TRATAMENTUL PULPOPATIILOR

DIN ILOR TEMPORARI

Tipar, ritm, vitez
Funcionalitate

OBIECTIVE
Prevenire fenomen
space-lost
Amendare
simptomatologie

locali
grad de afectare
stadiul fiziologic
grad de rizaliz
resorbia radicular pat.
mobilitate dentar pat.
tiparul dentar temporar

Prevenirea /
Stabilizarea proceselor de
osteit
Evitarea complicaiilor
locale
locoregionale
generale

FACTORI
stare general prezent
AP patologice cardiace
renale
imunitare
grupa de risc (ADA)
cooperare pacient

generali

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Afeciunile sau situaiile clinice, n raport cu grupa de risc aa cum au fost recomandate de
Asociaia Dentar American (A.D.A.)
RISC FOARTE NALT:
episod anterior al endocarditelor infecioase;
proteze valvulare cardiace;
reparaie chirurgical recent a unui defect cardio-vascular pn la 6 luni;
unturi chirurgicale ale arterei pulmonare (BLALOCK-TAUSSIC).
RISC NALT:
boli reumatice cardiace sau alte afeciuni cardiace dobndite;
valvulit mitral sau aortic;
cardiopatie hipertrofic;
boli cardiace congenitale:
defect de sept ventricular (neoperat);
stenoz subaortic hipertrofic idiopatic;
patent ductus arteriosis;
cateter vascular;
coarctaie de aort;
prolaps de valv mitral cu insuficien
boli ale valvei tricupside;
hipertrofie asimitric a septului;
mitral i/sau murmur holosistolic;
post operaie pe valv mitral;
tetralogia Fallot;
unt ventriculoarterial la hidrocefal;
stenoz aortic;
unt venoventricular;
boal cardiac cianotic complex;
pacieni compromii cu neutrofilie (ANC)
valv aortic bicupsid;
sub 500/mm3.

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

RISC MODERAT:
istoric de febr reumatic (mai puin de 5 ani) fr afeciune cardiac clinic;
prolaps de valv mitral (MPV), cu murmur sistolic tardiv;
lupus eritematos;
dializ renal cu aplicare de unt arterio-venos;
unt ventriculo-peritoneal la hidrocefali;
pacieni sub chimioterapie;
pacieni imunocompromii cu ANC > 500/mm3 sau < 1000/mm3;
drogaii.
RISC SCZUT:
murmur fiziologic funcional sau inocent;
dup 6 luni sau mai mult postoperator;
istoric de febr reumatic (mai mare de 5 ani),
duct arterial ligaturat;
fr afeciune cardiac;
gref autogen vascular;
defect septal secundar atrial necomplicat;
defecte atriale sau ventriculare de sept nchise
MPV fr insuficien mitral sau murmur;
chirurgical (fr pete dacron);
stenoza arterei coronare;
n lipsa afeciunilor cardiace asociate:
gref de bzpass arter coronar;
anemie cu celule n secer;
pacemaker cardiac;
fibroz chistic;
boal cardiac aterosclerotic;
boli transmise sexual (fr HIV);
cateter Swan-Ganz;
nlocuiri protetice de articulaii;
diabetici bine controlai;
dispozitive metalice ortopedice.
pacieni imunocompromii cu ANC 1000/mm3
sau mai mult;

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Academia American de Stomatologie Pediatric (AAPD) - 1993
PREVENIREA ENDOCARDITEI:
Copii sub 28 kg
50 mg amoxicilin/kg corp cu 1 or nainte de procedur i 25 mg /kg corp la 6 ore dup doza iniial
1 g penicilina V oral cu 1 or nainte de procedur i 500 mg la 6 ore dup doza iniial
Copii alergici la amoxicilin sau penicilina V
eritromicin 20 mg / kg corp cu 1 or nainte de procedur i 10 mg/kg corp la 6 ore dup doza iniial
clindomicin 10 mg / kg oral cu 6 ore nainte i 500 mg la 6 ore dup doza iniial

METODE DE TRATAMENT:
Kennedy 1994 coafajul pulpar al dinilor temporari nu trebuie aplicat
Caria dentar la dinii temporari de 1,8mm profunzime inflamaia pulpei coronare pulpotomia vital
AVANTAJELE UTILIZRII DIGI N STOMATOLOGIA PEDIATRIC
izolare corect a cmpului operator
controlul infeciei
protecia esuturilor moi, cilor respiratorii i tractului gastrointestinal
optimizarea vizibilitii
mbuntirea confortului pacientului

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Academia American de Stomatologie Pediatric (AAPD) - 1993

METODE DE TRATAMENT:
Posibiliti terapeutice n pulpopatiile dinilor temporari
Coafajul pulpar conservarea integral a organului pulpar
Pulpotomia conservarea parial a organului pulpar (pulpa radicular)
Pulpectomia extirparea pulpei corono-radiculare
Tehnici vitale
limitate la copilul mic
presupun analgezie
realizarea unui cmp operator perfect este dificil
dificultatea n folosirea instrumentarului endodontic
pulpotomia dificil de realizat la copilul mic
complexitatea canalelor radiculare nguste divergente
canalicule dentinare intercomunicante
nu exist materiale de obturaie radicular adaptate pentru resorbia radicular

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Coafaj pulpar indirect

Obiective: Meninerea vitalitii pulpare prin:

oprirea procesului carios

stimularea formrii de dentin secundar
stimularea formrii de dentin teriar
remineralizarea dentinei cariate

Definiie: cicatrizare dentinar

Indicaii: DT vitali - st. I

- st. II

Contraindicaii:

fr semne clinice (durere spontan) i radiologice de

afectare pulpar

vitalitate pulpar incert clinic

Rx. afectare pulpar

De preferin la dinii temporari coafajul indirect ntr-un singur timp

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Coafaj pulpar indirect

Materiale de coafaj:

lineri Contrasil, Hidroxyline

lacuri Copalit
LIFE (KERR)
cementuri Ca(OH)2
DYCAL
REOCAP
PROCAL
ZOE
CAVITEC (KERR)
adezivi dentinari

Restaurare coronar imediat

Prognostic:

favorabil
rezervat

Tehnica

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Coafaj pulpar direct

- Tratament de excepie la dinii temporari Indicaii:

Contraindicaii DT vitali
:
Tehnica Izolarea cu dig

- cu afectare pulpar
- st. III

Toaleta cavitii (NaCl, 0.8%)

Uscarea bulete de vat sterile (carbonizate)
Dup hemostaz Ca(OH)2
eugenat de zinc - priz rapid
Dup 3-6 sptmni refacerea coronar
Monitorizare obligatorie
Rata succesului coafajului pulpar n pulpopatiile dinilor temporari

coafajul indirect

coafajul direct
70%

0%

Hosey Marie Thrse

(Paediatric Cariology)
8

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Definiie - Obiective

PULPOTOMIA
Indicaii

ablaia pulpei coronare

favorizarea cicatrizrii la nivelul ablaiei
conservarea pulpei radiculare

DT st. I i II fr patologie pulpar

eec al terapiei conservatoare anterioare
iatrogenii n tratamentul cariei profunde

Contraindicaii

Tehnici

afectarea pulpar corono-radicular

manifest clinic i radiologic
DT st. III

vitale
devitale
nonvitale
pulpotomia vital ideal

pulpotomia vital are un prognostic nefavorabil

ntr-o astfel de situaie

Inflamaia reversibil a
pulpei coronare

Inflamaia ireversibil a
pulpei coronare

Linia de amputaie
Linia de amputaie
esut radicular sntos la
nivelul zonei de amputaie
sngerarea se va opri

