2

Partea I Optometria funcional

Capitolul I. Ontogeneza sistemului vizual 1.1 Organizarea ncepnd cu a treia sptmn embrionul uman prezint dou vezicule optice ieite dintr-o invaginaie a diencefalului. Aceste vezicule se apropie de epiteliul de suprafa n contact cu care se va forma un grup celular amors a viitorului cristalin. Fiecare vezicul va constitui o retin i epiteliul su pigmentar. ntre cinci i sase sptmni embrionul are practic aceleai structuri ca nevertebratele cele mai evoluate. Irisul se dezvolt treptat i muguri ai pleoapelor exist nc n sptmn a opta. La aceast vrst cristalinul este sferic. Structurile oculare statice (cornee, iris, cristalin, retin, umoare) sunt prezente foarte devreme. Armonizarea lor ns depete perioada prenatal. Structurile dinamice cum sunt muchii ciliari i muchii irisului au dezvoltare esenial post natal. Creterea lor se poate ntinde pn la vrsta de cinci ani. n cursul dezvoltrii embrionare cnd apar primele structuri oculare, ele ocup poziii foarte laterale. Dezvoltarea craniului face ca orbitele s fie aduse ntr-un plan de fa. La natere frontalizarea s-a terminat de mult. Retina iese dintr-o foi ectodermic care este constituent a creierului i sistemului nervos. n sptmna a cincea apar zonele marginale a ceea ce se va numi retin. n sptmna a asea se amorseaz o difereniere a zonelor centrale i periferice. La apte sptmni apar celulele care vor constitui conurile i bastonaele. Macula se difereniaz dup trei luni. Dup cinci luni i jumtate ncepe dezvoltarea centrului fovei prin subierea stratului de celule ganglionare i rezult o depresiune. Nervul optic conine 106 fibre din care 90 % ajung la cortex prin corpii geniculai laterali care in loc de releu pentru macul. Pe plan funcional ochiul este gata s vad cu toate c nu este lumin. Nu este exclus ca n viaa intra-uterin chiar n absena luminii s se nregistreze senzaii de lumin, permind astfel amorsarea maturizrii cilor nervoase cu reflexe indispensabile funcionrii ulterioare.

Aceste stimulri "vizuale" ar fi mai ales de natur tactil, datorate variaiilor de presiune ale mediului osmotic. Acest nceput de funcionare a retinei favorizeaz de la natere rspunsurile adaptive la ocurile de lumin, cum ar fi reflexul pupilar. Precocitatea maturizrii funcionale a sistemului vizual este confirmat la copii prematuri. Un prematur ajuns la vrsta de nou luni este n avans fa de noul nscut la termen. La natere activitatea nervoas este n mare parte sub control subcortical, ceea ce explic caracterul reflex al rspunsurilor motrice la senzaii. 1.2 Dinamogeneza Structurile oculare aprute foarte devreme n perioada prenatal i vor putea juca rolul n procesul de focalizare chiar de la natere. n primele zile cnd noul nscut este pus n contact cu lumina exterioar punerea la punct este neregulat. Amplitudinea acestor neregulariti scade n timpul dezvoltrii. Variaiile se datoresc instabilitii tuturor funciilor vegetative. Noul nscut nainte de a atinge hipermetropia fiziologic trece prin stri provizorii de hipermetropie, a cror amplitudine se reduce repede. Cnd ncepe manipularea de obiecte copilul privete de foarte aproape. Focalizarea trebuie s urmreasc aceste acrobaii ale privirii i s se adapteze la diferite planuri de fixare. Schimbrile de distant activeaz ajustrile dioptrice i le dezvolt amplitudinea, supleea i precizia. De la natere la vrsta adult, lungimea ochiului trece de la 17,5 mm la 24 mm, volumul su se dubleaz, diametrul corneii creste de la 10 la 12 mm, raza de curbur a corneii de la 6,7 la 7,8 mm, volumul cristalinului de la 72 la 163 mm3. Noul nscut avnd deja reflexe de orientare i fixare, rotete ochii n direcia obiectului care l intereseaz. Postura ocular fa de un stimul este esenial monocular. Cei doi ochi nu funcioneaz mpreun. Noul nscut fixeaz mai uor obiectele apropiate dect cele deprtate. Foarte repede copilul ncepe s foloseasc musculatura simetric pentru a realiza convergena. Convergena se realizeaz la nceput prin sacade scurte. Cu timpul amplitudinea sacadelor scade i convergena se menine. Fixarea binocular necesit efort muscular care obosete. Copilul nchide ochii adesea. Pe msur ce spaiul de interes devine mai mare, convergena scade, ceea ce permite o aliniere binocular precis care se perfecioneaz n acelai timp cu micrile minilor (coordonare ochi mn). Se

realizeaz astfel centrare binocular fr tendine posturale de divergent sau convergent. Pentru ameliorarea eficacitii, sistemul binocular i creeaz o rezerv funcional, adic pstreaz o uoar tendin de divergent, care permite instantaneu s realizeze o alt aliniere pe un alt punct din spaiu. Dezvoltarea motricitii oculare Motricitatea ocular este mai avansat ca motricitatea general la noul nscut dar este puin controlat. Micrile sunt reflexe. Copilul are reflexul de compensare care ntrete reflexul de orientare. n sptmna a treia dup natere apare reflexul de versiune care permite urmririle vizuale. Valorile versiunilor cresc treptat. Apare ochiul director care preia sarcina de a fixa i va comanda cellalt ochi. Coordonarea ocular Cei doi ochi sunt structural legai nainte de natere, dar noul nscut are monocularitate. Relaii noi se nasc de ndat ce fiecare ochi are o monocularitate satisfctoare i cnd cele dou linii de privire se vor ntlni pe punctul de fixare. Aceasta este etapa "binocularitate", care implic centrare simultan i vedere simultan. Se realizeaz recepia simultan a dou imagini i se activeaz muchii oculomotori pentru a realiza convergena. A treia etap a coordonrii binoculare este coordonarea cortical mai mult senzorial, la care se adaug utilizarea supl a mecanismelor de convergent i divergent pentru ca fuziunea realizat s se menin n toate punctele spaiului. A patra etap a coordonrii oculare este stereo-ocularitatea. Este vorba de asocierea ntre diferitele puncte din spaiu i sistemul vizual, asociere senzori-motrice al crei rezultat imediat este aprecierea distantelor. Dezvoltarea posturii generale n primele zile copilul se gsete frecvent n poziie de ghemuire (ndoire), de strngere, a braelor i picioarelor. Foarte curnd se va exersa reflexul tonic al gtului (RTG). Acest reflex este declanat fie de o stimulare vizual, fie tactil, fie auditiv i se caracterizeaz prin rotirea capului spre partea stimulului i prin extensia braelor i picioarelor spre acea parte. Postura este asimetric. Dup 20 de sptmni musculatura gtului este ntrit i capul se menine mai ferm n plan median. Acesta este Reflexul Simetro-Tonic (RST).

Reflexul se realizeaz prin ghemuirea (replierea) braelor i picioarelor spre un plan median. Postura este simetric. Progresele tonice permit copilului s se aeze s stea n patru labe i apoi n picioare. Copilul i asigur o diversitate de poziii prin utilizarea alternat i/sau combinat a braelor i picioarelor. Atitudinea lui este denumit "bilateral". Puin cte puin aceast etap este depit printr-o preferin pentru una sau alta din pri care devine parte dominant. Dezvoltarea motricitii generale Locomotricitatea reprezint esenialul activitii motrice a copilului. n primele sptmni copilul nu este capabil s se deplaseze. Apariia reflexului (RST) va favoriza trrea care pune n joc membrele simultan. Apare apoi atitudinea bilateral caracterizat prin utilizarea coordonat a membrelor. Rezult mersul n patru labe i apoi n picioare, manipularea bilateral, o mn asist pe cealalt n micrile sale fr s realizeze acelai gest. Progresiv se va stabili o preferin funcional, o parte a corpului devenind dominant pe plan motor ca i pe plan postural. Dezvoltarea coordonrii generale n prima etap aceast coordonare se stabilete datorit, n particular, exercitrii Reflexului Tonic al Gtului, o coordonare ntre elementele motoare de fiecare parte a corpului. Monocularitatea pune n relaie cnd elementele motoare din dreapta cnd cele din stnga ca i cum corpul ar fi constituit din dou pri funcional independente. Reflexul simetrotonic dezvolt duolateralitatea, marcat de activitatea simultan a celor dou brae i celor dou picioare. n acelai timp se va realiza o disociere, apoi o coordonare ntre zonele de sus i jos ale corpului, ntre membrele superioare i inferioare. n a treia etap coordonarea va depi simplul cuplaj de elemente simetrice pentru a ajunge la o real punere n comun de elemente prioceptive i motoare, de o parte i de alta a axei mediane. Ia natere contra - lateralitatea capabil s unifice membrele pare chiar n aciuni antagoniste. Aceast coordonare permite la mersul n patru labe s se nainteze membrul anterior drept n acelai timp cu membrul posterior stng. Etapa de bilateralitate - Cele dou pri ale corpului nu sunt echivalente fa de actul motor dat, ele devin complementare. O mn rsucete piulia ntr-un sens, cealalt mn tine urubul pe loc sau l nvrtete n sens invers.

Unilateralitatea se caracterizeaz prin predominanta coordonrilor motrice pentru una din cele dou pari ale corpului. Dezvoltarea funcional a sistemului nervos Cercetrile au artat c circa 90% din microneuronii necesari activitilor mentale superioare se dezvolt dup natere. Bogia de microneuroni de asociere este funcie de calitatea i diversitatea stimulrilor primite de copil n cursul primilor ani. Dei cortexul exist de la natere el nu este practic utilizat pn ce o mas suficient de informaii i relaii nu s-au dezvoltat. n afar de experienele vizuale, tot ce este trit motor i senzorial de copil contribuie n mod important i indispensabil.
R E C E P T I E

STIMULARE

INTEGRARE SENZATIE RETRO-ACTIUNE

Fig. 1.1

E X E C U T I E

REACTIE

Pe plan senzorial aceast maturizare determin trei nivele de integrare : senzaiile, percepiile, reprezentrile. Senzaia se poate defini ca urma lsat de reacia unui receptor fa de o stimulare dat Exist senzaia numai dac bucla stimulare - reacie - retro reacie este realizat (fig 1.1). Pe plan vizual toate stimulrile vor constitui bagajul de senzaii. Este important pentru copilul mic s aibe un mediu nconjurtor vizual bogat i s primeasc n permanent stimulri. Percepiile Progresele motoare ale copilului vor conduce repede la realizarea de asociaii ntre aceste diverse experiene i astfel iau form percepiile care constituie primul pas spre cunoatere. Percepiile pot fi: percepii simple i percepii complexe. Percepia simpl este alctuit din cel puin dou senzaii de aceeai natur. Percepia complex este alctuit din cel puin dou senzaii de natur diferit. Reprezentarea

Cnd experiena copilului devine important noi asociaii - care pun n joc microneuronii de asociere - dau natere reprezentrilor. Acest al treilea nivel de integrare se localizeaz n zona frontal a cortexului, numit centrul gndirii. Aceast capacitate de reprezentare pe plan vizual, permite degajarea complet de stimulare real. La acest stadiu este posibil acumularea de simboluri. Dezvoltarea comunicrii Relaia mediu-organism trece prin trei faze: a) faza de asimilare a stimulilor din mediul nconjurtor (senzaii) b) faza de adaptare la mediu (percepia) c) faza de interiorizare (reprezentarea). Dei organele senzoriale sunt prezente de la natere, utilizarea lor este progresiv i funcie de maturizarea lor. Prima comunicare care se stabilete cu mediul este asigurat la natere simultan prin toate simurile care reacioneaz la o schimbare brusc a mediului a) variaia temperaturii b) variaia sunetelor c variaia luminii prin trecerea de la lumin la ntuneric d) variaia "relaiei" cu mediul prin secionarea cordonului ombilical i respiraie aerian autonom. Fiecare din simuri asigur un minim de relaii cu noul mediu i foarte repede simul tactil va prelua dominanta asupra celorlalte. Stabilirea contactului cu mama este esenial pentru o bun dezvoltare a comunicrii. Pipitul este n aceast perioad un suport important al echilibrului visceral afectiv i psihologic al copilului. Dezvoltarea sensibilitii tactile este important pentru progresul identificrii vizuale pentru c permite mielinizarea i maturizarea centrelor asociative primare ntre senzaiile tactile i vizuale. Contactul cu gura servete pentru recunoaterea obiectelor. n paralel, perfecionarea auzului permite percepii ale obiectelor mai deprtate. Apariia limbajului vorbit favorizeaz organizarea percepiilor. Perioada ntrebrilor este indispensabil pentru copil, vederea ntrete comunicarea auditiv. Vorbitul apoi lectura permit ca treptat comunicarea vizual s devin mai important. Copilul se iniiaz la un nou cod convenional de comunicare odat cu nvarea (nsuirea) sistemului grafo-lexic. Dezvoltarea identificrii vizuale Se pot considera patru perioade principale n viata copilului, care se succed nlocuindu-se treptat una pe alta. Perioada 1-a de la natere la trei luni

Perioada 2-a de la trei luni la 12 luni Perioada 3-a de la 12 luni la 42 luni Perioada 4-a de la 42 luni la 6 ani n perioada 1-a copilul are senzaii vizuale, tactile, auditive fr nici o alt form de decodificare. Senzaiile vor stimula foarte devreme reflexe vizuale nnscute care vor declana primele comportamente de identificare. Reflexele iniiale vor face ca privirea s se ndrepte spre sursa luminoas care se mic. Ochii vor nregistra variaii de intensitate determinate de deplasri ale petelor de lumin i umbr. Se amorseaz sensibilitatea la micare. Micrile reflexe ale minilor au o important deosebit prin asocierea reflex care se construiete ducnd la coordonarea ochi-mn. Perioada 2-a Locomoia i manipularea intr n joc. Apucarea, care n prima perioad era reflex devine voluntar. n aceast perioad copii ncep s aib preferin pentru obiecte colorate. Ei au reacie selectiv fa de culoare. Deplasndu-se n patru labe copii vor apuca diverse jucrii i le vor privi. Aezndu-se i elibereaz minile i ctig astfel posibilitatea de manipulare. Cunoaterea tactil pe care o acumuleaz este nsoit de o discriminare vizual a diferitelor forme. Discriminarea formelor este nsoit de percepia mai precis a datelor. Deplasrile i permit copilului s vad obiectele sub diferite unghiuri, el exploreaz spaiul nconjurtor i acumuleaz o contiin vizual difuz care i permite s caute o anumit jucrie. n timpul primelor dou etape copilul este n principal tactil. Pipitul devine un mod de informare privilegiat. Interesul poate fi declanat prin stimulare auditiv sau de un obiect viu colorat, dar el va fi confirmat prin manipulare tactil. Perioada 3-a de la 1 an la trei ani i jumtate copilul ncepe s mearg i astfel creste sensibil cmpul su de investigaii, spaiul su vizual progreseaz simultan i devine mai distal. Progresele n locomoie particip la elaborarea mai fin a coordonatelor vizuale ale spaiului. Spaiul vizual se structureaz. n acelai timp cu locomoia progreseaz manipularea. Prin poziia n picioare i eznd, minile sunt eliberate i pot participa la jocuri mai complexe. Apucarea cu mna este mai precis i mai delicat. Manipularea obiectelor mici este nsoit de observarea lor meticuloas i va favoriza dezvoltarea identificrii vizuale a detaliilor, ameliorarea acuitii vizuale i a simurilor de relief.

Devine posibil controlul fiecrui deget ceea ce duce la utilizarea de scule, n particular a creionului pentru a trasa pe hrtie urme ale micrii minii. Aceste trsturi de creion vor fi sursa unei stimulri vizuale i coreciile succesive aduse de centrii motori responsabili cu trasarea. Observaiile vizuale ale rezultatului acestor corecii vor constitui bazele grafismului, act vizuo-motor prin excelent. Simultan se dezvolta percepia culorilor. Pe un plan general predominana senzorial este auditiv. n cutrile sale copilul va cere adultului s repete unele cuvinte, s numeasc obiectul pe care l tine n mn. Astfel ncepe reprezentarea simbolic cu suport verbal. Perioada a 4-a n aceast perioad manipularea permite utilizarea de scule din ce n ce mai complexe ca urmare a unei mai bune independente i al unui mai bun control al degetelor. Copii ncep s coloreze, s retraseze desene i apoi s deseneze ei nii. Imaginile grafice dau o nou extensie percepiei vizuale, permindu-i s se exerseze pe obiecte vizibile direct dar i pe reproducerile lor. Formele se generalizeaz pentru a se ajunge la determinarea vizual a formelor clasice, forme geometrice simple cum ar fi cercul, ptratul, triunghiul. Presimbolismul Copilul devine puin cte puin capabil s reproduc i n acelai timp s perceap reproducerile ca entiti. Exist tendina general de a reprezenta. n paralel expresia grafic este nsoit mai des de direcionalitate care va servi ca baz a percepiei orientate. Spaiul vizual va fi orientat dup o dominant dreapt sau stng, servind ca referin pentru activitatea grafic viitoare. Copilul va fi gata pentru o nou instruire, aceea a cititului i scrisului, care fac apel n mod fundamental la o activitate vizual i la capacitatea de reprezentare. n perioada a patra vederea devine activitatea senzorial predominant. Imaginea vizual care elaboreaz i prepar pentru lectur, se exercit n condiiile cele mai diverse i particip activ la dezvoltarea inteligentei.

Capitolul 2 Introducere n optometria funcional Optometria clasic consider ochiul ca o camer fotografic; el este organul esenial al vederii. Consideraiile optice vizeaz emetropizarea i ortoforia. Se bazeaz pe o concepie static, imobil. Practica a dus la urmtoarele concluzii critice: - perfeciunea static este foarte rar; refracia ochiului fluctueaz i se modific n timp. - exist cazuri pentru care compensarea precis a refraciei nu amelioreaz vederea (ambliopie, manifestri de astenopie, manifestri de dislexie.) - uneori o compensare corect nu este acceptat. - emetropie i ortoforie nu nseamn i absenta unor probleme vizuale. - vechimea tulburrii vizuale este important pentru compensare. - cea mai mare parte a activitii vizuale se realizeaz n vedere aproape. - mecanismele vizuale principale n vedere aproape sunt acomodarea i convergena; sinergia lor este important. - vederea este un proces dinamic. - trebuie s se aibe n vedere eficacitatea vederii. Pornind de la aceste constatri optometria funcional ncearc s propun soluiile optime pentru a se realiza confortul vizual. Definiii pentru noiuni n optometria funcional Noile noiuni ale optometriei funcionale Vederea este un proces psiho-fiziologic complex n care este angajat ntregul organism, care face apel la experienele trecute n vederea interpretrii mesajului vizual. Vederea omului este rezultatul unei evoluii lente dealungul a milioane de ani , legat de evoluia nevoilor vizuale. Omul s-a adaptat mediului su nconjurtor. n vechime vederea era n principal solicitat de obiecte ndeprtate i astfel s-a dezvoltat baleiajul spaial (cmp vizual, mobilitatea privirii), aprecierea distantelor, stereoscopia. Din punct de vedere

interpretativ, omul era confruntat cu obiecte concrete, familiare, uor de perceput, care nu necesitau interpretare complicat. Inventarea mesajului scris, revoluia industrial, colaritatea obligatorie, au impus spatii vizuale restrnse, interpretri simbolice, activiti n vedere apropiat. Constrngerile sociale impuse au creat zone de stres. n noile activiti stereoscopicitatea nu mai este aa de necesar. Pentru omul modern, vederea implic nelegerea i interpretarea din ce n ce mai rapid a simbolurilor abstracte. Activitatea vizual devine proximo-esoteric i face apel n principal la componente cerebro-tonice. Problemele vizuale Activitatea n vedere aproape impus de societate, cantitatea de informaii variate i complexe pe care vederea trebuie s le integreze n minimum de timp, constituie o constrngere la care evoluia fitogenic lent nu a pregtit mecanismele vederii. Adesea aceast sarcin este biologic inacceptabil i devine izvorul problemelor vizuale care pot produce scderea randamentului vizual, abandonarea activitii profesionale sau colar, i chiar accidente sau modificri de structur ale mecanismelor vizuale. Modelul vizual specific (pattern) Comportamentul individului este rezultatul experienelor trecute acumulate de creier. Creierul i elaboreaz modele de comportament care dirijeaz activitatea neuromotrice a organismului i dau comportamentului individului un stil personal. Unul din aceste modele (patterne) de comportament se numete "model vizual" (pattern vizual). (n limba englez pattern nseamn model). Vederea este simul dominant al omului. Ochii nu sunt dect receptorii externi, prima verig n lanul de integrare senzori-motrice de cel mai nalt nivel. Principalele componente ale paternului vizual sunt paternul acomodativ i paternul convergent. Paternul acomodativ controleaz sistemul dinamic refractiv de punere la punct pe diferite obiecte. Acomodarea este un proces lenticular-retinian-cortical. Acomodarea este dirijat de sistemul nervos vegetativ. Paternul de convergent controleaz mecanismul vederii binoculare simple i centrarea ntregului organism n mediul su nconjurtor. Controlul se face prin intermediul sistemului nervos central. (SNC). Paternele de acomodare i convergent sunt profund integrate. Este necesar coordonarea SNV cu sistemul nervos central (SNC). Echilibrarea stimulrilor care provin

de la paternele de acomodare i convergent constituie pentru organism o problem particular. n general nivelele nervoase ale celor dou sisteme nu sunt egale. Unul l domin pe cellalt i aceast dominant variaz i alterneaz funcie de perioadele zilei. Aceste fluctuaii de dominant foreaz organismul s i asigure "arii temporare" capabile s absoarb excesul de stimulare care provine de la sistemul nervos dominant pentru a proteja mecanismul dominant. Aceste arii tampon au fost numite "arii de compensare". Scopul lor este de a menine vederea binocular simpl i net n ciuda fluctuaiilor tonusului nervos. Aria de compensare n interiorul paternului acomodativ va fi hipermetropia. Aria de compensare n interiorul paternului de convergent va fi exoforia. Dac exist condiii excesive de dominant aceste arii de compensare pot fi total absorbite. Astfel de condiii creeaz emetropia i ortoforia. Dac stimularea dominant creste i mai mult n ciuda absorbiei totale a ariilor de compensare, va trebui s inhibe activ excesul de stimulare pentru a pstra performanta. Aceast inhibiie activ funcioneaz la nivel cortical ridicat cu preul unei mari oboseli. Starea de inhibiie n paternul acomodativ se numete proiecie concav. n paternul de convergent aceast stare de inhibiie activ creeaz condiia de esoforie. Organismul ncearc s elimine esoforia i proiecia concav prin: - restabilirea ariei de compensare (esoforie sau hiperforie) sau - restructurarea esoforiei sau proieciei concav la un nivel neurologic inferior pentru a le face suportabile de ctre organism. Optometria funcional consider hipermetropia i exoforia de dorit pentru eficacitatea organismului. Optometria funcional definete problemele vizuale funcie de criteriul eficientei. Civilizaia actual oblig omul s-i restrng activitatea vizual la un plan apropiat i limitat n spaiu. Mediul nconjurtor creeaz asupra organismului un "stres". Stresul este efectul, nespecific, al sumei tensiunilor de orice natur i origine ar fi care se exercit asupra organismului. Dac stresul este mai important dect capacitile de rezistent ale organismului rezult probleme. Acelai agent stresant poate cauza o varietate de consecine condiionnd sau deconditionnd selectiv unele pri ale rspunsului la stres. Consecinele pot fi diferite funcie de individ respectiv de constituia sa, condiiile sale de viat. Evoluia problemei vizuale se consider a avea urmtoarele faze:

a - dezorganizarea; perioad scurt cu schimbri maxime; b - reorganizarea; perioada mai lent n care organismul caut s regseasc capacitile originale prin adaptare sau concesii fcute mediului nconjurtor. Pentru a trata o problem vizual este necesar o analiz i apoi o sintez care ne va informa asupra gradului de organizare a paternului vizual Rolul optometriei Optometria are rol preventiv i curativ. Ea se ocup de aparatul vizual dar i de mediul n care omul lucreaz (mediul nconjurtor) aa nct: - s permit omului s se adapteze nevoilor sale vizuale i s ndeplineasc obligaiile sale sociale. - s i furnizeze aptitudini vizuale superioare exigentelor activitii sale. Optometristul nu vrea s devin un pseudo-medic. Importanta vederii pentru om ne oblig s cunoatem bine anatomia, fiziologia, neurologia, patologia i psihologia pentru c vederea este un proces la care particip ntregul organism n micare, n timp i n spaiu. Rolul optometristului nu se rezum la compensarea ametropiei, el este mult mai mult dect att.

Capitolul 3 Bazele teoretice ale optometriei funcionale 3.1 Procesele de baz ale funciei vizuale. Realizarea confortului vizual optim al omului considerat n relaia s cu mediul real este obiectivul principal al profesionistului vederii. Optometria funcional cuprinde ansamblul de metode i mijloace, fr agresarea direct a ochilor, care permit analiza performantelor vizuale i influentei lor asupra comportamentului n mediu real, stabilirea problemelor i apoi a celor mai bune soluii pentru realizarea confortului vizual. Funcia vizual (vederea)a organismului poate fi explicat prin trei procese difereniate i coordonate: focalizare, binocularizare, identificare. Focalizarea. Este procesul care permite sistemului vizual s stabileasc o punere la punct a imaginii prin sistemul optic al ochiului, pentru orice obiect din spaiul observat.

Aceast capacitate este n mod particular important n vedere aproape dac se are n vedere c societatea contemporan impune lucrul de aproape (lectura, scrisul, etc.). Binocularizarea. n timpul dezvoltrii copilului binocularizarea se stabilete n armonie cu progresele n postura, motricitatea i coordonarea n ansamblul corpului. Ea const n coordonarea micrilor celor doi ochi pentru a se centra pe un punct oarecare din spaiu, n acelai timp cu punerea la punct. Identificarea. Identificarea vizual este procesul prin care n cursul dezvoltrii, informaiile senzoriale vizuale se precizeaz n armonie cu maturizarea celorlalte simuri i se integreaz la nivelul centrilor corticali. Pornind de la senzaiile vizuale brute, se dezvolt percepia de micare, de culoare, a formelor, a detaliilor i reliefului, ceea ce duce la o form elaborat a reprezentrilor vizuale cum ar fi recunoaterea simbolului scris. Cele trei procese vizuale sunt asociate ntre ele ct i cu ansamblul corpului.

n funciunile organismului se deosebesc trei domenii: - domeniul vieii vegetative, al funciunilor de baz, (respiraie, digestie, circulaie sanguin, reproducie) realizat de sistemul visceral; - domeniul vieii de relaie; deplasri, micri n spaiu. Aceste comportamente sunt susinute de sistemul osos, de sistemele muscular i postural i coordonate de neuromotricitate. Acesta este sistemul scheletic. - domeniul vieii mentale articulat n jurul posibilitilor de abstracie i reprezentare. Toi stimulii, mesajele emanate de corp i de lumea exterioara sunt integrai, decodificai n cortex de funcii complexe cerebrale. Acesta este sistemul cortical. Funciile vizuale sunt n relaie cu funciile organismului conform schemei din figura 3.1.
S. VISCERAL ORGANISM S. SCHELETIC S. CORTICAL FOCALIZARE BONOCULARIZARE IDENTIFICARE VEDERE

Fig. 3.1. Schema relaiilor: organism - vedere

Relaiile ntre focalizare, binocularizare i identificare. Vederea este un tot. Exist o unitate funcional profund ieit din dezvoltarea armonioas a celor trei mari funciuni vizuale: punerea la punct, coordonarea i decodificarea. Modificrile diverselor structuri (cristalin) provoac acomodarea, mecanism prin care sistemul vizual i modific focalizarea funcie de distanta la obiectul vizat. Gradul de acomodare, msurat n dioptrii, d msura cantitii de energie pe care sistemul emetrop trebuie s o furnizeze pentru a se ajusta la stimulare. Focalizarea, satisface legea "efortului minim". Echilibrul sistemului vizual pentru vedere departe corespunde unei hipermetropii de + 0,5 0,75 dpt. n vedere aproape echilibrul este la + 1,25 1,75 dpt. n acelai timp la maturitate echilibrul binocular al omului corespunde unei exoforii de 0,5 pdpt, pentru vedere departe. Relaia focalizare - binocularizare. Focalizarea i coordonarea binocular sunt supuse respectiv sistemului visceral i sistemului scheletic. Primul sistem este comandat de sistemul nervos autonom (cile simpatice), cel de-al doilea, de sistemul nervos central. Cele dou sisteme au relaii de funcionare, ceea ce explic sinergia acomodare-convergent (focalizare binocularizare). Relaia este ns destul de elastic. Pentru o distant dat, deci o acomodare dat, valoarea convergentei poate varia n proporii sensibile. Relaia focalizare - identificare. n caz de ametropie monocular important, este rar s se ajung la o acuitate a ochiului ametrop normal, chiar cu cea mai bun compensare optic. Reciproc, dac acuitatea vizual este limitat, echilibrul optic va fi adesea imprecis. Relaia binocularizare - identificare. Unele probleme de binocularizare au o inciden asupra identificrii vizuale n ce privete acuitatea vizual. Este cazul fixrii nefocale, al instabilitii fixrii care poate duce la nistagmus. Lectura, de exemplu, este un act vizual care asociaz o micare muscular automat (micare coordonat a ochilor care urmresc un rnd sau trec de la un rnd la altul), cu decodificarea simbolului scris. Sprijinindu-se pe focalizare precis i permanent ea utilizeaz binocularizarea i identificarea vizual Analiza comportamentelor.

Trei faze principale permit clasarea comportamentelor: faza structural, faza funcional i faza operaional. Faza structural cuprinde structurile proprii sistemului studiat. Faza funcional cuprinde comportamentele permise de structurile citate mai sus. Ele devin dinamice.

Faza operaional cuprinde comportamentele la care trebuie s ajung sistemul studiat cnd este perfect echilibrat. Sistemul devine eficace la acest nivel. ntre faze exist relaii directe i indirecte. Pentru studiul acestor relaii este convenabil s se sub-mpart fiecare dintre faze n trei aspecte. Aspectul static. Printre structurile care compun sistemul considerat unele sunt mecano - statice. Exemplu: osatura constituie un prealabil fundamental. Aspectul static ia n considerare dintre structuri pe acelea care sunt cele mai primitive i pornind de la care se elaboreaz structurile motrice. n acelai mod pentru fazele funcional i operaional aspectul static particip la componentele de baz care vor avea nevoie de elemente motoare pentru a deveni eficace. Aspectul dinamic. Unele structuri sunt ntr-un raport mai strns cu motricitatea. Spre exemplu pentru structurile mersului musculatura are un aspect mai dinamic dect osatura. Faza funcional poate fi ilustrat n ce privete aspectul dinamic de micrile reflexe care preced mersul la noul nscut. n faza operaional, aspectul dinamic este caracterizat de variaiile de vitez i de suplee. Aspectul control . Orice sistem viu este informat de consecinele actelor sale n termen mai lung sau mai scurt. Aspectul control se refer la retroaciunile i reajustrile care pot duce la performante noi.

3.2.Analiza comportamentelor n focalizare. Faza structural. Aspectul static este caracterizat prin ansamblul de dioptrii ai ochiului i retin ca ecran. Aspectul dinamic este definit de elementele indispensabile pentru modificarea structurilor statice. Muchii ciliari i muchii irisului formeaz elementele dinamice ale fazei structurale. Aspectul control. Aciunea elementelor musculare trebuie n permanent reajustat. Contraciile irisului ca urmare a variaiei iluminrii retinei i muchii ciliari sunt comandai de un centru nervos situat n trunchiul cerebral. Retina, nervul optic, cortexul vizual realizeaz o cale senzorial pentru reflexul acomodativ. Trunchiul cerebral (centru al reflexelor primitive) i cortexul sunt implicai n reglarea mecanismelor dioptrice. Faza funcional. Aspectul static n prezenta unei stimulri corespunztoare ncepe faza

funcional. Raiunea fundamental a fazei funcionale este focalizarea, rezultat al organizrii structurilor dioptrice. Aspectul dinamic Focalizarea se poate adapta diferitelor plane din spaiul obiect ca urmare a activitii muchilor ciliari care modific curbrile cristalinului. Fenomenul este involuntar. Pentru un sistem dezvoltat i echilibrat, posibilitile de modificare dioptric sunt utilizate pentru meninerea punerii la punct indiferent de modificrile sistemului. Aspectul control Aspectul control corespunde modificrilor celor mai curent folosite pentru o funcionare eficace. Sistemul dioptric are capacitatea de variaie maximal dar funcionarea s normal trebuie s se fac ntr-un interval mai restrns, utilizabil, pentru o activitate prelungit. Aceast capacitate permite meninerea focalizrii n jurul unei poziii de echilibru. Faza operaional.

Aspectul static. n timp ce focalizarea realizat la faza funcional era grosolan, la nivelul operaional ansamblul structurilor oculare se armonizeaz pentru a atinge un echilibru precis. Noiunea de emetropie presupune un obiect la infinit. n situaia de echilibru, ochii, statistic normali au o uoar hipermetropie (0,5 - 0,75 dpt). Aceasta rezerv este indispensabil i permite s fie n mod constant n oscilaie i gata la toate reajustrile. n societatea modern echilibrul n vedere aproape este realizat pentru 1,25 - 1,75 dpt mai convex dect n vedere departe. Aspectul dinamic. Echilibrul atins de sistemul emetropic rspunde la stimulri interne i externe. Pentru ca aceste echilibre s fie stabile i durabile trebuie s aib o suplee suficient pentru a evita o "supranclzire" i limitat pentru a rmne precis. Sistemul, trebuie de asemenea, s se poat ajusta pentru toate planele obiect din spaiu. Microfluctuaiile de acomodare corespund acestui joc funcional minimal. Aspectul control. Focalizarea se nscrie ntr-un context global la care particip identificarea. Echilibrul obinut de sistemul dioptric trebuie s presupun i o decodificare optim i reciproc, decodificarea nu trebuie s perturbe echilibrul dioptric normal. Decodificarea, dificil, poate modifica echilibrul care nu poate fi realizat fr o apreciere perceptual destul de fin. n tabelul 3.1. este prezentat sinteza analizei expus pentru procesul de focalizare. Componentele principale sunt 1,5,9. n aceast succesiune se fac achiziiile n cursul dezvoltrii copilului.

