FIBROM UTERIN

Am avut de examinat bolnava XY in varsta de 54 de ani, casnica din mediul rural, casatorita, care s-a internat in clinica chirurgie 1 in data de 10.01.2013 in conditii de programare pentru următoarele acuze: dureri abdominale in etajul abdominal inferior, constipatie, polakiurie(aproximativ 10 mictiuni/12h), usoara crestere in greutate. HEREDOCOLATERALE nesemnificative pentru afectiunea actuala ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE : menarha la 13 ani, 2 sarcini , 1 nastere, 1 avort, climax de 3 ani. DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE retinem bolile infectocontagioase ale copilariei, hipertensiune arteriala esentiala stadiu I pt care urmeaza tratament cu ENALAPRIL 10 mg 1-0-0. ISTORICUL BOLII Din relatările bolnavei reiese ca boala actuală a DEBUTAT insidios in plina sanatate aparenta in urma cu aproximativ 4 ani cu dureri surde la nivel abdominal inferior resimtite ca o presiune pelviabdominala, cu accentuarea lor la efort, insotite cu o usoara crestere in greutate, cu mentinerea aceluiasi aport caloric. In urmatoarea perioda durerile abdominale din etajul inferior devin mai intense, asociate cu polakiurie(10 mictiuni /zi) si constipatie(2 scaune/ saptamana). Bolnava a luat din propria initiativa antialgice si laxative cu efect de ameliorare temporara a simptomatologiei. Persistenta acuzelor determina pacienta sa se prezinta in serviciul nostru pentru diagnostic si tratament de specialitate. La internare bolnava se afla in stare generala usor inflentata, afebrila, stabila hemodinamic si respirator, cu tranzit pentru gaze si materii fecale, diureza spontana cu polakiurie si nicturie, tensiunea arteriala : 130/ 85 mmHg, puls : 67 batai pe minut, somn perturbat de mictiunile frecvente(3-4/ noapte). DIN DATELE ANAMNESTICE( dureri abdominale in hipogastru, resimtite ca o presiune pelviabdominala, cresterea usoara in greutate, constipatie, polakiurie) SI DIN ISTORICUL BOLII (debut lent si o evolutie de aproximativ 4 ani ) M-AM ORIENTAT ASUPRA UNEI AFECŢIUNI A APARATULUI URO GENITAL. EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME

fara modificari patologice. sistem osteoarticular integru. cicatrice ombilicala situata pe mijlocul liniei xifoombilicale. tesut musculoadipos bine reprezentat. la tuseu rectal sfincter normoton. greu abordabil. pozitie activa. Polakiurie si urina macroscopic de apect normal. nedureros la miscarile active si pasive.puncte herniare libere. de consistenta dura. margine inferioara a ficatului la rebordul costal drept. la examinarea regiunii ano perineale nu se constata modificari patologice. ampula rectala goala. matitate splenica in limite normale. la tuseu vaginal s-a evidenţiat ascensionarea colului spre anterior. la extragerea degetului examinator urme de materii fecale de aspect normal. La palpare profunda sensibilitate periombilical si in hipogastru. matitate prehepatica in limite normale.relatii normale Aparat cardiovascular . de consistenta dura care se mobilizeaza la deplasarea colului. La auscultatie zgomote intestinale prezente. nedeplasabila. nu se palpeaza limfonoduli mariti patologici.Am avu de examinat o pacienta normostenica ( H: 164cm. La examenul vaginal cu valve nu se deceleaza modificari patologice. rinichi nepalpabili. Abdomen deasupra planului xifopubian. AV 67/min. G: 69 kg ). Aparat respirator . TA 130/85 mmHg.Cavitate bucala cu mucoasa normal colorata. mers normal. tegumente si mucoase normal colorate. puncte ureterale nedureroase. La percutie matitate nedeplasabila subombilico pubian. Tuseu rectal cu bolnava in pozitie ginecologica. iar fundurile de sac posterior şi cele laterale erau ocupate de o formatiune tumorala.fara modificari patologice. Aparat urogenital Loje renale nedureroase. participa simetric la miscarile respiratorii. Organe genitale externe conform sexului si varstei. bombat simetric subombilical. Aparat digestiv . pilozitate pubiana prezenta.cu palparea unei formatiuni boselate in hipogastru. splina nepalpabila. edentatie partiala. DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE . canal anal fara modificari patologice.

