GHID DE PRACTICA IN PROTETICA DENTARA -2010-

COORDONATORI: Prof.Univ. Dr. Norina Consuela Forna, UMF Gr.T.Popa Iasi Prof.Univ. Dr.Teodor Traistaru, UMFCarol Davila Bucuresti

Prof. Univ. Dr. Dorin Bratu, UMF Victor Babes Timisoara Prof. Univ. Dr. Alexandru Petre, UMF Carol Davila Bucuresti Prof. Univ. Dr. Alexandru Bucur, UMF Carol Davila Bucuresti Prof. Univ. Dr. Sorin Popsor, UMF Tg. Mures Dr. Constantin Radauceanu, Presedinte CMD Iasi Prof. Univ. Dr. Veronica Mercut, UMF Craiova Prof. Univ. Dr.Train Augustin Mihai, UMF Carol Davila Bucuresti Prof. Univ. Dr. Liana Lascu, UMF Iuliu Hateganu Cluj-Napoca Prof. Univ. Dr. Mihaela Pauna, UMF Carol Davila Bucuresti
-20101

INTRODUCERE

Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical n adoptarea deciziei terapeutice la pacienii cu afeciuni specifice patologiei orale solutionate prin terapie protetica. Aceste ghiduri prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii dentiti i de viitorii specialiti n protetic dentar. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi tiinifice disponibile, nu trebuie considerat c aceste recomandri includ toate interveniile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaia n cauz. Ghidurile nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul medical la fiecare caz n parte. Decizia medical trebuie s ia n considerare particularitile individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile tratamentelor avind ca finalitate tipurile de proteze abordate . Fiecare medic care aplic recomandrile n scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie s utilizeze propriul raionament medical independent, n funcie de fiecare caz n parte i n funcie de experiena personal n corelaie cu dotarea i experiena clinicii/cabinetului de medicina dentara n care acesta i desfoar activitatea si a colaborarilor cu laboratoarele aflate la diferite standarde de dotare. Instituiile, specialitii si practicienii care au colaborat la elaborarea acestui ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul elaborrii materialului si recunoscute la nivel academic national, european sau la nivel de colegiul medicilor din Europa. Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu.

DECLARAIE DE INTERESE Autorii declar pe proprie rspundere c nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu au fost utilizate fonduri, donaii, sponsorizri sau alte instrumente de finanare din fondul 2

Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau din fonduri private n elaborarea i redactarea acestor ghiduri de practic medical. Autorii declar att n nume personal ct i din punctul de vedere al instituiilor unde-i desfoar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competiie academic i nu au opinii care au influen nepotrivit asupra aciunilor lor. Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului i autorilor ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC MEDICAL Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia sau Ib) Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III) Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV) Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului care a elaborat acest ghid.

Grad B Grad C

Grad D

Grad E

CUPRINS

FACTORII CE INFLUENEAZ ALEGEREA TIPULUI DE PROTEZARE Decizia de realizarea a unei proteze este influenat de numeroi factori, printre care: - starea de sntate general a pacientului; - ntreinerea igienei orale - statusul odonto-parodonatal si starea tesutului osos, a fibromucoasei; - complicaiile locale si loco-regionale ce limiteaz probabilitatea de succes clinic - ocluzia dentara i relatiile mandibulo-craniene - o analiz a avantajelor, dezavantajelor i consecinelor pe termen lung a viabilitatii protezei - motivaiile i aspiraiile pacientului - costurile Tipurile de proteze ce pot fi realizate sunt urmtoarele: 1. COROANE TOTALE I PARTIALE - pentru restaurarea i/sau mbuntirea formei, funcionalitii i esteticii unitatilor odonto-parodontale afectate de diferite tipuri de leziuni odontale coronare, n caz de contraindicaie sau insucces clinic al formelor de restaurare prin obturatii plastice. - pentru reducerea riscului de fracturare al dinilor restaurai, inclusiv a dinilor posteriori tratati endodontic - pentru modificarea formei, culorii, dimensiunii i orientarii dinilor pentru scopuri estetice sau funcionale +/- deficiente ale integritatii lor coronare. 2. RESTAURARI FIXE -pentru nlocuirea unuia sau mai multor dini cu obiectivul de integrare a funciei i/sau esteticii; - pentru evitarea deplasrii dinilor i mbuntirea stabilitii ocluzale; - pentru mbuntirea confortului funcional, inclusiv psihic. 3. PROTEZE PARIALE MOBILIZABILE Alegerea unei proteze pariale mobilizabile depinde n cea mai mare msur de numrul, poziia, structura dintilor stilpi pe de o parte si a caracteristicilor crestei edentate pe de alta parte precum si de parametri ce caracterizeaza spatiul edentat.

4. PROTEZE TOTALE I OVERDENTURE Protezele totale presupun substituirea dintilor absenti i a structurilor asociate pentru acei pacieni care au pierdut deja toi dinii lor naturali sau ce sunt la un pas de a-i pierde. Overdenture presupune realizarea unei proteze totale in contextul conservarii rdcinilor naturale la sfrit pentru a asigura mcar temporar un suport i o stabilitate mai favorabil pentru proteza ce urmeaz s fie construit, admind pe lng aceasta conservarea osului alveolar, inclusiv si refacerea functiilor pierdute. Din moment ce proteza total reprezint opiunea terapeutic extrem, trebuie s fie proiectat i construit ntr-un mod n care s se consimt cel mai mult posibil prezervarea structurilor orale existente prevenind avansarea complicatiilor. 5. PROTEZA MOBILIZABILA UTILIZIND ATTACHEMENTURILE Este o alternativa mobilizabila definitiva, prin conexiunea intre solutia fixa si mobilizabila, ofera conditii estetice si biomecanice mult mai favorabile, precum si un confort mai bun pacientului(gratie elementelor componente) 6. PROTEZAREA PE IMPLANTURI Solutiile protetice difera in functie de numarul implanturilor si topografia lor precum si de spatiul interarcadic diferentiindu-se de la protezarea fixa, fixa plus mobilizabila utilizind attachementuri sau overdenture cu scopul restabilirii mai eficiente a functiilor pierdute. PLANUL DE TRATAMENT I PLANIFICAREA ACESTUIA Planificarea tratamentului, avind anterior consimtamintul informat al pacientului, constituie un punct fundamental pentru reusita unui tratament stomatologic. Planificarea trebuie s se bazeze pe un examen clinic complet, pe rezultatele examenelor complementare generale, loco-regionale si locale, pe o valorificare obiectiv a dorinelor i ateptrilor pacientului. Dei o apropiere centrat asupra pacientului ar fi ideal, contribuia pacientului este invariabil subiectiv; dificultatea planificrii unui tratament consta, prin urmare, n satisfacerea concomitent a subiectivitii pacientului i a standardelor profesionale ce trebuie sa fie respectate pe fiecare tratament aplicat, inndu-se seam n acelai timp c motivaia pacientului este condiie esenial pentru eficacitatea tratamentului. O strategie corecta pentru atingerea standardelor de sanogenitate orala trebuie s stea la baza unui plan de tratament corect dirijat. Planul trebuie s fie realist, in acord cu dotarea, specializarea si experiena medicului dentist, racordat la principiile terapeutice actuale, fara a eluda rolul rspunsului biologic al tesuturilor si al organismului pacientului in acord cu varsta pacientului, a alegerii biomaterialelor si procedurilor corecte. Acesta trebuie s cuprind diverse variante terapeutice , precum si solutia terapeutica de electie, determinata pe baza factorilor primordiali care guverneaza aceasta

conduita:starea generala a pacientului,starea loco-regionala sau locala, conditia sociala si posibilitatile materiale ale pacientilor si conditiile de desfaurare a tratamentelor. Prin urmare, un plan de tratament trebuie: - s constituie o informare complet privind etapele tratamentului protetic - s includ toate opiunile de tratament posibil i, dup ce au fost analizate, trebuie s se aleag solutia terapeutica de electie in acord cu particularitatea cazului clinic si cu posibilitatea de aplicare a lui. - s rezolve problema actual a pacientului; - s ofere un maxim de probitate a beneficiului pe termen lung - s includariscul i s cuprind eventualele efecte secundare i complicaii; - s reduc la minim riscul de nelegere greit i a posibilelor erori de realizare - s faciliteze terapia programat, ntreinerea i controalele regulate; - s fie eficace i facil de realizat si urmat - s satisfac exigenele i ateptrile pacientului, cu condiia s fie realiste dar si adaptate exigentelor europene. O bun igien oral, controlul plcii, controalele periodice i o terapie de ntreinere influeneaz pozitiv dentiia natural , longevitatea restauraiei si o evaluare a dinamicii involutiei tesuturilor pacientului sau a mentinerii pe termen lung aconstantului raport intre tesuturi-restaurari realizate. Rezultate pe termen lung: - Biologice - Funcionale - Mecanice - Estetice Recomandri nainte de orice tratament protetic este indispensabil un diagnostic i o planificare riguroasa a tratamentului (Nivelul A). Planificarea etapelor terapeutice permite determinarea secvenelor interveniilor conform obiectivelor planului aprobate de pacient i pe baza motivaiei sale, prioritilor i ateptrilor sale (Nivelul A). Diagnosticarea i planificarea trebuie s se bazeze pe o anamnez corect, pe evaluarea atent a antecedentelor medicale generale i stomatologice, personale i heredo-colaterale, pe executarea cu acuratee a unui examen obiectiv oral i cervico-facial realizat conform unei proceduri ct se poate de standardizat pentru a garanta integritatea analizei, sugerarea necesitii unor eventuale aprofundri, consimirea uniformitii rationamentului clinic.(Nivelul A) 7

EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI EDENTAT n raport cu investigaiile pacientului, examinarea atent i complet a edentatului parial sau total are o importan deosebit pentru stabilirea planului de tratament pre- i proprotetic precum i pentru conceperea unei restaurri protetica n cazul respectiv. Examinarea cuprinde 2 etape: 1. Etapa preliminar, de contact, informaie i examinare general a ADM. Se realizeaz n prima edin de tratament. 2. Etapa secundar (final): - de stabilire a diagnosticului; - de elaborare a planului de tratament pre- i proprotetic; - de concepere a proiectului viitoarei proteze. Se realizeaz n a 2-a edin de prezentare a pacientului, fiind necesare modele i radiografii, precum i alte investigaii adaptate patologiei fiecrui pacient. EXAMINAREA PRELIMINAR Examinarea preliminar cuprinde anamneza i examinarea general a ADM. Comportamentul pacientului, aspectul general, sunt aspecte care trebuie luate n considerare. Medicul, de la primul contact cu pacientul, trebuie s ctige ncrederea acestuia. 1. Anamneza Istoricul medical reprezint o informaie foarte util, care poate influena tipul de tratament protetic (incluznd etapele) i profilaxia esuturilor de sprijin pentru restaurarea protetic aplicat. Vrsta i sexul pacientului Pot indica anumite particulariti privind starea fiziologic a organismului. Sarcina, senilitatea influeneaz conduita terapeutic. Starea general Intereseaz n special bolile generale trecute sau prezente, aflate sau nu sub tratament, care pot influena tratamentul protetic. Dintre acestea se pot aminti: anemiile, diabetul, hiperparatiroidismul, hipertiroidismul, tulburrile de metabolism, avitaminozele. Profesiunea pacientului Explic cauza pierderii dinilor sau impune exigene estetice deosebite. Istoricul dentar Indic cauza care a dus la pierderea dinilor.

Dac dinii au fost pierdui prin parodontopatie, prognosticul pentru dinii restani i crestele edentate este nefavorabil. Se impune un tratament preprotetic parodontal pentru dinii restani. Dac dinii au fost pierdui prin carie se impun msuri de protecie a dinilor stlpi prin acoperirea acestora cu microproteze n cadrul tratamentului proprotetic. Parodoniul dinilor stlpi i crestele edentate au un prognostic mai favorabil. Pierderea dinilor poate avea i o cauz mixt - carie i parodontopatie. De asemenea, se mai ntlnesc i alte cauze ale pierderii dinilor i anume: trauma ocluzal, traumatismele dentare, faciale, eventuale tumori, iatrogenii, etc. Experiena protetic anterioar a pacientului Ne intereseaz n mod deosebit atitudinea pacientului fa de proteza anterioar (dac a avut) purtat sau nepurtat, precum i motivele care l determin s o schimbe sau s solicite tratament protetic. Este necesar de tiut ce ateapt pacientul de la acest tratament protetic i dac cerinele lui nu sunt exagerate i se pot concretiza ntr-o lucrare protetic care-l va mulumi, restabilind echilibrul funcional afectat. Se va examina proteza veche din toate punctele de vedere. - elemente de meninere, sprijin i stabilizare; - baza protezei - ntindere, material; - dinii artificiali dac refac fizionomia; - meninerea; - stabilitatea; - relaiile mandibulo-craniene: de ocluzie, centric, de postur. Atitudinea pacientului Unii pacieni nu bnuiesc c vor trebui s poarte o lucrare mobil. De aceea li se va explica pe baza modelelor documentare, a unor proteze vechi i a unor prezentri pe computer, conduita terapeutic ce va urma astfel nct riscul de eec s fie minim. 2. Examinarea general a ADM Cuprinde: examenul cervico-facial i examenul oral. Examenul CERVICO-FACIAL ncepe cu inspecia de fa i profil. Se vor urmri: - aspectul tegumentelor; - simetria facial; - proporionalitatea etajelor; 9

eventualele ticuri ale pacientului; respiraia oral; anurile labionazale i labiomentonier; treapta labial; profilul facial (convex sau concav); amplitudinea de deschidere a gurii (normal 4 cm). Se constat dac deschiderea este rectilinie, deviat sau dureroas. Prin palpare se cerceteaz: - zonele de emergen ale nervilor cranieni, supraorbitari, infraorbitari i mentonieri; - contururile osoase; - punctele sinusale (frontale, etmoidale, maxilare); - zona mastoid; - muchii mobilizatori ai mandibulei i muchii orofaciali. Eventualele puncte dureroase pot fi semne ale unei disfuncii ocluzale (inserii i mase musculare). Articulaia temporo-mandibular: Prin introducerea indexului n conductul auditiv extern i policele pretragian se poate percepe condilul articular care n mod normal nu se percepe n repaus i IM. Auscultaia poate evidenia zgomote sub form de crepitaii, cracmente sau frecturi n ATM n timpul deschiderii i nchiderii gurii, ce pot trda o disfuncie ocluzal sau fenomene degenerative ale ATM. La nchiderea gurii n IM un sunet clar i net evideniaz contacte dento-dentare normale, iar un sunet n 2 timpi trdeaz anormalul. Percuia n cadrul examenului cervico-facial evideniaz hipocalcemiile severe (semnul Schvostek). Examenul endobucal Urmeaz examenului facial i precede orice tratament. Dup examenul regiunii labiale se va examina vestibulul bucal, consemnndu-se aspectele patologice (abcese, formaiuni tumorale, fistule, cicatrici), inseria frenurilor i plicilor alveolo-jugale n raport cu festonul gingival. n cazul n care sunt prezente edentaii pariale ntinse, care apeleaz la o protezare mobilizabil, este absolut obligatorie descrierea zonelor funcionale periferice adiacente spaiului protetic potenial. Zonele funcionale - Se vor examina att din punct de vedere dimensional ct i din punct de vedere al coninutului i al calitii suportului muco-osos. 10

- Se apreciaz limitele anatomice, amplitudinea, nlimea, limea, zona de mucoas pasiv-mobil, prezena unor eventuale formaiuni patologice (bride, cicatrici, etc). - Spre deosebire de edentaia total n care zonele funcionale periferice se succed ntr-o ordine clar, n edentaia parial ntins ntlnim una, dou zone funcionale n acord cu topografia edentaiei, acestea fiind de multe ori scurtate sau ntrerupte prin prezenta unitilor odonto-parodontale. La edentatul total, examinarea zonelor periferice se face prin inspecie i palpare de la dreapta la stnga, att static, ct i dinamic prin mobilizarea esuturilor de la periferia cmpului protetic 1) Zone funcionale periferice maxilare: Punga Einsering Se va examina cu atenie prin inspecie, ndeprtndu-se cu oglinda esuturile moi i prin palpare cu degetul sau fuloarul, apreciindu-se corect dimensiunile. Aprecierea nlimii corecte a zonei se face prin bascularea mandibulei spre zona examinat, iar aprecierea limii prin bascularea mandibulei de partea opus examinrii. Zona de mucoas pasiv-mobil se va aprecia prin inspecie i prin palpare cu fuloarul din aproape n aproape. La nceptori este indicat s se traseze cu creionul dermatograf linia ghirlandat. Urmrind aceleai caracteristici se examineaz foarte atent zona vestibular lateral dreapt, zon cu importan fizionomic i fonetic, folosind teste de mimic i traciune spre posterior ale buzei superioare ce ne evideniaz nivelul inseriei plicii alveolo-jugale Examinarea zonei frontale - Situat ntre cele dou plici alveolo-jugale, se va efectua tracionnd spre n afar uor buza superioar. - Este necesar o apreciere corect a limii acestei zone din considerente fizionomice, a inseriei frenului labial, a retentivitii versantului vestibular, ca i o delimitare corect a mucoasei pasiv-mobile. - Uneori caracteristicile acestei zone (bogia esutului submucos) ne fac s remarcm greu trecerea spre mucoas pasiv-mobil i s aproximm aceast zon.

11

Examinarea zonelor funcionale se continu cu descrierea zonei vestibulare laterale stngi i a pungii Eisenring stng. Zona Ah - Este o zon cheie periferic de nchidere marginal cu rol n realizarea succiunii. Se examineaz prin inspecie, apreciindu-se diferena de culoare ntre palatul dur i palatul moale. Palparea se face cu fuloarul dinspre anterior spre posterior i de la dreapta spre stnga. - Examinarea dinamic a zonei Ah se va face prin punerea n tensiune a vlului palatin, prin manevra Valsalva, prin tuse uoar i prin emisia vocalei A. Limea i valoarea clinic a zonei variaz n funcie de poziia vlului palatin, care poate fi: vertical, oblic sau orizontal. Poziia oblic este considerat cea mai favorabil, permind o realizare a succiunii interne. 2) Zonele funcionale periferice mandibulare se examineaz prin aceeai metodologie ca i la maxilar Zona vestibular lateral sau punga lui Fisch - Este dominat de inseria muchiului buccinator. - Se va examina cu gura ntredeschis, ndeprtnd uor cu oglinda esuturile moi. - Aceast zon permite ngrori ale marginilor protezei pentru ameliorarea meninerii i stabilitii acesteia Zona vestibular frontal mandibular - Se evideniaz prin eversarea uoar a buzei inferioare. - Prezena muchilor cu inserie perpendicular la periferia cmpului protetic determin modificri importante ale acestei zone. Zonele funcionale periferice linguale mandibulare cu caracteristicile fiecreia i cu posibilitile de utilizare sau extindere ale marginilor protezei, se vor examina static prin inspecie i palpare i dinamic prin mobilizarea limbii. Cu ct mobilizrile linguale sunt mai ample, cu att modificrile zonelor periferice sunt mai importante. Examinarea zonei linguale retromolare Ney i Bowenn se face prin inspecie i palpare, ndeprtnd baza limbii cu oglinda. Posibilitile de extindere n aceast zon se vor aprecia n funcie de retentivitatea ei dat de nclinarea ramului ascendent al mandibulei (unghiul goniac) n funcie de ramul orizontal.

12

Zona lingual lateral se examineaz indicnd pacientului micri de ridicare i balansare a limbii spre dreapta i stnga. Palparea digital poate aprecia corect profunzimea, aspectul liniei oblice interne i inseria muchiului milohioidian. Prezena unei linii oblice interne retentive limiteaz extinderea marginii protezei. n zona premolar se palpeaz uneori pe versantul intern al crestei ramului orizontal torusul mandibular ce pune problema coreciei chirurgicale sau numai a folierii. Zona lingual central, zon cheie de nchidere marginal similar zonei Ah de la maxilar, este dominat de inseria muchiului genioglos. Poziia limbii impune caracteristicile anatomo-clinice ale zonei, astfel inseria anterioar micoreaz dimensiunile zonei i crete gradul de mobilitate prin traciunile exercitate de frenul lingual. Inseria posterioar mrete mult dimensiunile zonei. Se continu cu examenul arcadei dento-alveolare maxilare, apreciindu-se forma general i mrimea arcadei dentare, fapt ce va determina alegerea corespunztoare a unei linguri standard n vederea amprentei preliminare. Topografia zonelor edentate permite s se fac un diagnostic preliminar al integritii arcadelor. Diagnosticul final al edentaiei se va face numai dup efectuarea tratamentului preprotetic constnd n extracii care vor modifica situaia clinic iniial. Dinii restani La inspecia dinilor restani intereseaz n primul rnd numrul i repartiia topografic a acestora. Se examineaz forma i nlimea dinilor stlpi pentru a determina o alegere corect a mijloacelor de meninere, sau pentru edentaiile reduse elementele de agregare. Se evalueaz apoi rezistena mecanic a dinilor restani i mai ales a dinilor stlpi. Dinii care prezint carii ntinse n suprafa i n profunzime, obturaii mari sau pierderi de substan dentar necesit acoperirea acestora cu microproteze sau nlocuirea coroanei naturale cu un dispozitiv corono-radicular acoperit de o microprotez. Dac se observ o tendin la carie precum i o igien deficitar a cavitii bucale se impune acoperirea dinilor stlpi cu microproteze. Resturile radiculare se vor recupera printr-un tratament endodontic corect, fiind supuse n prealabil unui examen radiologic,.

