Sunteți pe pagina 1din 44

Dr.

Máté- István Ildikó


CORNEA – ANATOMIE *
CORNEA – HISTOLOGIE *
Anomalii congenitale
Microcornea: <10 mm

Megalocornea: >13 mm*

Cornea plana

Leucom cornean congenital

Embryotoxon posterius

Stafilom cornean congenital


AFECTIUNI INFLAMATORII-
KERATITE *
 Simptomatologie generală:
inflamație→opacități epiteliale, infiltrate stromale
și endoteliale (endotelită).
 Subiectiv: durere, fotofobie, lăcrimare,
blefarospasm.
 Vascularizarea corneei! (dinspre limbul sclero-
cornean)
KERATITE *
Keratitis superficialis punctata
 Infiltrate mici, epiteliale →dezepitelizare (fixează
fluoresceina)
 Etiologie: infecții virale (adenovirusuri-
keratoconjunctivita epidemică), KC fotoelectrică,
tulburări trofice, iatrogeni (utilizarea pe timp
îndelungat a picăturilor-AB, anestezice locale)
Keratite bacteriene *
Ulcerul cornean (ulcus corneae)
 Infiltrat stromal mic, slab delimitat→ dezepitelizare
supraiacentă+extindere spre profunzime până la
membranaDescemet→descemetocel→rupere=perfora
rea corneei→prolabarea irisului prin locul
perforației=prolaps irian
 Vindecare prin cicatrizare=leucom cornean; dacă
irisul este prins în zona cicatrizată= leucom aderent;
dacă se vascularizează=leucom vascularizat
 Sinechii anterioare= aderarea irisului de fața
posterioară a corneei (fără prolaps)→glaucom
secundar
 Perforația corneei→ propagarea spre profunzime a
infecției bacteriene→ irită, iridocilită, endoftalmită,
panoftalmită→ atrofia globului ocular
ULCERUL CORNEAN (UC) *
ULCERUL CORNEAN *
ULCERUL CORNEAN-forme
speciale*
 Ulcerul serpiginos (ulcus serpens): o margine
progrediază, cealaltă se cicatrizează (culegători de
porumb!); frecvent se însoțește de puroi în camera
anterioară- hipopion (ulcus serpens corneae con
hypopyo)
 Abcesul cornean inelar (abscessus anularis)-
frecvent la purtătorii de lentile de contact-! igiena;
caracteristic: evoluția fulminantă ( 24 h→
perforație)
Ulcerul cornean- etiologie
 Ulcerul bacterian simplu: Staphylococcus epidermidis
sau alte bacterii(saprofite pe conj.).
 Ulcus serpens con hypopyo : Diplococcus pneumoniae,
mai rar Moraxella lacunata.
 Ulcerul inelar: Pseudomonas pyocyanea și
Acanthamoeba
 Leziune epitelială superficială→ pătrunderea agenților
patogeni în stroma corneei.
 Obstrucții de căi lacrimale→ înmulțirea bacteriilor în
lacrimile nedrenate! Controlul permeabilității căilor
lacrimale!!!
Ulcerul cornean- tratament *
Tratament
 Local: de urgență, antibiotice cu spectru larg→ adaptare
după antibiogramă, din oră în oră, apoi de 5x/zi.Reacție
irido-ciliară→midriatice. Faza de cicatrizare →
corticosteroizi
 General: antibiotice (în caz de pericol de endoftalmită,
panoftalmită)
 Chirurgical: transplant de cornee (descemetocel, ulcer
mare cu leucom extins)
Keratite amibiene
 Etiologie: Acanthamoeba
 Tipic: purtători de LC!
 Microtraumatisme ale corneei→infectare
 Subiectiv: durere intensă!
 Obiectiv: infiltrat dendritic (!asemănător
cu inf. HSV)→în 2-3 săptămâni: infiltrat
stromalinelar→descemetocel→perforație
 Tratament: de urgență+ continuat timp
de 1 an (chisturi foarte rezistente!)
 Instilații (picături): antibiotice, brolen și
clorhexidină; pic. sau ungvente
combinate: Neomycină-Bacitracină-
Polymyxina B.
 Tardiv: keratoplastie perforantă.
Keratite virale *
Keratita Herpes simplex (HSV)

Trei forme:
1. Forma superficială( localizare epitelială):keratitis
dendritica, keratitis stellata, keratitis punctata
2. Forma profundă (inflamație stromală):keratitis
interstitialis herpetica
3. Endotelita herpetică: keratitis disciformis

Virusul poate afecta și uvea (uveitis herpetica) și retina


(retinitis herpetica)
Keratite HSV *
Keratitis dendritica,
keratitis stellata,
keratitis punctata
Subiectiv: durere, senzația de corp străin,
lăcrimare, fotofobie,
blefarospasm+conjunctivită;
unilateral.

Obiectiv: infiltrate sub formă de dendrite,


crengi(dendritica), stelate (stellata)
sau puncte difuze
(punctata)+dezepitelizare (fixează
fluoresceina). Scade sensibilitaea
corneei (mai ales în cazul
recidivelor).
Keratita HSV
Keratitis interstitialis
Subiectiv: scăderea AV (în funcție de
localizarea infiltratului)
Obiectiv : infiltrat stromal alb-gri,
margini șterse, fără
dezepitelizare.

Keratitis disciformis
Subiectiv :scăderea AV
Obiectiv: infiltrat stromal profund,
disciform+edem stromal+cute
Descemetiene+distrugerea
celulelor endoteliale±precipitate
pe fața posterioară a corneei.
Keratita HSV
Patogeneză
 Primoinfecția: conjuntivită sau blefarită, cu evoluție
benignă (forme ușoare)
 HSV→ n.trigemen/ram I → ggl. Gasser (stare latentă)
→ activare (stress, scăderea imunității- infecții etc.,
menstruație)=boala manifestă.
 Primele recidive sunt de obicei superficiale (epiteliale),
apoi apar formele profunde

Tratament *
 Antivirale: aciclovir – local+ general (zovirax ungvent
oftalmic+ aciclovir tablete)
 Forme profunde (fără dezepitelizare): aciclovir +
steroizi
Keratite virale
Keratitis metaherpetica
 Tulburare a vindecării în cazul
formelor superficiale
 Edem, bule subepiteliale,
dezepitelizare
Herpes zoster ophthalmicus *
 Recidivă a infecției cu VVZ
 Afectare cutanată tipică dealungul
ramului I/n. trigemen+ afectare
corneană superficială sau profundă
 Tratament: dificil (luni de zile):
aciclovir local și general, CS,
midriatice.
Keratoconjunctivitis epidemica *
 Adenovirusuri
 Infiltratele corneene pot persista luni
de zile după vindecare, fără afectarea
AV
Keratite micotice *
 După tratamente prelungite
cu AB și CS, purtători de LC
port prelungit)
 Cel mai frecvent: Candida
albicans, mai rar Aspergillus
fumigatus și Aktinomyces
 Subiectiv: debut insidios,
oligosimptomatic, scăderea
AV doar în caz de localizare
centrală.
 Obiectiv: infiltrat masiv, dens,
alb-gri în stromă, formare de
UC+infiltrate satelite±
hipopion
 Tratament: Nystatin,
Natamycin-picături
Keratite prin tulburări trofice
Keratita lagoftalmică
(Keratitis e
lagophthalmo)
 Etiologie: ocluzia insuficientă a
fantei palpebrale(pareză de
n.facial, exoftalmie,
comă)→uscarea coneei
 Subiectiv: senzația de corp străin
 Obiectiv: infiltrate alb-gri în zona
corneanăexpusă→dezepitelizare→in
fecție → ulcer cornean
 Tratament: !!!profilaxie(sticlă de
ceas, lacrimi artificiale),
tratamentul bolii de bază.
 Tratamentul infecțiilor
secundare=trat. ulcerului cornean
 Chirurgical:blefarorafie, acoperire
cu membrană amniotică.
Keratite prin tulburări trofice
Keratita
neuroparalitică(Kera
titis neuroparalytica)
 Etiologie: 1. pierderea
sensibilității corneei, prin
paralizia trigemenului/ram I-
afectarea ggl. Gasser); 2.
tulburare trofică, prin afectarea
simpaticului.
 Subiectiv: oligosimptomatic;
dezepitelizare fără durere și
semne de inflamație
 Tratament: idem keratita
lagoftalmică
Alte keratite *
Keratopatiile din bolile
autoimune sistemice
 Cel mai frecvent apar în
poliartrita reumatoidă
 Procese inflamatorii
ulcerative/degenerative ale
corneei, cu localizare periferică
(lîngă limb)
 La tineri: infiltrat stromal
superficial periferic; la
vârstnici: keratită ulcerativă
periferică.
Keratoconjunctivitis sicca
 Apare datorită secreției scăzute
de lacrimi
 Filamente pe suprafața
corneei= epiteliul descuamat
Degenerescențe corneene *
Arcus senilis
(gerontoxon)
 vârstnici
 1-1,5 mm de la
limb,lățime 2-3
mm, depozit alb-
gălbui (lipide)
 50% din
cazuri→tulburări
ale
metabolismului
lipidic
Degenerescențe corneene
Opacitas
zonularis
corneae
 opacitate
subepitelială, în
dreptul fantei
palpebrale, alb-
gălbui
 aspect=bandă, de la
limb la limb (1 mm
cornee clară)
 depozite
hialine±calcificări
Degenerescențe corneene
Degeneratio
corneae
nodularis
Salzmann
 keratite
recidivante
 depozite
hialine=nodu
li+vase
Keratomala
cia
 lipsa
vitaminei A
Distrofiile corneene *
Generalități:
 Ereditare
 Manifestare → adulți tineri
 Bilaterale și simetrice
 Localizare centrală,d=6-8 mm (cornea neafectată la
periferie)
 Nu apar neovase corneene
 Fără semne de inflamație
 Progresie lentă

Degenerescență: scăderea proceselor metabolice→modificări


structurale regresive - celule/țesuturi
Distrofie: anomalii ale metab. celulelor/țesuturilor→
tulburări funcționale/modificări morfologice
Distrofiile corneene stromale
Dystrophia corneae
granulosa (Groenouw I.)
 Opacități corneene mici,albe,
despărțite de zone de cornee
transparentă
 Transmitere AD
Dystrophia corneae
maculosa (Groenouw II.)
 Pete opace, despărțite de zone de
cornee hipotransparentă
 Trasmitere AR
Dystrophia corneae
reticulata (Haab-Dimmer)
 Amiloidoza locală a corneei
 Rețea de opacități filiforme
stromale
 ±dezepitelizare, eroziuni
corneene recidivante
Distrofiile corneene endoteliale
Dystrophia corneae
endo-, epithelialis
Fuchs
 Înaintare în vârstă→ ↓ nr.
celulelor endoteliale →
hidratarea stromei=edem
stromal → edem epitelial
→ bule → spargere
(dezepitelizare)
 Subiectiv: ↓AV, edem
epitelial→senz. de arsură,
înțepătură+lăcrimare,
fotofobie, blefarospasm
reflex : spargerea bulelor
epiteliale=↑ acuzelor
subiective; reepitelizare= ↓
acuzelor subiective
 Tratament: sol. hipertone,
LC terapeutică,
keratoplastie
Distrofiile corneene ectatice
(anomalii de curbură) *
Keratoconus
 subțierea corneei
centrale/paracentrale → deformare
conică (IT) → astigmatism miopic
neregulat → ↓AV
 evoluție progresivă
 ochelari→LC (dure) → CCL, Intacs
→ keratoplastie(DALK, KP)
Patogenie: anomalia colagenului
cornean (defect de sinteză+degradare
excesivă) → ↓rezistenței
corneene+subțiere→deformare
Rupturi ale m. Descemet→pătrunderea
UA în stromă → edem stromal acut la
nivelul conului=keratocon acut
Keratoglobus
 defomarea globuloasă a corneei
Pigmentări (depozite) corneene
Imbibitio sanguinea corneae
 în caz de hiphemă (sânge în CA) prelungită
(postraumatică, postop.)
 impregnarea hematică a corneei→opacifierea
ireversibilă a stromei
Fusul Kruckenberg
 fus pigmentat (brun) vertical, central, la nivel
endotelial
 în glaucomul pigmentar
Linia pigmentată Hudson-Stahli
 orizontal, 1/3 inf.-2/3 sup. Fe epitelial,în
distrofii și la vârstnici
Inelul Kayser-Fleisher
 Inel periferic (para-limbic), galben-verzui
 Cu- Boala Wilson
Siderosis, chalcosis
 CS metalici (Fe, Cu)
Cornea verticillata
 amiodarona
Tumori corneene
 Rare
 Origine: la nivelul limbului
Dermoid
 congenital, TU alb-gălbui,
benign
Cc. intraepitelial (M.
Bowen)
 TU plată (bază largă),
conopidiformă, roșiatică
 Nu depășește membrana
bazală a
epiteliului→îndepărtare
chirurgicală (excizie simplă)
Cicatricile corneene *
 vindecarea corneană =
cicatrizare→↓sau pierderea
transparenței →vascularizare
Nubecula (punct)
Macula (pată)
Leucoma corneae
Leucoma corneae
vascularisata
 Tratament: transplant cornean
Transplantul cornean
(keratoplastia) *
 Înlocuirea corneei patologice (pierderea transparenței,
anomalii ale formei-curburii) cu cornee umană
integră, transparentă
 trepanare→îndepărtarea zonei de cornee
compromisă→ înlocuire cu o cornee donoare, de
aceeași dimensiune→sutură circulară→îndepărtarea
firelor de sutură la 3-12 luni postop.
 cornea donoare: proaspătă- direct de la cadavru sau
conservată (bănci de cornee)
 Keratoplastia: perforantă (toată grosimea corneei) sau
lamelară (2/3 superficiale din grosime); parțială ( de
obicei zona centrală) sau totală (tot diametrul
cornean)
Transplantul cornean
(keratoplastia) *
 Vindecarea: depinde de tehnica utilizată și de reacția
imună.
 Pericol de rejet în caz de: recipient cu neovascularizație
corneană, herpes, arsuri cu baze.
 Prevenirea rejetului: donor cu HLA identic, tratament cu
corticosteroizi
 Reacția de rejet: edemul celulelor endoteliale, precipitate,
edem stromal, congestie paralimbică, neovase
Transplantul cornean *
Chirurgia refractivă corneană
 = corecția viciilor de refracție prin
modificarea puterii de refracție a
corneei
Keratotomia radială
 4-8 incizii radiare (profunde,
periferie→spre zona centrală)
→aplatizarea corneei → ↓ puterea de
refracți a corneei → ↓miopia
 Dezavantaje: rezistența scăzută a
corneei la traumatisme
(microperforații în timpul
operației)
 Tot mai rar
Chirurgia refractivă corneană
Keratectomia
fotorefractiva (PRK)
 Laser Excimer→ îndepărtare de
țesut din zona centrală a corneei
corespunzător dioptriilor de
corectat
 Postoperator: tratament local cu
CS, pentru evitarea cicatricilor
corneene
 Tehnica LASIK: “flap” cornean
(1/3 superficială) →îndepărtare
→trat. Laser Excimer la nivelul
stromei →reașezarea “flap”-ului
Arsurile corneene *
 Baze (var, mortar)= mai grave,
necroza prin colliquație.
 Acizii→necroză prin coagulație
(substanțe de curățat, acumulatori)
 Metale și lichide fierbinți
 Subiectiv: durere intensă, ↓
 Obiectiv:
1. Arsură ușoară: congestie
conjunctivală, dezepitelizare
corneană( de obicei centrală), cu
păstrarea epiteliului la nivelul
limbului
2. Arsură gravă: dezepitelizare
corneană și conjunctivală, oprirea
circulației în vasele conj., ocluzia
vaselor limbice→albirea conj. Și
edem subconj.+scăderea sau
pierderea transparenței cornee
(“ochi de pește fiert”)
Arsurile corneene
Prognostic
 Favorabil în arsurile ușoare:
reepitelizarea corneei dinspre epiteliul
intact de la nivelul limbului (în 3-4 zile)
 În caz de arsuri grave: în lipsa
regenerării epiteliului cornen, epiteliul
conjunctivei va acoperii corneea→țesut
cicatriceal vascularizat; în caz de
afectare a straturilor profunde ale
corneei→leucom cornean vascularizat
 Arsuri ale pleopei, conj.
tarsale→cicatrici retractile-
symblepharon, ankyloblepharon
 xerosis corneae et conjunctivae
 Arsuri bilaterale→pierderea vederii
Arsurile corneene *
Tratament:
 Prim ajutor: spălătură oculară (apă de robinet), anestezic
local, îndepărtarea corpilor străini, examinarea
fundurilor de sac și a conj. tarsale (eversarea pleopei
superioare), spălătura abundentă+îndep. corpilor străini,
internare de urgență
 Tratament: sânge autolog subconjunctival (ajută
epitelizarea), picături: antibiotice, CS, vitamine (ungv.
Vit. A)
 Masajul fundurilor de sac cu bagheta de
sticlă=prevenire symblepharonului
 Îndepărtarea țesuturilor necrotice
 “Ochi de pește fiert”: keratoplastie lamelară
terapeutică, apoi keratoplastie perforantă totală.
 Leucom vascularizat: keratoplastie perforantă, dar cu
prognostic rezervat
Corpi străini corneeni *
 CS mici: superficiali, nu
pătrund în stromă ex. CS
metalici, vegetali, particule
de piatră, praf etc.
 Subiectiv: senz. de
înțepătură, intensificată de
clipit
 Tratament: îndepărtare de
urgență (oftalmolog!!!):
anestezie topică, cu lanceta
sau cu acul+îndepărtarea
inelului de rugină (unde
este cazul)+sol. de
antibiotic (pic.),
epitelizante, pansament
(24-48 h)
Plăgi perforante ale corneei
 Plăgi tăiate (se coapteză mai
ușor) sau plăgi înțepate (frecvent
cu lipsă de substanță)
 Scurgere UA prin
plagă+inclavarea irisului în plagă
(prolapsus iridis)→deformarea
pupilei
 Lezarea irisului→sânge în CA
(hyphaema); lezarea
cristalinului=opacifiere
(cataracta traumatica)
 ! Imagistică ptr. CS intraoculari
(Rtg., ecografie oculară, CT)
Erosio corneae *
 Eliminarea celulelor epiteliale
corneene la nivelul stratului bazal
 Durere marcată (expunerea
terminațiilor nervoase libere)
 Colorare cu Fluoresceină (stroma
subiacentă este transparentă)
 Tratament: pic. AB,
epitelizante(gel, ungvent),
pansament, reepitelizare în 2-3
zile
Erosio corneae recidivans
 Celulele epiteliale regenerate
produc o membrană bazală
anormală care se va elimina
spontan
 Tratament: LC terapeutică (apără
epiteliul nou format în timpul
clipitului); reepitelizarea este mai
lentă
Keratitis photoelectrica *
 Etiologie: expunere la radiații
UV (soare+zăpadă, sudori)
 Subiectiv: durere lăcrimare,
fotofobie,
blefarospasm!!!intens
 Obiectiv.: edemul celulelor
epiteliale, rupere peste 6-8
h→dezepitelizări multiple,
punctiforme, pe toată
suprafața corneei
 Tratament: anestezic topic
(!1x- administrarea frecventă
poate împiedica epitelizarea),
pic. AB, epitelizante,
vindecare în 2-3 zile (durerea
dispare în 24 h)