PULPOPATIILE DIN ILOR

PERMANEN I TINERI
Zona radicular terminal plnia apical
4 zone celulare topografice:
fibroblati voluminoi odontoblati
zona subodontoblastic (Weill) colagen + substana fundamental
zona odontoblastic n palisad
celule: - macrofage - reacie de aprare
- mastocite
- reacie antiinflamatoare
- plasmocite - reacie de reparaie
substana fundamental:
- absorbie rapid
grad mare de hidratare - epurare rapid
- presiune constant intra-pulpar
element fibrilar redus reele fine de: - colagen
- reticulin
- oxytalan

PULPOPATIILE DIN ILOR

PERMANEN I TINERI

vascularizaie foarte bogat

reea capilar abundent
anastomoze arterio-venoase directe
circulaie limfatic bine reprezentat
suprafa larg de contact ntre pulpa radicular i zona periapical

Pregnant grad de autonomie

potenial embriogenetic
capacitate dentinoformatoare
reacie antiinflamatoare
potenial de remaniere permanent i regenerare prin nmugurire
reglare debit sanguin i izolarea unor microleziuni
Periapexul:

edificarea apical (i n absena pulpei) prin formaiuni periodontocementare

lamina dura schiarea corticalei alveolare
fibrele ligamentare continu organizare ligamente alveolodentare mature

PARTICULARIT I
ETIOPATOGENICE
A. Caria dentar (Baume)

Reacia de aprare:
producere abundent de dentin de iritaie
calcifieri intra- i pericanaliculare
caria superficial - inflamaie pulpar acut reversibil circumscris, de scurt
durat
caria medie - jonciunea amelodentinar - inflamaie cronic cu pusee acute
circumscrise
caria profund - microabcese i inflamaii pulpare parial reversibile
carie profund penetrant:
procese inflamatorii cronice prin agresiunea direct a:
germenilor bacterieni
toxinelor
proces inflamator acut - abces n zona deschiderii
proces inflamator cronic + proces inflamator acut - necroz pulpar total

B. Traumatisme

C. Proceduri terapeutice incorecte - iatrogene

pedodontice
ortodontice

Reacie calciotraumatic asimptomatic reversibil

Fenomene inflamatorii acute simptomatice reversibile
Microcolecii purulente simtomatice difuze, parial reversibile
Cronicizare

CRITERIILE DE CLASIFICARE A
PULPOPATIILOR D.P.T.
CRITERIUL

Tipul leziunii

FORME

SUBCLASE

Inflamatorii

Hiperemice
Seroase
Purulente
Proliferative

Degenerativ / regresive

Atrofice
Distrofice

Clinic evolutiv

Acut
Subacut
Cronic
Reversibil
Ireversibil

Topografic

Coronar
Radicular
Mixt (total)

Durere

Dureroase
Nedureroase

CLASIFICAREA ANATOMOTOPOGRAFIC

FORME CLINICE -CLASIFIC RI

CLASIFICAREA WEINE

TIPUL
LEZIUNII
Reversibile

DURERE

FORMA CLINIC

Hiperalgezic
e
(reversibile)

Hipersensibilitat
e dentinar

Ireversibile

Inflamatorii

Hiperemie

CLASIFICARE
A
HISTOLOGIC
SETZER i
BENDER
FORMA
CLINIC
Pulpa intact
cu elemente
celulare
inflamatorii
cronice ***

CLASIFICAREA
KUNZEL

FORMA
CLINIC
Hiperemia
pulpar
Pulpite
asimptomatice
reversibile

Pulpite acute
pulpagia*

Pulpite acute

Pulpite
asimptomatice
ireversibile

Dureroase

Pulpite subacute
pulpagia
cronic**

Pulpite cronice
pariale cu
necroza
parial

Pulpite simultan
simptomatice i
asimptomatice
parial
recuperabile

Nedureroase

Pulpite cronice
faza nedureroas

Pulpite cronice
totale cu
necroza de
lichefacie
parial
Pulpite cronice
pariale, forma
hiperplazic

Pulpite cronice
hiperplazice
Necroza pulpar

Necroza
pulpar

Atrofia pulpar

Pulpa atrofic

Distrofia
calcificativ

Mineralizarea
distrofic

* frecvent, exacerbarea sever, dureroas a unei inflamaii cronice

** faza cu durere moderat a pulpitei cronice
*** stadiu tranzitoriu; forma incipient de pulpit cronic

! La copil prevaleaz forme clinice simptomatice, reversibile.

Elemente de diagnostic i
prognostic

Semne clinice subiective:

durerea provocat (primar) prin:

mecanism hidrodinamic asupra lichidului interstiial al pulpei centrifug
mecanism de agresionare odontoblastic de tip histaminic (n pulpita seroas spasm vascular)
durerea secundar (tardiv) prin creterea presiunii intrapulpare excesiv
absena durerii (n formele subacute i cronice) cnd predomin modificri
proliferative (presiunea intrapulpar crete moderat), n necroza pulpar
caracterul, intensitatea, durata, vechimea senzaiilor dureroase (p.s. spasm
vascular la rece vasodilatat)
! sensibilitate la presiune < necroz pulpar total, extins i la nivelul
spaiului periodontal; - sensibilitate la atingere
teste de vitalitate imprecise

Semne clinice obiective:

dispariie variabil a transluciditii
prezena unui proces carios profund
sngerare abundent culoare rou-viu - inflamaie acut
sngerare limitat culoare nchis inflamaie cronic
eliminarea unei picturi de puroi abces coronar
sensibilitate planeu dentinar pulpite acute purulente, necroze pulpare
obt. coronate incorecte, voluminoase, debordante
absena sngerrii, fetiditate persistent, insensibilitate dentinar necroz
pulpar
fracturi posttraumatice <- nepenetrante; - penetrante > variabile
anatomoclinic
microleziuni, soluii de continuitate iatrogene
prezena: masei pulpare ulceroase sau sensibilitate la atingere
masei pulpare proliferative (pulpit cronic ulceroas, pulpit cronic hiperplazic)

Diagnosticul global incert

Diagnosticul diferenial:
caria profund simpl
ntre formele anatomo-clinice de pulpopatii
polipul pulpar i parodontal

Diagnosticul clinic al pulpopatiilor

dinilor permaneni tineri
Tipul de pulpit

Dureri
spontane

Hiperemie
pulpar

Nu sunt

Pulpit acut
seroas parial

De obicei
ziua, sub
form de
neptur,
localizabile

Pulpit acut
seroas total

Apar ziua sau

noaptea,
iradiaz

Prag de
sensibilitate
crescut

Pulpit acut
purulent parial

Frecvent
seara,
noaptea,
pulsatil,
sincron cu
pulsul,
localizabile
Ziua i
noaptea,
frecvent
pulsatil
Deseori
lipsesc

Prag de
sensibilitate
mai crescut

Rezultat
neconcludent

Prag de
sensibilitate
crescut

Prag de
sensibilitate
crescut

Prag de
sensibilitate
crescut

Pulpit acut
purulent total
Pulpit cronic
nchis
Pulpit cronic
ulceroas

Pulpit cronic
granulomatoas

Deseori
lipsesc,
uneori sun
slabe, de
scurt durat
Puine

Durere
la
percui
e
-

Teste electrice
de vitalitate
Fr
reactivitate
deosebit
Prag de
sensibilitate
crescut la
stimulare de
durat

Diagnosticul clinic al pulpopatiilor

dinilor permaneni tineri
Tipul de
pulpit

Teste
termice
de
vitalitate

Teste
chimice
de
vitalitate

Aspectul
podelei
cavitii

Hiperemie
pulpar

Sensibilit
ate
tranzitori
e

Sensibilit
ate
tranzitori
e

Pulpit acut
seroas
parial

Sensibil
(la rece)

sensibil

Pulpit acut
seroas
total

Sensibil
(la rece)

sensibil

Pulpit acut
purulent
parial

Sensibil
(la cald)

sensibil

Pulpit acut
purulent
total

Sensibil
(la cald)

sensibil

Un strat de
dentin
suficient de
gros
deasupra
pulpei
Un strat
subire de
dentin
deasupra
pulpei
Un strat
subire de
dentin
deasupra
pulpei
Un strat
subire de
dentin
deasupra
pulpei
Carie extins,
eventual carii
radiculare

Pulpit
cronic
nchis

Frecvent
insensibil

Frecvent
insensibil

Pulpit
cronic

Frecvent
insensibil

Frecvent
insensibil

Proces carios
extins, un
strat subire
de dentin
deasupra
pulpei
Pulp
descoperit,

Trepanarea,
ca ultim
ajutor n
stabilirea
diagnosticul
ui
Exudat
sangvinolent

sngerare

sngerare

Exudat
sangvinopurulent
Exudat
sangvinolent
pn la
purulent
Exudat
sangvinolent
pn la
sangvinopurulent
-

TRATAMENTUL CONSERVATOR
AL PULPOPATIILOR DIN ILOR
PERMANEN I TINERI
ENTITI PATOLOGICE
Hiperemie pulpar
Pulpopatii inflamatorii
Necroze pulpare

Indicaii:
Generale:

pacient cooperant
extracii dentare traumatologice n antecedente (reacie emoional condiionat R.E.C.)
afeciuni hematologice care necesit spitalizare pentru extracia dentar (hemofilia)

TRATAMENTUL CONSERVATOR
AL PULPOPATIILOR DIN ILOR
PERMANEN I TINERI
Contraindicaii:
Generale:
copil necooperant
antecedente medicale generale
afeciuni cardiace febr reumatismal
diabet
afeciuni renale cronice
leucemie

Tratamentul stomatologic n afeciunile generale

severe se va efectua sub o riguroas monitorizare

Stomatologice:

Antecedente personale i familiale privind:

deficitare

igiena oral
igiena nutriional
igiena funcional

Consideraii ortodontice
Leziuni odontale coronare extinse care nu pot fi restaurate
Resorbii radiculare patologice avansate
Afeciuni ale parodoniului marginal i apical care nu justific tratamentul conservator

PULPOPATII
D.P.T.
Tratament

Obiective:
suprimarea durerii
realizarea unui stadiu care s permit:
continuarea i finalizarea rdcinii
reluarea dezvoltrii rdcinii
sigilarea zonei apicale

Principii:
conservarea pulpei n totalitate, sau mcar parial
eliminarea iritaiilor
conservarea i stimularea capacitii de aprare pulpar, a potenialului biologic pulpar integral,
sau cel puin a potenialului embriogenetic al poriunii terminale

TRATAMENTUL
CONSERVATOR

Obiective:
Crearea unor canale favorabile relurii dezvoltrii rdcinii sau cel puin sigilrii zonei apicale prin bariere de
esut dur, izolarea teritoriului radicular, vindecarea periapical

Tehnica convenional: - particularizri 1. Tratament mecanic:

Se delimiteaz pn la 5 mm de zona terminal a rdcinii, la un nivel fiziologic tolerabil pentru teritoriul vital din
zona apical

Se recomand ace mai groase, cu vrf secionat, care se introduc din direcie opus suprafeei de pregtit

2. Tratament antiseptic sterilizarea canalelor pericol de difuziune al

medicamentelor prin apexul larg. Se recomand:
soluii antiseptice slabe pentru splare (H2O2, cloramin 2-3%, hipoclorit de Na irigaii)
amestecuri de antibiotice (penicilin, bacitracin, streptomicin) cu un antifungic, ncorporate ntr-un vehicul
blnd (silicon fluid)

antiseptice neiritante cu aciune nespecific (soluie Wakhoff)

cresatin
utilizarea alternativ cu preparate de Ca(OH)2
antisepticele se aplic doar n camera pulpar acionnd prin capilaritate i difuziune
se contraindic meele i conurile de hrtie
coeficient de dificultate prin persistena secreiei i sngerrii este cu att mai mare, cu ct apexul este mai larg

3. Obturaia radicular n 2 etape (datorit persistenei unui grad de

secreie canalar i dup etapele 1 i 2)
cu materiale biostimulatoare i antiseptice rezorbabile:
efect antiseptic
stimularea tecii Hertwig
stimularea potenialului inductor al zonei apicale difereniere celular, producere de dentin i cement
apexifiere (apexificare)

Coafajul indirect:
Indicaii:

- carii profunde simple

- hiperemii pulpare

Coafajul indirect n 2 timpi (pulpite seroase pariale):

1. - aplicarea pentru 24-48 ore a preparatelor pe baz de hidrocortizon i antibiotice
2. -aplicarea substanelor de coafaj pe baz de Ca(OH)2

Coafajul direct:
Indicaii:
deschideri pulpare accidentale:
recente punctiforme (1-2 mm)
necontaminate de saliv
fr dureri spontane
fr aspect radiografic de degenerescen pulpar
fr modificri periapicale
sngerare controlabil la expunere pulpar
fracturi coronare penetrante, cu expuneri pulpare limitate (< 2 mm2) i recente (cteva ore)

Tehnica:
controlul vitalitii pulpare
analgezie
izolare
ablaia dentinei alterate din proximitatea pulpar
ablaia dentinei afectate la nivel pulpar (cu excavaie, frez steril)
denudarea pulpei
hemostaz fr compresiune
aplicarea materialului de coafaj

n 1 sau 2 timpi

(Ca(OH) ) + metilceluloz
2

Criterii de apreciere a evoluiei:

Meninerea vitalitii pulpare

Absena durerii

Absena sensibilitii la percuie

Absena modificrii osoase

Absena modificrii prilor moi

Absena mobilitii dentare patologice

Continuarea creterii rdcinii

Pulpotomia -vital
Indicaii:
Metod de elecie n toate inflamaiile acute i cronice la dinii permaneni tineri (n special dinii permaneni cu rdcini
foarte scurte i largi)

Eecul metodei anterioare

Expuneri pulpare largi cu inflamarea pulpei coronare

Scop: conservarea vitalitii pulpei radiculare

Tehnica:
Aplicarea preparatului pe baz de Ca(OH)2, sau cement
biologic fr Ca(OH)2 (cavitec)

Obturarea provizorie
Control periodic clinico-radiografic 6 sptmni

PULPOTOMIA VITAL
- tehnici particulare -

Pulpotomia parial = chiuretaj pulpar = CWEK

metod de elecie n tratamentul fracturilor
coronare penetrante

Definiie = excizia unei pri superficiale din pulpa

coronar
se ndeprteaz 1-2 mm esutul pulpar din vecintatea deschiderii camerei pulpare
protecia zonei respective cu hidroxid de calciu
material de obturaie

Avantajele metodei
pstrarea unei poriuni din pulpa coronar posibiliti de reparaie
meninerea capacitii de apoziie fiziologic dentinar n zona cervical
meninerea culorii i transparenei naturale a dintelui
posibilitatea efecturii testelor de vitalitate nu necesit tratament endodontic
ulterior

PULPOTOMIA PAR IAL

Indicaii
dechiderea accidental a camerei pulpare
pulpit cronic parial

Tehnic
analgezie
izolare preferabil diga
ndeprtarea dentinei alterate
ablaia unei poriuni de 1-2 mm din pulpa coronar

frez diamantat

sferic cu turaie mare + rcire ser fiziologic

hemostaza
plaga se spal blnd cu ser fiziologic steril
soluie suprasaturat de Ca(OH)2
aplicarea pansamentului medicamentos peste plaga pulpar
suspensie de Ca(OH)2 pur
ciment glassionomer Vitrebond
obturaie de baz
refacerea morfologiei coronare

P ulpotom ia
devita l
Indicaii (limitate):
carii profunde la dini n stadii critice (M1 permanent
neacceptarea de ctre prini a tratamentului convenional
medicul dorete s evite extracia
necooperarea n efectuarea punciei anestezice sau reacie de
intoleran la substane anestezice

Materiale:
pe baz de formocrezol (formaldehid - 35%, crezol - 19%, glicol)

P ulpotom ia na lt
(pulpectomie parial Swalow-ul lui CVEK
Indicaii:
inflamaii seroase cu extindere larg
radicular, sau eec al amputaiei

Tehnica:

secionarea pulpar n poriunea radicular

pulpotomia vital i pulpectomia parial
- acte terapeutice de ateptare
dup edificarea radicular i nchiderea apical

- pulpectomia total cu obturarea canalelor radiculare

P ulpec tom ia
s ubtota l :

extirparea pulpei radiculare pn

la maxim 5-6-8 mm de apex

Indicaii:
pulpite totale
necroza pulpar
Obiective:
Protejarea i stimularea organului formativ apical prin
calitatea bontului radicular restant obturarea poriunii
libere a canalului radicular cu material biostimulator

P ulpec tom ia tota l :

extirparea pulpei radiculare n
totalitate la dinii permaneni cu
apexul nchis

Indicaii:
pulpite totale ireversibile

Particularizri tehnice:

Calitatea plgii pulpare:

seciune precis, fr lezarea, tracionarea sau dislocarea bontului restant (se recomand ace de canal fr vrf
boante, vrf secionat

prevenirea sngerrilor sau a propagrii inflamaiei

ndeprtarea cheagurilor i resturilor dentinare prin irigaii cu ser fiziologic cldu (steril), soluie de hipoclorit de
Na, soluii anestezice, soluii antibiotice

Favorizarea obturaiei biologice a canalului (prin cementogenez) prin:

obturarea canalului cu past de Ca(OH)2 - n contact intim i uniform cu ntreaga suprafa a bontului pulpar
restant + pasta Walkhoff

materialul de obturare fiind rezorbabil se reface obturaia radicular la 3 luni (fr con de gutaperc)
continuarea formrii rdcinii atest succesul terapeutic
dup finalizarea edific. radic. se reia tratamentul canalar i se definitiveaz obturarea radicular cu materiale
nerezorbabile - cu respectarea zonelor apicale i periapicale

Tehnici:

- Frank
- Fortier
Tehnici devitale de excepie, la dinii permaneni cu rdcin
complet format

Tehnica Frank:
1. examen radiologic dento-alveolar evaluarea
modificrilor existente i pentru comparaii
ulterioare;
2. izolare cu diga;
3. realizarea unui acces larg n camera pulpar;
4. eliminarea coninutului necrotic canalar pn la
nivelul apexului radiologic;
5. irigarea canalului cu hipoclorit de Na;
6. stabilirea lungimii rdcinii prin Rx. cu aciune n
canal;
7. pregtirea mecanic minuioas sub irigare continu;
8. uscare cu mee sau conuri de hrtie;
9. evaluarea momentului oportun obturaiei radiculare
(reducere suficient a secreiei, tolerana
pansamentului ocluziv);
10.inserarea pastei de Ca(OH)2 i paraclor-fenol-camfor
sau Ca (OH)2 + metilceluloz i iodoform cu ajutorul
unui fular lung i subire, evitnd orice presiune,
pentru a nu supraobtura se realizeaz obturaie
radicular parial;
11.aplicarea unei bulete de vat i o dubl nchidere cu
ZOE i cement fosfat de zinc. Materialul de obturaie
radicular fiind rezorbabil, obturarea se poate repeta
la 3 luni.

C riterii de evaluare a evolutiei

favorabile:

Controlul clinico-radiografic: 6-24 luni postterapeutic

variabile:
alungirea rdcinii, ngustarea canalului radicular, nchiderea apexului
nchiderea apexului, fr modificri n dimensiunea canalului radicular
prezena unei puni calcificate, radio-vizibile, sub un apex deschis
apexul i pstreaz forma de plnie, dar este nchis de punte dur, invizibil radiografic,
dar verificabil cu un instrument introdus n canal

chiar dac apexul nu este complet nchis, bariera fonal este suficient pentru a permite o
obturaie etan

bariera apical format (n 6-24 luni) se poate completa cu un con de gutaperc inversat
nchiderea apical complet poate fi evident radiografic sub forma unei puni osteodentinare sau cementoide; dinspre periferie spre apex, n inele concentrice descrescnde
(Heiner i Van Hassel), fr a asigura o obturaie complet i cu o consisten poroas, cu
dehiscene (England i Best)

Alte indicaii ale tehnicii:

resorbii radiculare patologice (interne sau externe), secundare unui traumatism pentru a
opri disfuncia progresiv a rdcinii

Tehnica Fortier:
n pulpopatiile inflamatorii:
obturaia radicular cu ZOE cu sau fr Ca(OH)2
apical i con gutaperc inversat, completat cu
tehnica de condensare lateral.

n necroza pulpar: obturaie n

etaj
a) n treimea apical past rezorbabil (Walkhoff)
apoi completare cu ZOE sau un con invers.

b) obturaie radicular definitiv cu materiale stabile

i neresorbabile dup finalizarea apexizrii cu
paste de ZOE endometazon, care conin i Ca(OH)2
asociativ cu conuri de gutaperc inserate prin
condensare lateral inflamaie cronic dar fr a
depi apexul.

c) tratament restaurativ coronar n funcie de:

- tiparul dentar
- complexitatea leziunii coronare
- vrsta dentar

Mijloace terapeutice chirurgicale:

Rezecia apical contraindicat
Reimplantarea discutabil
Extracia d. - ! discernmnt n evaluarea momentului
extracional, pentru:
a favoriza nchiderea biologic a breei
a preveni alterarea ghidajului lateral i afectarea dimensiunii verticale a etajului facial inferiore
Evaluarea cadrului clinic general i valoarea tipului dentar afectat