FUNDA TIA UNIVERSITAR

A PENTRU KINETOTERAPIE DIN ORADEA

FACULTATEA DE KINETOTERAPIE
LUCRARE DE LICEN T

A
1
COORDONATORI STIIN TIFICI:
Profesor universitar dr. MARCU VASILE
Kinetoterapeut pr. PSZTAI ELISABETA
AUTOR:
SZEPESI ADRIENN
Oradea, 2005
FUNDA TIA UNIVERSITAR

A PENTRU KINETOTERAPIE DIN ORADEA
FACULTATEA DE KINETOTERAPIE
Kinetoterapia
dup a hernie de disc lombar a operat a
COORDONATORI STIIN TIFICI:
Profesor universitar dr. MARCU VASILE
Kinetoterapeut pr. PSZTAI ELISABETA
2
AUTOR:
SZEPESI ADRIENN
ORADEA, 2005
ABREVIERI
Fl. . . . . . . . . ..Flexie
Ext. . . . . . ....Extensie
ABD. . . . . . .Abductie
ADD. . . . . . .Adductie
R.I. . . . . . tie intern a
R.E. . . . . . tie extrn a
M.S. . . . . . ...Membrul superior
M.I. . . . . . inferior
P.I. . . . . . . . . .Pozitie initial a
D.D. . . . . . dorsal
D.V. . . . . . ventral
D.L. . . . . . lateral
C.V...........Coloana vertebral a
P. . . . . . . . .
KT. . . . . . . . . .Kinetoterapeut
F.N.P. . . . . . .Facilitare neuroproprioceptiv a
HDL...........Hernie de disc lombara
A. . . . . . . . .
T. . . . . . . . . a
E. . . . . . . . .
CUPRINS
3
CAPITOLUL I Introducere 6
1.1. Semnicatia, importanta teoretic a si practic a a temei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2. Scopul cercet arii
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
7
1.3. Privire de ansamblu asupra literaturii de specialitate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.3.1. Anatomia coloanei
vertebrale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .........
8
1.3.2. Fiziologia discului
intervertebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
1.3.3.
Biomecanica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
18
1.3.4. Patologia discului intervertebral
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........
23
1.3.4.1. Simptomatologia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
a) Semne neurologice subiective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
b) Semne neurologice
obiective. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
c) Sindroame clinice
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
d) Evaluarea clinic a si paraclinic a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... 39
4
1.3.4.2. Tratamentul chirurgical al
HDL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
44
1.3.4.2.1. Obiective generale postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................ 51
1.4. Ipoteza de lucru
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
CAPITOLUL II Material si metode 54
2.1. Subiec tii si organizarea cercet arii
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
2.2. Metode de cercetare
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
2.2.1. Observatia
stiintic a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
56
2.2.2. Metoda testelor
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
56
2.2.3. Reprezentarea grac a
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
2.3. Mijloace terapeutice
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
2.3.1. Generalit ati
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
2.3.2. Tratamentul medicamentos
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........
58
2.3.3. Hidrokinetoterapia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
5
2.3.4.
Electoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......
61
2.3.5.
Masajul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......
62
2.3.6.
Kinetoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
64
2.3.6.1. Scheme de KT pentru zona lombar a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 64
A. Perioada acut a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
64
B. Perioada subacut a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
C. Perioada cronic a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 79
2.3.6.2. Program pentru decitul muscular periferic postoperator. . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 81
CAPITOLUL III 84
3.1. Rezultate
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
84
3.2. Reprezentarea grac a a rezultatelor obtinute . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . 84
CAPITOLUL IV 89
4.1. Concluzii
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
89
4.2. Propuneri
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
89
BIBLIOGRAFIE 90
6
Capitolul I
Introducere
Hernia de disc lombar a, prin frecventa si implicatiile ei medicale, tinde s a devin a o prob-
lem a social a. Aspecte clinice variate ale herniei de disc, determinate de stadiul de evolutie a
bolii si de terenul pacientului, angajeaz a n solutionarea ei diver si speciali sti (balneologi, kine-
toterapeuti, neurologi, neurochirurgi, precum si specialistul de expertiz a a capacit atii de munc a).
1.1 Semnicatia, importanta teoretic a si practic a a temei
Durerea de spate este o problem a care afecteaz a aproximativ 80% din populatia t arilor occi-
dentale, si din p acate exist a indicii c a se a a n plin a cre stere. De ce? Oare nu ar de a steptat ca
n urma progresului tehnologic si mbun atatirii metodelor de lucru s a avem tot mai putine probleme
de s an atate? Realitatea este nsa alta. Corpul omenesc a fost conceput pentru mi scare, pentru ac-
tivitate zic a, nzestrat cu vitez a si precizie ca factori importanti. Copiii care se nasc azi sunt la fel
si posed a acela si echipament zic pe care l-au avut si nainta sii no stri. Ace stia obi snuiau s a mearg a
la vnat, s a se catere n copaci pentru a culege fructe, s a parcurg a kilometri ntregi n c autarea ce-
realelor - cu alte cuvinte erau extrem de activi. Facilitatea mi sc arii era folosit a la maximum. Mobili-
tatea n toate articulatiile era mentinut a, iar mu schii mari erau folositi pentru tipul de activitate pentru
care sunt conceputi-propulsarea corpului n orice directie si ridicarea oric arui tip de greutate care tre-
buia deplasat a. Dac a urm arim rul progresului uman de-a lungul veacurilor, se poate observa modul
n care am conceput cu mare grij a si metodic propria ruin a zic a. Indiscutabil, tehnologia ne aduce
multe benecii, dar a adus cu sine si schimb ari care ne-au creat probleme. Am dat gre s n ncer-
carea noastr a de a ne adapta n mod adecvat la aceste probleme prin reducerea gradului de mobilitate.
De si ne lipsesc informatiile directe despre bun astarea zic a a primilor no stri nainta si, putem
nv ata mult din studierea triburilor primitive din zilele noastre. De exemplu, arborigenii din Australia
sufer a foarte rar din cauza durerii de spate, si s-a remarcat c a curbura coloanei lombare inferioare este
mai redus a la membrii acestui trib dect la europeni. De asemenea, incidenta herniei de disc la triburile
africane este foarte redus a, n timp ce mi sc arile n articulatiile coloanei vertebrale inferioar a la aceste
populatii sunt foarte ample. Din acest motiv se poate spune c a mobilitatea mai mare si forma zic a mai
bun a prin munc a manual a sunt de fapt r asplata pe care aceste populatii primitive o primesc, al aturi de lipsa
7
durerii de spate. Acest concept formeaz a si cadrul m asurilor preventive pe care acest capitol se bazeaz a.
1.2 Scopul cercet arii
Scopul urm arit este tonierea musculaturii toraco-lombare, abdominale, fesiere, muscu-
laturii extensoare si abductoare sold, cre sterea mobilit atii. Tehnicile si exercitiile folosite
vor aplicate mbinate si individualizate n vederea obtinerii celor mai bune rezultate
functionale, care s a redea bolnavului capacitatea de munc a si s a-l reintegreze n societate.
Recuperarea functional a are ca obiectiv fundamental nu numai restabilirea n starea anterioar a,
ci si dezvoltarea la maximum a functiunilor sale zice si mentale, pentru a compensa pierderile din
capacitatea de munc a si pentru, o integrare social a corespunz atoare. Se urm are ste restabilirea coor-
don arii tuturor functiilor acestuia pentru a se obtine un organism cu adev arat dinamic si ecient.
1.3 Privire de ansamblu asupra literaturii de specialitate
1.3.1 Anatomia coloanei vertebrale
La baza mobilit atii coloanei vertebrale st a ceea ce Schmorl a denumit seg-
mentul motor, alc atuit din discul intervertebral si ligamentele sale, g aurile de
conjugare, articulatiile interapozare si apozele spinoase cu ligamentele lor.
Segmentul motor poate mp artit ntr-un stlp anterior si unul posterior. Stlpul an-
terior este mai putin mobil, mai solid, prezint a relativ rare insertii musculare si constituie el-
ementul principal de sustinere mecanic a pasiv a a coloanei. Stlpul posterior prezint a nu-
meroase insertii musculare si reprezint a elementul principal motor al coloanei vertebrale.
8
Coloana vertebral a este un segment complex, de o mare important a
functional a, alc atuit a din 33 sau 34 segmente osoase, 344 suprafete articu-
lare, 24 discuri intervertebrale si 365 ligamente cu 730 puncte de insertie.
9
10
Figura Nr. 1 Anatomia coloanei vertebrale
Anatomia articula tiei
Vertebrele au o parte anterioar a denumit a corp, si o parte posterioar a, denu-
mit a arc. Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoas a si are forma unui cilin-
dru scurt care prezint a dou a fete (superioar a si inferioar a) si o circumferint a.
Suprafetele articulare sunt date de fetele superioare si inferioare, u sor concave,
ale corpilor vertebrali. ntre aceste suprafete osoase se g asesc discurile interverte-
brale. Articulatiile corpurilor vertebrale sunt ncadrate n grupul de
articulatii numite simze, la care tesutul de leg atur a este brocartilajul. El are, de obicei form a de disc.
Discurile intervertebrale particip a la toate solicit arile mecanice la care este supus a coloana ver-
tebral a ,capacit atile lor functionale ind deosebit de importante pentru performantele organului axial.
Avnd n vedere c a alterarea mobilit atii segmentare a coloanei lombare reprezint a deseori singura man-
ifestare descifrabil a a unei afectiuni discale ,se ntelege interesul manifestat de clinicieni pentru mobili-
tatea acestui segment .
Aceste formatiuni sunt a sezate ntre fetele de contact ale corpului vertebral la nivelul rahisu-
lui articular. Ele sunt n num ar de 23, primul g asindu-se ntre axis si cea de-a treia vertebr a cervi-
cal a, iar ultimul ntre corpul celei de-a cincea vertebre lombare si fata articular a a bazei sacrului.
11
Figura Nr. 2 Regiunea discului intervertebral
Discurile sau brocartilajele intervertebrale au forma unor lentile biconvexe ce
dep a sesc cu putin prin circumferinta lor, spatial lenticular dintre suprafetele osoase;
n acela si timp ader a de ligamentele vertebrale longitudinale amintite. n altimea dis-
curilor intervertebrale este variabil a; ea ind mai mic a n regiunea cervical a ( 3mm)
dect n cea toracic a (5mm) sau lombar a, unde poate atinge un maximum (9mm).
n regiunile cervical a si lombar a discurile intervertebrale sunt mai nalte n partea an-
terioar a, n timp ce n regiunea toracic a, sunt mai nalte n partea posterioar a, fapt important n formarea
curburilor coloanei. La b atrni, aceste discuri, prin deshidratare, se reduc, ceea ce explic a sc aderea
global a a naltimii trunchiului la aceast a vrst a. Se admite c a discurile intervertebrale n totalitatea lor
reprezint a o p atrime din naltimea coloanei. Fiec arui disc intervertebral i se descriu dou a portiuni: una
periferic a si alta central a. Portiunea periferic a, denumit a inelul bros este de natur a bro-cartilaginoas a.
Portiunea central a, denumit a nucleul pulpos, poate hernia din inelul bros n care este strns a.
12
Discul intervertebral si p artile lui componente ncep s a se constituie
nc a de la embrionul de 40 mm. Tesutul mezemchimatos, care formeaz a vertebrele se diferentiaz a la
nivelul discurilor intervertebrale, ntr-o portiune periferic a broblastic a din care va proveni inelul bros
(annulus) si o portiune central a cartilaginoas a care degenereaz a si din care va proveni nucleul pulpos.
[a.] Portiunea periferic a sau inelul bros este format a din bre conjunctive ncru-
ci sate; cu ecare mi scare, o parte din aceste bre se ntind si se opun ndep art arii corpurilor
vertebrale. n acela si timp, ea asigur a stabilitatea coloanei vertebrale si protejeaz a m a-
duva fat a de mi sc arile exagerate. Fasciculele conjunctive sunt dispuse lamelar, orientarea
brelor ind paralel a n aceea si lamel a si perpendicular a n lamelele adiacente. Fibrele in-
elului sunt xate pe toat a periferia corpurilor vertebrale, supra- si subiacente, care formeaz a
prin cele dou a sprafete ale lor- platourile vertebrale- peretele superior si inferior al discului.
Lamele de brele sunt unite ntre ele, printr-o substant a denumit a ciment. Ele sunt mai nu-
meroase la partea anterioar a a inelului bros si mai putin numeroase la partea posterioar a a
lui unde si orientarea devine mai paralel a. De asemenea si cimentul interlamelar se g ase ste
la partea posterioar a in cantitate mai mic a, ceea ce favorizeaz a hernierea nucleului pulpos
spre canalul vertebral. n partea central a lamele de bre se pierd n nucleul pulpos n care
se sudeaz a, la matricea intercelular a a acestuia. Sudura este a sa de strns a, nct deosebirea
dintre inelul bros si nucleul pulpos se face cu mare greutate.
Experientele efectuate de Galante au demostrat c a rezistenta la tractiune a inelului bros se
aseam an a cu aceea a tendoanelor si c a ea cre ste de la centru spre periferia inelului. Lamele
externe care sunt de altfel supuse si celor mai mari eforturi sunt si cele mai solide. V azute la
microscop, n plan vertical, brele inelului se ncruci seaz a oblic sub un anumit unghi. Cnd discul
este nc arcat, unghiul respectiv se mic soreaz a, discul se diminueaz a n n altime si se l ate ste.
[a.] Portiunea central a sau nucleul pulpos este elastic a, de culoare albicioas a la tineri,
g albuie si mai consistent a la b atrni. Este situat a central si putin posterior, ocup a spatiul
circumscris de inelul bros si este ntr-un oarecare grad de tensiune. Nucleul pulpos poate
comparat cu o pernut a plin a cu lichid care si poate schimba forma, f ar a a- si modica
volumul. Pe el repauzeaz a corpul vertebrei supraiacente ntr-un echilibru labil. Nucleul
pulpos central este alc atuit dintr-o mas a cu aspect gelatinos. n alc atuirea lui intr a si celule
asem an atoare condrocitelor si resturi din notocord a. Celule notocordale, putine dealtfel,
degenereaz a si sunt nconjurate n centrul nucleului de un diafragm care mparte orizontal
nucleul n dou a. Astfel se poate explica aspectul n potcoav a, care apare in urma injectiilor
cu substante de contrast in nucleul pulpos. Cu vrsta, resturile din notocord a devin din ce n
ce mai rare, cednd locul substantei fundamentale si ajungnd s a dispar a complet, de obicei
c atre 55 de ani.
Nucleul pulpos are o mare forta de inbibitie, care se
poate asem ana cu aceea a unei laminarii pus a n ap a. Pus n mod experimental ntre o solutie
13
ziologic a, nucleul pulpos proasp at dezvolt a o fort a de inbibitie care ajunge, dup a Charnley,
pn a la 250 mm Hg. O coloan a vertebral a proasp at a, c areia i se sectioneaz a toate ligamentele
longitudinale, se alunge ste cu ctiva centrimetri, ca urmare a um arii cu ap a a nucleelor pulpoase.
n regiunile dorsal a si lombar a nucleul pulpos este a sezat la
unirea treimii mijlocii cu treimea posterioar a, iar n regiunea cervical a ceva mai nainte, chiar la
unirea treimii anterioare cu treimea medie. Dac a se consider a ns a aparatul vertebral n totalitate,
nucleul pulpos apare situat la jum atatea distantei ntre fata anterioar a a coloanei vertebrale si
planul interliniilor articulare ale micilor articulatii posterioare, ceea ce permite o mi scare perfect a
de bascul a. Situatia lui nu este ns a x a, deoarece se mobilizeaz a n cursul mi sc arilor. Deplas arile
nucleului pulpos sunt posibile deoarece el este deformabil, elastic si expansibil, aceste calit ati
ind legate de continutul s au n ap a. Nucleul se a a astfel ntr-o permanent a presiune si este
u sor de nteles de ce orice defect al inelului bros care l nconjoar a permite hernierea lui.
Discurile intervertebrale sunt centrele si organele mi sc arilor ce se petrec n ecare artic-
ulatie vertebrovertebral a. Nucleul pulpos se deplaseaz a ntotdeauna n directie opus a aceleia
pe care o ia coloana. n stare de repaus, nucleul pulpos ocup a centrul discurilor interverte-
brale. Pn a la adolescent a, discurile dispun de vase sangvine. Acestea regreseaz a in jurul vrstei
de 20-25 de ani, pentru ca la adult discurile s a e lipsite de vase, iar nutritia lor s a e efec-
tuat a prin difuziune, datorit a zonelor ciuruite ale suprafetelor articulare. Gradul de hidratare
a nucleului pulpos (88% continut de ap a la na stere si 70% la batrnete) joac a un rol impor-
tant n patologia discal a. Histologic, nucleul pulpos este un tesut conjunctiv bogat n bre
elastice, cu rare celule de tip cartilaginos si vacuolare (tip notocord). Nutritia discului inter-
vertebral se face la adult prin imbibitie din structurile vecine si numai la copii s-au descris
vase provenind din cartilajele vertebrale. n mod normal aceste structuri sunt mentinute n
conditii anatomice de aparatul de contentie musculobroligamentar al coloanei vertebrale lom-
bare. Inervatia discurilor intervertebrale provine din ramura meningeal a a nervului spinal.
Limita superioar a si cea inferioar a a discurilor sunt alc atuite din lamele cartilaginoase care
protejeaz a nucleul pulpos de presiunile excesive. Vascularizatia variaz a cu vrsta. La embrion,
n tesutul discului intervertebral, superior si inferior, p atrund prin lamele cartilaginoase cte trei
vase, care se obtureaz a odat a cu vrsta, astfel c a la terminarea cre sterii discul nu mai este vascu-
larizat. Prezenta vaselor n discul adult este posibil a numai n conditii patologice. Nutritia carti-
lajului se face prin inbibitie, prin lamele terminale ale suprafetelor articulare vertebrale. Inervatia
discurilor este precar a. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul bros este inervat de ramurile ner-
voase provenite din nervii sinu-vertebrali, care inerveaz a si ligamentul vertebral comun posterior.
Rolul discurilor intervertebrale:
-prin rezistent a mentin curburile coloanei
-prin elasticitate favorizeaz a revenirea la echilibru
-transmit n toate directiile greutatea diferitelor segmente ale coloanei
14
-amortizeaz a socurile
1. 1. Simpla trecere de la pozitia culcat la vertical a determin a la nivelul nucleului pulpos al
discurilor lombare o suprapresiune de 45 kg.
Ridicarea unei greut ati de 10 kg din ghemuit determin a cre sterea pn a la 140 kg.
Stnd aplecat nainte ghenunchii extin si si ridicnd 10 kg asupra nucleului pulpos lom-
bar se creeaz a o presiune de 250 kg, cu ghenunchii ectati 360 kg.
La o asemenea presiune corpii vertebrali ar trebui s a se fractureze, deoarece experientele pe corpii
vertebrali izolati au ar atat c a ei nu suport a greut ati mai mari de 1000 kg. n momentul nc arc arii discului
sau chiar din forta exercitat a este absorbit a de eforturile tangentiale care dilat a discul. La
ecare nivel r amne deci numai sau din nc arcatur a s a se transmit a discurilor subiacente. n
plus, in timpul mi sc arilor de ridicare a unei greut ati, contractia simultan a a mu schilor abdominali, toracici
si a diafragmului formeaz a o veritabil a pres a muscular a cu continut hidro-aeric, deci practic un echilibru
semirigid, care lund punct de sprijin pe bazin, descarc a coloana de cel putin din inc ac atura sa.
Nucleul e protejat de aceste supranc arc ari datorit a interventiei pre-
sei musculare ce descarc a coloana de cel putin o treime din sarcin a.
PRES

A MUSCULAR

A=M.ABDOMINALI+M.TORACELUI+DIAFRAGM
Ligamentele vertebrale, nainte ligamentul longitudinal anterior, napoi ligamentul
longitudinal posterior, nconjoar a discul si nt aresc inelul, f ar a s a ii diminueze elasticitatea. Numai n
dreptul regiunii lombare ligamentul longitudinal posterior se ngusteaz a, nc a la nivelul L
5
-S
1
se reduce la
jum atate. n felul acesta, acolo unde se exercit a forte statice mai importante si unde mobilitatea rahidian a
este mai mare (L
5
-S
1
) exist a o zon a de mai mic a rezistent a, crendu-se posibilitatea herniilor discale.
Aceste ligamente mai ales cel anterior au o inervatie alc atuita din trunchiuri nervoase amielinice
(ca si marginile discurilor) , de aceea atitudinea de exie este cea mai bine suportat a (exercitiile pt.
coloana vertebral a lombar a se fac n exie) deoarece n aceast a pozitie ligamentul anterior este scos din
tensiune.
n concluzie ,oricum s-ar realiza compresiunea asupra discului intervertebral ,aceasta se tra-
duce printr-o cre stere a tensiunii brelor inelului bros si o cre stere a presiunii intranucleare .
Punerea n tensiune a brelor inelului bros este diferit a ,tendinta gener-
al a ind ns a aceea si ,de a se p astra ntregul sistem n pozitia initial a.
15
Desigur, studiile se complic a n timpul efectu arii exercitiilor zice, dar menajarea discurilor
intervertebrale r amne indispensabil a. Tehnica unui exercitiu zic este cu att mai corect a cu ct
respect a mai mult legile biomecanice de protectie mpotriva solicit arilor discurilor intervertebrale.