3.3 Analiza comportamentelor binoculare. Faza structural Structurile anatomice binoculare reprezentate, sunt bazele structurilor comportamentelor care compun faza structural. Structurile comportamentelor n acest proces sunt reflexele pe care un copil le are n mod genetic: reflexul de orientare, reflexul de compensare, reflexul de versiune.

Aspectul static. Vederea binocular este procesul prin care individul percepe spaiul n care i ghideaz deplasrile i manipulrile. Prima postur ocular n dezvoltarea organismului este monocular i se definete n raport cu un sistem care poziioneaz ochiul, spre obiect i care este origina reflex. Antagonismul funcional ntre periferie i centrul retinei declaneaz i ghideaz reflexul Reflexul de orientare, are baz genetic, dar are nevoie de exerciiu pentru a se finisa i integra unei activiti binoculare mai complex. Aspectul dinamic. Meninerea orientrii ochilor este asigurat de reflexele de compensare i versiune, care au baz ereditar, dependente de asemenea de organizarea tuberculilor cvadrigemeni anteriori (TQA) i de relaiile lor cu nucleele motoare oculare. Compensarea este reflexul care permite s se pstreze orientarea cu toate c s-a micat capul sau corpul. Versiunea se activeaz cnd se deplaseaz obiectul n spaiu. Ea poate fi considerat ca o succesiune de orientri. Obiectul deplasat are imaginea pe periferia retinei i o noua orientare o readuce n fovee. Primele micri de versiune sunt sacadate, fiecare sacad fiind o orientare. Aspectul control. Activitatea reflexelor de compensare i versiune permite degajarea motricitii oculare care se exercit n timpul urmririlor oculare n diferite direcii din spaiu care antreneaz reflexe de orientare i se elaboreaz puin cte puin o aliniere foveal stabil. Aceasta din urm consolideaz i precizeaz urmririle oculare. Faza funcional - este principal n analiza comportamentelor. Ea comport elaborarea centrrii celor doi ochi pe punctul de fixare i variaiile acestei centrri pentru a trece de la un plan de privire la altul, sau pentru a urmri binocular un obiect n micare. Aspectul static. Aspectul static const n centrarea simultan a celor doi ochi pe punctul de fixare i care are drept urmare vederea simultan a obiectului vizat. Centrarea i vederea simultan sunt strns dependente una de alta. Aspect dinamic.

Centrarea binocular i vederea simultan se realizeaz la un moment dat pentru un punct din spaiu. Pentru diferite fixri rezult variaii ale centrrii ceea ce necesit modificri ale tonusului n musculatura extrinsec a ochilor. Exist amplitudini limit de convergent i divergent care dac sunt depite se produce diplopie. Aspectul control. Limitele dincolo de care rezult diplopie, nu pot fi atinse n funcionare normal. Amplitudinea aceasta redus depinde de tendinele la fuziune, activate de jocurile repetate de convergent. Ea este caracterizat de capacitatea sistemului binocular de a recpta instantaneu fuziunea, cnd o perturbaie oarecare a provocat diplopia. Faza operaionala - nu aduce comportamente noi ci le fixeaz pe cele existente. Aspectul static. n faza operaional postura binocular se doteaz cu o rezerv de funcionare asigurnd supleea sa. Aceast rezerv este constituit n vedere departe de o uoar tendin divergent (exoforie fiziologic de 0,5 pdpt) care asigur rapiditatea rspunsului. Un echilibru riguros este nsoit de o rigiditate contrarie eficacitii binoculare. n vedere aproape, exoforia creste la 4 - 6 pdpt, i corespunde aceleiai nevoi funcionale ca n vedere departe (pregtire pentru aciune). Astfel se asigur supleea i permanent centrrii binoculare n vedere aproape i departe. Aspectul dinamic. Dinamica vederii binoculare este caracterizat prin micri de versiune i vergen. Un ochi va prelua conducerea micrilor i fixrilor, el servind drept referin. Acesta este ochiul director. Controlul fixrilor binoculare n timpul lecturii este astfel mai precis i micrile mai rapide. Aspectul control. Vederii simultane i fuziunii n toate planele spaiului li se adaug aprecierea distantelor prin integrarea funciunilor binoculare i a experienei locomotrice sau de manipulare. Stereoscopia implic o binocularitate bine stabilit. Orice intermitent n vedere simultan sau defect de centrare binocular implic stereoscopia. Ea nu este perfect fr divergenta fiziologic care, prin supleea introdus, asigur explorri fine.

3.4. Analiza comportamentelor n identificare vizual. Structura procesului de identificare trebuie s reflecte activitatea senzorial a sistemului vizual. Senzaia este un rspuns specific, integral subiectiv, provocat n mod normal de activitatea unui element aferent determinat, cu proiecie cortical bine definit i comportnd mai ales punerea n joc a neuronilor senzitivi care pot de asemenea, eventual, s asigure o stimulare direct. Faza structural a identificrii este dominat de elaborarea senzaiilor. n faza funcional se elaboreaz percepii prin asocierea senzaiilor. Percepia este un ansamblu integrat de senzaii care a dobndit o specificitate pentru reglarea comportamentului i asigur, printr-un fel de decodaj al mesajelor aferente, o cunoatere a obiectelor exterioare i, de asemenea, i natura, momentul i durata evenimentelor. Percepia reprezint o interpretare care la om implic o experien; ea este variabil, modificabil, are plasticitate mare dar i o oarecare fragilitate. Reprezentrile constituie faza operaional a identificrii vizuale. Reprezentarea const n evocarea obiectelor n absenta lor, n a completa cunoaterea lor perceptual prin referire la alte obiecte, care nu sunt percepute n acest moment. Faza structural. Aspect static. Identificarea vizual se definete ca un proces prin care individul scoate o semnificaie din mesajele de origine fotonic. Sensibilitatea la energia fotonic constituie primul comportament de identificare vizual. Aspect dinamic. Unele reacii primare vizuale par perfect stabilite prin ereditate. Organizarea nnscut la nivelul sensibilitii se face dup patterne (modele) vizuale ale indivizilor. Aceste modele sunt puncte de referin n jurul crora se organizeaz sensibilitatea vizual. Reaciile corespunztoare excitrii retinei periferice sunt de tip motor: reflexul de orientare spre lumin, reflexul pupilar. Comportamentele primare sunt nlocuite prin conduite mai elaborate (modele perceptive complexe). Aspectul control. Configuraia feei este un comportament dinamic.

Constituirea bagajului vizual se face foarte liniar fr s se pun n relaii particulare diversele senzaii de lumin, micare, culoare. Aceasta form primar de integrare contribuie la elaborarea unui "spaiu sincretic", un tot care nu se descompune n pri distincte sau individualizate i care nu are nici o relaie cu celelalte spatii senzoriale. Selectivitatea vizual constituie punctul de plecare al percepiilor. Primele impresii, senzaiile n fug pe care le aveau ntr-o situaie nou sunt reflexul acestui spaiu sincretic. O form primitiv de cunoatere este acest sentiment difuz al obiectelor (lucrurilor) i al raportului dintre ele.

Faza funcional. La aceast faz contribuie utilizarea retinei centrale i a analizorului cortical, deplasrile motoare controlate i manipulrile. Aspectul static. Capacitatea de a recepiona energia luminoas este cuplat la aceea de a seleciona informaiile utile. Alte experiene senzoriale (tactile, auditive) concur cu cea vizual la organizarea spaiului extern. Comportamentul selectiv se regsete n toate etapele de dezvoltare a identificrii vizuale (discriminarea culorilor, asocierea formelor, discriminarea detaliilor). Selecia a dou senzaii identice ntr-un ansamblu echivaleaz cu o filtrare. Capacitatea perceptiv de a analiza un ansamblu vizual pentru a extrage asemnrile este primul pas spre facultatea mental de generalizare. Aspectul dinamic. Elementele vizuale selecionate n etapa precedent sunt insuficiente pentru a stabili recunoaterea spaiului luminos. Etapa dinamic a fazei funcionale nglobeaz toate funciile asociative care conduc la percepii din ce n ce mai complexe. Asociaiile perceptive ca i senzaiile se organizeaz n jurul unor modele de referin i contribuie la formarea de modele stabile (invariani) la care individul se poate referi (un cub vzut de departe sau de aproape, dintr-o parte sau alta, este identificat ntotdeauna ca un cub). Apare capacitatea de constant de form care permite s se identifice o informaie vizual, chiar dac este perceput numai unul din elementele sale. Aspectul control.

Bagajul perceptiv se organizeaz controlat recenznd toate experienele vizo motrice trite n jurul obiectului: bloc de spaiu individualizat care capt form cnd toate stimulrile heterogene se adaug (se reunesc). Conceptul de obiect se nate din diferenierea selectiv a formei i fondului, a detaliului i formei, a reliefului i a detaliului. Elaborarea sa mental se sprijin pe constanta percepiei din etapa dinamic. Imaginile sunt copii precise ale obiectelor ntr-un spaiu redus la dou dimensiuni, prin proiecia formelor, reliefului (perspectiva). Ele pot fi limitate la: - contururile formei (siluete); - cteva detalii semnificative (stilizate); - un singur detaliu judicios ales (caricatura). Analiza acestor blocuri de spaiu permite aranjarea tuturor informaiilor vizuale care se organizeaz ntr-un "spaiu orientat" Noiunile de sus - jos, dreapta - stnga, nainte - napoi, au valoare numai n raport cu organizarea lateral a observatorului (lateralitatea). Faza operaional. Aspect static. Pe baze perceptuale rezultate din experiena vieii se elaboreaz reprezentrile. Obiectul sau spectacolul vizual sunt n continuu prezente n minte chiar fr stimulri luminoase (permanenta). Permanenta este consolidat de mecanismele de memorizare i se valorific prin rapel care permite s reapar datele vizuale utile (vizualizarea). n aceasta etap a analizei comportamentelor omul nu mai are nevoie de simultaneitate ntre real perceput i imaginar reprezentat. Aspect dinamic. Percepia formelor, detaliilor, contururilor volumelor este integrat ntr-o nou metod de interpretare: abstracia vizual legat de ansamblul comportamentelor mentale. Aceast capacitate devine suportul comunicrii vizuale simbolice.

Aspectul control. Ultima finisare a comportamentelor vizuale (reprezentrile) permite o sintez individual a spaiului, experienelor trite, integrate, simbolizate i stocate n vederea utilizrii lor i constituie personalitatea. Etapa control se poate rezuma astfel: - construcia de spatii simbolice; - utilizarea i coordonarea acestor spatii prin gest, vorba i vizual; - conceperea de elemente noi (creativitate). Bibliografie Manas Leo. Visual analysis. The Professional Press Inc. Chicago, 1968. Institut de Visiologie de France. Optometrie Fonctionnelle. Vol.I - 1975; Vol II - 1976; Vol.III -1979 Ed.I.V.F. - Paris.

Tabelul 3.1
Aspecte Faze Structural Static 1 2 Dinamic 3 Control

2 Ansamblul de dioptrii Funcional 4 Focalizare ca rezultat al organizrii structurilor dioptrice 7 Ansamblul structurilor oculare se armonizeaz pentru a atinge echilibrul la 0,5 - 0,75 dpt Muchii ciliari, muchii irisului 5 Activitatea muchilor ciliari dac decide variaia focalizrii 8 Echilibrul are suplee i precizie prin microfluctuaii de acomodare Retina, nervii optici, centrii nervoi realizeaz reflexe 6 Modificri pentru meninerea focalizrii n jurul pozitiei de echilibru 9 Echilibrul dioptric presupune decodificare optim

Operaional

Tabelul 3.2.
Aspecte Faze Structural Funcional Operaional Static 1 Reflex de orientare 4 Centrare Vedere simultan 7 Divergen fiziologic operaional Dinamic 2 Reflex de compensare i versiune 5 Amplitudine maxim de convergen i divergen 8 Ochi director Control 3 Urmriri Aliniere foveal 6 Amplitudine optim sau amplitudine de fuziune 9 Stereoscopie

Tabelul 3.3
Aspecte Faze Structural Funcional Static 1 Sensibilitate la lumin 4 Recepie Selectivitate 7 Permanen Memorizare (rapel) Vizualizare Dinamic 2 Rspunsuri reflexe fa de paterne vizuale 5 Asociere, constan, elaborare de modele 8 Abstracie, utilizarea de coduri neconveni-onale i convenionale Control 3 Constituirea spaiului global difuz, sincretic 6 Organizarea de blocuri de spaiu concept de obiect, imagine, spaiu orientat 9 Spaii simbolice, creativitate

Operaional

Partea a II-a. Optometria funcional practic

Etapele examenului optometric complet sunt: - istoria cazului, - inspecia preliminar, - examenul analitic funcional, - analiza rezultatelor examinrii i stabilirea diagnosticului, - terapeutica optometric, - alternative de servicii pentru pacient, - urmrirea, studierea, evaluarea progresului obinut prin terapeutica utilizat. Capitolul 4 Istoria cazului Istoria cazului reprezint pentru optometrist activitatea de informare asupra naturii anomaliei vederii reclamat de pacient, asupra caracteristicilor fizice i psihice i strii de sntate ale acestuia ca i asupra mediului n care triete, a nevoilor vizuale n legtur cu activitile sale. Se poate considera c istoria general a cazului se compune din: - istoria vizual personal actual i anterioar, - istoria vizual familiar, - starea de sntate, - aparena fizic, - aparena psihologic, - analiza nevoilor vizuale. 4.1.Istoria vizual, personal actual i anterioar. Istoria vizual, personal actual i anterioar cuprinde i ea mai multe faze: a) Informatii generale: - dat consultaiei, - numele complet al subiectului,

- adresa i numrul de telefon la domiciliu, - eventual adresa i numrul de telefon la locul de lucru, - dat naterii, - ocupaia principal, starea material, - starea matrimonial, - cum a aflat pacientul de existena cabinetului. b) Plngerea pacientului. Clientul este ntrebat care este motivul vizitei, n mod simpatic, cu rbdare. Succesul profesional depinde de abilitatea de a obine cu uurin, fr reinere, informaii privind plngerea principal. Dac exist mai multe plngeri ele vor fi notate toate. Diverse statistici indic urmtoarele motive invocate n ordinea frecvenei: 1) vedere neclar pentru aproape, 2) oboseal i indispoziie ocular nespecifice, 3) senzaie de ochi care ard i lcrimare abundent, 4) vedere neclar pentru departe, 5) nici o plngere; verificare de rutin, monturi noi, etc., 6) nici o plngere; lentile sau monturi sparte, pierdute, 7) dureri de cap fr legtur cu ochii, 8) dureri de cap dup folosirea ochilor, 9) conjunctivite, blefarite, 10) nepturi n ochi i n pleoape, 11) fotofobie, 12) dureri oculare, 13) pierderea vederii, scotoame (monocular, binocular), 14) exoftalmie (monocular, binocular), 15) diplopie, 16) anizocorie, 17) strabism, 18) sare cuvinte i alte dificulti la citit, 19) tulburri la vederea culorilor, 20) ameeli, 21) corp strin n ochi. c) Istoria vizual personal. Sistemul visceral responsabil al vieii vegetative influeneaz cel mai mult comportamentele emetropice.

Pe plan funcional variaiile de punere la punct sunt comandate de sistemul nervos autonom cu constituenii si orto i parasimpatici. Acesta depinde la rndul lui, dar i influeneaz, de sistemul nervos central i sistemul hormonal. Punerea la punct este influenat de sistemul visceral n special dar i de sistemele scheletic i cortical. Perturbaii profunde ale echilibrului visceral la noul nscut pot lsa urme structurale sau funcionale asupra focalizrii. Factorii corticali pot provoca reacii tensionale i s induc probleme funcionale. Printre temperamentele tip, endomorfismul, care este sub predominana sistemului visceral, prezint particularitile cele mai evidente n ce priveste emetropizarea. Ametropiile mari se ntlnesc la indivizii cu component endomorfic important. Instabilitile echilibrului dioptric la acetia fac ca, la endomorfi, este greu s se gseasc un echilibru optic precis, pentru c rspunsurile lor sunt nesigure, preteniile de precizie sunt mici. Indivizii cu temperament ectomorfic au echilibru optic stabil; precizia sa extrem face dificil o compensare acceptabil. Acetia sunt mai predispui la miopie progresiv. Dac tendinele naturale ale indivizilor pot induce comportamente vizuale particulare, obisnuinele cptate funcie de tendinele sale sau de imperativele mediului determin adesea atitudini emetropice specifice. Activitile vizuale de aproape impun un efort care poate fi acceptat fr daune altele dect senzaii de ochi grei sau ntepturi. n alte cazuri acest efort poate fi ocolit prin adaptare sub forma progresiei miopice. Adesea efortul vizual creaz manifestri tensionale fr modificri structurale care pot dispare dup echilibrare optic. Nevoile perceptive foarte particulare pot s perfecioneze punerea la punct i s reduc din suprafaa i jocul funcional al vederii. Este mai ales cazul persoanelor care lucreaz la realizri delicate i care se plng c vd neclar cnd ridic ochii pentru a privi departe.

Plngerea principal este descris de pacient cu vocabularul pe care l are. Optometristul l nterupe n mod delicat pentru a pune ntrebri potrivite uor de neles. Unii pacieni se exprim greu, sunt puin volubili i atunci optometristul i supune la un interogatoriu nederanjant pentru subiect. Pentru economie de timp se prezint pacientului un chestionar ca cel propus n acest curs. Unele ntrebri se refer la simptome caracteristice pentru procesul de focalizare: - dificulti cnd v concentrai asupra lucrului?

- dup efort vizual dor ochii, ard ochii, nepturi, usturime, nisip n ochi, se nroesc ochii, oboseal, crisparea pleoapelor i clipire frecvent, lacrimare abundent, vedere neclar. i alte simptome afecteaz binocularizarea cum ar fi: - migrene localizate n zona frunii sau n orbite. - ochii roii, clipiri excesive, nepturi n ochi Relaiile ntre urechea interna i nucleii nervilor motori oculari fac ca s se asocieze problemelor binoculare senzaiile de ameeal, claustro - fobie. Unele tipuri de surzenie par s aibe relaii cu dificultile oculomotoare. Tratamentele de reeducare auditiv par s amelioreze strabismul. Durerile dorsale, lombare, sau cervicale pot fi asociate foriilor verticale. Unele persoane se plng de instabilitate vizual a crei origine poate fi cutat n fuziunea fragil. Senzaii de nceoare a vederii, impresia de a vedea la un moment dat mai puin net, pot fi legate de anomalii ale vederii binoculare, ca i diplopia. Poziii anormale ale corpului la coal n cazul copiilor pot fi cauzate de iluminare necorespunztoare, putnd duce la heteroforii i chiar strabism. Distana de lectur pune n evident unele dificulti binoculare; n acest domeniu un rol important au i factorii emetropiei (focalizarea). Indicaii complementare sunt furnizate de unele aptitudini ale subiectului: viteza de citire, durata ct poate fi meninut o activitate vizual.

n ce privete plngerea principal trebuie s se cunoasc (se ntreab subiectul): 1 - prima apariie, 2 - natura apariiei, 3 - durata i periodicitatea, 4 - locul, 5 - caracterul i severitatea simptomului: a - frecvena, b - factorii care provoac sau uureaz simptomul, c - progresiv, regresiv sau staionar, 6 - relaii cu alte semne sau simptome, 7 - tratamentul, dac exist.

1. Prima apariie. Un simptom care exist de mult vreme poate sugera daune structurale i funcionale mai importante dect unul recent. 2. Modul de apariie. Unele afeciuni acute cum ar fi obstrucia arterei centrale a retinei au de regul debut brusc n timp ce altele, ca presbiia, cataracta senil, retinita pigmentar, apar gradat. 3.Durata i periodicitatea. Unele condiii au durat mic, iar altele sunt cronice. Timpul apariiei nu corespunde ntotdeauna cu cel al constatrii de ctre subiect. Un defect monocular este de obicei ignorat. Unele simptome sau semne au tendina de a reapare, s redevin mai acute periodic (unele dureri de cap, condiii alergice, glaucomul) altele sunt continui. 4. Locul. Unele dureri de cap au localizri distincte, fixe, altele se iradiaz. Durerile provocate de un corp strin sau de astenie sunt fixe, n timp ce durerea de cap psihic, cea provocat de proasta funcionare a traectului gastro-intestinal se deplaseaz.

5.Caracterul i severitatea simptomului, sau semnului. O durere poate fi difuz, domoal, acut, etc. Reacia depinde de pacient. Trebuie determinat dac apare noaptea, dac nterupe somnul, dac dauneaz la lucru. Glaucomul acut, iridociclita, unele keratite, dureri de cap dau dureri mari. Eroarea de refracie, glaucomul cronic, durerea de cap dat de o tumoare cronic, etc. pot produce durere difuz, sau indispoziie, n timp ce o paralizie muscular, o cataract, presbiia nu produc n general dureri. a) Frecvena simptomelor. La unele afeciuni, cum ar fi alergia, migrena, simptomele reapar periodic, distincte, la altele apariiile sunt neregulate sub forma de refracie cu scdere a rezistenei i a toleranei. Unele afeciuni fr origine ocular micoreaz aa de mult tolerana pacientului nct manifestri oculare care nu erau remarcate devin aparente. De exemplu se constat la copii c dup scarlatin apare o deviaie a ochilor. b) Factorii de precipitare sau de ameliorare.

Pacienii cu simptome tiu de regul ce le agraveaz sau provoac un atac. Aceti factori pot fi : exerciiul fizic, lectur, cinematograful, fumatul, hrana, alcoolul, tulburrile emoionale, aplecarea n fa, oboseala general, frigul, etc. Tentativele de uurare se uit sau nu se noteaz. n cazul glaucomului acut, pacientul subliniaz c durerea este mai mare dimineaa. n cazul astenopiei durere de cap poate apare dup lectur prelungit sau dup vizionarea la televizor, etc. Pacienii ncearc s uureze durerea, de exemplu, cu comprese calde sau reci, bi oculare cu acid boric, cu medicamente instilate n ochi. c) Afeciunea se amelioreaz, se agraveaz sau rmne neschimbat. O scdere a performanei vizuale trebuie luat imediat n consideraie, cauza putnd fi o cataract, un retinoblastom, un melanom coroidian, o tumoare cranian, sau atrofia secundar a nervului optic. Aceast constatare poate salva viata pacientului. 6.Raporturile cu alte semne sau simptome. De exemplu, migrena este de regul nsoit de scotoame i senzaii de scntei, dar poate fi asociat cu greuri, vrsturi, incontien. Exemple sunt sindromurile. 7. Tratament dac a fost . Se determin dac pacientul a purtat ochelari, ct timp, dac i-a schimbat frecvent, cnd a avut loc ultima prescripie, dac ea a avut efect de ameliorare, n ce circumstane, dac i poart continuu. Unele medicamente care nu sunt pentru ochi pot s afecteze ochii i vederea. La interogatoriu se poate descoperi c pacientul adult a mai fost supus unui examen al vederii. Se ntreab : - la ce fel de teste a fost supus, n ce scop (pentru permis de conducere, examen la coal, pentru o anumit profesie) ? - dac a participat la antrenament vizual, care au fost procedeele utilizate, care au fost rezultatele? - pacientul a fost consultat de mai muli practicieni? Care au fost rezultatele? - dac pacientul este presbit, poart numai ochelari de citit, sau doi ochelari, bifocali, trifocali, varifocali? d) Istoria vizual anterioar cuprinde ntrebri cum ar fi: -Ai avut accidente oculare? Ce fel ? Cnd ? Ce tratamente au fost necesare?

-Avei glaucom? La ce ochi ? Ai fost operat ? Cnd ? Purtai implant de cristalin? -Ai avut infecii oculare? La ce ochi? Ce fel? Ce tratamente ai facut?Cnd? Unde? - Ai fost expus la radiaii? arsuri termice? chimice? - Ai urmat un tratament ortoptic? Cnd? Unde? - Suntei ambliop? La ce ochi? De cnd? Tratamente? 4.2 Istoria vizual familial. Unele condiii ereditare i congenitale att sistemice ct i oculare pot exista la unii membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatic, unele degenerescene pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia. 4.3 Aparena fizic i psihologic. Caracteristicile fizice generale sunt observate de optometrist din momentul n care pacientul a intrat n cabinet, n timpul conversaiei preliminare, testelor preliminare. Se observ discret modul cum se mic, cum vorbete, temperamentul, cum citete i scrie, dac are ticuri, deficiene de auz, etc. Rezultatele observaiilor se consemneaz i ele servesc pentru stabilirea diagnosticului, pentru alegerea mijloacelor terapeutice. 4.4 Analiza nevoilor vizuale. Nevoile vizuale intereseaz mai multe procese. Mediul influeneaz focalizarea. Lumina influeneaz variaia diametrului pupilelor, deci profunzimea cmpului observat i precizia de punere la punct. Variaia intensitii luminoase a radiaiei perceput activeaz o gimnastic ocular care influeneaz emetropizarea. Absena variaiilor de intensitate luminoas, limitarea lor prin iluminat artificial, portul abuziv de ochelari absorbani risc s provoace comportamente prea rigide fa de variaii dioptrice. Sistemul nostru vizual este echilibrat pentru departe. Distana de lucru aproape fr cheltuieli energetice anormale este distana manipulrii fiziologice (distana lui Harmon) care corespunde lungimii antebraului msurat de la jonciunea degetului mare cu arttorul pn la vrful cotului. Distana de lucru este un element important al nevoilor binoculare. Centrarea celor doi ochi va trebui s se realizeze cu precizie pe punctul observat i cu suplete.

Dac distana este frecvent variat, subiectul va trebui s adapteze instantaneu postura sa binocular. Aceste variaii pot provoca dificulti notabile n cazurile de fuziune fragil. Sistemul binocular este prost adaptat pentru vedere la distan mic mai multe ore. Persoanele care trebuie s fac acest lucru pot simi oboseala dei comportamentul binocular este aproape normal. Vederea binocular este elaborat s funcioneze n spaiu tridimensional. Activitatea exercitat ntr-un singur plan constituie surs de tensiuni binoculare care pot duce la uoar esoforie. Unele activiti privilegiaz activitatea aproape - departe pe o singur direcie, fr s fac apel la suport periferic. Este cazul conducerii automobilului noaptea cnd vederea periferic este puin stimulat. Specializarea pe una sau dou dimensiuni ale spaiului poate provoca tensiuni binoculare. Micarea poate fi considerat ca un element de igien pentru sistemul binocular. Activiti desfurate n mediu total imobil, pot duce la oboseal. Vederea binocular depinde de stimulrile vizuale periferice. O iluminare insuficient care privilegiaz numai vederea central poate constitui o agravare a unei situaii binoculare deja instabil. Postura influeneaz vederea binocular. Poate fi cazul unei distane de vedere prea scurt, a unei posturi prea asimetric, a unei poziii care stnjenete micrile respiratorii. Durata de lucru poate duce la oboseal, jena vizual. Aceasta depinde de individ, de mediu, de caracteristicile activitii i postura adoptat. Determinarea nevoilor este fundamental. Analiza vizual va furniza un profil al capacitilor subiectului, care se pot dovedi suficiente sau incomplete, funcie de nevoile individului. Formularul pentru analiza nevoilor individuale va trebui s cuprind ntrebri referitoare la ocupaia principal, condiiile n care se desfoar, cmp vizual solicitat, acuitate necesar, pericole de accident, etc. Dac subiectul presteaz i alte activiti care solicit vederea n mod particular se vor studia i caracteristicile acestora. Ocupaiile pot fi clasificate n urmtoarele categorii: ocupaii principale, activiti casnice, necreative, sociale, sportive, hobiuri. 4.5 Istoria sntii cazului. Principalele cauze ale manifestrilor oculare anormale sunt: 1. cauze congenitale i ereditare, 2. infeciile i bolile infecioase,

3. boli neinfecioase ale altor organe, 4. cauze mecanice, 5. cauze funcionale i anomalii de dezvoltare. Efectele sntii asupra vederii sunt considerabile: Schimbri vizuale i chiar orbire temporar subit poate s urmeze datorit cresterii presiunii arteriale i a angiospasmelor. Din aceleai cauze pot apare schimbri uoare de refracie i forii. Sarcina influeneaz amplitudinea de acomodare i relaia acomodare - convergen. Infeciile dentare pot influena motilitatea ocular. Diabetul ca i unele tulburri renale care modific chimia sngelui, vor cauza modificri de refracie. Icterul, guturaiul, gripa, arsenicalele, sulfonimidele, pot produce modificri ale cristalinului, pot fi responsabile cu miopia tranzitorie. Menstruaia produce modificri de temperament i personalitate i creaz dificulti la determinarea refraciei. Deficitul de vitamina A poate duce la orbirea nocturn, uscarea esuturilor oculare i n final la enoftalmie. Deficitul de vitamina B2 poate da cataracta, fotofobie, scderea acuitaii, congestii sclerale, vascularizarea i opacifierea corneii. Deficitul de vitamina C poate cauza hemoragii retiniene i subconjunctivale. Deficitul de vitamina D duce la slbirea corneii i scleroticii. Lipsa de minerale, de carbohidrate i de proteine afecteaz starea esuturilor oculare. Mai multe forme de alergii produc reacii oculare. Polenul, bacteriile i medicamentele sunt tipuri de alergeni curent ntlnii. Ei dau o supersensibilitate anormal. Unele substane de origine animal, vegetal sau anorganic pot cauza eczeme alergice. Este cazul eczemelor produse de plante, alifii, colire, cosmetice, etc. Ereditatea joac un rol important n transmiterea afeciunilor alergice. Alergia poate s apar ca urmare a unei perturbri grave din organism. Este cazul eczemelor medicamentoase. Alergia infecioas este mai greu de interpretat ca cele neinfecioase. Un focar de infecie, latent i ignorat la nivelul dinilor, sinusurilor, amigdalelor, la vezica biliar, pe tractusul uro-genital poate avea influen asupra evoluiei unor afeciuni oculare. Aceste microorganisme toxice pot fi microbii vii, adui de snge, toxine microbiene sau produse de dezintegrare a focarelor de infecie acionnd de la distan asupra ochilor.

Supersensibilitatea la alimente poate cauza numeroase afeciuni ale aparatului vizual: conjunctivite, tulburri trectoare ale mediilor oculare, spasme ale vaselor de snge ale retinei, ale meningelor i ale creierului (migrena oftalmic). n alergiile fizice, agenii (frig, caldur, lumin) pot cauza fenomene cum ar fi urticaria, invocat n afeciuni ale conjunctivitei corneii i pleoapelor (conjunctivita de primavar, conjunctivita actinic, conjunctivita flictenular). Hemoragiile cerebrale produc simultan leziuni oculare. Tulburri hepatice, diabetul, pot da Xanthelosma i Nefrita. Tulburrile cardiace pot da edeme inflamatorii bilaterale ale pleoapelor. Eczemele, acneea pot da blefarite. Culoarea galben a conjunctivitei poate fi cauzat de afeciuni biliare, icter. Tusea convulsiv a copiilor poate produce hemoragii conjunctivale. Un numr de blefaro i kerato-conjunctivite sunt legate de starea general proast. Exoftalmia poate fi cauzat de neoformaiuni orbitrare sau de boala lui Basedow. Obstrucia cilor lacrimale poate cauza hipersecretie lacrimal. Herpesul, flictenela pot apare din cauza unor afeciuni bronho-pulmonare, scarlatina, varicela, rinite. Keratoconul este favorizat de tulburri de nutriie, i de proasta funcionare a unor glande cu secretie intern.Exist ambliopii toxice. Reaciile tractusului uveal pot fi urmare a unor infecii sau intoxicatiilor. O cauz general este de obicei responsabil pentru opacitile congenitale sau cptate ale cristalinului. Exist cataracte noftalinice, endocriniene, diabetice, toxice etc. Tulburrile diferitelor reflexe pupilare dau indicaii pretioase pentru diagnosticarea afeciunilor oculare. Orice alterare a retinei are urmri asupra reflexului la lumin. Tumorile cerebrale, atrofii ale nervului optic cauzate de unele inflamaii duc la scderea acuitii vizuale. Iridociclitele, unele keratite, produc de obicei dureri acute. Erorile de refracie, glaucomul cronic, unele tumori craniene pot produce durere difuz sau proast dispoziie. Paraliziile oculare, presbiia, cataractele nu dau dureri. Obstrucia arterei centrale a retinei, afeciunile acute au de obicei un nceput brusc. Presbiia, cataracta senil, retinita pigmentar apar gradat. Glaucomul acut d dureri mai mari dimineaa.

Unele anomalii au durat scurt, altele sunt cronice. Unele simptome au tendin s reapar periodic: migrenele, glaucomul, alergiile. Dureri dorsale, lombare, cervicale, pot fi asociate cu forii verticale. Deviaia postural poate duce la dezechilibru vizual. Unele dureri de cap, simptome, au localizri distincte fixe (migrena astenopic, corp strin) altele se deplaseaz (durere de cap psihic). Migrenele sunt nsotite uneori de scotoame, impresia c apar scntei, greuri, vrsturi, chiar incontien. Sistemul nervos care controleaz mersul, controleaz i miscrile oculare, deci anomalii ale acestui sistem pot afecta simultan cele dou tipuri de micri. Sistemul nervos care controleaz vorbirea este implicat n procesul de focalizare. Unele simptome i semne au tendina de a apare n grup i s formeze sindroame. Aceast grupare de simptome trebuie adus la cunotina pacientului, altfel el poate s nu le dea important. Sindromul Foster - Kennedy. Simptome: Nevrita optic pe partea opus leziunii. Edem papilar pe partea opus, schimbri de cmp vizual, tulburri ale mirosului. Sindromul Weber. Simptome: Paralizia nervului III pe partea afectat, hemiplegia pe partea opus. Sindromul Lawrence - Moon, Bradet - Biedl. Simptome: Retinita pigmentar, obezitate, polidactilie, deficien mental, insuficien genital.

Diabetul . Simptome: Hemoragii retiniene, exudate retiniene, cataracta cortical, modificri ale refraciei, amplitudine de acomodare redus. Anemia pernicioas. Simptome: Paloarea pielii, dezordine digestiv, fund de ureche pal.

Deficit de vitamina A. Simptome: Tulburri ale vederii de noapte, xeroftalmie, keratomalacie. Exist numeroase alte cauze, anatomice, patologice, nevrotice, psihice care pot influena vederea i care sunt caracterizate prin simptome mai mult sau mai puin caracteristice. n anex se propune un chestionar pentru starea general de sntate cu un minim de ntrebri care se refer la cele mai frecvente simptome. n cazul copiilor istoria cazului este mai complex, ea cuprinznd informaii privind ontogeneza, comportamentul la coal, relaiile cu familia, relaiile cu societatea. Formularul propus presupune chestionarea prinilor, a medicului curant, a cadrelor didactice care au contact cu subiectul.

