Sunteți pe pagina 1din 23

APARATUL LACRIMAL

Aspecteanatomofiziologice.....
Metodede examenclinic..................
Tulburiri de secrefielacrimali
Scdderea
secretieilacrimale
Sindromde ochi uscat
:
Ldcrimarea
Afec{iuni ale glandei lacrimale..
Afecliuni congenitale
Afectiuni inflamatorii"
Dacrioadenitaacutd
Dacrioadenita
cronici
SindromMikulicz
SindromHeerfordt
Afecfiunitumorale
Traumatismeleglandeilacrimale
Afec{iuniale ciilor lacrimale..
Afecfiunicongenitale
Afecfiuni inflamatorii
Dacriocistitacongenital6
Dacriocistitacronic6
Dacriocistitaacute
Afectiunitumorale

pag. 130
pag. 134

139
..............p49.

pag.142

........pag.147

t29

{PARATUL LACRIMAL
Lacnmile suntprodusein mod permanentde
citre glandelelacrimalegi drenatecontinuu
la nivelul cdilor lacrimale; alterarea
echilibrului dintre producfiagi eliminarea
sau
lacrimilorare ca rezultathiperldcrimarea
lacrimald.
hiposecreJia
Hiperldcrimarea este determinatd de
hiperproduclia temporard de lacrimi ca
urrnare a stimulirii nervului oftalmic; un
exemplu de llcrimare reflexi este cea
determinatdde iritalia corneeiprintr-uncorp
strdincomeean.
Hipersecreliaqdevdratd, apdrutl ca rezultat
a stimulSrii nervului lacrimal (secundard
unei afecfiunitumoralede gland[ lacrimald
sau de cregtereain dimensiuni a glandei
lacrimale)estecu totul excepfionali.
Mai frecvent intdlnitl este pseudoeptfura.
Estevorba in fapt de o tulburarea secrefiei
lacrimale asociatd cu cheratoconjunctivit[
SiccasausindromSjdgren,avind carezultat
reflexd
o iritalie oculardcronic6,cu cre$terea
a secrelieilacrimale.
Aspecteanatomo-fiziologice
Elementeleanatomiceale aparatuluilacrimal
pot fi separate din punct de vedere
in:
anatomofunc{ional
sistemde secrelie- careare rolul de
a produce lacrimile pi implicit filmul
lacrimal:
sistem de drenaj - cu rolul de a
eliminalacrimile.
Sistemulde secrefie
Glandelelacrimale
de 2
Sistemulde secre{ieestereprezentat
tipuri de glande:glandalacrimalI principald
gi glandelelacrimaleaccesorii
Glanda lacrimald principald. Estesituati in
parteaanterioarda unghiuluisupero-extern
al orbitei,addpostitiin fosetalacrimali a
osuluifrontal.Glandalacrimaldareo
fiind invelitdintr-o
colorafieroz-cenugie,
capsul5sublire.Prezintdo porfiuneoculard
de
9i o po(iune orbitari, separate
130

aponevroza
mugchiuluiridicdtoral pleoaper
superioare;
celedoul porliuni ale glandei
suntuniteintre ele in parteaposterioari:
po(iunea oculard sau inferioard
(palpebrald), este localizatd in grosimea
pleoapei superioare, intre expansiunea
laterali a muqchiuluiridicdtoral pleoapeigi
conjunctivafundului de sacsuperior;
porfiunea orbitard sau superioari,
este mai mare gi este conlinutd intr-o
dedublarea periostului; fala externd este
legatl de periostprin fine traveeconjunctive
ce formeazdligamentullui Soemmering;de
asemeneaeste legatd de periostul fosei
lacrimale prin ligamentul posterior al lui
Schwalbe, ce servegte drept suport
pedicululuivasculonervos
lacrimal.
Glanda lacrimali este o glandi
tubulo-acinoasi.Fiecare acin glandular este
inconjurat de o
membrana bazalL
conjunctivd derivatd din mezoderm, ce
acoperd:
un strat de celule mioepitelialecu
rolul de a eliminaprodusulde secrelie
celulele secretorii, localizate la
interior.
Lumenul acinului constituie canalul primar;
el se unegtecu canaliculii vecini pentru a
forma canalul secundar;canalelesecundare
se unescformind un canal excretor.Canalele
excretorii sunt in numdr de 10-14 gi se
deschid in fundul de sac conjunctival
supero-extem.Canalele de excrelie ale
glandeiorbitare,in numdrde 5-6 se deschid
separattot in fundul de sac conjunctival.De
aceeaablatiape cale conjunctivali a glandei
palpebrale poate interesa gi distruclia
canalelor excretorii ale glandei orbitare, cu
secre{ieiacesteia.
compromiterea
Vasculariza{ia
Vascularizafia glandei lacrimale este
reprezentatd
de:
-ramuri din arteralacrimald(ce provine din
arteraoftalmici);
-venele dreneazdin vena lacrimald,care se
varsd in vena oftalmicd superioard sau
uneoridirectin sinusulcavernos.

Vasele limfatice imprumutd sistemul


limfatic conjunctival9i palpebralgi dreneazd
spre ganglionii preauriculari9i ganglionii
parotidieni.
Inervafia
Inervalia senzitivd a glandei lacrimale este
:eprezentatide fibre senzitivece vin din
:amul lacrimal al nerrnrlui oftalmic,
:rplicAnd lScrimareareflexd la substanfe
:ntante sau leziuni iritative in teritoriul
:ervului trigemen (de exemplu leziunile
Jentare);in plus, nervul maxilar superiordd
in ram orbitar (nervul zigomatic), care se
azdcu nervullacrimal.
:nastomoze
Inervayiasecretorie:
impulsurile aferente citre nucleul
:cnmal sunt dependentede cAteva surse
t: stincte:
centrul "emotiilor" de la nivelul
:
.anglionuluibazal,
talamusul
:
hipotalamusul.
:
.: itatii le tri geminaledatorateterminalii lor de
nivelul comeei, conjunctivei qi
:
.:sumentului fetei stimuleazl l6crimarea
-:t'lex6. La acestease adaugi stimularea
-::iniandprin lumini intensdce determind
':ilex l[crimare;
calea nervoasdeferentdde stimulare
::Ii'

parasimpaticd gi se realizeazl
intre nervul lacrimal 9i
:::oritd anastomozei
-:n'ii zigomatici. Impulsurile merg cu
-:nul cranianVII cdtrenucleullacrimalcu
::diu pontin, apoi prin intermediulmarelui
-:r pietrossuperficialgi apoi prin nervul
:ian ajung la nivelul ganglionului
,::nopalatin unde fac sinaps6;de la acest
-,,,e1prin ramul orbitar al nervului maxilar
, -rerior, ajung in nen'ul lacrimal prin
.-3stomoza orbitolacrimal6, de unde se
:-'tnbuie glandeilacrimale
fbrele simpatice provin din plexul
:e:rcarotidiangi ajung la glanda lacrimald
:::: plexul arterei oftalmice, justificdnd
i::imareadin boalaBasedow.
sunt
accesorii
lacrimale
'iandele
-:::ezentatede glandede dimensiunimici,

grosimea conjuncttvet
localizate in
palpebrale,in specialla nivelul fundurilor de
sacconjunctivale.Constituiesursade bazda
secrefieimucoasepermanente.
Sunt de mai multe tipuri:
glande cu secrefie seroasd:glande
Krauseqi glandeWolfring;
glande care secretdmucin6: glande
Henlegi glandeleManz
glande de tip sebaceucu secrelie
lipidicI: glandeZeiss,glandeMoll, glande
Meibomius(tarsale).
Ele sunt responsabilede secrefiade bazFt
lacrimald,ce define rolul cel mai important
in menfinerea filmului lacrimal 9i a
integritdfii suprafefeioculare.De asemenea
sintetizeazdgi proteinele specificecu rol de
IgG, IgA,
apdrare,precumserumalbuminele,
IgE, IgM, lactoferind, lizozim (glandele
Krause).
Filmul lacrimal
Lacrimile secretatede glandelelacrimale
suntetalatepe suprafa{aglobuluiprin
migcareade clipire,formind filmul lacrimal
gi apoi seadunl in unghiul intem formdnd
lacul lacrimal.De aici lacrimileajungin
ciile lacrimalegi apoiin meatulnazal
inferior.
Filmul lacrimalestealcituit din trei straturi
succesivesuprapuse:
- strat superficiallipidic - format din
esteride colesterol,fosfolipide,acizi graqice
rapid6;
impiedicdevaporarea
-strat intermediar,aPos- cu rol de
hrlnire gi oxigenare;
-strat profund, mucos - unit intim cu
celuleleepiteliuluicomeen,cu rol adeziv.
Stratul superficial al filmului
lacrimal are mai multe surse de producere.
Glandelesebaceemeibomiene,localizatela
nivelul tarsului pleoapelor superioare 9i
inferioare,defin un rol important.Glandele
Zeiss, localizate la nivelul marginii
palpebrale gi glandele Moll localizate la
contribuie
nivelul rdddcinii cililor,
Secretia
strat'
acestui
deopotrivl la formarea
srisoasd de la nivelul filmului lacrimal,
131

stabilizeazil,tngroagdgi previne evaporarea


precocea filmului lacrimal.
Stratul intermediar al filmului
lacrimal esteprodus de glandeleKrause gi
Wolfring. Cele mai multe dintre glandele
Krausesunt localizatela nivelul fundului de
sac superiorgi mai puline la nivelul celui
inferior. Glandele accesorii Wolfring sunt
localizatemai posterior, imediat deasupra
marginii tarsale, atit la nivelul pleoapei
superioarecAt gi la nivelul celei inferioare.
Aceste glande exocrine formeaz[ cea mai
marepartea secrefieilacrimalecontinue.La
realizareaacestui strat participd gi glanda
principal6lacrimali.
Stratul intern al filmuhii lacrimal
contribuie in mare mdsurd la lubrefierea
corneei gi a a pleoapelorgi furnizeazdun
situs de absorblie pentru stratul apos' al
filmului lacrimal cdtre epiteliul corneean
normal hidrofobic. Stratul intem al filmului
lacrimal este un strat mucoid alcdtuit din
polizaharide(sialomucine)gi esteformat in
principal din secrefiacelulelor caliciforme
de la nivelul fundurilorde sacconjunctivale.
Contribuie la formareaacestuistrat glandele
tarsale Henle gi glandelelimbice ale lui
Manz.
Aderen{a filmului lacrimal la cornee este
favorizatd de microvilozitilile epiteliului
comeean,vizibile la microscopulelectronic;
stratul mucos are rolul de a asigura
stabilitatea filmului lacrimal. Stabilitatea
filmului lacrimalesterelativ scurt6;dacdse
impiedicd clipirea, filmul lacrimal se rupe
dup6 l5-50 sec(timpul de rupereal filmului
este
lacrimal). Stabilitatea filmului
menlinuti prin clipit periodic,ce aclioneazd
prin mai multe mecanisme:
intinderea filmului lacrimal cu
eliminareacantitdtiide lacrimiin exces;
indepdrtarea stratului de mucind
alteratS;
expresiasecrefieilipidice a glandelor
palpebrale;
favorizarea aderenteimucopolizaharidelor la epiteliulcorneean.
Rolul lacrimilor este de a forma o barieri
intre epiteliul corneoconjunctivalgi mediul

