Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FLORINMITU
Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai
2009
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Semiologie medical general / sub redacia: Florin Mitu - Iai: Editura
Gr. T. Popa, 2009
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-013-5
Refereni tiinifici:
Prof. dr. Ion I. Bruckner Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila Bucureti
Prof. dr. Gheorghe Blan Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc,
electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea
autorilor sau a editurii.
Autori:
Conf.univ.dr.FlorinMitu
Dr.MagdaMitu
Asist.univ.RobertNegru
Asist.univ.ClementinaCojocaru
Asist.univ.MauraFelea
Asist.univ.CorinaMacahon
Prep.univ.DragoIlisei
Prep.univ.MariaLeon
CUPRINS
Capitolul 1
INTRODUCERE N SEMIOLOGIA MEDICAL
(F. Mitu, Clementina Cojocaru) ....................................................................... 9
1.1. Definirea termenilor .............................................................................. 9
1.2. Anamneza ............................................................................................ 12
1.3. Examenul clinic obiectiv ..................................................................... 22
1.4. Foaia de observaie clinic .................................................................. 27
Capitolul 2
SEMNE I SIMPTOME GENERALE
(F. Mitu, Clementina Cojocaru) ..................................................................... 29
2.1 Durerea ................................................................................................. 29
2.2. Cefaleea ............................................................................................... 42
2.3. Febra .................................................................................................... 49
2.4. Frisonul ................................................................................................ 58
2.5. Transpiraia .......................................................................................... 61
2.6. Hipotermia ........................................................................................... 64
2.7. Sincopa ............................................................................................... 67
2.8. Astenia ................................................................................................. 74
Capitolul 3
EXAMENUL GENERAL (F. Mitu, D. Ilisei) ............................................. 81
3.1. Atitudinea ............................................................................................ 81
3.2. Faciesul ................................................................................................ 84
3.3. Modificri oculare ............................................................................... 90
3.4. Modificri ale nasului .......................................................................... 91
3.5. Modificri ale urechilor ....................................................................... 92
3.6. Modificri ale buzelor ......................................................................... 92
3.7. Statura (nlimea) ............................................................................... 93
3.8. Tipul constituional .............................................................................. 95
Capitolul 4
STAREA DE NUTRIIE (F. Mitu, D. Ilisei) ............................................ 97
4.1. Definirea strii de nutriie .................................................................... 97
4.3. Denutriia ........................................................................................... 100
4.4. Deficite nutriionale ........................................................................... 102
Capitolul 5
EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I FANERELOR
(F. Mitu, Maura Felea) ................................................................................. 105
5.1. Examenul tegumentelor i mucoaselor .............................................. 105
5.2. Modificrile dinilor .......................................................................... 157
5.3. Examenul prului ............................................................................... 161
Capitolul 6
EXAMENUL ESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT
(F. Mitu, Maura Felea) ................................................................................. 181
6.1. Inflamaia esuturilor moi .................................................................. 181
6.2. Edemul ............................................................................................... 184
6.3. Semiologia esutului adipos ............................................................... 195
6.4. Semiologia deshidratrii .................................................................... 199
Capitolul 7
SEMIOLOGIA SISTEMULUI MUSCULAR
(F. Mitu, Maria Leon) .................................................................................. 205
7.1. Principalele simptome determinate de patologia
sistemului muscular. ................................................................................. 205
7.2. Examenul clinic obiectiv al sistemului muscular .............................. 208
7.3. Micrile involuntare ......................................................................... 213
7.4. Formaiunile musculare ..................................................................... 215
Capitolul 8
SEMIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
(F. Mitu, Magda Mitu, Corina Macahon)..................................................... 217
8.1. Anamneza .......................................................................................... 217
8.2. Examenul fizic ................................................................................... 221
8.3. Semiologia umrului.......................................................................... 227
8.4. Semiologia cotului ............................................................................. 230
8.5. Semiologia pumnului i minii .......................................................... 232
8.6. Semiologia articulaiei oldului ......................................................... 236
8.7. Semiologia articulaiei genunchiului ................................................. 238
8.8. Semiologia gleznei i piciorului ........................................................ 241
8.9. Semiologia coloanei vertebrale ......................................................... 243
Capitolul 9
SEMIOLOGIA SISTEMULUI LIMFOGANGLIONAR
(F. Mitu, Maria Leon) .................................................................................. 247
Capitolul 10
SEMIOLOGIE NEUROLOGIC (F. Mitu, Maria Leon) ....................... 255
10.1. Echilibrul static ................................................................................ 255
10.3. Reflexele .......................................................................................... 260
10.4. Sensibilitatea .................................................................................... 266
10.5. Micrile involuntare ....................................................................... 268
10.6. Nervii cranieni ................................................................................. 271
10.7. Paraliziile nervilor periferici ............................................................ 275
10.8. Examenul lichidului cefalorahidian (LCR) ..................................... 278
10.9. Sindromul meningean ...................................................................... 281
Capitolul 11
SEMIOLOGIA FUNCIILOR PSIHICE I STAREA DE
CONTIEN (F. Mitu, R. Negru) .......................................................... 285
11.1. Anamneza pacientului cu tulburri psihiatrice ................................ 285
11.2. Evaluarea statusului mental al pacientului ...................................... 286
11.3. Principalele sindroame clinice psihiatrice ....................................... 291
11.4. Tulburri ale strii de contien ..................................................... 293
Introducere n semiologia medical
Capitolul1
INTRODUCERENSEMIOLOGIAMEDICAL
1.1.DEFINIREATERMENILOR
10 Florin Mitu
Introducere n semiologia medical
1.2.ANAMNEZA
1.2.1.Definiie,obiective,reguligenerale
12 Florin Mitu
Introducere n semiologia medical
TABELUL 1.1
Planul de desfurare a anamnezei
Reperele anamnezei Observaii
Nume complet, data i locul naterii, sex,
1. Datele de identificare i sociale ale domiciliu actual, status marital, status
pacientului socioprofesional (salariat, casnic, pensio-
nar, asistat social etc.)
2. Motivele prezentrii la medic Principalele simptome care au determinat
(consultaie) sau motivele internrii adresarea ctre un medic (2-3 simptome)
(spital)
Modalitate de debut, detalierea simpto-
melor, identificarea structurilor care
3. Istoricul bolii prezente genereaz simptomele, factorii de risc,
complicaii, tratamente anterioare, stabili-
rea tipului de boal (acut, cronic, exa-
cerbarea unei afeciuni cronice)
Antecedentele familiale (eredocolate-
4. Antecedentele pacientului rale), antecedentele personale fiziologice
i patologice, cltoriile recente
5. Istoricul socio-profesional i stilul de Istoricul social, profesional, addicia la
via (condiii de via i munc) droguri, tutun, alcool; medicaia curent
Chestionar rapid asupra
6. Trecerea n revist a sistemelor i
prezenei/absenei principalelor simp-
aparatelor
tome i afeciuni, pe aparate i sisteme
1.2.2.Datedeidentificarealepacientului
14 Florin Mitu
Introducere n semiologia medical
1.2.3.Motiveleinternrii
prezint pentru un control de rutin sau pentru obinerea unui certificat medi-
cal, nefiind prezent nici un simptom.
1.2.4.Istoriculbolii
16 Florin Mitu
Introducere n semiologia medical
1.2.5.Antecedentelefamilialeipersonale
TABELUL 1.2
Antecedentele personale fiziologice
Parametri Date semnificative Modificri patologice
1. Ciclul - Vrsta primei - Absena menstruaiei (amenoree)
menstrual menstruaii (menarha) - Tulburri funcionale i vegetative
- Vrsta ultimei asociate menopauzei
menstruaii (climax, - Modificarea frecvenei ciclurilor
menopauz) (menstruaie rar bradimenoree,
- Caracterele ciclului spaniomenoree, menstruaii frecvente
menstrual (frecven, canti- - tahimenoree)
tate, simptome asociate) - Modificri cantitative ale fluxului
menstrual (flux redus hipomenoree,
flux abundent - hipermenoree)
- Menoragia (menstruaie cu durat
mai mare de 10 zile)
- Metroragia (sngerare abundent,
aciclic, neregulat, n HTA sever,
fibrom uterin)
2. Sarcinile - Probleme de fertilitate - Sterilitate primar (nici o sarcin)
i avorturile - Numr de sarcini sau secundar
- Evoluia sarcinilor - HTA de sarcin, diabet gestaional,
- Numrul de avorturi (la eclampsie
cerere sau spontane) - Sarcini oprite n evoluie
18 Florin Mitu
Introducere n semiologia medical
1.2.6.Istoriculsocioprofesional,stiluldevia
(condiiideviaimunc)
20 Florin Mitu
Introducere n semiologia medical
1.2.7.Situaiiparticularealeanamnezei
1.3.EXAMENULCLINICOBIECTIV
1.3.1.Reguligeneralealeexaminrii
22 Florin Mitu
Introducere n semiologia medical
1.3.2.Metodedeexaminare
TABELUL 1.3
Elementele urmrite la inspecie
Elementul inspectat Observaii
Mersul Cnd bolnavul intr n cabinet sau la
sfritul examenului fizic
Atitudinea/poziia La momentul intrrii medicului n salon i
n timpul anamnezei
Micrile spontane ale segmentelor n mers i n repaus, n timpul anamnezei i
corpului al examenului fizic, la efectuarea diverselor
mobilizri
Aspectul general al corpului (talie, De preferat la pacientul n ortostatism, o
greutate, circumferin abdominal, prim apreciere subiectiv, urmat de
tip constituional) msurarea exact a acestor parametri
24 Florin Mitu
Introducere n semiologia medical
altul este suportul percutat - mediusul minii stngi). Mna care servete
drept suport de percuie trebuie aplicat ferm pe regiunea de examinat, cu
degetele rsfirate, iar mediusul care percut este flectat la 90 de grade i
aplic lovituri scurte, urmrindu-se sunetul obinut, care va fi cu att mai re-
zonant cu ct cantitatea de aer din esuturi este mai mare. Metoda nu ofer
informaii asupra structurilor profunde, grosimea esuturilor explorate prin
percuie fiind de 5-7 centimetri. O metod special de percuie profund este
metoda Pletsch: degetul percutat este flectat n articulaia interfalangian
proximal, venind n contact cu suprafaa doar prin vrful su, iar degetul
percutor lovete articulaia flectat; metoda ofer informaii privind sonorita-
tea profund a unei zone foarte limitate (Fig. 1.1).
Prin percuie se obin trei tipuri de sunete: sunetul mat, prin percuia
unui organ parenchimatos (ficat, splin), sunetul sonor (organ cu coninut
aeric - plmnul) i sunetul timpanic (de tob), la percuia unor organe cu
caviti aeriene mari (stomac, intestin).
1.3.3.Tehnicaexaminriibolnavului
26 Florin Mitu
Introducere n semiologia medical
Pacientul poate fi examinat iniial n poziia n care a fost gsit, ulterior acesta
este ntors n decubit dorsal, n bloc (extremitate cefalic i corp), necesitnd
intervenia mai multor salvatori; aceast poziie permite o examinare mai
bun i efectuarea manevrelor de resuscitare.
- Bolnavul debilitat sau foarte vrstnic trebuie susinut de alte per-
soane n unii timpi ai examinrii, pentru c exist pericolul s ameeasc i s
cad.
- Bolnavul imobilizat la pat (accident vascular cerebral, com) va fi
examinat n clinostatism (ntins n pat), iar pentru examenul feei posterioare
a trunchiului va fi rostogolit n decubit lateral stng i apoi drept; la pacienii
cu perioade lungi de imobilizare este obligatorie examinarea zonelor de pre-
siune (regiunea sacrat, clcie, regiunea trohanterian) pentru detectarea
escarelor (ulceraii tegumentare produse prin compresia osoas pe un plan
dur).
1.4.FOAIADEOBSERVAIECLINIC
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
28 Florin Mitu
Semne i simptome generale
Capitolul2
SEMNEISIMPTOMEGENERALE
2.1DUREREA
2.1.1.Definiie,clasificare
30 Florin Mitu
Semne i simptome generale
2.1.2.Mecanismelepatogenicealedurerii
2.1.3.Abordareaclinicapacientuluicudurere
32 Florin Mitu
Semne i simptome generale
34 Florin Mitu
Semne i simptome generale
36 Florin Mitu
Semne i simptome generale
TABELUL 2.1
Principalele caractere clinice ale durerii vertebrale
Denumirea
Cauze Elemente clinice
durerii
CERVICALGIA
Cervicalgia contractura prelungit a durere persistent, surd, iradiat spre
postural musculaturii regionale (stat occiput; sensibilitate muscular la
prelungit la birou, la calcu- palpare
lator, ofat)
Gtul nepenit - durere cervical episodic, acut,
prezent dimineaa, la sculare
Luxaia cervical ridicarea de greuti, trau- dureri cu caracter acut, recurente,
matisme cervicale, micri prelungite; sensibilitate la palpare
brute local
Cervicalgia compresiunea rdcinilor durere cervical cu iradiere de tip
cu radiculopatie nervoase prin hernierea radicular, spre umeri, spate i mem-
unui disc cervical sau prin bru superior; accentuat la tuse,
formaiuni tumorale, ab- strnut, nsoit de slbiciune i atro-
cese fie muscular, diminuarea ROT
Compresiunea compresiune medular prin cervicalgie asociat cu slbiciunea
mduvei cervicale hernierea unui disc, trauma- sau paralizia membrelor
tisme sau boli degenerative
LOMBALGIA
Lombalgia hernia unui disc interverte- lombalgie iradiat pe unul sau ambele
cu radiculopatie bral, cu compresiunea membre inferioare, asociat cu slbi-
rdcinii nervoase, tumori ciune, amoreal, furnicturi; durere
sau abcese accentuat la manevre de elongaie,
tuse, strnut, efort de defecaie
Lombalgia mecanic bolile discului interverte- durere acut recurent sau cronic,
bral, tasrile vertebrale prin iradiat sacrat i cel mult pn la
osteoporoz, spondiloliste- nivelul genunchilor, cu limitarea
zisul micrilor i ameliorare la repaus
stenozarea canalului spinal durere asemntoare claudicaiei la
Stenoza lombar prin degenerarea discului i mb. inferioare (pseudoclaudicaie),
artroz ameliorat de flexia anterioar a
coloanei
Lombalgia cronic spondilita ankilopoetic, tergerea lordozei lombare, limitarea
persistent, cu recti- boala hiperostozant micrilor, spasm muscular
tudine lombar
Lombalgia nocturn metastaze vertebrale de la durere predominant nocturn,
un cancer (prostat, variabil, cu sensibilitate osoas
plmn, sn, tiroid) local
Lombalgia iradiat boli pancreatice, disecie de durere profund, persistent, uneori
de la nivel abdomin- aort abdominal, boli ale mbrac caracter colicativ i iradiere
al sau pelvic prostatei, tumori retroperi- caracteristic (colica renal)
toneale, nefropatii
TABELUL 2.2
Durerea toracic
Proveniena
Cauze Elemente clinice
durerii
DUREREA PARIETAL
Tegumentele leziuni mecanice, termice, durere bine localizat, modificri
toracice inflamaii, infecii etc. tegumentare evidente
Sistemul muscular traumatisme, suprasolicitare dureri difuze, pe topografia
toracic (febra muscular), infecii muchilor afectai
(trichineloz), pleurodinia
(miozit)
Sistemul fracturi costale i vertebrale dor- dureri bine localizate, accentuate
osteoarticular sale, traumatisme, metastaze la mobilizare i presiune; eritem
toracic neoplazice costale i vertebrale, tegumentar i edem local n
sdr.Tietze (inflamaia artic. con- sdr.Tietze
drocostale)
Inervaia toracelui inflamaii (nevrite, radiculite) sau durere iradiat pe traseul nervului,
iritaii ale nervilor intercostali i accentuat la compresia unor
rdcinilor nervoase (nevralgii, puncte dureroase (Valleix), la
radiculalgii), infecii (zona zos- micare, tuse; erupii veziculare
ter) pe fond eritematos, care preced
durerea, strict unilaterale, n zona
zoster
Glandele mamare inflamaii (mastite), tumori, durere intens i inflamaie n
mastoz fibrochistic mastite (alptare), durere n can-
cerul mamar avansat, cu invazie
locoregional, dureri premen-
struale (mastodinie)
APARATUL RESPIRATOR
Durerea traheite, bronite acute, durere n regiunea sup. a sternu-
traheobronic traheobronite, corpi strini lui, moderat, situat profund,
aspirai, rar-tumori accentuat de tuse, caracter de
arsur
Durerea pleural pleurite, pleurezii, pneumotorax, caracter de junghi, bine
infarct pulmonar, invazie pleural delimitat, intensitate mare,
n carcinoamele bronice sau accentuat de respiraie, tuse,
mezotelioame micri toracice
Durerea pleurita i pleurezia durere resimit la marginea
diafragmatic diafragmatic, abcesul subfrenic anterioar a ms. trapez i supra-
clavicular
38 Florin Mitu
Semne i simptome generale
Proveniena
Cauze Elemente clinice
durerii
APARATUL CARDIOVASCULAR
Durerea ischemic angina pectoral, infarctul durere retrosternal profund, cu
coronarian miocardic acut caracter difuz i iradiere tipic,
intensitate mare, caracter constric-
tiv i durat variabil (peste 20
minute n infarct), fenomene
vegetative asociate (anxietate,
transpiraii, grea, vrsturi)
Durerea aortic disecia de aort durere foarte intens, cu debut
brutal, localizare toracic
anterioar i iradiere spre umeri i
descendent (abdomen, lombe),
odat cu progresia diseciei,
inegalitate de puls bilateral.