13

Tot prin inspecie se pot evidenia modificri de culoare ale unor dini, distrofii, prezena leziunilor cuneiforme (semn patognomonic de traum ocluzal), abraziuni ce trdeaz eventuale obiceiuri vicioase (bruxism), precum i uzura generalizat normal a dinilor (atriia). Se examineaz punctele de contact interdentare care frecvent dispar ca urmare a migrrilor orizontale i verticale ale dinilor. Lipsa punctelor de contact proximale duce la apariia cariilor i a parodontopatiei marginale prin tasarea resturilor alimentare ntre dini i acumularea lor la acest nivel datorit lipsei de autocurire i curire artificial Punctele de contact se vor reface prin mijloace ortodontice sau protetice pentru a asigura o distribuie a forelor orizontale pe un numr ct mai mare de dini, pentru a proteja papilele interdentare i pentru a asigura protezei condiii de stabilitate sagital. Se observ, de asemenea, migrrile dinilor restani: migrri care pot fi orizontale (nclinri, translaii, rotaii) i verticale (extruzii sau/i egresiuni) precum i gradul de expunere al furcaiei radiculare. Radiologic se va aprecia raportul coroan clinic/rdcin. Cnd acest raport este n favoarea coroanei, dintele respectiv nu mai are valoare protetic. Se vor examina i lucrrile protetice vechi, dac acestea sunt prezente (puni, coroane) din punct de vedere al adaptrii lor axiale i transversale, a corectitudinii refacerii reliefului ocluzal, al raportului corpului de punte cu creasta, a poziiei fa de planul de ocluzie precum i din punct de vedere al satisfacerii preteniilor fizionomice pe lng cele masticatorii i fonetice. De multe ori aceste lucrri trebuie ndeprtate din cavitatea oral datorit gradului de uzur, fiind examinai dinii stlpi pe care au fost agregate acestea din punct de vedere radiologic i refcute corespunztor situaiei prezente. Examinarea parodontal a dinilor restani i mai ales a dinilor stlpi este foarte important deoarece afectarea parodontal este foarte frecvent la pacienii edentai parial, iar aplicarea unei proteze pe un teren parodontopatic netratat duce sigur la agravarea mbolnvirii parodontale. Se va examina parodoniul marginal i papila interdentar evideniindu-se inflamaia i ntinderea ei, atrofiile, ulceraiile, infeciile, depozitele moi, placa bacterian, tartrul supra- i subgingival, gradul de retracie gingival, hipertrofiile i hiperplaziile. Palparea urmeaz inspeciei i se face cu sonda pentru explorarea cavitilor carioase, aprecierea adaptrii marginale a obturaiilor, depistarea cariilor secundare, cercetarea pungilor parodontale, evidenierea depozitelor moi, examinarea adaptrii microprotezelor sau punilor. Sonda parodontal se va folosi pentru msurarea pungilor care apar de obicei la dinii stlpi pe feele proximale vecine edentaiei. O adncime mai mare de 3 mm necesit obligatoriu tratament. Mobilitatea dinilor se va aprecia cu mnerul unui instrument i nu cu pulpa degetului. Mobilitatea fiziologic, numit i rezilien parodontal, se apreciaz a fi 0,1 mm n sens orizontal (V-O) i n sens axial mult mai mic - 0,01 mm. 14

Exist 3 grade de apreciere a mobilitii patologice a dinilor: - gradul I - mobilitate V-O; - gradul II - mobilitate V-O si M-D; - gradul III - mobilitate V-O, M-D i axial. Mobilitatea de gradul III impune extracia dintelui acesta pierznd valoarea protetic. Percuia dinilor se face cu mnerul sondei i poate evidenia la uoare loviri n axul dinilor dureri date de inflamaii acute apicale sau sensibilitate datorat unei traume ocluzale. Percuia n ax sau V-O nsoit de un zgomot cristalin arat c parodoniul dintelui este sntos, iar zgomotul dogit, mat arat afectarea parodontal a dintelui respectiv sau mortificri pulpare. Crestele alveolare Crestele alveolare reprezint zona de sprijin mucoosos al eilor protetice. Zona coamei crestelor, numit i zona de sarcin primar, suport presiunile de masticaie (fore verticale), iar versantele laterale ale crestelor considerate zona de sarcin secundar primesc mai mult presiuni oblice i orizontale. Pentru crestele alveolare se vor aprecia: - nlimea lor - crestele atrofiate nu ofer un sprijin mucoosos pentru ei i sunt improprii stabilizrii orizontale; - forma - neted sau neregulat. Eventualele proeminene ale crestelor vor crea leziuni de decubit sub protez. De aceea este necesar regularizarea chirurgical a acestora sau folierea modelului n vederea despovrrii zonei respective; - gradul de retentivitate al crestelor. Exist creste retentive, neutre i neretentive; - direcia crestelor - nclinrile crestelor alveolare meziale sau distale favorizeaz deplasrile n sens sagital, solicitnd nefiziologic dinii restani; - aspectul mucoasei fixe - eroziuni, hiperemii, hiperplazii. Hiperemia mucoasei indic o afeciune care poate avea diverse cauze care vor trebui depistate. Vechii purttori de proteze instabile pot prezenta att hiperemie ct i eroziuni sau hiperplazii (stomatopatii protetice). Tuberozitile maxilare Pot fi retentive, neutre sau neretentive n plan transversal. Dac tuberozitile sunt retentive vestibular bilateral, atunci este necesar modelarea chirurgical a uneia dintre ele sau realizarea protezei cu margini mai scurte pe partea unde retentivitatea este mai mare.

15

Tuberozitatea voluminoas n plan vertical (tuberozitate procident), care ocup ntreg spaiul intermaxilar la DVO se va corecta chirurgical. Bolta palatin Poate fi adnc, medie, plat, fr (de obicei) sau cu (mai rar) torus maxilar. Cea mai favorabil situaie este o bolt plat, fr torus. Torusul maxilar Poate fi depistat la inspecie numai cnd depete o anumit mrime. Dac este de dimensiuni reduse se depisteaz prin palpare. El poate avea diferite localizri pe bolta palatin. Un torus proeminent va necesita intervenia chirurgical, iar un torus mic spre mediu va putea fi foliat n funcie de reziliena mucoasei din jur, astfel nct la presiunile din timpul masticaiei s nu apar basculri ale protezei care vor determina n timp fractura acesteia. Fundul de sac vestibular superior Se examineaz privind adncimea, limea, prezena i locul de inserie a bridelor laterale i a frenului buzei superioare. Pentru un sprijin eficient mucoosos ca i pentru stabilizarea protezei, fundul de sac trebuie s fie ct mai adnc i s asigure o grosime suficient marginilor eilor. Uneori inseria bridelor laterale sau/i a frenului buzei superioare este mai aproape de muchia crestei alveolare acest lucru ducnd la scderea rezistenei PPA deoarece la aceste nivele bridele i frenul vor trebui ocolite de marginile protezei, recomandndu-se secionarea chirurgical a acestor formaiuni. Inspecia dinilor restani mandibulari este asemntoare cu cea de la maxilar. i la mandibul caninii i molarii reprezint cei mai puternici dini stlpi pentru meninerea, sprijinul i stabilizarea PP. Retentivitile cele mai favorabile la nivelul caninilor i premolarilor se gsesc pe feele vestibulare, iar la nivelul molarilor pe feele linguale, datorit axului de implantare al acestor dini. Interesez gradul de lingualizare al dinilor restani, deoarece o lingualizare accentuat a acestora va pune probleme la inseria protezei. La mandibul zona de sprijin mucoosos este diminuat fa de maxilar, deoarece la maxilar se adaug i bolta palatin. Atrofia mandibulei este mai accelerat dect a maxilarului edentat. Pentru resturile radiculare mandibulare este de preferat ca acestea, dac nu prezint complicaii, s fie obturate corect i s se realizeze dispozitive radiculare la nivelul festonului 16

gingival care vor acoperite de eile protezelor, mrind astfel sprijinul parodontal al PP i amnnd procesul de atrofie a mandibulei la nivelul lor. Tuberculul piriform Poate fi orizontal, oblic sau vertical. Tuberculul piriform oblic mpiedic distalizarea protezei. Tuberculii piriformi, alturi de tuberozitile maxilare, reprezint zone biostatice deoarece la nivelul lor atrofia se produce mult mai lent dect n alte zone. Inspecia va urmri de asemenea i nlimea procesului alveolar n zona lingual central care se va msura ntre planeul bucal n poziia cea mai nalt (pacientul ridic limba nspre bolt) i marginea liber a gingiei. Aceast msurare este mai corect dac se face n cavitatea oral i nu pe modelul de studiu. Aceast nlime a procesului alveolar va determina mrimea conectorului principal la nivelul zonei linguale centrale. O nlime mare va permite obinerea unor versante linguale nalte i astfel o rezisten mecanic foarte bun a PPA. Intereseaz, de asemenea, forma i poziia inseriei frenului limbii precum i forma i orientarea procesului alveolar n regiunea lingual central. Frenul limbii inserat aproape de parodoniul marginal reduce mult din nlimea conectorului principal, reducnd astfel i rezistena mecanic a PPA. Se impune secionarea chirurgical a acestuia. Un proces alveolar vertical este cel mai favorabil deoarece nu va afecta modul de inserie a protezei. Torusul mandibular Apare n procent de 7% din cazuri, situat pe faa lingual a procesului alveolar ntre cei 2 premolari. Poate fi unic sau n buchet, unilateral sau bilateral. Un torus mandibular de dimensiuni mici poate scpa inspeciei, n schimb va fi perceput la palpare. Un torus mic va necesita folierea lui pentru viitoarea protez, astfel nct aceasta s nu creeze presiuni pe mucosa sensibil care l acoper, iar un torus mare va necesita ndeprtarea chirurgical. Dezavantajul const n faptul c acesta se reface dup intervenie. Palparea urmeaz inspeciei i se va realiza cu pulpa degetului pentru a depista eventuale exostoze la nivelul crestelor edentate care vor trebui ndeprtate chirurgical. Torusul mandibular mic se depisteaz prin palpare.

17

Se palpeaz linia milohioidian care poate fi ca o creast ascuit, acoperit mucoas sensibil la palpare. Ea va limita extinderea versantului lingual al protezei. O linie milohioidian groas, rotunjit, acoperit de mucoas groas va permite extinderea versantului lingual al protezei dincolo de ea. Se vor depista prin palpare spasmele dureroase la nivelul muchilor pterigoidieni, al planeului bucal i limbii. Vor fi depistate prin palpare eventuale tumori ale prilor moi, calculi salivari, mpstri ale muchilor. Reziliena mucoasei (comprimabilitatea mucoasei n plan vertical) se palpeaz cu ajutorul unui instrument rotunjit la un capt (captul mnerului unui instrument sau, cel mai bine, cu ajutorul unui fuloar sferic de ciment silicat). Reziliena mucoasei se msoar la nivelul crestelor alveolare, bolii palatine, tuberculului piriform. Valoarea rezilienei difer n funcie de zone: la nivelul bolii palatine (cu excepia zonelor grsoase ale lui Schroeder) este n general mai puin rezilient dect la nivelul crestelor edentate. Mucoasa crestelor alveolare mandibulare are o rezilien ceva mai mare dect a celor de la maxilar. O mucoas cu rezilien mic este cea optim deoarece o mucoas foarte rezilient , gelatinoas, depresibil n toate planurile, este deformat la manevre de amprentare compresive. esuturile moi inspectate vor cuprinde mucoasa obrajilor, buzele, planeul bucal i vor fi semnalate eventuale tumefacii, inflamaii, hiperplazii, leucoplazii, lichen plan i necesitnd tratament nainte etapa protetic. Cu aceast ocazie medicul va realiza i un control oncologic. Limba n edentaiile terminale vechi limba se lete ocupnd spaiul edentat i pune probleme la amprentare i apoi la adaptarea la protez pe care o mobilizeaz. Starea igienei bucale Se depisteaz, de asemenea, cu ocazia inspeciei cmpului protetic. O igien defectuoas va compromite n timp tratamentul protetic accelernd pierderea dinilor. Pacientul va fi instruit asupra igienei bucale i va fi verificat la fiecare edin de tratament, sau postprotetic n etapele de dispensarizare. 18

Cantitatea de saliv Lipsa salivei (xerostomia) sau o cantitate mic fac dificil adaptarea la protez. O cantitate abundent face ca amprentarea s fie dificil. Calitatea salivei intereseaz i ea deoarece o saliv groas i vscoas va face amprentarea imprecis i va favoriza deplasrile protezei. Reflexele exagerate ale pacienilor vor face tratamentul mai anevoios. Unii pacieni pot prezenta reflex exagerat de vom la atingerea cu instrumentele de examinare, fcnd dificil amprentarea i adaptarea la protez. La pacienii anxioi orice zgomot sau atingere va declana micri brute din partea lor care pot provoca neparea sau tierea prilor moi n timpul tratamentului.

Examinarea ocluziei Exist 2 situaii clinice privind rapoartele intermaxilare n edentaia parial i anume: - exist ocluzie, deci exist contacte dento-dentare corecte sau incorecte; - nu exist ocluzie, dei exist dini restani dar care nu vin n contact unii cu alii (ex: edentaia de hemiarcad dreapt maxilar i edentaia de hemiarcad stng mandibular sau situaia n care dinii restani se ntreptrund). Examenul ocluziei este foarte important deoarece frecvent n edentaia parial sunt prezente tulburri funcionale la nivelul dinilor, muchilor i ATM care se ncadreaz n sindromul de disfuncie ocluzal. Examinarea ocluziei mai cuprinde, n afar de studiul contactelor dento- dentare, nc 2 aspecte i anume: - nivelul i aspectul planului de ocluzie care n edentaia parial este frecvent modificat ca urmare a migrrilor dinilor, n special al celor verticale, dar i celor orizontale; - dimensiunea vertical de ocluzie care poate fi micorat sau mrit prin prezena unor lucrri protetice necorespunztoare, sau migrri dentare n plan vertical sau prexistena unor anomalii scheletale. DVO poate fi micorat i n mod natural numai n situaia cnd exist edentaii terminoterminale foarte vechi neprotezate i grupul de stopuri ocluzale de gradul II nu poate pstra DVO i astfel se produce vestibularizarea dinilor frontali superiori i retrudarea celor inferiori. n caz de abraziune generalizat (atriie) DVO nu se micoreaz deoarece concomitent cu uzura dinilor se produce i egresarea lor (migrarea vertical cu tot cu proces alveolar). Exist situaii, dup cum s-a menionat anterior, de pacieni care prezint dini restani fr ca acetia s realizeze contacte dento-dentare n ocluzie. n astfel de cazuri pentru studiul 19

rapoartelor intermaxilare sunt necesare abloane de ocluzie realizate pe modele de studiu cu ajutorul crora se stabilete poziia mandibulei fa de maxilar n RC pentru DVO optim gsit, algoritm asemntor cu al edentatului total. Dup examinarea clinic a pacientului i se vor recomanda acestuia examene complementare: - analize medicale generale individualizate rezultatul lor ar putea temporiza tratamentul; - radiografii dentare pentru stabilirea unui diagnostic precis i pentru efectuarea corect a tratamentului pre- i proprotetic. Se vor indica radiografii pentru: - procesul alveolar la nivelul dinilor stlpi; - dinii stlpi (rdcin, spatiul parodontal, coroan); - crestele edentate; - dinii restani care ridic probleme (distrucie coronar masiv, microproteze, modificri de culoare, mobilitate, dureri, resturi radiculare dar au importan pentru proiectul protezei). Radiografiile simple retroalveolare sunt cele mai bune deoarece arat n detaliu situaia local. Se pot realiza i radiografii panoramice pentru vizualizarea n ansamblu a ambelor maxilare. Radiografiile care intereseaz ATM sunt necesare atunci cnd sunt semne clinice de afectare a articulaiei. Fotografia n cazurile grave n care sunt realizate modele documentare sunt necesare i diapozitive/fotografii pentru a ilustra gravitatea situaiei i complexitatea tratamentului. Este bine ca fotografia, filmele sau nregistrarea video s se fac nainte de amprentare pentru a demonstra exact starea clinic cu care se prezint pacientul. Amprentarea Se va realiza n prima sedin de prezentare a pacientului la medic i va viza ambele maxilare nainte de efectuarea vreunui tratament preprotetic n afara unui detartraj supragingival. Dup aceast amprent se va realiza modelul documentar. n cazurile n care nu sunt necesare extracii dentare care s schimbe situaia clinic aceast amprent preliminar va folosi la realizarea modelului de studiu. Modelele vor fi realizate din gips dur.

20

n funcie de situaiile individuale examinate, mai pot fi recomandate i alte examene paraclinice ca: kineziomandibulografia, electromiografia, iar pentru articulaia temporomandibular axografia computerizat.

EXAMINAREA SECUNDAR (FINAL) Are ca obiective stabilirea diagnosticului i elaborarea planului de tratament. nainte de prezentarea pacientului la cea de a 2-a sedin medicul va examina radiografiile, modelele documentare i de studiu i alte investigaii specifice, iar n funcie de aspectele clinice gsite la examinarea pacientului, se va orienta asupra planului de tratament pre-, proprotetic i protetic propriu-zis. Succesiunea etapelor i interveniilor va fi cunoscut i de pacient i trecut n fia pacientului. I se va explica pacientului c n final va fi restaurat protetic i c pe parcursul tratamentului este posibil ca planul stabilit iniial s sufere modificri. 1. Examenul radiografic i interpretarea acestuia Se vor examina din punct de vedere radiologic toate formaiunile cu care restaurarea protetic va veni n contact. Imaginea radiografic a procesului alveolar la nivelul dinilor stlpi. Se va examina aceast regiune deoarece dinii stlpi vor suporta prin aplicarea protezei mai multe sarcini dect n mod obinuit, att verticale ct i orizontale. Imaginea radiografic a dinilor restani. Examenul radiologic va interesa numrul, lungimea, morfologia rdcinilor, tratamentele endodontice i reaciile apicale. Imaginea radiografic a crestelor edentate (dac exist).