r32

exterior,de a elimina corpii striini, resturile


epitelialdgi conjunctival[,de
de descuamalie
a favonza alunecareapleoapelor pe globul
ocular.De asemeneaarerol de nutritie gi de
aplrarelmpotrivainfec{iilorprin existenfala
nivelul acestuiaa unor enzimebactericide,
imunoglobuline etc. Asigurind hidratarea
constanti a corneei, previne desicarea
epiteliului gi cheratinizarea celulelor
epiteliale.Are rol optic prin men{inereain
stare perfecte a fetei anterioare a comeei,
asigurdndtransmitereain condilii optime a
luminii.
Secretialacrimali bazalh gi reflexi
In funcfie de glandele implicate in
producerea secreliei lacrimale, se poate
diferentia:
Secrelialacrimald reflexd. Esteprodusi de
glandelelacrimaleprincipale, fiind stimulatd
de iluminarearetinei gi disparenoapteasau
in condilii de obscuritate.Caleaaferentdeste
reprezentatd de nervul optic, iar calea
eferentl de fibrele parasimpaticeaparfindnd
nervului lacrimo-nazal.
Secrelia de bqzd. Este constanti 9i regulati
fiind produsi de glandele lacrimale
persistdgi?nsomn.
accesorii;
Secrefia lacrimald reflexd este cu
mult mai abundentdfafl de secretiabazald
(0,3 mm3/min;. Stirnulii reflecai sunt
de:
reprezentafi
o stimuli senzitivi periferici ce
ac[ioneazdpe caleatrigemenuluiprin:
r agenfi externi (fum, v6nt, aer rece,
iritante);
substante
. procese patologice locale: corpi
strdini conjunctivali sau corneeni,eroziuni
corneene,inflama{ii palpebro-conjunctivale
sauale polului anterior;
o leziuni de vecinltate: rinitS,
sinuziti, procesdentar apical, nevralgii ale
trigemenului,etc.
o excitafii senzorialemaximale ce
aclioneazdpe calea nervului optic (lumind
puternici);
r excitalii simpatice(boalaBasedow,
tabes);

r
stimuli psihici: emolionali,
plinsul.
durerogi,
Secrefia reflexd poate fi inhibati prin
anestezicede contactaplicateprin instilafii
conjunctivale (xilin6, tetracaind, cocain6,
etc.). De retinut faptul ca secrefiareflexd
estepur apoas[.
Compozifiagi proprietlfile fizico-chimice
ale lacrimilor
Lacrimilereprezintiun lichid incolor
alcdtuitdin:
transparent
-98% apFt
-2o/oelementesolide,reprezentatede:
electrolili:bicarbonatde Na, fosfor,
potasiu,sodiu,hidrafido carbon '
acidcitric. acid ascorbic
fosfatazealcalinegi acide
proteine: albumine, alfa, beta 9i
eama-globuline; enzime cu proprietdfi
transferazd,
lizozim,
antibacteriene:
gi
substanfe ce asigurd
lactotransferazl
ap6rareaimunitardspecific[: Ig M, Ig A, Ig
D,IgE.
Orice alterare a compoziliei lacrimilor
determind instabilitateafilmului lacrimal.
Unii autori sunt de plrere cd aceastd
instabilitatea compoziliei este principala
cauzda acuzelorsubiective.
Volumul de secretiea lacrimilorestede 0,60.8pl/min.Volumul ce poatefi reten{ionatin
sacul conjunctival este de aproximativ
-pl+2p1.
Peste 10pl se produce ldcrimare.
I-dcrimarea apare de reguld la nivelul
cantuluimedialgi poarti numelede epifor6.
Sistemulde distribu{ie
de pleoapegi riviera
Estereprezentat
iacrimalS ce se formeazl de-a lungul
cleoapelorin condiliile in care ochiul este
Jeschis. Necesitateade a reinnoi filmul
lacrimal, datoritd rupturilor care apar la
rivelul acestuiastimuleazdreflex un nou
:lipit. Fiecare clipit compreseazl stratul
superficial lipidic, care aclioneazd prin
strdngereatuturor debridelorlipidice cdtre
rundurilede sac.Cind pleoapelese deschid,
'in nou stratde film lacrimalesteimprdgtiat
DestesuprafafaocularS. Orice perturbare a

compozifiei filmului lacrimal conduce la


instabilitdtiiacestuiagi accelereazi
cregterea
timpul de rupereal filmului lacrimal.
Pompalacrimali
Sistemul de distributie a filmului lacrimal
aclioneazdgi ca sistem de pompaj pentru a
conduce lacrimile in punctul lacrimal gi
anatomice
canaliculiilacrimali:considerente
relevi acfiunea de pompare exercitatdde
po(iunea lacrimald a mugchiului orbicular
(pompa lacrimald Jones). Sub acfiunea
clipitului, lacrimile sunt etalatepe suprafafa
globului ocular, formdnd o peliculd foarte
fin6, dar cu grosime constant[ de
aproximativ 6-8 microni. De pe suprafata
ochiului ele sunt impinse citre unghiul
intern unde formeazi lacul lacrimal; de-a
lungul marginii palpebraleexist[ un menisc
lichidian de l-2 mm, unde lichidul se
c6trepunctelelacrimale.
deplaseazd
La inchidereapleoapelor,punctelelacrimale
se inchid, canaliculiilacrimali se golesc,iar
pleoapelor,
saculse destinde.La deschiderea
punctelelacrimalegi canaliculiise deschid,
saculfunfionAndca o pomp[ de aspira{ie.
Procesele pasive au un rol minor in
eliminarealacrimilor.Estevorbade acfiunea
de gravitalie, fenomenul de capilaritate.
pi actiuneavalvelorantireflux.
evaporarea
gravitalia- eliminarealacrimilor se
producede 3-4 ori mai repedein ortostatism
decdtin clinostatism;
fenomenulde capilaritate- epiteliul
canaliculilor acfioneazi ca un tub capilar,
avdndrolul de a absorbiaPa;
evaporarea- se produce la suprafafa
corneeigi conjunctivei;
in timPul
sistemul antireflux
un
palpebrale
funcfioneazd
deschiderii
trecerea
sistem antireflux ce impiedicl
lichidului lacrimal din sac in canaliculi cu
eliberareasa in meatul inferior.
Cu toate ci existd anumite controverse
legate de dinamica fluidului lacrimal, este
unanim acceptat faptul ci presiunea
palpebralI directioneazd lacrimile c6tre
cantusurileinterne, pentru a putea ajunge la
punctele lacrimale. Examindrile $i
133

masuratorile endoscopice relevd cd


activesuntcelemai importante
mecanismele
in procesulde eliminarea lacrimilor.
Sistemulde excrefie
Ciile lacrimale incep in unghiul intern al
ochiului plirnpunctelelacrimale (superiorgi
inferior) situatepe marginealiberl a celor
doui pleoape intre portiunea lacrimald gi
po(iuneaciliari a marginii libere;punctele
lacrimale se continul cu canaliculii
lacrimali (superior 9i inferior). Acegtia se
varsi in sacul lacrimal - rezervorcilindric,
membranos situat pe peretele medial al
orbitei, anteriorinh-o lojl osoasdintre osul
ungvis lacrimal gi ramura montante a,
maxilarului; canalul lacrimo-nazalestesituat
intr-un conduct osos care se deschide in
meatulnazal inferior unde se gdsegtevalvula
Hasner.
Punctele lacrimale. Sunt localizate
pe parteaposterioarda liniei intermarginale
la nivelul terminatiei nazalea acesteia,la
aproximativ 6 mm de cantusul intern.
Fiecarepunct lacrimal mdsoari aproximativ
0,2-0,3mm in diametrugi esteorientatcdtre
interior (spre globul ocular). O eliminare
corespunzitoarea lacrimilor necesiti ca
punctul lacrimal sd fie aplicat la suprafala
globuluiocular.Dacdpunctullacrimalpoate
fi vizualizat ftrd eversareapleoapei, pozilia
acestuia este considerati vicioash gi
determind expunerea la un contact
cvasipermanentcu aerul, afectdnd drenajul
secreliei lacrimale. Clipitul este un factor
importantin distribu{ialacrimaldgi joacl un
rol important in drenajul lacrimilor prin
impingereaacestoracdtrepunctelelacrimale.
Cu excepfia punctului lacrimal, tot restul
sistemului de drenaj al lacrimilor este
ascuns, neputind fi permisl explorarea
directda acestuia.
Canaliculii lacrimali. Dup6 ce lacrimile pdtrundin punctelelacrimale,ele sunt
drenatecdtre canaliculii lacrimali, care din
punctde vedereanatomicprezintdo porfiune
verticaldde aproximativ2 mm gi o porfiune
orizontali de aproximativ8 mm, ajungdndla
nivelul saculuilacrimal.
134

Sacul lauimal. Estede aproximativ12 mm


lungime pe diametrul vertical, prezentind o
po(iune mai bombatdla nivelul superior,in
zona deschiderii canaliculilor lacrimali.
Anterior de sacul lacrimal trece tendonul
orbicularului sauligamentulpalpebralintern.
Seconsiderdc6lanivelulsaculuilacrimalse
produceabsorbliaunei pdrfi a lacrimilor de
cdtreplexul vascularal saculuilacrimal.
Ductul lacrimonazal. La nivelul porfiunii
inferioare, sacul se continud cu ductul
lacrimonazal,care dupd un traiectde 15-20
mm, se deschidela nivelul meatului nazal
inferior. Lacrimile sunt de aici direcfionate
cdtre nazofaringe gi orofaringe de unde
ajungin tractul digestiv.
Prin sistemulde drenajse elimindpeste90%
din lacrimile produse, in timp ce restul se
evapor6. Fo(a gravitalionald sugereazi cd
punctul lacrimal inferior este mai important
dec6t cel superior, dar funcfionareaunui
singur punct lacrimal (chiar gi a celui
superior) poate compensa eliminarea
lacrimilorin mod corespunzltor.
Vascularizafia arteriall a cdilor
lacrimale provine din artera palpebrald
inferioarl gi artera nazald;venele dreneazl
in venelesupraorbitaregi vena angulari, cu
existenfade anastomozecu venele orbitei
(oftalmice)gi sinusul cavernos,de unde gi
posibilitateapropaglrii infecfiilor la orbitd9i
sinusul cavernos.Limfaticele dreneazdin
ganglionii
nasului,
limfaticele
retrofaringieni,gi ganglioniiparotidieni.
Inervalia cdilor lacrimale se realizeazApe
caleanervului nazal extern penffu canaliculii
lacrimali pi sac ai din nervul dentaranterior
pentrucanalullacrimo-nazal.

t
Metode de examenclinic
Licrimarea este un simptom subiectiv;
prezenla unei hiperproducfii lacrimale
confirmi semnele de epifor6. Etiologia
epiforeiestein legituri cu o:
iritalie corneeani cu hiperldcrimare
reflexd
obstrucfiea ciii lacrimale
hipersecretie primard idiopatici
(rar6).

De aceea orice tratament care se instituie


pentrualteriri ale secrefieilacrimaletrebuie
s[ inceapdprintr-o corectd evaluaregi un
diagnostic corect. lnsistarea asupra
istoricului,la carese adaugl o atentetestare
a intregului sistem lacrimal, bazati pe
caracteristicile anatomice ale acestuia,
permitealegereaconduiteiadecvate.
Anamneza
\namneza trebuie sI stabileascicaracterul
.rnilateralsau bilateralal epiforei,utilizarea
.rneimedicalii topice, existenlaunor selnne
;ubiectivede disconfortocular,existenfain
lntecendente a unor leziuni traumatice
:acialesaufracturi nazale,chirurgieORL,in
stbra sinusald,sau episoadeanterioarede
nflamafiea saculuilacrimal.Existenlaunei
.Scrimdricu striuri sanguine,sau existenfa
.rnor semne importante de durere fbr6
nflama{ie pledeazd cdtre o afectiune
ralignd a sistemuluide drenajnazolacrimal.
Examinareaclinici
:xamenul glandelorlacrimalese efectueaz[
:rin inspec{iegi palpare.Prin inspectiela
:rvelul glandei lacrimalese poate examina
:o(iunea palpebral[ in partea externl a
:undului de sacconjunctivalsuperior,putind
:r observateleziuni traumatice(subluxafia
=auluxafiaglandei)sauproceseinflamatorii
lcute cu deformareacaracteristic6in "S"
:'alic (culcat) a marginii libere a pleoapei
,uperioare;palpareane permitesd apreciem
jacl glandaestesensibilI,miritd de volum,
nduratlsaudacde sediulunei fluctuafii.
lnspecfia gi evaluarea suprafefei oculare
:oate releva prezenfa unor precipitate
,ipidicela nivelul filmului lacrimal.Prezenla
.rnuitrichiazissaua unei tulburiri de pozilie
iratic[ palpebralE(entropion,ectropion)de
isemeneapot fi puse in evidenla.Stenoza
:unctelor lacrimale,malpozi{iilepalpebrale,
.nflamafiasacului lacrimal indic[ probleme
ie eliminare a lacrimilor. Lagoftalmia,cu
,au fErdlaxitatepalpebral5orizontaldindicd
I pompi lacrimali deficitard.

