FIBROM UTERIN

Am avut de examinat bolnava XY in varsta de 54 de ani, casnica din mediul rural, casatorita, care s-a internat in clinica chirurgie 1 in data de 10.01.2013 in conditii de programare pentru următoarele acuze: dureri abdominale in etajul abdominal inferior, constipatie, polakiurie(aproximativ 10 mictiuni/12h), usoara crestere in greutate. HEREDOCOLATERALE nesemnificative pentru afectiunea actuala ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE : menarha la 13 ani, 2 sarcini , 1 nastere, 1 avort, climax de 3 ani. DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE retinem bolile infectocontagioase ale copilariei, hipertensiune arteriala esentiala stadiu I pt care urmeaza tratament cu ENALAPRIL 10 mg 1-0-0. ISTORICUL BOLII Din relatările bolnavei reiese ca boala actuală a DEBUTAT insidios in plina sanatate aparenta in urma cu aproximativ 4 ani cu dureri surde la nivel abdominal inferior resimtite ca o presiune pelviabdominala, cu accentuarea lor la efort, insotite cu o usoara crestere in greutate, cu mentinerea aceluiasi aport caloric. In urmatoarea perioda durerile abdominale din etajul inferior devin mai intense, asociate cu polakiurie(10 mictiuni /zi) si constipatie(2 scaune/ saptamana). Bolnava a luat din propria initiativa antialgice si laxative cu efect de ameliorare temporara a simptomatologiei. Persistenta acuzelor determina pacienta sa se prezinta in serviciul nostru pentru diagnostic si tratament de specialitate. La internare bolnava se afla in stare generala usor inflentata, afebrila, stabila hemodinamic si respirator, cu tranzit pentru gaze si materii fecale, diureza spontana cu polakiurie si nicturie, tensiunea arteriala : 130/ 85 mmHg, puls : 67 batai pe minut, somn perturbat de mictiunile frecvente(3-4/ noapte). DIN DATELE ANAMNESTICE( dureri abdominale in hipogastru, resimtite ca o presiune pelviabdominala, cresterea usoara in greutate, constipatie, polakiurie) SI DIN ISTORICUL BOLII (debut lent si o evolutie de aproximativ 4 ani ) M-AM ORIENTAT ASUPRA UNEI AFECŢIUNI A APARATULUI URO GENITAL. EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME

matitate prehepatica in limite normale.fara modificari patologice. tesut musculoadipos bine reprezentat. Abdomen deasupra planului xifopubian. rinichi nepalpabili. ampula rectala goala. G: 69 kg ). TA 130/85 mmHg. nedureros la miscarile active si pasive. iar fundurile de sac posterior şi cele laterale erau ocupate de o formatiune tumorala. Aparat digestiv . la tuseu vaginal s-a evidenţiat ascensionarea colului spre anterior. pozitie activa. La examenul vaginal cu valve nu se deceleaza modificari patologice.puncte herniare libere.Am avu de examinat o pacienta normostenica ( H: 164cm. Aparat respirator . la extragerea degetului examinator urme de materii fecale de aspect normal. Aparat urogenital Loje renale nedureroase. nedeplasabila. nu se palpeaza limfonoduli mariti patologici. pilozitate pubiana prezenta. Polakiurie si urina macroscopic de apect normal. splina nepalpabila. AV 67/min. La percutie matitate nedeplasabila subombilico pubian. fara modificari patologice.Cavitate bucala cu mucoasa normal colorata. La palpare profunda sensibilitate periombilical si in hipogastru. tegumente si mucoase normal colorate. sistem osteoarticular integru.cu palparea unei formatiuni boselate in hipogastru. la examinarea regiunii ano perineale nu se constata modificari patologice. de consistenta dura. Tuseu rectal cu bolnava in pozitie ginecologica. margine inferioara a ficatului la rebordul costal drept. edentatie partiala. La auscultatie zgomote intestinale prezente. Organe genitale externe conform sexului si varstei. matitate splenica in limite normale. cicatrice ombilicala situata pe mijlocul liniei xifoombilicale. participa simetric la miscarile respiratorii. mers normal. puncte ureterale nedureroase.relatii normale Aparat cardiovascular . greu abordabil. de consistenta dura care se mobilizeaza la deplasarea colului. canal anal fara modificari patologice. DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE . bombat simetric subombilical. la tuseu rectal sfincter normoton.

splina şi colecistul. la tuseu vaginal fundurile de sac posterior şi cele laterale erau ocupate de o formatiune tumorala. Ecografic.1 .97mg% (in limite normale) . crestere usoara in greutate.fara modificari patologice 12/Urografia intravenoasa evidentiaza aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral. 9/ Radiografie toracica .2g/dl (in limite normale) pentru evidentierea unei eventuale anemii. ureterele mai hipotone datorita compresiei din .aspect normal 10/ Diureza . 3/ Chiuretajul biopsie cu examenul histopatologic al mucoasei evidentiaza o hiperplazie glandulo-chistica.15 UI/ml . Ureea : 46 mg % pentru investigarea functiei renale. Ovare de aspect ecografic normal. care se mobilizeaza la deplasarea colului). posibil fibrom uterin. vezica urinara in semidepletie. 8/ Investigatiile de rutina preoperatorii : coagulograma pentru evidentierea unor eventuale tulburari de hemostaza si coagulare : PT(sec) :13. ficatul. 3/ Glicemia 88 mg% ( in limite normale ) 4/ Creatinina : 0. 2/ Numarul de leucocite : 7500 mmc( in limite normale) pentru decelarea unui proces inflamator si a unei eventuale infectii preexistente. 5/ Na : 143mEq/l. polakiurie(aproximativ 10 mictiuni/12h)) şi a examenului clinic obiectiv (formatiune pelviabdominala.98 ( in limite normale ). utile in evaluarea echilibrului hidro-mineral. INR : 0.250pg/ml hiperestrogenism. 6/ Proteinemia 8g% (in limite normale). K : 4. HTA GRAD I. 2/ Dozari hormonale: Estrogeni.2500ml/24h 11/ Sumar de urina . fara hidronefroza. pentru investigarea metabolismului protidic. III. FSH. LH20UI/ml (limite normale).04 mEq/l ( in limite normale) .În urma analizei datelor anamnestice(dureri in hipogastru. Pentru sustinerea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel : Pentru diagnosticul pozitiv si diferential: 1/ Ecografia pelviabdominala: uter marit in dimensiuni 15x13 cm cu multipli noduli fibromatisi subserosi cu dmensiuni intre 1 si 4 cm diammetru. m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de tumora giganta de corp uterin. Investigatii pentru economia generala a organismului : 1/ Hematocritul : 46 % si Hemoglobina : 15. rinichi normale. 7/ Examenul ECG : fara elemente patologice. grup sanguin B3 Rh+.constipatie. Fara lichid liber in cavitatea abdominala.

examenul clinic obiectiv pe aparate si sisteme(tuseu vaginal).adenocarcinomul de corp uterin: scurgeri rozate si fetide si in ultima instanta biopsia.tumorile anexiale (chist de ovar. . HTA. DIAGNOSTICUL POZITIV Datele anamnestice. care confera un comfort operator maxim. asigurind o relaxare musculara buna.urmate de anemie. PARTEA SPECIALA (CHIRURGICALA) Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT Fara tratament pot aparea urmatoarele complicatii: l)hemoragice. stabila hemodinamic si respirator. a examinarilor paraclinice( eco abd) ne permit sa stabilim diagnosticul de fibrom uterin. fibrom de ovar): formatiuni mobile. bolnava nu va manca cu o seara inainte si i se va administra un sedativ pentru un somn linistit. 5)se poate transforma malign MOMENTUL OPERATOR este optim.HTA grad I recomandari tratament cu ENAP 10 mg 1/zi. Anestezia propusa este cea generala cu intubatie orotraheală (IOT). 13/Consult cardiologic . avand constantele biologice in limite normale. Aspenter 75 mg 1/zi. transeaza diagnosticul. 3)necrobioza fibromului favorizează alterarea stării generale cu fenomene toxice si modificări grave in evoluţia procesului.rinichi. rotunda.bolnava necesita o pregatire generala atenta pentru o interventie de amploare. PREGATIREA PREOPERATORIE. DIAGNOSTIC DEFINITIV : UTER POLIFIBROMATOS. de consistenta pastoasa.vase si in fibroamele mari. Riscul operator este 2 pe scara ASA (interventie chirurgicala mare la o bolnava de varsta a 2-a). acordand o importanta sporita pregatirii psihice.uretere. se va monta o linie intravenoas.micul bazin.endometrioza circumscrisa pe fata externa a uterului: formatiune mica.asupra diafragmului). fara imagini de stenoza ureterale cu amprentarea vezicii urinare. Se instituie un . bolnava fiind in stare generala relativ buna. care nu fac corp comun cu uterul. 2)compresiuni grave pe organele vecine(vezica. Pregatirea speciala implica toaleta si epilarea regiunii pubiene. fiind putin toxica pentru bolnav si care permite o oxigenare ideala. 4)supuratia fibromului care se manifesta sub aspectul unei septicemii cu evolutie grava.rect. ca si in sarcomul uterin. Diagnosticul diferential elimina: . HTA. intalnite mai ales in fibroamele submucoase. .

deschidem si izolam cavitatea peritoneala. Dispozitiv operator: bolnava in decubit dorsal. ligaturam si sectionam ligamentele rotunde. dupa efectuarea anesteziei. avand grija la ureter. monitorizarea PVC. Ligaturam si sectionam pedicolii vasculari lomboovarieni pusi in tensiune. -imposibilitatea intubarii . -intubatia in bronsia drepta .necesita resuscitare. dintilor. cu 1/2 ora inaintea operatiei. Dupa aseptizarea tegumentelor abdominale cu betadina si dupa izolarea campului operator se face o incizie mediana subombilicala. Trusa de instrumente va fi cea obişnuita pentru operatii mari abdominale. -leziuni ale buzelor. pentru monitorizarea intraoperatorie a diurezei si asigurarea vacuitatii vezicii urinare.datorita relaxarii incomplete. cardio-vasculara. modificarilor anatomice locale. In continuare plasam departatoarele si campurile mari pentru a ne crea un acces liber si spatios. nestapanirii tehnicii. Cu ajutor pensei Museaux ancorata solid de fundul uterului il exteriorizam in plaga. Operatorul I in partea stanga a bolnavei. Operatorul II in partea dreapta si Operatorul III in stanga operatorului I. valve abdominale lungi. hemostaza pe transa de sectiune. corzilor vocale . sonda de aspiratie gastrica. . Mesei de operatie i se va imprima o pozitie Tredelenburg. -refluxul continutului gastric cu aspirarea lui in plaman si sindrom Mendelson necesita lavajul si aspirarea continutului bronsic. tratament antibiotic masiv si corticoterapie.cateter venos central. exploram cavitatea peritoneala. electrocauterul. Tehnică operatorie: Introducerea unei sonde vezicale.in cazul unor manevre brutale. Instrumente speciale: pensa Museaux. OPERATIA PROPUSA: HISTERECTOMIE TOTALA CU ANEXECTOMIE BILATERALA. Se monitorizeaza functia respiratorie. inventariem rapid starea uterului polifibromatos pentru a sti daca trebuie prelungita laparotomia. cu bratele in abductie. cu ajutorul penselor "en couer" exteriorizam ovarele.necesita auscultatia plamanilor si retragerea canulei in trahee. Preanestezia se va realiza prin administrarea. limbii. sectionam tesutul celular subcutanat. aspiratorul. Incidentele si accidentele anesteziei generale cu IOT: -stop cardiac . Inventariem starea uterului si a anexelor. a 1 fiola Atropina pentru scaderea secretiilor si 1 fiola Diazepam pentru sedare.

pentru fibroame uterine mai mici asociata cu prolaps uterin. .Degajam anterior istmul uterin .histerectomie prin abord vaginal. VARIANTE TEHNICE: . resorbabile. Leziuni ale organelor vecine A.plasam o ligatura in ac cu fir neresorbabil si definitivam hemostaza cervico-vaginala de-o parte.reconstructie vasculara. acestea fiind hemoragii în suprafață și se rezolvă cu ajutorul tamponării sau al bureților hemostatici. peritonizare pelvisului .o alta pensa vine paralel cu prima. Mai pot apărea și hemoragii la nivelul spațiilor de decolare ale uterului sau vezicii urinare.sutura in doua planuri. NB! Se trimite uterul impreuna cu anexele la examen histopatologic definitiv.apoi de cealalt. Hemostaza riguroasa.histerectomia laparoscopica. Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente: 1. B.plasarea unui tub de dren in "neoDouglas-ul" format.prin sectionarea peritoneului din fundul de sac vezico-uterin apoi decolam vezica urinara de istmul uterin pana la vagin. lezarea arterelor sau a venelor iliace .lezarea vezicii urinare .Urmeaza degajarea de jur imprejur a domului vaginal.Aplicam o pensa cu dinti perpendicular pe marginea laterala a istmului uterin peste pediculul uterin.Manevra Wiart ne permite identificarea colului uterin compact si dedesubtul lui vaginul compresibil. sonda urinara sau cistostomie de protectie.Se degajeaza posterior istmul prin bascularea anteriaoara a uterului punandu-i in tensiune ligamentele utero-sacrate. 2.Odata vaginul degajat il sectionam cu bisturiul pe toata circumferinta sa la o mica distanta de col si se indeparteaza uterul. . cu o compresa imbibata in betadina badijonam transa de sectiune si incepem sutura bontului vaginal cu fire separate. C.se impune recunoasterea si rezolvarea lor. Laparorafie . Se produc în principal prin hemostază defectuoasă la nivelul pediculilor vasculari cauzate de modul de izolare al pediculilor. acelasi lucru il facem si pe partea cealalta. aplicarea penselor de hemostază sau strângerea insuficientă a nodurilor de ligatură. decolam peritoneul lateral de acestea punanad in evidenta ureterul pe care il impingem lateral.sutura pe sonda uretrala dupa regularizarea capetelor de sectiune.lateral ligaturam si sectionam pedicului vascular cervico-vaginal(ramura descendenta a pediculului uterin).Pansament steril.intre pensele suprapuse se sectioneaza cu foarfece solid.lezarea ureterelor .Hemoragiile.Sutura tegumentara cu fire separate neresorbabile.trecute in" X".

-tratament cu Aspenter 75mg 1/zi timp de 3 saptamani pentru profilaxia trombozelor. -revine la control chirurgical la nevoie sau conform intelegerii cu medicul curant. -consiliere psihologica la nevoie.evitarea eforturilor fizice exagerate timp de 6 luni.scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizate. Algifen 3x1 fiola .necesita recunoastere rapida si masuri energice de reanimare si anticoagulare . . electroliti in functie de ionograma. infectii pulmonare –antibiotice.bronhopneumonie de aspiratie necesita lavaj cu alcaline.D. . -revine la 2 saptamani pentru rezultatul histopatologic. COMPLICATII POSTOPERATORII: 1. aspiratie cu bronhoscopul. oxigenizare buna .profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza prin mobilizarea precoce a bolnavei si administrare unei doze zilnice de Faxiparine 2500 UI. -reluarea activitatii sexuale se face numai dupa 6 saptamani.administrari de solutii cu glucoza. . . . pentru prevenirea eventratiei postoperatorii.mentinerii unei diete normocalorice pentru a preveni ingrasarea. . Ringer. . -se va menține sondarea vezicii urinare în primele 24 de ore pentru a se evita ca vezica urinară destinsă să desfacă peritonizarea bontului vaginal cu peritoneu vezical.lezare intestinala . .suprimarea firelor de sutura cutanata la 12 zile postoperator. rezerva alcalina pana la reluarea alimentatiei . .5 g iv 5 zile. INGRIJIRI POSTOPERATORII Generale . Generale Imediate: .impune enterorafie sau dupa caz rezectie segmentara intesinala.urmarirea evolutiei plagii.antibiotice : Cefort 2x 1.profilaxia durerii prin administrarea de Tramadol 2x100mg sc.pozitie confortabila in pat.dispensarizare cardiologica si continuarea tratamentului cronic cardiologic.protectoare gastrice : Controloc 2x40 mg/zi pana la reluarea alimentatiei. pansament zilnic cu betadina pana la cicatrizarea plagii.dupa 24 de ore pacienta poate executa mișcări pasive și poate coborî din pat după 48 de ore de la operație.inlocuirea pierderilor de singe. Recomandari la externare . antibioterapie si HHC in doze mari . Locale .purtarea mijloacelor de contentie abdominala. embolii pulmonare. -dispensarizare endocrinologica in vederea profilaxiei osteoporozei.

. .terapie heparinica Tardive: .infarct miocardic acut. PROGNOSTICUL CAZULUI • qvo ad vitam bun • qvo ad sanationem bun • qvo ad laborem .dificultati la urinare .se impune folosirea cremelor cu continut scazut de estrogeni si a solutiilor lubrefiante.dehiscenta plagii. pacienta este pensionata . .reanimare -stopul C-R. necesita consult si tratament .eventratie postoperatorie. .impune revizie de plaga si sutura secundara Tardive: .repunerea sondei uretrovezicale . 2.resuscitare -tromboza sau tromboflebita membrului inferior.cicatrice inestetica.uscaciunea vaginala cu iritatii vaginale la contactul sexual .hemoragie masiva exprimate prin tubul de dren impune reinterventie si transfuzii de sange.sindrom aderential pelvin. PARTICULARITATEA CAZULUI: pacienta aflata la climax de 3 ani prezinta un uter polifibromatos care nu a regresat post menopauza.Locale Imediate: .granulom de fir. ..sangerari vaginale importante. cheloida . .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful