Patologia Corneei

9.03.2018
 Corneea
Anatomie funcțională

• structură transparentă, avasculară

• 1/6 anterioară din tunica externă a G.O. - se

continuă posterior cu sclera - zona de tranziție=
limbul sclero-cornean

• cea mai importantă componentă a dioptrului

ocular

• diametrul mediu 11.6mm

• inervația - ramul oftalmic al n.V cranian

• Straturi:

• filmul lacrimal

• epiteliul cornean

• stratul Bowman

• stroma corneană - 90% din grosime

• membrana Descemet

• endoteliul cornean
 Corneea
Anomalii congenitale

• Megalocorneea - diametru
>13mm

• diagnostic diferențial - glaucomul

congenital

• urmărire periodică (PIO)

• Microcorneea - diametru
<10mm
 Corneea
KERATITELE

Clasificare

• anatomo-clinic:

• superficiale (ulcerative)

• profunde (interstițiale)

• periferice

• centrale

• etiopatogenic:

• infecțioase

• determinism imuno-alergice

• neurotrofice

• traumatice

• alte keratopatii
 Corneea
KERATITELE infecțioase
Keratitele bacteriene
A. Ulcerative - superficiale

B. Interstițiale - luetică și TBC

Keratitele bacteriene ulcerative

Etiologia:

• stafilococ, streptococ, pseudomonas, enterobacteriaceae

Factori favorizanți:

• generali: DZ, malnutriție, stare comatoasă

• loco-regionali:

• entropion, ectropion, trichiazis

• conjunctivite, blefarite

• obstrucția CLN

• microtraumatisme corneene, portul LC, lagoftalmie

 Corneea
KERATITELE infecțioase
Keratitele bacteriene ulcerative

a.Ulcer central cu hipopion

- după microtraumatisme

clinic: sdr.iritativ important(durere oculară, fotofobie,

lăcrimare, scăderea AV)

obiectiv:

• congestie perikeratică,

• infiltrat cornean - ulcerație (colorează la fluoresceină)

• hipopion - exudat abacterian cu leucocite și proteine,

nivel de lichid în Camera Anterioară

• complicații: perforație - extensia intraoculară a

infecției; cicatrice corneană (LEUCOM)

b. Ulcer marginal
 Corneea
KERATITELE infecțioase
Keratitele bacteriene ulcerative

Diagnostic - clinic + microbiologic (prelevare material din ulcerație -

ex. pe lamă și culturi +antibiograma)

Tratament:

- etiologic:

• gram negativi - gentamicin, tobramicin

• gram pozitivi - cefalosporine (cefuroxim), fluorochinolone IV (moxifloxacin)

• terapie de acoperire - combinație

• topic (instilații frecvente), injecții subconjunctivale; sistemică - rar

- patogenic: corticosteroizi - controversată - după ameliorarea evoluției; risc

de perforație

- simptomatic: cicloplegice, pansament, colir cicatrizant

- complicațiilor:

perforație (adeziv tisular, petec cornean, keratoplastie penetrantă rol tectonic)

leucom central - keratoplastie penetrantă “la rece”) cu rol optic

 Corneea
KERATITELE infecțioase
Keratitele virale
A. Herpetice

B. Keratita cu virusul Varicelo-zosterian

Keratitele herpetice

Etiologia:

• HSV tip I- facial, oral, ocular

• HSV tip II - genitale

• primoinfecția - cantonat in gg.senzoriali (Gasser,

spinali) - infectia recurentă

Forme clinice:

• superficiale: ulcer dendritic, k. in hartă geografică

• profunde: k.disciformă, K.interstițială necrozantă

 Corneea
KERATITELE infecțioase
Keratitele herpetice
Ulcerul dendritic:
- debut: placa epiteliala opaca cu aspect arborescent →ulceratie dendritica

superficiala

- ulterior:edem stromal, infiltrate subepiteliale, ulceratie extinsa cu aspect

amoeboid sau “in harta geografica”

- hipoestezie corneană
Keratita disciforma:
- rezultatul unei hipersensibilitati la antigenele virale (mediata celular)
- opacitate corneană discoidală centrală, edem stromal important
Keratita necrozanta interstitiala:
- reactie antigen-anticorp mediata de complement

- opacitati difuze, necrotice asociate cu reactie uveala intensa

Diagnostic pozitiv:

- forma superficiala: grataj lezional si examinarea in diverse medii de cultura

- forma profunda:dozari imunologice(ELISA, reactia de imunofluorescenta)

 Corneea
KERATITELE infecțioase
Keratitele herpetice -Tratament

a) Keratite Herpetice superficiale:

