Sunteți pe pagina 1din 87

C U R S DE

ASISTEN MEDICAL DE URGEN

TRAUMA

I.

ASISTENA DE URGEN A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

MANAGEMENTUL PRECOCE AL PACIENILOR TRAUMATIZAI


SECVENE DE BAZ N TRATAMENTUL PACIENILOR TRAUMATIZAI Examinarea primar rapid nceperea manevrelor de resuscitare Examinarea secundar complet Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de urgen sau transfer la o alt unitate medical specializat Tratamentul definitiv Reabilitarea *Acest curs se va referi la primele patru puncte MANEVRE SPECIFICE N ASISTENA PACIENTULUI TRAUMATIZAT Evaluarea primar i secundar Deschiderea cilor aeriene i ventilaia Intubaia orotraheal i nazotraheal Instalarea unor linii intravenoase: periferice i centrale Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale Instalarea unei linii intraosoase Identificarea radiologic a leziunilor Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoas, pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia local, sutura plgilor

DE CE ESTE IMPORTANT ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI? Statistic anual (SUA): 60 milioane leziuni traumatice 30 milioane au necesitat asisten medical 3,6 milioane au necesitat spitalizare

300.000 au determinat invaliditi 145.000 de decese Trauma reprezint cea mai important cauz de deces n primele patru decade de via CARE ESTE SCOPUL ASISTENEI DE URGEN N TRAUM Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea semnificativ a cazurilor recuperate dup traum Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire a traumei

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup traumatism: Datorit: dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii dilacerrilor cordului i a vaselor mari Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai Cel mai bun tratament este prevenirea Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism Datorit: hematoamelor subdurale sau epidurale hemo- i pneumotoracelui rupturilor de splin sau ficat fracturilor pelviene pierderilor masive de snge datorit fracturilor multiple Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat. Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni Datorit: Traumatismelor craniocerebrale severe Sepsis MSOF Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval. ASISTENA MEDICAL CARE SE ACORD TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFER DE CEA CARE SE ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL Pentru pacienii stabili medical secvena standard este: anamneza, antecedentele medicale examinarea fizic din cap pn n picioare diagnosticul diferen ial

examinri paraclinice (laborator, radiologice etc.) stabilirea diagnosticului final Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauz care ar putea determina moartea acestuia. TREI PRINCIPII ALE ASISTENEI MEDICALE DE URGEN A TRAUMATIZATULUI Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaa n pericol imediat. Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert. Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui pacient traumatizat. IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N PERICOL VIAA TRAUMATIZATULUI Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine descresctoare a severitii): Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern Absena respiraiei - ucide aproape imediat pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare Absena circulaiei Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii Procese expansive intracraniene ABCDE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN A TRAUMATIZATULUI Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven: A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical!) B - respiraia C - circulaia (atenie la coloana cervical - controlul hemoragiilor) D - statusul neurologic E - expunerea la factori de mediu Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile necesare pentru a nu deveni hipotermic. EVALUAREA INIIAL Obiective Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va efectua evaluarea secundar Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime

SECVENA CORECT DE ASISTENA MEDICAL DE URGEN A TRAUMATIZATULUI Evaluarea iniial - examinarea primar rapid Se ncep manevrele de reanimare Examinarea secundar detaliat Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului Msurile de ngrijire definitiv PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALURII INIIALE Corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie fcut simultan cu examinarea primar. nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGEN I ECHIPA MEDICAL DIN PRESPITAL Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o comunicare corespunztoare ntre spital i prespital. Raportul radio sau telefonic n ceea ce privete pacientul traumatizat trebuie s fie scurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat ct mai precoce posibil naintea sosir ii la spital. CE INFORMAII TREBUIE S CONIN RAPORTUL DIN PRESPITAL? Numrul victimelor, vrsta i sexul lor Mecanismul leziunilor Leziunile suspectate Semnele vitale Manevrele de tratament efectuate Timpul aproximativ pn la sosirea la spital Precauii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital: contaminare cu materiale periculoase pacient sau aparintor violent

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N DEPARTAMENTUL DE URGEN NAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR Alertarea unui personal special instruit Eliberarea unui pat pentru victim Aranjarea: echipamentului pentru susinerea cilor aeriene, linii i.v. i soluii perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie i recipiente de colectare, snge 0 negativ

Alertarea personalului de la: radiologie, laborator, clinica ATI, unitile speciale de nursing i paz Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precauii universale pentru protejarea personalului din depart amentul de urgen mpotriva produselor biologice provenite de la pacient: snge sau alte fluide. Acest lucru implic: protejarea ochilor (ochelari) mnui halate impermeabile materiale protectoare pentru nclminte Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armate cu plumb. EXAMINAREA PRIMAR A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical) B - respiraia C - circulaia (controlul hemoragiilor) D - statusul neurologic (mini-examen neurologic) E - expunerea la factorii de mediu (D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar) CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR? Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intr n sala de consultaie: respir? vorbete? ce culoare au tegumentele? sngereaz? este corect imobilizat? Se va obine o anamnez scurt: mecanismul leziunilor cnd a avut loc incidentul Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical) se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient Se va asista respiraia: se va asculta cu stetoscopul toracele pulsoximetrie ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale: imobilizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid blocai capul bilateral i imobilizai fruntea

PACIENII LA CARE ESTE NECESAR IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE Stabilirea mecanismului leziunii: cdere accident de circulaie lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului Stare de incontien Dureri la nivelul gtului Crepitaii sau diformiti ale prii posterioare a gtului Alterarea strii de contien (alcool etc.) CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR? (CONT.) Circulaia: verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor temperatura (dac se poate msura rapid) se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin compresiune local se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE Cile aeriene: manevre de deschidere a cilor aeriene dac este incontient cale orofaringian Respiraia: ventilaie pe masc i balon dac este necesar, manevra Heimlich IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient INTUBAIA ENDOTRAHEAL DE URGEN IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea mai indicat. Se poate efectua intubaie nazo -traheal dac: se exclud fracturile nazale i faciale se exclud coagulopatiile Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:

se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul groas (cel puin 18G, se prefer 16-14G) se administreaz de preferin ringer lactat sau ser fiziologic Soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis . Soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv. Transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o pierdere masiv evident de snge sau hipotensiune sever) . RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE Grup sanguin i Rh Amilaze, glicemie, electrolii, trombocite, tablou sangvin, creatinin, CPK, nivelele serice de medicamente, testul de sarcin Nivelul de toxine, n special alcoolemia MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE (CONT.) n cazul n care exist o sngerare masiv extern: presiune direct pe plag cu un bandaj rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus garoul nu este aproape nicio dat indicat Dup examinarea toracelui: dac se suspecteaz pneumotorace sufocant - toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj toracic n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj toarcic n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent pericardiocentez (rar indicat) determinarea gazelor arteriale COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem la examinarea secundar. PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia - acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient . Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie. Se reevalueaz semnele vitale i se va msura temperatura dac aceasta nu s -a efectuat n prealabil.

PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE Examinare complet din cap pn n picioare Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindicaii) Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervical lateral, bazin Se va decide dac sunt necesare i alte teste de laborator EXAMINAREA SECUNDAR n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului Anamneza ampl: alergii medicaie antecedente patologice ultima mas (la ce or) evenimente care au precedat traumatismul Se stabilete mecanismul traumatismului Se evalueaz prezena altor factori nocivi hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE Se evalueaz starea de contien - GCS Se palpeaz scalpul (mnui) Se examineaz timpanul Se examineaz nasul i gura Se palpeaz faa i mandibula Se verific reacia pupilar i micrile oculare Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE Se imobilizeaz capul i gtul: se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea anterioar a gtului i se verific poziia traheei se palpeaz partea posterioar a gtului se aplic din nou gulerul cervical Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare Auscultaie pulmonar i cardiac Palparea poriunii superioare a spatelui Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul Se palpeaz spatele unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi Se palpeaz bazinul Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax Se palpeaz organele genitale

Se face un examen vaginal i rectal: se vor evalua eventualele leziuni de prostat analiza scaunului cu tinctur de guaiac Se palpeaz membrele Se evalueaz articulaiile Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar Se evalueaz funcia tendoanelor Se evalueaz statusul neurologic - GCS Se evalueaz statusul mental/orientare (recunoaterea unor persoane, orientare n spaiu i timp) Examinarea nervilor cranieni II-XII Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a tuturor celor patru membre Se evalueaz coordonarea micrilor EXAMINAREA SECUNDAR. CONSIDERAII ADIIONALE Imobilizarea i pansamentul plgilor Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea pre matur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important) . EXAMINAREA SECUNDAR. CONSIDERAII FINALE Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaii (n caz de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice) Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt: coloan cervical lateral, craniu, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar) Radiografii ale tuturor prilor suspicionate de fractur Teste adiionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ecografie Sond nazogastric i urinar, dac nu sunt contraindicaii CONTRAINDICAIILE SONDEI NAZOGASTRICE I URINARE Sonda nazogastric: fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe n asemenea cazuri se introduce sond orogastric Sonda urinar suspiciunea leziunilor uretrale posterioare - snge n meatul urinar, prostat nepalpabil, hematom perineal DUP EFECTUAREA EXAMINRII SECUNDARE Se va decide dac pacientul necesit transferul n alt clinic i se vor face demersurile necesare. Se va discuta cu aparintorii explicndu-li-se starea pacientului i leziunile descoperite.

Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit resuscitare n continuare , nu se va prsi patul acestuia. Se vor reevalua ct mai frecvent funciile vitale. Se vor monitoriza: urina i oricare alte fluide care se dreneaz . REZUMATUL EXAMINRII INIIALE I. Examinarea primar/resuscitare A, B, C, D, E II. Examinarea secundar radiografii, laborator, sond nazogastric i urinar III. Reevaluare diagnostic final opiuni: lsare la domiciliu, internare ntr -o secie, internare la ATI, intrare n sala de operaie, transfer la o alt clinic DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de situaie: se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt, personalul i echipamentul cel mai puin Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit de situaie: se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei cu multiple leziuni CONSIDERAII CU PRIVIRE LA IMPLICAIA MEDICO-LEGAL Dac leziunea este datorat unei intenii suspectat criminale: se vor anuna organele de poliie i judiciare se vor pstra toat mbrcmintea i obiectele aparinnd victimei hainele se vor tia evitnd zonele strpunse de cuit, gloane etc. se va separa presupusul agresor de victim

II.

MANAGEMENTUL CILOR AERIENE

IMPORTANA MANAGEMENTULUI CILOR AERIENE Obstrucia cilor aeriene este cel mai rapid uciga al pacientului traumatizat Managementul cilor aeriene este ntotdeauna primul pas n asistena pacientului traumatizat. FACTORI DE RISC N OBSTRUCIA Alterarea strii de contien: Traumatisme cranio-cerebrale Efectele alcoolului sau a drogurilor Fracturile faciale Traumatismele nchise ale gtului Arsurile / inhalarea de fum CAUZE COMUNE DE OBSTRUCIE Poziia capului flexie Snge Vomismente Corpi strini Compresie extrinsec: Hematoame ale gtului Abcese ale gtului Edem al pereilor cilor aerie ne SEMNELE OBSTRUCIEI CILOR AERIENE Stare de incontien Imposibilitate de a vorbi Retracie Sternal, costal, subcostal Flux prin cile aeriene sczut sau inexistent

Cianoz sau coloraie gri a tegumentului Respiraie zgomotoas Stridor PRECAUII N MANAGEMENTUL CILOR AERIENE Dac se suspecteaz o leziune de coloan vertebral cervical se va asigura imobilizarea gtului n timpul manevrelor de deschidere a cilor aeriene MANEVRE DE DESCHIDERE A CILOR AERIENE Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei Nu se va efectua n caz de suspiciune de leziune de coloan vertebral cervical Subluxaia mandibulei Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui ndeprtarea corpilor strini orofaringieni cu pensa Magill ntotdeauna se va administra oxigen n paralel cu manevrele de management al cilor aeriene. ADJUVANII SIMPLI AI CILOR AERIENE Calea orofaringian Nu va fi utilizat la pacienii contieni (poate determina apariia vrsturilor )

a Fig. 2.1. (a, b, c) Introducerea cii oro-faringiene Calea nazofaringian Nu va fi utilizat n fracturile medio -faciale

Fig. 2.2. Introducerea cii nazofaringiene VENTILAIA GUR LA MASC Permite mbogirea aerului insuflat n oxigen Cauze estetice Scade potenialul apariiei infeciilor SITUAII CARE NECESIT UN MANAGEMENT AVANSAT AL CILOR AERIENE Starea de contien alterat Protecia cilor aeriene mpotriva aspiraiei sngelui sau a coninutului gastric Traumatisme cranio-cerebrale care necesit hiperventilaie Pacieni care necesit sedare sau anestezie n vederea efecturii tomografiei computerizate sau a unei intervenii chirurgicale de urgen Traumatisme majore ale peretelui toracic Insuficien respiratorie Necesitatea unei ventilaii mecanice prelungite VENTILAIA Cu balon de ventilaie cu rezervor care se ataeaz la: masc (2 persoane) canula de intubaie Permite mbogirea cu oxigen a aerului insuflat fr rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50% cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90% INTUBAIA ENDOTRAHEAL AVANTAJE Protejeaz cile aeriene mpotriva aspiraiei Faciliteaz ventilaia i oxigenarea Permite aspiraia secreiilor din cile aeriene inferioare Asigur o cale de administrare a medicamentelor resuscitrii cardio -pulmonare Previne distensia gastric datorat ventilaiei Protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i compresiei

INTUBAIA ENDOTRAHEAL DEZAVANTAJE Necesit instruire special i experien Poate agrava obstrucia aerian preexistent (ex. epiglotita) Poate determina leziuni locale (dini, limb, palat moale i dur) Potenial de exacerbare a unei leziuni de coloan cervical INTUBAIA OROTRAHEAL vs. NAZOTRAHEAL Intubaia orotraheal este preferabil la: Pacienii apneici Fracturile medio-faciale Pacienii cunoscui cu coagulopatii Intubaia nazotraheal se efectueaz la: Pacienii cu respiraie spontan pstrat Pacienii cu gt scurt i gros Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii cu suspiciune de leziune de coloan vertebral cervical cu condiia ca gtul s fie imobilizat . PREGTIREA PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL Aspirator pregtit i funcional Sond rigid Yankauer Sond de aspiraie flexibil Se va alege o canul de intubaie de dimensiuni potrivite pacientului Se vor pregti nc dou canule, una mai mic i una mai mare dect cea aleas pentru intubaie Mandren i sering Verificarea echipament ului Becul laringoscopului, sistemul de balonae a canulei de intubaie Balon de ventilaie cu masc legate la oxigen Medicaie necesar pregtit n seringi etichetate Stetoscop ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAIE Pentru adulii cu constituie mic 7,0, 7,5 Pentru adulii cu constituie mare 8,0, 8,5, 9,0 Copii: Formula 16 + vrsta n ani, mprit la 4 Diametrul canulei trebuie s corespund cu diametrul degetului mic Pentru intubaia nazotraheala se va alege o canul cu diametrul cu 0,5 1 mm mai mic dect al canulei care s-ar utiliza pentru intubaia orotraheal.

PRECAUII LA INTUBAIA ENDOTRAHEAL Nu se va efectua dac pacientul nu este sedat corespunztor Dac personalul medical nu este calificat n efectuarea intubaiei se va prefera ventilarea pacientului pe masc i balon. LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL Dac este necesar, trebuie efectuat ct mai precoce posibil Va fi efectuat de cea mai experimentat persoan din echipa medical Dac nu se reuete intubaia n cel mult de 30 de secunde se va ntrerupe manevra i se va ventila pacientul cu masc i balon. UTILIZAREA MEDICAIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAIEI (INDUCIA RAPID) Dac pacientul este incontient i nu rspunde la stimuli, de obicei nu este necesar utilizarea medicaiei (exceptnd eventual xilina) . Complicaiile sunt reduse prin utilizarea corespunztoare a medicaiei sedative i a celei relaxante. COMPLICAIILE INTUBAIEI ENDOTRAHEALE Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este recunoscut la timp Intubaia unei bronhii determin atelectazia plmnului contralateral Pneumotoracele Hemoragie orofaringian Leziuni de corzi vocale Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene inferioare Vrsturi aspiraie bronic Deplasarea unei leziuni cervicale instabile INDUCIA RAPID PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL Oxigen preoxigenarea pacientului Xilin 1 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creterii presiunii intracraniene n timpul intubaiei) Diazepam sau midazolam 0,3 0,7 mg/kgc i.v. Succinilcolin 1mg/kgc i.v. Presiune cricoidian (manevra Sellick) pentru prevenirea aspiraiei bronice Intubaia Not: De obicei medicamentele se administreaz la un interval de 2 minute ntre ele , pentru a avea timp s-i fac efectul.

