Curs 1 MATERIALE UTILIZATE N PRACTICA PEDODONTIC n pedodonie, ca de altfel n medicina dentar n general, sunt utilizate o multitudine de materiale terapeutice

i/sau restaurative, n vederea prevenirii afeciunilor dento-maxilare, a meninerii i/sau refacerii funciilor SS, respectiv, n sens restrns, a pstrrii integritii dinilor temporari i a celor permaneni n perioada de cretere. Capitolul de fa nu se vrea un studiu exhaustiv al materialelor dentare, fiind descrise doar cele mai importante clase, cu specificul lor de utilizare n pedodonie. n cele ce urmeaz, pentru a uura nsuirea cunotinelor, vom aborda materialele dentare utilizate n pedodonie conform urmtoarei sistematizri, prezentat cel mai frecvent n literatura de specialitate internaional (58, 134, 165): materiale profilactice; materiale pentru protecia pulpo-dentinar; materiale restaurative; materiale endodontice n pedodonie. 10.1. Materiale profilactice Prin profilaxie se nelege ansamblul msurilor medico-sanitare care se iau pentru prevenirea apariiei i rspndirii unor boli, domeniul stnd la baza gndirii medicale din cele mai vechi timpuri. Patologia bucodentar are o rspndire larg, cariile dentare i boala parodontal fiind recunoscute drept cele mai frecvente afeciuni de natur bacterian (134). n ara noastr (pn n prezent) lipsesc din toate raportrile i statisticile MSF. n acest sens, aspectele profilactice n medicina dentar reprezint un domeniu vast, pe lng o serie de msuri i procedee specifice, n cadrul profilaxiei bolilor dento-parodontale fiind necesar i cunoaterea materialelor implicate n domeniu. n capitolul de fa vor fi abordate cteva substane i materiale utilizate n profilaxia specific a cariei dentare: fluorul, agenii de sigilare a anurilor, foselor i fosetelor (SSFF), fiind descrise, i cteva materiale cu ajutorul crora se poate ntreine o igien bucodentar optim - dentifricele, apele de gur i indicatorii de plac. n tabelul 10.1 sunt reprezentate schematic manoperele profilactice recomandate de Nowak i Craii (129) n funcie de vrsta pacientului, subliniind importana unei intervenii profesionale ct mai timpurii (prima examinare - de la erupia primului dinte temporar i nu mai trziu de 12-18 luni) i a continuitii ngrijirii, individualizate la nevoile fiecrui copil. Avnd n vedere c fiecare pacient este unic, aceste recomandri sunt destinate acelor copii care nu au probleme importante de sntate i se dezvolt normal. VRSTA 6 - 1 2 luni 12-24 luni 2-6 ani 6-12 ani 12-21 ani Tabelul 10.1. Recomandri profilactice, n funcie de vrsta pacientului(129). VRSTA 6 - 1 2 luni 12-24 luni 2-6 ani 6-12 ani 12-21 ani pacient Instructaj cu privire la prini / supraprini /supracopil / prini / copil / prini / veghetor-ngrijitor veghetor-ngrijitor igiena oral ngrijitor ngrijitor Instructaj cu privire la prevenirea accidentelor Instructaj cu privire la diet Instructaj cu privire la obiceiuri nenutritive Administrare de flu-oruri pe cale general Examinarea creterii i dezvoltrii SS Examinare oral clinic Tratamente profilactice i fluorizri locale Examinare radiologic SSFF Tratarea afeciunilor accidentelor dentare Examinarea i tratarea

molarii temporari

molarii prim permaneni molarii2 perma

dezvoltrii unei ocluzii disfunctionale Instructaj cu privire la abuzul de substane Examinarea i extracia molarilor trei Referine pentru o asisten stomatologic regulat i periodic 10.1.1. Fluorurile

De-a lungul timpului, pe baza diferitelor cercetri s-a dovedit eficiena fluorurilor n profilaxia cariei dentare, datorit creterii rezistenei smalului prin scderea solubilitii acestuia n mediu acid. Dei nc nu se cunoate pe deplin mecanismul de aciune al fluorului n prevenia cariei dentare, s-a demonstrat c acesta determin creterea rezistenei esuturilor dure dentare la demineralizare, accelerarea procesului de remineralizare i reducerea potenialului cariogenic al plcii dentare (129). Pentru a realiza o profilaxie eficient, trebuie inut cont de faptul c fluorul nu se gsete liber n natur doar n combinaii chimice, cantitatea absorbit fiind dependent att de aport, ct i de solubilitatea compusului n care se prezint. De exemplu, din 6 mg F-/zi se rein 3,8 mg dac este vorba de fluorur de sodiu i numai 2,2 mg n cazul fluorurii de calciu (CaF2). Pe lng aport intervine i vrsta - sugarul reine 75% din cantitatea ingerat, iar copiii mari 50% - depozitarea fcndu-se de preferin n esuturile dure (osos i dentar), dar i rinichi(141). Fluorul este un oligoelement esenial, care se gsete sub form ionic n diferite alimente (pete, ceai negru etc), fiind un biocatalizator n geneza esuturilor dure dentare i osoase. Fluorul acioneaz diferit asupra esuturilor dure dentare, n funcie de stadiul odontogenezei, ncorporarea fluorului avnd un maxim de intensitate n cursul etapei de mineralizare (58, 134, 141, 165 etc). Aciunea preeruptiv a fluorului (nc mult discutat) const de fapt n participarea ca biocatalizator la formarea unei apatite cu caliti superioare: grad mare de cristalinitate i puine defecte structurale, prezentnd implicit o rezisten crescut la atacul acid. La administrarea pe cale general a fluorului, ca supliment nutritiv, trebuie luat n considerare toxicitatea acestuia, fiind necesar cunoaterea dozelor letale (tabelul 10.2). Vrsta (ani) 2 3 4 5 8 10 15 Tabelul 10.2. Dozele letale de fluor, n funcie de greutate i vrst Greutate (kg) Doza letal (mg) 10 320 14 448 18 576 20 640 25 800 30 960 45 1440

n general, riscul supradozrii este mic, impunndu-se totui cunoaterea atitudinii terapeutice care trebuie adoptat n acest caz. Astfel, n cazul cnd cantitatea de fluor ingerat este mai mic de 5 mgF-/kg corp, copilului i se recomand s bea lapte i este inut n continuare sub observaie. La o cantitate mai mare de 5 mg F-/kg corp, se fac splaturi gastrice, se recomand consumul de lapte i se indic un consult de specialitate. Aportul unor cantiti mari de fluor poate determina apariia fluorozei dentare, cauzat de circulaia F- n lichidele tisulare, avnd ca efect modificarea funciei ameloblastelor. Fluorul modific i funcia altor celule blastice: odontoblati, osteoblati, condroblati, fibroblati etc. Forma simptomatic a fluorozei osoase (dureri, deformri osoase) apare dup ingerarea ndelungat a unor doze crescute de fluor. Descoperirea recent a afinitii puternice a fluorului pentru amide, i a abilitii unor astfel de compui de a interfera cu moleculele ADN i alte sisteme biologice, susine ipoteza inducerii neoplaziilor, modificrilor genetice i alergiilor(110, 130, 141, 156). Aadar, pentru a evita efectele toxice ale fluorului, atunci cnd se recomand administrarea lui pe cale general, trebuie cunoscute efectele, respectiv aciunea lui, la diferite doze (tabelul 10.3) (129). Doza F 0,5 mg/zi 0,6 - 1,5 mg/zi
-

Tabelul 10.3. Valorile limit i toxicitatea fluorului(MD). Efect Aciune subcariostatic - penetrare insuficient n smal - nu inhib activitatea bacterian cariostatic - penetrare optim a smalului - inhib activitatea bacterian

3 - 4 mg/zi 1x150 tablete = 150 mg F" 20-80 mg/zi (dup 10-20 ani) 30-80 mg/kg corp

cariostatic supradozare toxic letal

- smal "ptat" - vertij, vrsturi, diaree - fluoroz: modificri dentare, osoase, articulare

Tratamentul individual sistemic cu fluor const n administrarea de soluii (picturi) i tablete, a cror dozare se face n funcie de concentraia F- din apa potabil, n literatura de specialitate existnd preri/recomandri diferite, n funcie de vrsta pacientului(tabelele 10.4-10.6). Tabelul 10.4. Dozele de fluor (mgF/zi) recomandate, n funcie de concentraia fluorului din apa potabil(49) Vrst Concentraia flourului n apa potabil (ppm) < 0 ,3 0,3 - 0,7 > 0 ,7 (ani) 0,25 0,50 1,00 0 0,25 0,50 <2 0 2-4 0 >4 0 Tabelul 10.5. Dozele de fluor(mgF/zi) recomandate de Nowak i Craii, n funcie de concentraia fluorului din apa potabil(129). Vrst Concentraia flourului n apa potabil (ppm) < 0 ,3 0,3 - 0,7 > 0 ,7 natere - 6 luni 6 luni - 3 ani 3 - 6 0 0 ani 6 ani pn la cel puin 16 ani '0,25 0,50 1,00 0 0,25 0,50

OO OO

Tabelul 10.6. Dozele de fluor recomandate de firma Sandoz(Elveia), n cazul cnd apa potabil nu conine o cantitate necesar de fluor. Vrst 6 sptmni - 2 ani 2-4 ani 4 - 6 ani > 6 ani (pn la cel puin 12 ani) mgF7zi 0,25 0,50 0,75 1,00

Soluiile administrate sub form de picturi conin NaF n diferite cantiti, putnd prezenta o concentraie a F- de 0,125 mg/pictur sau de 0,033 mg/pictur. Doza ideal de F- /pictur este de 0,25 mg, acest mod de administrare fiind indicat pn la vrsta de 3 ani, cnd copilului i se pot administra tablete. Tabletele conin 0,25 mg F- (0,505 mg NaF), 0,5 mg F- (1,1 mg NaF) sau 1 mg F- (2,2 mg NaF). Unele produse conin i vitamine(D2 sau D3), concentraia de fluor fiind de 0,5 mg, respectiv 1 mg (129), precum i diferii corectori de gust etc. Exemple de produse comerciale consacrate n Europa sunt: Fluoretten (Merck) i Zymaflor (Sandoz). Aciunea profilactic cert a fiuorului este posteruptiv, acesta avnd asupra smalului un efect local, direct. Astfel, fiuorul prezent n concentraie de aproximativ 1 ppm (parte pe milion) n mediul bucal, determin formarea de apatit bogat n fluor Ca10(PO4)6(OH)2-XFX cu solubilitate sczut n acizi. Reacia de formare a fluorapatitei depinde de pH-ul mediului bucal, fiind aproximativ de patru ori mai rapid la un pH acid, de 4 dect la unul de 7. 10.1.1.1. Ageni de fluorurare De-a lungul timpului au fost utilizai o serie de compui de fluor, a cror aplicare sau administrare a dat rezultate n profilaxia cariei dentare, ca de exemplu: fluorura de sodiu (NaF), fluorura de staniu (SnF2), aminofluorurile, fluorofosfatul acidulat (APF acidulated phosphat-fluoride), monofluorofosfatul de sodiu (Na3P03F), hexafluorozirconatul de staniu i fluorosilanii. Diferite studii cu privire la aceti ageni de fluorizare au demonstrat, dup aplicri regulate, reducerea incidenei cariei dentare cu 15% pn la 30%, respectiv remineralizarea zonelor de smal decalcificat n urma reteniei de plac bacterian, precum i stoparea procesului de demineralizare n cariile incipiente(103, 148,168). Fluorura de sodiu (NaF) s-a impus n clinic pentru aplicri topice locale utilizndu-se cel mai frecvent o soluie NaF 2%. Pentru a avea eficien carioprofilactic, sunt necesare patru serii de aplicri legate de erupia dinilor temporari i permaneni, vrstele recomandate fiind trei, apte, zece i treisprezece ani. Soluia apoas de fluorura de sodiu prezint o serie de avantaje: este stabil n recipiente de plastic, relativ insipid, nu coloreaz dinii i nu irit esuturile moi(31, 141). Fluorura de staniu (SnF2). n vederea gsirii unui agent carioprofilactic mai eficient a fost ncercat fluorura de staniu (31). Aceasta se prezint sub form de soluie apoas cu concentraie de 8% - 10%(129). n general, se recomand aplicarea la un interval

de 6 luni ncepnd de la vrsta de trei ani. Cnd se constat o activitate cariogen sau un risc crescut, la copil se poate crete frecvena aplicrilor. Dintre dezavantajele fluorurii de staniu, subliniem urmtoarele: nu este stabil n soluie, impunndu-se prepararea ei nainte de aplicare; are un gust neplcut, fiind mai greu acceptat de pacientul copil; coloreaz n brun smalul hipo- i demineralizat(prezint avantajul c ajut la depistarea leziunilor carioase incipiente), obturaiile din silicat i cimenturi ionomere; produce iritaii gingivale etc. Fluorofosfatul acidulat (APF) reprezint cel mai utilizat agent de fluorurare la ora actual (APF = acidulated phosphate fluoride), avnd urmtoarea compoziie: fluorura de sodiu (NaF) 2%, acid fluorhidric (HF) 0,3% i acid ortofosforic(H3P04) 0,1 M. Are un pH de 3,3.(31, 58, 129, 134, 141, 165 etc). Prezena acidului ortofosforic faciliteaz ptrunderea ionilor de fluor n smal, prin mpiedicarea precipitrii fluorurii de calciu (format prin reacia HF cu hidroxiapatita), care prin dizolvare elibereaz F-. O parte din ionii de fluor se pierd, cei rmai participnd la formarea fluorapatitei, respectiv a fluorhidroxiapatitei.. APF se prezint sub form de soluie apoas, gel sau gel tixotropic. n funcie de situaia clinic, pentru a avea eficien carioprofilactic, se recomand aplicarea de APF o dat la ase luni sau mai frecvent. Dintre avantajele utilizrii APF-ului amintim: este stabil n recipiente de plastic; are un gust mai plcut dect SnF2(multe preparate conin corectori de gust); nu coloreaz smalul i nu irit esuturile moi; este foarte eficace, fiind uor acceptat de pacient etc. Trebuie avut n vedere c aplicarea APF-ului la pacienii care au restaurri ceramice(posibile la grupa de vrst 12-18 ani), acestea trebuie protejate (se acoper cu cear), deoarece acidul fluorhidric coninut poate grava acest material. Aminofluorurile acioneaz prin scderea solubilitii smalului, avnd totodat un efect inhibitor asupra dezvoltrii plcii bacteriene. n acest sens, la aminofluorurile cu o concentraie de 0,3 ppm s-a constatat o inhibiie a glicolizei cu 30%, iar la o concentraie de 3,2 ppm, cu 90%. De fapt inhibarea plcii bacteriene se datoreaz proprietilor bactericide ale componentei aminice, care: distruge membrana celular bacterian, inhib glicoliza aerob i anaerob i oprete sinteza intracelular de polizaharide. Aceste aciuni sunt potenate i de proprietile tensioactive ale aminelor, prin creterea de circa patru ori a timpului de contact cu placa al ambelor componente (fluorurat i aminic). Practic, cei mai utilizai ageni de fluorurare, care prezint i cea mai mare eficien carioproflactic sunt fluorofosfatul acidulat i aminofluorurile (129). 10.1.1.2. Preparate cu fluoruri Agenii de fluorurare prezentai mai sus sunt aplicai local sub forma diferitelor preparate i prin diverse tehnici. Astfel, un preparat poate s conin unul, doi sau mai muli ageni, iar un agent poate fi prezent n mai multe preparate. Aceste preparate se pot prezenta sub form de soluii, geluri, paste profilactice, paste de dini, lacuri, ape de gur, tablete, picturi. Gelurile fluorurate sunt preparate pe baz de celuloz cu adaosuri de ageni de fluorurare. Nu conin abrazivi, coninutul n ioni de fluor fiind mare - ntre 0,40% F- (4 000 ppm) i 1,44% F-(14 000 ppm). Gelurile fluorurate formeaz pe suprafaa dintelui o pelicul de fluorur de calciu, care particip la schimburi ionice cu apatita, o perioad de timp. Gelurile nu se aplic n cantiti mari (aproximativ 1 g/edin), mediul acid favoriznd aciunea lor. Preparatele acidifiate nu se utilizeaz ns n tehnica periajului. Gelurile fluorurate se aplic, n general, de ctre medicul specialist, fiind utilizate deci prin tehnica indirect. O form de prezentare a gelurilor fluorurate este aceea de alginate cu priz rapid, care au un coninut mare n ioni de fluor. Pastele profilactice sunt indicate la curirea mecanic a suprafeelor dentare, nainte de aplicarea local a soluiilor, gelurilor i lacurilor. Pastele de dini sunt preparatele fluorurate cele mai utilizate pentru copii recomandnu-se o concentraie de fluor de 0,025%, ca o msur de prevedere fa de riscurile nghiirii produsului. Literatura de specialitate indic o reducere a incidenei cariei dentare ca urmare a utilizrii pastelor de dini fluorurate cu pn la 50% (31,58, 129, 134, 141, 165 etc.) Lacurile fluorurate sunt de fapt soluii alcoolice de rini care conin 22,60 mg F/ml (22 600 ppm). Prezint avantajul de a rmne o perioad mai ndelungat (cteva ore), n contact cu smalul, fiind indicate n tratamentul cariilor incipiente (acioneaz prin remineralizare) i pentru desensibilizare. Eficiena acestor preparate a fost demonstrat prin studiile experimentale dezavantajul lor constnd n modificarea temporar a culorii dinilor( 110, 129, 148, 156). Apele de gur au, n general, un coninut de 0,05% F (pentru utilizare zilnic) sau de 0,2% F- (pentru utilizare sptmnal sau ocazional). Cltirea cu ap de gur se recomand nainte i/sau dup periaj, dar n nici un caz n locul "splatului pe dini", cum cred

din pcate muli din pacienii notri micui, nefcnd excepie nici cei mari. Din pcate o ap de gur competitiv - Fluorostom - nu a avut succesul scontat n toat ara datorit ignoranei educatorilor i a obstruciei unor "oameni de tiin". Diferitele componente ale preparatelor cu utilizare local (soluii, geluri, paste profilactice, paste de dini, lacuri, ape de gur) acioneaz simultan asupra smalului i asupra plcii bacteriene, prezentnd urmtoarele efecte: - asupra smalului - scad solubilitatea n mediu acid, determin desorbia glicoproteic, au aciune tensioactiv i determin retenie de F-; - asupra plcii bacteriene - acumulare de F-, aciune bacteriostatic/bactericid, inhibarea acidifierii, inhibarea sintezei polizaharidelor. Administrarea preparatelor pe baz de fluor se poate face individual i/sau colectiv, aplicrile topice locale de fluor avnd un rol crescut ncepnd cu pacienii de 3-6 ani (129). Tratamentul individual local efectuat de specialist utilizeaz preparate cu o concentraie foarte mare de ioni de fluor, aproximativ 10000 ppm, putndu-se realiza prin dou tehnici: direct i indirect. - Tehnica direct - periaj sau badijonare - utilizat n cazul preparatelor sub form de soluie, geluri, lacuri, paste profilactice. Permite aplicarea selectiv a preparatelor pe dini i observarea direct n timpul aplicrii. - Tehnica indirect, special elaborat pentru gelurile fluorurate, const n utilizarea unor portamprente sau gutiere, care acoper toi dinii unei arcade dentare, asigurnd un contact intim ntre gel i smal. Aceste portamprente speciale pot fi aplicate seriat sau simultan pe arcadele dentare. Cantitatea de preparat depus n lingur trebuie dozat atent, ntruct riscul unor accidente prin nghiirea excesului este crescut. Tratamentul individual local efectuat de pacient se realizeaz prin utilizarea: pastelor de dini fluorurate, soluii i geluri fluorurate (SnF2 0,4%, NaF 1,1% - periaj sau tehnic indirect, APF 0,05% - tehnica indirect), apelor de gur fluorurate (conin NaF cu diferite concentraii: 0,05% pentru utilizare zilnic, 0,2% pentru utilizare sptmnal, 0,5% o dat sau de dou ori pe lun, respectiv APF 0,045% - se folosesc n paralel cu tratamentul individual sistemic). Recomandri privind administrarea de fluor (141): Pacienii cu risc mediu de carie - alternativ sau n combinaie cu periajul cu paste sau geluri fluorurate se va utiliza ap fluorurat, sare de buctrie fluorurat i tablete ncepnd cu vrsta de 6 ani se recomand combinaiile: periaj cu paste fluorurate zilnic i sptmnal periaj cu gel fluorurat; periaj cu paste fluorurate i cltiri cu ape de gur fluorurate (0,05% F-) zilnic; periaj cu paste fluorurate zilnic i cltiri cu ap de gur fluorurate (0,2F-) sptmnal. Pentru creterea efectelor carioprofilactice se recomand aplicarea de lacuri fluorurate de dou ori pe an. Pacienii cu risc crescut de carie (incapacitatea efecturii unei igiene orale controlate, capacitate crescut de retenie a plcii, aparate ortodontice fixe, flux salivar puternic diminuat etc.) necesit o profilaxie intens: aplicri frecvente de preparate mai concentrate - aplicarea zilnic individual de geluri (ex. pacienii cu xerostomie), de mai multe ori pe sptmn (aparate ortodontice fixe) sau aplicarea lunar a unui lac fluorurat. Tratamentul colectiv const n fluorurarea apei, srii de buctrie i a laptelui, cea din urm practicndu-se excepional. S-a demonstrat c valoarea ideal a concentraiei fluorului n apa potabil este de 1 ppm (1 mg/l), asigurnd o reducere a incidenei cariei dentare cu aproximativ 50 % (141). Agenii de fluorurare utilizai sunt acidul hidrofluorosilicic, silicofluorura de sodiu i fluorura de sodiu. Dup cum am mai amintit, nu se indic administrarea sistemic a fluorului n zonele cu ap potabil fluorurat, ntruct aciunea cumulativ poate determina apariia fenomenelor de fluoroz (dentar, osoas). Fluorurarea srii de buctrie, pentru a prezenta o oarecare eficien presupune adugarea de 250-300 mg NaF la 1 kg de sare. 10.1.2. Sigilarea anurilor, foselor i fosetelor Diferite studii au artat, c eficiena fluoroprofilaxiei este selectiv, fiind reprezentativ la nivelul suprafeelor dentare netede, i doar parial la nivelul zonelor de retenie (anuri, fose, fosete)(31, 58, 129, 134, 141, 165). Deoarece accesul n aceste detalii de relief este anevoios, n interiorul lor exist n permanen cantonate resturi alimentare, microorganisme i incluziuni de aer, care favorizeaz apariia leziunilor carioase. Acumularea de plac n anuri, fose, fosete i fisuri are loc predominant n primul an dup erupia unui molar, aceste zone fiind expuse n mod deosebit la carie datorit morfologiei caracteristice, retentive (fig. 10.1), a unei permeabiliti nc crescute a esuturilor dure dup erupie, a coninutului sczut n fluoruri la acest nivel i, implicit, a unei sensibiliti la atacul acid (111, 165). Incidena cariei n anuri, fose i fosete este crescut ndeosebi n primii trei ani de la erupia dintelui (165), impunndu-se o sigilare precoce, dar i eficient a acestora. Sigilarea anurilor, foselor i fosetelor (SSFF) este considerat de ADA ca procedeu n cadrul profilaxiei cariei dentare. Materialele utilizate nu posed calitile unor produse profilactice active, ele asigurnd doar un rol de barier mecanic ntre mediul bucal i zonele retentive. n situaia cnd dintele ce urmeaz a fi sigilat este deja afectat de o carie incipient, se impune realizarea unei sigilri lrgite ("preventiv resin restoration" -PRR), care presupune ndeprtarea esutului alterat, realizarea "unei obturaii" la acel nivel i sigilarea celorlalte forme de relief negativ prezente (anuri, fose, fosete i fisuri) (134, 165). a) b) c) Fig. 10.1. Morfologia specific a foselor i fosetelor: a - reprezentarea schematic a diferitelor tipuri de fose i fisuri; b - fos larg, n form de "V"; c - fose adnci, n form de "I" (b i c - imagini la MO cu lumin polarizat).

De-a lungul timpului, pentru sigilare s-au utilizat mai multe tipuri de materiale. Astfel, Bodecker n 1929 (84, 134) desfiina anurile, fosele i fisurile ocluzale i le "sigila" cu ciment FOZ. Mai trziu au fost ncercate i cimenturile PCZ, respectiv CIS, care, dei realizeaz o legtur chimic cu esuturile dure dentare, prezint totui o oarecare solubilitate n mediul bucal, dovedindu-se ineficiente pe termen lung. Dezvoltarea materialelor de sigilare propriu-zise ncepe odat cu descoperirea gravajului acid al smalului, de ctre Buonocore, n 1955, metod care permite creterea suprafeelor de retenie (aderen) i mbuntete nchiderea marginal. La nceput (1960) au

fost utilizai pentru sigilare cianoacrilaii i poliuretani, la ora actual fiind preferate rinile diacrilice nearjate/arjate (compozite) sau compomerii. Aceste materiale se ntresc printr-o reacie de auto- i/sau fotopolimerizare, n final avnd un aspect opac, colorat sau transparent. Sunt de preferat materialele de sigilare opace sau colorate, pentru a permite decelarea lor mai facil de ctre medic, prini i chiar copil, respectiv pentru a putea monitoriza mai uor eficacitatea materialului de sigilare (pstrarea integritii marginale). Pentru ca un agent de sigilare s fie corespunztor trebuie s prezinte urmtoarele condiii: s fie fluid, s ptrund n toate detaliile de relief negativ i s fie aderent la suprafeele gravate acid; s se ntreasc repede n condiiile cavitii bucale; proprietile termice i mecanice s fie ct mai apropiate de cele ale esuturilor dure dentare; s nu afecteze organul pulpar, prile moi nvecinate sau organismul n general; s nu interfere n ocluzie; s prezinte o estetic satisfctoare; s reziste o perioad suficient n mediul bucal, pentru a fi eficient i s fie detectabil la inspecie. Indicaia SSFF (31, 141) este determinat de mai muli factori: vrsta pacientului, statusul odontal, profunzimea i designul detaliilor de relief, obiceiurile alimentare, fluoroprofilaxia n antecedente sau prezent, capacitatea pacientului de a coopera cu medicul stomatolog etc. n acest sens trebuie avut n vedere c: receptivitatea la carie a dinilor permaneni tineri este maxim n intervalul de 24 de luni de la erupie, SSFF devenind util ntre 6-9 ani i 11-14 ani; sigilarea se poate practica att la dinii temporari, ct i la cei permaneni SSFF se recomand n mod deosebit la dinii recent erupi, cu relief profund, intaci sau cu marmoraii, respectiv la copiii cu obiceiuri alimentare cariogene, la cei cu handicap fizic sau psihic sau care refuz tratamentul fluoroprofilactic. Contraindicaiile sunt legate de imposibilitatea cooperrii cu pacientul, prezena unei leziuni carioase care intereseaz detaliile de relief sau chiar suprafeele netede i de existena reconstituirilor la nivelul dinilor vizai. Trebuie avute n vedere i eventualele alergii la constituenii materialului. n general, agenii de sigilare utilizai la ora actual prezint urmtoarele proprieti: fizice - materialele cu viscozitate mic i tensiune superficial mare umecteaz cel mai bine smalul gravat. Una din cele mai importante proprieti fizice a acestor materiale o constituie coeficientul de penetrare, determinat la rndul lui de vscozitate i de capilaritate. mecanice - agenii de sigilare nu necesit o rezisten mare la uzur. biologice - nu se cunosc efecte adverse. Exist produse cu adaos de fluor, care exercit un efect anti-cariogen suplimentar. arjarea acestor materiale (n general, pe baz de Bis-GMA i/sau UDMA) cu umplutur anorganic duce la creterea spectaculoas a rezistenei la compresiune, a duritii i a modulului de elasticitate. La realizarea unei SSFF se presupune parcurgerea urmtoarelor etape: pregtirea dintelui/dinilor - igienizarea cavitii bucale - printr-un periaj corect cu dentifrice fr fluor i vehicul gras (vaselin, lanolin); - izolarea dinilor ce urmeaz a fi sigilai - de preferat cu dig; - gravajul acid - se aplic gelul sau soluia de H3P04 37% i se las timp de 30-60-120 s, n funcie de tipul sigilrii (simpl sau lrgit) i de dinte (temporar sau permanent). n general, gravajul acid al smalului dinilor permaneni tineri se recomanda s se fac timp de 60 s, n timp ce n cazul dinilor temporari, datorit structurii specifice a smalului acestora, pentru a obine un model de gravaj corespunztor, este necesar dublarea timpului de gravaj acid (120 s). Dac este ns vorba de o sigilare lrgit i se presupune c vor fi gravate i suprafee de dentin liber, atunci se recomand scurtarea timpului de gravaj (15-30 s);

- splarea acidului (clasic - 20 s) i uscarea suprafeelor gravate (20 s). prepararea rinii - se face n funcie de modul de prezentare - sistem lichid/lichid (specific rinilor autopolimerizabile - se amestec cantiti egale din fiecare lichid cu o pensul, evitnd pe ct posibil, nglobarea de aer, apoi se aplic pe suprafaa gravat. Aplicarea se poate face cu pensule sau aplicatoare speciale, timpul de polimerizare fiind de 3-5 min; - sistem monocomponent lichid sau past (specific materialelor fotopolimerizabile) - se aplic pe suprafaa gravat cu o pensul sau cu ajutorul unei canule adaptat flaconului, urmnd fotopolimerizarea de la o distan de 1-2 mm, timp de 20 secunde sau urmnd indicaiile productorilor. n final, dup terminarea polimerizrii se marcheaz cu hrtie de articulaie excesele generatoare de interferene sau contacte premature i se efectueaz eventualele adaptri ocluzale, urmnd finisarea i lustruirea. Unii ageni de sigilare au o polimerizare lent progresiv, permind automodelarea funcional (141). Trebuie subliniat faptul c n timp, att agenii de sigilare ct i mbinarea adeziv cu smalul se deterioreaz, perioad n care copilul contientizeaz de cele mai multe ori necesitatea splrii pe dini, nsuindu-i o tehnic de periaj corect, iar straturile superficiale de smal se mineralizeaz. Dac acest lucru nu se ntmpl ns, de multe ori se impune repetarea sigilrii sau chiar realizarea unei sigilri lrgite sau a unei obturaii. n figura 10.2. este reprezentat rezultatul final dup sigilarea dinilor 4.5, 4.6 i 4.7 cu o RDC opac.

a)

b)

Fig.10.2. a. Reprezentare schematic a rezultatului unei sigilri, b. Aspectul final al sigililrii dinilor 4.5, 4.6 i 4.7 cu o RDC opac. Dintre produsele comerciale cele mai utilizate sunt: Concise White Sealant (3M), Fissurit FX (Voco), Delton, Delton DDS, Delton Plus (Dentsply), Helioseal, Helioseal F, Helioseal F Cavifil (Vivadent), Estiseal LC (Heraeus Kulzer), SealRite (Pulpdent), Uitra-Seal XT Plus (Ultradent), Dyract Seal -compomer (Dentsply DeTrey) etc. n tabelul 10.7 sunt prezentai civa ageni de sigilare recunoscui i recomandai de ADA, alturi de alte produse comerciale (4, 134). Materiale de sigilare Sigilani acceptai de ADA Alpha Flour Seal II Alpha-Dent Chemical Cure Alpha-Dent Light Cure Baritone L3 Concise Light Cure White Sealant Concise White Sealant Helioseal F Helioseal Prisma Shield Prisma Shield Compule Tips VLC Tinted Sealant 1 Prisma Shield VLC Filled Pit and Fissure Sealant Seal-Rite Seal-Rite Low Viscosity Tabelul 10.7. Materiale utilizate pentru SSFF. Productor Confi-Dental Products Co. Alpha-Dental Product Co. Alpha-Dental Product Co. Confi-Dental Products Co. 3M Dental Products Division 3M Dental Products Division Ivoclar North America Ivoclar North America Dentsply LD Cauk Division Dentsply LD Caulk Division Dentsply LD Caulk Division Pulpdent Corporation Pulpdent Corporation

Materiale de sigilare Ali ageni de sigilare Bisco Sealant Copaliner Delton Plus

Productor Bisco Dental Products Harry J. Bosworth Company Dentsply Cavitron/Ash

EcuSeal Estiseal LC Fluoroseal FluRestore Quikseal Team Sealant Teethmate-F Total-Seal Pit and Fissure Sealant UltraSeal XT Plus Fissure Sealant

Zenith/DMG Heraeus Kulzer Inc. Scientific Pharmaceuticals Inc. DenMat Corporation Chameleon Dental products Centrix J Morita USA American Dental Hygienics Ultradent Products Inc.

Fr a avea rspndirea agenilor de sigilare, exist i alte materiale care se utilizeaz n acest scop: compomerii, CIS, CIMR i RDC flowable. Acestea din urm au o rspndire din ce n ce mai larg, mai ales n asociere cu tehnica de preparare cu particule abrazive (air abrasion). 10.1.3. Materiale pentru ntreinerea igienei buco-dentare Curirea mecanic a arcadelor dentare cu ajutorul periilor de dini, n asociere sau nu cu diferite paste mai mult sau mai puin abrazive, rmne cea mai eficient metod de ndeprtare a plcii bacteriene, fiind de datoria medicului de a demonstra copilului eficacitatea periajului. Forma periilor de dini a fost redus la un numr limitat prin elaborarea unor norme internaionale n acest sens. Proprietile periilor de dini sunt stabilite de (141): calitatea perilor - materialul din care sunt confecionai, proprietile fizico-chimice ale acestuia, absorbia de ap, imbibiia, stabilitate pe perioada depozitrii, duritatea i condiionarea extremitilor; suprafaa acoperit de peri - mrimea, aranjarea perilor, numrul de peri pe unitatea de suprafa, varia-bilitatea calitii perilor; mnerul - conformat pentru copii trebuie s asigure o manipulare eficient. Exist forme speciale pentru handicapai. Condiiile care se impun perilor sunt: stabilitate pe perioada depozitrii n condiii de umezeal, absorbie de ap i imbibiie reduse. Periile de dini sunt comercializate n general n trei grade de duritate: moi, medii i dure. La copii, pentru a fi eficiente i n acelai timp pentru a nu provoca leziuni gingivale, se recomand un grad de duritate mediu, respectiv, extremitatea liber a perilor s fie rotunjit pentru a asigura o aciune atraumatic. La periile de dini pentru copii, nlimea perilor ar trebui s fie mai redus, iar conformaia mnerului adaptat ca lungime, diametru i form, vrstei i manualitii pacientului. Perioada de ntrebuinare a periilor de dini este limitat la maxim trei luni. Pentru a preveni o utilizare prea ndelungat a periuelor de dini, exist firme (Oral B) care includ un indicator al gradului de uzur (smoc de peri impregnat cu un colorant alimentar - colorantul dispare proporional cu frecvena de utilizare a periuei). Periuele de dini electrice nu sunt mai eficiente ca i cele manuale, iar indicaiile lor se refer la indivizii incapabili de o tehnic adecvat de periaj manual: copii lenei i handicapai. Trebuie de reinut faptul c, prin utilizarea n exclusivitate a periilor de dini convenionale, fie ele manuale sau electrice, nu se poate obine o ndeprtare eficient a plcii mai ales din zonele interproximale. Pentru a realiza o igienizare eficient sunt recomandate astfel mijloace suplimentare utilizate la ndeprtarea plcii bacteriene din zone de risc: perii de dini pentru igienizarea spaiilor interdentare i a aparatelor ortodontice - au form cilindric sau conic i prezint o longevitate mai mic dect cea a unei perii de dini convenionale; scobitori cu trei muchii, de unic folosin - confecionate din lemn moale sau material plastic, indicate mai ales cnd ambrazura cervical este retentiv; mtasea dentar (dental floss) - constituie cel mai cunoscut mijloc suplimentar de ndeprtare al plcii bacteriene din zonele interproximale. Este indicat utilizarea mtasei dentare n cazul unor dini cu arii strnse de contact i cu ambrazura ocupat de gingia interdentar. Firele de mtase dentar au o grosime n jur de 0,2mm i pot fi mbibate cu substane astringente sau fluoruri. Din pcate doar copii foarte cooperani pot fi educai i nvai s utilizeze aceste mijloace suplimentare de igienizare, majoritatea prinilor i chiar a practicienilor fiind mulumii atunci cnd pacientul - copil realizeaz un periaj clasic ct de ct corect. 10.1.3.1. Dentifrice i ageni de curire i lustruire profilactic Dentifricele sunt substane aplicate pe suprafeele dentare accesibile cu ajutorul periei de dini - paste (geluri) de dini. Scopul utilizrii dentifricelor este n primul rnd fizionomico-terapeutic, ntruct anumite substane augmenteaz eficacitatea periajului, fiind n acelai timp vehiculul ingredienilor biologic activi n cavitatea bucal. Dentifricele conin dou tipuri de ingrediente: de baz i terapeutice. Ingrediente de baz - Substane abrazive: precipitatul de carbonat de calciu (CaC03), precipitatul de apatit, pirofosfatul de calciu, fosfaii de calciu (CaHP04 i CaHP04+2H20), metafosfatul de sodiu (Na3(P03)3), bicarbonatul de sodiu (NaHC03), alumina hidratat

(A1203+3H20), silicea hidratat. n figura 10.3. sunt prezentate imagini microscopice de baleiaj ale unor abrazivi utilizai n compoziia dentifricelor. Ageni tensioactivi - detergenii (nu mai mult de 2%) sunt introdui n compoziia dentifricelor pentru a mbunti umectabilitatea acestora. Umectani (glicerina, sorbitolul) - pstreaz umiditatea materialului n timpul expunerii la aer, mpiedicnd ntrirea pastei. Liani - mpiedic separarea fazei solide de cea lichid. Cei mai utilizai sunt alginatul de sodiu i metilceluloza. Aromatizani - n pastele de dini pentru copii se utilizeaz n special arome fructate. Fluoruri - fluorura de sodiu, fluorura de staniu, monofluorofosfatul de sodiu (Na2P03F), amino-fluorurile. Alte ingrediente: conservani, substane astringente, antioxidani, colorani.

a)

b)

c) b - carbonat de

Fig. 10.3. Particule abrazive introduse n dentifrice comerciale: a - silice hidratat; calciu; c - fosfat dicalcic (141).

Ingrediente terapeutice - substane biologic active, cu efect benefic asupra esuturilor dure dentare i asupra celor moi - Ageni pe baz de fluor - concentraia fluorului (fluorura de sodiu, fluorura de staniu, monofluorofosfat de sodiu) n dentifrice variaz ntre 0,025% i 0,15%, impunndu-se precauii la copii ntre 3-6 ani cnd, datorit gustului bun al pastei, aceasta este ingerat putnd cauza fluoroz. - Ageni inhibitori de plac - majoritatea dentifricelor cu ageni care s reduc formarea plcii bacteriene i apariia gingivitei sunt pe baz de lactoperoxidaz. - Ageni desensibilizani - substanele pe baz de fluor au proprieti desensibilizante. Ali ageni desensibilizani sunt: clorura de stroniu, azotatul de potasiu i citratul de sodiu. - Ageni de ndeprtare a tartrului pe baz de pirofosfat (pirofosfat disodic i tetrasodic) - ionul pirofosfat are o sarcin negativ, atrgnd ionii pozitivi de calciu mpiedic deci astfel formarea tartrului; pe baz de zinc - ionul de zinc are sarcin pozitiv, atrgnd ionii negativi de fosfat. Alte ingrediente terapeutice sunt citratul de zinc trihidratat, clorura de potasiu, unii peroxizi. Igienizarea profesional presupune utilizarea, n afara dentifricelor obinuite, a unor ageni de curire i lustruire profilactic, a cror eficien se evalueaz n funcie de urmtorii parametri: potenialul de curire, rugozitatea suprafeei i abrazia relativ a smalului i dentinei. Este vorba despre indicele de past profilactic - PPI (Prophylactic Paste Index). Indicii PPI cu valori crescute indic un potenial mare de curire la o abrazie minim, rezultnd o suprafa neted. Curirea reprezint de fapt ndeprtarea tartrului, depozitelor moi i a tuturor debriurilor, fr a leza mecanic smalul, n timp ce lustruirea const n netezirea suprafeelor dentare, n special dup detartraj, a restaurrilor de amalgam, compozit, ceramic i a altor materiale restaurative. Se realizeaz cu gume/perii adaptate la piesa de mn, adecvate ca form zonei de lustruit i paste abrazive. Agenii de curire i lustruire profilactic au drept componeni de baz urmtorii abrazivi: caolinit, dioxid de siliciu, silicat de magneziu calcinat, dioxid de siliciu diatomeic, piatr ponce, silicat de aluminiu i silicat de zirconiu. Unele paste mai conin fluorur de sodiu i fluorur de staniu, respectiv aminiofluoruri i xilitol (de exemplu, pastele profilactice Proxyt - Vivadent), menit s substituie zaharoza n metabolismul bacterian. Pastele profilactice cu coninut de fluor (0,05-2,5%) sunt ntotdeauna de preferat (141). Toate aceste tipuri de materiale profilactice au n comun compoziia de baz, efectul abraziv fiind diferit n funcie de scopul urmrit: curire sau lustruire. Modul de prezentare este sub form de past. Produse comerciale: Zircate Prophy Paste (Caulk Dentsply), Cleanpolish, Superpolish (Hawe), Tri Fluoro Clean (Hawe), Depurdent (DR. Wild), CCS Prophy Paste (Svenska), Proxyt - n trei variante abrazive (Vivadent), Cleanic (Hawe) etc. 10.1.3.2. Ape de gur

Ca i mijloace adjuvante de igienizare se folosesc i apele de gur, soluii apoase diluate sau concentrate, a cror eficien depinde de corectitudinea utilizrii i de compoziie. Trebuie specificat c utilizarea lor nu poate nlocui periajului dentar, ci doar completeaz eficiena acestuia. n compoziia apelor de gur intr ageni antibacterieni, fluoruri (fluorur de sodiu 0,05% -0,2%), substane astringente (clorur de zinc, acetat de zinc), alte ingrediente - etanol (0-27%), colorani, balsamuri, ageni tensioactivi, iar ca solvent - apa. Agenii antibacterieni utilizai n general sunt compui fenolici, clorhexidin, compui cuaternari de amoniu i uleiuri eseniale (ulei de ment). Cel mai eficace agent antibacterian la nivelul cavitii bucale, cu un real succes n scderea indicelui de carie, este clorhexidin (31, 141), un antiseptic i dezinfectant prezent n apele de gur n concentraie de 0,1-0,2%. Poate intra i n compoziia pastelor de dini, al gelurilor, tabletelor antimicrobiene postprandiale i lacurilor. Clorhexidina face parte din clasa biguanidelor, substane cu efect puternic cationic i datorit faptului c sarcina electric intraoral este negativ clorhexidina ader de toate suprafeele din cavitatea bucal. Astfel, dup aplicarea de clorhexidin, n cavitatea bucal persist o rezerv care este eliberat treptat, determinnd un nivel constant al acesteia, cu rol antibacterian puternic cnd concentraia acesteia este suficient de mare. Cu toate avantajele sale, n timp, clorhexidina determin o coloraie brun a dinilor, fapt pentru care utilizarea individual exagerat trebuie evitat. n cazul utilizrii apelor de gur la copii (ndeosebi cu vrste ntre 3-6 ani) acetia trebuie supravegheai, pentru a nu nghii produsul, care, de obicei are un gust plcut. n general, n funcie de compoziia lor, apele de gur sunt indicate pentru: aciunea antibacterian; aciunea astringent; dezodorizare; efect profilactic: prevenirea leziunilor inflamatorii ale mucoasei bucale i/sau a cariilor dentare. Dintre efectele asupra materialelor dentare subliniem faptul c apele de gur cu coninut crescut de etanol pot produce plastifierea superficial a restaurrilor din RDC, compomeri sau agenilor de sigilare, fenomen mai marcat la produsele fotopolimerizabile. De asemenea, sunt afectate i restaurrile polimerice indirecte (141). Unele produse comerciale produc colorri superficiale ale dinilor, efectul depinznd de concentraia de clorhexidin. Trebuie specificat i faptul c exist un risc carcinogenetic n cazul utilizrii excesive a apelor de gur cu coninut crescut de etanol. Dintre produsele comerciale remarcabile amintim: ACT (Johnson&Johnson), Meridol (Gaba), Emofluor (Dr. Wild), Corsodyl (ICI), Plak Out (Hawe), Clorhexamed (Hiisler), Hextril (Warner Lampert), Eludril (Pierre Fabre), Binaca (Rekitt&Colman) etc. 10.1.3.3. Indicatori de plac Avnd n vedere c placa bacterian este relativ invizibil, au fost elaborai ageni care evideniaz prezena plcii supragingivale, utilizarea lor permind: demonstrarea eficacitii/ineficacitii periajului dentar i contientizarea pacientului copil asupra necesitii acestuia; demonstrarea relaiei dintre prezena plcii supragingivale (supramarginale) i simptomele clinice ale bolii parodontale; evidenierea plcii nainte de ndeprtarea ei i controlul eficacitii i corectitudinii tehnicii de ndeprtare a plcii. Indicatorii de plac permit vizualizarea plcii bacteriene prin colorarea ei. Unul dintre dezavantaje l constituie faptul c evideniaz numai placa supragingival, nu i pe cea subgingival. De asemenea, trebuie luat n calcul i eventuala toxicitate a acestor substane. Amintim n continuare coloranii cel mai frecvent utilizai: Eritrozina - coloreaz placa bacterian n rou, este indicatorul de plac cel mai larg rspndit i se prezint sub form de tablete sau soluie. Ca i dezavantaj subliniem tendina de a colora i esuturile moi nconjurtoare, fapt ce ngreuneaz evaluarea statusului gingival dup aplicare. Fluoresceina - placa bacterian apare colorat n galben, pentru vizualizarea ei fiind ns necesar o surs luminoas special. Tehnica de lucru este mai laborioas, dar prezint avantajul c nu coloreaz gingia. Indicatorul selectiv - coloreaz difereniat placa tnr (rou) de cea matur (albastru) i nu coloreaz gingia. Alte produse - albastru de metilen, preparatele pe baz de iod, fuxin, maro Bismark i merbromin. Soluiile pe baz de iod i fuxin au ridicat numeroase probleme datorit reaciilor alergice induse la unii pacieni. Dintre produsele comerciale amintim: Plaque Test (Vivadent) - soluie fluorescent, Esro-Plak (Esro) - comprimate cu indicator selectiv etc. n funcie de modul de prezentare (soluie diluat, concentrat sau tablete), se adopt diferite tehnici de lucru pentru evidenierea plcii bacteriene:

 pensulare - dintele se usuc, dup care se pensuleaz suprafeele orale i vestibulare cu o bulet de vat (pensul, bureel) imbibat cu soluie. n final se spal cu jet de ap; cltire - se pun ntr-un pahar cteva picturi de soluie concentrat, se completeaz cu ap i se instruiete pacientul s-i clteasc atent cavitatea bucal cu aceast soluie diluat, dup care se va clti cu ap. Trebuie avut grij ca pacientul-copil s nu nghit soluia respectiv! utilizarea de tablete sau drajeuri - pacientul va menine tableta sau drajeul n cavitatea bucal pn la dizolvare, dup care va clti cu ap. Trebuie evitat, de asemenea, nghiirea acestor preparate. n general, n cursul manipulrii acestor materiale, trebuie avute n vedere urmtoarele (134, 141, 165): evitarea utilizrii soluiilor de iod, fiind cunoscut faptul c produc reacii alergice; atenie la obturaiile din materiale sensibile la coloranii coninui n indicatorul de plac; soluia de eritrozina conine alcool, prin evaporarea acestuia, modificndu-se concentraia; nu se aplic nainte de sigilarea anurilor, foselor i fosetelor.

10.2. Materiale pentru protecia pulpo-dentinar Utilizarea materialelor de protecie pulpo-dentinar, respectiv a bazelor i lineri-lor n pedodonie are o importan remarcabil, n vederea reducerii percolrii marginale a obturaiilor, respectiv pentru a scdea/preveni sensibilitatea esuturilor dentare subiacente acestor (56, 134, 147). Timp de mai muli ani s-a crezut c inflamaia pulpar este cauzat de efectele toxice a materialelor de restaurare coronar, ulterior demonstrndu-se c aceasta este minor i tranzitorie, reaciile adverse puternice rezultnd n urma invaziei bacteriene sau a toxinelor acestora, n urma percolrii marginale, respectiv a cariilor secundare recurente (134). n urma actului chirurgical de pregtire a unor caviti sau bonturi dentare rezult o plag dentinar (pulpo-dentinar) care prezint o serie de particulariti (nesngernd, dureroas, infectat - sute de mii de prelungiri odontoblastice sunt expuse factorilor agresivi din mediul bucal). Tratamentul acestei plgi dentinare presupune nlturarea factorilor nocivi de la acest nivel, protecia suprafeelor dentinare i a pulpei fa de excitanii din mediul bucal i uneori stimularea mecanismelor neodentinogenetice pulpare. Tratamentul plgii dentinare, respectiv pulpo-dentinare se realizeaz cu materiale diferite, care ar trebui s asigure: protecie chimic; protecie electric; protecie termic; protecie mecanic; realizarea unei medicaii pulpare (dac este cazul). Necesitile de protecie pulpar variaz n funcie de localizarea i extinderea cavitii i de materialul restaurativ care va fi utilizat. Trebuie specificat c, n ciuda performanelor materialelor restaurative curente, de cele mai multe ori se impune realizarea unei protecii pulpare eficiente (fig. 10.4).

Protecie

Fig. 10.4. Reprezentarea schematic a proteciei pulpo-dentinare, n cazul unei obturaii de amalgam. Pentru tratamentul plgii pulpo-dentinare se utilizeaz, de obicei lacuri i lineri, obturaia de baz avnd mai mult rol izolator. Lacurile sunt amestecuri de rini naturale sau sintetice dizolvate ntr-un solvent volatil (nu ap), fiind cunoscute i ca linerisoluii sau varnish-uri. Linerii sunt straturi subiri de material al cror scop const n protejarea dentinei fa de reactanii reziduali provenii din materialul restaurativ, precum i de eventuala percolare marginal. De asemenea, contribuie la izolarea electric, asigur o oarecare protecie termic i n unele cazuri medicaia pulpar. Linerii pe baz de ap, la care componentele active se gsesc n suspensie, se numesc lineri-suspensii. Linerii-suspensie au un efect asemntor cu linerii-soluie, dar evaporarea solventului se face mai greu, stratul rezultat fiind mai gros.

Lacurile se plaseaz n straturi cu grosimea de 2-5 m, linerii n suspensie 20-25 m, iar pentru linerii cimenturi grosimea este de minim 0,2-1 mm. n vederea obinerii unei izolri termice eficiente a pulpei, este necesar ca stratul de dentin restant s fie de aproximativ 2 mm. Dac acest lucru nu este posibil, se recomand plasarea unei obturaii de baz (1,5-2 mm) sau a unui liner (0,2-1 mm). ntruct materialele bazate pe solveni nu sunt eficiente n aceste situaii, ele sunt nlocuite cu un ciment care se ntrete de obicei printr-o reacie acid-baz. Pe lng izolarea termic, linerii se mai aplic pentru a evita pe ct posibil inflamaia pulpar i a stimula neodentinogeneza. n categoria acestor materiale intr cele pe baz de eugenol i hidroxid de calciu. Pentru a asigura o protecie pulpo-dentinar eficient n literatura de specialitate se recomand utilizarea materialelor pe baz de hidroxid de calciu, cimenturilor clasice (ZOE, FOZ), precum i a celor polielectrolitice (PCZ, CIS) (49, 54, 55, 134, 141, 165). Cele mai recente materiale utilizate n acest scop sunt cele care au demonstrat proprieti adezive fa de diferite substraturi, permind obinerea unei legturi chimice ntre esuturile dure dentare i materialele de restaurare coronar. Acestea includ cimenturile rini (CR), cimenturile ionomere de sticl (CIS), adezivii dentinari (134). Bazele propriu-zise au grosimea de 1-2 mm i se utilizeaz n principal pentru izolare termic i distribuirea forelor transmise de obturaie spre dentina subiacent. Se previne astfel riscul fracturrii stratului de dentin n timpul condensrii amalgamului sau fixrii restaurrilor indirecte. Lacurile i bazele se pot combina la aceeai reconstituire. La ora actual lacurile se utilizeaz din ce n ce mai puin, funcia lor fiind preluat de lineri i/sau baze. Efectele de dorit n urma aplicrii lacurilor, n ordinea importanei lor, ar fi urmtoarele (58): 1. reducerea percolrii marginale; 2. minimalizarea difuziunii de ioni (a produilor de coroziune); 3. protecia pulpar prin sigilarea tubulilor dentinari, mpotriva penetrrii de acid. Aadar, atunci cnd se mai utilizeaz, lacurile se aplic pe pereii cavitilor n strat unic sau dublu (cu pensule, bulete de vat, buretele etc), asigurnd protecia organului pulpar i reducnd micrile lichidelor intradentinare, prin urmare i a sensibilitii postoperatorii, lacurile fiind materiale care oblitereaz canaliculele dentinare deschise i realizeaz o izolare chimic. La ora actual exist lacuri care conin fluorur de sodiu i fluorur de calciu, ca i particule de argint (180 mg/lg produs) (de exemplu, Thermoline, Amalgam Liner - VOCO), asigurnd astfel o legtur strns cu obturaia de amalgam i legnd n acelai timp mercurul n exces. Trebuie subliniat faptul c, deoarece sunt dizolvate n monomeri, lacurile sunt incompatibile cu materialele restuarative pe baz de rini, mpiedicnd adeziunea la esuturile dure dentare a compozitelor, a adezivilor dentinari, dar i a cimenturilor ionomere de sticl. De asemenea, lacurile mpiedic eliberarea i difuziunea spre esuturile dure dentare a ionilor de fluor din cimenturile ionomere de sticl. Dintre produsele comerciale cele mai utilizate, amintim: Copalit (Teledyne) - formeaz o pelicul de aproximativ 2 m, Caulk (Caulk) - vamish - realizeaz o pelicul de aproximativ 5 m, Copaliner (Bosworth), Tubulitec (agent de sigilare a dentinei), Cavisol II (Svedia) - cu hidroxid de calciu i polistiren, Dentin Protector (Vivadent) - agent de sigilare a dentinei etc. 10.2.1. Materiale pe baz de hidroxid de calciu Cele mai utilizate materiale pentru protecia plgii pulpo-dentinare sunt cele pe baz de hidroxid de calciu, cunoscute n literatura de specialitatea (alturi de materialele pe baz de ZOE) i ca baze intermediare (56, 134, 147). Iniial au fost utilizai linerii-suspensii cu hidroxid de calciu pentru a mpiedica ptrunderea spre pulp a substanelor iritante din compoziia cimenturilor sau a materialelor de obturaie, pentru a reduce sensibilitatea plgilor dentinare proaspt preparate, ct i pentru unele efecte terapeutice asupra pulpei (stimularea neoden-tinogenezei). Linerii conin pulbere de hidroxid de calciu i adaosuri de solveni organici volatili (alcool etilic sau metiletilceton) sau o soluie apoas de metilceluloz (pentru creterea viscozitii). n unele produse se adaug perle de polimeri, sulfat de bariu sau monofiuor fosfat de calciu. La ora actual, aceste materiale se prezint n sistem bicomponent pulbere/lichid (lineri-suspensie) sau monocomponent, past. Linerii cu hidroxid de calciu se aplic n strat subire pe dentin i se usuc cu jet de aer la presiune mic timp de 15-30s. Solventul volatil se evapor mai greu dect n cazul lacurilor, lsnd n urm un film de 15 m de hidroxid de calciu care protejeaz pulpa, realiznd o barier att fizic, ct i chimic. Trebuie evitat aplicarea pe marginile de smal i pe pereii laterali ai cavitii. Hidroxidul de calciu se dizolv, difuzeaz i stimuleaz odontoblastele n producerea de neodentin, care obstrueaz canaliculele din imediata apropiere a cavitii preparate. Aceste materiale realizeaz o izolare electric, dar nu pot izola termic, ntruct filmul este prea subire (141). De-a lungul anilor, proprietile linerilor au fost mbuntite prin adaosul altor substane, dintre care amintim: ageni antibacterieni de tipul diiodtimol, fluor sau fluorofosfat de calciu, adugate n produsele Chember i Tubulitec (Dental Therapeutics), care asigur o protecie pulpar foarte bun i nu produc iritaii pulpare. Alte produse comerciale cunoscute sunt: Pulpdent (Pulpdent Corp.), Hypocal (Ellman Co.) - suspensii apoase de hidroxid de calciu, metil- i etilceluloz, Calcipulpe, Contrasil (Septodont), Calcicur (Voco) etc.

Datorit manipulrii greoaie i a condiiilor dificile de pstrare a lineri-lor pe baz de hidroxid de calciu, acestea au fost nlocuite cu cimenturile pentru protecie pulpo-dentinar, care se utilizeaz ca izolatori termici n caviti profunde i ca produse medicamentoase, cu rol neodentinogenetic, antalgic sau desensibilizant. Cele mai utilizate cimenturi sunt pe baz de hidroxid de calciu. Cimenturile pe baz de hidroxid de calciu clasice se prezint n sistem bicomponent, past/past: pasta baz conine ca susbstan activ salicilat de glicol, fosfat de calciu tribazic, oxid de zinc, dioxid de titan i tungstanat de calciu ca radioopacifiant; pasta catalizator conine o pulbere reactiv de Ca(OH)2 dispersat n etiltoluensulfonamid, particule de umplutur de ZnO i stearat de zinc ca material radioopacifiant. Rezistena la compresiune a acestor materiale este mult mai mic dect a cimenturilor FOZ, iar pentru a asigura o izolare termic corespunztoare, cimentul pe baz de hidroxid de calciu trebuie aplicat ntr-un strat de 0,5mm. Ph-ul acestor cimenturi este ntre 9,2 i 11,7, hidroxidul de calciu putnd neutraliza excesul de H3P04 din cimentul FOZ (folosit de obicei ca obturaie de baz peste aceste cimenturi). n acest sens, un strat de 0,25 mm este suficient pentru a funciona ca o barier mpotriva acidului fosforic. Proprietatea de a neutraliza aciditatea de la nivelul plgii pulpo-dentinare le indic n cavitile medii i profunde pentru favorizarea fenomenelor reparatorii pulpare i formarea de dentin reacional. Trebuie subliniat faptul c solubilitatea acestor materiale este crescut, aproximativ 25-30% n ap dup o sptmn. Astfel, sa demonstrat c cimenturile pe baz de hidroxid de calciu clasice, care se ntresc n urma unei reacii acid-baz, se dizolv n limfa dentinar, aspect evideniat radiografic sub forma unor linii de radiotransparen. Dintre produsele comerciale existente pe pia amintim: Dycal, Hydrax, Procal, Reolit, Dropsin (Svedia), Alkaliner MiniTip (ESPE) - sub form de past/past, respectiv produse predozate n capsule -Reocap IC (Vivadent). Unele dintre aceste produse sunt radioopace, ceea ce este un real avantaj. Datorit unei manipulri mai facile, la ora actual se prefer din ce n ce mai mult sistemele monocompo-nente, fotopolimerizabile, care sunt de fapt cimenturi pe baz de hidroxid de calciu modificate cu rini (134). Compoziia de principiu a acestor produse cuprinde Ca(OH)2, BaS04, UDMA i iniiatori de fotopo-limerizare. Matricea organic determin o solubilitate mai sczut i o rezisten la compresiune crescut (peste 80 MPa). Aceste materiale pot fi utilizate pentru coafajul indirect, pentru acoperirea linerilor pe baz de hidroxid de calciu n coafajul direct i la cimentri provizorii (141). Cteva exemple de produse comerciale sunt: Basic-L (Vivadent), cu dublu sistem de iniiere i Calcimol LC (Voco), Dycal VLC (Caulk/Dentsply), Ultra-Blend Plus (Ultradent) etc. Diferite studii au artat c hidroxidul de calciu se "evapor" (60, 61) sub obturaiile de amalgam sau de compozit. Acest lucru se datoreaz hidrolizei hidroxidului de calciu aflat n contact cu fluidul din canaliculii dentinari. Pe msur ce are loc procesul de hidroliz, forele ocluzale vor determina deplasarea (dislocarea) obturaiei, cu apariia percolrii marginale. Avnd n vedere c hidroxidul de calciu rmne materialul de elecie pentru coafajul direct i indirect (n strat de 0,5-1 mm), mai ales n cazul dinilor permaneni tineri, i cu toate c materialele fotopolimerizabile sunt mai puin susceptibile la hidroliz, se recomand aplicarea peste coafaj a unui material mai rezistent, respectiv a unei obturaii de baz. 10.2.2. Materiale pentru obturaii de baz Obturaiile de baz (grosime de 1,5-2 mm) au n primul rnd rol de protecie chimic i termic a pulpei, precum i de suport mecanic pentru materialul de reconstruire coronar. Prin urmare, obturaia de baz are rolul de a nlocui dentina pierdut n urma preparrii cavitii. n acest scop pot fi utilizate o serie de cimenturi dentare: FOZ, ZOE clasice i/sau modificate cu polimeri (tip III), PCZ, CIS i CIMR. Fa de linerii care au la origine aceleai materiale, bazele se prepar n consistene mai crescute. n pedodonie se folosesc, de obicei, aceleai materiale ca i n odontologie pentru obtuaia de baz. Rolul de izolator termic al unei baze este proporional cu grosimea acesteia, iar bazele de ZOE, PCZ, CIS i CIMR realizeaz o foarte bun protecie chimic. Trebuie luate ns precauii la cimenturile FOZ, recomandndu-se prepararea lor ntr-o consisten chitoas, pentru ca riscul de iritaie pulpar s fie minim, iar zonele profunde ale cavitii trebuie protejate cu preparate pe baz de hidroxid de calciu. Pentru ca materialul bazei s reziste presiunii de condensare a materialului restaurativ, rezistena la compresiune trebuie s fie adecvat. Fractura sau deplasarea obturaiei de baz la inserarea amalgamului de exemplu, poate duce la contactul direct ntre acesta i dentin, funcia de protecie termic a bazei ne mai existnd. Alegerea materialului pentru obturaia de baz n pedodonie este influenat de clasa cavitii, de tipul de material restaurativ utilizat, precum i de profunzimea cavitii. Trebuie avute n vedere i interaciunile posibile dintre materiale. Astfel, trebuie evitat inserarea unei baze din ciment ZOE n asociere cu materialele compozite, datorit efectului inhibitor al eugenolului asupra polimerizrii. Cimenturile, n general, sunt utilizate n pedodonie pentru (58): 1. obturaii de baz i cptuirea pereilor nesusinui n caviti extinse, ndeosebi pe dinii permaneni tineri; 2. protecia plgii pulpo-dentinare, n vederea realizrii unei obturaii de amalgam; 3. cimentarea coroanelor, respectiv a inelelor ortodontice.

10.2.2.1. Cimenturi zinc oxid eugenol Cimenturile zinc oxid eugenol (ZOE) au fost introduse n medicin dentar nc din 1890, datorit efectului sedativ asupra pulpei dentare, precum i a efectului bacteriostatic. n principiu este vorba despre materiale care se prezint n sistem bicomponent (pulbere/lichid), la care: pulberea conine ZnO purificat i colofoniu pentru creterea rezistenei. Pentru accelerarea prizei cimentului, pulberea poate conine pn i acetat, clorur sau sulfat de zinc, eventual alte sruri, precum i stearat de zinc care acioneaz ca plastifiant. n unele produse au fost evideniate cantiti mici de oxid de magneziu care reacioneaz cu eugenolul similar oxidului de zinc. lichidul poate fi eugenol pur (2-metoxi-4-alilfenol) sau uneori ulei de cuioare (85% eugenol, 15% acetil-eugenol i cariofilen - extras din Eugenia Cariophilata). Pe lng utilizarea lor pedodontic, aceste materiale se folosesc i n odontologie (coafaje indirecte, acoperirea pansamentelor calmante etc), parodontologie, ca pansamente chirurgicale i endodonie ca material de obturaie de canal n asociere cu alte substane (radioopace, antiseptice i antiinflamatoare). n prezent, pe pia exist mai multe tipuri de produse comerciale pe baz de ZOE, i anume: cimenturi ZOE nemodificate (clasice); cimenturi ZOE modificate cu polimeri (cimenturi ZOE-polimeri); cimenturi EBA (cimenturi ZOE modificate cu alumin i acid ortoetoxibenzoic); cimenturi HV-EBA; cimenturi ZOE cu alte destinaii (protecie pulpo-dentinar i obturaii de canal). Conform normelor ISO 3107 i a specificaiei ANSI/ADA nr.30 cimenturile ZOE sunt clasificate n patru tipuri (fiecare avnd una, dou sau trei clase), dup cum urmeaz (31, 141): Tipul I (fixri provizorii) - clasa 1: pulbere/lichid - clasa 2a: past/past care se ntrete - cu eugenol; - clasa 2b: past/past care se ntrete - fr eugenol; - clasa 3: past/past care nu se ntrete; Tipul II (fixri permamente) - clasa 1: pulbere/lichid; Tipul III (baze i obturaii provizorii) - clasa 1: pulbere/lichid; - clasa 2: past/past; Tipul IV (lineri) - clasa 1: pulbere/lichid; - clasa 2: past/past . Exist produse cu timp normal sau rapid de priz. n pedodonie n general, respectiv pentru realizarea obturaiilor de baz sunt utilizate cimenturile ZOE nemodificate tip III i IV. Se prezint n sistem bicomponent pulbere/lichid sau past-past, coninnd uleiuri inerte i particule de umplutur. Reacia de priz - o reacie de complexare a celor doi componeni de baz (eugenol i ZnO) este accelerat de temperatur i umiditate, timpul de priz variind ntre 2-10 minute. Datorit stratului subire n care se insera, nu ofer izolaie termic. Dintre produsele comerciale existente pe pia amintim: Kalsogen' Kalsogen Plus (Dentsply De Trey), I.R.M. (Caulk), Cavitec (Kerr) pentru baze intermediare, Opotow Trial Cement, Opotow Temporary Cement (Teledyne), Temp Bond (Kerr), Scutabond nF (ESPE) pentru fixri provizorii, Caryosan (SpofaDental) pentru coafaje indirecte i obturaii temporare etc. Menionm c utilizarea concomitent a materialelor pe baz de ZOE i hidroxid de calciu este contraindicat, ntruct eugenolul chelateaz ionii de calciu. De asemenea, linerii pe baz de ZOE nu se utilizeaz direct sub obturaii din RDC deoarece inhib reacia de polimerizare. Datorit rezistenei mecanice crescute i a unei solubiliti mai sczute n mediul bucal fa de ZOE clasice, n prezent i n pedodonie se recomand utilizarea cimenturilor ZOE modificate cu polimeri, cimenturilor EBA, respectiv a cimenturilor armate cu esteri vanilai n urmtoarele situaii: obturaii de baz (nu n asociere cu RDC); fixri provizorii i de durat; reconstituiri coronare provizorii; reconstituiri "definitive" pe dini temporari (n lips de alt material). 10.2.2.2. Cimenturi fosfat de zinc Cimenturile fosfat de zinc (FOZ) sunt utilizate n stomatologie din 1879. La ora actual, n afar de perfecionarea cimenturilor FOZ clasice, exist pe pia i cimenturi FOZ modificate (fluorurate, hidrofosfat, cimenturi roii sau negre cu oxizi de cupru,

cimenturi cu argint). Principala lor utilizare este fixarea RPF, dar se mai folosesc i pentru obturaii de baz i reconstituirea leziunilor coronare ale dinilor temporari. Cimenturile FOZ se prezint n sistem bicomponent pulbere/lichid i conform specificaiei ADA nr. 8 sunt de dou tipuri: tipul I - pentru cimentare; tipul II - pentru celelalte utilizri. La rndul ei, fiecare variant se prezint n dou clase: clasa I - c u priz rapid; clasa a Il-a - cu priz normal. Cimenturile FOZ se prezint bicomponente (pulbere/lichid), avnd n general urmtoarea compoziie: pulberea este constituit preponderent din ZnO, n amestec cu MgO i ali oxizi. Unele formule mai conin dioxid de siliciu, trioxid de bismut (cu rol de prelungire a timpului de priz, oxizi de cupru (negru-oxid cupric, CuO sau rou-oxid cupros, CUO2) sau sruri de argint, adaosuri care le confer proprieti antiseptice. lichidul este o soluie de acid ortofosforic i ap, la care se mai adaug, cu rol de tampon, aluminiu i zinc. n cursul prizei acestor materiale - o reacie acid-baz se produce degajare de cldur (este o reacie exoterm, concomitent cu contracia materialului. Timpul de priz al cimenturilor FOZ variaz, n general, ntre 2,5-8 minute, la 37C. Cimenturile FOZ pentru obturaii de baz sau alte utilizri n afar de cimentare se prepar n consisten chitoas. Ele prezint o rezisten mecanic superioar cimenturilor ZOE, respectiv a celor pe baz de hidroxid de calciu. De asemenea, conductivitatea termic i electric, ca i solubilitatea n mediul bucal sunt mai sczute. Trebuie specificat c amestecul proaspt de ciment FOZ este foarte acid, avnd un efect iritant asupra organului pulpodentinar, pacienii resimind uneori o oarecare sensibilitate postoperatorie mai ales dac stratul de dentin restant este subire. Aadar, este indicat ca arunci cnd aceste cimenturi se utilizeaz ca obturaii de baz n caviti profunde, sub ele s se utilizeze preparate pe baz de Ca(OH)2. Aciunea necrozant a cimentului FOZ este rar. n acest sens, arsenul din compoziie, incriminat uneori ca agent necrozant, nu trebuie s depeasc 2 mg/kg, iar plumbul trebuie s se situeze sub 100 mg/kg. Cimenturile FOZ prezint, n general, urmtoarele indicaii: obturaii de baz n caviti medii; obturaii de baz n caviti profunde, dar cu protecie pulpo-dentinar prealabil (cu preparate specifice); obturaii de durat la dinii temporari (n lipsa altor materiale); material pentru cptuirea pereilor subiri i nesusinui; mpreun cu substane de adaos (iodoform, timol etc.) ca materiale pentru obturaii de canal n endodonie; refacerea fundului cavitii la dinii devitalizai n scopul nivelrii sau pentru a reduce volumul obturaiilor de amalgam; fixarea (cimentarea) fragmentelor modelelor de lucru fracturate; material pentru fixarea restaurrilor protetice fixe i a unor componente ale aparatelor ortodontice. Aceste cimenturi nu ader chimic la esuturile dure dentare i prezint un grad de solubilitate n mediul bucal. Dintre cele mai cunoscute produse comerciale amintim: Harvard Cement (Richter & Hoffmann Harvard Dental GmbH), Zinc Cement (S.S. White), Ciment Ames (Teledyne Getz), DeTrey Zinc (Dentsply DeTrey), Adhesor (Spofa Dental), Hy-Bond (Shofu), Zinc Cement Improved (Mission Dental), PhosphaCEM PL (Vivadent), Fleck's (Mizzy) etc. Cimenturi fosfat de zinc antiseptice De-a lungul anilor, cimenturilor FOZ li s-au adus o serie de mbuntiri, pe de o parte pentru a le diversifica indicaiile, pe de alta pentru a le optimiza calitile. Astfel, s-a ncercat obinerea unor variante cu adaosuri de oxid de cupru (CuO) - Cupro Dur (Merz), Kupferzement (De Trey), sruri de argint-Argil (Spofa Dental), Germicidal-Kryptex (S.S. White), sruri de mercur Quecksilberzement (De Trey) sau fluor. Dac se adaug oxid cupros, cimentul devine rou, iar dac se adaug oxid cupric, cimentul devine negru. Li se mai pot aduga oxid de cobalt, sulfat de cupru, diiodur de cupru sau oxalat de cupru. Cimenturile FOZ negre sunt bactericide, ceea ce le indic la obturarea cavitilor dinilor temporari, mai ales cnd nu se pot ndeprta toate straturile de dentin alterat. Adaosurile de argint (2% fosfat de Ag) confer cimenturilor FOZ proprieti bactericide. Pe lng pulberile metalice li se mai pot aduga o serie de substane medicamentoase: vioform, iodoform, tripaflavin, timol etc. Cimenturi silico-fosfat Cimenturile silico-fosfat (CSF), cunoscute i sub numele de cimenturi silico-fosfat de zinc sau de cimenturi semisilicat, au la baz cimenturile FOZ crora li s-au adugat oxizi de fier i aluminiu cu sperana mbuntirii proprietilor optice. Cimenturile silico-fosfat astfel rezultate prezint o duritate mai mare ca cea a cimenturilor FOZ i au o transluciditate acceptabil, avnd i o solubilitate mai mic n mediul bucal. Unor preparate de cimenturi silico-fosfat li s-au adugat fluoruri, pentru a obine o aciune carioprofilactic. Cu toate acestea, similar cimenturilor FOZ, ele prezint o aciditate crescut, fiind necesar o protecie pulpo-dentinar. Cimenturile silico-fosfat sunt sau au fost folosite la obturarea dinilor temporari i ca obturaii provizorii n odontologie.

Un ciment silico-fosfat consacrat este Trans Lit (Merz), livrat n patru culori. n ara noastr s-au folosit mult vreme preparatele: Aristos (Spofa Dental), Infantid (Spofa Dental) i Felserit. 10.2.2.3. Cimenturi policarboxilat de zinc Cimenturile policarboxilat de zinc (PCZ) reprezint primul rezultat al eforturilor depuse pentru realizarea unui material care s combine rezistena mecanic ridicat a cimenturilor FOZ cu biocompatibilitatea acceptabil a cimenturilor ZOE i care s adere chimic la esuturile dure dentare. ntr-adevr, cimenturile PCZ au fost utilizate, cu rare excepii, n toate domeniile caracteristice cimenturilor FOZ. Proprietile lor adezive au permis ns extinderea utilizrii lor, chiar i n ortodonie. Cimenturile PCZ se prezint sub form bicomponent (pulbere/lichid), fiind clasificate n dou tipuri: tipul I - pentru fixare (lipire); tipul II - pentru obturaii de baz i alte utilizri. Pulberea este constituit din ZnO i diveri aditivi, iar lichidul dintr-o soluie apoas de acid poliacrilic sau copolimeri ai acidului acrilic cu diferii acizi carboxilici nesaturai. Cimentul se prepar prin amestecarea pulberii cu lichidul n raport de 1/1 pn la 2/1. Au fost lansate i aa-numitele sisteme anhidre, alctuite doar din pulbere (care conine att ZnO, ct i poliacidul), lichidul fiind apa (de obicei distilat). Alte sisteme se prezint sub forma pulbere-lichid predozate n capsule, pulberea coninnd ZnO i poliacidul, iar lichidul fiind o soluie apoas diluat de NaH2P04 - compus ce reduce viscozitatea soluiei de poliacid i ntrzie priza cimentului. Acest sistem asigur o precizie mai mare a raportului de amestecare, deoarece cantitile cores-punztoare sunt predozate de ctre productor. Compoziia produselor comerciale a fost modificat continuu, schimbri importante avnd loc mai ales n ultimii ani. Compoziia pulberii nu se deosebete, practic, de cea a cimenturilor FOZ. Pulberea este constituit preponderent din ZnO, dar mai conine pn la 10 MgO sau ali aditivi: Si02, A1203, sruri de bismut (148). n sistemele anhidre, pulberea conine i poliacidul. Unele produse comerciale conin 4-5% SnF2, care mbuntete rezistena mecanic i proprietile de manipulare. Exist i produse ce conin NaF (sub 1%). Pulberea mai poate conine colorani, care mbuntesc proprietile cromatice ale cimenturilor. Compoziia lichidului este cea care determin specificul cimenturilor policarboxilat. Principala deosebire fa de cimenturile "clasice" este capacitatea de a adera chimic la esuturile dentare i la alte materiale, consecin a utilizrii poliacizilor n faza lichid. Lichidul este de fapt o soluie apoas i concentrat (30-50%) de polimeri ai unor acizi carboxilici nesaturai: acrilic, maleic sau itaconic. La amestecarea pulberii anorganice cu soluia apoas de poliacid, se formeaz o past care se ntrete n cteva minute. n general timpul de priz este de 7 minute pentru tipul II i de 9 minute pentru tipul I, de la debutul amestecrii componentelor, la 37C. Timpul de priz scade cu creterea temperaturii. Timpul de lucru (posibiliti de manipulare) dup prepararea cimentului este de circa 3 minute. La cimenturile livrate ca sisteme anhidre, timpul de priz este puin mai lung, probabil datorit perioadei suplimentare necesare hidratrii pulberii de poliacid i disociaiei electrolitice ulterioare a acestuia, pulberea anorganic fiind atacat de poliacid doar dac acesta este n stare ionizat. Pasta care rezult prin amestecarea pulberii cu lichidul prezint un caracter tixotrop. Vscozitatea lui scade cnd crete viteza de spatulare, aceast caracteristic fiind repetabil. Cimenturile PCZ prezint o rezisten la compresiune mai mic i o rezisten la traciune de aproximativ 40% mai mare dect cimenturile FOZ. Reaciile histologice la cimenturile PCZ sunt asemntoare cu cele induse de cimenturile ZOE, dei producerea de dentin reacional este mai evident la primele. Datorit prezenei fluorurilor, prin dizolvarea acestor cimenturi se elibereaz ionii de F- care pot fi absorbii n zonele nvecinate de smal i/sau dentin (efect anticariogen). Cimenturile PCZ au i un efect bactericid, probabil datorit ionilor de zinc. n concluzie, cimenturile PCZ nu sunt mai toxice dect cimenturile ZOE i mult mai puin toxice dect cimenturile FOZ. Cimenturile PCZ prezint n general urmtoarele indicaii: tipul I: lipirea de durat a restaurrilor protetice fixe, lipirea unor atele de imobilizare, lipirea de inele ortodontice; tipul II: obturaii de baz, lineri, obturaii de canal (mai ales retrograde), refaceri de bonturi, obturaii pe dini temporari. Dintre produsele comerciale amintim: Bondex(J & J) pentru fixri i obturaii de baz, Durelon (ESPE) pentru fixri i obturaii de baz (cu varianta capsulat Durelon Maxicap), Poly-F Plus (Dentsply), Carboxylate Cement (Bayer Dental) etc. 10.2.2.4. Lineri pe baz de cimenturi ionomere i compomeri Cel mai nou tip de lineri, respectiv de materiale pentru obturaii de baz sunt CIS. Exist dou tipuri de lineri-ionomeri, primul fiind reprezentat de un sistem CIS tradiional pulbere/lichid, echivalat tipului III de CIS (vezi subcapitolul 10.3). Formulele iniiale au fost modificate, obinndu-se o viscozitate iniial mai redus i o priz mai rapid. Produse consacrate sunt ChemFlex (Dentsply DeTrey), Ketac Bond, Ketac Bond Aplicap - capsulat (ESPE). Al doilea tip cuprinde cimenturile ionomere modificate cu rini (tip III). Linerii CIMR se prezint n sistem bicomponent pulbere/lichid (de exemplu, Vitrebond - 3M, Vivaglass Liner - Vivadent, Fuji Lining LC - GC) sau n sistem monocomponent,

past (Ionoseal - Voco). Radiaia luminoas furnizat de lmpile de fotopolimerizare obinuite activeaz acceleratorul cu formarea de radicali liberi. ntrirea iniial se produce sub aciunea radiaiei luminoase, iar reacia acid-baz, care decurge mai lent, presupune i formarea legturilor ionice cu structurile dure dentare. Recomandarea unor autori de a grava i linerul CIS nu este justificat, ntruct suprafaa acestuia este suficient de rugoas pentru a asigura retenia micro-mecanic a RDC. n cazul practicrii totui a gravajului acid al linerilor CIS, nu se vor depi 15 secunde, un timp mai prelungit determinnd deteriorarea linerului. Gravajul este urmat de splarea abundent timp de 25-30 s. Suprafeele linerilor CIMR nu se graveaz acid. Tehnica de obturare care utilizeaz lineri-ionomeri n asociere cu materiale compozite se numete tehnic sandwich. n general, rezistena la traciune i compresiune a linerilor pe baz de CIS (tip III) sunt mai mici dect ale CIS restaurative (tip II). nainte de recentele dezvoltri ale CIS, funciile linerilor i bazelor erau relativ distincte. La ora actual, n caviti profunde, linerii fotopolimerizabili pe baz de hidroxid de calciu i CIMR servesc ambelor scopuri. Ultimele materiale sosite n rndul linerilor, respectiv a bazelor sunt compomerii (vezi subcapitolul 10.3), a cror utilizare este indicat n asociere cu materiale compozite. 10.2.3. Adezivi dentinari Donly i Segura (60, 61, 147) descriu adezivii dentinari ca fcnd parte tot din grupa materialelor pentru protecia plgii pulpodentinare, deoarece acetia au, n general, rolul de a: desensibiliza pulpa; oblitera canaliculele dentinare; asigura o legtur chimic cu materialul de restaurare coronar. n pedodonie se folosesc mai mult la dinii permaneni tineri sau la temporarii care trebuie meninui mai mult timp pe arcade. Iniial au fost utilizate dou grupe de adezivi dentinari: din prima grup fac parte esterii halogenfosfai ai Bis-GMA, iar din a doua materialele pe baz de poliuretani, care sunt de fapt esteri ai hidroxietilmetacrilatului (HEMA). Ambele grupe asigurau adeziunea la esuturile dure dentare prin legturi fosfo-calcice. La ora actual principiul adeziunii la dentin se bazeaz pe penetrarea monomerilor adezivi n reeaua de fibre de colagen expuse n urma gravajului acid al dentinei, fiind utilizai cu precdere adezivi din generaiile IV, V i VI, cu strategii de aciune diferite (141). Generaia a IV-a - adezivi tricomponeni: acid, primer, rin fluid (adezivul propriu-zis) acidul: acid ortofosforic (32-37%), acid citric 10%/ clorur de calciu 20%, acid oxalic/azotat de aluminiu -ndeprteaz smear layer-ul, expune colagenul pericanalicular, deschide canaliculele dentinare, scade energia liber superficial critic a dentinei; primerul conine molecule difuncionale (cu caracter hidrofil i hidrofob simultan), nconjur fibrele de colagen, restabilete energia liber superficial critic a dentinei la un nivel compatibil cu materialul restaurativ. rina fluid: conine monomeri predominant hidrofobi (de exemplu,Bis-GMA), dar poate conine i o cantitate mic de monomeri hidrofili (de exemplu, HEMA), copolimerizeaz cu moleculele primer-ului, penetreaz i polimerizeaz n spaiul interfibrilar, penetreaz n canaliculele dentinare, n care formeaz filamente. Generaiile urmtoare de adezivi se bazeaz pe generaia a IV, combinnd cte dou sau chiar toate cele trei componente (acid, primer, rin). Adezivi cu primeri autogravani - acidul i primenii se afl ntr-un singur flacon, iar rina fluid se livreaz separat. Caracteristic este faptul c primer-ul autogravant nu ndeprteaz stratul de smear layer, dar l fixeaz i expun colagenul intercanalicular pe o profunzime de 0,5-1 m, datorit caracterului lor acid. Generaia a V-a - combin primer-ul cu rina adeziv, acidul fiind livrat n flacon separat. Caracteristic este faptul c, dup gravajul acid, se aplic dou straturi din flaconul de primer + rin fluid. n figura 10.5. sunt reprezentate schematic etapele realizrii adeziunii la dentin prin tehnica "total etch" i aplicarea unui adeziv dentinar de clasa a V-a.

gravaj acid + splare

primer/adeziv + compozit

Fig. 10.5 Realizarea adeziunii la dentin prin gravaj acid total i aplicarea unui adeziv de generaia a V-a. Generaia a Vl-a - adezivi autogravani - combin n acelai flacon acidul, primer-ul i rina fluid, avnd ca solvent apa. Sunt compui pe baz de metacrilai fosfonai, care graveaz smalul, incorporeaz smear layer-ul n interfa, demineralizeaz i penetreaz dentin simultan, determinnd formarea unui precipitat pe stratul hibrid. Dup polimerizare formeaz un strat foarte subire, de aceea se recomand aplicarea mai multor straturi. Sunt mai compatibili cu compomerii dect cu compozitele. n general, se recomand utilizarea adezivilor dentinari la reconstituirea att a dinilor temporari, ct mai ales a celor permaneni tineri, n asociere cu amalgam (amalgam adeziv), rini diacrilice compozite i compomeri. 10.3. Materiale restaurative Pedodonia restaurativ reprezint o combinaie dinamic de materiale aflate intr-un proces continuu de perfecionare i tehnici ncercate i consacrate. Multe aspecte cu privire la restaurarea dinilor temporari nu s-au schimbat de-a lungul timpului, realizarea obturaiilor de amalgam i modul de utilizare al coroanelor de oel fiind relativ constante n cursul anilor (134). Materialele de restaurare coronar utilizate n pedodonie sunt n general aceleai cu cele utilizate n stomatologia resturativ a adultului. n capitolul de fa vor fi prezentate succint materialele cel mai frecvent utilizate la restuararea dinilor temporari i a celor permaneni tineri, cu avantajele i dezavantajele lor, ca i cteva consideraii clinice (tabelul 10.8) (56, 147). Material Lacuri Tip disponibil Tabelul 10.8. Materiale utilizate n pedodonie Compoziie Consideraii clinice rini naturale / sintetice - se aplic dou straturi, sub dizolvate n solveni organici obturaii de amalgam - se aplic pe dini vitali nainte de a aplica o baz de FOZ - nu se aplic sub obturaii de RDC - se aplic n strat subire n lineri / cimenturi pe baz de caviti profunde, pe dentin Ca(OH)2 i/sau ZOE expus, care urmeaz s fie gravat

Baze intermediare

hidroxid de calciu ZOE

Amalgam

pilitur, particule sferice, malaxat manual / automat sau predozat n capsule preconturate (preformate) precalibrate n funcie de dimensiunile umpluturii: tradiionale (530m), microumplutur (0,4- lum) hibride (0,4100 (im) auto sau fotopolimerizabile FOZ PCZ CIS ZOE armate CSF ZOE clasice

Coroane de oel inoxidabil Rini diacrile compozite

Ag (40-74%) Sn (25-30%) Cu (2-30%); Zn (0-2%) Hg (0-3%) Fe (65-73%), Cr (17-20%), Ni (8-13%), Mn, silicon i carbon (< 2%) rini compozite cu materice pe - obturaii estetice pe dini frontali baz de dimetacrilat (Bis(temporari sau permaneni tineri) GMA) sau de uretan (UDMA) - obturaii de clasa I sau II pe dini i umpluturi anorganice de posteriori (temporari sau cuar, silicai sau sticle permaneni tineri) ZnO + acid fosforic ZnO + acid policarboxilic Sticle aluminosilicate + acid policarboxilic ZnO armat cu EBA, alumin, polimeri + eugenol ZnO, silicat + acid fosforic ZnO + eugenol - cimentare, baze, reconstituiri - baze, reconstituiri de dini temporari - lineri, baze, restaurri conservative pe dini temporari - cel mai frecvent ca materiale de obturare a cavitilor pulpare dup pulpotomie, la dini temporari

- se utilizeaz pentru coafaje directe / indirecte a dinilor permaneni tineri - nu trebuie s ajung pe smal, respectiv la marginile cavitii - se recomand utilizarea de amalgam cu coninut crescut de cupru (> 6 ) malaxat automat sau predozat n capsule - restaurarea dinilor temporari cu distracii masive

Cimenturi

Dup Croll (54,55), un material dentar de reconstituire direct ar trebui s ndeplineasc urmtoarele condiii: biocompatibilitate cu pulpa dentar, netoxic n mediul bucal; aderen la esuturile dure dentare, interfaa nefiind influenat de fluidele orale; rezisten mecanic (la fractur, forfecare, comprimare) similare smalului, iar aceste proprieti fizice s nu scad n timp, n mediul bucal; stabilitate dimensional n cursul manipulrii i reaciei de ntrire, coeficientul de dilatare termic fiind compatibil cu cel al esuturilor dure dentare; s nu fie solubil n mediul bucal; s "ntreasc" (consolideze) structurile dentare restante prin proprietile adezive; s fie estetic (de culoarea dintelui); s fie uor de manipulat, cu timp de lucru ideal i de ntrire corespunztor scopului de utilizare; s fie rapid, uor i confortabil de aplicat; s prezinte un pre de cost rezonabil pentru medic i pacient (printe). Se pare c materialul ideal de obturaie al dinilor copiilor nu a fost nc elaborat, la ora actual practicienii avnd la dispoziie mai multe variante de reconstituire a leziunilor carioase, malformaiilor i/sau traumatismelor de la nivelul dinilor temporari i permaneni tineri, i anume: 1. amalgam de argint; 2. CIS tradiionale; 3. CIS armate metalic (argint) - cermet-urile; 4. coroane de oel inoxidabil (molarii i caninii temporari); 5. coroane de oel inoxidabil cu faete polimerice prefabricate (incisivi temporari); 6. RDC; 7. CIS modificate cu rini; 8. RDC modificate cu poliacizi (compomeri). n prezent, utilizarea amalgamului de argint la restaurarea dinilor temporari i a celor permaneni tineri este din ce n ce mai rar, fiind preferate materiale fizionomice, adezive, care prezint proprieti mecanice comparabile cu cele ale amalgamului. CIS clasice i cermet-urile au pierdut, de asemenea, teren n favoarea celor modificate cu rini (foto-polimerizabile), deoarece n cazul materialelor tradiionale, timpul de priz era de 4-5 minute, fa de CIMR care se ntresc (fotopolimerizare +

reacie acid-baz) n 40 s. n plus, la acestea din urm sunt mbuntite i proprietile mecanice, aa c, dac avem la dispoziie un CIMR fotopolimerizabil, nu exist motivaia utilizrii unui CIS clasic sau cermet. Coroanele din oel inoxidabil pentru canini i molari temporari, ca i pentru molari permaneni sunt rezistente, durabile i pot fi meninute timp de 5-10 ani, fr tratamente adiionale (57, 134). La ora actual exist coroane prefabricate preformate i conturate anatomic, permind adaptarea lor excelent pe dinii corect preparai (uor i rapid pentru practician). Dac la fixarea acestor coroane se utilizeaz un CIMR autopolimerizabil, cu proprieti mecanice mbuntite, rar va fi necesar recimentarea lor. Binevenite n pedodonie sunt coroanele din oel inoxidabil cu faete polimerice prefabricate, care permit reconstiturea estetic a incisivilor temporari. Rinile diacrilice compozite reprezint la ora actual cea mai bun variant de obturaie direct a dinilor temporari i permaneni tineri. Datorit tehnicii de gravaj acid se obine o legtur adeziv la smal i dentin a RDC, acestea prezentnd i proprieti fizice i fizionomice excelente. Dezavantajul major al acestor materiale este necesitatea unei izolri perfecte a cmpului operator, care la copil se realizeaz dificil, altfel, aprnd posibilitatea percolrii marginale, cu compromiterea obturaiei. Perfecionarea continu a adezivilor amelari i dentinari, ca i a proprietilor RDC i a condiiilor de manipulare fac ca aceste materiale s fie preferate de tot mai muli practicieni. Cimenturile ionomere modificate cu rini (CIMR) au fost introduse pe pia n 1992, existnd cteva produse consacrate: Fuji II LC (GC), Vitremer Tri-Cure (3M) i Photac-Fil (ESPE). Aceste cimenturi prezint proprietile CIS tradiionale, mbuntite de componenta pe baz de rin, care le crete rezistena mecanic i optimizeaz n acelai timp aspectul fizionomic. ntrirea lor se face primar prin fotopolimerizare (40 s), care declaneaz desfurarea reaciei acid-baz. Materialele de obturaie pe baz de CIMR au provocat o veritabil renatere n stomatologia restaurativ pediatric (53, 54), fiind probabil cel mai bun material de "nlocuire a dentinei" produs vreodat. Compomerii (RDCmodificate cu poliacizi) sunt de fapt RDC "armate" cu umpluturi anorganice pe baz de sticle fluorurate i poliacizi, similar celor din compoziia CIS. Aceste materiale se ntresc prin fotopolimerizare, reacia acid-baz fiind nesemnificativ. Utilizarea acestor materiale n reconstituirea dinilor temporari i a celor permaneni tineri este facil, atractiv, rezultatele prnd a fi superioare utilizrii CIMR, datorit proprietilor mecanice i fizionomice mai performante ale compomerilor (55). Dintre produsele consacrate amintim: Dyract (Caulk), Compoglass (Vivadent), Hytac (Espe), F2000 (3M) etc. n continuare vom parcurge pe scurt caracteristicile celor mai utilizate clase de materiale la reconstituirea dinilor temporari i a celor permaneni tineri. Dup cum am amintit i n subcapitolul anterior, pentru reconstituirea dinilor temporari pot fi utilizate o serie de cimenturi clasice i/sau polielectrolitice (FOZ, ZOE armate, CSF, PCZ, CIS, cermet, CIMR). 10.3.1. Cimenturi ionomere de sticl Cimenturile ionomere de sticl (glass ionomer cements) au fost elaborate n 1971 de A.D. WlLSON i colaboratorii si de la Laboratory of the Government Chemist, Londra, n tentativa de a obine un material de obturaie adeziv i fizionomic, acceptabil pentru refacerea leziunilor coronare ale dinilor frontali (31, 141). Din punct de vedere chimic, CIS sunt poliacrilai compleci sau polialchenolai de sticl (polimeri ionici), rezultai din interaciunea unei soluii apoase a homo- sau copolimerilor acidului poliacrilic sau polialchenoic, cu o sticl fluoroaluminosilicatic. n 1988, WlLSON i MCLEAN au fcut o clasificare de referin a CIS, n funcie de utilizare (31, 141): Tip I - fixare (lipire) - luting cements; Tip II - restaurri - restorative cements; - CIS pentru restaurri fizionomice (aesthetic restorative cements); - CIS armate (reinforced restorative cements); Tip III - lineri sau obturaii de baz (lining cements); Tip IV - refaceri de bonturi (core build-up). Cimenturile ionomere de sticl se prezint de obicei n sistem bicomponent: pulbere-lichid cu dozare manual sau predozate n capsule, dar exist i sisteme anhidre n care acidul este liofilizat i ncorporat n pulbere. Aceast pulbere se amestec cu ap distilat sau cu o soluie de acid tartric. Ca i cimenturile PCZ, multe produse conin poliacidul nglobat n pulbere (sisteme anhidre), cimentul preparndu-se prin amestecarea acesteia cu ap distilat (Aqacem, Cerachem, Ceramfil I/II), cu o soluie diluat de acid tartric (Chelon, KetacFil etc.) sau de acid tartric i acid policarbonic (Ketac-Molar, Espe). Priza CIS presupune o reacie de tip acid/baz care se desfoar n mediu apos, ntre pulberea de sticl i poliacid. Proprietile CIS difer n funcie de destinaia lor: fixarea protezelor unidentare i PPF, reconstituiri coronare, obturaii de baz, dar multe din cerinele pe care trebuie s le ndeplineasc materialul sunt comune. Proprietile diferite ale produselor comerciale sunt rezultatul compoziiei diferite. Practicienii care utilizeaz aceste produse, trebuie s rein c proprietile acestora depind de raportul pulbere/lichid utilizat i de timpul scurs de la prepararea cimentului, ambii factori avnd nsemnate consecine clinice.

