Diagrama Gamble

Homeostazia Calciului, Fosforului si Magneziului

Calciul (Ca2+)
Funcii cheie: rezistenta mecanica-osul, contractie musculara, excitabilitatea nervoasa, transport membranar, activator enzimatic (coagulare), mesager secund (4Ca 2++Calmodulina) Reglare: Renal (reabsorbie n tubul contort proximal) Hormonul Paratiroidian (PTH) Vitamina D forma activ (dou hidroxilri) Calcitonina mecanism necunoscut Hipocalcemia hipoparatiroidism, malabsorbia calciului sau Vit. D, Insuf Ren Hipercalcemia hiperparatiroidism, exces Vit. D, tumori +/- metastaze

Electrolitii Concentraia ionilor difer n compartimentele lichidiene: Ca 104 x

Electrolyte Potassium Symbol/Charge K+ Mg2+ H2PO4-+HPO42Na+ ClHCO3Ca/Ca2+ Terminology kalemia magnesemia phosphatemia natremia chloremia RA calcemia Reference range (serum) 3.7-5.2 mM/L 0.7-1.4 mM/L 1.5-2.0 mM/L ( 11 yrs) 1.0-1.5 mM/L ( 12 yrs) 136-145 mM/L 98-108 mM/L 22-30 mM/L 2.2-2.5 / 1-1,1 mM/L

ICF

Magnesium Phosphate Sodium

Clinic:

ECF

Chloride Bicarbonate Calcium

Adapted from Sara Duesterhoefts lecture, 2002.

Electroliii Neutralitatea Electrica

Componenti (Cationi)
Na+ K+ Ca2+ Mg2+

Influena concentraiei Albuminei asupra concentraiei calciului seric

Plasma (mM/L)
142 4 2,5 1,5

Componenti (Anioni)
ClHCO 3 ProteineAcizi organiciH2PO4HSO4Total Anioni
-

Plasma (mM/L)
101 24 14 9 1,5 0,5 150

Dac Albumina < 35 g/l: Calciu2+corectat = Calciu2+determinat + 0,02 x (35 - Albumin)

Dac Albumina > 45 g/l: Calciu2+corectat = Calciu2+determinat - 0,02 x (- 45 + Albumin) Dac Albumina > < 40 g/l: Calciu2+corectat = Calciu2+determinat + 0,02 x (40 - Albumin)

Total cationi

150

Calciul seric = Ca2+ionizat (45%) + Ca legat-proteine (50%) + Cacomplexat (5%)

Adapted from C.A. Burtis, ed., et. al. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001, pg 725.

Homeostazia zilnic a Calciului

CA-SR: Ca sensing R

Mecanismul de actiune al PTH: 1. PTH se leag de un receptor capcan : osteoprotegerina OPG= osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF), de pe suprafaa osteoblastelor, blocdu-l 2. OPG activ este un puternic inhibitor al sintezei RANKL (ligandul receptorului activatorului factorului nuclear kB); 3. acest ligand se fixeaz pe RANK prezent pe precursorii osteoclastelor, declannd fuzionarea acestora n osteoclaste mature

Balana Calciului seric

PTH 84 Aa ng/ml
0.3

Vitamina D i calcitriolul
CT 32 Aa ng/ml
1. In Osteoblati +:
Fosfataza alcalin i Osteocalcina (proteina Gla osoas)

Ca SR
0.04

0.2 0.03 0.1 0.02

2. In enterocite +:
Calbindin D

1,2

2,4

3,6

5,8

mM/L

TOTAL serum CALCIUM

Vitamina K ( si proteinele Gla osoase

K1 -Filoquinone, K2 Menaquinone, K3 - Menadione

Hipercalcemia (1)

Hipercalcemia (2)

Hipercalcemia (3)
Cauze Hiperparatiroidism: primar sau n cazul unor tumori maligne (cu sau fr metastaze osoase) Hipervitaminoz D: intoxicaie cu vitamin D, tuberculoz, sarcoidoz Creterea turnover-ului osos: tireotoxicoza, tratament diuretic (tiazidice), imobilizare (mai ales n boala Paget), tratament cu litiu Alte cauze: hipercalcemia hipocalciuric idiopatic, sindromul lapte alcaline, faza diuretic a insuficienei renale acute.