1.3.2 Fiziologia discului intervertebral
Consideratii genetice in hernia de disc lombar a inferioar a familial a
Cre sterea num arului de noi cazuri de hernie de disc, afectarea predominant a a grupelor de
varst a 30-40 ani si 40-50 ani, cre sterea num arului de observatii ce afecteaz a sexul feminin pre-
cum si vrstele extreme suscit a numeroase discutii patogenice asupra herniei de disc. Pe prim
plan, cel mai cunoscut si cel mai cercetat este factorul traumatic. Pe m asur a ce cercet arile au de-
venit mai complexe, s-a constatat c a n cadrul acelea si colectivit ati si familii, n care se efectueaz a
acela si gen de efort ca intensitate si ritm, la unii membri ai colectivit atii se produce hernia dis-
cului lombar n timp ce la altii nu. Aceast a observatie, care este comun a si pentru alte afecti-
uni, ne atrage atentia asupra unui factor predispozant ereditar sau familial determinat genetic.
Notiunea de familial nu este sinonim a cu notiunea de ereditar, deoarece bolile genetice pot
s a apar a numai sporadic, n timp ce altele au tendinta m arit a de recurenta n anumite familii si ar putea
dobndi acest caracter datorit a unor conditii comune. Din punct de vedere genetic boala se dene ste ca
ind rezultanta dintre prezenta factorului predispozant al individului si factorii de mediu favorizanti.
Observatiile de hernie de disc intrafamiliale,
dintre care unii membri au fost operati iar altii sunt n evidenta serviciului de specialitate cu o discopatie
lombar a, nu sunt exceptional de rare. Factorii genetici (eredobiologici) intervin n mod divers n deter-
minismul patologiei, rolul lor variind de la constituirea unei predispozitii pn a la aceea de factor unic.
De Sze si
Ryckewaert scriau: Calitatea discurilor este bun a la unele subiecte, rea la altele. Frecventa particular a a
deterior arilor discale ntlnit a la membrii unor familii este probabil legat a n parte de factori genetici.
Hanraets n 1958 citeaz a observatia lui Prick si Hoeberechts, n care
autorii prezint a doi gemeni care au fost operati de hernie de disc n aceea si perioad a a vietii. Acela si autor
citeaz a cazul unor gemene care tr aiau n ora se diferite. Una din gemene, la vrsta de 17 ani, f ar a o cauz a
aparent a face o discopatie lombar a. La 6 luni mai trziu cealalt a sor a, f ar a s a stie de suferinta surorii sale,
face si ea o discopatie lombara. Hanraets n 1959 red a tabelul lui Sillevis Smitt n care sunt consemnate
semnele morfologice eredo-degenerative ce sunt adesea ntalnite la pacientii cu discopatie lombara.
De asemenea sunt semnalate coinci-
denta dintre degenerarea tesutului discal si un stigmat degenerativ al sistemului nervos la acela si nivel:
discopatie lombar a: anomalii radiculare;
discopatie L
5
-S
1
cu sindactilia degetelor 5 si 1;
16
discopatie lombar a cu prezenta unei vertebre intermediare;
discopatie lombar a cu spina bida ocult a, canal vertebral larg, anomalie radic-
ular a.
Factorii predispozanti se suprapun pe de o parte constitutiei, pe de alt a parte man-
ifest arilor de tip distroc ale spatelui slab dintre care cele mai importante sunt anomali-
ile tranzitionale ale jonctiunii lombo-sacrale si defectele de nchidere ale arcului posterior.
Constatarea unei suferinte a tesutului discal intervertebral n cadrul a trei gen-
eratii se pare c a este insucient a pentru a ne pronunta asupra mecanismului genetic
de transmitere, de si ancheta familial a genetic a nu las a nici o ndoial a asupra unei
distributii familiale si transmiterea n succesiune de generatii a herniei de disc.
Noxele metabolice. Anomaliile metabolice pot congenitale, manifestndu-se ns a cel
mai frecvent dup a na stere (cnd mecanismele materne de reglare nu mai functioneaz a) sau
n adolescent a. An de an se descoper a anomalii de acest tip dintre care amintim: alcap-
tonuria, diferite mucopolizaharidoze, cistinuria, hipofosfatazemia, deregl ari hormonale congeni-
tale etc. Printre factorii postnatali care favorizeaz a anomaliile metabolice, un rol important
l joac a nutritia discurilor intervertebrale precum si diverse inuente toxice si climatice.
Noxele mecanice. Factorii mecanici actioneaz a deja n cursul cre sterii dup a cumarat a deformatiile
vertebrale din scolioze. n ceea ce prive ste profesiunea se arat a c a 57% din cazurile cu hernii de disc sunt
constituite din bolnavi care depun eforturi zice mari, iar 43% din bolnavi cu profesiuni u soare din punct
de vedere zic. Gantenberg examinnd un numar mare de locuitori g ase ste acuze vertebrale la 75% din
mineri, 50% din muncitorii de uzin a, 45% din t arani, 31% din functionari. Dac a unii bolnavi arm a c a
traumatismul este conditia esential a pentru producerea herniei de disc, majoritatea autorilor sunt de parere
c a traumatismul poate determina hernii doar la un disc, prezentnd fenomene degenerative anterioare.
Factorul mecanic mai este legat si de anumite categorii de mi sc ari cu mare coecient de
traumatizare discal a: hiperexia cu torsiunea trunchiului mi sc arile de tip exie si extensie con-
trar a (contractura antagoni stilor simultan cu cea a agoni stilor). Tot la acest capitol poate incrim-
inat a si sarcina, 6% din cazurile de hernii de disc la femeile care au dus sarcina la termen.
O valoare deosebit a se atribuie ast azi traumatismelor mici si repetate care gr abesc evolutia proce-
selor degenerative discale. Pozitiile defectuoase mentinute un timp mai ndelungat n cursul procesului
muncii, scaunele cu o constructie incorect a, suspensia decitar a a unor autovehicule, sunt o serie de fac-
tori cu r asunet important asupra discurilor intervertebrale. Ortostatismul, prin marile solicit ari mecanice
impuse coloanei vertebrale, are si el o inuenta deosebit a asupra discurilor intervertebrale. Coloana
vertebral a a omului n-a reusit nc a s a se adapteze n conditii optime si s a compenseze consecintele
adapt arii pozitiei bipede. Lordozele sunt curburi paleogene determinate de ridicarea la ortostatism.
Noxele distructive. Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin cointeresarea acestora ntr-o
infectie specic a sau nespecic a pornit a de la corpul vertebral sau prin invadarea lor tumorala. Odat a
17
strapunsa barier a realizat a de pl acile cartilaginoase, tesutul discal este repede topit de procesul infectios.
Forma si functia discului intervertebral reprezint a dou a entit ati inseparabile, att din punct
de vedere descriptiv ct si terapeutic. Desntarea discurilor lezate si fuziunea vertebral a poate
mijlocul cel mai rapid si expeditiv de rezolvare a unei probleme clinice f ar a a consti-
tui si metoda cea mai rational a pentru mentinerea functionalit atii segmentului de mi scare.
1.3.3 Biomecanica
Engels: functia creaz a organul . Structura organelor este subordonat a functiei
lor. Fenomenele morfologice si cele ziologice, forma si functia se conditioneaz a re-
ciproc ,constituind o unitate dialectic a : structur a functie . Modicarea functiei
atrage obligatoriu si modicarea formei si organiz arii exterioare si interioare . Struc-
tura actual a a corpului omenesc , forma lui este rezultanta necesit atii de mi scare.
Donskoi : numai cunoscnd legile mi sc arilor se poate prevedea rezultatul lor n
conditii diferite,se pot da la iveal a izvoarele gre selilor n mi sc ari ,se poate aprecia n mod
just ecacitatea mi sc arilor ,se pot g asi c aile pentru perfectionarea lor si, n ultima instanta
se pot crea mi sc arile care corespund, n cel mai nalt grad ,sarcinillor motrice propuse.
Govaerts : biomecanica este stiinta care se ocup a cu studiul depercursiu-
nilor fortelor mecanice asupra structurii functionale a omului n ceea ce prive ste
arhitectura oaselor ,articulatiilor,mu schilor ca factori determinanti ai mi sc arii .
Studiul biomecanicii nu este posibil f ar a cunoa sterea caracterelor morfo-
functionale ale organismelor ,interdependenta dintre anatomie si biomecanic a .
Se ocup a deci nu numai de analiza mecanic a a mi sc arilor ci de efectele lor asupra structur arii organelor
ce realizeaz a mi scarea. Studiul biomecanicii este astfel strns legat de studiul anatomiei functionale.
Structurile corpului omenesc sunt structuri functionale,produse prin functiune ,cu scopul de a crea
functii. Forma si functia nu sunt ns a dect aspecte ale manifest arii aceleea si unit ati ,materia vie
, si nu pot exista una f ar a cealalta, a sa cum mi scarea nu poate exista in afara materiei. Desf a su-
rarea lor n timp si spatiu se conditioneaz a reciproc ,functia crend forma ,iar forma crend functia.
Discurile interver-
tebrale (n num ar de 23, ntruct n articulatiile occipito-atloidiana si atloido-axoidiana nu exist a discuri)
reprezint a elementele biomecanice esentiale ale amartrozei vertebrale. n altimea lor conditioneaz a am-
plitudinea mobilit atii iar forma lor intervine n sensul si amploarea curburilor segmentelor vertebrale.
Inelelul periferic (format din lamele brocartilaginoase, solid nserate n corticala corpilor vertebrali)
mentine ferm vertebrele n contact, jucnd n acela si timp rolul de amortizor elastic al presiunilor.
Nucleul pulpos (sit-
uate putin napoia centrului discului) este mobil deformabil si incompresibil, juc and rolul biomecanic de
18
ax-rotula , amortiznd si repartiznd presiunile si permitnd mi sc arile intervertebrale. Mi sc arile coloanei
vertebrale se realizeaz a prin cumularea micilor deplas ari ale corpilor vertebrali care au loc la nivelul dis-
curilor intervertebrale precum si la nivelul articulatiilor intervertebrale. Aceste mi sc ari sunt limitate de
rezistenta ligamentelor si articulatiilor intervertebrale si de gradul de compresibilitate a tesutului brocar-
tilaginos, din care este alc atuit discul. Deplas arile intervertebrale sunt posibile datorit a nucleului pulpos.
Ele se execut a pe acesta, ca pe o ax a, iar nucleul are rolul unei adev arate bile mecanice (rulment).
Gradul de mi scare n ecare segment mobil este determinat
de raportul dintre suprafata discului si n altimea lui. Cu ct acest raport este mai mic, cu att mobilitatea
este mai mare. Astfel la nivelul coloanei cervicale acest raport este de 6, la nivelul coloanei lombare este
13, la nivelul coloanei dorsale este 22. Inelul bros prin tensiunea brelor sale limiteaz a deasemenea
mi scarea vertebral a. Se consider a c a aparatul discal permite o libertate de mi scare de circa 6 grade.
Coloana lombar a reprezint a veriga structural a care leaga toracele de pelvis ,iar
mi sc arile ei reect a schimb arile spatiale intervenite ntre aceste dou a segmente.
n majoritatea mi sc arilor corpului , mobilitatea coloanei lom-
bare si cea a articulatiei coxo- femurale merg mna n mna.
n ceea ce prive ste dinamica, n coloana vertebral a sunt permise trei tipuri de mi sc ari elementare:
[a.] mi scare de nclinare, e n plan sagital, - exie si extensie- , e n plan
frontal exie lateral a; mi scare de rotatie a unui platou vertebral n raport cu altul; mi scarea de
alunecare a unui platou vertebral n raport cu altul;
n cadrul mi sc arilor elementare a coloanei vertebrale, intervin o serie de factori ca exten-
sibilitatea ligamentelor longitudinale, elasticitatea capsulei articulare , integritatea functional a mus-
cular a, discul intervertebral detinnd rolul principal. Este util s a urm arim comportamentul dis-
cului intervertebral n cursul mi sc arilor elementare ale coloanei vertebrale. Se stie c a n repaus,
lund n considerare mi sc arile n axul rahisului, exist a un grad de tensiune a brelor inelului -
bros datorit a presiunii exercitate de nucleu, realizndu-se stadiul de precomprimare. Dac a se im-
prim a discului intervertebral o elongatie axial a, platourile vertebrale tind s a se dep arteze unul de al-
tul odat a cu sc aderea diametrului discului, cre sterea tensiunii brelor inelului bros si cu schim-
barea aspectului nucleului, care din forma sa de repaus, u sor aplatizat, ia un aspect sferoid.
Elongatia axial a diminueaz a presiunea din interiorul discului, fenomen care st a
la baza tratamentului herniei discale prin elongatie vertebral a, f acnd ca substanta
gelatinoas a nuclear a herniat a s a se retrag a, n unele cazuri, n loja sa initial a.
Dac a, din potriv a, se aplic a o compresiune axial a activ a, discul scade n n altime, si
cre ste diametrul, nucleul se aplatizeaz a. Presiunea din nucleu cre ste si se transmite brelor in-
elului bros, a c aror tensiune se m are ste. n cazul unei compresiuni asimetrice, ca de exem-
plu n cursul mi sc arii de extensie, vertebra superioar a se deplaseaz a napoi, spatiul intervertebral
se mic soreaz a posterior si nucleul alunec a spre nainte, ap asnd pe brele anterioare ale inelu-
lui bros, c arora le accentueaz a tensiunea n vederea stabiliz arii vertebrale n pozitia initial a.
19
n cursul exiei, se petrec fenomene similare, dar invers ca n extensie, vertebra supe-
rioar a alunecnd nainte si spatiul intervertebral mic sorndu-se anterior. Nucleul pulpos alunec a
spre napoi, ap asnd pe brele posterioare ale inelului bros, accentundu-le tensiunea.
Comportarea n exie si extensie a corpilor vertebrali se face diferit. n exia simpl a,
partea anterioar a a discului intervertebral se mic soreaz a si n noile conditii mecanice nucleul pul-
pos are tendinta s a se deplaseze posterior, iar n mi scarea de exiune lateral a are tendinta de a
se deplasa postero-controlateral. Dac a exist a conditiile predispozante (degenerare cu solutie de
continuitate n inelul bros, degenerare partial a a nucleului pulpos), protruzia sau hernierea se
poate produce. Dac a ns a, potrivit conceptiei lui Glorieux ,exist a exiune contrar a, adic a asoci-
at a cu contractia mu schilor antagoni sti, n aceast a conditie mecanic a nucleul pulpos este practic blo-
cat, el suport a toat a rezistenta si, neputndu-se sustrage maximului ei prin deplasare, herniaz a.
n mi scarea de extensie situatia este invers a. Mi sc arile sunt posibile
prin rolul integral, pe care l joac a discul care trebuie considerat ca organ unitar. Astfel nucleul pulpos
este rulmentul pe care se execut a mi sc arile coloanei vertebrale, iar nucleul bros este elementul cel mai
important al discului care rezist a fortelor de compresie si decompresie. Mi scarea de extensie a coloanei
vertebrale produce mult mai rar hernie discal a, pentru c a este o mi scare de amplitudine mai mic a, mai rar a
n viata cotidian a, si indc a, chiar dac a se produce o hernie de disc ventral a, aceasta este foarte adesea
asimptomatic a. ntotdeauna mi sc arile coloanei vor combinate, niciodata nu va exista o mi scare pur a.
La fel se petrec lucrurile si n cazul mi sc arilor de lateralitate.
n concluzie, oricum s-ar realiza compresiunea asupra discului intervertebral,
aceasta se traduce printr-o cre stere a tensiunii brelor inelului bros si o cre stere a pre-
siunii intranucleare. Punerea n tensiune a brelor inelului bros este diferit a, tend-
inta general a ind ns a aceea si, de a se p astra ntregul sistem si pozitia initial a.
Ligamentele longitudinale anterior si posterior, previn, prin elasticitatea lor, mi sc arile ex-
cesive de deplasare ale nucleului n inelul elastic, jucnd un rol de amortizor care prote-
jeaz a brele inelului bros mpotriva distensiei provocate de exia sau extensia fortat a.
Discul intervertebral absoarbe si transmite energia rezultat a att din fortele antigravitationale,
ct si kinetice, repartiznd-o practic egal n toate directiile. n conditii de mi scare, deform arile chiar
minime ale nucleului pulpos modic a distributia liniilor de fort a adoptndu-le sensului mi sc arii. n-
tre inelul bros si nucleul pulpos exist a un echilibru mecanic n care forta de expansiune elastic a
a turgorului nucleului pulpos este compensat a de forta de tractiune care se dezvolt a n brele co-
lagene ale inelului bros. Aceast a functie fundamental a se modic a ns a atunci cnd apar alter ari
structurale ale discului intervertebral. Aceste alter ari implic a att inelul bros, ct si nucleul pul-
pos, iar secundar lor apar modic ari vertebrale: articulare, cartilaginoase, osoase. Alter arile struc-
turale ale discului determin a insucienta lui functional a, care, la rndul s au accelereaz a deterio-
rarea discala si antreneaz a modic ari vertebrale: degener ari n discurile vertebrale cartilaginoase,
osteotoz a, artroz a a micilor articulatii intervertebrale, astfel nct discopatia devine discartroz a.
20
Discurile cartilaginoase de pe plafonul si de pe plan seul corpului vertebral particip a la proce-
sul degenerativ al discului intervertebral si n zonele lui marginale apar reactii osteotice, rezultate e
prin tractiunea exercitat a de brele periferice ale inelului bros asupra perirahisului, e ca o atroe
marginal a vertebral a datorit a presiunii inelului bros, deplasat si umat, e datorit a diferitelor sub-
stante, de exemplu acidul hialuronic, care se pun n libertate dup a dezagregarea nucleului pulpos si
care exercit a o actiune stimulant a asupra celulelor conjunctive subligamentare formnd osteotele.
Figura Nr.3 Hernia de disc lombar a
Cu toate c a n marea majoritate a cazurilor protruzia sau hernia discal a se declan seaz a
la mi scarea de exiune a coloanei vertebrale, directia de herniere a nucleului pulpos nu este
21
una de predilectie: nucleul pulpos poate migra dorsal, ventral sau lateral. Momentul de supra-
solicitare mecanic a care declan seaz a protruzia sau hernierea discal a este de natur a variat a:
1. 2. 3. traumatismul direct sau indirect al coloanei vertebrale;
mi sc ari intempestive, bru ste anormale sau exagerarea unei mi sc ari ziologice;
suprasolicitarea mecanic a axial a a coloanei vertebrale: c adere n picioare sau
n sezut, purtarea de greut ati mari.
Ace sti factori pot actiona izolat sau asociat.
1.3.4 Patologia discului intervetebral
Generalit ati
n cunoa sterea patologiei discale s-au realizat mari progrese, o serie de noti-
uni au devenit clasice, iar o serie de tehnici operatorii au fost codicate. Cu toate
acestea, n practic a au r amas numeroase aspecte a c aror solutionare nu a oferit satis-
factia dorit a si care reprezint a o surs a de controverse teroretice ce las a deschis a calea
solutionarilor practice trebutare educatiei neurochirurgicale sau preferintelor subiective.
Lucrnd n domeniul patologiei discale, o serie de gesturi si atitudini devin re sti. Cu toat a
experienta acumulat a, urm arindu- si cu obiectivitate rezultatele, majoritatea autorilor au constatat c a
ntr-un anumit num ar de observatii rezultatele tratamentului neurochirurgical nu sunt favorabile. n
aceste situatii certitudinile se transform a n antiteza lor, iar unele principii trebuie reconsiderate.
Pentru ntelegerea modic arilor patologice ale discului interverte-
bral o important a deosebit a au dou a caracteristici ale acestuia:
el este constituit din cartilaj;
el este strns integrat cu vertebrele.
Cartilajul este cel mai simplu tesut al organisului, ind constituit numai din celule si
substant a intercelular a. Spre deosebire de alte tesuturi el nu contine nici vase de snge,
nici nervi si nici alte structuri conjunctive. Aceast a simplitate structural a face ca orice nox a
s a se adreseze ntotdeauna direct mecanismelor sale metabolice. Sub actiunea unor fac-
tori nocivi este perturbat a e dezvoltarea si cre sterea discului (dac a ei actioneaz a n cur-
sul dezvolt arii) e se produc procese degenerative discale localizate sau generalizate.
22
Noxele patogene care se adreseaz a discurilor intervertebrale
pot grupate n genetice, metabolice, mecanice, destructive.
Indiferent de natura lor toate procesele patologice progresive ale discurilor intervertebrale
cauzeaz a mai devreme sau mai trziu modic ari macroscopice discale si deseori modic ari viz-
ibile ale corpului vertebral. n unele cazuri modic arile somatice vertebrale secundare sunt att
de evidente, nct suntem tentati a le considera drept factor dominant al maladiei. Unele mod-
ic ari sunt asimptomatice. De exemplu nucleii pulpo si pot hernia spre corpii vertebrali sau n
afar a, prin inel f ar a a produce suferinte bolnavului. Dac a ns a hernia compromite struncturile ner-
voase din canalul vertebral, ea este recunoscut a ca patologic a, deoarece cauzeaz a simptome.
n cadrul discartrozei vertebrale, importanta patogenic a de prim ordin o au leziunile urmatoare:
n inelul bros se produce un proces de hialinizare a conjunctivului, ceea ce are drept consecint a o sl abire
a rezistentei lui la solicit arile si mai ales la suprasolicit arile mecanice. Aceste modic ari degenerative
sunt difuze si, cnd ajung n zona discului cartilaginos, insertiile inelului bros se relaxeaz a, apar solutii
de continuitate, suri, att n textura ns a si a inelului, ct si n zona lui de insertie la discul cartilaginos.