Cimenturile ionomere ader chimic la suprafeele polare active: smal, dentin, metale acoperite de un strat superficial de oxizi (oel inoxidabil, staniu, cupru), ghips, dar nu ader la suprafeele chimic inerte: ceramic i metale nobile. Cimenturile ionomere conin fluor (pn la 22,7 % greutate), sub forma a diferii compui. n procesul de priz a cimenturilor, ionii Na+ nu particip la reaciile de reticulare i gelifiere, astfel c, n cimentul ntrit, ei se gsesc n cea mai mare parte sub form de NaF solubil. Capacitatea de eliberare continu a ionilor F- datorit unui proces de eroziune (aspect pozitiv), deoarece confer cimentului o serie de avantaje biologice. Ionii F- se acumuleaz n zonele nvecinate de smal (F- acionnd pe o raz de 3 mm) i dentin. Substituia ionilor HO- din hidroxiapatit cu ionii F- eliberai de material, micoreaz solubilitatea i energia liber superficial critic. Ca urmare, smalul este mai rezistent la atacul acid, adeziunea plcii bacteriene pe suprafaa smalului este mai dificil, iar pericolul formrii cariilor secundare marginale scade. Eficiena procesului de eliberare a ionilor F- din CIS este mai mare dect la cimenturile silicat, compozitele ce conin fluor sau cimenturile ionomere modificate cu rini. Datorit proprietilor lor CIS i-au gsit o larg aplicabilitate i n pedodonie i n mai toate ramurile medicnei dentare, cele mai importante domenii de utilizare fiind: lipirea restaurrilor protetice fixe; obturaii de baz, lineri; obturaii de baz sub materiale compozite, astfel compozitul se leag micromecanic de CIS (prin gravarea acid a ionomerului) i prin aceasta la dentin - tehnica sandwich; ca materiale de obturaii de durat n cavitile de clasa a V-a sau abfracii (fr a fi necesar prepararea unei caviti, ci doar condiionarea suprafeelor) ale dinilor permaneni tineri; obturarea dinilor temporari; obturaii de canal; obturaii retrograde n chirurgia parodoniului apical; refacerea (reetanarea) nchiderii marginale a obturaiilor vechi; SSFF. Trebuie menionat c CIS nu pot fi prelucrate satisfctor cu instrumente rotative, astfel nct se recomand utilizarea pe ct posibil a conformatoarelor din material plastic. Prin eventuala prelucrare se obin suprafee rugoase, gradul de rugozitate accentunduse n timp n condiiile agresive din cavitatea bucal este favorizat acumularea plcii bacteriene i colorarea reconstituirii. Dintre produsele comerciale amintim: Chemfil I i II (DeTrey Dentsply), GC Fuji Plus, GC Fuji Plus EWT (extended working time), GC Fuji I Capsule, Fuji Type I, II i II F (GC-Co), Hy-Bond (Shofu), Ketac Bond, Ketac-Fil (capsulat), Ketac-Cem (ESPE), Aquacem (DeTrey) - anhidru, Vivaglass (capsulat) (Vivadent) etc. Cimenturi ionomere metalice Unul din obiectivele prioritare ale cercettorilor a fost elaborarea unor materiale noi de reconstituire a leziunilor coronare care s nlocuiasc amalgamele, cu precdere n pedodonie. Cimenturile ionomere metalice (sticle ion percolabile cu argint) au luat natere prin adaosul de particule de aliaje metalice la pulberea de sticl. Particulele metalice n discuie se pot prezenta sub form de fibre, plcue sau pulberi. Cimenturile metalice "cermet" (ceramic-metal) au fost elaborate prin perfecionarea principiului de "armare" cu pulberi metalice. Au fost elaborate o serie de tipuri de cimenturi "cermet", utiliznd diferite metale preioase. Cimenturile "cermet" de aur au fost testate n clinic, pe o perioad de patru ani. Culoarea lor aurie s-a pstrat n acest interval, iar rezistena la uzur a fost att de bun, nct nu s-a observat vreo pierdere de substan pe suprafeele ocluzale. Datorit preului ridicat s-au efectuat ncercri de nlocuire a aurului cu alte metale: paladiu, argint i aliajele sale. Cele mai bune rezultate au fost obinute la cimenturile ce conin particule de Ag (dimensiune medie 3,5 m). Produsul comercial Ketac-Silver (Espe) (pulbere/lichid, n sistem capsulat), este un ciment "cermet" de argint. Pulberea conine amestecul sinterizat sticl/argint (aproximativ 40% Ag) i pn la 5% Ti02 (pentru mbuntirea culorii). Lichidul este o soluie apoas de copolimer acid acrilic/acid maleic (raport molar 1/1) i acid tartric. Chelon-Silver (Espe) este alternativa produsului precedent care se prezint n sistem pulbere/lichid i se prepar prin amestecare manual. Proprietile specifice cimenturilor "cermet" sunt consecina particularitilor structurale ale pulberii, respectiv a ptrunderii metalului n structura sticlei. Marginile particulelor sunt mai rotunde dect la particulele din cimenturile ionomere uzuale. Ca urmare, prelucrarea pastei de ciment este mai bun, densitatea de mpachetare a particulelor este mai mare, iar porozitatea cimentului este mai mic. Legarea chimic a pulberii metalice de sticl mbuntete rezistena la uzur i permite o mai bun prelucrare a suprafeei cimentului cu instrumente rotative. Spre deosebire de cimenturile ionomere care utilizeaz amestecuri fizice sticl/aliaj (aa numitele "miracle mixture"), particule de metal din cimenturile "cermet" (Ketac-Silver) nu pot fi desprite cu uurin de cele de sticl. Proprietile mecanice ale cimenturilor "cermet" sunt superioare celor ale CIS clasice, n special n ceea ce privete rezistena la uzur, rupere i duritatea. Rezistena la uzur este considerabil mai mare dect la CIS clasice, fiind apropiat de cea a compozitelor cu microumpluturi i amalgamelor. Dup ntrire i prelucrare, suprafeele "cermet" au un aspect metalic, dar fr s ating luciul caracteristic acestora. Adugarea Ti02, dei mbuntete cromatica lor, nu face din cimenturile "cermet" materiale care s nu poat fi deosebite de smal. Cu toate acestea, aspectul lor este mult mai apropiat de cel al smalului dect al amalgamelor.

Datorit proprietilor specifice, cimenturile "cermet" pot fi utilizate n domenii n care cimenturile ionomere clasice nu au reuit s se impun nc sau au dat rezultate mai slabe, de exemplu: sigilri lrgite, reconstituiri de bonturi, reconstituirea leziunilor coronare la dinii temporari i unele chiar pentru obturaii definitive la dinii permaneni din zona de sprijin. Cimenturi ionomere modificate cu rini Denumirea corect a acestor materiale este de cimenturi ionomere modificate cu rini (CIMR), derivnd de la denumirea din limba englez "resin-modified glass ionomers" (RMGI) ce coexist alturi de termenul "resin-reinforced glass ionomers" (RRGI) echivalent n limba romn cu cimenturi ionomere armate cu rini (CIAR) (147). Trebuie evitat confuzia CIMR cu CIS tradiionale sau cu compomerii. Aceste materiale se pot prezenta sub form de: sisteme monocomponente, past (tip 1). ntrirea se realizeaz exclusiv prin fotopolimerizare. Materialul conine Bis-GMA, HEMA, sistem de iniiere i pulbere de CIS, fosfat de calciu, sulfat de bariu. Nu conine acid polialchenoic, adeziunea chimic fiind pus sub semnul ntrebrii. Este, de asemenea, ndoielnic apartenena acestor materiale la clasa CIMR. sisteme bicomponente, pulbere/lichid (tip 2), inclusiv sisteme capsulate. Compoziia de principiu a unui CIMR este bicomponent, pulbere/lichid. Pulberea conine o sticl Ca-F-Al-Si, copolimeri de acid acrilic, maleic i itaconic, acid tartric, fotoiniiator, colorani etc. Lichidul include acid policarboxilic / copolimer cu grupri metacrilice, HEMA ca i cosolvent (metacrilat hidrofil ce permite coexistena componentelor rinii i acide n soluie apoas i ia parte i la reacia de polimerizare), camforchinon, precum i ap - component esenial necesar ionizrii gruprilor acide, pentru ca reacia de priz s poat avea loc. Alte componente prezente n lichid sunt reprezentate de sistemul de iniiere a polimerizrii i stabilizatori. Unele produse conin dimetacrilai i poliacizi amestecai ntr-o soluie. ntrirea CIMR tip 2 se realizeaz prin reacia acid-baz (ce decurge i la ntuneric) i prin fotopolimerizare (timp de 30-60 s). Avantajele CIMR fa de CIS tradiionale sunt reprezentate de: timp de ntrire mai scurt; fragilitate mai mic; aciditatea iniial mai sczut; pH-ul crete rapid; eliberare de ioni de fluor relativ crescut (dar totui mai redus dect la CIS); sensibilitate la ap sczut (pune sub semnul ntrebrii necesitatea unei protecii imediate cu pelicule izolante); solubilitate sczut (dar mai crescut dect a RDC); aspect estetic superior fa de CIS, dar inferior fa de RDC i compomeri. Caracteristicile de manipulare ale CIMR sunt diferite de cele ale RDC sau ale compomerilor. Materialul este relativ lipicios, aprnd probleme la inserare. Un alt inconvenient fa de RDC este faptul c necesit amestecarea componentelor. CIMR sunt mai uor de folosit ca materiale restaurative fa de CIS tradiionale. n principiu, CIMR sunt bicomponente. nainte de inserare i fotoiniiere, ele trebuie preparate doar aproximativ 30 s. Se pot folosi tehnici similare cu cele folosite pentru RDC, de iradiere prin matrici transparente de acetat de celuloz sau cu benzi poliesterice interproximale. Primul produs din aceast clas a fost Vitrebond (3M) utilizat ca liner sau obturaie de baz, iar primul CIMR de restaurare a fost Fuji II LC (GC). Alte materiale pentru restaurare (tip II) sunt Vitremer Restorative (3M), Photac-Fil, Photac-Fil Aplicap (capsulat) (Espe), Fuji Bond LC, Fuji II LC Improved (GC) etc. 10.3.2. Amalgame de argint Amalgamele sunt aliaje ale mercurului cu unul sau mai multe metale. Amalgamul de argint este de mai multe decenii printre cele mai utilizate materiale de obturaie permanent. De fapt, amalgamele dentare reprezint aliaje ale mercurului cu argint, staniu, cupru, i uneori zinc. Ele sunt numite aliaje ternare dac rezult din combinaia mercurului cu argint, staniu i cupru i aliaje cuaternare atunci cnd n compoziie intr i zincul. Aliajele pentru amalgam se prezint sub form de pilitur, particule sferice, sferoidale sau amestec de pilitur i particule sferice (fig. 10.6.). Pilitura este format din particule de form neregulat (fig. 10.6.a). Metalele din compoziie sunt nclzite sub protecie mpotriva oxidrii, pn ce sunt complet topite, dup care urmeaz turnarea n tipare, consecutiv obinndu-se lingouri. Barele de aliaj omogenizate se mrunesc n mod normal prin frezare industrial. Mrunirea mecanic a aliajului este echivalent cu prelucrarea sa la rece (presare la rece), ceea ce produce o cretere a duritii aliajului. Particulele rezultate sunt apoi mrunite prin mcinare ntre freze sferice. Particulele finale au n general 60-120 m lungime, 10-70 m lime i 10-35 m grosime. Particulele sferice (fig. 10.6.b) iau natere prin atomizarea aliajului topit ntr-o incint nchis, de obicei coninnd gaz inert. Unele procedee folosesc atomizarea n ap, obinndu-se astfel o suprafa mai neregulat a particulelor, care se vor numi sferoidale.

Picturile de aliaj topit se solidific n sfere care cad liber prin atmosfera gazoas pe planeul incintei. Compoziia sferelor variaz n funcie de produs. Sferele aliajelor convenionale cu coninut redus de cupru sunt formate n principal din Ag3Sn alturi de cantiti mai mici de Cu3Sn, n timp ce sferele aliajelor amestecate cu coninut ridicat de cupru sunt compuse din Ag3Cu2. Sferele din aliaje de compoziie unic cu coninut crescut de cupru au o concentraie de Ag mai mare la periferie dect la centru, n timp ce staniul are o concentraie mai mare la centru dect la periferie. Concentraia cuprului este uniform n diferitele zone ale sferei. Dimensiunea sferelor variaz de la produs la produs, fiind n general cuprins ntre 2 i 43 m.

a)

b)

c)

Fig. 10.6. Aliaje pentru amalgam: a. particule sub form de pilitur; b. particule sferice; c. amestec de pilitur i particule sferice. [141] Aliajele amestecate presupun un amestec de particule sferice de aliaj eutectic Ag-Cu (71,9% greutate Ag i 28,1% greutate Cu) cu particule sub form de pilitur de aliaj cu coninut sczut de cupru (fig. 10.6 c). Amalgamele rezultate din aceste aliaje au o rezisten crescut, probabil datorit armrii matricii de ctre particulele Ag-Cu. Aliajele amestecate conin 30-55% particule sferice cu coninut crescut de cupru. Coninutul de cupru al acestor aliaje variaz ntre 9-20% greutate. Aliaje cu compoziie unic conin, spre deosebire de aliajele amestecate, particule cu aceeai compoziie chimic. Primul aliaj de acest tip coninea 60% Ag, 27% Sn i 13% Cu. La ora actual, coninutul n cupru este de 13-30%. Unele produse mai conin In i Pd. Particulele aliajelor cu compoziie unic conin fazele (Ag-Sn), (Ag3Sn), (Cu3Sn). Unele aliaje mai pot conine faza (Cu6Sn5). Exist multiple clasificri ale amalgamelor de argint, n cele ce urmeaz noi o vom aminti pe cea realizat n funcie de generaia din care fac parte: a) aliaje convenionale (cu un coninut de cupru mai mic de 6%); pot fi ternare i cuaternare; b) aliaje amestecate sau cu faze dispersate (reprezint un amestec de pilitur convenional i particule sferice de eutectic Ag-Cu); c) aliaje cu coninut crescut de Cu (>6%) i compoziie uniform: particule sferice; pilitur; amestec de pilitur i particule sferice. Specificaia ADA nr. 6 pentru mercurul destinat uzului dentar stipuleaz c acesta s prezinte o suprafa curat reflectorizant. Conform normelor date de U.S.P. (United States Pharmacopea), mercurul trebuie s conin mai puin de 0,02% reziduuri nevolatile i s nu prezinte nici o contaminare de suprafa. Mercurul amalgameaz cu cantiti mici din diferite metale. Fenomenul de priz al amalgamelor este foarte complex, presupunnd parcurgerea urmtoarelor stadii succesive: dizolvare, impregnare, amalgamare, cristalizare, dizolvarea fiind precedat de o difuziune intergr-anular a mercurului. Proprietile fizice ale amalgamelor se refer att la variaiile dimensionale ct i la rezistena acestor materiale la diferite solicitri din cursul funciilor SS i sunt determinate de compoziia, microstructura i manipularea acestor materiale. Variaiile dimensionale ale obturaiilor din amalgam sunt n principal consecina fenomenului de priz i a fluctuaiilor de temperatur. Proprietile mecanice ale amalgamelor prezint cele mai bune valori dintre materialele de reconstituire a coroanelor dentare. Un dezavantaj major al amalgamelor este reprezentat de coroziunea acestora n mediu bucal, care depinde de mai muli factori: compoziia aliajului - prezena zincului n acest sens este benefic, amalgamele obinute din aliaje cu coninut de zinc (chiar n proporii mici) au o rezisten crescut la coroziune; dimensiunea particulelor - amalgamele obinute din aliaje cu particule fine au o rezisten mai bun la coroziune dect cele care provin din aliaje cu particule grosiere; compoziia de faz a amalgamului - faza 2 este cea mai sensibil la coroziune. n cazul unui amalgam non-Y2, faza cea mai susceptibil de a se coroda rmne faza Cu6Sn5 ()), procesul decurgnd conform reaciei. Acest fapt nu afecteaz substanial rezistena obturaiei, datorit poziiei pe care o ocup faza Cu6Sn5 n structura amalgamului;

 calitatea suprafeelor obturaiei - cu ct rugozitatea suprafeei este mai mic i gradul de lustruire este mai mare, cu att rezistena la coroziune este mai mare; factorul pacient - igiena defectuoas determin scderea pH-ului i acumulri de plac bacterian la nivelul obturaiei, cu favorizarea fenomenelor de coroziune datorit acizilor produi. Finisarea i lustruirea obturaiilor de amalgam suprim majoritatea neregularitilor de suprafa, favoriznd formarea unei pelicule protectoare care elimin cea mai mare parte a pilelor locale, consecutiv reducndu-se posibilitatea apariiei depozitelor de produi de coroziune. Cu toate acestea, se pot produce infiltrri ale canaliculelor dentinare, cu urme de staniu, argint sau cupru, putnd antrena coloraii disgraioase. De aceea, anumii autori au propus protejarea pereilor cavitilor cu lacuri pentru a evita penetrarea ionilor metalici n dentin. Un important aspect care trebuie luat n considerare l reprezint sensibilitatea postoperatorie, care poate fi imediat sau tardiv. Sensibilitatea imediat se poate datora contactelor premature sau interferenelor existente la nivelul obturaiei sau formrii de microfisuri la nivelul structurilor dentare (n cazul preparaiilor extinse). Sensibilitatea tardiv poate aprea la 10-12 zile de la inserarea obturaiei i poate recunoate drept cauz principal expansiunea tardiv a obturaiilor din amalgame care conin zinc, datorit contaminrii cu umiditate n timpul preparrii sau/i inserrii. Expansiunea tardiv are loc att la amalgamele cu coninut crescut de cupru, ct i la cele cu coninut sczut. Expansiunea este nsoit i de o scdere a rezistenei la compresiune. Manipularea amalgamelor, destul de simpl i poate pe nedrept banalizat n ultima vreme, reclam totui un nivel minim de respectare a indicaiilor fabricanilor, n scopul obinerii de obturaii cu proprieti optime. Alegerea aliajului ce va servi la prepararea amalgamului presupune rspunsul la cteva ntrebri: aliajele cu coninut crescut de cupru par s etaleze caliti superioare (absena fazei 2 rezisten precoce crescut, fulaj redus, rezisten sporit la fractur marginal, integritate marginal mai bun); preul de cost este n favoarea aliajelor convenionale; aliajele convenionale, cu coninut redus de cupru sunt disponibile ntr-o gam variat de dimensiuni i forme ale particulelor; particulele de pilitur cu dimensiuni reduse, cu coninut sczut de cupru par s fie preferate datorit faptului c dau amalgame a cror suprafa devine mai neted n urma prelucrrii i finisrii. Totui amalgamele care rezult din particule foarte fine de aliaj au un coninut mai mare de faz 2. Gradul de manipulare clinic al amalgamelor dentare este influenat n mic msur de forma particulelor. Aliajele sub forma de pilitur determin suprafee rugoase, neregulate care, n general reclam circa 50% sau mai mult mercur pentru a obine o plasticitate adecvat de-a lungul triturrii; aliajele cu particule sferice (constituite din sfere de dimensiuni cuprinse ntre 2 i 43 m) au suprafee mai regulate i n general necesit mai puin mercur la preparare. De asemenea, fora necesar condensrii n cavitate este mai mic dect la amalgamele cu pilitur; aliajele fr zinc sunt preferate n situaiile n care controlul umiditii este anevoios. Proporia aliajului i mercurului - asigurarea unei proporii corecte ntre aliaj i mercur reprezint prima cerin major n vederea obinerii unui amalgam cu caliti superioare. Proporia de mercur utilizat pentru diferite aliaje variaz ntre 54% (pentru aliajele convenionale cu coninut redus de cupru) i 43% (pentru cele cu coninut crescut de cupru cu compoziie unic). Deoarece asigurarea unei proporii corecte ntre aliaj i mercur este esenial, fabricanii au propus variate dispozitive pentru dozat pulberea i lichidul, care la ora actual au doar valoare istoric. La nceputul secolului XX, aliajul i mercurul erau dozate prin cntrire i triturate cu ajutorul mojarului i pistilului. Ulterior au fost utilizate pastile de aliaj, dozatoare de mercur, capsule reutilizabile n care se realiza triturarea mecanic a componentelor. Ca adjuvant n procesul triturrii se utiliza un minipistil inclus n capsul. n prezent, deosebit de utile i comode n utilizare sunt capsulele predozate care conin particule de aliaj i mercur (42-45%) n compartimente separate printr-un disc sau o membran. nainte de folosire, membrana este rupt prin comprimarea capsulei, dup care aceasta din urm se fixeaz ntr-un amalgamator mecanic. Unele capsule conin n interior i mici pistile de plastic, sub form cilindric sau de disc. Pentru a evita ieirea accidental a mercurului din capsule, unele sisteme sunt nchise ermetic, mercurul fiind coninut ntr-un mic rezervor de plastic care se sparge la debutul agitrii capsulei n amalgamator (capsule autoactivabile). Cantitile de aliaj coninute n capsule sunt de 400, 600, 800 sau 1200 mg pulbere, mpreun cu cantitile corespunztoare de mercur. Reducerea proporiei de mercur n obturaia finit se poate obine prin dou metode: stoarcerea amestecului nainte de inserarea n cavitate (metod nerecomandat) i tehnica minimului de mercur: se utilizeaz cantiti egale de aliaj i mercur i nu se stoarce mercurul; aceasta metod se asociaz cu amalgamarea mecanic. Reducerea proporiei de mercur n obturaia finit se poate obine prin dou metode: stoarcerea amestecului nainte de inserarea n cavitate (metod nerecomandat) i tehnica minimului de mercur: se utilizeaz cantiti egale de aliaj i mercur i nu se stoarce mercurul; aceasta metod se asociaz cu amalgamarea mecanic. Triturarea are drept rezultat eliminarea filmului de oxid care se gsete la suprafaa aliajului, permind astfel mercurului s reacioneze cu particulele de aliaj. Se execut clasic cu ajutorul mojarului i pistilului, utilizate nc de acum patru secole de ctre farmaciti i buctari pentru amestecul i mcinarea diferitelor materiale. Proporii corecte de aliaj i mercur sunt aezate n mojar, ulterior se antreneaz pistilul ntr-o micare de rotaie n contact cu pereii mojarului pn ce se obine un amalgam neted i omogen. n scopul efecturii acestei manopere se utilizeaz o for moderat. Amestecarea cu ajutorul mojarului i pistilului devine o alter-

nativ mai anevoioas n cazul noilor amalgame, care reclam creterea efortului la preparare. Trei factori (viteza pistilului, fora exercitat de pistil asupra coninutului mojarului i timpul de triturare) trebuie bine controlai n vederea obinerii unor proprieti optime i reproductibile. Amalgamatoarele mecanice (Baker, Capmaster, Dentomat, Kerr McShirley, Silamat, Toothmaster, Toritron, VariMix, Wig-L-Bug, Automix, Capmix etc.) simplific mult procesul de preparare: aliajul i mercurul se gsesc n capsule predozate, amestecarea celor dou componente urmnd s se realizeze prin agitarea capsulei fixate ntr-un suport adecvat tip clem. Amalgamatoarele pot furniza viteze de triturare mici (3200-3400 cicli/min), medii (3700-3800 cicli/min) sau mari (4000-4400 cicli/min), la o tensiune corect a reelei de curent. De exemplu, un amalgamator reglat la o turaie de 3300 cicli/min, poate funciona la doar 3000 cicli/min dac tensiunea curentului n reea scade de la 220 V la 200 V, rezultnd un amalgam subtriturat. Alte tipuri de amalgamatoare conin aliajul i mercurul n recipiente separate din care, prin acionarea unor comutatoare de un anumit numr de ori, se dozeaz aliajul i mercurul i se obin cantitile dorite de amalgam. i aceste aparate permit reglarea timpului i a vitezei de triturare. Aliajele cu coninut redus de cupru, avnd particule sferice sau neregulate necesit triturarea la vitez joas, n timp ce aliajele cu coninut crescut de cupru impun utilizarea unor viteze de triturare mari. Subtriturarea, normotriturarea i supratriturarea. Amalgamul subtriturat este dificil de manipulat; se sfarm cu uurin, iar inseria n cavitate este anevoioas. Amalgamul normotriturat are un aspect mat-lucios i se separ de capsul ntr-o singur mas. Supratriturarea duce la obinerea de amalgame care tind s adere de capsul. Subtriturarea determin scderea rezistenei la compresiune i traciune datorit incluziunilor i formrii insuficiente a fazelor 1 i . Supratriturarea determin creterea contraciei de priz, coroziunii i a deformrii permanente a tuturor tipurilor de amalgam datorit formrii n exces a fazelor 1 i . Inserarea amalgamului n cavitate. Dup prepararea amalgamului acesta urmeaz a fi inserat n cavitate. Aceasta se face cu ajutorul portamalgamelor care se pot prezenta fie sub forma unor instrumente cu o extremitate prevzut cu striaii care asigur aderena amalgamului, fie sub forma unor seringi-pistoale, utilizarea acestora din urm fiind mai comod. Condensarea asigur adaptarea complet a amalgamului la pereii cavitii i controlul asupra proporiei de mercur din obturaie, factor important n determinarea unor proprieti (variaia dimensional, deformarea permanent, rezistena la compresiune). Condensarea poate fi manual sau mecanic. Instrumentele folosite pentru condensarea manual (denumite fuloare), au forme i dimensiuni variate. Este important ca amalgamul s fie condensat n cavitate imediat dup preparare. ntrzierea condensrii permite amalgamului s fac parial priz naintea inserrii n cavitate, deci nlturarea unei cantiti corespunztoare de mercur este mai anevoioas. Scderea concomitent a plasticitii nu permite amalgamului s se adapteze intim la pereii cavitii. n consecin, nu trebuie depit un interval de trei minute ntre preparare i condensare cci cristalizarea ncepe foarte devreme. iptul" staniului care se aude uneori n timpul condensrii ntrziate, traduce frecarea cristalelor (31). Condensarea mecanic a sczut ca popularitate odat cu introducerea amalgamelor cu particule sferice, care nu necesit presiuni mari de condensare. Un caz aparte l reprezint condensarea cu ultrasunete, n cursul creia se pot evapora cantiti mari de mercur, ceea ce reprezint un risc pentru pacient i personalul sanitar. Sculptarea obturaiei. n general, priza iniial a amalgamelor este suficient de rapid pentru a permite nceperea sculptrii cu instrumente ascuite aproape imediat dup condensare. Dup sculptare, nu trebuie intervenit asupra obturaiei timp de cel puin 24 h, perioad dup care se poate trece la operaiunile de finisare i lustruire. ns, avnd n vedere c amalgamele provenite din aliaje cu coninut crescut de cupru ctig rapid rezisten, uneori este recomandat finisarea la scurt timp dup inserie. Elaborarea unei aprecieri juste n legtur cu aceast variant necesit efectuarea unor studii pe termen lung. Finisarea i lustruirea. O suprafa rugoas la nivelul obturaiei prezint nie microscopice n care se acumuleaz detritusuri alimentare i plac bacterian. n afara efectelor cunoscute, aceste condiii favorizeaz modificrile galvanice la suprafaa obturaiei, mergnd pn la colorare i coroziune (49, 50, 51). n consecin, scopul finisrii i al lustruirii (mai ales la dinii permaneni tineri) rezid n reducerea reteniei de plac, diminuarea coroziunii i creterea confortului pacientului. Utilizarea frezelor de finisat nu este recomandat ntruct risc s afecteze integritatea marginal a obturaiei. Finisarea se realizeaz cu ajutorul pietrelor fine, discurilor i benzilor abrazive. Lustruirea final se efectueaz cu silex extrafin, urmat de o past subire de oxid de staniu cu ajutorul unei perii rotative moi. De-a lungul acestor operaiuni, obturaia trebuie pstrat umed pentru a evita supranclzirea. Punctul de topire al fazei Ag2Hg3 este de 127C, temperatur care poate fi uor atins n absena unei rciri corespunztoare, cu eliberarea consecutiv a mercurului. Coninutul de mercur al obturaiilor de amalgam. Obturaiile care conin un procentaj crescut de mercur prezint caracteristici clinice nefavorabile. S-a demonstrat c procentajul de mercur nu este uniform n masa obturaiilor; concentraia mercurului este mai mare de-a lungul marginilor restaurrii. Mai trebuie artat c procentajul de mercur care rmne n compoziia obturaiei finite depinde considerabil de raportul iniial aliaj/mercur din momentul preparrii. Pentru aliajele care necesit raporturi crescute mercur/aliaj la preparare, o concentraie de 50% mercur n obturaia finit este acceptabil. n cazul aliajelor care reclam concentraii mai mici de mercur la preparare, procentajul de 50% mercur n obturaia final este defavorabil.

 Amalgamul de cupru A fost utilizat pentru obturaiile dinilor temporari, n virtutea efectelor antibacteriene ale cuprului. Materialul se prezint sub forma unor tablete care conin 60-70% mercur i 30-40% cupru. Acestea sunt nclzite pn cnd apar picturi de mercur la suprafaa amestecului, dup care se prepar i se condenseaz n cavitate la fel ca amalgamele de argint. Proprietile inferioare i eliberarea crescut de mercur n timpul manipulrii au determinat scoaterea acestor produse din uzul curent. Amalgamul de galiu Galiul este un metal cu un punct de topire foarte sczut (29,8C) i se combin cu In pentru a forma un eutectic lichid la temperatura obinuit. Ga-In nlocuiete mercurul. n amalgamul de galiu care a fcut priz sunt prezeni compuii Ag2Ga, CuPdGa2, Ag-Sn, -Sn. Produsul rezultat prin triturarea cu aliaj Ag-Sn nu pare s aib caliti superioare amalgamelor convenionale. 10.3.3. Materiale restaurative pe baz de rini Rinile diacrilice sunt la ora actual printre cele mai utilizate materiale restaurative, ele fiind permanent perfecionate, pentru a permite obinerea unor rezultate ct mai performante. Astfel, n prezent, RDC pot fi utilizate ca materiale de sigilarea anurilor, foselor i fosetelor, precum i la restaurarea cavitilor de clasa I, II, III, IV i V (dup Black) att a dinilor temporari, ct i a celor permaneni tineri. Curzon, Roberts i Kennedy (58) sistematizeaz foarte simplu aceste materiale, n trei generaii, ele putnd fi auto- sau/i fotopolimerizabile. Astfel: generaia I - cuprinde rinile nearjate - sunt incluse rinile acrilice, care la ora actual nu se mai utilizeaz ca materiale de restaurare coronar direct, respectiv rinile diacrilice nearjate, utilizate ca ageni de sigilare a anurilor, foselor i fosetelor; generaia a II-a - cuprinde rinile diacrilice compozite tradiionale, cu macroumplutur; generaia a III-a - cuprinde RDC actuale, cu macroumplutur modern, microumplutur sau umplutur hibrid. Obturaiile din RDC s-au impus iniial datorit calitilor estetice deosebite. Ulterior au fost semnalate i alte avantaje, cum ar fi conductivitatea termic sczut, stabilitatea chimic i dimensional i nu n ultimul rnd, necesitatea unor preparaii dentare conservative. Cu toate aceste avantaje, materialele restaurative pe baz de rini nu s-au impus dect foarte greu n refacerea morfologiei coronare a dinilor temporari, mai ales n cazul cavitilor de clasa a II-a pe molari temporari. Cel mai frecvent las de dorit adaptarea cervical, cu apariia percolrii marginale i implicit a cariilor secundare. De asemenea, ca i dezavantaj major este menionat sensibilitatea acestor materiale la greeli de manipulare, rezultate proaste aprnd mai ales atunci cnd nu s-a putut izola corespunztor cmpul de lucru. Pierderea nchiderii marginale apare i datorit faptului c smalul dinilor temporari are o structur aprismatic, care nu permite obinerea unui model de gravaj acid corespunztor asigurrii unei retenii micro-mecanice adecvate (165). Rezultatele precare obinute n cazul obturaiilor cu RDC au fcut ca amalgamul s fie preferat nc de muli practicieni pentru reconstituirea coronar a dinilor temporari (58, 134, 165). Rezultatele precare obinute n cazul obturaiilor cu RDC au fcut ca amalgamul s fie preferat nc de muli practicieni pentru reconstituirea coronar a dinilor temporari (58, 134, 165). Toate aceste dezavantaje aprute n cazul restaurrilor coronare cu RDC pot fi eliminate dac izolarea cmpului de lucru se face cu dig (dificil de aplicat la copii), se prelungete timpul de gravaj acid (pn la 120 secunde), respectiv se utilizeaz adezivi amelari i dentinari de ultim generaie. 10.3.3.1. Rini diacrilice compozite Rinile diacrilice compozite (RDC) sunt sisteme trifazice, fiind constituite dintr-o faz organic (continu), faz anorganic (discontinu) i ageni de cuplare silanici. Umplutura anorganic, dup tratarea cu un agent de cuplare silanic, este uniform dispersat n faza organic. Aceasta din urm conine monomeri cu dou sau chiar trei grupri funcionale (metacrilice), care prin polimerizare formeaz o reea tridimensional n care este nglobat umplutura anorganic. Polimerizarea reticulat este asigurat de radicalii liberi furnizai de sistemul de iniiere. Dup ntrire, compozitul este alctuit dintr-o faz continu (matricea de polimer reticulat), n care se gsete faza discontinu (particule de umplutur), care sunt legate chimic ntre ele de agenii de cuplare silanici (silani hidrolizabili). RDC au fost iniial elaborate ca materiale restaurative fizionomice, ulterior aprnd noi clase i generaii, cu utilizare larg n stomatologie: obturarea cavitilor de clasa I, II, III, IV, V, VI (MOD); faete pariale sau totale; modificri ale conturului coronar; nchideri de diasteme sau treme; sigilarea anurilor i foselor; cimenturi diacrilice pentru fixarea restaurrilor protetice fixe adezive, inlayurilor i faetelor indirecte din ceramic i compozit, brackets-urilor;

confecionarea faetelor vestibulare i incrustailor (n laborator); lineri (n asociere cu adezivi dentinari/universali); sisteme pentru refacerea/reoptimizarea componentei fizionomice a restaurrilor protetice fixe; restaurri protetice fixe provizorii; reconstituirea bonturilor; obturaii provizorii; imobilizri adezive cu sau fr sisteme de armare. n pedodonie, RDC s-au impus ndeosebi ca materiale de SSFF, de reconstituire coronar a dinilor temporari i permaneni tineri, precum i la fixarea brackett's-urilor (134). Compoziia rinilor diacrilice este strict legat de domeniul de utilizare clinic, proporia diferiilor componeni variind n funcie de proprietile scontate. Contraindicaiile RDC se refer la: imposibilitatea izolrii cmpului operator - situaie frecvent la copii; situaii ocluzale defavorabile (dac toate stopurile ocluzale se fac pe materialul restaurativ); caviti extinse la nivel radicular (contraindicaie relativ); alergii la unul din componenii materialului. Datorit avantajelor multiple pe care le prezint, RDC au o larg rspndire n practica stomatologic: sunt materiale estetice; conductivitate termic sczut; prepararea cavitilor este conservativ, putnd fi utilizate n variate situaii clinice; ader la esuturile dure dentare, rezultnd o bun retenie la acestea, percolare marginal sczut, colorare la interfa redus i o "armare" a structurilor dentare restante; restaurrile din RDC pot fi reoptimizate. Principalele dezavantaje ale utilizrii RDC n cabinet sunt reprezentate de: posibilitatea apariiei separaiei marginale, n special la nivelul suprafeelor radiculare; restaurrile sunt mai dificil de realizat i mai costisitoare dect cele de amalgam; procedeele de finisare i lustruire sunt mai dificile; tehnica de inserare este mai sensibil; pot prezenta o rat mare de uzur dac toate zonele de contact ocluzal ale dintelui n cauz sunt localizate pe restaurare; au un coeficient de dilatare termic liniar ridicat, ceea ce poate duce la percolare marginal n absena unei adeziuni corespunztoare. De-a lungul anilor, n paralel cu evoluia dinamic a acestor materiale, au aprut diferite clasificri, n funcie de diverse criterii. Astfel, standardul ISO 4049 pentru materialele restaurative pe baz de rini, clasific aceste materiale, dup domeniul de utilizare, n dou tipuri: tipul 1 - pentru obturarea cavitilor care implic suprafee ocluzale, iar tipul 2 include toate celelalte materiale. Dup compoziie, rinilie diacrile pot fi nearjate - conin doar faz organic sau arjate (compozite), n faza organic fiind dispersate particule de umplutur anorganic. n funcie de metoda de polimerizare, RDC utilizate n cabinet pot fi: autopolimerizabile (polimerizare la rece); fotopolimerizabile - cu lumin UV (cu valoare istoric), cu lumin vizibil incoerent sau coerent (laser); autofotopolimerizabile (dual-cure, pentru unele cimenturi diacrilice). Alte clasificri care merit amintite sunt dup tipul matricei organice (pe baz de Bis-GMA, pe baz de uretan dimetacrilai, mixte), respectiv dup consistena iniial, care le mparte n: fluide - ageni de sigilare a anurilor i foselor, flowable, vscoase i compactabile (packable). Cea mai utilizat clasificare este cea care mparte RDC dup particulele de umplutur anorganic, deoarece proprietile rinilor diacrilice compozite depind n foarte mare msur de faza anorganic. Astfel, natura chimic, caracteristicile fizico-chimice, dimensiunea medie i distribuia particulelor de umplutur determin performanele in vivo ale compozitelor. Coninutul n umplutur este determinat de dimensiunea particulelor i de tehnologia de nglobare a acestora n faza organic. La ora actual n literatura de specialitate nu exist ns o unitate de preri n ce privete sistematizarea compozitelor n funcie dimensiunea particulelor de umplutur, fiind prezentate diferite clasificri de autor (8, 46,47,121,158). Una din cele mai recente i mai uor de reinut clasificri n funcie de dimensiunea particulelor este urmtoarea (130): macroumplutur - tradiional 10-100 m; modern - midiumplutur 1-10 m; miniumplutur 0,1-1 m; microumplutur 0,01-0,1 m; nanoumplutura 0,005-0,01 m;

 umplutur hibrid - un amestec de dou sau mai multe tipuri de particule, de mrimi diferite; megaumpluturi de tipul inserturilor ceramice prefabricate. Dup cum am amintit deja, compoziia RDC cuprinde trei componente de baz: faza organic, faza anorganic i agenii de cuplare. Faza organic este compus din monomerii de baz, monomerii de diluie, sistemul de iniiere i diferii aditivi. Monomerii de baz sunt compui dimetacrilici cu mas molecular mare, contracie la polimerizare mic i capacitate bun de umectare a esuturilor dure dentare, care trebuie s respecte anumite cerine specifice: biocompatibilitate; proprieti fizice asemntoare structurilor dure dentare; stabilitate chimic n mediul bucal; stabilitate cromatic; reactivitate crescut; stabilitate n timpul depozitrii; inodor i insipid. Aceste cerine sunt ndeplinite la ora actual numai de compuii dimetacrilici cu mas molecular crescut, care n majoritate sunt aromatici (131, 141). Cel mai cunoscut este Bis-GMA sau rina lui Bowen, dup numele celui care a sintetizat-o n anii 19581962. Rina lui Bowen este de fapt 2,2-bis(4-(2'-hidroxi-3'-metacril-oiloxipropoxi)fenil)propan. Dintre ali monomeri de baz amintim: uretandimetacrilaii, policarbonatdimetacrilaii, sisteme monomerice eutectice, monomeri fr contracie de polimerizare, monomeri carioprofilactici etc. Monomerii carioprofilactici un un rol deosebit de important, fiind inclui ndeosebi n materialele cu destinaie pediatric (58,134). Monomerul cu activitatea antibacterian cea mai eficace a fost metacriloxidodecilpiridinium bromidul (MDPB), RDC pe baz de Bis-GMA, care ncorporeaz MDPB avnd un efect inhibitor asupra streptococului mutans. Mai mult dect att, MDPB nu influeneaz negativ nici procesul de polimerizare, nici proprietile produsului final. O alt metod se refer la utilizarea unor monomeri care s aib legai ioni de fluor, de exemplu o acrilamin (BF3 - sare Lewis), care poate copolimeriza cu Bis-GMA. Acest monomer a fost introdus n agentul de sigilare Fluorobond (Ormco) i n agentul de protecie a suprafeelor de RDC, Optiguard (Kerr). Un alt monomer utilizat are la baz tot o acrilamin (HF), fluorul fiind eliberat pe o perioad de cel puin un an. Perfluoralchilmetacrilaii sunt monomeri derivai din acid metacrilic esterificat cu un n-octanol perfluorurat (toi atomii de hidrogen din radicalul alchil al alcoolului sunt nlocuii cu fluor). Rina adeziv (sistemul Sebond MKV al firmei Schiitz Dental este un copolimer de acid metacrilic i metacrilat de n-octanol perfluorurat). Gruprile fluorurate sunt puternic hidrofobe, respingnd fluidul bucal i prevenind percolarea interfeei, iar gruprile carboxil libere provenite din acidul metacrilic se leag de oxizii metalici ai substratului. Polimerii fluorocarbonai, puternic hidrofobi, au energii libere superficiale foarte sczute i ca atare, umectabilitatea lor de ctre soluiile apoase este foarte mic. n dorina de a mbunti proprietile fizice i mecanice i de a reduce contracia de polimerizare a RDC cu absorbie sczut de ap, au fost sintetizai polimetacrilai polifluorurai. Aceti monomeri (sau oligomeri) au fost introdui ns doar n compozite experimentale. Monomerii de diluie sunt compui monofuncionali (cu o grup polimerizabil), difuncionali (cu dou grupe polimerizabile) sau trifuncionali (cu trei grupe polimerizabile). Au mas molecular mai mic dect monomerii de baz deci i viscozitate redus, fiind introdui n faza organic pentru a dilua monomerii de baz, care au vscozitate crescut. Agenii de legtur amelari (enamel bonding systems) care nsoesc de obicei rinile diacrilice, au n majoritatea cazurilor un coninut mai crescut de monomeri de diluie, fapt ce le confer o viscozitate redus i o capacitate de umectare a aderentului crescut. Amestecurile de monomeri din bondingul produselor comerciale au o vscozitate suficient de mic pentru a ptrunde n microreteniile smalului gravat acid. De asemenea, tensiunea superficial a monomerilor difuncionali se situeaz n apropierea tensiunii superficiale critice a smalului, ceea ce permite o bun umectare a acestuia, favoriznd adeziunea. Unele rini diacrilice nu conin monomeri de diluie, acetia fiind substituii de diluani nepolimerizabili. n acest sens este utilizat, de exemplu, ftalatul de dibutil. Sistemele de iniiere ale reaciei de polimerizare sunt reprezentate de substane care pun n libertate radicali liberi. Reacia de polimerizare poate s se desfoare numai n prezena unui iniiator, caracteristicile ideale ale unui sistem de iniiere fiind: s se descompun rapid n radicali liberi la temperaturi relativ sczute i s asigure radicali liberi cu reactivitate crescut; s fie stabil n timp; s nu produc alterri cromatice; s nu fie toxic; s fie incolor, inodor i insipid. Fiecare sistem de iniiere ndeplinete ntr-o msur mai mic sau mai mare caracteristicile de mai sus.

n funcie de mecanismul de iniiere, se deosebesc trei tipuri de reacii de polimerizare: termopolimerizare, autopolimerizare i fotopolimerizare. n tehnicile directe (de cabinet) intr n discuie numai autopolimerizarea (sistem de iniiere chimic) i fotopolimerizarea. RDC cu iniiere chimic (autopolimerizabile) conin un sistem bicomponent de iniiere, format din iniiator (de obicei un peroxid organic sau derivai ai acidului sulfinic) i accelerator (amin teriar aromatic). Ca accelerator a fost utilizat N,N-dimetil ptoluidina (la rinile acrilice), care a fost nlocuit n compozite de N,N-dietanol p-toluidina. Sistemul de iniiere chimic a fost primul utilizat n domeniul rinilor diacrilice, cea mai utilizat fiind combinaia peroxid de benzoil (POB)/amin teriar aromatic. Reacia de polimerizare se declaneaz prin amestecarea pastei de baz (care conine amina teriar) cu pasta-catalizator (care conine POB). Instabilitatea cromatic, precum i toxicitatea acceleratorilor aminici au incitat la cercetri pentru elaborarea unor noi sisteme de iniiere, care s permit i eliminarea altor inconveniente ale iniierii chimice, legate de prepararea i manipularea rinilor diacrilice autopolimerizabile (nglobarea aerului n timpul preparrii, creterea continu a viscozitii pastei din momentul preparrii pastei, cu limitarea timpului de lucru). n ncercarea de a elimina instabilitatea cromatic datorit aminei, s-a recurs la un alt sistem de iniiere pentru autopolimerizare (pe baz de ioni cuprici i derivai barbiturici) inclus n unele compozite de laborator. Unul dintre evenimentele cele mai importante n evoluia materialelor compozite a fost marcat de lansarea sistemelor de iniiere a polimerizrii prin radiaii luminoase, iniial UV i ulterior din spectrul vizibil, radiaii luminoase incoerente (furnizate de surse de halogen, lmpi cu lumin polarizat, lmpi cu generator de plasm sau lmpi LED) i radiaii coerente (furnizate de laser). RDC fotopolimerizabile conin substane fotosensibile excitabile la diferite lungimi de und. n funcie de domeniul de lungime de und emis de sursa de lumin, se deosebesc: RDC cu iniiere prin radiaie incoerent UV (au doar valoare istoric); RDC cu iniiere prin radiaie vizibil: - incoerent; - coerent. Dintre avantajele sistemelor fotopolimerizabile amintim: polimerizarea se declaneaz n momentul optim, timpul de lucru fiind teoretic nelimitat (practic trebuie ns s se in cont de diversele surse de lumin din cabinet); elimin neajunsurile dozrii inexacte, ncorporare de aer, omogenizare insuficient. Dezavantajele sistemelor fotopolimerizabile se refer la: necesitatea unei aparaturi adecvate (lmpi de fotopolimerizare, laser, incinte de fotopolimerizare); calitatea polimerizrii scade de la suprafa spre profunzime; nu se pot polimeriza dect grosimi mici de material (n general, 2 mm de RDC). Faza organic a compozitelor cu iniiere prin radiaie vizibil incoerent conine un sistem de iniiere specific, de obicei 0,2% camforchinon i 0,1% N,N dimetil-aminoetilmetacrilat. Un alt sistem de iniere pentru fotopolimerizare se bazeaz pe l-fenil-l,2propandiona (PPD) i N,N-cianoetilmetilanilin (CEMA) (0,2%). Rinile diacrilice cu sistem dublu de iniiere (dual cure) sunt att autopolimerizabile ct i fotopolimerizabile, coninnd ambele sisteme de iniiere. Aditivii prezeni n structura RDC sunt compui chimici care ndeplinesc diferite funcii: inhibitori de polimerizare; stabilizatori UV; colorani, pigmeni i fotoindicatori. Dei aditivii nu depesc 0,5% din faza organic, au un rol important n asigurarea unor proprieti ale rinilor diacrilice. Din pcate ns, pe lng aditivi, n faza organic a RDC pot fi prezente i diferite impuriti. Faza anorganic (umplutura anorganic) este introdus n rinile compozite pentru mbuntirea proprietilor fizicomecanice. De la apariia lor i pn n prezent, au fost utilizate numeroase tipuri de umpluturi, i anume: cuarul cristalin, silicea coloidal, aluminosilicaii i borosilicaii de Li, Ba, Sr, Zr, Sn (sticle pe baz de metale grele), fluorura de bariu, particulele sinterizate din fibre de sticl, trifluorura de yterbiu, trifluorura de ytriu, silicat de zirconiu, unii oxizi etc. Unele compozite conin doar un singur tip de umplutur, altele dou sau mai multe (de exemplu, compozitul fotopolimerizabil Tetric - Vivadent, conine patru tipuri de umplutur: silice coloidal, particule fine de sticl, oxizi i trifluorura de yterbiu, iar generaia urmtoare, Tetric Ceram, conine suplimentar i particule ceramice). n funcie de tipul compozitului, ponderea umpluturii variaz n limitele 30-85% greutate, respectiv 17-55% volum. Natura chimic, proprietile fizico-chimice, dimensiunea medie i distribuia mrimii particulelor de umplutur determin performanele in vivo ale compozitelor. n plus, particulele de umplutur anorganic influeneaz textura de suprafa, att naintea procedeelor de finisare i lustruire, ct i dup acestea. Factorii cei mai importani care influeneaz alegerea unui tip sau a altuia de umplutur anorganic sunt duritatea, indicele de refracie al umpluturii comparativ cu al fazei organice (influeneaz estetica restaurrii i adncimea de fotopolimerizare), reactivitatea chimic (influeneaz stabilitatea legturii cu faza organic), difuzibilitatea termic.

Compozitele care conin umpluturi de mai multe mrimi sunt denumite hibride, iar particulele cu cea mai mare dimensiune definesc tipul materialului (de exemplu, compozitele hibride n care particulele de miniumplutur sunt cele mai mari sunt denumite hibride cu mini-umplutur sau minihibride). Compozitele n care umplutura anorganic este dispersat n faza organic se numesc omogene, iar cele cu particule prepolimerizate sunt denumite heterogene. Dac compozitul conine umpluturi modificate (de exemplu, fibre), atunci el este denumit modificat (de exemplu, compozit omogen cu miniumplutur modificat cu fibre). La compozitele hibride actuale dimensiunea principal a particulelor de umplutur se situeaz n intervalul 0,1-1 m, materialele n cauz fiind denumite minihibride. La ora actual exist tendina de a incorpora n compozite nanoumpluturi (0,005-0,01 m), a cror dimensiune este inferioar lungimii de und a luminii vizibile. Ca o consecin, particulele nanometrice nu produc dispersia sau absorbia semnificativ a luminii. Ca i nanoumpluturi se utilizeaz particule fr siliciu deoarece sunt practic invizibile i nu au tendina de a se aglomera n lanuri. Nanoumpluturile, datorit dimensiunilor lor, pot s ocupe spaiul dintre unele lanuri polimerice, ceea ce confer posibilitatea ncrcrii masive a compozitului cu pstrarea consistenei n limite acceptabile clinic. n prezent, ndeosebi la obturarea dinilor temporari i a celor permaneni tineri sunt preferate RDC cu microumplutur sau cu umplutur hibrid, datorit proprietilor fizice (mecanice) i estetice deosebite (134). n figura 10.8. sunt prezentate imagini electronimicroscopice pentru a exemplifica diferena structural dintre compozitele cu microumplutur (fig. 10.8. a) i a celor cu umplutur hibrid (fig. 10.8. b).

Fig. 10.8. RDC cu microumplutur (a) i cu umplutur hibrid (b) - imagini la MEB. Ageni de cuplare. Proprietile fizico-mecanice ale RDC, precum i rezistena n timp la factorii agresivi din cavitatea bucal, sunt asigurate doar dac legtura dintre faza organic i cea anorganic este suficient de puternic i stabil n timp. Ca ageni de cuplare se pot utiliza titanai sau zirconai, dar cei mai utilizai sunt silanii, X-Si(OR)3, n special 3metacriloiloxipropiltrimetoxisilan, care are o grupare polimerizabil (X) i una sau mai multe grupe hidrolizabile (R). Prin hidroliz silanii se transform n silanoli. La tratarea umpluturii anorganice cu silanoli sau direct cu silani, grupele OH sau OR se leag ntr-o oarecare msur prin legturi chimice (covalente i puni de hidrogen) de suprafaa particulelor de umplutur, procedeu este cunoscut sub numele de silanizare. Dintre cele trei faze existente ntr-un compozit, structura cea mai slab o constituie interfaa matrice organic/umplutur anorganic. Rinile diacrilice sunt comercializate n mai multe forme de prezentare, i anume: sistem bicomponent - past/past; - past/lichid; - pulbere/lichid; sistem monocomponent - past; - lichid. Sistemele bicomponente sunt n general autopolimerizabile sau cu iniiere dubl (foto- i autopolimeri-zabile), mai rar fotopolimerizabile, iar sistemele monocomponente sunt exclusiv fotopolimerizabile. Rinile compozite autopolimerizabile au un timp de preparare de 20-30 s, un timp de inserare de aproximativ 1-1,5 minute i un timp de polimerizare de 3-5 minute. Sistemele monocomponente au aprut ca urmare a aplicrii practice a sistemului de iniiere foto. Se prezint fie sub forma de past (rini diacrilice compozite) sau lichid (rini diacrilice nearjate sau puin arjate, de exemplu, agenii de sigilare a anurilor i foselor). Pastele pot fi ambalate n seringi sau compule (utilizate mpreun cu un dispozitiv tip pistol). Lichidele sunt n general ambalate n flacoane din plastic la care se adapteaz o canul, care permite depunerea materialului direct n cavitate. Aceste sisteme sunt n stare preactivat, avnd n general o valabilitate de 12 luni la temperatura camerei. Termenul de valabilitate se poate prelungi prin pstrarea materialului la frigider. Tot datorit acestui fapt se impun o serie de precauii: utilizarea unor cantiti mici de past, ntruct excesul neutilizat nu trebuie reintrodus n ambalaj;

 odat extras cantitatea necesar, ambalajul se nchide imediat pentru a evita expunerea la lumina mediului ambiant i n special la cea emis de sursele de lumin utilizate la fotopolimerizare; se pstreaz n mediu rece i uscat. Sistemele monocomponente prezint numeroase avantaje fa de cele bicomponente: omogenitatea structural a pastei de compozit; timp teoretic nelimitat de lucru; posibilitatea controlului cantitativ n timpul utilizrii; stabilitate cromatic superioar. La manipularea materialelor ambalate n seringi trebuie avute precauii deosebite n sensul c se exprim doar cantiti mici de material prin rotirea pistonului, dup care acesta se deroteaz 1-2 ture, pentru a evita ieirea unor cantiti suplimentare. Dup prelevarea cantitii dorite se aplic imediat capacul ambalajului pentru a evita expunerea materialului la radiaia luminoas ambiant care, coninnd lungimea de und de 450-490 nm, poate iniia reacia de fotopolimerizare, compromind ntregul material. Materialul prelevat din sering i neutilizat nu trebuie reintrodus n aceasta sau pstrat (chiar i la ntuneric) pentru utilizri viitoare. Forma de prezentare n compule prezint avantajul c permite exprimarea unor cantiti exacte de material, direct n cavitate. n cazul ceromerilor, care sunt de fapt rini diacrilice compozite care au ca umplutur anorganic i particule ceramice, manipularea corespunde celor descrise mai sus. Adncimea de penetrare a luminii vizibile incoerente este de maxim 2 mm datorit dispersiei luminii de ctre particulele de umplutur anorganic. Totui, restaurri ntinse n profunzime pot fi practicate cu RDC monocomponente aplicnd tehnica pas-cu-pas (step-by-step). Aceast tehnic const n aplicarea succesiv a unor straturi de 1,5-2 mm de past. Aplicarea unui strat este fcut dup fotopolimerizarea stratului precedent. Legarea straturilor ntre ele este posibil datorit existenei unei pelicule de rin incomplet polimerizat la suprafaa fiecrui strat. Aceasta apare datorit aciunii inhibitorii a oxigenului din aer i se numete strat subpolimerizat. Aceast subpolimerizare este urmarea aciunii inhibitorii a oxigenului din aer. La aplicarea unui nou strat de compozit, dublele legturi nereacionate ale stratului subpolimerizat copolimerizeaz cu dublele legturi ale stratului nou depus, asigurndu-se astfel legarea celor dou straturi de compozit. Stratul subpolimerizat are aadar o importan deosebit n legarea straturilor de RDC fotopolimerizabil aplicate succesiv (n tehnicile de obturare step-by-step), dar i la completarea unor obturaii deficitare volumetric sau stratificri n tehnicile de placare cu RDC). Tehnici de inserare a rinilor compozite Realizarea preparaiei dentare urmrete regulile specifice pentru compozite. n continuare, n vederea obinerii unei bune adeziuni a compozitelor la esuturile dure dentare, este necesar realizarea gravajului acid (al smalului i opional al dentinei), dup care urmeaz aplicarea adezivului amelar (dac este preparat doar smalul) sau a adezivului amelo-dentinar dac se dorete i obinerea unei adeziuni dentinare. Pentru realizarea gravajului acid se utilizeaz acidul ortofosforic n concentraie de 32% sau 37%, cel mai frecvent sub form de gel. Gelurile prezint avantajul unui control mai bun al cantitii i zonei pe care se aplic. Ele se pot aplica cu pensule, burei, dispozitive speciale de tipul "aplicator tip" sau chiar cu ajutorul unor conuri de hrtie. Totui, una din cele mai uzitate metode de aplicare o reprezint dispozitivele tip sering. Dac gravajul acid se face la nivelul unei fee proximale, matricea trebuie aplicat anterior efecturii gravajului, pentru a preveni contactul acidului cu dintele vecin. nainte de gravajul acid nu se aplic ageni de fluorurare, deoarece acetia cresc rezistena smalului la atacul acid, avnd ca urmare apariia unui model de gravaj nefavorabil adeziunii rinii (60). Zona pe care se aplic acidul trebuie s depeasc limitele preparaiei cu maximum 0,5 mm. La ora actual se consider c timpul optim de gravaj concomitent al smalului i dentinei este de 15 secunde (tehnica de gravaj acid total, "total etch"), sau de 30-60 secunde, dac se graveaz doar smalul dinilor permaneni, n cazul dinilor temporari, datorit structurii aprismatice a smalului acestora, pentru a obine un model de microretenie corespunztor se indic dublarea sau chiar triplarea timpului de gravaj(120-180 s). Dup scurgerea timpului menionat, urmeaz splarea acidului (5 secunde), jetul de aer-ap fiind ndreptat iniial dinspre dintele adiacent spre dintele preparat, pentru a preveni stropirea personalului medical sau a pacientului cu ap bogat n acid. Este contraindicat cltirea cavitii bucale cu ap. Dup splare urmeaz uscarea complet dac doar smalul a fost gravat acid. n aceast faz, smalul trebuie s aib un aspect alb, mat, cretos. Dac nu s-a obinut acest aspect, se recomand reluarea gravajului acid (15-30 secunde). Dac s-a practicat gravajul acid total, smalul i dentin trebuie lsate uor umede, innd cont c adeziunea la dentin se face pe principiul adeziunii umede. Dup gravarea, splarea i uscarea suprafeelor amelare i dentinare, urmeaz aplicarea pe ambele a primerului, respectiv a adezivului dentinar i/sau amelar. Studiile au artat c aplicarea primerului pe smal nu determin scderea adeziunii la acest nivel. Inserarea compozitului are loc dup condiionarea esuturilor dure dentare i se poate face fie cu instrumente de mn fie prin utilizarea unor dispozitive de aplicare direct de tipul compulelor. La tehnica step-by-step, grosimea fiecrui strat de compozit nu trebuie s depeasc 2 mm. Prelucrarea, respectiv finisarea obturaiei de compozit poate fi fcut imediat dup fotopolimerizare sau dup trei minute de la ntrirea iniial a unei RDC autopolimerizabile.

Finisarea unei restaurri de compozit urmrete urmtoarele deziderate: (1) obinerea unui contur al restaurrii acceptat fiziologic de esuturile cu care vine n raport; (2) obinerea unor relaii ocluzale care s minimalizeze forele care se exercit asupra restaurrii, n toate micrile mandibulare; (3) adaptarea restaurrii la marginile preparaiei i (4) obinerea unui contur general care s se nscrie n conturul dentar existent. n final, se trece la lustruirea compozitului cu discuri abrazive cu granulaie fin i extrafin, gume rotative asociate sau nu cu paste de lustruit. Finisarea i lustruirea compozitelor cu microumplutur prezint unele particulariti. n timp ce compozitele hibride devin opace n timpul finisrii uscate (ceea ce face ca marginile restaurrii s poat fi uor difereniate de smalul nconjurtor), compozitele cu microumplutur sunt mai greu de decelat. Totodat, datorit coninutului mai mare de faz organic prezent n compozitele cu microumplutur, frezele de finisat tind s se ancraseze, ceea ce face necesar debridarea lor periodic. Soluia cea mai bun o reprezint utilizarea unor sisteme abrazive cu particule fine care au duritate mare i care vor ndeprta i faza anorganic, lsnd n urm o suprafa cu rugozitate mic. n lumina acestei idei, unii autori recomand ca finisarea compozitelor cu microumplutur s se fac cu instrumente diamantate cu granulaie fin. Suprafaa unei reconstituiri din RDC poate fi acoperit n final cu o aa-numit "glazur", care este, n general, o rin diacrilic nearjat. Totui, se pare c efectul nu este de durat. n ciuda tuturor acestor aspecte pozitive prezentate de compozite, restaurrile coronare din RDC dini temporari sunt deseori supuse eecurilor. Acest lucru (exceptnd structura specific a acestor dini) se produce mai ales datorit percolrii marginale, cu apariia cariilor secundare. Acestea apar mai greu n condiiile n care adeziunea la marginile preparaiei este bun i nu se produc fracturi marginale ale materialului. Integritatea marginal a unei obturaii din RDC este influenat decisiv de geometria marginilor cavitii. Jonciunea "cap la cap" ntre marginile cavitii i compozit permite o vizualizare mai bun a uzurii compozitului dect marginile bizotate. n urma uzurii, marginile obturaiilor de compozit ale cavitilor cu margini butt joint se uzeaz mai greu i iau aspectul unui menisc. n schimb, dac marginile cavitii sunt bizotate, uzura progresiv a compozitului supraiacent bizoului duce la subierea marginilor obturaiei cu posibila fracturare ulterioar (aspect de margine "roas de oareci"). Un alt aspect legat de obturaiile din materiale compozite l reprezint sensibilitatea postoperatorie, care recunoate dou cauze principale: (1) separaia marginal i implicit percolarea marginal a lichidului bucal, cu antrenarea consecutiv a micrilor limfei dentinare i (2) modificrile dimensionale ale restaurrii (contracia de polimerizare asociat cu absorbia de ap pot produce flexiunea cuspidian urmat de senzaia de durere). Compozite "flowable" Acest tip de materiale face parte din clasa RDC. Mrimea particulelor anorganice (0,7-3 m) este similar cu a compozitelor hibride, dar proporia este mai mic (42-53% volum). De aceea, viscozitatea, ca i unele proprieti fizice (de exemplu, rezistena la uzur i rezistena mecanic), sunt inferioare compozitelor cu coninut mai mare de umplutur anorganic. De asemenea, contracia de polimerizare este mai mare. Dei productorii le recomand n cazuri dintre cele mai variate, compozitele "flowable" sunt mai potrivite pentru caviti de clasa I i III de extindere mic, ndeosebi pe dini temporari, ca ageni de sigilare, ca materiale pentru reparaia marginal a obturaiilor de compozit deficitare sau ca liner sub compozite hibride sau compactabile (n asociere cu un adeziv dentinar universal). Modulul de elasticitate sczut le recomand la restaurarea cavitilor de clasa a V-a. Amintim cteva produse comerciale existente pe pia; Tetric Flow i Heliomolar Flow (Vivadent), Flow Line (Heraeus Kulzer), Revolution i Point 4 flowable (Kerr Hawe), Flow-It (Jeneric/Pentron), FloRestore (Den-Mat) etc. Compozite compactabile ("packable") Compozitele compactabile au o consisten la inserare aproape similar cu cea a amalgamului. Datorit acestei caracteristici, la inserarea n caviti de clasa a doua este posibil deformarea proximal a matricilor transparente. Coninutul de umplutur anorganic este de 66-70% (volum). Ca i proprieti specifice prezint adncimea mai mare de polimerizare, contracie de polimerizare sczut, uzur sczut (3,5 m/an). Indicaiile principale se refer la caviti de clasele I i II i VI (MOD). Ca avantaje n manipulare se descriu adeziunea mai sczut de instrumentele cu care se inser n cavitate, vscozitatea crescut i senzaia la inserare asemntoare (dar nu identic) cu cea dat de amalgam. Produse comerciale: SureFil (Dentsply), Solitaire (polisticl produs de firma Heraeus Kulzer), Alert (Jeneric/Pentron), Synergy Compact (Coltene), Prodigy Condensable (Kerr), Pyramid (Bisco), P-60 (3M) etc. Ceromeri Ceromerii reprezint de fapt tot RDC, care au ns ncorporate n umplutura anorganic particule ceramice, astfel nct, n ansamblu, materialul este un polimer optimizat cu particule ceramice (ceramic optimized polimer). Primul material din aceast clas, Targis (Ivoclar), aprut n anul 1997, este destinat laboratorului de tehnic dentar. Replica destinat cabinetului se numete Tetric Ceram. Acest material conine cinci tipuri de umpluturi anorganice: sticl de bariu (50,6%), trifluorur de yterbiu (17%), sticl bariu-alumino-fluoro-silicatic (5%), silice dispersat (1%), amestec sferoid de oxizi (5%). Gradul de arjare este de 80% greutate, componenta ceramic a umpluturii conferindu-i denumirea de ceromer.

Materialul este indicat pentru obturarea cavitilor de clasele I, II, III, IV, V, abfracii, reparaii de faete polimerice sau ceramice, realizarea de inlay-uri si onlay-uri prin tehnica direct. Sistemele adezive recomandate sunt Syntac, Syntac Sprint, Syntac Single sau Excite (Vivadent). Compozite de zon posterioar ADA a recunoscut compozitele posterioare ca i grup aparte al RDC. Majoritatea acestor materiale sunt hibride, coninnd amestecuri bi-, tri-, sau polimodale de particule anorganice, care determin creterea coninutului de umplutur. n ciuda mbuntirilor pe care le-au suferit, compozitele microfine prezint proprieti inferioare compozitelor fine. Unele materiale au matrici hidrofobe, n ideea de a scdea absorbia de ap, scznd astfel riscul hidrolizei agenilor de cuplare silanici. Compozitele de zon posterioar au umpluturi pe baz de sticle de metale grele (pentru asigurarea unei radioopaciti corespunztoare), iar vscozitatea crescut asigur posibilitatea unui oarecare grad de condensare n cavitate. Cu toate mbuntirile aduse, principal cauz a degradrii acestor materiale o constituie uzura ocluzal. Ormocerii Ormocerii fac parte tot din marea clas a materialelor compozite. Principala diferen fa de RDC, ceromeri i polisticle o constituie faza organic, alctuit din monomeri anorgano-organici. Punctul de plecare n realizarea ormocerilor l-au constituit silanii (agenii de cuplare) care, n principiu, au rolul de a lega umplutura anorganic de matricea organic n RDC. Legtura silan-matrice organic se face prin polimerizarea legturii/legturilor duble ale silanului. Gruparea-Si(OR)3 determin legarea de substratul anorganic. Aceast grupare poate hidroliza, iar produii de hidroliz se pot policondensa, eliminnd ap. Aceste dou proprieti ale silanilor au fost exploatate de Institutul Fraunhofer (Wiirzburg, Germania) i de ctre firma Degussa, care a introdus n produsul Definite (ormocer) ca i compus de baz un silan (alcoxisilan cu grupri polimerizabile). Materialul este gata policondensat (polimer lichid format dintr-o matrice polisiloxanic cu duble legturi polimerizabile), fotopolimerizarea dublelor legturi realizndu-se de ctre practician. Prin urmare, materialul este un polimer anorgano-organic, care poate fi arjat cu diverse umpluturi. Astfel au aprut ormocerii, practic o nou clas de materiale (Organically Modified Ceramics) Dintre produsele comerciale cunoscute aminitim Definite (Degussa) i'Admira (Voco), ultimul aprut n anul 1999, care se livreaz i n varianta "flowable". Sistemul adeziv al acestui ultim produs se numete Admira bond i are la baz ormoceri adezivi, care acioneaz prin complexarea calciului. Datorit faptului c matricea este policondensat (masa molecular a unitilor structurale este de aproximativ 1000 de ori mai mare dect a monomerilor de baz din rinile compozite), contracia de polimerizare a ormocerilor este cu pn la 50% redus fa de a rinilor compozite (1,97% volum la produsul Admira). Indicaiile generale ale ormocerilor sunt obturaii n caviti de clasele I, II, III, IV, V, refaceri de margini incizale, nchideri de diasteme, restaurarea leziunilor discromice, precum i reparaii intraorale ale faetelor polimerice i ceramice fracturate. n cazul obturatiilor pe dini temporari se prefer utilizarea variantelor "flowable" (134) 10.3.3.2. Compomeri Compomerii sunt materiale hibride situate ntre compozite i CIS, din punct de vedere chimic fiind rini compozite modificate cu poliacizi (polyacid-modified resin composites). Denumirea este sugestiv pentru natura hibrid a acestor materiale (composite + ionomer). Primul compomer (Dyract Dentsply DeTrey) a aprut n anul 1993. Din punct de vederea al compoziiei, unele produse sunt n esen compozite cu o matrice polimeric uzual n care umplutura anorganic obinuit este nlocuit cu o sticl aluminosilicatic ion-percolabil pentru a stimula eliberarea de F-. n timpul ntririi acestor materiale nu are loc nici o reacie acid-baz. ntrirea se produce prin polimerizarea gruprilor metacrilice (deseori fotoiniiat). Deci, din punctul de vedere al structurii i mecanismului de ntrire, nu sunt compomeri. n alte materiale, matricea organic, n plus fa de componentele normale dimetacrilice, conine i grupri acide (uzual alchenoice), care dau posibilitatea desfurrii unei reacii acid-baz cu sticla aluminosilicatic. Aceste produse se mai numesc i rini compozite modificate cu poliacizi sau compozite modificate cu grupri acide. Mecanismul primar de ntrire este fotopolimerizarea. Iniial, componenta acid a matricii organice modificate nu poate participa la o reacie acid-baz cu sticla aluminosilicatic pentru c apa nu este prezent n nici una dintre componentele materialului. Acetia sunt compomerii veritabili. Majoritatea compomerilor se prezint n sistem monocomponent avnd premixate rina modificat i sticla aluminosilicatic. Astfel, absena apei este esenial pentru a evita ntrirea prematur a materialului n ambalaj. Materialele sunt ferite de ap prin modul lor de ambalare (seringi sau compule ambalate n folii metalice). Dup ce s-a produs ntrirea prin polimerizare, pe msur ce materialul absoarbe ap i gruprile acide ionizeaz se presupune c, ntr-un anumit grad, poate avea loc i o reacie acid-baz. De fapt, n aceasta rezid diferena esenial dintre CIMR i compomeri: reacia acid-baz debuteaz imediat la CIMR, tardiv la compomeri (care iniial sunt anhidri). Majoritatea produselor au proprietatea de a elibera fluor din sticla silicatic sau/i din monomerii modificai. Procentajul de particule de sticl variaz ntre 42-67% greutate, avnd dimensiunea medie de 0,8-5 m. n general compomerii au proprieti mecanice superioare fa de CIS i CIMR. Rezistena la traciune a compomerilor este mare, comparabil cu cea a RDC cu microumplutur.

Adeziunea la smal i la dentin a compomerilor este superioar CIMR i CIS, atunci cnd sunt utilizai mpreun cu agenii de condiionare sau adezivii corespunztor. Uneori, pentru compomeri se utilizeaz sisteme adezive similare cu cele pentru RDC. Rezistena la uzur a compomerilor, ca i a CIMR este mai sczut dect cea a RDC. Din acest motiv finisarea lor trebuie efectuat cu atenie pentru c exist riscul suprafinisrii. O alt caracteristic important a materialelor de restaurare este rugozitatea suprafeei. Astfel, cu ct gradul de rugozitate este mai sczut, cu att suprafeele sunt mai netede i deci mai puin susceptibile la retenia de plac bacterian i colorare. Valorile iniiale mici ale rugozitii compomerilor se menin i dup aciunea periajului dentar, spre deosebire de CIS sau CIMR. n cazul compomerilor comparativ cu RDC, o mai mare parte din contracia de polimerizare are loc n fazele plastice ale materialului. Aceast parte poate fi compensat prin fulaj. Deci, stresul rezidual generat de contracia de polimerizare este diminuat n acest caz, cu influene benefice asupra integritii nchiderii marginale. Datorit acestui fapt, compomerii sunt indicai n mod deosebit pentru obturarea dinilor temporari. O alt proprietate important a compomerilor este reprezentat de absorbia de ap, care se datoreaz matricii organice hidrofile. Absorbia apei favorizeaz eliberarea ionilor de fluor. Materialul nu trebuie ns s absoarb ap excesiv, deoarece proprietile mecanice pot fi influenate negativ, cantitatea de ap absorbit variind de la un produs la altul. Modificrile dimensionale dup ntrirea materialului se datoreaz absorbiei de ap. Aceasta cauzeaz o oarecare expansiune a materialului. Compomerii, n general prezint proprieti optice deosebite, datorit efectului cameleonic. Eliberarea de fluor este o caracteristic important a compomerilor. Ea se coreleaz cu cantitatea de fluor din material, cu reactivitatea sticlei, respectiv a gruprilor carboxilice, absorbia de ap i dimensiunea particulelor de umplutur. Cu ct dimensiunea particulelor este mai mic, cu att suprafaa lor total crete, oferind o arie mai extins pentru atacul acid. La compomeri se poate observa un efect de cretere a eliberrii de fluor n condiii de pH acid, deci n zonele cu activitate carioas crescut. Acest efect nu apare evident la CIS. Compomerii prezint o radioopacitate destul de crescut, pentru produsele Dyract i Dyract AP (De Trey Dentsply) valoarea radioopacitii este de 2,5 ori mai mare dect cea a dentinei. Modul de manipulare al compomerilor nu prezint dificulti deosebite. Astfel, consistena lor i faptul c nu sunt materiale lipicioase (fiind uor de inserat), le face s fie preferate fa de CIMR. Iradierea decurge similar cu cea de la RDC, nefiind necesare alte lmpi de fotopolimerizare. Adeziunea se realizeaz folosind sisteme adezive, similar cu RDC sau sisteme specifice. Sisteme comerciale Compoglass (Vivadent). Se prezint n sistem monocomponent (sering sau compule), avnd urmtoarea compoziie: Faza organic - Bis-GMA propoxilat, UDMA, TEDMA, acid dicarboxilic cicloalifatic dimetacrilat (DCDMA), iniiatori, stabilizatori, pigmeni Faza anorganic: sticl Ba-Al-F-Si silanizat, coninnd 16% F-; amestec sferoid de oxizi, silanizat; trifluorur de yterbiu. Faza anorganic este format din particule cu dimensiuni de 0,2-1,6 m, realiznd o arjare de 55,9%> volum (79% greutate). Valoarea adeziunii este de aproximativ 18 MPa, la smal i dentin. Compoglass SCA este un agent specific de mbuntire a adeziunii i conine: acid poliacrilic modificat cu grupri metacrilice HEMA, ap; acid maleic; stabilizatori, iniiatori. Hytac (Espe). Se prezint ca sistem monocomponent, ambalat n compule (Aplitip). Compoziia materialului este: Faza organic: monomeri (cu MA i -COOH); pigmeni, iniiatori, stabilizatori. Faza anorganic (dimensiunea particulelor de sticl este de aproximativ 5 m) sticl Ca-Al-Zr-F (66% greutate); Si02; trifluorur de ytriu, care d radioopacitate materialului. Valoarea adeziunii la dentin este de 12,24 MPa. Hytac-OSB este un agent specific de mbuntire a adeziunii, coninnd: comonomeriaceton, iniiatori i stabilizatori. Dup cum am subliniat i anterior, pentru obturarea dinilor temporari se prefer, pe lng amalgam, utilizarea compomerilor i a CIMR, n defavoarea RDC. Compomerii au devenit mai populari fa de CIMR, datorit manipulrii lor mai simple. n cazul n care accesul spotului luminos al lmpii de fotopolimerizare este deficitar, se recomand utilizarea CIMR n urmtoarele situaii: caviti profunde, mari, combinaii de clasa a IlI-a cu clasa a V-a unde lumina nu poate ptrunde;

 ca un liner/baz n caviti adnci i extinse unde RDC tradiionale sunt folosite ca strat extern (deci o tehnic sandwich RDC/CIMR). 10.4. Materiale endodontice n pedodonie, ndeosebi n cazul dinilor temporari, dar i n a celor permaneni tineri, este imperios necesar stabilirea unui diagnostic corect al leziunilor odontale existente, respectiv dac au aprut sau nu complicaiile pulpare. n cazul unei terapii pulpare, cel mai dificil aspect l reprezint stabilirea gradului de sntate pulpar, respectiv stadiul inflamaiei, atunci cnd aceasta exist, n aa fel nct s se poat lua decizia terapeutic adecvat situaiei respective (134). n cazul dinilor permaneni tineri sunt respectate, cu mici particulariti, principiile terapeutice de la adult. n ceea ce privete dinii temporari, au fost recomandate mai multe tipuri de tratament pulpar, i anume: metode conservative - acelea care au drept scop meninerea vitalitii pulpei n totalitate sau parial (coafaj indirect, direct, pulpotomie); metode radicale - atunci cnd se procedeaz la pulpectomie i obturarea canalului (canalelor) radicular(e). Dac infecia nu poate fi stopat de nici una dintre aceste metode i substratul osos alveolar are de suferit ireversibil, atunci dintele n cauz trebuie extras. Coafajul direct, respectiv indirect se face cu materiale de protecie pulpo-dentinar i are ca scop meninerea vitalitii pulpei coronare, evitarea sau scderea inflamaiei pulpare (atunci cnd ea exist deja, dar se afl n stadiu reversibil), stimularea neodentinogenezei. Pulpotomia se bazeaz pe raionamentul c pulpa radicular este sntoas sau capabil de vindecare dup amputaia pulpei coronare infectate (75,76,77). Prezena oricrui semn de inflamaie care merge dincolo de pulpa coronar reprezint o contraindicaie absolut pentru pulpotomie. Materialul ideal de "coafaj" al pulpei radiculare ar trebui s ndeplineasc urmtoarele cerine: 1. s fie bactericid; 2. s fie inofensiv pentru esutul pulpar radicular, ca i pentru structurile orale adiacente; 3. s induc procesele de vindecare a pulpei radiculare; 4. s nu interfere n procesul fiziologic de resorbie radicular (rizaliz). Din pcate, acest material "ideal" nu a fost nc gsit. Materialul cel mai frecvent folosit pentru pulpotomie este formocrezolul (soluia lui Buckley: formal-dehid, cresol, glicerol i ap). Astfel, se pare c majoritatea practicienilor prefer utilizarea formocrezolului (ca atare sau n diluie de 1/5) pentru pulpotomia vital a dinilor temporari (134). Practic, n cazul pulpotomiei, dup ndeprtarea pulpei coronare infectate, se face hemostaz, prin comprimarea unor bulete de vat sterile n dreptul orificiilor canalelor radiculare, dup care se aplic o bulet imbibat cu soluie de formocrezol (ca atare sau diluie 1/5) n camera pulpar. Aceast bulet cu soluie se menine timp de cinci minute, dup care se ndeprteaz. Orificiile canalelor radiculare vor avea o culoare maro (formocrezol nediluat) sau rou nchis (formocrezol diluat 1/5). Deoarece se obine acelai efect, majoritatea autorilor recomand utilizarea diluiei de 1/5, deoarece este mai puin toxic fa de formocrezolul nediluat (134). Dup ndeprtarea buletei cu formocrezol, se aplic peste orificiile canalelor radiculare un strat de ciment pe baz de ZOE, care va fi fulat (condensat) cu grij. Urmeaz aplicarea unui al doilea strat, de consistent uor mai crescut, pn cnd se umple camera pulpar n totalitate. Se recomand refacerii morfologiei coronare cu ajutorul unei coroane de oel inoxidabil, care ar fi bine de aplicat n aceeai edin. Dac acest lucru nu este posibil, obturaia din ciment ZOE va avea rol de reconstituire provizorie, pn cnd se poate adapta i aplica o coroan de oel inoxidabil adecvat. Diluia de 1/5 formocrezol se face amestecnd o parte soluie de formocrezol (Buckley) cu trei pri glicerina i o parte ap. innd cont de faptul c formocrezolul prezint o serie de dezavantaje legate de manipulare i toxicitate, i c s-a demonstrat c are potenial imunogenic i mutagenic, s-a ncercat gsirea unor substitute ale acestuia. Astfel, a fost propus glutaraldehida, care are un potenial toxic mult mai sczut i determin o fixare blnd a pulpei radiculare. De asemenea, penetrarea tisular a glutaraldehidei (GA) este limitat, avnd un efect sczut asupra esuturilor periapicale. Prin urmare, pentru pulpotomie se recomand utilizarea glutaraldehidei 2 % (76). ' S-a ncercat i aplicarea de materiale biologice dup pulpotomie. Acestea ar avea teoretic rolul de a induce vindecarea fiziologic a bontului pulpar. Dintre aceste materiale enumerm: os refrigerat i uscat; matrice dentinar alogen, autolizat i dezantigenizat (antigen-extracted); proteine osoase alogene, morfogenetice; soluii mbogite de colagen etc. Ca i agent hemostatic, n urma pulpotomiei pe dini temporari a fost utilizat cu succes sulfatul feric (75). Tratamente nonfarmaceutice a bontului pulpar, dup pulpotomie includ metode de electrocauterizare sau utilizarea laser-ului n vederea eliminri procesului infecios rezidual. n cazul cnd nu s-a obinut rezultatul scontat cu nici una din metodele conservative enumerate, se trece la pulpectomie i obturaia de canal, care sunt specifice n cazul dinilor temporari. Astfel, pulpectomia este indicat la dini care prezint semne specifice de inflamaie cronic sau necroz a pulpei coronare i radiculare. Nu este indicat n cazul prezenei unei rizalize radiculare marcate, intern sau extern sau atunci cnd poate fi afectat, n

urma manoperelor de pulpectomie sau a propagrii infeciei periapicale, mugurele dintelui permanent (se recomand extracia dintelui temporar n cauz). Scopul pulpectomiei pe dini temporari este de a-i menine ct mai mult timp pe arcad, pn la erupia fiziologic a permanentului. Succesul n terapia endodontic depinde de modul tratamentului chimico-mecanic al canalelor i de calitatea obturaiei de canal. n general, materialele utilizate pentru obturarea canalelor radiculare se pot clasifica n rigide (conurile) i plastice (paste, cimenturi sau sealeri). O clasificare simpl i acceptat de practicieni este aceea care mparte materialele de obturat canale n dou categorii: paste resorbabile (materiale pentru obturaii de canal temporare); materiale pentru obturaii de canal definitive. n cadrul celei de-a doua grupe se disting cimenturile de canal, materialele de sigilare (sealers) i conurile (core materials) care se asociaz primelor dou. 10.4.1. Materiale pentru obturarea canalelor radiculare la dinii temporari n cazul dinilor temporari, spre deosebire de cei permaneni (tineri sau aduli), se recomand utilizarea unor materiale specifice de canal, care ar trebui s ndeplineasc urmtoarele condiii (31, 134, 141, 165): s se resoarb n ritm paralel cu rizaliza fiziologic a rdcinii, fr s provoace iritaii la nivel apical; s permit migrarea mugurelui dintelui permanent n os, spre rebordul alveolar, n cadrul fazei de erupie intraalveolar; s fie antiseptic; s fie uor de aplicat n canalul radicular; s adere de pereii canalului; s nu se contracte; s permit ndeprtarea uoar din canal, dac este cazul; s fie radioopac; s nu coloreze dintele. Cel mai frecvent, pentru obturarea dinilor temporari se recomand pasta iodoformat, pastele pe baz de ZOE i/sau pastele pe baz de hidroxid de calciu. Pastele resorbabile, utilizate n cazul dinilor temporari se folosesc n general, n endodonie pentru obturaii provizorii, iar dup obinerea efectului terapeutic scontat, pastele se ndeprteaz din canale i acestea se obtureaz definitiv. Cea mai cunoscut pasta resorbabil este pasta iodoformat preconizat de ctre WALKHOFF (1928). Ea se obine amestecnd o pulbere de iodoform cu o soluie de paramonoclorfenol, camfor i mentol. Produsele comerciale conin i timol, precum i adaosuri de ZnO (ultimul ntrziind resorbia). O alt categorie de paste resorbabile sunt cele pe baz de Ca(OH)2, cum ar fi: Pulpadent (Rower MFC), Multi-Cal (Pulpdent), Hydroxyde de calcium Suspension (Septodont). Aceste paste servesc la terapia endo-dontic a dinilor permaneni cu apex nc larg deschis (apexificare), a dinilor (vitali) reimplantai sau transplantai care prezint necroze pulpare i/sau resorbii, precum i n terapia gangrenei pulpare simple i complicate. Pastelor cu Ca(OH)2 li se poate aduga sulfat de bariu (pentru a le crete radioopacitatea), n proporie de 1 la 10 n afar de pastele menionate se comercializeaz o multitudine de alte paste care conin diferite ingrediente, cum ar fi: antiseptice, antibiotice, enzime etc, a cror compoziie i studiu fac obiectul endodoniei. Un loc aparte n cadrul acestei grupe de materiale l ocup pastele cu formocrezol sau tricrezolformalin. Ele nu se ntresc. Azi, sfera lor de indicaie s-a restrns, limitnduse la molarii temporari. Produse comerciale cunoscute sunt: Asphalin A i Novatrix Past. Materiale pe baz de zinc-oxid eugenol. Multe din cele mai comune cimenturi endodontice utilizate n prezent sunt cimenturi ZOE la care s-au adugat diferii aditivi care le modific proprietile. Aceste cimenturi se preteaz uor la adiia altor substane chimice, cum ar fi paraformaldehida, care este adugat pentru efecte antimicrobiene i mumifiante, germicidele pentru efecte antiseptice, rini sau balsam de Canada pentru a crete adeziunea i corticosteroizi pentru supresia simptomelor inflamatorii. ntrirea cimenturilor ZOE este un proces chimic complex, constnd n ncorporarea fizic a ZnO ntr-o matrice de eugenolat de Zn. Pulberea de ZnO, pH-ul i prezena apei regleaz priza la fel de bine ca i ali aditivi care pot fi inclui n formule speciale. Eugenolul rezidual (care rmne aproape constant n aceste cimenturi), este iritant pentru esuturile periapicale, mai ales n depiri. Fenomenele inflamatorii sunt mult diminuate de diferii aditivi, cu precdere de corticosteroizi. n continuare descriem cteva cimenturi ZOE pentru obturat canale: Rickert's sealer (Kerr), Proco-sol (Star Dental), Grossman 's sealer (formula Grossman - Sultan Chemists), Mynol cement (Cimentul Mynol), Wach s Paste (Sultan Chemists,) Tubli Seaf (Kerr), N2 (Hager & Werken) i RC-2B etc. Unul din produsele cele mai cunoscute i utilizate este Endomethasone (Septodont). Endometazona este tot un ciment pe baz de ZOE, existnd numeroase formule n cadrul crora variaz cantitatea tuturor componentelor. Trebuie s specificm c nu este agreat de Societatea European de Endodonie i contraindicat de multe foruri datorit coninutului n paraformaldehida i hidrocortizon. n continuare redm formula recent a Endometazonei: Pulbere: Dexametazon ....................... 0,01% Lichid: Eugenol ....................................... 91,00%

Acetat de hidrocortizon ........... 1,00% Ulei de ment i anason .............. 9,00% Diiodotimol .............................. 25,00% Paraformaldehida ................... 2,20% Miniu de plumb ....................... 5,00% Oxid de zinc ............................ 41,79% Sulfat de bariu.... .................... 15,00% Stearat de magneziu .............. 10,00% Proprietile de etanare ale Endometazonei sunt bune dac se utilizeaz n combinaie cu conuri (pe dini temporari fr con!). S-a constatat c posed o citotoxicitate crescut, aceasta fiind n concordan cu compoziia acestor cimenturi. De menionat dispariia parial a materialului din canale, cnd se ntrebuineaz drept lichid eugenolul i nu lichidul din flaconul original. n continuare vom aminti cteva date despre produsele laboratoarelor Spad-Monot Dentaire: Pulpispad i Spad. Ele permit realizarea unor obturaii de canal n una sau maxim dou edine, att n pulpopatii, ct i n gangrenele pulpare i parodontitele apicole, att pe dini permaneni, ct i temporari. Pulpispad (Spad-Monot Dentaire: produsulse prezint n sistem pulbere/lichid i are urmtoarea compoziie: Pulbere (flacon de 100 g) Pulbere de argint .................... Diiodotimol .............................. Oxid de zinc ............................ Eugenol .................................. 1,00 g 22,45 g 76,55 g 76,20 g Lichid (flacon de 30 ml) Mentol .......................................... 4,75 g Paraclorfenol .............................. 5,70 g Camfor sintetic ...........................13,30g

Prin amestecarea pulberii cu lichidul rezult o past antiseptic, antiinflamatoare i cu proprieti analgezice. Combinarea eugenolului (proprieti antiseptice i analgezice) cu oxidul de zinc asigur mecanismul de priz. Aciunea antiseptic este completat de diiodotimol, paraclorfenol i camfor, care inhib capacitatea de coagulare a paraclorfenolului i favorizeaz penetrarea progresiv a materialului n canaliculele dentinare, ca de altfel i diiodotimolul. Mentolul are proprieti analgezice i o oarecare aciune antiseptic. Pulberea de argint, pe lng calitile antiseptice, ofer radioopacitate materialului, care ader bine la conurile de gutaperc. n cazul obturrii dinilor temporari cu pastele ZOE apare riscul unei resorbii diferite fa de gradul rizalizei radiculare, particula de material rmnnd n osul alveolar pentru mult timp, fr a provoca ns reacii adverse majore (3, 134). Sealeri pe baz de rini. Sealerii pe baz de rini sunt materiale mai recent aprute n rndul materialelor de obturat canale. n categoria lor se nscriu pasta Riebler precum i produsele Endofill (Lee Pharmaceuticals), AH26, AH Plus (Dentsply DeTrey), Diaket (ESPE). Spad, Traitement Spad (Laboratoire Spad), Forfenan (Specialites Septodont), Foredent (Spofa Dental) etc. Spad, Traitement Spad (Laboratoire Spad) se prezint n sistem tricomponent pulbere/dou lichid. Compoziia produsului este urmtoarea: Pulbere Oxid de zinc ...................................... 59,90 g Sulfat de bariu ................................... 26,00 g Oxid de titan ...................................... 6,30 g Trioximetilen ...................................... 4,70 g Acetat de hidrocortizon ..................... 2,00 g Hidroxid de calciu ............................. 0,94 g Borat de fenilmercur.......................... 0,16 g Lichid L Glicerina ................................................13,00 g Formaldehid (soluie oficinal)............ 87,00 g Lichid LD Acid clorhidric) .......................................20,00 g Resorcinol) .............................................25,00 g Glicerina) ...............................................55,00 g

Fr s prezentm tehnica de utilizare a acestui material, amintim totui cteva detalii: alezarea canalului este urmat de splaturi cu hipoclorit de sodiu sau ap oxigenat; meare cu acid sulfuric 45% sau acid tricloracetic 1/3; uscare cu aer cald (30 secunde); verificarea toaletei canalului cu mee sau conuri de hrtie; obturarea cu past Spad care se prepar prin amestecarea pulberii cu cele dou lichide, atunci cnd dorim ca pasta s se ntreasc sau doar cu lichidul L (de tratament), atunci cnd dorim ca pasta s nu se ntreasc pe canal i s fie resorbabil {la obturarea dinilor temporari).

