Volum 2

Prof. univ. dr.
Mircea Buruian
GHID PRACTIC DE RADIOLOGIE MEDICAL

Volumul 2
Colaboratori: ef lucr. dr. Daniela Podeanu Asist. univ. dr. Andrada Treaba Asist. univ. dr. Iunius Simu Prep. univ. dr. Beata Baroti
2006
CUPRINS
10.1 Radiodiagnosticul intestinului subire ............................................................................. 2 10.1.1. Anatomie radiologic .............................................................................................. 2 10.1.2. Semiologie radiologic ........................................................................................... 2 10.1.3. Metode radiologice de examinare a intestinului subire ......................................... 5 10.1.4. Malformaiile congenitale....................................................................................... 6 10.1.5. Tuberculoza ileo-cecal .......................................................................................... 7 10.1.6. Ileitele ..................................................................................................................... 11 10.1.7. Enteritele ................................................................................................................. 12 10.1.8. Parazitozele intestinale ........................................................................................... 13 10.1.9. Tumorile intestinului subire ................................................................................... 14 10.1.10. Tumori maligne..................................................................................................... 15 10.2 Radiodiagnosticul colonului ............................................................................................ 16 10.2.1. Anatomia radiologic .............................................................................................. 16 10.2.2. Fiziologie ................................................................................................................ 17 10.2.3. Examenul radiologic al colonului ........................................................................... 18 10.2.4. Malformaii congenitale ale colonului .................................................................... 19 10.2.5. Modicri funcionale ............................................................................................ 23 10.2.6. Colitele.................................................................................................................... 24 10.2.7. Diverticulii colonului .............................................................................................. 25 10.2.8. Tumorile benigne ale colonului .............................................................................. 27 10.2.9. Tumori maligne....................................................................................................... 28 10.2.10. Apendicele ............................................................................................................ 33 10.2.11. Aspecte radiologice ale colonului operat .............................................................. 35 10.2.12. Diverticulii tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, intestin) ........................... 36 10.3. Radiodiagnosticul afeciunilor colecistului i ale cilor biliare extrahepatice ............... 41 10.3.1 Tehnica examinrii colecistograce: ....................................................................... 41 10.3.2. Litiaza biliar .......................................................................................................... 42 10.3.3. Colecistita acut ...................................................................................................... 43 10.3.4. Colecistita cronic .................................................................................................. 43 10.3.5. Colecistozele ........................................................................................................... 43 10.3.6. Adenomiomatoza generalizat ................................................................................ 43 10.3.7. Dischineziile cilor biliare ...................................................................................... 43 10.3.8. Fistulele bilio-digestive .......................................................................................... 43 10.4. Diagnosticul radiologic n comunicrile bilio-digestive ................................................ 44 10.4.1. Fistula gastro-colic ................................................................................................ 44 10.4.2. Fistula gastro-jejuno-colic .................................................................................... 44 10.4.3. Fistula duodeno-colic ............................................................................................ 45 10.4.4. Fistula entero-enteral i entero-colic ................................................................... 45 10.4.5. Fistula bilio-intestinal ........................................................................................... 45 10.4.6. Fistula intestino-urinar .......................................................................................... 45 10.4.7. Fistula intestino-vaginal ........................................................................................ 46 10.4.8. Fistulele intestinale externe .................................................................................... 46 10.5. Radiodiagnosticul catului, splinei, pancreasului .......................................................... 46 10.5.1. Metodele de investigaie ......................................................................................... 46 10.5.2. Radiodiagnosticul catului ..................................................................................... 48 10.5.3. Radiodiagnosticul splinei ....................................................................................... 49 10.5.4. Radiodiagnosticul pancreasului .............................................................................. 49
11. Radiodiagnosticul aparatului urinar ..................................................................................... 51 11.1. Metode de investigaie .................................................................................................... 51 11.1.1. Radiograa simpl reno-vezical nativ ................................................................. 51 11.1.2. Urograa intravenoas ............................................................................................ 51 11.1.3. Tomograa n plan frontal ...................................................................................... 53 11.1.4. Pielograa ascendent ............................................................................................ 53 11.1.5. Retropneumoperitoneul .......................................................................................... 53 11.1.6. Arteriograa renal ................................................................................................. 53 11.1.7. Scintigraa renal ................................................................................................... 54 11.1.8. Nefrograma radioizotopica cu Hipuran 131I .......................................................... 54 11.1.9. Ecograa ................................................................................................................. 54 11.1.10. Tomograa computerizat .................................................................................... 54 11.2.Terapia accidentelor de intoleran la substanele de contrast......................................... 55 11.3. Formarea imaginii radiologice urograce ...................................................................... 55 11.4. Anatomia radiologic normal a aparatului urinar superior i inferior .......................... 56 11.5. Semiologia aparatului urinar .......................................................................................... 57 11.6. Marile sindroame morfo - funcionale renale ................................................................. 59 11.6.1. Sindromul decitului de funcie renal: ................................................................. 59 11.6.2. Sindromul stazei urinare acute: .............................................................................. 59 11.6.3. Sindromul stazei urinare cronice: ........................................................................... 60 11.6.4. Sindromul reuxului pericalicial i peripielic ........................................................ 60 11.6.5. Sindromul hidronefrotic : ....................................................................................... 60 11.6.6. Sindromul rinichiului mic ....................................................................................... 61 11.6.7. Sindromul rinichiului mare cuprinde : .................................................................... 62 11.6.8. Sindromul rinichiului mut urograc ....................................................................... 63 11.6.9. Sindromul de formaiune parenchimatoas renal (mas renal) ........................... 64 11.7. Malformaiile reno-ureterale .......................................................................................... 64 11.7.1. Malformaiile renale ............................................................................................... 64 11.7.2. Malformaiile pielo-ureterale .................................................................................. 69 11.8. Litiaza urinar ................................................................................................................. 69 11.9. Hidronefroza ................................................................................................................... 72 11.10. Tuberculoza renal........................................................................................................ 73 11.10.1. Semiologia radiologic a tuberculozei renale ....................................................... 74 11.11. Pielonefrita cronic ....................................................................................................... 76 11.12. Afeciuni vasculare renale ............................................................................................ 76 11.12.1. Bolile vasculare renale .......................................................................................... 76 11.12.2. Arterioscleroza ...................................................................................................... 77 11.12.3. Boala bromuscular ............................................................................................ 77 11.12.4. Anevrismele arterei renale .................................................................................... 77 11.12.5. Stenoza arterei renale ............................................................................................ 78 11.12.6. Tromboza i embolia arterei renale....................................................................... 78 11.13. Tumorile renale i ale cilor excretorii ......................................................................... 79 11.13.1. Tumorile benigne .................................................................................................. 79 11.13.2. Tumorile maligne .................................................................................................. 79 11.14. Tumorile vezicii urinare ............................................................................................... 82 12. Radiodiagnosticul sistemului osteoarticular........................................................................ 84 12.1. Imaginea radiologic normal a scheletului ................................................................... 84 12.2. Anatomia radiologic a pieselor scheletului................................................................... 84 12.2.1. Macrostructura osului ............................................................................................. 84 12.2.2. Imaginea radiologic normal a articulaiilor ......................................................... 87
12.3. Leziunile elementare osoase ........................................................................................... 89 12.3.1. Leziuni elementare osoase distructive .................................................................... 89 12.3.2. Leziuni ososase reconstructive ............................................................................... 97 12.3.3. Tulburri distroce osoase ...................................................................................... 104 12.3.4. Osteoartropatii traumatice ...................................................................................... 113 12.4. Osteonecrozele aseptice ................................................................................................. 131 12.4.1. Patogeneza osteonecrozelor aseptice ...................................................................... 131 12.4.2. Principalele osteonecroze aseptice ......................................................................... 132 13. Osteoartropatii inamatorii ................................................................................................... 137 13.1. Osteomielita.................................................................................................................... 137 13.2. Osteoartrita tuberculoas ................................................................................................ 143 13.2.1. Spondilita tuberculoas........................................................................................... 146 13.2.2. Spina ventoza .......................................................................................................... 150 13.2.3. Osteoartrita tuberculoas coxofemural ................................................................. 151 13.3. Silisul osos ................................................................................................................... 154 13.4. Osteoartropatii dismetabolice ......................................................................................... 157 13.4.1. Rahitismul ............................................................................................................... 157 13.4.2 Osteomalacia ........................................................................................................... 160 13.4.3. Osteoartropatia prin hipovitaminoza C................................................................... 160 13.4.4. Osteoartropatiile discrinice ..................................................................................... 161 13.5. Osteoartropatii de cauz nc necunoscut ..................................................................... 163 13.5.1. Osteodistroa broas localizat (Jaff-Lichtenstein) ........................................... 163 13.5.2. Osteodistroa deformant Paget ............................................................................. 163 13.5.3. Boala oaselor de marmur (boala Albers-Schonberg sau osteopetroza) ................ 165 13.6. Tumorile osoase.............................................................................................................. 165 13.6.1. Tumorile osoase benigne ........................................................................................ 167 13.6.2. Tumorile osoase semimaligne ................................................................................ 171 13.6.3. Tumorile osoase maligne ........................................................................................ 175 13.6.4. Tumorile osoase maligne secundare (metastatice) ................................................. 181 13.7. Afeciunile articulaiilor ................................................................................................. 183 13.8. Radiodiagnosticul afeciunilor coloanei vertebrale ........................................................ 189 13.8.1. Anatomia radiologic a coloanei vertebrale ........................................................... 189 13.8.2. Malformaiile congenitale ale coloanei vertebrale ................................................. 191 13.8.3. Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale .......................................................... 191 13.8.4. Necrozele aseptice ale vertebrelor .......................................................................... 193 13.8.5. Afeciunile discului intervertebral .......................................................................... 194 13.8.6. Modicrile de curbur ale coloanei vertebrale ..................................................... 196 13.8.7. Spondilartrita anchilopoetic (boala Bechterew-Pierre Marie-Strumpel) .............. 196 14. Examenul radiologic n diferite specialiti .......................................................................... 199 14.1. Examenul radiologic n oftalmologie ............................................................................. 199 14.2. Examenul radiologic n endocrinologie ......................................................................... 200 14.2.1. eaua turceasc ....................................................................................................... 200 14.3. Radiodiagnosticul n oto-rino-laringologie .................................................................... 202 14.3.1. Radiodiagnosticul n otologie ................................................................................. 202 14.3.2. Radiodiagnosticul n rinologie................................................................................ 203 14.3.3. Radiodiagnosticul n faringo-laringologie .............................................................. 204 14.4. Examenul radiologic n obstetric-ginecologie .............................................................. 206 14.4.1 Examenul radiologic n obstetric ........................................................................... 206 14.4.2 Examenul radiologic n ginecologie ........................................................................ 207 14.5. Examenul radiologic al glandei mamare ........................................................................ 208
14.6. Examenul radiologic n stomatologie ............................................................................. 210 14.6.1. Metodele de explorare radiologic dentar ............................................................ 210 14.6.2. Radiodiagnosticul n caria simpl........................................................................... 210 14.6.3 Cariile de rdcin .................................................................................................. 211 14.6.4 Coroane, puni, proteze, implante ............................................................................ 211 14.6.5. Radiodiagnosticul leziunilor inamatorii ale maxilarelor ...................................... 212 14.6.6. Radiodiagnosticul tumorilor maxilarelor................................................................ 214 14.6.7. Radiodiagnosticul n patologia glandelor salivare.................................................. 215 14.7. Examenul radiologic n neurologie i neurochirurgie .................................................... 220 14.7.1. Examenul radiologic al craniului ............................................................................ 220 14.7.2. Examenul radiologic al canalului spinal ................................................................. 222 14.8. Examenul radiologic n angiologie................................................................................. 222 14.8.1. Examenul radiologic al arterelor ........................................................................... 222 14.8.2. Examenul radiologic al venelor .............................................................................. 231 14.8.3. Examenul radiologic al vaselor limfatice ............................................................... 234 15. Radiodiagnosticul n urgenele medico-chirurgicale ........................................................... 236 15.1. Consideraii preliminarii................................................................................................. 236 15.2. Anatomie radiologic ..................................................................................................... 236 15.3. Patologie ......................................................................................................................... 237 15.3.1. Calcicrile ............................................................................................................. 237 15.3.2. Ascitele ................................................................................................................... 238 15.3.3 Pneumoperitoneul .................................................................................................... 238 15.3.4. Afeciunile inamatorii ........................................................................................... 239 15.3.5. Colecistita ............................................................................................................... 239 15.3.6. Pancreatita .............................................................................................................. 239 15.3.7. Peritonita generalizat ............................................................................................ 240 15.3.8. Ocluziile intestinale mecanice ................................................................................ 240 15.3.9. Ischemia .................................................................................................................. 245 15.3.10. Anevrismul aortei abdominale .............................................................................. 245 15.3.11. Sarcina extrauterin .............................................................................................. 245 15.3.12. Traumatismele abdominale ................................................................................... 245 15.3.13. Sngerrile gastrointestinale ................................................................................. 246 15.4. Procedurile intervenionale............................................................................................. 246
RADIOLOGIE
Lucrarea practic nr. 10
LUCRAREA PRACTIC NR.10
RADIODIAGNOSTICUL TUBULUI DIGESTIV (III) 10.1 Radiodiagnosticul intestinului subire 10.2 Radiodiagnosticul colonului 10.3. Radiodiagnosticul afeciunilor colecistului i ale cilor biliare extrahepatice 10.4. Diagnosticul radiologic n comunicrile bilio-digestive 10.5. Radiodiagnosticul ficatului, splinei, pancreasului
RADIOLOGIE
10.1 Radiodiagnosticul intestinului subire

Radiologia ne ofer o serie de informaii morfologice i funcionale asupra patologiei intestinale, important fiind distincia dintre ele, deoarece uneori semnele organice i funcionale realizeaz imagini superpozabile.
10.1.1. Anatomie radiologic

intestinul subire n ansamblu, datorit tonusului prezent are o lungime de 2, 5 - 4 m (la cadavru fiind de 5 - 7 m); reprezint 3/5 din lungimea intestinului subire, este situat n flancul superior stng abdominal i are forma literei U, cu ansele dispuse orizontal; ansele ileale cuprind ultimele 2/5 din lungimea intestinului subire, fiind dispuse vertical n regiunea inferioar dreapt a abdomenului; intestinul subire este situat intraperitoneal i este fixat la peretele abdominal posterior prin mezenter, ansele prezentnd cte o margine convex (liber) i o margine concav (mezenteric); pereii intestinali sunt constituii din patru tunici : seroas, muscular, submucoas, mucoas.
10.1.2. Semiologie radiologic 10.1.2.1. Semne organice

relieful mucos este dat de ctre valvulele conivente Kerkring care realizeaz pliuri circulare evidente pe duoden i jejun i terse pe ileon. Ele prezint o dinamic vie datorit tunicii musculare, musculoasei, tonusului i digestiei; relieful mucos se afl ntr-o permanent schimbare a arhitecturii sale, cunoscut sub denumirea de autoplastica mucoasei, pliurile fiind suple i ntr-o continu restructurare; jejunul prezint un relief mucos bine vizibil, contur extern cu incizuri regulate, aspect dinat n frunz de ferig sau miriapod; pe ileon pliurile au dimensiuni reduse, relieful se terge progresiv, iar ileonul terminal are contur neted, fr valvule, cu aspect tubular; la examenul irigoscopic refluxul ileal d natere unor incizuri transversale cu aspect de jejun.
Fig. 10.1. Relieful mucoasei intestinului subire la nivel jejunal (A) i la nivel de ileon (B). 2
RADIOLOGIE
n stadiul de digestie, relieful de resorbie prezint pliuri transversale, iar apoi, n faza de transport se evideniaz relieful de tranzit cu pliuri longitudinale; relieful mucos este ters n faza de repaus; relieful de retenie se caracterizeaz prin pliuri largi, transversale, cu aspect n fulgi de zpad al substanei de contrast; relieful inflamator are aspect persistent n tot timpul examinrii, diferit de modificrile tranzitorii autoplastice funcionale normale: n faza de umplere conturul extern prezint incizuri neregulate, cu grosime i adncime variabil, orientate dezordonat i dispuse la distane inegale; n faza de evacuare se observ pete grosolane opace, persistente; n plus este i hipersecreia de mucus; relieful ters caracterizeaz fenomenele severe de alterare a peretelui intestinal, n cursul evoluiei crora pliurile mucoase dispar; n faza de umplere se constat absena incizurilor de pe contur, care devine linear i mucoasa neted; relieful edematos prezint pliuri groase, nalte, bine evideniate; n faza de umplere conturul are incizuri adnci, rotunjite i groase, cu caracter difuz i persistent.
10.1.2.2. Semne funcionale Tonusul

se datorete activitii musculaturii intestinale i radiologic se caracterizeaz prin calibrul intestinal; exist diferene de dimensiune ntre ansele jejunale (cu diametrul de 3-4 cm), ileon (2-3 cm) i ileonul terminal (1-2 cm); tonusul este variabil, cu necesitile funciei de transport; tonusul i peristaltismul sunt interdependente.
Fig. 10.2. Ileonul cu aspect hiperton : aspect de intestin de pui. 3
RADIOLOGIE
hipertonia este reacia contracturii musculaturii parietale i realizeaz micorarea calibrului intestinal; poate apare n colecistopatii cronice, procese inflamatorii, dup buturi reci la ghea; cnd hipertonia este accentuat i intereseaz teritorii ntinse, se realizeaz aspectul de intestin de pui, cu ngustarea accentuat a anselor; hipotonia crete calibrul intestinal, pliurile mucoasei iau aspect transversal, tranzitul este ncetinit i apar fenomenele de staz; atonia, de obicei segmentar, d aspectul de anse destinse, lipsite de peristaltic, ca nite pungi; dischinezia (tonusul alternant) determin tulburri segmentare de tranzit i variaii de relief.
Peristaltismul
are rolul de a amesteca alimentele cu secreiile digestive i de a asigura progresia bolului alimentar; se datorete inervaiei proprii (plexurile lui Auerbach) din peretele intestinal i inervaiei extrinseci de natur vegetativ; este determinat de excitaia peretelui intestinal n momentul distensiei produse de bolul alimentar; peristaltismul reprezint activitatea contractil a fibrelor circulare i longitudinale; contraciile segmentare (datorit fibrelor circulare) i cele pendulare (datorit fibrelor longitudinale) realizeaz amestecul alimentelor cu secreiile digestive; progresiunea bolului opac are loc n sens cranio-caudal: contracia fibrelor musculare circulare determin dilatarea n aval a lumenului intestinal cu pliuri transversale evidente (datorit contracturii fibrelor longitudinale); tulburrile de peristaltic sunt reprezentate de: hiperperistaltism cnd undele peristaltice au frecven crescut, iar tranzitul este accelerat, hipoperistaltism cu contracii superficiale, rare, ineficiente i anti-peristaltism care apare n dischinezii sau deasupra unui obstacol.
Tranzitul intestinal
se evalueaz dup intervalul de timp n care bolul opac strbate distana de la pilor pn la cec; jejunul are tranzitul mai accelerat dect ileonul.
10.1.3. Metode radiologice de examinare a intestinului subire 10.1.3.1. Examenul radioscopic/ radiografic simplu, fr substan de contrast
permite vizualizarea pneumoperitoneului, a distensiei intestinale, a imaginilor hidro-aerice i a diverticulilor de poziie intestinal.
10.1.3.2. Examenul cu substan de contrast

metoda de baz este tranzitul baritat: cu 24 ore naintea examinrii se oprete medicaia care poate influena tonusul i peristaltica; se asigur un repaus digestiv de 12 ore nainte;
RADIOLOGIE
examenul intestinului subire continu examenul gastric; se administreaz bolnavului 150 g de sulfat de bariu dizolvat n ap fiart n prealabil, obinndu-se o suspensie omogen; se folosete suspensie la temperatura de 16-18, care dac este rece accelereaz evacuarea gastric i peristaltismul intestinal, iar dac este prea cald, determin hipotonie gastric i evacuare ntrziat; substanele radioopace iodate hidro - sau liposolubile pot fi folosite rareori, sub rezerva c produc un contrast slab, se absorb, se dizolv sau se fragmenteaz; studiul reliefului intestinal necesit administrarea de mixturi de bariu nefloculante (Gastrografin); urmrirea tranzitului se face prin examinri radioscopice i radiografice ale fiecrui segment intestinal vizualizat n umplere i dup evacuare, pn la ileonul terminal; normal ileonul se opacefieaz n 2-3 ore de la ingestia suspensiei baritate i ajunge la cec n 3-4 ore; evacuarea integral a intestinului subire se face n 6-8 ore de la administrarea contrasului opac.
10.1.4. Malformaiile congenitale

patologia malformativ intestinal corespunde prin excelen vrstei mici; alteraiile majore ale enterogenezei fac imposibil supravieuirea i necesit intervenii chirurgicale de corecie.
10.1.4.1. Diverticulii
sunt unici sau multipli, au caracter de pulsiune i sunt situai pe marginea mezenteric a intestinului; radiologic apar ca nite opaciti rotunde, ataate peretelui intestinal printr-un pedicul ngust; prezint nivel orizontal la examenul n poziie de ortostatism i pot rmne opacifiai dup evacuarea intestinului.
Fig. 10.3. Multipli diverticuli, de pulsiune, de dimensiuni diferite pe jejun i ileon proximal.
10.1.4.2. Diverticulul Meckel

se datoreaz persistenei unei pri a canalului omfalo-mezenteric; este situat pe ileon, la aproximativ 50 cm de cec, ca un diverticul de pulsiune; se poate inflama, invagina sau poate produce volvulus, astfel nct, pot apare fenomene ocluzive sau chiar poate perfora; 5
RADIOLOGIE
aspectul radiologic este n deget de mnu sau piriform, cu baz larg de implantare sau colet ngust.
Fig. 10.4. Diverticul Meckel, cu aspect n deget de mnu, dispus pe ileon , la circa 50 cm fa de cec.
10.1.4.3. Mezenterul comun

este o malpoziie congenital a intestinului datorit unui defect de rotaie complet a intestinului primitiv, n viaa intrauterin sau o rotaie parial; semnele radiologice sunt caracteristice: lipsa unghiului Treitz (duodeno-jejunal), D3, D4 cu intestinul subire localizat la dreapta coloanei vertebrale, cecul i ntreg colonul aezate la stnga coloanei sau pe linia median; constituie substratul invaginaiei intestinale sau a volvulusului.
Fig. 10.5. Mezenter comun : duodenul unghiul Treitz, jejunul i ileonul sunt dispuse n dreapta coloanei vertebrale, iar colonul, n ntregime, este situat n stnga coloanei (anomalie n urma lipsei complete de rotaie a intestinului primitiv sau rotaie insuficient).
10.1.4.4. Ileusul meconial

determinat de mucoviscidoz (fibroza chistic a pancreasului); care produce creterea vscozitii meconiului i nu permite tranzitul prin ultimele anse ileale; clinic apar vrsturi la primele ncercri de alimentare i eliminare de meconiu n cantitate redus, cu abdomen destins; radiologic se constat :
RADIOLOGIE
distensia anselor intestinului subire, fr imagini hidro-aerice (sau cteva imagini hidro-aerice discrete); se observ opacitate neomogen n lumenul anselor intestinale, cauzat de meconiu gros acumulat n ultimele anse ileale cu microcolon; meconiul acumulat poate conduce la instalarea unor ocluzii intestinale congenitale.
10.1.4.5. Blocada meconial

este o form mai atenuat a ileusului meconial; se datoreaz acumulrii de meconiu.
10.1.5. Tuberculoza ileo-cecal

leziunile sunt cel mai des secundare unei tuberculoze pulmonare (bacilul Koch ajunge n intestin pe cale digestiv prin lapte de vac nefiert); forma primitiv este rareori ntlnit; se localizeaz cu predilecie la nivelul segmentului ileo-cecal (datorit afinitii bacilului Koch pentru esutul limfatic) i foarte rar pe jejun, ileon sau numai pe colon; simptomatologie clinic : acuze abdominale refractare la tratamentul obinuit i la dieta corespunztoare; dureri n fosa iliac dreapt; scdere ponderal i subfebriliti; n forma tumoral se palpeaz o formaiune tumoral n fosa iliac dreapt; aspectul radiologic corespunde modificrilor anatomice evolutive nsoite de tulburri funcionale i secretorii; forme clinice: tuberculoza ulceroas ileo-cecal colic, forma entero-peritoneal, tuberculoza ileo-cecal tumoral.
10.1.5.1. Tuberculoza ileo-cecal ulceroas

din punct de vedere evolutiv, anatomo-radiologic se disting trei stadii: stadiul I : leziunile ncep n submucoas, unde se produce hipertrofia foliculilor limfatici i a plcilor Payer, cu congestia, edemul mucoasei i hipertrofia ganglionilor satelii; stadiul II : caracterizat prin ulceraii superficiale ale mucoasei datorate cazeificrii foliculilor limfatici; stadiul III : scleroza progresiv a peretelui intestinal cu evoluie spre stenoz, n plus cu scleroz peritoneal i aglutinarea anselor intestinale. examenul radiologic pulmonar simplu: leziuni pleuro-pulmonare active i/sau sechele (complex primar calcificat, calcificri ganglionare hilare, simfize); radiografia abdominal nativ : dilatri segmentare, nivele hidro-aerice (ocluzie), pneumoperitoneu (perforaie), calcificri ganglionare mezenterice; examenul cu substan de contrast (irigoscopia) vizualizeaz modificrile morfofuncionale, n funcie de stadiul evolutiv:
RADIOLOGIE
Fig.10.6. Tuberculoz ileo-cecal, cu imagini lacunare date de hipertrofia foliculilor limfatici, cec ngustat, cu contur neregulat i cu plus de umplere sub forma niei n relief, datorit cazeificrii foliculilor limfatici
Stadiul inflamator (n faza de debut)

segmentul terminal (ultimii 5-10 cm), cu hipotonie a ultimei anse ileale (chiar atonie) urmat de dilataia acesteia; hipertrofia foliculilor limfatici i a plcilor Payer - aspectul btut n cuie (multiple imagini lacunare, rotund-ovalare); Nodulul de alarm : imagine lacunar cu form de pierdere marginal de contur, pe marginea liber a ileonului, la civa centimetri de cec, prin hipertrofia unui ganglion limfatic;
Fig. 10.7. Tuberculoz ileo-cecal : ileon terminal, cu imagine de ileon btut n inte.
Fig. 10.8. Tuberculoz ileo-cecal : nodulul de alarm al Marina Fiol.
apare apoi hipertonia i hiperchinezia ileonului terminal i a cecului; nu este posibil opacifierea corespunztoare a segmentului lezat (momentul umplerii cu contrast opac nu poate fi surprins); zone lipsite de peristaltic sau micri de reflux; valvula ileo-cecal este incontinent sau hiperton; 8
RADIOLOGIE
rareori cecul are contur policiclic sau neregulat, imprecis; fundul cecal retractat datorit hipertoniei parietale; pe conturul extern cecal, controlateral valvulei ileo-cecale apare, cu persisten, o incizur; mucoasa cecului poate avea aspect granular datorit hipersecreiei de mucus, care mpiedic adeziunea bariului.
Stadiul ulceros ulceraii multiple cu aspectul de nie persistente (evidente la compresiune n faza de
semirepleie); din fa aspecte de imagini lacunare multiple, neregulate, orientate n lungul axului intestinal; din profil neregulariti spiculiforme, dinate, pe contur; leziunile extinse la cec produc lipsa de umplere a segmentului ileo-cecal ce se contract i se evacueaz rapid; colonul ascendent i restul ansei ileale se opacefieaz bine realiznd semnul lui Stierlin; infiltraia peretelui intestinal determin rigiditatea ileonului, cu lumen ngustat, traiect rectiliniu i fixat (prin leziuni mezentero-peritoneale); datorit unor contracii spastice puternice polul inferior al cecului poate fi amputat, absent; caracterul spastic poate fi evideniat cu ajutorul unei clisme baritate sub presiune (care suprim spasmul).
Fig. 10.9. Tuberculoz ileo-cecal : A - incizur i retracie de cec ; B semnul lui Stierlin prin extinderea leziunilor ulcerative i la nivelul cecului ; C aspect pseudotumoral lacunar, cu pierderi de substan marginale la nivelul cecului.
Stadiul scleros
ileonul terminal este strmtat, n coard, scurtat; cecul este retractat, polul inferior lund aspect de trunchi de con sau ridiche; mai trziu cecul poate dispare complet, astfel ileonul pare c se deschide direct n colonul ascendent; valvula ileo-cecal rigid poate fi incontinent sau stenozat. 9
RADIOLOGIE
extinderea leziunilor la seroasa peritoneal i mezenter duce la fixarea n poziii anormale a segmentului ileo-cecal: cec-ascendentul atras de mezenterul retractat spre linia median formeaz cu ileonul aspectul literei Y; apare o dilatare suprastenotic a anselor ileale cu retenie prelungit a contrastului opac (staz, nivele hidro-aerice); bolnavii prezint crize obstructive cu sediu fix sub form de sindrom Knig (stenoz mic), sau sindrom Kberl (stenoze multiple etajate).
Fig. 10.10. Contur neregulat i zdrenuit al cecului retractat, realiznd aspect de cec ftizic, de trunchi de con sau ridiche, cu valvul cecal incontinent i ileon terminal rigid.
10.1.5.2. Tuberculoza ulceroas colic

este foarte rar ntlnit; coexist frecvent cu leziunile ileo-cecale; poate fi localizat i pe colonul transvers, sigmoid sau rect; de cele mai multe ori leziunea este unifocal, ns poate fi multipl (sau difuz).
10.1.5.3. Forma entero-peritoneal

apare aglutinarea i imobilizarea extins a anselor intestinului subire; fr posibilitatea mobilizrii sau dislocrii la compresie.
10.1.5.4. Forma tumoral (hipertrofic)

peretele intestinal ngroat la 3 - 4 cm determin ngustarea lumenului, cu aspect rigid; apar lacune, pierderi marginale de contur; aspectul realizat este cel pseudo-tumoral; diagnosticul de certitudine este stabilit prin biopsie extemporanee.
Diagnosticul diferenial al tuberculozei intestinale se face cu:

Boala Crohn - n cazul localizrii ileo-cecale diagnosticul este dificil, existnd posibilitatea confuziei; Cancerul cecului - poate fi exclus la bacilarii cunoscui, pentru c tuberculoza are o evoluie mai lung;
10
RADIOLOGIE
10.1.6. Ileitele 10.1.6.1. Ileita folicular nesclerozant

este frecvent ntlnit la copii, adolesceni i aduli, tineri sub 25 ani; poate apare n cazul infeciilor virotice (rujeol) sau bacteriene (pneumonie, scarlatin) a proceselor inflamatorii de vecintate (apendicit, anexit dreapt) i parazitare (ascarizi); hiperplazia foliculilor limfatici determin aspectul pseudopolipoid al mucoasei ileonului terminal; nu exist modificri de contur, tonus sau peristaltism.
10.1.6.2. Ileita terminal (boala Crohn)

este o afeciune determinat de fenomene inflamatorii nespecifice ce pot interesa orice segment al tubului digestiv, cu predilecie ileonul terminal pe o lungime de 20 - 40 cm; se poate localiza de asemenea pe colon, jejun, ileon, duoden; cea mai frecvent localizare este pe ileonul terminal (prezent i n formele colice); poate avea evoluie acut, la copii, realiznd tabloul clinic al apendicitei acute; se caracterizeaz prin congestie i edem al mucoasei intestinale cu hiperplazia foliculilor limfatici; examenul radiologic pune n eviden aspect multilacunar sau microulceraii spiculiforme; ileita terminal cu evoluie cronic este cel mai des ntlnit, bolnavii prezentnd dureri n fosa iliac dreapt, diaree, rareori constipaie, subfebrilitate i alterarea strii generale; evolueaz n pusee, cu perioade de linite, cnd reaciile de scleroz a pereilor intestinali i mezenterului produc stenoza i retracia lumenului intestinal; n stadiul incipient se constat edemul i infiltraia mucoasei i submucoasei care produc ngroarea peretelui intestinal la 1 cm sau mai mult, pliurile sunt ngroate inegal, neregulate, pe alocuri terse, realiznd aspectul de intestin btut n cuie (lacune circulare) sau pietre de pavaj (lacune geometrice datorit contactului dintre foliculii juxtapui); apare hipotonia ileonului terminal, cu staz, urmat de hipertonie cu lumen ngustat i intoleran, cu fuga bariului, care fac dificil vizualizarea sa;
Fig. 10.11. Faze diferite n evoluia bolii Crohn : A ileon terminal btut n cuie ; B ulceraii pe ileonul terminal ; C ngroarea progresiv a pereilor ileonului terminal.
11
RADIOLOGIE
Lucrare practic nr. 10
se poate observa i un spasm al sfincterului ileo-cecal, iar ulceraiile realizeaz pete opace sub form de nie la locul necrozei foliculare; poate fi prezent i semnul lui Stierlin (lipsa opacifierii ileonului); n stadiile avansate se evideniaz semnul corzii descris de Kantor, nti de natur spastic, apoi datorit stenozei scleroase, lumenul segmentului bolnav este mult ngustat, rigid i rectiliniu, scurtat i fixat, imobil datorit aderenelor i retraciei mezenterice.
Fig. 10.12. Ileit terminal n faza de stenoz, ireversibil, cu prezentarea schematizat a coardei lui Kantor, a ulceraiilor i a foliculilor hipertrofiai ; semnul lui Bodart, prin ngustarea lumenului ansei terminale, cu scurtare i ulceraie la acest prestenotic, apar dilataii intestinale i staz, eventual nivele hidro-aerice uneori; complicaiile care se pot ntlni sunt abcesele n fosa iliac dreapt, urmate de fistule cu traiecte variate: ileo-colice, ileo-sigmoidiene, ileo-apendiculare, entero-enterale, externe la piele, vezic, vagin; boala Crohn a colonului (colita granulomatoas) are caracter segmentar i distribuie asimetric a leziunilor, neregulat; intereseaz mai ales colonul drept i se asociaz cu localizarea ileo-cecal; nu se malignizeaz; examenul radiologic evideniaz pierderea haustraiilor, defecte de umplere marginal, contur spiculiform, ngustri circumfereniale sau excentrice, lumen ngustat cu aspect de tub rigid; cnd stenoza cuprinde segmente multiple, sunt intercalate zone de dilatare etajate.
10.1.7. Enteritele
pot fi acute sau cronice ca urmare a proceselor inflamatorii i pot cointeresa stomacul (gastroenterite) sau colonul (enterocolite); leziunile intereseaz mucoasa i submucoasa; enteritele acute sunt de natur alimentar, toxic i se caracterizeaz printr-o multitudine de aspecte radiologice: hipertonie i hiperkinezie cu peristaltism accentuat ce duc la tranzit i evacuare rapid; pliuri de mucoas ngroate sau terse (edem);
RADIOLOGIE
dup evacuarea contrastului opac relieful mucos prezint multiple pete opace restante ntre pliuri; enteritele cronice prezint la explorarea radiologic pliuri mult ngroate, neregulate sau contur ters, contur ondulat, lumen ngustat.
10.1.8. Parazitozele intestinale Ascaridioza

ascarizii dau transparene cu lungimi variabile de 15 - 25 cm, mobile (dac sunt vii), liniare sau curbilinii sau imagine inelar (dac sunt evideniai ortorntgenograd); dac sunt aglomerai produc un ghem cu aspect de spaghete; ascarizii pot absorbii contrastul opac i realizeaz aspect de fin opacitate liniar (tubul digestiv opacifiat) situat n transparena dat de restul corpului parazitului; pot produce enterit, ocluzie intestinal sau icter mecanic, n funcie de localizare.
10.1.9. Tumorile intestinului subire

pentru radiolog, diagnosticul tumorilor intestinale constituie o prob dificil, de verificare a tehnicitii i competenei sale profesionale; aria mare de proiecie a organului, suprapunerea diferitelor segmente, variabilitatea imaginilor necesit urmriri ndelungate, la care se adaug nespecificitatea modificrilor i posibilitile multiple pe care le genereaz fac dificil explorarea; reducerea riscului de eroare presupune analiza atent a fiecrui detaliu, o confruntare permanent cu contextul clinic de evoluie.
10.1.9.1. Tumorile benigne

sunt reprezentate de fibroame, mioame, lipoame care apar sub forma unor imagini lacune ovalare, rotunde, cu contur net i bine delimitate; se pot complica cu hemoragii i ocluzie intestinal.
Polipii i polipoza
termenul de polip cunoate o utilizare extrem da larg, n aceeai msur pretnd la confuzii (greac polispois = mai multe picioare); au ca punct de plecare elementele structurale ale mucoasei, putnd s fie unici sau multipli; la examenul radiologic, n faza de umplere imaginile lor pot fi ascunse prin necare n masa opac. La examenul n semiumplere, polipii apar sub forma unor imagini lacunare clare, mai mult sau mai puin rotunjite; dac se situeaz pe margini realizeaz imaginea n timbru potal suprimnd lizereul de siguran (n cazul localizrii pe colon).
13
RADIOLOGIE
Fig. 10.13. Tumor benign de ileon, sub forma unei imagini lacunare, cu contur precis delimitat.
10.1.9.2. Carcinoidul
reprezint un proces proliferativ cu punct de plecare din celulele argentafine ale epiteliului glandular intestinal cu funcie endocrin; prin evoluia lor prelungit au caracter benign, dar prezint malignitate prin aspectul histologic i potenialul de metastazare;
Fig. 10.14. Tumor carcinoid, cu stenoza ileonului : 1 infiltraia conturului intern al cecului ; 2 stenoza tumoral .
din numrul total, 60% se localizeaz pe intestinul subire i 30% pe apendice; metastazarea se face n ficat i n ganglionii mezenterici; un numr redus de bolnavi (5%) prezint sindromul carcinoid caracterizat prin crize paroxistice de congestie facial, hipertensiune arterial, bronhospasm, diaree, etc. produse n urma descrcrilor excesive de serotonin, bradichinin i kalicrein; la examenul radiologic se prezint sub forma unor tumori cu sediul submucos, realiznd defecte de umplere intraparietale, bine delimitate, de mici dimensiuni, de 0,5-3 cm; tumora poate rmne trecut cu vederea din cauza dimensiunilor mici i a integritii peretelui din jur, mai ales cnd se asociaz fenomene de tip malabsorbie (tranzit accelerat, fragmentarea coloanei opace, etc.); al doilea element radiologic de mare valoare diagnostic, uneori singura expresie a carcinoidului este fibroza retractil a mezenterului (produs prin efectul fibrozant al excesului de serotonin, revrsat de tumor n teritoriul mezenteric eferent), tradus radiologic prin angulri i rsuciri ale anselor intestinale afectate; ansele pot avea o 14
RADIOLOGIE
dispoziie stelat dac retracia este mai accentuat, rigid, cu asimetrie i contur neregulat al pliurilor, cu ngustare de lumen i dilatare supraiacent; concomitent adenopatiile produc imagini lacunare prin compresiune extrinsec; n ansamblu, se realizeaz o asociere tipic de lacun intraluminal, plus semne de retracie mezenteric; n cazul localizrii ileale, confuzia cu ileita terminal se poate face muli ani la rnd ; lipsesc ns ulceraiile caracteristice bolii Crohn.
10.1.10. Tumori maligne 10.1.10.1. Carcinomul intestinului subire

carcinomul intestinului subire este o raritate, cu o rat de 1:55 fa de cel al colonului; localizarea domin jejunul, mai puin pe ileon i rareori pe flexura duodeno-jejunal; imaginea radiologic este n corelaie direct cu tipul histopatologic i stadiul de evoluie; faza de debut este ocazional surprins pe baza analizei mucosografice minuioase; anomaliile de relief, lipsa variaiilor autoplastice, meninerea constant a desenului, rigiditatea, constituie modificri de origine funcional produse prin iritaia muscularei mucoasei; diagnosticul se pune aproape fr excepie n faze mai avansate de evoluie; forme anatomo-patologice radiologice principale: proliferativ, infiltrativ i ulcerativ (exulcerat); leziunile sunt n marea lor majoritate asociate sau mixte, cu predominena unuia din aspecte; ca imagine prototip pentru diagnostic este acceptat urmtoarea, semiologie (bazat pe mai multe criterii) : defect de umplere scurt, net delimitat deseori inelar; pierderea desenului normal al mucoasei; ngustarea excentric i neregulat la nivelul leziunii; frecvent semne de obstrucie parial cu dilatarea segmentului supraiacent. cea mai frecvent leziune este cea de tip stenozant: forma infiltrativ.
Fig. 10.15. Tumor malign stenozant de ileon proximal.
15
RADIOLOGIE
examenul radiologic simplu poate surprinde nivele hidro-aerice pe unul sau mai multe segmente dilatate; examenul baritat poate evidenia oprirea brusc a coloanei opace, cu staionare prelungit pn la cteva ore; compresia relev defecte lacunare i neregulariti de contur, ngustare tubular, excentric cu perei rigizi, rectilinii sau sinuoi, de calibru neregulat, cu sensibilitate dureroas pe segmentul interesat; accentuarea dilatrii semnaleaz evoluia spre obstrucie complet cu sindrom ocluziv; segmentul afectat este de obicei scurt, rareori depind 5-8 cm; localizarea ileal prezint aceleai caractere ca i cea jejunal; dezvoltarea intraluminal a carcinomului realizeaz defecte de umplere circumscrise caracteristice pentru forma vegetant; pentru malignitate pledeaz imaginea de semiton a conturului lacunei i infiltraia parietal din jur, traduse prin absena peristaltismului n zona de inserie a tumorii, conturul fiind boselat i neregulat; apariia unei ulceraii (forma exulcerat) se traduce radiologic prin ni, care se nscrie n aria unei lacune sau pe un canal stenotic; nia n lacun reine bariul dup evacuarea contrastului fiind uor de pus n eviden n fazele tardive ale examinrii; ansele intestinale adiacente pot fi deplasate de tumor, oferind semnul ferestrei; adenopatiile i infiltrarea metastatic a mezenterului explic imobilitatea frecvent a segmentului interesat; este de reinut c neoplasmul intestinului subire se dezvolt ntr-o proporie mai ridicat pe segmente cu leziuni preexistente, fie de natur inflamatorie, fie de natur atrofic.
10.2. Radiodiagnosticul colonului 10.2.1. Anatomia radiologic

intestinul gros are form de cadru i ncepe cu cecul (situat n fosa iliac dreapt), apoi urc uor napoi pn sub ficat (colonul ascendent) i formeaz unghiul hepatic; traverseaz apoi cavitatea abdominal spre stnga i uor ascendent formnd colonul transvers, iar la nivelul splinei, unghiul splenic; colonul descendent coboar i trece prin fosa iliac stng, realiznd o bucl cu concavitatea supero-intern (sigmoidul), apoi coboar vertical formnd rectul i se termin cu orificiul anal; are o lungime de 1, 6-1, 8 m, iar calibrul scade de la cec spre sigmoid (diametrul cel mai mare l are cecul i ascendentul), apoi crete (ampula rectal); colonul prezint pe conturul extern boseluri sau haustre, simetrice, situate fa n fa, desprite prin incizuri; haustrele sunt situate ntre cele trei benzi musculare longitudinale (panglici) numite tenii clisma baritat destinde lumenul colonului i terge haustrele; sigmoidul are numai dou tenii (anterioar i posterioar). Haustrele sunt terse sau dispar n atonie i sunt accentuate n hipertonie;
RADIOLOGIE
peretele colonului este format din patru straturi: mucoasa, submucoasa, musculara i seroasa; musculara prezint fibre musculare netede dispuse circular (stratul intern) i longitudinal (stratul extern) ; stratul circular formeaz pe alocuri sfinctere fiziologice; haustrele i schimb numrul i forma n funcie de peristaltic i de micrile intestinului; odat cu ele se modific i relieful mucos; ele apar sub form de proeminene pe suprafaa colonului din cauza lungimii reduse a teniilor; pot fi mprite n haustreole sub aciunea lui muscularis mucosae.
Fig. 10.17. Aspecte radiologice ale haustraiilor colonului : A aspect normal (haustraii egale, paralele, simetrice) ; B,C haustraii neregulate, cu zone spastice i hipertone ; D ramificaii i bifiditi ale haustraiilor de baz, cu apariia haustreolelor (subhaustraii).
10.2.2. Fiziologie
micrile colonului sunt lente i pot fi evideniate pe kimografie; colonul ascendent i transvers au rol n digestie, celelalte segmente asigur transportul coninutului intestinal i eliminarea deeurilor; principalele micri ale colonului sunt: micri pendulare mici: se datoresc musculaturii circulare i realizeaz haustrele; sunt micri de frmntare i amestec, facilitnd absorbia apei; haustrele accentuate fragmenteaz colonul cu aspect n ir de smochine; micri pendulare mari: se datoresc contracturii musculaturii longitudinale, sunt vizibile la nivelul colonului transvers i sigmoid (dac exist un mezenter lung); au rol n amestecul i progresia coninutului intestinal; micrile peristaltice mari: sunt rare (de 2-4 ori n 24 ore) au amplitudine mare, durat scurt (1-4 secunde) i preced actul defecaiei; au rol n transportul i evacuarea colonului; micrile antiperistaltice sunt vizibile n special pe colonul drept.
17
RADIOLOGIE
10.2.3. Examenul radiologic al colonului

examenul radiologic simplu, nativ (fr substan de contrast) poate evidenia prezena pneumoperitoneului, n caz de perforaii, sau a nivelelor hidro-aerice, n cazul ocluziei; examenul cu substan de contrast folosete sulfatul de bariu; metodele principale de examinare radiologic.
10.2.3.1. Tranzitul baritat

continu examenul gastro-duodenal sau se administreaz bolnavului suspensie baritat (din 200 g sulfat de bariu dizolvat n 250 ml ap) i se urmrete apoi tranzitul la nivelul colonulu; bariul ajunge la cec dup 4-8 ore de la ingestia contrastului opac, la unghiul hepatic la 912 ore, la sigmoid la 16 ore, iar n 20-24 ore ajunge la rect; ofer ndeosebi informaii de natur funcional.
Fig. 10.18. Principalele sfinctere fiziologice ale colonului, precum i orarul de opacefiere al segmentelor acestuia : 1 BUSSI ; 2 HIRSCH ; 3 CANNON ; 4 PAYR-STRAUSS ; 5 BALLI ; 6 MOULTIER ; 7 ROSS (dup TEMPLETON, citat de CHILEAG 1986)
10.2.3.2. Clisma baritat

permite obinerea de importante informaii morfologice; n prealabil colonul este curat printr-o clism evacuatorie; se folosete un amestec de 300 - 400 grame bariu n 1-1, 5 litri de ap cald; se execut sub control radioscopic, opacifiind n mod lent colonul pentru a nu provoca bolnavului dureri sau tulburri de peristaltic intestinal, examinnd fiecare segment colic; bolnavul se examineaz n decubit, n procubit, rotndu-l apoi n diferite incidene, n funcie de particularitile cazului; se execut radiografii de ansamblu i intite pe segmentele suspectate de a fi patologice; se palpeaz sub ecran ansele colice pentru a studia motilitatea lor i supleea pereilor; se oprete clisma nainte de a trece n ileonul terminal (evitnd suprapuneri ale anselor intestinale) sau se foreaz valvula ileo-cecal pentru opacifierea ileonului terminal; dac se adaug tanin (soluie 1%) n clisma baritat se obine o aderen crescut a bariului la mucoasa intestinal; taninul inhib secreia mucusului (are rol astringent), crete tonusul i stimuleaz peristaltismul; se folosete n cazul examinrii bolnavilor pentru colite; atropina (0, 5 mg) administrat odat cu gluconat de calciu, i. v. sau s. c. , naintea clismei baritate nltur spasmele i se folosete mai ales la studiul sfincterului ileo-cecal (n cazul suspiciunii de stenoz organic);
18
RADIOLOGIE
dup evacuarea clismei baritate se examineaz relieful mucoasei n strat subire sau n lumen colabat: pliurile sunt transversale sau oblice, pe colonul stng pliurile fiind dispuse longitudinal (relief de transport).
10.2.3.3. Metoda dublului contrast (metoda Fischer)

dup evacuarea parial a clismei baritate, se introduce prin insuflare progresiv, sub control radioscopic cu ajutorul unei pare de cauciuc 50-100 ml aer; nainte de introducerea aerului, bolnavul este rotat n poziiile ventral, dorsal, lateral, astfel nct bariul s tapeteze ct mai bine suprafaa mucoasei; colonul se destinde, pliurile mucoasei se terg, iar bariul formeaz o linie subire opac pe conturul colic denumit linia de siguran sau lizereul de siguran ce corespunde integritii mucoasei; ntreruperea sau lipsa presupune o leziune organic; substanele iodate hidrosolubile (Gastrografin) sunt folosite n cazul suspiciunii perforaiilor sau ocluziei intestinale.
10.2.4. Malformaii congenitale ale colonului

sunt reprezentate de anomaliile de fixare, de poziie, precum i de modificrile de calibru i lungime a colonului.
10.2.4.1. Anomalii de fixare i poziie

Aceast grup de malformaii pot fi generalizate i localizate.
Mezenterul comun
este o malformaie generalizat care se caracterizeaz prin insuficienta rotaie a intestinului primitiv (oprit la 90), lipsa lui D3, D4 i a unghiului duodeno-jejunal, intestinul subire dispus la dreapta coloanei, iar cecul i restul colonului situate n stnga coloanei sau pe linia median. ( vezi fig. 10.5. ) n grupa malformaiilor localizate intr cele care privesc segmentele colonului.
Poziia nalt a cecului

este o anomalie datorat unei rotaii incomplete n cursul dezvoltrii embrionare din cauza scurtrii mezoului; n fosa iliac dreapt, n locul cecului, se afl ileon terminal; ascendentul poate lipsi, iar cecul, sus situat, poate fi orizontalizat i fixat printr-un mezenter scurt; deseori se descoper cu ocazia unei apendicite acute sau cronice cu sediul ectopic, subhepatic.
Fig. 10.19. Anomalii de poziie ale colonului drept cecul recurbat subhepatic.
19
RADIOLOGIE
Cecul pelvian
este jos situat, mai frecvent fixat n pelvis; se datorete creterii exagerate n lungime a colonului ascendent i a cecului.
Cecul recurbat (caecum recurvatum)

este o malformaie n care cecul este sus situat, datorit alungirii anormale a cecascendentului i este parial fixat; se poate evidenia cec recurbat extern (cu orientarea cecului n afara colonului ascendent) sau cec recurbat intern (cu orientarea medial fa de colonul ascendent).
Cecul mobil
constituie o malformaie de fixare datorit lipsei suturii mezoului la peretele abdominal posterior; intereseaz cecul i ascendentul; forma i poziia cecului se schimb cu poziia bolnavului i la palpare; cecul poate fi mobilizat la stnga coloanei pn sub unghiul splenic, ileonul fiind tracionat spre stnga; predispune la ocluzie prin volvulus al cecului.
Fig. 10.20. Anomalii de poziie ale colonului drept cec mobil (punctat aspectul normal).
Interpoziia colonului transvers ntre ficat i diafragm (Boala Chilaiditi)

se datoreaz unei ectopii a colonului i poate fi intermitent sau permanent (cnd poate duce la ocluzii); la examenul radiologic simplu, n ortostatism, se evideniaz sub diafragmul drept o imagine transparent (aeric) dat de colon, uor de recunoscut datorit haustrelor de pe contur; clisma baritat pune n eviden colonul transvers, situat inter-freno-hepatic; diagnosticul diferenial se face cu pneumoperitoneul i abcesul subfrenic.
20
RADIOLOGIE
Ptoza colonului
necesit ca bolnavul s fie examinat n ortostatism; cele 3 grade de ptoz sunt: gradul I: colonul transvers este cobort spre micul bazin, dar unghiurile colonului rmn la locul lor; gradul II: unghiul hepatic este cobort; gradul III: colonul transvers i unghiurile (hepatic i splenic) sunt coborte, iar ansele colice sunt suprapuse. Unele din organele abdominale pot produce deplasri i compresiuni asupra colonului, cum este: ficatul, splina, pancreasul, rinichiul sau ovarul, pot amprenta sau stenoza segmentele colonului.
Fig. 10.21. Ptoza colonului, care se afl n ntregime sub linia crestelor iliace.
10.2.4.2. Modificrile de lungime i calibru ale colonului Dolicocolonul

este descoperit, de obicei, la examinarea irigoscopic : colonul apare alungit n ansamblu, sau segmentar, ansele sunt sinuoase i frecvent suprapuse; anomalia intereseaz mai ales sigmoidul (dolicosigmoid) ce poate realiza aspect liniar, n eav de puc; sigmoidul urc vertical sau oblic ascendent pn la unghiul splenic, unde se poate fixa; mai exist un aspect circular sau eliptic; uneori ansele multiple sunt suprapuse, greu de identificat radiologic; mezoul lung permite realizarea formei cifrei 8, iar cel scurt produce cute i cotituri multiple;
Fig. 10.22. Dolicocolonul : lungime exagerat a colonului, prin prezena mai multor bucle.
21
RADIOLOGIE
este evideniat prin clisma baritat efectuat la bolnavi cu constipaie cronic, adesea dureroas.
Megacolonul
constituie o malformaie n care colonul are calibrul crescut; poate fi total sau segmentar (mai ales sigmoidul).
Megacolonul congenital sau boala lui Hirschprung

a fost descris n 1886 sub numele de constipaia la nou-nscui; rectul are calibrul normal i nu se destinde, spre deosebire de restul colonului dilatat, iar la nivelul jonciunii recto-sigmoidiene persist o ngustare - ce poate fi tubular sau cu incizuri multiple; cauzat de agenezia celulelor nervoase din plexurile intramurale (aganglionoz) ce determin dereglri n coordonarea musculaturii din zona respectiv (care este hiperton i lipsit de peristaltism); sigmoidul poate fi att de dilatat nct poate ocupa toat cavitatea abdominal; examenul radiologic simplu, nativ, evideniaz o aerocolie accentuat la nivelul sigmoidului i chiar nivele hidro-aerice (datorit stazei i fenomenelor inflamatorii locale). clisma baritat este metoda de elecie, efectuat cu grij, folosind o cantitate adecvat de contrast opac; se evideniaz ampula rectal de calibru normal, o ngustare hiperton a jonciunii rectosigmoidiene, apoi sigmoidul apare foarte dilatat. Fig. 10.23. Megacolonul congenital sau boala lui Hirschprung : megadolicocolon cu zon ngustat la nivel recto-sigmoidian (vezi sgeile) n inciden de fa i de profil, cu dilatarea foarte pronunat a colonului sigmoidian.
Megacolonul idiopatic
se ntlnete de asemenea de la natere (constipaie persistent); tot colonul este dilatat, inclusiv rectul, fr a se evidenia stenoz ca n boala lui Hirschprung; adultul poate prezenta megacolon ctigat funcional - n urma unor tulburri nervoase sau endocrine, cnd dilatarea intereseaz tot colonul; megacolonul secundar este cauzat de un obstacol mecanic (bride adereniale, periviscerit stenozant, cancer) care stenozeaz calibrul n zona respectiv i determin dilatare suprastenotic.
22
RADIOLOGIE
Megadolicocolonul
const n dilatarea i alungirea colonului, n totalitate, sau pe segmente; ansele au calibrul crescut, sunt sinuoase i suprapuse.
Microcolonul
constituie o malformaie cu ngustarea calibrului colic, dar i scurtarea lungimii sale; este o anomalie rar ntlnit la nou-nscut, cnd colonul poate fi mic n totalitate, sau poate avea stricturi sau atrezii pe poriuni reduse.
Dedublarea colonului
se asociaz cu malformaii similare la uretr i vezica urinar; radiologic se evideniaz un segment de colon opacifiat i nfundat la un capt (orb), dispus lng un colon sntos, cu care comunic printr-un orificiu; poate avea o lungime de aproximativ 10 cm i este greu de diagnosticat radiologic (poate fi confundat cu un diverticul).
10.2.5. Modificri funcionale 10.2.5.1. Constipaia

poate fi de natur mecano-organic, (produs de tumori, stenoze, compresiune extrinsec, megadolicocolon); funcional (dinamic); mixt. dac se administreaz per os, substana de contrast se gsete n colon i la 48 ore dup ingestie.
Constipaia spastic
colonul transvers este accentuat segmentat cu haustre adnci cu aspect de irag de mrgele sau smochine; spasmele se pot localiza la nivelul sfincterelor fiziologice; descendentul se ngusteaz tubular i dispar haustraiile. segmentele spastice sunt destinse de clisma baritat.
Constipaia aton
se caracterizeaz prin calibrul crescut al segmentelor colice, cu haustrele disprute, terse; n ortostatism se evideniaz nivele hidro-aerice.
Constipaia cu staz colic difuz

colonul este opacifiat n totalitate la 2-4 zile de la administrarea bariului; constipaia poate interesa colonul drept (cecul i ascendentul): are loc dilatarea accentuat a cecului care este aton; sfincterul Bussi este spastic.
23
RADIOLOGIE
Constipaia bipolar
este caracterizat de staz la nivelul cec-ascendentului i rectului. folosirea ndelungat a laxativelor determin tulburri neuro-musculare, astfel nct colonul devine aton, fr haustraii.
10.2.5.2. Diareea
poate fi de natur neurogen (prin iritarea vagului) poate fi ntlnit la nevrotici i labili vegetativi, n febra tifoid, alergii, etc. colonul este hiperton, ngustat tubular hiperchinetic, cu tranzit accelerat.
10.2.6. Colitele
anatomo-patologic colitele pot fi: catarale, mucoase, membranoase i hemoragice; clinic se caracterizeaz prin diaree ce alterneaz cu constipaie i colici abdominale care dispar dup scaun. Radiologic: la nceput hiperchinezie i tranzit accelerat, pliurile mucoasei sunt ngroate (inflamaie); colonul prezint zone dilatate ce alterneaz cu zone spastice; haustraiile sunt inegale, pliurile mucoasei terse; conturul extern este neregulat, crenelat (datorit ulceraiilor), cu grunji de mucus opaci adereni de mucoasa cu aspect inomogen; mai trziu procesele cicatriceale conduc la aspectul hipertrofic (pseudopolipos) al mucoasei; scleroz cu lumen ngustat i segmente scurtate sugernd un microcolon.
10.2.6.1. Rectocolita ulceroas

clinic este o suferin cu evoluie n pusee, scaune diareice multiple muco-sangvinolente (cte 10-20 scaune n 24 ore), colici abdominale, tenesme, febr de 39-40. diagnosticul este stabilit la recto-sigmoidoscopie; examenul radiologic per os nu aduce informaii suficiente, astfel nct este indicat clisma baritat (care nu trebuie s conin tanin); nu se administreaz purgative n prealabil i se execut cu grij, progresiv, pentru a nu produce hemoragii masive sau perforaie; radiologic colonul este iritabil i prezint dinturi fine pe contur; pliurile transversale se ngroa de 10 ori mai mult dect normalul, iar vile dintre ele dau spiculi sau ghimpi pe contur; mai trziu apar ulceraiile mucoasei care produc conturul neregulat; cnd sunt adnci, profunde, se evideniaz nie pline cu bariu, care proemin n afara conturului colic sub form de buton de guler de cma sau chiar mici diverticuli; linia de contur a colonului apare ntrerupt, discontinu sau este disprut; examinarea cu dublu contrast (Fischer) pune n eviden pete opace de bariu aderente la grunjii de mucus sau puroi; 24
RADIOLOGIE
uneori conturul este dedublat - o linie este dat de mucoas, iar cealalt de bariul ptruns prin ulceraii n submucoasa dezlipit de pe musculoas; ntr-o faz mai avansat ulceraiile se reduc i dispar, iar insulele de mucoas neafectat se ngroa pseudopolipoid; radiologic se evideniaz arii neregulate cu mucoasa ulcerat; insule pseudopolipoide de grunji de bariu adereni de mucus sau puroi; regiunile modificate patologic nu tolereaz substana de contrast, care nu opacefieaz segmentele afectate; aspectul pseudopolipoid corespunde stadiului ireversibil. n ultimul stadiu se constat hiperplazie, scleroza i retracia peretelui, i atrofia mucoasei cu dispariia pliurilor; calibrul colonului ngustat (n zona afectat) i scurtat, conturul neted i rigid; pot exista, la acelai bolnav, poriuni tubulare i retractate cu aspect n ghirland", alternnd cu segmente dilatate prestenotic i atone; complicaiile pot fi date de stenoze multiple, hemoragii, perforaii n peritoneu sau organele vecine, degenerare neoplazic, abcese i fistule. rareori modificrile pot interesa ileonul terminal care prezint lumen ngustat i contur dinat, iar valvula ileo-cecal incontinent; situaie n se impune diagnosticul diferenial cu boala Crohn.
10.2.6.2. Colita muco-membranoas

intereseaz mai ales sexul feminin; clinic este caracterizat prin scaune diareice i eliminare de mucus n cantitate crescut; radiologic datorit procesului inflamator i secreiei crescute de mucus se constat un colon transvers hiperton, cu un colon descendent ngustat tubular, cu grunji de mucus opaci adereni la mucoas.
10.2.7. Diverticulii colonului

boala diverticular a colonului constituie o afeciune morfo-funcional cu desfurare dinamic; diverticulii colici se asociaz aproape constant cu tulburri funcionale difuze care aparin sindromului de colon iritabil; inelele de contracie interhaustral sunt adnci; segmentarea este accentuat, conturul neregulat, transportul mult ntrziat; se realizeaz un tablou clinico-radiologic cunoscut sub denumirea de stare prediverticular.
10.2.7.1. Prediverticuloza
intereseaz sigmoidul i uneori segmentul distal al colonului descendent; radiologic acestea au calibrul ngustat, conturul dinat fiind scurtat (datorit scurtrii teniilor musculare i plicaturii secundare a mucoasei).
10.2.7.2. Diverticulul congenital

este unic i rar ntlnit, 25
RADIOLOGIE
este un diverticul de pulsiune i a fost descris de Graser fiind format din toate straturile peretelui colic i cu pedicul de implantare.
10.2.7.3. Diverticulii ctigai

pot fi de pulsiune sau de traciune (prin pericolit); pot fi situai oriunde pe colon, dar mai frecvent pe sigmoid; sunt multipli i de mici dimensiuni; sunt ntlnii la obezi, la constipai i la vrstnici mai ales; se produc prin hernierea mucoasei (sub aciunea presiunii crescute din colon) prin breele parietale, zone de minim rezisten a musculaturii, la locul de trecere a vaselor n peretele colic. Fig. 10.24. Diverticuli sigmoidieni multipli : A - opaciti sferice de dimensiuni variate ; B opacifierea cu contrast : 1 diverticuli suspendai ; 2 diverticul cu pedicol larg ; 3 diverticul cu pedicul ngust ; 4 alte posibiliti de opacifiere.
colonul are aspect normal, iar de-a lungul inseriei mezenterice se vd multiple opaciti rotunde, de diferite dimensiuni, ce proemin din contur, care pot avea pedicul de implantare sau pot fi sesili; diverticulii rmn opacifiai cu bariu 2-3 zile, sau chiar mai mult, dup evacuarea substanei de contrast; dac n diverticul se gsete un stercolit, atunci numai pedicolul este opacifiat, ca un spin, sau se opacefieaz numai pereii diverticulului, dnd aspect de cocard.
10.2.7.4. Diverticuloza
se produce prin asocierea diverticulilor colonului cu cei jejunali i esofagieni; pot coexista cu o hernie hiatal sau litiaz biliar.
10.2.7.5. Diverticulita
constituie urmarea unor fenomene inflamatorii extinse la diverticulii colonului cu producerea sigmoiditei diverticulare; sigmoidul spastic are calibrul diminuat, mucoasa edemaiat, cu incizuri pe contur n stadiul incipient; ntr-o faz mai avansat peretele sigmoidian se ngroa datorit fibrozei cu ngustarea lumenului; 26
RADIOLOGIE
inflamaia diverticulilor produce opacifierea neomogen, conturul devine neregulat; opacifierea pedicolului realizeaz imagine n spin sau ghimpe.
10.2.8. Tumorile benigne ale colonului 10.2.8.1. Polipul colic solitar

sediul mai frecvent pe rectosigmoid, putnd fi ntlnit pe orice segment al colonului; radiologic lacun rotund sau ovalar, cu dimensiuni variate, sesil sau pediculat, cu contur net: diagnosticul diferenial se face cu bule de aer, cheag de snge, resturi alimentare intestinale.
10.2.8.2. Polipoza rectocolic generalizat

la nivelul ntregului colon se constat numeroase imagini lacunare, rotunde, bine circumscrise; afeciune ereditar, considerat o stare precanceroas; examinarea radiologic se face n strat subire, dup evacuarea clismei baritate sau prin dublul contrast (bariu i aer); se evideniaz multiple imagini radiotransparente rotunde, ovalare, de variate dimensiuni (de la mmla cm.), dnd n ansamblu un aspect ciuruit colonului; frecvent se suprapun fenomene inflamatorii; diagnosticul diferenial se face cu rectocolita ulceroas n stadiul de regenerare (cnd apar pseudopolipi pe suprafaa mucoasei); rareori polipoza multipl este asociat cu pete pigmentare (brune sau albastre) pe pielea din jurul gurii, ochilor, nrilor, chiar pe mucoasa bucal cunoscut fiind caracterul familial; se realizeaz astfel o serie de sindroame ca: sindromul Gardner asocierea polipozei rectocolice cu osteoame, exostoze, tumori de tip mezenchimatos; sindromul Oldfield asocierea polipozei recto-colice cu chiste sebacee multiple; sindromul Peutz-Jegers polipozei recto-colice i se asociaz pigmentarea tegumentelor, fiind o boal cu caracter familial. diagnosticul diferenial se face cu: pseudopolipii de colon care apar n cursul proceselor inflamatorii colice; radiologic ntre aceste formaiuni se constat zone de mucoas aparent normal, iar pe contur apar dinturi, cu lizereul de securitate disprut; limfogranulomatoza difuz sau boala Kundrat, realizeaz n mod excepional aspectul de polipoz; resturile alimentare dup ingestie apar datorit pregtirii necorespunztoare pentru examenul radiologic, situaie n care repetarea explorrii irigoscopice este obligatorie.
10.2.8.3. Tumora viloas a rectului

este un papilom cu caracter de benignitate localizat pe rect, care secret mult mucus;
27
RADIOLOGIE
la examinare n dublu contrast se evideniaz o tumor vegetant n lumenul rectal, suprafa neregulat, plin de muguri tumorali; multiple transparene mici rotund-ovalare, asemenea unor polipi multipli.
10.2.9. Tumori maligne 10.2.9.1. Cancerul colonului

se poate dezvolta pe orice segment al cadrului colic, dar sediul de elecie este rectosigmoidian, apoi cecul i cec-ascendentul; factori favorizani ai dezvoltrii cancerului de colon sunt polipoza, diverticuloza i rectocolita ulceroas cronic (dup o evoluie de 10-15 ani); cele trei forme anatomo-patologice ale cancerului colic sunt: forma vegetant radiologic realizeaz imagine lacunar, care se poate exulcera datorit necrozei centrale sau periferice; forma infiltrant realizeaz ngustarea lumenului colic la un tub rigid, cu aspect liniar (schir), care se poate de asemenea exulcera; forma ulcerant poate fi de sine stttoare sau apare pe fondul unei tumori vegetante sau infiltrante i se caracterizeaz prin prezen de ni n relief. toate formele de cancer al colonului determin stenozarea lumenului i n final produc stop complet; simptomatologia clinic este dominat de: dureri abdominale, tulburri de tranzit intestinal: constipaie, diaree sau alternativ constipaie cu diaree, hemoragii intestinale, scdere ponderal, fenomene subocluzive sau ocluzive.
Fig. 10.25. Imagine de stop n plnie.
Radiologic :
procesul infiltrativ malign determin rigiditate i scurtarea segmentar a peretelui colic, cu lipsa destinderii la clisma baritat i contractur spastic intermitent a peretelui opus; mucoasa este alterat la nivelul leziunii tumorale; tumora vegetant produce imagine lacunar rotund, ovoidal sau conopidiform (cu contur policiclic), cu contur net sau neregulat, anfractuos; lacuna poate avea sediul central sau marginal, cu tergerea liniei de siguran de pe contur i pierdere de substan marginal; tumora poate fi sesil sau pediculat. cancerul ulcero-vegetant creeaz aspectul de ni n lacun sau farfurie, sau crateriform (opacitate central nconjurat de bureletul radiotransparent); 28
RADIOLOGIE
n evoluie, dezvoltarea tumorii produce oprirea tranzitului baritat, prezentnd urmtoarele aspecte: ngustarea progresiv n plnie a lumenului colic, cu contur neregulat, stenoza evolund spre stop complet; suprajacent se constat dilatarea lumenului intestinal i producerea de fenomene subocluzive sau ocluzive, cu imagini hidro-aerice concludente, tipice; adeseori polul inferior al tumorii se invagineaz uor n lumenul colic destins de clism i se produce aspectul n calot sferic descris de Chaoul, cnd presiunea clismei baritate crete, peretele intestinal sntos apare destins lund aspect de pantalon de golf; dac polul inferior al tumorii are muguri pe suprafa, apare imaginea de explozie de grenad, Fig. 10.26. Cancer de colon : A imagine n pantalon bufant Rachet ; B imagine n calot sferic (clopotul lui Chaoul) ; C imagine n explozie de grenad. clisma baritat poate trece - n cazul stenozei tumorale vegetante - printr-un tunel ngust, pn dincolo i muleaz polul superior al tumorii: se realizeaz astfel aspectul de halter sau bipolar; tunelul canceros strbate axial tumora, este destul de lung, are contur neregulat, cu prezena de mici nie pe contur, motiv pentru care trebuie difereniat de cancerul infiltrativ ce cuprinde circumferenial colonul, iar stenoza este regulat i tunelul este foarte scurt (10-15 mm).
Fig. 10.27. Cancer de colon transvers : tunel canceros, delimitat de cte o calot sferic la cele dou extremiti, cu realizarea imaginii n halter. din punct de vedere anatomopatologic procesele proliferative maligne ale colonului sunt de obicei de natur epitelial (adenocarcinoame) i foarte rar de natur conjunctiv (sarcoame);
29
RADIOLOGIE
macroscopic, cancerul de colon poate prezenta forma infiltrativ (cancer schiros), forma vegetant (cancer encefaloid) sau forma ulcerat, care se realizeaz n mod secundar prin necroza unui cancer infiltrativ sau vegetant; dei cele trei forme se pot ntlni practic la orice nivel, totui statistic, cancerele infiltrative au sediul de elecie la nivelul rectosigmoidului, iar cel vegetant la nivelul ascendentului i transversului; examenul radiologic al cancerului de colon trebuie s precizeze forma, sediul i extensia procesului n raport cu organele de vecintate.
Forma vegetant
are ca expresie radiologic imaginea lacunar (defect de umplere), unic sau multipl, mbrcnd forme variate, cu contur policiclic sinuos, imprecis, ters, de dimensiuni variate n raport cu momentul evidenierii; lacuna poate fi situat marginal, central sau circumferenial: lacuna marginal apare sub forma unui minus de umplere pe conturul colonului, proiectat tangenial fa de fascicolul de radiaii; lacuna central este situat pe peretele anterior sau posterior al colonului, putnd s fie necat de contrast mai ales cnd este de mici dimensiuni; lacuna circular apare n faze avansate de evoluie, cnd procesul proliferativ este extins, afectnd circumferenial conturul colonului; apare aspectul de stenoz malign, tradus prin ngustare cu contur imprecis, neregulat, anfractuos; la insu-flaia aeric, lizererul de siguran este disprut, iar relieful mucoasei este profund modificat, cu pliuri anarhice, amputate de formaiunea tumoral;
Fig. 10.28. Cancer vegetant al rectului imagine n virol sau cotor de mr.
Fig. 10.29. Cancer vegetant circumferenial al colonului ascendent.
Diagnosticul diferenial al cancerului vegetant de colon se face cu: tumorile benigne, unde imaginea lacunar unic sau multipl de form sferic este bine delimitat, pereii colonului fiind supli, extensibili;
30
RADIOLOGIE
tuberculoza ileo-cecal forma hipertrofic stenozant se caracterizeaz prin defecte de umplere extinse, care afecteaz concomitent ileonul i colonul, pe fondul coexistenei unor leziuni tuberculoase pleuro-pulmonare evolutive sau sechelare; pseudotumora de natur inflamatorie nespecific cu localizare la nivelul regiunii cecale prezint defecte de umplere, cu contur neregulat, sugernd un proces malign; numai examenul histopatologic este cel care traneaz clar diagnosticul; compresia extrinsec prin procese patologice de vecintate produce amprentri pe conturul colonului cu deplasarea controlateral a acestuia; conturul este precis, iar examenul n strat subire arat integritatea pliurilor cu devierea acestora n sensul imprimat de formaiunea patologic de vecintate care comprim colonul; resturile de digestie amestecate cu sulfatul de bariu produc imagini pseudotumorale, care oblig la repetarea examenului radiologic irigografic dup o pregtire corect.
Forma infiltrativ
se caracterizeaz prin ngustarea rigid a unui segment al colonului, cu contururi paralele, cu sediu de elecie la nivel rectosigmoidian; n stadiul incipient, regiunea afectat este rigid, cu contur rectiliniu, inextensibil la umplerea cu contrast; studiul reliefului mucos evideniaz aspectul neregulat, pe alocuri disprut al pliurilor, cu mici neregulariti i spasm reacional pe peretele controlateral; n stadii avansate apare imaginea de stenoz tubular cu perei paraleli, inextensibili, rigizi, care contrasteaz cu supleea segmentelor de vecintate supra i substenotice; la extremitatea proximal i distal a zonei infiltrate bariul se muleaz pe formaiunea tumoral, care are un contur convex, poliarcuat, uor neregulat, evocator pentru procesul malign; n evoluie procesul malign produce un stop parial, urmat apoi de stopul total; aspectul radiologic variaz n funcie de evoluia procesului, realiznd aspectul de plnie cu contur rigid, alteori aspectul de oprire brusc a coloanei de bariu la nivelul formaiunii tumorale, care mulat pe suspensia baritat determin imaginea de calot sferic sau de explozie de grenad; n alte cazuri dac se foreaz ptrunderea contrastului, acesta trece n cantitate redus, desennd un traiect filiform, neregulat al stenozei canceroase. diagnosticul diferenial radiologic n aceast form a cancerului de colon se face cu: colitele segmentare n care se constat aspectul de ngustare neregulat, rigid, pe o anumit poriune a colonului; pliurile sunt modificate, ngroate sau terse la nivelul respectiv, avnd pe contur mici spiculi, expresie a exulceraiilor; dife-renierea este extrem de dificil de fcut n cazurile unde se recurge la intervenia chirurgical datorit aspectului radiologic care simuleaz o neoplazie; pericolitele caracterizate prin semne de periviscerit, cu neregulariti i rigiditi de contur, dar cu pstrarea pliurilor de mucoas; aspectul radiologic este foarte schimbtor de la un moment la altul, n special la nivel cecal, datorit incidenei ridicate a inflamaiilor la nivelul apendicelui i micului bazin (uter, ovare, trompe); diverticulita sigmoidian caracterizat de fenomene de tip inflamator acut n care examenul radiologic deceleaz prezena de diverticuli, cu asimetrie a haustrelor la nivel sigmoid.
Forma ulcerant
apare de obicei dup un anumit grad de dezvoltare al unui cancer vegetant sau infiltrant; 31
RADIOLOGIE
dac ulceraia malign se proiecteaz marginal fa de fascicolul de radiaii, se constat aspectul de ni n lacun sau ni cu burelet.
Fig. 10.30. Cancer al rectului ulcerant, cu imagine de ni n farfurie.
diagnosticul diferenial radiologic al cancerului de colon exulcerat comport aceleai probleme de diagnostic diferenial menionate la forma vegetant i infiltrant a cancerului de colon.
Aspecte topografice n raport cu localizarea procesului