Fazele discopatiilor lombare:
discopatiile lombare au 4 faze:
Faza I: - n aceast a faz a apare dezorganizarea si frag-
mentarea nucleului pulpos din cadrul discului vertebral
- discul intervertebral prezint a nucleul pulpos central, inelul bros spre periferie
- ruperea unui num ar de bre din cadrul inelului bros cu formarea de suri
Faza II fragmente din nucleul pulpos migreaz a spre periferia discului si p atrund prin
surile inelului, discul poate proemina discret n canalul vertebral = protruzie discal a.
Faza III este cea neurological n care se produce hernia de disc propriu zis a.
- aceast a faz a prezint a trei stadii:
Stadiul 1 este cea de iritatie radicular a se manifest a prin
dureri pe traiectul r ad acinii afectate.
Stadiul 2 este mai complicat, de compresie radicular a,
form a agravat a, portiuna de disc herniat a determin a compresia
r ad acinii; apar tulbur ari de sensibilitate si decit motor
Stadiul 3 este de complicatie major a, sectionarea r ad acinii ner-
voase cu fenomene de parez a sau paralizie.
Faza IV are loc distrugerea discului cu leziune a pla-
tourilor vertebrale, cu osteote (spondilodiscartroz a lombar a).
23
Forme clinice ale herniei de disc lombare:
Formele clinice ale herniei de disc lombare pot uneori stadii evolutive la acela si bolnav.
Hernia de disc clasic a, monoradicular a, apare cel mai frecvent la adult n plin a s an atate, sub
forma de crize lombalgice, care se amelioreaz a sau dispar dup a repaus si tratament medical. Aceast a
durere lombar a se poate repeta de cteva ori la intervale de timp care nu se pot prevedea, dup a care se
instaleaz a o lombosciatic a de tip monoradicular. Aceasta se poate ameliora, sau evolueaz a progresiv
spre agravare cu instalarea semnelor neurologice, fapt ce aduce bolnavul la neurolog sau neurochirurg.
Hernia de disc cu sciatic a biradicular a de aceea si parte este mai frecvent de-
terminat a de o hernie de disc voluminoas a, eventual cu fragment rupt si migrat,
sau de hernierea a dou a discuri de aceea si parte, mai frecvent L
4
L
5
si L
5
S
1
.
Hernia de disc cu sciatic a biradicular a bilateral a este determinat a de o hernie de disc me-
dian a sau bilateral a. n aceast a situatie boala poate ncepe cu o sciatic a unilateral a si n cursul
evolutiei devine bilateral a, sau evolueaz a de la nceput bilateral. Aceast a evolutie pune adeasea prob-
leme de diagnostic topograc si o examinare a L.C.R ca si mielograa sunt totdeauna indicate.
Hernia de disc cu sciatic a alternant a, n bascul a, se caracterizeaz a prin fap-
tul ca debutul lombosciatic este de o parte si poate dura luni si chiar ani, pentru ca
apoi sciatica s a treac a de partea opus a si evolueaz a cnd de o parte cnd de alta.
Hernia de disc cu sindrom de suferint a pluriradicular a este mai frecvent a la nivelul dis-
curilor lombare superioare, care pot realiza un sindrom de coad a de cal cu forme variate.
Hernia de disc hiperalgic a apare mai ales n cursul evolutiei bolii, mai rar exist a o forma de
hernie de disc hiperalgic a de la nceput. Bolnavul are dureri intense pe traiectul nervului sciatic care
nu se amelioreaz a dect prin adoptarea unor atitudini aparte. Bolnavul este g asit lungit de-a curmezisul
patului, i si tine membrul inferior ectat lng a trunchi, sau st a n patru labe etc. Aceast a durere ar
determinat a de elongatia r ad acinii de c atre un disc voluminos a sezat posterior acesteia. Semnele neu-
rologice pot variabile, iar localizarea topograc a poate facut a pe baza examenului neurologic.
Hernia de disc cu dureri mialgice predominante poate ntlnit a. Bolnavul acuz a
dureri intense localizate deasupra genunchiului, n musculatura gambei, maleola extern a, c al-
ci si regiunea plantar a. Durerile mialgice trec dup a 1-2 injectii de novocain a 0,5 1%,
5-10 ml la locul dureros (unde iese nervul din mu schi prin aponevroz a, sub cutan).
Hernia de disc nedureroas a si cu sindroame larvate. Sunt cazuri mai rare de bolnavi
care prezint a o scolioz a important a nedureroas a, la care se pot asocia si o serie de pareze dis-
tale. n formele larvate pot aparea o serie de tulbur ari sncteriene, tulbur ari troce pn a la sem-
nele date de arterit a, amiotroi pe un fond foarte discret lombalgic sau lombosciatic. Aceste
forme ale herniei de disc ajung la neurochirurg dup a ce au fost tratate si investigate de mai
multi speciali sti. Herlin descrie o form a lateral a nedureroas a a herniei de disc L
5
S
1
cu ab-
senta semnului Lasque. Bolnavul vine cu un istoric ca de leziune periferic a a r ad acinii L
5
.
24
Hernia de disc lombar a asociat a cu alte afectiuni ale coloanei vertebrale si ale sistemului nervos.
Au fost citate coexistenta unei hernii de disc cu o tumor a intraspinal a. Love si Rivers (1961) citeaz a un
mielomeningocel L
4
si hernie de disc la acela si nivel, Alexander (1956), Arseni si colab. (1970) citeaz a
coexistenta unei hernii de disc cu cisticercoz a medular a, cu hidatidoz a vertebral a si medular a, cu tumori
medulare, cu scleroz a n pl aci, cu tumor a vertebral a la acela si nivel si o hernie de disc la un hemiplegic.
Hernia de disc cu decit motor. Acesta poate s a se instaleze n cursul evolutiei unei hernii de
disc, dar alte ori apare brusc dup a un scurt interval dureros lombargic sau lombosciatalgic. Aceste
decite motorii pot de intensitate variabil a: de la pareze ale extensorului propriu al halucelui la
pareze ale sciaticului popliteu extern sau intern, pn a la paralizii masive cu abolirea exiei dorsale,
mers stepat. Aceste paralizii pot uniradiculare sau biradiculare. n formele mai nalte ale herniei
de disc lombare pot s a se instaleze sindroame de coad a de cal sau paraplegie asc a. Modul de in-
stalare a acestor decite motorii si senzitive are o important a n ceea ce prive ste decizia terapeutic a
si rezultatele ce pot obtinute. Decitul motor instalat lent, la care se asociaz a si tulbur ari de sen-
sibiliate care ajung la paraplegie, operat n timp util are sanse de recuperare n procent mare. Un
decit motor instalat brutal si masiv aduce n discutie mecanismul vascular. Neoperat n timp util,
ct mai rapid, operat dup a compromiterea r ad acinilor, efectele interventiei vor aproape nule.
Herniile de disc lombare pot prezenta urm atoarele eventualit ati:
[A.] Dup a criteriul anatomic:
[1.] Hernia de disc simpl a: f ar a ruptur a a ligamentului vertebral posterior.Hernia de disc
liber a: cu ruptura ligamentului vertebral posterior. Aceast a eventualitate poate prezenta
doua asptecte:
-hernia de disc pediculat a, care p astreaza leg atura
printr-un pedicul cu discul intervertebral de origine;
- hernia de disc migratoare, care nu p astreaza nici o legatura cu discul de origine,
este liber a n canalul vertebral si poate ajunge la alte nivele dect discul de origine.
3. Hernia de disc intermitent a se produce n momentul de supra-
solicitare mecanic a si se reduce odat a cu ncetarea acesteia.
B. Dup a criteriul numeric:
1. Hernia de disc unic a.
2. Herniile de disc duble bilaterale se produc la nivelul
aceluia si disc, una n dreapta, alta n stnga, separate de rezistenta ligamentului vertebral posterior.
3. Herniile de disc multiple se produc la mai multe discuri la nivele diferite.
C. Dup a criteriul topograc, n raport cu elementele canalului spinal:
1. Hernia de disc intrarahidian a, n ntregime situat a n canalul rahidian, poate avea urmatoarele variet ati:
25
- dorsomedian a, producnd compre-
siune medular a n segmentele cervicale si toracale si compresiune a cozii de cal n segmentele lombare;
- doropara-
median a, producnd compresiune medular a, respectiv a cozii de cal cu predominant a unilateral a;
- dorsolateral a, cea mai frecvent a, producnd compresiune
radiculomedular a n segmentele cervicale si toracale si compresiune radicular a n segmentele lombare.
2. Hernia de disc intraforaminal a, mai rar a, produce compresiunea r ad acinii pe procesul articular verte-
bral.
3. Hernia de disc ventral a, rar a este asimptomatic a.
4. Hernia de disc intraspongioas a se produce prin p atrunderea unui fragment din nu-
cleul pulpos prin discul cartilaginos si compacta plafonului sau plan seului corpului verte-
bral sub-sau supraiacent n spongioasa acestuia. Nu produce simptomatologie acut a.
1.3.4.1. Simptomatologia
a.) Semne neurologice subiective
Durerea deschide tabloul clinic si domina simptomatologia n marea majoritate a cazurilor,
formele nedureroase ale discopatiei vertebrale lombare numai cu tulbur ari motorii, sncteriene, troce-
ind foarte rare. Durerea poate avea aspecte variate n functie de conditiile patologice care o deter-
min a. Poate avea intesitate de grade diferite. Durerea se va urm ari avndu-se n vedere mai multi
paramentri. Se va c auta sediul durerii care paote indicat la un anumit nivel. Astfel, se pot distinge
lombalgii nalte, cu sediul durerii de asupra vertebrei L
4
si cu eventuale iradieri pe crural (r ad acinile
L
3
-L
4
), pe nervul musculocutan (meralgie parestezic a r ad acina L
2
), mai rar pe r ad acina L
1
ca s a
dea dureri n bazin sau partea inferioar a a abdomenului; de asemenea pot ap area, si acesta este cazul
cel mai frecvent, dureri sub vertebra L
4
, provocnd lombalgiile joase si lombosciaticile discale.
n continuare
durerea va urm arita sub aspectul orarului diurn sau nocturn - , al inuent arii ei de factorii mecanici,
al vechimii ei, al modului n care a debutat si al felului n care a evoluat. Ct prive ste redoarea, se va
cerceta orarul de aparitie, ea ind cel mai adesea matinal a, si r asunetul ei asupra gesturilor vietii curente.
Dup a una sau mai multe crize dureroase, devine mai suportabil a, ns a durerea sciat-
ic a este continu a si bolnavul nu- si g ase ste o pozitie n care durerile s a se amelioreze.
Explicatia durerilor
lombare care imobilizeaz a bolnavul si amelioarea lor sunt diferite: unii autori cred n deplasarea pos-
terioar a a nucleului pulpos si apoi retragerea lui la locul sau intervertebral sau, prin deplasarea acestuia
26
subligamentar, lateral. Alti autori ca Bobecho si Horch, explic a durerile lombare prin reactia antigen-
anticorp (n materialul discal ar exista un grup antigenic, o protein a nebrilar a legat a de un polizaharid
care are glucozamin a si care determin a anticorpi antidiscali). Dup a Arseni deplasarea nucleului pulpos,
care survine mai frecvent pe un disc modicat anatomo-patologic, produce tensiuni asupra inelului -
bros, ligamntului comun vertebral posterior si durei mater, formatiuni inervate, ca si asupra r ad acinii
corespnzatoare si determin a o serie de reexie, ca n orice alt a parte lezat a a organismului, r aspunsul
ind durere si blocaj al coloanei lombare, ncercare a organismului de a pune n repaus segmentul lezat.
La aceste elemente se pot asocia si modic ari ale function arii micilor articulatii, care se pot subluxa sau
luxa, de unde alte refelxe de ap arare si care duc la accentuarea blocajului lombar si a durerii. Argumente
n acest sens, de si nu sunt categorice, sunt modic arile g asite la necropsie de tipul unor microhemoragii
sau chiar cartilaje articulare rupte. Hanraets explic a blocajul lombar prin cudarea unei r ad acini ntre
gaura de conjugare si protruzia discal a. Deblocarea lombar a s-ar produce prin eliberarea r ad acinii.
n cazul unei hernii de disc lombare, durerea exist a n permanent a, de si
poate avea intensit ati variabile. Dup a eforturi, statiune vertical a, pozitie seznd a prelungit a pe scaun, ea
se accentueaz a. n pozitie de repaus, n pat, lombalgia se amelioreaza. Aceast a evolutie corespunde cu
activitatea uman a. Exist a si cazuri n care n timpul noptii durerea lombar a si sciatic a se accentueaz a. n
asemenea cazuri se poate b anui o hernie de disc lombar a pseudotumoral a, care determin a n clinostatism
staza venoas a locala cu iritarea si mai important a a r ad acinii care determin a exacerbarea durerilor.
Durerile inghinale interne ar determinate de iritarea ramurii
perineale a nervului mic sciatic (nervul Smmering) cu origine n r ad acina S
1
. Cunoa sterea acestor
iradieri poate ajuta la stabilirea diagnosticului de localizare si mai ales ajut a la evitarea unor diagnostice
eronate. n evolutie durerea se poate ameliora. Aceasta se produce n momentul n care apar semnele
senzitivo-motorii, fapt ce demostreaz a cert compresiune radicular a si constituie un semnal de alarma
mai ales pentru medicul neurolog sau internist care trateaz a bolnavul. n timpul unei crize dureroase,
se poate ntmpla ca durerea s a dispar a brusc: hernia comprim a r ad acina si o rupe, apare pareza.
R ad acina nervoas a, prin brele
ei cele mai subtiri, transmite durerea de tip mialgic si sensibilitatea termic a, printr-un alt grup de bre
tot subtiri transmite durerea de tip nevralgic iar prin brele mai groase transmite impulsurile motorii
si proprioceptive. Durerea de tip mialgic, sub forma de senzatie de constrictie, arsur a, se nsote ste de
contractur a muscular a. Ea este mai accentuat a n punctele unde letele nervoase perforeaz a aponevroza.
Durerea de tip nevralgic este foarte intens a, mai ales
distal la unii bolnavi, si se nsote ste de senzatii de furnic atur a, amorteal a, ntep atur a si durere profund a.
Durerea mialgic a
se exacerbeaz a n timpul mersului, cnd pot aparea si crampe musculare care oblig a bolnavul s a stea
pe loc (diagnostic diferential cu arteriopatiile, n care claudicatia intermitent a este semn valoros). Fapt
important de subliniat este ca, la unii bolnavi, postoperator se ntlnesc aceste dureri mialgice mai ales la
gamb a, dureri care nelini stesc bolnavul, dar care n timp dispar prin tratament cu chinin a 2-3 x 25 cg/zi.
27
R asunetul psihic al durerii n hernia de disc lombar a
Nu exist a o parte a corpului n care interrelatia psihosomatic a s a e mai important a dect regiunea
lombosacrat a (Veraguth)
Tulbur arile psihice ale
bolnavilor cu hernie de disc sunt de cele mai multe ori putin aparente. Frecventa deosebit a a tulbur arilor
psihice la bolnavii cu herniei de disc, subliniat a de toti autorii de specialitate, este u sor de nteles dac a
ne gndim la etiologia eredodegenerativ a a ambelor tulbur ari si nglobarea lor n cadrul acelua si sindrom
cu manifest ari recesive. n trecerea n revist a a tulbur arilor psihice concomitente discopatiilor, se pot
desprinde dou a grupe principale: tulbur ari de integrare psihic a a durerii si tulbur ari psihice propriu-zise.
Aspectele cele mai frecvente ale tulbur arilor de integrare psihic a a durerii sunt:
1. 1. 2. sc aderea pragului de sensibilitate dureroas a (psihotoleranta individual a la
durere), bolnavul resimtind acuze mici drept mari suferinte;
generarea psihic a a durerii, poate printr-un fenomen de corticalizare a lom-
bosciaticii anterioare;
un aspect interesant este constituit de sindromul de translatie (syndrome shift),
care reprezint a aparitia unui nou simptom n acela si timp cu disparitia altor
manifest ari ale bolii (Greon, 1957) sau, a sa cum l caracterizeaz a Leriche, o
creare continu a a durerii de c atre durere.
Ace sti bolnavi mut a de obicei sediul durerii e n alt teri-
toriu al aceluia si picior (de obicei proxinal), e controlateral.
Din punct de vedere psihopatologic, simptomatologia prezentat a de bolnavul de hernie de disc
variaz a n limite foarte largi, de la simpla iritabilitate, agresivitate, fenomene de tip nevrotic
sau isteric, pn a la tulbur ari grave de comportament, tulbur ari psihosexuale, complexe de in-
ferioritate zic a sau social a. Tulbur arile psihice propriu-zise ca si coloratura psihic a a simp-
tomatologiei herniei de disc trebuie apreciate corect si inserate n concluzia terapeutic a
Caracterele durerilor. Durerile
pot avea intensitate variat a, pot continue sau intermintente. n mod obi snuit, durerile debuteaz a ca
lombalgii, devin apoi lombosciatalgii si uneori, n cele din urma, durerea r amne localizat a pe un segment
al nervului sciatic: simpomatologia algic a bipolar a. Durerile pot debuta brusc, cu intensitate violent a, cu
caracter fulgurant (n cazul durerilor intermitente) si cu caracter lancinant (n cazul durerilor continue).
Durerile provocate. Durerile discopatice lombare pot provocate sau accentuate prin com-
presiune sau percutie vertebral a, paravertebral a sau pe traiectul nervului sciatic, precum si prin diferite
manevre de elongatie. Percutia sau compresiunea pe apozele spinoase, n special la nivel L
4
si L
5
, poate
28
determina, atunci cnd masele musculare lombare nu sunt contracturate, e o durere local a, e o durere
de tip lobosciatic. Acelea si fenomene dureroase pot reproduse si prin compresiune paravertebral a.
Mai semnicative sunt ns a punctele dureroase la
presiune de pe traiectul nervului sciatic (punctele Valleix): punctul lombar, situat n unghiul sacroverte-
bral; punctul sacroiliac, corespunz ator articulatiei sacroiliace; punctul fesier, la nivelul incisurii sciatice;
punctul trochanterian, situat n santul interischio-trochanterian; punctul iliac; punctele femurale, pe fata
posterioar a a coapsei, punctul rotulian, pe fata lateral a a articulatiei genunchiului; punctul peroneotibial,
la nivelul capului osului peronier; punctul maleolar extern si punctele medioplantar, achilian, calcanean.
Manevrele de elonga tie susceptibile de a declan sa sau de a accentua durerile sunt urmatoarele:
Manevra Lasque: bolnavul ind n decubit dorsal, se ridic a pasiv membrul
inferior extins; rezult a durere vie sau violent a lombar a sau lombosciatic a, cu
contractur a muscular a.
Manevra Lasque controlateral a (semnul Bechterew): dureri vii de partea
dureroas a prin manevra Lasque efectuat a de partea nedureroas a. Indica hernia
median a, paramedian a sau bilateral a, cu efect compresiv radicular accentuat,
nereversibil si de aceea cu indicatie operatorie absolut a.
Manevra Bonnet: adductia coapsei cu gamba ectat a produce dureri lombare,
fesiere si n regiunea trochanterian a.
Manevra Charnley: limitarea antalgic a a ridic arii membrului inferior, extins la
peste 30-40

.
Manevra Neri: dureri lombosciatice la exiunea pasiv a a capului ( si trunchiu-
lui), membrele inferioare mentinute extinse.
Manevra Naffziger: dureri lombosciatice la compresiunea venelor jugulare.
Manevra Wassermann: bolnavul ind n decubit ventral, se ridic a membrul in-
ferior extins; se exacerbeaz a sau se provoac a dureri pe fata anterioar a a coapsei
si n regiunea genunchiului n herniile discale cu localizare L
2
si L
3
.
Durerile se exacerbeaz a la tuse, str anut, efort de defecatie prin
cre sterea tensiunii L.C.S si distensia consecutiv a a r ad acinilor.
b.) Semne neurologice obiective
Tulbur arile de sensibilitate se intlnesc la bolnavii cu compresiune radicular a n proportie de
68% din cazuri. Subiectiv, bolnavii acuz a senzatii de furnic atur a, amorteala si uneori chiar senzatie
29
de arsur a. Ele pot permanente sau intermitente. Topograa lor distal a poate da indicatii asupra lo-
caliz arii herniei: hipoestezia sau uneori hiperestezia pe haluce este dat a de hernia discului L
4
L
5
iar
n c alci, talp a si degetele mici este consecinta herniei discului L
5
S
1
si a compresiunii r ad acinii S
1
.
Obiectiv, cel mai frecvent este afectat a sensibilitatea tactil a si dureroas a sub form a de hipoestezii.
Aceasta este mai localizat a pe dermatoamele corespunzatoare r ad acinilor L
5
si S
1
, dar poate ntl-
nit a si pe r ad acinile S
2
S
3
sau de la L
1
n jos (sindrom supralezional). Mai rar se ntlne ste hiper-
estezie sau anestezie. n herniile de disc nalte topograa tulburarilor de sensibilitate are mai putin a
valoare localizatoare. Explicatia diagnosticului clinic gre sit este dat a de anomalii vertebrale lom-
bare si anomalii nervoase ale r ad acinilor. Tulbur arile sensibilit atii profunde nu au valoare local-
izatoare si practic nu sunt cercetate. A fost semnalat a diminuarea sensibilit atii vibratorii pe male-
ola inervat a de r ad acina comprimat a (maleola extern a r ad acina S
1
, cea intern a r ad acina L
5
).