Durerea pericardite durere surd, sever, continu,
pericardic localizat anterior toracic,
accentuat de respiraie, iradiat
spre gt i umr
ORGANELE MEDIASTINALE
Durerea spasmul esofagian difuz, boala de durere retrosternal, iradiat pos-
esofagian reflux gastroesofagian, tumori terior, caracter de arsur (pirozis)
esofagiene sau aprut la deglutiie
(odinofagie)
Durerea infecii (mediastinite), tumori, durere retrosternal de intensitate
mediastinal adenopatii masive, emfizem variabil, cu caracter opresiv
propriuzis mediastinal
TABELUL 2.3
Durerea abdominal
Proveniena
Cauze Elemente clinice
durerii
DUREREA PERITONEAL
Peritoneul iritaia sau inflamaia peritoneal durere foarte intens, iniial localizat,
(infecii, perforaii ale organelor ulterior generalizat, pe msura extin-
cavitare, hemoragii, traumatisme, derii procesului inflamator; se
torsiunea cu ischemie a unui accentueaz la respiraie, pacientul
organ cavitar) meninnd imobilitatea abdominal.
Palparea abdominal i decompresi-
unea brusc accentueaz durerea
(s. Blumberg), musculatura este
contractat
APARATUL DIGESTIV (ORGANE CAVITARE I PARENCHIMATOASE)
Durerea gastrite, ulcer gastric, cancer durere epigastric, pe linia median
gastric gastric sau la stnga ei, apare imediat dup
mas, se calmeaz prin vrsturi (ul-
cer); fr factori de calmare n cancer
Durerea ulcerul duodenal durere epigastric median, n treimea
duodenal medie, cu evoluie periodic, legat de
mese (tardiv) i sezonier (primvara,
toamna)
Durerea procese tumorale, diverticulite, caracter colicativ, ulterior poate deve-
intestinal obstrucii intestinale, ischemie ni persistent, resimit periombilical
mezenteric (intestin subire), n cadranele infe-
rioare (colon), suprabubian i presa-
crat (sigmoid); particulariti pentru
fiecare etiologie
Durerea apendicit acut durere iniial epigastric sau
apendicular periombilical, migrat n fosa iliac
dreapt, accentuat de palpare i ma-
nevre clinice
Durerea colecistite, litiaz biliar, carci- durere in hipocondrul drept, la baza
biliar noame biliare hemitoracelui drept, iradiere
subscapular, cu caracter colicativ
(colica biliar) sau continuu
Durerea hepatite, hepatomegalie durere surd, difuz, n epigastru i
hepatic congestiv, hipocondrul drept, provocat de dis-
cancer tensia capsular
Durerea pancreatite, cancer pancreatic durere epigastric intens, cu iradiere
pancreatic n bar
Durerea splenomegalia congestiv, in- durere surd, de intensitate mic sau
splenic farcte sau abcese splenice moderat, n hipocondrul drept
40 Florin Mitu
Semne i simptome generale
APARATUL UROGENITAL
Durerea eliminarea de calculi, puroi, durere colicativ (colica ureteral),
ureteral resturi papilare, cheaguri intens, cu iradiere caracteristic,
nsoit de simptome urinare
Durerea pielonefrita acut, obstrucia durere difuz, intens, n unghiul
renal ureteral costovertebral
Durerea cistite, retenie de urin (glob durere intens, suprapubian, nsoit
vezical vezical) de senzaia de miciune
Durerea cu anexite, salpingite, torsiunea de dureri abdominale inferioare, iradiate
origine n ovar, sarcina ectopic, cancere pe faa intern a coapselor sau acute,
organele geni- genitale localizate n fosele iliace (torsiunea de
tale feminine ovar)
Durerea cu prostatite, epididimite durere resimit perineal, lombar
origine n inferior, uneori iradiat n hipogastru
organele geni- sau scrot (epididimite)
tale masculine
TABELUL 2.4
Durerea la nivelul extremitilor
Proveniena Cauze Elemente clinice
durerii
Durerea osoas fracturi, tumori, infecii durerea are origine periostic, este
(osteomielite) profund, difuz, de intensitate
variabil (intens n fracturi)
durere localizat, accentuat de
mobilizarea activ i pasiv, n
inflamaii (reacii locale: edem,
Durerea articular traumatisme (entorse, luxaii), cldur, eritem); durere pulsatil
artrite septice i aseptice, n artrite septice, deformaii articu-
artroze lare caracteristice n poliartrit i
n artroze
Durerea muscular traumatisme i rupturi muscu- dureri localizate sau difuze (grip,
lare, inflamaii (miozite), stri febrile, febr muscular),
ischemie (claudicaia) accentuate de efort fizic i de
palpare; n miozite scade fora
muscular
Durerea vascular arteriopatia obliterant a mem- claudicaia intermitent i durere
arterial brelor, trombangeita, embolii de repaus n arteriopatii, durere
arteriale, vasculite violent cu paloare i parez n
embolie, dureri ale extremitilor
digitale n vasculite
2.2.CEFALEEA
2.2.1.Definiie,clasificare,mecanism.
42 Florin Mitu
Semne i simptome generale
TABELUL 2.5
Cauzele cefaleei
Cefaleea primar Cefaleea secundar Alte tipuri de cefalee
Cefaleea tensional Traumatismele capului (hematoame Nevralgiile craniene
(TTH tension type subdurale, epidurale sau subarahnoi-
headache) diene, contuzii) i/sau ale gtului
(fracturi cervicale)
Migrena Bolile vasculare ale extremitii cefa-
lice (hemoragii cerebrale sau acci-
dente ischemice tranzitorii, arterita cu
celule gigante- arterita temporal,
malformaii arteriovenoase)
Cefaleea n ciorchine Bolile intracraniene nonvasculare Durerea facial
(hipertensiunea intracranian central i primar
idiopatic, cefaleea post-puncie
dural, cefaleea ictal, tumori cere-
brale primitive sau metastatice)
Cefalalgii autonome Medicaie i droguri, inclusiv aban-
trigeminale donarea consumului (supradozarea
medicaiei, cefaleea legat de
medicaie sau de retragerea acesteia)
Hemicrania continu Infeciile (meningite, encefalite,
infecia HIV/SIDA, infecii sistemice
- gripa)
Cefaleea persistent Afectarea homeostaziei mediului Cefaleea sinusal
zilnic, cu instalare intern, n contextul HTA,
recent deshidratrii, hipotiroidiei, dializei
Afeciunile ochilor, nasului, sinusuri-
lor, urechilor, dinilor, faringelui sau
altor structuri faciale sau craniene
Bolile psihiatrice
2.2.2.Abordareaclinicapacientuluicucefalee
44 Florin Mitu
Semne i simptome generale
TABELUL 2.6
Criteriile de severitate i semnele de alarm n tabloul clinic al cefaleei
Criterii de severitate Situaii alarmante
Debutul brusc, caracterul exploziv sau violent Debutul cefaleei la vrste peste 50 ani,
al durerii (pacientul o apreciaz ca fiind cea nsoit de alterarea vederii i apariia n
mai groaznic durere de cap din viaa lui) timpul masticaiei
Cefalee sever, asociat cu redoarea cefei, Cefaleea trezete pacientul din somn
fotofobie, febr i vrsturi sau cu convulsii
Cefaleea sever aprut dup un traumatism Cefaleea dureaz mai mult de cteva zile
craniocerebral sau asocierea unei dureri ocu- (este persistent) sau este frecvent i
lare sau otice cauza nu este cunoscut
Asocierea cu semne i simptome neurologice Durerea de cap este veche dar i-a modifi-
(vorbire neclar, modificri vizuale, afectarea cat tiparul sau intensitatea (cefaleea difer
motilitii i sensibilitii membrelor supe- de obinuita durere de cap)
rioare sau inferioare, pierderea echilibrului,
confuzie, pierderea memoriei)
Cefaleea este sever i localizat periorbitar, Cefaleea persistent la o persoan fr
unilateral, cu nroirea ochiului respectiv istoric anterior de cefalee
Lipsa de rspuns la tratament i utilizarea
consecutiv a unor doze mari de medicaie
antalgic
Cefaleea se nrutete progresiv n timpul Durerea este dizabilitant (interfer cu
unei perioade de 24 ore activitile zilnice i calitatea vieii pacien-
tului)
Cefaleea cu intensitate foarte mare Cefaleea recurent la copii
Examenul obiectiv
Examenul clinic obiectiv al pacientului cu cefalee implic examinarea
atent a capului, ochilor, urechilor, nasului, gtului, examenul faringelui i un
examen neurologic amnunit, fiind adesea necesar o abordare
multidisciplinar a pacientului cu acest simptom (oftalmologie, ORL, neuro-
logie, neurochirurgie, boli infecioase).
Cefaleea secundar, spre deosebire de cefaleea primar, aprut n
contextul unui examen fizic normal, recunoate multiple cauze, iar istoricul i
examenul fizic trebuie completate cu teste imagistice i de laborator, pentru
precizarea cauzei subiacente. Unii pacieni se prezint n urgen, cu un nivel
de contien alterat sau cu semne vitale instabile; n aceste situaii, medicul
trebuie s trateze situaia amenintoare de via, fr s mai atepte testele de
confirmare a diagnosticului clinic.
Investigaiile paraclinice sunt necesare doar n cazuri speciale, cnd
se suspicioneaz o cefalee de tip secundar sau atunci cnd sunt prezente ele-
mente de gravitate (modificri ale personalitii, redoarea cefei, fotofobie,
paralizii etc), simptome atipice, anormaliti la examenul clinic, nrutirea
cefaleei n ciuda tratamentului, modificarea subit a tiparului durerii, suspici-
unea c o alt afeciune medical poate cauza simptomele.
Examenele de laborator utile n investigarea sindroamelor cefalalgice
sunt hemoleucograma i testele de inflamaie (VSH, CRP) care se modific n
infecii i inflamaii (meningite); pot avea utilitate determinrile electroliilor,
ale funciei hepatice i renale, evaluarea funciei tiroidiene.
Puncia lombar vizeaz extragerea unui eantion din lichidul cefalo-
rahidian, care nconjoar creierul i mduva spinrii, urmat de examinarea
macroscopic, microscopic, citologic (numrul leucocitelor, prezena he-
matiilor) i biochimic (glicorahia, proteinorahia) a lichidului prelevat. Exa-
minarea poate releva infecii (meningite bacteriene, virale, tuberculoas) sau
prezena sngelui, n cazul hemoragiilor.
Computertomografia cerebral este capabil s detecteze edemul, he-
moragiile i tumorile cerebrale i obiectiveaz modificri sugestive pentru un
accident vascular cerebral vechi sau recent. Rezonana magnetic nuclear
(RMN) ofer o imagine fidel a anatomiei creierului i meningelui, iar angio-
grafia prin rezonan magnetic vizualizeaz vasele sangvine cerebrale i este
utilizat pentru a detecta anevrismele sau alte anomalii vasculare cerebrale.
Radiografia de sinusuri este recomandabil atunci cnd se suspec-
teaz o cefalee cu origine sinusal, iar radiografia de coloan cervical
obiectiveaz modificrile degenerative sau fisuri i fracturi vertebrale.
Examenul fundului de ochi relev modificrile vascularizaiei reti-
niene n contextul HTA, al diabetului zaharat i al prezenei edemului cere-
bral. Electroencefalografia (EEG) nregistreaz semnalele electrice ale creie-
46 Florin Mitu
Semne i simptome generale
rului, utiliznd electrozi plasai la nivelul scalpului i este util n special pen-
tru detectarea activitii cerebrale anormale (epilepsie). Biopsia de arter
temporal poate pune diagnosticul cert al unei arterite temporale Horton.
2.2.3.Tipuriparticularedecefalee
48 Florin Mitu
Semne i simptome generale
2.3.FEBRA
2.3.1.Definiie,mecanism,cauze
50 Florin Mitu
Semne i simptome generale
52 Florin Mitu
Semne i simptome generale
TABELUL 2.7
Principalele cauze de febr
Cauze de febr Exemple Observaii
Cauze infecioase - tuberculoza pulmonar i - pot da stri febrile acute (abces,
(virale, bacteriene, extrapulmonar infecii urinare) sau trenante
parazitare) - supuraii dentare i infecii n sfera (tuberculoza)
otorinolaringologic (ORL) - la vrstnici febra este diminuat
- infecii urinare nalte (pielonefrite) ca intensitate i manifestri cli-
i joase nice i adesea focarul infecios
- colecistite i angiocolite este inaparent
- colecii profunde intraabdominale - copiii reacioneaz prin febr
(abces hepatic, perineal, perirenal) nalt (40C) i la infecii minore
i intratoracice (abces pulmonar) - la sugar i copilul mic exist
- infecii digestive (salmoneloze, dificulti n depistarea sediului
shigeloze), diareile virale infeciei
- endocarditele (valvulopatii, boli - infeciile repetate cu germeni
congenitale cardiace, post-chirurgie neobinuii sau comun ne-
cardiac) patogeni sugereaz imuno-
- malaria, amoebiaza, spirochetozele deficien (infecie HIV)
54 Florin Mitu
Semne i simptome generale
2.3.2.Abordareaclinicapacientuluifebril
2.3.3.Curbatermictipuridefebr
TABELUL 2.8
Tipuri de febr dup aspectul curbei termice
Tipul de febr Descriere Exemple
Febra continu temperatura nu se modific pe pneumonie pneumococic, erizipel,
(n platou) durata bolii, oscilaii diurne febr tifoid
< 1C
Febra remitent febr cu oscilaii diurne > 1C, bronhopneumonie, tuberculoz,
fr ca temperatura s ating broniectazii, septicemii
valori normale
Febra accese febrile separate de pe- supuraii profunde, endocardit
intermitent rioade afebrile; uneori mbrac bacterian; aspectul sistematizat
aspect sistematizat (febr ter, este patognomonic pentru malarie
quart)
Febra hectic febr cu variaii zilnice mari tuberculoz cavitar, septicemii
(3-5C), uneori cobornd brusc
la valori normale de t
Febra recurent mai multe episoade febrile sepa- viroze, spirochetoze (transmise de
rate de afebrilitate purici, cpue)
Febra n varietate de febr recurent, cu viroze respiratorii, leptospiroz
dromader dou episoade, separate de afe-
brilitate 24-48 ore
Febra invers valori mai mari dimineaa, fa tuberculoza pulmonar grav
de valorile vesperale (de sear)
Febra ondulant accese febrile prelungite, cu boala Hodgkin, endocardit,
(Pel-Ebstein) ascensiune i defervescen bruceloz
lente, separate de perioade de
afebrilitate
Febra neregulat are o curb ce nu poate fi supuraii cronice, stri septice
sistematizat
56 Florin Mitu
Semne i simptome generale
Fig. 2.1
Fig. 2.2
2.4.FRISONUL
2.4.1.Definiie,cauze,mecanisme.