Cancerul de cec tumor vegetant; cnd se localizeaz la nivel ileo-cecal poate produce invaginaii n colonul ascendent sau volvulus. Diagnosticul diferenial se face cu tuberculoza ileo-cecal hipertrofic, cu pseudotumori inflamatorii, tiflite, amprente ale unor formaiuni patologice de vecintate; Cancerul colonului ascendent i transvers tumor vegetant ce cuprinde circumferenial lumenul colic. Cancerele unghiului hepatic i splenic tumori vegetante ce realizeaz stenoze cu aspect de calot sferic i invaginaie; sunt tumori de tip ulcerativ i schiros i pot produce retracia cecului pn aproape de unghiul hepatic, iar ileonul terminal apare situat n axul cecului; diagnosticul diferenial se face cu stenoze de natur inflamatorie, sfinctere fiziologice hipertone, cu invaginaiile intestinale i cu compresiunile date de procesele patologice de vecintate; Cancerul colonului sigmoid cel mai des ntlnit; aspectul este cel al stenozei de tip infiltrativ, schiros; rareori se evideniaz aspectul lacunar; lumenul colic este ngustat progresiv pe o distan de aproximativ 1 cm, colonul suprajacent este dilatat, iar cel subjacent este ngustat prin hipertonie; n stadiul avansat se evideniaz aspectul de stop complet, iar clinic apar semne subocluzive sau chiar de ocluzie intestinal; tumora este dificil de evideniat datorit anatomiei sigmoidului: clisma baritat produce distensia rectal mascnd astfel o
32
RADIOLOGIE
leziune recto-sigmoidian; fcnd necesare incidene variate de examinare - oblice i din profil - pentru a desfura bucla sigmoidian de sub rect; diagnosticul diferenial se face cu sigmoidita care este un proces inflamator caracterizat prin stenoz pe o suprafa mai ntins dect cea tumoral. Cancerul de rect poate fi de tip vegetant, ulcerativ sau infiltrant; diagnosticul pozitiv se face prin tueu rectal, examen rectoscopic i irigografic, care precizeaz sediul i ntinderea procesului tumoral, lungimea ansei sigmoidiene i mobilitatea ei; diagnosticul diferenial se face cu tumori benigne (care apar sub form de lacune rotunde, ovalare net conturate), hemoroizi interni i tumori sau procese inflamatorii de vecintate (ginecologice, osoase) care pot modifica conturul, poziia sau lumenul segmentului recto-sigmoidian.
10.2.10. Apendicele
rolul examenului radiologic n patologia apendicelui este de a stabili sediul, forma i dimensiunile acestuia; n apendicit acut nu se administreaz bolnavului bariu; examenul radiologic simplu, nativ poate evidenia pneumoperitoneul (perforaie), distensia aeric intestinal, nivelele hidroaerice la nivelul fosei iliace drepte sau abcesul subhepatic; n apendicita cronic apendicele poate fi pus n eviden printr-un examen baritat gastrointestinal per os sau prin clisma baritat.
Fig. 10.31. Varieti de implantare i poziie a apendicelui.
Fig. 10.32. Amprent pe cec prin tumor granulomatoas post-apendicectomie.
10.2.10.1. Metodele de investigaie

metoda Czeppa este metoda de elecie pentru opacifierea apendicelui i const n administrarea a 150 g sulfat de bariu n suspensie sub forma de trei mese fracionate, din 4 n 4 ore cu 16, 12 i 8 ore naintea examinrii; bolnavul primete 1-2 lingurie de sulfat de magneziu nainte de ingestia suspensiei opace pentru a determina creterea secreiei intestinale, pentru a produce contracia cecului i golirea coninutului apendicelui, urmat de umplerea acestuia cu bariu;
33
RADIOLOGIE
n mod normal apendicele se opacefieaz bine la 8-12 ore de la ingestie, aprnd sinuos, cu aspect n deget de mnu; de obicei se inser n regiunea postero-intern a cecului sub valvula lui Bauhin; cnd conine coprolii poate s nu se opacefieze (ceea ce nu trebuie considerat ca aspect patologic).
10.2.10.2. Anatomia radiologic

apendicele este orientat n mod normal descendent i n stnga cecului, dar poate fi localizat i retrocecal sau subhepatic; are o lungime de 8-9 cm i un diametru de 0,5 cm, dar exist i variaii multiple n privina dimensiunilor; frecvent apendicele este inserat pe conturul drept al cecului, puin deasupra fundului acestuia i pe versantul posterior; nu trebuie uitate numeroasele variante anatomice privind implantarea i poziia sa; la examenul radiologic, apendicele este de obicei uniform opacefiat, este mobil i nedureros la compresia dozat sub ecran; el se opacefiaz la 24 ore ntr-o proporie de 5080% din cazuri; semnele radiologice n apendicita cronic sunt date de sensibilitate dureroas local la compresiune, apendice fixat, imobil, opacefiat incomplet, coninnd coprolii, staz a suspensiei baritate (persistena opacefierii apendicelui cteva zile de la ingestie), lumenul apendicular ngustat moniliform sau neregulat.
10.2.10.3. Semiologia radiologic a apendicelui patologic

examinarea baritat a apendicelui n sindroamele dureroase de fos iliac dreapt relev o multitudine de aspecte n care semnele directe (interesnd apendicele) se asociaz cu cele indirecte, de natur morfo-funcional (care intereseaz stomacul, duodenul, ileonul, colonul etc.); semnele radiologice directe n apendicita cronic opacefierea total/parcelar; lipsa de opacefiere a apendicelui. poziia apendicelui este n mod normal latero-intern pe versantul posterior al cecului, dar nu trebuie omise celelalte posibiliti: latero-cecal, subcecal, retrocecal, latero-cecal extern, subhepatic sau n regiunea lombar; dac cecul este recurbat, apendicele are poziie nalt, subhepatic, cu o simptomatologie de sindrom dureros vezicular, biliar; n situaia n care cecul este inversat total, apendicele va fi situat n fosa iliac stng, iar n caz de mezenter comun apendi-cele va avea o poziie modificat, n raport direct cu aspectul anomaliei de rotaie a intestinului primitiv; gradul de mobilitate al apendicelui nu se poate aprecia n procesele inflamatorii datorit aderenelor care l fixeaz; durerea la compresiunea dozat, repetat sub ecran (pledeaz pentru un proces inflamator); staza apendicular (sau apendiculostaza) este un argument al persistenei opacefierii apendicelui; opacefierea fragmentar discontinu, cu amputaia extremitii distale apendiculare; alte semne radiologice: deformarea, cudarea, megaapendicele i dolicoapendicele.
34
RADIOLOGIE
semne radiologice indirecte n apendicita cronic se datoresc repercutrii la distan a procesului inflamator cronic, cu precdere la nivelul duodenului i pilorului, realiznd manifestri clinice polimorfe, care alctuiesc sindromul dispeptic al apendicitei cronice: semnele indirecte gastrice sunt reprezentate de spasme medio-gastrice, unde antiperistaltice, spasme pilorice, etc.; semnele indirecte duodenale cuprind spasmul duodenal i staza duodenal cu ncetinirea consecutiv a tranzitului; semnele indirecte intestinale (jejun i ileon proximal) se manifest prin tranzit ncetinit, cu hipotonie i hipochinezie jejuno-ileal; semnele indirecte ale ileonului terminal sunt date de tranzitul ncetinit cu staz n ultima ans ileal, cruia uneori i se asociaz spasmul cecal; semnele indirecte cecale sunt reprezentate de cecul deformat, spastic, cu staz cecal, uneori aderenele pericecale producnd neregulariti de contur cecal; semnele indirecte ale colonului se caracterizeaz prin distonii i dischinezii, avnd ca manifestare clinic alternane de diaree i constipaie; apariia dup apendicectomie a unor tumori granulomatoase produc imagini lacunare cu contur net delimitat; n afara acestor semne directe i indirecte ale apendicitei cronice, sindromul dureros de fos iliac dreapt poate fi dat de o serie de alte afeciuni ale regiunii ileo-cecale i colonului ascendent.
10.2.11. Aspecte radiologice ale colonului operat

interveniile chirurgicale cele mai frecvente practicate la nivelul colonului sunt rezecia segmentar i amputaia, urmat de anus contra naturii; biletul de ieire din spital i colaborarea cu chirurgul, sunt eseniale pentru a preciza tipul operaiei; rezeciile colice largi, de tip hemicolectomie i cele urmate de anastomoze latero-laterale, sunt uor de recunoscut ; examenul radiologic va preciza starea gurii de anastomoz i a segmentelor de o parte i de alta, precum i eventuala recidiv tumoral; rezeciile pariale, urmate de anastomoze termino-terminale sunt greu de recunoscut i numai colaborarea cu operatorul poate clarifica aspectele oferite de explorarea radiologic; analiza gurii de anastomoz i a anastomozelor practicate, poate evidenia ngustare a gurii de anastomoz, fie din cauza unor procese inflamatorii, fie din cauza unor procese cicatriceale; anusul contra naturii poate fi utilizat pentru explorarea cu contrast a segmentului distal; diagnosticul diferenial radiologic al sindromului dureros de fos iliac dreapt operat este foarte complex, deoarece trebuie s aib n vedere toate segmentele tubului digestiv din zon, respectiv ileon terminal, cec i colon ascendent, alturi de care se vor avea n vedere unele segmente digestive situate la distan (stomac, duoden), precum i o serie de afeciuni renale, veziculare i scheletice; procesele patologice ileo-cecale vor pune n discuie: ileita folicular, ileita terminal Crohn, tuberculoza ileo-cecal, febra tifoid, tumori benigne i maligne ale ileonului i cecului; procesele patologice ale veziculei biliare, precum colecistitele litiazice i nelitiazice ; afeciunile renale drepte cuprinznd litiaza renal dreapt, hidronefroza dreapt, tuberculoza renal, tumorile renale, etc.; afeciuni osteoarticulare precum artritele artrozele sacro-iliace, tuberculoza coxofemural, artroza coxo-femural, spondilitele, spondilozele i discopatiile lombare inferioare. 35
RADIOLOGIE
10.2.12. Diverticulii tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, intestin)

Cruvelhier (1849) a folosit termenul de diverticuli pentru a descrie expansiuni mici ale peretelui organelor cavitare (diverticulum=deviere, loc de retragere); se pot localiza pe orice segment al tubului digestiv, dar cu o inciden neuniform.
10.2.12.1. Diverticulii esofagieni

deosebim diverticuli adevrai i diverticuli fali; pot fi congenitali sau ctigai; dup localizare pot fi juxtasfincterieni sau nesfincterieni; faringo-esofagieni, aortobronici i suprafrenici; dup mecanismul de producere pot fi : de pulsiune, de traciune, micti. diverticulii funcionali Barsony-Polgar se observ numai atunci cnd esofagul este umplut, sub tensiune.
Diverticulul de pulsiune Zenker (faringo-esofagian)

se formeaz la nivel faringo-esofagian pe peretele posterior al faringelui unde exist o poriune triunghiular, lipsit de musculatur, triunghiul lui LAIMER cu sediul la nlimea gurii Kilian; stadii de evoluie: stadiul I: mic plus de umplere posterior n ghimpe de trandafir; stadiul II: imagine n mciuc implantat pe faa posterioar a esofagului, cu axul mare perpendicular sau oblic-descendent n raport cu axul esofagului; stadiul III: imagine sacciform; stadiul IV: diverticolul sacciform a luat dimensiuni importante coletul s-a lrgit, cu refulare i compresiune a esofagului; aton, care nu se modific n timpul manevrei Valsalva; dac sunt voluminoi prezint nivel hidro-aeric.
Diverticulii de traciune
apar n urma traciunii care se exercit din afar asupra esofagului, de obicei prin aderene ale hilului pulmonar cu esofagul, procese ganglionare, pleurezii i pleurite mediastinale, ateroscleroza aortei (vezi aorta !); sunt localizai epibronic i epifrenic.
Diverticulii micti
deriv din cei de traciune dac sun supui aciunii de pulsiune.
10.2.12.2. Diverticulii gastrici

sunt puin frecveni i au o importan practic redus; au sediul juxtaxardial, pe faa posterioar, aproape de curbura mic, mai rar pe marea curbur. pot fi congenitali sau dobndii;
36
RADIOLOGIE
radiologic se constat: o imagine aeric, paracardial, n imediata vecintate a camerei cu aer; opacitate rotund, ovalar sau n deget de mnu, net conturat, de obicei cu un pedicul prin care se pot observa pliurile gastrice care ptrund n punga diverticular, avnd un diametru de 1-6 cm i o lungime de 2-5 cm; perei supli, mobili, modificndu-se pe parcursul examenului, pe msura umplerii cu bariu; dac pedicolul este ngust, se poate observa persistena contrastului i dup 24 ore; opacitatea bine vizibil, net delimitat, pus n eviden de contrastul creat de aerul din camera cu aer n incidena de fa; n OAD, opacitatea se detaeaz de silueta gastric, aprnd sub forma unui plus de umplere; diagnosticul diferenial radiologic se face cu recesul subcardial i cu ulcerul penetrant juxtacardial.
10.2.12.3. Diverticulii duodenali

sunt alctuii din toate straturile peretelui duodenal sau numai din mucoas care herniaz prin punctele slabe ale pereilor (micile dehiscene ale fibrelor musculare, la locul de trecere a vaselor prin pereii duodenului, discontinuitatea anatomic creat de coledoc la nivelul D2); odat cu hernierea mucoasei este mpins i foia peritoneal care nvelete duodenul; serie de observaii pledeaz n favoarea originii congenitale : prezena la ft i nou nscut, prezena i pe alte segmente ale tubului digestiv, prezena uneori i a altor variante anatomice; argumentele n favoarea diverticulilor dobndii nu rezist unei analize amnunite,deoarece pulsiunea, ca s determine formarea unui diverticul, necesit presiuni endoluminale crescute, constante, odat cu existena acelor puncte de minim rezisten prin care s produc hernie; examinrile repetate, la intervale de timp variabile nu arat creteri de volum i capacitate; diverticulii care i schimb capacitatea sunt cei la care pedicolul ngust le jeneaz evacuarea. stagnarea, cu timpul produce destinderea pereilor n mod pasiv, la care se mai adaug modificrile iritative produse de produii de digestie alimentar; incidena la examinrile radiologice este de 1-3%, iar anatomo-patologic de 10-11%; sediul de elecie este pe D2 i D3, ns numrul lor scade pe D1 i D4; radiologic apar opaciti rotunde sau ovalare, cu contur regulat, avnd sau nu aer n partea superioar (n ortostatism); prin pedicul, care poate fi mai lung sau mai scurt, se observ ptrunderea pliurilor mucoasei duodenale n diverticul; musculatura din structura pereilor si micoreaz concentric diverticolul, expulznd prin pedicul coninutul n duoden; apariia complicailorconduce la urmtoarele situaii: evacuare ntrziat a bariului opacitate suspendat deasupra transversului, contrastul fiind n cadrul colic; diverticul cu contur neregulat prin aderene; contur lipsit de netitate (prin edem al mucoasei); sensibilitate dureroas la palpare sub ecran, strict localizat la zona diverticolului. 37
RADIOLOGIE
triada Mialaret: rigiditate de contur + retenie prelungit + dureri accentuate la palpare.
Diverticulii bulbari
sunt foarte rari; apar sub form de opaciti rotund-ovalare, pediculate sau sesile, ntotdeauna avnd mrime mic fa de alte poriuni ale duodenului, unde apar formaiuni similare; se insereaz pe orice parte a bulbului. bulbul i menine aspectul curburilor i feelor neschimbat; cnd sunt foarte mici pot fi confundai cu un ulcer iar diferenierea fa de un diverticul para-ulceros este dificil; diagnosticul diferenial se face cu : pseudodiverticuli, ampula Vater opacefiat cu bariu, fistula bilio-digestiv, calcificri biliare, pancreatice, renale i mezenterice, soluie de continuitate a peretelui duodenal n cancer pancreatic ramolit, diverticol la nivelul flexurii duodeno-jejunale, opacitatea pseudodiverticular delimitat de dou strangulri situate la mic distan (diafragm duodenal parial sau bride); conduita examenului radiologic se va urmri i se va descrie : localizarea, forma, oscilaiile dimensionale n timpul examenului, direcia pedicolului, sensibilitatea la palpare sub ecran, mobilitatea, modul de opacefiere (imediat sau tardiv), dac retenioneaz bariul; la interpretare vom avea n vedere faptul c nainte de a suspecta un diverticul n manifestrile digestive trebuie cercetat prudent dac nu este altceva (Guttman); simptomatologia devine evident cnd se torsioneaz, inflameaz i se exulcereaz, sau uneori pot simula o pancreatit / prin compresie asupra canalelor pancreatice / icter (prin compresia coledocului).
Diverticulii endoluminali
sunt extrem da rari, cu o inciden de 0,005% (Hirsch); se cunosc 42 de cazuri n literatura mondial (Mulder); au dimensiuni ntre 6 i 8 cm; patogenia este reprezentat de invaginare n interiorul lumenului duodenal a unui pliu de mucoas sub influena peristaltismului sau pot fi datorai unor anomalii congenitale , cnd se asociaz cu trisomie cromozomial, oligofrenie; radiologic se pot evidenia trei aspecte: opacitate suspendat, pe D2, limitat de o band clar, net conturat, subire, cu aceeai grosime pe ntreg parcursul, care reprezint peretele diverticulului; n exteriorul su bariul opacefiaz restul lumenului duodenal; cnd duodenul se evacueaz, bariul rmne ca o opacitate suspendat n interior; dac nu se umple cu bariu diverticulul apare o imagine lacunar net conturat. important: oricum am roti bolnavul, imaginea nu iese din conturul duodenal; duodenografia hipoton poate aduce relaii importante. diagnosticul diferenial radiologic se face cu pancreas accesoriu endoduodenal, tumori benigne pediculate, ganglion calcificat, vezicul biliar opacefiat, etc.
38
RADIOLOGIE
10.2.12.4. Diverticulii intestinali

se pot evidenia prin examen radioscopic abdominal nativ, cu apariia de nivel hidro-aeric, de mici dimensiuni cu sediu fix, bule de gaz extraintestinale, enterolii calcificai paraintestinali; la examenul baritat apare o expansiune circumscris sacular a peretelui intestinal (plus de umplere care depete conturul intestinal), localizat pe marginea mezenteric sau antimezenteric; se va preciza forma, mrimea, conturul, contractilitatea peretelui diverticular, precum i motilitatea segmentului intestinal de inserie; majoritatea lor iau natere prin pulsiune; n funcie de structura lor deosebim (Mayo) : diverticuli adevrai, care pstreaz cele trei tunici ale intestinului (seroas, muscular, mucoas); diverticuli fali, fr muscular; ca asociere morbid, triada Saint este compus din diverticuloz colic, hernie hiatal a stomacului i litiaz biliar.
Diverticulii intestinului subire

au inciden de aproximativ 0,25-1%, cu dimensiuni ntre 1 i 5 cm; sunt localizai pe marginea mezenteric a intestinului, la inseria acestuia.; sunt diverticuli de pulsiune, cu distribuie inegal, dominat de jejunul proximal, diminund n sens distal (80% jejun, 14% ileon, 6% jejuno-ileal Benson); distribuia inegal se datorete vascularizaiei mai bogate a intestinului proximal (artere mai voluminoase bree parietale mai vulnerabile). incidena maxim este ntre 60-70 de ani; n 40% se asociaz cu diverticuloz colic.
Diverticulii jejuno-ileali
sunt descoperii de cele mai multe ori ntmpltor; clinic se manifest n perioada complicaiilor prin hemoragie, diverticulit, peridiverticulit care duce la formarea de abcese, apoi fistule, ocluzie, sindrom de malabsorbie; radiologic se constat la examinarea abdominal nativ prezena de imagini aerice i hidro-aerice periombilicale; la examenul baritat se observ plus de umplere delimitat care iese din conturul intestinal de form rotund sau ovalar, cu dimensiuni de 0,5-3 cm, localizat jejuno-ileal, pediculat sau cu baz larg de implantare. prin analiza reliefului mucos se pot recunoate pliuri convergente la nivelul coletului i care se continu parial i n cavitatea diverticular; diagnosticul diferenial radiologic se face cu ulcerul jejunal i imagini pseudodiverticulare.
Diverticolul Meckel
este o malformaie congenital care rezult din persistena segmentului proximal al canalului vitelin din perioada embrionar, care sufer o dilatare progresiv ulterioar; 39
RADIOLOGIE
pozitivitatea examenului este rar vizualizarea diverticulului Meckel este mai curnd un hazard dect o regul; este localizat pe ileon la 10-100 cm de valvula ileo-cecal, pe marginea antimezenteric (element de diagnostic diferenial); radiologic apare aspectul n deget de mnu cu baz de implantare larg sau ngust, avnd aspect similar cu ansa oarb; conturul este net, uneori cu neregulariti, mai ales la nivelul vrfului datorit unor accidente de relief, inflamaii sau neoplazii (cel mai frecvent carcinoid); n funcie de coninut putem avea imagini lacunare sau hidroaerice; complicaiile sunt reprezentate de invaginare n lumenul ileal (cnd d imagine lacunar polipoid), diverticulita i ulcerul peptic cu hemoragie i/sau perforaie; n general diagnosticul se precizeaz intraoperator din cauza confuziei cu tumorile.
10.2.12.5. Diverticulii colonului

au o inciden radiologic de 5-30%; se asociaz aproape constant cu tulburri funcionale difuze care aparin sindromului de colon iritabil (83% Horner); starea prediverticular este reprezentat de : inele de contracie interhaustrale adnci, segmentare accentuat, contur neregulat, transport mult ntrziat, hipertensiunea din camerele haustrale stenozate funcional prin inele de contracie; incidena dup vrst: 35% pentru cei peste 60 de ani, 60% dup 80 de ani; radiologic irigoscopia este metoda de precizie ; uneori este bine venit insuflaia gazoas la controlul baritat de 24 de ore (n special la cei mici); au form circular sau alungit, cu contur net (dup apariia complicaiilor conturul devine difuz), cu dimensiuni de 0,5-3 cm, sau gigani de 10 cm, sunt multipli, rareori solitari; numrul mare al diverticulilor modific lungimea i calibrul colonului, care diminu proporional, din cauza sustragerii unei pri din peretele intestinal care particip la formarea lor; au distribuie neuniform: domin colonul descendent, cu deosebire sigmoidul (aici presiunea intraluminal este mare datorit unei activiti motorii intense); dup localizare, incidena este pe sigmoid 34-78%, pe sigmoid + descendent de 6-30%, pe colonul drept ntre 0-11%, pe ntregul colon ntre 0-16% i restul colonului fr sigmoid 025%; diagnosticul diferenial radiologic se face pentru diverticulii mici cu neregulariti de contur de natur funcional, iar pentru diverticulii mari cu formaiuni chistice cu aer, abcesele pericolice i diverticulul Meckel; complicaiile sun reprezentate de diverticulit i peridiverticulit.
10.2.12.6 Diverticulita
se produce cel mai frecvent pe sigmoid, unde evolueaz cu simptomele unei apendicite acute stngi; criteriile de recunoatere sunt reprezentate de (Schatzhi 1940) segmentul afectat lung, mucoas intact, contur neregulat cu spasm asociat, extremiti efilate ale teritoriului interesat; semnele clasice de diverticulit sunt lumenul strmtat, contraciile haustrale neuniforme, conturul neregulat, zimat cu aspect de roat dinat, n palisad;
40
RADIOLOGIE
elemente radiologice de siguran sunt abcesele, fistulele, precum i defectele adnci de umplere triunghiulare n ic; ierarhizarea semnelor radiologice n diverticulit: criterii valide de diagnostic: cavitate de abces n comunicaie cu lumenul colic, traiecte fistuloase intraparietale. criterii sugestive: mici defecte de umplere produse prin compresiuni unilaterale de ctre mase intraparietale sau pericolice. criterii ajuttoare (nu sunt suficiente singure): distensia incomplet i alungirea unui segment colic, segmentarea prin inele transversale, evacuare incomplet. complicaiile sunt reprezentate de fistulele cutanate, vezicale, vaginale, intestinale, obstrucia colonului cu inflamaie, aderene i hemoragie; diagnosticul diferenial radiologic se face cu colita granulomatoas, rectocolita hemoragic i cancerul de colon.
10.2.12.7. Diverticulii colecistului

pot fi adevrai, cnd prezint un orificiu de comunicare cu lumenul vezicular, iar peretele este format din toate straturile, sau fali (pseudodiverticuli); pot fi unici sau multipli.
10.3. Radiodiagnosticul afeciunilor colecistului i ale cilor biliare extrahepatice 10.3.1 Tehnica examinrii colecistografice:
se ncepe cu examinarea radiologic simpl, nativ, cnd se poate evidenia impregnarea pereilor veziculei cu sruri de calciu cu realizarea veziculei biliare "de porelan"; explorarea nativ este urmat de examenul cu substan de contrast: colecistografia per os, colangio-colecistografia intravenoas i colangiografia pe tub Kehr; metodele radiologice pentru explorarea colecistului i a cilor biliare extrahepatice sunt: examenul radiologic simplu, nativ; colecistografie per-oral; colangio-colecistografia i.v.; colangiograia intra-operatorie; colangiografia intra-operatorie; colangiografia pe tub Kehr; colangiografia transhepatic percutanat; colangiopancreatografia endoscopic retrograd; colangio-pancreatografia prin rezonan magnetic; ecografia.
Colecistografia per oral a oferit date morfologice i funcionale (funcia de concentrare, resorbie, de contracie i evacuare) asupra vezicii biliare; actualmente nu se mai execut tehnic , preferndu-se examenul ecografic.
41
RADIOLOGIE
Colangiocolecistografia intravenoas
s-a renunat la efectuare ei datorit reaciilor adverse produse de pobilan; examinarea ecografic este metoda de examen de baz.
Colangiografia pe tub Kehr sau prin puncie percutan

colangiografia pe tub Kehr (n form de T, cu rol de drenaj), sau prin puncie percutan transhepatic (metoda Kapandji) permite evidenierea calculilor din cile biliare, a spasmelor funcionale, i a stenozelor organice (inflamatorii sau tumorale).
Colangiografia transhepatic percutan

se face cnd bilirubinemia depete 3mg% pentru degajarea cilor biliaresub tensiune.
Colangio-pancreatografia prin endoscopie retrograd (ERCP)

const n cateterizarea ampulei Vater i introducerea pe aceast cale a substanei de contrast, realiznd opacefierea cilor biliare i pancreatice (canalele Wirsung i Santorini, canalele secundare, pn n coada pancreasului).
10.3.2. Litiaza biliar

prin scderea cantitii de sruri biliare este favorizat concentrarea i precipitarea calciului i colesterolului care sunt n exces; staza i fenomenele inflamatorii sunt factorii predispozani n producerea litiazei; cu cea mai mare frecven calculii au sediul n vezicula biliar i rareori n cile biliare; calculii de colesterin sunt cel mai des ntlnii, sunt radiotranspareni i evideniai numai cu ajutorul substanei de contrast; calculii radioopaci sunt formai din bilirubinat de calciu i sunt pui n eviden pe radiografia nativ simpl; pot fi mici (rotunzi sau ovalari) sau multipli (poliedrici-faetai); calculii biliari pot fi omogeni sau heterogeni (cu centrul transparent de colesterin i conturul opac din carbonat de calciu); cnd au centrul i periferia opace iau aspect de cocard. Fig. 10.33. Litiaz biliar : 1 calcul biliar solitar, radioopac ; 2 calculi biliari faetai, cu periferia radioopac, 3 nisip biliar ; 4 calcul radiotransparent cu inel opac marginal ; 5 calcul biliar solitar, mixt, cu centru radioopac i inel opac marginal, realiznd imagine n cocard.
10.3.3. Colecistita acut

nu se folosete colecistografia per os ca metod de examinare deoarece mucoasa edemaiat i ngroat a veziculei biliare nu permite concentrarea substanei de contrast, (nu se absoarbe apa din secreia biliar, n vezicula biliar este puroi, iar cisticul este obstruat prin calcul n 80% din cazuri); pe radiografia simpl poate fi evideniat uneori calculul din canalul cistic, sau poate fi evideniat ansa jejunal "santinel" datorit iritaiei peritoneale secundare; examenul ecografic este de elecie. 42
RADIOLOGIE
10.3.4. Colecistita cronic

cu timpul vezicula devine mic n dimensiuni, pereii ei se ngroa i se sclerozeaz (contur neregulat); prin impregnare cu sruri de calciu apare uneori "vezicula de porelan"; examenul ecografic reprezint metoda de baz , neinvaziv, oricnd repetabil.
10.3.5. Colecistozele
sunt datorate tulburrilor metabolice ale colesterolului i sunt denumite colecistoze. .
10.3.6. Adenomiomatoza generalizat

se produce o hipertrofie localizat muscular, realiznd multipli diverticuli intramurali prin hernieri multiple ale mucoasei.
10.3.7. Dischineziile cilor biliare

dischinezia se datorete perturbrii tonusului i puterii de contracie a veziculei biliare (sau sfincterelor cilor biliare) care duc la tulburri ale umplerii i evacurii acesteia.
10.3.8. Fistulele bilio-digestive

deseori sunt spontane, produse n urma perforaiilor din cauza litiazei biliare, ulcerului duodenal, colitelor, dar pot fi i secundare actului chirurgical (n cancerul capului pancreatic, ampulomul Vaterian); radiografia simpl, fr substan de contrast, evideniaz aer n cile biliare, iar pasajul baritat arat trecerea bariului din duoden n cile biliare; n insuficiena sfincterului Oddi sau n caz de sfincterotomie, de asemenea, se observ de asemenea refluarea aerului i a bariului n cile biliare.
Fig. 10.34. Fistul biliodigestiv cu substan de contrast baritat, ptruns din duoden n arborele biliar.
43
RADIOLOGIE
10.4. Diagnosticul radiologic n comunicrile bilio-digestive Fistulele i fistulografia

datorit varietii leziunilor care se pot dezvolta prin raporturile anatomice de vecintate strnse cu o multitudine de organe, intestinul este organul cel mai expus la fistule; punctul de plecare este dat de o serie de afeciuni de vecintate; examenul radiologic este deosebit de important deoarece precizeaz tipul fistulei, calibrul, traiectul, i sediul acesteia, precum i gradul de afectare al structurilor implicate; clinic suspiciunea pleac de la eliminarea coninutului intestinal, pe alte ci dect cea natural; deosebim urmtoarele tipuri de fistule: fistula gastro-colic, fistula duodeno-colic, fistula jejuno-colic, fistula enteral i entero-colic, fistula bilio-intestinal, fistula intestino-urinar, fistula intestino-vaginal.
10.4.1. Fistula gastro-colic

descris nc din 1755 de ctre Haller, este caracterizat de triada diaree, vrsturi cu coninut de materii fecale, denutriie; la acesta se adaug halena stercoral i eructaiile gazoase cu miros specific; semnul revelator este coninutul fecal intragastric aspirat la sondajul gastric; cauza producerii este de obicei neoplasmul (gastric, pancreatic sau colic), rectocolita hemoragic, boala Crohn, diverticolii, ulcerul gastric de pe marea curbur; irigoscopia este pozitiv n toate cazurile; prnzul baritat are eficien mai redus, asigurnd diagnosticul doar n 33%; imaginea radiologic se reduce n esen la un singur semn: traiectul fistulos anormal (bariul trece direct din stomac n colon sau clisma inund lumenul gastric); semn indirect, complementar : prezena unui cerc vicios n repetiie stomac-colon-stomac.
10.4.2. Fistula gastro-jejuno-colic

simptomatologia clinic este asemntoare precedentei. principala cauz este dat de ulcerul jejuno-peptic postoperator (dup gastroenteroanastomoz sau rezecie gastric Billroth II pentru ulcer) i ulcerul ZollingerEllison; imaginea radiologic arat un traiect fistulos anormal, cu posibilitatea recunoaterii penajului caracteristic al mucoasei jejunale, pe o poriune redus, mic n ceea ce privete extinderea; semn suplimentar, indirect : prezena unui rest de bariu n ansele jejunale la 24 ore dup administrarea oral, urmare a refluxului tardiv din colon; aspect particular important : aprecierea vitezei de tranzit prin intestinul subire i starea sa morfofuncional, avnd n vedere contribuia la realizarea sindromului de malabsorbie care se dezvolt n timp.
44
RADIOLOGIE
10.4.3. Fistula duodeno-colic

descris pentru prima dat de Sanderson n 1863; poate fi cauzat de cancerul de colon, la care se adaug ulcerul duodenal, diverticulii duodenali sau colici, rectocolita hemoragic, boala Crohn, etc; clisma baritat precizeaz diagnosticul, n vreme ce tranzitul baritat este pozitiv doar la jumtate din cazuri.
10.4.4. Fistula entero-enteral i entero-colic

se constat aceleai aspecte care se ntlnesc la toate celelalte fistule intestinale, fiind mai frecvente n legtur cu boala Crohn i cancerul; examenul baritat bipolar (pasaj baritat eso-gastro-intestinal cu irigoscopie) pune n eviden cu precizie topografia leziunilor i gradul de interesare al structurilor anatomice de vecintate.
10.4.5. Fistula bilio-intestinal

corespunde de obicei unei comunicri ale veziculei biliare sau coledocului cu duodenul descendent, constituit aproape ntotdeauna secundar unui episod inflamator acut, cu bloc subhepatic; clisma baritat evideniaz un traiect opac, aberant, orb, care se localizeaz n aria biliohepatic; radiografia nativ : aerobilie; se deseneaz traiectul cilor biliare n diferite grade; administrarea de sulfat de bariu poate fi urmat de un reflux baritat n calea biliar principal.
10.4.6. Fistula intestino-urinar

este o fistul care se poate constitui la diferite nivele ale tractului urinar.
10.4.6.1. Fistula intestino-vezical

este cea mai frecvent, etiologia ei fiind este multifactorial: congenital, inflamatorie, post-traumatic, neoplazic; clinic, pneumaturia i fecaluria reprezint elemente relevatorii; prezumia poate fi confirmat prin testarea excreiei urinare a unui colorant administrat pe cale oral sau prin clism; examinarea baritat precizeaz mai frecvent doar boala de baz atunci cnd este intestinal; traiectul fistulos este rareori opacefiat, motiv pentru care asocierea irigoscopiei cu instilarea simultan a unei substane radioactive (aur coloidal) pune n eviden clar traiectul fistulos; comunicarea poate fi direct (intra/extraperitoneal) sau indirect (canal fistulos, abces, etc.).
10.4.6.2. Fistula pielo-intestinal

poate apare n cancer, pielonefroz, perinefrit supurat, actinomicoz, etc.;
45
RADIOLOGIE
urografia i.v. i pielografia ascendent pun n eviden comunicarea patologic.
10.4.6.3. Fistula uretero-intestinal

relev aspecte similare precedentei.
10.4.7. Fistula intestino-vaginal

survine dup radioterapie n cancer de col uterin, traumatisme chirurgicale, boal Crohn, abcese pelviene i are ca element definitoriu pierderea de materii fecale pe cale genital; colposcopia evideniaz mai frecvent orificiul de deschidere dect recto-sigmoidoscopia; comunicarea se face de obicei cu rectul; irigoscopia sau pasajul baritat pot pune n eviden comunicarea recto-vaginal; este de reinut faptul c substanele iodate, prin fluiditatea lor cresc semnificativ proporia examinrilor pozitive.
10.4.8. Fistulele intestinale externe

sunt puse n eviden prin tehnica fistulografiei cu substan de contrast iodat, cnd se precizeaz calibrul, traiectul i sediul. traiectele pot fi simple sau complexe, prognosticul fiind condiionat de boala de baz i extinderea ei. metoda de explorare cea mai sigur este intervenia chirurgical.
10.5. Radiodiagnosticul ficatului, splinei, pancreasului 10.5.1. Metodele de investigaie 10.5.1.1. Scintigrafia hepatic
este o metod de investigaie n care sunt folosite substane radioactive cum este RoseBengal marcat cu I131, Au198 coloidal, Te97, etc. care emit radiaii gamma, obinndu-se informaii despre morfologia ficatului, vascularizaia i funcia hepatic; tumorile hepatice primitive, metastazele, chistul hidatic realizeaz imagini lacunare, nonfuncionale, nconjurate de parenchim funcional; hepatita cronic i ciroza dau aspect de ficat mncat de molii.
10.5.1.2. Splenoportografia
se injecteaz intrasplenic, prin puncie transparietal - pe linie axilar - 40 ml contrast non-ionic; acesta permite opacefierea arborelui spleno-portal realizeaznd hepatografia (la ntoarcere); metoda precizeaz sediul unui obstacol n circulaia spleno-portal, fiind util pentru diagnosticul hipertensiunii portale;
46
RADIOLOGIE
evideniaz dilatarea obstacolului spleno-portal, opacefierea defectuoas cu pierderi marginale de contur, amputare, amprentare; se mai poate evidenia o opacefiere ntrziat sau reflux n colateralele porto-cave; se mai pot diagnostica hemoragiile digestive, tumorile hepatice, pancreatice, metastazele hepatice, care produc amputarea, devierea ramurilor porte intrahepatice, sau imagini lacunare n substana de contrast n stadiul de hepatografie.
10.5.1.3. Examenul baritat

Examenul baritat gastro-duodenal i mai ales duodenografia hipoton au un rol important n diagnosticul unor afeciuni pancreatice.
10.5.1.4. Duodenografia hipoton

este metoda de examinare a cadrului duodenal prin introducerea n duoden a unei sonde Einhorn i administrarea pe aceast cale, sub presiune, a suspensiei baritate; n prealabil se realizeaz o hipotonie duodenal cu oprirea peristaltismului duodenal prin administrarea de xilin sau glucagon; n pancreasul inelar este pus n eviden o zon de stenoz circumferenial a lui D2; se face diagnostic diferenial cu stenoza piloric; n pancreatita acut se constat un stomac aton, cu cadrul duodenal lrgit, cu pliurile mucoasei terse (datorit edemului); pe radiografia de profil crete distana ntre stomac i unghiul lui Treitz; n pancreatita cronic are loc dislocarea n sens cranial a regiunii antrale gastrice sau a polului inferior gastric ; se lrgete cadrul duodenal ce apare cu unghiurile rotunjite, apare imaginea n cifra 3 inversat (sau epsilon) pe conturul intern al lui D3, realiznd aspectul de ancoe deasupra i sub ampula Vater (prin creterea n volum a pancreasului); aspectul este ntlnit i n cazul invaziei prin cancerul pancreatic cnd, conturul intern duodenal devine neregulat i apare staz pe D3; cancerul pancreatic, cu diverse localizri ne pune n eviden urmtoarele aspecte radiologice: n localizarea cefalic cadrul duodenal lrgit cu unghiurile terse, regiunea antropiloric deviat cranial i spre dreapta, bulbul duodenal mpins n sus i orizontalizat, D3 mpins caudal; pe conturul intern duodenal se poate evidenia: rigiditate ngropat, pierdere marginal de substan, cu contur zdrenuit, crenelat i ni; toate aceste modificri duc la stenozarea circular a lumenului duodenal; n plus este prezent semnul Courvoisier-Terrier(vezicula biliar mare, palpabil); n localizarea corporeal: antrul gastric amprentat i dislocat cranial, eventual infiltrat tumoral. n localizarea la nivelul cozii pancreasului este interesat marea curbur gastric; prima ans jejunal poate fi stenozat.
10.5.1.5. Flebografia suprahepatic

se introduce cateterul la nivelul venei de la plica cotului, pn n atriul drept i vena cav inferioar; se opacefieaz venele suprahepatice i se poate msura presiunea venoas.
47
RADIOLOGIE
10.5.1.6. Arteriografia selectiv celiac i mezenteric

arteriografia selectiv celiac i mezenteric constituie dou modaliti de investigaie angiografic de mare utilitate n cazul tumorilor maligne hepatice primare i secundare (metastatice); este pus n eviden vascularizaia tumorilor hepatice, oferindu-se posibilitatea tratrii lor prin metode radiologice intervenionale (embolizri arteriale terapeutice), cu precdere n cazurile cu evoluie avansat.
10.5.1.7. Explorarea ecografic hepatic - vezi cursul de imagistic medical 10.5.1.8. Explorarea prin rezonana magnetic
diagnosticul prin rezonan magnetic (RM) reprezint cea mai nou modalitate imagistic de investigare a ficatului, datorit capacitii de a vizualiza selectiv apa liber, grsimea, fierul i fluxul sanguin; examenul prin rezonan magnetic poate pune n eviden leziuni care nu s-au evideniat prin alte tehnici cum ar fi computer-tomografia i ecografia ; pe de alt parte s-a demonstrat c RM are o mai mare sensibilitate dect CT efectuat cu substan de contrast cum ar fi de exemplu metastazele hepatice; apariia n ultimul timp a tehnicilor de RM ultrarapide a mbuntit eficacitatea metodei, concomitent cu scderea preului de cost; posibilitatea punciei bioptice hepatice ghidate prin RM va extinde n viitor utilitatea clinic a acestei investigaii;
10.5.2. Radiodiagnosticul ficatului

tehnicile radiologice curente ofer foarte puine informaii cu privire la patologia hepatic n afara aprecierilor privind dimensiunile sale i a evidenierii uneori modificri n masa unor procese patologice; tehnicile moderne imagistice sunt cele care ofer date extrem de valoroase referitor la vasta patologie hepatic; ficatul realizeaz o opacitate de tip parenchimatos, mai mult sau mai puin evident n contrast cu transparena pulmonar (pentru conturul superior), camera cu aer a stomacului i flexura splenic a colonului; ficatul este cobort n interpoziia freno-hepatic de colon, pleurezii masive i emfizem accentuat; chistul hidatic hepatic, tumorile hepatice i abcesul hepatic produc boseluri pe conturul superior al ficatului i diafragm, sau pe marginea inferioar a acestuia; abcesul hepatic cu nivel hidro-aeric caracteristic este uor de recunoscut la examenul n ortostatism; chistul hidatic hepatic se poate calcifica prezentnd pereii impregnai cu grunji calcari sau calcificai n ntregime; uneori se vd calcificri i n interiorul chistului; calcificarea semnific moartea parazitului. se pot evidenia calcificri n cicatrici, tumori sau metastaze hepatice (foarte rar).
48
RADIOLOGIE
10.5.3. Radiodiagnosticul splinei

splenomegalia produce ascensionarea diafragmului, deviaz stomacul la dreapta i nainte, mpinge n jos flexura colic stng; ruptura splenic se caracterizeaz prin diafragm stng sus situat i hipomobil/imobil; opacitatea splenic mrit n dimensiuni mpinge spre dreapta camera cu aer a stomacului cu hemoperitoneu, pleurezie bazal stng, fracturile costale intereseaz n mod indirect splina; chistul hidatic splenic, hematomul, i infarctul splenic pot prezenta calcificri n masa lor vizibile pe radiografia nativ.
10.5.4. Radiodiagnosticul pancreasului

nu se vede pe radiografia simpl, numai calcificrile sau calculii pancreatici radioopaci (litiaza ductului Wirsung) situai transversal i suprapui coloanei vertebrale; n pancreatita acut diafragmul stng este ascensionat i hipomobil, concomitent cu o pleurezie bazal stng, atelectazie la baza pulmonar stng, tergerea opacitii muchiului psoas stng prin ileus paralitic, eventual nivele hidro-aerice; explorarea ecografic imai ales computer tomografic evideniaz multiple aspecte de patologie pancreatic.
49
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
NR.11
RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI URINAR

11.1. Metode de investigaie 11.2.Terapia accidentelor de intoleran la substanele de contrast 11.3. Formarea urografice imaginii radiologice
11.4. Anatomia radiologic normal aparatului urinar superior i inferior 11.5. Semiologia aparatului urinar
11.6. Marile sindroame morfofuncionale renale 11.7. Malformaiile reno-ureterale 11.8. Litiaza urinar 11.9. Hidronefroza 11.10. Tuberculoza renal 11.11. Pielonefrita cronic 11.12. Afeciuni vasculare renale 11.13. Tumorile renale i ale cilor excretorii 11.14. Tumorile vezicii urinare
50
RADIOLOGIE
11. RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI URINAR

11.1. Metode de investigaie
metodologia de investigaie a aparatului urinar este compus din metode clasice, convenionale i metode imagistice; fiecare din ele sunt aplicate n funcie de contextul clinic de evoluie i de diagnosticul pe care l prezint bolnavul.
11.1.1. Radiografia simpl reno-vezical nativ

precede obligatoriu alte investigaii cu substan de contrast; ofer date cu privire la existena unor calculi radioopaci (care ar fi mascai n mediul cu substan iodat); relev eventualele modificri osteo-articulare; evideniaz modificri de form sau mrime ale opacitilor renale; demonstreaz corectitudinea pregtirii bolnavului; dac se constat prezena gazelor i materiilor fecale ce paraziteaz imaginea, se renun la continuarea examinrii.
11.1.2. Urografia intravenoas 11.1.2.1. Pregtirea bolnavului pentru explorarea cu contrast a aparatului urinar
n investigarea aparatului urinar un loc important l ocup pregtirea corect a bolnavului;. interpretarea imaginilor radiologice este ingreunat de suprapunerea de gaze i materii fecale din colon( pregtire necorespunztoare); evacuarea rapid i eficient lipsit de riscuri se obine greu; pregtirea cea mai util se bazeaz pe dou deziderate : modificarea coninutului intestinal printr-o alimentaie corespunztoare i golirea coninutului intestinal; alimentaia va fi srac n rezidii (finoase, brnz, lapte, pine alb, carne slab etc.), la care n funcie de caz, se pot asocia fermeni digestivi i absorbani pentru gaze; subsemnatul recomand, pe baza experienei acumulate n timp folosirea n scop purgativ a lichidului de varz murat, care asigur o golire eficient a coninutului intestinal, doza maxim fiind de 1500-2000 ml lichid administrat cu o zi nainte de examenul urografic; dup evacuarea coninutului intestinal se va face o rehidratare normal a bolnavului cu ceai amar de mueel, n aa fel nct s nu se produc o hiperhidratare (are loc o hipotonie a sistemului pielo-calicial) i nici o deshidratare (se produce o hipotonie a cilor excretorii); important de reinut: bolnavii deshidratai fac mult mai des reacii de intoleran la substana de contrast !! totodat se vor administra antihistaminice de sintez : nilfan 3x1, feniramin 3x1 tablete pe zi important de retinut: un aspect important n cadrul acestei pregtirii este cel de ordin psihologic: medicul va explica bolnavului c administrarea de contrast nu constituie un pericol dac pregtirea dinaintea examinrii a fost fcut corect prin administrarea de antihistaminice, precum i prin administrarea unui drajeu de romergan n dimineaa examenului urografic, care i asigur o protecie de 4 ore mpotriva unor eventuale reacii de intoleran (aceasta numai n cazul n care se lucreaz cu substane de contrast ionice, cum ar fi odistonul); 51
RADIOLOGIE
nainte de examinare, bolnavul va urina, pentru a goli complet vezica urinar; examenul radioscopic toraco-abdominal este cel care pune punct final pregtirii bolnavului privind corectitudinea pregtirii, concomitent cu evidenierea unor eventuale situaii care ar conduce la amnarea sau contraindicarea explorrii urografice (pneumoperitoneu, nivele hidroaerice etc.).
11.1.2.2. Conduita explorrii urografice intravenoase

dac pregtirea bolnavului n vederea explorrii urografice a fost corect efectuat i nu au aprut contraindicaii de ultim moment, se trece la efectuarea radiografiei reno-vezicale simple, care este obligatorie; aceasta se va efectua pe un film de 30x40 cm i va ngloba ntreaga arie a aparatului urinar superior i inferior; este esenial aprecierea calitii tehnice a radiografiei; calitatea centrrii este deosebit de important i va cuprinde ntreaga arie de proiecie a aparatului urinar, avnd ca ax de simetrie vertical linia apofizelor spinoase; va fi apreciat calitatea fotografic a radiografierii prin buna vizualizare a celor 4 tonaliti fundamentale : gazoas, grsoas, hidric i metalic; foarte important: criteriul clasic de bun expunere este considerat buna vizualizare a liniei psoailor la subiecii care posed suficient grsime retroperitoneal; interpretarea radiografiei reno-uretero-vezicale simple se va face pe sectoare, ncepnd cu aria renal dreapt comparativ cu cea stng ; vor urma ureterele n poriunile lombare, iliace i pelvine, urmate de vezica urinar, uretra i prostata; radiografia reno-vezical simpl va fi urmat de injectarea contrastului intravenos, doza optim nefiind standardizat; se recomand ca produsul de contrast s fie administrat pur, nediluat, fiind de preferat substanele de contrast non-ionice : omnipaque, ultravist, iopamiro etc.; orice reacie de intoleran la administrarea contrastului va fi prevenit prin oprirea administrrii contrastului, urmat de luarea unor msuri rapide, energice i concrete. exist numeroase variante n privina metodologiei efecturii u.i.v. ; varianta descris de ctre Lagemann recomand ca prima expunere s fie fcut la 7 minute de la injectare ; cu aceast ocazie se fac aprecieri asupra funciei de secreie, expunerea fiind fcut n expir. Cea de a doua expunere se va face la 20 minute, n inspir profund i ne va oferi date privitoare la funcia de excreie; dac nu exist nici un impediment, se va trece la efectuarea cisto-uretrografiei micionale i post micionale, n funcie de caz i n strns legtur cu contextul clinic de evoluie al fiecrui caz n parte; n cazul n care jonciunea pieloureteral este purttoare de patologie, se va efectua urograma n procubit(decubit ventral); dac ureterele sunt permeabile, n funcie de diagnosticul clinic i de caz (tuberculoz renal, tumor renal, pielonefrit cronic, etc.) se indic efectuarea de compresiune ureteral (Colliez), dup ce n prealabil s-a reinjectat contrast din nou; compresiunea ureteral care se va aplica va ine cont n mod obligatoriu de presiunea de filtrare glomerular, n aa fel nct compresiunea exercitat s nu fie mai mare (cel mult egal) cu presiunea de filtrare glomerular i bineneles s nu depeasc presiunea arterial medie! 52
RADIOLOGIE
compresiunea dureaz n medie 15 minute i experiena acumulat de-a lungul anilor, ne-a condus la ideea de a o executa cu ajutorul manetei tensiometrului, aezat sub banda de compresiune Robinson ; datorit acestui fapt avem posibilitatea citirii valorii cu care se face compresia ureteral; la bolnavii n vrst vom proceda cu mult precauiune, avnd grij ca presiunea exercitat s nu fie mare, deoarece exist posibilitatea ruperii aortei aterosclerotice ! dac nu am obinut suficiente detalii, se va proceda la efectuarea de cliee tardive, la 60, 90, 120, 180 minute de la nceperea examinrii, n funcie de caz i de contextul clinic de evoluie; urografia minutat (AMIEL) va fi efectuat n funcie de contextul clinic de evoluie, prin administrarea intravenoas a 1-2 fiole de furosemid, (dup ce n prealabil a fost injectat contrastul opac), urmat de efectuarea de cliee din 2 n 2 minute, timp de 6-10 minute, cunoscut fiind faptul c dup 2 minute ncepe tergerea contrastului, dup 10 minute fiind terminat; concluzionnd putem afirma c urografia intravenoas reprezint un examen radiologic de baz n patologia reno-uretero-vezical, care trebuie executat dirijat, adaptat fiecrui bolnav n parte ; se consider c este terminat numai atunci cnd aparatul urinar superior i inferior a fost n ntregime evideniat.
11.1.3. Tomografia n plan frontal

efectuat n plan frontal cu sau fr substan de contrast (urotomografia) evideniaz mai bine contururile ariei renale, a unor detalii ale elementelor papilo-caliclale; elimin suprapunerea gazelor intestinale care pot persista n ciuda unei pregtiri corecte.
11.1.4. Pielografia ascendent

pielografia ascendent (uretero-pielografia ascendent) se efectueaz pe cale cistoscopic prin injectarea ascendent a substanei de contrast hidrosolubile;. datorit riscului contaminrii cu flor microbian vehiculat din etajele inferioare aceast metod se aplic numai n cazul rinichiului mut urografic sau n cazul existenei unei contraindicaii pentru u.i.v.
11.1.5. Retropneumoperitoneul
combinat cu urotomografia este o metod cu dublu contrast: prin insuflarea retroperitoneal de gaz se produce coafarea extern a rinichiului i glandelor suprarenale; contrastul radioopac ofer detalii ale parenchimului (nefrograma) i ale cilor excretorii (urograma), n vreme ce seciunile tomografice nltur suprapunerile gazoase; metoda se indic pentru suspiciunea de tumori renale, pararenale, rinichi mut urografic etc.
11.1.6. Arteriografia renal

se realizeaz prin puncia aortei lombare i injectarea substanei de contrast (Dos Santos) sau prin cateterizarea arterei femurale (Seldinger); dac n acest din urm caz cateterul este angajat n aort pn imediat deasupra emergenei arterelor renale, realizm o arteriografie renal global; dac cateterul se introduce n una din arterele renale vorbim de o arteriografie renal selectiv; este indicat pentru HTA reno-vascular, formaiuni parenchimatoase benigne sau maligne, rinichi polichistici, malformaii, traumatisme renale. 53
RADIOLOGIE
11.1.7. Scintigrafia renal

se bazeaz pe eliminarea masiv selectiv a 99mTc glucoheptomatului sau a 99mTc DTPA prin rinichi cu producerea unei emisii gama captat de cristalul de scintilaie, care apoi printr-un sistem electronic este nscris sub forma unei hri morfofuncionale renale; se indic n tumori, chiste, abcese (apar lacune n harta scintigrafic prin lips de fixare).
11.1.8. Rezonan magnetic

indic dinamica n timp a trecerii radio-izotopului prin rinichi; cristalul receptor este meninut n punct fix i va nregistra la nceput o cretere a activitii n primele 30-45 secunde datorit inundrii patului vascular cu radiotrasor, apoi creterea va fi i mai mare deoarece celulele tubulare rein o parte din substan; apare apoi excreia tubular care va determina n cca. 3 minute deversarea spre lumen cu scderea activitii; se nscrie astfel un grafic cu 3 componente - un segment vascular ascendent, unul excretor tot ascendent i ultimul evacuator descendent; este indicat pentru tulburri circulatorii renale, sindroame obstructive, insuficiene renale acute sau cronice, transplant renal, etc.; testul de filtrare glomerular cu insulin 131I sau 99mTc DTPA se indic n supravegherea hemodializei i transplantului renal.
11.1.9. Ecografia
are indicaie major n afeciuni cu modificri de ecodensitate i ecogenitate; marele avantaj l constituie faptul c imaginea ecodens se formeaz indiferent de starea funcional a rinichiului; este foarte important natura neinvaziv a investigaiei i repetabilitatea ori de cte ori este nevoie.
11.1.10. Tomografia computerizat

este o metod imagistic de mare valoare, complementar metodelor convenionale i imagistice datorit multitudinii de date pe care le ofer n patologie; dup administrarea de contrast oral n cantitate de 1500 ml gastrografin diluat 3-4 %, cu o or nainte de examinarea propriu-zis, pentru departajarea anselor intestinale se execut seciunile propriu-zise; se administreaz apoi contrast intravenos pentru a face aprecieri asupra vascularizaiei proceselor patologice; seciunile vor cuprinde ntreaga arie renal pentru a putea aprecia dac procesul expansiv este localizat intraparenchimatos, a spart capsula renal, a ptruns n grsimea perirenal, a depit fascia prerenal, invadnd organele de vecintate; examinarea CT poate preciza dac este interesat vena renal de aceeai parte i vena renal de partea opus; CT poate preciza dac este interesat vena cav inferioar, indicdu-se dac avem de-a face sau nu cu o cav locuit ( criteriul V de stadializare ); afectarea principalelor staii ganglionare limfatice, dimensiunile i structura acestora se vor aprecia tot cu ajutorul explorrii CT, efectund seciuni pn la nivelul pilierilor diafragmatici; 54
RADIOLOGIE
seciunile vor cuprinde i ficatul, indicnd prezena metastazelor hepatice; n acelai timp, computer tomografia va putea ghida puncia-biopsie percutant a proceselor expansive renale i retroperitoneale, primare sau secundare; se va efectua explorare CT toracic obligatorie dac avem de explorat un proces expansiv renal malign.
11.2.Terapia accidentelor de intoleran la substanele de contrast

accidentele uoare (stare de ru, grea, transpiraii, nroirea tegumentelor, erupii, tahicardie) cu inciden sub 1%; accidente grave (alterarea strii generale, vrsturi, diaree, hipotensiune, colaps, pierderea cunotinei, tulburri respiratorii prin edem glotic, spasm bronic) cu frecven de 1; accidente foarte grave (stop cardiorespirator, convulsii, com) aproximativ 100; tratamentul de urgen al reaciilor declanate va fi diferenial, n funcie de gravitate: n accidentele uoare - expectativ, eventual Diazepam, Torecan; n accidentele grave i foarte grave tratamentul va fi ndreptat spre combaterea prompt a simptomelor ce pericliteaz viaa bolnavului: 1. msuri de resuscitare cardio-respiratorie, 2. strmtarea rapid a patului vascular brutal lrgit de substanele vasodilatatoare eliminate n reacia de intoleran prin Efedrin sau Norartrinal; 3. reducerea efectului substanelor vasodilatatoare prin: antihistamice; antienzime - Trasylol 1-2 fiole iv; ADRENALIN i.v. , i.m.; 4. combaterea efectului inflamator prin corticoterapie minimum 200 mg hemisuccinat de hidrocortizon n 24 ore; 5. ridicarea membrelor inferioare pentru creterea volemiei; 6. alcalinizarea mediului intern cu 1mEq/kg/c. de NaHCO3; 7. n caz de spasm glotic sever se va recurge la relaxare muscular i intubare oro-traheal, iar pentru spasmul bronic se va apela gradat la medicaii bronhodilatatoare.
11.3. Formarea imaginii radiologice urografice

modul de realizare a imaginii radiologice urografice depinde de 3 factori: a) concentraia plasmatic a substanei iodate; b) presiunea eficient de filtrare glomerular; c) concentrarea urinei i a substanei iodate n tubii uriniferi; se injecteaz intravenos o cantitate de 1 ml/kg corp de substan de contrast, pentru a nu avea reacii de intoleran; cantitatea de produs de contrast secretat i excretat va depinde de corelaia care se stabilete ntre presiunea arterial sistemic i presiunea de filtrare glomerular, presiunea coloid osmotic i presiunea hidrostatic capilar a urinii n tubii uriniferi; 55
RADIOLOGIE
vom avea urmtoarea relaie: PF = PG-(PO+PC), unde : PF este presiunea de filtrare eficient ; PG este presiunea de filtrare glomerular ; PO este presiunea coloid osmotic ; PC este presiunea capilar n tubii uriniferi. n mod normal, presiunea n arterele glomerulare este de 70-75 mm coloan de mercur, n timp ce presiunea coloid osmotic sanguin msoar 25 mm coloan mercur ; deoarece n tubii uriniferi avem urin anterior format, presiunea hidrostatic capilar n tubii uriniferi va avea valoarea de 10 mm coloan mercur; introducnd valorile n relaia de mai sus, vom avea o presiune eficient de filtrare de 40 mm coloan mercur: PF=75-(25+10)=40; pe baza acestei relaii, putem vorbi de optimizarea imaginii radiologice urografice, n condiiile n care aceti parametri sunt modificai; dac are loc o scdere sub anumite limite a presiunii arteriale i sistemice (sub 70 mm coloan mercur ca n hipovolemie, vasodilataie brutal a patului vascular periferic, etc), cu scderea concomitent a presiunii glomerulare, are loc o oprire a filtrrii glomerulare, deoarece presiunea de filtrare eficient ajunge la 0: PF=35-(25+10)=0, deci u.i.v. nu este practicabil !! dac ns are loc o cretere exagerat a presiunii coloid osmotice (peste 70 mm coloan mercur cum avem n sindromul de zdrobire, stri toxicoseptice, deshidratri extreme etc.), presiunea de filtrare eficient ajunge din nou la 0: PF=75-(65+10) = 0, deci din nou u.i.v. nu este operant. creterea important a presiunii hidrostatice a urinii, peste 50-60 mm coloan mercur (cum ar fi n cazul obstruciei totale prin calcul), va produce ntrziere i oprire total a filtrrii,deoarece PF = 75-(25+50) = 0, i din nou u.i.v. nu este practicabil, deoarece se obine rinichi mut urografic.
11.4. Anatomia radiologic normal a aparatului urinar superior i inferior

u.i.v. este o metod de baz n explorarea aparatului urinar, datele pe care le obinem vor fi de ordin funcional i morfologic; din punct de vedere funcional, opacefierea simetric, rapid (5-7 minute) este normal avnd semnificaia unei bune filtrri i mai bune concentrri tubulare; eliminarea spre vezic - funcia evacuatorie - este normal dac ureterele i vezica se opacefiaz dup 10-20 minute; umplerea fragmentat a ureterului semnific motilitate bun i peristaltism fiziologic din amonte n aval, spre vezic unde presiunea hidrostatic este mai mare (50-60 mmHg) dect n calice (10 mmHg); u.i.v. ne ofer o serie de date privind forma, mrimea, modificrile de poziie etc.; 56
RADIOLOGIE
rinichii sunt situai paravertebral, de la nivelul D11 sau D12 pn la L2 (cel stng, ceva mai sus) ; axul lung este orientat de sus n jos, dinuntru n afar i dinapoi nainte; diametrele renale normale sunt de 9-13 cm lungime i 5-7 cm lime, rinichiul stng fiind ceva mai mare dect dreptul (cu cca. 1 cm);
Indicele parenchimatos
reprezint distana dintre dou arcuri de cerc, unul exterior care coincide cu marginea extern i unul care trece prin marginea cupelor caliceale (linia Hodson) i este de 25-30 mm la cei 2 poli i 20-25 mm n rest; raportul dintre suma distanelor corespunztoare celor doi poli i diametrul longitudinal maxim este de 0, 50 n mod normal.
Aparatul pielocaliceal
este compus din cupe caliceale, tije caliceale minore i majore, care se unesc n bazinet; cupele caliceale prinse din profil au form concav iar dac sunt prinse orto-rntgenograd au aspect de cocard, cu un centru transparent mrginit de un inel opac.
Bazinetul
are n general form triunghiular, dar poate fi i globulos; poriunea dintre bazinet i ureter constituie jonciunea pieloureteral avnd spectul unei strangulri permanente sau pasagere.
Ureterul
apare ca un tub subire radioopac, de cca. 4-8 mm diametru, umplut discontinuu n colonete de 8-15 cm lungime, fr simetrie obligatorie; pentru o mai bun vizualizare se poate efectua o compresie ureteral ntr-unul din timpii examinrii; dac prin compresiune lumenul ureteral crete cu peste 50%, avem semn de hipotonie.
Vezica urinar
n general prezint o opacefiere omogen putnd preciza diferitele regiuni ale ei: fundul vezical, coarnele vezicale, regiunea cervico-trigonal, etc.
Uretra
se evideniaz mai ales prin uretrocistografie ascendent poate evidenia eventualele stricturi sau dilatri, etc.
11.5. Semiologia aparatului urinar examinarea comparativ a secvenelor urografice efectuate, conduc la sistematizarea
semiologiei aparatului urinar, n dou mari grupe de modificri: morfologice i funcionale.
57
RADIOLOGIE
A. Modificri morfologice unic rinichi Numr supranumerar aparat pielo-caliceal bazinet bifid distopie ectopie ptoz compresiune traciune congenital chirurgical
rinichi Sediu
ureter i vezic
globale rinichi pariale
rinichi mare rinichi mic mrire pol renal boselur micorare pol renal incizur
uniform lrgire Form Contur Dimensiune indice parenchimatos ngustare neuniform hipoplazie globale aparat pielocaliceal ureter vezic pariale dilatare hidronefroz hidroureter megavezic neuniform uniform
stenoz etirare ncurbare dilatare segmentar
hidrocalice hidroureter
RADIOLOGIE
amputare n minus rinichi ureter vezic uretr lacun
Opaciti
opaciti calcare n plus
calculi calcif. parench. calcif. chiste calcif. tumori calcif.vase
opaciti supraadugate prin substan de contrast B. Modificri funcionale : Funcia secretorie renal hiperfuncie compensatorie; hipofuncie, ntrziere, deficit de concentrare; Funcia evacuatorie a cilor urinare hipertonie, hipermotilitate cu evacuare rapid; hipotonie, hipomotilitate cu staz;
caverne diverticol reflux
11.6. Marile sindroame morfo - funcionale renale 11.6.1. Sindromul deficitului de funcie renal:
ntrzierea secreiei (semnul Lichtenberg); lipsa secreiei; diminuarea concentraiei n urin a substanei iodate (semnul Ravassini);
11.6.2. Sindromul stazei urinare acute:

tulburri ale eliminrii substanei opace; nefrografie produs prin acumularea urinei opace n parenchim; imagini de extravazare n afara cavitilor - reflux pielic - interstiial sau pielo-venos;
59
RADIOLOGIE
11.6.3. Sindromul stazei urinare cronice:

staz uoar/sever; va determina modificri ale bazinetului i calicelor prin dilataii;
11.6.4. Sindromul refluxului pericalicial i peripielic

datorat creterii presiunii n condiiile unui obstacol; obstacoloul poate fi pielo-venos, pielo-tubular, pielo-parenchimatos sau pielo-limfatic;
Fig. 11.1. Sindromul refluxului pericaliceal-peripielic datorat trecerii contrastului opac n afara cilor excretorii superioare : 1 - reflux pielovenos, 2 reflux pielo-tubular, 3 reflux pielo-parenchimatos, 4 pielo-limfatic.
11.6.5. Sindromul hidronefrotic :

dilatare bazinetal predomin la nivelul bazinetului cu calice mai puin dilatate ; - este intern cnd bazinetul proemin spre parenchim; extern cnd proemin n afara hilului. dilatare caliceal - predominant la nivelul calicelor; obstacolul este de cele mai multe ori la nivelul jonciunii pielo-ureterale; Semnele radiologice ale hidronefrozei sunt: dilatarea evident a aparatului pielo-caliceal; proeminena marginii supero-interne a bazinetului; arcul inferior al arborelui pielic deformat cu lrgirea sau diminuarea cavitii normale.
60
RADIOLOGIE
Fig. 11.2. Sindromul nefrotic, constnd din dilatarea bazinetului i calicelor ca rezultat al reteniei de urin, de obicei cu atrofia parenchimului renal : 1 hidronefroz intern, 2 hidronefroz extern.
11.6.6. Sindromul rinichiului mic