Forfenan (Specialites Septodont) este un material asemntor cu Traitement Spad, un produs tricomponent - pulbere i dou lichide (de tratament i de ntrire), destinat obturaiei canalelor radiculare infectate la dini permaneni i temporari. Utilizarea acestui produs presupune urmtoarele etape: ndeprtarea resturilor pulpare din canal i alezarea mecanic corespunztoare a acestuia; lrgirea chimic a canalelor, utiliznd, n final, acid sulfuric 45%; uscarea canalelor; pentru obine o consisten corespunztoare a materialului, se amestec o msur de pulbere, cu cte o pictur din fiecare lichid;

obturarea definitiv a canalelor dinilor permaneni se face n asociere cu conuri de gutaperc; dac se dorete obturarea provizorie a canalelor i trepanarea ulterioar a acestora, respectiv pentru obturarea canalelor dinilor temporari se prepar o doz de pulbere cu o pictur de lichid de ntrire i dou picturi de lichid de tratament sau doar cu dou picturi de lichid de tratament i nu se asociaz cu conuri. Foredent (Spofa Dental), replica mai ieftin a produselor Traitement Spad i Forfenan, se prezint tot n sistem tricomponent, pulbere i dou lichide. Utilizarea acestui material se face n mod analog cu produsele Traitement Spad i/sau Forfenan, fiind indicat pentru obturarea de durat i/sau provizorie a canalelor dinilor permaneni i/sau temporari. La fel ca i la produsele Traitement Spad i Forfenan, dac nu se adaug lichid de ntrire, pasta obinut este resorbabil, permind rizaliza fiziologic a rdcinilor dinilor temporari. Materiale pe baz de hidroxid de calciu. Materialele resorbabile pe baz de hidroxid de calciu servesc la obturarea canalelor dinilor temporari, respectiv la realizarea obturaiilor provizorii, n cazul dinilor permaneni, iar cele neresorbabile se utilizeaz ca sealeri n tehnica de condensare a conurilor de gutaperc. Aceste se prezint n sistem bicomponent past/past (produsele Apexit-Vivadent, Sealapex-Kerr, Acroseal-Septodont) sau pulbere/lichid (CRCS-Hygenic Corp.). La produsul Apexit (Vivadent), amestecarea celor dou componente duce la formarea unui complex hidroxid de calciu salicilat. Reacia este iniiat de umiditatea rezidual din canalul radicular preparat. Prin dizolvarea hidroxidului de calciu, ionii hidroxil (OH-) reacioneaz cu gruprile fenolice ale salicilatului cu formarea, n final, a unui complex chelat. pH-ul este njur de 10,4.

Studiile referitoare la eficiena pe termen lung a materialelor pe baz de hidroxid de calciu, ca materiale de obturaie de durat de canal, au condus la rezultate contradictorii. Pentru a fi eficient, un asemenea material trebuie s se disocieze n ioni Ca2+ i OH , ceea ce duce la pierderea din componenta solid a sealerului. Aceasta conduce inevitabil la formarea de goluri n material. Sealerii pe baz de hidroxid de calciu au i o coeziune slab. Nu exist nici o dovad obiectiv c aceste materiale exercit unul din efectele biologice pe care le au pastele resorbabile pe baz de hidroxid de calciu, introduse n canalele radiculare n scop terapeutic, ntr-un studiu efectuat cu Sealapex i Apexit referitor la difuziunea ionilor OH- n dentin pericanalar, nu s-au gsit urme de ioni n cazul Apexitului (141). Un studiu asemntor Tronstad i colab. (164) au gsit o eliberare mai mare n cazul produsului Sealapex dect pentru CRCS. Ambele produse induc o inflamaie cronic periapical. Lund n considerare toate acestea, Cohen i Burns recomand evitarea utilizrii sealerilor pe baz de hidroxid de calciu (141). Conform unor studii histopatologice (74, 128), se pare c pentru obturarea canalelor dinilor temporari cel mai recomandat material este un amestec pe baz de hidroxid de calciu i iodoform (Vitapex, Neo Dental Chemical Products Co., Tokyo), deoarece este uor de aplicat n canale, se resoarbe chiar puin mai repede dect se produce rizaliza radicular fiziologic, nu are efecte toxice asupra succesorului permanent i este radioopac. Un alt prepart similar este Endoflas (Sandor laboratories, Columbia, SUA). Actual, se consider de evitat produsele comerciale care conin unul sau mai multe din substanele expuse mai jos: paraformaldehid (se gsete n pulberea unor cimenturi ZOE); formaldehid (se gsete ca i component principal al unuia din lichidele sealerilor pe baz de rini bachelitice); corticosteroizi (dexametazon, acetat de hidrocortizon), care n afara posibilei difuziuni sitemice, reduc reaciile inflamatorii. Asocierea lor cu paraformaldehid genereaz o necroz cu un rspuns inflamator redus; compuii de plumb (miniu), mercur (boratul de fenilmercur), bismut (carbonat, nitrat de bismut). Dei aceste discuii s-au axat n SUA n special pe produsul N2, ele pot fi extinse i la alte materiale nc tolerate n Europa (de exemplu, Endomethasone). 10.4.2. Materiale utilizate pentru apexificare Tratamentul endodontic al dinilor permaneni tineri cu rdcina incomplet format sau apexul nc deschis a prezentat mult vreme o adevrat provocare. Lipsa unui stop apical, rdcinile subiri i diametrul mare al canalului radicular fac tratamentul endodontic i obturaia de canal dificile dac nu chiar imposibile. nainte de introducerea tehnicilor de apexificare singura cale de rezolvare a acestor cazuri era cea chirurgical. Cu toate c acesta metod a fost ncununat de succes, aspectele biomecanice nu sunt rezolvate, cu meninerea unui raport nefavorabil coron/rdcin. Pe de alt parte, o rezolvare mai puin traumatizant pentru copii era de ateptat (41). Cel mai frecvent, este realizat tratamentul mecanic de canal cu debridarea acestuia i aplicarea unui material capabil de a forma o barier dur calcificat la apex. Apoi, materialul utilizat la apexificare este ndprtat, iar obturaia definitiv de canal are condiii mult mai bune de realizare (41). O tehnic alternativ este aplicarea unui material care este compactat n cei 2-4 mm apicali ai rdcinii incomplet formate pentru a realiza o barier apical artificial rezistent la forele dezvoltate la compatarea gutapercii n timpul obturrii canalului radicular. ntotdeauna apexifcarea este ultimul tratament din lista de opiuni (coafaj indirect, direct, pulpotomie la diferite nivele, unele ajungnd chiar n canalele radiculare), utilizat atunci cnd pulpa radicular i-a piedut n totalitate vitalitatea. Este preferabil,

ori de cte ori este posibil, meninerea cu orice pre a vitalitii poriunii apicale a pulpei, ceea ce favorizeaz apexogeneza (creterea n continuare a rdcinii i formarea unui apex normal din punct de vedere morfologic). Determinarea gradului de nchidere apical este dificil, deoarece ultimul diametru care se micoreaz n cursul apexogenezei este cel vestibulo-oral. Astfel un apex care apare relativ nchis n sens mezio-distal, poate avea pereii vestibulari i orali divergeni. Exist o gam larg de materiale care au fost utilizate de-a lungul timpului pentru apexificare. Hidroxidul de calciu A fost pentru prima oar utilizat n acest scop de ctre Kaiser n 1964 (100). De atunci, folosit ca atare sau n combinaie cu diferii aditivi, hidroxidul de calciu constituie materialul de elecie. Pulberea de hidroxid de calciu este utilizat n amestec cu monoparaclorfenol camforat (CMCP), acetat de metacresil, Cresanol (amestec de CMCP i acetate de metacresil), ser fiziologic, soluie Ringer, ap distilat sau anestezic. n SUA este utilizat preferenial amestecul cu Cresanol sau CMCP, pe cnd n alte zone ale lumii se prefer utilizarea apei distilate sau a serului fiziologic ca vehicul, cu aceleai rate de succes (59, 113). Adaosul de sulfat de bariu n proporie de 1:8 pentru creterea radioopacitii nu influeneaz capacitatea de a induce apexificarea (238). Tehnic de lucru Dup realizarea accesului endodontic i stabilirea lungimii de lucru se realizeaz debridarea canalului radicular ct mai bine posibil, utiliznd ca irigant hipocloritul de sodiu. Canalul este uscat i se aplic o cantitate minim de CMCP sau o alt medicaie intracanalar adecvat. Dintele este nchis cu o obturaie provizorie. Dac pn la edina urmtoare de tratament simptomele persist, sunt prezente semne de infecie sau canalul nu poate fi complet uscat, debridarea este repetat, aplicndu-se o past subire de hidroxid de calciu intracanalar, iar dintele fiind din nou obturat provizoriu. Cnd simptomatologia cedeaz i nu sunt senine de infecie, canalul este uscat i obturat cu o past de consisten crescut format din amestecul de hidroxid de calciu i CMCP. Aceast manoper este efectuat fr anestezie, pentru a avea un ghid asupra siturii materialului fa de apex. Amestecul trebuie spatulat minim deoarece altfel timpul de lucru este diminuat, iar materialul devine semisolid ceea ce favorizeaz formarea de goluri la obturare (41). Pasta este aplicat n canal cu un portamalgam, ac lentulo, siring de unic folosin sau siringa presurizat endodontic. Cu ajutorul pluggerelor materialul poate fi compactat pn la apex. Adugarea unei cantiti de pulbere de hidroxid de calciu n acesta faz ajut la compactare. Ideal, canalul trebuie umplut pn la nivel apical. Este preferabil o uoar depire comparativ cu infraobturarea canalului, deorece n acest din urm caz rata de succes este mai sczut (36). Cavitatea de acces trebuie sigilat cu un material de obturaie definitiv, existnd n caz contrar exist riscul inifltrrii marginale i recontaminrii canalului radicular. Astfel, este total contraindicat utilizarea materialelor de obturaie provizorie, de elecie fiind compozitul pentru dinii frontali i amalgamul pentru cei din zona lateral. Pacientul este dispensarizat, revenind la control din 3 n 3 luni. Timpul necesar pentru apexificare este situat ntre 6-24 luni. Leziunile periapicale, simptomatologia dureroas ntre edine sau deteriorarea obturaiei coronare cu recontaminarea canalului sunt factori ce duc la prelungirea acestui interval. De remarcat c nu se obine nici un beneficiu terapeutic prin nlocuirea periodic a materialului din canal (38). Tratamentul este considerat a fi finalizat n momentul n care radiologic apexifcarea devine aparent (fig. 10.9). Se reintr pe canal i se verific calitatea barierei apicale formate (un instrument cu diametru mic nu poate penetra prin aceasta). Dac apexifcarea este nc incomplet se aplic din nou hidroxidul de calciu i se continu dispensarizarea.

Fig. 10.9. Apexifcare cu hidroxid de calciu la un molar permanent mandibular. a) radiografie cu ace pe canal pentru stabilirea lungimii de lucru, b) radiografie de control la 1 an dup iniierea tratamentului, se observ tendina de nchidere a apexurilor (41). n caz de succes, obturaia este realizat prin tehnicile uzuale, dar avnd n vedere diametrul mare al canalului, uneori este necesar fabricarea extemporanee, adaptarea i individualizarea conului master. Aspecte histologice Bariera calcificat ce se formeaz la nivelul foramenului apical poate fi: osteoid;

 cementoid; osteodentin. Aceast barier, dei aparent complet, conine numeroase lacune i ci de comunicare ntre canalul radicular i periapex (fig. 10.10). Diferitele variante de nchidere apical se pare c sunt consecina nivelului pn la care a ajuns hidroxidul de calciu utilizat la apexifcare (n interiorul canalului, la nivel apical sau dup acesta) (41).

Fig. 10.10. Imagine histologic a unui dinte de cine dup apexifcare. Bariera format este de natur cementoid (41).

Materiale utilizate ca bariere apicale Cu toate c tehnicile de apexifcare au o rat de succes ridicat dezavantajul multiplelor edine de tratament i a perioadei lungi necesare, a impulsionat dezvoltarea unor metode ce constau n crearea unor bariere apicale artificiale care s permit imediat efectuarea obturaiei de canal. Ca materiale se pot utiliza: fosfatul tricalcic; hidroxidul de calciu; MTA. Fosfatul tricalcic a fost utilizat n acest scop de Coveillo i Brilliant n anul 1979. Materialul este compactat n ultimii 2mm apicali, formnd un stop apical care rezist la forele dezvoltate la condensarea gutapercii. Eficiena acestui tratament efectuat ntr-o singur edin evaluat radiologic este comparabil cu apexificarea cu hidroxid de calciu. Hidroxidul de calciu, sub form de pulbere a fost utilizat cu destul de mult succes pentru realizarea prin compactare a unei bariere apicale (145). Posibilitatea de solubilizare a acestuia ridic ns anumite semne de ntrebare. MTA Acest material (fig. 10.11) este utilizat, printre altele i la realizarea unei bariere apicale (163). Comparativ cu hidroxidul de calciu acesta produce aceeai cantitate de esuturi dure la nivel apical, cu un rspuns inflamator similar. n contact direct cu suprafaa acestui material se formeaz os, cement i esut periodontal neinflamat. Datorit faptului c se ntrete (spre deosebire de pulberea de hidroxid de calciu), este biocompatibil i asigur o sigilare bun se pare c acesta este materialul de elecie pentru realizarea unei bariere apicale (41).

a
Fig. 10.11. ProRootMTA - Dentsply DeTrey: a. mod de prezentare; b. preparare.

n acesta tehnic, ntr-o prim edin de aplic o past de hidroxid de calciu n canalul radicular. La o sptmn dup aceasta, dup ndeprtarea obturaiei provizorii canalul este irigat cu hipoclorit de sodiu, hidroxidul de calciu fiind splat n acest mod. Dup uscare, un dop de MTA de 3-4 mm este compactat n poriunea apical a canalului (fig. 10.12). Deasupra acestuia se aplic o bulet de vat umed, iar cavitatea de acces este sigilat cu un ciment provizoriu. Dup cel puin 4-6 ore (interval de timp necesar prizei MTA) se poate efectua obturaia definitiv de canal fie cu gutaperc (fig. 10.13), fie cu compozit.

Fig. 10.12. ProRootMTA plasat n ultimii milimetri apicoli ai canalului radicular asigur o barier solid rezistent la forele dezvoltate la compactarea gutapercii.

Fig. 10.13 a) Imagine preoperatorie a unui incisiv permanent imatur cu necroz, b) Obturaia de canal dup realizarea unei bariere apicale cu ProRootMTA. Restaurarea dup apexificare Pereii dentinari subiri rmai n urma apexificrii cresc riscul de fractur radicular. Utilizarea unor tehnici adezive la restaurarea acestor dini poate crete rezistena mecanic pn la nivele comparabile cu cele ale dinilor indemni (87, 104). Astfel a aprut ideea aplicrii tehnicilor adezive i la nivelul canalului radicular. Una din alternative este reprezentat de CIS. Utilizarea unui compozit autopolimerizabil la obturarea canalului radicular poate fi dificil datorit creterii continue a viscozitii din momentul preparrii acestuia i a timpului de polimerizare prea scurt. Pe de alt parte utilizarea unui produs fotopolimerizabil pune probleme datorit adncimii limitate de polimerizare (2 mm pentru o lamp de fotopolimerizare cu bec halogen). Ascocierea unor dispozitive radiculare transparente (de exemplu Luminex System - Dentatus, New York, SUA) asigur transmiterea fluxului radiant n profunzime i permite utilizarea compozitelor fotopolimerizabile n acest scop. n aceast tehnic, se ndeprteaz gutaperca din canalul radicular cu excepia ultimilor 5-6 mm apicali. Se selecteaz dispozitivul Luminex corespunztor diametrului canalului radicular. Dentin este gravat acid, urmat de aplicarea sistemului adeziv. Compozitul fotopolimerizabil este inserat n canalul radicular cu atenie pentru a nu rmne goluri de aer n masa acestuia. Dispozitivul Luminex este inserat pe toat lungimea preparaiei, compozitul fiind polimerizat prin intermediul acestuia. Dup fotopolimerizare dispozitivul poate fi redus pn la nivel cervical, iar cavitatea de acces endodontic fiind obturat cu compozit (104). Dac tehnica implic utilizarea MTA ca barier apical, nu se mai folosete gutaperca, dup priza acestuia canalul fiind obturat n ntregime prin metoda descris mai sus. 10.4.3. Materiale pentru devitalizare i amputaie devital Datorit faptului c devitalizarea este o tehnic care nu se mai folosete pe scar larg n zilele noastre (apariia primelor substane anestezice la nceputul secolului trecut au pus capt sutelor de ani de dominaie a arsenului n endodonie), nemaifiind nici

mcar amintit n majoritatea publicaiilor de specialitate de peste hotare, n continuare vom prezenta succint doar ctva din cele mai cunoscute substane chimice cu aciune necrozant (de mortificare) asupra organului pulpar. Amputaia i pulpectomia devital sunt procedee aproape abandonate azi, indicaiile lor fiind restrnse. Totui, exist situaii n care pedodontul este nevoit s utilizeze aceste tehnici i preparate. Devitalizarea se practic din cele mai vechi timpuri. n acest scop erau utilizai acizi puternici sau un obiect de fier, ncins, aplicat pe dinte. Utilizat deja n medicina arab, arsenul se folosete i astzi la devitalizarea pulpei dentare. La ora actual exist preparate cu i fr arsen (141). Preparate cu arsen Arsenul este un element semimetalic, incolor, inodor i aproape insipid. Se utilizeaz fie sub forma de Arsenicum metallicum crudum (care conine 2 mg arsen/granul) sau trioxid de arsen (arsenic, anhidrid arsenioas). Anhidrida arsenioas se prezint ca pulbere, past, fibre sau granule. Pentru exemplificare redm n continuare compoziia produselor Caustinerf Arsenical (se menine 7 zile) i Caustinerf Tabelul 10.9. Compoziia CaustinerfArsenical (Septodont) Compus Cantitate (g) anhidrid arsenioas 30 paraclorfenol 3 lidocain 30 clorhidrat de efedrina 1 camfor 5 sulfosilicoaluminat de sodiu 1,5 polietilen 9 sulfat de bariu 15,1 poli(clorur de vinii / acetat de vinii) 4,1 1 glicerol Tabelul 10.10. Compoziia Caustinerf Rapide (Septodont) Compus Cantitate (g) anhidrid arsenioas 30 fenol 20 lidocain 28,5 clorhidrat de efedrina 2 mentol 4 excipient ad. 100 anhidrid arsenioas 30 fenol 20 lidocain 28,5 clorhidrat de efedrina 2 Rapide (se menine 3 zile), elaborate de firma Septodont (tabelele 10.9 i 10.10) (141). Preparate fr arsen. Utilizate din 1930, conin ca substan activ paraformaldehid sau trioximetilenul. Aceste preparate au o aciune necrozant mai lent dect arsenul (141). Cea mai cunoscut formul este cea a lui Aeslick (tabelul 10.11). Aceasta pemite, n cazul dinilor temporari, dup aplicarea pe o deschidere mic a camerei pulpare, devitalizarea i fixarea esutului pulpar n 7-10 zile. Dac devitalizarea nu a fost eficient, procedura se reia (169). Compus Tabelul 10.11. Compoziia formulei lui Aeslick. Cantitate (g) 1,00 0,06 0,01 1,30 0,50

paraformaldehid lidocain carmin (colorant) cear propilenglicol

Tabelul 10 13 Compoziia Depulpin (Voco) Compoziia altor produse comerciale este prezentat n tabelele 10.12, 10.13 i 10.14 (141). Tabelul 10.12. Compoziia Caustinerf Forte (Septodont) Compus Cantitate (g) paraformaldehid 48 lidocain 37 fenol 6 excipient ad. 100

Scopul unei amputaii devitale la nivelul dinilor temporari, n cazurile n care nu se poate efectua o pulpectomie n condiii optime este de a realiza o obturaie antiseptic de durat, capabil s influeneze coninutul necrotic i/sau infectat al canalelor, respectiv s produc sclerozarea eventualelor resturi pulpare vitale. Dup realizarea pulpotomiei devitale se introduce la intrarea n canale a unei paste dezinfectante i mumifiante, urmat de refacerea coronar, utiliznd cel mai frecvent o cap pedodontic, respectiv o coroan preformat de oel inoxidabil (165). Majoritatea acestor paste mumifiante au ca factor activ paraformaldehida, cele mai cunoscute fiind preparatele N2 medical (Sargenti&Richter) i triopasta Gysi (tabelul 10.15). Compus paraformaldehida Fenol oxizi metalici sulfat de bariu Caolin glicerina vaselin Cantitate (g) 5 15 40 10 15 15 10

Datorit efectelor nocive, toxice la nivelul esuturilor organismului, nu recomandm utilizarea acestor substane dect extrem de rar i doar la nivelul dentaiei temporare, atunci cnd nu exist alt soluie terapeutic.

Curs 2 TERAPIA ENDODONTIC N DENTATIA TEMPORAR Cu toate c n momentul de fa n domeniul preveniei dentare n rile civilizate s-au fcut progrese majore, incidena cariei dentare la copii din Romnia continu s fie extrem de ridicat. Sunt nc multe ntrebri care se ridic n privina importanei meninerii integritii arcadelor dentare temporare i a necesitii rezolvrii corecte a terapiei cariei dentare. Pierderea precoce a dinilor temporari poate determina apariia de tulburri ocluzale, masticatorii, estetice i fonetice, temporare sau permanente. Din aceste considerente se impune ca pedodontul s cunoasc perfect terapia leziunilor pulpare la dinii temporari n vederea atingerii urmtoarelor obiective: 1. tratamentul corect al leziunilor pulpare pentru a asigura meninerea dintelui pe arcad; 2. meninerea lungimii arcadei i a spaiului necesar erupiei dinilor permaneni; 3. posibilitatea folosirii dintelui n timpul masticaiei; 4. prevenirea tulburrilor fonetice i a instalrii de obiceiuri vicioase. Ignorarea particularitilor anatomice ale dinilor temporari poate determina o patologie pulpo-parodontal cu manifestri variate la nivelul dintelui temporar. Utilizarea, prin similitudine, a metodelor de diagnostic i tratament de la dinii permaneni este cauza frecventelor eecuri. De aceea, dup aprofundarea acestui capitol medicul trebuie s tie: a) s utilizeze diferitele criterii clinice i radiologice pentru a stabilii etiologia, diagnosticul i tipul de tratament indicat b) s aplice diferitele proceduri terapeutice disponibile pentru terapia pulpopatiilor dinilor temporari c) s explice raionamentul pentru care a ales o anumit procedur 12.1. Particulariti morfo-funcionale ale dinilor temporari

Dinii temporari prezint o serie de caracteristici morfo-funcionale: structurile dure dentare au o grosime mai redus (grosimea smalului plus a dentinei este de 2-3 mm la dinii temporari fa de 6 mm la dinii permaneni) i o mineralizare calitativ inferioar; camera pulpar e voluminoas, cu coarne pulpare proeminente i mai apropiate de suprafaa dinilor (n special cornul meziovestibular); dentin are o permeabilitate crescut datorit canaliculelor dentinare largi i mai numeroase la jonciunea amelo-dentinar; exist numeroase comunicri pulpo-parodontale aberante la nivelul planeului camerei pulpare i a zonei apicale. De asemenea pulpa dinilor temporari dei identic din punct de vedere histologic cu cea a dinilor permaneni ofer condiii diferite pentru instalarea i evoluia mecanismelor inflamatorii. Caracteristice sunt fenomenele de resorbie radicular i mbtrnire precoce. Acestea determin: creterea cantitii fibrelor de colagen; scderea numrului elementelor celulare; degenerescenta vacuolar a odontoblatilor; degenerescenta fibrelor nervoase; calcificarea intrapulpar; deshidratarea substanei fundamentale. Toate acestea explic frecvena crescut a pulpopatiilor la dinii temporari i particularitile de evoluie i tratament ale acestora. Capacitatea de aprare a pulpei variaz astfel: n primele dou stadii de evoluie a dintelui temporar (1-apex n dezvoltare i 2-apex nchis) pulpa dentar are o capacitate crescut de reacie. n aceste stadii predomin afeciunile pulpare acute; n stadiul al treilea-de involuie fiziologic a dintelui temporar, caracterizat prin resorbie radicular progresiv cu deschiderea larg a apexului i mbtrnirea treptat a pulpei, capacitatea de aprare a organului pulpar scade i favorizeaz nmulirea afeciunilor pulpare cronice. 12.2. Particularitile inflamaiei pulpare la dinii temporari Caracteristicile morfologice, de structur i fiziologice amintite confer unele particulariti patologice pulpare la dinii temporari. Astfel inflamaia pulpar la dini temporari se instaleaz extrem de precoce n decursul evoluiei proceselor de carie, fie odat cu atingerea jonciunii smal-dentin, fie de abia n faza de carie profund, cnd prezena ei devine constant. Procesul inflamator progreseaz mult mai rapid, cu scurtarea stadiilor acute i parcurgerea n timp scurt a etapelor de vasodilataie, de staz i de apariie a exudatului, toate acestea ducnd n final la formarea microabceselor diseminate n tot teritoriul pulpar. n plus, inflamaia are tendina s se extind rapid la nivelul esuturilor parodontale, extindere cu att mai mare cu ct dintele evolueaz spre stadiul 3 (de resorbie). Propagarea inflamaiei pulpare spre esutul parodontal se face de cele mai multe ori pe calea cea mai scurt prin canaliculele dentinare din podeaua camerei pulpare (fig. 12.1). Astfel se scurtcircuiteaz traseul pulpar radicular (dei uneori i acestea e folosit), procesul patologic cantonndu-se interradicular, imediat sub bifurcaia sau trifurcaia radicular. Acestea constituie una din situaiile n care pacientul prezint din punct de vedere clinic simptomatologie de interesare parodontal, dar la abordarea pulpar, pulpa poate fi vital, sensibil la diferite nivele, chiar i coronar nu numai radicular. Aceast untare" a cii radiculare genereaz o alt particularitate a informaiei pulpare la dinii temporari i anume existena formelor mixte de mbolnvire, la acelai dinte ntlnindu-se grade diferite de interesare pulpar. Pe msur ce rizaliza avanseaz, echilibrul precar dintre mijloacele de aprare i factorii de agresiune se deregleaz din ce n ce mai mult i n felul acesta extinderea modificrilor i n teritoriul radicular se face extrem de rapid, pulpa devine n totalitate sediul unui exudat flegmonos. Concomitent, resorbia rdcinii poate avea i un efect compensator, cci prin deschiderea din ce n ce mai larg a zonei apicale se creeaz condiiile deplasrii fenomenelor congestive din teritoriul pulpar n cel periapical, ceea ce atrage dup sine amendarea reaciilor vasculare intrapulpare i, n consecin, cronicizarea modificrilor inflamatorii.

Fig. 12.1. Infecia pulpar la un molar temporar se propag mai nti la nivelul furcaiei i abia apoi la nivelul apexului (55)

Fig. 12.2. Necroz total asociat cu expunerea pulpei (31)

Forma morfo-patologic de inflamaie pulpar depinde i de factorii etiologici care au dus la deschiderea camerei pulpare. Astfel dac camera pulpar se deschide prin traumatism sau accidental, n timpul preparrii unei caviti (tratarea unei carii superficiale), pulpa fiind sntoas poate fi pstrat ca atare dac este tratat corespunztor. Dac ns camera pulpar este descoperit printr-un proces carios pulpa este inflamat cronic (parial sau total) sau este necrozat (fig. 12.2). 12.3. Etiopatogenia pulpopatiilor dinilor temporari Factorii etiologici incriminai n geneza pulpopatiilor dinilor temporari sunt: 1. Caria dentar netratat este cauza cea mai frecvent care prin evoluia sa rapid, distructiv duce la afectarea precoce a pulpei. 2. Tratamentele incorecte (mai ales n cariile profunde): prepararea cavitilor, n special cu turbina; frezajul dentar nentrerupt, fr rtcire concomitent; presiunea exercitat asupra peretelui parapulpar n timpul preparrii cavitii; uscarea excesiv a plgii dentare medicamentele utilizate n tratamentul plgii dentinare cu efect iritant: alcool, ap oxigenat, eugenol unele substane nocive din materialele de obturaie: acidul ortofosforic remanent, n cazul cimenturilor fosfat de zinc, folosirea incorect a agentului de demineralizare (acid fosforic) prin aplicarea sa pe dentin nainte de asigurare proteciei pulpodentinare. 3. Traumatismele acute: expunerea mecanic a pulpei dentare, prin fractur coronar sau n cursul preparrii cavitii. cronice (mici i repetate): obturaii coronare cu amalgam fr baz sau obturaii n supraocluzie; traumatismele din timpul actului masticator, prin intermediul dentinei ramolite din cavitatea carioas profund; adaptarea i activarea incorect a aparatelor ortodontice; " bruxism; coroziune; atriie. 12.3.1. Reaciile pulpare induse de procesul carios

Odat cu avansarea procesului carios dinspre smal spre dentin se formeaz dentin sclerotic prin depuneri de minerale n i printre tubulii dentinari (dentin intratubular i intertubular) i totodat noii odontoblati formai din celulele mezenchimale ale pulpei secret dentin de reparaie (teriar). Calitatea i cantitatea de dentin teriar depind de profunzimea i de viteza de propagare a procesului carios. Astfel cu ct caria evolueaz mai rapid cu att cantitatea de dentin de reparaie e mai redus i mai neomogen, n plus, dac iritaia generat de toxine e prea intens se distrug corpusculi citoplasmatici ai odontoblatilor i se formeaz traiecte moarte" (zone hipomineralizate, radiotransparente) n dentin de reparaie. Cnd procesul carios avanseaz mai rapid dect depunerea dentinei de reparaie atunci n zona subiacent, vasele sangvine pulpare se dilat, i apar celule inflamatorii (stadiu de tranziie, reversibil). Dac n acest stadiu se ndeprteaz factorul iritativ reprezentat de procesul carios i se asigur un tratament corect al plgii dentinare pulpa rmne neinflamat. Dac, nu se trateaz leziunea carioas aceasta avanseaz i se ajunge la expunerea pulpei. esutul pulpar inflamat cronic (odat cu avansarea procesului carios) reacioneaz prin apariia unui proces inflamator acut. Sub zona de expunere se poate dezvolta un mic abces i se pot acumula n continuare celule caracteristice inflamaiei cronice dar la distan de zona central de iritaie. O parte din pulp rmne neinflamat (stadiu de pulpit cronic parial acutizat). Dac zona de expunere crete, pulpa se necrozeaz iniial parial, apoi total. Factorul care influeneaz evoluia pulpitei spre o necroz parial sau total pare a fi posibilitatea de drenaj. Astfel, dac camera pulpar e deschis i se poate realiza drenajul, esuturile periapicale rmn neinflamate sau inflamate cronic. Dac drenajul e mpiedicat de resturi alimentare sau de o obturaie, ntreaga pulp se necrozeaz mult mai rapid i procesul inflamator se mut n teritoriul parodontal. 12.3.2. Reaciile pulpare induse de procedurile terapeutice

Factorii ce afecteaz complexul pulpo-dentinar n timpul procedurilor terapeutice (prepararea cavitilor) sunt: secionarea dentinei;

 generarea de cldur; deshidratarea esuturilor. Dac se acioneaz cu pruden esutul pulpar reacioneaz prin formarea de dentin teriar. Efectul secionrii dentinei se observ histologic ca i o band calciotraumatic - care reprezint o ntrerupere ntre apoziia de dentin secundar i dentin teriar. Cnd se acioneaz intempestiv se produce aspirarea odontoblatilor n canaliculele dentinare, hemoragie i se pot declana modificri inflamatorii. De asemenea iritaiile produse de substanele nocive din materialele de obturaie pot declana modificri congestive. 12.3.3. Reaciile pulpare induse de traumatisme Traumatismele acute cu expunerea mecanic a pulpei dentare, prin fractur coronar sau n cursul preparrii cavitilor se complic cu inflamaie odat cu contactul pulpei cu mediul salivar. Expunerile mecanice au un prognostic mai bun dect expunerile carioase datorit absenei inflamaiei asociate proceselor carioase. La dinii temporari prognosticul e favorabil numai n primul i al doilea stadiu de dezvoltare. n cazul traumatismelor cronice se observ frecvent mbolnviri pulpare degenerative, cu evoluie rapid spre necroz extins a organului pulpar, n condiiile n care se supraadaug invazia i aciunea microbian. 12.4. Clasificarea pulpopatiilor dinilor temporari Condiiile particulare ale inflamaiei pulpare la dinii temporari fac dificil selecionarea celor mai potrivite criterii pentru clasificarea diferitelor forme clinice. Clasificarea clasic a pulpopatiilor dup EULER i MEYER (6) combin modificrile anatomo-patologice cu particularitile evolutive i simptomatice i mparte pulpitele n: forme acute: pulpite seroase pariale i totale; pulpite purulente pariale i totale; forme cronice: pulpite cronice deschise ulceroase i polipoase; pulpite cronice nchise. Analiznd formele caracteristice dinilor temporari SHUG-KOSTER i KETTERL (6) propun o simplificare a schemei lui Meyer la urmtoarele forme clinice: pulpita acut purulent total - cea mai frecvent dintre toate formele acute, i se caracterizeaz prin infiltrat celular flegmonos, fr delimitare periferic, cu zone de microsupuraie; pulpita cronic deschis: ulceroas - n care leziunea de baz este ulceraia, delimitat de un baraj celular sau fibrilar. Ulceraia poate fi plasat la diferite nivele i poate teritoriile de necroz de cele inflamate. Ulceraia poate fi prezent la intrarea n camera pulpar sau n canalele radiculare; granulomatoas - se caracterizeaz prin proliferarea elementelor celulare, care duc la formarea unui polip, acoperit de epiteliu, sngereaz la palpare i este dureros. pulpita cronic nchis - infiltratul celular are caracter i fr capsul periferic; gangrena - ca faz final septic a unei pulpite netratate. n 1983 autorii francezi FORTIER J.R i DEMARS C. (20) propun urmtoarele 4 forme clinice pe care le pot mbrca patologia pulpar i pulpo-parodontal a dinilor temporari: sindromul de sept; pulpite (pasagere); necroz pulpar: fr patologie parodontal; cu patologie parodontal; patologia furcaiei.

n 1987 COHEN i BURNS (13) propun clasificarea inflamaiilor pulpare la dinii temporari n: pulpite reversibile, asimptomatice; pulpite ireversibile - care pot fi: a) n funcie de evoluie: acute;

 subacute; cronice; b) dup gradul de interesare pulpar: pariale totale c) dup gradul de infectare pulpar: cu pulp steril cu pulp infectat Dup autorii scandinavi G. KOCH, T. MODEER i S. POULSEN (29) deosebim la dinii temporali: pulp sntoas; pulpit cronic parial; pulpit cronic total; necroz pulpar. Deoarece orice clasificare are i rolul de a facilita luarea unei decizii terapeutice considerm util folosirea clasificrii colilor engleze (W.P. ROCK, RJ. ANDLAW) din 1990 (2) i americane (PINKHAM) din 1999 (41) care lund drept criteriu starea de vitalitate pulpar definesc 2 entiti clinice: 1. dinte temporar cu pulp vital 2. dinte temporar cu pulp devital Astfel dintele temporar cu pulpa vital poate beneficia de metode conservative de tratament (coafaje, pulpotomii) pe cnd dintele temporar cu pulp devital se trateaz cu metode mai radicale (pulpectomie sau extracia dintelui cauzal). 12.5. Criterii de diagnostic Diagnosticul mbolnvirilor pulpare la dinii temporari este mai dificil de stabilit att datorit greutii de colaborare cu micul pacient n timpul anamnezei ct i datorit simptomatologiei clinice srace i necontrolate cu modificrile histopatologice. 12.5.1. Criterii subiective (anamnez) Simptomatologia subiectiv n mbolnvirile pulpei dinilor temporari este incert ca element de stabilire a diagnosticului. Simptomul principal este reprezentat de durere care, n general, are urmtoarele caracteristici: este tears, unele forme de pulpit putnd evolua fr durere (aproape toate formele cronice); este instabil (dispare sau apare cu uurin); este imprecis, nelocalizat (se ntlnete pe o hemifa) - dintele cauzal se stabilete uneori cu greutate, n special n cazul pacienilor cu multiple procese carioase pe aceeai hemiarcad; poate fi: provocat; spontan. Durerea provocat: e stimulat de iritani termici, chimici, sau mecanici i se reduce sau dispare dup ndeprtarea iritantului; indic prezena sensibilitii dentinare dintr-o carie profund sau restaurare defectuoas; n majoritatea cazurilor pulpa este vital (n stadiul de tranziie) i se trateaz prin tehnici conservative (coafaje, pulpotomii). Durerea spontan: e pulsatil, surd, exacerbat la cald i apare de obicei noaptea; e indicatorul unei afectri avansate a pulpei (este durerea tipic din pulpita purulent total) ce se trateaz prin tehnici radicale (pulpectomie, extracie); e una din cele mai frecvente acuze ale pacienilor ce se prezint n urgen. Tot o durere spontan, pulsatil, simulnd o afectare pulpar ireversibil este i durerea din sindromul de sept - care ns este o parodontit marginal (vezi Cap. Afeciuni parodontale la copii i adolesceni) n care tumefierea papilei interdentare ne ajut s facem diagnosticul diferenial. Copiii, n general, nu sunt buni povestitori. Simptomele lor deseori ne duc n eroare datorit vrstei, fricii, i implicrii prinilor. Nu e neobinuit ca un copil cu leziuni carioase ntinse s nu aib nici o acuz. De aceea medicul trebuie s ghideze anamnez punndu-i o serie de ntrebri ajuttoare (Te doare vreun dinte cnd mnnci ngheat? Dar cnd mnnci ceva cald? Ce se ntmpl cnd mnnci ceva dulce? Te deranjeaz dintele noaptea n timpul somnului? De ct timp i creeaz probleme? Simi c dintele sare cnd l loveti cu periua sau cu lingura?). Toate aceste ntrebri ne ajut s deosebim dac pulpa e parial inflamat, inflamat cronic sau necrotic. Mitchell i Tarplee (25) studiind dini cu pulpit dureroas au gsit c nu exist o corelaie ntre intensitatea durerii i gradul de afectare pulpar. Aceasta se explic prin faptul c dei mecanismul de declanare al durerii la nivel periferic este acelai ca la adult, capacitatea de interpretare la copil (datorit cortexului imatur) este limitat. Tot datorit imaturitii

sistemului nervos exist o discordan ntre percepia fizic a durerii i interpretarea ei, uneori, componenta emoional a durerii lund proporii nemsurate, chiar dac durerea este uoar. Pe lng caracteristicile durerii medicul trebuie s obin informaii i despre starea general a pacientului pentru a-i putea ghida tratamentul. Astfel la pacienii cu hemofilie trebuie fcute toate eforturile pentru a conserva dintele i a evita extracia (manevr sngernd). La pacienii cu boli cardiace congenitale sau dobndite (riscul dezvoltrii unei endocardite bacteriene subacute), reumatism acut, nefrit, leucemie, tumori solide, neutropenie, SIDA, trebuiesc evitate toate situaiile care ar putea declana o infecie acut (eecuri ale terapiei pulpare, afectarea furcaiei, lsarea dintelui deschis). Tratamentul de elecie n aceste cazuri este extracia dintelui implicat, efectuat ns sub protecie de antibiotice. 12.5.2. Criterii obiective Examenul obiectiv este important pentru precizarea diagnosticului. Astfel la inspecie se pot observa: un dinte cu proces carios profund, cu dentin alterat umed, de obicei n cantitate mare, cu o eventual deschidere a camerei pulpare; un dinte cu o obturaie intact, de obicei voluminoas sau un dinte cu obturaie i carie secundar; examenul prilor moi Prezena unei tumefacii fie intraoral (fig. 12.3), de exemplu n dreptul unui dinte cu o carie profund, fie extraoral sub form de celulita (fig. 12.4) este un semn clinic clar al unei pulpe devitale, infectate.

Fig. 12.4 Pacient de 9 ani cu celulita (55)

Tumefacia este produs de exudatul inflamator care tinde s se exteriorizeze fie la nivelul marginii gingivale, fie prin formarea unei fistule. Aceasta e localizat de obicei n dreptul furcaiei dintelui cauzal. esutul din jurul unei fistule e frecvent inflamat, tabloul clinic caracteristic fiind cel al unui nodul alb, nconjurat de o zon eritematoas. Prin exprimarea coleciei la nivelul fistulei apare un exudat seros albicios sau o secreie purulent. Fistula fiind prezent inflamaia de obicei nu este acut deoarece s-a realizat deja drenajul. Pulpa unui dinte ce prezint o tumefacie intra, extraoral, sau o fistul este devital. Totui e posibil ca n unul din canale s rmn pulp vital dar inflamat. Fistula se va situa n dreptul canalului cu pulp devital. Din considerente terapeutice ntreaga pulp trebuie considerat devital iar resturile de pulp vital trebuie insensibilizate printr-o anestezie local. n funcie de stadiul fiziologic al dintelui se practic fie pulpectomia fie extracia acestuia. Se examineaz i gradul de mobilitate dentar dar rezultatul testului trebuie apreciat cu mult discernmnt deoarece peste o eventual mobilitate patologic se poate suprapune mobilitatea fiziologic a dintelui respectiv. Pentru a evita o asemenea situaie se compar cu mobilitatea dintelui omolog de pe hemiarcada opus. Mobilitatea patologic apare datorit resorbiilor radiculare i/sau osoase asociate cu o pulp devital. Cnd exist un orificiu de deschidere al camerei pulpare, prin palpare cu sonda se constat gradul de sensibilitate i caracterul secreiei eliminate (snge, puroi). Examenul pulpar direct ofer posibilitatea evalurii stadiului de afectare pulpar. Expunerea organului pulpar prin ndeprtarea dentinei cariate i caracteristicile expunerii (mrimea expunerii, vizualizarea pulpei, importana hemoragiei) sunt factori importani n diagnosticul ntinderii inflamaiei n cariile penetrante. O camer pulpar deschis va fi ntotdeauna nsoit de inflamaie pulpar. Cantitatea i culoarea sngelui la locul expunerii sunt indicii importante ale gradului de extindere a inflamaiei pulpare. O hemoragie cu snge rou deschis ce poate fi oprit indic o inflamaie limitat la pulpa coronar. n acest caz se practic o pulpotomie. Hemoragia excesiv, profund cu snge rou nchis se asociaz cu o inflamaie total a pulpei, caz n care se indic o pulpectomie. Hemoragia bonturilor pulpare radiculare (dup ndeprtarea pulpei coronare prin pulpotomie) ne orienteaz asupra extinderii inflamaiei. Astfel o hemoragie necontrolabil (datorit vaselor pulpare dilatate prin procesul inflamator) ne indic

extinderea inflamaiei i n teritoriul radicular. n asemenea cazuri nu trebuie ncercat oprirea hemoragiei ci continuarea pulpotomiei cu o pulpectomie. Absena sensibilitii i a sngerrii (camer pulpar uscat sau cu detritusuri cu miros fetid) este semnul unei pulpe necrozate. Testele de vitalitate la dinii temporari au valoare limitat i deseori datorit formelor mixte de mbolnvire pulpar dau rezultate fals pozitive. 12.5.3. Criterii radiologice Dei cele mai uzuale sunt radiografiile retro-alveolare considerm utile i radiografiile retro-coronare (bitewing) care permit o evideniere mai bun a radiotransparenei de la nivelul furcaiei (frecvent ntlnit la dini temporari cu patologie pulpar). Un examen radiologie atent ofer date privind: gradul de dezvoltare, poziia i relaia germenului dintelui permanent cu dintele temporar numrul, forma, dimensiunea, lungimea rdcinilor i gradul de resorbie radicular profunzimea procesului carios, relaia lui cu camera pulpar. Trebuie amintit c modificrile histopatologice o iau naintea celor radiologice. Astfel un dinte temporar cu o carie profund prezint un anumit grad de inflamaie pulpar care chiar dac nu e evident radiologic trebuie tratat. existena obturaiilor profunde i eventuala recidiv de carie succesul sau eecul unei pulpotomii sau pulpectomii prezena unei calcificri intrapulpare - care sunt indicatorii unei inflamaii cronice resorbii patologice care pot fi interne (n interiorul camerei pulpare) sau externe (afectnd rdcina i osul alveolar). Resorbiile interne (fig. 12.5) trdeaz inflamaia unei pulpe vitale i apar de obicei dup terapiile cu hidroxid de calciu pe cnd resorbiile externe indic existena unei pulpe devitale cu un proces inflamator extins i la osul alveolar; existena unei zone de radiotransparen - periapical sau interradicular.

Fig. 12.5. Resorbie intern localizat la nivelul rdcinii distale a lui 85 (14) La dinii temporari orice radiotransparen care se asociaz cu o pulp devital apare de obicei la nivelul bi sau trifurcaiilor i nu la nivelul apexurilor. Aceasta deoarece procesul patologic trece rapid spre spaiul interradicular pe calea cea mai scurt - podeaua camerei pulpare - datorit canaliculelor aberante i porozitii crescute a acesteia. 12.6. Forme clinice Pornind de la clasificarea pulpopatiilor la dinii temporari prezentm n continuare diversele forme clinice cuprinse n aceste clasificri. Parcurgerea tuturor acestor forme va oferi o imagine mai complet asupra tabloului clinic al afeciunilor pulpare la dinii temporari. n plus prin aceast prezentare dorim s uurm munca medicului care ncearc s gseasc corespondene ntre formele clinice prezentate n crile romneti de pedodonie i formele clinice moderne din literatura de specialitate a ultimilor ani. Conform clasificrii iniiale a lui Euler i W. Meyer, simplificat de Shug-Koster i Ketterl (7) putem avea: 1. Pulpite acute Sunt mai frecvente la vrstele mici, la dinii a cror pulp are o capacitate crescut de reacie la aciunea factorilor de agresiune: A) Pulpita acut seroas total - e mai puin frecvent i mai greu de surprins datorit duratei ei limitate n timp (cteva ore). Simptomatologia subiectiv e marcat de prezena durerii de scurt durat (2-3 ore), de intensitate apreciabil, accentuat de excitani termici (rece) i chimici. Dup acest interval scurt de timp pulpita seroas trece n pulpit purulent; B) Pulpita purulent total - e forma clinic dominant la copilul mic. Pacientul acuz o durere spontan, continu, cu caracter pulsatil (concordan cu pulsul), accentuat de cldura pernei i calmat la rece, de mai lung durat (pe parcursul unei nopi). La palparea cu

sonda n profunzimea camerei pulpare pacientul acuz sensibilitate dureroas. neparea pulpei, dup deschiderea camerei pulpare, duce la apariia picturilor de puroi urmat de sngerare i atenuarea fenomenelor dureroase. 2. Pulpite cronice Mai puin numeroase dar variate ca tipar sunt caracteristice copiilor mai mari, cu dini temporari n stadiul 3. Pulpita cronic poate apare ca atare de la nceput, prin evoluia asimptomatic a cariei sau poate fi urmarea unei pulpite acute. A) Pulpitele cronice deschise - sunt consecutive unei pulpite acute, n condiiile n care s-a deschis camera pulpar fie n timpul procesului inflamator, fie n timpul actului terapeutic i care nu a fost observat i tratat. a) Pulpita cronic deschis ulceroas - n care apare sensibilitate la masticaie, prin umplerea cavitii carioase cu resturi alimentare. Se asociaz cu un proces carios extins n suprafa i profunzime, durere i sngerare la atingerea ulceraiei cu sonda dentar. b) Pulpita cronic deschis granulomatoas (hiperplazic) - este forma tipic pentru dinii temporari datorit tendinei organului pulpar de a reaciona prin formarea de esut de granulaie. Evolueaz fr durere, eventual o uoar jen la masticaie i o sngerare abundent la atingerea direct a polipului. Obiectiv se evideniaz un dinte cu o cavitate carioas extins, cu camera pulpar deschis, umplut de un polip cu inserie pulpar. Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu polipul gingival (format prin proliferarea papilei interdentare n cavitatea carioas proximal) i cu polipul parodontal (ce apare la nivelul furcaiei radiculare prin lipsa de continuitate a planeului camerei pulpare). B) Pulpita cronic nchis - determinat de factorii toxici infecioi cantonai n dentin alterat precum i de actele terapeutice de preparare a cavitilor. Durerea este tears sau absent. Pentru precizarea diagnosticului se recurge la frezajul explorator cnd pacientul va acuza o uoar sensibilitate dureroas. Prin deschiderea camerei pulpare se poate constata: 1. O pulp roie violacee, sensibil, ce sngereaz uor la atingerea cu sonda = pulpit cronic nchis; 2. Lipsa hemoragiei i a sensibilitii dureroase la palpare cu sonda = necroz pulpar; 3. Necroza i gangrena pulpar. Necroza pulpar = mortificarea esutului pulpar n condiii de asepsie datorit aciunii agresive a unor ageni fizico-chimici i toxici ce depesc capacitatea de aprare a organului pulpar. Gangrena = o complicaie septic a afeciunilor pulpare care au dus la pierderea vitalitii. Poate succede unei pulpite acute (n special pulpit purulent total), unei pulpite cronice sau unei necroze pulpare, infectate ulterior. Gangrena simpl, localizat strict n esutul pulpar este o etap scurt ce evolueaz rapid spre forma de gangrena complicat. Gangrena complicat e forma clinic cea mai frecvent la dinii temporari. Dup KETTERL (7) la dinii temporari exist dou forme clinice caracteristice: 1. Gangrena total - rar, n care ntreg coninutul camerei pulpare i al canalelor radiculare e mortificat i infectat iar regiunea periapical e sediul complicaiilor (pentru dinii n stadiul 2 de dezvoltare) 2. Gangrena parial - forma clinic cea mai frecvent pentru dini temporari pluriradiculari cu rdcina n resorbie. ntlnim un tablou clinic mixt: gangrena cu complicaie periapical pe una din rdcini i pulpit cronic pe celelalte canale radiculare. Forties J.R i Demars C. (20) propun urmtoarele 4 forme clinice pe care le pot mbrca pulpopatiile dinilor temporari: 1. Sindromul de sept - este un sindrom ce poate nsoi cariile proximale. Dei este citat n cadrul pulpopatiilor dinilor temporari, simptomatologia nu se datoreaz afeciunilor pulpare ci celor parodontale. Semne subiective: durere vie, exacerbat n general dup mas, localizabil (ntre doi dini), care se poate extinde la o hemiarcad. Semne clinice obiective: dinii prezint carii proximale cu localizare preferenial ntre cei doi molari temporari. Atingerea carioas este de mic dimensiune i este de obicei de tip evolutiv; papila este inflamat, congestiv, inflamaia putndu-se extinde la toat inseria epitelial. Diagnosticul diferenial se face cu: inflamaia pulpar ocazionat de o carie proximal evolutiv; parulisul, care semnific atingere osoas n relaie cu o necroz pulpar; aceast leziune se afl la distan de inseria epitelial a dintelui n cauz. Testele clinice (electrice, termice sau percuia) nu aduc nici un element important. Semnele radiologice - radiografia confirm: caviti carioase proximale; eventual densitate puin marcat la nivel ligamentar; integritatea sau nu a zonei alveolare i osoase, sindromul de sept putnd fi localizat la nivelul dinilor temporari ndemni ct i la cei cu necroz pulpar. Tratamentul este n funcie de stadiul patologic al dintelui. Antalgicele clasice permit retrocedarea fenomenelor, iar eliberarea zonei interproximale permite autocurirea. n cazurile supurate, simplul drenaj prin presiune i decolarea inseriei epiteliale cu me dezinfectant pentru drenaj duce la sistarea fenomenelor. 2. Pulpitele - prezentate anterior; 3. Necroza pulpar - care poate evolua cu sau fr atingere parodontal.

a) Necroza pulpar fr atingere parodontal - la care explorarea clinic a cavitii carioase i a coninutului (insensibilitate, absena sngerrii, miros fetid) mpreun cu examenul radiologic (lipsa semnelor de afectare a furcaiei) permit stabilirea unui diagnostic corect. b) Necroza pulpar cu patologie parodontal - se prezint sub dou forme curente: forma acut - apare cel mai frecvent la nivelul molarilor temporari n stadiul 2; prezint urmtoarele semne clinice: n antecedente se nregistreaz o durere vie, spontan, pulsatil, care se poate repera, invers ca n sindromul de sept i n pulpite; palparea pune n eviden mobilitatea dentar; se asociaz cu semne concomitente: instalarea unei celulite mai mult sau mai puin circumscrise, cu localizare selectiv n funcie de dintele incriminat, adenita este frecvent i starea general alterat: hipertermie, inapeten, astenie. forma cronic - se manifest frecvent la dinii temporari n stadiul 3; semnele clinice sunt reprezentate de: distrucie coronar important; papila interdentar congestionat i/sau hiperplazic (ca n sindromul de sept); mucoasa gingival are aspect congestiv i palparea vestibular permite sesizarea dispariiei osului alveolar; parulisul, dac este prezent, se afl la distan de inseria epitelial. De multe ori semnele clinice pot lipsi n totalitate, n spatele unei simple prezene carioase. Semnele radiologice sunt concludente i permit stabilirea diagnosticului: prezena radiotransparenei la nivelul osului interradicular i interdentar. Patologia furcaiei - constituie o real dificultate n alegerea unui tratament: n stadiul 1 i 2 se poate ncerca conservarea dintelui dar n stadiul 3, de regul se recurge la extracie. Diagnosticul radiologie este uor atunci cnd are loc dispariia complet a arhitecturii osului interradicular (fig. 12.7). Examenul clinic permite evidenierea unui abces gingival aproape de ataamentul epitelial. Aceast patologie parodontal poate fi independent de o patologie pulpar sau din contr, poate fi asociat unei necroze pulpare; este cazul celor mai frecvente erori de diagnostic.

Fig. 12.7. Radiotransparen la nivelul Fig. 12.8. Un proces carios la un molar temporar furcaiei lui 74 (15) duce la afectarea precoce a pulpei. Pulpa coronar este deja inflamat nainte ca procesul carios s ajung la acest nivel (15). Cohen i Burns (13) propun clasificarea inflamaiilor pulpare n pulpite reversibile, asimptomatice i pulpite ireversibile. Se consider c pulpita reversibil nu este o boal, ci un simptom care dispare prin ndeprtarea cauzei (carie, obturaie fr protecie pulpar). Dac cauza nu se ndeprteaz n timp util, fenomenele inflamatorii se extind, conducnd la o pulpit ireversibil. Pulpita reversibil se caracterizeaz prin durere numai provocat care dispare odat cu ndeprtarea excitantului, n timp ce n pulpita ireversibil durerea provocat nu nceteaz prin ndeprtarea excitantului, n pulpita ireversibil durerea poate fi de asemenea i spontan. n funcie de evoluie pulpitele ireversibile pot fi acute, subacute, cronice. Din punct de vedere clinic, pulpa inflamat acut este simptomatic (durere spontan de diferite grade, localizat sau iradiat, intermitent sau permanent). Pulpa inflamat cronic este asimptomatic. n aceast categorie sunt incluse pulpita hiperplazic, resorbia intern (granulomul intern), calcificarea calcar (degenerescenta calcar). Pulpitele ireversibile dup gradul de interesare pulpar pot fi pariale sau totale iar dup gradul de infectare pulpar pot fi cu pulp steril sau cu pulp infectat. n urm cu zece ani autorii scandinavi Koch, Modeer, Poulsen (29) prezint urmtoarele situaii clinice posibile: Dinte temporar cu pulp sntoas - n sensul c esutul pulpar nu este inflamat cronic - poate fi, prin deschiderea accidental sau traumatic a camerei pulpare, un candidat la terapie endodontic. Deschiderea accidental a camerei pulpare, de obicei n timpul preparrii unei caviti la un dinte temporar (asimptomatic), se trateaz conform autorilor fie prin coafaj pulpar direct fie prin pulpotomie parial. Deschiderea traumatic a camerei pulpare, de obicei la incisivii temporari, este destul de rar. Fie se realizeaz o pulpotomie parial, fie, avnd n vedere valoarea redus a incisivilor pentru dezvoltarea ocluziei, se extrage dintele.

Dinte temporar cu pulpit cronic parial - situaia este cea mai frecvent la dinii temporari cu un proces carios ce a depit n profunzime jonciunea amelodentinar se trateaz printr-o pulpotomie parial (fig. 12.8). Dinte temporar cu pulpit cronic total - la care, dac dintele este important pentru dezvoltarea ocluziei, i n funcie de stadiul fiziologic se practic pulpectomie. Dinte temporar cu necroz pulpar - n rile scandinave, n general, dinii temporari cu pulp necrozat se extrag, i, dac raiuni ortodontice o impun se aplic menintoare de spaiu. Ei consider c din punct de vedere biologic nu exist nici un tratament endodontic corect pentru aceti dini. Aceasta deoarece orice preparare a canalelor radiculare la dinii temporari implic riscul de a leza, direct sau indirect, mugurele dintelui permanent. n plus, e dificil de gsit un material care s se resoarb n acelai ritm cu rdcina. Lsarea unui asemenea dinte netratat (prin pulpectomie sau extracie), eventual din dorina de a menine spaiul reprezint n viziunea lor o greeal (29). n final, dup parcurgerea formelor clinice sub care sunt prezentate pulpopatiile dinilor temporari n diversele clasificri considerm c medicul are o imagine clar i complect asupra clinicii afeciunilor pulpare. Pentru uurarea alegerii metodei de tratament v propunem clasificarea colilor engleze (2) i americane (41) care lund drept criteriu starea vitalitii pulpare definesc 2 entiti clinice: 1. dinte temporar cu pulp vital; 2. dinte temporar cu pulp devital. Dei clasificarea pare facil, i nu e att de util pentru elucidarea morfopatologiei i clinicii pulpopatiilor dinilor temporari (pe ct sunt formele clinice prezentate anterior) noi o considerm potrivit pentru a facilita luarea unei decizii terapeutice corecte. Astfel, dintele cu pulp vital: nu prezint n antecedente nici o durere spontan; nu prezint nici un semn clinic sau radiologie al unei infecii periapicale; la deschiderea camerei pulpare, pulpa sngereaz cu snge de culoare roie; se trateaz cu metode conservative (coafaje, pulpotomii). n schimb, dintele cu pulp devital: prezint n antecedente durere spontan; mucoasa adiacent este tumefiat, congestionat, dureroas; se poate observa orificiul unei fistule; prezint o mobilitate accentuat; e dureros la percuie; pe radiografie se poate vedea resorbia radicular patologic sau distrucia osului periradicular; pulpa nu sngereaz; se trateaz prin metode radicale (pulpectomie, extracie). 12.7. Complicaiile pulpopatiilor dinilor temporari Pulpopatiile dinilor temporari evolueaz, ajungnd, n cazul cnd nu se intervine cu o terapie corespunztoare, s produc o serie de complicaii pe care le descriem dup L. Zarnea (59) i E. Cura (11): 12.7.1. Complicaiile pulpitelor

Cea mai frecvent complicaie este reprezentat de modificarea resorbiei radiculare. Staza persistent determin creterea presiunii intrapulpare i, n consecin, apariia prin difereniere a dentinoclastelor. Acestea pot produce resorbia pereilor interni ai rdcinilor, n mod special n zona apical care ia form de plnie. Fenomenele resorbtive se pot instala i la distan de apex, de exemplu la nivelul camerei pulpare, producnd deschiderea spaiului intraradicular sau la nivelul pereilor radiculari, fiind cauza perforaiilor cantonate n zone variate. 12.7.2. 1. 2. Complicaiile gangrenei

Complicaiile gangrenei pulpare la dinii temporari se clasific n: forme clinice comune cu cele ale dinilor permaneni - parodontite apicale: parodontita apical acut; parodontita apical cronic; forme clinice caracteristice dinilor temporari, reprezentate de: sindromul dentar Turner; perturbarea resorbiei radiculare.

12.7.2.1. Forme clinice comune cu cele ale dinilor permaneni- parodontite apicale Condiiile morfo-fiziologice ale dinilor temporari (vezi cap. 12.1) favorizeaz extinderea infeciei din camera pulpar spre spaiul interradicular, instalndu-se osteita difuz cu resorbie pn la nivelul furcaiei. Din faza interradicular, inflamaia i infecia se pot deplasa spre suprafa (la nivelul esuturilor moi) cu mare uurin, favorizate fiind de structurile osoase tinere, exteriorizarea facndu-se n dreptul marginii gingivale corespunztoare furcaiei radiculare. Astfel, la acest nivel, n funcie de evoluia endoosoas, sau submucoas poate apare o zon de congestie, un mic abces sau o fistul care, prin poziia lor marcheaz, cu exactitate, sediul evenimentului din profunzime i indic n mod precis, dintele cauzal. Examenul radiologie arat modificri osteitice cu caracter difuz n spaiul interradicular, cu radiotransparen n apropierea furcaiei radiculare. Din punct de vedere simptomatic i evolutiv distingem o faz acut i una cronic, difuz, resorbtiv, cu sau fr alterarea strii generale. 12.7.2.1.1. Parodontita apical acut Pacientul acuz o DURERE spontan, de intensitate variabil, accentuat la atingere sau la percuie, care nu cedeaz la antalgice. n cazul dinilor temporari durerea este mult mai redus prin atenuarea condiiilor de presiune datorit spaiilor medulare mai largi, dar i prin eliberarea unor teritorii osoase de ctre fenomenul de rizaliz. La palparea cu sonda n camera pulpar i n canalele radiculare dintele cauzal este insensibil. Exteriorizarea procesului inflamator i supurativ n lojele feei este unul din accidentele rare n cazul dinilor temporari datorit exteriorizrii i drenrii rapide a proceselor acute sau a celor cronice acutizate. Totui, celulitele sunt posibile i n cazul acestor dini, n general la copii cu imunitate sczut n urma unor boli generale. Puine cazuri sunt surprinse cu aceast simptomatologie. De obicei, dup o noapte de durere i nesomn urmeaz linitea, infecia depind bariera periostal. La examenul clinic obiectiv se constat c sunt prezente semnele de extindere ale infeciei la nivelul esuturilor moi: congestia i edemul gingival la nivelul dintelui afectat sau edemul de vecintate i abcesul colectat sau fistulizat. La examenul radiologie nu se remarc nimic obiectiv n aceast perioad de debut n care semnele clinice sunt alarmante. Dup cteva sptmni, prin resorbie, pot apare leziuni osoase evidente radiologic. 12.7.2.1.2. Parodontita apical cronic Este forma clinic cea mai frecvent la dintele temporar. Subiectiv, dintele este asimptomatic devenind simptomatic doar n faza de acutizare cnd se supra-adaug simptomatologia din parodontita apical acut, ceea ce le difereniaz fiind repetarea simptomatologiei n antecedente. Obiectiv, se remarc: prezena unui dinte insensibil la palparea cu sonda n camera pulpar i la percuie prezena fistulei cu esut de granulaie, nconjurat de o zon congestiv, la nivelul dintelui afectat frecvent se nsoesc de adenite esutul de granulaie, format din cronicizarea proceselor acute, nlocuiete treptat structurile osoase (fig. 12.9).

Fig. 12.9. esut de granulaie la nivelul furcaiei unui molar temporar (15) Parodontita apical cronic prezint acelai caracter difuz i generalizat, fr tendina de ncapsulare ca i cea acut. Imaginea radiologic va confirma c periferia leziunii (osteita) este tears, difuz. Paralel cu resorbia radicular procesul de osteit iese din graniele spaiului interradicular i poate cuprinde sectoare tot mai mari din osul alveolar. Prin aceast tendin expansiv se poate ajunge la graniele foliculului permanent, care poate fi uneori deschis i n felul acesta, poate perturba mineralizarea mugurelui permanent. Aceast complicaie este descris n literatur sub denumirea de sindrom dentar Turner". 12.7.2.2. Complicaiile caracteristice dinilor temporari

Complicaiile caracteristice dinilor temporari sunt reprezentate de sindromul dentar Turner i de perturbarea resorbiei radiculare. 12.7.2.2.1. Sindromul dentar Turner Se manifest ca o hipoplazie localizat cel mai adesea la nivelul premolarilor (mai frecvent afectai fiind cei mandibulari) care sunt nanici, deformai, cu smalul subire, rugos, cu defecte lacunare pline de cement, iar stratul de dentin este redus uneori la o simpl coaj, n timp ce rdcinile sunt extrem de scurte i deformate. Aceti dini supravieuiesc pe arcad timp limitat dup erupie, iar cauza acestor tulburri este procesul de osteit ntreinut de gangrena pulpar, care determin n prima secven inflamaia osului alveolar, urmat de afectarea celulelor formatoare de smal i dentin ale dintelui de nlocuire. Dei frecvena gangrenei complicate este mare, sindromul dentar Turner este rar, deoarece apariia lui este dependent pe de o parte de extinderea procesului de osteit care trebuie s ajung n graniele mugurelui dintelui permanent, iar pe de alt parte, de stadiul n care se gsete mineralizarea acestuia. Astfel, mugurii dinilor permaneni nu mai sunt receptivi dac jumtate din coroan este mineralizat, iar pericolul este complet exclus dac mineralizarea acesteia este terminat. n aceste condiii, primul premolar este periclitat pn la 4 ani, iar premolarul secund pn la 5 ani. 12.7.2.2.2. Modificarea resorbiei radiculare Vizeaz dou direcii: 1. modificarea vitezei de resorbie a rdcinii; 2. modificarea tiparului de resorbie. Astfel, viteza de resorbie crete extrem de mult, iar dinii devin mobili i se pierd de pe arcad uneori cu 3-4 ani nainte de termenul normal, complicaie urmat n general i de erupia precoce a permanentului. Cauza acestei alterri este apariia esutului de granulaie din procesul periapical de osteit, care amplific i permanentizeaz modificrile tisulare din jurul rdcinilor i n felul acesta, preia sau accelereaz desfurarea resorbiei fiziologice. Prin interferena dintre fenomenele patologice i cele fiziologice dispare ritmicitatea caracteristic resorbiei fiziologice, aceasta ajungnd s se desfoare fr nici o pauz, n mod continuu pn la dispariia complet a rdcinii. Dup unele preri, n aceste condiii fenomenele fiziologice sunt complet suspendate i nlocuite de resorbia patologic a osului alveolar, care determin expulzarea dintelui n totalitate, ca pe un sechestru. Modificarea tiparului de resorbie apare datorit generalizrii esutului de granulaie din procesele de osteit ce nconjoar rdcina, n care osteoclastele sunt omniprezente. Astfel, fenomenele resorbtive se instaleaz i la distan de apex - n zone variate, cum ar fi bifurcaia rdcinilor, urmat de deschiderea camerei pulpare sau de-a lungul rdcinii, urmat de perforarea acesteia. Rdcinile se subiaz, devin fragile, se fractureaz, rmnnd resturi radiculare neresorbite (rezistente la aciunea osteoclastelor) care, prin persistena lor, antreneaz malpoziii ale dintelui n erupie. 12.8. Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari Tratamentul pulpopatiilor la dinii temporari urmrete pstrarea dintelui pe arcad, ntr-un stadiu nepatologic, n condiii de funcionalitate, ct mai mult posibil, eventual pn la vrsta de exfoliere fiziologic. Pentru aceasta trebuie aplicate acele metode de tratament care s asigure condiii de vindecare pulpar i un ritm de resorbie radicular ct mai aproape de cel fiziologic. Cel mai important ct i cel mai dificil aspect n terapia pulpopatiilor l reprezint stabilirea diagnosticului mbolnvirilor pulpare astfel nct s se poat alege cea mai bun metod de tratament. Pentru aceasta trebuie fcut o difereniere clar ntre esutul pulpar sntos i cel inflamat, ntre pulpa vital i cea devital. De asemenea ntre inflamaia pulpar cronic parial i cea total, aceasta cu att mai mult cu ct cauza cea mai frecvent a pulpitei la dinii temporari (caria) induce pulpar inflamaie cronic. Metodele de tratament a pulpopatiilor la dinii temporari se mpart n 2 categorii: 1. metode conservative (cele prin care se ncearc meninerea vitalitii pulpare): coafajele i pulpotomia; 2. metode radicale: pulpectomia i extracia. 12.8.1. Factorii care influeneaz alegerea tratamentului Alegerea metodei de tratament se face n funcie de: 1. factori generali: starea de sntate a copilului; gradul lui de cooperare; interesul manifestat de printe n rezolvarea problemei dentare a copilului; posibilitatea de a veni la tratament n edine repetate. 2. factori locali: gradul de distincie coronar; asocierea la resorbia radicular fiziologic a resorbiei patologice - interne sau externe; existena unei mobiliti dentare severe sau a unei distincii importante a osului alveolar;

 necesitatea meninerii spaiului pentru dintele permanent de nlocuire. 12.8.1.1. Factori generali Dup efectuarea anamnezei medicul trebuie s cunoasc starea general a copilului, existena unor antecedente patologice cardiace, renale, a unei rezistene sczute la infecii, a unui sistem imunitar deficitar. De exemplu la un pacient cu hemofilie trebuie evitate pe ct posibil manevrele sngernde care impun o internare. O alt anomalie sistemic care influeneaz tratamentul pulpar o reprezint bolile cardiace congenitale sau dobndite. Eund n ncercarea de a controla infecia de la nivel pulpar sau periapical expunem aceti pacieni la un risc crescut de a dezvolta o endocardit bacterian subacut. Dup Sorensen (53) ntre 75-90% din endocarditele bacteriene sunt produse de streptococul hemolitic, grup viridans, care se gsete n mod obinuit n anul gingival. Din aceleai motive se contraindic pulpotomiile la pacieni imunocompromii (cu leucemie acut, SIDA). Terapia endodontic la copii cu afeciuni cardiace congenitale sau dobndite ridic o serie de probleme. Tratamentul ideal e reprezentat de coafajul indirect avnd n vedere c trebuie evitat expunerea pulpei. Rata de succes a terapiei pulpei devitale la dinii temporari nu justific meninerea acestor dini la asemenea pacieni; ei trebuie extrai. Dei e unanim acceptat ideea c pacienii cu anomalii cardiace trebuie s beneficieze de un tratament cu antibiotice naintea oricrei proceduri dento-parodontale, schema exact de tratament nate numeroase controverse. Obiectivul acestei scheme este de a obine o concentraie seric crescut a antibioticului n momentul aplicrii procedurii dentare care ar putea genera o bacteremie tranzitorie peste limitele fiziologice. Astfel tetraciclina nu este indicat deoarece are doar aciune bacteriostatic nu i bactericid i n plus exist riscul apariiei coloraiilor dinilor permaneni. Recomandrile pentru prevenirea endocarditei bacteriene care au fost acceptate de Academia American de Stomatologie Pediatric (AAPD) n 1993 sunt: la copii sub 28 kg: 50 mg amoxicilin/kg corp 1 or nainte de procedur i 25mg/kg corp la 6 ore dup doza iniial; sau 1 g penicilin V, oral, cu 1 or nainte de proceduri i 500mg la 6 ore dup doza iniial; la copii alergici la amoxicilin/penicilin: eritromicin 20 mg/kg corp, oral, cu 1 or nainte de procedur i l0mg/kg la 6 ore dup doza iniial sau clindamicin 10 mg/kg, oral, cu 1 or nainte de procedur i 500 mg la 6 ore dup doza iniial Societatea Britanic pentru Terapia Antimicrobian, n 1994 recomanda: la aduli: 3 g amoxicilin, oral, cu 1 or nainte de procedur; la copii sub 10 ani: 1,5 g amoxicilin, oral, cu 1 or nainte de procedur; la copii sub 5 ani: 0,75 g amoxicilin, oral, cu 1 or nainte de procedur. Pentru pacienii alergici la penicilin englezii recomand: la aduli: 600 mg clindamicin, oral, cu 1 or nainte de procedur; la copii sub 10 ani: 1/2 din doza la aduli; la copii sub 5 ani: 1/4 din doza la aduli. n tratamentul oricrui copil cu o patologie general delicat este de dorit consultarea cu pediatrul sau cu specialistul de medicin general. De asemenea n alegerea metodei de tratament medicul trebuie s analizeze ntreaga arcad. El trebuie s afle de ce pacientul are atia dini cu leziuni carioase netratate, dini care pot deveni candidai pentru terapie pulpar. Se poate ca printele s nu fi gsit un medic dentist pregtit s trateze un copil sau poate copilul a fost examinat n cadrul cabinetului colar dar printele a ignorat recomandrile primite, venind la medic doar cnd copilul este copleit de durere. Medicul trebuie s ncerce s evalueze atitudinea printelui fa de tratamentele stomatologice. Dac e negativ (ca i n cazul anterior) trebuie ncercat mbuntirea ei prin motivare i educaie, ns cnd apatia prinilor nu poate fi influenat, nu are rost aplicarea unor metode conservative ci doar cele radicale, dintre care extracia este cea mai indicat. Posibilitatea de a reveni la tratament n edine repetate influeneaz de exemplu decizia de a efectua o pulpotomie vital (ntr-o edin) sau o pulpotomie devital (n mai multe edine). 12.8.1.2. Factori locali Trebuiesc avute n vedere cteva aspecte: 1. Dintele, dup ce se trateaz endodontic, poate fi restaurat? Prin folosirea capelor pedodontice a crescut numrul dinilor temporari ce pot fi restaurai dup terapia pulpar. Pentru a reteniona o cap pedodontic e nevoie de un minimum de esuturi dentare supragingivale. Totui cariile ce se extind pe suprafaa radicular nu pot fi tratate. De asemenea extinderea procesului carios la furcaie face inutil orice ncercare de a conserva dintele care astfel trebuie extras. 2. Vrsta dentar a copilului indic sau nu meninerea dintelui? Vrsta dentar (n funcie de stadiul de evoluie a rdcinii) trebuie avut n vedere n decizia de a menine dintele i de a-i trata pulpopatia sau de a-l extrage. Dup Kennedy (14) dac rdcinile molarilor temporari sunt resorbite pe mai mult de jumtate din lungimea lor, prin erupia dintelui permanent, temporarul poate fi extras.

3. Care sunt consecinele extraciei asupra rezervei de spaiu i a ocluziei? Deoarece efectele pierderii de spaiu sunt maxime nainte de erupia complet a molarilor primi permaneni, medicul trebuie s fac toate eforturile ca s menin molarii temporari cel puin pn la vrsta de 7 ani. Cu toate c radiografiile intraorale ofer cele mai bune detalii pentru stabilirea diagnosticului afeciunilor pulpare, pentru precizarea implicaiilor ortodontice sunt necesare radiografii extraorale (de exemplu ortopantomografii). Dac se decide c e necesar extracia dintelui temporar, medicul trebuie s se gndeasc s efectueze i extracii de compensare sau de echilibrare pentru ca implicaiile ortodontice ulterioare s fie minime. Extraciile de compensare se realizeaz pe hemiarcada temporar opus, de aceeai parte a feei, i urmresc o deplasare mezial egal a molarilor primi permaneni pentru realizarea unei intercuspidri optime. Extraciile de echilibrare se realizeaz n cadrul aceluiai arc dentar temporar dar pe hemiarcada de cealalt parte a feei. Obiectivul este de a obine o pierdere de spaiu simetric pe ambele pri ale arcului dentar afectat; eventualele incongruene ulterioare vor necesita astfel extracii bilaterale a unor dini permaneni. Localizarea altor molari temporari cariai, gradul de distrucie coronar, posibilitatea sau imposibilitatea de a efectua un tratament pulpar trebuie analizate cnd se recurge la extracii de compensare sau de echilibrare. De asemenea aceste extracii trebuie avute n vedere la copii cu prini indifereni fa de sntatea oral. Subliniem ns c aceste extracii nu vor mbunti atitudinea prinilor ci din contr le vor ntri convingerile c dinii temporari nu merit s fie tratai. Dup extracia unui molar temporar trebuie avut n vedere necesitatea aplicrii unui menintor de spaiu. Nu exist un consens n privina utilitii lor: n timp ce aceia care tiu s le utilizeze le consider utile, cei care tiu s corecteze anomaliile aprute ca urmare a pierderii precoce a molarilor temporari le gsesc inutile (27). De exemplu un menintor are aceeai capacitate de a pstra simetria n cadrai unei arcade ca i o extracie de echilibrare. Problemele pe care le pun menintoarele de spaiu pot fi minimalizate printr-o corect aplicare, proiectare i urmrire a lor. Kennedy (14) consider c decizia final n privina menintoarelor de spaiu trebuie luat n funcie de necesitile copilului i nu de capacitile medicului. n funcie de gradul de extindere al inflamaiei pulpare ct i de factorii amintii se alege metoda potrivit de tratament. 12.8.2. Coafajele pulpare Dac n cazul dinilor permaneni coafajele sunt larg utilizate pentru conservarea vitalitii pulpare, n cazul dinilor temporari utilizarea lor trebuie restrns la cteva situaii clinice precise n afara crora aplicarea acestor proceduri reprezint o eroare. Unii autori (14) consider chiar c tehnicile de coafaj pulpar-direct sau indirect - nu trebuie utilizate n cazul dinilor temporari. Aceasta deoarece pulpa dinilor temporari reacioneaz precoce la evoluia procesului carios. Astfel dac la dinii permaneni inflamaia pulpar apare cnd procesul carios se gsete la 0,6 mm de camera pulpar (21), la dinii temporari deja la 1,8 mm caria determin inflamaia pulpei coronare. De aceea KENNEDY (14) consider c n toate situaiile cnd pulpa dinilor temporari este compromis, e mai indicat s realizezi o pulpotomie vital dect un coafaj. Rata de succes la pulpotomiilor vitale este foarte mare - 98% (37) i n plus aplicarea unui coafaj indirect conduce de multe ori la o necroz pulpar ce trebuie tratat ulterior cu o pulpectomie, cu o rat de succes mult mai mic. Cu toate acestea coafajele nu trebuie excluse din terapia pulpopatiilor dinilor temporari ci trebuie alese doar dup o analiz judicioas a situaiei clinice. Scopul coafajului este de a menine vitalitatea pulpei prin folosirea unui strat de material protector i biostimulator, fie direct pe pulpa expus (punctiform), cnd vorbim de coafaj direct", fie pe stratul rezidual de dentin, ca i coafaj indirect". 12.8.2.1. Coafajul pulpar indirect Coafajul pulpar indirect urmrete meninerea vitalitii pulpare prin: stoparea procesului carios; stimularea formrii de dentin sclerotic (reducndu-se astfel permeabilitatea dentinar); stimularea formrii de dentin teriar, de reparaie; remineralizarea dentinei carioase. Dei capacitatea de aprare a pulpei dintelui temporar este mai mic dect cea a dinilor permaneni (regresiunea organului pulpar n paralel cu rizaliza rdcinii), deci posibilitatea de meninere a vitalitii pulpare este mai redus, aceast metod este folosit pentru a evita expunerea pulpar n tratamentul cariilor profunde n care NU EXIST SEMNE CLINICE (DURERE SPONTAN) I RADIOLOGICE DE AFECTARE PULPAR. Procedeul permite s se foloseasc mecanismul natural de protecie al pulpei mpotriva cariilor (formarea de dentin sclerotic, teriar). n plus, dei majoritatea bacteriilor din leziunea carioas sunt ndeprtate prin exereza procesului carios, numrul redus de bacterii rmas (n stratul profund) va fi mult diminuat sau sterilizat complet, prin aplicarea de hidroxid de calciu sau eugenat de zinc. De aceea, n cazul dinilor temporari, nici noi nu considerm obligatorie tehnica n doi timpi n care, dup o perioad se reintervine asupra dintelui pentru a ndeprta dentin carioas rezidual i verificarea formrii dentinei de reparaie. Prin aceasta riscm s deschidem camera pulpar sau s producem traume suplimentare pulpei. Cnd procedeul se aplic la cazuri corect selecionate - dini asimptomatici cu rdcini n dezvoltare sau neresorbite (primul i al doilea stadiu de dezvoltare a rdcinii dintelui temporar) rata de succes este mare (peste 90%).

n ultimii ani se cerceteaz posibilitatea introducerii adezivilor dentinari ca materiale de coafaj indirect (58). Ca materiale de coafaj se pot utiliza lineri, lacuri sau cimenturi pe baz de hidroxid de calciu sau eugenat de zinc. Produse comerciale: CONTRASIL, HIDROXILINE; lacuri - COPALIT, CAULKVARNISH (n cavitile profunde, ele se aplic peste un liner pe baz de hidroxid de calciu); cimenturi pe baz de hidroxid de calciu - LIFE (KERR), NEUTROCIM, PROCAL, DYCAL, REOCAP; cimenturi pe baz de zinc-oxid-eugenol: CAVITEC (KERR). Tehnica este similar cu cea de la dinii permaneni i presupune: izolarea dintelui; prepararea cavitii i ndeprtarea dentinei alterate cu o frez sferic mare sau un excavator ascuit. Atenie la folosirea excavatorului datorit riscului expunerii pulpei prin ndeprtarea unui strat mai gros de dentin ramolit; splarea cavitii cu ser fiziologic i uscarea cu un jet uor de aer; aplicarea materialului de coafaj pe suprafaa adiacent locului n care pulpa poate fi expus i apoi a obturaiei provizorii; dup o perioad minim de 6 sptmni, n cazurile de reuit a tratamentului (absena durerii i semnelor radiologice) se trece la restaurarea definitiv a dintelui (fig. 12.10) Prognosticul depinde de vitalitatea pulpar i de etaneitatea obturaiei. n cazurile cnd condiiile coafajului indirect nu au fost respectate, evoluia pulpei spre necroz este sigur i fenomenul se va produce de regul asimptomatic.

