Sunteți pe pagina 1din 21

ORBITA

Exoftalmia
Enoftalmia
Leziuni vascularein orbiti.....i...............
Varice orbitare
ExoftalmiapulsatilS
Exoftalmia de origine tiroidiani
Tumori orbitare....
Tumori primitive
Tumori metastatice
Afecfiuni infecfios-inflamatoriiale orbitei.
Osteoperiostita
Celulitaorbitard
Tromboflebitade sinuscavernos
Micoze orbitare
Parazitoze
Pseudotumori
Miozita
Traumatismeleorbitei.................

.... pag. 108


....Pag.110
110
...........pag.

.........pag. 115

......pag.120

.-..pag.126

t07

ORBITA
Orbitelesuntdoudcavitdliosoasesituate
lateralde linia mediani avdndformaunor
piramidecubazadirijatdanteriorgi in afard
gi v6rful posterior,cu axul anteroposterior
de
4,5 cm. gi un confinutde 26 ml.
Orbita comunicEcu cavitateacraniandprin
gaura optic6, fanta sfenoidald,cu fosele
nazaleprin canalul lacrimonazalgi cu fosa
pterigomaxilar6
prin fantasfeno-maxilar6.
Orbita este ciptugitl de periost, iar
confinutul ei este format din globul ocular
inconjurat de capsula Tenon, glanda
lacrimald, mugchii extrinseci ai globului
ocular, nervi senzitivi, motori,'vegetativi;
vasearterialegi venoase,tesutceluloadipos,
expansiunigi prelungiri aponevrotice,care
orbito-ocular6.
formeazdaponevroza
Septulorbitar gi globul ocular impart orbita
intr-un compartiment anterior gi unul
posterior.In compartimentulanteriorse afl6
pleoapele, aparatul lacrimal gi partea
anterioarda globuluiocular.Compartimentul
posterior denumit spafiul retrobulbareste
impirlit in spaliul intraconalgi extraconalin
care conul muscular este format din mugchi
extrinseciorbitariinvelili in fascie.
Pozifia globului ocular in orbitd este
condifionatdde fo4e antagonice:unele tind
sd impingd globul ocular inainte (s6ngele
acumulat in venele orbitare, grdsimea
orbitard,tonusul muqchiloroblici) altele au
tendin{a de a-l retine in orbitd (tonusul
mugchilor drepfi, presiunea exercitati de
pleoape).
Proceselepatologiceorbitarepot lua nagtere
in cavitateaorbitari sau se propagdei din
cavitl1ilevecine gi pot afecta:perefii osogi,
conlinutul celulo-fibro-adipos, diferitele
formaliunianatomicedin orbit6.
Proceselepatologice orbitare se manifesti
frecvent prin modificareapoziliei globului
ocular cu impingerea acestuiain afar[ EXOFTALMIE, mai rar cu infundarea
globuluiin orbiti - ENOFTALMIE.

108

EXOFTALMIA
Exoftalmia este protruzia anterioar[ a
globului ocularin orbitd gi esteprodusdprin
orice procespatologic orbitar carerealizeazd
o discordanfi intre mlrimea orbitei gi
conlinutulsdu.
- Examinarea clinici a orbitei este
complexdgi necesitdmdsurareaexoftalmiei
cu exoftalmometrulHertel in carenormal de
la marginealaterali a pereteluiorbitar pdnd
la apexul corneanla adult sunt l4-20mm.
Protruzia este atunci c6nd apareo diferenli
de 2 mm. intre cele 2 apexuri corneenegi
cind estedepdgitdlimita superioari(20mm)
a protruziei.La CT scan globul ocular este
protruzionatcind depaqegtecu mai mult de
2 I mm. anteriorlinia interzigomatic5.
- Interogatoriul pacientului oferd date
majore privind modul de instalare al
exoftalmiei (brutal, progresiv, fluctuent)
evolu{ia exoftalmiei, asociereaexoftalmiei
cu alte semne oculare (durere, licrimare,
vizuale, diplopie),
sciderea acuitilii
antecedentetraumatice, neurologice, ORL,
endocrinologice.
Caractereleexoftalmiei sunt variabile gi
exprimd etiologia ei, exoftalmia putdnd fi
uni sau bilaterald, axiald (directd) sau
laterald (indirectd), pulsatil6 in fistula
cu caracterinflamator
carotido-cavemoasd,
in celulit6, abces, flegmon orbitar,
reductibi16in Basedow, nereductibil6in
tumori, iar prezenfaunui suflu in regiunea
temporali orienteazi cdtre o etiologie
vasculard.
Examenul oftalmologic complet
intr-o exoftalmie fdcut sistematic poate
evidentia:
t
modificdri senzorio-motorii cu
afectareamotilitatii oculare extrinseci cu
diplopie prin interesareanervilor III, IV, VI,
iar analizasensibi Iitdtii corneeneevidenfiazi
stareanervuluiV
examenulanexelorpoateevidenfiao
ptoz6 sauo retractiepalpebrald.Examindnd
anexeleocularein dinamicdse controleazl
ocluziapalpebral[voluntar[ gi se cerceteazd
o eventualiasinergieoculopalpebrald

conjunctivapoate fi hiperemiatdsau
chemozatd
examenulbiomicroscopical polului
anterior ocular poate evidenlia leziuni ale
epiteliului corneanprin ocluzie palpebrald
incompletd, clipit ineficient, hipoestezie
corneand
mlsurarea TIO poate evidenlia o
hipertoniecarepoatesuspicionao compresie
a globuluiocular
examenul fundului de ochi poate
arlta modificiri ale papilei nervuluioptic cu
edempapilar,atrofie opticd sauprezenfi de
pliuri retiniene in polul posterior prin
compresiaglobului ocular sau dilatalii ale
vaselorretinieneprin returvenos,deficitar,
Examenul clinic general, completat
cu examenulneurologic,endocrinologiceste
obligatoriupentrua stabili dacbesteposibil,
contextulin carea apirut exoftalmia
Radiografia cu raze X:
rxgrafia craniu fafd/ profil
precizeazd conturul orbitelor, sinusurilor,
taua turceascd, lama criblati, apofizele
clinoideanterioare
rxgrafiasinusuriale felei
incidenfaBlondeauverificd perelii
orbitarigi sinusurilede vecinitate
rxgrafie de orbitd poate evidentia
in tumori, traumatisme,lipsa
orbitei
mirirea
o
modificirilor peretilor osogi suspecteazd
patologie benign6, in timp ce distrugerea
perelilorrelevdo patologiemalignd
Prezenla calcificdrilor orbitare orienteazd
citre meningiom, carcinom de glandi
lacrimal6.retinoblastom.
osoasd
susplcloneaza
Hiperostoza
meningiom,boala Paget,iar l5rgireagdurii
optice gliom de nerv optic, meningiom,
anevrism,
llrgirea fi surii orbitaresuperioare,
tumori cu extindereposterioar6.
poate eviden{ia
Ecografia orbitari
imagini cu ecogenitate inalt6, sugestive
pentruorbitopatiadistiroidiand,hemangiom,
hemoragie, iar imaginile cu ecogenitate
scizuti suntsugestivepentruvariceorbitare,
mucocel,chistdermoid,limfom.
CT scan - doza de radia{ii in cazul
CT-scanuluieste de aproximativ I -2 cGy

comparativ cu o radiografie de craniu care


este aproximativ 5 mGy. Rezolulia
imaginilor CT-scanpoate evidenfiajesuturi
moi, structuri intracraniene, mase sau
formatiuni cu calcificari (ex. limfangiom),
oase, sau distrucfii osoase (limfom,
leucemie,histiocitozl), vase de singe (cu
contrast) gi corpi strdini. Pentru orbit5,
slaidurile de CT trebuie sd fie sub 3mm
grosimegi secfiunilesi fie atdtin plan axial
cit gi coronal.
rezonanta magneticd
RMN
nucleard pentru orbita normalSimaginile
in Tl sunt edificatoare,vitrosul apdrdnd
intunecatgi grlsimeaorbitardluminoasd,iar
modificdrilepatologicesuntvizibile in T2 cu
vitrosul ce apare luminos gi grisimea
intunecatE.Imaginilein T2 sunt utile penffu
diferenfierea leziunilor melanice de
proceselehemoragiceale coroidei.
RMN cu substanfdde contrast este util
pentru apreciereamalformatiilor vasculare
cu flux crescutgi a leziunilor orbitarebine
vascularizate.
Venografia prin injectareasubstanlei
de contrastin vena angularl este utili in
diagnosticulgi urm[rireavaricelororbitare9i
in studiul sinusuluicavernos.
prin
rezonan{I
Angiografia
magnetici - vizualizeazd vase de calibru
mediugi maredin sistemularterial,dar nu se
pot obline detalii atdt de fine ca in
angiografiadirect6.
Arteriografia este folositd la
pacienfii cu suspiciune de anevrism sau
malformafie arterio-venoas[
Testele sanguine sunt necesare
:
pentruorientareaetiologici a diagnosticului
este t
Hemoleucograma
important5 in diagnosticul leucemiilor,
limfoamelor
Testele de funcfie toroidian[
(T3,T4, TSH) suntobligatoriila pacientiicu
orbitopatiedistiroidiand
citoplasmatici
Anticorpi
pentru
indispensabili
antineutrofili sunt
diagnosticulgranulomatozeiWegener
Biopsia estenecesarapentru decizia
conduiteiterapeutice.
109

Cauzefrecventede exoftalmieunilateral5
lnfectii

Tmori
Benigne
Dermoide
Capilare
Hemangioame

I coprl

ADULT

lnflmatii

Celulita
orbitutr

Maligne
Rabdomiosarcom
Retinoblastom
Neuroblstom
Gliom de nuv optic
Tumori secundare
Srcom Ewing
Leucemis acutd
mieloidi
Histimitozacu
celule Lanserhans
Gliom de neru optic
Meningiom de nerv
optic
mtastue

Celullta
orbilsi

Altele
Encefalffel
congenital
Anomatii
veno6e
orbitare

LrDlrops
tie distiroidimd
Pseudotumora
orbituF

Cele mai frecventecauzede exoftalmie


bilaterali

COPIL

ADULT

Tmori
LeucemB
acuti micloidi
Metastaz de
neuobltrtom
Histimitozacu
celule

lnfectii

Limfoame

Trombo
flebita
de sinus
cavcrnos

lnflmatii
Pseudotumori

Altele
Orbite cu
diamtrul
anleropostenor
diminut

Orbitopatie
distiroidimi
Pseudotumord
orbitari
Acromegalie
Tumori
limfoide
orbitre
Gmnulomatoz
a Wesener

Orbitecu
diametrul
anIercpostenor
diminut

PSEUDOEXOFTALMII
Este simulareaunei proemin[ri a globului
ocularsau o asimetrieadevaratldar carenu
sedatoreazicregteriiconlinutuluiorbitar.
Cauzelecare pot producepseudoexoftalmia
sunt:
glob ocular mArit (miopie forte,
buftalmie)
enoftalmie contralateralE(glob mic
contralateral,
tumori
cicatricialI
contralaterali)
orbite
asimetrice (congenitald,
postiradiere,
postchirurgicald)