2. Analiza modelelor documentare i de studiu Modelul documentar i mai ales cel de studiu sunt eseniale pentru stabilirea diagnosticului i a fazelor de tratament n edentaia parial. Ele permit examinri n incidene care nu sunt accesibile examinrii clinice. Modelul documentar Reproduce starea cavitii orale a unui pacient nainte de efectuarea oricrui tratament, exceptnd tratamentul de urgen (privind durerea i infecia) i a unui sumar detartraj supragingival. Este necesar mai ales n cazuri dificile cu complicaii avansate ale edentaiei pariale. 21

Este confecionat din gips dur, dup o amprent preliminar cu material elastic (de preferat alginat) ntr-o lingur universal. Diagnosticul care se va stabili dup examenul unor astfel de modele este un diagnostic preliminar care va suferi modificri pn la amprentarea din cadrul tratamentului protetic propriu-zis. Modelul documentar folosete la: - precizarea diagnosticului clinic i stabilirea planului de tratament preprotetic care va fi explicat i pacientului; - n scop didactico-pedagogic, putnd fi prezentate medicilor i studenilor diferite cazuri clinice complexe, alturi de imagini computerizate, precum i etapele de tratament, soluii protetice, prognosticul tratamentului; - explicarea i demonstrarea complicaiilor edentaiei pariale acelor pacieni care nu accept tratamentul protetic adjunct, modelele documentare avnd i rol educativ; - cercetri asupra diferitelor aspecte clinice ale edentaiilor pariale modelul documentar avnd i rol tiinific. - demonstrarea din punct de vedere medico-legal a situaiei clinice cu care s-a prezentat pacientul i care poate justifica oricnd atitudinea terapeutic a medicului; Modelul de studiu i diagnostic Se realizeaz dup efectuarea tratamentului preprotetic i mai ales dup efectuarea extraciilor dinilor considerai irecuperabili. Se vor realiza modele ale ambelor maxilare confecionate din gips dur, dup amprente preliminare cu material elastic (de preferat alginat) n linguri universale. Fa de modelul documentar, n urma extraciilor, situaia topografic a dinilor restani se modific fcnd necesar un nou diagnostic al edentaiei care, de aceast dat, va fi definitiv. Astfel, modelul de studiu se mai numete i de diagnostic. n situaii clinice uoare, cnd pacientul se prezint deja asanat sau fr complicaii mari ale edentaiei pariale care s necesite extracii se trece direct la confecionarea modelului de studiu. Modelul de studiu i de diagnostic este utilizat pentru: A. Precizarea diagnosticului clinic al edentaiei Pe modelul de studiu numrul, topografia i ntinderea spaiilor edentate sunt mai uor de stabilit i uureaz stabilirea diagnosticului de edentaie. Modelul de studiu mai servete la analiza dinilor restani i a crestelor alveolare cu descrierea spaiilor edentate. Se vor studia mai uor dect n cavitatea bucal: - forma arcadelor; 22

- numrul i topografia dinilor restani; - morfologia coronar privind nlimea i relieful feelor laterale; - punctele de contact; - migrrile verticale i orizontale; - paralelismul dinilor vecini breelor edentate; - faetele de abraziune; - leziunile cuneiforme. Se va aprecia nlimea, forma, limea, direcia i gradul de atrofie a crestelor alveolare; Dac pe modelele de studio se va face i analiza rapoartelor intermaxilare de ocluzie. este necesar determinarea acestora i fixarea modelelor ntr-un ocluzor sau articulator. nregistrarea RIM se face, de obicei, cu ajutorul abloanelor de ocluzie confecionate pe modelul de studiu. n plan vertical, se analizeaz rapoartele dintre dinii vecini restani, dintre creste sau dintre creste i dinii restani n funcie de tipul edentaiilor. n zona frontal se apreciaz modul de angrenare al dinilor frontali n sens sagital, vertical i transversal (overjet, overbite) precum i potenialul lor traumatic. Pot fi evideniate migrri verticale (egresiuni sau extruzii) ale dinilor restani care uneori ajung n contact cu creasta antagonist, mpiedicnd montarea dinilor artificiali. n funcie de gradul acestor migrri verticale se stabilesc i interveniile preprotetice adecvate. n plan sagital se analizeaz cheia lui Angle i raportul de circumscriere al arcadelor, linia planului de ocluzie care nu trebuie s fie ondulat datorit migrrilor verticale sau orizontale, curba Spee dac este normal, accentuat sau inversat datorit migrrilor dentare i gradul de inocluzie sagital (dac exist) n regiunea frontal. n funcie de gradul acestor migrri verticale se stabilesc i interveniile preprotetice adecvate, care se adreseaz coroanei dintelui: decuspidri, amputaii coronare sau chiar extracii dentare. n plan orizontal, se vor aprecia migrrile laterale ale dinilor, rapoartele dintre dini i creste n regiunea lateral cu importan n montarea corect a dinilor artificiali. Examinarea dinamic a ocluziei se face numai cu modelele montate n articulator, la pacienii cu contacte dento-dentare putndu-se evidenia: - IM la care pot participa toi dinii restani sau numai un grup de dini; - corelaia dintre IM i RC, care poate determina point-centric, long-centric, freedom-centric, wide-centric; - ghidajul anterior; - ghidajul antero-lateral; - planul de ocluzie corelat cu ghidajele precum i cu spaiul necesar realizrii protezei.

23

La pacienii cu dini restani dar fr contacte dento-dentare (fr ocluzie) este necesar s se determine RC pentru DVO optim cu ajutorul abloanelor de ocluzie, asemntor edentatului total. Modelul de studiu folosete i la: B. Realizarea portamprentei individuale (lingura individuala) C. Confecionarea abloanelor de ocluzie necesare pentru determinarea RIM: - cnd nu mai exist ocluzie sau poate fi instabil, exist ocluzie numai n zona frontal sau ocluzie pstrat de un numr mic de dini; - cnd se confecioneaz proteze acrilice tranzitorii, proteze acrilice de diagnostic sau proteze imediate; - cnd se dorete montarea modelelor n ocluzor sau n articulator n vederea analizrii rapoartelor dento-dentare. n urma examinrii clinice a modelelor i a investigaiilor complementare se stabilete diagnosticul complet precum i interveniile necesare n cadrul tratamentului pre-, proprotetic i protetic proriu-zis. Toate se vor trece n fia pacientului. Diagnosticul complet trebuie s cuprind: - diagnosticul de urgen; - diagnosticul odontal; - diagnosticul parodontal; - diagnosticul de edentaie (dup Kennedy i dup Costa), menionnd i cauza edentaiei precum i dac aceasta este protezat sau nu, corect sau incorect; - diagnosticul tulburrilor funcionale (funciile afectate pot fi masticaia, fizionomia, fonaia); - diagnosticul de integritate a ocluziei (ocluzie stabil sau instabil, pstrat sau nu, planul de ocluzie normal sau denivelat, DVO pstrat sau micorat; - diagnosticul ortodontic, dac exist; - diagnosticul chirurgical; - diagnosticul ATM, muchilor, limbii, mucoasei, glandelor salivare; - diagnosticul evolutiv; - diagnosticul afeciunilor generale ale pacientului.

24

FIA MEDICAL Informaiile adunate n timpul interviului, analizele i investigaiile derulate trebuie nregistrate; eventualele modele documentare, radiografiile trebuie pastrate. Trebuie pastrata, de asemenea, i documentaia privind tratamentul propus, n conformitate recomandrile oferite, pe lng consimtamintul informat. O fi stomatologic ideal : - trebuie sa nregistreze istoricul medical/dentare/social pertinent; - s semnaleze eventuale reacii adverse la produse i/sau materiale utilizabile n mediul stomatologic; - trebuie nregistrat statusul dentar, parodontal, ocluzal i de igien oral a pacientului; - trebuie nregistrat motivul vizitei din partea pacientului; - trebuie nregistrate tratamentele efectuate; - trebuie s include radiografiile i orice alt investigaie recomandat n acord cu patologia general, locoregional i local; - trebuie s conin o not detaliat a eventualelor plngeri i msurile luate; - s pun la dispoziie detaliile interviurilor avute cu pacientul, incluznd tratamentele pe care pacientul le refuz sau nu colaboreaz; - s pun la dispoziie o modalitate de identificare a pacientului; - s indice rechemrile periodice a pacienilor. Prezentarea planului de tratament pentru pacient Diversele opiuni de tratament pot fi prezentate pacientului, punndu-se la dispoziie toate explicaiile necesare. n cazurile complexe i dificile se face prezentarea unui plan, eventual sub forma unei scrisori (Anexa I), cu o expunere clar a costurilor ce servete la evitarea posibilelor nenelegeri. O copie a planului trebuie pstrat mpreun cu fia pacientului. Planul de tratament poate include recomandarile pentru ntreinere, rezultatele i riscurilor prevzute, diversele opiuni de urmrire ulterioar (follow-up), numrul i frecvena controalelor. Mai mult chiar, planul poate pune la dispoziie un prognostic i o estimare a duratei aproximative a tipului de restaurare ce va fi realizat n acord cu involuia esuturilor, respectiv cu alterarea strii generale sau cu posibilele riscuri legate de etapele tehnologice (de laborator). Un plan al tratamentului trebuie, printre altele, s pun la dispoziie o estimare exact a costurilor imediate i de lung durat, nu numai scadena i modalitatea de plat. Pe document trebuie raportat i durata valabilitii (tratamentului). Un plan de tratament scris este particularizat pentru tratamentele lungi sau complexe, sau mult simplificat pentru interveniile simple i de ntreinere.

25

ANEXA 1 Datele sugerate s fie introduse n scrisoarea ctre pacient: - numele i adresa stomatologului, numele pacientului; - data consultrii; - rezumatul problemei principale expus pacientului - rezumatul analizelor investigaiilor radiografice i a altor examenelor realizate - opiunile de tratament discutate - descrierea avantajelor i a dezavantajelor tratamentului relativ - tratamentul propus divizat n faze, cu costul fiecrei etape; - descrierea termenelor czute de acord - descrierea ntreinerii i a etapelor de dispensarizare; - prognosticuri; - cererea de semnare a unei copii a scrisorii dac pacientul dorete s se continue (tratamentul)

CONSIMTAMANTUL INFORMAT nainte de nceperea tratamentului, este necesar obinerea unui consens valid. Pentru ca acest consens s fie valid se expune pacientului scopul, natura i posibilele efecte colaterale, riscurile i probabilitatea succesului tratamentului, neuitndu-se s se propun toate alternativele posibile (Nivelul A). Cnd un pacient accept nceperea planului de tratament, trebuie realizat un acord clar cu medicul dentist, care s defineasc scopurile i natura tratamentului, responsabilitatea pacientului, costurile i nivelul de implicare cerut pentru garantarea reuitei. Dei acordul poate fi verbal sau implicit, este oricum prudent s se obin un consens scris pentru beneficiul unei clariti majore pentru ambele pri. Pacientul trebuie s fie atenionat de cele ce trebuie acceptate (semnate), iar consensul trebuie dat n deplin libertate. Consensul poate fi dat de un adult cu o vrst de cel puin 18 ani n depline faculti mentale, n timp ce, n cazul minorilor, este necesar acceptul prinilor. Acceptul este legat de capacitatea de nelegere i elaborarea unui rationament clar i echilibrat. Dac planul tratamentului urmeaz s fie modificat, modificrile i implicaiile relative pot fi explicate n mod clar pacientului, de la care urmeaz s se obin consensul nainte de efectuarea tratamentului nsui. Recomandri

26

Informaiile adunate n cadrul interviului, examinrile i investigaiile derulate trebuie nregistrate ntr-o fi clinic. Pacientul trebuie s fie la curent cu faptul c toate informaiile adunate vor fi considerate confidentiale (Nivelul A). n cazurile complexe este recomandat prezentarea unui plan de tratament pacientului. (Nivelul B) Etapele planului de tratament Planul poate fi subdivizat n diverse etape, unde fiecare etap clinic deriv din cea precedent. La sfritul fiecrei faze se va efectua o reevaluare documentat ce poate determina o revizuire i/sau modificare n planul general al tratamentului precedent stabilit. Planul poate fi divizat n etape i din considerente socio-economice. Pot exista i cazuri n care prognosticul anumitor aspecte ale tratamentului este incert, caz n care este ideea de a ntrerupe tratamentul i de-a analiza progresele dup un anumit timp. n general, se poate afirma c o verificare sistematic a progreselor realizate este dorit n oricare etap a tratamentului, n acest mod este posibil verificarea succesului i insuccesului planului de tratament i a eficacitii tratamentului, relevnd lipsurile, individualizndu-ne motivele i adoptarea msurilor de corecie. Comunicarea cu laboratorul Se subliniaz importana unei corecte comunicri cu laboratorul de tehnica dentara n timpul tuturor etapelor tratamentului. La baza comunicrii se afl solutia terapeutica protetica de electie aleasa, nregistrarea ocluzal, diversele observaii clinice, funcionale, biologice, estetice i cererile specifice ale pacientului. O analiz a modelelor de studiu montate corect, a machetelor diagnostice, precum i iconografia disponibila eventual, pot facilita enorm comunicarea. Se sugereaz, n cazurile complexe, s se fac o copie la modelele de studiu i s se aib un model duplicat al cerii. Caracteristicile protezei Proteza trebuie: - s imbunatateasca funcionalitatea i rapoartele ocluzale; - s promoveze un rspuns optim al esuturilor subjacente i o ntreinere a igienei orale. Elaborarea designului clinic trebuie sa fie in acord cu : - structurile anatomice interesate - tipul de protez - materialele ce urmeaz a fi utilizare - cerinele funcionale 27

cerinele estetice ale pacientului eventuale exigene ale pacientului

Materialele pentru realizarea protezelor Alegerea materialelor necesare : - s satisfac aspectele estetice ale pacientului, fr s necesite pregtiri ce comport o eliminare excesiv a esutului dentar sntos: - sa faciliteze un rspuns optim ai esuturilor. Gama materialelor trebuie s cuprind toate alternativele realistic posibile, dar trebuie s fie limitat la materiale de conformitate cu standarde precise. Alegerea culorii Alegerea culorii trebuie s cuprind o analiz a protezelor n termeni de tent, nuan, i tranparen. Procedura adoptat pentru alegerea culorii trebuie s cuprind: - utilizarea unui mediu de culoare neutr; - consultarea unui ghid cromatic (cheie de culori)pentru materialele dentare utilizate; - analizarea culorilor n diverse condiii de iluminare; - un rapid examen iniial al ghidului cromatic n relaie cu dinii pentru restaurare, urmat de analizarea de scurt durat ( 5 s) a eligibilitii culorii propuse; - o pauz de scurt durat (15-30 s) ntre diversele analize, cu observarea unui fundal albastru pentru a reduce la minim influena imaginilor negative reziduale. Alegerea culorii va fi efectuat preferabil n faza pre-operatorie pentru a reduce la minim eventualele erori derivate din oboseala ocular, deshidratarea dinilor i aparentelor devieri de culoare ca urmare a armonizarii esuturilor dentare. Detaliile privind caracteristicile ariei de opacitate i transparen, fisurile i eventualele efecte de machiaj specific, trebuie adnotate n faza de alegere a culorii. La alegerea culorii trebuie s participe pacientul i, dac este posibil, tehnicianul dentar

PROTEZAREA FIXA UNIDENTARA / PUNTI DENTARE INDICAII: - exigene estetice - carie sau fractur coronar - restauraii pre-existente - sensibilitate dentar 28

OBIECTIVELE PREPARAIILOR - conservarea esutului dentar - reducerea suficient de substan amelo-dentinar, realizndu-se un sacrificiu minim - reducerea suprafeei ocluzale, urmrind anatomia existent, asigurnd spaiul corespunztor - reducerea axio-ocluzat, inndu-se cont de nlimea coroanei clinice i de raporturile dintre retenie i conicitate - asigurarea formei de rezisten i de retenie al produsului optim - necesitatea marginilor nete i de geometrie aproximativ, dac este posibil deasupra marginilor gingivale i n prezena unui parodoniu sntos - s determine o minim traum pentru pulp Toate pregtirile trebuie realizate innd cont de acces, cu trimiterea corespunztoare la radiografii i la modelele de studiu. Instrumentarul utilizat pentru pregtirea dintelui ar trebui s se prezinte ntr-o stare bun i s cuprind o gam corespunztoare de ntrebuinri, cuprinznd i instrumente rotative i de finisare. MIJLOACE PROTETICE : 1. INLAY-URILE: sunt proteze fixe unidentare realizate n laborator i cimentate ulterior n caviti special preparate n prealabil, reconstituind astfel morfologia afectat de unele leziuni ale coroanelor dentare, n special carii, n condiii superioare obturaiilor. Avantajele inlay-urilor din aliaje metalice: - refac corect morfologia ocluzal - refac corect proximal: punctul de contact, ambrazura ocluzal i cea parodontal - protejeaz smalul prin acoperirea zonelor bizotate superficiale - pot proteja unii cuspizi periclitai, prin acoperirea acestora (= inlay onlay) - sunt rezistente, fiabile - sunt neutre chimic i biologic Dezavantaje: - sunt exigente din punct de vedere al execuiei clinice i tehnice - au un anumit grad de periclitare al dintelui respectiv, mai ales la premolarii cu perei restani subiri

29

Indicaii: - reconstituire morfo-funcional a dinilor afectai de carii mai puin extinse sau puin profunde - elemente de agregare pentru puni de ntindere mic, n caviti ocluzo proximale, fie clasic, ca inlay n inlay, fie prin fixarea modern cu tehnica adeziv - imobilizarea dinilor parodontotici (ina de inlay-uri sau inlay-uri n in complex, care are i alte elemente de agregare) - sprijin pentru proteze scheletate (lca n inlay pentru pintenul ocluzal al croetelor turnate ) - refacerea ocluziei funcionale sau prevenirea disfunciilor ocluzale: oprirea abraziei, prevenirea plonjrii unui cuspid antagonist n carie sau a migrrii orizontale a dintelui adiacent cariei proximale Contraindicaiile relative ale inlay-urilor: - procese carioase prea extinse sau profunde - predispoziie marcant la carii - pe dini depulpai, care sunt mai friabili - igien bucal deficitar - elemente de agregare pe stlpi terminali sau intermediari n edentaii intercalate ntinse - tineri sub 18 ani , cnd prepararea poate periclita camera pulpar (mare) - ocluzii nefavorabile

2. COROANELE DE NVELI: sunt proteze fixe unidentare care se agreg extracoronar prin cimentare la suprafeele lefuite ale coroanei dentare, deci se ncadreaz n metoda acoperirii. Sunt utilizate att ca elemente unitare, n terapia unor afeciuni coronare, dar mai ales ca elemente de agregarepentru puni sau pentru ancorarea unor proteze pariale mobilizabile. Dup aspect pot fi - nefizionomice - fizionomice - semifizionomice (mixte) Dup materialul din care sunt confecionate pot fi - metalice 30

- nemetalice : - polimerice - compozite - ceramice, ceramic pe zirconiu - mixte : - metalo - acrilice - metalo- compozite - metalo- ceramice Obiectivele urmrite prin aplicarea coroanelor de nveli: - s consolideze coroana dintelui respectiv - s reproduc morfologia, proporiile i funciile dintelui, refacerea punctelor de contact - s se ncadreze n ocluzia funcional - s realizeze raporturi netraumatice cu parodoniul marginal - s aib o bun retenie i stabilitate ( cele unitare) - s ofere retenia i stabilitatea necesar pentru puni sau proteze. Indicaii: Indicaia coroanei de nveli i alegerea unui anumit tip, se face n urma unui examen clinic atent (la nevoie i examen complementar, de obicei radiologic). Se coroboreaz topografia n arcad, starea odontal, pulpar i parodontal, cu scopul urmrit ( consolidarea unui dinte afectat, agregarea unei puni sau cu scop dublu) i cu condiiile clinico-tehnice. Pe dini cu afeciuni coronare: - carii extinse - obturaii mari sau multiple - fracturi dentare (margini incizale, unghiuri, cuspizi, perei) - abrazii patologice - anomalii de form, volum, poziie, culoare - pentru refacerea punctelor de contact Pe dini integri, fr afeciuni coronare, pentru: - agregarea protezelor fixe pariale - ancorarea i sprijinul protezelor pariale mobilizabile, prin modificarea corespunztoare a morfologiei coronare, pentru a oferi sprijin, meninere , retenie i stabilitate acestora, i pentru a preveni eroziunile prin croete. - imobilizarea dinilor n parodontopatii prin solidarizri ( ine de imobilizare)

31

solidarizarea cu o punte sau cu o alt protez fix unidentar a unui dinte fr antagonist, pentru a preveni migrarea lui vertical.

Contraindicaii: - leziuni odontale reduse, care pot beneficia de metoda reconstituirii (obturaii, inlay, faetare) - leziuni odontale prea extinse, unde este mai indicat metoda substituirii coronare - procese patologice apicale netratate sau tratate incorect - parodontite marginale netratate (inflamaii, pungi parodontale) - implantare deficitar : rdcina scurt (atrofie alveolar pn n treimea apical) - dini cu mobilitate avansat - dini cu nclinare mare (peste 30) - dini fr antagoniti ( excepie cnd i cuprindem ntr-o punte) - coroane dentare prea scurte (necesit alungire chirurgical) - tineri sub 16 ani ( pulpa mare, canalicule dentinare largi, risc crescut de cointeresare a pulpei) - caviti orale neigienizate - unele afeciuni generale Avantajele coroanelor de nveli - consolideaz coroana unui dinte afectat - au o bun retenie - pstreaz vitalitatea dintelui - sunt carioprofilactice - beneficiaz de materiale i tehnici variate Dezavantaje - necesit exerez accentuat - ablaie dificil, mai ales pentru coroanele cu grosime crescut i cele realizate din aliaje dure (Cr -Co, Au - Pt) - cele metalice sunt nefizionomice - cele fizionomice au rezisten redus. 1. COROANE DE NVELI METALICE - Se indic de obicei n zona molar a arcadelor dentare, unde mai important este rezistena dect estetica, dar se mai aplic uneori i pe premolari, sau chiar pe canini, cnd condiiile clinico-tehnice nu permit realizarea unor coroane mixte, cnd pacientul le accept sau chiar le solicit n mod expres. 32

2. COROANE DE NVELI NEMETALICE (COROANE ESTETICE) - Sunt proteze fixe unidentare ce refac att morfologia, ct i estetica, deoarece sunt realizate n ntregime din materiale nemetalice, (ceramice, polimeri i rini compozite) de culoare identic, sau foarte apropiat cu a dinilor adiaceni. Se mai numesc i coroane fizionomice. Obiective: - reabilitarea fizionomiei - asigurarea rezistenei bontului (consolidarea lui) i a protezei fixe unidentare - adaptarea perfect pe dinte - rapoarte interdentare corecte cu dinii adiaceni i antagoniti. Indicaii: Coroana estetic se recomand aproape exclusiv ca element unitar, n unele afeciuni coronare din zona frontal: - discromii, distrofii, displazii - nanism dentar sau alte dismorfii - obturaii inestetice sau neretentive - unele malpoziii (ex. oropoziie) - fracturi dentare n 1/3 incizal - carii clasa a IV-a Black Contraindicaii: - pe molari, premolari i canini - pe dini scuri (bonturi neretentive) - n ocluzii adnci traumatizante - n ocluzii cap- la -cap (cele ceramice) - n abrazii avansate - la tineri sub 17 ani (camer pulpar mare) - carii profunde i extinse, sau obturaii mari nearmate (cu perei dentari subiri) Referitor la prima contraindicaie, coroanele din ceramic realizate pe canini sau premolari se fractureaz (sunt casante). Cele din acrilat rezist un anumit timp, dar se subiaz treptat i se perforeaz, apoi se fractureaz i ele, deci nu pot fi considerate dect coroane provizorii.

