FIBROM UTERIN

Am avut de examinat bolnava XY in varsta de 54 de ani, casnica din mediul rural, casatorita, care s-a internat in clinica chirurgie 1 in data de 10.01.2013 in conditii de programare pentru următoarele acuze: dureri abdominale in etajul abdominal inferior, constipatie, polakiurie(aproximativ 10 mictiuni/12h), usoara crestere in greutate. HEREDOCOLATERALE nesemnificative pentru afectiunea actuala ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE : menarha la 13 ani, 2 sarcini , 1 nastere, 1 avort, climax de 3 ani. DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE retinem bolile infectocontagioase ale copilariei, hipertensiune arteriala esentiala stadiu I pt care urmeaza tratament cu ENALAPRIL 10 mg 1-0-0. ISTORICUL BOLII Din relatările bolnavei reiese ca boala actuală a DEBUTAT insidios in plina sanatate aparenta in urma cu aproximativ 4 ani cu dureri surde la nivel abdominal inferior resimtite ca o presiune pelviabdominala, cu accentuarea lor la efort, insotite cu o usoara crestere in greutate, cu mentinerea aceluiasi aport caloric. In urmatoarea perioda durerile abdominale din etajul inferior devin mai intense, asociate cu polakiurie(10 mictiuni /zi) si constipatie(2 scaune/ saptamana). Bolnava a luat din propria initiativa antialgice si laxative cu efect de ameliorare temporara a simptomatologiei. Persistenta acuzelor determina pacienta sa se prezinta in serviciul nostru pentru diagnostic si tratament de specialitate. La internare bolnava se afla in stare generala usor inflentata, afebrila, stabila hemodinamic si respirator, cu tranzit pentru gaze si materii fecale, diureza spontana cu polakiurie si nicturie, tensiunea arteriala : 130/ 85 mmHg, puls : 67 batai pe minut, somn perturbat de mictiunile frecvente(3-4/ noapte). DIN DATELE ANAMNESTICE( dureri abdominale in hipogastru, resimtite ca o presiune pelviabdominala, cresterea usoara in greutate, constipatie, polakiurie) SI DIN ISTORICUL BOLII (debut lent si o evolutie de aproximativ 4 ani ) M-AM ORIENTAT ASUPRA UNEI AFECŢIUNI A APARATULUI URO GENITAL. EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME

Cavitate bucala cu mucoasa normal colorata. margine inferioara a ficatului la rebordul costal drept. pilozitate pubiana prezenta. G: 69 kg ). Polakiurie si urina macroscopic de apect normal. ampula rectala goala. edentatie partiala. cicatrice ombilicala situata pe mijlocul liniei xifoombilicale. Aparat urogenital Loje renale nedureroase.fara modificari patologice. rinichi nepalpabili. participa simetric la miscarile respiratorii. DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE . Aparat respirator . Tuseu rectal cu bolnava in pozitie ginecologica.relatii normale Aparat cardiovascular . de consistenta dura. La examenul vaginal cu valve nu se deceleaza modificari patologice. sistem osteoarticular integru. puncte ureterale nedureroase. bombat simetric subombilical. canal anal fara modificari patologice. nu se palpeaza limfonoduli mariti patologici. matitate prehepatica in limite normale. pozitie activa. iar fundurile de sac posterior şi cele laterale erau ocupate de o formatiune tumorala. tegumente si mucoase normal colorate. tesut musculoadipos bine reprezentat. nedureros la miscarile active si pasive. La auscultatie zgomote intestinale prezente.Am avu de examinat o pacienta normostenica ( H: 164cm. nedeplasabila. greu abordabil. de consistenta dura care se mobilizeaza la deplasarea colului. fara modificari patologice. Aparat digestiv . la tuseu vaginal s-a evidenţiat ascensionarea colului spre anterior. matitate splenica in limite normale.cu palparea unei formatiuni boselate in hipogastru. AV 67/min. la extragerea degetului examinator urme de materii fecale de aspect normal. la examinarea regiunii ano perineale nu se constata modificari patologice. splina nepalpabila. Abdomen deasupra planului xifopubian. La percutie matitate nedeplasabila subombilico pubian. mers normal. la tuseu rectal sfincter normoton.puncte herniare libere. La palpare profunda sensibilitate periombilical si in hipogastru. Organe genitale externe conform sexului si varstei. TA 130/85 mmHg.