CONTRAINDICAIILE ADMINISTRRII SUCCINILCOLINEI Hiperpotasemie Arsuri Distrofie muscular / alte boli musculare Not: se poate utiliza Ketamina (1 2 mg/kgc i.v.) dac succinilcolina este contraindicat (ketamina determin creterea presiunii intracraniene i intraoculare) . ETAPELE NTUBAIEI ENDOTRAHEALE Pregtirea echipamentului Preoxigenare Administrarea medicaiei Intubaia endotraheal i umflarea balonaelor ncetarea manevrei Sellick Ventilaia Auscultaia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaiei Plasarea capnografului Fixarea canulei de intubaie Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL Auscultaia toracelui dup fiecare mobilizare a pacientului Se va nota n foaia de observaie a pacientului cifra de pe canula de intubaie care se afl n dreptul comisurii bucale Pulsoximetrie continu Imobilizarea minilor pacientului, dac acesta este combativ sau dac ncearc s -i scoat canula de intubaie Aspiraie frecvent prin canula de intubaie Msurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonae (trebuie s fie < 25 mm Hg) ALTE TEHNICI AVANSATE Masca laringian

Fig. 2.3. Masca laringian

Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac) a b

Fig. 2.4. (a, b, c) Introducerea mtii laringiene INDICAIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale Obstrucia cilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC Asepsia i antisepsia zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se poate utiliza i un cateter i.v.). Fixarea acului i oxigenare Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din plmni s ias, timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond de intubaie urmat de ventilarea pacientului cu un balon Va fi pregtit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical

Fig. 2.5. (a, b) Minitraheotomia cu ac TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALE Asepsia i antisepsia zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite Incizia orizontal a tegumentului i membranei cricotiroidiene Introducerea unei canule de traheostomie de 6 6,5 mm i umflarea balonaului Auscultaia pulmonar i abdominal Fixarea canulei Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei TEHNICA ASPIRAIEI TRAHEOBRONICE Se va regla presiunea aspiratorului ntre 80 120 mm Hg Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 5 minute Se vor utiliza mnui sterile Se va introduce sonda de aspiraie prin canula de intubaie Se va aspira retrgnd treptat sonda de aspiraie Se va limita timpul de aspiraie la maximum 10 secunde

SUMAR Managementul cilor aeriene este ntotdeauna prioritatea numrul unu. Se va ine ntotdeauna cont de o eventual leziune de coloan vertebral cervical. Se va decide dac pacientul necesit management definitiv al cilor aeriene. Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.

III.

OCUL

DEFINIII Perfuzia organelor i oxigenarea esuturilor sunt neadecvate Circulaie neadaptat nevoilor metabolice

RECUNOATEREA I MANAGEMENTUL OCULUI Pacientul n oc poate prezenta numai semne discrete Identificarea cauzei este de obicei mai puin important dect nceperea tratamentului Scopul este de a reface perfuzia i de a corecta starea de oc Este important a se face o reevaluare frecvent a rspunsului la tratament MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI N STARE DE OC Creterea debitului cardiac prin tahicardie Creterea aportului de oxigen prin tahipnee Eliberarea mediatorilor vasoactivi Greuri Vasoconstricie periferic Tegumente reci, umede, tensiune diastolic ridicat, diurez redus Not: ocul compensat este periculos i de aceea trebuie tratat; copiii pot prezenta timp ndelungat starea de oc compensat pentru ca starea lor s se deterioreze brusc TIPURI DE OC Hemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizai Hipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc. Obstructiv tromboembolism pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorax sufocant Cardiogen: IMA, contuzie miocardic Neurogen Toxicoseptic Anafilactic

PRINCIPII DE TRATAMENT La un pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se trateaz mai nti ocul hemoragic SIMPTOME GENERALE Slbiciune Vertij Greuri Senzaie de moarte iminent SEMNE GENERALE Stare de contien alterat sau confuzie Tegumente reci i umede, cenuii Transpiraii Tahicardie Tahipnee Hipotensiune Oligurie OCUL HEMORAGIC Definiia hemoragiei: pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau extern Volemia normal: aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc) copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc)

COMPARAIE NTRE CELE PATRU STADII ALE OCULUI HEMORAGIC STADIUL I Pierdere: < 750 ml Simptome SNC: uor anxios TA sistolic: normal TA diastolic: normal Respiraii: 14 - 20 / min. Puls: < 100 / min Diurez (ml/or): 30 Tratament: cristaloide (3:1) IV

STADIUL II Pierdere: 750 - 1500 ml Simptome SNC: moderat anxios TA sistolic: normal TA diastolic: crescut Respiraii: 20 - 30 / min Puls: > 100 Diurez: 20 - 30 ml / or Tratament: cristaloide; eventual snge STADIUL III Pierdere: 1500 - 2000 ml Simptome SNC: anxios, confuz TA sistolic: sczut TA diastolic: sczut Respiraii: 30 - 40 / min Puls: > 120 / min Diurez: 5 - 15 mL / or Tratament: cristaloide; snge STADIUL IV Pierdere: > 2000 ml Simptome SNC: letargie, com TA sistolic: prbuit TA diastolica: prbuit Respiraii: > 40 / min. Puls: > 140 / min Diurez: neglijabil Tratament: lichide n jet, transfuzie, intervenie chirurgical

VARIAII ALE MANIFESTRILOR CLINICE N CELE PATRU STADII DE OC Progresiunea semnelor i simptomelor nu este ntotdeauna concordant cu gravitatea ocului. Unii aduli, n special cei tineri, n stadiile II sau III de oc pot prezenta puls normal sau chiar bradicardie. Copiii pot rmne n faza de oc compensat pn aproape de stadiul preterminal IV .

SECVENA DE EVALUARE A PACIENTULUI OCAT Cile aeriene Respiraia Oxigenare Ventilaie Circulaia Oprirea hemoragiei externe prin presiune direct Reumplere volemic Evaluarea existenei unui oc obstructiv pneumotorax sufocant - ac de toracostomie tamponad cardiac - pericardiocentez REUMPLEREA VOLEMIC RAPID Recoltare de snge pentru grup i Rh Canul IV ct mai mare posibil (> 18G) Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IV Perfuzia complet deschis: Folosete o linie IV cu picurtor voluminos Pot fi necesare manete de presiune Se folosete n general Ringer lactat: dac pacientul prezint hiperpotasemie se folosete ser fiziologic de asemenea se prefer ser fiziologic dac linia IV se va folosi pentru transfuzie Nu folosi vasopresoare - trateaz cu fluide! CI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR N TRATAMENTUL OCULUI Vena periferic la membrele superioare; preferat la majoritatea pacienilor (de evitat n caz de suspiciune a unei fracturi de membru) Vene centrale Vena subclavie sau jugular intern accesibile chiar n oc de gradul IV (un astfel de abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracic de control) Vena femural; uor i mai sigur de plasat (n caz de plag abdominal fluidul poate extravaza n abdomen) Linia intraosoas - la copii; poate fi utilizat i la adult Intraperitoneal ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE N OCUL SEVER Transfuzie de snge 1. Grup 0, Rh negativ - dac este necesar imediat 2. Izogrup - dac este necesar n mai puin de 15 minute 3. Izogrup, izoRh Toracotomie stng de urgen, pericardiotomie, clampaj de aort

Autotransfuzie n caz de drenaj toracic pozitiv INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN CU SNGE 0 NEGATIV Puls nepalpabil la sosire Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie de urgen Deteriorarea rapid a strii pacientului sau pierderea extern, rapid a unui volum mare de snge cnd nu este disponibil transfuzia izogrup INDICAII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh Izogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute dar nu o or Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s poat fi ntrziat 45 - 60 minute FORME NEHEMORAGICE DE OC ocul hipovolemic (nehemoragic) datorat vrsturilor, diareii, trecerii lichidelor n spaiul III se trateaz IV cu Ringer lactat sau Ser fiziologic nu este necesar transfuzia ocul anafilactic datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determin edeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie fluide intravenoase i adrenalin ocul septic: poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat pacientul poate fi febril sau hipotermic; se trateaz cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare foarte important pentru salvarea pacientului este descoperirea i tratarea focarului de infecie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.) ocul obstructiv: semnul cheie este turgescena jugularelor la un pacient ocat Pneumotoraxul sufocant se trateaz cu toracostomie anterioar cu ac Tamponada cardiac: se trateaz iniial cu fluide IV se are n vedere pericardiocenteza Embolia pulmonar: diagnosticul trebuie confirmat tratai cu trombolitice sau embolectomie ocul cardiogen - datorat disfunciei de pomp cardiac Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaie

sau a unei cderi de la nlime) Contuzia miocardic (n realitate rar ntlnit, c hiar n cazul unui traumatism toracic major) Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamin) ocul neurogen - datorat unei leziuni medulare i pierderii controlului nervos simpatic determin staz venoas i vasodilataie periferic frecvent bradicardie se trateaz cu fluide IV, apoi cu alfa vasoconstrictoare dac ocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic ocul spinal Pierderea tonusului muscular i al reflexelor Este un fenomen electric la nivelul mduvei spinrii Se poate recupera complet PANTALONUL ANTIOC Se mai numete MAST (Military Anti-Shock Trousers) Probabil ineficient n cele mai multe traumatisme Unele studii indic chiar creterea mortalitii n cazul utilizrii de rutin a MAST Poate mpiedica examenul fizic i plasarea liniilor IV femurale Este periculos dac se dezumfl prematur sau rapid Cele mai multe complicaii se asociaz cu distensia abdominal Aplicarea prelungit poate determina sindrom de compartiment Poate ajuta la: reducerea sngerrii n fracturile pelviene fractura cominutiv de femur tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare tratamentul ocului anafilactic CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII MAST Sarcina Evisceraiile Suspiciunea unei rupturi de diafragm Presiunea intracranian crescut Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace) neacoperite de MAST Edem pulmonar MSURAREA PVC LA PACIENII OCAI PVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcare volemic Linia venoas central nu este necesar la majoritatea traumatizailor

