FIBROM UTERIN

Am avut de examinat bolnava XY in varsta de 54 de ani, casnica din mediul rural, casatorita, care s-a internat in clinica chirurgie 1 in data de 10.01.2013 in conditii de programare pentru următoarele acuze: dureri abdominale in etajul abdominal inferior, constipatie, polakiurie(aproximativ 10 mictiuni/12h), usoara crestere in greutate. HEREDOCOLATERALE nesemnificative pentru afectiunea actuala ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE : menarha la 13 ani, 2 sarcini , 1 nastere, 1 avort, climax de 3 ani. DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE retinem bolile infectocontagioase ale copilariei, hipertensiune arteriala esentiala stadiu I pt care urmeaza tratament cu ENALAPRIL 10 mg 1-0-0. ISTORICUL BOLII Din relatările bolnavei reiese ca boala actuală a DEBUTAT insidios in plina sanatate aparenta in urma cu aproximativ 4 ani cu dureri surde la nivel abdominal inferior resimtite ca o presiune pelviabdominala, cu accentuarea lor la efort, insotite cu o usoara crestere in greutate, cu mentinerea aceluiasi aport caloric. In urmatoarea perioda durerile abdominale din etajul inferior devin mai intense, asociate cu polakiurie(10 mictiuni /zi) si constipatie(2 scaune/ saptamana). Bolnava a luat din propria initiativa antialgice si laxative cu efect de ameliorare temporara a simptomatologiei. Persistenta acuzelor determina pacienta sa se prezinta in serviciul nostru pentru diagnostic si tratament de specialitate. La internare bolnava se afla in stare generala usor inflentata, afebrila, stabila hemodinamic si respirator, cu tranzit pentru gaze si materii fecale, diureza spontana cu polakiurie si nicturie, tensiunea arteriala : 130/ 85 mmHg, puls : 67 batai pe minut, somn perturbat de mictiunile frecvente(3-4/ noapte). DIN DATELE ANAMNESTICE( dureri abdominale in hipogastru, resimtite ca o presiune pelviabdominala, cresterea usoara in greutate, constipatie, polakiurie) SI DIN ISTORICUL BOLII (debut lent si o evolutie de aproximativ 4 ani ) M-AM ORIENTAT ASUPRA UNEI AFECŢIUNI A APARATULUI URO GENITAL. EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME

AV 67/min. splina nepalpabila. DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE . fara modificari patologice. Polakiurie si urina macroscopic de apect normal. Abdomen deasupra planului xifopubian. pozitie activa. pilozitate pubiana prezenta. de consistenta dura care se mobilizeaza la deplasarea colului. iar fundurile de sac posterior şi cele laterale erau ocupate de o formatiune tumorala. TA 130/85 mmHg. La examenul vaginal cu valve nu se deceleaza modificari patologice. la tuseu vaginal s-a evidenţiat ascensionarea colului spre anterior. La percutie matitate nedeplasabila subombilico pubian. tegumente si mucoase normal colorate. Aparat digestiv . cicatrice ombilicala situata pe mijlocul liniei xifoombilicale.Am avu de examinat o pacienta normostenica ( H: 164cm. participa simetric la miscarile respiratorii. matitate prehepatica in limite normale.relatii normale Aparat cardiovascular .Cavitate bucala cu mucoasa normal colorata. greu abordabil. puncte ureterale nedureroase. La auscultatie zgomote intestinale prezente. nedeplasabila. nedureros la miscarile active si pasive. Aparat urogenital Loje renale nedureroase. Organe genitale externe conform sexului si varstei. matitate splenica in limite normale.cu palparea unei formatiuni boselate in hipogastru. la tuseu rectal sfincter normoton.fara modificari patologice. mers normal. la examinarea regiunii ano perineale nu se constata modificari patologice. edentatie partiala. rinichi nepalpabili. La palpare profunda sensibilitate periombilical si in hipogastru. nu se palpeaza limfonoduli mariti patologici. tesut musculoadipos bine reprezentat. bombat simetric subombilical. sistem osteoarticular integru. ampula rectala goala. Aparat respirator . la extragerea degetului examinator urme de materii fecale de aspect normal. de consistenta dura. Tuseu rectal cu bolnava in pozitie ginecologica. canal anal fara modificari patologice. G: 69 kg ). margine inferioara a ficatului la rebordul costal drept.puncte herniare libere.