110

fanti orbihra asimetric[ ( cel mar


frecvent prin retracfie palpebrall, paralizie
facialI periferic6, ptozacontralateral6)
ENOFTALMIA
Este deplasareaochiului posterior Si poate
fi:
congenitald
secundard- prin schimbarearelaliei
volumetrice intre cavitatea orbitard osoasA
rigidi $i conlinutul s6u prin : mdrirea
cavitdlii orbitare prin fracturi $i prin
modificarea continutului orbitar prin
sc6dereavolumului {esutuluiadipos sau al
maseimusculare.
prin dezvoltarea inadecvatd a
cavitaliiorbitare
prin oprirea dezvoltarii osoase in
radioterapiepentruretinoblastom
in ca$exie,neoplasm,deshidratare,
diaree
PSEUDOENOFTALMIA esteprezentdin:
Blefaroptozaunilateral6
SindromulClaude-Bemarnd-Horner
Exoftalmiecontralaterale
Pseudoexoftalmie
contralaterald
Miopie forte contralaterald
Buftalmie sau megalornee contralateralS
'
Retracfiede pleoapdcontralaterald
Patologiaorbitei cuprinde,,VENIT":
V = afecliuni vasculare: fistuld carotidocavernoasa,
hemangiom,variceorbitare
=
E
afectiune endocrind : orbitopatia
distiroidiand/ maladiaGravesBasedow
N = afectiuni neoplazice(gliom de nerv
optic, meningiom,sarcom,retinoblastom)
I = afectiuni infecfios-inflamatorii
T: traumatismede orbiti
V LEZIUNI VASCULANE iX ORBITA
pot fi venoase, arteriale sau arteriovenoase
Varicele orbitare - suntmalformatii
rare care antreneazd o exoftalmie
intermitentdgi diplopie la manevraValsalva.
Imaginea varicelor orbitare este fuziformd
sau globuloasi la CT scan, avdnd o
intensitate crescutl la administrarea

substanleide contrast.La examenulRMN


apar vase goale qi pline. Se recomandd
observareaeventualeicomunicatii cu vena
jugulardgi cu vasculariza[ia
cu
intracranian6,
toate cd rareori produc hemoragie.
Tratamentulchirurgical nu este recomandat
decdtuneori.cu rol cosmetic.
Exoftalmia pulsatili este datoratd
careesteo
unei fistule carotido-cavernoase
conexiune arteriovenoasAanormal6 intre
sinusul cavernos gi artera carotid[ gi se
clasificdin directdgi indirectd
Fistula directi apare in urma unui
raumatism craniocerebral inchis la un
interval de zile sau sdptimdni gi se
caracterizeazd prin echimozfl orbitarE,
exoftalmiepulsatilS,suflu temporal,dilatalii
vascularescleraledatoritl cregteriifluxului
;i presiuniiin vaselesanguinedin orbitl gi
giobulocular
Fistula indirectdaparespontangi se
manifestdprin durereocular6,protruziesau
exoftalmie, tulburlri de vedere, diplopie,
hiperemie conjunctivaldgi chemozis cu
afectareamotilitAfii oculare. Ea poate fi
vasculare
malformatii
inso{itd de
gi estemai frecventdla femei
intracraniene
in premenopauzd.Factorii favorizanti in
indirecte sunt:
producerea fistulei
venoasd,trombozasinusului
hipertensiunea
cavernos, dezvoltarea gunturilor venoase
intrinseci.
Existd trei tipuri de fistuld carotidoindirectbgi anume
cavernoasd
.
Comunicareaintre ramurileduralegi
arteracarotiddintern6,careesterard
o
Comunicareaintre ramurile durale gi
arteracarotidl extemi
o
ramurile
intre
Comunicarea
meningealegi ambele carotide, internd gi
externe
Malformatii arteriovenoase: rare
in orbit6, sunt frecvent asociate cu
intracraniene.O
malformafiiarteriovenoase
produce
adeseori
fistul6carotido-cavernoasd
dilatlri profunde ale structurilor venoase
intraorbitare.

Sindromul Wyburn-Mason este o


malformafie arterio-venoasdcare se intinde
de la trunchiul cerebral, de-a lungul cdii
optice,pdn[ in orbit[ gi retinS.
se
Boala von Hippel-Lindau
gi
printr-o
angiomatozi
caracterizeazd
se
retiniand.Leziunilevasculareextraoculare
manifestd prin congestie orbitari gi
exoftalmie.Acele manifestdricare implicd
globul ocular,determinddeficitevizualeprin
hemoragie.Aspectul serpiginosal leziunii
este cheia diagnosticuluidat de imaginea
RMN.
Hemangiomulcapilar este cea mai
obignuiti tumord benign[ a copil[riei. Este
absentdla nagtere,se dezvoltdrapid la virsti
micd gi poateaveao involutie spontan[mai
tdrziu. Chirurgia: cu laser estecontroversatd,
embolizarea nu se practici decdt in
mici, la cele mari folosinduhemangioamele
seablafia.
Hemangiomulcavernos(malformalie
venoasdincapsulati)este cea mai obignuitd
tumor6 benignd a adultului (de vdrsta
medie).Are o dezvoltarelenti, producdndo
exoftalmie unilaterald, progresivl 9i
nedureroas6.Foarte rar poate fi bilateralS.
Prin compresiuneasupra structurilor vecine
se comportd ca un Proces malign.
Simptomatologiainclude: modificareaAV.
CV, diplopie prin disfuncfia muqchilor
extraoculari, dureri la nivelul pleoapelor,
amauroz[ fugace, cefalee qi neuropatie
opticd prin compresie.Cdnd exoftalmiaeste
importantd se produce o lagoftalmie cu
keratopatie de expunere, keratite qi
perforafiea corneei.Tratamentulchirurgical
este indicat cAnd tumora cre$te, produce
compresiepe nervul optic, expunecomeea t
sau produce tulburdri de vedere. Excizia
tumorii se facein bloc (fiind incapsulati),iar
capsuleise coaguleaza'
vascularizalia
ORIGINE
DE
E
EXOFTALMIA
TIROIDIANA
ENDOCRINA.
Orbitopatia tiroidiani (OT), cea mai
frecventd cauzd de proptozd uni sau
bilaterali la adulli aparela aproximativ50%
dintrepacien{iicu boall Graves.Pacienfiicu

llr

OT pot fi hiper, hipo sau eutiroidieni.Este


un proces autoimun specific orbitar, cu
antifibroblaste orbitare gi
anticorpi
stimulareaproducliei de glicozaminoglicani
sau colagen.OT esteasociati cu disfuncJie
tiroidiani provocatl de autoanticorpii
cu
direcfionati spre receptorii TSH,
manifestdriextratiroidienedate de medierea
imunologicd a fibroblagtilorin piele 9i
mugchii extraoculariinsoliti de acumulare
de glicozaminoglicanicare duc la refinerea
apeigi la apariliaedemului. Unii pacienficu
OT nu dezvolti niciodatd hipertiroidism,
degi analize extinse de endocrinologiepot
dezvdlui anomalii subtile ale functiei
tiroidei.
OT aparemai frecvent la femeile albe intre
30-50 de ani, procentul femeilor fa{6 de
barbatifiind de 6:l.
OT rezultatd din asocierea disfuncfiei
tiroidiene cu determinareaoculard prezintd
componente: inflamatorie gi
douf,
fibroblasticS.
Componentainflamatorie rcprezentatide un
i nfi ltrat limfocitarheterogenimplici mugchii
extraoculari,mugchiul ridic[tor al pleoapei
superioaregi glanda lacrimal6 provocind
distrugereafesutului cu edem gi aparilia
semnelor congestive oculoorbitare. Degi
reacfia inflamatorie poate fi episodicd,se
poateproduce cicatizare postinflamatoriecu
schimbdri structurale permanente in
fesuturile orbitareafectate.
Componenta fibroblasticd apare din
stimulareaimunologici a fibroblastelordin
{esutul adipos al orbitei gi mugchii
extraoculari. Aceste fibroblaste stimulate
prolifereazi gi sintetizeazi colagen gi
glicozaminoglicani,care sporesc volumul
lesutului adipos orbitar gi al mugchilor
extraoculari. Glicozaminoglicanii sunt
hidrofili gi provoac[edemtisular.
Pacienfii cu OT dezvoltl hipertiroidism
sistemic prin stimularea sistemului nervos
simpatic, manifestdrile clinice fiind:
tremur[turi,nervozitate,pierderein greutate,
apetit sporit, intoleranfd la cdldur6,
ie, oboseald,iritabiIitate,tahicardie
transpiraf

rtz

gi metabolismbazal crescutin hipertiroidie,


cregterein greutatecu hipotiroidie.
Semne majore: - semnul Von Graefe in privirea in jos
asinergieoculopalpebrald
pfeoapa superioard urmeazd cu greutate
migcdrileglobului ocular descoperindsclera
deasupralimbului superior
diminuarea
semnul Stelwag
frecventei clipitului palpebral atunci cAnd
clipitul reflex estenormal
retractia
semnul Dalrymple
pleoapei superioare
spasmodicd a
responsabilide ldrgireafanteipalpebrale
Alte semne: - retrac{iapleoapei
ptozd palpebral[ de partea opusd
retracfieipalpebraleunilaterale
pliului palpebralsuperiorla
cre$terea
ochiinchigi
edempalpebral
semn Moebius
Semne musculare
insuficienfdde convergenfd
Diplopie prin limitarea ridicdtorului gi a
abducfieiprin procesinflamator(miozitd).
Manifest6rioculareale OT sunt:
retracfiapleoapei
ridicareapleoapeila privireain jos
edemperiorbitar
proptozi
ldrgirea vaselor deasuprainserliilor
mugchilordrepli
expunerecorneeanl
restric{ia motilitifii extraocularecu
mugchidrept inferior,
afectarepreferenfialS:
medial,superior,lateral
neuropatie opticd compresivi cu
scidereaacuitalii vizuale, afectareavederii
colorate,defect pupilar aferent,defecteale
cimpului vizual
Exoftalmia din boala Basedoweste axial6,
reductibild,unilateraldla debut, dar devine
rapid bilaterald insofindu-se de semne
palpebrale.
Modificlrile ocularedin OT sunt(clasificare
Werner- NOSPECS):
Clasa0: No - ftrd semnegi simptome
Clasa 1 = Only - numai semne- retracfie
palpebral6
Clasa 2 = Soft tissue - edemul tesutului
moaleperiorbitar