la tuseu vaginal fundurile de sac posterior şi cele laterale erau ocupate de o formatiune tumorala. Investigatii pentru economia generala a organismului : 1/ Hematocritul : 46 % si Hemoglobina : 15. crestere usoara in greutate. Fara lichid liber in cavitatea abdominala. posibil fibrom uterin.aspect normal 10/ Diureza .98 ( in limite normale ). m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de tumora giganta de corp uterin. FSH.constipatie. HTA GRAD I.15 UI/ml .În urma analizei datelor anamnestice(dureri in hipogastru. vezica urinara in semidepletie. 7/ Examenul ECG : fara elemente patologice. grup sanguin B3 Rh+. 8/ Investigatiile de rutina preoperatorii : coagulograma pentru evidentierea unor eventuale tulburari de hemostaza si coagulare : PT(sec) :13. pentru investigarea metabolismului protidic. 2/ Dozari hormonale: Estrogeni. polakiurie(aproximativ 10 mictiuni/12h)) şi a examenului clinic obiectiv (formatiune pelviabdominala. 5/ Na : 143mEq/l. 6/ Proteinemia 8g% (in limite normale). rinichi normale. III. 2/ Numarul de leucocite : 7500 mmc( in limite normale) pentru decelarea unui proces inflamator si a unei eventuale infectii preexistente. 3/ Chiuretajul biopsie cu examenul histopatologic al mucoasei evidentiaza o hiperplazie glandulo-chistica.2g/dl (in limite normale) pentru evidentierea unei eventuale anemii.1 . utile in evaluarea echilibrului hidro-mineral. 3/ Glicemia 88 mg% ( in limite normale ) 4/ Creatinina : 0.250pg/ml hiperestrogenism. Pentru sustinerea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel : Pentru diagnosticul pozitiv si diferential: 1/ Ecografia pelviabdominala: uter marit in dimensiuni 15x13 cm cu multipli noduli fibromatisi subserosi cu dmensiuni intre 1 si 4 cm diammetru.fara modificari patologice 12/Urografia intravenoasa evidentiaza aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral. INR : 0. splina şi colecistul. care se mobilizeaza la deplasarea colului).04 mEq/l ( in limite normale) . K : 4. Ovare de aspect ecografic normal. ureterele mai hipotone datorita compresiei din . Ureea : 46 mg % pentru investigarea functiei renale. 9/ Radiografie toracica . LH20UI/ml (limite normale). ficatul.2500ml/24h 11/ Sumar de urina .97mg% (in limite normale) . Ecografic. fara hidronefroza.

stabila hemodinamic si respirator. se va monta o linie intravenoas. fibrom de ovar): formatiuni mobile. DIAGNOSTICUL POZITIV Datele anamnestice. PARTEA SPECIALA (CHIRURGICALA) Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT Fara tratament pot aparea urmatoarele complicatii: l)hemoragice.bolnava necesita o pregatire generala atenta pentru o interventie de amploare. . Diagnosticul diferential elimina: .rinichi.urmate de anemie. fiind putin toxica pentru bolnav si care permite o oxigenare ideala. 5)se poate transforma malign MOMENTUL OPERATOR este optim. 4)supuratia fibromului care se manifesta sub aspectul unei septicemii cu evolutie grava. Se instituie un . fara imagini de stenoza ureterale cu amprentarea vezicii urinare.endometrioza circumscrisa pe fata externa a uterului: formatiune mica.tumorile anexiale (chist de ovar.adenocarcinomul de corp uterin: scurgeri rozate si fetide si in ultima instanta biopsia. Aspenter 75 mg 1/zi. HTA. ca si in sarcomul uterin.uretere. intalnite mai ales in fibroamele submucoase. acordand o importanta sporita pregatirii psihice. Pregatirea speciala implica toaleta si epilarea regiunii pubiene.rect.HTA grad I recomandari tratament cu ENAP 10 mg 1/zi. bolnava nu va manca cu o seara inainte si i se va administra un sedativ pentru un somn linistit. transeaza diagnosticul. examenul clinic obiectiv pe aparate si sisteme(tuseu vaginal). HTA. de consistenta pastoasa. rotunda. 2)compresiuni grave pe organele vecine(vezica. Riscul operator este 2 pe scara ASA (interventie chirurgicala mare la o bolnava de varsta a 2-a). care confera un comfort operator maxim. DIAGNOSTIC DEFINITIV : UTER POLIFIBROMATOS. bolnava fiind in stare generala relativ buna.asupra diafragmului). asigurind o relaxare musculara buna. 13/Consult cardiologic . avand constantele biologice in limite normale.vase si in fibroamele mari. PREGATIREA PREOPERATORIE. 3)necrobioza fibromului favorizează alterarea stării generale cu fenomene toxice si modificări grave in evoluţia procesului. Anestezia propusa este cea generala cu intubatie orotraheală (IOT).micul bazin. care nu fac corp comun cu uterul. a examinarilor paraclinice( eco abd) ne permit sa stabilim diagnosticul de fibrom uterin. .

Operatorul I in partea stanga a bolnavei. Inventariem starea uterului si a anexelor. Mesei de operatie i se va imprima o pozitie Tredelenburg. cu bratele in abductie.necesita auscultatia plamanilor si retragerea canulei in trahee. . Ligaturam si sectionam pedicolii vasculari lomboovarieni pusi in tensiune. aspiratorul. valve abdominale lungi. inventariem rapid starea uterului polifibromatos pentru a sti daca trebuie prelungita laparotomia.in cazul unor manevre brutale. Se monitorizeaza functia respiratorie. Trusa de instrumente va fi cea obişnuita pentru operatii mari abdominale.cateter venos central. cu 1/2 ora inaintea operatiei. limbii. Preanestezia se va realiza prin administrarea. cu ajutorul penselor "en couer" exteriorizam ovarele. -refluxul continutului gastric cu aspirarea lui in plaman si sindrom Mendelson necesita lavajul si aspirarea continutului bronsic. Cu ajutor pensei Museaux ancorata solid de fundul uterului il exteriorizam in plaga. dupa efectuarea anesteziei. monitorizarea PVC.necesita resuscitare. sonda de aspiratie gastrica.datorita relaxarii incomplete. OPERATIA PROPUSA: HISTERECTOMIE TOTALA CU ANEXECTOMIE BILATERALA. -imposibilitatea intubarii . a 1 fiola Atropina pentru scaderea secretiilor si 1 fiola Diazepam pentru sedare. -leziuni ale buzelor. Dispozitiv operator: bolnava in decubit dorsal. tratament antibiotic masiv si corticoterapie. avand grija la ureter. exploram cavitatea peritoneala. sectionam tesutul celular subcutanat. electrocauterul. Instrumente speciale: pensa Museaux. hemostaza pe transa de sectiune. deschidem si izolam cavitatea peritoneala. corzilor vocale . Incidentele si accidentele anesteziei generale cu IOT: -stop cardiac . pentru monitorizarea intraoperatorie a diurezei si asigurarea vacuitatii vezicii urinare. -intubatia in bronsia drepta . modificarilor anatomice locale. cardio-vasculara. Dupa aseptizarea tegumentelor abdominale cu betadina si dupa izolarea campului operator se face o incizie mediana subombilicala. ligaturam si sectionam ligamentele rotunde. dintilor. nestapanirii tehnicii. In continuare plasam departatoarele si campurile mari pentru a ne crea un acces liber si spatios. Tehnică operatorie: Introducerea unei sonde vezicale. Operatorul II in partea dreapta si Operatorul III in stanga operatorului I.

VARIANTE TEHNICE: .reconstructie vasculara.prin sectionarea peritoneului din fundul de sac vezico-uterin apoi decolam vezica urinara de istmul uterin pana la vagin.Pansament steril.se impune recunoasterea si rezolvarea lor. decolam peritoneul lateral de acestea punanad in evidenta ureterul pe care il impingem lateral. Hemostaza riguroasa.intre pensele suprapuse se sectioneaza cu foarfece solid.Sutura tegumentara cu fire separate neresorbabile.Odata vaginul degajat il sectionam cu bisturiul pe toata circumferinta sa la o mica distanta de col si se indeparteaza uterul. acestea fiind hemoragii în suprafață și se rezolvă cu ajutorul tamponării sau al bureților hemostatici.lezarea ureterelor . cu o compresa imbibata in betadina badijonam transa de sectiune si incepem sutura bontului vaginal cu fire separate. Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente: 1. . aplicarea penselor de hemostază sau strângerea insuficientă a nodurilor de ligatură.o alta pensa vine paralel cu prima. Mai pot apărea și hemoragii la nivelul spațiilor de decolare ale uterului sau vezicii urinare. . Se produc în principal prin hemostază defectuoasă la nivelul pediculilor vasculari cauzate de modul de izolare al pediculilor.Urmeaza degajarea de jur imprejur a domului vaginal.plasarea unui tub de dren in "neoDouglas-ul" format. Laparorafie .Hemoragiile.plasam o ligatura in ac cu fir neresorbabil si definitivam hemostaza cervico-vaginala de-o parte.lezarea vezicii urinare . C. B. 2.trecute in" X".sutura in doua planuri.Manevra Wiart ne permite identificarea colului uterin compact si dedesubtul lui vaginul compresibil.lateral ligaturam si sectionam pedicului vascular cervico-vaginal(ramura descendenta a pediculului uterin). NB! Se trimite uterul impreuna cu anexele la examen histopatologic definitiv.histerectomie prin abord vaginal.apoi de cealalt. sonda urinara sau cistostomie de protectie. resorbabile. pentru fibroame uterine mai mici asociata cu prolaps uterin. Leziuni ale organelor vecine A. lezarea arterelor sau a venelor iliace .Degajam anterior istmul uterin . peritonizare pelvisului .Se degajeaza posterior istmul prin bascularea anteriaoara a uterului punandu-i in tensiune ligamentele utero-sacrate.Aplicam o pensa cu dinti perpendicular pe marginea laterala a istmului uterin peste pediculul uterin. acelasi lucru il facem si pe partea cealalta.sutura pe sonda uretrala dupa regularizarea capetelor de sectiune.histerectomia laparoscopica.