În urma analizei datelor anamnestice(dureri in hipogastru. 5/ Na : 143mEq/l. Investigatii pentru economia generala a organismului : 1/ Hematocritul : 46 % si Hemoglobina : 15.250pg/ml hiperestrogenism. vezica urinara in semidepletie. splina şi colecistul. polakiurie(aproximativ 10 mictiuni/12h)) şi a examenului clinic obiectiv (formatiune pelviabdominala.1 . LH20UI/ml (limite normale). 7/ Examenul ECG : fara elemente patologice. rinichi normale. Pentru sustinerea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel : Pentru diagnosticul pozitiv si diferential: 1/ Ecografia pelviabdominala: uter marit in dimensiuni 15x13 cm cu multipli noduli fibromatisi subserosi cu dmensiuni intre 1 si 4 cm diammetru.98 ( in limite normale ). 2/ Numarul de leucocite : 7500 mmc( in limite normale) pentru decelarea unui proces inflamator si a unei eventuale infectii preexistente. Ecografic.97mg% (in limite normale) . posibil fibrom uterin. 8/ Investigatiile de rutina preoperatorii : coagulograma pentru evidentierea unor eventuale tulburari de hemostaza si coagulare : PT(sec) :13. Ureea : 46 mg % pentru investigarea functiei renale. grup sanguin B3 Rh+.aspect normal 10/ Diureza . la tuseu vaginal fundurile de sac posterior şi cele laterale erau ocupate de o formatiune tumorala. 9/ Radiografie toracica . ficatul. ureterele mai hipotone datorita compresiei din . INR : 0. utile in evaluarea echilibrului hidro-mineral.fara modificari patologice 12/Urografia intravenoasa evidentiaza aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral.2g/dl (in limite normale) pentru evidentierea unei eventuale anemii. 3/ Chiuretajul biopsie cu examenul histopatologic al mucoasei evidentiaza o hiperplazie glandulo-chistica.2500ml/24h 11/ Sumar de urina . m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de tumora giganta de corp uterin. care se mobilizeaza la deplasarea colului). 6/ Proteinemia 8g% (in limite normale). K : 4.constipatie. 3/ Glicemia 88 mg% ( in limite normale ) 4/ Creatinina : 0. III. fara hidronefroza. HTA GRAD I. 2/ Dozari hormonale: Estrogeni.15 UI/ml . crestere usoara in greutate. pentru investigarea metabolismului protidic.04 mEq/l ( in limite normale) . Ovare de aspect ecografic normal. Fara lichid liber in cavitatea abdominala. FSH.

acordand o importanta sporita pregatirii psihice. 4)supuratia fibromului care se manifesta sub aspectul unei septicemii cu evolutie grava. ca si in sarcomul uterin. PARTEA SPECIALA (CHIRURGICALA) Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT Fara tratament pot aparea urmatoarele complicatii: l)hemoragice.uretere.bolnava necesita o pregatire generala atenta pentru o interventie de amploare. intalnite mai ales in fibroamele submucoase. de consistenta pastoasa.HTA grad I recomandari tratament cu ENAP 10 mg 1/zi. . Anestezia propusa este cea generala cu intubatie orotraheală (IOT). . asigurind o relaxare musculara buna. rotunda. Pregatirea speciala implica toaleta si epilarea regiunii pubiene.rinichi. DIAGNOSTIC DEFINITIV : UTER POLIFIBROMATOS. transeaza diagnosticul.endometrioza circumscrisa pe fata externa a uterului: formatiune mica. HTA.micul bazin. HTA. care confera un comfort operator maxim. Riscul operator este 2 pe scara ASA (interventie chirurgicala mare la o bolnava de varsta a 2-a). bolnava nu va manca cu o seara inainte si i se va administra un sedativ pentru un somn linistit. a examinarilor paraclinice( eco abd) ne permit sa stabilim diagnosticul de fibrom uterin. se va monta o linie intravenoas. Aspenter 75 mg 1/zi. DIAGNOSTICUL POZITIV Datele anamnestice.adenocarcinomul de corp uterin: scurgeri rozate si fetide si in ultima instanta biopsia. avand constantele biologice in limite normale. fibrom de ovar): formatiuni mobile.asupra diafragmului). 13/Consult cardiologic .vase si in fibroamele mari. fiind putin toxica pentru bolnav si care permite o oxigenare ideala. PREGATIREA PREOPERATORIE. 2)compresiuni grave pe organele vecine(vezica. 3)necrobioza fibromului favorizează alterarea stării generale cu fenomene toxice si modificări grave in evoluţia procesului. bolnava fiind in stare generala relativ buna.tumorile anexiale (chist de ovar.urmate de anemie. fara imagini de stenoza ureterale cu amprentarea vezicii urinare. 5)se poate transforma malign MOMENTUL OPERATOR este optim. stabila hemodinamic si respirator. Diagnosticul diferential elimina: .rect. examenul clinic obiectiv pe aparate si sisteme(tuseu vaginal). Se instituie un . care nu fac corp comun cu uterul.