Msurarea PVC ajut n cazul pacienilor cu: disfuncie cardiac preexistent (ICC) pace-maker implantat oc neurogen contuzie miocardic suspiciune de tamponad cardiac SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI Sczut (< 6 mm Hg) - hipovolemie fluide IV sau transfuzie Crescut (> 15-18 mmHg) hipervolemie (supratransfuzie) insuficien cardiac dreapt (infarct) tamponad cardiac afeciuni pulmonare pneumotorace sufocant poziionarea greit a cateterului vasopresoare sau MAST MONITORIZAREA PACIENTULUI OCAT Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de: Statusul mental i capacitatea de comunicare ale pacientului Puls, T.A., frecvena respiraiilor Diurez (trebuie s fie cel puin 1 ml/kg/or sau 30 ml/or la adult) Reumplerea capilar, perfuzia periferic PVC Date de laborator (mai puin importante comparativ cu semnele clinice) REZULTATE DE LABORATOR Hematocrit poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de grav Ureea seric poate fi crescut n caz de hipovolemie (azotemie prerenal) sau n cazul unor hemoragii digestive superioare creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever Glucoza seric poate fi uor crescut n situaii de stres (nu numai la diabetici) Leucograma normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognostic

Calciu seric poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat de obicei nu necesit tratament CAUZE DE COAGULOPATIE Hipotermia (< 35,5oC) cea mai frecvent cauz este foarte important s fie prevenit Transfuzii masive prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al trombocitelor poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6 -8 uniti de snge transfuzat poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8 -12 uniti de snge transfuzat Starea septic Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic Efectul medicamentelor sau toxinelor CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL OCULUI Pierdere nesesizat de fluide Probleme de ventilaie Distensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie gastric) Tamponada cardiac IMA Cetoacidoza diabetic Criza Addisonian ocul neurogen Hipotermia Efectul medicamentelor sau toxicelor

REZUMAT ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primare Evalueaz pierderea volemic iniial Evalueaz tipul de oc Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament ocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenie chirurgical de urgen

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
EPIDEMIOLOGIE Traumatismele cranio -cerebrale cauzeaz: 25-50% din decesele prin traum n SUA 60% din decesele prin accidentele rutiere 2 mil. leziuni/400.000 internri/an Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an Mortalitate total n centrele de traum de 15-40% Efecte ntrziate sau prelungite (chiar n cazul traumatismelor minore) Cefalee, pierderea memoriei Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice TIPURILE DE LEZIUNI Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului Fracturi craniene Leziuni cerebrale Difuze Contuzia Leziunea axonal difuz Edemul cerebral Focale Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale, intraparenchimatoase) Dilacerri cerebrale CAUZELE DECESELOR N TCC Exanguinarea rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpului Depresie respiratorie / cardiac datorit compresiei trunchiului cerebral Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC prin: efect de mas edem cerebral difuz PERFUZIA VASCULAR CEREBRAL

Presiunea de perfuzie cerebral = diferena dintre presiunea arterial/capilar i presiunea intracranian Creterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de perfuzie cerebral Cu excepia situaiei n care crete i TA, efect limitat de dezvoltarea edemului cerebral Msurile terapeutice care scad presiunea intracranian tind s creasc perfuzia cerebral. DATE ANAMNESTICE NECESARE Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii Capul fixat sau mobil n momentul leziunii Traumatisme secundare ale capului Pierderea strii de contien Greuri Simptome neurologice Consum de alcool / droguri Factori de mediu (de ex.hipotermia) Antecedente de TCC sau de boli neurologice Medicaia curent i alergii NIVELUL DE CONTIEN Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului cu TCC. Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien: Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO. INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE Semne de oc (TA sczut, tahicardie) de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp Bradicardie i HTA pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune intracranian Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial Iminen de angajare Bradipneea Semn precoce de HIC Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen Leziune de trunchi cerebral Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie intubat i hiperventilat precoce.

Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriora statusul cerebral. EXAMENUL OBIECTIV INIIAL Evaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primar Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundar EXAMENUL SCALPULUI Se palpeaz scalpul (cu mnui) cutnd zone dureroase, edemaiate, deformri, crepitaii Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan vertebral cervical. Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, meninnd capul n ax. LEZIUNILE SCALPULUI Dac sunt nsoite de sngerare major: sutur rapid, aplicare de copci, compresiune pentru hemostaz Rar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei Dac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu este obligatorie raderea scalpului. URECHILE Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii) Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor) Nasul, gtul i faa Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul inelului indicnd LCR) OCHII Pupile >> mrimea & reactivitatea Acuitatea vizual - dac pacientul este contient Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor Fund de ochi >> rar ofer informaii importante, pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)

COMPONENTELE MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC Nivelul de contien Reactivitatea pupilar Activitatea motorie a extremitilor Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score GCS - GLASGOW COMA SCORE Deschiderea ochilor Spontan La stimul verbal La stimul dureros Absent Cel mai bun rspuns verbal Orientat Confuz Cuvinte Zgomote Absent Cel mai bun rspuns motor Rspunde la comand Localizeaz stimulul Retrage la stimul dureros Flexie la durere (decorticare) Extensie la durere (decerebrare) Absent Punctaj maxim Punctaj minim 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15 3

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITII TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL SEVER MEDIU MINOR GCS <= 8 GCS = 9 - 12 GCS = 13 - 15 DEFINIREA COMEI PACIENTUL: Nu deschide ochii Nu execut comenzile Nu vorbete GCS < 8 Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com

IMPEDIMENTE N STABILIREA GCS Leziuni orbitale Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului Leziuni ale membrelor Fracturi ce mpiedic micarea membrelor Copii care nu vorbesc Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus car e pot modifica GCS SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENA UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN Com i midriaz fix unilateral Slbiciune lateralizat a extremitilor Poziii deosebite ( n special dac exist asimetrie) Decorticare (flexie de la nivelul cotului) Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul genunchiului) SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER Anizocorie Rspuns motor lateralizat sau slbiciune Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral Fractur cranian cu nfundare sau deschis Deteriorarea statusului neurologic Coma TRATAMENTUL DE URGEN A TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE MAJORE Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major, managementul const din intubaie endotraheal (cu inducie anestezic rapid, dac starea pacientului i timpul permit) cu hiperventilaie i administrare de volum n caz de oc Hiperventilaia reduce pCO2 ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC Optim este meninerea unei normocapnii REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii pacientului Semnele deteriorrii neurologice semnificative: GCS scade cu dou sau mai multe puncte Crete intensitatea cefaleei Crete diametrul unei pupile Instalarea unui deficit motor unilateral

SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR ABC - evaluarea primar Intubaia endotraheal - Hiperventilaie Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale Reanimarea dac pacientul este n oc Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct) Determinarea altor cauze de com/obnubilare Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar Efectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesare Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum Tratamentul HIC / edemului cerebral Tratamente secundare EVALUAREA RAPID PENTRU ALTE CAUZE DE ALTERARE A STRII DE CONTIEN Hipoxia Iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum) Hipoglicemia Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl Hiper- sau Hipotermia Corectarea rapid a temperaturii Alcool + / - droguri Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei dect prin excludere. Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre 28 32 mmHg Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi lichidiene Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de ncrcare sau pentobarbital 3-6 g / kg IV Steroizii se administreaz numai dac este asociat i o leziune de coloan vertebral Monitorizarea tensiunii intracraniene TRATAMENTE SECUNDARE Antibiotice Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este penetrant intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCR ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a fcut cu mai mult de 5 ani n urm) Diazepam

0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18mg/kg la o rat de <50mg/kg/min) pentru convulsii Analgezie LEZIUNILE SCALPULUI De obicei se sutureaz ntr-un singur strat Dac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile. De obicei antibioticele nu sunt necesare Firele de sutura se scot dup 7 zile FRACTURILE CRANIENE Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de leziuni cerebrale subiacente) Necesit intervenie chirurgical n caz de: Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase) nfundare > 3-5 mm Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i pacientul prezint la examenul obiectiv: Suspiciune de fractur deschis sau cu nfundare Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat (unii consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz anul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
b a

Fig. 5.1. (a, b) Fractur cranian cu nfundare (a); fractur parietal (b) FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU Nu se vd bine pe radiografii CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale Semne: Echimoze periorbitale (ochii de raton) Semnul Battle Scurgere LCR Hemotimpan

Fig. 5.2. Semnul Battle

Fig. 5.3. Hematoame periorbitale

Fig. 5.4. Sond nazogastric n parenchimul cerebral (Aspecte CT) Surditate prin leziune de nerv auditiv De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru refacerea durei n cazul scurgerii LCR). CONTUZIA CEREBRAL Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai pacient): Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min) Cefalee Ameeli Greuri / vrsturi Examen neurologic normal. Poate necesita internare dac ameeala i / sau vrsturile persist De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore. INDICAIILE EXAMINRII CT Este indicat la pacienii cu TCC dac prezint: Stare de contien alterat Semne de focar neurologic

Cefalee progresiv Vrsturi persistente Deteriorarea statusului neurologic Leziuni cerebrale deschise Semnele unei fracturi de baz de craniu LEZIUNEA AXONAL DIFUZ

Reprezint o distrugere difuz (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral Se manifest prin com profund Mortalitate ridicat i prognostic rezervat Nu exist tratament specific n afara celui pentru HIC HEMATOAMELE INTRACRANIENE

Dac se vd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical Unele nu necesit intervenie neurochirurgical Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE Se evideniaz prin examen CT >> snge n spaiul subarahnoidian, de obicei difuz peste esutul cerebral. Dac exist i o hemoragie intraventricular major >> prognostic rezervat Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i p rognosticul este bun. HEMATOMUL SUBDURAL Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit leziunilor cerebrale asociate Reprezint o sngerare din venele durale rupte, +/ - arterele de pe suprafaa cerebral, +/- dilacerarea cerebral Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).

Fig. 5.5. Hematom subdural (Aspect CT)

HEMATOMUL EPIDURAL Puin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare) Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii Prezentarea clasic (1/3 din cazuri): Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval de cteva minute ore n care starea de contien este reluat, cu alterarea ei progresiv, ulterioar pn la com Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligatura arterei lezate

Fig. 5.6. Hematom epidural

Fig. 5.7. Hematom epidural (Aspect CT)

Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural datorit frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate) HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS Cel mai comun este cel intracerebral Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgical Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile

Fig. 5.8. Hematom intraparenchimatos

Intervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu edem cerebral semnificativ. Risc crescut de convulsii HIGROMUL SUBDURAL Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n spaiul subdural Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural Prognostic bun avnd datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE Rezonana magnetic nuclear De obicei fr utilitate n faza acut Nu evideniaz leziunile osoase i sngele proaspt, ca examinarea CT Contraindicat dac pacienii au materiale metalice implantate (clipsuri, copci etc.) Echografia cranian Determinarea devierii din linia median Nu vizualizeaz bine coleciile sangvine Scanarea cerebral cu izotopi radioactivi Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebral n vederea declarrii morii cerebrale Angiografie n cazul suspiciunii de leziune de arter carotida EEG - Fr folos n faza acut LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio -pulmonar n vederea donrii de organe CT indicat chiar n plgile mpucate tangeniale pentru excluderea efectului de blast asupra creierului

Fig. 5.9. Plag penetrant temporal dreapt (cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n nazo-faringe)

Convulsii post -traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaie profilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital) Toi necesit antibioterapie b a

Fig. 5.10. Plag penetrant temporal stng (a) Aspect radiologic (b)

Fig. 5.11. Plag mpucat fronto-parietal stng (a, b) Aspect radiologic (c, d)

c d Fig. 5.12 Traumatism cranio-cerebral prin mpucare. Hemoragie frontal bilateral (a,b). Contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian (c,d). Aspecte CT

SCHEMA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE TCC sever Resuscitare CT Consult neurochirurgical Pregtire pentru intervenie neurochirurgical TCC moderat (GCS 9 - 12) Reanimare CT Internare n spital pentru observaie TCC minor Se va decide dac este nevoie de examen CT Observare minimum 2 ore se va considera internarea pe timpul nopii i reevaluare a II-a zi n caz de fracturi deschise sau nfundate: Reanimare Radiografii CT Consult NCH Pregtire pentru intervenie neurochirurgical CONSIDERAII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESC Dac pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la un spital cu secie de neurochirurgie

a Fig. 5.13. Plag mpucat cu alice hemifaa stng. Aspect radiologic (a, b)

Se va lua legtura cu neurochirurgul naintea transferului pentru a obine acceptul de transfer CT sau alte examinri nu trebuie s ntrzie transferul dac exist criterii clinice de transfer

Fig. 5.14. Traumatism cranio-cerebral prin mpucare cu alice. Aspect radiologic

Fig. 5.15. Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal. Aspect radiologic Se va decide dac este necesar administrarea de Manitol, furosemid, anticonvulsi vante naintea i n timpul transportului Se vor trimite toate documentele medicale mpreun cu pacientul Se va asigura un personal calificat de nsoire! SUMAR ABC Fluide agresiv n caz de soc Evaluarea strii de contien GCS Decide dac RX sau CT sunt necesare Clasificarea tipului i severitii Decizia de consult NCH, transfer, internare Urmrire prin medicul de familie sau policlinic dac este necesar

VI. TRAUMATISMELE COLOANEI VERTICALE CERVICALE I A MDUVEI SPINRII


EPIDEMIOLOGIE 12 - 53 pe milion de locuitori pe an n SUA 12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an 4.000 de decese pe teren 1.000 de decese n spital Cost de peste 1.000.000 $ pe caz ETIOLOGIE Accidente rutiere Cderi de la nlime Accidente de sport Prin arme de foc/njunghieri Diverse 46% 26% 11% 10% 7%

INDICAIILE RADIOGRAFIEI DE COLOAN CERVICAL N TRAUM n funcie de mecanismul traumatismului Durere la nivelul gtului Sensibilitate la palpare Percepie sczut a durerii: traumatism cranian consum de alcool sau droguri retardare mintal copiii sub 2 ani Traumatism penetrant Simptome sau semne neurologice Prezena unor leziuni mai dureroase care distrag atenia pacientului

INCIDENELE RADIOGRAFIILOR DE COLOAN CERVICAL 3 incidene: lateral + odontoid + AP 5 incidene: cele trei de mai sus + oblic stng i dreapt Cele 3 incidene sau cele 5 incidene de mai sus + flexie/extensie Incidena Swimmer pentru vertebrele cervicale joase CT Tomografie convenional RMN

Fig. 7.1. Radiografie de coloan vertebral cervical. Inciden lateral. Aspect normal

Fig. 7.1. Radiografie de coloan vertebral cervical. Inciden anteroposterioar. Aspect normal

Fig. 7.1. Radiografie de coloan vertebral cervical. Inciden occipitomental. Aspect normal

Fig. 7.1. Radiografie de coloan vertebral cervical. Inciden oblic. Aspect normal

MITUL FRACTURII CERVICALE ASCUNSE Revzut de Hollamn i Wuerz: Amer. Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611 -612 Toate cazurile raportate ca fiind ascunse (cu excepia a dou cazuri slab documentate) au prezentat leziuni intracraniene, intoxicaii, dureri ale gtului i/sau semne neurologice Dou studii prospective mari au artat lipsa fracturilor cervicale la pacieni care nu au prezentat nici unul din semnele prezentate la Indicaiile radiografiilor de coloan cervical n traum INDICAIILE CT N CAZUL TRAUMATISMELOR CERVICALE Vizualizare slab a vertebrelor cervicale joase pe radiografia lateral Fracturi cu deplasare ale corpului vertebral Suspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebrale Suspiciunea de fractur neconfirmat radiografic INDICAIILE TOMOGRAFIEI CONVENIONALE Suspiciune de fractur de apofiz odontoid CT artefactat de obiecte metalice Suspiciunea fracturii suprafeelor articulare Pacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT INDICAII PENTRU INCIDENELE FLEXIE / EXTENSIE Subluxaie fr fractur evident Edemaierea esutului moale prevertebral, fr fractur evident Leziune a mduvei spinrii fr aspect radiografic i CT de fractur Durere persistent la nivelul gtului cu radiografii normale EXAMENUL CLINIC ABC (cu imobilizare riguroas a gtului) Se desface gulerul cervical meninnd o imobilizare riguroas; se palpeaz regiunea cervical, i se inspecteaz suprafaa anterioar a gtului Examenul clinic va pune n eviden: durere/sensibilitate deformri edeme/echimoze spasm muscular poziie anormal a capului devierea traheei sau hematom

EXAMENUL NEUROLOGIC Activitatea motorie Tulburri ale sensibilitii Modificarea reflexelor Disfuncii autonome Tonusul sfincterului anal SEMNE CLINICE Areflexie flasc Respiraie diafragmatic Rspuns la durere doar n zona supraclavicular Rspuns motor limitat la flexia antebraului Priapism oc neurogen OCUL NEUROGEN Se datoreaz scderii aciunii simpaticului Este o vasodilataie periferic cu staz venoas Hipotensiunea este asociat cu bradicardia Tratament cu fluide i.v. +/- agoniti alfa (adrenalin, dopamin, efedrin) +/- atropin Metilprednisolon i.v. OCUL SPINAL Este o leziune electric sau de depolarizare NU este un fenomen circulator Poate reprezenta o afectare electric a funciei spinale Apare imediat dup leziune Manifestri: plegie scderea reflexelor Recuperare total la unii pacieni TRATAMENTUL FRACTURILOR CERVICALE I LEZIUNILOR SPINALE Imobilizare cu guler cervical Se evit traciunea sau compresia Se efectueaz radiografii ale restului coloanei (toracic i lombar) dac exist tulburri senzoriale Se administreaz fluide i.v. i ageni vasopresori alfa agoniti n cazul ocului neurogen Antibiotice n cazul fracturilor deschise Consult/internare NCH, ortopedie Steroizi n doze mari