Fig. 12.10. Coafaj pulpar indirect la un molar temporar aflat n stadiul 2 (55) 12.8.2.2. Coafajul pulpar direct Coafajul pulpar direct este un TRATAMENT DE EXCEPIE la dinii temporari fiind indicat ntr-o singur situaie clinic: n DESCHIDEREA ACCIDENTAL A CAMEREI PULPARE, prin traumatism iatrogen, la un dinte temporar (frecvent incisiv) aflat n stadiul 1 sau 2, cu condiia ca: dintele s fie asimptomatic; orificiul de deschidere s fie punctiform; dintele s nu fi fost contaminat cu saliv. n aceast situaie peste pulpa expus (punctiform) se aplic un preparat biostimulator pe baz de hidroxid de calciu, n ncercarea de a asigura formarea dentinei reparatorii", vindecarea pulpei i meninerea vitalitii ei. Chiar i n acest caz prognosticul este puin favorabil datorit resorbiei interne induse de materialul de coafaj (hidroxid de calciu). Asupra etiologiei i mecanismului de apariie a acestei resorbii interne exist numeroase controverse. Astfel Kennedy i Kapala (14) consider c rata sczut de succes a acestei metode se datoreaz coninutului celular bogat al pulpei dinilor temporari (n stadiul 1, 2). Prin aplicarea hidroxidului de calciu numeroasele celule mezenchimale nedifereniate se transform n odontoclati, ducnd la apariia resorbiilor interne. De aceea A. Fuks (22) consider c metoda poate fi eventual indicat n expunerile pulpare la copii mai mari, cu 1-2 ani nainte de termenul normal de exfoliere. La acetia, spre deosebire de copii mai mici, pulpa dinilor temporari are un coninut celular sczut i n plus n caz de euare a tratamentului nu este necesar aplicarea unui menintor de spaiu. n literatura de specialitate din ultimii ani se discut despre posibilitatea utilizrii adezivilor dentinari n coafajul pulpar direct. Metoda se bazeaz pe ipoteza c dac se asigur izolarea perfect i permanent a pulpei fa de bacterii poate apare vindecarea pulpar. BRNNSTROM i colab. (58) demonstreaz c aplicarea unui strat de hidroxid de calciu ntre dentin i adezivi dentinari are consecine negative. Hidroxidul de calciu se detaeaz de pe suprafaa dentinar, microspaiile vor fi repede colonizate de fluidul pulpar i datorit micrilor lui, cea mai mare parte din pulp va disprea n timp. A fost raportat prezena bacteriilor Gram-pozitive

n aceste spaii, de aceea hidroxidul de calciu nu constituie o protecie adecvat pe termen lung, el nereprezentnd un obstacol n trecerea bacteriilor sau a produilor lor metabolici spre pulp. n 1996 ARAUJO i colab. (58) Raporteaz situaii clinice i radiologice favorabile la 1 an dup aplicarea de adezivi dentinari pe expuneri pulpare carioase la dinii temporari. n urma acestui studiu i a altora se propune modificarea tehnicii de coafaj pulpar direct la dinii temporari. Ei susin c n prima etap e necesar badijonarea uoar a dentinei i a pulpei expuse cu o soluie antiseptic (clorhexidin, tricrezolformalin, sol. diluat de glutaraldehid) ulterior urmnd a se aplica un adeziv dentinar n locul hidroxidului de calciu. ARAUJO i colab. (58) au examinat histologic molarii temporari cu microexpuneri care au fost tratai cu succes prin aplicarea de adezivi dentinari. Nu au observat n nici un caz formarea unei bariere dentinare. Aceleai rezultate le-au obinut i PAMEIJER i STANLEY (57) care au ajuns la concluzia c e greit s credem c doar meninnd cavitatea steril putem aplica orice material pe pulpa expus i se va forma o barier de dentin. Tocmai de aceea e mai indicat coafajul pulpar indirect n care stratul rezidual de dentin prin sigilare cu adezivi dentinari formeaz acea barier dentinar necesar pentru conservarea integritii pulpare. Aceeai autori obin ns rezultate excelente n coafarea direct a pulpei cu o formul modificat de BIOGLASS (US Biomaterials Corporation, Gainesville, FL.).Studii clinice ulterioare sunt necesare. Pe de alt parte tot n 1999 SAZYIE i OMER (56) au ajuns la concluzia c, n condiiile unei resorbii radiculare care nu depete 2/3 din lungimea rdcinii, coafajul pulpar direct poate fi efectuat la dinii temporari cu pulp sntoas. De asemenea, ei evideniaz faptul c apariia unei resorbii interne dup utilizarea hidroxidului de calciu la dinii temporari e generat de o eventual mbolnvire pulpar i nu de utilizarea materialului ca atare. Tehnica clasic cu hidroxid de calciu presupune: izolarea dintelui cu dig pentru a evita contaminarea cu saliv i a asigura o asepsie perfect toaleta cavitii cu soluii neiritante (soluie de NaCl 0,8%) i uscarea cu bulete de vat sterile (carbonizate) dup o hemostaz bun, aplicarea hidroxidului de calciu i obturarea provizorie a cavitii cu o past de eugenat de zinc, cu priz accelerat, aplicat fr compresiune dup o perioad de 3-6 sptmni n care nu apare nici un semn clinic de afectare pulpar se trece la obturarea definitiv a dintelui (fig. 12.11)

Fig. 12.11. Coafaj pulpar direct la un molar temporar (55) ntotdeauna se impune o supraveghere ulterioar, att clinic ct i radiologic. Deoarece evoluia spre necroz i complicaiile ei este foarte probabil, prognosticul este rezervat. De aceea recomandm efectuarea unei pulpotomii n toate cazurile de deschidere a camerei pulpare prin proces carios. 12.8.3. Pulpotomia Pulpotomia, cunoscut i sub denumirea de amputaie" reprezint metoda de tratament prin care se ndeprteaz numai pulpa coronar inflamat, pulpa radicular rmnnd pe loc. Fa de filetul radicular restant se adopt o atitudine terapeutic difereniat n raport cu tehnica de lucru utilizat. Scopul este de a menine rata i ritmul normal de resorbie a rdcinii. 12.8.3.1. Indicaiile pulpotomiei

1. Generale: pacient cooperant; pacient cu tulburri de coagulare (ex: hemofilie) la care o extracie ar impune internarea n spital; pacient cu o experien anterioar nefavorabil privind extracia; n acest caz pulpotomia este preferabil extraciei din motive psihologice chiar dac nu exist indicaii dentare pentru conservarea dintelui. 2. Dentare:

dinte cu inflamaie pulpar coronar - la care resorbia radicular este n curs de desfurare (cel puin 2/3 din lungimea rdcinii); deschiderea camerei pulpare n timpul ndeprtrii dentinei alterate dintr-un proces carios profund, dintele fiind vital; eecul metodelor de conservare n totalitate a vitalitii pulpare (eecul coafajelor); dinte vital cu expunere mecanic (iatrogen sau traumatic) cu suprafa de deschidere mare. n toate aceste situaii pulpa radicular restant trebuie s fie sntoas i apt de vindecare dup amputarea chirurgical a pulpei coronare afectate. 12.8.3.2. Contraindicaiile pulpotomiei

1. Generale: copil a crui prini au o atitudine ignorant fa de sntatea dinilor i conservarea lor (doar dac atitudinea nu poate fi modificat); pacient cu o afeciune cardiac congenital sau episoade de reumatism acut n antecedente. Dei terapia pulpar se poate executa sub protecie de antibiotice nu este sigur c se elimin n totalitate procesul inflamator; orice inflamaie rezidual este o surs potenial de producere a unei bacteriemii care ar periclita ulterior sntatea pacientului; pacienii cu o stare general alterat (cu diabet, afeciuni renale cronice, leucemie SIDA) care au o rezisten sczut la infecii i posibiliti limitate de vindecare. 2. Dentare: dinte pe cale de a-i termina exfolierea; dinte cu distracie coronar extins; la dinii monoradiculari deoarece, neexistnd o separaie net ntre pulpa coronar i cea radicular, exist riscul smulgerii n totalitate a pulpei; dinte cu semne i simptome ce indic extinderea inflamaiei pulpare dincolo de teritoriul coronar: durere spontan n antecedente, durere la percuie sau palpare, mobilitate patologic, prezena unei tumefacii sau a unei fistule n vestibul, imposibilitatea de a controla hemoragia bonturilor pulpare, semne radiologice de afectare pulpar (calcificri pulpare, resorbii radiculare patologice interne sau externe, radiotransparen periapical sau interradicular); dinte cu o carie ce a penetrat planeul camerei pulpare. 12.8.3.3. Principalele tipuri de pulpotomii Autorii scandinavi KOCH, MODEER, POULSEN (29) recomand n urmtoarele situaii realizarea unei PULPOTOMII PARIALE: deschiderea accidental a camerei pulpare n timpul preparrii unei caviti la un dinte a crui pulp se consider c nu este inflamat cronic; traumatismele coronare penetrante; pulpitele cronice pariale. Tehnica const n excizia unei pri superficiale a pulpei coronare, suprafaa plgii pulpare fiind plasat n esutul pulpar coronar. Dup oprirea sngerrii pe plaga pulpar ct i pe dentin nconjurtoare se aplic un strat de l mm de hidroxid de calciu. Autorii raporteaz rezultate favorabile (83%) n urma aplicrii acestei tehnici. Explicaia const n faptul c n pulpita cronic parial, n cele mai multe cazuri inflamaia este restrns la zona vecin cu zona de deschidere. De asemenea, n pulpotomia parial numrul de vase interesate fiind mic, sngerarea poate fi controlat mai uor, reducnd astfel eventualitatea producerii cheagurilor sanguine extrapulpare, posibil surs de eec n cazul pulpotomiei totale. n funcie de modalitatea de obinere a insensibilitii pulpare n vederea ndeprtrii pulpei coronare se descriu tehnici vitale sau devitale de pulpotomie: Criteriu 1. insensibilizarea pulpar 2 modalitatea de obinere a insensibilizrii pulpare 3. filetul radicular restant este: 4. la examen pulpar direct Pulpotomia vital reversibil anestezie local sau loco-regional Pulpotomia devital ireversibil prin aplicarea unor preparate medicamentoase devitalizante: arsenic i nlocuitori de arsen vital devital nu mascheaz tabloul clinic permind nu e posibil aprecierea strii pulpare stabilirea diagnosticului de certitudine a mbolnvirii pulpare trebuie utilizat ori de cte ori este este mai puin indicat fiindc ansele de posibil succes sunt mai reduse

5. indicaii

Pulpotomia vital, devital ct i pulpotomia parial se efectueaz n cazul dinilor cu pulp vital, cu diferite grade de mbolnvire. n cazul dinilor cu pulp devital modificat se aplic o metod special care n literatura englez este numit PULPOTOMIE NEVITAL - non-vital (mortal) pulpotomy" iar n literatura german este descris ca metoda de tratament a dinilor cu gangrena n stilul unei amputaii". n aceast tehnic, filetul radicular mortificat i infectat necesit o dezinfectare prealabil nainte de a fi acoperit cu un preparat mumifiant. 12.8.3.4. Pulpotomia vital Scopul pulpotomiei vitale este s pstreze sntoase filetele radiculare pentru a asigura meninerea pe arcad a dintelui temporar pn la exfolierea fiziologic. Pentru aceasta, un rol important revine materialelor utilizate pentru coafarea (acoperirea) filetelor radiculare. 12.8.3.4.1. Materialele pentru acoperirea pulpei radiculare restante 1. 2. 3. 4. Materialul ideal pentru acoperirea pulpei radiculare trebuie: . s aib aciune bactericid; s fie inofensiv fa de pulp i esuturile nconjurtoare; s favorizeze vindecarea pulpei radiculare; s nu interfereze cu procesul fiziologic de resorbie a rdcinii. ntruct materialul ideal care s ndeplineasc toate aceste condiii nu s-a descoperit exist o serie de controverse privind alegerea celui mai indicat material. Prezentm n continuare principalele materiale folosite pentru acoperirea filetelor radiculare sau alternative ale acestora, cu avantajele i dezavantajele fiecruia. 12.8.3.4.1.1. Formocrezolul Este medicamentul de elecie pentru terapia inflamaiei pulpare la dinii temporari, fiind utilizat la nivel mondial de 76,8% dintre pedodoni (35). Scopul utilizrii sale este de a fixa i dezinfecta partea coronar a filetului radicular i de a conserva vitalitatea poriunii apicale a pulpei radiculare. A fost introdus n terapia endodontic de Buckley (1904) - formula original a lui Buckley fiind: Formaldehid (37%) Crezol Glicerina Ap distilat 19 ml 35 ml 15 ml 31 ml

Pentru a diminua efectele secundare ale formocrezolului astzi se folosete o soluie diluat 1/5 care, conform studiilor lui Morawa i colab. (37), Fuks i Bimstein (23), este la fel de eficace ca i soluia lui Buckley. Pentru prepararea acestei diluii Loos i colab. (26) propun urmtoarea tehnic: se amestec bine 3 pri glicerina cu 1 parte ap distilat (90 ml glicerina + 30 ml ap = 120 ml diluant); se adaug 1 parte formocrezol (30 ml) la 4 pri diluant (120 ml) obinndu-se 150 ml soluie diluat de formocrezol. Aceast soluie se pstreaz n sticlue de culoare nchis. Nu are un termen de valabilitate limitat dar trebuie avut grij ca dup fiecare utilizare s se aplice imediat capacul pentru a preveni evaporarea formaldehidei din soluie, diminund astfel i mirosul ei ptrunztor. ncepnd cu 1960 s-au efectuat o serie de studii pentru a evalua pulpotomiile n care s-a folosit formocrezolul. Astfel n 1963 Berger (5) a fost primul care a evaluat tehnica curent de aplicare a formocrezolului (ntr-un timp). Peste bonturile pulpare a aplicat o past de eugenat de zinc ce coninea i formocrezol. Succesul clinic raportat a fost de 100% iar cel radiologie a fost de 97%. Necesitatea includerii formocrezolului n paste de eugenat de zinc a fost evaluat n 1966 de Beaver i colab. (4) Studiile microscopice au evideniat c nu exist diferene ntre cele dou tehnici astfel nct includerea formocrezolului n pasta de eugenat de zinc nu este considerat obligatorie. Hicks (26) bazat pe rezultatele evalurii radiologice, raporteaz un succes de 93,8% dup pulpotomii cu formocrezol efectuate dup o tehnic modificat. Modificarea const n aplicarea pe podeaua camerei pulpare a unei paste format din ZnO i pri egale de eugenol i formocrezol Buckley imediat dup ndeprtarea pulpei coronare i hemostaz, fr a se mai face fixarea prealabil a bonturilor pulpare prin aplicarea unei bulete cu formocrezol pentru 5 minute. Exist dou tehnici de utilizare a formocrezolului: ntr-un timp (aplicarea unei bulete cu formocrezol 5 minute) i n 2 timpi (lsarea unei bulete cu formocrezol pentru 7 zile). Studiile lui Redig (46) au demonstrat c nici una din tehnici nu este superioar astfel nct se indic aplicarea tehnicii ntr-un timp n toate cazurile cu pulp vital i aplicarea tehnicii n 2 timpi doar n cazurile n care nu se poate controla hemoragia pulpar. n 1975 Morawa i colab. (37) folosind soluia diluat de formocrezol (20%>) au obinut un succes clinic i radiologie de 98%. n 1981 Fuks i Bimstein (23) repetnd cercetrile din 1975 ale lui Morawa a obinut o rat de succes clinic de 94% i radiologic de 65%. n 1975 Rolling i Thystrup (47) demonstreaz c rata de succes a terapiei cu formocrezol scade n timp. n studiul lor aceasta diminua de la 91% la 70% dup 3 ani de aplicare. Cu toate c numeroase studii au demonstrat succesul clinic al pulpotomiilor cu formocrezol, reacia histologic a pulpei radiculare nu pare a fi att de favorabil. Dup Berger (5) soluia de formocrezol difuzeaz n pulp, se combin cu proteinele

tisulare i a bacteriilor existente i fixeaz esuturile din 1/3 coronar a pulpei radiculare. n 1/3 medie apare inflamaia cronic iar pulp vital exist doar n 1/3 apical. Langeland i colab. (31) consider c esutul pulpar restant este parial sau total necrozat. Astfel c, analiznd dup criterii histologice, tehnica nu poate fi considerat ideal ntruct nu promoveaz vindecarea pulpar (33). Ea ar trebui privit doar ca o metod de meninere a dinilor temporari pe arcad pentru o perioad mai lung, dar totui limitat. Dei Van Amerongen i colab. (44) au ajuns la concluzia c pulpotomia cu formocrezol nu modific perioada de meninere pe arcad a molarilor temporari ali autori (23) au demonstrat c apare o resorbie accelerat la 45-56% din molarii temporari astfel tratai. Ei susin c aceasta se datoreaz formocrezolului care difuznd n esuturile parodontale provoac o reacie inflamatorie cronic. ntruct formocrezolul conine ingrediente foarte toxice (19% formaldehid i 35% crezol) au aprut suspiciuni privind sigurana utilizrii acestui compus. Acestea vizau: a) Toxicitatea local S-a urmrit dac exist o relaie ntre tratarea molarilor temporari prin pulpotomie cu formocrezol i apariia unor defecte n smalul dinilor permaneni de nlocuire. Din cele 6 studii citate de Mathewson i Primosch (35) doar n dou s-au raportat uoare opacieri ale smalului astfel nct putem considera c metoda nu are efecte semnificative asupra succesorilor permaneni. b) Toxicitatea sistemic n 1984 Ranly (42) a calculat c sunt necesare peste 3000 de pulpotomii efectuate n acelai timp pentru ca formocrezolul s ating concentraii sistemice toxice. Kettley i Godman (28) consider c n circumstane normale cantitile de substan utilizate sunt foarte mici i nu reprezint contraindicaii pentru utilizarea formocrezolului n pulpotomii. c) Capacitatea carcinogen i mutagen Deoarece organismul uman posed numeroase mecanisme de detoxificare Ranly (42) consider c e puin probabil producerea in vivo, dup pulpotomie, a unor modificri genetice similare cu cele aprute in vitro, pe culturi celulare. Multe din argumentele aduse mpotriva formocrezolului se bazeaz pe extrapolarea datelor experimentale obinute n laborator sau pe animale. Cu toate c se accept astzi c formocrezolul are cel puin un potenial imunogen i mutagen (22) i c este normal cutarea unor medicamente alternative, este considerat o greeal eliminarea formocrezolului din practica curent pn cnd substituenii si vor dovedi pe termen lung un succes clinic sau histologic mai mare sau egal cu cel al formocrezolului (42,43,44). 12.8.3.4.1.2. Hidroxidul de calciu

Dei acest material se folosete n mod curent n pulpotomia dinilor permaneni tineri exist controverse n ceea ce privete succesul acestei terapii la dinii temporari. n 1991 Kettley i Godman (28) trecnd n revist rezultatele unor pulpotomii n care s-a utilizat hidroxidul de calciu arat c dup o perioad de 18 luni rata succesului histologic a fost de 50% i a celui radiologie de 64%. n schimb, n cazul utilizrii formocrezolului rezultatele sunt de 92% i respectiv, de 93%. Principala cauz de eec este resorbia intern observat la interfaa dintre hidroxidul de calciu i esuturile pulpare (31). Aceasta se datoreaz: unui diagnostic incorect deoarece hidroxidul de calciu nu are capacitate de vindecare pe esutul pulpar inflamat cronic; efectului de suprastimulare a elementelor celulare din pulp, n special n teritoriile cu proces inflamatoriu, pe care l exercit preparatele pe baz de hidroxid de calciu, format de transformarea lor n celule resorbtive i, n consecin, apariia sau accelerarea resorbiei interne; mpiedicrii contactului direct dintre hidroxidul de calciu i pulp printr-un cheag sanguin la nivelul locului de amputaie, chiar care mpiedic vindecarea. Dei n 1995 Mathewson i Primosch (35) contraindic pulpotomia cu hidroxid de calciu n cazul dinilor temporari considerm c dac s-ar controla parametrii variabili ai tratamentului (tehnica amputrii, metod utilizat pentru oprirea sngerrii, tipul de preparat de hidroxid de calciu folosit) s-ar putea influena rata succesului. 12.8.3.4.1.3. Glutaraldehida Glutaraldehida este folosit ca fixator n microscopia electronic, chimia citologic i n sterilizarea echipamentelor i instrumentelor chirurgicale. S-a crezut c glutaraldehida are proprietile de fixare ale formocrezolului fiind ns mai puin toxic datorit greutii sale moleculare mai mari i a celor dou grupri aldehidice active care i limiteaz penetrarea tisular i extinderea rspunsului inflamator (52). Numeroase studii clinice au demonstrat succesul pe termen scurt al aplicrii unei soluii de glutaraldehida n concentraie de 24% timp de 4 minute. Indicaiile i tehnica pulpotomiei cu glutaraldehida sunt aceleai cu a formocrezolului. Deoarece s-a dovedit a fi mai puin citotoxic i avnd proprietile fixatoare necesare, glutaraldehida este considerat un nlocuitor potrivit al formocrezolului. Totui sunt necesare date suplimentare cu privire la eficacitatea pe termen lung a glutaraldehidei nainte de a deveni alternativa formocrezolului.

12.8.3.4.1.4.

Sulfatul feric

n 1991 Fei i colab. (19) au obinut rezultate clinice i radiologice favorabile dup 1 an de la realiza unor pulpotomii cu sulfat feric. Tehnica este similar doar c n locul soluiei de formocrezol se aplic o soluie de sulfat feric (15,5%). Acest agent hemostatic produce coagularea esuturilor la intrarea n canalele radiculare asemntor cu cea produs de formocrezol. Fuks i colab. (22) au gsit o rat de succes de 93% la dini tratai cu sulfat feric fa de 84% la dinii tratai cu o soluie diluat de formocrezol. 12.8.3.4.1.5. MTA (Mineral Trioxid Aggregate) Produs de firma Dentsply sub denumirea de ProRoot MTA acest amestec de minerale promite a fi materialul ideal. Este indicat n apexificri, tratamentul perforaiilor radiculare, tratamentul resorbiilor radiculare, coafaje pulpare. Anna Fuks (22) consider acest material ca fiind cel mai potrivit pentru tratamentul pulpopatiilor la dini temporari, cu condiia utilizrii unei tehnici corecte care presupune obligatoriu i utilizarea digii. Deoarece ProRoot MTA creeaz o bun sigilare, reducnd percolarea, este biocompatibil i face priz n prezena umiditii tratamentele de canal au o mare rat de succes. 12.8.3.4.2. Alternative nefarmacologice n ideea gsirii unor metode mai bune de protejare a filetelor radiculare restante i a diminurii efectelor secundare s-au propus aa numitele tehnici hemostatice nefarmacologice: electrochirurgia i terapia cu laser. Electrochirurgia n 1982 Anderman (32) descrie pulpotomia prin electrochirurgie la dinii temporari afirmnd c este o metod eficient din punct de vedere al uurinei de execuie, al timpului consumat i relativ lipsit de complicaii postoperatorii. n 1993 Mack i Dean (32) ntr-un studiu retrospectiv privind rezultatele clinice i radiologice ale pulpo-tomiilor efectuate pe cale electrochirurgical gsesc o rat de succes de 99,4%, semnificativ mai mare dect n cazul pulpotomiilor cu formocrezol. Avantajele acestei tehnici constau n faptul c sngerarea este redus, se poate efectua rapid i nu implic substane care s produc efecte nedorite locale sau generale. Laserii n 1985 Shoji i colab. (32) au utilizat experimental laserul cu CO2 pentru efectuarea unor pulpotomii la cini. S-a afirmat c laserul nu produce lezarea pulpei dar, evident sunt necesare cercetri i studii clinice suplimentare pentru a evalua eficiena i tipul de laser indicat pentru realizarea pulpotomiilor. n ncheiere cutarea unei alternative la formocrezol ca material de coafaj n pulpotomia dinilor temporari nu a dus nc la gsirea unei tehnici care s aib acelai succes clinic pe termen lung ca i cel al formocrezolului (22). Cu toate dezavantajele semnalate, formocrezolul ofer rezultate bune din punct de vedere clinic. Acest fapt nu exclude preocuparea pentru experimentarea clinic i a celorlalte materiale sau tehnici propuse. Pn la gsirea acelui substituent recomandm folosirea n continuare a formocrezolului n cadrul pulpotomiilor dinilor temporari. 12.8.3.4.3. Tehnica pulpotomiei vitale cu formocrezol Timpii operatori sunt similari pentru toate materialele de amputaie i presupun: 1. Pregtirea instrumentarului i materialelor necesare; 2. Anestezierea dintelui - se recomand utilizarea anestezicelor fr vasoconstrictor pentru a nu masca tabloul mbolnvirii pulpare; 3. Izolarea dintelui - ideal cu dig (formocrezolul este foarte caustic) sau alte mijloace mai accesibile (rulouri de vat i aspirator de saliv). O condiie esenial pentru reuita tratamentului este ca pulpa restant s nu fie contaminat cu saliv; 4. Prepararea cavitii - este bine s se definitiveze prepararea cavitii nainte de ndeprtarea dentinei ramolite din cariile profunde astfel nct dintele s poat fi restaurat n scurt timp dup tratamentul pulpar, reducnd astfel riscul de contaminare (fig. 12.12).

Fig. 12.12. nainte de ndeprtarea dentinei ramolite adiacent camerei pulpare trebuie definitivat prepararea cavitii pentru a reduce riscul de contaminare iatrogen a esutului pulpar (14)

5. ndeprtarea n totalitate a dentinei ramolite din procesul carios cu ajutorul unui escavator bine ascuit sau cu o frez sferic (nr. 4 sau 8) sub splaturi largi cu ser fiziologic. E indicat s se ndeprteze toat dentin ramolit nainte de deschiderea coarnelor pulpare; 6. ndeprtarea n totalitate a tavanului camerei pulpare prin unirea coarnelor pulpare, fie cu o frez fisur (nr. 2) steril, la piesa cot fie cu o frez par (nr. 330) la turbin cu rcire cu ap (fig. 12.13). Este bine ca deschiderea camerei pulpare s fie fcut mai larg prin ndeprtarea zonelor de smal nesusinute (fig. 12.14).

Fig. 12.13. ndeprtarea tavanului camerei pulpare cu o frez flssure(14)

Fig. 12.14. Deschiderea ct mai larg a camerei pulpare pentru a putea ndeprta toat dentin ramolit(35)

7. Controlul ndeprtrii tavanului pulpar - prin palpare cu sonda dinspre podeaua camerei pulpare spre tavan pe toi pereii. Zonele de tavan nendeprtate adpostesc resturi pulpare care sngereaz i ngreuneaz stabilirea unui diagnostic corect. 8. Examinarea pulpei coronare (culoare, consecin la palpare, aspectul ei general);

Fig. 12.15. Ablaia pulpei coronare fie cu un excavator bine ascuit fie cu freze sferice mari (14) 9. Ablaia pulpei coronare - se realizeaz cu un excavator bine ascuit (cu o micare ferm) sau cu instru-entar rotativ (freze sferice mari) (fig. 12.15). Procedura trebuie realizat cu grij pentru a nu produce traumatizarea suplimentar a pulpei restante sau perforarea podelei camerei pulpare (fig. 12.16).

Fig. 12.16. n timpul amputrii pulpei coronare trebuie avut grij s nu se perforeze podeaua camerei pulpare(55) 10. Splarea camerei pulpare - cu ap distilat sau soluii izotone n vederea ndeprtrii resturilor de pulp i pulberii dentinare;

11. Controlul sngerrii prin aplicarea unor bulete de vat sterile (uor umede sau carbonizate, cele uscate riscnd s cauzeze hemoragie) pe orificiul de intrare a canalului radicular pentru 3-5 minute. Dac hemoragia persist mai mult de 5 minute probabil c pulpa radicular este inflamat (vasele sangvine sunt dilatate) i atunci este indicat pulpotomia n 2 timpi, pulpectomia sau extracia dentar (dup precizarea diagnosticului); 12. Dup realizarea hemostazei, peste orificiile canalelor radiculare se aplic o bulet steril umezit (nu saturat) cu o soluie diluat de formocrezol (20%). Precizm c buleta trebuie s fie bine exprimat anterior ntr-o compres pentru a nu neca" dintele, existnd riscul de a produce arsuri att ale parodoniului marginal ct i a parodoniului de la nivelul furcaiei. Pentru ca formocrezolul s vin n contact intim cu esutul pulpar se aplic o bulet uscat peste cea umectat n formocrezol (fig. 9.17). Dup 5 minute de contact cu formocrezolul bonturile pulpare apar brun-negricioase (dac s-a folosit soluia Buckley original) sau rou-nchis (cnd se folosete soluia diluat). Dac hemoragia nu poate fi controlat se aplic o bulet cu formocrezol (bine exprimat) care se las sub obturaie provizorie 7 zile (pulpotomie n 2 edine).

Fig. 12.17. Plasarea unei bulete cu tricrezolformalin Fig. 12.18. Obturarea camerei pulpare cu ciment pe n camera pulpar(14) baz de zinc-oxid-eugenol (35)

13.i ntr-o tehnic i n cealalt, dup fixarea suprafeei de amputaie cu formocrezol se acoper podeaua camerei pulpare cu eugenat de zinc sau cu o past format din ZnO i pri egale de eugenol i formocrezol (pansament antisepticMitchell). Beaver i colab. (4) au demonstrat c nu e necesar nglobarea formocrezolului n pasta de eugenat. Aceasta trebuie s umple jumtate din volumul camerei pulpare i s aplice cu grij, evitnd orice presiune asupra pulpei radiculare restante (fig. 12.18.). 14. Se restaureaz morfologia coronar cu un ciment cu priz rapid (glassionomer, policarboxilic, fosfat de zinc). 15.Pacientul este inut sub observaie 15-20 de zile pentru a urmri evoluia clinic. Dac n acest interval de timp apar dureri spontane, nseamn c inflamaia s-a extins i n teritoriul radicular, situaie n care se trece fie la extirparea pulpei radiculare, fie la extracia dintelui, dup precizarea diagnosticului Dup radiografia de control, ntr-o edin ulterioar se execut obturaia coronar de durat (din amalgam de argint sau compozit) sau mai corect se aplic o cap pedodontic prefabricat. Precizm c similar cu dinii permaneni i dinii temporari devin casani i fragili dup terapia pulpar astfel nct protejarea lor prin acoperire cu o cap pedodontic prefabricat o considerm obligatorie (fig.12.19).

Fig. 12.19. Aspect final la un dinte pulpotomizat: a - cap pedodontic; b - baz din ZOE; c - ciment pentru fixarea capei(uzual ciment fosfat de zinc);d - esut pulpar restant (35) 12.8.3.5. Pulpotomia devital Pulpotomia devital (amputaia devital) const n ndeprtarea pulpei coronare, devitalizat n prealabil prin mijloace chimice, urmate de mumifierea esutului pulpar restant. Dei aceast metod nu satisface n totalitate cerinele unei terapii conservative, ea este larg utilizat n practic - fiind mai uor acceptat de copii (teama de anestezie, edine de lucru mai scurte). Indicaii: pulpit parial, i chiar total la dinii cu rdcinile n curs de rizaliz preparatele mumifiante acionnd asupra procesului inflamator din profunzime, stabilizndu-l; copii necooperani (care nu accept anestezia); n situaiile n care din criz de timp se prefer edinele de lucru mai scurte (sunt i mai uor acceptate de copii); deschiderea accidental a coarnelor pulpare la sfritul unui tratament lung la care copilul i-a pierdut rbdarea; eecul coafajului pulpar; dinte vital cu expunere carioas sau accidental, cu orificiul de deschidere larg; biei cu hemofilie pentru evitarea manevrelor sngernde; n general dup vrsta de 6 ani. Avantajele pulpotomiei devitale: nu necesit anestezie prin injecie; nltur rapid durerea deoarece substana devitalizant conine n compoziie i un anestezic de contact, ceea ce permite acomodarea pacientului cu tratamentul; tehnica de execuie este simpl, realizabil n edine scurte, mai uor acceptat de pacieni. Dezavantajele pulpotomiei devitale: pierderea vitalitii filetului pulpar mortificat i fixat cu ajutorul unor preparate cu rol mumifiant; la examenul pulpar direct nu este posibil aprecierea strii pulpei; anestezierea frecvent incomplet a pulpei; Materialele utilizate pentru insensibilizare sunt: preparatele arsenicale i nlocuitoarele de arsenic Arsenicul - se folosete la dinii temporari sub form de fibre, past, granule, n nici un caz pulbere a crui aciune nu poate fi controlat. Preparatele arsenicale au, n general, aciune sigur i rapid, iar n cazul dinilor temporari datorit lrgimii canaliculelor dentinare difuzeaz prin stratul dentinar amplificnd efectul toxic. Arsenicul este deseori criticat deoarece apexul larg deschis al dinilor temporari permite trecerea unei cantiti mai mari de substan toxic dincolo de apex producnd osteit. Din aceste motive, doza folosit la dinii temporari trebuie s fie numai jumtate din cea utilizat la dinii permaneni maturi, respectiv 0,4 mg n loc de 0,8 mg. n plus, se impune alegerea unor formule adecvate cu aciune lent i limitat, care s permit un control riguros asupra ariei de devitalizare. n acest sens o form potrivit este arsenicul metaloid sau asocierea anhidridei arsenioase cu analgezice i vasoconstrictoare care s asigure frnarea difuzrii toxicului (preparatul dup formula lui A. Nass). (59) nlocuitoarele de arsenic au partea activ format din paraformaldehid. Aceasta elibereaz vapori de formaldehid care, difuznd prin esutul pulpar, fixeaz esuturile (necroz de fixare). ntre preparatele tipizate existente se numr: Novatrix-ul, Toxavit-ul, Caustinerf-ul - fr arsenic. Acestea au avantajul de a nu difuza dincolo de apex dar prezint o serie de inconveniente: nu difuzeaz prin dentin, fiind necesar aplicarea lor n contact direct cu pulpa; aciunea de devitalizare este nsoit de congestia esuturilor pulpare, fapt ce necesit asocierea unui anestezic de contact (Dentocalmin, Bonain); aciunea este lent, fiind necesar un contact ndelungat cu esuturile pulpare (7-10-15 zile, n funcie de preparat); esutul pulpar devine moale, alb-cenuiu, uneori rmne sngernd i sensibil, ridicnd dificulti n extirpare; adesea necesit repetarea pansamentului datorit sensibilitii persistente. n cazul pulpitelor cronice deschise, ulceroase se pot folosi pentru devitalizare i soluii de tricrezolformalin sau Walkhoff. n concluzie nu exist un mijloc de devitalizare ideal, dar sunt preferate preparatele arsenicale care au avantajul unei aciuni prompte i a unui cmp pulpar restant, uscat i fr sensibilitate. Timpii operatori: 1. Exereza dentinei ramolite i evidenierea zonei de deschidere a camerei pulpare. 2. Alegerea i aplicarea mijlocului de devitalizare. Cantitatea de past care se aplic direct pe pulp este de mrimea unei gmlii de ac, ea trebuie protejat de o bulet de vat i nchis ermetic cu obturaia provizorie evitndu-se orice presiune (pentru a diminua discomfortul ulterior). Obturaia provizorie

(cavidur, eugenat de zinc, ciment iar pentru deschideri ce mimeaz caviti de clasa a II-a n exclusivitate FOZ) trebuie s fie etan i rezistent, deoarece difuziunea preparatelor de devitalizare ar duce la fixarea esutului gingival adiacent cu apariia de papilite i osteite ale septului alveolar. Copilul i printele trebuie avertizai despre posibilitatea apariiei unui discomfort temporar i sftuii s ia analgezice, dac e necesar. Timpul necesar unui efect complet este de: 3 zile pentru arsenicul metaloid 2 zile pentru preparatul dup formula lui A. Nass 7-10-15 zile pentru nlocuitoarele de arsenic pe baz de paraformaldehid (n funcie de compoziie) 3. La a doua edin se ndeprteaz preparatul folosit pentru devitalizare. Apoi, n condiii de izolare, se deschide complet camera pulpar, se ndeprteaz pulpa coronar iar dup splarea resturilor i uscarea camerei pulpare, se coafeaz bontul pulpar cu o past antiseptic (pri egale: formocrezol, eugenol i oxid de zinc) sau o past mumifiant (triopasta Gysi). n final, dintele este restaurat coronar cu FOZ, ca baz, i amalgam sau cap pedododntic prefabricat (ideal). Dac dup ndeprtarea mijlocului de devitalizare mai rmne pulp vital (sensibilitate i sngerare) sau n cazul nerespectrii izolrii (frecvent la copii mici) se impune aplicarea suplimentar, pentru 48 de ore, a unui pansament dezinfectant i mumifiant (tricrezolformalin, past cu paraformaldehid, eventual soluie Walkoff). Ulterior se practic pulpotomia i restaurarea coronar. Dei rata de succes e favorabil - 77% dup 3 ani (59) i tehnica e mai uoar dect la pulpotomia vital (lipsa sngerrii) considerm c aplicarea doar a pulpotomiilor devitale (frecvente n Romnia) nu sunt indicate deoarece tehnicile vitale nemodificnd tabloul clinic permit prin examen pulpar direct s se stabileasc mai corect gradul de mbolnvire pulpar. n plus, n condiiile unei aplicri corecte ele modific cel mai puin ritmul resorbiei radiculare, meninndu-1 ct mai aproape de cel fiziologic prin pstrarea filetului radicular vital.

12.8.3.6. Pulpotmia ne-vital La modul ideal un dinte cu pulp devital, mortificat se trateaz printr-o pulpectomie i obturaie de canal. La molarii temporari ns n unele situaii clinice canalele radiculare nu pot fi abordate pentru evidarea coninutului infectat (acces dificil, morfologie radicular tot mai complex pe msur ce crete resorbia radicular) i atunci trebuie aplicat aceast tehnic de compromis. n mod plastic R. J. Andlaw (2) afirm c la copilul mic canalele sunt mai puin complexe dar tolerana pentru tratamentul endodontic este mai redus, iar la copilul mare, dei tolerana crete, canalele devin prea complexe pentru a fi curate corect. n asemenea situaii se recomand o tehnic de pulpotomie n dou edine similare cu cea utilizat n cazul hemoragiei persistente a bonturilor pulpare radiculare. Dei reprezint o msur de compromis i rata de succes este doar de 50-60% (2) aceast tehnic poate fi util n ncercarea de a menine pe arcad molarul doi temporar pn la erupia molarului prim permanent (14). Dup Andlaw i Rock (2) tehnica de lucru pentru pulpotomia ne-vital este urmtoarea: n prima edin: izolarea dintelui; pregtirea cavitii; ndeprtarea procesului carios; ndeprtarea tavanului camerei pulpare i a pulpei coronare (pulpa fiind devital nu e necesar anestezia); splare i uscare. Dac accesul la canalele radiculare este bun, o parte din pulpa radicular poate fi ndeprtat cu un mic excavator. Dac pe parcurs se ntlnete pulp vital, atitudinea terapeutic trebuie schimbat efectundu-se fie pulpotomie devital, fie pulpotomie vital cu formocrezol n dou edine: aplicarea n camera pulpar a unei bulete umezite ntr-o soluie antiseptic puternic: creosot (amestec de compui fenolici), monoclorfenol camforat, formocrezol realizarea obturaiei provizorii n a doua edin, dup 7-14 zile: se ndeprteaz obturaia provizorie i buleta cu antiseptic. Dac dup aceast perioad simptomele persist fie se repet aplicaia antisepticului (schimbnd antisepticul) fie se extrage dintele.

 se aplic cu presiune pasta antiseptic (eugenol, formocrezol, oxid de zinc) pe podeaua camerei pulpare pentru a mpinge pasta n canale; refacerea distruciei coronare. Prezena unei fistule asociat cu o parodontit apical cronic sau a unei mobiliti patologice nu reprezint contraindicaii absolute ale acestei tehnici. Se presupune c fistula va disprea dup controlul infeciei i dintele va deveni ferm odat cu refacerea osului periapical. De asemenea, cu aceast tehnic se poate trata i un dinte cu o parodontit apical acut, dup drenarea puroiului i controlul infeciei (2). 12.8.4. Pulpectomia Pulpectomia este procedeul tehnic de extirpare a esutului pulpar din camera pulpar i canalele radiculare. Spre deosebire de pulpotomie n cadrul pulpectomiei materialul infectat din canalele radiculare nu e tratat doar medicamentos ci i ndeprtat. Dei este o metod biologic care urmrete meninerea pe arcad a unor dini temporari care altfel ar fi extrai, exist numeroase controverse privind utilitatea pulpectomiei i obturaiei radiculare la dinii temporari. O serie de dificulti ce in de comportamentul copilului (micri necontrolate, brute, timpul lung de execuie ce suprasolicit rbdarea copilului), de particularitile radiculare ale dintelui temporar (rdcini subiri i curbe cu canale radiculare nguste ce ngreuneaz utilizarea instrumentarului de canal) i de teama de a nu leza mugurele dintelui definitiv subiacent au dus la sacrificarea (prin extracie) a multor dini temporari cu afeciuni pulpare i aplicarea, eventual, a unor menintoare de spaiu. Oricum nu exist un menintor de spaiu mai bun dect nsui dintele temporar. Majoritatea pedodonilor din lume prefer s realizeze o pulpectomie dect o extracie i aplicare de menintor de spaiu (Fuks, 2000). Indicaiile pulpectomiei: eecul pulpotomiilor; Kennedy (14), Duggal, Curzon (15) consider c n cazul dinilor temporari cu pulp devital este mai corect s se realizeze o pulpectomie dect o pulpotomie n 2 timpi (devital sau non-vital). dinte temporar aflat n stadiul 2 de dezvoltare la care inflamaia ireversibil s-a extins i n teritoriul radicular; dinte temporar cu pulp devital (necroz sau gangrena) asociat cu un abces sau o fistul; prezena puroiului la deschiderea camerei pulpare; tumefacia prilor moi (celulita); afectarea furcaiei. La aceti dini resorbia radicular nu trebuie s depeasc 2/3 din lungimea rdcinii. Contraindicaiile pulpectomiei: boli cronice ca: leucemie, afeciuni cardiace congenitale sau reumatice, afeciuni renale cronice, etc. (identice cu cele de la pulpectomie); dinte ce nu poate fi restaurat; dinte temporar n stadiul 1, situaie n care se poate ncerca conservarea parial a pulpei; dinte temporar n stadiul 3, cu resorbie radicular mai mare de 2/3 din lungimea rdcinii i resorbii patologice interne sau externe; infecii periapicale extinse la nivelul mugurelui dintelui permanent. 12.8.4.1. Materialele de obturaie radicular

Materialul de obturaie radicular ideal pentru dinii temporari trebuie s: se resoarb n acelai ritm cu rdcina dintelui temporar; nu fie toxic pentru esuturile periapicale i germenele dintelui permanent; se resoarb rapid dac este mpins dincolo de apex; fie antiseptic; poat fi aplicat cu uurin; adere la pereii radiculari; poat fi ndeprtat cu uurin dac e necesar; fie radioopac; nu coloreze dinii. Nici un material actual nu ndeplinete toate aceste criterii. Cele mai folosite materiale sunt: pasta ZOE, pasta iodoformat i hidroxidul de calciu. 12.8.4.1.1. Pasta zinc-oxid-eugenol

Este cel mai utilizat material pentru obturarea canalelor radiculare a dinilor temporari dup pulpectomie. Se obine prin amestecarea oxidului de zinc pur cu eugenol pn ce se formeaz o past de consisten moale, n caz de mpingere a pastei dincolo de apex apare o uoar reacie de corp strin. Exist o diferen ntre rata de resorbie a pastei i cea a rdcinii (pasta se resoarbe mai greu) i n plus dac nu se utilizeaz oxid de zinc i eugenol pur, resturi de past rmn n osul alveolar determinnd devierea erupiei dintelui permanent. 12.8.4.1.2. Pasta iodoformat A fost preconizat de ctre Walkhoff (1928). Ea se obine amestecnd o pulbere de iodoform cu o soluie de paraclorfenol, camfor i mentol (soluia Walkhoff) fr adaos de ZnO. Are o serie de avantaje: se poate aplica uor; are aciune antiseptic; n caz de depire a apexului se resoarbe rapid i nu are efecte negative asupra germenului dintelui permanent; se resoarbe n acelai ritm cu rdcina dintelui temporar. Toate acestea i-au fcut pe Ranly i Garcia-Godoy (44) s considere pasta iodoformat ca fiind materialul ideal n pulpectomiile dinilor temporari. Se gsete i sub form de past KRI ce conine un amestec de iodoform, camfor, monoclorfenol i mentol sau sub forma pastei propuse de Maisto care pe lng componentele pastei KRI mai conine i oxid de zinc, timol i lanolin (reet pe care noi nu o agrem). 12.8.4.1.3. Hidroxidul de calciu

Dei n general, hidroxidul de calciu nu este folosit n terapia pulpopatiilor dinilor temporari, o serie de studii clinice i histopatologice realizate n Japonia au demonstrat succesul unei paste pe baz de hidroxid de calciu i iodoform (VITAPEX, Neo Dental Chemical Products Co, Tokyo, Japan). Deoarece este uor de aplicat, se resoarbe chiar mai repede dect rdcinile, nu are efecte toxice asupra dintelui succesor i este radioopac. Aceast combinaie este considerat materialul de obturaie ideal pentru dinii temporari (22). Preparatul similar care se comercializeaz n Statele Unite se numete Endofias (Sanlor Laboratories, Caii, Colombia). n funcie de diagnostic pulpectomiile se realizeaz fie ntr-o singur edin fie n 2 sau mai multe edine. 12.8.4.2. Pulpectomia ntr-o edin (pulpectomia vital)

Se indic n urmtoarele situaii: dinte temporar vital la care procesul inflamator s-a extins i n esutul pulpar radicular (pulpit total). Clinic apare o hemoragie greu de controlat n timpul amputrii vitale a bonturilor pulpare radiculare. Este situaia n care pulpotomia vital trebuie transformat n pulpectomie vital; dinte temporar asimptomatic, cu pulp necrotic, dar fr simptomatologie acut (de exemplu celulita); prezena unei fistule cronice, fr secreie sau simptomatologie acut. Pulpectomia ntr-o edin realizat sub forma unei pulpectomii vitale este metoda de tratament ideal pentru dintele temporar cu rdcina neresorbit (stadiul a II-lea de dezovoltare), cu condiia ca s se poat practica anestezia. Timpii operatori presupun: anestezie local i izolarea dintelui; prepararea cavitii i ndeprtarea n totalitate de dentinei ramolite; ndeprtarea tavanului camerei pulpare i a pulpei coronare (ca la pulpotomie) i evidenierea orificiilor canalelor pulpare; extirparea pulpei radiculare cu ajutorul unor ace Hedstrom pn la 1-2 mm de apex. Depirea apexului cu instrumentarul de canal trebuie evitat deoarece se poate leza mugurele dintelui permanent succesor (fig. 12.20). Hemoragia care apare dup extirparea pulpei radiculare indic o depire a apexului, cu afectarea esutului periapical. Deoarece rdcinile dinilor temporari sunt fragile nu trebuie folosit un ac Hedstrom mai mare de nr. 30.

Fig. 12.20. Distrugerea localizat a dentinei mugurelui dintelui permanent prin suprainstrumentare n cadrul pulpectomiei unui dinte temporar (55) splarea canalelor radiculare cu hipoclorit de sodiu i ap oxigenat; uscarea canalelor radiculare cu conuri de hrtie i aplicarea n camera pulpar a unei bulete cu tricrezolformalin pentru 3-5 minute. Prin aceasta se fixeaz esuturile pulpare restante n canalele accesorii; obturarea canalelor radiculare cu un ac Lentulo (secionat pe jumtate), o spatul, o sering endodontic sau o bulet de vat plasat n camera pulpar care acioneaz ca i un piston. Este recomandat s se evite depirea periapical a materialului de obturaie radicular. Nu se folosesc conuri de gutaperc sau de argint dect ntr-o singur situaie: cnd lipsete dintele permanent succesor i se dorete meninerea ct mai mult timp posibil a dintelui temporar; se obtureaz camera pulpar cu un ciment cu priz rapid care va servi ca obturaie de baz pentru viitoarea restaurare coronar; restaurarea coronar final, n funcie de gradul de distracie coronar i de dinte se realizeaz din amalgam, C.I.S., R.D.C. sau mai corect cu cap pedodontic preformat pentru a evita fractura coronar (esuturile dentare sunt fragile dup devitalizare) (fig. 12.21).

Fig. 12.21. Aspect final dup realizarea pulpectomiei Dinii temporari pulpectomizai trebuie urmrii permanent prin examinri clinice i radiologice pentru a intercepta orice problem ce ar putea constitui cauz de eec. 12.8.4.3. Pulpectomia n mai multe edine Este indicat n dou situaii diferite: 1. Cnd, dei diagnosticul ne permite, nu putem efectua o pulpectomie vital deoarece copilul nu accept anestezia (frecvent la copilul mic). n aceste cazuri se realizeaz o pulpectomie devital. n prima edin se aplic un preparat pe baz de arsen sau paraformaldehid pentru a devitaliza pulpa. Dup o perioad de 2-3 zile (pentru preparatele pe baz de arsen) sau 10-15 zile (pentru preparatele pe baz de paraformaldehid) se practic extirparea pulpei corono-radiculare i obturarea canalelor radiculare dup o tehnic similar cu cea folosit la pulpectomia vital. 2. n situaia n care necroza pulpar este septic (gangrena) sau copilul prezint un abces, o tumefacie a esuturilor moi (celulita), o fistul cronic sau o secreie persistent la nivelul canalelor radiculare (parodontit apical acut sau parodontit apical cronic acutizat) se impun mai multe edine de tratament. Deseori copii cu aceast patologie se prezint n urgen i necesit att controlul durerii ct i a procesului inflamator. Durerea cedeaz la drenajul endodontic. Aceasta presupune deschiderea larg a camerei pulpare, evidarea coninutului ei i a canalului radicular (sumar, pentru a nu mpinge infecia din canale dincolo de apex), trepanarea apexului, splaturi abundente cu soluii dezinfectante (ap oxigenat, hipoclorit de sodiu).

Dintele rmne deschis cteva zile, recomandndu-se o igien riguroas i s nu se aplice cldur la nivelul feei pentru a nu favoriza drenajul extraoral al infeciei. n cazul unor abcese, drenajul endodontic va fi completat cu incizii la nivelul de bombare maxim a coleciei, sub anestezie local. Dac starea general este alterat se indic antibioterapie (Amoxicilin sau Doxicilin). Odat cu dispariia simptomatologiei acute (de obicei n 48-72 ore) se instrumenteaz din nou canalele (cu ace Hedstrom), se fac splaturi i se aplic un pansament antiseptic (cu tricrezolformalin, PMCP) acoperit cu obturaie provizorie. Dup o perioad de 7-10 zile se deschide dintele i dac persist secreia i mirosul fetid se repet pansamentul antiseptic (eventual cu un alt antiseptic) sau dac au disprut toate semnele de infecie i inflamaie se obtureaz canalele cu aceeai tehnic ca i la pulpectomia ntr-o singur edin. Copii tratai cu pulpectomii trebuie inui sub observaie i rechemai la 6 luni pentru control. Dac nu apar plngeri subiective, dac radiologic (radiografie de control la 12-18 luni postoperator) constatm stabilizarea procesului osteitic i reducerea ritmului rizalizei n limite normale, nseamn c tratamentul este reuit. Rata de succes a pulpectomiilor la dinii temporari este destul de mare (80%). Curs 3 TERAPIA ENDODONTIC A DINILOR PERMANENI TINERI Dintele permanent tnr (imatur) se caracterizeaz printr-o rdcin incomplet format i un apex deschis. Absena parodoniului apical din zona terminal a rdcinii (structuri care sunt substituite de un organ" formativ) ne oblig ca n situaia afectrii pulpare sau pulpo-parodontale a acestor dini s aplicm alte tehnici endodontice, diferite de cele aplicate la dinii permaneni maturi. Aceste tehnici urmresc meninerea vitalitii pulpare cel puin parial (pulpa radicular sau pulpa din zona apical) pentru a permite continuarea formrii rdcinii i maturizarea apexului atunci cnd se poate. 14.1. Formarea zonei apicale a dinilor permaneni tineri Dup ncheierea erupiei, dintele permanent mai are nevoie de aproximativ 3 ani pentru formarea i dezvoltarea complet a rdcinii i edificarea apexului. Dintele 1 2 3 4 5 6 7 8 Coroana complet format 4 ani i 6 luni 4 ani i 6 luni 6 ani i 6 luni 5 ani i 6 luni 6 ani i 6 luni 3 ani 7 ani i 6 luni 15 ani Tabelul 14.1. Erupia i edificarea radicular (20) Erupia Formarea complet a rdcinii 7ani 9 ani i 6 luni 8 ani 10 ani s, i 6 luni 10-11 ani 13-14 ani 9 ani 12 ani 10-1 1 ani 13-14 ani 6 ani 9 ani 12 ani 15 ani 18ani 20 ani

Datele din tabel se pot interpreta conform schemei de mai jos: Formarea coroanei --------- Erupie ----------- Edificarea radicular complet - 3 ani ---------------------- I ---------------------- + 3 ani Rdcina ncepe s se formeze numai dup ce coroana i-a atins dimensiunile definitive. Semnalul de ncepere a activitii formative este dat la nivelul zonei n care se face trecerea de la epiteliul adamantin extern la epiteliul adamantin intern. Acest epiteliu continu o proliferare circular n esuturile conjunctive subiacente, alctuind pentru fiecare rdcin un manon epitelial subire teaca epitelial a lui Hertwig. Pe msur ce rdcina se alungete, inelul tecii Hertwig devine din ce n ce mai ngust, iar rdcina se subiaz progresiv ajungnd ca dup ce dintele este complet erupt, s nu mai existe dect un singur orificiu apexian prin care trece pachetul vasculo-nervos (fig. 14.1). Tiparul de proliferare al tecii Hertwig este determinat genetic i n funcie de el se formeaz rdcini lungi sau scurte, drepte sau curbe, cu un apex care se nchide rapid sau tardiv. Rdcinile multiple se formeaz prin proliferarea orizontal a unor poriuni ale tecii epiteliale care dup unire continu s prolifereze spre apical.

Celulele epiteliului adamantin intern induce diferenierea celulelor mezenchimale din vecintate n preodontoblati i apoi n odontoblati pentru a elabora dentin radicular. Odontoblatii vor depune straturi succesive de dentin primar n interiorul acestui manon pn la obinerea unui apex matur. Din momentul cnd rdcina a atins lungimea sa definitiv, ncepe dezintegrarea tecii lui Hertwig. Elementele epiteliale se disociaz i dispar treptat rmnnd numai sub form de insule izolate: resturile epiteliale Malassez. Acestea nu au n mod normal nici o funcie dar n prezena unei inflamaii pot prolifera ducnd la formarea unor chiste radiculare.

Fig. 14.1. Formarea schematic a rdcinii, dup Mugnier. 1 - smal; 2 inelul tecii Hertwig; 3 - zona viitorului apex (6) i n cazul rdcinii ca i la coroan, primul esut care se formeaz este dentina. Cementul apare ulterior. Astfel din momentul n care se mineralizeaz matricea primului strat de dentin radicular teaca epitelial se frag-menteaz permind celulelor mezenchimale ale sacului folicular s intre n contact cu dentin. Aceste celule se vor transforma n cementoblaste ducnd la depunerea cementului primar (acelular). Pe lng cementul primar care acoper rdcina pe toat lungimea sa, se distinge i un cement secundar (osteo-cement), care acoper n regiunea apical a rdcinii cementul primar. Acest cement secundar continu s se formeze i dup intrarea n funcie a dintelui, iar rolul su este important, deoarece el particip la nchiderea orificiului apical. Chiar i atunci cnd rdcina i-a atins lungimea sa definitiv, apexul rmne nc larg deschis, timp de aproximativ 2 ani. Plnia" apical este acoperit de un esut conjunctiv, care trebuie respectat n mod deosebit, deoarece peri-apexul reprezint o zon ce particip la edificarea apical, chiar i n absena pulpei, prin elementele periodonto-cementare. Dezvoltarea zonei apicale imature presupune trecerea acestui segment prin 3 etape succesive, n care pereii limitani sunt la nceput divergeni, apoi paraleli i n final convergeni, etap n care se realizeaz i ngustarea caracteristic dintelui matur (fig. 14.2).

Fig. 14.2. Etapele de dezvoltare a zonei apicale: a - perei divergeni, b - perei paraleli, c - perei convergeni. (11) Fig. 14.3. Incisiv central permanent la 8 ani: a-vedere vestibular; b-vedere lateral. (11) Pereii mezio-distali ai poriunii apicale se dezvolt mai rapid fa de cei vestibulo-linguali, care sunt, din acest punct de vedere, n permanen cu o treapt n urm. n aceste condiii, odat cu modificarea formei canalului, apar i diferene n orientarea pereilor radiculari i anume cnd cei mezio-distali ajung paraleli, cei vestibulo-linguali sunt nc divergeni, iar cnd primii devin convergeni, ceilali doi i menin pentru o perioad de timp stadiul de paralelism (fig. 14.3). De aceea dac pe o radiografie se observ un dinte permanent tnr cu apex nchis trebuie inut cont c aceasta s-ar putea datora doar pereilor mezio-distali, apexul fiind de fapt deschis.

n mod normal, maturarea dintelui permanent se face printr-o constricie apical a canalului ce duce la formarea foramenului apical. Acesta este de obicei localizat la 0,5-1 mm de apexul anatomic i are un diametru de 0,3-0,6 mm. Invers, o rdcin cu un apex deschis nu are aceast constricie i deschiderea apical este foarte larg. Apexul deschis tipic" survine cnd o necroz pulpar afecteaz un dinte permanent imatur, naintea creterii i dezvoltrii complete a rdcinii. Odontoblastele degenereaz, se ntrerupe depunerea de dentin i n plus, prin complicaiile periapicale se distruge i diafragma epitelial - formatoare de rdcin. Pentru c odontogeneza nceteaz, rdcina este mai scurt i apexul este incomplet format. Apexul deschis ocazional" este rezultatul unei resorbii extensive a unui apex matur, ca rezultat al unui tratament ortodontic, patologie periapical sau traumatism. Pe lng maturarea apexului pe care Fortier (20) o numete dentar", se observ modificri i n structurile care nconjoar dintele: lamina dura schieaz formarea unei veritabile corticale n form de alveol, iar fibrele ligamentare, care reprezint sistemul de legtur ntre dinte i os, continu s se organizeze pn la formarea ligamentelor alveolo-dentare ale dintelui matur. 14.2. Particularitile morfo-functionale ale dinilor permaneni tineri Camera pulpar voluminoas a dinilor permaneni tineri adpostete un esut pulpar tnr caracterizat de: numeroase elemente celulare embrionare, cu valoare biologic crescut, de tipul: celulelor difereniate - odontoblati - cu rol n formarea dentinei; celule cu potenial de difereniere - fibroblati - cu potenial de transformare n odontoblati i cu rol n formarea fibrelor de colagen; celulele specializate n aprare - cu capacitatea de transformare rapid n macrofage, plasmocite i dentinoclaste; celulele mezenchimale nedifereniate - elemente de rezerv cu potenial de difereniere n celule de aprare i reparaie; fibre de colagen n cantitate limitat i cu talie redus; substana fundamental bogat, cu un grad mare de hidratare; o reea vascular capilar bogat, cu potenial crescut de remaniere i regenerare; Gradul mare de hidratare a substanei fundamentale i reeaua vascular bogat asigur n egal msur att pasajul rapid al substanelor nutritive ct i atenuarea fenomenelor inflamatorii prin epurarea rapid din cmpul pulpar al lichidelor de inflamaie. Prin aceasta, presiunea intrapulpar se menine timp ndelungat constant i scade intensitatea durerii. Zonele organului pulpo-dentinar tnr prezint o serie de particulariti: zona celular, central, bine dezvoltat i bogat n celule mezenchimale nediferentiate; zona subodontoblastic (zona lui Weil) conine o reea bogat de capilare ce i confer o capacitate funcional crescut; zona odontoblastic cu un strat nentrerupt de celule formatoare de dentin (odontoblati) i capsula senzitiv periferic; Zona terminal a rdcinii este extrem de larg i conine o poriune, cu un pregnant caracter embrionar, n care abundena de celule nedifereniate i specializate, suplimentat de o reea capilar foarte dezvoltat, asigur desfurarea unor procese rapide de multiplicare i transformare celular. Drept urmare funcia de producere a dentinei este extrem de intens i n felul acesta este asigurat continuarea dezvoltrii rdcinii. Deschiderea foarte larg spre teritoriul periradicular din aceast zon determin un contact extins ntre esuturile pulpare i cele periapicale a cror componente se pot nlocui i compensa funcional. ns lrgimea zonei apicale favorizeaz i o contaminare permanent a zonei periapicale cu germenii i toxinele din canalul radicular, dar n cursul desfurrii proceselor inflamatorii comunicarea larg pulpo-periapical este favorabil unei circulaii nestnjenite astfel evitndu-se creterea presiunilor intrapulpare. Toate aspectele menionate confer zonei terminale a rdcinii n formare un grad mare de autonomie, care i poate asigura meninerea vitalitii i a funciilor eseniale, chiar n condiiile n care restul structurilor pulpare sunt compromise de procese inflamatorii. n concluzie, dei caracteristicile pulpei tinere nu reuesc s schimbe n mod fundamental mecanismele proceselor patologice de la acest nivel, ele imprim acestora anumite particulariti care duc la selecionarea cu predilecie a anumitor forme clinice, a anumitor complicaii, precum i a unor metode specifice de tratament. 14.3. Etiopatogenia pulpopatiilor dinilor permaneni tineri Factorii etiologici incriminai n etiopatogenia pulpopatiilor dinilor permaneni tineri sunt similari cu cei care intervin n cazul dinilor maturi dar particularitile anatomice ale dinilor imaturi (camera pulpar voluminoas, dentin de grosime relativ redus i permeabilitate crescut) i fac pe acetia mai vulnerabili la aciunea factorilor agresivi. Totodat dintele permanent tnr este caracterizat printr-o capacitate biologic crescut datorit numeroaselor elemente celulare i a vascularizaiei bogate. Acetia constitute factori favorabili reversibilitii fenomenelor inflamatorii i vindecrii.

Cele trei cauze principale care genereaz modificri pulpare sunt caria dentar netratat, manoperele terapeutice i traumatismele. n general, modificrile ce se pot produce n structurile pulpare sunt de tip inflamator i degenerativ. 14.3.1. Modificri inflamatorii aprute n cursul evoluiei cariei n cazul dinilor permaneni tineri caria dentar netratat constituie factorul principal al pulpopatiilor datorit posibilitii de aciune i evoluie mai rapid, prin grosimea redus i permeabilitatea crescut a dentinei. n prima faz, n dentin i n pulp se produc fenomene de aprare caracterizate prin: formarea de dentin sclerotic (prin calcificri intra i pericanaliculare la nivelul dentinei) i depunerea de dentin teriar la nivel pulpar. Prin avansarea procesului carios, n zona odontoblastic i subodontoblastic, apar semne de inflamaie cronic (vasodilataie uoar i apariia unor celule de aprare). Aceast etap este asimptomatic i reversibil. Persistena factorilor de iritaie, prin lipsa de tratament a cariei, duce la proliferarea capilarelor, a fibro-blatilor, la apariia de limfocite i histiocite cu formarea esutului de granulaie. Acesta este capabil s intervin n ndeprtarea i nlocuirea structurilor deteriorate, n zonele periferice ale acestui esut de neoformaie, printr-o intens activitate fibroblastic ce asigur ncapsularea proceselor inflamatorii i n final cicatrizarea i vindecarea acestora. Aceast etap este asimptomatic i larg reversibil dar recuperarea este numai parial datorit prezenei cicatricelor fibroase uneori cu larg tendin la calcifiere difuz, ce atrage dup sine limitarea cmpului pulpar. n final, prin evoluie are loc deschiderea camerei pulpare, urmat de agresiunea direct a germenilor bacterieni i a toxinelor. Prin aceasta, peste procesul inflamator cronic existent se supraadaug un proces acut care precede formarea, n ultim instan, a unui abces cantonat n zona deschiderii i nconjurat de esut granulomatos. Evoluia fenomenelor se orienteaz ctre dou direcii: n unele situaii, hiperproducia de esut granulomatos devine dominant, cu apariia polipului, care herniaz prin deschiderea de la nivelul camerei pulpare, acesta fiind acoperit de o capsul fibroas; cnd procesele inflamatorii cronice sunt suplimentate de accidente acute, ele se deplaseaz spre teritoriul radicular, n final aprnd necroza total a pulpei; aceast faz poate fi adeseori reversibil la dinii permaneni tineri, datorit zonei terminale despre care am amintit i caracterizeaz procesele inflamatorii cronice, care se pot acutiza uneori. 14.3.2. Modificri inflamatorii datorate manevrelor terapeutice Toate procedurile terapeutice ct i investigaiile ntreprinse pentru stabilirea diagnosticului dinilor vitali pot produce modificri rapide i acute la nivel pulpar. Acestea apar n urma iritaiilor produse indirect de timpii operatori caracteristici terapiei cariei, ncepnd cu pregtirea cavitii, tratamentul plgii dentinare, toxicitatea materialelor de obturaie, precum i manevrele de inserare ale acestora n cavitate. Uneori agresiunea asupra pulpei se poate exercita i direct, prin expunerea mecanic a pulpei dentare fie n timpul preparrii cavitii (carie profund) fie prin fractur coronar (accident traumatic). n aceste situaii, odat cu contactul pulpei cu mediul salivar se produce inflamaia esutului pulpar. Expunerea traumatic limitat ca dimensiune i ca timp de contact cu saliva are un prognostic mai favorabil dect expunerile carioase, datorit absenei inflamaiei asociate procesului carios. n primele faze, au loc modificri limitate la nivelul odontoblatilor, nsoite de producerea unei cantiti crescute de dentin teriar, fenomen cunoscut ca reacie calciotraumatic. Aceast faz este asimptomatic, pasager i reversibil. n fazele ulterioare, lezarea structurii odontoblatilor devine mai important i este nsoit de aspirarea lor n canaliculele dentinare. Drept urmare, n stratul odontoblastic se produce un fenomen inflamator acut, cu vasodilataie i exudat. Lezarea odontoblatilor poate deveni ireversibil, cu moartea i dispariia lor, ei fiind nlocuii cu celule mezenchimale de rezerv. Acestea continu producerea de dentin i, n consecin, formarea rdcinii. n paralel cu refacerea stratului odontoblastic, frecvent are loc i rezorbia complet a exudatului, astfel nct aceast faz este reversibil, dar simptomatic (durere acut, scurt i provocat). n etapele mai avansate, vasodilataia prelungit antreneaz trecerea proteinelor plasmatice cu talie mare, fr posibilitate de ntoarcere (prin scderea presiunii osmotice), ceea ce duce la apariia edemului. Acumularea mare de celule din seria alb i a produilor intermediari i finali, rezultai din degradarea tisular, duce la apariia microcoleciilor purulente, cu tendina la extindere. i aceast faz este parial reversibil (vindecarea fiind posibil prin apariia fenomenelor proliferative, la periferia proceselor supurative i formarea esutului de granulaie, care resoarbe exudatul i nlocuiete esutul necrozat). Faza este simptomatic, cu durere persistent i difuz, cu intercalarea i a unor etape de acutizare. Aadar, n urma manevrelor terapeutice, pot apare reacii inflamatorii acute i reversibile, dar care prin reintervenii (noi carii sau carii secundare la nivelul aceluiai dinte) se pot croniciza. Prin aceasta diminu rspunsul reparator i crete riscul ca modificrile inflamatorii s devin ireversibile. Din aceste motive, la dinii tineri, n mod special, sunt necesare msuri suplimentare de protecie prin evitarea sau restrngerea folosirii turbinei, evitarea dezinfectanilor iritani, dar mai ales protejarea pereilor parapulpari cu materiale biologice. 14.3.3. Modificri degenerative datorate traumatismelor dentare

Traumatismele mici i repetate cauzate de tratamente dentare incorecte (obturaii coronare fr baz sau n supraocluzie) i activarea incorect a aparatelor ortodontice (fore mari) determin la nivelul organului pulpar fenomene degenerative caracterizate prin: reducerea numrului i dimensiunii tuturor elementelor celulare (odontoblati, fibroblati, celule mezenchimale nedifereniate); creterea cantitativ a colagenului, nsoit de calcifierea parial a fibrelor; obliterarea reelei capilare i prin aceasta diminuarea alimentrii cu snge a organului pulpar; reducerea numeric a ramificaiilor nervoase; depunerea n cantitate crescut de dentin secundar. Toate aceste procese care evolueaz insidios, fr semne clinice, duc n final la reducerea volumului organului pulpar i la diminuarea capacitii de aprare a structurilor pulpare. n aceste condiii supraadugarea unor procese inflamatorii duce rapid la necroza extins a organului pulpar. De cele mai multe ori modificrile regresive nu afecteaz teritoriul apical, astfel nct creterea rdcinii rmne posibil. n concluzie, se consider c inflamaia pulpei dinilor permaneni tineri prezint urmtoarele caracteristici principale: procesele de carie declaneaz n mod obinuit, modificri inflamatorii cronice, la care se pot aduga focare de inflamaie acut limitate i n toate etapele, destul de frecvent, cu evoluie favorabil spre vindecare; actele terapeutice declaneaz, n mod obinuit, inflamaii acute frecvent tranzitorii i uneori cu evoluie spre cronicizare; modificrile nu sunt niciodat omogene, ci diferite i simultane la nivelul aceluiai organ pulpar, cci formele acute pot evolua spre forme cronice iar cele cronice pot favoriza implantarea focarelor acute; factorii rspunztori pentru evoluia favorabil a acestor procese la dinii permaneni tineri sunt, pe de o parte, particularitile zonei apicale, iar pe de alt parte, o bun capacitate defensiv caracteristic structurilor pulpare tinere; de asemenea, la dinii tineri reaciile imunitare capt o pondere deosebit, ori aceasta garanteaz rspunsuri bine organizate, capabile s blocheze evoluia focarelor acute, dar n acelai timp sunt rspunztoare de procesele distructive extinse; traumatismele declaneaz modificri degenerative cu evoluie foarte lent i cu meninerea ndelungat a integritii zonei apicale. 14.4. Clasificarea pulpopatiilor De-a lungul anilor au fost elaborate i folosite mai multe clasificri. Le trecem n revist pe cele mai importante: a) Clasificarea tradiional a lui Euler i Meyer (59) care folosind drept criteriu modificrile anatomo-clinice (simptome i evoluie) i cele histopatologice, de la nivelul pulpei, prezint urmtoarele forme clinice: 1. Pulpite acute: 2. Pulpite cronice: 3. Necroza pulpar: seroase: - pariale nchise aseptic - totale deschise: - ulceroase septic purulente: - pariale - granulomatoase (polip) - totale b) Knzel (29) clasific afeciunile pulpare n: hiperemie pulpar (toate cariile profunde); pulpite asimptomatice sau reversibile; pulpite simptomatice sau ireversibile; pulpite simultan simptomatice i asimptomatice (parial recuperabile). c) Retzlaff (59) simplific clasificarea afeciunilor pulpare n dou forme distincte: pulpita asimptomatic; pulpita simptomatic. d) Clasificarea modern recomandat de Seltzer i Bender (52) ncadreaz afeciunile pulpare n 2 mari clase: 1. reversibile (tratabile): pulpa intact, neinflamat; pulpita parial - acut sau cronic, fr necroz; 2. ireversibile pulpita parial cronic cu necroz parial; pulpita cronic total; necroza pulpar total. Avantajul acestei clasificri este c sugereaz soluia terapeutic n funcie de stadiul de evoluie, deci gradul de afectare al organului pulpar. 14.5. Forme clinice Inflamaiile pulpei dinilor imaturi Particularitile morfofuncionale ale organului pulpar tnr (numeroase celule, vase i puine fibre) duce la selecionarea cu predilecie a anumitor forme clinice.

Astfel mai frecvente sunt formele acute care reflect o bun aprare a organului pulpar. Dintre pulpitele acute mai des ntlnite sunt cele seroase i n special, pulpita seroas parial. Formele cronice, datorit acelorai particulariti, au o frecven mai mare la copii dect la aduli; forma de pulpit cronic nchis se nregistreaz n special sub obturaii voluminoase, iar pulpita cronic deschis este consecina leziunii carioase evolutive cu deschiderea camerei pulpare, evoluie mai rapid la dintele tnr dect la dintele adult. Necroza i gangrena pulpar Mortificarea i infectarea pulpei dinilor permaneni n perioada de cretere constituie o posibilitate relativ frecvent la dintele tnr. n raport cu extinderea procesului infecios i cu stadiul de dezvoltare al dintelui sunt difereniate urmtoarele forme de gangrena pulpar (11): 1. Necroza pulpar - mortificarea aseptic a organului pulpar 2. Gangrena parial - necroza i infecia pulpei este localizat n teritoriul coronar i limitat n teritoriul radicular, cu meninerea vitalitii n teritoriul radicular, i cu pstrarea condiiilor de dezvoltare a apexului prin apexogenez 3. Gangrena total - n care necroza i infecia cuprinde ntreaga pulp, existnd ns posibilitatea meninerii unor resturi pulpare vitale n zona apical, ceea ce permite continuarea dezvoltrii apexului prin apexogenez 4. Gangrena complicat - n care pe lng teritoriul pulpar este cuprins i zona periapical (parodontit apical acut i cronic): activitatea tecii Hertwig este oprit, fenomenele reparatorii se deplaseaz peri-apical; creterea apexului fiind nlocuit printr-o barier calcificat ce asigur sigilarea apexului. Sigilarea este rezultatul unei calcificri distrofice, format n interiorul esutului de granulaie ce apare ca o mas compact ce se continu cu predentina, asigurnd astfel nchiderea unui apex larg, deci o rdcin scurt, nefuncional. 14.6. Diagnosticul afeciunilor pulpare n stabilirea diagnosticului afeciunilor pulpare sunt parcurse urmtoarele etape: istoric general i dentar (pulpar); examen clinic subiectiv i obiectiv (inspecie, palpare); examinarea direct a organului pulpar; teste de vitalitate; examen radiologic. Tipul de pulpit Tabelul 14.2. Diagnosticul clinic al pulpopatiilor dinilor permaneni tineri (28) Durer Teste Teste Teste Aspectul podelei Trepanarea, ca e la electrice de termice chimice cavitii ultim ajutor n pervitalitate de de stabilirea cuie vitalitate viatalitat diagnosticului e Nu sunt Exudat Fr Sensibilit Sensibilit Un strat de dentin ate suficient de gros reactivitate ate sangvinolent deosebit tranzitori tranzitori deasupra pulpei e e Prag de Sensibil sensibil Un strat subire de sngerare De obicei ziua, sensibilitate (la rece) dentin deasupra sub form de crescut la pulpei neptur, stimulare de localizabile durat Apar ziua sau sngerare Prag de Sensibil sensibil Un strat subire de noaptea, dentin deasupra sensibilitate (la rece) iradiaz pulpei crescut Frecvent seara, Sensibil sensibil Un strat subire de Exudat sangvino Prag de noaptea, purulent sensibilitate (la cald) dentin deasupra pulsatil, sincron mai crescut pulpei cu pulsul, localizabile Ziua i noaptea, Rezultat Exudat Sensibil sensibil Carie extins, + frecvent pulsatil neconcludent (la cald) sangvinolent pn eventual carii la purulent radiculare Prag de Proces carios Deseori lipsesc Frecvent Frecvent Exudat + sensibilitate insensibil insensibil extins, un strat sangvinolent pn crescut subire de dentin la sangvinodeasupra pulpei purulent Pulp descoperit, Deseori lipsesc, Prag de Frecvent Frecvent uneori sunt sensibilitate insensibil insensibil se observ ulceraia slabe, de scurt crescut Dureri spontane

Hiperemie pulpar Pulpit acut seroas parial

Pulpit acut seroas total Pulpit acut purulent parial Pulpit acut purulent total Pulpit cronic nchis Pulpit cronic ulceroas

Pulpit cronic granulomatoas

durat Puine

Prag de Frecvent Frecvent sensibilitate insensibil insensibil crescut

Pulp descoperit cu polip pulpar

Durerea este simptomul patognomonic n orice inflamaie pulpar. La copii ns trebuie s se in cont de factorul psihologic care imprim o interpretare personal a durerii. De aceea analiza durerii la copii, se rezum la urmtoarele aspecte: prezena sau absena durerii, cu localizarea ei pe partea dreapt sau stng a feei. Dar, n timp ce prezena durerii semnalizeaz prezena modificrilor pulpare, absena sa nu exclude modificrile pulpare; caracterul durerii: provocat sau spontan, astfel: - durerea provocat - nu persist dup ndeprtarea stimulului; adesea este un semn favorabil care indic sensibilitatea dentinar, deci vitalitate pulpar pstrat; - durerea spontan - este indicatorul unei alterri importante, evolutive i ireversibile a organului pulpar; vechimea senzaiilor dureroase - indic gradul extinderii modificrilor; intensitatea durerii i caracterul ei - lancinant, pulsatil, iradiant sau neiradiant, sugereaz gravitatea i formele anatomo-clinice ale inflamaiei. Astfel: - durerea continu iradiant pe traiectul nervului trigemen (dat de prezena unui exudat seros) i exacerbat de variaii termice sau de contactul cu agenii chimici (dulce), traduce o pulpit seroas; - aspectul pulsatil sau iradiant al durerii, cnd aceasta este provocat de un lichid sero-sangvinolent sau purulent, la nivelul organului pulpar, traduce o pulpit purulent; - dac dintele dureros pare mai nalt (deci durere localizat), iar la percuia lui durerea se exacerbeaz, nseamn c inflamaia s-a extins la parodoniul apical - parodontita apical acut sau parodontita apical cronic acutizat. n concluzie, particularitile dintelui permanent legate de posibilitatea de drenaj oferite de apexul larg deschis i circulaia viguroas la nivelul organului pulpar, atenueaz intensitatea i modific caracterul durerii. Pe lng caracteristicile subiective ale durerii, examenul clinic obiectiv furnizeaz detalii mai sigure pentru precizarea diagnosticului. Astfel proximitatea leziunii carioase cu camera pulpar trebuie analizat cu atenie n vederea evitrii riscului expunerii pulpei n timpul preparrii cavitii. Expunerea organului pulpar prin ndeprtarea dentinei cariate i caracteristicile expunerii: mrimea expunerii, vizualizarea pulpei i importana hemoragiei sunt factori importani n diagnosticul inflamaiei n cariile penetrante. O camer pulpar deschis va fi ntotdeauna nsoit de grade variabile de inflamaie pulpar. Astfel, deschiderea punctiform poate fi semnul unei inflamaii pulpare care variaz de la o inflamaie redus la una extins, pe cnd o expunere mare se asociaz ntotdeauna cu o inflamaie extins sau necroza pulpar. Sngerarea abundent la locul expunerii, cu snge rou, indic prezena unei inflamaii acute. Sngerarea limitat cu snge de culoare nchis reflect modificri cronice, iar eliminarea unei picturi de puroi, urmat de secreie sero-sangvinolent, este semnul unei pulpite purulente. Absena sensibilitii i a sngerrii la deschiderea camerei pulpare - camera pulpar uscat sau cu detritusuri i cu miros fetid, este semnul unei pulpe necrozate. Deoarece dinii cu apexul deschis nu au structuri nervoase complet maturate (5), testele de vitalitate la aceti dini permit, cel mult aprecierea vitalitii pulpare a dintelui respectiv, fr s furnizeze indicaii precise asupra ntinderii procesului inflamator pulpar. Totui aceste teste trebuie s fie fcute pentru a urmri evoluia n timp a statusului pulpar. Testele de sensibilitate la percuia n ax, indic trecerea inflamaiei de la fazele coronare la cele radiculare, iar posibilitatea implicrii i a zonei periapicale este semnalat de sensibilitatea la percuie transversal i mobilitatea dentar. Testele trebuie fcute n comparaie cu dinii simetrici sntoi i nu sunt prea concludente pentru dinii tineri cu apexul deschis. Sensibilitatea la presiune indic fie o obturaie n supraocluzie fie o necroz total septic ce se extinde i n teritoriul parodontal i determin extruzia dintelui. Examenul radiologic poate confirma sau infirma diagnosticul clinic. Este necesar o radiografie exact pentru aprecierea profunzimii cariei, grosimii stratului de dentin circumpulpar, proximitatea leziunii de camer pulpar neputnd fi ntotdeauna corect interpretat pe radiografie. Adesea o barier intact de dentin secundar, evident pe radiografie, poate fi de fapt perforat datorit calcifierii neregulate, iar pulpa subiacent inflamat. Resorbiile interne nu sunt att de frecvente ca i la dinii temporari iar resorbii externe patologice apar ca i sechele ale traumatizrii ligamentului parodontal (de ex. n avulii). Calcificrile induse terapeutic (de ex. prin apexifcare) pot fi uneori prea reduse pentru a putea fi evideniate radiologic. n aceste cazuri, testarea clinic, dei riscant, este necesar pentru confirmarea succesului terapeutic (formarea barierei calcificate). Interpretarea evoluiei complicaiilor periapicale poate fi dificil datorit apexului deschis, precum i confuziei cu elementele anatomice (canal mandibular, gaura mentonier, canal nazo-palatin), cu procesele patologice care mbrac un caracter difuz la dintele definitiv tnr (fig. 14.4).

Astfel, niciodat nu se ia decizia terapeutic numai dup informaia unei singure radiografii, ci dup mai multe radiografii din unghiuri diferite.

a)

b)

Fig. 14.4. Aspecte radiologice la dini permaneni tineri cu pulpite: a - lipsa continuitii dentinei, mezial la nivelul lui 4.6 la o carie profund cu inflamaie pulpar, b - aspecte radiologice asemntoare n zona apical a unor dini cu apexul deschis (4.7) i cu o parodontita apical cronic granulomatoas (4.6). Conturul net al alveolei dintelui cu apexul n formare (4.7) este un element de diagnostic diferenial (29). 14.7. Tratamentul pulpopatiilor dinilor permaneni tineri Obiectivul final n tratamentul pulpopatiilor dinilor permaneni tineri l reprezint pstrarea integral sau parial a vitalitii organului pulpar necesar pentru dezvoltarea complet a rdcinii. Conservarea vitalitii pulpei dinilor permaneni tineri este posibil datorit numeroaselor elemente celulare embrionare cu valoare biologic crescut i vascularizaiei abundente care ofer un grad mare de reversibilitate fenomenelor inflamatorii i chiar vindecarea. Metodele terapeutice recomandate n terapia endodontic a dinilor permaneni tineri sunt: coafajul indirect sau direct care conserv integral vitalitatea pulpei, bazndu-se pe efectul biostimulator al hidroxidului de calciu; pulpotomia care conserv doar pulpa radicular - vie sau mumifiat; pulpectomia care reprezint extirparea complet a pulpei corono-radiculare, conservnd 6-8 mm din treimea apical a filetului radicular i asigurnd obturarea etan i biostimulatoare a canalului radicular cu past de hidroxid de calciu, pn la edificarea apexului. 14.7.1. Coafajul pulpar indirect La dinii permaneni tineri este obligatorie protecia plgii dentinare rezultate din exereza procesului carios, din prepararea mecanic a cavitii sau dintr-o fractur coronar ce implic dentin. Preparatele pe baz de hidroxid de calciu trebuie aplicate n mod curent n toate zonele care depesc jonciunea amelo-dentinar pentru a sigila tubulii dentinari (prin formarea de dentin sclerotic) i a proteja astfel odontoblatii i esutul pulpar subiacent. Studii recente (40) recomand modificarea tehnicii clasice de protejare a pulpei prin nlocuirea hidroxidului de calciu cu noile generaii de adezivi dentinari. colile de medicin dentar din America de Nord recomand mai puin utilizarea hidroxidului de calciu ca liner sau baz intermediar i nlocuirea lui cu CIS sau adezivii dentinari (60). Pentru cei ce nu crediteaz metoda i ateapt rezultatele studiilor longitudinale, cel puin deocamdat, le recomandm metoda clasic cu hidroxid de calciu peste care se aplic fie un liner pe baza de ionomer de sticl, fie ciment FOZ, iar restul de dentin se sigileaz cu un adeziv dentinar modern. n cazul copiilor cu o inciden crescut a cariei se recomand ca n prima edin s se ncerce stoparea procesului carios la ct mai muli dini, urmnd ca ulterior acetia s se reconstituie coronar cu materiale de obturaie definitive. Pentru aceasta, n condiii de izolare perfect (dig) se ndeprteaz ct mai mult din procesul carios, se aplic un strat de hidroxid de calciu (sau ionomer de sticl, adeziv dentinar) peste plaga dentinar i apoi se obtureaz provizoriu cu ciment ZOE. Prin stabilizarea procesului carios se ofer pulpei ansa de a se vindeca, se reduce coninutul n bacterii acidogene, se evit expunerea pulpei, iar prin reducerea durerii se mbuntesc confortul i funcionalitatea cavitii orale. Subliniem c nu orice aplicare de hidroxid de calciu peste dentin ramolit este un coafaj pulpar indirect. Termenul de coafaj pulpar indirect trebuie folosit doar n cazurile n care se ndeprteaz n totalitate dentin ramolit de pe pereii cavitii, lsnd doar o zon limitat pe peretele parapulpar pentru a nu deschide camera pulpar. Prin aceasta se asigur: conservarea integral a vitalitii pulpare; neodentinogeneza pe peretele parapulpar; tratamentul corect al plgii dentinare i sigilarea canaliculelor dentinare; vindecarea ad integrum a inflamaiei pulpare incipiente i reversibile; Coafajul pulpar indirect este indicat la: dinii permaneni tineri cu procese carioase profunde; dini permaneni tineri cu simptomatologie clinic de hiperemie pulpar sau pulpit seroas parial. Este contraindicat n:

 pulpite purulente pariale sau totale, pulpita seroas total, pulpite cronice; afeciuni generale debilizante care diminueaz potenialul de vindecare pulpar. Tehnica coafajului indirect presupune: anestezierea dintelui; Prerile n privina necesitii anesteziei sunt mprite. Unii consider c nu e necesar avnd n vedere c esuturile distruse sunt necrozate i n plus exist riscul deschiderii camerei pulpare pe cnd alii consider c pentru realizarea unui coafaj pulpar indirect corect este necesar ndeprtarea aproape n totalitate a dentinei ramolite, ceea ce produce durere i compromite colaborarea ulterioar cu pacientul. Noi facem anestezie ori de cte ori avem de-a face cu un pacient dificil, cu un grad ridicat de sensibilitate. Apoi urmeaz: izolarea perfect a dintelui (deosebit de important pentru a nu contamina suplimentar pulpa cu gemeni din saliv); deschiderea leziunii carioase i ndeprtarea dentinei ramolite pn cnd pereii cavitii sunt curai, cu excepia peretelui parapulpar unde dentin ramolit poate fi pstrat punctiform n dreptul cornului pulpar, dac exist riscul deschiderii acestuia prin exereza sa; toaleta plgii dentinare cu soluii sterile izotone (ser fiziologic, apa distilat, xilina) i nu alcool sau neofalin; uscarea cu bulete carbonizate sau cu aer cald; aplicarea unui strat de 1 mm de hidroxid de calciu pe tot peretele pulpar; obturarea coroanei cu cimenturi de mare rezisten (CIS, FOZ, PCZ) care permit dispensarizarea dintelui pentru o perioad mai lung de timp (fig. 14.5).

Fig. 14.5. Coafaj pulpar indirect: 1 - Leziune carioas ce progreseaz spre camera pulpar; dac s-ar ndeprta toat dentin ramolit s-ar deschide camera pulpar. 2 - Se las un strat subire de dentin ramolit peste care se aplic un strat de hidroxid de calciu i o obturaie provizorie cu cimenturi de mare rezisten. 3 - La nivelul tavanului camerei pulpare se formeaz dentin de reparaie, dentin rmas se sclerozeaz i obturaia provizorie se nlocuiete cu o obturaie definitiv. (40) Pentru a-1 face pe pacient sau pe prini contieni de importana acestei tehnici i de necesitatea etapelor ulterioare considerm util s recomandm studenilor, stagiarilor i rezidenilor s nu mai foloseasc termenul de obturaie provizorie" ci cel de obturaie terapeutic". Mai ales c n aceast perioad are loc un proces activ de formare de dentin sclerotic i de depunere de dentin teriar. Cu ct peretele parapulpar este mai subire, cu att mai mare este viteza procesului reparatoriu. Traubman (35) demonstreaz c rata de neo-dentinogeneza este maxim n prima lun i apoi diminu, continund totui timp de 9-12 luni. n privina necesitii unei a doua edine, prerile sunt mprite. Astfel, Camp (9), Kennedy (14) consider obligatorie ndeprtarea obturaiei provizorii dup o perioad de 6-8 sptmni, ndeprtarea dentinei reziduale, verificarea formrii de dentin teriar i aplicarea apoi a obturaiei de durat. Ei consider c lsnd dentin ramolit pe peretele pulpar acesta se contamineaz cu germenii din saliv ptruni prin percolare i favorizeaz apariia recidivei la carie. Tot Kennedy (14) ct i Pinkham (40) consider c dac tehnica s-a executat corect i dac dup 1 an dintele nu prezint simptome de afectare pulpar, testele de vitalitate sunt pozitive i se evideniaz radiologic depunerea de dentin de reparaie precum i lipsa semnelor de afectare periapical sau a furcaiei, nu mai este necesar reintervenia. Se consider c adezivii dentinari i materialele moderne de restaurare coronar pot s sigileze suficient de bine dentina pentru a preveni reinfectarea ei. 14.7.2. Coafajul pulpar direct Este manopera terapeutic ce const n aplicarea unui material biocompatibil cu aciune de vindecare, n contact direct cu pulpa vital expus, cu scopul de a induce reparaia plgii prin calcifiere i pstrarea vitalitii integrale a pulpei. Indicaii: deschiderea accidental a camerei pulpare n timpul preparrii cavitii. Trebuie ca deschiderea sa fie redus dimensional (sub 1 mm2), nconjurat de dentin sntoas, iar dintele sa fie complet izolat de saliv i fr antecedente dureroase; deschiderea carioas mic la un dinte permanent tnr care nu prezint n antecedente durere spontan, o tumefacie, semne radiologice de afectare pulpo-parodontal sau o hemoragie necontrolabil la locul de deschidere; fractura coronar cu expunere pulpar care s nu depeasc 2 mm2 i cu condiia s fie recent (cteva ore) (vezi i Cap. 13, Traumatisme dento-alveolare la copii i tineri). Contraindicaii:

 dini permaneni tineri cu patologie pulpar i antecedente dureroase (pulpite seroase totale i purulente totale, pulpite cronice); dini cu patologie pulpar i mobilitate dentar; expunere pulpar mai mare de 2 mm2 i cu vechime mai mare de 6 ore; afeciuni generale: colagenoze, tulburri metabolice etc. Succesul metodei depinde de: stabilirea unui diagnostic preoperator corect; prevenirea contaminrii bacteriene a pulpei expuse; evitarea presiunii asupra pulpei expuse; Timpii operatori sunt: anestezierea dintelui; izolarea perfect a cmpului operator pentru a preveni contaminarea bacterian. Kakehashi (55) a demonstrat ca prezena bacteriilor duce la scderea ratei de succes a acestei tehnici. n caz de contaminare sau dac nu se ntrunesc condiiile prevzute n indicaii se poate ncerca realizarea unei pulpotomii pariale dup tehnica Mejare i Cvek (35) sau o terapie endodontic. exereza dentinei ramolite de pe pereii laterali ai cavitii pn n esut sntos, normal colorat, lucios, n final, cu instrumentarul de mn steril (excavator bine ascuit) se ndeprteaz ct mai complet dentina ramolit de pe peretele parapulpar i se cuantific expunerea pulpar din punct de vedere: - dimensional - deschidere punctiform de 1 -2 mm diametru; - coloristic - pulp vie, roie; - al sngerrii - sngerare limitat, de culoare rou viu; splarea cavitii cu ser fiziologic sau ap distilat i oprirea hemoragiei prin comprimarea uoar cu bulete sterile de vat; tratamentul plgii dentinare i pulpare folosind preparate pe baz de hidroxid de calciu, precedate eventual de un pansament cu antibiotice i hidrocortizon pentru 24-48 de ore. Folosirea pastelor cu antibiotice i corticosteroizi (Ledermix) pentru suprimarea infeciei i inflamaiei organului pulpar a fost larg discutat n literatur. Se recomand utilizarea Ledermix-ului ca msur temporar, de urgen, pentru atenuarea simptomatologiei nainte de pulpectomie - etapa final a tratamentului, odat cu ncheierea perioadei de dezvoltare a dintelui respectiv. Noi nu am nregistrat succese evidente cu acest material. aplicarea fr presiune a obturaiei terapeutice (frecvent ciment ZOE cu priz rapid). Dispensarizarea periodic va urmri: absena simptomatologiei dureroase spontane sau provocate; vitalitatea pulpar prin teste de vitalitate; imaginea radiologic - n care n intervalul de 1-2 luni apare o punte de dentin neoformat, care acoper orificiul de deschidere a camerei pulpare, moment n care se realizeaz reconstituirea coronar definitiv. Eecurile terapiei de conservare integral a pulpei sunt n general consecina unor modificri pulpare ireversibile neidentificate la nceputul tratamentului sau datorit manoperelor terapeutice neadecvate. 14.7.3. Pulpotomia Este metoda terapeutic prin care se amputeaz parial sau total pulpa coronar iar bontul pulpar radicular vital este acoperit cu hidroxid de calciu sau alt material mumifiant (formocrezol), care permite edificarea apexului n cele mai bune condiii. Indicaii: n expuneri pulpare mai mari de 2 mm sau mai vechi de 6 ore, cu inflamaii pulpare minime sau limitate numai n teritoriul pulpar; eecurile terapiei de conservare integral a pulpei prin coafaje; n toate formele de inflamaie acut (hiperemie pulpar, pulpita seroas parial, pulpita purulent parial); Contraindicaii: semne clinice sau radiologice de afectare n totalitate a pulpei (pulpita purulent total, necroza, gangrena) sau afectare pulpoparodontal; pacieni necooperani; boli congenitale de inim sau febra reumatoid pentru a evita orice infecie rezidual posibil, care este surs de bacteremie; afeciuni generale debilizante care scad potenialul de aprare i regenerare; 14.7.3.1. Pulpotomia parial (nalt - tehnica lui Cvek) n 1993 Mejare i Cvek (35) propun pentru tratarea inflamaiilor pulpare limitate n teritoriul coronar o tehnic special de pulpotomie care presupune ndeprtarea doar a unei poriuni limitate din pulpa coronar. Astfel: se anesteziaz dintele; se asigur izolarea sa perfect (dig); se ndeprteaz dentin ramolit cu excavatoare sau freze globulare mari, la turaie redus, pn cnd apare expunerea pulpar;

 se ndeprteaz cu grij coarnele pulpare infectate; dup oprirea hemoragiei, pe suprafaa pulpar expus se aplic hidroxid de calciu pur, avnd grij s nu se interpun un coagul de snge; se restaureaz apoi cavitatea coronar i se urmrete dintele clinic i radiologic; n caz de succes dintele trebuie s rmn asimptomatic iar pe radiografie s se evidenieze formarea unei bariere de dentin secundar (fig. 14.6).

a)

b)

c)

Fig. 14.6. a) Radiografie iniial n care se evideniaz expunerea carioas a camerei pulpare la nivelul molarului prim permanent, b) Radiografia dup 6 luni. c) Radiografia dup 2 ani n care se observ formarea dentinei de reparaie.(14). 14.7.3.2. Pulpotomia cu tricrezolformalin Pulpotomia cu tricrezolformalin, medicamentul de elecie pentru amputaia coronar la dinii temporari, a fost indicat ca tratament de necesitate (de urgen) la dinii permaneni tineri cu pulpa parial vital sau devital, cnd terapia endodontic nu poate fi aplicat din motive psiho-sociale sau economice. La dinii vitali tratai prin aceast tehnic se constat o sensibilitate postoperatorie (24 ore) care poate fi controlat cu analgezice. Procedura este folosit ca o alternativ la extracie i nu substituie tratamentul endodontic clasic. Dei Housseni (26) raporteaz o rat de succes de 84-92,3% tehnica trebuie folosit doar ca o metod de temporizare, de meninere a unor molari permaneni pentru un numr limitat de luni pe arcad (de exemplu pn la nceperea unui tratament ortodontic). 14.7.3.3. Pulpotomia vital cu hidroxid de calciu Este metoda de elecie pentru dinii permaneni tineri cu pulpa radicular vital. Scopul este de a ndeprta pulpa coronar inflamat i de a menine vitalitatea esuturilor pulpare radiculare pentru a permite edificarea completa a rdcinii. Timpii operatori sunt: anestezierea i izolarea perfect a dintelui; ndeprtarea prismelor de smal nesusinute i a dentinei ramolite de pe pereii laterali i para-pulpari ai cavitii; ndeprtarea tavanului camerei pulpare; ablaia pulpei coronare fie cu un excavator bine ascuit fie mai corect cu o frez sferic diamantat; Nivelul amputaiei corespunde, de obicei cu jonciunea smal-ciment. Splarea camerei pulpare cu ap distilat sau cu ser fiziologic n vederea ndeprtrii resturilor de pulp i a pulberii dentinare; oprirea hemoragiei la nivelul suprafeei de amputaie prin aplicarea unor bulete de vat sterile, carbonizate. Dac nu se reuete oprirea hemoragiei n 2-5 minute (datorit vasodilataiei inflamatorii din pulpa radicular) se va ncerca fie aplicarea temporar (5 minute) a unei bulete cu tricrezolformalin (care va produce fixarea esuturilor pulpare restante) fie continuarea ablaiei pariale a pulpei radiculare. Aplicarea pe suprafaa de amputaie i pe podeaua camerei pulpare a unui strat de hidroxid de calciu care se etaneizeaz cu un strat de eugenat de zinc cu priz rapid, de consisten moale i fr a exercita presiune, iar cnd acesta s-a ntrit complet dintele este restaurat coronar. Dac se utilizeaz RDC pentru restaurarea coronar trebuie evitate produsele pe baz de eugenol deoarece interfer cu reacia de priz a compozitelor. n aceste cazuri peste hidroxidul de calciu se aplic un strat de CIS. Hidroxidul de calciu fiind foarte alcalin (pH = 12) produce la nivelul esutului pulpar vital necroz de coagulare. Aceasta induce o uoar iritaie i stimuleaz pulpa s se apere i sa se regenereze. Dup reacia vascular i infiamatorie urmeaz reacia de aprare caracterizat prin apariia unei puni de esut calcificat (fig. 14.7).