Se ntlnete n urmtoarele circumstane : rinichiul ischemic: contururi regulate; indice parenchimatos pstrat sau uor diminuat; imagine tardiv prea frumoas la UIV; rinichiul cu staz cronic: contururi regulate; indice parenchimatos redus (atrofie); dilatare a aparatului pielo-caliceal; rinichiul pielonefritic: contururi neregulate; cupe caliciale deformate n tampon; mciuc, ciuperc, farfurie; funcie secretorie redus cu staz opacefiere slab datorit incapacitii de concentrare; rinichiul nefrosclenotic: contururi regulate sau discret regulate; fr funcie - mut urografic; rinichi hipoplazic: contururi regulate; dimensiuni mult reduse; 61
RADIOLOGIE
aparat pielocalicial miniatural; funcie prezent;
Fig. 11.3. Sindromul rinichiului mic : 1 rinichi hipoxic, 2 rinichi de staz cronic, 3 aspectul normal, 4 rinichi pielonefritic cronic, 5 rinichi nefrosclerotic, 6 rinichi hipoplazic.
11.6.7. Sindromul rinichiului mare:

rinichiul din colica nefretic: moderat mrit unilateral; fr pielogram dar cu nefrogram (pielogram tardiv); nsoit de durere violent; rinichiul din pielonefrita acut: contururi regulate; indice parenchimatos moderat mrit; aparat pielo-calicial hipoton cu funcie slab sau absent; aspect similar i n tromboza venei renale; rinichiul din hidronefroza intern: contururi regulate; indice parenchimatos redus; dilatarea pielo-calicial cu staz dar cu funcie secretorie nc pstrat; rinichiul polichistic: indice parenchimatos mrit inegal; contururi neregulate, boselate; funcie mai mult sau mai puin alterat; sistem pielo-caliceal dispersat cu aspect "n picioare de pianjen"; rinichiul n chiste, tumori: mrit parial, numai un pol; calicele corespunztoare deformate,turtite, deformate; indicele parenchimatos mrit regional; rinichiul mare congenital: diametre mrite global; indice parenchimatos mrit; 62
RADIOLOGIE
aparat pielocalicial mrit; funcie secretorie normal;
Fig. 11.4. Sindromul rinichiului mare : 1 hidronefroz intern, 2 pielonefrit acut, 3 aspect normal (pentru comparaie), 4 rinichi polichistic, 5 proces expansiv de pol inferior, 6 rinichi mare congenital.
11.6.8. Sindromul rinichiului mut urografic

definit de absena opacefierii la u. i. v. chiar i tardiv; rinichiul nu este obligatoriu distrus, putnd fi o stare reversibil; cauze : prerenale stenoza arterei renale; renale hipoplazie; T. B. C. renal ; pionefroz; pielonefrit cronic; postrenale - obstruciile cilor excretorii prin litiaz sau de alt natur; obstruciile acute au un prognostic mai bun dect cele instalate lent;
63
RADIOLOGIE
11.6.9. Sindromul de formaiune parenchimatoas renal (mas renal)

cauzat de diferite procese expansive, cu localizare variabil care schimb forma i mrimea rinichiului; se pot ntlni aspecte globuloase de pol inferior, aspect boselat, dublu contur etc. (vezi tumorile renale).
Fig. 11.5. Sindromul de mas renal parenchimatoas : 1 aspect globulos de pol inferior, 2 aspect boselat (boselur), 3 dublu contur.
11.7. Malformaiile reno-ureterale 11.7.1. Malformaiile renale

cile urinare prezint cele mai multe i mai variate malformaii din organismul uman datorate procesului evolutiv complicat care are loc n viaa intrauterin. se ntlnesc dou categorii de malformaii:renale i pielo-ureterale.
Fig. 11.6. Agenezia renal stng unilateral
Fig. 11.7. Rinichi supranumerar stng
64
RADIOLOGIE
11.7.1.1. Anomaliile de numr

Agenezia renal agenezia renal unilateral este ntlnit cel mai des; rinichiul unic congenital este hipertrofiat compensator; examenul urografic, arteriografia i CT traneaz diagnosticul. Rinichiul supranumerar se definete prin existena unui al treilea sau al patrulea rinichi; caviti excretorii i vascularizaie proprie.
11.7.1.2. Anomaliile de mrime

Sunt reprezentate de hipoplazia, hiperplazia i aplazia renal Hipoplazia renal rinichiul hipoplazic micorat de volum , cavitiile excretorii i vascularizaia mai gracil, mai mic , adecvat taliei sale; topografia este mai median, spre coloan, cu testele funcionale renale normale sau sczute; trebuie difereniat de rinichiul mic inflamator sau vascular , bazndu-ne pe anamneza bolnavului.
Fig.11.8. Hipoplazie renal stg
Hiperplazia renal talia renal, mrimea cavitilor excretorii i a vaselor crescut, topografia normal; rinichiul hiperplazic trebuie difereniat de hipertrofia compensatorie dezvoltat n lipsa sau n cazul hipofunciei rinichiului controlateral.
65
RADIOLOGIE
Aplazia renal exist mugurele fetal renal, dar fr dezvoltarea unui organ funcional normal; n aplazia unilateral, organul n cauz este rudimentar, nefuncional, n limite normale, deseori degenerat chistic, irigat de o arter rudimentar, nefuncional, parial obliterat; rinichiul de partea opus este hipertrofiat compensator.
11.7.1.3. Anomaliile de poziie

n evoluia sa embrionar,rinichiul execut o rotaie n jurul axului longitudinal, astfel c hilul i bazinetul situate anterior, vor ajunge n poziie final n plan median; prin lipsa sau exagerarea rotaiei, va apare rinichiul malrotat, avnd o orientare anterioar sau posterioar a bazinetului; rinichiul va avea sediul pelvian, iliac, lombar inferior, toracic etc. Malrotaia n cursul vieii intrauterine, rinichii sunt situai la nceput n micul bazin n vecintatea vezicii urinare avnd o orientare sagital. normal, rinichiul sufer o ascensiune spre loja lombar combinat i cu o rotaie n jurul axului longitudinal astfel c la natere rinichiul are o poziie n plan frontal cu parenchimul situat lateral i bazinetul medial. insuficiena ascensiunii i rotaiei va determina apariia distopiilor i ectopiilor.
Fig. 11.9. Rinichi stng malrotat Ectopia renal cea mai frecvent anomalie, putnd fi bilateral sau unilateral; n funcie de poziia rinichiului malformat se descrie o ectopie caudal, cranial i ncruciat; ectopia caudal: cea mai frecvent, rinichiul putnd fi n ectopie lombar, iliac i sacrat; 66
RADIOLOGIE
ectopia cranial: rinichiul se afl parial sau total intratoracic; asociat i o malformaie de diafragm; ectopia ncruciat: presupune ca ambii rinichi s fie situai de aceeai parte a coloanei, cel ectopic mai jos, fiind fuzionat sau nu cu rinichiul normal situat, ureterul acestuia ncrucind coloana vertebral; rinichii ectopici au cavitile excretorii deformate atipic, cu vascularizaia asigurat din vasele mari nvecinate; diagnosticul diferenial al ectopiei renale se face cu ptoza renal n care ureterul este scurt n ectopie i lung, plicaturat n ptoz ; la arteriografie, se constat c artera nutritiv provine din iliace sau hipogastric n caz de ectopie i din aort n caz de ptoz.
Fig. 11.10. Rinichi n ectopie caudal, cu fuziune renal, asimetric, bilateral
Fig. 11.11. Ectopie cranial stng, rinichi parial intratoracic, prin defect diafragmatic.
Fig. 11.12. Rinichi n ectopie renal pelvin stng, cu vascularizaia posibil.
Fig. 11.13. Rinichi n ectopie stnga ncruciat rinichiul drept este ectopic situat sub cel stng
11.7.1.4. Anomalii de form

Lobulaia fetal persistent lobulaia fetal dispare n mod normal dup vrsta de 4 ani, cnd rinichii capt forma lor definitiv; 67
RADIOLOGIE
persistena lobulaiei fetale d natere unui rinichi cu aspect boselat, contur neregulat, cu multiple ancoe, cu teste funcionale normale la u.i.v. Fuziunea renal fuzionarea celor doi rinichi la diferite nivele; fuziuni bilaterale simetrice, bilateral asimetrice i unilateral asimetrice; rinichiul n potcoav apare prin fuziunea polilor inferiori bilateral i simetric, printr-o punte intraparenchimatoas, iar datorit nclinaiei celor doi rinichi de sus n jos i din afar spre linia median, se creeaz o potcoav cu deschiderea cranial; fuziunea celor doi poli superiori i inferiori, bilateral i simetric conduce la rinichiul n plcint, sub forma unei mase renale unice, pe linia median, dispus presacrat; n cazul fuziunii unilaterale asimetrice se formeaz o mas renal unic, cu un rinichi n ectopie ncruciat, situat de obicei n bazin; indiferent de tipul de fuzionare, diagnosticul se precizeaz prin urografie intravenoas i prin arteriografie.
11.7.1.5. Anomalii de structur

denumit i rinichi spongios (sau boala CACCHI-RICCI), este considerat o disembrioplazie mai frecvent la brbai; ectazii ale tubilor uriniferi, care formeaz mici dilataii chistice, fuziforme sau n papil; analiznd aspectul radiologic, dup LENARDUZZI se descriu 4 tipuri de imagini: imagini n evantai: datorit opacefierii tubilor uriniferi dilatai, acetia apar ca striuri fine, paralele, cu convergen spre papile sub forma unui evantai ; imagini n buchet de flori: cauzate de dilataia diverticular a tubilor ; imagini n ciorchine: produse prin dilataii chistice, de mrime egal tubilor ; imagini n mozaic: rezultat n urma suprapunerii nesistematizate a formaiunilor chistice, de form i dimensiuni variate la nivelul tubilor uriniferi; imaginile de mai sus sunt mai evidente la nivel de poli renali i cuprind ambii rinichi; n 40% din cazuri, radiografia simpl evideniaz calcificri de mici dimensiuni dispuse n ectaziile canaliculare; urografia minutat produce opacefierea ectaziilor canaliculare, naintea vizualizrii calicelor, iar substana de contrast poate persista n cavitile descrise timp de 6-12 ore; diagnosticul diferenial se impune cu tuberculoza renal i cu refluxul tubular cauzat de un obstacol pe cile excretorii. Fig. 11.14. Rinichiul n burete (boala CacchiRicci) : 1 staz tubular, 2 aspect de evantai, 3 - imagini n buchet de flori, 4 aspect de ciorchine, 5 aspect de mozaic
68
RADIOLOGIE
11.7.2. Malformaiile pielo-ureterale

pielonul dublu- dou sisteme pielo-caliceale cu origine ntr-un parenchim unic; pielonul poate fi combinat cu ureter dublu proximal care n treimea medie devine unic; pielonul dublu cu dublu ureter - existena a dou zone distincte de jonciune ureterovezical; diverticulul calicial- apare ca un plus de umplere la urografie, legat de calice printr-un pedicul; trebuie difereniat de o dilatare calicial sau de o cavern TBC; ureterocelul- dilataie a extremi-tii inferioare a ureterului care poate da imagine de lacun n opacitatea vezicii urinare sau imagine n cap de arpe dac vezica nu este nc opacefiat; ureterul retrocav este caracterizat prin faptul c : apare numai pe partea dreapt ; partea lui mijlocie face o curb n jurul venei cave ; datorit compresiei apare staz i hidronefroz.
11.8. Litiaza urinar

diagnosticul de litiaz reno-uertero-vezical are drept obiective recunoaterea calculozei ; stabilirea cauzelor acesteia; evaluarea repercusiunilor litiazei asupra aparatului urinar n totalitate; afeciune care apare att la adult ct i la copil avnd o frecven de 300-400 cazuri la 100. 000 de locuitori; incidena este mai mare la brbai dect la femei (3: 1); clinic se traduce prin hematurie i colic nefritic; 75% rmn asimptomatici toat viaa dei radiologic, litiaza se manifest diferit, n funcie de compoziia chimic a calculilor; exist calculi radioopaci iradiotranspareni.
RADIOLOGIE
Fig. 11.15. Calculi radioopaci i calcificri ale aparatului urinar superior i respectiv inferior : 1 calcul coraliform radioopac, 2 calcul radioopac calicial mic, 3 calculi caliciali n vecintate, 4 calcul dicotomic, 5 calcul ovoidal bazinetal, 6 calculi radioopaci intravezicali, 7 calcificri intraprostatice.
Fig. 11.16. Strmtorile fiziologice i dilataiile anatomice ale ureterului unde pot fi cantonai calculi : 1 lombar, 2 iliac, 3 pelvin, 4 intramural vezical
Calculii radioopaci formai din oxalat de calciu, fosfat bi - sau tricalcic sau fosfat amonio-magnezian; opacitate redus la cei din fosfat amonio-magnezian; Calculii radio-transpareni formai din acid uric, xantin, cistin i foarte rar colesterol; calculul radiotransparent bazinetal este o formaiune mucoid constituit din fibrin, infiltrat leucocitar i cu lambouri epiteliale inflamatorii; calculii pot fi simpli sau pot avea compoziie mixt (opacitate uniform sau aspect stratificat); calculii cilor urinare iau forma locului unde se gsesc: calculii caliciali - form de cui de tapierie; calculii bazinetali - form triunghiular; calculii coraliformi - ocup bazinetul i calicele reprezentnd de fapt mulajul intern al cilor excretorii; pe radiografia simpl sediul calculilor bazinetali se afl n patrulaterul Bazy-Moyrand care este delimitat de dou linii ce trec prin mijlocul corpilor vertebrali L1 i L2 i dou linii verticale, una prin apofizele spinoase i una intern paralel la o distan de 6 cm de linia apofizelor spinoase; localizarea calculilor este valabil dac rinichiul este normal situat; calculii intramurali se afl n patrulaterul Robert-Gayet delimitat de 2 linii transversale ce trec prin sprnceana cotiloid i gropia ligamentului rotund i dou verticale, linia median i respectiv linia care trece prin marginea intern a gurii obturatorii; forma calculilor ureterali este alungit cu axul lung corespunztor axului ureteral; calculii radiotranspareni se pun n eviden cu ajutorul substanei de contrast; dau aspect de lacun dac sunt situai n cile superioare (calice i bazinet) i stop al substanei de contrast; dac se afl pe ureter calculii transpareni se pot impregna la exterior cu contrast devenind vizibili semnul mantiei Kmmel-Wei; tot prin urografie se evideniaz i consecinele litiazei: dilataiile caliciale, dilataii bazinetale, dilataii ureterale, modificri funcionale adiionale - hipotonie i staz; 70
RADIOLOGIE
n caz de rinichi mut urografic se indic explorarea computer-tomografic, renunnd la pielografia ascendent; calculii vezicii urinare pot fi unici sau multipli, au o form rotund sau ovoid; pot fi faetai, cu opacitate omogen sau stratificat; indicaia chirurgical nu depinde de dimensiunea calculului, ci de tulburrile funcionale pe care le produce; gradul de opacitate i structura ofer relaii asupra compoziiei chimice i conturului; un contur neregulat al calculilor indic o component oxalic; dac opacitatea este intens, cu margini nete, avem o component fosfatic; opacitatea de grad redus va indica o component amonio-magnezian, n vreme ce opacitatea sczut, de tip sticlos pe cea cistinic; opacitatea periferic cu conturul radiotransparent, ne va indica o posibil component de acid uric; calculii radiotranspareni reprezint 5-10% din totalul calculozei reno-ureterale, fiind constituii n cea mai mare parte din acid uric; au localizare predilect bazinetal i/sau caliceal, avnd o form oval (cnd sunt mici) i poliedric (dac sunt multipli); explorarea radiologic pune n eviden un aspect lacunar n aria cavitii excretorii opacefiate prin substana de contrast; calculii radiotranspareni produc un sindrom obstructiv litiazic global, unilateral sau bilateral, manifestat prin : ntrzierea excreiei; ectazia cavitilor excretorii; atrofie papilar progresiv, cu aplatizarea cupelor caliceale, pn la realizarea aspectului convex sau n mciuc; atrofie parenchimatoas cu modificarea consecutiv a indicelui parenchimatos; diagnosticul diferenial al litiazei urinare este complex i impune luarea n discuie a celor dou tipuri de calculi, radioopaci i respectiv radiotranspareni; diagnosticul diferenial radiologic al calculilor radioopaci va cuprinde opaciti renale i opaciti extrarenale:
Opaciti de cauz renal:

calcificri n artera renal; calcificri n peretele cavernelor tuberculoase; resturi de medicamente radioopace; tuberculom renal;
Opaciti de cauz extrarenal:

calculi biliari - pe incidene de profil sunt situai anterior coloanei, iar cei urinari se suprapun coloanei; calculi coledocieni sunt mai aproape de coloan pe incidene de fa i mai anterior pe incidenele de profil; concreiuni hidatice n ficat; ganglioni mezenterici calcificai; 71
RADIOLOGIE
concreiuni pancreatice; calcificri de cartilaje costale; fragmente de apofize transverse calcificate; flebolii, coprolii; artera splenic calcificat n hil; concreiuni renale TBC sau calcificri suprarenale n boala Addison; resturi de bariu din intestin;
Calculi radiotranspareni: cheag sanguin; tumor bazinetal; bul de aer introdus prin sond; Nefrocalcinoza datorat unor cauze generale ce produc hipercalcemie, cu hipercalciurie care se asociaz cu osteoporoz; este ntlnit n hiperparatiroidism, sarcoidoz, mielom i carcinomatoz; se mai asociaz i cu osteomalacia i acidoza tubular renal; calcificrile au sediul n parenchimul renal i nu n cile excretorii; n termenul de nefrocalcinoz nu se includ calcificrile de cauz local renal din chiste, tumori, necroz papilar, tuberculoz, abces sau infarct renal, etc. ; radiologic apar opaciti mici rotunde sau spiculiforme dispuse pe aria parenchimului renal;
11.9. Hidronefroza
sindrom caracterizat prin staz i dilataie mai mult sau mai puin accentuat a sistemului pielo-caliceal i a ureterului; poate fi congenital i ctigat; lanul patogenic cuprinde: hiperkinezie cu hipertrofie muscular pielo-ureteral pentru nvingerea obstacolului; hipokinezie cu staz i retenie incomplet de urin; atonie i dilataie cu atrofia musculaturii i retenie complet de urin; atrofia parenchimului renal prin ischemia datorat compresiei sale prin pungile hidronefrotice caliceale; dup mecanismul de producere avem: hidronefroza nchis cu obstrucie total a fluxului urinar, combinat cu spasm, cu atrofie renal instalat rapid; hidronefroza deschis cu obstrucie incomplet a fluxului urinar cu staz suprastenotic, cu atrofie renal tardiv; hidronefroza intermitent n cazul rinichiului mobil, se produce prin plicaturarea ureterului; cedeaz la deplicaturarea ureterului;
72
RADIOLOGIE
etiologia hidronefrozei cuprinde: litiaza ureteral (cel mai frecvent), tuberculoza renal (mai ales dilataii localizate la calice), fibroza retroperitoneal (poate determina hidronefroz bilateral n 1/4 cazuri), ptoza renal prin plicaturarea ureterului; aspectul radiologic evideniaz bazinetul care devine din triunghiular globulos, iar calicele secundare i primare devin sferice i se transform progresiv n pungi dilatate, care comprim parenchimul i l atrofiaz ca pe o coaj subire ; se realizeaz aspectul de bule caliceale".
11.10. Tuberculoza renal

este specific adultului tnr (20-40 ani); nsmnrile parenchimului renal cu bacili Koch se fac pe cale hematogen n perioada postprimar a infeciei TBC; leziunile TBC iniiale sub form de noduli au sediul n corticala renal (glomeruli i tubi contori) i care uneori se pot vindeca prin scleroz i calcificare; leziunile se extind spre medular sub form ulcero-cazenoas, ajungnd s se deschid la nivelul papilei, stadiu denumit de tuberculoz deschis; la nivel parenchimatos tuberculoza produce ulceraii cu formare de caverne, iar la nivelul cilor urinare ulceraia nodulilor este urmat de stenozri prin formare de esut sclerolipomatos; n urma cazeificrii treptate a piramidelor, parenchimul renal se constituie n mai multe caviti cazeoase care se pot impregna calcar, conferind rinichiului un aspect radiologic caracteristic denumit rinichi mastic.
Fig. 11.17. Schi prezentnd apariia i dezvoltarea leziunilor tuberculoase renale.
73
RADIOLOGIE
11.10.1. Semiologia radiologic a tuberculozei renale 11.10.1.1.Semne incipiente :

funcia secretorie este afectat la rinichiul bolnav cu testele Ravasini i Lichtenberg pozitive (secreia ntrziat i concentraie mai slab a substanei de contrast), n special la calicele aferente parenchimului bolnav; eroziunea papilei i nia tuberculoas reprezint semne sigure de tuberculoz inci-pient; conturul papilei este dinat, zdrenuit ; nia apare ca un plus de umplere legat de V-ul papilar printr-un pedicul subire; amputarea calicelor sntoase are loc prin compresia de ctre cavernele din cortical care nu se pot umple cu substan de contrast - semn precoce de diagnostic; atonia cilor urinare - datorit toxinelor bacilului Koch care produc o paralizie neuromuscular urmat de dilataii caliceale, bazinetale i ureterale.
11.10.1.2. Semne n perioada de stare

eroziunea papilar este observat mai bine la examinarea cu lupa; contururile terse ale papilelor i calicelor afectate; opacitate neomogen a calicelor datorat ridicturilor (noduli TBC) i adnciturilor (ulceraii) prezente pe mucoasa lor; stenozri ale tijelor caliceale secundare, determinnd dilatarea calicelor secundare care iau o form globuloas, care determin dilatarea calicelor secundare corespunztoare n form de floare de margaret; eroziunea pereilor bulelor caliceale i distrugerea septurilor dintre ele formeaz progresiv o cavitate unic cu coninut de cazeum; persistena comunicrii cavernei cu cile urinare duce la pionefroz cu distrugerea funciei renale; izolarea complet a cavernelor formate i ncrustarea lor calcar realizeaz aspectul de rinichi mastic; conturul ters al bazinetului cu defecte de umplere datorit fragmentelor de cazeum, produce caverna renal; lumenele bazinetale micorate au perei rigizi iar datorit fibrozei pot cpta chiar aspect filiform; lumenul ureteral este moniliform datorit multiplelor stenoze cicatriciale supraetajate care duc i la scurtarea i rigidizarea lui (semnul Musiani); hemicontractura vezicii urinare dinspre rinichiul bolnav constituie semnul lui Freudenberg iar lipsa de umplere a jumtii respective a vezicii constituie semnul lui Constantinescu; dimensiunile reduse i conturul dinat al vezicii nsoite i de rigiditatea pereilor dau natere la vezica mic scleroas TBC;
74
RADIOLOGIE
Fig. 11.18. Schema leziunilor tuberculoase tipice urografice : 1 eroziuni discrete ale fornixului, 2 ulceraii incipiente ale papilei, 3 deformare n mciuc a fornixului, 4 pinteni papilari, 5 cocard papilar, 6 aspect de pensul, 7 caverne parenchimatoase nchise, 8 aspect de margaret, 9 cavern drenat
Fig. 11.19. Forme ale cavernelor tuberculoase renale : 1,2 caverne mici, 3 cavern cu sistem de drenaj, 4 calice amputat
Concluzie: n tuberculoza renal, semiologia radiologic este dominat de triada: modificri de form, de dimensiune i modificri ale configuraiei interioare renale.
Necroza papilar
apare mai frecvent la diabetici i la consumatorii de analgetice; afecteaz mai mult dect o papil; este bilateral; radiologic apar mai multe aspecte succesive: tergerea conturului papilei; separarea papilei necrozate printr-un an de delimitare n care ptrunde substana de contrast; detaarea fragmentelor i apariia unei caviti cu contururi inprecise la nceput i cu perei netezi mai trziu; n caz de necroz limitat apare nia; se pot produce calcificri n jurul papilei necrotice care apare ca un smbure transparent nconjurat de un halou opac.
75
RADIOLOGIE
11.11. Pielonefrita cronic

este o nefrit interstiial cronic nsoit de tulburarea excreiei cu staz; reprezint cea mai frecvent cauz de insuficien renal cronic i de hipertensiune arterial secundar; poate fi unilateral sau bilateral; apare la copil i adultul tnr; radiografia simpl evideniaz: rinichi micorat n volum, cu scleroz retractil ce alterneaz cu zona de hipertrofie a esutului sntos dnd un contur neregulat; diferen de dimensiune ntre cei doi rinichi de cel puin 1, 5 cm; urografia intravenoas evideniaz: subierea corticalei (neuniform); deformri caliceale: calice deformate n "ciuperc", farfurie sau n mciuc datorate retraciei fibroase cicatriceale a piramidei; secreia de cele mai multe ori este deficitar datorit afectrii n principal a capacitii ce concentrare a tubilor.
Fig. 11.20. Pielonefrit cronic secundar de cauze multiple : 1 calcul bazinetal, 2 tumor de ureter, 3 stenoz inflamatorie, 4 calculul eteral, 5 carcinom vezical, 6 ureterocel, 7 carcinom prostatic, 8 strictur uretral, 9 diverticol vezical, 10 stenoz congenital, 11 brid, 12 vas accesoriu, 13 fimoz, 14 adenom de prostat
11.12. Afeciuni vasculare renale 11.12.1. Bolile vasculare renale

vasele renale prezint modificri n majoritatea bolilor renale, deoarece leziunile vasculare sunt secundare unor boli renale primare; 76
RADIOLOGIE
are loc o compromitere a fluxului sanguin renal, cu afectarea funciei renale i instalarea hipertensiunii arteriale.
11.12.2. Arterioscleroza
are cea mai mare frecven n patologia vascular n general i n cea renal, fiind bilateral; dei uneori este asimetric cu interesarea segmentelor proximale ale arterelor renale, se produc ateroame cu localizri prefereniale pentru zonele de origine ale oricror artere; plcile ateromatoase localizate pe aort pot s intereseze ostiumul uneia sau ambelor artere renale, iar obstrucia complet poate reprezenta progresia final a bolii renale; dilataia post-stenotic poate atinge uneori proporii de anevrism; leziunea ateromatoas a arterei renale poate duce la disecia peretelui arterial sau la formarea unui anevrism ateriosclerotic adevrat al arterei renale; arterioscleroza atinge de obicei treimea proximal a arterelor renale, element de diagnostic diferenial cu boala fibromuscular (atinge treimea mijlocie i distal a vaselor);
11.12.3. Boala fibromuscular

entitate bine cunoscut n zilele noastre, caracterizat printr-o proliferare difuz fibroas a intimei arterei renale, care produce n final o stenozare a lumenului arterial renal; exist trei tipuri anatomo-patologice ale bolii fibromusculare, n funcie de atingerea predominant intimal, medial sau periarterial; din acestea trei, stenoza fibromuscular medial (sau hiperplazia fibromuscular) este cel mai obinuit tip, celelalte dou fiind relativ rare; boala este mai frecvent la femeile tinere i intereseaz poriunea mijlocie/distal a arterelor renale; anatomo-patologic, stenoza fibromuscular medial este caracterizat prin inele de hiperplazie a elementelor fibroase i musculare ale mediei arterelor renale, cu zone alterne de destrucie medial, care formeaz multiple microanevrisme murale, cu stenozarea lumenului arterial; la examenul angiografic, poriunea afectat a arterei renale prezint aspectul n irag de mrgele; alt aspect este cel al unei stenoze tubulare concentrice, uor neregulat, afectnd de obicei poriunea mijlocie sau distal a arterei renale pe o distan de 1-3 cm; dilataia post-stenotic este un semn frecvent n boala fibromuscular; prezena circulaiei colaterale prin arterele lombare i iliace este secundar bolii fibromusculare; caracteristic a bolii fibromusculare, n contrast cu arterioscleroza este aspectul normal al aortei abdominale; ca n orice stenoz de arter renal, rinichiul de partea lezat este micorat dimensional, concomitent cu hipertrofia compensatorie a rinichiului opus;
11.12.4. Anevrismele arterei renale

se cunosc dou tipuri de baz de anevrisme ale arterei renale: anevrisme adevrate; anevrisme false. 77
RADIOLOGIE
Anevrismul adevrat:
reprezentat de o dilataie localizat a arterei renale, datorit slbirii peretelui arterial prin degenerarea esutului elastic al mediei; forma cea mai ntlnit a anevrismului adevrat al arterei renale este sacciform, ca ectazie localizat care comunic cu lumenul arterial printr-un orificiu de dimensiuni diferite; anevrismul fusiform, reprezentat de o dilataie circumferenial, uniform a lumenului arterei renale, este secundar unor leziuni stenotice; anevrismele disecante sunt de obicei secundare bolii arteriosclerotice; anevrismele arterelor renale apar ntre 50 i 70 de ani fiind de obicei unice, localizate pe artera renal principal sau la bifurcaia acesteia, mai rar pe ramurile primare i segmentare; anevrismele false ale arterelor renale sunt rare, avnd pereii formai din esuturile din jurul arterei; se pot complica cu rupturi, tromboze, embolizri i disecii; ntr-un procentaj crescut, anevrismele arterelor renale se asociaz cu hipertensiunea arterial, datorit frnrii sngelui n interiorul anevrismului.
11.12.5. Stenoza arterei renale

se poate evidenia radiologic prin arteriografie: strmtorare a lumenului arterial, unilateral sau bilateral, dar asimetric; cauza cea mai frecvent este arteroscleroza i apare la persoane de peste de 50 ani, nsoit i de dilataie post stenotic; tipul nefrografic evideniaz forma i dimensiunea rinichiului care poate fi micorat; la tineri cauza o reprezint fibrodisplazia intimei.
11.12.6. Tromboza i embolia arterei renale 11.12.6.1. Tromboza arterei renale

tromboza arterei renale poate fi secundar unei stenoze arteriale severe( boala fibromuscular, arterio-scleroza, anevrismele, traumatismele etc); simptomatologia clinic: debut acut, cu dureri lombare, hematurie, anurie i rinichi nefuncional urografic, care toate conduc la o atrofie total sau segmentar renal; angiografia evideniaz stopul total al coloanei opace, sau un defect de umplere care proemin n lumenul vasului, dac ocluzia nu este complet; uneori trombusul se poate recanaliza i contrastul poate ptrunde n arter distal prin lumenul recanalizat.
11.12.6.2. Embolia arterei renale

embolia arterei renale cel mai frecvent se produce pe fondul existenei unor boli cardiace reumatismale i a endocarditei bacteriene, (nefiind exclus posibilitatea producerii dup intervenii pe cord sau aort); simptomatologia clinic este marcat de o durere puternic n lombe sau abdomen, cu debut brusc, cu vrsturi, hematurie i albuminurie; 78
RADIOLOGIE
explorarea radiologic evideniaz un rinichi nefuncional, care dup trecerea unui interval de timp se va reduce dimensional, micorndu-se; angiografic se pune n eviden ocluzia arterei principale sau a ramurilor sale datorit opririi brute a coloanei de contrast opac; u.i.v. arat un rinichi mut n caz de embolie a arterei renale.
11.13. Tumorile renale i ale cilor excretorii

pot fi benigne i maligne; iau natere din parenchimul renal, mucoasa cilor excretorii sau esutul perirenal; apar mai frecvent la brbai;
11.13.1. Tumorile benigne

sunt rare i se descoper necropsic; arat acelai aspect radiologic ca i chistul renal.
11.13.2. Tumorile maligne

tumorile maligne sunt reprezentate de adenocarcinom care apare la aduli, tumor Grawitz, iar la copil tumora Wilms, cu o evoluie foarte malign; n ordinea frecvenei sediul cancerului renal este periferic (cnd modific conturul renal) sau central (cnd determin modificri din partea aparatului pielo-caliceal); diferena ntre tumorile benigne i maligne nu se poate face radiologic deoarece cel puin la nceput se manifest asemntor; radiografia simpl evideniaz : mrimea i deformarea conturului umbrei renale; conturul difuz cnd tumora depete capsula renal; rinichiul poate fi ptotic sau deplasat din loja sa; depuneri calcare n zonele necrozate, mai ales n tumori cu evoluie mai lent (Grawitz); urografia intravenoas n 50% din cazuri nu ne poate oferi date importate datorit afectrii funciei secretorii ; semiologia radiologic se compune din: lipsa de umplere a aparatului pielo-caliceal n ntregime i a poriunii superioare a ureterului datorit invaziei tumorale; amputarea unui calice n dreptul creia se poate dezvolta tumora; mpingerea, subierea i dezorientarea calicelor care poate fi divergent, realiznd semnul ghearei sau convergen realiznd semnul salciei plngtoare; aspectul de amprent falciform se poate realiza prin compresia tumoral la nivelul conturului superior al bazinetului; aspectul de semiton apare prin compresia incomplet de ctre tumor, fapt ce produce subierea stratului de substan opac; dilatarea hidronefrotic a unui calice apare prin compresia bazei sale de ctre tumor; sporirea indicelui parenchimatos; lacune centrale sau marginale bazinetale n tumorile plecate din mucoasa pielic; 79
RADIOLOGIE
devierea superioar i medial a bazinetului i poriunii superioare a ureterului n tumorile voluminoase ale polului inferior renal - ureter n semn de ntrebare; stop al substanei de contrast cu contur convex n form de cup (Bergmann) cu dilatare i staz n tumorile ureterale; arteriografia renal pune n eviden : lrgirea lumenului arterei principale; reea vascular bogat i anarhic, lacuri de substan de contrast datorit anastomozelor arterio-venoase; zone fr vascularizaie ce au tendin la necroz; lacun cu contur precis pe fondul unei reele vasculare normale n tumorile benigne. scintigrafia renal demonstreaz zon rece, deoarece tumora nu capteaz substana radioactiv; examenul baritat al colonului evideniaz lrgirea i devierea unghiului splenic al colonului n tumorile rinichiului stng; diagnosticul diferenial al tumorilor renale pune n discuie rinichiul polichistic (care este bilateral), pionefroza, hidronefroza i chistul hidatic; diagnosticul diferenial ntre chistul renal i tumora renal este sintetizat mai jos :
Chistul renal 1. Rinichiul este de dimensiuni normale 2. Procesul expansiv este delimitat fa de rinichi prin contur net i opacitatea inferioar rinichiului produce dublu contur 3. Calcificri rare, curbilinii 4. Caviti excretorii deplasate, comprimate 5. Calice alungite, deplasate, comprimate 6. Calicele sunt aglomerate 7. Compresia calicelor frecvent n chiste centrale 8. Amputarea calicelor rar 9. Deformri caliceale tipice 10. Lipsa modificrilor caliceale n localizarea subcapsular 11. Angiografic faza arterial zona avascular, artere mpinse, fr modificri morfologice ; faza nefrografic lacun transparent cu opacitate periferic sporit. Tumora renal 1. Rinichiul este mrit 2. Procesul expansiv se contopete cu rinichiul, fr delimitare ; are opacitate superioar rinichiului, poate terge opacitatea psoasului 3. Calcificri centrale, excentrice, amorfe 4. Caviti excretorii deplasate, comprimate, invadate 5. Calice alungite, amputate 6. Calicele sunt dispersate 7. Compresia calicelor frecvent n tumori centrale 8. Amputarea calicelor frecvent 9. Deformri caliceale complexe, cu aspecte bizare 10. Lipsa modificrilor caliceale n localizarea subcapsular periferic 11. Angiografic faza arterial aspect diferit, form hipervascular, modificri caracteristice, amputri, lacuri, unturi a.v., retur venos precoce ; faza nefrografic opacitate tumoral sporit ; forma vascular aspect necaracteristic.
80
RADIOLOGIE
Fig. 11.21. Schem reprezentnd principalele localizri ale proceselor expansive renale, cu pielograma adiacent : 1 proces expansiv de pol superior renal, cu amputarea grupului calicial superior, 2 proces expansiv renal interesnd grupul calicial mijlociu cu ntinderea i alungirea grupelor caliciale rmase, 3 proces expansiv de pol renal inferior cu amputare de grup calicial inferior, 4 proces expansiv de pol renal superior cu modificarea formei renale i cu amprentare pe grupul calicial superior.
Fig. 11.22. Procese expansive renale, compresive asupra sistemului pielo-calicial : 1,2 ntinderea i alungirea grupului calicial mijlociu i inferior, 3 desfiinarea bazinetului i schimbarea orientrii extremitii superioare a ureterului.
81
RADIOLOGIE
n concluzie, semiologia radiologic a tumorilor renale se compune din: imagini de compresiune (dezorientare, amprentare, turtire, amputare), imagini de ntindere, imagini de alungire, imagini lacunare i schimbarea orientrii extremiti superioare ureterale.
11.14. Tumorile vezicii urinare

pot fi autohtone sau propagate de la organele din vecintate (prostat, col uterin, rect ); explorarea cistoscopic, UIV, ecografia i computer-tomografia traneaz diagnosticul pozitiv; radiologic la UIV evideniem sediul, ntinderea i infiltraia pereilor care explic existena refluxului vezico-ureteral sau a obstruciei ureterale cu hidronefroz; cistografia cu dublu contrast (gazos+substan iodat) se utilizeaz pentru studiul tumorilor mici; tumorile vegetante se traduc prin defecte de umplere cu contur neregulat i semitonuri. tumorile infiltrative pot fi evideniate prin policistografie - rigiditatea poriunii interesate de procesul infiltrativ se menine dup introducerea de cantiti diferite de contrast, expunerea fcndu-se pe acelai film;
Fig. 11.23. Examen radiografic nativ i cu substan de contrast (u.i.v. al vezicii urinare) : 1 aspect normal al vezicii urinare native, 2 amprent dat de adenomul de prostat pe conturul inferior al vezicii urinare, 3 proces expansiv de perete lateral vezical drept, cu contur anfractuos i rigiditi, respectiv proces expansiv de hemivezic, cu lipsa opacefierii jumtii drepte. De reinut!!! n tumorile vezicii i ureterului, NU este indicat pielografia ascendent datorit riscului infeciei i mai ales a nsmnrii tumorale ; se prefer urografia dirijat.
82
RADIOLOGIE
RADIODIAGNOSTICUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR (I)

12.1. Imaginea radiologic normal a scheletului 12.2. Anatomia radiologic a pieselor scheletului 12.3. Leziunile elementare osoase 12.4. Osteonecrozele aseptice
83
RADIOLOGIE
12. RADIODIAGNOSTICUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

12.1. Imaginea radiologic normal a scheletului
imaginea radiologic a oricrui segment scheletic se datoreaz prezenei componentei minerale, fosfo-calcice, a osului; indiferent de forma i dimensiunile sale, o pies scheletic este constituit la periferie din esut osos compact, iar n interior cuprinde esut osos spongios i esuturi moi (esut conjunctiv, mduv, vase, nervi); radiologic se evidenieaz numai esuturile osoase, compact i spongios, n msura n care cuprind sruri minerale radioopace; mduva, esutul conjunctiv, vasele i nervii nu au o reprezentare direct, iar periostul devine vizibil numai n condiii patologice; esutul osos compact, care intr n componena compactei i corticalei, este un esut dens i dur, constituit din lamele concentrice formnd sisteme tubulare care nconjoar canalele Havers; esutul osos compact se traduce radiologic printr-o imagine intens opac, lipsit de structur; esutul osos spongios care se ntlnete n epifizele oaselor lungi, scurte i plate este format din lamele de os haversian care snt legate ntre ele, formnd o reea cu o arhitectur complex; spaiile conjunctive snt mult mai largi dect la osul compact, cu o abunden mai exprimat a esutului moale; imaginea radiologic a esutului spongios este realizat de opaciti lineare fine care realizeaz o reea cu ochiuri fine radiotransparente, al cror coninut n sruri minerale este n funcie de aciunea mecanic la care acestea snt supuse; grosimea i orientarea traveelor osoase depind de aciunea factorului mecanic.
12.2. Anatomia radiologic a pieselor scheletului

prin structura sa esutul osos este puternic radioopac absorbind o mare cantitate de radiaii, care nu trebuie s fie confundat cu opacitatea calcar produs prin impregnare calcar heterotop, care este lipsit de structur; absorbia inegal a radiaiilor se datorete structurii chimice a diferitelor componente anatomice care dau contrastul natural, permind evidenierea elementelor osoase n cele mai bune condiii.
12.2.1. Macrostructura osului

osul este format din esut osos spongios i compact, reprezentate variat n funcie de segmentul scheletic considerat; periostul este reprezentat de o lam de esut conjunctiv ce nconjoar oasele i care la extremiti se continu cu capsula articular; canalul medular la oasele lungi este reprezentat de o membran conjunctiv fin denumit endost; 84
RADIOLOGIE
mduva osoas ocup canalul medular i spaiile intratrabeculare ale spongioasei osului, fiind format dintr-un esut mezenchimatos reticulat, coninnd n ochiurile sale la vrsta tnr celule din seria hematopoetic, mduv care dup vrsta de 15-16 ani este nlocuit cu mduv grsoas.; la adult mduva hematopoetic este localizat n oasele plate craniene, vertebre, coaste, stern i n epifizele proximale ale femurului i humerusului; aspectul radiografic prezint unele particulariti n raport cu forma oaselor care pot fi lungi, scurte i plate.
Oasele lungi
la adult snt alctuite din diafiz i dou epifize; zona diafizo-epifizar sau metafiza reprezint regiunea de unire a diafizei cu epifizele, considerat de ctre Lannelongue bulbul osos; la limita diafizo-epifizar se poate observa o linie transversal opac, groas de civa mm, care reprezint cicatricea cartilajului de cretere; la copii, oasele lungi snt reprezentate radiografic de diafize, care prezint la extremiti cte o linie radioopac transversal groas de 2 mm, care traduce zona de calcificare provizorie; n cursul creterii la diferite vrste, caracteristic pentru fiecare os apar nucleii de osificare epifizari, care au o form rotund; ntre nucleii epifizari i diafiz se afl cartilajul de cretere, reprezentat radiografic de o zon transparent avnd cele dou contururi(superior i inferior) neregulate i care i reduce grosimea treptat pe msur ce se termin procesul de cretere n lungime, osificndu-se n final; elementele de macrostructur ale oaselor lungi sunt compacta, corticala i spongioasa; compacta osului lung seamn cu un cilindru de os dens, care pe radiografie apare sub forma a dou dungi radioopace longitudinale, situate la periferia osului, de intensitate mare, omogen, lipsit de structur, a cror grosime variaz n raport cu osul considerat i cu modul de proiecie fa de fascicolul de radiaii; conturul extern al compactei are o delimitare net, conturul intern fiind mai puin precis delimitat, cu aspect ters; corticala oaselor lungi se subiaz progresiv spre regiunile epifizare unde are forma unui contur opac, fin, liniar, net delimitat; spongioasa oaselor lungi se afl preponderent la nivelul epifizelor, fiind alctuit dintr-o reea de trabecule osoase, care prin ntretiere delimiteaz spaii transparente de mduv osoas; dispoziia trabeculelor osoase este n raport direct cu sarcinile mecanice suportate de osul respectiv.
Oasele scurte
snt alctuite din spongioas, avnd o delimitare periferic subire care reprezint corticala; oasele scurte sunt alctuite dintr-o cortical periferic subire i o spongioas intern, cu o structur similar celei a epifizelor; spongioasa calcaneului, os supus unor solicitri mecanice deosebite, prezint o orientare funcional a traveelor foarte exprimat, asemntoare celor evideniate la nivelul colului femural. 85
RADIOLOGIE
Oasele plate
snt formate din dou compacte paralele, ntre care se afl dispus esut spongios; spongioasa oaselor plate este diferit n funcie de segmentul examinat; la nivelul omoplatului traveele osoase au o dispoziie radiar; la nivelul coxalului structura spongioasei este similar epifizei oaselor lungi; oasele cutiei craniene au spongioas poroas, areolar, cu ochiuri fine (diploia oaselor craniene); oasele copilului prezint din punct de vedere radiologic particulariti notabile, n funcie de vrsta la care se practic examenul; formarea oaselor lungi implic apariia i dezvoltarea unor puncte sau nuclee de osificare primar, din care rezult diafiza i a unor nuclee de osificare secundar, situate la extremitile osului, din care vor rezulta epifizele i apofizele; nucleele de osificare primar ale tuturor oaselor lungi apar n viaa intrauterin, nct ele pot fi evideniate chiar de la natere; nucleele de osificare secundar, care ntregesc formarea diverselor piese scheletice, apar la vrste diferite: unele sunt prezente la natere; epicondilul humeral este evideniat numai aproape de pubertate; din prima categorie face parte n primul rnd nucleul de osificare al epifizei superioare a tibiei; apariia nucleului de osificare secundar al epifizei inferioare a femurului (nucleul lui Beclard) precede ntotdeauna cu cteva zile naterea la fete i ntotdeauna la biei; prezena nucleului lui Beclard n imaginea radiologic are importan medico-legal n aprecierea naterii la termen; n cursul dezvoltrii oaselor lungi, nucleele primare diafizare rmn separate de cele secundare, epifizare, prin cartilajele diafizo-epifizare (de cretere sau de conjugare), care asigur creterea osului n lungime; dezvoltarea n grosime este realizat de stratul intern al periostului, care produce apoziii succesive, concentrice, de esut osos compact; cartilajul de cretere apare radiologic sub forma unei linii transparente, de lrgime ce variaz de la o pies scheletic la alta (n medie 2-3 mm), care strbate osul de la o margine la cealalt. contururile, uor ondulate, sunt ntotdeauna nete, iar la oasele pereche aspectul este simetric, structura histologic a cartilajului de cretere, n poriunea lui vecin cu epifiza, este de tip hialin (celule fr capsul, fibrile colagene orientate transversal); dedesubt se situeaz o zon cu celule dispuse n grupe formnd corpusculi cartilaginoi; n stratul urmtor celulele se dispun n serii paralele, dup care urmeaz o zon n care celulele cu dimensiuni mult crescute, precum i substana fundamental prezint semne evidente de degenerescen, realiznd zona cartilajului hipertrofic; subiacent cartilajul se impregneaz cu sruri calcice, formnd o reea n jurul elementelor celulare, corespunznd cartilajului calcificat; cavitile cartilajului sunt invadate de vase i esut conjunctiv tnr provenind din esutul osos diafizar, care prin metaplazie va realiza o zon de osificare primitiv, responsabil de creterea n lungime a osului; la examenul radiografic zona cartilajului calcificat corespunde unei imagini lineare opace, cu contur net i regulat, care delimiteaz banda de transparen corespunztoare celorlalte straturi ale cartilajului de cretere - se delimiteaz regiunea de tranziie diafizo-epifizar sau 86
RADIOLOGIE
metafiza, sediul unor procese metabolice importante pentru os denumit de ctre Lannelongue bulbul osos (prin comparaie cu bulbul rahidian); cartilajul diafizo-epifizar dispare odat cu terminarea creterii, vestigiile sale sub forma de opaciti lineare discrete se pot observa uneori pn la vrsta de 30 ani; oasele scurte au ca origine nuclee de osificare ce pot fi echivalate ca moment de apariie, aspect radiologic i mod de dezvoltare cu nucleele de osificare secundar ale oaselor lungi, apariia i dezvoltarea lor fiind supuse la numeroase variaii individuale; n general se admite c, nucleele de osificare apar la fete cu 1-2 ani mai timpuriu dect la biei, n vreme ce sudarea lor la diafiz se produce cu 3-4 ani mai devreme.
12.2.2. Imaginea radiologic normal a articulaiilor

articulaiile reprezint formaiuni anatomice complexe, care realizeaz legtura dintre oase, asigurnd n acelai timp un anumit grad de mobilitate; din punct de vedere morfofuncional se disting: diartroze: caracterizate prin prezena unei caviti n care extremitile oaselor acoperite de cartilaje i legate prin capsul i ligamente pot efectua micri de amplitudine n sensuri diferite, asigurnd un grad ridicat de mobilitate a pieselor scheletice pe care le unesc (exemplu articulaia genunchiului); amfiartroze: reprezint tipuri de articulaii care leag segmentele osoase nvecinate prin intermediul unor structuri fibro-cartilaginoase, micrile pe care le permit fiind limitate la producere ntr-un singur sens (exemplu articulaiile inter-tarsiene); sinartroze: se caracterizeaz prin realizarea de legturi ntre oase prin intermediul unor formaiuni cartilaginoase fibro-conjunctivale sau osteofibroase (exemplu : sutura frontoparietal). capsula articular, cartilajele, ligamentele i celelalte esuturi moi periarticulare nu au expresie radiologic proprie n mod normal; conturul segmentelor osoase intraarticulare este reprezentat de linii opace fine, regulate, formate din corticala subcondral a epifizelor, fiind caracterizate printr-un paralelism perfect, care asigur uniformitatea n nlime a spaiului articular, traducnd n acelai timp congruena suprafeelor osoase necesar unor micri normale; spaiul articular la examenul radiografic este reprezentat sub forma unor benzi transparente, omogene, cu lrgime sensibil egal pe toat ntinderea, n general de ordinul ctorva mm, cu form variabil n funcie de articulaia examinat; pentru interpretarea corect a strii normale sau patologice a spaiului articular este indicat obligativitatea efecturii de radiografii bilaterale comparative; n orientarea diagnosticului, cu ocazia interpretrii vom utiliza urmtoarele criterii (dup Schintz) : Numrul segmentelor osoase afectate: procesul patologic, poate interesa un singur os, dou oase vecine, dou oase simetrice, dou oase la distan, mai multe oase, afectarea sistematizat i general a scheletului; localizarea poate fi monoostic (un singur os), sau poliostic (mai multe oase), monotop (localizare unic pe un os) i politop. Modificrile de form i dimensiune ale osului: osul poate fi alungit; scurtat; deformat; 87
RADIOLOGIE
ncurbat (scoliostoz); suflat (oedostoz); ngroat (hiperostoz); subiat (hipostoz). Modificrile de macrostructur osoas: osteoporoz; osteoliz; osteoscleroz; osteonecroz; periostoz; atrofie prin compresie, etc. Modificrile spaiului articular: lrgit; ngustat; disprut. Localizarea procesului patologic n raport cu lungimea osului: diafiz; metafiz; epifiz; articulaie; n grosimea osului (medular, spongioas, cortical, subperiostal, paraosoas). Forma procesului patologic: rotund; oval; neregulat; lobat, etc. Conturul procesului patologic: bine delimitat; imprecis delimitat; ters; infiltrativ.
Important de reinut:
pe baza criteriilor, stabilirea diagnosticului comport integrarea sistematic a informaiilor radiologice n contextul datelor clinice i paraclinice; interpretarea imaginilor normale ntmpin o serie de dificulti, legate de apariia nucleilor secundari de osificare la copii produc uneori aspecte bizare pentru medic, care n timpul studiilor nu s-a ocupat dect de scheletul adult); radiologia descoper o mulime de variante care nu corespund tipului normal studiat la anatomie, variante care se preteaz la confuzii; varianta reprezint mici abateri cantitative de la dezvoltarea normal a cror cunoatere este util din punct de vedere practic.
88
RADIOLOGIE
12.3. Leziunile elementare osoase leziuni elementare osoase distructive; leziuni elemntare osoase reconstructive. 12.3.1. Leziuni elementare osoase distructive
leziunile elementare osoase care distrug osul sunt: osteoporoza; osteoliza; osteonecroza; atrofia prin compresie.
12.3.1.1. Osteoporoza
leziune elementar osoas care const n diminuarea cantitii de sruri fosfocalcice, cu pstrarea matricei conjunctive, respectiv a traveelor osoase; aspectul radiologic evideniaz subierea traveelor osoase i a compactei; ochiurile spongioasei devin mai mari, iar compacta care se subiaz, nct poate apare uneori fasciculat; spongioasa se rarefieaz, iar compacta se spongiozeaz; osul este mai transparent, translucid, cu aspect sticlos, iar canalul medular lrgit; poate fi localizat sau difuz, interesnd un os, mai multe oase sau toate elementele scheletice; uneori este neomogen, ptat, insular, aspect ntlnit n osteomielita acut, precum i n imobilizri dup fracturi; alteori osteoporoza este omogen; n producerea osteoporozei intervin diveri factori:
1. Factorul sanguin
este un fin element de reglare a homeostaziei mediului intern; scderea calcemiei este rapid reechilibrat datorit rezervei calcice a organismului de la nivelul scheletului, prin intervenia parathormonului i prin hiperemia declanat intraosos: osteoporoza prin lipsa reconstruciei osoase - la btrni, caectici, n afeciuni osoase careniale, demineralizarea care se produce, nu mai este urmat de reconstrucie osoas; osteoporoza prin aport calcic insuficient: aport exogen nesatisfctor; tulburri de absorbie intestinal (enterocolite); osteoporoza prin pierdere exagerat de calciu: drenaj biliar extern ndelungat; osteoporoza prin hiperfuncie paratiroidian: boala Recklinghausen.
2. Factorul circulator
hiperemia intraosoas modific pH-ul intraosos, n sensul acidozei; favorizeaz astfel desprinderea srurilor fosfocalcice.
89
RADIOLOGIE
3. Factorul conjunctiv
intervine prin starea celulelor osoase i a matricei conjunctive, care este influenat de vitamine (vit C. i vit. D) i hormoni (hormonul tiroidian) n sensul de a fixa srurile fosfocalcice; n avitaminoza C (scorbut), precum i n avitaminoza D (rahitism), se constat demineralizri importante ale scheletului.
4. Factorul mecanic
are importan particular n pstrarea structurii i funciei esutului osos: suprimarea sarcinilor mecanice determin pe cale nervoas accentuarea circulaiei n segmentul afectat, avnd drept urmare demineralizarea; n imobilizrile de durat se constat demineralizarea segmentelor respective ; presiunea exercitat perpendicular pe un segment osos lung, determinat de un proces patologic din vecintate, irit formaiunile nervoase din periost, care produc vasodilataia reflex local; are loc demineralizarea local, cu atrofie osoas prin compresiune(anevrisme de aort descendent cu distrucii importante ale corpilor vertebrali, procese proliferativeganglio-neurinoame); presiunea produs n interiorul osului, n spaiile medulare, determin aspectul de os suflat sau oedostoz ; traciunea produce un dublu proces prin osificri la nivelul inseriilor ligamentare i rarefacii ale osului vecin. rarefaciile osoase determinate de traciunile osoase produc zonele de resorbie Looser i de fracturile de oboseal: solicitrile mecanice care nu depesc gradul maxim de elasticitate a osului, determin linii de for care au ca urmare zone de resorbie osoas, perpendiculare pe axul lung al osului sau zonele Looser; n cazul n care intensitatea solicitrii depete un anumit grad, pe os se produc fracturi de oboseal; radiologic se traduc prin imagini transparente sub form de benzi, dispuse transversal sau oblic, groase de civa milimetri. Limitele sunt destul de precise. osteoporoza poate fi ntlnit n: osteoartropatii inflamatorii acute i cronice, osteoartropatii dismetabolice, osteoartropatii discrinice, tumori.
1. Osteoporoza n procesele inflamatorii osoase

Osteomielita acut prezint osteoporoz cu aspect insular, ptat, neomogen la nivelul metafizei; aspectul apare la 14-21 zile de la debutul clinic al bolii. Tuberculoza osoas boal ostoporozant; demineralizarea afecteaz epifizele oaselor, de obicei fiind interesate dou elemente osoase ale unei articulaii cu solicitare mecanic mare (scapula i humerusul n osteoartrita tuberculoas scapulo-humeral; un cuplu vertebral sau mai multe vertebre adiacente, n cazul morbului Pott). 90
RADIOLOGIE
2. Osteoporoza n osteoartropatiile dismetabolice

Rahitismul (hipovitaminoza D) caracterizat prin demineralizarea difuz, cu aspectul fasciculat, disecat al compactei, cu spongiozarea compactei; demineralizarea marcat determin fragilitatea oaselor, avnd loc curbarea oaselor i frecvente fracturi n aceste cazuri. Scorbutul (hipovitaminoza C, boala Mller-Barlow) are loc o demineralizare, cu tulburarea sintezei colagenului; se asocieaz imaginea caracteristic de prbuire a zonei de calcificare provizorie i de osificare primitiv; apare aspectul n chenar de doliu. Osteomalacia (rahitismul adultului) se produce osteoporoz generalizat i accentuat care determin tergerea aproape complet a macrostructurii oaselor; oasele fragile se curbeaz (scoliostoz) i apar frecvent fracturi, foarte greu de consolidat; n regiunile metafizare apar zone Looser; explorrile biologice evidenieaz hipocalcemie i hipofosforemie.
3. Osteoporoza n osteoartropatii discrinice

Osteodistrofia fibroas generalizat (boala Recklinghausen sau hiperparatiroidismul primar) determinat de adenomul paratiroidian, se caracterizeaz prin resorbie osoas, datorit extragerii masive a calciului din os, matricea conjunctiv eliberat nefiind capabil s fixeze calciu; compacta este fasciculat, sticloas, subiat, iar trabeculele sunt subiate i reduse numeric; canalul medular este lrgit; n epifize i metafize apar chiste numeroase. Sindromul suprareno-metabolic (boala Ienko-Cushing) se manifest prin osteoporoz difuz a ntregului schelet, predominant a coloanei vertebrale ai crei corpi sunt tasai cu aspect de lentil biconcav; discurile bombeaz avnd aspect de lentil biconvex; uneori se constat vertebre tasate cu aspect de triunghi, pan sau plate.
4. Osteoporoza n procese tumorale