Marie Thrse Hosey

(Paediatric Cariology)

Persistena sngerrii din

bonturile pulpei radiculare
indic prezena inflamaiei
ireversibile

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPOTOMIA VITAL
INDICAII:
inflamaie pulpar coronar

dinte asimptomatic n antecedente

simptomatologie subiectiv redus
durere dentar provocat
nu exist semne clinice obiective ale extinderii procesului antiinflamator
mobilitate dentar
durere la percuie n ax
modificarea de culoare a mucoasei gingivale
abces gingival, fistul
examenul pulpar direct nu evideniaz sngerare excesiv a filetelor radiculare
examenul radiologic nu indic prezena resorbiei radiculare interne, denticuli

deschiderea accidental a camerei pulpare

eecul metodelor de conservare n totalitate a vitalitii pulpare

10

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPOTOMIA VITAL
TEHNICA

Analgezie local, loco-regional, fr vasoconstrictor

ndeprtarea parial a dentinei alterate
Splarea cavitii coronare
Crearea cmpului operator prin izolare = diga
ndeprtarea n totalitate a dentinei alterate
ndeprtarea n totalitate a tavanului camerei pulpare freze cilindrice i
sferice
Controlul ndeprtrii tavanului camerei pulpare
Examinarea pulpei coronare aspect, culoare, consisten
Excizia i exsereza linguri Black, freze sferice mari, turaie nalt, rcire cu
ap steril, seciune ferm
Splarea cavitii coronare
Examinarea aspectului sngerrii din pulpa radicular
11

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPOTOMIA VITAL
TEHNICA
Hemostaza bulete sterile umectate n soluie hemostatic
(3-5 minute)
Aplicarea peste bontul radicular a unui pansament medicamentos:

hidroxid de calciu
eugenat de zinc
formocrezol
glutaraldehid
sulfat feric
MTH (Mineral Trioxide Aggregate)
preparate de colagen
os liofilizat

Obturaie de baz
Obturaie provizorie / de durat

12

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPOTOMIA VITAL
- preparate utilizate

Formocrezolul
Soluia Buckley:
19% formocrezol

Hidroxidul de calciu
rata succesului:
hidroxid de calciu:

35% crezol

histologic 50%

15% glicerin + ap

radiologic 64%

se prepar o diluie de 1/5 din aceast soluie

formocrezol: histologic 92%

se aplic pansamentul Mitchell

dezavantaje:

radiologic 93%

eec:

efect toxic local i general

prin resorbie intern (hidroxidul de calciu nu are capacitate de vindecare pe

aciune carcinogen i mutagen

esut pulpar inflamat cronic)

inexistena unui contact direct dintre
hidroxidul de calciu i esutul pulpar

13

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPOTOMIA VITAL
- preparate utilizate
Sulfatul feric
agent hemostatic
produce aglutinarea proteinelor sanguine
formeaz o membran care sigileaz mecanic vasele sanguine
reduce posibilitatea de apariie a inflamaiei sau a resorbiei interne
distribuia sistemic nu este cunoscut

Trioxidul mineral agregat (MTA)

MTA folosit n endodonie n perforaiile radiculare PROROOT MTA
Ciment:
silicat tricalcic
silicat olicalcic
aluminat tricalcic
sulfat de calciu
oxid de bismut
aluminoferit tricalcic

Proprieti:
pH-ul 12.5
rezisten la compresiune 70 Mpa
stimuleaz citokinele favorizeaz formarea
esuturilor dure
induce vindecarea pulpei prin formarea unei puni
de dentin
nlocuiete cu succes formocrezolul
14
apariia resorbiei interne limitat

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPOTOMIA VITAL
- preparate utilizate