Cauzele frisonului sunt cel mai adesea de natur infecioas i mai rar
noninfecioase, aa cum reiese din Tabelul 2.9.
58 Florin Mitu
Semne i simptome generale
TABELUL 2.9
Principalele cauze de frison
CAUZE INFECIOASE ALTE CAUZE
(bacteriene, virale, parazitare) (NONINFECIOASE)
INFECII SISTEMICE Reacii transfuzionale
Viroze respiratorii, gripa Administrarea i.v a medicamente-
Tuberculoza lor
SIDA Reacii adverse medicamentoase
Malaria (amfotericina B, fenitoina, bleomi-
Febra tifoid cina)
Ciuma (pesta)
Sepsisul (de orice etiologie)
INFECII LOCALIZATE (ABCESE) Tromboze venoase (tromboza de
Abcese cerebrale, dentare, retrofaringiene sinus cavernos, pileflebita trom-
Abcese pulmonare, hepatice, splenice boza venei porte i, mai rar, trom-
Abcese renale, paracolice, apendiculare, boflebitele membrelor)
prostatice, tuboovariene, pelvine
INFECII ALE SEROASELOR Reacii alergice
Meningite, sinuzite Mucturi de insecte i reptile
Pleurezii i empiemul pleural (pianjeni, erpi)
Pericardite
Peritonite
INFECII PARENCHIMATOASE I DE Anemii hemolitice
ORGAN Expunerea la frig
Encefalite
Otite medii, mastoidite, faringoamigdalite
Pneumonii, endocardite infecioase
Colecistite, colangite, hepatite
Apendicite, diverticulite, gastroenterite
Pielonefrite
Prostatite, orhite, endometrite, salpingite
Artrite septice, osteomielite, celulite
2.4.2.Abordareaclinicapacientuluicufrisoane
60 Florin Mitu
Semne i simptome generale
2.5.TRANSPIRAIA
2.5.1.Definiie,mecanisme,cauze.
TABELUL 2.10
Principalele cauze de transpiraie
Transpiraii prin stimulare Transpiraii prin Transpiraii de cauze
simpatic hipermetabolism diverse
Infarctul miocardic acut, Febra de orice cauz Mucoviscidoza
Insuficiena cardiac i (tuberculoza pulmonar, Obezitatea
ocul cardiogen abcesele viscerale, septi- Menopauza
Emboliile pulmonare, peri- cemiile, RAA etc.) Droguri (morfina),
ferice, renale Leucemiile, mielomul excesul de cafein
ocul hipovolemic (hemo- multiplu, boala Hodgkin Nevroze anxioase
ragii, vrsturi incoercibile, Neoplaziile metastatice
diaree holer) Hipertiroidia
Cordul pulmonar Temperatur ambiant
Hipoglicemiile severe ridicat, ocul termic
(insulinom, diabet zaharat cu Efortul fizic susinut
tratament excesiv)
Feocromocitomul
Labirintita acut, rul de
micare
Hiperreflexia autonom
Stressul emoional
2.5.2.Abordareaclinicapacientuluicutranspiraie
62 Florin Mitu
Semne i simptome generale
timpul zilei sau nocturn (tuberculoza pulmonar), sunt abundente sau reduse
cantitativ, au vreun miros particular sau sunt inodore. Anamneza trebuie s
detalieze semnele i simptomele care acompaniaz sudoraia: febr (dac
pacientul s-a termometrizat la domiciliu), crize hipertensive obiectivate prin
msurarea tensiunii arteriale, apetit crescut, palpitaii, dispnee, durere
toracic .a.
Istoricul personal poate evidenia, la femei, apropierea menopauzei
(cicluri neregulate, bradimenoree sau amenoree pe fondul vrstei) i apariia
aa-numitelor bufeuri (cldur intens urmat de transpiraii). Istoricul pato-
logic trebuie s treac n revist boli anterior diagnosticate care pot prezenta
n evoluie transpiraii: endocrinopatii (tireopatii, acromegalie), diabet zaharat
(mai ales cel insulinotratat), feocromocitom, tuberculoz, neoplazii hemato-
logice sau metastatice, cord pulmonar cronic, nevroze.
Pacientul trebuie chestionat asupra consumului de cafea, alcool, tutun
sau droguri (morfin), care se asociaz frecvent cu transpiraii n caz de abuz,
asupra cltoriilor recente n afara rii (posibilitatea contaminrii - malarie),
precum i precizarea eventualei expuneri la temperaturi ridicate, timp nde-
lungat, cum se ntmpl n special n sezonul canicular sau n anumite profe-
sii (oelrii, turntorii).
Examenul obiectiv al pacientului trebuie s includ obligatoriu de-
terminarea semnelor vitale (TA, puls, diurez, frecvena respiraiilor),
msurarea temperaturii corporale, examenul grupelor ganglionare, o evaluare
atent cardiopulmonar i neurologic, palparea tiroidei; se apreciaz even-
tuale modificri cutanate (leziuni dermatologice favorizate de diaforez -
pitiriazis, tulburri trofice), statusul nutriional (obezitate, caexie n neopla-
ziile avansate), prezena unui facies tipic (hipertiroidie, acromegalie, rubeoz
diabetic, facies ftizic) i se obiectiveaz localizarea transpiraiilor.
Investigaiile paraclinice se concentreaz pe stabilirea diagnosticului
etiologic al afeciunii de baz.
Examenele de laborator utile sunt hemoleucograma cu formul
leucocitar, sindromul biologic inflamator, acidul uric i funcia renal (neo-
plazii hematologice sau de organ cu turnover crescut), glicemia i profilul
glicemic la diabetici, enzimele cardiace - TGO, LDH, CPK-MB i troponi-
nele n suspiciunea de infarct miocardic acut, profilul tiroidian (tireopatii),
dozarea catecolaminelor urinare (feocromocitom), insulinemia i peptidul C
(insulinom), alcoolemia (pacieni adui n situaii de urgen) i screeningul
diferitelor toxicomanii, n caz de suspiciune. n situaia clinic a asocierii
2.6.HIPOTERMIA
2.6.1.Definiie,mecanisme,clasificare
64 Florin Mitu
Semne i simptome generale
TABELUL 2.11
Cauzele hipotermiei
Cauze Exemple
Scderea termogenezei - Boli endocrine (hipotiroidia, insuficiena adrenal i
hipofizar
- Malnutriia sever, hipoglicemia
- Ineficiena neuromuscular (la extremele de vrst
sugari, btrni)
Creterea pierderilor Hipotermia accidental (nec, expunere prelungit la
de cldur frig fr o pregtire adecvat)
Leziunile cutanate extinse, care scad capacitatea
corpului de a conserva cldura (arsurile)
Vasodilataia indus de ageni farmacologici sau
toxicologici
Alterarea termoreglrii Incapacitatea hipotalamusului de a regla temperatu-
la nivel central ra central a corpului
Traume SNC, AVC, dereglri metabolice, boala
Parkinson, tumori SNC, scleroza multipl
Diverse Sepsisul, politraumatismele, stopul cardiac prelun-
git, uremia
Unele medicamente (neuroleptice, sedative-
hipnotice, clonidina), care reduc abilitatea corpului
de a rspunde la temperaturi ambientale sczute
2.6.2.Abordareaclinicapacientuluicuhipotermie
66 Florin Mitu
Semne i simptome generale
2.7.SINCOPA
2.7.1.Definiie,clasificare,mecanisme
TABELUL 2.12
Principalele cauze de sincop
I. Cauze 1. Cardiopatii cu debit cardiac sczut
cardiovasculare - insuficiena cardiac
- valvulopatii (stenoza aortic)
- cardiomiopatii severe (CMHO)
2. Aritmii
- tahiaritmii (ventriculare i supraventriculare: tahicardia
ventricular, torsada vrfurilor, TPSV, fibrilaia atrial cu rspuns
ventricular rapid)
- bradiaritmii (bradicardia sinusal sever, boala nodului sinusal,
BAV de grad nalt, malfuncia pace makerului)
3. Afeciuni ce evolueaz cu scderea brusc a DC
- embolia pulmonar, mixomul atrial stng
- tamponada pericardic, disecia de aort, IMA
II. Cauze 1. Sincopa vasovagal (neurocardiogen): prin reflexe vasodepre-
noncardiace soare i cardiodepresoare
2. Sincopa ortostatic
- neuropatii periferice
- insuficien autonom (hTA ortostatic idiopatic)
- simpatectomie
- scderea volumului circulant (deshidratare, hemoragii)
- decondiionare fizic (imobilizare prelungit la pat)
- indus de medicaie (vasodilatatoare, antihipertensive)
3. Sincopa situaional (sincop vasovagal reproductibil, cu factor
precipitant cunoscut):
- miciunea (adenom periuretral), defecaia (constipaie cronic)
- tusea (BPOC), deglutiia (spasm esofagian), manevra Valsalva
4. Sincopa neurologic (cerebrovascular)
- insuficien vertebrobazilar bilateral
5. Sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian
68 Florin Mitu
Semne i simptome generale
2.7.2.Abordareaclinicapacientuluicusincop
70 Florin Mitu
Semne i simptome generale
72 Florin Mitu
Semne i simptome generale
2.8.ASTENIA
2.8.1.Definiie,cauze,mecanisme
74 Florin Mitu
Semne i simptome generale
sau poate fi cronic (durat mai mare de 6 luni), sugernd o cauz sever sau
sindromul de oboseal cronic.
TABELUL 2.13
Principalele cauze de astenie
Cauzele asteniei Exemple
Boli endocrine i metabolice boala Addison, hipotiroidia
panhipopituitarismul, acromegalia
diabetul zaharat
hemocromatoza, boala Wilson
Bolile cardiace insuficiena cardiac congestiv
cordul pulmonar cronic
Bolile pulmonare cronice BPOC, astmul bronic
Bolile renale boala cronic de rinichi
Infeciile hepatitele virale, mononucleoza infecioas
tuberculoza, pneumoniile
infecia HIV/SIDA
infeciile de tract urinar
Bolile autoimune spondilartropatiile, poliartrita reumatoid
lupusul eritematos sistemic
Neoplaziile orice form de cancer de organ
leucemii, limfoame
Bolile musculare fibromialgia, polimialgia reumatic
distrofiile musculare
Bolile neurologice boala Parkinson, scleroza multipl
accidentele vasculare cerebrale
Bolile hematologice anemiile moderate-severe
somnul excesiv sau privarea de somn
76 Florin Mitu
Semne i simptome generale
2.8.2.Abordareaclinicapacientuluicuastenie
78 Florin Mitu
Semne i simptome generale
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
80 Florin Mitu
Examenul general
Capitolul3
EXAMENULGENERAL
3.1.ATITUDINEA
82 Florin Mitu
Examenul general
3.2.FACIESUL
3.2.1.Faciesulnboliendocrine:
86 Florin Mitu
Examenul general
3.2.2.Faciesulnbolicardiace:
3.2.3.Faciesulnbolipulmonare:
3.2.4.Faciesulnbolidigestive:
3.2.5.Faciesulnbolineurologice:
88 Florin Mitu
Examenul general
Bell). Pacientul nu poate ncrei fruntea, nu poate umfla obrazul sau fluiera,
iar comisura bucal este deviat de partea sntoas.
Sindromul Claude-Bernard-Horner - definit prin enoftalmie,
mioz, ptoz palpebral, eritem al hemifaciesului i absena sudoraiei. Este
ntlnit n cancerul pulmonar, hemoragie talamic sau ramolisment bulbar
prin afectarea simpaticului cervical sau intracranian.
Sindromul Pourfour du Petit defint prin exoftalmie, midriaz,
lagoftalmie, paloare. Apare tot prin afectarea simpaticului cervical sau leziuni
intracraniene n cazul unor tumori mediastinale sau anevrisme ale arterei ca-
rotide interne.
3.2.6.Faciesulndiversepatologii:
3.3.MODIFICRIOCULARE
90 Florin Mitu
Examenul general
6. Modificri pupilare:
- Mioza reprezint contracia pupilei, fiziologic tranzitorie sau
patologic fix. Poate aprea n cadrul accidentelor vasculare cerebrale,
intoxicaiei cu morfin, administrare de pilocarpin.
- Midriaza de asemenea poate fi fiziologic tranzitorie, patologic
fix sau medicamentoas (intoxicaii cu atropin, cocain, ciuperci, AVC).
- Anizocoria (inegalitate pupilar) poate aprea n cadrul sin-
dromului Claude Bernard-Horner, prin lezarea nervului oculomotor comun
sau n lues, neoplazii.
- Semnul Argyll-Robertson const n pierderea reflexului foto-
motor cu pstrarea celui de acomodare la distan i poate fi ntlnit n me-
ningite, anevrisme cerebrale, neurolues, etilism cronic.
- Hippusul pupilar reprezint variaia diametrului pupilar ritmat
de puls, consecin a pulsaiilor vaselor iriene n insuficiena aortic.
7. Modificri ale pleoapelor:
- Ptoz palpebral - const n deschiderea incomplet a pleoapei
superioare i poate fi de cauz miogenic (distrofia muscular), neurogen
(miastenia gravis), mecanic (neoplasm palpebral), traumatic, aponevrotic
(incompetena aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare).
- Lagoftalmie: lrgirea fantei palpebrale, cel mai frecvent prin
afectarea nervului facial.
- Tulburri de poziie i form: entropion (rsucirea marginii li-
bere a pleoapei spre interior, cu malpoziia cililor ce irit permanent corneea)
i ectropion (rsucirea marginii libere a pleoapei spre exterior).
- Edemul palpebral poate aprea ca o consecin a afectrii re-
nale, cardiace, alergic, traumatic, mixedematoas.
- Xantelasma: format prin acumularea de celule conjunctive
ncrcate cu granulaii lipidice, tradus prin pete galbene ceroase, izolate sau
confluente sub form de placarde, uor reliefate, localizate la nivelul pleoape-
lor ctre partea nazal.
3.4.MODIFICRIALENASULUI
- Nas n ea - este tipic luesului congenital, dar poate fi asociat i
granulomatozei Wegener.
- Rinofima const n hipertrofie mai mult sau mai puin accentuat
a piramidei nazale, cu dilatarea porilor i hipertrofia foliculilor sebacei,
asociat cu pustule de acnee. Este caracteristic etilismului cronic i mai
poate fi ntlnit n cadrul sclerozei tuberoase Bourneville (Fig. 3.12).