Tulbur arile reexelor membrului inferior. Reexul achilian a fost interesat sub forma de dimin-
uare sau abolire n peste 60% din cazurile de hernie de disc L
5
S
1
. Reexul medioplantar (Guillaine
Barr) poate abolit naintea celui achilian. Hanraets g ase ste modic ari de reexe n hernia de
disc n 44% din cazuri, Krayenbhl 43%, Arseni si colab. 51%. Reexul rotulian este rar mod-
icat n hernia de disc lombar a inferioar a, sub form a de diminuare, alteori este exagerat. n her-
nia lombar a nalt a si mai ales n cea situat a la nivelul L
2
L
3
si L
3
L
4
acest reex poate abolit.
Tulbur arile motorii apar sub form a de pareze, paralizii, hipotonii si atroi musculare situate mai
ales distal. Mai frecvent decitul motor s-a instalat progresiv, concomitent cu hipotonia si amiotroa
muscular a, si mai rar apare brutal. Testele pentru demonstrarea decitului motor sunt multiple. n
primul rnd trebuie observat bolnavul n timpul mersului, cnd poate remarcat un mers stepat, apoi
b ataia tactului, mersul pe c alcie, pe vrfurile picioarelor, semnul Charnley, semnul Froment etc.
Instalarea brutal a a unei paralizii masive in cadrul unui sindrom lombosciatic mai mult sau mai
putin bine conturat, este de un prognostic nefavorabil dac a bolnavul nu este operat ct mai repede. Dis-
paritia durerii este de asemenea de prognostic r au chiar dac a bolnavul este operat. Prezenta unei pareze
sau a unei paralizii are valoare diagnostic a de nivel. R ad acina L
5
asigur a inervatia musculaturii ex-
tensoare a labei piciorului, pe cnd r ad acina S
1
a celei care determin a exia si, deci, pareza muscula-
turii extensoare chiar limitat a de haluce nseamn a hernie de disc L
4
L
5
, iar pareza exurilor nseamn a
hernie de disc L
5
S
1
. Exist a totu si cazuri de hernie de disc L
5
S
1
care afecteaz a si r ad acina L
5
. n
aceast a situatie ntlnim un sindrom radicular S
1
cu abolirea reexului achilian si pareza extensorilor.
Pareza extensorilor cu reex achilian normal ne face s a gndim la o hernie de disc L
4
L
5
. Poate s a
apar a si parez a cu dureri; ea se datoreaz a compresiunii arterei radiculare si nu intreruperii nervoase.
Decitele motorii proximale pe quatriceps sunt mai rar ntlnite si se obiectiveaz a prin deci-
tul exiei coapsei pe bazin, imposibiliatea de a urca sc arile (numai cu piciorul s an atos nainte) si prin
hipotonie muscular a. Hipotonia mu schilor fesieri, u sor de evidentiat datorit a asimetriei pliurilor fes-
iere, nu are valoare diagnostic a de localizare deoarece inervatia acestor muschi este multipl a. Totu si
ea se ntlne ste mai frecvent n herniile de disc lombare joase. Hipotonia quatricepsului se depisteaz a
30
la inspectia si palparea musculaturii coapselor n pozitie culcat sau n picioare. Examenul bolnavului
poate nca evidentia stergerea santurilor retromaleolare, latirea tendonului Achile, mobilitatea exagerat a
a articulatiei cocsofemurale cu posibiliatea lux arii. Rareori se poate ntlni, mai ales n fazele incipi-
ente ale evolutiei, o hipertonie muscular a a mu schilor periarticulari, determinat a de iritatia letelor ar-
ticulare ale r ad acinilor cu blocarea mu schilor articulatiei si aparitia unui clonus al labei piciorului. n
cazuri mai rare, n herniile de disc lombare superioare apar sindroame de coada de cal, paraplegie.
Atroile musculare se pot instala rapid, n cateva s apt amni, determinate de compresiunea
arterelor radiculare, sau se instaleaz a progresiv, n timp, determinate de compresiuni radiculare negli-
jate. Se ntlnesc mai frecvent la nivelul lojii anterioare a gambei (peronieri, r ad acina L
5
), lojii pos-
terioare si n regiunea plantar a (r ad acina S
1
ca si la nivelul quatricepsului). n herniile lombare su-
perioare se pot ntlni sindroame senzitivo-motorii de coad a de cal, cu atroi musculare bilaterale
sau predominante de o parte, si chiar paraplegii. Fasciculatiile, mai ales la nivelul tricepsului solear,
apar exceptional n hernia de disc si ar determinate de iritatia r ad acinii S
2
. n aceste cazuri de
atroi musculare si fasciculatii, explor arile trebuie s a e complete pentru a exclude alte afectiuni.
Tulbur arile sncteriene si sexuale. Tulbur arile sncteriene de tip retentie urinar a sunt de-
terminate de iritarea r ad acinilor. Incontinenta este determinat a de intreruperea functiei radicu-
lare. Explicatia aparitiei lor este mai simpl a n herniile de disc lombare nalte, care pot deter-
mina un sindrom de coad a de cal sau chiar un sindrom de con terminal, n care aparitia tul-
bur arilor sncteriene coincide cu instalarea celorlalte semne neurologice. Tulbur arile sncteriene
din hernia de disc L
5
S
1
rareori se instaleaz a acut, mai des apar manifest ari minore ca: pierderea
urinei la eforturi, mictiuni imperioase, dar evolueaz a progresiv pn a la retentie sau incontinent a.
Concomitent se asociaz a si tulbur ari sexuale cu hipo sau hiper sexualitate. La fe-
mei se ntlnesc deseori infectii urinare cronice, retroversie uterin a prin pareza mu schiului ridic a-
tor anal, dureri pelviperineale si asocierea endometrioz a-sciatic a. Cauza acestor tulbur ari ar
afectarea r ad acinilor S
2
S
3
printr-un fragment discal migrat n canalul sacrat. Tulbur arile urinare
pun probleme dicile de diagnostic atunci cnd sunt o manifestare unic a a herniei de disc.
Explicatia unor semne clinice aparent paradoxale (claudicatia intermi-
tent a, semne senzitivo-motorii supraiacente leziunii, tulbur ari troce) este dat a
de suferinta vascular a care se ntlne ste concomitent cu cea radicular a.
c.) Sindroame clinice
Lombalgia este, n majoritatea
cazurilor (80%), primul simpton mai ales n primele faze si chiar indiferent de localizarea protruziei dis-
cale. Lombalgia poate surveni insidios, lent progresiv si aparent spontan sau poate brusc a, puternic a,
violent a, de obicei consecutiv a unui efort sau unei mi sc ari intempestive sau chiar si unei mi sc ari obi s-
nuite, ziologice. Lombalgia poate unicul simptom ntr-un puseu acut sau subacut din cursul fazelor
31
incipiente ale discopatiei vertebrale; n acest caz, ea corespunde unei suferinte pur discale: suri n in-
elul bros, distensia si distorsiunea acestuia, cu migr ari ale fragmentelor nucleului pulpos pn a la stadiul
de protruzie. Lombalgia poate unicul simptom sau simptomul dominant si n faze evolutive tardive,
ca lombalgie cronic a, corespunz atoare leziunilor constituite ale aparatului interdiscoligamentoarticular.
Lombalgia poate median a sau lateral a, sub form a de lombalgie simpl a si
s a r amn a ca atare n tot cursul unui puseu si eventual n puseuri succesive sau poate iradia distal n seg-
mentele membrului inferior unilateral sau bilateral. Iradierea lombalgiei este uzual a mai ales n formele
cu debut brusc cu dureri puternice; localizarea iradierii este un element de localizare a nivelului leziunii
Instalarea durerii se face brusc sau la cteva zile dup a efort la 20% din cazuri. Alteori dur-
erea se instaleaz a lent, cu episoade de acutizare, mai ales la bolnavii care au continuat sa lucreze. n
majoritatea cazurilor crizele lombalgice, dup a o perioad a de ameliorare se repet a la intervale inegale
de timp (de la o s apt amn a-pn a la ctiva ani). Caracteristic pentru aceste crize este durata n timp:
la nceput durerea poate dura cteva zile sau s apt amni. Atunci cnd se repeta la al doilea sau al
treilea puseu, durerile sunt mai greu de tratat, uneori permanentizndu-se. n acest stadiu pot aparea
o serie de modic ari ale coloanei: scolioz a, contractur a muscular a, limitarea mi sc arilor coloanei etc.
Sciataligia este o form a real a de debut si apare practic ntr-un
procent de aproximativ 10% din cazuri. n aceste cazuri lombalgia apare tardiv dup a o lung a suferint a
sciatalgic a. Obi snuit durerile au un sens descendent (fesier, coaps a, gamb a, degete) si execptional invers
(gamb a, coaps a, fese). Explicatia acestui debut este dicil a. Se consider a c a sciatica se explic a printr-
o iritatie strict a a r ad acinii de c atre un mic modul discal care proemina (discul ind deteriorat n mic a
m asur a). Armstrong crede c a n aceste situatii ar vorba de anomalii de inervatie a inelului bros, dar
faptul ca lombalgia apare ulterior n evolutie nu conrm a aceast a ipotez a. Sciatica fantom a ca form a de
debut la un bolnav cu membru inferior amputat, cu iradiere pn a la haluce, s-a intlnit o singur a d at a.
Lombocruralgia, iradierea durerii lombare n regiunea coapsei, comport a dou a modal-
it ati: - iradierea durerii n regiunea anterioar a si superioar a a coapsei indic a implicarea discului L
1
-L
2
;
iradierea durerii n regiunea anterioar a si inferioar a a coapsei si n jurul ge-
nunchiului indic a implicarea discului L
2
-L
3
.
Se ntlne ste n 1% din cazuri. Debutul poate sub form a de lom-
balgie sau cruralgie si traduce o hernie de disc lombar a mai nalt a.
Lobosciatalgia, ca form a de debut n hernia de disc se ntlne ste n 9% din cazuri. Acest de-
but este cel mai adesea brusc si survine dup a eforturi mari, uneori repetate care presupun afectarea
discului si r ad acinii concomitent. Pentru a sustine aceast a form a de debut trebuie ca anamneza s a
e foarte am anuntit a, pentru c a bolnavul trece adesea cu vederea unele pusee lombalgice minore.
Iradierea durerii lombare pe traiectul nervului sciatic, n totalitate sau
numai n unele segmente ale lui, poate prezenta urmatoarele variet ati:
32
iradierea durerii pe ntreg teritoriul nervului sciatic este sugestiv a pentru sufer-
inta ultimelor dou a discuri intervertebrale, mai ales dac a exist a o diminuare a
reexului achilian;
iradierea durerii n regiunea sacroiliaca, fesier a, pe fata lateral a a gambei si
a piciorului, apoi pe fa sa dorsal a a acestuia pn a n dreptul primului spatiu
interosos indic a sediul herniei discale la nivel L
4
-L
5
;
iradierea durerii pe fata posterioar a a gambei, n plant a si n regiunea cal-
canean a arat a c a sediul probabil al leziunii este la nivel L
5
-S
1
.
Hernia de disc lombar a: Simptomatologia clinic a a herniei de disc lombare este n functie de
localizare. Hernia de disc L
1
L
2
ca si hernia discului L
2
L
3
sunt ntlnite mai rar n comparatie cu
celelalte localiz ari. Anatomic, exist a cel mai adesea o protruzie discal a, rareori aceste hernii se
exteriorizeaz a. Proeminenta discului este mai ales median a si afecteaz a partea inferioar a a conului
medular sau partea superioar a a r ad acinilor cozii de cal, ntr-un canal rahidian cu dimensiuni mai mici n
comparatie cu cel lombar inferior.
Simptomatologia este polimorf a.
n hernia discului L
1
L
2
debutul este cel mai frecvent cu dureri lombare care pot iradia n ambele membre
inferioare sub form a de cruralgie sau sciatic a, e prin dureri lombare si instalarea unui decit motor chiar
paraplegie asc a. Arseni si colab. (1970) ar atau ca debutul dureros a fost ntlnit n 80% din cazuri si
prin paraplegie n 20% din cazuri. n afara paraplegiei, uneori asc a, se mai pot ntlni monopareze
crurale sau chiar o paralizie de sciatic popliteu extern. Decitul motor n aceast a localizare se poate
instala n cteva zile de la debutul lombalgic. Tulbur arile de sensibilitate se ntlnesc si urc a adesea
pn a la D
10
, D
11
, totu si cu hipoestezie sau hiperestezie mai accentuat a pe r ad acinile afectate L
1
L
2
.
Pentru diagnosticul topograc al herniei discurilor lombare superioare
nu este sucient numai examenul clinic, ci trebuie asociate si examenul electric si radiologic. Pentru
diagnosticul topograc al discurilor lombare inferioare L
4
L
5
L
5
S
1
si uneori pentru discul L
3
L
4
sunt
adesea suciente examenul clinic, electric si radiologic. O serie de autori cred c a examenul neurologic
xeaz a diagnosticul topograc de hernie de disc ntre 70-85% din cazuri. Pentru faptul ca exist a totu si
o diferent a pentru un diagnostic topograc corect de 100%, unii autori recomand a, pe lng a examenul
neurologic, si examene paraclinice care ofer a un diagnostic topograc sigur. Insucienta examenului
neurologic n diagnosticul topograc al herniei de disc lombare este determinat a de o serie de cauze ca:
existenta anomaliilor vertebrale si a r ad acinilor nervoase, variatiile teritoriilor radiculare ale membrului
inferior, migrarea unui fragment discal la distant a de cavitatea discului, faptul c a herniile de disc lombare
superioare pot determina o simptomatologie ca de hernii inferioare si gre seli de diagnostic diferential.
Reexele osteotendinoase sunt mai frecvent abolite. Tulbur arile sncteriene
apar n decitele motorii importante, ca si tulbur arile troce. Sindromul vertebral este mai sters ca
n localiz arile inferioare iar semnele de elongatie rareori sunt pozitive, dar totdeauna sunt bilaterale.
33
n localiz arile herniei la nivelul L
2
L
3
debutul este asem an ator cu cel din forma precedent a,
cu mentiunea c a paraliziile sub form a grav a sunt mai rare. n cursul evolutiei, care poate rapid a, apar
decite motorii mai ales distale (monopareze crurale, paralizii de SPE si SPI), cu abolirea reexelor n
majoritatea cazurilor, cu tulbur ari sncteriene de tipul incontinentei. Nivelul tulbur arilor de sensibilitate
este L
2
, de si se pot ntlni tulbur ari si mai sus. Sindromul vertebral este modest. Se mai subliniaz a
si posibilitatea c a n aceste localiz ari ale herniei de disc s a apar a sciatica monoradicular a L
5
si S
1
.
Hernia de disc L
3
L
4
, datorit a
simptomatologiei pe care o determina, pare mai usor de diagnosticat dar, n unele cazuri n care determin a
simptome bilaterale, seam an a cu o polinevrit a. Durerea este, cel mai frecvent, sub form a de lombocru-
ralgie, iradiind din regiunea lombara pe fata antero-intern a a gambei. Decitul motor este prezent n
aproape jum atate din cazuri sub forma parezei quadricepsului unilateral (bolnavul nu poate urca scara cu
membrul afectat, pe care il aduce dup a cel s an atos), mai rar bilateral. Decitele motorii pe r ad acinile
distale pot ntlnite. Reexul rotulian este modicat, diminuat si chiar abolit. Modicarea reexelor
n aceast a localizare, inclusiv a celor achiliene, este nesemnicativ a si se poate ntlni n situatii diverse.
Tulbur arile de sensibilitate, atunci cnd sunt, afecteaz a numai teritoriul r ad acinii L
4
si se g asesc pe fata
anterioar a a coapsei, partea supero-intern a a gambei. n cazul compresiunii cozii de cal se realizeaz a
un sindrom corespunzator la care se asociaz a tulbur ari sncteriene si troce. Sindromul vertebral este
prezent, totu si mai redus ca n localiz arile inferioare. Semnele de elongatie pot pozitive, dar mai largi.
Mai semnicativ a este elongatia, prin manevra Wassermann. Claudicatia intermitent a poate ntlnit a.
Hernia de disc L
4
L
5
determin a dureri
lombare care la debut sunt mai accentuate dect durerea sciatic a, cel putin la primele pusee dureroase,
apoi durerea sciatic a devine mai intens a si iradiaz a pe fata postero-laterala a coapsei, cea lateral a a gambei
spre maleola interna,
1
2
intern a a labei piciorului pn a n haluce. Tulbur arile de sensibilitate de tipul
paresteziilor sunt frecvente pe fata lateral a a gambei si haluce. Hipoestezia a fost ntlnit a mai frecvent
n 55% din cazuri, anestezia extrem de rar. Reexele osteotendinoase sunt n general nemodicate, fapt
caracteristic pentru hernia de disc L
4
L
5
. Totu si, n herniile voluminoase se pot ntlni si atingeri ale
r ad acinii S
1
cu modicarea refelxului achilian (10% din cazuri), chiar pn a la abolire (1%). Decitul
motor caracteristic este pareza SPE cu diminuarea fortei, mai ales la nivelul halucelui, si chiar paralizia
de SPE cu stepaj, cnd se asociaz a si o hipotomie marcat a si chiar amiotroa mu schilor lojii extensorilor.
Hernia de disc L
5
S
1
se caracterizeaz a prin dureri lombare care iradiaz a pe fata postero-lateral a a coapsei,
pe fata posterioar a a gambei pn a la c alci, talp a si degetele mici. Uneori durerea n regiunea inghinal a,
1/3 intern a si n organele genitale externe. Scolioza este mai rar ntlnit a n comparatie cu localiz arile
L
4
L
5
, dar uneori se ntlne ste o cifoz a a coloanei lombare ce pare a caracteristic a acestei localiz ari.
Atingerea izolat a a r ad acinii S
1
n aceast a localizare este rar a. n aceste cazuri tulbur arile de sensibilitate sunt pe teritoriul c alci, plant a
si degetele mici. Reexul achilian este absent si n unele cazuri se asociaz a cu o diminuare a reexului
rotulian. Uneori apare un decit motor al r ad acinii si bolnavul nu poate sta pe varful piciorului. Obi snuit,
34
n aceste localiz ari ale discului se ntlne ste si o atingere a r ad acinii L
5
, manifestat a prin tulbur ari de
sensibilitate pe degetul mare si o parez a a extensorului propriu al halucelui sau chiar o pareza de SPE
pn a la 50% din cazuri. Uneori, n herniile discului L
5
S
1
se poate ntlni o afectare a r ad acinii L
5
.
Existenta arterei Desproges-
Gattron care p atrunde n canalul spinal la acest nivel si interesarea ei de c atre materialul discal herniat
duce la aparitia unor semne de leziune mai nalt a, ceea ce complic a si mai mult diagnosticul topograc.
n unele cazuri de hernie de disc L
5
S
1
, prin compresiunea r ad acinilor L
5
S
1
se poate ajunge la o sciatic a
paralitic a biladicular a si bolnavul nu poate executa nici extensia si nici exia labei piciorului. n alte
cazuri, migrarea discului herniat spre n jos n canalul sacrat poate afecta si r ad acina S
2
care se caracter-
izeaz a prin dureri care plec a din regiunea fesier a si iradiaz a pe fata posterioar a a coapsei, fata posterioar a
a gambei si c alci. Caracteristicile pentru interesarea acestei r ad acini sunt tulbur arile genitor-urinare.
Corelatiile examenului clinic, neurologic, cu datele examenului radiologic si uneori ale celui electric
sunt suciente pentru diagnosticul de existent a a unei hernii de disc lombare inferioare si uneori si pentru
discul L
3
L
4
pentru celelalte localiz ari si n unele situatii cnd exist a anomalii vertebrale de tip tranzitional,
variatiile inervatiei senzitivo-motorii distale, migrarea unui fragment discal ca si exprimarea neurological
polimorf a, se impun explor arii suplimentare, dup a efectuarea punctiei lombare, de tip mielograc.
d.)Evaluare
clinic a:
Examenul dinamic al coloanei evidentiaz a de asemenea o serie de modic ari care n context clinic
pot argumentate n favoarea diagnosticului. Flexia ventral a a trunchiului la un bolnav cu hernia de disc
lombar a joas a este limitat a n majoritatea cazurilor. n localiz arile nalte, adesea exia este posibil a,
rareori este limitat a. Punerea n evident a a limit arii acestei mi sc ari se apreciaz a privind coloana direct,
prin aprecierea unghiului de nclinatie a trunchiului pe membrele inferioare, sau aprecierea distantei
dintre degetele minii si sol.
Alt a metod a
de apreciere a limit arii exiei coloanei se face prin trasarea unei linii mediospinale, ncepnd de la linia
care une ste cele dou a creste iliace, n jos, 10cm. n exia normal a linia m asoar a peste 14cm, iar n cea
patologic a sub 14cm. Revenirea coloanei ectate n pozitia normal a se face uneori sacadat, n trepte.
Extensia coloanei a determinat intensicarea durerii lombare n procent de 35% din cazuri,
uneori (17%), dureri sciatice. Extensia este limitata la bolnavii cu inversarea lordozei (semn ntlnit mai
frecvent n hernia discului L
5
S
1
).
Flexia lateral a stng a dreapt a evidentiaz a un anumit grad de imobilitate a segmentului
lombar inferior (90% din cazuri), uneori mai limitat a de partea herniei discale. Uneori, exia de partea
herniei declan seaz a dureri si parastezii n membrul inferior afectat. Rotatia coloanei este posibil a, dar la
un nivel superior celui afectat, si poate limitat a si dureroas a.