Glutaraldehida
Garcia Godoy: 2% glutaraldehid netamponat
FUKS: 2% glutaraldehid 5 minute
nlocuitor potrivit al formocrezolului
mai puin toxic
proprieti fixatoare
Avantaje:
iniial este mai activ din punct de vedere chimic
formeaz rapid legturi
difuzare limitat
nu este volatil
determin mai puine leziuni apicale i necroze
nu stimuleaz apariia esutului de granulaie periapical
determin mai puin calcifiere pulpar

96.4% 18 luni
98% 42 luni

94% 6 luni
90% 25 luni

15

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPOTOMIA VITAL
- preparate utilizate
Glutaraldehida
fixator n microscopia electronic i chimia citologic
sterilizarea echipamentelor i instrumentelor chirurgicale
glutaraldehida 2% - 5 minute
obturaie provizorie eugenat de zinc + glutaraldehid

Eugenatul de zinc
histologic:
induce inflamaie cronic
resorbie intens
necroz pulpar
16

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPOTOMIA CU FORMOCREZOL
- tehnica pentru o singur edin -

Hemostaz
Se aplic o bulet steril umezit cu formocrezol n diluie de 20% peste orificiile canalelor
radiculare
Se aplic cu uoar presiune o bulet steril uscat
Se verific dup 5 minute hemostaza
Se aplic un strat de eugenat de zinc sau pansament Mitchell (1992) pri egale de eugenol +
formocrezol + oxid de zinc

ndeprtarea
tavanului
camerei pulpare

Excizia i exereza
pulpei coronare Splarea resturilor
dentinare i
pulpare din
camera pulpar

Aplicarea buletei
cu formocrezol

Aplicarea
pansamentului
medicamentos

Refacerea
distruciei
17
coronare

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPOTOMIA CU FORMOCREZOL
- tehnica pentru dou edinte
Indicatii:
colecie purulent n camera pulpar dar nu la nivelul practicrii amputaiei
modificri osoase interradiculare
modificri ale ligamentului parodontal

Tehnica:
dup fixarea seciunii radiculare cu formocrezol se acoper podeaua
camerei pulpare cu eugenat de zinc sau Zn + eugenol + formocrezol
obturaie provizorie
obturaie coronar de durat

18

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPOTOMIA CU HIDROXID DE CALCIU

Tehnica:

Dup realizarea hemostazei:

un strat de 1 mm grosime de hidroxid de calciu peste fiecare orificiu al canalului radicular
se preseaz uor cu o bulet i se verific hemostaza
se acoper ntreaga zon a furcaiei cu un preparat de hidroxid de calciu de 1 mm grosime
un strat de eugenat de zinc cu priz lent
obturaie provizorie / de durat

PULPOTOMIA CU SULFAT FERIC

Hemostaza
Se aplic peste orificiile canalelor radiculare o bulet umectat n soluie de sulfat feric 15,5%
timp de 10-15 secunde
Se spal plaga sub izolare, se usuc
Se aplic un strat de eugenat de zinc cu priz lent + un strat de eugenat de zinc cu priz rapid
19
Refacerea morfologiei coronare

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Definiie:

PULPOTOMIA PAR IAL

Excizia unei pri superficiale a pulpei coronare, suprafaa plgii pulpare fiind plasat
n esutul pulpar coronar.

Indicaii:

deschideri pulpare accidentale n tratamentul cariei profunde

traumatisme coronare penetrante
pulpite cronice pariale

PULPOTOMIA DEVITAL
Preparate utilizate pentru devitalizare
Arsenicul fibre, past, granule
nlocuitoarele de arsenic
preparate pe baz de paraformaldehid
Notrovix
Toxovit
Caustinerf fr arsenic

Soluie Walkhoff + tricrezolformalin

20

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPOTOMIA DEVITAL
Pulpotomia devital care utilizeaz preparate pe baz de formaldehid se efectueaz n 2 timpi.
Prima metod presupune aplicarea formaldehidei n contact cu pulpa dentar pentru 1-2
sptmni, iar la a doua vizit se ndeprteaz pulpa coronar i se aplic o past antiseptic, apoi
restaurarea dintelui.
A doua metod necesit pulpotomia vital la prima vizit, devitalizarea pulpei radiculare cu
paraformaldehid pentru 1-2 sptmni i la a doua vizit aplicarea unei paste antiseptice i
restaurarea dintelui.