Osteosarcomul osteolitic central se caracterizeaz n principal printr-o zon de osteoliz central; n vecintatea acesteia apare o demineralizare de grade variate, reflectnd caracterul invaziv al procesului. Osteosarcomul Ewing caracterizat prin osteoliz diafizar, se nsoete de deminearalizare difuz; caracter invaziv al tumorii bogat vascularizate. 91
RADIOLOGIE
Plasmocitomul prezint o form caracterizat prin demineralizare difuz, afectnd diverse segmente osoase i n special corpii vertebrali;corpi vertebrali cu rezisten sczut, producnduse tasri ale acestora.
12.3.1.2. Osteoliza
reprezint procesul de distrucie a esutului osos, interesnd toate componentele sale, srurile fosfatice i distrucia matricei conjunctive. osteoliza se produce prin osteoclazie, fenomen efectuat de o celul specializat: osteoclastul; se consider c fenomenul de osteoclazie este de natur enzimatic i se petrece lent; osteoclazia se poate produce n situaii fiziologice (osteoliz fiziologic) i n stri patologice (osteoliz patologic). osteoliza fiziologic se produce n cazurile n care factorii mecanici noi necesit o reorientare a traveelor osoase i procesul se petrece n special n timpul formrii oaselor (organogeneza); osteoliza patologic se produce n cazurile n care diverse procese patologice (embolii, neoplazii, inflamaii, hemoragii, etc. ) au drept urmare necroze osoase; eliminarea se realizeaz prin fagocitoz i prin osteoclazie. aspectul radiologic este variat: osteoliza fiziologic difuz din cursul organogenezei nu are o expresie radiologic; osteoliza patologic, circumscris, intereseaz ntr-o anumit zon, toate elementele esutului osos, fiind nlocuit cu un esut de neoformaie - macrostructura este ntrerupt la nivelul osteolizei, constatndu-se zone de transparen crescut, fr travee osoase, cu dimensiuni, numr i forme variate; n jurul osteolizei structura osului poate s fie normal, aspect ntlnit n tumori benigne osoase; alteori se constat demineralizare, de exemplu n leziunile TBC, sau dimpotriv condensri osoase (abces Brodie, gom sifilitic); conturul osteolizei poate s fie delimitat, (ca n abcesul Brodie) sau imprecis delimitat, ters (n caz de osteosarcom osteolitic); zona osteolitic poate s fie localizat marginal n spongioas, n interiorul compactei, pe conturul extern sau intern.
1. Osteoliza n artropatii inflamatorii

Osteomielita prezint n cursul evoluiei imagini de osteoliz cu forme, numr i dimensiuni variate, traducnd procesele necrotice determinate de procesul supurativ; contextul clinic i nlnuirea dinamic a celorlalte leziuni elementare osoase permit stabilirea diagnosticului. Tuberculoza osteoarticular osteolizele pot s fie marginale la nivelul corticalei, de dimensiuni mici (eroziuni) sau de dimensiuni mai mari (caria osoas); zonele osteolitice situate n interiorul osului traduc cavernele tuberculoase; osteolizele apar n majoritatea cazurilor pe fondul de demineralizare difuz ale extremitilor epifizare; 92
RADIOLOGIE
cavernele sunt situate epifizar;ns uneori pot avea sediul metafizar. Sifilisul osos n sifilisul congenital precoce se pot observa zone osteolitice, traducnd procesul de osteomielit sifilitic; n sifilisul prin contaminare zonele de osteoliz reflect gomele sifilitice, cu numr, forme i dimensiuni variate, nsoite de o bogat reacie de condensare osoas n vecintate, realiznd tabloul de sifilis sclerogomos; R.B.W. pozitiv i datele anamnestice permit precizarea diagnosticului.
2. Osteoliza n artropatii discrinice

Osteodistrofia fibroas generalizat (boala Recklinghausen) zone osteolitice unice sau multiloculare, expresie a chisturilor osoase i a tumorilor brune.
3. Osteolize n distrofii osoase

Chistul osos esenial (chistul primar solitar) distrofie monostic i monotop, ce apare ntre 6 i 10 ani i se caracterizeaz printr-o imagine osteolitic unilocular, rareori multilocular; sediu n elecie n extremitatea proximal a diafizelor oaselor lungi, cu tendina de dezvoltare diafizar; prin dezvoltare lent dar progresiv, subiaz compacta osului, dnd aspectul de cup i realiznd o discret imagine de os suflat; osul din vecintate nu este afectat i nu se produce reacie periostal. Tumora cu mieloplaxe considerat de unii autori distrofie, de alii tumor semimalign, apare la tineri ntre 20 i 30 ani; imagine de osteoliz brzdat de lame opace ce realizeaz aspectul polichistic; alteori aspectul este unilocular, sediul central sau periferic (cortical); localizrile periferice produc deformri, cu imagine de os suflat (oedostoz); compacta este uneori subiat, nu se nsoete de reacie periostal, septurile dispar i conturul osului este ters sugernd caracter de malignitate, ceea ce face n asemenea cazuri dificil diagnosticul diferenial. Osteomul osteoid distrofie monostic i monotop, caracterizat prin osteoliz (sau nidus) situat la nivelul compactei sau spongioasei, cu diametru care de obicei nu depete 1 cm, prezint n jur reacie periostal marcat. Osteodistrofia fibroas localizat Jaffe-Lichtenstein distrofie poliostic, de obicei unilateral, ntlnit mai frecvent la femei; sunt afectate oase lungi care sunt deformate, ngroate, uor suflate, cu prezena de imagini pseudochistice, neregulate ca form i dimensiuni. n cazuri de localizare femural, acesta are aspect de crj episcopal, marele trohanter avnd con-tact cu osul iliac cu care formeaz o nou articulaie; compacta este fasciculat; modificrile osoase sunt mai accentuate proximal, diminund n sens distal.
93
RADIOLOGIE
4. Osteolize n tumorile osoase

Tumori osoase benigne exceptnd osteomul, toate celelalte tumori benigne se traduc prin imagini de osteoliz bine circumscrise, cu dimensiuni i localizri diverse; Fibromul: se prezint ca imagine osteolitic, cu contur bine delimitat; uneori se constat o fin reacie de osteoscleroz n jur cu aspect multilocular. Condromul solitar: se manifest prin imagini de osteoliz situate central (encondrom) sau periferic (eccondrom), care subieaz compacta i sufl osul (oedostoz); n unele cazuri de condroame mari situate periferic pot apare ncurbri ale osului respectiv (scoliostoz); prin cretere, se sparge compacta osului cu fracturi multiple. Condromatoza: prezint acelai aspect radiologic ca i condromul; este poliostic i politop; n cazuri n care afecteaz o jumtate de corp, este cunoscut sub numele de sindrom Ollier. Tumorile osoase maligne Se manifest prin osteolize variate ca sediu, form i dimensiuni: Osteosarcomul form osteolitic cu dou variante: periferic, situat n compact i central, situat n spongioas; zona de osteoliz are dimensiuni variate, contur imprecis, ters, iar n vecintate osul este demineralizat; prin dezvoltarea tumorii, aceasta erodeaz compacta pe care o sparge, invadnd esuturile moi. Sarcomul condroblastic (Geschickter-Copeland, 1938) tumor malign ce apare la tineri, afectnd epifizele oaselor lungi; se caracterizeaz prin resorbie osoas, pe fondul creia apare osteoliza, care se mrete progresiv; tumora distruge epifiza i invadeaz prile moi. Sarcomul osos Ewing se manifest prin osteoliz, imprecis conturat, cu sediul diafizar, n jurul creia osul este demineralizat; procesul osteolitic se extinde rapid, erodeaz compacta i invadeaz esuturile moi; se produce o reacie periostal n lamele suprapuse la nivelul diafizei, realiznd aspect "n bulb de ceap". Fibrosarcomul periostal se manifest prin osteolize marginale la nivelul compactei osului; Metastazele osteolitice se caracterizeaz prin zone osteolitice imprecis delimitate, ca numr i dimensiuni; sedii variate, cel mai frecvent constatndu-se la nivelul oaselor bolii craniene, coloanei vertebrale, coastelor, sternului, claviculei, bazinului i mai rar pe oasele membrelor; metastazele osteolitice solitare apar n special n cancerul tiroidian i n hipernefrom (tumori nalt difereniate); 94
RADIOLOGIE
metastaze osteolitice multiple se produc la femei n special, n cancerul mamar primar. Plasmocitomul osos ca boal de sistem, se manifest radiologic prin zone de osteoliz unice sau, mai frecvent, multiple; de dimensiuni diferite, bine delimitate; localizate la nivelul oaselor craniene, coaste, oasele bazinului, oasele lungi ale membrelor.
5. Osteolize n reticuloze lipoidice sau nelipoidice

Lipoidozele (tezaurismoze) se manifest prin ntinse zone de osteoliz, interesnd predominant oasele calotei craniene, ct i baza craniului; aspect de "hart geografic". Boala Hand-Schuller-Christian (tulburarea metabolismului colesterinic) se manifest prin triada: diabet insipid, exoftalmie i imagini osteolitice la nivelul craniului, cu aspect de "hart geografic"; zonele osteolitice au diferite dimensiuni, unele depind 6-7 cm, cu contur neregulat, fr reacie de oseteoscleroz; leziunile pot afecta i alte oase (bazin, maxilar). Granulomul osos eozinofilic reticuloz nelipoidic, care apare la tineri sub 20 ani; se manifest prin zone de osteoliz net circumscrise, fr reacie perifocal; localizri de elecie n oasele plate: calot, coaste, bazin, maxilar inferior; este caracteristic vindecarea spontan - unii autori ncadreaz granulomul eozinofilic n categoria tumorilor benigne.
12.3.1.3. Osteonecroza
leziune osoas care se produce n cazul obstrurii unui vas sanguin din os; se poate instala n cazul unor procese infecioase (necroze septice) care determin embolii n vasele intraosoase, sau n cazuri de traumatisme, care au drept urmare spasme vasculare durabile cu ischemie consecutiv (necroze aseptice). Necrozele osoase septice se produc n procesele inflamatorii septice; embolia microbian obstrueaz vase de dimensiuni variate; embolia produs n vase cu dimensiuni reduse (irig o zon restrns din os), d osteonecroz limitat; intervin osteoclastele care prin fenomenul de fagocitoz elimin elementele necrozate, determinnd o imagine de osteoliz; dac vasul obliterat prin embolie a fost de calibru mare, se produce o necroz osoas mai ntins; datorit ntreruperii circulaiei sanguine, n zona necrozat elementele celulare mor, iar srurile fosfo-calcice rmn n regiune, nemaiexistnd torent circulator;
95
RADIOLOGIE
emboliile septice de la periferia zonei necrozate determin fenomene inflamatorii locale; hiperemia care se instaleaz are drept urmare o resorbie fosfocalcic din zona de os limitrof poriunii necrozate, avnd ca urmare demineralizarea; n zona din jurul segmentului necrozat intervin osteoclastele care prin fagocitoz elimin micile necroze din zon; odat realizat osteoporoza i osteoliza din jurul zonei necrozate, se creeaz condiiile fizicale pentru vizualizarea radiografic a segmentului necrozat, care i pstreaz opacitatea cunoscut ca sechestru osos. radiologic, sechestrul apare sub forma unui fragment osos dens, nconjurat de o zon radio-transparent; n osteomielit zona radio-transparent este delimitat de obicei prin scleroz osoas. sechestrele au dimensiuni, localizri i numr variat, avnd dimensiuni mici, sau intereseaz aproape integral diafiza unui os lung; dimensiunea sechestrului este n funcie de bogia vascularizaiei, precum i de numrul i sediul emboliilor - n cazuri n care osul are o vascularizaie abundent cu numeroase anastomoze, sechestrele prezint dimensiuni mici; dac vascularizaia este srac, sechestrele pot fi de dimensiuni mari; necrozele osoase septice se ntlnesc n cazuri de osteomielit i de tuberculoz osoas; n osteomielit, sechestrele pot s fie situate n spongioas sau n compact; sechestrele osoase n osteomielitele severe devin vizibilie radiologic n interval de 4-6 sptmni, iar n formele obinuite apar dup cteva luni sechestrele coexist cu leziuni de osteoliz, de osteocondensare i cu reacii periostale; n tuberculoza osoas, sechestrele au dimensiuni mici, fiind constatate mai frecvent pe oasele scurte ale minii; este cunoscut faptul c leziunea elementar osoas iniial n tuberculoz este osteoporoza, fapt care explic aspectul demineralizat al sechestrelor din cursul tuberculozei osoase. Necrozele osoase aseptice afecteaz spongioasa epifizelor sau oasele scurte, aprnd de obicei la persoane n vrst tnr; mecanismul de producere al osteonecrozelor aseptice nu este elucidat; radiologic, se constat modificri de structur a spongioasei oaselor mici (scafoid, semilunar) sau spongioasei epifizelor (femur), constnd n demineralizare, urmat de mici zone osteolitice, cu prbuiri de travee osoase; n stadii mai avansate epifiza este deformat, cu aspect fragmentat; vindecarea se produce lent, n civa ani, reconstituindu-se epifiza care ns va avea un aspect deformat; spaiul articular n tot timpul evoluiei procesului va fi uor lrgit; dup vindecare, incongruena articular se va instala, va favoriza dezvoltarea leziunilor degenerative ale articulaiei respective, constituindu-se modificri artrozice; localizrile cele mai frecvente ale necrozelor aseptice sunt: necroza capului femural denumit boala Calv-Legg-Perthes-Waldenstrm, necroza capului metatarsianului II denumit boala Khler-Freiberg, necroza scafoidului tarsian sau boala Khler, necroza semilunarului sau boala Kienboeck, necroza apofizei tibiale anterioare sau boala Osgood-Schlatter-Lannelongue, necroza aspetic vertebral sau boala Calv, apofizita vertebral Scheuermann Mau. 96
RADIOLOGIE
12.3.2. Leziuni ososase reconstructive

leziunile elementare osoase care reconstruiesc osul sunt osteoscleroza, periostoza, osificrile heterotope i distrofiile osoase.
12.3.2.1. Osteoscleroza
osteoscleroza este o leziune elementar radiologic, reprezentat de depunerea de sruri fosfo-calcice n exces n anumite regiuni ale unuia sau mai multor oase, constnd n ngroarea traveelor pn la tergerea spongioasei i uneori a canalului medular; n interiorul osului spaiile conjunctive, inclusiv n cele din canalele Havers, unde exist o circulaie limfatic, se realizeaz condiiile necesare osteogenezei, cu apariia unor focare de osteoscleroz. n raport cu sediul osteogenezei se produce spongioscleroz i endostoz. Spongiosleroza reprezint producerea de os nou la nivelul spongioasei; datorit ncetinirii circulaiei limfatice, ntr-o regiune a spongioasei, are loc metaplazia esutului conjunctiv din spaiile spongioasei, care devine osificabil; traveele osoase se ngroa, prin apoziii de sruri minerale, pe de alt parte se formeaz noi travee osoase pentru ca n final s se produc o densificare a osului, pn la dispariia spaiilor spongioasei, cu os compact, eburnat; procesul poate interesa o singur zon din spongioasa unui os, mai multe zone din acelai os sau din oase diferite, astfel c spongiosleroza poate s fie monostic i monotop, monostic i politop sau poliostic i politop. Endostoza reprezint formarea de os nou la nivelul compactei - procesul de scleroz osoas se produce pe faa intern a compactei, unde exist condiiile favorabile osteogenezei n spaii largi cu esut conjunctiv osificabil; endostoza poate determina obstruarea canalului medular.
1. Osteoscleroza n procesele inflamatorii osoase

Osteomielita se nsoete de formarea unei osteoscleroze abundente care se traduce prin modificri de structur (tergerea spongioasei i dispariia canalului medular); modificri de dimensiuni (osul este ngroat); modificri de form (osul este deformat); osteoscleroza se produce dup cteva sptmni de la nceputul bolii i este rezultatul inversrii ritmului circulator din os, care este ncetinit datorit modificrilor cicatriceale locale. Tuberculoza osoas produce o slab reacie osteogenic, fapt explicat prin modificrile distrofice de tip lipoidic ale esutului conjunctiv intraosos, care devine impropriu calcificrii; scleroza osoas se produce n perioada de stabilizare a procesului i este puin abundent.
97
RADIOLOGIE
Sifilisul osos este o inflamaie cronic, ce se nsoete de o bogat scleroz osoas; sifilisul congenital tardiv, prezint o puternic reacie de scleroz osoas pe anumite segmente scheletice, n special la nivelul tibiei; tibia este ngroat, curbat i cu puternic remaniere structural, cu dispariia spongioasei, cu aspectul de tibie n iatagan; sifilisul prin contaminare se manifest prin osteoscleroz (n stadiul teriar al bolii), asociat cu numeroase gome, realiznd forma sclero-gomoas a sifilisului osos.
2. Osteoscleroza n distrofiile osoase

Osteomul osteoid are loc condensarea osoas n jurul unei mici zone osteolitice care este denumit nidus (cuib); poate afecta orice os, exceptnd craniul; mai frecvent se localizeaz la femur i tibie. Osteodistrofia deformant Paget distrofie osoas caracterizat prin resorbia complexului fosfo-calcic din anumite zone ale oaselor afectate i mutaia acestuia n vecintate, n alte zone ale osului; nu se nsoete de eliminarea din organism a srurilor fosfo-calcice, cu aspect anarhic al structurii osoase; are loc o rarefacie masiv (compacta fasciculat, spongioasa porozat), care alterneaz n zone nvecinate cu osteocondensare neregulat, dezordonat. modificrile fac ca osul s fie fragil, mai puin rezistent, fapt reflectat de ncurbrile segmentelor afectate i tasarea corpilor vertebrali. Meloreostoza Leri (melos=membru, reo= a curge) este o hiperostoz care apare mai ales la biei, ntre 6 i 10 ani; proces de endostoz, caracterizat prin imagini de scleroz n form de benzi, dispuse n lungul unor segmente osoase ale unui membru; uneori leziunile sunt poliostice i politope. Osteopoichilia denumit i osteopatia condensat diseminat, sau boala oaselor ptate (poikilos= ptat); afeciune de etiologie necunoscut cu caracter familial, adeseori manifestat prin procese de osteoscleroz; exist sub dou forme: opaciti nodulare (tipul Albers-Schnberg) i opaciti liniare n form de striuri (tipul Voorhoeve). Osteopoichilia Albers-Schnberg caracterizat prin opaciti nodulare cu diametru cuprins ntre 3 i 10 mm, situate n spongioas; mai frecvente n oasele minii, piciorului i n epifizele oaselor lungi. Osteopoichilia Voorhoeve se manifest prin opaciti n form de benzi paralele dispuse n lungul osului, conferind un aspect striat segmentelor afectate; sediu de predilecie n metafizele i epifizele oaselor lungi. 98
RADIOLOGIE
Osteopetroza Albers-Schonberg (boala oaselor de marmur) afeciune ereditar i familial caracterizat prin creterea considerabil a densitii oaselor, datorit unui dezechilibru ntre procesele de resorbie i construcie osoas; oasele au aspect eburnat (filde) sau de marmur; canalele medulare sunt disprute, ca i ochiurile spongioasei; oasele lungi pot fi curbate uor i prezint imagini de fracturi consolidate; la nivelul oaselor craniene, osteoscleroza realizeaz aspect de masc; scleroza osoas produce micorarea orificiilor de trecere a formaiunilor neurovasculare craniene, producnd grave tulburri de deglutiie, de fonaie, atrofia nervilor optici, paralizie facial; corpii vertebrali sunt osteocondensai; uneori se constat un aspect stratificat, etajat al condensrii osoase. Boala Camuratti-Engelmann se manifest prin osteoscleroz produs prin tulburarea procesului de tubulaie osoas; afeciune rar, ereditar, caracterizat prin ngroarea fusiform a diafizelor; procesul de osteoscleroz, care oblitereaz canalul medular; zona de scleroz osoas este net delimitat spre epifize care nu sunt afectate. Hiperostoza frontal intern (sindromul Morel-Morgagni-Stuart) intereseaz n 90% sexul feminin, cu etiologie neprecizat; radiologic se constat hiperostoz neregulat a frontalului care poate ajunge la grosimea de 2 cm; clinic se manifest cu ameeli, pareze, tulburri psihice; este necesar diagnosticul diferenial cu tumorile cerebrale.
3. Osteoscleroza n bolile sanguine

n unele anemii cu splenomegalie, apare osteomieloscleroza; se observ mai ales la copii; se manifest cu scleroz osoas care nlocuiete mduva osoas; modificrile evidente apar la nivelul oaselor lungi i corpilor vertebrali.
4. Osteoscleroza n intoxicaii cu metale i metaloide

Osteosleroza bismutic se caracterizeaz prin benzi opace la nivelul metafizei oaselor lungi ale membrelor; apar dup tratamente cu preparate de bismut. Osteoscleroza n saturnism are loc o intoxicaie cu plumb; apariia benzilor de osteoscleroz la nivelul regiunii diafizo-epifizare . Osteoscleroza n intoxicaii cronice cu fosfor se caracterizeaz prin osteo-condensare sub form de inele la nivelul oaselor tarsiene; osteocondensare sub form de benzi la nivelul metafizelor oaselor lungi.
99
RADIOLOGIE
5. Osteoscleroza n tumorile osoase

Condensarea osoas poate aprea n cursul tumorilor benigne i a celor maligne. Osteomul tumor benign care se manifest prin condensare osoas de dimensiuni variate, omogen, bine conturat, avnd sediul de elecie la nivelul sinusurilor frontale; alteori osteomul este localizat pe oasele bolii craniene. Osteosarcomul osteocondensant se caracterizeaz printr-o neoformaie osoas anarhic, interesnd o anumit poriune din os; pune dificile probleme de diagnostic diferenial cu forma condensant a osteomielitei; trsturile particulare ale osteosarcomului sunt reprezentate de creterea rapid, nelimitat a procesului, care depete compacta; invadeaz prile moi cu formarea de os nou att la nivelul compactei, ct i a periostului. Metastaze osoase condensate se ntlnesc n special n cancerele de prostat i n cancerele cu celule mucipare (cancere bronice i cancere de tub digestiv); radiologic se constat zone de condensare osoas n numr i forme variate.
12.3.2.2. Periostoza
periostoza (apoziie osoas periostal) este o leziune elementar osoas reprezentat de formarea de os la nivelul periostului; n mod normal, periostul (membran fibro-elastic prezentnd o vascularizaie bogat care nvelete osul) nu are expresie radiologic. vascularizaia periostului are legturi strnse cu vascularizaia osului i cu vascularizaia musculaturii adiacente; solidaritatea circulatorie se evidenieaz i n cazuri patologice, tulburrile circulatorii intraosoase, respectiv din musculatur, reflectndu-se la nivelul periostului; staza venoas n cazuri de varice, ca i hiperemia de tip inflamator de la nivelul osului, au repercursiuni la nivelul periostului, traduse prin apariia periostozei. dac se produce o congestie periostal datorit traumatismelor sau inflamaiilor, esutul fibros al periostului se edemaieaz, devenind un mediu osificabil; osteogeneza periostal este favorizat de faptul c n vecintatea periostului edemaiat exist din abunden sruri fosfocalcice; concomitent cu congestia periostal la nivelul osului se produce hiperemie; congestia periostal se soldeaz cu edemul periostal, iar hiperemia osoas cu resorbia srurilor fosfo-calcice; se realizeaz cele dou condiii necesare osteogenezei: edemul preosos periostal i surplus calcic la nivelul osului, care va fi transmutat la nivelul periostului. Radiologic: la nceput apoziia periostal are un aspect de opacitate calcar destrmat, neomogen, nestructurat; imaginea de periostoz devine evident radiologic dup 2-3 sptmni de la nceputul tulburrilor circulatorii periostale; reacia periostal poate fi local, regional sau general; 100
RADIOLOGIE
periostoz monoostic sau poliostic, cu aspect regulat sau neregulat; periostoz cu apoziii lamelare suprapuse amintind imaginea bulbului de ceap; reacia periostal este sub forma de spiculi perpendiculari pe diafiza oaselor lungi sau pe oasele craniene; reacia periostal poate s ngroae osul i s realizeze aspect de hiperostoz; procesul de periostoz poate persista ntreaga via; n cazuri de osteomielit periostoza este nglobat n compacta osului alturi de osteoscleroz pe o perioad variabil (luni-ani); n cadrul periostozelor, trebuie amintite osteofitele. Osteofitul este o osificare format la nivelul unei inserii ligamentare; prin aciuni mecanice puternice se produc rupturi de fibre ligamentare, inclusiv ale unor mici vase sangvine, urmate de vasodilataie reflex, edemaierea esuturilor conjunctive, cu creerea condiiilor de osteogenez; surplusul calcic este asigurat prin solidaritatea circulatorie os-periost, iar vasodilataia periostal se reflect i n os unde determin demineralizare i astfel se poate produce o transmutaie fosfo-calcic din os la nivelul esutului periosos edemaiat; osteofitul are tendina de a resorbi, dar persistena solicitrilor mecanice contribuie la meninerea condiiilor necesare osteogenezei; osteofitul apare sub aspecte variate : n vrf de lance, n form de crlig, de cioc; cnd au dimensiuni mari, dau aspect caricatural (imagine de corn de rinocer, n flacr); osteofitele posterioare ale coloanei cervicale produc ngustri ale gurii de conjugare i compresiuni vasculo-nervoase; osteofitul este o leziune caracteristic i proceselor degenerative artrozice; trebuie deosebit de sindesmofit care este o punte osoas dispus vertical ntre unghiurile a dou vertebre adicente; sindesmofitul se produce prin osificarea inelului fibros al discului; este caracteristic spondilitei anchilopoetice cnd se realizeaz aspectul n coloan de bambus.
1. Periostoza n inflamaii osoase

Osteomielita stafilococic n osteomielit apare o reacie periostal care mbrac aspecte variate; reacia periostal este regulat, dublnd compacta osului, alteori este neregulat sub forma unor calcificri spiculare, unghiulare i cu creneluri; aspectele pseudo-tumorale, cu mici spiculi dispui perpendicular sau cu dispoziie diafizar, uni sau multistratificat, pun probleme de diagnostic diferenial cu osteosarcomul i cu sarcomul Ewing; la nivelul oaselor late atinse de osteomielit, se constat rareori reacie periostal. Sifilisul osos se nsoete de o marcat reacie periostal; Sifilisul congenital precoce prezint o reacie periostal poliostic care se constat imediat dup natere; reacia periostal este separat de compacta diafizar pe care o dubleaz, de obicei simetric; 101
RADIOLOGIE
n dactilita sifilitic apare o marcat reacie periostal; diagnosticul diferenial al periostozei sifilitice trebuie fcut cu periostoza din rahitism i scorbut; prin tratament antiluetic se produce tergerea reaciei periostale. Sifilisul congenital tardiv ntre 5 i 15 ani prezint de asemenea reacie periostal; se realizeaz imaginea de tibie n iatagan care reflect osteosleroza i periostoza. Luesul prin contaminare se poate asocia cu periostoz; periostoza intereseaz coastele, tibia, sternul, oasele minii; n sifilisul teriar, n forma sclerogomoas se constat de asemenea periostoz. Tuberculoza osteoarticular se nsoete rar de reacie periostal; periostoza poate fi ntlnit n special la vrst tnr, la oase n cretere; localizarea cea mai frecvent a periostozei n leziunile osoase tuberculoase este reprezentat n special de oasele scurte ale minilor, realiznd forma denumit spina ventoza; sunt afectate metacarpienele, metatarsienele, falangele i uneori radiusul; osul afectat este sediul unor demineralizri i osteolize, care se asociaz cu o reacie periostal n manon; reacia periostal poate fi constatat n tuberculoza articular, n special la nivelul oldului, genunchiului i cotului. Actinomicoza poate determina leziuni osoase i respectiv periostale, prin extensia procesului prin contuguitate; n actinomicoza pulmonar se pot produce reacii periostale pe coastele din vecintate. Procesele inflamatorii periosoase (miozite, celulite) au uneori repercursiuni asupra periostului, pe care l congestioneaz i l edemaieaz; favorizeaz osteogeneza periostal variat: spiculi sau lamele care dubleaz compacta.
2. Periostoza n leziuni traumatice

n traumatisme cu formarea de hematoame subperiostale sau musculare se pot produce periostoze.
3. Periostoze n afeciuni reumatismale i colagenoze

Poliartrita cronic evolutiv se nsoete de reacie periostal sub forma de spiculi sau de lamele la nivelul falangelor, metacarpienelor i metatarsienelor, precum i la nivelul oaselor antebraului i gambei; nodulii Hebenden reprezint osteofite (reacii periostale). Spondilita anchilozant se asociaz cu reacie periostal la nivelul ischioanelor i oaselor iliace, unde realizeaz o periostoz destrmat n form de spiculi.
102
RADIOLOGIE
Artrozele se nsoesc frecvent cu reacii periostale, mai ales la nivelul articulaiei coxofemurale, genunchilor, articulaiilor sacroiliace; la calcaneu, se manifest sub form de pintene periostal.
4. Periostoze n afeciuni dismetabolice

Rahitismul (avitaminoza D) modificrile radiologice apar ntre luna a 6-a i 18 de via; se pot nsoi de reacie periostal, sub forma de lamele care dubleaz compacta diafizelor. Scorbutul infantil (avitaminoza C) apare ca i rahitismul dup a 6-a lun de via; se asocieaz cu reacie periostal indus de hematoamele subperiostale. Guta (hiperuricemie) se manifest alturi de zonele osteolitice cu reacie periostal la nivelul falangelor.
5. Periostoze n discrinii
Acromegalia se nsoete de periostoz la nivelul falangelor i pe crestele de inserie muscu-lar ale altor oase. Osteodistrofia fibroas generalizat (boala Recklinghausen, hiperparatiroidismul primar) se asociaz uneori cu reacie periostal sub forma de proeminene la nivelul oaselor care prezint imagini de chiste i de tumori cu mieloplaxe.
6. Periostoze n tulburri circulatorii

Varicele membrelor inferioare se nsoesc cu leziuni de periostoz i hiperostoz; se constat reacii periostale sub forma de spiculi sau de calcificri neregulate la nivelul oaselor gambei, care apar deformate, ngroate. Arteritele diabetice i arteritele senile se pot manifesta prin reacii periostale neregulate la nivelul oaselor piciorului.
7. Periostoza n tumorile osoase

Osteosarcomul n cele dou variante osteolitic i osteocondensant se poate asocia cu reacie periostal, care mbrac mai multe aspecte; n cazurile de osteosarcoame osteolitice care distrug compacta osului i invadeaz prile moi, periostul din vecintatea zonei tumorale este deslipit de os i reacioneaz realiznd imaginea de pintene periostal, cu form triunghiular (triunghiul morii descris de Coodmann). n unele cazuri, reacia periostal este sub form de spiculi, perpendiculari pe diafiza osului realiznd varianta radiar a osteosarcomului: n acest caz calcificrile se produc paralel cu traiectele vaselor osului care sunt perpendiculare pe diafiz; 103
RADIOLOGIE
alteori osteosarcomul se nsoete de reacie periostal n lamele suprapuse n form de bulb de ceap la nivelul diafizei, realiznd varianta diafizar a osteosarcomului. Sarcomul Ewing dominat de o simptomatologie de tip inflamator; radiologic se caracterizeaz prin osteoliz diafizar, asociat cu reacie periostal sub forma de lamele suprapuse, cu aspect n bulb de ceap; aspectul clinic sugereaz o osteomielit, dilema diagnostic fiind nlturat prin tabloul radiologic net difereniat n cele dou afeciuni. Sarcoamele periostale produc calcificri n esuturile moi situate n vecintatea osului, cu reacie periostal i osteolize marginale. Metastazele osoase se pot asocia cu reacii periostale; n cancere mamare, apar zone osteolitice asociate cu reacii periostale.
8. Periostoza n alte procese tumorale i n boli de sistem

Meningioamele bolii craniene se nsoesc de reacii periostale. Limfogranulomatoza malign se poate manifesta ntr-o proporie redus de cazuri cu reacie periostal; intereseaz mai ales oasele lungi (humerus, femur). Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann) leziunile principale sunt reprezentate de mici imagini osteolitice, se asocieaz uneori cu reacie periostal diafizar. Leucemiile se pot nsoi cu reacii periostale diafizare, datorit infiltraiilor leucozice care decoleaz periostul. Cancerul pulmonar se nsoete uneori de reacie periostal la nivelul oaselor, aspect care se include n cunoscuta osteoartropatie hipertrofiant pneumic (boala Pierre-Marie); bolnavii prezint degete hipocratice, expresie a tulburrilor circulatorii; dup exereza tumorii reacia periostal regreseaz; alte procese pulmonare care se asociaz cu tulburri circulatorii periferice i consecutiv de reacii periostale: supuraii pulmonare cronice, bronite cronice, broniectazii.
12.3.3. Tulburri distrofice osoase

distrofiile osoase se caracterizeaz prin tulburri cantitative i calitative care modific profund macrostructura compactei i spongioasei oaselor; osul este alctuit din insule de esut de slab calitate, alternnd cu insule de fibroz; leziunea iniial este constituit de demineralizarea osoas dezordonat, produs prin hiperemie; procesul de reconstrucie nu mai are loc i esutul conjunctiv eliberat de complexul fosfocalcic va suferi alterri distrofice, cu fibrozarea sau/i lichefierea sa, cu apariia de formaiuni chistice. 104
RADIOLOGIE
srurile fosfocalcice desprinse de pe matricea conjunctiv osoas pot s fie vehiculate pe cale vascular i apoi eliminate prin fluxul urinar, modalitate ntlnit n distrofiile osoase cu eliminare de sruri fosfocalcice (boala Recklinghausen); n alte situaii, complexul fosfocalcic nu este eliminat din organism, depunndu-se n mod dezordonat n acelai os, pe zone osificabile, aspect constatat n distrofii osoase, dar fr eliminarea srurilor calcice (boala Paget). distrofiile osoase pot fi: monostice i monotope: chistul solitar i osteomul osteoid ; poliostice: osteodistrofia fibroas Jaff - Lichtenstein ; generalizate: osteita deformant Paget. aspectul radiologic al distrofiilor osoase este variabil n funcie de tipul leziunii; sunt afectate oricare dintre elementele macrostructurii: compacta, spongioasa, canalul medular; osul este demineralizat, translucid, sticlos, cu opacitate redus; compacta este subiat, nfoiat, fasciculat; spongioasa prezint reea de trabecule cu ochiuri mari, cu travee subiate, cu apariia de formaiuni chistice sau polichistice; canalul medular este lrgit; alturi de modificrile de resorbie osoase, se constat i fenomene de reconstrucie osoas sub form de insule calcare, anarhice, dezordonate, conferind osului aspectul vtos, destrmat, n unele cazuri cu producere de reacii periostale; datorit modificrilor macrostructurii, osul este mai puin rezistent la aciunile mecanice i apar deformri, modificri de contur, de form i dimensiune ale oaselor afectate. Tulburri de form ale oaselor: modificrile macrostructurii osoase reprezentate de leziunile elementare osoase (osteoporoz, osteoliz, osteoscleroz, periostoz, osteonecroz), precum i leziunile de tip distrofic osos, cnd afecteaz zone ntinse ale unor piese scheletice i leziunile sunt accentuate, pot apare modificri de form ale segmentelor respective; modificri elementare de form ale oaselor sunt reprezentate de scoliostoz i edostoz.
12.3.3.1. Scoliostoza
se caracterizeaz prin curbarea axului osului respectiv; modificri de tip scoliotic ntlnim ntr-o serie de afeciuni osoase caracterizate n principal prin tulburarea resorbiei osoase, ceea ce determin o scdere a rezistenei la solicitri mecanice ale osului respectiv.
1. Scoliostoze n osteoartropatii dismetabolice

Osteoartropatia rahitic manifestat prin scoliostoze ale oaselor lungi; expresie a demineralizrii accentuate i a diminurii rezistenei osoase. Osteomalacia (rahitismul adultului) se produce o marcat osteoporoz cu tergerea macrostructurii; se constat frecvent scoliostoze ale oaselor lungi. 105
RADIOLOGIE
2. Scoliostoze n distrofii osoase

Osteodistrofia fibroas localizat (boala Jaffe-Lichtenstein) se manifest prin scoliostoza unilateral a femurului; profund dezorganizare a macrostructurii osoase. Osteodistrofia fibroas generalizat Recklinghausen demineralizare cu leziuni chistice i polichistice; ncurbarea oaselor lungi ale membrelor.
3. Scoliostoze n procese tumorale

Condroamele oaselor minilor n special eccondroamele, pot determina scoliostoze ale metacarpienelor i falangelor.
4. Scoliostoze n displazii encondrale

Boala Bassel-Hagen este o condrodisplazie, manifestat prin ncurbarea radiusului i lipsa de dezvoltare a extremitii inferioare a cubitusului . Boala Madelung este o condrodisplazie complex tradus prin radius ncurbat, cu dezvoltarea dorsal marcat a feei articulare a acestuia.
5. Scoliostoze n displazii conjunctive

Osteopsatiroza Lobstein se manifest prin hipostoz, scoliostoz i fracturi n os patologic reflectnd rezistena redus a oaselor.
12.3.3.2. Edostoza
edostoza sau osul suflat este o leziune elementar de form reprezentat de creterea localizat a dimensiunilor unui os, n legtur cu presiuni mrite din interiorul osului, determinate de procese care se dezvolt n canalul medular; presiunea este urmat de desprinderea unei cantiti de sruri fosfocalcice de pe trabeculele osoase rezultnd resorbie osoas; conturul zonei de resorbie osoas este imprecis; dac presiunea este intermitent, se poate produce n perioada de acalmie osteogenez n zona respectiv, relizndu-se aspectul de os suflat.
12.3.3.3. Displazii osoase

displaziile osoase se produc datorit tulburrilor de organogenez, fiind reprezentate de modificri de form i de structur care au loc n perioada de cretere i de osificare, respectiv de modelare i tubulaie osoas; este cunoscut faptul c piesele scheletice se dezvolt prin dou mecanisme de cretere, cel encondral (prin care osul crete n lungime) i periostal (prin care osul crete n grosime); tulburarea n cretere i osificare poate interesa oricare din cele dou mecanisme menionate, dnd natere la displazii encondrale i periostale; 106
RADIOLOGIE
mai exist grupa displaziilor determinate de tulburarea mecanismului de modelare i tubulaie osoas, caracterizate prin osteocondensare.
A. Displazii determinate de tulburarea mecanismelor de cretere n dimensiune ale oaselor (modificri de form i dimensiune ale oaselor) 1. Displazii osoase cu meninera echilibrului ntre creterea encondral i cea periostal:
hiperplazia caracterizat prin creterea n dimensiune a tuturor segmentelor osoase cunoscut sub denumirea de gigantism, existnd i posibilitatea creterii numai a unor segmente (gigantism parial); hipoplazia definit prin oase de dimensiune redus, care i pstreaz forma i structura, realiznd aspectul de nanism.
2. Displazii osoase cu ruperea echilibrului ntre creterea encondral i cea periostal, n favoarea unuia din ele. 1. Displazii periostale (conjunctive)
sunt expresia tulburrii mecanismului de osificare periostal, creterea encondral fiind normal; oasele afectate au lungime normal, ns sunt subiri, gracile, osteoporotice; aspect de os hipostotic, cu compacta subire i spongioasa osteoporotic, fapt pentru care rezistena la ncrcare osoas este redus, osul ncurbndu-se (scoliostoz) sau fracturndu-se frecvent. osteogeneza imperfect Vrolick, sau boala sclerelor albastre; manifest de la natere, cu prognostic fatal; caracterizat prin oase scurte ale membrelor datorit frac-turilor multiple, urmate de calusuri exuberante, care le ngroa. osteopsatiroza Lobstein prognostic favorabil; caracterizat prin prezena unor oase ale membrelor de lungime normal, dar cu diafize subiri, translucide, hipostotice, ncurbate, cu compacta foarte subire i spongioasa osteoporotic; fracturri frecvente, a cror consolidare se face cu dificultate; la nivelul ncurbrilor mai accentuate se produc zone Looser, sub forma unor benzi de transparen transversal, iar corpii vertebrali sunt demineralizai, tasai,cu aspect biconcav.
107
RADIOLOGIE
Fig 12.1. Osteopsatiroz Lobstein cu fracturi multiple i calusuri ; bolta craniului subiat, turtit n sens vertical, deformat n beret cu depirea bazei craniului.
2. Displazii encondrale (condro-displaziile)

sunt afeciuni osoase determinate de tulburrile care apar n dezvoltarea cartilajelor de cretere, mecanismul periostal desfurndu-se normal; ruperea echilibrului ntre creterea encondral i cea periostal n favoarea primului se soldeaz cu aspectul de nanism dizarmonic: oasele lungi ale membrelor sunt groase, avnd numai jumtate din lungimea normal, cu epifize lite, cu aspect de epifize n palet, craniul are o baz larg, vertebrele sunt turtite, biconcave, conducnd la scolioze, nucleii epifizari sunt fragmentai; n ansamblu vor prezenta deformri de ax, cu ncurbri, incongruene articulare, urmate de formarea de artroze. n aceast categorie sunt cuprinse:
Fig 12.2. Sindrom Morquio : corpi vertebrali turtii, cu aspect biconcav datorit afectrii cu predilecie a punctelor de cretere i osificare vertebral, realiznd platispondilie generalizat ; epifizele oaselor lungi au nuclei epifizari, fragmentai, cu epifizele deformate. 108
RADIOLOGIE
sindromul Morquio caracterizat prin platispondilie gene-ralizat i deformri ale epifizelor; sindromul Hurler caracterizat prin nanism dizarmonic: cap mare, cifoz, brae scurte, mini groase i late, abdomen proeminent, torace n clopot, hepato-splenomegalie; craniul are dimensiuni mrite, oasele bolii ngroate, orbitele ndeprtate; vertebrele sunt turtite determinnd cifoz sau cifoscolioz, cu coaste lite, nucleii epifizari sunt neomogeni, oasele carpului sunt hipostotice, mici, cu metacarpiene de form conic, fiind groase diafizar i subiri la extremitatea carpian .
Fig 12.3. Sindrom Phaundler-Hurler (gargoilism) : metacarpiene de aspect conic ; nuclei osoi epifizari, fragmentai, cu deformarea epifizelor acondroplazia Parrot este o displazie determinat de tulburarea funciei cartilajului de cretere diafizo-epifizar, osificarea periostal fiind normal, ceea ce conduce la un nanism disproporionat; bolnavii acondroplazici prezint un torace normal, cu oasele membrelor inferioare scurte cu grosime normal, dar cu epifize hipertrofiate, cu aspect de mciuc; tibia este mai scurt dect peroneul; capul are dimensiuni mari; bazinul este deformat cu strmtoarea pelvin diminuat, iar vertebrele turtite, determin cifoz sau cifoscolioz
Fig 12.4. Acondroplazia Parrot : metafize lrgite i ngroate, cu epifize hipertrofiate i deformate n palet.
109
RADIOLOGIE
3. Displaziile direcionale
sunt constituite din afeciunile osoase n care cartilajul de cretere se dezvolt normal cantitativ, dar n sens aberant i nu n lungimea osului; uneori, cartilajul de cretere migreaz subperiostal i determin excrescene cartilaginoase care ulterior se calcific rezultnd exostoze multiple. Boala exostozant (exostoze cartilaginoase multiple) se manifest prin excrescene osoase cu dimensiuni i forme variate: n ciuperc, n form de crlig, etc; exostozele se constat numai pe oasele care au dezvoltare encondral; osul nu mai crete n lungime, deoarece cartilajul migreaz subperiostal i formeaz excrescene marginale, care iniial sunt osificate, central i cartilaginoase periferic; ulterior au structura analoag osului; se produc pe oasele lungi: femur i tibie, radius i cubitus, alteori, poriuni din cartilajul de cretere migreaz aberant n osul respectiv.
Fig 12.5. Exostoze osteogenice: excrescene osoase, multiple, bilaterale, simetrice, n form de crlig
Condromatoza osoas este expresia migrrii cartilajului de cretere n os, determinnd insule cartilaginoase care se manifest radiologic prin zone de osteoliz rotunde, cu sediul n plin os (encondroame) sau n periferie (eccondroame); condromatoza este localizat la oasele extremitilor membrelor i n oasele lungi ale membrelor; formaiunile cartilaginoase produc suflarea osului (edostoze). Boala Ollier varietate de condromatoz care afecteaz o jumtate din schelet, oasele respective avnd lungime mai mic dect cele din jumtatea controlateral; pot prezenta scolioze i fracturi.
B. Displazii determinate de tulburarea mecanismelor de tubulaie i de modelare ale oaselor

apar n perioada de cretere; traduse prin modificri de form i de structur.
110
RADIOLOGIE
1. Displazii prin tulburarea procesului de tubulaie

se caracterizeaz prin absena sau dimensiunile reduse ale canalului medular; se datoresc lipsei resorbiei osoase pe conturul intern al compactei. Boala Camuratti -Engelmann este tipul de displazie prin tulburarea procesului de tubulaie; diafiza oaselor este deformat, cu condensare masiv, canalul medular fiind disprut; osificarea periostal determin ngrori ale segmentelor respective, cu diafiza fusiform; boala este ereditar i se constat la copii ntre 1 i 5 ani.
Fig 12.6. Boala Camurati-Engelmann : condensare masiv a diafizei, cu canal medular disprut
2. Displazii prin tulburarea procesului de modelare osoas

aciunea modelant osoas este perturbat ereditar, prin lipsa de adaptare a celulelor mezenchimale pentru aciunea osteoclastic; Boala oaselor de marmur (osteopetroza) sau boala Albers-Schnberg se caracterizeaz prin osteocondensare masiv datorit aciunii osteoblastice cu endostoz i spongioscleroz interesnd oasele lungi, bazinul, coloana vertebral, coastele, claviculele, craniul; canalul medular al oaselor lungi este ngustat sau disprut; spongioasa este nlocuit cu os eburnat; extremitile oaselor lungi sunt ngroate n mciuc; uneori se constat un aspect striat al oaselor alctuit din alternane de benzi de opacitate diferit; oasele bazinului prezint condensri curbilinii paralele cu creasta iliac; oasele sunt fragile i se fractureaz frecvent.
111
RADIOLOGIE
Fig 12.7. Boala Albers-Schonberg (boala oaselor de marmur) metafize deformate n mciuc, cu striaii transversale la nivel metafiziar (sgeile) ; vertebre cu aspect n sandwich, linii opace acciforme, paralele cu crestele iliace.
112
RADIOLOGIE
12.3.4. Osteoartropatii traumatice 12.3.4.1. Fracturi osoase

reprezint ntreruperea continuitii unui os, determinat de aciunea unor ageni traumatici a cror intensitate a depit rezistena segmentului scheletic (frango = a rupe); examenul radiologic are o importan deosebit n stabilirea diagnosticului, prognosticului i n urmrirea evoluiei fracturii n timpul tratamentului, pn la vindecare; examenul radiografic se va efectua n cel puin dou incidene perpendiculare una pe cealalt, uneori fiind necesare i incidene suplimentare; examenul radiologic: furnizeaz informaii valoroase n traumatismele osoase; confirm supoziia clinic de fractur, evideniind soluia de disconstinuitate osoas; precizeaz sediul fracturii, numrul fragmentelor i deplasarea acestora; aspectul traiectului fracturii permite aprecierea mecanismului de aciune al agentului traumatic, aducnd informaii importante din punct de vedere medicolegal; d informaii privind structura osului fracturat, permind stabilirea tipului de fractur, n os sntos sau patologic; arat dac reducerea i cooptarea fragmentelor fracturate s-a efectuat n poziie corect sau vicioas; permite urmrirea evoluiei fracturii, respectiv studiul formrii calusului. .
Fig 12.8.Tipuri de fracturi:1,2, - fisuri, 3 fractur n Y, 4 fractur n T, 5 fractur n lemn verde 113
RADIOLOGIE
1.Fracturile oaselor sntoase

pot s fie: fracturi nchise (fragmentele fracturate nu comunic cu exteriorul) sau fracturi deschise (datorit leziunilor prilor moi comunic cu exteriorul); fracturile produse n oase sntoase sunt grupate n funcie de intensitatea i durata traumatismului n: fracturi de for care sunt produse de un traumatism unic violent; fracturi de oboseal sau de durat, produse datorit unor solicitri mecanice, de intensitate redus dar de durat, care acioneaz mereu asupra aceleiai regiuni; fracturile de oboseal mai sunt denumite i fracturi spontane (de primul tip) i trebuie difereniate de fracturile spontane de tipul al doilea, respectiv de fracturile n os patologic.
Fig 12.9. Fractur de mar metatarsianul II i cu calus postfractur de oboseal, pe metatarsianul III.
fractura se poate produce la locul de aplicare al agenilor traumatici (fracturi directe) sau la distan (fracturi indirecte); fracturile directe se produc la locul de aplicare al agentului traumatic, fiind mai ales afectate oasele superficiale (clavicula, cubitus, tibia); fracturi indirecte sunt cele mai frecvente i se produce la distan de locul de aplicare al agentului traumatic; n caz de cdere, prin sprijinire pe mn, fractura se poate produce la nivelul radiusului sau la nivelul extremitii distale a humerusului; fracturile indirecte depind de o serie de factori: violena traumatismului, direcie, punctul de aplicare, precum i rezistena osului; fracturile indirecte se produc n regiunea cea mai fragil a osului, care reprezint locul de elecie; deseori se asocieaz cele dou feluri de fracturi un agent traumatic aplicat pe un os al bolii craniene determin o fractur la acest nivel prin mecanism direct, dar traiectul de fractur poate iradia la oasele bazei craniului (mecanism indirect).
114
RADIOLOGIE
Fig 12.10. Fracturi prin mecanism direct aspecte ale fragmentelor de fractur : 1 deplasare lateral, 2 angulare cu poziie n unghi, 3 fragmente nclecate, 4 fragmente mecanismele de producere ale fracturilor indirecte pot s fie prin: flexiune: agentul patogen produce fie apropierea, fie ndeprtarea celor dou extremiti, realiznd exagerarea sau diminuarea curburii osului; osul ncurbat se fractureaz, avnd un traiect oblic; compresiune vertical: determin rareori fracturi, de obicei localizate la jonciunea epifizei cu diafiza, uneori cu penetrarea diafizei n epifiza spongioas; traciune: determin smulgerea unui fragment osos la nivelul de inserie al unor tendoane.
Aspectul radiologic
fracturile oaselor pot s fie complete sau incomplete; fracturile complete sunt constituite de soluii de continuitate n care fragmentele osoase sunt complet separate, unice sau multiple; fracturile incomplete sunt cele n care fragmentul fracturat nu este complet separat de restul segmentului osos; fracturile complete comport analiza traiectului fracturii, aspectul fragmentelor osoase fracturate i deplasarea fragmentelor. sediul fracturii poate s fie diafizar, diafizo-epifizar; o fractur epifizar care afecteaz sinoviala devine o fractur articular; dac linia de fractur nu ptrunde n articulaie fractura este juxtaarticular; numrul traiectelor de fractur: fracturi unice cnd exist un singur traiect de fractur; fracturi cominutive cnd traiectul de fractur prezint o serie de ramificaii, izolnd fragmente osoase mici, denumite eschile; fracturi multiple cnd exist mai multe traiecte situate la distan unul de altul pe acelai os sau pe oase diferite; fracturi simultane: se constat concomitent fracturi pe dou oase simetrice; direcia liniei de fractur se aprecieaz n raport cu axul longitudinal al oaselor liniile de fractur pot avea direcie: transversal, oblic, spiroidal, longitudinal; fracturile transversale sunt produse prin mecanism direct sau prin flexiune, prezint traiect perpendicular pe axul longitudinal al osului; linia de fractur poate fi dinat sau regulat; fracturile oblice se produc prin flexiune, realiznd uneori imaginea de cioc de clarinet; fracturile spiroidale sunt produse prin torsiune, reprezentnd o variant de fractur oblic; fracturile longitudinale sunt extrem de rare. 115
RADIOLOGIE
Fig 12.11. Direcia traectului de fractur : 1 transversal, 2 oblic, 3,4 spiroid, 5 longitudinal. Fragmentele osoase fracturate: sunt variate numeric; de obicei sunt dou, dar uneori sunt numeroase i au dimensiuni diverse; forma suprafeei fracturii are importan practic: uneori fragmentele sunt rugoase, neregulate, cu dinturi; acestea creeaz dificulti n manevrele de reducere, dar odat repuse la locul lor se menin perfect; alteori fragmentele au suprafaa de fractur neted, regulat fr asperiti.
Deplasrile (dislocrile) fragmentelor fracturate: se pot produce longitudinal (n axul osului), lateral (transversal) sau prin rotaie; deplasrile depind de fora i direcia traumatismelor, precum i de aciunea muchilor care acioneaz asupra fragmentelor; deplasarea se poate instala imediat i s fie fix, n cazul n care fragmentele sunt nc n contact prin o parte a suprafeei lor, producndu-se astfel o angrenare; alteori deplasarea se accentueaz progresiv, sub aciunea musculaturii i manevrelor intempestive; aceast deplasare secundar reprezint un obstacol n manvrele de reducere; de aceea este indicat ca tratamentul fracturilor s se efectueze imediat dup accident; deplasrile prezint schematic mai multe varieti n funcie de cele trei direcii ale spaiului, dar n realitate deplasrile sunt de obicei mixte; Deplasrile longitudinale (n sensul axului osului) se pot produce n dou feluri: cu scurtare i cu ndeprtare sau diastaz;
116
RADIOLOGIE
Fig 12.12. Fractur Dupuytren a extremitii inferioare a tibiei i peroneului, cu deplasare extern a astragalului.
Scurtarea se produce prin nclecare sau penetraie: nclecarea reprezint alunecarea unui fragment osos fracturat pe lng cellalt, se constat frecvent n fracturile cu traiect oblic; penetraia reprezint ntreptrunderea fragmentelor fracturate; se constat mai ales n fracturile juxtaarticulare ale oaselor lungi; diafiza care este mai subire i mai dens, ptrunde n epifiz care este mai larg i mai spongioas; scurtarea n acest caz este redus; penetraia difer de angrenarea fragmentelor fracturate, care reprezint numai acroarea fragmentelor osoase datorit neregularitilor liniei de fractur, fr penetraie i fr scurtare. ndeprtarea fragmentelor se constat la nivelul segmentelor osoase pe care se inser muchii puternici: rotul, olecran. Deplasarea lateral a fragmentelor fracturate poate s fie parial sau total, fiind constatat n fracturile transversale; se realizeaz angulare sau imaginea n baionet a osului fracturat. Rotaia n jurul axului longitudinal determin decalarea fragmentelor; rotaia n jurul axului transversal determin aspectul de angulare a osului; vrful unghiului poate s fie orientat variat: anterior, posterior, medial, lateral. Fig 12.13. Msurarea deplasrii fragmentelor de fractur : 1 deplasare lateral, trasnd axele longitudinale ale fragmentelor, 2 ,3 nclecarea fragmentelor cu angulaie, trasnd axele longitudinale ale fragmentelor, 4 msurarea separrii fragmentelor, cu deplasare lateral. 117
RADIOLOGIE
Fracturile incomplete
sunt apanajul vrstei tinere, oasele copiilor avnd o mare elasticitate. Se pot constata mai multe aspecte: Fractura n lemn verde: se produce prin ncurbarea diafizei unui os lung care se poate fractura unilateral, la nivelul compactei care devine convex; Fractura subperiostal: are sediul diafizar, ns sunt afectate ambele compacte; oasele fracturate sunt meninute n poziie anatomic datorit integritii periostului fractura se produce mai ales la jonciunea diafizei cu metafiza; uneori diafiza ptrunde n metafiz, determinnd o uoar neregularitate a conturului la acest nivel.
Fig 12.14. Fracturi n lemn verde : A fractur Poutteau-Colle ; B,C proeminen n burelet, a compactei osoase.
nfundarea: este o fractur caracteristic oaselor bolii craniene, interesnd numai tabla extern; la oasele lungi fractura cu nfundare se traduce prin linie mai opac, datorit sumaiei trabeculare.
118
RADIOLOGIE
2.Fracturile n os patologic
se produc cu uurin sub aciunea unor ageni traumatici de mic intensitate, datorit fragilitii oaselor; sunt ntlnite n rahitism, osteomalacie, n fragilitate osoas congenital, n boala oaselor de marmur, n tumori.
Fig 12.15. Fractur spontan a femu-rului n os patologic (osteosarcom osteogenic).
Turtirea: este o fractur care se produce la nivelul spongioasei epifizelor i oaselor scurte, compacta rmnnd neafectat; n acest tip de fractur se ncadreaz sindromul Kummel-Verneuil; n cazul de turtiri (tasri) se constat o deformare i o ondulare a trabeculelor osoase, fr a se decela un traiect de fractur; Fisurile: reprezint linii de fractur incomplete; fr deplasri de fragmente osoase.
Diagnosticul diferenial al fracturilor:

se va face cu alte leziuni traumatice: entorse, luxaii, contuzii; examenul radiologic furnizeaz informaiile necesare pentru stabilirea diagnosticului. radiologic trebuie avute n vedere imaginile care pot simula existena unor fracturi: canalele vasculare osoase, cartilajele de cretere i unele creste osoase; anomalii congenitale osoase; imagini de sumaie la nivelul oaselor (musculatura, grsime) care determin imaginea de lizereu care ntretaie structura osului; nucleii de osificare nesudai, persisteni ai unor oase.
12.3.4.2. Evoluia fracturilor

Poate s fie normal sau anormal.
119
RADIOLOGIE
Evoluia normal:
se caracterizeaz prin apariia calusului, care, trecnd printr-o serie de stadii intermediare, va realiza sudarea fragmentelor fracturate; radiologic, primele imagini ale calusului apar dup 20 zile sub forma de opaciti neomogene, insulare, la nivelul focarelor de fractur; concomitent se constat demineralizarea fragmentelor fracturate. calusul provizoriu se constat n primele 6 luni de la fractur i se manifest ca o opacitate ovalar neomogen, situat n jurul fragmentelor fracturate; calusul are dimensiuni mari, aspect neomogen, contur neregulat; calusul definitiv se realizeaz dup 6 luni; prezint dimen-siuni reduse, opacitate intens, contururi regulate, nete.
Evoluia anormal:
se caracterizeaz fie prin calusuri anormale, vicioase; apariia unor complicaii.
1. Calusurile anormale mbrac mai multe aspecte, consolidarea fragmentelor fcndu-se n poziii vicioase: calus cu sudarea oaselor n form de baionet, aspect consemnat n fracturi cu deplasare lateral sau nclecare; calusuri cu sudarea oaselor n form de unghi, axul osului aprnd frnt i determinnd tulburri de static; calusuri anormale cu sudarea fragmentelor n poziie de rotaie ; calusuri cu scurtarea osului. 2. Calusuri cu evoluie anormal a consolidrii: calusuri exuberante, care i menin dimensiuni mari dup remanierea definitiv i pot produce compresii ale trunchiurilor nervoase (dureri, paralizii) i vaselor (edem); uneori determin impoten funcional; ntrzierea consolidrii calusului, din cauza unor factori locali sau generali (diverse boli, carene) - este o stare tranzitorie, prin tratament se ajunge la consolidare; pseudoartroza este o stare definitiv necesitnd tratament chirurgical; se poate manifesta sub dou forme anatomo-patologice principale: pseudoartroza fibroas n care nu exist pierdere de substan; fragmentele osoase dei apropiate sunt independente unul fa de cellalt; extremitile osoase sunt condensate, prezentnd osteofite; canalele medulare sunt obstruate prin esut de osteoscleroz, iar ntre fragmentele osoase exist esut fibros, dens i dur; pseudoartroza liber flotant cu pierderea de substan osoas, existnd un interval variat ntre cele dou fragmente, care sunt efilate i demineralizate.
120
RADIOLOGIE
Radiografic, n pseudoartroz se constat : spaiul liber ntre cele 2 fragmente fracturate i absena calusului; extremitile oaselor sunt ngroate i lite sau ascuite n form conic; osteoporoza fragmentelor osoase; canalul medular obliterat prin osteoscleroz; fragmentele osoase sunt mobile; uneori se constat pseudoartroza cu pierderi considerabile de substan osoas. 3. Osteoporoza dureroas post-traumatic se traduce clinic prin dureri care survin dup vindecarea unei fracturi osoase. 4. Calcificri anormale i miozita osificant posttraumatic: se datoreaz transmutaiei calcice; aspectele decelate sunt variabile : calcificri neregulate n jurul unei articulaii; osificri la nivelul unui muchi - de exemplu osteomul n brahialul anterior ; osificri posttraumatice n vecintatea condilului intern al femurului (boala Pellegrini-Stieda) care se caracterizeaz prin calcificare ce dubleaz conturul osului, separat printr-o mic zon transparent.
12.3.4.3. Radiodiagnosticul n traumatologia maxilo-facial

Examenul radiologic este fundamental indispensabil n traumatismele cranio-faciale deoarece: evidenieaz fractura i o localizeaz; evidenieaz traiectul fracturii: trasversal, oblic, spiroid, longitudinal i mixt; precizeaz numrul i mrimea fragmentelor (unice, multiple, cominutive), dac sunt sau nu dislocate; precizeaz structura osului din jurul fracturii, dac s-a produs sau nu n os patologic; precizeaz dac sunt sau nu asociate fracturi ale dinilor sau ale regiunilor nvecinate la distan; permite stabilirea atitudinii terapeutice privind alegerea metodelor de reducere i imobilizare de urgen definitiv; descoper corpii strini radioopaci proiectai n esuturile moi, focare de fractur, caviti osoase; aprecieaz corectitudinea tratamentului ortopedic i evoluia normal/anormal a procesului de consolidare osoas.
Fracturile masivului maxilar

