Sunteți pe pagina 1din 25

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA” BUCUREȘTI


FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

TEZĂ DE DOCTORAT
STUDIU COMPARATIV AL OSTEOSINTEZEI
CU PLĂCUȚE RESORBABILE ȘI NERESORBABILE
ÎN FRACTURILE DE MANDIBULĂ

- REZUMAT -

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC
PROF. DR. ALEXANDRU BUCUR

DOCTORAND
Tiberiu Niță

2010
Cuprins

PARTEA GENERALĂ
Capitolul 1. Clinica fracturilor de mandibulă.................................................2
1.1. Etiologia fracturilor de mandibulă.....................................................2
1.2. Frecvența fracturilor de mandibulă....................................................8
1.3. Clasificarea fracturilor de mandibulă................................................9
1.4. Factori ce influențează relația între fragmentele osoase
fracturate.....................................................................................................14
1.5. Clinica fracturilor de mandibulă......................................................16
1.6. Examenul radiologic și imagistic în fracturile de mandibulă.......17

Capitolul 2. Noțiuni de fiziologie a vindecării osoase..................................21


2.1. Morfologia osoasă...............................................................................21
2.2. Procesul de vindecare a fracturilor...................................................22
2.3. Vindecarea osoasă primară...............................................................24
2.4. Vindecarea osoasă secundară............................................................27
2.5. Particularități ale vindecării osoase ..............................................31

Capitolul 3. Principii de tratament în fracturile de mandibulă..................33


3.1. Obiective..............................................................................................33
3.2. Alegerea metodei de tratament în fracturile de mandibulă..........34
3.3. Osteosinteza.........................................................................................35

Cuprins pagina 2
Capitolul 4. Materiale neresorbabile utilizate în traumatologia oro-
maxilo-facială. Analiza conceptelor biologice și aspecte mecanice...........44
4.1. Imobilizarea internă rigidă................................................................46
4.2. Imobilizarea internă nonrigidă.........................................................47
4.3. Concepte biologice ale imobilizării interne rigide.........................47
4.4. Efectele compresiunii la interfața osoasă.........................................52
4.5. Concepte generale ale imobilizării fracturilor cu miniplăcuțe
de osteosinteză..................................................................................................... 53
4.6. Tensiune versus compresiune............................................................54
4.7. Materiale și instrumentar..................................................................57

Capitolul 5. Materiale bioresorbabile utilizate în traumatologia oro-


maxilo-facială. Analiza conceptelor biologice și aspecte mecanice...........63
5.1. Aspecte de biomecanică ale materialelor resorbabile....................64
5.2. Biocompatibilitatea și reacțiile tisulare...........................................68
5.3. Rezultatele studiilor experimentale asupra osteosintezei cu
dispozitive resorbabile din literatura de specialitate.............................70
5.4. Sistemul polymax rapid – synthes...................................................71

PARTE SPECIALĂ
Capitolul 6. Metoda elementului finit cu aplicație în osteosinteza oro-
maxilo-facială........................................................................................................78
6.1. Conceptele de bază ale metodei elementelor finite cu
aplicație în osteosinteza oro-maxilo-facială...........................................78
6.2. Principiile fundamentale ale metodei elementelor finite cu
aplicație în osteosinteza oro-maxilo-facială...........................................82
6.3. Avantajele, dezavantajele şi limitele metodei elementelor
finite cu aplicație în osteosinteza oro-maxilo-facială............................89
6.4. Discretizarea........................................................................................91
6.5. Surse de erori în modelarea cu elemente finite cu aplicație
în osteosinteza oro-maxilo-facială...........................................................94

Cuprins pagina 3
6.6. Noțiuni de biomecanică cu aplicație în osteosinteza oro-
maxilo-facială.............................................................................................97
6.7. Analiza statică a ansamblului mandibulă – plăcuța de
osteosinteză folosind metoda elementelor finite (mef)........................99
6.8. Prezentare de caz..............................................................................131

Capitolul 7. Analiza statistică a fracturilor de mandibulă din cazuistica


clinicii de chirurgie oro-maxilo-facială București......................................138
7.1. Metodele de studiu...........................................................................138
7.3. Rezultate.............................................................................................142
7.2. Prelucrarea şi interpretarea rezultatelor........................................141
7.4. Discuții...............................................................................................198

Capitolul 8. Studiu clinic și terapeutic al fracturilor de mandibulă tratate


prin osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi...................................203
8.1. Leziuni traumatice dento-parodontale asociate..........................204
8.2. Aspecte practice ale osteosintezei cu miniplăcuțe și șuruburi....210
8.3. Accidente în inserarea plăcuțelor de osteosinteză.......................211
8.4. Complicațiile osteosintezei..............................................................216
8.5. Particularități ale osteosintezei cu plăcuțe în fracturile de
mandibulă.................................................................................................219
8.6. Individualizarea osteosintezei cu plăcuțe în funcție de
localizarea și formele de fracturi............................................................220
8.7. Discuții...............................................................................................256

Capitolul 9. Concluzii........................................................................................257

Bibliografie............................................................................................................264
Anexe ....................................................................................................................276

