Ministerul Sntii

Comisia Consultativ de
Obstetric i Ginecologie
Colegiul Medicilor din Romnia
Comisia de Obstetric
i Ginecologie
Societatea de Obstetric
i Ginecologie din Romnia


Institutul pentru Ocrotirea Mamei
i Copilului "Alfred Rusescu"
Bucureti


SERI A GHI DURI CLI NI CE PENTRU OBSTETRI C I GI NECOLOGI E

Ghidul 27/Revizia 0
12.12.2010

Asistena naterii n
prezentaia pelvian
Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia i Colegiul Medicilor din Romnia
Editor: Lucian Pucaiu

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2010.
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n
comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale;
(b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie
din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile,
reproducerile sau distribuiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii prin Ordinul 1524/2009 cu modificrile i completrile ulterioare
i avizat favorabil de Colegiul Medicilor din Romnia i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.

Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint
recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre
medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu
intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces
integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientei, precum i resursele,
caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri
clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,
pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i
curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie
corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet.
Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n
momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui,
ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe
cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe
baza circumstanelor individuale i opiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de
practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie
documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee,
informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid,
pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea
sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele
farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de
specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n
special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al
productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare,
a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate
n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui
produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui
ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro.

Tiprit la R.A. Monitorul Oficial
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Asistenta nasterii in prezentatia pelviana / coord. : prof. dr. Szabo Bela;
ed. conf. dr. Lucian Puscasiu. Bucuresti : Oscar Print, 2011-07-27
ISBN 978-973-668-279-7
I. Szabo, Bela (coord.)
II. Puscasiu, Lucian (ed.)

618.532

i
Cuprins
1 Introducere .................................................................................................................................................... 1
2 Scop ............................................................................................................................................................... 2
3 Metodologie de elaborare ............................................................................................................................. 2
3.1 Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 2
3.2 Principii ................................................................................................................................................ 3
3.3 Data reviziei ......................................................................................................................................... 3
4 Structur ........................................................................................................................................................ 3
5 Evaluare si diagnostic .................................................................................................................................. 4
5.1 Diagnosticul prezentaiei pelviene ....................................................................................................... 4
5.2 Calea de natere ................................................................................................................................. 4
5.2.1 Consilierea pacientei ............................................................................................................. 5
5.3 Indicaii pentru operaia cezarian electiv .......................................................................................... 5
5.4 Naterea pe cale vaginal ................................................................................................................... 6
6 Conduita ........................................................................................................................................................ 6
6.1 Dirijarea naterii n prezentaia pelvian .............................................................................................. 6
6.2 Atitudinea n naterea prematur i gemelar n prezentaie pelvian ................................................ 8
7 Monitorizare i urmrire ............................................................................................................................... 9
8 Aspecte administrative ................................................................................................................................. 9
9 Bibliografie .................................................................................................................................................. 10
10 Anexe ........................................................................................................................................................... 12
10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 decembrie 2010 .... 13
10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor ................................................................... 14
10.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid ............................................................................................. 15

ii
iii
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Prof. Dr. Szab Bla

Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Prof. Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Prof. Dr. Bogdan Marinescu

Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului "Alfred Rusescu" Bucureti
Prof. Dr. Gabriel Bnceanu

Institutul Est European de Sntate a Reproducerii
Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator
Profesor Dr. Szab Bla
Scriitor
Confereniar Dr. Lucian Pucaiu

Mulumiri
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul:
Profesor Dr. Florin Stamatian
Profesor Dr. Mircea Onofriescu

Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii
ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie.

Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetric i ginecologie.

iv
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare i
Evaluare)
CA Circumferina abdominal
Cca Circa
cm centimetru
CTG Cardiotocografie
DBP Diametrul bi-parietal
f fiol
g grame
GTE Grupul Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice)
HTAIS Hipertensiune arterial indus de sarcin
i.v. intravenos
Min minut
ml mililitru
mUI mili Uniti internaionale
OMS Organizaia Mondial a Sntii
ONU Organizaia Naiunilor Unite
p.e.v. Perfuzie endovenoas
Pic picturi
pH potenial de hidrogen
UI Uniti internaionale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)
SUA Statele Unite ale Americii


Pagina 1
1 INTRODUCERE
Prezentaia pelvian este acea varietate de aezare longitudinal n care ftul se prezint la strmtoarea
superioar cu polul su caudal.
(1)

Naterea n prezentaia pelvian reprezint cca. 3-4% din totalul de nateri, dar frecvena acesteia variaz n
funcie de vrsta gestaional. Astfel la o vrst gestaional mai mic de 28 sptmni de amenoree incidena
este n jur de 25%, dup care scade treptat astfel nct la naterile la termen incidena naterii n prezentaia
pelvian este de numai 1-3%.
(1)

Factorii predispozani pentru prezentaia pelvian sunt n general aceia care mpiedic culbuta:
prematuritatea,
sarcina multipl,
malformaii uterine,
fibroamele uterine,
sinechiile uterine,
uterul hipoplazic,
uterul cu tonus sczut,
polihidramniosul,
placenta praevia,
malformaiile fetale.
Incidena malformaiilor fetale la feii nscui prematur n prezentaie pelvian este de 17%, iar la termen este de
9%.
(1)

Clasificare:
Prezentaia pelvian poate fi complet sau decomplet.
n prezentaia pelvian complet (20-30%) att coapsele ct i genunchii sunt n poziie flectat.
(1)

Prezentaia pelvian decomplet poate fi de trei feluri:
prezentaia pelvian decomplet modul feselor (50-70%): coapsele sunt flectate iar genunchii sunt n
extensie.
(1)

prezentaia pelvian decomplet modul genunchilor: coapsele sunt n extensie iar genunchii n flexie
prezentaia pelvian decomplet modul picioarelor la care coapsele ct i genunchii sunt n extensie.
Ultimele dou varieti sunt rare i se gsesc numai la fei foarte mici.
Conform concepiei obstetricii clasice prezentaia pelvian fiind o varietate de aezare longitudinal se consider
o prezentaie eutocic. Naterea n prezentaia pelvian se consider o natere eutocic, dar cu mare potenial
spre evoluie distocic n primul rnd din punctul de vedere al prognosticului fetal.
(1).

Din punctul de vedere al prognosticului fetal naterea n prezentaia pelvian are un moment critic, degajarea
craniului din urm.
Pentru a mbunti prognosticul fetal de-a lungul istoriei s-au imaginat o serie de manevre care aveau ca scop
mbuntirea prognosticului fetal, majoritatea dintre ele ns s-au dovedit mai mult nocive dect benefice pentru
ft.
Pentru a elimina momentul critic legat de degajarea craniului din urm i pentru evitarea traumatismului
obstetrical legat de manevrele obstetricale pentru prima dat n S.U.A. n anul 1959 s-a recomandat operaia
cezarian de rutin pentru scderea morbiditii fetale i materne
(2),
dar cu toate acestea n anul 1970 numai
14%, iar n anul 1975 numai 22% dintre prezentaiile pelviene au fost rezolvate prin operaie cezarian
(3)
, urmnd
ca la sfritul secolului XX i n special la nceputul secolului XXI s asistm la o cretere semnificativ a
operaiei cezariene n managementul naterii n prezentaie pelvian, n special n urma apariiei rezultatelor unui
studiu randomizat Term Breech Trial.
(4)
Astfel n anul 2003 deja 87,5 % din nateri n prezentaie pelvian au fost
finalizate prin operaie cezarian.
(8)

Apariia rezultatelor studiului multicentric randomizat condus de Hannah
(4)
, a avut un impact major asupra
atitudinii obstetricienilor fa de atitudinea terapeutic n asistena naterii n prezentaie pelvian, i a reaprins
discuiile privind modalitatea de natere n prezentaia pelvian chiar i n rile care aveau deja un protocol
aprobat pe plan naional n acest sens.
(5, 40, 41, 42)

La un an dup apariia acestui studiu att American College of Obstetricians and Gynecologists
(6)
, ct i
Cochrane Database of Systematic Revue
(7)
au preluat recomandarea ca operaia cezarian s fie modalitatea
general de terminare a naterii n prezentaie pelvian. Un fenomen asemntor s-a produs i la nivelul unor
societi similare din Uniunea European, de exemplu n Olanda
(8)
, dar totodat au aprut i voci critice la adresa
acestui studiu
(9-15)
, i servicii care nu au adoptat principiul operaia cezarian standard de aur n naterea n
prezentaia pelvian.
(16-17)

Pagina 2
Rezultatele acestea depind i de gradul de dezvoltare al sistemului sanitar dintr-o ar, deoarece n rile
dezvoltate cu morbiditate i mortalitate neonatal sczut morbiditatea reprezentat prin patologia naterii prin
prezentaie pelvian reprezint o parte destul de nsemnat iar morbiditatea matern este aproape la fel de
sczut att dup natere pe cale vaginal sau prin operaie cezarian, lucru care nu se poate afirma n cazul
rilor cu grad de dezvoltare mai sczut.
n elaborarea unui ghid privind modul de natere n prezentaia pelvian este foarte dificil s se respecte regulile
medicinii bazate pe dovezi, deoarece nu exist suficiente studii randomizate, din motive etice i medico-legale.
Pn n momentul de fa exist trei asemenea studii
(4,18,19)
, toate dintre ele pe un numr limitat de cazuri,
dintre care Term Breech Trial cuprinde lotul cel mai numeros, 2088 de cazuri, iar rezultatele acestor studii sunt
destul de contradictorii.
Cu toate acestea elaborarea unui consens privind naterea n prezentaie pelvian este foarte necesar, deoarece
datele din literatur, bazate n general pe studii observaionale arat c rezultatele peri - i neonatale depind ntr-o
foarte mare msur de selecia corect a cazurilor cu risc crescut care necesit operaie cezarian ct i de
experiena echipei care asist naterea.
(20-30)

Studiile efectuate privind dezvoltarea ulterioar a copiilor nscui n prezentaie pelvian arat c nu exist
diferene ntre copii n funcie de calea de natere, nici n morbiditate nici n mortalitate i nici n dezvoltarea
psihomotorie. Exist ns o diferen mic n privina morbiditii precoce, aceasta fiind mai sczut la fei nscui
prin operaia cezarian.
(4,31,32)

2 SCOP
Acest document conine consensul privind conduita la natere n prezentaia pelvian, ct i criteriile de selecie a
cazurilor cu risc crescut la care se indic operaie cezarian ca modalitate de natere i nu se refer la ngrijirile
pre- i postnatale.
Prezentul ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:
creterea calitaii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific
reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
ghidul permite structurarea documentaiei medicale
ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naional. Ghidul clinic
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivelul seciilor de obstetric i ginecologie sub forma unor protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide dect protocoalele, ele fiind realizate la nivel naional de grupuri tehnice de
elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele
reprezint modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naionale n context local i specific exact ntr-o situaie
clinic ce anume trebuie fcut, de ctre cine i cnd. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate i reflect
circumstanele i variaiile locale datorate diferitelor tipuri de ngrijire clinic la un anumit nivel.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat
contextul general n care se desfoar procesul de redactare al ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n
cadrul ntlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de
asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au
fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor
Pagina 3
clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut
loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare
i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena GTE, incluznd un scriitor i
o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea i integrarea
procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuat de un integrator. Toate persoanele implicate n
redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi,
dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea
coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat
pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la
experii selectai. Coordonatorul i GTE au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile
de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens
care a avut loc la Bucureti n perioada 10 12 decembrie 2010. Participanii la ntlnirea de Consens sunt
prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de
vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a
Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a
Ministerului Sntii, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia.
3.2 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i
Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o
explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din
Anexa 2.
Revederea datelor din literatura internaional. S-au selectat studiile dublu-orb randomizate controlate (puine la
numr) i studii observaionale ca i reviziile sistematice ale literaturii de specialitate.
S-au urmrit publicaiile n limba englez, german, romn ct i protocoalele terapeutice ale diferitelor societi
de obstetric i ginecologie din SUA, Germania, Anglia, Ungaria, ct i comentariile legate de acestea.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va nelege medicul de specialitate obstetric i ginecologie,
cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific
recomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Recomandrile pentru managementul naterii n prezentaie pelvian cuprind standarde, recomandri i opiuni
pentru fiecare capitol.
Aceste standarde i recomandri necesit o adaptare permanent n conformitate cu progresul tehnologiilor
medicale i a sistemelor de sntate i vor fi revizuite periodic n funcie de informaiile noi care apar.
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:
Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
Conduita (prevenie i tratament)
Urmrire i monitorizare
Aspecte administrative

Pagina 4

5 EVALUARE SI DIAGNOSTIC


5.1 Diagnosticul prezentaiei pelviene

Standard Medicul trebuie s precizeze diagnosticul prezentaiei pelviene prin:
examen clinic obstetrical
i/sau
examen ecografic obstetrical
B
Argumentare Examenul clinic obstetrical permite identificarea varietii prezentaiei pelviene.
Examenul ecografic obstetrical permite:
excluderea deflexiei primitive a craniului
diagnosticul unor malformaii fetale
efectuarea biometriei fetale pentru
aprecierea greutii fetale
i
diagnosticul unei macrosomii fetale
Criteriile pentru macrosomie fetal: DBP>9,8 cm, CA>35cm, greutate estimat >3800
g
(9,34)

III

Opiune Pentru evaluarea bazinului osos matern medicul poate opta pentru examen radiologic
sau rezonan magnetic nuclear.
B
Argumentare Evaluarea clinic este considerat cea mai adecvat pentru evaluarea bazinului osos
la alegerea cii de natere.
O serie de studii radiologice nu au putut dovedi valoarea radiopelvimetriei n a selecta
femeile cu anse superioare de succes n proba de natere.
ntr-un trial randomizat evaluarea bazinului prin rezonana magnetic nuclear s-a
asociat cu un numr mai sczut de operaii cezariene de urgen.
(9,35)

III


5.2 Calea de natere

Standard Medicul trebuie s decid individualizat la fiecare pacient cu ft/fei n prezentaie
pelvian, calea optim de natere.
A
Argumentare Prognosticul naterii n prezentaie pelvian depinde ntr-o foarte mare msur de
selecia corect a cazurilor, respectiv care vor fi cazurile unde se poate propune
naterea pe cale vaginal.
ntr-o analiz a trialurilor randomizate privitoare la rezultatele perinatale n naterea n
prezentaie pelvian s-a decelat c mortalitatea perinatal i cea neonatal, precum i
morbiditatea pe termen scurt au fost mai reduse n grupul pacientelor cu operaie
cezarian programat, pentru ft n prezentaie pelvian.
(4,7)

O analiz la 2 ani efectuat n centrele care au contribuit la Term Breech Trial a artat
c la copii nu mai existau diferene statistic semnificative ntre cele 2 ci de natere n
privina supravieuirii sau retardului n dezvoltarea neuro-motorie.
(31)

Ia

Pagina 5
5.2.1 Consilierea pacientei

Standard Medicul trebuie s ofere consiliere pacientei cu ft/fei n prezentaie pelvian.
E

Standard n cadrul consilierii medicul trebuie s ofere informaii despre:
cele dou posibiliti de natere, pe cale vaginal sau natere prin cezarian,
avantajele materne i fetale ale celor dou modaliti de natere,
complicaiile posibile n funcie de calea de natere.
A
Argumentare ntr-o analiz a trialurilor randomizate privitoare la rezultatele perinatale n naterea n
prezentaie pelvian s-a decelat c mortalitatea perinatal i cea neonatal, precum i
morbiditatea pe termen scurt au fost mai reduse n grupul pacientelor cu operaie
cezarian programat, pentru ft n prezentaie pelvian.
(4,7)

Morbiditatea i mortalitatea fetal precoce sunt mai reduse dup naterea prin
operaie cezarian comparativ cu calea vaginal,
(4,29,37-39)
dar nu exist dovezi care s
ateste c pe termen lung dezvoltarea copiilor nscui n prezentaie pelvian este
influenat de calea de natere.
(29, 39-41)
O analiz la 2 ani efectuat n centrele care au
contribuit la Term Breech Trial a artat c la copii nu mai existau diferene statistic
semnificative ntre cele 2 ci de natere n privina supravieuirii sau retardului n
dezvoltarea neuro-motorie.
(31)

Operaia cezarian nu genereaz riscuri pentru sntatea ulterioar a femeii pe
termen lung, dac nu considerm alte sarcini.
(35, 42-45)
Cu toate acestea efectele pe
termen lung ale operaiei cezariene trebuie luate n considerare: riscul de dehiscen a
cicatricei uterine n cazul unei sarcini viitoare, riscul mai mare de repetare a operaiei
cezariane la o viitoare sarcin, riscul de placenta acreta. Chiar dac n prezent nu
exist studii randomizate care s evalueze aceste riscuri cu acuratee, potenialele
efecte asupra mortalitii fetale i asupra morbiditii materne grave sunt de luat n
considerare.
(35)

Ia


5.3 Indicaii pentru operaia cezarian electiv

Standard n caz de sarcin cu ft n prezentaie pelvian medicul trebuie s o finalizeze prin
operaie cezarian n urmtoarele circumstane:
legate de prezentaia pelvian ca atare
deflexia primar a craniului fetal
macrosomie fetal (greutate fetal estimat de peste 3800 grame)
procidena sau prolabarea de cordon ombilical
prematuritatea - n funcie de viabilitatea fetal, paritate, vrsta mamei i ali
factori obstetricali
retard de cretere intrauterin (greutate fetal estimat sub 10 percentile sau
sub 2000 grame)
orice patologie asociat prezentaiei pelviene
C
Argumentare Deoarece toate aceste situaii se asociaz cu rezultate reproductive defavorabile n
caz de tentativ de natere pe cale vaginal.
Se pare c operaia cezarian poate preveni un traumatism obstetrical sau o asfixie
grav, altfel rare n cazul n care naterea pe cale vaginal este corect condus.
(9,
35,42)

Prezentaia pelvian se asociaz cu risc mai mare de prolabare de cordon ombilical
dect prezentaiile cefalice. Prolabarea de cordon este o indicaie de operaie
cezarian de urgen.
(42)

Un ft cu retard de cretere intrauterin i suferin fetal cronic are o ans mai
mare s dezvolte acidoz metabolic pe durata travaliului, din cauza compromiterii
pre-existente a funciei placentare, avnd astfel o toleran mai redus la hipoxia din
travaliu.
(42)

IV

Pagina 6

5.4 Naterea pe cale vaginal

Standard n lipsa indicaiilor pentru operaia cezarian electiv medicul trebuie s ofere proba
de natere pacientei cu ft n prezentaie pelvian care dup consiliere informat
adecvat alege calea de natere vaginal,
B
Argumentare Studiile efectuate privind dezvoltarea ulterioar a copiilor nscui n prezentaie
pelvian arat c nu exist diferene ntre copii n funcie de calea de natere, nici n
morbiditate nici n mortalitate i nici n dezvoltarea psihomotorie. Exist ns o
diferen mic n privina morbiditii precoce, aceasta fiind mai sczut la fei nscui
prin operaia cezarian.
(4,31,32)
Un studiu publicat n Frana arat c n unitile care
aveau adoptat un protocol de selecionare i conduit terapeutic pentru naterea n
prezentaie pelvian rata complicaiilor materne i fetale a fost mai sczut comparativ
cu unitile care nu aveau un asemenea protocol
(33)
.
III

6 CONDUITA


6.1 Dirijarea naterii n prezentaia pelvian

Optiune Medicul poate opta pentru inducia travaliului n caz de prezentaie pelvian dac
examenul clinic atest o situaie favorabil pentru naterea pe cale vaginal.
B
Argumentare Cu toate c unele studii efectuate pe grupuri mici de paciente raporteaz un bun profil
de siguran, inducia travaliului cu oxytocin n caz de prezentaie pelvian nu se
recomand.
(35,36,42)
Utilizarea oxytocinum n dirijarea travaliului n caz de prezentaie
pelvian este controversat. Augmentarea travaliului a fost utilizat n 74% din
cazurile nrolate n studiul PREMODA, iar n 9% din paciente travaliul a fost indus cu
oxytocinum.
(41)

III

Recomandare Se recomand medicului s indice augmentarea dinamicii uterine n completarea
eforturilor expulzive materne.
B
Argumentare Augmentarea travaliului este recomandat pentru facilitarea expulziei.
(41)

III


Standard Medicul trebuie s pstreze integritatea membranelor amniocoriale ct se poate de
mult.
B
Argumentare Pentru prevenirea prolapsului de cordon ombilical i pentru a nu grbi expulzia nainte
de dilataie complet.
(42)

III

Standard Medicul trebuie s efectueze operaia cezarian n caz de lips de progresiune a
prezentaiei, n orice faz a perioadei a II-a a travaliului.
C
Argumentare n caz de lips de progresiune a travaliului, dilataie mai mic de 0,5 centimetri/or n
faza activ i lipsa de progresiune a prezentaiei dup dilataie complet pelvisul nu
coboar ntr-o or medicul trebuie sa ia n considerare terminarea naterii prin
operaie cezarian.
Lipsa de progresiune a prezentaiei poate fi un semn de disproporie feto-pelvin i
operaia cezarian este indicat.
(4,35,42)

IV

Recomandare Se recomand medicului s indice parturientei care nate pe cale vaginal un ft n
prezentaie pelvian, decubitul dorsal.
C
Argumentare Datele disponibile n literatur cu privire la rezultatul naterii pe cale vaginal n
prezentaie pelvian sunt extrase din studii care au utilizat decubitul dorsal.
Cu toate c exist autori care au recomandat i alte poziii materne pentru
ameliorarea rezultatelor n naterea n prezentaie pelvian, pn n prezent nu exist
studii care s ateste superioritatea acestei strategii i care s motiveze modificarea
posturii convenionale cu care majoritatea practicienilor este familiar.
(35,41,42)

IV

Pagina 7
Recomandare Se recomand medicului s nu utilizeze de rutin analgezia epidural n caz de
natere pe cale vaginal n prezentaie pelvian.
C
Argumentare Nu exist dovezi care s ateste un rol esenial al analgeziei epidurale n dirijarea
naterii vaginale n prezentaie pelvian. n plus, colaborarea cu pacienta n expulzie
pentru coordonarea eforturilor expulzive este esenial.
(35,42)

IV

Standard n cazul n care nu se utilizeaz analgezia peridural medicul trebuie s ofere
pacientei alte metode de analgezie pe durata travaliului i expulziei.
C
Argumentare Deoarece amelioreaz confortul pacientei i faciliteaz manevrele obstetricale n cazul
n care sunt practicate.
(35, 41,42)

IV

Recomandare Se recomand medicului efectuarea epiziotomiei nainte de iniierea manevrelor
obstetricale n prezentaia pelvian.
C
Argumentare Pentru facilitarea expulziei i prevenirea distociei de pri moi, inclusiv la multipare.
(35,42)

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s nu intervin prin nici o manevr obstetrical pn ce
ftul nu se nate pn la nivelul vrfurilor omoplailor.
B
Argumentare Abinerea de la manipularea ftului este indicat n scopul prevenirii ridicrii braelor.
Pe parcursul trecerii prin pelvis a unui ft n prezentaie pelvian tonusul fetal normal
i compresia exercitat de uter menin capul i braele fetale flectate. Manipularea
ftului nainte de trecerea coatelor i brbiei prin strmtoarea superioar poate induce
extensia braelor i capului reflexul Moro. Ca urmare manoperele asupra ftului
trebuie iniiate doar dup naterea pn la vrful omoplailor iar traciunea trebuie s
fie minim.
(42)

IIb

Opiune Medicul poate s efectueze manevra Tzovianov.
E
Argumentare Pentru facilitarea progresiunii dilataiei i meninerii unitii mobilului fetal.


Recomandare La naterea pe cale vaginal, n expulzie, n caz de ft n prezentaie pelvian medicul
trebuie s ncurajeze eforturile expulzive voluntare materne.
B
Argumentare ncurajarea eforturilor expulzive voluntare materne i abandonarea traciunii asupra
ftului s-a soldat cu o reducere a mortalitii perinatale de la 3,2% la 0 %.
(35,42,49)

IIb

Recomandare n momentul n care ftul s-a nscut pn la vrful omoplailor i atunci cnd condiiile
feto-materne o permit (diametrul biacromial fetal n diametrul transvers al bazinului),
se recomand medicului s:
aplice manevra Bracht.
solicite unui ajutor s exercite, concomitent cu efectuarea manevrei Bracht, o
apsare cu pumnul, suprapubian.
B
Argumentare Un ajutor exercit o apsare cu pumnul suprapubian concomitent cu efectuarea
manevrei Bracht pentru a menine craniul n poziie flectat. n literatur cea mai mare
mbuntire a prognosticului fetal n naterea n prezentaie pelvian s-a nregistrat
dup publicarea de ctre Bracht a procedeului care i poart numele
.(42, 49).

IIb

Opiune Medicul poate opta pentru manevra Mauriceau Levret Smellie Weit de prim intenie.
B
Argumentare Deoarece acesta este o manevr care menine poziia flectat a capului.
(42)

III

Pagina 8
Optiune n cazul n care medicul constat braele fetale ridicate, el poate opta ca degajarea s
fie efectuat prin una din urmtoarele manevre n funcie de abilitile sale:
prin apsare n plica cotului braului anterior/Muller sau posterior/Pajot i apoi
tergerea feei ftului cu braul care urmeaz a fi degajat
sau
prin manevra Lovset - rotaia ftului pentru a facilita degajarea braelor.
C
Argumentare Nu exist pn la acest moment dovezi care s ateste superioritatea vreunei metode
sau care s fie de prim intenie.
(35,42)

IV

Standard n situaia aplicrii manevrelor de degajare a umerilor, medicul trebuie s finalizeze
extracia capului fetal prin manevra Mauriceau Levret Smellie Weit
E
Argumentare Pentru asigurarea flexiei capului din urm.


Recomandare Se recomand medicului s nu practice marea extracie pelvian dect n situaii de mare
urgen materno-fetal sau n absena condiiilor de efectuare a unei operaii cezariane.
B
Argumentare Deoarece este o manevr cu o mortalitate fetal de 10% i care se asociaz n 25%
din cazuri cu traumatism obstetrical serios.
(35,42,47,51)

IIa

Opiune n cazul n care toate manevrele pentru degajarea capului din urm eueaz medicului
poate s opteze ntre:
aplicaia de forceps pe capul din urm,
simfiziotomie
sau
operaie cezarian.
C
Argumentare Nu exist n prezent un consens n literatur cu privire la cea mai indicat conduit n
caz de blocare a capului ultim.
(35, 42)

IV

Recomandare n cazul decesului fetal intrapartum cu cap fetal blocat n excavaie se recomand
medicului s practice cranioclazie.
E


6.2 Atitudinea n naterea prematur i gemelar n prezentaie pelvian

Recomandare Se recomand medicului s nu practice operaia cezarian de rutin n caz de natere
prematur n prezentaie pelvian.
B
Argumentare Datele obinute ca urmare a Term Breech Trial nu pot fi direct extrapolate la copiii nscui
prematur, genernd astfel importante controverse.
Un studiu retrospectiv a decelat c la copiii prematuri cu greutate foarte mic la natere n
prezentaie pelvian nscui prin operaie cezarian riscul relativ ajustat de deces este
semnificativ mai redus dect la cei nscui pe cale vaginal, dar autorii studiului au
subliniat c o relaie de cauzalitate nu poate fi dovedit. Rezultatele neonatale ale copiilor
nscui cu greutate extrem de mic la natere se datoreaz n principal complicaiilor
prematuritii i nu cii de natere i astfel lipsesc dovezile care s justifice operaia
cezarian de rutin, decizia trebuind luat mpreun cu pacienta.
(35,42,46,48,51,53,54)

III

Standard n caz de prezentaie pelvian a primului geamn, la termen, medicul trebuie s
informeze pacienta despre toate beneficiile (inclusiv reducerea mortalitii perinatale)
i riscurile operaiei cezariene pentru prezentaie pelvian, att cu privire la sarcina
actual ct i cu privire la eventualele sarcini viitoare.
A
Argumentare ntr-o analiz a trialurilor randomizate privitoare la rezultatele perinatale n naterea n
prezentaie pelvian s-a decelat c mortalitatea perinatal i cea neonatal, precum i
morbiditatea pe termen scurt au fost mai reduse n grupul pacientelor cu operaie
cezarian programat, pentru ft n prezentaie pelvian.
(4,7)

O analiz la 2 ani efectuat n centrele care au contribuit la Term Breech Trial a artat
c la copii nu mai existau diferene statistic semnificative ntre cele 2 ci de natere n
privina supravieuirii sau retardului n dezvoltarea neuro-motorie.
(31)

Ib
Pagina 9
Recomandare Se recomand medicului s nu efectueze de rutin a operaia cezarian pentru al
doilea geamn n prezentaie pelvian.
B
Argumentare O serie de studii non-randomizate i observaionale au artat c nu exist diferene de
rezultate funcie de calea de natere pentru al doilea geamn n prezentaie pelvian,
respectiv c morbiditatea neonatal dup naterea pe cale vaginal a fost similar
pentru al doilea geamn n prezentaie cefalic cu cea pentru al doilea geamn n
prezentaie pelvian.
(35,57,58)

III

7 MONITORIZARE I URMRIRE

Standard n caz de prezentaie pelvian pe durata travaliului medicul trebuie s indice
monitorizare permanent clinic i CTG.
B
Argumentare Urmrirea necorespunztoare a gravidei pe durata travaliului, n special privind starea
intauterin a ftului s-a dovedit a fi cea mai frecvent cauz evitabil a morii copiilor
nscui n prezentaie pelvian. n cadrul analizei studiului lui Hannah (The Term
Breech Trial) principalele cauze ale operaiei cezariene de urgen au fost lipsa de
progresiune a prezentaiei n 50 % din cazuri, respectiv suferin fetal n 29% din
cazuri.
(9,35,42)

III

Recomandare La momentul ruperii membranelor amniocoriale se recomand medicului efectuarea
unei examinri pelvine.
B
Argumentare Pentru evaluarea situaiei locale i ca s exclud prolabarea de cordon ombilical.
(42,50)

III

Recomandare Se recomand medicului s nu indice de rutin prelevarea de snge din fesele ftului,
pentru monitorizarea pH-ului n travaliu.
C
Argumentare Evitarea manoperelor inutile asupra ftului trebuie s constituie o prim preocupare,
chiar dac un studiu a artat c recoltarea de snge de la nivelul feselor a dus la
determinarea cu acuratee a valorilor de pH fetal. n prezent aceast indicaie nu s-a
impus din cauza numrului mic de subieci inclui n acest studiu.
(35)

IV

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medical public sau privat n care se asigur finalizarea sarcinilor cu
fei n prezentaie pelvian i va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele
standarde.
E

Standard La sfritul consilierii medicul trebuie s obin un consimmnt / refuz informat scris
din partea mamei iar decizia acesteia trebuie respectat.
B
Argumentare n lumina studiilor recente care nu au dovedit diferene pe termen lung ntre cele dou
ci de natere att n privina riscurilor la nou-nscut ct i la mam, dorina exprimat
de gravid dup consiliere i informare trebuie respectat.
(9, 42)

III

Standard Medicul care asist naterea n caz de prezentaie pelvian trebuie s se asigure de
disponibilitatea permanent a unei echipe complexe alctuit din obstetrician,
neonatolog, anestezist precum i de toate facilitile necesare efecturii operaiei
cezariene de urgen unitate de nivel II.
C
Argumentare Accesul imediat la efectuarea operaiei cezariene este considerat important mai ales
n condiiile n care se deceleaz lipsa progresiunii prezentaiei. Nu exist pn la
aceast dat dovezi ale complicaiilor survenite n afara facilitilor medicale n caz de
natere n prezentaie pelvian.
(35,42)

IV

Standard n cazul maternitilor fr condiiile de mai sus, n condiiile prezentrii pentru natere
a unei paciente cu ft n prezentaie pelvian, medicul trebuie s indice transferul la
cea mai apropiat unitate de nivel superior conform legislaiei n vigoare, dac nu
exist o situaie care nu permite transportul.
E

Pagina 10
9 BIBLIOGRAFIE
1. Munteanu I: Tratat de obstetric Editura Acadademiei Romne, Bucureti, 2000 pag.445-453.
2. Wright RC: Reduction of perinatal mortality and morbidity in breech delivery through routine use of cesarean
section. Obstet Gynecol 1959; 14: 758-63.
3. Green JE, McLean F, Smith LP, Usher R: Has an increased cesarean section rate for term breech delivery
reduced in incidence of birth asphyxia, trauma, and death? Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 643-8.
4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for
breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet
2000 Oct 21; 356(9239): 1375-83 .
5. Berg D, Dudenhausen H, Wulf H: Bericht der Standardkommission "Beckenendlage" der Deutschen
Gesellschaft fr Perinatale Medizin. Z. Geburtsh. u. Perinat. 188 (1984) 100.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton
breech delivery. Number 265, December 2001. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J
Gynaecol Obstet 2002 Apr; 77(1): 65-6
7. Hofmeyr GJ, Hannah ME: Planned Caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst
Rev 2001; (1):CD000166
8. Rietberg C, P. Effering-Stinkens, Visser G: The effect of the Term Breech Trial on the medical intervention
behaviour and neonatal outcome in the Netherlands. BJOG 2005:112:205-9
9. AWMF online: Leitlinien Gynaekologie Geburtshilfe: Geburt bei Beckenendlage.
10. Feige, A: Eine Antwort auf die Hannah-Studie. Geburtsh Frauenheilk 2002;62: 500-4
11. Keirse JNC: Evidence-based childbirth only for breech babies? Birth 2002; 29: 55-9
12. Kols T; Hofoss D: Indications for cesarean deliveries in Norway. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 864-70
13. Krause, M; Feige A: Beckenendlage. Gynkol. Prax. 2002; 26: 437-43
14. Krause M, Feige A: Beckenendlage: Ist die Sectio wirklich der bessere Entbindungsmodus? Frauenarzt
2001; 42: 746-49
15. Kotaska A: Inappropriate use of randomisation trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal
breech delivery. BMJ 2004; 329: 1039-42
16. Giuliani A, Schoell W, Basver A, Tamussino K. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breech
deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.
17. Alarab M, Regan C, OConnell MP, Keane DP, OHerlihy C, Foley ME.Singleton vaginal breech delivery at
term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407-12
18. Collea JV, Chein C, Quilligan EJ: The randomized management of term frank breech presentation: a study of
208 cases. Am J Obstet Gynecol 1980 May 15; 137(2): 235-44
19. Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH: Randomized management of the nonfrank breech
presentation at term: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 146(1): 34-40
20. Krause M, Feige A: Beckenendlagengeburtshilfe in Deutschland - eine Bestandsaufnahme. Therap Umschau
2002; 59 (12); 677-81
21. Giuliani A, Schll WMJ, Basver A: Mode of delivery and outcome of 699 singleton breech deliveries at a
single center. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1694-8.
22. Bscher U, Dudenhausen JW: Lagenanomalien des Fetus in der Schwangerschaft: Beckenendlage.
Gynkologe 2002; 35: 69-80
23. Irion O, Almagbaly P, Morabia A: Planned vaginal delivery versus elective caesarean section: a study of 705
singleton term breech presentation. BJOG 1998 ; 105 (7): 710-7
24. Ismail MA, Nagib N, Ismail T, Cibils LA: Comparison of vaginal and caesarean section delivery for fetuses in
breech presentation. J Perinat Med 1999; 27 (5): 339- 51
25. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed.
McGraw-Hill; 2005
26. Krebs L, Langhoff-Roos J, Thorngren-Jerneck K: Long-term outcome in term breech infants with low Apgar
score - a population-based follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 100 (1): 5-8
27. Gilbert WM, Hicks SM, Boe NM;: Vaginal Versus Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A
Population-Based Study. Obstet Gynecol 2003; 102 (5): 911-7
28. Queenan, JT: Teaching Infrequently Used Skills: Vaginal Breech Delivery. Obstet Gynecol 2004; 103 (3):405-
6
29. Alarab M, Regan C, Foley ME: Singleton Vaginal Breech Delivery at Term: Still a Safe Option. Obstet
Gynecol 2004; 103 (3): 407-412
30. Berg D,Selbmann HK,S J: Neonatale Mortalitt bei Geburt aus Beckenendlage. TW Gynkologie 1994
Pagina 11
31. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, et al: Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus
planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J
Obstet Gynecol 2004 Sep; 191(3): 864-71
32. Wolke D, Shne B, Riegel K: Die kindliche Entwicklung nach vaginaler und abdominaler Entbindung bei
Beckenendlage. In: Beckenendlage. Feige, A, Krause, M (Hrsg.), Urban & Schwarzenberg 1998, S.186-206
33. Venditelli F, Pons J, Lemery D et. al: The term breech presentation: neonatal rresults and obstetric practices
in France. EurJObstetGynecolReprod. Biol 2006:125:176-84
34. Rojansky N, Tanos V, Lewin A, Weinstein D: Sonografic evaluation of fetal head extension and maternal
pelvis in cases of breech presentation. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 607-11
35. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The management of breech presentation. Green-top
Guideline No.20b. London: RCOG; 2006
36. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Recommendations of the FIGO Committee on
Perinatal health on guidelines for the management of breech delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1995; 58: 89-92.
37. Lumley J: Any room left for disagreement about assisting breech births at term ? Lancet 2000; 356: 1369-70.
38. Su M, Hannah WJ, Willan A, Ross S, Hannah ME; Term Breech Trial Collaborative Group: Planned
caesarean section decreases the risk of adverse perinatal outcome due to both labour and delivery
complications in the Term Breech Trial. BJOG 2004; 111: 1065-74.
39. Hodnett ED, Hannah ME, Hewson S, Whyte A: Mothers views of their childbirth experiences 2 years after
planned Caesarean versus planned vaginal birth for breech presentation at term in the international
randomized Term Breech Trial. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27: 224-31.
40. Glezerman M: Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J
Obstet Gynecol 2006; 194: 20-5.
41. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, PREMODA Study Group: Is planned vaginal
delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in
France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1002-11
42. Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R. Vaginal delivery of breech presentation. SOGC Clinical Practice
Guideline No. 226, J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):55766.
43. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R: Outcomes at 3 months after planned
cesareanvs planned vaginal delivery for brech presentation at term: the international randomized term breech
trial. JAMA 2002; 287: 1822-31.
44. Coughlan C, Kearney R, Turner MJ: What are the implications for next delivery in primigravide who have an
elective caesarean section for breech presentation ? BJOG ,2002; 109: 624-6.
45. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, et al: Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section
versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial.
Am J Obstet Gynecol 2004 ; 191(3): 917-27
46. Zlatnik FJ: The Iowa premature breech trial. Am J Perinatol 1993 ; 10(1): 60-3
47. Ballas S, Toaff R: Hyperextension of the fetal head in breech presentation: radiological evaluation and
significance. BJOG 1976 ; 83(3): 201-4
48. Puscasiu L, Marginean C, Manuela Cucerea, Simona Stolnicu, B. Szabo: Route of delivery and perinatal
results in breech presentation before term. TMJ, 2009, Vol 59, No. 2,194-198,
49. Bracht E. Zur Behandlung der Steisslage. Zentralblatt Gynaecol 1938;31:1735-6.
50. Papp Z: A szlszet ngygyszat tanknyve Semmelweis kiad. Budapest, 1999 pag.438-9.
51. Hofmeyr GJ, Kulier R: Expedited versus conservative approaches for vaginal delivery in breech presentation.
Cochrane Database Syst Rev 2000(2): CD00082.
52. Cibils LA, Karrison T, Brown L: Factors influencing neonatal outcomes in the very low birthweight fetus ( <
1500 g) with a breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 35-42.
53. Robertson PA, Foran CM, Croughan-Minihane MS, Kilpatrick SJ: Head entrapment and neonatal outcome
by mode of delivery in breech deliveries from 28 to 36 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:
1742-7
54. Oettinger M, Ophir E, Markovitz J, Stolero E: Is caesarean section necessary for delivery of a breech first
twin ? Gynecol Obstet Invest 1993; 35: 38-43.
55. Hogle KL, Hutton, McBrien KA, Barett JF, Hannah ME: Cesarean delivery for twins: a systematic review and
meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 220-7.
56. Sibony O, Touitou S, Luton D, Oury JF: Modes of delivery of first and second twins as a function of their
presentation-study of 614consecutive patients from 1992 to 2000. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;
126: 180-5.
57. Caukwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-
cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1356-61.
Pagina 12
58. Deering S, Brown J, Hodor J, Satin AJ: Simulation training and resident performance of singleton vaginal
breech delivery. Obstet Gynecol 2006; 107: 86-9.
59. Lalonde AB: Vaginal Breech Delivery Guideline:The Time Has Come. J Obstet Gynaecol Can
2009;31(6):483484.
60. Kotaska A: Breech birth can be safe,but is it worth the effort? J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):553554.
61. Betty-Anne Daviss, Kenneth CJ, Lalonde AB:Evolving Evidence Since the Term Breech Trial: Canadian
Response, European Dissent, and Potential Solutions. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(3):217224.
10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 decembrie 2010
Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Anexa 3. Medicaia menionat n ghid

Pagina 13
10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 decembrie 2010


Prof. Dr. Virgil Ancr, Clinica Obstetric-
Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf.
Pantelimon" Bucureti
Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetric-Ginecologie I,
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana
Prof. Dr. Gabriel Bnceanu, IOMC, Maternitatea
"Polizu" Bucureti
Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetric-Ginecologie I,
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana
Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetric-
Ginecologie II, Maternitatea Cuza Voda Iai
Prof Dr. tefan Buureanu, Clinica Obstetric-
Ginecologie III, Maternitatea Elena-Doamna" Iai
Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetric-
Ginecologie I, Spitalul Judeean Universitar de
Urgen Cluj-Napoca
Dr. Bogdan Clinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu"
Bucureti
Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de
Obstetrica-Ginecologie Oradea
Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetric-
Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti
Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sntii
SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetric-
Ginecologie I, Spitalul Judeean Universitar de
Urgen Cluj-Napoca
Ana Derumeaux, UNFPA
Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu"
Bucureti
Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetric-
Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal"
Bucureti
Prof. Dr. Mihai Georgescu Brila, Clinica Obstetrica
Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova
Conf. Dr. Dorin Grigora, Clinica Obstetric-
Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetric i
Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu" Timioara
Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de
Sntate a Reproducerii
Prof. Dr. Vasile Valeric Horhoianu, Clinica
Obstetric-Ginecologie, Spitalul Universitar
Bucureti
Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu"
Bucureti
Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sntii
Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetric-
Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal"
Bucureti
Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de
Obstetric-Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti
Dr. Claudia Mehedinu, Clinica Obstetric-
Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal"
Bucureti
Dr. Doina Mihilescu, Clinica Obstetric-
Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen "Elias"
Bucureti
Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetric-
Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal"
Bucureti
Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetric-
Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia"
Craiova
Conf. Dr. Anca Ptracu, Clinica Obstetric-
Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia"
Craiova
Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de
Obstetric-Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti
Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica
Obstetric-Ginecologie III Elena-Doamna" Iai
Conf. Dr. Lucian Pucaiu, Clinica Obstetric-
Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Trgu-Mure
Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica
Obstetric-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino"
Bucureti
Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetric-
Ginecologie I, Spitalul Judeean Universitar de
Urgen Cluj-Napoca
Conf. Dr. Anca Stnescu, Maternitatea "Bucur",
Spitalul Clinic de Urgenta Sf Ioan Bucuresti
Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea
"Polizu" Bucureti
Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea
"Polizu" Bucureti
Prof. Dr. Bla Szab, Clinica Obstetric-Ginecologie
I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu-Mure
Dr. Alma tefnescu, IOMC, Maternitatea "Polizu"
Bucureti
Dr. Roxana ucu, Clinica Obstetric-Ginecologie,
Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureti
Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetric-Ginecologie I,
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana
Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetric-
Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti



Pagina 14
10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor,
excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd
nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe
tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la
procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice gradelor de recomandare
Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena
clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate
Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput
Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine concepute
Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute
Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca
autoritate n domeniu


Pagina 15

10.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid

Numele medicamentului OXYTOCINUM
Indicaii Produce contracii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe msura
creterii vrstei gestationale i a apariiei de receptori ocitocici la nivelul
uterului. n doze mici determin creterea frecvenei i intensitii
contraciilor uterine; n doze mari determin contractura tetanic a uterului;
vasopresor i antidiuretic.
fiole de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI
Doze Iniial p.e.v. 1-2 mUI/min, se crete cu 1-2 mUI/min. la fiecare 30 min pn la
contractilitate uterin adecvat sau maxim 20 mUI/min. (10 UI la 1000 ml
soluie cristaloid); administrare n travaliu doar n p.e.v.!
2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea Periodului III
2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei cu antecedente de
hemoragie n delivrena sau cu factori de risc pentru hemoragie n Periodului
III sau IV, dac se efectueaz control uterin
2 UI i.v. = doza administrat n Periodul IV
10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v. 1000 ml glucoza 5% n ritm de
10-15 pic/min. timp de 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n
postpartum
10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de 10-20 pic/min. timp de 4 ore
dac exist atonie uterin
10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie uterin i colaps circulator
Contraindicaii Hipersensibilitate documentat, HTAIS sever, hiperdinamic uterin,
prezentaii distocice, travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie evitat
(neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia total, vase
praevia).
Interaciuni Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
Sarcina i alaptare Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n alptare
Atenie! Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaie cu
ap la aport oral hidric; monitorizare fetal.