8/ Investigatiile de rutina preoperatorii : coagulograma pentru evidentierea unor eventuale tulburari de hemostaza si coagulare : PT(sec) :13. fara hidronefroza. utile in evaluarea echilibrului hidro-mineral. care se mobilizeaza la deplasarea colului). 2/ Numarul de leucocite : 7500 mmc( in limite normale) pentru decelarea unui proces inflamator si a unei eventuale infectii preexistente. 2/ Dozari hormonale: Estrogeni. m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de tumora giganta de corp uterin.04 mEq/l ( in limite normale) . Ureea : 46 mg % pentru investigarea functiei renale. polakiurie(aproximativ 10 mictiuni/12h)) şi a examenului clinic obiectiv (formatiune pelviabdominala. LH20UI/ml (limite normale). grup sanguin B3 Rh+.constipatie. 5/ Na : 143mEq/l. III. 3/ Chiuretajul biopsie cu examenul histopatologic al mucoasei evidentiaza o hiperplazie glandulo-chistica.97mg% (in limite normale) . FSH. HTA GRAD I. ureterele mai hipotone datorita compresiei din .250pg/ml hiperestrogenism. Pentru sustinerea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel : Pentru diagnosticul pozitiv si diferential: 1/ Ecografia pelviabdominala: uter marit in dimensiuni 15x13 cm cu multipli noduli fibromatisi subserosi cu dmensiuni intre 1 si 4 cm diammetru.2500ml/24h 11/ Sumar de urina . crestere usoara in greutate. Investigatii pentru economia generala a organismului : 1/ Hematocritul : 46 % si Hemoglobina : 15. Ovare de aspect ecografic normal. pentru investigarea metabolismului protidic. INR : 0. K : 4. splina şi colecistul. Fara lichid liber in cavitatea abdominala.1 .15 UI/ml . 7/ Examenul ECG : fara elemente patologice. rinichi normale.În urma analizei datelor anamnestice(dureri in hipogastru. posibil fibrom uterin.fara modificari patologice 12/Urografia intravenoasa evidentiaza aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral. la tuseu vaginal fundurile de sac posterior şi cele laterale erau ocupate de o formatiune tumorala. 6/ Proteinemia 8g% (in limite normale).2g/dl (in limite normale) pentru evidentierea unei eventuale anemii.98 ( in limite normale ).aspect normal 10/ Diureza . Ecografic. 3/ Glicemia 88 mg% ( in limite normale ) 4/ Creatinina : 0. 9/ Radiografie toracica . ficatul. vezica urinara in semidepletie.

de consistenta pastoasa. fara imagini de stenoza ureterale cu amprentarea vezicii urinare. 3)necrobioza fibromului favorizează alterarea stării generale cu fenomene toxice si modificări grave in evoluţia procesului. Se instituie un .adenocarcinomul de corp uterin: scurgeri rozate si fetide si in ultima instanta biopsia. se va monta o linie intravenoas. transeaza diagnosticul. DIAGNOSTICUL POZITIV Datele anamnestice.vase si in fibroamele mari. Diagnosticul diferential elimina: . 13/Consult cardiologic . 4)supuratia fibromului care se manifesta sub aspectul unei septicemii cu evolutie grava. HTA. Riscul operator este 2 pe scara ASA (interventie chirurgicala mare la o bolnava de varsta a 2-a). ca si in sarcomul uterin. fibrom de ovar): formatiuni mobile. PARTEA SPECIALA (CHIRURGICALA) Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT Fara tratament pot aparea urmatoarele complicatii: l)hemoragice. DIAGNOSTIC DEFINITIV : UTER POLIFIBROMATOS. Pregatirea speciala implica toaleta si epilarea regiunii pubiene. PREGATIREA PREOPERATORIE. acordand o importanta sporita pregatirii psihice. asigurind o relaxare musculara buna.micul bazin. Aspenter 75 mg 1/zi. bolnava fiind in stare generala relativ buna.endometrioza circumscrisa pe fata externa a uterului: formatiune mica.rinichi. care nu fac corp comun cu uterul. HTA.uretere. 2)compresiuni grave pe organele vecine(vezica. rotunda. 5)se poate transforma malign MOMENTUL OPERATOR este optim.asupra diafragmului). fiind putin toxica pentru bolnav si care permite o oxigenare ideala. examenul clinic obiectiv pe aparate si sisteme(tuseu vaginal).HTA grad I recomandari tratament cu ENAP 10 mg 1/zi. avand constantele biologice in limite normale.bolnava necesita o pregatire generala atenta pentru o interventie de amploare. care confera un comfort operator maxim. Anestezia propusa este cea generala cu intubatie orotraheală (IOT).urmate de anemie.tumorile anexiale (chist de ovar. intalnite mai ales in fibroamele submucoase. stabila hemodinamic si respirator. . bolnava nu va manca cu o seara inainte si i se va administra un sedativ pentru un somn linistit. . a examinarilor paraclinice( eco abd) ne permit sa stabilim diagnosticul de fibrom uterin.rect.

Operatorul I in partea stanga a bolnavei. -intubatia in bronsia drepta . . sonda de aspiratie gastrica. OPERATIA PROPUSA: HISTERECTOMIE TOTALA CU ANEXECTOMIE BILATERALA. Dupa aseptizarea tegumentelor abdominale cu betadina si dupa izolarea campului operator se face o incizie mediana subombilicala. valve abdominale lungi. Tehnică operatorie: Introducerea unei sonde vezicale. tratament antibiotic masiv si corticoterapie. nestapanirii tehnicii. Mesei de operatie i se va imprima o pozitie Tredelenburg.necesita auscultatia plamanilor si retragerea canulei in trahee. ligaturam si sectionam ligamentele rotunde. hemostaza pe transa de sectiune. -refluxul continutului gastric cu aspirarea lui in plaman si sindrom Mendelson necesita lavajul si aspirarea continutului bronsic. inventariem rapid starea uterului polifibromatos pentru a sti daca trebuie prelungita laparotomia. dintilor. pentru monitorizarea intraoperatorie a diurezei si asigurarea vacuitatii vezicii urinare. monitorizarea PVC. -imposibilitatea intubarii . avand grija la ureter. Trusa de instrumente va fi cea obişnuita pentru operatii mari abdominale. modificarilor anatomice locale. Preanestezia se va realiza prin administrarea. limbii. deschidem si izolam cavitatea peritoneala. cu 1/2 ora inaintea operatiei. Cu ajutor pensei Museaux ancorata solid de fundul uterului il exteriorizam in plaga. Dispozitiv operator: bolnava in decubit dorsal. -leziuni ale buzelor. a 1 fiola Atropina pentru scaderea secretiilor si 1 fiola Diazepam pentru sedare. In continuare plasam departatoarele si campurile mari pentru a ne crea un acces liber si spatios. cu bratele in abductie. Inventariem starea uterului si a anexelor. Operatorul II in partea dreapta si Operatorul III in stanga operatorului I. cu ajutorul penselor "en couer" exteriorizam ovarele.cateter venos central.datorita relaxarii incomplete. dupa efectuarea anesteziei.in cazul unor manevre brutale. cardio-vasculara. aspiratorul. sectionam tesutul celular subcutanat. corzilor vocale . exploram cavitatea peritoneala. Instrumente speciale: pensa Museaux. Se monitorizeaza functia respiratorie. Ligaturam si sectionam pedicolii vasculari lomboovarieni pusi in tensiune. Incidentele si accidentele anesteziei generale cu IOT: -stop cardiac .necesita resuscitare. electrocauterul.

pentru fibroame uterine mai mici asociata cu prolaps uterin.o alta pensa vine paralel cu prima.lezarea vezicii urinare .Pansament steril.Odata vaginul degajat il sectionam cu bisturiul pe toata circumferinta sa la o mica distanta de col si se indeparteaza uterul.sutura in doua planuri. Mai pot apărea și hemoragii la nivelul spațiilor de decolare ale uterului sau vezicii urinare. Leziuni ale organelor vecine A.histerectomia laparoscopica.se impune recunoasterea si rezolvarea lor.plasarea unui tub de dren in "neoDouglas-ul" format.Aplicam o pensa cu dinti perpendicular pe marginea laterala a istmului uterin peste pediculul uterin. B. decolam peritoneul lateral de acestea punanad in evidenta ureterul pe care il impingem lateral.Se degajeaza posterior istmul prin bascularea anteriaoara a uterului punandu-i in tensiune ligamentele utero-sacrate.lateral ligaturam si sectionam pedicului vascular cervico-vaginal(ramura descendenta a pediculului uterin).lezarea ureterelor .apoi de cealalt. Hemostaza riguroasa. Laparorafie . aplicarea penselor de hemostază sau strângerea insuficientă a nodurilor de ligatură.Sutura tegumentara cu fire separate neresorbabile. sonda urinara sau cistostomie de protectie. . peritonizare pelvisului .reconstructie vasculara. 2. lezarea arterelor sau a venelor iliace . VARIANTE TEHNICE: .Urmeaza degajarea de jur imprejur a domului vaginal. NB! Se trimite uterul impreuna cu anexele la examen histopatologic definitiv. Se produc în principal prin hemostază defectuoasă la nivelul pediculilor vasculari cauzate de modul de izolare al pediculilor.trecute in" X". acestea fiind hemoragii în suprafață și se rezolvă cu ajutorul tamponării sau al bureților hemostatici. Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente: 1. cu o compresa imbibata in betadina badijonam transa de sectiune si incepem sutura bontului vaginal cu fire separate.prin sectionarea peritoneului din fundul de sac vezico-uterin apoi decolam vezica urinara de istmul uterin pana la vagin.histerectomie prin abord vaginal.plasam o ligatura in ac cu fir neresorbabil si definitivam hemostaza cervico-vaginala de-o parte. C.Degajam anterior istmul uterin . .sutura pe sonda uretrala dupa regularizarea capetelor de sectiune. resorbabile. acelasi lucru il facem si pe partea cealalta.Hemoragiile.intre pensele suprapuse se sectioneaza cu foarfece solid.Manevra Wiart ne permite identificarea colului uterin compact si dedesubtul lui vaginul compresibil.

scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizate. . COMPLICATII POSTOPERATORII: 1. -se va menține sondarea vezicii urinare în primele 24 de ore pentru a se evita ca vezica urinară destinsă să desfacă peritonizarea bontului vaginal cu peritoneu vezical. rezerva alcalina pana la reluarea alimentatiei . . INGRIJIRI POSTOPERATORII Generale .evitarea eforturilor fizice exagerate timp de 6 luni. -consiliere psihologica la nevoie.lezare intestinala . . .D.impune enterorafie sau dupa caz rezectie segmentara intesinala. -tratament cu Aspenter 75mg 1/zi timp de 3 saptamani pentru profilaxia trombozelor.mentinerii unei diete normocalorice pentru a preveni ingrasarea.inlocuirea pierderilor de singe. -revine la 2 saptamani pentru rezultatul histopatologic. . pansament zilnic cu betadina pana la cicatrizarea plagii. oxigenizare buna . .administrari de solutii cu glucoza.purtarea mijloacelor de contentie abdominala. .dupa 24 de ore pacienta poate executa mișcări pasive și poate coborî din pat după 48 de ore de la operație. antibioterapie si HHC in doze mari .suprimarea firelor de sutura cutanata la 12 zile postoperator.urmarirea evolutiei plagii. embolii pulmonare. Recomandari la externare .profilaxia durerii prin administrarea de Tramadol 2x100mg sc.dispensarizare cardiologica si continuarea tratamentului cronic cardiologic. -reluarea activitatii sexuale se face numai dupa 6 saptamani. .antibiotice : Cefort 2x 1.5 g iv 5 zile. -dispensarizare endocrinologica in vederea profilaxiei osteoporozei. pentru prevenirea eventratiei postoperatorii. Ringer. electroliti in functie de ionograma. Locale .pozitie confortabila in pat. . -revine la control chirurgical la nevoie sau conform intelegerii cu medicul curant.protectoare gastrice : Controloc 2x40 mg/zi pana la reluarea alimentatiei.necesita recunoastere rapida si masuri energice de reanimare si anticoagulare .bronhopneumonie de aspiratie necesita lavaj cu alcaline. Algifen 3x1 fiola .profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza prin mobilizarea precoce a bolnavei si administrare unei doze zilnice de Faxiparine 2500 UI. infectii pulmonare –antibiotice. aspiratie cu bronhoscopul. Generale Imediate: .

terapie heparinica Tardive: . .hemoragie masiva exprimate prin tubul de dren impune reinterventie si transfuzii de sange. . PARTICULARITATEA CAZULUI: pacienta aflata la climax de 3 ani prezinta un uter polifibromatos care nu a regresat post menopauza.. cheloida .eventratie postoperatorie. .Locale Imediate: .impune revizie de plaga si sutura secundara Tardive: .uscaciunea vaginala cu iritatii vaginale la contactul sexual .repunerea sondei uretrovezicale . 2.dificultati la urinare .reanimare -stopul C-R.se impune folosirea cremelor cu continut scazut de estrogeni si a solutiilor lubrefiante. . .resuscitare -tromboza sau tromboflebita membrului inferior. PROGNOSTICUL CAZULUI • qvo ad vitam bun • qvo ad sanationem bun • qvo ad laborem .cicatrice inestetica.granulom de fir.dehiscenta plagii.sindrom aderential pelvin. necesita consult si tratament .infarct miocardic acut.sangerari vaginale importante. pacienta este pensionata . .