Fig. 14.7. Vindecarea zonei de amputaie prin formarea unui strat de esut calcificat (28). n unele cazuri prin formarea acestei puni de dentin se obstrueaz canalele radiculare mpiedicnd penetrarea lor n cursul tratamentului endodontic ulterior. Din aceast cauz se recomand extirparea pulpei i obturaia canalelor radiculare imediat ce formarea rdcinii este terminat. Dintele este supravegheat clinic i radiologie pn la edificarea complet a rdcinii; Formarea punii dentinare, dezvoltarea n continuare a rdcinii, absena resorbiilor interne sau externe ct i a radiotransparenei periapicale sunt dovezile radiologice ale succesului pulpotomiei. N A DOUA FAZA DE TRATAMENT, dup edificarea rdcinii i nchiderea apexului se realizeaz tratamentul endodontic clasic, cu obturarea canalelor radiculare (fig. 14.8). apex deschis apex deschis

Fig. 14.8. Pulpotomia vital cu hdroxid de calciu.(28). 14.7.4. Pulpectomia parial Pulpectomia parial este metoda terapeutic care const din abiaia pulpei coronare i parial a pulpei radiculare inflamate. Prin aceasta se protejeaz zona apical VITAL, capabil s asigure dezvoltarea regiunii apicale a rdcinii. Indicaii: pulpite acute totale seroase sau purulente, pulpite cronice deschise sau nchise; eecuri ale coafaj elor sau pulpotomiilor; traumatisme coronare penetrante sau coronoradiculare. Contraindicaii: pacieni necooperani; afectarea furcaiei. Particularitile morfofuncionale ale dinilor permaneni tineri (canale radiculare largi, apex deschis, rdcini scurte) fac dificil pulpectomia. Instrumentele de canal trebuie manevrate cu pruden pentru a evita traumatizarea bontului radicular restant. n plus, instrumentarul de canal trebuie adaptat la condiia de secionare a filetului radicular i nu smulgerea lui- suprafaa activ trebuind s fie orizontal i nu conic. Timpii operatori sunt: pn la extirparea pulpei radiculare sunt similari cu cei de la tehnica pulpotomiei cu hidroxid de calciu; amputarea parial a pulpei radiculare se face la un nivel de seciune de 6-8 mm i se realizeaz cu ace tirenerf secionate orizontal pentru a nu smulge filetul pulpar; se realizeaz irigaii endocanalare cu ser fiziologic, ap oxigenat sau soluie hipoclorit de sodiu 0,5-2% pentru oprirea sngerrii i evacuarea cheagurilor i resturilor de dentin; uscarea canalelor cu conuri de hrtie sau mee uscate;

 obturaia radicular terapeutic cu preparate pe baz de hidroxid de calciu n amestec cu: ap steril sau ser; cu metilceluloz (calxid); cu acceleratori de priz (sealapex, dycal, procal); Materialul sub form de past se introduce n canal cu acul Lentullo sau manual, ncrcnd un ac burghiu prin rotaie n past n sens orar i depunerea materialului n canal prin rotaie n sens antiorar. Inconvenientul major al hidroxidului de calciu este resorbia ceea ce necesit reluarea obturrii de canal din 3 n 3 luni pn la creterea complet a rdcinii cnd se realizeaz obturaia clasic a canalelor radiculare. 14.7.5. Apexogeneza Apexogeneza este metoda terapeutic prin care cu ajutorul tehnicilor descrise anterior (coafaje, pulpotomii, pulpectomii pariale) se urmrete meninerea vitalitii pulpare, cel puin n zona apical, pentru a permite continuarea creterii rdcinii i nchiderea apexului dinilor permaneni tineri (fig. 14.9).

Fig. 14.9. Expunerea pulpar la un incisiv permanent imatur poate fi tratat prin apexogeneza (dac pulpa este vital) sau prin apexificare (dac pulpa radicular este necrozat). Pentru ambele proceduri C indica nivelul la care se plaseaz hidroxidul de calciu la nceputul terapiei iar B indic localizarea punii de esut dur ce se formeaz n timp (40). Se aplic la dinii permaneni tineri la care pulpa este total sau parial vital. Succesul metodei este evideniat clinic i radiologie prin: absena durerii spontane; absena modificrilor de pri moi sau osoase (fistule, radiotransparen); absena durerii la percuie axial; continuarea formrii rdcinii i nchiderea complet a zonei apicale. Prognosticul apexogenezei este favorabil, rezultatul final fiind o rdcin i un apex normal n dimensiune, form i lungime. Cnd creterea radicular s-a terminat, iar pereii limitani ai apexului au ajuns convergeni, edificnd treimea apical, se poate trece la obturaii radiculare ermetice, neresorbabile, cu paste i/sau con de gutaperc, prin tehnica condensrii laterale sau verticale. 14.7.6. Apexificarea (procedeul Frank de nchidere a apexului) Procedeul lui Frank urmrete formarea n canalul radicular i n esuturile periapicale, dup moartea pulpei, a unei bariere de esut dur (osteoid sau cementoid) care s asigure sigilarea i izolarea teritoriului radicular. Se aplic la dinii permaneni tineri devitali i duce la turtirea captului rdcinii i formarea unei rdcini mai scurte (fig. 14.9). Crearea unei zone corespunztoare pentru inducia unei bariere calcificate presupune curirea i pregtirea canalului, cu scopul ndeprtrii detritusurilor toxice i bacteriilor, urmate de plasarea unor substane sau paste n canal, pn la nivelul apexului. Hidroxidul de calciu

Este substana cea mai folosit la ora actual pentru tratamentul endodontic al gangrenei pulpare simple i complicate la dinii permaneni tineri deoarece: datorit pH-ului alcalin (12,4) este un puternic bactericid i n plus tinde s neutralizeze acidoza esuturilor inflamate; are aciune antitoxic, prin capacitatea de denaturare a enzimelor i toxinelor bacteriene i tisulare din canale; dizolv detritusurile organice necrozate i infectate din canale, printr-un mecanism asemntor hipocloritului de sodiu; oprete secreiile persistente din canale (frecvente n cazul gangrenei complicate); se resoarbe uor n caz de depire a apexului; stimuleaz odontoblastele, celulele mezenchimale i celulele parodontoblastice din esutul periapical s prolifereze i s formeze bariera de esut dur; totodat prin aportul de ioni de calciu favorizeaz mineralizarea acestei bariere. Inconvenientul principal al terapiilor cu hidroxid de calciu este gradul mare de rezorbabilitate a pastei de canal ceea ce impune nlocuirea periodic pn la nchiderea apexului. Dintre produsele comerciale pe baz de hidroxid de calciu amintim: paste resorbabile: PULPADENT, C.R.C.S., LIFE, SEALAPEX, BIOCALEX (pentru terapia ocalexic); cimenturi: PULPISPAD, N2 OBTURATOR, HERMETIC; Dintre toate tipurile de prezentare a hidroxidului de calciu soluiile apoase (ex: HYPOCAL, PULPADENT, CALXYL) prezint cea mai puternic alcalinizare i ca urmare cel mai puternic efect bactericid (vezi cap. 10.4). Pentru a diminua gradul de resorbie a hidroxidului de calciu, Frank propune urmtoarea formul: Pasta Frank: hidroxid de calciu + past Walchoff + metilceluloz Dei pasta Frank i-a dovedit eficiena, n lumina cercetrilor actuale, noi folosim pe scar larg o terapie mai biologic, tot pe baz de hidroxid de calciu: TERAPIA OCALEXIC (propus de Bernard). Principiul metodei se bazeaz pe penetrarea expansiv i dezinfectant a hidroxidului de calciu, rezultat n urma reaciei dintre oxidul de calciu i ap. Produsul de baz este oxidul de calciu greu", denumit i Hexocalex", cu structur cristalin i densitate mai mare dect oxidul de calciu clasic, care n prezena apei endodontice va ntra n expansiune conform reaciei: CaO + H20 - Ca(OH)2 + expansiune Expansiunea se realizeaz prin substituie molecular necompresiv, i va umple progresiv toate spaiile. Aceasta nseamn c apa i materia organic nu vor fi mpinse spre exterior" de hidroxidul de calciu n formare, ci acest material se va forma tocmai n locul ocupantului anterior al canalului. Astfel, apa endodontic a canalelor i a tubilor dentinari este nlocuit printr-un volum egal de Ca + i canalele cu secreie abundent se usuc. Reacia iniial CaO + 2H20 > Ca(OH)2 + OFT duce la formarea ionului hidroxil (OH-) care n calitate de element activ al reaciei provoac liza materiei infectate i a microbilor. n continuare, materiile organice descompuse de ctre ionii OH- elibereaz CO2, participnd la formarea CaC03 - creta banal, conform reaciei: Ca(OH)2 + C02 <-> CaC03 + H20 Carbonatul de calciu se depune n interiorul canalelor i canaliculelor, colmatndu-le. Dioxidul de carbon utilizat de reacie provine din: surse vitale - CO2 vital- produs continuu al activitii fiziologice; surse letale- CO2 letal- produs al descompunerii substanelor organice n esuturile mortificate septic. Astfel elementele necesare tratamentului ocalexic sunt: oxidul de calciu dioxidul de carbon, provenind din cele 2 surse apa endodontic, care se gsete n proporie de 85% (restul de 15% fiind constituit de materia organic). Odat epuizat apa endodontic, reacia ocalexic i expansiunea se opresc imediat; cantitatea de oxid de calciu care nu a ntrat n expansiune rmne de rezerv i va fi util cu ocazia unor eventuale infiltraii lichidiene ulterioare (dinspre apex). Metoda ocalexic clasic propus de Bernard presupune amestecarea extemporanee a unei pulberi ce conine 66% oxid de calciu pur i 33% oxid de zinc cu un lichid format din 80% etilen-glicol i 20% ap pur. ZnO e necesar obinerii unei bune consistene i creterii radioopacitii iar ca lichid se poate folosi o soluie anestezic care n plus diminua durerile imediate postoperatorii. n practica curent se utilizeaz preparatul tipizat BIOCALEX 6-9, produs de Laboratoarele Spad. Aceleai laboratoare produc i renumita past antiseptic SPAD, alctuit dintr-o combinaie de borat de fenilmercur, trioximetilen (pulbere) i formol, acid clorhidric i fenol (lichidul) - toate antiseptice deosebit de toxice. Datorit acestei toxiciti, considerm mai util folosirea terapiei ocalexice (cu preparate extemporanee sau tipizate) n cazul gangrenelor simple sau complicate a dinilor permaneni tineri. n concluzie prin utilizarea terapiei ocalexice are loc sterilizarea i obturarea canaliculelor dentinare, stoparea infeciei, inhibarea toxinelor bacteriene, blocarea activitii enzimatice cu ameliorarea consecutiv a fagocitozei i stimularea reparaiei osoase prin direcionarea aportului de calciu spre formarea fosfatului tricalcic (prin activarea fosfatazei alcaline). Toate aceste propieti ale tratamentului ocalexic permit:

antisepsia biofil a canalului radicular infectat; reparaie osoas mai rapid; apexificare superioar; obturare a cilor false i a perforaiilor radiculare; absena hipersensibilizrii. Timpii operatori presupun: tratamentul mecanic care asigur permeabilizarea canalelor radiculare i evidarea coninutului gangrenei. Tratamentul mecanic (cu ace Headstrom) trebuie s se opreasc la 2 mm de apexul radiologic (obligatoriu se realizeaz o radiografie preoperatorie) pentru a evita traumatizarea regiunii apicale i mpingerea esutului necrotic prin apexul larg; aciunea tratamentului mecanic este completat cu splaturi endocanalare cu soluie de hipoclorit de sodiu 2,5% n alternan cu ap oxigenat - care permit evacuarea produselor de rzuire; dezinfectarea i sterilizarea canalelor infectate; pentru aceasta trebuie s se in cont de vecintatea esuturilor periapicale i de perspectiva unei eventuale aciuni necrozante asupra acestui teritoriu. Se pot urma 2 ci: 1. fie dup 2-3 edine de pansament antiseptic (bulet cu soluie Walchoff n camera pulpar) se nsera pasta Frank (hidroxid de calciu i pasta Walchoff) sau pasta Walchoff sau pasta cu hidroxid de calciu (HYPOCAL); 2. fie, preferabil, se aplic terapia ocalexic i se insera pasta pe baz de CaO (fig. 14.10). Dintele se obtureaz provizoriu cu un ciment cu priz rapid, fr eugenol (deoarece cheleaz CaO, ZnO). n continuare, datorit gradului mare de resorbie, obturaia terapeutic cu oxid sau hidroxid de calciu trebuie rennoit la un interval de 3-4 luni. La fiecare nlocuire a hidroxidului de calciu trebuie verificat formarea barierei apicale. Deoarece n primele stadii aceasta este fragil, nu recomandm utilizarea acelor de canal ci a unui con de gutaperc. Pe lng acest control clinic se efectueaz i un control radiologie o data la 6 luni pn la formarea barierei apicale (6-24 luni, uneori chiar mai mult). Reuita interveniei va fi demonstrat prin sigilarea canalului radicular, vizibil pe clieele radiologice succesive i prin examinare clinic. apex deschis apex deschis

punte de esut dur de tip cementoid

punte de esut dur de tip cementoid

Fig. 14.10. Timpii operatori n cadrul procedeului de apexificare (28) Tinerii specialiti trebuie s tie, cel puin pentru istorie cum se lucra i ce rezultate se obineau doar cu pasta Walkhoff n anii 1945-1980 (fig. 14.11)

Fig. 14.11. Gangrena complicat cu parodontit periapical posttraumatic la nivelul lui 11 la un copil de 8 ani. a - aspect radilogic la prezentare; b - obturaii de canal repetate cu pasta Walkhoff; c - obturaie de canal de durat dup 4 ani, la vrsta de 12 ani, edificarea rdcinii fiind deja terminat (29). a) b) c) d) Sunt posibile urmtoarele situaii (fig. 14.12): rdcina continu s se formeze i apare i o punte de esut dur; rdcina scurtat, cu formarea unei puni de esut dur la intrarea n canal; formarea unei bariere subiri, neevideniabile radiologic; creterea esutului conjunctiv periapical n canal i calcificarea parial a acestuia.

Fig. 14.12. Posibilitile de evoluie ale apexului imatur dup apexifcare (57). Histologia punii formate prin apexifcare O serie de autori (35) susin c teaca lui Hertwig poate s-i reia activitatea dup tratamentul endodontic i s asigure astfel edificarea apical. Numeroase alte studii (55) au demonstrat ns c dup apariia unui proces infecios n regiunea periapical nu mai exist activitate odontogenic. n acest caz, procesul de edificare apical sau mai bine zis de apexifcare este rezultatul unei proliferri a esutului conjunctiv secundar calcificat i nu rezultatul activitii tecii lui Hertwig. Steiner i Van Hassel (55) au precizat c materialul din care se edific puntea este format din cement i au sugerat c el se produce dinspre periferie spre apex, n inele concentrice descrescnd. Materialul punii este similar cu cementul celular al apexului unui dinte normal. Diferena const ns ntr-o porozitate crescut a materialului punii, precum i o lips de substan (goluri) la diferite nivele. Aceasta mpreun cu posibilitatea de degradare a materialului friabil din interiorul podului" contribuie la insuccesele n timp, n unele cazuri, dup ce canalul a fost obturat i tratamentul completat. Restaurarea dinilor dup apexifcare Puntea rezultat n urma apexificarii este poroas i de aceea dintele trebuie obturat pentru a asigur o etaneizare perfect a canalului radicular. Dup apexifcare pereii radiculari ai dinilor permaneni tineri rmn subiri i deseori acetia se fractureaz. De aceea obturaia de canal are nu numai rolul de a etaneiza ci i de a arma aceti dini. Tehnicile clasice de obturaie cu conuri de gutaperca nu ndeplinesc ambele deziderate astfel nct astzi se propun modificri a tehnicilor de obturaie radicular folosind sistemele de adezivi dentinari i RDC. Deoarece timpul este insuficient pentru obturarea cu compozite autopolimerizabile se indic utilizarea compozitelor fotopolimerizabile n asociere cu pivoi transpareni din mase plastice (Sistemul LUMINEX, Dentatus USA, New York) care permit transmisia luminii n profunzime pentru a obine o polimerizare complet. Prin aceasta dintele mpreun cu compozitul intracanalar vor forma un monobloc mult mai rezistent la fracturi i mult mai etan. Exist ns i cercetri cum c icurile i conurile transparente nu augmenteaz lumina foto a lmpilor.

 Tehnica Fortier Dup Fortier (20) obturaia de canal n apexifcare (biopulpectomie, cum o numete autorul) se poate face cu eugenat de zinc i un con de gutaperca aplicat invers, cu sau fr plasarea de hidroxid de calciu apical, completat cu tehnica de condensare lateral (fig. 14.13.a). n necroza pulpar, autorul recomand o obturaie n etaj". El aplic n treimea apical o past resorbabil (pasta Walchoff), apoi o completeaz n aceeai manier ca i precedenta (fig. 14.13.b).

Fig. 14. 13 Tratamentul endodontic al dinilor permaneni tineri (prin tehnica Fortier): b) obturaie de canal n etaje care se practic de obicei n necroze (8). Metode chirurgicale n tratamentul dinilor permaneni tineri

a) biopulpectomie;

14.7.7.

Rezecia apical nu se indic la dinii permaneni tineri deoarece reduce i mai mult din lungimea rdcinii, fcnd dintele nefuncional. n situaii speciale n care dintele trebuie meninut pe arcad nu se face o rezecie apical propriu-zis ci doar un chiuretaj i o netezire a apexului incomplet format. Extracia trebuie avut n vedere n cazul unor dini permaneni tineri cu distrucii coronare avansate, rdcini scurte cu procese osteitice difuze i acutizri frecvente. nainte de extracia unui asemenea dinte pacientul trebuie analizat din punct de vedere ortodontic pentru a evalua posibilitile de nchidere ulterioar a breei. Momentul optim pentru extracia molarului de 6 ani este cnd radiografic se evideniaz formarea furcaiei molarului de 12 ani (27). 14.7.8. Albirea dinilor anteriori devitali la tineri

La dinii permaneni tineri, datorit stratului subire de esut dentar dur i a canaliculilor dentinare largi, deseori episoadele pulpare produc colorarea coroanei dentare. Aceleai particulariti duc ns i la obinerea unor rezultate favorabile n ncercarea de a albi aceti dini. Condiia esenial pentru terapia de albire a dinilor este ca s avem o obturaie de canal etan. n plus trebuie asigurat izolarea dintelui deoarece substanele folosite pentru albire sunt foarte caustice. Timpii operatori: se izoleaz dintele (preferabil cu dig); se ndeprteaz materialul de obturaie coronar i ct mai mult din dentina colorat fr ns a submina prea mult coroana; se ndeprteaz obturaia radicular pn la jonciunea smal-cement i apoi se aplic un strat de 1-2 mm de ciment fosfat de zinc pentru a preveni nfiltrarea agentului de albire spre gingia fix, via canaliculi dentinari (fig. 14.13 a); se aplic acid fosforic pe dentin pentru a deschide canaliculii dentinari; se aplic apoi agentul de albire (soluie de ap oxigenat 30%), att n interiorul coroanei ct i pe suprafaa acesteia. Pentru a amplifica efectul agentului de albire se nclzete dintele sau se aplic lumin UV pentru 5-10 minute (fig. 14.14 b); procedura se repet de 3-4 ori, lsnd n camera pulpar pentru 3-5 zile o bulet mbibat cu soluie de ap oxigenat 30% (camera pulpar se etaneizeaz cu ciment fosfat); ulterior se obtureaz cavitatea cu o nuan ct mai deschis de compozit. Complicaia cea mai frecvent n cazul albirii dinilor permaneni tineri este apariia resorbiilor cervicale datorit infiltrrii soluiei de ap oxigenat. Pentru a preveni aceasta se indic utilizarea unor ageni de albire mai blnzi de tipul perboratului de sodiu.

Curs 4 PATOLOGIA MOLARULUI PRIM PERMANENT Molarul prim permanent prezint o serie de particulariti morfo-clinice, marcate prin deosebita sa vulnerabilitate la carie. De remarcat perioada lung, de peste un an pn cnd el face plan de ocluzie, timp n care fenomenul de autocurire este insuficient i acumularea de plac pe suprafaa ocluzal impresionant. De aceea, medicul va considera molarul de 6 ani o prioritate terapeutic, fiind contient c pierderea sa duce la o serie de tulburri importante n echilibrul S.S.. Am considerat util tratarea acestui capitol innd cont c, la ora actual, frecvena distruciilor molarului de 6 ani n ara noastr se menine extrem de ridicat. Primele leziuni carioase apar la nivelul suprafeei ocluzale, progresnd ntre 6-8 ani. Dintre feele proximale, faa mezial este mai rapid afectat, iar cea distal doar dup erupia molarului de 12 ani. De asemenea, nu se exclude posibilitatea de afectare prin carie a fosetelor feei vestibulare la molarii inferiori i palatinale la cei superiori. Dup Smith i Walsh, la vrsta de 7 ani, 25% din molarii de 6 ani mandibulari prezint carii de suprafa ocluzal fa de 12% din molarii de 6 ani maxilari. La 9 ani, 50% din molarii de 6 ani mandibulari i 35% dintre cei maxilari erau cariai, pentru ca la vrsta de 12 ani, 70% din molarii mandibulari i 52% din cei maxilari s prezinte carii. Livia Zarnea a sistematizat o serie de factori care cresc deosebita vulnerabilitate la carie a molarului de 6 ani (20): formarea i mineralizarea dintelui se desfoar, cel puin parial, n etapele dificile ale dezvoltrii, respectiv n momentul naterii i postnatal pn la vrsta de 3 ani. Frecvena dezechilibrelor alimentare din primul an de via este rspunztoare de tulburrile de mineralizare ale structurilor dure dentare, iar linia lui Schoor-Orban, care marcheaz dificultile din momentul naterii, trece chiar pe la nivelul fisurilor i gropielor feei ocluzale. Durata erupiei este foarte lung, iar din momentul apariiei lui de sub mucoasa bucal pn la intrarea n ocluzie este nevoie de o perioad de 6 luni-1 an, ceea ce nseamn o lung etap nefuncional. Maturarea posteruptiv se face n condiii dificile, deoarece cel puin imediat dup erupie, acest molar convieuiete cu dini temporari cariai i mobili, care favorizeaz reteniile i defavorizeaz autocurirea. Din aceste motive, macro i microdefectele din smal nu beneficiaz de posibiliti de reparaie prin mecanisme salivare. Particularitile morfologice care favorizeaz apariia cariei constau din: faa ocluzal a molarului de ase ani inferior este prevzut cu fisuri adnci i retentive, iar a celui superior cu dou fosete profunde, separate de o creast oblic de smal. suprafaa de contact cu molarii secunzi temporari se modific dezavantajos dup 7 ani, prin migrrile meziale i nchiderea spaiului retrocanin, iar dup 8 ani prin cariile i mobilitatea specifice molarilor temporari. Toate acestea favorizeaz reteniile i apariia unor leziuni aproape de colet, greu de diagnosticat i tratat. faa distal este supus reteniei dup erupia molarului de 12 ani, contactele fiind lipsite de fermitate; faa vestibular a molarului prim inferior poate prezenta fosete adnci i retentive, iar cea palatinal a celui superior poate prezenta retenii la nivelul jonciunii cu tuberculul Carabelli. creterea rdcinii se perfecteaz ntr-o lung perioad posteruptiv, fiind necesari n medie 4 ani pentru atingerea lungimii definitive, astfel nct apexul va atinge diametrul dinilor maturi abia n jurul vrstei de 10 ani. 15.1. Rolul molarului de 6 ani

Importana molarului de 6 ani a fost evideniat nc de Angle, care 1-a considerat "cheia ocluziei". Cu toate acestea au existat ortodoni care renunau la el n anumite situaii de conflicte mari de spaiu sau pentru reducerea indicilor de carie. Erupia sa este un eveniment deosebit, deoarece stabilete simultan limita distal a culoarului canin-premolar i limita anterioar a culoarului molar. El controleaz astfel deplasrile dentare care au loc n regiunea ocluzal anterioar ct i posterioar, dar i poziia lui poate fi influenat de dezechilibrele dentare din vecintate. Molarul de 6 ani produce cea de a doua nlare a ocluziei i stabilizeaz astfel relaiile n plan vertical. Prin fora de erupie este capabil s compenseze imperfeciunile n plan vertical care survin n timpul rotaiei celor dou maxilare. Astfel, Schoudi, citat de Zarnea(20), consider c primul molar permanent este deschiztorul ocluziei, iar frontalii inferiori sunt nchiztorii acesteia. Prin poziia sa pe arcad, molarul de 6 ani ocup un loc strategic, prin care este obligat s suporte cele mai mari presiuni, pe care prin tripodismul radicular le transmite structurilor de rezisten craniene. Datorit faptului c este primul dinte permanent care erupe, el devine din punct de vedere funcional singurul element stabil n tot timpul dentaiei mixte i preia o bun parte din ghidajul micrilor mandibulare, cel puin pn la erupia incisivilor i caninilor.

n aceste condiii, molarul de 6 ani, cel mai vechi martor al ocluziei permanente, joac un rol decisiv n normalizarea relaiilor ocluzale, revenindu-i sarcina de a pune de acord determinantul anterior n formare prin erupia incisivilor, cu cel posterior reprezentat de A.T.M.. La acestea se adaug i ideea neconfirmat a lui Angle, care afirma c poziia molarului de 6 ani superior este fix i neinfluenat de pierderile precoce ale molarilor temporari, sau de tulburrile funcionale ce deformeaz arcadele dentare, astfel nct relaiile intermolare pot deveni criteriile de clasificare ale anomaliilor dentomaxilare. Toate acestea l-au fcut pe Stockli (22) s considere molarul de ase ani ca "regina jocului de ah" a ocluziei permanente. Medicul dentist trebuie s in cont c pierderea timpurie a molarului prim permanent atrage dup sine instalarea unor dezechilibre majore cu efecte "n cascad" asupra S.S. ca ntreg. 15.2. Consecinele pierderii precoce a molarului de 6 ani

Extracia precoce a molarului de 6 ani are urmtoarele consecine asupra ocluziei: 1. tulburarea factorului timp: la nchiderea arcadelor n PIM nu apar contacte simultane. Unele contacte apar simultan, altele ntrziat; 2. tulburarea factorului ncrcare: se caracterizeaz prin repartiia neuniform a forelor la nivelul arcadelor dentare, datorate pierderii punctelor de contact; 3. tulburarea factorului multitudine: nu toate punctele ocluzale se ntlnesc conform schemelor de contact; 4. tulburarea factorului continuitate: micrile automatizate, uniform programate neuromuscular, sunt mpiedicate i frnate de apariia contactelor premature i a interferenelor; 5. tulburarea factorului form: n orientarea sa spaial, cmpul ocluzal nu mai este adaptat S.S. armonios i echilibrat dezvoltat. Pierderea precoce a molarului de ase ani atrage dup sine o serie de perturbri, n primul rnd n plan sagital, determinate de migrrile dinilor adiaceni. Aceste deplasri au loc dup cteva reguli, enumerate de Zarnea(20): amplitudinea deplasrii este cu att mai mare cu ct pierderea dintelui a avut loc la o vrst mai mic; amplitudinea deplasrii este nai mare la arcada superioar i mai mic la arcada inferioar; amplitudinea deplasrii este nai mare pentru dinii distali breei i mai limitat pentru cei meziali; pierderea timpurie este urmat de deplasarea corporal i deci de translaia simultan a prii coronare i a rdcinii; pierderea tardiv este urmat de deplasarea prin nclinarea prii coronare nsoite de meninerea n poziie fix a rdcinilor, avnd drept urmare ncurbarea acestora. Odat cu deplasrile sagitale au loc i migrri n plan vertical ale antagonitilor care tind s nchid brea (fig. 15.1). Aceste deplasri au loc cu o amplitudine mai mare cnd pierderea molarului prim are loc la o vrst mai mic, iar capacitatea de deformare a osului alveolar este mare. n plus, deplasrile molarului maxilar sunt mult mai importante dect cele ale molarului mandibular. Dac extracia s-a fcut nainte de erupia molarului de 12 ani, modificrile de poziie ale acestuia vor fi reprezentate de o combinaie ntre basculare i translaie. Cu ct extracia a fost mai timpurie, cu att translaia este mai evident. Cnd extracia este mai apropiat de momentul erupiei molarului de 12 ani, predomin migrarea prin basculare. Dup Gucan (9), pierderea molarului de 6 ani naintea vrstei de 9 ani nu duce la o translaie pur a molarului de 12 ani, radiografiile dovedind existena unui grad de basculare. Aceast basculare este marcat clinic de compresia gingiei, care apare ca o papil voluminoas ce ocup spaiul dintre premolarul al II-lea i molarul de 12 ani basculat. Urmrile extraciei molarului de ase ani au fost sistematizate n raport cu momentul n care a avut loc pierderea dintelui: Extracia practicat ntre 8 i 10 ani este urmat de deplasarea mezial a molarilor secunzi parial prin translaie i parial prin nclinarea coroanei, iar premolarii secunzi se distalizeaz cu o distan egal cu o jumtate din dimensiunea lor mezio-distal. n plan vertical are loc o deplasare mai redus a angatgonitilor. nchiderea breei se face prin nclinri coronare, la care adugarea blocajelor din plan vertical duce la instalarea unor modificri i chiar a unor dezechilibre ocluzale. Migrarea molarului de 12 ani n locul molarului de 6 ani induce tulburri ocluzale grave cu repercusiuni asupra ATM, datorit apariiei contactului ntre feele ocluzale ale molarului de 6 ani cu cel de 12 ani. Aceste neconcordane pot fi atenuate n cazul mineralizrilor defectuoase cu atriii marcate. Extracia practicat ntre 10 i 12 ani are drept rezultat nclinarea coronar a molarilor secunzi, n timp ce premolarii secunzi i menin poziia nemodificat. Lipsesc modificrile n plan vertical. Extracia molarului de 6 ani n perioada erupiei premolarilor modific grav poziia acestora, fiind posibile att basculri distale ct i rotri, angrenaje inverse i lingualizri. Extracia molarului de 6 ani dup erupia molarului de 12 ani are urmri diferite n funcie de maxilar.

Fig. 15.1. In urma extraciei lui 4.6, molarul secund s-a deplasat oblic spre brea edentat. (Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara). La maxilar se va produce o basculare mezial a molarului de 12 ani, datorit alunecrii n long centric a mandibulei n timpul deglutiiei. Osul maxilar, mai plastic dect cel mandibular i aflat n restructurare postextracional favorizeaz o nclinare rapid. La mandibul, migrarea are loc mai lent, mai ales dac molarul de 12 ani nu se afl nc sub presiunea erupiei molarului de minte. Limba se poate interpune uneori n spaiul edentat, avnd rol de menintor de spaiu (9) i ntrzie bascularea care se accelereaz nainte i n timpul erupiei molarului de minte. La nivelul premolarilor, tipul de contacte ocluzale i alunecarea n long centric va duce ia o basculare rapid a acestora spre distal. Modificri parodontale Bascularea dinilor duce la reducerea distanei dintre creasta alevolar i jonciunea smal-cement n poriunea mezial. Conservarea acestei distane, considerate distan biologic" este indispensabil meninerii sntii parodontale. Are loc compresia fibrelor gingivale, cu scderea tonusului gingival i apariia pungilor false. n urma basculrii, autocurirea i posibilitile de igienizare prin mijloacele uzuale sunt destul de reduse. Se produc retenii alimentare, iar acumulrile de plac bacterian i tartru vor determina inflamaia cronic a zonei. Grefarea inflamaiei marginale cronice peste rezorbia osoas, determinat de basculare i traum poate iniia o parodontit marginal cronic profund, localizat pe faa mezial a rdcinii molarului de 12 ani sau pe faa distal a rdcinii premolarului(9). Atrofia crestei alveolare este un proces ce se poate desfura mai lent sau mai rapid, n funcie de factorii locali i generali. Aciunea forelor de masticaie asupra crestei, prin intermediul bolului alimentar, determin n timp o atrofie accentuat, creasta nefiind structurat pentru a suporta presiuni masticatorii. Necesitatea restaurrii se impune i din acest motiv, corpul de punte va proteja creasta alveolar. Trauma ocluzal ntreruperea arcadei dentare modific solicitarea funcional la care sunt supuse structurile de susinere ale dinilor adiaceni. Migrrile dinilor vecini breei vor duce la pierderea punctelor de contact, cu apariia de contacte premature i interferene. Acestea vor deregla activitatea neuromuscular, care ulterior va potena efectul distructiv al forelor ocluzale asupra parodoniului marginal, avnd drept consecine formarea de pungi osoase profunde i apariia mobilitii dentare patologice. Migrrile dinilor antagoniti: au loc migrarea vertical a molarului de 6 ani antagonist i pierderea contactelor proximale, prin bascularea molarului de 12 ani. Accidentele de erupie ale molarilor de minte: erupia molarilor de minte va fi accelerat de partea unde molarul de 6 ani inferior a fost extras. Molarul de minte mandibular va erupe ntr-o poziie mezializat, mpiedicnd erupia ntr-un plan ocluzal normal al molarului de minte maxilar. Acesta va erupe ntr-o poziie anormal, rotat, oralizat, turtit, traumatiznd mucoasa jugal. Atriia dinilor: n urma extraciei molarului de 6 ani i a migrrilor dentare ale dinilor vecini breei, apar contacte premature i interferene n sensul micrilor mandibulei. ncercnd s evite interferenele, mandibula va realiza micri parafuncionale. Cnd, prin atriie, interferenele au fost ndeprtate, micrile parafuncionale nceteaz(bruxism temporar). Consecina acestui bruxism temporar nu este vizibil numai la nivelul dinilor cauzali, ci i la nivelul altor dini. Cel mai frecvent apar la nivelul grupului frontal aflat pe diagonala edentaiei, mai ales la nivelul caninului i incisivului lateral, ns faete de uzur pot apare i la nivelul altor dini. Pe fondul stress-ului continuu, bruxismul poate deveni permanent, cu grave repercusiuni asupra echilibrului S.S.

Modificarea dimensiunii verticale de ocluzie: pierderea precoce a molarilor de 6 ani nainte de erupia premolarilor sau a molarului secund duce la modificarea prin diminuare a D.V.O. Este ns posibil i o diminuare a DVO dup erupia molarului secund. Laterodeviaii ale mandibulei: apar frecvent n edentaiile unilaterale ale molarilor de 6 ani mandibulari, mai ales cnd erupia vertical a molarului de 6 ani maxilar a produs o basculare a molarului de 12 ani mandibular. Mandibula va ncerca s evite interferenele printr-un bruxism temporar, iar atriiile menionate anterior vor duce la apariia unei alte poziii stabile n I.M.. Poziia nou "habitual" este, de obicei, ntr-o laterodeviaie mai mult sau mai puin evident. Disfuncia articulaiei temporo-mandibulare: toate aceste tulburri ocluzale vor afecta destul de rapid i ATM. Laterodevierile mandibulei, interferenele i contactele premature vor conduce la reacii din partea muchilor mobilizatori ai mandibulei i din partea A.T.M. Consecinele generale ale pierderii precoce a molarului de 6 ani au fost sesizate de numeroi autori (4,5, 6,12). Pe lng influenele asupra digestiei, datorate insuficientei triturri a bolului alimentar, au fost citate i consecinele psihice negative pe care extracia precoce a molarului de 6 ani o are asupra copilului i adolescentului. 15.3. Particulariti terapeutice n patologia molarului de 6 ani Deosebita vulnerabilitate la carie a molarului de ase ani necesit supraveghere permanent i o activitate terapeutic adecvat vrstei: ntre 6 i 8 ani: - se trateaz leziunile de carie simpl; - se extrag dinii cu pulpopatii nerezolvabile, n cazul cnd rdcina este incomplet format, iar coroana prezint pierderi de substan depind 2/3 din volumul ei. Momentul extraciei poate fi imediat sau tardiv, temporizarea cernd aplicarea unor tratamente cu caracter provizoriu. ntre 8 i 10 ani: - se trateaz caria simpl; - se trateaz sau se extrag dinii cu pulpopatii nerezolvabile, iar n funcie de gradul dezvoltrii rdcinii sau al distinciei prii coronare, extracia poate fi imediat sau tardiv. ntre 10 i 12 ani: - se trateaz caria simpl; - se trateaz dinii cu pulpopatii nerezolvabile la care pierderile de substan coronar sunt limitate sau se pot reface prin tratament protetic; - se extrag dinii cu pulpopatii, n special naintea erupiei molarilor secunzi, deci ntre 10 i 11 ani i atunci cnd distrucia coronar este total sau foarte important. Extracia sistematic a molarului de 6 ani Hotz (11) recomand extracia sistematic a molarului de 6 ani, practicat imediat dup erupie, din urmtoarele considerente: are loc reducerea indicilor de carie i a timpului necesar pentru tratament; se stimuleaz astfel dezvoltarea i erupia molarilor de minte, prin eliberarea unui spaiu pe arcad; se poate rezolva fr tratament ortodontic lipsa de spaiu pentru premolarii secunzi. Studiile ulterioare care au ncercat verificarea acestei teorii au scos n eviden numeroase dezavantaje, printre care amintim: indicii de carie descresc n prima etap prin ndeprtarea unui dinte vulnerabil, dar reducerea este numai temporar i este urmat n etapele ulterioare de o cretere rapid la nivele superioare a acestora fa de loturile martor, justificat de modificrile punctelor de contact dintre dinii restani; lipsa de spaiu pentru premolarii secunzi nu se rezolv spontan, fiind necesar tratamentul ortodontic; dezechilibrele ocluzale sunt importante, cu repercusiuni asupra sntii parodontale. n general, extracia trebuie s devin selectiv i restrns la nite situaii speciale: copii cu vulnerabilitate mare la carie, respectiv cei din grupa de carioactivitate intens; dinii cu afeciuni pulpare, la care rdcina este incomplet format; dinii cu distrucii coronare mari, interesnd cel puin dou treimi din volumul coroanei. Toate aceste particulariti explic frecvena cariei i a complicaiilor pulpare, care pot interfera cu dezvoltarea normal a rdcinii. Relieful acentuat explic dificultile n realizarea preparrii corecte, mai ales n cazul obturaiilor de amalgam, favoriznd astfel apariia cariei secundare.

Pe de alt parte, datorit faptului c apexurile rdcinilor acestui dinte se nchid n jurul vrstei de 10 ani, complicaiile pulpare care apar pn la aceast vrst fac terapia endodontic dificil, iar riscul de apariie a proceselor periapicale cronice oblig la sacrificarea molarului. De asemenea, procedeele de restaurare coronar la dinii care au suferit tratamente endodontice continu s rmn deficitare, fiind i ele responsabile de pierderea precoce a molarilor de 6 ani. S-a observat c restaurrile gigante cu amalgam ale molarilor de 6 ani devitali au rezistat civa ani, dup care extracia este inevitabil. Meninerea ndelungat a unui dinte cu terapie endodontic se realizeaz doar dup o acoperire cu o coroan de nveli, sau o reconstituire corono-radicular acoperit ulterior de o coroan de nveli. Extracia n scop ortodontic a molarului de 6 ani a fost recomandat de Hotz (11), n urmtoarele situaii: - copilul are vrsta de 8-9 ani i nghesuirile sunt evidente; - relaiile de ocluzie sunt de tip Clasa I Angle; - supraocluzia este normal sau redus; - primii molari permaneni sunt cariai; - premolarul secund inferior neerupt nu trebuie s fie nclinat distal, distanat fa de primul molar sau n afara controlului rdcinilor molarului secund temporar. Rezultatele extraciei sistematice a molarilor de 6 ani pot fi acceptate, ns metoda constituie un tratament ce nu trebuie instituit cu uurin. Erupia ectopic a molarului de 6 ani Literatura de specialitate indic o frecven a erupiei ectopice a molarului de 6 ani de 2-4% din populaie. Medicul dentist trebuie s sesizeze aceast situaie, pentru a putea interveni terapeutic eficient. Studiile au relatat c aproximativ 66% dintre molarii erupi ectopic se vor ncadra ulterior normal pe arcad fr vreo intervenie terapeutic. n aceste condiii, este dificil pentru medicul stomatolog s decid cnd i dac s intervin. Dac se impune tratamentul ortodontic, se poate realiza un aparat cu agregare pe molarul secund temporar care s permit redresarea molarului. Particulariti n restaurarea molarilor de 6 ani cu leziuni extinse Atunci cnd posibilitile conferite de metodele directe sunt depite, vom apela la metodele indirecte, dintre care incrustaiile, coroanele pariale, coroanele de nveli i DCR-urile sunt cele mai utilizate. Studiile recomand frecvent utilizarea ncrustaiilor, cu precdere a onlay-urilor MOD, n terapia leziunilor ntinse ale molarilor de 6 ani, la pacienii tineri. Restaurarea leziunilor carioase la dinii permaneni fac obiectul altui capitol, de aceea aici ne vom opri doar asupra ctorva aspecte din terapia odontal a molarului prim permanent. O metod care prezint unele avantaje fa de restaurrile directe cu compozite clasice este cea a incrustaiilor, realizate att prin tehnici directe ct i indirecte. n cadrul protocolului terapeutic de restaurare, atunci cnd posibilitile conferite de metodele directe sunt depite, vom apela la metode indirecte, dintre care incrustaiile, coroanele pariale, coroanele de nveli i DCR-urile sunt cele mai utilizate. n situaia restaurrii molarilor de 6 ani devitali i cu distracii extinse, se va apela la dispozitive de retenie corono-radiculare zvorte (cu zvor) datorit divergenei rdcinilor.

Fig. 15.2. Compensarea divergenei rdcinilor se poate face prin metoda dispozitivelor central i secundar, fie prin sistemul patrice-matrice. (9). 15.4. Tratamentul edentatiei molarului de 6 ani

n terapia edentatiei molarului de 6 ani trebuiesc respectate cteva principii: edentaia molarului de 6 ani trebuie considerat urgen stomatologic; atitudinea de expectativ, bazat pe capacitatea organismului tnr de a se adapta tulburrilor funcionale cauzate de edentaie, va fi nlocuit cu o atitudine terapeutic activ; terapia edentatiei molarului de 6 ani are caracter curativ, dar i profilactic, n vederea prevenirii tulburrilor ocluzale, parodontale i articulare; temporizarea prin menintoare de spaiu poate fi indicat numai cu respectarea riguroas a rapoartelor de ocluzie. Planul terapeutic va include mai multe etape n funcie de starea S.S.: Instituirea unui program de igienizare i educaie sanitar, prin care pacientul s i nsueasc cunotinele de control a plcii bacteriene. Oprirea din evoluie a cariilor active, prin exereza atent, protecia pulpo-dentinar i obturarea lor. Terapia chirurgical va include extracia resturilor radiculare, precum i intervenii chirurgicale conservatoare (rezecii sau premolarizri). Uneori poate fi indicat extracia molarului de minte de partea edentaiei, pentru a preveni dificultile de preparare a molarului de 12 ani. Eliminarea contactelor premature i a interferenelor, precum i "centrarea" mandibulei. Acestea se realizeaz prin coronoplastia antagonistului i refacerea planului ocluzal, precum i prin preparaiile cerute de dinii limitrofi breei. n cazul cnd lefuirile ajung la nivelul dentinei pot necesita amputri coronare sau pulpectomia. n ambele cazuri se indic confecionarea unei coroane de nveli. Terapia ortodontic poate include att aparate mobilizabile ct i fixe i se poate institui la copii, dar i la aduli, avnd cteva obiective eseniale: simplificarea preparrii dinilor stlpi prin realizarea unor axe convenabile ale acestora, care s permite inseria unei coroane turnate; transmiterea presiunilor ocluzale n cadrul poligonului de susinere a rdcinilor; restabilirea breei la dimensiunea dintelui absent; prevenirea transformrii pseudopungilor parodontale care nsoesc migrrile dentare n pungi adevrate, datorit zonelor de retenie i iritaie determinate de o punte incorect. Gucan (9) consider c, dup extracia unui molar de 6 ani, este bine ca sub aceeai anestezie s se fac i o lefuire sumar a viitorilor dini stlpi i s se realizeze o gutier extemporanee, care se va aplica imediat dup extracie. Aceasta va avea urmtoarele avantaje: protejeaz plaga postextracional; mpiedic migrarea mai rapid dup extracie a dinilor vecini; realizeaz centrarea mandibulei, unde este cazul; permite temporizarea situaiei pn la vindecarea plgii, n vederea instituirii terapiei protetice. Posibiliti de restaurare protetic a edentaiei molarului de 6 ani Restaurarea protetic a edentaiei molarului de 6 ani pune cteva probleme, corelate n special cu vrsta pacientului. Tratamentul de elecie este reprezentat de proteza parial fix. n elaborarea planului de tratament se va ine cont de particularitile specifice vrstei. Conceperea i alegerea restaurrii i a elementelor de agregare trebuie s respecte cerinele biomecanice specifice PPF: inserie, retenie, rezisten. Coroana turnat este cel mai frecvent folosit element de agregare, ns este i cel mai dificil de preparat la copii. Ea realizeaz stopurile ocluzale stabile, previne apariia cariei secundare, corecteaz suprafeele dinilor care au suferit basculri i migrri. Se poate ncerca i efectuarea unei coroane din dou buci. n conceperea coroanei turnate se va ine cont de mai muli factori: Poziia dintelui pe arcad: poate fi basculat, rotat, iar dinii stlpi pot avea i ei modificate poziiile; Locul de plasare a marginii cervicale: pentru a evita inflamaia parodontal, se prefer preparaiile supragingivale i doar n anumite situaii se vor aborda preparaii intrasulculare: dinii au coroane scurte i se dorete creterea retentivitii; mineralizrile defectuoase n zona cervical; obturaii cervicale-intrarea n an se va face strict la nivelul obturaiei; Igiena buco-dentar trebuie s fie foarte bun, iar prelungirea preparaiei n anul gingival se va face numai n situaii speciale, de cele mai multe ori preparaia se va opri la distan de parodoniu.

La copii i tineri, coroanele clinice nc reduse ca dimensiune axial nu ofer suficient retenie n cazul preparrii la distan de festonul cervical. La aceti pacieni se indic prepararea la nivelul festonului gingival. Cea mai recomandat preparaie este cea n chamfren. Preparaiile n lam de cuit" nu sunt indicate, pentru c nu permit evidenierea clar pe modelul de lucru a locului de unde se va ncepe machetarea. Situaii clinice particulare n tratamentul edentaiei molarului de 6 ani Extruzia antagonistului: dintele extruzat trebuie readus n planul de ocluzie normal. Dac dintele a depit planul de ocluzie cu pn la 1-1.5 mm, remodelarea ocluzal este suficient (coronoplastie), deoarece grosimea smalului variaz ntre 2-3.5 mm la nivelul cuspizilor. Dac planul de ocluzie este depit cu mai mult de 1.5 mm, iar n urma lefuirii s-au descoperit poriuni de dentin, se impune realizarea unei coroane. Bascularea mezial a molarului de 12 ani i a molarului de minte: se ncepe prin prepararea unui slice pe faa mezial a molarului trei, aceasta permind accesul la faa distal a molarului secund i realizarea unui plan de ocluzie corect. Repoziionarea protetic a molarului de minte, axial i ocluzal, va permite coroanei care se va realiza pe molarul secund s realizeze contacte ocluzale corecte cu antagonitii. Migrarea distal a premolarului doi: dac spaiul aprut prin nclinarea distal a premolarului secund este de 0.5-1 mm se va putea realiza o lefuire pentru a permite inseria n ax a coroanei fr a afecta vitalitatea pulpei. La nclinri mai mari, dac nu se intervine prin terapie ortodontic, se va trece la devitalizarea dinilor i realizarea unui dispozitiv angulat. Intermediarii protezei pariale fixe trebuie s satisfac unele principii obligatorii: s restaureze funcia ocluzal a dintelui absent; s protejeze creasta de atrofie prin repartizarea corect a presiunilor masticatorii; s protejeze parodoniul marginal al dinilor stlpi; s permit autocurirea; s fie uor de igienizat i ntreinut prin mijloace artificiale; s fie pe ct posibil estetic; s redea n mod confortabil volumul i forma dintelui nlocuit.

Referitor la conceperea intermediarilor, exist la ora actual o serie de controverse. Literatura de specialitate consemneaz o singur idee asupra creia autorii au czut de acord: retenia de plac i resturi alimentare constituie punctul critic al oricrui corp de punte, iar singurul tip de intermediar care nu pune astfel de probleme este cel suspendat, dar care nu se indic de obicei n edentaia unidentar, deoarece realizeaz efectul advers. Din nefericire, nu n toate situaiile se poate apela la acest tip de corp de punte. Acesta este indicat n special la mandibul, cnd dimensiunea breei s-a meninut iar nlimea dinilor limitani i a crestei permite realizarea unei suspendri de 2-2.5 mm, care s nu pericliteze rezistena corpului de punte. Frecvent apare n practic exagerarea suspendrii, zona solicitat fiind foarte subire. Exist ns frecvent situaii n care dimensiunea breei nu permite realizarea suspendrii optime. O suspendare sub 1.5 mm face mai mult ru dect bine, deoarece creeaz retenie alimentar i induce o inflamaie cronic. Dintre tipurile de agregri folosite n restaurarea edentaiei molarului de 6 ani vom aminti: Proteze fixe cu agregare adeziv: au revoluionat terapia edentaiei pariale la tineri, avnd aplicabilitate i n restaurarea edentaiei molarului de 6 ani. Avantaje: preparaia este conservatoare, interesnd doar smalul (preparaii peliculare); marginile sunt supragingivale; nu irit pulpa; nu necesit anestezie; timpul de tratament este redus; rezultatul estetic este foarte bun. Dezavantaje: dinii stlpi trebuie s fie aproximativ paraleli pentru a nu necesita lefuiri care s depeasc grosimea smalului; nu se indic pe dini cu leziuni carioase mari; necesit o dotare a laboratorului i o experien clinic deosebit; nu se poate face o cimentare provizorie pentru depistarea eventualelor imperfeciuni.

Clinica de Protetic Dentar din Timioara are o experien de 25 ani n acest domeniu. Proteze fixe agregate prin incrustaii:

Incrustaiile se pot utiliza cu succes la tineri, alegerea lor fcndu-se n funcie de lungimea i volumul dinilor pe care se vor aplica. Pentru molarii basculai peste 30 se folosete cu succes incrustaia n incrustaie. Acest tip de punte trebuie primit ns cu rezerve. n timp apar frecvent descimentri i carii secundare, mai ales cnd se utilizeaz aliaje nenobile. Proteze fixe agregate prin coroane pariale: Coroanele pariale reprezint un mijloc foarte eficient de agregare n edentaia molarului de 6 ani la pacienii tineri. Au numeroase avantaje, printre care economia de substan dur la preparare, respectarea parodoniului i aspectul fizionomie plcut. Utilizarea implantelor n edentaia molarului de 6 ani la adolesceni Dup Romnu (17), n regiunea maxilar posterioar, marea variabilitate a creterii verticale poate determina o problem major i anume suprancrcarea implantelor, datorit forei masticatorii crescute care acioneaz la nivelul feelor ocluzale posterioare. Inserarea implantelor n aceast zon va fi amnat pn la vrsta de 15 ani la fete i 17 ani la biei. Terapia prin puni adezive se poate institui chiar mai devreme, Harzer, citat de (17), recomandnd vrstele de 13 ani la fete i 15 ani la biei. n regiunea mandibular posterioar, creterea mandibular transversal i antero-posterioar, asociat cu creterea rotaional, ridic probleme deosebite. Una din complicaiile cele mai mari o reprezint riscul creterii raportului coroan/implant, datorit creterii osoase apoziionale i rotaionale. 15.5. Concluzii Se poate considera deci c distruciile coronare avansate i edentaia molarului de 6 ani, prin consecinele serioase pe care le are asupra echilibrului S.S., ridic probleme complexe. Tratamentul su precoce reprezint garania prevenirii instalrii unui cerc vicios de tulburri n cascad la nivel sistemic. Restaurarea protetic a edentatiei molarului de 6 ani rmne una dintre cele mai dificile provocri cu care se confrunt medicul dentist. Vulnerabilitatea deosebit la carie a molarului de 6 ani impune necesitatea unei supravegheri permanente, aplicarea riguroas a metodelor de prevenire a cariei dentare, sigilarea anurilor i fosetelor precum i intervenia terapeutic precoce.

Curs 5 ANOMALIILE DENTARE

Anomaliile dinilor temporari, dar mai ales ale celor permaneni, sunt destul de frecvent ntlnite n practica pedodontic, iar datoria medicului stomatolog este de a depista, recunoate i evalua mai ales consecinele lor. De-a lungul anilor, s-au fcut multe clasificri mai mult sau mai puin reuite. Unele au rmas necunoscute, altele s-au impus. Am ales s adoptm ultimele clasificri ale colii germane, care ni s-au prut complete. Clasificarea de mai jos este preluat dup Schroeder (1997) i Schulze (1999), fr a avea pretenia de a fi complet. Tabel 16.1. Clasificarea anomaliilor dentare. Anomalii locale de numr sau morfologie Tulburri n odontogenez de cauz genetic Amelogenez imperfect Hiperdonii Dentinogenez imperfect Hipodonii Odontodisplazia Macrodonii Odontogenez imperfect Microdonii Dini invaginai anomalii dobndite, avnd drept cauz: Cuspizi accesori afeciuni sistemice Geminaia traumatisme Dens in dente infecii Fuziunea dentar medicamente 16.1. Anomaliile de numr Devierile de numr ale dinilor, asociate frecvent cu tulburri funcionale i fizionomice, prezint un real interes pentru pedodont ct i pentru ortodont. Anomaliile de numr reprezint, la ora actual, aproximativ 6% din totalul anomaliilor dentomaxilare.

Variaia numrului dentar poate fi explicat filogenetic, prin apariia unor tulburri n organogenez, cu precdere n faza de proliferare. Influena ereditii asupra apariiei anomaliilor de numr a fost mult discutat, considerndu-se c are loc o transmitere cu caracter autozomal dominant. Din punct de vedere al terminologiei exist i la ora actual numeroase controverse, n special referitoare la anomaliile cu deficit de numr. Sub aspect clinic, exist la ora actual o mare varietate de forme, cele atipice ctignd tot mai mult teren. S-a observat de asemenea c dinii predispui la variaii n plus sau n minus sunt ultimii din fiecare grup dentar. Trebuie menionat c n stabilirea diagnosticului, examenul clinic se va asocia ca element indispensabil celui radiologic. 16.1.1. Anomaliile prin deficit de numr Anomaliile prin deficit de numr dentar vin s confirme concluzia la care a ajuns Bennejeant nc din 1935, conform creia, cu ct individul va evolua pe scar genetic, va avea dini mai puini i mai mici. n aceeai direcie se nscrie ideea lui Holden (1965), care susinea c "omul viitorului va avea un cap mare i mai puini dini." Deficitul de numr dentar apare fie prin "lipsa schiei embrionare ", fie prin absena maturrii, avnd ca rezultat defectul de dezvoltare dentar. Din punct de vedere al terminologiei, la ora actual exist numeroase controverse. Vom aminti n continuare cteva din clasificrile cele mai utilizate pentru a defini deficitul de numr al dinilor, n 1929, Gysi propune 4 variante: hipodonie: absena a 1-4 muguri dentari; oligodonie: absena a peste 8 muguri dentari; anodonie: absena total a dinilor; aplazie: absena unor dini simetrici interesnd ultimul dinte din fiecare grup. Clasificarea lui Gysel (1968) este urmtoarea: hipodonie: absena unui numr redus de dini; oligodonia: prezena unui numr redus de dini; anodonia: absena tuturor dinilor. Boboc(1971, (8) propune clasificarea de mai jos: anodonie parial redus: intereseaz incisivii laterali superiori, incisivii centrali inferiori i premolarii doi; anodonie parial ntins; anodonie subtotal i total. n literatura anglo-saxon contemporan, anodonia este definit drept absena tuturor dinilor. Hipodonia este termenul cel mai folosit pentru definirea deficitului de numr al dinilor (20,21,26 etc). Acelai termen este utilizat i n literatura german actual (37). Oligodonia este un termen american similar hipodoniei, utilizat n edentaii de ntindere mare. n acest subcapitol vom adopta terminologia anglo-saxon, utilizat la ora actual pe plan internaional. n cadrul acesteia se mai utilizeaz i termenul de agenezie sau aplazie pentru a defini absena dinilor pentru care nu a existat niciodat mugure dentar. Frecvena hipodoniilor: n dentiia primar, este de 0.1-0.9%, iar n cea permanent 3.5-6.5% (22), dinii cei mai afectai fiind molarii de minte, incisivii laterali i premolarii secunzi. Studiile arat o predispoziie pentru sexul feminin, precum i o asociere cu reducerea dimensiunilor dinilor restani. Tabel 16.2. Sindroame n care hipodonia este prezent (26) Sindrom Caracteristici generale Hipotricoz, aplazia glandelor sebacee i sudoripare Displazia ectodermal Polidactilie, dispazie hidroctic ectodermal Displazie condroectodermal Membre scurte, macrocefalie, bose frontale Acondroplazie Displazia irisului, hipoplazia etajului mijlociu al feei, Sindrom Rieger Alopecie, macule pigmentare, retard mental Incontinena pigmentar Microcefalie, hipoplazie facial, urechi nelobulate Sindrom Seckel Anodonia propriu-zis este extrem de rar: Schroeder susinea n 1997 c n lume exist doar 34 cazuri raportate de anodonie, n toate existnd o asociere cu displazia ectodermal. Etiologia este genetic, se poate asocia cu displazia ectodermal i sindromul Down. Frecvent, anodonia este asociat cu semne care dovedesc suferina esuturilor ectodermale: piele uscat, fragil sau zone de hipercheratoz i escoriaii. Pot apare i modificri ale membrelor superioare i inferioare, reprezentate de hypodactilie i syndactilie. Modificrile faciale sunt caracteristice: etajul inferior al feei redus ca dimensiune, mentonul retras i accentuarea anului labio-mentonier. Se observ i o hiperdezvoltare a contururilor osoase.

Din punct de vedere terapeutic, anodonia pune probleme serioase, specifice edentaiei totale, asociate particularitilor legate de vrsta pacientului. Tratamentul const n confecionarea unei proteze mobilizabile, care ns va respecta caracteristicile terapeutice specifice acestor situaii. Astfel, se va ine cont c protezarea se va face la un pacient n cretere, iar aplicarea protezelor mpiedic dezvoltarea maxilarelor i a cmpului protetic. n plus, datorit lipsei dezvoltrii proceselor alveolare, cmpul este de cele mai multe ori defavorabil meninerii protezei i transmiterii corecte a forelor. Pornind de la aceste motive, se recomand ca periodic s se confecioneze proteze noi, iar intervalul recomandat n literatur este de 1 an i jumtate. innd cont c protezele tubale(chiar i cele mobilizabile) provoac n timp alterarea cmpului protetic, aceti pacieni cnd devin aduli ntmpin probleme la protezri. De asemenea, merit menionat faptul c rezerva lor osoas este modest, cnd se pune problema inserrii implantului. Hipodonia ntins intereseaz de obicei ambele arcade, avnd o topografie simetric. Problemele terapeutice ridicate sunt multiple, depinznd de ntinderea edentaiei i vrsta pacientului. Hipodonia ntins (anodonia subtotal) este deseori asociat displaziei ectodermale, care este o afeciune genetic, cu caracter recesiv autosmal. Dinii temporari restani pot avea o dimensiune normal sau redus, iar printre caracteristicile displaziei ectodermale se numr forma conic a frontalilor (conodens). Obiectivele tratamentului n hipodonia ntins sunt stabilirea unor rapoarte ocluzale funcionale, stimularea creterii osoase, precum i dirijarea erupiei i realizarea paralelismului n cazul dinilor stlpi ai viitoarei lucrri protetice. n hipodoniile foarte ntinse, se aplic aparate ortodontice mobilizabile care s stimuleze creterea maxilarelor. n edentaiile subtotale, Boboc(8) recomand confecionarea de proteze mobilizabile i cptuirea acestora cu un strat elastic de acrilat, cu rol de amortizare a forelor i de permisiune" a dezvoltrii.

Fig. 16.1. Anomalii dentare prin deficit de numr: a, b - hipodonie bilateral a incisivilor laterali superiori; c - hipodonie unilateral de incisiv lateral superior; d - hipodonie bilateral a incisivilor laterali inferiori; e - hipodonie ntins a grupului frontal inferior, f - hipodonie ntins la nivelul grupului frontal superior. (Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara).

Fig. 16.2. Anomalii prin exces de numr: a, b - meziodens; c - incisiv permanent lateral superior supranumerar; temporar lateral superior supranumerar; e - incisiv permanent central superior supranumerar; f - incisiv permanent central inferior supranumerar. (Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara).

d - incisiv

Dac dinii permaneni erup n poziii favorabile, se vor confeciona proteze pariale mobilizabile pn la vrsta la care se pot insera implante sau se pot confeciona lucrri protetice fixe. A fost raportat cazul unui biat de 11 ani cu dentiie temporar intact, dar fr nici un dinte permanent. De asemenea, Schneider a examinat o feti de 7 ani care prezenta toi dinii temporari, dar nici un dinte permanent, iar anamnez nu a adus date referitoare la prezena displaziei ectodermale n familie. Laird a raportat un caz similar, n care dentiia temporar a fost prezent n totalitate, iar singurii dini permaneni detectai radiografic au fost primii molari. Hipodonia redus este asociat, din punct de vedere etiologic, dezvoltrii pe scara filogenetic cu reducerea numrului de dini. Factorii ereditari sunt de asemenea frecvent incriminai. Intereseaz de obicei molarii de minte, incisivii laterali superiori, incisivii centrali inferiori i premolarii secunzi. Sindromul reprezint o situaie extrem de rar n dentiia temporar. Dac la examenul clinic se observ absena de pe arcad a unui dinte permanent i persistena dintelui temporar, se va avea n vedere diagnosticul diferenial cu incluzia dentar. Examenul radiologic va avea rolul hotrtor n diagnosticul de certitudine. Hipodonia poate afecta oricare dintre cei 32 de dini permaneni. Cu toate acestea, mai frecvent ntlnim hipodonii de premolar secund inferior, incisiv lateral superior i premolar secund superior. Aceast ordine a fost confirmat i de studiile lui Glenn (12). Acest autor a examinat 1702 copii, observnd c 5% prezentau hipodonii, altele dect de molar de minte. Glenn (12) a remarcat i o cretere a frecvenei hipodoniilor fa de cercetrile anterioare, reconfirmnd astfel teoria filogenetic. S-a observat c n 97% din cazuri, formarea premolarului secund a fost detectat radiologie la 5 1/2 ani, iar mugurele incisivului lateral poate fi vizualizat de la 3 1/2 ani. ntre situaiile patologice speciale se numr "anodoniile n diagonal", situaii n care premolarii doi de pe o hemiarcada la un maxilar i de pe hemiarcada opus la cellalt maxilar lipsesc. De asemenea, n hipodonia de incisiv lateral superior exist de cele mai multe ori o dezvoltare insuficient a maxilarului i rapoarte de ocluzie invers frontal (sau angrenaj invers).

n dentiia permanent, decizia terapeutic va fi luat n funcie de situaie. Nu se intervine terapeutic n hipodonia molarilor de minte. O situaie deosebit o reprezint absena congenital a incisivilor laterali, care se ntlnete la 2% din populaie. n acest caz, situaia clinic trebuie evaluat cu mare atenie, iar tratamentul necesit de cele mai multe ori o abordare interdisciplinar ntre ortodont, implantolog i protetician. Fig. 16.3. Hipodonie de premolar secund inferior. (Colecia Clinica de Pedodonie-Ortodonie Timioara).

Fig. 16.3. Hipodonie de canini superiori-1.3, 2.3. (Colecia Clinica de Pedodonie-Ortodonie Timioara).

n hipodonia de premolar doi, se poate adopta o atitudine de expectativ fa de molarul secund temporar, deoarece s-a constatat c acest dinte se poate menine pe arcad (permanentiza) n absena succesorului su pn la vrste foarte naintate (chiar 4050 ani) (8). Complexitatea tulburrilor generate de hipodonie, n special n cele ntinse, impune rezolvarea terapeutic urgent n condiiile adecvate specificului de vrst. Tratementul trebuie planificat precoce, pentru a putea utiliza resursele de cretere ale copilului. 16.1.2. Anomaliile dentare prin exces de numr Hiperdonia(dinii supranumerari): a suscitat ntotdeauna un interes laic, dar i tiinific deosebit. De la considerarea ca semn de bun sau ru augur privind viitoarea celebritate a celor implicai i pn la interpretrile atavico-filogenetice, exist o gam larg de preocupri n acest domeniu. Terminologia nu este att de controversat ca i n cazul anomaliilor prin deficit de numr. Hiperdonia este mult mai rar dect hipodonia. Ea afecteaz dentiia temporar n proporie de 0.8% i cea permanent n procent de 2-3%. Dinii supranumerari erup mai frecvent n poziii ectopice: vestibular sau oral. Exist o predispoziie a sexului masculin pentru aceast anomalie, fiind de 2 ori mai frecvent afectat (22). Aproape 98% dintre dinii supranumerari sunt localizai la nivelul maxilarului superior. S-a observat c n 97% din cazuri, dinii supranumerari se localizeaz la nivelul regiunii frontale i n doar 3% din cazuri la nivelul premolarilor. Referitor la raportul de repartiie a dinilor supranumerari la cele dou maxilare, acesta variaz ntre 6:1 i 11:1 n favoarea maxilarului superior (Grahnen, Bodin., Luten, citai de (14)).

Adeseori dinii supranumerari se ntlnesc n cadrul unor sindroame ca: disostoz cleido-cranian i despicturi labiopalatine. n circa 50% din cazuri, prezena supranumerarilor n dentaia temporar se asociaz cu supranumerari i n dentaia permanent, motiv pentru care prinii trebuiesc avertizai. Din punct de vedere etiologic, se presupune c supranumerarii apar printr-un exces de activitate la nivelul lamei dentare. Ei pot fi surprini n diferite stadii de dezvoltare. Unii autori nglobeaz n aceast entitate toate stadiile intermediare, ncepnd cu perlele de smal. Un caz particular este reprezentat de dinii supranumerari natali (pretemporari), care erup nainte de natere. Ei nu posed rdcini i sunt cel mai frecvent localizai la nivelul regiunii frontale. Tabel 16.3. Afeciuni genetice n care se ntlnesc dini supranumerari (26) Sindrom Caracteristici generale Sindrom Apert Scafocefalie, craniosinostoz, sindactilie bilateral, hipoplazia etajului mijlociu al feei Displazie cleidocranian Aplazia claviculelor, bose frontale, hipoplazia etajului mijlociu al feei Sindrom Gartner Osteoame, chisturi epidermoide, odontoame, polipi intestinali Sindrom Down Brahicefalie, retard mental, epicant Boala Crouzon Craniosintostoz, exoftalmie, hipoplazia etajului mijlociu al feei Sindrom Sturge Weber Angiomatoz, calcificarea leptomeningelui, nevi faciali roietici Boala mn-picior-gur Hipoplazia cartilajelor alare, despictura limbii, clinodactilie Sindrom Hallermann-Streiff Discefalie, hipoplazie mandibular, hipotricoz n literatura de specialitate, exist numeroase clasificri ale dinilor supranumerari. n acest context, dinii supranumerari au fost difereniai astfel: dini eutipici (difereniai, normali) dini distipici (nedifereniai, atipici, conici, rudimentari). Din punct de vedere al cronologiei, exist dini supranumerari care se dezvolt: naintea dentiiei normale (dini natali); dup dentaia de durat (dini postpermaneni); n acelai timp cu dentiia permanent (mult mai frecvente la maxilar, n proporie de 90%). Mitchell (22) clasific dinii supranumerari astfel: Tabel 16.4. Clasificarea dinilor supranumerari (22) Dup form Dup poziie Conic Meziodens Tuberculat Distomolar Suplimentar Paramolar Odontom Fr ndoial, cel mai frecvent dinte supranumerar este meziodensul, situat pe linia median la maxilarul superior. Datele din literatur indic o frecven a meziodensului de pn la 5%. Principalele caracteristici ale meziodensului se pot sistematiza astfel: este unicuspidat, monoradicular, coroana are o form conic; chiar dac apare un meziodens compus cu aspect de molar, n majoritatea cazurilor aspectul este cel de complex fuzional n care elementul de baz rmne conic. erupia sa precede, nsoete sau urmeaz erupiei incisivului central permanent superior, fiind n strns legtur spaial i cronologic cu evoluia acestor dini; apare practic doar la nivelul maxilarului superior; de regul se ntlnete meziodensul unic, mai rar cel dublu, foarte rar triplu sau cvadrublu; meziodensul erupe sau rmne inclus n poziie normal sau inversat i poate provoca incluzia incisivilor centrali permaneni sau malpoziii ale acestora. Raportat la momentul erupiei meziodensului, pot apare urmtoarele situaii clinice: meziodensul erupe naintea incisivilor, le ocup locul, dac nu este extras la timp, provocnd fie erupia ntrziat, fie erupia n poziie vestibularizat a incisivilor centrali, care se las ghidat de meziodens ca de un plan nclinat; dac erupia meziodensului i a incisivilor centrali are loc aproximativ concomitent, asistm la o lupt pentru ocuparea celui mai bun loc, disput din care frecvent iese nvingtor meziodensul. Consecina este erupia vestibularizat, distalizat sau rotaia incisivilor pn la 180 ca o expresie a lipsei de spaiu provocat de meziodens. dac meziodensul erupe dup apariia incisivilor, apare de regul n poziie palatinal; meziodensul rmne inclus, provocnd incluzia incisivului central sau erupia n poziie vicioas a acestuia.

Din punct de vedere clinic, formele atipice de supranumerari genereaz cele mai frecvente complicaii. Acestea pot apare att la ndeprtarea lor, ct i la efectele asupra dinilor adiaceni, care pot rmne inclui sau erupe ectopic. Alte complicaii includ formarea de chisturi dentinogene, osificarea spaiului pericoronar i rezorbia coronar. Frecvena supranumerarilor n dentiia temporar este un subiect destul de controversat, existnd autori care contest chiar i existena acestora. Este clar c supranumerarii temporari sunt ntlnii extrem de rar. Atitudinea terapeutic n cazul dinilor supranumerari a fost mult discutat. n majoritatea cazurilor, intervenia chirurgical de extracie sau odontectomie este metoda aleas. Totui, considerm c medicul trebuie s decid n funcie de particularitile fiecrui caz n parte. Astfel, vorbim despre: dini supranumerari care nu interfereaz cu erupia dinilor permaneni: erupi, inclui. dini supranumerari care determin incluzia dinilor permaneni. n cazul dinilor supranumerari care nu perturb erupia dinilor permaneni, iar prin aspectul lor se ncadreaz favorabil n arcad, nu se indic extracia De cele mai multe ori ns, supranumerarii erup n afara arcadei i au drept consecin o serie de tulburri: nghesuiri dentare, cu malpoziii, inflamaie gingival i carii la nivelul dinilor adiaceni; deplasarea i rotarea incisivilor inferiori; dezechilibre ATM; resorbii radiculare ale dinilor adiaceni; tulburri fizionomice, datorate fie dintelui supranumerar propriu-zis, fie malpoziiilor pe care prezena acestuia le determin; n aceste situaii, extracia este indicat, pentru a permite alinierea pe arcad a dinilor restani. n situaia cnd dinii supranumerari au determinat incluzia dinilor permaneni, atitudinea terapeutic va viza crearea condiiilor pentru asigurarea evoluiei dintelui din serie normal, aflat n incluzie. Tratamentul va avea urmtoarele etape: ortodontic de mrire a perimetrului arcadei pentru a obine spaiul necesar alinierii dintelui inclus; ndeprtarea chirurgical a dintelui supranumerar, eliberarea traseului dintelui inclus; traciunea ortodontic a dintelui inclus pe arcad, utiliznd fore de intensitate mic. n concluzie, anomaliile dentare de numr reprezint situaii complexe n care specialistului i se cer cunotine temeinice i suficient inventivitate pentru a realiza un tratament individualizat i eficient. 16.2. Anomaliile de volum Ceva mai puin frecvente dect anomaliile de numr, anomaliile de volum sunt determinate n general de factori genetici, ns pot fi influenate i de factorii externi. Sexul masculin are n general dini cu dimensiuni mai mari. Anomaliile de volum pot fi localizate sau generalizate i pot afecta ntreg dintele sau numai rdcina. 16.2.1. Microdonia Microdonia se caracterizeaz prin reducerea tuturor dimensiunilor unui dinte. Poate fi localizat la un singur dinte sau generalizat, form care la rndul ei poate fi relativ sau absolut. Microdonia localizat afecteaz un singur dinte, apare frecvent n asociere cu hipodonia. Microdonia afecteaz dinii predispui la hipodonie, n mod special incisivii laterali i molarii de minte. Frecvena microdoniei lateralilor superiori este uor mai mic de 1%, iar dintre aceste cazuri, 65% sunt unilaterale, cu transmitere genetic autosomal dominant. Unii factori de mediu, cum ar fi iradierile maxilarelor, pot cauza microdonie n zonele expuse.

Fig. 16.5. Microdonie localizat. Microdonia generalizat relativ-diametrele mezio-distale ale dinilor sunt n limitele normale -28-35 mm - dar sunt prea mici fa de limitele maxilarelor: prin ereditate ncruciat dinii mici de la un printe i maxilarele mari de la cellalt printe.

Fig. 16.6. Microdonie generalizat. Microdontia generalizat absolut este foarte rar i se asociaz cu afeciuni sistemice ca: insuficiena hipofizar, displazia ectodermal, displazia condroectodermal, sindromul Down i microsomia hemifacial, care rezult din hematomul arterei stapediale, care n cursul dezvoltrii embriologice are drept consecin insuficienta irigare sanguin pe partea afectat. Pe lng hipoplazia hemimandibulei i a urechii de partea afectat, apar modificri patologice i n zonele mai puin vascularizate, avnd drept rezultat formarea unor dini cu dimensiuni mai mici. Suma incisiv este sub 28 mm, aprnd astfel treme, disteme i ocluzie adnc. Boala Crouzon, sindromul Down, sindromul oro-facial-digital i sindromul Hallermann-Streiff sunt cteva dintre entitile patologice n care pot apare micro sau macrodonia. 16.2.2. Macrodonia Macrodonia este definit drept creterea generalizat a dimensiunilor dintelui. Forma generalizat este extrem de rar i se asociaz cu gigantismul. Forma relativ apare n situaiile de incongruen dento-alveolar, avnd drept cauz ereditatea ncruciat. Creterea limii dinilor vecini fr apariia fuziunii apare mai frecvent la nivelul incisivilor superiori. n hipertrofia hemifacial congenital, macrodontia apare unilateral pe partea afectat. Etiologia acestui sindrom este plurifactorial, dar se consider c un rol predominant l au tulburrile vasculare i neurogenice. Pe lng creterea dimensiunilor coronare i radiculare, dinii afectai prezint i o accelerare a dezvoltrii i a erupiei.

Fig. 16.7. Macrodonie. Diagnnosticul diferenial cu geminaia dentar se face pe baza examenului radiologic (29). 16.2.3. Anomaliile de volum radiculare - sindromul rdcinilor scurte Cu toate c la morfologia dentar se nva pe larg despre coroanele anatomice, dinii mai au pri ascunse ochiului clinicianului, care au sediul n grosimea oaselor maxilare. De obicei, rdcinile depesc de dou ori lungimea coroanelor dentare. Rdcinile sunt considerate mai scurte dect normal cnd au lungimea egal sau mai mic dect lungimea coroanei. Reducerea dimensiunii rdcinilor are cauz genetic. Este de trei ori mai frecvent la fete i afecteaz n principal incisivii centrali superiori.

Exist i o tendin spre rizaliz a rdcinilor implicate, n forma generalizat, anomalia se asociaz cu osteopetroza, hipoparatiroidismul i displazia dentinar. n forma localizat, are la origine trauma, pulpopatiile i iradierile n perioada de odontogenez. Creterea exagerat a rdcinilor este o entitate rar ntlnit. Dintele mai des afectat este caninul superior, fiind raportate n literatur rdcini cu lungimi de pn la 43 mm. Cauza este considerat hipercementoza. 16.3. Anomaliile de form Acest gen de anomalii recunosc n etiologie factori diveri: rahitism, lues congenital, diverse boli genetice. Se descriu dinii n urubelni din cadrul luesului congenital, dinii conoizi, dinii n form de ru, etc. Forma dinilor apare modificat i prin fuziunea a doi dini normali sau a unuia normal cu unul suplimentar. 16.3.1. Fuziunea dentar Are o inciden de 0.5 % i este mai frecvent ntlnit n dentiia temporar Grahnen&Granath 1961 (26). Fuziunea reprezint unirea a doi dini temporari sau permaneni cu dezvoltare iniial separat. Localizarea cea mai frecvent este n regiuneafrontal, iar etiologia are un caracter ereditar. La examenul radiologic se observ c fuziunea se limiteaz la esuturile dure ale coroanei i rdcinii, camerele pulpare i canalele radiculare ale celor doi dini fiind separate. La nivelul regiunii de fuziune apare frecvent o predispoziie la carie. Exist i unele situaii n care camera pulpar este unic. Foarte frecvent, fuziunea dinilor temporari se asociaz absenei congenitale a mugurelui dentar permanent corespunztor.

Fig. 16.8 Fuziune n dentaia temporar, la nivelul caninului inferior (29). Delaney i Goldblatt (citai de (21)) au artat c abordarea terapeutiuc n fuziunea dentar trebuie s fie una multidisciplinar. Ei au raportat un caz de fuziune ntre un incisiv central i un dinte supranumerar, cu nghesuire sever i un incisiv lateral mult palatinizat. Cazul a fost rezolvat de o echip format din pedodont, endodont, chirurg, odontolog i ortodont. Una dintre rdcini a fost tratat endodontic, urmnd hemisecia fuziunii, ndeprtarea supranumerarului i restaurarea dintelui tratat endodontic. Redresarea ortodontic a incisivului lateral i alinierea grupului frontal au reprezentat etapa final de rezolvare.

Fig.16.9 Fuziune la nivel coronar (37).

Fig. 16.10. Fuziune la nivel radicular cu un dinte supranumerar. (37). 16.3.2. Geminaia Geminaia reprezint o ncercare de diviziune a unui singur dinte datorate unei anomalii n timpul fazei de proliferare. Ea reprezint rezultatul diviziunii incomplete a unui singur dinte i prezint coroan bifid i o singur rdcin. Frecvena geminaiei este de 0.5% i are preponderen n dentiia temporar. Din punct de vedere clinic, diagnosticul diferenial cu fuziunea se face prin numrarea dinilor de pe arcad. Dac numrul de dini este mai mic dect normal i exist i o coroan bifid, este vorba despre fuziune. Foarte rar, exist i posibilitatea fuziunii cu un dinte supranumerar, caz n care diagnosticul se va face dup examenul radiografic.

Fig. 16.11. Geminaia incisivilor centrali superiori (29)

Fig. 16.12. Geminaie (37) 16.3.3. Dens in dente Este o anomalie de dezvoltare, care rezult din invaginarea epiteliului amelar intern, avnd drept consecin apariia unui "dinte n alt dinte". n 1974, Thomas (citat de (26)) raporta o inciden de 7.7%, cu precdere la nivelul incisivului lateral superior.

Din punct de vedere clinic, putem suspecta prezena unui dens in dente la incisivii laterali cu relief oral foarte accentuat. Diagnosticul de certitudine se va face ns radiografic. Semnificaia clinic a acestei anomalii rezult din predispoziia la carie datorat zonelor de retenie. Smalul i dentina din zonele implicate pot prezenta defecte de structur, permind uneori expunerea pulpei. 16.3.4. Taurodontia

Fig,16.13a,b,c. Diferite forme de "dens in denie" (37), Este caracterizat prin prezena unei camere pulpare cu dimensiuni exagerate, n special n zona pulpei radiculare i cu tendina evident de lrgire spre apex, dup vrsta la care dezvoltarea rdcinii ar fi trebuit s ia sfrit. Termenul de taurodonie a fost introdus de Keith (citat de (21)), care a considerat c aspectul radiografic al acestei anomalii este similar cu cel al dinilor de taur. Mena, citat de (21), a raportat cazul unei familii cu apte copii, dintre care patru prezentau taurodonie. Acest caz a fost probabil unul dintre primele dovezi referitoare la transmiterea ereditar a taurodoniei. Semnificaia clinic devine evident cnd se pune problema tratamentului endodontic al acestor dini.

Fig.16.14. Taurodonie (37). Tabel 6. Afeciuni sistemice care se pot asocia cu taurodontia Sindrom Klinefelter Aspermatogenez, retard mental Sindrom trichodento-osos Os sclerotic, defecte amelare Sindrom oro-facio-digital II Unghii distrofice, fren hiperplazic, limba lobulat Displazie ectodermal hipohidrotic Hipotricoz, aplazia glandelor sebacee/sudoripare Amelogenez imperfect tip IV Hipoplazia i hipomaturaia amelar, pigmentaie galben a dinilor Sindrom Down Brachicefalie, retard mental, epicant Destul de frecvent, forma dinilor poate fi modificat i prin prezena unor cuspizi sau tuberculi suplimentari. Astfel, n dentiia permanent este binecunoscut tuberculul lui Carabelli, prezent pe faa palatinal a primului molar superior. Mai pot apare tuberculul lui Bolk, pe faa vestibular a celui de-al doilea molar permanent inferior, precum i tuberculul lui Zukerkandel, pe faa vestibular a celui de-al doilea molar temporar. De asemenea, au fost evideniai cuspizi accesori cu localizri foarte diverse.

Fig.16.15. Cuspid accesor la nivelul lui 1.1 (37). 16.3.5. Dilacerarea Se caracterizeaz prin nealinierea rdcinii n raport cu axul coroanei. Apare frecvent la nivelul incisivilor superiori permaneni, ca urmare a traumatismelor la nivelul dinilor temporari. Andreason a raportat n 1971 o inciden de 25% a dilacerrii ntre anomaliile dinilor permaneni aprute prin traumatisme la nivelul dinilor temporari. Dilacerarea apare i n unele sindroame genetice, n care se asociaz cu hiperkeratoza genunchilor i a coatelor, precum i cu ntrzieri ale erupiei dentare. Cnd traumatismul se produce nainte de mineralizarea complet a coroanei, dilacerarea este nsoit i de defecte de structur ale smalului.

Fig. 16.16. Dilacerare a dintelui permanent ca urmare a traumei dintelui temporar

16.4. Anomalii de structur Anomaliile de structur sau "anomaliile de dezvoltare" au avut de-a lungul timpului o serie de denumiri: eroziuni, stigmate, displazii, hipoplazii; anglo-saxonii au adoptat termenul generic de defecte". Etiologia acestor anomalii este foarte variat, ele putnd fi clasificate ns n dou mari categorii: anomalii ereditare i anomalii dobndite. 16.4.1. Displaziile ereditare Aceste anomalii afecteaz smalul i/sau dentin i se manifest cel mai adesea independent de alte afeciuni generale, dar pot apare i n cadrul unor maladii i sindroame genetice; ele ating o frecvena de 1/15000 din cazuri (33). Transmiterea displaziilor se poate face autozomal dominat (AD), autozomal recesiv (AR) sau sunt legate de sex (XL). Caracteristicele generale ale acestor anomalii sunt: semnele clinice i radiologice sunt simetrice, interesnd dinii dintr-o singur dentaie sau ambele dentaii; apariia n cadrul aceleiai familii (frai, surori, prini) sau n toate generaiile. 16.4.1.1. Amelogeneza imperfect

Displazia de origine genetic a smalului a fost descris n 1947 de Weimann i numit amelogeneza imperfecta". Aceast anomalie se datoreaz unei gene lezate, prin care se perturb una sau mai multe etape de difereniere i/sau funcia organic a smalului. Se formeaz un smal care clinic cantitativ i/sau calitativ este anormal (dentin este normal). n principiu este vorba de dou fenomene principale (33):

Fig. 16.17. Amelogenez imperfect tipul hipoplastic (30). imperfeciunea cantitativ a smalului care se datoreaz unei deficiene n organizarea matricei adamantine, n cursul amelogenezei; imperfeciunea calitativ care se datoreaz unei perturbri n procesul de mineralizare. Clinic avem de-aface cu un smal rugos, cu depresiuni i cute, fragil, dar care poate fi uneori i rezistent. 16.4.1.2. Dentinogeneza imperfect Prima clasificare coerent a displaziilor dentinare a fost fcut de Schields i colaboratorii (33) n 1973. El le-a clasificat n dentinogeneza imperfect (DI) i displazii dentinare(DD). Dentinogeneza imperfect se prezint sub trei forme: Dentinogeneza Imperfect tip I (AD/AR) i care este o manifestare a unei osteogeneze imperfecte (maladie ereditar); Dentinogeneza Imperfect tip II (AD); Dentinogeneza Imperfect tip III (Brandywine) care s-a constatat la o populaie compus din trei etnii (alb, negroid i indian) care triesc izolai n sud-estul statului Maryland din SUA; n oraul Brandywine afeciunea prezint cel mai mare indice de frecven.(32). Dentinogeneza imperfect de tip II prezint aceleai caracteristici ca i cea de tip I, dar nu prezint simptomele osteogenezei imperfecte. n decursul anilor ea a fost descris sub aproximativ 18 denumiri, dintre care amintim (23): Displazia Capdepont (1905); Dentin opalescent ereditar (Hodge 1936); Dentinogeneza Imperfecta (Roberts i Schour 1936); Dentinogeneza Imperfecta tip II (Schields 1973). n Romnia singurele studii referitoare la dentinogeneza imperfect de tip II, sunt cele efectuate de Prof.dr. Nussbaum Robert de la Facultatea de Medicin Dentar din Timioara. n urma acestor studii, autorul a ajuns la urmtoarele concluzii: dintre toate anomaliile dentare, dentinogeneza imperfect este cea mai frecvent, cu o penetran bun (100%), existnd o neconcordan ntre genotip i fenotip; cele mai multe variaii fenotipice se refer la culoarea i transluciditatea dinilor. Aparent s-ar putea crede c este vorba de afectarea smalului; de fapt, smalul se fractureaz datorit susinerii dentinare deficitare. Se presupune c aceast anomalie se datoreaz unei tulburri n elaborarea matricei i nu de modificri cantitative sau calitative ale mineralizrii(21,25). Caracteristicile clinice sunt: Afectarea posibil a ambelor dentaii culoarea coroanei este transparent-sidefie sau de chihlimbar, maronie transluciditate crescut dentin periferic iniial normal dentin restant atipic smal rugos cu atriie rapid uzura dinilor pn la nivelul gingiei sau meninerea pe suprafaa ocluzal a unor insule de smal Caracteristicile radiologice:

discrepan ntre mrimea coroanei i rdcinilor mrimea redus a rdcinilor obliterarea camerei pulpare pn la dispariia ei pulpa prezint activiti odontoblastice continue cu obliterarea rapid a canaliculilor dentinari Datorit uzurii accentuate a coroanei i rezorbiei rdcinilor, dinii se pierd adesea pn n jurul vrstei de 30 de ani (23). Diagnosticul diferenial se face cu dentinogenezele imperfecte de tip I i III, discromia la tetraciclin i porfiria congenital. Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului genetic, radiologie i histologic. (25) 16.4.1.3. Displaziile amelo-dentinare 16.4.1.3.1. Odontodisplazia Aceast anomalie este rar, cu topografie unilateral, afectnd un singur cadran i cel mai frecvent la nivelul maxilarului, cu predilecie la femei.(25, 32). Caracteristicile clinice: erupie intarziat; pe radiografie, dinii au o apariie fantomatic"( dini fantom") att nainte de erupie ct i dup erupie; smalul este atipic, hipoplastic si hipomineralizat; dentin cu canalicule anormale; pulp fibroas; rdcin oprit n evoluie. 16.4.1.3.2. Odontogeneza imperfect Este o anomalie de structur mai rar descris n literatura de specialitate i este considerat ca stigmatul unei osteogeneze imperfecte, care sub tratament specific, nu las urme la nivelul scheletului. S-a remarcat c anomalia este mai frecvent sub forme clinice foarte apropiate de dentinogeneza imperfect.(33). 16.4.2. Displaziile dobndite Spre deosebire de displaziile ereditare, displaziile dobndite (amelare i dentinare), de origine peri sau post-natal, sunt mult mai frecvente. Ele sunt consecina unor factori de mediu i apar n timpul formrii acestor structuri, naintea erupiei dinilor, niciodat dup. Din acest motiv, perioada n care aceste anomalii pot apare este limitat. Pentru dinii temporari aceast perioad este limitat la sarcin i primul an de via, iar pentru dinii permaneni ntre natere i 7 ani.(33). n figura 16.4.26. prezentm seciunile coronare ale dinilor permaneni n dezvoltare, care pot fi afectate de boli sistemice, de la natere la 7 ani.(4).

Fig. 16.18. Tiparul cronologic al afectrii coroanei dinilor permaneni n cazul unor afeciuni sistemice reprodus dup R.K. Hali citat de (4). 16.4.2.1. Hipoplaziile de smal Hipoplaziile de smal sunt anomalii vizibile rnacroscopic i care clinic apar fie sub forma unor opaciti (pete albe), fie sub forma unor modificri morfologice (anuri sau leziuni extinse) acompaniate de grade diferite de opaciti. (23). Ele reprezint defecte n formarea matricei smalului, datorit perturbrii funciei ameloblastelor n timpul fazei secretorii. ETIOPATOGENIE

Aspectul hipoplaziei depinde mai puin de natura agentului cauzal, ct mai ales de momentul n care acesta intervine, de durata acestuia (acut sau cronic) i de intensitatea sa. n funcie de momentul interveniei, respectiv de stadiul de evoluie al dintelui, apar forme variate de hipoplazii. n acelai timp, factori diferii, dar care acioneaz n acelai stadiu de evoluie al dintelui, pot antrena anomalii similare sau identice.(33). Factorii etiopatogenici pot aciona fie direct, fie pe cale general. Leziunile rezultate prin aciuni directe sunt distribuite asimetric, pe dini izolai, pe cnd cele provocate de cauze generale (cu aciune indirect) sunt distribuite simetric, pe grupe de dini omologi. a. Traumatismele Traumatismele locale: n majoritatea cazurilor sunt transmise mecanic prin rdcinile dinilor temporari; cele mai grave sunt intruzia i extruzia dinilor temporari, care provoac la nivelul dintelui succesor leziuni ireversibile, de aspecte variabile, n funcie de stadiul de dezvoltare al dintelui i de intensitatea traumatismului. (5, 26, 33). Radiaiile ionizante pot antrena leziuni morfologice hipoplastice ale smalului sub forma unor anuri circulare, dar i mutilare coronar, oprirea edificrii radiculare, erupie intarziat. Afeciuni metabolice Cele mai importante sunt asfixia din timpul naterii premature i hipocalcemia (carena matemal cronic, rahitism vitamino Ddependent, hipoparatiroidie). b. Infeciile Infecia local a periapexului unui dinte temporar poate fi la originea unei hipoplazii de smal la nivelul dintelui succesor (sindromul Turner"de la nivelul premolarilor) Infeciile generalizate virale i bacteriene care se produc n timpul sarcinei sau n timpul perioadei post-natale a copilului, stau la originea hipoplaziilor distribuite simetric, pe dini omologi. Dintre acestea amintim pe cele mai importante: rubeola mamei n primul semestru de sarcin i sifilisul perinatal(33). n cadrul sifilisului perinatal ntlnim o triad de semne patognomonice: surditate labirintic, cecitate i anomalii morfologice i de structur la nivelul dinilor: incisivii centrali i laterali superiori prezint marginea liber sub forma unei semilune i coroanele cu aspect de butoi = dinii Hutchinson; primii molari prezint coroane foarte mici i o trangulare a feei ocluzale, dar cu morfologie normal = dinii Pflueger. c. Ali factori posibili etiopatogenici citai n literatura de specialitate sunt: deficienele nutriionale (carena de fier este cea mai comun) dezechilibrul fosfo-calcic hipotrofie fetal (greutate mic la natere) boala celiac (fig. 16.19).