33

3. FAETAREA DINILOR: Faetarea este o tehnic recent n stomatologie, prin care se trateaz unele afeciuni coronare ale dinilor naturali vizibili. Ea const n fixarea cu tehnici adezive, pe feele vestibulare preparate, a unor faete fizionomice realizate de medicul stomatolog sau de ctre tehnicianul dentar. Prin unele similitudini cu onlay-ul (acoperire parial), aceste faete le putem considera ca fiind coroane fizionomice pariale (1/4) (partial coverage esthetic restorations). Avantajele faetrii: - estetice: reabiliteaz fizionomia - biologice: - mai conservative, mai puin invazive, datorit preparrii mai reduse i contactului mai redus cu parodoniul - pericol mai mic pentru pulp - funcional: nu modific ghidajul anterior - mecanic: pericol mai mic de a reduce rezistena dintelui - ergonomic: timp mai redus de lucru - economic: mai ieftine pentru pacient Dezavantajele faetrii: - cer o bun manualitate (modelare, mbinarea culorilor) - finisarea e imperfect - deteriorarea posibil: alterarea culorii, desprinderea - vizibilitatea jonciunii dento-protetice - pot produce gingivite Majoritatea acestor dezavantaje sunt ns proprii metodei directe de realizare a faetrii (prima aprut, inspirat din tehnica obturaiilor cu compozite), care este din ce n ce mai mult nlocuit cu metoda indirect, mult superioar. Indicaiile faetrii: - discromii: - dup tratamente cu tetraciclin - fluoroza - prin cauze alimentare - vrsta - dinii depulpai - fisuri n smal, fracturi mici (achieri ale smalului) - eroziuni dentare superficiale - malpoziii (oropoziii, dini rotai) 34

corectarea diastemei refacerea morfologiei incisivilor nanici (de obicei incisivii laterali superiori) dinii hipoplazici sau decalcifiai

Contraindicaiile faetrii: - igien bucal precar - respiraie bucal, care favorizeaz depunerea de saliv uscat pe coletul dinilor, producnd i ntreinnd gingivite - dentina liber pe o suprafa mare (adezivitate redus, toxicitatea gravrii i fixrii, dac nu este corect protejat) - vestibulo-poziii: ele necesit o lefuire accentuat, pn la dentin - leziuni coronare medii i extinse (prin carii, fracturi, eroziune etc.) - ocluzii nefavorabile (cap - la - cap, adnc,) bruxism Substanele adezive recente, de excelent calitate i unele restricii respectate de pacient, pot elimina aceste ultime contraindicaii.

4. COROANELE DE SUBSTITUIE: Sunt proteze fixe unidentare care se agreg prin cimentare n rdcina unui dinte tratat endodontic i reprezint ultima soluie de a reface morfologia i funciile acestuia, nainte de protezarea postextracional. Indicaiile coroanei de substituie: n general se indic n toate cazurile de afeciuni coronare care nu mai pot beneficia de metoda acoperirii, cci coroana de nveli, prin lefuirile impuse, nu i-ar mai atinge obiectivul de a consolida coroana dentar respectiv, ci dimpotriv ar periclita-o, reducndu-i i mai mult rezistena deja precar: - leziuni carioase extinse n suprafa i profunzime - dini depulpai (devitalizai), cu discromie i obturaii mari nearmate - fracturi coronare n 1/3 mijlocie sau cervical - malpoziii care nu pot fi corectate ortodontic sau chirurgical - dini cu abrazie de gr.III-IV, cnd spaiul interocluzal de repaus permite realizarea coroanei de substituie - displazii, distrofii, asociate cu fragilitatea i friabilitatea esuturilor dentare - ca element unitar, dar i ca element component al unor construcii protetice plurale (elemente de agregare, n vederea ancorrii unei proteze mobilizabile) - se indic numai pe rdcini tratate endodontic, mai comod de realizat pe monoradiculari 35

Contraindicaii: - canale radiculare netratate sau obturate incorect - dini cu infecii cronice periapicale - canale radiculare curbe, inaccesibile, cu ace rupte - rdcini prea scurte - perei radiculari prea subiri - mobilitate patologic a dintelui (ca element unitar) - fracturi radiculare n primele dou situaii clinice, contraindicaia este temporar. Dup tratarea corect a canalului sau dup efectuarea rezeciei apicale (cnd aceasta se impune), se poate efectua coroana de substituie. n cazul existenei unui focar periapical la o rdcin cu obturaie corect, pn la apex, se poate executa i cimenta coroana de substituie, tratamentul chirurgical efectundu-se ulterior.

Recomandri: n general este indicat prepararea cu prag, plasata la nivel juxta-gingival sau 0,5-1mm subgingival (Nivelul B) Alegerea tipului de preparare, va fi efectuat raportndu-ne la diveri factori printre care tipul de protezare, consideraiile biologice, funcionale i estetice (Nivelul B). Oricare tip de preparare, ales i urmat corect, va fi considerat valid deoarece va avea o adaptare clinic acceptabil i o precizie marginal a restauraiei protetice (Nivelul B). Pentru obinerea unei amprente exacte, cu dimensiuni stabile, nedeformat, care nregistreaz esuturile dentare pregtite i esuturile moi limitrofe este necesara respectarea particularitatilor anatomice si functionale ale cazului clinic. Condiiile eseniale pentru o bun amprentare: - esute parodontale sntoase - pregtiri dentare adecvate - cunoaterea materialelor de amprentare

1. 2. 3. 4. 36

ETAPE TERAPEUTICE: Examen clinic si paraclinic Prepararea dintilor Amprentarea Inregistrarea relatiilor mandibulo-craniene

5. 6. 7. 8.

Proba scheletului metalic sau a suportului de zirconiu Adaptarea coroanei unidentare/a puntii dentare Cimentarea provizorie Cimentarea definitiva

2. PREPARAREA DINTILOR Fiecare tip de protez fix are indicaii i contraindicaii proprii, impune o anumit tehnic de preparare a bonturilor sau a cavitilor, prezentnd particulariti legate de situaia clinic. Exist ns nite principii care sunt comune tuturor preparaiilor i care influeneaz prognosticul n timp al protezrii. Ele sunt: BIOMECANICE Conservarea esuturilor dentare restante Asigurarea formei de retenie i stabilitate Rezistena structural Integritate marginal BIOLOGICE Integrarea sistemului stomatognat n contextul organismului Protecia psihicului pacientului Integrarea ocluzal a restaurrii Protecia pulpar Protecia parodoniului marginal ESTETICE Vizibilitatea minim a metalului (cnd acesta exist) Suprafee ocluzale din ceramic Grosime maxim a materialului de placare Margini subgingivale

3. AMPRENTAREA IN PROTEZAREA FIXA Reproducerea fidel a zonei terminale a bontului, se impune pregtirea prealabil a anului gingival, urmrind obiective precise: ndeprtarea temporar a tesuturilor gingivale de pe suprafetele dentare pentru a evidenia zona cervical i o parte din suprafaa subiacent; se asigur astfel acces n plan vertical pentru elastomerul fluid.

37

crearea unui spaiu n plan orizontal care s asigure grosime suficient marginilor amprentei, evitndu-se astfel distorsionrile, condiie prealabil a acurateei; distanarea gingiei trebuie meninut pe toat durata prizei amprentei; spaiul creat pentru materialul de amprentare trebuie s fie uscat, far saliv, secreii sulculare sau hemoragice i trebuie s se menin uscat n perioada polimerizrii intrabucale, pentru a nu influena negativ calitile mecanice ale elastomerului.

Exist la ora actual o multitudine de metode pentru evidenierea gingival: mecanice, mecano-chimice, electrochirurgicale, chiuretajul gingival rotativ.

1. Amprente ntr-un singur timp (monofazice) Amprentele monofazice (ntr-un singur timp) sunt utilizate frecvent n protetica fix: amprentarea arcadelor antagoniste, amprentele preliminare n vederea realizrii modelelor pe care se confecioneaz portamprentele individuale i nu n ultimul rnd amprentele (finale) cu elastomeri de sintez n linguri individuale. Amprente ntr-un singur timp (monofazice) cu unul sau dou componente. Tipul de amprent Materiale utilizate Indicaii, observaii arcade antagoniste modele de studiu i documentare modele pentru realizarea portamprentelor coroane i puni (doar alginat clasa A) modele de lucru pentru incrustaii, coroane i protezele pariale fixe (excepi preparaiile n muchie de cuit) modele de lucru pentru preparaii cavitare, coroane i proteze. n duplicarea modelelor cele mai frecvent utilizate indicaii (aproape) universale n protetica fix (modele de lucru pentru preparaii unice sau multiple, proteze fixe.) nregistrarea ocluziei

cu hidrocoloizi ireversibili (alginate) cu linguri standard

Amprente monofazice globale (ntr-un singur timp)

cu hidrocoloizi reversibili n una sau dou consistene hidro-alginic (cu alginate i hidrocoloizi reversibili)

cu elastomeri de sintez (n una sau dou consistene) n lingur individual

Amprentele monofazice se pot nregistra cu o gam variat de materiale de amprent, n portamprente standard (hidrocoloizi ireversibili), n portamprente individuale (elastomeri de sintez) sau n portamprente speciale (hidrocoloizi reversibili) 38

2. Amprentarea cu polisulfuri Acest tip de amprent global i monofazic, cu un material n dou consistente prezint o serie de particulariti, datorit n special materialului de amprentare, care este hidrofob i radioopac. Necesar de instrumentar i materiale: portamprent din acrilat sau alte materiale; material de amprentare polisulfidic cu vscozitate medie (regular) baz i accelerator; material de amprentare polisulfidic cu vscozitate mic; adeziv pentru lingur; o plac sau bloc de hrtie pentru amestec; o spatul; fire de retracie. Dup verificarea lingurii alese pe cmpul protetic se prepar materialul de amprent de consisten medie, conform indicaiilor din prospect, dup care pasta se depune n lingur. Aceast manoper se face de ctre asistent si debuteaz cu aproximativ 30 de secunde nainte de prepararea materialului fluid care se va ncrca n sering Materialul fluid din sering poate fi ncrcat n aceasta prin trei tehnici: a) preparare pe bloc de hrtie a materialului si ncrcarea seringii cu spatula b) mpingerea materialului n sering dintr-un con de hrtie confecionat anterior c) aspirarea materialului n sering dup ndeprtarea n prealabil a conului de injectare Dup ndeprtarea firelor de retracie, materialul fluid este depus imediat n anurile gingivale i pe preparaii cu un jet de aer (fr presiune exagerat) ndreptat pe depunerile de material fluid ce asigur ptrunderea acestuia n cele mai fine detalii ale cmpului i n anul gingival. Lingura individual cu materialul de consisten medie se aplic pe cmp (peste materialul fluid), printr-o manevr uoar pn cnd unul din cele trei stopuri ale lingurii iau contact cu dinii i o poziioneaz. Lingura se menine pe cmp timp de 1012 minute, priza materialului putnd fi testat cu un instrument bont. Dup polimerizarea materialului amprenta se ndeprteaz de preferat prin executarea unei traciuni pe aripioarele lingurii n sens vertical. 3. Amprenta cu siliconi cu reacie de condensare se poate realiza n dou variante: a) cu o lingur standard cnd se utilizeaz un silicon chitos (putty) i unul cu vscozitate medie (regular) sau redus (light bodied) i 39

b) cu o lingur individual cu un silicon de vscozitate medie. Prima variant este cunoscut i sub numele de: amprent de splare (wash tehnique) lavis sau amprent de corecie Necesar de instrumentar i materiale: portamprent; silicon cu reacie de condensare vscozitate medie (baz i catalizator); adeziv pentru portamprent pe baz de polimetilsiloxan i etil silicat; plac sau bloc de hrtie cerat pentru amestecul componentelor; spatul; sering de ncrcare cu canul detaabil. Se usuc preparaiile cu grij, pentru a nu provoca eventuale hemoragii din an i se ndeprteaz firele de retracie, dup caz se aplic materialul din sering ncepnd din zona sulcular pn cnd preparaiile sunt acoperite n totalitate. Ulterior se aplic pe cmpul protetic portamprenta ncrcat cu restul de material siliconic, meninndu-se o presiune uoar timp de 8 minute. O presiune prea mare asupra portamprentei poate antrena zone de stress cu deformri consecutive ale amprentei. Dup polimerizarea materialului se ndeprteaz amprenta de pe cmpul protetic printr-o micare rapid n ax vertical. Amprenta se spal la jet de ap curent, pentru a ndeprta urmele de snge i saliv, se usuc i se verific, dup care se dezinfecteaz. Se ia amprenta antagonitilor cu o lingur standard i alginat i se nregistreaz ocluzia. Se trimit n laborator cu meniunea de a se turna ct de repede (intervalul de turnare a amprentei s nu depeasc maximum 6h). 4. Amprentarea cu siliconi de adiie: Necesar de instrumentar i materiale: portamprent individual; adeziv pentru portamprent; silicon de adiie (n diverse moduri de prezentare); o plac sau bloc de hrtie pentru amestec; spatul sau diferite tipuri de dispozitive de omogenizare, n funcie de produs; sering cu con demontabil. Portamprenta se pensuleaz cu adeziv cu cel puin 15 minute nainte de nregistrarea amprentei. Se armeaz cilindrul de malaxare la pistol cu cele dou cartue de material cu vscozitate medie sau crescut n poziie. n alt pistol se procedeaz identic cu materialul de consisten redus, care este introdus ntr-o sering.

40

Firele de retracie se ndeprteaz din zonele sulculare. Polivinilsiloxanul de consisten redus se injecteaz n anuri i pe preparaii ncepnd din zonele interproximale. Concomitent cu aceste manopere ajutorul ncarc portamprenta cu materialul siliconic de consisten medie sau crescut. medicul preia portamprenta cu materialul i o inser pe cmpul protetic, meninnd-o cteva minute (timpul total de la debutul preparrii materialului pn la dezinserarea amprentei este de 7 minute). Amprenta se dezinser ntr-un singur ax (vertical) printr-o manoper ferm cu degetele pe aripioarele portamprentei. Amprenta se spal la un jet de ap curent, se usuc i se inspecteaz, apoi se dezinfecteaz 5. Amprentarea cu polieteri: Amprentele cu polieteri au stabilitate dimensional excelent, acurateea detaliilor pstrndu-se chiar dup o sptmn de la amprentare. Polieterii sunt hidrofili de aceea amprentele vor evita contactul cu apa. Aceste materiale pot determina la contacte prelungite cu mucoasele sau tegumentele diverse stri alergice la anumite persoane care se datoreaz cu predilecie catalizatorului aromatic sulfonat. Necesar de instrumentar i materiale: polieteri (baz i accelerator); diferite consistene n funcie de particularitile cmpului protetic; portamprent individual; adeziv pentru polieteri; plac sau bloc de hrtie pentru amestec; spatul; prezena unui dispozitiv Pentamix elimin dotarea cu spatul i bloc de hrtie; sering cu vrf (canul) demontabil. Tehnica de amprentare cu polieter n lingur individual se poate face att cu un singur material (consisten medie regular) ct i cu polieteri n dou consistene (vscozitate medie sau crescut i cu vscozitate redus light body). Datorit faptului c timpul de priz al acestor materiale este mai rapid, practicianul trebuie s se organizeze mai bine dect la amprentele cu siliconi utiliznd sistemul PENTA. 6. Amprentarea prin tehnica dublului amestec: Tehnica de amprentare denumit a dublului amestec este o amprent global ntr-un singur timp (monofazic), care utilizeaz elastomeri (un singur material) n consistene diferite. Tehnica dublului amestec vizeaz n majoritatea cazurilor amprentarea unei arcade ntregi. n principiu dup ndeprtarea firelor de retracie ntr-o portamprent standard se inser

41

un elastomer chitos (putty) peste care se depune acelai elastomer de consisten medie sau fluid (varianta sandwich). Necesar de instrumentar i materiale: portamprent standard; adeziv pentru portamprent; elastomer chitos (putty); elastomer de consisten medie sau fluid; bloc de hrtie, spatul, eventual dispozitive electromecanice de omogenizare i dozare; spatul; sering cu canul demontabil. Tehnica de lucru cu siliconi de condensare pensularea portamprentei standard cu adezivi (universal), dup care se las la uscat timp de 2 minute; ndeprtarea firelor de retracie, uoare splturi cu jet de la sonda de ap-aer i uscare ulterioar; prepararea siliconului chitos conform indicaiilor productorului (minile vor fi protejate cu mnui pentru conformarea materialului n portamprent); exprimarea unei cantiti de silicon fluid din cartuele montate n pistol, n anul gingival i pe preparaie, precum i pe materialul chitos (Putty) dispus n portamprent; aplicarea portamprentei ncrcate pe cmpul protetic unde va rmne cinci minute; ndeprtarea portamprentei i examinarea acesteia; splarea amprentei cu jet de ap curent i dezinfecia ei cu soluie de hipoclorit de sodiu (NaOCl 10.000 ppm clor activ). Aceasta presupune n general o diluie de 1:5/1:10 corespunztoare unei soluii de 510% nlbitori casnici cu clor; amprentarea cu alginat a arcadei antagoniste nregistrarea raporturilor ocluzale cu silicon de condensare sau abloane de ocluzie (n instabilitatea mandibulo-cranian). 7. Amprenta de corectare, splare: Amprenta de corectare este o tehnic n doi timpi care apeleaz la materiale n consistene diferite (cauciucuri siliconate sau polieterice): unul cu vscozitate mare chit (Putty) i altul cu vscozitate mic fluid (Light body). De menionat c atunci cnd amprenta se ia cu polieteri se folosete n primul timp un polieter cu vscozitate crescut (Heavy body) deoarece aceast categorie de materiale nu se prezint sub form de chit. Ambele materiale trebuie s aparin aceleiai specii chimice. Necesar de instrumentar i materiale: portamprent standard adeziv pentru portamprent 42

 elastomer chitos sau polieter cu vscozitate crescut elastomer sau polieter fluid bloc de hrtie, spatula, eventual dispozitive electromecanice de omogenizare i dozare mnui de protecie din latex. Amprenta de corectare se deruleaz astfel: portamprenta standard se alege msurnd distana ectomolar (Ekm) stng i drept cu un compas, la care se adaug 46 mm (23mm n stnga i 23 mm n dreapta) i niciodat prin ncercri succesive endobucale a portamprentelor; portamprenta aleas se verific prin inserarea pe arcada cu preparaii, dup care ea se dezinser portamprenta se pensuleaz cu un adeziv specific pentru specia de material care se folosete; se inser firele de retracie n anurile gingivale ale preparaiilor; urmeaz prepararea materialului chitos (baz + catalizator) de obicei manual n cazul elastomerilor chitoi (putty) i prin mijloace electromecanice de omogenizare i dozare (Pentamix). Amprenta optic elimin de asemenea modelul clasic (tradiional) cu unul virtual, ce poate fi analizat pe monitorul unui computer sau vizualizat ca hologram. Amprenta optic (rezultat al cercetrilor demarate de Francois Duret nc din 1972), reprezint o alternativ la tehnicile de amprentare menionate anterior (chimico-manual i mecano-electronic) fiind folosit n practic la realizarea pieselor protetice prin tehnici CAD/CAM 1. Aplicabilitatea clinic a tehnicilor CAD/CAM intereseaz preponderent restaurrile protetice fixe, n acest caz existnd deja sisteme care au mai multe variante comerciale (ex. sistemul CAD/CIM Cerec I, II i III).