Tonusul palpebralesteconstatatprin palpare


direct6gi prin aprecierearezistenteila forfa
de inchidere.
Examinarea la lampa cu fantd trebuie sd
precizezedaci punctul lacrimal estelocalizat
in contactcu lacul
in pozilie corespunzitoare
lacrimal.Laxitateaorizontaldpalpebraldcdt
gi paralizia partiald de nerv VII, poate
determina fie un ectropion al punctului
lacrimal, care poate fi prezent numai in
timpul clipitului sau o disfunctie lacrimald
de pompare.
Palparea sub presiune a sacului lacrimal
poatecauzaun reflux al materialului mucoid
saumucopurulentde la nivelul acestuiaprin
punctele lacrimale. Acest reflux confirmd
obstrucfiacompletda ductului nazolacrimal.
ExamenulORL estenecesarpentrua indica
dacd epifora este cauzatd de o tumori
intranazald, rinit[ cronic[ alergici sau
polipozi nazald. Aceste condilii pot
determina inchiderea terminatiei nazale a
ductului lacrimonazal.
Testede diagnostic
Cele mai multe dintre testele de diagnostic
ale secrefiei lacrimale includ utilizarea
fluoresceinei gi a colorafiei roz bengal'
Prezenla colorafiei la nivelul comeei 9i
conjunctivei, reprezint6 un indicator al
examindrii funcfiei pleoapelor, glandelor
lacrimalegi a clipitului. Prezenfacelulelor
epiteliale anormale la nivelul corneei 9i
conjunctivei, precum gi a celulelor
devitalizatese eviden{iazdcu roz bengal.
Aparitia unei colorafii comeene difuze la
nivelul regiunii interpalpebralereprezintl
confirmareadiagnosticuluide deficienfl a
secreliei de umoare apoas6. Coloratia t
fluoresceiniciindici disruplii ale epiteliului
corneean.
Testelede diagnosticsereferi la:
Evaluareasecrefieilacrimale
Examinareaelimindrii lacrimale
Evaluareasecre{ieilacrimale
rivierei
mdrimii
Aprecierea
lacrimale. Mdrimea lacului lacrimal $i a

t3s

rivierei lacrimale (zona de lacrimi care se


etaleazA de-a lungul marginii pleoapei
inferioaresub forma unui menisc)constituie
un indicatoral cantitSliide lacrimi produse.
Prezenla precipitatelor proteice 9i a
filamentelor de mucus indicl un film
lacrimal modificat din punct de vedere
calitativ.
Timpul de rupere aJilmului lacrimal.
Stratul de mucin6 din componenfafilmului
lacrimalajutd la intindereacelorlalteshaturi
pe suprafafa corneei. Aceasta se poate
observa mai bine prin instilarea de
fluoresceini la nivelul fundului de sac
inferior.I se cerepacientuluisi clipeasc6de
cdteva ori pentru a intinds uniforrn
fluoresceina. Timpul normal de rupere a
filmului lacrimaltrebuies[ fie pestel5 sec.
Un timp de ruperescurt(10 secundesaumai
pufin) indicd o funcfie alterat[ a stratului
lacrimal intern. Testareatimpului de rupere
este afectatd de instilarea de anestezice
topice sau de menfinereapleoapeideschisl
gi trebuieefectuatinainte de orice instilalie
de colir.
Timpul de rupere non-invaziv
(noninvasive breackup time - NIBUT).
Acest test constdin proiectareaunei grile
foarte fine pe suprafala corneeand gi
observareamomentuluideformirii imaginii.
Valoreanormaldpentru NIBUT estein jur
de 40 de secunde.PracticvaloareaNIBUT
poate fi oblinutd prin proiectareamirelor
cheratometruluipe suprafala comeei gi
misurarea timpului pdnd la alterarea
imaginii. Stratul lipidic poate fi evaluatcu
mai multi precizie utilizdnd dipozitivul
- KeelerIntruments.
numit ,,Tearscope"
Evaluarea epiteliului corneean qi
conjunctivai. Aplicarea de roz bengal la
nivelul lacului lacrimal este capabili de a
detectacelemai fine dezepitelizdrila nivelul
suprafetei corneei sau conjunctivei, prin
colorarea conjunctivei devitalizate gi a
epiteliului comeeandezepitelizat.Colorafia
cu fluoresceini in l/3 inferioari indicl o
disfunctie sever[ a filmului lacrimal, cu
alterarea epiteliului corneean; colorafia
punctiformd apare atunci cdnd datoriti
136

alterdrii fi lmului lacrimal,j oncfiunile strinse


intre epiteliu pot fi rupte permifdnd
fluoresceineisdvin6 ?ncontactgi sd coloreze
fibrelecolageneale membraneiBowman.
Testeleutilizate in explorareaaparatului
lacrimal
Tipultestului

SemilicaFe

Nivelul rivierei
Schirmer I
Testul pemtru
secre$abmld
Lrctoferina

FAri valotrc diagnostici


Deficicienli secrctoriecend ste
redus
Disfunclia glmdei lacrimale

Osmolaritatea
lacrimilor
Timpul d rupere a
filmului
Timpul de rupere
noninvaziv
Coloralia cu
fluorescc ini
Coloralia cu roz
bn98l
Amprcnta citologici
Expresiaglandelor
Meibomius
I irnzimrrl

Disfitnclia glmdei lacrimle


Stabilitateafi lmului lacriml,
dcficienla mucine
Microulceralii epiteliale,
deficienfi apoasi
Microulcaalii epiteliale,
deficienli mucoasi
Celule descuamte, non-viabile
Aspectul celulelor
epiteliale/caliciforme
Funclia glmde lor Meibomius
Funclia glmdei lacrimalc

Valorile
nomale
o,t{,6 mm
>l5mmin5
min
>5min5
min
l,42mglml
(<lmg/ml
anomal)
> ll2mOsm/L
> l0 sec
40 sec
Absente
Absente
Norml
Clar
TLR<I

Testul Schirmer .L Testul mdsoard


atdt secreliareflexd cdt gi secreliabazal6'.O
fi;ie sublire de hdrtie de filtru (Whatman
nr.41- 5 x 50mm)esteindoitd gi plasatdfrra
anestezic in fundul de sac conjunctival
inferior in l/3 externda pleoapei;pacientul
trebuie s[ priveascdinainte, ugor deasupra
liniei mediane.Dupd 5 minute, lungimea
po(iunii umectatese misoar6. O secretie
normald determind umectarea hdrtiei de
filtru pe o lungime de aproximativ 15 mm.
esteconsideratddac6hdrtiade
Hipersecrefia
filtru esterapid inundat6cu lacrimi,insl este
nevoiede mai multe mSsuritoripentru a fi
confirmat[.Ulterior s-aaritat ci variafii de I
minut in efectuareatestului au determinat
aceleagi rezultate. Informafia practici a
acestui test decurge din confirmarea
hiposecrefieilacimale cdnd mai pu{in de 5
mm din lungimeatestuluiesteumectatd. O
umectare peste 15 mm aratd o secrelie
normal6, hipersecretie lacrimali, sau
cre$tere reflexd
hiposecrefie cu o
secretiei lacrimale.
compensatorie a
Utilizand un anestezic topic, inaintea
efectuirii testului este eliminatl secretia
reflexd,misurdndu-senumai secrefiabazal6;

pentru un rezultat corect, orice urm6


rezidualide anestezicdin saculconjunctival
trebuie indepdrtatdcu un aplicator de vatl
steril.Un nou test Schirmeresteaplicat,iar
diferenfadintretestul I gi testul II reprezinti
secretiareflexd a filmului lacrimal. Mai
pu{in de 5 mm de umectarepentru secretia
bazaldeste concludentpentru hiposecre{ie
lacrimalS.
Testul Schirmer 1L Este calitativ gi
este efectuat imediat dupi ce se
o valoare scdzutda secre{iei
demonstreazd
Je bazd. Cu acelagi test plasat ?n sacul
conjunctival este efectuati o iritalie
inecanicdsau chimicd a mucoaseinazale.
testului indicd
Cregterea umectlrii
in timp ce o
reflexe,
eferente
c6ii
:ntegitatea
;regterenesemnificativiaratd un deficit al
:eflexelorsecretorii. Unii autori utiltzeazd
:cesttestpentrua diferenfiaochiul uscatdin
sindromul Sj6gren, de cheratocojunctivita
Sicca. Infiltra{ia limfocitarl a glandelor
acrimale din cursul sindromului Sj6gren
:revine cre$tereareflexelor lacrimale de
.icrimare,in timp de fesutullacrimalnormal
:in cheratocojunctivita Sicca permite
icrimareain iritalia nazald.
Interpretareaclinici a testuluiSchirmer
Intercrstilca

lui
<5mm
>15mm
--:Jl

screFel

:c:.

l -:mer Il

<5mm
>5mm
Crelterea
umectirii
Ftrri modificue

Hiposecrclie(defi cioli a
glandei lacrirole)
Licrimile reflexd
Defi cienla secrefieibule
Secretiebazli nomdi
Glmdi lacrimli intacti;
suspicime a modificdrii
integritilii cdii lacrimale
Altcuea secrelieireflexe, cu
infi ltrareaclandei lacrimale

Testede evaluarea ciilor de drenaj


:r aluareaclinici a sistemuluide drenaj al
icrimilor se realizeazd prin mai multe
::ocedeeclinice: instilatii, irigalii, sondaj,
:retoderadiografice.
o metodede instila{ie
lestul de disparilie al culorii. Este utilizat
:entru apreciereaprezenfei sau absentei
:.iminarii lacrimale adecvate.Fluoresceina
l: o esteinstilatdla nivelul fundurilorde sac
:":niunctivalede la nivelul fiecdrui ochi.

Filmul lacrimal este observat preferabil cu


filtrul albastru. O eliminare asimetrici a
colorantuluila nivelul rivierei lacrimale gi
unghiului intern al ochiului, indici o
obstructierelativd a ciii lacrimale.Aceastd
obstruclie poate fi determinatd de o
malpozifie palpebral6,o pompd lacrimalS
deficitari, o stenozda punctelorlacrimale,o
obstrucfiecanaliculard,sau o obstructiea
ductului lacrimonazal.
Investigheazd
Testul Jones I.
eliminarea lacrimalS in condilii normale.
Fluoresceinain concentr alie Zohesteinstilatd
in sacul conjunctival inferior; dupd
aproximativ 5 minute se inhoduce in
regiunea ostiumului ductului nazolacrimal
un aplicator de tipul unui stilet filiform
invelit in vatl gi imbibat in anesteziclocal.
Rezultatelesunt interpretateastfel:
pozitiv: fluoresceina, prezentd la
nivelul meatului nazal inferior relevi
permeabilitateacdii lacrimale; ldcrimarea
estedeterminatdde hipersecrefiaprimard 9i
in aceste condilii nu sunt necesareteste
suplimentare;
negativ: colorantul nu esteprezentla
nivelul meatului nazal inferior, indicd
sauo
obstruc{ieparfiall cu sediunecunoscut,
pompei
lacrimale;
disfuncfiea mecanismului
in aceastl situafie, un test de irigafie cu
colorant,trebuie efectuatpentru identifi carea
sediuluiprobabilal obstrucfiei.
Chiar in conditiile efectudrii corecte a
testului, rezultale fals pozitive sunt prezente
in l13 din cazuri,ceeace faceca utilizareasd
fie limitatI.
Testul Jones 1L Determind prezenta
sau absenfa fluoresceinei in fluidul de
irigatiesalinde la nivelulnasului.
r
descoperirea colorantului indicd o
ocluzie functionalda ductului lacrimonazal,
ftrd modific6ri la nivelul sistemului
canalicularsaula nivelul pompeilacrimale;
prezenlaunui lichid salin clar relevi
o pomp6 lacrimald nefuncfionalI sau o
ocluziefuncfionalda sistemuluicanalicular.
AtAt testul JonesI cdt li testul Jones
II suntdificil de efectuat9i de interpretat.In
t37