Clasa3 = Proptozd
Clasa 4 = Extraocular muscle - afectare
gi diplopie
mugchilorextraoculari
Clasa5 : afectareComeeand,expunere
Clasa6 : Sight loss- pierdereavederiiprin
compresianervurluioptic
Pacientii prezinti adesea keratitd de
expunere,inclusiv iritalie ocular6,ldcrimare
;i fotofobie. Keratita de expunere apare
ocluziondrii insuficiente a
datoriti
pleoapelor,exoftalmie, fenomenBell (prin
restric{ionaream. drept inferior) gi film
lacrimal insuficient. Semnelecorneenese
intind de la keratopatiepunctati superficial6,
pdndla ulceratiecorneandgrav6gi perforare.
Semnelecongestiveale OT sunt secundare
inflamafiei orbitare gi includ edem de
pleoapi qi eritem, injecfie conjunctivaldgi
chemozis.Edemul de pleoapdpoatefi sever
;i provoacdptozd spredeosebirede semnele
mai obignuiteale retractieipleoapei.Injecfia
conjunctivaldestecel mai bine evidenliatila
inserliile mugchilor drepti orizontali.
Lirgirea mugchiului drept superior poate
provoca compresia venei oftalmice
superioarecu exacerbareaacestor semne
;ongestive ale OT. Restricfia/Impotenla
iirnclional6 a mugchiului extraoculareste
obignuitd la pacien{ii cu OT. in plus,
t'ibroblasteledin mugchi depoziteazdcolagen
si glicozaminoglicanicare comprimi fibrele
exacerbeazd edemul
musculare gi
Produsulfinal esteun muqchi
intramuscular.
cu volum mai maredar ineficientfuncfional.
Cei mai implicafi mugchi, sunt m. drept
rnferior,m.dreptmedial,m. dreptsuperiorgi
m.drept lateral, cei mai mulli pacienfi
prezentindu-se cu abducfie gi ridicare
limitatd. Congestiaorbitarl poate provoca
oculardprin scurgerevenoasl
hipertensiune
inegal6.Neuropatiaoptic[ (6%) se produce
prin compresia nervului optic de cltre un
mugchiextraocularmarit de volum la nivelul
apexuluiorbitar gi intindereanervului optic
prin cregtereade volum a fesutuluiadipos.
Semnele de neuropatie opticl tiroidian6
includ AV qi simt de culoarediminuate,
deficitede cimp vizual.

Evolufiaexoftalmieiestevariabildput6ndfi
o regresieincompletd
stabilizatdprezent6nd
sauevoludndcdtreo exoftalmieedematoasi
malignS.
Exoftalmia edematoasSmalign[ este o
complica{iegravd,rarda hipertiroidiei.Ea se
prezinti rar ca un sindromautonomasociat
unei hipertiroidii cel mai frecvent fiind
prezentddupi o tiroidectomie(cu o pregdtire
medicaldinsuficientd)saudupdtratamentcu
iod.
Exoftalmia devine rapid dureroasS,majord
32-35mm., ireductibild asociatdcu semne
oculopalpebrale, edem palpebral gi
conjunctivalintensgi deficit oculomotor.
necesitd
urgenfl
Tratamentul de
nu
cu
sau
asociatd
corticoterapie
radioterapie.
Evolu{iabolii estevariabili:
faza inflamatorie acutd (6-18 luni)
evolueazi cdtre faza cronic[, stabild,
fibroasi
pot apare remisii spontane 9i
exacerbdri
boala tiroidiand gi cea orbitard au
evolufie independent6(boala orbitard se
poate agrava dupd tratamentul glandei
endocrinecu iod radioactiv
neuropatia opticd poate aPare Ia
pacienfifErdproptozdsemnificativd,datoriti
compresieiposterioarea nervului
50% din pacien{i cu retracfia
pleoapei superioare pot avea evolufie
favorabi16ftrd intervenfie
proptoza rdmdne stabil6, odatd ce
atingeun maxim, dar nu va regresa
motilitateaeste fluctuentdin timpul
fazei acute
t
Diagnosticul diferenfial se face cu:
pseudotumoraorbitar6 (sindromul orbitar
inflamator idiopatic), celulita orbitari,
metastatice
primare
sau
tumorile
intraorbitare,fistula carotido-cavernoasS.
Prognosticul ocular este legat de afectarea
corneei cu ulcerafie corneeani, cu
hipoestezie sau anestezie cornean[, sau
abces comean cu posibilS evolutie spre
panoftalmie gi de afectareapapilard prin
113

neuropatie optici edematoasi care poate


evoluaspreatrofieoptic6.
Obiectivele tratamentului exoftalmiei
endocrinesunt:
- Tratamentullocal al iritaliei oculare gi a
simptomelorde expunerecorneeanise face
cu: lubrefianfi topici, lacrimi artificiale,
metil celulozd, lentile terapeutice,camere
pentru a reduce
umedegi banddpe pl^eoapd
expunereanocturnd.In formele grave este
necesardtarsorafietemporard.Dormitul cu
capul ridicat poatereduceedemulorbitar
Tratamentul general corticoterapic
aclioneazdasupra componenteiinflamatorii
activea OT. Corticoizii sunt indicafiin faza
inflamatorieacutd pentru neuropdtiaopticd
compresiviin dozdde 60-l00mgtimp de l2 sdpt[mdni, apoi se scade treptat. Degi
reduce semnele
corticosteroizii pot
congestiveale OT, simptomelepot reveni
dacd doza este scdzutdrepede,poate apare
rebound dupd intrerupereamedicaliei, iar
tratamentul cronic poate produce multe
efecte secundare. Neuropatia optici
tiroidiandpoatebeneficiade efectulterapiei
cortizonice sistemice prin reducerea
inflamatiei 9i a edemului mugchilor
extrinseci fiind recomandate doze mari
cortizonice.
Iradiereaorbitei esteindicatdin faza
inflamatorieacut6,dacdpacientula rdspuns
la corticoizi gi prezintd recurenla
simptomelor inflamatorii la intreruperea
tratamentului.Radioterapiain dozd micd
2000cGyin l0 gedinfetimp de 2 sipt[mdni,
la
nivelul
orbitei posterioare este
recomandatdpentru reducerea gravitifii gi
durateisemnelorcongestiveale OT. (terapia
cu radiafieestecontraindicatila bolnavii cu
diabet 9i la pacienlii tratali cu
chimioterapice). in neuropatia optici
tiroidiani, dacdvedereanu se imbunitIfegte
sau daci pierdereavederii revine in timpul
incerc[rii de sc[derea steroizilor,pacientul
trebuie tratat cu terapie cu radia{ie sau
decompresiune
orbitard
Tratamentchirurgical (trebuieevitate
procedurilecarenu suntnecesare)
Decompresiaorbitartr esteindicati ?n:
tt4

exoftalmiagravd (malignd)pentru a
reduce semnelecongestiveprin reducerea
compresieipe venaoftalmici superioard.
neuropatie
expunere
optic[,
comeeanI,proptozi
Sefaceextrac{iaperetilorosogiai orbitei
pentrua permiteprolapsulfesuturilor
orbitaremoi gi expandarea
volumuluiorbitar
producAndu-se
imbundtdlireavederii .
Decompresiaorbitari poategenerao
incidenti semnificativide complicalii:
diplopiepostoperatorie,
sinuzitd,entropion,
fistul4lCR, hematomde lob frontal(unele
din acestecomplicatiipot fi redusefolosind
noi tehnici- decompresia
endoscopicd
orbitardtransnazald).
Diplopiaoculardpoatefi tratatdcu ocluzie
ocular6sauprisme.
Chirurgia mugchilor extrinseciseva face
dacdtulburirile motilitdfii ocularesunt
stabiletimp de 6 luni gi dacdsteroizii9i
iradiereaau avut efecteminime. Cei mai
afectafisuntmugchiuldrept inferiorgi
medialgi seva facerecesiamugchilor.
Chirurgia marginei pleoapei
Retracfia pleoapei este datoratd in
parte ridicdrii de naturi fibroasd a
mugchiului Muller, crescuti in cazul
activitAliisimpatice
Retracfia pleoapei poate fi tratatl
chirurgicalprin excizia mugchiuluiridicdtor
prin metodaMuller qi miotomiimarginale.
Recesia mugchiului in special in
partea laterald cu sau fdrd greft pentru a
cobori pleoapa
Ridicarea pleoapei inferioare pentru
a acopericorneea
Blefaroplastie
extragerea pielii gi a
fesutuluigrdsosin exces
Decompresia
orbitardpoateschimbadevialia
ochiuluigi trebuieexecutatiinaintea
chirurgiei strabismului.Chirurgia
strabismuluipoateschimbapoziliapleoapei
9i trebuieefectuatiinainteachirurgiei
pleoapei
Tratamentendocrinologicla indicafia
specialistului.

:{ TUMORI ORBITARE
(NEOPLAZTCE)
ExoftalmiatumoralEesteireductibilS,axiald
sau laterald, insoliti de diplopie gi sau
oftalmoplegietotali (dac6estedensd).
Tumoriledezvoltatein orbit[ crescvolumul
confinutuluiorbitei gi degi pot fi histologic
benigne pot fi considerate maligne prin
topografialor.
Pot afectaAV, cdmpulvizual,pot determina
disfuncfie palpebrald gi lagoftalmie cu
expunere comeanl gi keratitd secundard.
CompresiuneatumoralS sau invazia poate
produceedempapilarsauatrofieopticl.
Tumorile orbitare congenitalesunt:
Chistul dermoid (epidermoid): este qea
mai frecventi tumord congenitald.Epiteliul
stratificat keratinizat formeazdo capsuli ce
inconjoarisebumulfirului de pdr a glandelor
sebacee. Este localizat pe marginea
a orbitei.
superotemporald
Teratomul: este o tumorl congenitaldcu
celuledin toate cele trei straturi germinative,
compusddintr-o parte chisticd gi o parte
solid6. Tumora unilateral5 produce
exoftalmie axial6, l6rgire orbitari ftrd
defecte osoase, pleoape destinse, cu
chemozis conjunctival gi keratopatie de
expunere. Teratomul orbitar poate fi
intraocular, orbitar, orbitar cu extensie
intracraniani prin anomalii ale oaselor
orbiteigi orbitarsecundarprin extensiede la
o tumordcerebrali.
Tumorile orbitare dobindite sunt:
primitive, secundare,metastatice.
Tumorile orbitare dob0nditeprimitive
Tumori orbitare de naturd nervoosd:
schwanom,gliom de nerv optic, meningiom
de nervoptic ai orbitar, neurofibrom
Scwanomul (neurilemomul)este o tumor[
de nerv periferic,benign6,noninvazivL,care
poate apare din orice nerv din interiorul
orbitei. Este relativ rar gi aparemai ales la
adulli intre 20 9i 70 de ani. Aceqtipacientise
prezintAcu proptozdgi diplopienedureroasi.
Rareori,se produce pierdereaprogresivl a
vederii sau un defect pupilar aferent. CTscanul arati o masi ovoidalI alungiti,