121
RADIOLOGIE
de cele mai multe ori sunt asociate cu fracturi ale oaselor din etajul mijlociu al feei; fracturile limitate numai la masivul maxilar sunt rare; format n general din os spongios, cu cortical subire, avnd n interior o serie de caviti (sinusuri, fose nazale, orbite), maxilarul superior prezint cteva zone de ngroare, sub forma unor stlpi de rezisten: alveolo-palatin, zigomatic i nazo-frontal; organizai pentru a face fa aciunii forelor verticale, aceti stlpi cedeaz relativ uor la aciunea forelor traumatice, care n marea majoritate acioneaz transversal.
Fig 12.16. Stlpii de rezisten ai maxilarului : 1 alveolo-palatin, 2 zigomatic, 3 nazo-frontal.
pentru justa evaluare a traiectelor de fractur, de un real folos sunt liniile lui Campbell i McGregor reprezentate de: curba orbitar superioar (linie imaginar ce trece prin extremitile superioare ale orbitelor); curba orbitar inferioar (linie imaginar care trece prin extremitile inferioare ale orbitelor); curba palato-nazal (linie imaginar care trece prin apexurile dentare i extremitatea inferioar a foselor nazale); curba ocluzal (corespunztoare planului de ocluzie dentar).
122
RADIOLOGIE
Fig 12.17. Liniile lui Campbel : 1 curba orbitar superioar, 2 curba orbitar inferioar, 3 curba palato-nazal, 4 curba ocluzal.
alturi de liniile lui Campbell n aprecierea traiectelor de fractur mai utilizm liniile lui Le Dinh, Ginestet i Robert Buchet, a cror conformaie este urmtoarea: linia fronto-zigomatic superioar (linie imaginar care unete osul frontal cu apofiza zygomatic poriunea superioar; linia orbitar infero-lateral (linie imaginar care unete marginea lateral i inferioar a orbitei); linia maxilo-zygomatic inferioar (linie imaginar care unete peretele extern maxilar cu apofiza zigomatic poriunea inferioar;
Fig 12.18. Liniile lui Ginestet Le Dinh i R. Buchet : 1 linia frontozigomatic superioar, 2 linia orbitar infero-exterioar, 3 linia maxilo-zigomatic inferioar.
n caz de fracturi maxilo-faciale aceste linii imaginare prezint discontinuiti i denivelri de diferite grade, unice sau asociate, fiind n raport direct cu fora, direcia i zona de aciune a traumatismului.
123
RADIOLOGIE
innd cont de clasificarea clasic, examenul radiografic pune n eviden urmtoarele tipuri de fracturi maxilo-faciale:
Fracturi totale
a. Fracturi orizontale inferioare (tip Le Fort I) pe linia subnazo-pterigoidian; mijlocii (tip Le Fort II) pe linia nazo-zigomo-pterigoidian; superioare (tip Le Fort III) pe linia orbito-nazal, denumite i disjuncie cranio-maxilar. b. Fracturi verticale i oblice medio-sagitale (sau disjuncia intermaxilar) laterale c. Fracturi combinate fractura Richet fractura Walther d. Fracturi cominutive
Fracturi pariale
creast alveolar bolt palatin perei sinusali tuberozitate apofiza zigomatic mprirea este mai mult didactic, pentru c nu trebuie pierdut din vedere faptul c aceste tipuri de fracturi pot fi intricate.
Fig 12.19. Fractura orizontal inferioar : fractura Le Fort I sau Guerin (pe linia subnazopterigoidian).
124
RADIOLOGIE
Fig 12.21. Fractura orizontal superioar: fractura Le Fort III (pe linia orbito-nazal).
Fig 12.20. Fractura orizontal mijlocie : fractura Le Fort II (pe linia nazo-zigomo-pterigoidian)
Fracturile mandibulei
sunt cele mai frecvente, frecven ce se ridic la 50-80% din totalul fracturilor maxilo-faciale; frecvena crescut a fracturilor este datorat i de o serie de factori care se refer la forma multirecurbat a mandibulei, la situaia sa proeminent i la mobilitatea ei deosebit; localizri de predilecie ale fracturilor sunt regiunea simfizei, a unghiului, ramura orizontal, apofiza coronoid, condilii; fracturile sunt de regul totale, unice sau multiple i intereseaz osul n totalitate, fiind nsoite de dislocri importante ale fragmentelor de fractur; dislocrile care se produc se datoreaz forei agentului traumatic, dar i traciunilor musculare, ceea ce duce la producerea anumitor tipuri de deplasare, care sunt caracteristice pentru fiecare localizare a fracturii;
125
RADIOLOGIE
examenul clinic pune n eviden puncte dureroase, denivelri osoase, decalaje interdentare, tulburri de ocluzie, plgi ale mucoasei gingivale fixe, tulburri nervoase de diverse tipuri; examenul radiografic furnizeaz date importante n ceea ce privete traiectul de fractur, direcia acestuia, existena unor fracturi multiple, raporturile focarului de fractur cu dinii, starea osului fracturat. traiectul de fractur are un aspect radiologic, diferit n funcie de tipul de fractur i unghiul sub care este strbtut de fascicolul de radiaii; linia de fractur simpl poate apare dubl pe filmul radiografic n msura n care fragmentele de fractur decalate fa de direcia fascicolului, se proiecteaz la nivele diferite pe film. de regul, ambele linii de fractur ale unei fracturi unice, au un punct comun la nivelul marginii bazilare; pentru a obine detalii suplimentare n cazul unor fracturi cu dublu traiect radiografia axial cu film n plan ocluzal puncteaz diagnosticul; examenul radiografic evideniaz deplasarea fragmentelor de fractur n cele trei planuri, concomitent cu scurtarea i angularea fragmentelor;
126
RADIOLOGIE
Fig. 12.22. Ilustrarea posibilitilor de fracturare a mandibulei n funcie de direcia de aciune a agentului traumatic : A impact latero-lateral cu fractur median de menton, B impact mentonier i latero-lateral cu fractura paramedian a mentonului, C fractur paramedian dreapt de menton i de ramur orizontal, D impact cu direcie caudo-cranial la nivelul mentonului cu fractura unghiului mandibular.
Fracturile arcadei temporo-zigomatice

format din osul zigomatic (malar) i apofiza zigomatic a temporalului, arcada temporo-zigomatic formeaz relieful poriunii latero-superioare a feei, ntre orbit i conductul auditiv extern, fiind o punte de legtur ntre craniul visceral (maxilar) i craniul neural (temporal, frontal, sfenoid); reprezint 15% din totalul fracturilor masivului facial; examenul clinic pune n eviden deformaia facial caracteristic (nfundarea marginii infraorbitare, a umrului obrazului), palpatoric depistndu-se traiectele de fractur la marginea infraorbitar, apofiza fronto-malar, creasta zigomatico-alveolar, la care se mai asocieaz blocajul mandibulei, anestezia nervului infraorbitar, diplopie, epistaxis, echimoz n monoclu; clasic se descriu dou fracturi: fracturi anterioare (orbito-sinusale) i fracturi posterioare (ale arcadei subiri).
Fracturile oaselor nazale

se pot produce izolat dac intensitatea traumatismului nu este prea mare; dar pot fi i asociate fracturilor masivului facial dac traumatismul este puternic; traiectele de fractur sunt variate, producndu-se uneori detaarea oaselor proprii nazale de osul frontal i de apofizele ascendente ale maxilarului, cu cedarea concomitent a septului nazal; n urma traumatismului se produc prbuiri n bloc ale piramidei nazale, devieri laterale i nfundri limitate sub forma unor anuri transversale pe dorsumul nazal sau versante; examenul radiografic n incidene de ansamblu i regionale relev date importante pentru diagnostic prin efectuarea unor radiografii n incidena pentru oasele proprii nazale, radiografii n inciden semiaxial a masivului maxilar, precum i radiografia oaselor proprii nazale cu film n plan ocluzal; fracturile patologice au loc n cadrul unor procese inflamatorii sau degenerative care determin scderea rezistenei osului aa cum se ntmpl n cazul osteitelor, tumorilor benigne, a celor maligne, etc;
127
RADIOLOGIE
examenul radiografic este deosebit de important i de util, ndeosebi n cazurile n care fora traumatismului nu explic i nu este n concordan cu simptomatologia clinic, ce este prea srac n elemente pentru diagnosticul fracturii; imaginea radiografic se deosebete de cea obinuit n leziunile traumatice, deoarece acestea poart amprenta procesului patologic care le-a generat.
Traumatismele articulaiei temporo-mandibulare

ntlnite n traumatismele cranio-faciale complexe pe care le acompaniaz, ndeosebi la politraumatizai, pot fi i localizate strict numai la articulaie; semnele clinice ale luxaiei temporo-mandibulare sunt destul de evidente i caracteristice; dac suspectm asocierea unei fracturi, se indic radiografii n mai multe incidene; cel mai des ntlnit este luxaia anterioar simpl (fr fractur) a apofizei articulare, care se produce de obicei bilateral; n poziia cu gura deschis, condilul mandibular nsoit de discul articular alunec nainte, pentru a se aeza sub tuberculul articular; n cazul unei des-chideri excesive a gurii, condilul depete tuberculul, i nu mai poate reveni la loc; mai rar se ntlnesc luxaii simple posterioare, cnd condilul se aeaz sub conductul auditiv extern cu semnele clinice absolut evidente; dac n regiunea temporo-mandibular acioneaz un traumatism puternic, n funcie de fora i direcia ocului, se pot produce luxaii asociate cu fracturi diverse: luxaia central cu nfundarea condilului n cavitatea glenoid; luxaia mandibulei i fractura stncii, cnd traumatismul acioneaz n axul ramurii ascendente mandibulare; luxaia posterioar cu fractura canalului auditiv extern; luxaia intern a condilului mandibular, totdeauna asociat cu fractura.
Fig 12.23. Luxaie anterioar (A) i posterioar (B punctat) a articulaiei temporo-mandibulare.
128
RADIOLOGIE
evoluia acestor luxaii i fracturi este n general satisfctoare; totui uneori se dezvolt tardiv o artroz deformant la nivelul articulaiei traumatizate.
12.3.4.4. Luxaiile
luxaiile sunt leziuni traumatice traduse prin ndeprtarea durabil a extremitilor osoase ale unei articulaii, cu modificarea permanent a raporturilor articulare; radiologic se evidenieaz noua poziie a oaselor luxate, direcia de deplasare a segmentelor osoase interesate.
Fig 12.24. Luxaie : A - de cot cu palet humeral situat anterior de olecran, B de cap humeral cu fractura concomitent de tubercul.
luxaiile pot fi dobndite (patologice sau traumatice) i congenitale. luxaiile patologice se produc n cazurile n care extremitile osoase articulare sunt distruse prin diverse procese: artrite acute nespecifice, artrita tuberculoas, artrite cronice, poliartrita cronic evolutiv; luxaiile traumatice se produc ntr-o articulaie normal, n urma aciunii unor factori mecanici mai ales la nivelul membrelor: scapulo-humeral, cot, coxo-femural; radiologic se evidenieaz gradul de ndeprtare a oaselor, direcia deplasrii elementelor osoase, precum i, eventual, mici fragmente osoase fracturate; uneori, leziunile traumatice sunt mai complexe, coexistnd fracturi i luxaii.
Luxaia congenital a oldului

luxaia congenital a oldului reflect un proces anormal de dezvoltare al articulaiei coxo-femurale sau al hemibazinului n viaa intrauterin; este mai frecvent la fete, fiind mai des unilateral; radiologic se constat urmtoarele modificri:
129
RADIOLOGIE
nucleul capului femural se proiecteaz n cadranul infero-extern Ombredanne, n caz de luxaie coxo-femural la copiii care nu au nceput s mearg i n cadranul supero-extern la copiii care merg; cadranele Ombredanne sunt realizate de orizontala care trece prin cartilajul n Y (zona de unire a celor trei componente ale hemibazinului respectiv) i de verticala care este tangent la conturul extern al sprncenei cotiloide; normal, nucleul de osificare a capului femural se proiecteaz n cadranul inferointern Ombredanne ; planul cavitii cotiloide, care este turtit, are o oblicitate n sus i n afar, descriind un unghi mai mare de 30 de grade la vrsta de un an; normal, linia tangent la planul acetabular realizeaz cu orizontala care trece prin cartilajul n Y (linia lui Hilgenreiner), un unghi de 34 de grade la natere i de 24 de grade la un an ; nucleii osoi ischiopubieni sunt mai ndeprtai de partea luxat, realiznd aspect n ghiar de rac; ntreruperea liniei cervico-obturatoare ; normal, conturul inferior al colului femural se continu cu conturul superior al gurii obturatoare (linia cervicoobturatoare) formnd arcul Shenton-Menard ; nucleul de osificare al capului femural de partea luxat apare mai trziu i are dimensiuni mai mici; sincondroza ischio-pubian se nchide mai trziu de partea luxaiei; normal, sincondroza ischiopubian este osificat la 6 ani; femurul de partea luxat este hipoplazic, cu o grosime i o opacitate mai redus; colul femural este mai ndeprtat de acetabul, de partea luxat, distana d este mai mare de 16 mm; femurul de partea luxat este mai aproape de linia Hilgenreiner (distana h mai mic de 6 mm) n cazuri de luxaie congenital netratat, leziunile progreseaz, capul femural se deplaseaz cranial i ajunge n fosa iliac extern unde se poate produce o neoarticulaie;
130
RADIOLOGIE
Fig 12.25. Luxaia congenital de old evaluare radiologic : nucleul capului femural proiectat n cadranul infero-intern (aspect normal) ; unghiul acetabular, format de linia orizontal Hilgenreiner i tangenta la planul acetabular msoar 340 la natere i 240 la vrsta de 1 an ; nuclei osoi, ischipubieni dehisceni, cu aspect n ghiar de rac ; arcul cervico obturator Shenton-Menard ntrerupt de partea luxat ; distana h (normal de 6 mm) lipsete din partea luxat ; distana d este mai mare 16 mm de partea luxat, datorit lateralizrii femurului, al crui ax central nu mai trece prin sprnceana cavitii cotiloide. capul femural se turtete, lund aspect de tampon, sprnceana cotiloid dispare, cotilul continundu-se fr nici o delimitare cu fosa iliac.
12.3.4.5. Entorsele
entorsele sunt leziuni traumatice produse prin micri forate sau n micri de rsucire, caracterizate clinic prin dureri vii; se produc rupturi sau ntinderi ale ligamentelor paraarticulare, ale vaselor sau fibrelor nervoase; uneori se asocieaz cu smulgeri de mici fragmente osoase din zona de inserie a ligamentului respectiv; entorsele nu sunt vizibile pe imaginea radiografic; n cazurile n care concomitent cu ruperea unui ligament este smuls i un mic fragment osos din zona de inserie a ligamentului respectiv, acesta devine vizibil radiografic.
12.4. Osteonecrozele aseptice

osteonecrozele aseptice reprezint o categorie de afeciuni osoase de etiologie nc imcomplet precizat, caracterizate prin lezarea epifizelor oaselor lungi, apofizelor sau unor oase scurte.
12.4.1. Patogeneza osteonecrozelor aseptice

Fig 12.26. Sediul osteonecrozelor aseptice (dup Coffey modificat) : 1 osteonecroza capului humeral Hass, 2 osteonecroza condilului humeral Panner, 3 osteonecroza scafoidului carpian (boala KhlerMouchet), 4 osteonecroza septic de semilunar (boala Kienbock), 5 osteonecroza septic a capului metacarpienelor (boala Mauclaire), 6 osteonecroza simfizei pubiene (boala Pierson), 7 osteonecroza septic a ischionului (boala Van Neck-Opfelberg), 8 osteonecroza capului femural (boala Legg-CalvePerthes-Waldenstrm), 9 osteonecroz septic a rotulei (boala Sinding-Larsen-Johansohn), 10 tibia varum (boala Blount), 11 osteonecroza septic a tuberozitii anterioare a tibiei (boala SchlatterOsgood-Lannelongue), 12 osteonecroza septic a epifizei calcaneului (boala Sever-Hass-Haglund), 13 osteonecroza septic de astragal (boala Diaz), 14 osteonecroza septic a scafoidului tarsian (boala Khler I), 15 osteonecroza septic metatarsian V 131 (boala Iselin), 16 osteonecroza septic a capului metatarsianului II (boala Khler II : Khler-Freiberg).
RADIOLOGIE
Patogenetic, se consider, c necrozele osoase aseptice sunt determinate de traumatisme cu intensitate care nu depete gradul de elasticitate al osului respectiv i care determin tulburri durabile ale vascularizaiei intraosoase; studiile anatomice au evideniat c prin sinusurile venoase intraosoase prevzute cu perei subiri trec artere; n cazul n care afluxul venos crete foarte mult, se poate produce comprimarea pn la obliterare a arterei din interiorul sinusului venos, fapt care ntrerupe circulaia i duce la necroza aseptic. radiologic modificrile devin evidente numai dup un rstimp, n momentul n care zona necrozat este detaat de osul normal vascularizat; boala dureaz ntre cteva luni i civa ani, iar refacerea regiunii se constituie n unele cazuri dup 4-5 ani.
12.4.2. Principalele osteonecroze aseptice 12.4.2.1. Necroza aseptic a capului femural (boala Legg-CalvePerthes-Waldenstrm)
boala afecteaz mai des bieii ntre 6 i 12 ani; clinic simptomatologia este srac; semnele radiologice apar dup o perioad variabil. radiologic se evidenieaz : structur neomogen a capului femural, constnd n zone de densificare (prbuiri de travee) a spongioasei, cu rarefacie n vecintate, uneori cu aspect chistic (hemoragii); interlinia coxo-femural este normal sau lrgit de partea bolnav; nucleul cefalic poate fi discret aplatizat; cartilajul de cretere poate fi neregulat; mai trziu, n evoluie capul femural apare turtit, fragmentat; aceste fragmente pot apare densificate; n perioada de refacere, dup 4-5 ani, epifiza reapare cu aspect rotunjit; n cele mai multe cazuri ns capul femural rmne uor deformat, iar colul femural scurtat;
Fig 12.27. Osteonecroza aseptic a capului femural (boala Legg-CalvePerthes-Waldenstrm) : structur neomogen a capului femural datorit prbuirii tra-veelor, cu deformarea capului femural n tampon de vagon sau beret. 132
RADIOLOGIE
n cazul unui tratament neadecvat vindecarea se produce cu deformarea accentuat a capului femural, care are aspect de basc sau tampon de vagon; persist o incongruen articular, care n timp va favoriza instalarea unei artroze; diagnosticul diferenial se face cu tuberculoza coxofemural: n necroza capului femural, interlinia articular se pstreaz, chiar se lrgete, n timp ce n tuberculoz procesul afecteaz cartilajele articulare producnd pensarea sau dispariia interliniei articulare la care se adaug caracterul osteoporozant al tuberculozei osoase, ca i afectarea tuturor elementelor articulaiei.
12.4.2.2. Osteonecroza metatarsianului II (boala Freiberg-Kohler)

procesul afecteaz epifizele distale ale metatarsienelor II i III, aprnd mai des la fete; radiologic se constat turtirea capului metatarsianului II i/sau III, cu densificarea neomogen a structurii; vindecarea se produce cu refacerea structurii capului metatarsianului, care ns va rmne deformat. interlinia articular rmne mai larg, producndu-se o incongruen articular, a crei consecin n timp va fi o artroz local.
Fig 12.28. Boala capului celui de-al doilea metatarsian Freiberg-Kohler II : fragmentare necrotic i turtirea capului cu rezorbia fragmentelor i reconstituirea unui cap deformat ; n spaiul articular , uneori oarece articular
12.4.2.3. Boala Scheuermann-Mau (cifoza juvenil)

este o necroz aseptic care afecteaz coloana vertebral;
133
RADIOLOGIE
se ntlnete la tineri ntre 12-16 ani; radiologic se constat neregulariti ale platourilor vertebrale, hernii intraspongioase, turtirea corpilor vertebrali n jumtatea anterioar cu instalarea unei cifoze; spaiile discale sunt ngustate; nucleii epifizei de la nivelul unghiurilor anterioare a corpilor vertebrali nu apar; uneori boala nu este decelat n faz evolutiv, nct diagnosticul se stabilete retrospectiv pe baza modificrilor radiologice constatate la vrsta adult: vertebre de aspect cuneiform, neregulariti ale platourilor vertebrale, hernii intraspongioase (noduli Schmorl), discuri pensate.
Fig 12.29. Osteocondrita vertebral (boala Scheuermann-Mau) : modi-ficri la nivelul inelului marginal de osificare al corpilor vertebrali, cu scderea rezistenei plcilor epifizare, apariia de fisuri prin care se produc hernii intraspongioase i retro-marginale ale nucleului pulpos-discal, cu apariia de cifoz cu raz mare de curbur.
12.4.2.4. Osteocondrita tuberozitii anterioare a tibiei (boala Schlatter-Osgood-Lannelongue)

este o boal care se ntlnete la vrsta de 12-16 ani, preponderent la biei, ca o consecin a repetatelor traumatisme la acest nivel; clinic se traduce prin tumefacia regiunii, nsoite de dureri. radiologic se evideniaz fragmentarea tubercului anterior al tibiei, lrgirea spaiului ocupat de cartilajul de cretere dintre tuberculul anterior i metafiz, cu decalcificarea feei corespunztoare a metafizei i deprtarea vrfului. radiologic se evideniaz: fragmentarea tubercului anterior al tibiei; lrgirea spaiului ocupat de cartilajul de cretere dintre tuberculul anterior i metafiz; decalcificarea feei corespunztoare a metafizei i deprtarea vrfului tuberozitii tibiale care ia aspect n tromp de tapir. 134
RADIOLOGIE
Fig. 12.30. Osteocondrita tuberozitii anterioare tibiare (boala Schlatter-Osgood-Lanelongue) - fazele de evoluie, cu realizarea aspectului de tromp de tapir.
135
RADIOLOGIE
Lucrarea practic Nr.13
RADIODIAGNOSTICUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR (II)

13.1. Osteomielita 13.2. Osteoartrita tuberculoas 13.3. Sifilisul osos 13.4. Osteoartropatii dismetabolice 13.5. Osteoartropatii de cauz nc necunoscut 13.6. Tumorile osoase 13.7. Afeciunile articulaiilor 13.8. Radiodiagnosticul afeciunilor coloanei vertebrale
136
RADIOLOGIE
13. OSTEOARTROPATII INFLAMATORII

13.1. Osteomielita
osteomielita este inflamaia, cu evoluie spre supuraie i necroz, a esutului conjunctiv osos, determinat mai ales n perioada de cretere, pe cale hematogen, de obicei de stafilococul auriu (n 80-90% din cazuri) i mai rareori de stafilococul alb, streptococ, pneumococ, b. tific (Eberth), b. Friedlander, etc. afeciunea survine de predilecie la tineri avnd vrsta ntre 5 i 18 ani, n special la biei; punctul de plecare al infeciei este variat: angine, otite, sinuzite, furuncule, panariii; poate afecta orice os, dar mai des intereseaz oasele lungi (tibia, femur, humerus, peroneu, radius, cubitus, clavicula); procesul se localizeaz n special n metafizele mai active n perioada de cretere (aproape de genunchi, departe de cot); rareori procesul este localizat la oasele craniene, coloana vertebral, oasele piciorului i minii; procesul poate s fie monostic sau poliostic, monotop sau politop, localizrile survenind aproape simultan sau succesiv; focarul osteomielitic se poate propaga spre: prile moi, canalul medular i s afecteze extremitatea opus a osului, cartilajul de cretere i epifiza. Din epifiz, focarul se poate propaga la articulatii;
Fig 13.1. Osteomelit - modaliti de diseminare a infeciei de la un focar primar metafizar spre : canalul medular (3), prile moi (4), epifiz (2), cartilajul de cretere i n spaiul articular adiacent (1).
radiologic nu se constat modificri osoase n primele 4-21 de zile de la debutul clinic al bolii, deoarece evidenierea demineralizrii implic o reducere a complexului fosfo-calcic cu aproximativ 30% din cantitatea normal - n aceast perioad se poate decela o densificare a prilor moi, reflectnd congestia i edemul acestora i mai ales imaginea abcesului subperiostal; modificrile macrostructurii care apar dup 3 sptmni sunt expresia tulburrilor circulatorii i se traduc prin combinarea variat a principalelor leziuni elementare osoase radiologice;
137
RADIOLOGIE
Fig 13.2. Faze de evoluie ale osteomelitei : a imagine radiologic fr modificri, b osteoporoz insular, c zone osteolitice (1) i reacie periostal (2), d zone osteolitice (1), periostoz (2), sechestru osos (3).
constituie prima manifestare osoas a osteomielitei, aprnd dup 14-21 de zile de la debutul bolii; prezint aspectul neomogen, ptat, insular, la nivelul regiunii metafizare interesate; se constat o alternan de zone cu mineralizare normal i de zone mici n care trabeculele sunt subiate i ochiurile spongiosei lrgite sau trabeculele sunt reduse numeric; osteoporoza este determinat de hiperemie, iar la nivelul compactei realizeaz un aspect fasciculat, constnd n imagini lineare, transparente, reflectnd lrgirea spaiilor Hawers.
Osteoporoza
se produce imediat dup apariia osteoporozei; datorit solidaritii circulatorii os-periost, hiperemia de la nivelul osului se reflect n periost unde determin congestie i edem care realizeaz condiia preliminar pentru osificare, iar calciul resorbit din os este transmutat n periost, formnd aici os nou; la 21 de zile de la debut, apoziiile periostale devin evidente sub forma de benzi calcare regulate, paralele cu diafiza osului; n cazurile n care procesul inflamator a determinat distrucia parial a periostului, periostoza este neregulat, ntrerupt, cu aspect de spicuri sau ciocuri, realiznd un contur neregulat, anfractuos al osului.
Periostoza
De reinut:
Primele semne radiologice ale osteomielitei sunt : tumefierea supra-articular a prilor moi osteoporoza periostoza
138
RADIOLOGIE
se instaleaz secundar osteoporozei i reflect fenomenele de fagocitoz determinate de osteoclaste; zonele osteolitice au dimensiuni variate, evideniindu-se att n metafiz, ct i n compacta diafizei; zonele de osteoliz se caracterizeaz prin dispariia macrostructurii osoase; osteoliza apare dup aproximativ 25-30 de zile de la debutul bolii.
Osteoliza
poate s afecteze spongioasa sau compacta osului fiind determinat de blocarea circulaiei sanguine prin embolii microbiene sau prin ntreruperea circulaiei determinate de coleciile purulente subperiostale sau intraosoase; osteonecrozele pot apare n infeciile severe dup 4-6 sptmni de la debutul bolii; n formele obinuite osteonecrozele apar tardiv dup cteva luni; datorit blocrii circulaiei, elementele celulare din zona respectiv neirigat sunt distruse, iar srurile fosfo-calcice rmn n segmentul afectat, nemaiexistnd posibilitate de resorbie; poriunea necrozat (sechestrul) este ulterior delimitat de osul viu datorit interveniei osteoclastelor, precum i demineralizrii determinat de hiperemia reflex din zona vecin necrozei. astfel devine vizibil radiografic segmentul necrozat, respectiv sechestrul osos, care este nconjurat de o zon osteolitic transparent; n jurul zonei osteolitice osul prezint osteoscleroz; n evoluie, procesul inflamator erodeaz compacta i sechestrul este eliminat din os; sechestrele trabeculare ale spongioasei sunt nlturate prin osteoclazie sau alteori sunt pulverizate i realizeaz aspectul de nisip osos;
Osteonecroza
Fig 13.3. Osteomelit cronic : sechestru al diafizei tibiale ntr-o zon de osteoliz, nconjurat de o puternic osteoscleroz i reacie periostal neregulat i grosolan.
sechestrele diafizei sunt mari, datorit vascularizaiei srace i uneori pot interesa ntreaga diafiz; sechestrele ntrein congestia i deci condiiile pentru osteogenez masiv, deformant, grosolan. 139
RADIOLOGIE
se instaleaz dup cteva luni, n momentul n care procesul acut diminu, disprnd hiperemia i producndu-se inversarea circulaiei osoase; datorit circulaiei lente se creaz condiiile pentru osteogenez i srurile fosfocalcice din torentul circulator osos se depun pe traveele osoase pe care le ngroa pn la tergerea structurii spongiosei; osteoscleroza terge canalul medular, ngroa i deformeaz osul respectiv; pe fondul de os compact se evidenieaz imagini transparente cu aspect osteolitic; osteoscleroza este leziunea care domin tabloul radiologic n formele cronice ale osteomielitei; coexist de obicei cu zone osteolitice, sechestre i periostoze; uneori se produc fistule multiple; osul afectat este mrit de volum, deformat grosolan, cu suprafaa neted sau neregulat , cu asperiti.
Osteoscleroza
n cursul evoluiei osteomielitei se pot produce fracturi, luxaii, deslipiri epifizare; n formele virulente n care inflamaia lezeaz cartilajul de cretere, procesul se extinde la articulaie determinnd artrite supurate; datorit lezrii cartilajului de cretere se produc importante tulburri de cretere care au repercursiuni funcionale; uneori se produce alungirea, alteori scurtarea membrului, cu deviaie n varus sau valgus; o grav complicaie este degenerescena malign.
Complicaii
Diagnosticul diferenial trebuie fcut n raport cu etapa evolutiv:

A. n perioada de nceput trebuie difereniat de boli generale ca: gripa, febre eruptive, precum i febra tifoid.
Fig 13.4. Osteomielit a ramurii orizontale a mandibulei : osteoporoz insular, zone de osteoliz, sechestre osoase, efracia marginii inferioare mandibulare pe unde se elimin sechestre
Reumatismul articular acut i artritele acute se caracterizeaz prin impotena funcional i dureri articulare; n osteomielit, micrile articulare se pot efectua, iar durerile au sediu metafizar. 140
RADIOLOGIE
Osteosarcomul Ewing sugereaz clinic o osteomielit datorit tulburrilor de tip inflamator, dar radiologic semnele sunt diferite: procesul este localizat diafizar i nu metafizar; leziunea de baz este osteoliza care distruge compacta i invadeaz prile moi; reacia periostal prezint un aspect caracteristic fiind alctuit din lamele diafizare suprapuse n form de bulb de ceap. Sarcomul periostal se caracterizeaz prin densificarea i calcificri ale prilor moi i prin mici zone de osteoliz marginale; n unele cazuri osul este normal.
B. n formele cronice caracterizate prin osteoscleroz diagnosticul diferenial se va efectua cu osteopatii condensante: osteosarcomul osteosclerozant i sifilisul osos prin contaminare. Osteosarcomul osteocondensant se caracterizeaz prin scleroz dens care invadeaz anarhic osul i apoi prile moi; nu se constat sechestre osoase. Sifilisul osos sclerogomos forma pseudotumoral se manifest prin condensarea marcat a osului, alternnd cu zone osteolitice, expresia gomelor sifilitice; datele anamnestice, reaciile serologice pentru lues care sunt pozitive sunt elemente utile pentru difereniere.
n raport cu tabloul evolutiv clinico-radiologic, cu vrsta i cu starea general a bolnavilor, cu virulena agentului patogen, cu localizarea particular a procesului se realizeaz forme radio-clinice particulare.
Forme radio-clinice ale osteomielitei
1. Forma subacut
caracterizat prin evoluie benign se ntlnete mai frecvent n ultima perioad n raport cu aplicarea tratamentului cu antibiotice; radiologic se manifest cu osteoporoz asociat cu periostoz, aspect care impune diagnosticul diferenial cu osteosarcomul; n aceast categorie se includ formele benigne reprezentate de apofizitele de cretere (febre de cretere), interesnd punctele de osificare secundar: tuberozitatea anterioar a tibiei, marea tuberozitate a humerusului, calcaneu, marele trohanter, ischion.
2. Forma cronic
este reprezentat de abcesul Brodie, de forma pseudotumoral i de forma cronic fistulizant.
A. Abcesul Brodie
reprezint o osteomielit circumscris, localizat epifizar sau metafizar caracterizat radiologic printr-o zon de osteoliz bine delimitat de o moderat osteoscleroz n jur; se poate produce o fin reacie periostal; clinic se manifest prin dureri cu paroxisme nocturne sau dureri reumatoide. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: 141
RADIOLOGIE
caverna tuberculoas, care se manifest prin zon de osteoliz situat epifizar, aprut pe fondul de osteoporoz difuz. Adenopatia satelit este n favoarea diagnosticului de tuberculoz; n abcesul Brodie lipsete adenopatia;
Fig 13.5. Abces Brodie al tibiei : zon de osteoliz de form sferic, fr sechestru, cu reacie de osteoscleroz a spongioasei de vecintate.
chistul osos solitar situat metafizar produce suflarea osului; nu se nsoete de osteosleroz; tumora cu mieloplaxe situat epifizar se caracterizeaz prin zon de osteoliz multilocular datorit benzilor opace care o traverseaz; osteodistrofia fibroas Jaffe-Lichtenstein nu prezint osteoscleroz n jur, se nsoete de modificri de form a osului; goma sifilitic se traduce prin zon de osteoliz cu puternic scleroz n jur; leziunile pot s fie poliostice i politope; reaciile serologice pentru lues pozitive; chistul hidatic osos se manifest prin zone osteolitice multiloculare, de obicei fr demineralizare, fr reacie periostal i fr deformarea osului; poate prezenta mici sechestre, iar seroreaciile pentru hidatidoz sunt pozitive: reacia Casoni, eozinofilie sangvin.
B. Forma pseudotumoral
se caracterizeaz radiologic prin leziuni de osteoscleroz i periostoz, care ngroa i deformeaz osul; tomografic se pot decela sechestre. Diagnosticul diferenial se face cu: osteosarcomul osteocondensant : procesul distruge compacta i invadeaz prile moi; sifilisul osos sclerogomos se manifest prin leziuni de osteoscleroz, osteolize (gome) i periostoze cu afectarea poliostic i prin bilateralitatea leziunilor.
C.Forma cronic fistulizant

se caracterizeaz prin fistule i abces osifluent; radiologic se deceleaz modificri ale macrostructurii osului: osteoscleroz, osteoliz, osteonecroze i reacie periostal; diagnosticul diferenial se face cu osteoartrita tuberculoas, pe baza aspectului radiologic i pe caracterul lichidului eliminat prin fistul.
142
RADIOLOGIE
Forme n raport cu vrsta bolnavului A. Osteomielita sugarului

apare n primele luni de via i se caracterizeaz prin simptomatologie clinic cu aspect grav, dar cu evoluie favorabil; afecteaz articulaiile.
B. Osteomielita adultului
este de obicei o osteomielit recidivant, avnd originea n copilrie, fiind o form prelungit sau recidivant a unei vechi osteomielite aparent vindecat; focarul care determin recidiva este un sechestru care este mascat de reacia periostal i de osteoscleroza abundent.
Forme n raport cu segmentul osos afectat A. Osteomielita vertebral

se caracterizeaz prin afectarea unui numr restrns de vertebre, de obicei dou, fiind interesate arcurile vertebrale i corpii vertebrali; leziunile de osteoliz determin tasarea corpilor vertebrali, care n poriunea restant constituie sediul unei abundente osteoscleroze. discul vertebral poate fi distrus de procesul inflamator; n jurul corpului vertebral afectat se poate decela aspectul de opacitate n fus, determinat de abcesul perivertebral. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu : tuberculoza vertebral n care ntlnim alturi de leziunile osteolitice, de abcesul rece i de pensarea discal, demineralizare accentuat a corpilor vertebrali afectai; hemangiomul vertebral se caracterizeaz prin aspectul de vertebr n grilaj sau butoia, discul vertebral nefiind afectat.
B. Osteomielita oaselor scurte

se manifest prin modificri endoosoase, constnd n osteolize i osteocondensri; diagnosticul diferenial cu tuberculoza se bazeaz pe reacia osteoplastic.
C. Osteomielita falangelor (panariiul)

este determinat de inflamaii din vecintate, care distrug periostul; procesul se caracterizeaz prin osteoliz care distruge n grade variate falanga respectiv; concomitent apare o edemaiere n prile moi; uneori osteomielita falangelor se complic cu fractur; se pot decela de asemenea mici sechestre.
osteoartrita tuberculoas reprezint cea mai frecvent localizare extra-pulmonar a tuberculozei; poate apare la orice vrst, ns incidena cea mai mare se constat la copii i adolesceni; sunt afectate cu predilecie articulaiile cu solicitare mecanic mare (coloan verte-bral, old, genunchi etc.); osteoartrita tuberculoas se produce n cursul tuberculozei primare (complexul primar tuberculos complicat) n cele mai multe cazuri prin diseminare hematogen favorizat de scderea rezistenei generale (boli anergizante, surmenaj, subalimentaie etc. ); 143
13.2. Osteoartrita tuberculoas
RADIOLOGIE
emboliile cu b. Koch se localizeaz n oasele cu vascularizaie abundent i care sunt solicitate mult mecanic; mai rareori afectarea osului se produce prin contiguitate de la un proces pleural tuberculos la o coast sau de la un proces adenopatic tuberculos mediastinal la corpii vertebrali; localizarea primar poate s fie articular sau osoas; localizarea primar osoas poate s fie epifizar sau metafizar ns procesul se va extinde aproape sistematic la articulaie, nct practic leziunea devine osteoarticular.
Fig 13.6. Osteoartrit tuberculoas : A focar epifizar subcortical cu evoluie spre articulaie i perforarea cartilajului de cretere ; focarul epifizar subperiostal, care se deschide n cartilajul de cretere, cu evoluie spre canalul medular , B osteoartrit tuberculoas cu debut prin focar metafizar, cu propagarea la articulaie, traversnd cartilajul de cretere epifizar sau direct prin structurile ligamentare adiacente.
localizarea osoas se produce cu predilecie pe segmente cu cretere activ, bogat vascularizate, aa cum este spongioasa corpilor vertebrali sau oasele scurte, precum i epifizele unor segmente supuse la aciuni mecanice importante: capul i colul femural, condilii femurului i condilii tibiei; localizarea diafizar este rar, ca i localizarea pe oasele scurte: metacarpiene, metatarsiene i falange; localizarea articular se produce n sinovial, de unde se extinde i la oasele respective. infecia tuberculoas poate afecta orice os i orice articulaie, ns incidena cea mai mare se constat la coloana vertebral (morbul Pott), apoi la articulaia coxo-femural, articulaia genunchilor, articulaia tibio-tarsian, umr, coaste, stern; i mai rar la falange i metacarpiene (spina ventoza); de obicei este interesat un cuplu articular (localizare monoarticular diostic).
Aspectul radiologic
modificrile produse de osteoartrita tuberculoas evideniate radiologic sunt reprezentate de patru grupe de semne: modificri ale prilor moi. modificri ale macrostructurii osoase; modificri ale spaiului articular; modificri de ax i form ale segmentelor afectate; modificri ale prilor moi sunt expresia radiologic a tumefierii articulaiei afectate; radiologic la explorarea comparativ cu articulaia neafectat se evidenieaz aspectul sub expus al articulaiei bolnave; examenul radiografic cu utilizarea unui kilovoltaj sczut (raze moi), poate evidenia ngroarea capsulei i ngroarea esuturilor periarticulare. 144
RADIOLOGIE
n prile moi se poate decela abcesul rece , care se manifest prin imaginea de densificare n jurul oaselor afectate; la nivelul coloanei vertebrale se constat imaginea de opacitate perivertebral cu aspect fusiform; imaginile sunt mai pregnante n cazul n care se depun sruri calcare, la nivelul abcesului; modificrile macrostructurii osoase sunt reprezentate n principal de leziuni de tip distructiv, constnd n osteoporoz i osteoliz. osteoporoza este foarte accentuat, interesnd predominant extremitile osoase care alctuiesc o articulaie. osteoporoza poate constitui n tuberculoza osteoarticular pentru o lung durat, unica modificare a macrostructurii; ea poate interesa nu numai poriunea juxtaarticular a osului, ci i o mare ntindere a acestuia; se constat aspectul fasciculat al compactei, care este subiat, iar spongioasa prezint o reea de ochiuri mari, datorit subierii trabeculelor osoase; producerea osteoporozei este explicat prin: 1- prin aciunea toxinelor care determin hiperemia intraosoas favoriznd, prin modificarea acid a pH-ului i desprinderea srurilor fosfo-calcice de pe traveele osoase; 2 - prin rolul decalcificant al imobilizrii segmentului respectiv; osteoliza este expresia radiologic a leziunilor tuberculoase de tip productiv, constnd n formarea de tuberculi, care antreneaz fenomenul de osteoclazie, determinnd caverne osoase. radiologic se constat zone ale osului afectat, variabile ca ntindere, ca numr i ca localizare, n care macrostructura este disprut; datorit evoluiei lente a procesului, instalarea osteolizei se produce tardiv; modificrile osteolitice se pot prezenta variat n raport cu sediul, periferic sau central, al leziunii; osteoliza periferic se manifest prin lipsa de structur osoas marginal, avnd dimensiuni diferite ; distruciile superficiale marginale sunt denumite uzuri marginale, iar osteolizele periferice mai accentuate determin caria osoas; cavernele reprezint zone de osteoliz situate central, la nivelul unui corp vertebral sau unui alt os; cavernele conin esut de granulaie i cazeum; n jurul cavernei se poate constata o fin reacie de osteogenez, alteori se deceleaz mici sechestre decalcificate; osteonecroza este o leziune mai rar ntlnit n tuberculoza osoas. Sechestrele sunt mici, datorit vascularizaiei abundente de la nivelul spongioasei, sediul de elecie al tuberculozei osoase; de obicei, sechestrele sunt demineralizate, deoarece osteonecroza survine pe un os decalcificat; osteoscleroza perifocal , datorit degenerescenei grsoase pe care o sufer esutul conjunctiv osos, n cursul tuberculozei, acesta devine un mediu impropriu osteogenezei; pe de alt parte, osul este decalcificat, lipsind cel de al doilea factor indispensabil osteogenezei; este explicabil astfel absena osteosclerozei n perioada evolutiv a tuberculozei; la aceti factori, trebuie adugat imobilizarea ndelungat a bolnavilor, care reprezint o important condiie de demineralizare; reacia de osteoscleroz se poate produce n cazuri de osteoartrite tuberculoase fistulizate i suprainfectate cu germeni banali; 145
RADIOLOGIE
periostoza este de obicei absent n tuberculoza osoas; excepia este constituit de localizarea tuberculozei la nivelul oaselor a cror cretere n grosime prin mecanism periostal este neterminat, avnd cavitate medular nc neformat complet; periostoza secundar se produce n cazuri de focare medulare centrale care ulterior ajung subperiostale (spina ventoza). modificri ale spaiului articular semnele radiologice difer n raport cu stadiul evolutiv i cu localizarea procesului. n stadiile de nceput, spaiul articular nu este modificat, o tuberculoz articular primitiv poate s nu aib nici o modificare radiologic, n cazul n care funcia segmentului este meninut i nu apare osteoporoza; n formele hidartrozice ale tuberculozei articulare se produce rareori lrgirea i aspectul de voalare/opacefiere a interliniei articulare; n stadii mai avansate, datorit leziunilor distructive ale cartilajelor articulare se produce pensarea marcat a spaiului articular, iar ulterior apar incongruene articulare favoriznd subluxaiile; trebuie subliniat ns c uneori prima modificare radiologic poate fi constituit de ngustarea interliniului articular. modificri de form i ax sunt determinate de leziunile distructive care produc prbuiri i deformri ale segmentelor afectate; suprafeele articulare devin incongruente i se produc subluxaii sau luxaii, urmate de poziii vicioase ale segmentelor respective; astfel, n tuberculoza coxofemural se pot produce subluxaii, coxa valga; tuberculoza vertebral se manifest prin cifoze unghiulare (ghibus), expresie a accentuatelor distrucii vertebrale; evoluia osteoartritei tuberculoase este lung, imprevizibil, n cursul creia pot apare complicaii locale i generale, unele de extrem gravitate; tratamentul actual, corect aplicat a scurtat perioada evolutiv la 6-12 luni, dar unele cazuri pot evolua 2 sau 3 ani; diagnosticul radiologic n tuberculoz se bazeaz pe coroborarea semnelor de distrucie osoas, cu localizare predominant epifizar, cu modificrile de spaiu articular, de pri moi i de ax ale oaselor respective; diagnosticul se stabilete prin urmrirea radiologic dinamic i coroborarea datelor radiologice, cu datele anamnestice(semne de impregnare bacilar), cu cele clinice (tablou instalat insidios, torpid, cu dureri i impoten funcional, cu decelarea de adenopatii satelite) i cu probe de laborator (intradermoreacia la tuberculoz intens pozitiv, mai ales la copii).
13.2.1. Spondilita tuberculoas

reprezint cea mai frecvent localizare n cadrul tuberculozei osteoarticulare; poate afecta orice regiune a coloanei vertebrale, dar sediul de predilecie pare a fi reprezentat de vertebrele T11-L2; de obicei este interesat un cuplu vertebral sau trei vertebre alturate, dar la copii se pot constata cazuri n care sunt afectate 6-7 vertebre; uneori se produc focare multiple, separate prin vertebre integre; corpul vertebral intens solicitat mecanic, alctuit din esut spongios i prezentnd o bogat vascularizaie, reprezint sediul de elecie al tuberculozei; arcurile vertebrale i apofizele articulare vertebrale, care sunt constituite din os compact sunt rareori interesate.
146
RADIOLOGIE
Aspectul radiologic
semnele radiologice apar relativ tardiv n spondilita tuberculoas; pentru evidenierea acestora se vor efectua radiografii n cele dou incidene principale (fa i profil) uneori fiind necesare incidene oblice, precum i seciuni tomografice; dificultile de decelare a leziunilor tuberculoase se datoresc faptului c n incidena frontal, corpul vertebral lezat este parial mascat, prin sumaie de arcurile vertebrale, iar n incidenele laterale, nu se pot obine imagini contrastate din cauza sumaiei, respectiv substraciei determinate de cmpurile pulmonare i elemnetele toracice iar tomografia frontal elimin aceste dificulti de vizualizare, la fel ca i CT. semnele mai timpurii ale spondilitei tuberculoase sunt reprezentate de : osteoporoza regiunilor juxta-discale ale corpilor vertebrali lezai - datorit osteoporozei conturul platoului vertebral apare mai net, realiznd chenarul de doliu (Menard); pensarea discului intervertebral; eroziuni marginale ale platourilor vertebrale care au aspect fierstruit; imagini cavitare ale corpului vertebral; semnele tardive ale spondilitei bacilare sunt constituite de: imaginea radioopac fusiform perivertebral, expresia abcesului rece; vertebre turtite, deformate, zdrobite, cu aspect trapezoidal, cuneiform; angrenarea suprafeelor osoase restante; cifoza angular a coloanei vertebrale - aspectul difer de cel ntlnit n metastaze, boala Hodgkin, unde cifoza este rotunjit; dispariia discului intervertebral. cavernele vertebrale sunt tardiv evideniate radiografic, chiar cnd au dimensiuni mari;
Fig 13.7. Tuberculoz vertebral : demineralizarea corpilor vertebrali, eroziuni ale platourilor vertebrale cu ngustarea spaiului
intervertebral
Fig 13.8. Tuberculoz vertebral : vertebr turtit cu aspect cuneiform, determinnd formarea ghibozitii prin flexiune anterioar a coloanei
Fig 13.9. Tuberculoz vertebral : vertebr cuneiform cu cifoz vertebral i abces rece, cu migrare anterioar, cu destinderea ligamentului prevertebral i formarea unei colecii osifluente
147
RADIOLOGIE
Fig 13.10. Tuberculoz vertebral : vertebr cuneiform, cifoz vertebral, cu abces rece migrnd posterior spre canalul spinal i compresia mduvei spinrii.
Fig 13.11. Tuberculoz vertebral : abces rece, migrat n regiunea cervical, sugernd gu retrovertebral
Fig 13.12. Tuberculoz vertebral : abces rece migrat toracic, sugernd anevrism de aort
ele determin distrucii ale corpului vertebral, uneori putnd dispare integral una sau mai multe vertebre; tomografia permite decelarea precoce a cavernelor; Evoluia tuberculozei vertebrale tuberculoza vertebral are tendina spre vindecare, cu formarea unui bloc alctuit din resturile corpilor vertebrali afectai; n cazurile n care persist o mobilitate i nu se realizeaz un bloc vertebral, exist riscul ca n regiunea respectiv s se produc reactivri; uneori este dificil de a identifica radiografic numrul corpilor vertebrali afectai; abcesele reci apar n 50% din cazuri. Abcesele pot migra anterior, ridicnd ligamentul prevertebral sau posterior, comprimnd mduva spinrii; abcesele migrate sunt evideniate n regiunea cervical, n fosa iliac, n regiunea fesier, etc. , producnd dificulti de diagnostic diferenial; un abces rece migrat n regiunea cervical poate fi considerat ca o gu retrosternal ; n regiunea toracic poate fi confundat cu un anevrism de aort; uneori abcesele migreaz pe traiectul pachetului vasculo-nervos intercostal abcesele reci se pot resorbi sau se pot calcifica; n cursul evoluiei pot surveni complicaii generale grave (tuberculoz miliar, meningit); Diagnosticul diferenial comport o discuie n raport cu simptomul dominant; n cazurile n care durerea este pe primul plan, trebuie considerate n cadrul diagnosticului diferenial: rahialgiile de cretere, epifizita vertebral, spondilita tific, reumatismul vertebral; n cazurile n care s-a constituit cifoza, trebuie difereniat o spondilit tuberculoas de: cifoza rahitic, cifoza post-traumatic, angiomul vertebral, metastazele vertebrale; tumorile vertebrale maligne primitive (osteosarcom, plasmocitom) sau mai ales secundare, metastatice. Osteosarcomul vertebral evolueaz rapid i afecteaz corpul precum i arcul vertebral, dar discul de obicei rmne indemn.
148
RADIOLOGIE
plasmocitomul cu localizare vertebral se manifest prin demineralizare accentuat, cu tasarea mai multor vertebre care prezint aspect de vertebr n form de lentil biconcav, iar discul este pstrat. metastazele vertebrale osteolitice se caracterizeaz prin importante distrucii care determin tasarea corpului vertebral; dar cu pstrarea discurilor adiacente. osteocondrita vertebral sau boala Scheuermann-Mau se constat la tineri care prezint dureri toracice i cifoz cu raz mare. Radiografiile evidenieaz aspectul cuneiform al corpilor vertebrali, neregulariti ale platourilor vertebrale i imagini de hernii intraspongioase (noduli Schmorl). osteomielita vertebral are inciden rar iar debutul este brusc cu dureri i leucocitoz; radiografic, semnele apar relativ repede dup debutul clinic, contrastnd cu constatrile din tuberculoz n care modificrile radiologice se deceleaz tardiv; aspectul const n asocierea de procese de tip distructiv (osteolize) cu cele de tip reconstructiv (osteoscleroz, periostoz). hemangiomul vertebral se caracterizeaz prin prezena de benzi opace verticale care traverseaz corpul vertebral (vertebra cu gratii); uneori vertebra are dimensiuni mrite (vertebra n butoia); se mai poate constata imaginea de opacitate fusiform perivertebral, iar spaiile discale adiacente sunt intacte. hernia de disc are sediul de elecie la nivelul discului L4-L5 i L5-S1; spaiul intervertebral este pensat, dar corpii vertebrali adiaceni nu prezint demineralizare, ci dimpotriv platourile apar sclerozate. fracturile vertebrale n cazurile n care se realizeaz tasri cu aspectul cuneiform al corpului vertebral impune diferenierea de tuberculoz; n cazuri de fracturi nu se constat osteoporoz iar spaiul articular nu este pensat. sindromul Kummel-Verneuil este constituit de deformarea unei vertebre cu aspect cuneiform, la persoane care au avut n antecedente un traumatism; anamneza consemneaz un interval de timp ntre traumatism i apariia durerilor; radiografic constatm imaginea cuneiform a unei vertebre, asociat cu osteofite marginale; discurile adiacente sunt neafectate. sifilisul vertebral este foarte rar ntlnit; afecteaz mai ales coloana cervical i se caracterizeaz prin procese de tip osteocondensant, alternnd cu zone osteolitice; uneori vertebrele se taseaz; reaciile serologice pentru lues sunt pozitive. malformaiile congenitale i distrofiile vertebrale: grup n care trebuie menionate: platispondilia, hemivertebrele aceste malformaii determin gibozitate Platispondilia caracterizat prin vertebre tasate; se nsoete de dureri i cifoscolioz; 149
RADIOLOGIE
radiografic se evidenieaz spaiile articulare adiacente vertebrei turtite neafectate. hemivertebra cuneiform are vrful ndreptat anterior i determin cifoz; diagnosticul se stabilete pe radiografia coloanei n poziie frontal i de profil.
13.2.2. Spina ventoza

spina ventoza reprezint un aspect particular al tuberculozei osoase localizat de elecie pe oasele scurte ale minii i piciorului (falange, metacarpiene, metatarsiene) i mai rar la nivelul cubitusului i radiusului; se constat o reacie hiperostozant moderat, contrar regulii generale; se ntlnete de obicei la copii, la care oasele scurte nu au format nc o cavitate medular, cu aspectul de structur spongioas; radiologic osul afectat prezint dimensiuni mrite, avnd aspect suflat, fusiform; modificrile macrostructurii sunt congestiv-exudative; se constat osteoporoz, asociat cu reacie periostal care crete grosimea osului; n formele productive se evidenieaz imaginea de osteoliz central, cu suflarea osului;
Fig 13.13. Spina ventoza : a - aspect cavitar b aspect fusiform prin apoziie piedestal marcat pe metacarpianul III.
n centrul zonei osteolitice se poate decela un mic sechestru osos decalcificat; se constat de asemenea tumefacia prilor moi din jurul osului care apar mai opace; procesul rmne de obicei limitat la diafiz ; uneori poate invada articulaia; diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: dactilita sifilitic leziune asemntoare spinei ventoza, care intereseaz mai multe segmente osoase i apare la scurt timp dup natere, fiind o form a sifilisului congenital precoce; datele anamnestice, reaciile serologice pozitive pentru lues contribuie la stabilirea diagnosticului; n sifilis reacia periostal este poliostic i mai regulat; reacioneaz la tratament specific; encondromul osos tumor semimalign, de origine cartilaginoas, are sediul de elecie pe oasele minii; se manifest prin zone de osteoliz, care se extind treptat, subiind compacta, determinnd fracturi, scoliostoze i edostoze; 150
RADIOLOGIE
nu se nsoete de periostoz i de sechestre. panariiul osos se manifest clinic cu fenomene inflamatorii (tumefacie, roea, cldur, durere); radiologic apar leziuni osteolitice cu afectarea periostului; nu se constat aspectul de os suflat i reacie periostal. angiomatoza oaselor minilor este o tumor benign vascular cu cretere lent; radiologic se traduce prin zone osteolitice ale falangelor degetelor cu aspect de osteit chistic i ngroarea falangelor respective. chistul osos solitar este localizat metafizar, avnd tendina la evoluie diafizar; radiologic se traduce prin osteoliz care erodeaz compacta i sufl osul, este monostic i monotop. tumora cu mieloplaxe produce suflarea osului afectat a crei structur este modificat; cu aspect polichistic , cu septuri, realiznd aspect n bule de spun sau n reea.
13.2.3. Osteoartrita tuberculoas coxo femural

tuberculoza oldului, impropriu denumit coxalgie, reprezint a doua localizare ca frecven n cadrul osteoartritei tuberculoase; boala afecteaz mai ales copii n vrst de la 3 la 10 ani, incidena scznd la adolesceni i devenind rar dup 20 de ani; examenul radiologic semnele radiologice apar relativ tardiv; examenul radiografic trebuie s fie efectuat comparativ pe cele dou articulaii coxofemurale; semnele radiologice n stadiu de nceput constau n: osteoporoza extremitii superioare a femurului i a regiunii cotiloidiene; capul femural i colul au transparen crescut, fiind mai translucide; ochiurile spongioasei sunt mari, porozate; capul femural are un contur net ca tras cu creionul contrastnd cu zona osoas subiacent demineralizat, realiznd chenarul de doliu Menard;
Fig 13.14. Osteoartrit tuberculoas coxofemural dreapt : ngustarea spaiului articular, uoar ascensiunea capului femural cu ntreruperea arcului cervico-obturator i cu osteoporoz a femurului i osului coxal drept, concomitent cu zone osteolitice ale capului femural
zone de osteoliz la nivelul capului femural; 151
RADIOLOGIE
spaiul articular poate fi normal, mrit (exsudat) sau pensat, spaiul apare uneori voalat, cu aspect flou, fa de cel contralateral. n stadii mai avansate se constat: osteoporoz difuz marcat; extensia zonelor osteolitice care erodeaz uneori colul i capul femural, alteori cotilul, sau ambele segmente osoase ale articulaiei; zonele de osteoliz au un fin lizereu de scleroz; n unele cazuri procesele distructive sunt mai grave, disprnd complet capul femural i realiznd imaginea de pseudartroz intracotiloidian Menard; spaiul articular este diminuat, uneori complet disprut, datorit distruciei cartilajelor articulare; apar subluxaii sau luxaii coxofemurale , situaie n care linia cervicoobturatoare este ntrerupt.
Fig 13.15. Osteoartrit tuberculoas coxofemural : distrucia suprafeelor osoase articulare, ruperea arcului cervicoobturator, decalcificare intens, cu subierea compactei i lrgirea canalului medular, cu zone osteolitice n aripa iliac i capul femural.
n stadiul de stabilizare a leziunilor se constat: remineralizarea segmentelor osoase n jurul zonelor lezate; pensarea spaiului articular; formarea unei anchiloze osoase , caracterizate prin travee osoase care unesc cele dou oase, realiznd aspectul de ploaie la orizont. evoluia: boala dureaz 2-4 ani n cazul n care se aplic tratament; vindecarea se obine uneori cu anchiloz osoas. Fig 13.16. Semne radiologice n perioada de involuie a osteoartritei tuberculoase coxofemurale drepte : recalcificare par-ial n jurul zonelor lezate, anchiloz coxofemural, caracterizat prin trahee osoase, care trec de osul iliac la femur, realiznd aspectul de ploaie la orizont
complicaiile sunt reprezentate de: abcesele reci fistulizate, care se pot nsoi ulterior de amiloidoz hepato-renal; luxaii pot fi precoce sau tardive; cele precoce sunt datorate infiltraiei capsulei i hidartrozei; 152
RADIOLOGIE
cele tardive sunt mai frecvente, reflect distrucii importante ale segmentelor osoase; luxaiile sunt intracotiloidiene, extracotiloidiene, intrapelvine; luxaia intrapelvian se produce prin perforarea cotilului. diagnosticul diferenial are n vedere: osteomielita acut a femurului caracterizat prin debut brusc cu semne de inflamaie local (dureri, cldur, roeaa tegumentelor, mpstare, febr, leucocitoz); radiologic se constat leziuni distructive: iniial osteoporoz, apoi osteoliz, precum i leziuni de reconstrucie osoas (osteoscleroz, periostoz); leziunea este monoostic; uneori procesul se extinde la articulaie (artrit). artritele acute coxofemurale din bolile infecioase (mai ales dup rujeol, scarlatin, varicel) se manifest prin voalarea spaiului articular, care are dimensiuni normale sau uor lrgite; la sugar, artitele acute au semne clinice marcate; radiologic se constat osteoporoz juxtaarticular evideniind linia condrocalcar; ulterior apar distrucii ale suprafeelor articulare, reacii de scleroz osoas . artritele reumatismale se nsoesc de febr, afectarea altor articulaii, leziuni valvulare etc. artrita gonococic a oldului se manifest cu dureri mari, febr; radiologic apar modificri de structur constnd n osteoporoz local, neregulariti ale suprafeelor articulare, fr a se produce distrucii importante ca n tuberculoz. artrita sifilitic a oldului este de obicei simetric, tradus prin modificri ale spaiului articular care este pensat; modificrile osoase sunt de tip condensant (osteoscleroz i periostoz); se adaug semne de sifilis congenital (triada Hutchinson). osteocondrita oldului sau boala Legg-Perthes-Calve se manifest prin dureri i chioptare, dar lipsesc semnele caracteristice bolilor infecioase (adenopatia i alterarea strii generale); radiologic se constat spaiul articular pstrat, capul femural fragmentat; n perioada de vindecare capul femural este neregulat deformat n form de basc sau tampon de vagon, aspecte ce pledeaz pentru aceast afeciune. osteocondrit disecant post-traumatic spaiul articular este pstrat; se evidenieaz un mic fragment marginal n curs de desprindere de pe os; stare general bun, fr adenopatie. osteosarcomul capului femural se manifest prin osteoliz; procesul evolueaz rapid, fapt evideniat radiologic; tumora distruge compacta i invadeaz prile moi; localizarea este monoostic; alteori sarcomul este osteocondensant, cu o abundent reacie periostal. luxaia congenital de old 153
RADIOLOGIE
se manifest prin ntreruperea liniei cervico-obturatoare; ntrzierea apariiei nucleului cefalic al femurului respectiv; oblicitatea planului cavitii cotiloide este mai mare de 30 de grade la vrsta de un an (normal 24 de grade); nucleul cefalic al capului femural este deplasat lateral i cranial; nucleii ischiopubieni sunt dehisceni de partea luxat . artroza coxofemural se manifest prin ngustarea interliniei articulare; condensri ale suprafeelor osoase articulare; osteofite marginale i zone osteolitice (geode) la nivelul capului femural. inflamaia luetic a esutului conjunctiv intraosos, se manifest prin modificri ale formei, dimensiunii i macrostructurii oaselor; dei n prezent sifilisul osos are o inciden redus, totui cunoaterea diverselor sale manifestri este necesar pentru efectuarea diagnosticului diferenial al variatelor procese patologice scheletale; manifestrile clinice i radiologice ale sifilisului osos difer n raport cu modul de producere al infeciei luetice (sifilis osos congenital sau sifilis prin contaminare); momentul apariiei leziunilor este dependent de virulena infeciei (sifilis osos congenital precoce i sifilis osos congenital tardiv).
13.3. Sifilisul osos
Sifilisul osos congenital precoce

modificrile se constat n primele luni dup natere, leziunile ncepnd s se constituie nc din luna a 5-a a perioadei intrauterine; infecia se transmite transplacentar de la mam la ft i apoi, pe cale hematogen, iar treponemele se localizeaz n zonele cu vascularizaie bogat: regiunile diafizo-epifizare ale oaselor cu dezvoltare encondral n periost n canalul medular localizrile elective au ca expresie mai multe tipuri de leziuni caracteristice sifilisului osos congenital precoce: osteocondrita sifilitic periostita sifilitic osteita rarefiant i hiperostozant dactilita sifilitic. Osteocondrita sifilitic se manifest radiologic prin existena la nivelul cartilajului de cretere, a unei benzi opace expresie a zonei de calcificare provizorie care se formeaz, dar care nu mai este resorbit din cauza panvasculitei sifilitice; banda opac prezint uneori mici zone rarefiate, datorit vaselor nelezate, care permit resorbia; sub aceast band opac se deceleaz o band transparent reprezentat de esutul de granulaie sifilitic care nlocuiete linia de osificare primitiv; localizarea de elecie a osteocondritei sifilitice este reprezentat de regiunea diafizo-epifizar a oaselor lungi (femur, tibie), regiune care datorit vascularizaiei bogate i activitii accentuate constituie un punct de atracie al treponemelor.
154
RADIOLOGIE
Fig 13.17. Osteocondrit sifilitic : 1 linia normal de calcificare provizorie a cartilajului de cretere subiat, 2 ngroarea liniei de calcificare sub forma unei benzi opace, cu contur dinat, 3 band transparent, metafizar, deasupra zonei osteocondritice, la nivelul creia se pot produce fracturi (3).
diagnosticul diferenial se va face cu: rahitismul : apare mai trziu, dup 6 luni; osul este demi-neralizat accentuat i prezint fracturi diafizare; extremitatea osului are aspect caracteristic: cupa rahitic, brar rahitic i franjuri rahitici, cu zone Looser; scorbutul infantil sau boala Mller-Barlow apare dup 6 luni de via; la nivelul cartilajului de cretere se constat imaginea n band, traducnd prbuirea zonelor de calcificare provizorie i de osificare primitiv; nucleul epifizar are un contur opac; la nivelul periostului se constat hematoame; osteomielita este dominat de tablou clinic infecios acut ; benzi opace dispuse transversal dup tratament bismutic al mamei. Periostita sifilitic apare independent sau concomitent cu osteocondrita; mai des se observ n momentul n care osteocondrita dispare dup a 5-a lun de via a sugarului; calcificrile periostale sunt regulate, simetrice, fiind interesate mai multe oase; radiologic se manifest sub forma de imagini liniare calcare care dubleaz compacta osului, la nivelul ntregii diafize; frecvena mai mare se constat la nivelul femurului i tibiei, mai rar la humerus i cubitus; osul afectat are dimensiuni mrite, diafiza prezentnd apoziii periostale sub form de lamele, separate prin interval liber mic. din punct de vedere evolutiv, periostita dureaz mai mult timp comparativ cu osteocondrita i este destul de slab influenat de tratamentul specific. uneori, osul revine la aspectul normal numai dup 2-4 ani. diagnosticul diferenial se va face cu alte forme de periostit, cum sunt cele secundare traumatismelor i proceselor osoase inflamatorii. Osteomielita sifilitic poate s se prezinte sub form rarefiant sau sub form hiperostozant; forma rarefiant se manifest prin zone de resorbie fosfo-calcic situate mai des marginal i mai rar central n regiunea diafizo-epifizar (metafizar), mai rar diafizar; zonele osteolitice sunt bine circumscrise i apar n special la nivelul conturului intern superior al tibiilor, n dreptul zonei metafizare; 155
RADIOLOGIE
substratul anatomic al acstor zone osteolitice este constituit de esutul de granulaie specific; diagnosticul diferenial se face cu osteitele nespecifice i cu tuberculoza diafizar (chistic), care ns nu apar nainte de 6 luni. forma condensant (hiperostozant) este constituit de osteoscleroz care afecteaz regiunea diafizo-epifizar pe care o ngroa i o deformeaz. Dactilita (falangita) sifilitica oasele scurte, respectiv metacarpienele, metatarsienele i falangele, afectate n cadrul sifilisului osos congenital precoce realizeaz aspectul de dactilit (falangit) luetic; radiologic , falangele afectate prezint modificri de form (sunt suflate, fusiforme), de dimensiune (sunt ngroate) i de macrostructur (prezint osteoporoz difuz i osteoliz); dactilita sifilitic nu supureaz i nu fistulizeaz; diagnosticul diferenial se face cu dactilita tuberculoas (spina ventoza). Sifilisul osos congenital tardiv leziunile apar dup 2 ani, fiind mai frecvent constatate ntre 5 i 15 ani; clinic se constat triada Hutchinson (surditate, distrofii dentare i cheratit interstiial); evoluia leziunilor este lung, prezentnd un grad ridicat de rezisten la tratament; sediul leziunilor este variat, dar cel mai frecvent sunt afectate tibia, radiusul i cubitusul, clavicula, sternul, oasele craniene; radiologic, leziunile elementare sunt reprezentate de osteolize, osteoscleroz i periostit luetic - leziunile sunt simetrice, dar nu constatm totdeauna acelai tip lezional; imaginea cea mai caracteristic este ntlnit la nivelul tibiei, care este ngroat, ncurbat i deformat, avnd aspectul de tibie n iatagan; aspectul este realizat de reacia periostal i de hiperostoz n form de manon care produce ngroarea fusiform a diafizei tibiale, fascicularea compactei i ngustarea canalului medular; procesul este dezvoltat la nivelul feei anterioare a tibiei, disprnd astfel paralelismul celor dou fee ale osului; n centrul osului, mielita conjunctiv determin leziuni distructive, care sunt mascate de manonul periferic de hiperostoz; se pot decela de asemenea leziuni osteolitice. Sifilisul osos prin contaminare mielita conjunctiv sifilitic determin modificri osoase n perioada teriar a sifilisului; localizrile cele mai frecvente se constat la nivelul oaselor lungi (tibie) i la craniu; radiologic, leziunile elementare sunt similare cu cele constatate n sifilisul osos congenital tardiv: osteoliz, osteoscleroz i periostoz, care pot s fie divers combinate, dominnd ns reaciile hiperostozante. leziunile care sunt politope i poliostice sunt dominate de procese de osteogenez (periostoz, endostoz, spongioscleroz); tabloul radiologic este deseori complex, datorit multitudinii leziunilor i puseelor repetate de nsmnri; focarele gomoase care se traduc prin osteoliz sunt nconjurate de o reacie de osteoscleroz; n etapa florid, infiltraia gomoas se traduce radiologic prin demineralizare neregulat i zone osteolitice de diverse dimensiuni, nsoite de reacii periostale; 156
RADIOLOGIE
reacia periostal este mai des ntlnit la nivelul conturului intern al femurului i faa anterioar a tibiei; sub periost exist deseori mici gome; uneori se produce o periostoz n form de spiculi perpendiculari pe diafiz; gomele pot s fie situate marginal i n plin os; ntr-o etap mai avansat, reaciile de osteoscleroz trec pe prim plan, osul prezentnd un aspect neomogen alctuit din scleroz i osteolize; se constat aspectul ptat, deformat i ngroat al osului, realiznd osteomielita gomoas . periostoza se poate uni cu compacta realiznd hiperostoze accentuate; n cursul tratamentului aspectul se modific, se produc restructurri, dar osul rmne ngroat, hiperostotic. diagnosticul diferenial al sifilisului osos prin contaminare este similar cu cel al sifilisului osos congenital tardiv, i se face cu: osteomielita cronic debut acut, cu semne inflamatorii generale i locale; semnele radiologice de debut sunt osteoporoza, urmat de instalarea ealonat a celorlalte leziuni elementare; dificulti reale creeaz forma cronic de nceput a osteomielitei caracterizat prin scleroz osoas, care este nsoit de osteolize i de sechestre; periostoza este neregulat, dezordonat; boala este de obicei monostic i monotop; osteosarcomul forma osteocondensant se manifest prin osteoscleroz neregulat ntr-o regiune a unui os lung; procesul are o evoluie rapid extensiv; afecteaz compacta i invadeaz prile moi vecine; localizarea este monoostic i monotop; produce reacie periostal neregulat; este necesar biopsia pentru tranarea diagnosticului; boala Paget n cazul formei monostice, localizate, poate crea unele dificulti de interpretare; modificarea distrofic a macrostructurii, constnd n rarefacie alternnd cu condensare osoas de vecintate; realizeaz aspectul destrmat, vtos al osului, ceea ce permite n general orientarea corect a diagnosticului. unele carene vitaminice produc manifestri complexe ale organismului, dominate ns de leziunile scheletului; n aceast categorie se includ: rahitismul, osteomalacia i scorbutul infantil.
13.4. Osteoartropatii dismetabolice
13.4.1. Rahitismul
rahitismul este o boal general, cu etiologie complex, dominat de lipsa vitaminei D, constnd n tulburarea osteogenezei, umoral evideniindu-se scderea calciului i fosforului cu creterea fosfatazelor; modificrile osoase n rahitism reflect lipsa fixrii calciului n os, datorit esutului osteoid care se formeaz.; clinic, craniul este deformat cu proeminena boselor frontale, cu aspect de frunte olimpian; 157
RADIOLOGIE
fontanelele i suturile se nchid mai trziu (normal, fontanelele anterioare se nchid ntre a 15-a i 18-a lun); prima dentiie este ntrziat, incisivii aprnd dup 10 luni; toracele este deformat prezentnd tumefierea articulaiilor condrocostale (mtnii costale) i lrgirea bazei toracelui cu proiecie anterioar a sternului (torace n caren) sau aplatizarea lateral a coastelor (torace n plnie); rahitismul se poate instala precoce ntre 6 i 24 luni dup natere (rahitismul precoce) sau tardiv (rahitismul tardiv), care apare mai ales la pubertate.
Rahitismul precoce
radiologic se constat modificri de structur, de form i de dimensiune ale oaselor; modificrile apar mai repede n epifizele cu cretere mai activ (la femur n epifiza distal, la tibie i humerus n epifizele proximale); Modificrile de structur afecteaz toate elementele osului: compacta, spongioasa, cartilajul de cretere i nucleul epifizar; leziunea fundamental este demineralizarea: oasele sunt translucide cu structur tears, fr contrast; compacta este mult subiat , uneori apare ca un contur liniar sau poate chiar s dispar; n alte cazuri are un aspect fasciculat , prezentnd imagini transparente liniare, paralele cu diafiza; spongioasa este puternic demineralizat , spaiile medulare fiind mult lrgite i pe alocuri traveele disprute; n formele grave, structura osului este tears; cartilajul de cretere prezint modificri importante; aspectul difer n funcie de etapa de instalare a rahitismului; la copiii care nu prezint nc micri active se realizeaz forma pasiv a rahitismului: zona de calcificare provizorie existent n momentul instalrii bolii, se va resorbi progresiv, ceea ce va determina o ngroare a cartilajului de cretere; acesta se traduce radiologic prin mrirea distanei ntre nucleul epifizar de osificare i extremitatea diafizei osului. zona de osificare primitiv prezint un numr redus de travee osoase, care sunt slab mineralizate; extremitile diafizei osului sunt imprecis delimitate, prezentnd calcificri neregulate denumite franjuri rahitice. la copiii care prezint micri active mai accentuate se constat imaginea de cup rahitic, realiznd forma activ a rahitismului precoce: cupa rahitic se caracterizeaz prin aspectul concav (i nu convex cum este normal) al extremitilor oaselor lungi; din cauza demineralizrii accentuate a osului, cartilajul de cretere deplaseaz lateral manonul periostal care i-a pierdut rigiditatea din cauza resorbiei osoase; astfel se produce i o lire a extremitii osului realiznd brara rahitic. conturul cupei rahitice este imprecis delimitat, prezentnd mici calcificri neregulate n dini de pieptene sau de fierstru, aspect determinat de depunerea srurilor fosfocalcice pe mici zone care permit osificarea la acest nivel. Modificrile de form ale oaselor n rahitism: resorbia mineral determin scderea rezistenei oaselor care prezint deformri i ncurbri accentuate; de asemenea se constat fracturi, deseori n lemn verde sau fracturi subperiostale , precum i zone de reorbie osoas de tip Looser; aspectul radiologic n perioadele de vindecare este variat iar aplicarea tratamentului corespunztor determin vindecarea leziunilor: osul se remineralizeaz, reaprnd compacta, spongioasa i nucleul epifizar de cretere; 158
RADIOLOGIE
apare o nou zon de calcificare provizorie situat la extremitatea esutului osteoid format n perioada evolutiv a rahitismului; de aceea zona de calcificare provizorie se afl la o anumit distan de extremitatea vizibil a diafizei; calcificarea esutului osteoid se produce repede; uneori benzile, traducnd zonele de osificare primitive aprute n cursul remisiunii, persist o lung perioad i nu trebuie confundate cu benzile opace din intoxicaia bismutic. Diagnosticul diferenial al rahitismului precoce se face cu: sifilisul osos congenital precoce se caracterizeaz prin osteocondrit sifilitic; osul nu este demineralizat; extremitatea diafizei este uor convex i nu concav ca n rahitism; apare imediat dup natere; nucleul epifizar este normal; scorbutul infantil apare dup 6 luni; cartilajul de cretere are grosime normal sau uor diminuat; este prezent zona de prbuire la nivelul cartilajului de cretere (zone de calcificare provizorie i de osificare primitiv); nucleul epifizar este ncercuit, apar hematoame subperiostale cu reacie periostal; osul este demineralizat rarefiat, dar nu este deformat.
Fig 13.18. Modificri osoase n rahitism : 1 extremitatea osului lung, cu aspect concav, realiznd cupa rahitic, cu franjuri rahitice ; 2 compact subiat i fasciculat ; 3 canal medular lrgit ; 4 fractur n os patologic ; 5 apoziie periostal, realiznd aspectul de brar rahitic ; 6 nuclei epifizari, decalcificai ; 7 spongioas demineralizat ; 8 mtnii costale ; 9 brri rahitice cu aspect n cup de ampanie, cu contur neregulat n dini de pieptene sau de fierestru.
Rahitismul tardiv
apare la pubertate, este de obicei o recidiv a unui rahitism din prima copilrie; examenul radiologic evideniaz modificri de form i de structur osoas; oasele au rezisten sczut fa de aciunile mecanice, aprnd ncurbri i deformri ale diferitelor segmente, rezultatul fiind cifoscolioze, coxa vara, genu valga, piciorul plat; modificrile de structur sunt date de osteoporoza accentuat cu subierea i fascicularea compactei, lrgirea spaiilor spongioasei: se constat zone Looser i fracturi; cartilajul de cretere apare mai larg i mai lat; 159
RADIOLOGIE
limita diafizar a cartilajului are aspect ters, neregulat, datorit demineralizrii traveelor osoase; dup fiecare recidiv, zona de calcificare provizorie este incomplet resorbit, persistnd ca opaciti liniare transversale, paralele cu cartilajul de cretere; n cazurile cu deformri importante, n cursul vindecrii se observ dou aspecte particulare: cartilajul se nchide mai repede de partea convexitii, descrcat de sarcini mecanice; se produc apoziii osoase endostale i periostale de partea concavitii, mrind rezistena osului la sarcinile mecanice mai accentuate de la acest nivel; n aceste condiii cartilajul de cretere rmas deschis de partea concavitii permite creterea n lungime de aceast parte, contribuind astfel la o reducere a deformrii osului, iar dup vindecare persist pentru o lung perioad osteoporoza segmentului deformat.
13.4.2 Osteomalacia
osteomalacia sau rahitismul adultului este caracterizat prin metaplazia matricei osoase n esut osteoid, etiopatogenetic fiind incriminat ca factor determinant carena vitaminei D; de asemenea pare a avea rol factorul estrogenic; se constat mai ales la femei dup 60 de ani; radiologic se constat modificri de structur i de form a oaselor; modificrile de structur sunt reprezentate de demineralizarea accentuat, cu tergerea structurii spongiosei i subierea marcat a compactei; se pot constata fracturi i zone Looser ; modificrile de form : demineralizare; oasele lungi sunt ncurbate (scoliostoz), toracele este deformat n clopot, iar bazinul n inim de carte de joc; la nivelul ischioanelor se observ zone Looser traduse printr-o band clar, liniar de 1-2 mm lrgime, interesnd o poriune scurt a corticalei, delimitat de benzi de condensare; vertebrele sunt tasate cu aspect biconcav, urmare a demineralizrii accentuate; explorrile de laborator evidenieaz: hipocalcemie, hipofosforemie, hipocalciurie, creterea fosfatazelor alcaline, etc.
13.4.3. Osteoartropatia prin hipovitaminoza C

