FIBROM UTERIN

Am avut de examinat bolnava XY in varsta de 54 de ani, casnica din mediul rural, casatorita, care s-a internat in clinica chirurgie 1 in data de 10.01.2013 in conditii de programare pentru urmtoarele acuze: dureri abdominale in etajul abdominal inferior, constipatie, polakiurie(aproximativ 10 mictiuni/12h), usoara crestere in greutate. HEREDOCOLATERALE nesemnificative pentru afectiunea actuala ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE : menarha la 13 ani, 2 sarcini , 1 nastere, 1 avort, climax de 3 ani. DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE retinem bolile infectocontagioase ale copilariei, hipertensiune arteriala esentiala stadiu I pt care urmeaza tratament cu ENALAPRIL 10 mg 1-0-0. ISTORICUL BOLII Din relatrile bolnavei reiese ca boala actual a DEBUTAT insidios in plina sanatate aparenta in urma cu aproximativ 4 ani cu dureri surde la nivel abdominal inferior resimtite ca o presiune pelviabdominala, cu accentuarea lor la efort, insotite cu o usoara crestere in greutate, cu mentinerea aceluiasi aport caloric. In urmatoarea perioda durerile abdominale din etajul inferior devin mai intense, asociate cu polakiurie(10 mictiuni /zi) si constipatie(2 scaune/ saptamana). Bolnava a luat din propria initiativa antialgice si laxative cu efect de ameliorare temporara a simptomatologiei. Persistenta acuzelor determina pacienta sa se prezinta in serviciul nostru pentru diagnostic si tratament de specialitate. La internare bolnava se afla in stare generala usor inflentata, afebrila, stabila hemodinamic si respirator, cu tranzit pentru gaze si materii fecale, diureza spontana cu polakiurie si nicturie, tensiunea arteriala : 130/ 85 mmHg, puls : 67 batai pe minut, somn perturbat de mictiunile frecvente(3-4/ noapte). DIN DATELE ANAMNESTICE( dureri abdominale in hipogastru, resimtite ca o presiune pelviabdominala, cresterea usoara in greutate, constipatie, polakiurie) SI DIN ISTORICUL BOLII (debut lent si o evolutie de aproximativ 4 ani ) M-AM ORIENTAT ASUPRA UNEI AFECIUNI A APARATULUI URO GENITAL. EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME

Am avu de examinat o pacienta normostenica ( H: 164cm, G: 69 kg ), pozitie activa, mers normal, tegumente si mucoase normal colorate, tesut musculoadipos bine reprezentat, sistem osteoarticular integru, nedureros la miscarile active si pasive, nu se palpeaza limfonoduli mariti patologici. Aparat respirator - relatii normale Aparat cardiovascular - fara modificari patologice, AV 67/min, TA 130/85 mmHg. Aparat digestiv - Cavitate bucala cu mucoasa normal colorata, edentatie partiala; Abdomen deasupra planului xifopubian, bombat simetric subombilical, participa simetric la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala situata pe mijlocul liniei xifoombilicale, pilozitate pubiana prezenta; La palpare profunda sensibilitate periombilical si in hipogastru,cu palparea unei formatiuni boselate in hipogastru, de consistenta dura, nedeplasabila, margine inferioara a ficatului la rebordul costal drept, splina nepalpabila,puncte herniare libere. La percutie matitate nedeplasabila subombilico pubian, matitate prehepatica in limite normale, matitate splenica in limite normale. La auscultatie zgomote intestinale prezente. Tuseu rectal cu bolnava in pozitie ginecologica; la examinarea regiunii ano perineale nu se constata modificari patologice, la tuseu rectal sfincter normoton, canal anal fara modificari patologice, ampula rectala goala, fara modificari patologice, la extragerea degetului examinator urme de materii fecale de aspect normal. Aparat urogenital Loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase; Organe genitale externe conform sexului si varstei, La examenul vaginal cu valve nu se deceleaza modificari patologice, la tuseu vaginal s-a evideniat ascensionarea colului spre anterior, greu abordabil, iar fundurile de sac posterior i cele laterale erau ocupate de o formatiune tumorala, de consistenta dura care se mobilizeaza la deplasarea colului. Polakiurie si urina macroscopic de apect normal. DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE

n urma analizei datelor anamnestice(dureri in hipogastru, crestere usoara in greutate,constipatie, polakiurie(aproximativ 10 mictiuni/12h)) i a examenului clinic obiectiv (formatiune pelviabdominala, la tuseu vaginal fundurile de sac posterior i cele laterale erau ocupate de o formatiune tumorala, care se mobilizeaza la deplasarea colului), m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de tumora giganta de corp uterin, posibil fibrom uterin, HTA GRAD I. Pentru sustinerea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel : Pentru diagnosticul pozitiv si diferential: 1/ Ecografia pelviabdominala: uter marit in dimensiuni 15x13 cm cu multipli noduli fibromatisi subserosi cu dmensiuni intre 1 si 4 cm diammetru. Ovare de aspect ecografic normal. Fara lichid liber in cavitatea abdominala. Ecografic, ficatul, splina i colecistul, rinichi normale, vezica urinara in semidepletie. 2/ Dozari hormonale: Estrogeni- 250pg/ml hiperestrogenism, FSH- 15 UI/ml , LH20UI/ml (limite normale). 3/ Chiuretajul biopsie cu examenul histopatologic al mucoasei evidentiaza o hiperplazie glandulo-chistica. III. Investigatii pentru economia generala a organismului : 1/ Hematocritul : 46 % si Hemoglobina : 15,2g/dl (in limite normale) pentru evidentierea unei eventuale anemii. 2/ Numarul de leucocite : 7500 mmc( in limite normale) pentru decelarea unui proces inflamator si a unei eventuale infectii preexistente. 3/ Glicemia 88 mg% ( in limite normale ) 4/ Creatinina : 0,97mg% (in limite normale) , Ureea : 46 mg % pentru investigarea functiei renale. 5/ Na : 143mEq/l, K : 4,04 mEq/l ( in limite normale) , utile in evaluarea echilibrului hidro-mineral. 6/ Proteinemia 8g% (in limite normale), pentru investigarea metabolismului protidic. 7/ Examenul ECG : fara elemente patologice. 8/ Investigatiile de rutina preoperatorii : coagulograma pentru evidentierea unor eventuale tulburari de hemostaza si coagulare : PT(sec) :13,1 ; INR : 0,98 ( in limite normale ), grup sanguin B3 Rh+. 9/ Radiografie toracica - aspect normal 10/ Diureza - 2500ml/24h 11/ Sumar de urina - fara modificari patologice 12/Urografia intravenoasa evidentiaza aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral, fara hidronefroza, ureterele mai hipotone datorita compresiei din

micul bazin, fara imagini de stenoza ureterale cu amprentarea vezicii urinare. 13/Consult cardiologic - HTA grad I recomandari tratament cu ENAP 10 mg 1/zi, Aspenter 75 mg 1/zi. DIAGNOSTICUL POZITIV Datele anamnestice, examenul clinic obiectiv pe aparate si sisteme(tuseu vaginal), a examinarilor paraclinice( eco abd) ne permit sa stabilim diagnosticul de fibrom uterin, HTA. Diagnosticul diferential elimina: - tumorile anexiale (chist de ovar, fibrom de ovar): formatiuni mobile, care nu fac corp comun cu uterul; - endometrioza circumscrisa pe fata externa a uterului: formatiune mica, rotunda, de consistenta pastoasa; - adenocarcinomul de corp uterin: scurgeri rozate si fetide si in ultima instanta biopsia, transeaza diagnosticul, ca si in sarcomul uterin. DIAGNOSTIC DEFINITIV : UTER POLIFIBROMATOS, HTA. PARTEA SPECIALA (CHIRURGICALA) Boala are o INDICAIE CHIRURGICAL cu CARACTER ABSOLUT Fara tratament pot aparea urmatoarele complicatii: l)hemoragice, intalnite mai ales in fibroamele submucoase,urmate de anemie. 2)compresiuni grave pe organele vecine(vezica,uretere,rinichi,rect,vase si in fibroamele mari,asupra diafragmului). 3)necrobioza fibromului favorizeaz alterarea strii generale cu fenomene toxice si modificri grave in evoluia procesului. 4)supuratia fibromului care se manifesta sub aspectul unei septicemii cu evolutie grava. 5)se poate transforma malign MOMENTUL OPERATOR este optim, bolnava fiind in stare generala relativ buna, stabila hemodinamic si respirator, avand constantele biologice in limite normale. PREGATIREA PREOPERATORIE- bolnava necesita o pregatire generala atenta pentru o interventie de amploare, acordand o importanta sporita pregatirii psihice, bolnava nu va manca cu o seara inainte si i se va administra un sedativ pentru un somn linistit, se va monta o linie intravenoas. Pregatirea speciala implica toaleta si epilarea regiunii pubiene. Riscul operator este 2 pe scara ASA (interventie chirurgicala mare la o bolnava de varsta a 2-a). Anestezia propusa este cea generala cu intubatie orotraheal (IOT), care confera un comfort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnav si care permite o oxigenare ideala, asigurind o relaxare musculara buna. Se instituie un

cateter venos central, monitorizarea PVC, sonda de aspiratie gastrica. Se monitorizeaza functia respiratorie, cardio-vasculara. Preanestezia se va realiza prin administrarea, cu 1/2 ora inaintea operatiei, a 1 fiola Atropina pentru scaderea secretiilor si 1 fiola Diazepam pentru sedare. Incidentele si accidentele anesteziei generale cu IOT: -stop cardiac - necesita resuscitare; -leziuni ale buzelor, limbii, dintilor, corzilor vocale - in cazul unor manevre brutale; -imposibilitatea intubarii - datorita relaxarii incomplete, modificarilor anatomice locale, nestapanirii tehnicii; -intubatia in bronsia drepta - necesita auscultatia plamanilor si retragerea canulei in trahee; -refluxul continutului gastric cu aspirarea lui in plaman si sindrom Mendelson necesita lavajul si aspirarea continutului bronsic, tratament antibiotic masiv si corticoterapie. OPERATIA PROPUSA: HISTERECTOMIE TOTALA CU ANEXECTOMIE BILATERALA. Dispozitiv operator: bolnava in decubit dorsal, cu bratele in abductie. Operatorul I in partea stanga a bolnavei, Operatorul II in partea dreapta si Operatorul III in stanga operatorului I. Mesei de operatie i se va imprima o pozitie Tredelenburg. Trusa de instrumente va fi cea obinuita pentru operatii mari abdominale. Instrumente speciale: pensa Museaux, aspiratorul, electrocauterul, valve abdominale lungi. Tehnic operatorie: Introducerea unei sonde vezicale, dupa efectuarea anesteziei, pentru monitorizarea intraoperatorie a diurezei si asigurarea vacuitatii vezicii urinare. Dupa aseptizarea tegumentelor abdominale cu betadina si dupa izolarea campului operator se face o incizie mediana subombilicala, sectionam tesutul celular subcutanat, hemostaza pe transa de sectiune; deschidem si izolam cavitatea peritoneala, inventariem rapid starea uterului polifibromatos pentru a sti daca trebuie prelungita laparotomia. In continuare plasam departatoarele si campurile mari pentru a ne crea un acces liber si spatios; exploram cavitatea peritoneala. Inventariem starea uterului si a anexelor. Cu ajutor pensei Museaux ancorata solid de fundul uterului il exteriorizam in plaga, cu ajutorul penselor "en couer" exteriorizam ovarele. Ligaturam si sectionam pedicolii vasculari lomboovarieni pusi in tensiune, avand grija la ureter; ligaturam si sectionam ligamentele rotunde.

Degajam anterior istmul uterin ,prin sectionarea peritoneului din fundul de sac vezico-uterin apoi decolam vezica urinara de istmul uterin pana la vagin.Se degajeaza posterior istmul prin bascularea anteriaoara a uterului punandu-i in tensiune ligamentele utero-sacrate, decolam peritoneul lateral de acestea punanad in evidenta ureterul pe care il impingem lateral.Aplicam o pensa cu dinti perpendicular pe marginea laterala a istmului uterin peste pediculul uterin,o alta pensa vine paralel cu prima, acelasi lucru il facem si pe partea cealalta,intre pensele suprapuse se sectioneaza cu foarfece solid,plasam o ligatura in ac cu fir neresorbabil si definitivam hemostaza cervico-vaginala de-o parte,apoi de cealalt.Urmeaza degajarea de jur imprejur a domului vaginal,lateral ligaturam si sectionam pedicului vascular cervico-vaginal(ramura descendenta a pediculului uterin).Manevra Wiart ne permite identificarea colului uterin compact si dedesubtul lui vaginul compresibil.Odata vaginul degajat il sectionam cu bisturiul pe toata circumferinta sa la o mica distanta de col si se indeparteaza uterul; cu o compresa imbibata in betadina badijonam transa de sectiune si incepem sutura bontului vaginal cu fire separate, resorbabile,trecute in" X". Hemostaza riguroasa; peritonizare pelvisului ,plasarea unui tub de dren in "neoDouglas-ul" format. Laparorafie .Sutura tegumentara cu fire separate neresorbabile.Pansament steril. NB! Se trimite uterul impreuna cu anexele la examen histopatologic definitiv. VARIANTE TEHNICE: - histerectomie prin abord vaginal, pentru fibroame uterine mai mici asociata cu prolaps uterin; - histerectomia laparoscopica. Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente: 1.Hemoragiile. Se produc n principal prin hemostaz defectuoas la nivelul pediculilor vasculari cauzate de modul de izolare al pediculilor, aplicarea penselor de hemostaz sau strngerea insuficient a nodurilor de ligatur- se impune recunoasterea si rezolvarea lor. Mai pot aprea i hemoragii la nivelul spaiilor de decolare ale uterului sau vezicii urinare, acestea fiind hemoragii n suprafa i se rezolv cu ajutorul tamponrii sau al bureilor hemostatici. 2. Leziuni ale organelor vecine A. lezarea arterelor sau a venelor iliace - reconstructie vasculara. B.lezarea vezicii urinare - sutura in doua planuri, sonda urinara sau cistostomie de protectie. C.lezarea ureterelor - sutura pe sonda uretrala dupa regularizarea capetelor de sectiune.

D.lezare intestinala - impune enterorafie sau dupa caz rezectie segmentara intesinala.

INGRIJIRI POSTOPERATORII Generale - administrari de solutii cu glucoza, Ringer, electroliti in functie de ionograma, rezerva alcalina pana la reluarea alimentatiei - inlocuirea pierderilor de singe, oxigenizare buna - antibiotice : Cefort 2x 1,5 g iv 5 zile. - pozitie confortabila in pat. - dupa 24 de ore pacienta poate executa micri pasive i poate cobor din pat dup 48 de ore de la operaie. - profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza prin mobilizarea precoce a bolnavei si administrare unei doze zilnice de Faxiparine 2500 UI. - profilaxia durerii prin administrarea de Tramadol 2x100mg sc, Algifen 3x1 fiola - protectoare gastrice : Controloc 2x40 mg/zi pana la reluarea alimentatiei. Locale - urmarirea evolutiei plagii, pansament zilnic cu betadina pana la cicatrizarea plagii. -se va menine sondarea vezicii urinare n primele 24 de ore pentru a se evita ca vezica urinar destins s desfac peritonizarea bontului vaginal cu peritoneu vezical. - scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizate. - suprimarea firelor de sutura cutanata la 12 zile postoperator. Recomandari la externare - evitarea eforturilor fizice exagerate timp de 6 luni, pentru prevenirea eventratiei postoperatorii; - purtarea mijloacelor de contentie abdominala; - mentinerii unei diete normocalorice pentru a preveni ingrasarea; -tratament cu Aspenter 75mg 1/zi timp de 3 saptamani pentru profilaxia trombozelor; -revine la control chirurgical la nevoie sau conform intelegerii cu medicul curant; -revine la 2 saptamani pentru rezultatul histopatologic; -consiliere psihologica la nevoie; -reluarea activitatii sexuale se face numai dupa 6 saptamani; - dispensarizare cardiologica si continuarea tratamentului cronic cardiologic; -dispensarizare endocrinologica in vederea profilaxiei osteoporozei; COMPLICATII POSTOPERATORII: 1. Generale Imediate: - bronhopneumonie de aspiratie necesita lavaj cu alcaline, aspiratie cu bronhoscopul, antibioterapie si HHC in doze mari ; infectii pulmonare antibiotice, embolii pulmonare- necesita recunoastere rapida si masuri energice de reanimare si anticoagulare

- infarct miocardic acut- reanimare -stopul C-R- resuscitare -tromboza sau tromboflebita membrului inferior- terapie heparinica Tardive: - granulom de fir; - cicatrice inestetica, cheloida ; - eventratie postoperatorie; 2.Locale Imediate: - hemoragie masiva exprimate prin tubul de dren impune reinterventie si transfuzii de sange. - dificultati la urinare - repunerea sondei uretrovezicale - dehiscenta plagii- impune revizie de plaga si sutura secundara Tardive: - sangerari vaginale importante, necesita consult si tratament ; - uscaciunea vaginala cu iritatii vaginale la contactul sexual - se impune folosirea cremelor cu continut scazut de estrogeni si a solutiilor lubrefiante; - sindrom aderential pelvin; PROGNOSTICUL CAZULUI qvo ad vitam bun qvo ad sanationem bun qvo ad laborem , pacienta este pensionata . PARTICULARITATEA CAZULUI: pacienta aflata la climax de 3 ani prezinta un uter polifibromatos care nu a regresat post menopauza.