- etiologic: antivirale local - aciclovir (unguent),ganciclovir, trifluridine
- patogenic: sunt contraindicatii corticosteroizii
- simptomatic: midriatice- cicloplegice, pansament ocular
b) Keratite Herpetice profunde:
- etiologic: antivirale cu penetranta corneana (aciclovir, trifluridine)
administrate topic sau sistemic
- patogenic: keratita disciforma -doze mici de prednisolon topic
- simptomatic: midriatice-cicloplegice
c) Tratamentul complicatiilor:
- keratita neurotrofica: pansament, cicatrizante corneene, lubrifiante
oculare
- cicatricile corneene ce duc la scaderea AV - keratoplastie penetranta
“la rece”
d) Tratamentul profilactic - recurențe frecvente: trat.sistemic de
aciclovir in doze mici reduce incidenta recurentei cu 50%
 Corneea
KERATITELE infecțioase
Keratita cu virusul Varicelo-zosterian
- virusul varicelo-zosterian este epitelio-neurotrop

- primul contact cu virusul→varicela, dupa care ramane cantonat in ggl.

Gasser - in caz de deficienta imunitara →reactivare virusului ce atinge

dermatoamele

inervate

- 15% din toate cazurile de herpes zoster intereseaza ramului Oftalmic al nerv

trigemen

Manifestare clinica – herpes zoster oftalmicus

- debut: prodrom(febra, stare generala influentata, hiperestezie cutanata)

- ulterior: hiperemie, vezicule si pustule in teritoriu cutanat al nervului

oftalmic

- manifestari oculare: conjunctivite, sclerite, keratite, uveita anterioara etc

- manifestari corneene:keratita punctata superficiala, placi dendritice

epiteliale,keratita numulara, keratita disciforma

Tratament:

- etiologic: sistemic antivirale (aciclovir,famciclovir) -7-10 zile

- patogenic: sistemic/local corticosteroizi

 Corneea
KERATITELE infecțioase
Keratita produse de adenovirusuri

- debut brusc cu durere oculara, lacrimare, fotofobie, secretie

initial apoasa - mucopurulenta
- conjunctivita de tip folicular, membranos sau hemoragic
- in primele 7 zile - keratita punctata superficiala care dispare
in 2 sapt. sau determina infiltrate subepiteliale cu aspect
numular
- caracter contagios
- alte manifestari: febra faringoconjunctivala (febra, cefalee,
conjunctivita foliculara, adenopatie preauriculara)
Tratament:
- simptomatic: comprese calde sau reci, indepartarea secretiilor,
antiseptice locale
- patogenic: steroizi topic - afectare corneană
 Corneea
KERATITELE infecțioase

Keratite fungice:
- factori etiologici: fungi filamentosi(Aspergillus)
levuri(Candida, Criptoccocus)

- factori favorizanti: tratam. cronic topic cu antibiotice si

coticosteroizi, gazda imunocompromisa,
microtraumatisme corneene cu vegetale
- clinic:-debut acut sau insidios,sdr iritativ, infiltrat
albicios →ulcer cu marginile abrupte, inconjurat de
halou edematos
- ulcer inconjurat de infiltrate stromale, lez.
satelite
- reactie iridociliara severa, hipopion
Diagnostic pozitiv:coloratia Gram, Giemsa,
imunofluorescenta, culturi pe medii nespecifice sau
specifice
Complicatii:
-perforatia corneei, panoftalmie, atrofia globului ocular
- cataracta complicata,glaucom secundar
 Corneea
KERATITELE infecțioase

Keratite fungice

Tratament:
• etiologic:3 clase de antifungice
- poliene: natamicina, amfotericina B
- pirimidine: fluocitozina
- imidazoli: miconazol, fluconazol etc

• simptomatic: cicloplegice si pansament

• patogenic: corticostroizii - contraindicati

 Corneea
KERATITELE infecțioase
Keratita cu Acantamoeba
- Acantamoeba- protozoar ubicvitar →keratita severa
in conditiile existentei unui microtraumatism
corneean
- factori de risc: lentile de contact spalate in apa
distilata, tablete saline fara a se respecta conditiile
de curatare
- clinic: infiltrate stromale ce se alungesc,
conflueaza→opacitate centrala sau
paracentrala nesupurativa
- diagnostic: dificil- biopsie corneana, ex
histopatologic al butonului cornean; microscopie
confocală in vivo
-tratament:daca cel medicamentos nu da rezultate e
necesara keratoplastia penetranta
 KERATITE cu determinism
imuno-alergic

1)Keratoconjunctivita atopica:

- declansata - alergeni specifici(polen, inhalante, praf)

- adulti , reactie de hipersensibilizare mediata Ig E

- clinic:debut brusc -chemozis, conjunctivita papilara, uneori keratita puncatată superficiala

- tratament: evictia antigenelor, decongestionante locale si antihistaminice

2) Keratoconjunctivita primavaratica

- inflamatie bilaterala, recidivanta - in copilarie

- debut la 5 ani, caracter autolimitativ

- clinic: hipertrofie papilara conjunctiva tarsală, keratita punctata superficială, eroziuni mari

cu aspect de ulcer, placi epiteliale, cicatrici subepiteliale

Tratament:

f . moderate- subst vasoconstrictoare (nafazolin, fenilefrina)

f. severe- stabilizatori ai membr mastocitare, corticosteroizi

 KERATITE cu determinism
imuno-alergic

3) Keratoconjunctivita flictenulara:
- rezultatul hipersensibilizarii de tip IV la diferiti alergeni

- apare frecvent in contextul unaei blefarite stafilococice, infectii cu Candida

- debut: nodul de 0,5-3 mm pe conj bulbara , limb sau cornee, dupa cateva zile

epiteliul suprajacent leziunii se rupe→ ulceratie care se vindeca spontan

- tratament: eliminarea surselor infectante , corticosteroizi

4) Keratita din acneea rozacee

- expresia unei hipersensibilitati tip IV , afecteaza femeile(30-50 de ani)

- manifestari oculare: blefaroconjunctivita cronica, episclerita, keratita, irita

-afectarea corneana: keratite infiltrative periferice sau ulcer franc

-tratament: tetraciclina sau doxiciclina sistemic, unguente cu antibiotice local

5) Ulcerul Mooren:

- afectiune autoimuna, sunt produsi autoanticorpi impotriva antigenelor

epiteliului cornean si conjunctival

- clinic: ulcer periferic - extinde centripet si centrifug

-tratament - steroizi
 TRAUMATISMELE CORNEEI

Traumatisme mecanice

1) Contuzii corneene:

- mici dezepitelizari corneene, keratita traumatica

2) Corpii straini corneeni:

- unici sau multipli, cu origine variabila(lemn, fier, sticla, ciment)- fixati in

grosimea corneei ce determina fenomene iritative

- tratament: extractia corpului strain intr-un serviciu oftalmologic

3)Plagi corneosclerale:

- circumstante diferite (accidente de munca, de circulatie, de joc etc)

- corneene,corneosclerale, nepenetrante, penetrante,+/- retentie de corp strain

- tratament:indepartarea membr. fibrinoexudative din buzele

plagii,repozitionarea/excizia struct. oculare herniate, sutura plagii,

refacerea tonusului
 TRAUMATISMELE CORNEEI
Arsurile corneei
1)Arsuri chimice:
- alcaline, acide prezente sub forma de subst solida, lichida, vapori
Clasificare clinica:
- arsuri usoare: eroziuni epiteliale, încețosare stromala, prognostic bun
- arsuri medii: opacifiere neomogena a corneei, zone de ischemie
conjunctivala
- arsuri severe: opacifierea corneei cu dezepitelizare completa si
ischemia conj. si sclerala pe cel putin 2/3 din circumferinta limbica
- tratament: in urgenta-indepartarea ag chimic prin irigare abundenta cu
apa
-in etapa intermediara-cicloplegice, coliruri cicatrizante,
pansament
- etapa tardiva- se trateaza hiposecretia lacrimala, transplant de
celule stem limbice, chirurgia simblefaronului
2) Arsuri termice: cauzate prin contact cu ag termic (metal, sticla
topita) sau expunerea accidentala in atmosfera cu temperatura
ridicata
- aspect clinic similar cu cele chimice, doar ca afectarea palpebrala e
constanta
3)Arsuri produse de radiatii:
- radiatii ultraviolete:produsa - aparate de sudura, lampi solare, arcuri
carbonice
- radiatii ionizante( betairadiere) si infrarosii(muncitorii de la furnale)
 CHIRURGIA CORNEEI

1) Chirurgia de reconstructie:
- toaleta si sutura plagilor corneosclerale, inchiderea in
urgenta a unei perforatii
2)Transplantul cornean (Keratoplastie):
- excizia tesutului cornean bolnav si inlocuirea cu cornee
umana de la cadavru
- keratoplastie penetranta - inlocuirea corneei pe toata
grosimea sa
- keratoplastie nepenetranta(lamelară)- indepartate
numai straturile superficiale sau numai cele
profunde,se inlocuiesc cu tesut cornean donor
Indicatii:
- keratopatia buloasa la afak si pseudofak,
- distrofii corneene stromale, cicatrici corneene
- keratoconus
3)Chirurgia refractiva a corneei:
- chirugia refractiva pt corectia miopiei :
fotokeratectomia cu laser excimer-PRK
- corectia hipermetropiei si a afakiei: termokeratoplatia
radiara, PRK
- corectia astigmatismului: PRK
 CHIRURGIA CORNEEI

1) Chirurgia de reconstructie:
- toaleta si sutura plagilor corneosclerale,
inchiderea in urgenta a unei perforatii
2)Transplantul cornean (Keratoplastie):

3)Chirurgia refractiva a corneei:

- chirugia refractiva pt corectia miopiei :

fotokeratectomia cu laser excimer-PRK/

LASIK

- corectia hipermetropiei: PRK

- corectia astigmatismului: PRK /Lasik

Vă mulțumesc!