aceste condifii, in practica clinicd se


utilizeazdtestdrimult mai simple.
r lletode de irigafie
Spolarea sau irigayia cdilor lacrimale. Cu
ajutorul unui stilet conic Bowman se dilatd
punctul lacrimal inferior (dup6 anesteziea
conjunctivei cu xilin6, tetracaind). Dup6
dilatare se introduceprin punctul lacrimal o
canuli cu ac incurbat (Anel) la nivelul
canalicululuilacrimal(inferior sausuperior).
Acesta se adapteazdla o seringd cu ser
fiziologic sau o solulie dezinfectantS.
Dacd
prin injectareacontinutuluiseringii lichidul
se scurge repede, iar bolnavul il simte in
rinofaringe sau il inghite, cdile lacrimale
sunt permeabile.
In situafiain care.lichidul
injectatprin canalicululinferior se elimind
prin punctul lacrimal superiorsau fdgneqte
inapoipe l6ngdcanulS,existi o obstrucfiela
nivelul c[ii lacrimale. Antrenarea unei
secretiimucopurulentede la nivelul sacului
lacrimal denotd o obstruc{ie organicd a
canalului lacrimonazal insolitd de o
inflamaliesaculard(dacriocistit[).
Irigalia cdilor lacrimale cu instilarea de
solulii colorate. In fundul de sac
conjunctivalinferior se introduceo piciturd
de colorant (colargol 2V'o, fluoresceind
sodicd 20 , albastru de metilen lyo),
spllAndu-secu grij6 excesul.Seefectueazio
spdliturdsalinl a sistemuluide drenaj,dupi
introducerea
unei megela nivelul orificiului
nazalinferior.
test pozitiv: lichidul de irigafie
coloratajungela nivelul nasuluigi imbibd
me$a dacl evacuarea lacrimilor decurge
normal;
test negativ:lichidul de irigatie salin
necoloratajungela nivelul nasului,relevdnd
o obstrucfiepa4ialdla nivelul cdii lacrimale
superioare (puncte lacrimale, canaliculi
lacrimali,
canalicul
comun),
cu
imposibilitateapltrunderii fluoresceineiin
sacullacrimal.
o Cateterismul sau sondajul ciilor
lacrimale
cu sondespecialedin argintde
Seefectueazd
diferitedimensiuni(0 sau00) dupeanestezie
topicd locald gi dilatareapunctului lacrimal
138

inferior sau superior. Initial sonda se


introducevertical, apoi orizontal pEtrunzdnd
in interiorul sacului, panA ce se simte
peretele osos medial. Se redirectioneaz[
sonda vertical gi se introduce cu griji in
canalul lacrimonazal.Rolul sondajului este
de a stabili nivelul unei eventualestenozela
nivelul cdilor lacrimale. La nou-n6scuti,
sondajulreprezintdo modalitateterapeuticd
de rezolvare a dacriocistitei, prin
dezobstruarea
ductului lacrimonazal.
r Metode imagistice
Scintigrafia. Poate fi utilizatd pentru
evaluareaelimindrii fiziologice a lacrimilor;
fal6 de testul Jones I, posibilitatea de
fotografiere face ca examinareasI devind
mult mai obiectivd putdnsu-se realiza
deopotrivi comparaliacu calea de curgere
de partea contralaterald. Testarea este
dificili gi constdin introducereacu ajutorul
unei micropipete a radionucleotidului
(Technefiu-99)
in saculconjunctivalinferior,
determindndmarcarealacrimilor cu ajutorul
acesteisubstanfegamma-radiante.
Imaginile
suntluatein dinamicd,timp de 20 de minute.
Scintigrafia este uti16 la pacienlii care
prezintd,rezultate contradictorii la sistemul
de drenaj al lacrimilor. Deoarecetestarease
efectueazd in condilii fiziologice, o
obstructiefiziologici poatefi determinat[cu
mult mai ugor.
Dacriocistografia. Poate aduce de
asemenea informa{ii prin identificarea
radiologic6 a anatomiei sacului lacrimal,
utilizindu-se substanle de
contrast
liposolubile
(lipiodol),
hidrosolubile
(radioselectan) sau unguente (calomel).
Pentru efectuare, punctele lacrimale
inferioarese dilat6 gi la nivelul canaliculilor
lacrimali se introduc 2 mici catetere de
plastic;substanfade contrast(l ml lipiodol)
se introducesimultan pe ambelecatetere,in
timp ce se efectueazi o radiografie in
i n c i d e n f d a n t e r o - p o s t e r i oO
a radd.o u a
radiografie este efectuati dupl 5 minute,
pentru a evidentia rolul gravitalii asupra
drenajului lacrimilor. Pe dacriocistografie
c6ile lacrimaleapar ca un treneude ldrgime
aproapeconstantdde la nivelul domului, la

meatul inferior. Stenozele inferioare se


nanifestl prin dilatarea sacului, sau prin
rprireaprodusuluide contrastla nivelul unei
:numite zone. Aceastl investiga{ieeste in
special util6 in cazurile de deficiente de
:ezvoltarea saculuilacrimal.sauin cazurile
.uspiciondrii dezvoltirii unei tumori la
:ivelul sacului;nu poate furniza informa{ii
:eferitoarela fiziologiaeliminlrii lacrimale.
Tomografiacomputerizafd.Este util6
'r
cazurile in care obstructia lacrimal[
:rincide cu un traumatism cerebral, in
:. alformafiile congenitalecraniofaciale,sau
::ci estesuspectatun procesneoformatival
,:;ului lacrimal. Trebuie si se acorde o
identificarea
in
,:engie particulari
pozilii
oricdrei
anormalea
::eoperatoriea
,mei cribriforme,pentru a evita o posibil[
.. :minarea lichidului cerebrospinal.
Rezonanlamagneticdnucleard. Este
metodd mai pufin utilizatd in patologia
=;rimal6,dar care se cunoagtea avea mare
:::lsibilitatepentrustudiereastructurilormoi
, e masivuluimaxilofacial.Este foarte util6
_ntru studiereaorbitelor gi prin analiza
,::-icturilor hipervascularizate,permilAnd
: :erenliereaproceselortumorale de cele
- :lamatoriisauchistice,
\ipecte semiologice
..:ecliunileaparatuluilacrimalse manifestd
:::::
" . ulburiride secretielacrimald
-,.rlburiri
de evacuarea lacrimilor
: :ptomul major al unei leziunia aparatului
,::imal il constituielScrimarea.

SECRETIE
DE
:I- LBURARILE
- \CRIMALA
'": manifestd fie prin scdderea,fie prin
. -stereaproduc{ieide lacrimi.
:riderea secre{iei de lacrimi poate fi
".-zatl de:
absenfa congenitali sau lezarea
lacrimale;
-:delor
:
leziuni ale cdilor nervoaseaferente
. . :eflexuluide licrimare;
tulbur[ri endocrine sau autoimune
, :.irom Gougerot-Sjdgren,
diabet)

iatrogen, in caz de tratament cu


parasimpaticolitice,fenodiazepine,imipramine, betablocante,antidepresivetriciclice,
neuroleptice,etc.
frziologic - cu vdrsta prin atrofia
progresivl a glandelor lacrimale; scdderea
secrelieila vdrstniciesteinsi echilibrat[prin
diminuareaeliminlrii.
Scddereasecrefiei de lacrimi atrage dupd
sineo senzatieneplicutl de arsur6,usturime,
gi prezenla unei secrefii conjunctivale
cheratitei
aparilia
cu
lipicioase,
filamentoase.Toate aceste simptome se
in sindromulSicca(sindromulde
incadreazd
uscat).
ochi
Scddereasecrefiei lacrimale poate
interesa oricare dintre straturile filmului
lacrimal:
insuficienlaapoasd, estesitualiacea
mai intAlnitl gi determinS aparilia
sindromului de ochi uscat; este in general
corelatl cu o afec{iunesistemicl, de tipul
bolilor de colagen (poliartrita reumatoidd.
lupusul eritematosdiseminat,sclerodermie,
etc.);
deficienlo stratului mucos apare in
hipoavitaminoza A, pemfigus, sindrom
arsuri chimice, evoludnd
Stevens-Johnson,
in timp spre cheratinizareacorneei 9i
conjunctivei;
deficienla stratului lipidic este mult
mai rarl gi se constatAin cazul alterlrii
glandelorsebaceedin structurapleoapelorin
blefaritelecronice.
Sindromulde ochi uscat
Apare la adulti, dupi vdrstade 50-60 de ani,
cu predominantl net6 la sexul feminin in
90% din cazui. Se manifest6sub forma unei t
cronice,ce se agaveazi
cheratoconjunctivite
in timp. Secrefialacrimaldse caracterizeazA
prin diminuarea importantd a secrefiei
apoase care se asociazd 9i de alterarea
stratului mucinic al filmului lacrimal;
mucina, intrdnd ugor in contactcu lipidele
stratului superficial,din cauzareduceriifazei
apoase, precipitl gi stagneazI. Datoriti
diminu6rii fluxului apos pe de o parte 9i a
rol
lactoferinei cu
lizozimului gi

r39

antibacterian,pe de altd parte, posibilitatea


den'oltirii unor infecfii localeesteridicati.
Etiologie
Afecliunease asociazl frecventcu bolile de
colagen; in aceste cazuri, stadiile iniliale
comportdo inflamatiea glandelorlacrimale
caractefizAtdde prezenfa unor focare de
limfocite gi plasmocite. Alte afecfiuni
generalesunt reprezentatede boli endocrine,
intoxicalii generale, botulism. Dintre
afectiunilelocale,pot fi menfionateparalizia
perifericd de facial, afecliuni trigeminale,
dacrioadenitaviral6, traumatismeleglandei
lacrimale,conjunctivitelecronice.
Clinic
Din punct de vedereclinic, simptomelesunt
prin apariliade
bilateralegi se caracterizeazd
arsuri, infepituri, durere, senzafiede corp
strdin. Simptomele in general cresc in
intensitatein cursul zilei sau dupi un efort
vizual prelungit. In unele cazun la nivelul
fundurilorde sacconjunctivalesaula nivelul
cantusurilor se acumuleaz6 fine striuri
mucoase, dind un caracter mai viscos
lacrimale.
secretiei
In formele avansate, conjunctiva ia o
coloralie palidi gdlbuie, iar la nivelul
corneei apar microulcerafii gi cheratiti
filamentoasi; aceastaeste caractefizatdprin
prezentaunor filamente (rulouri epiteliale)
aderente printr-un capdt la epiteliul
corneean,pe care pacientul de multe ori
incearcds5 le indepdrteze
singur,accentudnd
leziunilecorneene.La nivelul limbului apar
vasede neoformatie.
Testelecu roz bengal gi fluoresceindsunt
pozitive, iar timpul de rupere al filmului
lacrimal scizut. Testele de evaluare
cantitativda secre{ieilacrimale sunt foarte
alterate.
Sindromul Gougerot-Sjiigren
Apare mai frecvent la femei, cu debut la
varstamenopauzei.Afecfiunease manifesti
prin usciciuneatuturor mucoaselor,datoriti
diminuirii secreliilor exocrine la nivelul
acestora,prin aplazia progresivl a acinilor
glandulari. Sunt afectate mucoasele
lacrimale, salivare, sudorale, respiratorii,
140

