De La Teorie La Practica in Patologia Orala Final PDF

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“IULIU HAȚIEGANU”
DE LA TEORIE LA PRACTICĂ ȊN
PATOLOGIA ORALĂ
DOINA IULIA ROTARU
CLUJ-NAPOCA
2016
1
© EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU
CLUJ-NAPOCA
DE LA TEORIE LA PRACTICĂ ÎN PATOLOGIA ORALĂ
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

De la teorie la practică în patologia orală / coord.: Doina Iulia Rotaru ;
colab.: Diana Berechet, Moga Radu, Ioana Ciutrilă. - Cluj-Napoca :
Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 2016

Conţine bibliografie
ISBN 978-973-693-662-3
I. Rotaru, Doina Iulia (coord.)

II. Berechet, Diana (colab.)
III. Moga, Radu-Andrei (colab.)
IV. Ciutrilă, Ioana (colab.)
616.31
Toate drepturile acestei ediţii sunt rezervate Editurii Medicale Universitare “Iuliu Haţieganu”. Tipărit în
România. Nici o parte din această lucrare nu poate fi reprodusă sub nici o formă, prin nici un mijloc
mecanic sau electronic, sau stocată într-o bază de date fără acordul prealabil, în scris, al editurii.
Copyright ©2016
EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA
Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, tel. +40264596089
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 400023, str, Victor Babeş nr.8,
tel. 40264596089
Coperta şi tiparul executat la S.C.Cartea Ardeleană S.R.L., Cluj-Napoca, str. Mecanicilor nr.48, tel.
+40364117246
PRINTED IN ROMANIA
2
CUPRINS
I. Recunoașterea leziunilor elementare și variaţiilor normalului

Calcularea scorului de gravitate lezionalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.1 Leziuni elementare
1.1.1 Leziuni elementare plane . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.2 Leziuni elementare reliefate. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.1.3 Leziuni elementare cu conţinut lichid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.1.4 Leziuni elementare prin soluţii de continuitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.1.5 Sechele cutanate / mucoase . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
1.1.6 Deșeuri cutanate / mucoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2 Variaţiile normalului . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2.1 Leucoedemul . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

1.2.2 Granulele Fordyce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.2.3 Glosita benignǎ migratoare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.2.4 Țesutul limfoid ectopic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
1.2.5 Limba saburalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
1.2.6 Limba festonatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.2.7 Limba fisuratǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
1.2.8 Limba pǎroasǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.3 Calcularea scorului de gravitate lezionalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

1.4 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.5 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
II. Examinarea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.1 Anamneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1.1Date administrative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.1.2 Factori de risc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.1.3 Antecedente heredo-colaterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.4 Antecedente personale fiziologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.5 Antecedente personale patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.1.6 Motivul prezentǎrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.1.7 Istoricul afecţiunii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.2 Examen clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.2.1 Examen clinic general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.2.2 Examen clinic loco-regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.2.2.1 Examen exooral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.2.2.2 Examinarea articulaţiei temporo-mandibulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
2.2.2.3 Examen endooral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.2.3 Ȋnregistrarea datelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
2.3 Examinǎri paraclinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.4 Interperpretarea datelor, stabilirea diagnosticului și elaborarea planului de tratament . . . . . . .55
2.6 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
III. Aftele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3.1 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3.2 Caractere generale ale ulceraţiilor aftoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.3 Forme clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
3
3.3.1 Afta minorǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.3.2 Afta majorǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.3.3 Afta herpetiformǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
3.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.4.1 Tratament topic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.4.2 Tratament sistemic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
3.5 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.5.1 Anamnezǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.5.2 Examen clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
3.5.3 Examinǎri complementare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
3.6 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
3.7 Diagnostic diferenţial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3.8 Conducerea anamnezei ȋn cazul pacienţilor cu ulceraţii orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.10 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
IV. Elemente de diagnostic și diagnostic diferenţial ale ulceraţiilor orale

Leziuni ulcerative precedate de vezicule / bule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86
4.1 Clasificarea leziunilor ulcerative orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4.2 Leziuni ulcerative precedate de vezicule / bule, infecţioase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.2.1 Gingio-stomatita herpeticǎ primarǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.2.2 Infecţia herpeticǎ secundarǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
4.2.3 Varicela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
4.2.4 Zona zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
4.2.5 Boala mȃinii, piciorului și gurii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
4.2.6 Herpangina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
4.2.7 Rujeola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
4.3 Leziuni ulcerative precedate de vezicule / bule, non-infecţioase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
4.2.8 Pemfigus vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
4.3.2 Pemfigoidul membranelor mucoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96
4.3.3 Pemfigoidul bulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
4.3.4 Dermatita herpetiformǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
4.3.5 Epidermoliza buloasǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
4.5 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
V. Elemente de diagnostic și diagnostic diferenţial ale ulceraţiilor orale

Leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / bule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
5.1 Leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / bule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
5.2 Sifilisul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
5.2.1 Sifilisul primar (șancrul primar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
5.2.2. Sifilisul secundar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
5.2.3 Sifilisul terţiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
5.3 Gonoreea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
5.4 Tuberculoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
5.5 Actinomicoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
5.6 Noma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
5.7 Infecţii fungice profunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
5.8 Ulceraţii traumatice acute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
5.9 Ulceraţii traumatice cronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
5.10 Sialometaplazia necrozantǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
5.11 Sindromul Behçet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
5.12 Sindromul Reiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
5.13 Eritemul multiform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
5.14 Lupus eritematos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
4
5.15 Granulomatoza Wegener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
5.16 Granulomul median . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
5.17 Neutropenia ciclicǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
5.18 Carcinomul cu celule scuamoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
5.19 Carcinomul de sinus maxilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
5.20 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
5.21 Autoevaluare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
VI. Afecţiuni veziculoase și buloase ale cavitǎţii orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

6.1 Afecţiuni virale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
6.1.1 Infecţii cu virusul herpes simplex (HSV tip 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
6.1.1.1 Gingivo-stomatita herpeticǎ primarǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
6.1.1.2 Infecţia herpeticǎ recurentǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
6.1.2 Infecţii cu virusul varicelo-zosterian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
6.1.2.1 Varicela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
6.1.2.2 Zona zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
6.1.3 Infecţii cu virusul Epstein-Barr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
6.1.3.1 Mononucleoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
6.1.3.2 Limfoul Burkitt (limfom non-hodgkinian) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
6.1.3.3 Leucoplazia pǎroasǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
6.1.4 Infecţii cu citomegalovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Boala cu incluzii a glandelor salivare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
6.1.5 Infecţii cu HHV 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
Roseola infantum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
6.1.6 Infecţii cu HHV 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
Sarcom Kaposi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
6.1.7 Infecţii cu papillomavirusuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
6.1.7.1 Papilomatoza floridǎ oralǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
6.1.7.2 Condilomul acuminat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
6.1.7.3 Hiperplazia epitelialǎ multifocalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
6.1.8 Infecţii cu Coxsakievirusuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
6.1.8.1 Boala mȃinii, piciorului și gurii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
6.1.8.2 Herpangina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
6.1.9 Infecţii cu paramyxovirusuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Rujeola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
6.1.10 Infecţii cu virusul parotiditei epidemice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Parotidita epidemicǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
6.2 Afecţiuni imunologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
6.2.1 Pemfigus vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
6.2.2 Pemfigoidul membranelor mucoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
6.2.3 Pemfigoidul bulos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
6.2.4 Dermatita herpetiformǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
6.2.5 Boala IgA linearǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
6.3 Afecţiuni ereditare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
Epidermoliza buloasǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
6.4 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
6.5 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
VII. Leziunile albe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144

7.1 Leucoplazia idiopaticǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
7.2 Lichenul plan oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
7.3 Reacţii lichenoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
7.4 Lupus eritematos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
7.6 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156
5
VIII. Leziuni pigmentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
8.1 Leziuni pigmentare focale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
8.1.1 Varice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
8.1.2 Hemangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
8.1.3 Malformaţii vasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
8.1.4 Nev nodular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
8.1.5 Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
8.1.6 Hematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
8.1.7 Amalgma tatto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
8.1.8 Macula melanoticǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
8.1.9 Lentigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
8.2 Leziuni pigmentare multifocale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
8.2.1 Macula melanoticǎ perioralǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
8.2.2 Boala Addison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
8.2.3 Sdr. Albright . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
8.2.4 Pigmentaţie asociatǎ infecţiei HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
8.2.5 Boala von Recklinghausen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
8.2.6 Pigmentaţie produsǎ de metale grele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
8.2.7 Pigmentaţie etnicǎ rasialǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
8.2.8 Melanoza asociatǎ fumatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
8.2.9 Administrarea de Minociclinǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
8.2.10 Administrarea de antimalarice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
8.2.11 Administrarea de contraceptive orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
8.4 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
IX. Leziuni premaligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

9.1 Eritroplazia, carcinom „in situ”, boala Bowen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .177
9.2 Leziuni papilomatoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
9.2.1 Hiperplazia epitelialǎ mulifocalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
9.2.2 Condilomul acuminat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
9.2.3 Papilomatoza floridǎ oralǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
9.3 Cheilite actinice cronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
9.4 Biliografie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
9.5 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
X. Manifestǎri orale ȋn hemopatii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

10.1 Anemii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
10.1.1 Anemia feriprivǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
10.1.2 Carenţa de vitaminǎ B12, anemia mealoblasticǎ Biermer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186
10.1.3 Anemia aplasticǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187
10.2 Leucemiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
10.2.1 Leucemiile acute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
10.2.2 Leucemiile cronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
10.3 Leucopenia, agranulocitoza, neutropenia ciclicǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
10.4 Manifestǎrile orale ale sindroamelor hemoragipare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
10.4.1 Sindroame hemoragipare prin tulburǎri trombocitare cantitative
(trombocitopenii) sau calitative (trombopatii) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
10.4.2 Sindroame hemoragipare prin alterarea morfologicǎ și / sau
funcţionalǎ a peretelui vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
10.4.3 Sindroame hemoragipare prin tulburǎri de coagulare a sȃngelui . . . . . . . . . . . . . . 197
10.5 Bibliogafie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
10.6 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
6
XI. Stomatite toxice și medicamentoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
11.1 Stomatite medicamentoase (neinfecţioase), alergia de contact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
11.2 Arsuri chimice / Leziuni caustice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Stomatita de contact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Necroza arsenicalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205
11.3 Reacţii lichenoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
11.4 Toxidermii buloase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Eritemul multiform, Sindromul Stevens-Johnson, Sindromul Lyell . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
11.5 Ulceraţii orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
11.6 Hiperplazii gingivale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..209
11.7 Pigmentaţii ale mucoaselor și dinţilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
11.8 Gura uscatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
11.9 Modificǎri ale gustului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
11.10 Glosita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
11.11 Cheilita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
11.12 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
11.13 Autovaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
XII. Micoze orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

12.1 Aspecte clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
12.1.1 Candidoza acutǎ pseudomembranoasǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
12.1.2 Candidoza atroficǎ acutǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
12.13 Cheilita angularǎ, perleșul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
12.1.4 Candidoza cronicǎ atroficǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
12.1.5 Candidoza hiperplazicǎ cronicǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
12.1.6 Candidoze eritematoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
12.1.7 Glosita medianǎ romboidalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222
12.1.8 Candidoze muco-cutanate cronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
12.2 Algoritm de diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
12.2.1 Identificarea factorilor de risc sistemici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
12.2.2 Identificarea simptomatologiei specifice și a tabloului clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . .225
12.2.3 Confirmarea diagnosticului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225
12.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
12.3.1 Principii generale de tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
12.3.2 Candidoza acuǎ pseudomembranoasǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
12.3.3 Candidoza atroficǎ acutǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
12.3.4 Cheilita angularǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
12.3.5 Candidoza atroficǎ cronicǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
12.3.6 Candidoza hiperplazicǎ cronicǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
12.3.7 Glosita medianǎ romboidalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
12.3.8 Candidoza muco-cutanatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
12.4 Diagnostic diferenţial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
12.4.1 Candidoza acutǎ pseudomembranoasǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
12.4.2 Candidoza atroficǎ acutǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
12.4.3 Candidoza atroficǎ cronicǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
12.4.4 Candidoza hiperplazicǎ cronicǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
12.6 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
XIII. Cheilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232

Glosodinii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232
13.1 Cheilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232
13.1.1 Cheilite de cauzǎ medicamentoasǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232
13.1.2 Cheilita atopicǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
13.1.3 Afecţiuni buloase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
7
13.1.4 Micoze profunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
13.1.5 Cheilite carenţiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
13.1.6 Cheilite asociate unei anomalii de keratinizare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
13.1.6.1 Lichenul plan oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
13.1.6.2 Lupusul eritematos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
13.1.6.3 Leucoplaziile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . 235
13.1.6.4 Psoriazisul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
13.1.6.5 Alte cheilite asociate unei anomalii de keratinizare . . . . . . . . . . . . . .235
13.1.7 Cheilite infecţioase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
13.1.8 Cheilita angularǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
13.1.9 Cheilite produse de agenţi fizici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
13.1.9.1 Cheilite produse de agenţi fizici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
13.1.9.2 Cheilite actinice cronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
13.1.9.3 Cheilite actinice acute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
13.1.9.4 Cheilite factice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
13.1.9.5 Cheilite traumatice involuntare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
13.1.9.6 Cheilite electrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
13.1.10 Cheilite alergice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241
13.1.11 Cheilita plasmocitarǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
13.1.12 Cheilita granulomatoasǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
13.1.13 Cheilita exfoliativǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
13.2 Glosodinii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244
Sindromul de gurǎ arsǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244
13.4 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
XIV. Manifestǎri orale ȋn infecţia HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248

14.1 Prevenirea infecţiei HIV ȋn cabinetele de medicinǎ dentarǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
14.2 Manifestǎri orale ale infecţiei HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
14.2.1 Clasificarea etiologicǎ a manifestǎrilor orale ale infecţiei HIV . . . . . . . . . . . .251
14.2.2 Leziuni puternic asociate cu infecţia HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
14.2.2.1 Candidoza oralǎ asociatǎ infecţiei HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
14.2.2.2 Leucoplazia oralǎ pǎroasǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
14.2.2.3 Afecţiuni parodontale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
14.2.2.4 Tumori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258
14.2.3 Leziuni asociate rareori cu infecţia HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
14.2.3.1 Ulceraţii atipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .261
14.2.3.2 Purpura trombocitopenicǎ idiopaticǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
14.2.3.3 Afecţiuni ale glandelor salivare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
14.2.3.4 Infecţii virale (altele decȃt EBV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
14.2.4 Leziuni potenţial asociate cu infecţia HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266
14.2.4.1 Alte infecţii bacteriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
14.2.4.2 Alte infecţii fungice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
14.3 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

14.4 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
XV. Malpraxisul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270

15.1 Ce este malpraxisul medical? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
15.1.1 Noţiuni generale privind malpraxisul medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
15.1.2 Cadrul legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
15.2 Cum se produce malpraxisul medical? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
15.3 Care sunt consecinţele pentru medic ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
15.3.1 Aspecte procedurale - stabilirea verdictului de malpraxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
15.3.1.1 Procedura ȋn faţa Comisiei de monitorizare și competenţǎ profesionalǎ
8
pentru cazurile de malpraxis – procedura facultativǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
15.3.1.2 Procedura in faţa instanţei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
15.3.1.3 Procedura pe cale amiabilǎ / medierea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
15.3.2 Rǎspunderea civilǎ și penalǎ pentru prejudiciul produs de
culpa medicalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
15.3.3 Rǎspunderea disciplinarǎ - formǎ complementarǎ de rǎspundere
pentru malpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
15. 4 Care sunt posibilitǎţile de evitare a unui litigiu medic-pacient? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
15.4.1 Asigurarea de malpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
15.4.2 Completarea dosarului pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282
15.4.3 Completarea dosarului medicului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283
15. 4.4 Conduita medicului pe parcursul tratamentului medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284
15.4.4.1 Problema garanţiei tratamentului medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
15.4.4.2 Motivaţia completǎrii dosarului pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285
15.4.4.3 Timpul alocat comunicǎrii cu pacientul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
15.4.5 Implicaţiile unui lititigu medic pacient pentru medic și praxisul sǎu medical . . . . . . . . . .286
15.4.5.1 Managementul situaţiei conflictule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
15.4.5.2 Medierea conflictului- mecanism de compensare legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
15.4.5.3 Fazele unui conflict . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .288
15.4.5.4 Rezolvarea unui conflict . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
15.4.5.5 Opţiuni de comunicare ȋn situaţiile conflictuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
15.4.5.6 Sfaturi utile ȋn situaţia unui conflict medic-pacient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
15.5 Referintţ bibliografice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296
anexa 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
anexa 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304
anexa 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
anexa 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
anexa 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308
anexa 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
anexa 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315
9
I. Recunoaṣterea leziunilor elementare ṣi variaţiilor normalului
Calcularea scorului de gravitate lezionalǎ
1.1 Leziunile elementare
- exprimă din punct de vedere morfologic un proces lezional ṣi permit clasificarea

logică a afecţiunilor;
- pot fi - primare - aṣa cum s-au instalat acestea la debut;
- secundare - rezultǎ din evoluţia leziunilor elementare primare (ȋn prezenţa
salivei, ȋn condiţii de miṣcare continuǎ a pǎrţilor moi).
Examenul clinic şi anamneza stabilesc caracteristicile leziunii primare. Mai

multe leziuni elementare se pot asocia; trebuie identificată leziunea elementară
predominantă.
- leziuni elementare:
- plane - produse prin modificǎri de coloraţie: macula, pata;

- reliefate - cu conţinut solid: papula, placa, nodulul, goma, vegetaţiile;
- cu conţinut lichid: vezicula, bula, pustula;
- deprimate - cu lipsǎ de substanţǎ: eroziunea, ulceraţia, fisura, ragada, gangrena;
- sechele cutanate / mucoase: cicatricea, atrofia;
10
- deșeuri cutanate / mucoase: cruste, pseudomembrane.
1.1.1 Leziuni elementare plane
Macula ṣi pata: leziuni circumscrise de culoare diferitǎ de cea a tegumentului /

mucoasei clinic sǎnǎtoase, fǎrǎ modificarea reliefului sau consistenţei ţesuturilor.
Macula < 5 mm;
Pata > 5 mm.
Leziunile plane pot fi expresia unor:
- pete pigmentare – leziuni circumscrise, difuze sau generalizate, care nu dispar la

presiune – cauzate de:
o tulburǎri ale melanogenezei
 acumularea anormalǎ de melaninǎ
 congenitalǎ (nevi pigmentari) sau
 dobȃnditǎ (nevi nevocelulari, efelide);
 localizatǎ (nevi nevocelulari, efelide, cloasma, pata „cafea cu
lapte”) sau
 generalizatǎ - melanodermie (boala Addison), primarǎ (nevi
nevocelulari, efelide) sau secundarǎ altor leziuni (pemfigus,
lichen plan);
 pierderea parţialǎ (hipocromie) sau totalǎ (acromie) a melaninei
 dobȃnditǎ (vitiligo);
 generalizatǎ (albinism);
 primarǎ (vitiligo);
 secundarǎ altor leziuni (psoriazis vulgar).
11
o acumularea altui pigment - artificiale, condiţionate de substanţe colorante
introduse artificial sau substanţe care ajung la nivelul mucoaselor / ȋn piele pe
cale hematogenǎ.
 difuze: argiroze, lizereu gingival (Bi, Hg, As, Pb, etc.);
 circumscrise: tatuaje.
- pete vasculo-sanguine - datorate alterǎrii vaselor ṣi sȃngelui circulant sau
extravazǎrii hematiilor; ȋn funcţie de comportamentul la vitropresiune se descriu:
o eritemul - dispare la vitropresiune;
o maculele vasculare - dispar parţial la vitropresiune;
o purpura - nu dispare la vitropresiune (cauzatǎ de extravazarea hematiilor);
 peteṣiile - mici pete hemoragice cu diametrul de 1-2 mm, de obicei
multiple, izolate sau confluente;
 echimozele - placarde cu dimensiuni diferite, instalate cel mai adesea
dupǎ traumatisme (mai rar consecutive tulburǎrilor de hemostazǎ).
- pete vasculare propriu-zise: pete circumscrise datorate unei dilataţii vasculare
anormale sau unui proces de neoformaţie a capilarelor; dispar la presiune dar sunt
permanente. Pot fi:
o congenitale – angioame (angiomul plan: placǎ roṣie-violacee, bine delimitatǎ,
persistentǎ);
o dobȃndite – telangiectazii (arborizaţii vasculare fine, nepulsatile, localizate in
mod particular la nivelul feţei).
1.1.2 Leziuni elementare reliefate
Papula și placa : leziune circumscrisǎ, de culoare diferitǎ de cea a tegumentului /

mucoasei clinic sǎnǎtoase – roșie (eritemul polimor), roșie-violacee (lichen plan), roșie -
brunǎ (sifilis), etc. – rotundǎ, ovalǎ, poligonalǎ, ombilicatǎ, acuminatǎ (conicǎ de obicei
ȋn jurul unui orificiu pilo-sebaceu), solidǎ, neinduratǎ, care se vindecǎ fǎrǎ cicatrice.
Papula < 5 mm (dupǎ unii autori < 10 cm);
Placa > 5 mm (dupǎ unii autori > 10 cm).
12
Nodulul: leziune circumscrisǎ, rotundǎ, mai mult sau mai puţin proeminentǎ,
solidǎ, fermǎ, infiltratǎ la palpare, cu dimensiuni variabile, de la cȃţiva milimetri la peste
1 cm.
Gomele: noduli cu evoluţie progresivǎ trecȃnd prin patru stadii - cruditate,
ramolire, ulcerare și reparaţie; sunt specifice pentru sifilis, tuberculozǎ, leprǎ.
Vegetaţiile: excrescenţe moi, filiforme sau globuloase, cu suprafaţa neregulatǎ,
mamelonatǎ, avȃnd uneori aspect conopidiform; suprafaţa poate fi cǎrnoasǎ (aspect de
zmeurǎ) și mai rar keratozicǎ, uscatǎ (verucoasǎ).
1.1.3 Leziuni elementare cu conţinut lichid
Veziculele: mici ridicǎturi circumscrise, translucide, de dimensiuni reduse

(diametrul de 0,5 - 5 mm), conţinȃnd o serozitate clarǎ sau hemoragicǎ și avȃnd forme
hemisferice, conice sau prezentȃnd o depresiune centralǎ (ombilicatǎ). Ȋn evoluţie: se pot
rezorbi, se pot rupe (dȃnd naștere unei cruste sub care se gǎsește o micǎ eroziune), pot
conflua (formȃnd bule), sau se pot infecta (cu formarea de pustule).
Bulele: ridicǎturi de formǎ rotundǎ sau ovalarǎ, cu dimensiuni cuprinse ȋntre 5
mm și cȃţiva centimetri, avȃnd un conţinut lichid care poate fi clar, tulbure sau
hemoragic. Pot fi localizate la nivelul mucoaselor (bucalǎ, conjunctivalǎ, nazalǎ), dar și
pe tegument. Ȋn evoluţie: se pot rezorbi, se pot rupe (dȃnd naștere unei cruste); conţinutul
bulelor se poate tulbura devenind purulent → pustulǎ.
Pustulele: ridicǎturi circumscrise, mai rar plane, cu dimensiuni variabile (adesea
sub 1 cm), de culoare albǎ sau galbenǎ și avȃnd un conţinut purulent. Ȋn evoluţie, prin
uscarea conţinutului sau dupǎ ruperea lor, se formeazǎ cruste galben-brune care se
eliminǎ lǎsȃnd ȋn urma lor o pigmentaţie mai mult sau mai puţin persistentǎ.
13
1.1.4 Leziuni elementare prin soluţii de continuitate
Eroziunea: pierdere de substanţǎ superficialǎ cu fundul neted, bine delimitatǎ,

care se vindecǎ fǎrǎ cicatrice lǎsȃnd doar o maculǎ pigmentatǎ rezidualǎ; survine ȋn
evoluţia veziculelor, bulelor și pustulelor.
Ulceraţia: o pierdere de substanţǎ mai profundǎ decȃt eroziunea, rotundǎ, ovalǎ
sau neregulatǎ, cu fundul neted, anfractuos sau proeminent, marginile tǎiate drept (goma
sifiliticǎ), decolate (goma TBC) sau ridicate ȋn burelet (epitelioame), cu baza moale,
infiltratǎ sau durǎ, care se vindecǎ printr-o cicatrice sechelarǎ.
Fisura: o eroziune sau o ulceraţie a epiteliului și corionului superficial, de formǎ
liniarǎ, dureroasǎ, localizatǎ ȋn regiuni inflamate și supuse mișcǎrilor de extensie (ex:
pliuri, palme, plante). Ragada: o fisurǎ liniarǎ situatǎ ȋn jurul orificiului bucal. Fisurile
pot interesa faţa dorsală a limbii (Sdr.Melkersson-Rosenthal) sau comisurile (cheilita
angularǎ).
Gangrena: o necrozǎ tisularǎ de coloraţie neagrǎ avȃnd origine vascularǎ sau
infecţioasǎ și care se ulcereazǎ secundar prin eliminarea ţesutului necrotic.
1.1.5 Sechele cutanate / mucoase
Cicatricea: o leziune circumscrisǎ sau mai ȋntinsǎ apǎrutǎ ȋn urma unui proces de
reparare cu formarea de ţesut de neoformaţie implicȃnd mai ales dermul, dupǎ pierderea
de substanţǎ sau un proces inflamator, acromicǎ (albǎ - sidefie), hiperpigmentatǎ ȋn
totalitate sau depigmentatǎ ȋn centru și hiperpigmentatǎ periferic.
Atrofia: alterare care constǎ ȋn subţierea mucoasei sau tegumentului prin
diminuarea sau dispariţia tuturor sau numai a unei pǎrţi din elementele constitutive. Poate
fi fiziologicǎ (vȃrstnici) sau asociatǎ diverselor procese patologice (lichen plan,
candidozǎ, etc.).
14
1.1.6 Deșeuri cutanate / mucoase
- leziuni cutanate / mucoase rezultate din acumularea la suprafaţa pielii / mucoaselor a

celulelor epiteliale, secreţiilor patologice și ţesuturilor necrozate.
Crustele: leziuni secundare rezultate din uscarea la suprafaţa tegumentului /
mucoaselor a secreţiilor patologice, corespunzȃnd unui stadiu evolutiv al leziunilor
elementare primare: bule, vezicule, pustule, eroziuni, ulceraţii. Forma și dimensiunea
crustelor sunt corespunzǎtoare leziunilor din care provin.
Pseudomembranele: formate din celule epiteliale descuamate, fibrină, celule

inflamatorii, microorganisme ale florei bucale şi resturi alimentare, ușor detașabile,
lǎsȃnd o mucoasă de aspect normal sau roşie, fără hemoragie.
1.2 Variaţiile normalului
1.2.1 Leucoedemul - plăci albe bilaterale, simetrice, cu aspect translucid, care dispar la
întindere, frecvent interesând mucoasa jugală a persoanelor de culoare.
Anamneză:
- subiecţi de rasă neagră;

- factori de risc: obiceiul de a mesteca frunze de Coca;
- subiectiv: lipsa simptomatologiei.
Examen clinic:
- mucoasă opalin-albicioasă, uşor plicaturată dar suplă, elastică, de consistenţă

nemodificată;
- la întinderea mucoasei aspectul opalescent dispare;
15
- modificările sunt simetrice.
Examinări complementare:
- biopsie – necesarǎ dacă prezintă un aspect clinic nespecific;

- histopatologic: epiteliu îngroşat, edem intercelular, reţea papilară mai proeminentă,
aspect vacuolizat al celulelor din stratul spinos.
Tratament:
- nu este necesar.
1.2.2 Granule Fordyce / glande sebacee ectopice / choristomas sebaceus - leziuni albe
/ alb-gălbui / alb-cenuşii, care nu pot fi ȋndepǎrtate prin ștergere, multiple, frecvent localizate
la nivelul mucoaselor labialǎ / jugală.
Anamneză:
- istoric: aspect constant de-a lungul vieţii;

- subiectiv: asimptomatice.
Examen clinic:
- mici papule (1-3 mm), variabile numeric (de la 1-2 până la câteva sute), distribuite
simetric, cu aspect de boabă de orez, albe sau alb-gălbui;
16
- mucoasa înconjurătoare nu prezintă modificări.
Diagnostic:
Se stabileşte pe baza aspectului clinic şi morfopatologic (glande sebacee

cu doi sau trei lobuli, fără folicul pilos).
Tratament:
- nu este necesar; excepţie fac cazurile în care se impune îndepărtarea cosmetică a

leziunilor labiale.
1.2.3 Glosita benignă migratoare, glosita benignă migratorie, glosita marginală de

Hebra – leziuni eritematoase difuze / multiple, circulare, plǎci albe localizate la nivelul
mucoasei linguale, fǎrǎ leziuni extraorale asociate.
Anamneză:
- condiţii de viaţă şi de muncă: stress, regim alimentar (hiperglucidic);

- antecedente heredo-colaterale: afectează şi alţi membrii ai familiei;
- antecedente personale patologice: psoriazis, limbă fisurată, diabet zaharat, alergii, astm;
- nu reţinem un factor traumatic (fizic sau chimic).
Subiectiv:
- în general nedureroasă;
- ± senzaţie de arsură / iritaţie la consumul de alimente fierbinţi, condimentate / ingestia
de alcool.
17
Examen clinic:
- plăci eritematoase de dimensiuni variabile (atrofice), cu contur neregulat, înconjurate de

margini albicioase, alb-gălbui sau gri-albicioase reliefate (hiperkeratozice);
- zonele atrofice debutează la nivelul marginilor laterale ale limbii, se modifică de la o zi
la alta şi pot conflua;
- au tendinţa de a-şi modifica sediul – ”glosită migratorie” -, realizează un aspect
asemănător unei hărţi - “limbă geografică” - şi se pot vindeca sau agrava spontan.
Examinări complementare:
- histopatologic: atrofia epiteliului, tendinţa de descuamare a straturilor superficiale,

aplatizarea reţelei papilare, inflamaţie cronică nespecifică în corion.
Tratament:
- ȋn general nu este necesar;

- ȋn formele dureroase: clǎtiri orale cu soluţie de bicarbonat de sodiu; antifungice;
corticosteroizi topici.
1.2.4 Țesut limfoid ectopic - leziuni albe, alb-gǎlbui, nodulare, care nu pot fi
ȋndepǎrtate prin ștergere, multiple
Anamneză:
- lipsa simptomatologiei.
18
Examen clinic:
- noduli alb-gălbui elevaţi, cu diamentrul mai mic de 0,5 cm, acoperiţi de mucoasă
clinic sănătoasă;
- frecvent localizaţi la nivelul pilierilor amigdalieni, zonei postero-laterale a limbii, sau
a planşeului bucal;
- regiunea jugală anterioară, în dreptul planului de ocluzie, (1:10) - mic nodul limfoid
buccinator, 1-2 cm diametru;
- ȋn cursul / după infecţii ale căilor respiratorii superioare / alte infecţii acute: mărit de
volum, eritematos şi sensibil la palpare.
Tratament:
- nu este necesar.
1.2.5 Limba saburalǎ - leziuni albe care nu pot fi ȋndepǎrtate prin ștergere, localizate
la nivelul feţei dorsale a limbii, fǎrǎ leziuni extraorale asociate
Anamnezǎ:
- stările febrile;
- deshidratare;
- diminuarea mobilităţii limbii;
19
Examen clinic :
- aspect albicios al feţei dorsale a limbii (cauzat de retenţia de celule superficiale

descuamate  alungirea papilelor filiforme);
Tratament:
- nu necesitǎ; este rapid reversibilǎ.
1.2.6 Limba festonatǎ
Anamnezǎ:
- tulburǎri endocrine (hipotiroidism, amiloidozǎ, etc.) asociate cu macroglosie;

- macroglosie congenitalǎ;
- obiceiuri vicioase (obiceiul de a exercita o presiune cu limba asupra arcadelor
dentare).
Examen clinic:
- prezenţa amprentei reliefului dinţilor la nivelul marginilor limbii;

- mucoasǎ linguală de aspect normal sau eritematoasă;
- ± malpoziţii dentare.
20
1.2.7 Limba fisurată, limba plicaturată sau limba scrotală
Anamnezǎ :
- anomalie autozomal dominantǎ;

- anemie pernicioasă;
- sifilis congenital.
Examen clinic:
- la nivelul feţei dorsale a limbii sunt prezente şanţuri sau fisuri adânci, epitelizate;
- frecvent: fisură profundă pe linia mediană, de la care pornesc fisuri laterale,
asemănătoare nervurilor unei frunze.
1.2.8 Limba pǎroasǎ
Anamnezǎ:
- antibioterapie cu spectru larg, corticoterapie, peroxid de hidrogen;

- mari fumatori (sau preparate de tutun);
- radioterapie cervico-facialǎ;
- ± tulburǎri fizionomice (modificare de culoare);
- subiectiv: ȋn general asimptomaticǎ.
21
Examen clinic:
- aspect mat, pǎros, la nivelul celor 2/3 posterioare ale feţei dorsale a limbii, consecinţa
hipertrofiei şi elongǎrii papilelor filiforme, asociate cu diminuarea descuamării
normale a feţei dorsale a limbii;
- culoare variabilǎ de la alb la maro ȋnchis sau negru, ȋn funcţie de regimul alimentar,
igiena oralǎ, compoziţia florei bacteriene.
Tratament:
- identificarea și eliminarea factorului declanșator;

- periajul feţei dorsale a limbii cu bicarbonat de sodiu alimentar;
- la persoanele aflate sub / dupǎ radioterapie: periajul limbii, ± atingeri cu podofilinǎ
1%;
Afecţiunea este reversibilǎ la suprimarea cauzei, ȋn condiţii de igienǎ oralǎ riguroasǎ.
1.3 Calcularea scorului de gravitate lezionalǎ
În cazul leziunilor mucoasei orale, calcularea scorului de gravitate lezională

permite cuantificarea gravităţii lezionale la un moment dat şi monitorizarea evoluţiei spontane
sau sub tratament a leziunilor. Calculul se bazează pe acordarea unui scor pentru intensitatea
disconfortului şi/sau durerii, extinderea şi severitatea leziunilor.
Scor total = Scor durere şi/sau disconfort + Scor arie
Disconfortul şi/sau durerea se apreciază pe baza anamnezei şi se cuantifică printr-o scală

analog subiectivă de la 0 la 5 astfel:
22
- 0 = absent;
- 1 = uşor;
- 2 = moderat;
- 3 = intens;
- 4 = foarte intens;
- 5 = paroxistic.
Scor arie = scor ulceraţie + scor eritem + scor zonă reticulară,

unde
Scor ulceraţie = suprafaţă arie ulcerată (cm²) x 3,
Scor eritem = suprafaţă arie eritematoasă (cm²) x 2,
Scor zonă reticulară = suprafaţă arie reticulară (cm²) x 1.
Se calculează scorul total (scorul de gravitate lezională) la luarea în evidenţă a pacienţilor

(preterapeutic) şi la controalele periodice efectuate, iar datele obţinute se înregistrează în fişă.
1.4 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ:
1. Regezi JA, et al. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th edition. St Louis:
Saunders, 2003.
2. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
3. Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
4. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
5. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”,
Cluj-Napoca, 2011.
23
1.5 Autoevaluare
1. Nu pot fi considerate variaţii ale normalului:

a. glosita benignǎ migratoare;
b. limba albǎ pǎroasǎ;
c. limba plicaturatǎ;
d. leucoplazia pǎroasǎ;
e. ţesutul limfoid ectopic.
2. La nivelul mucoasei jugale, cel mai frecvent se evidenţiazǎ urmǎtoarele manifestǎri:

a. leziuni pigmentare;
b. granule Fordyce;
c. cheilita angularǎ;
d. stomatita migratoare;
e. stomatita nicotinicǎ.
3. Limba geograficǎ se mai numește:

a. glosita medianǎ romboidalǎ;
b. limba albǎ pǎroasǎ;
c. limba scrotalǎ;
d. glosita migratoare;
e. glosita marginalǎ de Hebra.
4. Leziune circumscrisǎ, de culoare diferitǎ de cea a tegumentului / mucoasei clinic

sǎnǎtoase, solidǎ, neinduratǎ, care se vindecǎ fǎrǎ cicatrice, cu diametrul ȋn general mai
mic de 5 mm, se numește:
24
a. macula;
b. bulǎ;
c. veziculǎ;
d. papulǎ;
e. placǎ.
5. Care din urmǎtoarele manifestǎri fac parte din variaţiile normalului, se caracterizeazǎ
printr-un aspect opalin-albicios al mucoasei jugale și intereseazǎ cel mai adesea subiecţii
de rasǎ neagrǎ?
a. linia albǎ;
b. limba geograficǎ;
c. lichenul plan oral;
d. leucoedemul;
e. leucoplazia.
6. Enumeraţi și definiţi leziunile elementare cu suprafaţa planǎ.

7. Enumeraţi și definiţi leziunile elementare cu conţinut lichid.
8. Enumeraţi și definiţi leziunile elementare prin soluţii de continuitate.
9. Definiţi atrofia.
10. Definiţi pseudomembranele.
11. Eritemul:
a. leziune elementarǎ solidǎ;
b. dispare la vitropresiune;
c. dispare parţial la vitropresiune;
d. nu dispare la vitropresiune;
e. leziune elementarǎ reliefatǎ.
12. Definiţi macula.
25
13. Atrofia, ca leziune elementarǎ, poate fi prezentǎ ȋn:
a. echimoze;
b. lichenul plan oral;
c. neurofibromatoza;
d. purpura;
e. argirie.
14. Definiţi placa.
15. Leucoedemul se caracterizeazǎ prin:

a. mucoasǎ suplǎ, elasticǎ;
b. prezenţa de mici papule alb-gălbui, cu diametrul de 1 - 2 mm;
c. mucoasa jugală de culoare roşie intensă, tumefiată, edemaţiată;
d. plăci pigmentare, sub forma unor pete mici, brune, la nivelul mucoasei jugale;
e. ulceraţii dureroase, superficiale, rotunde-ovalare la nivelul mucoasei jugale.
16. Limba scrotalǎ poate fi expresia:

a. anemiei feriprive;
b. anemiei pernicioase;
c. anemiei megaloblastice;
d. unei anomalii congenitale cu transmitere autozomal dominantǎ;
e. sifilisului terţiar.
17. Precizaţi cum se face diferenţierea ȋntre eritem și macule vasculare.
26
II. Examinarea pacientului
Etapele diagnosticului în patologia orală
Stabilirea diagnosticului presupune parcurgerea următoarelor etape:
- anamnezǎ;
- examen clinic și
- examinări complementare.
Urmeazǎ interpretarea datelor și elaborarea planului de tratament.
2.1 Anamneza
Obiective:
- monitorizarea statusului medical al pacientului şi evaluarea afecţiunilor sistemice care
pot fi asociate;
- aprecierea modului în care tratamentul stomatologic poate influenţa starea generală de
sănătate;
- aprecierea eventualelor influenţe ale stării generale de sănătate asupra sănătăţii orale
şi / sau a tratamentui stomatologic.
27
2.1.1 Date administrative
- nume, prenume;
- gen;
- vârstă, data și locul naşterii;
- adresa;
- originea geografică;
- situaţie familială - aprecierea perspectivei de colaborare pe termen lung;
- starea civilă;
- copii;
- profesia (actuală şi anterioară);
- hobby-uri.
2.1.2 Factori de risc
- fumat - se precizeazǎ:
- numǎrul de ţigǎri fumate / zi, de cȃţi ani;
- forma sub care consumǎ tutun - tigǎri, ţigarete, pipǎ, trabuc, obiceiul de a
mesteca tutun, “fumat invers” (cu capătul aprins în gură), sau chiar obiceiul de
a stinge ţigara introducȃnd capǎtul aprins ȋn gurǎ, etc.;
Pentru nefumǎtori se precizeazǎ:
- a fost fumǎtor / nu;
- ȋn caz afirmativ se consemneazǎ aceleași informaţii ca pentu fumǎtori;
28
- consum de alcool - se precizeazǎ:
- tipul de alcool;
- frecvenţa consumului;- cantitatea zilnică aproximativă; - durata (ani).
Ȋn cazul “băutorilor ocazionali”, trebuie aflat ce înseamnă “ocazional” în

accepţiunea pacienţilor.
- consum de droguri;
- evenimente stresante.
2.1.3 Antecedente heredo-colaterale
- factori generali (genetici, neuroendocrini, metabolici, etc.) ȋn familie;

- afecţiuni ale mamei ȋn timpul sarcinii (viroze, toxicoze, etc.);
- afecţiuni similare în familie;
- afecţiuni generale (care pot fi corelate cu starea actuală a pacientului, pot influenţa
evoluţia ori tratamentul afecţiunii actuale).
2.1.4 Antecedente personale fiziologice
- momentul nașterii (la termen/ prematur, eutocicǎ / distocicǎ);

- modul de alimentaţie (naturalǎ, mixtǎ, artificialǎ);
29
- erupţia dentarǎ:
- vȃrsta de erupţie a dinţilor;
- cronologia erupţiei;
- tulburǎri ale erupţiei dentare;
- tratamente de fluorizare urmate;
- instalarea pubertaţii;
- sarcini (eventual şi sarcina prezentă la momentul consultului);
- naşteri;
- tulburările pre- / postmenopauză / andropauzǎ;
- metode contraceptive utilizate (contraceptive – tipul acestora).
2.1.5 Antecedente personale patologice
Se menţioneazǎ doar afecţiunile identificate, nu se enumerǎ toate antecedentele

patologice posibile !
- afecţiuni nazo-faringiene:
- vegetaţii adenoide (se consemneazǎ dacǎ s-a intervenit chirurgical / nu și care a
fost rezultatul);
- deviaţii de sept (se consemneazǎ dacǎ s-a intervenit chirurgical / nu și care a fost
rezultatul);
- amigdalite repetate;
- altele;
- obiceiuri vicioase:
- suptul degetelor, buzelor, limbii;
- interpunerea unor obiecte ȋntre arcade;
- atitudini posturale vicioase;
- altele;
- tratamente stomatologice urmate și rezultate obţinute;
- malformaţii congenitale (sindromice / non-sindromice);
30
- traumatisme;
- intervenţii chirurgicale (ȋn special ȋn regiunea cervico-facialǎ);
- boli infecto-contagioase;
- boli metabolice / endocrinologice;
- afecţiuni cardiovasculare;
- afecţiuni hematologice;
- afecţiuni digestive;
- afecţiuni hepatice;
- afecţiuni renale;
- afecţiuni respiratorii;
- afecţiuni genitale;
- afecţiuni ale sistemului nervos;
- disendocrinii;
- discrazii sangvine;
- afecţiuni ale aparatului locomotor;
- afecţiuni dermatologice;
- alergii;
- focare de infecţie (ORL);
- boli de colagen;
- antecedente oncologice (tumori, tratamentul efectuat – intervenţii chirurgicale,
radioterapie, chimioterapie, momentul intervenţiei, cât timp a trecut, metastaze, recidive, etc.)
- tratamente medicamentoase (în prezent şi în antecedente);
- obiceiuri de igienă orală (inclusiv produsele de igienǎ oralǎ utilizate - pasta de dinţi
folosită, apele de gură, etc.).
Se vor specifica:
→ data diagnostării;
→ tratamentele efectuate;
→ rezultatul terapeutic obţinut;
→ starea prezentă (vindecat/activ).
31
2.1.6 Motivul prezentării
Se enumerǎ principalele semne și / sau simptome care au determinat solicitarea

consultului, fǎrǎ descrierea amǎnunţitǎ a acestora ! (descrierea se face ȋn cadrul istoricului
bolii)
- durere;
- tulburări funcţionale;
- formaţiuni, leziuni la nivelul cavităţii bucale;
- tulburări ale erupţiei dentare;
- examinǎri stomatologice interclinice (depistarea focarelor de infecţie dentare);
- controle periodice, etc.
2.1.7 Istoricul afecţiunii
Se precizeazǎ în ordine cronologică:

- simptomele prezente:
● momentul şi condiţiile în care a apărut primul simptom;
● modalitatea şi caracteristicile de debut: simptomul a apărut brusc, rapid sau
progresiv, a fost continuu sau intermitent; acuzele se agravau/se ameliorau în funcţie de
alţi factori şi ce făcea pacientul în momentul apariţiei simptomului;
● sediul şi iradierea: care este sediul exact al simptomului (cu referire în special la
durere - dacă este localizată sau difuză, iradierea);
● caracterul - pacientul va fi întrebat ce înţelege exact prin cuvintele cu care
descrie simptomul;
● severitatea: cea mai bună modalitate de evaluare a severităţii este în funcţie de
perturbarea activităţii normale şi a somnului pacientului (un simptom sever face
imposibilă activitatea zilnică);
32
● durata;
● factori de agravare sau ameliorare (există circumstanţe în care simptomele se
agravează / ameliorează?);
● simptome asociate: depistarea unor simptome care pot fi asociate cu anumite
afecţiuni; de obicei există o combinaţie a acuzelor caracteristice care sugerează
diagnosticul cel mai probabil;
● evoluţia în timp;
- tratamentul actual: medicaţia administrată, doza, intervalul de timp, rezultate, efecte
secundare, recidive după întreruperea medicaţiei;
- starea actuală apreciată de pacient.
Ȋn cazurile ȋn care durerea este motivul prezentǎrii, se precizeazǎ:
- localizare (teritoriul anatomic, durere localizată sau iradiată);
- caracter (spontanǎ, provocatǎ);
- factori declanşatori / agravanţi (rece, cald, factori funcţionali, etc.);
- intensitate (variabilă, jenă dureroasă, durere puternică, etc.);
- formǎ (înţepătură, tensiune, lancinantă, pulsatilă, etc.);
- iradiere (teritoriul de iradiere);
- durată (exprimată în unităţi de timp, continuă sau intermitentă);
- tulburări asociate (lăcrimare, hipersalivaţie, tumefieri, etc.);
Ȋn cazurile ȋn care tulburările funcţionale constituie motivul prezentǎrii, se precizeazǎ:
- debut (brusc, progresiv);
- severitate (apreciată pe o scară de la 1 la 10);
- duratǎ (continuă, intermitentă, discontinuă);
Ȋn cazurile ȋn care motivul prezentǎrii ȋl constituie formaţiuni, leziuni la nivelul cavităţii
bucale, se precizeazǎ:
- tipul de leziune elementară;
- sediul;
- culoarea;
- extinderea (dimensiuni);
- raportul cu ţesuturile învecinate (bine delimitate, difuze);
- debutul (instalate progresiv sau brusc);
33
- tendinţa evolutivă (s-au extins treptat, au / nu tendinţa de a regresa, şi-au
modificat aspectul de la debut / nu, caracterul recidivant);
- fenomene generale asociate (febră, stare generală alterată, adinamie).
2.2. Examen clinic
2.2.1. Examen clinic general
● dezvoltare somatică - în raport cu vârsta, sexul şi tipul constituţional: hiposom,

normosom, hipersom;
● stare generală;
● orientare temporo-spaţială;
● atitudine: cooperant/nu;
● coloraţia tegumentelor şi mucoaselor (normal colorate, palide, cianotice,

hiperpigmentate, etc.);
● tensiune arterială (ȋn cazul unui adult, valorile presiunii arteriale sub
nivelul de 140 mmHg pentru cea sistolicǎ, respectiv sub 90 mmHg pentru cea
diastolică, sunt considerate normale);
● puls – ritmicitate, frecvenţǎ (adulţi: 60 – 80 pulsaţii/minut), celeritate,

amplitudine.
Dacă există suspiciuni cu privire la anumite afecţiuni sistemice, pacientul va fi

îndrumat pentru consult la medicul de familie sau specialist.
► ȋn cazul pacienţilor cunoscuţi / suspectaţi cu afecţiuni cardiovasculare, se
are ȋn vedere identificarea manifestǎrilor orale ale acestora (anexa 1).
Se recomandǎ consult cardiologic!
Semnificaţie terapeuticǎ: anesteziile locale se realizeazǎ respectȃnd anumite
condiţii (anexa 2).
34
La pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare diagnosticate (defecte valvulare şi
alte afecţiuni cardiace) se are ȋn vedere profilaxia endocarditei bacteriene
infecţioase (anexa 3).
► identificarea eventualelor manifestǎri sistemice ale afecţiunilor pulmonare
cronice (anexa 2)
Semnificaţie terapeuticǎ: afecţiunile pulmonare cronice (astm bronşic,
bronhopneumopatia cronică obstructivă) pot influenţa tratamentul stomatologic
consecutiv alterării oxigenării tisulare!
► identificarea eventualelor semne de afecţiuni endocrine (anexa 2)
Ȋn anexa 4 se precizeazǎ conduita ȋn cabinetul de medicinǎ dentarǎ ȋn cazul
pacienţilor cu boli endocrine.
2.2.2 Examenul clinic loco-regional
2.2.2.1 Examenul exooral
Femeile sunt rugate să se demachieze !
Examenul facial exooral,
- din normǎ frontalǎ și

lateralǎ,
- static și
dinamic,
- prin inspecţie și
palpare
Examenul exooral din normă frontală, static – Inspecţie
- forma feţei: rotundă, ovală, triunghiulară, pătrată;
35
- simetria feţei: păstrată / asimetrică, precizând zona (localizarea ȋn zonele topografice ale
feţei) şi eventual cauza asimetriei - cicatrici, procese inflamatorii, tumori, etc.;
- şanţurile faciale: normal conturate, şterse sau accentuate, precizȃnd cauza eventualelor
modificǎri prezente;
- integritatea tegumentelor;
- eventuale modificări de coloraţie (congestie, paloare, modificări de pigmentaţie,

ischemie, etc.);
- etajele feţei (egale, proporţionale, etajul inferior mărit sau micşorat, etc.);
- roşul buzelor şi porţiunea dermică: înaltă, medie sau scurtă. Se urmăresc:
- volumul buzelor (mărit – buze groase la acromegali, limfatici, alergici, etc.);
- culoarea buzelor (palide în anemii; cianotice în insuficienţa circulatorie, asfixie,

tulburări circulatorii de cavă superioară, etc.);
- diverse modificări patologice;
- fanta labialǎ (ȋnchisǎ, deschisǎ ȋn repaus); se apreciazǎ simetria acesteia, static și

dinamic !
- poziţia stomionului (ȋnaltǎ, joasǎ);
- raportul buzelor (treaptǎ pozitivǎ sau inversatǎ);
Examenul exooral din normă laterală, static – Inspecţie
Se consemnează:
- profilul: drept, convex sau concav.
- raportul buzelor (treaptǎ pozitivǎ sau inversatǎ).

36
De asemenea, se noteazǎ dacǎ existǎ deformaţii evidente, inflamaţii, fistule,
ulceraţii, escoriaţii, hematoame, plǎgi, etc.
Examenul exooral, dinamic - Inspecţie
- mișcǎrile mimice (corelate cu fizionomia).