Ocupaii, activiti Ocupaia profesional Montaj mecanic ofer Birotic Contabilitate Lectur Control Dactilografie Ajustri Casnice Buctarie Croitorie Splat Curenie Lustruit Clcat Desprfuit Grdinrit Recreative Vntoare Pescuit Iahting Aviaie Lectur Lectura n pat Baseball Televizor

Fermier Strungrie Artist plastic Croitorie estorie Desenator tehnic Altele

ngrijire copii Altele

Jurnal Pian, Vioara Canto Clrie Plaj Altele

Sociale Asociaii Cluburi Maestru de ceremonii Cinema Teatru Dans Cri Muzic Altele

Hobiuri Auto Desen Pictura Timbre Tmplrie Grdinrit Cltorii Altele

Sporturi Golf Tenis Badmington Biliard Popice Turism Altele

Capitolul 5 Inspecia vizual preliminar nainte de a se ntreprinde analiza complet a performanelor vederii este necesar s se fac o inspecie preliminar a strii de sntate a sistemului vizual. Dac se depisteaz anomalii patologice necesitnd tratament medical, nu se trece mai departe i se recomand clientului s consulte un oftalmolog. Controlul optometric se reia dup vindecarea afeciunii. Precauiuni asemntoare vor trebui considerate i n cazul unor afeciuni generale care pot afecta vederea (guturai, gripa, hipertensiune arterial, sarcin avansat la femei, menstruaie, febr ridicat, stres psihic, oboseal maxim, stri de ebrietate, etc). Inspecia preliminar ncepe n timp ce se discut cu pacientul i const n general din urmtoarele puncte de control: 1. structura i mobilitatea feei, n special a orbitelor; 2. caracteristici ale pielii, particulariti ale pleoapelor;

3. caracteristici ale genelor i sprncenelor (micare, pierdere,depuneri, culoare, poziie anormal); 4. poziia i aciunea pleoapelor, fr a fi atinse; 5. poziia punctelor lacrimale i evidenierea deficienelor sistemului lacrimal; 6. starea conjunctivitei (congestie, edem); 7. deformri (umflturi) preauriculare (examenul se face prin palpare, stabilind mrimea i soliditatea); 8. poziia i micarea globurilor oculare (exoftalmie); 9. starea corneii (reflexie, cicatrici, neregulariti); 10.caracteristici globale ale camerei anterioare (obliteraii, hemoragie, incluziuni); 11.reflexe pupilare (starea irisului); 12.starea cristalinului (dislocare, opacitate, absen) 13.starea fundului de ochi

Dup unii autori orice anomalie biologic poate fi ntr-una din cele nou tipuri enumerate mai jos, la care se adaug tulburri vizuale: 1. Defecte congenitale, 2. Infecii, 3. Alergii, 4. Rni, 5. Deficiene vasculare, 6. Neoplasme, 7. Degenerri, 8. Tulburri endocrine, 9. Deficien de vitamine. Controlul preliminar al anexelor globului ocular i a segmentului anterior se poate face cu ajutorul unei lmpi stilou, observarea fcndu-se cu o lup monocular sau binocular. Exist lupe binoculare cu sistem propriu de iluminare. Se poate folosi i oftalmoscopul electric introducnd pe discul Recos lentila cu putere 20 dpt. Sau, mai bine, stereomicroscopul cu lampa cu fant. Pentru examenul fundului de ochi se folosete oftalmoscopul electric monocular sau oftalmoscopul binocular indirect. Examinarea preliminar a sprncenelor, pleoapelor, conjunctivei i anexelor.

Configuraia sprncenelor este normal simetric i trebuie s se observe dac au pr, mai ales spre marginea temporal. Hipotiroidismul este adesea responsabil pentru o astfel de lips de pr i, n afar de acesta, pielea este aspr, pufoas. n regiunile unde lepra este endemic este frecvent s se gseasc indivizi fr sprncene. Seboreea sprncenelor este adesea concomitent cu dereglri care produc depuneri uleioase pe prul de pe cap i pe gene. Acest fenomen este frecvent cauzat de blefarita marginal cronic. Micarea sprncenelor trebuie constatat ca o prob a integritii prii superioare a nervului facial care este deasemeni responsabil cu comanda muchilor orbiculari ai pleoapelor. Pleoapele. Pielea pleoapelor este cea mai delicat parte a pielii corpului. Descuamare uscat cronic dat de dermatita acut sau neuro-dermatit, produce negrirea i rigidizarea pleoapelor, care este pronosticat deasemeni n relaie cu dezvoltarea cataractei. dermatogenice. Deficienele mecanice sunt nsoite de aparen neatractiv i relaxare a pleoapei superioare ceea ce poate duce la restrngerea cmpului vizual n partea de sus. Relaxarea numai a pielii se numeste dermatocalazis. Dac n septumul orbitar se formeaz pungi de grsime care duc la cderea pleoapei se consider c este blefarocalazis. Astfel de tulburri dac au loc n pleoapa inferioar rezult ndeprtarea marginii de globul ocular cauznd ectropionul mecanic. Roea i aspect de pergament al pielii pleoapei cu uoar umflare i mncrime moderat sugereaz reacie alergic. Aceasta poate fi nsoit de edem glbui al conjunctivei. Astfel de constatri cer, dup diagnostic, eliminarea alergenilor pielii, (spun, cosmetice), determinarea alergenilor din mediu, teste de hipersensibilitate. Tumori, cancer pot s apar pe pleoape. Pleoapa inferioar este n mod particular susceptibil de carcinom bazal celular. Toate suprafeele pielii nedureroase, ngroate, fr decolorare pot fi considerate ca posibil maligne pn la proba contrarie. Depunerile glbui lipidice cer un control atent al colesterolului n snge. Edem sau umflatur difuz nedureroas a pleoapelor n absena unei traume sau inflamaie cu reinere sistematic de lichid indic insuficien cardiac sau renal. Pleoapa inflamat, nedureroas, moale poate indica infecie sau corp strin ascuns.

Roeaa cronic i iritare pot rezulta dintr-o inflamare cronic a foliculilor genelor sau a glandelor Meibonius (tarsale). n astfel de cazuri, cu ochi iritai i pleoape iritate, trebuiesc inspectate cu atenie genele n ce privete coji sau depozite seboreice la baz lor. Se recomand smulgerea unor fire din gene i examinarea lor la microscop. Secreii localizate la marginea pleoapelor, inflamare cronic a glandei Meibonius indic eventuale infecii. Poate fi indicat examen bacteriologic i antibiograma.

Funcionarea pleoapelor. Dup evaluarea aspectului structurii i anormalitilor substanei pleoapelor se evalueaz mecanismele de nchidere i deschidere. Anomalii la nchidere predispun corneea la uscare, ulcerare, infecii secundare, n timp ce dificultile la deschidere pot face ca ochiul s nu fie folosit. Paralizia facial sau paralizia Bell este uzual o ntrerupere periferic a nervului VII care comand micarea sprncenelor i nchiderea de ctre muchiul orbicular a pleoapelor. Marginile pleoapelor trebuie s se ating fr efort important. Fora de nchidere se evalueaz n felul urmtor. Examinatorul separ pleoapele cu degetul mare i arttorul aceleiai mini iar pacientul este ndemnat s nchid pleoapele ct poate de puternic. Dup efortul de separare exercitat de degete, examinatorul apreciaz valoarea forei de nchidere. Ectropionul, relaxarea pleoapei, poate avea i alte cauze dect nervul facial cum ar fi: senilitate, cicatrici la marginea pleoapei cauzate de arsuri termice sau chimice, atrofie postradioactiv. nchiderea exagerat poate fi unilateral sau bilateral. Ptosisul protectiv sau nchiderea pleoapei poate fi iniiat de o ulceraie cornean sau afeciuni cronice sau acute ale epiteliulului. Apare bilateral ca urmare a expunerii la ultraviolet. Rezult keratoconjunctivita actinic uzual din cauza arcului de sudur sau razelor soarelui reflectate de zapad. Se diagnosticheaz instilnd fluorescein care arat distrugeri punctuale ale epiteliului cornean n special n zona dintre pleoape. Paralizia acut a muchiului extraocular produce adesea o nchidere protectoare voluntar, unilateral. Se diagnosticheaz prin capacitatea de a deschide ochii la cerere, deviaie ocular, semnalarea de ctre pacient a diplopiei subiective.

Tulburri severe de fotofobie evideniaz de obicei o boal complicat a corneii. Fotofobia n copilrie sau la tineree poate fi cauzat de keratita interstiial bilateral, keratita cu flictene cu infiltraii celulare ale limbului sau corneii, sifilis congenital, glaucom congenital. Diagnosticul n aceste cazuri se bazeaz pe istoria cazului. Blefarospasmul poate rezulta cauzat de o iritare acut a nervului trigemen de ctre corpuri exterioare. Este unilateral i se linitete prin instilare de anestezice locale. Blefarospasmul esenial sau funcional este de obicei o problem bilateral de origine psihic. n blefarospasme acute pacientul este incapabil s deschid pleoapele. Ridicarea pleoapei superioare este realizat de muchiul ridictor care are origine comun cu muchiul drept superior i este inervat de nervul III. Distrofia ridictorului poate produce ptozis. Ptozisul poate fi congenital i ereditar, bilateral sau unilateral. Ptozisul congenital rmne toat viaa. El apare mai ales n caz de oboseal iar la btrni se agraveaz. Testarea ptozisului astenic se face astfel: se recomand nchiderea ochilor repede de 20-30 ori. De obicei se obine creterea ptozisului n caz de miastenie gravis. Ca revers al blefaroptozisului, unii pacieni prezint ncreirea pleoapei superioare. Aceasta este de regul bilateral, frecvent asimetric, i asociat cu hiperoftalmia gravis (exoftalmie tirotoxic). Poate apare concomitent cu tachicardie, intoleran nervoas la caldur, pierdere de greutate. Nistagmus, paralizie a privirii n sus sau scleroz multipl, restrngerea pleoapelor pot fi semne de tulburri mentale. Inspecia conjunctivitei. Se face cu ajutorul lupei simple, lupa binocular, oftalmoscopul, eventual biomicroscopul. Iluminarea este realizat de lampa stilou sau lampa cu fant. Conjunctivita este normal neted, lucioas, transparent. Zonele bulbare i sub pleoapa inferioar pot fi uor examinate dac globul este rotit n sus i se trage pleoapa n jos. Pentru examinarea zonei de sub pleoapa superioar i a fundului de sac se cere pacientului s priveasca n jos i se resfrnge pleoapa folosind un instrument special sau cu degetele.

Se depisteaz: - eventualele conjunctivite (senzaia de arsur, grunte de nisip n ochi, ochi rosu, lacrimare abundent), - flictene (apar ca bule mici), - chemozis (conjunctivita cu edem), - pinguerola (tumoare benigna n unghiul intern al ochiului), - hemoragii, - pterugion (vual al conjunctivitei), - trahoma (boal infecioas). Din nefericire majoritatea infeciilor conjunctivale produc o foarte slab reacie imun i tind s implice i epiteliul corneii, dar procesul este lent. Aparatul lacrimal. n lumin focalizat oblic cu ajutorul lmpii stilou sau lmpii cu fant, corneea, conjunctiva i marginile pleoapelor trebuie s apar cu aspect de suprafee jilave, strlucitoare. O cornee cu aspect uscat sau secreie tip frnghie sugereaz deficien. Examenul cu lupa sau lupa cu fant pune n eviden ntreruperi ale filmului de lacrimi. Pentru observare se instileaz fluorescein i se ilumineaz cu radiaii n ultraviolet. Se determin timpul de eliminare a unei ntreruperi a filmului de lacrimi i timpul scurs de la ultima clipire i pn la apariia unei nteruperi a filmului lacrimal. Debitul lacrimal se determin preliminar observnd limea meniscului lacrimal pe marginea pleoapei superioare, care ar trebui s fie de minim 1 mm. Exist i metoda Schirmer, dar care are particularitatea de a produce lacrimarea prin iritarea conjunctivei. Se observ revrsarea lacrimilor peste marginea pleoapelor, depuneri cu aspect de frnghie. Depuneri cu aspect spumos sugereaz meibonita. Aglomerri galbene uscate sugereaz conjunctivita infecioas. Solzi uleioi, gulere la baza genelor sugereaz blefarita. Dac privirea este ndreptat n jos i pleoapa de sus este rsfrnt se poate vizualiza lobul palpebral al glandei lacrimale. Se compar cei doi ochi. La tineri glanda poate fi implicat n tumori congenitale benigne. La vrste medii i naintate glandele pot fi lrgite simetric.Bolile maligne locale sunt cel mai des unilaterale. Glanda preauricular.

Glanda preauricular este un nod limfatic situat n apropierea urechii. Este prima staie colectoare de limf de la pleoape, conjunctiv i structurile superficiale anex. Infecii acute sau cronice ale pleoapelor sau conjunctivelor pot fi cauza unei mriri nsoit de durere mic, moliciune moderat i rar nroire. Implicarea acestei glande este un indiciu al severitii procesului infecios. Orbita. Pentru c este vecin cu sinusurile paranazale orbita este vulnerabil la transmisia de infecii. Inspecia preliminar cuprinde descoperirea de: 1. Inflamaii ale pleoapelor i deformri. Acestea pot fi: edem colateral dat de celulita orbital, infecia sinusurilor paranazale, deformri mecanice ale pleoapelor, cauzate de tumori sau urmare a unei decompensri secundar la rinichi i inim. 2. Deformri ale conturului marginii. Aceasta poate fi dat de o fractur traumatic cu deplasare - "eroziune neoplastica" - sau mai rar deformare inflamatorie a periostului. 3. Congestia i edemul conjunctivei; poate fi cauzat de o infecie profund care se ntinde dincolo de bariera conjunctival. 4. Deplasare exoftalmic a globului; poate fi direcionat spre n fa sau oblic. 5. Rotaia anormal a globului, tumoare orbital sau inflamaii care mping globul. Pe de alt parte inflamaii, traume sau neoplasm, pot ntrerupe un nerv care comand muchii extraoculari. 6. Anomalii vasculare n pleoape sau conjunctiv; destinderi ale vaselor de profunzime care deriv din artera carotid. 7. eventuale fracturi descoperite prin palpare.

Inspecia corneii. Folosind lupe sau biomicroscopul cu lampa cu fant se observ: mtuiri, fisuri, pierderi de esut. Se pun n eviden mai bine instilnd pe cornee sodiumfluorescein cu ajutorul benzilor de hrtie impregnate. n acest caz cornea este iluminat cu o lamp care emite n ultraviolet sau cu lampa cu incandescen cu halogen folosind un filtru care transmite numai n violet. Se observ limpezimea corneii, eventuala vascularizare.

Inspecia pupilelor se face n camera iluminat normal cu pacient n repaus observnd o int deprtat. Se observ mrimea i egalitatea pupilelor, regularitatea conturului, culoarea irisului. Observarea se face cu ochii liberi sau cu lupa. Pentru controlul reflexelor pupilare lampa stilou este deplasat dinspre periferie pentru a lumina polul posterior al ochiului de la distana de circa 200 mm. Se noteaz rspunsul direct i se observ ochiul pereche (normal pupilele se micoreaz; miozis). Se repet testul pentru cellalt ochi. Se remarc rapiditatea rspunsului, mrimea contraciei, capacitatea de a menine contracia. Pentru controlul reflexului de apropiere, pacientului i se cere s fixeze binocular un obiect deprtat i se noteaz diametrele pupilelor. Dup dou minute se prezint o int aezat la 150-200 mm. Se noteaz diametrele pupilelor, dac sunt egale sau nu, i capacitatea de a pstra miozisul. Inspecia cristalinului. Examenul se poate face cu ochii liberi sau folosind o lup n lumina natural sau artificial. Se poate face i cu oftalmoscopul folosind lentila de 20 dioptri sau biomicroscopul cu lampa cu fant. Se observ eventuale deplasri, opacifieri pariale, cristalizri ale cristalinului. Cataractele incipiente produc modificri de refracie (miopie). Opacitile mprtiate sau chiar cele localizate provoac distorsiuni de vedere care pot fi compensate. Cataractele pot fi senile sau diabetice. Deplasarea axial spre iris a cristalinului poate avea drept consecin creterea tensiunii oculare (glaucom). Performane vizuale dup operaia de cataract Dac se face compensare cu lentile de contact, cmpul vizual obiect rmne normal. Cu lentile de ochelari cmpul vizual este micorat. Pierderea vederii centrale n urma compensrii optime a refraciei dup afachie se datoreaz aproape n totalitate unuia din urmtorii factori: 1. edem macular cristoid, care este cauza cea mai comun i apare la cteva luni dup extracie. Pierderea poate depi 50%, dar prognoza este vindecare complet dup 12-14 luni. 2. neuropatie ischemic optic. 3. cute corioretiniene cauzate de hipotomie.

4. cute maculare cauzate de contracia membranei subiri din faa retinei. 5. involuia senil a maculei agravat dup operaie. Inspecia corpului vitros. Inspecia corpului vitros se face cu oftalmoscopul sau biomicroscopul cu lampa cu fant. Se folosete metoda oftalmoscopiei directe cu fascicul intens de lumin. Observarea se face printr-o lentil a oftalmoscopului cu putere mare. Se pot depista eventualele opaciti din vitros i evalua dimensiunile i distributia lor. Oftalmoscopul indirect binocular permite iluminarea cu un fascicul mai intens de lumin i stereoscopie. Biomicroscopul cu lamp cu fant permite, focaliznd fasciculul lmpii n vitros, s se observe transparena vitrosului, a eventualelor opaciti, hemoragii, alte formaiuni. Tonometrie. Pentru persoanele suspecte de glaucom este indicat s se evalueze presiunea intraocular prin palpare digital sau tonometrie fr contact. (Tonometria cu contact este realizat de oftalmolog).

Examinarea retinei. Examinarea preliminar a retinei se face cu oftalmoscopul electric (oftalmoscopie direct) sau oftalmoscopul binocular indirect. Tehnica oftalmoscopiei este mai amnunit expus n lucrarea "Metode i mijloace de testare n optometria oftalmic" Se observ papil (dimensiunile papilei i cupei fiziologice din ea), pulsaiile arteriale, dimensiunile arterelor, umflarea venelor. Reflexul argintiu al arterelor denot creterea grosimii pereilor. n caz de arteroscleroza se observ compresia venelor la ncruciarea cu arterele, contorsionrii ale venelor. n caz de hipertensiune se pot observa contracii ale arteriorelor, hemoragii cu aspect de flacr, edem papilar. Se mai pot depista: obstrucia arterei sau venei centrale, retinite diabetice, hemoragii, retinita pigmentar cu degenerescena retinei, dezlipirea retinei, staze papilare. Examinarea mobilitii ochilor i a vederii binoculare.

Se observ i se consemneaz: - poziia vizual a feei i capului; - caracteristicile anatomice ale orbitelor, care influeneaz strabismul (asimetrii, distan interpupilar mic, deformaii traumatice, boli tumorale,etc). Estimarea fixrii pentru fiecare ochi se face pe un stimul (bec, jucrie, imagine proiectat pe ecran). Fixarea poate fi: normal, foveal i binocular, unilateral, alternant, absent. Echilibrul binocular se testeaz cu metoda ocluziei. Pacientul fixeaz o int luminoas la peste 500 mm. Se acoper un ochi i se observ micarea reflexului cornean. Dac ochiul liber face o micare de realiniere pe lumina fixat el este deviat. Testarea versiunilor se realizeaz cernd pacientului s urmreasc inta n cele 8 direcii cu ochiul director i cu cellalt se urmrete micarea reflexului pupilar. Controlul vederii binoculare se face cu testul Worth. Evaluarea heteroforiilor se face cu lentila Maddox i crucea Maddox pentru departe, aripa Maddox pentru aproape. Evaluarea anizometropiilor se face cu testul polarizat cu ptrat. Examinarea acuitii i evaluarea preliminar a ametropiilor. Examinarea se ncepe n vedere departe fr ochelari i cu ochelari pentru ochiul drept. Acuitatea n vedere departe este reductibil i mai semnificativ ca acuitatea aproape. Pentru micorarea aberaiei de sfericitate a ochiului i a influenei unor neomogeniti n medii se folosete un orificiu de diametrul 1-2 mm realizat ntr-un ecran negru, aezat pe linia principal de vizare aproape de ochi. Astfel se verific dac scderea acuitii depinde de o compensare necorespunztoare. Obturarea este mai puin relevant pentru persoane n vrst pentru c reduce nivelul de lumin necesar vederii. Pentru msurare se foloseste tablou de optotipuri sau proiectoare de optotipuri, specifice vrstei. Acuitatea pentru aproape depinde de diametrul pupilar, nivelul de iluminare, acomodare, erori de refracie, distana pentru care se face compensarea, presbiie. Precizia determinrilor este mai sczut ca la acuitatea pentru departe. Pacientul privete ecranul proxoptipului sau textele de pe un carton cu suprafa alb mat. O excelent acuitate aproape asociat cu acuitate sczut pentru departe, sugereaz miopie i astigmatism mic.

Acuitate bun la distan i slab pentru aproape sugereaz uoar hiperopie cu astigmatism mic, presbiopie sau dereglri acomodative. Acuitate proast pentru departe i aproape sugereaz astigmatism semnificativ sau o patologie semnificativ. Iluminarea testului trebuie s fie cam de trei ori mai mare ca iluminarea din camer. Creterea iluminrii ajut adesea la ameliorarea acuitii pacienilor maturi cu dereglri timpurii ale maculei dar poate fi un handicap n caz c exist opaciti n mediile ochiului. Determinarea final a acuitii se face dup compensare optic corespunztoare.

Dac punctele proxim aparente ale celor doi ochi nu sunt la aceeai distan, se verific nti compensarea i n al doilea rnd se analizeaz dac acomodrile celor doi ochi sunt egale. Trebuie s se in seama de poziia pacientului cnd lucreaz n vedere aproape. Dup stabilirea cu foropterul sau trusa de testare a combinaiilor de lentile care compenseaz, acestea vor fi nlocuite cu o singur lentil cu efect optic echivalent. Pentru evaluarea preliminar a refraciei se poate folosi refractometrul automat sau refractometre optice vizuale, skiascopia. Pentru inspecia preliminar se propune formularul anexat.

Capitolul 8 Ameliorarea problemelor vizuale 8.1 Probleme de focalizare. Ameliorarea se face prin compensare folosind sisteme optice. Termenul compensare este mai judicios dect termenul de corecie pentru c, de fapt, defectul sau problema nu dispar. Ametropul compensat rmne ametrop. Compensarea trebuie s tind s l aduc aproape de situaia de emetrop.

Valoarea compensrii se fixeaz dup un examen complet innd seama de analiza focalizrii, binocularizare, identificare, de individ n relaie cu mediul. La un subiect tnr comportamentele operaionale pot fi destul de maleabile; noiunea de confort are puin importan i datele structurale i funcionale sunt primordiale. La adolescent i adult comportamentele operaionale capt importan i determin n mare msur compensarea. 8.1.1 Compensarea astigmatismului. Compensarea cel puin aproximativ a astigmatismului trebuie s precead definitivarea echilibrului sferic. Datele structurale furnizate de keratometrie constituie baza oricrei compensri a astigmatismului. Ea trebuie modificat funcie de incidentele cristaliniene. Testele recomandate pentru determinarea compensrii astigmatismului sunt: keratometria, skiascopia departe i aproape, controlul subiectiv, aprecierea perceptual, cilindrii ncruciai. 8.1.2 Compensarea ametropiei sferice n vedere departe. Compensarea emetropic presupune i o compensare sferic care s in seama de datele funcionale i operaionale. Testele necesare: oftalmoscopia, skiascopia, msurarea latitudinilor de focalizare (variaii dioptrice), msurri operaionale (bicrom, cilindri ncruciai, aprecierea perceptual). Dac valorile numerice gsite sunt foarte apropiate, compensarea este stabilit i urmeaz s se aleag modul de compensare. Dac valorile numerice sunt diferite, rezultatele fluctuante, latitudinile prea mari, comportamentele nedeterminate, compensarea este delicat de stabilit. n cazul progresiei miopice, valoarea msurtorii structurale este adesea superioar valorilor msurtorilor funcionale i operaionale. Compensarea va fi n interiorul variaiilor dioptrice. Puterea (n valoare absolut) va fi minim. Este mai bine s se aleag formule diferite pentru departe i aproape. Dac testele operaionale sunt dificile valoarea gsit la skiascopie va fi luat ca baz. La fel pentru ambliopi care nu au suficient precizie de focalizare. 8.1.3 Compensarea sferic pentru aproape. Dac variaiile dioptrice n vedere aproape nu includ valoarea pentru departe, va trebui considerat o compensare pentru aproape. Testele folosite pentru compensarea n vedere aproape sunt: - skiascopia aproape fr lectur; - skiascopia aproape cu lectur;

- variaii dioptrice aproape optimale; - stabilirea centrului variaiilor dioptrice; - bicrom aproape; - cilindri ncruciai aproape; - aprecierea perceptual.
-1,75 +0,50 -1,25 -0,25

Exemplu

Echilibru departe -2,25 Variaii aproape

2
Echilibrul departe +0,5 0,00 -0,25 -1,25 -1,75 -2,25 MAXIMALA ZONA OPTIMALA 0

Fig. 8.1 8.1.4 Echilibrarea. Ochiul uman este adaptat pentru vedere departe dar i poate modifica caracteristicile optice pentru a se adapta la vedere aproape cu efort ceea ce duce la oboseal fiziologic, n timp. Limita acestei oboseli variaz funcie de individ. Putem uura funcionarea echilibrnd sistemul vizual n vedere aproape. Testele folosite sunt ca la vedere departe dar cu unele nuane de interpretare. Skiascopia d valori diferite dac se cere subiectului s priveasc un punct sau s citeasc. Compensarea sferic pentru aproape nu va depi valoarea gsit la skiascopia fr lectur. Msurarea variaiilor dioptrice permite s se fixeze limitele ntre care se poate situa valoarea de echilibru. Echilibrul va fi dat de testele bicrom i cilindru ncruciat n vedere aproape. Echilibrarea reprezint o adiie n raport cu vederea departe i este cel mai frecvent cuprins ntre +1 i +2 dpt. Contrar presbiiei care impune o compensare, echilibrarea nu este obligatorie. Ea amelioreaz performanele globale i este destinat celor care realizeaz o activitate prelungit n vedere aproape. Echilibrarea se propune cnd istoria cazului indic necesitatea i se realizeaz cu lentile multifocale. 8.1.5 Reechilibrare. Prin reechilibrare se ncearc micorarea sau chiar dispariia astigmatismelor i miopiilor tensionale, reducerea amplitudinilor prea mari, favorizarea unui mai bun echilibru de focalizare n vedere departe i aproape. Reechilibrarea se adreseaz tuturor celor la care o funcionare vizual necorespunztoare reprezint o piedic pentru o activitate eficace. Testele sunt aceleai cu cele utilizate la echilibrare. Interpretarea testelor difer i optometristul se va baza mai ales pe testele funcionale (skiascopia) i variaii dioptrice. Adiia compensatoare se alege relativ mai mare fr a depi valoarea gsit la skiascopia fr lectur sau limita superioar a variaiilor optice optimale. Reechilibrarea este provizorie. Se fac teste de control dup cteva luni pentru a se vedea dac apar modificri ale funcionrii emetropice. Cnd rezultatul scontat a fost

obinut,

lentilele

de reechilibrare sunt nlocuite eventual cu lentile de echilibrare.

Lentilele de reechilibrare pentru a fi eficace trebuie s fie purtate ct mai mult timp. 8.2 Probleme de binocularizare. n ce privete binocularizarea se ncearc urmtoarele metode de ameliorare: dezvoltarea capacitilor, compensare i prevenire. nc nainte de a trece la examenul analitic funcional se iau n considerare unele probleme structurale descoperite la inspecia preliminar i de istoria cazului. Dac eventualele tratamente medicale nu reuesc eliminarea lor i deci se pune problema ca optometristul s gseasc metodele de ameliorare, se ntreprinde examinarea de detaliu n cadrul examenului analitic. n acest scop sunt prevzute testele nr.1, 22, 23, 24, 25, 28, 29, 30, 31, 32. Ameliorarea unora dintre problemele constatate de aceste teste se poate spera s se fac ncercnd dezvoltarea capacitilor vizuale ale individului. 8.2.1 Dezvoltarea. n funcie de natura problemei trei metode sunt de luat n considerare: reechilibrarea vizual, antrenamentul vizual, reeducarea vizuo-motrice. a. Reechilibrarea Reechilibrarea cu mijloace optice const n a crea un mediu nconjurtor favorabil pentru a construi sau reconstrui echilibrul binocular. Se folosesc lentile bifocale, trifocale, progresive sau corneene. Cu multifocale se realizeaz echilibrul ntre vederea departe i vederea aproape pentru a permite exercitarea funciei binoculare n condiii optime. Lentilele progresive sunt convenabile mai ales pentru copii (prag de sensibilitate ridicat). Numeroasele aberaii ce produc stimulri bogate, nu jeneaz copilul ale crui exigene vizuale sunt reduse. Lentilele bifocale i trifocale cu cmp mare vor fi preferate pentru subiecii tineri. nlimile de montaj se apropie pentru aduli de marginea inferioar a pupilei (34)mm. Pentru copii montajul se face astfel ca linia de separaie s fie la circa 2 mm de centrul pupilei. nlimile de montaj sunt diferite de cele folosite pentru presbii.

8.2.2 Antrenamentul vizual.

n cazul unor probleme, folosirea mijloacelor optice nu amelioreaz complet problema. Apare necesitatea activrii specifice a comportamentelor prost integrate. Aceasta se face prin dou feluri de activiti: - antrenament de tip instrumental bazat pe folosirea prismelor. Acest antrenament intereseaz mai ales problemele de amplitudine de vergen. Acest antrenament muscular necesit o bun fuziune prealabil. - antrenament de tip motor, bazat pe serii de exerciii vizuale. Secvenele de exerciii urmeaz ordinea cronologic a etapelor de dezvoltare a binocularitii. Exerciiile pot fi ntrite prin folosirea filtrelor care permit n mod artificial s privilegieze unele stimulri retiniene. Este vorba n principal de: ocluzie, obturare, filtre colorate albastre (stimulare actinic periferic). Ocluzia reaeaz ochiul n condiiile care prevaleaz nainte de natere. Este realizat cu ajutorul unui plasture care blocheaz total lumina. Metoda se folosete pentru probleme foarte profunde. Timpul de port este destul de lung i n acelai timp trebuie s se practice micri de reeducare vizuo-motrice. Obturarea este o etap care urmeaz ocluziei. Ea recreaz condiiile postnatale cnd exist numai o funcionare retinian periferic. Obturarea este realizat printr-o diafragm neagr pe un ochelar, ceea ce permite o stimulare luminoas pe lateral antrennd o reacie a retinei periferice. Antrenamentul se face pentru ochiul care prezint carene ( macul fals, aliniere perimacular, etc ). Filtrul albastru, favorizeaz stimularea periferic fr s inhibe total zonele intermediare i centrale. n general filtrele albastre se folosesc binocular. Antrenamentul vizual se aplic mai ales n cazul problemelor de aliniere i coordonare i este complementar reechilibrrii.

8.2.3 Reeducare vizuo-motrice. ntr-o prim aproximaie vizuo-motricitatea poate fi considerat ca o metod de ameliorare a funcionrii vizuale prin dezvoltarea motricitii generale i oculare. Motricitatea ocular este legat de motricitatea capului. n paralel coordonarea binocular nsoete instalarea lateralitii.

O caracteristic a reeducrii vizuo-motrice este dezvoltarea. Problemele vizuale sunt analizate n raport cu dezvoltarea normal a copilului. Antrenamentul va fi desfurat respectnd ordinea care exist n cursul unei evoluii normale. Exerciiile vizuo-motoare iau n considerare tot corpul i au desfurare cronologic corespunztoare dezvoltrii generale i oculare. Cu ajutorul analizei funcionale a vederii se determin natura problemelor i momentul apariiei lor. Optometria determin exerciiile care vor repune subiectul n mod artificial n condiiile unei dezvoltri corecte plecnd de la etapa care a lipsit. Fiecare edin comport trei sau patru exerciii pe care subiectul trebuie s le fac n edine bi-cotidiene de 10-15 minute. La 4-5 sptmni se evalueaz progresele i se modific exerciiile. Programul de antrenament poate dura de la 3 la 18 luni. Condiia este ca subiectul s fie motivat. Rezultatele depind de maleabilitatea sistemului nervos central care scade cu vrsta. 8.2.4 Compensarea Compensarea cu lentile prismatice trebuie luat n considerare avnd n vedere urmtoarele elemente: - forie aproape orizontal i vertical, - foria departe, - duciunile departe i aproape, - vedere simultan, - elemente subiective care jeneaz. Msurarea duciunilor este esenial. O amplitudine de fuziune mare face inutil compensarea prismatic. n caz de suprimare sau suspendare important compensarea cu prism este inutil. Prisma poate servi ca mijloc de reechilibrare. Prisma se folosete dac problema de centrare binocular provoac jen subiectiv, oboseal vizual, dureri de cap. n cazul unei forii combinat orizontal i vertical compensarea se face mai nti pentru cea vertical. Exemplu de recuperare vertical
7 5 SPARGERE RECUPERARE S 3 1 RECUPERARE 0 Rec. Rec. S

Exemplu de compensare orizontal

15

27 BE

SPARGERE

Fig. 8.2

Compensarea n vedere departe trebuie s in seama de nevoile subiectului n vedere aproape. Tabelul 8.1 Factori favorabili Diplopie Forie vertical Fuziune fragil Origine traumatic Paralizie muscular Acuitate binocular inferioar acuitii ochiului cel mai bun Dac folosirea prismei mrete acuitatea binocular mbuntete contrastul mbuntete stereo-ocularitatea Factori defavorabili Amplitudine mare a duciunilor Forii tensionale Msurtori ale foriei dau rezultate variabile Diferen mic ntre foria departe i foria aproape Inversarea foriilor pentru aproape i departe Jen subiectiv cnd se ncearc prismele Forii variabile funcie de modificrile emetropice Exoforie departe n tabelele care urmeaz sunt prezentate sintetic probleme ale vederii binoculare i soluii de ameliorare. Probleme structurale Tabelul 8.2 Probleme de orientare Orientare nedefinit Obturare i R.V.M. Macul fals Ocluzie i R.V.M. Instabilitate Lentila de contact + R.V.M. Probleme ale reflexelor de compensare i versiune Degajare corporal proast R.V.M. Degajare corporal bun A.V.M. Probleme de urmrire Degajare corporal proast R.V.M. Control prost A.V.M. Aliniere extra-macular extrafoveeal i R.V.M.

Probleme funcionale Tabelul 8.3 Probleme de centrare Probleme de amplitudine de vergen Dificulti de meninere sau recuperare a fuziunii

Privire strabic alternant bifocal intermitent bifocal + RVM Tropii R.V.M. + bifocal Prisme Forii R.V.M. + bifocal Prisme

Reducerea jocului Convergen - divergen Ortoptic, bifocal A.V.M. Mrirea jocului Convergen - divergen Bifocal, A.V.M., R.V.M. Decalaj n convergen sau divergen Bifocal, A.V.M. + R.V.M.

Ortoptic R.V.M. A.V.M. Bifocal

Probleme operaionale Tabelul 8.4 Lips exoforia fiziologic Diferen aproape - departe mai mic de 4 pdpt. Bifocal, A.V.M. Ortoforie departe Bifocal + A.V.M. Lips meninerea dinamic a fuziunii Bifocal R.V.M. A.V.M. Nu este ochi director R.V.M. Probleme de vedere stereo Bifocal

A.V.M. - antrenament vizuo - motor R.V.M. - reeducare vizuo - motoare 8.2.5 Prevenirea problemelor de focalizare i binocularizare. Bazele optometriei funcionale i istoria cazului au relevat principalele relaii ntre sistemul vizual i ansamblul organismului. Incidena direct a alimentaiei, respiraiei, circulaiei sngelui i limfatic, a sistemului nervos autonom asupra funcionrii sistemului vizual sugereaz eventuale sfaturi date celor a cror concentrare are tendin s inhibeze activitile fizice i fiziologice. Postura influeneaz respiraia, digestia i circulaia. Prevenirea este o prioritate i const din sfaturi i controale optometrice regulate. La copilul mic nu este vorba de reeducare pentru c dezvoltarea sa nu s-a terminat. Trebuie s se propun copiilor sub form de jocuri serii de exerciii care i vor face s parcurg normal etapele de dezvoltare.

Exemple Pentru copil de 12 luni care ar trebui s treac prin etapa mersului n patru labe se organizeaz jocuri cu treceri pe sub scaune, mese, tunele improvizate. Pentru copil care a integrat prost lateralitatea se aranjeaz jocuri cu mingea cu una sau dou mini, jocuri cu coarda. Pentru tineri i aduli se recomand activiti sportive care fac apel la motricitate, coordonare. Postura influeneaz respiraia, digestia i circulatia. Subiectul trebuie s fie aezat pe un scaun a crui nlime s permit meninerea pulpelor pe orizontal sau uor nclinate spre olduri. Trunchiul trebuie s fie uor ndoit . Planul de lucru trebuie s fie nclinat cu 200 i nlimea s corespund celei a cotului. n timpul lecturii antebraul trebuie s fie rezemat pe planul de lucru. Distana de lucru este distana lui Harmon. Iluminarea O iluminare ambiant cuplat cu o iluminare suficient a planului de lucru sunt indispensabile pentru a reduce tensiunile emetropice date de efortul de decodificare. Optometristul are un veritabil rol de educator. 8.3 Ameliorarea problemelor de identificare. Sistemul nervos senzorial are structuri fine, stabilite n cursul embrio-genezei sau imediat dup natere. Astfel sunt: receptorii fotosensibili, celulele bipolare, ganglionare, intercalare, celulele inhibitoare (amacrine orizontale) i multiplii neuroni care n corpii geniculoi, n tuberculii cvadrigemeni, n cortexul vizual vor analiza sau integra stimulii captai de ochi. Aceste structuri se consider neschimbabile. Cortexul vizual posed un numr mare de microneuroni de asociaie, rari la natere, care se multiplic cu att mai mult cu ct sistemul senzorial primete mai multe stimulri. Trebuie s considerm diferitele comportamente ale identificrii ca rezultate ale unei organizri structurale convenabil activat n timpul copilriei. Plasticitatea sistemului nervos ne permite s sperm c performane insuficiente pot fi ameliorate prin stimulri corespunztoare care favorizeaz stabilirea de circuite nervoase mai numeroase, mai eficace. Exist limite dificil de determinat dar care pot fi ntrevzute. Dac leziunile sunt prea numeroase i prea ntinse, mijloacele de substituire dezvoltate de sistemul nervos vor fi insuficiente. Dac neuronii sunt prea vechi, plasticitatea lor scade i nu mai sunt capabili s creeze asociaii noi.

Metodele de ameliorare prin reeducare sunt destinate copiilor i adolescenei. La aduli rezultatele sunt mult mai modeste. 8.3.1 Mijloace de ameliorare funcional. a. Obturatoare totale. Obturatoarele totale nu las s treac lumina deloc. Poate fi un pansament al crui contur se lipete de nas i marginile orbitei. Se poate folosi un obturator din plastic suplu care vine n contact cu nasul i marginile orbitei i se ine lipit de lentila de ochelari printr-o ventuz. Unele obturatoare au un sistem de aerisire fr s lase s treac lumina. Dac trebuie obturat numai zona zona central a retinei se realizeaz aceasta lipind hrtie adeziv pe ochelar. Metoda are inconvenientul c nu rmrete fidel zona de obturat c6and ochiul se rotete spre periferia c6ampului. Este preferabil s se foloseasc o lentil de contact. n cazul lentilei rigide ea poate fi n ntregime neagr. Regiunea obturat depinde de diametrul lentilei. Se poate folosi lentila de contact supl cu coloraie neagr pe o zon central cu diametrul de 12 mm. Sunt posibile obturri pariale cu lentile de ochelari mtuite care las s existe o vedere central cu acuitate mic. Se utilizeaz pentru probleme de binocularizare. Tehnici de obturare. Exist dou tehnici deosebite: obturarea ochiului "slab", obturarea ochiului "normal". Obturarea ochiului slab are ca scop destructurarea relaiilor neuronice considerate rele pentru a pregti o nou structur. Ochiul ambliop este obturat de preferin cu ocluzie total sau, dac ambliopia este mai puin sever, cu obturatorul central. Ocluzia total este realizat n general pentru ambliopii funcionale lsnd o acuitate inferioar de 0,05. Ocluzia dureaz toat ziua i este scoas pentru toalet numai la ntuneric. Durata portului ocluziei poate fi de dou sau ase luni i chiar mai mult. Cel mai frecvent perioada de ocluzie total este urmat de ocluzie central. Ocluzia total suprim tendinele posturale rele i caut s repun ochiul n condiiile iniiale. Pentru acuiti ntre 0,05 i 0,2 obturarea este n general preferat dar cu port funcional limitat la cteva intervale ziliere. Obturarea se cupleaz cu reeducare vizuomotrice.

Obturarea ochiului bun are obiective diferite i anume s fac s lucreze ochiul slab. n contexte de reeducare, aceast obturare poate interveni de ndat ce obturarea ochiului ambliop a activat funcionarea periferic, pentru a ameliora vederea central. Obturarea ochiului bun poate fi limitat la cteva ore pe zi sau la perioade cnd se deseneaz, se scrie, se coloreaz. Activitile proximale sunt un excelent ghid de dezvoltare. Obturrile pariale au toate rolul de a inhiba funcionarea periferic. Ele constituie un bun mijloc de reluare a etapelor de identificare. Este convenabil s se cupleze cu reeducarea general care favorizeaz i stimulrile tactile, auditive i activitile motrice generate de vedere. a. Filtrele colorate. Ele constituie un extraordinar mijloc de recuperare a problemelor de identificare. Filtrele joac un rol selectiv la nivelul cunoaterii spaiului vizual. Fiziologic funcia neurovegetativ a retinei se poate descrie astfel: hipotalamusul, care comand funciile vegetative, primete prin intermediul ochiului i retinei de care este legat prin nervul optic, informaii asupra mediului exterior. Retina ndeplinete o funcie neurovegetativ iniiat de radiaiile luminoase. Creierul este mobilizat selectiv prin informaii energetice primite din prile viscerale. Prin aranjamentul neurologic al bastonaelor i conurilor i al prelungirilor lor nervoase, culorile, sub aspectul lor energetic - lungime de und, vor exercita asupra zonelor creierului o stimulare mai mult sau mai puin important. Radiaiile cu lungime de und mic realizeaz o stimulare mai important pe plan energetic a analizorilor primari dect cele cu lungime de und mare. Radiaia albastr ar corespunde la o reluare funcional a dezvoltrii i mobilizeaz selectiv structurile care n ontogenez permit o acuitate slab i aliniere ocular (reflexul vizuo-postural). Retina periferic este foarte sensibil la lumin i n particular la albastru. Pe de alt parte retina central este mai puin sensibil la albastru. Filtrul albastru micoreaz activitatea proieciilor corticale ale retinei centrale. Aadar stimulii luminoi pot astfel favoriza mobilizarea altor zone vizuale mai puin elaborate, mai primare pe planul maturizrii n ontogenez. Filtrele galben i rou, din contr, selecioneaz zone retiniene centrale i structuri corticale mai elaborate. Terapia prin filtre se bazeaz pe rolul lor de selectivitate. Organizat n secvene (albastru-galben-rou) ea retraseaz o evoluie conform ontogenezei i filogenezei.

Exemple de folosire a filtrelor: ambliopia funcional a formei i a detaliului; probleme de binocularizare (strabism, nistagmus); unele cazuri de dislexie. Filtrul galben oranj este folosit pentru a mri randamentul vizual al afacilor, al celor cu ambliopie structural, prin mrirea contrastelor. n cazul secvenei albastru-galben-rou are mare importan momentul cnd se trece de la unul la altul. Trebuie urmrit regulat evoluia acuitii i cnd se constat c aceasta nu mai progreseaz sau chiar regreseaz se schimb filtrul. Perioadele de folosire a filtrelor pot fi de cteva saptmni sau cteva luni sau chiar ani. Portul constant al filtrului albastru d un confort durabil n caz de ambliopie structural mrind sensibil utilizarea resturilor de vedere. Filtrul galben procur un mai bun confort vizual. Utilizarea secvenei albastru-galben micoreaz nistagmusul. Utilizarea filtrului rou d rezultate n caz de dislexie. a. Becurile colorate. Becul albastru - este destinat s amelioreze confortul vizual prin stimularea zonelor paracentrale i periferice. Pot fi folosite pentru persoanele cu leziuni foveale pentru a mbunti funcionarea retinei. Becurile galbene - lumina galben mrete contrastele i este benefic opentru persoanele cu cataracte neoperate. Cristalinul difuzeaz mai puin lumina galben.

b. Reeducarea vizuo-motrice. Reeducarea vizuo-motrice necesit cunoaterea aprofundat a relaiilor ntre vedere i organism. Trebuie s se considere obiectiv toate simptomele care apar n acelai timp cu simptomele vizuale, deficiene auditive, motrice, psihologice. Soluiile adoptate pentru remediere trebuie s in seama de tot individul. Nu se aplic o tehnic standardizat ci mai degrab se adapteaz, puin cte puin, n funcie de rezultatele obinute, metode complementare. Tehnica de reeducare dei supl se bazeaz pe principii fundamentale: a. Reeducarea este o recapitulare a ontogenezei; b. Durata exerciiilor, frecvena, pauzele joac un rol foarte important. Frecven crete i duratele scad cnd copilul este mic.

Perioadele de pauz sunt importante. Diversele mecanisme de compensare care ajut sistemul vizual s menin performanele ct mai aproape de normal s-ar putea ca n lipsa pauzelor s ncetineasc i s blocheze reeducarea. Tehnica recomandat 1. Se fixeaz etapele de reeducare i deci punctele de oprire. 2. Se sugereaz o perioad de reeducare cu frecvene maxime posibile. 3. Se oprete reeducarea dac s-a atins punctul de oprire, pentru un timp de repaus. 4. Se controleaz progresele realizate n aceast perioad. 5. Se verific cum acioneaz mecanismele de compensare care trebuie s contribuie la progres. 6. Se reia reeducarea un interval de timp de ndat ce vechile progrese sunt complet integrate. c. Raporturile terapeutului cu familia subiectului sunt importante. Adeziunea prinilor la reeducare condiioneaz n parte reuita. Pentru a se putea realiza de exemplu frecven edinelor necesare (3 pe zi de exemplu) i durata lor, se recomand ca exerciiile s se fac acas sub controlul prinilor. d. Testele de control n timpul reeducrii sunt importante. Trebuie s se menin un echilibru ntre testele i observaiile de efectuat n cursul controalelor. Testele i observaiile repetate la diferite intervale de timp permit s se msoare sau s se aprecieze progresele realizate ca urmare a tratamentului i la nevoie s se aduc corecii. 8.3.2 Mijloace de compensare. Mijloacele de compensare se folosesc atunci cnd ameliorarea funcional este puin probabil i capacitile de identificare ale subiectului sunt inferioare nevoilor. n cazul ametropiilor mari sau de cornee neregulat, subiectul este echipat optimum, adic cel mai des poart lentile de contact corneene. n afara acestora se folosesc sisteme optice care dau o mrire subiectiv i care pot fi purtate de subiect sau exterioare lui. Sisteme exterioare. Lupa simpl, caracterizat prin grosisment i cmp obiect (diafragma de cmp), este folosit de persoanele n vrst la citit. Grosismente practic realizabile - maxim 4x. Telelupe formate dintr-un obiectiv i ocular sau un sistem telescopic i un sistem adiional. Exist diverse variante constructive n care sistemul optic este susinut de un stativ. Observarea cmpului obiect se face monocular.

Epiproiectoare care realizeaz imaginea mrit a textului pe un ecran. Sisteme cu camer video i monitor la care se obin mriri de ordinul 30:1. Sisteme purtate de subiect. Ochelari cu lentile cu distan focal sczut. Telelupe care furnizeaz grosismente de pn la 8x i care sunt montate pe o ram de ochelar i permit observarea binocular. Sisteme ambli-contact formate dintr-o lentil de ochelar i o lentil de contact de circa -40dpt. Filtrul rou este uneori folosit ca un mijloc de compensare a insuficienei de sensibilitate cromatic. El permite s se transpun la nivelul contrastelor performan care nu este realizabil prin discriminarea culorilor. S-a folosit spre exemplu o lentil corneean roie.

8.3.3 Educarea identificrii vizuale. Educarea identificrii vizuale capt un rol important n momentul n care cerinele sociale noi pot s provoace obiceiuri vizuale inadaptate i duntoare. Se cunoate deja cazul miopiei colare care este n final o ripost adaptiv la o utilizare prea intensiv i prematur a focalizrii n plan apropiat. Ea se traduce prin ajustare structural a dioptricii oculare favoriznd vederea aproape n detrimentul vederii departe. Optometristul trebuie s vegheze ca exigenele mediului s respecte capacitile copilului funcie de dezvoltarea sa. El are aciune preventiv sftuind prinii i pedagogii. El propune mijloace educative specifice i adaptate pentru cei care prezint dificulti vizuale. Optometristul are rol educativ i pentru aduli n scopul ameliorrii eficienei vizuale prin antrenament specific. Dirijarea prinilor i educatorilor. Se realizeaz prin sftuirea prinilor cu copii mici n ceea ce privete condiiile n care se dezvolt acetia. Expunerea la soare, iluminatul, jucriile, desenele, scrierea i lectura sunt importante pentru dezvoltarea vederii. Cunotintele optometristului ajut educatorii n ce privete nvarea lecturii i scrierii, cunoaterea posibilitilor vizuale ale copiilor ajut pedagogul n orientarea programului sau alegerea timpului de scriere, a sculelor, a hrtiei, viteza de citire, etc.

Pentru student optometristul d sfaturi privind postura n timpul lecturii, iluminarea, planul nclinat al mesei de lucru, tehnica lecturii. Educarea lecturii. ntrzierile n ce privete dezvoltarea vederii sunt la originea eecurilor n nvarea scrisului i cititului. Dislexicul are o proast utilizare a acuitii formei i detaliului, a integrrii spaiului vizual orientat i simbolic. Exist i alte manifestri de focalizare i binocularizare. Procedura de ameliorare se descompune n patru timpi: 1. Se recupereaz capacitile vizuale absente sau insuficiente de focalizare, binocularizare sau identificare. Mijloace terapeutice folosite: lunete, lentile, reeducare. 2. Se asigur condiiile necesare actului lexic. Pentru aceasta se lrgete cmpul de privire, se elibereaz motricitatea ocular, se pun la lucru mecanismele de reprezentare vizual (decodificarea). 3. Se instruiete tehnica lecturii: explorare complet, reperare i analiz care s permit s se scoat din text maximum de informaii n timp minim. 4. Sfaturile n ceea ce privete atitudinile cele mai eficace n timpul lecturii: postura, pregtire nainte de lectur cum ar fi analiza prealabil, starea de spirit deschis i pozitiv, etc.
Durata R E D C B A%

Educarea lecturii se face individual cu sau fr ajutorul prinilor sau n grupe de acelai nivel. Curba de progres prezint pante urmate de platouri. Fig. 8.3 Pare eficace de oprit lucrul educativ cnd progresul randamentului tinde s se stabilizeze (punctul A). Se reia antrenamentul cnd randamentul ncepe s scad (punctul B) i aa mai departe. Educarea reziduului vizual. Pentru cei cu vedere proast (subnormal) optometristul poate veni n ajutor cu sisteme optice tradiionale (ochelari, montaj telescopic, lentile de contact), filtre i cu sfaturi privind utilizarea optim a reziduului vizual. n acest scop trebuie s existe siguran c problema patologic nu evolueaz. Pornind de aici exist un evantai de tehnici pentru a obine maximum de eficacitate a sistemului vizual. Antrenamentul pentru lectura eficace. Acest antrenament permite adulilor s aib o eficacitate mai mare a actului de a citi. Cursurile de lectur eficace organizate n general n grup au ca scop ameliorarea acestui instrument al comunicrii.

Capitolul 9 Mecanismul analizei cazului (metoda Manas) 9.1 Evaluarea testelor semnificative Testul nr. 3 (Foria obinuit departe) este clasat (sup) dac valoarea exoforiei este mai mare de 0,5 pdpt. Nu se claseaz dac foria este 0,5 pdpt exo. Se claseaz (inf) daca foria este [0] sau esoforie. Testul nr. 4 se claseaz (sup) daca skiascopia pentru departe d refracie mai mare dect valoarea obinut cu testul nr. 7 (subiectiv). Dac #4 < #7 n valoare algebric se claseaz (inf). Testul nr. 5 (Skiascopia dinamic de aproape) d msura obiectiv a acomodrii relativ negativ la 50 cm. Pentru a se face comparaia cu testul nr. 4 este necesar s se calculeze i s se scad influena convergenei asupra acomodrii la aceast distant. Aceasta corecie este numit de anglo - saxoni LAG. #5 NET = 5BRUT LAG

La subiect normal #5 NET > #4 i se claseaz (sup). Dac #5NET = #4 sau #5 NET < #4 se claseaz (inf). Testul nr. 7 nu se claseaz Testul nr. 8 (Forie indus departe) #8 > 0.5 pdpt EXO - clasat (sup) #8 = 0.5 pdpt EXO - nu se claseaz #8 < 0.5 pdpt sau esoforie -clasat (inf) Testul nr. 9 (Adducie real la distan) #9 > 9 pdpt -clasat (sup) 7pdpt < #9 < 9 pdpt - nu se claseaz #9 < 7 pdpt - clasat (inf) Testul nr. 13B (Forie indus de #7 n vedere aproape) #13B > 6 pdpt EXO - clasat (sup) #13B = 6 pdpt EXO - nu se claseaz #13B < 6 pdpt sau esoforie -clasat (inf) Testul nr. 10 (Convergen n vedere departe)

Norma =

Spart 19 2 = Recuperat 10 1

Dac valoarea spart este sub norm - clasat (inf). Dac valoarea spart este peste norm dar recuperarea nu este n raport clasat (inf).

1 2
Testul nr. 11 (Abducie n vedere departe)

Norma =

Spart 9 2 = Recuperat 5 1

Dac valoarea spart este sub norm - clasat (inf) Dac valoarea spart este peste norm dar recuperarea nu este n raport clasat (inf).

1 2
Exemple Test Valoare Clasare Tabelul 9.1 Motiv

#10 #11 #10 #11

17 5 9 3 20 5 7 6

(inf.) (inf.) (inf.) (inf.)

Spart mic Recuperat mic Recuperat mic Spart mic

Dac testele nr. 10 i nr. 11 dau ambele (inf.) se compar ntre ele pentru a determina care este mai inferior. Dac ambele spart sunt (inf) testul al crui raport este mai mic se claseaz

Recuperat Spart
(inf - inf). Exemplu: Test #10 #11 Valoare Clasare (inf.) (inf.) Motiv Spart mic Spart mic Tabelul 9.2 Re cuperat / Spart 11/17 = 0.647 4/7 = 0.57

17 11 7 4

Testul #11 este clasat (inf- inf) [I.I.]. Dac #10 este (inf) pentru c valoarea spart este sub norm i #11 este (inf) pentru c recuperarea nu respect raportul normal se claseaz #10 (inf - inf) [I.I.] Exemplu: Test #10 #11 Valoare Clasare (inf.) (inf.) Motiv Spart < Norma Recuperare < Norma Tabelul 9.3 Recuperat / Spart 10/15 = 0.66 3/10 = 0.3

15 10 10 3

Testul #10 este clasat (inf - inf). Dac ambele duciuni pentru departe sunt (inf) din cauza recuperrii se compar rapoartele valorilor de recuperare gsite la valorile norm. Fracia cu valoare mai mic se claseaz (inf - inf).

Exemplu: Test #10 #11 Valoare Clasare (inf.) (inf.) Motiv Recuperare < 10 pdp1 Recuperare < 6 pdpt

Tabelul 9.4 Recuperat / Spart 6/10 = 0,6 4/6 = 0,633

20 6 12 4

Testul #10 este clasat (inf-inf) [I.I.]. Testui 16B (Rezerva pozitiv de fuziune)

Norma =

Spart 21 3 = = 1,5 Recuperat 5 2

Dac Spart este sub norm - clasat (inf). Dac Recuperat nu este n raport 2/3 ci mai mic - clasat (inf) Testui 17B (Rezerva negativ de fuziune)

Norma =

Spart 22 4 = Recuperat 18 3

Dac Spart este mai mic dect norma - clasat (inf). Dac Recuperat nu este n raport 3/4 ci mai mic - clasat (int). Dac testele 16B i 17B dau (inf) se compar ntre ele pentru a determina care este mai inferior. Dac ambele Spart sunt (inf) testul al crui raport este mai mic se claseaz

Recuperat Spart
(inf-inf). Dac duciunile perechii 16B i 17B sunt clasate (inf) dar una din ele este (inf) pentru c valoarea Spart este sub norm iar cealalt pentru c Recuperat nu respect raportul normal, testul care d Spart anormal este clasat (inf-inf) [I.I.]. Dac ambele duciuni pentru aproape sunt (inf) din cauza Recuperarii se compar rapoartele valorilor de recuperare gsite cu valorile norm. Fracia cu valoare mai mic se claseaza (inf-inf). Tabelul 9.5 Test Valoare Clasare Motiv Recuperat / Spart

#16B #17B

24 8 24 10

(inf.) (inf)

Recuperare < 16 pdpt Recuperare < 18 pdpt

8/16 = 0,5 10/18 = 0,55

Testul #16B este clasat (inf-inf). Clasarea testelor 5, 16A, 14A i 14B se face dup transformarea valorilor lor brute n valori nete pentru a obine valorile acomodrii pentru aceste teste libere de efectul convergenei. #NET = #BRUT - LAG Dac amplitudinea de acomodare este mai mic de 5 dpt (Testul nr. 19) se modific valoarea pentru LAG: LAGcorect = LAGbrut x [i] n care [i] este dat n tabelul 9.7. Valoarea LAG corectat poate fi obinut i cu relaia LAGcorect = LAGbrut - A/5U n care A este amplitudinea de acomodare gsit cu testul #19 (tabel 9.6).

Tabelul 9.6 LAG de adugat 5 Exoforie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Test de ref. 15A -0.13 -0.27 -0.37 -0.50 -0.62 -0.75 -0.88 -1.00 -1.12 -1.25 14A Test de ref. 15A -0.17 -0.33 -0.50 -0.67 -0.83 -1.00 -1.17 -1.33 -1.5 -1.67 14B Test de ref. 15B -0.11 -0.22 -0.33 -0.44 -0.55 -0.66 -0.77 -0.88 -0.99 -1.11

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

-1.37 -1.50 -1.63 -1.75 -1.88 -2.00 -2.00 -2.00 -2.00 -2.00 -2.00 -2.00 -2.00

-1.83 -2.00 -2.17 -2.33 -2.50 -2.50 -2.50 -2.50 -2.50 -2.50 -2.50 -2.50 -2.50

-1.22 -1.33 -1.44 -1.55 -1.66 -1.77 -1.88 -1.99 -2.11 -2.22 -2.33 -2.44 -2.50

Exemple: #14A Brut = +2.50 dpt #15A = 9 Exo #5 =3.00 dpt #15A- 9 Exo Tabel 9.7 Amplitudinea (dpt) 5 4.5 4 3.5 3 i 1 0.9 0.8 0.7 0.6 Amplitudinea (dpt) 2.5 2 1.5 1 0.5 i 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 LAG = -1.5 #14 ANET = 2.50 + (-1.50) = 1.00 dpt LAG = -1.12 #5 NET = 3.00 + (-1.12) = 1.88 dpt

Corecia LAG pentru skiascopia la 1m (testui nr. 6) este constant de 0,25 dpt. Rezultatul testului nr. 6 este clasat (sup) dac este mai mare ca rezultatul testului nr. 4 Valoarea brut a testului nr. 14A se convertete n valoare net liber de efectul convergenei ca s poat fi comparat cu rezultatul testului nr.7. Corecia LAG este determinat de mrimea foriei dat de testul nr. 15A. Dac #15A este exoforie se determin LAG mprind foria la 6 (vezi tabelul 9.1) Dac exoforia depete 15pdpt LAG = 2.5 dpt.

n caz de ortoforie sau esoforie LAG = 0. Dac amplitudinea de acomodare determinat cu testul nr. 19 este mai mic de 5 dpt valoarea pentru LAG se calculeaz cu relaia: LAGcorect = LAGbrut - A/5 Valorile lui #14ANET>#7 (algebric) se claseaz (sup) # 14A i (inf) #15A. Dac #14A ANET este mai mic n valoare algebric dect #7 se claseaz #14A (inf) i #15A(sup). Dac #14ANET = #7, #14 i #15A se claseaz ambele (sup) dac #15A >6 pdpt exoforie sau se claseaz (inf) dac #15A d exoforie mai mic de 6 pdpt. Dac foria dat de #15 A =6 pdpt testele #14 i #15 nu se claseaz. Dac rezultatul de baz #7 este negativ (miop) atunci #14ANET este comparat cu compensarea pe care a purtat-o pacientul. Cnd ctigul n minus depete ca valoare pe #7 prezent atunci # 14ANET se compar cu #7 prezent. Dac pacientul nu a purtat niciodat ochelari rezultatul #14ANET se compar cu 0 dpt. Dac #14ANET este negativ i #15A indic esoforie, acel test din dou care indic cea mai mic stimulare este clasat (sup) i perechea se claseaz (inf). Pentru a stabili ultimul test stimulativ considerm minus o dioptrie echivalent cu o esoforie de 6 pdpt. Exemple: # 14ANET #15A #14ANET #15A 1.5 dpt (inf) 9 eso 2 Eso (sup) 2 eso -0.5 dpt (sup) 3 eso 5 Eso (inf) 5 eso

Valoarea NET pentru #14B se calculeaz considernd valorile pentru LAG din tabelul 9.1, sau se mparte valoarea foriei date de #15B la 9. Testul nr. 19 - (Amplitudinea de acomodare). Dac #19>5 dpt, se claseaz (sup), dac este egal cu 5 dpt. nu se claseaz, iar dac #19<5 dpt se claseaz (inf). Testele #20 i #21 se compar ntre ele. Cel ca valoare numeric mai mare se claseaz (sup), iar cellalt (inf). Dac testele #20 i #21 dau valori egale se claseaz ambele (sup) dac sunt mai mari de 2 dpt, nu se claseaz dac sunt egale cu 2 dpt, i se claseaz (inf) dac sunt mai mici de 2 dpt. 9.2 Semnificaia testelor vizuale.

Latitudinea de protecie a paternului de convergen n sistemul nervos central este msurata n forii. O exoforie uoar este considerat normal. Timpul i repetarea foriilor poate duce la adaptri ale mrimii foriilor. Sub aciunea stresului exoforia scade i pacientui devine esofor. Dac aciunea stresului nceteaz pacientul redevine exofor (linia continu n figura 9.1). Dac subiectul se adapteaz el rmne esofor chiar i fr stres (linia ntrerupt).

Fig. 9.1 Foriile informeaz asupra: - ntinderii problemei vizuale, - efectului unei lentile sferice de compensare asupra convergenei, - evalurii coreciei LAG, - structurrii paternului, - tipului de ajutor vizual necesar (lentile, prisme, antrenament vizual). Testele de acomodare Latitudinea de protecie existent n paternul de acomodare este msurat de testele skiascopice pentru departe i dinamica de testele subiective cu cilindri ncruciai pentru aproape i de testul subiectiv pentru departe (#7 ). Testul nr.7 este considerat de baz pentru analiza vectorial. El d informaii asupra calitii codajului i decodajului vizual. Testul nr.4. Condiiile inhibitoare sunt mai putemice dect pentru testul nr.7. Se ateapt s dea rezultat mai convex dect testul nr. 7. Poate da informaii asupra calitii memoriei vizuale a subiectului.

n cazul testului nr.5, condiiile inhibitoare ale acomodrii sunt foarte mari, deci trebuie s ne ateptm la o acceptare a unei lentile mai convergent. Deoarece testul este realizat aproape, trebuie s se scad influena convergenei pentru a fi comparat cu # 4. Testele 14A i 14B sunt subiective. Condiiile inhibitoare ale acomodrii sunt foarte puternice. Se deduce din valoarea brut corecia LAG. Servesc de baz pentru determinarea compensrii pentru aproape. Testele de nceoare. Testele 9, 16A, 17A, 20, 21 msoar capacitatea organismului de a inhiba sau de a stimula acomodarea (sau convergena) - singur, fr s se afecteze mecanismul asociat de convergen (acomodare). Testul nr. 9 msoar sinergia acomodare - convergen. Dac este slab relaia este nestructurat, dac este ridicat avem relaie organizat sau structurat. Testele 16A-17A; 20; 21 sunt numite teste de echilibru. Ele informeaz asupra jocului pe care organismul i 1-a constituit ntre acomodare i convergen. Valori prea slabe sunt semne ale unei prea mari rigiditi n paternul vizual. Dac relaiile sunt prea elastice, prea suple, testele de nceoare nu dau valori precise. Valorile potenialului de inhibiie sunt nesemnificative pentru: - mrimea flexibilitii ntre acomodare i convergen, - suficiena latitudinilor n raport cu sarcina vizual, - efectul lentilelor, antrenamentului vizual, asupra capacitii de perfomian vizual, - gradul de deteriorare a cazului B, - acceptarea sau refuzul subiectivului pentru aproape. Testele de duciuni nr. l0; l1; 16B; 17B; 12; 18 se mpart n teste de spargere i teste de recuperare. Spargerea. Cnd se sparge fuziunea binocular se msoar relaia nsuit, existent n sistemul nervos central (SNC) ntre acomodare i convergen. Aceast relaie este nvat. Testele de spargere informeaz asupra: - prezenei unei probleme vizuale, - intensitii problemei vizuale, - gradului de integrare vizuo-cinestezica, - structurrii paternului vizual. Recuperarea. O valoare ridicat a recuperrii indic o capacitate de performan existent, de un tip oarecare. Paternul este organizat (structurat). Testele de recuperare informeaz despre: - direct a paternului, - structura paternului, - eficacitatea vizual a subiectului.

Testul nr.19.

D informaii asupra aptitudinii subiectului de a rezista avansului senilitii sau la alte stresuri. El msoar schimbarea care poate fi fcut n acomodare n timpul lecturii simbolice fr schimbarea convergenei. D informaii despre gradul de deteriorare a paternului. Pus n corelare cu #20 ne va informa asupra gradului de structurare a cazului. 9.3 Interpretarea testelor analitice. Efectul lentilelor convergente, divergente i prismelor asupra mecanismelor de acomodare i convergen Lentile anastigmate convergente Plan de privire Lentile anastigmate divergente Plan de privire

Liniile de privire se ntlnesc n C, acomodarea este proiectat dincolo de planul de privire Acomodarea este relaxat (inhibat) Prisme cu baza spre nas Plan de privire

Convergena rmne n planul de privire. Acomodarea este stimulat Schimbare indus: ca i cum obiectul s-ar apropia i s-ar micora Prisme cu baza spre tampla

Acomodarea rmne n planul de privire. Acomodarea rmne n planul de privire . Convergena este stimulat. Convergena este relaxat (inhibat). Schimbare indus ca i cum obiectul s-ar Schimbarea indus: ca i cum obiectul s-ar apropia. Obiectul pare mai mic deprta prnd mai mare. Efectul produs este numit "SILO" (Small in large objects); mic aproape, mare departe. Fig. 9.2.

Tabel 9.8 Test nr. Mijloc 3 13A 4 5 6 7 8 9 10 11 13B 14A 15A 16A 16R 17A 17B 19 20 21 14B 15B N N + + + + N T T N N + N T T N N - - +

optic Conver- I I I S S I I I S S I I gen I I I I I Acomodare Conv. I Condiio n S S I Acomod. Conditio n Efect E E E E E E E R R E E E R R E E R R E spaial (+) SFERIC CONVEX; N - PRISM BI; I - INHIBIIE; (-) SFERIC CONCAV; T PRISM BE; S - STIMULARE; E - NDEPRTERE; R - APROPIERE Testele 5, 6, 9, 10 14A, 14B, 16A, 16B, 21 provoac relaia spaial

OA > OC
(Fig. 9.3a) Testele 11, 15A, 15B, 17A, 17B, 20 produc relaia (Fig. 9.3b).

OA < OC

a) Fig. 9.3 Relaiile ntre i

b)

OA

OC

Problemele vizuale funcionale provin dintr-o distorsiune a sinergiei acomodare convergen sub impactul stresului. Mecanismul de acomodare este mai lent dect mecamsmul de convergen. O slbiciune n paternul de acomodare acioneaz ca o inhibiie a impulsurilor nervoase la nivelul acestui patern. Din aceast cauza acomodarea va fi proiectat dincolo de convergent n acest caz. Relaia spaial ntre acomodare i convergent n cazul slbiciunii acomodrii se consider sindrom "B".

Relaia spaial ntre acomodare i convergen n cazul slbiciunii convergenei se consider sindrom "C. Sindrom "B" apare n 90% din cazuri. 9.4 Alctuirea secvenei informativ. Punerea n lan, Testele pot fi grupate n lanul patologic i lanul psiho - fiziologic. Urmtoarele teste sunt plasate n lanul patologic dac sunt clasate (inf): #3; #8; #13B; #4; deasemeni #10; #1 dac ambele sunt (inf.) i 16B,17B dac ambele sunt (inf). Cu ct este mai mare numrul testelor prezente n lanul patologic cu att este mai probabil o stare patologic.

3 - 4 - 8 - 13B - 10 - 11 - 16B - 17B

Conteaz mrimea abaterii de la norm. De exemplu n cazurile de mai jos: I #4 - plan (inf.) #7 +0,25 dpt II #4 - plan (inf.) #7 +0,75 dpt

Cel de al doilea este mai semnificativ. n lanul psiho - fiziologic se aranjeaz toate testele semnificative realizate. Se obine secvena infomativ. Ea se mparte n 6 intervale: a - verdictul de baz (#7); b - cazul tip; c - verdictul intermediar (#6); d - verdictul pentru aproape (14A i 15A); e -paternul de echilibru (16A, 17A, 20 i 21); f - amplitudinea de acomodare (#19). Aceste intervale se aranjeaz pe orizontal i se traseaz o linie. a) Verdictul de baz Dac #7 d rezultat convergent se aeaz deasupra liniei i se noteaz alturi (+). Dac #7 este divergent este aezat sub linie i se noteaz cu (-) alturi. Dac #7 este zero se aeaz pe linie.

7 +; 7; 7
b) Cazul tip.Cazul tip cuprinde teste care indic: 1) - dac este acceptat compensarea, 2) - direcia procedeelor de compensare. Tipurile de baz sunt:

Tip A

4 11 13B 17B
Tip B1

5 9 11 16B
Tip B2

5 9 11 17B
Tip C

15A 5 10 16B
Dac rezultatele testelor se ncadreaz n tipul A i tipul C, este posibil s nu existe modificri n patern datorit verdictului dat. n secvena informativ cazurile tip sunt cuprinse ntre paranteze. n cazul tipurilor B trebuie s fie considerate toate schimbrile n poziiile testelor 5, 9, 10, 11, 16B, 17B. Ori de cte ori paternul cazului apare de tip A trebuie s se obin informaii suplimentare pentru a fi siguri c este caz tip A sau este numai un aspect al lui B2. Informaiile suplimentare pot fi obinute din istoria cazului, cu oftalmoscopul, sau studiind cmpul vizual. n acest caz trebuie fcut un consult medical i pus un diagnostic. Dac se constat existena toxicitii pacientul trebuie s primeasc ngrijiri ale danturii i/sau medicale. c) Verdictul intermediar (#6) este clasat i se plaseaz: 1) deasupra liniei 2) pe linie 3) sub linie dac #6 > #7 dac #6 = #7 dac #6 < #7

d) Verdictul pentru aproape este relaia ntre #14A i foria sa asociat #15. Testele se plaseaza: 1) dac este necesar adiie pozitiv pentru aproape fa de departe

14A 15A

2)

dac este necesar aceeai valoare aproape i departe

14A 15A
3) dac este necesar adiie mai puin plus pentru aproape ca pentru departe

15A 14A
e) Paternul verdictului de echilibru. Se consider testele 16A (convergen relativ negativ ,(20) acomodare pozitiv relativ i 21 acomodare relativ negativ. Aceste teste dau informaii asupra posibilitii ca lentilele de compensare determinate cu testul #7 pentru departe i cu metoda cilindrului n cruce pentru aproape s creeze probleme pacientului. Testele celor dou perechi care sunt clasate (sup.) se nregistreaz deasupra liniei i sunt legate printr-o liniu. Dac testele #16A i #17A dau valori egale se aseaz deasupra liniei amndou dac sunt mai mari de 15pdpt. Se aeaz pe linie dac sunt egale cu 15 pdpt i sub linie dac dau valori sub 15 pdpt. Dac testele 20 i 21 dau valori egale se plaseaz ambele deasupra liniei dac sunt mai mari de 2 pdpt, pe linie dac sunt egale cu 2 pdpt i sub linie dac sunt sub 2pdpt. Exemple: Cazul I #16A 20pdpt #17A 15pdtp #20 -1,75dpt #21 +l,75dpt Cazul II #16A 14pdpt #17A 20pdpt #20 -3dpt #21 +2dpt Cazul III #16A 10pdpt #17A 10pdpt #20 -2,00 #21 +2,50 Cazul IV #16A 1,5pdpt #17A 10pdpt #20 -4,50 # 21 +2,50

16A 17A 20 21

17A - -20 16A - 20

21 16A - 17A - 20

16A - 20 - 21 17A 21

Dac paternul de echilibru tip B este

nseamn c lentila de control este

16A - 21 17A 20
acceptabil. Testul #19 se nregistreaz deasupra liniei dac este (sup), pe linie dac este de 5dpt, sub linie dac este clasat inf. Amplitudine insuficient pentru a lucra la 400 mm. O secven informativ complet ar arta asttel: 7+ 5 9 11 16B 6 14A 15A 16A 21 17A 20 19

Aceast secven are urmtoarea interpretare:

- pacientul este hipemietrop pentru departe; lentilele compensatoare pentru aceast hiperopie sunt acceptabile i pentru aproape, - hiperopia este mai mare la distan intermediar dect pentru departe, - hiperopia este mai mare n vedere aproape dect departe, - compensarea stabilit subiectiv nu violez paternul obinuit, - amplitudinea de acomodare este suficient pentru a folosii compensarea departe i aproape. Secvenele informative n cazurile B vor fi: Cazuri tip B: 16A 21 17A 20 16A 21 17A 20 19

B1 = 5 B2 = 5

9 11 16B 6

14A 15A 14A 15A

19

9 11 17B

B2 este o variant cu problema intensificat. Dac exist o problem vizual timp ndelungat, dac stresul vizual persist sau se intensific, unele teste i modific rezultatele. Cazul evolueaz - se deterioreaz. Este posibil ca unele teste s arate un fenomen invers (de exemplu acomodarea devine spastic, dificil de inhibat). Spaiul vizual se restrnge ca ntindere i n timp. Cazurile de tip B se adapteaz la stres dup o secven caracteristic ale crei etape s-au numit deteriorri. Deteriorrile cazului B1 au lanurile informative de mai jos: 1) 7+ 5 9 11 16B 6 14A 15A 16A 21 17A 20 19 compensare cu lentile

2) 7+ 5 9 11 16B 6 14A 15A 16A 21 17A 20 19 compensare cu lentile

3) 7+ 4) 7+ 5 9 11 16B 6 14A 15A 16A 20 17A 21 19 compensare cu lentile i antrenament vizual 5 9 11 16B 6 15A 14A 16A 21 17A 20 19 compensare cu lentile i antrenament vizual

5) 7+ 5 9 10 16B 6 15A 14A 16A 20 17A 21 19 compensare cu lentile i antrenament vizual

6)

7+

5 9 10 16B

15A 14A

16A 20 17A 21

19

antrenament vizual

7) 7+ 5 5 - 9 10 16B 6 15A 14A 16A 20 17A 21 19 antrenament vizual

Pentru cazurile B2 secvena este aceeai dar se nlocuiete 16B cu 17B. Se observ c sub impactul stresului o prim schimbare este scderea compensrii dat de 14A. Apare apoi rstumarea n verdictele de echilibru (16A, 17A, 20, 21). Al treilea tip de schimbare este micorarea amplitudinii de acomodare pentru pacientul care nu este presbit. Al patrulea tip de schimbare este c duciunea cu baza exterioar devine (inf | sau (inf - inf)). Reacia final la stresul vizual este micorarea valorii gsit la skiascopia dinamic #5. Evoluia problemei vizuale n timp. Factorul timp poate duce la modificarea duciunilor conform legii schematizate:

Se recomand urmtoarea regul: Dac problema vizual este recent se adopt compensare complet n convex. Cu ct este mai veche problema vizual cu att se micoreaz compensarea n convex. Recomandri: Patern Cx total la toa distanele,

11 16B
Patern Cx total aproape, Cx micorat pentru departe,

11 17B
Patern Cx micorat la toate distanele,

10 16B
Patern Cx micorat la toate distanele.

10 17B
O secven informativ caracteristic pentru cazul tip A poate fi:

(5) 6 (4 11 13B 17B) (9 11 17B) Acest caz poate fi clasifiat ca AB2-1 sau AB2- simplu Cazul tip C: secvena informativ are forma: 7+ 15A 5 10 16B 6 15A 14A

7+

14A 15A

16A 21 17A 20

19

17A 20 16A 21

19

Diagnosticul diferenial depinde de urmtoarele opt consideraii: 1. n cazul tip C este tipic secvena:
15A 5 - 10 - 16B

2. n cazul tip C paternul de echilibru este:

17A - 20 16A - 21

3. In cazul tip C amplitudinea de acomodare este

5dpt.

4. Abducia real departe este mai mare sau egal cu norma. 5. Este prezent o exoforie mare departe i aproape. 6. Amplitudinea de acomodare n vedere binocular este mai mare ca n vederea monocular. 7. n cazul tip C ne putem atepta s existe suprimri mari, fuziune slab, stereoscopicitate sczut. 8. n cazul tip C istoria cazului va evidenia plngeri importante. Pacientul va ncerca cteva perechi de ochelari fr s obin confort. Paternul de tip C nu se modific n timp.

9.5 Consideraii asupra structurrii cazurilor Paternele structurate rezist schimbrilor i deci se recomand prescrierea unei compensri cu minim posibil de plus. n cazul cu patern nestructurat care se schimb continuu se prescrie maxim de plus. n cazurile structurate sunt de regul puine simptome de disconfort.

Un simptom este considerat nestructurat dac valoarea numeric este diferit de norma cu mai mult de 3 pdpt. sau cu mai mult de 0.5 dpt. n cazul testului acomodativ. Este rar ca toate simptomele s indice structurat sau nestructurat. Pot exista umtoarele situaii: I - 5 simptome indic nestructurat; - 2 simptome indic structurat. Paternul vizual este judecat nestructurat, II - 4 simptome indic nestructurat; - 3 simptome indic structurat. Situaia paternului este nedefinit, III - 3 simptome indic nestructurat; - 4 simptome indic structurat. Situaia paternului este nedefinit, IV - 5 simptome indic structurat; - 2 simptome indic nestructurat. Paternul vizual este indicat structurat.

Sindromurile cazurilor Tabelul 9.9 structurate #4 > #7 n plus #9 > norma #10 - spargera (sup) sau (inf) dar egal sau mai mare ca norma #11 - spargerea (sup), recuperare egal cu norma sau mai mare #14BNET>#14ANET #16B-spargere (sup) sau (inf) dar recuperare egal sau mai mare ca norma #19 si #20 nu sunt ambele (inf); una este (sup). nestructurate #4 < #7 n plus #9 - excesiv slab. Excepie miopia, cnd #9 este superior #10 - recuperare excesiv (inf). #11 - spargere (int), recuperare (inf). #14BNET<#14ANET #16B Recuperare excesiv (inf) (Cazul B2 - #17B are recuperare (inf)) #19 i #20 ambele excesiv (inf),

Exemple: Tabelul 9.10 #9-10 pdpt structurat #10-16/9 pdpt structurat #ll-9/5pdpf structurat #14A+ldpt #14B +1 dpt structurat #16B-21/11 dpt nestructurat #9 - 8 pdpt structurat #10 - 10/8 pdpt structurat #11-9/3 pdpt structurat #14A+ldpt #14B +0.75 dpt structurat #16B-15/5 dpt neslructurat #9- 4 pdpt nestructurat #10-17/5 pdpt. nestructurat #11-6/3 pdpt. nestructurat #14A+ldpt #14B+0.5dpt nestructurat #16B-18/12 structurat

#19 - 5 dpt #20 - 5 dpt structurat

#19 - 3 dpt #20 - -Idpt nestructurat

#19-6 dpt #20-1.5 dpt structurat

Cele 7 reguli pentru ca lentilele de compensare sa fie adaptate cu succes 1. Nu se prescrie niciodat o lentil mai puternic dect cantitatea de acomodare liber de convergen. 2. Nu se prescrie niciodat o lentil mai puternic dect NET pentru aproape, pentru vedere simpl. 3. Cnd #10 i #16B dau rezultate slabe, se micoreaz puterea pozitiv pentru departe i aproape. 4. Cnd #11 i #16B sunt slabe, compensarea pozitiv maxim este acceptat pentru departe i aproape n afar de cazul cnd secvenele auxiliare cer s se micoreze puterea pozitiv pentru departe. 5. Dac #11 i #17B sunt ambele slabe, se reduce puterea pozitiv pentru departe i se prescrie putere pozitiv maxim pentru aproape. 6. Nu se prescrie niciodat o lentil care rstoarn echilibrul obinuit al subiectului. 7. Nu se prescrie niciodat o lentil care s creeze noi interferene.

Clasificarea rezultatelor testelor (rezumat) Tabelul 9.11 #3 - Norma 0.5 pdpt > 0.5pdpt - (sup) < 0.5 pdpt - (inf) = 0,5 pdpt - neclasat #4 Norma > #7 - (sup) < #7 - (inf) #7 - neclasat #5NET = #5Brut LAG > #4 - (sup) #4 - (inf)

#10 Norma

spart 19 = 2 recuperat 10
spart 19; rec > 0.5* spart - (sup) spart > 19; rec< 0.5* spart - (inf) spart < 19 - (inf) #11 Norma

spart 9 = 2 recuperat 5
spart > 9; rec > 0.5* spart (sup) spart > 9; rec < 0.5* spart (inf) spart < 9 - (inf) #13B Norma 6 pdpt EXO 6 pdpt EXO - (sup) < 6 pdpt EXO i ESO - (inf) =0,5 pdpt EXO - neclasat # 14ANET = # 14A Brut - LAG ( >5dpt)

#6NET Norma = #7 > #7 -(sup) < #7 - (inf) = #7 neclasat #6NET = #6 Brut - 0.25 dpt #7 Norma > 0 - (sup) < 0 - (inf) = 0 - pe linie #8 Norma 0,5 pdpt EXO > 0,5 pdpt EXO - (sup) < 0,5 pdpt EXO - (inf) = 0,5 pdpt EXO - neclasat #9 Norma 7-9 pdpt EXO > 9 pdpt EXO - (sup) 7 < #9 <9 pdpt EXO neclasat < 7 pdpt EXO (inf).

A LAG = #15A (vezi tabelul) 6

( < 5dpt)

= # 14A Brut - LAG

A A 5
>#7 - (sup) (15A - inf) <#7 - (inf) (15A - sup) neclasat dac #15A = 6 pdpt EXO Dac #7 este negativ: #14ANET se compar cu comp. purtat # 14ANET mai negativ ca #7 - comp. cu #7 #14ANET comp. cu 0 (subiect fr ochelari) Dac #15 - esoforie (1 dpt. este echivalent cu 6 pdpt. ESO) testul cu stimulare minim este clasat (sup) i perechea (inf). Ex: #14ANET = - l,5dpt - (inf) #15A = 2 pdpt ESO (sup)

#14BNET = #14B Brut - LAG (

#17B Norma

A
>5dpt)
#15B LAG = (vezitabel) 9

spart 22 = 1,33 recuperat 18

spart >22; rec > 0.75* spart - (sup) spart >22; rec < 0.75* spart - (inf) spart < 22; rec > 0.75* spart - (inf) spart < 22; rec < 075* spart - (inf) Dac #16B (inf) i #17B (inf) testul al crui raport rec/sp este mai mic se claseaza (inf inf) Dac #16B (inf) i #17B (inf) i un test are spart (inf) cellalt are testul cu spart

= # 14B Brut - LAG

-(

<5dpt)

A 5
# 16A Norma #17A

Clasare ca la #14ANET > #17A - #16A(sup);#17A(inf) < #17A - #17A (sup); #16A (inf) = #17A > 15 pdpt - ambele (sup) = #17 A < 15 pdpt - ambele (inf) #19 Norma > 5 pdpt > 5 pdpt - (sup) < 5 pdpt - (inf) = 5 pdpt - amplit. minim pt. 400mm #16B Norma

rec < 0,75 spart

(inf) este (inf-inf). Dac #16B (inf) i #17B (inf) i ambele sunt (inf) din cauza recuperrii se fac rapoartele

spart 21 = 1,5 recuperat 15

spart > 21; rec > 0.67* spart - (sup) spart > 21; rec < 0.67* spart - (inf) spart < 21; rec > 0.67* spart - (inf)

rec rec. norma

Testul cu raportul cel mai mic este (inf-inf) #20 se compara cu #21. #20 > #21 - #20 (sup) i #21 (inf) #20 < #21 - #21 (sup) i #20 (inf) #20 = #21 >2 dpt - #20 i #21 (sup) #20 =#21 <2 dpt - #20 i #21 (inf) #20 = #21 = 2 dpt - neclasat.

Capitolul 10 Compensarea heteroforiilor 10.1 Trasarea graficului Acomodare-Convergen Graficul se construiete admind c o int situat la 6 m (test subiectiv de acuitate) reprezint un stimul acomodativ egal cu o dpt. O int privit de la 40 cm reprezint un stimul acomodativ de 2,5 dpt. Convergena corespunztoare distanei de 6 m este aproximativ o pdpt. i cea corespunztoare distanei de 40 cm este de 6(cm)/0,4(m)=15 pdpt.(A). Graficul este desenat pe figura 10. 1. Abscisa reprezint convergena n pdpt. n partea dreapt a punctului de convergen zero sunt reprezentate convergenele pozitive induse de prisme cu baza extern [B.E]. n stnga sunt reprezentate convergenele negative (divergente) induse de prisme cu baza intern [B.I]. Prin convenie se marcheaz cu X foriile, cu O - punctul de neclaritate si cu ? punctul corespunztor spargerii fuziunii (dedublare). Din punct de vedere al diagnosticului valoarea corespunztoare vederii neclare este cea mai important dar, dac inta nu devine neclar se consider valoarea spargerii fuziunii. Testele 8, 9, 10, 11 pentru distan i 13B, 16A, 16B, 17A, 17B, 19,20 i 21 din lista de teste propuse pentru analiza funcional servesc pentru trasarea graficului. Valorile msurtorilor de vergen realizate pentru inta la 6m sunt marcate pe abscis pentru c stimulul acomodativ s-a considerat zero (afar de cazul n care ochiul trebuie s acomodeze ca urmare a folosirii lentilei suplimentare). Dac observarea se face de la distana de 33cm acomodarea este de 3 dpt. i convergena 6/0,33=18pdpt. Punctele de pe grafic corespunztoare distanelor de observare respective sunt pe linia de ortoforie (linia Donders). Trasarea foriilor Foria este o msur a poziiei ochilor cnd fuziunea binocular este spart, dar acomodarea este meninut constant. Din acest motiv este preferabil s se foloseasc inte formate din optotipuri care necesit o acuitate aproape maxim aa ca nu cumva o mic variaie a acomodrii s se traduc prin neclaritatea optotipurilor. Foriile se msoar pentru diferite distane dar n general pentru 6m si 0,4m. Cnd se marcheaz valorile pe grafic se ine seama de distana de observare i de lentilele suplimentare adugate n plus fa de compensarea stabilit subiectiv. n tabelul 10.1 sunt date 4 exemple. Semnul (-) nseamn direcie divergent i (+) direcie convergent. Tabelul 10.1

Nr. crt.

Lentila suplimentar

1 fr 2 fr 3 + 0,5 dpt 4 - 1,0 dpt -10 inia 30 20 10 10.1 Linia Donders 0 BE BI AL Fig.
C Donder O s M O D A R E

Distana de observare 6m 0,4 m 0,33 m 0,4 m

Stimul acomodativ 0 2,5 dpt 3-0,5=2,5dpt 2,5+1=3,5 dpt

Valoarea foriei (pdpt) 3 exo 5 exo 8 exo orto

Convergena total -3 pdpt +10 pdpt 18-8=10 D 15 pdpt

Panta liniei foriilor caracterizeaz raportul acomodare/convergen acomodativ [ACA].

Reprezentarea limitelor baz extern Folosirea prismelor baz extern nseamn o convergen a axelor vizuale. Valoarea pentru care vederea binocular simpl i net este distrus, reprezint msura convergenei pozitive fuzionale a celor doi ochi. Testele implicate aici sunt 9 i 10 pentru vedere departe i 16A i 16B pentru vedere aproape. Se folosesc numai valorile date de 9 i 16A afar de cazul n care subiectul nu constat nceoare n care caz se folosesc valorile date de 10 i 16B. Msurtorile n baz extern pentru distan sunt marcate pe abscis cu condiia c nu s-a folosit nici o lentil suplimentar (fa de valoarea refraciei subiective determinat la testul (7)). Astfel trebuie s se reduc valorile stimulului acomodativ. Toate msurtorile n B.E sunt nscrise la dreapta lui zero. Msurtorile realizate la distana de 40 cm sunt marcate pe linia trecnd prin 2,5 dpt (afar de cazul cnd s-a folosit lentila suplimentar). Valoarea convergenei se marcheaz pornind de la un nou punct de convergen corespunztor distanei de 40 cm, adic 15 pdpt. Abscisa corespunztoare convergenei totale se obine sumnd valoarea prismatic cu 15 pdpt. Dac distana observator test este alta se ine seama de noile valori ale convergenei i stimulului acomodativ. De exemplu: distana de observare 33 cm, valoarea prismei BE care produce neclaritate este de 20 D, convergena total la aceast distan este egal cu 20D+18D = 38D. Punctul acesta va fi marcat cu cercule (O) la nivelul stimulului de 3 dpt. (Punctele reprezentnd spargerea fuziunii se unesc printr-o linie). Reprezentarea limitelor baz intern Utilizarea prismelor BI nseamn divergena axelor vizuale. Valoarea pentru care vederea binocular simpl i net este distrus reprezint msura convergenei fuzionale negativ. Testele implicate sunt 11, 17A si 17B. Se folosesc normal valorile date de testele 11 i 17B. Dac cu 17A nu se obine nceoare se consider testul 17B. Toate msurtorile n BI sunt marcate la stnga lui "O". Pentru distana de 40 cm se calculeaz convergena total. Se unesc diversele puncte gsite pentru BI cu o linie (linia de nceoare). Dac nu se obine nceoare se folosesc valorile prismatice care produc diplopie. Reprezentarea limitelor de acomodare pozitiv i negativ n aceste teste convergena este fix deoarece se fixeaz o int la o distan dat i se variaz acomodarea cu ajutorul lentilelor pozitive i negative. Testele implicate sunt [20] i [21]. inta se gsete de obicei la 40 cm i se induce deci o convergen de 15 i

stimul acomodativ de 2,5 dpt. Valoatea lentilei sferice care produce o nceoare va fi marcat pe linia vertical corespunztoare convergenei de 15 pdpt. Dac de exemplu inta devine neclar cu lentila de (-3 dpt) (pentru testul 20) se marcheaz un cercule pe verticala prin 15 pdpt la nivelul 2,5-(-3)=5,5 dpt. Pentru alt distan trebuie s se ia n considerare valorile corespunztoare de acomodare i convergen. Se unesc punctele obinute cu puteri concave cu datele obinute n BI i punctele cu puteri convexe cu valorile n BE. Ansamblul acestor teste formeaz o zon n care vederea este binocular simpl i net. Pentru a determina partea superioar a zonei ar trebui s se fac msurtori la diferite distane. Se poate face o interpolare, unind testele 20 i 16A cu valoarea total a amplitudinii de acomodare care formeaz limita superioar orizontal a zonei. Zona seamn cu un paralelogram. Linia foriilor este de obicei paralel cu limitele laterale. Convergena proximal indic schimbrile foriilor i duciunilor legate de schimbrile distanei de observare aparent, perceput sau imaginat dar care nu este urmat de o schimbare real a valorii dioptrice a stimulului acomodativ. Raportul ACA Fig. CA2 CF1 10.2 Convergena total binocular

Convergena acomodativ este convergena asociat unei schimbri de acomodare a ochiului care rezult ntr-o vedere net a unui obiect apropiat. Se acoper un ochi i se pune n faa celuilalt o lentil concav de -3dpt., privind mereu departe. Ochiul acoperit va converge ca urmare a acomodrii indus de lentil. Aceasta este convergena acomodativ. Valoarea convergenei asociat unei schimbri de acomodare se determin evalund diferena ntre foria departe i foria aproape i innd seama de convergena corespunztoare distanei apropiate. Msura foriei reprezint convergena fuzional necesar pentru obinerea fixrii binoculare la distana de observare i aceast valoare poate fi sau pozitiv (n cazul esoforiei) sau negativ (exoforie). Figura 10.2 ilustreaz cum convergena total necesar pentru o fixare binocular a unui obiect apropiat cuprinde convergena acomodativ (CA) i convergenta fuzional (CF). n exemplu este o exoforie: CF1 reprezint convergena fuzional pentru a vedea obiect deprtat net i simplu. Pentru a privi un obiect apropiat trebuie s se fac convergena (CA) asociat acomodrii i n plus trebuie s se convearg cu valoarea CF2 pentru a vedea obiectul net si simplu. CF1 - foria departe; CF2 - foria aproape. (CA) este convergena care rezult din efortul de acomodare necesar pentru a vedea net (dar dublat) literele mici la distan mic. CA = convergena necesar - (CF2) + (CF1). Se ine seama de semn ((-) pentru exoforie, (+) pentru esoforie). (CA)=convergena necesar - (forie departe) + (forie aproape). CA = 15 - (-3) + (-5) = 13.
ACA = Convergent aco mod ativa a Stimul aco mod ativ

Pentru simplificare ACA este exprimat n general ca raportul valorii convergenei acomodative asociat unei acomodri de 1 dpt. Se msoar foria pentru departe i aproape si se repet msurarea printr-o lentil concav de -1 dpt. n practic este adesea mai uor s se determine ACA cu ajutorul graficului.
16B 16A 13B 17A 17B proxim de CONVERGEN 2 11 1 10 10.3 Determinarea [20] 70 9 8 7 5 6 4 3 60 50 40 30 20 10 0 Pu Punct BE BI Fig. A -10 nct acomodare C pro O xi M O m D de A con R

convergenei acomodative

gen 3

Se folosete pentru aceasta linia foriilor dac valorile obinute (pentru departe, aproape i cu lentila de -1 dpt.) sunt plauzibile i se gsesc pe o dreapt. Altminteri se poate estima nclinarea cea mai probabil a liniei foriilor innd seama de liniile BE i BI care trebuie s i fie paralele. Dup ce s-a ales aceast linie, convergena acomodativ se obine trasnd o perpendicular care trece prin intersecia acestei linii cu abscisa. Apoi se traseaz o orizontal la nivelul stimulului acomodativ de 1 dpt care formeaz baza unui triunghi a crui lungime este egala cu raportul (Fig. 10.3):
A.C.A. = tg(u ) = 2.6 1

Convergena pozitiv fuzional este distana MN (18 pdpt). Convergena fuzional negativ este distana de la linia foriilor la limita BI. (11 pdpt.). 10.2 Metode de corectie a unui dezechilibru al vederii binoculare. Metoda Sheard Metoda se bazeaz pe ipoteza c apare inconfort vizual dac valoarea convergenei fuzionale n rezerv nu este egal cu dublul foriei. Pentru a depi o forie este necesar s se foloseasc o anumit cantitate de convergen ((+) pentru exoforie i (-) pentru esoforie). Convergena fuzional n rezerv reprezint convergena suplimentar pe care sistemul vizual o poate folosi fr s piard vederea binocular net i simpl. Pentru exoforie, convergena n rezerv este convergena fuzional pozitiv, iar pentru esoforie convergena n rezerv este convergena fuzional negativ. Rezerv nseamn limita (BE) n exoforie i limit baz intern (BI) n esoforie. Dac criteriul lui Sherd nu este ndeplinit se pot folosi urmtoarele remedii: - se prescrie o compensare prismatic; - se prescrie compensare cu lentila sferic; - se prescriu exerciii ortoptice. Prescrierea prismatic Se determin cu ajutorul graficului. Exemplu: Pentru un stimul acomodativ s-a gsit exoforie de 7 pdpt. i rezerva convergenei pozitive fuzionale de 8 pdpt. O prism (BI) reduce exoforia i urmrete

limita BI a rezervei. Sheard a propus o formul pentru evaluarea valorii minime a puterii prismei care ndeplinete criteriul su:
P= 2 1 D R 3 3

n care P este compensarea prismatic, D - valoarea foriei i R - valoarea rezervei. Baza prismei de prescris este determinat de direcia foriei: BE pentru Esoforie, BI pentru Exoforie. Dac rezultatul este negativ nu este necesar compensarea prismatic. Exemplu: Folosind valorile din exemplul precedent rezult: .
P= 2 1 7 8 = 2 pdpt 3 3

Foria care a rmas dup ce se adapteaz aceast compensare este de 7 - 2 = 5 pdpt. i rezerva devine 8 + 2 = 10 pdpt. Prescripia sferic Dac S este compensarea sferica, P compensarea prismatic i A raportul ACA se

scrie:
2 1 D R P 2D R 3 S= = 3 = A A 3A

n care : D este valoarea foriei i R valoarea rezervei. Exemplu: Foria la 40 cm D40 = 5 pdpt eso. R40 = 7 pdpt BI.
P40 = 2 1 5 7 = 1pdpt ( BE) 3 3

Pentru A = 7,5
S40 = P40 1 = 0,15 7,5 7,5

Metoda lui Parcival Poziia zonei de vedere binocular simpl i net pe graficul acomodare convergen reprezint factorul principal n compensarea unui dezechilibru lateral.

Se consider distana lateral total dintre limita BI i limita BE ca lrgime a zonei. Parceval definete treimea din mijlocul zonei ca zon de confort. Dac linia valorilor teoretice (linia lui Donders) corespunztoare diverselor distane nu cade n interiorul acestei zone de confort pentru nici una din distanele de observare, este necesar o compensare pentru toate distanele sau numai pentru departe sau aproape. Pentru calculul poziiei zonei de confort se adun valorile limitei BI i a limitei BE i se mparte la trei. Dac limita BI sau limita BE este inferioar unei treimi din lrgimea zonei, criteriul lui Parceval nu este satisfcut deoarece punctul cade n afara zonei de confort. A. Compensarea prismatic Calculul compensrii prismatice se face cu relaia
P= G 2L 3

n care P este

prisma compensatoare; G valoarea cea mai mare dintre cele dou limite i L cea mai mic. Exemplu: Dac limita BI la 40 cm este 9 pdpt i limita BE este la 24 pdpt, valoarea prismei corespunztoare este:
P= 1 2 24 9 = 2 pdpt BE 3 3

Dac rezultatul este negativ nu este necesar compensarea prismatic. B. Compensarea sferic Se determin n prealabil compensarea prismatic. Compensarea sferic se deduce cu formula:
S= P G 2L = A 3A

S - este modificarea puterii sferice, P compensarea prismatic pentru satisfacerea criteriului Parceval i A este raportul ACA. Dac S rezult negativ nu este necesar nici o schimbare. O mrire a puterii n convex sau micorare n concav corespunde prismei BE; creterea n concav sau scderea n convex corespunde la prisma BI. 10.3 Esoforia. Consideraii specifice

Principalele manifestri ale pacientului sunt: 1) 2) 3)

4)

ochelarii l fac nervos (poart ochelari un timp scurt); ine cartea aproape cnd citete; st prea aproape la televizor; vedere nceoat departe (cu toate c acuitatea monocular departe este Vb=1); dor ochii i/sau obosesc cnd citete; dureri de cap severe; nu se poate concentra pe o treab un timp prea ndelungat; nervos; uneori diplopie;

5) 6) 7) 8) 9)

10) ticuri faciale; 11) clipete des; 12) aprecierea distantelor este proast. Teoriile principale pentru explicarea esoforiei structurale sunt teoriile acomodativ i toxic. Teoria acomodativ Teoria acomodativ se aplic la dou tipuri de cazuri: a) hiperopul necorectat esoforic i la care dup corecie pentru departe se schimb foria n exoforie; b) miopul exoforic necorectat care dup corecie pentru departe schimb foria n esoforie. Cu ct este mai mare raportul ACA cu att este mai mare modificarea imediat a foriei. Se constat c aceste modificri cu rezultat imediat nu dureaz, rezultnd o revenire la valorile precedente ale foriei. Esoforia toxic poate fi recunoscut cu ajutorul istoriei cazului i inspeciei preliminare. O oftalmoscopie pozitiv sau constatri ale perimetriei indic posibilitatea uneo esoforii toxice . Prezena unui caz tip A este un semnal pentru o investigare medical mai complet. Dac toate duciunile sunt inf. i pacientul nu a primit ngrijiri complete dentare sau medicale n ultimii ani se recomand acestuia s fac acest lucru. Pentru nelegerea esoforiei este mai interesant conceptul funcional. Conceptul funcional consider esoforia ca o reacie de protecie a paternului de convergen la un stres prelungit. n completare fa de consideraiile fcute la analiza cazului trebuie s se in seama de urmtorii factori pentru o soluionare a problemei esoforiei: 1. Diferena ntre foria obinuit i cea indus;

2. Testele cu cilindrii n cruce; 3. Structurarea cazului; 4. Cazul tip de deteriorare; 5. Vrsta pacientului. Diferena ntre foriile obinuit i indus Este valabil urmtoarea regul: Nu se prescrie niciodat lentile care s creeze interferene noi ntre paternele de acomodare i convergen. Dac lentilele prescrise creaz forii anormale sau mai mari este uzual mai bine s se reduc valoarea lentilelor. ntotdeauna dac subiectivul pentru departe #7 sau subiectivul pentru aproape #14 sau #14B NET crete esoforia se va prescrie Rx mai mic. Pentru fiecare cretere de forie de 3 pdpt se prescrie o reducere a puterii lentilelor de 0,25 dpt. Exemplul 1 Se consider un subiect fr compensare, plngeri vizuale, ce rateaz testul de vedere la coal. Msurtorile au dat valorile: #3 orto; #13A +6Exo; #7 -1,5 (Vb=1); #8 -5Eso; #13B -4Eso Se reduce puterea negativ pn la Vb 0,7 pentru departe i se prevede mrirea compensrii pentru valoarea dat de testele subiective cu cilindru ncruciat. Exemplul 2 Se consider un subiect fr compensare Rx; cnd citete ine cartea prea aproape i, uneori, vede dublu. Rezultatele testelor: #3 ? -2Eso; #13A ? 6Eso; #7 ? +2,0 dpt; #8 ? 3Eso; #13B ? -1Eso. Modificarea foriei este n direcie bun. Totui se ezit s se prescrie valoarea ntreag a compensrii dac pacientul nu accept s fac acas antrenament vizual i s revin pentru testare destul de des. Memoria urmelor n sistemul nervos central nu se modific uor. Dac pacientul nu urmeaz un antrenament vizual este de recomandat s se includ o prism de cel puin 1 pdpt baz intern. Testele cu cilindrii n cruce Testele cu cilindrii n cruce sunt msura maximului de inhibiie a acomodrii. Cazul hiperopului cu esoforie Exemplul 1 #14A +1,00dpt #15A 1Eso (lag 0) #14A NET=+1,00dpt asupra paternului de convergen este diferit. Exemplul 2 #14A +1,00dpt #15A 10Eso (lag 0) #14A NET +1,00dpt

n ce privete inhibiia acomodrii n cele dou exemple ea este aceeai dar efectul

n acest caz se recomand urmtoarea regul: n cazul esoforiei mai mari asociat testului cu cilindru n cruce se va face o reducere mai drastic a puterii pozitive. Folosirea de lentile sferice pozitive tinde s structureze paternul esoforic i deci trebuie aplicat judicios.