Operatorul I in partea stanga a bolnavei. -refluxul continutului gastric cu aspirarea lui in plaman si sindrom Mendelson necesita lavajul si aspirarea continutului bronsic. . Instrumente speciale: pensa Museaux. cu 1/2 ora inaintea operatiei. dintilor. Inventariem starea uterului si a anexelor. Tehnică operatorie: Introducerea unei sonde vezicale. cu bratele in abductie.in cazul unor manevre brutale. Mesei de operatie i se va imprima o pozitie Tredelenburg. hemostaza pe transa de sectiune. Trusa de instrumente va fi cea obişnuita pentru operatii mari abdominale. a 1 fiola Atropina pentru scaderea secretiilor si 1 fiola Diazepam pentru sedare. Dispozitiv operator: bolnava in decubit dorsal. Operatorul II in partea dreapta si Operatorul III in stanga operatorului I. Se monitorizeaza functia respiratorie. Ligaturam si sectionam pedicolii vasculari lomboovarieni pusi in tensiune. limbii. Preanestezia se va realiza prin administrarea.necesita auscultatia plamanilor si retragerea canulei in trahee. OPERATIA PROPUSA: HISTERECTOMIE TOTALA CU ANEXECTOMIE BILATERALA. valve abdominale lungi. Incidentele si accidentele anesteziei generale cu IOT: -stop cardiac . aspiratorul.necesita resuscitare. electrocauterul. -imposibilitatea intubarii . monitorizarea PVC. -leziuni ale buzelor. Dupa aseptizarea tegumentelor abdominale cu betadina si dupa izolarea campului operator se face o incizie mediana subombilicala. dupa efectuarea anesteziei.datorita relaxarii incomplete. In continuare plasam departatoarele si campurile mari pentru a ne crea un acces liber si spatios. deschidem si izolam cavitatea peritoneala. cu ajutorul penselor "en couer" exteriorizam ovarele. -intubatia in bronsia drepta . cardio-vasculara. nestapanirii tehnicii. ligaturam si sectionam ligamentele rotunde. avand grija la ureter. exploram cavitatea peritoneala. sectionam tesutul celular subcutanat. tratament antibiotic masiv si corticoterapie. sonda de aspiratie gastrica. corzilor vocale . modificarilor anatomice locale. Cu ajutor pensei Museaux ancorata solid de fundul uterului il exteriorizam in plaga. inventariem rapid starea uterului polifibromatos pentru a sti daca trebuie prelungita laparotomia.cateter venos central. pentru monitorizarea intraoperatorie a diurezei si asigurarea vacuitatii vezicii urinare.

Pansament steril.Odata vaginul degajat il sectionam cu bisturiul pe toata circumferinta sa la o mica distanta de col si se indeparteaza uterul. VARIANTE TEHNICE: . peritonizare pelvisului .histerectomie prin abord vaginal. decolam peritoneul lateral de acestea punanad in evidenta ureterul pe care il impingem lateral. cu o compresa imbibata in betadina badijonam transa de sectiune si incepem sutura bontului vaginal cu fire separate. B.Degajam anterior istmul uterin . Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente: 1.plasarea unui tub de dren in "neoDouglas-ul" format.Se degajeaza posterior istmul prin bascularea anteriaoara a uterului punandu-i in tensiune ligamentele utero-sacrate. acelasi lucru il facem si pe partea cealalta.sutura pe sonda uretrala dupa regularizarea capetelor de sectiune.plasam o ligatura in ac cu fir neresorbabil si definitivam hemostaza cervico-vaginala de-o parte. Se produc în principal prin hemostază defectuoasă la nivelul pediculilor vasculari cauzate de modul de izolare al pediculilor. .Manevra Wiart ne permite identificarea colului uterin compact si dedesubtul lui vaginul compresibil.prin sectionarea peritoneului din fundul de sac vezico-uterin apoi decolam vezica urinara de istmul uterin pana la vagin.Aplicam o pensa cu dinti perpendicular pe marginea laterala a istmului uterin peste pediculul uterin. Hemostaza riguroasa.apoi de cealalt. 2. Leziuni ale organelor vecine A. resorbabile.lezarea ureterelor .lezarea vezicii urinare .intre pensele suprapuse se sectioneaza cu foarfece solid. C. aplicarea penselor de hemostază sau strângerea insuficientă a nodurilor de ligatură.Sutura tegumentara cu fire separate neresorbabile.Hemoragiile. pentru fibroame uterine mai mici asociata cu prolaps uterin.se impune recunoasterea si rezolvarea lor. lezarea arterelor sau a venelor iliace .Urmeaza degajarea de jur imprejur a domului vaginal.trecute in" X". sonda urinara sau cistostomie de protectie. Mai pot apărea și hemoragii la nivelul spațiilor de decolare ale uterului sau vezicii urinare. NB! Se trimite uterul impreuna cu anexele la examen histopatologic definitiv. . acestea fiind hemoragii în suprafață și se rezolvă cu ajutorul tamponării sau al bureților hemostatici.histerectomia laparoscopica. Laparorafie .reconstructie vasculara.lateral ligaturam si sectionam pedicului vascular cervico-vaginal(ramura descendenta a pediculului uterin).o alta pensa vine paralel cu prima.sutura in doua planuri.