omogen6, bine delimitatd care dislocd


structurile inconjurdtoare. Tumora este
hipointensdpe imaginileTl ale RMN-ului gi
hiperintensd pe T2. Tumora poate fi
extraconala c6nd este asociata cu nervul
trochlear (IV), dar este mai adesea
intraconal6. Terapia definitivd constd in
gi
excizarea chirurgicalS completi
prognosticulesteexcelent,cu rarerecurenle.
Gliomul de nerv optic are frecvenfi
crescutdla copil, 20-25%in prima decadide
viafl. La adulfi tumora este rar[ gi poate fi
asociat6 cu neorofibromatozade tipl, gi
atunci are caractermalign. Se manifest[ prin
exoftalmie gi pierderea vederii sau
modificlri ale cimpului vizual. Extensia
intracranianipoateproducecefaleegi durere
local[. La examenul fundului de ochi, se
poate observa edem papilar sau atrofie.
Motilitatea poate fi afectatS.Diagnosticulse
poate face pe baza examindrii clinice 9i a
examenuluiCT-scande orbit6. La CT scan
gliomul aparesub formd de l4rgiri fusifome
ale nervului optic care este isodenspdnd la
creier.Extensiaintracraniani p6ndin canalul
optic Ai chiasmi este cel mai bine evaluatd
cu RMN. In ciuda modelului lor in aparen!6
benigngi cu cregtereindelungatd,glioamele
sunt asociatecu morbiditate gi mortalitate
semnificative,in specialatunci c6nd turnora
se intinde pAnE la chiasma oPticd,
hipotalamusqi ventriculul III. Din aceasti
cauz6,acestetumori trebuie excizatecdt sunt
incd restr6nsela nervul optic. Daci tumora
s-a extins panA la chiasm6, intervenfia
chirurgical[ nu mai este indicati.
Radioterapianu pare a imbunitIfi lucrurile
in acest punct gi chimioterapia nu este
doveditdca fiind eficienti. Glioameleau o t
evolufie destul de lentd pentru a garanta
managementul conservator cu studii
radiografice in serie cdnd vederea este
intactd.De indati ce tumora s-a extins pdnS
la canaluloptic sau ochiul devineorb ;i/sau
exoftalmic, excizia chirurgicald este
necesar6.
Meningiomul de teacl de nerv optic.
Meningioamelede teacdde nerv optic sunt
pe locul doi ca frecvenfi printretumorile de
I l5

nerv optic, dupd glioame. Ele sunt tumori


apar
din
celulele
benigne care
meningotelialede-a lungul tecii nervului
optic fie in interiorulorbitei, fie in interiorul
canaluluioptic. Acestetumori se prezinti in
cele mai multe cazui la persoaneadulte de
vdrst6mediein jur de 4l de ani gi se intind
pe o razdde la25 pdndla 78 de ani. Exist6o
ugoar5predominanfSfeminini. Pacien{iicu
neurofibromatozdtipII au o predispoziliede
a dezvolta aceste tumori, degi incidenfa
exacti nu estecunoscutd.Meningioamelese
pot infilha in neryurl optic, de-a lungul
tecilor fasciculelorneryoasesau vaselorde
sdnge sau se extind prin dur6. Disfunclia
nenmlui optic poatesi aparl prin compresia
tumorali, infi ltrare sauintrerupereaaportului
de slnge pial la nerv.
Pacientiise prezinti cu exoftalmiemoderatl
de 2 pdnd la 6mm asociatdcu pierderede
vedere ugor progresivd uneori amaurozd
fugace.
Examenul fizic evidenfiazd semnele
obignuite ale unei neuropatii optice, cu
scidereavederii,deficitede vederecolorat[,
deficite de cimp vizual gi un defectpupilar
aferent. La prezentare, discul optic este
adeseoriedemafiatsau palid. Apar gunturi
optociliare, care sunt legdturi ?ntre vena
centralda retinei gi circulafiacoroidiani ca
rlspuns la ocluzia venei centralea retinei.
Ele asiguri o cale alternativi pentru
eliminarea sdngelui din sistemul venos
retinian din jurul zonei de obstruc{ie
provocati de citre compresia tumorala.
Edemul papilar cronic Ai turgescenfavenei
centrale a retinei poate precede aparilia
gunturiforcu I pdnl la 2 ani. Din motive
necunoscute, gunturile optociliare sunt
asociate mai frecvent cu meningioamele
decit cu glioamele.
Deficitele de motilitate oculari ap[rute se
datorescrigidizirii tumoralea tecii nervului
optic. Mai rar, deficitele de motilitate sunt
paretice, ca reniltat al compresiei de nerv
oculomotor.
Neuroimaginile indicd ldrgire tumoralS
tubularl sau fusiforml in jurul nervului
optic. DacStumora se extindein afaratecii
ll6

durale apareo ldrgire globulardcu margini


neregulate.CT-scan demonstreazdprezenla
calcificirilorla2l%opdnbla 55o/odin tumori
gi hiperostoz[ reactivl dacd tumora este
adiacenti osului. RMN este cea mai
sensibild modalitate de a delimita
meningioamelede teacd de nerv optic.
Semneleneuroradiologice
tipice carepermit
diferenfiereameningioamelorde glioamele
optice sunt: semnul de gini de tramvai,
prezenfa calcificdrilor, absen{a r6sucirii
nervuluioptic Ai absentadegenerdriichistice
in interiorul tumorii.
Diagnosticul diferen{ial include sindrom
inflamator idiopatic orbitar, perinevritd
opticd, infiltrare sarcoidald qi meningit[
carcinomatoasi limfoid6. Aceste entiteti
provoacdin generalmai multi durere gi o
pierderemai rapidd a vederii in comparafie
cu meningioamele
tipice.
Meningioamelede teaci de nerv optic sunt
tumori lent progresivecare in final au drept
rezultat orbirea in majoritatea cazurilor
netratate. Degi aceste tumori r6mAn
unilateralerareori se pot extinde intracranian
invaddndcel6laltnerv optic.
Cazurilebilateralese prezintdcu pierderede
vederebilateraldconsecutiviintr-o perioadi
de la 2 la 27 de ani. Factorii de risc pentru
extensiaintracranianlgi implicareanervului
optic sunt: localizarea intracanalicularl a
tumorii, vdrsta mai mici la prezentaregi
prezenla neurofibromatozei tip II (NF-2).
Meningioamele de teacd de nerv optic
bilaterale pot reprezentaintinderi ale unui
singurloc de origine.
Opfiunile de tratament includ: urmirirea
clinic6, radioterapiagi rezecfiachirurgical4.
Pierderealent progresivi a vederii aparela
majoritateapacienfi lor (86%) fdrd tratament.
Procentulde pierderea vederii esteadeseori
lent gi urmlrirea clinic4 poatefi indicat[ la
pacientii in vdrsti care se prezintd cu o
acuitatevizual[ buni gi meningiomuleste
limitat la orbit6.
Terapiacu radiatiecu o dozi de 5000 pAnd
la 5500 rad stabilizeazi sau imbunitdteste
vederea.

Aceastdstabilizarea vederii apareftrd vreo


schimbarea m[rimii tumorii pe imaginile
Terapiacu radialii poatefi
reuroradiologice.
indicati la pacienfii cu pierderede vedere
orogresivI,in specialdac6vedereaestesub
i0/40. Progresele tehnice care folosesc
dauposibilitatea
tridimensional6
radioterapia
uneir[spdndiri clare a radiafieipe tumordqi
expunerea
minimalizeazd
fesutului
inconjurdtor si se sperd cd aceasta va
imbunltifi eficienfaterapieigi va minimaliza
complicaliile.
a
subtotali
Rezecfia chirurgicali
meningioamelorde teacd de nerv optic cu
pistrarea nervului optic are drept rezultat
3proape intotdeauna pierderea gravd a
iederii gi gn procentmare de reaparilie'a
rumorii. Incercarea rezectiei totale a
rumorilor limitate la orbiti (inclusiv nervul
optic)are dreptrezultatpierdereacompletba
rederii, dar reduce riscul de recurenfda
rumorii gi de extindere intracraniani.
Deoarecemortalitatealegatdde tumorl este
de 0% chiar cu extensie intracraniand,
principala indica{ie pentru rezecfie
chirurgicali este prevenirea intinderii
rumorii spre cel5lalt nerv optic. Rezecfia
chirurgicali poate fi indicat[ la pacienfii la
care se evidenliazi neuroradiologic o
posterioarla tumorii, in specialdacd
cre$tere
functia vizualS este slab6 gi pentru
indepirtareatumorilor mari careprovoaci o
exoftalmie dureroasi gi fbr6 perceptie
luminoas[.
Tratamentular trebui si fie individualizat,
lindndu-se cont de virsta pacientului,
vederea ochiului afectat, procentul de
progresiea pierderii vederii, localizareagi
mdrimea tumorii, tendinfa de cregtere gi
preferinfapacientului.
),leurofibromulesteo proliferareneoplazicd
interesind teaca fibrei nervoaseterminale,
clinic avdnd aspectul unor mici noduli
constl
cutanati.Descriside Recklinghausen,
ectomezodermicd,
displazie
dintr-o
congenitali. Clinic se caracterizeazdprin
pete cutanate"cafe au lait", tumori cutanate
5i tumori perineurale.

Tumori orbiture de naturd vasculard: sunt


cele mai frecventetumori benigneale orbitei
gi sunt angiomulcapilarcu evolufiespontan
regresivd gi hemangiomul cavernos cu
evolufielent6.
Hemangiomul evolueaz6 cu exoftalmie
dureroasdsau in puseu urmatl de regresie.
Poatefi benign saumalign.
Hemangiomul capilar aparela nagteresau
mai tdrziu, este riu delimitat gi se poate
extindein pleoapS.Evolutiv in primul an de
viafd poate cre$te, dupd care se poate
stabilizagi eventualregresasaudisparepdnd
la 5 ani.
cantl
Tratamentul este indicat in
keratopatia
optic,
compresiunii nervului
lagoftalmiclgi extindereamarea tumorii.
Hemangiomul cavernos esteunul din cele
mai frecvente angioame orbitare, apare la
femei dupd 50 de ani. Tratamentul este
chirurgical cu extirparea tumorii prin
orbitotomielaterald.
sunt
Limfangioamele
Limfangiom.
benigne
malformatii vascularecongenitale
care pot afecta conjunctiva, pleoapele sau
orbita in profunzime. Tipic, tumora este
identificati pe parcursul primelor doui
decadede via{6.Evolutiaesteindelungatdcu
exoftalmiece se dezvoltdlent progtesivsau
cu o exoftalmie brusc instalati cdnd apareo
hemoragieintralezionali.Acestetumori pot
in timpul unei infectii
prezentao expansiune
respiratoriiacute.Leziunilesuperficialesunt
mai obignuitegi pot aveaun prognosticmai
bun pentru vedere decit leziunile de
profunzime. CT-ul 9i RMN-ul evidenfiazi
a
multi-comPartimentatd
natura
malformafi ilor limfo-venoase.
Managementul limfangiomului orbitar este
t
dificil datorit6 naturii infiltrative a tumorii.
Debridareachirurgical6gi drenareachistului
poate fi o opfiune de tratament in cazul
exoftalmiei semnificative, a expunerii
comeene sau a compresieide nerv optic.
Excizia chirurgical5completi este adeseori
imposibili.
Tumori limfoide cu malignitate variabili
Tumorile limfoide sunt dintre cele mai
comunetumori orbitare,in ciuda faptului cd
1t7