se mai numete scorbut infantil sau boala Moller-Barlow; mineralizarea osului scorbutic este redus; capilarele sanguine au o fragilitate crescut din cauza insuficienei colagenului, producndu-se hemoragii n zonele puternic vascularizate, mai ales subperiostal; radiologic modificrile intereseaz cartilajul de cretere, nucleii de osificare epifizari i regiunile periostale: cartilajul de cretere are grosime mai mic; la nivelul zonei de calcificare provizorie i zonei de osificare primitiv, care prezint o matrice conjunctiv de slab calitate i un numr de trabecule osoase, avnd deci o rezisten sczut, se produc fracturi trabeculare, sub aciunea sarcinilor mecanice, cu prbuirea celor dou zone; radiologic se constat ngroarea neregulat a contururilor metafizelor; acelai proces se petrece i la nivelul nucleului de cretere epifizar, care prezint un chenar opac: aspect de nuclei epifizari ncercuii; periostul prezint, datorit hemoragiilor, hematoame subperiostale, care apar radiologic n momentul calcificrii acestora; 160
RADIOLOGIE
la nivelul hematoamelor se pot produce de asemenea reacii periostale; periostoza i calcificrile n jurul hematoamelor deformeaz epifizele, n form de mciuc; segmentele osoase sunt demineralizate, iar dup aplicarea tratamentului, apare o nou zon de calcificare provizorie sub forma unei opaciti calcare situat deasupra zonei de prbuire; zona de prbuire se resoarbe treptat, ns incomplet, rmnnd unele urme ale acestei zone; nucleul epifizar i menine mult vreme lizereul calcar periferic; diagnosticul diferenial se face cu alte procese patologice care afecteaz cartilajul de cretere: sifilisul osos congenital precoce: leziunile apar imediat dup natere; cartilajul de cretere are grosime normal; zona de calcificare provizorie este groas; zona de osificare primitiv este transparent datorit esutului de granulaie sifilitic (se pot produce decolri epifizare) cu nucleul de cretere normal; periostoza este evident n perioada florid, iar mineralizarea osoas i forma osului sunt normale; rahitismul precoce apare dup 6 luni pn la vrsta de 2 ani; cartilajul de cretere este aparent ngroat; zona de calcificare provizorie absent; extremitatea diafizar n form de cup; nucleul epifizar este demineralizat pn la dispariie; osteogeneza periostal apare n perioada de vindecare, osul este rarefiat pn la dispariia compactei; se produc zone Looser; osul este deformat i deseori se produc fracturi;
13.4.4. Osteoartropatiile discrinice Acromegalia

boal endocrin caracterizat prin mrirea extremitilor determinat de hiperproducia hormonului hipofizar somatotrop (hormonul de cretere) n cazuri de adenom hipofizar eozinofil; apare de obicei la persoane cu vrsta ntre de 24-40 de ani; radiologic se constat modificri ale craniului, ale membrelor i vertebrelor: modificrile craniului sunt dominate de oasele bolii craniene ngroate, sinusurile feei puternic dezvoltate, arcadele sprncenare proeminente, iar mandibula are tendina spre prognatism; eaua turceasc are dimensiuni mrite, prezentnd aspect balonizat, lama patrulater este verticalizat i uneori se constat un contur n form de trepte a fundului selar; clinoidele anterioare sunt hipertrofiate; modificrile oaselor membrelor constau din : extremiti hipertrofiate, oasele minii i piciorului (metatarsiene, metacarpiene i falange) ngroate; se mai constat reacie periostal, iar falangele distale prezint apoziii calcare, realiznd forma de ancor; modificri ale corpilor vertebrali toracali care prezint dimensiuni mrite datorate apoziiilor periostale laterale i anterioare; modificrile toracelui sunt reprezentate de cifoz dorsal, proeminena anterioar a sternului, dezvoltarea claviculelor; 161
RADIOLOGIE
Osteodistrofia fibroas generalizat (boala Recklinghausen) boal cronic datorat hiperfunciei glandelor paratiroide, cu tulburarea metabolismului calcic, constnd din pierderea srurilor calcice, care se desprind de pe matricea conjunctiv a osului; afecteaz mai frecvent sexul feminin, vrsta de elecie fiind cuprins ntre 15 i 40 de ani; radiologic se constat: demineralizare difuz; zone osteolitice traducnd existena chistelor i a tumorilor cu celule gigante, fracturi n os patologic; deformri ale scheletului, calcificri n diferite viscere; osteoporoza se constat n stadiile de nceput cu compacta subiat, cu caracter fasciculat, cu canal medular lrgit; zonele osteolitice sunt n numr variat, raliznd aspect de fagure fiind expresia chistelor i a tumorilor cu celule gigante; formaiile chistice multiple deformeaz osul, mai ales la nivelul membrelor; rezistena osului, datorit modificrilor de structur, este redus i se produc frecvent fracturi; oasele sunt curbate, deformate i ca o consecin apar zone de resorbie calcar de tip Looser; la nivelul craniului se deceleaz osteoporoz insular fin; diagnosticul diferenial se face cu osteoporoze de natur hormonal, metastaze osoase generalizate (carcinomatoza scheletului), mielomatoza.
Fig 13.19. Modificri osoase n osteodistrofia fibroas generalizat Recklinghausen : 1 compact subiat fasciculat ; 2 spongioas demineralizat ; 3 canal medular lrgit ; 4 chiste la nivelul metafizei i epifizei.
Sindromul suprareno-metabolic (boala Ienko-Cushing)

este determinat de un adenom bazofil hipofizar, soldat cu hipersecreia glicocorticoizilor suprarenali, caracterizat clinic prin obezitate, hirsutism, hipertensiune arterial, tulburri neuropsihice; radiologic se constat modificri ale eii turceti i ale scheletului; eaua turceasc poate s prezinte dimensiuni normale sau mrite, dar este decalcificat; modificrile scheletului sunt dominate de osteoporoz difuz, care afecteaz predominant coloana vertebral; corpii vertebrali sunt tasai; se pot produce fracturi; se constat demineralizarea coastelor, bazinului i a membrelor.
162
RADIOLOGIE
13.5. Osteoartropatii de cauz nc necunoscut 13.5.1. Osteodistrofia fibroas localizat (Jaff-Lichtenstein)

boal caracterizat anatomopatologic prin formarea de focare de esut fibros la nivelul unor segmente scheletice, se manifest radiologic prin zone de osteoliz; leziunile pot s fie monostice sau poliostice; formele monostice intereseaz n special membrul inferior (femur, tibie, osul iliac); radiologic se constat: modificri de structur (osteolize, osteoporoz, zone Looser); modificri de form (ncurbare); modificri de dimensiune (os ngroat) ; zonele osteolitice situate central pot realiza uneori aspect polichistic sau de fagure; n unele cazuri pe fondul zonei osteolitice se constat opaciti calcare neregulate, imaginea devenind neomogen ; datorit demineralizrii, canalul medular apare lrgit, compacta este subiat, iar osul este suflat ; n jurul zonelor osteolitice se produce o reacie de scleroz ; osul avnd rezisten sczut, se curbeaz, lund aspect de crj episcopal n cazul afectrii femurului ; frecvent se produc fracturi dispuse transversal; modificrile osoase nu sunt generalizate (oasele neafectate nu sunt demineralizate);
Fig 13.20. Osteodistrofia fibroas localizat Jaffe-Lichtenstein : femurul stng este curbat, n form de crj episcopal, cu numeroase zone de osteoliz.
diagnosticul diferenial n formele monostice se face cu: tumora cu mieloplaxe : aspect de osteoliz brzdat de benzi calcare, situat n epifizele oaselor lungi; chistul osos esenial : zon de osteoliz care sufl osul i evolueaz din metafiz spre diafiz; echinococoza osoas : zone osteolitice cu aspect multilocular care sufl osul, reaciile serologice specifice pozitive pentru chist hidatic; tuberculoza osoas : demineralizarea difuz, osteolize, pensarea spaiului articular; osteosarcom osteolitic central zon osteolitic imprecis delimitat cu dezvoltare rapid. diagnosticul diferenial n formele poliostice radiologic se face cu: 163
RADIOLOGIE
boala Paget : apare la persoane n vrst, oasele afectate sunt ngroate, curbate i cu structur vtoas, destrmat; osteodistrofia fibroas generalizat Recklinghausen se manifest cu formaiuni polichistice, osteoporoz generalizat, asociate cu litiaz renal; condromatoza osoas se manifest prin leziuni osteolitice la oasele tubulare ale minii; mielomul multiplu se traduce prin osteolize circumscrise cu aspect tanat, albuminurie Bence-Jones, imunoglobuline caracteristice.
13.5.2. Osteodistrofia deformant Paget

boal cronic manifestat prin tulburri ale metabolismului fosfo-calcic i remanierea profund a esututlui osos, prezentnd tipul monostic sau poliostic; osul afectat poate fi lezat parial sau total; modificrile patologice iniiale constau n demineralizarea osului, urmate de modificri distrofice ale esutului conjunctiv osos; calciul desprins de pe os, se depune neregulat pe alte zone ale osului; solidaritatea circulatorie os-periost are ca urmare i producerea unei reacii periostale; oasele sunt ngroate, deformate i cu structur vtoas, destrmat; segmentele osoase cele mai afectate sunt: oasele craniene, corpii vertebrali, oasele bazinului, tibiile; radiologic se constat modificri de form, dimensiuni i structur variate n raport cu osul considerat: oasele bolii craniene : sunt ngroate, calota atingnd 2-3, 5 cm; structura este profund modificat, alternnd zone de demineralizare cu zone de condensare neregulat dispuse, cu contur imprecis; oasele bazei craniului, datorit modificrilor de structur, au rezisten sczut, fapt care are ca expresie imaginea de convexobazie: baza craniului este mpins n sus de coloana vertebral, tergndu-se imaginea de etajare, cu platibazie; coloana vertebral are afectate una sau mai multe vertebre; acestea sunt tasate, lite, cu condensare neregulat interesnd conturul vertebrei, realiznd aspectul de vertebr cu chenar; tibia este ngroat, alungit, curbat i cu modificri de structur care afecteaz cea mai mare parte a osului; de obicei extremitile epifizare ale tibiei prezint structura neafectat, restul osului avnd acelai aspect de structur vtoas, destrmat, alternnd zone de rarefacie osoas n care se evidenieaz o reea spongioas lrgit i zone de condensare osoas neregulat; compacta este fasciculat; marginal se evidenieaz reacie periostal; peroneul este neafectat; n cursul evoluiei se pot produce fracturi: artrozele sunt de asemenea frecvent constatate; transformarea sarcomatoas este posibil n boala Paget. diagnosticul diferenial se face cu: osteomielita cronic forma condensant : leziunea dominant este osteoscleroza i periostoza care intereseaz un segment osos; nu constatm aspectul vtos al osului i nici modificri vertebrale sau ale oaselor craniene; sifilisul osos se manifest prin osteoscleroz i periostoz poliostic; reaciile serologice pentru lues sunt pozitive; osteodistrofia fibroas generalizat se manifest prin imagini pseudochistice, pe fondul de demineralizare; metastazele osteocondensante din cancerele de prostat nu respect structura funcional a osului; 164
RADIOLOGIE
osteosarcomele osteoplastice : condensarea osoas nu alterneaz cu zone de demineralizare; nu se constat structura vtoas a osului, iar prile moi sunt invadate.
Fig 13.21. Boala Paget : A craniu cu structur modificat, vtoas, oasele bolii craniene ngroate accentuat, zonele de demineralizare alternnd cu zone de condensare, la nivel de diploe dispuse neregulat, cu contur imprecis, baza craniului aplatizat, realiznd, convexobazie i platibazie ; B vertebre tasate, lite, cu osteoscleroz periferic marcat, realiznd aspect de vertebr cu chenar ; C tibie ncurbat, ngroat, cu modificri de structur la nivel de compact, care este fasciculat, cu zone Looser, cu osteoporoz i osteocondensare anarhic.
13.5.3. Boala oaselor de marmur (boala Albers-Schonberg sau osteopetroza)

boal ereditar caracterizat prin leziuni de scleroz osoas, cu prognostic grav; radiologic se constat: osteoscleroz accentuat (oase de marmur) ce afecteaz coloana vertebral, coastele, oasele membrelor i oasele bazinului; oasele sunt ngroate, cu scleroz osoas, care terge canalul medular; extremitile oaselor au aspect de mciuc; uneori se observ la nivelul oaselor lungi benzi transparente dispuse transversal; oasele sunt fragile i se produc frecvent fracturi; diagnosticul diferenial n formele uoare se face cu : osteoslerozele toxice (cu plumb, fosfor, fluor) care sunt ntlnite mai frecvent la aduli i cu boala Camuratti-Engelmann: osteoscleroza este localizat n regiunile diafizare ale oaselor lungi, fiind respectate extremitile epifizare.
examenul radiologic are o mare importan n diagnosticul tumorilor osoase; interpretarea datelor radiologice trebuie s fie fcut n contextul manifestrilor clinice i a informaiilor oferite de celelalte explorri paraclinice: hemoleucogram, VSH, calcemie, fosfataze, albu-mina Bence-Jones, imunelectro-forez, etc. analiza imaginilor radiografice va trebui s precizeze: dac procesul osos suspectat este de natur tumoral sau netumoral; n cazul c semnele radiologice pledeaz pentru natura tumoral trebuie s stabileasc caracterul benign sau malign al procesului; stadiul evolutiv, gradul de extensie al procesului. 165
13.6. Tumorile osoase
RADIOLOGIE
Clasificarea tumorilor osoase, innd cont de esutul de origine, deosebete: tumori osoase benigne: osteomul, fibromul, mixomul, lipomul, hemangiomul, etc.; tumori osoase semimaligne: tumora cu mieloplaxe, condromul, adamantinomul (chistic i solid); tumori osoase maligne: osteogene: sarcomul osteogenetic (diafizar, radiar), osteosarcomul osteolitic (periferic, central); medulogene: plasmocitomul Rustiki-Kahler, sarcomul Ewing; parostale: sarcomul parostal, fibrosarcomul. Caracterele generale ale tumorilor osoase benigne clinic se constat mai des la tineri; starea general nu este afectat, iar evoluia este lent, fr modificri marcate n timp; nu invadeaz esuturile din jur, ns le deformeaz; nu dau metastaze, nu recidiveaz dup extirpare; sunt radiorezistente; local pot deforma regiunea i uneori se produc fracturi n os patologic; examenele de laborator nu arat modificri; histologic sunt alctuite din celule adulte, cu aspect histologic normal, fr atipii celulare; radiologic: au sediul central sau periferic; forma este rotund sau ovalar; conturul este net delimitat, fa de esuturile vecine; esutul vecin nu prezint modificri de structur; tumorile benigne pot s sufle osul (edostoz) i s subieze compacta, care ns nu este ntrerupt; uneori produc deformri ale oaselor afectate (scoliostoz); foarte rar produc reacie periostal (hemangiomul la nivelul oaselor craniene poate determina calcificri sub form de spiculi); majoritatea tumorilor osoase benigne se traduc prin imagini de osteoliz; singura tumor benign osoas care se traduce cu osteocondensare este osteomul; unele tumori osteolitice benigne ale oaselor lungi deformeaz osul deosebindu-se de alte tumori osteolitice care nu afecteaz forma osului;
Fig 13.22. Tumori osoase benigne i semimaligne osteolitice : A - osteoclastom (1); chist osos esenial (2) ; condrom (3); fibrom osifiant (4); B condroblatom (1); fibrom condromixoid (2); fibrom neosifiant (3); granulom eozinofilic (4); chist osos anevrismal (5). 166
RADIOLOGIE
13.6.1. Tumorile osoase benigne 13.6.1.1. Osteomul

tumor benign alctuit din esut adult; sediul de elecie este la nivelul oaselor craniului: frontal, etmo-idal, temporal, parietal; radiologic: mai des se ntlnete forma eburnat care se manifest printr-o opacitate rotund sau ovalar, cu dimensiuni variate, cu structur omogen i contur net delimitat, uneori poliarcuat.
Fig 13.23. Osteom de sinus frontal : opacitate de intensitate mare, forma eburnat, localizat n sinusul frontal.
diagnosticul diferenial se face cu: hiperostoze sau reacii osteosclerotice de natur traumatic sau inflamatorie; exostoze osteogenice care sunt localizate n zona cartilajelor de cretere;
13.6.1.2. Fibromul osos

este de obicei unic i are dimensiuni de 3-5 cm; are sediul de elecie la nivelul frontalului, mandibulei, maxi-larului superior, mult mai rar afectnd oasele lungi (metafiza femurului, tibiei, peroneului); radiografic se constat o zon de osteoliz de form regulat sau neregulat cu contur bine delimitat, cu mici calcificri n centru; poate avea aspect chistic uni sau multilocular; marginal prezint o zon de scleroz, fr reacie periostal; diagnosticul diferenial se face cu: chistul osos, tumora cu mieloplaxe ; este de reinut c diagnosticul poate fi precizat numai histologic;
13.6.1.3. Mixomul osos

este o tumor benign format din esutul conjunctiv mucos al mduvei osoase sau subperiostal; radiologic se manifest prin imagine pseudochistic unilocular sau multilocular delimitat, care sufl osul i subiaz compacta osului; diagnosticul diferenial se face cu: chistul osos solitar, condromul osos, tumora cu mieloplaxe;
167
RADIOLOGIE
13.6.1.4. Lipomul osos

tumora benign cu incidena foarte rar, avnd punctul de plecare din esutul gras medular sau subperiostal; radiologic, lipomul se manifest printr-o zon de osteoliz omogen de form rotund sau ovalar, cu delimitare net i dimensiuni variate, uneori atingnd 10 cm; uneori poate distruge compacta osului; n interiorul osteolizei se pot depune sruri calcare; diagnosticul diferenial se face cu: goma sifilitic, osteosarcomul osteolitic, chistul osos, condromul osos;
13.6.1.5. Granulomul eozinofil

tumor benign cu evoluie cronic, uneori conducnd la malignizare; apare de obicei pn la 20 ani; unii autori l ncadreaz n grupa reticulozelor nelipoidice; radiologic se manifest prin zon de osteoliz rotund sau ovalar, circumscris, cu o scleroz marginal , care se poate nsoi de reacie periostal.
Fig 13.24. Granulom eozinofilic al bolii craniului: zon de osteoliz rotund, de 1-2 cm diametru, cu contur net, cu inel fin de osteoscleroz.
diagnosticul diferenial se face cu: osteomielita cronic, metastazele, heman-giomul (n cazul afectrii vertebrelor);
13.6.1.6. Hemangiomul
tumor benign format prin proliferarea vaselor mduvei osoase sau ale periostului; se ntlnete des la persoane n vrst avansat; are sediu de elecie pe oase bogat vascularizate (corpii vertebrali) sau pe oase plate (craniu); exist dou entiti: hemangiom de corp vertebral (venos) i hemangiomul capilar; Hemangiomul vetebral: afecteaz corpul vertebral, care prezint modificri de structur i de form; modificrile de structur constau n apariia unor benzi opace dispuse vertical, iar uneori i orizontal, realiznd aspect de vertebr cu gratii prin resorbia calciului de pe traveele secundare i depunerea acestuia pe traveele principale; modificrile de form arat un corp vertebral mrit, cu contururi convexe, realiznd n stadiu final imaginea de vertebr n form "de butoia"; spaiile discale nu sunt afectate; 168
RADIOLOGIE
modificrile prilor moi din jurul vertebrei evideniaz o opacitate fusiform determinat de sngele difuzat din corpul vertebral (unde se produc hemoragii), care destinde ligamentele perivertebrale; poate afecta una sau mai multe vertebre, avnd sediul mai frecvent la nivelul coloanei toracale;
Fig 13.25. Hemangioame : A de corp vertebral : 1 imagine n grilaj, 2 imagine n grtar, 3 imagine n butoia ; B - capilar cu aspect n spie de roat. diagnosticul diferenial se face cu: morbul Pott : se constat leziuni osteolitice la nivelul unui cuplu vertebral sau mai multor vertebre, cu afectarea spaiilor intervertebrale adiacente, care sunt pensate pn la dispariie; mielomul cu localizare vertebral produce demineralizare difuz i tasri ale unor corpi vertebrali, cu pstrarea discurilor adiacente; boala Paget produce o condensare osoas la nivelul conturului unor vertebre, realiznd vertebra n chenar. Vertebra afectat este tasat i lit fa de vertebrele adiacente; aspectul destrmat, vtos al vertebrei sugereaz natura procesului; limfogranulomatoza malign poate afecta unul sau mai muli corpi vertebrali, producnd tasarea acestora. n unele cazuri discurile adiacente sunt afectate de procesul granulomatos; infiltratul granulomatos poate interesa ligamentele vertebrale i s determine sindesmofite sub forma de puni intervertebrale; metastazele vertebrale osteolitice se caracterizeaz prin zone osteolitice, conturul vertebrei fiind ters, imprecis prin tasri ale acestuia, cu pstrarea discurilor adiacente; tumora cu mieloplaxe poate avea sediul n corpul vertebral, arcuri sau apofize; produce decalcificare, iar zona afectat apare cu dimensiuni mrite, suflat; benzile calcare ce traverseaz zona demineralizat realizeaz aspect polichistic sau n reea. Hemangiomul oaselor plate sau capilar realizeaz un aspect radiologic particular, tradus printr-o imagine rotund transparent, net delimitat, pe fondul creia se observ trabeculele dispuse radiar , cu aspect n "spie de roat";
169
RADIOLOGIE
13.6.1.7. Chistul osos solitar

considerat de unii autori ca o distrofie, de alii ca o tumor benign, chistul osos solitar se constat mai des la biei n perioada de cretere, ntre 6 i 10 ani; radiologic chistul osos solitar se manifest printr-o zon osteolitic net delimitat; sediul de elecie la nivelul metafizei proximale a femurului sau humerusului; form ovoidal, tendin de a se dezvolta spre diafiz; chistul vechi prezint travee calcare ce compartimenteaz zona transparent, iar n regiunea afectat spre diafiz se constat o imaginea de condensare, realiznd aspectul comparat cu un suport de ou; chistul osos afecteaz compacta pe care o subiaz, unde se poate produce fractur n os patologic n caz de traumatisme minore; diagnosticul diferenial se face cu: echinococoza osoas care se manifest prin zon de osteoliz cu aspect de fagure; pe oasele lungi are sediul diafizar i nu se nsoete de periostoz; tumora cu mieloplaxe intereseaz epifizele, apare la vrsta de 20-30 ani; se traduce prin zon osteolitic brzdat de travee osoase realiznd imaginea n bule de spun; abcesul osos Brodie se manifest prin zon de osteoliz nonjurat de scleroz osoas; gomele sifilitice se traduc prin zone osteolitice, cu scleroz accentuat n jur, realiznd forma sclerogomoas; datele anamnestice i probele serologice faciliteaz diagnosticul; sarcomul osteolitic central se traduce prin zon osteolitic difuz conturat, care se extinde rapid; osul din jurul tumorii este demineralizat, expresia caracterului invadant al tumorii; condromul osos se manifest prin zon de osteoliz care sufl osul; pe fondul zonei de osteoliz se depun sruri fosfocalcice care dau un aspect neomogen; plasmocitomul se manifest prin zone osteolitice circumscrise, asociate uneori cu demineralizare difuz; prezena albuminei Bence-Jones, electroforeza, VSH accelerat aduc informaii utile pentru diagnostic, fiind precizat la biopsie care evidenieaz focare de proliferare plasmocitar;
13.6.1.8. Osteomul osteoid

considerat de cei mai muli ca avnd origine inflamatorie i de un numr restrns de autori ca fiind de natur tumoral; se constat mai frecvent ntre 10 i 25 ani; sexul masculin este mai des interesat; radiologic osteomul osteoid se manifest printr-o zon de osteoliz rotund sau ovalar de dimensiuni mici, denumit nidus (cuib), delimitat de scleroz n jur; sediul de elecie este diafiza sau metafiza oaselor lungi ale membrelor (femur, tibie); zona de scleroz din jurul nidusului este uneori att de accentuat, nct imaginea osteolitic poate s fie evideniat numai prin seciuni tomografice; evolueaz spontan spre vindecare; diagnosticul diferenial se face cu: sarcomul osos Ewing care se manifest cu o zon de osteoliz diafizar, cu contur imprecis, care distruge compacta osului i invadeaz prile moi; periostul reacioneaz prin formarea de lamele calcare dispuse diafizar, realiznd aspect de bulb de ceap;
170
RADIOLOGIE
sarcomul periostal se manifest prin densificarea prilor moi vecine osului, cu imagini calcare neregulate la acest nivel; compacta osului poate prezenta distrucii limitate sub forma de uzuri; periostita sifilitic afecteaz mai multe oase la nivelul crora se pot decela gome; reaciile serologice pozitive pentru lues i datele anamnestice faciliteaz diagnosticul;
Fig 13.26. Osteom osteoid: zon de osteoliz sub form de cuib (nidus), nconjurat de o puternic reacie de osteoscleroz.
13.6.2. Tumorile osoase semimaligne

gruparea unor entiti n categoria de tumori osoase semimaligne este justificat de raiuni de ordin practic, fiind vorba de procese patologice care din punct de vedere histopatologic i clinic prezint caractere benigne, dar care n cursul evoluiei, ntr-un numr de cazuri, se comport ca procese maligne, recidivnd dup intervenia chirurgical sau n cazurile netratate prezint la un anumit moment semne de malignizare; n aceast categorie sunt incluse: condroamele, tumorile cu mieloplaxe i adamantinoamele;
13.6.2.1. Condromul
condromul este o tumor cu punct de plecare din esutul cartilaginos; condromul se poate dezvolta n periferia osului (eccondrom) sau central (encondrom); sediul de elecie este la nivelul oaselor mici ale minii i piciorului (metacarpiene, metatarsiene, falange); apare mai des ntre 10 i 25 de ani; radiologic se constat zone de osteoliz, de obicei poliostice i politope, la nivelul segmentelor menionate, avnd localizare central sau periferic; condromele sufl osul (edostoz) i-l deformeaz, care apare uneori ncurbat (scoliostoz); subiaz compacta osului i uneori se produc fracturi, cu care ocazie se descoper radiologic; evoluia condroamelor este lent, n cursul evoluiei se pot depune sruri calcare la nivelul lor care vor da un aspect neomogen;
171
RADIOLOGIE
Fig 13.27. Condroame : A - de falang proximal, cu cele dou variante : central n encondrom (1) i periferic eccondrom (2) ; B condroame multiple, metacarpo falangee, realiznd aspectul de condromatoza oaselor minii. diagnosticul diferenial se face cu: chistul osos esenial care are localizare metafizar pe oasele lungi; apare la vrst mai mic (6-10 ani); tumora cu mieloplaxe care are sediul epifizar pe oasele lungi i se manifest prin osteoliz cu aspect multilocular: imagine n bule de spun; spina ventoza care se manifest prin modificri destructive osoase (zone osteolitice cu mici sechestre i reacie periostal) i modificri de dimensiuni (osul mrit n dimensiuni);
13.6.2.2. Tumora cu mieloplaxe (tumora cu celule gigante; osteoclastomul)

se constat la orice vrst, dar mai ales ntre 20 i 30 de ani, afectnd de obicei un singur os; sediul de elecie este n epifizele oaselor lungi: epifiza proximal a peroneului, epifiza distal a radiusului; Fig 13.28. Tumor cu mieloplaxe, cu sediul central aspect n bule de spum de spun : datorit zonelor de transparen net delimitate de esutul osos sntos ; zona transparent este brzdat de septuri osoase, care strbat regiunea n diferite sensuri, iar unde se ntretaie rezult aspectul de fagure de miere sau bule de spun.
172
RADIOLOGIE
radiologic, n raport cu punctul de plecare se descrie: osteoclastomul central i osteoclastomul periferic; osteoclastomul central se manifest ca o zon de osteoliz la nivelul epifizei, avnd delimitare net spre osul neafectat; dezvoltndu-se, subiaz compacta pe care o ntrerupe, iar extremitatea osului apare suflat; pe fondul osteolitic se constat travee calcare ce compartimenteaz tumora, realiznd aspect n bule de spun, imagine n reea sau fagure de miere; osteoclastomul periferic se dezvolt n zona marginal a osului; distruge compacta sau corticala; prezint travee calcare ce compartimenteaz tumora; n unele cazuri septurile osoase dispar, situaie n care diagnosticul diferenial cu osteosarcomul poate fi elucidat numai prin examen histopatologic; diagnosticul diferenial se face cu: osteosarcomul osteolitic se manifest printr-o zon de osteoliz imprecis conturat, care se extinde progresiv, sparge compacta i invadeaz prile moi; n prile moi se produc depuneri calcare anarhice; reacia periostal este n form de lamele sau de spiculi; osul din jurul osteolizei este demineralizat n caz de osteosarcoame; metastazele osteolitice sunt de obicei multiple, pot afecta orice regiune a unui os; nu se constat septuri calcare ca n osteoclastom, iar diagnosticul este uor n cazurile n care se cunoate tumora primar; plasmocitomul se manifest prin osteolize circumscrise; fr imagini de septuri caracteristice osteoclastomului; sarcomul Ewing are sediul diafizar; afecteaz vrsta tnr; produce reacie periostal n lamele suprapuse;
13.6.2.3. Adamantinomul
adamantinomul (ameloblastomul Ivy i Churabill) denumit i epiteliom adamantim (Masson, Dechaume) este o tumor odontogen al crei punct de plecare sunt esuturile dentare embrionare, fie esuturile organului smalului fie din resturile epiteliale restante n urma invaginrii mucoasei bucale din care ia natere lama dentar primar face parte din cadrul tumorilor odontogene epiteliale avnd un caracter agresiv i lent distructiv; dezvoltarea tumorii la nivel profund endoosos este o bun perioad de timp nesesizat, ea fiind evideniat dup ce a crescut i a produs deformaii osoase n diferite grade de gravitate; localizarea de predilecie este n ramura orizontal a mandibulei i unghiul acesteia, ns nu trebuie s surprind extensia n ramura ascendent spre incisura sigmoid, condil i coronoid; tumora este constituit din multiple formaiuni lobulare care dau aspectul de nor de cumulus, ciorchine de struguri ; n cazul n care lobulii tumorali sunt deni cu structur de tip esut solid vorbim de adamantinom solid, iar atunci cnd se formeaz caviti tapisate cu membran groas i coninut fluid aspectul este tipic pentru adamantinomul chistic ; din punct de vedere clinic se disting dou etape de evoluie: profund endoosoas i de exteriorizare ; stadiul endoosos este complet asimptomatic, descoperirea fiind pur ntmpltoare; n faza de exteriorizare simptomatologia este asemntoare cu cea a chistelor ; adamantinomul este caracterizat printr-o cretere continu, extensiv cu invazie de pri moi, fiind o tumor monoostic, monotop al crei potenial de malignizare, dei considerat destul de redus trebuie luat n considerare, pentru a putea lua decizia terapeutic cea mai adecvat ; 173
RADIOLOGIE
Fig 13.29(stanga) si 13.30(dreapta). Ameloblastom : a) imagini chistice multiple realiznd aspectul n baloane de spun. b) imagini chistice multiple separate de septuri fine multiciclice suprapuse. explorarea radiologic reprezint metoda de elecie, cu aport fundamental n stabilirea diagnosticului pozitiv; aspectul radiologic cuprinde forme variate n raport cu localizarea, extensia i stadiul de evoluie, care sunt n strns legtur cu capacitatea de reacie a osului la aceast agresiune; examinarea radiografic poate evidenia urmtoarele imagini: imaginea de nor cumulus este considerat cea mai tipic, caracteristic pentru adamantinomul chistic multilocular; aspectul este datorat cavitilor chistice de dimensiuni variate, chisturile voluminoase avnd la periferia lor dispuse alte chisturi mai mici, separate complet sau incomplet prin septuri de grosimi diferite; imaginea areolar este dat de cavitile mai mici dispuse n ciorchine separate prin septuri subiri care realizeaz imagine n reea sau n fagure de albine, care se poate confunda foarte uor cu acelai aspect din tumora din mieloplaxe;
Fig 13.31(stanga) si 13.32(dreapta). Ameloblastom : a) imagini chistice de dimensiuni mici realiznd aspectul de fagure de miere. b) ameloblastom, form unilocular cu contur net i suflare a corticalei; uzur a apexurilor dentare. 174
RADIOLOGIE
imaginea unilocular este mai rar i foarte uor confundabil cu imaginea dat de chisturile obinuite; o radiografie cu parametrii tehnici adecvai poate pune n eviden aspectul marginal policiclic sau unele mici creste care schieaz resturile de septuri incomplete sau resorbite; n toate cazurile corticala osoas este deformat, subiat, bombat datorit fenomenului de suflare osoas (oedostoz); se consider c evidenierea unor limite imprecise difuze sau chiar crenelate cu dispariia septurilor dintre geode, pune problema caracterului invaziv al procesului, fiind uneori ntr-un procent redus, semnificativ pentru evoluia spre malignizare; dinii dispui n vecintatea tumorii sunt dislocai, suferind chiar migrri; rdcinile lor apar libere, fr a fi nconjurate de lamina dura, iar alveolele sunt total disprute, existnd i cazuri n care prin rizaliz are loc resorbia rdcinilor care apar amputate.
13.6.3. Tumorile osoase maligne 13.6.3.1. Caracterele tumorilor osoase maligne

clinic apar cu inciden mare la vrsta tnr ntre 10 i 25 de ani, afectnd mai ales sexul masculin; au o evoluie rapid, cu tendina la metastazare i alterarea strii generale; histologic sunt tumori cu celule tinere atipice; radiologic se pot constata la nivelul oricrui segment osos, ns mai des tumorile maligne sunt localizate n metafiza oaselor lungi; pot mbrca aspect osteolitic, osteocondensant sau mixt; formele osteolitice pot s fie centrale sau periferice; conturul este imprecis, ters; osul din jurul tumorii este demineralizat; n evoluie distrug compacta i invadeaz prile moi; periostul reacioneaz prin formarea de lamele paralele cu diafiza, suprapuse (forma diafizar) sau cu aspect de spiculi perpendiculari pe diafiz (forma radiar); formele osteocondensante se manifest prin zon de osteoscleroz neregulat, care se extinde rapid i invadeaz prile moi, cnd se constat i creterea fosfatazelor; exist dou categorii de tumori osoase maligne: primare i secundare.
Fig 13.33. Localizarea tumorilor osoase maligne (dup Thomson) : 1 condroblastom ; 2 osteosarcom central/periferic ; 3 tumor cu celule gifante ; 4 sarcom osteolitic ; 5 sarcom parostal ; 6 condrosarcom ; 7 osteosarcom ; 8 fibrosarcom ; 9,10 sarcom Ewing, mielom (dup Brzu modificat).
175
RADIOLOGIE
13.6.3.2. Tumorile osoase maligne primitive Osteosarcomul

osteosarcomul se formeaz prin proliferarea osteoblastelor; apare mai des la sexul masculin, vrsta de elecie fiind cuprins ntre 10 i 25 de ani ; localizarea de predilecie este la nivelul metafizelor oaselor lungi, apropiate de cartilajele cu cretere mai marcat (departe de cot, aproape de genunchi); astfel incidena este mai mare n metafiza proximal a humerusului, metafiza proximal a tibiei i metafiza distal a femurului ; clinic, bolnavii prezint dureri, cu tumefierea regiunii respective; n unele cazuri se produc fracturi n os patologic; radiologic, osteosarcomul prezint dou forme principale: osteolitic i osteocondensant. Schinz a sistematizat aspectele radiologice ale osteosarcomului n cinci variante; varianta osteolitic central se manifest sub forma de osteoliz n centrul osului, cu contur imprecis; n stadiile relativ puin avansate compacta osului nu este lezat; n stadii avansate tumora distruge compacta i invadeaz prile moi; osul din jurul osteolizei este demineralizat, traducnd caracterul invaziv al tumorii; varianta osteolitic periferic se traduce printr-o zon de osteoliz marginal, cu contur ters, imprecis; osul din jurul osteolizei este demineralizat; procesul evolueaz rapid, distrugnd progresiv structura osoas a regiunii respective, cu invazia de pri moi;
Fig 13.34. Osteosarcom de femur varianta osteolitic central : zon de osteoliz central, imprecis conturat, cu demineralizare n jurul acesteia ; compacta nu este distrus.
Fig 13.35. Osteosarcom de femur varianta osteolitic periferic : zon de osteoliz periferic cu distrucie marcat de compact.
varianta osteosclerotic se manifest sub forma unei condensri osoase care deformeaz i mrete dimensiunile osului; esutul osos neoformat este dispus neregulat i uneori se constat o reacie periostal n form de spiculi; evolueaz rapid, procesul se extinde invadnd esuturile moi de vecintate;
176
RADIOLOGIE
Fig 13.36. A - osteosarcom osteogenic de femur : zon de condensare osoas, cu defor-marea osului i invadarea prilor moi ; B osteosarcom de femur (varianta radiar) : compacta femurului erodat, cu reacie periostal, sub form de spicuri perpendiculari pe diafiz.
Fig 13.37. Osteosarcom de femur variant diafizar : zon osteolitic, cu erodarea compactei i reacie periostal n lamele suprapuse, paralele cu
Fig 13.38. Osteosarcom osteogenic de unghi i ramur ascendent a mandibulei : conturul spicular n epi de arici.
varianta radiar se manifest prin reacie periostal n form de spiculi dispui perpendiculari pe diafiza osului afectat; variante diafizar se caracterizeaz prin formarea unei reacii periostale, dispuse n lamele suprapuse paralele cu diafiza osului, realiznd apectul de bulb de ceap; la nivelul osului se poate constata o zon osteolitic, expresia procesului tumoral propriu zis. Diagnosticul diferenial se face n raport cu varianta respectiv: 1) Osteosarcomul osteolitic trebuie difereniat de: tumora cu mieloplaxe: are se-diul epifizar, se manifest prin zon de osteoliz brzdat de travee (imagini n bule de spun sau de fagure); tumori benigne osoase osteolitice: se caracterizeaz prin zone osteolitice bine delimitate; osul din jur nu este modificat ; se dezvolt lent i nu invadeaz prile moi; chistul osos solitar: zon osteolitic cu sediu metafizar, bine delimitat; 177
RADIOLOGIE
mielomul solitar: zon osteolitic, albumina Bence-Jones n urin ; puncia bioptic pozitiv, cu conglomerat de plasmocite; sifilisul osos: zone osteolitice (gome) nconjurate de o accentuat condensare osoas i reacie periostal; reacii serologice pozitive pentru lues; tuberculoza osoas: alturi de osteolize (caverne) se constat o accentuat osteoporoz; modificri ale spaiului articular (pensare); modificri de ax ale oaselor respective, consecina leziunilor distructive i subluxaiilor; echinococoza osoas: zon de osteoliz cu caracter multilocular, realiznd aspect de fagure, serologie specific pozitiv; 2) Osteosarcomul condensant va fi difereniat de: boala Paget localizat: se manifest prin modificri de structur (aspect vtos, destr-mat al osului, alternana de zone cu rarefiere osoas i de zone cu osteocondensare osoas) ; moficiri de form (curbarea osului) i de dimensiune (mrirea dimensiu-nilor segmentului respectiv); afecteaz persoane n vrst avansat; osteomielita cronic: zone de osteocondensare osoas, reacie periostal masiv, brutal, neregulat, fistule, manifestri clinice de tip inflamator; sifilisul osos: condensare osoas exuberant, alternnd cu zone osteolitice (gome), date anamnestice, serologie pozitiv pentru lues; sarcomul Ewing: osteoliz diafizar cu reacie periostal n lamele dispuse paralel cu axul longitudinal ale osului; metastazele osteocondensante: au localizri multiple (poliostice i politope), fosfataze crescute, se produc mai ales n cancerul de prostat i cancerul bronic; 3) Osteosarcomul - varianta radiar va fi difereniat de: metastaze osoase, angioame, sarcomul Ewing.
13.6.3.3. Sarcomul osos Ewing

apare mai des ntre 10 i 20 de ani, predominnd la sexul masculin; afecteaz mai frecvent oasele lungi; clinic debutul este cu simptome de tip inflamator (febr, roea, durere i tumefiere local); radiologic se constat zone de osteo-liz n diafiza oaselor lungi; mai trziu diafiza este suflat cu aspect fusiform; zona de osteoliz se extinde, afectnd compacta care este strpuns de tumor; ulterior sunt invadate prile moi; n periost se formeaz apoziii calcare, sub forma de lamele suprapuse, dispuse paralel cu compacta diafizei diagnosticul diferenial se face cu: osteomielita: leziunile debu-teaz n metafiz i se manifest prin osteoporoz; apoi apare osteoliz asociat cu osteoscleroz i reacie periostal neregulat; sechestrele sunt caracteristice pentru osteomielit n perioada de stare; sifilisul osos: se manifest cu scleroz osoas, zone osteolitice i cu periostoz; leziunea este poliostic i politop; osteosarcomul, varianta diafizar: are aspect asemntor cu sarcomul Ewing, diferenierea fiind de resortul examenului histopatologic; mielomul solitar se caracterizeaz prin zone osteolitice; nu se ntlnete reacia periostal n lamele ; puncia bioptic deceleaz plasmocite.
178
RADIOLOGIE
Fig 13.39. Osteosarcom Ewing n evoluie : remanierea spongioasei i corticalei diafizare, cu aspect ters, nouros, neomogen, cu mici focare osteolitice, ngroarea fuziform a diafizei i lrgirea canalului medular ; infiltrarea canalelor Hawers i destrmarea trabeculelor cu o cortical de aspect spongios, creia i este adiacent o reacie periostal, care ngroa osul uniform, fuziform, sub form de straturi radioopace asemntoare unor manoane, realiznd aspect n foi de bulb de ceap.
13.6.3.4. Plasmocitomul (boala Rustiki-Kahler)

tumor maling format prin proliferarea celulelor plasmocitare din mduva hematogen; apare mai frecvent la persoane dup vrsta de 40 de ani; radiologic, focarele de proliferare plasmocitar au ca expresie zonele de osteoliz, care sunt net delimitate i nu se nsoesc de osteoscleroz; focarele osteolitice pot prezenta dimensiuni de 3-4 mm, n stadii mai avansate depind 12 cm, sunt localizate mai frecvent la nivelul oaselor craniului coastelor i vertebrelor, oasele bazinului i extremitile oaselor lungi; alturi de osteolize se constat osteoporoz difuz.; n cazurile n care plasmocitele proliferate invadeaz difuz osul, se constat osteoporoz accentuat; segmentele osoase afectate sunt fragile, producndu-se fracturi cu tasri ale corpilor vertebrali; coastele prezint zone osteolitice, apar suflate, prezentnd frecvent fracturi; puncia bioptic mpreun cu celelalte examinri paraclinice traneaz diagnosticul.
Fig 13.40. Plasmocitomul : 1 plasmocitom solitar, focar de osteoliz cu aspect n bule de spun ; 2 mielom multiplu, zone osteolitice multiple, realiznd aspectul de panou gurit sau craniu mncat de molii. 179
RADIOLOGIE
diagnosticul diferenial se face n raport cu forma anatomo-radiologic:
1) n formele osteolitice vor fi discutate: metastazele osteolitice: zonele osteolitice au forme i dimensiuni variate - conturul este ters; cunoaterea cancerului primar faciliteaz diferenierea; osteodistrofia fibroas generalizat Recklinghausen: ntreg scheletul prezint modificri de structur; aspect ters al spongioasei i aspect fasciculat al compactei; osteodistrofia fibroas loca-lizat Jaffe-Lichtenstein: modificri de structur (osteolize, osteoporoz i zone Looser) localizate; modificare de form (os curbat n fomr de crj); modificri de dimensiuni (os ngroat); tumora cu mielplaxe: zone de osteoliz cu aspect polichistic, n form de fagure situate la nivelul unei epifize de os lung; tumori benigne osoase osteolitice: osteoliz unic, rotund, ovalar cu imagine care persist la examene repetate; tezaurismoze: zon de osteolize extinse sub form de hart geografic interesnd mai ales oasele craniene; 2) n formele cu decalcificare ale plasmocitului trebuie considerate n diag-nosticul diferenial: osteoporoza generalizat difuz; osteomalacia.
De reinut: n diagnosticul diferenial o importan deosebit au informaiile

explorrilor biologice: imunelectroforeza, examenul de urin i n special puncia bioptic..
13.6.3.5. Sarcomul parostal (periostal)

este o tumor cu punct de plecare n esuturile moi din jurul osului (tendoane, muchi), care cuprinde periostul i deseori afecteaz secundar periferia osului (compacta); are sediul mai ales la nivelul prilor moi din vecintatea oaselor lungi ale membrelor; radiologic , la nceput se constat o zon de condensare paraosoas, osul neprezentnd modificri de structur; ulterior apar calcificri neregulate la nivelul formaiunii tumorale; se constat reacie periostal i uneori eroziuni ale compactei.
Fig 13.41. Sarcom parostal : densificarea esuturilor periosoase, cu eroziunile compactei femurului i reacie periostal.
180
RADIOLOGIE
13.6.4. Tumorile osoase maligne secundare (metastatice)

tumorile osoase maligne secundare se produc prin dou mecanisme : prin invadarea din aproape n aproape i prin diseminare hematogen; tumori osoase secundare apar prin invadare din aproape n aproape, de la un proces tumoral din vecintate; astfel, n cancere ale organelor micului bazin se pot produce invazii secundare, prin continuitate, la elementele osoase vecine, constatndu-se zone de osteoliz; un aspect particular este reprezentat de sindromul Pancoast-Tobias, n care se produce invazia secundar a coastelor, punctul de plecare fiind cancerul apexului plmnului; radiologic se constat opacefierea vrfului plmnului i osteoliza unui sau mai multor arcuri costale superioare; tumorile osoase secundare prin diseminare (metastazele), prezint modalitatea cea mai frecvent; metastazarea se produce pe trei ci : pe calea venelor cave, pe calea venei porte i pe calea venelor pulmonare: metastazarea pe calea venelor cave: prin aceast cale se produc metastazele cancerelor extrapulmonare i extradigestive; emboliile tumorale vehiculate prin venele cave au primul filtru n circulaia pulmonar; emboliile tumorale care trec de acest filtru pot fi oprite ntr-un alt filtru capilar, de exemplu n schelet (filtrul al II-lea); metastazarea pe calea venei porte reprezint modalitatea de metastazare a cancerelor tubului digestiv, cu excepia celor situate n esofagul toracic superior i regiunea anorectal; acestea metastazeaz pe calea venelor cave; pentru emboliile tumorale vehiculate prin vena port primul filtru este ficatul, al doilea filtru circulaia pulmonar, iar al treilea filtru scheletul; din aceast cauz incidena mestatazelor osoa-se prin aceast cale este mai redus. metastazarea pe calea venelor pulmonare constituie calea de metastazare a cancerelor bronhopulmonare, emboliile tumorale putnd fi blocate n orice filtru al marei circulaii, inclusiv scheletul, care constituie un prim filtru; statistic cel mai mare numr de metastaze osoase se produc pe aceast cale; radiologic, metastazele se manifest sub dou aspecte principale: metastaze osteolitice i metastaze osteoplastice. metastazele osteolitice se caracterizeaz prin zone de osteoliz, de diferite forme i cu dimensiuni variate, pn la 1-3 cm, n diametru ; conturul este de obicei ters, neregulat ; n unele cazuri zonele osteolitice sunt mici i foarte numeroase realiznd aspectul viermnos al osului; frecvent ; se pot produce fracturi n os patologic ; metastazele osteolitice se constat mai frecvent n cazuri de cancere primitive mamare, tirodiene, renale. diagnosticul diferenial se face cu: plasmocitomul n care zonele osteolitice sunt net delimitate; probele de laborator pozitive ; tezaurismozele : imagine n hart geografic, examen bioptic caracteristic.
181
RADIOLOGIE
Fig 13.42. Producerea i localizarea metastazelor (dup Walther) : tipul venei cave - plmnul este primul filtru.
Fig 13.43. Producerea i localizarea metastazelor : tipul venei porte tumor primar din tub digestiv, n care ficatul este primul filtru, plmnul al doilea, iar scheletul al treilea.
Fig 13.44. Producerea i localizarea metastazelor : tipul hepatic tumora hepatic (1), metastazeaz pe cale venoas n plmn i de aici mai departe n alte organe i schelet.
Fig 13.45. Producerea i localizarea metastazelor : tipul pulmonar tumora pulmonar d metastaze n restul organelor i n circulaia general.
182
RADIOLOGIE
metastazele osteoplastice se manifest prin zone de condensare osoas, realiznd aspect de os de filde; oasele afectate prezint rezisten sczut, nct se pot produce fracturi spontane; metastazele osteoplastice se constat mai frecvent n cancere de prostat, precum i n unele cancere bronice cu celule mucipare. Diagnosticul diferenial se face cu: boala oaselor de marmur; sifilisul osos; osteoscleroza de origine hematologic.
Fig 13.46. Metastaze osoase : 1 osteolitice n femur, cu fractur patologic ; 2 osteosclerotice n femur, bazin i corpii vertebrali.
13.7. Afeciunile articulaiilor 13.7.1. Artrite acute

artritele acute sunt procese inflamatorii (septice sau posttraumatice) ale articulaiilor; radiologic, se pot produce modificri ale spaiului articular, modificri le prilor moi i modificri ale extremitilor osoase corespunztoare.; modificrile sunt variate n raport cu stadiul evolutiv i cu caracterul leziunilor; modificrile de spaiu articular: mbrac aspecte diferite, afectnd nlimea interliniului articular i transparena acestuia; interlinia nu prezint modificri n stadiile de nceput, chiar n prezena revrsatului lichidian articular, deoarece acesta se poate insinua n diverticulii sinoviali; interlinul articular este discret lrgit n unele revrsate lichidiene ; aceast lucru este mai uor vizibil la articulaiile membrului superior; revrsatul lichidian la nivelul articulaiei genunchiului are ca expresie radiologic proiectarea cranial i anterioar a rotulei ; interlinul articular este pensat , uneori pn la dispariia complet, n cazurile de artrite n care enzimele proteolitice din revrsat, precum i esutul de granulaie distrug cartilajele articulare de acoperire; studiul comparativ al articulaiilor simetrice permite, n unele cazuri de artrite, evidenierea diminurii transparenei interlinului articular care prezint un aspect nceoat al articulaiei inflamate .
183
RADIOLOGIE
Fig 13.47. Fazele de evoluie ale artritei acute : 1 spaiul articular normal ; 2 dung de doliu ; 3 eroziuni ale suprafeelor articulare ; 4 anchiloz osoas precoce, cu reacie periostal i dispariia spaiului articular ; 5 artrit cronic constituit. modificrile de pri moi. procesul inflamator care afecteaz preponderent sinoviala, intereseaz capsula i se poate extinde la prile moi periarticulare; radiologic se evidenieaz tumefierea i densificarea prilor moi periarticulare , comparativ cu regiunea simetric normal. modificrile extremitilor osoase articulare procesul inflamator articular se reflect i asupra oaselor respective, constatnduse o demineralizare n form de band , dispus sub linia condrocalcar - dunga de doliu;n unele cazuri osteoporoza este mai extins pe oasele respective. esutul de granulaie (panusul articular) invadeaz cartilajele articulare pe care le distruge parial sau total, cu afectarea secundar a extremitilor osoase care prezint eroziuni; n formele mai puin agresive, se produce distrucia paria-l a cartilajelor articulare, conducnd n timp la aspectul de artrit deformant; se pot produce subluxaii i poziii vicioase ale elementelor osoase. n cazurile n care s-a produs distrucia cartilajelor articulare, se creaz condiia pentru producerea unei anchiloze, n perioada de vindecare; radiologic se constat dispariia interliniei articulare, cele dou elemente osoase fiind sudate prin travee osoase care trec de la un os la cellalt . procesul inflamator articular se poate rsfrnge i asupra periostului unde se produce o reacie periostal .
13.7.2. Artrite cronice

n acest cadru este bine s considerm importante aspectele radiologice ale poliartritei cronice evolutive.
13.7.3. Poliartrita cronic evolutiv

boala afecteaz mai des femeile, vrsta de elecie fiind ntre 30 i 50 de ani; la nceput intereseaz articulaiile minilor i picioarelor (articulaia carpului i/sau tarsului, metacarpo-falangiene, interfalangiene ale minilor i picioarelor). radiologic n poliartrita cronic evolutiv se deceleaz modificri ale spaiilor articulare, modificri de structur osoas, modificri n prile moi, modificri de poziie ale oaselor. 184
RADIOLOGIE
modificri ale spaiilor articulare: spaiile articulare ale carpienelor, metacarpienelor i falangelor sunt pensate , datorit lezrii cartilajelor articulare de ctre esutul de granulaie; n stadii avansate, spaiile articulare carpiene sunt desfiinate, oasele respective alctuind un bloc , realiznd anchiloze, fibroase sau osoase. modificri de structur osoas: osteoporoza elementelor carpiene, metacarpiene, tarsienelor, metatarsienelor i falangelor minilor i picioarelor: osteolize de mici dimensiuni la nivelul oaselor carpiene, metacarpiene, tarsiene i falangelor , determinate de esutul de granulaie;
Fig 13.48. Poliartrit cronic evolutiv : A bloc compact al oaselor carpiene prin dispariia spaiilor articulare (2) i mici geode (1) la nivelul oaselor carpiene ; B modificri de structur ale falangelor : (1) osteofit marginal (nodul Heberden), zone osteolitice (3) ; C stadiu final de evoluie, cu atitudini anormale ale degetelor, deviaii i subluxaii, datorit sclerozrii inegale a ligamentelor sau capsulei, cu devierea cubital a degetelor, a metacarpienelor i flexie palmar (cu degete n crlig) i anchiloz fibroas. osteolize marginale ale suprafeelor articulare ale oaselor, determinate de esutul de granulaie care distruge cartilajul articular i afecteaz suprafaa osului; apar neregulariti ale suprafeelor articulare; reacii periostale la nivelul falangelor i osteofite cu sediul la extremitile falangelor mijlocii cunoscute sub denumirea de noduli Heberden. modificri n prile moi: are loc tumefierea esuturilor moi periarticulare traduse prin creterea densitii acestora. modificri de poziie ale oaselor minilor se datoresc leziunilor osteolitice ale extremitilor falangelor i metacarpienelor cu instalarea subluxaiilor i retraciei fibroase a ligamentelor; la nivelul minilor se produce devierea cubital a acestora. Diagnosticul diferenial are n vedere: alte forme de reumatism; condroamele minii: zone de osteoliz centrale (encondroame) sau marginale (eccondroame) cu ncurbarea falangelor (scoliostoz) i suflarea acestora (edostoz); artroze: pensarea interliniei articulare; condensri ale suprafeelor articulare; osteofite marginale; osteoporoz; microgeode; artrita gutoas: zone de osteolize la nivelul oaselor piciorului; tofi gutoi la nivelul degetului mare al piciorului; 185
RADIOLOGIE
mielomul multiplu: zone de osteoliz circumscris; osteoporoz; VSH accelerat; puncie bioptic; insule de plasmocite la examenul histopatologic.
Sindromul Still
este o poliartrit asociat cu adenopatii i splenomegalie, care se constat la copii; sunt interesate articulaiile interfalangiene ale degetelor. radiologic se deceleaz modificri de structur a oaselor i modificri de spaii articulare; modificrile de structur constau din osteoporoza falangelor, uneori periostoz, microgeode, iar modificrile spaiului articular din ngustarea interliniilor articulare respective.
Sindromul Felty
se constat la femei, fiind asemntor cu sindromul Still; este o poliartrit asociat cu adenopatii i splenomegalie, anemie i leucopenie. radiologic se pun n eviden: osteoporoza segmentelor respective; pensarea interliniilor articulare, datorit distruciei cartilajelor articulare; uneori se realizeaz aspectul de mn n form de ghiar.
Artrita psoriazic
este o poliartrit cronic evolutiv constatat la persoane suferind de psoriazis. radiologic semnele sunt asemntoare cu cele descrise n poliartrita cronic evolutiv. n stadiile avansate se produc leziuni de osteoliz accentuat cu caracter mutilant la nivelul oaselor piciorului . comparativ cu poliartrita cronic evolutiv obinuit, se consemneaz o accentuare a reaciilor de periostoz, numeroase microgeode i afectarea articulaiilor interfalangiene distale.
Artrozele
sunt afeciuni degenerative, deosebindu-se de artritele cronice printr-o serie de trsturi caracteristice: de obicei afecteaz o singur articulaie, n raport cu cauze locale; leziunile principale intereseaz cartilajele articulare i zona osoas subcondral, spre deosebire de artrit, n care procesul iniial este la nivelul capsulei i n esuturile moi periarticulare. radiografic n artroze se constat modificri de structur i modificri ale interlinului
Fig 13.49. Faze de evoluie n artroza coxo-femural primitiv : A osteoscleroz n oglind i pensare polar superioar a spaiului articular ; B pensare polar inferioar cu pintene marginal, acetabular, inferior ; C pensare i ngustare axial a spaiului articular ; D stadiul final, cu cele dou coloane de osteofite constituite. articular. modificrile de structur osoas constau n: 186
RADIOLOGIE
osteoscleroz subcondral, n regiunile n care cartilajul articular suport presiune maxim ; linia condro-calcar este ngroat concomitent cu spongioscleroza regiunii nvecinate; extremitile osoase respective sunt nete, desrotunjite; osteofite la marginea suprafeei articulare; ostefitele uneori sunt dispuse n form de guler n jurul suprafeei articulare; osteoporoza epifizelor, n raport cu hipofuncia articulaiei respective; zone osteolitice subcondrale (geode), consecina unor hemoragii sau unor necroze aseptice. modificrile de spaiu articular: interliniul articular este diminuat datorit leziunilor de uzur ale cartilajelor articulare; niciodat nu este disprut complet.
Artroza coxo-femural
ntlnit relativ frecvent, se manifest radiologic prin urmtoarele modificri : pensarea spaiului articular coxofemural, mai des polar superior; condensri ale suprafeelor osoase articulare; osteofite marginale, care n jurul capului femural realizeaz aspect de "gulera"; demineralizarea elementelor osoase ale articulaiei; zone de osteoliz insulare situate subcondral (geode) (fig 9.80.) diagnosticul diferenial se face cu: coxita: spaiul articular este pensat, uneori fiind disprut; osteoporoza difuz: nu se deceleaz osteofite.
Artroza genunchiului
radiologic se manifest prin: pensarea spaiului articular;
Fig13.50. Artroza genunchiului : osteofitoz marginal sub form de ciocuri (1), geode (2), ngustarea marcat a spaiului articular cu osteoscleroz a suprafeelor osoase articulare (3) i cu osteoporoz subcondral (4).
Fig 13.51. Artroz tabetic : leziuni distructive osoase avansate, osteofit exuberante, calcificri n esuturile moi periarticulare, ngustarea accentuat a spaiului articular, cu modificri de ax i de ii l l
condensri ale suprafeelor osoase articulare cu desrotunjirea acestora, care devin drepte; efilarea spinelor tibiale; 187
RADIOLOGIE
osteofite marginale; osteoporoz i mici imagini osteolitice (geode) (fig 13.50).
Osteoartroza uric (gutoas)

depunerile de cristale de acid uric (tofi) la nivelul scheletului au ca urmare apariia unor modificri de structur la nivelul oaselor i cartilajelor articulare respective. radiologic se constat zone de resorbie osoas de form rotund, situate central sau periferic, care se produc pe fondul general de osteoporoz. leziunile apar evident la nivelul oaselor mici ale minilor i picioarelor; leziunile distructive au ca urmare subluxaii i modificri de ax ale oaselor respective; uneori se produce suflarea osului (edostoz); se produce de asemenea reacie periostal; afectarea cartilajelor articulare se soldeaz tardiv cu modificri artrozice: osteofite marginale, pensarea spaiilor articulare interfalangiene.
Osteoartroza hemofilic
hemoragiile articulare i osoase, care se produc cu mare uurin la cele mai mici traumatisme la hemofilici, determin n timp modificri importante, n special la articulaiile mari (genunchi); radiologic se poate constata demineralizarea oaselor respective, precum i zone osteolitice circumscrise; edemul i echimozele, ngroarea sinovialei, (care este impregnat cu pigment feric) produc o densificare a prilor moi periarticulare; hemartrozele repetate determin la nivelul zonelor osoase lipsite de cartilaj articular, leziuni de tip atrofie prin compresiune, traduse radiologic prin lrgirea spaiului articular la acel nivel; astfel apare lrgit fosa intercondilian a femurului .
Artroza tabetic
radiologic se constat modificri accentuate de artroz deformant, n special ale genunchilor; extremitile osoase prezint leziuni distructive, cu modificare de ax ale oaselor, pensarea accentuat a spaiului articular, osteofite exuberante; n prile moi vecine se produc calcificri accentuate (fig 9.82.).
Periartritele calcare
pot apare n urma calcificrilor de diferite intensiti, cu dispoziie periarticular: la nivel scapulo-humeral (periartrita scapulo-humeral); la nivel de genunchi (boala Pellegrini-Stieda); la old mai rar (fig 9.83.)
Calcinoza interstiial
reprezint un proces de calcificare heterotopic dezvoltat pe un teren modificat prin colagenoz ; depunerile au loc n esutul conjunctiv la nivel subcutan, fascii, aponevroze superficiale i din jurul articulaiilor mari ; calcificrile pot fi circumscrise (noduli mici, simetrici), sau difuze (n placarde de-a lungul membrelor, articulaii mari, fesier, abdominal etc).
188
RADIOLOGIE
Fig 13.52. Periartrite scapulo-humeral (maladia Duplay) : calcificri nouroase (vezi sgeata), cu osteoscleroz n comet (A); calcificri multiple (B); aspect n sticl de ceasornic (C).
13.8. Radiodiagnosticul afeciunilor coloanei vertebrale 13.8.1. Anatomia radiologic a coloanei vertebrale
Coloana vertebral este alctuit din 33-34 de vertebre, dintre care 7 aparin segemntului cervical, 12 celui toracal, 5 celui lombar, 5 celui sacral i 4 sau 5 celui coccigian. vertebrele cervicale au corpul alungit transversal i mai mic dect al celorlalte vertebre; n prile laterale ale feii superioare ale corpului menionat vom gsi dou proeminene sagitale denumite apofize semilunare. apofizele transverse ale corpilor vertebrali cervicali prezint particularitatea c au vrful despicat. Apofiza spinoas este i ea despicat la vrf; feele articulare ale apofizelor articulare sunt nclinate: cele superioare privesc n mod normal napoi i n sus, n timp ce cele inferioare privesc nainte i n jos. vertebrele toracale au corpul mai mult cilindric; pe feele laterale ale acestui corp se gsesc feele articulare costale - dou superioare i dou inferioare - servind pentru articulaia corpului vertebral cu captul coastei; apofizele transverse ale corpilor vertebrali toracali au la vrf n partea anterioar a acestuia o fa articular pentru articulaia cu tuberozitatea costal; apofizele spinoase sunt lungi i oblice; apofizele articulare au feele articulare aproape verticale n plan frontal. vertebrele lombare sunt mult mai voluminoase ca cele toracale, avnd dia-metrul transversal mai mare; apofizele articulare superioare au n partea lor lateral o proeminen cunoscut sub numele de proces mamilar; faa lor articular este concav i privete medial i posterior, n timp ce faa articular a apofizelor articulare inferioare este convex i privete lateral i puin anterior; apofizele transverse ale corpilor vertebrali lombari prezint caracteristic faptul c sunt mari, n timp ce cele spinoase sunt de asemenea mari, voluminoase, nalte i au direcie orizontal, fiind evideniate din acest motiv pe filmul radiologic ortorntgenograd. 189
RADIOLOGIE
vertebrele sacrale, n numr de 5, sunt sudate ntre ele alctuind mpreun osul sacral sau sacrum-ul.; locul de sudur al corpilor vertebrali este marcat de nite linii transverse vizibile de obicei pe filmul radiologic; la extremitile acestor linii se afl gurile sacrale anterioare n numr de 4 perechi, prelungite lateral cu cte un an prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrali; aceste guri se gsesc i pe faa posterioar a sacrului, prin ele ieind ramurile posterioare ale nervilor sacrali; feele laterale ale sacrului se articuleaz cu baza osului coccigian. coccisul reprezint la om un os rudimentar constnd din sudarea a 4 sau 5 vertebre; vrful coccisului privete n jos i nainte, baza sa articulndu-se cu sacrul; de reinut c dintre toate cele 33 sau 34 de vertebre cte are omul, toate sunt mobile, cu excepia celor sacrate sau coccigiene, care fiind sudate ntre ele nu se pot mica; un aspect particular este cel privind particularitile anatomo-radiologice ale vertebrelor aa numite de tranziie; despre atlas, vom preciza n acest sens c i-a pierdut corpul din cauza sudrii acestuia cu corpul celei de-a II-a vertebre cervicale; axisul la rndul su se caracterizeaz printre altele prin prezena pe faa sa superioar a unei proeminene provenind tocmai din corpul atlasului; particularitile menionate ale acestor vertebre provin din faptul c acestea s-au adaptat la micrile de rotaie ale capului. vertebra a VII-a cervical prezint particularitatea c apofiza sa spinoas este cu mult mai mare dect a celorlalte vertebre, motiv pentru care aceast vertebr este mai proeminent. a V-a vertebr lombar prezint particularitatea c este cea mai voluminoas dintre toate vertebrele, iar nlimea sa este mai mic anterior dect posterior . curburile coloanei coloana vertebral prezint o serie de curburi fiziologice imprimate de staiunea biped i mers; coloana cervical prezint o curbur avnd concavitatea orientat posterior, cea toracal prezint o convexitate orientat tot posterior; coloana lombar prezentnd o curbur cu concavitatea orientat posterior; coloana sacrococcigian are convexitatea orientat posterior; n afar de aceste curburi n plan sagital mai exist altele n plan frontal - mai avem o curbur plasat n regiunea inferioar a coloanei cervicale i n cea superioar a coloanei toracale avnd convexitate orientat spre dreapta; ea se produce din cauza traciunilor mus-culare exercitate de membrul superior drept i are un caracter contrar la stngaci; deasupra i dedesubtul acesteia se mai afl dou mici alte curburi de compensaie avnd convexitatea orientat n sens opus n comparaie cu cea de referin ; spaiile dintre corpurile vertebrale ocupate de discurile intervertebrale se evidenieaz mai net n poziia de profil; din punct de vedere radiologic este foarte important nlimea lor. nlime crete n sens cranio-caudal pn n dreptul spaiului dintre L4 i L5; diminuarea nlimii unui spaiu este de obicei dovada unui proces patologic interesnd acest disc; la nivel cervical i toracal superior nlimea medie a discului intervertebral este n condiii normale de circa 4-5 mm, de 6-8 mm la nivelul coloanei toracale inferioare i de 10-12 mm la nivelul coloanei lombare . imaginea radiologic a coloanei vertebrale a copilului n prima copilrie, este dat de corpurile vertebrale care au contururile superioare i inferioare convexe; 190
RADIOLOGIE
pe imaginea de profil se proiecteaz n plin corp vertebral, o imagine transparent n band , dat de canalul venelor vertebrale; dup 7-8 ani, corpul vertebral examinat de profil prezint la nivelul unghiurilor anterioare o cresttur, unde se pune n eviden un mic nucleu osos triunghiular, aprut prin osificarea inelului cartilaginos, nesudat nc la corpul vertebral ; aceast sudur se produce ntre 18-20 de ani.
13.8.2. Malformaiile congenitale ale coloanei vertebrale

n cursul dezvoltrii intrauterine, corpul vertebral se formeaz prin unirea a doi nuclei de osificare laterali; absena acestui proces se soldeaz cu despictura sagital: cele dou jumti (hemivertebre), de aspect cuneiform rmn separate printr-un sept membranos ; uneori ele se pot suda prin vrfurile lor rezultnd vertebra n fluture. dezvoltarea unei singure jumti ale vertebrei, hemivertebra, poate interesa numai corpul sau toate elementele structurale iar prezena unei hemivertebre (de obicei de aspect cuneiform), produce modificri de ax ale coloanei (cifoze, scolioze); blocul vertebral congenital const din sudura a dou sau mai multe corpuri vertebrale vecine, fiind mai frecvent la nivelul coloanei cervicale i lombare; discul intervertebral lipsete sau este dezvoltat rudimentar; nlimea corpurilor afectate este uor crescut, astfel nct compenseaz nlimea discului absent ; dintre malformaiile arcurilor vertebrale i apofizelor, cele mai frecvente sunt spina bifida (lipsa de sudur a hemiarcurilor, cu apariia unei despicturi mediane) i spondiloliza (ntreruperea uni sau bilateral a istmului) . Sindromul Klippel-Feil este o disgenezie vertebral complex, interesnd de obicei regiunea cervico-toracic a coloanei i constnd din coexistena de blocuri vertebrale, hemivertebre, despicturi ale arcurilor, malformaii costale, etc.;anomalia produce o scurtare a gtului, mai ales dac vertebrele sunt reduse numeric.
13.8.3. Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale

sunt reprezentate de fracturi (cele mai frecvente), leziuni combinate (fracturi-luxaii) i luxaii pure (extrem de rare). aspectul leziunilor traumatice depinde n primul rnd de regiunea coloanei asupra creia acioneaz factorul mecanic, avnd n vedere rapoartele anatomice i forma particular a unor vertebre; la nivelul primelor dou vertebre cervicale, traumatismul se soldeaz mai frecvent cu luxaia atlasului pe axis, urmat de regul de fractura odontoidei; luxaia anterioar produce flexiunea capului i distanarea apofizelor spinoase ale primelor vertebre; cea posterioar conduce, dimpotriv, la extensia capului i apropierea spinoaselor; fractura odontoidei poate fi bine pus n eviden pe radiografia de profil i pe cea de inciden transbucal. fracturile ultimelor vertebre cervicale se traduc prin tasri n pan ale corpului vertebral, nsoite de apropierea apofizelor spinoase, uneori de fractura acestora i unghiului anterosuperior al vertebrei subiacente; aceleai modificri sunt produse, n linii mari, de traumatismele ce afecteaz vertebrele toracale i lombare. Pentru evaluarea precis a leziunilor traumatice la nivelul coloanei vertebrale, se uzeaz de modelul celor trei columne (coloane) al lui DENIS fig 13.53.
191
RADIOLOGIE
Fig 13.53. Modelul celor trei columne dup Denis (citat de Wegener - 1992) pentru localizarea leziunilor traumatice ale coloanei vertebrale : columna anterioar, cuprins ntre ligamentul longitudinal anterior i dou treimi anterioare ale corpului vertebral ; columna mijlocie corespunde de la treimea posterioar a corpului vertebral, pn la ligamentul longitudinal posterior ; columna posterioar de la ligamentul longitudinal posterior, arcul neural i articulaii, pn la extremitatea posterioar a apofizelor spinoase incluznd i aparatul
Fig 13.54. Clasificarea fracturilor de coloan dup McAfee i Magerl (citai de Wegener 1992) : tipul I fractur prin compresie, interesnd columna anterioar cu aspect cuneiform al corpului vertebral (1) ; tipul II fractur incomplet exploziv, interesnd columna anterioar i mijlocie (2) ; tipul III fractur exploziv complet de corp vertebral, cu interesarea celor trei columne (3) ; tipul IV fractur prin hiperflexie anterioar a corpului vertebral, cu interesarea celor trei columne (4) ; tipul V fractur cu deplasare i hiperflexie n spatele ligamentului longitudinal posterior, cu interesarea celor trei columne (5) ; tipul VI traumatism prin translaie, cu dislocarea semnificativ a fragmentelor de fractur i interesarea celor trei columne (inclusiv cu sau fr rotaie axial a coloanei ) (6).
192
RADIOLOGIE
pe baza acestui model, fracturile coloanei vertebrale sunt clasificate n 6 tipuri, conform clasificrii lui Mc Afee i Magerl (citai de Wegener, 1992) (fig 13.54) deosebit de important pentru caracterul unei leziuni traumatice este starea de contractur, n momentul traumatismului, a musculaturii ce se inser pe coloan; dac muchii sunt contractai se vor produce mai ales leziuni ale spongioasei corpurilor vertebrale, iar n condiii de relaxare apar n special tasri , cu deformare a vertebrelor; n afara factorilor exteriori, leziunile pot fi i consecina contracturii violente a unor grupe musculare; n acest mod se produc unele fracturi ale spinoasei atlasului sau la nivelul regiunii lombare, fracturi ale apofizelor transverse; radiologic traumatismele uoare produc fisuri fine, nsoite uneori de o uoar tasare a corpului vertebral, alteori realizeaz o linie opac ce rezult din ntreptrunderea traveelor de spongioas fracturate; n alte cazuri pot fi evideniate detari ale unghiului antero-superior al corpului vertebral. traumatismele puternice se soldeaz cu deformarea vertebrei: fragmentul superior de corp vertebral aprut n urma fracturii se deplaseaz anterior, iar vertebra apare lit, cu nlimea diminuat . n cazuri rare, vertebra apare multifragmen-tat, inclusiv la nivelul arcurilor. discul intervertebral poate fi afectat de procesul traumatic, prezentnd de obicei fisuri. Leziunile lui sunt ns greu de evideniat radiologic, ele traducndu-se eventual prin diminuarea nlimii spaiului intervertebral sau prin alunecarea anterioar a veretebrei suprajacente. vindecarea fracturilor corpului vertebral se realizeaz prin formarea de calus endostal, cea a arcurilor prin calus periostal, n timp ce fracturile apofizelor se soldeaz de regul cu pseudoartroze.
13.8.4. Necrozele aseptice ale vertebrelor Boala Scheuermann

rezult din necroza nucleilor de osificare ai plcilor osoase discale ale vertebrelor, nsoit de degenerarea discurilor; suprafeele discale ale vertebrelor devin neregulate, prezint numeroase amprente produse de hernierea intraspongioas de esut discal, iar spaiile intervertebrale diminu n nlime ; n formele grave, corpurile vertebrale se turtesc anterior, rezultnd o cifoz n diferite grade a coloanei toracale, la care afeciunea se localizeaz de predilecie (cifoza juvenil).
Boala Kmmel-Verneuil
este osteonecroza spongioasei corpurilor vertebrale toraco-lombare (de regul consecutiv unor procese traumatice); soldat cu prbuiri i deformri ale corpilor vertebrali; prin ntreptrunderea traveelor, structura devine neomogen, condensat n grade diferite.
Vertebra plan (Calve)

este aspectul creat de turtirea accentuat, uniform a unui corp vertebral; corpul vertebral se reduce la o band opac ngust, ce depete contururile anterioare ale vertebrelor vecine i avand o structur mai dens; discurile adiacente rmn nemodificate, astfel nct nlimea spaiilor intervertebrale respective apare normal. n afara necrozei aseptice, vertebra plana poate fi consecina altor procese patologice de natur variat, ca granulomul eozinofil, sau unele tumori maligne, etc.
193
RADIOLOGIE
13.8.5. Afeciunile discului intervertebral Herniile de disc

structurile discului, n special nucleul pulpos, pot suferi alterri nsoite de dislocarea lor parial, care se poate produce spre corpul vertebrelor vecine (herniile intraspongioase) sau spre regiunile care nconjoar discul. herniile intraspongioase sau (nodulii Schmorl) se produc prin prolabarea de esut discal, favorizate de soluii de continuitate ale plcii cartilaginoase de acoperire a corpului vertebral; nodulii herniari produc zone de atrofie prin presiune, traduse radiologic sub forma unor adncituri circumscrise ale contururilor corpurilor vertebrale, delimitate uneori de un lizereu opac fin ; nodulii respectivi pot prezenta calcificri, iar n cazul herniilor voluminoase nlimea spaiului intervertebral poate fi diminuat. n situaii particulare, nodulii herniari pot crea lipsuri de substan la nivelul unghiurilor anterioare ale corpurilor vertebrale sau dislocri ale unor poriuni din creasta osoas marginal, cu aspect radiologic de traiecte de fractur; herniile posterioare se pot manifesta radiologic prin semne indirecte, de probabilitate, alctuind aa numita triad a lui Barr: scolioz, reducerea lordozei (cervicale sau lombare) i micorarea n nlime a spaiului intervertebral;. mai rar, n unele forme recente, prezena nucleului herniar n vecintatea unghiurilor posterioare ale vertebrelor poate produce demineralizarea sau atrofia prin presiune a acestora;
Fig 13.55. Patogeneza herniei de disc : hernie de disc subligamentar, comprimnd ligamentul longitudinal posterior, cu implicarea structurilor nervoase ale canalului (1.2) ; hernie de disc transligamentar, cu fragment discal situat posterior de ligamentul longitudinal posterior i compresia structurilor nervoase ale canalului spinal (3) ; hernie transligamentar cu fragment migrator liber n canalul spinal (4). 194
RADIOLOGIE
Fig 13.56. Tipuri de hernii de disc : hernie intraspongioas nodul Schmorl (1) ; hernie subligamentar posterioar (2) ; hernie intraspongioas i subligamentar anterioar (3) ; hernie subligamentar anterioar (4).
Degenerarea discal
realizeaz prin consecinele ei tabloul clinico-radiologic al spondilozei deformante; manifestarea radiologic cea mai pregnant i mai comun a acesteia este osteofitoza; ea este consecina degenerrii inelului fibros marginal al discului, care sufer traciuni neobinuite la locul de inserie pe corpul vertebral, datorit solidaritii lui cu aparatul ligamentar vecin; degenerescena discal se traduce, de asemenea, n unele cazuri, prin diminuarea nlimii spaiului intervertebral; n etapele evolutive avansate, procesul degenerativ se extinde la nivelul plcii cartilaginoase de acoperire, realiznd aspectul radiologic al osteocondrozei vertebrale, tradus radiologic prin diminuarea nlimii spaiului intervertebral i prin osteoscleroz a suprafeelor osoase discale, care capt i contururi neregulate;. n cazuri mai rare, n spaiul inter-vertebral pot apare calcificri sau osificri produse n diferite structuri ale discului; osteofitele produc deformri prin exces de os ale unghiurilor vertebrale ; deseori sunt dispuse n cupluri, la nivelul unghiurilor a dou vertebre vecine, putndu-se suda, cu formarea de puni osoase intervertebrale; pot interesa oricare regiune a coloanei sau ntreaga coloan, dar frecvena lor este mai mare la nivelul regiunilor intens solicitate mecanic (coloana cervical i lombar).
Dislocrile vertebrale
procesele degenerative ale discului se soldeaz deseori cu reducerea rezistenei lui mecanice, urmat de relaxare, care permite alunecarea vertebrei suprajacente, mpreun cu segmentul de coloan situat deasupra ei, n diferite direcii; dislocrile posterioare se produc mai ales n regiunea lombar, unde sunt favorizate de condiii anatomice proprii vertebrelor i musculaturii regionale. radiologic, se traduc prin decalajul corespunztor al unghiurilor posterioare a dou vertebre vecine (vizibil pe radiografia de profil) i, de obicei, printr-o diminuare discret a spaiului intervertebral respectiv; dislocrile laterale sunt de regul consecina unor scolioze accentuate, de cauze variate; alunecarea lateral se nsoete de rotaia segmentului supraiacent al coloanei, n sensul convexitii scoliozei. 195
RADIOLOGIE
dislocrile anterioare: mecanismul de producere al acestor dislocri implic, pe lng degenerescena discal, spondiloliza istmic bilateral a unei vertebre, de natur congenital sau dobndit; forma anterioar de alunecare vertebral produs pe aceast cale este denumit spondilolistez. spondiloliza apare radiologic sub forma unei discontinuiti a istmului interarticular, bine vizibil pe radiografiile n incidene oblice sau laterale; dislocarea propriu-zis este aparent pe radiografia de profil, care evidenieaz i ngustarea gurii de conjugare, n sens antero-posterior. dislocarea anterioar fr spondiloliz este rar i mai puin exprimat.
13.8.6. Modificrile de curbur ale coloanei vertebrale

curburile neobinuite ale coloanei, aprute n condiii patologice, pot realiza aspecte diferite; cifozele patologice pot apare n orice regiune a coloanei i se nsoesc funcional de rigiditatea fixat a segmentului respectiv; principalele cauze sunt reprezentate de rahitism, cifoza juvenil sau senil, vertebr cuneiform, tumori, etc. lordoza anormal este mai frecvent o stare compensatoare care nsoete o cifoz. scoliozele au o etiologie foarte variat (congenital, rahitic, juvenil, neuropatic, cicatriceal) cu consecine serioase asupra staticii ntregii coloane i bazinului (n spe a trunchiului) i a capului.
13.8.7. Spondilartrita anchilopoetic (boala Bechterew-Pierre MarieStrumpel)

este o afeciune inflamatorie care afecteaz sistemul ligamentar vertebral, articulaiile vertebrelor i articulaiile proximale ale membrelor; intereseaz mai ales persoane tinere (ndeosebi brbai) i evolueaz progresiv, n pusee, care creeaz condiii favorabile de osteogenez.; n acest mod, se instaleaz, de asemenea progresiv, rigiditatea diverselor segmente ale coloanei, prin osificarea ligamentelor; radiologic, primele modificri sunt consemnate la nivelul articulaiilor sacro-iliace iniial cu demineralizarea regiunilor osoase juxtaarticulare i tergerea contururilor suprafeelor articulare.; dup luni sau ani de evoluie, apare scleroza periarticular i n final anchiloza osoas sacro-iliac.
Fig 13.57. Boala Bechterew-Pierre Marie-Strumpel faze de evoluie dup Krebs (citat dup Chileag 1986) : 1 aspect normal, 2 stadiul I - artrit sacroiliac simetric : conturul articularei ters cu spaiu articular lrgit ; 3 stadiul II artrit sacroiliac simetric cu fenomene de osteoliz i osteoscleroz ; 4 - stadiul III artrit n faz de anchiloz osoas 196
RADIOLOGIE
la nivelul articulaiilor mici ale vertebrelor se produc modificri similare, soldate cu acelai aspect final; concomitent, apar semnele radiologice ale osificrii inelelor fibroase (sindesmofitele) i ale sistemului ligamentar vertebral (ligamentele longitudinale, ligamentele galbene i interspinoase);
Fig 13.58. Faze de evoluie a bolii Bechterew-Pierre Marie-Strumpel : A coloan vertebral cu aspect ajustat la rindea : (1) aspect normal al corpului vertebral, (2) rectitudine a zidului vertebral anterior cu unghiurile marginale ale corpilor drepte (900), (3) osteofitoz marginal, (4) sindesmofitoz ; B,C osificarea ligamentului vertebral anterior i a ligamentelor interapofizare i intervertebrale ; D aspect n coloan de bambus cu semnul celor trei linii de tramvai i artroz sacroiliac complet. pe radiografia de fa , se evidenieaz prezena a dou coloane opace, urmnd linia pediculilor vertebrali, ntre care se intercaleaz o a treia, median, corespunztoare liniei spinoaselor: se realizeaz aspectul celor trei linii de tramvai; corpurile vertebrale apar intens demineralizate; iar spaiile intervertebrale rmn nemodificate. modificri similare celor observate n stadiile iniiale la nivelul articulaiilor sacro-iliace pot apare i la articulaiile costo-vertebrale, simfizei pubiene i articulaiilor proximale ale membrelor, dar care nu evolueaz niciodat spre anchiloz; n final, coloana are aspectul de lemn de bambus.
197
RADIOLOGIE
EXAMENUL RADIOLOGIC N DIFERITE SPECIALITI

14.1. Examenul radiologic n oftalmologie 14.2. Examenul endocrinologie radiologic n
14.3. Radiodiagnosticul n oto-rinolaringologie 14.4. Examenul radiologic obstetric-ginecologie 14.5. Examenul radiologic al glandei mamare 14.6. Examenul stomatologie radiologic n n
14.7. Examenul radiologic neurologie i neurochirurgie 14.8. Examenul angiologie radiologic
198
RADIOLOGIE
14. EXAMENUL RADIOLOGIC N DIFERITE SPECIALITI

14.1. Examenul radiologic n oftalmologie
Rol determinant n: studiul complex al orbitei i canalului optic; studiul cilor lacrimale; depistarea i localizarea corpilor strini intraoculari.
Corpii strini intraoculari radioopaci

sunt pui n eviden cu ajutorul lentilei Conberg (cu marcaje radioopace), permind localizarea radiografic precis pe radiografiile n inciden de fa i de profil;
Patologia orbitei
studiul complex al orbitei prin examen radiografic (corelat cu contextul clinic de evoluie) poate pune n eviden o lrgire a orbitei (cu excepia orbitei restante dup enucleerea globului ocular n copilrie): n neurofibromatoz - orbit cu elevare a aripii mici sfenoidale i displazie asociat; n glaucomul congenital (buftalmie) - orbit cu lrgire asimetric; orice leziune nlocuitoare de spaiu se manifest, cu remarca legat de lrgirea mai rapid a orbitei la copii.
Fig. 14.1. Localizarea corpilor strini, radioopaci, intraoculari cu ajutorul lentilei de contact Conberg, ncrustat cu patru repere opace : A aplicarea lentilei de contact pe polul anterior al globului ; B aprecierea profunzimii l i t i ca entitate clinic rar orbita goal este evideniat n neurofibromatoz (displazia osului sfenoid), n caz de metastaze (osteoliz) i meningioame (cu osteoscleroz adiacent orbitei); canalul optic: diametrul mai mare de 7 mm semnific o lrgire a acestuia; diferenele de 1 mm n diametru sunt considerate anormale; lrgirea concentric a canalului optic se produce n caz de: gliom al nervului optic (margini osoase intacte); neurofibrom (poate apare fr gliom asociat); 199
RADIOLOGIE
extensie de retinoblastom; anevrism de arter oftalmic (inclusiv malformaie arterio-venoas); granulom (foarte rar sarcoidotic sau pseudotumoral). modificri locale ale canalului optic se pot pune n eviden la nivel de plafon, perete medial i infero-lateral al orbitei; modificrile care se produc la nivel de plafon orbital se pot datora unui neoplasm adiacent (metastaze, glioame), prin meningioame sau datorit creterii presiunii intracraniene prin subierea plafonului anterior al fosei craniene; peretele medial poate fi modificat datorit unui neoplasm adiacent etmoidal/sfenoidal; peretele infero-lateral poate fi modificat datorit lrgirii fisurii orbitale superioare; fisura orbital superioar poate fi lrgit n: neurofibromatoz; procese expansive intracraniene: meningioame (osteoscleroz adiacent), anevrisme infraclinoidiene; metastaze n aripa sfenoidului; extensie de la leziuni ale orbitei: MAV, hemangiom, meningiom orbital, limfom. calcificrile intraorbitale pot fi de glob ocular sau n afara acestuia: calcificrile din globul ocular se pot datora cataractei, retinoblastomului, infeciilor i traumatismelor vechi; calcificrile n afara globului ocular se pot produce n caz de flebolii (MAV, hemangiom), meningiom orbitar (12% n localizarea extradural), alte cauze (neurofibrom, adenocarcinom de gland lacrimal); hiperostoza la nivelul orbitei poate fi produs de: meningioame; metastaze osetosclerotice; distrofie fibroas; boal Paget; osteopetroz; osteomielit cronic; tumori maligne de gland lacrimal; post-radioterapie. studiul radiologic al cilor lacrimale cu ajutorul substanelor de contrast poate pune n eviden modificri de traiect, calibru i contur sub forma unor ngustri i/sau lrgiri ale canalului lacrimonazal, eventuale traiecte fistuloase.
14.2. Examenul radiologic n endocrinologie 14.2.1. eaua turceasc

explorarea radiologic a eii turceti se poate face prin examinri radiologice n inciden de fa, de profil i dac este nevoie n inciden fronto-suboccipital, la care se pot aduga, n funcie de caz seciuni tomografice n plan frontal sau sagital; explorarea CT a eii turceti pune n eviden aspecte multiple privind mai ales coninutul normal sau patologic al acesteia; interpretarea aspectelor radiografice, n strns legtur cu contextul clinic de evoluie, trebuie s in seama n primul rnd de variabilitatea foarte mare a aspectelor selare normale: 200
RADIOLOGIE
n incidena de profil, dimensiunile medii ale eii turceti sunt n sens antero-posterior cuprinse ntre 9-16 mm, cu o nlime (diametru vertical) de 6, 5-11 mm i o lime de 9-19 mm, cu planeul rotunjit i concav n sens cranial; nu trebuie uitat c un planeu oblic poate fi o variant anatomic normal; n incidena de fa, dimensiunea este de 15 mm, cu planeul orizontal sau bombnd n sens caudal;
Fig. 14.2. ea turceasc normal : 1 apofize clinoide anterioare ; 2 lama patrulater ; 3 sinus sfenoidal ; 4 plan sfenoid ; 5 baza etajului mijlociu a bazei craniului ; a diametrul anteroposterior sau diafragmul selar ; b diametrul vertical.
micorarea dimensiunilor eii turceti n incidena de profil nu semnific neaprat i o micorare a volumului hipofizei, acest aspect putnd fi datorat unei hipertrofii ale apofizelor clinoide, fr ca volumul eii turceti s fie modificat; mrirea dimensiunilor eii turceti peste valorile normale, este datorat unor formaiuni tumorale, care produc deformri variabile, n funcie de tipul tumorii: adenoamele bazofile, de regul microscopice nu dau modificri ale eii turceti; adenoamele eozinofile exercit o dubl aciune; adenoamele cromofobe i craniofaringioamele lrgesc precoce eaua turceasc, n sensul uzurii i subierii pereilor dnd aspect balonat al eii turceti. calcificrile la nivelul eii turceti sunt rar vizibile la explorarea radiologic convenional; un aspect particular important este acela al eii turceti osteoporotice i erodate, fr a avea un proces expansiv la nivelul ei; eroziunea reprezint semnul radiologic precoce dat de ntreruperea laminei dura la baza dorsumului selar - linia laminei dura trebuie s fie complet n mod normal, chiar i la bolnavii vrstnici; de aceea orice ntrerupere de contur are semnificaie patologic; corticala osteoporozat poate avea un contur difuz, deoarece are loc o scdere difuz a densitii osoase, aa cum avem n osteomalacie, hiperparatiroidism i osteoporoz propriu zis;
201
RADIOLOGIE
Fig. 14.3. eaua turceasc : 1 aspect normal; 2 a moderat mrit, cu distrugerea dosului eii i clinoidelor posterioare ; 3 a mrit, cu contur dens, cu hipertrofia clinoidelor i aplatizarea sinusului sfenoidal (adenom eozinofil) ; 4 cioc acromegalic, fund dubu al eii, cu subierea lamei patrulatere ; 5 a balonat, cu lam patrulater distrus ; 6 a cu prelungire anterioar i deformarea acesteia (gliom de chiasm optic) ; 7 a plat clinoide posterioare distruse, cu calcificare intra i supraselar (cranio-faringiom) ; 8 refulare caudal a clinoidelor anterioare (craniofaringiom).
14.2.2.Cartilajele de cretere
prezena cartilajelor de cretere sau osificarea lor prematur, concomitent cu oprirea procesului de cretere n lungime constituie un aspect important precizat prin explorarea radiografic (n caz de nanism i gigantism).
14.3. Radiodiagnosticul n oto-rino-laringologie 14.3.1. Radiodiagnosticul n otologie

explorarea radiologic a osului temporal utilizeaz incidene variate, care se completeaz reciproc, deoarece osul temporal este un complex foarte bine organizat, care adpostete urechea intern, sistemul labirintic, conductul auditiv intern, etc. pentru studiul mastoidei este efectuat incidena Schuller (temporo-timpanic), pentru studiul urechii interne i al stncii incidena Stenvers (occipito-zigomatic), Mayer (frontotimpanic), Chausse III (antro-timpanic); modificrile patologice ale osului temporal sunt puse n eviden n caz de: malformaii ale urechii interne i medii; afeciuni inflamatorii ale sistemului celular oto-mastoidian: oto-mastoidita (acut, supurat, cronic), labirintita, petrozita; colesteatomul; fracturi ale osului temporal; tumori de os temporal benigne (de unghi pontocerebelos) i maligne. n otitele medii acute, supurate, cronice procesul inflamator se extinde de la urechea medie la celulele mastoidiene a cror radiotransparen este diminuat prin voalare sau opacefiere, cu osteoscleroza septurilor osoase sau chiar osteoliza lor; colesteatomul constituie o complicaie a otitelor medii cronice, obiectivat la exa-menul radiografic sub forma unei caviti unice, cu contur net (colesteatom chistic).
202
RADIOLOGIE
14.3.2. Radiodiagnosticul n rinologie

sinusurile paranazale grupate n sinusurile anterioare ale feei (sinusurile frontale, celulele etmoidale anterioare i sinusurile maxilare) i sinusurile posterioare (celulele etmoidale posterioare i sinusurile sfenoidale); prezint o patologie relativ complex: sinuzita acut (frontal, maxilar) sinuzita cronic; polipoza; chisturi sinusale; tumori benigne (osteomul i fibromul nazofaringian); tumori maligne sinusale i etmoido-nazale (epitelioame i sarcoame). sinuzitele acute (frontale, maxilare): caracterizate prin opacefierea n diferite grade a sinusurilor frontale i/sau maxilare; radiotransparen absent (pansinuzit); rinosinuzita alergic afecteaz toate sinusurile feei, constatndu-se edemaierea mucoasei cu caractere deosebite la fiecare sinus: voal neomogen n sinusurile frontale; opacefiere uniform a celulelor etmoidale; edem al mucoasei pereilor sinusurilor maxilare; aspectele radiologice se modific n timp, de la o examinare la alta (dup cteva zile unele sinusuri devin transparente, altele sunt opacefiate); n polipoza nazal sunt opacefiate fosele nazale ale cror perei sunt bombai, concomitent cu un proces de sinuzit maxilar cronic.
Fig. 14.4. Sinusul maxilar stng opacefiat dup extracie de canin, cu abces periapical aspect de sinuzit maxilar odontogen, postextracional.
Fig. 14.5. Rest radicular radioopac, intruzionat n sinusul maxilar drept, cu opacefierea sinusului aspect de sinuzit maxilar odontogen dreapt.
203
RADIOLOGIE
Fig. 14.6. Sinusul maxilar drept, parial opacefiat, datorit unui mucocel sinusal.
Fig. 14.7. ngroare plastic a mucoasei sinusului maxilar drept, prin contrastografie.
14.3.3. Radiodiagnosticul n faringo-laringologie 14.3.3.1. Radiodiagnosticul n faringologie

examenul faringelui prin rinoscopie posterioar este completat n mod fericit de explorarea radiologic; cavumografia cu substan de contrast are o valoare deosebit n diagnosticul tumorilor de cavum, inclusiv n cazul extinderii asupra structurilor de vecintate;
14.3.3.2. Radiodiagnosticul n laringologie

n laringologie, examinarea radiologic furnizeaz date eseniale pentru diagnosticul pozitiv al unor procese tumorale: evideniaz tumorile subglotice; precizeaz eventuala invazie tumoral a cartilajelor laringiene; pune n eviden zonele de edem; permite urmrirea dinamicii procesului tumoral; n tumorile de laringe, pentru o mai bun localizare a acestora, laringele este mprit n patru cadrane, n dou linii perpendiculare una pe cealalt, respectiv liniile A i B; linia B este orizontal, care trece prin regiunea glotic, avnd ca punct de reper anterior locul unde se ntlnesc cele dou margini, superioar i inferioar (ale cartilajului), regiune ce se calcific precoce, uor de identificat pe radiografia de profil, iar ca punct de reper posterior este punctul cel mai nalt al peceii cricoidiene ; perpendiculara pe aceast orizontal o ntlnete tangent la peretele posterior tot n dreptul peceii cricoidiene. Regiunea faringo-laringial este divizat n patru cadrane importante pentru precizarea sediului tumorii. Tumorile din cadranul supero-anterior sunt tumori vestibulare (fig. 14.8.); Tumorile de pe linia orizontal, n jumtatea ei anterioar sunt tumori glotice (corzi vocale sau ventriculare) (fig. 14.9.); 204
RADIOLOGIE
Tumorile din cadranul inferior i anterior sunt tumori subglotice (fig. 14.10); Tumorile din cadranele posterioare, superior i inferior sunt tumori ale hipofaringelui (fig. 14.11.); Tumorile care se suprapun pe linia vertical n jumtatea ei superioar sunt tumori laringo-faringiene.
Fig. 14.8. Tumor laringian localizat n cadranul supero-anterior, dup schemele Baclesse tumor vestibular.
Fig. 14.9. Tumor laringian pe linia orizontal, n jumtatea anterioar tumor glotic.
Fig. 14.10. Tumor laringian subglotic, proiectat n cadranul inferior-anterior.
Fig. 14.11. Tumor laringo-faringian, de pliuri ari-epiglotice, localizat n cadranul posterior-superior i inferior.
205
RADIOLOGIE
Fig. 14.12. Tumori de laringe n incidena de fa : a - tumor de laringe la nivel de epiglot ; b tumor laringian de band ventricular, n cadranul superior drept sau stng; c tumor subglotic n cadranul inferior drept sau stng ; d tumor laringian de pe linia orizontal, cu punct de plecare glota, cu dezvoltare spre sinusurile piriforme.
De reinut:
De o deosebit importan sunt cunoaterea aspectului radiologic normal al laringelui - laringele patologic este dominat de prezena tumorilor maligne, situaie n care examenul radiologic este esenial cu deosebire n diagnosticul pozitiv i de stadializare al acestora. Depisteaz corpii strini radioopaci, tuberculoza laringian i face un inventar rapid al leziunilor n traumatismele laringiene.
14.4. Examenul radiologic n obstetric-ginecologie 14.4.1 Examenul radiologic n obstetric

examenul radiologic va preciza urmtoarele aspecte: starea bazinului, respectiv dac este eutocic, dac exist sau nu anomalii; diametrele obstetricale ale bazinului, pentru a aprecia dac naterea poate avea loc pe cale natural; calcificrile din trompe i mioame uterine; prezena concomitent cu sarcina a unor procese patologice: chistul ovarian, chistul dermoid, etc. Stabilirea vrstei sarcinii, a tipului de sarcin (unifetal, gemelar, ectopic sau nu), precum i diagnosticul de hidramnios, anencefalie, hidrocefalie, ft viu, ft mort, placenta praevia (prin amniografie), la ora actual sunt apanajul ecografiei, metod total neinvaziv, oricnd repetabil, cu un aport substanial.
206
RADIOLOGIE
14.4.2 Examenul radiologic n ginecologie

radiografia simpl a bazinului n inciden de fa i de profil este prima modalitate de explorare radiologic a bazinului, punndu-se n eviden cavitatea uterului i a trompelor dup administrarea de substan de contrast intracavitar, realizndu-se cervico-histerosalpingografia; examenul radiologic poate pune n eviden calcificri n fibroame uterine, calcificri tuberculoase periuterine sau anexiale, chisturi dermoide. n afara cervico-histero-salpingografiei poate urma pelvigrafia gazoas sau ginecografia; se poate recurge la arteriografie, flebografie i limfografie pelvian; cervico-histero-salpingografia rmne una din explorrile de baz n ginecologie, care evideniaz imaginile normale sau patologice n afeciunile uterului, trompelor i ovarelor: malformaiile congenitale uterine ca aplazia complet a uterului, trompelor i vaginului, aplazia uterului i a treimii superioare vaginale, aplazia uterului, aplazia unei jumti de uter unicorn ca i hipoplazia vaginal total sau segmentar, hipoplazia uterin, uter asimetric cu caviti comunicante/necomunicante, uter inform n creion, orb, bicorn rudimentar sunt malformaii ce pot fi acompaniate de uter arcuat, bicorn cu variante, psudodublu cu variante, dublu bicorporal, biorificial, etc.; se pot preciza deviaiile uterine, anterioare, posterioare, laterale precum i torsionri n axul longitudinal; se pot pune n eviden modificrile de poziie i situaie ale cavitii uterine n anteversie-flexie, retroversie-flexie, retroversie-flexie dextrodeviat, laterodeviaii drepte i stngi, latero-poziie dreapt cu anteversie, lateropoziie stng cu anteversie, anteversie uterin cu torsiune n axul longitudinal, anteflexie uterin cu torsiune n axul longitudinal; tumorile benigne, polipul endocavitar, endometrita polipoas, fibromul uterin; tumorile maligne ale cavitii uterine cu aspecte radiologice n funcie de substratul morfopatologic: tumori vegetante (dau imagini lacunare centrale sau marginale cu contur neregulat cu nuane de semitonuri relativ bine delimitate); tumori viloase (imagini lacunare multiple, neregulate, cu contur dinat i zdrenuit); tumori difuze cu cavitate uterin deformat, neomogen, brzdat de imagini bizare; poate pune n eviden modificarea lumenului tubar, n sensul unor traiecte rigide, cu contur neregulat, cu stricturi, cu dilatri i cu obstrucii complete sau incomplete cu supap; tuberculoza endouterin este obiectivat radiografic printr-o serie de imagini caracteristice care apar n formele avansate, cnd se constat un contur neregulat, uneori dinat al cavitii uterine, cu reflux frecvent vasculo-limfatic; sinechiile bacilare reduc volumul cavitii uterine, i modific conturul i o deformeaz n trefl sau realizeaz aspecte bizare ale cavitii uterine (uter inform).
207
RADIOLOGIE
14.5. Examenul radiologic al glandei mamare

Examenul radiologic al glandei mamare, sau mamografia este un examen de mare actualitate i interes practic, cu totul deosebit. Examenul este capabil s ofere date valoroase privind : aspectul radiologic al snului normal ; aspectul tumorilor de sn ; aspectul unor afeciuni netumorale. mamografia corect executat vizualizeaz aspectul pielii a crei grosime nu depete n general 2 mm, cu unele excepii n zona areolar a mamelonului, n anul submamar i n prelungirea axilar;
Fig. 14.13. Snul normal : 1 areola cu mamelon ; 2 spaiul subcutanat ; 3 ligamentul lui Cooper ; 4 poriunea axilar ; 5 spaiul retro-mamar ; 6 muchiul pectoral. examenul mamografic evideniaz n mod clar glanda mamar propriu-zis care apare ca o opacitate neomogen, cu elemente structurale : parenchimul, care va aprea ca o opacitate difuz, traveele conjunctive ce converg spre mamelon, esutul subcutanat care apare ca o band clar ntre piele i glanda mamar, esutul adipos retromamar ntre peretele toracic i glanda mamar; mamografia evideniaz n mod net variaiile fiziologice ale glandei, n funcie de vrst; la fetie, n perioada prepuberal, glanda este redus la o mic opacitate redus rotund subareolar, nconjurat de un strat grsos, puin abundent; la femeia tnr, esutul conjunctivo-glandular este mai mult sau mai puin dezvoltat, mai mult sau mai puin dens ; acest aspect este exagerat n faza menstrual i n perioada sarcinii; dup lactaie, involuia grsoas fiziologic d glandei un aspect alveolar; la femeia btrn, glanda se atrofiaz, distingndu-se cteva travee fibroase i vase care se pot evidenia pe claritatea general, adipoas a snului; 208
RADIOLOGIE
radiodiagnosticul tumorilor reprezint cel mai important aspect din acest domeniu:clinic nodulul mamar descoperit de pacient, cu dureri la nivelul snului, ganglion axilar prezent, tumor de sn descoperit de medic prin palpare, puncia transiluminaie cu scurgeri seroase sanghinolente prin mamelon; semnele radiologice ale tumorilor de sn sunt : directe opacitate tumoral tipic nodular, stelat, cu prelungiri, sau mai puin tipic n forma nodular, rotund sau ovalar ; indirecte microcalcificrile (prezente n 20-30 %) ; aspectul edematos (ngroare cutanat), infiltrare i densificare a glandei, infiltrare subdermic. tumorile benigne ale snului au un tablou clinic asemntor cu cel al tumorilor maligne, pn la un punct, cnd sunt prezente adenopatiile i aderenele; adenofibromul - opacitate rotund, polilobat, bine delimitat, dens, structur omogen, adesea cu halou clar periferic i lizereu de siguran; chistul mamar: opaciti unice sau multiple, rotund sau ovalar, nconjurateb adesea de haloul de siguran; prin puncie se extrage un lichid citrin sau murdar, specific leziunilor benigne; prezena lichidului hemoragic trebuie s ne conduc la un chist suspect de malignizare; tumorile intracanaliculare (papiloame, mai rar epitelioame) pot fi decelate prin galactografie: imagine lacunar sau imagine de stop cu reflux prin mamelon al substanei de contrast, dilataii ale canalelor principale sau secundare; afeciunile netumorale ale snului, de natur inflamatorie, tuberculoas, mastozele, mastita cronic pot simula o tumor, n care diagnosticul este tranat numai prin examen histopatologic.
Fig. 14.14. Carcinom mamar tipic : 1 mamelon retras ; 2 opacitate definit, dens, cu microcalcificri ; 3 halou lrgit.
209
RADIOLOGIE
Fig. 14.15. Tipuri de calcificri benigne, posibile n glanda mamar : 1 arteriale ; 2 calcificri fine, cu sau fr strlucire central, separate ; 3 liniare, subiri n baghet, cu sau fr strlucire central ; 4 n coaj de ou ; 5 popcorn ; 6 opacitate mare calcificat ; 7 calcificri plutitoare, microcalcificri cu dimensiuni diferite, sub form de ciorchine, cu aranjament dezordonat i cu calcificri liniare ramificate (dup Chapman 1995).
14.6. Examenul radiologic n stomatologie 14.6.1. Metodele de explorare radiologic dentar

Deosebim dou tipuri de metode principale de radiografiere a dinilor: metode de radiografiere intraoral; metode de radiografiere extraoral.
Radiografia intraoral
n metoda intraoral, filmul este aezat endobucal - metoda cuprinde patru variante: filmul este aezat intra-oral, n planul de masticaie sau de ocluzie, iar raza central este oblic fa de film - varianta Belot; filmul este aezat intraoral, tot n planul de ocluzie, dar raza central este perpendicular pe film - varianta Simpson; filmul este aezat intraoral, retroalveolar - varianta Dieck; filmul este aezat intraoral, retrocoronar - varianta Raper, (denumit i varianta interproximal).
14.6.2. Radiodiagnosticul n caria simpl

caria poate fi depistat radiologic nc din primele stadii din momentul n care s-a produs dezagregarea componentei minerale a smalului i cnd, din cauza pierderii srurilor minerale, absorbia radiaiilor este diminuat - zon de transparen crescut, lacunar, de form neregulat, cu marginile difuz conturate; la nivelul smalului, caria are de obicei o form triunghiular, iar dup ce a ptruns n dentin i mrete aria, lindu-se brusc sub jonciunea amelodentinar, cnd este de forma literei U; transparena radiologic apare n degradeuri difuze, mai accentuat n zona central 210
RADIOLOGIE
i superficial, din care srurile minerale s-au pierdut n totalitate, devenind treptat mai opac spre dentina normal; pe filmul radiografic nu se poate aprecia limita dintre dentina ramolit i cea normal datorit coninutului lor asemntor n sruri minerale cu coeficient de absorbie aproape egal.
Fig. 14.16. Carii dentare : carie superficial (a) ; carie profund (b).
14.6.3 Cariile de rdcin

pot fi depistate numai radiologic; se produc n pungile i plniile osoase parodontale marginale, unde cementul este dezgolit de ligamentele alveolare; bine vizualizate radiologic, indiferent de localizarea aproximal sau vestibulo-oral din cauza transparenei crescute produse de procesul de osteoliz a parodoniului osos, care evolueaz sub form de tirbire cupuliform a marginii radiculare; n cazul suprapunerii pe canalul radicular, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu granulomul intern, prin efectuarea de radiografii de corecie excentrice (mezio sau disto).
14.6.4 Coroane, puni, proteze, implante

coroanele de aur (Au79) sunt mai radioopace dect coroanele de oel, care conin elemente cu numr atomic mai mic; coroanele de aur acoper obturaiile de amalgam, ciment sau cariile secundare; coroanele din acrilat datorit coninutului n hidrocarburi absorb razele X de o manier, nct radiografic se observ doar coroana lefuit i cimentul de lipire; astfel punile de acrilat nu se evideniaz radiografic. coroanele de porelan ars sunt radiotransparente raportate la dentin; protezele care nu au fost ndeprtate nainte de radiografiere dau imagini diferite n funcie de componentele lor; astfel protezele de acrilat dac au dini confecionai tot din acrilat pe radiografie apare numai clema metalic, dinii fiind radiotranspareni, la fel ca i dinii artificiali din porelan a cror radiotransparen este similar cu cea a dentinei; protezele de cauciuc se pot evidenia radiografic, n vreme ce protezele din metal sunt radioopace i acoper structurile osoase; implantele metalice dispuse sub periost, intraosos sau transradicular dau imagini radiografice clare, bine conturate cu radioopacitate specific metalului; implantele ceramice situate intraosos sunt mai puin radioopace, ns cu contrast suficient pentru a le departaja de esuturile din jur.
211
RADIOLOGIE
14.6.5. Radiodiagnosticul leziunilor inflamatorii ale maxilarelor

la nivelul maxilarelor se ntlnesc mai des procese inflamatorii nespecifice cum sunt: osteita i osteomielita; mult mai rar se pot ntlni inflamaii specifice: sifilis, TBC, etc.; orice proces inflamator osos, devine vizibil radiologic la cteva sptmni dup debut, datorit modificrilor de macrostructur osoas care constituie substratul anatomo-patologic al leziunii.
Osteita inflamaia cea mai banal a esutului osos i este generat de diverse etiologii.
se caracterizeaz prin modificri de macrostructur osoas, vizibile radiografic, constnd n procese de distrucie i de reaparaie (reconstrucie osoas); n faza incipient, apare o demineralizare sau osteoporoz vizibil sub forma unor zone care dau pe radiografii un aspect ptat al osului; ntr-o faz mai avansat de osteoliz, cnd este distrus i trama conjunctiv, ncep s apar zone de transparen osoas cu margini nete; n continuare, se poate ajunge la osteonecroz cu detaare de segmente osoase (sechestre osoase), radiografic reprezentate prin opaciti cu margini neregulate ntr-o zon de transparen relativ; procesul de reparaie osoas care poate fi concomitent cu cel de distrucie, sau de obicei i urmeaz, caracterizat prin periostoz i osteoscleroz; prin procesul de periostoz, nveliul periostic (care n mod normal nu este vizibil radiografic), apare sub form de opaciti stratificate, pe marginea corticalei din vecintatea procesului patologic osos, lamelele de periostoz dublnd corticala; osteoscleroza este o reacie mai tardiv, evolund n interiorul osului, se traduce prin densificri trabeculare anarhice i condensri osoase, n urma depunerii n exces a srurilor minerale pe traveele osoase; fractura unui dinte (sau mai multor) d imagine radiografic net - linia de fractur este de obicei transversal; adesea liniile de fractur sunt mixte (transversale i longitudinale);
14.6.6. Radiodiagnosticul tumorilor maxilarelor 14.6.4.1. Radiodiagnosticul tumorilor benigne

Tumorile benigne pot avea: origine n esutul conjunctivo-vascular: fibroame, lipoame, angioame, condroame, osteoame; origine n esutul epitelial: papiloame, polipi, adenoamele, unele chiste, tumora cu celule gigante;
Epulidele:
reprezint formaiuni proliferative cu caracter tumoral al cror punct de plecare este gingia, fiind cauzate de hiperplazia granulativ ca rspuns la aciunea iritativ a diverilor factori locali ) n special depozitele de tartru); examenul radiologic evideniaz n toate tipurile de epulide (granulomatoase simple, teleangiectatice, fibroase, osteogene, cu celule gigante i mixomatoase) o demineralizare cu aspect lacunar al osului alveolar subjacent proliferrii tumorale, cu contur net, dar neregulat, rdcinile dentare avnd o implantare redus, uneori sugernd c plutesc n lacuna osoas.
212
RADIOLOGIE
Chisturile maxilarelor:
categorie de tumori care se dezvolt cu o mai mare frecven la nivelul oaselor maxilare n raport cu restul scheletului; originea lor este n legtur cu sistemul dentar fie cu esuturile paradentare; din punct de vedere etiopatogenic deosebim: chisturi de origine dentar (radiculare, foliculare); chisturi paradentare;
Chisturile radiculare:
chisturile radiculare (radiculodentare Mallassez, apendiculare Albaran) se dezvolt n jurul apexului rdcinilor la dinii cu gangrene complicate; are loc degenerescena granulomului epitelial; urmare a infeciilor cronice (parodontita cronic granulomatoas); radiologic imagine de radiotransparen rotunjit care nconjoar vrful rdcinii al unuia sau mai multor dini, cu carii profunde, cu tratamente endodontice vechi, cu resturi radiculare etc.; lamina dura nu mai este adaptat n jurul dintelui; n perioada de nceput dimensiunile sunt reduse i confuzia cu granulomul apical se poate face uor; convenional se consider c dimetrul sub 5 mm este specific granulomului chistic iar peste 5 mm se consider chist.
Fig. 14.17. Granuloame dentare, apicale mari, simulnd chisturi radiculare datorit zonei de transparen periapical, cu structura osoas complet disprut
Chistele foliculare
denumit i dentifere Ombredanne, coronodentare Broca; apar prin degenerescena foliculului adamantin, dezvoltndu-se n jurul coroanei dinilor rmai n incluzie; localizarea predilect este n legtur cu molarii de minte inferiori i caninii superiori, (care rmn mai frecvent n incluzie); radiografic se evideniaz proiectarea imaginii unui dinte n interiorul unei arii de radiotransparen unilocular, ovalar; chisturile se pot infecta i devin chisturi supurate; coninutul chistului devine purulent, pereii osoi devin osteitici, ceea ce d natere unui contur difuz al peretelui chistului care i pierde conturul caracteristic :
213
RADIOLOGIE
Fig. 14.18. Chisturi foliculare n jurul premolarului II permanent i a coroanei molarului III inferior, care este inversat i parial ectopic.
Chisturile paradentare
se dezvolt n imediata apropiere a dinilor normali care nu sunt afectai de procese patologice, cu origine foarte diferit: resturi epiteliale aberante rmase n incluzie n afara foliculului dentar din care se formeaz dintele normal (chisturi marginale la nivelul molarilor de minte inferiori); incluzii epiteliale reziduale rmase din pereii epiteliali dintre mugurii faciali embrionari (chisturi fisurale ntre incisivii i caninii superiori); resturi epiteliale ale suturii mediane i ale canalului nazo-palatin primitiv (chiste mediane interincisive); incluzii epiteliale embrionare din mucoasa bucal i glandular, care nu aparin lamei dentare n timpul formrii maxilarelor (chiste epidermoide, descrise de Dechaume, Pritchard Dehseck, Valerian Popescu); radiologic, imagine de radiotransparen ce se proiecteaz n vecintatea rdcinilor dentare sau a coroanelor dinilor inclui; zona de radiotransparen are contur bine delimitat, este rotunjit sau semilunar, cu marginea concav.
Cementomul:
formaiune tumoral legat de formarea unui exces de cement de ctre cementoblastele parodoniului marginal din regiunea apical a rdcinilor dentare; simptomatologia clinic este nesemnificativ; radiologic imagini caracteristice care sunt n strns legtur cu cele trei faze de evoluie: faza osteolitic: n continuitatea spaiului parodontal apical se constat o zon de radiotransparen cu aspect lacunar, datorit osteolizei iniiale; faza cementoblastic: radiotransparena diminueaz ca intensitate datorit apariiei de mici zone radioopace cu tendine de a conflua ntre ele, crend senzaia plutirii acestora pe fondul de radiotransparen; faza cementomic: calcificarea este terminat i se constat o imagine radioopac de intensitate mai accentuat dect cea a osului; cementomului i este caracteristic un halou clar situat de jur mprejurul opacitii, dat de esutul conjunctiv ce l ncapsuleaz, realizndu-i o capsul fibroas, care-l separ de osul vecin.
214
RADIOLOGIE
Odontomul
considerat o displazie care ia natere prin dezvoltarea deviat a organului dentoformator avnd n componena sa esuturi dentare mature (smal, dentin, cement); se deosebesc odontoame satelite i odontoame izolate; odontoamele satelite sunt sudate pe dini sau pe suprafaa coroanei sub form de perle de smal; odontoamele izolate sunt dispuse n grosimea osului din vecintatea dinilor fr ca acetia s fie afectai.
14.6.4.2. Tumori semimaligne Adamantinomul

tumor odontogen al crei punct de plecare sunt esuturile dentare embrionare, fie esuturile organului smalului fie din resturile epiteliale restante n urma invaginrii mucoasei bucale din care ia natere lama dentar primar; face parte din cadrul tumorilor odontogene epiteliale cu caracter agresiv i lent distructiv; examinarea radiografic poate evidenia : imaginea de nor cumulus considerat cea mai tipic, caracteristic pentru adamantinomul chistic multilocular; aspectul este datorat cavitilor chistice de dimensiuni variate, chisturile voluminoase avnd la periferia lor dispuse alte chisturi mai mici, separate complet sau incomplet prin septuri de grosimi diferite; imaginea areolar dat de cavitile mai mici dispuse n ciorchine, separate prin septuri subiri care realizeaz imagine n reea sau n fagure de albine, care se poate confunda foarte uor cu acelai aspect din tumora din mieloplaxe; imaginea unilocular mai rar i foarte uor confundabil cu imaginea dat de chisturile obinuite; n toate cazurile corticala osoas este deformat, subiat, bombat datorit fenomenului de suflare osoas (oedostoz); evidenierea unor limite imprecise difuze sau chiar crenelate cu dispariia septurilor dintre geode, pune problema caracterului invaziv al procesului, semnificativ pentru evoluia spre malignizare; dinii dispui n vecintatea tumorii sunt dislocai, suferind chiar migrri; rdcinile lor apar libere, fr a fi nconjurate de lamina dura, iar alveolele sunt total disprute.
14.6.5. Radiodiagnosticul n patologia glandelor salivare 14.6.5.1. Radiodiagnosticul litiazei salivare

examenul radiologic este esenial i de nenlocuit deoarece precizeaz sediul litiazei (n gland sau canalicule), dimensiunile, forma i numrul calculilor; datorit coninutului mare n sruri minerale calculii radioopaci, unici sau multipli sunt obiectivai pe radiografia simpl, de profil a mandibulei; calculii radioopaci pot prezenta uneori mici ramificaii la periferia lor realiznd aspectul de calcul salivar coraliform;
215
RADIOLOGIE
Fig. 14.19. Sialolit radioopac, evideniat pe filmul radiografic n planul ocluzal (sgeile) ; calcul radioopac rotund n glanda parotid.
14.6.5.2. Radiodiagnosticul n fistulele salivare

sialografia n fistulele canalului lui Stenon arat o umplere parial a poriunii sale jugale pn la nivelul seciunii, substana de contrast evacundu-se prin orificiul cutanat, n vreme ce arborele canalicular glandular napoia fistulei nu se opacefieaz; n cazul fistulelor glandulare examenul radiologic evideniaz traiectul fistulos cu localizarea lobulului glandular afectat.
14.6.5.3. Radiodiagnosticul afeciunilor inflamatorii ale glandelor salivare Sialodochita

afeciune inflamatorie a canalelor glandelor salivare; sialografia evidenieaz urmtoarele aspecte: canale de calibru crescut cu pstrarea conturului normal, dilatate uniform, cu tonus sczut; canale ngustate datorit edemului accentuat al tunicii interne sau ngrorii i sclerozei pereilor; canale neuniforme n care dilataiile alterneaz cu ngustri, uneori foarte pronunate care sunt cauzate prin contracturi spastice ale pereilor canalelor (dischinezii), prin modificri sclerogene n structura canalelor, cu realizarea de stricturi i dilataii ampulare, moniliforme realiznd aspect de irag de mrgele;
Sialoadenita
afeciune inflamatorie a esutului salivar glandular; sialografia relev imagini edificatoare pentru diagnosticul pozitiv: imaginea de pom nflorit apare n inflamaiile mai recente cnd aria glandei este presrat cu pete radioopace inegale uor neregulate, de dimensiuni mici, unite ntre ele prin arborizaii fine; canalul principal apare cu un contur neregulat, moniliform cu zone mai dilatate care alterneaz cu altele mai nguste; imaginea n pete de zpad se datorete plajelor radioopace mai extinse diseminate pe aria glandei, a crei barier acinoas este fragil, producnd n urma ruperii mprtierea substanei de contrast; 216
RADIOLOGIE
imaginea n mpucturi de alice corespunde unui stadiu avansat al inflamaiei cronice - hiperplazia fibro-conjunctiv a stromei interstiiale comprim lumenul canaliculelor de ordinul II i III, ceea ce face ca lacunele radioopace acinoase s fie izolate sub forma unor pete mici rotunjite; imaginea de arbore uscat este specific pentru sialoadenita cronic avansat, n care metaplazia fibro-conjunctiv a elementelor secretorii i hiperplazia esutului interstiial produc nbuirea complet a acinilor glandulari i a canaliculelor mici interacinoase; canalul principal este ngustat, neregulat cu arborizaii srace, foarte subiri care se pierd n aria glandular; imaginea lacunar este realizat prin ptrunderea substanei de contrast i reinerea acesteia n caviti intraglandulare, situaie care este ntlnit n parotiditele cronice aprute dup parotidite supurate prelungite precum i n cele specifice care produc geode prin ramolirea parenchimului glandular; contrastul administrat poate persista uneori timp ndelungat sub forma unor pete radioopace (bltirea contrastului).
Fig. 14.20. Sialoadenit : imagine n mpucturi de alice datorit microabceselor multiple n care stagneaz substana de contrast.
14.6.5.4. Radiodiagnosticul sialozelor

termenul de sialoze cuprind o serie de afeciuni caracterizate prin alterri structurale de tip degenerativ metaplazic ale parenchimului glandular salivar; simptomatologia clinic este polimorf avnd unele caracteristici comune: hipertrofii i atrofii ale glandelor, diminuarea secreiei salivare mergnd pn la asialie i xerostomie, fr dureri, cu evoluie lent ndelungat; examenul radiologic sialografic, arat modificri asemntoare n ansamblul arborelui salivar, dar cu unele particulariti care pot orienta diagnosticul diferenial ntre diferitele sialoze; aspectele care se pun n eviden se datoresc difuziunii intraparenchimatoase a contrastului consecutiv fragilitii acino-canaliculare;
Sindromul Gougerot-Sjgren-Howers
caracterizat din punct de vedere clinic prin tumefacia pseudotumoral a glandelor salivare, ndeosebi a parotidelor la care se adaug asialie, xerostomie, cheratoconjunctivit uscat, xeroftalmie, xerorinie, poliartrit cronic evolutiv cu artralgii; examenul sialografic evideniaz ntr-o prim faz imaginea de nor lobulat datorit impregnrii parenchimului glandular cu substan de contrast; ulterior pot apare imagini de ptare punctiform, uneori cu aspect miliar datorit persistenei contrastului sub form de picturi n parenchim; mai trziu apare imaginea de pom uscat; canalul Stenon poate lua un aspect fascicolat, dnd impresia de difuzare a contrastului n straturi succesive n peretele i n afara canalului; datorit sclerozei contrastul reflueaz, evacuarea lui se face cu ntrziere, persistnd sub forma unor pete radioopace remanente; 217
RADIOLOGIE
Boala Miculitz
include din punct de vedere clinic hipertrofia bilateral simetric a glandelor parotide i a glandelor lacrimale, cu diminuarea pn la dispariie a secreiei salivare i lacrimale; sialografia parotidian relev o gland salivar de dimensiuni reduse care apare ca o pat cu contur neregulat; dup 24 ore substana de contrast rmne cantonat n parenchimul glandular datorit fragilitii deosebite a pereilor glandulari i a acinilor; lipsind secreia salivar (gland salivar complet mut), iar contrastul persist.
Boala Besnier-Boeck-Schauman
definit ca o reticulo-endotelioz cu simptomatologie polimorf se caracterizeaz din punct de vedere clinic prin hipertrofia glandelor parotide i diminuarea secreiei salivare la care se adaug leziuni nodulare cutanate, ganglionare, pulmonare i osoase, precum i sindromul Herdford considerat o form clinic a acesteia cu predominen de leziuni viscerale multiple, hepatice, renale, splenice, nervoase, oculare; examenul sialografic nu ofer imagini specifice ele fiind asemntoare i comune sialozelor.
14.6.5.5. Radiodiagnosticul tumorilor glandelor salivare

tumorile glandelor salivare pot avea ca punct de plecare parenchimul glandular (sialoadenoame) sau celelalte structuri adiacente lor (parasialoadenoame); localizarea cea mai frecvent este ntlnit la glandele parotide, mai rar la glandele submaxilare i sublinguale.
Tumorile benigne
tumorile benigne (tumorile mixte, adenoamele, chistele, fibroamele, lipoamele, adenitele intraglandulare) formaiuni nodulare bine deli-mitate ce se dezvolt n plin parenchim glandular; decurs lent, uneori cu perioade lungi de stagnare n evoluie; imaginile sialografice sunt asemntoare: arborele canalicular este mpins, etalat, n jurul tumorii; formaiune rotund-ovalar, de transparen mai crescut, conturat de desenul digitiform radioopac; imaginea de minge inut n mn.
Fig. 14.21. Tumor benign a glandei parotide, evideniat sialografic, cu aspect de minge inut n mn .
218
RADIOLOGIE
formaiunile tumorale extraglandulare (adenite, fibroame, lipoame, angioame, etc. ) dau imaginea sialografic de amprent (Bonneau): conturul glandular prezint la un anumit nivel o deformaie lacunar pe toat aria glandei, desenul canalicular fiind normal - imaginea traduce mpingerea parenchimului glandular normal de ctre formaiunea ce se dezvolt n afara glandei.
Tumorile maligne
tumorile maligne n stadiile lor de debut (epitelioame, sarcoame), pot mbrca aspectul nodular; att clinic, ct i radiologic diagnosticul diferenial cu tumorile benigne este dificil; i schimb destul de repede caracterele i evoluia; apar semne ce marcheaz caracterul distructiv i invadant proliferativ; sialografia pune n eviden o multitudine de aspecte considerate semnificative; imaginea de amputaie canalicular cu zone mute segmentare, n care substana de contrast nu poate ptrunde din cauza proliferrilor masive tumorale care produc obstrucia canalelor; imagini lacunare radioopace extinse sub form de pete cu contur neregulat, urmare a distruciei parenchimatoase, unde contrastul ptrunde i apoi stagneaz sub forma unor bli radioopace i care prin confluena lor dau un aspect mltinos; imagini de radioopacitate difuz neuniform, dezordonat, fr desen canalicular, datorit infiltrrii substanei de contrast n masa tumoral care s-a substituit structurii glandulare; imagine lacunar, de radiotransparen, cu caracter neregulat, evideniat datorit faptului c ntr-un segment al glandei ocupat de tumor nu ptrunde substana de contrast, restul fiind injectat normal.
Fig. 14.22. Tumor malign parotidian : amputarea canalului principal, datorit unor zone mute n segmentare, n care contrastul nu ptrunde din cauza proliferrii masive tumorale.
RADIOLOGIE
14.7. Examenul radiologic n neurologie i neurochirurgie 14.7.1. Examenul radiologic al craniului

n studiul coninutului cranian se utilizeaz tehnici diferite, care realizeaz contrastul fie prin mrirea transparenei (pneumoencefalografia, mielografia cu contrast aeric, etc.), fie prin opacefierea cu substane de contrast radioopace (angiografia cerebral, mielografia cu contrast opac, etc.); pneumoencefalografia este o metod neuroradiologic agresiv care permite punerea n eviden a imaginilor sistemului ventricular cerebral, a spaiilor subarah-noidiene i a cisternelor bazale, dup ce n prealabil a fost practicat o puncie eva-cuatorie de lichid cefalorahidian, urmat de nlocuirea lui cu aer; la ora actual indicaiile acestei metode invazive, agresive s-au restrns mult datorit tomografiei axiale computerizate, explorrii prin rezonan magnetic i ultrasonografiei;n lipsa acestora, n cazurile de for major este practicat limitat; ventriculografia gazoas i cu contrast pozitiv, (la fel ca i pneumoencefalografia) este utilizat din ce n ce mai rar, fiind o metod invaziv; angiografia carotidian este una din metodele moderne de diagnostic neuro-radiologic, care const n introducerea unei substane de contrast radioopace, de pre-ferin non-ionic, n arborele vascular cerebral; Indicaiile explorrii angiografice cerebrale sunt : bolile cerebrovasculare, congenitale sau dobndite, anevrismele (congenitale, posttraumatice, micotice, obinerea de informaii privind anatomia anevrismelor, localizarea lor, dimensiunile i relaia acestora cu vasele de vecintate precum i configuraia coletului pe artera purttoare.) malformaiile arteriovenoase, vasculitele, trombo-emboliile vaselor cerebrale, ateroscleroza vaselor intra i extra craniene cu sau fr stenoz i ocluzii; definirea patului vascular tumoral n diferite tipuri de tumori cerebrale (glioame, metastaze, meningioame, hemangioblastoame etc.); traumatismele vaselor (n particular la nivel extra cranian) precum i determinarea morii cerebrale; studiul circulaiei colaterale indiferent de prezena unor anomalii ale poligonului Willis (ex.: arter cerebral anterioar hipoplastic); contraindicaiile relative ale angiografiei includ antecedentele anafilactice la substanele de contrast,bolile cardiace i pulmonare grave, hipertensiunea sever i cazurile rare de diatez hemoragic - n fiecare caz trebuie cntrit riscul angiografiei cu riscul potenial al bolii de baz.
Tehnica angiografiei carotidiene

puncia percutanat direct este calea obinuit i mai des utilizat n deosebi la pacienii la care cateterizarea (femuro-cerebral) este dificil sau imposibil; pentru puncia direct a arterei carotide se utilizeaz anestezia local cu xilin 2% injectat de o parte i de alta a arterei; se ptrunde cu un ac de calibrul 16-17 cu mandren, pn la suprafaa arterei, dup care nepnd artera se ptrunde n direcie cranial la un unghi de aproximativ 30; ptrunderea acului n arter este verificat prin scoaterea mandrenului, aceasta permi-nd extravazarea cu presiune a sngelui; dup ptrunderea n arter, acul se ataeaz fie direct, fie printr-un tub flexibil, la sering; se efectueaz apoi o injecie-test cu 3 ml substan de 220
RADIOLOGIE
contrast (de preferat non-ionic) pentru a urmri sub ecran dac migrarea se face corespunztor n arter, iar la nevoie acul se poate repoziiona; este preferabil ca poziionarea corect s se fac cu injecii-test din substana de contrast i prin fluoroscopie televizat; substana de contrast poate fi injectat manual sau cu un injector mecanic; dac vrful acului se afl n artera carotid comun, se injecteaz 8 ml substan de contrast pe secund; dac vrful acului se afl n artera carotid intern cantitatea substanei de contrast poate fi redus la 6 ml; concomitent cu injectarea substanei de contrast se efectueaz radiografii seriate, cu un program de expunere de dou filme pe secund n primele 3 secunde (pentru faza arterial) apoi cte un film pe secund timp de alte 4 secunde (pentru faza venoas); se va obine astfel o seriografie de 10-12 filme suficiente pentru a demonstra cele trei faze : arterial, capilar, venoas; n incidena de fa (antero-posterioar) poziia ideal a capului este aceea n care planeul orbitei se proiecteaz deasupra prii superioare a stncii temporale; unghiul ideal este cuprins ntre 8-12 caudal spre linia cantho-meatal, sau 25 caudal de linia orizontal german; fascicolul de radiaii principal va intra n mijlocul frunii realizndu-se incidena de fa nalt cu care ocazie se vor vizualiza anevrismele arterei carotide interne situate paraselar, ale arterei cerebrale medii i ale bifurcaiei bazilare; explorarea angiografic n inciden oblic poate arta neurochirurgului cea mai bun poziie pentru aplicarea clipului n vederea obliterrii coletului anevrismal. dup ce sau obinut detaliile specifice fiecrui caz se scoate acul de puncie iar locul punciei se comprim timp de 10 min.; pacientul va sta n camera de supraveghere timp de 2-3 ore dup angiografiere; monitorizarea funciilor vitale va continua, iar locul punciei va fi controlat la fiecare 15 min. pentru o or, la fiecare 30 min. pentru 2 ore i la fiecare or pentru ultimele 3 ore; la locul punciei se vor aplica pachete cu ghea, se vor administra analgetice dac este cazul i va nota orice complicaie care va apare; studiile angiografice sunt efectuate dirijat de la caz la caz cu, compresie n cruce pentru a putea constata calitatea sistemelor arteriale anastomotice de suplean, cum este n cazul anevrismelor gigantice neclampabile.
Fig. 14.23. Angiografie carotidian intern dreapt, inciden de fa : 1 orbit ; 2 arter carotid intern ; 3 artera cerebral anterioar ; 4 artera fronto-bazal ; 5 artera fronto-polar ; 6 artera pericaloas ; 7 ramuri precentrale i precuneale ; 8 artera caloso-marginal ; 9 artera cerebral medie ; 10 arterele striate ; 11 ramuri temporale posterioare ; 12 ramuri parietale posterioare ; 13 artera girusului angular ; 14 artera choroidian anterioar.
221
RADIOLOGIE
Fig. 14.24. Angiografie carotidian intern, incidena de profil : 1 osul frontal ; 2 osul parietal ; 3 sinusul frontal ; 4 sinusul maxilar ; 5 artera carotid intern ; 6 artera oftalmic ; 7 artera cerebral ante-rioar ; 8 artera pericaloas ; 9 ra-muri precentrale ; 10 ramuri pre-cuneale ; 11 ramuri parieto-occi-pitale ; 12 artera caloso-marginal ; 13 ramur fronto-polar ; 14 arte-ra cerebral medie ; 15 ramuri frontale ascendente ; 16 artera giru-sului angular ; 17 ramuri temporale posterioare ; 18 ramuri parietale posterioare ; 19 ramuri precentrale ; 20 ramuri centrale ; 21 artera choroidian anterioar ; 22 artera comunicant posterioar ; 23 artera cerebral posterioar.
Cisternografia gazoas
face parte din metodele de investigaie neuro-radiologic avnd drept scop evidenierea prin contrast aeric a cisternelor de la baza creierului; metoda const n introducerea a civa centimetri cubi de aer, sub-arahnoidian, pe cale lombar, dup ce s-a extras lichid cefalorahidian; pacientul se poziioneaz astfel ca aerul introdus s urce lent de la nivel lombar n cisternele de la baza craniului.
14.7.2. Examenul radiologic al canalului spinal

canalul spinal poate fi explorat radiologic n dou modaliti: prin examen radiografic simplu n inciden de fa, profil i oblic; prin examen radiografic special cu substane de contrast; examenul radiografic cu contrast al canalului spinal const n introducerea n spaiul subarahnoidian dup puncie suboccipital sau lombar a unei cantiti echivalente de substan de contrast radioopac, urmat de migrarea acesteia n canal prin basculare; prin aceast metod se pot pune n eviden compresiunile intramedulare i extramedulare, herniile de disc intervertebral, arahnoidite adezive, mielite hipertrofice i atrofice etc.;
14.8. Examenul radiologic n angiologie 14.8.1. Examenul radiologic al arterelor

examenul radiologic i, n special, arteriografia cu substan de contrast ocup un loc important n explorarea arterelor; prin informaiile pe care le poate da asupra sediului i caracterelor unei obliterri arteriale, asupra reelei colaterale i a strii vaselor situate sub obstacol, arteriografia este deosebit de 222
RADIOLOGIE
util n precizarea diagnosticului unei arteriopatii, n recunoaterea naturii acesteia i n orientarea tratamentului; arteriografia se poate realiza prin urmtoarele procedee : puncie arterial i injectarea direct a substanei opace n artera de examinat ; puncie translombar a aortei (Dos Santos) ; puncia arterei femurale sau axilare i efectuarea arteriografiei prin metoda Seldinger ; puncia sau descoperirea unei vene i introducerea unui cateter pe cale transcardiac, n artera pulmonar. datorit propagrii substanei de contrast n sensul circulaiei sngelui, arteriografia are cronologic trei timpi distinci : timpul arterial este cel n care substana de contrast se afl n artere ; timpul visceral (viscerografic, parenchimatos) n care substana de contrast este difuz repartizat n microcirculaia viscerului perfuzat de artera n care s-a injectat substana de contrast ; timpul venos n care substana de contrast se colecteaz n sistemul venos de drenaj al teritoriului arterial injectat. semiologia arteriografic radiografia simpl poate evidenia calcificrile de la nivelul pereilor arteriali; se pot distinge dou tipuri principale de calcifieri : calcifieri ale plcii ateromatoase, localizate n intim, apar ca o opacitate de intensitate calcar, neregulat, situat pe traiectul unui vas. Aceste calcifieri proemin n lumenul vascular. n stadiile incipiente ale aterosclerozei, calcifierile sunt limitate la anumite zone : treimea medie i inferioar a arterei femurale, canalul lui Hunter, artera poplitee, arterele tibiale, n poriunea superioar. n stadiile avansate calcifierile pot fi prezente pe toat ntinderea arterelor principale. La pacienii n vrst, afectai de ateroscleroz, se pot observa uneori plci ateromatoase calcificate la nivelul aortei abdominale i arterelor iliace. medioscleroza Monckeberg, n care calcifierile sunt localizate n medie, unde calciul depozitat ntr-un strat uniform schieaz conturul vasului, care are un aspect tubular regulat. Calcifierea mediei, dac nu este asociat cu ateroscleroz, nu prezint importan clinic, deoarece nu duce la strmtarea lumenului arterelor. la subiecii normali, arteriografia pune n eviden arterele principale de transport i arterele de nutriie mai mari; pereii vaselor apar netezi, conturul vaselor este regulat, iar calibrul lor diminu, progresiv, ctre periferie; la coaps se vizualizeaz artera femural superficial i profund, ramurile colaterale, ramurile musculare i cutanate; la gamb se vizualizeaz artera tibial anterioar, posterioar i fibular cu ramificaiile lor.
223
RADIOLOGIE
Fig. 14.25. Aorta abdominal i ramurile ei n AP : 1- vertebra lumbar, 2 - os iliac, 3 - os sacru, 4 - capul femural, 5 - aorta abdominal, 6 - artera iliach comun, 7 artera iliac exter-n, 8 - artera iliac intern, 9 - artera pudendal intern, 10 artera rectal medie, 11 trun-chiul celiac, 12 - artera hepatic comun, 13 - artera hepatic proprie, 16 - artera gastric dreapt, 17 - artera gastro-duodenal, 18 arcul pancreatico-duodenal anterior, 19 - artera gastro-epiploic dreapt, 20 - artera splenic, 21 - ramuri pancreatice, 22 - ramur gastric, 23 - artera gastro-epiploic stng, 24 - ramuri splenice, 25 - artera gastric stng, 26 - artera mezenteric superioar, 27 - artere jejunale i ileale, 28 - artera colic medie, 29 - artera colic dreapt, 30 - artera ileocolic, 31 - artera mezenteric inferioar, 32 - artera colic stng, 33 - arterele sigmoidiene, 34 - artera rectal superioar, 35 - artera renal, 36 - artera suprarenal inferioar dreapta, 38 - artera sacral median.
224
RADIOLOGIE
Fig. 14.26. Angiografie iliac comun, bilateral i ramurile emergente : 1 corp vertebral lombar IV ; 2 osul sacrat ; 3 osul iliac ; 4 osul ischiadic ; 5 osul pubian ; 6 femur ; 7 aorta abdominal ; 8 artera sacral median ; 9 artera iliac comun ; 10 artera iliac intern ; 11 artera ilio-lombar ; 12 arterele sacrale laterale ; 13 artera obturatorie ; 14 artera gluteal superioar ; 15 artera gluteal inferioar ; 16 artera vezical superioar ; 17 artera vezical inferioar i rectal mijlocie ; 18 artera uterin ; 19 artera pudendal intern ; 20 artera iliac extern ; 21 artera epigastric inferioar ; 22 artera iliac circumflex profund ; 23 artera femural ; 24 artera epigastric superficial ; 25 artera iliac circumflex superficial ; 26 artera pudendal extern ; 27 artera femural profund ; 28 artera femural circomflex median ; 29 ramuri ascendente ; 30 ramuri profunde ; 31 ramura ascendent a arterei femurale circomflexe laterale ; 32 ramuri descendente .
225
RADIOLOGIE
Fig 14.27. Angiografie femural, stng, cu ramurile emergente, n inciden de fa i de profil : 1 osul ischiadic ; 2 femurul ; 3 tibia ; 4 rotula ; 5 artera obturatorie ; 6 artera gluteal inferioar ; 7 corona mortis ; 8 ramur pubic ; 9 artera femural ; 10 artera epigastric superficial ; 11 artera iliac circumflex superficial ; 12 artera pudendal extern ; 13 ramuri labiale anterioare ; 14 ramuri inghinale ; 15 artera femural profund ; 16 artera femural circomflex medial ; 17 ramuri ascendente ; 18 artera femural circomflex lateral ; 19 ramuri ascendente ; 20 ramuri descendente ; 21 arterele perforante ; 22 artera geniculat descendent ; 23 ramur safen ; 24 ramur articular ; 25 artera poplitee ; 26 artera geniculat superioar ; 27 arterele l
226
RADIOLOGIE
Fig 14.28. Angiografie a gambei n inciden de fa i de profil drept : 1 femur ; 2 rotula ; 3 tibia ; 4 fibula ; 5 artera poplitee ; 6 artera genicular superioar medial ; 7 artera genicular superioar lateral ; 8 arterele surale ; 9 artera genicual inferioar medial ; 10 artera genicular lateral inferioar ; 11 artera tibial anterioar ; 12 artera tibial recurent posterioar ; 13 artera tibial recurent anterioar ; 14 artera tibial posterioar ; 15 ramur circumflex fibular ; 16 ramur muscular ; 17 artera nutritiv fibular ; 18 artera peroneal ; 19 ramuri comunicante
227
RADIOLOGIE
Fig 14.29. Angiografie a piciorului n inciden latero-lateral : 1 tibia ; 2 fibula ; 3 talus ; 4 calcaneu ; 5 osul navicular ; 6 oasele cuneiforme ; 7 osul cuboid ; 8 oasele metatarsiene ; 9 falange proximale ; 10 falange distale ; 11 artera tibial anterioar ; 12 artera pedioas dorsal ; 13 artera tarsal lateral ; 14 artera arcuat ; 15 ramuri plantare profunde ; 16 artera tibial posterioar ; 17 ramur maleolar medial ; 18 ramuri calcaneare ; 19 artera plantar medial ; 20 artera plantar lateral ; 21 arterele metatarsiene dorsale ; 22 arterele metatarsiene plantare ; 23 arterele plantare digitale.
Explorarea angiografic ofer date morfologice i funcionale:
14.8.1.1. Modificrile morfologice Anomalii congenitale:

micro i macro-arteria (dolico-arteria) sistem arterial de dimensiuni mai mici sau mai mari, dect dimensiunile normale ale sistemului arterial; arteriografic se constat diametrul arterial uniform i generalizat mai redus sau mai mare ; absenele arteriale au ca substrat un deficit de dezvoltare embriologic a unei anumite artere (de exemplu : absena congenital a unei artere pulmonare, a arcadei palmare etc.). variantele anatomice sunt reprezentate de anomalii de emergen, traiect sau bifurcaie ale unor artere; arteriografic locul de emergen, traiectul sau bifurcaia arterial vor avea fa de unele repere, (cel mai des osoase), alte raporturi dect cele normale ;
228
RADIOLOGIE
Modificri dobndite :
modificri de contur : conturul vasului este neregulat, uneori moniliform ; astfel de aspecte se ntlnesc n ateroscleroz ; modificri de opacitate : zone clare de dimensiuni mici, ovoide, care apar n interiorul vasului, cel mai des produse de ateroame care proemin n vas; stenoze : strmtri ale vasului de diferite grade ; dilataii pre i poststenotice ; anevrisme ; obliterri fr stopuri : obliterrile pot fi acute i cronice; cele acute apar brusc, se datoresc trombozelor arteriale acute sau mai frecvent emboliilor; se constat obliterarea complet (stop) al vasului; poriunea proximal a ocluziei embolice are un contur convex; lipsete circulaia colateral; obliterrile cronice se datoresc aterosclerozei; de obicei au o circulaie colateral bogat ; circulaia colateral se realizeaz prin numeroase anastomoze arteriale fiziologice; n cazul unei obliterri, arterele n amonte de obliterare se anastomozeaz cu arterele n aval de obliterare asigurnd circulaia arterial n teritoriul aflat sub obliterare; se apreciaz : sediul, numrul, forma i calibrul vaselor colaterale; se consider c circulaia colateral este cu att mai puin eficient cu ct vasele colaterale sunt mai subiri, neregulate, sinuoase (aspect n tirbuon); s-a constat c circulaia colateral este cu att mai dezvoltat, cu ct obliterarea este mai sus situat; reumplerea definete evidenierea vasului sub obliterare; reumplerea vasului se face prin circulaie colateral i reprezint un efect adaptiv al circulaiei colaterale; n general reumplerea vasului se face la o distan variabil n aval de obliterare (0,5-2-3 cm); untul este trecerea direct a sngelui arterial n sistemul venos fr a urma calea fiziologic (artere, arteriole, capilare, venul, vene); se constat opacefierea precoce a venelor, opacefiere care se produce aproape concomitent cu cea a arterei. untul poate fi datorat unei anomalii congenitale, unei fistule arterio-venoase dobndite post-traumatic sau tumorale.
14.8.1.2. Modificri funcionale

ncetinirea timpului de circulaie evideniat prin ntrzierea umplerii cu substan de contrast a arterelor situate n aval de stenoz sau obliterare ; stagnarea substanei de contrast fiziologic, substana de contrast se dreneaz i dispare dup un anumit timp din zona vascular pe care o are de parcurs; n stri patologice, cnd apar vasele anormale de neoformaie (exemplu : tumori maligne) substana de contrast persist n aceste vase, mai mult timp dect n condiii normale; spasmul arterial produce aspecte variate n funcie de mrimea vasului, regiunea unde se produce, durata etc.; folosirea arteriografiilor seriate, a substanelor anti-spastice i n unele situaii repetarea examinrii permite deosebirea spasmului de alte tulburri, n special organice (stenoze) ; furtul este o deviere a fluxului sanguin dintr-un teritoriu arterial sntos, cu presiune arterial normal spre un teritoriu arterial n care presiunea arterial este sczut datorit obliterrii trunchiului principal al acestui teritoriu; realizarea furtului necesit un bogat sistem anastomotic arterial ntre aceste dou teritorii; prin anastomoze, sngele este deviat dinspre teritoriul sntos spre cel bolnav datorit gradientului de presiune creat de obliterare (exemplu : n cazul obliterrii arterei subclaviculare imediat la origine, presiunea scade n sistemul arterial al membrului superior respectiv); anastomozele dintre artera carotid i artera vertebral, la nivelul poligonului Willis, permit devierea sngelui din carotid n teritoriul 229
RADIOLOGIE
arterial al membrului superior prin artera vertebral; se produce astfel o ischemie cerebral, accentuat de micrile membrului respectiv.
14.8.1.3. Patologia arterial Arteriopatia sclerotic

radiologic, se constat modificarea conturului arterelor, n sensul unor neregulariti ale arterelor de transport, produse de ateroame; cu progresarea bolii, neregularitile vaselor se accentueaz, vasul ia un aspect mncat dinuntru nafar ; n interiorul vasului apar zone clare cu contur regulat, produse de ateroame sau trombii intraarteriali; n stadiile avansate, apare obliterarea arterial caracterizat prin ntreruperea brusc a lumenului; obliterrile sunt localizate n ordinea frecvenei: la nivelul treimii superioare a femuralei superficiale, arterei iliace i arterei femurale n regiunea popliptee; boala afecteaz cu predilecie membrele inferioare n regiunea proximal; n unele cazuri, se constat reumplerea arterei sub obstacol prin circulaia colateral; circulaia colateral este bine dezvoltat n obliterrile aterosclerotice; originea vaselor colaterale este n unghi drept fa de vasul principal; cu ct obliterarea este mai sus situat, cu att circulaia colateral este mai dezvoltat; artera femural profund este lezat ntotdeauna n diabet, fiind astfel un element de precizare a diabetului;
Trombangeita obliterant (boala Buerger)

afeciune inflamatorie ce intereseaz la nceput arterele de dimensiuni medii i mici precum i venele extremitilor; afecteaz cu predilecie vasele distale, spre deosebire de ateroscleroz care intereseaz vasele proximale; lipsesc calcificrile vasculare; radiologic, afeciunea este caracterizat prin aspectul arteriografic al arterelor mari; vasele de transport apar cu contur regulat, cu umplere omogen; modificrile patologice apar la nceput la nivelul vaselor mici, care devin subiri, filiforme, cu contur regulat, cu obliterare brusc spre periferie; se constat segmente multiple obliterate n arterele mici i mijlocii; cel mai bine se vizualizeaz obliterrile n segmentele distale ale arterelor tibiale (anterioar, posterioar sau ambele) i fibular; artera proximal ocluziei apare cu un contur net i de calibru normal; pe msura evoluiei procesului, ocluzia arterial se ntinde proximal; circulaia colateral este de obicei absent; dac exist circulaie colateral, aceasta este slab dezvoltat i nu permite reumplerea vasului principal sub obliterare.
Arteriopatia mixt
sunt cunoscute leziunile arteriale mixte sau intricate, inflamatorii i degenerative descrise de Klinge (1993); arteriopatiile mixte sunt acele arteriopatii n care substratul lezional const din intricarea proceselor degenerative cu cele inflamatorii; arteriografic se constat: vasele de transport cu neregularitii ale pereilor, care dau un aspect ondulat; neregularitile sunt produse de ateroame; se poate constata ngustarea vaselor principale, mai rar obliterarea lor ;
230
RADIOLOGIE
vasele de nutriie sunt subiri, filiforme i se termin brusc la o oarecare distan de periferie.
14.8.2. Examenul radiologic al venelor

explorarea radiologic a sistemului venos se face prin introducerea unor substane radioopace n vene, metod cunoscut sub denumirea de flebografie sau venografie; indicaiile explorrii sistemului venos : sindromul posttrombotic, n toate cazurile n care se suspecteaz leziuni organice ale sistemului venos, compresiuni extrinseci, fistule arterio-venoase, fistule, tumori ale mediastinului superior, gu retrosternal, anomalii ale sistemului venos toracic, staz venoas de diferite origini pentru efectuarea unei flebografii exist numeroase tehnici, ntre care cea mai folosit este realizat prin injectarea direct n vena care trebuie investigat, a substanei de contrast opace; administrarea substanei opace se poate face percutan prin puncionarea venei i dup descoperirea chirurgical a venei; se urmrete sistemul venos prin efectuarea radiografiilor la diverse intervale de timp, dup injectarea substanei opace n sistemul arterial; alt modalitate este dat de injectarea substanei opace intraspongios, n calcaneu, pentru venele membrului inferior i n epifiza distal radial pentru venele membrului superior; substana de contrast trece din reeaua capilar a osului n venele profunde ale membrului i de aici prin ramurile comunicante n venele superficiale; micarea substanei opace n vene este mult mai nceat dect n artere i n consecin substana de contrast este mai puin diluat dect n artere ; din acest motiv se efectueaz radiografii la intervale de timp mai mari dect la arteriografie; n funcie de segmentul pe care dorim s-l vizualizm se introduc 50-100-150 cmc de substan radioopac; flebografia membrelor inferioare este cel mai des folosit n practic;. sistemul venos al extremitilor inferioare are dou sisteme venoase distincte : superficial i profund; cele dou sisteme comunic la diverse nivele, astfel c venele profunde pot fi uor umplute prin injectarea substanei de contrast n venele superficiale; umplerea venelor profunde este uurat i datorit gradientului de presiune diferit, existent ntre cele dou sisteme, astfel c este explicabil faptul de ce n condiii normale substana de contrast introdus ntr-o ven superficial este drenat n sistemul venos profund; tehnica administrrii contrastului const n introducerea n vena dorsal superficial a piciorului sau n oricare alt ven superficial a 50-100 ml substan de contrast n cca. 2 minute; n funcie de viteza pe care o dorim ca substana de contrast s parcurg sistemul venos, bolnavul poate sta n ortostatism sau n decubit; la intervale de timp dinainte stabilite i n funcie de contextul clinic de evoluie, se execut radiografii la nivelul membrului respectiv. 231
RADIOLOGIE
Fig 14.30. Cavografie inferioar cu ramurile sale, n inciden de fa : 1coaste ; 2 vertebre lombare ; 3 osul iliac ; 4 atriul drept ; 5 vena cav inferioar ; 6 vena hepatic dreapt ; 7 vena hepatic superioar dreapt ; 8 vena hepatic postero-lateral ; 9 vena hepatic postero-inferioar ; 10 vena hepatic mijlocie ; 11 vena hepatic stng ; 12 vena hepatic superioar stng ; 13 rdcina superioar ; 14 rdcina inferioar ; 15 vena renal stng ; 16 vena renal dreapt ; 17 vena lombar ascendent ; 18 vena iliac comun ; 19 vena iliac intern stng ; 20 vena iliac intern dreapt ; 21 vena iliac intern dreapt ; 22 vena gluteal superioar ; 23 plexul venos sacral ; 24 vena iliac extern.
232
RADIOLOGIE
Fig. 14.31. Vena port i ramurile sale, n inciden de fa : 1 vertebra lombar ; 2 aripa iliac ; 3 sacru ; 4 vena port ; 5 vena mezenteric superioar ; 6 venele jejunale i ileale ; 7 vena gastro-epiploic dreapt ; 8 vena ileocolic ; 9 vena colic dreapt ; 10 vena colic medie ; 11 vena splenic ; 12 vena gastro-epiploic stng ; 13 vene gastrice scurte ; 14 vena mezenteric inferioar ; 15 vena colic stng ; 16 venele sigmoidiene ; 17 venele rectale superioare ; 18 vena gastric stng ; 19 ramura dreapt a venei porte ; 20 ramura stng a venei porte ; 21 ramurile caudate V1 ; 22 ramuri superioare stngi V2 ; 23 ramur inferioar stng V3 ; 24 partea transvers V4 ; 25 ramur inferioar anterioar V5 ; 26 ramur inferioar posterioar V6 ; 27 ramur posterioar superioar V7 ; 28 ramura anterioar superioar V8 ; 29 canula n vena jejunal.
233
RADIOLOGIE
14.8.3. Examenul radiologic al vaselor limfatice

cunoscut i sub denumirea de limfografie, reprezint o metod din ce n ce mai mult utilizat astzi n practica medical; indicaiile acestei metode de investigaie angiografic sunt : aprecierea sediului, a formei i structurii ganglionilor limfatici ; afeciuni maligne ale sistemului limfatic ; controlul eficienei tratamentului rontgenterapic n unele neoplasme (de col uterin, de vezic urinar etc.). tehnica limfografiei const din introducerea subcutan a 2 ml dintr-o soluie co-lorant, ntre primul i al doilea deget al piciorului; substana se dreneaz n vasele limfatice i le pune n eviden; se alege un vas limfatic, care este puncionat i n care se introduce substana radioopac; substana radioopac, de obicei lipiodol este injectat ntr-un timp lung, cuprins ntre 5-10 minute, cu ajutorul unui aparat care permite o injectare continu i foarte lent;
Fig. 14. 32. Limfografie timpul ganglionar, cu opacefierea ganglionilor pn la diafragm : 1 ganglion inghinal ; 2 ganglion retrorural ; 3 ganglion iliac primar ; 4 ganglion iliac extern ; 5 ganglion al venei cave ; 6 ganglion aortic.
sunt efectuate radiografii la intervale de timp diferite ale membrului inferior; ptruns n cile limfatice, substana de contrast are maximul de concentraie la un interval de timp cuprins ntre 18 i 24 ore de la injectare, ajungnd s se concentreze n ganglionii paraaortici; vasele limfatice apar foarte fine, cu uoare ncurbri mergnd proximal pn la canalul toracic, pe calea vaselor limfatice; dac se efectueaz radiografii la intervale de timp fixe, se poate aprecia viteza de circulaie a limfei.
234
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC NR 15
RADIODIAGNOSTICUL N URGENELE MEDICOCHIRURGICALE

15.1. Date generale 15.2. Anatomie radiologic 15.3. Patologie 15.4. Procedurile intervenionale
235
RADIOLOGIE
15. RADIODIAGNOSTICUL N URGENELE MEDICOCHIRURGICALE

15.1. Consideraii preliminarii
Urgenele medico-chirurgicale au ocupat un loc important nc n medicina clasic; n medicina modern actual, cu siguran i n medicina viitorului, importana problemei urgenelor medico-chirurgicale va spori considerabil; Acest lucru se datorete sporirii numrului persoanelor afectate prin accidentele de circulaie (n continu cretere), intoxicaiilor accidentale, profesionale precum i - Creterii mortalitii prin boli cardio-vasculare; - Creterii mortalitii prin boli cerebo-vasculare; - Bolii canceroase, cu cele mai diverse localizri; Eficacitatea terapiei, n orice urgen medico-chirurgical, este condiionat esenial de diagnosticul ct mai precoce i ct mai exact, examenul radiologic i imagistic avnd un aport remarcabil: n urgenele aparatului locomotor (traumatisme osteoarticulare, fisuri sau fracturi, luxaii, artrite traumatice inclusiv complicaiile acestora etc.), diagnosticul radiologic este foarte prompt i exact; n cazul unor urgene abdominale, pacienii cu simptome abdominale severe incluznd durere, grea cu debut acut, vom i obstrucie de tranzit, prezint indicaie absolut de examen pentru a determina cauza acestora; dac leziunile la nivel de perete intestinal sau obstrucia sunt suspicionate, examinarea radiologic simpl este adesea urmat de explorarea cu contrast opac (sulfat de bariu), pentru a putea verifica permeabilitatea lumenului intestinal i pentru a aprecia tranzitul substanei de contrast; un rol important revine explorrii ecografice i CT, care pot aduce date de maxim importan pentru masele abdominale palpabile, pentru organele parenchimatoase, pentru structurile retroperitoneale, pereii abdominali i regiunile inghinale; examinarea toracelui este adesea indicat la pacienii la care simptomatologia este dat de semne i simptome ale abdomenului superior, zona fiind de grani, greu de evaluat i interpretat; privind tehnica de examinare nu este necesar pregtirea bolnavului; bolnavul va fi examinat n ortostatism i n clinostatism, iar dac este nevoie i n poziii oblice, pentru a putea explora regiunea diafragmatic i inghinal, pentru a putea evalua spaiile subfrenice, paracolice i parahepatice.
15.2. Anatomie radiologic

Pentru a putea face o interpretare corect a patologiei, este necesar o foarte bun cunoatere a anatomiei normale toraco-abdomino-pelviene: ariile de calcificri, masele de la nivelul esuturilor noi i coleciile fluide trebuie s fie interpretate cunoscnd bine toate datele anamnestice ale bolnavului, colabornd strns cu clinicianul care a trimis cazul; esutul grsos de mpachetare este mai radiotransparent dect sngele, muchii i organele solide (ficat, splin, rinichi etc.), aprnd ca i arii de culoare gri nchis pe radiografii; grsimea se gsete de-a lungul peretelui abdominal i a muchilor iliopsoas, n spaiile paracolice, retroperitoneu i mezenter ; de aceea implicarea acestui esut de mpachetare, cu deplasarea i abolirea spaiilor grsoase, indic prezena unor procese patologice;
236
RADIOLOGIE
gazul este evideniat sub forma unor arii de culoare neagr nchis, fiind prezent n mod normal n stomac, intestinul gros i rect; gazele mai pot fi prezente i n intestinul subire n cazuri patologice. coleciile gazoase se pot ntlni intraluminal sugernd o ocluzie intestinal, dar i n afara acestuia, ca rezultat al perforaiei, cnd dau natere la pneumo-peritoneu, sub forma unor hipertransparene subdiafragmatice; n privina calcificrilor, partea condromatoas a cutiei toracice poate conine arii de calcificare la adulii tineri sntoi ; examinarea n incidene multiple va pune n eviden localizarea extra-abdominal a acestora: la nivel intraabdominal, calcificrile sunt bine definite, lund aspectul unor coji situate median, reprezentnd ganglioni calcificai; calcificri punctiforme pot fi prezente n prostat la brbaii n vrst; fleboliii de la nivel pelvian trebuie difereniai de calculii tractului urinar, cu structur omogen i form oval; la bolnavii n vrst, calcificri mai pot fi observate n peretele aortei, artera splenic i arterele iliace.
Coninutul intestinal :
este recunoscut prin coninutul lui bogat n mici bule de aer, aprnd sub forma unor mase amorfe n partea dreapt a colonului, dar i n partea stng (colon i rect), sub forma unor colecii bine formate ; de aceea trebuie fcut o distincie clar fa de un abces, care poate avea acelai aspect (multiple vezicule aeriene mici); intestinul subire i cel gros de asemenea va fi evaluat adecvat; diametrul colonului este mai mare dect al intestinului subire, localizat la nivelul etajului mijlociu abdominal, fiind nconjurat de colon; cnd intestinul subire este umplut cu aer, el este recunoscut datorit faldurilor de 1-2 mm. dispuse spiral, de la un capt al altul, n vreme ce faldurile intestinului gros sunt ntrerupte, formnd haustrele tipice; conturul extern al intestinului normal este convex.
Organele parenchimatoase :
ficatul apare ca o structur omogen de esut moale, dispus dedesubtul hemidiafragmului drept ; vrful lui inferior drept se ntinde n jos spre creasta iliac, fiind delimitat de esutul grsos; rinichii sunt delimitai de grsimea pararenal; splina este situat lateral, imediat sub hemidiafragmul stng, uneori fiind mascat de stomac i flexura colic; pancreasul normal, glandele suprarenale i prostata sunt invizibile pe filmul radiografic convenional dac sunt prezente leziuni calcare. Explorarea radiologic de urgen pune n eviden aspecte foarte variate privind aspectele legate de calcificri, ascit, pneumoperitoneu, inflamaii ale colecistului, pancreasului etc.
15.3. Patologie 15.3.1. Calcificrile

calculii calcificai sunt radioopaci, gri strlucitori (pe radiografie), bine delimitai i rotunzi. calculii multipli faetai i multistratificai pot fi gsii n vezicula biliar i urinar la pacienii cu cateter a la long.
237
RADIOLOGIE
calculii unici sau multipli pot fi observai n pelvisul renal i uretere i ocazional n arborele i ductul pancreatic. leziunile benigne, cum sunt miomul uterin, adenomul de suprarenal, hematoamele organizate, leiomioamele, chisturile renale (pereii lor) i chisturile dermoide, toate se pot calcifica; calcificarea malign este o entitate rar, de obicei localizat la periferia unui hepatom sau central n prile necrotice ale unui neoplasm. ariile de calcificare asociate cu leziunile inflamatorii de obicei multiple i mici, gsindu-se n pancreas, ca semn al pancreatitei cronice; calcificarea de aspectul unei coji poate fi observat la pacienii cu echinococoz hepatic; calcificrile vasculare apar n flebolii, plci aterosclerotice i n anevrisme unde obinuit au aspectul de tip coaj (ex. anevrismul arterei splenice). Planurile grsoase din jurul vezicii urinare i a rectului sunt obliterate, adesea produse de prezena unei cantiti crescute de fluid n cavitatea abdominal, fiind observate ca o densitate semilunar n pelvis: volumele mari de ascit separ ansele intestinale i oblitereaz liniile grsoase n anurile paracolice; volume mai mari de 1 litru deplaseaz ansele intestinale cu coninut aerian centrat n abdomen, obliternd contururile grsoase ale rinichiului i muchiului psoas; ascita este eliminat din suspiciunea de diagnostic prin ecografie abdominal sau CT, care pot detecta cantiti foarte mici de lichid liber.
15.3.2. Ascitele
perforarea ansei intestinale permite trecerea aerului n cavitatea abdominal, cu apariia de pneumoperitoneu: se colecteaz n locuri non-dependente; este cel mai bine detectat pe filmul radiografic; centrat la nivele cum sunt spaiul subfrenic la un pacient n poziie ortostatic sau la nivelul poriunii cele mai nalte a cavitii abdominale; dac s-a scurs doar o cantitate redus de aer printr-o perforaie, ea poate fi pus n eviden doar prin examen CT;
15.3.3 Pneumoperitoneul
Fig. 15.1. Pneumoperitoneu bilateral prin perforaie de organ : 1 - hipertransparene semilunare, bazale, bilaterale ; 2 ficat ; 3 camera cu aer a stomacului.
238
RADIOLOGIE
volume mari de aer pot fi gsite dup chirurgia pe abdomen deschis sau ca urmare a perforaiei intestinului gros; n aceste circumstane aerul liber poate fi demonstrat pe imaginile radiografice, delimitnd vezicula biliar i marginea exterioar seroas a peretelui intestinal care vor fi observate ca linii curbe subiri; aerul aprut postoperator dispare n decursul a dou sptmni dac nu apar complicaii; uneori se produce pleurit prin resorbia aerului , care simuleaz un proces acut pleuro-pulmonar; aerul intraperitoneal poate fi de asemenea observat la pacienii cu dializ peritoneal i ca urmare a histerosalpingografiei, endoscopiei percutanate sau procedurilor intervenionale; localizarea coleciilor aerice : dei un abces este o leziune nlocuitoare de spaiu, el nu este de obicei diagnosticat pe filmele radiografice pn cnd nu conine aer, fie ca o colecie de bule mici sau cnd acestea s-au unit ntr-o bul mare, ca un nivel extins aer-fluid; ultimul este observat adesea n spaiile subfrenice, omentul mic; CT-ul i ecografia sunt utile: n deosebirea abceselor coninnd aer fa de entiti avnd un aspect similar cum sunt coninutul intestinului gros i emfizemul retroperitoneal sau cutanat; procedurile de drenaj ale abcesului sunt conduse cu uurin sub ghidaj ecografic sau CT; necroza intestinului poate fi pus n eviden prin colecii mici, numeroase n peretele intestinal; acest aer poate ptrunde n venele mezenterice de drenaj i s se colecteze intrahepatic n sistemul port dnd un aspect radiografic cu prognostic sever; prezena aerului intramural nu indic n mod variabil o patologie sever; apariia idiopatic a pneumatozei colice, constatat la vrstnici este o situaie reversibil.
15.3.4. Afeciunile inflamatorii

Inflamaiile localizate produc peritonit limitat cu paralizia secundar a anselor intestinale vecine n care se colecteaz aer i fluid. planurile adiacente adipoase sunt obliterate datorit edemului; peritonita lateralizat la tinerii aduli produce uneori o contracie de decomprimare a muchiului psoas ipsilateral i o scolioz controlateral; la pacienii cu semne i simptome localizate, produse de o posibil colecistit, pancreatit, apendicit, salpingit sau sigmoidit, CT i ecografia trebuie considerate ca metode imagistice de prim alegere.
15.3.5. Colecistita
Important : n prezent pacienii cu suspiciune de colecistit sunt supui examenului ecografic al veziculei biliare i a cilor biliare ca o investigaie de prim alegere. n cazurile acute, vezicula biliar este dilatat i globuloas ( o margine de fluid se observ ocazional); vezicula biliar este de obicei sensibil la palpare; calculii reflect i absorb ntreaga energie ultrasonic, crend o umbr acustic n spatele lor (con de umbr); n cazurile cronice se observ de asemenea un perete gros al veziculei biliare; colecistita gangrenoas este cauzat de bacteriile productoare de gaz, fiind constatat ca prezen de aer liber n vezicul sau ca emfizem marginal n perete.
15.3.6. Pancreatita
produce edemaierea pancreasului, iar planurile adipoase din jur sunt obliterate, infiltrate; n cazurile severe edemul se va rspndi n mezocolonul transvers, spre stomac i rinichiul stng; peritonita secundar paralizeaz duodenul i colonul transvers de deasupra acestuia;
239
RADIOLOGIE
boala se poate complica prin formarea de chiste i abcese n omentul mic i spaiile subfrenice, pleurit stng, atelectazie i pneumonie; dei examenul ecografic poate fi utilizat, CT-ul este o alegere mai bun ca modalitate imagistic, deoarece aceti pacieni au frecvent durere sever rezultat din acumularea de aer intestinal care interfer cu studiul ultrasonic; pancreatita cronic poate da natere la multiple arii de calcificare care sunt uor detectate prin CT i examenul ecografic.
15.3.7. Peritonita generalizat

este acompaniat de un exudat purulent care produce infiltrarea planurilor grsoase i un ileus secundar, cu nivele hidroaerice nalte; ecografia este adesea util n confirmarea diagnosticului de apendicit la pacienii la care istoricul sau contextul clinic este atipic; pacienii cu gastroenterit i sigmoidit sunt de obicei examinai radiologic; dac sunt efectuate examinri , ele vor evidenia un numr de nivele hidro-aerice de mrime mic pn la medie, att n intestinul subire ct i n cel gros ; pacienii cu sigmoidit se vor supune investigrii n mod normal, doar dac boala este complicat prin perforaie sau obstrucie; att colita pseudomembranoas ct i colita toxic ulcerativ pot produce abdomen acut; colita pseudomembranoas este indus de medicamente i produs de toxine (clostridium dificille)care pot da natere peritonitei; colonul n ambele entiti este paralizat, iar peretele este ngroat prin edem, observndu-se o indentaie polipoid - amprenta degetului mare n coloana de aer din lumen; pacienii cu colit toxic, dilataie toxic sau megacolon trebuie monitorizai prin examinri repetate pn cnd reapare motilitatea normal; dac apare dilatarea colonului sau emfizem al pereilor colonului, exist un risc mare de perforare i trebuie luat n considerare o eventual colectomie imediat; ulcerele stomacului, pilonului i bulbului duodenal se pot vindeca prin formarea de cicatrici, stenoz secundar, retenie gastric i dilataie; pe imaginile n ortostatism aceasta apare ca un nivel hidro-aeric nalt, situat la nivelul fundusului, aproape de hemidiafragmul stng; ulcerul se poate complica de asemenea cu perforaia n cavitatea abdominal i omentul mic; ulcerul perforat este de fapt substratul patologic , la 4 pacieni din 5 fiind prezent aer liber intraabdominal; dac perforaia este rapid acoperit de epiploon, doar un mic volum de gaz poate scpa, greu de detectat radiografic ; dac este utilizat CT-ul, sau dac perforaia nsi este mrginit de material de contrast solubil, cum ar fi gastrografinul, exist ansa diagnosticului pozitiv; perforare a peretelui dorsal poate umple bursa omental cu coninut gastric i induce o pancreatit secundar cu complicaiile ei uor evideniat prin CT;
15.3.8. Ocluziile intestinale mecanice 15.3.8.1. Consideraii generale

obstruciile intestinului produc un ileus mecanic sau dinamic, care poate fi intermitent n cazurile n care obstrucia este incomplet; exist o varietate de cauze ce includ: aderenele postoperatorii; benzile peritoneale; obstrucia tumoral intestinal; infiltrarea intestinului de la o tumor malign adiacent; invaginarea; strangularea; hernia intern sau extern;
240
RADIOLOGIE
obstrucia prin materiale ingerate; leziuni inflamatorii; sngerarea n peretele intestinal; coninutul intestinului distal de leziunea obstructiv este de obicei evacuat prin acumularea proximal de aer i de fluid; activitatea peristaltic n intestinul proximal este crescut pentru a nvinge obstacolul i se manifest auscultatoric, ca o modificare a nlimii zgomotelor intestinale; la inspecia filmelor abdominale, ansele intestinale proximale, umplute cu aer apar drept arii nchise, radiotransparente; pe filmele n ortostatism nivelele hidro-aerice, marginile acestor arcuri pot atinge nlimi diferite ca semn al activitii peristaltice n intestin;
Fig. 15.2. Nivele hidro-aerice de intestin subire, dispuse n centrul ariei abdominale prin supraetajare, cu dimensiuni caracteristice : nlimea lor este mai mic dect lungimea n sens orizontal.
15.3.8.2. Consideraii speciale

retenia gastric este de obicei produs de o stenoz secundar unui ulcer peptic; alte cauze mai puin obinuite sunt obstrucia duodenal produs de sngerarea intramural secundar traumatismului sau terapiei anticoagulante. la pacienii cu obstrucie duodenal, aerul este prezent att n stomac ct i n bulbul duodenal; alt cauz de obstrucie mecanic nalt este invaginarea ansei aferente dup rezecie de stomac tip Billroth II.
15.3.8.3. Ileusul intestinului subire

este cauzat de obstrucia organic a intestinului subire, care duce la dilataia proximal, cu lipsa de evacuare a intestinului (inclusiv a intestinului gros distal de obstrucie); cu ct sunt mai puine anse dilatate observate, cu att mai nalt este nivelul obstruciei; prezena a multiple nivele hidro-aerice n intestinul subire indic obstrucie localizat distal; n obstrucia ndelungat a intestinului subire, acesta se poate dilata enorm, ajungnd s semene cu colonul. aspectul mucoasei dat de plicile lui Kerkring care traverseaz intestinul ntr-o direcie spiral, poate ajuta la diferenierea ntre intestinul subire dilatat i colon.
241
RADIOLOGIE
Fig. 15.3 Nivele hidroaerice de colon, care fac cadrul abdomenului, prezennd haustraii, i dimensiunile caracteristice: nlimea fiind mai mare dect limea lor (invers dect nivelele de ileon)
15.3.8.4. Invaginaia distal

Invaginaia ileo-cecal la copii nu produce n mod necesar vreo anomalie. suspiciunea clinic trebuie totdeauna s duc la examinarea intestinului gros, utiliznd att bariu ct i insuflaia cu CO2 (pneumocolon); ca n orice metod de examinare cu contrast, intestinul subire invaginat va fi detensionat de contrastul introdus; aceast situaie poate fi de asemenea diagnosticat prin ecografie, n care aspectul caracteristic este formarea unei structuri de tipul bulbului de ceap; invaginaia poate fi redus prin creterea presiunii intraluminale cu bariu, sau cu CO2, la o presiune corespunznd la o coloan de 1,5 m de ap, manipulnd cu blndee abdomenul; dac pacientul prezint vreun semn de ileus, inducia trebuie efectuat cu extrem pruden pentru a evita ruptura unei anse intestinale, posibil strangulate; muli autori consider aceast manevr radiologic a fi contraindicat n asemenea circumstane.
15.3.8.5. Ileusul prin calculi biliari

la pacienii cu colecistit cronic un calcul biliar poate eroda peretele producnd fistul biliointestinal; n funcie de dimensiunea calculului i de nivelul comunicaiei fistuloase (duoden, ileon sau flexuri colic dreapt) calculul se poate fixa la unul dintre diferitele nivele, cum ar fi bulbul, colonul sigmoid sau cel mai frecvent n ileonul distal, cnd realizeaz imaginea de arpe cu capul radiotransparent. aerul poate trece spontan prin fistul n vezicula biliar i arborele biliar, aceast combinaie de aer biliar i obstrucie mecanic fiind patognomonic pentru ileusul prin calcul biliar.
Fig. 15.4. Ileus prin calcul biliar voluminos, oprit ntr-o ans proximal sau distal de ileon administrarea de sulfat de bariu se oprete la nivelul bariului i realizeaz imaginea de arpe cu capul transparent.
242
RADIOLOGIE
15.3.8.6. Strangulaia
scderea aprovizionrii cu snge oxigenat la nivelul intestinului creeaz simptome clinice alarmante i ansele intestinale afectate se umplu curnd cu lichid hemoragic; examinarea filmelor abdominale simple, evideniaz o mas rotund asociat cu semne de obstrucie. dar adevrata cauz este rar diagnosticat preoperator;
15.3.8.7. Volvulusul intestinului subire

este dat de rotaia intestinului subire n jurul mezenterului, fiind o entitate rar; ansele intestinale dilatate sunt observate la nivelul abdomenului mijlociu, fiind orientate ntr-o nebuloas spiral;
15.3.8.8. Volvulusul intestinului gros

este mai des ntlnit dect volvulusul intestinului subire; cauza este incompleta fixare a intestinului care poate forma din acest motiv corzi; forma cea mai comun de volvulus apare la nivelul sigmoidului i este observat la pacienii vrstnici i debilitai; radiologic: se evideniaz o ans sigmoid umplut cu aer, care poate fi situat pe ascendent pn la nivelul cadranului superior drept; prile proximale ale intestinului gros sunt umplute cu aer i materii fecale; volvulusul poate fi redus prin utilizarea unui tub semirigid, cu un vrf neted rotunjit i cu guri de drenaj; tubul este introdus sub control fluoroscopic i naintat cu pruden dincolo de torsiune n ansa dilatat; cnd gazul i fluidul urt mirositor sunt evacuate subit prin tub, intestinal colabeaz i pacientul i revine imediat; exist ns o mare tendin de recidiv n asemenea cazuri.
Fig. 15.5. Volvulus sigmoidian: distensie marcat a colonului supraiacent, cu aspect de sigmoid n cioc de pasre la examenul irigoscopic.
15.3.8.9. Volvulusul cecului

este rar complet i adesea neglijat; cauza este un cec mobil la un pacient cu obstrucie distal; carcinomul de colon n colonul stng poate produce volvulusul colonului drept pn la flexura dreapt;
243
RADIOLOGIE
Comentarii :
Fig. 15.6. Volvulus de cec: imagine hidroaeric n poziie nalt, de form ovoidal, alungit, cu aspect de balon sau n desag.
filmele de examen abdominal simplu prezint o ans dilatat a intestinului care seamn cu un rinichi, care poate fi localizat oriunde n abdomen; aerul i materiile fecale mai pot fi nc constatate n colonul distal, indicnd c torsiunea este incomplet; toate tipurile de volvulus de colon sunt verificate prin intermediul clismei baritate, care relev o deformitate n form de cioc corespunznd locului de torsiune; evaluarea viitoare a pacienilor cu abdomen acut i filmele anormale la examinare trebuie totdeauna s constituie un motiv de consultaie ntre radiolog i clinician; dac pacientul trebuie supus unor viitoare examinri cu ultrasunete, CT i/sau angiografie, atunci orice examinare cu bariu trebuie amnat; pacienii cu diagnostic definitiv de obstrucie mecanic sunt foarte probabil beneficiarii unor examene CT, care adesea nu numai confirm diagnosticul dar stabilesc cauza - cum ar fi un abces sau o leziune malign; dac o cauz nu este stabilit atunci probabil cauza obstruciei este o aderen; ecografia transabdominal poate fi de asemenea luat n considerare, dar aceast tehnic este mult mai dependent de operator dect CT - cantitatea mare de aer prezent la pacienii cu ileus dinamic, contribuie de asemenea la dificultile de stabilire a diagnosticului prin ecografie; invaginaia este uor de pus n eviden ecografic. este o practic normal de a verifica nivelul i tipul oricrei obstrucii fie prin urmrirea progresiei bolului baritat nghiit sau prin clism; dac nivelul obstruciei este incert, ntotdeauna va fi efectuat n primul rnd o clism baritat. n vederea stabilirii diagnosticului, cnd se efectueaz o examinare prin urmrirea bolului baritat, Gastrografinul poate fi adugat sulfatului de bariu n proporie de 1:4. examinarea radiografic trebuie s nceap la 15 minute dup ingestia acestuia i va fi repetat la intervale regulate, cnd substana de contrast a ajuns la nivelul obstruciei; sunt efectuate filme intite n cursul fluoroscopiei pentru evaluarea mai detaliat a obstruciei.
15.3.8.10. Ileusul paralitic

este adesea observat dup chirurgia abdomenului ca o complicaie secundar a peritonitei i insuficienei circulatorii, dar poate de asemenea aprea ca o sechel dup un ileus dinamic ndelungat; intoxicaia sau dezechilibrele glucozo-electrolitice pot de asemenea cauza ileus adinamic; filmele de examinare abdominale arat ansele intestinului subire uor destinse de gaz, cu nivele hidro aerice nalte, semnificnd oprirea activitii intestinale abdomen mut; dac exist i peritonit, este prezent lichidul n cavitatea peritoneal; pseudo-obstruciile fr o etiologie cunoscut pot fi observate la vrstnici sunt fatale dac intestinul nu e decomprimat prin chirurgie sau colonoscopie.
244
RADIOLOGIE
15.3.9. Ischemia
ischemia intestinal acut poate fi cauzat de embolia sau tromboza n vasele mezenterice, dar mai adesea este cauzat de un nivel sczut al sngelui arterial fr evidenierea unei obstrucii; insuficiena circulatorie cauzeaz edem i sngerare n peretele intestinal; radiologic se observ umflturi polipoide localizate ale pereilor intestinali, asemntoare amprentei degetului mare; segmentul ischemic devine paralizat i umplut cu fluid, producnd o cretere a presiunii intraluminale; aceasta poate duce la ulcerarea i necroza mucoasei, iar gazul poate trece prin peretele intestinal n venele splanchnice i portale, situaie adesea fatal prin necroza extins a intestinului; ngroarea peretelui intestinal este adesea uor demonstrat prin CT i ecografie, ambele putnd fi utilizate pentru monitorizarea evoluiei bolii.
15.3.10. Anevrismul aortei abdominale

bolnavii vrstnici i de vrst medie care prezint o durere acut abdominal, la care se constat o mas pulsatil, palpabil n centrul abdomenului, situaie n care trebuie suspectai de un anevrism de aort abdominal; cel mai rapid i mai uor mod de a detecta un anevrism al aortei abdominale este explorarea ecografic ce arat nu doar o creterea a mrimii ci i dac sngele a disecat sau nu nveliul intimal de cel seros al vasului; CT reprezint o metod preferabil datorit superioritii sale, ct i monitorizrii att a anevrismului ct i a complicaiilor lui posibile; disecia este delimitat prin injecia i.v. de contrast, depinznd de statusul i de funcia rinichilor.
15.3.11. Sarcina extrauterin

femeie tnr, avnd capacitate fertil, care prezint o durere sever, subit n partea inferioar a abdomenului trebuie suspectat de o sarcin extrauterin; dup ce graviditatea a fost confirmat prin examen de urin (prin prezena HCG) pacienta trebuie supus unui examen ecografic, pentru a detecta sau exclude prezena unei sarcini extrauterine; dac o sarcin ectopic este prezent, ea poate fi de obicei vizualizat direct datorit mririi trompei uterine, adesea acompaniat printr-o sngerare n cavitatea peritoneal; alt cauz de durere n partea inferioar a abdomenului la o femeie fertil este un abces tuboovarian, care poate fi detectat la nivel pelvian prin examen ecografic, ca o mas hipoecogenic plin cu lichid.
15.3.12. Traumatismele abdominale

traumatismele abdominale deschise pot cauza o sngerare a peretelui intestinal, dar pot de asemenea cauza o ruptur a organelor solide i vaselor, iar pacienii avnd n anamnez asemenea traume , trebuie examinai cu ajutorul CT; filmele abdominale pot evidenia lrgirea organelor sau pierderea contururilor normale datorit infiltrrii esutului grsos nconjurtor prin ascit, snge, bil i edem; pacientul poate de asemenea prezenta peritonit; ruptura de rinichi sau de vezic urinar poate fi detectat n timpul urografiei i.v printr-o extravazare a urinei opacefiate; pacienii care au suferit traumatisme abdominale deschise i au simptome de leziune intraabdominal, trebuie examinai CT; este necesar o pregtire, avnd montat o sond gastric, care va fi introdus nainte de explorarea CT;
245
RADIOLOGIE
contrastul intravenos este esenial,(contrastul oral nu este necesar n aceste circumstane);pentru c o fisur sau o arie de sngerare ntr-un organ parenchimatos este vizualizat ca o arie cu atenuare sczut, iar diagnosticul unei astfel de leziuni este adesea dependent de demonstrarea unui defect de ncrcare a unei astfel de arii; sngerarea n marea cavitate peritoneal poate fi vizualizat uneori ca o colecie fluid, cu atenuri densitometrice relativ mari; cavitatea toracic trebuie ntotdeauna examinat CT, deoarece sunt posibile leziuni toracice cu rsunet de la nivel abdominal; pacienii care au suferit traumatisme penetrante pot avea leziuni ale organelor parenchimatoase i/sau perforri ale intestinului; leziuni similare pot fi de asemenea cauzate prin traumatisme abdominale deschise i trebuie excluse prin explorare CT de urgen.
15.3.13. Sngerrile gastrointestinale

pacienii cu sngerri la nivelul tractului gastrointestinal, trebuie supui unor examinri amnunite; la pacienii cu sngerri cronice sunt recomandate urmtoarele examene : endoscopia esofagului, stomacului i duodenului, colonoscopie i scintigrafie; dac aceste examinri sunt negative, examinarea cu bariu a ntregului tract gastrointestinal trebuie fcut i uneori poate fi necesar i o angiografie; n cursul unei hemoragii trebuie luat n considerare i o angiografie de urgen; examinarea trebuie fcut prin cateterizarea selectiv a trunchiului celiac, a arterei mezenterice superioare i inferioare, asociind explorri suplimentare, supraselective; examinarea adesea complicat la aceast categorie de bolnavi are un prognostic foarte rezervat; cea mai frecvent surs de sngerare la pacienii vrstnici este reprezentat de malformaiile arterio-venoase din aria ileocecal (cel mai adesea); sursa sngerrii poate fi detectat att prin demonstrarea scurgerii mediului de contrast ntr-un lumen intestinal sau prin identificarea unei leziuni vasculare, ce poate fi responsabil de aceast sngerare; alt cauz de sngerare este ischemia intestinal frecvent observat la nivelul colonului; ischemia intestinal este frecvent produs de o presiune de perfuzie sczut, cauzat de o sngerare secundar, datorat unei hipoxii non-ocluzive ce nu poate fi detectat prin angiografie; sngerarea tractului gastro-intestinal este adesea intermitent i angiografia poate fi ncercat n unele cazuri nainte de stabilirea unui diagnostic corect.
15.4. Procedurile intervenionale

sngerrile gastrointestinale pot fi tratate prin embolizare folosind lauri metalice, buci mici de spongostan, alcool polivinilic sau ali ageni; pacienii pot fi de asemenea tratai printr-o perfuzie i.v. de vasopresin; pacientul cu un abces n cavitatea peritoneal este adesea cel mai bine tratat prin instalarea unui cateter de drenaj sub anestezie local, folosind fie un ghidaj ecografic, fie un ghidaj CT; invaginaia ileo-colic i volvulusul colonului sigmoid pot fi de asemenea rezolvate prin folosirea tehnicilor radiologice amintite anterior.
Concluzionnd, este important s reinem urmtoarele : evaluarea radiologic de urgen a abdomenului acut este adesea dificil i este esenial ca radiologul s fie familiarizat cu aspectul abdomenului normal; descoperirea oricrei anormaliti se bazeaz pe variatele observaii radiologice ce includ detectarea unor colecii anormale de gaz sau de fluid n interiorul sau exteriorul tractului
246
RADIOLOGIE
gastrointestinal, de demonstrarea calcificrilor, a maselor, a lrgirii sau dizlocrii organelor, pe recunoaterea oricrei tergeri a structurilor anatomice normale sau a contururilor; orice interpretare radiologic va trebui ntotdeauna fcut n lumina unor cunotine detaliate privind anamneza pacientului i contextul clinic de evoluie pe care l prezint fiecare n parte.
247
RADIOLOGIE
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Aledescu C. Neurodiagnostic, Editura Junimea, Iasi, 1982; Varcan Fl., Popescu P., Voicu Tr. Diagnosticul radiologic in patologia oraganelor toracale, Editura Medicala, Bucuresti, 1980; Barcan Fl. Diagnosticul diferential radiologic in patologia organelor toracale, Editura Medicala, Bucuresti 1981; Birzu I. Radiologie medicala, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996; Buruian M. Radiologia Stomatologica, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996; Buruian M. Radiologie- Manual practic, Editura Imprimeria de Vest R.A., Pradean, 1998; Chapman St., Nakielny R.- Aids to Radiological Differential Diagnosis W.B. Saunders Company Ltd. ,1992 Chisleag Gh.- Radiologie Medicala,Editura Litera, Bucuresi, 1986; Grancea V. Bazele Radiologiei si Imagisticii Medicale, Editura Medicala, Analtea, Bucuresti, 1996; 1991; 11. Nubert Gh., bignion H., -Radiodiagnosticul rihichiului si ureterelor, Editura Facla, Timisoara, 1983; 12. Ordeanu A. Tratat de radiologia Tubului Digestiv, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1985; 13. Pana I., Vladarescu M. Radiologie - aparatul respirator, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1983; 14. Radulescu D. Radiologie Medicala Atelierul de multiplicare IMF Cluj-Napoca,1983 15. Schmitzer Gh., -Radiologie Medicala, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1967; 16. Sfrangeu S.,Elezterescu R., Covalcic M., Vaida M. Bazele imagisticii medicale, Editura Polsib Sibiu, 1995. 17. Grainger G., Allison D. Diagnostic Radiology, Ed. Harcourt Publishers Ltd. Vol I,II, III 2001; 18. Sutton D. et all. A Textbook of Radiology and Imaging. Elsevier Sciences, 2003; 19. Dahnert W., - Radiology Review Manual, 4 th ed; 1998; 20. Resnik D., Kransdorf M. J., - Bone and Joint Imaging ,3rd edition, Elvevier Inc, 2005;
10. Lunderquist A.,Pettersson H. Gastrointestinal and Urogenital Radiology, Butler & Tanner Ltd, London,
248

Volum 2

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Volum 2

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prof. univ. dr.

GHID PRACTIC DE RADIOLOGIE MEDICAL

Lucrarea practic nr. 10

LUCRAREA PRACTIC NR.10

Lucrarea practic nr. 10

10.1 Radiodiagnosticul intestinului subire

10.1.1. Anatomie radiologic

10.1.2. Semiologie radiologic 10.1.2.1. Semne organice

Lucrarea practic nr. 10

10.1.2.2. Semne funcionale Tonusul

Fig. 10.2. Ileonul cu aspect hiperton : aspect de intestin de pui. 3

Lucrarea practic nr. 10

10.1.3.2. Examenul cu substan de contrast

Lucrarea practic nr. 10

10.1.4. Malformaiile congenitale

10.1.4.2. Diverticulul Meckel

Lucrarea practic nr. 10

10.1.4.3. Mezenterul comun

10.1.4.4. Ileusul meconial

Lucrarea practic nr. 10

10.1.4.5. Blocada meconial

10.1.5. Tuberculoza ileo-cecal

10.1.5.1. Tuberculoza ileo-cecal ulceroas

Lucrarea practic nr. 10

Stadiul inflamator (n faza de debut)

Fig. 10.8. Tuberculoz ileo-cecal : nodulul de alarm al Marina Fiol.

Lucrarea practic nr. 10

Lucrarea practic nr. 10

10.1.5.2. Tuberculoza ulceroas colic

10.1.5.3. Forma entero-peritoneal

10.1.5.4. Forma tumoral (hipertrofic)

Diagnosticul diferenial al tuberculozei intestinale se face cu:

Lucrarea practic nr. 10

10.1.6. Ileitele 10.1.6.1. Ileita folicular nesclerozant

10.1.6.2. Ileita terminal (boala Crohn)

Lucrare practic nr. 10

Lucrarea practic nr. 10

10.1.8. Parazitozele intestinale Ascaridioza

10.1.9. Tumorile intestinului subire

10.1.9.1. Tumorile benigne

Lucrarea practic nr. 10

Lucrarea practic nr. 10

10.1.10. Tumori maligne 10.1.10.1. Carcinomul intestinului subire

Fig. 10.15. Tumor malign stenozant de ileon proximal.

Lucrare practic nr. 10

10.2. Radiodiagnosticul colonului 10.2.1. Anatomia radiologic

Lucrarea practic nr. 10

Lucrarea practic nr. 10

10.2.3. Examenul radiologic al colonului

10.2.3.1. Tranzitul baritat

10.2.3.2. Clisma baritat

Lucrarea practic nr. 10

10.2.3.3. Metoda dublului contrast (metoda Fischer)

10.2.4. Malformaii congenitale ale colonului

10.2.4.1. Anomalii de fixare i poziie

Poziia nalt a cecului

Lucrarea practic nr. 10

Cecul recurbat (caecum recurvatum)

Interpoziia colonului transvers ntre ficat i diafragm (Boala Chilaiditi)

Lucrarea practic nr. 10

10.2.4.2. Modificrile de lungime i calibru ale colonului Dolicocolonul

Lucrarea practic nr. 10

Megacolonul congenital sau boala lui Hirschprung