digestivegi genitale.
Etiologie
se considerda
Sindromul Gougerot-Sj<igren
aveaetiologieautominund.In multe situalii
se asociazd cu boli de colagen, ca de
exemplu poliartrita reumatoidd cronicd
evolutivd,sclerodermie,poliartriti nodoasd,
lupus eritematosetc.
Semneclinice
Din punct de vedereclinic, la nivel ocular,
pacientul acuzdsenza{iede arsurdgi de corpi
strdini, usturimi, jend ocular6, uscdciune.
Din punct de vedere obiectiv, conjunctiva
apare ingrogatd, lucioasi, acoperitd de o
secrefie lacrimald spumoasd, ce se
acumuleazila nivelul unghiului intern. La
nivelul corneei apar microulcerafii, care
coloreazicu fluoresceindsau cu roz bengal
gi filamente epiteliale, care atAmd de
suprafafa corneeand.Timpul de rupere al
filmului lacrimal este scizut, iar testele de
aprecierecantitativd a secre{iei lacrimale
profund alterate.In timp leziunile corneene
devin din ce in ce mai avansate,ajung6nd-se
la aparilia unor adevdrate cratere in
parenchimul comeean, cu
reac{ie
inflamatorie minimS, dar cu posibilitatea
evolufieicdtreun descemetocel.
DatoritEafectirii concomitentegi a celorlalte
mucoase, pacientul prezintd uscdciune
bucal[ accentuat6,cu deglutifie dificil6 gi
xerostomie,usclciuneamucoaseinazalecu
tulburdri de miros, fibrozd intersti{iald
difuz6,uscdciunevaginalddureroasd.
Diagnosticul pozitiv este u$or in cazurile
mai avansate,la care simptomatologiaeste
In situatiileincipiente,biopsia
caracteristicd.
de mucoasi conjunctivalI sau labialI pune
diagnosticul.
Tratamentul
Tratamentul ochiului uscat constd in
administrarea de produse de substituire,
pentru a inlocui secrefia deficitard de
lacrimi. lntroducereain formula acestoraa
unor substanfecu rol tensioactiv (metilceluloza, silicon, polivinil-pirolidon, acid
hialuronic), face ca acfiunea lor si fie
fiziologicd, inlocuind acfiunea mucinei gi
permifdnddeopotrivi o spafieremai mare a

,dministrdrii. Utilizarea lentilelor moi,


:idrofile a determinat in unele cazuri
:meliorareasimptomatologiei.
.nplantele solubile reprezinti o metodi
moderndde tratament,prin aplicarea
:.-rarte
.l nivelul punctului lacrimal al unor
:rspozitivedin colagensau silicon (insert),
::re imbibindu-sein lacrimile de la nivelul
..induluide sac inferior, incepea se dizolva
:eptat, substituind secretia lacrimald
sunt
Rezultatele clinice
::ficitar6.
,:tisfdcltoare, relevdnd ameliordri ale
;ecreliei lacrimale din punct de vedere
:antitativ gi calitativ in 50-75%din cazuri.
'-rllizarea
implantelor dizolvabile de
este
util6 in diagnostic,pentru;a
:,''iagen,
::ata in ce mdsurd ocluzia definitivd a
::nctului lacrimal este eficientd din punct
:: r'edereterapeutic.
Ualadia Gougerot-Sjogrenbeneficiazdde
.:atamentde supleerecu estradiolgi tiroxind
:, dozemici pentrutratamentuldisfunc{iilor
:','arienegi tiroidiene.Se asociazltratament
rtiinflamator cu cortizon. Trebuie tratate
:=cliunile asociatedeterminatede reducerea
;ecreliilorexocrine:medicatiemucoliticdgi
:rpectorante (bromhexin), vitamina A in
;.ndromulde malabsorbtieintestinali.
LiCRIMAREA
Ldcrimareaconsti in aparifia unei
:antit5{i exageratede lacrimi la nivelul
.:cului conjunctival. Cind lacrimile sunt
:rarte abundente,se vor evacuacontinuupe
::raz, fenomendenumitepifurd.L[crimarea
lacrimale,fie
fie datoritl hipersecrefiei
":are
:atoriti deficien{eide eliminarea lacrimilor
: nivelulcdilor de scurgerea acestora.

organelor vecine (leziuni dentare, sinuziti,


rinitb);
afecfiuni endocrine (boala
Basedow),nervoase(tabes);
- asociatii nervoase anormale
(sincinezii)careproduc licrimareain cursul
masticafiei(sindromulMarcusGunn);
- vicii de refractie (hipermetropie,
astigmatism)
Alte cauze de licrimare reflex6 sunt
licrimarea paroxisticda sugarilorin timpul
suptului sauin cazurile de paralizie de facial
in stadiul de retrocedare.
Plinsul psihic esteun exemplude ldcrimare
bilaterali, care apare in condi{ii de emotii
puternice, stress, bucurie, triste{e. Este
dependent de centrul hipotalamic al
l6crim6rii, fiind suprimatcomplet in cazuri
de neurotomieretrogasseriani.
Llcrimarea prin tulburiri de evacuarea
lacrimilor (hipoexcrefie)
Aceastaapareca urrnarea unor obstacolein
scurgerealacrimilor:
- la nivelul punctelor lacrimale sau
canaliculilorlacrimali;
eversiunea punctelor lacrimale prin
ectropion palpebral,cicatrici, corpi str[ini,
leziuniinflamatorii(micozd,trahom);
- la nivelul sacului lacrimal sau al
canalului lacrimo-nazal :
sacului
ale
inflamafii

lacrimal
(dacriocistitd)
- absenfa funcfiei de pompd aspiroa sacului(in paralizianervului
respingdtoare
facial)
- imperforarea congenitald a canalului
lacrimo-nazal(dacriocistitacongenitalS).
t

Licrimarea prin hipersecrefie


Se producedatoritd unor iritalii importante
r teritoriulnervuluitrigemen,caleaeferenti
:lind reprezentatd de parasimpatic. Se
:arcreazdunor cauzediverse:
- iritalie reflexd cu punct de plecare
: nivelul ochiului, anexeloroculare (corpi
,iriini comeeni, conjunctivali, trichiazis,
:rflamatii corneene,iriene) sau la nivelul

Afec{iunile aparatului lacrimal


Pot fi grupatein functie de structuraafectatd
in:
afecfiuniale glandeilacrimale
afectiuniale ciilor lacrimale.
Fiecaredin acestestructuri pot prezentamai
multetipuri de afecfiuni:
- Afecfiuni congenitale(foarterare)
- Afecfiuni inflamatorii
141

- Afecliunitraumatice
- Afecliunitumorale
AFECTIUNI ALE GLANDEI
LACRIMALE
AFECTIUNI CONGENITALE
Ectopialacrima16
Este cea mai frceventd dintre afecfiunile
glandalacrimali;
congenitalece intereseazA
glanda poate fi situati in orbitd sau
saupoateprezentaun lobul
subconjunctival,
care herniazd inferior, ce deformeazdll3
externi a pleoapei, evidenliindu-se prin
transparenla
conjunctivei.In unelesituatiiau
fost descriseglandesupranumerare,ectopice.
Absen{aglandei
Absenla completi a glandei lacrimale este
rara gi coincide gi cu alte modificdri ale
ochiuluisauanexelor.Secrefialacrimaldesle
absent6,copilul nu poate clipi gi nu poate
plAnge,
Alacrimia congenitall
Absenfasecrefieilacrimalecongenitaldeste
cunoscutdsub numele de sindromulRileyDuy; este o afectiune ereditar5 cu
transmitereautosomalrecesivl de origine
neurogeni, ce apare ca epifenomen de
denervafie parasimpatici general[. Se
asociazdcu paraliziede VII qi/saual{i nervi
cranieni. Este caracterizatde aparitia de
plici cutanate cu transpirafie exagerati,
deficit de secretielacrimald, incoordonare
motorie, hiporeflexie, HTA gi cl.ize de
apnee.Ocular prezintd aplazie sau absenta
elandelorlacrimale9i a punctelorlacrimale,
distrofie epitelialScomeeand.
Chisturi congenitale
Sunt de diferite mdrimi gi se palpeazdla
nivelul po(iunii palpebralea pleoapei.Cind
sunt foarte mari gi intereseazi porfiunea
orbitard,pot determinaimpingereain jos gi
in afarda globuluiocular.
Fistule congenitale
Au deschiderela tegumentulpalpebral;sunt
siruate deasupra marginii superioare a
tarsului sau deasupramarginii superioarea
cantusuluiextem; prin fistulI se elimini in
r {1
t+L

permanenfisecrefielacrimald,ce determini
exematizarea
Tratamentul
cutanatd.
chirurgicalestesinguruleficient gi constdin
extirpareatraiectului fistulos, impreund cu
parenchimuladiacent.
AFECTIUNI INFLAMATORII
Inflamatiaglandei lacrimalepoarti numele
de dacrioadenitd. Se intAlnescdoud forme
clinicede dacrioadenitS:
acuti gi cronic6.
Dacrioadenitaacutl
Este o afectiune inflamatorie a
glandeilacrimale,care se poateasociaunei
afecfiuni sistemice de cauzd virald sau
bacteriani, sau poate fi secundari unui
traumatismlocal.
Etiologie.
Etiologiaceamai frecventi esteendogenS:
- parotiditaepidemicdestefrecventi la copii
gi tineri gi se asociazdcu inflamafiaglandei
parotide qi uneori cu inflamatia glandelor
sublinguale;
- se poateasociacu diferite boli eruptiveca
rujeola gi scarlatinasau sI apardin context
viral (grip6,pneumonie)etc.
Mult mai rar cauzaesteexogen6,fiind legatd
de existenfa unui traumatism cu fracturi
deschisl a marginii superoexterne
a orbitei
sau prin propagarea unor infecfii de
vecindtate la glanda lacrimalS: erizipel,
osteoperiostita,
abcesulsuborbitar,inflamatii
ale sinusuluifrontal.
Aspectclinic:
Dacrioadenitaacutdaparede reguldla copii
gi evolueazi bilateral (in cazuri mult mai
rare inflamalia poate fi insi gi unilaterald).
Inflamareaglandeilacrimalese asociazdcu
cregtereaacesteiain dimensiune,ceeace se
concretizeazd prin tumefierea porfiunii
externea pleoapeirespective.
Afecfiunea debuteazdcu dureri intense la
nivelul orbitei iradiatefrontal gi temporalgi
accentuatela presiunedigitald gi migclrile
oculare;se asociazialterareastdrii generale,
cu febr6, cefalee. Local se constatd
tumefacfie,congestiegi impdstaredureroasi
a porfiuniiexternea pleoapeisuperioare,
mai
pronun{atd sub arcada orbitei, hiperemie
conjunctivald, chemozis qi
secrefie

conjunctival[. Datoritdinfl ama]iei,marginea


;iberi a pleoapeisuperioareia aspectde "S"
italic "-" sau in virgul6, prin impingereain
rosa marginii po4iunii externe,cu o ugoar6
crozd a pleoapei superioare.Se asociazd
dureroasI.
:denopatiepreauriculard
orbitardestemult mai rarl gi
Dacrioadenita
globului in jos
se manifesti prin deplasarea
grad
de diplopie,
si intern determindndun
:rin afectareamigcdrilor oculare. Semnele
generalesunt intense gi in evolufie poate
:r olua cdtre supuratie locali, colecfia
:utAndu-se evacua prin piele sau
:onjunctiv6, dup6 care fenomenele
:rtlamatoriiretrocedeazi.In unelesitua{iise
:ormeaz6fistulela tegument. ,
i
Diagnosticulpozitiv
Se pune pe eviden{iereasemnelor
:rtlamatorii la nivelul po(iunii palpebrale
:\terne (ro9eaf6 tegumentard, durere,
:-rmefactie,asociatd cu cildur6 local6).
\filder a atrasatentiaasupradeformdriiin S
:alic a pleoapei superioare in cazul
::crioadenitei.Afecliuneaaparede reguli la
;."'pii,in contextuluneiafecfiunivirale.
Diagnosticuldiferen{ial
)ragnosticuldiferenfialse face cu afecfiuni
:.t'lamatoriilocalizate la nivelul pleoapei
Trebuie
,-perioarein l/3 externi a acesteia.
palpebrali
-rtel exclusi o stafilococie
,'lces, furuncul) a unghiului extern al
:.eoapeisuperioaresau un abcesal orbitei
Mai rar inflamafiapoate
:.:rat extraperiostal.
' consecinfaunei fistule a unei sinuzite
':nmle in zonaorbitardsuperoextemisaua
a marginiiorbitare.
-:.erosteoperiostite
. -nonle maligneale glandeilacrimalesunt
-. ativ rare; prezenta unei inflamalii
-:*jureroasegi fbri caractereinflamatorii la
-.'.elul regiunii glandei lacrimale poate
;-iera o tumori mixti benigni (adenom
: :t-rmorf), in timp ce existenfa unor
-:-.trrTlr1e
acute gi a durerii sugereazl o
-::ori malignl (carcinom). Tomografia
- - nputerizatd poate fi folositoare in
: ,snosticul diferen{ial. Rolul importanfei
-::..nan!ei
magnetice nucleare in
rlm6ne a
: 'gnosticuldiferentialpreoperator
' ;iabilitin urmltorii ani.