orbita nu contine noduli limfatici sau


I imfaticddefiniti. Limfoamele
vascularizatie
orbitare pot fi primare sau asociatecu boli
sistemice.Limfomul orbitar aparela adulti
intre vArstade 50 gi 70 de ani. Evolufia cu
cre$tereatumorii provoaci o exoftalmie
nedureroas[ progresivd pe parcursul a
citorva s[ptimdni, pdni la c6teva luni.
Leziuneaclasicdesteo masdfErdasperitili,
de culoareroz-portocalie("pata de somon")
sub o conjunctivdintact6.CT-scanularatdo
masf,omogendcu margini bine definitecare
nu distrug structurile inconjurdtoare sau
osul. Majoritatealeziunilor sunt extraconale
gi in partea superioarda orbitei. Glanda
lacrimali poate fi afectati, dar creqte
pastrAndu-gi
o formi normall, spredeosebire
de tumorile primare de glandi lacrimalS.
Pentru a pune un diagnostic definitiv este
nevoie de o biopsie largd gi ea trebuie
atat pentru analize imunotrimisl
histochimice cdt gi pentru examen
Odatdpus diagnosticulde
anatomopatologic.
limfom, pacientii trebuie analiza[i pentru
boli sistemice,inclusiv un examen frzic
complet, o analizi completda sdngelui,o
biopsie a mlduvei spinlrii gi CT-scan la
torace, abdomen gi pelvis. Pacien{ii cu
limfom localizat in orbiti pot fi tratali
primar cu radioterapie,iar pacienliicu boal5
sistemicl pot rdspundela o combinatiede
radioterapie orbitard gi chimioterapie
sistemicS.
Tumori tibro-osoase sunt: displazia
fibroas6,fibrosarcomul,histiocitomulfibros
Displazia fibroasi este cea mai frecventd
tumord fibro-osoasl care se dezvolta la
prin aparitia pe
copil. Se caracterizeazd,
normal
osos
de
{esut compus din
tesut
colagen,fibroblaste,celulegiganteosoase.
Existi 2 tipuri de displazii osoase:
monostoticdgi poliostoticS.
Displazia fibroasi monostotici intereseazd
indeosebioasele felei gi orbita. Displazia
osoasl poliostoticd (sindromul Albright)
intereseaza
mai multe oase,dar nu in mod
specialorbita gi se asociazdcu pigmentare
I l8

anormali a pielii (pete cafenii cu margini


gi pubertateprecoce.
neregulate)
Fibrosarcomul este forma de sarcom cu
malignitatemai redus6.
Histiocitomul fibros (dermatofibromul)
Formafiune nodulari compus[ din tesut
gi
fibroblastic,
adesea
solitarl
asimptomatic6.
Tumori
musculare'.
rabdomiom,
rabdomiosarcom
Rabdomiomul este o tumord benign6,net
delimitatd, incapsulatd, aderenti la un
mugchiextrinsec.
Rabdomiosarcomuleste cea mai frecventd
tumor[ malignd orbitari a copilului gi
adolescentului.Se manifestdcu exoftalmie
chemozis
unilaterali, neaxiald, cu
conjunctival, congestia pleoapei, uneori
ptozd, ldcrimare, cefalee. Tumora este mai
frecvent intraconald cu edem papilar gi
congestievasculardretiniand,mascatdde o
sau
epistaxis.
sinuzitd
recurentl
Diagnosticulpozitiv gi diferenfialse face cu
ajutorul:CT-scan,RMN 9i biopsie.
Tumori conjunctivale :
benigne: fibrom,lipom
maligne : fibrosarcom, rabdomiosarcomla copil
Fibromul orbitar esterar la tineri. Tumora
de globul
estedens5,incapsulati,neaderent6
unghiul
ocular. Este localizatd, in
superointernin contact cu tavanul orbitei
fiind insotitd de exoftalmie tumoralf,
progresivi.Tratamentulestechirurgical.
Lipomul orbitar are structurdhistologici
aseminitoaretesutuluiadiposgi se dezvolti
in vecindtatea
unui mugchisaunerv.
Fibrosarcomul,mai frecventla copil, esteo
tumori slab delimitatl, durd cu zone
hemoragice,focare chistice gi de necroz6
(aspectde came de pegte).Evolueazdcu
exoftalmie axiali sau lateral[, ireductibili,
dur[, dureroas[,edempalpebralchemozisgi
echimoz[palpebral6.
Reticulosarcomul orbitar la copil este
mortal. Evolueazl clinic cu exoftalmie
tumoralSinsoliti de fenomeneinflamatorii.

De metastazeprecoce in ficat, pldmdni,


ganglioni.La adulli evolu{iaestefavorabilI,
tird fenomene inflamatorii. Tumora este
gi de rar metastaze.
radiosensibile
Tumori ale perelilor orbitori
- displaziefibroasd
- rumori osoase:
benigne: osteom
maligne: sarcomEwing
asociatecu afecfiunigenerale: HansSchuller Christian (exoftalmie, granulom
eozinofil,diabetinsipid)
Osteomulesteo tumori benigndce aparela
:rneri de sex masculin, avind origine in
sinusurile paranazale(frontal, etmoidal gi
naxilar). Clinic se manifestl prin semne
sinusale (obstrucfie nazald, catar nazal,
epistaxis)gi exoftalmielateral6ireductibi.ld.
Osteosarcomulesteo tumor6,prezenti sub
ioud forme '. primitiv, apirut la tineri cu
lntecedente de traumatism cu prognostic
:ezewatgi secundar,dupdo latenfi de 10-30
:ni de la iradiereatumorilor de glob ocular.
Boala Hans-Schuller Christian este o
:umord xantomatoasl osoas[ care apare la
de sex masculin.Clinic
;opii gi adolescenli
prin
:e caracterizeazd exoftalmieasociatdcu
iiabet indsipid, semne de insuficienfd
:ipofizard, lacuneosoasecranienemai ales
: nivelulfrontalului.
Tumori de vecindlate nropasate in orbitd
Tumori maligne de la sinusuri sau de la
majoritatea tumorilor care
Javum
:nvadeaziorbita pornescde la nas sau de la
srnusurileparanazale.
Tumori de glob : retinoblastomla copil,
nelanomla adult
Tumori metastaticeale orbitei
- la copii - neuroblastom, leucemie
,rmfoblastici
- la adulli orice carcinom cutanat sau al
.rganelor interne: rinichi, ficat, tract
prostati, sin, pl6mAnipoate
:astrointestinal,
la metastazdorbitard

Neuroblastommetastatic
Neuroblastomul este cea mai frecventd
tumori orbitard metastaticdla copii. (Alte
boli metatstaticeintAlnite includ sarcomul
Ewing gi limfomul). Majoritatea cazurilor
aparinainte de vdrstade 5 ani (media este22
luni). Boala este bilateraldcu echimozede
pleoap6 gi protruzie/exoftalmie,care sunt
semnelecele mai obignuite.Alte simptome
pot include balonare/durereabdominal6,
edem gi hipertensiune arteriald datoritd
leziunii primare, in special in glanda
Examenulde urind estepozitiv
suprarenald.
la catecolaminein 95o/odin cazui. Biopsia
punc{iabioptic[)
prin incizie (contraindicatd
pentru
confirmarea
necesari
este
diagnosticului.Copiii care se prezintS cu
boal[ orbitarl suntin stadiulIV, cu o ratdde
supravietuiremai pufin de l5%. Terapia
include chirurgie,chimioterapie,radioterapie
gi transplantde mdduvS.
Manifestarile orbitare ale leucemiei.
Evolutialeucemieiacutesaucronicepermite
celulelor leucemicesi infiltreze orbita (cel
mai frecvent glanda lacrimal[, muqchii
drep{i gi dermul). La copii, interesarea
orbitei aparein formele de leucemieacut6,
iar la adulti,in formelede leucemiecronicS.
Infiltratul leucemicpoatefi minim 9i aparent
asimptomatic,pAndla leziuni ocupatoarede
spafiu, care se manifesti prin exoftalmie,
chemozis,diplopie,tulburdri de vedere9i de
motilitate.La copii, poate fi confundatdcu
celulita orbitarS,datoriti caracteruluiacut qi
evolufiei rapide, dar este bilateralI qi f6ri
peretilorosogiorbitari.
interesarea
Sarcomulgranulocitical orbitei (cloromul)
este o forml extramedularda leucemiei
unilaterald t
mieloblastice. Exoftalmia
nedureroasd se dezvoltd in timP de
luni, inaintea
la
sdptim6ni, pind
diagnosticdriileucemiei.Apare o colorafie
rogie sau violacee a pleoapelor, care se
transform[ in echimoze, ceea ce permite
confuzia cu rabdomiosarcomul sau cu
metastaza de neuroblastom' Dac[ existi
leucemie. atunci exoftalmia devine repede
bilateral6.
119

Metastaze
Metastazaeste o cauzd importantd a bolii
orbitare la adult, reprezentdndaproximativ
8% din toate tumorile orbitare.Metastazele
orbitare pot semnalafie reactivareabolii
tratate, fie o malignitate sistemicdnou6.
Carcinomul de sdn este cea mai comuni
tumori metastaticddescoperiti la femei gi
urmatd ca frecvenfd de un carcinom
pulmonar. La bdrball cele mai obignuite
suntcelede pldmdngi prostatd.Simptomele
protruzia/exoftalmia,diplopia gi
sunt
pierdereavederii. Examinareafizic6 poate
scoatein eviden{dptozapleoapeisuperioare
9i o masi palpabild. Radioterapiaeste
modalitateaobiqnuiti de tratament pentru
metastazele orbitare, complefate cu
chimioterapiegi terapiehormonali (folositd
ocazional).
I AFECTIUNI INFECTIOS INFLAMATORII ALE ORBITEI
Inflama{iile pot afecta:
r perefii osogi producdndosteoperiostita
acut[ saucronicd
. continutulorbitei :
celulita orbitard- inflama{ieseroasi
difuzS
abces gi flegmon orbitar - aspect
supurativlocalizatgi circumscrisin orbiti
tenonitd- inflamatiacapsuleiTenon
o tromboflebitade sinuscavernos
o miozita cu afectareasistemuluimuscular
o vasculite orbitare
Boala Horton,
granulomatoza
periarterita
nodoasd,
Wegener
o micoze orbitare: aspergiloza, mucormicoza
o parazitoze: toxocarioza, echinicocoza,
trichinoza
Infectiileorbiteipot fi produsede urmdtorii
agenfiinfecliogi:
Bacterieni
Fungici:aspergiloza,
mucormicoza
Parazitari: trichinoza, echinococoza,
toxoplasmoza, toxocaioza,
Virali: herpeszoster

r20

Procesele inflamatorii ale orbitei sunt


favorizate de abundenta lesutului grdsos,
vecindtateacu sinusurilefe1ei,comunicdrile
orbiteicu structurilevecine.
Inflamafiileorbitei se producprimar de la o
plaga palpebrali, orbitarE,cu sau {drd corp
strdin gi secundar prin propagareaunui
procesinfecfios inflamatorde vecindtategi
pe cale metastaticd sanguind in boli
infecfioasegenerale.
Infectii de vecindtatesunt:sinuzita(frontal6,
maxilard, etmoidal6), afecfiuni dentare,
infecfii ale fefei (furuncul, erizipel,
hordeolum), infecfii intracraniene(meningitd, abces cerebral),infecfii localizatein
interiorul orbitei (panoftalmie,dacriocistitd
acut6,dacrioadenitisupuratd,conjunctiviti
purulentd).
Agentul patogen cel mai frecvent este
streptococul pneumoniae, dar gi alti
streptococi, stafilococ aureus, haemophilus
influenzae.
Osteoperiostitaorbitartr acuti se produce
prin infectareaperiostuluide la o infecfiede
vecindtate (sinuzitd) sau de la o boal6
generald.
infec{ioas6
Forma anterioari se manifestd prin durere
spontand gi la palpare, alterarea stdrii
generale, febr6,
frison,
fenomene
inflamatorii acute orbitare cu edem
palpebral,chemozis,exoftalmie dureroasd.
Firi tratament evoleazA cdtre abcedaregi
fistulizare.
Formaposterioaripoateinteresacanalul
optic Aifantasfenoidaldgi la fenomenele
inflamatorii orbitareaparsemneale:
sindromului de vdrf de orbitd cu
scidereaAV p6nd la perceplie luminoasI,
congestie papilard sau atrofie optic6,
oftalmoplegiecu parezl de nerv III, IV gi VI
sindromului de fanti sfenoidaldcu
exoftalmie, parezd de nervIII, IV, VI gi
anestezie corneand prin compresiunea
nervului V.
FIrI
tratament procesul inflamator
colecteazdgi poate fistuliza posterior cu
inocularecerebrali.

Osteoperiostitaorbitarl cronici tbc esteo


afecfiune rar6, prezentd la tineri care
osos.
evolueazdmult timp cu sechestru
esteetiologic
Tratamentulosteoperiostitelor
antiinfecfios cu antibiotice, prignitz rece
decongestiv,la nevoie incizia gi drenajul
colecfiilor.
Celulita orbitari este cel mai frecvent
orbitar9i poatefi
procesinfectios-inflamator
produsdprin infectii bacterienesau fungice
ale orbitei la copii gi adulfi cu afectarea
:unc{iei vizuale gi uneori chiar viafa
racientului.
Celulita preseptald aparc la nivelul
.tructurilor periorbitareanterioarepdnd la
septul orbitar, iar celulita orbitdrd afecteazd
sl structurileposterioare.Cel mai frecvent
;elulita orbitard se produce prin inflamatii
:le sinusurilor paranazalesau traumatism
:sociatcu pl6gi infectateale fetei.
-a copilul mic SdnE la trei ani) celulita
:rbitari este produsd prin inflamafii ale
srnusurilorposterioareale fetei etmoidal,
.t'enoidal pentru cd peretele sinusal in
,'ontact cu orbita este foarte sublire 9i
:ermite transmitereaprocesului infecfios::lflamator.
- elulitaorbitardestedeclangatigi intre{inutd
:3:

infecfii periorbitare ale sinusurilor


:aranazale, felei, pleoapelor, sacului
acrimal,infecfiidentare
infecfii intraorbitare: endoftalmita,
:acrioadenita
exogen:traumatism,postchirurgical
endogen:embolizareseptici
- ele mai frecvente microorganisme sunt:
Stafilococ aureus, Streptococ, Hemoftlus
-:fluenzae (la copil), coci gram negativi,
\ Iucor(la diabetici),Aspergilus.
?acientulacuzddureri ocularegi perioculare
)3ontanegi la mobilizareaglobului ocular,
icrimareqi fotofobie,cefalee,febr6,rinoree,
,steniefizicd.
instaleazd chemozis
se
fbiectiv
edem palpebralcu exoftalmie
,-u-rnjunctival,
reductibilI asociatdsaunu
:rial6, dureroasS,
acuitilii vizuale.
:u scdderea

Semnegisimptome:
Celulita
preseptal6

Durere

-r

Posibil
Febri
+
Edem
periorbitar,
durere, cdldurd
local6
Proptozd
Migcdri oculare
restrictionate
Chemozis
AV
Scdderea
Defect pupilar
aferent
EdemDapilar

Celulita
orbitari
+
oosibil
+

+
T-

-r

+
'r

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de


testespeciale:
celulitdorbitardsuntnecesare
gram din
gi/sau
coloratie
Culturd
sAnge,secretie conjunctivald,nazofaringe,
p169i,LCR
Hemoleucogramd
CT scansaucu substantdde contrast,
evaluarealocaliz[rii preseptale/postseptale,
afectaresinusald,abcesperiostic
Biopsie
Teste pentru fungi, frotiu direct
Aspergilus- hife
(Mucor - hife nonseptate,
septate),culturl pe mediu Sabouraud,teste
enzimaticepentru identificareaspeciei
Evolutia bolii poate merge de la progresia
unei celulite preseptale cltre celulita
orbitari, la tromboflebitade sinus cavemos
sau abces intracranian (frri tratament
adecvat).
Pacientii trebuie urmIrili atent pentru a nu t
dezvolta infec{ii profunde, scdderea
important6 a acuitdlii vizuale sau afectarea
motilitbtii ocularecu defectpupilaraferent.
Tromboflebita de sinus cavemos se
manifest6prin afectareabilaterald,alterarea
sensibilit6lii pielii din regiunea nervului
sau maxilar (VZ),
oftalmic (V1)
oftalmoplegie completd, cefalee, gteald,
virslturi, febr6.

t21

Abcesul subperiostalconduce la scdderea


acuitetiivizualebruscinstalat6cu extinderea
a abcesuluicdtrevdrful orbitei.
posterioard
Tratamentul celulitei orbitare este medical
generalcu antibioticecu spectrularg gi local
cu prignitzrece decongestiv9i dezinfectante
oculare.
Antibioterapia specifici se face dupd
oblinerea culturilor. Pacienlii cu celulit6
preseptald in pufine cazuri sunt tratafi
ambulatorcu antibioticep.o., fiind preferatd
administrareaantibioticelor i.v. la bolnavi
spitalizafi. Existd un timp de latenfl de
aproximativ 24-48 ore intre inilierea
gi rdspunsulclinic.
antibioterapiei
Dacd nu aparenici o imbundtifire'sauapar
semnenoi ca : sciderea acuitSlii vizuale,
defect pupilar aferent, se repete CT scan gi
se suspicioneazdformareaunui abces sau
prezenlaunor organismerezistente.
La adult abceseletrebuie drenatechirurgical
in cazul afectdrii vederii, iar bolile
sinusurilor trebuie tratate in colaborarecu
ORL.
Aspergiloza, infecfia acutd sau cronic6,
locald sau diseminati se trateazd prin
debridare orbitarI, posibili exenteratie
irigatie locald gi tratament sistemic cu
amfotericini.
Alegerea tratamentului depinde de originea
saucauzelecelulitei:
traumatisme: cefalosporine de
generafiaIII gi clindamicini pentru flora
gram pozitivi gi gram negativd
sinusuri: cefalosporinede generafia
il
copii: cefalosporinede generaliaII
pentruHemofilus influenzae
fungi: amfotericindB
Pacienfiicu celulitdorbitardtrebuieurmdrili
atentpdn6ce semnelede evolufiefavorabil[
sunt evidente: ameliorarea edemului gi
palpebral,
reducerea
eritemului
chemozisului, imbundtdlirea motilit6tii
oculare, ameliorarea funcfiei vizuale,
proptozei.
reducerea
Antibioticeletrebuiecontinuateo sdptdmdnd
9i apoi se schimbd tratamentul cu
p.o.
antibioterapie

r22

Diagnosticuldiferenfialse facecu:
inflama{iaorbitard idiopaticd- filra
semnede infec{ie
fistula carotido-cavernoasd fdra
semnede infectie
vasculitaorbitard
Modificarea caracterului exoftalmiei la un
pacient cu celuliti orbitard, orienteazi
diagnosticulcdtre evolufia nefavorabilSa
celulitei,cltre abcessauflegmonorbitar.
Abcesul orbitar este inflama{iasupurativ[
acut6, localizatd a fesutului grlsos orbitar.
La un pacient cu celulitd orbitari, starea
cu
general[se altereazdcu febri 39-40grade,
nereductibil5,
devine
exoftalmia care
motilitate oculard abolit6. FO cu stazd
papilarl insofitl de fenomeneinflamatorii
orbitare.
Abcesul poate fistuliza spontangi necesiti
tratamentgeneralantibiotic cu spectrularg 9i
in doze mari gi incizie chirurgicali a
abcesuluiin sectorulinfero-temporal.
este inflamatia
Flegmonul orbitar
supurativla fesutuluiceluloadiposorbitarcu
un tablou clinic agravantal abcesuluiorbitar,
uneori asociat cu semne meningeale 9i
posibilS complicafie cu tromboflebitd de
sinus cavernos. Tratamentul necesitd
antibiotice sensibile in doze eficiente 9i
inciziagi drenajulflegmonului.
Tenonita orbitari este o inflamafie a
capsuleiTenonputdndu-seprezentain forma
seroasd
sausupuratE.
Forma seroasd poate fI declangata qi
intrelinuti de focarede infecfiein organism
(reumatism,scarlatind)gi se manifestdprin
dureri vii retrooculare qi periorbitare,
exageratela migcirile globului (pentrua le
evitapacientulpreferds6-giroteascdcapultn
locul ochiului), chemozis conjunctival, rar
exoftalmie axial6, diplopie, imobilitatea
ochiului.
Evolufia esterelativ benign6,dar poatedura
timp indelungatavandtendinf6de recidivi 9i
bilateralizarespontani.
Tenonita supuratdeste datoratl infecfiilor
din pl5gi, procesesupurateintraorbitaregi se
exoftalmie, midriaza
manifestd prin
vederii.
areflexivi, ochi imobili, scdderea

Tromboflebita de sinus cavernos(TSC)


