UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“IULIU HAŢIEGANU”

UN GHID ESENŢIAL DE
PATOLOGIE ORALĂ

COORDONATOR: Doina Iulia Rotaru

AUTORI: Doina Iulia Rotaru
Radu Marcel Chisnoiu
Andrea Maria Chisnoiu

CLUJ-NAPOCA, 2022
EDITURA DIDACTICĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU”

3
4
Capitolul I
Descrierea leziunilor. Leziuni elementare (D.I.Rotaru)

O descriere clară este esenţială pentru precizarea diagnosticului și managementul

leziunilor orale.

1.1 Descrierea leziunilor orale

O descriere completă a leziunii orale trebuie să include următoarele informaţii:
- localizarea – unde este situată leziunea. Ȋntotdeauna trebuie să ne raportăm la
un punct de referinţă fix, de exemplu „mezial faţă de 3.6” sau „la 5 mm de
vȃrful limbii și 3 mm de la linia mediană”. Sonda parodontală poate fi un
instrument util pentru măsurarea distanţei faţă de punctul de referinţă ales.
Localizarea: lȃngă al doilea premolar inferior drept, la nivelul gingiei fixe și a
mucoasei jugale, ȋn vestibulul inferior.
- distribuţie și definiţie - cȃt de extinsă este leziunea, cȃte leziuni sunt prezente
și cum arată marginile acestora.
Pentru a descrie distribuţia și definiţia, se utilizează următorii termeni:
o localizate (focale, localizate ȋntr-o singură zonă) sau
generalizate (difuze, interesȃnd majoritatea ţesuturilor dintr-o zonă);
o unice sau multiple;
o bine-definite (circumscrise) sau slab - definite (vagi). O leziune cu
marginile bine definite poate avea conturul regulat sau neregulat.
Distribuţie și definire: localizată, unică și bine definită (circumscrisă).
- dimensiunea – se măsoară diametrul ȋn milimetri sau centrimetri; de
asemenea, se măsoară lungimea, lăţimea și ȋnălţimea leziunii orale.
Dimensiunea (mărimea): 10 mm
- forma – se consemnează cum arată leziunea: rotundă, rectangulară, etc.; se
specifică morfologia leziunii, aspectul clinic – tipul de leziune elementară

5
 (maculă, papulă, placă, etc.), dacă leziunea este sesilă, cu bază largă de
inserţie, pediculată, nodulară sau ȋn formă de cupolă, precum și culoarea
acesteia (uniformă sau mix de culori).
Forma: ovalară
Leziunea elementară: maculă
Culoarea: neagră/albastră
- consistenţa – se palpează leziunea cu degetele și se precizează consistenţa
acesteia. Consistenţa poate fi:
o moale,
o dură,
o fluctuenă (leziune plină cu lichid; la presiune, fluidul se deplasează)
Consistenţa: moale, similară cu cea a ţesuturilor ȋnconjurătoare
- textura – se palpează leziunea; aceasta poate fi:
o netedă,
o rugoasă – papilară (cu aspect păros),
o ondulată,
o fisurată,
o acoperită de cruste, etc.
Textura: netedă
- anamneză – se notează răspunsurile la următoarele ȋntrebări:
o Cȃnd a debutat leziunea ?
o Este dureroasă ?
o Puteţi descrie cum se simte leziunea ?
o Aţi mai avut astfel de leziuni ?
o Puteţi asocia leziunea cu un traumatism ȋn zona respectivă ?
o Antecedente personale patologice ? Medicamentoase ?

6
1.2 Leziuni elementare
Leziunile elementare exprimă, din punct de vedere morfologic, un proces lezional
și permit clasificarea logică a diverselor afecţiuni.
Leziunile elementare pot fi primare și secundare.
Termenul “primar” este utilizat pentru a descrie o leziune la debut, așa cum s-a
instalat prima dată (exemplu: maculă).
O leziune “secundară” rezultă din modificarea leziunii primare, fie prin evoluţia
naturală a bolii, fie ca urmare a tratamentului (exemplu: cicatrice). La nivelul cavităţii
bucale, leziunile elementare primare se modifică rapid, datorită prezenţei salivei și
mișcării continue a părţilor moi, astfel ȋncȃt examenul clinic va evidenţia o leziune
elementară secundară (o leziune buloasă de exemplu, se rupe rapid și lasă locul unei
eroziuni). Anamneza și examenul clinic vor preciza ȋn aceste cazuri caracteristicile
leziunii primare.
Mai multe leziuni elementare se pot asocia; ȋn aceste cazuri, trebuie identificată
leziunea elementară predominantă.
Culoarea și forma leziunilor furnizează „cheia” diagnosticului, deoarece reflectă
modificările de la nivelul celulelor și ţesuturilor.
Culoarea leziunilor reflectă modificările de la nivelul celulelor și a substanţei
intercelulare. Observȃnd culoarea leziunilor și pornind de la modificările tisulare care
le pot produce, putem restrȃnge sfera afecţiunilor posibile.
Culoarea ţesuturilor este determinată de pigmenţii biologici (biocromi tisulari),
pigmenţi exogeni și o multitudine de factori secundari.
Biocromii tisulari sunt reprezentaţi ȋn principal de melanină, lipofucsină și
hemoglobină (oxihemoglobină și hemoglobină redusă).
Factorii secundari care influenţează culoarea ţesuturilor și a leziunilor, sunt:
numărul vaselor de sȃnge concentrate ȋntr-o zonă (cu cȃt acesta este mai mare,
culoarea este mai roșie), gradul dilatrii sau constricţiei vaselor de sȃnge (cu cȃt vasele
de sȃnge sunt mai dilatate, cu atȃt culoarea este mai roșie) și grosimea ţesutului

7
conjunctiv și al epiteliului supraiacent (cu cȃt vasele de sȃnge sunt mai apropiate de
suprafaţă, culoarea este mai roșie).
Datorită interacţiunii complexe a biocromilor tisulari și a celorlalţi factori
secundari care influenţează culoarea ţesuturilor, culorile pure sunt rareori ȋntȃlnite la
nivelul leziunilor. De aceea, ȋn determinarea culorii leziunilor ţesuturilor moi se are
ȋn vedere culoarea predominantă, adică culoarea care interesează suprafaţa cea mai
extinsă.

Leziuni elementare primare sunt macula, pata, papula, placa, nodulul, tumora,
vezicula, bula, pustula, abcesul, chistul, purpura (peteșia și echimoza), și hematomul.
Leziuni elementare secundare sunt eroziunea, ulceraţia, fistula, cicatricea.
Leziunile orale, ȋn raport cu mucoasa adiacentă, pot fi:
- plane - macula, pata, peteșia, echimoza;
- elevate (reliefate) - papula, placa, nodulul, tumora, vezicula, bula, pustula,
abcesul, chistul, cicatricea, hematomul – sau
- deprimate - ulceraţia, eroziunea.
Leziuni precum nodulul, chistul și hematomul pot fi plane (la nivelul tegumentului
sau a mucoasei) cȃnd acestea au dimensiuni reduse ori sunt localizate ȋn profunzime.
Ȋn funcţie de conţinut, leziunile orale pot fi clasificate astfel:
- solide - papula, placa, nodulul, tumora, cicatricea – și
- cu conţinut lichid - vezicula (cu conţinut clar, seros sau hemoragic), bula (cu
conţinut clar, seros sau hemoragic), pustula (cu conţinut purulent), abcesul
(poate conţine puroi, sȃnge), chistul (puroi, sȃnge, lichid sero-sanguinolent),
și hematomul (sȃnge).
Clinicianul, pentru a descrie aspectul leziunilor, trebuie să fie familiarizat cu
următorii termeni:
- macula: o zonă focală, circumscrisă, plană, nepalpabilă, de culoare modificată
ȋn raport cu mucoasa sau tegumentul ȋnconjurătoare (aceasta nu este elevată

8
 sau deprimată ȋn raport cu zona ȋnconjurătoare), cu diametrul mai mic de 5
mm (după alţi autori, leziunea trebuie să aibă diametrul mai mic de 10 mm).
Exemple: amalgam tattoo, efelide, argiroza focală, etc.

Ȋn descrierea unei macule, trebuie avute ȋn vedere diametrul mediu, forma,

culoarea și conturul.
- pata : o zonă plană, circumscrisă, de dimensiuni mai mari comparativ cu o
maculă (>5 mm sau > 10 mm ȋn funcţie de autori); leziunea nu este elevată
(reliefată) sau palpabilă.
Exemple: vitiligo, leziuni orale asociate sifilisului secundar, pigmentaţii severe induse
medicamentos, etc.
- papula: o leziune superficială, elevată, solidă, circumscrisă, cu diametrul mai
mic de 5 mm / 10 mm, care poate avea orice culoare; papulele pot conflua,
rezultȃnd o placă.
Exemple: negul, papilomul scuamos, parulis, granulele Fordyce; ȋn cavitatea bucală
pot fi prezente leziuni izolate sau multiple (papule).
- placa: o leziune superficială, ușor elevată, solidă, circumscrisă, cu diametrul
mai mare de 5 mm sau 10 mm; comparativ cu papula, se poate extinde mai
profund ȋn derm.
Exemple: lichen plan, leucoplazie, melanom la debut, etc.
- nodulul: o leziune solidă, reliefată, profundă ȋn derm sau mucoasă (epidermul
este mobil pe nodul); nu există o dimensiune specifică pentru nodul, dar ȋn
general are diametrul cuprins ȋntre 5 mm și 10 mm.
Exemple: tumori mezenchimale benigne, precum lipomul sau neuromul.

Ȋn cursul descrierii papulei, plăcii și nodulului, trebuiesc precizate localizarea

(topografia), diametrul mediu, forma, culoarea (caracteristicile de suprafaţă),
marginile, ȋnalţimea (cȃt de reliefată este), consistenţa și sensibilitatea leziunii.

9
 - tumora: o leziune solidă cu diametrul mai mare de 10 mm (sau 20 mm),
tridimensională, sau o formaţiune de orice dimensiune; este un termen medical
general pentru un nodul mare și nu este sinonim cu o leziune malignă!
- sesil – este un termen care descrie o formaţiune cu bază largă de inserţie
(tumoră sau excrescenţă a cărei bază este cea mai largă parte a leziunii).
- pediculat – este un termen care descrie o formaţiune tumorală sau o
excrescenţă a cărei bază este mai ȋngustă decȃt cea mai largă parte a leziunii.
- papilar – este un termen care descrie o tumoră sau o excrescenţă care prezintă
numeroase proiecţii de suprafaţă.
- verucos - este un termen care descrie o tumoră sau o excrescenţă care prezintă
o suprafaţă rugoasă, aspră.
- vezicula: o leziune superficială, reliefată, circumscrisă, cu conţinut lichidian
clar (de obicei), seros, hemoragic sau purulent și diametrul mai mic de 5 mm
sau 10 mm.
Exemple: leziuni asociate cu reacţii alergice, precum alergia de contact la latex,
infecţii virale precum cea cu virusul herpetic (HSV), virusul varicelo-zosterian
(VZV), etc.
- bula: o leziune superficială, reliefată, circumscrisă, cu conţinut lichidian, cu
diametrul mai mare de 5 mm sau 10 mm; lichidul poate fi clar, seros,
hemoragic sau purulent.
Exemple: la nivel cutanat, cel mai adesea bula este asociată cu arsuri, leziuni
traumatice produse prin fricţiune și dermatite de contact alergice; leziuni intra-orale
de tip bulos pot fi prezente ȋn pemfigusul vulgar, pemfigoidul membranelor mucoase,
sindromul Stevens-Johnson, etc.
- pustula: este o veziculă purulentă (plină cu puroi), de obicei mai mică de 10
mm, dar poate avea orice dimensiune, de obicei de culoare alb-gălbui, dar
poate fi și galbenă sau verde.
Exemple: parulis.

10
 - abcesul: o acumulare localizată de puroi ȋn tegument sau mucoasă, ori la
nivelul ţesuturilor subcutanat sau submucos; adesea sunt prezente roșeaţa,
creșterea temperaturii locale și sensibilitatea. Ȋn unele cazuri, acumularea de
puroi poate fi mai profundă, astfel ȋncȃt aceasta nu este vizibilă la suprafaţă.
- chistul: o leziune cavitară, cu perete propriu, căptușită epitelial, reliefată,
circumscrisă, localizată la nivel cutanat sau mucos, plină cu lichid sau conţinut
semisolid, de culoare variabilă, de la roz la albăstrui sau gălbui; poate fi la
nivelul / sub tegument sau mucoasă, fiind detectabil prin palpare.
Exemple: chistul periodontal lateral, chistul de erupţie, chistul dermoid, chistul
canalului incisiv, keratochistul odontogen, etc.
- purpura: este consecinţa unei sȃngerări la nivel cutanat sau mucos, care are
ca rezultat o modificare de culoare violacee sau purpurie, culoare care se
schimbă ȋn timp, ȋn funcţie de vȃrsta leziunii și nu se albește la presiune. Ȋn
funcţie de dimensiunea leziunii, purpura poate fi clasificată ȋn două categorii:
peteșia și echimoza.
Peteșiile sunt macule rotunde, mici, cu diametrul de 1 – 2 mm, care nu se albesc la
presiune. Acestea rezultă prin ruperea vaselor mici de sȃnge (arii de hemoragie); pot
fi de culoare roșie, purpurie sau maronie.
Echimozele sunt macule (plane, nepalpabile), cu diametrul mai mare de 3 mm (arii
de hemoragie), care nu se albesc la presiune, cauzate de extravazarea sȃngelui ȋn
tegument sau mucoasă. Ȋn timp, culoarea se poate modifica, de la negru-albăstrui la
maro-gălbui.
- hematomul: se referă la o colecţie de sȃnge extravazat, relativ sau complet
delimitat ȋntr-un spaţiu; sȃngele este de obicei complet sau parţial coagulat și,
ȋn funcţire de vȃrsta leziunii, poate prezenta grade variate de organizare și
culoare diferită.
Exemple: hematom postextracţional, hematom instalat după o anestezie locală, etc.

11
 - telangiectazia: este o leziune vasculară cauzată de dilatarea unui vas sanguin
mic, superficial; se decolorează la presiune.
- eroziunea: este o leziune superficială, ușor deprimată, umedă, eritematoasă;
adesea rezultă prin ruperea unei vezicule sau bule, ori posttraumatic;
vindecarea, de obicei, se face fără cicatrice, deoarece stratul bazal rămȃne
intact.
Exemple: pemfigusul, lichenul plan, eritemul multiform, etc.

- ulceraţia: pierderea continuităţii epiteliului și adesea a unei părţi a ţesutului

conjunctiv subiacent; de obicei leziunea pare deprimată, escavată. Centrul
leziunii este iniţial roșu, iar ȋn evoluţie devine gri-albicios, fiind acoperit de
un exudat fibrinos. Zona periferică a leziunii poate fi eritematoasă. Ȋn funcţie
de:
o profunzime, ulceraţiile pot fi superficiale (cu profunzime mai mică de
3 mm) sau profunde (peste 3 mm adȃncime);
o formă, ulceraţiile pot fi simetrice și asimetrice (ȋn funcţie de cȃt de
regulate / nu sunt marginile);
o margini, ulceraţiile pot fi netede sau cu aspect crateriform (cȃnd
leziunea este mai reliefată comparativ cu mucoasa clinic sanătoasă).
Exemple: stomatita aftoasă recurentă, ulceraţia traumatică, etc.

Ȋn cazul unei leziuni ulcerative trebuiesc descrise dimensiunea, forma și

profunzimea, precum și caracteristicile marginilor, bazei și a ţesuturilor
ȋnconjurătoare.
- fisura: o crăpătură sau șanţ adȃnc, linear, epitelizat, la nivelul epidermului
(tegumentului sau mucoasei) cu pereţii abrupţi; fisura poate fi asociată cu o
variaţie a normalului (precum limba fisurată) sau cu diverse patologii (precum
cheilita angulară).

12
 - tractul sinusal: este un canal care se extinde de la o cavitate supurativă, chist
sau abces, la suprafaţa tegumentului sau a mucoasei.
Exemple: asociat cu abcesul dentar, defecte congenitale, etc.
- fistula: este un orificiu, traiect sau conduct anormal, congenital sau accidental,
care comunică cu o cavitate naturală sau patologică, cu un organ cavitar, cu o
glandă și care permite drenarea secreţiilor sau excreţiilor acesteia.
Exemple: fistula oro-antrală, complicaţie instalată după extracţia dinţilor maxilari
posteriori.
- cicatricea: un ţesut fibros care ȋnlocuiește ţesutul fiziologic.
Exemplu: cicatricea rezultată după biopsie.

Leziuni orale ȋnsoţite de modificări de culoare

Leziunile orale pot prezenta șase culori de bază: roșu, alb, galben, albastru, maro
și negru. Culorile pure sunt extrem de rar ȋntȃlnite.

Diagnosticul se stabilește pe baza descrieri complete și corecte a leziunilor;

de asemenea, se formulează diagnosticul diferenţial.

13
Capitolul II
2. Diagnosticul și diagnosticul diferenţial ȋn patologia orală
(D.I.Rotaru)

Diagnosticul corect al leziunilor care fac obiectul de studiu al patologiei orale este
esenţial pentru managementul pacienţilor și implicit, un prognostic favorabil.

2.1 Etapele stabilirii diagnosticului

Precizarea diagnosticului este cel mai adesea un proces complex, care presupune
parcurgerea următoarelor etape:
- anamneza, cu precizarea istoricului afecţiunii (debut, severitate, localizare,
durată, caracter, modul ȋn care au evoluat semnele și simptomele, așa cum au
fost acestea percepute de pacient) și a informaţiilor relevante din istoricul
medical, social și familial al pacientului;
Uneori, clinicianul poate să formuleze o listă de afecţiuni care ar putea fi prezente,
chiar și ȋnainte de a examina pacientul.
Anamneza reprezintă primul pas ȋn stabilirea diagnosticului, orientează examenul
clinic și investigaţiile paraclinice necesare. Aceasta are următoarele obiective:
● monitorizarea statusului medical al pacientului și evaluarea afecţinilor
sistemice care pot fi asociate;
● aprecierea modului ȋn care tratamentul stomatologic poate influenţa starea
generală de sănătate;
● aprecierea eventualelor influenţe ale stării generale de sănătate asupra
sănătăţii orale și / sau a tratamentului stomatologic.
Ȋn cursul anamnezei, se consemnează următoarele informaţii:
⸰ date administrative;
⸰ factori de risc (inclusiv consumul de tutun, alcool, droguri, factori de risc
profesionali și chiar evenimente stressante);
14
 ⸰ antecedente heredo-colaterale (familiale);
⸰ antecedente personale fiziologice;
⸰ antecedente personale patologice (menţionȃnd doar afecţiunile identificate);
⸰ motivul prezentării (se enumeră principalele semne și / sau simptome care
au determinat solicitarea consultului, fără descrierea amănunţită a acestora);
⸰ istoricul afecţiunii (se precizează ȋn ordine cronologică simptomele prezente,
evoluţia acestora ȋn timp, tratamentul actual și starea actuală, așa cum o
apreciază pacientul).
- examenul clinic, avȃnd ȋn vedere faptul că multe leziuni au aspecte clinice
asemănătoare;
Examenul clinic general poate evidenţia semne de afecţiune cardio-
vasculară (se are ȋn vedere respectarea anumitor condiţii ȋn realizarea anesteziei locale
și profilaxia endocarditei bacteriene infecţioase), pulmonară, endocrină, etc.
Ȋn cazul pacienţilor cu afecţiuni cardio-vasculare, anestezia locală se
realizează ȋn următoarele condiţii:
- consult cardiologic (efectuat cu cel mult o lună ȋn urmă) ;
- administrarea medicaţiei de rutină (excepţie medicaţia anticoagulantă –
aceasta va fi modificată sau adaptată de către medicul cardiolog, sub controlul
coagulogramei – INR sub 2);
- poziţie semișezȃnd;
- reducerea descărcării de catecolamine endogene, prin:
o anestezie topică – aceasta va precede anestezia prin infiltraţie;
o analgezie bună – obţinută prin infiltraţie, administrȃnd anestezice fără
vasoconstrictor sau fără a depăși doza de 0,036 mg de epinefrină
(echivalentul a 2 carpule de 1,8 ml de Lidocaină 2% cu 1:100.000
epinefrină);
o aspirare ȋnaintea injectării anestezicului (evitarea injectării
intravasculare);

15
 - premedicaţie sedativă (Midazolam 7,5 mg per os) - ȋn condiţii de spitalizare.

De asemenea, ȋn cazul pacienţilor cu afecţiuni cardio-vasculare, se are ȋn

vedere profilaxia endocarditei bacteriene infecţioase ȋnaintea următoarelor intervenţii:
- proceduri ȋn cursul cărora se anticipează sȃngerare;
- intervenţii chirurgicale de mică amploare: extracţii, inserare de implante,
replantare, suprimarea firelor de sutură, etc.;
- tratamente odontale (obturaţii, aplicarea de digă, etc.);
- tratamente endodontice;
- tratamente parodontale, inclusiv detartraj;
- injecţii intraligamentare;
- aplicarea de aparate ortodontice.
Tratamentul profilactic standard al endocarditei bacteriene infecţioase la
pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare, care nu sunt alergici la penicilină, constă din
administrarea de 2 g de Amoxicilină per os, cu o oră ȋnaintea intervenţiei. Ȋn cazul
persoanelor la care nu este posibilă administrarea pe cale orală, se recomandă 2 g de
Amoxicilină i.m. sau i.v. cu 30 de minute ȋnaintea intervenţiei,
Tratamentul profilactic standard al endocarditei bacteriene infecţioase la
pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare, care sunt alergici la penicilină, constă din
administrarea de:
- 600 mg Clindamicină per os, cu o oră ȋnaintea intervenţiei, sau
- 2 g Cefazolină per os, cu o oră ȋnaintea intervenţiei, sau
- 500 mg Azithromicină sau Claritromicină per os, cu o oră ȋnaintea
intervenţiei, sau
- 600 mg Clindamicină i.v. cu 30 minute ȋnaintea intervenţiei, sau
- 1 g Cefazolină i.m. sau i.v., cu 30 minute ȋnaintea intervenţiei, la persoanele
la care nu este posibilă administrarea pe cale orală.

16
 Examenul clinic loco-regional are ca obiective, depistarea elementelor
patologice, respectiv:
● modificări morfologice: volumul și conturul unei regiuni;
● modificarea coloraţiei: hiperpigmentări, depigmentri;
● modificarea consistenţei;
● mobilitate patologică a dinţilor, mandibulei, limbii, etc.;
● modificări funcţionale: hipo- / hipersecreţie salivară, etc.;
● modificarea temperaturii: inflmaţii, ischemie, etc.;
● durere: spontană, provocată.

- elaborarea unui diagnostic clinic prezumtiv și diferenţial; toate leziunile care

nu pot fi excluse din start, impun un diagnostic diferenţial și reprezintă punctul de
plecare ȋn recomandarea examinărilor complementare;
- examinări complementare;
Examinările complementare coroborate cu examenul clinic minuţios,
furnizează informaţii suplimentare, necesare pentru stabilirea diagnosticului și
instituirea tratamentului. Pentru fiecare caz clinic, se selectează anumite teste și
proceduri, ȋn funcţie de valoarea diagnostică, riscurile relative pe care le presupun și
costuri.
- la nevoie se recomandă consult interdisciplinar (chirurgie buco-maxilo-
facială, dermatologie, endocrinologie, cardiologie, alergologie, etc.);
- precizarea diagnosticului de certitudine;
Ȋn interpretarea rezultatelor trebuie avute ȋn vedere variaţiile normalului (ȋn
funcţie de vȃrstă, sex, etc.) și posibilele reacţii fals pozitive sau fals negative. Pe baza
datelor obţinute se va stabili diagnosticul final complet și complex. Acesta trebuie să
cuprindă;
⸰ diagnosticul afecţiunii acute (exemplu: 1.6 carie ocluzală profundă
complicată cu pulpită acută seroasă totală);

17
 ⸰ diagnosticul oncologiv preventiv (exemplu: leucoplazie);
⸰ diagnosticul odontal (exemplu: leziuni odontale multiple, simple și
complicate, parţial tratate cu obturaţii de compozit, corect și incorect);
⸰ diagnosticul eventualelor leziuni ale mucoasei orale (exemplu: leucoplazie
orală păroasă, limbă geografică, limbă scrotal, etc.);
⸰ diagnosticul parodontal (exemplu: parodontită marginală cronică
superficială generalizată, de origine tartrică);
⸰ diagnosticul ocluzal (exemplu: ocluzie echilibrată / disfuncţie ocluzală sau
ocluzo-articularăcu interferenţe propulsive active ȋntre 1.1 și 4.1, etc.);
⸰ diagnosticul de edentaţie, protezată sau neprotezată, corect sau incorect
(exemplu: edentaţie latero-laterală mandibulară – 3.6, 4.6 – de etiologie
carioasă, neprotezată, cu spaţiu micșorat, prin mezio-gresiunea grupului
lateral);
⸰ diagnosticul ortodontic (exemplu: ocluzie deschisă frontal, secundară
obiceiului de interpoziţie a limbii, de la 1.3 la 2.3, cu spaţiu de inocluzie
verticală de 3 mm);
⸰ diagnosticul chirurgical (exemplu: 1.3 inclus transversal);
⸰ diagnosticul funcţional (exemplu: tulburarea funcţiilor masticatorie și de
autoȋntreţinere);
⸰ diagnosticul de afecţiune sistemică (exemplu: pacient cu hepatită C și
hipertensiune arterială, anxios);
⸰ diagnosticul evolutiv (ȋn lipsa tratamentului, afecţiunea va evolua spre...).
- stabilirea planului de tratament și monitorizarea pacientului.

2.2 Diagnostic și diagnostic diferenţial

Ȋn funcţie de aspectul clinic, se descriu: leziuni de suprafaţă ale mucoasei orale și
formaţiuni patologice ale ţesuturilor moi.
o Leziuni de suprafaţă ale mucoasei orale

18
 Leziunile de suprafaţă interesează epiteliul și ţesutul conjunctiv superficial al
mucoasei și tegumentului, fără să depășească 2 – 3 mm ȋn grosime.
Leziunile de suprafaţă se clasifică ȋn funcţie de aspectul lor clinic ȋn modificări de
culoare, fără alterări ale reliefului și alterări de suprafaţă.
▪ modificările de culoare sau leziunile discromice (1), sunt:
● leziuni albe (A)
● leziuni albe și roșii (B)
● leziuni roșii (C)
● peteșii, echimoze și telangiectazii (D)
● leziuni albastre și/sau purpurii (E)
● leziuni maro, gri și/sau negre (F)
● leziuni galbene (G)

▪ alterări de suprafaţă (2)

● leziuni veziculo - erozive și ulcerative - acute (cu debut brusc și evoluţie
de scurtă durată)
● leziuni veziculo - erozive și ulcerative - cronice (cu evoluţie de lungă
durată)
● leziuni papilare – focale sau difuze

o formaţiuni patologice ale ţesuturilor moi

Formaţiunile patologice ale ţesuturilor moi sunt tumefieri sau mase, care pot fi
clasificate ȋn mase de ţesut moale și măriri gingivale generalizate.
▪ mase de ţesut moale
▪ măriri gingivale generalizate.
Urmează o prezentare logică, sistematizată, a leziunilor ȋntȃlnite cel mai adesea ȋn
practica stomatologică.

19
o Leziuni de suprafaţă ale mucoasei orale

2.2.1 Modificări de culoare, leziuni discromice

A. Leziuni albe
Leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale care au o culoare albă pot fi
clasificate ȋn:
a. leziuni albe care pot fi răzuite,
b. leziuni albe care pot fi răzuite parţial (ușor sau cu dificultate), și
c. leziuni albe care nu pot fi răzuite.

a. Leziunile albe care pot fi ȋndepărtate prin răzuire – din punct de vedere
etiologic, pot fi clasificate ȋn:
- leziuni infecţioase: candidoza pseudo-membranoasă (thrush);
- leziuni cauzate de agenţi traumatici fizici și chimici: obiceiul de
mușcare al obrazului, arsurile cauzate de alimentele fierbinţi, arsurile chimice,
stomatita alergică de contact (la pastă de dinţi și / sau apă de gură), leziuni
(”arsuri”) cauzate de rulourile de vată.

b. Leziuni albe care pot fi răzuite parţial, ușor sau cu dificultate - din punct de
vedere etiologic, pot fi clasificate ȋn:
- leziuni cu etiologie incertă: limba păroasă;
- leziuni infecţioase: sifilisul secundar.

c. Leziuni albe care nu pot fi răzuite - din punct de vedere etiologic, pot fi clasificate
ȋn:
- leziuni cauzate de agenţi traumatici fizici și chimici: linia albă,
obiceiul de mușcare al obrazului, smokeless tobacco, stomatita
nicotinică, fibroza submucoasă, cheilita actinică;

20
 - leziuni cu etiologie incertă: limba albă păroasă, leucoplazia;
- leziuni infecţioase: leucoplazia păroasă, candidoza hiperplazică
cronică;
- leziuni ereditare: leucoedemul, nevul alb spongios, diskeratoza
intraepitelială benignă ereditară;
- leziuni mediate imun: lichenul plan, lupusul eritematos.

B. Leziuni albe și roșii

Din punct de vedere etiologic, leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale care au
culoare albă și roșie, se clasifică ȋn:
- leziuni cu etiologie incertă: eritemul migrator, eritroleucoplazia;
- leziuni infecţioase: candidozele (candidoza pseudo-membranoasă, candidoza
cronică multifocală, candidoza muco-cutanată), scarlatina;
- leziuni cauzate de agenţi traumatici fizici și chimici: arsuri, cheilita actinică,
stomatita alergică de contact la scorţișoară, stomatita nicotinică;
- leziuni mediate imun: lichenul plan, lupusul eritematos.

C. Leziuni roșii
Leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale care au culoare roșie, pot fi clasificate
din punct de vedere etiologic, ȋn:
- leziuni cauzate de agenţi traumatici fizici și chimici: eritemul traumatic,
arsurile cauzate de temperaturi ridicate, gingivita cu celule plasmatice;
- leziuni infecţioase: stomatita protetică, candidoza eritematoasă (candidoza
atrofică acută, atrofia papilară centrală, cheilita angulară), scarlatina;
- leziuni cu etiologie incertă: eritemul migrator, eritroplazia, anemia,
hemangiomul;
- leziuni mediate imun: lupusul eritematos.

21
D. Peteșii, echimoze și telangiectazii
- leziuni asociate cu:
o traume nespecifice;
o purpura trombocitopenică idiopatică;
o leucemia;
o telangiectazia hemoragică ereditară, Sindromul Rendu-Osler-
Weber.

E. Leziuni albastre și / sau purpurii

Leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale care au culoare albastră sau purpurie,
pot fi:
- localizate:
● leziuni pigmentare – leziuni asociate pigmentului melanic: nevul
albastru, melanomul, efelidele, lentigo, nevii, macula melanotică
orală;
● leziuni vasculo-sangvine, intravasculare - varicozităţile,
hemangiomul, sarcomul Kaposi, sau cauzate de sȃngele extravazat:
hemoragii submucoase – echimoze, hematoame, peteșii;
● leziuni pigmentare exogene: amalgam tattoo, leziuni chistice
(mucocelul, ranula, chistul ductului salivar, chistul ductului nazo-
palatin, chistul gingival al adultului).
- generalizate:
● ereditare;
● leziunile pigmentare din sarcină;
● leziunile pigmentare din boala Addison;
● leziunile pigmentare din sindromul Peutz-Jeghers;
● leziunile pigmentare din melanoza fumătorului;

22
 ● leziunile pigmentare asociate ingestiei de metale grele / intoxicaţiei
cu metale grele;
● leziunile pigmentare asociate administrării de medicamente;
● neurofibromatoza.

F. Leziuni maro, gri și / sau negre

Leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale care au culoare maro, gri și / sau neagră,
sunt:
- leziuni pigmentare ale mucoasei orale (și ţesuturilor periorale) – leziuni
cauzate de pigmentul melanic:
● pigmentaţia etnică rasială, macula melanotică (melanoza focală), nevul
melanocitar, melanomul, melanoza fumătorului;
● afecţiuni sistemice asociate cu leziuni melanocitare pigmentare orale:
sindromul Peutz-Jeghers, boala Addison;
● ingestia de medicamente asociată cu leziuni melanocitare pigmentare
orale;
- leziuni pigmentare – leziuni cauzate de pigmenţi exogeni:
● amalgam tattoo, tatuaje;
● intoxicaţii sistemice cu metale: intoxicaţii cu metale grele;
● limba neagră / maro păroasă.

G. Leziuni galbene
Leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale care au culoare galbenă, pot fi:
- granulele Fordyce;
- abcesele ȋn faza submucoasă – parulis;
- ţesutul limfoid;
- chistul limfoepitelial;
- lipomul

23
2.2.2 Alterări de suprafaţă
A. Leziuni ulcerative, acute, cu debut brusc și evoluţie de scurtă durată
- leziuni traumatice fizice și chimice:
● ulcerul traumatic;
● arsurile mucoasei – termice sau chimice;
● necroza la locul puncţiei anestezice;
● reacţii alergice;
● sialometaplazia necrozantă.
- leziuni cu etiologie incertă:
● stomatita aftoasă;
● sindromul Behçet.
- leziuni infecţioase:
● gingivita ulcerativă necrozantă;
● sifilisul primar.

B. Leziuni veziculo-erozive, acute, cu debut brusc și evoluţie de scurtă durată

- leziuni infecţioase – infecţii virale:
● gingivo-stomatita herpetică primară;
● herpesul labial recurent, secundar;
● herpesul simplex intraoral recurent;
● herpangina;
● varicela;
● herpes zoster, zona zoster;
● boala mȃinii, piciorului și gurii;
● mononucleoza infecţioasă.
- leziuni cu etiologie incertă / necunoscută:
● eritemul multiform și sindomul Stevens-Johnson.
- leziuni chimice:

24
 ● reacţii alergice.

C. Leziuni ulcerative, cronice, cu evoluţie de lungă durată

- afecţiuni mediate imun:
● lichenul plan eroziv;
● lupusul eritematos.
- leziuni cauzate de agenţi traumatici fizici:
● granulomul traumatic.
- leziuni cu etiologie incertă:
● granulomatoza Wegener;
● carcinomul cu celule scuamoase.
- leziuni infecţioase:
● infecţii fungice profunde: histoplasmoza, blastomicoza;
● tuberculoza;
● noma;
● sifilisul terţiar.

D. Leziuni veziculo-erozive, cronice, cu evoluţie de lungă durată

- leziuni autoimune:
● pemfigoidul membranelor mucoase;
● pemfigusul vulgaris;
● pemfigoidul bulos.
- leziuni ereditare:
● epidermoliza buloasă.
- leziuni cauzate de agenţi chimici:
● stomatita de contact.

25
E. Leziuni papilare, focale sau difuze
- leziuni cu etiologie incertă:
● limba păroasă;
● leucoplazia (unele forme) – leucoplazia verucoasă proliferativă,
leucoplazia granulară sau nodulară;
● carcinomul cu celule scuamoase;
● carcinomul verucos;
● fibromul cu celule gigante.
- leziuni reactive:
● hiperplazia papilară inflamatorie.
- leziuni infecţioase – leziuni asociate HPV:
● papilomul;
● veruca vulgară;
● condilomul acuminat;
● hiperplazia epitelială multifocală.
- alte leziuni infecţioase:
● leucoplazia păroasă.
- leziuni ereditare:
● boala Darier.

o Formaţiunile patologice ale ţesuturilor moi

A. Mase de ţesut moale
- leziuni traumatice:
● mucocelul;
● ranula;
● fibromul;
● granulomul fisurat (epulis fisuratum);
● fibromul iritativ;

26
 ● granulomul piogenic;
● fibromul osifiant periferic;
● granulomul periferic cu celule gigante;
● polipul fibro-epitelial.
- leziuni cu etiologie incertă:
● carcinomul cu celule scuamoase;
● alte tumori mezenchimale – hemangiomul, lipomul, neurofibromul;
● chistul ductului salivar.
- leziuni de dezvoltare:
● chistul nazo-labial.
- leziuni inflamatorii, infecţioase:
● limfonodulul hiperplazic;
● parulis;
● abcesul palatinal;
● abcesul periodontal;
● sarcomul Kaposi.

B. Măriri / hiperplazii gingivale generalizate

- gingivita hiperplazică;
- hiperplazia gingivală indusă medicamentos;
- fibromatoza gingivală;
- infiltratul leucemic;
- granulomatoza Wegener;
- scorbutul - carenţa de vitamină C / gingivita din scorbut.

27
Capitolul III
3. Leziuni de suprafaţă ale mucoasei orale – Modificări de culoare –
Leziuni albe (D.I.Rotaru)

Leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale se clasifică pe baza aspectului clinic, ȋn

modificări de culoare și leziuni de suprafaţă.
Leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale care au o culoare albă, se clasifică ȋn:
3.1 Leziuni albe care pot fi ȋndepărtate prin răzuire,
3.2 Leziuni albe care pot fi ȋndepărtate prin răzuire parţial, ușor sau cu dificultate și
3.3 Leziuni albe care nu pot fi ȋndepărtate prin răzuire.

3.1 Leziunile albe care pot fi ȋndepărtate prin răzuire – pe baza etiologiei, se
clasifică ȋn:
3.1.1 Leziuni cu etiologie infecţioasă: candidoza pseudomembranoasă (thrush)
3.1.2 Leziuni cauzate de agenţi fizici și / sau chimici: obiceiul de mușcare al obrazului,
arsurile cauzate de alimente fierbinţi, arsuri chimice, stomatita alergică de contact (la
pasta de dinţi și / sau apa de gură), leziuni (“arsuri”) cauzate de rulourile de vată.

3.1.1 Leziuni cu etiologie infecţioasă

3.1.1.1 Candidoza pseudomembranoasă, thrush, moniliaza
- se caracterizează prin prezenţa, la nivelul mucoasei orale, de plăci albe
(pseudomembrane) aderente, care realizează un aspect asemănător cu laptele
prins sau brȃnza de vaci; pseudomembranele pot fi ȋndepărtate prin răzuire;
- la ȋndepărtarea pseudomembranelor se poate evidenţia o mucoasă de aspect
normal sau eritematoasă;
- de obicei, pseudomembranele interesează mucoasele jugală, palatinală și a
feţei dorsale a limbii;

28
 - simptomele, dacă sunt prezente, constau din senzaţie de arsură și gust
neplăcut;
- factorii predispozanţi includ imunosupresia (sau sistemul imun imatur al nou-
născutului, imunitatea compromisă, inclusiv supresia imună locală, asociată
de exemplu cu utilizarea inhalatoarelor cu steroizi pentru tratamentul
astmului), adminsitrarea de antibiotice cu spectru larg, xerostomia și purtarea
lucrărilor protetice mobilizabile;
- afectează cca. 90% dintre pacienţii cu SIDA;
- tratament: identificarea și eliminarea factorilor predispozanţi, dacă este
posibil, și tratament antifungic (o gamă largă de agenţi antifungici topici și
sistemici sunt disponibili pentru managementul candidozelor).

3.1.2 Leziuni cauzate de agenţi fizici și chimici

3.1.2.1 Morsicatio mucosae oris, obiceiul de mușcare al obrazului
- sunt leziuni auto-induse, iritații cronice ale țesuturilor, care pot fi cauzate de
obiceiul de a mesteca, mușca sau exercita o sucţiune asupra mucoasei bucale;
- sunt mai frecvente la persoanele cu vȃrste peste 35 de ani, stressaţi sau cu boli
psihice;
- de obicei, leziunile sunt bilaterale, localizate la nivelul mucoasei jugale, cel
mai adesea anterioare, ȋn dreptul planului de ocluzie; mucoasele labială
(morsicatio labiorum) și a marginilor laterale a limbii (morsicatio linguarum),
pot fi de asemenea interesate.
Morsicatio mucosae oris nu implică zone care nu pot fi afectate de trauma
masticatorie !
- leziunile sunt albe, cu suprafaţa neregulată;
- mucoasa de culoare modificată, albă, poate părea că se desprinde sau pacientul
poate descrie posibilitatea de a îndepărta bucăți de material alb din zona
respectivă;

29
 - nedureroasă;
- diagnosticul este stabilit pe baza aspectului clinic, corelat cu anamneza, care
evidenţiază obiceiul pacientului de a-și mușca obrazul.
Ȋn situaţiile ȋn care există suspiciuni cu privire la diagnostic, se recomandă biopsie!
Ȋn general, leziunile se vindecă la identificarea și ȋntreruperea obiceiului vicios.

3.1.2.2 Leziuni cauzate de alimente fierbinţi

- se poate stabili o corelaţie ȋntre consumul de alimente fierbinţi și instalarea
leziunilor;
- de obicei, leziunile sunt localizate palatinal și / sau la nivelul mucoasei jugale
posterioare;
- arii albe de necroză epitelială, zone de eritem și ulceraţie;
- leziunile se vindecă spontan.

3.1.2.3 Leziuni chimice ale mucoasei orale (arsuri chimice)

- se poate stabili o corelaţie ȋntre utilizarea diverselor substanţe chimice și
instalarea leziunilor;
- leziunile pot fi cauzate de aspirină, bisfosfonaţi, medicamente psihoactive
(clorpromazin și promazin), produși care conţin alcool izopropilic (degresant
și dezinfectant), fenol, peroxid de hidrogen sau eugenol, produși utilizaţi
pentru albirea dinţilor (care conţin peroxid de hidrogen sau unul din
precursorii acestuia, peroxidul de carbamidă), etc.;
- o expunere de scurtă durată, determină un aspect superficial alb, ridat al
mucoasei afectate;
- ȋn cazurile severe, epiteliul se separă de țesutul subiacent și poate fi descuamat
cu ușurință; îndepărtarea epiteliului necrotic evidenţiază un țesut conjunctiv
roșu, care sângerează, iar ȋn evoluţie va fi acoperit de o membrană fibrino-
purulentă gălbuie.

30
3.1.2.4 Stomatita alergică de contact, cronică, la pasta de dinți și / sau apa de gură
- se poate stabili o corelație între utilizarea unor paste de dinți și / sau ape de
gură și instalarea leziunilor orale;
- zonă albicioasă, ca o peliculă, la ȋndepărtarea căreia, se evidenţiază o mucoasă
de aspect normal.

3.1.2.5 “Arsura” cauzată de rulourile de bumbac / stomatita cauzată de rulourile

de bumbac
- se poate stabili o corelaţie ȋntre utilizarea rulourilor de bumbac și instalarea
leziunilor orale;
- zone albe de necroză epitelială și eritem.

3.2 Leziuni albe care pot fi ȋndepărtate parţial, ușor sau cu dificultate - ȋn
funcţie de etiologie, se clasifică ȋn:
3.2.1 Leziuni cu etiologie incertă: limba păroasă
3.2.2 Leziuni infecţioase: sifilisul secundar

3.2.1 Leziuni cu etiologie incertă

3.2.1.1 Limba păroasă, limba neagră păroasă, limba albă păroasă
- este rezultatul acumulării marcate de keratină pe papilele filiforme de la
nivelul feţei dorsale a limbii, rezultând un aspect păros;
- lipsa curăţirii mecanice a feţei dorsale a limbii asociată igienei orale precare
și / sau unei diete preferenţial moi, sunt probabil cele mai importante cauze;
sunt incriminate și administrarea de antibiotice cu spectru larg (penicilină),
corticosteroizi, obiceiul de a clăti cavitatea bucală cu soluţii cae conțin peroxid
de hidrogen, perborat de sodiu, peroxid de carbamidă, precum și radioterapia
cervico-facială;

31
 - afectează cel mai frecvent zona mediană a feţei dorsale a limbii, anterioară
papilelor circumvalate; nu sunt afectate marginile laterale și anterioare ale
limbii; uneori poate fi interesată cea mai mare parte a feţei dorsale a limbii,
rezultând un aspect gros, mat al acesteia;
- leziunile albe (sau maro, negre sau de alte culori, în funcție de dieta și
obiceiurile de igienă ale pacientului) pot fi răzuite parţial, cu dificultate;
- de obicei, leziunile nu sunt dureroase;
- tratamentul, recomandat din motive cosmetice și igienice, implică utilizarea
unei periuțe de dinți, a lamei sau a răzuitorului pentru a peria sau răzui
suprafața dorsală a limbii; dacă există o cauză evidentă (fumători înrăiți,
antibiotice cu spectru larg, igienă orală deficitară) aceasta ar trebui eliminată.

3.2.2 Leziuni infecţioase

3.2.2.1 Sifilisul secundar
- erupţie cutanată (macule roz),
- limfadenopatie generalizată și,
- stomatită – leziuni ulcerative acoperite de membrane albicioase - cenușii (de
obicei pe amigdalele, marginile laterale ale limbii și buzelor) care pot fi răzuite
doar parțial, sensibile.

3.3 Leziuni albe care nu pot fi ȋndepărtate prin răzuire – ȋn funcţie de etiologie,
se clasifică ȋn:
3.3.1 Leziuni cauzate de traume fizice și chimice: linia albă, obiceiul de mușcare al
obrazului, keratoza indusă de consumul de tutun fără fum (smokeless tobacco),
stomatita nicotinică, fibroza submucoasă, cheilita actinică
3.3.2 Leziuni cu etiologie incertă: limba albă, leucoplazia
3.3.3 Leziuni cu etiologie infecţioasă: leucoplazia păroasă, candidoza cronică
hiperplazică

32
3.3.4 Leziuni ereditare: leucoedemul, nevul alb spongios, diskeratoza intraepitelială
benignă ereditară
3.3.5 Afecţini mediate imun: lichenul plan, lupusul eritematos

3.3.1 Leziuni cauzate de traume fizice și chimice

3.3.1.1 Linia albă
- o linie albă orizontală, localizată la nivelul mucoasei jugale, ȋn dreptul planului
de ocluzie;
- de obicei este bilaterală;
- de obicei se extinde de la nivelul comisurilor pȃnă ȋn dreptul molarilor;
- este o alterare a mucoasei bucale asociată cu trauma produsă de către feţele
vestibulare ale dinţilor, prin presiune, fricţiune sau sucţiune;
- nu necesită tratament.

3.3.1.2 Morsicatio mucosae oris, obiceiul de mușcare a obrazului

- cel mai frecvent interesează mucoasa jugală anterioară (morsicatio buccarum);
de asemenea, pot fi interesate mucoasa labială (morsicatio labiorum) și
marginea laterală a limbii (morsicatio linguarum);
- de obicei, leziunile sunt bilaterale și au o suprafață neregulată, zdrențuită;
- zonele albe îngroșate, zdrenţuite, pot fi asociate cu zone de eritem, eroziune
sau ulcerație traumatică focală.

3.3.1.3 Keratoza asociată cu consumul de tutun fără fum, smokeless tobacco

- placă albă sau cenușie care interesează mucoasa aflată în contact direct cu
tutunul de prizat sau mestecat, de obicei în vestibulul mandibular;
- mucoasa modificată este de obicei subțire, aproape translucidă, moale și
catifelată, ridată sau ondulată (mucoasa are un aspect asemănător nisipului de
pe o plajă după reflux);

33
 - întinderea mucoasei evidenţiază adesea o „pungă” distinctă (așa-numita
„pungă de tabac” sau „pungă de tutun”);
- din istoricul pacientului reţinem consumul de tutun de prizat sau de mestecat;
- recesiunea gingivală este frecvent asociată (cu sau fără eroziunea cervicală a
dinților);
- simptomele sunt mai puțin frecvente;
- se recomandă biopsie pentru a exclude displazia;
- tratament: nu este necesar.

3.3.1.4 Stomatita nicotinică, palatul de fumător, palatul nicotinic

- de obicei este asociată cu fumatul de pipă (sau ocazional trabuc ori țigări) și
obiceiul de a fuma „invers” (cu capătul aprins ȋn gură), precum și cu consumul
uzual de băuturi extrem de fierbinți;
- afectează în principal bărbații cu vârsta peste 45 de ani;
- leziunile interesează mucoasa expusă fumului (în principal cea a palatului
dur); zonele protejate de proteze sunt de obicei neafectate;
- mucoasa afectată este albă sau cenușie, modificarea de culoare fiind difuză,
cu numeroase papule ușor elevate și centre roșii punctate (acestea reprezintă
glandele salivare minore inflamate și orificiile lor ductale);
- în formele mai severe, mucoasa palatină este albă și traversată de fisuri;
- leziunile sunt asimptomatice, de obicei fiind descoperite ȋntȃmplător, la o
examinare de rutină;
- poate regresa în totalitate la întreruperea obiceiului vicios;
- palatul fumătorului invers are un potențial considerabil de transformare
malignă!
Orice leziune albă a mucoasei palatine care persistă mai mult de o lună după
încetarea obiceiului vicios, trebuie monitorizată cu atenție, pentru a exclude o
leziune malignă!

34
3.3.1.5 Fibroza submucoasă
- este mai frecvent ȋntȃlnită în Asia de Sud, asociat cu obiceiul de a mesteca
betel;
- mucoasa jugală, zona retromolară și palatul moale sunt cel mai frecvent
afectate;
- examenul clinic evidenţiază o paloare pătată, asemănătoare marmurei și
rigiditate progresivă;
- adesea se asociază cu leziuni leucoplazice de suprafață;
- mucoasa bucală devine fibrotică, imobilă, determinând limitarea deschiderii
gurii;
- suferă transformări maligne în 4 - 8% din cazuri.

3.3.1.6 Cheilita actinică, cheiloza actinică, cheiloza solară, “buza fermierului”,

“buza marinarului”
- este o afecțiune inflamatorie cronică, cauzată de expunerea la lumină UV (fără
protecţie); alți factori de risc sunt: bătrânețea, genul (există o predilecție semnificativă
a bărbaților, B : F = 10 : 1), tenul alb, profesii ce implică activitatea de lungă durată
în aer liber (salvamari, muncitori în construcții, alpiniști, alergători de maraton,
fermieri, marinari etc.); de asemenea, sunt incriminate imunosupresia, expunerea la
arsen și anomaliile genetice.
- alterarea premalignă a vermilionului buzei inferioare;
- zone palide, atrofice, de culoare alb-cenușie, alterarea solzoasă a roșului buzei
inferioare, cu estomparea limitei de demarcaţie roșu de buză și tegument perioral;
- în evoluție se pot forma leziuni leucoplazice.
Instalarea sângerării, indurației, durerii persistente, pot să sugereze
transformarea cheilitei actinice într-un carcinom cu celule scuamoase!

35
3.3.2 Leziuni cu etiologie incertă
3.3.2.1 Limba albă
- intersarea difuză a feţei dorsale a limbii.

3.3.2.2 Leucoplazia
- este o leziune precanceroasă sau premalignă;
- adesea întâlnită la bărbați; prevalența acesteia crește cu înaintarea în vârstă;
- este mult mai frecventă la consumatorii de tutun comparativ cu cei care nu
consumă tutun;
- este o placă albă, alb-albăstruie, care nu poate fi ȋndepărtată prin ștergere, nu
poate fi ȋncadrată clinic sau histopatologic ȋn nici o entitate sau boală (este
necesară biopsia pentru un diagnostic precis) și nu este asociată cu nici un
agent cauzal fizic sau chimic, cu excepția utilizării tutunului;
- vermilionul buzelor, mucoasa jugală și gingia sunt cele mai frecvent afectate
sedii, dar poate fi interesată orice zonă a mucoasei bucale (chiar mucoasa
bucală aproape ȋn totalitate – leucoplazie panorală);
- leziunile pot avea un aspect clinic variat și tind să se modifice în timp:
o leucoplazie fină (subțire) - placă plată sau ușor elevată, gri sau albă,
care poate fi translucidă, fisurată sau ridată;
o leucoplazie omogenă sau groasă - placă îngroșată, distinct albă,
traversată de fisuri adânci;
o leucoplazie granulară sau nodulară - cu suprafața accentuat
neregulată;
o leucoplazie verucoasă sau veruciformă - care dezvoltă proiecții
asemănătoare leziunilor de tip verucos;
o leucoplazie verucoasă proliferativă (PVL) - care dezvoltă plăci
keratozice multiple, cu extindere lentă și cu proiecții de tip verucos,
care determină aspectul de suprafaţă aspră;

36
 - leziunea poate fi expresia unei hiperkeratoze benigne, a unei displazii
epiteliale sau chiar a unui carcinom invaziv;
- de obicei asimptomatică;
- tratamentul depinde de rezultatul examenului histopatologic și extinderea
leziunii: ȋn hiperkeratoza simplă este indicată îndepărtarea oricărui factor
iritativ; ȋn cazurile ȋn care examenul histopatologic evidenţiază displazii sau
chiar carcinom, se recomandă metodele terapeutice uzuale utilizate în cancere.
Carcinomul ȋn stadiu incipient poate să se prezinte clinic ca o leucoplazie.

3.3.3 Leziuni cu etiologie infecţioasă

3.3.3.1 Leucoplazia păroasă
- leucoplazia orală păroasă este cea mai frecventă leziune cauzată de virusul
Epstein-Barr la pacienții cu SIDA (poate afecta orice pacient
imunocompromis);
- de obicei, leziunile sunt localizate pe marginea laterală a limbii, uni- sau
bilateral și pe suprafața ventrală a acesteia;
- placă albă, aspră, care nu se ȋndepărtează prin răzuire sau ștergere (leziuni
aderente la țesutul subiacent);
- suprafața este aspră, traversată de fisuri verticale;
- leucoplazia păroasă este de obicei asociată cu infecția cu HIV;
- asimptomatică;
- de obicei nu necesită tratament (doar din motive estetice sau dacă interferează
cu masticaţia), dar ar trebui să alerteze medicul că pacientul este
imunocompromis.

3.3.3.2 Candidoza hiperplazică cronică, leucoplazia candidozică

- este cea mai rară formă de candidoză orală;

37
- afectează preponderent persoane de vârstă adultă; majoritatea pacienților au
peste 50 de ani;
- placă albă care nu poate fi îndepărtată prin răzuire, bine delimitată, palpabilă,
elevată, de dimensiuni variabile, de la mici zone albicioase translucide la plăci
mari opace;
- cel mai frecvent este afectată mucoasa jugală anterioară, în special zonele
retrocomisurale, bilateral; limba, palatul și buzele pot fi, de asemenea,
implicate;
- clinic, nu se poate diferenţia de o leucoplazie (frecvent, leziunea leucoplazică
asociată cu infecția candidozică este un mix fin de zone roșii și albe, de obicei
cu o componentă nodulară);
- în aproximativ o treime dintre leucoplaziile candidozice, coexistă și alte forme
de candidoză orală: stomatită atrofică acută, cheilită angulară, glosită mediană
romboidală și o leziune ȋn oglindă (în zona corespunzătoare glositei mediane
romboidale) palatinală, ovală sau circulară, eritematoasă.
Ȋn candidoza cronică hiperplazică există un risc mai crescut de malignizare
comparativ cu mucoasa clinic sănătoasă; în plus, se apreciază că ȋn
leucoplazia asociată cu candidoză hiperplazică cronică, există un risc de
malignizare de patru, chiar cinci ori mai mare comparativ cu leucoplaziile
fără infecţie candidozică asociată.
- tratament: terapie antifungică; aplicarea topică a retinoizilor; beta-caroten;
Bleomicină; tehnici chirurgicale: clasice, terapie cu laser, criochirurgie. Ȋn
general, tratamentele chirurgicale sunt rezervate cazurilor care nu răspund la
terapia antifungică.

38
3.3.4 Leziuni ereditare
3.3.4.1 Leucoedemul
- este o variație a normalului (edem intracelular al celulelor epiteliale
superficiale asociat cu retenția superficială de parakeratină);
- mai frecvent la persoanele cu pigmentaţie etnică rasială (până la 90% dintre
persoanele de culoare);
- apare de obicei bilateral, simetric, la nivelul mucoasei jugale, dar se poate
extinde și la nivelul mucoasei labiale;
- mucoasa are un aspect gri-albicios, opalescent difuz;
- poate fi netedă sau ușor plicaturată;
- leziunea nu poate fi ȋndepărtată prin ștergere, dar dispare sau se atenuează la
ȋntinderea mucoasei;
- leziunile sunt mai pronunţate la fumători;
- nu necesită tratament.

3.3.4.2 Nevul alb spongios, boala Cannon

- afecţiune ereditară, de obicei congenitală sau se instalează ȋn copilărie;
- poate interesa mai mulţi membrii ai aceleiași familii;
- hiperplazia diskeratozică a mucoaselor, cu prezenţa de plăci difuze, albe,
simetrice, ȋngroșate, plicaturate sau cu aspect catifelat;
- leziuni generalizate, cu afectarea dominantă a mucoasei jugale, bilateral;
- pot fi afectate și mucoasele nazală, faringiană și ano-genitală;
- asimptomatic (poate fi prezentă disfagia ȋn situaţiile ȋn care este interesat
esofagul);
- nu necesită tratament.

39
3.3.4.3 Diskeratoza intraepitelială benignă ereditară, sindromul Witkop-von
Sallmann
- afecţiune rară, cu transmitere autozomal dominantă;
- interesează mucoasele orală și conjunctivală;
- se instalează ȋn copilărie, cu manifestări orale similare celor din nevul alb
spongios – plăci albe, ȋngroșate, plicaturate localizate preponderant la nivelul
mucoaselor jugală și labială; formele mai ușoare se caracterizează printr-un aspect
opalescent, asemănător celui din leucoedem;
- planșeul bucal și marginile laterale ale limbii pot fi de asemenea afectate;
- asimptomatică;
- nu necesită tratament.

3.3.5 Afecţiuni mediate imun

3.3.5.1 Lichenul plan
- este o afecţiune autoimună cronică cu manifestări cutanate și / sau orale (pot
fi prezente leziuni cutanate, leziuni orale, sau acestea pot fi asociate);
- leziuni cutanate eritemato-papuloase intens pruriginoase, simetrice, plane,
lucioase ȋn lumină laterală, acoperite de o scuamă foarte fină;
- tipic, leziunile orale sunt bilaterale, cel mai adesea localizate la nivelul
mucoasei jugale, dominant ȋn zona posterioară a acesteia;
- ocazional, poate fi interesată și faţa dorsală a limbii, sub formă de plăci albe
aderente localizate ȋn cele două treimi anterioare ale limbii;
- pot fi prezente și leziuni ale scalpului, unghiilor, mucoaselor genitală,
esofagiană, laringiană, conjunctivală;
Se descriu mai multe forme clinice:
- lichenul plan reticular, cu striaţii keratozice liniare sau ramificate (striile
Wickham) ce realizează leziuni cu aspect dantelat, sau de frunză de ferigă, pe
un fond de mucoasă clinic sănătoasă; pot fi prezente leziuni papulare (mici

40
 proeminenţe keratozice, cu diametrul de 1 – 2 mm, diseminate sau grupate ȋn
reţele sau plăci) și / sau plăci keratozice; aceste forme de lichen plan oral sunt
ȋn general asimptomatice, frecvent fiind descoperite la un control stomatologic
de rutină;
- lichenul plan eroziv, cu arii atrofice, eritematoase și o zonă centrală de
ulceraţie; ȋn general, la periferia zonei atrofice sunt prezente striuri albe, fine,
radiare; cel mai adesea leziunile sunt simptomatice; simtomatologia variază
de la discomfort minim la senzaţie de arsură;
- gingivita descuamativă, ȋn care atrofia și ulceraţia sunt limitate la mucoasa
gingivală;
- infecţia secundară cu C. albicans poate accentua discomfortul, stabilirea
diagnosticului și a planului de tratament devenind o adevărată provocare;
- există riscul de transformare malignă, cu predilecţie ȋn cazul leziunilor
ulcerative, care au o evoluţie de peste 5 ani, preponderent la marii fumători și
consumatori de alcool;
- leziunile asimptomatice nu necesită tratament, doar monitorizare și control
periodic;
- corticosteroizii topici și / sau sistemici pot controla, dar nu vindeca, leziunile
erozive dureroase; medicaţia altrnativă include tretinoin topic, ciclosporină,
tacrolimus, etc., dar toate acestea au multe efecte secundare.

3.3.5.2 Lupusul eritematos (LE)

- afectează preponderent persoane de gen feminin;
- manifestările orale includ ulceraţii, leziuni eritematoase, hiperkeratoză, plăci
cu aspect de fagure și leziuni discoide sub formă de placarde eritematoase, cu
centrul atrofic, ȋnconjurate de arborizaţii fine keratozice cu dispoziţie radiară;
- manifestările orale sunt dificil de diferenţiat de cele din lichenul plan oral și
candidoza orală, exceptȃnd cazurile ȋn care se asociază cu manifestări

41
 sistemice sau cutanate, precum eritemul facial ȋn formă de fluture (40–
50%), localizat ȋn zona malară și a nasului; de asemenea, leziunile asociate
lupusului eritematos, pot fi ușor confundate cu cele de tip leucoplazic;
- cel mai adesea leziunile sunt localizate la nivelul mucoaselor palatinală, jugală
și gingivală

42
Capitolul IV
4. Leziuni de suprafaţă ale mucoasei orale – Modificări de culoare –
Leziuni albe și roșii (D.I.Rotaru)

Leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale care au o culoare albă și roșie, se clasifică
ȋn:
4.1 Leziuni cu etiologie incertă: eritemul migrator, eritroleucoplazia;
4.2 Leziuni cu etiologie infecţioasă: candidoze (candidoza acută
pseudomembranoasă, candidoza cronică multifocală, candioza muco-cutanată),
scarlatina;
4.3 Leziuni cauzate de agenţi traumatici fizici și / sau chimici: arsuri, cheilita actinică;
4.3 Afecţiuni mediate imun: lichenul plan, lupusul eritematos.

4.1 Leziuni cu etiologie incertă

4.1.1 Eritemul migrator, limba geografică, glosita benignă migratoare, stomatita
migratoare, glosita de Hebra
- leziune comună;
- din anamneză putem reţine: stress, dietă hiperglucidică, istoric familial
(manifestări similare la alţi membrii ai familiei), antecedente personale patologice
(psoriazis, limbă scrotală / plicaturată / fisurată, diabet, alergii, astm); pacientul nu
poate asocia instalarea leziunilor cu un factor traumatic (fizic sau chimic);
- leziuni caracteristice: pete eritematoase multiple, bine delimitate, ȋn mod
caracteristic ȋnconjurate de margini ușor elevate, alb-gălbui;
- de obicei, leziunile sunt localizate la nivelui vȃrfului și marginilor laterale ale
limbii;
- modelul lezional este ȋn continuă schimbare (o leziune se vindecă ȋntr-o zonă și
apare ȋn alta, pare că leziunile migrează) - “glosita migratoare”;

43
 - leziunile realizează aspectul de hartă geografică - "limba geografică" – și se pot
vindeca sau agrava spontan;
- rareori, pot fi afectate și alte zone ale mucoasei orale (mucoasele jugală, labială,
a palatului moale și planșeului);
- de obicei este nedureroasă; poate fi prezentă senzaţia de arsură sau iritaţie la
consumul de alimente fierbinţi, picante, sau la ingestia de alcool (simptomatologia
fiind asociată cu zonele de eritem sau atrofie epitelială);
- tratament: de obicei nu este necesar; ȋn formele dureroase se pot recomanda clătiri
cu soluţie de bicarbonat de sodiu; terapie antifungică; corticosteroizi topici (geluri sau
preparate bioadezive).

4.1.2 Eritroleucoplazia, leucoplazia pătată

- termenul eritroleucoplazie este o descriere clinică ce desemnează o zonă roșie
catifelată, dar nu ulcerată a mucoasei orale, care nu poate fi ȋncadrată clinic
sau histopatologic ȋn nici o entitate sau boală;
- este mai frecventă în rândul persoanelor de vârstă mijlocie și în vârstă (50 - 70
de ani), în special de gen masculin;
- este puternic asociată cu consumul de tutun (fumat, mestecat, prizat) și alcool
(consum cronic); de asemenea, deficitele nutriționale sunt incriminate ȋn
instalarea leziunilor;
- leziune de culoare roșie-albă (eritroleucoplazie), placă albă cu zone roșii
diseminate, adesea cu margini bine definite, ȋnconjurată de o mucoasă cu
aspect fiziologic;
- leziuni de dimensiuni variabile, cu suprafaţa plană (nici elevate, nici
deprimate);
- limita de demarcaţie poate fi netă sau se poate intrica imperceptibil cu
mucoasa ȋnconjurătoare care este de aspect normal;

44
 - palatul moale, planșeul bucal, faţa ventrală a limbii și zona retromolară sunt
cel mai adesea interesate;
- moi, suple la palpare, dar devin indurate ȋn cazurile ȋn care se dezvoltă un
carcinom la acest nivel;
- frecvent este asimptomatică, dar unii pacienţi pot semnala durere, sau senzaţie
de arsură;
- tratamentul depinde de diagnosticul histopatologic și extinderea leziunii; se
recomandă renunţarea la consumul de tutun, alcool și o dietă bogată ȋn legume
și fructe proaspete;
- avȃnd ȋn vedere potenţialul ridicat de malignizare al acestor leziuni,
tratamentul recomandat este excizia chirurgicală, inclusiv chirurgia laser;
monitorizarea pe termen lung este esenţială chiar după excizia chirurgicală;
- de obicei, prezintă displazie epitelială (ȋn peste 90% din cazurile de
eritroleucoplazie) sau carcinom cu celule scuamoase superficial invaziv.

O leziune eritroleucoplazică localizată în una din zonele de risc (palatul moale,

planșeul bucal, faţa ventrală a limbii, zona retromolară), la o persoană cu vȃrsta
de peste 40 de ani, este foarte suspectă de malignitate, motiv pentru care se
recomandă să fie biopsiată chiar în ziua în care este depistată clinic (în special
acele leziuni care persistă de mai mult de două săptămâni )!

4.2 Leziuni infecţioase

4.2.1 Candidoza orală
o componenta albă poate fi ȋndepărtată prin ștergere;
- candidoza acută pseudomembranoasă (thrush)
- de obicei afectează sugarii (datorită sistemului imun imatur),
vȃrstnicii (cu imunitate compromisă, inclusiv cu deficite imune locale, precum
ȋn cazul administrării de steroizi pe cale inhalatorie, pentru tratamentul

45
astmului), persoanele la care s-au administrat antibiotice cu spectru larg, sau
cu afecţiuni sistemice associate (frecvent infecţia cu HIV și SIDA);
- se prezintă sub formă de plăci, pete sau papule aderente, albe cremoase
care pot fi ȋndepărtate prin ștergere, lăsȃnd o mucoasă cu aspect normal sau
eritematoasă, uneori sȃngerȃndă;
- aspectul clasic al candidozei acute pseudomembranoase este descris ca
fiind de “lapte prins”;
- mucoasa jugală este cel mai adesea afectată, fiind urmată de mucoasele
linguală și palatinală;
- leziunile pot fi asociate cu senzaţia de arsură și gust metalic, neplăcut;
- se asociază frecvent cu cheilita angulară;
- managementul candidozei acute pseudomembranoase:
⸰ confirmarea diagnosticului: anamneză, examen medical complet,
examinări complemenetare: examinarea directă a plăcilor albe, cu evidenţierea
filamentelor miceliene; culturi fungice cu identificarea pe cultură și
cuantificarea fungilor (peste 30 colonii / mediul de cultură, sau peste 400 de
fungi / colonie / ml de salivă);
⸰ identificarea și corectarea factorilor predispozanţi, ȋn special ȋn
formele recurente / rezistente la tratament (deficite imune, anemii, tratamente
cu imunosupresoare, etc.);
⸰ la purtătorii de lucrări protetice mobilizabile:
- repaus nocturn;
- igienă riguroasă a lucrării protetice și a cavităţii bucale;
- păstrarea nocturnă a lucrării protetice ȋn soluţii antifungice
(soluţie de hipoclorit de sodiu 0,1% sau apă de gură cu clorhexidină);
- aplicarea de miconazol gel pe suprafaţa mucozală a lucrării
protetice mobilizabile pe perioada purtăriii acesteia;

46
 ⸰ la persoanele care utilizează corticosteroizi sub formă inhalatorie –
verificarea corectitudinii utilizării acestora; clătirea cavităţii bucale cu apă de
gură după utilizarea spray-ului;
⸰ clătirea cavitţii bucale cu ap bicarbonatată sau ceai de mușeţel
bicarbonatat (alcalinizarea mediului oral);
⸰ antifungice topice: Nistatin (nistatin, micostatin, stamicin) –
suspensie 100.000 U.I./zi, 14 zile; suspensiile se ţin cȃt mai mult posibil ȋn
cavitatea bucală;
⸰ antifungice sistemice: ketoconazol (Nizoral, 200 mg / zi, ȋntre mese,
14 zile); Fluconazol (Diflucan, 100 mg / zi); itraconazol (Sporanox, 10 mg /
zi, 1 – 3 săptămȃni).
- candidoza cronică multifocală – se caracterizează prin arii eritematoase,
adesea acoperite de plăci albe care pot fi ȋndepărtate prin ștergere;
- candidoza muco-cutanată – plăci albe, dintre care unele pot fi detașate și arii
eritematoase.

4.2.2 Scarlatina
- este secundară infecţiei cu streptococ β-hemolitic;
- este un sindrom caracterizat prin faringită exudativă, febră, și exantem roșu
aprins;
- erupţie cutanată caracteristică (roșie, sub formă de pete mici, de 1 – 2 mm,
iniţial plate, ulterior devenind proeminente, aspre la palpare) care debutează la
nivelul toracelui și ulterior se extinde;
- faţa este ȋmbujorată, cu excepţia unei palori periorale;
- limba poate fi acoperită de depozite albicioase, pe acest fond evidenţiindu-se
papilele fungiforme mărite și eritematoase - limba zmeurie; ȋn evoluţie,
depozitele albicioase dispar, lăsȃnd o limbă de culoare roșie-vie, lucioasă,
„limbă lăcuită” sau „limbă de pisică”;

47
 - la nivelul palatului moale, ȋn 10% din cazuri pot fi prezente peteșii diseminate;
- tratamentul constă din administrarea de antibiotic – penicilină, amoxicilină sau
eritromicină; antibioterapia scurtează perioada simptomatică, reduce
posibilitatea transmiterii la contacţi și previne complicaţiile (febra reumatică
acută, afectarea renală, otita medie, infecţiile cutanate, pneumonia, artritele).

4.3 Leziuni traumatice cauzate de agenţi fizici (termici) și chimici

4.3.1 Arsuri
Arsurile termice sunt cauzate ȋn general de ingestia de alimente sau lichide fierbinţi,
cel mai frecvent pizza sau cafea fierbinte.
- zonele afectate cel mai frecvent sunt mucoasele palatinală, jugală posterioară și
linguală anterioară;
- extinderea leziunii este condiţionată de temperatura agentului cauzal și durata
contactului cu acesta;
- de obicei sunt leziuni ușoare, care interesează arii de dimensiuni reduse;
examinarea evidenţiază un epiteliu necrotic, alb-gălbui, cu arii de eritem și
ulceraţie;
- componenta albă poate fi ȋndepărtată prin ștergere, lăsȃnd o suprafaţă roșie,
eritematoasă.

Arsurile chimice pot fi cauzate de aplicarea topică a medicamentelor utilizate ȋn

combaterea durerii dentare;
- pot cauza leziuni chimice unele produse precum: aspirina, peroxidul de
hidrogen, spirtul, fenolul, eugenolul, peroxidul de carbamidă, bisfosfonaţii,
clorpromazina, etc.;
- ȋn cazul unei expuneri de scurtă durată, mucoasa devine albă și plicaturată, dar
expunerile de lungă durată duc la denudarea stratului epitelial și formarea unei
membrane gălbui, fibrino-purulente, care acoperă zona respectivă;

48
 - majoritatea cazurilor de arsuri ale mucoasei au efecte clinice reduse și
se ameliorează fără tratament;
- utilizarea sistemului de digă reduce riscul arsurilor iatrogene ale mucoasei
orale;
- în funcție de dimensiunea leziunilor și simptomele asociate, gestionarea
acestora presupune utilizarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
(AINS), antibiotice, clătiri cu soluţii antiseptice, acoperirea cu paste bioadezive,
anestezice topice și debridare chirurgicală.

4.3.2 Cheilita actinică, cheiloza actinică, cheiloza solară, “buza fermierului”, “buza
marinarului”
- este o afecțiune inflamatorie cronică, cauzată de expunerea prelungită, fără
protecţie, la lumină UV; alți factori de risc sunt: bătrânețea, genul (există o predilecție
semnificativă de afectare a persoanelor de gen masculin, B:F=10:1), tenul alb, locurile
de muncă ce implică activitatea de lungă durată în aer liber (salvamari, muncitori în
construcții, agricultori, alpiniști, alergători de maraton, fermieri, marinari etc.); de
asemenea, sunt incriminate imunosupresia, expunerea la arsen și anomaliile genetice;
- alterarea premalignă a vermilionului buzei inferioare;
- zone palide, atrofice, de culoare alb-cenușie, alterarea solzoasă a roșului buzei
inferioare, cu estomparea limitei de demarcaţie dintre roșul de buză și tegumentul
perioral;
- în evoluție, se pot forma leziuni leucoplazice;
- de asemenea, ȋn evoluţie, se pot instala ulceraţii cronice, care pot persista luni de
zile și chiar pot progresa spre malignizare.
Instalarea sângerării, indurației, durerii persistente, pot să sugereze
transformarea cheilitei actinice într-un carcinom cu celule scuamoase!

49
4.3.3 Stomatita de contact alergică la scorţișoară
- poate fi cauzată de arome din guma de mestecat, pasta de dinţi, bomboane, etc;
- leziuni localizate cel mai adesea la nivelul mucoaselor jugală și linguală (la
nivelul marginilor laterale a limbii);
- la nivelul mucoasei jugale, leziunile sunt localizate cel mai adesea ȋn dreptul
planului de ocluzie; au o formă alungită, fiind reprezentate de zone
eritematoase și hiperkeratoză;
- leziunile individuale au o bază eritematoasă, dar adesea predomină zonele albe,
expresie a hiperkeratozei epiteliului de suprafață.

4.3.4 Stomatita nicotinică

- de obicei, se asociază cu fumatul de pipă (mari fumători), dar poate fi cauzată
și de ţigări, cu obiceiul de a “fuma invers” (cu capătul aprins ȋn gură), precum
și cu consumul de lichide extrem de fierbinţi;
- leziunile sunt localizate cel mai adesea la nivelul palatului dur (afectează
mucoasa expusă fumului; suprafeţele de mucoasă protejate de proteze, de
obicei nu sunt afectate);
- opacifierea generalizată a mucoasei palatinale (hiperkeratoză), cu aspect de
placă difuză alb-cenușie, pe suprafaţa căreia se observă puncte roșii (orificiile
glandelor salivare minore); aspectul este descris ca fiind asemănător cu cel de
“noroi uscat”;
- leziunile pot regresa complet după renunţarea la fumat;
- asimptomatică;
- există un potenţial crescut de tranformare malignă la persoanele care au
obiceiul de a fuma invers!
- orice leziune albă a mucoasei palatinale care persistă mai mult de o lună
după ȋntreruperea obiceiului vicios, trebuie atent monitorizată pentru a
depista o eventuală transformare malignă !

50
4.4 Afecţiuni mediate imun
4.4.1 Lichenul plan
- formele atrofice și erozive de lichen plan;
- pot fi prezente leziuni cutanate, leziuni orale, sau acestea pot fi asociate (leziuni
cutanate și orale); leziunile cutanate, ȋn situaţiile ȋn care sunt prezente, sunt
eritemato-papuloase, intens pruriginoase, simetrice, plane, lucioase ȋn lumină
laterală, acoperite de o scuamă foarte fină;
- tipic, leziunile orale sunt bilaterale, cel mai adesea localizate la nivelul
mucoasei jugale, frecvent ȋn zona posterioară a acesteia; ocazional, poate fi
interesată și faţa dorsală a limbii, sub formă de plăci albe aderente, localizate
ȋn cele două treimi anterioare ale acesteia);
- striurile Wickham (lichenul plan reticular) realizează un aspect caracteristic,
dantelat, pe un fond de mucoasă cu aspect normal; pot fi prezente leziuni
papulare (mici proeminenţe keratozice, de 1 – 2 mm diametru, diseminate sau
grupate ȋn reţele sau plăci) și / sau plăci keratozice;
- lichenul plan eroziv, cu arii atrofice, eritematoase și o zonă centrală de
ulceraţie; ȋn general, la periferia zonei atrofice sunt prezente stiuri albe, fine,
radiare (ajută la precizarea diagnosticului);
- gingivita descuamativă, ȋn care atrofia și ulceraţia sunt limitate la mucoasa
gingivală;
- pot fi prezente și leziuni ale scalpului, unghiilor, mucoaselor genitală,
esofagiană, laringiană, conjunctivală.

4.4.2 Lupusul eritematos

- leziunile sunt localizate cel mai adesea la nivelul mucoaselor jugală, palatinală
și gingivală;

51
- manifestările orale includ ulceraţii, leziuni eritematoase, hiperkeratoză, plăci
cu aspect de fagure și leziuni discoide sub formă de placarde eritematoase, cu
centrul atrofic, ȋnconjurate de arborizaţii fine keratozice cu dispoziţie radiară;
- leziunile orale sunt dificil de diferenţiat de cele din lichenul plan și candidoza
orală, exceptȃnd cazurile ȋn care se asociază cu manifestări sistemice sau
cutanate, precum eritemul facial ȋn formă de fluture (40–50%) localizat ȋn
zona malară și a nasului; diagnosticul diferenţial se impune și cu leucoplazia
orală.

52
Capitolul V
5. Leziuni de suprafaţă ale mucoasei orale – Modificări de culoare –
leziuni roșii (D.I. Rotaru)

Leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale care au o culoare roșie, se clasifică, ȋn

funcţie de etiologie, astfel:
5.1 Leziuni cauzate de agenţi traumatici fizici și chimici: eritemul traumatic, arsurile
termice, gingivita cu celule plasmatice;
5.2 Leziuni infecţioase: stomatita protetică, candidoza eritematoasă, (candidoza
atrofică acută, atrofia papilară centrală sau glosita mediană romboidală, cheilita
angulară), scarlatina;
5.3 Leziuni cu etiologie incertă: eritemul migrator, eritroplazia, anemia,
hemangiomul;
5.4 Afecţiuni mediate imun: lupusul eritematos.

5.1 Leziuni cauzate de agenţi traumatici fizici și chimici

Eritemul traumatic - cauzat de iritaţii locale.

5.1.1 Arsurile cauzate de temperature ridicate sunt determinate cel mai adesea de
ingestia de alimente sau lichide fierbinţi, precum pizza sau cafeaua;
- cel mai adesea sunt afectate mucoasele palatinală, jugală posterioară și linguală
anterioară;
- extinderea leziunii este dependentă de temperatură și durata contactului
mucoasă – aliment / lichid fierbinte;
- cel mai adesea arsurile termice sunt ușoare și afectează doar o suprafaţă redusă,
care prezintă un epiteliu necrotic alb-gălbui, cu arii de eritem și ulceraţie;
- arii albe de necroză epitelială, zone de eritem și ulceraţie; componenta albă poate
fi ȋndepărtată prin răzuire, lăsȃnd o suprafaţă roșie.
53
5.1.2 Gingivita cu celule plasmatice, gingivo-stomatita atipică
- este o afecţiune caracterizată prin infiltrarea difuză și masivă a ţesutului
conjunctiv subepitelial cu celule plasmatice;
- considerată o reacţie alergică (reacţie de hipersensibilitate) la agenţi
aromatizanţi (din guma de mestecat, pasta de dinţi, bomboane, etc.); alergenii
identificaţi au fost ȋn principal scorţișoara, utilizată ca agent aromatizant ȋn
gumele de mestecat și pastele de dinţi;
- gingia ȋn totalitate (liberă și atașată) este mărită difuz, edematoasă, roșie
strălucitoare, eritematoasă, friabilă, cu pierderea morfologiei fiziologice și
sângerează ușor;
- uneori, buzele sunt uscate, atrofice, fisurate;
- se asociază cu cheilită angulară;
- poate fi prezentă și mărirea eritematoasă a limbii;
- atitudine terapeutică: igienizare profesională și instruirea pacienţilor pentru
menţinerea igienei orale, ape de gură cu antihistaminice, evitarea posibililor
alergeni precum gume de mestecat, cosmetice și aditivi alimentari; tratament
chirurgical - gingivectomie.

5.2 Leziuni infecţioase

5.2.1 Stomatita protetică, candidoza cronică atrofică (denture sore mouth)
- adesea clasificată ca o formă de candidoză eritematoasă și denumită candidoză
cronică atrofică;
- sunt prezente grade variabile de eritem, uneori asociate cu hemoragii peteșiale
la nivelul suprafeţei de sprijin a protezei mobilizabile maxilare;
- hiperplazia mucoasei palatinale cu aspect de hiperplazie papilară eritematoasă,
rugoasă;
- poate fi asociată cu cheilită angulară și leziuni ȋn oglindă la nivelul feţei dorsale
a limbii

54
 - de obicei, asimptomatică;
- tratament:
- respectarea unor reguli stricte ȋn ceea ce privește lucrările protetice
mobilizabile, respectiv:
- repaus nocturn;
- igienă riguroasă a lucrărilor protetice și a cavităţii bucale;
- păstrarea nocturnă a lucrărilor protetice ȋn soluţii antifungice (soluţie
de hipoclorit de sodiu 0,1% sau apă de gur cu clorhexidină);
- aplicarea de miconazol gel pe suprafaţa mucozală a protezelor, la
intervale de 8 ore, 7 – 14 zile;
- poate fi necesară rebazarea lucrărilor protetice mobilizabile;
- antifungice topioce: Nystatin suspensie 100.000 U.I., de 4 ori pe zi, 7 – 14
zile, sau Amfotericină suspensie, 10 mg de 4 ori pe zi, 10 – 14 zile.

5.2.2 Candidoza eritematoasă

5.2.2.1 Candidoza atrofică acută (candidoza cauzată de antibiotic, antibiotic sore
mouth)
- ȋn mod caracteristic, survine după administrarea de antibiotice cu spectru
larg;
- senzaţie de arsură;
- pierderea difuză a papilelor filiforme de la nivelul feţei dorsale a limbii, cu
un aspect eritematos, depapilat al acesteia.

5.2.2.2 Atrofia papilară centrală, glosita mediană romboidală

- este o formă de candidoză eritematoasă, de obicei cronică (unii autori o
consideră un defect de dezvoltare a limbii);

55
 - zone eritrematoase bine delimitate care interesează faţa dorsală a limbii, ȋn
zona mediană posterioară, de obicei simetric; suprafaţa interesată poate avea un aspect
variat, de la neted la lobulat;
- de obicei, asimptomatică.

5.2.2.3 Cheilita angulară, perleșul

- eritem, fisuri și cruste la nivelul comisurilor;
- poate fi componentă a candidozei cronice multifocale, sau se poate instala
izolat, la persoane vȃrstnice, cu o dimensiunea verticală de ocluzie redusă /
edentaţii extinse neprotezate sau protezate incorect, și șanţurile periorale
accentuate, sau poate fi expresia infecţiei cu Staphylococcus aureus, ori a
deficitelor nutriţionale de vitamine și minerale (vitamina B2, vitamina B3,
vitamina B6, acid folic, etc.);
- tratament:
⸰ identificarea și corectarea factorilor predispozanţi;
⸰ identificarea și tratarea altor posibile cauze ale cheilitei angulare -
refacerea corectă a dimensiunii verticale de ocluzie (pacienţi cu
edentaţii extinse / totale, neprotezate sau protezate incorect),
- tratamentul anemiei feriprive (administrarea de fier;
diagnosticul de anemie feriprivă poate fi sugerat de prezenţa leziunilor
recurente, refractare la tratament, la pacienţi cu tegumente și mucoase
palide, păr friabil, unghii ȋn formă de linguriţă (coilonychie);
- tratamentul infecţiei streptococice (Streptococcus
plicatilis);
- tratamentul infecţiei stafilococice (Staphylococcus aureus);
⸰ la purtătorii de lucrări protetice mobilizabile:
- repaus nocturn;
- igienă riguroasă a lucrării protetice și a cavităţii bucale;

56
 - păstrarea nocturnă a protezei ȋn soluţii antifungice (soluţie
d ehipoclorit de sodiu 0,1% sau apă de gură cu clorhexidină);
- aplicarea de miconazol gel pe suprafaţa mucoazală a lucrării
protetice pe perioada purtării acesteia;
⸰ antifungice topice intraoral și la nivelul comisurilor (Miconazol gel
24 mg / ml, de 4 ori /zi, 10 zile).

5.2.3 Scarlatina
- cauzată de infecţia cu streptococ β-hemolitic;
- este un sindrom caracterizat prin faringită exudativă, febră, și exantem roșu
aprins;
- erupţie cutanată caracteristică (roșie, sub formă de pete mici, de 1 – 2 mm,
iniţial plate, ulterior devenind proeminente, aspre la palpare) care debutează la
nivelul toracelui și ulterior se extinde;
- faţa este ȋmbujorată, cu excepţia unei palori periorale;
- limba poate fi acoperită de depozite albicioase, pe acest fond evidenţiindu-se
papilele fungiforme mărite și eritematoase - limba zmeurie; ȋn evoluţie (ziua
a 4- a sau a 5-a), depozitele albicioase dispar, lăsȃnd o limbă de culoare roșie-
vie, lucioasă, „limbă lăcuită” sau „limbă de pisică”.
- la nivelul palatului moale, ȋn 10% din cazuri pot fi prezente peteșii diseminate;
- tratamentul constă din administrarea de antibiotic – penicilină, amoxicilină sau
eritromicină; antibioterapia scurtează perioada simptomatică, reduce
posibilitatea transmiterii la contacţi și previne complicaţiile (febra reumatică
acută, afectarea renală, otita medie, infecţiile cutanate, pneumonia, artritele).

57
5.3 Leziuni cu etiologie incertă
5.3.1 Eritemul migrator, limba geografică, glosita benignă migratoare, stomatita
migratoare, glosita de Hebra
- leziuni caracteristice: pete eritematoase multiple, bine delimitate, ȋn mod
caracteristic ȋnconjurate de margini ușor elevate, alb-gălbui;
- de obicei, leziunile sunt localizate la nivelul vȃrfului și marginilor laterale ale
limbii;
- modelul lezional este ȋn continuă schimbare (o leziune se vindecă și apare alta,
ȋn altă zonă, pare că leziunile migrează) - “glosita migratoare”, stomatitis areata
migrans;
- leziunile realizează aspectul de hartă geografică - "limba geografică" – și se pot
vindeca sau agrava spontan;
- rareori sunt afectate și alte zone ale mucoasei orale (mucoasele jugală, labială, a
palatului moale și planșeului);
- de obicei este nedureroasă; poate fi prezentă senzaţia de arsură sau iritaţie la
consumul de alimente fierbinţi, picante, sau la ingestia de alcool (acestea fiind
asociate cu zonele de eritem sau atrofie epitelială);
- tratament: de obicei nu este necesar; ȋn formele dureroase: clătiri cu soluţie de
bicarbonat de sodiu; terapie antifungică; corticosteroizi topici (geluri sau preparate
bioadezive).

5.3.2 Eritroplazia
- eritroplazia este un termen clinic care corespunde microscopic displaziei
epiteliale, carcinomului in situ, sau carcinomului cu celule scuamoase
superficial invaziv;
- zone eritematoase, catifelate, focale sau difuze, persistente;
- asimptomatică.

58
5.3.3 Anemia – anemia feriprivă (consecinţa pierderilor excesive de sȃnge,
necesităţilor crescute de hematii, scăderii aportului de fier și / sau scăderii absorbţiei
de fier), anemia pernicioasă (cauzată de absorbţia deficitară de cobalamină -
vitamina B12, factor extrinsic – consecinţa lipsei de factor intrinsec datorită
distrucţiei autoimune a celulelor parietale ale mucoasei gastrice, sau după operaţii de
bypass gastrointestinal, ori datorită carenţelor alimentare la vegetarienii stricţi),
hipovitaminoze B;
- limbă roșie, atrofică; zone focale neuniforme de eritem și atrofie a mucoasei
bucale sau chiar atrofie generalizată a acesteia;
- senzaţie de arsură a limbii, buzelor, mucoasei jugale sau a altor zone de
mucoasă orală.

5.3.4 Hemangiomul
- este un tip de semn de naștere;
- majoritatea hemangioamelor, de obicei, nu sunt prezente la naștere (se dezvoltă
la pacienții mai tineri) sau se evidenţiază leziuni roșii foarte discrete;
- cresc rapid;
- leziuni roșii-albastre care se albesc la presiune, comprimabile;
- cel mai frecvent, sunt localizate la nivelul mucoasei jugale, urmată de buze, limbă,
obraji și palat;
- de obicei, sunt prezente leziuni cutanate asociate;
- în timp involuează (devin mai mici și mai deschise la culoare); procesul de
involuție poate dura ani de zile;
- nu sunt prezente pulsaţii asociate (sunt formate din capilare);
- poate pune probleme de diagnostic diferenţial cu leziunile de lichen plan sau
leucoplazice;
- anamneza, examenul clinic și examinările complementare – angiografia,
rezonanța magnetică angiografică – permit identificarea și caracterizarea leziunii;

59
 - tratamentul este dependent de mărimea, localizarea și severitatea leziunilor;
- de obicei, tratamentul nu este necesar ȋn cazul hemangioamelor mici, neinvazive,
deoarece acestea vor involua spontan;
- leziunile care determină sângerare, pot necesita intervenție terapeutică, medicală
sau chirurgicală: medicamente cu steroizi, embolizarea vaselor de sânge, tratament
laser sau îndepărtarea chirurgicală.
Hemangioamele faciale pot fi asociate cu mai multe sindroame.

5.3.4.1 Sindromul Sturge-Weber sau angiomatoza encefalotrigeminală

- este un sindrom congenital rar, cu manifestări neuro-cutanate (neurologice și
cutanate) care include malformaţii vasculare cu distribuţie caracteristică;
- malformaţiile venoase interesează leptomeningele cortexului cerebral și se
asociază, de obicei, cu malformaţii vasculare similare la nivelul feţei;
- se manifestă de obicei la naștere prin leziuni hemangiomatoase ale feței
corespunzător uneia sau mai multor ramuri ale nervului trigemen (o pată de
culoarea vinului de Porto care interesează fruntea și pleoapa superioară, uni-
sau bilateral);
- defectul vascular se poate extinde intraoral, interesȃnd mucoasele jugală și
gingivală;
- efectele neurologice pot include retard mental, hemipareză și tulburări
convulsive.

Administrarea de fenitoină (sau produse similare), pentru convulsii, poate cauza

hiperplazie gingivală generalizată secundară (indusă medicamentos).

5.3.4.2 Telangiectazia hemoragică ereditară sau Sindromul Rendu-Osler-Weber

- afecțiune rară, ereditară, cu transmitere autozomal dominantă;

60
 - dilatații vasculare anormale și fragile ale vaselor terminale din tegument și
mucoase, precum și malformații arterio-venoase ale organelor interne, în special
plămâni, creier și ficat;
- vasele telangiectatice se evidenţiază clinic sub formă de macule sau papule roșii,
de obicei pe față, piept și mucoasă bucală;
- leziunile se instalează precoce în decursul vieții, persistă pe tot parcursul
maturității și adesea se ȋnmulţesc cu ȋnaintarea ȋn vȃrstă;
- telangiectaziile intranazale sunt responsabile de epistaxis, cea mai frecventă
manifestare a telangiectaziei hemoragice ereditare;
- sângerarea de la nivelul leziunilor orale este de asemenea frecventă la pacienții
afectați;
- sângerarea cronică poate cauza anemie feriprivă;
- diagnosticul se stabilește pe baza:
- anamnezei - epistaxis spontan;
- antecedentelor heredo-colaterale - leziuni similare la membrii familiei;
- examenului clinic - prezenţa telangiectaziilor și a
- examinărilor complementare - malformaţii arterio-venoase ale organelor
interne;
- managementul clinic include monitorizarea pacienţilor și administrarea de
medicaţie antifibrinolitică pentru cei cu epistaxis frecvent.

61
Capitolul VI
6. Leziuni de suprafaţă ale mucoasei orale – Modificări de culoare – Leziuni
peteșiale, echimotice și telangiectazice (R.M. Chisnoiu)

6.1 Leziuni traumatice nespecifice

- din anamneză reţinem: traumatism la sediul leziunii sau terapie anticoagulantă,
trombocitopenie, coagulare intravasculară diseminată (CID), sau diverse
infecţii virale, precum mononucleoza infecţioasă și rujeola;
- leziune plană sau elevată care nu se albește la presiune, de culoare variabilă, de
la roșu sau violet la albastru-negru, localizată cel mai adesea la nivelul
mucoaselor labială sau jugală;
- există o corespondenţă ȋntre agentul traumatic și leziune, din punct de vedere
al formei, dimensiunii și localizării;
- pentru a stabili diagnosticul de leziune traumatică nespecifică, trebuie să fie
ȋndeplinite următoarele trei condiţii:
● identificarea agentului traumatic / antecedente de traumatism la sediul
leziunii;
● existenţa unei corespondenţe ȋntre agentul traumatic, respectiv forma,
dimensiunea și sediul leziunii;
● la ȋndepărtarea agentului traumatic, leziunea are tendinţa de a se
vindeca.

6.2 Purpura trombocitopenică idiopatică

- peteșii (leziuni hemoragice de dimensiuni reduse, ca și gămălia unui ac),
echimoze, vânătăi, sau chiar hematoame (hemat = sânge; oma = tumoare) în
zonele traumatizate (inclusiv traumatismele minore asociate actului masticator
și deglutiţiei);

62
 - peteșii și echimoze localizate cel mai frecvent la nivelul mucoaselor palatinală
și jugală;
- adesea, hemoragia gingivală spontană, și / sau sângerarea din zonele expuse
traumatismelor minore;
- rareori, hemoragii digestive, renale, retiniene sau cerebrale;
- epistaxisul este frecvent la acești pacienţi.
Ȋn cazul pacienţilor cu pete purpurice, gingivoragii, epistaxis repetat și chiar
hemoragii digestive, se impun investigaţii pentru excluderea unei
trombocitopenii (scăderea numărului de trombocite sub 150.000 / mm3 de sȃnge;
sȃngerarea apare spontan la valori sub 50.000 / mm3.
Se impune diagnosticul diferenţial cu trombocitopatiile.
Ȋn aceste cazuri, examinările complementare evidenţiază:
- numărul trombocitelor: normal;
- timpul de sȃngerare prelungit ( cel mai concludent testasupra funcţiei
trombocitelor);
- proba Rumpell-Leeds pozitivă;
- modificări morfologice ale trombocitelor, cu alterarea capacităţilor
funcţionale.

6.3 Leucemiile
- se caracterizează prin transformarea malignă a celulelor stem ale măduvei
osoase hematopoetice; aceste celule imature, proliferează ȋn exces și ȋnlocuiesc
celulele hematopoetice. Imunitatea pacientului este compromisă prin
ȋmpiedicarea maturării precursorilor celulelor sangvine;
- semnele și simptomele asociate sunt variate; pot include oboseală, anemie,
limfadenopatie, infecții recurente, dureri osoase și abdominale, sângerări și
purpură;

63
- manifestările orale sunt mai frecvente în leucemiile acute (comparativ cu cele
cronice) și mieloide (comparativ cu cele limfoide) și sunt cauzate de
trombocitopenia secundară;
- examenul clinic endooral poate evidenţia paloarea mucoaselor, sângerări și
peteșii (cel mai adesea sunt interesate limba, buzele, palatul dur posterior și
moale), ulcerații orale dureroase și profunde; ocazional, poate fi prezentă
hiperplazie gingivală difuză (cel mai frecvent este asociată cu leucemiile acute,
în special leucemia monocitară acută și leucemia acută promielocitară);
- pot fi prezente sȃngerări gingivale spontane;
- leziuni ulcerative ale mucoasei bucale sunt adesea prezente - de obicei sunt
leziuni adânci, cu o bază necrotică gri-albicioasă;
- manifestările orale ale leucemiilor acute sunt specifice (datorate proliferării
maligne și infiltrării ţesuturilor cu celule leucemice) și nespecifice;
- manifestările specifice ale leucemiilor acute sunt datorate proliferării maligne
și infiltrării ţesuturilor cu celule leucemice; acestea sunt: sindrom hemoragipar
(gingivoragii, pete purpurice mucozale, vezicule sangvinolente și / sau
sȃngerare prelungită după manopere sȃngerȃnde), hipertrofie gingivală
(interesează ambele arcade; gingia este congestionată și poate deveni necrotică
sau ulcerată) și infiltraţia glandelor parotide, necroză ischemică;
- manifestările nespecifice ale leucemiilor acute sunt: gingivoragii, pete
purpurice (expresie a trombopeniei), ulceraţii necrotice (expresie a
neutropeniei), paloare (expresia anemiei), reacţii lichenoide orale (grefele de
măduvă osoasă utilizate ȋn tratamentul leucemiilor declanșează o reacţie grefă-
contra-gazdă, caracterizată prin leziuni asemănătoare celor din lichenul plan),
limfadenopatie cervico-facială.

64
6.4 Telangiectazia hemoragică ereditară, Sindromul Rendu-Osler-Weber
- epistaxis spontan recurent și uneori sȃngerări gastro-intestinale ȋn antecedentele
personale patologice (acestea pot fi recurente, grave, severitatea crescȃnd cu
ȋnaintarea ȋn vȃrstă);
- leziuni telangiectazice punctiforme localizate la nivelul mucoaselor (cel mai
frecvent la nivelul roșului de buze, limbii și mucoasei jugale, dar orice zonă a
mucoasei orale poate fi afectată) și a tegumentelor;
- malformaţii arterio-venoase la nivelul oragenelor interne, cel mai adesea
interesȃnd plămȃnii, ficatul sau sitemul nervos central;
- istoric familial de telangiectazie hemoragică ereditară (rudă de gradul ȋntȃi cu
angiomatoză hemoragică);
- examenul clinic loco-regional poate evidenţia angioame difuze, rubinii sau
violacee, ușor papuloase, cel mai frecvent la nivelul buzelor și limbii;
- examinările paraclinice pot evidenţia anemia hipocromă microcitară feriprivă,
timp de sȃngerare ȋn limite normale și testul Rumpell-Leede ȋn limite normale.

65
Capitolul VII
7. Leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale – Modificări de culoare
– Leziuni albastre și / sau purpurii (R.M. Chisnoiu)

Leziunile de suprafață ale mucoasei bucale care apar albastre și / sau purpurii, sunt:
7.1 Localizate
7.1.1 Leziuni pigmentare asociate cu melanina

7.1.1.1 Nevul albastru, melanocitomul dermal, nevul Jadassohn-Tieche

- varianta intraorală a nevului albastru afectează, de obicei, persoane cu vȃrste
cuprinse ȋntre 30 – 50 de ani, iar persoanele de gen feminin tind să fie afectate
mai frecvent comparativ cu cele de gen masculin;
- dintre leziuni, două treimi sunt localizate la nivelul palatului dur; mucoasa
jugală este a doua localizare ca frecvenţă;
- tipic, nevul albastru comun se prezintă sub forma unei macule sau papule, cu
suprafaţa netedă, albastră sau neagră-albăstruie, cu diametrul mai mic de 1 cm,
asimptomatică;
- nevul albastru – la nivelul mucoaselor poate avea aspect de papulă sau nodul,
negru-albăstrui, cu creștere lentă (pot ajunge chiar la dimensiuni mai mari de 2
cm); ocazional, leziunile pot rămȃne maculare.

Clinic, un nev (leziune benignă) poate fi extem de dificil de diferenţiat de un

melanom al mucoasei orale, ȋn special ȋn cazul localizărilor palatinale, sediul cel
mai frecvent al ambelor leziuni !
Se recomandă excizia completă a acestor leziuni și examen histopatologic !

66
7.1.1.2 Melanomul, melanomul malign, melanocarcinomul
- ȋn general, melanomul afectează persoane cu vȃrste cuprinse ȋntre 40 și 70 de
ani, cu o incidenţă mai mare la persoanele de gen masculin, comparativ cu cele
de gen feminin;
- pată de culoare maro, albastru ȋnchis, negru sau alte culori, asimetrică, cu
margini neregulate și creștere lentă, asimptomatică, sau formaţiune cu creștere
rapidă, asociată cu ulceraţie, sȃngerare, durere și distrucţie osoasă;
- unele melanoame orale sunt nepigmentate (amelanotice) !
- cel mai frecvent sunt localizate la nivelul palatului dur și gingiei maxilare, dar
pot fi afectate și alte sedii ale mucoasei orale.
Caracteristicile clinice “ABCDE” ale melanoamelor sunt:
- Asimetrie (datorită tiparului de creștere necontrolată);
- Border – margini neregulate;
- Culoare variată (de la nuanţe de maro la negru, alb, roșu, albastru, ȋn funcţie
de cantitatea și profunzimea pigmentului melanic);
- Diametrul mai mare de 6 mm (diametrul radierei unui creion);
- Evolutive (leziuni care s-au modificat în ceea ce privește dimensiunea, forma,
culoarea, suprafața sau simptomele în timp); ȋn evoluţie, leziunile devin
ȋngroșate și adesea ulcerate.

Clinic, un melanom la debut, nu se poate diferenţia de un nev melanocitar, motiv

pentru care se recomandă biopsie; de asemenea, în leziunile pigmentare plane,
neîngroșate, care au culori, margini sau dimensiuni atipice, este indicată biopsia.

- tratament: excizie chirurgicală completă, cu margini de siguranţă (poate fi dificil

datorită constrȃngerilor anatomice și a vecinătăţii structurilor vitale). Ȋn cazul
melanoamelor orale, prognosticul este mai nefavorabil decȃt ȋn cazul leziunilor
cutanate ! Rata de supravieţuire la 5 ani este de doar 15 %.

67
Melanomul oral imită clinic multe alte leziuni pigmentare ale cavității bucale!
Cel mai bun mod de a îmbunătăți prognosticul este diagnosticul precoce !

7.1.1.3 Efelidele
- efelidele sunt pistrui;
- sunt leziuni plane, de culoare maro sau neagră, localizate ȋn zonele expuse
radiaţiilor solare, consecinţă a producţiei crescute de melanină de către
melanocite;
- devin mai ȋnchise la culoare cȃnd sunt expuse luminii soarelui;
- tratamentul nu este necesar.

7.1.1.4 Lentigo
- este o leziune pigmentară localizată;
- de obicei plană (doar ocazional ȋngroșată), maculară, bine delimitată și de
culoare uniformă, de la maro la neagră;
- poate fi localizată ȋn zonele expuse sau neexpuse la soare;
- leziunile sunt localizate preferenţial la nivelul buzei inferioare;
- rareori, leziunile pot fi localizate intraoral (palatinal, gingival, labial);
- cȃnd este expusă la soare, nu devine mai ȋnchisă la culoare;
- tratament: leziunile plane, maculare, sunt tratate similar cu macula melanotică;
leziunile îngroșate, mai mari, sau cu variații neobișnuite de culoare, necesită
excizie chirurgicală.

7.1.1.5 Macula melanotică orală

- este o leziune pigmentară benignă, consecinţă a producţiei crescute de melanină,
fără creșterea numărului de melanocite;

68
 - leziuni plane, localizate, unice sau multiple, de obicei cu diametrul mai mic de
1 cm, cu marginile netede, bine delimiate, pigmentate, de culoare omogenă,
maro deschis sau ȋnchis;
- vermilionul buzei inferioare este sediul cel mai frecvent interesat, urmat de
mucoasele jugală, gingivală și palatinală;
- asimptomatică.

Maculele melanotice sunt leziuni benigne și aproape niciodată nu degenerează

malign.
Ȋn cazul maculelor melanotice localizate la nivelul mucoasei palatinale (unde
melanomul malign este cel mai frecvent ȋntȃlnit) care au crescut ȋn dimensiuni,
este obligatorie biopsia !
Odată precizat diagnosticul de macula melanotică orală, nu este necesar nici un
tratament.
Orice leziune orală pigmentară care este îngroșată, sau mai mare, ori cu margini
neregulate, sau cu variații ale culorii suprafeței, la care nu se poate preciza
diagnosticul de tatuaj pe baza radiografiei, trebuie excizată și examinată
histopatologic.

7.1.2 Leziuni pigmentare care nu sunt asociate cu melanina, endogene, leziuni

pigmentare asociate cu sȃngele, intravasculare - varicozităţile, hemangiomul,
sarcomul Kaposi – și extravasculare / sȃnge extravazat: hemoragii submucoase –
echimoze, hematoame, peteșii, telangiectazii

Leziunile intravasculare sunt roșii, albastre sau purpurii, fiind cauzate de o

cantitate crescută de sȃnge ȋn vase, ca urmare a numărului sau dimensiunii
crescute a vaselor de sânge. Palparea fermă a leziunilor le face să se albească,

69
deoarece sȃngele este deplasat din zona respectivă. Leziuni intravasculare sunt
varicele, sarcomul Kaposi, hemangiomul.

7.1.2.1 Varicozităţile, varicele (vene anormal dilatate și sinuoase)

- ȋntȃlnite ȋn special după vȃrsta de 45 de ani (mai frecvent la vȃrstnici – urmare
a slăbirii pereţilor vasculari, secundar ȋnaintării ȋn vȃrstă);
- leziuni reliefate, de dimensiuni relativ reduse, localizate, albastre, purpurii
(violet) sau roșii, cu bază largă, localizate la nivelul mucoasei orale;
- se albesc la presiune (excepţie cazurile ȋn care există tromboză asociată; ȋn acele
cazuri, leziunile nu se albesc la presiune);
- cresc numeric cu ȋnaintarea ȋn vȃrstă;
- sunt localizate cel mai adesea pe fața ventrală a limbii (acestea sunt anomalii de
dezvoltare frecvente), planșeul bucal, buze (frecvent la nivelul buzei inferioare,
la persoane vârstnice, secundar pierderii elasticităţii pereţilor vasculari, după
expunerea cronică la soare), și mucoasa jugală;
- forma cea mai comună, varicele sublinguale, se prezintă sub formă de leziuni
multiple, albastre-violacee, localizate, elevate, la nivelul feţei ventrale și
marginilor laterale ale limbii;
- varicele trombozate se prezintă sub formă de leziuni nodulare ferme,
nedureroase, palpabile; adesea, nu pot fi diferenţiate de un nev (biopsia și
examinarea microscopică sunt necesare pentru precizarea diagnosticului);
- de obicei, varicele sublinguale nu necesită tratament; excepţie fac cazurile ȋn
care leziunile sunt frecvent traumatizate sau sunt inacceptabile din punct de
vedere estetic.

7.1.2.2 Hemangiomul
- este un tip de semn de naștere;

70
 - majoritatea hemangioamelor nu sunt prezente la naștere (se dezvoltă la
pacienții mai tineri) sau se evidenţiază leziuni roșii foarte discrete;
- cresc rapid - adesea mai repede decât creșterea copilului;
- leziuni roșu-albastre care se albesc la presiune, comprimabile;
- cel mai frecvent sunt localizate la nivelul mucoasei jugale, urmate de buze,
limbă, obraji și palat;
- de obicei, sunt prezente leziuni cutanate asociate;
- în timp, devin mai mici (involuează) și mai deschise la culoare; procesul
involuției poate dura câțiva ani;
- fără pulsaţii asociate (sunt formate din capilare);
- poate fi dificil diagnosticul diferenţial cu lichenul plan sau leucoplazia;
- o anamneză completă, corelată cu examenul clinic și examinările
complementare – angiografia, rezonanța magnetică angiografică – permit
identificarea și caracterizarea leziunii;
- tratament: depinde de mărimea, localizarea și severitatea leziunilor; de obicei,
nu este recomandat pentru hemangioamele mici, neinvazive, deoarece acestea
vor involua spontan;
- leziunile care determină sângerare, pot necesita intervenție terapeutică,
medicală sau chirurgicală: medicamente cu steroizi, embolizarea vaselor de
sânge, tratament laser sau îndepărtarea chirurgicală.
- hemangioamele faciale pot fi asociate cu mai multe sindroame.

Angiomatoza encefalotrigeminală, Sindromul Sturge-Weber

- este un sindrom congenital rar, cu manifestări neurologice și cutanate care
include malformaţii vasculare cu distribuţie caracteristică;
- malformaţiile venoase interesează leptomeningele cortexului cerebral și se
asociază, de obicei, cu malformaţii vasculare similare la nivelul feţei;

71
 - se manifestă de obicei, la naștere, prin leziuni hemangiomatoase ale feței,
corespunzător uneia sau mai multor ramuri ale nervului trigemen (o pată de
culoarea vinului de Porto care interesează fruntea și pleoapa superioară, uni-
sau bilateral);
- defectul vascular se poate extinde intraoral, interesȃnd mucoasele jugală și
gingivală;
- efectele neurologice pot include retard mental, hemipareză și tulburări
convulsive.

Administrarea de fenitoină (sau produse similare), pentru convulsii, poate cauza

hiperplazie gingivală generalizată secundară (indusă medicamentos).

Telangiectazia hemoragică ereditară sau Sindromul Rendu-Osler-Weber

- afecțiune rară, ereditară, cu transmitere autozomal dominantă;
- dilatații vasculare anormale, fragile ale vaselor terminale din tegument și
mucoase, precum și malformații arterio-venoase ale organelor interne, în special
plămâni, creier și ficat;
- vasele telangiectatice se manifestă clinic sub formă de macule sau papule roșii,
de obicei pe față, piept și mucoasă bucală;
- leziunile se instalează precoce în decursul vieții, persistă pe tot parcursul
maturității și adesea se ȋnmulţesc cu ȋnaintarea ȋn vȃrstă;
- telangiectaziile intranazale sunt responsabile de epistaxis, cel mai frecvent semn
al telangiectaziei hemoragice ereditare;
- sângerarea din leziunile orale este, de asemenea, frecventă la pacienții afectați;
- sângerarea cronică poate duce la anemie feriprivă;
- diagnosticul se stabilește pe baza datelor din:
- anamneză - epistaxis spontan;
- antecedente heredo-colaterale - leziuni similare la alţi membrii ai familiei;

72
 - examenului clinic - prezenţa telangiectaziilor și a
- examinărilor complementare - malformaţii arterio-venose la nivelul
organelor interne;
- managementul clinic include monitorizarea pacienţilor și administrarea de
medicaţie antifibrinolitică persoanelor cu epistaxis frecvent.

7.1.2.3 Sarcomul Kaposi

- sarcomul Kaposi este o leziune neoplazică vasculară malignă, care afectează
cel mai frecvent pacienții cu deficite imune, cel mai adesea cu infecție HIV
sau transplant de organe;
- a fost prima entitate patologică identificată ca boală ce definește SIDA;
- localizările cutanate sunt mai frecvente;
- localizările orale ale sarcomului Kaposi afectează aproximativ o treime din
pacienți;
- ocazional, la debut se identifică o leziune solitară;
- placă plană sau ușor elevată, de la albastru la violet (de obicei violet);
- leziunile cutanate sunt localizate cu predilecție la nivelul feței și extremităților
inferioare;
- leziunile orale interesează cel mai frecvent palatul dur, gingia și limba;
- de obicei, debutează sub formă de macule eritematoase, albastre sau maronii,
care nu albesc la presiune;
- ȋn evoluţie, maculele se transformă în plăci sau noduli, care pot conflua,
rezultȃnd o masă difuză, exofitică;
- tratamentul include chimioterapie sistemică sau intralezională și excizie
chirurgicală.
Leziunile extravasculare se datorează prezenței sângelui în afara vaselor de
sânge; nu se albesc la presiune și, de obicei, se vindecă în decurs de o lună. Ȋn
cazul pacienţilor cu leziuni extravasculare, din anamneză putem reţine

73
traumatisme ȋn antecendente, tendinţa la sângerare sau tulburări de coagulare a
sȃngelui.

7.1.2.4 Hemoragii submucoase: peteșii, echimoze, hematoame, telangiectazii

- leziuni peteșiale, echimotice și telangiectazice: leziuni plane sau reliefate, care
nu se albesc la presiune, de culoare variabilă, de la roșu sau violet la albastru sau
albastru-negru, localizate cel mai frecvent la nivelul mucoaselor labială sau jugală;
- peteșia:
- este o zonă de hemoragie roșie, rotundă, punctiformă (cu diametrul mai mic
de 3 mm);
- de obicei, peteșiile sunt cauzate de traume, infecții virale sau o coagulopatie;
- se vindecă în câteva săptămâni;
- nu necesită tratament, dar este indicată investigarea cauzei peteșiilor;
- hematomul:
- este o colecţie de sȃnge (rezultatul hemoragiei) care se formează ȋn afara
vaselor sanguine, cu acumulare de sânge în țesutul conjunctiv;
- ȋn cazul hematoamelor mai superficiale, simptomele pot include modificări
de culoare ale tegumentelor / mucoaselor – albastru ȋnchis, violet sau chiar negru -,
inflamaţie și tumefiere, sensibilitate, căldură, durere locală și uneori roșeaţă;
- nu necesită tratament; se vindecă spontan în câteva săptămâni;
- echimoza:
- este o vȃnătaie;
- poate fi consecinţa unui traumatism, secundar deficitului de trombocite și /
sau al factorilor de coagulare sau al infecțiilor virale;
- este expresia hemoragiei și a acumulării de sânge în țesutul conjunctiv;
- de obicei, este o zonă neelevată, plană, de culoare roșie, violetă sau albastră,
mai mare decât o peteșie (diametru mai mare de 1 cm);
- se vindecă spontan (nu necesită tratament);

74
 - telangiectazia:
- leziune vasculară cauzată de dilatarea unui vas de sânge mic, superficial.

7.1.3 Leziuni pigmentare care nu sunt asociate cu melanina, exogene: amalgam

tattoo, leziuni chistice (mucocelul, ranula, chistul ductului salivar, chistul ductului
nazo-palatin, chistul gingival al adultului)

7.1.3.1 Amalgam tattoo

- leziuni pigmentare localizate, macule sau (rar) leziuni ușor elevate, cu
marginile bine definite, neregulate sau difuze, cauzate de implantarea de
materiale străine în tegument sau mucoasa bucală;
- negre, albastre sau gri;
- cel mai adesea sunt localizate la nivelul mucoaselor gingivală, alveolară și
jugală, dar poate fi interesată orice zonă a mucoasei orale;
- nu sunt asociate semne de inflamație la periferia leziunii;
- nedureroase;
- ȋn situaţiile ȋn care fragmentele de amalgam sunt suficient de mari, pot fi
evidenţiate radiologic;
- tratament: leziunile tipice, mici, localizate, nepalpabile, nu necesită tratament;
ȋn cazul leziunilor reliefate, care nu prezintă particule de amalgam
evidenţiabile radiologic, se recomandă biopsie pentru a exclude alte leziuni
pigmentare, ȋn principal melanomul.

7.1.3.2 Leziuni chistice

Mucocelul, fenomenul de extravazare al mucusului (rezultat din ruperea
unui canal al glandei salivare și scurgerea mucinei în țesuturile moi din jur)
- cel mai frecvent, afectează copii și adulți tineri;

75
- leziune reliefată a mucoasei orale, în formă de cupolă, cu diametrul variabil,
de la 1- 2 mm până la câțiva centimetri;
- de obicei, de culoare albastru pal (nuanță translucidă albăstruie); leziunile mai
adânci pot avea culoarea fiziologică a mucoasei din zona ȋn care sunt
localizate;
- caracteristic, mucocelul este fluctuent la palpare (unele leziuni se simt mai
ferme la palpare);
- evoluţie ciclică: leziunile cresc progresiv, se rup, lăsȃnd eroziuni superficiale,
pentru ca apoi să se refacă, ȋn același loc;
- cel mai adesea, localizat la nivelul mucoasei labiale inferioare (zonă expusă
traumelor).

Ranula (mucocel care survine la nivelul planșeului bucal, avȃnd ca

punct de plecare glanda sublinguală)
- culoare albastru pal (leziunile mai adânci pot avea culoarea fiziologică a
mucoasei din zona ȋn care sunt localizate), în formă de cupolă;
- tumefiere fluctuentă la nivelul planșeului bucal, paramedian (lateral de linia
mediană - această caracteristică permite diagnosticul diferenţial cu chistul
dermoid median).
- cel mai frecvent afectează copii și adulţi tineri.

Chistul ductului salivar, chistul mucos de retenţie, sialochistul

- de obicei, survine la adulţi;
- chistul glandelor salivare majore – cel mai frecvent este interesată glanda
parotidă;
- creștere lentă, asimptomatică;
- chistul intraoral – cel mai frecvent la nivelul planșeului bucal, mucoasei jugale
și buzelor;

76
 - tumefiere moale, fluctuentă, albăstruie (ȋn funcţie de profunzimea chistului
faţă de suprafaţa mucoasei);
- de obicei, albastru pal.

Chistul ductului nazo-palatin, chistul canalului incisiv

- tumefiere ȋn zona anterioară și mediană a palatului;
- leziune de culoare albăstruie;
- de obicei, asimptomatic;
- tratament: chirurgical.

Chistul gingival al adultului

- localizat cele mai frecvent în regiunea premolarilor și molarilor mandibulari, pe
gingia vestibulară sau mucoasa alveolară;
- leziuni reliefate, nedureroase, ȋn formă de cupolă, de obicei mai mici de 0,5 cm
în diametru (rareori pot fi mai mari);
- adesea albăstrui sau nuanţe de gri-albăstrui.

7.2 Generalizate
7.2.1 Pigmentaţia ereditară, etnică rasială, fiziologică
- este cea mai frecventă formă de pigmentaţie generalizată;
- este difuză, simetrică, evidentă ȋn special la nivelul mucoaselor gingivală
(gingia atașată este sediul cel mai comun; este bilaterală, cu aspect de bandă
bine delimitată, asemănătoare unei panglici, de culoare maro închis) și labială;
- la nivelul palatului dur, buzelor și limbii, pot fi evidenţiate pete maro cu
marginile bine definite;
- aspectul lezional este constant pe parcursul vieţii (intensitatea pigmentaţiei nu
se modifică);

77
 - diagnosticul de pigmentaţie etnică rasială se stabilește pe baza examenului
clinic;
- nu necesită tratament.
Gradul de pigmentaţie orală este direct proporţional cu intensitatea pigmentaţiei
cutanate (persoanele de culoare sunt mai frecvent afectate).

7.2.2 Sarcina
- se asociază cu multiple pete melanotice localizate la nivelul mucoasei bucale și
a tegumentului feţei (așa-numita melasmă sau cloasmă);
- de obicei, pigmentaţia se estompează după sarcină.

7.2.3 Boala Addison

- se caracterizează prin pigmentarea difuză maronie a tegumentului și neagră-
albăstruie a mucoasei bucale, asociată cu slăbiciune, anorexie, greață, vărsături,
diaree, dureri abdominale, scăderea nivelului de sodiu seric și hipotensiune;
- manifestările clinice sunt consecința scăderii producției de cortizol, aldosteron
și androgeni suprarenali;
- melanodermie (hipermelanoză difuză) evidentă ȋn special la nivelul regiunilor
expuse la soare, ȋn zonele fiziologic bogate ȋn pigment (axilă, organe genitale,
mamelon, plici de flexie), ȋn zonele de iritaţie sau recare;
- pigmentarea mucoasei bucale se instalează și progresează în cursul vieții
adulte;
- buzele, gingia, mucoasele jugală, a palatului dur și limbii sunt de obicei
interesate.

78
7.2.4 Sindromul Peutz-Jeghers
- este o afecțiune genetică;
- numeroase macule pigmentate cutante, de tipul pistruilor (la nivelul mâinilor,
tegumentului perioral, al nasului și regiunii ano-genitale) și mucoase, intraorale
(pot implica mucoasele labială, linguală și jugală), precum și polipi la nivelul
tractului gastro-intestinal (în principal la nivelul intestinului subțire);
- există un risc crescut de carcinom gastro-intestinal;
- estomparea sau chiar dispariția petelor se observă, de obicei, la vârste mai
înaintate;
- odată stabilit diagnosticul, nu este necesar un tratament suplimentar;
- petele melanotice nu sunt asociate cu un risc crescut de a dezvolta melanoame.

7.2.5 Melanoza fumătorului

- persoanele de gen feminin sunt mai frecvent afectate comparativ cu persoanele
de gen masculin, ceea ce sugerează un posibil efect sinergic între hormonii
sexuali feminini și fumat;
- leziuni negre maronii;
- cel mai adesea este interesată gingia vestibulară frontală, urmată de mucoasa
jugală (deși poate fi interesată orice zonă a mucoasei orale);
- intensitatea pigmentării este direct proporţională cu durata și numărul ţigărilor
/ ţigaretelor fumate;
- diagnosticul poate fi stabilit clinic, prin corelarea istoricului fumatului cu
localizarea și distribuția pigmentării;
- odată ce diagnosticul a fost precizat, se recomandă renunțarea la fumat; acesta
este urmat de vindecarea leziunilor, de obicei în câteva luni / ani (3 ani).

79
7.2.6 Ingestia de metale grele / expunerea la metale grele
- ingestia sau expunerea la metale grele poate fi asociată cu pigmentarea difuză
a mucoasei bucale, în funcție de agentul cauzal, ȋn albastru închis, gri sau negru;
- afectează în principal gingia marginală – lizereu gingival (pigmentare
localizată de-a lungul marginii libere gingivale), dar pot fi implicate și alte sedii
ale mucoasei orale;
- leziunile par a fi proporționale cu gradul inflamației gingivale;
- poate fi prezentă ulcerația difuză a mucoasei orale;
- pacientul poate semnala o senzaţie de gust metalic;
- o varietate de semne și simptome sistemice pot fi observate în funcție de tipul
de expunere la metale grele;
- manifestările extraorale pot fi un indiciu ȋn stabilirea diagnosticului și includ
dermatită, tremurături, cefalee, oboseală, tulburări gastro-intestinale, etc.

7.2.7 Medicamente
- numeroase medicamente precum fenolftaleina, minociclina, tranchilizantele
(clorpromazina), medicamentele antipaludice (clorochina, hidroclorochina,
chinidina și chinacrina), estrogenul, agenții chimioterapeutici și unele
medicamente utilizate în tratamentul pacienților cu SIDA, pot cauza leziuni
pigmentare;
- manifestările clinice ale leziunilor pigmentare asociate cu administrarea de
medicamente pot varia, de la melanoza difuză a tegumentului și mucoaselor, la
un aspect specific;
- persoanele de gen feminin sunt mai frecvent afectate;
- fenolftaleina (laxativ) - numeroase zone mici, bine circumscrise de
hiperpigmentare pe tegument; de asemenea, pot fi observate zone bine
circumscrise de hiperpigmentare a mucoasei bucale;

80
 - minociclina (un derivat semisintetic al tetraciclinei) - decolorarea osului și
dinților în curs de dezvoltare; bandă liniară deasupra gingiei atașate vestibulare,
lângă joncțiunea muco-gingivală și o zonă largă de modificare de culoare la
nivelul palatului dur;
- antimalarice – leziune pigmentară de culoare albastră – neagră, limitată la
mucoasa palatului dur; ocazional, o melanoză maro mai difuză a mucoasei
bucale și tegumentului;
- agenți chimioterapeutici - melanoză maro, difuză, a tegumentului și
mucoaselor;
- medicamente utilizate în tratamentul SIDA - melanoză difuză, maro, a
tegumentului și mucoaselor; poate fi interesată orice suprafață mucoasă, dar gingia
atașată și mucoasa jugală sunt cel mai frecvent afectate.

7.2.8 Neurofibromatoza, boala von Recklinghausen

- este o boală genetică;
- maculele melanotice sau petele de culoarea cafelei cu lapte, ”café au lait” (șase
sau mai multe elemente lezionale, cu diametrul de cel puțin 1,5 cm) sunt
elemente de diagnostic pentru neurofibromatoză;
- pot fi prezente numeroase manifestări sistemice.

81
Capitolul VIII
8. Leziuni de suprafaţă ale mucoasei orale – Modificări de culoare –
Leziuni maro, gri și / sau negre (R.M. Chisnoiu)

Leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale care apar maro, gri și / sau negre, sunt:

8.1 Leziuni asociate cu prezenţa melaninei

8.1.1 Leziuni pigmentare ale mucoasei orale și ţesuturilor periorale: pigmentaţia
etnică rasială, macula melanotică (melanoza focală), nevul melanocitar, melanomul,
melanoza fumătorului

Pigmentaţia rasială, pigmentaţia ereditară, pigmentaţia etnică, pigmentaţia

fiziologică
- prezentă ȋn principal la persoanele de culoare;
- pigmentare generalizată, difuză și simetrică;
- evidentă, ȋn special, la nivelul gingiei atașate;
- în general, gradul de pigmentare orală este direct proporţional cu gradul de
pigmentare al tegumentului.

Macula melanotică (melanoza focală)

- vermilionul buzei inferioare este sediul cel mai frecvent interesat (urmat de
mucoasele jugală, gingivală și palatinală);
- de obicei, se prezintă sub formă de maculă solitară (cu un diametru de 10 mm sau
mai mic), bine delimitată, de culoare uniformă, de la cafeniu până la maro închis
(ocazional albastru sau negru), asimptomatică.

Nevul melanocitar
- cel mai adesea, este localizat la nivelul mucoasei palatului dur;
82
 - poate fi plan sau elevat (reliefat).

Melanomul
- cel mai adesea, este localizat la nivelul palatului dur și gingiei maxilare;
- poate prezenta un mix de culori - albastru ȋnchis, maro, negru și altele;
- caracteristicile clinice ale melanoamelor, “ABCDE”, sunt:
Asimetrie (urmarea modului de creștere necontrolat);
Borduri (margini) neregulate;
Culoare neuniformă (care variază de la nuanţe de maro la negru, alb, roșu și albastru,
ȋn funcţie de cantitatea și profunzimea pigmentului melanic);
Diametrul mai mare de 6 mm (de 6 mm este diametrul radierei unui creion);
Evolutiv (ȋn timp, leziunile ȋși modifică dimensiunea, forma, culoarea, relieful și
simtomatologia asociată).

Melanoza fumătorului
- cel mai adesea, interesează gingia vestibulară frontală;
- cel mai adesea, afectează persoanele care fumează ţigări.

8.1.2 Afecţiuni sistemice asociate cu prezenţa leziunilor melanocitare

pigmentare orale: sindromul Peutz-Jeghers, boala Addison
Sindromul Peutz-Jeghers
- ereditar;
- leziuni de tipul pistruilor la nivelul vermilionului și tegumentului perioral;
- polipoză intestinală.

Boala Addison
- insuficienţă adrenală cronică;
- hiperpigmentare cutanată;

83
 - hiperpigmentarea difuză a mucoasei orale (macule pigmentare);
- pierdere ȋn greutate, tulburări gastro-intestinale, oboseală, anorexie, slăbiciune.

8.1.3 Ingestia de medicamente asociată cu prezenţa leziunilor melanocitare

pigmentare orale
- fenolftaleina, minociclina, tranchilizantele, medicamentele antimalarice,
estrogenii, agenţii chimioterapeutici, unele medicamente utilizate ȋn
tratamebtul pacienţlor cu SIDA, etc.;
- persoanele de gen feminin sunt mai predispuse (cel mai probabil ca urmare a
interacţiunii cu hormonii sexuali feminini);
- leziunile sunt localizate cel mai adesea la nivelul palatului dur.

8.2 Leziuni pigmentare exogene, non-asociate cu melanina

8.2.1 Tatuaje: amalgam tattoo, alte tatuaje (non-amalgam)
Amalgam tattoo
- macule sau (rareori) leziuni ușor elevate, cu marginile bine definite, neregulate
sau difuze;
- de obicei gri, gri ardezie pȃnă la negru, albastru sau gri;
- cel mai adesea, leziunile sunt localizate la nivelul mucoaselor gingivală,
alveolară și jugală, dar orice zonă a mucoasei orale poate fi afectată;
- particule radioopace de amalgam pot fi evidenţiate uneori pe radiografii, ȋn
situaţiile ȋn care fragmentele de amalgam de argint sunt suficient de mari).
Alte tatuaje exogene, tatuaje non-amalgam
- tatuaje voluntare (culturale / tribale, sau de reperaj, pentru a evidenţia progresul
tratamentului ortodontic, a marca sediul implantelor dentare, a monitoriza
răspunsul formaţiunilor tumorale la tratament, etc.).

84
8.2.2 Intoxicaţia sistemică cu metale: otrăvirea cu metale grele
Otrăvirea / intoxicaţia cu metale grele
- expunerea masivă la metale grele determină reacţii acute;
- expunerea minimă pentru o perioadă lungă de timp produce modificări cronice.

Intoxicaţia cu plumb, saturnismul

- stomatită ulcerativă;
- lizereu gingival saturnin, lizereu Burton – o coloraţie liniară albăstruie de-a
lungul gingiei marginale (rezultată din acțiunea hidrogenului sulfurat bacterian
asupra plumbului în sulcusul gingival, rezultȃnd un precipitat de sulfură de
plumb);
- pot fi prezente și leziuni pigmentare gri la nivelul mucoaselor jugală și linguală.

Intoxicaţia cu mercur
- gust metalic;
- stomatită ulcerativă;
- inflamaţia și mărirea de volum a glandelor salivare, gingiei și limbii;
- gingia poate deveni gri-albăstruie pȃnă la negru.

Intoxicaţia cu argint
- un lizereu gingival albastru-ardezie de-a lungul marginii libere gingivale
(secundar depunerii de argint metalic și pigmenţi cu sulfură de argint);
- adesea, mucoasa orală prezintă o modificare de culoare difuză, albastră-neagră.

Intoxicaţia cu bismut
- o modificare de culoare difuză albastru-gri a tegumentelor, mucoaselor
conjunctivală sau a cavității bucale;

85
 - un lizereu gingival albastru-gri (coloraţie de-a lungul marginii gingivale)
asemănătoare cu cea observată ȋn intoxicația cu plumb.

Intoxicaţia / otrăvirea cu aur

- mucozită orală severă, care cel mai adesea interesează mucoasa jugală,
marginile laterale ale limbii, palatul și faringele;
- gustul metalic precede adesea instalarea leziunilor orale.

8.2.3 Limba neagră / maro păroasă

- acumularea marcată de keratină la nivelul papilelor filiforme (alungirea
papilelor filiforme) de la nivelul feţei dorsale a limbii, rezultȃnd un aspect păros
al acesteia;
- afectează cel mai frecvent zona mediană a feţei dorsale a limbii, anterior de
papilele circumvalate; nu sunt interesate marginile laterale și anterioare ale
limbii;
- uneori poate fi implicată cea mai mare parte a feţei dorsale a limbii, rezultând
un aspect gros, mat;
- modificarea de culoare a feţei dorsale a limbii.

86
Capitolul IX
9. Leziuni de suprafaţă ale mucoasei orale – Modificări de culoare –
leziuni galbene (D.I. Rotaru)

Leziunile de suprafaţă ale mucoasei orale care apar galbene, sunt:

9.1 Granulele Fordyce, glandele sebacee ectopice

- granulele Fordyce sunt glande sebacee fiziologice, localizate la nivelul
mucoasei bucale (sunt structuri anatomice normale);
- papule submucoase mici, cu diametrul de 1 – 3 mm, moi, cu aspect de boabe
de orez, albe, alb-gălbui sau alb-cenușii, de obicei multiple (1 - 2 pȃnă la cȃteva
sute), distribuite simetric, ȋn grupuri;
- nu pot fi ȋndepărtate prin ștergere;
- cel mai adesea sunt localizate la nivelul mucoasei jugale și ȋn zona laterală a
vermilionului buzei superioare (dar pot fi localizate ȋn orice zonă a mucoasei
orale);
- mucoasa ȋnconjurătoare are aspect fiziologic;
- cresc ȋn dimensiuni odată cu ȋnaintarea ȋn vȃrstă;
- asimptomatice;
- tratament: nu este necesar, exceptȃnd cazurile ȋn care, din considerente estetice,
se recomandă ȋndepărtarea leziunilor labiale.

9.2 Abcesul superficial – parulis (cu punct de plecare de la dinţi care nu sunt
vitali), fistula granuloma (gum boli)
- se dezvoltă exclusiv gingival, la nivelul orificiului de deschidere al traiectului
fistulos, care are punctul de plecare la nivelul unui proces infecţios periapical
sau periodontal;
- dimensiuni variabile;
87
 - nedureros sau dureri minime;
- masă exofitică de ţesut de granulaţie;
- ţesuturile ȋnconjurătoare orificiului fistulos sunt moderat inflamate;
- la presiunea digitală pe ţesuturile ȋnconjurătoare sau pe traiectul fistulos, se
elimină o cantitate redusă de puroi, adesea amestecat cu secreţii sanguinolente.

9.3 Ţesutul limfoid ectopic

- formaţiuni constituite din țesut limfoid normal sau focal hiperplazic;
- pot intesesa orice zonă a cavităţii bucale, dar cel mai frecvent oro- faringele
(zona inelului Waldeyer), zona laterală a limbii, palatul moale și plașeul bucal;
- noduli submucoși reliefaţi, alb-gălbui, cu diametrul mai mic de 1 cm, acoperiţi
de mucoasă clinic sănătoasă;
- culoare fiziologică sau nuanţă ușor gălbuie;
- ȋn cursul / după infecţii ale căilor respiratorii superioare / alte infecţii acute,
ţeutul limboid ectopic poate fi mărit de volum, eritematos şi sensibil la palpare;
- la nivelul mucoasei jugale, ȋn dreptul planului de ocluzie, poate fi identificat
(1:10) un mic nodul limfoid buccinator, de 1-2 cm diametru, de coloraţie şi
consistenţă fiziologică;
- ȋn cursul / după infecţii ale căilor respiratorii superioare / alte infecţii acute:
mărit de volum, eritematos şi sensibil la palpare.
- tratament: nu este necesar.

9.4 Chistul limfoepitelial

- chist de origine non-odontogenă, cu punct de plecare din rămășitele de țesut
epitelial de la nivelul țesutului limfoid, rămase la acest nivel în timpul
embriogenezei;
- localizat cel mai adesea la nivelul planșeului bucal, amigdalelor linguale și
palatine;

88
 - mici mase tumorale, mobile, de obicei cu diametrul mai mic de 1 cm (rareori
leziunile au diametrul mai mare de 1,5 cm);
- culoare gălbuie sau ocazional transparentă;
- conține adesea keratină cremoasă sau brânzoasă;
- poate fi ferm la palpare;
- mucoasa supraiacentă moale, neulcerată;
- de obicei, asimptomatic.

9.5 Lipomul
- formaţiune tumorală benignă a ţesutului adipos;
- mase nodulare cu suprafaţa netedă (sesil sau pediculat);
- cel mai frecvent localizat la nivelul mucoasei jugale;
- de obicei cu diametrul mai mic de 3 cm (ocazional leziunile pot fi semnificativ
mai mari);
- moale la palpare, compresibil;
- ȋncapsulat, mobil;
- tipic asimptomatic;
- mucoasa supraiacentă poate fi de aspect normal (leziunile mai profunde), sau
poate avea o nuanţă gălbuie;
- tratamentul constă din excizie chirurgicală.

89
Capitolul X
10. Alterări de suprafață - leziuni ulcerative, acute, cu durată scurtă
și debut brusc (R.M. Chisnoiu)

Alterările de suprafaţă, asociate cu leziuni ulcerative, acute, cu durată scurtă și debut

brusc, sunt:

10.1 Leziuni cauzate de agenţi traumatici fizici și chimici

10.1.1 Ulceraţia traumatică
- zonă localizată de tegument sau mucoasă, în care epiteliul de suprafață a fost
distrus;
- cel mai frecvent, este localizată la nivelul mucoaselor linguală, labială, jugală
- în situațiile în care leziunile sunt cauzate de dinți (mușcarea accidentală sau
voluntară), respectiv la nivelul mucoaselor gingivală, palatinală sau ȋn
vestibulul bucal, în cazurile în care leziunile sunt produse de alţi factori
traumatici;
- membrană centrală fibrino-purulentă detașabilă, de culoare gălbuie,
ȋnconjurată de o zonă de eritem;
- inflamația, edemul și eritemul sunt variabile, în funcție de cauza
traumatismului și timpul scurs de la acesta;
- frecvent, leziunea dezvoltă o margine albă reliefată de hiperkeratoză ȋn zona
imediat ȋnvecinată ulcerației;
- în majoritatea cazurilor, ȋn zona ȋnvecinată leziunii, poate fi identificat un factor
traumatic;
- adesea, aspectul clinic al leziunii sugerează etiologia acesteia; există și cazuri
ȋn care tabloul clinic este asemănător cu cel al carcinomului cu celule
scuamoase; se recomandă biopsie pentru a exclude această posibilitate!

90
 - forma și dimensiunea ulceraţiei traumatice sunt variabile, ȋn funcţie de agentul
etiologic;
- de obicei dureroase (durere ușoară la moderată) și cu durată scurtă de evoluţie;
- pentru a stabili diagnosticul de leziune traumatică, trebuie să fie ȋntrunite trei
condiţii:
● identificarea agentului traumatic (istoric de traumatism local);
● trebuie să existe o corespondenţă ȋntre agentul traumatic și leziune din
punct de vedere al dimensiunii, formei și sediului leziunii;
● la ȋndepărtarea agentului traumatic, leziunea trebuie să se vindece sau să
prezinte semne de vindecare;
- tratament: identificarea și ȋndepărtarea agentului traumatic (dacă este posibil),
ameliorarea durerii (antialgice topice).

10.1.2 Arsuri ale mucoasei – termice sau chimice

- arsuri cauzate de alimente sau lichide fierbinţi
● de obicei, sunt localizate la nivelul palatului sau a mucoasei jugale
posterioare;
● arii albe de necroză epitelială, zone de eritem și ulceraţie.

- arsuri chimice (leziuni ale mucoasei bucale cauzate de agenţi chimici),

mucozite induse medicamentos
● diferite medicamente pot determina leziuni ale mucoasei bucale care nu par
a fi reacții alergice, ci mai degrabă reprezintă un efect secundar, toxic, al
medicamentului;
● pot fi cauzate de aspirină, bisfosfonaţi, medicamente psihoactive
(clorpomazin și promazine), produși care conţin alcool izopropilic, fenol,
eugenol, produși de albire dentară (care conţin peroxid de hidrogen sau
precursori ai acestuia, precum peroxid de carbamidă), etc.;

91
 ● o expunere de scurtă durată, determină un aspect superficial alb, ridat, al
mucoasei afectate;
● ȋn formele severe, leziunile mucoasei orale pot fi prezente sub formă de
eroziuni sau ulceraţii nespecifice; epiteliul afectat devine separat de țesutul
subiacent și poate fi descuamat cu ușurință. Ȋndepărtarea epiteliului necrotic
evidenţiază un țesut conjunctiv roșu, care sângerează, iar ȋn evoluţie va fi
acoperit de o membrană gălbuie, fibrino-purulentă;
● leziunile survin atât pe suprafaţa mucoasei keratinizate, cât și pe a celei
nekeratinizate și sunt cronice.

Leziunile nu apar neapărat imediat după ce pacientul începe să ia

medicamentul respectiv.

- necroza anestezică
● de obicei, se dezvoltă la câteva zile după procedură;
● apare cel mai frecvent palatinal, la locul ȋnţepăturii;
● la locul injectării se dezvoltă o zonă bine circumscrisă de ulcerație.

- reacţii alergice
● pot fi cauzate de medicamente topice sau materiale de restaurare dentară;
● eritem și vezicule;
● veziculele sunt rareori observate și, atunci când sunt prezente, se rup rapid
pentru a forma zone de eroziune.

- sialometaplazia necrozantă
● leziune reactivă cu punct de plecare de la nivelul glandelor salivare minore
(necroza ischemică a glandelor salivare minore);
● de obicei, leziunile survin la nivelul zonei posterioare a palatului dur;

92
 ● ȋn general, leziunile sunt unilaterale;
● debutează acut, cu o tumefiere indurată și durere (adesea minimă) sau
senzaţie de amorţeală;
● ȋn evoluţie, se formează o leziune ulcerativă cu aspect crateriform și
dimensiuni variabile (de la mai puțin de 1 cm, la peste 5 cm);
● poate dura până la 8 săptămâni pentru a se vindeca;
● tratament: nu este necesar (se vindecă spontan în săptămâni sau câteva luni).

Sialometaplazia necrozantă are un aspect clinic și microscopic asemănător cu

carcinomul cu celule scuamoase și / sau carcinomul mucoepidermoid, prin
urmare, în cazul leziunilor persistente, se recomandă biopsia incizională și
diagnosticul microscopic.

10.2 Leziuni cu etiologie incertă

10.2.1 Stomatita aftoasă (canker sores), stomatita aftoas recurentă, RAS
- un grup de leziuni erozive, idiopatice; ca factori etiologici, pot fi incriminaţi:
predispoziția genetică, răspunsul exagerat la traume, anomalii imunologice,
tulburări gastro-intestinale (deficit de vitamina B12 sau folat secundar
malabsorbției, boală celiacă), deficiențe hematologice (deficiențe de vitamina
B12, folat, fier), tulburări hormonale (ciclu menstrual), stress, etc.;
- eroziuni extrem de dureroase, cu dimensiuni variabile, de la mai puțin de 1 mm
la 2 cm;
- debut brusc;
- pot fi unice sau multiple, rotunde, ovale sau alungite (ȋn vestibul);
- fiecare leziune debutează ca o maculă roșie (mai rar ca o papulă) care ȋn
evoluţie se ulcerează, rezultȃnd aspectul caracteristic, cu centrul alb-gălbui și
halou eritematos periferic;

93
- se vindecă într-un interval de timp previzibil pentru fiecare pacient, de obicei
7-14 zile; aftele majore au o durată mai lungă de evoluţie și adesea se vindecă
cu cicatrice;
- leziunile mai mici de 0,5 cm sunt denumite afte minore, iar leziunile mai mari
de 0,5 cm sunt afte majore;
- arii mici, multiple de eroziune, care rareori depășesc diametrul de 1 mm, au
fost denumite stomatită herpetiformă (cu toate că virusul herpetic nu este
agentul etiologic);
- leziunile interesează suprafeţele de mucoasă nekeratinizată, precum mucoasele
jugală și labială, a feţei ventrale a limbii, planșeului și palatului moale; gingia
atașată, palatul dur și faţa dorsală a limbii sunt rareori interesate;
- adesea recidivează (pot recidiva oricȃnd);
- adesea istoric familial;
- instalarea leziunilor poate fi corelată cu ciclul menstrual;
- se impune diagnosticul diferenţial cu:
o infecţia herpetică, ȋn care sunt prezente:
● sindrom prodromal / nu;
● leziuni ulcerative precedate de vezicule / nu;
● leziuni periorale asociate / nu;
● leziuni palatinale și / sau gingivale (indică o infecţie herpetică) / nu.

o Boala Crohn, ȋn care sunt prezente:

● ulceraţii orale;
● hiperplazie / îngroșarea mucoasei jugale și din vestibulul bucal, cu
aspect fisurat; aspectul este descris ca fiind „pietruit” sau pavat și poate
fi una dintre primele manifestări la pacienții mai tineri.
- tratamentul este doar empiric și paleativ:

94
 ● corticosteroizi topici (paste bioadezive cu corticosteroizi, paste de dinţi
cu triamcinolon, etc.), clătiri cu soluţie de tetraciclină (conţinutul unei
capsule de 250 mg de tetraciclină se dizolvă ȋn 25 – 30 ml de apă
călduţă și se fac clătiri orale, 2 – 3 minute, de 3 ori pe zi), etc.;
● ȋn leziunile persistente poate fi necesară administrarea, pentru o
perioadă scurtă, de corticosteroizi sistemici;
● injecţiile intralezionale cu corticosteroizi pot fi eficiente ȋn leziunile
mai mari și profunde;
● medicamente pentru reducerea durerii și / sau accelerarea vindecării
(ex: amlexanox, pentoxifilin etc.).

Scopul tratamentului este controlul leziunilor (reducerea durerii, accelerarea

vindecării); la ora actuală nu există tratament pentru vindecarea definitivă.

10.2.2 Sindromul Behçet

- etiologie incertă (probabil un răspuns imun anormal declanșat de o infecţie sau
un antigen, la o persoană predispusă ereditar);
- afecţiune multisistemică cu manifestări variate, caracterizate prin triada clasică
de stomatită aftoasă recurentă (adesea “anunţă” debutul afecţiunii), ulceraţii
genitale, leziuni oculare (uveită) și o varietate de alte manifestări (mai puţin
frecvent): leziuni cutanate, artrite, tromboflebite, manifestări gastro-intestinale,
și afectarea sistemului nervos central (SNC).

10.3 Leziuni infecţioase

10.3.1 Gingivita ulcerativă necrozantă (GUN)
- distrucţia dureroasă a papilelor gingivale - tipic, papilele afectate sunt
amputate, prezintă zone de necroză crateriformă, acoperite cu o pseudo-
membrană gri;

95
 - zona frontală este interesată mult mai frecvent comparativ cu cea posterioară,
cu o variaţie a numărului de dinţi și suprafeţe afectate;
- halenă fetidă (datorată acumulării de resturi necrotice);
- durere;
- ocazional limfadenopatie, febră (poate fi prezentă la unii pacienţi, dar nu la
toţi), stare generală alterată;
- ȋn principal, la adolescenţi și adulţi tineri.

10.3.2 Sifilisul primar

- șancru la poarta de intrare (șancru dur);
- de obicei leziune unică;
- leziuni papulare care dezvoltă o ulceraţie centrală;
- cel mai adesea la nivelul buzei (alte sedii includ mucoasele jugală, linguală,
palatinală, gingivală și a amigdalelor);
- nedureroasă;
- limfadenopatie regională (poate fi bilaterală) la majoritatea pacienţilor.

96
Capitolul XI
11. Alterări de suprafaţă – leziuni veziculo-erozive, acute, cu debut
brusc și durată scurtă (R.M. Chisnoiu)

Alterările de suprafaţă, asociate cu leziuni veziculo-erozive, acute, cu debut brusc și

durată scurtă, sunt:

11.1 Leziuni infecţioase – infecţii virale

11.1.1 Gingivo-stomatita herpetică primară, gingivo-stomatita herpetică acută,
infecţia herpetică primară
- gingiva-stomatita herpetică primară
● este consecinţa primo-infecţiei cu virusul herpetic (virus herpes
simplex);
● majoritatea primo-infecţiilor sunt subclinice (inaparente clinic); ȋn
cazurile ȋn care sunt manifeste clinic, determină o stomatită veziculoasă
acută;
● de obicei, afectează copii și adulţi tineri;
● debut brusc;
● pot fi prezente: febră, stare generală alterată, limfadenopatie dureroasă
la nivelul capului și gȃtului;
● multiple vezicule de dimensiuni reduse (care se rup rapid, rezultȃnd
numeroase leziuni mici, roșii) și ulceraţii care interesează orice zonă a
mucoasei orale, faringiene, a buzelor și tegumentului perioral
(mucoasele palatului dur și a feţei dorsale a limbii sunt localizările de
predilecţie);
- afectează atȃt mucoasa keratinizată cȃt și pe cea nekeratinizată
● gingia este afectată constant (edematoasă, dureroasă, eritematoasă);

97
 ● leziunile sunt dureroase;
- diagnosticul diferenţial se impune cu:
● faringita streptococică:
▪ nu sunt interesate buzele și tegumentul perioral;
▪ leziunile ulcerative nu sunt precedate de vezicule;
● eritemul multiform (etiologie incertă; pare să fie o reacţie alergică ce apare
ca răspuns la medicamente, infecţii, etc.):
▪ leziuni ulcerative acoperite de cruste, la nivelul buzelor;
▪ ulceraţiile sunt mai extinse și ȋn majoritatea cazurilor nu sunt precedate
de vezicule;
▪ de obicei, gingia nu este interesată;
▪ se asociază cu leziuni cutanate „ȋn ţintă” (macule eritematoase cu un
centru cianotic albăstrui).
● gingivita ulcerativă necrozantă acută:
▪ leziunile rămȃn limitate la gingie și ţesuturile de susţinere;
▪ halitoză severă.
- tratament: leziunile se vindecă spontan, de obicei ȋn 10-14 zile; antiviralele
(acyclovir) pot scurta evoluţia afecţiunii; pentru a fi eficient, tratamentul
trebuie insituit de la primele semne de boală; hidratare corespunzătoare,
analgezice topice și sistemice.

11.1.2 Herpesul labial recurent, leziunile herpetice secundare, herpes recrudescent,

"herpes la rece" sau "vezicule de febră"
- cauzat de infecţia cu virusul herpes simplex (HSV);
- reactivarea HSV-1 poate surveni oricȃnd, după expunerea la anumiți stimuli:
stress, boli febrile, expunerea la soare, imunosupresie, etc.;

98
 - sindromul prodromal poate precede instalarea leziunilor (durere, arsuri,
mȃncărime, furnicături, creșterea temperaturii locale, eritem, ȋn zona ȋn care
se vor instala leziunile);
- leziunile recurente survin cel mai adesea la limita roșu de buze – tegument
perioral (herpes labial), dar pot fi localizate și palatinal sau gingival;
- debutează sub formă de vezicule multiple grupate (buchet de vezicule pline cu
lichid clar) care ȋn evoluţie confluează, rezultȃnd cȃteva leziuni mai mari;
- veziculele se rup, se acoperă de cruste și ȋn decurs de 2 săptămȃni se vindecă
fără cicatrici;
- adesea recidivează.

Pacienţii trebuie avertizaţi să nu atingă aceste leziuni deoarece veziculele conțin

o multitudine de particule virale și există riscul de autoinoculare (inoculare care se
face prin intermediul unei soluţii de continuitate) la nivelul degetelor, cu
dezvoltarea unui panariţiu herpetic.

- tratament: trebuie instituit cȃt mai precoce, imediat ce se instalează sindromul

prodromal (Aciclovir cremă 5%, de 5ori / zi; Aciclovir sistemic).

Herpesul simplex intraoral recurent

- cauzat de virusul herpes simplex (HSV);
- leziuni localizate la nivelul gingiilor și / sau palatului dur (cu excepţia
pacienţilor imunocompromiși);
- erupţie sub formă de buchet de vezicule și eroziuni.

11.1.3 Herpangina
- produsă de coxsackievirusuri (cel mai adesea coxsackievirusuri de tip A);

99
 - debut acut, cu febră ușoară, stare generală alterată, limfadenopatie, faringită,
greaţă și diaree (ȋn multe cazuri nu sunt prezente manifestări sistemice);
- ȋn special la copii;
- leziunile orale includ multiple vezicule fragile care se rup rapid, rezultȃnd mici
ulceraţii;
- la nivelul mucoasei din zona posterioară a cavităţii bucale (ȋn special palatul
moale și pilierii amigdalieni);
- tipic, se vindecă ȋn aproximativ o săptămȃnă;
- tratament: analgezice, repaus, hidratare (consumul de lichide din abundenţă).

11.1.4 Varicela (vărsat de vȃnt)

- este expresia primo-infecţiei cu virusul varicelo-zosterian;
- de obicei la copii;
- este o afecţiune foarte contagioasă (se răspândește prin contactul direct cu
secrețiile infectate, cum ar fi picăturile Flügge);
- debutează cu stare generală alterată, febră, faringită și limfadenopatie;
- se asociază cu erupţie cutanată pruriginoasă (debutează la nivelul feţei și
trunchiului și se extinde apoi la extremităţi);
- leziunile trec rapid prin stadiile succesive de eritem, vezicule, pustule și cruste;
erupţia se instalează în valuri succesive, astfel încât leziunile vechi, acoperite
de cruste, sunt prezente simultan cu veziculele nou formate, intacte;
- leziunile orale sunt mai puțin frecvente și sunt reprezentate de vezicule care se
rup rapid, rezultȃnd ulceraţii mici, nespecifice; ȋn situaţiile ȋn care aceste
leziuni sunt localizate la nivelul palatului moale, masticaţia și deglutiţia pot fi
dureroase;
- vezicule și ulceraţii orale ȋn număr redus;
- tratament: de susţinere, simptomatic, antiviral (acyclovir, famcyclovir,
valacyclovir).

100
11.1.5 Herpes zoster, zona zoster
- este expresia reactivării virusului varicelo-zosterian la o persoană care a trecut
prin primo-infecţie (varicelă);
- de obicei, afectează adulţii mai în vârstă și imunocompromiși (dar pot fi
afectate persoane de orice vȃrstă);
- sindrom prodromal (în zona epiteliului inervat de nervul senzorial afectat) –
durere și / sau parestezie;

La debut, nevralgia poate fi localizată la unul sau mai mulți dinți, simulând o
durere dentară. Din acest motiv, ȋn situaţiile ȋn care există o neconcordanţă ȋntre
datele furnizate de anamneză (dureri dentare), examen clinic obiectiv (dinte
integru, corect tratat sau cu leziuni care nu justifică durerea descrisă) și examinări
complementare (teste de vitalitate, radiografii), NU se efectuează proceduri dentare
în încercarea de a elimina durerea.

- capul și trunchiul sunt sediile cel mai adesea afectate (ca și ȋn varicelă);
- leziuni unilaterale cu vezicule (similar celor cauzate de virusul herpes
simplex) situate pe o bază eritematoasă; ȋn evoluţie, veziculele devin pustule
și se ulcerează, fiind acoperite de cruste ȋn 7 – 10 zile;
- leziunile sunt localizate strict unilateral, corespunzător teritoriului de inervaţie
a ramurii interesate.

Distribuția unilaterală este o caracteristică clasică; leziunile cutanate și

intraorale din zona zoster nu depășesc linia mediană.

- pot fi prezente și manifestări orale (mai puțin frecvent decât leziunile

cutanate);

101
 - frecvent, sunt interesate ramurile oftalmică, maxilară și mandibulară a
nervului trigemen;
- distribuția unilaterală este caracteristică; leziunile cutanate și intraorale nu
depășesc linia mediană;
- leziunile se vindecă de obicei în câteva săptămâni;
- nevralgia (uneori extrem de severă) persistă săptămȃni sau chiar luni;
- afectarea virală a nervului facial poate provoca sindromul Ramsay Hunt;
acesta se caracterizează prin erupții veziculare ipsilaterale la nivelul urechii
externe, tinitus, surditate, vertij, paralizie facială;
- medicaţia antivirală pare să fie eficientă ȋn reducerea nevralgiei.

11.1.6 Boala mȃinii, picioarelor și gurii

- cauzată de infecţia cu un enterovirus (coxsackievirusuri de tip A sau B);
- mai ales la copii;
- debut cu febră ușoară și faringită;
- erupții cutanate și leziuni orale, asociate de obicei cu simptome asemănătoare
gripei;
- leziunile orale și ale mâinilor sunt aproape întotdeauna prezente;
- leziunile cutanate afectează în primul rând marginile palmelor și tălpilor,
precum și faţa palmară a degetelor de la mȃini și picioare; debutează sub formă
de macule eritematoase care dezvoltă vezicule centrale;
- vindecarea se face fără cruste;
- leziunile orale constau din vezicule și ulceraţii care pot interesa orice zonă a
mucoasei orale; leziunile sunt mai numeroase decȃt ȋn herpangină și mai
frecvent interesează zona anterioară a cavităţii bucale;
- tratament: analgezice, odihnă, hidratare (consumul de lichide ȋn cantităţi
abundente).

102
11.1.7 Mononucleoza infecţioasă
- este o infecţie virală cauzată de virusul Epstein-Barr;
- la copii, poate fi asimptomatică;
- pacienţii simptomatici pot prezenta faringită, limfadenopatie cervicală, febră,
stare generală alterată, splenomegalie, hepatomegalie și uneori erupţie
cutanată;
- uneori, sunt prezente leziuni orale: peteșii palatinale, hiperplazia amigdalelor
palatine, necroza mucoasei de la nivelul amigdalelor și gingivită ulcerativă
necrozantă;
- de obicei, se vindecă ȋn 4 - 6 săptămȃni;
- management: repaus și analgezice.

11.2 Leziuni cu etiologie incertă

11.2.1 Eritemul multiform / Sindromul Stevens-Johnson
- afecţiune idiopatică care implică o anomalie imunologică;
- debut acut, declanșat de infecţii, ȋn special cu virusul herpes simplex sau de
medicamente, precum antibiotice;
- afectează preponderent copii și adulţi tineri;
- febra, starea generală alterată și faringita pot precede instalarea leziunilor;
- multiple vezicule și ulceraţii cutanate și ale mucoasei orale;
- pot fi prezente leziuni asociate “ȋn ţintă” sau “iris” la nivelul tegumentelor;
acestea sunt caracteristice, dar nu sunt prezente în toate cazurile (inele
eritematoase circulare concentrice asemănătoare unei ținte sau unui ochi de
taur);
- poate fi asociată și afectarea mucoaselor oculară și genitală;
- veziculele și ulceraţiile orale, prezente în locații multiple, sunt dureroase;
- la nivelul buzelor sunt prezente leziuni hemoragice, acoperite de cruste.

103
11.2.2 Sindromul Stevens-Johnson este o formă severă de eritem multiform și se
caracterizează prin leziuni muco-cutanate, asociate cu conjunctivită și ulceraţii
genitale;
- tratament:
● tipic, eritemul multiform se vindecă spontan;
● identificarea și eliminarea factorului declanșator – medicament – sau, ȋn
cazurile ȋn care se instalează ȋn asociere cu infecţia cu virusul herpes
simplex, medicaţie antivirală;
● corticosteroizi topici și / sau sistemici;
● rareori, sindromul Stevens-Johnson poate fi fatal.

11.3 Leziuni chimice

- Reacţii alergice - pot fi cauzate de medicamente topice sau materiale de
restaurare dentară;
- eritem și vezicule;
- veziculele sunt rareori observate, iar atunci când
sunt prezente, se rup rapid, pentru a forma zone de eroziune.

104
Capitolul XII
12. Alterări de suprafaţă – leziuni ulcerative, cronice, cu evoluţie de
lungă durată (A.M. Chisnoiu)

Alterările de suprafaţă, asociate cu leziuni ulcerative, cronice, cu evoluţie de lungă

durată, sunt:

12.1 Afecţiuni mediate imun

12.1.1 Lichenul plan eroziv
- este o afecţiune cronică, muco-cutanată, cu manifestări cutanate și / sau
mucoase caracteristice;
- etiologia este incertă, fiind incriminat un mecanism imun (o reacţie de
hipersensibilitate de tip IV la un agent exogen, care duce la alterarea
keratinocitelor);
- ocazional, poate fi asociat cu tratamentele medicamentoase administrate
pacientului;
- cel mai adesea, afectează adulţi de vȃrstă medie și ȋn vȃrstă;
- leziunile cutanate sunt papule eritematoase, violacee, intens pruriginoase,
acoperite de scuame fine, uneori cu striaţii albe, dispuse simetric, la nivelul
extremităţilor;
- leziunile orale erozive, de obicei dureroase, se asociază cu striuri albe
(Wickham striae);
- leziuni multiple, ȋn marea majoritate a cazurilor bilaterale, cel mai adesea
localizate la nivelul mucoaselor jugală și gingivală (“gingivita
descuamativă”);
- leziunile orale pot fi izolate, fără lezini cutanate asociate;

105
 - tratament: leziunile asimptomatice nu necesită tratament, doar monitorizare
periodică; corticosteroizii topici și / sau sistemici permit ţinerea sub control a
leziunilor erozive de lichen plan, dar nu previn recurenţa acestora.
Ȋn situaţiile ȋn care leziunile suspectate a fi cauzate de lichenul plan sunt
refractare la tratamentele tradiţionale, se recomandă biopsie, pentru stabilirea
diagnosticului de certitudine.

12.1.2 Lupusul eritematos

- afecţiune sistemică autoimună; ȋn unele situaţii pot fi interesate doar
tegumentul și mucoasa (lupusul discopid);
- de obicei, leziunile orale sunt precedate de leziuni cutanate;
- localizate cel mai adesea la nivelul mucoasei jugale, leziunile orale constau
din plăci eritematoase sau violacee, eroziuni, ulceraţii dureroase și striuri
albicioase dispuse ȋn general radiar faţă de zona eritematoasă (leziuni albe –
roșii);
- adesea, sunt dificil de diferenţiat de leziunile de lichen plan oral și leucoplazii;
- cel mai frecvent, sunt prezente leziuni cutanate asociate: plăci eritematoase
sau violacee, localizate cel mai adesea ȋn zonele expuse la soare;
- tratament: pentru controlul (nu vindecarea) leziunilor, se prescriu
corticosteroizi topici și sistemici.

12.2 Leziuni cauzate de agenţi traumatici fizici

Granulomul traumatic, ulceraţia eozinofilică (granulomul ulcerativ traumatic
cu eozinofilie stromală, granulomul eozinofilic al limbii)
- de obicei, este localizat la nivelul limbii (dar poate interesa și mucoasele
gingivală, jugală, a planșeului, palatului și labială);
- ulceraţie solitară, fără tendinţă de vindecare (poate persista de la o săptămȃnă
la 8 luni);

106
 - foarte asemănătoare cu ulceraţia traumatică simplă.

12.3 Leziuni cu etiologie incertă

12.3.1 Granulomatoza Wegener
- granulomatoza Wegener clasică – leziuni granulomatoase necrozante ale
tractului respirator, glomerulonefrită necrozantă și vasculită sistemică;
- de obicei, ulceraţie și distrucţie palatinală;
- poate fi prezentă afectare pulmonară și renală;
- poate fi prezentă “gingivita căpșună”: gingia afectată prezintă o hiperplazie
floridă și granulară; pe suprafața afectată se observă numeroase proiecții
scurte, cu aspect de bulbi, hemoragice și friabile (responsabile pentru aspectul
de căpșună). Afectarea gingivală poate fi localizată sau generalizată.

12.3.2 Carcinomul cu celule scuamoase

- cel mai adesea, afectează persoane de vȃrstă medie sau mai vȃrstnici;
- carcinomul cu celule scuamoase poate prezenta aspecte clinice variate,
precum:
● exofitic (cu formarea de mase tumorale; aspect fungic, papilar sau
veruciform);
● endofitic (invaziv, ȋngroșat și ulcerat);
● leucoplazic (plăci albe);
● eritroplazic (plăci roșii);
● eritroleucoplazic (plăci de culoare roșie – albă);
● o ulceraţie centrală, deprimată, de formă neregulată, de obicei indurată;
poate avea marginile reliefate, rulate, de culoare roz, roșie sau albă;
● se poate asocia cu distrucţia osului subiacent;
● poate fi dureroasă sau complet nedureroasă;
● invazia perineurală poate provoca parestezie.

107
12.4 Leziuni infecţioase
12.4.1 Infecţii fungice profunde – precum histoplasmoza, blastomicoza;
- histoplasmoza:
● de obicei, ulceraţie solitară, asociată cu durere variabilă (poate fi
nedureroasă!), care persistă timp de cȃteva săptămȃni, cu marginile
ferme, rulate, adesea dificil de diferenţiat de o leziune malignă;
● sediile afectate cel mai frecvent sunt mucoasele linguală, palatinală și
jugală;

- blastomicoza:
● se poate prezenta sub formă de ulceraţii cu marginile rulate, neregulate,
asemănătoare carcinomului cu celule scuamoase;
● durere de intensitate variabilă.

12.4.2 Alte leziuni infecţioase

- tuberculoza
● leziunile orale sunt mai puţin frecvente;
● cel mai adesea, se prezintă sub formă de ulceraţii cronice (sau tumefieri),
localizate la nivelul mucoaselor linguală, gingivală, labială, jugală, a
palatului moale și dur;
● adesea limfonoduli palpabili;
● pot fi prezente formaţiuni asociate;
● pot fi nedureroase.

- noma
● necroza gangrenoasă secundară gingivitei ulcerative necrozante;
● de obicei, la copii malnutriţi sau persoane immunocompromise (inclusiv
SIDA).

108
- sifilisul terţiar
● goma;
● leziunile intraorale afectează de obicei palatul (poate duce la perforarea
palatului) sau limba (glosita interstiţială - apare mărită, lobulată și cu
formă neregulată - sau glosită luetică - atrofie difuză și depapilarea feţei
dorsale a limbii);
● pot fi prezente formaţiuni asociate;
● poate fi nedureros.

109
Capitolul XIII
13. Alterări de suprafaţă – leziuni veziculo-erozive, cronice, cu
evoluţie de lungă durată (A.M. Chisnoiu)

Alterările de suprafaţă, asociate cu leziuni veziculo-erozive, cronice, cu evoluţie de

lungă durată, sunt:

13.1 Autoimune
13.1.1 Pemfigoidul membranelor mucoase, pemfigoidul cicatricial
- cel mai adesea afectează persoane de gen feminin, de vȃrstă medie și ȋn vȃrstă;
- afectează ȋn primul rȃnd mucoasa bucală;
- pot fi interesate și mucoasele conjunctivală, nazală, esofagiană, laringiană și
vaginală, precum și tegumentele;
- leziunile orale – bule subepiteliale – sunt prezente la majoritatea pacienţilor;
- bulele orale se rup, rezultȃnd arii denudate, ulcerate, superficiale, extinse,
adesea dureroase;
- semnul Nikolsky poate fi prezent;
- ȋn lipsa tratamentului, persistă săptămȃni sau chiar luni de zile;
- de obicei, leziunile interesează difuz cavitatea bucală, sau pot fi limitate în
special la gingie - „gingivita descuamativă” (acest tipar lezional poate fi
observat și în lichenul plan eroziv sau, mult mai rar, ȋn pemfigusul vulgar);
- diagnosticul de certitudine se stabilește pe baza biopsiei, examenului
histopatologic și a testelor de imunofluorescenţă;
- tratament: la ora actuală, alternativele terapeutice existente nu vindecă boala;
corticosteroizii topici și sistemici sunt utilizați pentru a controla severitatea
leziunilor.

110
13.1.2 Pemfigusul vulgar
- este o boală autoimună dureroasă;
- afectează cel mai adesea adulţi de vȃrstă medie și ȋn vȃrstă;
- bule multiple intraepiteliale, fragile, care se rup ȋn scurt timp, rezultȃnd
eroziuni sau ulceraţii care se vindecă lent;
- leziunile orale sunt prezente aproape ȋn toate cazurile și de obicei preced
lezinile cutanate;
- leziunile pot afecta orice zonă a mucoasei orale; adesea sunt interesate
mucoasele palatinală, labială, jugală, gingivală și a feţei ventrale a limbii;
- leziunile orale sunt dureroase;
- poate fi prezent semnul Nikolsky;
- biopsia, examenul histopatologic și testele de imunofluorescenţă confirmă
diagnosticul;
- tratament: indiferent dacă este tratată sau nu, afecţiunea poate fi letală, din
cauza complicațiilor cauzate de medicamente; tratamentul trebuie să fie
agresiv și constă ȋn administrarea de corticosteroizi sau alte imunosupresoare.

13.1.3 Pemfigoidul bulos

- este o afecţiune cronică autoimună, care afectează tegumentele și mai rar,
mucoasele;
- leziunile orale sunt asemănătoare cu cele din pemfigoidul membranelor
mucoase; ruperea veziculelor și bulelor este urmată de formarea de ulceraţii
dureroase;
- leziunile se vindecă fără cicatrice; tind să nu fie la fel de cronice precum cele
din pemfigoidul membranelor mucoase;
- tratament: medicaţie sistemică corticosteroidică.

111
13.2 Ereditare
13.2.1 Epidermoliza buloasă
- se referă la un grup de boli preponderent ereditare (cu excepția epidermolizei
buloase dobândite) care determină vezicule și ulceraţii ale tegumentelor și
uneori ale mucoasei bucale;
- adesea există un istoric familial;
- debutează la naștere sau timpuriu ȋn copilărie;
- vezicule sau ulceraţii cutanate și orale multiple, localizate în zonele expuse
traumatismelor;
- poate duce la cicatrici extinse și chiar limitarea deschiderii gurii;
- tratament: nu există tratament eficient; antibioticele pot controla infecţia
asociată cu veziculele si ulceraţiile.

13.3 Stomatita de contact

- agenţi chimici, precum arome (ȋn special scorţișoara), alimente, bomboane,
gumă de mestecat, pasta de dinţi, ape de gură, etc. pot cauza mucozite cronice;
- pot fi prezente: durerea asociată, senzaţia de arsură, edem, eroziuni și
ulceraţii;
- hiperkeratoza acoperă adesea zonele eritematoase producând o suprafață
îngroșată și aspră;
- diagnosticul se stabilește pe baza datelor din anamneză (expunerea la alergen)
și examenul clinic;
- tratament: identificarea și întreruperea utilizării agentului aromatizant cauzal
(leziunile se rezolvă de obicei în decurs de o săptămână).

112
Capitolul XIV
14. Alterările de suprafaţă – leziuni papilare, focale sau difuze (A.M.
Chisnoiu)

Alterări de suprafaţă asociate cu leziuni papilare, focale sau difuze, sunt:

14.1 Leziuni cu etiologie incertă

14.1.1 Limba păroasă
- alungirea hiperkeratozică a papilelor filiforme de la nivelul feţei dorsale a
limbii, rezultând un aspect păros al acesteia;
- afectează cel mai frecvent zona mediană, chiar anterior de papilele
circumvalate, fără a interesa marginile laterale și anterioare ale acesteia; uneori, cea
mai mare parte a feţei dorsale a limbii poate fi interesată, rezultând un aspect mat,
ȋngroșat;
- de obicei, o modificare de culoare, maro sau chiar neagră (uneori leziuni albe).

14.1.2 Leucoplazia – cu unele variante ale acesteia: leucoplazia proliferativă

verucoasă, leucoplazia granulară sau nodulară

Leucoplazia verucoasă proliferativă

- plăci keratozice multiple, lent evolutive, cu suprafaţa rugoasă;
- gingia este frecvent interesată (dar și alte sedii pot fi interesate);
- prezintă o creștere persistentă, devenind ȋn cele din urmă exofitică și
verucoasă.

Leucoplazia granulară sau nodulară

- leziunile dezvoltă neregularităţi de suprafaţă accentuate.

113
14.1.3 Carcinomul cu celule scuamoase – exofitic
- cea mai frecventă leziune malignă a cavităţii bucale;
- poate surveni oriunde la nivelul mucoasei orale, dar cel mai adesea
interesează faţa ventrală și marginile laterale ale limbii, planșeul bucal, palatul
moale, zona pilierilor amigdalieni și a trigonului retromolar;
- are suprafaţa neregulată, papilară;
- culoarea leziunii poate varia de la alb la roșu, ȋn funcţie de cantitatea de
keratină și vascularizaţie;
- leziunile incipiente sunt aproape invariabil asimptomatice; pot fi leziuni albe
de îngroșare epitelială rugoasă (leucoplazia), leziuni persistente, nedureroase,
roșii (eritroplazia) sau o combinaţie a celor două;
- ȋn faze avansate de evoluţie, leziunile sunt indurate la palpare și fixate la
structurile ȋnconjurătoare; adesea ulcerate; pot fi dureroase; pot fi asociate cu
limfadenopatie cervicală (acestea reprezentȃnd leziuni metastatice);
- tratament: excizie chirurgicală completă; ȋndepărtarea ganglionilor limfatici
(cȃnd limfadenopatia este evidentă); radioterapie, ca adjuvant al tratamentului
chirurgical. Chimioterapia este rezervată terapiei paleative.

Este extrem de important ca diagnosticul de carcinom spinocelular să fie

stabilit în stadiile sale incipiente, când vindecarea este posibilă fără intervenție
chirurgicală mutilantă.

14.1.4 Carcinomul verucos, tumora Ackerman

- este o varietate de carcinom cu celule scuamoase, cu creștere lentă;
- survine ȋn special la persoanele mai ȋn vȃrstă, cu istoric lung de mestecat sau
prizat tutun;
- leziunile sunt localizate ȋn special ȋn vestibulul inferior și la nivelul mucoasei
jugale; gingia, limba și palatul dur pot fi de asemenea interesate;

114
 - placă difuză, bine delimitată, groasă, cu proiecții de suprafață papilare sau
veruciforme;
- poate fi alb (tipic) sau roșu;
- nedureros;
- poate invada ţesuturile subiacente, dar aproape niciodată nu metastazează.

Carcinomul verucos are un prognostic bun comparativ cu carcinomul tipic cu

celule scuamoase.

14.1.5 Fibromul cu celule gigante

- nu pare să fie asociat cu iritaţii cronice;
- de obicei, afectează copii și adulţi tineri;
- cel mai frecvent este localizat pe gingie (mai ales pe gingia mandibulară);
limba și palatul sunt, de asemenea, sedii frecvent interesate;
- de obicei, se prezintă clinic sub formă de nodul sesil sau pedunculat
(pediculat), cu diametrul mai mic de 1 cm;
- asimptomatic.

14.2 Leziuni reactive

14.2.1 Hiperplazia papilară inflamatorie
- leziune reactivă; cel mai adesea, pare să fie asociată cu o proteză incorect
adaptată la suprafaţa de sprijin, igienă orală deficitară și / sau purtarea
protezelor fără repaus nocturn;
- de obicei, afectează zona mediană a palatului dur sau mucoasei mandibulare
de la nivelul crestelor alveolare, corespunzător zonei de sprijin a unei
proteze mobilizabile;
- mucoasa este adesea eritematoasă și are o suprafaţă rugoasă sau papilară;

115
 - leziunile pot fi asociate cu durere sau senzaţie de arsură, ori pot fi
asimptomatice;
- tratament: antimicotice topice (nistatin, clotrimazol, ketoconazol,
fluconazol) aplicate pe suprafaţa internă a protezei (leziunile sunt asociate
cu ȋnmulţirea excesivă a fungilor); o bună igienă orală și a protezelor, pot
contribui la evoluţia favorabilă a leziunilor; se recomandă rebazarea sau
chiar refacerea protezelor, astfel ȋncȃt acestea să fie corect adaptate la
suprafaţa de sprijin, precum și repaus nocturn ȋn purtarea acestora. Ȋn
situaţiile ȋn care leziunile sunt minime, nu este necesară ȋndepărtarea lor
chirurgicală; ȋn cazul leziunilor excesive, reducerea chirurgicală a acestora
poate fi utilă (poate asigura o suprafaţă de sprijin mai adecvată pentru
proteza mobilizabilă).

14.3 Leziuni orale asociate infecţiei cu HPV

14.3.1 Papilomul, papilomul scuamos
- este o leziune epitelială benignă care se presupune că este cauzată de infecţia
cu papilomavirusul uman (HPV);
- nodul exofitic ferm, de obicei cu diametrul mai mic de 5 mm, cu numeroase
proeminențe de suprafață asemănătoare degetelor, care conferă un aspect de
„conopidă” sau de negi;
- poate fi alb, roz sau de culoare fiziologică (a ţesuturilor din zona ȋn care este
situat), ȋn funcţie de gradul de keratinizare de suprafaţă;
- cel mai frecvent, este localizat la nivelul palatului moale, limbii și buzelor;
- de obicei, leziune solitară;
- ȋn general pediculată;
- crește rapid, pȃnă la dimensiunea maximă de circa 0,5 cm, cu modificări
minime ulterioare, sau chiar rămȃne staţionar;
- tratament: excizie chirurgicală conservativă.

116
14.3.2 Veruca vulgară, negul comun
- este o leziune epitelială benignă, cutanată sau mucoasă, cauzată de
papilomavirusul uman (HPV);
- afectează ȋn special persoane tinere;
- tipic, se prezintă sub formă de papule sau noduli cu proeminențe papilare
sau o suprafață aspră;
- exofitică, pedunculată sau sesilă;
- aproape totdeauna de culoare albă;
- cel mai adesea leziunile sunt localizate la nivelul mucoasei labiale; de
asemenea, pot interesa vermilionul sau zona anterioară a limbii;
- leziunile pot fi solitare sau multiple;
- asimptomatică;
- tratament: biopsie excizională.

14.3.3 Condilomul acuminat, veruca venerică

- leziune a ţesuturilor moi, cauzată de papilomavirusul uman;
- boală cu transmitere sexuală;
- de obicei, afectează adolescenţi și adulţi tineri (dar pot fi afectate persoane
de toate vȃrstele);
- leziunile sunt localizate cel mai frecvent ȋn regiunea ano-genitală;
- ȋn cavitatea bucală, cel mai adesea, condilomul acuminat este localizat la
nivelul mucoasei labiale și a frenului lingual;
- leziune sesilă, cu bază largă de inserţie, de culoare roz și aspect
conopidiform;
- nedureros;
- frecvent leziuni multiple;
- tratament: excizie chirurgicală; se impune tratarea partenerului sexual al
pacientului.

117
14.3.4 Hiperplazia epitelială multifocală (termenul preferat – de obicei sunt
prezente leziuni multiple), boala Heck, hiperplazia epitelială multifocală a
virusului papiloma, hiperplazie epitelială focală
- de obicei, la copii;
- cel mai frecvent, la nativii americani și inuiți (popor autohton din regiunile
arctice din Siberia, America de Nord și Groenlanda);
- de obicei, leziuni papulare multiple, cu vârful plat;
- cel mai frecvent interesează mucoasele labială, jugală și linguală (pot fi
prezente și leziuni gingivale, palatinale, ale planșeului bucal și amigdalelor);
- culoarea poate varia de la normal (culoarea fiziologică a ţesuturilor din zona
ȋn care este localizat condilomul) la alb.

14.4 Leziuni infecţioase

14.4.1 Leucoplazia păroasă
- de obicei, este asociată cu infecţia HIV - cea mai frecventă leziune cauzată
de virusul Epstein-Barr (EBV) la pacienţii cu SIDA (este un semn de
imunosupresie severă și boală avansată);
- plăci albe mucoase care nu se ȋndepărtează prin ștergere;
- suprafaţă rugoasă cu fisuri verticale (variază ca aspect de la dungi vertical
superficiale, albe, până la zone îngroșate și brăzdate de leucoplazie);
- de obicei, la nivelul marginilor laterale ale limbii (rareori, pot fi interesate
mucoasele jugală, a palatului moale, faringelui sau esofagului).

14.5 Leziuni ereditare

14.5.1 Boala Darier
- ereditară (cu transmitere autozomal dominantă);
- leziuni cutanate și mucoase;

118
- eritem roșu-aprins la nivelul palatului dur (în general, sunt mai puțin
interesate gingia atașată și mucoasa linguală);
- cel mai adesea, se caracterizează printr-un aspect pavimentos al palatului
dur;
- tipic, asimptomatic,
- se asociază cu leziuni cutanate sub formă de cruste grăsoase.

119
Capitolul XV
15. Alterări de suprafaţă – mase de ţesut moale, formaţiuni (A.M.
Chisnoiu)

Alterările de suprafaţă asociate cu mase de ţesut moale, sunt:

15.1 Leziuni traumatice

15.1.1 Mucocelul, fenomenul de extravazare al mucusului, reacție de evacuare a
mucusului (leziuni rezultate din ruperea unui canal al glandei salivare și scurgerea
mucinei în țesuturile moi din jur)
- cel mai frecvent, la copii si adulţi tineri;
- leziune bine localizată, în formă de cupolă, cu diametrul variabil, de la 1 sau
2 mm până la câțiva centimetri;
- culoarea poate varia de la culoarea fiziologică a mucoasei din zona ȋn care
este localizată leziunea (mucocel profund) la albastru deschis, pal sau chiar albă;
- caracteristic, este fluctuent sau compresibil (unele leziuni pot fi percepute mai
ferme la palpare);
- leziunile sunt fluctuente dimensional – cresc dimensional, scad și apoi cresc
din nou;
- ȋn special ȋn locaţiile ușor traumatizate, precum mucoasa buzei inferioare,
mucoasa jugală (tipic albastru pal; adesea prezintă tumefieri și rupturi
ciclice), linguală (de obicei mucoasa ventrală anterioară; de obicei albătrui
sau translucid);
- tratament: uneori aceste leziuni se vindecă spontan; leziunile persistente
trebuie excizate suficient de profund, pentru a include glanda salivară care
constituie punctul de plecare al leziunii (pentru a minimiza riscul
recurenţelor).

120
15.1.2 Ranula
- este un mucocel care survine la nivelul planșeului bucal (cu punct de plecare
de la nivelul glandei sublinguale);
- formaţiune albastră pală, ȋn formă de cupolă, fluctuentă, la nivelul planșeului
bucal;
- de obicei, este localizată paramedian (lateral de linia mediană);
- leziunile mai profunde pot fi de culoare normală (culoarea fiziologică a
ţesuturilor din zona respectivă).

15.1.3 Fibromul: epulisul fisurat (hiperplazia fibroasă inflamatorie) și fibromul iritativ

15.1.3.1 Epulisul fisurat, hiperplazia fibroasă inflamatorie

- reprezintă hiperplazia ţesutului conjunctiv la iritaţia cronică cauzată de baza
unei proteze mobilizabile, parţiale sau totale, incorect adaptate la suprafaţa
de sprijin sau supra-extinsă;
- clinic, se prezintă ca o formaţiune de ţesut moale localizată ȋn vestibul;
- pliu unic / pliuri multiple / pliuri de ţesut moale separate printr-un șanţ
central, corespunzător marginii protezei incorect adaptate la suprafaţa de
sprijin;
- tratament: excizia chirurgicală a leziunii, reducerea extinderii protezei și
rebazarea acesteia.

15.1.3.2 Fibromul iritativ

- este o leziune reactivă comună a ţesutului moale (hiperplazia ţesutului
conjunctiv fibros) din cauza iritaţiei cronice sau a traumei;
- sediul cel mai frecvent este mucoasa jugală (ȋn dreptul planului ocluzal);
mucoasele labială, linguală (mai frecvent la nivelul marginilor limbii) și

121
 gingivală sunt de asemenea frecvent interesate, deși poate surveni oriunde
ȋn cavitatea bucală;
- formaţiune exofitică, ȋn formă de cupolă, fermă sau compresibilă la palpare;
- tipic, un nodul roz, cu suprafaţa netedă, asemănător la culoare cu mucoasa
ȋnconjurătoare, sau ulcerat, secundar unui traumatism;
- sesil (majoritatea fibroamelor) sau pedunculat;
- tratament: biopsie excizională.

15.1.4 Granulomul piogenic, hemangiomul capilar lobular

- este o formaţiune de ţesut moale, compresibilă, care se dezvoltă ca reacţie la
traumatisme minore sau iritaţii;
- masă netedă sau lobulată, de obicei pedunculată;
- caracteristic roșu, ulcerat, sȃngerează ușor;
- localizat de obicei gingival, urmat de buze, limbă, mucoasa jugală, palat,
vestibul și creste edentate (poate fi localizată ȋn orice zonă a mucoasei orale);
- frecvenţă crescută la femeile ȋnsărcinate (tumora de sarcină, granuloma
gravidarum), la nivelul mucoasei gingivale / alveolare;
- tratament: excizie conservativă; ȋn cazul femeilor ȋnsărcinate, tratamentul
poate fi temporizat pȃnă după naștere.

15.1.5 Fibromul osifiant periferic, fibromul periferic, epulisul fibroid osifiant,

fibromul periferic cu calcifiere, granulomul fibroblastic calcifiant
- este o leziune reactivă a ţesutului moale, cu punct de plecare de la nivelul
celulelor ligamentului periodontal, motiv pentru care totdeauna este localizat
la nivelul gingiei adiacente dinţilor sau ȋntre dinţi;
- cel mai frecvent, la adolescenţi și adulţi tineri;
- masă nodulară, pedunculată sau sesilă, care pornește de obicei din papila
interdentară;

122
 - poate fi ușor roșiatică sau de culoare fiziologică;
- poate fi ulcerată;
- tratament: excizie; extracţia dinţilor adiacenţi este rareori necesară.

15.1.6 Granulomul periferic cu celule gigante, epulisul cu celule gigante

- este o mărire reactivă a ţesuturilor moi;
- survine exclusiv la nivelul gingiei sau crestelor alveolare edentate;
- masă nodulară roșie sau roșie-violacee, gri-albăstrui;
- sesil sau pedunculat;
- frecvent ulcerat;
- nedureros;
- tratament: excizie conservativă.

15.1.7 Polipul fibro-epitelial sau fibromul ȋn formă de frunză

- creștere hiperplazică pedunculată;
- sub proteza incorect adaptată la suprafaţa de sprijin.

15.2 Leziuni cu etiologie incertă

15.2.1 Carcinomul cu celule scuamoase
- formaţiune tumorală cu suprafaţa rugoasă, granulară, neregulată;
- frecvent la nivelul vermilionului (ȋn special al buzei inferioare); poate afecta
și mucoasele jugală, gingivală / alveolară, a planșeului bucal, limbii (de
obicei marginea laterală sau faţa ventrală a acesteia), palatul dur sau moale
(ocazional cu punct de plecare de la nivelul sinusului maxilar).

15.2.2 Alte tumori mezenchimale

Hemangiomul
- leziunile cutanate, superficiale, sunt elevate și boselate, de culoare roșie

123
 aprinsă (hemangiomul “căpșună”);
- ferm și cauciucat la palpare; sȃngele nu poate fi evacuat aplicȃnd presiune;
- leziunile mai profunde pot apărea doar ușor elevate, cu o nuanţă albăstruie;
- circa jumătate din totalul hemangioamelor prezintă rezoluţie completă.

Lipomul
- masă nodulară cu nuanţă galbenă sau roz (leziunile mai profunde), de obicei
moi, cu suprafaţa netedă;
- sesil sau pedunculat;
- mucoasa jugală și vestibulul bucal sunt sediile intraorale cele mai comune;
- mai puţin frecvent, poate fi localizat la nivelul limbii, planșeului bucal și
buzelor;
- tipic, asimptomatic.

Neurofibromul
- este o tumoră benignă a celulelor Schwann;
- cel mai adesea, survine ca o leziune solitară, dar poate fi și componentă a
neurofibromatozei;
- cel mai adesea, afectează adulţi tineri;
- leziune cu creștere lentă, moale, nedureroasă, care poate varia dimensional,
de la mici noduli la formaţiuni mari;
- tegumentul este cea mai frecventă localizare;
- limba și mucoasa jugală sunt sediile intraorale cele mai comune;
- neurofibromul solitar este fixat la ţesuturile ȋnconjurătoare și poate fi ferm
sau compresibil la palpare;
- tratamentul constă din biopsie excizională.

124
Chistul ductului salivar, chistul mucos de retenţie, chistul ductului mucos,
sialochistul
- cauza chistului ductului salivar este incertă; se poate dezvolta secundar
obstrucţiei ductului;
- de obicei, survine la adulţi;
- chistul glandei parotide – tumefiere cu creștere lentă, asimptomatică;
- chistul glandelor salivare – cel mai adesea la nivelul planșeului bucal,
mucoasei jugale și buzelor; tumefiere moale, fluctuentă, care poate fi
albăstruie (ȋn funcţie de profunzimea chistului faţă de suprafaţă).

15.3 Leziuni de dezvoltare

Chistul nazo-labial, chistul nazo-alveolar
- extrem de rar;
- tumefiere fluctuentă a vestibulului labial lateral (la nivelul buzei superioare,
paramedian);
- patogenie incertă - transformarea chistică a unor resturi de epiteliu distopic
al canalului nazo-lacrimal, sau chist “fisural”, derivat din resturile epiteliale
embrionare restante la nivelul liniei de fuziune ȋntre mugurele maxilar și cel
nazal lateral.

15.4 Leziuni inflamatorii

15.4.1 Limfonodul hiperplazic
- tumefieri discrete, nedureroase, submucoase, de obicei cu diametrul mai mic
de 1 cm, de culoare fiziologică sau roz ȋnchis (dacă agregatul este mai
profund);
- frecvent, interesează zona postero-laterală a limbii;
- de obicei, bilateral simetric (permite diagnosticul diferenţial cu o leziune
malignă);

125
 - de obicei, nodul buccinator – formaţiune submucoasă nedureroasă, solitară,
mobilă, la nivelul mucoasei jugale, ȋn general cu diametrul mai mic de 1 cm.

15.4.2 Parulis
- parulis, “abcesul gingival”, este o formaţiune de ţesut moale, compresibil,
dureros, care rezultă prin acumularea de ţesut de granulaţie și inflamator,
acut sau cronic, la locul de deschidere a fistulei la nivelul mucoasei orale;
- dintele cauzal poate sau nu să fie simptomatic;
- traiesctul fistulos este un canal prin care materialul purulent, format ȋn zona
periapicală a unui dinte, cu pulpa necrotică, se drenează ȋn cavitatea bucală.

15.4.3 Abcesul palatinal

- asociat cu dinţi devitali.

15.4.4 Abcesul periodontal

- este o acumulare de puroi ȋntr-o pungă parodontală;
- poate fi asociat cu durere, sensibilitate la palparea gingiei, mobilitate dentară
patologică și eritem al gingiei supraiacente;
- poate fi prezentă limfadenopatie sensibilă;
- tratamentul constă din drenaj și chiuretajul pungii parodontale,
administrarea de antibiotic și terapie parodontală ulterioară.

15.5 Leziuni infecţioase

15.5.1 Sarcomul Kaposi
- cauzat de herpes virusul uman 8 (HHV-8, herpes virusul asociat sarcomului
Kaposi);
- ȋn special la pacienţii cu SIDA;
- palatul dur, gingia și limba sunt sediile cel mai adesea afectate;

126
- de obicei, debutează sub formă de macule albastre – eritematoase (violacee)
sau maro, care nu se albesc la presiune;
- cu timpul, tipic, maculele evoluează spre plăci sau noduli, care pot conflua,
dȃnd naștere unei mase difuze, exofitice.

127
Capitolul XVI
16. Alterări de suprafaţă – mase de ţeut moale – măriri gingivale
generalizate (A.M. Chisnoiu)

Alterări de suprafaţă asocite cu mărirea gingivală generalizată, sunt:

16.1 Gingivita hiperplazică

- gingivita de pubertate;
- gingivita de sarcină;
- diabetul zaharat – mărirea și eritemul gingiei atașate.

16.2 Hiperplazia gingivală indusă medicamentos

- s-a observat o putenică asociere ȋntre hiperplazia gingivală și administrarea
de ciclosporină, fenitoină, nifedipină și alte blocante ale canalelor de calciu;
- este o creștere excesivă a ţesutului gingival, cu punct de plecare de la nivelul
papilelor interdentare;
- zonele anterioare și vestibulare sunt cel mai adesea interesate;
- gingia, mărită de volum, este de culoare fiziologică și fermă, cu o suprafaţă
netedă sau granulară;
- ȋn prezenţa inflamaţiei, gingia afectată este de culoare roșu-ȋnchisă și
edematoasă, cu o suprafaţă friabilă; sȃngerează ușor și ocazional este
ulcerată;
- igiena orală deficitară și prezenţa plăcii dentare accentuează hiperplazia
gingivală;
- ariile edentare nu sunt afectate;
- poate fi fibrotică;

128
 - componenta inflamatorie poate fi redusă prin asigurarea unei igiene orale
riguroase;
- tratament: ȋntreruperea administrării medicamentului cauzal poate duce la
regresia graduală a hiperplaziei gingivale; poate fi necesar tratamentul
chirurgical.

16.3 Fibromatoza gingivală

- poate fi ereditară (familială) sau idiopatică;
- debutează ȋn copilărie;
- gingia este fermă, de culoare fiziologică, cu suprafaţa netedă sau fin
granulară;
- gingia poate crește excesiv, acoperind dinţii și chiar poate intefera cu
ȋnchiderea buzelor / gurii.

16.4 Infiltratul leucemic

- de obicei, este hemoragic;
- este cel mai frecvent asociat cu tipul mielomonocitar de leucemii – poate
duce la mărirea gingivală difuză sau localizată, cu dezvoltarea unei
formaţiuni de tip tumoral.

16.5 Granulomatoza Wegener

- afecţiune cu etiologie necunoscută;
- granulomatoza Wegener clasică – leziuni granulomatoase necrozante ale
tractului respirator, glomerulonefrită necrozantă și vasculită sistemică;
- de obicei, ulceraţie și distrucţie palatinală;
- poate fi prezentă afectarea pulmonară și renală;
- poate fi prezentă “gingivita căpșună”; gingia afectată demonstrează o
hiperplazie granulară și floridă; suprafaţa interesată prezintă numeroase

129
 proiecţii scurte, hemoragice și friabile (responsabile pentru aspectul de
căpșună).
- modificările patologice pot fi localizate sau generalizate, interesȃnd mai multe
cadrane.

16.6 Deficitul de vitamin C, gingivita scorbutică

- edem moale, spongios al gingiilor;
- hemoragii gingivale spontane;
- ulceraţii;
- mobilitate dentară patologică;
- severitate crescută a afectării parodontale (pierdere osoasă).

130