3.5.MODIFICRIALEURECHILOR
3.6.MODIFICRIALEBUZELOR
92 Florin Mitu
Examenul general
3.7.STATURA(NLIMEA)
94 Florin Mitu
Examenul general
3.8.TIPULCONSTITUIONAL
BIBLIOGRAFIE
96 Florin Mitu
Starea de nutriie
Capitolul4
STAREADENUTRIIE
4.1.DEFINIREASTRIIDENUTRIIE
TABELUL 4.1
Cuantificarea obezitii dup IMC
IMC ( kg / m ) Aprecierea obezitii
18,5 24,9 normal
25 29,9 Supraponderal
30 - 34,9 Obezitate gradul I
35 39,9 Obezitate gradul II
>40 Obezitate gradul III (obezitate morbid)
TABELUL 4.2
Aprecierea gradului de denutriie dup IMC
IMC ( kg / m) Gradul de
denutriie
17 18,4 Mediu
16 16,9 Moderat
< 16 Sever
4.2. Obezitatea
98 Florin Mitu
Starea de nutriie
4.3.DENUTRIIA
4.4.DEFICITENUTRIIONALE
Deficiene vitaminice
BIBLIOGRAFIE
Capitolul5
EXAMENULTEGUMENTELOR,
MUCOASELORIFANERELOR
5.1.EXAMENULTEGUMENTELORIMUCOASELOR
5.1.1.ASPECTEGENERALE
Pielea (latin = cutis) are o suprafa real mai mic dect cea a intes-
tinului, a crui suprafa ajunge la 450 m, pielea atingnd o suprafa ntre
1,5 2 m i este un organ cu funcii multiple: de nvelire i delimitare,
aprare, comunicare a corpului cu factorii mediului exterior.
Pielea ndeplinete i funcia de homeostazie (echilibru interior), schimburi
de substane cu mediul i funcie imunologic, prin mecanisme multiple de
adaptare la mediu, suportnd cel mai bine pH-ul de 5,5.
Structura pielii. Pielea extern (cutis) are 3 straturi principale: epi-
derm (epidermis), derm (dermis sau corium) i hipoderm (subcutis).
Epidermul este un strat epitelial pluristratificat, cornos, avascular,
strbtut de fire de pr, prevzut cu pori, canale excretoare ale glandelor su-
doripare i terminaii nervoase libere. Are o grosime ntre 0,03 0,05 mm,
avnd urmtoarele straturi de celule aplatizate: stratum corneum, stratum
lucidum, stratum granulosum, stratum spinosum, stratum basale.
Dermul este alctuit din esut conjunctiv, bogat n capilare care
asigur irigarea cu snge a pielii, glande sudoripare i sebacee, foliculii piloi
(rdcinile firelor de pr), iar pentru reglarea temperaturii, muchi netezi i
vase de snge. Derma este submprit n stratum papillare i stratum reticu-
lare.
Hipodermul alctuiete forma de trecere de la piele la straturile mus-
culare, nervi i vase de snge, avnd n structura sa esut conjunctiv, adipos,
celule nervoase senzitive (la presiune), vase de snge i nervi.
Terminaiile nervoase libere situate n straturile pielii recepioneaz
excitaiile tactile, termice, dureroase, presionale i vibratorii. Ele sunt repre-
zentate de o varietate de corpusculi (Tabelul 5.1).
TABELUL 5.1
Corpusculii de la nivelul pielii
Denumirea terminaiei
Percepia sensibilitii Localizarea receptorilor
nervoase
Corpusculii Meissner (M) stimulai de atingeri fine papilele dermice
Corpusculii Ruffini (R) senzaia de cald, traciuni i derm i hipoderm
deformaii
Corpusculii Pacini (P) stimulai de micri slabe, hipoderm, muchi, ten-
rapide i de intensitate mic doane i articulaii
Corpusculii Krause senzaia de rece derm (mai numeroi la
nivelul minilor i feei)
Discurile Merkel stimulate de atingeri puter- epiderm
nice; adaptare lent i parial
5.1.2.SIMPTOMESUBIECTIVECUTANATE
Pruritul
Pruritul (mncrimea), simptom ntlnit n numeroase afeciuni, este
n acelai timp un factor de agravare al acestora (mai ales prin insomnia pe
care o determin) i se traduce din punct de vedere subiectiv printr-o senzaie
de furnictur, gdilitur sau arsur local sau printr-o senzaie dureroas
atenuat, iar obiectiv prin nevoia imperioas de grataj (scrpinare). Pruritul
reprezint iritaia subliminar a terminaiilor nervoase ale fibrelor amielinice
C, situate subepidermic, ce induce o senzaie dureroas atenuat transmis
pe calea sensibilitii termoalgezice la talamus i scoara cerebral, ntr-o arie
de recepie specializat.
Factorii trigger implicai n producerea pruritului pot fi mecanici, ter-
mici, chimici, procese inflamatorii, alergice, imunologice, degenerative, cu
eliberarea de mediatori variai (histamin, prostaglandine, kinine, acetilcoli-
n, leucotriene, peptide opioide, neuropeptide).
Pruritul fiziologic apare la orice persoan normal n variate condiii
de mediu extern i se caracterizeaz prin durat scurt, intensitate mic i
dispariie spontan.
Pruritul patologic poate fi localizat sau generalizat, are intensitate
mare, este greu de suportat, apare de obicei n crize de 10-30 minute, cu exa-
cerbare nocturn, care determin nevoia de grataj (uneori violent, pn la
snge) cu leziuni secundare de grataj care se pot infecta (Tabelul 5.2).
TABELUL 5.2
Cauzele pruritului
Afeciuni Prurit generalizat Prurit localizat
Alergii alimentare i medicamentoase, oc Astm
Boli alergice
anafilactic
Limfoame (boal Hodgkin) i leucemii Sideropenie
Boli hematologice (leucemie limfatic cronic), poliglobulia
esenial
Leziunile date de pduchi, scabie, Lambliaz, oxiuroz
Boli parazitare
pediculoz, parazitoze intestinale
Boli metabolice Diabet zaharat, gut Diabet zaharat
Boli dermatologice Psoriazis, acnee
Boli digestive Icterul obstructiv, ciroza biliar primitiv Hepatit, ciroz
Boli renale Uremia (insuficiena renal cronic) Uremie
Pielea uscat, mbtrnirea (prurit senil), Micoze (ex.: auriculare)
Diverse
graviditatea, nevroza astenic
A. Pruritul generalizat
B. Pruritul localizat
5.1.3.MODIFICRIDECULOAREALETEGUMENTELORIMUCOASELOR
5.1.3.1 Paloarea
5.1.3.3 Cianoza
5.1.3.4 Icterul
att icterul este mai accentuat, dei nu exist un paralelism absolut ntre cele
dou: modificrile constatate de la o zi la alta se pot datora condiiilor de
iluminare i faptului c pigmenii biliari persist n piele mai multe zile sau
sptmni, n raport cu scderea bilirubinei. La valori egale ale bilirubinei
serice, hiperbilirubinemia direct induce o coloraie icteric mai intens. Icte-
rul nu dispare la digitopresiune.
Exist patru tipuri semiologice de icter:
Icterul flavinic de nuan galben deschis; apare n icterele he-
molitice, culoarea fiind un mixaj ntre paloarea caracteristic
anemiei i galbenul caracteristic icterului.
Icterul rubinic coloraie galben-rocat, portocalie; aspectul
rezult din asocierea coloraiei icterice la congestia activ a capi-
larelor dermice i apare n angiocolite i spirochetoza ictero-
hemoragic.
Icterul verdinic de nuan verzuie, ce rezult din transformarea
bilirubinei n biliverdin; este caracteristic icterelor mecanice i
hepatocelulare grave.
Icterul melas (negru) de culoare verde-brun, prin retenia
important de pigmeni biliari i biliverdin la nivel tegumentar;
este ntlnit n cancerul de cap de pancreas i n colangiocarci-
nom.
Etiologia icterului este foarte divers, recunoascnd cauze fiziolo-
gice, defecte congenitale, afeciuni hepatice inflamatorii i metabolice, neop-
lazii (tabelul 5.3):
1. Cauze fiziologice
- icterul neonatal, secundar unei glucuronil transferaze imature sau
inadecvate;
- producia crescut de pigment, secundar infarctelor tisulare sau
coleciilor sanguine mari de la nivelul esuturilor.
2. Cauze congenitale
- deficitul enzimatic (glucuronil transferaz): sindromul Crigler-
Najjar, sindromul Gilbert;
- tulburri de conjugare (familiale): sindromul Dubin-Johnson, sin-
dromul Rotor;
- supraproducia de bilirubin determinat de boli hemolitice, cu
eritropoiez ineficient.
118 Florin Mitu
Examenul tegumentelor, mucoaselor i fanerelor
3. Afeciuni inflamatorii
- hepatite toxice, alcoolice sau infecioase;
- infecii severe: peritonita bacterian spontan, endocardita bacteri-
an subacut;
- apendicita suprainfectat cu germeni coliformi (poate determina ic-
ter fr pileflebit).
4. Deficiene metabolice sau nutriionale
- preluarea deficitar a bilirubinei indus de medicamente, hemoliza i
colestaza determinate medicamentos;
- malnutriia alcoolic hepatit i ciroz;
- litiaza biliar manifest, cu calculi la nivelul canalului hepatic com-
un i la nivelul coledocului.
5. Boli neoplazice
- tumori hepatice primare sau metastatice;
- carcinom de vezicul biliar, cu obstrucia ductului hepatic comun;
- carcinom ampular sau duodenal;
- carcinom pancreatic;
- obstrucia ductelor biliare prin ganglioni portali, secundar limfoame-
lor sau metastazelor.
Hiperbilirubinemiile congenitale sau familiale se caracterizeaz prin
creterea bilirubinei conjugate sau neconjugate. Bilirubinemia este frecvent
sub 3 mg/dl, rareori depind 5 mg/dl. Icterul poate fluctua i este exacerbat
dup posturi prelungite, intervenii chirurgicale, febr sau infecii, eforturi
excesive i ingestie de alcool. Diagnosticul se face prin excludere, la pacienii
cu un grad sczut de hiperbilirubinemie neconjugat, fr boli sistemice, fr
hemoliz crescut, cu teste funcionale hepatice normale i cu o biopsie
hepatic normal. Anamneza va evidenia icterul intermitent. n multe
afeciuni hepatice familiale, n traumatismele hepatice i n icterul obstructiv
extrahepatic crete bilirubina conjugat.
n sindromul autozomal recesiv Dubin-Johnson (icterul cronic idiopa-
tic) exist un defect celular n excreia biliar a anionilor conjugai amfofilici
din hepatocit n bil. La acetia, nivelul seric de bilirubin este ntre 3-15
mg/dl, cu predominana bilirubinei conjugate. Se produce acumularea unui
pigment negru, evideniat la biopsie. Contraceptivele orale pot accentua hiper-
bilirubinemia.
TABELUL 5.3
Cauzele i particularitile icterului
Afeciune Icter
Boala hidatic -/+
- ruptura biliar +
Chistul solitar/ afeciunile +
hepatice polichistice
Angiosarcomul hepatic +
Metastazele hepatice +
Obstrucia ductului cistic + mediu
Coledocolitiaza Asimptomatic/ icter intermitent
Icter progresiv, rareori intens (obstrucia complet)
Fistula bilio-enteric, Ileu- Istoric de icter
sul biliar
Colecistita acut Icter de intensitate medie
- asocierea coledocolitiazei Icter de intensitate moderat-sever (BT > 6 mg/dL)
Colangita * Exacerbarea icterului
Colangiohepatita Icter (50%) sau valori crescute ale Bil. serice
Colangita sclerozant** +
Fibroza sau stenoza Istoric de icter intermitent (> 50%)
sfincterului Oddi
Papilita cronic Icter obstructiv
Carcinomul vezicii biliare + (50%)
Carcinomul cii biliare Icter obstructiv deseori precedat de prurit
Pancreatita cronic Icter, uneori
Pseudochisturile pancrea- Icter n compresia cii biliare principale
tice
Adenocarcinomul duc- Icter obstructiv (neo de cap de pancreas)
tal***
Carcinomul ampulei lui Icter obstructiv precoce, fluctuent
Vater
Unele neoplasme ale Poate fi prezent icter
celulelor insulare
Infecii intraabdominale Icter sclero-conjunctival
* Colangita supurativ acut: Charcot la 1877 a sugerat triada icter - febr, frisoane - du-
rere n hipocondrul drept (+ ocul i depresia sistemului nervos central Reynolds i
Dargan).
** asociat ntr-un numr semnificativ de cazuri cu colita ulcerativ, boala Crohn, fibroza
retroperitoneal i porfiria cutanea tarda
*** Adenocarcinomul ductal al pancreasului, n caz de localizare cefalic, produce icter
obstructiv. Icterul se poate nsoi sau nu de durere de tip abdominal situat profund, de
prurit i de scdere ponderal. Icterul este de obicei persistent, dar n 10% din cazuri
poate fluctua. Colangita este rareori ntlnit. Afeciunea poate determina un debut
brusc al diabetului zaharat i se poate nsoi de durere lombar, cu prognostic prost, n
caz de invazie retroperitoneal a tumorii.
bronzat (icter verdin) n caz de obstrucie complet. Pruritul este intens, per-
sistent, determinnd insomnie i leziuni de grataj cu suprainfecie secundar.
La examenul obiectiv exist hepatomegalie de consisten elastic, uneori cu
vezicul biliar palpabil, dureroas (semnul Courvoisier-Terrier), scaune aco-
lice, alb-cenuii, lucioase, grsoase (steatoree) i urini hipercrome, prin elimi-
narea urinar a bilirubinei i srurilor biliare, cu absena urobilinogenuriei.
Biologic se evideniaz creterea bilirubinei directe (conjugate), a enzimelor de
retenie biliar (fosfataza alcalin, leucinaminopeptidaza, 5-nucleotidaza), a
colesterolului, cu prezena bilirubinei i srurilor biliare n urin, scderea sau
absena stercobilinogenului (la examenul materiilor fecale).
Boala hidatic hepatic se poate manifesta mai rar prin icter, ascit,
prurit i eritem, datorit unei reacii anafilactice generalizate, iar n caz de
ruptur biliar a unui chist apare colica biliar.
Diagnosticul diferenial al icterului se face cu urmtoarele modificri
pigmentare:
- coloraia galben produs accidental sau voluntar n urma inges-
tiei de atebrin (n acest caz lipsesc celelalte semne clinice i bi-
ologice de icter); o coloraie similar poate fi dat de ingestia de
acid picric (nu se coloreaz sclerele);
- carotinoza (carotenemia) coloraia galben determinat de
acumularea de caroteni n piele, localizat predominant la nivelul
palmelor, plantelor i anurilor nazolabiale (carotenul este excre-
tat de ctre glandele sebacee i sudoripare) i asociat cu un nivel
sanguin crescut de caroten; de menionat c n cazul acestui exces
vitaminic sclerele rmn albe, iar culoarea mucoaselor nu este
afectat. Aceast coloraie apare la cei cu regim alimentar bogat
n caroteni, consum de alimente ce conin o mare cantitate de ca-
roten (lapte matern, dovleac, morcov, porumb etc.), n afeciuni
ca diabetul zaharat, mixedem (hipotiroidism), insuficiena renal
i hepatic sau familial;
- licopenia colorarea roie-portocalie a tegumentelor, asociat cu
un aport excesiv de licopen din alimente precum roiile i sfecla.
Coloraia galben dintr-o hipercarotenemie se examineaz la nivelul pal-
melor, plantelor i feei. n caz de icter, coloraia galben se observ prin exa-
minarea n special a conjunctivei ochiului ce contrasteaz cu fundalul alb al
scleroticei; culoarea icteric se mai cerceteaz la nivelul conjunctivelor pal-
pebrale, buzelor i palatului, la nivelul limbii i al pielii. Pentru a vedea mai
uor icterul la nivelul buzelor se reduce pn la albire coloraia lor roie, prin
comprimare cu o sticl de ceas.