Fig. 16.19. Hipoplazii de smal de etiologie general: boal celiac (30). n figura 16.4.28 prezentm cteva cazuri clinice cu hipoplazii cronologice de smal, de etiologie variat i cu grade diferite de afectare ale dinilor. n ceea ce privete epidemiologia hipoplaziilor cronologice de smal, nu exist date statistice, ci numai date despre asocierea lor mai frecvent cu anumite afeciuni generale din perioada copilriei. Cei mai afectai dini sunt incisivii, primii molari i caninii permaneni. 16.4.2.2. Hipomineralizrile de smal Hipomineralizrile de smal reprezint un defect cantitativ n dezvoltarea i mineralizarea smalului i maturare incomplet.

n ceea ce privete etiopatogenia hipomineralizrilor de smal, se pare c intervin aceeai factori ca i n cazul hipoplaziilor de smal. Cercetri mai recente au artat c i ali factori pot interveni: alptarea prelungit la sn (peste 8 luni) i expunerea la dioxin.(2,3) Pn nu demult s-a constatat c nu exist date epidemiologice despre prevalena hipomineralizrilor non-fluoridice, criterii de diagnostic i nomenclatur. n 2001 Weerheijm (38,39) a definit aceste hipomineralizri sindromul MIH (Molars Incisors Hypomineralisation-Hipomineralizarea Molari Incisivi), deoarece aceti dini sunt cei mai afectai. Hipomineralizarile se produc n primul an de via i afecteaz cu predilecie molarii primi permaneni, incisivii i uneori caninii, (fig. 16.20) DEBUTUL CALCIFICARII Maxilar Mandibul 3 luni 3 luni 11 luni 3 luni 32 spt. 32 spt. in utero in utero DEFINITIVAREA COROANEI Maxilar Mandibul 4 1/2 ani 3 1/2 ani 5 ani 4 ani 4 1/4 ani 3 3/4 ani ERUPIA Maxilar 7 1/4 ani 8 ani 6 1/4 ani Mandibul 6 1/4 ani 7 1/2 ani 6 ani

Dinte Incisiv central Incisiv lateral Molar 1

Fig. 16.20. Cronologia dezvoltrii incisivilor i molarilor primi permaneni dup Proffit (1993) citat de (38). 16.4.2.3. Fluoroza Prezena fluorului n cursul edificrii dinilor, duce la fenomenul de fluoroz dentar. Morbiditatea, frecvena i severitatea fluorozei dentare este n primul rnd n funcie de concentraia mare de fluor n apa de but. Primele semne de alterare ale smalului sunt evideniate prin linii fine albe, localizate iniial pe suprafeele vestibulare. n formele severe, smalul devine alb-cretos cu mici depresiuni circulare, izolate sau multiple, care ulterior se unesc i formeaz suprafee neregulate de aspect maroniu; aceste leziuni afecteaz ntreaga dentaie.

Fig. 16.21. Fluoroza. (caz clinic) Patogeneza fluorozei nu este dect parial cunoscut; se pare c ameloblastele n faza lor secretorie, n prezena unei cantiti crescute de fluor, ii ncetinesc secreia. Se formeaz astfel un smal hipomineralizat poros, iar anomaliile de suprafa pitting" (petele albe cretoase) se produc secundar, n timpul fazei posteruptive; ele avanseaz pn n profunzime, producnd astfel fracturi de smal.(26,33). n ultimile decenii a aprut n anumite ri dezvoltate, o fluoroz discret, chiar i n zonele fr ap fluorurat i care se datoreaz excesului de fluor prin administrri suplimentare conjugate: paste de dini, tablete, fluorizri, care prin cumul, depesc doza zilnic necesar de prevenie a cariei. Astfel a aprut un nou concept estetic n medicina dentar, conform cruia este mai benefic o fluoroz minor dect un indice de carie crescut.(13). 16.4.2.4. Hipoplaziile dentinare

Cu excepia hipoplaziilor de smal de origine traumatic, care se produc n timpul maturrii smalului i care se prezint doar sub forma unor opaciti, fr alterri morfologice toate celelalte hipoplazii de smal sunt nsoite de hipoplazii dentinare. Acestea nu sunt vizibile clinic sau radiologic, ci numai pe preparatele histologice (25, 26, 33): liniile lui Owen sunt hipo sau hipermineralizate; dentin interglobular concentrat n apropierea liniilor Owen; traiect neregulat al canaliculelor dentinare. n concluzie se poate spune c:

 Displaziile dobndite sunt afeciuni ale cror cauze sunt multiple; depistarea lor depinde de locul de investigaie, de condiiile socio-economice i de investigator. (33). Gradul de afectare depinde de intensitatea agentului cauzal, de momentul n care acesta a intervenit i durata lui de aciune. Factorii care acioneaz prenatal (rubeola mamei, sifilisul i iradierile mamei) afecteaz cu predilecie dentaia temporar. Factorii care acioneaz postnatal de Ia 0 la 7 ani (greutatea mic la natere, hipocalcemiile, deficienele vitaminice, bolile infecto-contagioase ale copilriei etc.) afecteaz dentaia permanent. Datorit faptului c aceti dini prezint un indice crescut la carie, tratamentul att al displaziilor ereditare ct i cel al displaziilor dobndite, trebuie s debuteze cu o intercepie precoce, diet i igien corespunztoare. Tratamentul propriu-zis este conservator prin obturaii, placri cu RDC sau coroane pedodontice n caz de distrucii coronare mari.

16.4.3. Discromiile dentare Discromiile coronare sunt anomalii care pot afecta att dentaia temporar ct i cea permanent, n funcie de etiologia lor, ele pot fi generalizate sau localizate.

16.4.3.1. Discromiile generalizate icterul hemolitic neonatal sau incompetena feto-maternal induce la nivelul zonelor edificate la natere, colorarea n galbenalbastrui a dinilor; porfiria congenital se nsoete de coloraia verzuie a tuturor dinilor; discromia la tetraciclin: tetraciclin traverseaz bariera placentar i se regsete n serul ftului n proporie de 2/3 din concentraia mamei; tetraciclin se combin cu calciul i formeaz fosfat de calciu-tetraciclin, un chelat insolubil, care d colorri ireversibile, mai intense n dentaia temporar i mai puin intense n dentaia permanent. De aceea se evit administrarea tetraciclinei n timpul sarcinii i la copiii pn la 8 ani. n figura nr. 16.4.31. prezentm un tabel cu factorii etiopatogenici care pot duce la apariia discromiilor generalizate. (17). CULOARE Alb cretos FACTORI CAUZALI Amelogeneza imperfect Hipoparatiroidia Fluoroza dentar Amelogeneza imperfect Tetraciclin Nitrofurantoinul Intoxicaia cu fluor Maladia Capdepont Amelogeneza imperfect Osteogeneza imperfect Hipofosfatazemia Avitaminozele (A i B) Exantem acut Fibroza chistic Porfiria Morbus haemoliticus neonatorum Clor-Tetraciclina Dentinogeneza imperfect ereditar Morbus caciiiieus DENTAIA I II + (+) + + + + + + + + + + + + (+) (+) + + +

Galben

Caramel Maroniu

+ + (-)

(+)

+ + +

Rou-maroniu Gri-albstrui, albastru-verzui Gri-maroniu Negru

(-)

Fig. 16.4.31. Discromii dentare i factorii sistemici etiopatogenici (17). 16.4.3.2. Discromiile localizate dintele temporar prezint la finele rezorbiei o culoare roz; necroza pulpar se nsoete de culoarea gri; colorri de origine alimentar sau bacterian (bacterii cromogene);

 coloraii datorate diferitelor materiale de obturaie. Curs 6 TRAUMATISMELE DENTARE l DENTO-ALVEOLARE Traumatismele dentare i dento-alveolare reprezint urgene dentare, care ridic probleme complexe att copilului, prinilor, ct i practicianului. Traumatismele n dentaia temporar afecteaz n medie un procent de 30% din copii. Medicul trebuie s acioneze cu pruden i competen, deoarece ele afecteaz funciile SS: estetica feei, dar mai ales, masticaia i ocluzia. Afeciunile periapicale de la nivelul dinilor temporari traumatizai, interfereaz cu mugurele dintelui permanent n procent de 12% pn la 69%.(30). Traumatismele dentare din dentaia temporar produc cel mai frecvent hipoplazii de smal dar i alte fenomene mai grave, ca dilacerri coronare i corono-radiculare sau opriri n evoluia mugurelui dintelui permanent. Tratamentul n cazul unui copil mic (n jurul vrstei de 2 ani, cnd au loc cele mai multe traumatisme) ridic numeroase probleme: dirijarea comportamental a copilului, interesul i cooperarea prinilor n obinerea unui consult adecvat i efectuarea radiografiilor; toate acestea pot afecta deciziile de tratament. Traumatismele dinilor permanei tineri ridic de asemenea probleme majore: un dinte permanent aflat n curs de formare a rdcinii (apexogeneza) poate suferi de pe urma traumatismului, existnd riscul opririi n evoluie. De aceea pe ct este posibil, tratamentul va viza pstrarea vitalitii pulpare prin metode ct mai puin invazive. Diagnosticul clinic i radiologic precis i monitorizarea dintelui pe termen lung, reprezint cheia succesului n tratamentul acestor dini. 17.1. Etiologie i epidemiologie Studii epidemiologice efectuate n Statele Unite, arat c 25% dintre americani ntre 6 i 50 de ani au prezentat traumatisme dentare care au lsat sechele asupra dinilor frontali i c majoritatea erau fracturi coronare. n 1993 Andreasen J.O i colaboratorii (3) au remarcat creterea n ultimii ani a frecvenei traumatismelor, n 2003 ntr-o monografie de referin aceti autori trec n revist exhaustiv problema traumatismelor dentare i dento-alveolare (9). Pinkham(36) consider c etiologia traumatismelor prezint urmtoarele aspecte : a. Majoritatea traumatismelor n dentaia temporar au loc ntre 11/2 i 21/2 ani, perioada primei copilrii, cnd copii nva s mearg i de obicei cderea are loc spre anterior. Cei mai frecveni dini afectai sunt incisivii centrali superiori, n special la copiii cu proalveolie, respectiv clasa II /l. b. O alt cauza major a traumatismelor o reprezint accidentele rutiere. c. Copiii cu tulburri neurologice (epilepsie) i dizabiliti mentale prezint adesea o inciden crescut a traumatismelor dentare; acest grup de copii vor trebui protejai cu gutiere sau headgear. d. O alt cauz serioas, o reprezint molestarea copiilor; printr-o examinare profesional, mai mult de 50% dintre copiii molestai prezint traumatisme ale regiunii cervico-faciale, deci inclusiv dento-alveolare. n Clinica de Pedodonie-Ortodonie din Timioara s-au efectuat mai multe studii epidemiologice n ceea ce privete etiologia traumatismelor i s-au constatat urmtoarele : Lotul de copii care s-a adresat clinicii noastre ntre 1991-1993 au fost: 28% - accidente de main; 22% - accidente n cas; 11% - accidente sportive; 16% - accidente de circulaie; 21% - acte de violen. Lotul de copii care s-a adresat clinicii ntre 1994 - 1997 : 10% - accidente de coal; 5% - accidente n cas; 9% - accidente sportive; 10% - accidente de circulaie; 60% - acte de violen (eveniment social ngrijortor) Acest lot a cuprins un numr de 120 de copii cu traumatisme, cu vrsta ntre 9 i 18 ani, 96 biei i 24 de fete; acetia au prezentat urmtoarele tipuri de traumatisme : 75 fracturi coronare(clasa I i II) dintre care 55 de incisivi centrali superiori; 27 fracturi radiculare; 18 luxaii: 10 luxaii laterale, 4 extruzii, 8 avulsii, 1 intruzie.

Majoritatea copiilor s-au adresat unor servicii de urgen, unde nu au fost tratai corespunztor i au ajuns n servicii sau clinic de specialitate doar dup un interval de 3-5 zile, ceea ce pentru dinii permaneni tineri reprezint un dezastru. Un studiu asemntor a fost efectuat n Anglia (33) pe dou perioade 1995-1996 i 1998-1999 pe un numr de 2242 de copii i respectiv pe 411 copii n vrst de 14 ani. Prevalenta traumatismelor a fost de 23,7% i respectiv 43,8%. Din acest procent, n 39,1% din cazuri au fost afectai incisivii centrali, 6,1% au fost tratai i 21,8% au avut nevoie de tratament(1995-1996). n perioada 19981999, dinii au fost afectai n procent de 92,7%, 6,7% fiind tratai i 28,9% au avut nevoie de tratament. Alt studiu efectuat n Ungaria (25) pe un numr de 590 de copii care atest un numr de 810 dini implicai n traumatisme. Pe primul loc se situeaz incisivii centrali superiori (86%). Fractura cea mai frecvent a fost cea de smal-dentin (54%). Factorii etiologici au fost n ordine: btile ntre copii, accidente rutiere, mersul cu bicicleta, cderi, sport i joac; 70% dintre copii s-au adresat unui serviciu medical de specialitate n primele 3 zile de la traumatism. n Anglia(27), la Colegiul Queen Mary, a fost realizat un studiu retrospectiv al traumatismelor, informaiile provenind de pe Medline i PubMed search (1985-2000). n urma acestui studiu s-a ajuns la concluzia c prevalenta traumatismelor dentare a fost ntre 3,1% i 34% n 8 studii. Cauzele au fost: coliziunea (l,7%-65,3%), cderile (9,2%-50%), sport (2,3%-49%), violen (l,5%-42,5%) i accidente rutiere (0,6%-24,l%) Un studiu efectuat n Turcia (15) pe 150 de copii (91 biei i 59 de fete) a pus n eviden un numr de 246 de traumatisme i 332 dini traumatizai(72 dini temporari i 260 dini permaneni). Cea mai comun form de traumatism a fost fracturile coronare necomplicate(23,57%), subluxaia (15,85%), avulsia (10,16%), fractura coronar complicat i intruzia (8,4% i 8,94%). 17.2. Clasificarea traumatismelor O serie de autori au emis diferite clasificri ale traumatismelor dento-alveolare, dintre care i amintim pe Ellis (Canada), Craig (Scoia), O'Mullen (Scoia), Zadik (Israel), Andreasen (Danemarca) etc. n 1993 clasificarea internaional propus de O.M.S. era urmtoarea: Cls I = fracturi ale smalului Cls II = fracturi coronare fr atingere pulpar Cls III = fracturi cu atingere pulpar Cls IV = fracturi radiculare orizontale (cement, dentin, pulp) Cls V = fracturi corono-radiculare Cls VI = luxaii: contuzii (far deplasare), subluxaii (mobilizare fr deplasare), luxaii laterale, extruzii, intruzii. n fig. 17.2 prezentm clasificarea dup OMS a traumatismelor dentare i dento-alveolare, ilustrate grafic de Kuntzel (29).

Fig. 17.2 Posibiliti de traumatisme dento-alveolare dup OMS : a -cls.I, II, III; bcls.IV; c-cls.V; d i e - cls. VI n 1995 O.M.S. prin Application of International Classification of Diseasses to Dentistry and Stomatology = Aplicaiile clasificriii internaionale ale afeciunilor din dentistic i stomatologie i prezentate de Andreasen (9), propune o grupare a traumatismelor astfel: 1. Traumatismele esuturilor dure dentare i a esuturilor pulpare (fig. 17.3 a, b, c) a. fisura smalului (crack") = fr pierdere de substan dentar; b. fractura smalului = fractur coronar necomplicat; c. fractur smal-dentin = fractur coronar necomplicat; d. fractur coronar complicat = implicarea smalului i dentinei cu expunerea pulpei.

Fig. 17.3. (9)

Fig. 17.4. (9)

2. Traumatismele esuturilor dure dentare, ale esuturilor pulpare i a procesului alveolar(fig 17.4 a,b,c): a. fractura corono-radicular = implic smalul, dentin i cementul; expunerea pulpar poate exista sau nu (fractura corono-radicular complicat sau necomplicat); b. fractura radicular = implic dentina, cementul i pulpa; fracturile radiculare pot fi clasificate mai departe n funcie de fragmentul coronar; c. fractura peretelui alveolar maxilar sau mandibular = fractura procesului alveolar care implic alveola propriu-zis ("manonul"); d. fractura procesului alveolar maxilar sau mandibular = fractura procesului alveolar care poate sau nu s implice manonul alveolar. 3. Traumatismele esuturilor periodontale( fg. 17.5, a, b, c, d, e,f): a. Contuzia = traumatismul esuturilor de susinere fr mobilitate sau deplasare a dintelui, dar cu o reacie marcat la percuie; b. Subluxaia = traumatism al esuturilor de susinere cu mobilitate accentuat, dar fr deplasarea dintelui; c. Luxaia extruziv (dislocare periferic, avulsie parial) = deplasarea parial a dintelui n afara alveolei; d. Luxaia lateral = deplasarea dintelui ntr-o alt direcie dect cea axial, nsoit de fractura alveolar; e. Luxaia intruziv (dislocare central) = deplasarea dintelui n osul alveolar, nsoit de fractura alveolar; f. Avulsia (exarticulare) = deplasarea complet a dintelui din alveol.

Fig. 17.5. (9) 4. Traumatismele gingiei i ale mucoasei orale( fig. 17.6, a,b,c): a. Dilacerarea gingiei i mucoasei orale = plaga superficial sau profund a mucoasei prin tiere, de obicei cu un obiect ascuit; b. Contuzia gingiei sau mucoasei = o contuzie produs prin impact cu un obiect bont i nu este acompaniat de ntreruperea continuitii mucoasei (uzual hemoragie submucozal); c. Abrazia" gingiei sau mucoasei = rana superficial produs de escoriaia mucoasei, rmnnd o suprafa aspr i sngernd.

Fig. 17.6. (9)

17.3. Examinarea pacientului n caz de traumatism n orice tip de traumatism, Andreasen (9) consider necesar realizarea urmtoarelor obiective majore: 1. Efectuarea procedurilor clinice necesare obinerii informaiilor despre tipul de traumatism i extinderea traumatismului. 2. Examen radiologic pentru obinerea informaiilor suplimentare despre dinii implicai i esuturile lor de susinere. 3. Efectuarea radiografiilor care pun n eviden prezena corpilor strini la nivelul esuturilor moi, n special buza. n Clinica de Pedodonie-Ortodonie din Timioara, foaia de observaie n caz de traumatisme, cuprinde urmtoarele obiective: Anamnez trebuie s cuprind antecedentele pacientului i starea actual: medicale: boli cardiace, care necesit profilaxia endocarditei bacteriene, tulburri sanguine, alergii medicamentoase, tulburri de cretere, medicaie, situaia legat de profilaxia antitenanic; dentare: traumatisme n antecedente; traumatismul actual: cnd, unde i cum a avut loc ? Examenul neurologic: verificarea implicrii nervilor cranieni, simptome nsoitoare (cefalee, letargie, vomismente, pierderea cunotinei, orientare temporo-spaial). Examenul extremitii cefalice: tegumente, contur osos, nas, urechi, ochi. Implicarea ATM: dureri articulare, musculare, deschiderea gurii, latero-devieri, limitare, dificultate masticatorie i cu modificri n cinematica mandibular. Trebuie precizat c la copii este bine ca n cazul unui traumatism sever, s se efectueze o radiografie a ATM pentru a depista eventualele fisuri, n special la nivelul condilului mandibular, care nedepistate pot face vindecarea poate fi vicioas. Acest fenomen se va nsoi de o dezvoltare i cretere deficitar a mandibulei, cu instalarea unor modificri anatomice de cretere. Examenul intra-oral: leziuni la nivelul mucoasei, statusul parodontal, "examenul ocluziei, examenul odontal (tipul de traumatism, culoare, mobilitate, durere, vitalitate). Examenul radiologic obligatoriu! Fotografii Dispensarizare obligatorie pentru urmrirea vitalitii dinilor, apexogeneza i apexificarea n cazul dinilor permaneni tineri! 17.4. Traumatismele n dentaia temporar n urma unor studii ample efectuate de Andreasen J.O. i care se ntind pe o perioad de aproximativ 30 de ani, el a putut enuna cele mai pertinente aprecieri clinice i terapeutice legate de traumatisme, motiv pentru care concepiile lui au fost acceptate i preluate de literatura de specialitate. O contribuie deosebit de important a adus-o i Pinkham J.R., motiv pentru care n acest capitol prezentm o viziune unitar a celor doi autori. Cam 30% din copii prezint cel puin un traumatism dento-alveolar n via. nafara interesrii directe a dintelui temporar, de cele mai multe ori este afectat si dintele permanent. n rezolvarea leziunilor traumatice ale dinilor temporari pe lng profesionalismul echipei medicale, un rol important l joac discuia" si influenarea comportamentului copilului. 17.4.1. Simptomatologie, semne clinice i radiologice n cazul traumatismelor nu este afectat numai dintele ci i ligamentul periodontal (LPD), respectiv osul alveolar. n dentaia temporar cel mai frecvent tip de traumatism l reprezint luxaia (dislocarea). Meninerea vitalitii reprezint obiectivul major n tratamentul tuturor luxaiilor.(36) Dup Andreasen(3) luxaiile n dentaia temporar sunt:

a. Contuzia: dintele nu este mobil nefiind deplasat; ligamentul periodontal absoarbe traumatismul i este inflamat, ceea ce face ca dintele s fie sensibil n ocluzie i la percuie. b. Mobilitatea: dintele are o uoar mobilitate, dar nu este deplasat din alveol. c Intruzia: dintele se nfund n alveol i comprim ligamentul periodontal, producndu-se de obicei fracturi prin zdrobire a manonului alveolar. d. Extruzia: reprezint o dislocare central a dintelui din alveol i de obicei ligamentul periodontal se rupe. e. Luxaie lateral: dintele este deplasat n direcie labial, lingual sau lateral; uzual ligamentul periodontal se rupe i uneori se poate produce i fractura suportului alveolar. f. Avulsia: dintele este expulzat din alveol, iar ligamentul periodontal este sever afectat i se poate produce fractura alveolar. Examinarea n cazul unui copil cu dentaie temporar: trebuie s precizm c mobilitatea dintelui este dificil de evaluat, n special datorit mobilitii fiziologice dat de rezorbie, iar testarea vitalitii pulpare nu este un procedeu uzual (36). Un studiu efectuat n Japonia(32) a pus n eviden posibilitatea testrii vitalitii pulpare la dinii temporari printr-un procedeu numit transmitted-light photopletismography (TLP) = fotopletismografie transmis prin lumin. Cu aceast metod s-a obinut un rspuns pozitiv (valul pulsatil a fost sincron cu pulsul luat la deget) pentru dinii de control i negativ pentru dinii fr vitalitate; acest test i-a dovedit valabilitatea i poate fi aplicat la dinii temporari fr s produc durere, ceea ce trebuie luat in considerare la un copil mic. Din punct de vedere al examenului radiologic, trebuie de asemenea precizat c multe din modificrile patologice nu apar imediat dup traumatism; dup aproximativ 3 sptmni, pot fi identificate radiotransparene periapicale, datorate necrozei pulpare. n plus se poate observa rezorbia radicular inflamatorie, iar dup 6-7 sptmni se poate produce nlocuirea rezorbiei cu anchiloza. Sechelele patologice ce pot apare n urma traumatismelor sunt (36): a. Hiperemia pulpar: se poate observa clinic prin transiluminarea coroanei cu lumin puternic; dinii hiperemici sunt sensibili la percuie, iar hiperemia poate fi total reversibil sau sever, evolund spre necroza pulpar. b. Hemoragia pulpar: produce coloraia dinilor temporari, ceea ce nu nseamn c dintele este nevital, mai ales atunci cnd colorarea are loc la 1 -2 zile dup traumatism. Modificrile de culoare care se produc la cteva sptmni sau luni dup traumatism pot indica o necroz. n orice caz, n dentaia temporar numai modificarea culorii, nu indic necesitatea unei terapii pulpare sau extracia dintelui (39). c. Metamorfoza calcic: nu reprezint o reacie pulpar normal, dar reprezint un rspuns pulpar patologic la traumatism. Jacobson i Sagnes (28) susin c 90% din dinii temporari cu calcificri se rezorb normal i nu este indicat un tratament; aceti dini au un aspect glbui. d. Necroza pulpar: la dinii frontali necrotici se poate observa pe radiografie un granulom sau o formaiune pseudo-chistic, eventual un parulis n dreptul apexului. Unii autori trateaz dinii temporari necrotici prin pulpectomie (pasta rezorbabil de zinc-oxid-eugenol), iar alii recomand extracia lor. e. Rezorbtia inflamatorie: se poate manifesta fie prin rezorbia extern a rdcinii, fie prin rezorbie intern la nivelul camerei pulpare; ea apare n urma unei luxaii i este n legtur cu un fenomen pulpar necrotic i inflamaia ligamentului periodontal. Poate progresa rapid, ducnd la pierderea dintelui n cteva luni. Unii clinicieni utilizeaz ca material endodontic, pasta rezorbabil de zinc-oxid-eugenol. f. Anchiloza: apare dup un traumatism ireversibil al ligamentului periodontal; osul alveolar este n contact direct cu dintele i fuzioneaz cu suprafaa rdcinii. Osul alveolar i continu ns activitatea normal osteoclastic i osteoblastic i rdcina se rezoarbe. g. Traumatismele cu consecine asupra dezvoltrii dinilor permaneni: patologia periapical datorat unei pulpe necrotice, intruzia, instrumentarea neadecvat n tratamentele de canal ale dinilor temporari, pot produce modificri ireversibile la nivelul dinilor permaneni. Dac traumatismul a avut loc n perioada de formare a coroanei, la nivelul dintelui apar hipoplazii de smal sau hipocalcificri. Aceste traumatisme pot altera tiparul de dezvoltare al coroanei dintelui permanent, dilacerare radicular sau erupie ectopic. 17.4.2. Tratamentul traumatismelor dentare

Fracturile n smal: n cazul fracturilor mici, marginile anfractuase se pot netezi cu un disc sau freza diamantat, fr a fi necesar o restaurare; n fracturile mai mari, dintele poate fi reconstituit prin tehnici adezive cu compozit sau CIS. Fracturile de smal i dentin: n caz de expunere dentinar se recomand un coafaj indirect cu hidroxid de calciu; dac reconstituirea nu este posibil imediat, se poate apela la o restaurare temporar utiliznd un inel ortodontic cimentat cu ciment policarboxilat. Fracturile cu implicare pulpar: Pinkham (36) susine c aceste traumatisme sunt mai rare n dentaia temporar; dac ns avem de-a face cu un astfel de traumatism, dar care s-a produs cu cteva ore n urm i se consider c pulpa este vital, vom apela la tehnica pulpotomiei cu formocrezol. Dac pulpa nu este vital, se recomand pulpectomia i obturarea cu zinc-oxid-eugenol (dac se apreciaz c 3/4 din rdcin este prezent) sau extracia. n dentaia temporar n cazul unei fracturi coronare cu expunere pulpar, coafajul direct nu este indicat.

Refacerea final se realizeaz cu compozit, cu ajutorul unei coroane de celuloid prefabricate; acest procedeu este cel mai utilizat de ctre clinicieni, dar pot fi utilizate i coroane metalice cu faet de compozit sau un inel ortodontic cimentat pe dinte. Fracturile coronare la dinii laterali: apar de obicei n cazul unui traumatism indirect, aplicat la nivelul brbiei de jos n sus. Terapia n aceste cazuri este aceeai ca cea amintit mai sus; singura diferen este c restaurarea final se face cu o coroana metalic. Fracturile radiculare: cel mai bun prognostic l reprezint fracturile din treimea apical; majoritatea acestor dini i menin vitalitatea i au o mobilitate redus. Dintele i fragmentul apical, ar trebui s se rezoarb normal, dar este necesar o monitorizare periodic prin examen radiologic. n cazul fracturilor n regiunea cervical i n treimea medie, majoritatea autorilor recomand extracia. 17.4.3. Tratamentul traumatismelor esuturilor de susinere

n cazul traumatismelor de susinere, Andreasen (5,6) i Pinkham (36) recomand urmtoarele soluii de tratament: Contuzia: acest gen de traumatism este clinic evident, deoarece dintele este sensibil la percuie sau n ocluzie; dac durerile sunt mai mari, se recomand scoatere dintelui din ocluzie. Mobilitatea: se recomand evitarea alimentelor dure i implicarea dintelui n actul masticator; nu este necesar o imobilizare cu atel, dar este necesar urmrirea dintelui timp de 1 lun, prognosticul, fiind n general bun. Intruzia: este unul din cele mai periculoase traumatisme care pot afecta dezvoltarea mugurelui dintelui permanent; ntotdeauna este necesar examenul radiologic: dac dintele intrudat este n contact cu mugurele dintelui permanent, dintele intrudat trebuie extras. Dac dintele nu este n contact cu mugurele dintelui permanent, dar este direcionat mai mult labial, ar trebui ca el s reerup. Majoritatea acestor dini reerup n 90% din cazuri n 2-6 luni (n aceast perioad se pot produce calcificri). Extracia dintelui este indicat dac ulterior apar fistula sau radiotransparena periapical. Extruzia i luxaia lateral: produc lezarea grav a ligamentului periodontal; unii clinicieni recomand imobilizarea dinilor i sutur pn are loc ataarea ligamentului (aproximativ 2 sptmni). Pinkham (36) recomand extracia acestor dini, datorit pericolului de aspirare i datorit potenialului mare de afectare a mugurelui dintelui permanent.

Fig. 17.7. Intruzie 5.1 (Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara) Avulsia: dinii temporari avulsionati nu se recomand a fi reimplantai; acest lucru se datoreaz faptului c regiunea maxilar frontal prezint un risc sczut de pierdere a spaiului. Pentru mulumirea printelui se poate reconstitui defectul fizionomic cu dispozitive ortodontice fixe sau mobile. n aceste situaii dintele permanent va erupe n decurs de 1-2 ani. 17.5. Traumatismele dinilor permaneni tineri Traumatismele dinilor permaneni tineri determin la nivelul pulpei fenomene degenerative (la nivelul odontoblatilor, fibroblatilor si a celulelor mezenchimale nedifereniate), modificri vasculare, apoziie de dentin, toate ducnd la reducerea volumului pulpei concomitent cu zone de calcificri. Traumatismele declaneaz modificri degenerative, cu evoluie lent ce permit totui meninerea pentru o perioad oarecare vitatlitatea pulpei n treimea apical a rdcinii. 17.5.1. Examinarea clinic i radiografic

O diferen esenial ntre dentaia temporar i dentaia permanent tnr const n faptul c la dinii permaneni tineri pstrarea vitalitii pulpare este esenial i de aceea testele de vitalitate sunt obligatorii. Testul electric este preferabil testului la rece i la cald, deoarece tehnica prevede stimuli graduali i reglabili; testele de temperatur sunt mai puin exacte i conduc la un rspuns de tipul totul sau nimic". Medicul trebuie s fie contient c testul electric poate i el s nu dea rspunsuri sigure la dinii n erupie i dinii cu apex deschis, n plus, dinii recent traumatizai pot s nu rspund la nici un test de vitalitate pe o perioad de cteva luni. Testele de vitalitate pozitive la un dinte traumatizat, sunt mai valabile dect rspunsul negativ.(5,6,36)

Principiile de diagnostic radiografic pentru dinii permaneni tineri nu difer de cele pentru dinii temporari; singura greeal pe care practicianul o poate face este aceea de a nu indica un numr suficient de radiografii, n 1981, Andreasen (5) a precizat faptul c sunt necesare att radiografii verticale ct i orizontale, pentru a avea un diagnostic corect i c acest lucru a dus la aprecierea corect a soluiei de tratament. Radiografiile sunt necesare att imediat dup traumatism ct i la 1 lun i respectiv la 2 luni dup tratament; la 1 lun se poate observa o eventual necroz pulpar i rezorbie inflamatorie, iar la 2 luni eventuala nlocuire a rezorbiei.

17.5.2.

Tratamentul traumatismelor dentare

Fractura smalului: n cazuri minore, suprafaa smalului poate fi netezit cu un disc sau o frez diamantat, iar n cazuri mai severe pot fi utilizate tehnici adezive RDC, dar care nu rezist n timp mai ales dac leziunile intereseaz marginea incizal.

Fig. 17.8. Fractura smalului cls I OMS (Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara) Fracturile de smal i dentin Fracturi fr implicare pulpar: dentin descoperit trebuie acoperit cu hidroxid de calciu pentru a preveni agresiunea termic sau chimic a pulpei. Se recomand un hidroxid de calciu rezistent la acid. Unii clinicieni prefer o perioad de ateptare pn la restaurarea final, aplicnd o restaurare temporar.(4,5,36) n situaiile n care o bun izolare nu este posibil din cauza unei hemoragii, se aplic o cap pedodontic. Noi meninem n fracturile apropiate de pulp, cape metalice fixate cu cimenturi pe baza de hidroxid de calciu, timp de 2-3 luni. n acest interval are loc o apoziie de dentin cu o structur particular (canaliculi mai puini, distorsionai i foarte nguti) care poate fi ulterior gravat acid.(fig,17.9: e i f) n cazul fracturilor coronare mai mari, s-au impus de-a lungul timpului diferite soluii terapeutice; astfel a aprut ideea unor retenii suplimentare, iniial pe feele orale i ulterior retenii intradentinare (prin cimentare, friciune, autoinfiletare). n 1966 americanul R. Going a introdus sistemul TMS (Thread Mate System = sistem cu filament nsoitor). De fapt ideea a aprut nc din 1874 cnd Arthur a publicat un articol n care s-a pus problema "unde, cnd i cum" se aplic aceste retenii suplimentare (14). Aceste tifturi intradentinare au fost confecionate din: oeluri inoxidabile Fe-Cr-Ni anodizate cu Au (Fig. 17.9: c i d). Analiza la microscopie electronic cu difracie de raze X a pus n eviden fenomenele de coroziune i stres dentinar. Coroziunea apare att n interior (ntre crampon i dentin) ct i n exterior (ntre crampon i materialul compozit) (fig.l7.10:a,b,c,d,e,f). Stresul dentinar se traduce prin voalri, microfisuri i microfracturi, nsoite de canaliculi dentinari strivii. Datorit acestor eecuri, s-a ncercat un alt material pentru confecionarea dispozitivelor intradentinare, care s fie rezistent la fenomenul de coroziune; astfel s-au introdus titanul i aliajele sale (titan, vanadiu i aluminium). Pentru c aplicarea TMS-urilor necesit o tehnic precis i riscant pentru dinii permaneni tineri (camera pulpar mare), a fost introdus o alt tehnic de lucru: tehnica Olson Kastner(l9S0); prin aceast metod se prepar un prag circular n chanfren cu o lrgime de 2-3 mm i o profunzime de 1/3-1/2 din grosimea smalului. Aceast tehnic se poate combina i cu aplicarea unor TMS-uri. coala timiorean de medicin dentar are o experien mare cu tehnica Olson-Kestner. (fig.l7.9,g i h) Studii efectuate la Facultatea de Stomatologie din Pavia, Italia (45) au imaginat o alta soluie terapeutic pentru traumatismele dinilor anteriori cu fracturi coronare. Reconstituirea dintelui s-a fcut cu compozit i fibre de polyetilen (fibre Ribbond, fibre cu greutate molecular mare); acestea au fost alese datorit faptului c au rezisten la tensiune, adaptabilitate bun, sunt translucide i cresc proprietile mecanice ale RDC. Fracturi cu implicarea pulpei: n aceste situaii avem n vedere urmtoarele obiective (36): vitalitatea pulpar; mrimea expunerii; timpul scurs de la expunere; gradul de maturare al rdcinii; posibilitatea de refacere coronar.

Scopul tratamentului este conservarea vitalitii pulpare la nivelul ntregului dinte, pentru a permite nchiderea fiziologic a apexului (apexogeneza). (fig.l7.9:a,b i 17.10:g i h) Trebuie precizat c nchiderea apical nu semnific completarea maturrii rdcinii; depunerea de dentin normal continu n rdcin pn la adolescen, fcnd-o mai rezistent la traumatisme. Meninerea vitalitii pulpei coronare, permite clinicianului s monitorizeze periodic vitalitatea dintelui. n unele cazuri nu este posibil s se menin vitalitatea dintelui pe toat lungimea sa; n aceste situaii, Pinkham (36) recomand trei alternative de tratament: Coafajul pulpar direct: indicat n expuneri mici i la cteva ore de la traumatism; ansele de vindecare ale pulpei scad dac esuturile sunt inflamate, s-a format un cheag sau este prezent un corp strin. Dintele se izoleaz, de preferat cu diga, se spal uor cu ap steril, se aplic hidroxid de calciu comercial (preferabil celui preparat extemporaneu) i se aplic direct pe pulp i toat dentina expus. n fracturile dentinare este considerat acceptabil o reconstituire iniial cu compozit. Se poate utiliza i o cap pedodontic cimentat cu ZOE sau o reconstituire interimar. Podul calcic stimulat de hidroxidul de calciu ar trebui s fie evident radiologie n 2-3 luni. n fracturile dinilor imaturi cu rdcina incomplet dezvoltat, coafajul direct ar trebui s se fac numai n condiii extrem de favorabile, deoarece insuccesul duce la necroz pulpar i la o rdcin fragil cu perei dentinari subiri.

Fig. 17.9 . Aspecte clinice ale unor traumatisme coronare n zona frontal: a, b fractur coronar cls. a III-a O.M.S.; c -fractur oblic cls. IIa O.M.S. cu fixarea a 2 pinuri intradentinare; d aspectul final al restaurrii cu RDC (Clearfill EBS); e -fractur cls. a Il-a O.M.S. prin propulsia unui creion; f - protecia temporar cu o cap metalic fixat cu Dycal (Kerr) pentru stimularea neodentinogenezei; g i h posibilitate de restaurare coronar fr ancorare cu pinuri sau dispozitive intracanalare, prin preparaie Olson - Carsten pe model (g) i n vivo (h).

Fig. 17.10. Restaurri coronare prin metode directe i indirecte n zona frontal: a-P.M. 15 ani, , 1.1 fractur coronar cls. a III-a O.M.S., restaurat n 2000 cu RDC, susinut cu dispozitiv metalic (Compo-Post, Henri Schein) intracanalar; se observ fenomene evidente de coroziune care impregneaz restaurarea; b accesul la dispozitivul metalic demonstreaz accentuarea impregnrii cu ioni metalici a compozitului; c ndeprtarea dispozitivului intracanalar; d - preparare Olson-Carsten cu prag; e - restaurare final; f - aspect clinic n 2004 cu pierderea parial a luciului suprafeei restaurrii; g - L.D., 17 ani, S, fractur cls. alll-a O.M.S. provocat de explozia unui dop de ampanie; dup devitalizarea lui 1.1 i 2.1 se realizeaz 2 plcue metalice din aur, prin metoda indirect, care se fixeaz intracanalar; h restaurarea final cu PPM Sevriton (Colecia Prof. Dr. Dorin Bratu).

Pulpotomia: este preferabil coafajului direct, atunci cnd circumstanele traumatismelor nu sunt favorabile; unii autori fac diferena ntre pulpotomia complet" (ndeprtarea total a pulpei coronare) i pulpotomia parial" (ndeprtarea numai a unei poriuni din pulp). n ambele situaii scopul este favorizarea definitivrii dezvoltrii dintelui cu pulpa expus, cnd deschiderea este mai mare de 2 mm ptrai i expunerea pulpei a depit cteva ore. Izolarea de saliv cu diga, ndeprtarea pulpei cu o frez steril i irigare simultan sau cu un instrument de mn ascuit; dup hemostaz se aplic hidroxidul de calciu i camera pulpar se nchide cu ZOE. Este greu de determinat din punct de vedere clinic gradul de inflamaie pulpar, dar radiologic se poate aprecia dup cteva luni bariera calcic la nivelul amputaiei i ulterior nchiderea apical. Meninerea unei poriuni de pulp coronar permite ns clinicianului s monitorizeze vitalitatea dintelui. Cvek (19) a precizat c n majoritatea cazurilor cu pulp expus mai mult dect cteva ore, rspunsul iniial biologic este hiperplazia pulpar. n aceste cazuri, ea se extinde rareori dincolo de 2 mm. n studiile sale efectuate pe 60 de dini cu pulp expus de la l h pn la 90 de zile, Cvek a ndeprtat numai 2 mm de pulp i dentin nconjurtoare; rata sa de succes de 96% sugereaz c ndeprtarea parial a pulpei este o alegere bun de tratament.

Pulpectomia: este indicat n situaiile cu pulp necrotic, dinte cu rdcin complet format sau dintele necesit o reconstituire corono-radicular. n absena unei rezorbii inflamatorii la nivelul rdcinii, canalul se obtureaz cu un sealer i con de gutaperc.(fg.l7.11 a i b).

Fig. 17.11. (a) Fractur coronar cls III OMS: aspect iniial dup pulpectomie; (b) Aspect final: reconstituire cu RDC prin tehnica Olson-Kastner (Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara) Arta clinicianului intervine atunci cnd avem un dinte cu pulp necrotic i rdcina incomplet format (apex deschis). n aceste situaii se indic apexifcarea cu hidroxid de calciu i numai dup nchiderea apical se obtureaz cu un material nerezorbabil si con de gutaperc. Dup Pinkham (36) criteriile de succes sunt: nchiderea apical; absena semnelor clinice (durere, mobilitate, fistul); absena semnelor radiologice (radiotransparena periapical, rezorbie radicular sau osoas). Fracturile coronare la dinii laterali Acestea se produc mai rar, prin traumatism indirect la nivelul brbiei, de jos n sus (de obicei fracturile sunt verticale); n aceste situaii se recomand aplicarea de coroane metalice. Fracturile radiculare Fracturile din treimea apical au un prognostic bun, dar cele din treimea medie i cervical au un prognostic nefavorabil.

Fig.l7.12.(a) Fractur radicular n 1/3 medie clsIV OMS: aspect radiologie iniial(Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara)

Fig.l7.12.(b) Fractur radicular n 1/3 medie clsIV OMS: aspect radiologie iniial(Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara

n 1983 Bender i Freedland (11) au raportat peste 75% de dini cu fracturi radiculare intra-alveolare care i-au meninut totui vitalitatea. Tratamentul const n repoziionarea fragmentului coronar (dac este deplasat) i imobilizarea dintelui pentru 2-6 luni. Tratamentul de canal nu se instituie dect atunci cnd pe radiografie apar semne de necroz sau rezorbie. Chiar i n aceste cazuri, tratamentul se poate rezuma la fragmentul coronar. S-au raportat succese n tratamentul fragmentului coronar cu hidroxid de calciu, fragmentul apical nefiind tratat. Acest fenomen fiind posibil, deoarece de obicei fragmentul apical i menine vitalitatea. (Jacobsen i Kerekes citat de 36) Luxaiile n cazul dinilor cu luxaii, majoritatea autorilor (4,5,9,36) consider c meninerea vitalitii ligamentului periodontal este mai important dect meninerea vitalitii pulpare i are ca scop obinerea unui prognostic favorabil. Pinkham (36) prezint urmtoarele concepte de tratament: Contuzia: cu toate c prognosticul este n general bun, poate fi nsoit uneori de necroz pulpar i rezorbie radicular; dac copilul se plnge de durere, dintele trebuie scos din ocluzie. Subluxaia: n aceste situaii necroza pulpar apare mai frecvent dect la dinii temporari i aceti dini trebuie monitorizai radiografic cel puin 1 an; la orice semn patologic aprut, trebuie instituit tratament endodontic. Dinii cu apexurile deschise fac mai rar necroz pulpar. n ceea ce privete imobilizarea dinilor subluxati, ea este contraindicat. Intruzia: nu are un prognostic bun la dinii permaneni tineri i de obicei se nsoete de necroz, rezorbie radicular i pierdere de os alveolar. Tratamentul de elecie este repoziionarea ortodontic a dintelui intrudat, utiliznd fore uoare. Extirparea pulpei ar trebui efectuat dup 1 sptmn i plasarea hidroxidului de calciu n canal n vederea apexificrii. Monitorizarea radiografic trebuie fcut timp de 1 an, iar dac se observ c rezorbia radicular persist, se nlocuiete hidroxidul de calciu din canal. n comparaie cu dinii temporari, la dinii permaneni nu se ateapt s reerup. Dinii permaneni cu apexul nchis nu reerup i vor suferi un proces de rezorbie. Dinii permaneni cu apex deschis ar putea reerupe, dar procesul dureaz cteva luni, timp n care rdcina ar putea s se rezoarb. Repoziionarea chirurgical imediat este contraindicat, deoarece poate duce att la rezorbie radicular ct i la pierdere de os alveolar. Extruzia: dinii extrudai se repoziioneaz imediat i se imobilizeaz pentru 2-3 sptmni (este perioada pentru reanastomozarea" ligamentului periodontal). Extruzia dinilor cu apexul nchis este nsoit de cele mai multe ori de necroz, dar tratamentul de canal trebuie instituit dup imobilizarea dinilor. Dinii extrudai cu apex deschis, au ansa s rmn vitali, astfel nct iniierea tratamentului poate fi amnat pn apar eventualele semne radiografice de necroz. Luxaia lateral: se nsoete adesea de fractur alveolar care complic tratamentul. n cazurile severe are loc pierderea ligamentului periodontal i a osului alveolar. Tratamentul const n repoziionarea dintelui i a fragmentului alveolar, urmat de imobilizarea dinilor pentru 3-8 sptmni, n funcie de afectarea alveolar. Cu o igien bun, regenerarea osului alveolar poate avea loc n 8 sptmni. Dac apexurile sunt nchise, pulpa devine necrotic, dar tratamentul se face dup imobilizare. Dinii cu apexurile deschise se monitorizeaz n vederea apariiei unei eventuale necroze. Avulsia: prognosticul unui dinte avulsionat este cu att mai nefavorabil cu ct timpul este mai ndelungat fa de momentul avulsiei. Primul obiectiv terapeutic este meninerea vitalitii ligamentului periodontal. Dinii avulsionai care se replanteaz n decurs de 30 de minute de la traumatism, au o rat de succes de 90% (7). Peste 2h de la traumatism ansele de succes sunt minime. Procedurile de replantare: manevrarea dintelui se face la nivel coronar pentru a preveni lezarea ligamentului periodontal; splarea uoar a dintelui cu ap steril (nu se sterilizeaz dintele); replantarea manual a dintelui n alveol. Nu ntotdeauna este posibil ca dintele s fie reimplantat imediat; Blomlof (12) i Courts (18) au susinut ideea c cel mai bun mediu pentru dinii avulsionai este laptele (este relativ aseptic i osmolaritatea lui este mai favorabil pentru vitalitatea celulelor ligamentului periodontal, dect un mediu salin, saliv sau ap steril). n S.U.A. exist o trus de prim ajutor "Save A Tooth" care conine o soluie compus din NaCl, KC1, NaHC02, CaCl i MgS04 i care se gsete n trusa de prim ajutor a mainii i n orice magazin. Dinii cu apexurile nchise trebuie imobilizai pentru 7-10 zile, iar aplicarea hidroxidului de calciu ar trebui plasat la 1 sptmn. Tratamentul de canal nu este prioritar, deoarece manoperele executate ar putea s reprezinte un risc major pentru integritatea ligamentului periodontal. n cazul dinilor cu apexuri deschise, dinii se imobilizeaz pentru aproximativ 2 sptmni, pentru a oferi posibilitatea esuturilor neurovasculare s se reanastomozeze. Dup ndeprtarea sistemului de imobilizare, dintele are o oarecare mobilitate; aceast mobilitate este preferabil unei imobilizri rigide pe termen lung, care de obicei se nsoete de rezorbie. Mobilitatea dintelui ntrerupe rezorbia incipient a ligamentului i permite vindecarea. Tehnici de imobilizare: au existat de-a lungul timpului diferite tehnici, dar toate trebuie s aib anumite caracteristici (4,5,9,36): s fie pasive i atraumatice; s fie flexibile; s permit testarea vitalitii i a tratamentului endodontic; s fie uor de aplicat i de ndeprtat.

Cel mai bun sistem este reprezentat de un arc de srm ortodontic cu fore uoare, preferabil combinat cu un sistem adeziv compozit (fig. 17.13).

Fig. 17.13. Imobilizare cu srm ortodontic (6) Recent studii efectuate n Argentina(44) au lansat un nou sistem de imobilizare n regim de urgen: Autosplint". Ideea acestui sistem este aceea de a permite cteva grade de micare fiziologic, pentru a preveni necroza; acest sistem utilizeaz parial sistemele cunoscute, dar evit srma chirurgical sau ortodontic. Se utilizeaz ca suport baze termoplastice individuale (injectate cu policarbonat, care este stabil, are adeziune bun i nu absoarbe umiditatea). Aceste baze se aplic pe dini printr-un sistem auto-adeziv; la nivelul lor se aplic un filament de nylon de 0,6 mm. Testrile de laborator au fost fcute pe modele acrilice i simulatoare, pentru a controla rezistena la traciune i umiditate. Rezultatele au fost bune i autorii consider c acest sistem este uor de aplicat, rezistent i ntrunete condiiile de estetic. 17.5.3. Tratamentul sechelelor traumatismelor Metamorfoza calcic Calcificarea este un proces degenerativ patologic care duce la obliterarea pulpei canalare; aa cum am vzut, n cazul dinilor temporari, ei se rezorb normal i deci nu necesit tratament. Nu acelai lucru se ntmpl n cazul dinilor permaneni, unde din punct de vedere terapeutic exist mari controverse. Unii clinicieni susin c atunci cnd s-a pus devreme un diagnostic de calcificare, se recomand pulpectomie i obturare cu con de gutaperca. Aceast atitudine terapeutic se bazeaz pe faptul c exist posibilitatea apariiei unei necroze, care ulterior se complic periapical; n plus tratamentele endodontice ulterioare sunt dificil de realizat. Andreasen (6) a raportat un procent de 16% complicaii necrotice la aceti dini, unde a reuit totui s aib succes cu tratamentul endodontic n majoritatea cazurilor. n orice caz se recomand clinicienilor ca dinii cu metamorfoze calcice s fie monitorizai ndeaproape, pentru a preveni o eventual necroz.(36) Rezorbia inflamatorie Rezorbia poate fi intern i/sau extern i apare n general n urma luxaiilor, cnd ligamentul periodontal este inflamat i pulpa este necrotic. Activitatea odontoclastic se poate produce rapid astfel nct dintele poate fi distrus n cteva sptmni. n aceste situaii se impune un diagnostic radiologic rapid i pulpa necrotic trebuie ndeprtat; se fac irigri abundente cu hipoclorit de sodiu pentru ndeprtarea debriurilor, i se aplic hidroxid de calciu n vederea aseptizrii zonei periapicale i favorizarea apexificrii. n funcie de severitatea rezorbiei inflamatorii, hidroxidul de calciu se menine 6-24 de luni, dup care se repet dac rezorbia progreseaz, n momentul cnd se apreciaz c nu se mai produce rezorbie, se aplic i conurile de gutaperc. Curs 7 AFECIUNILE PARODONIULUI MARGINAL LA COPII l ADOLESCENI Particularitile morfofiziologice ale parodoniului la copii

18.1.

Caracteristica esenial a parodoniului marginal la copii este continua sa remaniere pn la maturare. n dentaia temporar ambrazurile cervicale sunt ocupate n ntregime de papila gingival, care are o culoare roie vie, datorit bogatei sale vascularizri i a epiteliului de acoperire, slab cheratinizat. Consistena papilei este mai puin ferm, iar anul gingival mai profund dect la adult.

Osul alveolar la copilul mic este mai puin dens, trabeculele fiind mai slab conturate i mai puin numeroase, iar septurile alveolare mai subiri. Cementul este mai puin dens dect la adult, iar spaiul periodontal mai larg, fiind foarte bine vascularizat; fascicolele de colagen sunt mai puin dense i mai puin numeroase. Fenomenele de erupie ale dinilor temporari ca i cele de rezorbie sunt nsoite de modificri gingivale: inflamaii gingivale, remanieri fibrilare, secvene temporare de cementogenez. Odat cu vrsta, se produc o serie de modificri la nivel parodontal: epiteliul devine mai fin, celulele corionului scad n numr i activitate, iar sinteza de colagen scade i ea. n ceea ce privete inseria epitelial, nu s-a pus n eviden migrarea apical fiziologic. 18.2. Etiopatogenia afeciunilor parodontale la copii i adolesceni

Un rol primordial, unanim acceptat n etiopatogenia afeciunilor parodontale i la copii l joac placa dentar, iar cercetrile n domeniu au demonstrat rolul microorganismelor n geneza bolilor parodontale. Mc Donald (17) ca i ali autori consider c diferena ntre bacteriile plcii la adult fa de copil nu este semnificativ (la adult doar Bacteroides gingivalis este n cantitate sporit). Loesche (16) a introdus n 1982 conceptul specificitii bacteriene, prin care se sugereaz c boala parodontal poate fi de fapt un grup de boli cu cauze i evoluii diferite, dar cu simptomatologie similar, n care un rol important l joac particularitile organismului gazdei. Majoritatea substanelor produse i elaborate de microorganismele plcii sunt antigene, care induc reacii imune, mediate att celular ct i umoral (sinteza local de anticorpi de ctre celulele limfoide este mai relevant dect rspunsul sistemic). Raiunea acestei ipoteze provine din faptul c s-au gsit concentraii crescute de anticorpi specifici microorganismelor plcii n exudatul gingival. Pn n prezent, exist informaii puine care s explice dac i cum rspunsul imun apr organismul mpotriva bacteriilor periodontopatice. Concentraia de IgA, IgM i C3 ca i concentraia de lactoferin i lactoperoxidaz este mai crescut la adult (4); aadar s-ar putea spune c, compoziia plcii variaz cu vrsta. Diferenele nesemnificative semnalate nu sunt suficiente pentru a explica susceptibilitatea mai sczut a parodoniului la copil fa de agresiunea bacterian; trebuie luat n considerare mai mult rspunsul individual al copilului. n perioada copilriei acioneaz i ali factori locali i loco-regionali, cum ar fi: obiceiurile vicioase (de sugere i interpunere), hipofunciile (hipotonii musculare) i parafunciile (respiraia orala, deglutiia infantil). Implicarea anomaliilor dento-maxilare n etipatogenia afeciunilor parodontale este o problem mult disputat ntre parodontologi i ortodoni, dar n acelai timp insuficient elucidat. Cert este c unele malocluzii au repercusiuni asupra parodoniului: ocluzia acoperit (prin traumatizarea frontalilor inferiori), anomalii ca proalveolia dinilor frontali superiori i prognatismele mandibulare (nsoite de hipofuncii ale parodoniului), angrenaje inverse (prin blocaj al cinematicei mandibulare). nsui tratamentul ortodontic poate fi generator de modificri parodontale, prin forele mecanice aplicate (fie prin aplicare incorect, fie prin supradozare). De aceea o importan deosebit o prezint terapia ortodontic corect, n care dozarea forelor se face n funcie de reactivitatea individual. Nu n ultimul rnd, trebuie s amintim rolul factorilor generali n etiologia afeciunilor parodontale. Dintre acetia amintim: bolile endocrine (diabetul juvenil, hipo i hiperparatiroidismul), tulburri metabolice, avitaminozele (n special avitaminoza C), discraziile sanguine, bolile autoimune, etc. 18.3. Clasificarea afeciunilor parodontale Tradiional bolile parodontale au fost clasificate n: afeciuni gingivale i afeciuni parodontale. Gingivita este cea mai comun form de afectare a parodoniului de acoperire i are drept factor etiologic placa bacterian i inflamaia. Varietatea gingivitelor este mare i didactic le putem mpri n: gingivite acute de etiologie local sau de etiologie general; gingivite cronice (gingivita cronic nespecific i gingivitele de etiologie hormonal, medicamentoas, avitaminozic); Pentru parodontite Fermin A.Carranza (6) propune n 1996 o clasificare care include toate formele de distrucii parodontale cronice i care este un instrument util n analiza i diagnosticul cazurilor clinice i n pedodonie: I. Parodontita parodontit lent progresiv; parodontit rapid progresiv: parodontit cu debut la vrsta adultului; parodontit cu debut precoce:

- parodontit prepubertar; - parodontit juvenil; parodontit ulcero-necrotic; parodontit refractar. II. Repercursiunile traumelor ocluzale III. Atrofia parodontal IV. Manifestri parodontale ale bolilor sistemice n funcie de severitatea afectrii parodontale, afeciunile parodontale se pot clasifica n: Tipul I: gingivita care prezint pungi false, n absena alveolizei; Tipul II: parodontit incipient cu pungi moderate i alveoliz minor; Tipul III: parodontit moderat cu pungi moderate sau adnci i alveoliz moderat sau sever; Tipul IV: parodontit avansat cu pungi adnci, alveoliz sever i mobilitate accentuat. n cele ce urmeaz vom aborda bolile parodontale la copii privite cu ochiul pedodontului, fr s neglijm clasificrile de mai sus. 18.4. Forme clinice

Cu siguran afeciunile parodoniului marginal la copii i tineri sunt mai puin frecvente dect la aduli. Dar atunci cnd se manifest ele pun n dificultate medicul dentist care vede episodic copii. De aceea parodontologia juvenil trebuie cunoscut, iar pacienii monitorizai corect. 18.4.1. Gingivite acute de etiologie local 18.4.1.1. Gingivita de plac (igien deficitar) Studiile din literatura de specialitate au pus n eviden o corelaie direct ntre igiena dentar/statusul de sntate oral i esuturile gingivale. Horowitz i colaboratorii (10) au observat la copiii precolari, o reducere semnificativ a gingivitei, n urma unui program zilnic de supraveghere, n scopul ndeprtrii plcii; copiii care au urmat acest program, i-au meninut starea de sntate gingival timp de trei ani. S-a constatat de asemenea c, o ocluzie favorabil asociat cu o alimentaie tip detergent" (morcovi, elin i mere) au efecte benefice n meninerea igienei dento-parodontale (17). Gingivita asociat cu o igien deficitar este clasificat uzual n gingivita moderat, cnd papilele i parodoniul marginal sunt inflamate (17,27); acest tip de gingivit este reversibil i poate fi tratat cu o bun profilaxie oral (tehnica de periaj corect, tehnicile de utilizare a mtsii dentare, folosirea apelor de gur). 18.4.1.2. Gingivita de erupie (odontiazic)

Gingivita de erupie reprezint o stare tranzitorie care nsoete erupia dinilor. ntre 0-3 ani ea acompaniaz tulburrile de erupie ale dinilor temporari i se manifest prin congestie gingival, prurit i hipersalivaie. Cea mai frecvent perioad de apariie a gingivitelor este 6-12 ani, cnd ncep s erup dinii permaneni (n special primul i al doilea molar permanent). Gingia este tumefiat, congestionat, dureroas i sngernd la palpare sau n timpul actului masticator. n absena unei igiene orale corespunztoare i a unor soluii antiseptice aplicate local, fenomenele pot evolua spre o pericoronarit inflamatorie sau supurat; n aceste situaii, pericoronaritele se pot nsoi de adenite i necesit tratament antibiotic. 18.4.1.3. Abcesul gingival

Abcesul gingival este o complicaie care apare mai frecvent la dinii temporari cu necroz pulpar, dar poate fi i o afeciune independent, fr participare pulpar; n aceste situaii, localizarea fistulei va fi diferit: n caz de necroz pulpar i complicaie parodontal, orificiul fistulei va fi la distan de inseria epitelial; n situaia unei afectri primare parodontale, orificiul va fi la nivelul ataamentului epitelial sau se observ chiar absena traiectului fistulos. Abcesul gingival este localizat la unu, doi dini, este foarte dureros i apare la nivelul papilei sau gingiei marginale. 18.4.2. Gingivitele acute de etiologie general 18.4.2.1. Gingivita eritemato-pultacee

Este forma cea mai frecvent de gingivit, n care festonul gingival i papilele sunt de un rou aprins, acoperite uneori de un depozit alb neaderent, sngernde la palpare. n etiologia gingivitei catarale sunt implicai factori toxici exogeni (tratamente pe baz de mercur, bismut), diabet, mixedem, factori infecioi (febrele eruptive). n absena unui tratament ea poate evolua spre o gingivita ulceroas sau ulcero-necrotic. (12) 18.4.2.2. Gingivita ulcero-necrotic (infecia Vincent) Este o infecie mai rar la copiii precolari i colarii mici, dar mai frecvent la adolesceni. n etiologia acestei infecii stau la baz dou microorganisme: Borrelia vincentii i bacili fusiformi gram-negativi. Ea se manifest prin leziuni acute necrozante ale papilei, care este cenuie i acoperit de pseudomembrane. Papila are aspect decapitat" i este separat de restul mucoasei de un lizereu rou aprins. Tendina de extindere i durerea la atingere, mpiedic alimentaia i igiena, antrennd halitoza. De cele mai multe ori, aceste fenomene sunt nsoite de adenopatii submaxilare, febr, anorexie, fatigabilitate. (12,17) Fr tratament poate evolua uneori spre vindecare, dar adeseori rmn cu sechele gingivale i recidive frecvente; poate evolua i spre o parodontit ulcero-necrotic (PUNA). Tratamentul antibiotic cu macrolide sau lactamine, asociat cu tratamentul local, reduc spectaculos simptomatologia subiectiv i obiectiv; tratamentul local consta n chiuretaj subgingival, aerisirea" leziunilor cu ap oxigenat (10 volume) sau clorhexidin 0,2%. Calmarea durerilor se realizeaz cu analgezice locale, urmate de reluarea igienei i splaturi bucale cu soluii antiseptice. Muli ani am rezolvat aceste cazuri cu bi bucale de antibiotice (penicilin) seara, dup igienizarea cavitii bucale, timp de trei zile. (5) Tratamentul sechelelor se adreseaz corectrii arhitecturii inversate" prin gingivoplastii. (17) 18.4.2.3. Gingivo-stomatita herpetic Virusul Herpes Simplex determin una din cele mai comune infecii virale. Se bnuiete c primo-infecia cu acest virus, n 99% din cazuri, este o form subclinic i are loc pn la vrsta de 5 ani, cnd copilul nu a venit n contact cu acest tip de virus i care nu are anticorpi neutralizani. (17) Forma de manifestare poate fi uoar, sub forma unor membrane la nivelul mucoasei orale, care nu deranjeaz sau se manifest printr-o gingivo-stomatit herpetic acut; simptomele acute se manifest de obicei ntre 2 i 6 ani, chiar dac copilul are o igien bun. Gingia i mucoasa oral (n special cea palatinal) prezint o roea difuz asociat cu vezicule cu lichid alb-glbui, care se sparg, se ulcereaz i se acoper ulterior de membrane cenuii, nconjurate de un halou roiatic. De remarcat c pe mucoasa bucal nu vom ntlni niciodat leziuni asemntoare cu cele tegumentare, de aceea, mai ales pentru nceptori diagnosticul este mai dificil i uneori boala se confund cu gingivita ulcero-necrotic (aceasta ns cedeaz la antibiotice i tratament local, pe cnd gingivo-stomatita herpetic nu). Pentru un diagnostic precis trebuiesc evideniai anticorpii anti-HVS-1. Tratamentul la copii dureaz 10-14 zile i vizeaz ndeprtarea simptomatologiei acute: aplicarea unui anestezic topic, nainte de mas (alimentaie fluid); administrarea unei doze minime de histamin creaz copilului un oarecare comfort. Fiind o boal contagioas se impune izolarea copilului din colectiviti, iar acas se vor separa vesela si tacmurile. Acyclovir (Zovirax) este un medicament antiviral recomandat pentru infecia cu virusul herpes simplex 2 (numit i herpes genital). Studii in vitro au demonstrat ns c acest medicament are efect i asupra HVS-1. Medicamentul interfereaz cu AND-ul polimerazei i inhib replicarea AND-ului virusului (12,17). Dup prima infecie n perioada copilriei timpurii, virusul rmne inactiv pentru o perioad de timp la nivelul ganglionilor nervilor senzitivi; ulterior reapare n cadrul unei rceli, stres emoional, expunere la soare, de obicei la nivelul buzelor. Aceast manifestare este cunoscut ca herpes labial recurent (RHL). Griffith i colaboratorii (citat de 17) au ajuns la concluzia c ingestia anumitor alimente (cereale, nuci, ciocolat) produc creterea raportului arginin/lizin favoriznd apariia herpesului labial. Brooks i colaboratorii (citat de 17) au demonstrat pe un lot de aproximativ 600 de studeni ai unei faculti de medicin dentar c acetia prezint ntr-un procent mare primo-infecie cu virus herpetic (prezena anticorpilor anti HSV-1). 18.4.2.4. Gingivita alergic

Numeroase medicamente pot antrena reacii gingivale de tip alergic; este vorba de medicamente locale (bi bucale antiinflamatorii, paste de dini) sau medicamente administrate pe cale general (antibiotice, sulfamide, aspirina). n aceste cazuri, ntreruperea tratamentului duce la vindecare. Mattson i Moller (citai de 17) au studiat variaiile i gradele de inflamaie gingival la copiii cu alergie la polenul de mesteacn. S-a ajuns la concluzia c aceast alergie la polen apare n perioada de primvar i este asociat cu o inflamaie gingival temporar, foarte dificil de tratat. n general persoanele cu multiple alergii, prezint un risc crescut de modificri parodontale. 18.4.2.5. Gingivita prin infecie bacterian

Prevalenta infeciei bacteriene acute n cavitatea bucal, nu este cunoscut. Blake i Trott (citai de 12) au raportat gingivite acute streptococice (Streptococ hemolitic) care se manifest prin: durere, gingie de culoare roie vie, sngerare uoar, cu dezvoltare de abcese gingivale. Diagnosticul este dificil de precizat, de aceea sunt necesare analize de laborator extinse. Tratamentul const n igien riguroas i antibiotice cu spectru larg.

18.4.2.6.

Gingivita din discraziile sanguine

Gingivita din leucemia acut mbrac aspect hiperplazic, cu creterea enorm n volum i cu tendin hemoragic mare. Uneori aceste leziuni pot fi primele semne ale bolii sau alteori trec pe planul doi, n spatele unei ulceraii importante ale mucoasei. Gingivita din neutropenia ciclic acut/cronic n care leziunile se exacerbeaz n puseele evolutive ale bolii, asociate sau nu cu leziuni ulcerative linguale.

18.4.3. Gingivitele cronice Gingivita cronic reprezint tipul cel mai frecvent de gingivit i se caracterizeaz printr-un proces inflamator cronic datorat expunerii constante la aciunea unor ageni patogeni. (12). Leziunile sunt localizate strict la nivelul gingiei marginale (inseria epitelial este la nivelul jonciunii smal-dentin, sistemul ligamentar i osul sunt intacte si nu exist semne radiologice). Prevalenta i severitatea gingivitei cronice crete odat cu vrsta, ncepnd de la 5 ani, avnd un puseu de cretere la pubertate, ca apoi s scad cu vrsta. n ultimele decenii s-a constatat o scdere a frecvenei gingivitelor cronice n rile dezvoltate.Acest lucru s-a pus pe seama unei mai bune igiene orale, a fluorizrilor, regimului alimentar, stilului de via, tratamentelor antibiotice, etc. (17)

18.4.3.1. Gingivita cronic nespecific

Gingivita cronic nespecific este un proces inflamator localizat la nivelul gingiei marginale i papilelor interdentare, care se limiteaz la regiunea situat deasupra crestei osoase alveolare i care nu se nsoete de rezorbie osoas. Gingivita cronic simpl precede ntotdeauna o parodontit, dar transformarea nu este ntotdeauna obligatorie. Acest aspect legat de trecerea de la gingivita cronic la parodontit, este un subiect de specialitate mult discutat i s-au emis numeroase ipoteze. Amintim doar dou dintre acestea: modificarea sau activitatea puternic a rspunsului gazdei poate exacerba boala (20); modificrile din compoziia plcii pot declana aceast trecere; fenomenul a fost demonstrat la adult, prin creterea numrului de Bacteroides gingivalis i a proporiei de anticorpi (18), dar nu i la copil. Gingivita cronic simpl debuteaz fie de la nceput, n absena plcii (leziune precoce), fie secundar, printr-o inflamaie acut care n condiiile persistenei plcii bacteriene, se transform n forma cronic adevrat (leziune instalat, stabil). Leziunea precoce corespunde formrii unui an gingival accentuat, cu absena pungilor gingivale. La copii i adolesceni, pn la pubertate, gingivita cronic simpl mbrac ntotdeauna acest aspect lezional, atingnd att gingia dinilor temporari ct i a celor permaneni. Transformarea leziunii precoce ntr-o leziune stabil poate fi favorizat de un traumatism al epiteliului de jonciune, tratament ortodontic fix, care favorizeaz acumularea de plac. Placa bacterian supra i subgingival atinge i fundul pseudo-pungii gingivale; punga gingival se limiteaz la regiunea gingiei i are o profunzime de 2-3 mm. O gingivita cronic simpl n stadiul de leziune stabil, poate persista ani de zile fr s se transforme obligatoriu n parodontit, iar dac se instituie un tratament adecvat devine perfect reversibil. (12)

Fig. 18.1. Gingivita cronic (Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara)

Trebuie precizat faptul c o gingivita cronic simpl cuprinde un element inflamator acut (exudat, edem, tumefacie i roea), ct i un element cronic imunopatologic (nfiltrat) i c toate simptomele inflamatorii clinice vizibile i investigabile se bazeaz pe elementul inflamator. (12)

18.4.3.2.

Gingivita prepuberal (hormonal)

Gingivitele prepuberale mbrac diferite forme cum ar fi cele hiperplazice, spongioase sau edematoase, dar n esen sunt gingivite cronice simple a cror etiologie este placa dentar. (17,27) Modificrile gingivale sunt predominante n regiunea frontal a arcadelor, dar gingivita poate fi prezent doar la nivelul unei singure arcade. Particularitile clinice ale acestor forme, mai frecvente la fete rezult din modulrile hormonale ale organismului, ntlnite la vrsta pubertii, avnd un caracter reversibil. Tratamentul vizeaz o bun igien oral, ndeprtarea factorilor iritani i o diet corespunztoare; n formele grave hiperplazice, se poate recurge la gingivoplastii, hiperplaziile refcndu-se cu regularitate pn la stabilirea unui echilibru hormonal. 18.4.3.3. Gingivita hidantoinic

Hidantoina sau fenitoina (Dilatin) este un medicament administrat n epilepsie; alterrile gingivale apar la aproximativ 50% din pacieni, la 3-9 luni dup instituirea tratamentului. Astfel a aprut termenul de hiperplazia Dilatin; la ora actual se prefer termenul de hipertrofie gingival indus de fenitoina (PIGO: phenytoin-induced gingival over-growth), deoarece s-a constatat c nu exist de fapt o hiperplazie nu exist acumulare de colagen i nu crete numrul de fibroblaste (17). Ali autori contest aceasta corelaie, ns n mod cert ea exist, atunci cnd unitatea de fenitoin per greutate corporal i nivel seric este crescut. Afectarea gingival se produce la ambele sexe, adolescenii prezentnd o reacie mai evident dect adulii. Semnele clinice caracteristice sunt: papila interedentar este tumefiat difuz, de intensitate variat, formnd un lambou triunghiular, care acoper coroanele dinilor; pe suprafaa gingival apar numeroi noduli, care cresc n timp, dnd gingiei aspect granulos; acest aspect duce cu timpul la formarea unor pseudo-pungi cu o profunzime de aproximativ 10 mm, care de cele mai multe ori nu prezint semne infecioase, iar la ntreruperea tratamentului fenomenele retrocedeaz.

Fig. 18.2. Gingivita hidantoinic (24) 18.4.3.4. Gingivita scorbutic Gingivita asociat cu deficiena vitaminei C este mai rar la copiii zilelor noastre; ea apare n situaiile n care acetia prezint alergie la citrice. Fenomenele prin care apar gingivitele n deficiena de vitamina C, au fost demonstrate de Miller i Roth (citat de 17) i ele constau n: inflamaia i degenerarea epiteliului de la nivelul capilarelor, vasele devin fragile, aprnd astfel hemoragii; infarctele de la nivelul papilelor interdentare antreneaz necroza. Gingivita dispare spectaculos n urma administrrii de 250-500 mg de acid ascorbic. 18.4.4. Parodontitele Parodontitele reprezint afeciuni inflamatorii ale gingiei i parodoniului de susinere, caracterizate prin formarea pungilor i distrucia osului alveolar. Parodontitele ntlnite la copii sunt dup opinia lui Page (20,21) i Carranza (6) parodontite rapid progresive; ele mbrac dou aspecte principale: parodontit prepubertar i parodontit acut juvenil (PAJ). 18.4.4.1. Parodontit prebubertar (PP)

Aceast form de parodontit afecteaz preponderent dentaia temporar i se prezint sub dou forme: localizat i generalizat; frecvent apare n form generalizat, odat cu erupia dinilor temporari sau imediat dup aceea. Iniial inflamaia este minor, dar ulterior are loc distrucia rapid a osului alveolar, iar dinii temporari se exfoliaz n civa ani. Microorganismele predominante n punga gingival sunt: Actinobacillus actinomycetem-comitans (Aa), Porphinomonas (Bacteroides) gingivalis, B.melaninogenicus i Fusobacterium nucleatum. (30) Tratamentul include igiena oral, extracia dinilor temporari care i-au pierdut suportul osos. Tetraciclina este un antibiotic eficace mpotriva Aa i a altor microorganisme gram negative anaerobe. 18.4.4.2. Parodontit acut juvenil (PAJ)

Parodontit juvenil este o form agresiv de afectare a molarilor primi permaneni i uneori a celor opt incisivi, cu o repartiie particular a pierderii osoase i apare predilect la adolescenii de 12-13 ani (2% din cazuri i de 3 ori mai frecvent la fete); Baer (3) o definete ca o pierdere de os avansat i are un aspect radiologic caracteristic. PAJ se caracterizeaz prin gingivit, pungi parodontale, mobilitate dentar i alveoliz orizontal generalizat. Ceea ce s-a constatat este caracterul su familial (transmitere autozomal recesiv) i absenta relaiei evidente cu factorii etiologici locali. Din punct de vedere bacteriologic Lisgarten (13) observ o flor rarefiat cu predominana germenilor gramnegativi, ntr-un singur strat cuticulat, electrodens. Newman i Socransky (19) precizeaz apariia n cadrul germenilor gram-negativi a unor specii Capnocitofage i a A. actinomicetemcomitans. Din punct de vedere imunologic, n bolile parodontale se observ o cretere a proporiei de IgG (11)); concentraia de IgM, IgA serice i proporia de hemaglutinine legate de bacteriile din PAJ sunt superioare fa de martori. (25) Lehner (11) a emis ipoteza conform creia PAJ apare datorit unei deficiene imunitare prin mediere celular, caracterizat prin diminuarea stimulrii transformrii limfocitare, datorit plcii, respectiv bacteriilor gram-negative. Tratamentul poate fi conservator medicamentos (tetraciclin) i contenia dinilor, extracia dinilor mobili, chirurgie parodontal, repoziionare ortodontic. 18.4.4.3. Sindromul Papillion-Lefevre Debutul bolii are loc imediat dup erupia dinilor temporari i cuprinde periodic fiecare grup al dinilor permaneni, care n final dispar de pe arcad. La nivelul gingiei ntlnim att leziuni inflamatorii ct i degenerative, cu pungi parodontale adnci, secreii abundente, mobilitate dentar, atrofii orizontale i verticale. Boala parodontal este nsoit de o keratoz palmoplantar genotipic de tip recesiv. (24). Ca factori etiologici au fost incriminai: deficitele imunologice, consangvinitatea, scderea fosfatazei alcaline.

Fig. 18.3. Sindrom Papillon-Lefevre (24) n ceea ce privete tratamentul, McDonald (17) a reinvestigat cazul unui copil cu sindrom Papillon-Lefevre; el a constatat c tetraciclina administrat copilului n mod repetat, pentru alte fenomene infecioase, a dus la reducerea fenomenelor parodontale. 18.4.4.4. Pierderea osoas prematur n dentaia temporar Incidena pierderilor osoase n dentaia temporar, este rar. n absena factorilor locali, Goepferd (9) sugereaz prezena unor boli sistemice: hipofosfataza, histiocitoza X, sclerodermia, displazia fibroas etc. 18.4.5. Atrofii i recesiuni

Recesiunile gingivale inflamatorii sau neinflamatorii pot avea o etiologie variat: defecte ale gingiei aderente, proximitatea unui fren patologic, periaj neadecvat (exagerat i frecvent), malpoziii dentare (vestibulo-poziie cel mai adesea), traumatisme legate de tulburri de comportament. Tratamentul vizeaz n primul rnd ndeprtarea inflamaiei (dac aceasta este prezent), urmat de corectarea defectelor gingiei fixe (chirurgie muco-gingival) i dac este cazul instituirea unui tratament ortodontic (vestibulo-poziie). Tratamentul ortodontic la rndul lui poate modifica starea parodoniului, crend condiii favorabile apariiei recesiunilor cu apariia de gingivite sau parodontite. De remarcat c pierderea ataamentului epitelial este mai mare la pacienii tratai (0,41 mm/an) n comparaie cu pacienii netratai (0,11 mm/an). Dac tratamentul ortodontic nu provoac recesiuni sau leziuni muco-gingivale, n mod cert el modific structura i uneori aspectul gingiei: plicaturri epitelio-conjunctive i fisuri gingivale la nivelul locului de extracie, prin nchiderea spaiului; pierderi osoase n situsurile de germectomie; tendina de dehiscen n cazul expansiunii maxilare (rapide sau semi-rapide).

18.5. Profilaxia i tratamentul afeciunilor parodontale 18.5.1. Profilaxia afeciunilor parodontale

Un rol esenial n profilaxia afeciunilor parodontale l joac ndeprtarea plcii bacteriene, factor unanim recunoscut ca agent etiologic favorizant n apariia acestei afeciuni. Igiena oral este singura n msur s asigure prevenia att prin perseveren ct i prin corectitudine. De aceea devine important educaia copiilor de la vrst mic, prin intermediul familiei i prin programe sociale, care s ilustreze deprinderea unei igiene corecte, utilizarea unor periue i paste de dini adecvate i a unei tehnici de periaj corespunztoare (periajul Bass modificat). Pedodontului i revine sarcina depistrii plcii bacteriene, n cadrul controalelor periodice, prin utilizarea sistematic a revelatorilor de plac, care coloreaz eficient depozitele. Se impune de asemenea nlturarea altor cauze de iritaie local: obturaii incorecte i tartrul (prin detartraj-chiuretajnetezire), tratamentul cariilor i a complicaiilor, frenectomii i frenoplastii precum i depistarea i nlturarea diferitelor parafuncii i obiceiuri vicioase. Un alt deziderat n prevenia parodontal l reprezint depistarea precoce a anomaliilor dento-maxilare, care predispune la afectarea parodoniului marginal. Depistarea An DM o face preponderent pedodontul,care ndrum cazul la ortodont; cei cu dubl specializare l rezolv singuri. 18.5.2. Tratamentul afeciunilor parodontale

Tratamentul afeciunilor parodontale trebuie s fie simptomatic i etiologic; att formele acute ct i cele cronice acutizate se caracterizeaz prin: durere, sngerare, jen la masticaie, care face dificil ntreinerea unei igiene normale, fapt care duce la fenomene de autontreinere i agravare. 18.5.2.1. Tratamentul local antiinflamator

n cazul gingivitelor, tratamentul antiinflamator va debuta cu lavaje cu antiseptice dezinfectante: clorhexidin, listerin, sanguinarin sau formula i tehnica Keye descris de Rams (22) : bicarbonat de sodiu i ap oxigenat. Clorhexidin este o substan cristalin cu gust amar, insolubil n ap, motiv pentru care se utilizeaz sub form de sruri hidrosolubile (digluconat). Ea are efecte bacteriostatice i bactericide cu un spectru larg, incluznd germeni gram-pozitivi i gramnegativi; ea este absorbit la suprafaa celulelor prin situsuri" de fixare particulare. Aceast absorbie este nsoit de modificri citologice, care i faciliteaz penetraia n citoplasm; are i proprietatea de a mpiedica dezvoltarea de sue microbiene rezistente. Aciunea ei anti-plac a fost descris prima dat de Schroeder (27), iar Loe i Schiott (14) au demonstrat experimental c, o cltire zilnic cu digluconat de clorhexidin de 0,2% timp de 21-24 de zile inhib total formarea plcii i a gingivitei, n absena oricrei msuri de igien. Dezavantajele ei sunt: colorarea n brun a dinilor i a obturaiilor, dar care se poate ndeprta prin periaj profesional, pierderea senzaiilor gustative i ulceraii gingivale. n cazul parodontitelor, tratamentul debuteaz cu terapia iniial (12): informarea pacientului, controlul plcii prin sistemele amintite anterior: chemoterapie cu dezinfectante, enzime, etc. n cazul pungilor parodontale, iniial se ncearc utilizarea unui sistem de irigaie subgingival i aplicarea unor substane medicamentoase care n ansamblu s realizeze un "sistem de eliberare lent". De asemenea cementul de la nivelul pungilor poate fi afectat prin intermediul plcii bacteriene, printr-un mecanism citotoxic, motiv pentru care este necesar ndeprtarea plcii, a tartrului i a cementului lezat prin detartraj-chiuretaj-netezire; la aceasta se adaug o decontaminare chimic" pentru a favoriza reataarea epitelial. (12)

Dintre soluiile utilizate amintim sodiul lauril-sulfat cu EDTA, hipoclorit, fibronectin, imunoglobulin seric i acid citric.

18.5.2.2.

Tratamentul general medicamentos

Avnd n vedere c n leziunile rapid distructive, flora microbian este foarte bogat i variat, predominnd A.actinomicetescomitans, se recomand un tratament antibiotic intit, n funcie de rezultatele antibiogramei. Kanamicina a nregistrat succese prin aplicri topice la copii, reducnd acumularea plcii, dar nu are efecte pe cale general n gingivitele instalate i extinse. Spiramicina are proprietatea unic de a stabili prin administrare, concentraii salivare mai mari dect cele serice. Prin aceast calitate, ea ar trebui s fie antibioticul ideal utilizat n prevenia i tratamentul infecios generat de plac. Din pcate la ora actual studiile legate de aciunea acestui antibiotic sunt puine, dar ncurajatoare. Administrarea pe cale general a dus la scderea indicelui gingival la pacienii cu gingivite i parodontite. Tetraciclina este un antibiotic destul de utilizat i ea a fost testat i experimental. Rezultatele sunt destul de controversate: aa cum am amintit anterior, McDonald (17) a constatat reducerea fenomenelor parodontale prin administrare de tetraciclin n sindromul Papillon-Lefevre. Lisgarten (13) i colaboratorii au demonstrat c administrarea pe cale general a tetraciclinei are acelai efect ca debridarea mecanic a pungilor. Ali autori ns au remarcat c discontinuitatea tratamentului a dus la reapariia parametrilor microbieni i histologici. (12) Metronidazolul este un medicament cu efect asupra germenilor G-negativi i a spirochetelor; dup studii ndelungate Lindhe i Oosten (12) au ajuns la concluzia c efectul maxim al metronidazolului este n asociere cu terapia mecanic. 18.5.2.3. Tratamentul chirurgical

Terapia corectoare mai puin incisiv se axeaz pe tratamentul pungilor, n scopul reducerii lor n adncime i ataarea esuturilor epiteliale. Aceast ataare se poate realiza prin mai multe modaliti: ataare printr-o jonciune epitelial lung, reataare sau regenerare. Tratamentul chirurgical propriu-zis are ca scop reducerea pungilor gingivale prin excizia esuturilor n exces i se poate practica prin mai multe tehnici: chirurgie clasic (gingivectomie, gingivectomie cu lambou), electrochirurgie, criochirurgie sau chirurgia cu laser. Tratamentul medicamentos i chirurgical va fi completat n final cu imobilizarea dinilor parodontotici, reechilibrare ortodontic i lefuiri selective. 18.5.2.4. Indicele CPITN

Un indice foarte utilizat n controlul eficienei terapiei parodontale este indicele CPITN (The Community Periodontal Index of Treatment Needs) care are urmtoarea codificare: Cod 0 - diagnostic: nu sunt semne patologice; - tratament: nu exist necesitatea unui tratament parodontal; Cod 1 - diagnostic: sngerare la atingere uoar; - tratament: respectarea unei igiene riguroase; Cod 2 - diagnostic: prezena de tartru sau hipertrofie gingival; - tratament: detartraj, tratamentul hipertrofiei; Cod 3 - diagnostic: prezena uneia sau mai multor pungi de 4-5 mm; - tratament: netezire radicular cu sau fr anestezie; Cod 4 - diagnostic: prezena uneia sau mai multor pungi de minimum 6 mm; - tratament: complex (care include i intervenii chirurgicale). Acest capitol ghidat n bun parte dup McDonald R.E. (17), Linhe J (12) i ali autori consacrai, nu a putut epuiza toate aspectele bolii parodontale la copil i adolescent, ci doar cteva particulariti clinice si terapeutice strict necesare practicianului pedodont. Detalii vei gsi n tratatele de parodontologie dintre care noi v recomandm pe cel scris de Lindhe J (12). Curs 8 PROCEDEE UZUALE DE CHIRURGIE ORO-DENTAR LA COPII l ADOLESCENI Chirurgia oro-dentar la copii conine numeroase aspecte care difer de cele ale adultului. Medicul dentist care asist copii, trebuie s fac o evaluare complet a pacientului: dezvoltarea fizic i psihic a copilului, atitudinea lui fa de tratamentul dentar, anamnez riguroas, cu un istoric medical complet, n special acele aspecte care interfereaz cu procedeul chirurgical. Examenul

radiologic nsoete obligatoriu examenul clinic. Adesea examenul radiologic trebuie s includ mai multe radiografii retroalveolare ale aceleiai regiuni pentru a fi siguri de relaiile dintre dinii temporari i dinii permaneni de nlocuire. (21) Medicul dentist trebuie s se consulte cu micul pacient i prinii acestuia naintea oricrei intervenii chirurgicale, pentru a diminua starea de anxietate sau discomfort. Nu exist niciun alt tratament n pedodonie care s necesite mai mult aplicarea metodei "tell-show-do" de scdere a anxietii. (21) n timpul manoperelor chirurgicale exist cteva situaii care trebuiesc evitate, dintre care cea mai de temut este aspirarea sau nghiirea corpilor strini. De aceea poziia scaunului dentar trebuie s fie astfel nct maxilarul superior s fac un unghi de 45 de grade cu podeaua. Dac medicul prefer un unghi mai mare, atunci se aplic o compres n zona posterioar a cavitii orale sau diga. Medicul trebuie s aib o poziie adecvat controlului instrumentelor, a capului copilului i un acces vizual bun. n caz de extracii, mna nelucrtoare a medicului se plaseaz n gura pacientului; aceast mn ajut la controlul poziiei capului, sprijinirea maxilarului la care se lucreaz, deprtarea obrazului, buzelor i limbii de partea interveniei (16,21). Dup extracia unui dinte temporar se impune evaluarea urmtoarelor aspecte: integritatea dintelui extras, depistarea unor fracturi radiculare (la dinii temporari trebuie fcut diagnosticul diferenial cu rizaliza fiziologic), plaga postextracional i eventualele fragmente radiculare sau osoase restante n plag. n urma unei extracii premature a unui dinte temporar, trebuie s se aprecieze posibilitile de modificare ale breei edentate, respectiv dac aceasta necesit sau nu aplicarea unui menintor de spaiu. (16,31) n general n cursul oricrei intervenii chirurgicale, medicul trebuie s anticipeze i s previn situaiile de urgen i s tie s reacioneze adecvat, atunci cnd vreun astfel de eveniment are loc. n acest capitol prezentm succint cele mai uzuale intervenii din chirurgia oral la copii i adolesceni, mai ales particularitile lor la aceste grupe de vrst. 19.1. Extracia dinilor temporari n mod normal dinii temporari sufer un proces de rezorbie progresiv a rdcinilor n raport cu dezvoltarea i erupia dinilor succesori, astfel nct ei sunt expulzai n mod spontan. n principiu, pn la nlocuirea cu dinii permaneni, temporarii trebuiesc conservai ct mai mult cu putin. Exist ns unele situaii n care dintele temporar trebuie extras nainte de termenul fiziologic de exfoliere. 19.1.1. Indicaii Dinii cu patologie la nivelul furcaiei radiculare. Dinii care ntrein procese septice orale i care nu pot fi tratai prin procedee conservatoare: carii cu necroz complicat i supuraii perimaxilare, osteite sau osteomielite, fistule cronice, adenopatii, stri febrile, tulburri generale; Dinii temporari care tulbur erupia normal a dinilor permaneni: dini care rmn pe arcad dup erupia permanenilor, constituind un obstacol n erupia lor, dini care provoac deviaii i malpoziii ale succesorilor; Leziuni traumatice ale dinilor sau maxilarelor: luxaii complete, fracturi radiculare, dini n focare de fracturi

19.1.2. Anestezia Aa cum am prezentat n capitolul de anestezie, la copii i adolesceni se utilizeaz o gam larg de procedee i tehnici. n cazul dinilor monoradiculari (n special incisivii), cu rizaliza fiziologic accentuat, extracia este simpl i se poate efectua rapid fr anestezie sau cu o anestezie local de contact. La copiii foarte mici este indicat badijonarea cu soluie anestezic sub form de gel, sau discuri de hrtie mbibate cu anestezic. n situaiile cnd se presupune c extracia poate dura mai mult timp sau va fi dureroas, se indic o anestezie mai eficient. Aceasta este indispensabil n urmtoarele situaii (21): Mobilitatea dintelui nu este prea accentuat; Extracia caninilor i molarilor; Extracii multiple cu procese periapicale, fistulizate sau nu; Dinii care au provocat procese septice osoase sau ale prilor moi. La copiii mici este de preferat o anestezie general de scurt durat sau o sedare contient cu protoxid de azot. Din pcate la noi n ar nu se apeleaz frecvent la aceste metode. La copiii mai mari, care prezint o reactivitate adecvat, este indicat anestezia plexal sau troncular periferic, precedat de o anestezie de contact. 19.1.3. Instrumentar

Muli medici dentiti utilizeaz acelai instrumentar ca la aduli; totui majoritatea pedodonilor prefer trusa chirurgical pediatric, care este mai mic. Aceast trus prezint urmtoarele avantaje (21): Mrimea redus a instrumentelor permite un acces mai bun n cavitatea oral a copilului; Cletii mai mici permit o manevrare mai uoar; Vrful cletilor este mai bine adaptat anatomiei dinilor temporari. n afara de cleti, elevatoare, chiurete, mai sunt necesare uneori deprttoare de arcade, pens de limb i inele metalice articulate pentru degetul medicului. n figura nr.19.1 i 19.2 (a, b, c) prezentm setul de cleti utilizat n pedodonie, precum i unele dintre piesele auxiliare.

19.1.4. Poziia copilului n cazul copiilor mai mari, la care se administrez anestezie loco-regional, ei sunt aezai n fotoliul dentar, n aceleai poziii ca i adulii, n raport cu dintele de extras. Copiii mai mici vor fi inui n brae de ctre printe sau aparintor; acesta imobilizeaz membrele superioare cu mna dreapt, prin mbriare, iar capul cu mna stng. n unele situaii, cnd copiii sunt mai agitai, pentru a menine gura deschis, medicul introduce ntre dinii posteriori, degetul arttor al minii stngi, protejat cu inelul metalic articulat, iar cu celelalte degete ndeprteaz prile moi ale obrazului, suinnd mandibula. (21,24). Dac exist personal mediu se pot folosi i deprttoarele Heister sau Raser-Konig (fig. 19.2). 19.1.5. Tehnic n cazul copiilor, medicul trebuie s cunoasc foarte bine gradul de rezorbie al dinilor temporari, corespunztor vrstei i rapoartele lor cu dinii permaneni. Manoperele trebuie executate ferm, rapid, dar n acelai timp cu blndee, pentru a nu leza mugurele dintelui permanent sau prile moi nvecinate, mai ales atunci cnd copilul poate face micri brute i neateptate. (16, 24) Se vor folosi de preferin cletii i numai n anumite situaii dificile elevatoarele. Flcile cletilor trebuie s se opreasc la nivelul coletului, pentru a evita smulgerea mugurelui dintelui permanent sau lezarea gingiei. (Fig. 19.3 a, b)

Fig. 19.3.Pericolul extragerii mugurelui permanent, concomitent cu dintele temporar (a 16) i ( b - 32 ) Pinkham J.R. (21) indic n extracia dinilor temporari, micri vestibulo-orale. Noi recomandm ca aceste micri s nu fie efectuate, mai ales de ctre nceptori, ci o uoar rotaie, urmat de o micare de traciune vertical. La incisivi exist riscul ca prin basculare platinal s fie lezat incisivul permanent; n cazul unor procese de rizaliz n "mutiuc de flaut", exist riscul fractuirii rdcinii nerezorbite. Aceast rdcin deviaz deseori erupia dintelui permanent. (32) Kuntzel (16) recomand n timpul extraciei trei manevre: luxaia (pentru lrgirea arcului alveolar), rotaia (pentru secionarea ligamentului periodontal) i traciunea. Dac pe radiografie se observ c mugurele dintelui permanent este n contact foarte intim cu furcaia radicular a molarilor temporari, se recomand separarea dintelui, evitndu-se astfel lezarea mugurelui dintelui permanent. (20) 19.4 a, b, c.