35
Prezenta semnelor sindromului vertebral a fost explicat a diferit. Un prim mecanism admite
existenta unei deform ari discale d at a de migrarea unei p arti din materialul nuclear ntr-un anumit sens.
Acest fapt duce la ngro sarea unei p arti limitate a discului care este deja anagajat a n afara inelului bros,
ducnd astfel la limitarea mi sc arilor n zona respectiv a. Acest fapt se traduce radiologic si anatomo-
patologic prin pensarea sau ndep artarea (c ascarea) marginilor adicacente vertebrelor care liminteaz a
discul. Limitarea extensiei coloanei ar consecinta deplas arii posterioare a discului si o limitare a ex-
iei laterale, mai evident a de o parte, ar dat a de deplasarea homolaterala a unui fragment discal.
O hernie de disc median a sau bilateral a determin a un semn Lasque bilateral, adic a
la tentativa de ridicare a ecarui membru inferior se produce durere si contractur a muscu-
lar a. Aceast a manevr a impune o explorare a discului n totalitate, prin laminectomie.
Charnley descrie semnul ridic arii membrului inferior extins de c atre bolnav. Acest test
este pozitiv cnd bolnavul poate ridica membrul inferior pn a la 30-40

, si este frecvent ntl-

nit n hernia de disc lombar a inferioar a. Dac a bolnavul poate ridica membrul inferior mai mult
si dac a apare durerea, aceasta ar consecinta punerii sub tensiune a r ad acinilor nervoase.
Bonnet descrie aparitia durerii lombare sau n coaps a prin adductia coapsei, gamba ind ectat a pe
coaps a.
Anteexia capului poate determina dureri lombare si n membrul inferior (semn Nerri)
compresiunea jugularelor d a uneori acelea si dureri (semn Naffziger). n herniile de disc
nalte, semnul Lasque este cel mai adesea negativ. n aceste cazuri, n care durerea lom-
bar a iradiaz a pe fata anterioar a a coapsei, se va controla semnul Wassermann. Bolnavul -
ind n decubit ventral se face extensia membrului inferior pe bazin. n cazul unei hernii
de disc L
3
L
4
si n localiz ari mai nalte se obtine durerea pe care o acuz a bolnavul.
Atitudinea n pat este adesea caracteristic a: decubit lateral cu membrul infe-
rior dureros ectat, uneori tinut cu minile, alteori atitudini particulare: n sezut, de-
cubit dorsal cu membrele inferioare ectate, decubit ventral si alte variate pozitii.
Mersul si atitudinea soldului dureros. Bolnavii merg n general schiop atnd cu membrul infe-
rior dureros, adesea aplecati nainte sau pe o parte. Soldul dureros pare uneori mai proeminent
din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrochanteriene a scoliozei, f acnd mersul si mai dicil.
paraclinic a:
Radiograile standard (coloana lombara de fata si prol) sunt de
mic a valoare diagnostic a si localizatorie n herniile de disc acute. Cel mai important aport al examenului
radiologic simplu este de a elimina alte afectiuni vertebrale cu simptomatologia unei hernii de disc acute.
n
herniile de disc acute pot exista modic ari vertebrale asociate, preexistente episodului acut, cu mic a val-
oare interpretativ a (spondilozice, artrozice, listezice) sau semne indirecte, prezumtive de hernie discal a.
36
Dintre acestea din urm a, cele mai importante sunt grupate in triada Barr: scolioza, disparitia curburilor
ziologice, imagine de spate drept si pensarea (ngustarea) unui disc intervertebral sau a mai multor
discuri. Discul L
4
este mai frecvent pensat ca discul L
5
. Elementele triadei Barr nu sunt patognomonice
ci numai prezuntive de hernie discal a. Nivelul pens arii nu se suprapune ntotdeauna sediului herniei.
Examenul lichidului cerebrospinal nu este absolut
util si nici semnicativ n majoritatea cazurilor de hernie de disc lombar a. Numai n mod exceptional n
herniile de disc laterale pot exista o cre stere a cantit atii de proteine si o modicare (lentoare) la proba
manometric a. Totu si, n multe din herniile de disc mediane cu compresiune pluriradicular a (sindrom de
coad a de cal) exist a o disociatie albuminocitologic a si blocaj total sau subtotal la proba manometric a.
nainte de efectuarea punctiei
lombare, un foarte minutios examen clinic este absolut necesar pentru a determina nivelul presupusei
hernii, punctia lombar a trebuind s a e efectuat a n mod obligatoriu sub nivelul presupus al acesteia.
Metode radiologice de contrast. Numai n putine cazuri se impune, pentru precizarea
diagnosticului si n special a sediului unei hernii discale, utilizarea unei metode radiologice de contrast,
uzual dar inadecvat, cunoscute sub denumirea de mielograe. Exist a dou a metode mielograce uzuale:
Mielograa cu substante de contrast iodate (lipiodol, torotrast,
pantopaque, miodil) a fost mult criticat a si cotroversat a indc a lipiodolul remanent n spatiile subarahnoi-
diene nu este bine tolerat si poate determina arhanoidite, iar torotrastul, din cauza efectelor sale radioac-
tive. Metoda a fost ns a reconsiderat a odat a cu utilizarea miodilului (solutie apoas a) si a pantopaque-
ului, substante care sunt bine tolerate pot u sor extrase prin aspiratie si nu produc arahnoidite.
Avantajele metodei: localizarea precis a a
nivelului herniei n cazurile de discordant a ntre sediu si simptome, precizarea topograei (lateral a, me-
dian a), a dimensiunilor, a raporturilor si elementele anatomice, decelarea herniilor multiple, bilaterale.
Dezavantaje: mielograa poate s a nu reveleze o hernie de disc existent a si n rare
cazuri pot exista vicii de interpretare datorate artefactelor si anomaliilor anatomice, n special radiculare.
Practic dup a injectarea substantei de contrast , examenul radiologic trebuie efectuat imediat si tranzitul
urm arit att n sens craniocaudal, ct si caudocranial; n unele cazuri este necesar a migrarea foarte lent a,
n banda subtire, pentru sesizarea detaliilor sau a unei leziuni discrete. Pozitia uzual a a bolnavului este
n decubit ventral, dar n cazul imaginilor neconcludente se va efectua migrarea si n decubit dorsal.
Imaginile obtinute sunt e de defect de umplere a sacului
dural (de p atrundere a substantei opace n spatiile subarahnoidiene), e de stop (blocaj) total sau partial.
Defectele de umplere apar att n herniile
laterale, posterolaterale, ct si n cele mediane, care nu blocheaz a complet canalul vertebral. Substanta
opac a, n tranzit, muleaz a segmentul herniei care proemin a n canal, producnd o lacuna n continuitatea
scurgerii substantei, o anco s a lateral a n cazul herniilor laterale si o butonier a n cazul herniilor
mediane sau paramediane. Anco sele pot multiple si, dac a sunt bilaterale la acela si nivel, imaginea
37
este de strangulare a coloanei de substant a opac a, imagine n ceas de nisip sau de halter a, iar n
cazul herniilor multiple bilaterale la mai multe nivele, se realizeaz a imaginea n m at anii, moniliform a.
n unele cazuri (hernii mici, foarte laterale, intraforaminale), substanta
opac a poate ar ata o deplasare numai a r ad acinii (radiculograe) sau, n caz c a r ad acina este edemati-
at a sau dac a r ad acina plus hernia ocup a ntreg spatiul, substanta opac a nu mai p atrunde periradicular.
Stopul partial.
Coloana de substant a opac a, migrnd compact pn a la nivelul herniei, se fragmenteaz a la contactul cu
ea, o parte r amnnd deasupra herniei, iar o cantitate migreaz a n continuare printr-un canal ngust.
Stopul total. Coloana de substant a opac a migreaz a compact pn a la nivelul herniei,
de obicei mare, mediana, blocnd complet canalul vertebral. Limita inferioar a a substantei opace poate
orizontal a sau curbat a, cu concavitatea caudal a. n aceste cazuri, tranzitul opac trebuie repetat dup a 24
de ore, fapt de altfel recomandabil ori de cte ori exist a o modicare n migrarea substantei de contrast.
Mielograa gazoaz a se efectueaz a cu aer
(aerograe) sau cu alte gaze (oxigen, azot etc). Metoda este avantajoas a pentru c a suprim a efectul iritativ
al substantelor iodate, iar aerul se resoarbe n totalitate. Benignitatea metodei este ns a contracarat a de
contrastul mai mic al aerului, deci imagini mai putin nete. n general ns a este de preferat aerograa sub-
stantelor iodate, care se vor folosi n caz de necesitate, numai dac a pneumograa a fost neconcludent a.
1.3.4.2. Tratamentul chirurgical al HDL
Tratamentul chirurgical al herniei de disc
lombare reprezint a un important mijloc n complexul de modalit ati terapeutice ce vizeaz a solutionarea
suferintei discului intervertebral si a consecintelor produse de hernierea sa n canalul rahidian.
Problema tratamentului chirurgical
este luat a n discutie n mod obi snuit din momentul n care tratamentul medical si zioterapic riguros
aplicat nu are rezultate favorabile, pacientul ind scos din viata social a si productiv a prin intensitatea
si permanenta fenomenelor dureroase sau prin prezenta fenomenelor neurologice. n acest moment se
vorbe ste de e secul tratamentului conservator. Tratementul conservator este util numai ntr-un anumit
stadiu al evolutiei discopatiei lombare. Deci nu putem vorbi de e sec al tratamentului conservator, ci
38
numai de o indicatie neadecvat a a tratamentului conservator care este inecient n cazul herniei de disc.
Tratamentul neuro-chirurgical este o necesitate impus a de o leziune anatomo-patologic a real a a discului
intervertebral. Interventia chirurgical a n hernia de disc lombar a mbrac a o nuant a de chirurgie a durerii
situat a lombar, sciatic sau lombosciatic, prin rezolvarea factorului de compresiune sau iritatie radicular a.
Tratamentul
chirurgical al herniei de disc reprezint a un tratament etiologic, realiznd ndep artarea materialului herniat
ce irita sau comprima r ad acinile plexului lombosacrat principalul factor n producerea suferintei lom-
bosciatice. Inteventia chirurgical a trebuie s a amelioreze cel putin partial suferinta difuz a a unei coloane
lombare patologice, dar n nici un caz nu o poate agrava. Nu trebuie scapat din vedere ca actul operator
ndep arteaz a numai factorii mecanici de compresiune sau de iritatie, legati de suferinta unuia sau a dou a
nivele discale n cadrul unei suferinte globale a coloanei vertebrale ce trebuie ingrijit a n continuare.
Y.
R. Armstrong consider a c a interventia chirurgical a n hernia de disc vizeaz a realizarea a trei obiective:
a) combaterea fenomenelor dureroase lombosciatice;
b) ablatia tesutului discal n totalitate pentru a evita fenomenele dureroase imediate si fenomenele neuro-
logice tardive;
c) stabilirea conditiilor cele mai favorabile pentru vindecare ca urmare a form arii
unei cicatrice de tesut bros ce vine s a acopere spatiul intervertebral, aceast a ci-
catrice tare si stabil a producnd o anchiloz a broas a a articulatiei afectate.
Arseni
consider a c a tratamentul neurochirurgical al herniei de disc trebuie s a realizeze urmatoarele obiective:
ndep artarea tesutului discal herniat ce reprezint a principalul element compresiv asupra
r ad acinilor plexulul lombo-sacrat;
ndep artarea tesutului discal degenerat ce nu a herniat, dar care ulterior poate hernia
reprezentnd cauza viitoarelor recidive iterative sau controlaterale;
identicarea si indep artarea tuturor factorilor care prin prezenta lor pot contribui
la suferinta plexului lombo-sacrat: osteote vertebrale, farice periradiculare, bride
vasculo-conjunctive, periostite compresive, malformatii ale canalului vertebral;
realizarea unei interventii operatorii care s a respecte integritatea formatiunilor
anatomice si care, prin utilizarea unei tactici operatorii adecvate, s a ete tulbur arile de
dinamic a si static a ale coloanei vertebrale, iar pe de alta parte s a asigure o cale ecient a
de abord asupra tesutului discal herniat.
Operatia este o m asura important a a tratamentului herniei de disc
f ar a de care un num ar important de pacienti nu se pot restabili.
39
Indicatiile tratamentului neurochirurgical urm are ste selectionarea acelori cazuri n care compresiunea
mecanic a prin hernierea tesutului discal reprezint a principalul mecanism patogenic al lombosciaticii.
Pentru a ne forma o imagine ct mai clar a si mai util a asupra indicatiilor operatorii n hernia de disc
lombar a, se consider a c a este necesar a citarea indicatiilor operatorii a sa cum au fost xate de c atre o serie
de autori, nct avem posibilitatea s a ne alegem formularea cea mai apropiat a de temperamentul nostru.
Toate sistematiz arile referitoare la indicatia operatorie insist a asupra unor elemente clinice
care sunt comune, dar pe care ecare autor le-a exprimat a sa cum a crezut el ca este mai clar:
prezenta lombosciaticii;
vechimea puseelor de lombosciatic a;
prezenta sindromului radicular ca intensitate si puritate neurologic a;
inecienta tratamentului conservator;
durata ultimului puseu lombosciatic care, prin intensitatea sa elimin a pacientul din viata
social a si productiv a.
n dou a situatii interventia neurochirugical a trebuie efectuat a de urgent a:
a) la pacientii la care examenul clinic evidentiaz a un sindrom neurologic (sciatic a
paretic a, sciatic a paralitic a sau una din formele sindromului de coad a de cal). Ma-
joritatea autorilor consider a c a ecienta actului operator si implicit reversibilitatea
fenomenelor neurologice sunt conditionate de intervalul de timp trecut de la mo-
mentul instal arii fenomenelor neurologice pn a la efectuarea interventiei operatorie.
b) la pacientii la care fenomenele dureroase, prin intensitatea si permanenta lor, imobilizeaz a bol-
navul n pozitii antalgice ce nu permit mobilizarea si nici ameliorarea sub tratament cu antalgice.
Arseni stabile ste indicatiile operatorii n hernia de disc lombar a n dou a mari categorii:
A. Indicatii operatorii absolute:
- hernii de disc acute sau cronice, cu semne de compresiune sau ntrerupere, unii- sau pluriradiculare,
deci cu semne neurologice mari (sindromul de coad a de cal, sindrom motor, senzitiv, sau mixt).
- hernii de disc vechi, cu tulbur ari sncteriene. Sunt hernii de disc acute care n afar a de scolioz a lom-
bar a prezint a tulbur ari sncteriene f ar a fenomene paretice sau tulbur ari de sensibilitate; acestea nu se
opereaz a, deoarece a existat o hernie de disc acut a, care a retrocedat si au r amas numai sufuziuni hemor-
agice n r ad acini, responsabile de tulbur arile sncteriene; ele de obicei cedeaz a dup a 2-4 s apt amni.
- hernii de disc cu parestezii plantare
- hernii de disc cu Lasque controlateral
40
- hernii de disc cu iritatie
radicular a, cu dureri mari, contracturi si imobilizarea coloanei, scolioz a si f ar a simptome neurologice.
B. Indicatii operatorii relative:
- herniei de disc dup a 3-4 pusee dureroase, ultimul puseu durnd de peste 2-3
luni, timp n care s-a facut tratament medical, cu intervalul dintre penultima si ultima criz a scurt (cteva
s apt amni), deci o sciatic a recidivant a, cronic a veche, ce nu cedeaz a la tratamente medicale si repaus.
- hernii de disc n faz a de lombalgie, cu contractur a f ar a alte semne neurologice,
ce nu cedeaz a la tratament si la care redoarea a r amas dup a un puseu accentuat de lombosciatic a.
Contraindicatii operatorii
Contraindicatiile de ordin general consider am c a trebuie retinute urm atoarele:
- Afectiunile cardio-vasculare
- Afectiunile bronho-pulmonare
- Afectiunile hepatice
- Afectiunile gastro-duodenale
- Afectiuni hematologice
- St arile septice septicemii
- Afectiunile renale.
Contraindicatii specice: Nu se opereaz a herniile de disc cu leziuni anatomice
vechi, ireversibile (decit motor, atroe muscular a, tulbur ari snteriene).
Se consider a c a sunt trei criterii ce contraindic a efectuarea interventiei operatorii:
1) lipsa unui tratament conservator corect aplicat n ceea ce prive ste durata si intensitatea
repausului, gimnastic a medical a, zioterapia si tratamentul antalgic. n fata oric arui bolnav cu
o suferint a lombosciatic a important a, dar f ar a fenomene neurologice, la care nu am avut cer-
titudinea unui tratament conservator adecvat prin durat a si calitate, interventia este amnat a.
2) diagnostic etiologic si topograc incert exist a dou a aspeste:
a) n observatiile
n care lombalgia se asociaz a cu o suferint a sciatic a ce sugereaz a suferinta a dou a sau chiar trei nivele
discale lombare, interventia este contraindicat a pn a cnd explorarea mielograc a exclude prezenta unei
neoformatii a cozii de cal. Chiar si n aceste cazuri, dac a suferinta radicular a nu are caracter neurologic,
util a si prudent a este tactica de a urm ari bolnavul ce va supus unei noi serii de tratament conservator.
b) la pacientii
cu dureri lombare cronice persistente intense, la care nu indetic am o cauz a evident a. nterventia se
amn a pn a cnd n disperare de cauz a suntem nevoiti s a explor am discurile intervertebrale lombare
inferioare. Rezultatele unor astfel de interventii sunt rareori satif ac atoare pentru pacient si medic.
41
3) Sindromul nevrotic: tratamentul neurochirurgical nu este util n nevroza cu manifestare lombosci-
atic a. Contracindicatii n hernia de disc cu simptomatologie neurologic a de tip sciatic a paralitic a, sau
hemisindrom de coad a de cal ce evolueaz a de mult a vreme (atroi musculare, modic ari troce, tul-
bur ari sncteriene), n care leziunile sunt ireversibile si n care operatia devine inutil a datorit a stabilit atii
lezionale. n prezenta unui sindrom de neuron motor periferic (amiotroe, decit neurologic motor,
hipoestezie), dar n care bolnavul acuz a dureri lombosciatice moderate, trebuie intervenit operator.
Interventia chirurgical a
se face cu rahianestezie sau, de preferint a cu anestezie general a prin intubatie orotraheal a. Tehnica are
variante, n functie de sediul, topograa si m arimea herniei, dar mai ales dup a preferinta chirurgului.
Figura Nr.4 Inrtventia chirurgical a pe discul intervertebral
Variantele interventiilor chirurgicale sunt
1) Laminectomia este o interventie ampl a ce permite abordul cel mai larg asupra spatiului intervertebral,
sacului duroradicular cu continutul sau si asupra fetei posterioare a corpului vertebral. Aceast a cale de
abord spre discul intervertebral presupune rezectia lamelor vertebrale cu apoza spinoas a si a apozelor
articulare adiacente. Indicatia laminectomiei are la baz a in ideea ca arcul posterior al corpului vertebral
este un important mijloc de portectie pentru elementele nervoase precum si ca suprafat a de insertie a for-
matiunilor musculo-logamentare, rolul s au n dinamica coloanei vertebrale ind mai putin semnicativ.
Laminectomia
pune pe primul plan calitatea abordului discului intervertebral, n detrimentul sacriciului elemetelor
anatomice pe seama c arora se atribuie o seam a de insuccese. Este indicat a n urmatoarele situatii:
canal vertebral ngust
n suferinta discal a cu lombosciatic a n bascul a sau lombosciatic a bilateral a
n discartroze ce evolueaz a cu sindrom de compresiune medular a
42
n reinterventii
n spodilolistezis
Laminectomia, dup a majoritatea autorilor, prezint a urm atoarele avantaje:
decompresiunea larg a a formatiunii duro-radiculare
permite o explorare larg a si comod a a spatiului intervertebral si a foramenului interver-
tebral
asigur a un traumatism intraoperator minim asupra formatiunilor duro-radiculare, da-
torit a vizibilit atii si spatiului larg de manevr a.
Aceste avantaje ale laminctomiei sunt contrabalansate de o serie de inconveniente:
traumatism operator important prin amploarea interes arii formatiunilor anatomice
compromiterea articulatiilor adiacente inuenteaz a statica si dinamica coloanei verte-
brale; de si la nivelul coloanei sunt 344 de articulatii, articulatiile intervertebrale lombare
au o important a crescut a att n static a, ct si n dinamica corpului.
interventia ampl a implic a un risc crescut prin complicatiile tehnice, hemoragige sau
septice.
evolutia postoperatorie este mai dicil a pentru pacient
2) Hemilaminectomia este o metod a mai economicoas a, modic a mai putin statica si di-
namica vertebral a. Este calea de electie n abordul herniilor de disc lombare. Con-
ceptual, ndepline ste conditiile interventiei ideale: cu minim de sacriciu al pla-
nurilor anatomice se asigur a o cale de abord ecient a asupra discului intervertebral.
Presupune rezectia planului osos
al hemilamei. Este indicat a la pacientii cu un canal vertebral normal conformat si n care tesutul discal
herniaz a sub una din formele obi snuite. Din punct de vedere tehnic poate : total a, partial a sau extins a.
Hemilaminectomia total a se rezec a
hemilama n totalitate, de la baza apozei spinoase situat a median pn a la marginea inferioar a a apozei
articulare superioare, presupune sl abirea insertiei apozei articulare inferioare ce trebuie rezecat a.
Hemilaminectomia transversal a (interspino-articular a) se rezec a jum atatea inferioar a a hemilamei de
la baza apoxei spinoase pn a la nivelul apozei articulare adiacente. Nu permite explorarea intraforam-
inal a a r ad acinilor si nu permite rezectia segmentului lateral al discului, surs a a viitoarelor recidive.
43
Hemilaminectomia
transvers a cu hemifatectomie este ecient a numai n anumite forme topograce ale discului herniat.
Hemilaminectomia transversal a l argit a prin rezectia apozei
articulare rezectia e necesar a pentru a rezolva n conditii optime leziunea discal a sau leziunile asociate.
Hemilaminectomia transversal a l argit a prin rezectia apoei
spinoase este calea de abord cea mai convenabil a. Rezectia apozei spinoase asociat a cu laminectomia
spore ste vizibilitatea necesar a asupra spatiului intervertebral, permitnd ablatia discului herniat printr-
o mai sigur a si mai putin traumatizant a deplasare a formatiunii duroradiculare spre linia median a.
Hemilaminec-
tomia transversal a l argit a prin ablatia apozei articulare si apozei spinoase este o cale mai comod a.
Rezultatale tratamentului: Aprecierea rezultatelor interventiei chirurgicale
sufer a de acelea si vicii ca si pentru tratamentul conservator: toleranta individual a la durerile reziduale
n functie de vrst a, temperament, profesie; lipsa posibilit atii unui control absolut al tuturor cazurilor
operate, o parte din bolnavi ind tentati s a fug a de chirurg atunci cnd rezultatele sunt slabe, dup a cum o
parte din cei la care operatia a fost o reu sit a nu se mai prezint a niciodat a la medic, nemaiavnd nevoie de
el; lipsa unor criterii exacte de apreciere a rezultatului ca ind foarte bun, bun, mediocru, nesatisf ac ator;
durata relativ mare de timp (minimum 2 ani) necesar a aprecierii unui rezultat ca bun sau nesatisf ac a-
tor; existenta unor mari variatii de tehnic a ntre dou a perioade mai dep artate sau ntre doi chirurgi.
Rezultatele postoperatorii
depind de o serie ntreaga de parametri, n afar a de cei legati direct de tehnic a si oportunitatea indicatiei:
a) vrsta: sub 40 de ani, rezultatele operatorii sunt cu 30-40% mai bune dect peste 40 de ani;
b) prezenta leziunilor secundare ale aparatului vertebro-ligamentar (miozita maselor musculare da-
torit a contracturii ndelungate, imobiliz arii sau radioterapiei, procese artritice locale) diminueaz a
mult sansele obtinerii unor rezultate operatorii foarte bune (n mai putin de 50% din cazuri);
c) sexul: femeile, cu abateri posturale mai frecvente, conditii ziologice nefavorabile (sarcina,
climacteriu), constitutie decitar a, prezint a de obicei rezultate mai slabe dect b arbatii;
d) durata bolii: rezultatele sunt mai slabe dac a debutul este recent, sub 1 an, deoarece
predomina fenomenele congestive si inamatorii mari, sau peste 10 ani, n formele cronice,
cnd se produc calcic ari ale herniei, arahnoidite secundare, leziuni radiculare ireversibile;
e) forma clinic a: rezultatele sunt mai slabe n form a de lombalgie, foarte bune n formele cu sciatalgie
pur a;
f) nivelul interventiei: rezultatele operatorii n hernia discului L
4
sunt mai slabe dect n hernia L
5
;
Unele din aceste
insuccese se pot evita: n afara unei tehnici perfecte, este nevoie de o indicatie operatorie precis a si la
timp executat a; operatia s a e economicoasa si s a evite, pe ct posibil, utilizarea substantelor de contrast.
Nu exist a mortalitate dect
44
incidental a (embolie etc). n statistic a au fost 78,2% rezultate bune si foarte bune, 21,8% mediocre si
slabe, dintre acestea 4%au fost recuperate si 17,8%au continuat s a aib a sechele dureroase si neurologice.
Rezul-
tatele sunt mai bune n hernia de disc boal a (95%) si mai slabe n hernia de disc simptomatic a (50%).
Postoperator, n
hernia de disc simptomatic a se va face 1-2 ani tratament conservator, dup a care se va aprecia rezultatul.
1.3.4.2.1. Obiective generale postoperatorii
Din punct de vedere clinic exist a dureri intense n regiunea lombosacrat a cu decit de mobilitate, cu sau
f ar a iradiere n membrul inferior insotit a de contracturi lombare, dureri ce diminu a putin sau deloc n
decubit.
ngrijirile postoperatorii se aplic a chiar din momentul n care pacientul se treze ste din anestezia
general a sau din momentul n care bolnavul operat cu rahianestezie este ridicat de pe masa de operatie.
n afar a de ingrijirea imediat a postanestezic a, ce intr a n competenta medicului anestezist si a asistentei
de anestezie si reanimare, trebuie sa avem n vedere urm atoarele probleme:
Combaterea durerilor locale postoperatorii care n mod normal dureaz a 24-36 ore. Se
realizeaz a prin administrarea a 1-2 ole de algocalmin sau prin utilizarea derivatilor acidu-
lui acetelisalicilic sub forma preparatelor farmaceutice cunoscute: alindor, fasconal. Un-
eori durerile lombare postoperatorii cunosc o intensicare n primele 48 de ore. Gradul
de discomfort variaz a depinznd de amploarea interventiei, de reactivitatea pacientu-
lui la durere, de intensitatea fenomenelor dureroase preoperatorii, de aspectul somatic.
Dac a durerea lombosciatic a preoperatorie a fost intens a, operatia asigur a
o ameliorare spectaculoas a, pacientul realiznd beneciul actului operator. Dac a
fenomenele dureroase au fost moderate preoperator, pacientul acord a mai mult a impor-
tant a durerilor locale postoperatorii sau paresteziilor restante cu caracter radicular.
La persoanele cu un psihic labil, combaterea fenomenelor dureroase
si anxioase este realizat a prin utilizarea diazepamului, napotonului. Dur-
erea local a postoperatorie n primele 4-5 zile o consider am ca normal a.
Cre sterea tonusului psihic. La bolanvi, pentru a se combate anxietatea n fata consecintelor
actului operator, recomand am mobilizarea n pat a membrelor inferioare sau chiar r asucirea, manevr a
pe care cei astenici si optimi sti o execut a spontan, n timp ce supraponderalii si anxiosii trebuie aju-
tati si stimulati pentru a diminua intensitatea fenomenelor dureroase locale. Aceste mi sc ari active
segmentare c stig a increderea n utilitatea actului operator, sporind optimismul pacientului. Han-
raets recomand a n scop stimulativ n doze mici a cafelei si chiar a unei cantit ati de alcool slab.
Prevenirea si combaterea tulbur arilor de mictiune: acestea postopera-
45
tor pot mbr aca, n ordinea frecventei si a gravit atii, urm atoarele aspecte:
retentia de urin a de decubit bolnavul imobilizat la pat n decubit are senzatia de
mictiune dar nu poate urina. Mobilizarea bolnavului la marginea patului sau chiar n
ortostatism rezolv a incidentul.
retentia de urin a adevarat a incidentul este relativ frecvent si apare mai ales n inter-
ventiile pentru ablatia discului L
5
-S
1.
Decolarea si punerea n tensiune a r ad acinii S
1
nu este str ain a de producerea acestui accident. Mobilizarea pacientului, administrarea
de supozitoare cu lizadon sau scobutil si numai n extremis efectuarea a 1-3 sondaje
vezicale solutioneaz a incidentul.
Prolaxia complicatiilor tromboembolice. Alegerea momentului operator optim, printr-un
examen preoperator atent, precum si mobilizarea precoce a membrelor inferioare la pat asig-
ur a prolaxia acestor accidente. Prolaxia accidentelor tromboembolice prin utilizarea med-
icatiei anticoagulante (heparina, trombostop) se recomand a numai la pacientii supraponderali,
la pacientii cu teren varicos sau cu antecedente tromboembolice sau la pacientii trecuti de
vrsta de 60 de ani. Este util din acest punct de vedere masajul membrelor inferioare.
1.4 Ipoteza de lucru
1. Mi-am propus prin studiul care urmeaz a s a demonstrez importanta trata-
mentului kinetic n recuperarea pacientilor cu hernie de disc lombar a op-
erat a, n vederea reechilibr arii functionale lombo-abdominale si psihice.
2. Tratamentului kinetic precoce este premiza reitegr arii profesionale a pacientului.
46
Capitolul II
2.1 Subiec tii si organizarea cercet arii:
Am efectuat un studiu pe un e santion de 12 pacienti, care au fost inter-
nati la Spitalul de Recuperare Felix, pacienti diagnosticati cu hernie de disc lom-
bar operat a, comparativ cu alti 12 pacienti de la Serviciul de ambulator de spe-
cialitate balneozioterapie si recuperare medical a al Spitalului Judetean Oradea.
Pacientii Spitalului de Recuperare Felix au fost recrutati dintre pacientii trans-
ferati de la neurochirurgie pentru recuperare, imediat dup a interventia chirurgical a.
Pacientii de la Spitalul Judetean sunt cu recuperare spontan a, sau cu
diferite sechele (motorii si algice), dup a 2-3 luni de la interventia chirur-
gical a, prezentnd sindromul de scurtare adaptativ a post laminectomie.
Lot A
Nr.
crt
Numele
prenumele
Vrst a Sex Diagnostic
Diagnostic
Asociat
1 Z.A 40 F
HDL op. L4-L5 ;
Parez a rezidual a SPE/STG si
SPI/DR
Spondilodiscartroz a
cervical a
2 F.L 45 F
HDL op. L4-L5 ; subacut a
Parez a SPE/DR, rezidual a;
postlaminectomie
Obezitate Gr II
3 T.A 52 M
Sindrom de retractie-scurtare
adaptativ a post laminectomie L
5
HTA
47
4 D.C 32 F
Lomboradiculit a L
5
S
1
STG
rezidual a post laminectomie
5 T.F 56 M
Sindrom de scurtare adaptativ a post
laminectomie L
4
L
5
HTA
6 B.A 30 F
Sindrom de retractie-scurtare
adaptativ a post hernie de disc L5-S1
operat a
7 Cs.A 59 F
Sindrom de retractie-scurtare
adaptativ a dup a hernie de disc L
4
L
5
operat
Hernie abdominal a
operat a
8 M.V 47 F
Hernie de disc L
4
STG operat Parez a
rezidual a SPE/STG
9 P.M 57 M Hernie de disc S
1
operat
10 I.V 50 F
Hernie de disc L
5
S
1
operat
Lomboradiculit a S
1
DR
11 O.L 59 F
Sindrom de scurtare adaptativ a post
laminectomie L
4
L
5
Obezitate Gr. III
12 C.O 38 M
Hernie de disc L
5
S
1
operat
Parez a rezidual a SPI
Tabel nr.1
Lot B
Nr.
crt
Numele
prenumele
Vrst a Sex Diagnostic
Diagnostic
Asociat
48
1 A.C 37 M
Lomboradiculit a L
5
S
1
STG rezidual a
post laminectomie
HDL op. L4-L5 ;
HTA
2 P.B 43 F
HDL op. L4-L5 ; subacut a
Parez a SPE/DR, rezidual a;
postlaminectomie
Obezitate Gr II
3 S.A 47 F
Sindrom de retractie-scurtare
adaptativ a post laminectomie L
4
HTA
4 M.L 36 F
Parez a rezidual a SPE/STG si SPI/DR.
Hernie de disc L
5
operat a
5 M.I 52 M
Hernie de disc S
1
operat
6 P.R 54 F
Sindrom de retractie-scurtare
adaptativ a post hernie de disc L5-S1
operat a
Hernie abdominal a
operat a
7 B.N 56 F
Sindrom de scurtare adaptativ a post
laminectomie L
4
L
5
8 S.D 45 M Hernie de disc L
4
STG operat
Spondilodiscartroz a
cervical a
9 F.I 48 M
Sindrom de scurtare adaptativ a post
laminectomie L
4
L
5
10 D.F 52 F
Hernie de disc L
5
S
1
operat
Lomboradiculit a S
1
DR
49
11 C.D 50 F
Sindrom de retractie-scurtare
adaptativ a dup a hernie de disc L
4
L
5
operat
Obezitate Gr. III
12 P.I 41 M Hernie de disc L
5
S
1
operat
Tabel nr. 2
2.2. Metode de cercetare
2.2.1. Observatia stiintic a
Observatia stiintic a este o observatie atent a si sistematic a pe baza unui program de sarcini precise.
Rezultatele ei se noteaz a chiar n timpul observ arii f ar a ca cel observat s a stie si f ar a s a se intervin a n
desf a surarea evenimentelor.
Observarea stiintic a este fundamentat a teoretic, sistematic a si integr a, analitic a, metodic a condus a
dup a reguli, repetat a si vericat a.
2.2.2 Metoda testelor
a)Teste specice func tionale
Clasicarea durerii lombare joase n functie de mi sc ari si comportamentul simtomatic asociat
Directie de mi scare Semne si simptome asociate
50
Flexie
Tendinta coloanei lombare de a se mi sca n
directia de exie cu mi sc ari ale coloanei si ale
extremitatilor. Aliniamentul coloanei lombare
tinde s a se ecteze n functie de postur a(a sezat,
ortostatism, patrupedie etc.)
Simptomatologia pare s a se agraveze cu
coloana lombar a pozitionat a n exie.
Simptomatologia dispare sau se amelioreaz a cu
revenirea din exia lombar a.
Extensie
Semnele si simptomele sunt similare cu cele
descrise pentru exie exceptnd faptul c a ele
apar n extensie.
Rotatie
Coloana lombar a tinde s a se mi ste n rotatie cu
mi sc ari ale coloanei si extremit atilor.
Aliniamentul coloanei lombare tinde s a se
roteze relativ neutru fat a de postur a.
Simptomele (adesea unilaterale) apar sau se
agraveaz a cu coloana lombar a pozitionat a sau
mi scat a n rotatie .
Simptomele dispar sau se amelioreaz a odata cu
ncetarea rotatiei.
Rotatie cu exie
Coloana lombar a tinde s a se mi ste n rotatie cu
mi sc ari ale coloanei si extremit atilor.
Aliniamentul coloanei lombare tinde s a se
roteze relativ neutru fat a de postur a.
Simptomele (adesea unilaterale) apar sau se
agraveaz a cu coloana lombar a pozitionat a sau
mi scat a n rotatie cu exie
Siptomele dispar sau se amelioreaz a odat a cu
ncetarea rotatiei cu exie
51
Rotatie cu extensie
Simptomele (adesea unilaterale) apar sau se
agraveaz a cu coloana lombar a pozitionat a sau
mi scat a n rotatie cu extensie
Siptomele dispar sau se amelioreaz a odata cu
ncetarea rotatiei cu extensie
Tabel nr.3
Testul Schber
Pentru determinarea amplitudinilor de exie a coloanei lombare Schber marcheaz a, n ortostatism, cu
creionul dermatograc, apoza spinoas a S
1
si m asoar a proximal 10 cm, marcnd un al doilea reper.
Dup a ce bolnavul face exia, m asoar a din nou distanta dintre cele dou a repere, care n mod normal se
alunge ste, ajungnd la aproximativ 15 cm. La pacientii cu probleme distanta e sub 15 cm
b)Testarea muscular a manual a
Tonusul muscular
Cotare Clinic
Posibilitatea mu schiului de a
deplasa segmentul
0 Paralizie total a, nu se execut a nici o mi scare Nul a
1(f G)
Pot palpate grupe de bre musculare care se
contract a; nu se execut a mi scarea
Foarte slab a
2(f G)
Se palpeaz a o mas a mai important a de bre
musculare; se execut a o mi scare cu o fort a
insucient a pentru functie antigravitational a dar
pe amplitudinea complet a de mi scare
Slab a
(doar n plan transversal f ar a a
putea nvinge gravitatia)
3(cu G)
Corpul muscular se contract a n mas a; mi scarea
se poate executa mpotriva gravitatiei pe
amplitudine complet a
Satisf ac atoare
(deplaseaz a segmentul
antigravitational)
4(cuG+R)
Corpul muscular se contract a n mas a, mi scarea
rezultat a are o amplitudine complet a si o fort a
antigravitational a si o rezistent a moderat a dar
care dup a un timp relativ scurt de activitate
scade, adic a mu schiul obose ste
Bun a
52
5(cuG+R)
Musculatura este capabil a la contractie pe
amplitudine complet a mpotriva unei rezistente
mari f ar a s a oboseasc a
Normal a, functie
Tabel Nr. 4
Acest test s-a folosit pentru pacientii cu decit motor rezidual
2.2.3. Reprezentarea grac a
Pentru a ilustra mai sugestiv rezultatele evalu arilor si interpretarea datelor am folosit reprezent arile
grace.
2.3.Mijloace terapeutice
2.3.1.Generalit ati
Tratamentul recuperator trebuie nceput devreme pentru a se evita efectele d aun atoare ale
unei invalidit ati prelungite traduse prin pierdere de tonus muscular ,prin deciente ale metabolis-
mului si prin tulbur ari psihologice fenomene constatate la bolnavii trimi si tardiv si la care nu
s-a aplicat din timp terapia prin mi scare . n activitatea mea de recuperare ,cea function-
al a, n ceea ce prive ste metodologia ,ea cuprinde tehnici variate ca masajul hidro-termo-terapia
, elecroterapia, kinetoterapia. Kinetoterapia este cea mai important a metod a de recuperare.
Tehnicile si exercitiile folosite vor aplicate mbinate si individual-
izate n vederea obtinerii celor mai bune rezultate functionale ,care s a re-
dea bolnavului capacitatea de munc a si s a-l reintegreze n societate.
Recuperarea functional a are ca obiectiv fundamental nu numai restabilirea n starea ante-
rioar a a handicapatului ,ci si dezvoltarea la maximum a functiunilor sale zice si mentale, pentru
a compensa pierderile din capacitatea de munc a si pentru, o integrare social a corespunz atoare.
Se urm are ste restabilirea coordon arii tuturor functiilor acestuia
pt. a se obtine un organism cu adev arat dinamic si ecient.
2.3.2. Tratamentul medicamentos
Este singurul care poate asociat imobiliz arii absolute n
momentul acut, al puseului dureros (cu exceptia inltratiilor). Scopurile medicatiei antidiscopatice sunt:
53
calmarea durerii;
reducerea contracturii musculare;
diminuarea congenstiei epidurale si a edemului radicular;
corectarea unor eventuale deciente metabolice.
Urm arind aceste scopuri, medicatia va denit a ca antalgic a, decontracturant a, antiinam-
atoare, opoterapic a. n medicatia antalgic a pot folosite analgezicele obi snuite, mergnd n
cazurile severe pn a la utilizarea unor analgezice puternice (morn a, Tolseron). Medicatia decon-
tracturant a va opri medicamentele de tipul Midocalmului, iar medicatia antiinamatoare corticoizi.
Un capitol special al tratamentului medicamentos l con-
stituie inltratiile, care n mare pot mp artite n dou a:
intramusculare: n aceast a categorie intr a inltratia cu procain a sau novocain a a maselor
musculare din regiunea lombar a; aceasta este folosit a n contracturile reziduale, care nu
au cedat la repaus.
extratecale (peridurale),pot f acute cu procain a, solutii saline (continnd si putin
anestezic) si hidrocortizon.
R amn de considerat inltratiile intramusculare ale c aror efecte analgezice si decontracturante
nu sunt de subestimat si asigur a, deseori, o progresie substantial a a evolutiei episodului dureros.
n cadrul tratamentului medicamentos trebuie reamintit a importanta
rahianesteziei care, se situeaz a, al aturi de imobilizare, cea mai ecace arm a a tratamentului conservator.
2.3.3. Hidrokinetoterapia
1.Hidrokinoetoterapia reprezint a ansamblul tehnicilor pasive si active de reeducare, exe-
cutate cu subiectii n imersie. Nu trebuie privit a ca o form a de preg atire sau o contin-
uare a terapiei prin mi scare efectuat a pe uscat, dar nici drept o alternativ a a acesteia.
Fiecare form a, prin care se realizeaz a programul kinetic are avantajele si
dezavantajele ei. Ideal, ar ca o sedint a de recuperare sa cuprind a att mi s-
carea n apa, ct si pe uscat, combinatie n care ecienta este maxim a.
Programul de reeducare utilizeaz a n scop facilitator sau de ngreunare car-
acteristicile mecanice si termince ale apei. Astfel, mi sc arile se efectueaz a, n
conditii de desc arcare, cu amplitudine maxim a si cu solicit ari musculare minime.
Hidrokinetoterapia beneciaz a de avantajele factorilor mecanici ai mediu-
lui acvatic, la care se adaug a actiunea factorului termic si a celui chimic.
54
Factorii mecanici sunt reprezentati de: forta ascendent a (por-
tanta hidrostatic a), rezistenta apei, presiunea hidrostatic a.
Forta ascensional a este rezultanta dintre forta arhimedic a si greutatea corpului. Ast-
fel, principiul mobiliz arii unor articulatii bolnave sub presiunea apei devine realitate, putndu-
se mobiliza articulatii care nu pot, sau nu au voie s a se mi ste pe uscat. Constatnd posi-
bilitatea execut arii unor serii de gesturi, pacientul este mai interesat si mai motivat s a co-
laboreze n procesul de recuperare. Astfel, impactul psihologic nu este de neglijat.
Rezistenta apei este rezultanta fortelor de frecare ntre corpul scufundat si forta ascensional a a
apei. Aceasta depinde de: suprafata corpului, densitatea apei, viteza de executie, vscozitatea apei.
