EXAMENUL CLINIC ÎN ENDODONŢIE

EXAMENUL CLINIC
EXAMENUL CLINIC GENERAL
- dezvoltarea somatică în raport cu vârsta, sexul şi tipul constituţional: hiposom, normosom,
hipersom;
- starea generală;
- orientarea temporo-spaţială;
- atitudinea: cooperant/nu;

EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL

EXAMENUL EXOORAL

Norma frontală
La inspecţie se urmăresc:
- forma feţei: rotundă, ovală, triunghiulară, pătrată;
- simetria feţei: păstrată/asimetrică, precizând zona şi eventual cauza asimetriei - procese
inflamatorii, tumori, etc.;
- şanţurile faciale: normal conturate, şterse sau accentuate;
- aspectul tegumentelor: modificări de culoare,integritatea şi aspectul acestora;
- armonia etajelor feţei (egale, proporţionale, etajul inferior mărit sau micşorat, etc.);
- roşul buzelor păstrat şi porţiunea dermică: înaltă, medie sau scurtă;
- fanta labială:închisă sau deschisă;
- raportul buzelor:treaptă pozitivă sau inversată.
Norma laterală
La inspecţie pacientul poate prezenta un profil :
- drept(normal);
- convex (apare în prognatism maxilar superior,prodenţie superioară,retrognaţie inferioară);
- concav ( apare în ocluzia inversă).
Pentru examinare pacientul va sta drept , privind înainte, iar medicul poziţionat lateral, va
urmări raportul buzelor şi al mentonului în câmpul de profil.
La palpare se urmăresc:
- elasticitatea părţilor moi ale feţei;
- integritatea contururilor osoase (se precizează eventualele denivelări, mobilităţi, formaţiuni
patologice);
- sensibilitatea punctelor sinusale;
- punctele de emergenţă ale nervului trigemen;
- grupele ganglionare limfatice - dacă există ganglioni palpabili:
· aceştia devin palpabili în cazul existenţei unor infecţii bacteriene dentare, amigdaliene
sau ale feţei; devin de asemenea palpabili în cazul tumorilor maligne când sunt măriţi de volum,
nedureroşi, aderenţi
· se apreciază: numărul, caracterele clinice (dimensiune, consistenţă, mobilitate sau
aderenţă faţă de planurile superficiale şi profunde) şi sensibilitatea la palpare;
· în cazul existenţei unor abcese,care denotă prezenţa proceselor infecţioase la nivelul unor
dinţi este important să se palpeze bimanual regiunea submandibulară pentru a detecta ganglionii
inflamaţi datorită acestor procese inflamatoare.
Examinarea articulaţiei temporo-mandibulare
 La inspecţie se urmăreşte:
- amplitudinea deschiderii gurii: în limite normale (3-4 cm), limitată de cauze intracapsulare
(artrite, fractură condiliană intraarticulară), pericapsulare (fibroze, luxaţie, fractura colului
condilian, infecţii/inflamaţii ale ţesuturilor învecinate, musculare), disfuncţie temporo-
mandibulară, bruxism, etc., sau blocată (constricţii de maxilar).
Se consemnează dacă aceste modificări sunt însoţite de durere, crepitaţii, cracmente, etc.
- devierea mandibulei în mişcarea de deschidere / închidere
Palparea este bimanuală.
Afectarea articulaţiei temporo mandibulare care limitează amplitudinea deschiderii gurii va face
dificilă atât examinarea endoorală ulterioară cât şi tratamentul endodontic.
EXAMENUL ENDOORAL

Examinarea cavităţii orale se realizează sistematic, urmărind prin inspecţie şi palpare ţesuturile
moi şi dure , în condiţii bune de iluminare.
EXAMENUL PARTILOR MOI

Tumefacţia intraorală - prin inspecţia şi palparea acesteia se precizează:

- localizarea:
· pe palatul anterior poate proveni de la infecţia apicală a incisivului lateral maxilar sau a
rădăcinii palatinale a premolarului prim superior;
· în porţiunea posterioară a palatului tumefacţia denotă infecţia rădăcinii palatinale a
oricărui molar superior;
. în fundul de sac vestibular în cazul infectiilor apicale a dinţilor maxilari sau mandibulari
în situaţia în care apexurile sunt situate deasupra inserţiei musculare şi infecţia cuprinde osul
vestibular;
- dacă este localizată /difuză;
- consistenţa (fermă /fluctuează la palpare).
Este bine ca palparea oricarei tumefacţii a ţesuturilor moi sau a osului alveolar să se facă
bilateral,comparativ cu partea omoloagă. Palparea se realizează cu indexul prin aplicarea unei
presiuni uşoare pe mucoasa tumefiată şi se observă dacă există sensibilitate,ceea ce indică
inflamarea periostului.
Fluctuenţa prezentă la palpare caracterizează stadiul submucos al parodontitelor apicale acute
sau chisturile care au distrus corticala osoasă. În cazul chisturilor voluminoase de maxilar sunt
prezente crepitaţiile la palpare sau senzaţia de ,,minge de celuloid’’.
- întinderea cu afectarea ţesuturilor şi a spaţiilor anatomice vecine; dacă infecţiile apicale
evoluează spre lingual,tumefacţia spaţiului sublingual va fi bilaterală pentru că spaţiul sublingual
este continuu ,fără linie de separare mediană.
Infecţiile severe ale molarilor maxilari şi mandibulari prin extinderea în spaţiul parafaringian
,pot produce tumefacţia intraorală a fosei tonsilare şi a istmului faringian. Trebuie precizat faptul
că în această situaţie viaţa pacientului poate fi în pericol prin obstruarea căilor aeriene.
Fistula intraorală: o infecţie cronică endodontică poate drena uneori pe suprafaţa gingivală.
Deşi este utilizat termenul de fistulă, acesta este impropriu, pentru că definiţia fistulei este o
comunicare anormală între două organe interne sau o cale de unire a două suprafeţe epiteliale.
Fistula poate fi localizată pe mucoasa alveolară,pe gingia fixă, vestibular sau oral, aproape sau
la distanţă de focarul de infecţie. Pentru a determina dintele şi factorul cauzal se face radiografie
cu un con de gutapercă plasat pe traiectul fistulei.
Astfel se diferenţiază şi originea odontală sau parodontală a fistulei şi se poate face diagnosticul
diferenţial şi cu fractura verticală radiculară sau cu fistulizarea leziunii endodontice periradicular
(mai ales dacă traiectul fistulei este îngust). După îndepartarea factorului cauzal, fistula se va
închide în câteva zile.
EXAMENUL ARCADELOR DENTARE

Inspecţia
 Se examinează forma arcadelor dentare. În general, arcada superioară are formă de parabolă,
iar cea inferioară de elipsă; pot fi prezente arcade în trapez - dinţii frontali aliniaţi pe o linie -, în
V, W – compresiuni ale maxilarelor, etc.
Se consemnează dinţii prezenţi (formula dentară). Prin inspecţie şi palpare cu oglinda şi sonda
dentară, se examinează fiecare suprafaţă dentară pentru a evidenţia:
- igiena orală
· integritatea dentară- dinte prezent şi integru
· dinte afectat:
- modificări de culoare ale dintelui (discromii intrinseci)
· prezenţa cariilor - localizare, profunzime
· leziuni odontale necarioase: fracturi, eroziuni, abrazii
· obturaţii - localizare, material, corectitudine
· lucrări protetice existente: corecte, incorecte
- dinte absent: cauza şi spaţiul restant
Palparea
Inspecţia şi palparea se realizează de obicei concomitent,dar pentru a uşura tratamentul se
începe cu palparea dintelui suspect.
Leziunile carioase se palpează cu sonda pentru a stabili gradul de sensibilitate al dentinei sau
atunci când există o comunicare cu camera pulpară. În această situaţie putem obţine următoarele
tipuri de răspuns la palpare:
- durere vie urmată de hemoragie – deschiderea accidentală a camerei pulpare, pulpa este
sănătoasă;
- durere violentă urmată de hemoragie – inflamaţie pulpară ireversibilă simptomatică;
- durere moderată cu apariţia unei picături de puroi – inflamaţie pulpară ireversibilă
purulentă;
- uşoară sensibilitate cu sângerare abundentă – inflamaţie pulpară ireversibilă asimptomatică
(pulpita cronică cu camera pulpară deschisă);
- absenţa durerii şi a sângerării – necroza si gangrena pulpara.
Dacă la nivelul unui dinte se suspectează o leziune de origine parodontală sau mixtă endo-
parodontală este necesară realizarea palpării şi cu ajutorul sondei parodontale. Cu sonda
parodontală dreaptă se palpează defectele verticale, iar cu cea curbă afectarea furcaţiei.
Percuţia
Percuţia stimulează proprioceptorii ligamentului parodontal,indicându-ne inflamarea
ligamentului parodontal fără a ne da relaţii despre vitalitatea pulpară.Înainte de a realiza percuţia
trebuie să i se explice pacientului în ce constă testul pentru a nu-l lua prin surprindere şi a nu-l
speria.
Din acelaşi motiv percuţia se realizează mai întâi la nivelul dinţilor vecini sau omologi
consideraţi sănătoşi,pentu ca pacientul să ştie la ce să se aştepte şi să nu fie luat prin surprindere.
Tehnica de realizare a percuţiei constă în lovirea dinţilor cu intensitate moderată cu mânerul
unui instrument –sonda sau oglinda dentară,în mod aleator începând cu dinţii sănătoşi învecinaţi
şi intercalând dintele cauzal,pentru ca pacientul să poată sesiza diferenţa dintre dintele care este
sensibil sau dureros la percuţie şi ceilalţi dinţi.
Se realizează întâi percuţia axială, lovind dintele dinspre ocluzal în axul dintelui, care ne dă
relaţii despre modificările apărute la nivelul parodonţiului apical.Ulterior se realizează percuţia
transversală lovind dintele dinspre vestibular sau oral,obtinând astfel informaţii despre afectarea
parodonţiului marginal(fractură,defecte osoase parodontale,abcese parodontale).
Răspunsul la percuţie ne orientează asupra diagnosticului.Răspunsul pozitiv la percuţie
reprezintă un semn de inflamaţie a spaţiului parodontal şi apare în urmatoarele situaţii:
- parodontite apicale acute;
- parodontite apicale subacute;
- pulpite ireversibile totale;
- restaurări odontale în supraocluzie,care produc traumă ocluzală;
- luxaţii ale dinţilor;
- fracturi coronare sau radiculare; dacă se suspectează o fractură coronară este contraindicată
percuţia.
 Pe de altă parte,un răspuns negativ la percuţie nu înseamnă neapărat că pulpa este sănătoasă
,pentru că acesta poate să apară şi în:
- pulpitele ireversibile asimptomatice (cronice)-se poate asocia şi un sunet de ,,oală spartă’’
la percuţie;
- pulpitele ireversibile simptomatice incipiente (parţiale);
- necrozele şi gangrenele pulpare;
- în parodontitele cronice cu resorbţia tăbliei osoase externe percuţia axială evidenţiază
,,vibraţia apexului’’.
Mobilitatea
Examinarea mobilităţii dentare face parte din examenul parodontal şi se realizează prin
exercitarea unei presiuni pe dinte în direcţie vestibulo-orală, mezio-distală şi verticală (în axul
dintelui).
Presiunea se exercită cu capetele a două instrumente metalice de examinare, cu un instrument
metalic bont sau cu indexul prin aplicarea unor forţe alternante în sens vestibulo-oral. Pentru
mobilitatea verticală se apasă dintele în alveolă, observând mişcările verticale.
Se apreciază dacă mobilitatea dintelui este fiziologică sau patologică menţionând gradul de
mobilitate astfel:
- gradul I – mişcări aproape imperceptibile ale dintelui în sens V-O;
- gradul II – mişcarea orizontală a dintelui este de maxim 1mm, atât în sens V-O cât şi M-D;
- gradul III - mişcarea orizontală în cele două sensuri este mai mare de 1mm şi se adaugă şi
mişcarea în sens vertical;
Gradul de mobilitate dentară ne ghidează asupra gradului de inflamare a ligamentelor
parodontale.Mobilitatea dentară este prezentă în parodontita apicală acută, reducându-se după
realizarea drenajului endodontic şi dispărând după finalizarea tratamentului.
Există şi alte cauze ale mobilităţii dentare care trebuie luate în considerare,cum ar fi: leziuni
parodontale avansate, bruxism, ocluzie dezechilibrată cu prezenţa contactelor premature, fracturi
radiculare orizontale, etc.

Bibliografie
Iliescu A, (ed), Tratat de endodonţie – vol. I, Ed.Medicală, Bucureşti, 2014