TSCesteo infec{iesupurativdstafilococicda
r enelororbitaregi a sinusuluicavernosprin
infecfiei piogenede la nas, faf6,
propagarea
sinusuri.
Simptomatologiaafec{iuneieste alarmanti
.u staregeneraldalteratL,febr6,40-41grade,
.-efalee, edem palpebral violaceu de
;onsistenfd moale (edem de stazd),
exoftalmieaxial6, fix6, midriazSareflexivi,
edem papilar, vene retiniene dilatate 9i
:ortuoase. Starea generala se agraveazL
progresivputdndaparesemnemeningeale9i
edemalb gelatinospe la doileaochi.
Tratamentulde urgenfdnecesitdantibiotice
sauasocieride antibioticegi anticoagulante,
Vasculiteleorbitare sunt inflamatiiin jurul
r aselor mari ale orbitei qi apar in: boala
nodoasl
periarterita
Horton,
9i
:ranulomatozaWegener.
tlicozele orbitare sunt: aspergiloza 9i
nucormicoza
{spergiloza este un fungus omniprezent
care cregte bine pe vegetatie 9i in sol.
Pacienfii pot fi expugi la infec{ie prin
rnhalarea sporilor sau ingerdnd m0ncare
.ontaminatd. Expunerea la mediu poate
racilita infecfia, deoarece debuturile se
teffec in locuri cu o mare concentrarede
spori cum ar fi spitalele, qantierele de
constructii,zonelede demoliri 9i gropile de
sunoi. Speciile cele mai obignuit
:ispunzdtoare de boala umand sunt
\.fumigatus gi A.flaws. Exist6 trei forme
;linice de aspergilozd:aspergilozaalergicd,
aspergiloma9i aspergilozainvazivl. Fiecare
:ormi poate afectaorbita gi se prezintdcu
senrneneuro-oftalmologice.
.lspergiloza alergicd afecteazdin general
pacienfii imunocompetenlicare pot avea o
istorie de atopie, rinit6, polipi nazali sau
astm. Manifestlrile orbitare sunt rare 9i
rncluddurereperiorbitar[,exoftalmie,edem
de pleoap[, oftalmoplegie 9i neuropatie
opticl. Examenul de laborator pune in
eviden!6 o eozinofilie perifericd atrdgdnd
atenlia la boala alergici. Imaginea
opacificarea
demonstreazd
neuroradiologicd
gi ldrgireasinusului.Biopsia este necesard

gi aratdin mod tipic un


pentrudiagnosticare
exudat mucoid compus din hife fungice ,
eozinofile,celuleepiteliale,celule moartegi
cristaleCharcot-Leyden.Acestecristale sunt
agregate hexagonale de granule fosfatice
formatede c6treeozinofile.
Aspergiloameleigi pot avea originea sau se
pot extinde intracranian gi pot provoca
deficite neurooftalmice de la compresia
nervului optic, compresianervului motor sau
intracranian6.
hipertensiune
Aspergiloza invazivd afecteazd gazdele
imunocompromise gi rareori pacienfi
sindtogi. Invadarea {esutului orbitar qi
infectarea pot avea drept urmare cefalee,
durere orbitard, edem de pleoapS,proptozd,
chemozis,
conjunctival6,
injecfie
oftalmoplegie,neuropatieopticd infiltrativl
sau ischemic6sau un sindrom de vdrf de
orbit6.
Mucormicoza
rino-orbitaro-cerebrald
Mucormicoza
(MROC) este adeseorio infec{ie fungala
fatald care afecteazdin primul rdnd pacienlii
imunocompromigi.Oftalmologii trebuie si
fie familiarizali cu aspectulclinic, deoarece
diagnosticul timpuriu gi tratamentul pot
salva viafa. Familia Mucoraceelorcontine
trei genuri care provoacd mucormicozele:
Rizopus, Mucor gi Absidia' Nu existi
distinclie clinici intre bolile provocatede
diferitele genuri.
Acegti fungi sunt organismesaprofite care
se afl6 pretutindeniin mediu. Sporii fungici
inhalafi prin mucoasa nazalL a gazdei
imunocompetente sunt omor6{i de citre
neuffofile. La gazdele imunocompromise,
sporii fungici germineazd in limft 9i
inv adeazdsinusurile inconjurdtoare9i vaseIe i
de sdnge.Limfa se poate apoi extinde in
orbiti gi compartimentulintracranianprin
invadareadirect[ gi prin vasele de s6nge.
Acegtifungi au o tendinfi de a invadavasele
de sdnge, in special arterele 9i provoacd
trombozagi hemoragie.
Boala clinicd apare cdnd factorii gazdir
permit invaziafungilor.Factoriicaresprijind
cregterea fungald includ hiperglicemia,
hipoxia, acidozagi o mare concentratiede

t23

fier liber.
Manifestdrile orbitare ale infecfiei sunt;
edem periorbitar,edem al pleoapei,ptozd,
conjunctivali,
hiperemie
exoftalmie,
chemozisgi durereocular6.
Vedereasclzutd poateapdreadin cauzaunei
ocluzii arterialeretiniene sau a unui infiltrat
sau prin neuropatie optici ischemicd.
Oftalmoplegia este prezentdprin suferinfa
mugchiuluioculomotorsau prin interesarea
nervului oculo motor. Spre deosebirede
celulita orbitard bacterian6. deficitele
neurologicepot fi gravegi cu semnesubtile
de inflamatie. Rareori, pacientii se pot
prezentacu un sindrom de v6rf de orbit[
(vederescdzutdgi oftalmoplegie)'cusemnei
minimesaudelocde inflamatieorbitari.
Ocular pacientulpoateavea:edemcornean,
ocluzie de arteri centrald a retinei. edem
qi
papilar, paloarea papilei, vitritl
endoftalmit[.
Manifest6rile sistemice includ: febr6.
sinuzit5, nas ?nfundat,epistaxis, ulcera{ie
nazal| gi necrozd, transpirafie faciald,
cefalee,durerefaciali gi periorbitard$i status
mental sclzut. T0rziu este descoperiti o
escari neagri a mucoasei nazale,palatului
sau pielii. Infecfia se poate extindecranian
prin invadareadirectl sau intraarterialdgi
poate provoca tromboze de sinus cavernos,
infarct, hemiplegie gi crize epileptice.
Extinderea intracranianSeste in general
fatal6.
Amfotericina B intravenos este agentul
antifungicindicat in mucormicozil.Efectele
secundaretoxice sunt frecvente pi includ
toxicitate renal6, anomalii electrolitice,
flebiti, anemie, febrd, greafi gi vom6.
Amfotericina B incapsulati intr-un preparat
liposomal poate reduce toxicitatea. Irigarea
localda fesutuluiinfectatcu amfotericindB
poate imbunlt{i rezultatul clinic. Rolul
antimicoticelor alternative cum ar fi
fluconazolulgi itraconazolulestediscutabil.
Tratamentul cu oxigen hiperbaric poate
imbundtdti supraviefuireaprin descregterea
hipoxiei {esutului qi a acidozei gi
promovareafuncfieineutrofile.
t24

Debridareachirurgical6estenecesarlpentru
vindecare.
Parazitozeleorbitare cuprind :
- infecfiaoculari cu Toxocaracanis
In infectia oculari cu Toxocara canis se
produce un granulom eozinofilic care
netratat,duce la formareaunui abcesorbitar
ce poatecontinelarve de Toxocara.lnfecfia
se poate produce ca urnare a ingestiei de
oua de Toxocara canis de pe legume
infestatecu materii fecalecanine.
- trichinoza se manifestl prin edem
palpebralgi al mugchilorextrinseci
- echinococoza - chistul hidatic poate fi
prezentin orbitS,rupturalui put6ndproduce
o reactieimun6.
sau Sindrom
Pseudotumora orbitarl
orbitar
inflamator idiopatic
Este un sindrom caracterizatprin inflamarea
idiopaticdce poate infiltra gi/saucomprima
orice structurddin interiorul orbitei. Are o
etiologie autoimuni gi se bazeazd pe
: diabetul,
coexistenfa tulburdrilor autoimune
astmul,artrita reumatoidS,lupusul gi boala
Crohn.in etiologie, mai poatefi implicat gi
un agent infecfios, a$a cum o sugereazi
gripei
apariliauneori a bolilor asemdndtoare
gi a infec{iilorrespiratoriisuperioare.
Leziunileorbitareintereseazdoricestructurd
din interiorul orbitei sau pot forma o masd
discreticarecomprimdstructurileorbitare.
Pseudotumora
orbitardaparela pacien{iide
toate vdrstele fari o predominenfdde sex,
fiind tipic unilateral.
Manifestdrile clinice depind de cantitdlile
relativede inflamafieactiv6fafd de scleroz[,
prezenla infiltratului in masa afectatd gi
localizarea leziunii. Pacienfii prezintd
semne de inflamatie activd cu durere
ocular6, edem papilar, protruzie sau
exoftalmie, injecfie conjunctivald gi
scleritd,miozita gi
chemozis,dacrioadenitS,
perinevriti optic6. Formarea de infiltrat
poate provoca exoftalmie sau poate
comprimanervul optic. Rar, masade infiltrat
se extinde la sinusurile inconjurltoare gi
intracranian.Semneleinflamatorii cedeaz6.
lSsdndcantitifi rezidualede sclerozdcare
pot infiltra saucomprimacronic structurile.

Unii pacienti prezintd inilial leziune


predominent scleroticl care provoacd
disfuncfii ale structurilor orbitare prin
infiltrare.Acegti pacienfise pot prezentacu
instalareainsidioasl a exoftalmiei,diplopie
de la mugchiirestrictionafi,durereugoardgi
o neuropatieopticdde tip compresiv.
Testespeciale
CT scan in pseudotumorile orbitare
anterioare,difuze, apicale evidenfiazd o
masi infiltrativdcu marginineregulate.
in miozitd apare l[rgirea fuziformi a
afectarea
mugchilor extraoculari cu
tendoanelor, iar in afectiuni lacrimale
glandeilacrimale.
edemafierea
Evolulia estein generalbun6 sub tratament,
dar poatereapare.
Tratamentul se face cu prednison oral 60i 00mg zilnic cu sclderea dozelor pe o
perioadl de cdtevaluni. DacEnu se obline
amelioraresau dacd apar recurenfetrebuie
ticutd biopsia. in cazurile rezistenteeste
iradiereasauadministrarede agenli
necesard
citotoxici.
Diagnosticdiferenlial:
La adulti sefacecu :
celulitaorbitarS
inflamatieorbitari secundari:
sarcoidoza- uveit6, dacrioadenitd,
rar leziuniorbitare
granulomatozaWegener- cu leziuni
aie tractului respirator, vasculit6, nefrit6,
rnflamatieorbitarS, uveitd - cu patologie
necrotizant[gi
rnflamatoriegranulomatoasd
r asculiti
sindromul Sjogren - ochi uscat cu
alte boli autoimuneasociatecu patologie
polimorft
:nflamatorienegranulomatoasi
chist dermoidrupt
fistuldarterio-venoasi
metastazdorbitard
I-a copii se facecu :
celulitdorbitarl
chist dermoidrupt
rabdomiosarcom
neuroblastommetastatic
infiltrat orbitar leucemic
\Iiozita orbitarfl este un subtip al
rseudotumorei orbitare caracteizat prin