antibiotice : Cefort 2x 1. -revine la 2 saptamani pentru rezultatul histopatologic. pentru prevenirea eventratiei postoperatorii. Generale Imediate: .protectoare gastrice : Controloc 2x40 mg/zi pana la reluarea alimentatiei. Recomandari la externare . . INGRIJIRI POSTOPERATORII Generale . electroliti in functie de ionograma. aspiratie cu bronhoscopul.dupa 24 de ore pacienta poate executa mișcări pasive și poate coborî din pat după 48 de ore de la operație.pozitie confortabila in pat.D. -tratament cu Aspenter 75mg 1/zi timp de 3 saptamani pentru profilaxia trombozelor. . Algifen 3x1 fiola . infectii pulmonare –antibiotice.dispensarizare cardiologica si continuarea tratamentului cronic cardiologic. . .impune enterorafie sau dupa caz rezectie segmentara intesinala. . .purtarea mijloacelor de contentie abdominala. -reluarea activitatii sexuale se face numai dupa 6 saptamani.inlocuirea pierderilor de singe. pansament zilnic cu betadina pana la cicatrizarea plagii. -dispensarizare endocrinologica in vederea profilaxiei osteoporozei. . -revine la control chirurgical la nevoie sau conform intelegerii cu medicul curant.profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza prin mobilizarea precoce a bolnavei si administrare unei doze zilnice de Faxiparine 2500 UI. COMPLICATII POSTOPERATORII: 1. Ringer. .evitarea eforturilor fizice exagerate timp de 6 luni. oxigenizare buna .urmarirea evolutiei plagii.bronhopneumonie de aspiratie necesita lavaj cu alcaline. embolii pulmonare. Locale .lezare intestinala . -se va menține sondarea vezicii urinare în primele 24 de ore pentru a se evita ca vezica urinară destinsă să desfacă peritonizarea bontului vaginal cu peritoneu vezical.5 g iv 5 zile.necesita recunoastere rapida si masuri energice de reanimare si anticoagulare . rezerva alcalina pana la reluarea alimentatiei . antibioterapie si HHC in doze mari . -consiliere psihologica la nevoie.mentinerii unei diete normocalorice pentru a preveni ingrasarea.profilaxia durerii prin administrarea de Tramadol 2x100mg sc.administrari de solutii cu glucoza. .scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizate.suprimarea firelor de sutura cutanata la 12 zile postoperator.

terapie heparinica Tardive: . .hemoragie masiva exprimate prin tubul de dren impune reinterventie si transfuzii de sange. 2.resuscitare -tromboza sau tromboflebita membrului inferior.eventratie postoperatorie. . cheloida .repunerea sondei uretrovezicale .sangerari vaginale importante..se impune folosirea cremelor cu continut scazut de estrogeni si a solutiilor lubrefiante.Locale Imediate: . .sindrom aderential pelvin. pacienta este pensionata . .infarct miocardic acut.cicatrice inestetica. necesita consult si tratament . PROGNOSTICUL CAZULUI • qvo ad vitam bun • qvo ad sanationem bun • qvo ad laborem . PARTICULARITATEA CAZULUI: pacienta aflata la climax de 3 ani prezinta un uter polifibromatos care nu a regresat post menopauza. .dehiscenta plagii.reanimare -stopul C-R.impune revizie de plaga si sutura secundara Tardive: .dificultati la urinare .granulom de fir. .uscaciunea vaginala cu iritatii vaginale la contactul sexual .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful