DIOPTRUL OCULAR.

VICII DE REFRACIE

Suprafaa de separaie a dou medii transparente se nume te dioptru. Lentilele

sunt medii transparente mrginite de doi dioptri dintre care cel puin unul este curb.
Ochiul uman este, din punct de vedere optic, un ansamblu de patru lentile sferice
centrate (centrul de curbur al fiecrui dioptru se situeaz pe acelai ax, numit axul optic al
dioptrului). Dioptrul ocular este alctuit din: cornee, umoare apoas, cristalin, vitros.
Fiecare dioptru se caracterizeaz prin urmtoarele constante optice:
-

razele de curbur (pentru cornee i cristalin);

indicele de refracie;

poziia lui n raport cu vrful corneei.

Corneea i cristalinul sunt cele mai importante lentile ale dioptrului ocular.
Corneea are rol major n refracia static iar cristalinul, n refracia dinamic.
ACOMODAIA este capacitatea ochiului uman de a vedea clar la diferite distan e
prin modificarea puterii de convergen a dioptrului ocular. Aceast calitate este datorat
cristalinului, care i poate schimba valoarea constantelor optice, funcie de distana la care
este situat obiectul privit.
Stimulul care declaneaz procesul de acomodaie este imaginea neclar a
obiectelor pe retin. Impulsurile aferente ajung la nivel cortical, de unde, funcie de
necesiti, se transmit comenzi pe cile eferente la organul efector (complexul muchi
ciliar- zonula Zinn- cristalin).
n repaus acomodativ, muchiul ciliar este relaxat (diametrul inelului muscular
format din fibrele circulare ciliare este maxim), zonula este tensionat, iar convexitatea
cristalinului i indicele de refracie sunt minime. Cnd muchiul ciliar se contract
diametrul inelului de fibre circulare scade, ceea ce duce la relaxarea zonulei. Datorit
elasticitii sale, cristalinul sufer cteva modificri:
-

faa sa anterioar i posterioar devin mai convexe;

crete indicele de refracie prin modificarea raportului dintre fibrele

cristaliniene;

cristalinul se deplaseaz anterior.

n consecin, se produce o cretere a puterii de convergen a cristalinului de

aproximativ 10 dioptrii.

REFRACIA
Refracia reprezint deviaia razelor luminoase atunci cnd acestea traverseaz
medii cu indice de refracie diferit.
Puterea refractiv a unui ochi reprezint puterea dioptric a ochiului; n practic se
urmrete determinarea mrimii viciului de refracie
Ochiul EMETROP este un ochi bine propor ionat, ce se caracterizeaz prin dou
elemente:
-

suprafeele optice sunt sferice, centrate, iar focarul este punctiform;

n repaus acomodativ, echilibrul dintre puterea de convergen a

sistemului i distana focal posterioar face ca un fascicul de raze
paralele (venit de la infinit) s se focalizeze pe retin.

Starea de emetropie rezult din corelarea armonioas a trei parametri cantitativi:

1. raza de curbur
2. indicele de refracie
3. lungimea axului antero-posterior al globului ocular.
Ea reprezint un normal teoretic, ideal, i nu unul statistic.
Orice abatere de la starea de emetropie se numete AMETROPIE.
Dac ametropia intereseaz numai poziia focarului n raport cu retina, imaginea
unui punct este un punct; ametropia se numete sferic sau stigmic (hipermetropia,
miopia). Dac abaterea intereseaz sfericitatea suprafeelor refringente ale dioptrului,
imaginea unui punct devine o elips; ametropia este asferic sau astigmic (astigmatismele
regulate sau neregulate).
Refracia ocular are dou componente:
-

refracia static (cnd obiectul privit este situat la infinit);

refracia dinamic (cnd obiectul este situat aproape de ochi i implic

acomodaia n formarea unei imagini clare pe retin).

HIPERMETROPIA (H)
Este o ametropie stigmic n care planul focal al imaginii este situat (teoretic) n
spatele planului retinian.
Este consecina dezechilibrului dintre puterea refractiv a corneei i cristalinului i
lungimea axului anteroposterior al globului ocular, puterea refractiv fiind inadecvat unui
ochi cu axul antero-posterior mai scurt dect normal.
Din punct de vedere optic, ochiul hipermetrop aflat n repaus nu are capacitatea de
a focaliza imaginea unui punct pe retin.
Din punct de vedere clinic, hipermetropul utilizeaz permanent acomodaia pentru
a aduce imaginea acelui punct pe retin.

CLASIFICARE
dup valoarea dioptric:
- hipermetropii mici (sub 3 dioptrii)
- medii ( 3 6 dioptrii)
- mari (peste 6 dioptrii)
dup componentele anatomo fiziologice implicate n geneza hipermetropiei:
-

H. axial: lungimea axului antero-posterior al globului ocular este mai

mic dect la emetropi;

H. de curbur: puterea refractiv este mai redus, prin scderea puterii

dioptrice a corneei i cristalinului, datorat modificrii razei de curbur
a acestora;

H. de indice: scderea puterii dioptrice a ochiului prin scderea

indicelui de refracie (rezultat din reducerea densitii unor
componente ale sistemului dioptric).

 dup rolul acomodaiei n corecia hipermetropiei:

-

H. total: cantitatea total de hipermetropie prezent atunci cnd

acomodaia este complet blocat (prin administrare de cicloplegice);

H. manifest: cantitatea de hipermetropie care trebuie corectat cu o

lentil convergent atunci cnd acomodaia este prezent;

H. latent: diferena dintre hipermetropia total i cea manifest.

Semnific acea parte a hipermetropiei care este complet corectat prin
acomodaie.

Pierderea progresiv a acomodaiei odat cu avansarea n vrst determin

o reducere a H. latente i o cretere a H. manifeste.
dup natura hipermetropiei:
-

H. constituional sau congenital;

H. dobndit, n anumite afeciuni (subluxaii sau luxaii posterioare de

cristalin, edem macular, tumori ale orbitei ce compreseaz polul
posterior al globului ocular, etc.)

SIMPTOME. DIAGNOSTIC.
Nu exist simptome specifice de hipermetropie.
pacientul se poate plnge de cefalee frontal accentuat spre sfritul zilei sau dup un
efort vizual de aproape mai prelungit;
vedere incomfortabil la distan cnd trebuie s fixeze un obiect o perioad mai mare de
timp;
vedere nceoat la distan (cnd hipermetropia e mai mare de 3-4 dioptrii) sau la
aproape (la pacieni obosii, la lecturarea unui text cu caractere mici sau cnd iluminarea
este suboptimal);
uneori se poate produce o nceoare brusc a vederii, produs de spasmul acomodativ
(ce induce pseudomiopie, se corecteaz cu lentile divergente);
uneori, senzaie de ochi ncruciai, fr diplopie, dat de acomodaia exagerat;
la copii atrage atenia prezena unei deviaii oculare, intermitent sau permanent, sau
atitudinea vicioas (i apropie excesiv ochii de carte).
Detecia viciului de refracie se face prin metode obiective, utiliznd
refractometrele manuale sau automate. La copii, acurateea msurtorilor crete prin
inducerea paraliziei acomodative (cicloplegie).

EVOLUIE
Hipermetropia poate fi compensat (total sau par ial) prin acomoda ie. Cnd
acomodaia compenseaz doar vederea la distan i parial vederea de aproape,
simptomatologia se intensific n cursul sau dup efortul vizual de aproape.
Cu puine excepii, hipermetropia are caracter staionar.
TRATAMENT
Pentru hipermetropiile constituionale, singurul tratament eficient l reprezint
corecia lor.
Pentru hipermetropiile dobndite, este indicat tratamentul etiologic.
Corecia hipermetropiei se realizeaz cu:
1. lentile aeriene convergente;
2. lentile de contact
3. chirurgical.
1. Lentilele aeriene convergente reprezint mijlocul cel mai eficient de corecie a
hipermetropiei. Ca regul general, se prescrie cea mai mare lentil convergent cu care
pacientul vede cel mai bine.
Cnd exist strabism convergent, se impune corecia total a hipermetropiei.
n prezena strabismului divergent, se recomand o subcorecie cu 1-2 dioptrii fa
de corecia total.
2. Lentilele de contact sunt indicate n: - hipermetropia forte;
-

anizometropii (hipermetropice sau mixte) forte.

3. Tratamentul chirurgical al hipermetropiei este puin utilizat.

MIOPIA (M)
Este un viciu de refracie stigmic n care razele de lumin ce ptrund n ochi
paralel cu axul vizual sunt focalizate naintea retinei.
Din punct de vedere optic, ochiul miop apare ca un sistem optic cu exces de
convergen.
Din punct de vedere clinic, distingem:
-

M. simpl, care este un viciu de refracie pur;

M. boal, care este o afeciune ocular degenerativ.

CLASIFICARE
dup valoarea dioptric: - M. mic (sub 3 dioptrii);
- M. medie (3-6 dioptrii);
- M. mare (peste 6 dioptrii).
dup componenta dioptric interesat:
-

M. axial, n care lungimea axului antero-posterior este mai mare dect

la normali, iar puterea de refracie a corneei i cristalinului sunt
normale;

M. de curbur, n care este mai accentuat fie curbura corneei

(congenital sau n keratoconus), fie a cristalinului;

M. de indice, n care cristalinul are un indice de refracie crescut (ex. n

scleroza nucleului, n diabetul zaharat slab controlat, dup utilizare
cronic a unor medicamente, etc.).

din punct de vedere clinic:

-

M. simpl, cauzat de corelaia inadecvat ntre lungimea axului anteroposterior al globului ocular i puterea refractiv a corneei i
cristalinului (toi parametrii fiind n curbele normale de distribuie);

M. patologic (degenerativ), n care axul antero=posterior al globului

ocular crete progresiv i care se asociaz cu tulburri degenerative
corioretiniene.

MIOPIA SIMPL
Debuteaz de obicei pe la 5 ani, rar dup 25 ani.
Crete progresiv pn la 18 ani, apoi de regul se stabilizeaz.
Pacientul acuz vedere nceoat la distan; el ncearc s-i amelioreze vederea
ngustnd fanta palpebral.
Are potenial evolutiv sczut (cu ct debuteaz mai repede, cu att rata progresiei este
mai crescut).
MIOPIA DEGENERATIV (MIOPIA FORTE)
Se traduce printr-o valoare crescut a miopiei i asocierea unor alteraii
degenerative corioretiniene.
Exist civa factori de risc:
-

determinismul ereditar;

afeciuni

ereditare

sau

congenitale

corioretinite);
-

probleme n cursul sarcinii sau la nou-nscut.

(glaucomul

congenital,

Obinuit, debuteaz ca o miopie simpl care evolueaz rapid; mai rar este o
miopie important (peste 10 dioptrii) la natere, cu modificri patologice ale FO, care nu e,
n general, evolutiv.
Diagnosticul este oftalmoscopic:
- Leziuni corioretiniene ce constituie coroidoza miopic:
-

conusul miopic peripapilar ( semilun alb-glbuie la marginea discului

optic = etalarea canalului scleral prin distensie corioretinian);

stafilomul posterior (ectazie scleral la nivelul polului posterior);

pata Fuchs = pat hiperpigmentat ce rmne dup resorbia unei

hemoragii coroidiene;

vizibilitate exagerat a reelei coroidiene;

leziuni degenerative retiniene periferice (degenerescen lattice) i

rupturi retiniene.

- Hialoza miopigen = opaciti fibrilare sau punctiforme retiniene.

TRATAMENT
1. Corecie optic cu lentile aeriene
2. Lentile de contact
3. Chirurgie refrctiv a corneei i cristalinului
1. Corecia cu lentile aeriene divergente este cea mai frecvent form de tratament.
regula general; se prescrie cea mai mic lentil divergent care asigur un confort
vizual bun;
subcorecia intenionat poate fi indicat n strabismul convergent;
supracorecia poate fi eficient n strabismul divergent;
n miopia forte, obinuit nu e posibil s se corecteze integral viciul de refrac ie; se
recomand o subcorecie de 2-3 dioptrii la fiecare ochi, iar AV binocular va fi mai bun
dect a fiecrui ochi n parte.
2. Lentilele de contact:
- suprim impresia de diminuare a mrimii obiectelor produs de lemtilele divergente
cu putere mare;
- mresc limitele cmpului vizual;
- amelioreaz AV.

3. Chirurgia refractiv a nregistrat o dezvoltare important odat cu perfecionarea

laserilor EXCIMER. Principii (mecanisme) prin care se produce scderea puterii refractive
a corneei:
- bombarea corneei periferice i aplatizarea corneei centrale, prin incizii radiare
(keratotomie radiar);
- modelarea suprafeei anterioare a corneeei cu laserul (fotokeratectomia refractiv
sau LASIK);
- plasarea unor lenticule corneene pe corneea receptoare, ce modific curbura
anterioar a acesteia (epikeratoplastia).

ASTIGMATISMUL (A.)
Este o ametropie asferic n care puterea de refrac ie a ochiului nu este identic n
toate meridianele. Inegalitatea refraciei pe diverse meridiane face ca imaginea unui punct
s fie o suprafa (de obicei o elips).

CLASIFICARE
dup meridianul interesat:
- A. regulat, n care meridianele cu refracie diferit sunt perpendiculare ntre ele;

- A. neregulat, n care mai mult de dou meridiane sunt ametrope, iar acestea nu
sunt perpendiculare ntre ele.
Astigmatismele regulate pot fi clasificate n:
- A. simple, n care un meridian e ametrop, iar cellalt emetrop.
Dup tipul ametropiei: - A. miopic simplu
- A. hipermetropic simplu.
A. direct, sau conform regulei, n care meridianul cel mai refringent e cel
vertical;
A. invers, sau contrar regulei, n care meridianul cel mai refringent e cel
orizontal.
- A. compuse, n care meridianele au o ametropie de acelaii fel, dar diferit ca valoare.
- A. miopic compus;
- A. hipermetropic compus.
- A. mixte: ambele meridiane principale sunt ametrope, dar ametropia este diferit
( unul e miopic, cellalt hipermetropic).
dup natura astigmatismului:
-

A. de conformaie, congenitale, adesea bilaterale i simetrice;

A. dobndite, cauzate de leziuni corneene, stabilizate (cicatrici) sau

evolutive (pterigion, keratoconus) sau de intervenii chirurgicale ale
segmentului anterior.

dup meridianul afectat:

-

A. pe axe principale, cnd meridianele sunt orizontal - vertical;

A. pe axe oblice, cnd meridianele principale sunt oblice.

SIMPTOME
- n A. mici: - astenopie acomodativ, mai ales la munci de precizie;
- nceori tranzitorii ale vederii;
- cefalee exacerbat de concentrarea vizual.
- n A. mari: - scderea AV, vedere nceoat;
- nclinarea sau rotaia capului;
- ngustarea fantei palpebrale;
- apropierea textelor de citit de ochi
Pentru DIAGNOSTIC, astigmatismele se eviden iaz prin tehnici de
refractometrie sau keratometrie.

TRATAMENT
I. ASTIGMATISMELE REGULATE pot fi corectate cu: 1. lentile aeriene
2. lentile de contact
3. chirurgie refractiv
1. Lentilele aeriene pentru corecia A. regulate pot fi cilindrice sau sferocilindrice.
- n A. simplu, corecia se realizeaz cu lentile cilindrice (convergente sau
divergente), plasate perpendicular pe meridianul ametrop;
- n A. compus sau mixt, corecia se realizeaz cu lentile sferocilindrice.
Obinuit se corecteaz astigmatismul cu lentile cilindrice,
urmrindu-se obinerea unei ametropii sferice, corectabil
cu o lentil sferic.
2. Lentilele de contact utilizate n corecia A. regulate sunt sferocilindrice (torice),
care au raze de curbur diferite pe cele dou meridiane principale.
Majoritatea astigmatismelor sunt bine corectate cu lentile aeriene sau de contact.
3. Corecia chirurgical este cea mai bun soluie pentru astigmatismele mari, cele
postchirurgicale sau cele care genereaz anizometropii severe.
II. ASTIGMATISMELE NEREGULATE pot fi corectate cu ajutorul unor procedee
care regularizeaz suprafaa cornean i corecteaz viciul de refracie restant:
- lentile de contact dure;
- epikeratoplastie;
- keratoplastia perforant (transplantul perforant de cornee).
ACOMODAIA este un proces complex care permite ochiului s - i modifice
puterea refractiv pentru a vedea clar obiectele situate la orice distan. Este astfel
posibil clarificarea imaginii obiectelor situate ct mai aproape de ochi, dar i a celor
situate la distan. Se discut astfel despre o acomodaie pozitiv (pentru vederea de
aproape) i o acomodaie negativ (pentru vederea la distan).
Acomodaia poate fi apreciat cu ajutorul unor parametri cantitativi:
1. punctum remotum este distana maxim la care ochiul vede o imagine clar;
2. punctum proximum este punctul cel mai apropiat de la care ochiul vede clar un
obiect, utiliznd acomodaia maxim;