Cuprins pagina 4
Introducere

Tratamentul fracturilor de mandibulă rămâne o provocare pentru


specialişti, în condiţiile în care necesitatea reabilitării funcţionale şi
fizionomice, cu reinserţia socială rapidă a pacientului, a generat o tendinţă
crescândă de chirurgicalizare în patolologia traumatică oro-maxilo-facială.
Vindecarea primară a fracturilor mandibulei apare doar în situaţia
în care fragmentele osoase sunt stabile unul faţă de altul, suprafeţele inter-
fragmentare fiind corect aliniate, iar la nivelul focarului de fractură există o
bună vascularizaţie. La pacienţii cu fracturi de mandibulă, osteosinteza internă
rigidă asigură condiţii de vindecare osoasă primară, compresia realizată
la locul fracturii conduce la o mai bună adaptare, o stabilitate fricţională
între segmentele osoase fracturate cu posibilitatea apariţiei fenomenului de
osteoinducţie.
Reducerea timpurie a fracturilor prin imobilizarea internă rigidă a micşorat
perioada în care bolnavii necesitau asistare respiratorie şi a contribuit la scăderea
morbidităţii cauzate de perturbările metabolice consecutive traumatismului
şi tratamentului acestuia. Imobilizarea internă rigidă în tratamentul fracturilor
faciale permite restabilirea ocluziei şi a arhitecturii osoase, paralel cu eliminarea
sau minimalizarea perioadei de imobilizare intermaxilară.
Despre utilizarea materialelor resorbabile în chirurgia fracturilor de
mandibulă, sunt disponibile încă puţine studii clinice, în care aparent nu
apar diferenţe semnificative pe termen scurt între sistemele de osteosinteză
resorbabile în ceea ce priveşte stabilitatea şi morbiditatea. Totuşi pe termen
lung, nu se pot trage încă concluzii certe privind eficienţa materialelor
resorbabile în chirurgia Oro-Maxilo-Facială.

Introducere pagina 5
Partea generală

Fracturile de mandibulă prezintă diverse mecanisme etiopatogenice, cele


mai frecvente fiind reprezentate de accidentele rutiere şi de agresiunea umană,
fenomene care acoperă 90% din totalul cauzelor acestor traumatisme.
Majoritatea leziunilor traumatice ale osului mandibular sunt deschise
în cavitatea orală, realizându-se soluţii de continuitate ce predispun relativ
frecvent la complicaţii imediate sau tardive.
Diagnosticul fracturilor de mandibulă se obţine pe baza datelor revelate
de anamneză, a examenului clinic riguros, corelat cu observaţiile explorărilor
paraclinice. Toate aceste date coroborate permit stabilirea diagnosticului de
certitudine şi adoptarea unei metode optime de tratament.
Procesul de vindecare a fracturilor reprezintă un proces dinamic, ce
include o multitudine de mecanisme complexe şi interactive, care guvernează
fenomenele de reparaţie a fracturilor osoase, cu restaurarea cât mai anatomică
a defectelor post-traumatice.
Elementele cheie în consolidarea osoasă primară sunt alinierea şi
stabilitatea obţinute prin fixarea internă rigidă. Când o fractură este redusă
anatomic şi stabilitatea este asigurată, apare un contact direct între corticalele
osoase, cu persistența unui mic spaţiu inter-cortical.
Vindecarea primară şi cea secundară pot reprezenta evoluţia normală
a unei fracturi, de aceea trebuie subliniat faptul că vindecarea primară nu
înseamnă în mod necesar un fenomen reparator mai rapid, aşa cum nici cea
secundară nu reprezintă o vindecare întârziată.
Vindecarea cu succes a fracturii implică formarea unui os regenerat
fără cicatrici, care nu se distinge din punct de vedere arhitectural, histologic

Partea generală pagina 6


şi mecanic de osul nativ. Totuşi, condiţiile necesare unei evoluţii favorabile
nu sunt întotdeauna prezente; prin urmare, chirurgul trebuie să anticipeze
posibilitatea consolidării întârziate, incorecte sau chiar lipsa acesteia.
Obiectivul tratamentului în fracturile de mandibulă constă în
reducerea în poziţie corectă, anatomică a fragmentelor osoase dislocate şi
contenţia lor până la consolidarea completă, în scopul obţinerii unei refaceri
osoase anatomice, cu restabilirea unei funcţionalităţi normale a aparatului
dento-maxilar.
În principiu, fiecare formă anatomo-clinică de fractură mandibulară
beneficiază de un tratament individualizat. Alegerea metodei de tratament
definitiv trebuie făcută în funcţie de forma anatomo-clinică a fracturii, dar şi
în funcţie de starea generală a bolnavului.
Datorită necesităţii de a corela multiplii factori caracteristici
diverselor forme anatomo-clinice ale fracturilor de mandibulă, nu se pot
elabora „scheme-tip” de tratament, în vederea obţinerii unei imobilizări cât
mai corecte şi eficiente. Pentru o fractură mandibulară se va alege metoda
de tratament definitiv adecvată, adaptată în funcţie de tipul şi localizarea
focarelor de fractură.
Dificultatea reducerii fragmentelor fracturate din cauza tracţiunii
exercitate de musculatura masticatorie, a condus la necesitatea expunerii
chirurgicale a focarului de fractură şi la aplicarea dispozitivelor de imobilizare
internă.
Astăzi principiul de bază enunţat de AO/ASIF pentru obţinerea
vindecării optime în fracturile de mandibulă este imobilizarea rigidă internă
realizată prin fixarea suprafeţelor osoase stabil-funcţional cu ajutorul unor
dispozitive corespunzătoare, aplicate corect chirurgical.
Plăcuţele resorbabile se bucură de popularitate în special datorită lipsei
necesităţii unei a doua intervenţii chirurgicale pentru ablaţia dispozitivului de
fixare. Datorită faptului că plăcuţele resorbabile prezintă o rigiditate apropiată
de cea a ţesutului osos, utilizarea acestora în imobilizarea fracturilor permite
o reducere semnificativă a stress shielding-ului.

Partea generală pagina 7


Pe de altă parte, cele mai incriminate complicaţii ale imobilizării cu
plăcuţe de osteosinteză resorbabile sunt reprezentate de formarea de fistule,
osteoliza la sediul inserării plăcuţelor şi reacţiile de corp străin tardive.
Alte dezavantaje ale plăcuţelor de osteosinteză resorbabile sunt date de
durata limitată de viaţă, modificarea rezistenţei în timp, precum şi costurile
ridicate. De asemenea, reacţiile tisulare adverse reprezintă cele mai redutabile
dezavantaje în cazul folosirii plăcuţelor de osteosinteză resorbabile.
Despre utilizarea materialelor resorbabile în chirurgia fracturilor de
mandibulă, sunt disponibile încă puţine studii clinice, în care aparent nu
apar diferenţe semnificative pe termen scurt între sistemele de osteosinteză
resorbabile în ceea ce priveşte stabilitatea şi morbiditatea. Totuşi pe termen
lung, nu se pot trage încă concluzii certe privind eficienţa materialelor
resorbabile în chirurgia Oro-Maxilo-Facială.