Complica{ii
Complicafiile pot apare precoce sau mai
tardiv in evolufia afectiunii. FIrtr un
tratament adecvat, procesul inflamator se
poate propaga la capsula Tenon cu
exoftalmie, limitarea migcirii globului
ocular; uneori poate apare flebita venelor
orbitei gi chiar tromboflebita sinusului
cavernos,iar alteori se poatecomplicacu un
flegmon al orbitei, in special in cazurile in
care etiologia este bacteriand. Dintre
complicaliile tardive pot fi men{ionate
fistulele lacrimale gi atrofiile glandei
lacrimale.
Tratament
Dacrioadenita acutd rispunde rapid la
tratamentul corticosteroid. Dacrioadenitele
virale asociate cu parotiditl epidemicd
(oreion), mononucleozi infecfioas[ sau
infecfie cu virus herpes zoster necesitd
tratament. Tratamentul pentru oreion va fi
condus de medicul infecfionist 9i este
recomandat a fi susfinut pe toatd durata
afecfiunii(2-4 siptdm6ni).La nivel ocularse
recomandl aplicatii locale de gheafS,iat
general analgezice gi antitermice. Dac[
tendintainflamatoriee spre colectarese face
incizia qi drenajul colecfiei supurate 9i
tratament generalcu antibiotice.
Dacrioadenitacronici
Este uni sau bilaterali gi se manifesti prin
tumefiereaprogresivi a glandelorlacrimale,
ftrd semne inflamatorii locale; glanda
lacrimaldpoate fi observatd9i palpata sub
porgiunea supero-externl a rebordului
orbitei, cu aspect de formafiune de
consistent6 semidur6, proeminenti, bine
delimitat6.
Etiologie:
Apare in infecfii cronice (lues, tbc,
trahom), in leucemie sau sindroame
pseudoleucemice.
Diagnosticuletiologicde dacrioadeniti
o
tuberculoasdeste dificil; rareori este vorba
de TBC primitiv[, fiind vorba cel mai
histologicd.
frecventde o descoperire
In dacrioadenitatrahomatoasd,reac{ia
o
complicafiile
precedd
inflamatorie

t43

conjunctivale, de tipul xerozisului 9i


retracfiilecicatriciale.
o
Dacrioadenitasifiliticl a fost descrisd
de Terrien, este foarte rard in zilele noastre;
se manifestdprintr-o tumefiere moderatda
volumului glandei lacrimale, care devine
palpabildsub piele, indolorl 9i fbrd reaclie
ganglionari.Diagnosticulesteserologicsau
histologic.
Dacrioadenita zonatoasd survine
concomitent cu erupJia cutanat[ 9i se
manifest[ prin tumefierea caracteristicda
glandeice impingein jos marginealateralda
pleoapeisuperioare.Evolufiaestebenign[ gi
sefacecdtrevindecaref6rdsechele.
Constih"rieunul dintre simptomeler
sindromului Mickulicz. caracteizat de
hipertrofiacronicd a glandelorlacrimalegi
ftra
fenomene
glandelor salivare
inflamatorii asociate.
Afectarea glandei lacrimale in boala
Besnier-Boeck-Schaumann (sarcoidozl)
aparein aproximativ 6% din cantri fiind uni
sau bilateral[; asocierea cu parotiditd,
paralizie facial6, manifestdri cutanate gi
uveitd realizeazdsindromul Heerfordt.
Diagnosticulpozitiv
Se pune pe examenul clinic, examene
radiologice,ecografice,tomografice gi de
laborator,pentrustabilireaetiologiei.
Diagnosticuldiferenfial:
Se face cu o tumor[ de glandd lacrimali,
fiind dificil de rcalizat in cazui,le
unilaterale; in sindromul Mickulicz sau
leucemieaparede regul[ bilateral.
glandelor
a
bilaterall
Hipertrofia
lacrimale
Sindromul Mikulicz
Contextul in care apare sindromul este de
cronic6, limfoleucemie limfoidd
TBC.
sarcomatoz[,
Hipertrofia glandelor lacrimale este
bilateral[ gi important5,deformdndporfiunea
externd a pleoapei superioare.La nivelul
glandeilacrimalese palpeazdo proeminenfd
dur6, regulatd,indoloril, care nu aderi de
planurile superficiale, tegumentul pleoapei
rlm6ndnd de aspect normal. Glandele
t44

sublinguale gi
parotide,
salivare
submandibularesunt hiperhofiate.
Trei elementediagnosticesuntinteresante:
nu existdnici un semninflamatorin
ceeace privegtetesteleparaclinice:vitezade
sedimentare, factorii reumatoizi, formula
leucocitar6;
anatomiapatologicdpunein evidenli
o proliferare fibrilard conjunctiv[ in jurul
vaselor gi canalelorexcretoareale acinilor
glandulari, gi o foarte intensd reacfie
limfocitari care comprim[ elementele
glandulare;
in al treileardnd evoluliaconsiderati
benignda acestuisindromse facein realitate
cdtre uscdciune bucald gi conjunctivald
rebelela orice tratament.
Diagnosticulse pune pe: hemoleucogrami,
puncfie medulard,examenhistopatological
ganglionilor limfatici palpabili. Actualmente
acestsindromestecontestatde OMS.
Sindromul Heerfordt
(febrauveoparotidiani)
Esteconsideratca o manifestareincipientda
Besnier-Boeck-Schaumann. Se
bolii
intAlnegte mai ales la femei, in prima
jumdtatea viefii.
Clinic, afec{iunease manifest6inilial printro staregripal6, cu febr6, cefalee,transpiralii
abundente,dureri articulare,dupd care se
constatd aparilia unei parotidite dureroase,
bilaterale;infiltrafia glandulari este duri 9i
sensibili, fEri tendinfi la supuratie.Apare
totodati gi o cregterea altor glandeexocrine
submaxilare,
(glandele
lacrimale,
sublinguale),ftrI hipertrofia ganglionilor
satelili. Afecliunea este asociatl cu o
paralizie facialS de tip periferic datorit[
afectdrii parotidiene, care se manifest6
frecvent disociat, interesdnd mai mult
comisurabucalI decdtmotilitateapalpebrald.
PoatesI fie uni saubilaterali.
Semnele cutanate, cvasiconstante, se
manifesti sub formd de mici noduli dermici
localizafi in special la nivelul pielii
antebrafelor gi a gambelor foarte pu{in
vascularizafi,pruriginogi,care nu dispar la
vitropresiune.

La nivel ocular leziunile apar rar


cu celelaltemanifestdri.Uveita
contemporan
este de regulI anterioari cu evolu{ie
tip
dureroasd, de
rrenantd, pufin
aparilia
de
caracterizati
este
sranulomatos;
unor precipitatemari, sub formi de pete de
spermanfet,Tyndall important al umorii
apoasegi sinechii groaseiridocristaliniene.
\,Iai rar leziunileintereseazipolul posterior,
sub forma unei uveopapilite cu hialitd
prococe,cicliti posterioarI,papilitdgi edem
macular.
Se asociazi modific[ri serologice ale
elobulinelor $i fosfatazelor alcaline.
Radiografiilepulmonare gi osoase relevi
ganulafii pulmonare gi geode oso&s,il8
:riveluloaselormlinii.
tsiopsiaevidenfiazi prezenlade noduli cu
;elule gigantice qi epitelioide. fbrd
;azeificare.ReacfiaKveim este pozitivd gi
:estelealergologicenegative.
Prognosticul bolii depinde de starea
:ulmonar6.
Tratament: corticoterapiaa amelioratmult
:rognosticul, care este destul de sever,
:epinzdndde afecfiuneapulmonar6.
.\-FECTIUNI TUMORALE
Tumorile glandei lacrimale sunt relativ rare
:i pot interesafie po(iunea palpebraldfie
rorfiuneaorbitarf,a glandeilacrimale.
)in punctde vedereclinic, apareexoftalmie
cu evolufie lentd 9i
.ndirect6,nereductibi16,
tumora este
Intruc6t
:n generalnedureroasI.
situati in afara conului muscular, nu
.lnreneazi dec6t in stadii foarte avansate
:uiburdride motricitatesaudiplopie.
Diagnosticul radiologic aduce importante
rnforma{iiin diferenfiereatumorilor benigne
Je tumorile maligne, care se asociazl de
nodificdri ale peretilor oso;i. Flebografia,
rrteriografia qi tomografia computerlzatAau
:oiul de a diferentia tumorile benigne de
:umorile maligne qi de a efectuaun bilan!
:ompletal leziunilorlocale.
in raport de structurahistopatologic6existd
nai multe tipuri de tumori ale glandei
'acrimale:

- tumori epiteliale:
-benigne:chist de retenfie, chist dermoid,
adenoame,tumori mixte ({esut epitelial,
conjunctiv, glandular);
-maligne:epiteliom,adenocarcinom;
- tumori ale lesutului conjunctiv:
-benigne: pseudotumori inflamatorii (50%
din patologiatumoralSlacrimal6),limfomul
benign,angiomul,fibromul;
-maligne: limfosarcomsau reticulosarcom
(la copii).
Tumori benigneale glandei lacrimale
Chistul de reten{ie. Este cunoscut sub
numelede dacriopsgi se prezintdsub forma
unei formatiuni chistice, transparente,la
nivelul porfiunii palpebrale a glandei,
vizibili la nivelul fundului de sac
conjunctival superior. La palpare tumora
estenedureroaslgi are caracterfluctuent, cu
dimensiune de I-2 cm. Apare datoritd
obstruc{iei canaliculilor excretorii ale
glandeilacrimale.Aspecul chistic estefoarte
bine evidentiat pe aspectul ecografic'
Tratamentul consti in ablafia chirurgicali
completdincluz6ndgi peretelechistului.
Chistul dermoid. Are aceleagicaracteristici
clinice cu chistul de retenfie,ins6 la palpare
consistenfaestede structurdrenitenti. Apare
pe seamaunor resturi epitelialeectopicela
nivelul epiteliuluiglandular.
Adenomul pleiomorf. Reprezintl 40%odin
totalul tumorilor epitelialelacrimalegi apare
cu preciderela femeiletinere.Afecteazdmai
frecvent portiunea orbitari a glandei
lacrimale. Din punct de vedere histologic
este o tumori epitelialemixt6, cu punct de
plecare din elemente epiteliale qi
mezenchimatoase. Prezinti o structurd ;
incapsulatd. Recidivele predispun la
malignizare.
Tumorile benigne conjunctivale. Sunt
extrem de rare; sunt reprezentate de
limfoame
pseudotumori inflamatorii,
fibroame.
gne,
angioame,
beni
Tumorile mixte. Confin deopotrivd fesut
epitelial gi mezenchimal. Componenta
epiteliali formeazd structuri epiteliale
malpighiene cu zone de cheratinizare sau

t45

smlcturi glandulare cilindrice, ramificate.


