P. 1
Fibrom Uterin Prez

Fibrom Uterin Prez

|Views: 63|Likes:
Published by Ciuflesti Turcan

More info:

Published by: Ciuflesti Turcan on Jul 04, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/24/2013

pdf

text

original

FIBROM UTERIN

Am avut de examinat bolnava XY in varsta de 54 de ani, casnica din mediul rural, casatorita, care s-a internat in clinica chirurgie 1 in data de 10.01.2013 in conditii de programare pentru următoarele acuze: dureri abdominale in etajul abdominal inferior, constipatie, polakiurie(aproximativ 10 mictiuni/12h), usoara crestere in greutate. HEREDOCOLATERALE nesemnificative pentru afectiunea actuala ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE : menarha la 13 ani, 2 sarcini , 1 nastere, 1 avort, climax de 3 ani. DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE retinem bolile infectocontagioase ale copilariei, hipertensiune arteriala esentiala stadiu I pt care urmeaza tratament cu ENALAPRIL 10 mg 1-0-0. ISTORICUL BOLII Din relatările bolnavei reiese ca boala actuală a DEBUTAT insidios in plina sanatate aparenta in urma cu aproximativ 4 ani cu dureri surde la nivel abdominal inferior resimtite ca o presiune pelviabdominala, cu accentuarea lor la efort, insotite cu o usoara crestere in greutate, cu mentinerea aceluiasi aport caloric. In urmatoarea perioda durerile abdominale din etajul inferior devin mai intense, asociate cu polakiurie(10 mictiuni /zi) si constipatie(2 scaune/ saptamana). Bolnava a luat din propria initiativa antialgice si laxative cu efect de ameliorare temporara a simptomatologiei. Persistenta acuzelor determina pacienta sa se prezinta in serviciul nostru pentru diagnostic si tratament de specialitate. La internare bolnava se afla in stare generala usor inflentata, afebrila, stabila hemodinamic si respirator, cu tranzit pentru gaze si materii fecale, diureza spontana cu polakiurie si nicturie, tensiunea arteriala : 130/ 85 mmHg, puls : 67 batai pe minut, somn perturbat de mictiunile frecvente(3-4/ noapte). DIN DATELE ANAMNESTICE( dureri abdominale in hipogastru, resimtite ca o presiune pelviabdominala, cresterea usoara in greutate, constipatie, polakiurie) SI DIN ISTORICUL BOLII (debut lent si o evolutie de aproximativ 4 ani ) M-AM ORIENTAT ASUPRA UNEI AFECŢIUNI A APARATULUI URO GENITAL. EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME

Organe genitale externe conform sexului si varstei.relatii normale Aparat cardiovascular . la tuseu rectal sfincter normoton. mers normal. la tuseu vaginal s-a evidenţiat ascensionarea colului spre anterior. DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE . splina nepalpabila. La percutie matitate nedeplasabila subombilico pubian. La palpare profunda sensibilitate periombilical si in hipogastru. Tuseu rectal cu bolnava in pozitie ginecologica. puncte ureterale nedureroase. pozitie activa. matitate splenica in limite normale.Am avu de examinat o pacienta normostenica ( H: 164cm. de consistenta dura. canal anal fara modificari patologice. G: 69 kg ). La examenul vaginal cu valve nu se deceleaza modificari patologice.cu palparea unei formatiuni boselate in hipogastru. fara modificari patologice. greu abordabil. edentatie partiala. margine inferioara a ficatului la rebordul costal drept. tegumente si mucoase normal colorate.Cavitate bucala cu mucoasa normal colorata. Polakiurie si urina macroscopic de apect normal. Abdomen deasupra planului xifopubian. Aparat respirator . nedureros la miscarile active si pasive. TA 130/85 mmHg. Aparat urogenital Loje renale nedureroase. de consistenta dura care se mobilizeaza la deplasarea colului. nu se palpeaza limfonoduli mariti patologici. cicatrice ombilicala situata pe mijlocul liniei xifoombilicale. tesut musculoadipos bine reprezentat.puncte herniare libere.fara modificari patologice. AV 67/min. ampula rectala goala. la examinarea regiunii ano perineale nu se constata modificari patologice. nedeplasabila. sistem osteoarticular integru. participa simetric la miscarile respiratorii. Aparat digestiv . iar fundurile de sac posterior şi cele laterale erau ocupate de o formatiune tumorala. matitate prehepatica in limite normale. bombat simetric subombilical. rinichi nepalpabili. La auscultatie zgomote intestinale prezente. pilozitate pubiana prezenta. la extragerea degetului examinator urme de materii fecale de aspect normal.

utile in evaluarea echilibrului hidro-mineral. 2/ Dozari hormonale: Estrogeni.15 UI/ml . crestere usoara in greutate.fara modificari patologice 12/Urografia intravenoasa evidentiaza aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral. splina şi colecistul. 9/ Radiografie toracica .În urma analizei datelor anamnestice(dureri in hipogastru. Pentru sustinerea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel : Pentru diagnosticul pozitiv si diferential: 1/ Ecografia pelviabdominala: uter marit in dimensiuni 15x13 cm cu multipli noduli fibromatisi subserosi cu dmensiuni intre 1 si 4 cm diammetru. 3/ Glicemia 88 mg% ( in limite normale ) 4/ Creatinina : 0. pentru investigarea metabolismului protidic. Fara lichid liber in cavitatea abdominala. vezica urinara in semidepletie. Ecografic. 5/ Na : 143mEq/l.2g/dl (in limite normale) pentru evidentierea unei eventuale anemii. LH20UI/ml (limite normale).250pg/ml hiperestrogenism. ureterele mai hipotone datorita compresiei din . 2/ Numarul de leucocite : 7500 mmc( in limite normale) pentru decelarea unui proces inflamator si a unei eventuale infectii preexistente. grup sanguin B3 Rh+.constipatie. posibil fibrom uterin. m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de tumora giganta de corp uterin. FSH.2500ml/24h 11/ Sumar de urina . rinichi normale. III. 8/ Investigatiile de rutina preoperatorii : coagulograma pentru evidentierea unor eventuale tulburari de hemostaza si coagulare : PT(sec) :13. 3/ Chiuretajul biopsie cu examenul histopatologic al mucoasei evidentiaza o hiperplazie glandulo-chistica. polakiurie(aproximativ 10 mictiuni/12h)) şi a examenului clinic obiectiv (formatiune pelviabdominala. K : 4. care se mobilizeaza la deplasarea colului). INR : 0. HTA GRAD I.98 ( in limite normale ). 7/ Examenul ECG : fara elemente patologice. Investigatii pentru economia generala a organismului : 1/ Hematocritul : 46 % si Hemoglobina : 15. 6/ Proteinemia 8g% (in limite normale). Ureea : 46 mg % pentru investigarea functiei renale. fara hidronefroza.aspect normal 10/ Diureza .97mg% (in limite normale) . ficatul. la tuseu vaginal fundurile de sac posterior şi cele laterale erau ocupate de o formatiune tumorala.1 . Ovare de aspect ecografic normal.04 mEq/l ( in limite normale) .

fara imagini de stenoza ureterale cu amprentarea vezicii urinare. HTA.urmate de anemie.vase si in fibroamele mari. acordand o importanta sporita pregatirii psihice. DIAGNOSTICUL POZITIV Datele anamnestice. HTA. examenul clinic obiectiv pe aparate si sisteme(tuseu vaginal). .uretere. ca si in sarcomul uterin. . Se instituie un . Riscul operator este 2 pe scara ASA (interventie chirurgicala mare la o bolnava de varsta a 2-a). 2)compresiuni grave pe organele vecine(vezica. avand constantele biologice in limite normale. Aspenter 75 mg 1/zi.endometrioza circumscrisa pe fata externa a uterului: formatiune mica. 5)se poate transforma malign MOMENTUL OPERATOR este optim. 13/Consult cardiologic .bolnava necesita o pregatire generala atenta pentru o interventie de amploare. asigurind o relaxare musculara buna. transeaza diagnosticul. care confera un comfort operator maxim. care nu fac corp comun cu uterul. fiind putin toxica pentru bolnav si care permite o oxigenare ideala.rinichi.tumorile anexiale (chist de ovar. Pregatirea speciala implica toaleta si epilarea regiunii pubiene.micul bazin. intalnite mai ales in fibroamele submucoase. se va monta o linie intravenoas. stabila hemodinamic si respirator.rect. a examinarilor paraclinice( eco abd) ne permit sa stabilim diagnosticul de fibrom uterin. de consistenta pastoasa.asupra diafragmului). PARTEA SPECIALA (CHIRURGICALA) Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT Fara tratament pot aparea urmatoarele complicatii: l)hemoragice. bolnava fiind in stare generala relativ buna.HTA grad I recomandari tratament cu ENAP 10 mg 1/zi. fibrom de ovar): formatiuni mobile. DIAGNOSTIC DEFINITIV : UTER POLIFIBROMATOS. rotunda. bolnava nu va manca cu o seara inainte si i se va administra un sedativ pentru un somn linistit. 3)necrobioza fibromului favorizează alterarea stării generale cu fenomene toxice si modificări grave in evoluţia procesului.adenocarcinomul de corp uterin: scurgeri rozate si fetide si in ultima instanta biopsia. Diagnosticul diferential elimina: . PREGATIREA PREOPERATORIE. 4)supuratia fibromului care se manifesta sub aspectul unei septicemii cu evolutie grava. Anestezia propusa este cea generala cu intubatie orotraheală (IOT).

aspiratorul. inventariem rapid starea uterului polifibromatos pentru a sti daca trebuie prelungita laparotomia.necesita auscultatia plamanilor si retragerea canulei in trahee. Operatorul II in partea dreapta si Operatorul III in stanga operatorului I. limbii. dintilor. -leziuni ale buzelor. a 1 fiola Atropina pentru scaderea secretiilor si 1 fiola Diazepam pentru sedare. OPERATIA PROPUSA: HISTERECTOMIE TOTALA CU ANEXECTOMIE BILATERALA. cu ajutorul penselor "en couer" exteriorizam ovarele.necesita resuscitare. exploram cavitatea peritoneala. avand grija la ureter. cu bratele in abductie. pentru monitorizarea intraoperatorie a diurezei si asigurarea vacuitatii vezicii urinare. Mesei de operatie i se va imprima o pozitie Tredelenburg. Dupa aseptizarea tegumentelor abdominale cu betadina si dupa izolarea campului operator se face o incizie mediana subombilicala. -intubatia in bronsia drepta . sonda de aspiratie gastrica. valve abdominale lungi. Operatorul I in partea stanga a bolnavei. Tehnică operatorie: Introducerea unei sonde vezicale.cateter venos central. monitorizarea PVC. .datorita relaxarii incomplete. Dispozitiv operator: bolnava in decubit dorsal. In continuare plasam departatoarele si campurile mari pentru a ne crea un acces liber si spatios. electrocauterul. Se monitorizeaza functia respiratorie. Incidentele si accidentele anesteziei generale cu IOT: -stop cardiac . cardio-vasculara. sectionam tesutul celular subcutanat. cu 1/2 ora inaintea operatiei. modificarilor anatomice locale. -imposibilitatea intubarii .in cazul unor manevre brutale. Cu ajutor pensei Museaux ancorata solid de fundul uterului il exteriorizam in plaga. ligaturam si sectionam ligamentele rotunde. corzilor vocale . Trusa de instrumente va fi cea obişnuita pentru operatii mari abdominale. Preanestezia se va realiza prin administrarea. hemostaza pe transa de sectiune. deschidem si izolam cavitatea peritoneala. tratament antibiotic masiv si corticoterapie. Instrumente speciale: pensa Museaux. dupa efectuarea anesteziei. Inventariem starea uterului si a anexelor. nestapanirii tehnicii. Ligaturam si sectionam pedicolii vasculari lomboovarieni pusi in tensiune. -refluxul continutului gastric cu aspirarea lui in plaman si sindrom Mendelson necesita lavajul si aspirarea continutului bronsic.

sonda urinara sau cistostomie de protectie.lezarea ureterelor .Se degajeaza posterior istmul prin bascularea anteriaoara a uterului punandu-i in tensiune ligamentele utero-sacrate.se impune recunoasterea si rezolvarea lor. Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente: 1. decolam peritoneul lateral de acestea punanad in evidenta ureterul pe care il impingem lateral. acelasi lucru il facem si pe partea cealalta.apoi de cealalt. Leziuni ale organelor vecine A.lezarea vezicii urinare .intre pensele suprapuse se sectioneaza cu foarfece solid.sutura in doua planuri.o alta pensa vine paralel cu prima.Hemoragiile. . . aplicarea penselor de hemostază sau strângerea insuficientă a nodurilor de ligatură.prin sectionarea peritoneului din fundul de sac vezico-uterin apoi decolam vezica urinara de istmul uterin pana la vagin. lezarea arterelor sau a venelor iliace . cu o compresa imbibata in betadina badijonam transa de sectiune si incepem sutura bontului vaginal cu fire separate. 2.trecute in" X".Urmeaza degajarea de jur imprejur a domului vaginal. acestea fiind hemoragii în suprafață și se rezolvă cu ajutorul tamponării sau al bureților hemostatici.lateral ligaturam si sectionam pedicului vascular cervico-vaginal(ramura descendenta a pediculului uterin).Aplicam o pensa cu dinti perpendicular pe marginea laterala a istmului uterin peste pediculul uterin.Pansament steril. peritonizare pelvisului .plasarea unui tub de dren in "neoDouglas-ul" format. C. B. VARIANTE TEHNICE: .Odata vaginul degajat il sectionam cu bisturiul pe toata circumferinta sa la o mica distanta de col si se indeparteaza uterul. Laparorafie . resorbabile.histerectomia laparoscopica.Degajam anterior istmul uterin .Manevra Wiart ne permite identificarea colului uterin compact si dedesubtul lui vaginul compresibil.reconstructie vasculara.Sutura tegumentara cu fire separate neresorbabile.plasam o ligatura in ac cu fir neresorbabil si definitivam hemostaza cervico-vaginala de-o parte. NB! Se trimite uterul impreuna cu anexele la examen histopatologic definitiv. Mai pot apărea și hemoragii la nivelul spațiilor de decolare ale uterului sau vezicii urinare. Hemostaza riguroasa. pentru fibroame uterine mai mici asociata cu prolaps uterin.histerectomie prin abord vaginal.sutura pe sonda uretrala dupa regularizarea capetelor de sectiune. Se produc în principal prin hemostază defectuoasă la nivelul pediculilor vasculari cauzate de modul de izolare al pediculilor.

pentru prevenirea eventratiei postoperatorii.administrari de solutii cu glucoza. . Ringer. antibioterapie si HHC in doze mari .protectoare gastrice : Controloc 2x40 mg/zi pana la reluarea alimentatiei. -reluarea activitatii sexuale se face numai dupa 6 saptamani. . infectii pulmonare –antibiotice.antibiotice : Cefort 2x 1. rezerva alcalina pana la reluarea alimentatiei .inlocuirea pierderilor de singe. oxigenizare buna .5 g iv 5 zile. Generale Imediate: . -dispensarizare endocrinologica in vederea profilaxiei osteoporozei. -revine la 2 saptamani pentru rezultatul histopatologic. Recomandari la externare . aspiratie cu bronhoscopul.profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza prin mobilizarea precoce a bolnavei si administrare unei doze zilnice de Faxiparine 2500 UI. . . embolii pulmonare.profilaxia durerii prin administrarea de Tramadol 2x100mg sc.mentinerii unei diete normocalorice pentru a preveni ingrasarea.suprimarea firelor de sutura cutanata la 12 zile postoperator. pansament zilnic cu betadina pana la cicatrizarea plagii. . INGRIJIRI POSTOPERATORII Generale . .D. -consiliere psihologica la nevoie.evitarea eforturilor fizice exagerate timp de 6 luni.necesita recunoastere rapida si masuri energice de reanimare si anticoagulare . Algifen 3x1 fiola . -tratament cu Aspenter 75mg 1/zi timp de 3 saptamani pentru profilaxia trombozelor.dupa 24 de ore pacienta poate executa mișcări pasive și poate coborî din pat după 48 de ore de la operație. Locale . electroliti in functie de ionograma.impune enterorafie sau dupa caz rezectie segmentara intesinala.pozitie confortabila in pat. COMPLICATII POSTOPERATORII: 1.urmarirea evolutiei plagii. .bronhopneumonie de aspiratie necesita lavaj cu alcaline.dispensarizare cardiologica si continuarea tratamentului cronic cardiologic. -revine la control chirurgical la nevoie sau conform intelegerii cu medicul curant.lezare intestinala . .purtarea mijloacelor de contentie abdominala. -se va menține sondarea vezicii urinare în primele 24 de ore pentru a se evita ca vezica urinară destinsă să desfacă peritonizarea bontului vaginal cu peritoneu vezical.scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizate. .

.granulom de fir.impune revizie de plaga si sutura secundara Tardive: .terapie heparinica Tardive: . . 2. . PARTICULARITATEA CAZULUI: pacienta aflata la climax de 3 ani prezinta un uter polifibromatos care nu a regresat post menopauza.resuscitare -tromboza sau tromboflebita membrului inferior.eventratie postoperatorie.sangerari vaginale importante.dehiscenta plagii. necesita consult si tratament .dificultati la urinare .Locale Imediate: .repunerea sondei uretrovezicale .infarct miocardic acut. pacienta este pensionata .uscaciunea vaginala cu iritatii vaginale la contactul sexual . .reanimare -stopul C-R. . cheloida .cicatrice inestetica. PROGNOSTICUL CAZULUI • qvo ad vitam bun • qvo ad sanationem bun • qvo ad laborem .se impune folosirea cremelor cu continut scazut de estrogeni si a solutiilor lubrefiante. ..hemoragie masiva exprimate prin tubul de dren impune reinterventie si transfuzii de sange.sindrom aderential pelvin.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->