Partea generală pagina 8


Partea specială

Metoda elementului finit cu aplicaţie în osteosinteza oro-maxilo-


facială
În prezent metoda elementelor finite (MEF) este aproape generalizată
în proiectarea asistată şi are aplicabilitate în numeroase domenii datorită
numeroaselor avantaje.
Metoda elementelor finite (MEF) este o metodă aproximativă de
rezolvare a ecuaţiilor cu derivate parţiale care se bazează pe "echivalarea"
mediului continuu printr-un model de calcul discret. Ecuaţiile diferenţiale
sunt transformate în ecuaţii liniare. Mărimile care definesc o problemă prin
funcţii continue (o infinitate de valori) se limitează la un număr finit de
necunoscute (grade de libertate), alese arbitrar de analist.
Aspectele geometrice ale modelării sistemului osteo-articular uman, în
vederea unor analize cu elemente finite (AEF), sunt dominate de necesitatea
elaborării şi utilizării unor modele spaţiale. Marea majoritate a elementelor
osoase au forme geometrice complicate, dezvoltate în spaţiu.
Pentru realizarea unor modele pentru AEF este necesară determinarea
efectivă, cantitativă, cât mai precisă a geometriei prototipului (de exemplu,
o mandibulă) prin măsurarea coordonatelor spaţiale într-un număr cât mai
mare de puncte. Această operaţie este laborioasă şi presupune existenţa unor
dispozitive, instalaţii şi aparate de măsurare adecvate.
Scopul analizei statice folosind metoda elementelor finite a ansamblului
mandibulă – plăcuţă este de a studia comportamentul mecanic atât al plăcuţei
de osteosinteză cât şi a mandibulei în cazul tratamentului chirurgical al
fracturilor.

Partea specială pagina 9


Sistemul ideal de osteosinteză trebuie să fie suficient de puternic şi
rigid pentru a face faţă încărcărilor funcţionale şi a permite evoluţia normală
a fracturii.
Scopul studiului de faţă este să estimeze comportamentul pe care îl are
mandibula fracturată după plasarea unor plăcuţe de osteosinteză confecţionate
din titan, respectiv material resorbabil tip Poly-L/DL-lactide, în cazul unei
fracturi mediene.
Studiul a fost realizat folosind jumătate de mandibulă pe care au fost
fixate prin şuruburi două plăcuţe la nivelul liniei de fractură mediane. A fost
aleasă această configuraţie pentru de a observa starea de deformaţie şi de
tensiune la interfaţa mandibulă– plăcuţă.
Studiul a constat într-o analiză comparativă între ansamblul mandibulă-
plăcuţă, dispozitivul de fixare fiind realizat din titan şi ansamblul mandibulă-
plăcuţă, cu plăcuţa confecţionată din material resorbabil.
În modelul de element finit utilizat, ţinându-se cont de rolul limitat al
dinţilor în biomecanica mandibulară‚ determinantul anterior (dinţii) a fost
deselectat, ceea ce a simplificat modelajul.
Modelarea plăcuţelor a fost realizată dupa aceleaşi principii, scanarea
imaginilor CT şi importarea în programul MIMICS v.12. După schiţarea
bidimensională a suprafeţelor plăcuţei s-a realizat modelajul geometric 3D
şi importarea în ANSYS pentru a finaliza modelul plăcuţei, realizându-se
simularea cu ajutorul volumelor.
Pentru a putea simula comportamentul mecanic al ansamblului
mandibulă-plăcuţă de osteosinteză, ansamblul folosit în mod frecvent în
practica chirurgicală în vederea refacerii zonei fracturate, este necesar a se
discretiza (" împărţi") structura în elemente finite.
În studiul de faţă, pe modelul de element finit a fost simulată o fractura
pe linia mediană, cele două fragmente fracturate au fost fixate prin intermediul
a două miniplăcuţe cu şuruburi.
Referitor la modul de încărcare pentru a se obţine efectul de forfecare
în zona fracturii mediane s-a ţinut cont de forţele introduse de muşchi 175
N, iar forţa de 310 N reprezentând încărcarea maximă rezultată în urma

Partea specială pagina 10


procesului de masticaţie a fost aplicată pe toata zona superioară a mandibulei
ca forţă distribuită.
Deoarece distanţa dintre fragmentele osoase indică stabilitatea sau
rigiditatea imobilizării acestora, aceasta a fost minimalizată. Plăcuţele au fost
fixate după o adaptare perfectă la suprafaţa osoasă prin şuruburi. Poziţionarea
plăcuţelor în raport cu linia de fractură a fost de tip simetric, numărul de
şuruburi utilizate pentru fixare fiind egal (câte doua de fiecare parte a liniei
de fractură). Interacţiunea stabilită între plăcuţe şi os a fost analizată utilizând
programul ANSYS.
În studiu s-au luat în consideraţie 3 posibilităţi de poziţionare a
plăcuţelor de osteosinteză, atât pentru cele din titan cât şi pentru cele
confecţionate din material resorbabil.
De menţionat că poziţionarea la nivelul structurii simulate a presupus
o poziţionare aparent incorectă, care nu respectă exact zonele de tensiune şi
de compresiune.Acest fenomen trebuie interpretat în contextul în care, prin
convenţia stabilită înainte de simulare a fost exclusă zona procesului alveolar,
ceea ce justifică inserarea aparent hazardată.
În cazul poziţionării plăcuţelor de osteosinteză la mijlocul înălţimii
corticalei externe, am observat că în mandibulă tensiunile echivalente
calculate conform criteriului von Mises sunt foarte mici, tensiunea maximă
apărând în plăcuţa de titan ceea ce reprezintă un fenomen benefic, deoarece
refacerea osului se va realiza foarte rapid şi în condiţii optime; tensiunile
transmise în mandibulă sunt foarte mici.
Dacă se utilizează plăcuţe realizate din material resorbabil tensiunea
maximă apare în mandibulă şi nu în plăcuţele de osteosinteză. Acest fenomen
poate fi explicat ţinându-se cont de proprietăţile plăcuţelor, materialul
resorbabil fiind de tip elastic, modificându-şi proprietăţile în timp.
După aplicare, plăcuţa resorbabilă are doar rolul de a fixa fragmentele
fracturate, fără să intervină direct în consolidarea osoasă, permiţând
dezvoltarea de tensiuni în zona fracturii, care pot determina efecte negative
din punct de vedere al vindecării osoase.

Partea specială pagina 11


În cazul poziţionării plăcuţelor de osteosinteză la nivelul zonelor
de tensiune şi de compresie, tensiunea maximă se dezvoltă în plăcuţa din
titan, şuruburile de fixare (realizate din acelaşi material) fiind foarte puţin
tensionate. De asemenea, se poate observa că tensiunile transmise mandibulei
sunt foarte scăzute.
Pentru plăcuţele realizate din material resorbabil, tensiunea maximă
apare în mandibulă şi nu în plăcuţele de fixare. Acest fenomen poate fi
explicat ţinându-se cont de proprietăţile de material ale plăcuţelor - materialul
resorbabil fiind elastic, modificându-şi proprietăţile în timp.
După inserare, plăcuţa resorbabilă are rolul doar de a fixa fragmentele
fracturate fără a interveni direct în consolidarea osului; mai mult acestea
permit dezvoltarea de tensiuni în zona frontală, ceea ce poate conduce la
efecte negative din punct de vedere al refacerii osului.
Rezultatele obţinute în cazul plăcuţelor de osteosinteză poziţionate
perpendicular între ele, la nivelul zonei de tensiune şi pe marginea bazilară au
demonstrat că în osul mandibular tensiunile echivalente determinate conform
criteriului von Mises sunt foarte mici, tensiunea maximă apărând în plăcuţa
din titan , ceea ce favorizează vindecarea osului în foarte bune condiţii.
Pe de altă parte, se constată că în cazul plăcuţelor confecţionate din
material resorbabil tensiunea maximă apare în mandibulă şi nu la nivelul
plăcuţelor. Acest fapt poate fi interpretat în contextul proprietăţilor de
material ale plăcuţelor. Dispozitivele resorbabile sunt materiale elastice, care
îşi modifică proprietăţile în timp.
După aplicare, dispozitivele resorbabile au strict rol de a fixa
fragmentele, fără să contribuie la consolidarea osoasa; pe de alta parte, acestea
pot permite dezvoltarea de tensiuni în zona fracturată, ce afectează negativ
refacerea osoasă.
Rezultatele pe termen lung ale osteosintezei cu plăcuţe şi şuruburi
depind în mare masură de factorii biomecanici, concentrarea stressului
influenţând remodelarea structurii osoase.
Totuşi, studiile clinico-experimentale nu au ajuns la un consens în ceea
ce priveşte materialul, tipul, numărul plăcuţelor şi şuruburilor de osteosinteză.

Partea specială pagina 12


În aceste condiţii, analiza asistată de computer a relaţiei biomecanice între
mandibulă şi plăcuţă prin metoda elementului finit este necesar să fie evaluată
în continuare.

Analiza statistică a fracturilor de mandibulă din cazuistica


Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială Bucureşti
Baza de studiu a tezei de doctorat a fost constituită dintr-un lot de 709
de pacienţi cu fracturi de mandibulă internaţi în Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo–Facială Bucureşti în perioada ianuarie 2004 – decembrie 2008.
Studiul de faţă a fost de tip retrospectiv, colectându-se datele unui
număr de 709 pacienţi internaţi în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială
Bucureşti pe o perioada de 5 ani.
Au fost analizaţi o serie de parametri consideraţi semnificativi pentru
evaluarea atitudinii terapeutice faţă de fracturile de mandibulă. Pentru
colectarea datelor a fost creat un fişier tip „bază de date”, în care au fost
introduşi toţi parametrii luaţi în considerare pentru a fi studiaţi.
Prezentarea rezultatelor obţinute a fost structurată astfel:
A. Analiza parametrilor întregului lot de pacienţi;
B. Analiza parametrilor la pacienţii la care s-a realizat osteosinteză cu
plăcuţe şi şuruburi;
C. Corelaţii statistice între parametrii analizaţi la pacienţii la care s-a
realizat osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi;
D. Discuţii.
Datele referitoare la parametrii evaluaţi au fost introduse în calculator
în tabele de baze de date din modulul Microsoft Access din pachetul de
programe Microsoft Office 2003 Professional.
Prelucrarea primară a datelor rezultate în urma analizei a fost efectuată
cu ajutorul modulului Microsoft Excel din pachetul de programe Microsoft
Office 2003 Professional.
Datele au fost prelucrate şi analizate statistic utilizând programul JMP
Start Statistics specializat în calcule statistice ştiinţifice.

Partea specială pagina 13


În funcţie de caracterul continuu sau nominal al variabilelor analizate,
au fost utilizate patru tipuri de analize:
- regresia liniară;
- analiza univocă, ANOVA (one-way analiysis of variance);
- analiza tabelelor de contingenţă;
- regresia logistică.
Pentru fiecare dintre aceste tipuri de analiză statistică a fost obţinută
semnificaţia statistică a corelaţiei dintre mărimile studiate (cunoscută sub
valoarea p), dar a fost păstrat termenul matematic, specific fiecărei analize
efectuate; limita semnificaţiei statistice a fost menţinută la valoarea de p < 0,05.
Tabelele de incidenţă au fost apreciate din punctul de vedere al
dependenţei între cei doi factori de clasificare cu ajutorul testului Chi pătrat,
reţinând doar rezultatele mai mici de 5%, considerat drept prag suficient de
semnificaţie statistică.
La testele de comparare a mediilor, Log rank şi Chi Square, a fost folosită
următoarea interpretare a valorilor lui “p”, obţinute prin testele de mai sus:
- p < 0.05, diferenţa între cele două medii a fost semnificativă (S);
- p < 0.01, diferenţa între cele două medii a fost înalt semnificativă
(HS);
- p < 0.001, diferenţa între cele două medii a fost foarte înalt
semnificativă (VHS);
- p > 0.05, diferenţa între cele două medii a fost nesemnificativă
(NS).
În ceea ce priveşte caracteristicile demografice ale lotului de pacienţi
analizat în lucrarea de faţă, acestea diferă într-o anumită măsură de cele
prezentate în literatura de specialitate, din acest motiv şi rezultatele obţinute
trebuind analizate diferenţiat.
Dacă în literatura anglo-saxonă majoritatea pacienţilor sunt tineri,
politraumatizaţi, victime ale unor traumatisme de mare energie, în lotul de
faţă predomină pacienţii de vârstă medie, victime ale agresiunilor umane, fără
leziuni traumatice asociate.

Partea specială pagina 14


Remarcabilă este prezenţa unor cazuri, deşi reduse numeric, de
fracturi „în os patologic”, produse pe fondul administrării din ce în ce mai
frecvente pe plan naţional a medicaţiei pe bază de bisfosfonaţi. În aceste
condiţii, obiectivele tratamentului fracturilor de mandibulă sunt reprezentate
de realizare a unui tratament cât mai puţin dureros, restabilirea cât mai bună
a funcţionalităţii aparatului dento-maxilar, cu o durată redusă a tratamentului
şi o reinserţie socio-profesională rapidă.
Un număr de 709 pacienţi cu fracturi de mandibulă au fost incluşi în
studiul nostru retrospectiv realizat pe o perioadă de 5 ani (2004-2008).
Cel mai tînăr pacient a avut 4 ani, iar cel mai bătrîn 74 de ani, vârsta
medie fiind de 37,5 ani. Incidenţa maximă s-a înregistrat pentru pacienţii
având vârsta în intervalul 26-35 (33,7%).
Distribuţia pe sexe a pacienţilor, a evidenţiat o incidenţă mare la cei
de sex masculin (88%), în concordanţă cu studii asemănătoare din literatura
de specialitate. De asemenea, majoritatea pacienţilor a provenit din mediul
urban (62%).
Agresiunea umană (82%) a fost principala cauză a traumatismelor
cranio-faciale cu fracturi de mandibulă, urmată apoi de accidentele rutiere
(5%).
În funcţie de numărul liniilor de fractură 41,88% dintre pacienţi au
prezentat fracturi simple, 48,94% fracturi duble, 7,61% fracturi triple şi 1,55%
fracturi cominutive; 9,39% dintre pacienţi erau edentaţi total mandibular,
40,84% erau edentaţi parţial, iar 50,64% aveau dentiţie completă, chiar dacă
prezentau leziuni dento-parodontale complicate.
În funcţie de localizarea liniilor de fractură se observă că incidenţa
maximă a fost pentru fracturile de unghi (31%), corp (29%) şi condil (20%).
Intervalul de timp cel mai frecvent înregistrat între momentul
producerii traumatismului şi momentul prezentării, cu iniţierea tratamentului
de urgenţă a fost de 12-24 de ore (392 de pacienţi).
Tratamentul definitiv a fost mai frecvent de tip ortopedic, osteosinteza
cu plăcuţe şi şuruburi fiind utilizată numai în 30,04% dintre cazuri (213
pacienţi).

Partea specială pagina 15


La pacienţii la care s-a realizat imobilizarea internă rigidă, se observă
că majoritatea au avut fracturi duble (123 de pacienţi) şi simple (76 de cazuri),
iar 56,6% au prezentat o linie de fractură localizată la nivelul unghiului.
Dintre pacienţii care au beneficiat de osteosinteză cu plăcuţe şi
şuruburi, în 6,1% dintre cazuri s-a folosit o singură miniplăcuţă la un focar
de fractură, la 6,57% s-au utilizat trei miniplăcuţe, o proporţie de 80,28% a
fost reprezentată de aplicarea a două miniplăcuţe, 5,63% au primit plăcuţe de
compresie, 3,28% o miniplăcuţă şi o plăcuţă de compresie, iar restul de 2,8%
au beneficiat de inserarea unei plăci de reconstrucţie primară.
Plăcile de reconstrucţie s-au folosit în special la fracturile în os patologic
(osteomielita), cazuri de consolidare vicioasă la o mandibulă atrofiată edentată
total după osteosinteză cu sârmă, după fractura miniplăcuţei şi după fractura
post-odontectomie 48 la o mandibulă edentată subtotal.
Examenul radiologic realizat după efectuarea tratamentului de urgenţă
a evidenţiat că 53,5% dintre pacienţi aveau un diastazis mai mic de 5 mm,
44,13% un diastazis mai mare de 5 mm, iar 2,3% aveau o fractură de tip
cominutiv.
Intervalul de timp mediu între momentul producerii traumatismului
şi intervenţia chirurgicală a fost de 6,81 zile.
La 8,92% dintre pacienţi, preoperator s-a practicat extracţia dinţilor
cu leziuni dento-parodontale irecuperabile. Tratamentul dinţilor din focarul
de fractură s-a adaptat la situaţia clinică, la 1,9% realizându-se tratament
conservator endodontic, iar la 13,6% efectuându-se extracţia preoperatorie
a dinţilor; la 22,53% dinţii au fost îndepărtaţi intraoperator, iar la 15,02%
postoperator.
Dintre cei 89 de pacienţi cu fracturi care aveau o linie de fractură la
nivelul unghiului, cu molarul de minte prezent în focar, la 73 s-a realizat
extracţia pre sau intraoperator.
Osteosinteza cu plăcuţe şi şuruburi nu s-a realizat pentru toate
focarele de fractură în 20 de cazuri de fracturi multiple, neoptându-se pentru
chirugicalizarea fracturii de condil.

Partea specială pagina 16


Cu excepţia a 12 pacienţi (5,63%), toţi ceilalţi au avut blocaj rigid
intermaxilar postoperator prin ligaturi intermaxilare din sârmă (51,17%),
ligaturi intermaxilare fixate pe şuruburi monocorticale (3,75%), imobilizare
intermaxilară cu atele (24,88%).
Pentru pacienţii cu fracturi la care diastazisul este mai mare de 5 mm,
incidenţa tulburărilor ocluzale este de 28,72%, ceea ce reprezintă 64,29%
din cazurile cu aceasta complicaţie; diferenţa este semnificativă statistic
(Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq =0,0215; Pearson Prob>ChiSq= 0,0265).
Toţi pacienţii au fost dispensarizaţi postoperator pe o perioada de un
an, pentru a se putea colecta toate datele necesare studiului. Astfel, s-a putut
evalua statistic tipul şi incidenţa complicaţiilor osteosintezei cu plăcuţe şi
şuruburi.
Cea mai frecventă complicaţie secundară întâlnită a fost cea infecţioasă
(supuraţii periosoase sau de spaţii fasciale primare), la 21 dintre pacienţi
(9,85%). Intervalul de timp postoperator la care au debutat a fost în medie de
11,05 zile postoperator, cu o marjă de eroare de 1,5 zile.
În literatura de specialitate, incidenţa acestei complicaţii a tratamentului
chirurgical variază între 3% şi 32%, dar este greu de realizat o comparaţie
între rezultatele studiilor, deoarece există diferenţe între materialele de
osteosinteză utilizate, tehnicile chirurgicale aplicate şi diversitatea designului
acestor dispozive.
Putem concluziona că lipsa unui protocol terapeutic adresat dintelui din
focarul de fractură poate fi o sursă a apariţiei infecţiilor postoperatorii, fără a
putea fi excluse alte cauze legate de erori de tehnică operatorie (selecţionarea,
adaptarea şi poziţionarea plăcuţelor, reducerea diastazisului, etc.), chiar dacă
din studiu nu am putut stabili corelaţii clare cu semnificaţie statistică.
Corelaţia dintre dintele din focarul de fractură şi infecţiile postoperatorii
nu a avut semnificaţie statistică. Astfel, dintre cei 21 de pacienţi, într-un singur
caz se realizase extracţia preoperator, iar în 4 cazuri intraoperator .
Toţi aceşti pacienţi au beneficiat de antibioterapie, iar tratamentul
chirurgical a constat în incizia supuraţiei pe cale orală (38,09%) sau cutanată

Partea specială pagina 17


(61,01%), extracţia dintelui din focarul de fractură (38,09%) sau îndepărtarea
materialului de osteosinteză (28,57%).
Infecţiile postoperatorii au fost corelate statistic cu persistenţa
mobilităţii în focarul de fractură ( (p) Prob>ChiSq = 0,0053; Pearson
Prob>ChiSq = 0,0004).
În aceste cazuri, deşi se recomandă reintervenţia şi realizarea
osteosintezei cu placă de reconstrucţie primară, în nici o situaţie clinică nu
s-a putut definitiva astfel tratamentul, pacienţii refuzând opţiunea terapeutică
propusă.
De asemenea, am observat că incidenţa infecţiilor postoperatorii
mai este corelată cu gradul de deplasare a fragmentelor osoase (Indicele de
probabilitate , Likelihood Ratio p=0,0492), incidenţa de 20% din pacienţii cu
fracturi cominutive şi 14,89% din cei cu diastazis mai mare de 5 mm, respectiv
cu valoarea intervalului de timp dntre momentul producerii traumatismului
şi cel al intervenţiei chirugicale (Prob>ChiSq fiind de 0,0107).
Rata de apariţie a infecţiei postoperatorii creşte semnificativ cu
vârsta pacientului, această asociere statistică fiind elocventă (Prob>ChiSq =
0,0045).
Tulburările ocluzale postoperatorii au apărut la 19,7% dintre pacienţi
(42 de cazuri), dintre aceştia, un număr de 20 prezentând fracturi multiple,
la care osteosinteza nu s-a realizat şi pentru fracturile de condil. În 4 cazuri,
reducerea incompletă a diastazisului la nivelul corticalei linguale a dus la
apariţia tulburărilor ocluzale.
Apariţia modificărilor ocluzale a fost corelată statistic cu următorii
parametri: nerealizarea osteosintezei la nivelul tuturor focarelor de fractură
(Prob>ChiSq <0,0001), interesarea unghiului mandibulei (Likelihood Ratio
p –Prob>Chi Sq= 0,0019, test Pearson Prob>Chi Sq= 0,0019), respectiv cu
prezenţa unui diastazis preoperator mai mare de 5mm (Likelihood Ratio, p-
Prob>ChiSq = 0,0215; Pearson Prob>ChiSq= 0,0265).

Pentru pacienţii cu fracturi la care diastazisul este mai mare de 5 mm,


incidenţa tulburărilor ocluzale este de 28,72%, ceea ce reprezintă 64,29%

Partea specială pagina 18


din cazurile cu aceasta complicaţie; diferenţa este semnificativă statistic
(Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq =0,0215; Pearson Prob>ChiSq= 0,0265).
Nu am putut corela semnificativ statistic apariţia tulburărilor
ocluzale cu tipul şi numărul plăcuţelor de osteosinteză folosite, cu infecţiile
postoperatorii care au necesitat ablaţia materialului de osteosinteză etc..
Vindecarea osoasă este întârziată la pacienţii fără imobilizare
intermaxilară postoperatorie, relaţia având semnificaţie statistică (Likelihood
Ratio, p- Prob>ChiSq = 0,0076 ; Pearson Prob>ChiSq= 0,0002).
Un factor ce influenţează consolidarea osoasă este gravitatea
traumatismului, apreciat prin mărimea diastazisului preoperator la examenul
radiologic.
Doar 11,11% din incidenţa acestei complicaţii apare la pacienţi
cu fracturi cominutive de mandibulă, restul apărînd în proporţii egale
(44,44%), indiferent de mărimea diastazisului (D</>5 mm); diferenţa nu
este semnificativă statistic în studiul nostru (Probabilitate(p) Prob>ChiSq
=0,4919; Pearson Prob>ChiSq= 0,2000).
Persistenţa mobilităţii în focarul de fractură postoperator a fost
evidenţiată la un număr de 9 pacienţi (4,22%), fiind realizate corelaţii cu
semnificaţie statistică cu înaintarea în vârstă (Prob>ChiSq= 0,0469) şi cu lipsa
imobilizării intermaxilare postoperatorii (Likelihood Ratio p- Prob>ChiSq =
0,0076; Pearson Prob>ChiSq= 0,0002).
Hipoestezia pe traiectul nervului alveolar inferior a fost prezentă
preoperator la 48 (82% ) de subiecţi, având caracter tranzitoriu postoperator,
excepţie făcând 10 pacienţi (4,69%) care au acuzat tulburări de sensibilitate
până la sfârşitul perioadei de dispensarizare de 12 luni.
La controlul radiologic postoperator nu s-a evidenţiat în nici o situaţie
lezarea canalului mandibular cu materialul de osteosinteză.
Această complicaţie a fost mai frecventă pentru fracturile de corp
şi unghi cu diastazis mai mare de 5 mm, fără a se putea realiza o corelaţie
semnificativă statistic.
Tulburările funcţionale pe traiectul nervului facial au fost evidenţiate
doar pe ramul inferior, fiind evaluate prin examenul clinic al simetriei faciale

Partea specială pagina 19


în dinamică; acest fenomen a fost observat la 18 pacienţi (8,45%), însă la 12
dintre aceştia lezarea filetului nervos a fost produsă prin traumatism.
După îndepărtarea materialului de osteosinteză, ca etapa a tratamentului
chirurgical în infecţiile postosteosinteză, mobilitatea în focarul de fractură
a fost semnalată la un singur pacient (11,11% din totalul pacienţilor cu
mobilitate postoperatorie); relaţia nu are semnificaţie statistică ( Prob>ChiSq
=0,2332; Pearson Prob>ChiSq= 0,1244).
Dehiscenţa plăgii chirurgicale, cu expunerea materialului de
osteosinteză a fost întâlnită în 5 cazuri (2,34%), numai după intervenţiile în
care s-a realizat abordul focarului pe cale orală.
Menţionez că majoritatea specialiştilor care recomandă îndepărtarea
materialului de osteosinteză la 6-9 luni de la inserare nu consideră dehiscenţa
plăgii ca pe o complicaţie a tratamentului chirurgical, în condiţiile în care nu
se însoţeşte de tulburări de consolidare.

Studiu clinic şi terapeutic al fracturilor de mandibulă tratate prin


osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi
Nu există un protocol terapeutic unanim acceptat, neputându-se
adopta un consens privind alegerea unei anumite tehnici într-o anumită
formă clinică. Diversificarea mijloacelor imagistice de diagnostic şi accesul
la aceste mijloace pot creşte gradul de rapiditate a unui algoritm terapeutic
adaptat fiecarui caz clinic în parte. Accesul la tehnici şi la instrumentarul
de osteosinteză pot creşte calitatea practicii chirurgicale în tratamentul
fracturilor de mandibulă.
Pe baza cazuisticii personale, am încercat să identific o serie de elemente
care permit argumentarea şi susţinerea unei opţiuni terapeutice coerente ce
trebuie propusă pacientului cu fractură de mandibulă. Aceste elemente se pot
sistematiza după cum urmează:
1. Actualizarea informaţiilor privind metodele de tratament prin
osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi, specifice fiecărei situaţii clinice
particulare;

Partea specială pagina 20


2. Îmbunătăţirea protocolului de diagnostic şi de tratament al
dinţilor din focarul de fractură;
3. Exemplificarea unor situaţii anatomice, clinice şi lezionale
particulare ce cresc coeficientul de dificultate al intervenţiilor
chirurgicale;
4. Identificarea factorilor ce pot predispune la apariţia de accidente şi
complicaţii postoperatorii;
5. Propunerea unui protocol de tratament în fracturile de mandibulă,
în funcţie de localizarea liniilor de fractură;
6. Analiza şi evaluarea critică a tehnicilor şi procedeelor chirurgicale
de osteosinteză în fracturile de mandibulă;
7. Descrierea unor aspecte comparative privind cazuistica personală
versus datele din literatura de specialitate.

Partea specială pagina 21


Concluzii

Conceptele traumatologiei oro-maxilo-faciale, plecând de la principiile


clasice de imobilizare stabilă a focarului de fractură, teoretizate de AO/
ASIF, au evoluat în paralel cu dezvoltarea şi perfecţionarea sistemelor de
osteosinteză adaptate leziunilor mandibulare. La ora actuală, se pune accentul
pe reducerea caracterului invaziv al procedeelor chirurgicale.
Începând cu 2003, în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din
Bucureşti a fost reconsiderat conceptul de osteosinteză pe principiile AO/
ASIF şi s-a trecut de la osteosinteza „manufacturieră” cu diverse plăcuţe
confecţionate artizanal sau de la osteosinteza cu sârmă la cea standardizată
utilizând şi în prezent trusele şi materialul de ostesinteză al unor firme
consacrate (STRYKER, SYNTHES, MARTIN).
În condiţiile în care soluţiile terapeutice tradiţionale utilizate în Clinica
de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din Bucureşti au prevalat în cazuistica
analizată, mi-am propus să analizez în ce măsură chirurgicalizarea prezintă un
beneficiu real, comparând relaţia dintre avantajele şi riscurile acestei opţiuni,
sau dacă atitudinea conservatoare rămâne soluţia de elecţie, în condiţiile
adaptării metodelor ortopedice la necesităţile funcţionale ale pacienţilor.
Compararea datelor de prevalenţă cu studiile din literatura de
specialitate este dificilă din cauza lipsei de standardizare a criteriilor de
diagnostic, a metodelor de raportare şi a diversităţii populaţiilor. Criteriile
de diagnostic sunt diferite, iar uneori definiţia unui criteriu nu este furnizată;
definiţia unor parametrii diferă de la un studiu la altul în anumite localizări
ale fracturii.

Concluzii pagina 22
În urma prelucrării statistice a datelor, am observat că în cazul
pacienţilor cuprinşi în studiul nostru care au beneficiat de osteosinteză cu
plăcuţe şi şuruburi, majoritatea prezentau fracturi instabile, cu diastazis mare,
la care reducerea ar fi fost dificil de menţinut prin mijloacele ortopedice.
Pe de altă parte, osteosinteza cu plăcuţe şi suruburi permite reducerea
corectă şi completă a diastazisului (sub vizualizare directă). Totuşi, rezultatele
funcţionale sunt direct proporţionale cu experienţa echipei chirurgicale în
utilizarea sistemului de osteosinteză aplicat.
În final, alegerea metodei de tratament rămâne în final la latitudinea
pacientului, în condiţiile unei informări corecte asupra procedurii, precum şi
de posibilităţile materiale personale ale acestuia, achiziţionarea dispozitivelor
de imobilizare revenind acestuia.
Introducerea unui Program Naţional de Traumatologie Oro-Maxilo-
Facială ar trebui să devină un deziderat major, astfel incât să se poată creşte
accesibilitatea faţă de dispozitivele de osteosinteză, prin acoperirea costurilor,
cel puţin parţială, de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Utilizarea plăcuţelor de osteosinteză resorbabile în fracturile de
mandibulă este grevată de o serie de aspecte negative, printre care menţionez
versatilitatea redusă, manipularea şi conturarea plăcuţelor resorbabile este mai
dificilă, comparativ cu cele din titan, timpul operator fiind astfel prelungit,
lipsa de radio-opacitate, preţul de cost şi , nu în ultimul rând, stabilitatea
acestora, care dictează de fapt mecanismul vindecării osoase.
În lipsa unei argumentaţii ştiinţifice concludente, am decis iniţierea
unui studiu experimental care să estimeze comportamentul pe care îl are
mandibula fracturată după plasarea unor plăcuţe de osteosinteză confecţionate
din titan, respectiv material resorbabil tip Poly-L/DL-lactide, în cazul unei
fracturi simfizare.
În acelasi timp, s-a realizat analiza comparativă între ansamblul
mandibulă– plăcuţă, dispozitivul de fixare fiind realizat din titan şi ansamblul
mandibulă – plăcuţă, cu plăcuţa confecţionată din material resorbabil.
Concluziile studiului au fost că cele două tipuri de plăcuţe de
osteosinteză prezintă un comportament biomecanic diferit, şi că există

Concluzii pagina 23
diferenţe semnificative între deformaţiile mecanice înregistrate la acelaşi tip
de încărcare pe cele două tipuri de dispozitive.
Cel mai viabil concept terapeutic în osteosinteza cu plăcuţe şi şuruburi
este adaptarea individualizată a metodei de imobilizare, principiu acceptat
cvasi-unanim pe plan mondial în traumatologia oro-maxilo-facială.
Acest concept unifică cele două direcţii tradiţionale menţionate,
punând accentul pe ideea că planul de tratament optim al fracturilor de
mandibulă trebuie stabilit de la caz la caz, în funcţie de cerinţele biomecanice
şi de particularităţile locale ale fracturii respective.
Plecând de la aceste observaţii, am considerat inoportună schiţarea
unui protocol de selecţionare şi de aplicare a plăcuţelor de osteosinteză, ci
am încercat să formulez o serie de sugestii privind abordarea problemelor pe
care le pune acest tip particular de fracturi, corelând datele cele mai recente
publicate în literatura de specialitate, cu soluţiile terapeutice pe care le-am
utilizat în cazuistica personală.
Stabilirea indicaţiilor tratamentului chirurgical ţine cont în primul
rând de traiectul şi de localizarea liniei de fractură, leziunile traumatice
asociate şi de particularităţile de teren ale pacientului.
Indicaţia chirurgicală a fost stabilită şi prin corelarea cu analiza
caracteristicilor biomecanice pe care le incumbă fractura abordată.
Opţiunile terapeutice în fracturile subcondiliene , sintetizate tradiţional
de Zide şi Zent (1983), trebuie reconsiderate prin existenţei deplasării
fragmentelor fracturate şi prin reducerea înălţimii ramului mandibular.
Succesul osteosintezei cu plăcuţe şi şuruburi depinde în principal de
reducerea anatomică corectă şi completă, urmată de imobilizarea stabilă a
fragmentelor. Pentru obţinerea acestui deziderat sunt esenţiale adaptarea şi
conturarea cât mai precisă a plăcuţelor de osteosinteză.
Consider recomandabil ca reducerea corectă a unei fracturi de
mandibulă în cursul intervenţiei chirurgicale să fie verificată sub control vizual
direct asupra focarului, şi nu doar prin evaluarea relaţiilor ocluzale statice.

Concluzii pagina 24
Ţinând cont de adaptarea dificilă a plăcuţelor de compresie în lipsa
disponibilităţii trusei specifice de osteosinteză, nu am utilizat frecvent aceste
dispozitive.
Argumente împotriva utilizării acestui tip de plăcuţe sunt oferite
şi de datele din studiile de specialitate, care nu au evidenţiat superioritatea
plăcuţelor de compresie comparativ cu miniplăcuţele de osteosinteză,
riscul supurativ postoperator fiind mai ridicat în prima situaţie, din cauza
conturării dificile şi a acumulării de tensiuni la nivelul şuruburilor cu apariţia
fenomenelor osteitice.
Utilizarea plăcilor de reconstrucţie este benefică în cazul fracturilor
în os patologic, viciilor de consolidare, respectiv în leziunile traumatice
cominutive.
În lipsa unui consens în literatura de specialitate asupra căii de abord,
prin prisma experienţei personale susţin opţiunea pentru abordul cutanat
(cervico-facial).
Nu optăm pentru renunţarea la imobilizarea intermaxilară
postosteosinteză, deşi există tendinţa la ora actuală de limitare globală a
acestui procedeu.
Menţinerea imobilizării intermaxilare cu ajutorul implanturilor
monocorticale, pentru o durată scurtă de timp postoperatorie, permite
obţinerea unor rezultate favorabile, evitând în acelaşi timp o serie de
inconveniente specifice mijloacelor tradiţionale de imobilizare cu atele şi
ligaturi interdentare.

Concluzii pagina 25