Tehnica pulpotomiei devitale

Prima edin
1. Pregtirea instrumentelor i materialelor
2. Izolarea dintelui
3. Pregtirea cavitii
4. ndeprtarea dentinei ramolite
5. Aplicarea paraformaldehidei
6. nchiderea cavitii cu un material de obturaie provizorie

A doua edin (1-2 sptmni mai trziu)

7. ndeprtarea materialului de obturaie provizorie
8. ndeprtarea plafonului camerei pulpare
9. ndeprtarea pulpei coronare
10. Splarea i uscarea camerei pulpare
11. Aplicarea de soluii antiseptice
12. Restaurarea dintelui.

21

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPOTOMIA NON-VITAL
Ideal, un dinte devital trebuie s fie tratat prin pulpectomie i obturaie radicular. Totui,
pulpectomia molarului temporar este adesea impracticabil astfel nct se folosete tehnica
pulpotomiei n 2 timpi. Pulpa coronar necrotic este ndeprtat i pulpa radicular infectat este
tratat cu o soluie antiseptic puternic, care este aplicat pe o bulet n camera pulpar i sigilat
1-2 sptmni.

Tehnica pulpotomiei non-vitale

Prima edin
1. Pregtirea instrumentarului i a materialelor
2. Izolarea dintelui
3. Pregtirea cavitii

A doua edin (1-2 sptmni mai trziu)

10. ndeprtarea materialului de obturaie provizorie
11. Aplicarea de soluii antiseptice
12. Restaurarea dintelui

4. ndeprtarea dentinei ramolite

5. ndeprtarea plafonului camerei pulpare
6. ndeprtarea pulpei coronare
7. Splarea i uscarea camerei pulpare
8. Aplicarea pansamentului mumifiant
9. nchiderea cavitii cu un material de obturaie provizorie

22

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Tehnici hemostatice nefarmacologice

Electrochirurgia electrotom
Pulpotomia cu laser
laser cu argon
laser Nd-YAG- laser cu corp solid
prin creterea temperaturii, scade cantitatea de colagen, lumenul vascular se
micoreaz pn la obliterare

efect bactericid

PULPECTOMIA
Indicaii:

DT st. II cu patologie pulpar sau pulpoparodontal

Contraindicaii: DT st. I i III cu patologie parodontal

Tehnici:

pulpectomie vital
pulpectomie devital
pulpectomia nevital

23

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Tehnica pulpectomiei vitale :

Timpii de la pulpotomia vital
ndeprtarea pulpei coronare
Toaleta cavitii coronare: ser fiziologic
ap distilat

Identificarea orificiilor canalelor radiculare cu

sonda rigid
ndeprtarea pulpei radiculare cu ace tirre nerfs
n cazul canalelor nguste ace Kerr tirre
Tratamentul canalar cu ace Kerr nr. 15, 20, 25
Tratamentul mecanic pn la 1-2 mm de zona
apical
Hemostaza
Uscarea canalelor
Obturaia de canal

Observatii:

succesul terapiei endodontice impune izolare perfect

manopera dureaz mult i pune la ncercare rbdarea copiilor
extirparea pulpei radiculare pe lungime de 2/3
2/3 radiculare ace Kerr
secionate n 1/3 terminal (pstrarea unui bont radicular pentru
dirijarea rizalizei)

atenie n abordarea zonei apicale

depirea apexului interzis

apare hemoragie
lezarea esutului periapical

24

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Obturaia radicular la dinii temporari se efectueaz cu paste resorbabile
Condiiile ideale ale unui material de obturaie radicular:
s se resoarb concomitent cu rdcina dentar
s fie neiritant
s adere la pereii radiculari
inofensiv pentru esuturile periapicale i pentru germenele dintelui permanent
s se ndeprteze uor
s fie radioopac
s nu produc modificri de culoare

Materiale folosite n obturarea canalelor radiculare la dinii temporari :

A. Pastele iodoformate
B. Pasta Walkhoff
- Iodoform
Soluie Walkhoff
- Soluie Walkhoff
Oxid de zinc
Efect antibacterian
Iodoform
Se resorb uor n caz de depire
C. Pasta zinc oxid eugenol (pur)
Pasta Kri, Maista, Maista modificat
Recomandat de coala englez i american, Pinkham,
Curzon

25

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Materiale folosite n obturarea canalelor radiculare la dinii temporari :

D. Pastele pe baz de hidroxid de calciu

-Se folosesc rar ritmul lor de absorbie este mai rapid dect ritmul resorbiei radiculare
Machida (1983) citat de Pinkham
Amestec hidroxid de calciu + iodoform materialul ideal de obturaie radicular la dinii
temporari
Vitopex
Iodoform 40,4%
Hidroxid de calciu 30,3%
Silicon 22,4%

a) Tehnica prin adaosuri succesive (4 msuri pulbere + 2 picturi lichid)

Materialul se introduce n canalul radicular cu un fuluoar endodontic i se obtureaz succesiv cte 2 mm
b) Tehnic cu acul Lentulo (2 msuri pulbere + 2 picturi lichid)
Acul mai mic dimensional fa de ultimul ac folosit
Secionat la vrf
Pentru introducerea pastei se pot folosi i conuri de hrtie
c) Tehnica cu seringa sub presiune
26

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

PULPECTOMIA DEVITAL

Indicaii
Pulpit parial sau chiar total (chiar stadiul III)
Copil foarte mic la care nu se poate practica analgezia
Contraindicaii de ordin medical hemofilia
Eecul coafajului pulpar
Avantaje
edinele sunt mai scurte
Nu necesit analgezie
Durerea dispare rapid

Preparate pentru devitalizare

Arsenicul
La copii sub form de fibre, past sau granule (1/2 din doza pentru adult)
De elecie

nlocuitor de arsenic

Notrovix
Toxavit

27

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

SOLUII DE COMPROMIS
Tratamentul n stilul unei amputaii:
Dintele rmne deschis
copii labili psihic
copii necooperani
morfologie canalar complex
dinii cu distrucii coronare mari
multiple carii complicate
Extracia dentar:
Situaii nedicale generale
Eecul terapiei conservatoare
Distrucie coronar ntins
Resorbie radicular excesiv
Perforaia planeului camerei pulpare
Inspecie periapical
Tratamentul sindromului de sept
medicaia antalgic
degajarea zonei interproximale
drenaj prin presiune digital n formele
supurate
decolarea inseriei epiteliale cu me

Tehnic:
ndeprtarea pulpei coronare necrotice
Tratarea pulpei radiculare cu o soluie
antiseptic puternic care se aplic n camera
pulpar pentru 1-2 sptmni
Creosotul
Formocrezolul
Monoclorfenolul camforat

Tratamentul patologiei furcaiei

DT st. I i II tratament conservator
DT st. III - extracie

28

Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

Indicaii terapeutice

Stadiul I
coafaj indirect
coafaj direct

Stadiul II
pulpotomia
pulpectomia

Stadiul III
pulpotomia
extracia

Influena tratamentului pulpar asupra rizalizei

Pulpotomia vital - efecte extrem de limitate
Pulpotomia devital ncetinirea sau opreirea rizalizei
Pulpectomia vital, devital n funcie de materialul de obturaie folosit
pasta zinc-oxid-eugenol resorbie accelerat
pasta iodoformat resorbie mai rapid dect pereii radiculari
pasta Walkhoff resorbie simetric past/perei

29