Fig. 19.4. Separarea molarilor temporari: vedere ocluzal (a), separarea cu freza cilindric (b) i luxarea cu elevatorul (c) (20) Elevatoarele trebuie utilizate cu pruden, micarea de luxaie limitndu-se la mpingerea rdcinii dinspre fundul alveolei n sens vestibulo-oral. Pulpa policelui se limiteaz la poriunea activ a elevatorului, astfel ca vrful lui s nu ptrund n profunzime, deoarece peretele alveolar nu ofer un sprijin eficient. Pentru molari vrful elevatorului se insinueaz ntre rdcini, luxaia fcndu-se printr-o traciune n direcia axului dintelui. Fragmentele mici vor fi extrase cu pensa, iar dac exist esut de granulaie, se utilizeaz chiureta, dar cu precauie i blndee, evitndu-se manoperele energice. Pentru o evaluare simpl a plgii restante noi recomandm palparea cu degetul pentru depistarea unor resturi radiculare sau osoase. Dup efectuarea extraciei, este necesar obinerea hemostazei, prin aplicarea unei comprese pentru 15-30 de minute. 19.1.6. Instruciuni post-operatorii Medicul dentist trebuie s comunice att copilului ct i printelui anumite date despre ngrijirile post-extracionale; ar fi de preferat ca aceste date s fie oferite n scris. Instruciunile vizeaz urmtoarele aspecte (21): copilul s nu mestece compresa; s nu bea lichide cu paiul; dac are dureri se pot administra calmante; s nu scuipe foarte des, deoarece poate porni sngerarea; dac durerea persist sau sngerarea este abundent s revin la control; s bea lichide multe i s mnnce tot ceea ce poate nghii, evitnd 1 -2 zile lactatele n exces. 19.2. Extracia dinilor permaneni

Extracia dinilor permaneni tineri se face dup o evaluare prealabil foarte riguroas i atunci cnd toate procedeele conservatoare au fost luate n considerare. Extracia dinilor permaneni se indic n urmtoarele situaii: a. Complicaii infecioase i traumatice dinii cu complicaii septice osoase sau ale prilor moi; dinii care ntrein infecii sinusale, ganglionare sau reprezint focare de infecie (boala de focar); dinii din focarele de fractur; fracturi radiculare longitudinale sau orizontale n treimea medie. b. Dinii supranumerari care determin tulburri de ocluzie i cinematic mandibular. Ei se gsesc cel mai frecvent n zona frontal i 90% dintre ei sunt situai palatinal (32). Momentul extraciei trebuie ales astfel nct s nu afecteze mugurii sau dinii permaneni din vecintate. c. Dinii inclui /recuperabili prin tehnici ortodontice, infecii ale sacului folicular, degenerarea chistic a sacului folicular, rezorbia dinilor vecini, sindroame nevralgice, etc.

Instrumentarul i tehnica de lucru sunt aceleai ca la aduli, extracia dinilor permaneni tineri fcndu-se mai uor, deoarece osul alveolar este mai elastic i deseori rdcinile sunt incomplet formate. O mare atenie trebuie acordat verificrii apexului dintelui pentru a face diagnosticul diferenial dintre o posibil fractur a apexului i aspectul unei rdcini cu apex dechis. 19.3. Odontectomia (germectomia)

Odontectomia este destinat dinilor inclui. Se consider incluzie rmnerea n grosimea osului sau n submucoas, fr posibilitatea de a mai erupe pe arcad, a unor dini care i-au terminat evoluia morfologic, cu formarea complet a rdcinii, dup 1-3 ani de la termenul de erupie. Incluziile se ntlnesc destul de frecvent, mai ales la dinii permaneni i respectiv la dinii supranumerari. Dinii inclui rmn de obicei n locul unde n mod normal i face evoluia germenul dentar sau la distan, ectopici. Ei pot rmne mult timp fr s dea nici un fel de tulburare, fiind adesea descoperii ntmpltor, cu ocazia unui examen radiologic. Examenul local este uneori neconcludent, dar prezena unui dinte inclus poate fi sugerat de urmtoarele semne: absena de pe arcad a dintelui, la mult timp dup perioada sa normal de erupie; prezena pe arcad a dintelui temporar; deplasri ale dinilor vecini; fistule cronice; dureri nevralgice; deformaii osoase.

19.3.1. Indicaii generale De multe ori dinii inclui provoac accidente i complicaii. n aceste situaii se recomand odontectomia (14,31): complicaii septice prin infectarea sacului folicular i extinderea procesului la prile moi i osoase; dezvoltarea unor formaiuni cu caracter tumoral, chiste foliculare; fracturi mandibulare prin liz osoas; dislocri, malpoziii, mortificri pulpare, rizalize ale dinilor vecini; tulburri nervoase (dureri nevralgice), motorii (trismus, pareze), senzoriale, trofice.

19.3.2. Odontectomia molarilor de minte

Odontectomia molarilor de minte se impune n toate cazurile cnd nu exist posibilitatea erupiei sale, cu riscul concomitent ca el s accentueze un conflict de spaiu preexistent pe arcad. incluziile osoase pariale sau totale; axul longitudinal al dintelui este oblic sau orizontal; nu exist spaiu de erupie si molarul a provocat complicaii locale. n practica ortodontic unul din subiectele controversate este dac molarul de minte (n special cel inferior) poate contribui la dezvoltarea unei malocluzii sau poate genera o recidiv ortodontic (nghesuiri tardive n zona incisiv) i dac acesta trebuie extras preventiv (6). Nu exist nici o eviden de importan real care s demonstreze c prezena molarului trei duce la nghesuiri dentare. (26), dar practica demonstreaz c faptul este posibil. Numeroase studii au artat c de-a lungul vieii, indiferent de tratamentul ortodontic instituit, chiar i cel cu extracii de premolari, lungimea i limea arcadelor diminu cu timpul, ca de altfel i distana intercanin, aprnd nghesuirile incisive tardive. (7,18,19) Aceste nghesuiri se produc datorit deplasrii lente i progresive ale arcadelor spre centrul lor, pe care L. Philippe (22) a numit-o "deriv centripet", iar literatura american o numete "recidiv pe termen lung", dei nu este vorba de o recidiv propriu-zis. n mod curent se utilizeaz anestezia troncular periferic, cu o infiltraie suplimentar a mucoasei vestibulare sau troncular la nervul bucal. Tehnica de lucru prezint urmtorii timpi operatori: incizia: pentru molarul inferior este n baionet", iar pentru cel superior curb cu concavitatea n jos, n T" sau oblic dinapoia molarului doi de-a lungul tuberozitii; descoperirea molarului inclus cu trepanare i rezecie osoas; luxaia dintelui; controlul i toaleta plgii, sutur.

n figura 19.5. (a,b,c,d,e,f) prezentm tehnica odontectomiei la nivelul molarului de minte inferior.

Fig. 19.5. Tehnica odontectomiei molanii trei inferior: incizia n baionet (a), decolare i trepanare (b), luxaia dintelui (c); secionarea parial a coroanei cnd dintele este n poziie oblic (d), secionarea total a coroanei cnd molarul este n poziie orizontal (e), sutura (f). (31) Odontectomia molarului de minte inclus trebuie considerat o intervenie chirurgical important care produce de multe ori, o plag profund a prilor moi i pierderi de os. Procedeul se desfoar uneori fr dificultate, dar alteori intervenia este deosebit de laborioas, cu acces dificil, datorit conformaiei zonei i a poziiei i profunzimii molarului inclus. n timpul interveniei pot surveni urmtoarele accidente: fractura rdcinilor molarilor inclui; fractura sau luxaia molarului doi; fractura mandibulei sau a tuberozitii; deschiderea canalului mandibular sau a sinusului maxilar; mpingerea dintelui n spaiul pterigomandibular sau retromaxilar; Post-operator pot apare dureri, edem al prilor moi, echimoze, trismus. Pentru dureri se pot administra calmante, edemul i trismusul persist cteva zile dup care cedeaz. Se pot aplica comprese reci, alimentaia va fi lichid i nu foarte cald, iar n caz de complicaii infecioase se recomand antibiotice. Firele de sutur se scot dup 6-7 zile. 19.3.3. Incluzia caninilor Caninii superiori rmn n incluzie mult mai frecvent dect cei inferiori, incluzia lor poate fi unilateral sau bilateral i este mai frecvent la sexul feminin. Tratamentul indicat n incluziile de canini este n funcie de forma, poziia i profunzimea n os a dintelui, existena pe arcad a spaiului edentat, starea osului, vrsta pacientului, posibilitile de redresare ortodontic, complicaiile posibile ale interveniei. Pentru precizarea acestor indicaii, este necesar un examen radiologic din mai multe incidene: radiografii periapicale, ocluzale, ortopantomografie sau tomografie. n funcie de criteriile menionate mai sus, exist trei alternative de tratament: odontectomia, redresarea chirurgical-ortodontic, odontectomie cu autotransplant i odontectomie asociat cu implant. 19.3.3.1. Odontectomia Tratamentul radical va fi folosit n toate cazurile n care dintele nu poate fi redresat printr-un tratament chirurgical-ortodontic sau nu poate fi transplantat pe arcad (14,31): Incluziile profunde n poziie orizontal sau cu oblicitate mare, cnd coronara este situat deasupra rdcinilor incisivilor; Complicaiile septice locale sau prezena chistelor foliculare; La pacienii cu stare general deficitar. Anestezia este troncular periferic (nervul infraorbitar, gaura incisiv i gaura palatin mare) asociat cu infiltraie n vestibul. Tehnica de lucru difer n funcie de abordarea palatinal sau vestibular. n figura 19.6. (a,b,c,d,e) prezentm tehnica chirurgical cu abordare palatinal.

Fig. 19.6. Tehnica odontectomiei unilaterale a caninului superior, abord palatinal: incizia (a), decolarea muco-periostului (b), trepanarea (c), luxaia dintelui urmat de extracie (d) i sutura (e) (31) Aceast tehnic prezint urmtorii timpi operatori: incizia se face la 1-2 milimetri dealungul coletului dinilor, din dreptul primului molar pn n zona incisiv i o incizie median la nivelul bolii palatine; decolarea fibromucoasei; trepanarea osului i descoperirea dintelui inclus; luxaia; toaleta plgii i sutur. Pentru a menine intim lamboul de fibromucoas peste plaga osoas, tamponamentul se poate menine cu o plac protetic palatinal confecionat preoperator sau cu ajutorul unor ligaturi pe dini, trecute transversal peste bolta palatin, dar de foarte multe ori evoluia este bun fr tamponament. Adeseori odontotectomia de canin inclus se poate asocia cu inserare de implant pentru protezarea breei edentate rezultate prin pierderea caninului. Uneori persist caninul temporar (Fig. 19.7), alteori acesta a fost pierdut prin rizaliz.

Fig. 19.7. H.O., 17 ani: Incluzie de 2.3 cu persistena 6.3. Odondectomie pe cale palatinal a lui 2.3; extracia caninului temporar i inserarea unui implant: a - status clinic la prezentare; b - ortopantomografie care evideniaz dintele inclus i caninul temporar; c evidenierea coroanei dintelui inclus prin trepanarea apofizei palatine a maxilarului; d - dup inserarea implantului se umple geoda osoas cu material de adiie (Bio-Oss spongiosa, Geistlicl Biomaterials ); e - sutura lamboului pahtinal; f - imagine radiologic postoperatorie care evideniaz situarea corect a implantului (Caz rezolvat in colaborare cu Clinica de Implantologie Oral i RPI, Conf. Dr. Emanuel Bratu) Odontectomia asociat cu inserare de implant este o intervenie laborioas, dar este benefic pentru pacient deoarece refacerea continuitii esutului osos i umplerea geodei ce a rezultat dup odontectomie se face concomitent cu osteointegrarea implantului (Fig. 19.7.) 19.3.3.2. Redresarea chirurgical-ortodontic Prin aceast metod se descoper caninul inclus, la care se ancoreaz un dispozitiv ortodontic, prin care dintele este redresat n axul su normal, lent i progresiv. Metoda este indicat cu predilecie la copii i adolesceni, n urmtoarele situaii (31): caninul inclus se gsete n dreptul spaiului de erupie; axul longitudinal este vertical sau prezint o oblicitate accentuat; incluzia nu este prea profund; rdcina nu este foarte curbat; exist posibilitatea de a crea spaiu. n figura 19.8. prezentm procedeul redresrii ortodontice a unui canin superior dup descoperirea chirurgical pe cale palatinal.

Fig. 19.8. Traciunea ortodontic: dup descoperirea caninului s-a aplicat bracket-ul iar dintele este tracionat cu o ligatur de srm (Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara) Tehnica presupune descoperirea coroanei dintelui, pn la nivelul coletului, cu degajarea zonei incizale. Pentru a uura egresiunea dintelui, se rezec dup necesitate substratul osos dinspre marginea incizal. Se aplic apoi dispozitivul de ancorare pe coroan: bracket sau buton ortodontic. Plaga va fi suturat, lsndu-se liber doar sistemul de ancorare sau va fi tamponat cu o me iodoformat, iar coroana dentar rmne parial descoperit. Dup cicatrizarea prilor moi se aplic traciunea ortodontic, care trebuie s fie lent i bine dozat. 19.3.3.3. Autotransplantul ortotopic

Aceast metod const n odontectomia caninului inclus i reimplantarea sa imediat ntr-o alveol nou (de obicei n locul premolarului prim sau caninului temporar extras). Cu ct pacientul este mai tnr, cu att eliminarea transplantului va fi mai precoce. De obicei caninii transplantai stau pe arcade 2-3 ani, excepional 4-5 ani.

Timpii operatori sunt urmtorii: Extracia dintelui inclus; Prepararea extra-bucal a dintelui prin pulpectomie i obturare corect; Pregtirea neoalveolei; Introducerea dintelui n alveola nou creat, ct mai etan pentru a se adapta intim n alveol; Sutur, scoaterea dintelui din ocluzie i imobilizarea sa pentru 4-6 sptmni. Evoluia postoperatorie este asemntoare ca cea dup replantrile dentare (subiect tratat n capitolul de traumatisme). n cazurile favorabile, esuturile locale i recapt caracteristicile normale, dintele fixndu-se treptat n alveol. Dispozitivul de imobilizare se suprim dup minimum 30 de zile. Rezultatele n timp sunt mai puin satisfctoare dect cel din replantri. (29) 19.4. Fenestrarea

Uneori erupia unui dinte permanent a crui rdcin are o dezvoltare normal este ntrziat sau mpiedicat. Aceasta se datoreaz fie unei gingii mai groase, unui dinte temporar sau unui os alveolar nerezorbit. Dac nu exist o cauz bine determinat (odontom, dini supranumerari) care s mpiedice erupia, se poate apela la aceast metod. Pentru a facilita erupia normal a unui asemenea dinte se recurge la fenestrare larg, prin ndeprtarea osului sau gingiei, pe o suprafa cel puin la fel de mare ct coroana dintelui. (fig. l9.9.a,b). Din considerente parodontale, trebuie avut grij ca fenestrarea s rmn n teritoriul gingiei fixe i s nu se extind n gingia mobil. (14,32)

19.5. Metode chirurgicale ajuttoare terapiei conservatoare n anumite situaii tratamentele endodontice nu reuesc s rezolve singure necrozele i gangrenele complicate, fie din cauz c accesul pe canale este dificil, fie c procesele infecioase periapicale mbrac forme rebele la tratamentul endodontic (mecanic, chimic i medicamentos). n aceste situaii pentru a crea condiiile unei vindecri complete, este necesar asocierea terapiei chirurgicale. Metodele chirurgicale indicate att n procesele cronice ct i n cele acute sunt: osteotomia transmaxilar, chiuretajul periapical i rezecia apical. 19.5.1. Osteotomia transmaxilar Metoda const n trepanarea tbliei osoase vestibulare n dreptul apexului rdcinii dintelui interesat, crendu-se posibilitatea unui drenaj pentru supuraia periapical. Ea are urmtoarele indicaii (24): Ca tratament de urgen n parodontitele apicale acute, atunci cnd prin metodele clasice de permeabilzare ale canalului nu s-a obinut deschiderea apexului sau chiar dac s-a reuit, drenajul nu este suficient; n gangrenele complicate trenante, n care secreiile din canal nu dispar; prin aceast metod se obine de fapt o fistul terapeutic. n principiu, aceast intervenie se poate efectua la toate grupele de dini, ns este mai uor de executat la insisivii i caninii superiori, unde accesul este favorabil i tblia osoas este mai subire. Anestezia este plexal pentru arcada superioar i dinii frontali inferiori i troncular periferic pentru canini, premolari i molarii inferiori. Tehnica presupune urmtorii timpi operatori (fig. 19.10.a,b,c,d): Incizia este orizontal liniar sau curb, de l cm, n dreptul vrfului rdcinii; se decoleaz muco-periostul i se descoper tblia osoas; Trepanarea tbliei osoase: punctul de trepanare se fixeaz dup datele anatomice cunoscute sau prin utilizarea dispozitivului BroshTrauner n form de "U" cu braele egale; unul din brae se introduce n canal iar cellalt corespunde apexului. Trepanarea se face cu o frez rotund de pies dreapt, cu turaie lent.

Fig. 19.10. Tehnica osteotomiei transmaxilare: incizie (a), determinarea zonei apicale cu dispozitivul Brosh-Trauner (b), trepanarea (c) i evacuarea coleciei (d) (24) De obicei la acest nivel osul este erodat i infiltrat, astfel nct trepanarea se face uor. Plaga se las deschis, fr drenaj. Evacuarea coleciei purulente este urmat de cedarea rapid a fenomenelor dureroase i inflamatorii. Se pot face irigaii pe canal cu soluii antiseptice sau antibiotice, care vor reflua prin orificiul de trepanare. Apoi canalul se usuc i se obtureaz cu un material de obturaie provizoriu (past Walikoff sau hidroxid de calciu) care poate reflua pe orificiul de trepanare. Plaga nu trebuie suturat. 19.5.2. Chiuretajul periapical Chiuretajul periapical reprezint o metod de completare a tratamentului endodontic i are urmtoarele indicaii: n cazurile cnd dei s-a realizat o obturaie corect de canal, secreiile periapicale persist; depiri importante ale apexului cu past de obturaie, care dau fenomene dureroase, inflamatorii sau tulburri senzitive (parestezii, anestezii); procese de necroz ale apexului, cnd se recomand i chiuretajul apexului, pentru a ndeprta cementul necrotic. n fazele acute, chiuretajul periapical se practic de regul la un interval de 24-48 de ore de la obturaie, iar n procesele cronice, intervenia se face n funcie de situaia existent. (24) Anestezia este plexal sau troncular periferic n funcie de dinii interesai. Tehnica presupune urmtorii timpi operatori: incizia orizontal sau uor curb a mucoperiostului n vestibul; reperarea locului de trepanaie (datele anatomice, zone de os modificat); descoperirea leziunii: dac osul este erodat se ndeprteaz cu o chiuret; dac tblia osoas este dur, se face trepanarea cu o frez rotund, lrgindu-se apoi cu chiureta sau freze cilindrice, pn se obine un spaiu suficient; chiuretajul propriu-zis se face cu chiurete i se ndeprteaz toate elementele patologice: esut de granulaie, membran chistic, esut osos, past de obturaie; n funcie de faz (acut sau cronic), plaga se las deschis cu o me de drenaj sau se sutureaz. Dac plaga a fost lsat deschis, n primele zile se pot face irigaii cu soluii antiseptice; fenomenele inflamatorii cedeaz rapid i plaga se nchide n 5-6 zile. 19.5.3. Rezecia apical Rezecia apical este intervenia chirurgical prin care se ndeprteaz segmentul apexian al rdcinii dentare, mpreun cu elementele patologice adiacente, pentru a crea posibilitatea unei obturaii corecte a canalului; prin aceast manoper se evit extracia dintelui. Se practic mai rar la copii i frecvent la adolescenii care-i neglijeaz statusul dento-parodontal. 19.5.3.1. Indicaii

Aceast intervenie chirurgical este indicat n toate cazurile cnd gangrena pulpar cu complicaiile ei cronice nu pot fi rezolvate prin tratament endodontic: Leziuni apicale cronice; Obstacole care mpiedic obturaia de canal; Leziuni traumatice radiculare; Eecul tratamentului endodontic. n principiu rezecia apical se poate efectua la toi dinii, dar indicaiile principale vizeaz incisivii, caninii i premolarii superiori. Premolarii inferiori i molarii de pe ambele arcade ridic probleme de topografie (vecintatea cu unele zone anatomice: sinus, canal mandibular) sau tblia osoas groas la mandibul. Intervenia nu se practic la dinii permaneni tineri (cu apex larg deschis).

19.5.3.2.

Contraindicaii

nainte de a indica o rezecie apical la copii, trebuie s inem cont de vrsta pacientului, dac apexul dinilor permaneni este nchis, iar zona respectiv nu mai sufer modificri odat cu creterea. O alt condiie este ca dup rezecie s rmn cel puin 2/3 din rdcin implantat n os sntos i cu un parodoniu integru. (31) 19.5.3.3. Pregtiri preoperatorii Ca n orice intervenie chirurgical examenul radiologic este indispensabil, iar la acest tip de intervenie sunt necesare cteva analize de laborator: hemogram, timp de sngerare i coagulare, tensiunea arterial. Asanarea prealabil a cavitii bucale este obligatorie: detartraj, obturaii provizorii, extracia resturilor radiculare etc. O etap deosebit de important este pregtirea dintelui; acest lucru presupune deschiderea, lrgirea i prepararea canalului (inclusiv tratament medicamentos) pentru obturarea lui perfect care se poate face preoperator sau intraoperator. 19.5.3.4. Tehnica Rezecia apical cu obturarea intra-operatorie presupune urmtorii timpi (fig. 19.11.): incizia orizontal sau curb cu convexitatea nspre fundul de sac vestibular i decolare mucoperiostal; lambourile mai recente se pot urmri n fig. 19.11; trepanarea osoas n dreptul apexului; rezecia apexului cu o frez cilindric i ndeprtarea lui cu o chiuret

Fig. 19.11. Tehnica rezeciei apicale: incizia (a), decolarea muco-periostului (b), trepanarea n situaia cnd osul este erodat (c); cnd osul prezint un bombeu se trepaneaz la acest nivel (d), iar cnd nu avem repere, se determin lungimea canalului cu un ac de canal (e); rezecia apexului cu o frez fisur (f) i netezirea cu o freza n form de par (g) (31) chiuretajul procesului periapical; obturarea intraoperatorie a canalului, dup o prealabil lrgire a canalului, aseptizare i uscare;

 controlul plgii osoase i sutura. Rezecia apical cu obturaie retrograd este indicat n urmtoarele situaii: accesul pe canale este imposibil datorit unor obturaii vechi greu de ndeprtat, dispozitive radiculare sau ace rupte n canal. Intervenia const n crearea la final a unei caviti retentive la nivelul canalului radicular, dup ce a fost rezecat apexul i obturarea cu un material rezistent n mediul umed. ( ex.amalgam, CIS, RDC). 19.6. Chirurgia prilor moi Frenurile labiale voluminoase, hipertrofice, cu inserie joas, pe creast sau ntre incisivi, determin diasteme accentuate sau recesiuni gingivale. Frenurile linguale anormale, scurte sunt de obicei congenitale (anchiloglosia parial sau total), i duc la tulburri de supt i de vorbire (9,24). Pentru corectarea frenurilor patologice exist trei metode chirurgicale: frenotomia, frenoplastia i frenectomia. 19.6.1. Frenotomia

Acest tip de intervenie este indicat n frenuri labiale scurte i subiri, nehipertrofice. Tehnica presupune incizia transversal a frenului la jumtatea lui, cu secionarea tractului fibromucos. De obicei se produce sngerare, care se oprete prin pensare i sutur. Pentru a dirija cicatrizarea se aplic un pansament n form de rulou. Frenectomia Metoda se indic n frenurile labiale hipertrofice, care genereaz diastem interincisiv i mpiedic redresarea otodontic a dinilor; ea presupune urmtoarele etape: frenul este prins la extremiti cu dou pense, se face o incizie eliptic n mucoasa mobil, dinspre buz pn pe creasta alveolar i se excizeaz n felie de pepene" (24); marginile se apropie i se sutureaz. (fig. 19.12. a,b,c) 19.6.3. Frenoplastia 19.6.2.

c Fig. 19.12. Tehnica frenectomiei n cazul unuifren hipertrof ce a determinat diastem interincisiv: incizia (a), excizia frenului (b) i sutura (c) (24) Metoda se adreseaz frenurilor labiale sau linguale scurte i cnd frenotomia simpl nu realizeaz o eliberare suficient a buzei sau limbii. Exist mai multe tipuri de incizii: transversale, n V, n Y sau Z. Fr pretenia de a prezenta un capitol exhaustiv de chirurgie oral, am considerat util s abordm cteva particulariti clinice i terapeutice pe care medicul dentist le poate ntlni n practica curent i de ce nu, chiar rezolva.

Curs 9 CONTROLUL SPAIULUI N DENTIIA MIXT CU AJUTORUL MENTINTOARELOR DE SPAIU Incidena crescut a cariei dentare la copii are drept consecin extracia precoce a dinilor temporari datorit complicaiilor ce survin n mod frecvent. Urmrile pierderilor dentare precoce sunt factori determinani n apariia anomaliilor dento-maxilare care pot fi tratate doar prin msuri ortodontice de durat mai lung i mult mai costisitoare. Menintoarele de spaiu reprezint o modalitate mult mai convenabil pentru prevenirea acestor anomalii. Se respect astfel principiul medicinii moderne i anume: a preveni este mai ieftin dect a trata. Menintoarele de spaiu sunt aparate pasive utilizate n terapia preventiv, rolul lor principal fiind pstrarea lungimii arcadei dup pierderea prematur a dinilor temporari, permind dinilor permaneni s erup ntr-o poziie corect i realiznd rapoarte ocluzale corecte. Exist o multitudine de menintoare de spaiu din care practicianul poate alege pe cel mai potrivit situaiei clinice. Apariia elementelor prefabricate care intr n componena menintoarelor de spaiu faciliteaz realizarea, aplicarea lor i acceptarea din partea copilului. 20.1. Cauzele pierderii spaiului n dentiia mixt Avnd o etiologie variat, pierderea spaiului echivaleaz cu scurtarea lungimii arcadei, deci cu probabilitatea ca dinii permaneni s nu erup n poziie corect i s se dezvolte o anomalie dento-maxilar n cazul cnd nu se iau msuri corespunztoare la momentul potrivit. Aplicarea unor menintoare de spaiu reprezint o soluie optim pentru prevenirea situaiilor patologice. Prevenia real nseamn totui eliminarea tuturor factorilor etiologici care pot duce la pierderea sau diminuarea spaiului. 20.1.1. Pierderea precoce a dinilor temporari 20.1.1.1. Caria dentar i complicaiile ei Caria proximal extins duce la scderea dimensiunii mezio-distale a dinilor temporari afectai, deci la scurtarea arcadei. Astfel diminu spaiul necesar succesorilor permaneni. Figura 20.1a ilustreaz caria proximal al unui molar prim temporar, prbuirea crestei proximale i distrucia feei distale permind migrarea spre mezial al molarului doi temporar i al molarului de ase ani.

a) b) Fig.20.1. Cariile dinilor temporari duc la pierderea acestor dini ceea ce afecteaz spaiul dinilor permaneni: a - carie distal pe primul molar temporar; b - leziuni carioase n suprafa i profunzime ale dinilor temporari (9) Cariile ocluzale i cele localizate pe suprafeele vestibulare i orale (fig.20.1.b), netratate pot duce la complicaii pulpare. Aceste afeciuni trebuie tratate prin metode conservative pentru a menine dintele temporar pe arcad, deoarece acesta este cel mai bun menintor de spaiu. Coroanele pedodontice prefabricate reprezint o modalitate excelent de restaurare a dinilor temporari cu distrucii carioase mari, obturaii voluminoase sau la nivelul crora s-a efectuat pulpotomie sau pulpectomie. Frecvent ns se recurge la extracia dintelui afectat, fr a ncerca salvarea acestuia. Caria de biberon i cariile circulare sunt dou forme de manifestare caracteristice copilriei, destul de des ntlnite. Acestea se extind rapid n suprafa i n profunzime, adesea la nivelul tuturor dinilor, cu consecine nefavorabile prezentate mai sus. 20.1.1.2. Parodontitele i complicaiile lor

Dintre parodontitele marginale agresive care debuteaz n copilrie sau adolescen, cele mai importante sunt parodontita prepuberal i parodontita juvenil. Mai ales formele generalizate, se caracterizeaz printr-o alveoliz rapid i expulzia dinilor. 20.1.1.3. Traumatismele dinilor temporari

La copii mici, datorit rezilienei osului alveolar, cele mai frecvente urmri ale traumatismelor sunt intruziile, luxaiile pariale i totale, fracturile coronare i radiculare fiind mai rar ntlnite. n toate cazurile este necesar o monitorizare clinic i radiologic dup tratament, pentru a pune diagnosticul eventualelor complicaii pulpare sau resorbii radiculare patologice, care se rezolv prin tratament conservator sau n cazuri extreme prin extracia dintelui n cauz. 20.1.1.4. Extracia precoce a dinilor temporari

Extraciile precoce ale dinilor temporari constau n eliminarea dinilor cu doi ani naintea exfolierii normale. Mai corect, extracia este precoce dac rdcina dintelui este rezorbit mai puin de 1/3. ntotdeauna dintele trebuie comparat cu omologul de pe cealalt hemiarcada. Extracia precoce a unui dinte temporar este frecvent este o modalitate de tratament radical, nedorit al complicaiilor cariei dinilor temporari; de asemenea, poate constitui o eroare n cazul unui pacient cu erupia dentar ntrziat. 20.1.2. Persistena dinilor temporari pe arcad, extracia ntrziat Dac dintele de pe o hemiarcada a fost pierdut prin procese fiziologice, orarul normal al exfolierii dinilor temporari trebuie pstrat prin extracia dintelui omolog de pe cealalt hemiarcada ntr-un interval de cel mult 3 luni. Ateptnd mai mult de 3 luni pentru o exfoliere spontan, mai ales cnd exist o eviden radiologic de rezorbie anormal, se risc o viitoare malocluzie.

a)

b)

Fig.20.2. Persistena pe arcad a molarului doi temporar: a - aspect radiologie; b - molarul temporar extras cu rdcina mezial resorbit i cu cea distal aproape integr (9) 20.1.3. Tulburri de erupie ale dinilor permaneni

Tulburrile de erupie ale dinilor permaneni se refer la erupia precoce sau ntrziat ale acestora. Afectarea ntregii dentiii este mai rar, relativ frecvent se deceleaz erupia perturbat a unui dinte sau ale unor dini izolai. 20.1.4. Dini supranumerari Dinii supranumerari sunt rezultatul hiperproduciei lamei dentare i pot interesa ambele dentiii. Pot erupe vestibular sau oral fa de linia arcadei (mai frecvent) sau chiar pe arcad, ocupnd parial sau total locul altui dinte. Cel mai frecvent dinte supranumerar este meziodensul, care poate rmne inclus sau erupe i poate provoca incluzia incisivilor centrali permaneni sau malpoziii ale acestora. 20.1.5. Dini fuzionai Fac parte din anomaliile dentare de form i volum. Datorit gabaritului crescut ocup mai mult spaiu la nivelul arcadei, ducnd frecvent la anomalii de poziie (erupii ectopice) ale dinilor permaneni, (vezi cap. 16.3.1.) 20.2. Consecinele pierderilor precoce ale dinilor temporari 20.2.1. Modificarea erupiei dinilor permaneni

Erupia dinilor permaneni care nlocuiesc temporarii pierdui precoce se poate modifica n dou sensuri diferite. Erupia poate fi accelerat, iar modificarea intereseaz n mod special premolarii i aproape niciodat caninii. Factorul cauzal al accelerrii erupiei este procesul de osteit periapical ce determin simultan i pierderea precoce a predecesorului temporar. Erupia poate fi mai rar ntrziat, prin formarea unui capac fibros care blocheaz egresiunea dintelui permanent, complicaie care survine n condiiile cnd pierderea dintelui temporar se face foarte devreme. 20.2.2. Modificarea spaiului pentru erupia dinilor permaneni Pierderea precoce a dinilor temporari este urmat de reducerea spaiului restant, prin deplasarea n sens sagital a dinilor limitrofi (fig.20.3.). Doar n unele situaii, are loc i extruzia antagonitilor, care n dentiia temporar se face de obicei mpreun cu procesul alveolar (egresie).

Fig.20.3. Pierderea spaiului prin pierderea precoce al molarului doi temporar (2) 20.2.3. Dezechilibrul ocluzal Poate cea mai grav din consecinele pierderilor precoce ale dinilor temporari este perturbarea rapoartelor ocluzale cu instalarea malocluziei, ca rezultat al erupiei precoce i al deplasrilor dentare din jurul focarelor de pierdere precoce. n felul acesta, apariia contactelor premature i interferenelor ocluzale modific relaiile ocluzale statice i dinamice. Efectul la distan este greu de prevzut, deoarece modificrile pot fi temporare sau se pot transfera n ocluzia permanent, ele pot fi minore n etapa ocluziei temporare i agrava pe parcurs sau, din contr, unele aspecte grave se pot ameliora sau chiar dispare cu timpul. 20.2.4. Factori care favorizeaz redresarea spontan sau agravarea modificrilor Aceti factori pot fi sistematizai astfel: evoluia relaiilor ocluzale; tremele i diastemele; abrazia dinilor temporari; raportul dintre mrimea dinilor temporari i permaneni; raportul dintre mrimea arcadei dentare i cel al arcadei alveolare (bazei apicale); modificrile arcadei alveolare; rolul erupiei dentare; rolul molarului de ase ani.

20.3. Controlul spaiului n dentiia mixt Controlul sau managementul spaiului n dentiia mixt poate mpiedica pierderea nedorit a lungimii arcadei. Domeniul reprezint un teritoriu de interaciune dintre serviciile stomatologice generale i ortodontice. Este datoria fiecrui practician de a evalua orice copil nu doar din punct de vedere odontologic, cum se ntmpl frecvent ci i al viitorului su ortodontic". Cunoaterea factorilor care trebuie evaluai n controlul spaiului este de importan maxim pentru a putea adopta o atitudine terapeutic corect. Acetia sunt: 20.3.1. Timpul parcurs de la pierderea dintelui

S-a constatat n multe situaii c spaiul se nchide la ase luni dup pierderea dintelui. De aceea, dac se indic un menintor de spaiu, acesta trebuie plasat ct mai repede posibil dup efectuarea extraciei. 20.3.2. Vrsta dentar

n evaluarea tiparului de erupie i a osului supraiacent mugurelui dentar, aprecierea vrstei dentare este mult mai corect, dect vrsta biologic a copilului. 20.3.3. Secvena erupiei Cunoaterea secvenei erupiei dinilor este important. De exemplu, dac molarul doi temporar este pierdut prematur i molarul doi permanent erupe naintea premolarului doi, poate apare diminuarea lungimii arcadei i astfel pierderea de spaiu datorit forelor de mezializare exercitate asupra primului molar permanent n timpul erupiei molarului doi. Din punct de vedere al meninerii spaiului putem afirma c la nivelul mandibulei, dup erupia molarului unu permanent, dinii erup n general n ordinea poziiei de pe arcad (incisiv central, incisiv lateral, canin, primul premolar, al doilea premolar). La nivelul maxilarului, dup apariia pe arcad al primului molar permanent, dinii permaneni erup n general n ordinea poziiei, cu excepia caninului (incisiv central, incisiv lateral, primul premolar, al doilea premolar, canin). 20.3.4. Erupia ntrziat a dinilor permaneni

Dinii temporari persisteni pe arcad (cu rdcini parial resorbite sau anchilozate) sau cei permaneni inclui pot produce ntrzierea erupiei. Dac se ndeprteaz aceti dini temporari, spaiul trebuie meninut pn la erupia ntr-o poziie normal a permanenilor. 20.3.5. Osul supraiacent mugurelui dentar

n ceea ce privete cantitatea de os alveolar ce acoper dintele permanent i efectele sale asupra erupiei, pentru fiecare milimetru de os se anticipeaz aproximativ 6 luni. 20.3.6. Spaiul disponibil Spaiul prezent pe arcad trebuie s fie evaluat primordial. Cauza cea mai comun a problemelor ortodontice este reprezentat de spaiul inadecvat pentru erupia dinilor permaneni. Evaluarea precoce a spaiului disponibil cu ajutorul metodelor de analiz a spaiului n dentiia mixt pe modele de studiu permite intervenia timpurie sau minimalizarea dezvoltrii malocluziei. Obiectivul analizei de spaiu este de a rspunde la urmtoarea ntrebare: exist suficient spaiu pentru dintele permanent neerupt? Principiile de baz ale analizei spaiului n dentiia mixt sunt urmtoarele: 1. Molarii primi i incisivii permaneni sunt prezeni pe arcad. 2. Dinii permaneni succesori sunt n curs de formare. 3. Exist o relaie de dimensiune ntre dinii permaneni neerupi i dinii temporari. 4. Exist o diferen de dimensiune dintre canini, molarii temporari i dinii permaneni succesori. Dimensiunea mezio-distal a caninilor i molarilor temporari este mai mare dect permanenii care vor erupe n locul lor. Nance a numit aceast diferen de spaiu "leeway space", fiind estimat la 0.9 mm pentru o hemiarcad maxilar i 1.7 mm pentru o hemiarcad mandibular. Exist mai multe metode de determinare a acestei diferene de spaiu. 20.3.6.1. Analiza convenional de spaiu (Nance)

Metoda const n compararea valorii spaiului disponibil pentru alinierea dinilor cu spaiul care ar fi necesar pentru alinierea corespunztoare. Spaiul disponibil este obinut prin msurarea perimetrului arcadei de la faa mezial a molarului unu permanent de pe o hemiarcad pn la faa mezial al celuilalt. Acesta poate fi realizat prin mprirea arcadei dentare n segmente care pot fi msurate ca fiind aproximri liniare a arcadei cu ajutorul unei buci de srme precurbate corespunztor liniei de ocluzie. Spaiul necesar este suma dimensiunii mezio-distale a incisivilor permaneni mandibulari erupi i dimensiunea mezio-distal a caninului i premolarilor neerupi. Dimensiunea dinilor neerupi poate fi obinut utiliznd una din metodele de mai jos: msurarea dintelui pe radiografie, calcularea coeficientului de mrire cu ajutorul regulii de trei simple utilizarea unui tabel de predicie (ex. Moyers) combinaia celor dou metode 20.3.6.2. Analiza lui Tanaka i Johnston

Este recomandat ca o tehnic predictiv deoarece are o precizie acceptabil, nu necesit radiografie, nici tabele de predicie cu valori medii i prezice dimensiunea medie a caninului i premolarilor neerupi. Se calculeaz prin mprirea n dou a dimensiunii mezio-distale a celor patru incisivi permaneni inferiori la care se adug 10,5 mm, obinnd suma dimensiunii estimate a caninului i celor doi premolari pentru un cadran mandibular. Pentru maxilar se calculeaz tot cu ajutorul incisivilor inferiori, adugnd la jumtatea sumei dimensiunilor mezio-distale 11 mm.

Mandibula : Maxilar :

C + PM1 + PM2 = (2 Ic + 2 II) / 2 + 10,5 m C + PM1 + PM2 = (2 Ic + 2 II) / 2 + 11 mm

Dac valoarea spaiului disponibil este negativ, aceasta indic prezena unei nghesuiri dentare (dizarmonie dento-maxilar cu nghesuire), clasificat n funcie de gravitatea lui. nghesuirea uoar moderat grav sever - deficit de spaiu mai mic de 2 mm - deficit de spaiu ntre 2-4 mm - deficit de spaiu ntre 5-9 mm - deficit de spaiu de 10 mm sau mai mult

Aplicarea unor menintoare de spaiu este indicat doar n primul caz (deficit de maximum 2 mm), n celelalte cazuri este necesar un tratament ortodontic de rectigare a spaiului. n schimb, dac este exces de spaiu la nivelul arcadei, menintoarele de spaiu nu sunt necesare. 20.4. Condiiile eseniale ale menintoarelor de spaiu Un menintor de spaiu eficient trebuie s ndeplineasc cteva condiii: S menin dimensiunea mezio-distal a dinilor pierdui. Pe ct posibil, s fie funcional i s previn supraerupia (migrarea n plan vertical) dintelui/dinilor antagoniti. S fie ct mai simplu i ct mai rezistent. S nu exercite fore excesive sau patologice asupra dinilor prezeni, periclitnd sntatea lor. S fie uor igienizabile i s nu retenioneze placa bacterian. Clasificarea menintoarelor de spaiu

1. 2. 3. 4. 5.

20.5.

Exist mai multe clasificri ale menintoarelor de spaiu, criteriile principale fiind modul de agregare (fixe, unilaterale sau bilaterale i mobilizabile) i funcia lor (pasive, active). Cea mai recent clasificare este urmtoarea: 1. Inel ortodontic/coroan pedodontic cu bucl (band/crown and loop) (vezi cap. 20.6); 2. Dispozitivul distal shoe" (vezi cap. 20.7); 3. Arcul lingual (lower lingual holding arch - LLHA) (vezi cap. 20.8); 4. Dispozitivul Nance (vezi cap. 20.9); 5. Bara transpalatinal (vezi cap. 20.10); 6. Menintoare de spaiu mobilizabile (removable acrylic saddle appliance). O soluie alternativ pentru menintoarele de spaiu fixe este reprezentat de fibrele de polietilen care sunt fixate de dinii adiaceni breei cu ajutorul unui compozit de consisten crescut (flow). De asemenea, pot fi considerate menintoare de spaiu toate aparatele ortodontice mobilizabile i mobile, care sunt aplicate la pacieni cu extracii premature, prelungirea acrilic a plcii sprijinindu-se pe suprafeele proximale ale dinilor limitani breei edentate. Aparatele ortodontice fixe pot funciona i ca menintoare de spaiu dac includ n construcia lor un arc utility sau un closed coil spring. Punile adezive, utilizate ca i tratament protetic provizoriu de lung durat la copii i tineri, ndeplinesc i o funcie de meninere a spaiului necesar erupiei dintelui permanent sau prezervarea spaiului pn cnd maturizarea osului alveolar permite aplicarea unui implant dentar. Datorit dezvoltrii accelerate a materialelor dentare, au aprut i elemente prefabricate ale acestor dispozitive (Sistemul Denovo-Kinderdent). 20.6. Inelul ortodontic/coroana pedodontic cu bucl (band/crown and loop)Se compune dintr-un inel ortodontic sau

Fig.20.4. Inel ortodontic cu bucl /coroan pedodontic cu bucl (9)

o coroan pedodontic prefabricat la care se solidarizeaz o prelungire din srm care se ntinde pn la dintele adiacent celui pierdut, fiind utilizat pentru a menine spaiul unui singur dinte (fig.20.4.). n general, varianta cu inelul ortodontic se utilizeaz n cazurile n care dintele stlp este un dinte permanent (de obicei molarul unu permanent); includerea unei coroane pedodontice n construcia dispozitivului este justificat de un dinte stlp temporar, aplicarea unui inel la acest nivel fiind dificil, iar retenia lui precar. Indicaii: pierderea prematur a molarului prim temporar; pierderea prematur a molarului doi temporar dup erupia molarului prim permanent; pierderea bilateral a unui molar temporar naintea erupiei incisivilor permaneni. Contraindicaii Activitate carioas crescut, deoarece poate reteniona placa n cazul unei igiene bucale deficitare. Acest dispozitiv este uor de realizat i ieftin; este eficient n prevenirea mezializrii molarului unu permanent; este uor de tolerat, nu restaureaz funcia ocluzal a dintelui pierdut, iar eficiena lui nu este condiionat de acceptul copilului. Cere o monitorizare continu. Astfel, pacientul trebuie rechemat la fiecare 3 luni pentru a verifica adaptarea corect a dispozitivului, dac dinii stlpi sunt fermi, fr carii, dac cimentul nu s-a splat, dac dispozitivul nu lezeaz prile moi. Se recomand ca orice dispozitiv de acest gen s fie ndeprtat o dat pe an pentru a-1 verifica, a-1 curi i pentru a fluoriza dintele. Meninerea unei igiene buco-dentare bune este important de urmrit, se educ copilul i se avertizeaz prinii asupra importanei acestuia. Aplicaiile topice de fluor se efectueaz n cadrul fiecrei edine de control. Se verific de asemenea gradul de dezvoltare a dintelui succesor. Menintoarele de spaiu pot fi ndeprtate, cnd radiografic se constat c rdcina dintelui permanent este mineralizat pe mai mult de jumtate din lungimea sa, iar coroana se gsete imediat sub gingie, fr s existe poriuni osoase care s mpiedice erupia normal. Se va ine cont i de modul n care evolueaz dinii omologi i antagoniti, precum i de vrsta copilului. Aceste aspecte ar trebui s-1 plaseze pe primul loc n ceea ce privete frecvena de utilizare clinic, fa de menintoarele mobilizabile, care au multiple dezavantaje. Din pcate, n practica clinic curent cele mobilizabile sunt utilizate predominant. Evalund avantajele i dezavantajele lui, acest menintor poate fi utilizat n majoritatea cazurilor de pstrare a spaiului n dentiia temporar i mixt. Tehnica de lucru: 1. selectarea i adaptarea inelului ortodontic / coroanei pedodontice; 2. amprenta poziiei inelului ortodontic / coroanei pedodontice; Inelul este ndeprtat apoi din cavitatea bucal i repoziionat n amprent, naintea turnrii modelului inelul trebuie stabilizat cu ajutorul unei buci de srm pentru a preveni dislocarea lui; 3. turnarea modelului de lucru din gips dur. Dac dintele n cauz nu a fost nc extras, se secioneaz de pe model; 4. realizarea buclei din srm de oel inoxidabil cu diametru de 0.9 sau 1 mm cu ajutorul cletelui crampon. Trebuie conturat astfel, nct s fie n contact cu inelul sau coroana n treimea mijlocie, s fie paralel cu creasta edentat, fr a avea contact cu aceasta i s se sprijine pe dintele adiacent breei la nivelul punctului de contact (Fig. 20.5. a,b).

Fig. 20.5. Inel cu bucl: a - aspect ocluzal, b - aspect lateral (colecie Clinica Pedodonie-Ortodonie Timioara) Exist autori care recomand conformarea extremitii buclei astfel, nct s se sprijine pe suprafaa ocluzal a dintelui adiacent, fr a perturba relaiile ocluzale (Fig.20.6.).

Fig.20.6. Inel cu bucl prevzut cu treapt ocluzal (9) 5. solidarizarea srmei la inelul ortodontic sau coroana pedodontic cu ajutorul unui aparat de sudur 6. prelucrarea menintorului de spaiu: se secioneaz poriunile de srm n exces, se finiseaz i se lustruiete. 7. verificarea n cavitatea bucal 8. fixarea menintorului de spaiu (Fig. 20.7.)

a)

b)

Fig. 20.7. Inel cu bucl cimentat pe 3.6: a - aspect ocluzal, b - aspect lateral (colecie Clinica Pedodonie-Ortodonie Timioara) O variant mai simpl realizat prin metod direct a acestui tip de menintor este fixarea unei srme ndoite la nivelul dinilor stlpi cu RDC (Fig. 20.8.).

Fig. 20.8. Srm cu bucle fixate cu RDC pe dinii Urnit zni breei (9) Complicaii posibile: interferarea cu procesul de erupie normal a dintelui permanent (Fig. 20.9.a); nfundarea buclei n mucoasa gingival (Fig. 20.9.b); caria secundar a dintelui stlp.

Fig. 20.9. Complicaii n cursul funcionrii menintoarelor de spaiu: a - nfundarea buclei n mucoasa gingival. b interferen cu dintele permanent n erupie; (9) 20.7. Dispozitivul intraalveolar "distal shoe" Acest dispozitiv este utilizat pentru a menine spaiul molarului doi temporar care a fost pierdut naintea erupiei primului molar permanent, ghidnd erupia ultimului molar prim permanent neerupt se va mezializa n interiorul osului alveolar dac molarul secund temporar este pierdut prematur. Rezultatul va fi scurtarea arcadei i posibila impactare a premolarului doi. Dispozitivul este alctuit dintr-un inel sau o coroan pedodontic aplicat pe primul molar temporar, avnd o extensie distal asemntoare celui din band and loop, dar la captul liber al acestuia se solidarizeaz o extensie vertical. Extensia distal mai poate fi confecionat dintr-o bucat, avnd forma literei L" (Fig. 20.10. a,b). Acesta va fi poziionat n alveola postextracional, la 1 mm sub marginea septului osos mezial sau n contact cu suprafaa mezial al molarului permanent, acionnd ca un plan de ghidaj pentru erupia lui. (fig.20.10.a,b,c). Amprenta se poate lua nainte sau dup extracia molarului doi. n primul caz, dintele ce va fi extras, se secioneaz de pe modelul de lucru, iar dispozitivul va fi aplicat cu grij imediat dup extracie. n al doilea caz, este necesar incizia gingiei pentru a-1 putea plasa la locul potrivit. Dup erupia molarului unu permanent, extensia vertical poate fi secionat sau va fi ndeprtat i se va construi un nou dispozitiv coroan cu bucl (crown and loop). Pentru verificarea poziiei corecte a extensiei verticale, se recomand efectuarea unei radiografii retroalveolare nainte de cimentare (Fig. 20.10. d). Exist cteva probleme legate de acest dispozitiv. Datorit designului n extensie i a faptului c este ancorat doar de coroana ce acoper molarul unu temporar el poate nlocui doar un dinte, fiind destul de fragil. Nu restaureaz funcia ocluzal n toate cazurile tocmai datorit acestei lipse de rezisten. n al doilea rnd, examene histologice au demonstrat c nu se produce o epitelizare complet dup aplicarea dispozitivului. Din acest motiv este contraindicat la pacieni cu sistem imunitar labil i la cei cu endocardit bacterian acut. Este foarte important controlul pacientului la fiecare 3 luni pentru a examina dispozitivul, poziia, starea lui, dac trebuie eventual nlocuit cu un alt tip de menintor de spaiu. Utilizat n situaii corespunztoare la pacieni cooperani, pot fi prevenite poteniale probleme ortodontice. Indicaii: Meninerea spaiului molarului doi temporar pierdut prematur i pentru ghidarea erupiei molarului prim permanent n poziia corect. Contraindicaii: 1. Stare de sntate precar sau endocardit bacterian acut. 2. Absena primului i celui de-al doilea molar temporar, deoarece acest tip de menintor nu este suficient de rezistent. a. Tehnica direct 1. Prepararea molarului unu temporar i adaptarea unei coroane pedodontice. 2. Se secioneaz o bar i se adapteaz la suprafaa distal a coroanei, apoi se sudeaz la aceasta (fig. 20.11 .a). n locul barei poate fi folosit o bucl de srm. Se prelucreaz cu pietre i gume de finisat. 3. Se msoar clinic i radiografie distana de la suprafaa distal a molarului temporar pn la peretele distal al alveolei molarului doi temporar sau pn la suprafaa mezial a molarului unu permanent. Se marcheaz aceast valoare pe bara n extensie i se ndoaie la acest nivel (Fig. 20.11 .b).

Fig. 20.10. Schema dispozitivului distal shoe ancorat pe m ilarul unu temporar: a - schem; model; c - menintorul in situ; d - aspect radiologic (9)

b - dispozitivul pe

Fig. 20.11. Menintor-bar: a - marcarea lungimii extensiei; b - ndoirea barei. (9)

4. Dac nc nu a fost ndeprtat, se extrage molarul doi temporar. Se realizeaz hemostaza. Dispozitivul se aplic n cavitatea bucal. Se realizeaz o radiografie retroalveolar pentru a verifica poziia extensiei. Dac bara este prea scurt, molarul unu permanent va erupe lng aceasta. n schimb, dac este prea lung, n timp poate interfera cu premolarul doi n dezvoltare. 5. Fixarea. b. Tehnica indirect Se practic cnd molarul doi temporar este absent de mai mult timp. Diferena fa de tehnica direct const n faptul c se ia o amprent a poziiei coroanei adaptate i pe modelul turnat se adapteaz i se sudeaz extensia. 20.8. Arcul lingual (lower lingual holding arch - llha)

Arcul lingual face parte din dispozitivele fixe bilaterale care nu interfer cu ocluzia. Este utilizat la nivelul arcadei mandibulare, cnd au fost pierdui dini de pe ambele hemiarcade. Se compune dintr-un arc pasiv, solidarizat de dou inele aflate pe cei doi molari primi permaneni, fiind n contact cu suprafeele linguale ale incisivilor permaneni mandibulari (Fig.20.12.)

Fig. 20.12. Arc lingual(LLHA): a. sudat de inele; b. n tubuoare demontabil (9). O variant a acestui tip de menintor este cel la care arcul lingual nu este solidarizat la inelele ortodontice, ci extremitile sunt introduse n tubuoarele linguale ale inelelor, astfel se poate demonta n scopul igienizrii sau ajustrii (Fig. 20.12.b). Menintorul este indicat n cazul cnd s-au pierdut molari temporari de pe ambele hemiarcade inferioare. Asemntor celorlalte dispozitive fixe, este contraindicat la copii cu o igien bucal precar. Tehnica de lucru 1. Selectarea i adaptarea inelului ortodontic. 2. Amprenta poziiei inelelor ortodontice. Inelele se repoziioneaz n amprent i se stabilizeaz cu ajutorul unei buci de srm sau cu cear. 3. Turnarea modelului de lucru din gips dur. 4. Stabilirea poziiei arcului. Se deseneaz pe model viitorul traseul al arcului lingual. Arcul pornete de la treimea medie a inelelor, trece la nivelul treimii cervicale a molarilor temporari i se sprijin pe incisivii permaneni inferiori la nivelul cingulumului, uor deasupra papilelor interdentare. n general, arcul trebuie s fie aproape de esuturile dure i moi, dar s nu exercite presiuni asupra acestora. Trebuie plasat astfel nct s nu interfereze cu ocluzia, cu limba sau cu dinii permaneni n erupie. 5. Conformarea arcului din srm din oel inoxidabil cu diametrul de 0.9 sau 1 mm. Foarte important este verificarea pasivitii arcului nainte de sudare, deoarece poate determina migrarea nedorit a dinilor. 6. Solidarizarea arcului de inel prin sudur. Dup aceasta arcul este supus unui tratament termic cu ajutorul aparatului de punctat pentru a reduce orice stres acumulat n timpul sudrii (Fig.20.13). 7. Prelucrarea menintorului de spaiu. 8. Verificarea n cavitatea bucal. 9. Fixarea. Complicaiile sunt identice cu cele ale menintoarelor de tip inel cu bucl.

Fig. 20.13. Tratamentul termic al arcului lingual cu aparatul de punctat (9)

20.9. Dispozitivul Nance Este un dispozitiv bilateral fix asemntor arcului lingual, care se aplic la nivelul maxilarului. Se compune din dou inele cimentate pe molarii temporari sau molarul prim permanent i un arc al crui poriune frontal este nglobat ntr-un buton acrilic i prin intermediul cruia se sprijin pe mucoasa palatin n zona rugilor palatine (Fig.20.14).

Fig.20.14. Dispozitivul Nance (9) Nu interfer cu ocluzia. Trebuie acordat o atenie special igienizrii corespunztoare a aparatului, precum i eventualele alergii la acrilat, deoarece au fost semnalate cazuri de hiperplazie cronic a mucoasei palatine. Indicaiile i contraindicaiile sunt comune cu cele ale arcului lingual. Tehnica de lucru Se urmresc aceleai faze tehnice ca i la confecionarea arcului lingual, diferena esenial constnd n conformarea arcului i ncorporarea poriunii anterioare ntr-un buton acrilic. 20.10. Bara transpalatinal Bara transpalatinal este un dispozitiv bilateral fix, care se aplic la nivelul maxilarului. Diferena fa de dispozitivul Nance este faptul, c este compus din dou inele cimentate pe primii molari permaneni i o bar metalic solidarizat pe suprafeele palatinale ale acestora, realiznd o legtur direct ntre ele, fiind la distan de mucoasa palatinal (Fig.20.15). Cu toate c este mult mai igienic i mult mai uor de realizat dect dispozitivul Nance, n unele cazuri permite mezializarea dinilor stlpi, rezultnd pierdere de spaiu. Adugarea unei bucle n form de omega va exercita fore distale foarte uoare asupra molarilor de ase ani, prevenind mezializarea sau rotarea lor. Indicaiile i contraindicaiile sunt comune cu cele ale arcului lingual. Tehnica de lucru este asemntoare celor prezentate n cadrul realizrii arcului lingual. Diferena const n faptul c arcul este nlocuit cu o bar metalic care este sudat pe suprafeele palatinale ale inelelor plasate la nivelul primilor molari permaneni.

Fig. 20.15. Bar transpalatal 20.11. Menintoarele de spaiu mobilizabile

Menintoarele mobilizabile pot fi folosite de asemenea pentru pstrarea spaiului, mai ales n situaiile cnd au fost pierdui mai muli dini de pe o hemiarcad, iar molarii permaneni i incisivii permaneni (mandibul) nu au erupt nc. De fapt sunt proteze pariale mobilizabile acrilice, retenia lor fiind asigurat n principal de ctre croete de srm. Refac i funcia ocluzal. Au ns dou dezavantaje: retenia i acceptarea din partea copilului. Dup erupia primului molar mandibular i a incisivilor permaneni, la nivelul mandibulei se poate confeciona un arc lingual. La nivelul maxilarului, odat cu apariia primilor molari permaneni, proteza parial mobilizabil poate fi nlocuit cu un dispozitiv Nance. Aceste proteze pariale mobilizabile acrilice necesit uneori modificri ale croetelor sau a plcii acrilice pentru a menine buna retenie i pentru a permite erupia dinilor adiaceni sau celor aflai sub plac. Unii copii accept purtarea acestor dispozitive, dar nu i igienizarea lor, rezultatul fiind apariia cariilor, iritaiilor i hiperplaziilor esuturilor moi. O alternativ la protezele pariale mobilizabile este o plac acrilic (Fig.20.16) ancorat la nivelul arcadei dentare cu ajutorul unor croete Schwarz.

Fig. 20.16. Placi linguale acrilice (colecie Clinica de Pedodonie-Ortodonie Timioara) Un alt aparat ortodontic care poate ndeplini i rolul de menintor de spaiu este activatorul prevzut cu mas acrilic interocluzal (Fig.20.17).

Fig. 20.17. Activator cu mas acrilic interocluzal (colecie Clinica Pedodonie-Ortodonie Timioara) Indicaii: 1. Pierderea mai multor dini temporari de pe aceeai hemiarcad. 2. Nu exist dini stlpi pentru aplicarea unui menintor de spaiu fix. Contraindicaii: 1. Pacieni necooperani, care nu vor tolera sau purta menintorul. 2. Lipsa igienizrii protezelor pariale mobilizabile. 20.12. Menintoarele de spaiu prefabricate Materialele i tehnicile moderne au permis apariia unor menintoare de spaiu prefabricate, foarte uor de adaptat i aplicat i mai comode pentru pacient. Un exemplu convingtor este sistemul Denovo de la firma Kinderdent (Fig.20.18), aprut recent.

Fig. 20.18. Sistemul de menintoare de spaiu prefabricate Denovo (3) Acest sistem permite clinicianului aplicarea unui menintor de spaiu n aproximativ 15 minute, fr necesitatea amprentrii, confecionrii n laborator sau sudrii componentelor. Nu necesit o a doua edin pentru aplicarea n cavitatea bucal, deoarece pot fi inserate imediat dup extracia molarilor temporari. Elementele componente ale acestui sistem 1. Menintoarele de spaiu cu inele (Fig.20.19). 2. Menintoarele de spaiu cu coroane (Fig.20.19).

a Prelungirea de srm simpl (Fig. 20.20). Prelungirea de srm cu treapt ocluzal (Fig.20.20). Prelungirea cu "distal shoe" (Fig.20.20). Tubuoarele (Fig.20.20). Accesoriile: cletele Denovo; clete pentru ndeprtarea inelului; instrument pentru aplicarea inelului; instrument pentru poziionarea inelului (Fig.20.21).

Fig.20.19. Menintoare de spaiu prefabricate: a. cu inel; b. cu coroan (3) 3. 4. 5. 6. 7.

Avantaje: 1. Adaptare i aplicare uoar ntr-o edin de tratament. 2. Nu necesit curbarea srmei, deoarece prezint elemente complet preformate. 3. Ajustarea uoar la spaiul rezultat dup pierderea precoce a molarilor temporari. 4. Structur metalic stabil, durabil. 5. Nu necesit sudur sau costuri suplimentare de laborator. 6. Ghidarea erupiei molarului de ase ani dup pierderea precoce a molarului doi temporar cu ajutorul menintorului distal shoe. 7. ndeprtarea uoar i rapid.

Fig.20.20. Alte elemente prefabricate (3) F'g.20.21. Accesoriile sistemului Denovo (3) Tehnic de lucru: 1. Alegerea mrimii corespunztoare a inelului/coroanei. 2. Prelungirea de srm corespunztoare se aplic n tubuorul inelului. 3. Cu ajutorul cletelui Denovo se strng uor tubuoarele (intraoral), astfel prelungirile de srm sunt fixate provizoriu la lungimea potrivit. Extraoral se realizeaz fixarea final (Fig. 20.22.a,b). 4. Proba n cavitatea bucal. Menintorul nu trebuie s aib contacte ocluzale. Cimentarea dispozitivului (Fig. 20.22.c,d).

Fig.20.22. Menintoare de spaiu prefabricate Denovo: a,b. scheme; c. coroan cu prelungire i treapt ocluzal; d. coroan i prelungire simpl (distc l shoe pe 7.4) (3) 20.13. Alegerea tipului potrivit de menintor de spaiu pentru diferite situaii clinice DENTIIA PRIMAR a. Maxilar Dintele absent Pierderea unilateral a Ml temporar Pierderea unilateral a M2 temporar Pierderea bilateral a M1 temporari Pierderea bilateral a M2 temporari Tratament Band/crown and loop Nu necesit tratament pn la erupia M1 permanent, apoi crown and loop distal pn la erupia complet a ambilor M1 permaneni, cnd se poate aplica o bar transpalatinal Band/crown and loop bilateral Nu necesit tratament pn la erupia M1 permaneni, apoi crown and loop distal pn la erupia complet a ambilor M1 permaneni, cnd se poate aplica un dispozitiv Nance

Pierderea bilateral a mai multor molari temporari Menintor de spaiu mobilizabil pn la erupia complet a Ml permaneni, cnd este posibil aplicarea unui dispozitiv Nance b. Mandibul Dintele absent Pierderea unilateral a Ml temporar Pierderea unilateral a M2 temporar Pierderea bilateral a M1 temporari Pierderea bilateral a M2 temporari Tratament Band/crown and loop Dispozitiv distal shoe pn la erupia M1 i incisivilor permaneni, apoi se aplic un arc lingual Band/crown and loop bilateral Dispozitiv distal shoe bilateral pn la erupia ambilor M1 i a incisivilor permaneni, apoi se aplic un arc lingual Menintor de spaiu mobilizabil pn la erupia ambilor Ml i a incisivilor permaneni, cnd se poate aplica un arc lingual

Pierderea bilateral a mai multor molari temporari

DENTIIA MIXT PRECOCE (M1 permanent erupt, iar incisivii permaneni n erupie) a. Maxilar Dintele absent Pierderea unilateral a Ml temporar Pierderea unilateral a M2 temporar Pierderea bilateral a Ml temporari Pierderea bilateral a M2 temporari Pierderea bilateral a mai multor molari temporari Tratament Pstrarea spaiului leeway Bar transpalatinal Pstrarea spaiului leeway Dispozitivul Nance Dispozitivul Nance

b Mandibul

Dintele absent Pierderea unilateral a M1 temporar Pierderea unilateral a M2 temporar Pierderea bilateral a M1 temporari Pierderea bilateral a M2 temporari

Pierderea bilateral a mai multor molari temporari

Tratament Pstrarea spaiului leeway Band and loop pn la erupia complet a incisivilor permaneni, apoi un arc lingual Pstrarea spaiului leeway Band and loop bilateral pn la erupia incisivilor permaneni, apoi arc lingual Menintor de spaiu mobilizabil pn la erupia incisivilor permaneni, apoi arc lingual

DENTIIA MIXT TRZIE (M1 i incisivii permaneni erupi) a. Maxilar Dintele absent Tratament Pierderea unilateral a M1 temporar Pstrarea spaiului leeway Pierderea unilateral a M2 temporar Bar transpalatinal Pierderea bilateral a M1 temporari Pstrarea spaiului leeway Pierderea bilateral a M2 temporari Dispozitiv Nance Pierderea bilateral a mai multor molari temporari Dispozitiv Nance Tabelul 20 1 Alegerea tipului potrivit de menintor de spaiu pentru diferite situaii clinice (38)

Curs 10

TRATAMENTUL PROTETIC LA COPII l ADOLESCENI Deoarece la noi prevenia este nc un vis ndeprtat, iar restaurrile coroanelor prin metode directe au limite, terapia protetic a devenit necesitate nu doar la aduli, ci i la copii i mai ales la adolesceni. Spre deosebire de protetica adultului, de foarte multe ori cea infantil se adreseaz unui SS a crui dezvoltare nu trebuie s o perturbe, mai mult acest gen de terapie protetic trebuie s permit ulterior soluii terapeutice viabile la viitorul adult. Terapia protetic la copii i adolesceni are mai multe particulariti fa de cea a adulilor. Dintre acestea, dou sunt remarcabile: a) se adreseaz unor pacieni al cror SS este n dezvoltare i pe care nu trebuie s o influeneze; b) soluiile adoptate trebuie s mai permit adoptarea altora n viitor, cnd copilul devine adolescent, apoi adult. 22.1. Generaliti

Frecvena i intensitatea proceselor carioase, traumatismele prin accidente rutiere, de joac, anomaliile dentare de numr, form i volum, meninerea rezultatelor obinute prin tratamente ortodontice sau completarea lor, necesit adoptarea unor msuri de terapie protetic la aceast vrst. nainte de a aborda acest capitol important trebuie s rspundem la cteva ntrebri: a) Cine face terapia protetic a copilului ? Pedodontul, ortodontul sau proteticianul ? Pn la un punct pedodontul. El tie cnd se ncheie maturizarea pulpar i/sau radicular i cnd poate face o agregare radicular. De obicei procedeele protetice n dentaia temporar sau mixt aparin n excusivitate pedodoniei, avnd adeseori un caracter temporar. Delimitarea competenelor trebuie s nceap n dentaia permanent tnr cnd frecvent particularitile restaurrilor protetice mbrac un caracter de durat. Care sunt factorii de care trebuie s inem cont nainte de nceperea unui tratament protetic la copii ? vrsta; dentaia (temporar, mixt, permanent); ocluzia; resorbia rdcinilor dinilor temporari; stadiul edificrii apexurilor; numrul i extinderea breelor edentate reale sau aparente. b) Terapia protetic ce urmeaz a fi adoptat are un caracter temporar sau de durat? Ca i n protetica adultului i n acest domeniu se apeleaz la: restaurri protetice fixe (uni sau pluridentare); restaurri protetice mobile i mobilizabile; restaurri protetice cu sprijin implantar. 22.2. Restaurri protetice fixe

Restaurrile protetice fixe, cu precdere cele unidentare se practic destul de frecvent la copii i tineri. Ele pot avea un caracter tranzitoriu sau de durat. Totui ele sunt depite cantitativ de restaurrile protetice mobilizabile. 22.2.1. Restaurarea leziunilor coronare prin proteze unidentare Restaurarea leziunilor coronare ntinse n suprafa i profunzime este un domeniu de grani ntre cariologie i protetic, de aceea este abordat n literatura de specialitate pedodontic fie n capitolele de cariologie, fie n cadrul celor de protetic sau ca i capitol aparte: restaurri complexe ale leziunilor dinilor temporari i permaneni tineri. Obiectivele difer atunci cnd restaurm un dinte temporar, fa de un dinte permanent tnr. Restaurrile complexe ale leziunilor coronare la dinii temporari se fac cu ajutorul coroanelor pedodontice. Cnd se ncearc restaurarea unor forme complexe de carie cu obturaii, eecul este urmat frecvent, de noi obturaii, apoi de extracii premature ale dintelui temporar. De aici decurg urmri funcionale (tulburri estetice de masticaie i fonaie) ct i probleme de spaiu (nghesuiri dentare) n dentaia permanent. De regul, n practic, prin metode directe sunt tratate leziunile carioase incipiente i medii. O dat ce e atins un grad mai mare de distrucie, care ngreuneaz sau nu mai permite refacerea coroanei dintelui cu obturaii tradiionale, se ateapt pn cnd dinii sunt complet distrui i n final exfoliai. Dar, n majoritatea cazurilor, se practic extracia prematur a dintelui temporar. Un dinte temporar se trateaz "o singur dat n via". n pedodonie, sunt preferate i au justificare, doar acele modaliti de tratament, care se fac o singur dat, pentru dintele temporar respectiv. Refacerea restaurrilor este traumatizant pentru

oricine, cu precdere pentru copii. Una dintre soluiile unanim acceptate pentru aceste cazuri sunt coroanele de protecie pedodontice. Clasificarea coroanelor pedodontice Att dinii din zona de sprijin, ct i cei frontali de pe arcadele temporare, pot fi restaurai prin coroane pedodontice. Ele se pot confeciona, pe baza unei amprente, n laboratorul de tehnic dentar sau pot fi prefabricate. Coroanele confecionate sunt mai rar ntrebuinate n dentaia temporar. Coroanele prefabricate, frecvent utilizate, sunt de mai multe tipuri: a) coroane (cape) pedodontice metalice, pentru restaurri ale molarilor temporari i mai rar pentru restaurri n zona frontal a arcadelor temporare; b) coroane (cape) conformator din celuloid, folosite mai ales pentru restaurarea cu RDC a dinilor temporari frontali i mai rar n zona de sprijin; c) coroane de policarbonat, att pentru zona anterioar, ct i pentru cea posterioar; d) recent au mai aprut coroane din alte tipuri de materiale. Prin termenul de "cap", se nelege ntotdeauna o coroan prefabricat, cu un relief ocluzal aproximativ. a) Coroane (cape) pedodontice metalice Indicaii: carii extinse ale dinilor temporari; restaurarea unui dinte temporar, dup terapie pulpar: pulpotomie sau pulpectomie; restaurarea dinilor cu carii galopante; restaurarea dinilor cu defecte de dezvoltare: anomalii de form sau structur restaurarea dinilor la copiii bruxomani; restaurarea dinilor stlpi pentru menintoare de spaiu sau pentru diferite proteze pariale. Contraindicaii: la pacienii cu alergie la nichel, trebuie verificat tolerana, cu toate c reacii alergice produse de coroanele din aliaje cu cantiti mici de nichel au fost extrem de rar semnalate fa de alergiile la "bijuterii" cu coninut de nichel. Tehnica de lucru: pentru a fi ct mai util nceptorilor, care plaseaz o coroan pedodontic pentru prima dat, tehnica va fi descris pe etape, ce trebuiesc urmate cu strictee. Tehnica cea mai potrivit este aceea care necesit o pierdere minim de substan. Aceasta implic: 1. reducerea suprafeei ocluzale; 2. separarea proximal; 3. rotunjirea unghiurilor de linie. n continuare vom descrie etapele de preparare a unui molar temporar i plasarea unei coroane. Analiza ocluziei Implic "o privire de ansamblu" asupra ntregii ocluzii: urmrirea traseului liniei mediane i a relaiilor cuspid - fos bilateral. Ulterior ne vom concentra atenia asupra dintelui/dinilor, care trebuie restaurai. Se pot distinge urmtoarele 2 situaii: dac antagonistul este extrudat/egresat, datorit leziunilor carioase vechi ale dintelui pe care dorim s-1 restaurm; dac dinii vecini sunt mezializai sau distalizai, cu pierderea spaiului M-D necesar restaurrii dintelui, datorit leziunilor carioase proximale. Anestezia local De obicei facem o anestezie local pentru o preparaie. Dac dintele este tratat endodontic nu trebuie s uitm c n timpul procedurii marginea gingival va fi lezat, lucru ce poate crea un oarecare disconfort copilului. Acesta se elimin printr-o anestezie topic local. Montarea digii Rolul digii este i n acest caz multiplu: protejarea esuturilor nconjurtoare; mbuntirea vizibilitii controlul mai bun asupra comportamentului copilului; prevenirea ingerrii sau aspirrii coroanei, n timpul manoperelor pentru adaptarea acesteia. ndeprtarea proceselor carioase i realizarea pulpotomiei, n cazul unor caviti carioase profunde Cavitile nu trebuie s fie retentive. Ele vor fi obturate cu cimentul care va realiza fixarea ulterioar a coroanei, de obicei CIS. Prepararea dintelui Se face cu instrumentar rotativ cu rcire cu jet de ap sau cu piesa cot cu multiplicator de turaii (cu 1 sau 2 dungi roii). Pentru nceptori recomandm urmtoarea succesiune de manopere (fig. 22.1): 1. Reducerea suprafeei ocluzale Suprafaa ocluzal trebuie redus cu 1-1,5 mm, spaiu minim necesar pentru a menine raporturi ocluzale normale (fig. 22.1).

Fig. 22.1. Reducerea suprafeei ocluzale (a) i proximale (b i c) 2. Separarea proximal Separarea proximal se poate face fie cu un instrument diamantat efilat, fie cu o frez de carbid efilat, prin micri vestibulolinguale, prin ariile de contact mezial i distal. Se prefer eliberarea ariei de contact cu ajutorul frezei fisur i nu prin abord ocluzal cu o frez cu vrf activ. Trebuie evitat lezarea accidental a smalului de pe dinii adiaceni. Cel mai important este s se realizeze preparaii fr praguri i s protejm smalul dinilor adiaceni. Este recomandabil ca preparatia s se fac 1mm subgingival, forma ei fiind n muchie de cuit (fig. 22.2).

Fig. 22.2. Preparare proximal: a - corect; b - preparare proximal incorect (13) Sngerarea papilei interdentare este inevitabil i nu trebuie s intimideze medicul n extinderea preparaiei subgingivale, pentru a elimina pragul. Verificarea se face cu o sond, cu care se va urmri dac exist praguri i dac s-a asigurat suficient spaiu pentru plasarea coroanei. Reducerea distal se recomand i dac nu exist dinte vecin, situaie aprut i n cazul molarului doi temporar la precolari. Eecul l va constitui o coroan prea mare, dei adaptat, care va mpiedica erupia corect a molarului prim permanent. 3. Rotunjirea unghiurilor Trebuiesc ndeprtate toate muchiile i colurile ascuite, cu o frez diamantat, cu toate c preparaia nu trebuie s corespund perfect conturului coroanei, aa cum se realizeaz n cazul unei coroane turnate. Dac nu se realizeaz rotunjirea unghiurilor, coroana poate bascula n jurul unei muchii ascuite. Vechea axiom conform creia nu poi potrivi un cub (preparaia dintelui) ntr-o hemisfer (suprafaa intern a coroanei) este valabil i n acest caz. Plasarea coroanei n funcie de tipul de coroane, care ne stau la dispoziie, avem 2 situaii: plasarea unei coroane metalice, atunci cnd ajustarea nu este necesar (n cazul coroanelor pre-conturate); plasarea unei coroane metalice, atunci cnd este necesar ajustarea (n cazul coroanelor care nu sunt preconturate). 1. Alegerea coroanei Coroanele prefabricate pe care le avem la dispoziie n set pot fi sau nu preconturate. Cele preconturate necesit de obicei ajustri minore, adaptarea lor fiind mai rapid. Dar n cazul restaurrii dinilor cu leziuni proximale, cu distrucii subgingivale sunt indicate coroanele care nu sunt preconturate. Exist i alternativa de a realiza o obturaie de amalgam i de a lsa marginile coroanei la nivelul restaurrii. n acest caz pot fi utilizate i coroanele preconturate. Scopul pe care-1 urmrim este alegerea celei mai mici coroane, ce poate fi plasat pe bont i refacerea punctelor proximale de contact. Pentru nceptori se recomand s msoare mai nti diametrul MD al preparaiei cu compasul de msurat i apoi s foloseasc aceast dimensiune pentru a alege o coroan de dimensiune corespunztoare. O dat selectat coroana va fi ncercat prin plasare dinspre lingual, urmnd o rotaie spre vestibular. Coroana trebuie s acopere ntreaga preparaie. 2. Conturarea i ajustarea coroanei Coroanele moderne sunt preconturate i de obicei nu este nevoie de ajustri. Totui, uneori coroanele trebuie scurtate prin tiere. Coroana trebuie s ptrund uor subgingival. Acest lucru se poate verifica fie direct vizual, fie cu ajutorul unei sonde i a mtsii dentare, proximal, n poriunile inaccesibile sondei. Manevra se realizeaz n afara cmpului vizual al copilului, pentru a nu sri achii prin tiere.

Ulterior urmeaz o netezire i ndeprtare (cu o piatr verde de carborund) a muchiilor ascuite, care au rezultat n urma tierii coroanei, pentru a nu leza gingia sau degetele practicianului, n timpul manevrelor de adaptare. Urmeaz conturarea suprafeelor vestibular i oral. Aceasta se efectueaz cu cletele "n spinare de mgar". Prin aceasta se mbuntete deja retenia la dinte. Coroana nu se va mai putea plasa pe dinte concomitent V i O, ci doar printr-o micare rotatorie, de obicei dinspre oral spre vestibular. Marginea coroanei se va bizota cu o piatr de carborund, n muchie de cuit. Aceasta va facilita conturarea marginal, care urmeaz. Conturarea marginal se va realiza cu un clete special. Acesta este unul din timpii cei mai importani pentru asigurarea unei bune adaptri marginale pentru prevenia reteniei de plac bacterian i nu n ultimul rnd pentru a asigura cea mai bun retenie coroanei. Aceasta se verific nainte de fixare i trebuie s ntmpine o rezisten att la plasare, ct mai ales la desprindere. La plasare, coroana trebuie s se adapteze la preparaie printr-o "pocnitur". Ocluzia se poate verifica, numai dup ndeprtarea digii. n cazul neadaptrii, avem de-a face fie cu o reducere insuficient a dintelui sau cu prezena unor muchii ascuite, fie cu o scurtare insuficient a coroanei. Verificarea trebuie fcut prin marcarea consecutiv a punctelor de contact cu hrtie de articulaie de culoare diferit, n cele 2 situaii: fr coroan i cu coroana plasat pe cmp. Grosimea metalului coroanei nu permite reduceri mari, existnd riscul perforrii, de aceea ajustarea ocluzal trebuie s se realizeze mai mult pe seama dintelui. Contactele proximale se verific cu ajutorul unui fir de mtase dentar. Dup ultima verificare, la care se ncearc retenia, relaiile ocluzale i contactele proximale, urmeaz finisarea marginilor coroanei cu o gum abraziv, care netezete orice imperfeciune. Se asigur astfel protecia gingiei. Finisarea se realizeaz cu pietre de carborund, discuri abrazive i gume de finisat. n final se poate face o lustruire a coroanei cu past abraziv (polishing paste AV130-Dentosal). 3. Fixarea coroanei nainte de a cimenta o coroan pe un dinte vital, trebuie s asigurm protecia pulpar a acestuia, de obicei prin folosirea unui varnish. Alegerea cimentului depinde de situaia clinic i difer n funcie de autori. Proprietile cimenturilor cu avantajele i dezavantajele fiecruia, sunt cunoscute de la cimentarea coroanelor la dinii permaneni i din capitolul 10. 4. Verificarea final n ocluzie Dup cimentare, coroana trebuie verificat nc o dat n ocluzie. Discrepanele minore trebuie ignorate, deoarece molarii temporari acoperii cu cape par s aib capacitatea de a se adapta foarte repede. b) Coroane (cape) conformator din celuloid Tehnica restaurrii dinilor frontali cu ajutorul capelor de celuloid este simpl, uor de executat i n acelai timp eficient. Majoritatea copiilor sunt ncntai de aspectul mbuntit al dinilor lor, ceea ce sporete interesul lor i al prinilor pentru sntatea oral. Indicaii: dini frontali cu leziuni carioase extinse sau cnd acestea se situeaz pe mai multe suprafee; dini fracturai, n urma unor traumatisme; dini cu o culoare modificat, datorit unor traumatisme; dini cu malformaii congenitale; dini cu modificri de culoare, de cauz congenital (ex:porfiria eritropoetic); amelogeneza imperfect. Contraindicaii: cnd dintele are o mobilitate crescut, urmnd s fie exfoliat ntr-un interval foarte scurt de timp. Tehnica de lucru: corespunde cu aceea din protetica adultului. c) Coroane din policarbonat Indicaiile i contraindicaiile sunt similare cu cele enunate la capele conformator de celuloid, dar se folosesc cu o frecven mai mic comparativ cu acestea. Tehnica este aceeai cu cea descris n protetica adultului. d) Coroane moderne din alte tipuri de materiale Coroane din aluminiu, placate cu un material fizionomie organic(PEDO PEARLS, Dental Products, INC.). larg. Reprezint o achiziie recent n tehnologia coroanelor pentru dinii temporari. n ara noastr nu au ptruns nc pe scar

e) Restaurri complexe ale dinilor permaneni tineri La dinii permaneni tineri se impun restaurri cu caracter provizoriu sau semipermanent, care vor fi nlocuite cu restaurri de durat, dup maturarea dintelui; uneori n funcie de vrst i de situaia clinic se pot efectua de la nceput restaurri de durat: incrustaii (inlay, onlay, inlay-onlay). Ele pot fi confecionate din:

metal (aliaje nobile i titan); ceramic (DICOR, IN CERAM, OPTEC-HSP, CEREC, CELAY, CERAPRESS); rini diacrilice (BRILLIANT DI, CLEARFIL CRINLAY, CONCEPT, CONQUEST, EOS). Incrustaiile sunt folosite destul de rar n restaurarea dinilor permaneni tineri, datorit riscului de lezare a pulpei coronare. Aceste tipuri le restaurri sunt mai degrab indicate la adolesceni, la dinii care i-au ncheiat deja evoluia, dar i atunci cu mare grij. Coroanele de nveli pot fi confecionate, pe baza unei amprente, n laboratorul de tehnic dentar sau pot fi prefabricate (mai rar). Cele confecionate pot fi: metalice, acrilice, ceramice sau mixte(fig. 22.10, a-j). Cele prefabricate au fost prezentate anterior la restaurarea leziunilor dinilor temporari. 22.2.2. Tratamentul edentatiilor Edentaiile sunt prezente la un mare numr de copii din ara noasi. Recordul l bate molarul prim permanent, dar ne confruntm adeseori cu edentaii frontale reduse. Din nefericire, nici acestea nu sunt restaurate n mod constant, natura fiind singura speran care mai poate nchide brea. Tratamentul edentatiilor la copii i tineri mbrac o serie de aspecte particulare n funcie de vrst, dentaie i stadiul creterii i dezvoltrii SS. El se poate realiza att prin restaurri fixe, ct i prin restaurri mobilizabile. Protezarea de durat a breelor edentate, este indicat abia atunci cnd: procesele de cretere facial sunt ncheiate; volumul camerei pulpare a dinilor permaneni, vecini breei edentate permite prepararea lor fr riscul de deschidere a camerei pulpare; dinii permaneni sunt complet erupi, astfel nct conturul gingiei marginale este n mare parte definitivat. Pn la realizarea acestor deziderate, este indicat o rezolvare tranzitorie, menit s satisfac necesitile estetice, masticatorii i fonetice ale pacientului, dar concomitent s fie ct mai conservativ i adaptat cerinelor tratamentului de durat ce va urma. naintea oricrui tratament tranzitoriu trebuie stabilit i tratamentul de durat. ntre ele trebuie s existe ntotdeauna o bun corelaie. Posibilitatea unui tratament ortodontic, ca singur metod de tratament sau asociat protezrii provizorii i definitive, trebuie evaluat cu mare atenie, naintea nceperii oricrui tratament protetic. Cerinele pe care trebuie s le ndeplineasc o restaurare protetic la copii i adolesceni sunt: s fie stabil i suficient de rezistent pentru a restabili funcia masticatorie; s restabileasc estetica SS; s previn migrrile orizontale i verticale ale vecinilor breei; s fie uor de igienizat; s nu fie implicat n cariogenez i s nu produc iritaii ale esuturilor nvecinate; s fie uor de confecionat i s aib un pre de cost acceptabil; s necesite preparaii minime dentare. n edentaia precoce, din dentaia temporar, se indic protezarea tuturor breelor edentate, din zona anterioar i posterioar, n egal msur. n practica clinic, s-a constatat ns c neprotezarea breelor frontale are consecine mai puin grave asupra dezvoltrii S.S, comparativ cu neprotezarea breelor din zona de sprijin. n regiunea lateral, meninerea spaiului este una din cele mai importante deziderate, pe cnd n zona frontal, inconvenientul neprotezrii n dentaia caduc este n primul rnd estetic, dar exist autori care descriu apariia parafunciilor linguale la aceste cazuri. 22.2.2.1. Tratamentul edentaiilor prin restaurri protetice fixe Restaurrile protetice fixe sunt folosite mai rar n terapia breelor edentate din dentaia temporar. 1. Proteze pariale fixe n dentaia temporar (fig. 22.6) Avantaje: tratamentul depinde mai puin de cooperarea permanent a copilului; restaurarea este meninut pe cmp, pn la pierderea dinilor stlpi. Etape clinico-tehnice: adaptm inelele pe molarii secunzi temporari; amprentm cmpul, cu inelele poziionate pe molari; ndeprtm amprenta, apoi inelele i le repoziionm n amprent; se toarn modelul; se confecioneaz de obicei n laboratorul de tehnic dentar: arcul de oel, adaptat pe faa lingual a dinilor de pe model, este sudat pe faa lingual a inelelor sau coroanelor;

pe arcul lingual sunt sudate mici anse din srm mai subire, corespunztor dinilor temporari, ce trebuiesc nlocuii cu dini artificiali; pe dinii artificiali acrilici vor fi preparate caviti, n care ptrund ansele, ce se vor fixa cu RA; dac folosim dini artificiali metalo-acrilici sau metalo-ceramici, partea lingual metalic a acestora se sudeaz la arc.

Fig. 22.4. Pacient cu inele cimentate pe molarii temporari, la care a fost sudat un arc palatinal pe care s-au realizat retenii pentru cei patru dini temporari abseni (24).

Fig. 22.5. Aparat ortodontic fix prevzut cu doi dini artificiali pe care s-au montat 2 brackets-uri. Edentaie de 1.1 i 2.1 .(24)

2. Dini de nlocuire pot fi fixai de aparate ortodontice fixe (fig. 22.5) 3. Dinte de nlocuire fixat cu ajutorul unui fir de srm, prevzut la capete cu bucle, fixate cu RDC pe dinii vecini (fig. 22.6). Pacientul, n vrst de 13 ani, a suferit o avulsie traumatic a unui incisiv central superior. n brea edentat sau pe modelul de studiu se adapteaz un dinte de dimensiuni, form i culoare corespunztoare. Se prepar "un tunel", pe faa lingual a dintelui acrilic, prin care va fi trecut i fixat cu compozit un fir de srm. Acesta prezint dou bucle la cele dou extremiti, care se vor fixa tot cu compozit, dup un gravaj acid prealabil al smalului, pe suprafaa palatinal a dinilor vecini breei edentate. Procedeul seamn ca idee cu cel preconizat de Ibsen i Portnoy, deosebindu-se de acesta prin lipsa lcaurilor proximale. 4. Puni adezive (pe dini permaneni tineri, n regiunea anterioar sau lateral)

Fig. 22.6. Edentaie frontal redus; dinte de nlocuire fixat cu ajutorul unui fir de srm (21). Rochette (1973) a fost primul care a indicat folosirea unei aele metalice, fixat cu RDC, ca in n parodontologie. De aici au derivat punile cu adeziune macromecanic. n ara noastr o prioritate absolut o dein D. Bratu i L. Mikulik, care au practicat procedeul nc din anul 1976. Pe lng acestea au aprut ulterior puni cu adeziune micromecanic (varianta Maryland sau puni cu dublu atac acid), folosite mai des, cu adeziune chimic sau prin metalizare (fig. 22.7). Mai exist puni cu adeziune chimic. Indicaii: dini permaneni tineri, abseni congenital(incisiv lateral sau premolar); dini pierdui traumatic (avulsie); dini abseni asociat unor defecte congenitale (ex: despicturi labio-maxilo-palatine); dini pierdui prin procese carioase, atunci cnd dinii vecini, nu prezint leziuni carioase extinse, iar stratul de smal este optim din punct de vedere calitativ i cantitativ. Contrandicaii: igien bucal deficitar; leziuni carioase extinse, ale dinilor stlpi; dini stlpi n malpoziie; mobilitate uoar a stlpilor; bree extinse. Avantaje: preparaii peliculare (doar n smal, diminund trauma asupra pulpei i esutului parodontal); prepararea se poate face fr anestezie; excelente din punct de vedere estetic; uor de reparat; pre de cost acceptabil.

 las oricnd loc unor soluii tradiionale. Succesul punilor adezive depinde de: respectarea indicaiilor i contraindicaiilor; acurateea prin care se execut etapele clinice i tehnice. Procedeu clinic: Realizarea punilor adezive n zona frontal (fig. 22.7): 1. prepararea dinilor pe feele proximale i palatinale; palatinal terminaia este n chanfrein, la 1 mm supragingival; n cazul cnd se prevd fore ocluzale excesive, este indicat s se prepare pe suprafaa palatinal anuri puin adnci (supracingular); 2. n aceeai edin se realizeaz amprentarea; tehnicianul va turna modelul i va realiza scheletul metalic, astfel nct s acopere cu acesta ct mai mult din suprafaa palatinal a dinilor, evitnd pe ct posibil s se extind spre incizal, din considerente estetice; 3. n cea dea doua edin se face verificarea scheletului metalic; 4. restaurarea final este fixat n cea de-a treia edin; dup izolarea prealabil cu cear a componentelor punii, ce nu trebuiesc gravate acid. Se retentivizeaz (sablare, gravaj acid electrochimic) suprafeele care se vor lipi pe dini; se graveaz cu H3PO4 suprafaa de smal; dup splare i uscare se aplic bondingul pe suprafeele de smal i metal; se aplic cimentul diacrilic autopolimerizabil sau dual cure pe suprafeele metalice i puntea se inser pe cmp n poziia corect; excesul de compozit trebuie ndeprtat; finisarea sa realizndu-se n aceeai edin. Punile adezive se pot realiza i n zona lateral unde ele funcioneaz i ca menintoare de spaiu. Prepararea pelicular n smal a dinilor stlpi se va realiza pe suprafeele proximale i toat suprafaa palatinal a acestora; preparaia se va termina ntotdeauna la 1 mm de creasta gingival; de obicei se prepar lcauri n smal, cu perei paraleli, n care vor ptrunde pinteni ocluzali. 5. Punile dentare tradiionale Sunt foarte rar utilizate, att n dentaia temporar, ct i n cea mixt. n dentaia permanent sunt situaii deosebite n care se apeleaz la puni tradiionale (fig. 22.9). Ele prezint urmtoarele inconveniente: reprezint o metod invaziv pentru dinii adiaceni breei edentate; acetia fiind dini temporari cu gabarit mic i cantiti reduse de smal i dentin, sau dini permaneni tineri, cu pulp voluminoas i apex needificat i mai puin invaziv doar la adolesceni (fig. 22.9); dinii temporari sunt mici i nu confer suficient retenie elementelor de agregare; dinii permaneni tineri sunt adesea n erupie i conturul gingival marginal nu este nc edificat; igienizarea este dificil; interfera cu creterea i dezvoltarea maxilarelor; nu permite adaptri, n dentaia mixt aflat ntr-o permanent modificare.