Structurarea cazului Gradul de structurare depinde de urmtorii factori: raportul dintre valorile testelor #4 i #7; mrimea dat de #9; recuperarea de la #10; spart i recuperat de la #11; raportul dintre #14B NET i #14A NET;

recuperarea de la #16B (#17B pentru caz B2);

compararea valorilor date de #19 i #20; mrimea raportlui ACA; n caz structurat foria este constant. Este variabil pentru caz nestructurat. Cu ct este mai mare numrul i intensitatea plngerilor subiective cu att mai mare este probabilitatea ca paternul vizual s fie nestructurat. n cazurile nestructurate adausul de plus este mai mare. Cazul tip de deteriorare n caz de esoforie se va gsi c duciunile cu baz intern pentru departe i aproape sunt (inf). Cu ct este mai mare colapsul n mrimea rezervelor pozitiv i negativ, pentru aproape i pentru departe, cu att este mai mare acceptabilitatea lentilelor pozitive dincolo de cadrul corectiv al cazului. Tipul B1 rspunde mai bine la terapia cu lentile pozitive dect B2. Cu ct gradul de determinare este mai mare cu att este mai puin sensibil la folosirea lentilelor pozitive. Dac deteriorarea este mai mic nu apare problem vizual; dac este mare problema vizual atunci aceasta este veche. Vrsta Pentru aceeai valoare a esoforiei n cazul unui tnr vom fi mai radicali n prescrierea de lentile pozitive peste corecia corespunztoare cazului. Cu ct pacientul este mai n vrst cu att vom fi mai conservatori n ceea ce privete prescrierea de lentile pozitive i vom avea o mai mare ncredere n adugarea unei lentile prismatice.

Capitolul 11. Miopia progresiv Toate organele din corp se modific ca urmare a activitii funcionale. n stadiile iniiale procesul de adaptare poate fi inversat prin schimbarea activitii funcionale. Dar dac stresul este foarte puternic i prelungit pot avea loc schimbri structurale care nu pot fi inversate. n cazul sistemului vizual par s existe trei stadii de adaptare ca rspuns la stress.
1

Stadiul funcional . Subiectul se comport ca i cum ar fi miop, dar este emetrop sau uor hipermetrop. Stadiul funcional - structural. Apar unele schimbri ireversibile structurale a cror mrime variaz considerabil de la zi la zi. Stadiul structural. Se obine o miopie stabilizat.

Dezvoltarea miopiei ncepe cu hiperopia erodat continuu sub impactul stresului provocat de mediul nconjurtor. Apariia miopiei se manifest n etape:
1

Subiectul cu hipermetropie mic are mai puin hiperopie seara dect dimineaa. Subiectul este emetrop, dar are dimineaa puin hiperopie. Subiectul este emtrop dimineaa i miop spre sear. Miopia n tranziie, care presupune vederea neclar departe i care este variabil n timpul zilei. Subiectul ajunge la miopie cu valoare fix n timpul zilei. Miopie stabilizat a crei progresie a ajuns la nivelul echilibrului cu cerinele mediului.

2 3 4

5 6

Miopia are aceeai valoare pentru departe i aproape. Prevenirea miopiei Prevenirea miopiei are cea mai mare eficacitate n etapele de nceput. Singura cale prin care miopia poate fi complet prevenit este s se blocheze adaptarea cnd pacientul este nc hipermetrop, sau n cel mai ru caz emetrop. Cu ct mai de timpuriu se utilizeaz lentile corespunztoare cu att sunt anse mai bune de prevenire a dezvoltrii miopiei.

Lentilele trebuie s fie acceptate de paternul pacientului. Dac aceast metod nu este suficient se recurge i la antrenament vizual. Pentru ca aceste metode s dea rezultat este necesar ca pacientul s aplice riguros prescripiile optometristului i deci s fie lmurii n legtur cu necesitatea tratamentului el i prinii lui. Este important depistarea cazurilor predispuse la miopie progresiv. Indicaii n acest sens poate da istoria cazului. Manifestri specifice

Pacientul se plnge c vede in cea, dei acuitatea vizual este normal; Prinii spun c, copilul lor avea rezultate mai bune la nvtura cteva Copilul urmeaz s fie expus la solicitri crescute ale mediului Copilul este studios, ignor alte activiti i devine sedentar; Prinii sau profesorul raporteaz c elevul practic o distan pn la Autoritile colare raporteaz c elevul are o acuitate vizual mic n

sptamni n urm;

nconjurtor;

carte foarte mic atunci cnd citete;

vederea departe. Observaii si teste preliminare realizate de optometrist

A B C D

Copilul ncepe s citeasc de ndat ce a intrat n salonul de primire. Distana de lectur este mai mic dect distana Harmon cu cel puin 50 mm. Tremur minile la ntlnirea cu cel care testeaz. Are postura cu capul aplecat (se uit n pmnt) cnd se apropie cel care testeaz. Este ezitant n rspunsurile la ntrebri. Dac este pus s deseneze de exemplu o cas se observ urmtoarele comportamente :

E F

desenul este relativ mic n raport cu dimensiunile foii puse la dispoziie; desenul este excesiv detaliat n raport cu vrsta; sunt adugate numeroase obiecte exterioare de dimensiuni mici n distana la desen n timpul lucrului este mai mic dect distana testul cu steaua Van Orden indic proiecie esoforic ;

desen;

Harmon;

acuitatea vizual monocular pentru departe este mai mic dect cea

normal. Examenul analitic Testul 4 d valoare plus mai mic dect testul 7. Testul 7 indic o hiperforie mic (plus 0,75 dpt.). 5 Net este mai mic de plus 1,50 dpt. Testul 3 indic esoforie. Testul 10 indic ducie inf. Foria aproape este orto sau esoforie. Cilindrul n cruce net (14 A Net) d valoare inf. Testul 19 Binocular d valoare sub 6 dpt. i mai mic dect monocular. Testul 17 indic o ducie pentru aproape inf. Testul 20 > 21< 2,00 dpt. Dac un pacient cu vrst mic este uor hiperop i prezint unele din rezultatele analizei analitice corespunztoare celor de mai sus, se poate ncepe programul de prevenire. Se poate face compensare cu monofocale, dac sunt acceptate, pentru departe i aproape. n majoritatea cazurilor ns, este necesar prescrierea lentilei bifocale. Zona pentru citit a lentilei va avea o adiie pozitiv. Ca o completare la compensarea cu bifocale se impune un antrenament vizual acas, pentru a se asigura c noile condiii vizuale se integreaz n paternul vizual. Antrenamentul vizual trebuie s construiasc urmtoarele performane: cmpul vizual periferic, flexibilitate acomodativ. Cauze probabile ale faptului c programul de prevenire nu reuete s blocheze progresul miopiei pot fi :
1 2

Pacientul a refuzat s poarte ochelari n activitile de aproape; Pacientul nu respect pentru citit distana Harmon i anume se apropie de text;

3 Programul de anternament nu este respectat. n condiiile stresului contemporan ne putem atepta ca aproximativ 30% dintre copiii colari s fie afectai de miopia progresiv. Statisticile indic posibilitatea ca colarii s ating miopii de ordinul - 5dpt. Miopia influeneaz capacitatea vizual i personalitatea. Pacienii cu miopii mari devin introvertii, nu pot aborda unele ocupaii. De regul miopul progresiv trebuie compensat cu ochelari bifocali, pentru stabilizare. Se recomand ca ghid orientativ urmtorul tabel cu adiii pentru aproape : Miopie (dpt.) -1,00 Adiie (dpt) 1,00 la 1,50

-2,00 -3,00 -4,00

1,50 la 2,00 2,50 la 3,00 3,00 la 3,50

Dac cazul nu este structurat se poate prescrie adiie pozitiv mai mare pentru aproape. n unele cazuri poate fi necesar creterea adiiei, dac nu se face antrenament pentru mrirea cmpului vizual periferic i meninerea distanei de lucru n vedere aproape. Dac exist esoforie, lentilele ochelarului pentru departe vor fi descentrate spre afar pentru a introduce un efect prismatic baz In. n unele cazuri, dac puterea lentilei negativ este mic n valoare absolut, se realizeaz lentil prismatic adiia fiind de cel puin 0,5 dpt. baza In. Pentru evaluarea rezultatelor msurilor de prevenire a progresiei miopiei se recomand controale la intervale de 6 luni pentru copii mici, iar pentru colarii din clasele mai mari, anual. Dac modificrile vizuale rmn constante i mediul nconjurtor impune creteri, pacientul va fi compensat cu adiie pozitiv mai mare. Miopul stabilizat poate fi recunoscut dup urmtoarele criterii : Refracia actual este la fel ca refracia precedent. Testele 4 si 7 dau valori cel puin egale de miopie. Testele 5 Net, 14ANet si 14Bnet sunt n acord strns cu testul 7. Foriile sunt exoforice de valori normale. Valorile sparte ale duciunilor sunt superioare i cazul este de tipul B2. Testele 19 i 20 indic valori clasate superior.

Cap. 12 Performanele vizuale 12. 1 Testarea performanelor vizuale Ansamblul testelor de vedere perceptivomotoare dau practicianului informaii asupra profilului calitativ al performanei vizuale a unui subiect, adic dezvoltarea sa vizual, adaptrile i concesiile mediului vizual. Ele pot servi pentru evaluarea capacitii de performan vizual pentru o ocupaie precis - circulaie rutier, industrie, lectur. Ele permit realizarea bilanului calitativ al vederii. O succesiune de bilanuri de acest gen, face s apar eficacitatea msurilor ntreprinse pentru rezolvarea problemei vizuale. Testele de performan vizual arat subiectului natura exact a problemei sale vizuale. Ele uureaz rolul educativ al optometristului. Testele propuse de Manas sunt: nestereoscopice si stereoscopice. (1) Punctul proxim de convergen (amplitudine de triangulaie) Scop: Determinarea punctului proxim de convergen i a calitii recuperrii alinierii binoculare dup repere. Material: Izvor luminos punctiform (lampa stilou). Mod de lucru: Iluminare ambiant normal. Pacientul este aezat confortabil i fixeaz izvorul luminos aezat n planul median al corpului, puin mai jos de orizontala prin centrele de rotaie ale ochilor i la distana lui Harmon. Se cere subiectului s fixeze tot timpul inta , n timp ce aceasta se apropie i s spun cnd i se pare c vede dublat. Optometristul observ cu atenie imaginile sursei reflectate de cornee. Se remarc la ce distan unul din ochi sau ambii pierd fixarea i la ce distan reclam subiectul dedublarea imaginii. Se noteaz de asemeni distana la care ambii ochi recupereaz fixarea cnd inta se deprteaz . Comportamente observabile: - ruperea fixrii de un ochi. - ruperea alternant a fixrii cnd de un ochi cnd de cellalt. - pierderea fixrii de ctre ambii ochi. - nu se pierde fixarea. Recuperare: - recuperare de ochiul care a rupt fixarea. - recuperare de ambii ochi. - nu se recupereaz.

Notare: - se noteaz distanele la punctele de rupere i de recuperare. - se noteaz ochiul care pierde fixarea. Norma: - recuperarea fixrii la cca. 5 cm de rdcina nasului. - recuperare la 8 cm. Punctul proxim de convergen nu depinde de vrst. Precauii: inta se deplaseaz cu vitez constant nici prea mare, nici prea mic. Dac subiectul ntrerupe fuziunea, dar nu raporteaz dipoplie, se poate conchide c un ochi este neutralizat. Ochiul dominant este cel care pstreaz fixarea pe int. Pentru a fi sigur c pacientul a neles instruciunile, se repet testul. (2) Amplitudinea de acomodare Donders Scop: Determinarea punctului proxim de acomodare. Material: Test de acuitate Vb = 1, pentru distana Harmon. Mod de lucru: Iluminarea ambiant normal. Pacientul este aezat comod. Testul este prezentat pacientului n vecintatea planului median, puin sub planul orizontal ce trece prin centrele de rotaie ale ochilor. Pacientul citete literele cu glas tare. Testul este plasat iniial la distana corespunztoare lungimii braului. Dac subiectul a citit literele, se deplaseaz testul spre pacient ncet cu vitez constant. Se cere subiectului s spun cnd literele devin neclare sau devin dificil de citit. Se exprim n dioptrii distana de la test la rdcina nasului. Norma: Conform vrstei pacientului (tabela Donders). Observaii: Amplitudinea de acomodare Donders difer de amplitudinea de acomodare stabilit cu metoda lentilelor negative, deoarece avem i ajutorul reflexului acomodativ datorat convergenei. Precauii: Deplasarea intei se face cu vitez constant nici prea ncet nici prea repede. Pacientul citete testul ct timp acesta se deplaseaz spre el pn ce acesta apare neclar (pacientul face greeli). Testul se repet pentru a fi siguri c pacientul a neles instruciunile. (3) Rotaii monoculare Scop: Se evalueaz calitatea micrilor de versiune. Material: Creion sau baghet, izvor luminos punctiform.

Mod de lucru: Iluminarea ambiant normal. Se obtureaz cu un carton ochiul dominant, aa nct optometristul s poat totui vedea ambii ochi ai pacientului. inta se mic ntr-un plan deprtat cam la 1m de subiect, perpendicular pe planul su median descriind un cerc cu raza de aproximativ 300mm. Se poate observa repede dac diametrul cercului este prea mic sau prea mare observnd micrile ochiului. Se dorete o micare de rotaie aproape de maxim. Viteza de rotaie a intei: o rotaie la fiecare trei secunde. inta se mic n sensul acelor de ceas i n sens invers. Se vor realiza cteva rotaii pn s nceap observarea micrilor ochiului. Dup cca. 5 rotaii ntr-un sens se inverseaz micarea. Se repet testarea obturnd cellalt ochi. Norma: Rotaii balistice lente n sensul acelor de ceas i n sens invers. Instruirea pacientului: Privete inta i urmrete micarea ei fr s mite capul. Dac pacientul tinde s mite capul se fixeaz capul pe suport. Comportamente observabile: - urmrire regulat; - pierderi de fixare; - urmrire neregulat, cu sacade; - limitri ale micrii n anumite zone (se noteaz zona dup cadranul ceasului); - micri asociate ale capului, corpului, membrelor. Se atrage atenia subiectului s urmreasc inta numai cu ochii fr s mite capul. Micrile pe vertical sau oblice nu trebuie s aib aceleai amplitudini ca cea pe orizontal. Se repet testul obturnd celallt ochi. Se noteaz: prezena sacadelor, a urmririlor neregulate sau regulate, micrile asociate, postura capului, cu ce efort realizeaz pacientul urmririle. I se d pacientului timp de acomodare cu testul. Se noteaz pe rnd comportamentele pentru ochi drept obturat - micri pozitive i n sens invers pentru ochiul liber i ochiul obturat - i ochi stng obturat - micri pozitive i n sens invers pentru ochiul liber i ochiul obturat. (4) Rotaii binoculare Scop: Evaluarea micrilor oculare n condiiile fixrii binoculare a intei mobile. Material: Izvor punctiform luminos. Mod de lucru: int fixat de pacient este n faa lui la distan de cca. 900mm. inta se mic n spiral ncepnd de la cca. 300mm diametru i ajungnd dup cinci rotaii la diametrul de 900mm, cu vitez constant de rotaie la 3 secunde. inta se mic odat n sensul acelor de ceas i apoi n sens invers. Se urmrete rotirea globurilor oculare respectiv a imaginilor Purkinje pentru a depista eventuale sacade sau regresii.

Se instruiete subiectul s nu mite capul n timpul urmririi. Norma: Micare de urmrire regulat continu. Se noteaz caracterul micrilor, poziia zonelor n care apar eventuale sacade dup sistemul orar, pentru ambii ochi. Se noteaz dificultile eventuale de urmarire. (5) Testul de orientare ochi-mn Scop: Evaluarea posibilitii de orientare vizual a minii. Material: Izvor luminos punctiform (bagheta,creion). Mod de lucru: inta este plasat n planul median la nivelul ochilor, la distana de 400mm de pacient. Pacientul obtureaz unul din ochi cu un carton (12x18mm) i arat cu degetul arttor al celeilalte mini int. Exemplu: Cu mna stnga ine cartonul obturator i acoper ochiul stng; cu degetul minii drepte atinge inta. Apoi se schimb ochiul i mna. Norma: intire corect a intei luminoase. Micarea de intire trebuie s fie rapid. Dac subiectul are ambliopie sau fixare excentric, el va avea dificulti s ating inta. Se noteaz: exactitatea fixrii cu ochiul stng; exactitatea fixrii cu ochiul drept;

ezitrile i erorile de indicare a intei.

(6) Fixri sacadate (monocular) Scop: Evaluarea micrilor oculare. Material: Dou inte care s nu fie la fel. Bagheta cu vrf rou i verde, sau dou surse de lumin de culori diferite. Mod de lucru: Se obtureaz ochiul dominant. Cele dou inte sunt aezate ntr-un plan de front n faa ochiului liber. Distana ntre inte: ~600mm n plan median. La comand, subiectul schimb fixarea de la o int la alta repede. Perioada schimbrilor 1s. Se fac cteva treceri n plan orizontal apoi se fixeaz intele n acelai plan median vertical i se comand schimbri succesive n acest plan. Norma: Micare n salt de la o int la alta fr micri corective. Instruciuni pentru pacient: Schimbai inta fixat la comand. Fixarea se face rotind numai ochii nu i capul. Recomandri: Se recomand subiectului cteva treceri de fixare nainte de nceperea testrii efective. Se noteaz calitatea micrilor pentru fixri sacadate n plan orizontal i vertical.

(7) Fixri aproape-departe i departe-aproape Scop: Evaluarea dinamicii capacitii de fixare cu acomodare a obiectelor la distane diferite i a reflexului pupilar de apropiere. Materiale: Tablouri de teste Snellen pentru departe i pentru aproape. Mod de lucru: Iluminare ambiant normal. Subiectul este condus s citeasc inta la distana normal pentru citit. Tabloul cu optotipuri pentru departe este plasat la 5m de pacient. n scopul observrii schimbrilor de fixare, pacientul ar trebui s poat privi testele pentru departe pe deasupra capului optometristului, care ns va putea s vad ochii i cnd subiectul fixeaz testul pentru aproape. Pacientul fixeaz i citete textul pentru aproape la comanda aproape i fixeaz i citete textul pentru departe la comanda departe. Schimbrile de fixare se fac n ritm de una pe secund; se fac circa cinci schimbri de fixare, pentru obinuirea pacientului, apoi se ncepe observarea ochilor acestuia. Normal: Pacientul schimb fixrile fr micri de corecie sau opriri. Recomandri: - Se atrage atenia subiectului s nu mite capul cnd schimb fixrile. - Se observ eventuale micri neregulate ale ochiului cnd se schimb fixarea. Unii pacieni pot face trecerea de la departe la aproape repede, cu micare continu dar au dificulti cnd fac trecerea de la aproape la departe. - Se observ dac un ochi rmne n urma celuilalt cnd se schimb fixarea. - Se observ reflexul pupilar: la fixare aproape pupila se micoreaz iar la fixare departe se dilat. - Se observ dac pupilele se modific simultan, dac au acelai diametru , dac au form circular. Se consemneaz: Calitatea fixrilor n ambele sensuri i reflexul pupilar. (8) Coarda Brock Scop: Testul investigheaz comportamentul spaial al ochilor i cum sunt ei folosii cnd subiectul privete aproape n mediul nconjurtor normal. Material: O bucat de sfoar (nur) sau vergea de 350mm. Mod de lucru: Iluminare ambiant normal. Pacientul este instruit s in sfoara (vergeaua) cu un capt n dreptul rdcinii nasului iar cellalt capt n plan median la distana Harmon (n punctul corespunztor vederii aproape obinuit). Sfoara se ine ntins. Se cere subiectului s fixeze captul deprtat al sforii. Se ntreab subiectul cte sfori vede mergnd de la ochi la degetul care ine captul deprtat. Dac vede o singur

sfoar se cere subiectului s nchid un ochi, apoi cellalt i se ntreb dac vede n ambele cazuri sfoara. Normal: Subiectul vede dou sfori pornind de la fiecare ochi i ntlnindu-se n captul deprtat. (Fig 12.1) Comportamente observabile Se pot constata urmtoarele situaii: 1. Subiectul vede simultan dou sfori n V - folosete ambii ochi n acelai timp i proiecteaz n acelai punct n spaiu. 2. Subiectul vede o singur sfoar - folosete un singur ochi. 3. Subiectul vede un timp o sfoar i apoi numai cealalt sfoar - neutralizare alternant. 4. Subiectul vede dou sfori ncruciate n X - sunt folosii ambii ochi dar proiecia este esoforic. 5. Subiectul vede dou sfori care nu se ntlnesc - sunt folosii ambii ochi simultan dar proiecia este exoforic. 6. Subiectul percepe un X n loc de V - proiecie esoforic cu suprimare perimacular. 7. Sfoara pare s porneasc din cap la acelai nivel sau o sfoara pare s fie mai sus dect cealalt - rspuns ambiocular sau hiperforie. 8. Subiectul vede dou sfori dar una este mai neclar - suprimare parial a unui ochi, anisometropie. Notare: Se descriu n amnunt constatril.e Rspuns V Rspuns X Proiecie esoforic

OS

OD

OS

OD

OS

OD

OS

OD

OS

OD

Suprimare total OD

Suprimare total OS Rspuns Y

Rspuns binocular

OS suprimare

OD

OS suprimare

OD

Proiecie esoforic perimacular OD Fig. 12.1 (9) Foria lateral pentru departe (Manas)

Proiecie esoforic perimacular OS

Scop: Evaluarea foriei i variaia ei. Material: Stereoscop special i stereograma DVS-2 (Keystone) (Fig. 12.2). Mod de lucru: Este important s se inhibeze convergena psihic. Pacientul aezat comod privete n stereoscop. Minile nu trebuie s ating stereoscopul. Stereograma este compusa n stnga de o sgeat i n dreapta de o scar cu puncte numerotate.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Fig. 12.2 Se ntreab pacientul Ce vedei (pauza)? ; Vedei o sageata? ; Vedei o serie de cifre? ; Vedei sgeata i numerele n acelai timp? ; nchidei ochii i la comanda deschidei" deschidei ochii i spunei ce vedei ; n dreptul crei cifre vedei sgeata? . Subiectul continu s priveasc stereograma i dup cca 5 secunde se ntreab: Unde este acum sgeata? . Pacientul poate indica o variaie a poziiei sgeii n jurul unei poziii mediane 9-10-9-8-9 ceea ce denot un nistagmus. Dac sgeata se deplaseaz n sensul cifrelor mari nseamn exoforie. Dac sgeata se deplaseaz spre cifre sub 8.5 nseamn esoforie. Dac sageata sau numerele dispar nseamn neutralizare. n cazul copiilor mici instruirea este dificil. n acest caz se recomand s se foloseasc un indicator care s inteasc pe scara cu numere o cifr. Subiectul este ntrebat care este poziia sgeii fa de indicator. Norma 9,5-10 Notare: Poziia iniial a sgeii.

Direcia de deplasare a sgeii. ntre ce numere oscileaz sgeata. Prezena unor semne de neutralizare. (10) Foria vertical (vedere departe) Scop: Evaluarea hiperforiei i a variaiei ei. Material: Stereoscop, stereograma special DVS-1 (Keystone) (Fig. 12.3). Mod de lucru: Precauii privind minimizarea convergenei psihice. Pacientul este pus s priveasc la stereogram i s spun ce vede. Stereograma are n stnga o linie orizontal alb i n dreapta simboluri roii.

linie alb Aspectul stereogramei Fig. 12.3 ntrebri: Ce vedei? ; Vedei linia alb? ; Vedei gruparea de linii roii? Vedei linia i simbolurile n acelai timp? ; Prin care simbol trece linia (pauz 5 s)? ; Prin care simbol trece linia acum? ; Vedei tot timpul linia i simbolurile? . Dac subiectul raporteaz c vede cnd linia, cnd simbolurile nseamn c neutralizeaz alternativ. Dac linia apare mai sus de cercul central rou nseamn hiperforie de ochi drept. Dac apare mai jos nseamn hiperforie stnga. Pentru copii mici se folosete un indicator pentru a se stabili prin care simbol trece linia. Postura capului subiectului este foarte important. Notare: 1. Prezena unei deviaii. 2. Stabilirea raportrilor. 3. Prezena unor eventuale neutralizri. (11) Fuziunea imaginilor (vedere departe) Scop: Se evalueaz capacitatea de a fuziona imaginile vzute simultan de cei doi ochi (al doilea grad al vederii binoculare). Material: Stereoscop, stereograma Keystone DVS-3 (Fig. 12.4). Stereoscopul este reglat pentru infinit. simboluri roii

Fig. 12.4

Mod de lucru: Deoarece este o testare a vederii departe este important s se reduc la minim convergena psihic. Pacientul este instruit s observe stereograma i s spun imediat ce vede: Spunei ce vedei imediat dup ce iluminez stereograma?; Cte puncte vedei acum?; Ce culori au punctele?; Vedei tot timpul acelai numr de puncte?. Interpretarea rspunsurilor. a. - dou puncte - neutralizarea unui ochi; b. - dou puncte cu alternan - neutralizare alternant; c. - trei puncte - fuziune normal; d. - trei apoi patru puncte - rspuns imediat normal dar nu poate menine fuziunea ; e. - trei puncte apoi dou - rspunsul imediat este normal, dar apare repede neutralizarea unui ochi ; f. - patru puncte - vedere simultan. Normal: Trei puncte. Rspuns acceptabil: trei puncte apoi patru sau patru puncte apoi trei. Pacientul poate s raporteze trei puncte i chiar n acest caz este bine s se ntrebe dac punctele sunt aliniate pe vertical. Dac raporteaz c unul din puncte este deplasat lateral nseamn c exist alunecare retinian. Testul de fuziune poate fi ratat de subiect din cauza foriei laterale sau verticale. Exist interesul ca n aceste cazuri s se determine prisma care s refac fuziunea. Precauii: Se aranjeaz stereoscopul pentru inhibare maxim a convergenei psihice. Se verific dac stereoscopul este reglat pentru infinit. inta (stereograma) trebuie s fie pentru infinit. Notare:

1. Rspunsul iniial. 2. Rspunsul dup 5 secunde. 3. Rspunsul dup nc 5 secunde. (12) Vedere stereoscopic (vedere departe) Scop: Evaluarea capacitii de a vedea stereoscopic (al treilea grad al vederii binoculare). Material: Stereoscop, stereograma DVS-7 (Keystone) (Fig. 12.5).

Fig. 12.5 Mod de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Postura pacientului trebuie s asigure inhibarea convergenei psihice. Stereograma conine 6 rnduri de simboluri. Fiecare rnd conine 5 simboluri de form stea, inima, ptrat, pat circular, cruce. Unul din simboluri din fiecare rnd pare s fie plasat decalat n spaiu fa de celelalte. Pacientul poate spune c inta o vede dubl. n acest caz suportul stereogramelor poate fi deplasat pn se obine fuziunea apoi se revine ncet la poziia corespunztoare pentru infinit. Se cere pacientului s spun care simbol din fiecare rnd se apropie de el. Normal: Raportare corect pentru toate liniile dac subiectul are un grad nalt de percepie a profunzimii. Pentru subieci cu capacitate medie rspuns corect n patru linii. Observaii: Dac pacientul nu d rspuns corect la prima linie se ntreab cum apare simbolul din stnga i din dreapta marginii inferioare a stereogramei. Dac unul din aceste simboluri nu este perceput nseamn ca un ochi este neutralizat.

(13) Coordonare ochi - mn (vedere departe) Scop: Evaluarea coordonrii micrilor minilor cnd se urmrete cu ochii un traseu. Material: Stereoscop i stereogram (Fig. 12.6).

Mod de lucru: Stereoscopul este reglat aa nct coatele pacientului s poat fi rezemate pe masa suport i s se asigure postura normal a corpului. Pacientul ine n mini dou indicatoare de culori diferite ca i cum ar ine un creion. Pacientul privind prin ocularele aparatului intete cu indicatoarele punctul de pe stereograma purtnd numrul unu n acelai timp. Se spune pacientului: avansai cele dou indicatoare pn ating inta. Dac numrul este vzut dublu sau n cea sau vrfurile indicatoarelor apar neclare sau dispar raportai imediat.

Fig. 12.6 Dac vedei un singur numr i ambele indicatoare ating numrul, putei ndeprta indicatoarele spre ocularele stereoscopului. Se repet procedeul pentru numrul doi i aa mai departe. Rspunsurile anormale ale pacientului pot fi: 1. Numerele apar neclare. Aceasta indic o stimulare excesiv a convergenei din cauza folosirii minilor. 2. Numerele sunt dublate. Aceasta indic o fuziune proast cnd este solicitat o fixare binocular precis. 3. Este prezent un indicator. Aceasta indic suprimarea ochiului corespunztor indicatorului care lipseste. 4. Indicatoarele apar alternativ. Aceasta indic neutralizarea alternant. 5. Pacientul raporteaz prezena ambelor indicatoare dar unul din ele este dirijat n partea dinuntru a numrului. Indicaie pentru alunecare retinian asociat cu esoforie. 6. Pacientul raporteaz dou indicatoare dar unul este deplasat spre nafara fa de numr. Indicaie pentru alunecare retinian asociat cu exoforie. 7. La fel ca mai sus dar vrful indicatorului este deasupra numrului. Indicaie pentru alunecare retinian asociat cu hiperforia ochiului corespunztor.

8. Indicatorul poate ignora propriul su cmp perceptual i l invadeaz pe cel al celuilalt ochi. Aceasta indic o neutralizare profund i complex a ochiului corespunztor. 9. Subiectul poate raporta prezena ambelor indicatoare dar vrful unuia poate lipsi. Aceasta arat o neutralizare macular a ochiului corespunztor. Precauii: Contactul fizic ntre pacient i stereogram poate duce la izolarea vrfului indicatorului. Cnd pacientul d rspunsuri anormale se atrage atenia. Pacientul trebuie bine instruit n ce privete ceea ce se ateapta de la el. Notare: 1. Numerele care apar sunt dublate cnd sunt atinse. 2. Eventuale aparene neclare ale indicatoarelor. 3. Invazii n cmp perceptual fals. 4. Poziiile indicatoarelor cnd intesc numerele. (14) Flexibilitate acomodativ Scop: Evaluarea uurinei de a acomoda. Material: Tablouri cu optotipuri pentru departe Mod de lucru: Subiectul ine n fiecare mn cte o palet ocluzor. i obtureaz ochiul drept i verific dac poate citi optotipurile cu Vb=1 cu ochiul stng. i obtureaz ochiul stng i verific dac ochiul drept citete optotipuri cu Vb=1. n timp ce ochiul stnd este obturat se introduce o lentil de -2,50dpt n fa ochiului stng i se continu obturarea alternant. Cnd ochiul drept este obturat, pacientul trebuie s citeasc text cu Vb=1 cu ochiul stng avnd i lentila de -2.50 dpt n fa. Dac el raporteaz c vede textul clar nseamn c a trebuit s acomodeze 2.50 dpt. Se obtureaz ochiul stng. Pacientul trebuie s inhibe (s relaxeze) acomodarea ca s vad clar optotipurile cu Vb=1. Se repet obturarea alternativ de trei, patru ori pentru a fi siguri de uurina de a acomoda. Se trece lentila de -2.50 dpt la ochiul drept i se repet testarea. Norma: Posibilitate de a stimula i inhiba o acomodare de -2.50 dpt cu uurin. Constatri: Dac pacientul nu trece testul se noteaz: Pacientul greete n faza de stimulare sau inhibiie? Vede optotipurile clar, repede, dup schimbarea obturrii sau cu ntrziere. Partea stimulat este aceea unde se afl lentila de -2.50 dpt. Partea inhibat este cealalt. Pacientul trebuie s vad clar n trei secunde. n cazul copiilor li se cere s numeasc de exemplu a treia litera din stnga sau ultima din dreapta, etc. (15) Testul Dvorine pentru vederea n culori Scop: Evidenierea anomaliilor severe de vedere n culori. Material: Stereoscop, stereogramele DVS-8 i DVS-9 (Keystone )

Mod de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Subiectul vizioneaz nti stereograma DVS-8. Trebuie s recunoasc numerele din cele 3 suprafee circulare. Dac sunt identificate cel puin dou numere nu exist anomalii severe (dicromatism, monocromatism). Dac subiectul identific numai un numr sau nici unul nseamn existena orbirii la culoare (testul cu DVS-1 este ratat). Pentru cazul cnd profesia cere vedere n culori bun se recomand examinare suplimentar cu teste speciale. Dac testul cu stereograma DVS-8 este reuit subiectul va examina stereograma DVS-9. Dac n aceast stereogram se identific corect cel mult un numr nseamn c subiectul are anomalie a vederii culorilor mai puin sever. Dac unele numere din DVS9 sunt incorect identificate i pentru profesie vederea n culori este important se testeaz suplimentar subiectul cu metode mai fine. (16) Discriminare vizual pentru departe (ochiul drept) Material: Stereoscop reglat pentru departe, stereograma DVS-4 (Fig. 12.7) Mod de lucru: Postura corpului ca s se inhibe convergena psihic. Se ntreab subiectul: Vezi 10 plci de semnalizare suspendate n fotografie ? . n fiecare plac exist 5 ptrele albe i n unul dintre ele este un punct negru (n fotografia din dreapta). ncepnd cu placa indicatoare nr. 1 spune care este poziia punctului negru n fiecare placa. Indicati care este numarul celei mai departate placi n care mai reusiti sa vedeti punctul negru. Se obtureaza ochiul stang asa ca numai ochiul drept vede fotografia. Daca vedeti acum mai multe puncte negre indicati ultima placa n care mai putei distinge punctul negru. Raportul dintre numrul plcii corect indicate i 10 nmulit cu 100 eficacitatea vizual.

Fig. 12.7

(17) Discriminare vizual pentru departe (ochiul stng) Material: Stereoscop, stereograma DVS-5 (Keystone ) (Fig. 12.8) Mod de lucru: La fel ca pentru ochiul drept numai c plcile se gsesc pe fotografia din stnga.

Fig. 12.8 Raportul dintre numarul plcii n care s-a recunoscut corect poziia punctului negru i numrul total de plci indicatoare (10) nmulit cu 100 d valoarea eficacitii vizuale. (18) Foria lateral n vedere aproape Material: Stereoscop reglat pentru aproape, stereograma pentru aproape similar cu cea pentru departe. Mod de lucru: Ca pentru departe. Distana de lucru. Norma: pentru 0.4m 6pdpt exoforie. Sgeata n intervalul 4.5 - 5.5 n stereograma Keystone. Se noteaz: exoforia, direcia deplasrii sgeii i eventualele tendine ale sgeii de a deveni neclar sau s dispar. (19) Fuziune n vedere aproape Material: Stereoscop reglat pentru aproape i stereograma pentru aproape. Mod de lucru: Ca la testul de fuziune pentru departe. Pacientul trebuie s aib postura normal pentru vedere departe. Norma: Subiectul trebuie s vad 3 cercuri sau 4 care devin repede 3. Notare. Se noteaz numrul de discuri vzute iniial i stabilitatea rspunsului. (20) Suprimare macular n vedere departe Material: Stereoscop reglat pe infinit, stereograma DVS-5.

Mod de lucru: Stereograma are n zona central n partea stng o linie orizontal i n partea dreapt o linie vertical (Fig. 12.8). Instruciuni: Vedei o imagine? Este ea clara i net? Vedei nite linii n fotografie? (pauz) Vezi o linie orizontal i una vertical? Le vezi n acelai timp? Cele dou linii apar una mai aproape dect cealalt? Cele dou linii se ntretaie la mijloc sau formeaz un T? Cele dou linii sunt continue, sau pe unele poriuni apar mai neclare sau ntrerupte? Normal: Cruce perfect. Dac subiectul raporteaz prezena numai a unei linii nseamn neutralizare macular a ochiului corespunztor liniei care lipsete. Dac subiectul vede cnd linia orizontal cnd linia vertical nseamn c neutralizeaz alternant.

Neutralizat OD

Neutralizat OS

Neutralizat macular OD

Neutralizat macular OS

Neutralizare macular bilateral

Exoforie alunecare retiniana OD

Hiperforie OS Ochi dominant OD

Esoforie Alunecare OD

Hiperforie OS Esoforie Dominant OD Alunecare OS

Esoforie Alunecare OS

Hiperforie OD Dominant OS Fig. 12.9

Precauii. Se regleaz instrumentul i postura subiectului c s se reduc la maxim convergena psihic. Notare. Se noteaz aparena mrcilor de control la nceputul observrii i schimbrile pe care le raporteaz subiectul cnd continu s priveasc stereograma 10 secunde. (21) Suprimare macular n vedere aproape Material: Stereoscop reglat pentru aproape i stereograma pentru aproape avnd mrci de control orizontala i vertical. Mod de lucru: Subiectul este pus s deprind vederea stereoscopica a stereogramei. Se cere s raporteze cum vede mrcile de control. Normal: Subiectul vede o cruce perfect. Distana ntre centrele mrcilor 62 - 63 mm. Mod de lucru ca pentru departe. Notare: Aparenele raportate de pacient. (22) Steaua Van Orden

Material: Stereoscop, inta lui Van Orden, 2 creioane Mode de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. inta este aezat pe planeta pentru desenat a stereoscopului. Se centreaz inta pe planet. inta este o foaie de hrtie pe care sunt marcate dou rnduri de 7 puncte (Fig. 12.10). Pacientul ine c6ate un creion n fiecare mn ca pentru a desena pe hrtie. Pacientul este ntrebat dac vede cele dou rnduri de puncte. I se spune s aeze vrful din dreapta pe punctul cel mai de sus i vrful creionului din stnga pe punctul cel mai de
60Esoforie 80 mm Esotropie i Exoforie Coordonare i mm

hiperforie slabe percepie stnga

I se cere s deplaseze creioanele simultan pe diagonala corespunztoare celor dou puncte pn ce subiectul are impresia c cele dou vrfuri se ntlnesc n centrul intei. Se deplaseaz creioanele n sens invers spre punctul urmtor din rnd. Se procedeaz la fel pornind din al 3-lea punct din rnd i aa mai departe. Pacientul va avea impresia c a trasat o stea de linii. Fig. 12.10 Intruciuni date pacientului: Privind prin stereoscop vezi dou rnduri de puncte n acelai timp? Aeaz vrful creionului din dreapta pe punctul cel mai de sus din rndul din dreapta i vrful creionului din stnga pe punctul corespunztor cel mai de jos. Privind spre centrul hrtiei deplaseaz creioanele unul spre cellalt n acelai timp pn ce ai impresia c au ajuns amndou n centrul hrtiei. Acum deplaseaz creaioanele n sens invers, cel din dreapta spre punctul negru de mai jos, iar cel din stnga spre punctul negru din stnga mai sus. Din nou se deplaseaz creioanele pornind de la alte puncte unul spre cellalt pn ajung s se ating n centru, continuai s repetai trasarea de drepte pn se formeaz o stea. Observaii: Pacientul pornete cu percepie simultan i construiete cmpul fuzional de gradul 2. Se obine rspunsul dinamic al convergenei. Rspunsuri tipice de test: 1. Toate liniile trasate din dreapta i din stnga trec prin aceleai puncte distanate ntre ele la 65 mm. Semnificaia este: vedere binocular bun i forie normal. 2. Liniile din ambele pri trec prin aceleai puncte centrate, dar distana dintre acestea este mai mic de 65 mm. Semnificaia este: binocularitate bun, dar esoforie. 3. Liniile din cele dou seturi trec prin aceleai puncte, dar distan ntre acestea este mai mare de 65 mm. Semnificaia este: binocularitate bun, dar exoforie. 4. Punctele de ntlnire ale celor dou seturi de linii nu sunt pe aceeai orizontal. Semnificaia este: hiperforie. 5. Liniile uneia din grupe nu trec prin acelai puncte. Semnificaia este: ochiul corespunztor este suprimat. Precauii: Trebuie s ne asigurm c pacientul a neles intructiunile primite. Creioanele trebuie s par c se ntlnesc n centru hrtiei. Minile nu trebuie s ating hrtia pe care deseneaz. postura corpului trebuie s corespund vederii aproape.

Pentru caracterizarea performanei pot fi luate n considerare i alte teste (descrise n capitolul 6): fixri (urmriri) monoculare (test nr. 25); testul Worth (test nr. 28); caroiajul Amsler (test nr. 31); integrare spaial (test nr. 34); memorie vizual (test nr. 35); viteza de citire (test nr. 36); eficacitate vizual (test nr. 39); forie n vedere aproape folosind crucea i lentila Maddox; discriminare n vedere aproape folosind tabloul Snellen pentru aproape (test nr. 33); testul de rezisten la orbire luminoas. Se pot concepe teste n funcie de nevoile vizuale.

Instruciuni pentru evaluarea performanei vizuale 1. Punctul proxim de convergen. Se bazeaz pe msurtori obiective ale poziiei punctului proxim. Valorile sunt trecute n tabelul recapitulativ. 2. Amplitudinea de acomodare Donders. Msurtorile se fac funcie de acuitatea Vb=1. Valorile se compar cu tabelul Donders. Tabel 12.1 Vrsta Amplitudine Vrsta Amplitudine 10 14 40 4.5 15 12 45 3.5 20 10 50 2.5 25 8.5 55 1.5 30 7.5 60 1.0 35 6.5 65 0.5 3. Rotaii monoculare. Scor ca la testul binocular. Performanele se urmresc pentru ochiul mai slab. 4. Rotaii binoculare. Scor: 1p. Cel puin un ochi nu poate face rotaii. 2p. Ambii ochi urmresc inta dar extrem de neregulat.

3p. Ambii ochi urmresc inta cu micri neregulate. 4p. Ambii ochi urmresc inta cu uoare neregulariti. 5p. Ambii ochi urmresc perfect inta. 5. Fixri monoculare. Scor: 1p. Unul din ochi incapabil s urmreasc micrile pe dou direcii. 2p. Unul din ochi urmrete dificil cu asocierea micrii capului. 3p. Unul din ochi urmrete inta cu micare neregulat. 4p. Unul din ochi urmrete inta cu uoare neregulariti. 5p. Ambii ochi pe rnd urmresc perfect inta. 6. Fixri sacadate. Scor: 1p. Subiectul schimb fixarea cu efort extrem i asociaz micrile capului. 2p. Subiectul face erori mari la extreme. 3p. Subiectul face numai o eroare mare la o extremitate. 4p. Subiectul face erori slabe la schimbrile de fixare. 5p. Schimbrile de fixare sunt perfecte. 7. Fixri aproape - departe. Scor ca la testul nr. 6 8. Orientare ochi-mn. Scor: 1p. Subiectul nu atinge inta indiferent de ochi. 2p. Subiectul atinge inta cnd folosete unul din ochi. 3p. Subiectul atinge inta cu dificultate. 4p. Subiectul atinge inta dup mici ezitri. 5p. Subiectul atinge repede i sigur inta. 9. Coarda Brock. Scor: 1p. Subiectul vede numai cu un ochi. 2p. Subiectul folosete cnd un ochi cnd cellalt. 3p. Rspuns Y sau X (esoforie, exoforie). 4p. Rspuns corect dar ezitant. 5p. Rspuns sigur. 10. Percepie simultan (Worth). Scor: 1p. Pacientul vede numai 2 puncte sau 3 puncte. 2p. Pacientul vede cnd 2 puncte cnd 3 puncte 3p. Pacientul vede 5 puncte. 4p. Pacientul vede 4 sau 5 puncte.

5p. Pacientul vede 4 puncte dintr-o dat. 11. Fuziunea imaginilor n vedere departe (stereo). Scor: 1p. Pacientul vede 2 cercuri; un ochi este neutralizat. 2p. Pacientul vede 4 cercuri dar nu poate menine fuziunea. 3p. Pacientul vede 4 cercuri stabil. 4p. Pacientul vede 4 cercuri apoi 3, apoi iar 4. 5p. Pacientul vede sigur i stabil 3 cercuri. 12. Stereoscopicitate. Scor: 1p. Pacientul rspunde corect numai la 2 linii. 2p. Pacientul rateaz rspuns corect la 3 linii. 3p. Pacientul rateaz la 2 linii. 4p. Pacientul rateaz la 1 linie. 5p. Pacientul rspunde corect la cele 6 linii. 13.Flexibilitate acomodativ (test stereo). Scor: 1p. Pacientul vede neclar n ambele situaii limit. 2p. Pacientul vede neclar n una din situaii. 3p. Parial neclar n una din situaii. 4p. Uor neclar n una din situaiile limit. 5p. Pacientul vede clar tot timpul. 14. Forie lateral n vedere departe (test stereo). Scor: 1p. Pacientul vede sgeata, indicnd pe scara valori sub 5.5 sau peste 13.5. 2p. Sgeata indic 6.5 sau 12.5. 3p. Sgeata indic 1.5 sau 11.5. 4p. Sgeata indic 8.5 sau 10.5. 5p. Sgeata indic valori ntre 9.0 i 10.0. 15. Forie vertical n vedere departe (test stereoscopic). Scor: 1p. Pacientul vede linia orizontal n dreptul semnului sau . 2p. Linia orizontal n dreptul semnului + sau . 3p. Linia orizontal puin deasupra cercului central. 4p. Linia orizontal intersecteaz cercul excentric. 5p. Linia orizontal trece prin centrul cercului central. 16. Discriminare vizual ochi drept n vedere departe. Scor: 1p. Pacientul distinge punctul negru cel mult n primele 6 panouri indicatoare din stereogram 60%.

2p. Pacientul distinge n panoul 6 - 70%. 3p. Pacientul distinge n panoul 7 - 80%. 4p. Pacientul distinge n panoul 8 - 90%. 5p. Pacientul distinge n panoul 9 - 100%. 17. Discriminare vizual ochiul stng n vedere departe. Scor ca la punctul 16. 18. Neutralizare macular Scor: 1p. Pacientul raporteaz o singur marc de control. 2p. Pacientul raporteaz neutraliozare alternant. 3p. Pacientul raporteaz c partea central a unei mrci de control lipsete. 4p. Pacientul raporteaz c sunt prezente ambele mrci de control, dar nu se ncrucieaz perfect. 5p. Pacientul d un rspuns perfect. 19. Coordonare mn- ochi Scor: 1p. Pacientul vede un creion. 2p. Pacientul vede ambele creioane, dar dublate. 3p. Pacientul d un rspuns normal, dar lipsete vrful unui creion. 4p. Pacientul d un rspuns normal, dar creioanele indic influene exo sau eso. 5p. Pacientul d un rspuns perfect. 20. Forie lateral pentru aproape. Scor: 1p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape sgeata indicatoare n dreptul gradaiilor. 1p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape sgeata indicatoare sub 2.5 sau peste 7.5. 2p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape sgeata indicatoare sub 3.0 sau peste 7.0. 3p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape sgeata indicatoare sub 3.5 sau peste 6.5. 4p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape sgeata indicatoare sub 4.0 sau peste 6.0. 5p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape sgeata indicatoare sub 4.5 sau peste 5.5. 21. Discriminare vizual aproape Scor: 1p. Pacientul are acuitate binocular Vb=0,60.

2p. Pacientul are acuitate binocular Vb=0,70. 3p. Pacientul are acuitate binocular Vb=0,80. 4p. Pacientul are acuitate binocular Vb=0,90. 5p. Pacientul are acuitate binocular Vb=1,00. Testul de coordonare ochi-mn poate nlocui testul de orientare ochi-mn. Un exemplu de set de teste pentru evaluarea performanei vizuale este prezentat n tabelul 12.3, cuprinznd 20 de teste. Scorul maxim realizabil este de 100 de puncte. Scorul minim n funcie de vrst (pentru tineri) propus de Manas este indicat n tabelul 12.2. Tabel 12.2 Vrst 5 10 15 20 Teste recomandate n toate cazurile. Rotaii i fixri; Punct proxim de convergen; Sfoara lui Brock; Eficacitate vizual; Coordonare ochi-mn. Teste interesante care nu sunt considerate n profilul lui Manas. Steaua lui Van Orden; Filtrul rou; Test de acuitate ochi-mn; Teste speciale. Teste de dezvoltare i psihomotoare; Teste pentru ambliopi i strabici; Teste de eficacitate a lecturii; Teste de orbire luminoas, etc. Se pot concepe teste n funcie de nevoile vizuale. Scor 66 75 80 85

Performane vizuale
Nume Nr. Test 1 Punct proxim de convergen 2 Amplitudine de acomodare 3 Rotatii monoculare 4 Rotaii binoculare 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Fixri monoculare Fixri sacadate Fixri aproapedeparte Orientare ochi-mn Coarda Brock Percepie simultan (Worth) Fuziune departe (stereo) Stereoscopicitate Flexibilitate acomodativ Forie lateral Forie vertical Data 1 220 mm 1,5 dpt sub norm Incapabil de efectuat Incapabil de efectuat Incapabil s urmreasc Foarte proaste Foarte proaste Nu atinge inta Suprimat un ochi 2 puncte sau 3 puncte 2 cercuri Ratare 4 linii Total neclar ambele situaii Sub 5,5 sau peste 13,5 2 160 mm 1 dpt sub norm Micri dificile Micri dificile Micri dificile Fixri mediocre Fixri mediocre Exactitate cu un ochi Suprimare alternant0 2 sau 3 pct. alternan 4 cercuri cu micare Ratare 3 linii Neclar n o situaie Sub 6,5 sau peste 12,5 3 110 mm 0,5 dpt sub norm Satisfctor Satisfctor Satisfctor Fixri satisfctoare Fixri satisfctoare Atinge cu dificultate Rspuns y sau x 5 puncte 4 cercuri stabil Ratare 2 linii Parial neclar n o situaie Sub 7,5 sau peste 11,5 Dosar 4 80 mm conform vrstei Bine, uoare deficiene Bine, uoare deficiene Bine, uoare deficiene Bine, uoare deficiene Bine, uoare deficiene Bine Rspuns ezitant 4 sau 5 pct. alternan 4-3 3-4 Ratare 1 linie Uor neclar n o situaie Sub 8,5 sau peste 10,5 5 la nas

Tabel 12.3

superior vrstei Excelent Excelent Excelent Excelent Excelent Excelent Rspuns sigur 4 puncte 3 cercuri Corect 6 linii Clar tot timpul 9,0 sau 10,0

sau
60 % 60 % Vedere monocular Sub 2,5 sau peste 7,5 60 %

70 % 70 %

sau

80 % 80 % Neutralizare macular 3,5 sau 6,5 80 % 90 % 90 % Cruce deplasat 4,0 sau 6,0 90 % 100 % 100 % Cruce perfect 4,5 sau 5,5 100 %

16 17 18 19 20

Eficacitate vizual OD Eficacitate vizual OS Neutralizare macular aproape Forie lateral aproape Eficacitate vizual aproape

Neutralizare alternant 3,0 sau 7,0 70 %

PARTEA A 3 -A Capitolul 13. OPTOMETRIE COLAR 13.1. Natura dificultilor vizuale la precolari i colari. Copilul care se nate cu un defect de vedere sau ocular, sau care l capt n cursul dezvoltrii va fi handicapat funcie de efectele posibile care dau un dezechilibru al creterii sale, al dezvoltrii fizice, emotive, educaional si social. Unii copii au dificultai minore i nu sunt afectai. La alii un inconfort relativ, adugat la toate celelalte constrngeri ale creterii poate constitui un handicap real: - temporar si remediabil, - progresiv, - in unele cazuri, iremediabil. Principalele probleme ntmpinate de cei care au dificulti mai grave sunt in principal de ordin emotiv i de ordin educaional. Reaiile sunt diferite funcie de vrst. Strabismul de exemplu, poate sa suscite sentimente de: dependen excesiv, restricii ale potenialului educaional, nesiguran. Incapacitatea de a vedea confortabil chiar dup tratament i compensare poate ntrzia succesul i progresul n clas. La fel pentru alte activiti sociale. Copilul orb din nastere sau imediat dupa nastere, nu va putea s stabileasc concepte de: distan, dimensiune, culoare, poziie, aparen. Identificarea copilului orb, slab - vazator sau cu deficienta vizuala. 1. Orb. Definiiaia legal este: 1. Subiectul a crui acuitate central este de 0,1 la ochiul cel mai bun (cu lentile compensatoare). 2. Subiectul al crui cmp periferic are un diametru aparent sub 20, chiar dac acuitatea central este considerat normal. Orbul are nevoie de servicii educaionale si sociale speciale. 2. Slab vazator (semivztor).

Copiii slab vztori pot fi clasai astfel: 1. Copiii cu acuitate vizual sub 0,3 la ochiul cel mai bun dup ce toate tratamentele medicale, chirurgicale au fost ncercate i au fost prescrise lentilele compensatoare necesare. Rezidul de vedere poate fi folosit ca o cale principal spre creier, ca mijloc principal de educare. 2. Copiii care au deficien vizual necesitnd folosirea de metode educaionale speciale. Se pot acorda aceleai dispoziii speciale ca msur temporar: a - celor operai (extracie de cristalin) cnd este necesar o readaptare pe plan vizual, psihologic i social. b - in cazul anomaliior musculare (strabism) cnd reeducarea ochiului deviat este necesar, i n acelai timp i readaptarea psihologic i social. n cazul slab vztorilor, trebuie s se faca fa la diverse probleme pentru care soluiile se dovedesc foarte complexe. Prinii acestor copii pot dezvolta un sentiment de vinovie i s reacioneze: a - fie respingnd pur i simplu problema, b - fie supraprotejnd copilul. De reinut c la slab vazatori: - vederea trebuie s fie inc principalul mod de educare, - trebuie s se foloseasc mijioace deosebite de educare in condiii speciale: - pe planul metodologic - pe planul materialului colar. Orbul conteaz numai pe pipit i auz, slab vazatorul trebuie s utilizeze capacitatea vizual rezidual n context fizic i material specific. 3. Cu deficiene vizuale. Aceti copii au acuitate vizual binocular de peste 0,4 dup tratament sau compensare, dar funcionarea vizual este judecat anormal i ineficace pentru activitai colare de finee. Acetia urmeaz invmntul regulat i un program de reeducare vizual. Acetia vor avea un orar particular. Caracteristicile principale ale problemelor vizuale sau oculare ale celor deficieni vizuali sau "handicapai" vizuali sunt urmtoarele: 1. Ele pot fi corectate prin tratament medical, mijloace ajuttoare optice i altele; 2. Anomaliie care corespund definiiei sunt: a - ametropiile, b tulburrile binoculare, c - dificulti de percepere a culorilor, d - cataracte, ptosis, i alte afeciuni de acest gen remediabile.

Statistici n USA i Europa - slab vztorii ar fi n proporie de 1/500, orbi precolari 1/4000, orbi de vrst colar 1/5000. Se estimeaz c 25% din copiii de vrst col au nevoie de ngrijire profesional, ocular sau vizual. Sexul feminin reprezint 2/3 din numrul celor de sex masculin (mai puine femei dect brbai). Populaia colar este n cretere deoarece crete populaia n general, mortalitatea infantil scade, crete durata de colarizare. Ar trebui organizate centre de optometrie pe lng coli sau centre multiprofesionale, care s cuprind i optometrie. Acestea vor asigura: a - servicii de prevenire - optometristul ar fi n msur s se ocupe vizual de copil la coal i s prevad mijloace de protecie a vederii la coal; b - diagnostic precoce; c - servicii directe: diagnostic, reevaluare periodic, tratamente medicale sau alte terapii i ajutoare speciale; compensare oftalmic; tratamente ortoptice i/sau reeducare vizual. Sunt posibile i alte servicii directe: o mai bun organizare, planificare, cnd se cunoate problema; cu un anumit copil trebuie s se foloseasc metode speciale de nvare. d - servicii indirecte: sunt importante n centrele multiprofesionale unde mai multe discipline lucreaz n strns colaborare, schimburile de preri ntre profesioniti, ceea ce permite o vedere global a unei probleme. Ca urmare, ngrijirile date se vor mbunti i de asemeni distribuirea de servicii. Exigenele vizuale nu mai sunt aceleai ca n trecut. Programele colare, metodele de nvare se modific. Se acord mai mult importan lecturii, lucrrilor personale, iar audiovizualul este din ce n ce mai important. Exigenele au devenit considerabile n coal. colarizarea obligatorie face ca un mare numr de copii s frecventeze coala (gratuitatea a contribuit la creterea numrului). Pe de alt parte durata de colarizare este mai mare. Din pcate un numr mic de copii beneficiaz de servicii de diagnostic i terapeutic. Factorii care explic aceast situaie sunt: 1 - lipsa de disponibiliti materiale; 2 - ignorana publicului n general; 3 - inexistena unui depistaj vizual sistematic la toate nivelele colare. Ar trebui s se introduc n programele colare lecii specifice de igien vizual i optometrie. Cnd

copilul inva s citeasc, trebuie s fie perfect echipat pentru aceasta. Dup ce copilul a nvat s citeasc, i citete pentru a nelege, trebuie s i se mbunteasc randamentul. Cititul trebuie s devin eficace prin antrenament. Cauzele defectelor oculare i problemelor vizuale. Cauzele profunde ale defectelor oculare cu sau far complicaii vizuale nu sunt perfect clare, i importana fiecrui factor nu ese bine definit. Factorii diferii (genetici, infecioi, traumatici i alii) pot produce defecte diferite sau identice n aparen. Starea de dezvoltare a copilului i individualitatea sa fizic pot s determine adesea tipul de defect i severitatea sa. Pe un mare numr de cazuri s-au stabilit patru mari categorii de deficiene: I - defecte ale dioptricii oculare, II - anomalii de dezvoltare a structurilor (cataracta, albinism, etc.), Ill - tulburari musculare, IV - diverse boli (cauze). Pentru exemplificare sunt date mai jos rezultatele unor cercetri ntreprinse n USA aa cum au fost gsite n literatur. Cauzele scderii performanelor vizuale (tabelele 13.1 i 13.2) Tabelul 13.1 Cauze Origin prenatal Fibroplazie retrolenticular Boli infecioase Raniri Tumori Diverse nespecificate Copii precolari 38% 47% 4% 3% 3% 5% Tabelul 13.2 Cauze Miopie mare Boli ale cristalinului Ambliopie Fibroplazie retrolenticular Nistagmus congenital Copii colari 33,3% 13,5% 12,6% 8% 6,7%

Albinism Afeciuni ale nervului i cilor optice Degenerescena macular Hipermetropie Glaucom Microftalmie Coroidit central Altele Observaie

5,9% 4,2% 2,6% 1,5% 1,1% 1,1% 1,1% 8,4%

Fibroplazia retrolenticular este o stare cicatricial avansat a unei inflamaii grave a retinei i vitrosului, "boala care se produce n primele sptmni de via la prematuri sau copii nou nscuti, ca urmare a folosirii unei prea mari cantitai de oxigen. Debutul este n general caracterizat prin dilatarea i sinuozitatea vaselor, urmat de hemoragii intraoculare, edem retinian, dezlipire de retin i proliferarea esuturilor fibroase. Ci de prevenire a defectelor oculare i a problemelor vizuale. ntr-un program de prevenire este important s se in seama de umrtoarele cinci aspecte: 1. Folosirea mai efectiv a msurilor de prevenire specifice deja cunoscute (lentile de protecie, parbriz duplex, etc.). 2. Efectuarea de cercetri asupra metodelor de prevenire pentru a le ameliora i a le face mai eficace. 3. Educarea prinilor i copiilor asupra igienei vizuale, prevenirii accidentelor, complicaiilor oculare si vizuale ale unor boli, asupra manifestrilor observabile. 4. Organizarea de programe de supraveghere vizual care s cuprind depistarea diagnosticul, terapeutica pentru copii cu deficiee oculare i/sau cu probleme vizuale capabile s provoace handicap n timpul colarizrii. 5. Folosirea de material de securitate tot timpul la coal i acas. 13.2. Depistarea cazurilor de defecte oculare i/sau de probleme vizuale. n cazul de fa subiecii cu probleme de vedere luai n considerare sunt: copii foarte mici, copii precolari i copii colari. Localizarea cazurilor este important pentru un program de prevenire pentru c permite: - s se stabileasc nevoile ansamblului populaiei colare;

- s se planifice: personalul necesar, genul de servicii de oferit, materialul necesar, etc. 13.2.1. Cum se determin dac un copil are un defect ocular i/sau o problem vizual. I. Pentru copii mici i precolari se recomand umtoarele faze de depistare: a - istoria cazului; b - examen extern; c - oftalmoscopie; d - msurarea acuitii vizuale ct mai timpuriu; e - observarea direct a manifestrilor anormale: 1. aparena anormal a ochilor 2. comportament neobinuit, ntarzierea activitilor care dezvolt. Controalele trebuiesc fcute periodic pn la vrsta colar. Ideal ar fi ca toi copiii s fie testai n perioada precolar: pentru a diagnostica i trata, dar i pentru a facilita adaptarea colar. Exist diferite moduri de depistare a copiilor cu probleme vizuale, care cuprind baterii de teste servind la msurarea diverselor funcii vizuale cum ar fi: acuitatea, echilibrul muscular, fuziunea, starea dioptricii oculare etc. Testarea trebuie realizat, pentru a fi eficace, dup un program bine stabilit. Alctuirea unui astfel de program de depistare colar trebuie s in seama de urmatoarele fapte: A - programele de depistare vor fi decise de un comitet consultativ multi i pluridisciplinar din care face parte i optometristul. B - programele adoptate pot s varieze funcie de obiectivele avute n vedere, disponibilitile materiale i umane, numrul i tipul de copii, timpul disponibil de o parte i de alta. Posibilitaile financiare constituie deasemeni un criteriu important la pregtirea acestor programe. C - programele de depistare colar trebuie s fie n msur s descopere o gam determinat de probleme. a) - Problemele organice: - condiiile producerii de inflamaii acute si cronice - anomaliile de structur, congenitale i de dezvoltare - problemele neurologice consecine ale unui traumatism sau unei funcionri anormal. - condiiile numite "degenerative". Este important s se poat pune n eviden astfel de probleme, n vederea unui tratament ct mai precoce. b) - Deficienele de acuitate vizual - scderea acuitii vizuale legat de problemele organice menionate mai sus.

- scderea acuitii vizuale legat de abaterile dioptricii oculare (hipermetropie, miopie, astigmatism, anizometrie, etc.). D - Desi este indispensabil s se poat descoperi toate problemele descrise mai sus, trebuie s se in seama de urmtoarele patru reguli: - depistarea s fie rapid, - depistarea s fie economic, - s fie uor de neles, - s fie eficace. 13.2.2. Administrarea practicii de consultare. Sala de ateptare. n cazul pacienilor copii este necesar o sa1 de ateptare amenajat cu mobilier corespunztor i cu accesorii care s distreze, jucrii, cri cu poze, proiector de imagini, televizor. Pregtirea ntlnirii. n cazul copiilor precolari, ntlnirea se programeaz prin pot, telefon, ntrevedere cu unul din prini sau amndoi. Cu aceast ocazie se ncearc s se obin ct mai multe informaii asupra comportamentului, plngerilor exprimate de copil, istoricul ngrijirilor vizuale deja primite, contextul familial (antecedente, situaia actual) starea de sntate. Cnd copilul este adus la vizit va fi refinut ct mai puin. Se ncearc completarea formularului pentru istoria cazului anexat. Vizita propriuzis. Va avea loc de preferin dimineaa, cnd copilul este mai receptiv, atent si rspunsurile vor fi mai eficace. Clinicianul acioneaz cu blndee, tact, amabilitate. Timpul de examen depinde de comporlamentul copilului. Cu un copil mai dezvoltat se poate sta mai mult pentru realizarea testelor. n msura posibilului prinii nu se vor substitui copilului; pot interveni numai pentru informaii la care copilul nu poate rspunde. In tabelul urmtor sunt indicate n paralel comportamentele pozitive i de evitat ale clinicianului pentru a reui cu un copil (tabelul 13.3.)

Tabelul 13.3. Comportamentul pozitiv 1) Surs, amabilitate, fermitate 2) Directive simple Comportamente de evitat l)Agresivitate

2) Nu se ateapt prea mult de la copil 3) 3) ntrebarile se pun ca s se obin Porunci rspunsuri pozitive 4) Ameninarea copilului 4) Se dau la o parte instrumentele care ar 5) Prea mult timp pentru acelai test putea s distrag copilul 6) ntreruperea examenului pentru ntrebri 5) S tie cnd se ignor ntrebrile copilului mai mult sau mai puin oportune ale i cnd s se rspund la ele copilului 6) Copilul este ludat, dar cu sinceritate 7) S se lase prinilor sau copilului s ia 7) S se poat folosi ajutorul prinilor n iniiativa examenului mod pozitiv 13.3. Descrierea testelor pentru precolari, rspunsurile posibile i interpretarea. De reinut urmtorul principiu: bateria de teste care trebuie utilizat cu fiecare copil poate varia i depinde de prerea clinicianului. Cu ct ritmul n care se face examenul este mai rapid cu att rezultatele vor fi mai bune. 13.3.1. Ordinea testelor Exist o succesiune teoretic prioritar a testelor, dar poate fi necesar n practic s fie modificat funcie de copilul examinat de problemele sale particulare. baz pan la varsta de 3 ani. 1. Aprecierea dioptricii oculare cu skiascopia static. Uneori este folositor pentru completarea informaiilor, s se fac deasemeni skiascopia dinamic. 2. Testul cu clopoel. 3. Urmriri cu clopoelul. 4. Testui cu lampa stilou. 5. Urmriri cu lampa stilou. Pentru copii ntre 3 i 5 ani se pot aduga alte teste. 1. Prisma vertical. 2. Filtrul rou. 3. Musca stereoscopic. 4. Msurarea acuitii vizuale cu optotipuri pentru copii. 5. Testui de acuitate cu "E" direcionat Testele de

Bateria de teste poate fi completat pentru copii de 4, 5, 6 ani. Unele teste noi le vor nlocui pe cele cu acelai scop enumerate mai sus. 1. Msurarea acuitii cu tablouri de optotipuri obinuite. 2. Skiascopia congnitiv. 3. Determinarea dominaiei oculare. 4. Msurarea performanelor (abiliti) stereoscopice cu aparatui telebinocular Keystone. 13.3.2. Determinarea testelor Evaluarea dioptricii oculare Cu copii si mai ales cu cei de vrst precolar este dificil de facut skiascopie cu refractorul (foropter). Se pot utiliza ochelari din trusa de testare subiectiv sau la nceput lentile singure din trusa de testare. Pentru a menine fixarea la distan se sugereaz proiecia automat a unor diapozitive adaptate pentru a-i capta atenia i a menine motivaia. Tehnica skiascopiei statice este expus n cursul "Metode i mijloace de testare n optometria oftalmic". n cazul skiascopiei dinamice se folosete o int special n T. Tehnica este deasemeni expus n acelai curs citat. Clinicianul i va ndrepta atenia asupra diverselor caracteristici obinuite, observate n retinoscopie. Viteza de deplasare a reflexului, culoarea, direcia de deplasare, pot avea o importan particular. 1. Testul cu clopoelul. Clopoelul agat de o sfoar este prezentat la nceput la o distan de 30 cm. Se apropie clopoelul pn la 10 cm de ochii copilului, cerndu-i s l urmreasc cu ochii. Cnd s-a ajuns la 10 cm i se spune s ating clopoelul. Apoi brusc copilul trebuie s se uite la clinician. Se revine la 30 cm i se repet procedeul ndeprtnd clopoelul. Clinicianul poate repeta partea din test care poate i se pare potrivit. Caracteristicile importante de notat sunt: - usurina cu care copilul poate urmrii cu ambii ochi, - copilul relaxeaz des fixarea? - modul cum copilul atinge clopoelul, - viteza cu care relaxeaz fixarea cnd i se cere s priveasc la clinician, - reaciile generale ale copilului. 2. Urmriri cu clopoelul. Clopoelul este aezat la 50 cm n faa copilului i este deplasat n plan vertical pe orizontala la stanga i dreapta cel mult 30 cm, pe vertical sus i jos tot cu 30 cm, apoi pe un cerc cu raza de 30 cm n sens orar i antiorar. Se cere copilului s urmreasc clopotelul numai cu ochii. Pn la vrsta de 5 ani urmrirea se face binocular. Se noteaz calitatea micrilor oculare, capacitatea de a fixa, reaciile generale, dac capul sau corpul nsoesc micrile ochilor.

3. Testul cu lampa stilou, poate nlocui testul cu clopoel. Subiectul vizeaz lumina lmpii care se va deplasa ca i clopoelul. Avantajul metodei este c observatorul poate urmri reflexele pupilare. Se poate evidenia strabismul dup poziia imaginilor pe cornee.

Fig. 13.1. Evaluarea strabismului convergent cu ajutorul imaginii pe comee O descentrare a imaginii de 1 mm este echivalent cu o deviaie de 7 grade. De exemplu: - imagine la marginea pupilei corespunde la o deviaie de 10-15. - imaginea reflectat la limb nseamn deviaie de 45. 4. Urmrirea cu lampa stilou. Se folosete aceeai tehnic de la testul cu clopoel. Recomandabil pentru copii de peste 3 ani. 5. Testul cu prisma vertical. Se aeaz la distana de 5 m de subiect un disc luminos cu diametrul de cca 2 cm (poate fi o proiecie pe ecran). n faa ochiului drept se pune o lentil prismatic de 6 l0 pdpt cu baza n jos. Se cere copilului s spun cte discuri (luni) vede. Apoi se pune lentila n faa ochiului stng i se repet ntrebarea. Dac vd dou discuri luminoase nseamna c are binocularitate. Se noteaz dac exist suspendare permanent sau oscilant. 6. Testul cu filtru rou. inta fixat de copil este acelai disc luminos de la testul precedent. Se plaseaz un filtru rou n faa ochiului drept, apoi n fa ochiului stng. Pacientul trebuie s spun cte discuri vede i culoarea lor. 7. Testul cu musca stereoscopic. Testul stereoscopic este la 30 cm de pacient care l privete prin ochelari polarizai. Clinicianul ntreab copilul ce vede i apoi i sugereaz s ating aripile cu degetele. Se noteaz ce nume d copilul insectei, distana aproximativ la care atinge aripile i reaciile generale la acest test. Remarc Se poate folosi i alt tip de test stereoscopic. 9. Msurare acuitii vizuale cu optotipuri pentru copii. Pentru copii sub patru ani se folosesc optotipuri figuri care reprezint obiecte, animale familiare. Dac copilul face mai mult de dou erori pe o linie, se considera aceast figur ca nivelul maxim actual de acuitate vizual. Se realizeaz testarea nti binocular i apoi monocular, ncepnd de la vrsta de patru anui se poate folosi inelul Landolt sau litera E direct direcionat. Se ncepe cu acuitate VB = 0,3. Pe tabloul de teste sunt reprezentate inele Landolt cu sprtura orientat diferit sau litera E cu diferite orientri. Copilul trebuie s spun ce orientare are inelul Landolt respectiv litera E. La nevoie i se d copilului o machet de inel Landolt respectiv de litera E i se sugereaz s o orienteze la fel ca optotipul vizat. Se face testarea monocular i apoi binocular. Pentru

copii de 5 la 6 ani se folosete tablou de teste tip Suellen cu litere mai uor de recunoscut "O"; "T"; "L". Se cere s spun ce liter este sau dac nu este instruit ca s cunoasc alfabetul sau cifrele i se cere s deseneze literele vzute cu mna n spaiu. Pentru copii de peste 7 ani se utilizeaz tablou de teste normal (tip Suellen) i se cere s numeasc literele sau cifrele. Se noteaz: metoda de rspuns folosit de copil prin gesturi sau verbal. Reaciile generale ale copilului (nchide ochii, avanseaz sau ntoarce capul, etc.). Testarea se face monocular si binocular. 10. Retinoscopia cognitiv. Copilul examinat trebuie s in n mn o carte de citire. Copilul sub 5 ani poate fi inut pe genunchi de mama care ine i cartea cu poze. Distana de la carte la ochii copilului este cea folosit de el n mod normal. Clinicianul plaseaz skiascopul deasupra marginii superioare a crii. El ncearc s neutralizeze cu lentile de testare deplasarea reflexului retinian. Se analizeaz reflexul retinoscopic n timpul cutrii, localizrii, identificrii sau atingerii unui detaliu particular i relaxarea cnd exist nelegerea. Diverse aspecte ale reflexului obinut: a) - deplasarea: "neutru", "contra", "cu", (se estimeaz valoarea) este stabil?, variabil? b) - strlucirea - este strlucitor, pal, variabil? c) - culoarea: alb, alb roz, rou pal, rou nchis. n prima faz, reflexul este "rou nchis" aproape ntotdeauna nsoit de deplasare "cu" foarte pronunat. Aceasta este faza fr citire, a cutrii (poate fi cazul copilului care este pus s citeasc un text care depete cu mult nivelul su de nelegere). n faza a doua, reflexul va fi strlucitor, precis sau variabil funcie de faptul dac copilul a ineles sau nu textul. Culoarea reflexului este roz, deplasare aproape neutr "sau uor hiperopic (+ 0,50 dpt). Aceasta este faza n care lectura textului devine relativ usoar (localizare). n faza a treia, reflexul este foarte precis foarte strlucitor, culoare roz. El va putea fi uor miopic (- 0,50 1,00 dpt). Este faza cnd copilul ncearc s neleag semnificaia textului identific. d) - Faza a patra corespunde lecturii normale, relativ usoar cu nelegere. Este faza de relaxare care va da reflex strlucitor, cu deplasare precis uor "cu". Testul necesit experien practic. 11. Testul dominanei oculare. a) Metoda tubului. Se face dintr-o foaie de hrtie un tub i se cere copilului s in tubul n mna dreapt i s vizeze prin el o int. Se repet ncercarea tubul fiind inut cu mna stng. Se noteaz ce ochi este preferat pentru observare (ochi dominant), micrile capului, alte reacii.

b) Metoda gurii ntr-un carton. Copilul ine n mn cartonul i vizeaz o int prin gaura. Ochiul folosit de copil este considerat dominant. Oftalmoscopie. Metoda de lucru este cea clasic descris n cursul "Metode i mijloace de testare n optometria oftalmic". Teste speciale care pun in evidenfa dezvoltarea sistemului vizual 12. Testul omuleului incomplet. Se prezint copilului un desen cu un omule schematizat, incomplet. Copilul va fi pus s completeze ce lipsete. Copilul se poate ghida dup un desen complet care i se arat. Sunt semnificative modul cum copilul completeaz schia, calitatea performanei, manifestrile verbale (fig. 13.2).

Fig.13.2 13. Testul formelor geometrice. Acest test a fost descris la capitolul examen analitic funcional i poart numrul 34. La vrsta de 3 ani un copil reproduce cu succes o cruce, i puin mai tarziu cercul. La patru ani poate reproduce ptratul. Spre cinci ani triunghiul, dreptunghiul divizat (figura universal) i apoi rombul. La vrsta de 6 ani i mai mare copilul ncepe s fie capabil s reproduc figuri tridimensionale (cilindru, cub). 14. Testul cu forme geometrice incomplete, este o variant a testului precedent. Copilul trebuie s completeze figurile geometrice prezentate pe o foaie cu creionul (fig.13.3).

Fig. 13.3 n cazul testelor cu figuri geometrice se atrage atenia asupra caracteristicilor lucrului efectuat. 1. Organizarea formelor pe foaia de lucru: a) - modul de aezare a figurii pe foaie b) - dimensiunile relative ale formelor c) - calitatea trasturii.

Organizarea formelor poate fi ordonat sau dezordonat. Organizarea este funcie de vrst. 2. Spaiul folosit. Pentru majoritatea copiilor ntre 5 i 10 ani este suficient o foaie pentru toate desenele. Copiii de 4 ani au nevoie de spaiu; vor face probabil o singur schi pe o pagin, deci au nevoie de mai multe foi. 3. Locul figurilor pe foaia de lucru. La 5 ani, dac nu folosete toat foaia, are tendina s nceap cu centrul ei i apoi s schieze n toate direciile, deoarece direcionalitatea s nu este nc complet stabilit. Un numr mare de copii pot alinia ligurile pe o orizontal, dar aceasta devine norm la vrsta de 7 ani pentru fete i 10 ani pentru baiei. La 6 ani direcionalitatea stnga - dreapta se consolideaz i vor aeza mai bine formele geometrice spre n sus i spre stnga foii. 3. Dimensiunea relativ a figurilor. Exist mult variaie n dimensiuni. Exist tendina ca s se mreasc formele consecutive sau s fie micorate. Dup vrsta de 7 ani schimbri importante i neregulate presupun instabilitatea unui mecanism. 4. Calitatea trsturii. Aceasta este n strns relaie cu vrsta i personalitatea copilului. 5. Dominana manual. Copiii de varst precolar tind s copieze cercul n sens orar, dar spre
5 1 2

ani sensul se schimb. Unii copii pastreaz acest sens orar i dup

vrsta de 7 ani; acetia sunt n majoritatea cazurilor stngaci. Se poate considera c dac un dreptaci dup vrsta de 6 ani realizeaz cercul trasnd n sens orar, este semn de imaturitate. n cazul copiilor stngaci trebuie atenie ca s nu se judece incorect faptul c sensul trasrii este orar. Reproducerile realizate de copil rerprezint randamentul su perceptual. n timpul testului trebuie s se mai observe urmtoarele: - apropierea de lucrul efectuat; - deviaia capului; - tensiunea nervoas; - ezitrile. 15. Testul spaial cu cilindru. Pn la vrsta de 5 ani, reproducerea va fi un cerc. 16. Testul spaial cu cub. La reproducerea cubului bieii sunt superiori fetelor. Cubul poate fi prezentat n dou moduri: 1 - o fa nainte, 2 - o muchie nainte. Puini copii reuesc reproducerea corect a cubului nainte de 10 ani. Folosirea formelor geometrice ca mijloc terapeutic. Se pot folosi n clinic "patroane" de form ca mijloc de antrenament la copii care dezvolt o problem vizual

manifestat prin distorsiuni n ce privete reproducerea formelor. Sunt abloane din carton tare n care s-a decupat una sau cteva figuri, forme geometrice (fig. 13.4).

Fig.13.4 Cu ajutorul acestor abloane se deseneaz pe hrtie cu creion figurile geometrice corespunztoare. Copilul trebuie s simt diferena ntre un cerc i un ptrat de exemplu. Se cere copilului s traseze de mai multe ori figurile folosind abloane i apoi fr abloane. Se pot folosi abloane de trasat pe mas sau pe tabl. n ultimul caz un sablon conine o singur figur. 13.3.3. Planificarea unei terapii Este posibil ca dup examen i diagnostic s se stabileasc o terapie convenabil fiecrui caz i s se orienteze copiii i prinii n acest program de ngrijire. Pstrarea vederii la copii trebuie s reprezinte mult mai mult dect detecia i compensarea unui defect dioptric. Se insist actualmente asupra necesitii de a avea performane vizuale de baz cum ar fi urmriri, fixri, stereoscopie, echilibru muscular lateral i vertical, fuziune, etc. S-a demonstrat c ameliorarea ansamblului acestor capaciti prin diferite mijloace terapeutice, deci i antrenament vizual, aduc de asemeni apreciabile ctiguri pe plan colar la un numar semnificativ de subieci. Termenul "ngrijiri oculare" nu este sinonim cu "ngrijire vizual" i c cel din urm a evoluat n ultimele dou decenii. Programul de ngrijire vizual trebuie nceput imediat n copilrie, cnd reflexele senzitive se organizeaz individual i n relaii bune unele cu altele. Primul an al copilului este foarte important din toale punctele de vedere deci i vizual. Pn la vrsta colar, copilul are nevoie de o vast experien, de activiti motrice periferice i centrale, de limbaj auzit i vorbit, de activiti vizuo-manuale. Astfel, va fi mai bine pregtit pentru activiti colare. Un prim examen vizual devine esenial de indat ce apare o deviaiee sau un semn de neregul la vederea cu un ochi. Vrsta de 4 ani, dac nu a existat un semn particular pn atunci, este vrsta la care se recomand s se fac un prim examen vizual. La aceast vrst copilul este mai stabil, se poate coopera cu el, datele obinute sunt mai viabile dect la vrsta mai mic.

Este necesar s se recomande un examen vizual nainte de a intra la grdini. Astfel, optometristul i prinii vor stabili genul de activitai care favorizeaz mai mult dezvoltarea vizual normal.

13.4. Testarea vederii la copiii colari Pentru copiii colari o prim faz a procesului de depistare este lista semnelor observate la coal. Acest formular se completeaz de educator (profesor). n continuare se foloseste chestionarul complet pentru istoria cazului la copii, care cuprinde printre altele ntrebri asupra: - bolilor oculare ereditare sau n familie; - bolile mamei nainte de natere; - starea de sntate a copilului; - plngerile sale; - etc. (vezi fia pentru istoria cazului anexat). 13.4.1. Metode de testare n cadrul programului de depistare colar. 1) Examenul extern i intern al globului ocular. Scopul este s se observe foarte rapid aparena extern a ochiului, pleoapelor, genelor, etc., pentru a constata dac exterior starea este normal. Observarea sumar poate fi facut cu ajutorul unei lampi stilou i eventual o lup. Se profit pentru a evalua rapid reflexele pupilare, mrimea pupilelor i egalitatea lor. Implicaiile anizocoriei pot fi: leziunea simpaticului sau parasimpaticului, diferena ntre strile dioptrice ale celor doi ochi, paralizie, glaucom, etc. n caz de dubiu privind normalitatea se poate realiza verificarea conform testului nr.22 din capitolul "Examen analitic funcional". Examenul intern se realizeaz cu oftalmoscopul. Tehnica examenului este cea expus pentru Testui nr.1. (cap. 6). Se noteaz eventualele anomalii. 1. Evaluarea binocularitii i motilitii. Rotaii. Pacientui urmrete o lamp care este rotit n plan frontal n jurul axei vizuale a ochiului n repaus. Distana la lamp este de 30 cm. Se testeaz ochi cu ochi lampa rotindu-se n sens orar i antiorar.

Fixri. Micrile de urmrire sunt realizate i n meridianele principale (4). Lampa int este inut la 30 cm i se observ mai ales rspunsul obinut cnd traverseaz linia median i la extremiti. Se observ dac: A) - micrile oculare sunt regulate i precise sau rtcitoare; - ochii sar; - ochii anticipeaz micarea din lips de control; - se pare c un ochi rmne n urm fa de cellalt. B) C) D) oblice? E) - dac este o micare a capului, ochii conduc capul sau invers? F) - exist micri nistagmoide? Pierdere de fixare clipire excesiv a pleoapelor sau orice manifestare de neregularitate mai ales la ntretierea liniei mediane i la micri extreme? Inconvenientele acestor teste sunt: dificultatea de interpretare, durata lor. Punct apropiat de convergen (obiectiv i subiectiv). inta poate fi un creion, un indicator sau mai bine lampa stilou. Subiectul este aezat confortabil i clinicianul deplaseaz inta n plan median sub un unghi de 20 0 300 de la cca 70 cm spre pacient pn cnd acesta vede dublu (clinicianul observ reflexul cornean) la distan de cca 75 mm. Rspunsul subiectiv i observarea obiectiv trebuie s coincid. Ochiul dominant este i ochi fixator (test de dominant). Deplasarea intei se face cu viteza constant. Se verific dac subiectul a neles ce trebuie s fac. Fixri de aproape - departe i invers Se folosete un carton cu test redus Suellen pentru aproape i un tablou de teste pentru departe. Optometristul cere subiectului s citeasc literele. Pacientul trebuie aezat mai sus dect optometristul pentru ca acesta s poat observa micrile oculare funcie de directivele pe care le d: aproape - departe, departe - aproape. Micrile trebuie s fie regulate fr mici micri de corecie. Se observ dac fixarea se face dintr-o singur micare rapid? dac un ochi rmne n urm? Subiectul poate face cteva fixri nainte de a se ncepe observarea. Testul cu obturare pentru punct object apropiat - copilul ntoarce capul n timpul micrilor de urmrire? - dac i se cere s nu mite capul, mic tot corpul? - micrile sunt "n scar" cnd se fixeaz oblic? - pacientui nclin capul pentru a ajuta fixarea mai ales n meridianele

Subiectul fixeaz o surs de lumin aezat la 20 cm. Se acoper ochiul drept 5s, stnga fixeaz inta. Optometristul observ ochiul fixator cnd cellalt este obturat pentru a vedea dac el trebuie s se realinieze i cum o face. Se observ cellalt ochi cnd se ndeprteaz obturatorul. Se poate observa: a) deplasare rapid temporo-nazal a ochiului demascat. Coordonare binocular este bun - test reusit. b) deplasare lent temporo-nazal i deplasare rapid sau lent naso-temporal. Coordonarea binocular este acceptabil - test reusit. c) deplasare vertical sau far deplasare. Coordonare proast - test euat. 2. Evaluarea dioptricii oculare Pentru depistare se poate folosi un skiascop i lentile de ncercare de +1,00 dpt i +3,00 dpt pentru distan de (670 mm) 10 cm. Procedeul permite s se descopere ametropii - hiperopii de peste +1,00 dpt i miopii mai ridicate de -0,50 dpt. 3. Analiza vederii stereoscopice. Se propune testul cu musca stereoscopic i testele Wirt sau alte teste ca cel din Polatest sau dispozitivul Keystone. 4. Msurarea acuitii vizuale. Pentru copii de 7-8 ani se recomand optotipuri E cu orientri variabile sau inele Landolt. Peste 8 ani se poate folosi modul de lucru descris pentru Testul 33 (cap. 7). 5. Detectarea deficienei de vederem culori. Aprecierea vederii culorilor se face pentru copii de 6 - 8 ani simplu cu metoda descris la testul nr.32 (cap. 7). Pentru copii mai mari exist teste mai complicate. Test Ishihara. Testul este constituit dintr-o serie de plci. Fiecare conine o cifr (sau un traseu) format din puncte de culori cu saturaie diferit de cea a fondului. Testul d o idee rapid i precis de o eventual deficien a vederii culorilor congenital. Cel mai frecvent se constat deficient n rou i verde. Testul Ishihara folosete cifre i la fel testul Dworin. Testul Pseudo - Isocromatic AOHRQ folosete forme geometrice (cruce, triunghi, etc.). Testui Pseudo -Isocromatic d posibilitatea diagnosticului calitativ i cantitativ i s evidenieze deficient i pentru albastru i galben. Testele sunt plci iluminale bine de preferin cu lumin natural. Distana de prezentare (distana de lucru pn la 15 cm). Se d copilului rgaz cteva secunde (3 s) pentru a rspunde. Pentru trasee se dau cca 10 s pentru fiecare traseu.

n cazul cifrelor, copilul va numi cifra. La testele cu traseu, se d copilului un indicator care s-i permit urmrirea. n cazul testelor pseudo - izocromatice, copilul numete figura sau urmrete cu indicatorul i va spune cte semne vede pe plac. Pentru depistare testul este simplificat la 6 prezentri. Se caut numai dac este o vedere normal. Rezumatul testelor din bateria minima care se propune pentru depistare vizual n mediu colar, Test Oftalmoscop Scop Descoperirea anomaliilor de ordin patologic (inteme i externe) Determinarea aproximativ a dioptricii oculare Tabelul 13.4 Criteriu de referin Se recomand n toate cazurile Miopie - 0,75 dpt. Hiperm. +1,00 dpt. Astigm. 1,00 dpt. Anizot 1,00 dpt. Test reuit sau euat Forie sau tropie exagerat Minim Vb = 0,5 la un ochi (pn la 7 ani) i minim Vb =l cel puin la un ochi (peste 7 ani) Reuit / euat Notat problemele particulare

Skiascopie

Percepia culorilor Test cu obturare (ocluzare) Acuitate vizual la distan (tablou Suellen sau cu E i Landolt) Testul stereoscopic Evaluarea binocularitaii i motilitii

Descoperirea anomaliilor a vederii n culori Descoperirea anomaliilor n vederea binocular Determinarea acuitii vizuale

Evaluarea stereoscopiei Rotaii, fixri

13.4.2. Organizare. Dosare - Formulare - Lucrri de secretariat. - Dosar individual de depistare, + dosar general unde sunt adunate, compilate i analizate rezultatele testelor. Vor fi pregtite diverse avize de ctre responsabilul programului de depistare vizual. - Aviz preparator pentru depistare pentru a explica obiectivele i avantajele. - Aviz care urmeaz edinei de depistare pentru a informa prinii i coala despre rezultate. Pentru cazurile probleme avizul trebuie repede s fie trimis prinilor i colii. Personal i echipare.

Optometristul are nevoie de ajutor pentru activitate de secretariat, dar i pentru execuia unor servicii n timpul depistrilor. Materialul minim necesar pentru activitatea de depistare - Test pentru vedere n culori. - Optotipuri pentru acuitate, (proiector de teste). - Skiascop. - Lamp stilou. - Ocluzor. - Aparat stereoscopic. - Teste stereoscopice. - Trusa de testare subiectiv. - Lupa binocular, forme geometrice. Rezultate ale depistrii. Trebuie s se considere dou aspecte: A) copilul care a fost recomandat deoarece s-a judecat c este necesar o atenie profesional aprofundat trebuie s primeasc ngrijiri complete. Este deci necesar s se trimeat un aviz autoritilor colare asupra cazurilor care merit atenie. Responsabilii cu sntatea n coal vor trimite un aviz prinilor. B) Depistarea ar trebui repetat n fiecare an pentru: - a descoperi eventuale scpri la depistrile precedente, - a descoperi noi probleme care s-au dezvoltat, - control al aplicrii msurilor terapeutice i ngrijirilor recomandate. Se face raport complet i delaliat al rezultatelor, care permite s se stabileasc incidenele problemelor ntr-un grup i s se studieze nevoile populaiei colare. Categorii de referine. Referine corecte asupra celor care au euat la testele de depistare i pentru care un examen vizual complet indic nevoia de ngrijire vizual pot fi: - referine cu supraevaluarea problemelor, pacientul eueaz la un numr de teste, dar examenul complet arat c nu este nevoie de ngrijire vizual. - referine cu subevaluare, pacientul nu este recomandat, dar ar fi putut s fie deoarece examenul vizual las s se vad necesitatea ngrijirii, dei la testele de depistare nu s-a gsit nici un rezultat semnificativ. Metoda, clinicianul i subiectul pot influena eficacitatea depistrii vizuale colare. Metode de depistare (condiii).

a) s se in seama de toate problemele vederii i s permit descoperirea tuturor cazurilor posibile; b) testele sunt numeroase i variate; c) testele s dea valori care s fie de natur s ghideze clinicianul n colecia cazurilor; d) clinicianul trebuie s aib la dispoziie toate mijioacele fizice i materiale pentru depistare reuit. Clinicianul (condiii). S aib ndemnarea de a lucra cu copii i interes. S aib antrenament i experien. Pacicnii. Succesul depistrii depinde de voina pacientului, nivelul intelectual, starea fizic i psihic, experiena. Pentru ca rezultatul s fie corect se pot face demonstraii nainte de depistarea propriu-zis. ngrijire i servicii pentru copii cu probleme vizuale excepionale. ngrijirea i educarea copiilor cu probleme vizuale deosebite (orbi, ambliopi) nu este de resortul optometristului. Totui acesta trebuie s fac parte din echipele multi disci plinare. Aceasta va avea n componen medic, psiholog, educator, optometrist, activist social etc. Orbii i semivztorii au probleme particulare n domeniul educaional. n general prinii adopt o atitudine supraprotectoare privind copiii; deci acetia au mai puin iniativ, se obinuiesc s depun mai puin efort. 0 astfel de atitudine poate duce la ntrzieri grave n dezvoltarea general a acestor copii i n procesul de socializare a lor. Educaia lor trebuie s se apropie ct se poate de mult de aceea a copiilor normali. Chiar din primii ani de coal trebuie integrat copilul n societate. Orbii al cror mijloc de comunicare este scrierea Braille sunt n general educai n coli speciale cu profesori specializai. Ar trebui s existe clase speciale n cadrul colilor obinuite, deci orare temporal similare. Semivztorii sunt n general plasai n clase speciale. Ar trebui ca acestea s aparin colilor obinuite, pentru a avea anturaj normal. 0 practic mai recent, integreaz semivztorii n clase obinuite, cu excepia unor activiti particulare. n cazul unei activiti de aproape prelungita i susinut cnd devine necesar un ajutor special, se folosete o clas special. Se incearc s se micoreze ct se poate efectele handicapului. Unii copii vor petrece toat ziua n clas obinuit, dar vor avea la dispoziie material special i ajutorul particular dat de un educator specializat.

13.4.3. Aspecte practice ale localurilor i materialclor necesare pentru copii semivazatori a - Pereii vor fi zugrvii pentru a evita efecte prea contrastante. b - Iluminarea trebuie s fie difuz pentru a evita orbirea luminoas. c - Pupitrele trebuie s fie reglabile (20 pentru citit i 10 pentru scris). d - Se folosesc cri speciale cu caractere mari. Pentru copii sub 7 ani se folosesc caractere de 6 mm, pentru copii de 7-8 ani caractere de 4,5 mm, pentru 8-9 ani caractere de 3,5 mm i se micoreaz progresiv pn se ajunge la caracter normal de 2,5 mm. Deficienii normali, cei care au acuitate vizual binocular mai mare de 0,4 dup tratament sau compensare, dar a cror funcionare vizual este considerat insuficient vor fi plasai n colectivitate obinuit, dar trebuie s. li se permit un orar special pentru a participa la sedine de antrenament vizual. Compensarea trebuie s fie optim.

Mediul colar. Organismul tinde s se dezvolte i s funcioneze ca un ntreg. El reactioneaz fa de mediu, organic i total, cutnd echilibrul fizic fa de fore externe i constrangeri. Cnd se prelungete o activitate vizual pe un obiect apropiat, primele funciuni vizuale n cauz sunt opto-kinestezice i posturale. Factorii care pot s contribuie la dezvoltarea de dificulti oculare i vizuale. 1) Iluminare necorespunztoare. Strlucirea necontrolat ca i alte fore sau constrngeri asupra mecanismului corporal normal existente n mediul educaional, pot mpiedica adaptarea organismului i s provoace atitudini n conflict cu comportamentul ateptat. 2) Mobilier permind o postur anormal la copil. Prin micri reflexe subiectul alege o anumit postur pentru activitatea vizual de aproape.

Fig. 13.5. Postura reflex pentru punct apropiat Efortul reflex pentru a aduce planul feei paralel cu masa de lucru poate crea tensiuni, care s depeasc toleranele admise de organism. Factorii care permit s se stabileasc criteriile de organizare fizic a clasei:

a) S se in seama de dezvoltarea fizic a copilului i de mecanismele fizice normale care comand postura. b) S se in seama de procesele de adaptare ale organismului. c) S se in seama de mecanismele fiziologice care rspund forelor fizice ale mediului. d) S se in seama de funciunile psiho-fizice legate de toi factorii precedeni. Iluminarea localului colar. Cele cinci aspecte importante de considerat pentru o activitate vizual sunt: luminana, contrastul, dimensiunea, timpul i culoarea. Marea majoritate a activitilor sunt posibile dalorit luminii reflectate difuz de diferite suprafee. Suprafeele cu coeficient de reflexie mic trebuie s fie mai putenic iluminate. Dac A reprezint cmpul obiect studiat cu luminana Lo (cmp foveal), (fig. 13.6) zona apropiat B vzut sub un unghi de 60 trebuie s aib o luminan mai mare de Lo/3, zona C corespunztoare unui cmp vizual periferic de 180 va avea luminan mai mare de L o/10, iar suprafaa D corespunztoare unui cmp de 240 va avea luminan de cel puin Lo/100.

Fig. 13.6 Contrastul. Obiectele din cmpul vizual sunt distinse dac luminanele lor L difer de luminana fondului Lf. Coeficientul de contrast este definit de relaia
L Lf L =C

cnd

obiectul are luminana mai mare dect fondul sau

C= Lf L L =

cnd obiectul are

luminana mai mic dect fondul. Textele scrise cu cerneala neagr pe hrtie alb au contrastul cel mai bun. Dimensiunea.

Posibililatea de a citi depinde de contrast, dimensiunea caracterelor i luminana. Dimensiunea minim este legat de acuitate. Timpul. Procesele fotochimice ale retinei ca i cele nervoase nu sunt instantanee. Pentru a mri viteza proceselor este necesar un nivel de iluminare a obiectelor mrit. Nivelele nalte de iluminare uureaza observarea obiectelor n micare i o lectur mai rapid. Culoarea. Din punct de vedere psihologic o culoare este caracterizat de tonalitate, saturaie i factorul de luminan. Izvoarele de lumin cele mai bune sunt cele care reproduc lumina natural. Orbirea luminoas. Un izvor luminos cu luminan mare din interiorul cmpului vizual poate produce un inconfort caracterizat prin scderea acuitii, oboseala, uneori dureri oculare. Orbirea luminoas direct este produs de izvoare de lumin primare existente n cmpul vizual. Izvorul arbitrar poate excita fovea sau retina periferic. Orbirea indirect este dat de obiecte din cmp care reflect lumina dat de izvoarele primare realiznd un voal luminos pe retin parazit care provoac scderea contrastului, a acuitii i inconfort. Recomandri practice. n clas s nu existe izvoare de lumin n cmpul vizual utilizat de elev. Iluminarea tablei s se fac de proiectoare care s nu radieze lumin spre elevi. Iluminatul general s fie asigurat de lmpi prinse n tavan i care s aib corpuri de iluminat cu transmisie difuz. Iluminatul natural se realizeaz cu ferestre pe partea stng. Nu trebuie s fie ferestre n faa colarului. Iluminarea s fie uniform n clas. Pupitrul trebuie s aib coeficient de reflexie de 40% si sa nu fie lustruit. Planseui va avea coeficient de reflexie de 20-25%. Plafonul s fie mai alb. Alegerea culorilor. Se va ncerca s se realizeze o oarecare armonie fr s se provoace excese de strlucire. Exist diferite preri n legatur cu influena culorilor asupra psihicului. Dup unii, culoarea galben ar crea impresia de bucurie i fericire, rou incit la activitate, verdele creaz condiii optime pentru meditaie. Culorile calde ca galbenul pal i rou

atenuat sunt potrivite pentru gradinie. Culorile mai reci convin pentru clasele de liceu unde efortul intelectual este mai intens. Realizarea unui iluminat corespunztor n combinaie cu nite culori adecvate creaz o ambian de lucru optim care favorizeaz o eficacitate colar mai mare. Mobilarea slilor de clas. Tablele folosite trebuie s ofere un contrast bun i o bun vizibilitate. Culoarea lor depinde de sistemul de iluminare. Planele demonstrative trebuie s fie uor vizibile i s aibe caractere de dimensiuni i culori citibile. Se evit mobilierul lustruit. Postura colarului. n general dou principii importante trebuie s serveasc de baz: a - copilul tinde n mod reflex s-i centreze corpul pe suprafaa cea mai strlucitoare din mediul nconjurtor; b - copilul i potrivete postura ca s distribuie contrastele prezinte n cmpul su vizual n mod egal pe retine. Masa de lucru, banca, trebuie s fie nclinate fa de orizontal pentru a favoriza o mai mare vitez de lectur. Ele trebuie s fie reglabile n nlime pentru a favoriza postura natural. Umbra corpului copilului nu trebuie s se proiecteze pe masa de lucru. Acas cel mai bine este ca s se foloseasc pentru iluminat lampa de mas reglabil, cu abatjour, aezat pe partea stng. Optometristul consultant colar. Se tie c exist relaii ntre problemele oculare i vizuale i randamentul colar. Sau dezvoltat n ultimii ani programe de depistare, supraveghere, noi instrumente, criterii de referin, norme, etc. Prima responsabilitate a optometristului n conceptul de lucru multi-disciplinar este s ajute oamenii care lucreaz n domeniul scolar s identifice problemele de educare care au o cauz vizual i s le sugereze mijloacele de eliminare a acestor dificultai. Apare foarte clar c: 1. optometristul are o obligaie profesionaia fa de toi copiii; 2. rolul lui n coal este s ajute la rezolvarea problemelor de educare legate de problemele de ordin vizual aprute la unii copii. Responsabiliti ale optometristului consultant colar: a - s fac analiza nevoilor mediului b - s planifice marile linii de aciune n funcie de resursele existente i nevoi c - s colaboreze cu disciplinele care lucreaz n mediu pentru a instaura un sistem de evaluare a randamentului colar. A) 1 - s ajute educatorul, infirmiera, s identifice copiii cu probleme vizuoperceptuale care necesit ngrijiri clinice speciale, eventual regim academic diferit.

2 - s determine cea mai bun baterie de teste funcie de obiective. 3 - s formeze i s iniieze personalul care administreaz bateria de teste. 4 - s analizeze i interpreteze datele. B) C) S stabileasc programe cu scopul de ameliorare a randamentului vizual si 1 - slabilete impreun cu personalul colar un plan de supraveghere vizual i de 2 - s asigure informarea necesar a tuturor celor care sunt ataai la activitatea sa (directia, profesorii, parintii, etc). 3 - rolul su de prevenire const deasemeni n a promova mbuntirea condiiilor fizice ale mediului n coal i acas. 4 - dac este cazul orienteaz elevul spre diverse servicii externe. perceptual. educare vizual, n scopul prevenirii.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34