Cu ct viteza de executie este mai mare, cu att cre ste rezistenta prin frecare realiznd
o adev arat a mobilizare rezistiv a, avnd drept consecint a tonierea muscular a important a, realizat a
ntr-un interval de timp mai scurt. Deci, ritmul si tempoul mi scarilor efectuate n ap a va de-
termina hot artor durata recuper arii. Alternanta dintre forta arhimedic a si rezistent a poate uti-
lizat a si pentru cre sterea mobilit atii articulare. Prin frecarea apei de segmentele care se deplaseaz a
si realizeaz a un adev arat masaj, care poate amplicat prin folosirea du surilor subacvale.
Presiunea hidrostatic a este presiunea exercitat a de ap a datorit a greut atii straturilor su-
perciale de uid. Realizeaz a asupra tegumentelor o adev arat a presoterapie. n tim-
pul mi sc arilor se realizeaz a un adev arat masaj al segmentelor prin frecarea lor de uid.
mpachet arile reci: sunt indicate n episoadele acute; la ctva timp dup a aplicare bolnavul resimte o
senzatie de c aldur a pl acut a si sedativ a. Efectul principal al mpachetarilor reci este analgezic, acti-
unea lor ind de multe ori mai bun a dect a analgezicelor puternice. Apa folosit a trebuie sa e
ct mai rece, eventual folosindu-se si cuburi de gheat a. nainte de aplicarea nveli sului, acesta tre-
buie bine stors. Se pune pe lombe si n caz de sciatalgie si pe membrul dureros. Deasupra se
pune un nveli s uscat si bolnavul se acoper a cu o p atur a pentru a se simti ct mai confortabil.
Programul va respecta un principiu de baz a si anume
progresivitatea att ca ngreunare, ct si ca durat a. Astfel, se va ncepe cu 10 minute, perioada de lucru
m arindu-se treptat pn a se va ajunge la 30 de minute. Ritmul optim al mi sc arilor este de 10-15 pe minut.
Expiratia se face n timpul mi sc arii, iar inspiratia n scurtul timp de rapaos dintre dou a mi sc ari. ngre-
unarea mi sc arii se obtine prin accelerarea vitezei de deplasare si prin m arirea suprafetei de rezistent a.
Hidrokinetoterapia are avantajul c a se poate
aplica precoce, cnd kinetoterapia este dureroas a si mpiedicat a de contracturile musculare persistente.
2.3.4 Electroterapia.
si g ase ste aplicatia n discopatii datorit a diverselor actiuni pe care le
55
exercit a curentul electric: analgezic la nivelul terminatiilor senzitive, stim-
ulant asupra brelor motorii, vasodilatator, toniant al musculaturii.
Electroterapia prin curenti de joas a frecvent a
a) Galvanizarea. Trecerea curentului continuu provoac a o actiune sedativ a la toate
nivelurile coloanei vertebrale. Durata sedintei este, la nceput, de 5 minute, apoi
se poate prelungi pn a la 10-15 minute. O cur a cuprinde cel putin 12 sedinte.
Pentru galvanizarea extremit atilor se mai folosesc b aile com-
partimentale. Bolnavul si p astreaz a picioarele n cuve cu ap a cald a n care se pune un elecrod de carbon
sau metalic legat la polul pozitiv sau negativ, dupa sensul pe care dorim sa-l imprim am curentului. O alt a
tehnic a hidro-galvanic a foarte apreciat a este baia Stanger. Aceasta const a dintr-o baie izolat a, pe peretii
careia se aplic a electrozi care permit trecerea curentului, dup a indicatie, e transeversal e longitudinal.
b) Ionoforeza sau ionizarea medicamentoas a sau dielectroliza permite introducerea transcutanat a a
unui medicament datorit a deplas arii ionilor sub efectul curentului galvanic (cationii spre catot si an-
ionii spre anod). Salicilatii se comport a ca anioni, histamina, calciul si magneziul sunt cationi.
[A.] [a.] Curenti diadinamici (Bertnard) au o puternic a actiune analegezic a si vasomo-
torie (vasodilatatie cu resorbtia edemelor). De asemenea diminueaz a contractura muscular a.
Indicatia majora a acestor curenti este n episodul acut (exceptie fat a de restul zioterapiei).
d) Curenti interferentiali. Se folosesc doi curenti de frecvent a mijlocie, u sor de-
calati unul fat a de celalti (4000 Hz si 3900 Hz) care se interfereaz a n profunzinea te-
suturilor (reglabil a prin dispozitia celor patru electrozi), rezultnd un curent de joas a
frecvent a ntre 0 si 100 Hz. Acest curent are propriet ati analgezice si vasodilatatoare.
Electroterapia prin curenti de nalt a frecvent a
Diatermia cu unde scurte utilizeaz a o lumgime de und a ntre 30 si 3 m, 12 m ind
limita superioar a a undelor ultrascurte. Undele scurte ofer a posibiliatea actiunii directe pe an-
umite segmente ale rahisului. Actiunea analgezic a si sedativ a se explic a prin hiperemie.
Posologia undelor scurte se stabile ste n functie de senzatia bolnavului. Doza I este
doza cea mai slab a (c aldura este abia perceptibil a), ea mai ind numit a si aterminc a. Doza II
(slab a) corespunde unei foarte slabe senzatii de c aldur a. Doza III (mijlocie) determin a o sen-
zatie de c aldur a pl acut a. Doza IV (forte) este resimtit a ca o c aldur a puternic a (ns a tolera-
bil a). n fazele cronice ale discopatiei se administreaz a timp de 5-20 minute, (ncepnd cu 5
minute si crescnd progresiv durata) dozele III-IV, la un regim de 3 sedinte pe s apt amn a.
Multi autori nu indic a undele ultrascurte n puseurile acute ale discopatiei, c aci
benecul dozei I atermice este contestat, iar dozele mai puternice exacerbeaz a ade-
sea durerile. Undele scurte r amn foarte indicate n tratamentul discartrozelor.
2.3.5. Masajul
56
n cazul durerilor lombare ntlnim modic ari dureroase ale regiunii lombare dar
si n regiunile nvecinate: regiunea iliac a, fesier a, trohanterian a. Acest aspect clinic
este numit sindrom celulo-teno-mialgic. E vorba de un ansamblu de modic ari pal-
pabile a texturii si a sensibilit atii tesuturilor cutanate si subcutanate (celulargie) aso-
ciat a cu atingerea tesuturilor musculare (cordoane mialgice) si tendinoperiostale.
Aceste atingeri sunt totdeauna datorate unei suferinte a unui segment vertebral si ele regreseaz a
atunci cnd suferinta segmentar a nceteaz a dar n timp ele se organizeaz a (cronicizeaz a) si pot persista
si dup a ncetarea suferintei segmentare. Ele constituie sursa de inux nociceptiv care antreneaz a un cerc
vicios prin reactii reexe perferie-centru-periferie perpetund si reactivnd iritatia vertebral a segmentar a.
Sunt evocate dou a ipoteze anatomo-ziopalogice: una medular a dac a inuxul nociceptiv bom-
bardeaz a aproape constant m aduva datorit a durerii lombare el determin a o stare de facilitare a neu-
ronilor a c aror corp celular este situat n acela si segment medular si provoac a r aspunsuri motrice
prin coarnele anterioare si vegetative prin coarnele intermediolaterale; mecanismul local prin iritarea
nervului rahidian corespondent. Aceste lez ari n serie, pe traiectul unui nerv ar facilita crearea unei
patologii distale (double crush) sindrom, e prin iritarea nervului rahidian corespondent e prin re-
exul de axon care ar declan sa local eliberarea de substante algogene care duc la edem local.
Tratamentul prin masaj scopul ei este de a face s a dispar a senzatia dureroas a lo-
cal a si de a ntrerupe cercul vicios dureros. Sunt indicate doua tipuri de manevre:
a) desprinderea, decolarea planurilor cutanate si frictiuni
superciale prin forfecare.
b)eliberarea diferitelor planuri de alunecare tegumentar a prin fr amntat super-
cial, prin ciupituri, pens ari, astfel masajul poate provoca un efect de scurtcircuitare antalgic a
si/sau o diminuare a durerii prin decongestionare profund a datorat a vasodilatatiei superciale.
Prescriptia 8-12 sedinte de masaj a cte 15-20 minute cu o frecvent a de 2-3 sedinte/s apt amn a.
Actiunea asupra mu schiului e direct legat a de starea de hipertensiune a mu schiului (con-
tractur a). Din punct de vedere clinic durerea muscular a poate s a apar a n cadrul descris ante-
rior sindromul celulo-tendino-mialgic sau n cadrul punctelor Triger. La palparea mu schilor lom-
bari sau nvecinati se poate simti uneori prezenta unor cordoane dure a c aror punct central e hiper-
dureros. Presiunea aplicat a pe aceste puncte provoac a durere local a acut a dar si o durere proiectat a.
Ipoteze anatomo-pato-ziologice pentru sindromul celulo-tendino-mialgic si punctele Triger:
(a) varianta local a respectiv contractura localizat a si inamatia unuia sau mai multor fasci-
cule de bre musculare datorat a unei oboseli musculare prea mari sau a unei tulbur ari
statice sau posturale.
tulbur ari ischemice prin vasoconstrictia vaselor sangvine, lipsa de irigatie la nivelul
punctelor Triger
57
noduli de tesut bros prezent n mu schi.
ipoteze vertebrale segmentare, intersegmentare si centrale.
n m aduva toracic a si lombar a celulele coarnelor posterioare primesc bre convergente
provenind de la piele si viscere.
proiectia inuxului acestor celule c atre creier poate n schimb s a provoace o durere
resimtit a n aceste dou a tesuturi si n tesuturile vecine mu schi-fascie.
Tratament prin masaj n sindromul celulo-tendino-mialgic si punctele Triger se aplic a dou a
actiuni terapeutice complementare: ntinderea brelor contracturate prin masaj profund de tip
frictiune si varinata a doua presiune static a profund a n serii mentinute timp de 30-60 secunde
(compresie ischemic a) asociat a cu fr amntat si vibratii, aceste manevre vor provoca o vaso-
constrictie n zon a, apoi prin relaxare vor produce vasodilatatie reex a a acelora si vase.
Masajul scade perioada de revenire dup a eforturile zice, nt are ste sistemul imunitar pre-
venind astfel mboln avirile iar pe plan mental ajut a la relaxarea psihic a reducnd stresul mintal.
2.3.6. Kinetoterapia
Kinetoterapia reprezint a tratamentul de recuperare esential, ofer a metodologii vari-
ate. Tratamentul de recuperare prin kinetoterapie are la baz a ,corectarea disfunctiilor di-
namice ori statice ,care au ca urm ari suprimarea sau cel putin diminuarea dezechilibrelor
presiunilor,avnd drept consecint a nl aturarea irigatiei nervoase ,deconectarea si deconges-
tionarea regiunii. Readuce statica local a ,tonic a si decontractureaz a masele musculare.
Are mijloace att pentru perioada acut a, ct si pentru urm atoarele etape ale ale perioadei postoper-
atorii.
2.3.6.1. Scheme de kinetoterapie pentru zona lombar a aplicate:
A) n perioada acut a
B) n perioada subacut a
C) n perioada cronic a
A. n perioada acut a.
Obiectivele acestei perioade sunt urm atoarele: reechilibrarea sis-
temului nervos vegetativ, relaxarea general a, sc aderea iritatiei radiculare
sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase.
Dup a operatie pacientul se pune n decubit lateral cu schimbarea de pe o parte pe alta la dou a
ore cu o pern a dur a ntre genunchi. Din a doua zi posturare si n decubit dorsal. Primele dou a zile dup a
58
operatie pacientul face exercitii de respiratie abdomino-diafragmatic a si toracic a inferioar a din decubit
dorsal si lateral; exercitii de ameliorare a circulatiei periferice: exie si extensie de glezne, exii moderate
de sold si genunchi, extensie lent a din decubit dorsal si decubit lateral, se vor face 2-3 ori pe zi 10 minute.
Metodologia cea mai bun a pentru obtinerea relax arii musculare lombare inferioare, cu reducerea
concomitent a a lombosacralgiei, este aplicarea exercitiului de facilitare hold-relax modicat. Rezis-
tenta care se aplic a va moderat a spre minim a. Contractia este urmat a de relaxarea mu schilor activati.
Abordarea grupelor musculare se va face de la distant a spre zona afectat a, adic a de
la abord indirect spre abord direct. Se utilizeaz a pozitiile nale ale diagonalelor Kabat
pentru membre n scopul inuent arii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor supe-
rioare vor inuenta musculatura abdominal a superioar a si cea extensoare superioar a a trunchi-
ului. Diagonalele membrelor inferioare vor inuenta musculatura inferioar a abdominal a si
pe cea a trunchiului. Aceste axercitii se pot considera ca exercitii disto-proximale.
La o contractur a dureroas a lombar a stng a:
[a.] se ncepe cu mebrele de pe partea dreapt a, determinnd astfel o activare muscular a pe
hemitrunchiul drept.
Din D.D:
1. Schema D
2
E: MS dr. (diagonala a doua de extensie a membrului superior dr.)
cu cotul ntins: contrarezistenta kinetoterapeutului pentru izometrie se aplic a la
pozitia nal a (musculatura scurat a) priz a n palm a, priz a pe brat.
Aceast a schem a activeaz a musculatura abdominal a superioar a dreapt a.
Schema D
2
F: MS dr. (cea de-a doua diagonal a de exie a membrului superior dr.
(cu cotul ntins: pentru izometrie, contrarezistenta kinetoterapeutului se aplic a
tot la sfr situl mi sc arii diagonalei priz a pe brat si pe fata extern a a minii,
contrnd continuare mi sc arii diagonalei.
Aceast a schem a activeaz a musculature extensoare a trunchiului superior pe dreapta.
Schema D
1
F: MI dr. (prima diagonal a de exie a membrului inferior dr.) cu
genunchiul ectat la 90
o
: kinetoterapeutul aplic a prize pe treimea inferioar a a
coapsei si pe fata dorsal a a piciorului, contrarezistenta facndu-se n momentul
nal de scurtare a diagonalei.
Aceast a schem a activeaz a musculature abdominal a dreapt a inferioar a
59
Schema D
1
E: MS dr. cu cotul ntins: prize pe partea posterolateral a a bratului si
pe fata volar a a minii si articulatiei pumnului, contrarezistenta aplicndu-se n
faza de scurtare (nal a) a diagonalei.
Aceast a schem a activeaz a musculature exorilor laterali drepti ai trunchiului.
Schema D
1
E: MI dr. cu genunchiul extins: priz a sub treimea inferioar a a coap-
sei si sub genunchi, priz a pe plant a in jum atatea anterioar a; contrarezistenta, la
pozitia nal a.
Aceast a schem a activeaz a extensorii lombari drepti.
b) Se va trece apoi, n acea si ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe
partea afectat a (stng a). Dac a vreuna dintre scheme provoac a dureri se renunt a la ea 1-2 zile.
B.n perioada subacut a.
ntre ziua a III-a si a X-a exercitiile din programul anterior si exercitii ce ur-
m aresc tonierea musculaturii toraco-lombare (programul Williams sau Mc Kenzie) si recu-
perarea fortei musculare ale mu schilor cu decit motor restant postoperator.(tehnici FNP)
a) n cazul herniilor de disc lombare superioare nivelul T
12
-L
1
se poate aplica
metoda Mc Kenzie care se bazeaz a pe postura lordozant a, deci invers dect metoda Williams. Se aplic a
cnd:
1) n suferinta exist a n timpul zilei (chiar perioade scurte de 10 minute), f ar a dureri;
2) durerile nu coboara sub genunchi (se limiteaz a lombar, fesier, coaps a);
3) la ridicarea din seznd durerile sunt mai mari;
4) cresc durerile la pozitia de aplecare n fat a;
5) durerile prezente la ridicarea din pat ncep s a se amelioreze n urm atoarea jumatate de or a;
6) se simte mai prost static dect n mi scare;
7) se simte relativ bine n mers;
8) se simte mai bine n decubit ventral;
9) a prezentat mai multe episoade de lombalgie sau lomboradiculalgie.
Dac a r aspunsul este Da, la toate ntreb arile de mai sus, se va ncepe metoda Mc
Kenzie. Dac a r aspunsul este armativ la mai mult de 4 ntreb ari, n general pacientul va r aspunde bine
la aceast a metod a. Dac a r aspunsul este armativ la mai putin de 4 ntreb ari, nu se va ncepe metoda.
60
Exercitiile Mc Kenzie se bazeaz a pe centralizarea lombar a a durerii.
Dac a durerea nu se va focaliza lombar, vom ntrerupe tratamentul.
Exercitiul 1 decubit ventral pe pat, capul pe o parte, pacientul se va relaxa respirnd profund 4-5
minute (apare astfel o alcaloz a relaxant a). Dup a relaxare si va contracta musculatura spatelui; ulterior
din nou relaxare. Acest exercitiu se va aplica n faza acut a a durerii, repetndu-se de 6-8 ori pe zi.
Exercitiul 2 decubit ventral stnd pe coatele ectate, bolnavul respir a profund de cteva
ori si caut a ca mental s a- si relaxeze lomba; pozitia se va mentine timp de 4-5 minute.
Acest exercitiu se va face o singur a dat a pe sedint a si va precedat de exercitiul 1.
Exercitiul 3 decubit ventral cu capul pe pat, palemele ind la nivelul umerilor, se ncepe ridicarea
treptat a a trunchiului prin extensia coatelor, pn a apare durerea; pozitia de mai sus se va mentine 1-2
secunde. Se repet a ncercnd ridicarea ct mai sus. Acest exercitiu se va repeta n 8 sedinte pe zi.
Exercitiul 4 ortostatism, cu picioarele u sor ndep artate, cu minile pe lomb a; se basculeaz a
posterior trunchiul ct mai mult posibil cu genunchii permanent ntin si. Se mentine trunchiul
n lordozare maxim a timp de 1-2 secunde. Se repet a ncercnd s a m areasc a amplitudinea.
Exercitiul 5 decubit dorsal cu genunchii ectat, picioarele pe sol. Pacientul si prinde ge-
nunchii cu minile si ii trage la piept. Se mentine pozitia de mai sus timp de 2 secunde apoi
se revine. Exercitiul se repet a de 5-6 pe sedint a ind urmat obligatoriu de exercitiul 3 pentru a
se reface lordozarea. Este singurul exercitiu n care intervine delordozarea cu genunchii dep ar-
tati, cu minile ntre coapse. Pacientul se apleac a pn a minile sale ating du sumeaua de sub
Exercitiul 6 stnd pe scaun scaun; revine imediat, si iar se apleac a, c autnd
s a- si prind a glezenele cu minile. Acest exercitiu se introduce la o sap-
t amn a de la efectuarea exercitiului 5 si este urmat obligatoriu de exercitiul 3.
b) n herniile lombare joase se aplic a programul Williams.
Faza I a programului Williams cuprinde urm atoarele exercitii:
Exercitiul 1
61
62
Figura Nr. 5 Figura Nr. 6
A P.I. decubit dorsal, kinetoterapeutul pe lng a pacient;
T1 tripla exie a unui M.I dr;
T2 revenire la P.I;
T3 tripla exie a unui M.I stg;
T4-. revenire la P.I;
T T1 contractie concentric a a exorilor MI dr;
T2 contractie excentric a ale exorilor MI dr;
T3 -contractie concentric a a exorilor MI stg;
T4contractie excentric a ale exorilor MI stg;
E - comand a verbal a, rezistenta segmentului;
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde.
Exercitiul 2
Figura Nr. 7
A P.I decubit dorsal, kinetoterapeutul lng a pacient
63
T1 tripl a exie ale ambelor M.I. ;
T2 revenire la P.I ;
T T1 contractie concentric a a exorilor M.I. si a dreptilor abdominali.;
T2 contractia excentric a a exorilor M.I. si a dreptilor abdominali;
E - comand a verbal a, rezistenta segmentelor;
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde.
Exercitiul 3
Figura Nr. 8
A P.I decubit dorsal, MI ectate din CF si G, t alpile pe pat
T1 delordozarea lombei cu mpingerea ei spre pat;
T2 mentinere ;
T3 revenire la P.I;
T T1 contractie concentric a a abdominalilor si ischiogambierilor;
T2 izometrie acelora si mu schi;
T3 contractie excentric a a abdominalilor si ischiogambierilor;
64
E - comand a verbal a.
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde.
Exercitiul 4
Figura Nr. 9
A P.I. decubit dorsal, M.I. ectate, t alpile pe pat.
T1 exia trunchiului pe bazin cu atingerea genunchilor cu mna;
T2 revenire n PI;
T T1 contractie concentric a a abdominalilor;
T2 contractie excentric a a abdominalilor;
E - comand a verbal a, rezistenta segmentului
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde.
Exercitiul 5
65
Figura Nr. 10
A P.I a sezat pe un scaun, cu genunchii mult dep artati abdu si
T1 exia trunchiului nainte astfel nct degetele s a ating a solul;
T2 se mentine aceast a ndoire 4-5 secunde;
T T1 contractia excentric a a paravertebralilor posteriori;
T2 contractia a concentric a paravertebralilor posteriori;
E - comand a verbal a, ntinderea prelungit a;
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde.
Dup a circa 2 s apt amni, n partea a doua a stadiului subacut, exercitiile
66
devin mai complexe, ad aungndu-li-se cele din faza a II-a programului Williams:
Exercitiul 6
Figura Nr. 11
67
A P.I decubit dorsal, genunchii ectati, t alpile pe pat
T1 rotatia centurii pelviene spre dreapta pn a MI ating patul;
T2 rotatia centrurii pelviene spre stnga pn a M.I ating patul;
T T1 mi scare activ a liber a ;
T2 mi scare activ a liber a;
E - comand a verbal a, ntinderea prelungit a;
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde.
Exercitiul 7
68
Figura Nr. 12
A P.I decubit dorsal,
T1 - c alciul drept se a seaz a pe genunchiul stng; abductie cu ro-
69
tatie extern a a MI din CF, pn a se atinge cu genunchiul drept patul;
T2 c alciul stng se a seaz a pe genunchiul drept; abductie cu ro-
tatie extern a a MI din CF, pn a se atinge cu genunchiul stng patul ;
T T1 contractia excentric a a adductorilor coapsei ;
T2 revenire ;
E - comand a verbal a, ntinderea prelungit a;
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde.
Exercitiul 8
70
Figura Nr. 13
A P.I decubit dorsal
T1 Flexia MI extins din G alternativ;
71
T2 revenire;
T T1 contractie concentric a a psoasiliacului si dreptului anterior;
T2 contractie excentric a a psoasiliacului si dreptului anterior ;
E - comand a verbal a, rezistenta segmentului.
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde.
Exercitiul 9
A P.I. ortostatism
T1 - se execut a genoexiuni, membrul superior sprijinit pe sp a-
tarul scaunului mentinnd spatele drept, c alciele pe sol;
T2 revenire la pozitia initial a ;
Exercitiul 10
72
73
Figura Nr. 14
A P.I pozitia cavalerului servant, corpul aplecat pe coapsa ridicat a la 90

, minile sprijinite pe
sol
T1 se ntinde genunchiul MI posterior ;
T2 mentinere;
T3 revenire la P.I.;
T T1 ntinderea psoasiliacului;
T2 mentinere ;
T3 revenire n P.I.;
E - comand a verbal a, priza si contrapriza, ntinderea prelungit a;
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde.
n aceast a perioad a se fac si exercitii din atrnat:
Exercitiile 11, 12
a) cu spatele la spalier, minile deasupra capului prind bara cu palmele nainte:
74
75
0x01 graphic: StrangeNoGraphicData
0x01 graphic: StrangeNoGraphicData
Figura nr.15 Figura nr. 16
A P.I atrnat la spalier, picioarele ating solul
T1 ridicarea genunchilor la piept;
T2 revenire n P.I.;
T T1 - contractia concentric a ale abdominalilor si exorilor soldului;
T2 - contractia excentric a ale abdominalilor si exorilor soldului;
E - comand a verbal a, spalier, rezistenta segmentului;
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde.
Variant a: - acela si exercitiu cu ridicarea doar a unui genunchi ectat la piept.
- mi sc ari de rotatie dreapta stnga a bazinului cu genunchii ectati
76
Exercitiul 13
77
78
79
Figura nr. 17 Figura nr. 18
A P.I. atrnat la spalier, picioarele ating solul
T1 - mi scare de pendulare dreapta a membrelor inferioare intinse (ca un pendul);
T2 - mi scare de pendulare stnga a membrelor inferioare intinse;
T T1 - mi scare activ a liber a ;
T2 - mi scare activ a liber a;
E - comand a verbal a, spalier
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde.
C. n perioada cronic a.
n perioada cronica se urm are ste tonierea musculaturii trunchiului (a muscu-
laturii abdominale si extensoare lombare) si asuplizarea lombar a (realizat a prin asu-
plizarea extensorilor lombari, a exorilor soldului si prin pendularea pelvisului). Pen-
dularea pelvisului se realizeaz a prin exercitiile din faza a III a programului Williams:
Exercitiul 1
80
Figura Nr. 19
A P.I decubit dorsal, genunchii ectati la 90
o
, t alpile pe pat
T1 extensia CV lombare ;
T2 mentinere ;
T3 revenire ;
T T1 contractia concentric a ischiogambierilor; fesierilor , erectorilor lombari si marelui dorsal.;
T2 izometrie;
T3 relaxare ;
E - comand a verbal a, rezistenta segmentului.
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde
Exercitiul 2
- pacientul n ortostatism cu spatele la perete, cu taloanele la 20-
30 de cm de perete, se aplic a sacrul si lomba pe perete; se apropie
treptat c alciele de perete mentinnd contactul lombei cu acesta.
Exercitiul 3
- pacientul n decubit dorsal: se execut a exercitii de ped-
alaj (mi sc ari de biciclet a), cu bazinul basculat inainte.
81
Exercitiul 4
Figura Nr. 20
A P.I. decubit lateral
T1 abductie cu M.I. (de deasupra) extins;
T2 mentinere ;
T3 revenire la P.I.;
T T1 contractia concentric a a abductorilor coaps a ;
T2 izometria acelorati mutchi;
T3 - contractie excentric a a abductorilor coaps a.;
E - comand a verbal a, rezistenta segmentului
Dozare:6-8 repet ari n ritm 1/4, pauz a de 30 secunde
Idem pe partea opus a.
Exercitiul 5
A P.I patrupedie
T1 ducerea sezutului napoi pn a pe c alcie, fruntea jos, a sezat a ntre palme, b arbia n piept,
spatele cifozat puternic;
82
T2 revenire n P.I ;
Variant a acela si exercitiu doar c a sezutul este dus napoi pe cte un c alci alternativ.
ntinderea muschilor exori ai soldului delordozeaz a coloana lombar a.
Exercitiul(6):
- conform diagonalei D
1
deexie cu membru inferior n pozitie alun-
git a, genunchiul ectat u sor la marginea mesei, priza pe fata dorsal a a pi-
ciorului, pe genunchi se realizeaz a o contrarezisent a cu izometrie.
Exercitiul (7)
- pacientul n decubit dorsal, coapse si genunchi ectate la 90

, priza peste genunchi si sub taloane,

pacinetul trage genunchi spre piept, mi scare contrat a de kinetoterapeut, ce ncearc a s a imprime gam-
belor mi scarea de rotatie; pacientul se opune, se obtine o izometrie pe mu schii exori si rotatori ai
soldului ce determin a tonizarea mu schilor exori si relaxarea mu schilor extensori ai trunchiului.
Pentru tonizarea extensorilor lombari:
se efectueaz a exercitii pe diagonale Kabat din seznd att despicatul ct si ridicarea
cu contrarezistent a pe regiunea frontal a si pe mn a, determin a tonizarea musculaturii
trunchiului superior.
2.3.6.2. Program pentru decitul muscular periferic postoperator
Pe tot parcursul tratamentului postoperator pacientii cu decit motor restant au bene-
ciat de un program de exercitii analitice pentru grupele musculare cu fort a disfunctional a.
n cadrul acestui program am folosit toate tehnicile de FNP care se potriveau cazului respectiv .
Tehnicile le-am selectat dintre urm atoarele :
Contractiile repetate (CR) se aplic a n 3 situatii diferite:
- cnd mu schii schemei de mi scare sunt de forta 0 sau 1: segmentul se pozitioneaz a n poz-
itie de eliminare a actiunii gravitatiei, iar musculature s a e n zona alungit a si se fac ntinderi rapide,
scurte ale agonistului; ultima ntindere este nsotit a de o comand a verbal a ferm a de contractie a mu schi-
ului respectiv; mi sc arii voluntare ap arute i se opune o rezistent a maximal a. (Atentie ca rezistenta s a
nu blocheze mi scarea!). Este foarte important a sincronizarea comenzii care trebuie f acut a inainte de a
efectua ultima ntindere astfel nct contractia voluntar a s a se sumeze cu efectul reexului miotatic.
- cnd mu schii sunt de forta 2 sau 3 (fort a 2 = mu schiul poate realiza mi scarea pe toat a ampli-
tudinea dar nu are sucinet a forto pentru a nvinge gravitatia; fort a 3 = mu schiul poate realiza mi s-
carea pe toat a amplitudinea si are fort a sucient a doar pentru nvingerea gravitatiei): contractie izotonic a
cu rezistent a pe toat a amplitudinea de mi scare, iar din loc n loc se aplic a ntinderi rapide, scurte.
83
- cnd mu schii sunte de fort a 4 - 5, dar f ar a s a aib a o fort a egal a peste tot (fort a
4 = mu schiul poate realiza mi scarea pe toat a amplitudinea si mpotriva unei forte mai mari
dect gravitatia): contractie izotonic a pn a la nivelul golului de fort a unde se face izome-
trie, urmat a de relaxare; se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup a care
se reia contractia izotonic a cu rezitent a maximal a, trecndu-se de zona golului de fort a
Inversare lent a (IL) si inversare lent a cu opunere (ILO). Inversarea lent a reprezint a contractii con-
centrice ritmice ale tuturor agoni stilor si antagoni stilor dintr-o schem a de mi scare, f ar a pauze ntre in-
vers ari. Treptat se introduce si se cre ste rezistenta aplicat a mi sc arilor, dar avnd grija ca mi scarea s a
se poat a executa pe toat a amplitudinea si n acela si timp s a e sucient de intens a ca s a recruteze un
num ar maxim de motoneuroni. Dac a n jurul unei articulatii exist a un dezechilibru muscular, rezis-
tenta se va aplica la nceput pentru mu schii mai puternici, c aci n acest fel se determin a un efect
facilitator pe antagoni stii slabi. Inversarea lent a cu opunere este o variant a a tehnicii IL n care
se introduce gradat contractia izometric a la sfr situl amplitudinii mi sc arii. Ratiunea tehnicii IL se
bazeaz a pe legea inductiei succesive a lui Sherrington: o mi scare este facilitat a de contractia ime-
diat precedent a antagonistului ei. Explicatia acestei armatii este neclar a. Posibil c a odat a cu con-
tractia concentric a (deci scurtarea mu schiului), strech-reexul s a domine treptat si, deci, aferenta
spre centrii de la fusul muscular s a scad a. Rezistenta la mi scare, ce se aplic a determin a o inuent a
inhibitorie a reexului Golgi asupra motoneuronului agonistului (mu schiul care se contract a), dar fa-
ciliteaz a prin actiune reciproc a antagonistul. La aceasta se adaug a si actiunea inhibitorie a celulelor
Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de alt a parte, acesta ind ntins n timpul contractiei
agonistului, se va facilita antagonic (prin reexul miotatic). n acest fel, inversarea mi sc arii g ase ste
mu schii (antagoni stii de mai sus) preg atiti, facilitati pentru a promova o contractie puternic a, etc.
ILO datorat a izometriei de la sfr situl mi sc arii, declan seaz a recrutarea de motoneuroni gama n mai
mare m asur a dect n contractia izotonic a si deci, fusul muscular va mai putin inactiv ca n cazul
IL. Aferenta fusului va continua s a trimit a inuxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, de si
apare reexul Golgi, ca si activizarea celulelor Renshow, ncercnd s a blocheze efectul facilitator. n
concluzie se poate constata c a IL (cu contractie izotonic a) inhib a contractia agonistului spre sfr situl
mi sc arii, dar preg ate ste antagonistul, n timp ce ILO ( cu contractie izometric a) m are ste forta de contactie
agonist a. Repetarea IL si ILO va duce n nal la facilitarea musculaturii n ambele directii de mi scare.
Mi scarea activ a de relaxare-opunere (MARO).
Aceasta se aplic a n cazurile cu hipotonii musculare care nu permit mi scarea pe o directie. Pe directia
musculaturii slabe, n zona medie spre scurtat a, se execut a o contractie izometric a (mna kinetoterapeu-
tului face contrarezistenta). Cnd se simte c a aceast a contractie a ajuns maxim a, se solicit a pacientului
o relaxare brusc a, iar kinetoterapeutul execut a rapid o mi scare spre zona alungit a a musculaturii slabe,
aplicnd cteva ntinderi rapide pe aceast a musculatur a. La comanda verbal a, pacientul revine activ
la pozitia cea mai scurtat a, terapeutul ajutnd, urm arind sau chiar aplicnd o u soar a rezistent a acestei
mi sc ari, n functie de capacitatea functional a a musculaturii respective. Explicatia neuroziologic a se
84
bazeaz a pe fenomenul de coactivare (facilitare simultan a a motoneuronilor alfa si gama), cnd contractia
izometric a se execut a n zona scurtat a. Motoneuronul static gama este activat n mod deosebit de con-
tractia izometric a, ceea ce reduce sl abirea brelor fusale care s-ar produce dac a scurtarea este pasiv a.
n etapa de alungire rapid a, aferenta primar a a fusurilor determin a a facilitare autogenic a.
Contractie izometric a n zona scurtat a (CIS) Se execut a contractii izometrice
repetate, cu pauz a ntre repet ari, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se ex-
ecut a, pe rnd, pentru musculatura tuturor directiilor de mi scare articular a.
Capitolul III
3.1 Rezultate
Cura de recuperare functional a s-a efectuat pe o durat a de 15 zile pentru pacientii din lotul A si 1-30 zile
pentru pacinetii din lotul B
3.1.1. Reprezentarea grac a a rezultatelor obtinute:
Datele cuprinse n tabelele 1 si 2 se pot reprezenta grac dup a cum urmeaz a:
85
Figura nr.21
Cele mai multe(5) hernii au fost localizate la nivelul discului L4-L5 si L5-S1.
Figura nr.22
Cele mai multe(5) hernii au fost localizate la nivelul discului L4-L5
86
Figura nr. 23
Decitul motor este mai frecvent pe traiectul nervului SPE.
Ortez a folosit a pentru p astrarea mersului ziologic la pacientii cu decit de SPE:
87
Figura nr.24 Figura nr. 25
Tabel cu pacientii cu restant paretic INITIAL
Nr.crt
Nume
prenu-me Diagnostic
Ortez a
SPE
SPI
Decitului motor Fort a muscular a
1 Z.A
HDL op. L4-L5 ;
Pareza reziduala
SPE/STG si SPI/DR
SPE
SPI
Tibialul anterior stg
Extensor degete stg
Ext propriu haluce stg
Fesier mijlociu stg
Triceps sural dr.
Ischiogambieri dr
1
0
1
2+
2
2+
2 F.L
HDL op. L4-L5 ;
subacuta
Pareza SPE/DR,
reziduala;
postlaminectomie
SPE
Tibialul anterior stg
Extensor degete stg
Ext propriu haluce stg
Fesier mijlociu stg
1
1
1
2-
88
3 T.A
Hernie de disc L
4
STG
operat Pareza reziduala
SPE/STG
SPE
Tibialul anterior stg
Extensor degete stg
Ext propriu haluce stg
Fesier mijlociu stg
0
0
1
2+
4 D.C
Hernie de disc L
5
S
1
operat
Pareza reziduala SPI
SPE
Triceps sural dr.
Ischiogambieri dr
2
2+
Tabel nr. 5
Tabel cu pacientii cu restant paretic Final
Nr.
crt
Numele
prenumele
Diagno
stic
Ortez a
SPE
Decitului motor Fort a muscular a
1 Z.A
HDL op.
L4-L5 ;
Pareza
reziduala
SPE/STG si
SPI/DR
SPE
SPI
Tibialul anterior stg
Extensor degete stg
Ext propriu haluce stg
Fesier mijlociu stg
Triceps sural dr
Ischiogambieri dr
2
1
2
3+
3
3+
2 F.L
HDL op. L4-
L5 ; subacuta
ParezaSPE/DRreziduala;
postlaminec-
tomie
SPE
Tibialul anterior stg
Extensor degete stg
Ext propriu haluce stg
Fesier mijlociu stg
2
2
2
3-
3 T.A
Hernie de disc
L
4
STG operat
Pareza
reziduala
SPE/STG
SPE
Tibialul anterior stg
Extensor degete stg
Ext propriu haluce stg
Fesier mijlociu stg
1
1
2
3+
89
4 D.C
Hernie de disc
L
5
S
1
operat
Pareza
reziduala SPI
SPI
Triceps sural dr.
Ischiogambieri dr
3
3+
Tabel nr. 6
Figura nr. 26
Toti pacientii la mu schii paralizati au avut forta sc azut a initial , apoi
s-a modicat benec , dar sub nivel functional( s-a p astrat ortezarea).
90
Figura nr.27
Mu schii paralizati pe traiectul SPI si-au recuperat mult mai u sor forta dect cele de pe traiectul SPE
(Figura 23)
91
Figura nr. 28
Valorile testului s-au modicat cu 2-3 centimetrii la ambele loturi, doar c a cei din lotul A s-au
apropiat de valorile functionale datorit a tratamentului aplicat mai precoce fat a de interventia chirurgical a.
92
Figura nr. 29
CAPITOLUL IV
Concluzii si propuneri
4.1. Concluzii
[1.] Studiul conrm a necesitatea nceperii ct mai precoce a tratamentului global de recuperare
cu accent pe kinetoterapie. Comparnd calitatea functional a a pacientilor urm ariti, lotul A a
obtinut rezultate aproximativ identice n timp mai scurt fat a de lotul B, deoarece n cadrul Spitalului
de Recuperare tratamentul aplicat a fost mai complex prin asocierea hidrokinetoterapiei si pacientii
din lotul A s-au prezentat imediat dup a interventia chirurgical a. Pacientii urm ariti (ambele
loturi) au prezentat ameliorarea tuturor semnelor clinice si paraclinice luate n evident a: durere, tul-
bur ari de sensibilitate, sncteriene, sexuale, vaso-motorii, amplitudine articular a si fort a muscular a.
Programul de kinetoterapie a fost bine tolerat de toti pacientii, mai ales n Spitalul de Recu-
perare, unde a fost posibilitatea asocierii acesteia cu hidrokinetoterapie si terapie ocupational a.
Nu exist a diferente ntre b arbati si femei n ceea ce prive ste ecienta recuper arii. Vrsta nu
inuenteaz a major calitatea rezultatelor obtinute. Din punct de vedere economico-nanciar,
93
s-a dovedit a mai rentabil recuperarea pacientilor din lotul A, deoarece perioada de tratament a
fost mai scurt a, astfel pacientii s-au putut reintegra, reinsera socio-profesional mai repede.
4.2. Propuneri
[1.] ndrumarea pacientilor c atre servicii de recuperare imediat dup a perioada acut a.
Folosirea tehnicilor variate de terapie (kinetoterapie, hidrokinetoterapie, ergoterapie) pentru a
obtine rezultate functionale n timp ct mai scurt. Instruirea pacientilor n vederea efec-
tu arii unui program motric si f ar a supravegherea speciali stilor (la domiciliu, n afara orelor de
terapie). ndrumarea pacientilor spre rencadrare profesional a sau recalicare, dac a decitul
nu permite exercitarea profesiei initiale.
VI. BIBLIOGRAFIE
1. Arseni, C.; Oprescu I. , 1967, Durerea. Fiziopatolo-
gie clinica si terapeutica, Bucuresti, Ed. Academiei RSR;
2. Arseni, C.; Aldea, H.; Obreja Th., 1985 Hernia de disc
lombara inferioara, Bucuresti, Ed. Didactica si Pedagociga;
3. Baciu, C., 1977, Anatomia functionala si biome-
canica aparatului locomotor, Bucuresti, Ed. Sport-Turism;
4. Baciu, Clement, Aparatul locomotor, Bucure sti, Editura Medical a, 1981;
5. Baciu, Clement, Programe de gimnastic a medical a, Bucure sti, Editura Stadion, 1974;
6. Baciu, Clement si colab., Chirurgia si protezarea
aparatului locomotor, Bucure sti, Editura Medical a, 1986;
7. Baciu, I., Fiziologie, Bucure sti, E. D. P., 1977;
8. Cordun, Mariana, Kinetologie medical a, Bucure sti, Editura Axa, 1999;
9. Demeter, Andrei, Fiziologia contractiilor izometrice si izotonice, Bucure sti, Editura U.C.F.S.,
1967
10. Denischi, Aurel si colab., Biomecanica, Bucure sti, Editura Academiei R.S.R., 1989;
11.Ifrim, M., Niculescu, Gh., Compendiu de anatomie,
Bucure sti, Editura Stiintic a si Enciclopedic a, 1998;
12. Lazar, L., Balneozioterapie si kinetologie clinica, Ed. Treira;
13. Marcu, Vasile, Masaj si kinetoterapie, Bucure sti, Editura Sport-Turism, 1983;
14. Maroti, Stefan, Marcu, Vasile, Leah, Claudia, Ghid pentru elab-
orarea lucr arii de diplom a, Oradea, Editura Institutului Biblic, 2000;
94
15. Papilian, V., 2001, Anatomia omulu Vol. I, Bucuresti, Ed. Bic All;
16. Psztai, Z., 2001, Kinetoterapia n recuperarea functional a posttrau-
matic a a aparatului locomotor, Oradea, Editura Universit atii din Oradea;
17. Psztai Z., Psztai, Andrea, 2001, Terapii, tehnici, metode complementare
de relaxare, decontracturare folosite n kinetoterapie, Galati, Editura Logos;
18. Plas, F., Hagron, E., Kinetoterapie activ a. Exercitii terapeutice, Ia si, Editura Polirom, 2001;
19. Popescu, E.; Ionescu, R., 1995 Compendiu de reumatologie, Bucuresti, Ed. Tehnica;
20. Sbenghe, T., 1999, Bazele teoretice si practice ale kineto-terapiei, Bucure sti, Editura Medi-
cal a;
21. Sbenghe, T., 2002 Kinesiologie, Bucuresti, Ed. Medicala;
22. Sdic, L., 1982 Kinetoterapia in recuperarea algiilor si a
tulburarilor de statica vertebrala, Bucuresti, Ed. Medicala;
22.Voinea, A.; Zaharia, C., 1988 Probleme de chirurgie
a reumatismului, Bucuresti, Ed. Academiei RSR.
90
95