impune enterorafie sau dupa caz rezectie segmentara intesinala.dupa 24 de ore pacienta poate executa mișcări pasive și poate coborî din pat după 48 de ore de la operație. .profilaxia durerii prin administrarea de Tramadol 2x100mg sc. pansament zilnic cu betadina pana la cicatrizarea plagii. . . electroliti in functie de ionograma. . . .lezare intestinala . -revine la 2 saptamani pentru rezultatul histopatologic.protectoare gastrice : Controloc 2x40 mg/zi pana la reluarea alimentatiei. embolii pulmonare. -se va menține sondarea vezicii urinare în primele 24 de ore pentru a se evita ca vezica urinară destinsă să desfacă peritonizarea bontului vaginal cu peritoneu vezical. oxigenizare buna . Generale Imediate: . aspiratie cu bronhoscopul. Ringer. . COMPLICATII POSTOPERATORII: 1. infectii pulmonare –antibiotice.suprimarea firelor de sutura cutanata la 12 zile postoperator.scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizate.5 g iv 5 zile. . -tratament cu Aspenter 75mg 1/zi timp de 3 saptamani pentru profilaxia trombozelor. antibioterapie si HHC in doze mari .urmarirea evolutiei plagii. INGRIJIRI POSTOPERATORII Generale .dispensarizare cardiologica si continuarea tratamentului cronic cardiologic. .profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza prin mobilizarea precoce a bolnavei si administrare unei doze zilnice de Faxiparine 2500 UI.bronhopneumonie de aspiratie necesita lavaj cu alcaline. Locale . Algifen 3x1 fiola . -consiliere psihologica la nevoie.mentinerii unei diete normocalorice pentru a preveni ingrasarea.administrari de solutii cu glucoza.pozitie confortabila in pat. Recomandari la externare .necesita recunoastere rapida si masuri energice de reanimare si anticoagulare . pentru prevenirea eventratiei postoperatorii. -reluarea activitatii sexuale se face numai dupa 6 saptamani.antibiotice : Cefort 2x 1.purtarea mijloacelor de contentie abdominala. -revine la control chirurgical la nevoie sau conform intelegerii cu medicul curant.D.evitarea eforturilor fizice exagerate timp de 6 luni.inlocuirea pierderilor de singe. rezerva alcalina pana la reluarea alimentatiei . -dispensarizare endocrinologica in vederea profilaxiei osteoporozei.

2.cicatrice inestetica.granulom de fir.se impune folosirea cremelor cu continut scazut de estrogeni si a solutiilor lubrefiante.sangerari vaginale importante.sindrom aderential pelvin. . .eventratie postoperatorie.Locale Imediate: . PROGNOSTICUL CAZULUI • qvo ad vitam bun • qvo ad sanationem bun • qvo ad laborem .hemoragie masiva exprimate prin tubul de dren impune reinterventie si transfuzii de sange. cheloida .repunerea sondei uretrovezicale .terapie heparinica Tardive: .reanimare -stopul C-R.uscaciunea vaginala cu iritatii vaginale la contactul sexual .dificultati la urinare .dehiscenta plagii.infarct miocardic acut. necesita consult si tratament .resuscitare -tromboza sau tromboflebita membrului inferior. . PARTICULARITATEA CAZULUI: pacienta aflata la climax de 3 ani prezinta un uter polifibromatos care nu a regresat post menopauza. .. . . pacienta este pensionata .impune revizie de plaga si sutura secundara Tardive: .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful