Medicină Dentară

CHIRURGIA ENDODONTICĂ

Chirurgie Dento-Alveolară, anul IV-LR

Șef Lucr. Dr. CECILIA PETROVAN

Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 CHIRURGIA ENDODONTICĂ
Def – mijloace chirurgicale ajutătoare terapiei
conservatoare endodontice, utilizate în complicaţiile cariei
(pulpite, gangrene), respectiv complicaţiile gangrenei
(granuloame, chisturi...), atunci când tratamentul
conservativ endodontic NU reuşeşte recuperarea dintelui
- Se adresează atât proceselor acute, cât şi celor cronice –
asigurând condiţii necesare unei vindecări complete, cu
restaurare osoasă şi recuperarea morfo-funcţională a
dinţilor în cauză
Metode:
• Osteotomia transmaxilară
• Chiuretajul periapical
• Rezecţia apicală
• Amputaţia radiculară
Chirurgia endodontică

OSTEOTOMIA
TRANSMAXILARĂ
Chirurgia endodontică
OSTEOTOMIA TRANSMAXILARĂ
• Def – drenarea colecţiei periapicale a unui dinte prin
trepanare osoasă vestibulară în dreptul apexului
• Indicaţii
- parodontită apicală acută în fază periapicală (procesul
este situat intraosos, în jurul apexului, iar drenajul
transodontal nu este suficient)
- parodontite apicale cronice cu secreţie bogată care NU
permit uscarea canalului – în vederea creării unor
fistule terapeutice
- în scop profilactic, în tratamentul gangrenei simple într-o
singură şedinţă
Chir. endodontică – Osteotomia transmaxilară
Technică
• Anestezie – locală (plexală)
/ tronculară periferică
• Trat. endodontic al dintelui
+/- obturaţie radiculară
• Incizie – de 1 cm, uşor cur-
bă, în dreptul apexului dintelui
sau o simplă înţepătură cu
bisturiul a mucoperiostului
• Decolare mucoperiost – pe
o arie redusă
• Trepanaţia osului – cu freză
sferică, ţinută perpendicular
pe os Dispozitiv Brosh-Traunner
Chir. endodontică – Osteotomia transmaxilară
Technică
• Trepanaţia osului ... –
pătrunderea în colecţie este
semnalată de căderea în gol a
frezei şi exprimarea de puroi la
nivelulul plăgii
- localizarea procesului
periapical: Rx; eroziuni ale
osului; dispozitive în „U” Brosh-
Traunner; Sargenti
• Irigaţii – antiseptice în fistula
creată chirurgical
• Drenaj – plaga se lasă deschisă
Dispozitiv Sargenti pt drenajul secreţiei
Chirurgia endodontică

CHIURETAJUL
PERIAPICAL
Chirurgia endodontică
CHIURETAJUL
PERIAPICAL

• Def – abordarea regiunii periapicale pt

îndepărtarea ţesuturilor patologice sau a supraobturaţiilor, la un
dinte cu tratamentul de canal deja efectuat
• Indicaţii
- în cazul tratamentelor corecte radiculare, dar când procesul
continuă să evolueze periapical
- în caz de depăşire a apexului cu material de obturație
• Preoperator – obligatoriu efectuarea de Rx
• Momentul optim pt intervenţie – la 24 – 48 h după efectu- area
obturaţiei radiculare (previne acutizarea procesului)
Chirurgia endodontică – Chiurepajul periapical
Tehnică
• Anestezie – locală/tronculară + orală-Pal/L
• Incizie – orizontal-curbă, în dreptul apexu-
lui, cu secţionarea mucoasei şi periostului
• Decolare muco-periost – cu decolatoarele,
pt evidenţierea tablei osoase V în regiunea
apicală
• Trepanarea tablei osoase – cu freze sfe-
rice, cu răcire permanentă – nivelul trepanării
fiind orientat de: datele anatomice, ex Rx,
înmuieri, eroziuni ale osului de către procesul
periapical
Chirurgia endodontică – Chiurepajul periapical
Tehnică
• Chiuretajul – ţesutului de granula-
ţie, a materialului de obturaţie, a ţesu-
tului osteitic - cu chiurete de dimen-
siuni şi forme corespunzătoare
localizării şi mărimii procesului
periapical – atenţie în zonele retentive
(pe FOr ale rădăcinilor); la vecinătatea
sinusului, foselor nazale, găurii
mentoniere, canalului mandibular
• Toaletă, sutură – fire separate,
nerezorbabile. Se scot la 7 zile
Chirurgia endodontică

REZECŢIA APICALĂ
Chirurgia endodontică
REZECŢIA APICALĂ
• Def – extirparea apexului rădăcinii, a ţesutului patologic
periapical, cu obturarea perfectă la vedere, a canalului
radicular, în vederea recuperării dintelui
• Preoperator – obligatoriu efectuarea de Rx
• Indicaţii - se va avea în vedere ca 2/3 din rădăcină să
rămână implantată în os sănătos (excepţie – rădăcina
lungă a caninilor, unde se permite rezecţia de până la ½
din rădăcină, cu condiţia ca porţiunea radiculară restantă
să aibă o implantare bună)
- indicaţii în funcţie de situaţia locală patologică a dinţilor
- indicaţii pe grupe de dinţi
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
• Indicaţii - care ţin de situaţia locală patologică – în
general în toate situaţiile în care gangrena şi complicaţiile ei
NU se pot trata endodontic conservator:
- leziuni periapicale – granuloame, chisturi, osteită
periapicală
- obstacole care împiedică tratamentul endodontic –
rădăcini curbe, denticoli, ace rupte pe canal
- eşecuri ale tratamentului endodontic – parodontite
cronice cu secreţie continuuă, obturaţii radiculare
incomplete, DCR, căi false, granuloame reziduale
- fracturi radiculare – accidentale – în 1/3 apicală
(rezecţie traumatică)
- lezarea accidentală a apexului unui dinte vecin în
cursul unei intervenţii chirurgicale
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
• Indicaţii - care ţin de situaţia anatomică pe grupe de dinţi
- teoretic - la toţi dinţii
- practic – la incisivi, canini, PM
- la PM, M sup – riscul deschiderii sinusului
- la M sup – se poate rezeca: fie 1 – 2 rădăcini V; fie rădăcina
Pal (risc de lezare a arterei palatine); fie rădăcinile în
monobloc, dacă acestea sunt unite
- la II inf – riscul lezării apexului unui dinte vecin (dinţii
foarte înguşti)
- la PM inf – riscul lezării pachetului mentonier
- la M inf – rezecţii cu totul excepţional – osul foarte gros şi
dur + riscul deschiderii canalului mandibular
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
• Contraindicaţii - locale şi generale
- când NU se poate păstra 2/3 din rădăcină cu implantare
bună
- când osul din jur este distrus în mare parte de procesele
periapicale sau parodontale marginale
- fracturi radiculare în 1/3 mijlocie a rădăcinii
- infecţii ale mucoasei (stomatite) – CI temporar in-
tervenţia
- stări generale care CI temporar intervenţia – infecţii, stări
febrile, b. generale decompensate (până la echilibrare)
- afecţiuni generale decompensate – care CI absolut (ex.
transplant de cord) – se va face extracţia
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
• Oportunitatea intervenţiei – la „rece”
• Pregătirea dintelui – obligatoriu preoperator tratament
mecanic, irigaţii endocanaliculare
• Obturaţia radiculară - se poate face:
- preoperator cu maxim 24 h înaintea rezecţiei – pt a NU
acutiza procesul cr. – cu condiţia uscării perfecte a canalului
- preoperator – chiar înaintea intervenţiei
- intraoperator – anterograd (obturaţie calibrată la
vedere); sau retrograd
• Se pot rezeca în aceeaşi şedinţă până la 3 – 4 dinţi înveci-
naţi; dacă sunt pe cadrane diferite – se preferă rezecţia
tuturor în AG, sau în şedinţe separate pe diversele cadrane
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
Tehnică RA cu obturaţie radiculară anterogradă
 Antibioterapie preoperatorie – cu 1–2 h înaintea interven-
ţiei, dacă este necesar
 Anestezie – plexală/tronculară + Or (Pal, L); sau AG

 Incizia - condiţii:

- să asigure o bună vizibilitate; să permită alungirea dacă

este cazul; să NU se suprapună peste viitoarea plagă
osoasă; să asigure o afrontare corectă şi o bună sutură
- se incizează dintr-o dată mucoasa şi periostul,
ajungându-se până la os
- dacă există fistule – se excizează sau se evită, în funcţie
de poziţia lor
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
Tehnică
• Incizia
- orizontale – la limita dintre mucoasa fixă şi mobilă – drepte / curbe
(Pichler = cu convexitatea spre fundul de şanţ V; Partch = cu
convexitatea spre dinte)
- trapezoidale
- în „L” – parafrenular pt IC
- verticală de-a lungul rădăcinii Pal la M sup
- în mucoasa fixă, mai aproape de marginea gingivală la PM inf (evită
lezarea pachetului
mentonier)
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
Tehnică
• Decolare mucoperiost – cu decolatoare – se ridică mucoperiostul de pe
suprafaţa osoasă, pt a evidenţia tabla V; se va face cu atenţie pt a NU
sfârteca periostul. Decolarea trebuie să fie suficientă pt a asigura
vizibilitate şi acces, DAR să NU fie exagerată pt a nu altera
vascularizaţia
• Trepanarea tablei V – cu freze sferice; eventual daltă şi ciocan
- cu mişcări semicirculare, în jurul apexului
- frezaj lent, cu intermitenţă, sub răcire perma-
nentă – pt a nu supraîncălzii osul
- eventual la baza procesului periapical (M, D)
– se pot freza 2 tunele osoase, care să permită
ulterior inserarea frezei cilindrice pt secţionarea
apexului
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
Tehnică
• Rezecţia apexului – la baza procesului periapical, cu freză
cilindrică; dalta şi ciocanul produc fracturi necontrolate
- pt a asigura vizibilitate adecvată, respectiv posibilitatea
controlului obturaţiilor radiculare, suprafaţa de rezecţie va
avea orientare oblică spre V:
- descendentă la dinţii sup.
- ascendentă la dinţii inf.
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
Tehnică
• Rezecţia apexului ... – excepţii pt situaţii particulare:
- pt chisturile voluminoase – pt a menţine o lungime
suficientă a rădăcinii - se permite rezecţia apexului NU la
baza procesului periapical, ci la câţiva mm de acesta =
rămânând în cavitatea osoasă o porţiune de rădăcină, care va fi
fixată prin neoapoziţie osoasă la nivelul cavităţii
- când procesul evoluează de la apex în sus, fără să
compromită implantarea rădăcinii – se va rezeca strict vârful
rădăcinii, aplatizând-o din aproape în aproape
- când procesul periapical evoluează oral, respectiv în
lungul rădăcinii – suprafaţa de rezecţie va avea o înclinare
inversă, spre oral – pt a păstra implantarea pe FV
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
Tehnică
• Chiuretajul periapical – cu chiurete de mărimi diferite (drepte,
cudate), linguri Black
- se îndepărtează apexul rezecat + ţesutul patologic periapical (ţesut de
granulaţie, granulom, chist) + osul înmuiat, demineralizat
- atenţie la zonele retentive (M,D,Or)
- risc de deschidere a sin max.,
foselor nazale; găuri menton.,
canalului mandibular, de lezare a
apexurilor vecine
- în completarea chiuretajului – se
poate freza osul cu freze de acrilat,
cu răcire
- controlul cavităţii osoase
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
Tehnică
• Obturaţia radiculară – dacă nu s-a făcut
preoperator
- tratament manual sau mecanic – acele
se vor vizualiza în cavitatea osoasă
- atenţie pt a NU crea
căi false (Beuterlock)
- irigarea canalului –
Cloramină, H2O2
- tamponamentul ca-
tăţii osoase (hemostază)
- degresare canal – alcool,
cloroform
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
Tehnică
• Obturaţia radiculară…
- uscarea canalului – filamente vată/conuri
de hârtie
- ace Lentulo
- ciment oxifosfat +/-
iodoform + con gutapercă
- cimentul, conul depăşesc
suprafaţa de rezecţie, pă-
trunzând în cavitatea osoasă
= obturaţie calibrată la
vedere
- fuloar încălzit – radierea
surplusului de cement, con
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
Tehnică
• Sutura
- controlul plăgii osoase
- irigaţii cu ser fiziologic
- hemostaza cavităţii osoase – dacă este cazul – meşe îmbibate cu soluţie
Adrenalină 1%; H2O2; Adrenostazin, Trombină
- NU se introduc nici un fel de substanţe în cavitatea osoasă – pt a nu
interfera cu formarea cheagul sangvin, care reprezintă pansamentul
biologic
- sutura cu fire separate, nerezorbabile, cu afrontarea perfectă a
lamboului
- dacă procesul a fost acut – sutură mai laxă care să permită în
continuare drenajul
Chirurgia endodontică. RA cu obt. anterogradă
Chirurgia endodontică – RA cu obt. anterogradă
Chirurgia endodontică – RA cu obt. anterogradă
Chirurgia endodontică – RA cu obt. anterogradă
Chirurgia endodontică – RA cu obt. anterogradă
Chirurgia endodontică – RA cu obt. anterogradă
Chirurgia endodontică – Rezecţia apicală
Tehnică RA cu obturaţie radiculară retrogradă
• Indicaţii – când rădăcina NU poate fi obturată anterograd – obturaţii
radiculare incomplete, DCR, ace rupte pe canal
• Tehnica - prepararea unei cavităţi retentive pe suprafaţa de secţiune ra-
diculară – cu freze sferice sau tronconice
- uscarea cavităţii foarte dificilă – cauză a eşecului RA
- obturaţie cu amalgam de Ag, acrilat autopolimerizabil, Apex-Seal –
atenţie pt a NU rămâne resturi de material în cavitatea osoasă
Chirurgia endodontică – RA cu obt. retrogradă
Chirurgia endodontică – RA cu obt. retrogradă
Chirurgia endodontică – RA cu obt. retrogradă
Chirurgia endodontică – RA cu obt. retrogradă
Chirurgia endodontică – RA cu obt. retrogradă
Chirurgia endodontică – RA cu obt. retrogradă
Chirurgia endodontică – RA cu obt. retrogradă
Chirurgia endodontică

AMPUTAȚIA
RADICULARĂ
Chirurgia endodontică – Amputația radiculară
AMPUTAŢIA RADICULARĂ
 Def – îndepărtarea completă a unei rădăcini a M 1, 2
sup., inf., cu proces periapical cr., care NU poate fi tratată
prin alte metode

- la M sup. – se poate amputa una dintre rădăcinile V; sau

rădăcina Pal
- la M inf. – se amputează rădăcina M sau D

 Rădăcinile restante vor avea o obturaţie radiculară

corectă (efectuată şi verificată Rx preoperator) şi un
parodonţiu sănătos
Chirurgia endodontică – Amputația radiculară
Tehnica amputaţiei unei
rădăcini V la M sup.
 Anestezie
 Incizie – curbă - la 0,5 cm
de marginea gingivală; în „L”
 Decolare muco-periost
 Trepanarea osului şi
evidenţierea rădăcinii – cu
freza, de la colet, până
deasupra bifurcaţiei rădăcinii
 Secţionarea rădăcinii V –
deasupra podelei camerei
pulpare – cu atenţie pt a nu
leza celelalte rădăcini,
respectiv septul inter-
radicular
Chirurgia endodontică – Amputația radiculară
Tehnica amputaţiei unei rădăcini V la M sup.
 Îndepărtarea rădăcinii secţionate – cu elevatoare,
pense, cleşti
 Chiuretajul procesului periapical

 Netezirea suprafeţei de

secţiune radiculară
 Dacă NU s-a obturat preo-

perator porţiunea de rădă-

cină restantă – se face obtu-
raţie retrogradă
 Sutură
Chirurgia endodontică – Amputația radiculară
Tehnica amputaţiei rădăcinii Pal la M sup.
 Incizie – pe marginea liberă a gingiei 1-2 dinţi de o parte şi
de alta; sau de-a lungul rădăcinii Pal (riscul lezării a. palatine)
Chirurgia endodontică – Amputația radiculară
Tehnica amputaţiei rădăcinii la M inf.
 = PREMOLARIZARE – îndepărtarea unei rădăcini şi a
coroanei adiacente – rezultă 2 „PM”
 Secţionarea coroanei – în sens M-D, de la FOcl spre zona
interradiculară – cu piatră lenticulară, freză cilindrică, disc
diamantat – la piesă dreaptă sau turbină
 Atenţie la zona bifurcaţiei-

pt a nu leza septul interracular

Chirurgia endodontică – Amputația radiculară
Tehnica amputaţiei rădăcinii la M
inf.
 Extracţia rădăcinii şi a coroanei
adiacente - cu cleşte de PM sau de M3
inf. – se menajează osul alveolar, septul
interradic.
 Chiuretajul procesului periapical
din alveola rămasă goală
 Obturaţia radiculară şi coronară a
½ rămase – care are aspectul unui PM;
poate fi utilizat în lucrarea protetică
 Sutură alveolară
Chirurgia endodontică
ACCIDENTE. COMPLICAŢII
 Sunt asemănătoare celor apărute în extracţia dentară
 Există şi incidente specifice, care duc la eşecul tratamentului
chirurgical ajutător terapiei endodontice:
- secţionarea incompletă a rădăcinii
- lăsarea pe loc a unor porţiuni de rădăcină secţionată
- chiuretajul incomplet a proceselor periapicale, a
osului înmuiat, modificat
- obturaţii radiculare incomplete
- îndepărtarea unei porţiuni prea mari de os, care reduce
semnificativ implantarea rădăcinii restante...
Chirurgia endodontică
EVOLUŢIE POSTOPERATORIE
 Aceleaşi recomandări ca la extracţii ...
 Durerea, edemul sunt maxime la 48 – 72 h – se combat cu
antialgice, antiinflamatorii, gheaţă local; la nevoie AB
 Posibil - apariţia de hematoame – dacă se colectează – se
evacuează prin aspirare sau prin îndepărtarea a 1 – 2 fire de
sutură
 Plaga gingivală se vindecă la 6 – 7 zile – când se scot firele

 Obturaţia definitivă a dintelui – la 2–3 săptămâni; includerea

într-o lucrare protetică – la 4–6 săptămâni
 Vindecarea osoasă definitivă (prin ţesut osos matur) – la cca 6
luni, chiar 12 luni
 Există şi situaţii în care se produce o vindecare fibroasă –
care pe Rx se confundă cu o recidivă (transparenţă – umbra
reziduală a lui Hammer) – fără simptome clinice