implicareaizolath a mugchilorextraoculari.
Spre deosebire de pseudotumoratipic6,
implicarea bilaterald a mugchilor este
frecventd.Pacienfii se prezinti cu diplopie
dureroasdcare este asociati variabil, cu
retraclia pleoapei, edem papilar, ptozd,
protruzie sau exoftalmie gi injec{ie
conjunctivali peste inserfiile mugchilor
extraoculari.Sunt afectafi mugchii drepti,
mai rar mugchii oblici simultan sau
consecutivintr-una sauin ambeleorbite.
Mugchii pot fi paretici, restrictionali sau
ambele.
Miozita poate fi determinat[ de urmitorii
agenfiinfecfiogi:
Virali (miozita acutdbenigni): InfluenzaA
Parainfluenza; Adenovirus;
B;
&
CoxsackieB, Retrovirus:HIV; HTLV-I
Bacterii: Legionella, Leptospire, Borelia,
Clostridium perfringens, Mycobacterium
tuberculosis
Parazili:
- Protozoare:Toxoplasma, Trypanosoma,
Plasmodium
- Cestode:Cisticerc,Echinococcus
- Nematode:Trichinella spiralis; Lawa
migrans
Alt ele: Candida,Cryptococcus
Miozita orbitari idiopaticd se caracterizeazd
prin infiltrareaunuia saumai multor mugchi
extraoculari de un proces inflamator
idiopatic.Este mai frecventdla femei decit
la barbati2:l qi poateapareintre 3 9i 84 de
ani Se manifest[ prin diplopie, dar cu
acuitate vizuald normal6, proptozis, edem
periorbitar gi al pleoapelor, chemozis
conjunctival, durere, ptoz6, cu afectarca
motilit6lii oculare. Diagnosticul diferenlial
se face cu miopatia din orbitopatia
tiroidiand, infecfii orbitare, neoplasme
obitare, fistula carotido-cavernoasd 9i
tromboza de sinus cavernos. Tratamentul
medica{ie
necesiti corticoterapie gi
imunosupresoare.
Histiocitoza cu celule Langerhans este
grup de afectiuni
reprezentati de un
histiocitelor I i
prol
ferarea
prin
i
acterizate
car
infiltratie cu polinucleareeozinofile.Aceste
histiocitemultinucleatepot fi insolite qi de
125

alte celule inflamatorii ca macrofage,


granulocite, limfocite gi plasmocite. Se
subclasifici dup[ manifestirile clinice in :
granulom cu eozinofile, boala Handgi boalaLetterer-Siwe.
Schuller-Christian
Granulomul eozinoftl solitar sau multifocal
aparela copii mai mari gi la adul{ii tineri.
.\fectarea sistemicd intereseazdsistemul
ososcu tumefierisupraiacente.
B oala Hand-S chuller-C hristian poate aparc
la copii dup[ vdrsta de 3 ani, dar poate
debutagi la tineri sau la v6rsta adult6. Se
manifestd prin defecte osoase la nivelul
oaselor late (calot6, pelvis, scapul6),
pierderea
dintilorprin infiltrareagingiilorgi
mandibulei, exoftalmie, sciderea AV gi
strabism.
Boala Letterer-Siwe este forma cea mai
gravi de histiocitozl gi se manifestdprin
erupfie seboreici, uneori purpuricd ce
intereseazdscalpul, conductul auditiv gi
abdomenul.
Diagnosticul de certitudine este dat de
biopsie - celulele Langerhans fiind
mai
fac
teste
omniprezente. Se
imunohistochimice pentru:
ATP-aza,
proteinaS-100,vimentina.
Diagnosticuldiferenfialincludesindroamele
de imunodeficienf6, boli
infiltrative
{leucemia,limfomul), infecfii congenitale,
tumori osoasebenignegi maligne.
Tratamentulestechirurgicallocal,
radioterapiegi chimioterapie.

T TRAUMATISMELE ORBITEI
Traumatismele orbitare
intereseazl
gi
pleoapele,orbita anexelegi pot fi cu glob
integrusauglob perforat.
Aproximativ 85 % din traumatismele
orbitare se petrec int6mpl6tor,in practicarea
sportului,la munc6,in accidenterutiere sau
in activitdtilegospoddrepti.
in jur de 15%
sunt provocatede atacuri violente.Bdrbafii
suferdde traumatismeorbitare in propodie
de patru ori mai mare decdt femeile. Virsta
mediea persoanelorrdniteestejur de 30 de
ani. Sursarlnirii estede cele mai multe ori
t26

un obiect neascutit- minge, ciocan,piatr6,


bucatdde lemn - gi cel mai frecventloc de
rdnireil constituiegospoddria.
Simptomele
variazd in functie de
localizareagi gravitatea fracturii, dar pot
include:
Echimoza
orbitari.
chemozis
conjunctivalgi bulbar
Diplopie,scdderea
vederii sauvedere
incetogatl
Dificultatede a privi in sus,in jos, la
stdngasaula dreapta
Pozilie anormal6 a globului (fie
exoftalmic,enoftalmic)
Hipoesteziefrontali, pleoape, obraz,
buza superioar[ sau arcada dentarl de
aceeagiparte, cu afectareanervului, de citre
fracturd.
Un emfizem periorbitar aratd cFt
fracturaa interesatperetelecavitetii sinusale
Edem facial cu decompresie la
nivelul fracturii cu infundare
Posibila interesare a articulatiei
temporomandibulare
Fracturile pere{ilororbitari
Fracturile peretelui orbitar se produc atunci
cdnd un obiect neascufit,care poatefi egal
sau mai mare in diametru decdt fanta
orbitard,lovegteochiul. Globul nu se sparge,
dar forfa care rezultd din impact este
transmisi in intreaga orbit6, provocdnd
fractura.Semnelegi simptomelevariazl de
la asimptomatice,cu escoriafieminimi gi
edem, pdnd la diplopie, enoftalmie,
hipoesteziaobrazuluigi a gingiei superioare
de partea afectati. Orbita gi confinutul ei
sunt afectatede fracturile peretelui orbitar.
Fracturile directe ale pereteluiorbitei se pot
extinde de la fracturile marginei orbitare,in
timp ce fracturile indirecte ale plafonului
orbitar nu implici margineaorbitei. Cauza
fracturiitrebuieclutatd in cregterea
presiunii
intraorbitare, care provoaci spargerea
oaselororbitare in punctul lor cel mai slab
(peretele orbitar medial). De asemenea
existdposibilitateaca ruptura si se producd
in punctulde intAlnireal liniilor de for!6 pe
margineainferioar[ a orbitei cu cobordrea
confinutuluiorbitarin sinusulmaxilar.

in cazulfracturilorsimple,esteposibil sd nu
existe nici un fel de morbiditate, sau
pacientul se poate plAnge de diplopie,
enoftalmie sau hipoesteziaobrazului sau
gingiei.Edemulpi echimozele
pleoapelorgi
regiunii periorbitare apdrute dup[ impact
sunttemporare.Implicareasinusuluiproduce
pdtrundereaaerului in orbit[ sau fesuturile
producdndu-seemfizem orbitar.
subcutanate,
Diplopia verticald poate fi provocati de
prinderea fesutului perimuscular al
muqchiului drept
inferior in fracturS.
Aceastaare drept rezultat limitarea privirii
fixe gi poateprovocadurerela incercareade
a privi in sus.Afectarearamurii celui de al
rreilea nerv poate fi cavza limitirii
motilitIfii. Enoftalmiapoatefi urnarea unor
tracturi mari de perete orbitar gi cdnd
conlinutul se coboard in sinusul maxilar.
Dacd a avut loc gi o fracturb de perete
median,se poate forma enoftalmiadatoriti
coboririi confinutului orbitar in sinusul
etmoidal.Edemulorbitarcareapareinifial ?n
momenful traumatismului poate masca
enoftalmia,dar aparifiaochiului infundat va
Jeveni gi mai pronuntatdin urmitoarele I
sau 2 slptdmAni pe mdsurl ce edemul
cedeaz6.Fracturile de-a lungul peretelui
afecteazd gan{ul infraorbitar gi nervul
:nfraorbitarprovocdndhipoesteziaobrazului
si a gingiei superioarepe partea afectatd.
-\cestfenomenestetemporar,dar poatedura
rdni la 6 luni gi chiarmai mult. In loviturile
grave,hipoestezia
rdmdnepermanenti.
Cavitateaorbitard inconjoard gi protejeaz[
-rchiul. Marginile cavit6lii sunt destul de
rroase,in timp ce peretii sunt subfiri ca o
:oit5 de hdrtie in multe locuri. O fracturd
roate interesa marginile, peretii cavit6{ii
:rbitaregi chiar globul ocular.
Sunt
Fracturile marginii de orbititrovocatede impactuldirect cu fa1a,cel mai
lecvent de un bord sau volan de automobil
:n timpul unui accidentrutier.Deoareceeste
revoie de o for[6 mare pentru a produce
:r'est fel de fracturi, ele apar adeseoricu
:iniri extensiveale altor oase ale fefei gi
--hiarcu interesarea creierului.Chiar daci
:aumatismul este limitat la regiunea

orbitard,pot existagi leziuni ale confinutului


orbitei (nervul optic, mugchii extrinseci,
nervii senzitivi - trigemen ram I gi ramuri
ale nervului facial, sinusurileaericedin jurul
orbitei gi la conductullacrimal.) Sunt doud
tipuri de fracturi de margine orbitari :
zigomaticd sifrontald.
Fractura indirectl de perete orbitar
("blowout fracture")
Apare cAnd
margineaorbitei rdm6neintact6,dar peretele
sublire al cavit5lii orbitare se fisureazdsau
se rupe. Aceasta poate provoca o
discontinuitatein peretelecavitdlii orbitare,
cu prinderea unor porfiuni din mugchii
extrinseci gi din structurile adiacente,
producinddiplopie.
Fractura directi de perete orbitar DacI o fracturi de margine orbitari se
extinde ?n po(iunile inconjuritoare ale
pereteluicavitalii orbitare,atdt margineacdt
gi peretelecavitdlii suntfracturate.
Tratamentuleste cel mai adeseachirurgical
gi necesitdechip[ pluridisciplinar6.
BIBLIOGRAFIE:
l.
Bartley GB, Gorman CA: Diagnostic
crileria .fo, Graves' ophthalmopathy. Am J
Ophthalmol1995Jun; I l9(6): 792-5[Medline].
2,
BeckendorfV, Maalouf T, GeorgeJL, et al:
Place of radiotherapy in the treatment of Graves'
orbitopathy.Int J RadiatOncol Biol Phys 1999 Mar
| ; 43(4):805-l5lMedlinel.
Biousse V. Newman NJ: Intracranial
3.
vascular abnormalities. Ophthalmol Clin North Am
2001 Mar; l4(l): 243-64lMedlinel.
4.
Boon LM, MacDonald DM, Mulliken JB:
Complicationsof systemiccorticosleroid therapyfor
problematichemangioma.Plast ReconstrSurg 1999
Nov; 104(6):l6l6-23Medlinel. .
Burde RM, Savino PJ, Trobe ID: Proptosis
5.
and adnexalmasses.In:Clinical Decisionsin Neuro- t
ophthalmology.2nd ed. St. Louis: Mosby; 1992:3794t6.
Cernea Paul: Tratat de oftalmologie, Ed.
6.
Medicald. 2002: 881-925
7.
Chem K. C., ZegansM. E: Ophthalmology
ReviewManual, LippincotWilliams&Wilhns, 2000
8.
Cline RA, Rootman J: Enophthalmos:a
clinical review. Ophthalmology 1984 Mar; 9l(3):
229-37IMedlinel.
Dudgeon J: Retinoblastoma--trends m
9.
Br J Ophthalmol 1995
conservativemanagenTent.
F eb;79(2): I 04[MedlineJ.

r27