Componentamezenchimatoasieste de tip
mixoid sau condroid. In structuratumoral6
pot apare focare carcinomatoasede tip
Tumora
epidermoidsau adenocarcinomatos.
Aceste
este incojurati de o pseudocapsuld.
rumori nu trebuie puncfionate datoritd
riscului de diseminare orbitarI. Dupd
extirparepot aparerecidivecarepredispunla
malignizare,dacdtumora nu este scoasl in
capsuli. Radioterapiaeste contraindicat6,
chiar qi in cazul exerezei incomplete,
degenerescen{i
datoritd riscului de
iatrogen6.
secundard
Tumori maligne ale glandeilacrimale
Epitelioame. Apar la persoanetinere gi au
evolulie foarte rapidS,cu afectareaperelilor
osogiai lojei glandeilacrimalegi extensiein
orbitS.La nivelul glandeilacrimale,apareo
forma!iune bine delimitatl, dureroasS,ce
determindexoftalmiegi limitareamigcdrilor
globului ocular. Evolufia este spre
gi invaziecerebral6.
metastazare
Adenocarcinomulchistic (cilindromul). Se
intdlnegte la tineri gi are un prognostic
deosebitde grav. Se manifestdprin aparifia
unei formaliuni tumoralela nivelul glandei
lacrimale, foarte dureroasd.Din punct de
vedere histologic, apare constituitd din
cilindrii celularijuxtapugi,formafi din celule
canalicularegi celule mioepiteliale,dispuse
cetre exterior. La examenulradiologic se
constatd rapid afectareaperetelui osos, cu
lirgirea fosetei lacrimale, cu zone de
Evolufia este
osteolizl gi osteocondensare.
citre extinderelocald c[tre orbit6, pleoape,
oase gi invazie cerebrald. Tratamentul
chirurgical este dificil gi este grefat de
recidive, datoriti propagdrii limfatice. Se
radioterapic.
asoclaza
tratament
Chimioterapiaesteineficient6.
Adenocarcinomul derivat din epiteliul
cubic glandular. Este mult mai rar, aparela
adulli gi este caracterizat de aparilia
precoce.FormelenediferenJiate
metastazelor
sunt extrem de grave. Tratamentulconstdin
urmatdde radioterapie.
exenterafie,
t46

Tumori mucoepidermoide.Sunt extrem de


rare gi se caracterizeazdde prezenta de
celule muciparecu confinut PAS pozitiv qi
celule
carcinomatoase epidermoide.
Metastazelesunt rare. Tratamentulconsti in
extirparea tumorii, cu sau fEr[ tratament
radioterapic.
Sarcoameleglandei lacrimale. Suntextrem
de rare; afecteazdcopiii, fiind caracterizate
prin cregtere rapid6, pusee inflamatorii
orbito-ocularefrecventegi dezvoltarerapid6.
Diagnosticuldiferenfiat:
acutdsaucronicdgi
Se facecu dacrioadenita
cu tumorile benigne ale glandei lacrimale.
sau
limfoamele
excluse
Trebuie
pseudolimfoamelecu punct de plecare la
nivelul glandei lacrimale. Acestea au o
dezvoltare lent6 gi progresiv[. Intereseazl
deopotrivlporfiuneaorbitar[ gi palpebrali9i
printr-o cre$teremai lentd.
se caracterizeazA
La palpare au consistenfd elastici.
Diagnosticulesteanatomopatologic.
Tratamentul
maligne este
Tratamentul tumorilor
chirurgical gi constl in extirpareatumorii
prin abord orbitar extern cu rezecfieosoasi
tip Krtinlein; in cazul invadirii fesuturilor
invecinate se ajunge la evidarea intregului
continut orbitar (exenterafia orbitei).
Consecinfelefiziologice ale ablafieiglandei
lacrimale nu sunt numai responsabilede
sclderea secrefiei apoasS; este unanim
recunoscut faptul cd apare o alterare
concomitentigi a stratuluimucos.
TRAUMATISMELE GLANDEI
LACRIMALE
Dispozi{ia gi conformafiaanatomicd
a rebordului orbitar, explicl raritatea
traumatismelorasupraglandeilacrimale.
Pldgile sunt in general produsede
agentitdiogi, ce pot determinasuprainfecfia
fesutului glandular. Persistenfala nivelul
fesutului glandular a unor corpi strdini
septici constituie sursa unor fistule
secundare ce trebuiesc tratate in aceeagi
manier[ ca gi fistulele congenitale;traiectul
fistulosse disecdgi se elimind sacrificdndo
partea fesutuluiglandular.

In cazulin careprotec{iaosoasdeste
, :16. ca de exemplu la copii, pot apare
:::rabile luxafii ale glandei orbitale gi
:,.rebrale, traversdndo plagd a septului
,::rtar sau a pielii pleoapelor.In aceste
, ::atii un tratamentconservatoral glandei
: i: de incercat:planurileanatomicegi mai
: 3i septumul gi expansiunealaterald a
-:.cdtoruluitrebuiereconstituite.
In cazulin
:.:: refacereaanatomieiglandularenu poate
' :etlcutdapareatrofiasecundaria
fesutului
'r::etant.
$ECTIUNI ALE CAILOR
_ \CRI}IALE
rfecgiunicongenitale
rnomalii ale orificiilor lacrimale
-.rerfordrileorificiilor lacrimalesunt'cele
-.,: frecventedintre afecfiunilecongenitale
, lot interesaunul sau mai multe puncte
,:::male sau chiar canalicululin intregime;
: -:ctul lacrimal apare sub forma unei mici
-"-e ombilicate,orificiul rdmdndndacoperit
-- r membraniepitelial[,carear fi trebuit sd
.: resoarbdin evolutie. Copilul prezintd
Tratamentulestesimplu gi const[ in
:t iu-rr6.
:r:tbrarea membranei cu deschiderea
- :lciului punctului lacrimal gi dilatarea
-:;=ruiacu sondefine.
-:-.nalii de numdr,de poziliegi de form6a
: -:ctelor lacrimale antreneazdsecundargi
- riificdri ale canaliculilor lacrimali.
,:senla totalda cdii lacrimaleestecu totul
:-:eplionaldgi se asociazdcu malformatii
--'.rr ale fetei. Mai frecventdeste situafia
-'. ers6. cu prezenla de canaliculi
, -:i'anumerari.Prezentaunor diverticuli ai
,,:ului sau canalului lacrimonazal sunt
' " Jenlialiprin dacriocistografie.
rnomalii ale ciilor lacrimale
.
Absenfa c[ilor lacrimale, este
,:liati cu alte modificdrioculare.
Fistule cu deschiderela tegumentul
: ::azului.
Obstrucfia canalului lacrimo-nazal
: :; riocistitacongenital4).

Afec{iuni inflamatorii
Dacriocistitacongenitali.
Este determinatdde imperforareacanalului
carese formeaziin ultimele2
lacrimo-nazal,
luni ale viefii intrauterine;cdnd dezvoltarea
sa intdrzie, la nagtere,extremitateainferioard
este obstruatd de o membrand sau resturi
epiteliale.in alte situalii saculsetermini sub
forma unui reces prelungit intre mucoasa
meatuluigi pereteleososce separlmeatulde
sinusulmaxilar. Sacullacrimal se umple cu
mucus gi la presiuneadigitali mucusul se
evacueazdprinpunctelelacrimale.
Semneleclinice apar in primele sdpt6mdni
de la nagtere, cu lIcrimare cronic6,
conjunctivitd rezistentd la tratament. Dacd
obstrucliapersistddupd vdrsta de l-2 luni
apareo dacriocistitdcongenitalEinteres6nd
unul sau ambii ochi. Copilul prezinti
ldcrimarecronic6,in unghiul internse adund
secrefie,conjunctivae ugorcongestionati.in
evolutie treptat din sac se evacueazdprin
compresiuneo secrefie muco-purulenti 9i
aparedacriocistitacongenital6purulent6.
Diagnosticul se pune prin instilalia unui
lichid colorat prin punctul lacrimal inferior
gi urmdrirea dacdacestaajunge sau la nu la
nivelul cavitAlii nazale de aceeaqiparte.
Radiografia cu lipiodol este indicatl in
malformalii
cazurilein carese suspicioneazd
ale c[ii lacrimale,Rinoscopiaanterioar6sau
posterioarl pot indica o cauzd nazall a
imperfordriiductuluilacrimo-nazal.
Diagnosticul diferenfial se face pentru
mediciipediatriicu o conjunctivitdacutd'
Evolufia spontand spre vindecare este
din cazuri.
posibilbin 50o/o
indeplrtarea
Tratamentul constd in
obstacoluluide pe canalul lacrimo-nazalprin }
presiune digitald pe sacul lacrimal in
unghiul intern al ochiului; spSldturacdilor
lacrimale cu un ac incurbat (Anel) duce la
permeabilizarea acestora in majoritatea
cazurilor. Spdldturatrebuie s5 se facd sub
presiune,pentru a for{a rupereamembranei
Hasner. Penffu a certifica permeabilizarea
c[ii dup6 spil6tur6, se introduceo substanfd
colorantd prin punctul lacrimal, care este

t47

confirmatdprin sucfiunela nivelul meatului


nazalinferior.
Daci cometul nazal inferior impiedicdprin
pozilia anatomicb a acestuia scurgerea
lichidului la nivelul meatuluinazal,se indicd
o ugoardfracturarea lui prin ?mpingerec[tre
linia median6. Prin aceastase obtine un
spaliu mult mai larg de drenajal lacrimilor.
canalului
DacI nu se obline permeabilizarea
lacrimo-nazal, se face sondaj al cdilor
lacrimale cu o sondi Bowmann (dup6
dilatarea punctelor lacrimale gi a
canaliculilorcu un stilet conic). Sondajulse
a fi fdcutinaintede lunaa III-a gi
recomandd
sepoaterepetade 2-3 ori.
Intubatiacu tub de silicon este indicatd la
aceicopii, ce prezintdepifori recurent[dupd
mai multe incerciri de irigatii gi
permeabilizdri.Este util6 9i ?n cazurilede
malformafiiale c[ii de eliminarelacrimal6,
cum sunt stenozelecanalicularegi agenezia
punctului lacrimal.
Dacriocistitaadultului
Este inflamafia sacului lacrimal datoratd
unui proces inflamator ce a determinat
obstrucfia canalului lacrimo-nazal cu
lacrimilorin sac.
stagnarea
Existddoudformeclinice:acutdgi cronic6.
Dacriocistitacronici
Este mai frecvent6la vdrstnici,dar aparegi
la adulfi; in funcfie de sex, afecfiunea
predomind la femei deoarece canalul
lacrimo-nazal este mai shdmt. Stenoza
canaluluifacrimonazalcauzeazdo stagnarea
in
amonte.
favorizAnd
lacrimilor
microbian6.
suprainfeclia
Etiopatogenie:obstrucfiacanaluluilacrimonazal poate fi idiopatici sau poate fi
determinatdde un traumatism al regiunii
faciale:
. Stenoza idiopatic[ apare mai
frecventdupi vdrstade 40 de ani; dupd 60
de ani poate fi latent6,defectul de eliminare
la aceastdvdrst6, fiind compensatde o
scldere a secrefiei lacrimale. Este
determinat[ de procese inflamatorii din
vecin6tate(rinite acutesau cronice,sinuzitd
148

maxilarE,inflamatii dentareapicale).In 25Yo


din cazuri este bilaterali gi apare mai
frecvent la femei decdt la bdrbafi, intr-un
raportde 5/1. Ereditatease pare c6 joaci un
La inceput stenoza este
anumitrol.
intermitentisaurelativ6cu licrimare la frig,
la vdnt, dupd care ldcrimarea devine
permanent4.Unii pacienti pot si rdmdnl
mulli ani la stadiul de lIcrimare cronic6,in
timp ce allii evolueazd cdtre dacriocistitd
acut6.
r Mult mai rar obstrucfiacanalului
lacrimo-nazal e datl de traumatisme
accidentalesau operatorii ce intereseazl
sinusul maxilar sau rdd[cinile dentare;
jonctiunea sac-canal lacimonazal poate fi
interceptatdde o plagd la nivelul regiunii
faciale.Cel mai frecventins[ estevorba de o
fracturd a canalului osos. Principaleletipuri
de fracturdce intereseazdacestcanalsunt:
Disjunctiacraniofacialdjoasi Lefort
II sau fractura piramidalI; traiectul
debuteazl cu I cm sub sutura frontonazali,
are traiect in jos gi in spate, interceptind
ramura montantd a maxilarului superior,
creasta lacrimalS anterioard,osul unguis,
creasta lacrimald posterioard, rebordul
orbitar inferior, mergdnd cdtre sutura
maxilomalari de unde se prelungegtela
nivelul fefeiposterioarea sinusuluimaxilar.
Fractura ramurei montante a
maxilarului superior
nazo-etmoido-maxilard
Fractura
(bilateral6),e produsddatoritdunui impactla
nivelul regiunii medianea felei; rezultd o
telescoparea acestuimasiv osos,format de
ramurile montante ale maxilarului superior,
oaselorproprii ale nasului, unguis,etmoid.
Intreruperea canalului lacrimonazal osos
poate fi pus in evidenfl pe radiografie in
incidenfaBrunetti. Raza incidentdparaleld
cu canalullacrimonazal,face un unghi de 70
de gradecu planul Virchow; razaprincipald
penetreaz4prin narin6, in timp ce un film
dentar este introdus ctt de profund este
posibil in gurl gi este plasat intre dinli.
Orificiile superioare qi inferioare ale
canaluluiaparsub forma de elipse.

Traumatismeleiatrogene, in timpul
de rinoplastiepot sE se complice
..'perafiilor
,-u leziuni involuntare ale canalului
.acrimonazal,care determini stenoz[ a
:analului lacrimonazal, temporari sau
:efinitivi. Poate apare gi in interventii de
. ecindtate precum decompresii de nerv
- ttic, implantarede plangeuorbitar.
\spect clinic
tf-ecfiuneadebuteazicu lIcrimare cronic6,
,:centuat6 la frig, vdnt, lumind puternici;
:..,rpio perioaddmai lung6de timp (luni, ani)
.:are in unghiul internal ochiului o secretie
: -irulent6,conjunctiva este congestionatd,
,roi sacul lacrimal se dilatd gi se palpeazd
; -r ligamentul palpebral intern, fbrd
'::omene inflamatorii. La presiunea pe
prin
se evacueazd
:sumentelesuprasaculare
: -nctelelacrimaleun lichid tulbure,vdscos.
-raminarea permeabilit6liic6ii lacrimale
:::n injectarede ser fiziologic sub presiune,
:::ermin6 eliminareaunei secretiipurulente
::n punctele lacrimale, iar pacientul nu
-entioneazilichidulla nivelulorofaringelui.
al secrelieidin sacul
-''.:menulbacteriologic
,::imal evidenfiazl germeni piogeni:
streptococ,
stafilococ,
:- 3umococ,
colli,
etc.
-,:herichia
Formeclinice:
-Dacriocistitacronici simp16;
-Mucocel al sacului lacrimal (sacul
:::imal bombeaz[ mult sub tegumentul
--::riului intern al ochiului gi nu se mai
: :iuaZd la presiunea digitalS, datoritd
:,. stnligi unei a douaobstructiila nivelul
-:---:iiculilor lacrimali; la deschiderea
,.::lui se constatdla nivelul acestuiao
,:,:e1iecu aspectgelatinos).
c.ratomo-patologic
se
- : punct de vedere anatomo-patologic
,:.en'6 o ingrogarea pereteluisaculuiprin
- - :iplicarea gi hipertrofia celulelor
,: ::liale gi infiltrafieidermuluicu celulele
:!-,.:ucleare.
- implica{ii:
-conjunctiviti acutd prin infectare
,:, -rdard a conjunctivei;
-transformareaprocesului cronic in
-- -. acut-dacriocistitaacut[;

-aparilia unui ulcer comeean


leziune corneand
serpiginos printr-o
traumaticduneoriminorl.
Diagnosticuldiferenfial :
-cu o tumor6a saculuilacrimal;
-chistsebaceuprelacrimal.
Tratamentul:
Tratamentul este chirurgical gi
v izeazdrestabiIirea permeabiIitdtii canalului
lacrimo-nazalprin creareaunei anastomoze
intre mucoasa sacului gi mucoasa nazal|
aceastd
(dacriocistorinostomie). Dacd
(leziuni
ale
intervenfieeste contraindicatd
mucoaseinazale,fistuld lacrimald,bolnavi
vdrstnici) se recurge la extirparea sacului
lacrimal.
Dacriocistitaacuti
Esteo inflamatieacutda saculuilacrimalcu
debut brusc Ai care apare aproapetotdeauna
pe o dacriocistitdcronic6.
Aspect clinic
Din punct de vedere clinic apare o
tumefactie cu caractereinflamatorii acute,
localizatdin dreptul sacului lacrimal, bine
delimitat5,cu dureri spontanegi la presiune;
tegumentele sunt congestionatela acest
nivel, sacullacrimalestesubtensiune.
in evolufie, dupd c6teva zile procesul
inflamatorse extindegi la tesuturiledin jurul
cu
saculuilacrimal,aplrdnd peridacriocistita
dureri violente, spontane, cu adenopatia
ganglionilor satelifi (preauriculari qi
submandibulari) gi stare general6 alteratE:
febrd, frison, cefalee.Inflamafia se intinde
cdtre regiunea obrazului, nas gi pleoape.
Tumefaclia nu are caracter depresibil,iar
presiuneaestefoartedureroasi.
Dacriopericistita acutd evolueazd ca un
abces,se deschidela piele qi poatepersista
mult timp o fistuld a saculuilacrimal.Daci
perfora{ia se inchide se pot produce noi
recidive ale procesuluiinflamator.Examenul
secrefiei purulente din sac evidenfiazd
frecvent prezenla streptococului sau
stafilococului.
Diagnosticuldiferenfial sefacecu:
-chistul sebaceuprelacrimalinflamat;
149

-furunculul sau abcesul de unghi


intem;
-erizipelul;
-sinuzitaetmoidal6acut6;
-pericistita in
care inflamatia
perisaculard nu este derminati de o
dacriocistiti;in acestesituatiiclile lacrimale
suntpenneabile,iar tratamentulse rezumdla
de antibiotice.
administrare
Complicafii:
-abcessauflegmonde orbit6;
-erizipel
(tot
de
etiologie
streptococici);
Tratamentul:
Tratamentul inilial este medical, find
necesari admnistrareape cale generaldde
antibiotice cu spectru larg, apoi conform
antibiogrameiconfinutuluipurulentdin sacul
lacrimal; dacd s-a format o colecfie
purulenti, aceasta se incizeazd gi se
dreneazl.
fenomenelorinflamatorii
DupEretrocedarea
acutese practicl tratamentulchirurgical care
dacriocistorinostomie sau
constl in
extirparea sacului lacrimal cAnd aceasti
interventieestecontraindicati
Dacriocistitespecifice
Dacriocistita tuberculoasi. Poate fi
primitivd sau secundar5.
Apare in specialla
femei tinere. Dacriocistorinostomiase face
numaidupdregresiafocarului.
Dacriocistita sifiliticl. Este cu totul
exceptionali.Se poateint6lni atatin sifilisul
congenitalcAtgi in cel dob6ndit.
Dacriocistitaleproasfl.Estesecundaride la
mucoasanazall saua oaselorvecine.
Dacriocistita trahomatoas5. Se mai
intAlnegtein zone in care boala nu a fost
eradicatl.
AFECTIUNI TUMORALE
Afecfiunile tumoraleale aparatuluilacrimal
suntrare.
- in raport cu aspectul histopatologic,
tumorileaparatuluilacrimalseclasificl in:
-tumori primitive benigne sau
maligne
150

-tumori secundare prin extensie


localEsauprin metastaze.
- In funcfie de localizare tumorile aparatului
lacrimal sunt:
Tumori ale glandeilacrimale
Tumori ale cdilor lacrimale.
Tumorile ciilor lacrimale
Clinic sunt caracterizateprin:
-ldcrimare intermitenttr sau permanentl
(epiford);
-prezenlaunei formatiuni tumorale in l/3
internd a pleoapeisau bombareaunghiului
infero-internal orbitei;
-la palparese constatd:tumora cu margini
bine delimitate,mobil5(tumordbenigni) sau
cu contur rdu delimitat, fixatd la fesuturile
invecinate pe care le infiltreazi (tumord
malign6);
-la exprimarea tumorii apare uneori un
reflux serosanghinolent;
Din punct de vedere anatomo-patologicse
descriu:
-tumori benigne: polip, papilom,
adenomul;
-tumori
maligne:
carcinom,
limfosarcom.
Papilomul. Este o tumori benignd
fibroepiteliald cu un ax conjunctiv cu
prelungiri vasculare, formdnd adevirate
vegetatii.Papiloamelepot avea o evolulie
exofitici, cu dezvoltare cltre lumenul
sacului sau endofitici cu ingrogarea
peretelui.
Carcinomul. Se prezintd sub mai multe
forme histologice: carcinom bazocelular,
adenocarcinom,carcinom verucos. Este o
tumori cu diferenfiere celulard mult mai
putin marcatd gi poate invada in evolufie
orbita,etmoidulgi fosele nazale.La inceput
simuleazl o dacriocistitS,insi spildtura
cdilor lacrimalepoate releva cale lacrimald
permeabilS.
Diagnosticul diferenfial se face cu alte
tumori ale fesuturilorvecine (prin examen
histopatologic) cu alte cauze de obstruclie
ale cdilor lacrimale congenitale sau
dobindite (inflamatorii, traumatice).

:ratamentul constd in extirparea tumorii


npreuni cu capsula sa pdnd in fesutul
sinitos, urmatdde refacereaplasticda ciilor
:crimale. Dupd ablalia tumorii, recidivele
s:rntfrecvente.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA:
American Academy of Ophthalmology*
.
:;sic and Clinic Science Course, Section 7, San
: : : n c i s c o ,1 9 9 9
Adenis, J.P., Franco J. - Anatomie de
:.:ndes et voieslacrimales, EMC., Paris, 1985
Adenis, J.P. - Affections nontraumatiques
:.: canaliculeslacrimaux,EMC., Paris,1986
Bec, P., Arne, J.L., Arne, J.L. - Alfections
"'..traumatiquesdes canaliculeslacrimaux, EMC.,
:::rs.1996
'
Buiuc, S. - Principii teorelice Si practice de
"- : imologie,Ed.Tehnopress,
Iagi,2000
Cernea, P. - Tratat de oftalmologie, Ed,
200I
: : Jicali, Bucuregti,
Fayet, B., Bernard, J.A., Luttaj, B.,
:::Jabderazzic, S. - Les dacriocystites aigues du
" .,rrison, Ophtalmologie,1993
.
Fodor, F., Dinulescu, A. - Morfologia
-.,;uluigi a anexelor,Ed.Medical6,Burureqti,1980
OPhtalmologie
D.
Godde-Jolly,
Masson,Paris,1992
:--:;atrique,
Hamard, H. - Decisions en ophtalmologie,
-: \lasson,Paris,1992
Hugues, P,, Jourdel, D., Bruandet, C.'
-::alette, P. - Pathologie,traumatiquedes voies
::rmales,EMC, Paris,1989
Jacobiec,F.A., Albert, D.M. - Principles
-' : Practiceof Ophthalmology,Philadelphia,I994
Nussenblatt, R.B. - Palestine, A'G,
:
.rdamentalsand Clinical Practice,Chicago,Book
1:,iicalPublisher.1989
:
Olteanu, M. - Tratat de oftalmologie, Ed.
Bucureqti,1989
1:dicald,
Olteanu,M., Cdrstocea,B. - Oftalmologie.
:
,=nle, Ed. Didacticd gi Pedagogicd,Bucure9ti,
:!5
Royer, J., Adenis, A.P., Bernerd, J"A .
:cpareil lacrymal,EMC, Paris,1988
Saraux, H., Biais, B., Rosazza, C.
: ntalmologie, Precis medicamentaux,Ed,Masson,
: n s .1 9 8 8
Sole, P., Dalens, N., Gentou, S.
:
Ed.Masson,Paris,1992
. :,phtalmologie,
'
Tasman, W., Jaeger, E.A. - Clinical
: hrhalmologt,Philadelphia,Lippincott,I 989

l5l