5.1.3.5 Discromiile
Fig. 5.1. Vitiligo (colecia Clinicii a VI-a Medicale - Conf. Dr. F. Mitu)
TABELUL 5.4
Variaii ale coloraiei pielii
COLORAIE PROCES CAUZE SEDIU TIPIC
Lumina solar Generalizat, zone descoperite
Fa (masca gravidic =
melasm, cloasm)
Graviditate Mameloane, Areole
Linia brun
Vulv
Brun Depozit de Zone descoperite
melanin
Puncte de presiune i friciune
Boala Addison Mameloane, organe genitale
i unele tumori Pliuri palmare (mai nchise la
hipofizare negri)
Cicatrici recente
Generalizat (adesea)
Creterea
nivelului de
dezoxihemo-
Albstruie globin secun-
(Cianoza) dar hipoxiei:
periferic Anxietate, am- Unghii; uneori, buze
(capilar) bient rece
central Maladie Buze, mucoas bucal, limb
(arterial) cardiac sau i unghii
pulmonar
Methemoglobi-
Hemoglobin nemie
anormal congenital/do- Buze, mucoas bucal, limb
bndit i unghii
Sulfhemoglobi-
nemie
Combinaie
Albastr dintre o canti-
roiatic tate de Hb
Fa, conjunctive, gur, mini
crescut i o Policitemia
i picioare
cretere a Hb
reduse i o
staz capilar
vizibil a
unei Hb
normal oxige-
nate, prin:
dilataie/ Febr
Roie nr. de Roea spontan
vase san- (emotiv) Fa i partea superioar a
guine su- Consum de toracelui sau o zon localizat
perficiale/ alcool de inflamaie
debit san- Inflamaie local
guin
diminuarea
Expunerea la Regiunile expuse la frig
utilizrii
frig (ex. urechile)
O2 n piele
5.1.4.Leziunilecutanate
Bula este o vezicul cu diametrul peste 0,5 cm, coninut seros, care
apare n arsuri de gradul II.
Pustula este o bul cu coninut purulent - acnee, impetigo.
Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid.
Crustele reprezint depozite de exsudate solidificate la suprafaa
tegumentului, care apar n evoluia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a
unor eroziuni, ulceraii, eczeme cutanate.
Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate, dezvoltndu-se
un esut fibros.
Fisurile sunt soluii liniare de continuitate, care ajung pn la nive-
lul dermului.
Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul.
Ulceraia reprezint o pierdere de substan mai profund, ce
intereseaz i dermul (Fig. 5.4).
Gangrena este necroza esuturilor i straturilor subiacente, care se
poate suprainfecta devenind fetid.
TABELUL 5.5
Tipuri elementare de leziuni cutanate
LEZIUNI PRIMARE (pot surveni pe pielea normal)
Ridicri superficiale cir-
Modificri de culoare ale cumscrise ale pielii, consti-
Mase dense, proeminente,
tegumentului, circumscrise, tuite dintr-un lichid liber
palpabile
plate, nepalpabile ntr-o cavitate situat n
straturile pielii
Macula: dimensiuni mici, Papula: 0,5 cm. Ex: nev
pn la 1 cm. Ex: pistrui, proeminent Vezicula: pn la 0,5 cm,
peteie Papula alergic: zon umplut cu lichid seros (ex:
localizat de edem cutanat, herpes)
uor neregulat, tranzitorie i
superficial. Ex: neptura
de nar, albin
TABELUL 5.6
Infeciile pielii i esuturilor moi
Leziunea Sindromul clinic Agentul infecios
Vezicule Variola Virus variolic
Varicela Virus varicelo-zosterian
Herpes Zoster Virus varicelo-zosterian
Herpes labial, panariiu herpetic, Virus herpes simplex
herpes gladiatorum
Boala man picior gur Virus Coxsackie A16
Orf Parapoxvirus
Molluscum contagiosum Virus pox-like
Bule Sindrom cutanat stafilococic (sin- Staphylococcus aureus
drom de piele oprit)
Fasciita necrozant Streptococcus pyogenes,
specii de Clostridium, flor
mixt aerob i anaerob
Gangrena gazoas Specii de Clostridium
Vibrio halofilic Vibrio vulnificus
Cruste Impetigo bulos S. aureus
Impetigo contagios S. pyogenes
Dermatofitoze Fungi dermatofitici
superficiali
Sporotricoza Sporothrix schenckii
Histoplasmoza Histoplasma capsulatum
Coccidioidomicoza Coccidioides immitis
Blastomicoza Blastomyces dermatidis
Leishmanioza cutanat Specii de Leishmania
Tuberculoza cutanat Mycobacterium tuberculosis
Nocardioza Nocardia asteroides
Foliculite Furunculoz S. aureus
Foliculita de cad Pseudomonas aeruginosa
Ria nottorului Specii de Schistosoma
Acneea vulgar Propionibacterium acnes
5.1.5.Leziunilevascularecutaneomucoase
TABELUL 5.7
Leziuni cutanate vasculare i purpurice
Angioame Stelue Angioame Peteia-
Echimoza
stelare venoase nodulare Purpura
Rou nchis Violet sau
Rou deschis sau purpu- violet-
Culoare Rou, foarte viu Albstrui sau rubiniu riu-roiatic, albstrui,
se devine n
decoloreaz timp verde,
n timp apoi gal-
ben, maro
Purpura: mai Variabil,
De la foarte Variabil: de ntins 1-3 cm mult mai
Mrime mici, pn la 2 la foarte 1-3 mm Peteia: mai mare dect
cm mici, pn la puin ntins peteiile
civa cm (1-3 mm)
Un corp cen- Se poate Rotund, un- Rotund, Rotund,
tral, care uneori asemna cu eori proemi- uneori oval sau
Form proemin, un pianjen, nent; poate fi neregulat, neregulat;
nconjurat de sau poate fi nconjurat de aplatizat poate pre-
eritem i de linear, nere- un halou pal zenta un
brae radiante gulat nodul cen-
tral subcu-
tanat, plat
(hematom)
Vizibil adesea
n zona
Pulsatilitate central, atunci Nu Nu Nu Nu
cnd aplicm o
presiune cu o
lamel de sticl
Presiunea Poate s se
Presiunea pe central nu albeasc
Efectul zona central determin parial, mai Nu Nu
presiunii produce albirea albire, dar ales dac
angiomului cea global presiunea se
albete ve- exercit cu un
nele ac
5.1.6.Tumoricutanate
5.1.7.ARSURILE
5.1.7.1. Etiologie
Arsurile cutanate sunt cauzate de efectele cldurii sau substanelor
caustice pe piele; profunzimea leziunii este proporional cu temperatura,
durata contactului i grosimea pielii.
Arsurile produse prin contactul cu lichide fierbini. Arsurile produse
de lichide fierbini (ap fierbinte), reprezint cea mai obinuit cauz a arsuri-
lor n practica civil. Apa la 60C creeaz o arsur a dermului profund sau a
ntregii grosimi a pielii n 3 secunde, dar la 69C, aceeai arsur apare ntr-o
secund. Suprafeele descoperite tind s fie arse mai puin profund dect cele
acoperite de haine subiri, hainele reinnd cldura i pstrnd lichidul n con-
tact cu pielea pentru o perioad mai lung. Arsurile produse prin imersie n
lichide fierbini sunt ntotdeauna profunde i severe. Lichidul care determin
o arsur prin imersie poate s nu fie la fel de fierbinte ca cel care cauzeaz o
arsur prin stropire, dar durata contactului este mai lung; aceste arsuri apar
mai frecvent la copiii mici sau la pacienii vrstnici, pentru c acetia au pie-
lea mai subire.
Arsurile produse de grsimi sau de ulei fierbinte afecteaz, de obicei,
dermul profund sau ntregul tegument. Uleiul de gtit i grsimea pot avea
aproximativ 204C. Smoala i asfaltul (204-260C) produc un tip special de
arsuri, care cuprind invariabil ntreg tegumentul expus.
Arsurile prin flacr. Ele reprezint a doua cauz obinuit de arsuri,
produse prin incendii legate de fumat, de folosirea necorespunztoare a lichi-
rile care iniial par a fi de gradul I vor fi diagnosticate ca arsuri dermice su-
perficiale dup 12-24 ore. Cnd veziculele sunt ndeprtate, plaga este roz i
umed, iar curenii de aer care trec pe deasupra determin durere. Plaga este
hipersensibil i arsura se albete la presiune. n absena infeciei, arsurile
dermice superficiale se vindec spontan n mai puin de 3 sptmni, fr
apariia impotenei funcionale. Ele determin rareori cicatrici hipertrofice,
dar la indivizii cu ten hiperpigmentat culoarea cicatricei difer ntotdeauna de
cea a pielii normale din jur.
Arsurile profunde. Arsurile dermice profunde cuprind stratul reticular
al dermului i determin apariia veziculelor, dar imediat dup injurie
suprafaa plgii apare ca un amestec de pete roz i albe, determinate de apro-
vizionarea inegal cu snge a dermului (cu flux sanguin sczut sau absent
alternnd cu un flux sanguin ceva mai crescut). Pacientul se plnge mai mult
de disconfort dect de durere. La aplicarea unei presiuni pe zona de arsur,
reumplerea capilar apare ncet sau poate fi absent. Plaga este adesea mai
puin sensibil la nepturi dect pielea din jur. Din a doua zi, plaga se poate
albi i este destul de uscat. Dac se previne infecia, aceste arsuri se vindec
n 3-9 sptmni, dar invariabil cu formarea unor cicatrici importante. Dac
exerciiile fizice active nu sunt continuate de-a lungul ntregului proces de
vindecare, mobilitatea articulaiilor poate fi afectat; cicatricile hipertrofice,
n special la indivizii hiperpigmentai i la copii sunt frecvente.
Arsurile pe toat grosimea (gradul III) implic toate straturile der-
mului i se pot vindeca numai prin retractarea plgii, epitelizare din marginile
plgii sau grefare de piele. Arsurile pe toat grosimea pot fi de culoare alb,
rou-viinie sau neagr i pot avea sau nu vezicule profunde. Arsurile pe toat
grosimea sunt descrise ca fiind indurate, ferme, subdenivelate fa de pielea
normal din jur i insensibile la atingere uoar sau nepare. n ceea ce
privete profunzimea, diferena ntre o arsur dermic profund i o arsur pe
toat grosimea poate fi mai mic de 1 mm. Simptomatologia unei arsuri pe
toat grosimea poate semna cu cea a unei arsuri dermice profunde. Ca i aces-
tea, ele pot avea aspect marmorat. Rareori se decoloreaz la digito-presiune i
pot avea aspect uscat, albicios. n unele cazuri, arsura are un aspect translucid,
cu vase trombozate, vizibile n profunzime. Unele arsuri pe toat grosimea, n
special cele produse prin imersie n lichide fierbini, au un aspect roiatic i pot
fi confundate cu arsurile dermice superficiale. Ele pot fi diagnosticate prin fap-
tul c nu se albesc la digitopresiune. Arsurile pe toat grosimea dezvolt o
escar caracteristic: derm structural intact, dar mort sau denaturat care, dup
cteva zile sau sptmni, se desprinde de esutul viabil subiacent.
leziuni metastatice. Orice microorganism care poate invada esutul poate pro-
duce sepsis. Infecia poate fi focal, multifocal sau generalizat.
Tromboflebita supurat reprezint o cauz major de sepsis n cazul
pacienilor ari (apare n circa 5% din cazurile de arsuri majore). Ea se
asociaz cu folosirea de catetere intravenoase, n special cnd acestea au fost
inserate prin tehnica denudrii; incidena crete pe msur ce crete durata
meninerii cateterului.
Condrita urechii. Pavilionul urechii este compus aproape n ntregime
din cartilaj care prezint o vascularizaie minim i este vulnerabil la infecie
dar reprezint o complicaie rar.
5.1.8.LEZIUNIPRODUSEDETEMPERATURISCZUTE
5.1.8.1. Etiologie
Cedarea de cldur este dependent de factori fizici (conductibilitate,
viteza curenilor de convecie, schimb caloric pe unitatea de timp), biologici
intrinseci (rasiali, constituionali, vrst, nutriie, profesionali, antrenament,
surmenaj, patologie asociat) i biologici extrinseci (comportamentali, post-
urali, de echipament, hipoxie, igien, expunere la toxice).
5.1.8.2. Fiziopatologie
Aciunea criogenic direct prin cristale de ghea determin distru-
gere de membrane i organite i concentrarea citosolului. Celula moare lent,
intoxicnd mediul intracelular cu enzime lizozomale, mediatori ai inflamaiei,
autoalergeni i tromboplastine. Renclzirea duce la difuziunea n circulaie a
acestor toxine determinnd inflamaie i microtromboze.
5.1.8.3. Patogenie
Constituirea leziunilor recunoate 4 perioade:
- Expunerea paloarea, hipotermia i tulburrile nervoase reflect
vasoconstricia; leziunile celulare definitiveaz prognosticul non-
vital al structurilor afectate;
- Renclzirea vasodilataia paralitic, fenomenele inflamator-
edematoase i obliterarea circulatorie progresiv fac imposibil
realizarea unui bilan i incert prognosticul n aceast faz;
- Constituirea degerturii apariia complicaiilor manifeste; necro-
za ncepe s se contureze treptat i se va delimita net la 2-3
sptmni;
- Faza sechelar complicaii locoregionale definitive.
5.1.8.5. Degerturile
Degerturile reprezint suma modificrilor morfofuncionale evolu-
tive limitate la nivelul zonelor expuse temperaturilor sczute. Parametrii de
gravitate ai frigului sunt intensitatea gradientului termic (de obicei ~0C) i
durata expunerii (influeneaz severitatea i viteza instalrii leziunilor).
Consecinele asupra substratului biologic sunt locale (vasomotorii si celulare)
i sistemice (termoreglatoare); neurovasculopatia afecteaz zone slab vascula-
rizate: neuro = stadiul I (spasm vascular, tulburri secundare vasculare), vas-
culo = stadiul II (vasodilataie paralitic, nchiderea microcirculaiei), patie =
stadiul III (gangren).
Caracteristicile fiziopatologice ale degerturii depind de gradul lezi-
unii induse de frig. Iniial, prin expunerea la frig apare vasoconstricia. As-
pectul histologic n degertura uoar const ntr-o vasculit de grad mic;
procesul progreseaz spre o reacie inflamatorie intens a intimei, cu
degertur sever. Endoteliul capilar devine pemeabil iar acumularea de fluid
ce rezult extravascular produce edemul esuturilor moi. Se formeaz trombi
n arteriolele terminale i capilare i se dezvolt necroza tisular ireversibil.
Nu se tie dac leziunea de baz dezvoltat la frig apare ca rezultat direct al
ngheului, cu ruptura membranei celulare sau prin necroz ischemic
secundar trombozei extinse n arteriole i capilare. Cei mai sensibili la frig
sunt nervii n ordinea afectrii fa de celelalte structuri (nervi > muchi
striai > piele, fascie, grsime > tendoane > os).
Degertura se clasific n patru grade de severitate, analog
clasificrii arsurii, n funcie de profunzime:
I. eritem
II. flicten serosanguinolent i edem
IIIa. flicten sanguinolent cu escare
IIIb. escar dermo-hipodermic
IV. gangren (toate structurile, inclusiv osul).
5.1.9.MUCTURIINEPTURIDEANIMALEIINSECTE
5.1.9.1. neptura
neptura este perforarea nveliului cutanat sau mucos cu un obiect
ascuit (ac, achie), vegetal sau animal.
Tipurile de neptur pot fi inventariate dup originea lor:
nepturile de plante sunt provocate de ctre spini (trandafir, salcm,
cactus) sau de ctre perii urticani (urzica).
nepturile de animale sunt provocate de diferite tipuri de aparate de
nepare: epi (arici, petele-viper, porc de mare), ace sau epue,
crlige sau celule vezicante. epua poate s se afle n fa (nar,
cpu) sau n spatele animalului (albin, viespe, scorpion). erpii i
pianjenii neap prin crligele lor.
5.1.10.Altecaracteristiciclinicealetegumentelor
5.1.11.Modificareasecreieisudorale
5.2.MODIFICRILEDINILOR
5.3.EXAMENULPRULUI
5.3.1.Pilozitateageneraliti
5.3.2.Modificripatologicealefirelordepr
TABELUL 5.8
Cauze ale hirsutismului
Sindromul ovarelor polichistice Sindromul Cushing
Hirsutismul idiopatic Hiperprolactinemia
Hirsutismul iatrogen Acromegalia
Hiperplazia adrenal congenital Hipotiroidia
Tumori ovariene secretante Sindromul sever de rezisten la insulin
de androgeni
Tumori adrenale secretante Hipertecoza ovarian
de androgeni
degetului este vzut din profil, unghiul fcut de pliul ungheal proximal (ma-
tricea ungheal) cu unghia (unghiul Lovibond) este inferior sau egal cu 160.
n hipocratismul digital, unghiul se aplatizeaz i crete pe msur ce bomba-
rea se mrete. Dac unghiul e mai mare de 180, exist aspectul definit de
degete de toboar (Fig. 5.10). Un unghi ntre 160-180 este ntr-o zon
intermediar i poate indica stadiul precoce al hipocratismului digital sau un
fenomen de pseudohipocratism. Unghiul distal dintre unghiile a 2 degete
opuse crete odat cu creterea severitii bombrii. Unghiile hipocratice au o
micare mai liber dect n mod normal. Examinatorul are o senzaie de bu-
rete la presiunea unghiei pe patul ungheal, ce rezult din creterea esutului
fibrovascular dintre unghie i falang. Pielea de la baza unghiei poate fi
neted i lucioas. Dezvoltarea degetelor hipocratice poate fi gradual, fiind
astfel imperceptibil. Tipic sunt nedureroase i rar pot prezenta durere la ni-
velul pulpei degetelor.
TABELUL 5.9
Afeciuni ce asociaz hipocratismul digital
Afeciuni Exemple
Forme familiale
Forme idiopatice
Boli pulmonare Cancer pulmonar primitiv sau secundar, mezoteliom
Emfizem, alveolit fibrozant criptogenetic
Sarcomul arterei pulmonare, sarcoidoza (excepional)
Fibroza chistic
Pneumopatia cronic infiltrativ difuz, fibroza pulmonar
idiopatic
Pneumopatia lipoid, empiemul
Broniectazia
Mucoviscidoza
Boli cardiace Hipertensiunea arterial pulmonar (HTAP)
Cardiopatii cianogene, alte cauze de unt dreapta-stnga
Endocardita infecioas
Maladii cutanate Pahidermoperiostoza
Sindromul Bureau-Barrire-Thomas
Sindromul Fischer
Keratoderma palmoplantar
Sindromul Volavsek
Afeciuni digestive Boala Inflamatorie Cronic a Intestinului (BII)
Ciroza biliar primitiv (CBP)
Ciroza hepatic
Colita ulceroas
Leiomiomul esofagian
Acalazia cardiei
Ulcerul peptic esofagian
Maladii tumorale Cancerul tiroidian
Cancerul timusului
Limfomul Hodgkin
Leucemia mieloid cronic (Sindromul POEMS)
Alte situaii Sarcina
Acromegalia, acropatia tiroidian, hiperparatiroidismul
secundar sever
5.4.2.Modificriledeculoarealeunghiilor
TABELUL 5.10
Etiologia modificrilor de culoare ale unghiilor
Cauze comune Alte cauze
Dermatita atopic Infecii bacteriene
Diabet, AOMI Candidoza
Infecie fungic a unghiilor Sindromul unghiilor galbene
(Onicomicoza)
Icter Onicoliza
Lichen plan Onicogrifoza
Psoriazis Hipersensibilitate la medicamente
(ex : tetraciclina)
Tabagism Malnutriie, Boala Addison
Utilizarea ojei sau lacului de unghii Boli renale
Boli pulmonare cronice Infecia HIV
Boli hepatice Traumatisme
Boli cardiace Unghii ncarnate
5.4.3.Modificrilanivelulsuprafeeiunghiilor
BIBLIOGRAFIE
Capitolul6
EXAMENULESUTULUICELULARSUBCUTANAT
6.1.Inflamaiaesuturilormoi
TABELUL 6.1
Infeciile tegumentului i esutului moale
Tipul de infecie Agenii etiologici
Infecii cu bacterii piogene
Celulita S. aureus, streptococi grup A, diferite alte bacterii
Limfangita S. aureus, streptococi grup A, diferite alte bacterii
Impetigo S. aureus, streptococi grup A
Ectima S. aureus, streptococi grup A, Pseudomonas aerugi-
nosa
Erizipel Streptococi grup A
Erizipeloid Erysipelothrix rhusiopathiae (insidiosa)
Eritrasma Corynebacterium minutissimum
Hidrosadenit supurativ S. aureus
Foliculit S. aureus, Candida, bacterii gram-negative
Furuncule i carbuncule S. aureus
Paronichia S. aureus, streptococi grup A, Candida, Ps. Aerugi-
nosa
Infecii nodulare i ulceronodulare
Bacteriene S. aureus, streptococi grup A, Treponema pallidum, micobacteria
granulomului inghinal, limfogranulomul veneric, diferite alte bacterii
Candida, micetoame (90% determinate de Nocardia brasiliensis, dar
i de ali fungi), cromoblastomicoza, histoplasmoza (Histoplasma
Fungice capsulatum), criptococoza (Cryptococcus neoformans), blastomicoza
(Blastomyces dermatidis), coccidioidomicoza (Coccidioides immi-
tus), sporotricoza (Sporothrix schenckii), ficomicoza (determinat de
fungi din genul Rhizopus, Mucor i Absidia), aspergiloza (Aspergil-
lus fumigatus ano, rareori alte specii de Apergillus)
Virale Nevi (papillomavirus), moluscum contagiosum (determinat de un
virus pox, specific unul nedeterminat)
Infecii necrotizante ale esutului moale
Bacteriene Clostridium, Streptococcus, streptococ microaerofil plus S. aureus, bacte-
rii mixte aerobe i anaerobe, Ps. aeruginosa, S. aureus, Vibrio marine
Fungice Rhizopus, Mucor, Absidia
6.2.EDEMUL
6.2.1.Aspectegeneralealeedemelor
6.2.2.Edemulcardiac
6.2.3.Edemulrenal
6.2.4.Edemulhepatic
6.2.5.Edemulcarenial
6.2.6.Edemulendocrin
6.2.7.Edemullimfatic(limfedemul)
6.2.8.Edemelevenoase
6.2.9.Edemulgravitaional
6.2.10.Edemulneurotrofic
6.2.11.Edemulalergic(angioneurotic)
6.2.12.Edemulinflamator
6.2.13.Edemulidiopatic(SindromMilroy)
6.2.14.Edemeleiatrogene
6.3.SEMIOLOGIAESUTULUIADIPOS
6.3.1.Lipomul
6.3.2.Chistulsebaceu
6.3.3.Lipodistrofiile
6.3.4.Leziunileinflamatoriialeesutuluiadipos
6.4.SEMIOLOGIADESHIDRATRII
6.4.1.Volumulidistribuiaapeinorganism
TABELUL 6.2
Bilanul hidric (orientativ)
Aport zilnic Eliminare zilnic
Lichide 1.500 ml Transpiraie + alte evaporri 800 ml
Hran solid 600 ml Scaun 200 ml
Ap endogen
400 ml Urin 1.500 ml
(oxidri tisulare)
TOTAL 2.500 ml TOTAL 2.500 ml
6.4.2.Definiiadeshidratrii
6.4.3.Clasificareadeshidratrii
6.4.4.Simptomatologiadeshidratrii
6.4.5.Explorriparaclinice
BIBLIOGRAFIE
Capitolul7
SEMIOLOGIASISTEMULUIMUSCULAR
7.2.Examenulclinicobiectivalsistemuluimuscular presu-
pune urmtoarele etape:
Etiologia amiotrofiilor
Cauzele de producere a amiotrofiilor sunt variabile i pot fi clasificate
dup cum urmeaz:
7.3.MICRILEINVOLUNTARE
7.4.FORMAIUNILEMUSCULARE
Explorri paraclinice
1. Electromiografia constituie o metod modern de investigaie prin
intermediul creia se studiaz activitatea bioelectric la nivelul muchiului
striat, n stare de repaus sau de contracie, respectiv n condiii fiziologice sau
patologice.
2. Computertomografia
3. Rezonana magnetic nuclear
4. Enzime musculare: Creatinfosfokinaza-CPK - enzim muscular
care activeaz transformarea creatininei n creatinfosfat. Este crescut
n infarct miocardic i n unele miopatii. Izoenzima MB (CPK- MB) -
fraciune izoenzimatic de creatinfosfokinaz, a crei concentraie n snge,
cnd este mai mare de 4%, permite diagnosticul de infarct miocardic.
BIBLIOGRAFIE
Capitolul8
SEMIOLOGIASISTEMULUIOSTEOARTICULAR
8.1.ANAMNEZA
Durerea
Mecanismul de producere al durerii este iniiat de diveri factori
(traumatici, inflamatori, iritativi, mecanici, deganerativi) care excit receptori
specializai (nociceptori) situai articular dar mai ales paraarticular i n mus-
culatura scheletic i periost. Excitaia este transmis centripet prin fibre ner-
voase senzitive periferice, mai puin prin fibrele A-Delta (sistemul de trans-
misie rapid) i probabil predominant prin fibrele chemosensibile de tip C
(sistemul de transmisie lent). Acestea se unesc n ganglionii spinali cu fi-
brele eferente vegetative, trec n cornul posterior al mduvii spinrii, de unde
excitaia este transmis mai departe, contralateral, n cordonul anterolateral al
mduvii, trece prin talamus i, n final, n cortexul senzitiv unde este
transformat n senzaie de durere.
Durerea este analizat prin prisma principalelor ei caracteristici: loca-
lizarea, calitatea (arsur sfredelitoare, lancinant etc.), durata, intensitatea,
extensia i iradierile, relaiile cauzale (factorii declanatori sau favorizani,
factorii calmani), relaiile temporale (durerea nocturn, matinal, continu),
frecvena de apariie, contextul n care apare etc.
Durerea articular poate avea drept cauz o leziune organic
(pledeaz pentru aceasta localizarea i calitatea neschimbat a durerii,
asociat cu semne obiective de inflamaie sau degenerare) sau o tulburare
funcional (n durerile de natur funcional localizarea i calitatea lor sunt
schimbtoare i de obicei semnele obiective inflamatorii sau degenerative
lipsesc) (Tabelul 8.1).
TABELUL 8.1
Caracteristicile durerii:
Tumorile osoase maligne: intesitate progresiv, exarcerbat de micare
Localizat i n cursul nopii, greu calmat de opiacee.
Osteomielita acut: debut brusc cu febr, frison i durere sever,
localizat n special la metafiza tibiei sau femurului i mai rar n cea a hu-
merusului.
Osteoporoz: n special la nivelul coloanei.
Metastazele osoase: uneori sunt prima manifestare clinic a unui neop-
lasm primar (gland mamar, prostat, tiroid etc.).
Tuberculoza osoas: debut insidios cu subfebrilitate, astenie,
inapeten, cu evoluie ctre apariia unui abces rece ce fistulizeaz. Diag-
nosticul este confirmat prin examen bacteriologic.
Leucemii, care se nsoesc de hiperplazie medular n epifizele unor
Difuz oase lungi.
Lues secundar sau teriar: dureri datorate osteoperiostitei luetice ce
afecteaz craniul, faa interioar a tibiei, claviculele, sternul i coastele, la
nivelul crora se pot palpa proeminene n platou. n faza teriar a luesului
proemineele evolueaz spre necroz i ulceraie.
Boala Paget: dureri nocturne, surde.
Febra de Wolhinia (febra de tranee): durere prin osteoperiostit
infecioas. Este o afeciune infecios benign, dat de Rickettsia quinta-
na, transmis de pduchi i caracterizat prin accese febrile cu debut brusc,
cefalee, vertij, erupii eritematoase maculo-papuloase, dureri osoase locali-
zate tibial, ce se repet la 5 zile.
Mielomul multiplu: durerile osoase sunt determinate de proliferarea
neoplazic a plasmocitelor din mduva hematogen. Durerile sunt foarte
intense, localizate la oasele trunchiului, coaste, craniu. Radiologic: lacune
datorate osteolizei, realiznd aspectul de craniu mpucat. Biochimic i
hematologic: hipergamaglobulinemie monoclonal, protein Bence-Jones
n urin, plasmocitoz medular peste 10%.
Osteomalacie i osteodistrofie renal: apar dureri de efort, mai frecvent la
membrele inferioare i mai tardiv la torace; oasele devin moi, deformabile prin
curbare, cu periost ntins care sufer microtraumatisme n cursul micrilor.
Poliartrita reumatoid: durerea cuprinde alternativ diferite articulaii,
Fugace pe perioade de timp lungi (peste ase sptmni), se nsoete de redoare
matinal a articulaiilor interfalangiene i, progresiv, de deformri articu-
lare caracteristice.
Reumatismul articular acut: durere la articulaiile mari (coate, pumni,
genunchi, glezne), care respect centurile i articulaiile distale, cu feno-
mene inflamatorii locale i impoten funcional, cu remisiune complet
n 2 4 sptmni.
Durerea poate aprea la distan nefiind nsoit, la nivelul unde se
Iradiat exprim, de nici o modificare patologic clinic dureri la nivelul
oldului, cu punct de plecare la nivelul coloanei lombare, dureri la nivelul
genunchiului determinate de o afeciune a oldului.
Pot exista deformri importante fr durere: artropatia tabetic
Absent (localizat mai frecvent la membrul pelvin) sau cea siringomielic
(localizat la membrul superior).
VRSTA
Anumite afeciuni osteoarticulare se ntlnesc mai frecvent n diferite
etape de dezvoltare ale individului.
Astfel, la nou-nscui se constat prezena malformaiilor congenitale
precum piciorul strmb congenital, luxaia congenital de old, complicaii
ale traumatismelor survenite la natere (fracturi de femur, de humerus, de
clavicul, paralizie de plex brahial), unele malformaii genetice (ex. lipsa
unui segment de membru).
La copii apare rahitismul (prin carena de vitamin D), necroza juvenil
de cap femural, tumori maligne (sarcomul Ewing). Traumatismele sunt frecvente
la aceast vrst, dar mai rar complicate cu fracturi ca urmare a elasticitii
osoase crescute caracteristic vrstei. O alt particularitate o constituie faptul c,
atunci cnd se produc, fracturile sunt cu minim deplasare datorit periostului
mai gros care rmne intact (fracturi n lemn verde).
SEXUL
La sexul feminin predomin scoliozele, tumora cu celule gigante, iar
osteoporoza este frecvent dup menopauz; sarcomul Ewing, osteosarcomul
apar mai des la sexul masculin.
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
O serie de afeciuni osteoarticulare prezint agregare familial, cum
sunt luxaia congenital de old, unele tumori maligne osoase, hallux valgus,
picior plat, acondroplazia. Alte boli care asociaz i anomalii osoase au
inciden mai mare n unele familii: poliartrita reumatoid, spondilita
ankilozant, sindromul Marfan.
ANTECEDENTE PERSONALE
Infeciile:
Infecia streptococic (angina pultacee, scarlatina) este factor fa-
vorizant pentru declanarea reumatismului articular acut;
Germenii precum streptococul, stafilococul, gonococul pot deter-
mina artrite septice acute;
Tuberculoza, sifilisul sunt cauze de artrite;
Endocardita bacterian subacut evolueaz cu manifestri articu-
lare;
Infecii cu Yersinia, salmonella determin artrite;
Infecii virale: hepatita viral B i C, virusul rubeolic, virusul Eps-
tein-Barr.