3. parcursul acomodativ reprezint distana ntre punctum proximum i punctum

remotum, i se msoar n metri;
4. amplitudinea acomodativ reprezint modificarea maxim a refraciei prin
acomodaie, i se msoar n dioptrii;
5. viteza de acomodaie msoar rapiditatea trecerii de la vederea clar a unui obiect
situat la distan la vederea clar a unui obiect situat aproape.
TULBURRILE ACOMODAIEI
1. PRESBIOPIA reprezint diminuarea progresiv a rspunsului acomodativ,
generat de pierderea elasticitii capsulei i materialului cristalinian.
se instaleaz la toi indivizii, indiferent de preexistena ametropiilor.
intereseaz de o manier simetric ambii ochi.
miopii compenseaz presbiopia prin renunarea la lentilele divergente; la
hipermetropi e agravat de ndeprtarea ochelarilor.
Debutul mbrac aspecte diferite: jen la lucrul de aproape, la nceput
intermitent, pentru care pacientul gsete soluii tranzitorii (ndeprteaz textul,
utilizeaz o iluminare puternic). n timp se permanentizeaz, apar cefaleea i senzaia
de arsur ocular ce fac imposibil continuarea activitii de aproape.
Corecia presbiopiei se face cu lentile convexe ce se adaug la corecia pentru
distan. Ca regul general se prescrie cea mai slab lentil convergent ce permite o
vedere bun de aproape. Corectarea presbiopiei se poate realiza pe acelai ochelar (bi,
tri, multifocal) sau pe un ochelar separat.
2. SPASMUL ACOMODATIV se caracterizeaz prin apariia unui efect
acomodativ n exces fa de necesiti; debuteaz brusc, cu cefalee, vedere nceoat,
fotofobie, diplopie.
3. PARALIZIA ACOMODAIEI const n pierderea tonusului mu chiului ciliar,
de cauze locale sau prin boli generale.
4. INSUFICIENA ACOMODATIV se caracterizeaz printr-o amplitudine
acomodativ mai mic n raport cu vrsta i se manifest prin astenopie acomodativ.

ANIZOMETROPIA

Se definete ca diferena de refracie ntre cei doi ochi.

CLASIFICAREA se face dup diverse criterii:
- etiologic: - axiale (diferen n lungimea axului antero-posterior al celor doi ochi)
- de putere
- dup momentul apariiei: - congenitale
- dobndite
- dup tipul anizometropiei:
- simple (cnd un ochi e emetrop i cellalt ametrop);
- compuse ( ambii ochi au acelai viciu de refracie, dar difer cantitatea
acestuia);
-

mixte (un ochi e miop iar cellalt hipermetrop).

Asimetria refraciei determin o inegalitate a mrimii imaginilor retiniene formate

pe macul (fenomen numit aniseikonie dioptric) ceea ce duce la o inegalitate a imaginii
corticale (aniseikonie subiectiv). Majoritatea subiecilor tolereaz o aniseikonie de pn la
5%, care corespunde unei diferene de 2,5 dioptrii.
TRATAMENT
-n anizometropiile mici (sub 4 dioptrii) corecia optic cu lentile aeriene este
satisfctoare.
-n anizometropiile forte;
- se recomand utilizarea lntilelor de contact, care pot realiza o corecie total, cu
aniseikonie minim;
- cnd componenta astigmic e important, se pot combina lentile aeriene cu lentile
de contact;
- se obin rezultate bune prin chirurgia refractiv a corneei, utiliznd tehnici
specifice fiecrui tip de ametropie.