Aspecte clinice i paraclinice

Slbiciune general i muscular, dureri osoase Scdere n greutate, anorexie, vom, constipaie Modificri mentale: scderea capacitii de concentrare, modificarea personalitii, com Dureri abdominale, rar ulcer peptic i pancreatit Poliurie, dezhidratare Calculi renali, nefrocalcinoz, calcificri corneene i vasculare Aritmii cardiace i HTA, scurtarea QT la concentraii peste 3 mM/l

Inlocuirea pirofosfatilor ososi cu Bisfosfonati indiferenti la F Alc

Hipocalcemia (1)

Hipocalcemia (2)
Cauze
Artefacte Recoltare incorect, pe EDTA sau ali chelatori Deficit de vitamina D Aport alimentar sczut sau malabsorbie Neexpunere la soare Tulburri ale metabolismului vitaminei D Insuficien renal Terapie cu anticonvulsivante (fenitoin) Deficit de 1-hidroxilaz Hipoparatiroidism Pseudohipoparatiroidism Deficit sever de magneziu Hiperfosfatemie Pancreatit acut Transfuzie masiv cu snge citratat Hipocalcemia neonatal

Aspecte clinice i paraclinice

Tulburri de comportament Obnubilare, parestezie Crampe i spasme musculare (semnele Chvostek i Trousseau) Convulsii Stridor laringeal Cataract (hipocalcemie cronic) Calcifierea ganglionilor bazali Creterea intervalului QT pe ECG

Hiperfosfatemia

Hipofosfatemia

Insuficien renal Hipoparatiroidism / Pseudohipoparatiroidism Acromegalie Intoxicaie cu vitamina D Administrare excesiv de fosfai Status catabolic (com cetoacidotic)

Deficit de vitamin D Hiperparatiroidism primar Cetoacidoz diabetic n faza de revenire Administrare de sruri magneziu, aluminiu Tratament parenteral cu administrare insuficient de fosfai

Calciul din oase: [Ca10(PO4)6](OH)2

Bone remodeling cycle (1)

Endosteal sinus Monocyte

Pre-osteoclast Pre-osteoblast

Osteoclast Osteoblast Bone-lining cell Osteoid

Osteocyte

Macrophage

New bone

Old bone

Bone remodeling cycle (2)

Endosteal sinus Monocyte

Osteoporosis

Pre-osteoclast Pre-osteoblast

Osteoclast

Macrophage Osteocyte

Osteoblast

Bone-lining cell

Osteoid New bone Old bone

Osteoporoza (1)
Osteoporoze primare

Osteoporoza (2)

a. Tipul 1 de osteoporoz (post-menopauz) afecteaz zona trabecular a osului, ducnd frecvent la zdrobiri ale corpurilor vertebrale. b. Tipul 2 de osteoporoz (de vrst) afecteaz zona trabecular i cortical a osului, apar frecvent fracturi de col femural.

Osteoporozele secundare

Se ntlnesc n sindromul Cushing, tireotoxicoz, diabet zaharat, hipogonadism, tratament cu anticoagulante injectabile timp ndelungat, tratamente ndelungate cu glucocorticoizi, alcoolism, tabagism, consum excesiv de cafea, imobilizare ndelungat, malabsorbie de calciu, scdere excesiv n greutate.

Modificarea unor parametri serici n afeciuni ale sistemului osos

Patologia
Osteoporoza

Magneziul (Mg2+)
Functii cheie: cofactor enzimatic; rol n meninerea integritii structurale Prot, Ac Nucleici, homeostazia calciului si osului Renal PTH Mg2+ seric Aldosteronul Mg2+ seric (indirect, prin vol LEC) hipomagneziemia aport scazut (malabsorbtie, malnutritie, alcoolism), -pierderi excesive (afectiuni renale, hiperaldosteronism, hipoparatiroidism) - terapia cu Cisplatin, Amfotericina B, diuretice hipermagneziemia de obicei datorita aportului crescut de Mg sau afectiunilor renale

Calciul seric
N

Fosfaii serici
N

Fosfataza alc.
N

Ali parametri
Ca urinar i HO-Pro Dual Energy X-Ray Absorptiometry DEXA Creatinina PTH -

Reglare:

Osteomalacia Boala Paget Osteodistrofia renal Hiperparatiroidism primar Metastaze osoase

* In timpul imobilizrii

sau N N (*) sau N N sau

N N sau , N sau

N sau

Clinic:

Cauzele i aspectele clinice ale hipomagneziemiei

Cauze
Deficit alimentar / Malabsorbie, diaree / Abuz de alcool Alimentaie parenteral fr suplimentare de magneziu Cauze endocrine: oHiperaldosteronism oCetoacidoz diabetic Terapie cu: diuretice, Amfotericin B, Cisplatin

Caz clinic 1
O femeie de 62 de ani se interneaz n spital datorit unei dureri acute aprute la nivelul coloanei vertebrale, n regiunea interscapular, dup un accident casnic. Radiografia detecteaz dou fracturi la nivelul vertebrelor cervicale i demineralizare generalizat a ntregului schelet. Persoana se afl la menopauz de 20 de ani dup histerectomie, fr s tolereze ns terapia de substituie hormonal. Investigaiile de laborator au fost n limite normale, n totalitate.

Manifestri clinice
Agitaie / Tremor Ataxie Micri coreiforme Convulsii / Delir Slbiciune muscular Tetanie

Comentariu: Simptomatologia de osteoporoz apare relativ tardiv (n faze avansate ale bolii) i cel mai adesea debuteaz cu fracturi (de col femural i vertebrale sunt cele mai frecvente). Terapia de substituie hormonal este o soluie pentru aceast categorie de persoane.

Caz clinic 2
O femeie de 52 ani, se adreseaz n serviciul de urgen cu o durere acut, cu caracter colicativ, n regiunea lombar. Investigaiile de urgen au artat: Hematurie +++ Ca seric: 3,1 mM/L, Fosfatul seric: 0,65 mM/L Na: 145 mM/L, K: 4 mM/L Cl: 115 mM/L HCO3-: 17 mM/L PTH: 16,7 pM/L (normal: 1,1-6,9 pmol/L) Rx litiaz renal Comentariu: Hipercalcemia descoperit accidental se datoreaz cel mai adesea unui hiperparatiroidism primar: hipercalcemia, hipofosfatemia i acidoza metabolic cu lacun anionic normal (datorit efectului compensator al clorurii). Concentraia PTH clarific diagnosticul: valorile crescute ale calcemiei suprim n mod normal producerea de PTH - cu excepia hiperparatiroidismului primar.

Caz clinic 3
Pacient de sex feminin, 48 ani, relateaz apariia n urm cu aproximativ 2 ani a unui nodul de consisten dur, nedureroas n sectorul supero-lateral al snului drept. Formaiunea a crescut lent n volum. Actualmente se observ o modificare a tegumentului i senzaie de disconfort n regiunea supero-lateral a snului, dureri la nivelul coloanei vertebrale. La examenul obiectiv se constat o retracie mamelonar, semnul cojii de portocal la nivelul pielii, ganglioni limfatici axilari mrii n volum. Se palpeaz o formaiune dur, aderent la piele, de aproximativ 3/4 cm n segmentul superolateral. Concentraia calciului seric total este 3,1 mmol/l; radiografia de coloan dorsal: focare multiple de osteoliz.

Comentariu: Hipercalcemia asociata proliferarilor maligne metastazante in os