4. NREGISTRAREA OCLUZIEI n protetica fix o etap important este determinarea i nregistrarea ocluziei, a crei finalizare permite montarea modelelor ntr-un simulator al ADM Amprenta ocluziei poate reprezenta o etap separat sau poate fi inclus n faza de amprentare propriu-zis.
1

CAD/CAM - Computer Aided Design/Computer Aided Machining (engl.) = proiectare i realizare asistat de calculator (n cazul acesta de proteze dentare). Mai este folosit i termenul de CAD/CIM = Computer Aided Design/Computer Induced Machining. n literatura de specialitate de limb francez exist termenul echivalent de CFAO - Conception et Fabrication Assist par Ordinateur.

43

Atunci cnd ocluzia pacientului este stabil (c este vorba de ORC sau de OH), PIM se nregistreaz i se transfer pe modele cu ajutorul unor amprente sau chei de ocluzie din cear, elastomeri de sintez (polieteri, siliconi cu reacie de adiie), mas termoplastic etc., materiale care trebuie s prezinte iniial o stare plastic, permind realizarea nregistrrii i care, ulterior s nu se deformeze n condiiile prezente n cavitatea bucal sau n mediul ambiant. n general, n protetica fix, grosimea materialului care nregistreaz ocluzia trebuie s permit imprimarea reliefurilor dentare pe o adncime de 1,52 mm. Dac grosimea materialului este prea mare sau acesta are o vscozitate crescut, pot apare ghidaje forate, care s compromit nregistrarea. Ocluzia se nregistreaz cu un material special, care prezint n faza iniial o plasticitate mare, i ulterior n condiiile cavitii bucale devine rigid sau pstreaz n timp raporturile interdentare nregistrate. n general, n practic pentru nregistrarea ocluziei se utilizeaz mai multe materiale: cear special de tip Beautypink i/sau cear cu adaos de pulberi metalice, ca de exemplu Cuprowax, elastomeri de sintez speciali, pe baz de polieteri Atunci cnd se dorete montarea modelelor n articulator n scop diagnostic sau dac IM, respectiv OH existent a provocat modificri patologice la nivelul vreunui segment al ADM, este necesar nregistrarea i reproducerea ORC. n acest caz exist trei situaii: toi dinii de pe o arcad sunt preparai, n vederea realizrii unei puni totale, iar arcada antagonist este integr se confecioneaz un singur ablon, pe arcada cu preparaii; pe ambele arcade exist dini preparai n scopul realizrii unor proteze fixe, dar nu exist perechi de dini antagoniti care s pstreze dimensiunea vertical se confecioneaz abloane pentru ambele arcade; arcada antagonist este edentat total se confecioneaz unul sau dou abloane, n funcie de ntinderea edentaiilor de pe arcada cu preparaii.

7. SISTEMUL DE CIMENTARE Trebuie ales inndu-se cont de: - natura i condiiile esuturilor - adaptarea la linia de nchidere a restauraiei - necesitatea curirii, izolrii, tratrii suprafeelor dentare pentru sistemul de cimentare ales; - necesitatea de curare i tratare a suprafeelor interne a restaurrii pentru sistemul de cimentare ales;

44

- sistemul de cimentare ar trebuie dozat, combinat i aplicat n strict conformitate cu instruciune productorului; - proteza fix trebuie plasat n totalitate n regiune n timpul de manipulare permis, avndu-se grij s se stabileasc dac materialul de cimentare a umplut complet interfaa dintre suprafaa dentar i restaurare. De asemenea este indicat s se ntrein un uor surplus de ciment ce poate fi eliminat ulterior. Protezele fixe cimentate trebuie supuse unui control atent menit s determine: - adaptarea marginal; - contactele i raporturile cu dinii adiaceni i antagoniti i cu esuturile parodontale; - funcia ocluzal

Recomandri: - poate fi indicat cimentarea provizorie pentru o protez n cazurile n care se dorete analizarea ulterioar a rspunsului pacientului i a esuturilor (Nivelul C) - trebuie utilizat sistemul de cimentare definitiv cel mai indicat pentru cazul individual (Nivelul B) - imediat dup cimentare este n mod rutinat indicat un control menit s determine adaptarea marginal, contactele i raporturile cu dinii adiaceni/antagoniti i cu esuturile parodontale i cu funcia ocluzal. n cazul indicat este sftuit s se procedeze la corectrile necesare i la re-finisarea i lustruirea suprafeelor (Nivelul B) - nainte de finalizarea pacienilor este util furnizarea instruciilor necesare cu privire la atenionrile din primele orele, la msurile n cazul n care exist dureri sau turbulene postoperatorii i la eventuale modificri de mbuntit propriile obiceiuri pentru o igien oral adecvat (Nivelul B).

Controlul iniial dup cimentare: Scop: Pentru individualizarea eventualelor probleme i analizarea durerilor sau disfunciilor post-operatorii ce pot apare n primele cteva sptmni de la cimentare. Procedur: n timpul controlului iniial, este util s se acorde atenie eventualelor simptome i consideraiilor exprimate spontan de pacient. Este util s se acorde atenie: 45

- adaptrii marginale; - contactelor i raporturilor cu dinii adiaceni i antagoniti i cu esuturile parodontale; - funciei ocluzale. O atenie particular este rezervat, printre altele, la examinarea rspunsurilor iniiale ale esuturilor i la eficacitatea igienei orale ntreinute de pacient n relaie cu proteza fix. Controalele periodice: Controalele periodice post-implementare trebuie s fie o parte esenial n terapia cu proteze fixe. Un diagnostic precoce a potenialelor probleme poate mpiedica euarea restauraiei. Astfel de controale ar trebuie, n timp, s prezinte executarea examenelor radiografice de tip bite- pe lng evaluarea parodontala. Pentru monitorizarea prestaiilor clinice i stabilirea eventualelor modificri n acceptabilitatea protezelor, este util stocarea unei documentaii detaliate ca i observaiile clinice culese n timpul evalurilor pe termen lung a protezei fixe.

Recomandri: - este indicat ndeplinirea/realizarea unui control iniial n timpul primelor 4 sptmni de la cimentare (Nivelul B) - controalele periodice post-protetice (implementare) ar trebuie s fie o parte esenial a terapiei cu protezele fixe (Nivelul B)

PUNILE DENTARE Designul unei proteze fixe este un factor esenial n reuita sau eecul unei terapii de restaurare protetic fix. Exigenele funcionale ale restaurrilor fixe sunt dublate constant de posibilitile de meninere a unei stri de igien bucodentar optim n zona crestei edentate. Dup material protezele fixe pot fi confecionate dintrun singur material sau din dou materiale (ultimele fiind cunoscute i sub numele de mixte): dintrun singur material: integral metalice ceramice polimerice din dou materiale: mixte metalo polimericee

46

 metalo compozite metalo ceramice din mai multe materiale: n cadrul protezelor mixte din dou buci, cnd pe lng aliajele din care este confecionat scheletul i materialele de placare, apare un al treialea material folosit la solidarizarea elementelor de agregare cu intermediarii cunoscut sub numele de lot sau lipitur. Dup raportul intermediarilor cu creasta: suspendate, punctiforme, tangeniale, n semia n a Dup tehnologia de elaborare ele pot fi obinute prin: turnare (puni exclusiv metalice, schelete metalice ale protezelor mixte) frezare computerizat prin copiere polimerizare (proteze fixe exclusiv polimerice i/sau din materiale compozite) turnare i coacere (proteze mixte metaloceramice) turnare i polimerizare (proteze mixte metalopolimerice i/sau metalocompozite) electroeroziune Nu exist reguli precise dup care s se contureze intermediarii. Exist totui dou reguli de baz: a. Contactul cu esuturile moi trebuie s fie minim; b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare. Spre deosebire de restaurrile protetice unidentare, cum ar fi o coroan de nveli, protezele fixe au o influen cu mult mai mare asupra esuturilor nconjurtoare. Nu este vorba doar de solicitrile care se exercit asupra parodoniului de susinere al dinilor stlpi. Trebuiesc avute n vedere toate structurile care acompaniaz zona edentat: limb, obraji i creast rezidual. Intermediarii trebuiesc s restabileasc funcia dintelui pierdut, pe carel nlocuiesc, s fie confortabili, s aib aspect estetic i din punct de vedere biologic s fie tolerai de esuturile 47

din jur. Intermediarii, sunt unitile unei proteze fixe care nlocuiesc dinii naturali abseni. Ei trebuie s satisfac condiii multiple. Trebuie s restaureze toate funciile i s corespund din punct de vedere igienic i biologic. Pentru ndeplinirea acestor criterii trebuiesc avui n vedere urmtorii factori: 1. Materialele dentare din care sunt confecionai; 2. Designul intermediarilor; 3. Raportul cu creasta edentat. Este esenial ca proteza fix s aib o anumit rigiditate, deoarece asupra ei se exercit multiple solicitri. Aceast cerin este condiionat de scheletul metalic, care trebuie s aib un volum corespunztor. Condiia este foarte evident la restaurrile metaloceramice. Uneori se fac concesii la grosimea scheletului metalic pentru a satisface cerinele estetice. Proteza fix trebuie s asigure ambrazuri interproximale largi, att pe faa oral ct i pe cea vestibular. Ele vor asigura lcaul necesar pentru papila interdentar. n acelai timp ambrazurile asigur condiii de igienizare adecvate, fr de care esuturile se vor inflama inevitabil. Chiar n condiiile unor ambrazuri de form adecvat i igien foarte bun se pot produce hiperplazii ale papilelor interdentare. n zona frontal imperativele estetice sunt pe prim plan. Ca urmare accesul pentru igienizare poate fi sacrificat. Trebuie s fie reprodus forma dinilor naturali. Exist totui sperana c n aceast zon accesul pentru igienizare este mai bun i placa bacterian poate fi ndeprtat. n zonele laterale este posibil s se devieze de la forma natural a dinilor i intermediarii s fie astfel conformai nct s permit o bun igienizare. Pentru a putea nelege designul intermediarilor dintro protez fix trebuie avute n vedere urmtoarele variabile: 1. Lungimea, limea i nlimea spaiului edentat; 2. Forma crestei edentate; 3. Starea esuturilor moi ce acoper creasta edentat; 4. Preteniile estetice ale pacientului (doleanele). n cadrul acestor variabile se nscriu cerinele formulate mai sus: asigurarea confortului, a sprijinului, esteticii i accesului pentru igienizare. 48

n ceea ce privete posibilitile de meninere corespunztoare a igienei, alegerea designului corpului de punte este mult mai importan dect materialul din care el va fi realizat. Pentru ca proteza fix s asigure condiiile de igien i neutralitate fa de esuturile moi este necesar crearea unei anumite morfologii a intermediarilor, deosebit de cea a dinilor naturali. Irving Glicman, nc din 1974 a enunat condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc intermediarii n general, condiii valabile i astzi: s fie estetici; s pstreze raporturi ocluzale favorabile cu antagonitii; s nlocuiasc funciile dinilor pe carei nlocuiesc; s fie concepui i elaborai pentru a nu reine resturi alimentare i plac dentar; s permit un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunztoare; s respecte ambrazurile crevicale; s dea impresia c dintele iese din gingie; s respecte aliniamentul coletelor dinilor adiaceni.

Cu alte cuvinte respectarea acestor condiii conduc la realizarea unei proteze estetice i comfortabile. Forma i modalitile de contact a intermediarilor protezelor fixe cu crestele alveolare sunt foarte importante. Presiunile excesive asupra mucoasei crestei alveolare duc la apariia unor leziuni consecutive i dureri nevralgiforme, constituind tot attea eecuri ale terapiei de restaurare cu proteze fixe. Exist un acord asupra formei corpurilor de punte n vecintatea crestelor ct i a faptului c ntre acestea i creste este de dorit existena unei pelicule (film) de saliv. n general, intermediarii ar trebui s fie conveci n toate sensurile, similar suprafeelor axiale ale dinilor naturali. Suprafeele convexe ofer o posibilitate de igienizare foarte bun, deoarece la nivelul lor nu se depune plac bacterian, i datorit faptului c pot fi lustruite foarte bine. Contrar acestora, suprafeele concave pot prezenta defecte de lustruire, fiind greu accesibile n anumite zone i, deci, dificil de igienizat. Un rol deosebit de important in succesul terapeutic este asigurat de conceperea designului puntii dentare in acord cu principiul biomecanic, respectiv legea polinomului.

49

Totalitatea forelor care cad pe suprafaa ocluzal a dinilor va genera fora activ (Fa). n protezare, fora activ se manifest asupra dinilor artificiali, iar fora de rezisten se manifest la nivelul dinilor naturali restani i a osului suport. Pentru a asigura stabilitatea dinamic a sistemului, legea polinomului cere ca suma coeficienilor de masticaie ai dinilor de sprijin s fie mai mare sau cel mult egal cu suma coeficienilor dinilor nlocuii, le care se aplic o corecie S'/S ce ine de raportul: suprafaa dinilor artificiali faa de cei nlocuii Fora activ care se va exercita asupra suprafeelor oculzale ale protezei va trebui s fie neutralizat de fora de rezisten opus de dinii suport, iar uneori de o creast alveolar (Fr). Proteza trebuie s aib din punct de vedere funcional un echilibru dinamic optim, asigurat n primul rnd prin respectarea relaiei Fr Fa. Pentru ca sistemul s fie n echilibru este necesar ca centrul de presiune i centrul de rezistent s coincid sau s fie foarte apropiate i aa cum am artat mai sus, Fr Fa .

50

PROTEZE PARIALE MOBILE Mijloace protetice: 1. Proteza partial acrilica mobilizabila 2. Proteza partial acrilica flexibil 3. Proteza mobilizabil flexibila 4. Proteza scheletata 1. Proteza partial acrilica mobilizabila Structura protezei acrilice Proteza acrilic este compus din urmtoarele elemente 1. eile protezei 2. Arcada dentar artificial 3. Conectorul principal 4. Elementele de meninere, sprijin i stabilizare INDICAII I CRITERII DIAGNOSTICE Scopul unei PPA este de a restaura integritatea anatomic i funcional a arcadei i de a preveni deteriorarea ulterioar a cmpului protetic edentat parial (pierderea dinilor i a osului alveolar restant). O PPA poate avea rol de protez provizorie, cnd se preconizeaz c durata de via a protezei va fi relativ scurt sau cnd sunt preconizate modificri ale protezei: adugri de dini artificiali, realinieri ale dinilor naturali, cptuiri. n aceste condiii nu se justific utilizarea unei PPS din cauza costurilor ridicate pe care le presupune realizarea structurii metalice. PPA provizorii pot fi: Proteze imediate De ex: atunci cnd proteza va fi aplicat imediat dup extracia dinilor anteriori; fiind purtat n faza de rezorbie accelerat a osului sunt necesare cptuiri, urmate de nlocuirea la scurt timp a protezei.

51

Page

51

Proteze de tranziie De ex: atunci cnd dinii restani nu prezint garanii prea mari i este de ateptat s fie extrai dup un interval scurt de timp i s fie nlocuii pe protez. n aceste condiii se utilizeaz o protez de tranziie pentru ca cei civa dini rmai s contribuie la meninerea protezei pe perioada n care pacientul i formeaz reflexele necesare, n vederea realizrii unei PT.

Proteze de diagnostic (proteza interimar) pot fi utilizate n urmtoarele scopuri: 1. pentru determinarea raporturilor intermaxilare corecte, a tolerrii unei eventuale DVO mrite 2. pentru determinarea exigenelor estetice i fonetice 3. pentru stabilirea abilitii pacienilor de a coopera 4. pentru stabilirea abilitii pacienilor de a tolera protezele. PPA ca soluie definitiv (de lung durat): poate fi folosit ca soluie de tratament

n edentaia subtotal, n edentaia parial ntins i la pacieni cu condiii economice modeste, care nu pot suporta costul unei PPS. Atunci cnd PPA este gndit ca soluie pe termen lung, trebuie ca efectele ei negative s fie reduse la maxim, printr-un design conceput cu grij. CRITERIILE DE SELECIONARE A DINILOR-STLPI PENTRU O

PROTEZ PARIAL MOBIL INCLUD: numrul i repartiia topografic a dinilor restani. forma i nlimea dinilor stlpi pentru a determina o alegere corect a valoarea suportului parodontal: raportul coroan-rdcin. numrul, forma i angulaia rdcinilor. rezistena mecanic a dinilor restani i mai ales a dinilor stlpi. nclinaia dinilor (poziia lor n arcad). mobilitatea ca indice al sntii parodontale. analiza cariilor ocluzale: dinii care prezint carii ntinse n suprafa i n

mijloacelor de meninere. -

profunzime, obturaii mari sau pierderi de substan dentar necesit acoperirea acestora cu microproteze sau nlocuirea coroanei naturale cu un dispozitiv corono-radicular acoperit de o microprotez cu o coroan de substituie. previziunile rspunsului la carii. posibilitatea de restaurare a dintelui.

52

Page

52

raporturile ocluzale. conturul coroanei. controlul plcii: dac se observ o tendin la carie precum i o igien deficitar a exigenele estetice. modificri de culoare ale unor dini, distrofii, prezena abfraciei (semn

cavitii bucale se impune acoperirea dinilor stlpi cu microproteze. -

patognomonic de traum ocluzal), abraziuni ce trdeaz eventuale obiceiuri vicioase (bruxism), precum i uzura generalizat normal a dinilor (atriia). punctele de contact interdentare care frecvent dispar ca urmare a migrrilor orizontale i verticale ale dinilor. Lipsa punctelor de contact proximale duce la apariia cariilor i a parodontopatiei marginale prin tasarea resturilor alimentare ntre dini i acumularea lor la acest nivel datorit lipsei de autocurire i curire artificial. Punctele de contact se vor reface prin mijloace ortodontice sau protetice pentru a asigura o distribuie a forelor orizontale pe un numr ct mai mare de dini, pentru a proteja papilele interdentare i pentru a asigura protezei condiii de stabilitate sagital. migrrile dinilor restani care pot fi orizontale (nclinri, translaii, rotaii) i radiologic se va aprecia raportul coroan clinic/rdcin. Cnd acest raport este lucrrile protetice vechi prezente (puni, coroane) se vor evalua din punct de verticale (extruzii sau/i egresiuni) precum i gradul de expunere al furcaiei radiculare. n favoarea coroanei, dintele respectiv nu mai are valoare protetic. vedere al adaptrii lor axiale i transversale, al corectitudinii refacerii reliefului ocluzal, al raportului corpului de punte cu creasta, al poziiei fa de planul de ocluzie precum i din punct de vedere al satisfacerii preteniilor fizionomice pe lng cele masticatorii i fonetice. De multe ori aceste lucrri trebuie ndeprtate din cavitatea bucal din cauza vechimii lor; dinii stlpi pe care au fost realizate acestea trebuie controlai din punct de vedere radiologic iar lucrrile trebuie refcute corespunztor situaiei prezente. examinarea parodontal a dinilor restani i mai ales a dinilor stlpi este foarte important deoarece afectarea parodontal este foarte frecvent la pacienii edentai parial, iar aplicarea unei proteze pe un teren parodontopatic netratat duce sigur la agravarea mbolnvirii parodontale. Se va examina parodoniul marginal i papila interdentar evideniindu-se inflamaia i ntinderea ei, atrofiile, ulceraiile, infeciile, depozitele moi, placa bacterian, tartrul supra- i subgingival, gradul de retracie gingival, hipertrofiile i hiperplaziile.

53

Page

53

DESIGNUL I CERINELE TEHNICE Planul de tratament, proiectarea PPA i pregtirea cavitii orale sunt responsabilitatea profesional a dentistului. Tehnicianul poate asista medicul dentist n realizarea proiectului viitoarei piese protetice dar medicul este responsabil pentru proiectul (designul) i validarea corectitudinii unei lucrri. Tehnicianul este responsabil de execuia corect a proiectului i pentru crearea unei PPA conforme cu modelul funcional (ca replic a cmpului protetic). Pentru a planifica pregtirile cmpului protetic i modificrile dinilor restani este necesar analiza modelului de studiu. n cazurile dificile pregtirea dinilor poate fi simulat pe model nainte de pregtirea realizat n cavitatea bucal a pacientului i poate servi ca ghid pentru procedura intra-oral ulterioar. Un paralelometru dentar este util pentru localizarea retentivitilor i a zonelor de interferen dentar i muco-osoas. n cazurile dificile analiza la paralelometru este util pentru a determina axul de inserie i pregtirea suprafeelor de ghidaj.

PRINCIPII GENERALE Prin prile ei componente o PPA trebuie: 1. s realizeze ct mai funcional sprijinul dento-parodontal prin componente care trec peste zona dentat (ex: croete de tip Stahl) i sprijinul muco-osos prin componentele din zona edentat a cmpului protetic (ei extinse n limite funcionale); 2. 3. s realizeze meninerea direct prin croete cel puin n faza de aplicare; s transmit forele masticatorii n mod difereniat asupra cmpului protetic n

funcie de condiiile anatomice existente. Cnd o protez parial mobil se sprijin i pe dini naturali i pe una sau mai multe creste edentate reziduale, proiectul ei trebuie s utilizeze potenialul maxim al ambelor uniti de sprijin. La o PPA care protezeaz edentaii terminale sau frontale ntinse forma bazei protezei trebuie s fie asemntoare cu cea necesar pentru o protez total. Eventuale modificri pot fi necesare la inseria protezei. Extinderea bazei plcii pn la linia de nchidere palatinal posterioar poate contribui la meninerea protezei. Designul, conturul i finisarea unei PPA trebuie s minimalizeze retenia sau stagnarea alimentelor. Micrile inerente ale majoritii protezelor pariale mobile n timpul utilizrii sunt influenate de structura de sprijin a cmpului protetic, de designul protezei i de acurateea realizrii tehnice.

54

Page

54

CONECTORII PRINCIPALI (PLCILE) conectorii principali unesc diversele componente ale PPA i ajut la distribuirea conectorii principali trebuie s fie rigizi pentru ca distribuirea forelor s se realizeze conectorul principal trebuie poziionat astfel nct contactul su cu mucoasa i la mandibul trebuie s se in seama de poziia funcional a planeului bucal. forelor funcionale; echilibrat n cadrul ntregii arcade; parodoniul s evite lezarea esuturilor moi; -

CROETELE (ELEMENTELE DE MENINERE DIRECT) - pentru ca un croet s fie eficace el trebuie s aib contact cu dintele-stlp pe cel puin jumtate din circumferina dintelui. - orice croet (de srm, modelat n laborator sau prefabricat) are nevoie de un contracroet care s asigure reciprocitatea pentru reducerea micrii dintelui-stlp n timpul inseriei, dezinseriei i funcionrii PPA. n cazul PPA contracroetul este reprezentat de o zon corespondent din placa acrilic. - croetul trebuie s fie pasiv atunci cnd proteza PPA este aplicat n poziie corect i este n repaus. - elasticitatea croetului (conferit de grosimea, profilul i lungimea srmei i de forma croetului) trebuie corelat cu valoarea parodontal a dintelui stlp i cu retentivitatea peste care croetul trebuie s treac n timpul manevrelor de inserie-dezinserie. SPRIJINUL - PPA au de regul sprijin predominant muco-osos; croetele ocluzale de tip Stahl care traverseaz nia masticatorie pot furniza un sprijin dento-parodontal precum i o distribuire a forelor mai avantajoas pentru mucoasa i dinii naturali existeni n cazul n care condiiile anatomice permit utilizarea lor. RECOMANDRI - planul de tratament, proiectarea protezelor pariale mobile i prepararea cavitii orale sunt responsabilitatea profesional a stomatologului (Nivelul C). - tehnicianul dentar poate asista stomatologul n proiectarea protezei pariale cu informaii de ordin tehnic i e responsabil de executarea corect a proiectului i de crearea unei proteze care respect perfect amprenta funcional (Nivelul C). 55

Page

55

- utilizarea unui paralelometru dentar este indicat pentru localizarea retentivitilor i pentru ghidarea suprafeelor protezei n axa de inserie stabilit (Nivelul B). - forma, conturul i finisarea unei proteze parial mobile trebuie s minimalizeze retenia i stagnarea alimentelor (Nivelul C). - avertizarea pacientului c proteza parial acrilic are uoare micri n timpul utilizrii (Nivelul C). PREGTIREA DINILOR I TRATAMENTUL ESUTURILOR MOI Dinii ce urmeaz s fie folosii ca dini stlpi pentru o protez parial acrilic trebuie s aib contururi i retentiviti favorabile sau s fie modificai sau restaurai conform necesitilor de meninere a protezei nainte de a se lua amprenta funcional. Anumite modificri ale dinilor sunt necesare, de obicei, n cazul pacienilor aflai la prima protezare. Suprafeele dinilor naturali ce au fost modificate trebuie s fie lustruite intens i trebuie supuse tratamentului cu fluor.

PLANURILE DE GHIDARE Planurile de ghidare trebuie realizate pe dinii stlpi care nu vor fi acoperii nainte de realizarea coroanelor pe dinii care necesit coroane de acoperire. n acest mod, pot servi ca ghid pentru conturul acestor coroane. Planurile de ghidare trebuie s fie: realizate n axa de inserie; executate la o ax de inserie care s respecte forma dinilor pentru a pstra pe ct distribuite ct mai uniform posibil n cadrul arcadei. MODIFICRILE DE CONTUR Contururile dinilor stlpi trebuie uneori modificate n tratamentul cu PPA pentru crearea planurilor de ghidare ce favorizeaz meninerea i stabilizarea protezelor. nainte de obinerea amprentelor pentru o nou protez parial, esuturile moi ce au fost distorsionate sau deplasate de o protez anterioar trebuie recondiionate iar aspectul lor normal trebuie restabilit. RECOMANDRI

posibil lefuirea numai la nivelul smalului; -

56

Page

56

- nainte de realizarea amprentei funcionale este necesar pregtirea dinilor stlpi modificnd contururile nefavorabile i crend eventual planuri de ghidare i zone de sprijin dento-parodontal prin modificarea minim a nielor masticatorii dac este cazul (Nivelul B). - restaurrile fixe fabricate pentru dinii stlpi ai PPA trebuie s includ obligatoriu retentiviti pentru croetele din srm i eventual planuri de ghidare i zone de sprijin dentoparodontal prin modificarea minim a nielor masticatorii (Nivelul B) AMPRENTELE FUNCIONALE (FINALE) Atunci cnd dinii posteriori lipsesc, amprenta definitiv a arcadei parial edentate trebuie s fie extins n limitele maxim funcionale ale cmpului protetic i cu contururi clar modelate. Portamprenta trebuie poziionat cu atenie n aceeai poziie n care au fost fcute adaptrile i inut ferm n timpul modelajului pn la priza complet a materialului de amprent. Pentru a realiza aceste obiective portamprentele funcionale trebuie prevzute cu stopuri ocluzale pe dinii restani i butoni de presiune. Amprentele finale trebuie studiate cu atenie pentru a se verifica urmtoarele: toate zonele de esuturi moi i dure care ajung n contact cu proteza sunt nu sunt prezente bule n zonele de sprijin; materialul pentru amprentare nu se desprinde de port-amprent. nregistrate cu acuratee; -

MODELELE Modelele trebuie turnate dintr-un gips dentar compatibil cu materialul folosit pentru obinerea amprentei. Este util utilizarea unei fie de laborator care s descrie detaliat proiectul protezei pe lng desenul realizat direct pe model ntr-un mod ce permite transmiterea acestor informaii tehnicianului. Dup stabilirea relaiilor intermaxilare de ocluzie corecte poate fi necesar montarea modelelor n articulator. NREGISTRAREA RELAIILOR INTERMAXILARE

57

Page

57

Dimensiunea vertical de ocluzie stabilit pentru PPA trebuie s coincid n majoritatea cazurilor cu aceea a dentiiei naturale rmase. Exist i excepii, n cazul n care se planific o nlare a dimensiunii verticale. Decizia de a utiliza poziia de intercuspidare maxim i relaia centric existente n prealabil la dentiia restant depinde de muli factori, printre care: - numrul i poziia dinilor restani; - integritatea dinilor restani; - gradul de stabilitate ocluzal; - prezena patologiei articulare simptomatice; - prezena unei afectri musculare; - parafuncii. OCLUZIA Pentru o ocluzie static echilibrat, ocluzia unei PPA trebuie corelat cu cea a dinilor naturali restani (ocluzie conformativ). Pentru optimizarea funciei masticatorii n prezena unei PPA suprafeele ocluzale ale dinilor naturali pot avea nevoie de o remodelare pentru realizarea unui plan ocluzal corect n cazul extruziilor cu/fr corectarea dimensiunii verticale a ocluziei (ocluzie reorganizat). Contactele pe partea nelucrtoare sunt, n general, nedorite pentru PPA antagoniste dinilor naturali. n general, nici o parte a PPA nu trebuie s interfere cu intercuspidarea maxim sau cu micrile excentrice de lateralitate ale dentiiei naturale restante. Rapoartele ocluzale sunt controlate la proba machetei i dac se constat neconcordane dinii artificiali sunt remontai. Aceast procedur restabilete i verific contactele ocluzale i dimensiunea vertical ocluzal prestabilit. Rapoartele ocluzale statice i dinamice vor fi perfectate obligatoriu n edina de aplicare a PPA n cavitatea bucal a pacientului. O PPA va avea o eficien masticatorie mai redus dect dentiia natural cu arii de contact similare. RECOMANDRI Croetele care traverseaz nia masticatorie nu trebuie s mpiedice contactul dinilor antagoniti n ocluzie (Nivelul C). dinilor naturali (Nivelul C). 58 Contactele cu partea nelucrtoare sunt, n general, nedorite pentru PPA antagoniste

Page

58

PROBA MACHETEI Proba machetei este o etap necesar n tratamentul cu PPA. Dinii artificiali trebuie lipii suficient de rezistent de ceara de baza machetei. n timpul probei se verific acurateea montrii dinilor artificiali. Se verific corectitudinea DVO i IM n funcie de prescripia ocluzal stabilit (conformativ sau reorganizat). Dinii artificiali anteriori trebuie probai n cavitatea bucal pentru a se verifica dimensiunea, culoarea, poziionarea, fonetica i acceptarea din partea pacientului. Aspectul protezei pariale mobile trebuie s fie satisfctor att pentru pacient ct i pentru medic. Atunci cnd estetica este exigena primar, poate fi util prezena unui membru al familiei sau a unui prieten al pacientului n timpul edinei de prob a machetei. INSERIA INIIAL A PROTEZEI (EDINA DE APLICARE) Baza protezei trebuie controlat cu o past revelatoare (silicon fluid de o culoare contrastant) pentru identificarea zonelor de suprapresiune nedorite. Proteza trebuie s fie complet i corect inserat nainte de verificarea ocluziei. n edina de aplicare a protezei ocluzia necesit de ajustri pentru obinerea contactelor planificate de intercuspidare maxim i eliminarea contactelor dento-dentare statice i dinamice nedorite. Sunt recomandate instruciuni verbale sau scrise pentru utilizarea, ntreinerea i igienizarea protezelor acas, mpreun cu demonstraii de inserare i dezinserare corect n prezena medicului sau a asistentei. RECOMANDRI Dup amprentarea funcional, nregistrarea corect a ocluziei i verificare acurateei montrii dinilor artificiali selecionai sunt faze clinice obligatorii (Nivelul C). n inserarea protezei la gata, medicul trebuie s se asigure c structurile componente ale PPA sunt n ntregime i corect plasate pe structurile de sprijin nainte de a verifica ocluzia (Nivelul C). n momentul predrii lucrrii se recomand s se dea pacientului instruciuni verbale sau scrise i s se demonstreze procedura pentru inseria i scoaterea corect a protezei i efectuarea igienizrii (Nivelul C).
Page

59
59

EDINELE DE RETU I MONITORIZAREA PPA Majoritatea PPA necesit una sau mai multe edine de retu secundar aplicrii n cavitatea bucal. Majoritatea pacienilor purttori de PPA trebuie reanalizai mcar odat la fiecare 6 luni i chiar i mai frecvent, dac este necesar. Aceasta este mai ales valabil pentru protezele realizate n edentaii terminale ce trebuie examinate periodic pentru analizarea resorbiei crestelor, stabilitii, ocluziei i micrilor de basculare prin nfundare n timpul masticaiei. Orice modificare a status-ului optim trebuie s fie corectat. Instruciunile pentru igienizarea cavitii bucale i a protezei sunt eseniale. Pentru a ajuta pacienii s curee protezele i dinii trebuie recomandate perii cu form special, paste de dini corespunztoare afectrii prin carie i/sau parodopatie, substane destinate igienizrii i instruciuni adecvate de utilizare a acestora. Fluorizarea dinilor naturali stlpi i restani poate fi indicat.

REALIZAREA PROTEZEI TOTALE Proteza total trebuie s restabileasc funciile sistemului orofacial. Acestea trebuie s aib un aspect plcut s fie confortabile s nu afecteze starea de sntate a esuturilor de susinere. Ne se poate garanta ndeplinirea tuturor criteriilor pentru pacienii care nu sunt motivai. ndeplinirea acestor criterii ine n mare msur de capacitatea pacienilor de a accepta piesele protetice i de motivaia acestora. Pregtirea cmpului protetic i proiectul protezei totale este responsabilitatea practicianului. A. ETAPELE CLINICE DIAGNOSTICUL I PLANUL DE TRATAMENT n scopul de a dezvolta un plan de tratament trebuie luate n considerare antecedentele medicale i dentare mpreun cu investigaiile adecvate. Indicaia de radiografie trebuie fcute numai cnd exist semne clinice clare. Protezele anterioare trebuie examinate lunduse n considerare orice nemulumire a pacientului. Orice modificare patologic trebuie investigat i tratamentul adecvat trebuie asigurat cu scopul de a reda sntatea esuturilor cavitii bucale nainte de amprentarea funcional. Tratamentele chirurgicale trebuiesc efectuate ntr-o etap specific. Planul de tratament, rezultatul scontat precum i preul tratamentului trebuie expus clar pacientului, n mod ideal n scris, pentru a obine consimmntul informat a acestuia.

60

Page

60

AMPRENTA PRELIMINAR Amprenta preliminar trebuie s nregistreze cu acuratee limitele cmpului protetic cu deformare minim a esuturilor. Se realizeaz cu ajutorul lingurilor universale modificate, dac este necesar, pentru a se adapta cmpului protetic. La nivelul amprentei maxilare trebuie s se evidenieze urmtoarele: Creasta alveolar, tuberozitile maxilare, anul pterigomaxilar anul vestibular lateral i frontal i frenurile Palatul dur i jonciunea acestuia cu palatul moale La nivelul amprentei mandibulare trebuie s se evidenieze urmtoarele: creasta alveolar i tuberculul piriform anul vestibular lateral i frontal, frenurile, creasta oblic extern anul lingual, frenul lingual, creasta milohioidian, zona retromilohioidian n timpul amprentrii funcionale trebuie s se funcionalizeze marginile acesteia. Dac amprenta prezint margini supraextinse trebuie s existe specificaii clare la

nivelul amprentei sau a modelului. Pentru laborator vor fi specificate zonele care necesit foliere precum i materialul din care s se realizeze lingura individual (n funcie de materialul cu care se realizeaz amprentarea funcional, tehnica utilizat i anatomia cmpului protetic edentat total). AMPRENTA FUNCIONAL Trebuie s nregistreze n totalitate cmpul protetic pentru a asigura un maxim sprijin, retenie i stabilitate piesei protetice finite. Fiecare lingur individual trebuie examinat n cavitatea bucal i ajustat pentru a satisface criteriile menionate mai sus. Pentru a asigura un suport adecvat a buzei i obrajilor la nivelul marginii amprentei maxilare trebuie s se evidenieze clar convex fr ntrerupere zona vestibular lateral, spaiul pterigomaxilar, zona vestibulal frontal mpreun cu frenurile bucal i labial superior. Amprenta maxilar superioar trebuie s se extind posterior pn la nivelul anului pterigomaxilar i uor peste limita dinte palatul dur i cel moale. Amprenta mandibular trebuie s evidenieze clar fr ntrerupere zona vestibular lateral, frontal precum i frenurile. Acesta trebuie s se extind posterior acoperind zona retromolar. Pentru o redare ct mai exact a nlimii i limii anurilor vestibulare amprenta trebuie cofrat nainte de ambalare iar limitele cmpului protetic trebuiesc se fie bine evideniate. Determinarea relaiilor intermaxilare Baza ablonului de ocluzie trebuie s fie rigid i stabil. Bordura superioar n zona frontal trebuie s fie modificat astfel nct s confere buzei plenitudinea corespunztoare,

61

Page

61

62

Page

variabil de la pacient la pacient. Papila interincisiv poate fi considerat un ghid biometric corespunztor, aceasta n (n dentiia primar) se afl la 8-10 cm palatinal de suprafaa vestibular a incisivului central superior. Uneori acest reper nu poate fi utilizat din cauza dorinelor pacientului. nlimea bordurii superioare trebuie ajustat pentru a evidenia nivelul planului ocluzal superior care trebuie s fie paralel n zona frontal cu linia bipupilar i n zona lateral cu planul Frankfurt (ala nasi tragus) (excepie fac cazurile cu asimetrii faciale). La nivelul bordurii superioare se traseaz linia median (corespunde cu mediana feei), liniile caninilor i linia sursului. Dimensiunea vertical de ocluzie trebuie s asigure pentru muli pacieni un spaiu minim interocluzal de 2 4mm n regiunea premolar. Se stabilete prin ajustarea bordurii inferioare i se verific prin utilizarea unor diverse tehnici clinice. Neasigurarea unui spaiu minim interocluzal poate avea ca rezultat disconfort muscular, leziuni de decubit creterea resorbiei osoase. Un spaiu mrit pate duce la traumatizarea obrajilor prin mucare, aspect estetic neplcut, cheilit angular. Adugarea progresiv de acrilat la nivelul protezei existente sau realizarea unei protezri diagnostice poate fi necesar pentru a putea stabili o dimensiune vertical de ocluzie optim. Este obligatoriu s obinem aprobarea pacientului daca se pune problema modificrii vechii proteze. n plan orizontal relaia intermaxilar, la dimensiunea vertical determinat, se realizeaz cu mandibula n relaie centric. Odat ce poziia de relaie centric poate fi reprodus se face ajustarea limii vestibulo-orale a bordurii ablonului de ocluzie pentru asigurarea zonei neutre. Acest lucru este important n asigurarea spaiului pentru limb, suport esuturilor moi faciale i stabilitate protezei. Solidarizarea abloanelor de ocluzie se realizeaz n cavitatea bucal n relaie centric. nainte de utilizarea materialelor de nregistrate pe suprafaa bordurilor, bilateral se fac mici crestturi n form de V. Pentru acest tip de nregistrare ceara nu se recomand. Pasta pe baz de oxid de zinc este mediul de nregistrare preferat, un avantaj al acestui material este acela c n cazul n care se produce o detaare acelor dou abloane acestea pot fi repuse cu destul uurin n poziia iniial. Utilizarea articulatorului este de dorit dar n majoritatea cazurilor este suficient utilizarea ocluzorului. n cazul utilizrii ocluzorului orice modificare adus DVO necesit o nou nregistrare. Ctre tehnician pe lng abloanele de ocluzie mai sunt trimise i detalii despre forma, culoarea, materialul dinilor alei. O schem poate fi de ajutor pentru montare. Forma cuspizilor, materialul i mrimea dinilor din zona lateral trebuie specificat. Numrul de dini utilizat precum i forma lor anatomic trebuiesc transmise ctre laborator. Montarea dinilor inferiori trebuie efectuat doar pe parte orizontal a crestei pentru a evita plasarea acestora pa panta nclinat a ramului ascendent mandibular. Cnd pacientul are

62

o resorbie avansat i a avut probleme cu protezele anterioare utilizarea premolarilor n loc de molari este indicat. O amprent a protezelor anterioare poate fi de ajutor n cazul montrii dinilor anteriori. Fotografii ale pacientului n care acesta are dantura complet poate fi de asemenea de ajutor. PROBA MACHETELOR Trebuiesc verificate: planul de ocluzie, dimensiunea vertical de ocluzie i relaia centric. Montarea dinilor trebuie s asigure un suport adecvat obrajilor i buzelor, un spaiu optim pentru limb, s permit o pronunie clar a cuvintelor i s dea un aspect plcut pacientului. Cnd trebuie efectuate modificri n cadrul relaiilor intermaxilare este necesar o nou nregistrare a acestora cu refacerea machetelor. Se verific extinderea distal a bazei machetei superioare, pn la zona Ah foveolele palatine sunt un reper important, acestea aflndu-se la 2 3 mm dincolo de marginea palatului dur. Este de datoria practicianului s marcheze pe modelul funcional limita posterioar viitoarei proteze, n cazul n care aceasta nu a reieit clar din amprenta funcional. Pacientului trebuie s i se permit s se vad cu machetele n cavitatea bucal. Este de dorit ca acesta s i exprime acordul (verbal sau n scris) pentru aspectul oferit de machete. Extinderea n zona tubercului piriform trebuie clar specificat de practician pe model. INSERAREA PROTEZELOR Baza protezei trebuie examinat i orice pat prezent sau defect de suprafa trebuie eliminat. Fiecare protez trebuie introdus n cavitatea bucal i exanimat din punct de vedere al extinderii, stabilitii i aspectului. Elementele urmrite la proba machetelor cum ar fi asigurarea suportului pentru obraji i buze, vorbirea relaiile intermaxilare trebuiesc reconfirmate ca fiind corecte. Hrtia de articulare poate fi utilizat pentru examinarea ocluziei. Cu ajutorul unui material de nregistrare plasat la nivelul feei mucozale se verific deplasrile excesive a esuturilor. O verificare a nregistrrilor este o metod util de reechilibrare ocluzal, protezele vor fi remontate n articulator i vor fi efectuate ajustrile pentru obinerea unor contacte ocluzale adecvate. Ajustrile ocluzale pot s nu fie necesare n aceast etap dar pot fi efectuate ntr-o urmtoare edin dup ce protezele au fost purtate o vereme i esuturile de sprijin s-au acomodat cu piesele protetice. Instructajul pacientului pentru utilizarea protezelor i igienizare trebuie fcut att verbal ct i n scris. Urmtoarea edin fiind stabilit la un interval de o sptmn. 63