Mișcǎrile mimice pot fi modificate datoritǎ:
- diverselor tulburǎri ale echilibrului psihic;

- unor boli neuro-musculare (dobȃndite sau congenitale);
- unor afecţiuni organice cu deformarea ţesuturilor moi sau a substratului osos.
Examenul exooral - Palpare
Examinarea se face comparativ pentru regiuni topografice simetrice, prin mișcǎri rotative,
din planul superficial spre cel profund, cu creșterea presiunii graduat spre planul profund,
apreciind:
- elasticitatea părţilor moi ale feţei;
- integritatea contururilor oaselor maxilare, nazale, a marginilor orbitei, peretelui anterior

al sinusului maxilar, precum și al mandibulei;
- mobilităţi patologice;
37
- prezenţa unor denivelări sau formaţiuni patologice - precizȃnd localizarea exactǎ ȋn
regiunile topografice interesate, mǎrimea (ȋn centimetri), forma (regulatǎ, boselatǎ, infiltrativǎ),
consistenţa (durǎ, pǎstoasǎ, depresibilǎ, renitentǎ, fluctuentǎ), sensibilitatea, aderenţa,
temperatura localǎ (cǎldura localǎ), raporturile cu ţesuturile supra- și subiacente, starea
ţesuturilor ȋnvecinate (induraţie, ȋmpǎstare, edem, crepitaţii), tulburǎri de sensibilitate;
- sensibilitatea punctelor sinusale;
- punctele de emergenţă ale ramurilor trigeminale;
- grupele ganglionare superficiale tributare regiunii oro-maxilo-faciale: ganglionii

preauriculari, retroauriculari, genieni, submandibulari, subangulomandibulari,
retroangulomandibulari, submentonieri, cervicali presterno-cleido-mastoidieni, retrosterno-
cleido-mastoidieni, supraclaviculari; dacǎ existǎ ganglioni palpabili, se apreciazǎ localizarea,
numǎrul, dimensiunea, consistenţa, sensibilitatea la palpare, aderenţa / mobilitatea, precum și
caracterul benign sau malign al acestora;
- glandele salivare (dacǎ sunt palpabile): forma, consistenţa, dimensiunile, sensibilitatea

la palpare. Palparea extraorală a glandelor submandibulare poate evidenţia mărirea de volum sau
sensibilitatea; palparea bimanuală este mai eficientă.
Ȋn cazurile ȋn care există ganglioni palpabili, se insistǎ pe anumite elemente din

anamnezǎ și examen clinic, recomandȃnd ţintit unele examinǎri complementare (anexa 5).
2.2.2.2 Examinarea articulaţiei temporo -mandibulare se face bimanual,

comparativ
- deschiderea gurii:
- amplitudinea (mǎsuratǎ ȋntre marginile incizale ale incisivilor

centrali superiori și inferiori); în limite normale (4 – 5 cm), limitată sau
38
accentuatǎ (laxitate ligamentarǎ). Se consemnează dacă aceste modificări
sunt însoţite de durere, crepitaţii, cracmente, etc.
- deviaţiile laterale ȋn mișcare.
- excursia condililor se examinează cu indexele în conductele auditive externe şi
policele pretragian, solicitând pacientul să efectueze mişcări de deschidere şi închidere a gurii.

Se apreciază: simetria, amplitudinea excursiilor condiliene, eventuale crepitaţii, cracmente,
salturi articulare, dureri, etc. Concomitent se urmǎresc:
- excursia mentonului în cursul mişcărilor de deschidere şi închidere a gurii: în
arc de cerc (fiziologic), sau sacadată (disfuncţii ale ATM); devierea mentonului spre stânga sau
dreapta poate sugera afecţiuni care limitează mişcarea la nivelul unei articulaţii.
2.2.2.3 Examenul endooral
Examenul endooral se face prin inspecţie, palpare, percuţie, ascultaţie și include:
- deschiderea gurii;
- examinarea vestibulului oral;
- examinarea cavitǎţii bucale propriu-zise;
- examinarea arcadelor dentare.
Poate fi utilǎ clǎtirea cavitǎţii bucale cu soluţie bicarbonatatǎ (permite eliminarea

salivei vȃscoase și asigurǎ o mai bunǎ vizibilitate).
Deschiderea gurii
Se apreciazǎ:
- forma și simetria ovalului gurii;

- tonicitatea mușchilor orbiculari ai buzelor;
39
Aerul expirat poate avea miros specific, sugerȃnd prezenţa anumitor afecţiuni:
- putrid: neoplasmul limbii, stomatita gangrenoasă, noma, supuraţii bronho-pulmonare,
carii dentare, etc.;
- aldehidic: alcoolici;
- amoniacal: uremie;
- acetonă (mere putrede): diabet zaharat cu acidoză;
- fad, dulceag: angina difterică, etc.
Examinarea vestibulului - Inspecţie:
- mucoasa vestibulului bucal - roz-somon; există variaţii dependente de nivelul de

pigmentaţie rasială, vascularizaţie şi keratinizare.
Cantitatea de pigment cutanat este în general proporţională cu nivelul de pigmentare

al mucoasei orale.
Modificările de culoare ale ţesuturilor orale pot fi asociate afecţiunilor sistemice (boala
Addison – hiperpigmentaţie cutanată generalizată, preponderentă la nivelul palmelor, patului
unghial şi mucoasei gingivale).
- mucoasa labială - netedă, moale, lucioasă şi lubrifiată de secreţiile glandelor salivare

minore; glandele salivare mici (accesorii) proemină când buza inferioară se
răsfrânge.
Se examineazǎ aspectul și inserţia frenurilor labiale, prezenţa unor bride.
40
- mucoasa jugalǎ - suplă, mobilă, de culoare roz-pală, bogat vascularizată;
- de-a lungul planului de ocluzie - linia albă jugală;
- papila canalului Stenon (deasupra liniei albe jugale, în dreptul
molarului doi superior); la palparea uşoară a glandei se observă eliminarea salivei
(clarǎ, apoasǎ) din duct.
- baza apicalǎ și relaţia ei cu baza coronarǎ – fiziologic baza apicalǎ este cu 15° mai
micǎ decȃt baza coronarǎ la arcada maxilarǎ, respectiv cu 5° mai mare sau egalǎ cu aceasta la
arcada mandibularǎ.
- ± modificǎri patologice la nivelul vestibulului (abcese, fistule, etc.); ȋn cazurile ȋn care
sunt prezente plǎgi postoperatorii, se consemneazǎ dacǎ acestea sunt suturate sau nesuturate, iar
ȋn cazul celor suturate, se precizeazǎ dacǎ acestea sunt cu sau fǎrǎ dren.
Palpare
- mucoasele labialǎ și jugalǎ – suple;
- palparea uşoară a glandei parotide - se observă eliminarea salivei din duct

(se apreciazǎ aspectul, cantitatea și calitatea salivei);
- ȋn cazul fistulelor, se apreciazǎ secreţiile eliminate (sȃnge, puroi, etc.);
- ȋn cazul ulceraţiilor și tumorilor se apreciazǎ consistenţa și dimensiunile

exacte ale leziunilor.
Examinarea cavitǎţii bucale propriu -zise
Cavitatea bucalǎ propriu-zisǎ se examineazǎ prin inspecţie și palpare, static și dinamic.
41
Inspecţie - static:
A. Se examinează aspectul mucoasei linguale, volumul, forma, poziţia și mobilitatea

limbii.
Limba - centratǎ pe planșeu;
- faţa dorsală a limbii - aspect mat, rugos, uniform;
- uniform acoperită de numeroase papile.
- faţa ventrală a limbii - mucoasǎ subţire, relativ transparentă, netedă, lipsită de

papile;
- frenul lingual (pe linia mediană) şi două plici laterale

(plici fimbriate);
- frecvent pot fi observate venele sublinguale, dispuse

paralel cu marginile limbii; ȋn special la pacienţii mai în vârstă pot fi observate traiecte dilatate,
sinoase, proeminente pe faţa ventrală a limbii - varice sublinguale.
Inspecţie – dinamic
Se apreciazǎ mobilitatea limbii antero-posterior, dreapta - stȃnga, superior - inferior.
Pot fi depistate: ankiloglosii, fren lingual scurt, fremismente involuntare (semn precoce
de sclerozǎ ȋn plǎci), etc.
42
Palpare
Inspecţia va fi completatǎ cu palparea ȋn vederea depistǎrii unor procese inflamatorii

profunde sau tumorale.
B. Planşeul cavităţii bucale - culoare roz-somon;

- mucoasǎ fină, foarte subţire;
- orificiile glandelor salivare submandibulare (două papile
situate median, de o parte şi de alta a frenului lingual);
- plica sublinguală (ȋn cele 2/3 anterioare ale planşeului);
- simetric.
Palparea bimanuală a glandelor submandibulare permite:

- exprimarea salivei din ductele Wharton - mai vâscoasă decât cea secretată de glandele
parotide;
- depistarea unor eventuale procese inflamatorii sau tumorale.
C. Palatul dur - culoare roz-pală (în general este keratinizată);

- aspect neuniform;
- bolta palatinǎ: joasǎ / platǎ / medie / adȃncǎ / ogivalǎ.
D. Palatul moale - culoare roz-somon (nekeratinizat);
43
- lueta - centratǎ și simetricǎ; deviaţia palatului moale spre o parte sau
alta poate indica afecţiuni neurologice sau tumorale.
D. Gingia
- gingia ataşată (aderentă) - roz-palidă;
- netedă şi lucioasă în porţiunea liberă;
- uşoară lobulaţie vizibilă cu lupa (aspect de coajă de
portocală).
- frecvent pigmentată (intensitatea pigmentării este
proporţională cu cea cutanată);
Examinarea arcadelor dentare
- dentaţia: temporarǎ / mixtǎ / definitivǎ, concordantǎ cu vȃrsta / precoce / ȋntȃrziatǎ (la

copii).
- forma arcadelor dentare: ȋn general arcada superioară are formă de parabolă, iar cea
inferioară de elipsă.
Este foarte sugestiv ca ȋn aceastǎ etapǎ a prezentǎrii de caz sǎ precizǎm dacǎ

arcada este integrǎ , scurtatǎ uni- sau bilateral, ȋntreruptǎ uni- sau bilateral, etc.
Exemplu: arcada maxilarǎ ȋn forma de parabolǎ, integrǎ sau

arcada maxilarǎ ȋn formǎ de trapez, ȋntreruptǎ bilateral prin lipsa
molarilor de șase ani.
- formula dentară
Se consemneazǎ:
- dinţii prezenţi (apelul dinţilor) și / sau ȋn erupţie;
44
- modificări de poziţie unidentare (rotaţii, versiuni, extrusii, egresiuni), precizând
eventualele modificări de spaţiu (mezio-vestibulo rotaţie, 30˚, cu spaţiu micşorat);
- dinţii lipsǎ, precizȃd și
- etiologia edentaţiei (carioasǎ, afectare parodontalǎ, anodonţie,
posttraumatic, etc.);
- spaţiul edentat: păstrat / micşorat (prin migrare corporală şi/sau versiunea
dinţilor limitanţi braşei) / închis;
- eventuale restaurǎri protetice: tipul de lucrare protetică, elemente de
agragare, corecte / nu din punct de vedere al concepţiei, execuţiei tehnice,
adaptării gingivale, ocluziei, morfologiei, etc.).
Prin inspecţie şi palpare cu sonda, se examinează fiecare suprafaţă dentară,

evidenţiind:
- leziuni odontale de etiologie carioasǎ: procese carioase simple / asociate cu afectarea
pulpei dentare / asociate cu afectarea parodonţiului apical;
Se notează:
- dintele (exemplu: 1.6);
- topografia leziunii carioase (exemplu: carie ocluzalǎ / mezio-ocluzalǎ, etc.);
- profunzimea (carie superficialǎ / medie / profundǎ);
- raportul cu camera pulpară (se precizeazǎ doar ȋn situaţiile ȋn care camera
pulparǎ este deschisǎ; exemplu: 1.6 carie ocluzalǎ profundǎ cu deschiderea camerei
pulpare prin evoluţia procesului carios);
- gradul de interesare / afectare al pulpei dentare (se precizeazǎ doar ȋn situaţiile ȋn
care caria este complicatǎ cu afectarea pulpei dentare; exemplu: 1.6 carie ocluzalǎ
profundǎ complicatǎ cu pulpitǎ cronicǎ cu camera pulparǎ deschisǎ ulceroasǎ);
- afectarea ţesuturilor periapicale (exemplu: 1.6 carie ocluzalǎ profundǎ, gangrenǎ
complicatǎ cu parodontitǎ apicalǎ cronicǎ).
45
- leziuni odontale necarioase
- abrazii
Se precizeazǎ:
- gradul abraziunii dentare (gradul I – abraziunea smalţului, gradul II –
abraziunea smalţului şi a dentinei, gradul III – abraziunea dentinei putând
deschide camera pulpară);
- direcţia abraziunii (orizontală, verticală, oblică, elicoidală) şi
- întinderea acesteia (localizată sau generalizată);
- lacune cuneiforme (abfracţia);

- atriţii;
- eroziuni;
- fracturi – se precizeazǎ dacǎ sunt penetrante sau nepenetrante; (exemplu: 1.1
– fractura orizontală a 1/3 incizale, fără interesarea camerei pulpare, posttraumatică,
complicatǎ cu pulpită acută seroasă totală);
- displazii și distrofii dentare;
Ȋn situaţiile ȋn care leziunile odontale sunt tratate, se precizeazǎ:

- dintele;
- tipul de reconstituire (obturaţie, inlay);
- topografia reconstituirii;
- materialul din care sunt realizate;
- corectitudinea reconstituirilor;
- eventuale leziuni odontale asociate.
Exemplu: 1.6 obturaţie ocluzală din amalgam de argint, necorespunzătoare din
punct de vedere al modelajului morfologic şi al închiderii marginale, cu carie secundarǎ
marginalǎ etc.).
46
- examenul parodontal
Evaluarea ţesuturilor moi
Se mǎsoarǎ cu sonda parodontalǎ și sunt notate ȋn fișa de examinare:

- ȋnǎlţimea gingiei keratinizate;
- ȋnǎlţimea gingiei fixe;
- mǎrimea recesiunii.
Printr-o tracţiune forte asupra buzei se evidentiazǎ frenurile și bridele.
Evidenţierea inflamaţiei gingivale

- realizarea indicelui de sȃngerare a lui Ainamo et Bay.
Indicele evalueazǎ absenţa (minus) sau prezenţa sȃngerǎrii (plus).
Scorul mediu al gingivitei este exprimat ȋn procente.
Evaluarea igienei orale

- se badijoneazǎ suprafeţele dentare cu revelator de placǎ;
- dupǎ clǎtirea cavitǎţii bucale se evalueazǎ locurile colorate (cu placǎ).
Prezenţa plǎcii se va aprecia ȋn patru zone ale fiecǎrui dinte: mezio-vestibular,

centro-vetibular, disto-vestibular, centro-oral. Semnul plus va nota prezenţa plǎcii. Scorul mediu
al plǎcii este exprimat ȋn procente.
47
Mǎsurarea pungilor parodontale
Se sondeazǎ mezial, distal și median fiecare faţǎ dentarǎ.
Valorile se considerǎ normale pȃnǎ la 2,5 – 3 mm.
Evaluarea leziunilor inter-radiculare
Identificarea zonelor de furcaţie cu sonda Nabers.
Leziunile inter-radiculare se clasificǎ (Hamp et al.1975):

- clasa I – lizǎ osoasǎ orizontalǎ mai micǎ de 3 mm;
- clasa a II-a - lizǎ osoasǎ orizontalǎ mai mare de 3 mm, nepenetrantǎ;
- clasa a III-a - lizǎ osoasǎ orizontalǎ penetrantǎ (furcaţie total
permeabilǎ).
Evaluarea mobilitǎţii dentare
Mobilitatea dentarǎ se cuantificǎ cu ajutorul indicelui lui Muhleman (1954) (dupǎ

Lindhe 1998):
0 – ankilozǎ;
1 – mobilitate fiziologicǎ perceptibilǎ ȋntre douǎ degete;
2 – mobilitate transversalǎ inferioarǎ de 1 mm;
3 – mobilitate transversalǎ mai mare de 1 mm;
4 – mobilitate axialǎ.
Valoarea mobilitǎţii dentare este notatǎ ȋn parodontogramǎ.
48
Ȋn cazul pacienţilor edentaţi total, se examineazǎ suportul muco-osos
- substratul osos:
- crestele alveolare, precizȃnd:
- ȋnǎlţimea crestelor: ȋnaltǎ, medie, atrofiatǎ;
- lǎţimea: latǎ, medie, ȋngustǎ;
- contur pe secţiune: ascuţitǎ, rotunjitǎ, trapez;
- direcţia crestei: paralelǎ cu planul de ocluzie, ascendentǎ sau
descendentǎ spre distal, denivelatǎ sau concavǎ;
- versant vestibular: retentiv, neutru, neretentiv;
- exostoze;
- tuberozitǎţile maxilare:
- relieful: bine reprezentate, medii, atrofiate;
- polul vestibular: retentiv, neutru, neretentiv;
- polul distal: retentiv, neutru, neretentiv;
- polul inferior: procident sau cu relief mediu;
- bolta palatinǎ:
- ȋnǎlţimea: adȃncǎ (ogivalǎ), medie, platǎ, sau forme intermediare;
- lǎţimea: latǎ, ȋngustǎ;
- torus palatin: dimensiune, topografie;
- substratul mucos – descriind mucoasele fixǎ, pasiv-mobilǎ și mobilǎ.
Examenul monomaxilar
Se precizeazǎ raporturile fiziologice și / sau eventualele modificări de grup dentar, pe
zone (frontal, lateral), ȋn cele trei planuri (sagital, transversal, vertical).
Frontal:
- sagital: baza coronarǎ baza apicalǎ cu 15 pentru arcada maxilarǎ,

respectiv
49
baza coronarǎ ˂ baza apicalǎ cu 5˚ sau baza coronarǎ = baza
apicalǎ;
- transversal: relaţii de contiguitate dentară (puncte de contact
interdentare);
- vertical: marginile incizale ale dinţilor din grupul frontal ating planul de
ocluzie care trece prin cuspizii vestibulari ai PM2 și M1.
- sagital: protruzie / retruzie;

- transversal: diastemă, treme / înghesuiri dentare;
- vertical: supra- / infrapoziţie.
Lateral:
- sagital: grupul lateral poate fi deplasat spre distal sau mezial (scurtarea
arcadei);
- transversal: ȋngustare simetric sau asimetric / expansiune, la nivelul
premolarilor, molarilor sau ȋn totalitate;
- vertical: denivelarea planului ocluzal.
Examenul static al ocluziei
Frontal:
- sagital: feţele palatinale ale incisivilor superiori circumscriu

feţele vestibulare ale celor inferiori / sau treaptǎ sagitalǎ de 1 – 2 mm;
- transversal: coincidenţa liniilor interincisive;
- vertical: supraacoperire 1/3, sau raport cap la cap;
- sagital: treaptă sagitală mai mare de 2 mm / angrenare inversǎ a

unul sau doi incisivi / ocluzie inversă frontală, cu sau fǎrǎ treaptǎ
sagitalǎ negativǎ;
50
- transversal: linia interincisivă inferioară deviată spre dreapta /
stânga, cu “x” mm, secundară lateropoziţiei, laterodeviaţiei
mandibulare, migrărilor sau înghesuirilor dentare;
- vertical: ocluzie adâncă / supraacoperire totalǎ, ocluzie deschisă
de la 1.”x” la 2.”y”, cu spaţiu de inocluzie verticală de “z” mm);
Canini (1.3, 2.3)
- sagital: caninul superior între premolarii inferiori;

- transversal: faţa palatinalǎ a caninului superior circumscrie cu
contact feţele vestibulare ale premolarilor inferiori;
- vertical: acoperire de 1/3;
- sagital: raport de mezializare / distalizare de ½ cuspid, 1 cuspid,

etc.;
- transversal: angrenaj invers, treaptă de “x” mm;
- vertical: ocluzie adȃncǎ cu acoperire mai mare de 1/3, sau ocluzie
deschisă cu spaţiu de inocluzie verticală de “x” mm;
Molarii de șase ani (1.6, 2.6):
- sagital: cheia lui Angle;

- transversal: cuspizii vestibulari superiori ȋi circumscriu pe cei
inferiori;
- vertical: raport cuspid – fosă;
- sagital: raport de mezializare sau distalizare de ½ cuspid, 1

cuspid, etc.;
51
Ȋn situaţiile ȋn care M1 este extras, la nivelul hemiarcadei
respective aprecierea se face doar în sens transversal şi vertical.
- transversal: ocluzie încrucişată / lingualizatǎ, precizȃnd la

nivelul cǎror dinţi;
- vertical: ocluzie deschisǎ, sau ocluzii instabile de tip contact
cuspid – versante sau ocluzie prǎbușitǎ, care poate determina interferenţe
sau chiar blocaje ocluzo-articulare
Examenul funcţional
Examenul dinamic al ocluziei:

- analiza poziţiei de repaus a mandibulei (free way space);
- drumul de ȋnchidere din poziţia de repaus a mandibulei pȃnǎ la
intercuspidarea maximǎ;
- IM coincide cu RC = ocluzie centricǎ;
- contact prematur cu ȋnchidere ȋn doi timpi și devierea mandibulei;

- examinarea mişcării de propulsie
- mişcarea de propulsie ghidată de feţele palatinale ale incisivilor

centrali superiori (± ale incisivilor laterali superiori),
- poziţia cap la cap susţinută de cel puţin două perechi de
antagonişti parodontal sănătoşi,
- cu coincidenţa liniilor interincisive şi
- dezocluzia imediatǎ și totalǎ a dinţilor cuspidaţi;
- ghidaj anterior susţinut de un singur incisiv,

- devierea liniei interincisive în cursul mişcării de propulsie –
interferenţe propulsive active,
52
- poziţia cap la cap susţinută de o pereche de antagonişti / douǎ
perechi de antagoiști afectaţi parodontal;
- lipsa dezocluziei dinţilor cuspidaţi – interferenţe propulsive
pasive.
Ȋn ocluziile deschise frontal, mișcarea este preluatǎ de cuspizii

dinţilor posteriori care nu o pot ghida ȋn planul medio-sagital.
Ȋn ocluziile inverse frontale se urmǎrește posibilitatea de
retropulsie a mandibulei, pȃnǎ la poziţia de cap la cap a incisivilor.
- examinarea mişcării de lateralitate dreaptă şi stângă:
- ghidaj canin / ghidaj de grup / ghidaj antero-lateral, cu dezocluzia

dinţilor cuspidaţi de partea activă şi inactivă;
- lipsa dezocluziei dinţilor cuspidaţi de partea inactivă – inteferenţe

pasive, interferenţe active;
Examenul grupelor musculare:

- poziţia de repaus;
- tonusul musculaturii orofaciale.
Examenul funcţiilor:
- fizionomică;
- fonetică;
- respiratorie;
- de degluţie;
- masticatorie;
- de autoîntreţinere.
53
2.2.3 Înregistrarea datelor
- fişa de examinare a pacientului;

- modele de studiu;
- fotografii;
Camerele digitale sunt o alternativă viabilă a fotografiilor clinice

tradiţionale, mai ales în cabinetele care utilizează tehnologia digitală pentru stocarea datelor
înregistrate.
În cazul leziunilor mucoasei orale, calcularea scorului de gravitate

lezională permite cuantificarea gravităţii lezionale la un moment dat şi monitorizarea evoluţiei
spontane sau sub tratament a leziunilor. Calculul se bazează pe acordarea unui scor pentru
intensitatea disconfortului şi/sau durerii, extinderea şi severitatea leziunilor.
Disconfortul şi/sau durerea se apreciază pe baza anamnezei şi se cuantifică printr-o scală

analog subiectivă de la 0 la 5 astfel:
- 0 = absent;
- 1 = uşor;
- 2 = moderat;
- 3 = intens;
- 4 = foarte intens;
- 5 = paroxistic.

unde
54
Se calculează scorul total (scorul de gravitate lezională) la luarea în evidenţă a pacienţilor

(preterapeutic) şi la controalele periodice efectuate, iar datele obţinute se înregistrează în fişă.
2.3 Examinări paraclinice
Pentru fiecare caz clinic se selectează anumite teste şi proceduri, în funcţie

de valoarea lor diagnostică, riscurile relative pe care le presupun şi costuri.
2.4 Interpretarea datelor, stabilirea diagnosticului şi elaborarea planului de

tratament
În interpretarea rezultatelor trebuie avute în vedere variaţiile normalului (în

funcţie de vârstă, sex, etc.) şi posibilele reacţii fals pozitive sau fals negative.
Diagnosticul complet şi complex trebuie să cuprindă:

Diagnosticul afecţiunii acute
Exemplu: 1.6 carie ocluzală profundă complicată cu pulpită acută seroasă totală.
Diagnostic oncologic preventiv
Exemplu: leucoplazie nodularǎ la nivelul buzei inferioare.
Diagnosticul odontal:
Exemplu: leziuni odontale multiple, simple şi complicate, parţial tratate cu
obturaţii de compozit, corect şi incorect.
55
Diagnosticul afecţiunii mucoasei orale
Exemplu: lichen plan oral, forma reticularǎ, la nivelul mucoaselor jugale,
bilateral.
Diagnosticul parodontal:
► Gingivitǎ
Se precizeazǎ:
- gingivitǎ indusǎ de placǎ – asociatǎ numai cu placa dentarǎ /
afecţiune gingivalǎ modificatǎ de factori sistemici / medicamente /
malnutriţie;
- afecţiune gingivalǎ neindusǎ de placa dentarǎ: de origine
bacterianǎ nespecificǎ / viralǎ / fungicǎ / geneticǎ / manifestǎri gingivale
ale unor condiţii sistemice / leziuni traumatice / reacţii de corp strain /
afecţiuni de origine nedeterminatǎ.
►Parodontitǎ cronicǎ
► Parodontitǎ agresivǎ
► Parodontitǎ asociatǎ unei afecţiuni sistemice (hematologice / genetice)
► Afecţiuni parodontale necrotice (gingivite ulcero-necrotice și parodontite

ulcero-necrotice)
► Abces parodontal
► Leziuni endodontico-parodontale
► Anomalii de dezvoltare sau dobȃndite care afecteazǎ parodonţiul
Ȋn parodontite se noteazǎ:
- forma clinică: cronicǎ / agresivǎ / manifestare a unei afecţiuni sistemice;
56
- topografie: localizată / generalizată;
- severitate: debutante (ușoare) / moderate / severe;
De asemenea, se precizeazǎ:
- pungi parodontale (exprimate ȋn mm);
- recesiuni gingivale (exprimate ȋn mm);
- mobilitate patologicǎ (exprimatǎ ȋn grade, de la 0 la 4);
- implicarea furcaţiilor (clasa I - III);
- sȃngerare la sondare (indice de sȃngerare Ainamo et Bay);
- supuraţie;
- migrǎri;
- cauza (diagnostic etiologic);
- igienă: Indice de placă bacterianǎ (IP), Indice tartru (I.T); Indice C.P.I.T.N;
- disfuncţii;
- afecţiuni sistemice;
- tulburări funcţionale identificate: instabilitate ocluzală, disfuncţie masticatorie prin
pierderea unităţilor de masticaţie, ocluzie, blocaje, contacte premature sau interferenţe,
etc.
Diagnosticul de ocluzie
Exemplu: ocluzie echilibrată / disfuncţie ocluzo-articularǎ, interferenţǎ propulsivǎ
activǎ 1.1 - 3.1, etc.
Diagnosticul de edentaţie
Se precizeazǎ localizarea și extinderea edentaţiei, etiologia, dacǎ este protezată

(se descrie lucrarea proteticǎ) / neprotezată, corect / incorect (din ce punct de veder este
incorect).
Exemplu: edentaţie latero-laterală mandibulară (3.6, 4.6) de etiologie carioasă,
neprotezată, cu spaţiu micşorat, prin mezio-gresiunea grupului lateral.
57
Diagnosticul ortodontic
Exemplu: ocluzie deschisă frontal, secundară obiceiului de interpoziţie a limbii,
de la 1.3 la 2.3, cu spaţiu de inocluzie verticală de 3 mm.
Diagnosticul chirurgical
Exemplu: 1.3 canin inclus transversal.
Diagnosticul funcţional
Exemplu: tulburarea funcţiilor masticatorii şi de autoîntreţinere secundar
leziunilor odontale și edentaţiei neprotezate.
Diagnosticul de afecţiune sistemică
Exemplu: pacient cu hepatită C şi hipertensiune arterială, anxios.
Diagnostic evolutiv: în lipsa tratamentului afecţiunea va evolua spre ...
Se discutǎ diagnosticul difernţial !
Plan de tratament
► Tratamentul profilactic al endocarditei bacteriene infecţioase, pregǎtirea pacientului

aflat sub tratament cu anticoagulante, pregǎtirea pacientului iradiat, etc. – descrierea
tratamentelor ȋn funcţie de situaţia clinicǎ.
► Tratamentul afecţiunilor acute (pulpare, parodontale, ale mucoasei orale, etc.) –

discutarea alternativelor terapeutice și prezentarea soluţiei considerate ideale.
► Tratamentul - leziunilor carioase profunde necomplicate;
- gangrenelor simple;
- gangrenelor complicate cu parodontite apicale cronice.
Se vor discuta metodele de tratament, obiectivele urmǎrite, criteriile de apreciere ale
succeselor terapeutie, etc.
58
► Tratamentul parodontal, cu prezentarea detailatǎ a tuturor etapelor, respectiv:
igienizare, reevaluare, chirurgicalǎ, echilibrare morfo-funcţională şi de recuperare (proteticǎ,
imobilizarea dinţilor, funcţȋonal), menţinere (ȋntreţinere).
I. Etapa de igienizare (terapeuticǎ iniţialǎ)
- igiena oralǎ personalǎ (controlul mecanic personal);

- instruirea și motivarea pacientului pentru igienizarea corectǎ;
- recomandarea utilizǎrii periuţelor electrice (reduc cu 45% placa
ȋn comparaţie cu periajul manual), a mijloacelor interdentare adjuvante,
respectiv a mǎtǎsii interdentare (pentru zonele indemne) și a periuţelor
interdentare (ȋn zonele de distrucţie papilarǎ);
- recomandarea irigaţiilor supragingivale (eficiente ȋn reducerea
inflamaţiei gingivale);
- controlul mecanic profesional al plǎcii și suprimarea factorilor iritativi
locali:
- detartrajul supragingival și polizarea (periajul) la intervale de 3
– 4 luni (pacienţi fumǎtori și / sau cu parodontitǎ tratatǎ și stabilizatǎ), fǎrǎ
a depǎși 6 luni; cuprinde:
- eliminarea factorilor de retenţie a plǎcii (restauraţii
debordante, etc.);
- detartrajul propriu-zis;
- polisajul (periajul): cu periuţe sau cupe de cauciuc și
paste abrazive fluorurate, sau aeropolizor cu bicarbonat de sodiu;
(mai eficient);
- suprimarea factorilor iritativi locali direcţi:
- extracţia dinţilor irecuperabili;
- tratamentul cariilor și milolizelor profunde;
- corectarea obturaţiilor debordante sau deficitare;
- tratamentul leziunior parodonţiului apical;
- refacerea punctelor de contact;
- eliminarea parafuncţiilor;
59
- eliminarea traumatizǎrii parodonţiului marginal (periaj
intempestiv, traumatizarea ocluzalǎ directǎ a parodonţiului marginal asociatǎ
ocluziei adȃnci, etc.);
Dupǎ suprimarea factorilor iritativi locali direcţi poate fi necesarǎ

repetarea detartrajului supragingival și a periajului deoarece dinţii
irecuperabili, obturaţiile debordante, etc. pot ȋmpedica pǎtrunderea eficientǎ a
instrumentelor de detartraj.
- suprimarea factorilor iritativi locali indirecţi:

- echilibrare ocluzalǎ (șlefuiri selective pentru eliminarea
contactelor premature, a interferenţelor active și / sau pasive ȋn mișcǎrile de
propulsie și / sau lateralitate, nivelarea planului de ocluzie);
- tratament protetic provizoriu (restaurarea edentaţiilor,
nivelarea planului de ocluzie – ȋn cazul denivelǎrilor planului de ocluzie care nu
pot fi corectate prin șlefuiri selective);
- tratamente ortodontice – corectarea malpoziţiilor dentare.
Tratamentul ortodontic se ȋncepe cȃt mai devreme posibil, dar numai dupǎ
cedarea inflamaţiei.
- detartrajul subgingival și surfasarea / planarea radicularǎ:
ultrasonic și manual.
Etapa de igienizare se asociazǎ cu:
- tratamentul general al pacientului ! elaborat pe baza consultaţiei generale minuţioase și

a examinǎrilor complementare;
- tratament medicamentos antimicrobian: antiseptic, antibiotice (topic);
- tratament antiinflamator local: astringente, drenajul pungilor cu meşe, reducerea
exudatului inflamator din pungi.
60
- tratament de biostimulare general (fizioterapie, etc.), local (masaj, etc.) și
imunostimulare.
II. Etapa de reevaluare
Se realizeazǎ la 4 – 6 sǎptǎmȃni de la etapa de igienizare iniţialǎ. Evaluarea se

apreciază după:
- reducerea până la dispariţie a inflamaţiei;
- modificarea culorii gingiei de la roşu-violaceu la roz;
- reducerea până la dispariţie a edemului gingiei;
- dispariţia gingivoragiei (semnifcǎ cicatrizarea leziunii epiteliului gingival);
- dispariţia exudatului seropurulent şi a supuraţiei din pungi;
- reducerea mobilităţii dinţilor;
- reducerea dimensiunii pungilor parodontale şi reinserţia epitelială;
- modificarea aspectului (aspect fibros) şi consistenţei gingiei (fermă, dură);
- reducerea simptomatologiei subiective: senzaţia de tensiune gingivală sau de

durere, instabilitatea ocluzală la masticaţie, preocuparea excesivă pentru suferinţa
parodontală.
III. Etapa chirurgicalǎ - în cazul dinţilor la care persistă punga şi supuraţia:
- frenectomie, frenotomie, frenoplastie;
- chiuretajul gingival;
- chiuretajul subgingival;
61
- gingivectomia;
- operaţia cu lambou (Neuman, Cieszinsky şi Widman);
- chirurgia osoasă (Friedmann) - modelarea de adiţie (osteoplastie);
- modelarea de rezecţie (osteotomia).
- grefe (chirurgia de adiţie) - autoimplante osoase (autoimplante de os maxilar,

autoimplante extraorale);
- coagulul osos - preparat din sângele pacientului şi osul frezat (Robinson 1969);
- implantul de os medular (Hiat, 1971) - recoltat din zona tuberozităţii maxilare,

din creasta alveolară edentată sau din osul învecinat (metodă recomandatǎ);
- autoimplante de os medular extraoral; autoimplant de os iliac.
- homoimplante (de la cadavre), iradiate sau congelate.
- xenoimplante osoase – os conservat, cartilagiu, fosfat

tricalcic, apatită, os mineral (Osipov), os liofilizat, pulbere de coral şi
altele.
- tratamentul furcaţiilor - leziunile de furcaţie supraalveolare se tratează prin chiuretaj

gingival şi gingivectomie;
- leziunile de furcaţie cu distrucţia osului se rezolvă prin

gingivectomie cu lambou;
- amputaţie radiculară şi premolarizare (hemisecţie, bisecţie);
- coronoplastie – odontoplastie – cu desfiinţarea şanţului
vestibular.
- regenerarea tisulară ghidată, utilizȃnd membrane - nerezorbabile (Gore Tex) de etilenă

(se scot dupǎ cinci săptămâni de la operaţie);
62
- rezorbabile, din colagen, dura mater.
- procedee de chirurgie muco-gingivală - creşterea înălţimii gingiei aderente prin:
- adiţie de grefe libere gingivale – autogrefe;
- deplasarea în sens coronar a gingiei libere şi a gingiei aderente pentru a acoperi

suprafaţa rădăcinii;
- autogrefa gingivală;
- repoziţionarea apicală a lamboului gingival

(se coboară gingia spre apex, mărind astfel coroana clinică); acoperirea coletului denudat (din
considerente estetice) se face cu: grefă pediculată;
grefă cu două lambouri;
lambou repoziţionat – lateral, apical, pediculat.
IV. Tratament de echilibrare morfo-funcţională şi recuperare
Etapa proteticǎ (imobilizarea dinţilor, refacerea morfologiei arcadelor dentare prin

protezarea edentaţiilor) realizatǎ simultan cu imobilizarea definitivǎ.
Imobilizarea dinţilor
- imobilizarea temporară
- ȋn cabinet - cu materiale compozite, auto şi fotopolimerizabile, legături de
sârmă, simple sau cu atele - bare, şine, tije, gutiere de acrilat;
- sisteme de solidarizare intradentare în canalul pulpar sau

parapulpar, cavităţi în oglindă pe dinţii vecini, obturate cu materiale compozite sau
amalgam;
- benzi prefabricate (din fibre de material plastic sau din plasă de

sârmă) lipite adeziv pe suprafaţa vestibulară a dinţilor;
- sisteme de imobilizare realizate ȋn laborator - gutiere şi atele din acrilat;
63
- punţi acrilice cu rol de contenţie;
- protezare provizorie.
- imobilizarea definitivă (permanent) - cu mijloace executate în cabinet (şine mobile, şine

fixe):
- atelă din sârmă cimentată în cavităţi
preparate pe suprafaţa orală sau ocluzală a dinţilor;
- atele din acrilat;
- consolidarea prin materiale compozite;
- imobilizarea cu materiale compozite sau
amalgam în cavităţile aproximale şi consolidarea
dinţilor într-un bloc;
- şină de material compozit armată – cu
plasă din fibre sau metal;
- imobilizarea cu anse de sârmă în U,
cimentate în canalul radicular.
- cu mijloace executate în laborator:

- bare transversale, şină Mamlock realizată
din inlayuri cu pivot sudate între ele (preponderant
pe dinţii frontali);
- punţi realizate din microproteze – coroane,
incrustaţii solidarizate.
Cel mai bun sistem de imobilizare rezultă din microproteze solidarizate

între ele sau punţi stabilizatoare confecţionate, nu numai pentru a asigura
imobilizarea, dar şi pentru protezarea edentaţiilor.
Tratamentul protetic
- protezare conjunctǎ;
64
Net superioară celei mobile; trebuie sǎ ȋndeplineascǎ o serie de condiţii:
- corpul de punte şi elementele de agregare să fie neretentive (pentru resturile
alimentare, placa bacteriană) și să nu constituie factori de iritaţie pentru gingie şi
parodonţiu;
- adaptare perfectǎ la colet;
- sǎ respecte criteriile ocluziei funcţionale și sǎ fie ȋn concordanţǎ cu vârsta şi tipul

masticator al pacientului.
- ȋn situaţiile ȋn care protezarea conjunctǎ nu este posibilǎ - datorită tipului de edentaţie – se

recomandǎ inserarea de implante.
- protezarea adjunctǎ.
Tratamentul funcţional
- reeducarea masticaţiei unilaterale, leneşe sau superficiale;
-decondiţionare și reeducarea deglutiţiei infantile, a altor obiceiuri vicioase (obiceiul de a

ţine obiecte ȋntre dinţȋ, etc.), ticuri, etc.;
- decondiţionarea bruxismului, confecţionarea de gutiere (care se poartǎ ȋn timpul

somnului) și la nevoie chiar tratament neuro-psihiatric;
- corectarea defectelor de vorbire (ȋn colaborare u specialiști logopezi);
- corectarea dietei alimentare, a obiceiurile alimentare incorecte, etc.
65
V. Etapa de menţinere (ȋntreţinere)
La terminarea tratamentului, se va recomanda revenirea periodicǎ pentru control,

la intervale de 3 - 6 luni (ȋn funcţie de ȋntinderea, severitatea leziunilor, asocierea cu factorii de
risc de recidivǎ - fumat, diabet).
Ședinţa de control presupune:
- examenul parodontal complet;

- repetarea instructajului de igienizare și remotivarea pacientului;
- detartraj;
- tratament individualizat, ȋn funcţie de evoluţia statusului odontal și parodontal.
Frecvenţa recomandatǎ a detartrajului supragingival este la interval de:
- 3 – 4 luni la fumǎtori și pacienţi cu parodontite tratate și stabilizate;
- 6 luni la nefumǎtori.
► Tratamentul afecţiunilor mucoasei orale: prezentarea și discutarea alternativelor

terapeutice;
► Tratament ortodontic – obiective, metode de realizare;

► Tratament protetic – prezentarea soluţiei optime; luarea ȋn discuţie și a altor
alternative terapeutice.
Eșalonarea tratamentului:
- preprotetic:
- pregǎtirea psihicǎ;
- tratamentul chirurgical: extracţia dinţilor irecuperabili;
66
intervenţii chiurgicale ajutǎtoare tratamentelor
conservative;
- tratament parodontal;
- tratament de echilibrare ocluzalǎ: nivelarea planului de ocluzie;
perfectarea relaţiilor intermaxilare prin
șlefuiri selective;
- ortodontic;
- odontal;
- tratament protetic provizoriu;
- proprotetic:
- intervenţii asupra mucoaselor;
- intervenţii asupra osului;
- intervenţii asupra dinţilor;
- protetic definitiv:
- restaurǎri protetice fixe;
- restaurǎri protetice mobilizabile.
Ȋn cazul pacienţilor edentaţi total, se discutǎ soluţiile protetice: protezǎ totalǎ

rigidǎ, rigid-elasticǎ sau elasticǎ, precizȃnd soluţia idealǎ ȋn funcţie de situaţia clinicǎ.
► Tratament chirurgical – soluţii recomandate, cu discutarea acestora;

► Monitorizarea pacientului – intervale recomandate ȋn funcţie de situaţia clinicǎ,
obiective urmǎrite.
67
1. Cawson RA, Odell EW. Oral Pathology and Oral Medicine. Churchill Livingstone
Elsevier, 2008.
Saunders, 2003.
Cluj-Napoca, 2011.
7. Ainmo J, Bay J – Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J
1975; 25(4):229-235.
8. Persson Gr – Effect of line-angle versus mid-proximal periodontal probing measurement
on prevalence estimates of periodontal disease. J Periodontol Res 1991; 26:527-529.
9. Lindhe J – Clinical Periodontology and implant dentisty. Munksgaard 1998.
2.6 Autoevaluare
1. Precizaţi caracterele durerii care sugereazǎ o cauzǎ odontogenǎ.

2. Precizaţi datele din examenul clinic general care sugereazǎ prezenţa unei afecţiuni
cardio-vasculare.
3. Pacient ȋn vȃrstǎ de 48 de ani, care solicitǎ consult stomatologic pentru durere spontanǎ,
continuǎ, pulsatilǎ, iradiatǎ la nivelul hemiarcadei drepte superioare, exacerbatǎ la
mișcǎrile capului, senzaţie de dinte alungit la nivelul lui 1.7. Examenul clinic general
evidenţiazǎ: pacient supraponderal, buze cianotice, semne de dependenţǎ nicotinicǎ,
unghii cianotice. Examenul clinic loco-regional evidenţiazǎ: rigiditatea feţei, mucoasǎ
68
roșie tumefiatǎ ȋn dreptul regiunii apicale a lui 1.7, durere la palparea mucoasei din
regiunea apicalǎ, creșterea mobilitǎţii dentare (1.7).
Precizaţi:
- diagnosticul cel mai probabil;
- examinǎrile complementare recomandate;
- care sunt rezultatele examinǎrilor complementare (avȃnd ȋn vedere diagnosticul
precizat);
- elementele care permit diagnosticul diferenţial cu nevralgia trigeminalǎ;
- tratamentul.
4. Pacient care solicitǎ consult stomatologic pentru durere sub formǎ de curentare la
mușcǎturǎ la nivelul lui 1.4. Examenul clinic obiectiv evidenţiazǎ obturaţie mezio-
ocluzo-distalǎ din amalgam de argint, necorespunzǎtoare ca ȋnchidere marginalǎ,
modificare de transluciditate a dintelui respectiv și percuţie lataralǎ pozitivǎ. Radiografia
retroalveolarǎ evidenţiazǎ tratamentul endodontic corect al lui 1.4.
Precizaţi:
- examinǎrile complementare recomandate;
- tratamentul recomandat.
5. Pacient ȋn vȃrstǎ de 42 de ani, care prezintǎ lipsǎ de substanţǎ ȋn zona cervicalǎ a feţelor
vestibulare ale dinţilor, ȋn formǎ de prismǎ triunghiularǎ, cu suprafaţa netedǎ, lucioasǎ;
palparea evidenţiazǎ consistenţa normalǎ a ţesuturilor dentare.
Precizaţi diagnosticul cel mai probabil și tratamentul recomandat.
6. Pacient ȋn vȃrstǎ de 25 de ani care prezintǎ leziuni cu lipsǎ de substanţǎ dentarǎ simetrice,
caracterizate prin lipsa dentinei ramolite.
Precizaţi:
- datele pe care se insistǎ ȋn cursul anamnezei;
- diagnosticul cel mai probabil.
7. Pacient ȋn vȃrstǎ de 65 de ani care solicitǎ consult de specialitate pentru durere la
presiune pe 1.4, halenǎ fetidǎ, sȃngerǎri gingivale. Examenul clinic loco-regional
evidenţiazǎ abces de dimensiuni variabile, localizat aproape de marginea gingivalǎ,
69
sensibilitate la palpare; percuţia transversalǎ a lui 1.4 este pozitivǎ. Testele de vitalitate
pentru 1.4 sunt pozitive la intensitǎţi normale ale stimulilor.
Precizaţi:
- examinǎrile complementare recomandate și informaţiile pe care le furnizeazǎ acestea
(ȋn raport cu diagnosticul);
- tratamentul recomandat.
8. Precizaţi etapele de tratament ȋn cazul pacienţilor cu afecţiuni parodontale.
9. Precizaţi atitudinea terapeuticǎ ȋn cazul unui dintre cu mobilitate de gradul III.
10. Precizaţi conduita în cabinetul de medicină dentară ȋn cazul pacienţilor cu sindrom
Cushing.
11. Pacient ȋn vȃrstǎ de 40 de ani, de gen masculin, care solicitǎ consult stomatologic pentru
sensibilitate la masticaţie la nivelul hemiarcadei drepte superioare. Examenul clinic
general evidenţiazǎ:
- pomeţi roșii-cianotici;
- ectazii ale vaselor cutanate;
- buze, urechi și nas cianotice;
- cianoza mucoaselor labiale și vestibulare;
Examenul clinic endooral evidenţiazǎ:
- hiposialie;
- cianoza intensǎ a mucoasi gingivale;
- papile gingivale edemaţiate;
- 1.6: carie profundǎ mezio-ocluzalǎ, cu modificarea de culoare și translucuditate, lipsa

sensibilitǎţii la palpare cu sonda, sensibilitate la palparea mucoasei, crepitaţie la
palpare; percuţie ȋn ax pozitivǎ; teste de vitalitate negative; rx.: radiotransparenţǎ cu
diametru de 12 mm.
Precizaţi:
- atitudinea terapeuticǎ;
- care este semnificaţia datelor furnizate de examenul clinic general ?
12. Enumeraţi caracterele limfadenopatiei care pot sugera prezenţa unei afecţiuni maligne.
70
13. Precizaţi localizarea ganglionilor genieni.
14. Aerul expirat poate avea un miros specific:
a. aldehidic in uremie;
b. amoniacal la alcoolici;
c. acetona in angina difterica;
d. putrid in neoplasmul limbii, stomatita gangrenoasă, noma, etc.
e. fad, dulceag in uremie.
15. Gingivita saturnină:
a. survine în urma intoxicaţiilor cu mercur;
b. lizereu gingival cenuşiu, albăstrui sau negricios;
c. nu are semnificaţie patologicǎ ;
d. mucoasa de la nivelul feţei dorsale a limbii roșie, lucioasǎ, netedǎ;
e. marginea liberǎ gingivalǎ de culoare roz-pal.
16. Ȋn cabinetul de medicinǎ dentarǎ se prezintǎ un pacient cu obezitate cu distribuţie
centripetǎ, faţă “în lună plină”, tegumente subţiri. Din anamnezǎ reţinem cǎ pacientul
prezintǎ tendinţǎ la echimoze. Care este afecţiunea pe care trebuie sǎ o suspecteze
medicul dentist ? Ȋn situaţia datǎ, care este conduita ȋn cabinetul de medicinǎ dentarǎ?
17. Cȃnd se recomandǎ utilizarea scorului de gravitate lezionalǎ ? Care este modalitatea de
calcul al acestuia ?
18. Ce este xantelasma ? Care este semnificaţia acesteia ?

19. Cum se face palparea ganglionilor laterocervicali profunzi ?
71
III. Aftele
Aspecte clinice
Investigarea pacientului cu leziuni aftoase
Aftele sunt ulceraţii recurente, dureroase, localizate la nivelul mucoasei

necheratinizate; tegumentul, vermilionul, gingia aderentǎ și palatul dur nu sunt
interesate (excepţie: afta herpetiformǎ poate interesa orice zonǎ a mucoasei orale).
3.1 Etiologie incomplet elucidatǎ, fiind incriminate:
- predispoziţia ereditarǎ;
- traumatisme;
- infecţii;
- deficite imune;
- afecţiuni gastro-intestinale (tulburǎri de absorbţie intestinalǎ cu carenţa consecutivǎ
de vitaminǎ B12 și acid folic);
- afecţiuni hematologice (deficit de vitaminǎ B12, acid folic, fier);
- tulburǎri hormonale;
- stress, etc.
72
3.2 Caractere generale ale ulceraţiilor aftoase:
- leziuni ulcerative recurente;

- leziunile nu sunt precedate de vezicule;
- leziunile nu sȃngereazǎ;
- simptomatologie dureroasǎ asociatǎ;
- debut ȋn copilǎrie, adolescenţǎ sau la adulţi tineri;
- persoane aparent sǎnǎtose;
- unii pacienţi prezintǎ tulburǎri hematologice;
- preponderant nefumǎtori;
- evoluţie autolimitatǎ (vindecare spontanǎ);
- nu este prezentǎ adenopatia.
3.3 Forme clinice:
- afta minorǎ;
- afte majorǎ;
- afta herpetiformǎ.
3.3.1 Afta minorǎ:
- cea mai frecventǎ;

- la nivelul mucoasei necheratinizate;
- 1 – 5 leziuni ulcerative recurente, rotunde sau ovale, cu
- diametrul mai mic de 0,5 cm;
- halou eritematos periferic și
- fundul plan acoperit cu depozite de fibrinǎ.
73
3.3.2 Afta majorǎ
- 1 – 10 leziuni ulcerative recurente;

- leziuni cu diametrul mai mare de 0,5 cm (chiar de ordinul centimetrilor), de formă
neregulat-ovală (cu marginile franjurate), cu aspect crateriform;
- localizate la nivelul mucoasei nekeratinizate;
- vindecare în săptămâni (chiar peste 6 sǎptǎmȃni), uneori cu cicatrici.
3.3.3 Afta herpetiformǎ
- 10 – 100 leziuni ulcerative recurente;

- leziuni cu diametrul mai mic de 0,5 cm, de formă ovală;
- localizate în orice zonă a mucoasei orale.
3.4 Tratament
3.4.1 Tratament topic:
- clǎtiri orale cu soluţie de bicarbonat de sodiu;

- clǎtiri orale cu tetraciclinǎ: 250 mg tetraciclinǎ / 30 ml apǎ cǎlduţǎ; se clǎteṣte
timp de cȃteva minute, cel puţin de 4 ori / zi, din stadiul prodromal;
- unguent cu 5% amlexanox;
- preparate pe bazǎ de lidocainǎ;
- gluconat de clorhexidină sub formă de soluţie;
- apǎ de gură cu lemn dulce (Glycyrrhiza);
- tacrolimus topic;
- corticosteroizi topici.
74
3.4.2 Tratament sistemic:
- corticoizi sistemici (terapii de scurtǎ duratǎ);

- corticosteroizi intralezionali;
- colchicina;
- dapsona;
- thalidomida;
- pentoxifilin;
- sulodexid.
3.5 Diagnostic
Diagnosticul se stabilește evaluǎrii minuţioase a istoricului pacientului, a

manifestǎrilor clinice, precum și pe baza examinǎrilor complementare.
3.5.1 Anamnezǎ:
- leziuni recurente;
- primele leziuni s-au instalat ȋn copilǎrie sau adolescenţǎ;
- istoric familial;
- afectarea mucoasei nekeratinizate.
75
3.5.2 Examen clinic:
- leziuni ulcerative cu aspect caracteristic.
3.5.3 Examinǎri complementare:
- excluderea infecţiei cu HSV;

- hemoleucogramǎ completă: sideremie, acid folic, zinc, vitamina B12 sericǎ;
- screening HIV - HLA-B27;
- anticorpi anti-endomisium şi anti-gliadină;
- examen sumar de urină;
- biopsie din ulceraţii şi din leziunile cutanate eventual asociate;
- examen gastro-enterologic;
- examen reumatologic;
- examen oftalmologic;
- examen neurologic;
- biopsie, citologie şi examinarea culturilor – pentru leziunile care nu se vindecă
sau nu răspund la tratament.
3.6 Diagnostic pozitiv:
- excluderea unei asocieri sistemice (în special B. Behçet);

- identificarea deficienţelor de ordin nutriţional: sideremia, feritina, nivelul acidului
folic din hematii şi nivelul seric de vitamina B12 (evaluarea nivelului complexului
76
vitaminic B este complex, motiv pentru care se recomandă cura experimentală de
vitamine din complexul B timp de 3 luni, în doze de aproximativ 50 mg din fiecare
tip de vitaminǎ B, administrat o dată pe zi);
- analiza dietei: identificarea eventualelor alimente care duc la apariţia leziunilor de tip
aftos - anamneză, dietǎ de eliminare, sau investigaţii pentru depistarea unei alergii
alimentare; dacǎ există suspiciuni cu privire la o afecţiune digestivă, se impune
evaluarea nivelului de anticorpi antigliadină.
3.7 Diagnostic diferenţial:
≠
Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile care pot cauza ulceraţii ale
mucoasei orale; în general, examinarea clinică atentă şi discuţia antecedentelor personale
şi heredo-colaterale permit stabilirea diagnosticului.
Se au ȋn vedere:
- infecţii virale: HSV, v. Epstein-Barr, v. varicela-zoster, cytomegalovirus,
v. Coxsackie, HIV;
- infecţii bacteriene: sifilis, gingiva-stomatita ulcero-necrotică, TBC;
- infecţii fungice: Candida albicans, aspergiloza, coccidiomicoza, histoplasmoza, etc;
- afecţiuni sistemice: anemii, leucemii, limfoame non-Hodgkin, Hodgkin, mielom
multiplu, mielodisplazii;
- afecţiuni gastrointestinale: enteropatia de sensibilizare la gluten, B. Crohn, colita
ulcerativǎ, dermatita herpetiformă;
- afecţiuni dermatologice: lichen plan, pemfigus vulgar, pemfigoid mucos,
epidermoliza buloasă, dermatita cu IgA linear, etc.
- afecţiuni imunologice: granulomatoza Wegener, sarcoidoza, imunodeficienţe;
- afecţiuni maligne: carcinom spinocelular oral, tumori maligne ale glandelor salivare,
B. Kaposi, limfom non-Hodgkin, metastaze;
- afecţiuni induse de medicamente: reacţii lichenoide postmedicamentoase, eritem
polimorf, lupus postmedicamentos, neutropenia, anemie postmedicamentoasă
77
(azathioprină, carbamazepine, etc.), mucozite postmedicamentoase (ciclofosfamidă,
methotrexate, etc.).
Ȋn cazul leziunillor de tip aftos, diagnosticul diferenţial se impune cel

mai adesea cu:
- infecţia herpeticǎ:
- sindrom prodromal;
- leziuni ulcerative precedate de vezicule;
- ulceraţii multiple, confluente;
- leziuni periorale; interesarea mucoasei cheratinizate.
- boala Crohn:
- fisuri la nivelul mucoasei orale;
- noduli mici, multiplii, hiperplazici la nivelul mucoasei jugale, care realizeazǎ
un aspect boselat.
- leziuni traumatice:
- posibilitatea identificǎrii agentului traumatic;
- corespondenţa ȋntre agentul traumatic identificat ṣi leziune (din punct de
vedere al localizǎrii, formei, dimensiunii);
- vindecarea leziunii la identificarea ṣi eliminarea factorului traumatic;
- leziunile nu sunt recurente.
- pemfigus vulgaris:
- multiple ulceraţii dureroase precedate de bule;
- semnul Nikolsky pozitiv;
- ± leziuni cutanate asociate.
- pemfigoidul membranelor mucoase:

- ulceraţii multiple dureroase;
- leziunile ulcerative precedate de vezicule ṣi bule;
78
- ± interesarea mucoaselor conjunctivalǎ, genitalǎ.
- neutropenia:
- examinǎri complementare;
- infecţii;
- adenopatie;
- boalǎ parodontalǎ, etc..
- sindromul Behçet: leziunile ulcerative (afte minore) se asociazǎ cu

- leziuni ulcerative genitalr;
- leziuni ale ochilor (conjunctivitǎ, uveitǎ, retinitǎ);
- afectare articularǎ (artritǎ);
- manifestǎri din partea SNC (cefalee, paralizii, nevrite).
3.8 Conducerea anamnezei ȋn cazul pacienţilor cu ulceraţii orale
1. De cȃt timp aveţi leziuni ulcerative orale?
► se precizeazǎ dacǎ leziunile ulcerative sunt acute sau cronice;
2. Unde sunt localizate leziunile?
► localizarea poate sugera etiologia ulceraţiilor (ex. leziunile localizate la nivelul

buzelor pot sugera herpes, sifilis, leziune malignǎ, etc.; aftele sunt localizate la nivelul
mucoasei necheratinizate; tegumentul, vermilionul, gingia aderentǎ și palatul dur nu sunt
interesate).
3. Ȋn antecedentele personale pacientul mai relateazǎ prezenţa leziunilor de tip ulcerativ?

Cȃt de frecvent ? Cȃt timp a trecut de la ultimele leziuni?
79
► leziunile aftoase sunt recurente; de asemenea, anumite afecţiuni sistemice pot
cauza ulceraţii orale recurente: boala Crohn, anemia pernicioasǎ, boala Behcet, infecţia
HIV.
4. Poate fi identificat un traumatism local recent al mucoasei orale?
► traumatismele minore (lovirea accidentalǎ cu periuţa de dinţi ȋn cursul

periajului, mușcarea accidentalǎ a obrazului, etc.) constituie cauza cea mai frecventǎ a
leziunilor ulcerative orale.
►stabilirea diagnosticului de leziune traumaticǎ presupune identificarea agentului

traumatic, existenţa unei corespondenţe ȋntre agentul traumatic și leziune (din punct de
vedere al localizǎrii, formei și dimensiunii) și vindecarea spontanǎ a leziunii la
ȋndepǎrtarea cauzei.
5. Cȃt timp a trecut de la ultima vizitǎ la medicul dentist? Care sunt obiceiurile de igienǎ
oralǎ? Sunt prezente leziuni odontale netratate / incorect tratate (margini ascuţite ale
dinţilor, lucrǎrilor protetice, etc.)?
► igiena oralǎ deficitarǎ, leziunile odontale netratate / incorect tratate, margini

ascuţite ale dinţilor sau restaurǎrilor dentare, etc. pot fi asociate cu leziuni ulcerative orale
ȋn general, sau chiar ulceraţii orale maligne ȋn particular.
6. Aveţi lucrǎri protetice mobilizabile ?
► lucrǎrile protetice incorect adaptate cauzeazǎ adesea leziuni ulcerative orale.
7. Ȋn antecedente a prezentat leziuni de tip herpetic la nivelul buzelor?
► leziunile herpetice sunt recurente; ulceraţiile sunt precedate de vezicule;

sindrom prodromal.
8. Pot fi identificaţi factorii de risc pentru cancerul oral?
80
► fumat, igienǎ oralǎ deficitarǎ, consumator cronic de acool concentrat, status
odontal precar (rǎdǎcini restante, margini ascuţite ale dinţilor, etc.), infecţii orale
recurente, sifilis, etc.
9. Antecedente personale patologice
► ulceraţiile orale recurente pot surveni la persoane malnutrite, cu deficite

imune, afecţiuni gastro-intestinale (tulburǎri de absorbţie intestinalǎ cu carenţǎ
consecutivǎ de vitaminǎ B12 și acid folic), afecţiuni hematologice (deficit de vitaminǎ
B12, acid folic, fier, leucemii etc.), diabet zaharat, boala Crohn, boala Behcet, boala
celiacǎ, infecţia HIV, tulburǎri hormonale, etc.
10. Ancheta medicamentoasǎ
►unele medicamente pot cauza ulceraţii aftoase: steroizi, sǎruri de aur,

barbiturice, peniciline, sulfonamide, fenotiazine, etc.
11. Regimul alimentar
►malnutriţia crește riscul gingivitelor acute ulcerative; de asemenea, se poate

asocia cu deficite de vitamine B6, B12, fier, folaţi, etc. care la rȃndul lor pot cauza
cheilite angulare sau glosite.
12. Fumǎtor ?
► fumatul crește riscul gingivitelor și neoplaziilor orale.
13. Activitatea sexualǎ
►parteneri multiplii, fǎrǎ utilizarea mijloacelor de protecţie, etc. pot sugera:
- infecţie HIV, care la rȃndul sǎu poate fi asociatǎ cu ulceraţii orale de tip
aftos, cu cheilitǎ angularǎ, risc crescut de neoplazii orale, etc.;
- sifilis, cu prezenţa șancrului sifilitic.
81
14. Antecedente heredo-colaterale
► ȋn ulceraţiile aftoase existǎ o predispoziţie ereditarǎ.
15. Leziunile ulcerative au localizare gingivalǎ?
►pot sugera o gingivitǎ ulcerativǎ acutǎ.
16. Leziunile ulcerative sunt localizate la nivelul buzelor?
►pot sugera o infecţie herpeticǎ primarǎ, șancru sifilitic (sifilis primar),

carcinom, etc.
17. Sunt prezente leziuni genitale asociate?
►se au ȋn vedere sindromul Behcet, infecţia herpeticǎ, sindromul Reiter, etc.
18. Pacientul are și scaune diareice?
► se au ȋn vedere boala Crohn, colita ulcerativǎ, boala celiacǎ etc.
19. Este prezentǎ erupţie la nivelul feţei ?
► infecţie herpeticǎ, varicelǎ, etc.
20. Pacientul acuzǎ și dureri articulare asociate?
► pot sugera sindromul Behçet, sindromul Reiter, colitǎ ulcerativǎ, boala Crohn,
etc.
21. Pacientul acuzǎ obosealǎ, slǎbire ȋn greutate, febrǎ, transpiraţii nocturne?

► pot sugera afecţiuni maligne, leucemii (transpiraţii nocturne, sȃngerǎri
gingivale), infecţii orale recurente, etc.
22. Sunt prezente semne de glositǎ (limbǎ roșie, depapilatǎ)?
82
► ȋn evoluţie se pot instala leziuni ulcerative superficiale; se impune examinarea
pacientului ȋn vederea depistǎrii deficitelor de fier, acid folic, vitaminǎ B12, etc.
23. Sunt prezente manifestǎri de gingivitǎ ulcerativǎ acutǎ?
► gingii sensibile, roșii, tumefiate, sȃngerȃnde, ulcerate, ȋn contextul unei

persoane malnutrite, cu igienǎ oralǎ deficitarǎ, leziuni odontale multiple,
imunocompromise, etc.
24. Sunt prezente manifestǎri ale bolii mȃinii, piciorului și gurii?
► febrǎ, cefalee, leziuni ulcerative precedate de vezicule (pacientul nu a mai avut

astfel de leziuni), leziuni cutanate maculo-papulare asociate, localizate caracteristic la
nivelul mȃinilor și picioarelor.
25. Sunt prezente manifestǎri de herpes labial?
► episoade repetate de leziuni ulcerative localizate la nivelul joncţiunii muco-

cutanate a buzelor, precedate de leziuni veziculare și sindrom prodromal.
26. Sunt prezente manifestǎri de cheilitǎ angularǎ?
► fisuri pe fond eritematos localizate la nivelul comisurilor.
27. Sunt prezente manifestǎri de sindrom Behçet?
► leziuni aftoase persistente și recurente, leziuni ulcerative genitale recurente,

leziuni oculare (conjunctivitǎ, uveitǎ, retinitǎ), afectare articularǎ, manifestǎri din partea
SNC (cefalee, paralizii, nevrite), eritem nodos (noduli subcutanaţi eritematoşi, infiltraţi şi
dureroşi la palpare, care lasă după vindecare leziuni hiperpigmentate reziduale (eritem
contuziform).
83
28. Sunt prezente manifestǎri de eritem multiform?
► leziuni ulcerative orale multiple, diseminate, superficiale, dureroase, acoperite

de cruste la nivelul buzelor și / sau leziuni cutanate ȋn ţintǎ; debut brusc; leziunile pot fi
asociate cu infecţii cu v. Herpes simplex, Mycoplasma pneumoniae, administrarea de
medicamente, etc.
29. Sunt prezente manifestǎri de carenţǎ de vitamimǎ B2 (riboflavinǎ) ?
► eritem și eroziuni la vȃrful limbii și pe margini, mici vezicule sau ulceraţii; ȋn

evoluţie limba devine netedǎ, cu aspect lucios – glosita Hunter; plǎci eritematoase
cronice diseminate la nivelul mucoasei orale; cheilitǎ angularǎ.
30. Sunt prezente manifestǎri de sindrom Reiter?
► leziuni ulcerative orale de tip aftos, relative nedureroase, care intereseazǎ orice
zonǎ a mucoasei orale; leziunile linguale pot realiza un aspect asemǎnǎtor limbii
geografice; leziunile persistǎ sǎptǎmȃni sau chiar luni și pot fi recurente; 90% dintre
persoanele afectate sunt de gen masculin; este caracteristicǎ asocierea triadei: artritǎ,
uretritǎ, conjunctivitǎ / uveitǎ.
1. Arun Kumar M., Vasanthi Ananthakrishnan, Jaisri Goturu. Etiology and pathophysiology
of recurrent aphthous stomatitis: a review. International Journal of Current Research and
Review 2014; 6(10): 16-22
2. Fernando Alves Vale, Maria Stella Moreira, Fernanda Campos Souza de Almeida, and
Karen Muller Ramalho. Low-Level Laser Therapy in the Treatment of Recurrent
Aphthous Ulcers: A Systematic Review. The Scientific World Journal Volume 2015
(2015), Article ID 150412, http://dx.doi.org/10.1155/2015/150412
84
3. MacPhail LA, Greenspan D, Feigal DW, Lennette ET, Greenspan J. Recurrent aphthous
ulcers in association with HIV infection. Description of ulcer types and analysis of T-
lymphocyte subsets. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 71:678-683, 1991.
Saunders, 2003.
Cluj-Napoca, 2011.
9. Staines K, Greenwood M. Aphthous ulcers (recurrent). Systematic review 1303. BMJ
Clinical Evidence. http://clinicalevidence.bmj.com/x/systematic-review/ 1303/
overview.html. 2015 February.
3.10 Autoevaluare
1. Precizaţi examinǎrile complementare recomandate ȋn cazul pacienţilor cu leziuni aftoase.

2. Precizaţi datele care sugereazǎ diagnosticul de sindrom Behçet.
3. Precizaţi caracterele clinice ale leziunilor aftoase.
4. Precizaţi caracterele leziunilor aftoase care sugereazǎ un deficit imun.
5. Sindromul Behçet se caracterizeazǎ prin:
a. afte majore;
b. afte herpetiforme;
c. afte minore;
d. leziuni oculare;
e. afectarea SNC (cefalee, paralizii, inflamaţii).
6. Tratamentul ulceraţiilor aftoase herpetiforme
85
IV. Elemente de diagnostic şi diagnostic diferenţial ale ulceraţiilor
orale
Leziuni ulcerative precedate de vezicule / bule
Aspecte clinice
Elemente de diagnostic şi diagnostic diferenţial
4.1 Clasificarea leziunilor ulcerative orale
► dupǎ modul de instalare al leziunilor:
- leziuni ulcerative precedate de vezicule / bule
Infecţioase
- gingivo-stomatita herpeticǎ
primarǎ
- infecţia herpeticǎ recurentǎ
(secundarǎ) Non-infecţioase
- varicela - pemfigus vulgaris
- zona zoster - pemfigoidul membranelor
- boala mȃinii, piciorului și mucoase
gurii - pemfigoidul bulos
- herpangina - dermatita herpetiformǎ
- rujeola - epidermoliza buloasǎ
86
- leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / bule
Infecţioase Non-infecţioase
- sifilis - ulceraţii reactive (traumatice)
- gonoree - ulceraţii aftoase
- TBC - sindromul Behçet
- lepra - sindromul Reiter
- actinomicoza - ulceraţii asociate infecţiei HIV
- eritemul multiform
- noma
- lupus eritematos
- infecţii fungice profunde - reacţii medicamentoase
- alergia de contact
- granulomatoza Wegener
- granulomul median
- neutropenia ciclicǎ
- carcinoame
4.2 Leziuni ulcerative precedate de vezicule / bule , infecţioase
4.2.1 Gingio-stomatita herpeticǎ primarǎ
- multiple ulceraţii orale dureroase, precedate de vezicule;

- ± leziuni similare periorale;
- febra și gingivita ȋn general prezente;
- frecvent afecteazǎ copii, dupǎ vȃrsta de 5 ani;
- leziuni autolimitate;
- vindecare ȋn cca. 2 sǎptǎmȃni.
Diagnostic:
- tablou clinic;
87
- ± culturi virale;
- teste imunologice: anticorpi monoclonali sau tehnici de hibridizare ȋn situ AND.
Diagnostic diferenţial:
≠
- faringita streptococicǎ:
- nu intereseazǎ buzele și ţesuturile periorale;
- ulceraţiile nu sunt precedate de vezicule.
- eritem multiform:
- ulceraţii mai extinse;
- de obicei lipsește stadiul vezicular;
- rareori afecteazǎ gingia.
- gingivita ulcero-necroticǎ acutǎ:

- leziuni limitate la gingie;
- ulceraţiile nu sunt precedate de vezicule;
- halenǎ fetidǎ.
4.2.2 Infecţia herpeticǎ secundarǎ
- frecventǎ la adulţi;
- multiple ulceraţii de dimensiuni reduse, precedate de vezicule;
- simptome prodromale: arsurǎ, parestezii, furnicǎturi, dureri;
- leziunile intereseazǎ cel mai frecvent buzele, mucoasa palatinalǎ și a gingiei
aderente;
88
- vindecare ȋn cca. 2 sǎptǎmȃni, fǎrǎ cicatrice.
≠
- stomatita aftoasǎ:
- leziuni multiple;
- ulceraţii precedate de vezicule;
- sediile palatinale și gingivale sunt indicatoare ale infecţiei herpetice;
- afta intereseazǎ aproape ȋn exclusivitate mucoasa necheratinizatǎ, precum
planșeul bucal, mucoasa jugalǎ, etc.
4.2.3 Varicela
- afecţiune frecventǎ ȋn copilǎrie;

- vezicule pruriginoase dureroase și ulceraţii ȋn toate stadiile evolutive (erupţie ȋn
valuri), la nivelul trunchiului și feţei;
- ± leziuni orale: multiple ulceraţii superficiale, precedate de vezicule;
- vindecare ȋn decurs de cȃteva sǎptǎmȃni.
Diagnostic:
- ancheta epidemiologicǎ: confirmǎ expunerea la virus;

- tipul și distribuţia leziunilor.
89
≠
- infecţia primarǎ cu virus herpes simplex:
- leziuni orale și periorale;
- lipsa leziunilor cutanate ȋn diferite stadii de evoluţie, la nivelul trunchiului;
capului și gȃtului.
- boala mȃinii, piciorului și gurii:

- ulceraţii dureroase precedate de vezicule la nivelul mȃinilor, picioarelor și
mucoasei orale.
4.2.4 Zona zoster
- adulţi, preponderent persoane debilitate, cu neoplasme, deficite imune, etc.

- multiple ulceraţii unilaterale precedate de vezicule, distribuite de-a lungul
teritoriului de distribuţie al nervului senzitiv interesat;
- foarte dureroase;
- ȋn general la nivelul trunchiului, capului și gȃtului;
- leziunile intraorale sunt rare;
- leziuni autolimitate, dar pot avea o evoluţie prelungitǎ, dureroasǎ.
≠
- infecţia recurentǎ cu HSV:
- tablou clinic:
90
- durata mai lungǎ;
- intensitatea mai pronunţatǎ a simptomelor prodromale;
- distribuţia unilateralǎ cu oprirea bruscǎ a leziunilor la nivelul liniei mediane;
- nevralgia postherpeticǎ;
- teste imunologice (imunohistochimice / hibridizare in situ AND).
4.2.5 Boala mȃinii, piciorului și gurii
- de obicei afecteazǎ copii;

- ulceraţii dureroase precedate de vezicule la nivelul mȃinilor, picioarelor și
mucoasei orale;
- leziuni cu evoluţie autolimitatǎ;
Diagnostic:
- leziuni orale și la nivelul extremitǎţilor;

- confirmare serologicǎ – rareori necesarǎ.
≠
- lipsa leziunilor cutanate;
- sindrom prodromal (poate precede cu 1 – 2 zile instalarea leziunilor);
- ulceraţii mai extinse decȃt ȋn enantemul viral;
91
- afecteazǎ buzele, limba, mucoasa jugalǎ;
- ȋn general nu sunt difuze.
- varicela:
- erupţie cutanatǎ ȋn valuri, care determinǎ un aspect polimorf al leziunilor;
- localizarea erupţiei (iniţial la nivelul toracelui, ulterior invadeazǎ tot
tegumentul, inclusiv pielea capului).
- eritemul multiform:
- afectarea difuzǎ a mucoaselor;
- evolueazǎ cu coalescenţa veziculelor care apoi se ulcereazǎ;
- afecteazǎ buzele, gingiile, mucoasa jugalǎ, limba și faringele.
- gingivostomatita herpeticǎ:
- lipsa leziunilor cutanate la nivelul mȃinilor și picioarelor;
- leziuni veziculare și ulcerative localizate ȋn zona anterioarǎ a cavitǎţii orale,
pe buze, gingii, mucoasa jugalǎ;
- febrǎ;
- limfadenopatie.
- herpangina:
- lipsa leziunilor cutanate la nivelul mȃinilor și picioarelor;
- leziuni localizate ȋn zona posterioarǎ a cavitǎţii orale, palat moale, tonsile,
uvulǎ;
- ȋn general febrǎ ridicatǎ.
4.2.6 Herpangina
- copiii sunt cel mai frecvent afectaţi;

- sezonier (vara, toamna);
92
- multiple ulceraţii dureroase la nivelul faringelui și zonei posterioare a cavitǎţii
bucale;
- leziuni precedate de vezicule;
- manifestǎri sistemice ușoare;
- vindecarea leziunilor ȋn mai puţin de o sǎptǎmȃnǎ.
Diagnostic:
- anamnezǎ;
- examen clinic;
≠
- stomatita aftoasǎ: manifestǎrile sistemice;
- erupţia vezicularǎ;
- simptomatologia ștearsǎ;
- faringita difuzǎ;
- instalarea endemicǎ, vara și toamna;
- varicela:
- distribuţia caracteristicǎ a leziunilor;
- perioada scurtǎ de evoluţie;
93
- distribuţia caracteristicǎ a leziunilor;
- perioada scurtǎ de evoluţie.
4.2.7 Rujeola
- cel mai frecvent intereseazǎ copii;

- semnul Koplik precede erupţia cutanatǎ maculo-papularǎ;
- febrǎ, stare generala alteratǎ, alte manifestǎri sistemice ale infecţiei virale;
Diagnostic:
- tablou clinic: sindrom prodromal, semnul Koplik, erupţie cutanatǎ maculo-papularǎ;

- persoane neimunizate;
- ± culturi virale, teste serologice (Ac).
≠
- stadiul preeruptiv:
- viroze respiratorii (gripǎ, adenoviroze, guturai, etc.):
- anamneza epidemiologicǎ;
- enantemul bucal și
94
- semnul Koplik.
- stadiul eruptiv:
- scarlatina:
- angina;
- absenţa catarului respirator;
- topografia și caracterul sunt deosebite;
- paloare circumoralǎ;
- rubeola:
- erupţia este roz și de scurtǎ duratǎ;
- adenopatii evidente;
- evoluţie ușoarǎ;
- varicela:
- caracterul veziculos al erupţiei.
4.3 Leziuni ulcerative precedate de vezicule / bule , non-infecţioase
4.3.1 Pemfigus vulgaris
- multiple ulceraţii dureroase precedate de bule;

- ± gingivitǎ descuamativǎ;
- afecţiune progresivǎ;
- terapia corticosteroidicǎ permite remisia / ţinerea leziunilor sub control;
- leziunile orale preced ȋn majoritatea cazurilor leziunile cutanate;
- afecţiuni asociate datoritǎ terapiei cu corticosteroizi;
- ȋn lipsa tratamentului poate duce la deces.
95
Diagnostic diferenţial
≠
- alte afecţiuni veziculo-buloase:
- vezicule subepiteliale,
- leziuni localizate la nivelul mucoaselor oralǎ și conjunctivalǎ
(intraepiteliale, tegument și mucoasa oralǎ);
- ± interesarea mucoaselor conjunctivalǎ, genitalǎ.
- debut brusc;
- identificarea factorului declanșator: infecţii cu v. Herpes simplex,
Mycoplasma pneumoniae, administrarea de medicamente;
- leziuni cutanate “ȋn ţintǎ”;
- leziuni acoperite de cruste la nivelul buzelor.
- ulceraţii aftoase:
- leziunile nu sunt precedate de vezicule / bule;
- lipsa leziunilor cutanate;
- semnul Nikolsky negativ.
- pemfigusul paraneoplazic (limfom / alte afecţiuni maligne + afecţiune muco-

cutanata veziculo-buloasǎ cu separare intraepitelialǎ).
4.3.2 Pemfigoidul membranelor mucoase
- ulceraţii multiple, dureroase, precedate de vezicule și bule;

- leziunile se pot vindeca cicatriceal;
96
- pot fi interesate mucoasa oralǎ, conjunctivalǎ, genitalǎ;
- afecteazǎ preponderent femei de vȃrstǎ medie și vȃrstnice;
- poate fi confundat cu lichenul plan oral, lupusul eritematos cronic
gingival și / sau reacţiile de hipersensibilitate;
- evoluţie prelungitǎ;
- poate determina morbiditate semnificativǎ ȋn formele severe;
- leziunile oculare pot duce la simblefarom sau chiar orbire;
- rareori duce la deces.
≠
- pemfigus vulgaris (bule intraepiteliale, tegument + mucoasa oralǎ);
- ȋn gingivita descuamativǎ se impune diagnosticul diferenţial cu:
- LP bulos;
- LED;
- boala IgA linerǎ;
- alergii de contact.
Diagnosticul de certitudine se stabilește pe baza testelor de imunofluorescenţǎ directǎ.
4.3.3 Pemfigoidul bulos
- afecteazǎ ȋn general persoane vȃrstnice;

- afecţiune cutanatǎ (trunchi, extremitǎţi);
- inconstant se asociazǎ cu leziuni orale;
- ulceraţii precedate de bule;
- vindecare fǎrǎ cicatrici;
97
- evoluţie cronicǎ.
4.3.4 Dermatita herpetiformǎ
- afecteazǎ ȋn special tineri și adulţi de vȃrstǎ medie;

- afecţiune cutanatǎ asociatǎ rareori cu interesare orala;
- vezicule și pustule;
- perioade de exacerbǎri pruriginoase și remisiuni;
- evoluţie cronicǎ;
- poate fi necesar regim alimentar fǎrǎ gluten.
4.3.5 Epidermoliza buloasǎ
- multiple ulceraţii precedate de bule;

- orice traumatism minor poate fi urmat de formarea de bule;
- leziunile se pot vindeca cicatriceal;
- este o afecţiune cutanatǎ, dar leziunile orale sunt adesea prezente.
1. Peter J Chauvin. Acute herpetic gingivostomatitis in adults: a review of 13 cases,

including diagnosis and management. Journal (Canadian Dental Association) 05/2002;
68(4):247-51. PubMed
Saunders, 2003.
98
Cluj-Napoca, 2011.
4.5 Autoevaluare
1. Precizaţi elementele care permit stabilirea diagnosticului diferenţial ȋntre infecţia

herpeticǎ primarǎ și gingivita ulcero-necroticǎ acutǎ.
2. Pemfigusul vulgaris se caracterizeazǎ prin:
a. ulceraţii superficiale ale mucoasei orale (adesea gingia este unica localizare),
cronice, persistente;
b. leziuni cutanate ȋn ţintǎ;
c. leziuni extraorale: conjunctivalǎ, laringianǎ, genitalǎ, esofagianǎ;
d. semnul Nikolsky pozitiv;
e. tulburǎri funcţionale.
3. Precizaţi leziunile ulcerative precedate de vezicule / bule:
a. epidermoliza buloasǎ;
b. granulomatoza Wegener;
c. granulomul median;
d. neutropenia ciclicǎ;
e. dermatita herpetiformǎ.
99
V. Elemente de diagnostic şi diagnostic diferenţial ale ulceraţiilor
orale
Leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / bule
Aspecte clinice
5.1 Leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / bule
Infecţioase
- sifilis Non-infecţioase
- gonoree - ulceraţii reactive (traumatice)
- TBC - ulceraţii aftoase
- lepra - sindromul Behçet
- actinomicoza - sindromul Reiter
- noma - ulceraţii asociate infecţiei
- infecţii fungice profunde HIV
- eritemul multiform
- lupus eritematos
- reacţii medicamentoase
- alergia de contact
- granulomatoza Wegener
- granulomul median
- neutropenia ciclica
- carcinoame
100
5.2 Sifilisul
5.2.1 Sifilisul primar (șancrul primar)
- ulceraţie cronicǎ, de obicei unicǎ, rotundă sau ovalară;
- fundul plat, acoperit de un exudat gri;

- baza indurată, îngroşată - „carte de vizită”;
- localizatǎ la nivelul porţii de intrare (frecvent buze, limbǎ);
- leziune nedureroasǎ;
- adenopatie satelitǎ constantǎ;
- vindecare spontanǎ ȋn 4 – 6 sǎptǎmȃni.
5.2.2 Sifilisul secundar
- erupţie maculo-papularǎ cutanatǎ;
- ulceraţii orale acoperite de membrane cenușii - comdilomul lat.
5.2.3 Sifilisul terţiar
- gome (ulceraţii distructive);

- leziuni ale sistemelor cardio-vascular și nervos central.
Diagnostic:
- ancheta epidemiologicǎ;
101
- tablou clinic;
- examinǎri complementare:
- impregnarea argenticǎ (tehnica Levaditi): examinarea unui
preparat proaspǎt ȋntre lamǎ și lamelǎ pe fond ȋntunecat;
- frotiu din produsul patologic (recoltat din șancru, sifilide, etc.)
care se coloreazǎ cu coloraţia Fontana-Tribondeau; germenii se
vor observa la microscopul cu fond ȋntunecat;
- evidenţierea anticorpilor (diagnostic imunologic):
- reacţia de fixare a complementului (RFC) Bordet-Wassermann;
- VDRL (Veneral Disease Reseaech Laboratory);
- reacţia FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody
Absorbtion – imunofluorescenţǎ indirectǎ);
- TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay);
- IDR, ȋn care Ag este luetina extrasǎ din Treponema.
≠
Şancru primar:
- carcinomul cu celule scuamoase;
- leziuni traumatice cronice;
- TBC;
- histoplasmoza.
Sifilis secundar:
- afecţiuni infecţioase și non-infecţioase caracterizate prin erupţie muco-
cutanatǎ.
Sifilis terţiar:
- limfoame cu celule T.
102
5.3 Gonoreea
- leziuni genitale, cu rare manifestǎri orale;
- leziuni orale nespecifice: eritem generalizat și / sau ulceraţii multiple,

dureroase.
Diagnostic:
- secreţie purulentǎ galben-verzuie abundentǎ din canalul uretral, senzaţie
de arsurǎ și usturime la micţiune (bǎrbaţi);
- secreţie vaginalǎ ȋnsoţitǎ de senzaţie de arsurǎ și usturime (femei);

- identificarea agentului cauzal: Neisseria gonorrhoeae.
≠
- ulceraţii aftoase;
- ulceraţii herpetice;
- eritem multiform;
- pemfigus;
- pemfigoidul membranelor mucoase, etc.
5.4 Tuberculoza
- ulceraţii indurate, cronice, fǎrǎ tendinţǎ de vindecare, adesea multiple;
103
- intereseazǎ orice zonǎ a mucoasei orale (preferenţial mucoasele lingualǎ,
palatinalǎ);
- ± dureroase;
- leziunile orale ȋn majoritatea cazurilor sunt asociate leziunilor
pulmonare;
- manifestǎri sistemice: stare de slabiciune generalǎ, pierdere ȋn
greutate, febrǎ, transpiraţii nocturne, tuse persistentǎ, expectoraţii
sanguinolente, durere la nivelul pieptului.
Diagnostic:
- anamnezǎ + examen clinic + examinǎri paraclinice:
- IDR la tuberculinǎ;
- evidenţierea leziunilor pulmonare;
- evidenţierea M.tuberculosis ȋn sputǎ;
- biopsie: granuloame cazeoase cu celule gigante Langerhans;
identificarea M.tuberculosis (coloratie Ziehl-Neelsen) la nivelul
granuloamelor.
≠
Nu se poate face doar pe baza examenului clinic!
Se impune diagnosticul diferenţial cu:

- șancrul primar;
104
- manifestǎri orale ale infecţiilor fungice profunde;
- carcinom cu celule scuamoase;
- ulceraţie traumaticǎ cronicǎ;
- aftǎ majorǎ (recurenţa leziunilor).
5.5 Actinomicoza
- fistule prin care se dreneazǎ puroi care conţine mici granule galbene, “de
sulf”;
- noduli de consistenţǎ lemnoasǎ, cu granule de sulf;

- localizare tipicǎ la nivelul mandibulei.
≠
- osteomielita cauzatǎ de alte infecţii bacteriene sau fungice.
5.6 Noma, cancrum oris / stomatita gangrenoasǎ
- copii;
- gingivo-stomatitǎ ulcero-necroticǎ acutǎ sau stomatitǎ cu debut la

nivelul mucoasei jugale;
- ulceraţie dureroasǎ, necroticǎ, fǎrǎ tendinţǎ de vindecare, cu extindere
rapidǎ ȋn suprafaţǎ și profunzime;
- ± necrozǎ și sechestrare osoasǎ;
- ± pierderea dinţilor din zona afectatǎ.
- frecvent asociatǎ cu malnutriţia.
105
5.7 Infecţii fungice profunde
- tuse, febrǎ, pierdere ȋn greutate, etc.
- ulceraţie cronicǎ, induratǎ, fǎrǎ tendinţǎ de vindecare, frecvent

dureroasǎ, ȋn general secundarǎ ȋnsǎmȃnţǎrii de la nivel pulmonar;
- leziunile orale sunt secundare leziunilor sistemice; afectarea primarǎ
pulmonarǎ este adesea asimptomaticǎ.
Se impune diagnosticul diferenţial cu leziunile ulcerative maligne!
5.8 Ulceraţii traumatice acute
- ulceraţii dureroase, acoperite de depozite fibrinoase gǎlbui;
- periferic poate fi prezent un halou eritematos;

- leziuni autolimitate; vindecare ȋn 7 – 10 zile dacǎ se identificǎ și se
ȋndepǎrteazǎ cauza.
Diagnostic:
- identificarea agentului traumatic;
- corespondenţǎ agent cauzal – leziune (localizare, formǎ, dimensiune);

- tendinţǎ de vindecare spontanǎ (la indepǎrtarea agentului cauzal – cca.
10 zile).
5.9 Ulceraţii traumatice cronice
- leziuni ulcerative cu baza gǎlbui, marginile elevate, aspect crateriform;
106
- ± hiperkeratozice;
- diametru variabil (1 – 2 cm);
- durere redusǎ / absentǎ;
- ± traumǎ;
- vindecare ȋn cȃteva sǎptǎmȃni.
- vindecare ȋntȃrziatǎ (sǎptǎmȃni) dacǎ persistǎ factorul cauzal (lingual
ȋn special).
Trebuie identificatǎ cauza!

- monitorizare 2 sǎptǎmȃni;
- igiena oralǎ riguroasǎ, clǎtiri cu soluţii neutre (soluţie de bicarbonat de
sodiu);
Ȋn lipsa modificarilor / creșterea dimensiunilor leziunii → biopsie!
≠
- infecţii: sifilis, TBC, infecţii fungice profunde;
- leziuni maligne.
5.10 Sialometaplazia necrozantǎ
- ulceraţie cronicǎ, localizatǎ caracteristic la nivelul palatului dur;
- vindecare spontanǎ ȋn cȃteva sǎptǎmȃni.
107
5.11 Sindromul Behçet
- afte minore;
- leziuni oculare (uveite, conjunctivite);

- leziuni genitale (ulceraţii);
- artrite (ocazional);
- afectarea SNC (cefalee, paralizii, inflamaţii).
Diagnostic:
- manifestǎri clinice – diverse regiuni afectate;
- examinǎrile complementare (biopsie, teste de laborator) - evidenţiazǎ

rezultate nespecifice!
5.12 Sindromul Reiter
- ȋn general afecteazǎ bǎrbaţi albi, 30 ani;
- artrite;
- uretritǎ;
- conjunctivitǎ / uveitǎ;
- ulceraţii orale de tip aftos, relativ nedureroase, care intereseazǎ orice
zonǎ a mucoasei orale; leziunile linguale pot fi asemǎnǎtoare limbii
geografice.
- evoluţie de sǎptǎmȃni → luni;
- poate fi recurentǎ.
108
5.13 Eritemul multiform
- adulţi tineri;
- debut brusc;
- ulceraţii superficiale, diseminate, dureroase;
- ulceraţii acoperite de cruste la nivelul buzelor;
- ȋn general leziuni autolimitate;
- leziuni cutanate ȋn ţintǎ;
- pot fi recurente, ȋn special primǎvara și toamna;
5.14 Lupus eritematos
- femei de vȃrstǎ medie;
- ȋn general leziuni ulcerative și eritematoase, dureroase, la nivelul

mucoaselor jugalǎ, gingivalǎ și a vermilionului;
- ± arii cheratotice albe, dispuse radiar perilezional.
5.15 Granulomatoza Wegener
- triada: leziuni inflamatorii (vasculita necrozantǎ) pulmonare, renale și

ale cǎilor respiratorii superioare;
- intraoral, poate fi afectatǎ gingia;

- poate fi letalǎ (consecutiv distrucţiei tisulare).
5.16 Granulomul median
- proces distructiv unifocal, necrotic, progresiv, fǎrǎ tendinţǎ de vindecare,

la nivelul nasului, palatului, sinusurilor.
109
5.17 Neutropenia ciclicǎ
- ulceraţii orale care se repetǎ periodic;
- infecţii;
- adenopatie;
- boalǎ parodontalǎ.
5.18 Carcinomul cu celule scuamoase
- ulceraţii indurate, nedureroase, cu marginile elevate;
- cel mai frecvent intereseazǎ zona lateralǎ a limbii și planșeul bucal;

- bǎrbaţii sunt afectaţi de douǎ ori mai frecvent ca femeile;
- aspectul clinic poate fi și de pete / mase albe sau eritematoase.
5.19 Carcinomul de sinus maxilar
- ± simptome de sinuzitǎ sau dureri apreciate ca fiind de cauzǎ dentarǎ;
- ± tulburǎri de ocluzie;
- ± dinţi mobili;
- se poate prezenta sub formǎ de masǎ ulceratǎ la nivelul palatului sau
alveolei.
110

68(4):247-51. PubMed
Saunders, 2003.

Cluj-Napoca, 2011.
5.21 Autoevaluare
1. Precizaţi elementele care permit stabilirea diagnosticului diferenţial ȋntre leziunile din
eritemul multiform și respectiv gingiva-stomatita herpeticǎ primarǎ.
111
2. Şancrul sifilitic se caracterizeazǎ prin:
a. localizare cel mai adesea la nivelul palatului dur;
b. eroziune rotundǎ sau ovalarǎ;
c. durere asociatǎ;
d. erupţie maculo-papularǎ cutanatǎ;
e. leziuni ale sistemelor cardio-vascular și nervos central.
3. Sifilisul secundar:
a. se dezvoltǎ ȋn 2 – 10 luni, ȋn lipsa tratǎrii sifilisului primar;
b. un numǎr redus de pacienţi dezvoltǎ leziuni secundare (cca. 30 %);
c. se caracterizeazǎ prin gome (ulceraţii distructive), leziuni ale sistemelor cardio-
vascular și nervos central;
d. se caracterizeazǎ prin erupţie maculo-papularǎ cutanatǎ;
e. se caracterizeazǎ prin ulceraţii orale acoperite de membrane cenușii, comdilomul lat.
4. Sifilisul primar se caracterizeazǎ prin:

a. erupţie maculo-papularǎ cutanatǎ;
b. ulceraţii orale acoperite de membrane cenușii;
c. comdilomul lat;
d. ulceraţie cronicǎ, induratǎ;
e. vindecare spontanǎ ȋn 4 – 6 luni.
5. Eritemul multiform se caracterizeazǎ prin:

a. debut brusc;
b. ulceraţii profunde, diseminate, dureroase;
c. ulceraţii acoperite de cruste la nivelul buzelor;
d. pot fi recurente, ȋn special vara și iarna;
e. unele cazuri devin cronice.
6. Precizaţi leziunile ulcerative neprecedate de vezicule / bule:

a. alergia de contact;
112
b. granulomatoza Wegener ;
c. granulomul median;
d. neutropenia ciclicǎ;
e. dermatita herpetiformǎ.
7. Ȋn Sindromul Reiter pot fi prezente:

a. leziunile linguale asemǎnǎtoare limbii geografice;
b. afectarea SNC (cefalee, paralizii, inflamaţii);
c. leziuni cutanate veziculo-buloase;
d. ulceraţii orale de tip aftos, relativ nedureroase, care intereseazǎ orice zonǎ a mucoasei
orale;
e. leziuni cutanate papulo-scuamoase.
8. Manifestǎri clinice ale granulomatozei Wegener
113
VI. Afecţiuni veziculoase și buloase ale cavităţii bucale
Aspecte clinice
6.1 Afecţiuni virale
6.1.1 Infecţii cu virusul herpes simplex (HSV tip I)
6.1.1.1 Gingivo-stomatita herpetică primară
Anamnezǎ:
- ȋn general afecteazǎ copii, dupǎ vȃrsta de 5 ani;

- anorexie, cefalee, febrǎ, stare generalǎ alteratǎ;
- ulceraţii precedate de vezicule;
- simptomatologie dureroasǎ.
114
Examen clinic obiectiv:
- multiple ulceraţii orale care pot interesa orice zonǎ a mucoasei orale,
precedate de vezicule;
- ± leziuni similare periorale;
- gingivitǎ de obicei prezentǎ;
- limfadenopatie cervico-facialǎ.
Diagnostic:
- tablou clinic;
- ± culturi virale;
- teste imunologice: anticorpi monoclonali sau tehnici de hibridizare in situ.
≠
- nu intereseazǎ buzele ṣi ţesuturile periorale;
- ulceraţiile nu sunt precedate de vezicule.
- eritem multiform:
- ulceraţii mai extinse;
115
- de obicei lipseṣte stadiul vezicular;
- rareori afecteazǎ gingia;
- leziuni cutanate “ȋn ţintǎ”.
- gingivita ulcero-necrotica acutǎ:

- leziuni limitate la gingie;
- ulceraţiile nu sunt precedate de vezicule;
- halenǎ fetidǎ.
Tratament:
- trebuie instituit cȃt mai precoce;

- regim igieno-dietetic: repaus, hidratare, clǎtiri orale;
- simptomatic: analgezice, antipiretice;
- Aciclovir: topic și sistemic: 1 x 5 / zi (200 – 400 mg).
6.1.1.2 Infecţia herpetică recurentă
Anamneză:
- adulţi, adulţi tineri;

- frecvenţa recurenţelor scade cu vârsta;
- stress, expunerea la radiaţii solare puternice, ger, imunitate scǎzutǎ, boli
febrile, etc.
- sindromul prodromal - parestezii, arsurǎ, furnicǎturi / durere – precede cu
cȃteva ore instalarea leziunilor.
116
Tablou clinic:
- erupţie de vezicule multiple, fragile, grupate ȋn buchet; prin ruperea

veziculelor rezultǎ leziuni ulcerative superficiale;
- leziunile intereseazǎ buzele (herpes labial), mucoasa palatinalǎ, gingia
ataṣatǎ, tegumentul perioral;
- evoluţie autolimitată, vindecare fǎrǎ cicatrici - cca 2 sǎptǎmȃni.
≠
- leziuni multiple;
- ulceraţii precedate de vezicule / neprecedate de vezicule;
- sediile palatinale ṣi gingivale sunt indicatoare ale infecţiei herpetice,
ȋn timp ce afta intereseazǎ aproape ȋn exclusivitate mucoasa
necheratinizatǎ, precum planṣeul bucal, mucoasa jugalǎ, etc.
Tratament:
- trebuie instituit cȃt mai precoce; nu previne recurenţele, dar scade severitatea
leziunilor ṣi scurteazǎ evoluţia acestora.
- Aciclovir / analogi, sistemic (mai eficient) / topic (5%, 5 aplicǎri / zi).
Leziunile sunt infecţioase ȋn stadiul vezicular, existȃnd risc de autoinoculare!

117
6.1.2 Infecţii cu virusul varicelo-zosterin
6.1.2.1 Varicela
Anamneză:
- frecventă în copilărie;
- subiectiv: stare generalǎ alteratǎ, cefalee.
- febrǎ;
- vezicule pruriginoase dureroase ṣi ulceraţii la nivelul trunchiului, capului şi
gâtului;
- ȋn evoluţie leziunile devin pustulare ṣi ulterior ulcerative;
- erupţie ȋn valuri, cu prezenţa de leziuni ȋn diferite faze de evoluţie;
- ± leziuni orale: multiple ulceraţii superficiale, precedate de vezicule.
Diagnostic:
- ancheta epidemiolgicǎ: expunerea la virus;

- tipul ṣi distribuţia leziunilor.
118
≠
- infecţia primarǎ cu virus herpes simplex:
- leziuni orale ṣi periorale, respectiv erupţie ȋn valuri, cu prezenţa de
leziuni ȋn diferite faze de evoluţie, la nivelul trunchiului, capului şi
gâtului.
- boala mȃinii, piciorului ṣi gurii:

- ulceraţii dureroase precedate de vezicule la nivelul mȃinilor,
picioarelor ṣi mucoasei orale;
- de obicei afecteazǎ copiii.
Tratament:
- simptomatic.
6.1.2.2 Zona zoster
Anamneză:
- adulţi, frecvent persoane imunocompromise (debilitate, cu neoplasme, deficite

imune, etc.);
- instalarea leziunilor precedatǎ de sindrom prodromal: durere ṣi/sau parestezie;
- leziuni foarte dureroase;
- durere postherpetică severă.
119
- erupţie unilateralǎ maculo - papularǎ corespunzǎtor teritoriului de inervaţie a

ramurii interesate;
- ȋn evoluţie formarea de vezicule → pustule → ulceraţii, cu vindecare ȋn cȃteva
sǎptǎmȃni;
- leziuni intraorale rare;
- ± manifestǎri sistemice (severe la pacienţii imunocompromişi).
≠
- infecţia recurentǎ cu HSV:
- tablou clinic: durata mai lungǎ;
intensitatea mai pronunţatǎ a simptomelor prodromale;
distribuţia unilateralǎ cu oprirea bruscǎ a leziunilor la
nivelul liniei mediane;
nevralgia postherpeticǎ;
- teste imunologice (imunohistochimice / hibridizare in situ).
Tratament
- Acyclovir per os 5 x 800 mg, 7 - 10 zile (scurteazǎ evoluţia, reduce durerea

postlezionalǎ); se recomandǎ ȋn cazul persoanelor imunocompromise;
- Acyclovir topic;
120
- analgezice.
Sdr. Ramsay Hunt
- cauzat de afectarea nervilor facial ṣi auditiv;
- clinic: paralizie facialǎ, erupţie vezicularǎ ipsilateralǎ a urechii externe,

tinitus, surditate, vertij.
6.1.3 Infecţii cu virusul Epstein -Barr
6.1.3.1 Mononucleoza
Anamnezǎ:
- ȋn general adolescenţi ṣi adulţi tineri, dupǎ contactul cu o persoanǎ bolnavǎ

(„boala sǎrutului”);
- astenie, anorexie, febrǎ, frisoane, cefalee;
- jenǎ la deglutiţie.
Examen clinic:
- halenǎ fetidǎ;
- anginǎ eritematoasǎ, eritemato-pultacee, sau pseudomembranoasǎ;
- poliadenopatie generalizatǎ, fermǎ, persistentǎ (sǎptǎmȃni);
- manifestǎri orale variabile, de la eritem moderat, pȃnǎ la erupţii ulcerative
extinse;
- ± splenomegalie, hepatomegalie ṣi / sau erupţii cutanate (scarlatiniforme,
rujeoliforme, peteṣiale).
121
Examinǎri complementare:
- leucogramǎ: leucocitozǎ cu mononucleozǎ atipicǎ;

- teste de imunofluorescenţǎ indirectǎ:evidenţierea de anticorpi anti-Epstein-Barr.
Tratament:
- nespecific
- repaus la pat (ȋn condiţii de izolare a pacientului);
- regim alimentar hepato-protector;
- igiena riguroasǎ a cavitǎţii bucale;
- clǎtiri orale cu soluţii antiseptice, soluţii bicarbonatate (5 – 10 g bicarbonat de
sodiu / litru apǎ);
- tratament simptomatic: antipiretice, antialgice, antiinflamatoare.
6.1.3.2 Limfomul Burkitt (limfom non-hodgkinian)
• tipul african
Anamnezǎ:
- ± mobilitate dentarǎ;
- ± durere;
- ± parestezii;
- ± deplasǎri dentare;
- mase tumorale, uneori ulcerate sau hemoragice.
122
Examen clinic:
- mase tumorale, ȋn general bilaterale, ȋn regiunile posterioare ale maxilarelor;

- ± ulceraţii.
• tipul non-african
Anamnezǎ:
- durere;
- ± parestezii ale buzei inferioare.
Examen clinic:
- leziuni mai localizate.
- Rx: radiotransparenţǎ slab delimitatǎ; deplasǎri dentare; ± resorbţie radicularǎ.
Tratament:
- chimioterapie.
123
6.1.3.3 Leucoplazia păroasă
Anamnezǎ:
- ȋn marea majoritate a cazurilor persoane infectate HIV / transplantate;

- asimptomaticǎ.
- leziuni albe bine delimitate, aderente, cu aspect variabil: de la plǎci netede, la

plǎci cu suprafaţa “pǎroasǎ”, ȋntinse la nivelul marginii laterale a limbii, adesea bilateral,
mucoasei jugale (comisuri), planṣeului, palatului.
≠
- leucoplazia idiopaticǎ:
- nu poate fi corelatǎ cu nici un agent etiologic, exceptȃnd fumatul.
- hiperkeratoza fricţionalǎ (muṣcarea limbii):

- identificarea factorului traumatic;
- corespondenţa ȋntre localizarea leziunii ṣi locul de acţiune al factorului
traumatic;
- vindecarea leziunii la suprimarea cauzei.
124
- lichenul plan oral:
- debutul afecţiunii dupǎ evenimente stresante;
- prezenţa leziunilor cutanate intens pruriginoase;
- alte leziuni asociate (la nivelul pielii pǎroase a capului, altor mucoasE,
unghiilor);
- prezenţa de leziuni cu aspect reticular (dantelat).
- lupusul eritematos discoid:

- reţele albicioase, asociate / nu cu zone atrofice / erozive;
- erupţie în fluture la nivelul feţei / plăci eritematoase bine definite ȋn
special la nivelul scalpului şi mâinilor;
- manifestǎri sistemice asociate (febră, dureri musculare, artrită,
glomerulonefrită, trombocitopenie, anemie, etc.).
- candidoza hiperplazicǎ:
- diagnosticul trebuie confirmat histopatologic.
Tratament:
- dacǎ determinǎ tulburǎri estetice;

- antivirale, antiretrovirale – favorizeazǎ regresia leziunilor;
Nu rǎspunde la terapia antifungicǎ.
6.1.4 Infecţii cu citomegalovirus
Boala cu incluzii a glandelor salivare, boala cu incluziuni citomegalice, boala

cu incluziuni cu celule gigant, infecţia cu virusul citomegalic uman, boala
glandelor salivare, forma CMV
125
Anamnezǎ:
- ȋn general copii; pȃnǎ la vȃrsta de 30 de ani, jumǎtate dintre adulţi au / au fǎcut

boala.
Examen clinic:
- manifestǎri similare mononucleozei.
6.1.5 Infecţii cu HHV 6
Roseola infantum, a ṣasea boalǎ eruptivǎ, exantemul subit
Anamnezǎ:
- preponderent copii mici (incidenţa maximǎ la grupul de vȃrstǎ 6 luni - 2 ani);

- febrǎ mare cȃteva zile, care cedeazǎ ȋn momentul instalǎrii erupţiei
caracteristice;
- ± agitaţie, iritabilitate, inapetenţǎ, convulsii febrile;
- rinoree mucoasǎ sau seromucoasǎ.
Examen clinic:
- adenopatie cervicalǎ, occipitalǎ;
126
- amigdale mǎrite de volum, congestionate;
- conjunctivitǎ;
- ± dureri abdominale, greţuri, vǎrsǎturi, scaune diareice;
- erupţie caracteristicǎ: macule roz, localizate mai ales la nivelul feţei ṣi gȃtului, ȋn
partea superioarǎ a toracelui, precum ṣi la nivelul membrelor; maculele dispar la
digitopresiune; erupţia nu este ȋnsoţitǎ de prurit.
- hemoleucogramǎ: leucocitozǎ cu limfocitozǎ;

- absenţa creṣterii reactanţilor de fazǎ acutǎ (ȋn special PCR - proteina C reactivǎ);
- detectarea anticorpilor anti HHV, iniţial de tip IgM (sugereazǎ o infecţie acutǎ),
ulterior IgG (persistǎ toatǎ viaţa ṣi semnificǎ trecerea prin infecţie).
Tratament:
- repaus la domiciliu;
- regim igieno-dietetic, hidratare corespunzǎtoare ṣi / sau tratament antidiareic;
- simptomatic: antipiretice (terapie alternativǎ cu paracetamol ṣi ibuprofen).
6.1.6 Infecţii cu HHV 8
Sarcom Kaposi
Anamnezǎ:
127
- deficite imune, SIDA.
- macule (la debut) sau noduli (ȋn faze mai avansate) de culoare albastrǎ, respectiv
roṣie-albastrǎ;
- leziuni localizate ȋn general cutanat, dar pot interesa ṣi cavitatea bucalǎ, ȋn
special mucoasele palatinalǎ ṣi gingivalǎ.
≠
- echimoze;
- malformaţii vasculare;
- eritroplazie;
- granulomul piogen;
- melanoame;
- nevul abastru;
- amalgam tattoo.
Tratament:
- leziuni localizate: chirurgical, urmat de radioterapie cu doze reduse de radiaţii ṣi

chimioterapie intralezionalǎ;
128
- leziuni extinse ṣi multifocale: chimioterapie sistemicǎ.
6.1.7 Infecţii cu papillomavirusuri
6.1.7.1 Papilomatoza floridã oralã, carcinomul verucos Ackerman, carcinomul

verucos panoral, hiperplazia verucoasã a mucoasei orale
Anamnezǎ:
- mai frecvent bǎrbaţi;

- vȃrsta medie a persoanelor afectate 60 - 70 ani;
- fumat, mestecatul tutunului, igiena oralǎ precarǎ, proteze incorect adaptate (care
produc traumatisme mecanice cronice);
- afecţiuni cu interesarea de duratǎ a mucoasei orale: lichen plan, leucoplazie,
lupus eritematos cronic, candidozǎ cronicǎ, etc.;
- nedureroasǎ spontan sau la presiune, nu sȃngereazǎ la atingere;
- ± tulburǎri de vorbire (ȋn localizǎrile din treimea anterioarǎ a limbii) ṣi / sau ale
funcţiei masticatorii (dacǎ sunt traumatizate accidental pot apare sȃngerǎri, sau se pot
ulcera ṣi / sau suprainfecta).
Examen clinic:
- formaţiuni verucoase, albe, cu diametrul de 0,5 – 1 cm, care ȋn evoluţie devin

vegetante;
- se localizeazǎ mai frecvent pe mucoasele jugalǎ, gingivalǎ, a planṣeului ṣi
rareori pe mucoasele palatinalǎ, lingualǎ sau a comisurilor;
129
- ± adenopatie regionalǎ, ȋn general cu caracter inflamator (excepţional
metastatice);
- leziunile nu au tendinţǎ de regresie spontanǎ;
Tratament:
- extirpare chirurgicalǎ;
- recidiveazǎ adesea dupǎ tratament;
Cca. 10% din cazuri evolueazǎ spre carcinom spinocelular.
6.1.7.2 Condilomul acuminat
Anamnezǎ:
- leziuni intraorale izolate / multiple;

- debutează sub formă de papule elevate, de culoare similară cu mucoasa normală;
papulele tind să conflueze, rezultȃnd leziuni mai extinse.
130
Tratament:
- chirurgical.
6.1.7.3 Hiperplazia epitelială multifocală
Anamnezǎ
- leziuni asimptomatice.
- leziuni papulare, suprafaţa aspră, coloraţie similară mucoasei sǎnǎtoase;

- localizare: mucoasa labială, jugală şi linguală.
6.1.8 Infecţii cu Coxsackievirusuri
6.1.8.1 Boala mâinii, piciorului şi gurii
Anamnezǎ:
- copii de vȃrstǎ ṣcolarǎ;

- dureri de intensitate redusǎ;
- leziuni ulcerative precedate de vezicule.
131
- stomatitǎ veziculoasǎ uṣoarǎ; prin ruperea veziculelor rezultǎ ulceraţii orale

mici, diseminate;
- manifestǎri sistemice uṣoare / absente;
- ± adenopatie;
- erupţie veziculoasǎ la nivelul extremitǎţilor: vezicule ȋn jurul bazei degetelor /
orice zonǎ a extremitǎţilor.
Diagnostic:
- leziuni orale ṣi la nivelul extremitǎţilor;

- confirmare serologicǎ – rareori necesarǎ.
Tratament:
- nu existǎ tratament specific (nu e necesar).
6.1.8.2 Herpangina
Anamnezǎ
132
- endemicǎ, vara ṣi toamna;
- frecvent afecteazǎ copii;
- stare generalǎ alteratǎ, disfagie;
- leziuni ulcerative precedate de vezicule.
- febrǎ;
- multiple ulceraţii (precedate de vezicule) dureroase la nivelul faringelui ṣi
zonei posterioare a cavitǎţii bucale;
- faringitǎ eritematoasǎ difuzǎ.
Diagnostic:
- anamnezǎ;
- examen clinic.
≠
- manifestǎri sistemice.
133
- erupţie vezicularǎ;
- simptomatologie ṣtearsǎ;
- faringitǎ difuzǎ ṣi
- instalare endemicǎ, vara ṣi toamna.
- varicela:
- distribuţia caracteristicǎ a leziunilor ṣi
- distribuţia caracteristicǎ a leziunilor ṣi
Tratament:
- ȋn general nu este necesar (autolimitatǎ, uṣoarǎ, evoluţie de scurtǎ duratǎ).
6.1.9 Infecţii cu paramyxovirusuri
Rujeola
Anamnezǎ
- cel mai frecvent afecteazǎ copii;

- fotofobie.
134
Examen clinic obiectiv
- sindrom prodromal: febrǎ, stare generalǎ alteratǎ, conjunctivitǎ, tuse;

- semnul Koplik: mici macule eritematoase cu centrul necrotic la nivelul mucoasei
jugale;
- la 2 – 3 zile - erupţie cutanatǎ maculo-papularǎ (cap, gȃt, ulterior trunchi,
extremitǎţi);
- leziuni autolimitate; vindecare ȋn cca. 2 sǎptǎmȃni.
Diagnostic:
- tablou clinic (sindrom prodromal, semnul Koplik, erupţie cutanatǎ maculo-

papularǎ);
- persoane neimunizate;
- ± culturi virale, teste serologice (Ac).
Tratament
- nespecific: regim igieno-dietetic (repaus, hidratare corespunzatoare),

analgezice.
135
6.1.10 Infecţii cu virusul parotiditei epidemice
Parotidita epidemică
Anamnezǎ
- frecvent la vȃrste cuprinse ȋntre 5 – 18 ani;

- dureri acute, ȋn special ȋn cursul salivaţiei.
Examen clinic
- afectarea primarǎ a glandelor parotide, rar submandibulare;

- tumefierea bilateralǎ a glandelor parotide, ± glandele submandibulare,
sublinguale;
± complicaţii: orhitǎ (sterilitate), pancreatitǎ;
Vindecare spontanǎ: 7 -10 zile.
Tratament
- simptomatic: analgezice, antipiretice, hidratare corespunzǎtoare, etc.
136
6.2 Afecţiuni imunologice
6.2.1 Pemfigus vulgaris
Anamnezǎ
- adulţi, 40 - 60 ani;
- ȋn peste 50% din cazuri debut oral (lezinile orale pot precede chiar cu un an
leziunile cutanate);
- durere;
- tulburǎri funcţionale;
- ulceraţii precedate de vezicule / bule;
- leziuni persistente și progresive.
- vezicule sau bule prin ruperea cǎrora rezultǎ ulceraţii cu baza eritematoasǎ, cu
aspect variabil, de la mici afte la leziuni extinse cu contur neregulat;
- semnul Nikolsky pozitiv.
≠
- alte afecţiuni veziculo-buloase:
- vezicule subepiteliale,
137
- localizate la nivelul mucoaselor oralǎ ṣi conjunctivalǎ (intraepiteliale,
tegument ṣi mucoasa oralǎ).
- leziuni cutanate “ȋn ţintǎ”.
- pemfigusul paraneoplazic (limfom / alte afecţiuni maligne asociate cu o

afecţiune muco-cutanatǎ veziculo-buloasǎ cu separare intraepitelialǎ).
- ulceraţii aftoase:
- leziunile nu sunt precedate de vezicule sau bule.
Tratament
- corticosteroizi (prednison) ṣi imunosupresie cu medicaţie non-steroidicǎ:

azathioprine / cyclophosphamide;
- forme severe: doze mari de corticosteroizi, imunosupresoare nonsteroidice ṣi
plasmaferezǎ;
- adjuvant: corticosteroizi topici (la nivelul mucoasei orale).
6.2.2 Pemfigoidul membranelor mucoase, pemfigoidul cicatriceal, pemfigoidul

benign al membranelor mucoase, pemfigus ocular, pemfigoid mucozal
Anamnezǎ:
- ȋn general adulţi (peste 50 ani), preponderant de gen feminin;

- leziuni ulcerative dureroase, precedate de vezicule ṣi bule.
138
Examen clinic:
- poate fi prezentǎ interesarea exclusivǎ a gingiei = gingivitǎ descuamativǎ:

ulceraţii la nivelul gingiei marginale ṣi ataṣate; pete eritematoase sau ulceraţii
confluente ce se extind la gingia neataṣatǎ;
- pot fi interesate mucoasele oralǎ, conjunctivalǎ, genitalǎ;
- afectarea mucoasei orale: ulceraţii superficiale (adesea gingia este unica
localizare), cronice, persistente, semnul Nikolsky pozitiv;
- afectare extraoralǎ: conjunctivalǎ, laringianǎ, genitalǎ, esofagianǎ, rar
cutanatǎ;
- leziunile se pot vindeca cicatriceal.
Tratament
- corticosteroizi – uneori terapia sistemicǎ nu este eficientǎ; terapia topicǎ poate fi utilǎ.
6.2.3 Pemfigoidul bulos
Anamnezǎ:
- vȃrstnici;
- interesare cutanatǎ (trunchi, extremitǎţi) ṣi leziuni orale inconstant asociate;
- ulceraţii precedate de bule.
139
Examen clinic:
- leziuni cutanate asociate ȋn cca. 1/3 din cazuri cu leziuni ale mucoaselor;
- leziunile cutanate debuteazǎ sub formǎ de erupţie eritematoasǎ papularǎ, pe
suprafaţa cǎreia se formeazǎ bule tensionate; intereseazǎ trunchiul ṣi
extremitǎţile;
- leziunile orale sunt similare cu cele din pemfigoidul membranelor mucoase;
eroziuni precedate de bule, localizate la nivelul gingiei aderente, palatului
moale, mucoasei jugale ṣi a planṣeului bucal;
- vindecare fǎrǎ cicatrici;
- evoluţie cronicǎ.
6.2.4 Dermatita herpetiformă
Anamnezǎ
- tineri, adulţi de vȃrstǎ medie;

- frecvent asociatǎ cu intoleranţǎ la gluten ṣi boala celiacǎ (25%);
- prurit intens;
- perioade de exacerbare ṣi remisie.
140
- leziuni cutanate papulare, eritematoase, veziculare, ȋn general simetrice,

grupate (herpetiforme), localizate la nivelul suprafeţelor extensoare, scalpului
ṣi feţei;
- rareori leziuni veziculo-buloase intraorale, urmate de ulceraţii superficiale
nespecifice cu baza fibrinoasǎ ṣi margini eritematoase; intereseazǎ mucoasa
cheratinizatǎ ṣi / sau necheratinizatǎ.
6.2.5 Boala IgA linearǎ
Anamnezǎ
- prurit sever.
Examen clinic
- papule, bule ṣi/sau plǎci urticariene predominant pe zonele de extensie,

centrale sau de flexie;
- ± afectarea mucoasei orale.
141
- microscopia prin imunofluorescenţǎ directǎ a tegumentului perilezional

aparent normal, evidenţiazǎ depozite lineare de IgA (ṣi deseori C3) ȋn zona
membranei bazale epidermice;
- ± autoanticorpi circulanţi IgA contra unei proteine a membranei bazale
epidermice normale.
Tratament
- dapsonǎ, 50-200 mg/zi.
6.3 Afecţiuni ereditare
Epidermoliza buloasă
Anamnezǎ
- fomarea de bule la sediul unui traumatism minor;

- primar este o afecţiune cutanatǎ.
- multiple ulceraţii precedate de bule;
142
- leziunile se pot vindeca cicatriceal.

68(4):247-51. PubMed
Saunders, 2003.

Cluj-Napoca, 2011.
6.5 Autoevaluare
1. Precizaţi caracterele leziunilor ulcerative orale care sugereazǎ o etiologie viralǎ.

2. Precizaţi elementele care permit stabilirea diagnosticului diferenţial ȋntre infecţia
herpeticǎ primarǎ și faringita streptococicǎ
143
VII. Leziunile albe
Leucoplazia
Lichenul plan oral
Reacţii lichenoide orale
Lupusul eritematos
Diagnostic şi diagnostic diferenţial
Monitorizarea pacienţilor
7.1 Leucoplazie idiopatică
Anamneză:
- date administrative: preponderent persoane de gen masculin, după vârsta de

40 ani;
- factori de risc: fumatul şi mestecatul de tutun; consumul cronic de alcool;
iritaţii cronice (produse de marginile ascuţite ale unor dinţi, lucrări protetice
sau obturaţii incorecte, resturi radiculare, igiena buco-dentară deficitară, etc);
- antecedente personale patologice: infecţii cronice (candidoza cronică, HIV,
virusul Epstein-Barr, sifilisul, etc.); deficite imune (pacienţi transplantaţi);
144
carenţe de vitamine (A,C, şi E); anemii asociate cu atrofia mucoasei
(sindromul Patterson-Kelly), etc.;
- lipsa simptomatologiei (cel mai adesea ȋn leucoplazia omogenǎ) / senzaţie de
jenă, usturime, arsură la alimentele condimentate/acide (cel mai adesea ȋn
leucoplaziile neomogene).
Examen clinic:
- plăci albe focale care nu se îndepărtează la ştergere, nu pot fi încadrate

clinic / histopatologic într-o altă entitate / boală, nu sunt asociate cu nici un
agent cauzal fizic / chimic, exceptând fumatul;
- localizarea leziunilor este corelată cu obiceiul de utilizare al tutunului:
leucoplazia buzei inferioare - fumatul de pipă; leucoplazia mucoasei pelvi-
linguale - fumatul de ţigări; leucoplazia mucoasei palatinale - fumatul
"invers", cu capătul aprins în gură sau obiceiul de a stinge ţigara ȋn gurǎ;
leucoplazia mucoasei vestibulare - mestecarea tutunului.
Leucoplazia omogenǎ
- plăci albe sidefii, net delimitate, plane / uşor elevate, netede / uniform
rugoase, uşor granulare, ± traversate de şanţuri fine care realizeazǎ un aspect
de "pământ crăpat" (faianţă), fără eritem / eritem discret şi uniform, fără
eroziuni.
- pot interesa orice zonǎ a cavitǎţii orale;
- dimensiuni variabile, de la 0,5 cm la leziuni extinse pe aproape toată suprafaţa
mucoasei - leucoplazie panorală.
145
Leucoplazia neomogenǎ
- eritro-leucoplazie: leziune albă ce include zone eritematoase;
- leucoplazie nodularǎ: reliefată, rotundă, cu excrescenţe roşiatice sau
albicioase care realizeazǎ un aspect granular;
- leucoplazie verucoasǎ: exofitică, cu aspect verucos / papilomatos. Un aspect
particular ȋl prezintǎ leucoplazia proliferativǎ verucoasǎ: persistentă,
multifocală, recidivantă.
Diagnostic:
- examen clinic;
- examen histopatologic: hiperkeratoză, hiperplazie, atrofie, displazie,
modificǎri ce nu intereseazǎ toată grosimea epiteliului!
≠
- lupus eritematos:
- striuri albe radiare, fine;
- biopsie;
- teste de imunofluorescenţǎ.
- nevul alb spongios:

- simetric, bilateral, extins;
146
- ereditar; apare de obicei înainte de pubertate;
- asimptomatic;
- nu dispare la ȋntinderea mucoasei;
- leziuni prezente o perioadǎ lungǎ de timp, fǎrǎ modificǎri de aspect;
- biopsia confirmǎ diagnosticul.
- candidoza pseudomembranoasǎ:
- identificarea factorilor predispozanţi (deficite imune, imaturitatea
sistemului imun – copii -, imunosupresia dobȃnditǎ, afecţiuni endocrine – DZ,
hipoparatiroidism; hipoadrenalism, etc. - corticoterapie topicǎ / sistemicǎ,
antibioterapie sistemicǎ, afecţiuni maligne, chimio- / radioterapie, xerostomie,
igienǎ oralǎ deficitarǎ, etc.);
- pseudomembrane care pot fi ȋndepǎrtate prin ștergere.
- leucoedemul:
- modificare de aspect a mucoasei care este opalescentǎ / gri-
albicioasǎ;
- istoric familial;
- dispare la întinderea mucoasei;
- bilateral, simetric;
- leziuni prezente o perioadǎ lungǎ de timp, fǎrǎ modificǎri de aspect;
- frecvent jugal.
- keratoza fricţională:
- suprafaţa nu este netedă;
- depăşeşte arhitectura suprafeţei înconjurătoare;
- identificarea cauzei.
- lichenul plan oral:

- bilateral;
- leziuni albe reticulare;
147
- leziuni asociate (alte mucoase, leziuni cutanate, ale pielii pǎroase a
capului, unghiilor);
- ± simptomatologie prezentǎ.
- reacţii lichenoide orale:

- leziuni albe ȋn contextul tratamentelor medicamentoase ȋn
antecedente.
- limba păroasă:
- interesarea feţei dorsale a limbii.
- obiceiul de mușcare al obrazului:

- leziuni albe neregulate de-a lungul planului de ocluzie;
- identificarea obiceiului vicios.
Tratament:
- identificarea şi eliminarea factorilor de risc: fumat, consum cronic de alcool,

infecţii asociate, iritaţii mecanice cronice, etc.
- tratament preliminar antimicrobian şi antimicotic cca. 14 zile;
- reevaluarea clinică a leziunii;
- în cazul leziunilor persistente / fără tendinţă de regresie, se recomandă
biopsie pentru confirmarea diagnosticului, evaluarea extinderii leziunii, aprecierea
gradului de displazie şi eliminarea unei malignităţi;
- în funcţie de rezultate se alege tratamentul definitiv:
- exereză chirurgicală;
- chirurgie cu Laser CO2;
- criochirurgie;
- retinoizi în aplicaţii topice, etc.
148
- dispensarizare minim 5 ani, cu controale periodice la intervale de 3 – 6 luni.
7.2 Lichenul plan oral
Anamneză
- date administrative: frecvent vârsta cuprinsă între 40-60 ani;

- istoric: leziunile debutează după şocuri, emoţii puternice, etc.;
- subiectiv: leziunile cutanate sunt însoţite de prurit intens; leziunile endoorale
sunt asimptomatice, cu excepţia situaţiilor în care sunt prezente eroziuni
(senzaţie de arsurǎ, disconfort, durere variabilǎ).
Examen clinic general:
- ± leziuni cutanate eritemato-papuloase, simetrice, plane, lucioase în lumină

laterală, acoperite de o scuamă foarte fină;
- ± leziuni ale scalpului, unghiilor, mucoaselor genitală, esofagiană, laringiană,
conjunctivală.
Examen endobucal:
- leziuni keratozice: - reţele – forma reticulară - striaţii keratozice liniare sau
149
ramificate (striile Wickham) ce realizează un aspect dantelat, situate pe un fond de mucoasă
normală;
- papule – mici proeminenţe keratozice, de 1-2 mm
diametru, diseminate sau grupate ȋn reţele sau plǎci;
- plǎci – zone keratozice de ȋntindere variabilǎ, netede /
rugoase, ușor reliefate / plate.
- leziuni atrofice: zone eritematoase izolate / intricate cu leziuni reticulare,
papulare sau erozive;
- leziuni erozive / ulcerative;
- leziuni veziculare / buloase .
Diagnostic:
- se stabileşte pe baza anamnezei, examenului clinic, examinărilor paraclinice

(teste hematologice, biochimice, imunologice, alergologice, determinarea
markerilor virali hepatitici B şi C, alergologice şi a examenului
histopatologic).
Tratament
Obiective:
- rezoluţia simptomatologiei dureroase;
- prelungirea intervalelor asimptomatice (la pacienţii cu leziuni dureroase);
- reducerea riscului malignizării.
150
Tratamentul trebuie sǎ fie individualizat.
Planul de tratament va cuprinde următoarele etape:

• igienizare şi suprimarea tuturor agenţilor etiologici identificaţi
- regim igieno-dietetic:
- igienă orală optimă;
- dietă bogată în legume şi fructe proaspete;
- evitarea alimentelor condimentate, iritante, citricelor, produselor care
conţin cofeină (cafea, cola), sau crocante (pâine prăjită); acestea pot agrava
leziunile de lichen plan oral, în special dacă există leziuni erozive;
- eliminarea fumatului şi a consumului de alcool;
- optimizarea programului de autoigienizare:
- periajul dentar corect;
- utilizarea mijloacelor suplimentare de curăţare;
- igienizarea profesională a cavităţii orale:
- detartrajul supragingival şi polizarea (periajul profesional);
- detartrajul subgingival şi surfasarea (planarea radiculară);
- suprimarea factorilor iritativi locali;
- eliminarea tuturor factorilor generali presupuşi a fi implicaţi în declanşarea şi
întreţinerea afecţiunii;
• faza de reevaluare, la 6 luni de la etapa de igienizare şi stabilirea oportunităţii instituirii
tratamentului medicamentos.
• etapa de tratament medicamentos - în leziunile persistente, simptomatice, diagnosticate
histologic, după eliminarea tuturor agenţilor suspectaţi de a fi declanşat lichenul plan oral
şi tratamentul eventualei candidoze asociate.
- corticosteroizi topici / sistemici (leziuni extinse, supărătoare, care nu răspund
la tratamentele topice) / ȋn injecţii intralezionale;
151
Dacă la un moment dat, în cursul terapiei aparent de succes cu steroizi,
simptomatologia se agravează, pacientul trebuie reevaluat clinic, în paralel cu
examinările de laborator pentru Candida.
- terapie antifungică asociată (profilaxia candidozei orale): gel cu miconazol,
clătiri orale cu clorhexidină sau griseofulvină (Fulvicin) 1.000 mg/zi timp de
1-2 luni;
- imunosupresoare şi imunomodulatoare: Ciclosporinǎ topic (soluţii pentru
clătiri orale, 5mg/kcorp/zi) sau sistemic (leziuni orale severe, rezistente la
tratament, asociate sau nu cu leziuni cutanate);
- Levamisol – leziuni severe - administrat în doze de 50 mg de 3 ori/zi, în
asociere cu prednisolon 5 mg de 3 ori/zi, 3 zile consecutive/ săptămână;
- Azathioprina (Imuran, Azathioprine) - în perioada de inducere a răspunsului
imunologic (în doze de 2-2,5 mg/kg/zi), în fomele refractare la corticosteroizi.
• Etapa de menţinere: după obţinerea controlului leziunilor de lichen plan oral se
impune monitorizarea şi educaţia continuă a pacienţilor.
- forme asimptomatice: monitorizare la 6 luni;
- perioade de acutizare: controale la 4 sǎptǎmȃni;
Persoanele cu lichen plan oral trebuiesc instruite sǎ se examineze

regulat și sǎ solicite consult de specialitate la orice modificare observatǎ ȋn aspectul și
/ sau extinderea leziunilor datoritǎ potenţialului de malignizare al acestora.
7.3 Reacţii lichenoide
Anamneză:
- istoric: leziunile au survenit după administrarea unor medicamente, realizarea

de restaurări dentare, utilizarea anumitor produse de igienă orală, etc.
152
Examen clinic:
- leziuni mai frecvent unilaterale, localizate în vecinătatea unor restaurări sau

bilaterale, uneori chiar simetrice, dar fără leziuni cutanate asociate;
Examinări paraclinice:
- ± alergii la diverse componente ale materialelor de restaurare dentară, anticorpi

antinucleari epiteliali, etc.).
Diagnostic:
Se stabileṣte pe baza:
- anamnezei (leziunile au survenit după administrarea unor medicamente,

realizarea de restaurări dentare, utilizarea anumitor produse de igienă orală,
etc.);
- examenului clinic (frecvent unilaterale, localizate în vecinătatea unor
restaurări sau bilaterale, uneori chiar simetrice, dar fără leziuni cutanate
asociate);
- testelor de laborator (pot fi depistate reacţii alergice la diverse componente ale
materialelor de restaurare dentară, anticorpi antinucleari epiteliali, etc.);
- examenului histopatologic şi a
- probei terapeutice (vindecarea leziunilor la eliminarea cauzei).
153
Tratament:
- poate fi utilǎ ȋnlocuirea obturaţiilor de amalgam utilizând alte tipuri de

materiale (de preferinţă glassionomeri) ȋn cazul leziunilor:
- izolate,
- unilaterale,
- localizate în contact intim / imediata vecinătate a unor restaurări dentare,
- fără leziuni cutanate asociate.
7.4 Lupus eritematos
Anamneză:
- date administrative: femei, 20 – 40 ani.
- plăci eritemato-scuamoase, în formă de disc, cu margini hiperpigmentate;

vindecarea leziunilor lasă o atrofie cicatriceală definitivă la nivelul feţei, obrajilor,
urechilor, pielii păroase a capului.
154
Examen endooral:
- arii eritematoase, cu centrul atrofic, înconjurate de arborizaţii fine keratozice cu

dispoziţie radiară; leziunile sunt mai limitate comparativ cu cele din lichenul plan oral şi
pot fi asimetrice.
Tratament:
- se trateazǎ leziunile orale simptomatice (steroizi topici, antimalarice, sulfone).
1. Preethy Mary Donald , Renjith George. Oral Atrophic Lichen Planus: Diagnosis and
Management. IJSS Case Reports&Reviews, January 2015, Vol 1 | Issue 8, 26-27.
Saunders, 2003.
Cluj-Napoca, 2011.5t65
155
7. Rotaru DI. Lichenul plan oral.Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2006.
7.6 Autoevaluare:
1. Precizaţi elementele care permit diferenţierea leziunilor de lichen plan oral de reacţiile
lichenoide orale.
2. Care sunt asemǎnǎrile și deosebirile dintre leziunile din lupusul eritematos și respectiv
lichenul plan?
3. Ȋn cazul pacienţilor cu leziuni albe, examenul clinic general trebuie sǎ precizeze …
4. Ȋn cazul reacţiilor lichenoide orale se recomandǎ ȋnlocuirea obturaţiilor de amalgam de
argint dacǎ sunt ȋntrunite urmǎtoarele condiţii: . . .
5. Precizaţi elementele de diagnostic diferenţial leucoplazie – nev alb spongios.
6. Definiţi leucoplazia.
7. Clasificarea leucoplaziilor.
8. Care este semnificaţia termenului de “leucoplazie panoralǎ”?
9. Precizaţi cȃteva elemente de diagnostic diferenţial leucoplazie – leucoedem.
10. Precizaţi cȃteva elemente de diagnostic diferenţial leucoplazie – lichen plan oral.
11. Precizaţi elementele care sugereazǎ risc degenerativ malign ȋn cazul leucoplaziilor.
12. Precizaţi complicaţiile posibile ale lichenului plan oral.
13. Reacţiile lichenoide pot fi declanșate de:
a. administrarea de medicamente;
b. traume mecanice;
c. emoţii violente;
d. stress;
e. expunere prelungitǎ la soare.
156
14. Enumeraţi leziunile care pot fi asociate lichenului plan oral.
15. Precizaţi complicaţiile care se pot instala ȋn lichenul plan oral
a. cronicizare;
b. suprainfecţie cu Candida albicans;
c. fibroza submucoasǎ;
d. stomatita nicotinicǎ;
e. xerostomie.
16. Lichenul plan oral este o afecţiune:

a. infecţioasǎ;
b. contagioasǎ;
c. ereditarǎ;
d. acutǎ;
e. papulo-scuamoasǎ.
17. Precizaţi alternativele terapeutice disponibile ȋn lichenul plan oral.

18. Precizati dezavantajele utilizǎrii corticosteroizilor topici ȋn tratamentul leziunilor de
lichen plan oral.
19. Lichenul plan oral se caracterizeazǎ prin:
a. adenopatie satelitǎ;
b. leziuni albe care pot fi ȋndepǎrtate prin ștergere;
c. leziuni keratozice sub formǎ de plǎci;
d. leziuni keratozice sub formǎ de reţele;
e. leziuni erozive.
20. Selectaţi rǎspunsurile corecte. Lichenul plan oral:

a. este o afecţiune papulo-scuamoasǎ;
b. are manifestǎri cutanate și / sau mucoase caracteristice;
c. este o afecţiune infecţioasǎ;
d. este o afecţiune ereditarǎ;
e. este o reacţie de hipersensibilitate de tip IV.
157
21. Precizaţi elementele pe baza cǎrora se face diagnosticul diferenţial ȋntre leucoplazie –
lichenul plan oral.
22. Precizaţi situaţiile ȋn care se recomandǎ administrarea corticosteroizilor ȋn injecţii
intralezionale ca alternativǎ terapeuticǎ a leziunilor de lichen plan oral.
23. Precizati avantajele utilizǎrii corticosteroizilor ȋn paste bioadezive.
158
VIII. Leziuni pigmentare
Aspecte clinice
8.1. Leziuni pigmentare focale (unice)
↔ albastre
8.1.1 Varice
Anamnezǎ:
- frecvent persoane v rstnice;

- expunere cronicǎ la soare.
Examen clinic:
- leziuni albastre care se albesc la presiune, frecvent la nivelul feţei ventrale a

limbii (anomalii de dezvoltare) sau a buzei inferioare.
Tratament:
159
- nu este necesar;
- eventual din considerente estetice / dacǎ sunt repetat traumatizate;
8.1.2 Hemangiom
Anamnezǎ:
- ± tulburǎri estetice;
- creṣtere congenitalǎ rapidǎ.
Examen clinic:
- leziuni roṣii-albastre care se albesc la presiune;

- extinderea leziunilor este dificil de precizat;
- leziunile nu sunt pulsatile.
Diagnostic:
- anamnezei;
- examenului clinic;
- examinǎrilor complementare:
160
- rx.: leziune radiotransparentǎ cu aspect de fagure ṣi margini distincte;
- angiografie;
- RMN.
Tratament:
- leziunile pot regresa ȋn copilǎrie;

- cele care nu regreseazǎ se trateazǎ:
- chirurgical;
- embolizare arterialǎ;
- terapie sclerozantǎ;
- terapie laser.
8.1.3 Malformaţii vasculare
Anamnezǎ:
- cresc cu pacientul;
Examen clinic:
- leziuni roṣii-albastre care se albesc la presiune;

- pulsaţiile pot fi asociate;
161
Diagnostic:
- anamnezei;
- examenului clinic;
- examinǎrilor complementare:
- rx.: leziune radiotransparentǎ cu aspect de fagure ṣi margini distincte;
- angiografie;
- RMN.
Tratament:
- ȋn general nu involueazǎ;
- tratament chirurgical; marginile leziunilor sunt adesea slab delimitate, motiv
pentru care eliminarea totalǎ nu poate fi realizatǎ.
↔ maro / negre
Anamneză: istoric negativ pentru traumatisme.
162
8.1.4 Nev nodular
Examen clinic:
- leziuni papulare / nodulare , elevate, ȋn general de dimensiuni reduse (< o,5 cm),
pigmentate / nepigmentate (20%);
- localizate frecvent palatinal; pot fi interesate ṣi mucoasele jugalǎ, labialǎ,
gingivalǎ, a crestelor alveolare ṣi vermilionul.
Clinic nu se pot diferenţia de melanoame !
Tratament:
- excizie chirurgicalǎ.
8.1.5 Melanom
Examen clinic:
- pot debuta sub formǎ de pete nesemnificative, ȋn special palatinale sau

gingivale;
- unele au o fazǎ de creṣtere radiarǎ care dureazǎ ani de zile ȋnainte de faza de
creṣtere verticalǎ – macule pigmentare;
163
- leziunile se caracterizeazǎ prin asimetrie, margini neregulate, culoare variabilǎ,
leziuni satelite;
- tipul invaziv poate avea doar o fazǎ de creṣtere verticalǎ.
Anamneză: istoric pozitiv pentru traumatisme.
8.1.6 Hematom
Examen clinic:
- nu se albesc la compresiune;
- pot fi localizate ȋn orice zonǎ cutanatǎ sau mucoasǎ, dupǎ traume;
- culoare variabilǎ ȋn timp - se modificǎ pe mǎsurǎ ce sȃngele este degradat ṣi
resorbit;
- vindecare fǎrǎ sechele (zile, sǎptǎmȃni).
- radiologic - formaţiune radioopacă.
8.1.7 Amalgam tatto
Examen clinic:
164
- macule asimptomatice de culoare maro / neagrǎ / gri, localizate la nivelul
mucoaselor gingivalǎ, lingualǎ, palatinalǎ sau jugalǎ, ȋn zona adiacentǎ restaurǎrilor cu
amalgam de argint;
- nu sunt prezente fenomene inflamatorii;
- nu ȋṣi modificǎ aspectul ȋn timp.
- pot fi evidenţiate radiologic (dacǎ sunt suficient de mari).
• leziuni maculare, maro / negre
↔ ovalare
Examinări paraclinice: rx - formaţiune radioopacă.
→ amalgam tatto
Examinări paraclinice: rx – radiografie negativă.
→ maculă melanotică
165
8.1.8 Maculǎ melanoticǎ
Anamnezǎ:
- asimptomatice.
Examen clinic:
- macule orale pigmentare;

- diametru mai mic de 1 cm;
- localizare frecventǎ la nivelul mucoaselor labialǎ inferioarǎ, jugalǎ, gingivalǎ,
palatinalǎ;
- ± efelide orale, leziuni periorale asociate sindromului Peutz-Jeghers, bolii
Addison sau pigmentaţie postinflamatorie.
8.1.9 Lentigo
Examen clinic:
- macule maro, cu diametre de 0,5- 1 cm;

- localizate preferenţial la nivelul buzei inferioare;
- rareori pot fi localizate intraoral (palatinal, gingival, labial).
166
8.2 Leziuni pigmentare multifocale
• maculare
↔ subiectiv: simptomatic – simptome Bowel
8.2.1 maculă melanotică perioralǎ, Sindromul Peutz -Jeghers
Anamnezǎ:
- dureri abdominale, sȃngerǎri rectale, diaree (polipozǎ intestinalǎ).
Examen clinic:
- efelide / macule melanotice.
→ perioral, labial
↔ subiectiv: asimptomatic
→ efelide
• macule difuze
↔ Anamneză: ancheta medicamentoasă negativă
167
↔ Examen clinic obiectiv:
- perioral, la nivelul buzelor
→ sarcină
→ melasma
- leziuni orale şi cutanate
8.2.2 Boala Addison
Anamnezǎ:
- xerostomie;
- astenie neuro-muscularǎ;
- tulburǎri gastro-intestinale.
Examen clinic:
- melanodermie (hipermelanozǎ difuzǎ) evidentǎ ȋn special la nivelul regiunilor

expuse la soare, ȋn zonele fiziologic bogate ȋn pigment (axilǎ, organe genitale, mamelon,
plici de flexie), ȋn zonele de iritaţie sau frecare;
- pistrui;
- macule melanotice orale;
- pete pigmentare brune sau violacee la nivelul mucoasei orale, preferenţial
gingival, jugal ṣi labial.
168
8.2.3 Sdr. Albright
Anamnezǎ:
- instalarea precoce a pubertǎţii.
Examen clinic:
- pigmentaţie oralǎ ṣi cutanatǎ (pete de aspectul cafelei cu lapte).
- rx.: aspecte variate – de la o leziune radiotransparentǎ la o masǎ radioopacǎ

densǎ.
8.2.4 Pigmentaţie asociată infecţiei HIV

Anamnezǎ:
- ȋn special bǎrbaţi tineri;

- infecţie HIV;
- diverse manifestǎri ale infecţiei HIV.
169
Examen clinic:
- pete purpurice la nivelul cavitǎţii bucale;

- alte manifestǎri sugestive pentru infecţia HIV: eritem gingival linear, candidoze,
leucoplazie oralǎ pǎroasǎ, sarcoame Kaposi, etc.
8.2.5 Boala von Recklinghausen
Anamnezǎ:
- afectare multivisceralǎ: neurofibroame diseminate, plǎci pigmentare (pete de

culoarea cafelei cu lapte), anomalii scheletice, vasculare ṣi endocrinopatii
(feocromocitom);
- pete pigmentare prezente de la naṣtere sau se instaleazǎ ȋn cursul vieţii;
- tumorile cresc numeric ṣi dimensional la puberate.
Examen clinic:
- neurofibroame nodulare izolate sau multiple, localizate cel mai frecvent la

nivelul limbii, palatului ṣi / sau gingiilor;
- pete pigmentare.
170
8.2.6 Pigmentaţie produsă de metale grele
Anamneză:
- inconveniente estetice;
- intoxicaţie cu vapori de metal (Bi, As, Hg, Pb) în urma expunerii profesionale,
accidentale sau voluntare (administrarea de medicamente care conţin Bi, etc.).
- poate fi afectată sănătatea generală;

- lizereu gingival (linie închisă la culoare de-a lungul marginii libere gingivale)
instalat ca urmare a precipitării metalului;
- coloraţia este proporţionalǎ cu nivelul inflamaţiei gingivale.
8.2.7 Pigmentaţie etnică rasială
Anamnezǎ:
- prezentǎ de la naṣtere;
- aspect constant de-a lungul vieţii (nu variazǎ ȋn intensitate);
- asimptomaticǎ.
171
Examen clinic:
Cantitatea de pigment cutanat este în general proporţionalǎ cu

cantitatea de pigment de la nivelul mucoasei orale !
- pigmentaţie simetrică;
- plǎci omogene, maronii, cu limite mai mult sau mai puţin nete;
- cel mai frecvent intereseazǎ gingia aderentǎ; rareori sunt interesate mucoasele jugalǎ,
palatinalǎ sau labialǎ;
- nu determină modificări ale morfologiei de suprafaţă.
8.2.8 Melanoza asociată fumatului
Anamnezǎ:
- femeile sunt mai frecvent afectate;

- fumǎtori de ţigǎri, ţigarete, pipǎ;
- femei: administrarea de anticoncepţionale orale.
Examen clinic:
- hipermelanozǎ gingivalǎ care intereseazǎ una sau mai multe papile

interdentare, devenind mai difuzǎ la nivelul gingiilor, cel mai adesea frontal
vestibular (ţigǎri, ţigarete);
- hipermelanozǎ palatinalǎ ṣi jugalǎ la fumǎtorii de pipǎ;
172
- intensitatea pigmentǎrii dependentǎ de intensitatea ṣi timpul de expunere la
noxǎ;
- ± alte leziuni asociate fumatului.
Tratament:
- renunţarea la fumat duce la ȋmbunǎtǎţirea aspectului ( luni → ani).
↔ Anamneză: ancheta medicamentoasă pozitivă
- 8.2.9 administratea de minociclină
Anamneză:
- ingestia de minociclină (tratamentul acneei).
Examen clinic:
- pigmentaţie cutanatǎ difuzǎ ȋn zonele expuse la soare, secundar producţiei

excesive de melaninǎ / pigmentaţii focale la nivelul picioarelor ṣi periorbitar;
- pigmentaţie gri a mucoasei palatinale, tegumentelor, cicatricilor, oaselor şi
rareori coloraţia intrinsecǎ a dinţilor formaţi.
173
8.2.10 Administrarea de antimalarice
Anamnezǎ:
- chimioterapice antimalarice (clorochinǎ, etc.) administrate perioade ȋndelungate

(peste 4 luni).
Examen clinic:
- pigmentaţii brun-gǎlbui, gri sau negre (deteminate de formarea unor depozite de

melaninǎ ṣi hemosiderinǎ);
- pigmentǎrile se estompeazǎ la ȋntreruperea tratamentului dar nu dispar complet.
8.2.11 Administrarea de contraceptive orale
Anamnezǎ:
- preponderent femei la care se administreazǎ anticoncepţionale.
Examen clinic:
- pigmentaţie gingivală.
174
1. Buchner A, Hansen LS. Amalgam pigmentation (amalgam tattoo) of the oral mucosa: a
clinicopathological study of 268 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 49:139-147,
1980.
2. Cawson RA, Binnie WH, Barrett AW, Wright JM. Color atlas of oral disease, 3rd edn.
Mosby-Wolfe, London, 2001.
Saunders, 2003.
Cluj-Napoca, 2011.
8.4 Autoevaluare
1. Precizaţi caracterele clinice ale leziunilor de tip amalgam tattoo.
175
2. Malformaţiile vasculare prezintǎ urmǎtoarele particularitǎţi:
a. creștere congenitalǎ rapidǎ;
b. ȋn general involuţie spontanǎ;
c. dificil de rezecat, risc de hemoragii intraoperatorii;
d. nu sunt asociate pulsaţii;
e. proliferare anormalǎ a celulelor endoteliale.
3. Hemangioamele prezintǎ urmǎtoarele particularitǎţi:

a. proliferare anormalǎ a celulelor endoteliale;
b. cresc cu pacientul;
c. slab circumscrise;
d. un mix de artere, vene, capilare;
e. nu involueazǎ.
4. Leziunile de amalgam tatto prezintǎ urmǎtoarele caracteristici:

a. ȋși modificǎ aspectul ȋn timp;
b. sunt prezente discrete fenomene inflamatorii;
c. papule asimptomatice de culoare gri;
d. asimptomatice;
e. se instaleazǎ precoce ȋn cursul vieţii.
5. Malformaţiile congenitale vasculare se caracterizeazǎ prin:

a. regreseazǎ ȋn copilǎrie;
b. creștere congenitalǎ rapidǎ;
c. leziunile persistente sunt rezecabile;
d. sunt formate dintr-un mix de artere, vene, capilare;
e. frecvent circumscrise.
176
IX. Leziuni premaligne
Eritroplazia
Leziuni papilomatoase
Cheilite actinice cronice
Aspecte clinice
Rolul medicului dentist în monitorizarea pacienţilor
Diagnostic şi diagnostic diferenţial
9.1 Eritroplazia, carcinomul "in situ", boala Bowen
Anamnezǎ:
- date administrative: mai frecventă la persoanele cu vârsta cuprinsă între 50 şi

70 de ani;
- factori de risc: expunere prelungită la soare, factori genetici, traume cronice,
diverşi agenţi chimici ( arsen, etc.), radiaţii, HPV, fumat, consum cronic de
alcool, deficienţe nutriţionale, etc.;
- subiectiv: ȋn general leziunile sunt nedureroase; ± jenă la ingestia de alimente
fierbinţi sau condimentate.
177
Examen clinic:
- placă cu aspect catifelat, roşie lucioasă, cu limite nete, suplă la palpare;

mai frecvent la nivelul limbii şi a planşeului bucal.
Diagnostic:
- este unul de excludere a tuturor celorlate etiologii posibile pentru plăcile

eritroplazice ale mucoasei orale; este obligatoriu examenul histopatologic.
- histopatologic: displazii variabile ca severitate, carcinom "in situ"; atrofie

epitelială, vascularizaţie abundentă la nivelul corionului, infiltrat inflamator
cronic, preponderent plasmocitar.
Tratament:
- excizia chirurgicală în limite de siguranţă, asociată cu

- radio- sau chimioterapie, electrocoagulare, chirurgie cu laser.
178
9.2 Leziuni papilomatoase
9.2.1 Hiperplazia epitelialǎ multifocalǎ
Anamnezǎ
- leziuni papulare, suprafaţa aspră, coloraţie similară mucoasei sǎnǎtoase;

- localizare: mucoasa labială, jugală şi linguală.
9.2.2 Condilomul acuminat
Anamnezǎ:
- leziuni intraorale izolate / multiple;

- debutează sub formă de papule elevate, de culoare similară cu mucoasa normală;
- papulele tind să conflueze, rezultȃnd leziuni mai extinse.
179
Tratament:
- chirurgical.
9.2.3 Papilomatoza floridã oralã, carcinomul verucos Ackerman, carcinomul

verucos panoral, hiperplazia verucoasã a mucoasei orale
Anamnezǎ:
- mai frecvent bǎrbaţi;

- vȃrsta medie a persoanelor afectate 60 - 70 ani;
- fumat, obiceiul de a mesteca tutun, igiena oralǎ precarǎ, proteze incorect
adaptate (care produc traumatisme mecanice cronice);
- afecţiuni cu interesarea de duratǎ a mucoasei orale: lichen plan, leucoplazie,
lupus eritematos cronic, candidozǎ cronicǎ, etc.;
- nedureroasǎ spontan sau la presiune, nu sȃngereazǎ la atingere;
- ± tulburǎri de vorbire (ȋn cazul localizǎrilor la nivelul treimii anterioare a limbii)
ṣi / sau ale funcţiei masticatorii (dacǎ sunt traumatizate accidental pot apare sȃngerǎri, sau
se pot ulcera ṣi / sau suprainfecta);
Examen clinic:
- formaţiuni verucoase, albe, cu diametrul de 0,5 – 1 cm, care ȋn evoluţie devin

vegetante;
- se localizeazǎ mai frecvent pe mucoasele jugalǎ, gingivalǎ, a planṣeului ṣi
rareori pe mucoasele palatinalǎ, lingualǎ sau a comisurilor;
180
- ± adenopatie regionalǎ, ȋn general cu caracter inflamator (excepţional
metastatice);
- leziunile nu au tendinţǎ de regresie spontanǎ;
Tratament:
- extirpare chirurgicalǎ;
- recidiveazǎ adesea dupǎ tratament.
Cca. 10% din cazuri evolueazǎ spre carcinom spinocelular.
9.3 Cheilite actinice cronice
Anamnezǎ:
- expunerea cronică la radiaţiile solare (muncitori în aer liber, în special în zonele

călduroase);
- ± usturime.
Examen clinic:
-afectează preponderent buza inferioară;

- debutează cu eritem, buzele sunt uscate şi au tendinţă de descuamare (descuamaţie
reacţională);
181
- ȋn evoluţie epiteliul devine subţire, apar plăci alb-cenuşii de dimensiuni reduse, fisuri
verticale şi chiar vezicule (cheilită hiperkeratozică descuamativă şi fisurată);
- prin ruperea veziculelor se formează eroziuni şi cruste.
Într-un stadiu tardiv, pot apare displazii epidermice sau chiar carcinoame
spinocelulare. Malignizarea trebuie suspectată în cazurile în care, pe acest fond apar leziuni
ulcerative, plăci eritematoase ori albe cu margini neregulate la nivelul vermillonului, sau
atrofie generalizată cu o zonă centrală albicioasă; în aceste cazuri se recomandă biopsie.
Tratament:
- topic cu 5-fluorouracil 5% sau chirurgical (vermilionectomie, excizie laser).
1. Cawson RA, Binnie WH, Barrett AW, Wright JM. Color atlas of oral disease, 3 rd edn.
Saunders, 2003.
182
4. Robert Pi Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Cluj-Napoca, 2011.
9.5 Autoevaluare
1. Eritroplazia – tablou clinic.

2. Tratamentul eritroplaziei.
3. Precizaţi tratamentul papilomatozei orale floride.
183
X. Manifestări orale în hemopatii
Aspecte clinice
Rolul medicului dentist în monitorizarea şi tratamentul pacienţilor
Manifestǎri orale ȋn hemopatii
Manifestările orale din hemopatii - rezistenţă scăzută la infecţii, sângerare prelungită,

leziuni ale mucoaselor - nu sunt patognomonice, dar pot contribui la diagnosticul precoce al
afecţiunilor hematologice.
Diagnosticul de certitudine se stabilește pe baza contextului clinic şi biologic.
10.1. Anemiile
Anemiile se caracterizează prin scăderea valorii hemoglobinei sub 13 g/l la bărbaţi

(adulţi) şi sub 12 g/l la femei (adulte).
Anamnezǎ:
- obosealǎ;
- palpitaţii;
- infecţii recurente (candidoze).
184
Examen clinic:
- paloare;
- dispnee;
- tahicardie;
- glosite;
- ± alte leziuni ale mucoasei orale: cheilită angulară, afte recurente, infecţii
recurente (frecvent candidoze).
10.1.1 Anemia feriprivă (sideropenică, microcitară)
Anamnezǎ:
- afecţiuni asociate cu sȃngerǎri cronice (ulcer gastric, hemoroizi, neoplasme,

etc.);
- afecţiuni asociate cu tulburǎri de absorbţie intestinalǎ a fierului (boalǎ celiacă,
rezecţie gastrică / intestinală, etc.);
- obiceiuri alimentare care duc la carenţe de aport de fier;
- sarcini repetate;
- ± disfagie spasmodică.
- tegumente şi mucoase palide, alb-albăstrui, lipsite de elasticitate, uscate şi

aspre;
- unghii friabile, lipsite de luciu, concave şi cu striuri longitudinale.
185
Examen endooral:
- glosită depapilată;
- perleş comisural (cheilită angulară) cu fisuri ale limbii şi ragade perilabiale.
10.1.2 Carenţa de vitamină B12, anemia megaloblastică Biermer, anemia

pernicioasă
Anamnezǎ:
- rezecţie gastrică / intestinală, boala celiacă, boala Crohn, infecţii bacteriene şi

parazitare ale intestinului subţire, consum cronic de medicamente pentru afecţiuni
gastrice (Prilosec, Prevacid, etc.), alimentaţie vegetariană, alcoolism cronic, etc.
(asociate cu lipsa factorului intrinsec Castle, ceea ce face ca organismul să nu poată
absorbi această vitaminǎ din alimente);
- subiectiv: ± senzaţie de arsurǎ a limbii.
- tegumente uscate;
- unghii friabile;
- păr uscat.
186
Examen clinic endooral:
- reducerea numărului papilelor gustative, pȃnǎ la dispariţia completǎ, limba

devenind netedǎ, lucioasǎ - glosita Hunter;
- eritem și eroziuni ale limbii;
- ± mici vezicule / ulceraţii la nivelul limbii;
- ± plăci eritematoase diseminate la nivelul mucoasei orale.
10.1.3 Anemia aplastică
Anamnezǎ
- ± afecţini similare ȋn familie;
- ± infecţii (v. hepatice, v. Epstein-Barr, HIV, parvovirusuri, etc.);

- ± expuneri accidentale la radiaţii, substanţe toxice (benzen);
- ± administrarea unor medicamente (cloramfenicol, fenilbutazonă, compuşi de aur, etc.);
- cefalee, palpitaţii, astenie (semne de anemie);
- gingivoragii, epistaxis, instalarea de hematoame dupǎ traumatisme minore (manifestǎri
ale trombocitopeniei);
- infecţii recurente, cu evoluţie trenantǎ (manifestǎri ale neutropeniei).
Examen clinic:
- semne de anemie: paloare, dispnee, edeme gambiere;
187
- leziuni peteşiale, hematoame (manifestǎri ale trombocitopeniei);
- leziuni ulcerative buco-faringiene (manifestǎri ale neutropenia) cu evoluţie
trenantă.
10.2 Leucemiile
10.2.1 Leucemiile acute
Anamnezǎ:
- tendinţǎ la sȃngerare, gingivoragii;

- leziuni ulcerative orale;
- susceptibilitate crescutǎ la infecţii.
- paloare;
- gingivoragii, pete purpurice mucozale, vezicule sangvinolente şi / sau sângerare
prelungită (după manopere sângerânde);
- hipertrofie gingivală (interesează ambele arcade; gingia este impregnată şi
hipertrofiată cu celule leucemice; adesea este congestionată şi poate deveni necrotică sau
ulcerată);
- infiltraţia glandelor parotide (depozite leucemice);
- ulceraţii necrotice;
- ± reacţii lichenoide orale (grefele de măduvă osoasă utilizate în tratamentul
leucemiilor declanşează o reacţie grefă-contra-gazdă, caracterizată prin leziuni
asemănătoare celor din lichenul plan; manifestările orale sunt identice clinic şi histologic
cu cele din lichenul plan bucal);
188
- limfadenopatie cervico-facială.
≠
- se impune diagnosticul diferenţial al hiperplaziei gingivale asociatǎ leucemiei de
hiperplaziile medicamentoase, hormonale (de sarcină), parodontopatii, etc.
10.2.2 Leucemiile cronice
Anamnezǎ:
- leziuni ulcerative orale.
Examen clinic:
- mucoase palide;
- hipertrofie gingivală;
- purpură;
- leziuni ulcerative orale.
Leucemia mieloidă cronică
Anamnezǎ:
189
- poate fi complet asimptomatică;
- ± tendinţǎ crescutǎ la sȃngerare;
- ± susceptibilitate crescutǎ la infecţii.
Examen clinic:
- paloarea mucoasei orale;

- hipertrofie gingivală;
- purpurǎ;
- ulceraţii orale.
10.3 Leucopenia, agranulocitoza, neutropenia ciclică
Leucopenia se referă la scăderea numărului de leucocite din sânge sub

5ooo/mm³.
Neutropenia se referă la diminuarea polinuclearelor neutrofile sau a

leucocitelor granulate, la valori mai mici de 1800 / mm³ de sânge, mergând chiar până la absenţa
lor totală - agranulocitoză.
Anamnezǎ:
- halenǎ fetidǎ;
- disfagie;
190
- tulburări de vorbire;
- sialoree;
- stare generală alterată , febră, astenie, somnolenţă;
- simptomatologie dureroasǎ;
Examen clinic:
- leziuni ulcero-necrotice, preponderent buco-faringiene;

- sindrom toxi-infecţios.
Agranulocitoza este denumirea dată manifestărilor clinice ale neutropeniei

severe.
Examen clinic:
- febră;
- ulceraţii unice sau multiple, rotunde, asemănătoare aftelor şi care se vindecă la
sfârşitul crizei neutropenice; leziunile afectează preferenţial mucoasele
gingivală şi faringiană.
Neutropenia ciclică se caracterizează prin scăderea severă, ciclică (la

intervale de 21 zile) a numărului de neutrofile circulante.
191
Examen clinic:
- leziuni ulcerative orale (unice sau multiple, rotunde, asemănătoare aftelor,

care se vindecă spontan la sfârşitul crizei neutropenice) sau
- parodontite rapid progresive.
10.4 Manifestǎri orale ale sindroamelor hemoragipare
Sindroamele hemoragipare pot fi determinate de:

- tulburări trombocitare cantitative sau calitative;
- alterarea funcţională sau morfologică a peretelui capilar;
- tulburarea procesului de coagulare (interesând una sau mai multe faze ale acestuia);
- mecanisme duble sau triple (de origine trombocitară, capilară sau tulburări de
coagulare) – sindroame hemoragipare mixte.
Anamnezǎ:
- stomatoragii aparent spontane sau provocate, localizate (gingivoragii) sau

difuze (purpură*, echimoze**, hematoame***).
Examen clinic:
- stomatoragii provocate (manopere sângerande) sau aparent spontane.
192
*Purpura = sindrom caracterizat prin apariţia spontană a unei erupţii
hemoragice pe piele şi mucoase, care nu dispare la vitropresiune. Se
deosebesc purpure: trombocitare, vasculare şi însoţite de modificări ale
proteinelor plasmatice. Purpura sau hemoragiile submucoase pot fi
punctiforme, peteşiale sau buloase.
**Echimozele apar sub formă de pete mari, extinse, violacee.
***Hematoamele se referă la infiltraţia ţesuturilor moi.
Echimozele şi hematoamele trebuiesc diferenţiate de sarcoamele Kaposi !
10.4.1 Sindroame hemoragipare prin tulburări trombocitare cantitative
(trombocitopenii) sau calitative (trombopatii)
Trombocitopeniile semnifică scăderea numărului de trombocite sub

150.000/mm³ de sânge; sângerarea apare spontan la valori sub 50.000/mm³.
Trombocitopeniile pot fi cauzate de:
- scăderea producţiei de trombocite (ereditare: sdr. Fanconi,

trombocitopenia ereditară, sau dobândite: anemia aplastică, radiaţii ionizante,
droguri mielosupresoare, infecţii virale, etc.);
- distrugere plachetară non-imunologică (purpura trombotică

trombocitopenică, sdr. trombocitopenie-hemangiomatoză, sdr. de detresă acută
respiratorie, arsuri severe, etc.);
193
- distrugere plachetară imunologică (purpura trombocitopenică
idiopatică, trombocitopenia ciclică, trombocitopenia indusă de droguri, heparină
şi posttransfuzională, infecţia cu HIV);
- sechestrarea plachetelor;
- pierderi datorate transfuziilor masive;
- pseudotrombocitopenia.
Purpura trombocitopenică idiopatică este mai frecvent întâlnită.
Anamnezǎ:
- epistaxis, gingivoragii, metroragii, etc;

- peteșii, echimoze cutanate, etc.
- ± hemoragii digestive, renale, retiniene, cerebrale.
Examen clinic:
- hemoragii cutanate (peteşii, echimoze, sufuziuni);

- peteşii, echimoze - cel mai frecvent la nivelul mucoaselor palatinală şi jugală;
- ± gingii congestionate, cu tendinţa la sângerare spontană, etc.
Examinări complementare
- hemogramă: trombocitopenie izolată;
194
- frotiu periferic: anizotrombocitoză, cu predominenţa trombocitelor de talie mare;
- medulogramă: număr normal sau crescut de megacariocite, cu predominenţa

formelor trombocitogene;
- timp de sângerare prelungit;
- timp de coagulare: normal sau uşor crescut, cu creşterea perioadei de retracţie a

cheagului.
Manoperele stomatologice se realizeazǎ doar cu acordul scris al

medicului hematolog.
În cazul pacienţilor cu pete purpurice, gingivoragii, epistaxis repetat şi

chiar hemoragii digestive, se impun investigaţii pentru excluderea unei
trombocitopenii.
Trombopatiile sunt anomalii trombocitare calitative; manifestǎrile clinice sunt similare

celor din purpura trombocitopenică, dar este vorba de o deficienţă calitativă a trombocitelor. Cel
mai concludent test asupra funcţiei trombocitelor este timpul de sângerare (prelungit); proba
Rumpell-Leeds este pozitivă şi există modificări morfologice ale trombocitelor, cu alterarea
capacităţilor funcţionale.
Trombopatii ereditare
Trombastenia ereditară, boala Glanzmann
Anamnezǎ:
- ereditară (transmitere autozomal recesivă);

- hemoragii cutanate şi mucoase, purpură, echimoze spontane, epistaxis;
195
- ± hemoragii digestive, hematurie şi menoragii.
Examen clinic:
- ± hemoragii cutanate şi mucoase, purpură.
- numărul trombocitelor este în limite normale;

- retracţia cheagului este defectuoasă sau chiar lipseşte.
Trombopatii dobândite
Anamnezǎ:
- sindroame mieloprolierative, hemato-sarcoame, etc.;

- administrarea anumitor medicamente (aspirină, psiho- şi neurotrope, alfa-
blocanţi, etc.).
10.4.2 Sindroame hemoragipare prin alterarea morfologică şi / sau funcţională
a peretelui vascular (purpure vasculare)
Vasculopatiile înnăscute
Telangiectazia hemoragică ereditară, boala Rendu-Osler
Anamnezǎ:
196
- ereditară, cu transmitere autozomal dominantă.
Examen clinic:
- teleangiectazii cu caracter de nevi vasculari (dilatarea localizată a capilarelor

şi venulelor), cu diametrul de 2-4 mm, de culoare roşie-vie sau violacee,
localizate la nivelul feţei, limbii, vârfului degetelor şi/sau trunchiului;
- ± semne de anemie feriprivă - consecutivă sângerărilor (epistaxis, hemoragii
digestive, etc.).
- ± anemie hipocromă microcitară feriprivă;

- timpul de sângerare şi testul Rumpell-Leede sunt ȋn limite normale.
Vasculopatii dobândite
Etiologie: infecţioasă (purpura infecţioasă), toxică (toxine microbiene), microembolii
tumorale, exces de histamină.
Din această categorie fac parte: purpura Henoch-Schonlei (purpura alergică anafilactoidă,
declanşată de streptococul beta-hemolitic), purpure vasculare prin alterarea rezistenţei capilarelor
şi purpure vasculare datorate creşterii permeabilităţii capilarelor.
10.4.3 Sindroame hemoragipare prin tulburări de coagulare a sângelui
Sindroamele hemoragipare datorate afectării hemostazei secundare se clasifică în:
197
- tulburări ale etapei de formare a tromboplastinei active sau activatorului
coagulării (protrombinaza);
- coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei (hipoprotrombinemia);
- coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare (afibrinogenemia).
Tulburări ale etapei de formare a tromboplastinei active

Hemofiliile
Hemofilia A - prin deficit de factor VIII (tromboplastinogen);
Hemofilia B – prin deficit de factor IX (Christmas factor);
Hemofilia C – prin deficit de factor X.
Anamnezǎ:
- ± gingivoragii, epistaxis, hematurie, hemoragii digestive, etc. în urma unor

traumatisme minime, părând spontane.
Examen clinic:
- echimoze, hematoame superficiale sau profunde), etc.;

- ± hematoame ale planşeului bucal sau bazei limbii.
- prelungirea timpului global de coagulare şi a timpului de cefalină activatǎ;
198
- timp de sângerare ȋn limite normale.
Boala Willebrand
Boala Willebrand asociază o prelungire a timpului de sângerare cu deficitul de factor
antihemofilic A (factorul VIII), prin lipsa adezivităţii plachetare.
Anamnezǎ:
- gingivoragii spontane.
Examen clinic:
- purpura echimotică a mucoasei bucale.
Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei (hipoprotrombinemia)
Etiologie: deficit de vitamina K prin

- deficit de aport:
- carenţă alimentară (scorbut - defectul este datorat alterării ţesutului
conjunctiv de susţinere a vaselor sangvine, corelat cu un deficit al trombocitelor,
ca urmare a carenţei de vitamină C; de obicei, sângerarea gingivală este prima
manifestare) sau
- lipsa sintezei la nivel intestinal (sterilizarea florei intestinale după
antibioterapie);
- deficit de absorbţie (diaree cronică, obstrucţie biliară, etc.);
- deficit de utilizare (ciroză, administrarea de antivitamine K).
199
Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare (afibrinogenemia)
Anamnezǎ:
- sângerările sunt totdeauna consecutive unui traumatism (adesea atât de

redus încât poate trece neobservat).
Un nivel de protrombină mai mic de 30% este corelat cu risc hemoragic în cazul
manoperelor sângerânde (extracţie dentară) sau a rănirilor accidentale.
Saunders, 2003.
Cluj-Napoca, 2011.
200
10.6 Autoevaluare:
1. Sdr. Rendu-Osler-Weber / telangiectazia hemoragicǎ ereditarǎ se caracterizeazǎ prin:
a. malformaţii venoase ale leptomeningelui;
b. pete / plǎci de culoarea vinului de Porto la nivelul feţei;
c. dilataţii anormale ale vaselor terminale de la nivel cutanat și mucos;
d. manifestǎri neurologice: retard mental, hemiparezǎ;
e. hiperplazie gingivalǎ generalizatǎ secundarǎ administrǎrii de fenitoinǎ.
2. Enumeraţi manifestǎrile clinice care pot sugera prezenţa unei discrazii sanguine.
3. Anemia megaloblasticǎ se caracterizeazǎ prin:
a. unghii cianotice;
b. limbǎ plicaturatǎ;
c. hipersalivaţie;
d. senzaţie de arsurǎ la nivelul limbii;
e. modificarea simţului gustativ
201
XI. Stomatite toxice şi medicamentoase
Aspecte clinice
Diagnostic
Principalii alergeni incriminaţi ȋn declanșarea stomatitelor sunt:

- alimentari;
- produse cosmetice: paste de dinţi, ape de gură, rujuri, ir de buze, etc.;
- diverse obiecte introduse în cavitatea bucală: pipǎ, port-ţigarete, perii de dinţi,
gumă de mestect, instrumente muzicale, etc.;
- medicamente aplicate topic (antibiotice, substanţe devitalizante, etc.) sau
administrate sistemic;
- dezinfectante, materiale de restaurare dentarǎ, materiale utilizate pentru
realizarea lucrărilor protetice, etc.;
Manifestările orale pot fi eritematoase, veziculare, ulcerative sau asemănătoare

leziunilor din lichenul plan eroziv – reacţii lichenoide orale; în majoritatea cazurilor sunt
moderate ca severitate.
202
Ancheta epidemiologică este esenţială pentru identificarea şi eliminarea
agentului cauzal.
11.1. Stomatite medicamentoase (neinfecţioase), alergia de contact
Anamnezǎ:
- ± medicamente administrate sistemic (barbiturice, aur, indometacin, lidocaină,

penicilamine, salicilaţi, sulfamide, etc.);
- ± utilizarea numitor ape de gură, paste de dinţi, gumă de mestecat;
- ± restaurǎri dentare, etc.
- instalarea leziunilor orale la 24 – 48 ore, sau chiar la 10 – 20 zile de la
contactul cu alergenul;
- ± senzaţie de arsurǎ.
Examen clinic:
Manifestǎrile sunt dependente de natura alergenului

- leziuni situate exclusiv la locul de contact cu alergenul;
- leziuni de tip eritematos în formele uşoare, respectiv ulcerative în formele
severe;
- la debut plăci eritematoase, tumefiate; în evoluţie se pot forma vezicule care
lasă rapid locul unor eroziuni.
203
- hipereozinofilie;
- creşterea valorilor imunoglobulinelor IgE;
- teste alergologice;
- histopatologic: modificări inflamatorii la nivelul epiteliului şi ţesutului
conjunctiv (infiltrat limfocitar perivascular, vasodilataţie şi eventual prezenţa
eozinofilelor).
≠
- candidoze orale.
Tratament:
- identificarea și eliminarea cauzei;

- preparate topice cu corticosteroizi (favorizează vindecarea leziunilor).
Ȋn general, leziunile se vindecă în 1 – 2 săptămâni.
11.2. Arsuri chimice / Leziuni caustice
Stomatita de contact
Anamnezǎ:
204
- contactul repetat cu agentul cauzator – anestezice topice, ape de gură, paste de
dinţi, aditivi alimentari, gumă de mestecat, materiale de restaurare dentară,
antiseptice, antibiotice, etc.
- senzaţie de arsură a gurii, durere, xerostomie.
Examen clinic:
- leziuni eritematoase la debut; pe fondul eritematos se formează bule care se

sparg rapid, lăsând ulceraţii cu extindere variabilă (dependentă de cantitatea şi
consistenţa - lichidă sau solidă – causticului), situate pe un fond eritematos;
- vindecare spontană în câteva zile; leziunile profunde, se pot vindeca cu
cicatrici retractile.
Tratament:
- de urgenţă: spălături abundente cu apă sau substanţe alcaline (bicarbonat de

sodiu);
- simptomatic: antialgic şi antiseptic local (badijonare cu soluţie uleioasă de
anestezină-rezorcină), clătiri orale cu ape de gură (extrem de diluate) şi soluţii
preparate din pansamente gastrice;
- în leziunile extinse se recomandă antibioterapie profilactică (stomatite extinse).
Necroza arsenicală
Anamnezǎ:
205
- aplicarea de preparate pe bază de arsen (în scopul devitalizării dintelui
respectiv) ȋn lipsa închiderii etanşe a cavităţii;
- durere de intensitate redusă, tumefiere, senzaţie de tensiune.
Examen clinic:
- pată roşie-violacee care în evoluţie devine cenuşie-murdară;

- zona necrozată se elimină şi lasă locul unei ulceraţii acoperite de un depozit
gri-gălbui.
Tratament:
- îndepărtarea de urgenţă a pansamentului arsenical;

- spălături largi cu apă călduţă;
- aplicarea unei meşe îmbibate în alcool taninat 4%;
- ȋn formele severe cu necroză extinsă se impune:
- chiuretarea ţesutului necrotic;
- administrarea de dimercaptopropanol (DMP), antidotul arsenicului,
topic şi/sau sistemic.
11.3.Reacţii lichenoide
Anamnezǎ:
206
- ancheta medicamentoasǎ: săruri de aur (utilizate în tratamentul poliartritelor),
antimalarice, antihipertensive, streptomicină, izoniazidă, tetracicline, etc.;
- realizarea de restaurǎri dentare.
Examen clinic:
- leziuni orale de tip keratozic, cu dispoziţie reticulară, situate pe o mucoasă

eritematoasă şi adesea erozivă, asemănătoare cu cele din lichenul plan;
- ± restaurǎri dentare ȋn contact intim / imediata vecinǎtate a leziunilor
mucoasei orale.
≠
- lichen plan oral:
- leziuni asimetrice;
- localizate ȋn zona de contact cu alergenul;
- lipsa leziunilor asociate (cutanate, la nivelul altor mucoase, a pielii
pǎroase a capului și / sau a unghiilor).
Tratament:
- identificarea și eliminarea factorului declanșator.
207
11.4 Toxidermii buloase
Eritemul multiform, Sindromul Stevens-Johnson (ectodermatoza erozivă

pluriorificială) şi sindromul Lyell (necroliza epidermică acută, dermatita
combustiformă)
- se caracterizează prin leziuni orale similare, dar de gravitate diferită; în

sindromul Lyell leziunile sunt mai severe.
Anamnezǎ:
- administrarea de medicamente: antibiotice (sulfamide, betalactamine,

ethambutol, streptomicină, tetracicline, rifampicină), antiepileptice
(carbamazepină, hidantoină, barbiturice), antiinflamatoare (salicilaţi),
antifungice, antiparazitare, hipoglicemiante (clorpropamid, tolbutamid),
vaccinuri, chimioterapice (methotrexat), metale (săruri de aur), etc.
- leziuni extrem de dureroase.
Examen clinic:
- bule şi eroziuni postbuloase, localizate la nivelul buzelor, mucoasei jugale,

limbii, mai rar în zonele posterioare (văl, faringe).
208
11.5 Ulceraţii orale
Anamnezǎ:
- administrarea de chimioterapice anticanceroase; ± azathioprinǎ, săruri de aur,

acid acetilsalicilic, indometacin, medicaţia utilizată în cazul pacienţilor cu
infecţie HIV, etc
- leziunile au debutat la aproximativ 2 săptămâni de la instituirea tratamentului.
Examen clinic:
- leziuni ulcerative superficiale, dureroase, localizate mai frecvent la nivelul

mucoaselor jugală, labială şi lingualǎ.
11.6. Hiperplazii gingivale
Anamnezǎ:
- ± administrarea anumitor medicamente (Fenitoina, ciclosporina, agenţi blocanţi

ai canalelor de calciu, în special Nifedipina);
- debut insidios;
- ȋn general leziuni asimptomatice;
± gingivoragii (favorizate de igiena buco - dentară deficitară).
Severitatea hipertrofiei gingivale depinde de starea de sănătatea orală

anterioară instituirii terapiei.
209
Examen clinic:
- ± igienǎ oralǎ deficitarǎ;

- ± afectare parodontală;
- ± malpoziţiile dentare asociate;
- creşterea în volum a gingiilor;
- în formele severe dinţii pot fi acoperiţi în totalitate de gingie.
- hemoleucogramă: indicată la pacienţii cu sângerări gingivale severe, pentru a

exclude anemia şi leucemia;
- radiografii retroalveolare seriate, radiografii panoramice sau OPT pentru
evaluarea statusului dento-parodontal, înaintea instituirii tratamentului
medicamentos incriminat ȋn declanșarea leziunilor;
- biopsie şi examen histopatologic: creşterea volumului tisular extracelular,
ţesut conjunctiv bogat vascularizat cu acumularea focală de celule
inflamatorii, epiteliu de grosime variabilă, neregulat şi multistratificat,
acantoză şi parakeratoză cu proliferare pseudoepiteliomatoasă;
- studii imunohistologice: număr crescut de celule Langerhans în epiteliu şi
ţesuturile învecinate inflamate).
210
≠
- hipertrofii gingivale de alte cauze: congenitale, tumorale, asociate unei carenţe
de vitamina C (scorbut) sau unei hemopatii, etc.
Tratament:
- profilactic: înaintea insituirii unui tratament cu medicamente cunoscute că pot

determina hipertrofii gingivale, precum şi înainte de transplantul de organe, se recomandă:
- evaluarea statusului dento-parodontal;
- igienizare profesională şi instruirea pacienţilor în vedere optimizării igienizării
individuale a cavităţii orale;
- extracţia dinţilor compromişi.
- curativ:
- poate fi luatǎ în discuţie reducerea dozei medicamentoase, schimbarea
preparatului administrat şi administrarea de antibiotice pe perioade scurte;
- gingivectomia cu dioxid de carbon sau laser YAG este recomandată la pacienţii
cu hipertrofii gingivale moderate sau severe care nu au tendinţa de a regresa.
Leziuni cauzate de administrarea de Fenitoina (phenytoin, dilantin) şi

difenihidantoina (Di-Hydan) – antiepileptice
Examen clinic:
211
- hipertrofie gingivală fermă, de culoare roz sau roşie, care debutează la nivelul
papilelor interdentare şi se extinde progresiv la gingia marginală;
- în evoluţie, gingia hipertrofiată poate acoperi suprafaţa dinţilor;
- hipertrofia gingivală poate fi localizată - în zonele anterioare ale arcadelor
dentare - sau generalizată;
- zonele edentate nu sunt afectate.
Tratamentul chirurgical (gingivectomie) nu este necesar în cazurile în care este
posibilă administrarea altui antiepileptic.
Leziuni cauzate de administrarea de Nifedipinǎ (Adalat) - utilizată în principal

în tratamentul hipertensiunii arteriale şi anginei.
Anamnezǎ:
- hipertrofie gingivală instalatǎ la câteva luni de la ȋnceperea tratamentului.
Examen clinic:
- leziunile debutează la nivelul papilelor interdentare apoi se extind la gingia

ataşată şi liberă;
- interesează preponderent zonele vestibulare anterioare.
Tratament:
212
- la înlocuirea Nifedipinei cu alt medicament leziunile regresează în totalitate în
decurs de câteva luni și recidiveazǎ la reintroducerea acesteia;
- poate fi necesar tratamentul chirurgical (gingivectomie).
Leziuni cauzate de administrarea de Ciclosporinǎ A - imunosupresor
Anamnezǎ:
- tratament imunosupresor de lungă durată dupǎ grefe de organe - inimă,

rinichi, ficat, măduvă ososasă, etc. sau afecţiuni auto-imune şi dermatologice;
- leziuni instalate ȋn general ȋn a treia lunǎ de tratament;
Examen clinic:
- gingie fermă, lobulată, roză, nedureroasă;

- interesează în special papilele interdentare şi zonele anterioare ale arcadelor
dentare.
Tratament:
- leziunile regresează dacă tratamentul poate fi înterupt;

- dacă se impune continuarea tratamentului poate fi necesară gingivectomie.
213
11.7. Pigmentaţii ale mucoasei orale şi dinţilor
Anamnezǎ:
- administrarea de antimalarice (pigmentaţii secundare depunerii de melanină şi

fier în ţesuturi), fenotiazine (pe termen lung produc pigmentări întinse ale
mucoaselor, secundar acumulării de metaboliţi în ţesuturi), contraceptive orale,
estrogeni (stimularea celulelor producătoare de melanină).
Examen clinic:
- modificări de culoare care interesează marginea liberă gingivală;

- efectul dispare la câteva săptămâni sau luni de la întreruperea administrării
medicamentului declanşator; uneori efectul se permanentizează.
11.8 Gura uscată
Anamnezǎ:
- ȋn general tratamente prelungite, cu doze mari și / sau asociaţii

medicamentoase, la persoane vârstnice, cu neuropsihotrope, antihipertensive,
antiaritmice, diuretice, amfetamine, anticanceroase, antiparkinsoniene,
antihistaminice, anticolinergice, atropine, etc.
214
Examen clinic:
- reducerea fluxului salivar (cu creşterea concentraţiilor de calciu şi fosfat în

salivǎ);
- creşterea consecutivă a incidenţei cariilor dentare, infecţiilor fungice şi
bacteriene, leziunilor aftoase;
- ± disfagie, etc.
La întreruperea administrării medicamentului cauzal, revenirea la secreţia salivară
normală poate avea loc într-un interval lung de timp (în special dacă medicamentul respectiv a
fost administrat cronic). Există situaţii în care medicamentele au o acţiune distructivă definitivă
asupra parenchimului glandei salivare (xerostomii sau hiposialii definitive).
11.9 Modificări ale gustului
Anamnezǎ:
- administrarea de aspirină, captopril, cocaină, enalapril, indometacin, fenitoină,

etc. asociate cu pierderea senzaţiei gustative (ageuzie);
- administrarea de aciclovir, amoxicilină, propranolol, ranitidină, codeină,
diclofenac, interferon, nifedipin, etc. – asociate cu perceperea distorsionată a
gusturilor (disgeuzia).
- modificări ale gustului care se pot manifesta ca o simplă atenuare a simţului,
o reducere a senzaţiei gustative (hipogeuzia), pierderea totală a senzaţiei
gustative (ageuzie), sau o distorsionare în perceperea gusturilor (sărat în loc de
dulce – disgeuzia).
215
11.10 Glosita
Anamnezǎ:
- administrarea de captopril, enalapril, cefalosporine, claritromicinǎ,

ciclosporine, sǎruri de aur, metronidazole, peniciline, tetraciclinǎ, etc.
- durere, eventual cu iradiere auricularǎ.
Examen clinic:
- inflamaţia limbii caracterizată prin tumefacţie dureroasă.
11.11 Cheilita
Anamnezǎ:
- antibioterapie, corticoterapie (urmate de infecţii fungice), vitamina A, săruri

de aur, sulfasalazine, etc.
Examen clinic:
- inflamaţie şi crăpături la nivelul buzelor;

- frecvent infecţii fungice şi xerostomie asociate.
216
Saunders, 2003.
Cluj-Napoca, 2011.
11.13 Autoevaluare:
1. Precizaţi examinǎrile complementare recomandate ȋn cazul hiperplaziilor gingivale.
2. Tratamentul necrozei arsenicale.
217
XII. Micoze orale
Aspecte clinice
Diagnostic, diagnostic diferenţial
12.1 Aspecte clinice
12.1.1 Candidoza acutǎ pseudomembranoasă, thrush, ”boala bolnavilor”
Faza de debut
Anamnezǎ:
- frecvent nou-nǎscuţi (imaturitatea sistemului imun);

- adulţi, asociat frecvent cu malnutriţia, afecţiuni sistemice (infecţia HIV,
SIDA, etc.), deficite imune locale (utilizarea spray-urilor cu corticosteroizi,
etc.);
- senzaţie de uscăciune a mucoasei orale, gust metalic, tulburări masticatorii
variabile.
218
Examen clinic:
- mucoasă cu aspect uscat, roşie (stomatită eritematoasă difuză);

- ± limbǎ depapilată.
Faza de stare:
Anamnezǎ:
- ± sensibilitate, arsură, disagie (forme severe);

- ± zone sângerânde şi sensibile, persistente dupǎ ȋndepǎrtarea
pseudomembranelor.
Examen clinic:
- plăci albe, moi, cremoase (pseudomembrane), cu aspect de “lapte prins”, care

pot fi uşor îndepărtate prin ştergere, lăsând în urmă o suprafaţă eritematoasă,
roşie-vie, evidată sau ulcerată, uneori sângerândă şi sensibilă;
- leziunile - pot interesa orice zonă a mucoasei orale (frecvent mucoasa jugală,
oro-faringele şi zonele laterale ale feţei dorsale a limbii;
- variază ca extindere (de la zone mici, punctate, la plăci confluente care acoperă
arii extinse);
- ± cheilită angulară asociată.
219
12.1.2 Candidoza atrofică (eritematoasă) acută (stomatită antibioticǎ, glosită
antibioticǎ)
Anamnezǎ:
- senzaţie de uscăciune a mucoasei orale;

- durere;
- gust metallic;
- tulburări masticatorii - mai marcate decât în candidoza acutǎ
pseudomembranoasă.
Examen clinic:
- eritem generalizat (intereseazǎ ȋntreaga mucoasǎ oralǎ)/ zone eritematoase

(asemănătoare celor din candidoza acută pseudomembranoasă, dar fără prezenţa
pseudomembranelor) localizate cel mai frecvent la nivelul feţei dorsale a limbii.
12.1.3 Cheilita angularǎ, perleșul
Anamnezǎ:
- carenţe nutriţionale (deficit de fier, riboflavină, acid folic, vitaminǎ B12);

- ± infecţii cu Staphylococcus aureus;
- leziuni dureroase.
220
Examen clinic:
- reducerea dimensiunii verticale de ocluzie;

- leziuni fisurate la nivelul comisurilor bucale, eritem.
12.1.4 Candidoza cronicǎ atroficǎ (stomatita proteticǎ)
Anamnezǎ:
- pacient cu protezǎ / proteze mobilizabile*, adesea incorect adaptate pe cȃmpul

protetic, pe care le poartǎ și ȋn cursul nopţii și / sau cu igienǎ deficitarǎ;
- cel mai adesea asimptomatice; durere dacǎ este prezentǎ cheilita angularǎ
asociatǎ.
Examen clinic:
- leziuni eritematoase cronice – roșii, catifelate – granulare sau multinodulare,

corespunzǎtoare suprafeţei de sprijin a protezei;
- ± leziuni ȋn oglindǎ la nivelul feţei dorsale a limbii;
- ± cheilită angulară.
*Suprafeţele protezelor sunt medii ce favorizează adeziunea şi dezvoltarea mai

multor tipuri de candida din cauza hidrofobiei relative a elementelor acrilice şi a
particularităţilor fungilor. Mai mult chiar, pelicula formată de Candida albicans pe
suprafeţele protetice acrilice poate să le crească în mod semnificativ rezistenţa la
numeroşi agenţi antimicrobieni.
221
12.1.5 Candidoza hiperplazicǎ cronicǎ (leucoplazia candidozicǎ)**
Anamnezǎ:
- pacient adult, mai frecvent de gen masculin, fumǎtor;
Examen clinic:
- plăci albe, dense, compacte, opace, de grosime şi densitate neregulată, cu

suprafaţa rugoasă sau nodulară, care nu pot fi îndepărtate prin ştergere;
- aspect leucoplazic;
- leziuni frecvent bilaterale, localizate cel mai frecvent al nivelul mucoasei
jugale, retrocomisural: plăci albe, rugoase, de formă triunghiulară, cu vârful
orientat posterior;
- rareori leziuni localizate lingual sau palatinal.
**Candidoza hiperplazicǎ cronicǎ este consideratǎ o leziune premalignǎ;

displazia epitelialǎ poate fi observatǎ ȋn cca.50% din cazuri.
12.1.6 Candidoze eritematoase
- termenul se utilizează în cazul pacienţilor HIV pozitivi;
222
Anamnezǎ:
- persoanǎ HIV pozitivǎ.
Examen clinic:
- pete (macule) eritematoase, bine delimitate, localizate la nivelul palatului dur

sau moale şi a feţei dorsale a limbii.
12.1.7 Glosita medianǎ romboidalǎ, atrofia papilarǎ central a limbii
Anamnezǎ:
- ȋn general asimptomaticǎ.
Examen clinic:
- zone depapilate, uneori plăci albe şi / sau eritematoase nodulare de formǎ

romboidalǎ, în zona mediană a feţei dorsale a limbii, anterior de papilele
circumvalate.
223
12.1.8 Candidoze muco-cutanate cronice
Anamnezǎ:
- afecţiuni asociate cu dimunuarea severǎ a statusului imun.
Examen clinic:
- infecţia candidozică superficială, persistentă a mucoaselor, unghiilor, şi

tegumentului;
- leziuni orale (prezente în aproape toate cazurile) asemănătoare cu cele
observate în candidoza hiperplazică cronică;
- poate fi afectatǎ orice zonă a mucoasei.
12.2 Algoritm de diagnostic
12.2.1 Identificarea factorilor de risc sistemici:
- vȃrsta: nou-născuţi/copii mici (imaturitatea imunologică specifică vârstei), vârstnici;

- sarcinǎ;
- terapii medicamentoase: antibiotice cu spectru larg, corticosteroizi, imunosupresoare,
agenţi citotoxici, etc.;
- xerostomie (consecutivă administrării de medicamente, radioterapiei, asociată
sindromului Sjögren, etc.);
224
- afecţiuni sistemice: neoplazii, AIDS, malabsorbţie şi malnutriţie (carenţă de fier,
anemie feriprivă, megaloblastică), disendocrinii (diabet zaharat, hipoparatiroidism),
alte stări de imunodificienţă, etc.
și / sau locali:
- fumat;
- lucrări protetice mobilizabile;
- igienă deficitară;
- microtraumatisme (lucrări protetice incorecte);
- dietă bogată în glucide, etc.
12.2.2 Identificarea simptomatologiei specifice și a tabloului clinic
12.2.3 Confirmarea diagnosticului
Confirmarea diagnosticului se face pe baza coroborǎrii datelor obţinute din

anamnezǎ (simptome specifice), examenul clinic (prezenţa leziunilor), examinǎrilor
complementare și probei terapeutice (vindecarea leziunilor și dispariţia simptomelor dupǎ
tratamentul antifungic).
- examinarea directă a plăcilor albe permite evidenţierea filamentelor miceliene;

- culturi fungice: identificarea pe cultură; culturile fungice cantitative permit
cuantificarea fungului; diagnosticul de candidozǎ se stabilește la valori de peste 30
colonii/mediul de cultură, sau 400 de fungi/colonie/ml de salivă;
- examen histopatologic: recomandat ȋn special ȋn candidozele cronice
hiperplazice.
225
12.3 Tratament
12.3.1 Principii generale de tratament
- identificarea şi corectarea factorilor predispozanţi (deficite imune, anemii, tratamente cu

imunosupresoare, etc.);
- detartraj, periaj profesional, instructaj pentru menţinerea unei igiene orale optime;
- la purtătorii de proteze:
- repaus nocturn;
- igienă riguroasă a protezei şi cavităţii bucale (cu recomandarea utilizǎrii

periuţelor electrice);
- utilizarea apelor de gurǎ ce conţin extracte de plante cu acţiune antifungicǎ

(extracte de coriandru 8 %, Calendula 7-8%, salvie, rozmarin, coriandru si busuioc 8 %);
- păstrarea nocturnă a protezei în soluţii antifungice (soluţie de hipoclorit de sodiu

0,1% pentru protezele acrilice, respectiv apă de gură cu clorhexidină 0,2% pentru
protezele care au schelet metalic);
- aplicarea de miconazol gel pe suprafaţa mucozală a protezei pe perioada purtării

acesteia, la intervale de 8 ore, 7 – 14 zile;
- la persoanele care utilizează corticosteroizi sub formă inhalatorie – verificarea

corectitudinii utilizării acestora; clătirea cavităţii bucale cu apă de gură după utilizarea
spray-ului;
- clătirea cavităţii bucale cu apă bicarbonatată sau ceai de muşeţel bicarbonatat

(alcalinizarea mediului oral).
226
12.3.2 Ȋn candidoza acută pseudomembranoasă se mai recomandǎ:
- antifungice topice: Nistatin (nistatin, micostatin, stamicin) – suspensie 100.000 U.I./zi,

14 zile; suspensiile se ţin cât mai mult posibil în cavitatea bucală;
- antifungice sistemice: ketoconazol (Nizoral, 200 mg / zi, între mese, 14 zile);

Fluconazol (Diflucan, 100 mg / zi) ; itraconazol (Sporanox, 100 mg / zi, 1 – 3 săptămâni).
12.3.3 Ȋn candidoza atrofică acută sunt necesare:
- întreruperea administrării antibioticului cauzal / administrarea altor antibiotice;
- antifungice topice.
12.3.4 Ȋn cheilita angularǎ se mai impun:
- identificarea şi tratarea altor posibile cauze ale cheilitei angulare:
- reducerea dimensiunii vertical de ocluzie (bruxism, lucrări protetice incorecte,

etc.);
- anemie feriprivă (leziuni recurente, refrectare la tratament);
- infecţie streptococică (Streptococcus plicatilis);
- infecţie stafilococică (Staphilococcus aureus);
- antifungice topice intraoral şi la nivelul comisurilor: Miconazol gel 24 mg/ml de 4 ori

/zi, 10 zile.
12.3.5 Ȋn candidoza atrofică cronică se mai recomandǎ :
- antifungice topice: Nystatin suspensie 100.000 UI, de patru ori / zi, 7 – 14 zile, sau
Amfotericină suspensie, 10 mg de patru ori / zi, 10 – 14 zile.
227
Ȋn candidoza eritematoasă se impune:
- identificarea şi corectarea factorilor predispozanţi – deficite imune în special;
- terapie antifungică sistemică: Nystatin 100.000 UI, de patru ori / zi, per os, 7 – 10 zile,
sau Amfotericină 10 mg, de 4 ori / zi, per os, 10 – 14 zile.
12.3.6 Ȋn candidoza hiperplazică cronică diagnosticul trebuie confirmat

histopatologic; se mai recomandǎ:
- terapie antifungică topică: Miconazol gel 24 mg / ml, de patru ori / zi;
- terapie antifungică sistemică în formele extinse, recurente;
- fluconazol 50 mg / zi, 7 – 14 zile;
- excizie chirurgicală – dacă sunt prezente displazii.
12.3.7 Ȋn glosita mediană romboidală este important se se stabileascǎ diagnosticul

de certitudine (ȋn special ȋn formele nodulare) – biopsie; în formele simptomatice se
recomandǎ terapie antifungică sistemică.
12.3.8 Ȋn candidoza muco-cutanată se impune identificarea şi tratamentul afecţiunilor

asociate.
Eșecurile terapeutice pot fi cauzate de trei categorii de factori:
- factori care ţin de proprietăţile fungilor (rezistenţa primară sau secundară, tipul celulei
fungice, mărimea populaţiei fungice);
- factori care ţin de gazdă (statusul imun, localizarea infecţiei; prezenţa de proteze,
catetere, implanturi; prezenţa abceselor nedrenate; complianţa deficitară);
228
- factori care ţin de proprietăţile medicamentelor antifungice (doze inadecvate;
fungistatice, nu fungicide; nerespectarea proprietăţilor farmacocinetice, farmacodinamice;
interacţiuni medicamentoase; nerespectarea profilului de siguranţă).
12.4 Diagnostic diferenţial
≠
12.4.1 Candidoza acută pseudomembranoasă
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- stomatitele eritematoase difuze;
- reacţii medicamentoase;
- arsuri;
- lupus eritematos discoid;
- cazuri uşoare de eritem multiform, etc.;
Candidozele localizate la nivelul limbii trebuiesc diferenţiate de:
- glosita depapilantă a vârstnicului.
12.4.2 Candidoza atrofică acută (eritematoasă)
Candidozele localizate la nivelul limbii trebuiesc diferenţiate de glosita depapilantă a

vârstnicului.
229
12.4.3 Candidoza atrofica cronicǎ
Diagnosticul diferenţial se impune cu:

- reacţii medicamentoase;
- arsuri termice;
- lichenul plan eroziv.
12.4.4 Candidoza hiperplazicǎ cronicǎ
Se impune diagnosticul diferenţial cu:

- leucoplazia;
- lichenul plan;
- lupusul eritematos;
- carcinomul intraepitelial.
Saunders, 2003.
Cluj-Napoca, 2011.
230
12.6 Autoevaluare:
1. Precizaţi examinǎrile complementare recomandate ȋn cazul pacienţilor cu cheilitǎ

angularǎ.
2. Tratamentul cheilitei angulare.
3. Enumeraţi potenţialele cauze ale recurenţei leziunilor de cheilitǎ angularǎ.
4. Enumeraţi cȃteva motive ale recurenţei infecţiilor candidozice.
5. Care sunt recomandǎrile suplimentare care se fac ȋn cazul pacienţilor cu infecţii
candidozice și purtǎtori de proteze mobilizabile?
6. Enumeraţi leziunile albe ale mucoasei orale care prezintǎ risc de transformare malignǎ.
7. Clasificarea candidozelor.
8. Precizaţi elementele care permit stabilirea diagnosticului de candidozǎ oralǎ.
231
XIII. Cheilite
Glosodinii
Aspecte clinice
13.1 Cheilite
Cheilitele sunt afecţiuni inflamatorii superficiale localizate la nivelul semimucoasei

labiale.
13.1.1 Cheilite de cauză medicamentoasă
Anamnezǎ:
- retinoizi, betablocante, medicaţie fotosensibilizantă (cicline, quinolone, etc.),

citostatice, etc.;
- uscǎciunea mucoaselor nazalǎ, conjunctivalǎ, bucalǎ.
232
Examen clinic:
- cheilite cauzate de retinoizi - severitatea leziunilor este dependentă de doza zilnică

de retinoizi şi durata tratamentului
- localizare preponderent la nivelul buzei inferioare;
- la debut buzele sunt eritemato-scuamose, iar în evoluţie devin uscate, au
tendinţă de descuamare, fisurare şi formare de cruste;
- cheilite cauzate de medicaţia fotosensibilizantă:
- localizare frecventǎ la nivelul buzei inferioare;
- cheilite cauzate de citostatice:
- leziuni ulcero-necrotice.
Tratament:
- întreruperea medicaţiei cauzale.
13.1.2 Cheilita atopică
Anamnezǎ:
- ± instalarea leziunilor dupǎ traume fizice, în mod particular frig uscat;

- prurit, arsurǎ.
233
Examen clinic:
- eritem şi descuamare care afectează întregul vermillon;

- leziunile se pot extinde la tegumentul din jurul buzelor.
13.1.3 Afecţiuni buloase
Unele afecţiuni buloase (pemfigus vulgar, eritem polimorf, sindromul Stevenson-

Johnson, sindromul Lyell) pot interesa şi buzele; cheilita se asociază cu o stomatită buloasă.
13.1.4 Micoze profunde
Histoplasmoza, coccidiomicoza, blastomicoza, criptococoza sau nocardioza pot asocia

cheilită, ulceraţii crateriforme, noduli, etc.
13.1.5 Cheilite carenţiale
Avitominozele B2 (ariboflavinoză), C (gingivită hemoragică aspociată), PP, carenţele de

fier (anemie feriprivă hipocromă), etc. determină cheilite exfoliative, eritemato-scuamoase,
adesea suprainfectate, sau cheilite angulare bilaterale, cu zone triunghiulare aspre, eritematoase,
edematoase; în formele severe sunt prezente fisuri (ragade) care radiază de la nivelul comisurilor.
Tratament:
- identificarea şi corectarea factorilor etiologici.
234
13.1.6. Cheilite asociate unei anomalii de keratinizare
13.1.6.1. Lichenul plan oral
Reţelele keratozice caracteristice lichenului plan oral se pot extinde şi la marginile libere
ale buzelor. În formele severe poate fi obsevat un aspect eroziv.
13.1.6.2. Lupusul eritematos
Lupusul eritematos discoid afectează vermillonul buzelor sub formă de papule

eritematoase sau zone atrofice cu margini albe (constituite din striuri fine cu dispoziţie radiară).
Lupusul eritematos diseminat determină leziuni eritematoase şi eroziuni aftoide.
13.1.6.3. Leucoplaziile
La bărbaţi, leucoplaziile se localizează cel mai frecvent la nivelul mucoasei comisurilor

labiale; leziunile keratozice de la nivelul comisurilor şi a regiunii retrocomisurale, plane la debut,
în evoluţie pot deveni papilomatoase (papilomatoza orală floridă).
Leucoplaziile neomogene pot avea un aspect eritematos, eroziv, verucos sau nodular pe
toată suprafaţa lor sau pot prezenta aspecte asociate (neomogene); grosimea leziunilor poate fi
neregulată.
13.1.6.4. Psoriazisul
Psoriazisul poate interesa şi buzele sub formă de papule eritematoase acoperite de scuame
îngroşate, albicioase.
13.1.6.5. Alte cheilite asociate unei anomalii de keratinizare
Acantoza nigricans - caracterizată prin:

- plăci keratozice labiale cu expansiuni papilomatoase.
235
Sclerodermia - caracterizată prin fibroza excesivă a tegumentelor, vaselor
sangvine şi viscerelor. Manifestările orale includ:
- microstomie invalidantă;
- pierderea ataşamentului gingival;
- disfagie (datorată depozitelor periorale de colagen);
- obliterarea spaţiului periodontal;
- procese de resorbţie osoasă la nivelul ramurii mandibulei, procesului coronoid şi
condiului.
Dermatomiozita poate determina:

- tumefacţiea buzelor;
- placarde keratozice, papule, şi ulceraţii; evoluţia este spre atrofie.
13.1.7. Cheilite infecţioase
Herpesul labial recurent se caracterizează prin erupţia a numeroase vezicule mici,

grupate în buchet, care se rup rapid lăsând eroziuni, urmate de cruste, care se vindecă în 8 – 15
zile fără cicatrice.
Zona zoster se manifestă printr-o erupţie veziculoasă dureroasă la nivelul hemibuzelor.
Boala mâinii, piciorului şi gurii se traduce prin papule eritematoase, urmate în evoluţie
de vezicule şi ulceraţii dureroase la nivelul semimucoasei buzelor; afectarea simultană a
palmelor şi plantelor ajută la stabilirea diagnosticului.
Alte afecţiuni virale care pot afecta buzele sunt: primoinfecţia herpetică, verucile (la
nivelul versantului cutanat al buzelor), hiperplazia epitelială focală, etc.
Cheilitele streptococice (streptococci de grup A - erizipel, suprainfecţia unui perleş - sau
streptococi aurii) se caracterizează prin leziuni veziculo-buloase care se acoperă rapid de cruste;
sunt extrem de contagioase (impetigo).
Furunculul localizat între comisurile labiale şi rădăcina nasului expune la stafilococia
malignă a feţei, letală.
Sifilisul primar labial se manifestă printr-o ulceraţie nedureroasă. În sifilisul secundar,
rareori afectarea poate fi comisurală, simulând un perleş bilateral.
Alte cheilite bacteriene pot fi cauzate de localizările labiale ale tuberculozei.
236
13.1.8. Cheilita angulară
Anamnezǎ:
- ± senzaţie de arsurǎ.
Examen clinic:
- la nivelul comisurilor bucale, cel mai frecvent bilateral, se evidenţiază zone

triunghiulare aspre, eritematoase, edematoase;
- în formele severe sunt prezente fisuri (ragade) care radiază de la nivelul comisurilor;
- ± fisuri ale buzelor.
13.1.9. Cheilite produse de agenţi fizici
13.1.9.1. Cheilite produse de temperaturi scăzute
Expunerea prelungită la frig şi vânt determină un fenomen de hiperkeratoză şi fisuri.
13.1.9.2. Cheilite actinice cronice
Anamnezǎ:
- expunerea cronică la radiaţiile solare (muncitori în aer liber, în special în zonele

călduroase);
- ± usturime.
237
Examen clinic:
-afectează preponderent buza inferioară;

- debutează cu eritem;
- buzele sunt uscate şi au tendinţă de descuamare (descuamaţie reacţională);
- ȋn evoluţie epiteliul devine subţire, apar plăci alb-cenuşii de dimensiuni reduse, fisuri
verticale şi chiar vezicule (cheilită hiperkeratozică descuamativă şi fisurată);
- prin ruperea veziculelor se formează eroziuni şi cruste.
Într-un stadiu tardiv, pot apare displazii epidermice sau chiar carcinoame
spinocelulare. Malignizarea trebuie suspectată în cazurile în care, pe fondul lezional descris
se instaleazǎ leziuni ulcerative, plăci eritematoase ori albe cu margini neregulate la nivelul
vermillonului, sau atrofie generalizată cu o zonă centrală albicioasă. Ȋn toate aceste cazuri se
recomandă biopsie!
Tratament:
- topic cu 5-fluorouracil 5% sau

- chirurgical (vermilionectomie, excizie laser).
238
13.1.9.3. Cheilite actinice acute
Anamnezǎ:
- expunere importantă şi brutală la raze ultraviolete (schiori).
Examen clinic:
- eritem însoţit de edem, vezicule şi bule;

- în evoluţie apar hiperkeratoză fisuratǎ şi cruste (consecinţa unei reacţii fototoxice).
Tratament:
- profilactic (creme protectoare).
13.1.9.4. Cheilite factice
Anamnezǎ:
- ticuri de umezire a buzelor, asociate în unele cazuri cu obiceiuri de muşcare/ smulgere.
239
Examne clinic:
- hiperkeratoză.
13.1.9.5. Cheilite traumatice involuntare
Anamnezǎ:
- traume repete prin interpoziţia buzei între arcadele dentare (ticuri, anomalii de ocluzie
în zona frontală sau agenţi traumatici externi: instrumente muzicale de suflat).
13.1.9.6. Cheilite electrice
Anamnezǎ:
- arsuri electrice (mai frecvent copii, prin introducerea în cavitatea bucală a unor fire
conectate la curent).
Examen clinic:
- edem şi necroză;
- după vindecarea leziunilor pot rămâne sechele grave.
240
13.1.10. Cheilite alergice
Anamnezǎ:
- se urmǎrește identificarea factorului cauzal;

- prurit local.
Examen clinic:
- eritem, edem şi chiar vezicule la nivelul buzelor;

- leziunile se pot extinde la tegumentele din jur.
Diagnostic:
- concordanţă între un test epicutanat pozitiv şi istoricul clinic al afecţiunii.
Tratament:
- evitarea utilizării produsului alergizant (leziunile pot persista ca urmare a continuării

obiceiului de muşcare a buzelor);
- corticosteroizi topici.
241
13.1.11. Cheilita plasmocitară
Examen clinic:
- plăci eritematoase şi edem, localizate în general la nivelul buzei inferioare;

- frecvent se asociază cu gingivite şi glosite plasmocitare.
Tratament:
- corticosteroizi topici sau în injecţii intralezionale.
13.1.12. Cheilita granulomatoasă
Anamnezǎ:
- ± boala Crohn, sarcoidoza, sindromul Melkersson-Rosenthal, etc.
Examen clinic:
- mărirea de volum a buzei superioare şi / sau inferioare;

- edem care se poate extinde şi la nivelul obrajilor;
- iniţial, leziunile se remit în câteva ore sau zile; după câteva episoade recurente devin
persistente.;
- ± limbǎ scrotală şi paralizia de nervi cranieni.
242
Tratament:
- corticosteroizi în injecţii intralezionale;

- chirurgie estetică (cheiloplastie).
13.1.13. Cheilita exfoliativă
Anamnezǎ:
- ± persoane cu diverse probleme psihologice;

- ± obiceiul de umezire a buzelor, muşcarea buzelor, etc.
Examen clinic:
- descuamare persistentă.
Tratament:
- topic – keratolitice şi corticosteroizi;

- la nevoie se poate asocia tratament anxiolitic.
243
13.2 Glosodinii
Sindromul de gurǎ / limbǎ arsǎ, burning mouth syndrome
Anamnezǎ:
- afecteazǎ preponderent femei de vȃrstǎ medie;

- simptome similare celor din carenţa de vitamina B, anemia pernicioasǎ, anemia
feriprivǎ și candidoza cronicǎ atroficǎ;
- o mare diversitate de simptome: durere, arsurǎ; ± modificǎri ale gustului, xerostomie;
- afirmativ, simptomatologia se agraveazǎ dupǎ-amiaza și seara;
- poate fi interesatǎ orice zonǎ a mucoasei orale; limba este sediul cel mai adesea
interesat.
Examen clinic:
- ȋn general nu sunt prezente modificǎri tisulare evidente.
Diagnostic:
- anamnezǎ detailatǎ;
- examen clinic;
- examinǎri complementare;
- excluderea altor cauze.
244
Tratament:
- forme idiopatice: expectativǎ;

- infecţioase: C. albicans, stafilococi, streptococci – tratament etiologic;
- xerostomie, Sdr. Sjögren, administrea de medicamente, anxietate: lubrifianţi,
substituenţi salivari;
- deficite nutriţionale: suplimente de vitamine și minerale (vitamina B, fier, zinc, etc.);
- traume mecanice: iritaţie cronicǎ proteticǎ, margini ascuţite ale dinţilor, obiceiuri
vicioase, etc. - corticosteroizi topici;
- depresie, anxietate: antidepresive;
- anemie pernicioasǎ, diabet zaharat, tulburǎri hormonale: ȋndrumare la specialiști.
Manifestǎrile pot persista ȋn ciuda tratamentului.
≠
- cu alte dureri oro-faciale:
- nevralgia trigeminalǎ:
- durere localizatǎ la nivelul feţei (respectiv la nivelul cavitǎţii bucale),
- acutǎ, iradiatǎ, violentǎ (respectiv cu caracter de arsurǎ, persistentǎ, cu
creșterea intensitǎţi de-a lungul zilei),
- declanșatǎ de atingerea ușoarǎ (nu poate fi identificat un factor declanșator).
245
- nevralgia gloso-faringianǎ:
- durere localizatǎ la nivelul gȃtului și amigdalelor (respectiv la nivelul
cavitǎţii bucale);
- acutǎ, iradiatǎ, violentǎ (respectiv cu caracter de arsurǎ, persistentǎ, cu
creșterea intensitǎţi de-a lungul zilei);
- declanșatǎ de mestecat și deglutiţie (nu poate fi identificat un factor
declanșator);
- durerea postherpeticǎ:
- localizatǎ la nivelul feţei (respectiv la nivelul cavitǎţii bucale);
- durere constantǎ, supǎrǎtoare, cu caracter de arsurǎ (respectiv cu creșterea
intensitǎţii de-a lungul zilei);
- durerea facial atipicǎ:
- localizatǎ la nivelul feţei (respectiv la nivelul cavitǎţii bucale);
- supǎrǎtoare, constantǎ (respectiv cu creșterea intensitǎţii de-a lungul
zilei);
- existǎ un factor declanșator (nu poate fi identificat un factor declanșator);
- odontalgii atipce:
- durere localizatǎ la nivelul dinţilor, alveolelor;
- supǎrǎtoare, constantǎ (respectiv cu creșterea intensitǎţii de-a lungul zilei).
Saunders, 2003.
246
Cluj-Napoca, 2011.
13.4 Autoevaluare
1. Precizaţi elementele pe baza cǎrora se stabilește diagnosticul difrenţial ȋntre sindromul de

gurǎ arsǎ și nevralgia gloso-faringianǎ.
2. Tratamentul cheilitelor actinice cronice.
3. Sclerodermia se caracterizează prin:

a. tumefacţiea buzelor;
b. microstomie invalidantă;
c. plăci keratozice labiale cu expansiuni papilomatoase;
d. leziuni veziculo-buloase;
e. macrostomie invalidantǎ.
247
XIV. Manifestări orale în infecţia HIV
Prevenirea infecţiei HIV în cabinetele de medicină dentară
Manifestǎri orale ale infecţiei HIV
Rolul medicului dentist în monitorizarea pacienţilor
14.1 Prevenirea infecţiei HIV în cabinetele de medicină dentară
Ȋn prevenirea infecţiilor ȋn general și a infecţiei HIV ȋn particular ȋn cabinetele de

medicinǎ dentarǎ se pornește de la anumite principii:
- se pleacă întotdeauna de la premiza că toţi pacienţii sunt purtători ai unei boli

infecţioase;
- se consideră că sângele, saliva, alte fluide biologice şi ţesuturile sunt contaminate
cu HIV, HBV, HCV, etc.;
- se consideră că acele şi alte obiecte folosite în practica medicală sunt contaminate
după utilizare;
- fiecărui pacient îi este aplicat acelaşi protocol de control strict al infecţiei;
- orice loc de muncă trebuie să fie sigur şi ferit de riscuri atât pentru personal cât şi
pentru pacient;
- trebuie întotdeauna folosită îmbrăcăminte şi echipament de protecţie.
248
Se recomandǎ aplicarea obligatorie a precauţiilor universale:
- pentru toţi pacienţii care se află la prima vizită ȋn cabinetul stomatologic trebuie
realizat un istoric medical; acesta trebuie reactualizat în mod regulat;
- ȋn cazul descoperirii unui pacient cu infecţie trebuie urmat un protocol de control
prestabilit; este lipsit de etică refuzarea unui pacient infectat pentru a evita expunerea
medicului;
- spǎlarea mȃinilor, ștergerea și uscarea (utilizȃnd prosop de hȃrtie de unicǎ folosinţǎ).
Spălatul pe mâini este obligatoriu să se realizeze la începutul zilei, după fiecare
pacient şi la sfârşitul zilei. Înainte şi după fiecare intervenţie medicul îşi va spăla
mâinile cu apă curentă şi săpun, prin două săpuniri consecutive, timp de minim 15
secunde. În anumite situaţii spălarea este completată cu dezinfecţia mâinilor.
- purtarea echipamentului de protecţie adecvat, complet, corect: halat, pantaloni,
mǎnuși de unicǎ folosinţǎ, mascǎ, ochelari de protecţie, ecran protector;
- la intrarea în cabinet se schimbă în totalitate îmbrăcămintea de stradă cu cea de
cabinet; ȋmbrǎcǎmintea de protecţie se spală la cabinet (nu acasă împreună cu restul
de haine);
- ȋmbrăcămintea de protecţie nu se poartă în afara cabinetului medical şi trebuie
schimbată cel puţin odată pe zi;
- ochelarii de protecţie trebuie purtaţi de fiecare dată când există riscul de stropire cu
salivă din gura pacientului în timpul tratamentului (utilizarea pieselor de mână şi a
seringii fără aspiraţie, în timpul detartrajelor, în cazul îndepărtării unor coroane sau
restaurări şi în timpul lustruirilor, finisărilor şi periajelor dentare, etc.);
- ȋn cazul anumitor manopere stomatologice în care există riscul împroşcării
accidentale a pacientului, şi acestuia trebuie să i se ofere ochelari sau dispozitive de
protecţie pentru ochi;
- se evită contaminarea mănuşilor, a instrumentelor, dispozitivelor şi materialelor în
timpul tratamentului prin atingerea feţei, a măştii, butoanelor, lămpii, mouseului,
mânuirea fişelor dentare, etc.
249
- măştile trebuie schimbate după fiecare pacient (în cazul unor proceduri mai lungi
chiar și la același pacient) pentru a-şi menţine eficienţa de filtru, deoarece aceasta este
deteriorată de umiditatea respiraţiei;
- prevenirea expunerilor profesionale;
- prevenirea lezǎrii tegumentelor cu instrumente ascuţite;
- prevenirea expunerii zonelor lezate și a mucoaselor;
- prevenirea transmiterii infecţiei prin instrumente contaminate - toate instrumentele
vor fi curăţate, dezinfectate şi sterilizate conform standardului;
- ȋntreţinerea suprafeţelor – inclusiv pregǎtirea corespunzǎtoare a Unit-ului ȋnainte și
dupǎ fiecare pacient;
- asigurarea circuitului corespunzǎtor al deșeurilor infecţioase;
- utilizarea aspiratorului chirurgical şi a digii pentru a evita împrǎștierea de saliva,
sȃnge sau aerosoli;
- pregǎtirea corespunzǎtoare a instrumentarului ȋn vederea sterilizǎrii;
- echipamentul stomatologic și suprafeţele dificil de dezinfectat care pot fi contaminate
vor fi protejate prin materiale impermeabile și impenetrabile, de unicǎ utilizare;
- orice leziune cutanatǎ de la nivelul mȃinilor personalului medical va fi tratatǎ și
protejatǎ cu plasture, nu doar cu mǎnușa de cauciuc;
- toate articolele care pleacă sau vin de la laboratorul de tehnică dentară trebuie
decontaminate pentru a proteja tehnicianul de laborator şi respectiv pacientul.
Amprentele trebuie clătite cu apă şi dezinfectate cu soluţii pe bază de: glutaraldehidă,
iodoform, compuşi de clor sau fenoli. Protezele fixe sau mobilizabile de asemenea
trebuie dezinfectate;
- decontaminarea cabinetului se realizează prin: spălare și dezinfecţie;
- sterilizarea instrumentarului se realizeazǎ prin căldură uscată, la 170°C timp de 60 de
minute, aparatul folosit fiind pupinelul sau prin căldură umedă, 15- 30 min, la 121
grade C și la o presiune de 1 atm. cu ajutorul autoclavului;
- ȋn cazul în care avem nevoie de un anumit instrument pentru o utilizare de urgență
putem recurge la o metodă de sterilizare instantanee - flash sterilization. Aceasta
presupune sterilizarea unui instrument neîmpachetat, în numai 3 min, la o temperatură
de 132 grade C. Trebuie reținut însă că acest tip de sterilizare este permisă doar în
250
cazul unei urgențe și obligă la utilizarea imediată a instrumentului, după
scoaterea din autoclav.
14.2 Manifestǎri orale ale infecţiei HIV
14.2.1 Clasificarea etiologică a manifestǎrilor orale ale infecţiei HIV
Manifestările orale asociate infecţiei HIV pot fi clasificate din punct de vedere al
proceselor fiziopatogenice în patru categorii:
- infecţioase: bacteriene, fungice, virale;

- neoplazice: sarcom Kaposi, limfom nonhodgkin;
- mediate imun: stomatita aftoasă recurentă, stomatita necrozantă şi
- secundare reacţiilor adverse ale tratamentului antiviral.
Leziuni orfaringiene asociate cu HIV/SIDA la adulţi
Leziuni frecvent (puternic) asociate cu infecţia HIV
- candidoza - eritematoasǎ
- pseusomembranoasǎ
- leucoplazia oralǎ pǎroasǎ
- sarcomul Kaposi
- limfoame Non-Hodgkin
- boala periodontalǎ - eritemul liniar gingival
- gingivita necrozantǎ (ulcerativǎ)
- periodontita necrozantǎ (ulcerativǎ)
Leziuni asociate rareori cu infecţia HIV

- infecţii bacteriene - Mycobacterium avium - intracelular
- Mycobacterium tuberculosis
- stomatita necrozantǎ (ulcerativǎ)
- boli ale glandelor salivare - gura uscatǎ (secundar scǎderii secreţiilor salivare)
251
- augumentarea uni- sau bilateralǎ a glandelor salivare
majore
- purpura trombocitopenicǎ
- ulceraţii nespecifice
- infecţii virale - VHS (virusul Herpes simplex)
- HPV (Human papillomavirus - veruci vulgare, condilomul acuminat,
hiperplazia epiteliala focalǎ)
- v. varicelo-zosterian
- cytomegalovirus.
Leziuni potenţial asociate cu infecţia HIV

- infecţii bacteriene - Actinomyces Israeli
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- boala ghearelor de pisicǎ
- interacţiuni medicamentoase (ulcerative, eritem multiform – Aspergillus flavus
lichenoid, epidermoliza buloasǎ)
- angiomatoza epitelioidǎ (bacilarǎ)
- infecţii fungice altele decȃt candidozele - Cryptococcus neoformans
- Geotrichum candidum
- Histoplasma capsulatum
- Mucoraceae (mucormycosis/ zygomycosis)
- stomatita aftoasǎ recurentǎ
- infecţii virale - Cytomegalovirus
- Molluscum contagiosum
- hiperpigmentaţia melanoticǎ
- tulburări neurologice (parestezii, hiperestezii, etc.);
- paralizia facială;
- nevralgia trigeminală.
252
14.2.2 Leziuni puternic asociate cu infecţia HIV
14.2.2.1 Candidoza orală asociată infecţiei HIV
Candidoza orală este cea mai frecventă manifestare a infecţiei HIV (la peste 90% din
pacienţii cu AIDS) şi adesea prima manifestare a acesteia la pacienţi anterior asimptomatici.
Diagnosticul de candidoză orală stabilit în cazul adulţilor tineri la care nu

poate fi identificat nici unul dintre factorii predispozanţi, trebuie să sugereze o posibilă
infecţie HIV.
Candida albicans produce în general leziuni superficiale; la pacienţii imuno-compromişi,
candidoza orală se poate extinde la esofag, tractul respirator superior şi plămâni.
Candidoza acută pseudomembranoasă
Candidoza acută pseudomembranoasă se asociază cu primul stadiul al imunosupresiei

(nivelul limfocitelor CD4 scade sub 400 / mm³ de sânge).
Anamnezǎ:
- preponderent nou-născuţi, persoane în vârstă sau cu afecţiuni maligne;

- AIDS;
- simptomatologia marcată de usturime, uscăciunea gurii, modificarea simţului
gustativ, odinoagie.
Examen clinic:
253
- orice zonă a cavităţi bucale (cel mai frecvent mucoasele palatinală, jugală, labială şi
linguală - faţa dorsală a limbii);
- plăci multiple, albe, alb-albăstrui sau gălbui, situate pe o mucoasă eritematoasă sau
normal colorată;
- plăcile confluează formând pseudomembrane extinse;
- ȋndepǎrtarea psudomembranelor prin ştergere uşoară, evidenţiază o arie eritematoasă
descuamată, sângerândă.
Candidoza eritematoasă (candidoza atrofică acută)
Anamnezǎ:
- în general pacienţi aflaţi sub tratament de lungă durată cu antibiotice, pacienţi HIV
pozitivi sau cu AIDS;
- simptomatologie ştearsă comparativ cu forma pseudomembranoasă; în special
senzaţie de arsură.
Examen clinic:
- leziuni cel mai frecvent palatinale şi linguale (faţa dorsală a limbii);

- la nivel lingual se asociază cu eritem marcat şi depapilare, realizând un aspect
asemănător cu glosita mediană romboidală.
Candidoza hiperplazică cronică
Anamnezǎ:
254
- ± senzaţie de arsură.
Examen clinic:
- cel mai frecvent leziuni ale mucoasei jugale, dar poate fi afectată orice altă zonă;
- ȋn localizările gingivale, infecţia candidozică contribuie la dezvoltarea bolii
parodontale necrozante;
- plăci albe sau gălbui, confluente, care nu pot fi îndepărtate prin ştergere;
- comisurile sunt rareori afectate (spre deosebire de pacienţii seronegativi HIV).
Cheilita angulară
Anamnezǎ:
- ± xerostomie.
Examen clinic:
- fisuri dureroase, formarea de cruste, în special cutanat;

- ± plăci albe.
14.2.2.2 Leucoplazia orală păroasă – infecţii cu virusul Epstein-Barr
Leucoplazia orală păroasă tinde să se manifeste la pacienţii la care numărul de celule

CD4 scade sub 300 celule/mm³ sânge.
255
Anamnezǎ:
- leziuni albe care nu pot fi detaşate;

- asimptomatice.
Examen clinic:
- pete albe, care nu pot fi îndepărtate prin ştergere, în general bilateral, la nivelul
marginilor laterale ale limbii (ocazional pot afecta oricare altă zonă a cavităţii
bucale);
- ± leziuni la nivelul planşeului sau a mucoasei jugale (la pacienţii cu AIDS);
- există o mare variabilitate din punct de vedere al dimensiunii, severităţii şi
caracteristicilor lezionale;
- pe suprafaţa leziunilor se evidenţiază filamente multiple, verticale, albe sau alb-
gălbui, hiperkeratinizate, care tind să urmeze direcţia papilelor foliacee;
14.2.2.3 Afecţiuni parodontale
Pierderea ataşamentului gingival este semnalată la pacienţii HIV pozitivi cu un număr al

celulelor CD4 mai mic de 200/mm³.
Eritemul gingival linear, gingivita asociată HIV
Eritemul gingival linear este observat la pacienţii cu imunosupresie marcată; este

considerat un potenţial precursor al parodontitei ulcerative necrozante.
256
Anamnezǎ:
- lipsa simptomatologiei dureroase;

- gingivoragii spontane şi asociate periajului dentar.
Examen clinic:
- “eritem în bandă” – bandă eritematoasă bine delimitată, care urmează conturul

marginii libere gingivale; gingia ataşată este sediul unei reacţii inflamatorii sub formă
de macule eritematoase, uneori cu aspect peteşial.
Parodontita ulcero-necrotică
Parodontita ulcero-necrotică este asociată cu imunosupresie avansată (limfocite CD4 <

100 / mm³).
Anamnezǎ:
- dureri severe;
- gingivoragii spontane.
Examen clinic:
257
- aspect foarte asemănător cu cel din gingivita ulcero-necrotică acută dar mult mai
sever;
- necroza marcată a ţesuturilor moi (interdentare şi marginale) și distrucţia rapidă a
osului; poate fi interesat un grup dentar, sau chiar toţi dinţii (forme severe).
Gingivita ulcero-necrotică acută persistentă, care nu răspunde la tratamentele

convenţionale, este o caracteristică a infecţiei HIV.
Stomatita necrozantă, stomatita ulcerativă necrozantă
Stomatita necrozantă este o afecţiune localizată, foarte rapid distructivă a ţesuturilor moi
şi osului alveolar, cu sechestrarea fragmentelor osoase necrozate.
Anamnezǎ:
- dureri intense.
Examen clinic:
- atrofie, necroză, hiperplazie şi eritem gingival.
14.2.2.4 Tumori
Sarcomul Kaposi
Sarcomul Kaposi este una dintre cele mai frecvente tumori asociate cu infecţia HIV. La
258
pacienţii HIV pozitivi, este considerat unul dintre markerii afecţiunii care indică trecerea spre
AIDS.
Anamnezǎ:
- SIDA (afectează peste 25% dintre persoanele cu SIDA);

- preponderent bărbaţii (B : F = 20 : 1);
- ± consumatori de droguri cu administrare intravenoasă;
- leziuni orale dureroase ȋn faza ulcerativǎ;
- ± tulburarea funcţiei masticatorii și fonetice (leziuni extinse);
- sȃngerǎri ale leziunilor (forme hiperplazice).
. Examen clinic:
- leziune unică sau neoplasm multicentric cu leziuni multiple cutanate, mucozale şi ale
organelor interne;
- leziunile orale: afectează cel mai frecvent mucoasa palatinală; mucoasele gingivală
şi liguală sunt mai rar afectate;
macule maro-roşiatice care nu dispar la presiune;
ȋn evoluţie, leziunile devin mai închise la culoare, chiar violacee,
elevate, ulcerate;
± leziuni hiperplazice (nodulare), mai frecvent gingival sau lingual;
- leziuni cutanate: cel mai frecvent la nivelul tegumentelor extremităţilor; vârful
nasului este cea mai frecventă localizare facialǎ;
macule, papule sau noduli de culoare roz, roşie sau violacee;
în evoluţie se extind în suprafaţă şi devin mai închise la culoare;
leziunile nu se albesc la presiune.
259
Limfomul non-Hodgkinian
Anamnezǎ:
- pacient imunocompromis;
- ± SIDA;
- leziuni rapid extensive;
- leziuni tumorale nedureroase ȋn stadiile iniţiale.
Examen clinic:
- adenopatie generalizată, mai evidentă cervico-facial;

- formaţiune tumorală rapid extensivǎ cu aspect inflamator;
- localizată la nivelul palatului, gingiei sau limbii;
- în evoluţie se ulcerează şi prezintă arii de necroză extinsă.
Alte neoplasme intraorale
Carcinomul cu celule scuamoase a fost semnalat frecvent la persoanele HIV pozitive

ȋn a treia decadă a vieţii.
Anamnezǎ:
- formaţiune cu creştere foarte rapidǎ;

- ± fumat excesiv;
260
- ± abuz de alcool;
- ± deficit imun;
- ± radioterapie ȋn antecedente.
Examen clinic:
- limfadenopatie regionalǎ precoce (chiar și ȋn lipsa leziunilor);

- zona cea mai frecvent afectată este limba: ulceraţie sau leziune cu creştere exofitică.
14.2.3 Leziuni asociate rareori cu infecţia HIV
14.2.3.1 Ulceraţii atipice (oro-faringiene)
50% dintre pacienţii cu AIDS prezintă ulceraţii orale în evoluţia afecţiunii: ulceraţii
aftoase (minore, recurente, majore) şi/sau ulceraţii atipice, în mod particular la nivelul oro-
faringelui.
Ulceraţiile aftoase recurente
- evoluţie prelungită la pacienţii cu AIDS;
- mai dureroase.
Ulceraţiile aftoase majore afectează în general pacienţii AIDS cu imunodepresie
severă (limfocitele CD4 ≤ 100 celule/mm³):
- ulceraţii extinse, crateriforme, cu marginile elevate;
- acoperite de pseudomembrane alb-gălbui;
- înconjurate de un halou eritematos;
- extrem de dureroase;
- ± limfadenopatie regionalǎ;
- pot fi localizate la nivelul marginilor limbii, planşeului, mucoasei jugale şi nazo-
faringelui.
Poate fi întâlnită o formă severă de aftoză cu afte gigante
- frecvent necrotice;
261
- fără tratament leziunile pot evolua luni de zile.
14.2.3.2 Purpura trombocitopenică idiopatică
- ± mici leziuni purpurice sau arii extinse de contuzie ale mucoasei orale după periajul
dentar (asociate cu trombocitopenia).
14.2.3.3 Afecţiuni ale glandelor salivare: gura uscată, scăderea fluxului salivar,
tumefierea uni- sau bilaterală a glandelor salivare majore
Xerostomia şi mărirea glandelor salivare mari (în special a parotidelor, uni- sau bilateral)
asociată cu infiltrate limfocitare poate surveni la peste 10% dintre adulţii cu AIDS.
Xerostomia este însoţită de dezvoltarea rapidă a leziunilor carioase şi a candidozei orale.
Antidepresivele, antianxioasele şi antihistaminicele sunt doar câteva preparate medicamentoase
administrate pacienţilor AIDS şi care pot agrava xerostomia.
Mărirea marcată parotidiană uni- sau bilaterală a fost semnalatǎ la pacienţii AIDS;
modificarea de dimensiune a glandei reprezintă o formă de sialadenită consecutivă infecţiei cu
citomeglovirus; frecvent se asociazǎ cu xerostomie. Rareori sunt afectate glandele salivare
submandibulare, sublinguale şi minore.
14.2.3.4. Infecţii virale (altele decât EBV) cu: virusul herpes simplex, virusul
varicelo-zosterian, citomegalovirus, papillomavirusul uman
Infecţiile cu virusurile herpes simplex şi varicelo-zosterian sunt mai severe şi mai extinse
la pacienţii seropozitivi (decât în cazurile în care survin la pacienţii HIV negative) şi recidivează
frecvent.
Infecţia herpetică primară nu este frecventă la pacienţii cu SIDA. Manifestările
clinice sunt mai severe la pacienţii imunocompromişi (în special la cei cu AIDS avansat).
262
Examen clinic:
- vezicule confluează formând bule;

- bulele se sparg lăsând locul unor ulceraţii dureroase;
- leziunile pot fi localizate oriunde la nivelul mucoasei orale şi oro-faringe;
- gingia este hiperplazică, intens eritematoasă, în special la nivelul papilelor
interdentare;
- durează peste 2 săptămâni;
- se vindecă de la sine fără a lăsa cicatrici sau sechele.
Herpes recurent:
Leziunile recurente sunt mai puţin severe ca cele primare.

Anamnezǎ:
- sindrom prodromal: senzaţie de arsurǎ, etc.;

- leziuni cu debut vezicular;
- ȋn evoluţie veziculele se rup, cu formarea de leziuni ulcerative;
- leziuni ulcerative foarte dureroase
Examen clinic:
- leziunile interesează joncţiunea muco-cutanată sau mucoasa keratinizată oralǎ

(palatinală şi gingivală);
263
- debutează cu senzaţie de arsură, urmată de formarea de mici vezicule coalescente;
- acestea se rup, lăsând ulceraţii înconjurate de un halou eritematos;
- la nivelul buzelor leziunile se acoperă de cruste;
- vindecarea survine în 10 – 14 zile, fără cicatrici.
Episodele recurente pot surveni la intervale variabile de timp.
În fazele avansate de evoluţie ale infecţiei HIV pacienţii pot prezenta câteva recurenţe pe
an, cu ulceraţii extrem de dureroase, extinse, confluente.
Infecţiile cu virusul varicelo-zosterian afectează nervul trigemen în 15 – 20% din

cazuri. Cea mai frecventă manifestare a infecţiei cu virusul varicelo-zosterian în zona capului şi
gâtului este zona zoster oftalmică (rezultatul afectării primei ramuri), cu retinite severe.
Herpes zoster se caracterizează prin:
- vezicule lineare, albicoase-perlate, care urmează ramurile nervului afectat;
- precedate şi însoţite de dureri severe şi ocazional parestezii.
Afectarea nervului facial se caracterizează prin:
- erupţie veziculoasă în canalul auricular extern - sindromul Ramsey Hunt (paralizie
facialǎ, tinitus, surditate, vertij).
Manifestările orale sunt asociate interesării ramurilor maxilară şi / sau mandibulară. Pot fi
afectate atât mucoasele keratinizate cât şi cele nekeratinizate. Afectarea ramurii maxilare se
manifestă prin:
- leziuni veziculare albicioase cu o distribuţie lineară tipică la nivelul palatului dur.
Când este afectată ramura mandibulară:
- leziunile veziculare sunt localizate la nivelul marginii limbii sau a mucoasei labiale
inferioare.
Veziculele intraorale persistă doar câteva ore şi apoi se rup lăsând arii de ulceraţii
dureroase.
Veziculele cutanate persistă 2-3 săptămâni; în evoluţie tind să devină coalescente,
formând bule extinse care se pot rupe. Majoritatea leziunilor se vindecă fără cicatrici.
Durerea poate persista mult timp (4–5 ani) după vindecarea leziunilor (nevralgie
posthereptică).
264
La pacienţii imunocompromişi se întâlnesc cele mai severe cazuri de herpes zoster:
leziunile sunt bilaterale, iar nevralgia posthereptică este mai marcată.
Infecţii cu Citomegalovirus
Leziunile orale asociate infecţiei cu citomegalovirus la pacienţii AIDS sunt în principal:

- ulceraţiile cronice, persistente, sub formă de fisuri profunde, neregulate.
Infecţiile orale cu citomegalovirus survenite la pacienţii AIDS sugerează interesarea
sistemică; pacientul trebuie îndrumat la specialistul în boli infecţioase pentru evaluare medicală
şi tratament.
Infecţii cu Papilomavirusul uman (HPV)
Condilomul acuminat
- leziunile se dezvoltă cel mai frecvent perianal sau la nivelul organelor genitale, dar
poate fi interesată orice zonă a mucoasei orale, preferenţial nekeratinizată (labială,
palatinală, a planşeului bucal şi marginilor laterale ale limbii);
- leziunile orale pot fi izolate sau multiple;
- ȋn general debutează sub formă de papule elevate de culoare similară mucoasei
sănătoase;
- papulele tind să conflueze pentru a forma leziuni mai extinse;
- formele verucoide sunt frecvente în special la nivelul marginilor limbii şi sunt
similare ca aspect cu negii comuni sau papiloamele;
- formele papilare au culoare albicioasă;
- leziunile extinse tind să interfereze cu masticaţia; muşcarea acestora poate cauza
sângerare.
Hiperplazia epitelială multifocală, boala Heck
Anamnezǎ:
265
- leziuni asimptomatice;
- leziunilele extinse pot sângera, în special ca urmare a muşcării accidentale
Examen clinic:
- leziuni papulare, cu suprafaţa aspră, adesea confluente;

- coloraţie similară mucoasei sănătoase sau albicioase;
- localizate la nivelul mucoaselor labială, bucală şi lingual; mucoasele palatinală şi a
planşeului bucal sunt rareori afectate.
14.2.4 Leziuni potenţial asociate cu infecţia HIV
14.2.4.1 Alte infecţii bacteriene (altele decât gingivi tele sau parodontitele)
Diverse zone alte cavităţii bucale pot fi interesate de diferite infecţii bacteriene.
14.2.4.2 Alte infecţii fungice
La pacienţii HIV pozitivi au fost semnalate şi alte infecţii fungice oportuniste; majoritatea
infecţiilor sunt întâlnite la pacienţii cu AIDS şi un număr foarte mic de celule CD4 (> 200 celule
/ mm³).
Majoritatea infecţiilor fungice afectează plămânii, sistemul nervos central, tegumentele,
esofagul, sinusurile maxilare, iar ocazional cavitatea orală şi regiunile periorale. După candidoze,
criptococoza este cea mai frecventă infecţie fungică observată în cazul pacienţilor cu AIDS.
Majoritatea cazurilor de hipoplasmoză, blastomicoză şi coccidioimicoză survin în zonele
în care aceşti fungi sunt endemici (SV Statelor Unite, America Centrală şi de Sud).
266
Saunders, 2003.
Cluj-Napoca, 2011.
7. Schwartzlander B, Garnett G, Walker N et al. AIDS in a new millennium. Science, 2000,
289:64-67.
8. Scully C, Laskaris G, Pindborg J et al. Oral manifestations of HIV inection and their
management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1991, 71:158-171.
9. Silverman S. Color atlas of oral manifestations of AIDS, 2nd edn. Mosby, St Louis, 1996.
10. Weinert M, Grimes RM, Lynch DP. Oral manifestations of HIV infection. Ann Intern
Med, 1996, 125:485-496.
267
14.4 Autoevaluare:
1. Precizaţi elementele clinice care impun suspicionarea prezenţei unei gingivite acute
ulcero-necrotice asociate infecţiei HIV.
2. Tratamentul parodontitei ulcero -necrotice asociate infecţiei HIV .
3. Leziunile orale cauzate de infecţia cu cytomegalovirus sunt:

a. ulceraţii acute;
b. fisuri profunde, neregulate;
c. hiperplazii epiteliale;
d. leziuni vegetative;
e. leziuni unilaterale.
4. Stadiul de imunodepresie minorǎ, etapǎ ȋn evoluţia infecţiei HIV, se caracterizeazǎ prin:

a. mononucleozǎ infecţioasǎ;
b. meningitǎ;
c. zona zoster;
d. dermatitǎ herpetiformǎ;
e. infecţii cu germeni oportuniști.
5. Precizaţi afecţiunile non-infecţioase sugestive pentru infecţia HIV:

a. ulceraţii herpetiforme;
b. fisuri profunde;
c. fisuri neregulate;
d. eritemul gingival linear;
e. parotidita ulcero-necroticǎ.
268
6. Tratamentul leucoplaziei orale pǎrose la pacienţii cu infecţii HIV:
a. nu este necesar;
b. tratament sistemic cu Acyclovir 3,2 g / zi;
c. corticosteroizi topici;
d. corticosteroizi sistemici;
e. imunosupresoare.
7. Precizaţi leziunil orale care pot sugera un deficit imun.
8. Precizaţi particularitǎţile afecţiunilor parodontale ȋn cazul pacienţilor cu deficite imune.
9. Eritemul gingival linear – tablou clinic.
10. Precizaţi afecţiunile tumorale sugestive pentru infecţia HIV:

a. limfomul Hodgkin;
b. sarcomul;
c. carcinomul;
d. limfomul non-Hodgkinian;
e. melanomul.
11. Tratamentul leucoplaziei orale pǎrose la pacienţii cu infecţii HIV:

a. nu este necesar;
b. corticosteroizi topici;
c. corticosteroizi sistemici;
d. imunosupresoare;
e. aplicaţii topice cu soluţie 25% de podofilină.
12. Condilomul acuminat – tratament:

a. aplicaţii locale cu podofilinǎ;
b. Acyclovir topic;
c. Acyclovir sistemic;
d. chirurgical;
e. nu necesitǎ tratament.
269
XV. Malpraxisul medical
Ce este malpraxisul medical ?
Cum se produce malpraxisul medical?
Care sunt consecinţele pentru medic ?
Care sunt posibilitǎţile de evitare a unui litigiu medic-pacient?
Implicţiiile unui lititigu medic pacient pentru medic și praxisul sǎu medical
15.1 Ce este malpraxisul medical?
15.1.1 Notiuni generale privind malpraxisul medical
Malpraxisul este eroarea profesionalǎ sǎvȃrșitǎ ȋn exercitarea actului medical sau

medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicȃnd rǎspunderea
civilǎ și sau penalǎ a personalului medical si a furnizorului de produse ǎi servicii medicale,
sanitare și farmaceutice (art. 642 din Legea nr. 95/2006) [1].
270
Rǎspunderea civilǎ delictualǎ este generatǎ de obligaţia civilǎ de reparare a
prejudiciului cauzat de o faptǎ ilicitǎ (titlul XV al Legii nr. 95/2006). Codul civil reglementeazǎ
la art. 998 – 999 rǎspunderea civilǎ delictualǎ pentru fapta proprie, iar la art. 1000 alin. 3 –
rǎspunderea comitenţilor (persoanele care direcţioneazǎ, ȋndrumǎ și controleazǎ activitatea altei
persoane) pentru faptele prepușilor (persoanele care au obligaţia de a urma ȋndrumǎrile și
directivele primite de la comitent). In cazul ȋn care, prin fapta ilicitǎ, au fost ȋncǎlcate și norme
de drept penal, iar fapta ȋntrunește elementele constitutive ale unei infracţiuni, ȋn cauzǎ este
antrenata și rǎspunderea penalǎ a persoanei vinovate, alǎturi de rǎspunderea civilǎ [1].
Ȋn afarǎ de personalul medical și unitǎţile sanitare publice sau private, ȋn calitate de

furnizori de servicii medicale, rǎspund civil, potrivit dreptului comun, pentru prejudiciile
produse ȋn activitatea de prevenţie, diagnostic sau tratament, ȋn situaţia ȋn care acestea sunt
consecinţa:
 infecţiilor nosocomiale (infecţie dobȃnditǎ de pacient ȋn cursul spitalizǎrii pentru o altǎ

afecţiune) cu excepţia cazului cȃnd se dovedește o cauzǎ externǎ ce nu a putut fi
controlatǎ de catre instituţie;
 defectelor cunoscute ale dispozitivelor și aparaturii medicale folosite ȋn mod abuziv,

fǎrǎ a fi reparate;
 folosirii materialelor sanitare, dispozitivelor medicale, substanţelor medicamentoase

și sanitare, dupǎ expirarea perioadei de garanţie sau a termenului de valabilitate a
acestora, dupǎ caz;
 acceptǎrii de echipamente și dispozitive medicale, materiale sanitare, substanţe

medicamentoase și sanitare de la furnizori, fǎrǎ asigurarea prevǎzutǎ de lege, precum și
subcontractarea de servicii medicale sau nemedicale de la furnizori fǎrǎ asigurare de
rǎspundere civilǎ ȋn domeniul medical. [1]
271
15.1.2 Cadrul legal
Exercitarea profesiei medicale se face respectȃnd anumite normel deontologice și

juridice. Normele deontologice stabilesc minimum de moralǎ specificǎ pentru exercitarea
acestei profesii. Ȋn masura ȋn care ȋncalcarea unora dintre aceste norme pericliteazǎ valori
apǎrate de drept, acestea din urmǎ sunt reglementate ca și norme juridice.
Ȋncalcarea unei norme deontologice, fǎrǎ a produce vreun prejudiciu pacientului, poate
atrage rǎspunderea disciplinarǎ a medicului. Ȋn situaţia ȋn care conduita culpabilǎ a medicului
are drept rezultat producerea unei pagube pe seama pacientului, intervine rǎspunderea civilǎ
delictualǎ pentru malpraxis. [1]
15.2 Cum se produce malpraxisul medical?
Condiţiile rǎspunderii pentru malpraxis
Pentru angajarea rǎspunderii juridice trebuie sǎ existe cumulativ o conduitǎ ilicitǎ,

un prejudiciu, legǎtura de cauzalitate ȋntre conduita culpabilǎ și rezultatul vǎtǎmǎtor,
vinovǎţie din partea personalului medical și sǎ nu existe ȋmprejurǎri sau cauze care ȋnlǎturǎ
rǎspunderea juridicǎ.
Cele mai multe cazuri de malpraxis sunt comise cu forma de vinovǎţiei a culpei, asta
nu exclude ȋnsa ca fapta ilicitǎ sǎ poatǎ fi comisǎ și cu forma de vinovǎţie a intenţiei.
Ȋn normele de drept se face distincţia ȋntre tipurile de culpe:

 culpa comisivǎ: manifestatǎ ȋn cadrul unei acţiuni inadecvate prin imprudenţǎ,
nepricepere sau stȃngǎcie;
 culpa omisivǎ manifestatǎ ȋn cadrul unei inacţiuni prin neexecutarea unei acţiuni
necesare;
 culpa „in eligendo” constȃnd ȋn alegerea greșitǎ a unor proceduri medicale ori ȋn
delegarea unei personae necompetente;
 culpa „in vigilando” constȃnd ȋn nesolicitarea unui ajutor, prin neinformare etc.
272
Pentru o mai bunǎ stabilire a formei de vinovǎţie este foarte important a se face distincţia
ȋntre fapta comisǎ prin eroare și fapta comisǎ din greșealǎ:
 eroarea este determinatǎ de situaţii ca evoluţia complicatǎ a unei boli ori
simptomatologia atipicǎ, situaţii ȋn care orice medic ar fi procedat ȋn aceeași
manierǎ;
 greșeala presupune nerespectarea unor norme de comportament profesional pe
care un medic cu aceeași capacitate profesionalǎ, ȋn aceleași condiţii, le-ar fi
respectat.
Spre deosebire de greșealǎ, eroarea apare ȋn ciuda bunei-credinţe și a conștiinciozitǎţii
medicului. Potrivit prevederilor Legii nr. 95/2006, personalul medical rǎspunde civil pentru
prejudiciile produse din eroare, care includ și neglijenţa, imprudenţa sau cunoștinţe medicale
insuficiente ȋn exercitarea profesiunii, prin acte individuale ȋn cadrul procedurilor de prevenţie,
diagnostic sau tratament.
Rǎspunderea civilǎ este atrasǎ și pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea

reglementǎrilor legale privind confidenţialitatea, consimţǎmȃntul informal și obligativitatea
acordǎrii asistenţei medicale, ori ȋn cazurile ȋn care personalul medical ȋși depǎșește limitele
competenţei, cu excepţia cazurilor de urgenţǎ ȋn care nu este disponibil personal, medicul cu
competenţa necesarǎ.
Legea nr. 95/2006 reglementeazǎ ȋn art. 643 limitarea rǎspunderii civile, ȋn sensul cǎ
toate persoanele implicate ȋn actul medical defectuos vor rǎspunde proporţional cu gradul de
vinovǎţie al fiecǎreia. Alineatul 2 al acestui text de lege consacrǎ cauzele care ȋnlǎturǎ
rǎspunderea civilǎ pentru malpraxis, respectiv faptul cǎ personalul medical nu este rǎspunzator
pentru prejudiciile produse ȋn exercitarea profesiunii ȋn situaţia ȋn care acestea se datoreazǎ
condiţiilor de lucru, dotǎrii insuficiente cu echipament, infecţiilor nosocomiale, efectelor
adverse, complicaţiilor și riscurilor ȋn general acceptate ale metodelor de investigaţie și
tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare și ȋn cazul ȋn care acţioneazǎ cu bunǎ-
credinţǎ ȋn situaţii de urgenţǎ cu respectarea competenţei acordate.
273
Alǎturi de personalul medical angajat, rǎspund și unitǎţile sanitare, ȋn calitate de furnizori
de servicii medicale, pentru prejudiciile produse pacienţilor ca urmare a serviciilor prestate,
generate de viciile ascunse ale echipamentelor medicale, ale substanţelor medicamentoase și ale
materialelor sanitare ori generate de furnizarea necorespunzǎtoare a utilitǎţilor.
Ȋn activitatea sa, medicul trebuie sǎ aibǎ ȋn vedere și sǎ evalueze și cele mai mici
riscuri, acţionȃnd cu mare prudenţǎ. Ȋn acest sens, ȋn Legea nr. 95/2006 a fost introdus la
Titlul XV și capitolul III – „Acordul pacientului informat”, care statueazǎ obligativitatea
obţinerii acordului scris al pacientului ce urmeazǎ a fi supus la metode de prevenţie, diagnostic
și tratament cu potenţial de risc, dupǎ o prealabilǎ informare a pacientului cu privire la
diagnosticul, natura și scopul tratamentului, la riscurile și consecinţele tratamentului propus, la
alternativele viabile de tratament, la riscurile și consecinţele lor, la prognosticul bolii fǎraǎ
aplicarea tratamentului.
Conform art. 656 din Legea nr. 95/2006 se are in vedere obligativitatea ȋncheierii de
cǎtre personalul medical a unei poliţe de asigurare ȋn caz de rǎspunde civilǎ profesionalǎ
pentru prejudiciile cauzate prin acte medicale, aceastǎ poliţǎ de asigurare fiind o condiţie
obligatorie la angajare. Asiguratorul oferǎ despǎgubiri pentru prejudiciile pe care asiguratorul
le-a cauzat și este obligat la a le acoperi cu titlul de dezdaunare și cheltuieli de judecatǎ ale
persoanei prejudiciate de cǎtre parsonalul medical culpabil. [1]
15.3 Care sunt consecinţele pentru medic ?
15.3.1 Aspecte procedurale - stabilirea verdictului de malpraxis
274
15.3.1.1 Procedura ȋn faţa Comisiei de monitorizare și competenţǎ profesionalǎ pentru
cazurile de malpraxis – procedura facultativǎ
Pentru stabilirea cazurilor de rǎspunde civilǎ a personalului medical ȋn baza art. 668 din
Legea nr. 95/2006, la nivelul fiecǎrei autoritǎţi publice judeţene sau a municipiului București se
constituie o comisie de monitorizare ce este competentǎ pentru cazurile de malpraxis, ce trebuie
sesizatǎ de cǎtre o persoanǎ pagubitǎ printr-un act medical, ori de cǎtre moștenitorii sǎi, ȋn caz
de deces. Din lista judeţeanǎ a experţilor, prin tragere la sorţi se desemneazǎ un expert sau un
grup de experţi, ȋn caz de o mai mare complexitate, pentru a efectua un raport asupra cazului.
Aceștia au obligaţia ca ȋn maxim 30 de zile sǎ ȋnainteze un raport comisiei, acesta urmȃnd ca ȋn
maxim 3 luni de la sesizare sǎ adopte o decizie asupra cazului. Prin aceastǎ decizie, comisia
stabilește dacǎ este sau nu un caz de malpraxis ȋn cauzǎ; ȋn termen de 5 zile calendaristice
decizia este comunicatǎ tuturor persoanelor implicate. Ȋn cazul ȋn care existǎ persoane
nemulţumite de decizie, acestea pot face contestaţie ȋn termen de 15 zile de la data comunicǎrii
deciziei. [1]
Decizia Comisiei poate fi atacatǎ ȋn termen de 15 zile de la comunicare, de orice persoanǎ

implicatǎ (pacient, medic, asigurator etc.) la Judecatoria ȋn raza cǎreia a avut loc actul de
malpraxis reclamat. [2]
Dacǎ se stabilește cǎ a existat un caz de malpraxis, persoana vǎtǎmatǎ poate solicita

instanţei acordarea de despǎgubiri. Potrivit art. 637 alin.2 din Legea nr. 95/2006 persoanele ce
au fost prejudiciate printr-un act de malpraxis medical se pot adresa instanţelor civile de
judecatǎ, dupǎ parcurgerea procedurii stabilirii cazului de malpraxis ȋn termen de 3 ani de la
data prejudiciului. [1]
15.3.1.2 Procedura ȋn faţa instanţei
Pacientul/aparţinǎtorii prejudiciat poate sesiza direct instanţa de judecatǎ (civilǎ sau

penalǎ, ȋn funcţie de situaţie), nefiind obligatǎ ca ȋn prealabil sǎ parcurgǎ procedura ȋn faţa
Comisiei.
275
Ȋn acest caz, reclamantul va trebui sa dovedeascǎ existenţa unui caz de malpraxis,
nucleul probatoriului ȋn acest sens fiind un raport de expertizǎ medico-legalǎ ȋntocmit de un
expert medical care dovedește prejudiciul produs. Prejudiciul poate sǎ fie material și / sau
moral. Pe baza acestuia se solicitǎ despǎgubiri. Ȋn urma acţiunii, instanţa de judecatǎ poate
obliga persoanele responsabile la plata despǎgubirilor pentru prejudiciul cauzat prin actul de
malpraxis.
Reclamantul trebuie sǎ arate instanţei cǎ actul de malpraxis i-a cauzat un prejudiciu moral
(dureri fizice, suferinţe psihice, restrȃngerea posibilitǎţii victimei de a se bucura de viaţǎ) și / sau
material (sumele de bani plǎtite pentru o intervenţie chirurgicalǎ care a eșuat) și sǎ arate
ȋntinderea acestui prejudiciu.
Ȋn timp ce prejudiciul material este simplu de dovedit prin acte, prejudiciul moral este
lǎsat la latitudinea instanţei. Asupra daunelor morale, instanţa este chematǎ sǎ statueze ȋn
echitate pentru a acorda despǎgubiri apte sǎ constituie o satisfacţie echitabilaǎ și proporţionalǎ cu
suferinţa victimei, ȋn funcţie de ȋmprejurǎrile concrete ale cauzei, neavȃnd la dispoziţie criterii
matematice sau economice. [2]
15.3.1.3 Procedura pe cale amiabilǎ / medierea
Existǎ situaţia ȋn care medicul care a sǎvȃrșit actul de malpraxis sǎ conștientizeze

implicaţiile unui litigiu medic pacient, sǎ-și recunoascǎ greșeala și, ȋmpreunǎ cu persoana
vǎtǎmatǎ, sǎ convinǎ asupra despǎgubirilor și a modalitǎţii de platǎ. Ȋn acestǎ situaţie poate fi
implicat și asiguratorul care poate acorda ȋn mod amiabil despǎgubiri, doar atunci cȃnd
rǎspunderea asiguratului este evidentǎ și cȃnd pǎrţile implicate se ȋnţeleg cu privire la toate
aspectele.
15.3.2 Rǎspunderea civilǎ și penalǎ pentru prejudiciul produs de culpa medicalǎ
Procedura de stabilire a cazurilor de malpraxis nu ȋmpiedicǎ liberul acces la justiţie, iar

pacienţii nemulţumiţi de modul de exercitare al actului medical pot sesiza, pe lȃnga Colegiul
Medicilor sau Comisia de malpraxis, și instanţele civile sau penale atunci cȃnd doresc
tragerea la rǎspunderea civilǎ sau penalǎ a celor responsabili de culpa medicalǎ.
276
Acţiunea ȋn instanţa civilǎ
Ȋn cazul ȋn care reclamantul dorește doar obţinerea unor despǎgubiri va trebui sǎ se

adreseze instanţei civile ȋn termen de 3 ani de la data sǎvȃrșirii prejudiciului. Cȃnd acţiunea
este deschisǎ pe latura civilǎ, taxa de timbru se stabilește ȋn funcţie de cuantumul despǎgubirilor
solicitate, potrivit Legii nr.146/1997 privind taxele judiciare de timbru, astfel:
 pȃnǎ la valoarea de 39,00 lei: 2 lei

 ȋntre 39,01 lei și 388,00 lei : 2 lei + 10% pentru ce depǎșește 39 lei
 ȋntre 388,01 lei și 3.879,00 lei: 37 lei + 8% pentru ce depǎșește 388 lei
 ȋntre 3.879,01 lei și 19.395,80 lei: 316 lei + 6% pentru ce depǎșește 3.879 lei
 ȋntre 19.395,01 lei și 38.790,00 lei: 1.247 lei + 4% pentru ce depǎșește 19.395 lei
 ȋntre 38.790,01 lei și 193.948,00 lei: 2.023 lei + 2% pentru ce depǎșește 38.790 lei
 peste 193.948,00 lei: 5.126 lei + 1% pentru ce depǎșește 193.948 lei.
Notǎ: Medicul poate fi acţionat ȋn instanţă doar pentru cǎ pacientul a suferit prejudicii, fǎrǎ sǎ
fie vorba de vǎtǎmare corporalǎ gravǎ sau vǎtǎmare din culpǎ. Ȋn civil, medicul nu mai este
cercetat pentru o infracţiune. Pacientul ȋl acţioneazǎ ȋn judecatǎ doar pentru a cere despǎgubiri
pentru prejudiciile suferite. Exemplu: ȋn urma unei intervenţii chirurgicale, rezultatele nu sunt
cele așteptate, iar vindecarea este dificilă și pacientul nu poate merge la serviciu, nu ȋși poate
desfǎșura ȋn mod normal activitatea de zi cu zi etc. Dacǎ pacientul considerǎ cǎ acest prejudiciu
este din cauza ȋngrijirilor medicale incorect acordate, poate deschide o acţiune ȋn civil și poate
cere despǎgubiri pentru prejudiciul creat. Șansele pacienţilor de a cȃștiga un proces civil pentru
malpraxis sunt mai mari decȃt ȋn penal. Este mai ușor de dovedit cǎ s-a ajuns la un prejudiciu
cauzat pacientului printr-o eroare sau o omisiune ȋn activitatea medicalǎ. Ȋn schimb pentru o
acţiune ȋn civil, pacientul ar trebui sa plǎteascǎ taxe de timbru și taxele pentru expertizele
medico-legale care sunt foarte mari. [3]
Acţiunea in instanţa penalǎ
Acţiunea in instanta penalǎ se face fǎrǎ ca reclamantul sǎ plǎteascǎ taxa de timbru și

expertiza medico-legalǎ, aceasta avȃnd loc doar cȃnd acţiunea prin care s-a cauzat un prejudiciu
constituie o infracţiune. Conform Codului Penal plȃngerea ȋn cazul vǎtǎmǎrii corporale din
277
culpǎ poate fi introdusǎ ȋn termen de 2 luni din ziua ȋn care persoana vǎtǎmatǎ a știut cine
este vǎtǎmǎtorul.
Infracţiunea de vǎtǎmare corporalǎ este definitǎ ȋn conformitate cu dispoziţiile Codului

penal drept fapta prin care s-a pricinuit integritǎţii corporale sau sǎnǎtǎţii o vǎtǎmare care
necesitǎ pentru vindecare ȋngrijiri medicale de cel mult 60 de zile. Ȋn cazul vǎtǎmǎrilor
corporale grave (atunci cȃnd sunt necesare mai mult de 60 de zile de ȋngrijiri medicale sau
fapta a avut ca urmare pierderea unui simţ sau organ, ȋncetarea funcţionǎrii acestora, o
infirmitate permanentǎ fizicǎ ori psihicǎ, sluţirea, avortul, ori punerea ȋn primejdie a vieţii
persoanei) sau ȋn cazul ȋn care a intervenit decesul pacientului, termenele de prescripţie sunt cele
generale prevǎzute de Codul penal. [1]
Notǎ: Aceste două infracţiuni sunt dificil de dovedit, motiv pentru care de cele mai multe
ori se hotǎrǎște neȋnceperea urmǎririi penale. Motivaţia acestui verdict este cǎ, chiar dacǎ au
existat erori medicale sau omisiuni ale unor obligaţii profesionale pe care medicul trebuia sǎ le
îndeplineascǎ ȋn cursul ȋngrijirilor, respectivele nu au condus la vǎtǎmare corporalǎ gravǎ sau
vǎtǎmare din culpǎ. Procurorii fac cercetarea, obţin documentaţia medicalǎ, iar costurile
expertizei medico-legale sunt suportate de stat. Dar dacǎ ȋn urma cercetǎrilor procurorii decid
iȋceperea urmǎririi penale și trimit medicul ȋn judecatǎ, iar la finalul procesului acesta este gǎsit
vinovat, pedepsele pot fi foarte grave. Spre deosebire de civil, unde medicul poate fi obligat doar
la plata unor despǎgubiri, ȋn penal, alǎturi de posibile daune, medicul riscǎ sǎ fie condamnat la
ȋnchisoare, cu sau fǎrǎ executare. La fel de grave sunt ȋnsǎ și pedepsele complementare cum ar fi
interzicerea dreptului de a-și practica meseria pentru un anumit interval de ani sau chiar pentru
toata viaţa. Nu existǎ taxe de timbru sau taxe pentru expertiza medico-legalǎ. [3]
15.3.3 Rǎspunderea disciplinarǎ - formǎ complementarǎ de rǎspundere pentru malpraxis
Ȋn statul medicilor dentiști din Romȃnia (CMDR) abaterea disciplinarǎ este definitǎ ca
fapta sǎvȃrșitǎ cu vinovǎţie prin care se ȋncalcǎ jurǎmȃntul depus, legile și regulamentele
specifice profesiei de medic, Codul Deontologic, prevederile prezentului Statut, deciziile
obligatorii adoptate de Colegiul Medicilor Dentiști din Romȃnia precum și orice altǎ faptǎ
278
sǎvȃrșitǎ ȋn legǎturǎ cu profesia sau ȋn afara acesteia, care este de naturǎa sǎ prejudicieze
onoarea și prestigiul profesiei sau a corpului profesional.
Ȋn cadrul fiecarui colegiu teritorial se organizeazǎ și funcţioneazǎ comisia de disciplinǎ,

independentǎ de conducerea colegiului, care judecǎ in complete de 3 membri, abaterile
disciplinare a medicilor ȋnscriși ȋn acel colegiu. La nivelul Colegiului Medicilor Dentiști din
Romȃnia se organizeazǎ și funcţioneazǎ Comisia superioarǎ de disciplinǎ, independentǎ de
conducerea colegiului, care judecǎ ȋn complete de 5 membri, contestaţiile formulate ȋmpotriva
deciziilor comisiilor de disciplinǎ teritoriale.
Aceastǎ acţiune poate fi pornitǎ ȋn termen de 6 luni de la data sǎvȃrșirii faptei sau cȃnd
s-a cunoscut prejudicial. Plȃngerea se adreseazǎ colegiului a cǎrui membru este medicul ce se
considerǎ a fi sǎvȃrșit prejudiciul. Primind sesizarea, biroul consiliului decide declanșarea sau nu
a procedurii disciplinare. De asemenea, biroul consiliului se poate sesiza și dispune ȋnceperea
unei anchetei disciplinare și din oficiu. Ȋn baza deciziei biroului consiliului de declanșare a
procedurii disciplinare, comisia de jurisdicţie va informa medicul ȋmpotriva cǎruia s-a formulat
plȃngerea, comunicȃndu-i o copie a plȃngerii, și ȋi va comunica acestuia termenul pȃnǎ la care
poate depune ȋn scris apǎrǎrile sale și termenul la care se poate prezenta pentru a fi audiat. Dupǎ
cercetarea faptei de cǎtre comisia de jurisdicţie profesionalǎ, dosarul disciplinar ȋnsoţit de
propunerea de sancţionare sau de stingere a acţiunii disciplinare se ȋnainteazǎ comisiei de
disciplinǎ a colegiului. Acţiunea disciplinarǎ ȋn faţa comisiei de disciplinǎ se susţine de cǎtre
comisia de jurisdicţie profesionalǎ.
Dupǎ audierea medicului ȋmpotriva cǎruia s-a pornit acţiunea disciplinarǎ, eventual a
unor specialiști ȋn domeniu, a martorilor și a persoanei care a fǎcut plȃngerea, comisia de
disciplinǎ stabilește printr-o decizie una dintre urmǎtoarele soluţii:
 stinge acţiunea disciplinarǎ dacǎ fapta nu constituie abatere disciplinarǎ;

 aplicǎ o sancţiune disciplinarǎ;
 stinge acţiunea disciplinarǎ dacǎ persoana care a fǎcut plȃngerea, deși anunţatǎ, ȋn mod
nejustificat nu se prezintǎ la audierea fixatǎ de comisia de disciplinǎ sau nu-și precizeazǎ
279
ȋn scris poziţia faţǎ de solicitǎrile comisiei de disciplinǎ ori nu se prezintǎ la expertiza
dispusǎ ȋn cauzǎ.
Sancţiunile disciplinare care pot fi aplicate sunt:
 mustrare;
 avertisment;
 vot de blam (reprezintă o sancţiune prin care o colectivitate organizată îşi
arată dezaprobarea faţă de o faptă nedemnă a unui membru al ei );
 amendǎ de la 100 lei la 1500 lei; plata amenzii se va face ȋn termen de 30 de
zile de la data rǎmȃnerii definitive a hotǎrȃrii disciplinare. Neachitarea ȋn acest
termen atrage suspendarea de drept din exercitiul profesiei, pȃnǎ la achitarea
sumei;
 interdicţia de a exercita profesia ori anumite activitǎţi medicale pe o perioadǎ
de la o lunǎ la un an;
 retragerea calitǎţii de membru al Colegiului Medicilor Dentiști din Romȃnia.
 obligarea celui sancţionat la efectuarea unor cursuri de perfecţionare sau de
educaţie medicalǎ, ori alte forme de pregǎtire profesionalǎ.
Sancţiunile pentru malpraxis sunt diferite de la caz la caz. Se poate primi doar o
mustrare sau se poate retrage dreptul de libera practicǎ.
Ȋn cazuri grave, cȃnd se ajunge moartea pacientului, personalul medical poate fi acuzat
de omor din culpǎ și sǎ fie condamnat la ȋnchisoare cu sau fǎrǎ suspendare și la plata unor
daune morale pentru rudele decedatului. [1]
Concluzie:
Ȋn situaţia unui litigiu medic-pacient trebuie sǎ se ȋnţeleagǎ foarte clar care este distincţia
ȋntre civil și penal. Ȋn penal, nu se plǎtesc taxe dar infracţiunile pentru care sunt acuzaţi medicii
sunt mai dificil de dovedit. Ȋn civil, acuzaţiile sunt mai ușor de probat, nefiind vorba de o
infracţiune cu consecinţe grave, dar trebuie plǎtite taxe (cele pentru expertize fiind destul de
costisitoare). Trebuie sǎ se știe cǎ, din punct de vedere juridic, o plȃngere depusǎ la Colegiul
280
Medicilor Dentiști nu influenţeazǎ speţa, indiferent de rǎspuns. Colegiul Medicilor Dentiști nu
poate da verdicte privind malpraxisul recunoscute ȋn instanţǎ. De asemenea, nici rezultatele
oferite de Comisiile de Malpraxis de pe lȃngǎ Direcţiile de Sǎnǎtate Publicǎ nu sunt considerate
probe ȋn proces/speţǎ. Ȋntr-un proces de malpraxis, importante sunt expertizele medico-legale și
celelate probe de la dosar - fie ȋnscrisuri, fie probe cu martori. [3]
15. 4 Care sunt posibilitǎţile de evitare a unui litigiu medic-pacient?
 Asigurarea de malpraxis
 Completarea Dosarului pacientului
 Completarea Dosarului medicului
 Conduita medicului pe parcursul tratamentului medical
 Implicaţiile unui lititigu medic pacient pentru medic și praxisul sau medical
15.4.1 Asigurarea de malpraxis
Asigurarea malpraxis a fost creatǎ pentru a proteja personalul medical ȋn exercitarea

profesiei medicale și are drept scop acoperirea prejudiciilor pe care acesta le poate cauza din
culpǎ, datoritǎ unor erori sau din neglijenţǎ ȋn exercitarea profesiei.
Asigurarea de răspundere civilă în domeniul medical este obligatorie pentru personalul

medico-sanitar. Exercitarea profesiei de medic nu poate fi facutǎ dacǎ respectiva persoanǎ nu are
ȋncheiatǎ ȋn mod valabil o asigurare de rǎspundere civilǎ ȋn domeniul medical. Pentru medicul
dentist limita minimǎ a asigurării pentru o perioadǎ de un an calendaristic este echivalentul
în lei al sumei de 37.000 euro (martie 2016).
Suma asiguratǎ pe care societatea de asigurare trebuie sǎ o plǎteascǎ ȋn situaţia nefericitǎ

producerii cazului de malpraxis cuprinde ȋn mod limitativ superior acele sume de bani pe care
asiguratul este obligat să le plǎtească cu titlu de despagubire precum și cheltuieli de judecatǎ,
persoanei sau persoanelor pǎgubite prin actul medical neadecvat.
281
Ȋn cazul decesului existǎ și suferinţele psihice cauzate familiei care la rȃndul lor trebuie
reparate. Ȋn comparaţie cu valoarea daunelor materiale, cuantumul daunelor morale este de
regulǎ foarte mare depǎșind cu mult valoarea sumei asigurate.
Cauzele de excludere sunt acele situaţii ȋn care chiar dacǎ evenimentul asigurat a
intervenit, respectiv actul medical neadecvat care a generat prejudicii pacientului s-a produs,
societatea de asigurare este exoneratǎ (scutitǎ) de la plata despǎgubirilor.
De cele mai multe ori aceste cauze de excludere sunt de asemenea inserate ȋn condiţiile
de asigurare.
Ȋn acest sens societǎţile de asigurare insereazǎ și invocǎ ȋn mod foarte des urmǎtoarele
tipuri de excluderi:
 nerespectarea de cǎtre medic a prevederilor legale (ex. neobţinea consimţǎmȃntului
informat al pacientului, nepǎstrarea secretului profesional, etc) ;
 prejudicii produse de medic ca urmare a serviciilor medicale care nu fac obiectul
specialităţii medicale a acestuia (depǎșirea competenţei medicale);
 prejudicii produse ca urmare a efectuării operaţiilor de chirurgie plasticǎ ȋn scop
exclusiv estetic;
 prejudicii provocate de contaminarea cu virusul HIV, hepatită sau cu alţi viruşi
indetectabili până în prezent;
 prejudicii provocate ca urmare a exercitării profesiei de medic sub influenţa băuturilor
alcoolice, a narcoticelor sau a excitantelor;
 prejudicii rezultând din daune morale. [4]
15.4.2 Completarea dosarului pacientului
Dosarul pacientului cuprinde:

 consimţǎmȃntul informat al pacientului, semnat și datat;
 fișa cu date referitoare la starea generalǎ de sǎnǎtate, semnatǎ și datatǎ;
 consimţǎmȃntul informat pentru intervenţiile chirurgicale, semnat si datat ;
 fișa pacientului ȋn care sunt notate rezultatele examinǎrii clinice, diagnosticul, planul de
tratament și tratamentele efectuate. Se recomandǎ ca dupǎ fiecare ședinţǎ de
282
tratament sǎ se noteze: data, diagnosticul, tipul de tratament efectuat iar pacientul
sǎ semneze imediat sub acestea;
 examinǎrile complementare: radiografii, buletine de analize etc.
 modele de studiu;
 fotografii pre-operatorii, din timpul tratamentului, post operatorii;
 deviz de onorar acceptat și semnat de pacient cu stipularea etapelor și modalitǎţilor de
platǎ ;
 fișe de laborator ;
 scrisori medicale.
Dosarul pacientului este considerat document medico-legal și poate fi folosit ca probǎ la

dosar. Completarea acestui dosar poate preveni multe neplǎceri:
 necompletarea consimţǎmȃntului informat al pacientului duce la pierderea validitǎţii
poliţei de malpraxis cu consecinţe financiare pentru medic,
 semnarea fișei de cǎtre pacient, la fiecare ședinţǎ și dupǎ fiecare tratament, certificǎ
faptul cǎ s-a efectuat acea manoperǎ stomatologicǎ,
 radiografiile prezintǎ situaţia preoperatorie, confirmǎ diagnosticul și planul de
tratatment;
 modelele de studiu și pozele pre-operatorii prezintǎ situaţia iniţialǎ și justificǎ planul
terapeutic. [4-5]
15.4.3 Completarea dosarului medicului
Dosarul medicului cuprinde:

 copii dupǎ diplomele care confirmǎ pregatirea profesionalǎ a medicului (dimplome:
licenţǎ, specialitate, primariat, competenţe). Aceste diplome sunt eliberate de autoritǎţile
competente ale statului (Ministerul Educaţiei și Cercetǎrii, Ministerul Sǎnǎtǎţii, etc);
 copii dupǎ diplomele care certificǎ pregǎtirea postuniversitarǎ, eliberate de organisme
acreditate de autoritǎţile competente. (Diplomele eliberate de diverși lectori neacreditaţi
de cǎtre Colegiul Medicilor Dentiști nu au nici o valoare juridicǎ);
 activitatea știinţificǎ - copie dupǎ diploma de Doctor ȋn Știinţe Medicale;
283
 copie dupǎ poliţa de malpraxis;
 curriculum-vitae. [4-5]
15. 4.4 Conduita medicului pe parcursul tratamentului medical
15.4.4.1 Problema garanţiei tratamentului medical
Ȋn medicina / medicina dentarǎ fiecare caz clinic este unicat, iar fiecare tratament efectuat
trebuie particularizat pacientului tratat. Medicina nu este o știinţǎ ȋn care rezultatul anticipat
este obţinut ȋn mod garantat. Medicul, pe baza cunoștiinţelor teoretice și a experienţei clinice
poate anticipa un rezultat și poate face tot ce este posibil pentru a obţine acel rezultat. Din acest
motiv nu se poate garanta un anumit rezultat al tratamentului medical. Legislaţia ȋn
vigoare chiar interzice ȋn mod expres acordarea garanţiei ȋn medicinǎ / medicina dentarǎ.
Orice tratament stomatologic, indiferent de beneficii este supus riscurilor, și pentru un
pacient este dificil sǎ accepte un tratament medical pentru care nu existǎ o garanţie a succesului.
Rolul medicului, expres stipulat ȋn cadrul legal care reglementeazǎ practicarea profesiei
medicale, este de a informa și explica toate aceste implicaţii pacientului. Pacientul
recunoaște cǎ medicul și-a ȋndeplinit aceastǎ obligaţie prin semnarea consimţǎmȃntului
informat. Fǎrǎ semnarea acestui document medico-legal medicul se supune unor riscuri enorme
ȋn cazul unui litigiu medic-pacient.
Rolul medicului este de a educa pacientul ȋn ceea ce privește serviciile de medicinǎ
dentarǎ /generalǎ. Pacientul atȃt prin prisma modalitǎţii ȋn care a fost educat de cǎtre societate
dar și prin cea a legiuitorului percepe medicina dentarǎ ca pe un serviciu obișnuit. Are tendinţa
de a confunda aceste servicii medicale, care de altfel se supun altor reguli decȃt cele obișnuite,
cu serviciile oferite de producǎtorii de bunuri de larg consum de folosinţǎ medie și indelungatǎ
(care acordǎ pentru produsul lor o garanţie variabilǎ de la cȃteva luni la cȃţiva ani și pentru a
cǎrei respectare vegheazǎ Autoritatea Naţionalǎ pentru Protecţia Consumatorului).
Trebuie subliniat faptul cǎ nici un organ de control al statului nu poate sǎ deranjeze
ȋintrerupǎ actul medical. Ȋn caz contrar totul poate fi considerat un abuz care pericliteazǎ
sǎnǎtatea și integritatea corporalǎ a pacientului, cel care ȋl comite comiţȃnd un abuz de funcţie,
fiind pasibil nu doar de sancţiuni disciplinare dar și de sancţiuni civile sau penale ȋn funcţe de
prejudiciul produs.
284
15.4.4.2 Motivaţia completǎrii dosarului pacientului
Toate documentele cuprinse ȋn dosarul pacientului sunt considerate documente medico-

legale. Importanţa acestora este covȃrșitoare ȋn cazul unui litigiu medic-pacient și pot ajuta sau
incrimina medicul.
Rolul consimţǎmȃntului informat este de a arǎta cǎ pacientul a luat la cunoștiinţǎ de
toate implicaţiile tratamentului la care a fost supus. Din punct de vedere legal rolul acestui act
este de a ȋmpiedica pacientul sǎ acuze medicul cǎ a ascuns informaţii cu privire la rezultatul
tratamentului, diverse soluţii terapeutice alternative, garanţia rezultatului, etc. De asemenea lipsa
completǎrii acestui document este una dintre clauzele de invalidare a poliţei de asigurare de
malpraxis.
Rolul fișei pacientului este a exista un document scris ȋn care s-a consemnat fiecare
manoperǎ medicala efectuatǎ, cu data și semnǎtura pacientului. Din acest motiv este necesar ca
sǎ existe ȋn afarǎ de sistemul electronic al fișelor pacientului și un document scris pe care
pacientul sǎ ȋl poatǎ semna de fiecare datǎ. Din punct de vedere legal acest document ajutǎ la
ȋnţelegerea condutei terapeutice și ȋmpiedicǎ pacientul sǎa acuze medicul cǎ a efectuat sau a
omis anumite manopere teraputice.
Rolul fișei de examinare a pacientului este de a consemna și stabilii, pe baza examinǎrii
clinice obiective și subiective, un diagnostic corect și complet al cazului, pe baza cǎruia se
concepe și realizeazǎ un plan terapeutic. Doar pe baza acesteia se poate justifica
tratamentul efectuat, fiind fundamentalǎ ȋn stabilirea existenţei sau neexistenţei
malpraxisului.
15.4.4.3 Timpul alocat comunicǎrii cu pacientul
Medicul este cel care stabilește un diagnostic, un plan terapeutic, conduce tratamentul, și
ȋși asumǎ responsabilitatea pentru actul medical.
Pacientul neavȃnd cunostiinţe medicale trebuie sǎ aibǎ ȋncredere ȋn competenţa și
bunele intenţii ale medicului curant. Ȋn mod practic și legal pacientul ȋși pune sǎnǎtatea ȋn mȃna
altui om, special instruit ȋn acest sens. Acest om are privilegiul de a trata pacientul, de a fi
plǎtit pentru cunoștiinţele teoretice și practice acumulate și pentru timpul alocat pacientului.
285
Pentru a exista o relatie de colaborare medic-pacient este necesar sa se creeze inca de la
inceputul tratamentului o relatie de incredere mutuala intre cele doua parti. Acesta se creaza
pornind de la discutiile medic-pacient. Unele statistici arata ca timpul alocat discutiilor poate sa
ajunga pana la 70% din totalul timpului alocat unui caz (in special in cazurile complicate care
implica si faze chirurgicale). Acest timp este un timp platit de catre pacient si incluls in
onorariul medicului.
Multe din cazurile de malpraxis ȋși au punctul de pornire ȋn scurtarea sau neefectuarea
acestei faze de discuţii. Pacientul devine suspicios faţǎ de rezultatul tratamentului mai ales cȃnd
este vorba de plata unui onorariu semnificativ, lipsa informǎrii cu privire la tratament și la
complicaţiile posibile.
Ȋn cazul reabilitǎrilor orale complete și complexe pacientul are o anumitǎ imagine
mentalǎ a rezultatului estetic final, care frecvent nu corespunde cu cea realǎ și posibilǎ ȋn urma
tratamentului. Medicul trebuie sǎ identifice acest aspect și sǎ prezinte pacientului imaginea realǎ
a rezultatului estetic și sǎ lase la latitudinea pacientului dacǎ sǎ accepte sau nu tratamentul
propus. Ȋn caz contrar, la final este posibil ca pacientul sǎ fie dezamagit de rezultatul obţinut,
apǎrȃnd suspiciunea cǎ medicul nu a fǎcut tot ce era posibil pentru el. Medicul trebuie sǎ dea
dovadǎ de tact și reţinere și sǎ ȋncerce sǎ aplaneze conflictul.
15.4.5 Implicţtiile unui litigiu medic pacient pentru medic și praxisul sǎu medical
Problema majorǎ care apare pentru medic ȋn cadrul unui asemenea litigiu este afectarea
renumelui, credibilitǎţii și ȋncrederii ȋn competenţa profesionalǎ și ȋn caracterul moral al
acestuia, acest lucru datoraȃdu-se ȋn principal rǎsunetului dezbaterii cazului și implicaţiilor sale
pentru pacient, ȋn mass-media scrisǎ și audio-vizualǎ. Restul aspectelor se pot corecta / remedia,
si depind doar de dorintţ pǎrţilor implicate.
Existǎ frecvent situaţii ȋn care din diverse motive, prezentarea unui litigiu medic-pacient
ȋn mass-media nu este obiectivǎ. Pentru a fi interesantǎ, o știre trebuie sǎ prezinte un eveniment
senzaţional, motiv care pentru se poate sublinia ȋn special aspectul senzaţional al situaţiei.
Ȋn momentul ȋn care medicul ajunge ȋntr-o asemenea situaţie trebuie sǎ fie reţinut ȋn
declaraţii, sǎ nu se lase antrenat ȋn discuţii pe care nu le poate purta ȋn mod obiectiv, și trebuie
286
sǎ prezinte faptele cȃt mai succcint, lǎsȃnd deoparte aspectul emoţional al situaţiei. Ȋn astfel de
situaţii sunt necesare serviciile unui avocat specializat ȋn malpraxisul medical.
Credibilitatea medicului este unul dintre bunurile cele mai importante ȋn activitatea
profesionalǎ; dacǎ aceasta este afectatǎ și practica medicala este extrem de afectatǎ. Din acest
motiv este bine ca litigiul sǎ fie rezolvat cȃt mai rapid posibil, cȃnd ȋnca se mai poate rezolva pe
cale amiabilǎ.
15.4.5.1 Managementul situaţiei conflictule
Ȋn cazul ȋn care conflictelor medic-pacient nu li se acordǎ atenţia adecvatǎ, acestea riscǎ

sǎ determine situaţii de crizǎ, care vor produce efecte negative asupra activitǎţii medicului ȋn
cauzǎ.
Conflictul medic-pacient face parte din categoria conflictelor negative (distructive), care
reduc cooperarea şi munca ȋn echipǎ, produc violenţǎ și ostilitate, distrug existentul fǎrǎ sǎ ȋl
ȋnlocuiascǎ și conduc mai degrabǎ la distrugere decȃt la progres. [7]
Cheia unui management de succes o reprezintǎ obţinerea unor rezultate pozitive atunci
cȃnd conflictul poate fi distructiv. Ceea ce începe ca un simplu dezacord se poate transforma cu
usurinţă ȋntr-o situaţie care sǎ genereze sentimente negative, iar indivizii tind sǎ se apere unii de
ceilalţi ȋn loc sǎ lucreze ȋmpreunǎ pentru ȋnlǎturarea problemei. [8]
Medicul are aproape ȋntotdeauna de pierdut de pe urma unui conflict interpersonal
cu pacientul sǎu. De aceea medicul ar trebui sǎ fie ȋnclinat spre o abordare constructiǎa de
tipul discutǎrii problemelor, a apelului la compromis sau la utilizarea unei terţe pǎrţi ȋn
disputǎ (mediator).
15.4.5.2 Medierea conflictului- mecanism de compensare legal
Mediarea realizatǎ de un mediator specializat reprezintǎ o soluţie mult mai simplǎ și

mai diplomaticǎ decȃt solutia clasicǎ, aceea a recurgerii la instanţǎ pentru a primi despǎgubiri ȋn
cazul stabilirii unui malpraxis.
Acest procedeu este ȋn avantajul ambelor pǎrţi pentru cǎ se evitǎ ca litigiul sǎ ajungǎ ȋn
instanţǎ. Pentru medic se evitǎ distrugerea credibilitǎţii profesionale. Ȋn cazul pacientului
procesul face mult mai complicate eforturile depuse, atȃt din punct de vedere psihologic cȃt și
287
financiar. Ȋn plus, definirea unui mecanism de compensare dincolo de logica judiciarǎ, scurteazǎ
durata procedurii ȋn mod semnificativ și reduce semnificativ costurile ambelor pǎrţi.
Mediatorul ȋncearcǎ sǎ creeze un climat de comunicare ȋn care medicul și pacientul au
oportunitatea de a vorbi și, cel mai important, de a se asculta unul pe altul. Fiecare parte are
posibilitatea de a familiariza cealaltǎ parte cu suferinţa lui.
Medierea ȋn umbra legii ȋnseamnǎ de fapt cǎ ambele pǎrţi cautǎ sǎ ȋnţeleagǎ și sǎ
convingǎ cealaltǎ parte, cǎ estimarea sa este cea mai bunǎ. Chintesenţa unui proces de mediere,
este negocierea facilitatǎ ȋn care mediatorul nu este factor de decizie, ci pǎrţile sunt factorii de
decizie.
Medierea, ȋncepe cu un mediator care explicǎ procesul și regulile sale de bazǎ și se ȋncepe
cu semnarea de cǎtre pǎrţi a unui accord de mediere. Acest acord obligǎ toţi participanţii sǎ
pǎstreze confidenţialitatea asupra comunicǎrilor fǎcute și a documentelor de care iau
cunoștinţǎ ȋn timpul medierii. Dacǎ se ajunge la un acord final dupǎ mediere, informaţiile pot
rǎmȃne confidenţiale, ȋn cazul ȋn care acest lucru este stipulat ca parte a acordului. Fiecare parte
are oportunitatea de a expune propria versiune asupra litigiului, iar avocaţii pot participa și ei sau
pot vorbi cu pǎrţile, aceasta fiind o chestiune de ȋntelegere ȋntre avocat și clientul sǎu.
Medierea nu urmǎrește stabilirea vinovǎţiei sau nevinovǎţiei unei pǎrti. Ȋn cazul ȋn care
nu ajung la un acord, pǎrţile pot continua prin intermediul unui proces soluţionarea litigiului, ca
și cum medierea nu a avut loc.
Spre deosebire de conciliere sau arbitraj, avantajul medierii este lipsa riscului de a pierde
ceva și timpul scurt ȋn care se poate soluţiona o cauzǎ. De asemenea, ȋn cazul unei medieri, unde
pǎrţile nu trebuie sǎ aducǎ dovezi pentru a ȋși sustine cauza, victimele malpraxisului medical sunt
scutite de birocraţia inerentǎ pe care o implicǎ acumularea probelor necesare constituirii
dosarului speţei. [9]
15.4.5.3 Fazele unui conflict
Orice conflict are mai multe etape, iar pȃnǎ la un moment dat, prin comunicare empaticǎ
și negociere, conflictul se poate soluţiona pe cale amiabilǎ, lucru esenţial ȋn special pentru medic.
Ȋn momentul declanșǎrii unui conflict medic-pacient este important sǎ se identifice corect
faza ȋn care se afla conflictul pentru a putea intui care este calea de urmat.
288
Fazele escaladǎrii conflictelor (modelul Glasl):
1. Intǎrirea poziţiilor celor douǎ pǎrţi (medic-pacient)
- ocazional anumite puncte de vedere se formulează ca poziţii contrare-confruntare;
- ǎlternare ȋntre tensiuni și momente de destindere;
- conștientizarea tensiunilor existente duce la angoasǎ, tensiuni interioare;
- dialogul este ȋncă posibil și reprezintă o soluţie; pǎrţile mai sperǎ ȋntr-o soluţie
raţionalǎ;
- nu existǎ ȋncǎ poziţii clar delimitate, dar incepe conturarea lor;
- ȋncep sǎ se contureze opinii și atitudini despre cele douǎ pǎrţi.
2. Dezbatere
- dispute, ton ridicat, suspiciuni;
- polarizarea gȃndirii (alb-negru) și a sentimentelor (bun-rǎu ?!);
- discurs direcţionat cǎtre publicul neangajat: ȋncercare de a ralia susţinǎtori sau de a
convinge;
- o autoritate exterioarǎ neangajatǎ poate dizolva / soluţiona tensiunile;
- disonanţǎ ȋn dialog: supratonuri, accentuǎri semnificative;
- afectivitate direcţionatǎ, amabilitate forţatǎ.
3. Acţiuni
- pǎrţile ȋși pierd ȋncrederea ȋn dialog;
- ȋn loc de dezbateri se folosește strategia ȋnfǎţișǎrii cu faptul ȋmplinit;
- disonanţa ȋntre vorbire și gesticǎ - informaţiile reale sunt date de limbajul gestual;
- pierderea empatiei;
- scheme de anticipare negative;
- cristalizarea rolurilor.
4. Imaginea dușmanului, alianţe

- formarea clișeelor stereotipe EU-EL;
- zvonuri despre resursele, capacitǎţile LUI;
- privarea de statut ȋn procesul comunicǎrii;
289
- profeţii care se autoȋndeplinesc (self-fulfilling prophecies? ȋn ce sens?);
- gesturi provocatoare fǎrǎ scop instrumental;
- impunerea de roluri negative – manevre – confruntǎri;
- atragerea audienţei, formarea coaliţiilor.
5. Pierderea imaginii reale a celuilalt (face loosing)

- conflictul devine problemǎ moralǎ;
- "Cine nu-i cu noi e ȋmpotriva noastrǎ";
- cercul vicios al așteptǎrilor negative;
- atacuri publice directe;
- creșterea coeziunii interne (excludere-pedeapsǎ).
6. Ameninţǎri
- nivel ridicat de stres;
- sentimentul cǎ sunt ameninţate valori fundamentale;
- jocul cu fricile celuilalt;
- scop: pedepsirea celuilalt;
- posibilitatea concilierii devine complet exclusǎ;
- gesturi si / sau afirmaţii tip ultimatum.
7. Explozii limitate
- ceilalţi sunt descriși ȋn termeni derogativi (obiect sau animal);
- singurul scop rǎmas, indiferent de cost, este ca celǎlalt sǎ piardǎ;
- „mesajele” iau locul comunicǎrii;
- agresivitate fizicǎ.
8. Fragmentare
- eliminarea sistematicǎ a celuilalt;
- proiectul de eliminare devine pragmatic, raţional ;
- existǎ ideea cǎ EL mai poate supravieţui profesional / uman ;
- admiraţie pentru acţiuni și gȃndire mecanicǎ.
290
9. Ȋmpreunǎ ȋn dezastru
- nu mai existǎ cale de ȋntoarcere;
- confruntare totalǎ;
- eliminare profesionalǎ, chiar cu preţul autodistrugerii. [10]
15.4.5.4 Rezolvarea unui conflict
Procesul de rezolvare a unui conflict implicǎ o analizǎ retrospectivǎ a faptelor:

 Identificarea motivului conflictului
- trebuie ascultatǎ pǎrerea ambelor pǎrţi
- definirea problemei
- disecarea problemei și expunerea soluţiilor pǎrţtilor
 Analiza conflictului
- constatarea faptelor
- identificarea personajelor
- clarificarea sentimentelor legate de problemǎ
- clarificarea intereselor; trebuie identificate motivaţiile majore
 Acumularea comunǎ a modalitǎţilor de rezolvare
 Alegerea celei mai bune soluţii
 Elaborarea planului de realizare
 Executare
 Control în timpul procesului
 Comparaţia rezultatului cu conflictul iniţial
291
Scopul rezolvǎrii conflictului este ca ambele pǎrţi sǎ fie satisfǎcute. Pentru a obţine
satisfacţia este necesar ca soluţia gǎsitǎ:
 sǎ fi ȋn acord cu interesele ambelor pǎrti,
 procesul de rezolvare a conflictului sǎ fi drept si rezonabil,
 pǎrţile sǎ considere cǎ, ȋn cursul rezolvǎrii conflictului a fost respectatǎ demnitatea
lor personalǎ.
Conflictul și comunicarea sunt într-o relaţie de interdependentǎ, acolo unde se ivește un

conflict, cu siguranţǎ va exista și comunicare. Comunicarea are un rol dual ȋn ceea ce privește
managementul conflictelor, ca sursǎ de conflicte și ca formǎ de prevenire, evitare, gestionare,
diminuare ori rezolvare a conflictelor, ce presupun abilitǎţi de comunicare. Comunicarea poate
îmbraca mai multe forme:
 comunicarea verbalǎ sau oralǎ, unde este utilizat limbajul verbal;
 comunicarea paraverbalǎ, care include viteza cu care vorbim, ridicarea sau scǎderea
tonului, volumul, folosirea pauzelor și calitatea vorbirii;
 comunicarea non-verbalǎ („body language” – limbajul corpului), care cuprinde
mimica, fizionomia în miscare, gesturile, chiar și tǎcerea. [10]
15.4.5.5 Opţiuni de comunicare ȋn situaţiile conflictuale
Existǎ mai multe opţiuni de comunicare ȋn situaţiile conflictuale, și anume:

1. Comunicarea non – asertivǎ (timidǎ)
2. Comunicarea agresivǎ
3. Comunicarea pasiv – agresivǎ
4. Comunicarea asertivǎ
1. Comunicarea non – asertivǎ (timidǎ) este acea abilitate de a evita conflictul sau de a
se acomoda dorinţelor sau nevoilor celeilalte persoane, prin utilizarea acţiunilor verbale sau non-
verbale care se potrivesc nevoilor celuilalt; astfel ȋncȃt interesul pentru propriile nevoi, drepturi
sau obiective va scǎdea. Aceasta opţiune de a comunica în situaţiile conflictuale poate îmbrǎca
douǎ forme: evitarea sau acomodarea. Cum recunoaţtem indivizii care utilizeazǎ acest tip de
292
comunicare? Sunt indeciși; evitǎ contactul cu ochii partenerului (no eye contact); se scuzǎ
repede, chiar pǎrǎsesc ȋncǎperea; devin evazivi; iar ȋntr-un grup de persoane ei preferǎ evitarea
conflictului sau dacǎ s-a declanșat deja conflictul, atunci preferǎ sǎ-l soluţioneze rapid. Va fi ȋn
final o situaţie de tip Pierdere-Pierdere (LOSE–LOSE); cȃnd o parte se acomodeazǎ, celǎlalt are
doar pentru o perioadǎ scurtǎ de timp impresia cǎ a cȃștigat, dar ȋn schimb, adversarul care va
pierde,va alege sǎ pǎrǎseascǎ relaţia; pe termen lung ambii vor pierde.
2. Comunicarea agresiva se referǎ la abilitatea de a ne impune dorinţa faţǎ de o altǎ

persoanǎ, prin utilizarea actelor verbale sau non-verbale într-un mod prin care sunt violate
standardele sociale, cu intenţia de a produce injurii, suferinţǎ sau durere altor persoane. Este
sinonimǎ cu „conflictul”, deoarece de la forme ușoare de injurii verbale se poate ajunge la acte
de violenţǎ fizicǎ. Cum ȋi recunoaștem? Ȋși ofenseazǎ partenerii prin ignoranţǎ; nu ascultǎ (poor
listeners); contactul cu ochii partenerului e intens; emit un aer arogant, de superioritate; ȋncearcǎ
sǎ-și domine partenerul vorbind tare, ȋnvinovǎţind, intimidȃnd și utilizȃnd sarcasmul și lovitura
sub centurǎ. Dacǎ la inceput nu folosesc agresiunea fizicǎ, ei vor recurge imediat la aceasta, ȋn
cazul ȋn care vor fi provocaţi. Ȋn final, vom avea de-a face cu o situaţie de tip Pierdere-Pierdere
(LOSE–LOSE), deoarece ȋn timp, celǎlalt va renunţa la relaţia cu un „agresiv”.
3. Comunicarea pasiv–agresivǎ ȋmprumutǎ tehnici atȃt de la comunicarea non-asertivǎ,

cȃt și de la tipurile agresive. Indivizii care preferǎ acest tip de comunicare nu urmǎresc deschis,
direct atingerea obiectivelor, ci pe ascuns, fǎcȃnd uz de mijloace ascunse; ei spioneazǎ,
șantajeazǎ, ȋmprǎștie zvonuri false, dezvǎluie anumite secrete ascunse, ȋncurajeazǎ atacuri ale
persoanelor din afara grupului.
4. Comunicarea asertivǎ. Acest tip de comunicare se ȋntȃlnește cel mai des la stilurile de
compromis și la cel de colaborare și se referǎ la abilitatea de a vorbi și de a susţine deschis
scopurile pentru atingerea propriilor interese sau satisfacerea nevoilor, fǎrǎ ca alte persoane sǎ
aibǎ de suferit. Indivizii care utilizeazǎ acest tip de comunicare sunt comunicativi, preciși, le
place sǎ-i impresioneze pe ceilalţi și sunt flexibili ȋn rǎspunsuri / feedback-uri.
293
Ne punem intrebarea care dintre cele patru opţiuni de comunicare este mai bunǎ sau chiar
idealǎ? Credem cǎ fiecare dintre opţiuni pot fi utilizate, cȃt mai flexibil, ȋn funcţie de trei factori:
- de ocazie (ne referim aici la timp – momentul potrivit pentru a opta pentru un tip de
comunicare sau altul și spaţiul sau locaţia – dacǎ e ȋn public sau ȋntr-un loc mai retras);
- de cealaltǎ persoanǎ – cȃt de apropiaţi suntem de persoana respectivǎ, ce relaţie avem cu
ea (pe membrii familiei – fraţi, surori, pǎrinţi sau bunici, și pe prieteni ȋi tratǎm diferit faţǎ
de superiorii de la locul de muncǎ sau chiar colegi ori subordonaţi);
- de propriile nevoi – cum le prioritizǎm; deoarece nu toate constituie o situaţie de viaţǎ
sau moarte.
Putem utiliza comunicarea asertivǎ:

- cȃnd conflictul este important pentru noi;
- cȃnd ne-am „urȃ” mai tȃrziu pentru cǎ nu am spus ceea ce am simţit la un moment dat;
- cȃnd o relaţie pe termen lung cu partenerul e importantǎ pentru noi;
- cȃnd cealaltǎ parte poate rezista asertivitǎţii noastre și nu reacţioneazǎ agresiv sau pasiv
– agresiv;
- cǎnd celǎlalt ar profita de situaţie dacǎ i-am permite;
- cȃnd este posibiǎa soluţia de tip Câstig-Câstig (WIN-WIN).
Comunicarea non-asertiva este utila atunci cȃnd:

- considerǎm cǎ s-ar putea sǎ nu avem dreptate sau cǎnd nu suntem siguri pe noi;
- s-a intamplat ceva ce e mai important pentru celalalt decȃt ar fi pentru noi;
- o relaţie pe termen lung cu partenerul prezintǎ importanţǎ.
Folosim comunicarea agresivǎ ȋn cazul ȋn care am epuizat toate celelalte opţiuni de

comunicare și siguranţa noastrǎ fizicǎ, psihicǎ sau a unor persoane apropiate este pusǎ ȋn pericol
(cazul de auto-apǎrare).
Așdar, comunicarea este un proces cu care ne confruntǎm zi de zi, iar conflictul este un
ingredient al vieţii noastre cotidiene, ȋn care unii indivizi par doar sǎ provoace conflicte, alţii le
mai și rezolvǎ; astfel încȃt atunci cȃnd conflictul devine foarte intens, cȃnd escaladeazǎ, „acesta
arde precum un foc toate bunele intenţii ale partenerilor ȋn comunicare”. [10]
294
15.4.5.6 Sfaturi utile ȋn situaţia unui conflict medic-pacient
Ȋn situaţia cȃnd apare o stare de tensiune ȋntre medic și pacient pe parcursul

tratamentului stomatologic, medicul are posibilitatea dar și interesul sǎ ȋncerce sǎ o aplaneze.
Primul pas este abordarea cu tact a situaţiei. Este necesar sǎ ascultǎm nemulţumirile
pacientului și sǎ ȋncercǎm sǎ remediem / corectǎm ce este se poate corecta, dar ȋn același timp
trebuie sǎ discutǎm și sǎ ȋi explicǎm motivaţia logicǎ ce stǎ la baza rezultatelor obţinute.
Ȋn orice situaţie conflictualǎ este de dorit sǎ ȋncercǎm sǎ conducem discuţia dinspre
direcţia emoţionalǎ spre direcţia logicii, astfel ȋncȃt sǎ putem argumenta și rezolva situaţia.
Politeţea și profesionalismul constituie cea mai potrivitǎ cale de abordare a situaţiei
apǎrute.
De asemenea, tot acum este necesar sǎ verificǎm dacǎ dosarul pacientului este completat
la zi și sǎ finalizǎm completarea ultimilor documente. Pacientul are dreptul legal de a solicita
copii dupǎ dosarul sǎu iar medicul are obligaţia legalǎ de a elibera aceste copii, dar doar dupǎ
ce pacientul confirmǎ ȋn scris cǎ le-a primit (Legea nr. 46/2003-Legea drepturilor pacientului).
Pacientul poate solicita returnarea onorariului plǎtit medicului dacǎ considerǎ cǎ
rezultatele așteptate nu corespund cu cele obţinute. Medicul are douǎ opţiuni ȋn acestǎ situaţie.
Prima se referǎ la refuzul acestei solicitǎri, cȃnd considerǎ conduita sa terapeutica corectǎ și cǎ
ȋn situaţia datǎ nu se putea obţine alt rezultat, dar prin acesta ȋși asumǎ consecinţele care
decurg din decizia sa.A doua opţiune este de a accepta solicitarea pacientului, cu menţiunea cǎ
trebuie sǎ solicite pacientului sǎ consemneze ȋn scris acestș tranzacţie și cǎ prin acesta se
considerǎ stins litigiul (pacientul ar trebui sǎ consemneze ȋn scris cǎ renunţǎ la orice fel de
pretenţii din partea medicului).
Tot ȋn acest moment este de dorit sǎ solicititǎm și consiliere juridicǎ de la personalul
specializat din cadrul Colegiului Medicilor Dentiști, precum și la serviciile unui avocat
specializat pe malpraxis.
Ȋncepand cu acesta fazǎ, pe baza consilierii juridice medicul va putea sǎ gestioneze ȋn
cunoștiinţǎ de cauzǎ malpraxisul medical.
295
15.5 Referinţe bibliografice
[1] http://www.aafdutm.ro/revista/anul-ii/malpraxisul-in-domeniul-medical/
[2] http://www.avocatnet.ro/content/articles/id_38138/Malpraxisul-medical-Care-sunt-pasii-
pentru-reclamarea-unui-doctor-care-greseste.html
[3] http://www.ziaruldeiasi.ro/stiri/malpraxisul-medical-plangere-penala-sau-proces-civil-ce-
modificari-aduce-noul-proiect-de-lege--82419.html
[4] http://avocat-malpraxis.ro/?p=363
[5] Moga R.A., Mureşanu L., Aspecte socio-deontologice ale practicii odonto-stomatologice,
Editura Medicală Universitară ”Iuliu Haţieganu”, pg.199, 2010
[6] Moga R.A., Mureşanu L., Linii ajutatoare in studiul aspectelor sociale ale practicii
odontologice, Editura Medicală Universitară ”Iuliu Haţieganu”, pg.234, 2011
[7] https://economie1.wikispaces.com/file/view/comunicare+in+afaceri+3.pdf
[8] https://cariera.uvt.ro/wp/wp-content/uploads/2015/10/Managementul-conflictelor-
2013_2014.pdf
[9] http://www.luju.ro/dezvaluiri/evenimente/medierea-malpraxisului-medical-o-solutie-
care-scuteste-victimele-medicilor-de-umilinte-si-timp-pierdut?pdf
http://www.scritub.com/management/DESPRE-MANAGEMENTUL-CO
15.6 Autoevaluare
1. Definiţi malpraxisul medical.

2. Definţti rǎspunderea civilǎ.
3. Definiţi rǎspunderea penalǎ.
4. Care sunt diferenţele ȋntre rǎspunderea civilǎ și cea penalǎ ?
5. Enumeraţi tipurile de culpe.
6. Care sunt diferenţele ȋntre eroarea și greseala medicalǎ ?
7. Care sunt consecinţele rǎspunderii disciplinare pentru medicul ȋn cauzǎ?
8. Ce este asigurarea de malpraxis și care este rolul acesteia?
9. Care sunt documentele medico-legale incluse ȋn dosarul pacientului și care este rolul lor?
10. Care este rolul medierii ȋn cazul unui litigiu medic pacient?
296
11. Care sunt cǎile posibile pe care un litigiu medic pacient le poate urma?
12. Enumeraţi fazele unui conflict.
13. Care sunt etapele rezolvǎrii unui conflict?
14. Definiţi scopul rezolvǎrii unui conflinct.
15. Enumeraţi tipurile de comunicare care apar ȋn timpul unui conflict.
297
anexa 1
Ȋn cazul pacienţilor cunoscuţi / suspectaţi cu afecţiuni cardiovasculare, se are ȋn

vedere identificarea manifestǎrilor orale ale acestora.
Semne generale de afecţiune cardio-vascularǎ:
- obezitate morbidǎ;
- buze cianotice;
- pomeţi roșii-cianotici, ectazii ale vaselor cutanate; buzele, urechile și nasul
cianotice – “facies mitral;
- distensia venelor jugulare externe, roșeaţa tenului (policitemie), buze tumefiate
(aspect negroid), tendințe hemoragipare – insuficienţǎ cardiacǎ;
- semne de dependenţǎ nicotinicǎ;

- xantelasma;
- degete hipocratice;
- unghii cianotice;
- hemoragii ale patului unghial;
Manifestǎrile orale asociate afecţiunilor cardio-vasculare sunt:
- comune bolilor cardiace:
- cianoza buzelor și mucoaselor cavitǎţii bucale;
- exacerbarea florei microbiene prin prezenţa multor focare de infecţie

dentarǎ etc.;
- specifice bolii cardiac:
- triada Muller: alternanaţa de ȋnroșire și paloare a luetei, oscilaţia sistolicǎ

a limbii, apropierea sistolicǎ a amigdalelor și pulsaţia lor, cianoza violet-albǎstruie
a buzelor;
- glosodinia;
- periodontita marginalǎ cronicǎ superficialǎ etc.
Aceste manifestǎri includ:
- tulburǎri ale secreţiei salivare:

- hipersalivaţie (valvulopatii);
298
- hiposialie (insuficienţa cardiacǎ);
- asialie – xerostomie (cardiopatie ischemicǎ cronicǎ);
- tulburǎri senzoriale:
- halenǎ;
- tulburǎri odontale:
- tulburǎri trofice ale ţesutului osos;
- edentaţii parţiale / totale;
- leziuni carioase multiple, complicate;
- tulburǎri periodontale:
- periodontita cronicǎ marginalǎ (insuficienţa cardiacǎ, HTA);
- periodontita cronicǎ profundǎ (boala arterelor periferice);
- tulburǎri ale mucoaselor:
- cianoza mucoaselor labiale și bucale (insuficienţǎ cardiacǎ, cord pulmonar
cronic);
- triada Muller (alternanaţa de ȋnroșire și paloare a luetei, oscilaţia sistolicǎ a
limbii, apropierea sistolicǎ a amigdalelor și pulsaţia lor, cianoza violet-albǎstruie a
buzelor - cardiopatie congenitalǎ);
- tulburǎri sensitive:
- glosodinie;
- durere mandibularǎ;
- durere gingivo-cardiacǎ.
Unele manifestǎri bucale pot indica gravitatea unei boli cardiovasculare (periodontita
marginalǎ cronicǎ superficialǎ din boala obliterantǎ a arterelor periferice), altele se pot instala ȋn
cursul evoluţiei acestei boli (stomatita pseudomembranoasǎ din infarctul miocardic) sau la
sfȃrșitul ei (limba prǎjitǎ depapilatǎ ȋn insuficienţa cardiacǎ globalǎ sau cordul pulmonar cronic).
Tratamentul și monitorizarea unui pacient cu afecţiuni cardiovasculare presupune o

strȃnsǎ colaborare ȋntre medicii cardiolog, internist și dentist.
Ȋn plus, la pacienţii cu HTA se pot evidenţia:

- mucoasa labialǎ și jugalǎ de culoare roz-palidǎ;
- papilele interdentare palide;
299
- modificǎri atrofice ale periodonţiului;
- periodontita marginalǎ cronicǎ cu parodontoze și edentaţii parţiale;
- mobilitate crescutǎ a dinţilor și tartru dentar;
- durere la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare;
- tulburǎri ale secreţiei salivare: xerostomie / hiposialie.
La pacienţii cu cardiopatie ischemicǎ pot fi identificate:
- glosodinie;
- durere mandibularǎ;
- durere gingivo-cardiacǎ sau cardio-gingivalǎ;
- tulburǎri salivare.
De cele mai multe ori, sunt prezente tulburǎri salivare: hiposalivaţie sau chiar xerostomie.
Manifestǎrile bucale ȋn infarctul miocardic acut sunt:

- durere iradiatǎ (poziţie de decubit) ȋn limbǎ, mandibulǎ, gingie;
- tulburǎri salivare – xerostomie;
- pseudomembrane pe mucoasa lingualǎ.
Valvulopatii - insuficienţǎ aorticǎ, stenozǎ mitralǎ
- cianoza buzelor și a mucoasei orale;
- coloraţia cianoticǎ a gingiilor;
- edemaţierea papilelor gingivale;
- ± pioree alveolarǎ.
Insuficienţa aorticǎ:
- mucoasa labio-bucalǎ alb-cenușie;
- sindromul (triada) Muller: alternanţe de ȋnroșire și paloare a luetei, oscilaţia sistolicǎ
a limbii, apropierea sistolicǎ a amigdalelor și pulsaţia lor.
Stenoza mitralǎ:
- “facies mitral”: pomeţi roșii-cianotici, ectazii ale vaselor cutanate, buze,
urechi și nas cianotice;
- cianoza mucoaselor labiale și vestibulare;
- tulburǎri salivare: hiposialie, xerostomie (leziuni carioase multiple,
periodontitǎ cronicǎ marginalǎ secundare xerostomiei);
300
- cianoza intensǎ a mucoasei gingivale;
- papile gingivale edemaţiate;
- stomatite - pseudomembranoasǎ cu exudat fibrinos sau ulcero-necrozantǎ.
Manifestǎrile orale ȋn valvulopatii cu dublǎ leziune mitro-aorticǎ:
- mucoasa labio-bucalǎ alb-cenușie;

- triada Muller – insuficienţǎ aorticǎ - oscilatia sistolica a luetei și limbii; apropierea
sistolicǎ a amigdalelor și pulsaţia lor;
- tulburǎri salivare – hiposialie / xerostomie;
- leziuni carioase multiple;
- periodontitǎ marginalǎ cronicǎ, edemaţierea papilelor gingivale, pioree alveolarǎ, etc.
asociate cu
- cianoza feţei și buzelor;
- facies mitral – stenoza mitralǎ.
Endocardite
- tegumentele feţei de culoare alb-cenușie sau ușor cianotice (cafea cu lapte);
- limba saburalǎ;
- leziuni carioase multiple, unele cu focare septice.
Ȋn aritmii - nu existǎ manifestǎri bucale caracteristice; manifestǎrile orale cele mai

frecvente sunt ȋn relaţie cu medicaţia administratǎ:
- Procainamida poate provoca agranulocitoză și ulceraţii orale consecutive;

- Chinidina poate determina ulcerații orale;
- Disopiramida poate produce xerostomie;
- Verapamilul, enalaprilul pot provoca hiperplazie gingivală, etc.
Insuficienţa cardiacǎ trebuie suspectatǎ ȋn prezenţa urmǎtoarelor manifestǎri sistemice:
- distensia venelor jugulare externe;
- roșeaţa tenului (policitemie);
- tendințe hemoragipare, etc.
301
Manifestǎrile bucale care pot fi prezente ȋn insuficienţa cardiacǎ sunt:
- buze tumefiate (aspect negroid);
- mucoasa bucalǎ de culoare roz-cianoticǎ;
- mucoasa labialǎ de culoare albastrǎ-violacee;
- pioree alveolarǎ, periodontitǎ marginalǎ cronicǎ;
- ulceraţii gingivale;
- limbǎ saburalǎ.
Semne generale de afecţiune pulmonarǎ cronicǎ:

- respiraţie şuierătoare;
- tahipnee;
- dispnee;
- tuse cronicǎ.
Afecţiunile pulmonare cronice (astm bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă)
pot influenţa tratamentul stomatologic consecutiv alterării oxigenării tisulare!
Semne de afecţiuni endocrine:

- acromegalie
- extremităţi mari – urechi, nas, mâini, picioare;
- macrocheilie;
- protruzie mandibulară;
- facies caracteristic;
- mâini şi picioare ȋn formǎ de sapă;
- gigantism
- creşterea excesivă a oaselor şi ţesuturilor moi;
- hipertiroidism:
- mărirea tiroidei;
- transpiraţie excesivă;
- mărirea fantelor palpebrale, exoftalmie.
302
Tratamentele stomatologice pot fi dificile datorită anxietăţii şi iritabilităţii
specifice afecţiunilor tiroidiene. Se recomandǎ consult de specialitate.
- boala Addison:
- hiperpigmentaţie maculară cutanată generalizată, cu preponderenţǎ la
nivelul palmelor, patului unghial şi gingiilor;
Exisǎ risc de supresie adrenocorticală, colaps circulator, supresia răspunsului
inflamator şi imun, infecţii oportuniste.
- Sindrom Cushing
- obezitate cu distribuţie centripetă;
- faţă “în lună plină”;
- tegumente subţiri;
- tendinţa la echimoze;
- atrofii musculare (respectă miocardul şi diafragmul).
303
anexa 2
Condiţii de realizare a anesteziei locale la pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare
• consult cardiologic (efectuat cu cel mult cu o lună ȋn urmǎ);
• administrarea medicaţiei de rutină (excepţie medicaţia anticoagulantǎ – aceasta va fi

modificată / adaptată de medicul cardiolog, sub controlul coagulogramei – IHR sub 2);
• poziţie semişezând;
• reducerea descărcării de catecolamine endogene prin:
- anestezia topicǎ – va precede anestezia prin infiltraţie;
- analgezie bună - obţinutǎ prin infiltraţie, administrȃnd anestezice fǎrǎ

vasoconstrictor sau fără a depăşi doza de 0,036 mg de epinefrină (echivalentul a 2 carpule
de 1,8 ml de Lidocaină 2% cu 1:100.000 epinefrină);
- aspirare înaintea injectării anestezicului (evitarea injectării intravasculare).
• premedicaţie sedativă (Midazolam 7,5 mg per os) - ȋn condiţii de spitalizare !
304
anexa 3
Categoriile de pacienţi la care este indicată profilaxia endocarditei bacteriene
Pacienţi cu risc major

- purtători de proteze valvulare;
- antecedente de endocardită bacteriană;
- malformaţii cardiace complexe cianogene;
- şunturi sistemico-pulmonare chirurgicale.
Pacienţi cu risc mediu
- valvulopatii necorectate;
- defecte septale necorectate;
- canal arterial;
- coarctaţie de aortǎ;
- cardiomiopatie hipertrofică;
- prolaps de mitrală cu regurgitaţie;
- transplant de cord.
Pacienţi care nu necesită profilaxie - Pacienţi cu risc neglijabil

- malformaţii cardiace corectate (> 6 luni);
- prolaps de mitrală fără regurgitaţie;
- sufluri inocente / funcţionale;
- RAA în antecedente, fără sechele valvulare.
NU se efectuează intervenţii chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină

dentară pacienţilor cu risc major sau mediu !
Profilaxia endocarditei bacteriene infecţioase la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare

diagnosticate (defecte valvulare şi alte afecţiuni cardiace) se recomandǎ înaintea următoarelor
intervenţii:
305
- proceduri în cursul cărora se anticipează sângerare;
- intervenţiile chirurgicale de mică amploare (extracţii, inserare de implante, replantare,
suprimarea firelor de suturǎ etc.);
- tratamente odontale (obturaţii, aplicarea digǎi, etc.);
- tratamente endodontice;
- tratamente parodontale (inclusive detartraj);
- injecţii intraligamentare;
- anestezii prin infiltraţie;
- aplicarea de aparate ortodontice.
Tratament profilactic standard:
- adulţi care nu sunt alergici la Penicilină
2 g Amoxicilină per os, cu o oră înaintea intervenţiei;
2 g Ampicilină i.m. sau i.v. cu 30 minute înaintea intervenţiei, la persoanele la

care nu este posibilă administrarea pe cale orală.
Tratamente alternative (recomandate ȋn cazul pacienţilor alergici la penicilinǎ)
600 mg Clindamicină per os, cu o oră înaintea intervenţiei sau
2 g Cefazolină per os, cu o oră înaintea intervenţiei, sau
500 mg Azithromicină sau Claritromicină per os, cu o oră înaintea intervenţiei;
600 mg Clindamicină i.v. cu 30 minute înaintea intervenţiei sau
1 g Cefazolină i.m. sau i.v., cu 30 minute înaintea intervenţiei, la persoanele la

care nu este posibilă administrarea pe cale orală.
306
anexa 4
Conduita în cabinetul de medicină dentară ȋn cazul pacienţilor cu afecţiuni endocrine

Conduita în cabinetul de medicină dentară ȋn cazul pacienţilor cu boala Addison
– consult de specialitate;
– la recomandarea specialistului endocrinolog - dublarea dozei de Prednison în ziua
intervenţiei stomatologice;
– dacă pacientul este corticodependent se recomandă antibioprofilaxia infecţiilor
locale.
Conduita în cabinetul de medicină dentară ȋn cazul pacienţilor cu sindrom Cushing

- consult de specialitate;
- procedurile de rutină, inclusiv extracţiile, se realizează cu anestezie locală eficientă,
în condiţiile asigurării controlului adecvat al durerii postoperatorii, cât mai atraumatic
şi fără suplimentarea corticosteroizilor;
- dacă se anticipează dureri postoperatorii semnificative, ȋn colaborare cu medicul
endocrinolog, se dublează doza zilnică de steroizi în ziua procedurii, precum şi în cea
precedentǎ, dar fără a se depăşi doza maximă fiziologică (echivalentul a 300 mg de
hidrocortizon);
- la pacienţii cu regim intermitent de administrare a corticosteroizilor, manoperele se
realizează în ziua în care se administrează terapia steroidică (nu este necesară
modificarea schemei terapeutice).
- în cazul intervenţiilor sângerânde se va face antibioprofilaxia infecţiilor locale.
307
anexa 5
Ȋn cazurile ȋn care există ganglioni palpabili, se insistǎ pe urmǎtoarele elemente:
□ anamneză:
- boli generale în antecedente;
- contact cu persoane cu boli infecţioase;
- febră recurentă, anemie, oboseală, transpiraţii – sugestive pentru boala Hodgkin;
- zgârieturi de animale;
- epistaxis, răguşeală, etc. – sugestive pentru o cauză nazo-faringiană;
- tratamente medicamentoase cronice.
□ examen clinic:
- temperatura corpului;
- identificarea ganglionilor interesaţi şi a zonei de drenaj limfatic - localizarea

(limfadenopatie localizată/generalizată), numărul, caracterele clinice (dimensiunea, consistenţa,
mobilitatea sau aderenţa faţă de planurile superficiale şi profunde), semne şi simptome asociate
(sensibilitatea la palpare, etc.);
- identificarea posibilelor puncte de plecare ale limfadenopatiei (focare dentare,

amigdaliene, infecţii la nivelul feţei, scalpului, etc.), ȋn funcţie de grupele ganglionare
reacţionate;
- limfadenopatia bilaterală poate aduce ȋndiscuţie și o cauză sistemică;
Examinări paraclinice recomandate:
- hemoleucogramă;
- radiografie toracică (identificarea ganglionilor mediastinali – boala Hodgkin,

sarcoidoză, etc.);
308
- teste serologice (HIV, toxoplasmoză, etc.);
- calcemie, enzima convertoare a angiotensinei (sarcoidoză);
- testul Mantoux (TBC);
- puncţie.
Ganglionii limfatici superficiali pot devini palpabili în următoarele situaţii:
- infecţii - limfadenopatia secundară infecţiei este în general mobilă, elasticǎ şi dureroasă
• bacteriene
- dentare, amigdaliene, ale feţei şi / sau scalpului;
- tuberculoză (limfadenopatie fermă, interesează un grup de ganglioni, etc.);
- sifilis ( limfonoduli cervicali măriţi de volum, moi şi elastici în cazurile de

localizare a şancrului primar la nivelul cavităţii bucale; sifilisul secundar –
limfadenopatie diseminată).
- boala ghearelor de pisică (Bartonella henselae – adenopatie moale, supuraţie

centrală);
- boala Lyme (Borrelia burgdorferi);
• virale (recente)
- stomatita herpetică;
- mononucleoza infecţioasă (limfadenopatie generalizată, cu mărirea

semnificativă a ganglionilor cervicali, dureri de gât, febră);
- infecţia HIV - ȋn funcţie de stadiul evolutiv al bolii, poate fi prezentǎ

limfadenopatie generalizată, persistentă;
• parazitare
- toxoplasmoza – se au ȋn vedere contextul general și examinǎrile paraziologice.
309
- neoplasme – ȋn funcţie de stadiul evolutiv al bolii ! (limfadenopatia poate fi absentǎ sau
sǎ nu prezinte caractere de malignitate). Limfadenopatia asimptomatică, durǎ şi fixată la
structurile subiacente poate sugera o afecţiune malignǎ !
• limfoame ( limfoame non-Hodgkiniene, limfomul Hodgkinian);
• leucemii;
• carcinoame;
• melanomul malign;
• alte tumori;
- sarcoidoză;
- reacţii la medicamente (se citeazǎ tratamentul de lungă durată cu antiepileptice; nu se
asociază cu febră, dureri articulare, sau erupţii cutanate).
- afecţiuni ale ţesutului conjunctiv
Ȋn cazurile ȋn care se depisteazǎ formaţiuni tumorale sau deformaţii, se consemneazǎ:
- localizarea exactǎ ( precizȃnd regiunile topografice interesate);

- mǎrimea (ȋn centimetri);
- forma (regulatǎ, boselatǎ, infiltrativǎ);
- consistenţa (durǎ, pǎstoasǎ, depresibilǎ, renitentǎ, fluctuentǎ);
- cǎldura localǎ;
- raporturile cu ţesuturile supra- și subiacente;
- starea ţesuturilor ȋnvecinate (induraţie, ȋmpǎstare, edem, crepitaţii);
- tulburǎri de sensibilitate.
310
anexa 6
CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ
Pacienţilor cu afecţiuni generale* asociate patologiei medico-dentare li se va solicita

acordul medicului specialist / familie unde pacientul se tratează pentru o afecţiune de bază.
* ȋn corelaţie cu chestionarul de evaluare a stării generale şi anamneză.
Anexă la fişa de examinare
CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII GENERALE
Nume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data naşterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresă: Judeţ . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. . . . . .
Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ocupaţia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data naşterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sex M / F
Vă rugăm citiţi cu ATENŢIE şi să răspundeţi la întrebările de mai jos. Răspunsurile

dumneavoastră vor fi înregistrate şi vor fi confidenţiale, în concordanţă cu legile în vigoare.
Aceste informaţii sunt vitale pentru alegerea unui tratament cât mai potrivit pentru
dumneavoastră.
Dacă aveţi orice nelămurire cu privire la modul în care sunt formulate întrebările sau de
altă natură, vă rugăm să solicitaţi ajutorul personalului medical.
1. Fumaţi? 2. Luaţi medicamente pentru plăceri

NU □ personale?
DA □ Precizaţi câte ţigări fumaţi / zi NU □
................ DA □
3. Aţi mai urmat tratamente stomatologice

sub anestezie locală/loco-regională? 4. Sunteţi alergic la un medicament ?
NU □ NU □
DA □ Au apărut complicaţii NU □ DA □ Precizaţi la ce
DA □ medicament:……………………...............
Precizaţi ce complicaţii:……………
311
5. Urmaţi tratament cu unul din următoarele
medicamente?
NU □
DA □: antiagregante (Plavix, Aspirină) □; 6. Urmaţi un alt tratament medicamentos
anticoagulante (Sintrom, prescris de medic?
Trombostop, Acenocumarol) □; NU □
corticoizi (Prednison) □; DA □ Precizaţi ce
citostatice □; imunosupresoare □; medicamente:……………………..............
bifosfonaţi (Fosamax, Zometa) □
7. Aţi suferit intervenţii chirurgicale? 8. Aţi efectuat analize de sânge în ultimul

NU □ an?
DA □ Precizaţi ce NU □
intervenţii:…………………………........... DA □
9. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni 10. Aţi suferit vreodată pierederea stării de
congenitale ? conştienţă?
NU □ NU □
DA □ Precizaţi care: DA □
…………………….................................
11. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni 12. Aţi fost diagnosticat cu infecţie HIV/
infecţioase? SIDA
NU □ NU □
DA □ Precizaţi care: hepatită (B,C,D) □; DA □
sifilis □; TBC □
13. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni cardio- aritmii (extrasistole, tahicardie, fibrilaţie,
vasculare ? flutter) □
NU □ tulburări de conducere (blocuri) □
DA □ Precizaţi care: insuficienţă cardiacă □
cardiopatie ischemică cronică □ hipertensiune arterială □
angină pectorală □ hipotensiune arterială □
infarct miocardic □ endocardită infecţioasă □
Precizaţi momentul producerii proteză vasculară/valvulară □
acestuia:………………............................ pacemaker/stimulator cardiac □
14. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni b.Parkinson □

neurologice ? accident vascular cerebral □
NU □ scleroză multiplă (în plăci) □
DA □ Precizaţi care: epilepsie
15. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni DA □ Precizaţi care: astm bronşic □

respiratorii ? bronşită cronică □
NU □ emfizem □
312
16. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni
hepatice? 17. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni renale?
NU □ NU □
DA □ Precizaţi care: hepatită □ DA □ Precizaţi care: litiază renală □
porfirie □ insuficienţă renală
insuficienţă cronică□
hepatică □ hemodializă □
ciroză hepatică □
18. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni 19. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni
autoimune? sanguine?
NU □ NU □
DA □ Precizaţi care: poliartrită DA □ Precizaţi care: anemie □
reumatoidă □ thalasemie □
lichen plan □ trombocitopenie □;
lupus eritematos □ trombocitopatie□
pemfigus □ hipersplenism □
sclerodermie □ leucemie acută □
psoriazis □ leucemie cronică □
mielom multiplu □
altele (precizaţi) □
……………...........................................
20. Aţi fost diagnosticat cu tumori maligne? 21. Aţi fost diagnosticat cu diabet?
NU □ NU □
DA □ Precizaţi diagnosticul: DA □ Precizaţi ce tratament urmaţi:
………………………............................. Insulină □
Antidiabetice orale □
22. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni 23. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni ale
endocrine? coagulării ?
NU □ NU □
DA □ Precizaţi care: hipotiroidism □ DA □ Menţionaţi care:
hipertiroidism □ hemofilie □
b. Adisson □ boala von Willebrand □
feocromocitom □ altele (precizaţi) □
24. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni schizofrenie □

psihice? dependenţă de alcool□
NU □ dependenţă de droguri □
DA □ Precizaţi care: depresie □
313
25. Sunteţi însărcinată? 26. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni
NU □ sinuzale ?
DA □ Precizaţi ce vârstă are NU □
sarcina:……………………………............ DA □
27. Aţi înţeles întrebările de mai sus?

NU □
DA □
28. Consideraţi că mai aveţi ceva de adăugat în legătură cu starea dvs. de sănătate?:
NU □
DA □ Vă rugăm precizaţi: ……………………………........................................................
Declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale şi complete. Îmi asum
întreaga responsabilitate pentru incidentele sau complicaţiile ce pot să apară în eventualitatea că
aceste date sunt false sau incomplete.
Datele furnizate de dumneavoastră sunt confidenţiale.
Data: Semnătura pacientului

(reprezentant legal)
314
anexa 7
Fişa de examinare
1. Anamneza
1.1 Date administrative
Nume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vârstă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sex M F
Locul şi data naşterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa: Judeţ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stradă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cod poştal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Originea geografică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Situaţie familială*: Starea civilă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Copii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profesia (actuală şi anterioară) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2 Factori de risc
Fumător . . . . . . . . . . . . . ţigări / zi, de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ani

Da
Nu
. . . . . . . . . . . . . . . .ţigări/zi, . . . . . . . . . . . . . . . . . ani
Fost fumător
Alte obiceiuri de a consuma tutun (pipă, mestecă tutun, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alcool: tipul de alcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cantitatea zilnică aproximativă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .durata (ani) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Consum de droguri: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evenimente stresante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3 Antecedente heredo-colaterale
- factori generali (genetici, neuroendocrini, metabolici, etc.) ȋn familie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- afecţiuni ale mamei ȋn timpul sarcinii (viroze, toxicoze, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni similare în familie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni generale* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4 Antecedente personale fiziologice
- momentul nașterii (la termen/ prematur, eutocicǎ / distocicǎ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- modul de alimentaţie (naturalǎ, mixtǎ, artificialǎ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- erupţia dentarǎ:
- vȃrsta de erupţie a dinţilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
315
- cronologia erupţiei dentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tulburǎri ale erupţiei dentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tratamente de fluorizare urmate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- instalarea pubertaţii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- menarha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- sarcini* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- naşteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tulburările pre- / postmenopauză / andropauzǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- metode contraceptive utilizate** . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5 Antecedente personale patologice
- afecţiuni nazo-faringiene
- vegetaţii adenoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- deviaţii de sept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- amigdalite repetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- altele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- obiceiuri vicioase
- suptul degetelor, buzelor, limbii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- interpunerea unor obiecte ȋntre arcade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- atitudini posturale vicioase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- altele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tratamente stomatologice urmate și rezultate obţinute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- malformaţii congenitale (sindromice / non-sindromice) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- traumatisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- intervenţii chirurgicale (ȋn special ȋn regiunea cervico-facialǎ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- boli infecto-contagioase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- boli metabolice / endocrinologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni cardiovasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afe afecţiuni genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni ale sistemului nervos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- disendocrinii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- discrazii sangvine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni ale aparatului locomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni dermatologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- alergii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- focare de infecţie (ORL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- boli de colagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- antecedente oncologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tratamente medicamentoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- obiceiuri de igienă orală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
316
1.6 Motivul prezentării
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
1.7 Istoricul afecţiunii
- simptome prezente:
....................................................................................
- momentul și condiţiile ȋn care au apǎrut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- modalitatea şi caracteristicile de debut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- sediul şi iradierea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- caracterul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- severitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- durata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- factori de agravare sau ameliorare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- simptome asociate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- evoluţia ȋn timp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tratamentul actual:
- medicaţia administrată . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- doza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- intervalul de timp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- rezultate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- efecte secundare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- recidive după întreruperea medicaţiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- starea actuală apreciată de pacient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Examenul clinic
2.1. Examenul clinic general
- dezvoltarea somatică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- starea generală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- orientarea temporo-spaţială . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- atitudinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- coloraţia tegumentelor şi mucoaselor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tensiunea arterială . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- pulsul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
►semne de afecţiune cardio-vascularǎ
...............................................................................
► semne de afecţiune pulmonarǎ cronicǎ
..............................................................................
► semne de afecţiuni endocrine
317
...............................................................................
► semne care sugereazǎ alte afecţiuni
...............................................................................
2.2 Examenul clinic loco-regional

2.2.1 Examenul exooral
- normă frontală - static
- normǎ lateralǎ - dinamic
Inspecţie - Static
Examenul exooral din normă frontală
- forma feţei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- simetria feţei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- şanţurile faciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- integritatea tegumentelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -
- modificări de coloraţie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- etajele feţei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- roşul buzelor şi porţiunea dermică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- volumul buzelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- culoarea buzelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examenul exooral din normă laterală
- profilul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- raportul buzelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inspecţie - Dinamic
- mișcǎrile mimice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Palpare
- elasticitatea părţilor moi ale feţei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- integritatea contururilor osoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- formaţiuni patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- sensibilitatea punctelor sinusale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- punctele de emergenţă ale ramurilor trigeminale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- grupele ganglionare superficiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- ganglioni palpabili – localizarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

318
- numǎrul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- dimensiunea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- consistenţa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- sensibilitatea la palpare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- aderenţa / mobilitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- caracterul benign / malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- glandele salivare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- forma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- consistenţa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- dimensiunile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- sensibilitatea la palpare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.2 Examinarea articulaţiei temporo -mandibulare

- deschiderea gurii
- amplitudinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- modificǎri patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- excursia condililor
- simetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- amplitudinea excursiilor condiliene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- modificǎri patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- excursia mentonului în cursul mişcărilor de deschidere şi închidere a gurii . . . . . . . . . . .

........................................................................
2.2.3 Examenul endooral

Deschiderea gurii
- amplitudinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- deviaţii laterale ȋn mișcare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- excursia condililor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- excursia mentonului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- forma și simetria ovalului gurii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tonicitatea mușchilor orbiculari ai buzelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- mirosul aerului expirat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
319
Examinarea vestibulului
Inspecţie
- culoarea mucoasei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- ± modificǎri de culoare ale mucoasei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- ± alte modificǎri ale mucoaselor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- baza apicalǎ și relaţia ei cu baza coronarǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Palpare
- mucoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- funduri de șanţ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- glanda parotidǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- formaţiuni patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examinarea cavitǎţii bucale propriu-zise
Inspecţie – static
- limba
- volum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- formǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- poziţie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- mobilitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- mucoasa lingualǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- variaţii ale normalului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- modificǎri patologice (la nivelul limbii) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- planșeu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- simetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- mucoasa planșeului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- palat dur și moale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- mucoasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- simetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- lueta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- bolta palatinǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- mucoasa regiunii tonsilare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- mucoasa faringianǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- mucoasa gingivalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inspecţie – dinamic :
- mobilitatea limbii (antero-posterior, dreapta - stȃnga, superior – inferior) . . . . . . . . . .
.....................................................................
Palpare
- .....................................................................
.....................................................................
320
Examinarea arcadelor dentare
- dentaţia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- forma arcadelor dentare - maxilarǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- mandibularǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- formula dentarǎ
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
________________________________________________________________
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
- dinţii prezenţi (apelul dinţilor) și / sau ȋn erupţie;

- modificări de poziţie unidentare (rotaţii, versiuni, extrusii, egresiuni) cu / fǎrǎ
modificări de spaţiu;
- dinţii lipsǎ - etiologia edentaţiei, spaţiul edentat, eventuale restaurǎri protetice;
- leziuni odontale de etiologie carioasǎ: procese carioase simple / asociate
cu afectarea pulpei dentare / asociate cu afectarea parodonţiului apical (dintele,
topografia leziunii carioase, profunzimea, raportul cu camera pulpară, gradul de
interesare / afectare al pulpei dentare, afectarea ţesuturilor periapicale;
- leziuni odontale necarioase
- abrazii - gradul abraziunii dentare, direcţia abraziunii, întinderea;
- lacune cuneiforme (abfracţia);
- atriţii;
- eroziuni;
- fracturi penetrante / nepenetrante;
- displazii și distrofii dentare;
- leziuni odontale tratate:
- dinte;
- tip de reconstituire;
- topografia reconstituirii;
- material;
- corectitudinea reconstituirilor;
321
- eventuale leziuni odontale asociate.
Examenul parodonţiului
- ȋnǎlţimea gingiei keratinizate;
- ȋnǎlţimea gingiei fixe;
- mǎrimea recesiunii;
- evidenţierea inflamaţiei gingivale - indicele de sȃngerare (Ainamo et Bay);
- evaluarea igienei orale;
- mǎsurarea pungilor parodontale;
- evaluarea leziunilor inter-radiculare;
- evaluarea mobilitǎţii dentare (indicelui lui Muhleman);
Ȋn cazul pacienţilor edentaţi total - examinarea suportului muco-osos

- substratul osos:
- creste alveolare:
- ȋnǎlţime;
- lǎţime;
- contur pe secţiune;
- direcţia crestei;
- versant vestibular;
- exostoze;
- tuberozitǎţile maxilare:
- relief;
- pol vestibular;
- pol distal;
- pol inferior;
- bolta palatinǎ:
- ȋnǎlţime;
- lǎţime;
- torus palatin;
- substratul mucos
- mucoasa fixǎ;
- mucoasa pasiv-mobilǎ;
322
- mucoasa mobilǎ.
Examenul monomaxilar
- raporturi fiziologice și / sau modificări de grup dentar

- frontal:
- sagital;
- transversal;
- vertical.
- lateral:
- sagital;
- transversal;
- vertical.
Examenul static al ocluziei
- frontal:
- sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- transversal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- 1.3 - sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- transversal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- 2.3 - sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- transversal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- 1.6 - sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- transversal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- 2.6 - sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- transversal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examenul funcţional
Examenul dinamic al ocluziei:
- poziţia de repaus a mandibulei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.......................................................................
- drumul de ȋnchidere din poziţia de repaus a mandibulei pȃnǎ la intercuspidarea maximǎ.
........................................................................
323
- examinarea mişcării de propulsie:
- mişcarea de propulsie ghidată de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................
- poziţia cap la cap susţinută de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................
- interferenţe propulsive active . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................
- interferenţe propulsive pasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................
- examinarea mişcării de lateralitate dreaptǎ:

- ghidaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................
- interferenţe active . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................
- interferenţe pasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................
- examinarea mişcării de lateralitate stȃngǎ:
- ghidaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................
- interferenţe active . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................
- interferenţe pasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................
Examenul grupelor musculare:
- poziţia de repaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tonusul musculaturii orofaciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examenul funcţiilor
- fizionomicǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- fonetică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- respiratorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- de degluţie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- masticatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- de autoîntreţinere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3 Înregistrarea datelor
Scor de gravitate lezională - pentru leziunile mucoasei orale.
Disconfort şi/sau durere (0 = absent; 1 = uşor; 2 = moderat; 3 = intens; 4 = foarte intens; 5 =

paroxistic).
324
3. Examinări paraclinice
- teste şi proceduri - în funcţie de valoarea lor diagnostică, riscurile relative pe care le presupun şi
costuri.
4. Interpretarea datelor, stabilirea diagnosticului şi elaborarea planului de

tratament
În interpretarea rezultatelor trebuie avute în vedere variaţiile normalului (în funcţie de vârstă, sex,
etc.) şi posibilele reacţii fals pozitive sau fals negative.
Pe baza datelor obţinute se va stabili diagnosticul final complet şi complex şi se va elabora planul
de tratament.
Diagnosticul complet şi complex trebuie să cuprindă:
Diagnosticul afecţiunii acute

Exemplu: 1.6 carie ocluzală profundă complicată cu pulpită acută seroasă totală.
Diagnostic oncologic preventiv
Exemplu: leucoplazie nodularǎ la nivelul buzei inferioare.
Diagnosticul odontal:
Exemplu: leziuni odontale multiple, simple şi complicate, parţial tratate cu obturaţii de
compozit, corect şi incorect.
Diagnosticul afecţiunii mucoasei orale
Exemplu: lichen plan oral, forma reticularǎ, la nivelul mucoaselor jugale, bilateral.
Diagnosticul parodontal:
► Gingivitǎ - indusǎ de placǎ – asociatǎ numai cu placa dentarǎ / afecţiune gingivalǎ
modificatǎ de factori sistemici / medicamente / malnutriţie;
- afecţiune gingivalǎ neindusǎ de placa dentarǎ: de origine bacterianǎ

nespecificǎ / viralǎ / fungicǎ / geneticǎ / manifestǎri gingivale ale unor condiţii sistemice /
leziuni traumatice / reacţii de corp strain / afecţiuni de origine nedeterminatǎ.
►Parodontitǎ cronicǎ
► Parodontitǎ agresivǎ
325
► Parodontitǎ asociatǎ unei afecţiuni sistemice (hematologice / genetice)
► Afecţiuni parodontale necrotice (gingivite ulcero-necrotice și parodontite ulcero-

necrotice)
► Abces parodontal
► Leziuni endodontico-parodontale
► Anomalii de dezvoltare sau dobȃndite care afecteazǎ parodonţiul
Ȋn parodontite se noteazǎ:
- forma clinicǎ;
- topografie;
- severitate;
De asemenea, se precizeazǎ:
- pungi parodontale (mm);
- recesiuni gingivale (mm);
- mobilitate patologicǎ (exprimatǎ ȋn grade, de la 0 la 4);
- implicarea furcaţiilor (clasa I - III);
- sȃngerare la sondare (indice de sȃngerare Ainamo et Bay);
- supuraţie;
- migrǎri;
- cauza (diagnostic etiologic);
- igienă: Indice de placă bacterianǎ (IP), Indice tartru (I.T); Indice C.P.I.T.N;
- disfuncţii;
- afecţiuni sistemice;
- tulburări funcţionale identificate: instabilitate ocluzală, disfuncţie masticatorie
prin pierderea unităţilor de masticaţie, ocluzie, blocaje, contacte premature sau
interferenţe, etc.
Diagnosticul de ocluzie
Exemplu: ocluzie echilibrată / disfuncţie ocluzo-articularǎ, interferenţǎ propulsivǎ activǎ
1.1 - 3.1, etc.
Diagnosticul de edentaţie
- localizarea și extinderea edentaţiei;
- etiologia;
- protezată (se descrie lucrarea proteticǎ) / neprotezată, corect / incorect (din ce punct de
veder este incorect).
Exemplu: edentaţie latero-laterală mandibulară (3.6, 4.6) de etiologie carioasă,
neprotezată, cu spaţiu micşorat, prin mezio-gresiunea grupului lateral.
326
Diagnosticul ortodontic
Exemplu: ocluzie deschisă frontal, secundară obiceiului de interpoziţie a limbii, de la 1.3
la 2.3, cu spaţiu de inocluzie verticală de 3 mm.
Diagnosticul chirurgical
Exemplu: 1.3 canin inclus transversal.
Diagnosticul funcţional
Exemplu: tulburarea funcţiilor masticatorii şi de autoîntreţinere secundar leziunilor
odontaze și edentaţiei neprotezate.
Diagnosticul de afecţiune sistemică
Exemplu: pacient cu hepatită C şi hipertensiune arterială, anxios.
Diagnostic evolutiv: în lipsa tratamentului afecţiunea va evolua spre ...
Plan de tratament
► tratamentul profilactic al endocarditei bacteriene infecţioase, pregǎtirea pacientului aflat sub

tratament cu anticoagulante, pregǎtirea pacientului iradiat, etc. – descrierea tratamentelor ȋn funcţie de
situaţia clinicǎ;
► tratamentul afecţiunilor acute (pulpare, parodontale, ale mucoasei orale, etc.) – discutarea
alternativelor terapeutice și prezentarea soluţiei considerate ideale;
► tratamentul - leziunilor carioase profunde necomplicate;
- gangrenelor simple;
- gangrenelor complicate cu parodontite apicale cronice.
Metode de tratament, obiective urmǎrite, criterii de apreciere ale succeselor terapeutie, etc.
► tratamentul parodontal
I. Etapa de igienizare (terapeuticǎ iniţialǎ)
- igiena oralǎ personalǎ (controlul mecanic personal);

- recomandarea utilizǎrii periuţelor electrice, a mijloacelor interdentare
adjuvante, respectiv a mǎtǎsii interdentare (pentru zonele indemne) și a periuţelor
interdentare (ȋn zonele de distrucţie papilarǎ);
- recomandarea irigaţiilor supragingivale;
- controlul mecanic profesional al plǎcii și suprimarea factorilor iritativi locali:
- detartrajul supragingival și polizarea (periajul) la intervale de 3 – 4
luni (pacienţi fumǎtori și / sau cu parodontitǎ tratatǎ și stabilizatǎ), fǎrǎ a depǎși
6 luni; cuprinde:
327
- eliminarea factorilor de retenţie a plǎcii (restauraţii debordante,
etc.);
- detartrajul propriu-zis;
- polisajul (periajul): cu periuţe sau cupe de cauciuc și paste
abrazive fluorurate, sau aeropolizor cu bicarbonat de sodiu; (mai eficient)
- suprimarea factorilor iritativi locali direcţi:
- extracţia dinţilor irecuperabili;
- tratamentul cariilor și milolizelor profunde;
- corectarea obturaţiilor debordante sau deficitare;
- tratamentul leziunior parodonţiului apical;
- refacerea punctelor de contact;
- eliminarea parafuncţiilor;
- eliminarea traumatizǎrii parodonţiului marginal (periaj
intempestiv, traumatizarea ocluzalǎ directǎ a parodonţiului marginal asociatǎ ocluziei
adȃnci, etc.);
Poate fi necesarǎ repetarea detartrajului supragingival.
- suprimarea factorilor iritativi locali indirecţi:

- echilibrare ocluzalǎ (șlefuiri selective pentru eliminarea
contactelor premature, a interferenţelor active și / sau pasive ȋn mișcǎrile de propulsie și /
sau lateralitate, nivelarea planului de ocluzie);
- tratament protetic provizoriu (restaurarea edentaţiilor, nivelarea
planului de ocluzie – ȋn cazul denivelǎrilor planului de ocluzie care nu pot fi corectate
prin șlefuiri selective);
- tratamente ortodontice – corectarea malpoziţiilor dentare.
- detartrajul subgingival și surfasarea / planarea radicularǎ - ultrasonic
și manual.
Etapa de igienizare se asociazǎ cu:
- tratamentul general al pacientului ! elaborat pe baza consultaţiei generale

minuţioase și a examinǎrilor complementare;
- tratament medicamentos antimicrobian: antiseptic, antibiotice (topic);
- tratament antiinflamator local: astringente, drenajul pungilor cu meşe,
reducerea exudatului inflamator din pungi.
- tratament de biostimulare general (fizioterapie, etc.), local (masaj, etc.) și
imunostimulare.
II. Etapa de reevaluare
- la 4 – 6 sǎptǎmȃni de la etapa de igienizare iniţialǎ; :
- reducerea până la dispariţie a inflamaţiei;
- modificarea culorii gingiei de la roşu-violaceu la roz;
328
- reducerea până la dispariţie a edemului gingiei;
- dispariţia gingivoragiei (semnifcǎ cicatrizarea leziunii epiteliului gingival);
- dispariţia exudatului seropurulent şi a supuraţiei din pungi;
- reducerea mobilităţii dinţilor;
- reducerea dimensiunii pungilor parodontale şi reinserţia epitelială;
- modificarea aspectului (aspect fibros) şi consistenţei gingiei (fermă, dură);
- reducerea simptomatologiei subiective: senzaţia de tensiune gingivală sau de

durere, instabilitatea ocluzală la masticaţie, preocuparea excesivă pentru suferinţa
parodontală.
III. Etapa chirurgicalǎ - în cazul dinţilor la care persistă punga şi supuraţia:
- frenectomie, frenotomie, frenoplastie;
- chiuretajul gingival;
- chiuretajul subgingival;
- gingivectomia;
- operaţia cu lambou (Neuman, Cieszinsky şi Widman);
- chirurgia osoasă (Friedmann) - modelarea de adiţie (osteoplastie);
- modelarea de rezecţie (osteotomia).
- grefe (chirurgia de adiţie) - autoimplante osoase (autoimplante de os maxilar,

autoimplante extraorale);
- coagulul osos;
- implantul de os medular;
- autoimplante de os medular extraoral; autoimplant de os iliac.
- homoimplante;
- xenoimplante osoase..
- tratamentul furcaţiilor - leziunile de furcaţie supraalveolare se tratează prin chiuretaj gingival şi

gingivectomie;
329
- leziunile de furcaţie cu distrucţia osului se rezolvă prin gingivectomie cu
lambou;
- amputaţie radiculară şi premolarizare (hemisecţie, bisecţie);
- coronoplastie – odontoplastie – cu desfiinţarea şanţului
vestibular.
- regenerarea tisulară ghidată, utilizȃnd membrane - nerezorbabile (Gore Tex) de etilenă (se scot
dupǎ cinci săptămâni de la operaţie);
- rezorbabile, din colagen, dura mater.
- procedee de chirurgie muco-gingivală - creşterea înălţimii gingiei aderente prin:
- adiţie de grefe libere gingivale – autogrefe;
- deplasarea în sens coronar a gingiei libere şi a gingiei aderente pentru a acoperi

suprafaţa rădăcinii;
- autogrefa gingivală;
- repoziţionarea apicală a lamboului gingival (se

coboară gingia spre apex, mărind astfel coroana clinică); acoperirea coletului denudat (din considerente
estetice) se face cu: grefă pediculată;
grefă cu două lambouri;
lambou repoziţionat – lateral, apical, pediculat.
IV. Tratament de echilibrare morfo-funcţională şi recuperare
Imobilizarea dinţilor
Tratamentul protetic
Tratamentul funcţional
- reeducarea masticaţiei unilaterale, leneşe sau superficiale;
-decondiţionare și reeducarea deglutiţiei infantile, a altor obiceiuri vicioase (obiceiul de a tine

obiecte ȋntre dinţȋ, etc.), ticuri, etc.;
- decondiţionarea bruxismului, confecţionarea de gutiere (care se poartǎ ȋn timpul somnului) și la

nevoie chiar tratament neuro-psihiatric;
- corectarea defectelor de vorbire (ȋn colaborare cu specialiști logopezi);
330
- corectarea dietei alimentare, a obiceiurile alimentare incorecte, etc.
VI. Etapa de menţinere (ȋntreţinere)
La terminarea tratamentului, se va recomanda revenirea periodicǎ pentru control, la intervale de 3

- 6 luni).
Ședinţa de control presupune:
- examenul parodontal complet;

- repetarea instructajului de igienizare și remotivarea pacientului;
- detartraj;
- tratament individualizat, ȋn funcţie de evoluţia statusului odontal și parodontal.
► tratamentul afecţiunilor mucoasei orale: prezentarea și discutarea alternativelor terapeutice;
► tratament ortodontic – obiective, metode de realizare;

► tratament protetic – prezentarea soluţiei optime; luarea ȋn discuţie și a altor alternative
terapeutice.
Eșalonarea tratamentului:
- preprotetic:
- pregǎtirea psihicǎ;
- tratamentul chirurgical: extracţia dinţilor irecuperabili;
intervenţii chiurgicale ajutǎtoare tratamentelor conservative;
- tratament parodontal;
- tratament de echilibrare ocluzalǎ: nivelarea planului de ocluzie;
perfectarea relaţiilor intermaxilareprin șlefuiri
selective;
- ortodontic;
- odontal;
- tratament protetic provizoriu;
- proprotetic:
- intervenţii asupra mucoaselor;
- intervenţii asupra osului;
- intervenţii asupra dinţilor;
- protetic definitiv:
- restaurǎri protetice fixe;
- restaurǎri protetice mobilizabile.
331
Ȋn cazul pacienţilor edentaţi total, se discutǎ soluţiile protetice: protezǎ totalǎ rigidǎ, rigid-elasticǎ
sau elasticǎ, precizȃnd soluţia idealǎ ȋn funcţie de situaţia clinicǎ descrisǎ.
► Tratament chirurgical – soluţii recomandate, cu discutarea acestora;

► Monitorizarea pacientului – intervale recomandate ȋn funcţie de situaţia clinicǎ, obiective
urmǎrite.
332

De La Teorie La Practica in Patologia Orala Final PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

De La Teorie La Practica in Patologia Orala Final PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

DOINA IULIA ROTARU

DE LA TEORIE LA PRACTICĂ ÎN PATOLOGIA ORALĂ

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

colab.: Diana Berechet, Moga Radu, Ioana Ciutrilă. - Cluj-Napoca :

Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 2016

I. Rotaru, Doina Iulia (coord.)

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA

Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, tel. +40264596089

I. Recunoașterea leziunilor elementare și variaţiilor normalului

1.2 Variaţiile normalului . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.2.1 Leucoedemul . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

1.2.6 Limba festonatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.3 Calcularea scorului de gravitate lezionalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

II. Examinarea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

IV. Elemente de diagnostic și diagnostic diferenţial ale ulceraţiilor orale

V. Elemente de diagnostic și diagnostic diferenţial ale ulceraţiilor orale

VI. Afecţiuni veziculoase și buloase ale cavitǎţii orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

VII. Leziunile albe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144

IX. Leziuni premaligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

X. Manifestǎri orale ȋn hemopatii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

XII. Micoze orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

XIII. Cheilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232

XIV. Manifestǎri orale ȋn infecţia HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248

14.3 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

XV. Malpraxisul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270

1.1 Leziunile elementare

- exprimă din punct de vedere morfologic un proces lezional ṣi permit clasificarea

Examenul clinic şi anamneza stabilesc caracteristicile leziunii primare. Mai

- plane - produse prin modificǎri de coloraţie: macula, pata;

1.1.1 Leziuni elementare plane

Macula ṣi pata: leziuni circumscrise de culoare diferitǎ de cea a tegumentului /

Leziunile plane pot fi expresia unor:

- pete pigmentare – leziuni circumscrise, difuze sau generalizate, care nu dispar la

1.1.2 Leziuni elementare reliefate

Papula și placa : leziune circumscrisǎ, de culoare diferitǎ de cea a tegumentului /

1.1.3 Leziuni elementare cu conţinut lichid

Veziculele: mici ridicǎturi circumscrise, translucide, de dimensiuni reduse

Eroziunea: pierdere de substanţǎ superficialǎ cu fundul neted, bine delimitatǎ,

1.1.5 Sechele cutanate / mucoase

- leziuni cutanate / mucoase rezultate din acumularea la suprafaţa pielii / mucoaselor a

Pseudomembranele: formate din celule epiteliale descuamate, fibrină, celule

1.2 Variaţiile normalului

- subiecţi de rasă neagră;

- mucoasă opalin-albicioasă, uşor plicaturată dar suplă, elastică, de consistenţă

- biopsie – necesarǎ dacă prezintă un aspect clinic nespecific;

- istoric: aspect constant de-a lungul vieţii;

Se stabileşte pe baza aspectului clinic şi morfopatologic (glande sebacee

- nu este necesar; excepţie fac cazurile în care se impune îndepărtarea cosmetică a

1.2.3 Glosita benignă migratoare, glosita benignă migratorie, glosita marginală de

- condiţii de viaţă şi de muncă: stress, regim alimentar (hiperglucidic);

- plăci eritematoase de dimensiuni variabile (atrofice), cu contur neregulat, înconjurate de

- histopatologic: atrofia epiteliului, tendinţa de descuamare a straturilor superficiale,

- ȋn general nu este necesar;

- aspect albicios al feţei dorsale a limbii (cauzat de retenţia de celule superficiale

- nu necesitǎ; este rapid reversibilǎ.

1.2.6 Limba festonatǎ

- tulburǎri endocrine (hipotiroidism, amiloidozǎ, etc.) asociate cu macroglosie;

- prezenţa amprentei reliefului dinţilor la nivelul marginilor limbii;

- anomalie autozomal dominantǎ;

1.2.8 Limba pǎroasǎ

- antibioterapie cu spectru larg, corticoterapie, peroxid de hidrogen;

- identificarea și eliminarea factorului declanșator;