Fig. 22.7 S.G., , 14 ani, edentaie frontal redus prin avulsie traumatic rezolvat prin restaurare adeziv: a, b - aspectul clinic la prezentare (dou luni de la accident); c - modelul de lucru cu evidenierea preparaiilorpeliculare; d - scheletul metalic dup dezambalare; e-pregtirea scheletului n vederea gravrii electrochimice; f aspectul suprafeelor gravate; g fixarea restaurrii adezive cu ajutorul dispozitivului Timcol I; g aspectul clinic dup cimentarea unei coroane ceramice la nivelul bontului metalic al restaurrii adezive .

Fig. 22.8. Pacienta P.I., 17 ani, edentaie frontal redus de etiologie traumatic. Avulsia lui 11 a avut loc la 12 ani i a fost temporizat cu un menintor de spaiu gen protez mobilizabil. In final a fost rezolvat printr-o coroan mixt cu sprijin implantar: a - modelul de studiu preoperator, se evideniaz muchia crestei edentate mult cobort i spaiul protetic ngustat mezio-distal; b - aspectul implantului de stadiul I Stedicon SDVI; c - verificarea adaptrii capei de titan nainte de placare; d - aspectul coroanei placate cu Artglass, nainte de lustruire; e coroana mixt finalizat; f aspectul clinic final. (Caz rezolvat n colaborare cu Clinica de Implantologie Oral i RPI - Conf.Dr. Emanuel Bratu)

Fig. 22.10. C. T., 17 ani, eec al tratamentului ortodontic datorat lipsei de cooperare a pacientului. S-au realizat dou coroane la nivelul lui 1.1 una galvanoceramic i cealalt integral ceramic, cu scopul de a obine un efect estetic maxim, alegerea uneia dintre ele pentru cimentare rmnnd n seama pacientului: a i b aspectul clinic la prezentarea pacientului; c situaia clinic dup extracia lui 4.1. i devitalizarea lui 1.1.; d 1.1. preparat cu terminaie n prag drept i pregtit pentru amprentare prin dilatarea temporar a anului gingival folosind fire de refracie impregnate; e - amprenta preparaiei; f - verificarea capei galv ano formate (Dr. R. Scurtu) din aur n cavitatea bucal; g capa ceramic frezat dintr-un bloc ceramic prefabricat cu coninut crescut de Al203 (Dr. M Fabricky); h - aspectul comparativ prin transiluminare al celor dou coroane finalizate, n stnga este coroana intagral ceramic, i ij - verificarea n cavitatea bucal a coroanei mixte galvanoceramice (i), respective integral ceramice (j). Pacientul a optat pentru coroana integral ceramic. 22.2.2.2. Tratamentul edentaiilor prin restaurri protetice cu sprijin implantar La pacienii tineri aflai n cretere, protezele fixe cu sprijin implantar sunt strict contraindicate, deoarece creterea alveolar n zona periimplantar este blocat. Pentru a nelege acest lucru, putem face o analogie cu zona din jurul unui dinte anchilozat. Apare o deficien masiv n ceea ce privete dezvoltarea vertical, mai ales la maxilar, pentru c procesul de cretere vertical este mai intens dect la mandibul. La sfritul pubertii, se poate observa o diferen de nlime, n treapt, la nivelul marginii, ntre dintele natural i cel restaurat prin coroan implantopurtat (fig. 22.11). Totui dup 16 ani se pot insera implante, mai ales cnd dinii vecini sunt integri i exist o rezerv corespunztoare. Inserarea unor implante sub vrsta de 16 ani poate determina prejudicii pacientului (24); coroanele trebuiesc schimbate la un interval de 2-3 ani de la inserare (fig. 22.11).

Fig. 22.11. Pacientul de 14 ani, sex masculin, prezint pe 2.1 o protez implanto-purtat; deja dup 17 luni de la inserare se observ treapta ntre cei doi incisivi centrali (24).

Edentaiile frontale reduse la adolesceni se preteaz de multe ori la rezolvare prin restaurri protetice pe implante. n acest sens vorbesc imaginile din fig. 22.12. Observaiile clinice din ultimele decenii relev urmtoarele: n regiunea frontal are loc o cretere osoas semnificativ ntre 6 i 9 ani; zona lateral a arcadei crete intens dup vrsta de 6 ani pn la 21 de ani; aadar trebuie s fim ateni cnd realizm o protezare conjunct n aceast zon; creterea osoas este considerat ncheiat la 1 -2 ani, dup erupia dinilor permaneni ntr-o anumit zon. 22.2.2.3. Tratamentul edentaiilor prin proteze pariale mobilizabile Protezele pariale mobilizabile sunt cel mai frecvent utilizate n protezarea edentaiilor din denaia caduc, mixt i/ sau permanent. Avantaje: optimizeaz profilul facial; faciliteaz igienizarea dinilor adiaceni; preul de cost este minim. Dezavantaje: tratamentul este dependent de cooperarea cu copilul i printele; dac copilul nu poart proteza, aceasta nu-i va exercita nici una dintre funciile menionate; nerealizarea unei igienizri corespunztoare duce la apariia gingivitelor sau a unor mucozite i predispune la apariia leziunilor carioase; Principalele tipuri de proteze pariale mobilizabile folosite n domeniu: 1. Proteze pariale mobilizabile tradiionale la maxilar sau mandibul ancorate cu croete (de srm). 2. Proteze pariale mobilizabile maxilare sau mandibulare neancorate cu croete. Utilizarea lor frecvent se face deoarece permit creterea transversal a maxilarelor copilului fa de cele ancorate cu croete. Dar acestea nu reprezint de departe soluia de tratament ideal, pentru c nu sunt confortabile, fiind meninute mai ales cu limba i obrajii. Aceste proteze i exercit influena asupra dinamicii linguale i asupra dezvoltrii dento-faciale n general. 3. Aparate ortodontice mobilizabile ce poart dini de nlocuire 4. Proteze pariale mobilizabile secionate pe linia median i prevzute cu urub, pentru a se adapta maxilarelor n cretere. 5. Protezele scheletate se recomand n dentaia permanent, mai ales n cazul anodoniilor multiple. Se pot realiza destul de rapid i sunt restaurri de durat. Prepararea dinilor trebuie s fie ct mai redus. Se folosesc croete turnate n laborator o dat cu scheletul metalic.

Fig, 22.12.1.M., 17 ani, granulom intern (Palazzi): a 1.1 i 2.1 cu imagini vacuolare care depesc pulpa coronar, pacienta acuz o vag jen dureroas n cei doi dini; b - aspect radiologie dup terapie endodontic; c aspect radiologie la prezentare n clinica noastr cu 2.1 - fractur radicular longitudinal

datorit unui DCR din Gaudent; d extracia restului radicular cu inserarea imediat a unui implant de stadiul II (ImplanTim); e aspect clinic postinserare implant, cu urub de vindecare; f model de lucru cu masc gingival i stlp implantar preparat; g aspect clinic final.

Fig. 22.12. Plac palatinal secionat pe linia median, prevzut cu urub i dini de nlocuire (colecie Catedra Pedodonie - Ortodonie Timioara).

Fig. 22.13. Pacient de 14 ani cu anodonii multiple (4.3, 4.2, 4.1, 3.2, 3.3) la care dup analiza modelului s-a realizat o protez scheletat (24) Prile componente ale unei proteze mobilizabile sunt: 1. Baze i ei acrilice palatinale sau linguale. 2. Croete de srm. Mai multe tipuri de croete sunt disponibile, pentru a mbunti retenia acestor proteze. Partea activ este cea care se plaseaz subecuatorial. Atunci cnd avem de-a face cu dini temporari sau permaneni, care sunt doar parial erupi, la care nu dispunem de suprafee dentare suficient de retentive, putem remodela convexitile lor cu compozit sau se pot aplica cape sau benzi metalice. Croetele de forma literei C reprezint cea mai simpl i ieftin soluie, n ancorarea plcilor. Spaiul ocupat de acestea este minim i se adapteaz bine condiiilor anatomice. Dezavantajul lor este dat de predispoziia la fractur. Croetele Stahl sunt folosite adeseori pentru mbuntirea reteniei. Croetele Adams sunt robuste i necesit zone de retenie optim, pentru a putea fi aplicate. Partea orizontal, de pe suprafaa vestibular, aflat la distan de dinte, permite dezinseria uoar a protezei. Inconvenientul lor este c sunt voluminoase i nu sunt acceptate de copii mai sensibili. Pentru a nu perturba relaiile ocluzale, se poate lefui din dinii temporari la nivelul ambrazurilor ocluzale. Croetele Schwarz pot fi simple sau multiple, au o retenie excelent i ocup destul de puin spaiu. Nu se indic la dinii temporari mobili. Arcul vestibular este bine acceptat de copii. Poate fi ntrebuinat pentru retenia aparatului ortodontic sau al protezei, dar poate avea concomitent i un efect de retruzie asupra dinilor frontali. De plac, se poate fixa un dinte artificial (fig. 22.14).

Fig. 22.14.-Aparat ortodontic mobil prevzut cu arc vestibular i dinte artificial (21) 3. Diverse croete metalice turnate o dat cu scheletul metalic. 4. uruburile Cu puin timp nainte i n timpul erupiei dinilor permaneni are loc o cretere marcant, n lime, mai ales a maxilarului superior. n aceast perioad este necesar o adaptare transversal permanent a protezei la maxilarul n cretere, prin activarea urubului, de pe linia median, unde proteza/aparat este secionat. 5. Dinii artificiali. i dinii temporari, ca i cei permaneni sunt diponibili n comer n seturi, sau confecionai n laborator, prin duplicare, n urma amprentrii dinilor de pe tipodont. Acetia pot fi realizai i prin remodelare lefuindu-se dinii permaneni artificiali. 6. Fibre de sticl (VECTRIS) se folosesc pentru a crete rezistena protezei, la locul de trecere ntre dinii artificiali i acrilatul plcii. Rina acrilic este adeseori foarte subire n aceast zon, mai ales cnd avem de-a face cu dini frontali de nlocuire i ocluzie adnc (frecvent n dentaia mixt). Dinii artificiali se pot desprinde din plac. ncorporarea unor anse sau plase de srm nu este la fel de eficient, deoarece nu realizeaz legturi chimice cu acrilatul. Etape clinico tehnice Amprentarea: ncepe cu descrierea procedeului copilului prin termeni simpli, pentru ca s poat nelege ce i cum se va face, solicitnd de la nceput colaborarea acestuia; la copilul mic amprentarea se face cu alginat cu priz rapid, n lingur universal, iar la copiii mai mari se pot folosi siliconi, n lingur individual; pentru a preveni reaciile de vom: trebuie avut grij ca excesul de material din partea distal a lingurii s fie ndeprtat, nainte de intro-ducerea lingurii pe cmp, mai ales la amprentarea maxilarului superior; atenia copilului poate fi distras; copilul este solicitat s inspire i s expire adnc pe nas; nregistrarea relaiilor intermaxilare se face cu un ablon de cear, uor nclzit; modelele obinute se vor monta n ocluzor. urmeaz etapele de laborator. Medicul va urmri corectitudinea designului, adaptarea pe cmp i aspectul estetic: prezena tremelor i diastemelor, n cazul dinilor temporari, fiind responsabil n continuare de adaptarea periodic a protezei la cmpul protetic al copilului, care se afl ntr-o continu transformare. De cele mai multe ori trebuie ndeprtate prin lefuire diferite poriuni ale protezei, care vor permite erupia dinilor permaneni. Cnd proteza este prevzut cu urub, acesta va fi activat periodic.

22.2.2.4. Tratamentul edentaiei totale Dei rar, edentaia total la copii pune o serie de probleme terapeutice. Ea apare de obicei n cadrul unor sindroame genetice i mai rar la adolesceni datorit unor traumatisme prin accidente, la pacieni cu anodonii totale. Indicaii: copiii cu boli genetice, la care anodonia parial ntins (oligodonie) sau total face parte dintr-un sindrom; cel mai frecvent fiind afectate ambele dentaii; extracii multiple ale dinilor temporari, distrui prin procese carioase. Funciile unei proteze totale la copii: mbuntirea masticaiei; mbuntirea esteticii dento-faciale; pstreaz DVO; pstreaz nlimea etajului inferior al feei; mbuntete fonaia; favorizeaz integrarea copilului n societate. Adaptrile protezei n plan transversal sunt posibile i n dentaia temporar, dar nu sunt de obicei necesare. Abia la nceputul dentaiei mixte sunt necesare lefuiri sau ndeprtarea diferitelor segmente ale protezei. Unul din cele mai cunoscute sindroame nsoite de oligodonie sau de anodonie este displazia ectodermal. Cei civa dini, care pot sau nu fi prezeni au form tipic de conodeni. Tratamentul acestor copii i adolesceni const n protezri succesive.

Creterea facial a acestor copii se desfoar normal. Protezele trebuiesc modificate i refcute periodic, pentru a fi n concordan cu cerinele estetice i funcionale ale copilului, aflate n continu schimbare. Dinii conici, prezeni pe arcade sunt inestetici i nefuncionali, dar utili n retenia protezelor. Supraprotezarea reprezint tratamentul de elecie, n aceste cazuri. Procedeul clinic i tehnic se aseamn cu cel de la adult. Cele dou amprentri: n lingur standard i n lingur individual, se vor face obinuit. nregistrarea relaiei centrice este mai dificil i nu poate fi lipsit de eroare deoarece la copii funcia muscular i funcia ATM nu este nc maturat, iar creterea maxilarelor nu este definitivat. Instruciunile pe care trebuie s le dm copilului sau adolescentului, purttor de protez total constau n urmtoarele: copilul trebuie s nu doarm cu proteza; proteza trebuie ndeprtat n timpul jocurilor sportive; atunci cnd proteza nu se afl n cavitatea bucal, trebuie pstrat n mediu umed; copiilor purttori de proteze totale, trebuie s li se ofere nc de la nceput alimente preferate, de consistene mai mici, care necesit totui o masticaie; copilul trebuie ncurajat s poarte protezele; prinii trebuie s realizeze periodic o inspecie a cavitii bucale, astfel nct acetia s detecteze eventualele iritaii ale mucoasei bucale sau erupia unor dini; prinii i copiii trebuie s fie instruii n ceea ce privete igiena cavitii bucale i a protezei; pacienii trebuie evaluai o dat la 3 luni. Curs 11 PATOLOGIA ORAL Patologia oral la copii i adolesceni este la fel de variat ca i la adult. n plus la copii i adolesceni apar o serie de afeciuni specifice acestor vrste. Unele dintre ele nu au semnificaie patologic, altele se remit spontan odat cu vrsta. n sfrit unele necesit supraveghere continu sau intervenie chirurgical. n capitolul de fa prezentm cteva aspecte de patologie oral, abordate de autori consacrai n domeniu: Pindborg J.J. (14), Langlais R.P. (8), Laskaris G. (9), Pinkham J.R. (15). Le-am acordat un spaiu restrns, att ct i trebuie pedodontului s fac fa primului contact cu aceste cazuri. 24.1. Variaii anatomice normale i anomalii de dezvoltare de etiologie necunoscut 24.1.1. Linea alba

Este o linie normal proeminent a mucoasei bucale, ntins de la comisura labial, pn la nivelul ultimului molar (M2 sau M3) la nivelul planului de ocluzie. Clinic se manifest printr-o linie de coloraie roz sau uor albicioas, de consisten normal la palpare. Apare frecvent n morsicatio bucarum (obiceiul de mucare a obrajilor). 24.1.2. Pigmentaia oral (Ephelis)

Creterea depunerilor de melanin n mucoasa oral, poate nsoi n diferite boli, dar apare i fr semnificaie patologic la rasa negroid sau metis; ea se mai numete macula oral melanotic (13). Clinic se manifest printr-o macul unic sau multipl, bine circumscris, de culoare maronie, neagr sau gri, asimptomatic. Localizarea poate fi la nivelul buzei, gingiei, palatului; nu necesit tratament i nu s-a observat transformarea ei malign. Diagnosticul diferenial se face cu: tatuajul" de amalgam, nevul melanocitic, hematomul (14). 24.1.3. Leuco-edemul

Leuco-edemul reprezint o variant anatomic normal a mucoasei orale, datorate ngrorii epiteliului i a edemului intracelular al stratului malpighian. Leucoedemul apare mai frecvent la populaia indian din America de Sud, n special la cei ce mestec frunze de Coca.(15) Clinic mucoasa este opalescent sau alb-gri, bilateral, aspect care dispare atunci cnd mucoasa este destins prin mpingerea sau strngerea obrazului; are o consisten normal la palpare i este fr predilecie sexual. Incidena crete cu vrsta, ns nu necesit tratament. Diagnosticul diferenial se face cu: leucoplazia, diskeratoza ereditar intraepitelial benign (14). 24.1.4. Granulele Fordyce

Reprezint o colecie de glande sebacee heterotopice la nivelul mucoasei bucale. Clinic se prezint sub forma unor papule alb-glbui mici, care deniveleaz mucoasa, bine circumscrise, izolat sau n aglomerri foarte dense. Localizarea lor este la nivelul feei mucozale a buzei superioare, mucoasa adiacent molarilor, bilateral i simetric. Apar n procent de 60% pn la 10 ani, dar cu vrsta cresc n dimensiune (15); sunt asimptomatice i fr semnificaie patologic i deci nu necesit tratament. Diagnosticul diferenial se face cu: lichenul plan, leucoplazia, candidoza, cheratoza focal. 24.1.5. Papila retro-canin Clinic se prezint sub forma unui nodul moale, asimptomatic cu localizare la nivelul gingiei aderente linguale (mandibulare) din dreptul caninilor, bilateral. Apare n 72% din cazuri pn la vrsta de 10 ani i regreseaz cu vrsta.(15) Prezint o structur anatomic normal i nu necesit tratament. Diagnosticul diferenial se face cu hiperplazia fibroas inflamatorie. 24.1.6. limbii. Semnificaia pediatric se refer la faptul c uneori anchiloglosia este nsoit de probleme de vorbire, deglutiie i ocazional de recesiuni gingivale la nivelul incisivilor inferiori.(15,18,19) Tratamentul const n frenectomie, iar diagnosticul diferenial se face cu anchiloglosia complet (total). Anchiloglosia parial Este prezent la natere. Clinic se caracterizeaz printr-un fren lingual scurt sau prin ataarea anterioar a frenului la vrful

Fig.24.1. Anchiloglosie (Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie) Timioara 24.1.7. Limba fisurat

Fig. 24.2. Limb geografic (Exfoliatio areta linguae)

Clinic se manifest sub forma unor fisuri i crestturi n textura limbii, dureroase dac sunt inflamate. Apare la copiii cu respiraie bucal sau sindrom Down.(15,19) Tratamentul simptomatic const n periaj zilnic pentru ndeprtarea debriurilor din anuri. Diagnosticul diferenial se face cu limba geografic. 24.1.8. Limba geografic (glosita migratorie benign) Clinic se caracterizeaz prin zone multiple depapilate (pierderea papilelor filiforme), neregulate, circulare i de culoare roie, nconjurate de un halou albicios; ocazional se nsoete de glosodinie. Localizarea poate fi la nivelul feei dorsale a limbii, marginile limbii i ocazional pe faa ventral a limbii, buze, mucoasa oral (erytema migrans"). n caz de glosodinie se instituie un tratament simptomatic, iar n rest nu necesit tratament. Diagnosticul diferenial se face cu: limba fisurat, candidoza. 24.1.9. Glosita romboidal median Clinic se caracterizeaz prin aspecte multiple: zone netede i lucioase, depresiuni cu zone denivelate nodulare, cu pete roiatice amplasate pe faa dorsal a limbii (linia median). Este o leziune congenital rar, cu predilecie la biei i care frecvent se asociaz cu o candidoza cronic, situaie cnd necesit tratament antimicotic. 24.2. Anomalii genetice

24.2.1. Fibromatoza gingival Este o afeciune cu transmitere autozomal dominant i apare deobicei pn la 10 ani, la ambele sexe. Se accentueaz cu vrsta. Clinic se caracterizeaz prin zone extinse ale gingiei cu consisten ferm, neted, uneori nodular, inflamaia lipsete sau este minim; culoarea gingiei este normal sau palid. Tratamentul este chirurgical i const n excizia zonelor de gingie modificat. Diagnosticul diferenial se face cu fibromatoza hidantoinic (fenitoinic).

Fig. 24.3. Fibromatoza gingival ideopatic 24.2.2. Epidermoliza buloas

Epidermoliza buloas este o boal autozomal dominant sau recesiv n care leziunea de baz este bula; ea apare pe piele i mucoas, spontan sau dup o friciune mecanic. Clinic, histopatologic i genetic se disting trei forme: simplex (non-distrofic); atrofic; distrofic. Clinic, n locul de friciune bula se ulcereaz, limba este depapilat, mucoasa palatinal prezint leziuni vegetante, iar dinii prezint displazii. Tratamentul este nespecific i respectiv simptomatic: topic se aplic antibiotice i steroide, iar pe cale general se administreaz vitamina E; prognosticul este relativ bun. Diagnosticul diferenial se face cu: pemfigusul; dermatita herpetiform; dermatoza buloas. 24.2.3. Cherubismul

Este o boala autozomal dominant, care apare n prima decad a copilriei, leziunile dezvoltndu-se rapid ntre 7 i 10 ani. Clinic se manifest prin aspectul durduliu, grsu al feei (chubby face"), cu dureri bilaterale, simetrice, modificri ale mucoasei, dini malpozitionai i pierderea precoce a dinilor temporari, tulburri n erupia dinilor permaneni, adenopatie regional.(19) Tratamentul nu este necesar, deoarece leziunile regreseaz cu vrsta; cnd este afectat sistemul osos, se instituie chiuretajul sau modelarea osoas. 24.3. Leziuni traumatice

Leziunile traumatice ale mucoasei bucale la copii sunt destul de frecvente. Ele pot apare n cursul alimentaiei dar i accidental prin introducerea n gur a diferite obiecte sau substane chimice. 24.3.1. Ulcerul traumatic Este cea mai banal leziune ulceroas, aprut n urma unor accidente traumatice acute sau cronice. Clinic leziunea este solitar, difuz sau localizat, superficial sau adnc, acoperit de pseudo-membrane, dureroas, care retrocedeaz n 7-10 zile. Tratamentul este simptomatic i vizeaz ndeprtarea cauzei iritative i lavaje cu soluii bucale antiseptice.(15,19)

Diagnosticul diferenial se face cu: ulcerul aftos, ulcerul herpetic recurent. 24.3.2. Hematomul

Poate fi de origine local traumatic, iatrogen (anestezie prin neparea sau spargerea unui vas, extracii dificile traumatice). Clinic poate avea aspect circumscris sau difuz, fluctuant sau ferm, de culoare albastru-negru cu localizare divers: buze, palatul moale, planeu, mucoasa bucal. Tratamentul nu este necesar, deoarece se produce rezorbia lui n 7-14 zile. Diagnosticul diferenial: hematoamele de etiologie general (tulburri ale crazei sanguine); tatuajul cu amalgam"; macula oral melanotic; nevul melanocitic. 24.3.3. Stomatita rulourilor de vat

La pacienii cu hiposialie prin meninerea mai ndelungat a rulourilor de vata n timpul tratamentelor odonto-parodontale apar leziuni erozive dureroase cu depozite membranoase, care se vindec n 4-6 zile. Diagnosticul diferenial se face cu alte leziuni traumatice sau chimice ale gingiilor i mucoasei bucale. 24.4. 24.4.1. Leziuni orale prin ageni chimici Arsuri chimice prin fenol i derivai fenolici

Fenolul este un agent chimic extrem de caustic care genereaz necroze; el intr sub diferite forme n compoziia unor materiale dentare, iar utilizarea lor necorespunztoare duce la leziuni grave. Severitatea leziunilor depinde de: tipul de agent chimic; concentraie; durata contactului cu esuturile. Clinic se manifest prin aspectul albicios al suprafeei mucozale (fibrin), care ulterior se poate exfolia, expunnd o eroziune sau ulceraie dureroas, care se vindec greu. Tratamentul const n bi bucale neutralizante, antiseptice i soluii anestezice topice. 24.4.2. Arsuri chimice cu acid tricloracetic i paraformaldehid

Aceti ageni chimici sunt de asemenea extrem de caustici, iar leziunile pe care le produc au iniial o suprafa albicioas, care evolueaz spre necroz. Perilezional ntlnim inflamaie, eroziune, ulceraie. Vindecarea este spontan n 1-2 sptmni. Manipularea buletelor cu acid tricloracetic i a produilor cu paraformaldehid trebuie fcut cu atenie, produsele trebuiesc bine dozate. 24.4.3. Arsura cu eugenol

Eugenolul pur este un 2-metoxi-4-alilfenol folosit nc destul de frecvent n pedodonie. Atingerea prin eroare a mucoasei bucale duce la apariia unei leziuni cu suprafaa alb-maronie, care se acoper repede de fibrin cu eroziune subiacent. Leziunile se vindec n mai puin de o sptmn. 24.4.4. Arsura cu aspirin Prinii, mai ales bunicii, cnd copiii au dureri n sfera oro-dentar, prefer acest tratament original: aplic un sfert sau jumtate de tablet pisat de aspirin la locus dolenti". Pe esuturile adiacente apar leziunile. Mucoasa este albicioas, cu eroziuni dureroase i evoluie spre necroz. Vindecarea are loc ntr-o sptmn fr msuri terapeutice. 24.4.5. Arsura acrilic

Apare la copiii purttori de aparate mobile i mobilizabile i se datoreaz monomerului rezidual (din acrilat), n exces sau cldurii din timpul polimerizrii. Leziunile apar deobicei n cursul reparaiilor aparatelor ortodontice. Clinic se manifest prin eritem, senzaie de combustie, simptome asemntoare cu cele din stomatopatiile protetice. Dac anumite pri moi au contact direct cu monomerul rnile au un anumit caracter. Dac este vorba de monomer rezidual aspectul lor variaz n funcie de timpul de purtare al aparatului. 24.5. Leziuni orale medicamentoase

24.5.1.

Stomatita antibiotic

Mucoasa oral prezint un eritem difuz nespecific, iar limba este roie i dureroas, papilele filiforme sunt descuamate, cu aspect de limb proas i candidoz. Limba proas apare i pe fondul unor tulburri sistemice (anemie) i la copii expui radiaiilor capului i gtului pentru diverse formaiuni tumorale maligne. Tratamentul vizeaz ntreruperea administrrii de antibiotice, administrarea de vitamine din complexul B i nistatin pentru candidoz. 24.5.2. Gingivita hidantoinic

n cadrul capitolului 18 am descris afeciunile parodoniului marginal la copii, subcapitolul 18.3.3.3. fiind dedicat gingivitei hidantoinice. 24.6. Leziuni pigmentate

Att la copii ct i la aduli, pe mucoasa bucal fix sau mobil apar uneori leziuni pigmentare care sperie anturajul i familia. Ele trebuiesc examinate cu atenie pentru c pot fi banale, dar pot avea i potenial malign. 24.6.1. Tatuajul cu amalgam"

Acest tip de leziune apare fie ca o depunere ionic i se manifest ca o metaloz (vezi leziunile post-obturaii retrograde cu amalgam) sau rezult n urma aspirrii"unor particule de amalgam la nivel gingival. Clinic apar ca pigmentaii gri-albstrui circumscrise sau difuze, cu suprafa lucioas, asimptomatic, care pe radiografii se evideniaz sub forma unor particule radioopace. Anamneza relev n antecedente un tratament restaurativ cu amalgam. Localizarea poate fi pe gingie, mucoasa bucal sau alveolar i nu necesit tratament. La cerere pot fi excizate. Diagnosticul diferenial se face cu: hematomul, macula oral melanotic, nevul melanocitic. 24.6.2. Nevul melanic

Este o leziune congenital cu potenial malign, putnd avea o localizare multipl pe corp. Clinic se prezint sub forma unui nodul bine circumscris, albastru, maro sau negru, asimptomatic, cu localizare la nivelul buzei, palatului dur, gingie. Tratamentul const n excizie profund i este bine s se fac ntr-un serviciu specializat de chirurgie oro-dentar. Diagnosticul diferenial se face cu: macula oral melanotic, tatuajul cu amalgam", hematomul. 24.7. Leziuni orale din infeciile virale 24.7.1. Gingivo-stomatita herpetic primar

Aa cum am amintit, gingivo-stomatita herpetic este cea mai frecvent infecie viral a mucoasei orale i este dat de virusul herpes simplex tip1 (HSV-1). n teritoriul nostru poate aprea pe buze dar i oriunde pe mucoasa bucal n legtur cu anumite condiii locale (intervenii chirurgicale locale) sau afeciuni generale care deprim sistemele imunitare. Clinic prezint urmtoarea simptomatologie: manifestri generale: temperatur ridicat, stare de ru general, dureri de cap i gt, n 1-3 zile apare faza eruptiv; manifestrile orale: mucoasa roie, edemaiat, cu vezicule coalescente. n 24 de ore are loc spargerea veziculelor, cu apariia ulceraiilor, nconjurate de un halou eritematos; n aceast perioad durerile diminu. Ulceraiile se vindec n 10-14 zile, fr cicatrici. Tratamentul este simptomatic i medicamentos cu acyclovir (Zovirax). General se administreaz tablete, iar local dup spargerea veziculelor, noi facem atingeri cu acid cromic (Septodont) pentru a preveni suprainfeciile. Diagnosticul diferenial se face cu: ulcerele herpetiforme; ulcerele aftoase; boala minii - piciorului i gurii; stomatita streptococic; gingivo-stomatita acut ulcero-necrotic. 24.7.2. Stomatita herpetic secundar

Stomatita herpetic secundar este dat de virusul herpes simplex recurenial. Infecia cu acest virus difer de infecia primar i clinic se manifest prin vezicule mici, apropiate, iar simptomatologia general este absent. Este de fapt o reactivare cu HSV-1 la persoanele cu preinfecie. Factorii predispozani n reactivarea virusului sunt: stresul emoional; strile febrile; extracii laborioase ale dinilor; aparatele ortodontice. Atenie: recent s-a precizat c leziunile herpetice recurente reprezint o manifestare comun cu SIDA. Deci odat depistai aceti copii, trebuie ndreptai ctre servicii de specialitate. Tratamentul este simptomatic i medicamentos cu acyclovir. Diagnosticul diferenial: ulcere herpetiforme; ulcere aftoase; herpes zoster; stomatita streptococic. 24.7.3. Herpes labialis

Herpesul labial sau comisural este dat de reactivarea HSV-1 cu localizare n ganglionii nervilor senzitivi i este cea mai comun form de infecie herpetic recurent. Predilecia este de 2/1 n favoarea sexului feminin i se localizeaz la nivelul buzei superioare sau inferioare. Simptomele prodromale sunt arsuri, durere, mncrime.(27) Clinic se manifest prin edem, roea marginal, urmate de apariia unor mici vezicule, care se ulcereaz i dispar n 5-8 zile. Recurena este favorizat de febr, stres, expunerea la radiaii i dispar n 5-8 zile. Tratamentul este simptomatic i aplicaii cu unguent cu acyclovir (Zovirax) Diagnosticul diferenial se face cmleziuni traumatice, impetigo.

Fig. 24.4. Herpes labialis (Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara) 2 4 .7 .4 . Varicela Este o boal acut contagioas a copilriei i este rezultatul infeciei cu virusul varicelei-zoster, care apare cu prevalent primvara i iarna. Simptomatologia general: incubaia dureaz 10-20 de zile i debuteaz cu dureri de cap, febr i apariia unei erupii cutanate maculo-papulare care ulterior se acoper de cruste; elemente noi apar n valuri la 2-4 zile interval. Simptomatologia oral const din mici vezicule care se sparg, rezultnd o eroziune cu suprafaa albicioas, nconjurat de un halou rou, localizate cu predilecie pe palat i buze. Diagnosticul diferenial se face cu: leziuni herpetice, ulcerul aftos, stomatita streptococic. 24.7.5. Rubeola

Este o boal contagioas dat de un paramixovirus i prezint urmtoarea simptomatologie: general: incubaia dureaz 8-10 zile, dup care apar febra, tusea i stare de ru general; dup 3-4 zile apare o erupie maculopapular caracteristic, n spatele urechii, pe frunte i fa;

 oral: semnul patognomonic descris de Koplik (pete alb-albstrui cu aureol roie n dreptul Ml i M2 cu 1-2 zile nainte de instalarea erupiei cutanate) Tratamentul este simptomatic. Diagnosticul diferenial se face cu: varicela, mononucleoza infecioas, candidoza acut.

24.7.6.

Herpangina

Herpangina este o infecie acut cu virusul Coxackie-grup A (tip 1-6,8,10 i 22) care afecteaz copiii i adulii tineri, cu inciden crescut vara i toamna. Simptomatologia general: boala debuteaz cu febr 38-40 grade, dureri de cap, stare de ru i disfagie. Simptomatologia oral: n 24-48 h la nivelul mucoasei orale apare un eritem difuz, cu erupie vezicular cu predilecie n palat i orofaringe; veziculele sunt mari, numeroase i se sparg. Apoi apar eroziuni, care se vindec n 7-10 zile. Tratamentul este simptomatic. Diagnosticul diferenial: gingivo-stomatita herpetic primar, ulcerul aftos, faringita acut streptococic. Mononucleoza infecioas

24.7.7.

Este o boal acut autolimitant dat de virusul Epstein-Barr, cel mai frecvent aprnd la copii i adulii tineri. Atenie: se transmite prin saliv! (9) Incubaia este mai lung, 30-50 de zile, iar manifestrile orale se prezint sub form de peteii pe palat, edemul uvulei i faringita. Tratamentul este simptomatic. 24.7.8. Boala mn-picior-gur (hand-foot-mouth)

Agentul etiologic este virusul Coxsakie A16 (rar A5, A10) i afecteaz copiii i adulii tineri.(9) Manifestrii orale: pe limb, mucoas bucal, palat apar 5-10 vezicule mici, care se sparg i ulterior apar ulceraii (2-6 mm) dureroase; veziculele apar i pe mini i picioare (faa dorsal a degetelor). Dup 5-8 zile fenomenele retrocedeaz. Diagnosticul diferenial: ulcer aftos, stomatita herpetic primar i secundar, herpangina. 24.7.9. SIDA

Aceast maladie a secolului a fost raportat pentru prima dat n 1981 la un homosexual. O.M.S. i Centrele pentru Controlul Sntii au stabilit urmtorul deziderat: orice boal oportun viral, bacterian, fungic, infecie helmintic, neoplasme (sarcomuI Kaposi) trebuie suspectat ca fcnd parte din manifestrile SIDA. Se exclude diagnosticul de SIDA atunci cnd: testele pentru SIDA sunt negative; numrul limfocitelor T-helper este normal sau crescut; rata limfocitelor T-helper/Tsupresor este normal sau crescut. Exista dou categorii de bolnavi: cei cu boal manifest i cei clinic sntoi, dar purttori de anticorpi H.I.V. (27) Sunt considerate persoane cu risc, urmtoarele categorii: homosexualii(75%); bisexualii; consumatorii de droguri; hemofilicii; transfuzii repetate. n ceea ce privete simptomatologia oral, ea poate cuprinde trei grupe majore de afectri (11,14,24): a) Infecioase: fungice: candidoza, care este o manifestare precoce i comun (75%) i histoplasmoza; virale: herpes simplex i zona zoster (inciden crescut), condyloma acuminatum oral, veruca vulgaris; leucoplazia proas (hairy leukoplakia") care este o manifestare unic asimptomatic asociat cu SIDA: suprafaa neregulat, iniial neted i lucioas, localizat pe marginile i faa ventral a limbii. Atenie: reprezint risc semnificativ pentru SIDA! bacteriene: gingivita ulcero-necrotic.

Fig. 24.5. Sarcom Kaposi gingival; tumora acoper aproape complet dinii (11) b) Neoplazice: sarcomul Kaposi este cel mai frecvent neoplasm (30%) asociat cu SIDA (14) i 50% dintre pacieni prezint leziuni precoce orale pe palat i gingie, sub forma unor macule i papule pigmentate; ulterior apar tumori lobulate i ulceraii (27). c) Alte manifestri: ulcer aftos, xerostomie, inflamaia glandelor salivare. 24.8. Leziuni orale din infeciile bacteriene

2 4 .8 .1 . Scarlatina Scarlatina este o boal infecioas dat de streptococul din grupa A i prezint urmtoarea simptomatologie: Semne generale - incubaia dureaz 2-4 zile dup care apare febra, faringita, adenopatii i dureri de cap; erupia apare la 1-2 zile dup faringita. Manifestri orale - mucoasa oral este roie, edemaiat, limba este acoperit de depozite albicioase i ulterior se produce hipertrofia papilelor fungiforme i apare aspectul de "limb zmeurie". Tratamentul este antibiotic cu penicilin injectabil sau eritromicin. Diagnosticul diferenial se face cu: mononucleoza infecioas, boala Kawasaki, reacii medicamentoase. 24.8.2. Gingivita ulcero-necrotic acut (GUNA) Mai este cunoscut ca gingivo-stomatita de tranee, deoarece a fost vzut la muli soldai din primul rzboi mondial i este dat de o asociaie fuzo-spiralar. (vezi capitolul 18.4.2.2.). Debutul afeciunii este brusc cu dureri mari la nivelul dinilor i gingiilor. Durerea este mai intens la nivelul ulceraiilor ce apar la nivelul papilelor. Ele sunt decapitate i se acoper de pseudomembrane albgri. Tratamentul este de urgen (controlarea durerii, ameliorarea strii de igien, combaterea infeciei i ameliorarea strii generale) etiologic (antibioterapie general i local) i prevenirea recidivelor (se nltur toi factorii de microiritaii din cavitatea bucal). La aproximativ 7-10 zile totul revine la normal. 24.9. Leziuni orale fungice: candidoza

Afeciunea este determinat de Candida Albicans, care face parte din flora saprofita a cavitii bucale la 50% dintre persoane. n apariia ei sunt implicai urmtorii factori predispozani: imaturitatea imunitar a nou-nscutului; tratament antibiotic de lung durat; diabetul zaharat; tratament cu corticosteroizi; tratamentul cu iradiaii; tratamente ortodontice. Exist trei forme de candidoza mai des ntlnite(11,14,24): candidoza acut pseudomembranoas;

 candidoza acut atrofic(asociat cu SIDA)(24,26,28); candidoza cronic atrofic numit i stomatit dentar". De obicei nou-nscutii ies din maternitate cu candidoze orale i li se prescrie i azi o medicaie total depit: glicerina boraxat. Tratamentul const n igien bucal i medicaie local antifungic: Micostatin, Stamicin, Nistatin sub form de suspensii pentru cltit, tablete de supt; se mai folosesc Amfotericin B, Clotrimazol, Miconazol (Daktarin) etc. Tratamentul general este rezervat formelor grave de candidoza sau la pacienii cu imuno-deficien (Nizoral, Diflucan) (27). 24.10. Aftele bucale recidivante

Aftele bucale recidivante trebuie deosebite de aftele minime i de cele herpetiforme. Formele recidivante apar de mai multe ori pe an la copii i adolesceni. Sunt de obicei unice dar pot fi i grupate. Leziunile sunt dureroase. Aftele minore sunt o afeciune foarte rspndit a mucoasei bucale interesnd 10-60% din populaie. De multe ori simptomatologia relativ puin deranjant face ca cei mai muli dintre pacieni s nu se prezinte la medic pentru tratament.(27) Etiologia aftelor recidivante este necunoscut, dar civa factori pot fi implicai (27): factori imunologici (imunitate umoral i mediat celular); factori microbieni (streptococul tip 2A i streptococul sangvis prin antigenele lor i prin metabolism); factori virali (la persoanele cu SIDA la care se constat prezena virusului herpetic i a adenovirusurilor); factori alergici: anumite alimente (alune, ciocolat, brnzeturi fermentate, fragi); factori nutriionali: deficitul de vitamina B12, acid folic. Clinic: debutul are loc sub forma unei mici zone eritematoase, nsoit de senzaie de arsur sau usturime; dup 12-14 h apare o ulceraie cu contur net, rotund sau ovalar, fundul fiind acoperit cu depozite de fibrin alb-glbui. Periferic prezint un halou rou congestiv, iar mucoasa este edemaiat; leziunile pot dura 1-2 sptmni, iar vindecarea este fr cicatrici. Aftele sunt dureroase i produc tulburri funcionale. Localizarea lor este la nivelul mucoasei labiale, jugale, marginile i faa inferioar a limbii, fundul de sac vestibular, planeul bucal, palatul moale, pilierii amigdalieni. Aftele (ulcerele) herpetiforme apar la 10% din pacienii cu afte i se caracterizeaz prin mici ulceraii de l-3 mm, grupate (de la 10 pn la 100 de elemente). Sunt foarte dureroase i dispar spontan dup 1-2 sptmni. Se localizeaz de obicei pe mucoasa mobil. Spre deosebire de erupia herpetic nu sunt precedate de vezicule i nu conin particule virale. Aftele banale rareori pot fi confundate cu alte afeciuni ale mucoasei (27), dar aftele herpetiforme trebuie difereniate de erupia herpetic si herpangina. Tratamentul local a. Corticoizii scurteaz evoluia aftelor, grbesc vindecarea i amelioreaz simptomatologia. Se folosesc Betametazon sodic, Valenat de Triamcinolon sau Hidrocortizon. Se pot administra ca atare n adezivi de mucoas (Orabase), n tablete de supt (Betneval), n colutorii sau bi de gur compuse. (27) b. Antibioticele: au fost propuse Tetraciclin n asociaie cu Stamicin i un corticoid n colutorii sau bi de gur. Pacientul se cltete 5 minute de 3-4 ori pe zi. c Antisepticele urmresc prevenirea suprainfectarii ulceraiilor. Se recomand Clorhexidin soluie apoas 0,05-0,2%, sau n preparate standardizate Eludril, Hextril, Plak-Out. d. Anestezice locale: xilocaina 0,5-2% adugat n formule magistrale compuse. e. Antiinflamatoare: acidul acetil salicilic (aspirina) poate fi folosit n bi bucale de 4 ori pe zi naintea meselor. Se folosete o tablet de aspirin efervescent de 300-500 mg la jumtate de pahar de ap. Se mai pot folosi alte preparate antiinflamatorii pe baz de azulen, Pyralvex etc. f. Soluie contra aftelor (produs romnesc). g. Causticele locale: nitrat de argint 20-30%, acid tricloracetic 10-15% sau acid cromic prin atingeri stricte ale ulceraiilor timp de 3-4 zile, grbesc vindecarea. Tratamentul general: a. Corticoterapia sistemic este indicat n cazurile grave (Prednison n doze medii timp de 1-2 sptmni). b. Imunoterapia este i ea indicat n formele grave (Levamisol sau Imudon). c Antimalaricele de sinteza (Plaqueuil) au ca efect scurtarea episoadelor lezionale. 24.11. Cheilita angular Clinic se caracterizeaz prin fisuri comisurale adnci care sngereaz i se ulcereaz, dezvoltnd superficial cruste exudative; sunt nsoite de senzaia de uscciune si arsur. Localizarea de predilecie este comisura buzelor i apare frecvent la copiii cu respiraie bucal i la cei care frecvent i umezesc buzele cu saliv.(15,17). Ca germeni responsabili pot fi implicai: Candida albicans, stafilococi, streptococi. Dac fenomenele persist, tratamentul const din unguente cu antifungice sau antibiotice. Diagnosticul diferenial se face cu: impetigo, ulcerul herpetic recurent.

24.12. 24.12.1.

Leziuni papilare Papilomul

Clinic se prezint sub forma unei tumori cu baza larg sau pediculat, cu suprafa rugoas, ncreit, de culoare alb sau roz, de regul solitar i asimptomatic. Localizarea poate fi la nivelul palatului, buzelor sau faa dorsal a limbii. Tratamentul const din excizie chirurgical. Diagnosticul diferenial se face cu: veruca vulgaris, fibromul cu celule gigante.(15,19) 24.12.2. Veruca Vulgaris

Clinic, veruca vulgar seamn cu papilomul, dar poate fi multipl i este cauzat de papovavirus, iar localizarea predilect este pe buze. Se ntlnete la copiii care i sug degetele, limba sau i muc unghiile. Uneori ele regreseaz spontan, iar dac nu, se excizeaz. (15,17) Diagnosticul diferenial se face cu: papilomul, condyloma acuminatum. 24.12.3. Condyloma Acuminatum

Clinic seamn cu papilomul, dar leziunile sunt multiple i au tendina de a se extinde rapid i de a conflua. n etiologie este ncriminat tot un papovavirus, iar localizarea este pe faa dorsal a limbii, mucoasa oral, palat, gingie; este o boal cu transmitere sexual, motiv pentru care poate apare i n regiunea anal.(15) Apare frecvent dup pubertate. Tratamentul const n excizie chirurgical, dar recidiva este destul de frecvent. Diagnosticul diferenial: veruca vulgaris, papilomul. 24.13. 24.13.1. Leziuni mezenchimale (pseudotumori) Granulomul piogenic

Granulomul piogenic reprezint cea mai comun hiper-reacie a esutului de granulaie, la o iritaie mecanic moderat; apare cu predilecie la sexul feminin, n special n perioada modificrilor hormonale din pubertate. (11) Clinic se prezint sub forma unei mase nodulare bine conturate, sesil sau pediculat, neted sau lobulat, adesea ulcerat sau acoperit de membrane albicoase. Dac forma nodular se pstreaz, consistena este moale, nedureroas; crete rapid i poate sngera spontan. Localizarea este pe gingie (70%), buze, limb. Tratamentul const din ndeprtarea cauzei iritative i excizie chirurgical. Diagnosticul diferenial se face cu: fibromul de iritaie, granulomul cu celule gigante periferice, parulis. 24.13.2. Fibromul de iritaie (hiperplazia inflamatorie fibroas)

Fibromul de iritaie este o leziune comun reactiv a cavitii orale ntlnit la copii (15); apare cu predilecie la sexul feminin. Clinic se prezint sub forma unei tumori bine circumscrise, pediculat sau sesil, cu suprafaa neted sau granulat, consisten ferm i de aceeai culoare cu mucoasa nconjurtoare; evolueaz asimptomatic. Localizarea este la nivelul buzelor, mucoasei orale, limbii sau palatului. Tratamentul const din ndeprtarea factorului iritativ i excizie chirurgical. Diagnosticul diferenial: granulomul piogenic, granulomul cu celule gigante periferice. 24.13.3. Granulomul cu celule gigantice periferice

Clinic se prezint sub forma unei formaiuni tumorale bine circumscris, neted sau ulcerat cu consisten spongioas sau ferm, asimptomatic i de culoare roie sau rou-albstrui. Localizarea este preponderent la nivelul gingiei din regiunea anterioar a maxilarului sau mandibulei.(15,18,19) Semnificaia pediatric este legat de tulburri n erupia dinilor sau migrri dentare.

Tratamentul const din excizie adnc cu includerea periostului i ndeprtarea factorului local iritativ; dac excizia nu a fost complet, are tendin la recidiv. Diagnosticul diferenial: granulomul piogenic, fibromul osifiant periferic.

Fig. 24.7. Granulomul cu celule gigantice periferice (19) 24.13.4. Epulisul congenital al nou-nscutului

Fig. 24.8. Epulis congenital (19)

Reprezint o reacie non-neoplazic sau degenerativ, care-si are originea probabil din celulele mezen-chimale. Apare la natere, cu predilecie la fete i exclusiv pe creasta alveolar a maxilarului sau mandibulei i poate determina probleme respiratorii.(15,19) Clinic se manifest sub forma unei tumori solitare de la civa milimetri pn la 1-2 cm, pediculat, asimptomatic, de coloraie normal sau roie, cu suprafaa neted, putnd fi hemoragic sau ulcerat. Tratamentul este chirurgical (excizie) sau electrochirurgical. Diagnosticul diferenial: granulomul piogenic, granulomul cu celule gigante, hemangiom.

24.13.5.

Hemangiomul

Hemangiomul apare (sau este depistat) n primul an de via, cu predilecie la fete.(15,19) Clinic se manifest printr-o tumor bine circumscris sau difuz, lobular sau cu suprafaa neted, pedunculat sau sesil, de culoare rou nchis-albstrui; consistena este moale, compresibil, asimptomatic. Localizarea poate fi pe buze, palat, mucoasa oral, iar complicaia frecvent este hemoragia prin diferite traumatisme. Diagnosticul diferenial se face cu: limfangiomul, hematomul, mucocelul.

24.13.6.

Limfangiomul

n majoritatea cazurilor depistarea limfangiomului se face n al doilea an de via i nu prezint o predilecie sexual.(8,15) Clinic putem spune c este similar hemangiomului, dar culoarea este uor albstruie sau normal, translucid, cu consisten crescut. Ca i hemangiomul poate genera macroglosie i macrocheilie, crescnd rapid n dimensiune n cursul infeciilor cilor respiratorii i n perioada ciclului menstrual.(8,15) Localizarea este la nivelul limbii, mucoasei orale sau planeului bucal. Tratamentul const ca i n cazul hemangiomului n excizie chirurgical n msura n care este posibil, ntr-un serviciu de specialitate. Diagnosticul diferenial se face cu: hemangiomul, mucocelul. 24.14. Chisturile esuturilor moi 24.14.1. Mucocelul

Mucocelul este un chist mucos cu originea n glandele salivare mici sau ducturile lor, fiind cel mai comun chist oral al esuturilor moi (15,19,24). El apare dintr-o dat i atinge dimensiunea final. Exista dou tipuri de mucocel: mucocelul extravazat (80%) care apare prin ruptura ductului unei glande, n urma unui traumatism; mucocelul retenionat (mai rar) care apare prin obstrucia ductului generat de infecii sau calcul.

Clinic apare sub forma unei formaiuni sferice, mobil, fluctuent, de dimensiuni variate, translucid, de culoare albstruie. Localizarea este la nivelul buzei inferioare (cel mai frecvent), mucoasei bucale, feei ventrale a limbii, planeului bucal. Tratamentul const n: excizie chirurgical sau marsupializare dac este extins; criochirurgie. Diagnosticul diferenial: hemangiom, limfangiom, lipom.

Fig. 24.9. Mucocel pe mucoasa buzei inferioare (19) Fig. 24.10. Chist dentiger suprainfectat (Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara) 24.14.2. Ranula Ranula reprezint o varietate de mucocel, localizat exclusiv n planeu; el crete din ductul glandelor submandibulare, sublinguale sau al glandelor salivare accesorii ale planeului bucal. Clinic se prezint ca o mas lucioas, fluctuent, nedureroas, lateral de frenul lingual; cnd atinge dimensiunile de 1-2 cm, poate da tulburri de deglutiie i fonaie. Tratamentul const din excizie chirurgical profund, deoarece are tendin la recidiv. Diagnosticul diferenial se face cu: chistul limfo-epitelial; chistul dermoid; abcesul planeului; hemangiom. 24.14.3. Chistul gingival al nou-nscutului

Chistul gingival al nou-nscutului poate apare solitar sau multiplu, sub forma unor noduli la nivelul crestei alveolare. Se mai numesc perlele Epstein" sau nodulii Bohn" i ei iau natere din resturi ale lamei dentare coninnd cheratin. Nu necesit tratament, deoarece regreseaz spontan.(8,15,19) Diagnosticul diferenial se face cu dinii natali i neo-natali. 24.15. Chisturile odontogene 24.15.1. Chistul dentiger

Chistul dentiger reprezint cel mai comun chist al maxilarelor din perioada copilriei (6,15,17,24); el apare n cazurile de erupie ntrziat i are o cretere rapid la aceste grupe de vrst; este asimptomatic, se suprainfecteaz mai rar, dar poate produce deplasri dentare. Pe radiografie se observ o radiotransparen unilocular n jurul coroanei unui dinte neerupt; zona de radiotransparen fiind nconjurat de o margine sclerotic bine circumscris. Tratamentul const n excizie i chiuretaj. Diagnosticul diferenial se face cu: foliculul dentar hiperplazic, kerato-chistul odontogen, ameloblastomul unichistic. 24.15.2. Chistul de erupie Chistul de erupie este o variant a chistului dentiger, asociat cu erupia unor dini temporari sau permaneni. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul mucoasei vestibulare. Clinic este bine delimitat, fluctuent, de culoare albastr sau rou nchis (cnd este plin de snge), nedureros; nu necesit tratament, dect n cazul unei suprainfecii.

Diagnosticul diferenial se face cu: hemangiomul, hematomul, tatuajul cu amalgam".

Fig.24.11. Chist de erupief Colecia Clinicii de Pedodonie-Ortodonie Timioara) 24.15.3. Kerato-chistul Kerato-chistul este un chist care produce expansiunea osoas, cu leziuni nervoase secundare, care se nsoesc ntr-o anumit faz de dureri sau parestezii. Localizarea este cu predilecie n zona posterioar a mandibulei.(14) Radiologic se observ o radiotransparen extins, unilocular sau multilocular, cu o margine neted sau sclerotic. Se poate nsoi de rezorbie radicular sau deplasare dentar. Tratamentul const n excizie i chiuretaj. Diagnosticul diferenial se face cu alte chiste i n special cu ameloblastomul. 24.16. Tumori odontogene 24.16.1. Odontomul compus i odontomul complex

Odontomul reprezint cea mai comun formaiune tumoral odontogen din perioada copilriei (14,15,17); odontomul compus este mai des ntlnit dect cel complex. Creterea este lent, cu expansiunea crestei alveolare fiind asociat cu erupie ntrziat i deplasarea dintelui (ilor). Odontoamele se localizeaz att la maxilar ct i la mandibul, n zona molarilor de minte i incisivo-canin, dar i n alte zone ale proceselor alveolare. Patogenia este incert. Levy a produs odontoame la obolani. Radiografic apare sub forma unei radioopaciti asemntoare dintelui, nconjurat de o radiotransparen bine circumscris. Localizarea poate fi: odontomul compus n regiunea anterioar a maxilarului (14,17) este forma cea mai frecvent odontomul complex n regiunea posterioar a mandibulei.(8,15) Tratamentul const n extirpare i chiuretaj, iar recidiva este rar. Diagnosticul diferenial se face cu: tumora adenomatoid odontogen, chistul odontogen calcificat i cheratinizat. 24.16.2. Ameloblastomul

Ameloblastomul, cea mai frecvent tumor odontogen se caracterizeaz clinic prin: expansiune lent, asociat cu deplasarea dinilor, cu rizaliza patologic i ulterior pierderea lor, parestezia buzelor, perforarea corticalei i implicarea esuturilor moi. Ameloblastomul unilocular este cea mai comun variant n copilrie i este cel mai puin agresiv (8). Uneori prezint imagini microchistice periferice", avnd o tendin de invaziune de noi teritorii osoase. Ameloblastomul se prezint sub teri forme: solid, chistic i mixt. Micorscopic exist dou forme: folicular i plexiform. Localizarea este n zona posterioar a mandibulei. Radiologic se observ o radiotransparen uni sau multilocular n jurul coroanei dintelui; ocazional apare aspectul de baloane de spun" (care seamn cu microchistele priferice) Tratamentul const n excizie cu netezirea marginilor sau rezecie n bloc, deoarece recidiva are o rat considerabil. Diagnosticul diferenial se face cu: chistul dentiger; kerato-chistul odontogen; granulomul cu celule gigante centrale;

 mixomul odontogen. Curs 12 URGENTE N PEDODONIE Chiar dac un medic dentist care lucreaz doar cu aduli nu vrea s trateze copii, el este totui obligat s cunoasc urgenele dento-parodontale ale copiilor, deoarece i aceste manifestri clinice aparin medicinii dentare. 25.1. Dezideratele urgenelor n pedodonie

Urgenele din stomatologia pediatric constituie o piatr de ncercare pentru orice practician onest. Rezolvarea urgenelor n dentaia temporar presupune cunoaterea morfo-fiziologiei dinilor temporari, precum i a fiziopatologiei fenomenelor pulpare i pulpo-parodontale din aceast dentiie. Dinii temporari nu trebuie privii i cu att mai mult tratai ca dini caduci i fr consecine ulterioare. Att infeciile ct mai ales traumatismele dinilor temporari, au consecine uneori grave la nivelul dinilor permaneni: tulburri n tiparul de erupie (oprirea n evoluie a dintelui permanent, ectopii) i tulburri de dezvoltare morfologice i structurale (hipoplazii de smal, dilacerri corono-radiculare,etc). Urgenele dinilor permaneni imaturi cu apex deschis reprezint o provocare profesional pentru toi medicii dentiti: atunci cnd este vorba de fenomene pulpare trebuie apreciat gradul de reversibilitate sau ireversibilitate al acestora, precum i stadiul de dezvoltare al rdcinii; diagnosticul i varianta de tratament trebuie s in cont de aceste elemente. Tratamentul traumatismelor n dentaia permanent tnr presupune urmtoarele condiii de rezolvare optime: operativitatea echipei medicale; condiii i materiale optime de lucru; aprecierea clinic i radiologic precis a tipului de traumatism i a stadiului de dezvoltare n care se afl dintele; educaie informaional la nivelul populaiei cu privire la gravitatea acestor traumatisme, condiiile de adresabilitate i posibilitile cele mai eficace de tratament; dispensarizarea i monitorizarea acestor dini pe termen lung. 25.2. Durerea

n acest capitol prezentm succint conceptul lui Falace D.A. i colab. (8,9) legat de durerea odontogen i non-odontogen: definiii, clasificare, simptomatologie, diagnostic i diagnostic diferenial. Durerea este o senzaie neplcut i o experien emoional acut sau potenial, asociat cu o afectare tisular. Durerea acut este asociat cu afectarea esuturilor sau cu traumatisme recente, cu debut i durat limitat. Durerea cronic implic persistena prelungit a durerii, frecvent dincolo de vindecarea esuturilor i poate avea loc n absena oricrei leziuni evidente i demonstrabile. Durerea acut implic stimularea nociceptiv a receptorilor periferici ai durerii prin substane inductoare ale durerii: bradikinina, prostaglandina, leukotriene, histamina i substana P. Receptorii nociceptivi stimulai, transmit semnale spre nucleii senzoriali ai creierului de la nivelul celulei stem sau coarnele dorsale, unde sunt modulai i proiectai ntr-o arie de durere specific a cortexului cerebral. La acest nivel, experienele anterioare i factorii psihologici moduleaz mai departe interpretarea durerii. Durerea cronic, cu toate c apare frecvent n absena stimulrii periferice sau a leziunilor, este rezultatul modificrilor din nucleii senzoriali ai celulei stem de la nivelul creierului sau coarnelor dorsale, devenind o surs nou i independent de durere. Urgenele dento-parodontale cel mai frecvent sunt reprezentate de o durere acut oro-facial care pornete de la un dinte, dar i pot avea originea i la nivelul mucoasei, parodoniului, muchilor, osului, vaselor sanguine i limfatice, sinusurilor, glandelor salivare sau ATM. Durerea dentar este cea mai comun durere acut din regiunea oro-facial i se poate manifesta n diferite forme. Se consider c ea poate fi att de variat, nct atunci cnd un pacient se plnge de durere n regiunea oro-facial, n absena altor evidene, se consider c ea este de origine dentar. Cnd ne aflm n faa unei dureri dentare trebuie s stabilim tipul de durere pe baza caracteristicilor clinice i al istoricului durerii. Clasificarea de mai jos a fost fcut de ctre Bell (2): durere somatic: superficial; profund:

- visceral: pulp, vase sanguine, glande, mucoas, urechi; - musculo-scheletal: ligament periodontal, articulaii,muschi, os; durerea neuropatic; durerea psihogen. 25.2.1. Durerea somatic

Durerea somatic rezult prin stimularea nociceptiv a esuturilor neurale normale i astfel poate fi apreciat ca o durere normal", care implic un rspuns adecvat stimulului. Durerea dentar cu origine odontogen este un exemplu de durere somatic. Durerea somatic superficial i are originea n piele sau mucoas i poate fi localizat precis; durerea pornit de la o aft este un exemplu de durere superficial. Durerea somatic profund provine din structurile profunde, este scitoare i deprimant i nu poate fi localizat precis. Caracteristica acestui tip de durere este c ea provoac central sensititation" (senzitivitate central); Termenul se refer la modificri fiziologice i biochimice la nivelul creierului sau coarnelor dorsale ale mduvei spinrii, care apar dup noxe de intrare" (input") severe sau persistente. Durerea dentar de origine odontogen este un exemplu de durere somatic profund i este asociat cu leziuni clinice evidente. Durerea somatic profund poate fi musculo-scheletal i visceral. Durerea musculo-scheletal i are originea n os, articulaii, muchi i ligamentul periodontal fiind intim legat i direct proporional de funcia biomecanica (micare); sursa durerii este localizabil. Durerea artritic este un exemplu de durere musculoscheletal. Durerea visceral i are originea n esuturi ca: vase, glande, tractul intestinal i nu este perceput pn cnd pragul nu este atins. Durerea visceral este difuz i dificil de localizat (de exemplu ulcerul duodenal). 25.2.2. Durerea neuropatic

Durerea neuropatic nate dintr-un esut neural anormal care a fost transformat i modificat din punct de vedere morfologic; astfel un stimul care este nenociv, va fi perceput ca stimul nociv datorit alterrii esuturilor neurale. Nevralgia trigeminal (ticul dureros) este un exemplu de durere neuropatic; acest tip de durere este provocat de cei mai mici stimuli, ca de exemplu: atingere, periajul dinilor, brbierit etc. i care pot declana un rspuns dureros neateptat. Durerea surd este un alt tip de durere neuropatic care apare n urma unui traumatism sau a unei intervenii chirurgicale. Durerea surd este constant, continu, avnd caracter de arsur. 25.2.3. Durerea psihogen

Durerea psihogen se caracterizeaz prin constan i cronicitate, dureri fr o cauz aparent; ea este multipl, bilateral, migratorie, cu manifestri necaracteristice i un rspuns neateptat la tratament. Durerea dentar este o urgen foarte frecvent i comun, cu forme de manifestare variate; de aceea trebuie stabilit mereu originea acestei dureri printr-un diagnostic pozitiv i diferenial precis. 25.3. Durerea dentar (pulpar) Pulpa dentar este compus din componente celulare (odontoblaste, fibroblaste, macrofage, celule dendritice, limfocite i mastocite), vasculare, neurale i fibrilare. Componentele celulare posed funcii protective i reparatorii. Cnd pulpa este expus stimulilor nocivi, apare o reacie inflamatorie de rspuns; n funcie de starea de sntate pre-existent a pulpei i de gradul i natura agresiunii, esutul pulpar se poate altera. Spre deosebire de alte esuturi moi, pulpa se afl ncastrat ntr-un sistem rigid (smal, dentin, cement), astfel c edemul care apare nu se poate drena i are loc creterea presiunii sanguine, care produce alterri ireversibile. n principiu, durerea pulpar recunoate dou mecanisme (30): Durerea primar (provocat) a) mecanismul hidrodinamic se adreseaz lichidului interstiial al pulpei, asupra cruia se exercit aciuni iritante; aciuni iritante asupra cmpului dentinar care imprim o micare centripet lichidului din canaliculi i din pulp, care antreneaz deformri ale terminaiilor nervoase din capsula senzitiv, astfel aprnd durerea; lichidul din pulp este aspirat n canaliculii dentinari, mpreun cu odontoblatii, rezultnd durere. b) mecanismul de agresiune odontoblastic cu eliberarea de ctre celulele lezate a unor compui chimici, de tipul histaminei, irit terminaiile nervoase i declaneaz durere. Durerea secundar, tardiv (spontan) se datoreaz creterii presiunii intrapulpare; n mod normal presiunea intrapulpar este de 20 mm Hg fiind mereu expus creterii, datorit pereilor rigizi, la care se adaug absena circulaiei colaterale eficiente.

Ca i alte esuturi, pulpa sufer un proces de mbtrnire att din punct de vedere cronologic ct i fiziologic. Iniial, vrsta cronologic i fiziologic sunt identice; cu toate ca vrsta fiziologic depinde de expunerea la stimuli (carii, traumatisme, boli parodontale) ea o depete pe cea cronologic. Pentru un tratament adecvat, trebuie sa lum n considerare vrsta fiziologic a pulpei; odat cu naintarea n vrst, camera pulpar se micoreaz i cresc depunerile de dentin. esutul pulpar devine mai fibros i mai srac n celule; astfel se reduce potenialul de aprare n faa unei agresiuni. Iniial inflamaia este limitat la nivelul pulpei, ulterior procesul inflamator progreseaz spre zona apical. n acest punct zona limitrof apexului devine sensibil la palpare i percuie. 25.4. Diagnosticul durerii dentare Diagnosticul unei dureri dentare, a unei dureri oro-faciale sau oricrui alt tip de durere din regiunea cervico-facial, necesit o anamnez riguroas i o examinare clinic sistematic. Istoricul durerii reprezint cel mai important element de diagnostic: identificarea sediului durerii, stimulii care o provoac, categoria sau tipul de durere. Examinarea clinic nu va face dect s confirme anamnez (istoricul) i s identifice sursa durerii. 25.4.1. Istoricul Durerea dominant Anamneza const n a stabili primordial care este durerea principal i istoricul ei; istoricul familial i social poate aduce informaii suplimentare. Durerea este descris de pacient cu propriile cuvintele i ne d informaii legate de dintele, (dinii) sau regiunea nvecinat (gur, fa). Aa cum am amintit anterior durerea pulpar, care este profund, somatic i visceral este dificil de localizat; n timp ce durerea periapical sau periodontal (profund, somatic i musculo-scheletal) este mai uor de identificat. Durerea odontogen poate fi descris ca o durere surd, pulsatil, dar i cu perioade de dureri fulminante, ascuite, ca rspuns la unii stimuli. Durerea persistent, neschimbtoare, neremisiv, arztoare sau paroxistic nu este caracteristic sau tipic pentru durerea odontogen. Debut i durat O durere dup un traumatism are o patogenez diferit fa de cea care rezult n urma unei carii. Debutul unei dureri de dini este de obicei obscur, care ncepe cu cteva ore, zile sau sptmni nainte ca pacientul s apeleze la medic, cu o cretere gradual n severitate, dac factorul etiologic nu este ndeprtat. Provocarea durerii Identificarea stimulului care declaneaz durerea, indic tipul i sursa durerii, precum i statusul pulpar i periapical. Rspunsurile scurte la stimulri termice (cald, rece) sugereaz modificri inflamatorii moderate la nivelul pulpei, de natur reversibil. Durerea spontan sau prelungit dup un stimul termic, sugereaz fenomene extinse i ireversibile la nivel pulpar. Durerea ca rspuns la stimuli biomecanici (mestecat, mucat, percuie, palpare) este legat de o inflamaie periapical. Un rspuns paroxistic la o un stimul minor, sugereaz o durere neuropatic, iar o durere cu debut gradual, neprovocat de stimuli termici, variabil, recurent, agravat de stres i la care nu se poate localiza sursa dentar, este probabil o durere de origine miopatic. Durerea cronic care rezult n urma unor stimuli diveri, migreaz de la un dinte la altul, determin un comportament anatomic i fiziologic neateptat i poate fi o durere cu baze psihogene. Dispariia durerii Uzual, durerea rezultat n urma unor modificri reversibile pulpare, dispare atunci cnd stimulul este ndeprtat. Modificrile pulpare ireversibile dau dureri prelungite, spontane sau continue, chiar dup ndeprtarea stimulului. Durerea periapical sau periodontal poate avea un aspect constant, surd, exacerbat la stimuli biomecanici. 25.4.2. Examinarea pacientului n multe situaii, zona dureroas coincide cu sursa durerii, dar n alte cazuri sursa dureroas nu este identificabil cu precizie, mai ales la copii; astfel examinarea clinic trebuie s pun n eviden durerea originar, alta dect cea care a fost anticipat. Inspecia vizual De cele mai multe ori, sursa durerii este evident (carie extins, inflamaia mucoasei vestibulului, dinte fracturat etc.) la care se adaug o igien oral deficitar sau alte probleme adiacente. Se evideniaz eventuale abrazii, eroziuni sau atriii, fistule etc. Palparea

Sensibilitatea la palpare a regiunii apicale a unui dinte, presupune afectare periapical; inflamaia ferm sau fluctuent vestibulului, indic prezena unui abces. Palparea cu sonda pune n eviden denudarea rdcinilor, mobilitatea dinilor, hipersensibilitate sau hiperestezie. Percuia Durerea i sensibilitatea la percuie presupune inflamaie periapical, care uzual provine de la nivel pulpar, dar poate apare i n caz de traum ocluzal, bruxism, sau dini cu fractur incomplet. Mobilitatea Mobilitatea dintelui ar trebui verificat att orizontal cat i vertical; mobilitatea orizontal poate rezulta dintr-o perturbare la nivelul sistemului de susinere al dintelui prin pierdere osoas, hiperocluzie, fractur coronar, radicular sau alveolar. Mobilitatea vertical (compresabilitatea) se poate observa n abcesul periapical acut i n bolile parodontale avansate. Sondarea periodontal n cazul unui dinte dureros trebuie ntotdeauna apreciat adncimea sulcusului, pentru a evalua statusul periodontal, ca posibil surs de durere (abcesul parodontal). Este necesar sondarea i pentru a localiza traiectul fistulei care se poate extinde pn la nivelul apexului unui dinte necrotic. Aprecierea statusului parodontal nclin decizia terapeutic spre tratament i contenie sau extracie.

Testarea termic Testarea termic se face de obicei la rece, respectiv cu spray-uri pe baz de clorur de etil aplicat pe o bulet de vat. n mod normal, o pulp sntoas are un rspuns pozitiv scurt (cteva secunde); n cazul unei pulpe inflamate ireversibil durerea este prelungit, iar n caz de necroz rspunsul lipsete. Testarea la cald nu este un procedeu de rutin, deoarece este dificil controlul asupra instrumentelor de testat i poate constitui o agresiune n plus asupra dintelui sau esuturilor de susinere (de obicei se utilizeaz conuri sau batoane de gutaperc nclzite). n cazul unui dinte vital cu fractur incomplet se poate testa cu ajutorul unei siringi cu aer, care se plaseaz pe dinte, la distan de zona fracturii, aproape de marginea gingival; vrful siringii trebuie micat lent n jurul dintelui. Sensibilitatea tipic apare cnd aerul este direcionat spre linia de fractur. Testarea electric Aplicarea unui stimul electric care crete gradual, permite aprecierea statusului pulpar: pulpa vital rspunde la stimuli, dar pulpa necrotic nu. Testarea electric nu este o metod sut-la-sut valabil, deoarece pot apare rspunsuri fals-pozitive" sau fals-negative", n special la dinii permaneni tineri cu apex deschis. Acest test trebuie efectuat cu acuratee i corelat cu istoricul durerii i examenul clinic. Transiluminarea Unele linii de fractur sau fisuri" (craze, crack) n smal pot fi puse n eviden prin iluminarea dintelui cu o surs de lumin strlucitoare (fibre optice). Radiografiile Alegerea tipului de radiografie depinde de tipul de informaie pe care o dorim; radiografia panoramic ne d informaii de ansamblu ale SS, regiunile periapicale, dar nu i cariile proximale. Radiografia retrocoronar (bitewings) este cea mai indicat pentru cariile proximale i osul alveolar interproximal. Din pcate fracturile coronare i radiculare fr deplasare nu se pot detecta pe orice radiografie, astfel sunt necesare schimbri de angulaii orizontale ale conului spre anterior sau posterior. Pentru sinusul maxilar cea mai indicat radiografie este angulaia Water (9). Anestezia selectiv Uneori sursa dureroas nu poate fi identificat i de aceea se recurge la anestezia local selectiv, n dreptul dintelui presupus; cheia succesului este dat de precizia execuiei i plasarea anestezicului. Testul cavitii Presupune prepararea unei caviti la nivelul dintelui presupus ca surs dureroas, fr anestezie; un dinte devital nu va reaciona la aceast manoper. 25.5. Diagnosticul diferenial al durerii dentare Nu exist medicin fr diagnostic precis i nici medicin dentar fr diagnostic diferenial. 25.5.1. Durerea primar odontogen Durerea primar odontogen provine de la nivel pulpar i periapical, fiecare cu caracteristicile ei.

25.5.1.1.

Afeciuni pulpare: reversibile, ireversibile, necrotice

Afeciunile pulpare pot fi clasificate n pulpite reversibile, ireversibile i necroz pulpar. Pulpitele reversibile se caracterizeaz printr-o durere scurt, stimultat la rece, cald sau dulce, iar durerea dispare spontan dup ndeprtarea stimulului. Durerea nu este spontan, iar dintele rspunde la testele pulpare i nu este sensibil la percuie. Pulpitele ireversibile se caracterizeaz printr-o durere prelungit la un stimul termic sau printr-o durere spontan. Dintele rspunde la testele pulpare i nu este sensibil la percuie. Necroza pulpar poate avea caracteristici similare cu pulpitele ireversibile, dar nu rspunde la testele pulpare. 25.5.1.2. Afeciuni periapicale: parodontita apical acut, abces apical acut, parodontita apical cronic

Afeciunile periapicale se clasific n parodontita apical acut, abcesul apical acut i parodontita apical cronic. Parodontita apical acut se caracterizeaz prin sensibilitate (durere) la percuie i este de cele mai multe ori consecina unei inflamaii pulpare extinse la peri-apex. Cauzele non-pulpare ale parodontitei apicale acute sunt (pot fi): bruxism, traumatisme sau contacte premature. Abcesul apical acut reprezint o colecie purulent la nivelul periapexului i poate fi acompaniat de dureri severe, sensibilitate la percuie, tumefacie i febr. Parodontita apical cronic este adesea asimptomatic, diagnosticul punndu-se numai pe baza unei radiografii (radiotransparen) 25.5.1.3. Durerea heterotopic

Durerea poate fi perceput la nivelul altui dinte, dect la cel care de fapt este implicat sau la nivelul altor structuri orofaciale. Acest tip de durere perceput n alt loc dect cel real, este o durere profund i somatic. Durerea heterotopic poate fi proiectat sau atribuit. Durerea proiectat este o durere heterotopic care este perceput n zona anatomic inervat de acelai nerv care mediaz durerea primar (ex. un dinte adiacent). Durerea atribuit este o durere heterotopic resimit ntr-o zon inervat de alt nerv dect cel care genereaz durerea primar (ex. dinte de pe arcada opus). Mecanismul acestui tip de durere nu este bine cunoscut, dar se pare c ar fi rezultatul convergenei neuronilor afereni i sensibilitii centrale. 25.5.2. Durerea non-odontogen 25.5.2.1. Durerea dentar de origine sinusal/ nazal De multe ori apexurile molarilor sau premolarilor superiori sunt n contact intim cu cavitatea sinusal; astfel n sinuzite acute sau cronice, se pot percepe la nivelul dinilor dureri surde sau disconfort. Dinii sunt sensibili la percuie, masticaie sau la rece. De obicei durerea este resimit la mai muli dini, dect la unul singur. Anamnez scoate n eviden infecii respiratorii superioare n antecedente, congestie nazal sau probleme sinusale asociate cu dureri dentare. La palparea punctului sinusal ca i aplecarea capului n jos (cnd pacientul i leag ireturile), apare durerea. Radiografia sinusal pune n eviden prezena inflamaiei i voalarea sinusului, semn de sinuzit maxilar. Infecia sinusal poate fi tratat n 10 zile cu amoxicilin 250-500 mg de 3 ori pe zi i aplicarea unui decongestionant topic (oximetazolin). Congestia nazal este i ea uneori asociat unei dureri dentare la nivelul dinilor anteriori; diagnosticul poate fi confirmat prin aplicarea unui anestezic topic cu o bulet de vat, la nivelul ostiumului. Dac sursa dureroas este mucoasa nazal, durerea dentar dispare. 25.5.2.2. Durerea dentar de origine miofascial n aceste situaii, durerea dentar apare ca rezultat al unei dureri de referin, cu punct trigger, localizat la nivelul muchilor masticatori. Natura durerii dentare cu origine miofascial, nu este clar i se bazeaz pe observaii empirice. Muchii maseter, temporal i anterior digastric pot conine puncte trigger cu repercusiuni dureroase la nivelul dinilor. Durerea dentar miofascial este nepulsatil, dar mai constant dect n cea de origine pulpar; este variabil, apare i dispare i se poate ntinde pe luni sau ani de zile. Ea mai are tendina de a crete n funcie de stres. Palparea digital sau presiunea exercitat la nivelul punctului trigger miofascial modific durerea la nivelul dintelui (fie o uureaz, fie o agraveaz). n orice caz anestezia topic a punctului trigger, ndeprteaz durerea. 25.5.2.3. Durerea de origine neuropatic (nevralgia trigeminal)

Durerea de origine neuropatic apare datorit patologiei neuronale i poate aprea n absena stimulilor nocivi la nivelul nervilor periferici. Durerea neuropatic se caracterizeaz prin episoade recurente de arsuri brute sau dureri paroxistice care dureaz cteva secunde pn la cteva minute, dup care dispare. Nevralgia trigeminal (ticul dureros al feei") este o nevralgie specific care implic trunchiul nervului trigeminal, cel mai frecvent ramura maxilar sau/i mandibular. Durerea poate fi spontan sau stimulat de activiti banale (splatul dinilor, masticaia, brbieritul), dar care ating zona trigger. ntre crize pacientul este asimptomatic. Durerea dentar nevralgic poate fi ntrerupt prin anestezia topic a zonei trigger de la nivelul pielii, mucoasei sau prin blocarea trunchiului nervos. 25.5.2.4. Odontalgia atipic Acest tip de durere apare la femeile de vrst mijlocie i foarte rar la copii si adolesceni, n urma unui traumatism dentoalveolar, extraciilor, sau a unui tratament de canal. Durerea apare frecvent la nivelul molarilor, premolarilor sau a zonelor edentate; ea este descris ca o durere persistent, continu, arztoare care dureaz de cel puin 4 luni. Acest tip de durere, necesit tratamente suplimentare la nivelul dinilor, reinterventii, rezecii apicale, explorare chirurgical, extracie. Din pcate durerea persist n ciuda tuturor eforturilor, iar anestezia nu elimin durerea. Tratamentul este foarte dificil; numeroase studii au ajuns la concluzia c utilizarea n doze mari de antidepresive triciclice pot aduce ameliorri. 25.5.2.5. Durerea dentar de origine vascular De cele mai multe ori, durerea dentar vascular are loc concomitent cu una din cele mai comune dureri de cap: migrena sau hemicrania cronic paroxistic; n general nu reprezint simptomul principal. Deoarece durerea dentar coincide cu migrena i descrete odat cu diminuarea durerii craniene, este greu de pus un diagnostic corect. Cauzele migrenelor i durerilor dentare de origine vascular nu sunt bine definte i ar putea implica modificri ale serotoninei i ale mecanismului ei de neurotransmisie. Tratamentul const n administrarea de analgezice, vaso-constrictoare, antidepresive i beta-blocante adrenergice. 25.5.2.6. Durerea dentar de origine cardiac Pacienii cu angin pectoral au de obicei i dureri colaterale care se extind spre bra, umr, gt sau maxilar (de obicei maxilarul inferior). Mai rar durerea se extinde la nivelul dinilor mandibulari. Anamnez trebuie s evidenieze angina pectoral; durerea dentar s-a precipitat prin exerciii fizice, stres i coincide cu angina pectoral, dar cedeaz dup nitroglicerin. 25.5.2.7. Durerea de origine psihogen Durerea psihogen apare n situaii mai rare i are o baz psihogen: conversie isteric sau halucinaii psihotice. Aceti pacieni au un comportament bizar sau au un istoric psihiatric pentru care au urmat un tratament. Semnele caracteristice sunt: durere migratoare la mai muli dini, durere care nu urmeaz un tipar anatomic sau fiziologic, absena sau rspunsuri neadecvate la tratament. 25.6. Durerea n dentaia temporar

Aa cum am amintit anterior, istoricul reprezint unul din elementele eseniale de diagnostic; din pcate o bun anamnez n cazul copiilor este dificil de realizat i se rezum la interpretarea dat de prini n ceea ce privesc simptomele copilului. Cu toate c durerea dentar la dinii temporari, nu definete statusul pulpar, trebuie efectuat o examinare atent pentru a stabili un diagnostic exact. Trebuie precizat c necroza pulpar la aceti dini este asimptomatic, iar durerea pulpar poate rezulta din expunerea tubilor dentinari la dini cu pulp normal (9). n general o pulpit reversibil se caracterizeaz prin durere scurt, stimulat de cald, rece, dulce; pulpitele ireversibile se caracterizeaz prin dureri spontane sau prelungite dup ndeprtarea stimulului. O caracteristic a pulpitelor dinilor temporari este aceea c, ele cedeaz la antalgice i fr tratament adecvat trec rapid n necroz. Aceast necroz se poate complica rapid cu parodontitele periapicale, datorit fenomenului fiziologic de rezorbie; fistulizarea este i ea rapid, datorit trabeculelor osoase largi i periostului subire. Abcesul periapical acut are simptome similare cu cele din pulpitele ireversibile, dar se nsoete i de sensibilitate la percuie, tumefacie, exudat purulent i mobilitate. Durerea dentar la dinii temporari nu este att de vie ca i la dinii permaneni, datorit faptului c receptorii durerii nu sunt foarte bine conturai, capacitile receptoare ale pulpei diminua odat cu mbtrnirea pulpei i exist posibilitatea unui drenaj periapical uor. 25.7. Durerea n dentaia permanent tnr

La nivelul dinilor permaneni tineri (apex deschis), pulpa i n special zona terminal de la nivelul apexului are o mare capacitate reparatorie i de reversibilitate a fenomenelor inflamatorii. Durerea pulpar nu are aceeai amploare ca la adult,

datorit apexului deschis care creaz posibilitatea de drenaj al edemului, eliminnd presiunea intracanalar care este responsabil de durere. 25.8. 25.8.1. Urgenele n dentaia temporar Sindromul de sept

Sindromul de sept nsoete cariile proximale (n special la nivelul molarilor temporari); durerea este vie, exacerbat n timpul mesei sau dup mncare datorit tasrii alimentelor pe papil; localizabil, dar poate iradia la nivelul unei hemiarcade. Inflamaia de la nivelul papilei se poate extinde la nivelul septului interdentar cu liza acestuia. Tratament de urgen: Eliberarea zonei de alimentele tasate, splaturi cu antiseptice, prepararea cavitilor i obturarea lor provizorie, aplicarea unei mee cu dezinfectant la nivelul papilei. 25.8.2. Pulpitele

Simptomatologie: pulpitele seroase sunt nsoite de durere spontan, exacerbat la rece, cedeaz la antalgice. Tratamentul de urgen poate consta n: aplicarea unui pansament calmant; pulpotomie vital cu formocrezol sau sulfat feric; pulpotomie devital cu aplicarea unui pansament arsenical sau nearsenical i nchiderea cu un ciment FOZ. Pulpitele purulente: dureri spontane, exacerbate la cald, care netratate pot trece rapid n parodontita apical acut, abces i fistulizare. Tratament de urgen: se instituie drenaj dentar i splaturi cu hipoclorit (nu se intr cu acele pe canal la dinii temporari care au trecut de stadiul II). Pulpita cronic (polipul pulpar) nu este o urgen, dar sngerarea polipului i jena la masticaie face ca prinii s se adreseze de multe ori n regim de urgen. Tratamentul imediat const n excizia polipului, hemostaz i aplicarea unui pansament dezinfectant. 25.8.3. Necroza pulpar

Necroza simpl (fr complicaie parodontal): semnele clinice i radiologice nu ofer informaii precise, durerile fiind necaracteristice; numai explorarea clinic a cavitiii carioase i a coninutului permite un diagnostic corect (insensibilitate, absena sngerrii, miros fetid). Tratamentul de urgen const n deschiderea dintelui (drenaj) i splaturi cu hipoclorit. Necroza complicat parodontal (forma acut) are n antecedente dureri vii, spontane, pulsatile, iar n faza cnd se prezint n urgen, este nsoit de abces vestibular i/sau de o celulit extins. n cazul abcesului acut se dreneaz dintele, se fac splaturi cu hipoclorit i se incizeaz abcesul (de fapt nu este necesar o incizie propriu-zis ci mai degrab cu o sond se neap abcesul). n situaia unei celulite extinse, nsoit sau nu de adenit, este necesar administrarea de antibiotice. 25.8.4. Patologia furcaiei

Infecia de la nivelul camerei pulpare, prin comunicrile pulpo-parodontale de la nivelul podelei camerei pulpare, trece n spaiul interradicular, rezultnd abcesul interradicular; el este plasat n dreptul axului dintelui i constituie singura indicaie major de extracie a unui dinte temporar, nainte de termenul fiziologic de exfoliere. 25.8.5. Gingivitele acute

Cele mai frecvente gingivite acute sunt: papilita, gingivita odontiazic, gingivita de inactivitate, gingivita accidental (traumatic). Gingia este tumefiat, sngernd la periaj, apare jena dureroas i deficitul masticator. Tratamentul de urgen: tergerea gingiei de depozite cu o compres steril i recomandarea unor soluii sau colutorii dezinfectante care s conin: antibiotic, anestezic, soluie alcalin (bicarbonat de sodiu), antimicotic, n funcie de tipul de gingivit. 25.8.6. Aftele

Aftele sunt frecvente la copii, dar se pare c simptomatologia lor nu este att de alarmant ca la adult. Tratamentul const n evitarea alimentelor acidulate sau dulci, badijonarea leziunilor cu soluii caustice, nitrat de argint, acid cromic i prescrierea de Imudon. Atenie, cmpul trebuie izolat i buleta mbibat portrivit, deoarece excesul de substane caustice poate provoca leziuni pe zone ntinse de mucoas. 25.8.7. Traumatismele Deoarece subiectul a fost abordat pe larg n capitolul 17, consultai-l atent 25.8.8. Accidente de erupie

Accidentele de erupie nu sunt aa frecvente n dentaia temporar, deoarece dinii temporari n evoluia lor trec prin esuturi elastice uor de strbtut. Atunci cnd apar aceste accidente, ele se nsoesc att de fenomene locale ct i generale. Simptome locale: prurit gingival, iritaia i hiperemia gingiei, care prin mucarea unor obiecte dure se amelioreaz (decongestionare i detensionare), sialoree, stomatit de erupie, reflexe trigeminale (lcrimare, roeaa obrazului). Simptome generale: febr, inapeten, tulburri digestive, tulburri respiratorii (bronit dentar"). Tratament: igien bucal, masaj gingival cu un unguent topic care s conin un anestezic, dezinfectant i un antimicotic. 25.9. Urgenele n dentaia permanent tnr 25.9.1. Pulpitele ireversibile

Bolile pulpare ireversibile pot fi mai dificil de diagnosticat la dinii imaturi cu apex deschis, dect la cei cu apexul nchis. Un diagnostic mai precis se pune n funcie de durata durerii: durerea poate fi moderat sau sever, dar dac dureaz mai mult (de la cteva secunde pn la 1 minut) probabil este un fenomen pulpar ireversibil; dac durerea este spontan ct i sever i de lung durat, diagnosticul este sigur. Testul electric pulpar este incert la dinii cu apexul deschis, deoarece o pulp tnr poate s nu rspund la testul electric, chiar i n condiii normale. Testul termic este mai concludent, dar poate fi mascat de labilitatea rspunsului, la copiii mai mici, care sunt nclinai s exagereze rspunsul. Un rspuns negativ din partea dintelui n cauz la teste repetate i un rspuns pozitiv la controlul dintelui contralateral, poate indica o necroz pulpar. Dac dintele suspect rspunde dureros prelungit, n timp ce contralateralul d un rspuns scurt normal, ireversibilitatea bolii pulpare este probabil prezent. Percuia este o manevr de diagnostic doar cnd relev un rspuns dureros semnificativ i controlul dinilor adiaceni ca i dintele controlateral nu dau niciun rspuns. Cu un rspuns pozitiv al unui numr mare de dini nu se poate trage nici o concluzie definitiv. Examenul radiologic ne d relaii doar n dou dimensiuni i nu relev a treia dimensiune care este esenial n cazul unui apex deschis. Pe o radiografie de rutin se observ doar dimensiunea mezio-distal i deschiderea apical poate aprea ca avnd un nceput de nchidere apical sau constricie, dar n realitate, din inciden proximal, are o configuraie de plnie. Este uneori dificil de difereniat radiotransparen normal care circumscrie o rdcin cu apex deschis la dinii tineri cu pulp sntoas, de o radiotransparen patologic rezultat prin necrozarea pulpei. Este util compararea radiologic cu un dinte vecin, dar mai ales cu dintele controlateral. Pulpitele seroase Dac este o pulpit seroas parial se ncearc pulpotomia clasic sau pulpectomia parial cu hidroxid de calciu, dar numai n contextul unui diagnostic cert. Dac este o pulpit seroas total se aplic un pansament calmant sau se face pulpectomie. Sunt total contraindicate pansamentele nearsenicale sau arsenicale, deoarece ele pot afecta i esuturile pulpare vitale din zona terminal a apexului care contribuie alturi de resturile epiteliale ale tecii Hertwig la nchiderea apical. Pulpitele purulente n aceste situaii este necesar drenajul dentar; este contraindicat ptrunderea acelor de canal pn la apex, deoarece se pot mpinge secreiile purulente dincolo de apex sau se poate leza zona terminal cu resturi vitale de pulp. Se fac splaturi cu hipoclorit i se aplic un pansament antiseptic. Necroza pulpar i n aceast situaie drenajul dentar se face prin ptrunderea acelor 2/3 din canal i splaturi cu hipoclorit i ap oxigenat. n cazul unei necroze complicate cu abces, se practic incizia acestuia i se administreaz antibiotice n doz corespunztoare timp de minim 5 zile. 25.9.2. Accidentele de erupie

Accidentele de erupie se ntlnesc mai frecvent la nivelul molarilor i n special la nivelul molarilor de minte. Pericoronarita congestiv este o inflamaie a capuonului mucos nsoit de sensibilitate local, limitarea deschiderii gurii i deglutiie dificil. Molarul este acoperit de o mucoasa inflamat, edemaiat, uneori sngernd i la nivelul creia se pot observa amprentele antagonitilor. Continundu-i erupia, capuonul se retrage, iar epiteliul adamantin fragil este nlocuit de epiteliul bucal rezistent. Pericoronarita supurat Din cauza lipsei de spaiu, fenomenele amintite anterior se agraveaz i astfel infecia cuprinde ntreg spaiul pericoronar. Durerile iradiaz spre ureche i se nsoesc de trismus i deglutiie dificil. Abcesele care pornesc de la acest nivel se pot extinde la nivelul planeului, obrazului i se pot complica chiar cu osteomielit. Tratament de urgen: n fazele congestive ale accidentelor de erupie, se pot face splaturi cu dezinfectante i drenajul spaiului pericoronar; n fazele supurate se practic incizia mucoasei cu o foarfec curb, ntre coroan i mucoas (se secioneaz dintr-o dat). Nu se recomand excizia complet a capuonului n plin proces supurativ, deoarece agraveaz fenomenele.