CAPITOLUL V.15.

SUTURA DIAFRAGMULUI
20.1. Generaliti. Frenotomiile.
Frenorafia sutura diafragmului sau reprezinta manevra chirurgicala practicat dup
incizia chirurgical a muchiului (frenotomie), sau dup rupturile posttraumatice.
Rupturile traumaticeale muschiului diafragmatic pot fi complete sau incomplete. Ruptura
incomplet poate fi la rndul sau cu respectarea pleurei sau cu respectarea peritoneului.
Calitatea suturii diafragmatice depinde de corectitudinea tehnic i de zona topografic
a diafragmului interesat de sutur. n cazul traumatismelor toracoabdominale cu ruptura
diafragmului, chirurgul nu-i poate alege zona viitoarei suturi, dar n cazul unei frenotomii el
poate opta pentru o anumit incizie i pentru tehnica de frenorafie prin care va repara soluia de
continuitate a diafragmului. Frenotomia este un gest practicat curent, dac dorim s deschidem
cavitatea abdominal dup toracotomie sau dac se execut o toracofrcnolaparotomie urmnd
tehnica descris de ctre Anselme Schwartz i Jean Quenu n anul 1919. Orice frenotomie
trebuie s ncerce s conserve ct mai mult din funcia diafragmatic. n acest scop, chirurgul
trebuie s in seama permanent de urmtoarele elemente:
- vascularizaia diafragmului cntrete mai puin n alegerea inciziei, pentru c exist
anastomoze ntre sistemul arterial diafragmatic inferior i intercostal pe de-o parte, i sistemul
arterei musculo-frenice destinate mai ales poriunilor aponevrotice i musculare anterioare;
- inervaia diafragmului este factorul decisiv n gsirea unei frenotomii ideale.
Secionarea ramurilor nervului frenic este urmat ntotdeauna de paralizia sectorului muscular
corespunztor. Aceste seciuni realizeaz o adevrat denervare, total sau parial, ce
antreneaz o pierdere funcional duntoare att imediat postoperator, dar i pentru viitorul mai
ndeprtat al pacientului. Astfel, n anul 1954, Manzocchi i Bozzani au examinat 20 de bolnavi
crora li s-a practicat o frenotomie i au constat ascensionarea cupolei diafragmatice reparate cu
2-2.5 cm. i reducerea amplitudinii excursiei diafragmatice, ce nu depea 1,5 cm. Aceste
sechele chirurgicale genereaz un deficit funcional respirator i tulburri gastro-intestinale
secundare. Pentru a preveni asemenea complicaii nedorite, este necesar cunoaterea precis a
distribuiei ramurilor nervului frenic. Descrierile anatomice sunt numeroase i adesea
divergente. n timpul operaiei, distribuia periferic a ramurilor nervoase nu este vizibil; pot fi
identificate numai cele trei ramuri terminale la originea lor, dup care ne putem orienta n
recunoaterea "zonelor de securitate", n care nu exist riscul de a seciona o ramur principal.
n fig. 20-1, sunt reprezentate schematic cele dou cupole diafragmatice i distribuia celor doi
nervi frenici, i, cu linie ntrerupt, traseul frenotomiilor ce menajeaz la maximum funcia
muscular.
La stnga:
1 - frenotomia paracardiac ntins spre hiatusul esofagian;
2 i 2b - frenotomiile transversale ce pornesc de la regiunea costal lateral;
3 - frenotomia parasagital;

255

255

4 frenotomia circumferenial; La
dreapta:
1 - frenotomia anterioar dirijat spre
vena cav;
2 i 2b - frenotomiile transversale (fig.
20-1).
n fig, 20-2 sunt prezentate marile
irenotomii dirijate spre hiatusul esofagian n
raport cu distribuia nervului frenic stng.
1 - frenotomia paracardiac;
2 - frenotomia clasic;
3 - frenotomia ncurbat a lui Gibelli.
21.1.1. Frenotomia
clasic
este
utilizat pentru rezecia stomacului i a
esofagului inferior. Este o seciune complet
a cupolei ce merge de la rebordul costal la
orificiul esofagian. Aceast incizie este
antifiziolo-gic, pentru c denerveaz partea
posterolateral a diafragmului pe care o
priveaz i de irigaia din artera musculofrenic. Cu ct aceast incizie devine mai
sagital, cu att atingerea vasculo-nervoas
este mai important. O oarecare ameliorare
i poate fi adus utiliznd o linie ce pleac de

Fia. 20-1.

Fig. 20-2.

la hiatus, nconjoar foliola stng i ajunge apoi n acelai loc ca i frenotomia clasic. Este
frenotomia recurbat a Ini Gibelli.
20.1.2. Frenotomia paracardiac trece ntre inim i ultimele ramificaii ale
nervului frenic de-a lungul inseriei pericardice. Ea menajeaz la maximum funciunea
diafragmatic, pentru c secioneaz numai ramura sternal. Accesul abdominal poate
fi jenat de ctre lobul stng hepatic. Pentru a
inciza diafragmul pn la hiatusul esofagian, este
necesar separarea nervului frenic i a vaselor de
pericard pe o oarecare nlime.
20.1.3. Frenotomiile
transversale
se
efectueaz lateral ntr-un plan aproape frontal i nu antreneaz dect o denervare redus.
Lumina asupra cavitii abdominale este
mediocr, cu excepia splinei i stomacului
(fig. 20-3).
20.1.4. Frenotomia
parasagital sau
paracrural este o incizie important ce
pleac de la rebordul posterior, la 2 cm. n
afara hiatusului esofagian, fiind dirijat spre
mijlocul foliolei stngi. Ea respect n
Fig. 20-3.
totalitate ramificaiile vasculo-nervoase. Permite un acces bun pe marea tuberozitate gastric i
poate fi utilizat pentru cura herniilor hiatale pe cale toracic.
20.1.5. Marea frenotomie circumferenial a iui Brock(1942) urmeaz
rebordul costal, secionnd diafragmul la 1 cm. de inseria sa. ntrerupe toate ramurile

256

256

arteriale ce vin din vasele intercostale, dar respect la maximum inervaia. Lumina este bun, cu
excepia regiunii cardiale. Repararea aceste bree lungi este dificil i necesit un timp mai
ndelungat.
20.1.6. Frenotomiile drepte nu pun probleme complexe, mai ales c indicaia lor este
mult mai rar dect pe stnga. Ele sunt utile ndeosebi pentru a bordul convexitii hepatice, n
chirurgia de exerez hepatic i n chirurgia hipertensiunii portale. Uneori frenotomia radiar
completeaz un abord toraco-abdominal. Distribuia nervului fren ic nu este att de deranjant
ca pe partea stng, datorit traiectului su mai intern i mai posterior, ceea ce face inutil
recurbarea frenotomiei pentru respectarea nervului. Pericolul major al frenotomiei drepte este
lezarea venei cave sau a unei vene suprahepatice. Pentru aceasta, este interzis conducerea
inciziei pn n vecintatea venei, ceea ce expune la riscul deirrii venoase ce survine n timpul
manevrelor de ecartare.
Totui, n alegerea frenotomiei, nu trebuie exagerat importana prezervrii nervului
frenic, ce constituie de obicei un factor accesor n majoritatea cazurilor. Acest element trebuie
luat n consideraie la anumite categorii de bolnavi la care trebuie respectat la maximum
funcia diafragmului, ca de exemplu la bolnavii cu insuficien respiratorie, emfizem pulmonar,
exereze simultane pulmonare i viscerale abdominale, etc.

20.2. Sutura diafragmului sau frenorafia

Frenorafia nchiderea unei frenotomie chirurgical, sau a unei leziuni traumatice a
cupolei diafragmului sau un orificiu herniar congenital sau traumatic.Sutura propiuzis
trebuie s afronteze fr traciune dou margini musculare regulate i bine vascularizate.
De aici necesitatea unei excizii parcimonioase a marginilor orificiilor herniare scleroase sau ale
unei rupturi delabrante.
Aceast sutur nu prezint dificulti particulare dac afrontarea celor dou margini se
face cu uurin.
Sutura diafragmului se realizeaz cu fire separate, neresorbabile, fine i solide.
Diafragmul este un muchi aflat n micare continu, care este supus unor contracii energice,
ritmice, tot timpul vieii pacientului. n cazul unor leziuni cronice, este
necesar eliberarea complet a marginilor
diafragmatice aderente la organele herniate, la
plmn sau la cluul coastelor fracturate. Dup
terminarea unei viscerolize corecte, marginile
plgii diafragmatice putnd fi apropiate n
condiii satisfctoare. Foarte rar sunt pierderile
de substan de aici si necesitatea de plastie
diafragmatic rar. In herniile cronice, reducerea
viscerelor abdominale poate fi dificil din cauza
"pierderii dreptului la domiciliu" a organelor
migrate n torace. Este necesar pregtirea
preoperatorie a bolnavilor, pneumoperitoneu
preoperator, aspiraie gastric postoperator.
Intraoperator poate fi necesar
splenectomia, pentru a obine un plus de
Fig. 20-4. Sutura ntr-un plau.

spaiu n etajul abdominal superior. Urmtoarele tehnici sunt utilizate:

20.2.1. Sutura ntr-un plan este considerat suficient. Desfacerea unei frenorafii este
excepional dar se poate ntlni. De obicei este parial i se poate manifesta ca o
hernie diafragmaiic ce debuteaz printr-o strangulare (fig. 20-4).
20.2.2. Sutura n rever (fig. 20-5).
26.2.1. Sutura n dou planuri cu fire n "U", care este i hemostatic. Se execut mai
uor pe cale toracic, fiind preferat de chirurgii toraco-pulrnonari.
20.2.1. ntrirea suturii cu. bandelet de fascia lata.
20.2.2. Plastia diafragmaiic cu lambou pericardic pediculat (fig. 20-6).

20.2.7. J uvara- plastia diafragmaiic cu lambou pediculat din teaca posterioar a

dreptului
abdominal (fig. 20-8).

Fig. 20-7. Sutura cu iret de piele.

teaca posterioar a dreptului abdominal Juvara.

Brevet de invenie nr, 102500/1989 al Prof. Dr. Botianu (fig. 20-11). Procedeul
nostru se execut pe cale toracic, fiind alctuit din urmtorii timpi operatori:
toracotomie posterolateral joas prin spaiul VII sau VIII intercostal;
frenotomie radiar anterioar larg cu menajarea ramurilor nervului frenic (fig. 20-111). Se folosete bisturiul electric cu hemostaz minuioas prin electrocoagulare. Se evit
hemostaz prin ligatur pentru a nu folosi material strin;
se protejeaz viscerele abdominale ce herniaz prin diafragmul secionat cu o
compres moale, peste care apas permanent, cu blndee, mna ajutorului (fig. 20-11-1 i 2).
Din acest moment, anestezia trebuie s asigure o relaxare maxim a diafragmului, timpii
operatori urmtori putndu-se executa n condiii de maxim securitate pentru viscerele
abdominale;
se trec la mare distan fire de perlon nr. 3 n "U" orizontal pentru a obine o
orizontalizare maxim a diafragmului dup nnodarea i strngerea firelor (fig. 20-11-2). Firele
se pstreaz nelegate, pe pense separate.
dac exist un volvulus gastric concomitent se devolvuleaz stomacul i se execut o
gastropexie cu 2-3 fire, aceleai folosite pentru frenoplicatur;
dup punerea tuturor firelor de plicatur n "U" orizontal, se extrage progresiv
compresa abdominala i mna ajutorului sub protecia creia se nnoad progresiv (n acelai
moment cu extragerea minii) firele de la periferie spre centrul diafragmului;
se creaz astfel dou creste situate n plan sagital: una anterioar i una posterioar
(fig. 20-11-3) ce se ntresc cu cteva fire transfixiante puse tot n "U" orizontal, deasupra liniei
de frenoplicatur obinut dup strngerea firelor (fig. 20-11-3);
cele dou creste diafragmatice se culc medial, se ncrucieaz ntre ele i se sutureaz
att ntre ele ct i la diafragm, realiznd astfel, n centrul diafragmului, Ia locul de maxim
solicitare mecanic a acestuia, o ngroare n 5 straturi diafragmatice (fig. 20-11-4);
drenaj dublu aspirativ toracic;
nchiderea peretelui n straturi anatomice.

Fig. 20-11. Frenoplicatura n 5 straturi - procedeul Boianu, Brevet de invenie nr. 102500/1989.

260

Avaitajele procedeului nostru sunt urmtoarele:

Oexecutndu-se n asociere cu o frenotomie radiar larg, evit lezarea viscerelor
abdominale (stomac, colon, splin), care sunt protejate de ctre compres i mna ajutorului, la
vedere;
O folosind fire transfixiante n "U" orizontal, dup efectuarea frenotomiei radiate
anterioare largi, asigur o priz solid de esut diafragmatic n acul de sutur;
O tot datorit asocierii cu o frenotomie radiar anterioar larg, permite priza la mare
distan a firelor de frenoplicatur i deci orizontalizarea la maximum a diafragmuiui dup
strngerea fireior, fr a "tia" cu acestea viscerele abdominale, protejate permanent de ctre
mna ajutorului n timpul nnodrii progresive a acestora. Se obine astfel un pliu diafragmatic
cu o suprafa maxim mult mai mare ca la plicatura simpl, ceea ce micoreaz posibilitatea
relaxrii diafragmuiui restant;
O ntrete diafragmul la locul de maxim solicitare mecanic n 5 straturi
diafragmatice i nu n 2 sau 3 straturi ca n celelalte procedee. Nu folosete material strin
pentru a obine aceast ngroare, evitnd astfel fenomenul de respingere a plasei, firului de
nylon, plcii de tantal, etc.
O folosind o frenotomie radiar anterioar larg, procedeul permite rezolvarea comod
a leziunii abdominale asociate (n cazul nostru, gastropexia pentru volvusul gastric
concomitent);
O riscul de recidiv este mult micorat prin:
Opunerea firelor transfixiante prin crestele diafragmatice formate; chiar dac ar ceda n
ntregime primul rnd de fire cu care se realizeaz frenoplicatur, rmn urmtoarele;
Oposibilitatea relaxrii diafragmuiui restant este micorat prin faptul c suprafaa de
diafragm rmas neplicaturat este redus la minimum i rmne periferic; acest lucru este
posibil pentru c pliul obinut are o suprafa maxim datorit utilizrii frenotomiei radiare
anterioare largi, care permite punerea la mare distan a firelor de frenoplicatur;
O evitnd orice excizie de diafragm, permite multiplicarea de 5 ori a grosimii
diafragmuiui n zona de maxim solicitare mecanic.
20.2.11. Frenoplastia cu plmn (fig. 20-12);
20.2.12. Frenoplastia cu epiploon (fig. 20-13);

Fig. 20-12. Frenoplastia cu plmn.

Fig. 20-13.Frenoplastia cu epiploon.

261

262
20.2.13. Frenoplastia cu ficat (fig. 2014);
20.2.14. Reinseria diafragmuui la
grilajul costal este indicat n urmtoarele situaii:
dezinseriile frenoparietale post
traumatice;
n breele congenitale care nu au un
lambou posterior utilizabil pentru sutur;
aplazii largi la care cupola nu poate fi
fixat dect deasupra locului obinuit.
Aceste reinserii diafragmatice nu sunt
posibile dect la un nivel superior fa de inseria
normal. Marginea diafragmaiic poate fi refixat
la:
Fig. 20-14. Plastia cu ficat.

Fig.

20-

inseria

- spaiul intercostal;
- coasta propriu-zis (fig. 20-15).
La marginea muchiului dezinserat se folosesc fire n "U" pentru fixare. Capetele
acestor fire ncarc apoi fie spaiul intercostal, fie coasta propriu-zis.
Transmutaia presupune inseria diafragmuui la nivelul spaiului 5
Fig. 20-16.
aProcedeul
Harringto
n; b Procedeul
Sauerbruc
h.

diafragmului i a fost recomandat pentru desfiinarea spaiului mort dup exereze pulmonare.
Procedeele de reinserie a diafragmului sunt:
- procedeul Harrington (fig. 20-16 a);
- procedeul Sauerbruch (fig. 20-16 b);
- procedeul Rehn (fig. 20-17 a);
- procedeul Truesdale ce const n asocierea transpoziiei diafragmatice cu
toracoplastia bazai (fig. 20-17 b).

Fig. 17 a - Procedeul Rehn; b - Procedeul Truesdale.

263