ISTORICUL AFECIUNII
Debut brusc se ntlnete n: traumatisme (este important s se
stabileasc modul n care s-a produs traumatismul deoarece poate orienta spre
diagnosticul lezional), osteomielita acut, artrita acut.
Debut insidios este ntlnit n deformrile coloanei - scolioz, cifoz.
Necroza de cap femural are drept cauze frecvente, care trebuie inves-
tigate anamnestic tratamentele cortizonice pentru diferite afeciuni. Pe fondul
unei osteoporoze un traumatism minim poate determina fractur de col fe-
mural (frecvent la femei n vrst) sau fracturi vertebrale cu tasare.
8.2.EXAMENULFIZIC
TABELUL 8.2
Afeciuni asociate cu modificri osteoarticulare
Modificri
Afeciunea Alte anomalii
osteoarticulare
Sindrom Marfan Hiperlaxitate articular, Subluxaie de cristalin,
arahnodactilie, anevrism de aort,
cifoscolioz, torace infun- insuficien aortic
dibuliform
Hipotiroidism conge- Membre scurte, groase, Retard mental, facies
nital curbate, luxaie congenital infiltrat, enoftalmie,
de old hipertelorism, nas n ea,
macroglosie, buze groase
Neurofibromatoza Cifoscolioz Pete pigmentare cutanate
Recklinghausen cafe-au-lait, tumorete
cutanate
Poliartrita reumatoid, Deformaii articulare Afectare cardiac,
spondilita ankilozant specifice pulmonar, hepatic etc
EXAMENUL LOCAL
Se vor efectua inspecia, palparea, examinarea micrilor articulare, a
micrilor anormale (dac exist), examenul n ortostatism i n mers. De
asemenea, se va face comparativ pentru a evidenia asimetriile existente.
TABELUL 8.3
Cauze de deformri osoase
Deformri Fracturi cu deplasare, ex. deformarea n dos de furculi
posttraumatice n fractura extremitii distale de radius
Calusurile vicioase: consolidarea vicioas a unei fracuri cu
decalaje sau angulaii ale fragmentelor osoase implicate, cu
consecine funcionale (ex. genu valg dup fractur cu nfun-
dare a platoului tibial)
Hematoame articulare sau periarticulare
Luxaii de genunchi, scapulo-humerale
Boli congenitale Cifoscolioza congenital
Piciorul strmb congenital
Ascensiunea congenital a omoplatului
Boli dobndite Rahitismul: carena de vitamina D determin modificri de
cretere n copilrie sau adolescen, caracterizate prin anul
submamar Harrison, hipertrofia articulaiilor condrocostale
(matnii costale), genu var bilateral, membre inferioare cu as-
pect de parantez, bazin ngustat i deformat simetric
Artritele infecioase sau neinfecioase (poliartrite):
tumefacii articulare, fenomene inflamatorii locale, poziii vi-
cioase antalgice (ex genu flexum, coxa flecta)
Artroze: de genunchi (genu varum, genu flexum), de old
(flexia, adducia i rotaia extern a coapsei)
Osteomielit acut: formaiune neregulat osoas,
dureroas,cu fenomene inflamatorii locale asociate
Tumorile osoase benigne, chisturile osoase: dac au di-
mensiuni mai mari deformeaz regiunea, nedureroase, bine
delimitate, mobile pe planurile superficiale, fr tendin la
ulcerare.
Tumorile osoase maligne: cretere mai rapid, invadeaz
structurile superficiale, au tendina la ulcerare
Sifilisul teriar: aspect particular de tibie n iatagan prin
osteoperiostita sifilitic
Boala Paget are debut dup 50 ani i este caracterizat prin
anomalii osoase ale diafizelor oaselor lungi, cu ncurbarea lor
i aspecte particulare: deformare a femurului, ngroarea crestei
tibiale, cu aspect de genu var bilateral; deformri ale oaselor
braului i antebraului; hipertrofia oaselor craniului soldat cu
creterea acestuia n diametru (boala plriilor prea mici);
afectare vertebral, costal, a centurii scapulare
8.3.SEMIOLOGIAUMRULUI
TABELUL 8.4
Modificri patologice la inspecia umrului
Afeciuni Modificri
Traumatisme ale Atitudine antalgic, cu braul lipit de corp, cotul la
umrului 900 sprijinit cu mna opus
Malformaii congenitale Scurtri de membru superior
Paralizie de plex brahial Membrul superior atrn de-a lungul corpului
Tumor de humerus Deformare regional
Luxaia acromio- Denivelare la nivelul extremitii distale a claviculei
clavicular (semnul treptei de scar)
Fractur de clavicul Deformarea sau angularea claviculei
Luxaia scapulo- Aspectul de umr n epolet (prin deplasarea capului
humeral humeral i cderea muchiului deltoid de pe inseria
sa superioar)
Fractur de extremitate Echimoz pe faa intern a braului i extern a tora-
superioar de humerus celui
Paralizia muchiului Aspect de scapulae alatae (n aripioar) prin
dinat anterior ndeprtarea omoplatului de pe torace
Artrite scapulo-humerale Tumefacie dureroas global cu semne de inflamaie
Mobilitatea umrului
Examinarea mobilitii umrului ncepe cu testarea micrilor active,
umrul fiind articulaia cu cea mai mare mobilitate. Se apreciaz micrile de
abducie i rotaie extern (atingerea unghiului superointern al omoplatului de
partea opus cu mna prin spatele capului), rotaia intern i adducia (atinge-
rea unghiului inferior al omoplatului opus prin spatele toracelui).
Limitarea micrilor active poate avea diferite cauze: neuromusculare
(pareze, paralizii), contracturi musculare.
Cnd micrile active nu pot fi efectuate, se indic mobilizarea pasi-
v. Micrile pasive pot fi limitate de afectare articular sau extraarticular.
Sindroame articulare
Prezena unei dureri persistente i limitarea global a mobilitii
umerilor, la un brbat tnr impun investigarea ipotezei debutului periferic al
unei spondilite anchilozante. Prezena antigenului HLA-B27 este un argu-
ment important n favoarea diagnosticului.
Apariia brusc a unei dureri intense la nivelul unui umr, cu blo-
carea mobilitii, stare febril, temperatur cutanat local crescut,
hiperleucocitoz i viteza de sedimentare accelerat sugereaz tabloul clinic
al unei artrite infecioase acute glenohumerale.
Prezena de omalgii cronice, de obicei bilaterale, cu un grad de li-
mitare a mobilitii, cu ngustare radiografic a interliniei articulare, osteo-
condensare subcondral i osteofitoz orienteaz ctre o artroz
glenohumeral.
n cazul unei artroze acromioclaviculare durerile predomin pe
faa superioar a umrului.
Osteonecroza capului humeral realizeaz un tablou semiologic mai
apropiat de cel al artrozei. Tasarea brusc a epifizei necrozate poate uneori
determina o sinovit reacional, cu dureri vii, cldur local i limitarea
global a mobilitii.
Sindroame capsulare. Un umr nedureros dar cu blocarea
mecanic a tuturor micrilor realizeaz umrul blocat, fiind cel mai
frecvent secundar cazurilor de scleroz retractil neurotrofic a capsulei
articulaiei glenohumerale.
Umrul mixt: ncercarea de mobilizare forat a umrului blocat
provoac dureri importante, ca urmare a unei capsulite retractile pe cale de
constituire sau asocierea de leziuni tendinoase.
Sindroamele tendinoase sunt cauze frecvente de umr dureros acut.
Este vorba de tendinite calcare care au determinat reacie inflamatorie
peritendinoas sau de bursite subacromiodeltoidiene rezultate prin evacuarea
materialului calcar din tendonul supraspinosului n bursa subdeltoidian. Du-
rerile sunt intense, adesea brusc instalate i asociate cu blocarea articular.
Ruptura parial sau total a tendonului determin aspectul de umr
pseudoparalitic, cu pierderea micrii active i pstrarea celei pasive, asociat
cu durere vie, instalat brusc dup un traumatism sau efort mare.
Sindroamele osoase de vecintate. Afeciuni de vecintate pot de-
termina dureri iradiate la nivelul umrului: osteite, tumori osoase primitive
sau metastatice. Diagnosticul este clarificat prin examen radiografic i even-
tual prin biopsie.
8.4.SEMIOLOGIACOTULUI
Palparea
n condiii normale, palparea evideniaz cele trei proeminene osoase
ale cotului: epicondilul intern, olecranul i epicondilul extern. n extensie,
acestea se afl pe o linie transversal, iar n flexie 900 formeaz un triunghi
cu vrful dat de olecran.
Poziia reperelor osoase se modific n fracturi i luxaii i se
evideniaz la palpare.
Durerea provocat la palpare este un alt semn sugestiv. De exemplu,
durerea la palparea epicondilului lateral sugereaz afectarea muchilor exten-
sori ai pumnului (cotul juctorilor de tenis); durerea la palparea epicondilu-
lui intern indic afectarea flexorilor pumnului (cotul juctorilor de golf).
Durerile n punct fix la nivelul reperelor osoase pot indica prezena unei frac-
turi.
TABELUL 8.5
Implicarea articulaiei cotului n diferite patologii netraumatice
Poliartrit reumatoid Atrit frecvent bilateral care duce n timp la anchiloza n
flexie, cu limitarea important a activitilor zilnice
(splat, mbrcat etc).
Cotul infecios Monoartrit cu evoluie cronic, frecvent tbc, uneori
complicat cu fistulizare.
Cotul metabolic Deformarea articulaiei prin prezena de tofi gutoi.
Puncia articular relev microcristale de pirofosfat de
calciu n lichidul articular; radiografic se evideniaz o
opacitate liniar dublnd contururile osoase articulare.
Cotul artrozic Dureri spontane sau la palparea interliniei articulare, limi-
tare a amplitudinii micrilor nsoit de cracmente la mo-
bilizare; radiologic pot apare modificri posttraumatice:
luxaii, fracturi vicios consolidate.
Cotul n hemofilie Artropatia hemofilic duce la deformarea cotului, prin
leziuni distructive osteocartilaginoase, afectare
poliarticular
Periartritele cotului n epicondilit apar dureri la nivelul epicondilului, iradiate
pe faa antero-extern a antebraului, accentuate de
contracia extensorilor minii i degetelor i la supinaia
antebraului.
n epitrohleit se ntlnesc dureri n zona intern a cotului,
accentuate de pronaia i flexia antebraului, minii i a
degetelor.
n tendinita tricipital exist dureri la nivelul inseriei
tricepsului pe olecran, dureri care sunt exacerbate la exten-
sia rezistiv a antebraului.
Bursita retroolecranian: tumefacie ovoid, fluctuent,
pe faa posterioar a cotului.
8.5.SEMIOLOGIAPUMNULUIIMINII
TABELUL 8.6
Anomalii congenitale ale minii
Hemimelia radial parial sau Deviaia radial a minii fa de antebra sau
total (lipsa parial sau total a mna strmb radial
radiusului)
Hemimelia cubital parial sau Deviaia cubital a minii fa de antebra sau
total (lipsa parial sau total a mna strmb cubital
cubitusului)
Maladia Madelung Mn nclinat cubital i palmar prin anoma-
lie de dezvoltarea a epifizei distale radiale
Polidactilie Degete supranumerare
Absena congenital a unor degete Exemplu mna n aspect de picior de rac
prin lipsa degetelor 2,3,4
Macrodactilie Degete de volum mai mare
Sindactilie Degete unite printr-o membran
Campodactilie Deviere n plan sagital a degetelor
Clinodactilie Deviere n plan frontal a degetelor
8.6.SEMIOLOGIAARTICULAIEIOLDULUI
8.7.SEMIOLOGIAARTICULAIEIGENUNCHIULUI
TABELUL 8.7
Modificri de poziie ale genunchiului
Poziia Descriere Afeciuni
Genu varum Unghiul dintre axele femurului i Rahitism, acondroplazie,
tibiei este deschis nuntru i ge- gonartroz, artropatie tabetic
nunchiul este orientat nafar.
Afectarea bilateral confer mem-
brelor inferioare aspectul de O
(de parantez).
Genu valgum Unghiul dintre axele femurului i Rahitism, luxaia congenital de
tibiei este deschis nafar peste old (poziie vicioas), artrita
valoarea normal, iar genunchul reumatoid, sechele ale fractur-
este orientat nuntru. n forma lior de platou tibial extern,
bilateral aspectul este de X poliomielit
Genu flexum Gamba flectat pe coaps, Boli inflamatorii (poziie
cu imposibilitatea extensiei antalgic): poliartrit
reumatoid, spondilita
ankilozant, artrite infecioase,
gonartroz, sechele de
poliomielit, paralizii cerebrale,
post fractur
Genu recurvatum Hiperextensia gambei pe coaps i Boala Ehler-Danlos,
curbarea posterioar a membrului poliomielit, leziuni capsulo-
inferior ligamentare posterioare
8.8.SEMIOLOGIAGLEZNEIIPICIORULUI
La nivelul piciorului, pielea este mai groas mai ales la clci, n zona
capului metatarsienelor 1 i 5 i pe marginea extern. ngroarea patologic a
8.9.SEMIOLOGIACOLOANEIVERTEBRALE
BIBLIOGRAFIE
Capitolul9
SEMIOLOGIASISTEMULUILIMFOGANGLIONAR
Etiologia adenopatiilor:
Boli infecioase, mprite, n funcie de agentul etiologic n:
o Virale: rubeola, rujeola, hepatite virale B,C, herpes zoster,
AIDS etc;
o Bacteriene: streptococ, stafilococ, jerssinia, boala zgrieturii
de pisic etc;
o Fungice: candidoza, histoplasmoza, coccidiomicoza etc;
o Parazitare: toxoplasmoza, trichineloza, lues, leptospiroza, spi-
rochetoza etc;
o Chlamidii;
o Micobacterii: TBC, lepra etc.
n funcie de extindere, bolile infecioase pot fi:
localizate: angine (n care sunt implicate limfonodulii sub-
mandibulari), erizipel (n care apare adenopatia inghinal), panariii (nsoit
de adenopatia axilar sau inghinal) etc;
generalizate: se pot ntlni n contextul determinat de prezena
unor proliferri limfoide i reticuloendoteliale (de tipul leucemie, limfoame
hodgkiniene sau nonhodgkiniene etc), candidoze generalizate, mononucleoza
infecioas, rubeola etc.
Afeciuni imunologice
o colagenoze: poliartrita reumatoid, lupus eritematos sistemic,
sindrom Sjogren;
o reacie la medicamente: fenitoin, hidralazin, algocalmin etc.
Afeciuni maligne
o hematologice: limfoleucoze acute i cronice, histiocitoz etc
o tumori metastatice viscerale: gastro-intestinale, plamn, sn,
prostat, rinichi etc.
Boli endocrine
o Hipertiroidia
Tezaurismoze
o depozite de lipide: Niemann Pick, Gaucher etc.
Alte afeciuni:
o Sarcoidoza, amiloidoza etc
Sensibilitatea limfonodulilor:
o nedureroi (tumori, metastaze, leucemii, actinomicoza,
infecie HIV etc)
o dureroi (inflamaii acute i cronice etc)
Aderena limfonodulilor:
o mobili pe planurile profunde (toxoplasmoza)
o mobili pe planurile superficiale (sarcoidoza)
o imobili (tumori etc)
Simetria limfonodular:
o unilaterali (boala Hodgkin etc)
o bilaterali (leucemii, limfoame etc)
Semne i simptome de nsoire ale limfadenopatiilor:
o febra sau subfebrilitate
o splenomegalia
o manifestri cutanate: prurit, dermatit
o scderea n greutate
o alterarea strii generale, etc
BIBLIOGRAFIE
Capitolul10
SEMIOLOGIENEUROLOGIC
10.1.ECHILIBRULSTATIC
Muchiul este acela care produce micare prin contracia sa, generat
i controlat de activitatea sistemului nervos. Muchiul scheletic reprezint
mijlocul prin care organismul reacioneaz fa de mediul ambiant extern.