Page

63

CONTROLUL n aceast etap orice modificare adus protezelor se face innd cont de opiniile i reclamaiile pacientului. Zonele de sprijin trebuiesct examinate pentru depistarea eventualelor leziuni chiar dac pacientul nu se plnge. Se examineaz i relaiile intermaxilare. Pacientului i se va explica importane controalelor periodice. ANEX Acest ghid este menit s acopere tehnica realizrii protezei totale, totui pot exista variaii: - copierea/duplicarea vechilor proteze este extrem de avantajoas pentru cei mai muli pacieni, n special pentru btrni, aceast tehnic fcndu-se n cazul unor proteze satisfctoare i implic edinte mai puine - utilizarea vechii proteze pentru amprentarea funcional elimin deasemenea sedine i este o metod care poate fi relizat cu succes - n unele situaii utilizarea unor materiale de amprentare adecvate precum i utilizarea unor linguri universale modificate pot duce la eliminarea lingurii individuale

PROTEZE PE IMPLANTURI INFORMAII DIAGNOSTICE Analiza clinic a pacientului ce are nevoie de un tratament implantologic trebuie inclus n trecutul su dentar, medical i chirurgical. Vrsta nu pare s fie un factor de luat n considerare pentru succesul implanturilor dentare. Examenul radiografic -tehnice intra-orale, panoramice i tomografice, Algoritm terapeutic specific TEHNICI DE AMPRENTARE IN CADRUL REABILITARII IMPLANTOPROTETICE Aproape toate sistemele moderne de implante ofer dispozitive de amprentare i transfer. n funcie de sistemul utilizat difer i tehnica de amprentare respectiv posibilitile de transfer a situaiei clinice pe modelul de lucru. n protetica implantologic au devenit uzuale urmtoarele tehnici de amprentare:

64

Page

64

amprenta direct, cnd pe model este redat direct situaia implantului sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul unui dispozitiv de transfer nurubat, fix care dup amprentare se ndeprteaz odat cu amprenta; amprenta indirect, cnd modelul red situaia stlpului protetic al implantului sau situaia implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer indirect tip cap sau stlp de amprentare fixat n prealabil pe implant; amprenta convenional a stlpului protetic definitiv. Tehnica indirect Tehnica de amprentare indirect necesit dispozitive de transfer indirecte (DTI) de tipul capelor metalice sau plastice care se ataeaz pe stlpul implantului (de exemplu urub Bauer, urub Bicortical). Alte sisteme de implant ofer un stlp de amprentare i transfer care se nurubeaz. Caracteristicile metodei indirecte : dispozitivul de amprentare nurubat n implant rmne la locul lui, pe cmpul protetic n momentul ndeprtrii amprentei Cnd se folosete o cap de transfer, aceasta rmne n amprent. Dup ndeprtarea amprentei din cavitatea bucal se deurubeaz dispozitivul de amprentare de pe implant, se ataeaz la stlpul analog i se repune n amprent. n cazul folosirii unei cape care a rmas fixat n amprent se introduce stlpul analog n cap. se poate inregistra cu o portamprenta standard sau cu o portamprenta individual

realizata pe modelul de studiu sau preliminar. - materialul de amprent trebuie s fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau hidrocoloizi (reversibili sau ireversibili) Manipularea ansamblului stlp-dispozitiv se va face cu precauie pentru evitarea eventualelor deformri. Dezinfectarea amprentei se efectueaz obligatoriu naintea repozitionrii ansamblului stlp analog-dispozitiv de transfer n portamprenta. Turnarea modelului este de asemenea dictat de clasa materialului de amprentare, iar materialele utilizate n acest scop sunt identice cu cele utilizate n tehnica direct. Avantajele tehnicii indirecte sunt: este asemntoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stlpul implantului cnd se folosesc cape - i dispozitivul de transfer rmn pe loc); prezint posibilitatea verificrii la vedere a repozitionrii ansamblului DTI-stlp analog(47,72,106). Dezavantajele tehnicii indirecte sunt: tehnica nu se aplic n cazul implantelor cu diferente de paralelism mari;

65

Page

65

poate apare posibilitatea deformrii materialului de amprent la dezinseria portamprentei de pe cmpul protetic; - exist dificulti la repoziionarea ansamblului DTI - stlp analog; O tehnica indirect mbuntit presupune utilizarea unor cape de transfer din material plastic. Acestea prezint retentii, se adapteaz perfect pe stlpii de transfer indirect putnd fi inserate ntr-o singur poziie. Stlpii de transfer se monteaz pe implante in cavitatea bucal a pacientului si pe acetia se poziioneaz capele de transfer avnd grij ca acestea s fie inserate pn n poziie final. Amprenta se ia cu preferabil cu lingur individual si polieter sau silicon cu reacie de adiie. Capele vor rmne n materialul de amprent datorit reteniilor. Stlpii de transfer sefixeaz in implante analog i se repoziioneaz n amprent. Aceast tehnic este mai precis dect metoda clasica datorita faptului c stlpii de transfer se pot repozitiona ntr-o singur poziie in capele de transfer nepermind erori. Capele se pot refolosi de maxim 5 ori. Pozitionarea capelor pe stilpii de transfer si imaginea capelor de transfer in materialul de amprenta Tehnica direct Tehnica direct de amprentare se utilizeaz la ora actual numai pentru amprentarea final. Necesit dispozitive de transfer directe (DTD). Forma unanim acceptat a acestor dispozitive la ora actual este paralelipipedic, ele fiind prevzute cu uruburi lungi care le permite ataarea la stlpul implantului. Amprentarea se face cu ajutorul portamprentei individuale confecionate n prealabil pe modelul preliminar. Realizarea portamprentei individuale Montarea dispozitivului de transfer direct in cavitatea orala a pacientului Amprentarea cu polieter sau silicon cu reacie de aditie Amprenta finala impreuna cu dispozitivul de transfer Etapele amprentrii cu portamprenta deschis Portamprenta va fi perforat la nivelul uruburilor de fixare a dispozitivului. Materialele folosite n amprentare trebuie s fie de tipul siliconilor de consisten chitoas (cu reacie de adiie sau de policondensare) sau a polieterilor.

66

Page

66

Dup priza materialului de amprentare se deurubeaz uruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinseria amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate n amprent se fixeaz stlpii analogi prin intermediul uruburilor de fixare. Aceast manoper se va executa cu mare grij pentru a nu mica dispozitivul de transfer n materialul de amprent i pentru a nu provoca deformri ale amprentei. Ulterior ntregul ansamblu este trimis n laborator n vederea turnrii modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure). Utilizarea materialelor din rini epoxi nu se mai recomand astzi datorit contraciei de priz a acestora . Momentul turnrii modelului este dictat de clasa materialului de amprent. n situaia cnd amprenta se dezinfecteaz, aceast operaiune se va face nainte de introducerea stlpului analog. Se recomand atenie la compatibilitatea materialului de confecionare a capei fa de substanele antiseptice utilizate la dezinfecia amprentei. Avantajele tehnicii directe sunt: - risc sczut de deformare a amprentei dup ndeprtarea din cavitatea bucal; - tehnica se poate aplica i n cazul implantelor cu diferene de paralelism; - obinerea unui model de lucru mai fidel; Dezavantajele tehnicii directe sunt: - posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stlpilor analogi; - procedeul este greu de executat n regiunile laterale, mai ales dac pacientul prezint o amplitudine de deschidere mic a cavitii bucale; n cazul existenei mai multor implante, n zonele laterale necesit timp ndelungat pentru ndeprtarea uruburilor de fixare naintea dezinseriei amprentei.

67

Page

Recomandri: Tratamentul protezic trebuie planificat nainte de chirurgia implantar pentru determinarea locaiei, numrului i poziiei implanturilor de introdus (Nivelul C) Implantul de introdus la un pacient trebuie selecionat n relaie cu calitatea i cantitatea esutului osos reziduu i a documentaiei tiinifice disponibile ce ne convalideaz lucrarea n acea situaie determinat clinic (Nivelul C). Dinii nlocuitori nu trebuie sistematizai din motive estetice ntr-o poziie ce ar putea cauza o distribuie nefavorabil a forelor asupra implanturilor i/sau o compromitere a igienei orale (Nivelul B). Toate restauraiile pe implanturi trebuie s fie adaptate pasiv la pilatri implantari (Nivelul B).

67

Ocluzia trebuie evoluat ntr-un mod ce consider suportul osos disponibil, numrul i distribuia implanturilor i a forelor exercitate de pacient. (Nivelul B) Pacientul trebuie informat asupra necesitii unei ntreineri profesionale regulate i continuat i a unei ngrijiri diligente acas. (Nivelul C)

OCLUZOLOGIE (aceste concepte sunt valide pentru toate tipurile de proteze) n raportul dintre elementele arcadei dentare contactele ocluzale pot fi divizate n: 1. contactele ocluzale statice 2. contactele ocluzale dinamice ntr-o ocluzie normal ideal, contactele dento-dentare ar trebui s corespund din punct de vedere al calitii unor parametri: punctiforme; de tip: margine incizal suprafa palatinal; cuspid foset; cuspid ambrazur; s se realizeze ntre suprafee netede i convexe; s fie multiple; s fie stabile; s fie uniform i armonios distribuite pe arcad, pe toi dinii cuspidai; cu localizare precis. Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinat clinic la pacient prin inspecie, dar de un real folos este i examenul paraclinic, al modelului de studiu care poate aduce informaii suplimentare, dat fiind posibilitatea vizualizrii directe a contactelor i a morfologiei cuspidiene (convexiti, nclinri ale pantelor, caracteristicile curbelor etc.). Marcarea i nregistrarea contactelor dento-dentare se realizeaz n relaie centric i intercuspidare maxim, cu precizarea corelaiei dintre IM i RC (point-centric, wide centric, long-centric), iar contactele nregistrate se transfer pe fiele de analiz ocluzal.

68

Page

68

Ocluzia dinamic Dinamica mandibular este modificat la edentatul parial ntins i n momentul examinrii micrilor mandibulare acestea pot aprea dezordonate, haotice, ciclurile masticatorii devenind modificate. Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamic i gsete raiunea ntr-o sistematizare didactic, din dorina de a clarifica un domeniu n continu prefacere i suficient de controversat. De fapt, ocluzia static reprezint doar momente, staii ale dinamicii ocluzale funcionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamic mandibular. Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din micarea de nchidere, doar dou prezint semnificaie funcional (ocluzia terminal): 1. traiectoria de nchidere n relaie centric (denumit impropriu i ligamentar) 2. traiectoria de nchidere postural (denumit i traiectorie muscular) Traiectoria centric descrie faza final a micrii de nchidere mandibulare, mandibula efectund o micare de rotaie pur. Faza final a acestei micri este caracterizat prin realizarea contactelor ocluzale n relaie centric, rezultnd ocluzia terminal centric. Ocluzia terminal centric face trecerea de la relaia mandibulo-cranian dinamic de nchidere fr contact ocluzal la relaia mandibular cu contact ocluzal. Importana acestui tip de ocluzie rezid din faptul c toat drama ocluzal, toate evenimentele ocluzale au loc n aceste momente ale nchiderii i ca urmare este necesar o examinare minuioas i o interpretare corespunztoare a datelor. Pe traiectoria de nchidere postural mandibula parcurge segmentul dintre relaia de postur i intercuspidare maxim (n cazul unui Long Centric) sau relaia centric (n cazul unui Point Centric). Ocluzia terminal postural face trecerea de la relaia mandibulo-cranian dinamic pe traiectoria menionat la relaia mandibulo-cranian de intercuspidare maxim. n cazul unei ocluzii echilibrate, n urma parcurgerii celor dou traiectorii, care trebuie s fie libere, fr interferene ocluzale, rezult contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizante. O alt etap de importan deosebit este verificarea i nregistrarea micrilor i poziiilor test, cu contact dentar (din IM n RC, lateralitate dreapt i stng, protruzie i revenire) sau fr contact dentar (deschidere i nchidere), precizndu-se amplitudinea, simetria i traiectoria de micare.

69

Page

69

n fiele de analiz ocluzal se consemneaz suprafeele pe care se realizeaz micarea test i apoi contactele dento-dentare din poziia test. n mod normal, n micarea de lateralitate, pe partea inactiv, se produce dezocluzia dinilor laterali, micarea fiind preluat de caninul sau grupul lateral de partea activ (fenomen Christensen lateral). n protruzie, normal se produce dezocluzia n zona lateral, cu preluarea micrii de ctre panta retroincisiv, pe care se pot evidenia suprafeele de alunecare (fenomen Christensen sagital). Patologic, prin pstrarea contactelor pe partea inactiv, are loc o solicitare excesiv a articulaiei temporo-mandibulare, cu consecine asupra funcionalitii ntregului sistem stomatognat, precum i suprancrcarea dintelui cauzal, cu epuizarea parodoniului. n cadrul rapoartelor normale de ocluzie ( 78 %) corespondenele de angrenare ale acestor elemente morfologice dentare sunt urmtoarele:

a) Pentru stopurile de clasa I-a:

cuspizii premolarilor i cei meziali ai molarilor realizeaz puncte de sprijin cu creasta marginal mezial ale omologului i cea distal a dintelui situat mezial de acesta; cuspizii distali ai molarilor secunzi i ai celor de minte i cuspidul centrovestibular al molarului prim inferior contacteaz tripodic cu foseta central antagonist.

b) Pentru stopurile de clasa a II-a:

marginile libere ale frontalilor inferiori se sprijin pe feele palatinale ale grupului frontal superior, infracingular. Este un raport esenial pentru stabilitatea ocluziei i pentru asigurarea rolului funcional al acestor dini n micarea de propulsie i lateralitate cu contact dento-dentar. Rapoartele variate ale grupului frontal n intercuspidare recunosc mai multe situaii clinice: - ocluzia psalidodont; - labiodonia ( ocluzia cap la cap); - protruzia bimaxilar fiziologic. Gradul de supraacoperire incisiv n plan vertical poart denumirea de overbite, n timp ce decalajul sagital ntre feele palatinale ale frontalilor superiori i cele vestibulare ale frontalilor inferiori poart denumirea generic de overjet. -

70

Page

c) Pentru stopurile de clasa a III-a:

70

cuspizii palatinali ai premolarilor i molarilor contacteaz fosetele distale ale dinilor omologi inferiori, exceptnd cuspizii mezio-palatinali ai molarilor superiori, care contacteaz fosetele centrale antagoniste.

n anomaliile dento-maxilare de clasa a II-a i a III-a Angle, se modific i rapoartele de contactare dento-dentar De partea opus cuspizilor activi se situeaz cei inactivi, respectiv cei vestibulari la maxilar i cei linguali mandibulari, fiecare fcnd contact numai cu cte un singur versant de cuspid antagonist. Rolul acestora este dublu:

a) anuleaz componentele orizontale ale forelor ocluzale, fiind denumii din

acest motiv cuspizi de echilibru;

b) prin versanii lor de ghidaj asigur conducerea mandibulei n micrile de

lateralitate. Evaluare paraclinica specifica Analiza computerizat a ocluziei statice i dinamice dispozitivul T-SCAN III Electromiografie BioEMG TENS ( stimularea electric transcutanat) Ultrasonografie Posturometrie GHID CLINIC PENTRU BRUXISM Definiie Bruxismul reprezint activitatea contient sau nu, de scrnire, frecare sau ncletare a dinilor celor dou arcade n timpul zilei sau n timpul nopii. De-a lungul timpului a existat o preocupare permanent pentru stabilirea unei definiii complete i cuprinztoare care s se refere la manifestrile clinice ale bruxismului i s explice n acelai timp mecanismele etiopatogenice implicate n producerea i ntreinerea bruxismului. Bruxismul este asimilat unei probleme de comportament, unor tulburri de contracie ale muchilor masticatori i chiar unei tulburri de somn. Astfel, bruxismul nocturn este considerat o parasomnie i o activitate oral parafuncional caracterizat pe de o parte de ncordarea maxilarelor (activitate tonic) i/sau de o activitate fazic a muchilor masticatori, repetitiv, care se traduce prin scrnitul dinilor. Bruxismul nocturn este una dintre cele mai frecvente parasomnii, fiind situat pe locul 3 dup sforit i vorbitul n somn. Din punctul de vedere al tulburrilor de somn, se consider c bruxismul nocturn nu apare niciodat singur fiind asociat cu sindromul de apnee obstructiv (OSA), perioade de microtrezire n timpul somnului i somnolen excesiv n timpul zilei. 71

Page

71

Clasificarea bruxismului n funcie de perioada cnd se manifest episodul de bruxism, exist dou tipuri de bruxism: - bruxism nocturn - bruxism diurn n funcie de poziia n care se situeaz mandibula fa de maxilar n timpul desfurrii episodului de bruxism, exist dou tipuri de bruxism: - bruxism centric ntlnit atunci cnd frecarea dinilor celor dou arcade se produce ntr-o poziie centric; - bruxism excentric ntlnit atunci cnd frecarea dinilor celor dou arcade se produce ntr-o poziie excentric . n funcie de etiologie, bruxismul este clasificat astfel: - bruxism primar idiopatic; - bruxism secundar de origine iatrogen. Bruxismul primar idiopatic cuprinde bruxismul nocturn, n afara unor cauze medicale i bruxismul diurn datorat tensiunii nervoase i psihice din timpul zilei; Bruxismul secundar cuprinde formele de bruxism legate de patologia neurologic i psihiatric, bruxismul asociat tulburrilor de somn sau abuzului de medicamente. Prevalen Cele mai multe studii referitoare la prevalena bruxismului dau un procent ntre 6% i 20% din populaia adult. Etiologia bruxismului n momentul actual, n etiologia bruxismului sunt luai n consideraie urmtorii factori: - Factorii ocluzali Afimaia referitoare la rolul interferenelor ocluzale n bruxism, se bazeaz pe faptul c eliminarea interferenelor ocluzale la aceti pacienii produce o ameliorare a simptomatologiei clinice a bruxismului. - Factorii musculari Asocierile ntre patologia contraciilor musculare i bruxism se datoreaz faptului c forele musculare care se exercit n timpul bruxismului depesc n intensitate forele care se exercit n timpul masticaiei i se consider de asemenea c mrirea tonusului muchilor masticatori n timpul episoadelor de bruxism se asociaz cu modificarea poziiei de postur a mandibulei i diminuarea spaiului de inocluzie fiziologic. - Factorii psiho-comportamentali

72

Page

72

Factorii psiho-comportamentali a cror influen n etiopatogenia bruxismului este acceptat de majoritatea specialitilor sunt: stresul, suprarea, frica i agresiunea reprimat. - Bruxismul - tulburare de somn Bruxismul se produce n timpul somnului paradoxal, dar se pare c exist i n stadiile 1 i 2 ale somnului fr micri rapide ale globilor oculari(NREM) i este asociat cu episoade de microtrezire, micri ale corpului i accelerarea pasager a ritmului cardiac. - Rolul neuro-mediatorilor chimici n bruxism Serotonina i dopamina au rol n reglarea somnului, n controlul micrilor stereotipice i a problemelor motrice din timpul somnului - Ipoteza transmiterii genetice A fost avansat aceast ipotez, dar nu a putut fi demonstrat mecanismul de transmitere al bruxismului. - Exist corelaii ntre bruxism i consumul de alcool, tutun, unele droguri i medicamente, traumatisme cerebrale, unele maladi psihiatrice i neurologice. Manifestri clinice n bruxism - Scrnitul dinilor Zgomotul caracteristic de scrnit al dinilor reprezint primul semn de bruxism care poate alerta pacientul sau pe apropiaii acestuia. - Uzura dentar Uzura dentar reprezint semnul major al bruxismului. Din punct de vedere clinic, semnele uzurii dentare incipiente nu atrag atenia. Se remarc totui o cretere a translucenei suprafeelor smalului, urmat mai trziu de modificarea culorii dinilor spre galben datorit vizibilitii dentinei. n acest stadiu, lipsa esuturilor dure, dei nu este sesizat de ctre pacient, poate fi depistat de medic n cadrul unui examen clinic de rutin. Hipersensibilitatea i hiperestezia dentinar apar dup ce pierderea de esuturi dentare a ajuns n dentin, n mod special n zona cervical. n bruxism uzura dentar se prezint sub urmtoarele forme: -Atriia dentar este termenul utilizat pentru uzura de origine parafuncional pe care o ntlnim n bruxism. Atriia apare pe suprafeele ocluzale sau pe cele proximale la nivelul punctelor de contact i este reflexia suprasarcinilor aprute n timpul unor micri repetitive sau n timpul funciilor. Uzura din atriie se prezint sub form de suprafee ocluzale plane sau sub form de creste palatinale la dinii frontali maxilari, provocate de impactul cu dinii mandibulari antagoniti. Pierderea de esuturi dentare se produce n oglind, obturaiile coronare i restaurrile protetice sunt abrazate sau fracturate, iar feele vestibulare sunt mai mult sau mai puin indemne. Progresia atriiei dentare este foarte lent. -Abfracia dentar cunoscut i ca miloliz,se prezint ca o pierdere de esuturi dentare n zona cervical vestibular, fr dentin ramolit, cu margini bine exprimate. In