Pentru o bun investigare neurologic a echilibrului dinamic este ne-
voie de studiat mersul, saltul uniped, fuga, ntruct aceste acte motorii sunt
complexe i necesit integrarea funciilor sistemului piramidal, extrapirami-
dal, cerebelos, vestibular, respectiv a aferenelor proprioceptive.
10.2.1.Mersul
La mers se urmresc:
- mrimea bazei de susinere;
- amplitudinea flexiei i extensiei membrelor inferioare;
- micrile pendulare asociate ale membrelor superioare;
- mrimea pasului, modul aplicrii i desprinderii plantei de sol;
- direcia;
- raportul dintre trunchi i membre i dintre cap i trunchi;
- oprirea i ntoarcerea din mers.
10.2.2.Motilitateavoluntar
10.2.3.Foramuscular
10.2.4.Coordonareamicrilor
10.3.REFLEXELE
10.3.1.Reflexelecutanate
10.3.2.Reflexeleosteotendinoase
10.3.3.Reflexelepupilare
10.4.SENSIBILITATEA
10.5.MICRILEINVOLUNTARE
10.6.NERVIICRANIENI
4. Nervul trigemen
Este format din trei ramuri: oftalmic, maxilar superior i maxilar infe-
rior, primele dou ramuri fiind senzitive, iar a treia mixt (senzitiv i moto-
rie). Leziunile trigemenului determin tulburri senzitive, motorii, trofice i
ale reflexelor.
Tulburri senzitive: hipoestezie sau anestezie n teritoriul interesat
(frunte, pleoapa superioar, dosul nasului, fa, glob ocular, cornee, mucoa-
sele conjunctival, nazal, bucal, a sinusurilor, 2/3 anterioare ale limbii).
Tulburri de motilitate: afectarea micrilor de masticaie, de laterali-
tate i proiecie anterioar a mandibulei, atrofia muchilor maseter sau tem-
poral.
n sindromul de excitaie al trigemenului este prezent trismusul, defi-
nit ca o contractur a muchilor masticatori cu imposibilitatea de a deschide
gura, imposibilitatea efecturii micrilor active i pasive ale mandibulei,
fonaiei, ingestiei de alimente.
Tulburri trofice: atrofii musculare, cheratit neuroparalitic (opaci-
fieri i ulceraii la nivelul corneii).
Modificri de reflexe:
Abolirea reflexului cornean; n mod normal, excitarea corneii cu o
bucat subire de vat determin reflexul de clipit.
Diminuarea reflexului maseterin; se pune un apstor pe arcada
dentar inferioar, gura fiind ntredeschis i se percuteaz cu ci-
ocanul pe apstor; rspunsul este contracia maseterului cu ridi-
carea mandibulei.
5. Nervul facial
Paralizia facial periferic se manifest prin:
- asimetrie facial cu devierea comisurii bucale spre partea
sntoas,
- tergerea pliurilor i anurilor feei, frunii,
- lagoftalmie,
- epifora (scurgerea lacrimilor pe obraz),
- absena clipitului.
Manifestrile sunt evidente pe partea bolnav. Toate acestea fac im-
posibile activiti precum fluieratul, masticaia, ncreirea sau ncruntarea
frunii de partea bolnav.
Micrile automate (rs, plns) i cele active (artarea dinilor)
accentueaz aceste semne. Este prezent semnul Charles Bell: pacientul este
rugat s nchid ochii, dar de partea bolnav ochiul rmne deschis, iar globul
ocular merge n sus i n afar.
Paralizia facial central prezint aceleai semne ca n paralizia
periferic, dar deosebirea const n faptul c bolnavul poate ncrei fruntea i
nchide ochiul.
6. Nervul acustico-vestibular
Leziunea nervului acustic se traduce prin:
- acufene zgomote percepute de bolnav fr un fundament real
(otite, HTA etc);
- hiperacuzie creterea sensibilitii de percepie auditiv
(migren, nevroze, isterie, etc);
- diplacuzie perceperea aceluiai sunet de ctre ambele urechi
sub forma a dou sunete cu tonaliti diferite (afeciuni ale coh-
leei);
- hipoacuzie i surditate de transmisie (otite medii, dop de ceru-
men etc) i de percepie (leziuni ale urechii interne i nervului
auditiv).
Leziunea nervului vestibular determin:
- vertij iluzia micrii propriului corp sau a obiectelor de jur
mprejur;
- tulburri de echilibru semn Romberg pozitiv;
- nistagmus micri involuntare i sacadate ale ochilor, de mic
amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verti-
cale sau circulare.
7. Nervul glosofaringian
Leziunile nervului IX pot produce dificulti minore n deglutiie,
afectarea senzaiei gustative, durere retromandibular, la nivelul urechii i
8. Nervul vag
Afectarea nervului vag produce:
- paralizia vlului palatin, musculaturii faringelui i laringelui, ipsi-
lateral cu sediul leziunii;
- tulburri n deglutiie (disfagie), respiraie (dispnee) nsoite de
regurgitaii, voce nazonat, tahicardie tranzitorie, pierderea refle-
xului de vom (dac leziunea este unilateral);
- aritmie cardiac manifest, dificulti n respiraie, disfonie, du-
rere abdominal i distensie gastric (dac leziunea este bilate-
ral).
9. Nervul spinal
Lezarea nervului spinal se manifest prin:
- hemiplegie cu atonie ipsilateral a muchiului sternocleido-
mastoidian;
- atonia trapezului controlateral cu hemiplegia;
- paralizie de muchi trapez cu abducia umrului sub 90 grade i
rotaia scapulei;
- torticolis spasmodic, distonii focale, contracii episodice ale
muchilor sternocleidomastoidian i trapez, cu contracii asociate
ale altor grupe musculare.
10.7.PARALIZIILENERVILORPERIFERICI
10.7.4.Paralizianervuluisciatic
Nervul sciatic controleaz articulaia oldului, genunchiului i gleznei,
precum i numeroi muchi (ndeosebi muchii posteriori ai coapsei, totalita-
tea muchilor gambei i piciorului) i inerveaz cea mai mare parte a pielii
coapsei, gambei i piciorului. Afectarea cea mai frecvent a nervului sciatic
10.8.EXAMENULLICHIDULUICEFALORAHIDIAN(LCR)
Tehnic
Puncia rahidian se realizeaz cu pacientul n decubit lateral sau
eznd (pacient treaz), la nivelul L4-L5 sau chiar L5-S1 (ntruct riscurile
sunt minime la acest nivel). Se va evita flexia gtului pentru a nu obstrua ca-
lea respiratorie. Se dezinfecteaz tegumentul i minile examinatorului cu
alcool iodat, pentru o asepsie perfect. Se ptrunde perpendicular cu acul de
puncie (cu mandren), strbtnd progresiv pielea pe linia median, deasupra
apofizei spinoase a vertebrei inferioare, apoi se schimb direcia acului, oblic
n sus i se strpung pe rnd esutul celular subcutanat, ligamentele, spaiul
epidural, recunoscut prin rezistena crescut (dura-mater) i spaiul subarah-
noidian. De la acest nivel se colecteaz lichidul cefalorahidian. Dup termi-
narea recoltrii, locul de puncie este iodat i pacientul este meninut n decu-
bit dorsal, fr pern, timp de 48 de ore. Picioarele pacientului nu vor mai fi
ridicate sub nici un motiv. Se extrage de obicei o cantitate de 510 ml ce
permite efectuarea de examene biochimice i microbiologice, iar fragmenta-
rea probei nc de la recoltare n dou tuburi sterile minimalizeaz riscul
contaminrii. Proba se transport imediat la laborator fr a fi refrigerat sau
termostatat (Fig. 10.6).
10.9.SINDROMULMENINGEAN
D) Contracturi musculare:
1. Redoarea cefei: imposibilitatea flexiei anterioare a extremitii ce-
falice pe trunchi datorit contracturii musculare paravertebrale cervico-
dorsale.
2. Semnul Kernig I: bolnav in decubit dorsal; cu un bra se ridic ca-
pul i trunchiul, iar cu mna cealalt se menin gambele n extensie. Este po-
zitiv cnd se produce flexia coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse.
3. Semnul Kernig II: bolnav n decubit dorsal; se ncearca flexia
coapselor meninnd gambele n extensie. Este pozitiv cnd determin flexia
gambelor i se accentueaz extensia capului (Fig. 10.7).
BIBLIOGRAFIE
Capitolul11
SEMIOLOGIAFUNCIILORPSIHICE
ISTAREADECONTIEN
11.1.ANAMNEZAPACIENTULUICUTULBURRIPSIHIATRICE
avut vreodat o cdere nervoas?) deoarece, de multe ori, acestea sunt as-
cunse de ctre pacient.
11.2.EVALUAREASTATUSULUIMENTALALPACIENTULUI
11.2.1.Aspectulgeneralicomportamentulpacientului.Trebuie ob-
servate anumite particulariti: mbrcmintea, starea de curaenie, evitarea
contactului vizual de catre pacient sau un comportament necooperant.
Tulburri de pronunare:
Dislalia (pelticia): incapacitatea de a pronuna corect anumite su-
nete sau combinaii (exemplu rotacismul, sigmatismul). Este provocat de
afeciuni organice sau funcionale ale organelor periferice ale vorbirii.
Rinolalia: vorbire pe nas. Este o tulburare cauzat de malformaii
la nivelul vlului palatin sau insuficienta dezvoltare a acestuia.
Disfonia: alterarea timbrului vocii, care devine surd sau bitonal.
Afonia: imposibilitatea de a emite sunete, cel mai frecvent asociat
patologiei corzilor vocale.
Disartria: articularea defectuoas a sunetelor i cuvintelor; apare
n afectri ale cilor i nucleilor centrali sau ale nervilor care iau parte la arti-
cularea cuvintelor i n alterri ale sistemelor ce menin tonusul i
coordoneaz aparatul periferic al vorbirii.
B. Tulburrile recepiei, comprehensiunii, formulrii i exprim-
rii simbolurilor scrise i verbale (afaziile): sunt alterri ale mecanismului
psihic al vorbirii i scrisului, constnd n imposibilitatea de a exprima sau
nelege cuvintele spuse sau scrise.
Principalele tipuri de afazie sunt descrise in continuare:
a. Afazia global pacientul are probleme majore de comunicare
deoarece att exprimarea ct i nelegerea limbajului sunt sever afectate.
b. Afazia Broca (motorie) pacienii folosesc fraze scurte, inteligi-
bile dar emise cu un efort mare. De multe ori pacienii omit cuvintele scurte
cum ar fi i, sau. Pacienii neleg relativ bine limbajul scris i vorbit al
celor din jur i sunt contieni de dificultile lor, ceea ce le provoac
frustrri. Se asociaz cu hemipareza dreapt.
c. Afazia Wernicke (senzorial) pacienii formeaz propoziii lungi
n care introduc cuvinte noi (neologisme) sau cuvinte inutile, dar aceste
propoziii nu au nici un neles semantic. nelegerea limbajului vorbit i scris
este deficitar, n schimb exprimarea scris i verbal este fluent dar far
nici un sens. Aadar, de cele mai multe ori aceti pacieni nu neleg nici ceea
ce spun ei dar nici ce spun cei din jur, de accea nu realizeaz greelile com-
ise.
d. Anomia reprezint dificultatea de a exprima o anumit categorie
de cuvinte (ex: substantivele sau o familie de cuvinte cu rdcin comun).
nelegerea limbajului vorbit este de obicei normal.
e. Afazia de conducere pacientul nelege limbajul vorbit i se
exprim normal, n schimb capacitatea sa de repetare este afectat.
11.2.4.Evaluareastariipsihiceapacientului.
Pacientul pare agitat, deprimat sau exaltat? Examinatorul trebuie s
urmreasc expresiile feei, postura precum i alte micri voluntare i invo-
luntare. Starea psihic a pacientului poate fi stabilit rugnd pacientul s-i
descrie starea actual. Sunt numeroase situaiile n care pacientul nu reuete
s-i caracterizeze starea psihic actual (exemplu anxietate, depresie etc). n
aceste situaii examinatorul trebuie s pun ntrebri care vor ajuta la clarifi-
carea starii psihice a pacientului, cum ar fi: Ce activiti v provoac o stare
de satisfacie?, V bucurati de viat?, V intereseaz persoana dvs sau
persoanele din jur? (aceste ntrebri sunt utile pentru identificarea unei stri
de anxietate).
Pacienii deprimai trebuie chestionai cu privire la existena unor sen-
timente de scdere a respectului fat de sine, de vinovie sau de inutilitate.
Pacienii trebuie ntrebai asupra modului n care i vd propriul viitor i
dac au intenii suicidare. (exemplu: Vi s-a ntmplat vreodat s considerai
ca viaa nu merit trit?).
Pacienii exaltai trebuie chestionai asupra sentimentelor de grandoare
i de satisfacie personal.
11.3.PRINCIPALELESINDROAMECLINICEPSIHIATRICE
un motiv aparent;
retragerea din viaa social;
vorbire redus pacientul nu iniiaz conversaii, iar rspunsurile
sunt monosilabice;
stri afective plate pacientul nu prezint variaii emoionale.
11.4.TULBURRIALESTRIIDECONTIEN
Alterarea starii de contien poate fi de lunga durat (ore sau chiar mai
mult) sau de scurt durat (de la cteva secunde pn la o or).
Cu ct pierderea strii de contien dureaz mai mult, cu att ansele
ca ea s reflecte o leziune structural cerebral i nu o alterare funcional
cerebral este mai mare.
TABELUL 11.1
Cauze de alterare a strii de contien
Cauze majore Afeciuni
- Hematoame epidurale
- Hematoame subdurale
- Tumori cerebrale
Leziuni supratentoriale
- Infarcte cerebrale mari
- Hemoragii cerebrale
- Abcese cerebrale rareori
- Tumori ale trunchiului cerebral sau cerebelului
- Infarcte ale trunchiului cerebral
Leziuni subtentoriale
- Hemoragii pontine sau cerebeloase
- Abcese cerebeloase
- Ischemia cerebral
- Stri post traumatice
- Infecii meningite, encefalite
Afeciuni metabolice sau
- Intoxicaii exogene
alte afeciuni cerebrale
- Hipoglicemia
difuze
- Tulburari hidro electrolitice
- Carene nutriionale thiamina, piridoxina, vitamina
B12
TABELUL 11.2
Calcularea scorului GCS
Deschiderea
Rspunsul motor Rspunsul verbal
ochilor
La comand 6 pct Orientat 5 pct Spontan 4 pct
Flexie orientat la durere 5 pct Confuz 4 pct La vorbire 3 pct
Flexie neorientat 4 pct Inadecvat 3 pct La durere 2 pct
la durere
Flexie anormal 3 pct Neinteligibil 2 pct Absent 1 pct
decorticare
Extensie decerebrare 2 pct Absent 1 pct
Rspuns absent 1 pct
Limite = 3 15 puncte.
Se consider com dac scorul GCS este < 8.
De notat urmtoarele:
- se determin dup resuscitarea pacientului, n absena sedrii aces-
tuia;
- dac nu se obine un rspuns motor, trebuie s se exclud o
eventual transseciune medular;
- la copiii care nu vorbesc, se utilizeaz o scal modificat.
BIBLIOGRAFIE