73

Page

73

bruxism abfracia este localizat de obicei la nivelul caninilor superiori, primilor premolari superiori i inferiori. n funcie de poziia n care se face frecarea dinilor, uzura dentar n bruxism poate fi: -Uzur generalizat care duce la tergerea reliefului ocluzal, la reducerea nlimii coronare cu mrirea i lrgirea suprafeelor ocluzale ale dinilor laterali. -Uzur excentric care reprezint o form particular de uzur localizat, faetele de uzur interesnd 2-3 perechi de dini antagoniti. Aceste faete de uzur ale dinilor antagoniti nu se potrivesc ntre ele n poziiile de intercuspidare maxim sau de relaie centric, ci numai n poziiile excentrice ale mandibulei cu contact interdentar. Atunci cnd mandibula ocup o poziie n care faetele se suprapun, pot aprea dureri ale muchii masticatori sau ale articulaia temporo-mandibular tipice pentru bruxism. Uzura excentric poate mbrca urmtoarele aspecte: uzura ad palatum, uzura n cup i uzura polimorf. Uzura ad palatum, de forfecare, descris de Parma, intereseaz faa palatinal a dinilor frontali superiori cu tergerea reliefului acestei fee i subierea vestibulo-oral. ntr-o prim faz, lungimea dinilor nu este afectat, se vede doar o uoar transparen a marginilor incizale, dar ntr-o faz mai avansat se poate produce reducerea nlimii coronare. Uzura n cup este o form particular de uzur excentric. Marginile incizale ale dinilor frontali superiori sunt indemne, rezultnd un aspect caracteristic excavat al feelor palatinale. Uzura polimorf reprezint o form de uzur care remodeleaz suprafaa ocluzal a molarilor n reliefuri bizare, concaviti situate adesea acolo unde anterior erau cuspizi. Faa ocluzal a dinilor antagoniti prezint adesea un relief asemntor, dar n oglind. Tot la nivelul dinilor pot apare fisuri i fracturi dentare fr legtur cu vreun traumatism n antecedente. Linia de fractur urmrete de obicei un traseu vertical, dar se observ i fracturi ale unghiurilor incizale n uzura ad palatum. Fracturile dentare apar de regul la dinii devitali, dar pot aprea i la dinii vitali, n mod special la premolarii superiori, asociate cu dureri foarte puternice. Fracturile dinilor devitali din zona lateral, pstrez fragmentul coronar fracturat mobil, ataat la parodoniu marginal. n unele situaii pot apare fracturi care intereseaz zone reduse de smal, ce pot merge pn la un aspect de decorticare a coroanei dentare. Pulpita i necroza pulpar se produc prin deschiderea camerei pulpare sau prin comprimarea vaselor de snge periapicale cu modificarea condiiilor de nutriie ale pulpei dentare. Sensibilitatea dentar se datoreaz punerii n contact direct a fibrelor nervoase din canaliculele dentinare cu mediul oral. Sensibilitatea apare la stimuli termici, chimici i chiar la atingerea dintelui n zona respectiv. - Modificri parodontale Modificrile patologice de la nivelul parodoniului marginal se observ destul de frecvent la pacienii cu bruxism, fiind corelate cu capacitatea de rezisten a acestor esuturi. 74

Page

74

75

Page

Clinic modificrile parodontale din bruxism se prezint sub form de retracie gingival asociat cu atrofie alveolar i mobilitate dentar. Bruxismul nu determin apariia pungilor gingivale, dar poate agrava o parodontit cronic marginal preexistent. Atunci cnd parodoniul este rezistent, la nivelul dinilor se observ o uzur generalizat progresiv. - Semne musculare ale bruxismului Bruxismul nocturn reprezint o manifestere extrem a activitii musculaturii masticatorii ce are loc n timpul somnului. Activitatea musculaturii masticatorii din bruxism poate fi de trei feluri: activitate muscular ritmic, denumit i fazic ce reprezint succesiunea a trei sau mai multe contracii musculare cu o frecven de 1Hz; activitate muscular susinut, denumit i tonic, atunci cnd o contracie dureaz mai mult de 2 secunde; sau asociera celor dou tipuri. La mai mult de 88% din episoadele de bruxism nocturn contraciile musculare analizate prin nregistrri electromiografice (EMG) sunt de tipul fazic sau o combinaie ntre tipul fazic i tonic. Clinic, hiperactivitatea muchilor masticatori se traduce prin hipertrofie i hipertonie n special a muchilor maseteri, fapt uor de evideniat prin inspecie i palpare i prin durerea muscular care apare n special dimineaa. - Leziuni ale buzelor, obrajilor i ale marginilor laterale ale limbii La pacienii cu bruxism se pot produce leziuni ale prilor moi prin mucare, datorit mai ales prezenei de muchii ascuite la nivelul marginilor incizale i suprafeelor ocluzale. - Fracturi i decimentri ale restaurrilor protetice Decimentarea restaurrilor protetice fixe constituie cel mai frecvent accident care poate apare la pacienii cu bruxism ce au beneficiat de tratament protetic fix. Alte accidente ale restaurrilor protetice fixe sunt reprezentate de fractura materialului de placare n mod special ceramica, uzura ocluzal a elementelor de agregare i chiar de fractura scheletului metalic al corpurilor de punte. n cazul protezrilor mobilizabile la pacienii cu bruxism pot surveni fracturi ale croetelor dentare, ale conectorilor secundari, ale dinilor arcadelor artificiale i chiar ale bazelor protezelor la pacienii cu protez total. - Modificri ale oaselor maxilare La pacienii cu bruxism vechi se produce o remodelare a oaselor maxilare datorat hiperfunciei muchilor masticatori. Aceast remodelare osoas se manifest prin prezena de exostoze pe versanii vestibulari ai proceselor alveolare. Uneori se poate constata radiologic prezena unor concaviti la nivelulul unghiului mandibular, pe marginea bazilar la locul de inserie al muchilor maseteri i pterigoidieni interni. - Disfuncia temporomandibular i bruxismul n prezent nu este clar nc legtura dintre bruxism i disfuncia temporomandibular. Nu se tie cu siguran dac disfuncia temporo-mandibular determin bruxismul sau bruxismul ca form de parafuncie a aparatului dento-maxilar determin disfuncia temporo-mandibular, dar este sigur c de cele mai multe ori ele coexist.

75

Diagnosticul bruxismului n 2005, American Academy of Sleep Medicine a publicat mpreun cu European Sleep Research Society, Japonese Society Sleep Research i cu Latin American Sleep Society a doua ediie a International Classification of Sleep Disorders(ICSD2), Diagnostic and Coding Manual, n care sunt prevzute criteriile minime pentru diagnosticul clinic al bruxismului nocturn. Pentru stabilirea diagnosticului de bruxism pacientul trebuie s prezinte cel puin dou semne clinice: - Prezena scrnitului i ncletrii dinilor n timpul somnului; - Existena a minim unuia dintre urmtoarele semne: uzura patologic a dinilor, sunete asociate cu scrnitul dinilor, disconfortul muchilor obrajilor. Celelalte semne clinice pe care le-am enumerat n clinica bruxismului, nu fac dect s confirme diagnosticul. Examenele complementare care pot asigura confirmarea diagnosticului i stabilirea formei de bruxism sunt: - nregistrrile electromiografice - nregistrrile polisomnografice asociate cu nregistrri audio-video. Tratamentul bruxismului La ora actual nu exist o schem de tratament universal valabil pentru toate formele de bruxism, care s permit remedierea consecinelor bruximului la nivelul aparatului dentomaxilar i s opreasc n acelai timp evoluia afeciunii. Etiologia plurifactorial a bruxismului n care factorii psiho-sociali i psiho-neurologici sunt privilegiai ne orienteaz spre un tratament cauzal care s vizeze toi factorii posibil implicai n etiologia bruxismului n locul unui tratament simptomatic. Pentru asigurarea unui prognostic favorabil i pentru a limita eecurile terapeutice, tratamentul pacientului cu bruxism va parcurge urmtoarele etape: 1. Contientizarea de ctre pacient a afeciunii, reperarea activitilor pe parcursul crora bruxismul se manifest, realizarea unor conexiuni ntre eventuale stri emoionale i obiceiul de a scrni din dini. Sfaturile privind igiena alimentaiei, precum i limitarea consumului de excitani(cafea, alcool, tutun), sunt benefice. Inocularea unei atitudini terapeutice cognitivo-comportamental, prin tehnici de relaxare sunt adesea eficiente i pot fi propuse pacientului. Dup reperarea activitilor, pe parcursul crora pacientul prezint contacte ocluzale, se impune o schimbare a comportamentului cotidian, de comun acord cu pacientul. Pacientul poate s propun propriile sale soluii sau s le discute pe cele propuse de ctre medic. Este necesar pstrarea acestei atitudini cognitivo-comportamentale pe tot parcursul tratamentului. Complementar acestor probleme comportamentale, este indicat s se orienteze pacienii ctre un psiholog.

76

Page

76

2. Echilibrarea ocluzal. Un pacient cu activitate parafuncional ar trebui ca n intercuspidare maxim s aib ct mai multe contacte pe dinii posteriori, astfel nct forele parafuncionale s fie distribuite pe un numr ct mai mare de dini i n axul lung al acestora. Pentu a reduce potenialul nociv al forelor orizontale ce apar n parafunciile aparatului dento-maxilar i care sunt transmise prin intermediul interferenelor ocluzale la nivelul dinilor posteriori, este de dorit ca pacientul s aib un ghidaj anterior adecvat. n micrile de lateralitate ghidajul va fi de tip canin, iar n micarea de protruzie ghidajul va fi asigurat de incisivii centrali cu antagoniti lor i va scoate din ocluzie dinii posteriori pe msur ce mandibula se deplaseaz din poziia de relaie centric. Acest schem ocluzal are meritul de a scdea numrul de contacte ocluzale n afara poziiei de relaie centric i intercuspidare maxim. Pentru meninerea echilibrului ocluzal toate reabilitrile orale este bine s respecte poziia de intercuspidare maxim existent. Restaurrile protetice vor fi modelate astfel nct s refac morfologia ocluzal i s reproduc n acelai timp ct mai corect contactele ocluzale. Echilibrarea ocluzal se poate realiza prin dou procedee: lefuire selectiv i aplicarea gutierelor. Toat aceast echilibrare ocluzal determin scderea hiperactivitii muchilor masticatori i obinerea unui numr ct mai mare de contacte ocluzale de intensitate egal atunci cnd mandibula este n intercuspidare maxim. Niciunul din aceste procedee nu are un efect sigur, de aceea medicul trebuie s cunoasc avantajele i dezavantajele fiecrui procedeu pentru a alege cea mai potrivit soluie terapeutic. 2.a. lefuirea selectiv este indicat n cazurile incipiente ale bruxismului cnd morfologia ocluzal nu este nc alterat i are drept scop armonizarea contactelor ocluzale i omogenizarea lor n poziiile statice ale mandibulei fa de maxilar i n dinamica mandibular. naintea efecturii lefuirilor selective relaiile intermaxilare vor fi examinate dup montarea celor dou modele ntr-un articulator total programabil. lefuire selectiv este recomandat atunci cnd se poate realiza fr mutilarea suprafeelor de smal. Dac totui se va recurge la o reabilitare oral cu ajutorul restaurrilor protetice, echilibrarea ocluzal trebuie fcut naintea tratamentului protetic. n urma echilibrrii ocluzale prin lefuire selectiv, care de multe ori necesit multe edine terapeutice, trebuie s rezulte o ocluzie ale crei stopuri ocluzale n intercuspidare maxim i relaie centric vor fi multiple, de intensitate egal i stabile. 2.b. Echilibrarea ocluzal prin intermediul gutierei ocluzale: Gutiera este un dispozitiv ce acoper o parte sau ntreaga suprafa ocluzal a dinilor arcadei maxilare sau mandibulare. Gutiera trebuie s realizeze contacte ocluzale simultane cu ntreaga arcad antagonist n poziiile centrice i s prezinte un ghidaj anterior care s realizeze dezocluzia imediat a dinilor cuspidai.

77

Page

77

n scopul obinerii relaxrii musculare i a repoziionrii mandibulei, suprafeele ocluzale ale gutierei trebuie s fie plane, fr indentaii, astfel nct s nu ghideze mandibula ntr-o poziie predeterminat. Singura excepie o constituie zona frontal(canin, incisivi), care este uor nclinat pentru realizarea ghidajului anterior.Este indicat s fie purtat att noaptea ct i ziua,dar o purtare continu a gutierei nu este compatibil cu activitile zilnice ale pacientului. Purtarea acesteia numai noaptea sau i seara va duce la acelai rezultat dar pe termen mai lung. Gutiera ocluzal n bruxism are mai multe obiective: - prevenire pierderilor de esuturi dure dentare - echilibrarea prerestaurativ - crearea spaiului pentru restaurarea dinilor anteriori abrazai - protejarea noilor restaurri protetice de parafuncii - tratamentul disfunciei temporo-mandibulare. Orice gutier ocluzal trebuie s respecte principiile unei ocluzii habituale: - Augmentarea minim a dimensiunii verticale de ocluzie. Pentru a se realiza o gutier suficient de rezistent, n general se admite un spaiu convenabil de 1 1,5 mm ntre primii molari. - Contacte simultane pe toi dinii n intercuspidare maxim. Minimum, se admite contactul tuturor cuspizilor mandibulari vestibulari cu gutiera. Se va ncerca realizarea contactelor i pe cuspizii linguali, acestea ameliornd stabilitatea gutierei. Contactele ocluzale trebuie s fie fine i de aceeai intensitate la nivelul tuturor dinilor. - Dezocluzia posterioar realizat printr-un ghidaj anterior electiv. Se obine uor atunci cnd gutiera este plan. Este recomandat s se realizeze un ghidaj anterior (incisivocanin) mai puin abrupt dect cel natural al pacientului, pentru a se menaja un spaiu funcional adecvat. 3. Tratamentul medicamentos. Se pot prescrie: - Miorelaxante cum sunt methocarbamolul, ciclobenzaprina i diazepamul. Iniial ar trebui administrat doza cea mai mic i trebuie avut n vedere c pot apare efecte adverse ca sedarea, depresia i dependena. - Antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofenul i naproxenul sunt cele mai utilizate, la doze obinuite, o perioad de 2-4 sptmni i apoi reduse treptat. - Antidepresivele triciclice n doze reduse pot fi utilizate o perioad ndelungat de timp n afeciunile cronice dureroase. Ele acioneaz prin inhibarea transmiterii durerii la nivelul centrilor nervoi. Amitriptilina i nortriptilina n doze mici, sunt cele mai utilizate antidepresive triciclice n tratamentul afeciunilor cronice. 4. Reabilitarea protetic n bruxism Reabilitarea protetic n bruxism are urmtoarele obiective: - Realizarea de contacte ocluzale cu o presiune egal pe toi dinii n relaie centric; 78

Page

78

- Obinerea unui ghidaj anterior n armonie cu micrile funcionale ale mandibulei; - Dezocluzia imediat a tuturor dinilor laterali n momentul n care mandibula se mic din relaie centric; - Restaurarea tuturor suprafeelor ocluzale care au uzuri totale ale smalului; - Consilierea pacientului de a menine o distan ntre arcade n stare de veghe; - Recomandarea unei gutiere ocluzale n cazul persistenei bruxismului nocturn. n stadiile avansate ale bruxismului asociate cu uzuri dentare evidente i nsoite de modificarea relaiilor intermaxilare este necesar un tratament protetic pentru corectarea uzurilor dentare ce afecteaz estetica i funcionalitatea aparatului dento-maxilar. Nu va fi nceput acest tratament pn cnd nu sunt explicate i precizate pacientului contraindicaiile i limitele pe care le implic, precum i prognosticul tratamentului, obinndu-se astfel acordul pacientului asupra protocolului de lucru. Planul de tratament va fi stabilit ntr-o ordine logic, respectnd componentele eseniale ale relaiilor intermaxilare: poziia mandibular de referin, dimensiunea vertical de ocluzie i relaiile ocluzale interdentare. a. Poziia mandibulo-cranian de referin pentru viitoarea reabilitare protetic este poziia de intercuspidare maxim. Dac este funcional, poate fi luat ca poziie de referin, iar viitoarea restaurare protetic se va integra n schema ocluzal a pacientului. Atunci cnd din examenul clinic reiese faptul c poziia de intercuspidare maxim nu este funcional, se va cuta o alt poziie de referin pentru ocluzia dentar i anume o relaie articular(ocluzia de relaie centric). Este cazul cel mai frecvent ntlnit la pacienii cu bruxism, iar reabilitarea protetic trebuie s fie global cuprinznd cel puin o arcad n ntregime. b. Dimensiunea vertical de ocluzie este un reper important n funcionalitatea aparatului dentomaxilar. n funcie de afectarea dimensiunii verticale de ocluzie pot apare dou situaii: - dimensiunea vertical de ocluzie este pstat n ciuda uzurii dentare, aceast situaie fiind favorabil pentru prognosticul reabilitrii protetice. - dimensiunea vertical de ocluzie este modificat fiind nsoit de o adaptare efectiv a esuturilor musculare, i a articulaiei temporomandibulare. Dac este necesar creterea dimensiunii verticale de ocluzie, obligatoriu se va trece prin faza de protezare provizorie. Este vorba despre o protezare provizorie de lung durat, de pn la 6 luni. Puntea provizorie va avea suprafaa ocluzal metalic i cel mai important rol al ei este de a testa noile rapoarte de ocluzie. Augmentarea dimensiunii verticale de ocluzie se va realiza o singur dat cu ajutorul protezei provizorii, iar aceasta se va realiza dup montarea modelelor de lucru ntr-un articulator cel puin semiadaptabil, astfel nct, n creterea etajului inferior al feei, mandibula s realizeze o rotaie al crui centru se va afla la nivelul axei balama terminale. Mrirea dimensiunii verticale de ocluzie realizat n acest mod, este bine acceptat de 79

Page

79

structurile articulare i neuromusculare. Pentru mrirea dimensiunii verticale de ocluzie printr-o restaurare protetic, trebuie s se actioneze cu mare grij. Pacientul ce i scrsnete dinii i prezint uzur dentar este obinuit cu o poziie mandibular de repaus dobndit cu timpul. Aceast poziie de repaus mandibular este nregistrat de diferii receptori. Dac din partea pacientului nu exist o cerere de tratament estetic i funcional, decizia terapeutic a practicianului poate fi adesea contradictorie cu judecata clinic, deoarece nimeni nu poate ti dac pacientul se va adapta sau nu cu noua dimensiune vertical de ocluzie protetic i dac bruxismul se va diminua, sau va disprea. Prudena ar trebui s fie regula cea mai important. c. Relaiile ocluzale interdentare vor fi uniform repartizate pe ct se poate de tip vrf cuspid fund foset, n nici un caz nu vor fi pstrate contacte ocluzale n suprafa, acestea ducnd la instabilitate ocluzal. n ceea ce privete materialele de reconstrucie protetic la pacienii cu bruxism se recomand realizarea suprefeelor ocluzale din aliaje metalice, comportamentul cel mai bun se pare c l au aliajele inoxidabile. n condiii de exigen fizionomic crescut se poate realiza suprafaa ocluzal a restaurrii protetice mandibulare din ceramic. Riscul major al tratamentului protetic n bruxism este ca pacientul prin intermediul gutierei sau al tratamentului protetic s fac un transfer psihologic ntre tratamentul global al bruxismului i tratamentele fizice realizate, riscnd s renune la alte deziderate, cum ar fi voina comportamental. Protecia n timp a restaurrilor protetice este asigurat prin: purtarea unei gutiere de eliberare ocluzal pentru protecia restaurrilor; vigilen comportamental; utilizarea unui aparat de decondiionare a bruxismului care acioneaz prin feedback; controale periodice.

80

Page

80