EFICIENA DOZELOR MARI DE STEROIZI The Second National Acute Sp inal Cord Injury Study (NASCIS II) Rezultate publicate n New Eng.J.Med. 1990, 322, 1405-1411 Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placebo Multicentric Se compar doza mare de metilprednisolon cu naloxon i placebo

NASCIS II Descrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo Diagnostic: leziunea spinal acut tratat n decurs de 14 ore Lot: 487 pacieni (84% brbai) Evaluare neurologic la internare, la 6 sptmni i la 6 luni sensibilitatea la nepare sensibilitatea la atingere fin funcia motorie NASCIS II TRATAMENTE Metilprednisolon - 161 pacieni (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore) Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/or x 23 ore) Placebo 170 pacieni MODIFICAREA SCORURILOR DUP 6 LUNI Placebo Metilpredn. Val. p motor +10,7 +17,2 0,011 nepare +5,9 +12,9 0,001 atingere +4,6 +9,8 0,020

NASCIS II COMPLICAII LA 6 SPTMNI DUP LEZIUNE (%) Suprainf. plgii Hemoragie GI Metilpr. Naloxon Placebo Val.p 7,1 3,3 3,6 0.21 4,5 2,0 3,0 0.44 NASCIS II REZULTATE Metilprednisolon administrat n primele 8 ore: mbuntire semnificativ fa de placebo evident la 6 sptmni i la 6 luni evident pentru leziuni complete i incomplete

Naloxon n primele 8 ore: nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu placebo Oricare dintre medicamente la peste 8 ore de la traum: nu are efect semnficativ mai bun comparativ cu placebo NASCIS II CONCLUZII Metilprednisolonul n doz de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/or timp de 23 ore mbuntete semnificativ recuperarea (motorie i senzorial) n cazul leziunilor spinale complete sau incomplete, dac se ncepe administrarea n primele 8 ore de la producerea traumei INDICAIILE INTERVENIEI CHIRURGICALE DE URGEN N LEZIUNILE COLOANEI CERVICALE Sindromul mduv anterioar acut Nivel ascendent a deficitului neurologic Fracturi cominutive (deschise) prin arm de foc traumatisme penetrante asocierea cu traumatism faringian posterior Fractur de apofiz cu simptome de rdcin nervoas Leziune de arter vertebral CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRAFIA LATERAL Cele 7 vertebre cervicale i prima toracal 3 linii: marginea anterioar a corpurilor vertebrale marginea posterioar a corpurilor vertebrale marginea anterioar a apofizelor spinoase Spaiul prevertebral: de la C2 la C4 <5 mm, sub C4 < 22 mm Spaiul predental: la aduli <3 mm, la copii <5 mm Structura osoas esuturile moi Craniul CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRFIA AP Distana interspinoas mai mare de 1,5 ori dect cea adiacent = luxaie anterioar Dedublarea proceselor spinoase: fractur Clay-Shoveler Devierea sau rotaia proceselor spinoase = luxaie unilateral a faetelor articulare Not: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia lateral

CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISM Flexie subluxaie anterioar luxaie bilateral a faetelor articulare fractura cuneiform corpului vertebral fractura Clay-Shoveler Extensie sindrom spinal central - radiografie normal fractura n lacrim fractura de spnzurare fractura de arc posterior al atlantoidei Rotaie luxaie faetar unilateral Compresie vertical fractura Jefferson a atlasului fractura corpului vertebral Fractura odontoid tip I vrful odontoidei (nedecelabil clinic) tip II corpul/baza odontoidei tip III baza odontoidei, extins la corpul vertebrei C2 GRADUL DE STABILITATE Stabile Instabile subluxaia anterioar luxaia faetar unilateral fractura apofizar simpl fractura simpl a vertebre lor cervicale inferioare fractura arcului posterior a atlasului fractura de pilier fractura Clay-Shoveler luxaia faetar bilateral fracturile n lacrim (stabil n flexie, instabil n extensie) fractura de spnzurare fractura Jefferson a atlasului fractura-luxaie de hiperextensie SEMNE CERTE DE INSTABILITATE Fracturi ale tuturor elementelor, anterioare sau posterioare Deplasarea orizontal >3,5 mm a corpului vertebral Angulare cifotic > 11 grade

INCIDENA LEZIUNILOR SPINALE N TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE Tipul leziunii Fractura corpului vertebral Fractura elementelor posterioare Fractura elementelor posterioare i a corpului vertebral Luxaie Luxaie cu fractura elementelor posterioare Luxaie cu fractura corpului vertebral Luxaie cu fractura elementelor posterioare i a corpului vertebral % cu deficit neurologic 3 19 11 17 27 56 61

NIVELUL LEZIUNII (DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY) Localizare C1 C2 (corp) C2 (odontoida) C3 C4 C5 C6 C7 Nr. fracturi 6 11 4 4 6 19 12 17 Total: 79 Lez. spinale 1 3 0 2 5 14 7 5

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL Fractura Jefferson fractur cominutiv a atlasului fractur ntre arcurile anterior i posterior a C1 ruptura ligamentului atlantoid transvers instabil

Fig. 7.5. Fractur Jefferson

Fractura spnzuratului spondiloliz traumatic a C2 fractur apofizar bilateral a C2 de obicei fr leziune spinal edemul esuturilor moi prevertebrale poate determina tulburri respiratorii Subluxaia anterioar ruperea ligamentelor posterioare ligamentele anterioare intacte deplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormal poate fi instabil (deplasarea se accentueaz n flexie)

a Fig. 7.6. Fractura spnzuratului (a). Detaliu (b)

Fractura cuneiform ligament intact stabil mecanic cu sau fr edemaierea esuturilor moi scderea nlimii anterioare a corpului vertebral fr linie de fractur vertical Fractura corpului vertebral de obicei stabil d.p.d.v. mecanic ligamentele posterioare intacte linii de fractur verticale i orizontale deseori cu leziuni spinale (fragment de os n canal) Fractura n lacrim n flexie: instabil adesea se nsoete de sindrom de mduv anterioar toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat) Fractura n lacrim n extensie: instabil n extensie

stabil n flexie fractur a marginii anterioare i superioare a corpului vertebral

Fig. 7.7. Fractur C5 n lacruim n flexie Luxaia faetar unilateral rest al faetei superioare n spaiul intervertebral stabil d.p.d.v. mecanic deplasarea anterioar este mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral deasupra leziunii articulaiile interfaetare nu sunt suprapuse (ele apar normale sub leziune) radiografia AP arat rotaia apofizelor spinoase Luxaia interfaetar bilateral instabil inciden crescut a leziunilor spinale complet: deplasarea vertebrei este mai mare dect 1/2 din limea corpului vertebral incomplet: deplasare mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral Fractura Clay-Shoveler avulsia apofizelor spinoase cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1 stabil nu necesit de obicei tratament (exceptnd analgezia, eventual un guler cervical moale pentru confort) poate fi markerul altor leziuni COMPLICAII PRECOCE ALE LEZIUNILOR SPINALE Hipoventilaie ce duce la pneumo nie Vrsturi cu aspiraie datorit imobilizrii coloanei vertebrale cervicale Durere datorat presiunii Disreflexie autonom

AGENI ADJUVANI A CROR UTILITATE NU A FOST DOVEDIT N TRAUMATISMELE MDUVEI SPINRII Nu a fost demonstrat nc eficiena lor n tratamentul leziunilor spinale Naloxon Manitol/diuretice Hipotermia Antioxidante Blocani ai canalelor de calciu Barbiturice LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARE 3500 de decese n SUA Al treia modalitate de suicid, ca frecven Apare obstrucie venoas - hipoxie de staz - pierderea strii de contien - plegie obstrucie arterial colaps al cilor aeriene - deces Spnzurarea produce i seciune spinal nalt Leziunile posibile: cile aeriene compromise de hematom fractur de coloan cervical tromboz carotidian fractur laringian edem cerebral / HIC paralizia corzilor vocale TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE SPNZURARE I STRANGULARE Eliberarea cilor aeriene / oxigen Guler cervical Hiperventilaie Metilprednisolon n caz de suspiciune de leziuni spinale +/ - manitol / diuretice / barbiturice pentru HIC Internarea la ATI Observare cel puin 24 ore, pentru cile aeriene Verificarea funciei corzilor vocale dup detubare Consult LSM

Fig. 7.8. Luxaie atlanto-occipital i atlanto-axial

Fig. 7.9. Fractur de odontoid i luxaie atlanto-axial

Fig. 7.10. Luxaie atlanto-axial

REZUMAT Trebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni cervicale i imobilizarea gtului n cadrul evalurii primare Se decide dac sunt necesare radiografii Se ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinal Se decide dac sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer

VII. TRAUMATISMELE TORACICE

TRAUMATISMELE TORACICE 25 % din decesele cauzate de traum sunt datorate traumatismelor toracice 85 % sunt tratabile prin manevre simple Numai 15 % sau mai puine necesit toracotomie Mecanisme de producere: penetrare strivire blast inhalare (fum, ap etc.) CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALE N TRAUMATISMELE TORACICE Hipoxia Hipercarbia ocul hipovolemic ocul obstructiv Acidoza TRAUMATISMELE TORACICE LETALE Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primar) obstrucia cilor aeriene pneumotoracele sufocant pneumotoracele deschis hemotoracele masiv voletul costal tamponada cardiac

TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundar) ruptura de aort (disecia) contuzia miocardic ruptura traheobronic ruptura (perforaia) esofagian contuzia pulmonar ruptura diafragmatic (hernia) CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FR POTENIAL LETAL Trebuie identificate la examinarea secundar: pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus luxaia sternoclavicular fractura sternal fractura de clavicul fractura scapular asfixia traumatic fracturile costale simple contuzia de perete toracic TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCIA CILOR AERIENE Se va face blitz diagnostic pe baza: scderii efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min. cianozei retraciei intercostale / sterna le / subcostale respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor) agitaiei sau obnubilrii Tratament: oxigen cu debit mare manevre de deschidere a cilor aeriene aspiraie cale aerian orofaringian sau nazofaringian manevre invazive: intubaie endotraheal cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare

PNEUMOTORACELE SUFOCANT Semne: detresa respiratorie deviaia traheei spre partea opus murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat expansiunea sau hiperinflaia prii lezate timpanism la percuie pe partea lezat adesea distensia venelor gtului Tratament: nu se va atepta confirmarea radiologic decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei permite aerului sub presiune s ias diminund tensiunea apoi se va efectua drenajul toracic i se va cupla tubul de toracostomie la aspiraie Aceste manevre se vor efectua n timp examinrii primare

a Fig. 8.1. Emfizem subcutanat (a, b)

Fig. 8.2. Emfizem subcutanat. Aspect radiologic

Fig. 8.3. Pneumotorace sufocant stng. Aspect radiologic

Fig. 8.4. Pneumotorace sufocant drept. Aspect CT

PNEUMOTORACELE DESCHIS Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus) Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumoto race sufocant) . Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultan a unui tub de drenaj toracic

Fig. 8.5. Hemotorace masiv stng HEMOTORACELE MASIV Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural Semne: oc colabarea venelor gtului murmur vezicular diminuat pe partea lezat

matitate la percuia hemitoracelui lezat Tratament: alegerea momentului efecturii drenajului toracic este o decizie important dac se realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate s nu se produc ducnd la exsanguinare se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului toracic se va recolta dinainte snge pent ru grup i Rh pregtire pentru toracotomie autotransfuzia poate fi foarte util

Fig. 8.6. Hemo-pneumotorace stng (a). Detaliu (b). Aspecte radiologice

VOLETUL COSTAL Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent Foarte rar este necesar terapia chirurgical Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant, oxigen, restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal Se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie endotraheal, ventilaie mecanic +/- PEEP dac: vrsta > 65 ani alte leziuni majore prezente pCO2 crescut (>44 mm Hg) pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masc facial) detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescut BPOC preexistent

TAMPONADA CARDIAC Diagnostic prin triada lui Beck: Hipotensiune Distensia venelor gtului Zgomote cardiace asurzite Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului traumatic n care venele gtului sunt destinse Tratament: pot fi folosite metode nechirurgicale pentr u temporizarea interveniei chirurgicale fluide IV - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min) se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de arter coronar sau perete ventricular) se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre pericardice subxifoidiene tratamentul definitiv const din toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace RUPTURA DE AORT Cauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la nlime Semne radiologice: lrgirea mediastinului (peste 8 cm, incidena AP la nivelul butonului aortic) tergerea sau obliterarea butonului aortic dom pleural stng +/- lichid pleural stng devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta compresia bronhiei principale stngi detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic peste 3 -5 mm

Fig. 8.7. Mediastin lrgit. Aspect radiologic Alte semne: deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae paraplegie

hipotensiune la nivelul extremitilor inferioare Nivelul rupturii: n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclaviei (ligamentum arteriosum) n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmatic Diagnosticul este confirmat de: angiografie = investigaia de baz echocardiografia transesofagian, investigaie de nalt acuratee (depinznd ns de specialistul care o efectueaz) CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri Tratament: de evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea arterial (ruptura este greu controlabil la tensiune > 140/90 mmHg) grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie sintetic) primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerrii active abdominale, apoi imediat toracotomie i refacerea aortei CONTUZIA PULMONAR Semne: hemoptizia diminuarea murmurului vezicular submatitate la percuie detresa respiratorie hipoxemie infiltrat (Rx) Deseori asociat cu fracturi costale Tratament: Oxigen Toaleta bronic

Fig. 8.8. Contuzie pulmonar stng. Aspect radiologic

Fig. 8.9. Contuzie pulmonar dreapt. Aspect CT

Restricie lichidian Bronhodilatatoare n caz de wheezing Contraindicat administrarea steroizilor Antibioticele sunt iniial fr efect De urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale pulmonare RUPTURA TRAHEOBRONIC Datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor Diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj toracic deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i reexpansiona plmnul deseori este prezent emfizemul subcutanat Tratament: drenaj toracic bilateral +/- intubaie endobronic selectiv (tub Carlens) bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de urgen RUPTURA ESOFAGIAN Cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma trauma tismelor nchise Semne: disfagia

Fig. 8.10. Perforaie esofagian. Pneumomediastin. Aspect radiologic dureri toracice profunde emfizem subcutanat +/- pneumomediastin pneumotorace +/- efuziune pleural lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic. Dac se suspecteaz: Radioscopie dup ingestie de gastrografin, sau esofagoscopie

Drenaj toracic ct mai curnd posibil Antibioterapie (cu spectru larg) Dac se confirm: Intervenie chirurgical de urgen RUPTURA DE DIAFRAGM Risc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce la compresie pulmonar i insuficien respiratorie Nediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani Suspiciune de diagnostic dac: radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens dac pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate distinge Diagnosticul este confirmat de: radiografia care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastrice prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic CT toracic inferior uneori poate fi necesar pasajul baritat.

Fig. 8.11. Ruptur de hemidiafragm stng cu ascensionarea stomacului i a splinei n hemitoracele stng. Aspect radiologic Tratament: laparotomie de urgen sond nazogastric plasat preoperator, pentru decompresia stomacului

Fig. 8.12. Ruptur de diafragm. Gastrotorax

CONTUZIA MIOCARDIC Are inciden rar, dei este deseori suspicionat Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA Diagnostic: EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc de ramur Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/ - lichid intrapericardic Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut Tratament: monitorizare cardiac 24-48 ore lidocain pentru aritmii ventriculare ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui Prognostic: de obicei bun (mai bun dect n IMA) de obicei fr sechele funcionale cardiace Alte leziuni cardiace cu prognostic letal excepie ruptura atrial prin traumatism toracic nchis; cteodat tratabil prin toracotomie i sutur INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN (N SERVICIUL DE URGEN) Traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente iniial (respi raii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgen Traumatism toracic penetrant i stop cardiorespirator dup sosirea n Serviciul de Urgen Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcin avansat (indicaie de masaj cardiac intern) Hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei) TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGEN Intubaia i ventilaia pacientului Asepsia i antisepsia hemitoracelui stng Incizie la 2 cm parasternal stng,la nivelul spaiului intercostal IV, pe marginea superioar a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor i nervilor intercostali); incizia poate fi extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare Inseria deprttorului de coaste i deschiderea tor acelui Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic)

TORACOTOMIA DE URGEN Masaj cardiac / controlul digital al oricrei plgi cardiace Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vascular) disecnd iniial esuturile periaortice cu degetele Folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic Hemostaza oricrei sngerri majore n aria subclaviei Plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutur n burs pentru reumplere volemic rapid INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN N TRAUM (N SALA DE OPERAIE) Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/or Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200ml/or timp de 1 -2 ore Pneumotorace persistent n ciuda drenajului torac ic (chiar dublu) Suspiciune de tamponad cardiac Suspiciune de ruptur vascular n hilul pulmonar Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogen TORACOSTOMIA N TRAUM Indicat ntotdeauna pentru: Pneumotorace sufocant Hemotorace masiv Suspiciune de leziune traheobronic Suspiciune de ruptur esofagian Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic Nu este ntotdeauna indicat pentru: Pneumotorace simplu < 5 - 10 % Hemotorace redus dac provine din fracturi costale Volet costal TEHNICA TORACOSTOMIEI Asepsia i antisepsia regiunii Se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilar Anestezie local Incizie 2 cm Disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei Incizia muchilor intercostali deasupra coastei Ptrunderea n spaiul pleural Controlul digital al aderenelor Se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid Fixarea tubului prin sutur la piele Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie

Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI Asepsia i antisepsia regiunii Anestezie local (dac este necesar) Se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelrii segmentului ST Se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se avanseaz spre vrful scapulei (aspirnd continuu) Se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denot atingerea peretelui ventricular Se va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la un robinet ce va permite aspiraia Se va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace LAVAJUL PERITONEAL N TRAUMATISMUL TORACIC Indicat pentru: Traum penetrant sub nivelul mamelonului (sau a spaiului i.c. IV) Suspiciune de ruptur de diafragm n aceste situaii lavajul peritoneal se consider pozitiv cnd lichidul de lavaj conine peste 10.000 hematii/mm3 TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE 1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar 2. Luxaia sternoclavicular dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului brahiocefalic dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular 3. Fractura sternal de obicei necesit doar Rx i analgetice de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic 4. Fractura de clavicul bandaj n 8 +/- bandaj triunghiular tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise 5. Fractura de scapul analgetice i bandaj triunghiular tratament chirurg ical numai dac este fractur deschis sau dac este implicat suprafaa glenoid 6. Asfixia traumatic: apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc

a presiunii n vena cav semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate 7. Fractura costal simpl tratament analgetic centurile costale sunt contraindicate (predispoziie la atelectazie i pneumonie) nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracice poate fi dureroas pentru pacient, reprezint cheltuieli i expunere nejustificat la radiaii) 8. Contuzia de perete toracic tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimb tratamentul) informai pacientul c zona va rmne dureroas timp de zile sau sptmni

SUMAR Leziunile traumatice toracice se mpart n 3 grupe: Rapid letale > recunoatere i tratament n timpul examenului primar Potenial letale > recunoatere i tratament n timpul examenului secundar De obicei neletale > tratament dup examenul secundar Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricrei modificri de simptomatologie

VIII. TRAUMATISMELE ABDOMINALE

INCIDEN I MORTALITATE Incidena: accidente de motociclet cdere de la nlime rzboiul din Vietnam Mortalitatea: traumatisme abdominale nchise plgi mpucate plgi nepate 7-20% 5-15% 7-14% 4-30% 5-15 % 1-2%

DIAGNOSTIC I TRATAMENT PRIORITI n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale n al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie n al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - dac este sau nu abdominal n al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgen n al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize de laborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominaleoculte n al aselea rnd: reevaluare frecvent SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN Laparotomia de urgen este indicat n: Hipotensiune/oc cu: leziune penetrant i hemoragie exteriorizat lavaj peritoneal pozitiv deteriorarea progresiv a strii pacientului Distensie abdominal rapid

TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANT SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN Laparotomia de urgen este indicat pentru: Plgi mpucate Corp strin implantat profund Evisceraii Semne de iritaie peritoneal Snge n rect Snge n stomac INDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGEN BAZAT PE DATELE EXAMINRII SECUNDARE Radiografie abdominal pe gol efectuat n ortostatism sau n decubit dorsal: nivele aerice intra- sau retroperitoneal semne de ocluzie intestinal semne de ruptur de diafragm Amilazele serice ridicate CT evideniaz o leziune operabil Extravazarea substanei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito - urinar Angiografia arat o leziune arterial DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL I CIRCUMSTANELE APARIIEI Mecanismul leziunii Ora la care s-a produs Leziuni asociate Patologie abdominal sau chirurgical n antecedente Consum de droguri sau alcool Medicaia curent/alergii EXAMINAREA CLINIC De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare inspecia percuia palparea auscultaia EXAMINAREA CLINIC Inspecia evideniaz: Abraziuni/dilacerri

Pot semnifica i leziuni ale organelor interne subiacente Distensie poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie intern abdominal Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare Mase abdominale palpabile Este important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui Auscultaia: se examineaz cele 4 cadrane absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm Percuia: de verificat cele patru cadrane timpanismul semnific ileus sau ocluzie intestinal matitatea semnific prezena de snge sau lichid intraabdominal sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitatea aceleiai zone la palpare Palparea: examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi costale joase de o durere abdominal real se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentru moment acesta nu poate fi ntors) examinarea aripilor iliace - stabilitate i sensibilitate Examinarea organelor genitale Foarte important de efectuat la toi pacienii Inspecia Snge la nivelul meatului uretral Hematoame perineale sau scrotale Palparea pentru determinarea herniilor, durerii, maselor abdominale palpabile Tueu vaginal, testul cu guaiac; se prefer examinarea cu specul dac se suspecteaz o leziune de mucoas Sngerarea vaginal masiv poate necesita mesaj urgent Tueul rectal Important de efectuat la majoritatea pacienilor Se verific: tonusul sfincterian sensibilitatea / mas palpabil

poziia prostatei (poziia nalt semnific ruptur de uretr) scaun - testul cu guaiac Se efectueaz naintea introducerii sondei vezicale NECESARUL INIIAL DE RADIOGRAFII Bazin AP se efectueaz de rutin la toate traumatismele nchise ale trunchiului Abdomen pe gol n ortostatism sau decubit lateral dac se suspecteaz pneumoperitoneu sau ocluzie intestinal uneori necesar pentru verificarea poziiei sondei nazogastrice Coloana vertebral lombar AP i lateral ANALIZE DE LABORATOR Grup sangvin trebuie solicitat imediat se solicit chiar dac pacientul este iniial stabil i nu prezint pierderi evidente de snge Hemoleucograma Test de sarcin din urin sau ser Amilazele serice Sumar de urin Alcoolemia Teste toxicologice Teste funcionale hepatice Electrolii, uree, creatinin, glicemie Nivele serice ale unor medicamente (ex. Digoxin) Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin NECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATOR Hemoleucograma se solicit la toate cazurile grave leucocitoza apare datorit: stressului fracturilor leziunilor de ficat sau splin infeciilor concomitente btrnii sau pacienii imunodeprimai pot s nu prezinte leucocitoz hematocritul poate fi normal iniial, chiar n prezena unei hemoragii acute Amilazele serice pot fi normale n cazul leziunilor pancreatice pot fi crescute n cazul traumatismelor glandelor salivare nivelul crescut nu se coreleaz cu severitatea leziunii

Sumarul de urin sticksurile pentru hemoglobinurie au o acuratee la fel de mare ca i un examen microscopic pentru hematurie poate fi normal n cazul anumitor leziuni ale tractului uro-genital Transaminazele SGPT i SGOT crescute n leziunile hepatice SGOT ridicat de asemenea n leziunile musculare nu sunt importante n majoritatea traumatismelor Glicemia se solicit urgent la pacienii cu starea de contien alterat (pentru a exclude hipoglicemia) Electrolii / uree /creatinin de obicei nu sunt necesare, cu excepia pacienilor cunoscui cu insuficien renal sau la cei aflai sub tratament diuretic CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV N TRAUMATISMELE ABDOMINALE 20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale majore pot s nu prezinte, iniial, nici un semn clinic examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau aprarea muscular pot fi absente, reduse sau mascate): traumatisme craniene / alterarea strii de contien intoxicaie etanolic intoxicaii medicamentoase retardare mintal pacient necooperant leziuni de mduva spinrii INDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL Poate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare (sonda nasogastric i sonda vezical introduse n prealabil) Traumatism nchis Pacient instabil - posibil hemoragie intern Suspiciune de ruptur de diafragm Pacient stabil cu examen clinic neconcludent Traumatism penetrant Pacient stabil plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale plag njunghiat sau mpucat toracic submamelonar plag njunghiat dorsal sau la nivelul flancurilor

CONTRAINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL Laparotomia este obligatorie la: Plgile mpucate Evisceraii Semne peritoneale prezente Pneumoperitoneu Cicatrici rezultate n urma unor laparotomii anterioare Tehnica lavajului peritoneal deschis este totui posibil Sarcina avansat Accesul supraombilical este totui posibil CONDIII ESENIALE PENTRU REUITA LAVAJULUI PERITONEAL Sonda nasogastric sub aspiraie Sonda vezical Examinare abdominal complet Radiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la pacienii instabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer n cavitatea peritoneal) TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL PERCUTANAT NCHIS Asepsia i antisepsia regiunii Anestezie local (linia median, 1-4 cm, subombilical) Incizie Introducei cateterul cu trocar orientat spre pelvis Se avanseaz pn se trece de fascia drepilor abdominali i de peritoneu Se introduce n continuare cateterul meninnd trocarul pe loc Se retrage trocarul Se aspir cu o sering pe cateter Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS Asepsia i antisepsia regiunii i anestezie local Incizia pielii, a esutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cm Se penseaz i se ndeprteaz marginile plgii Se identific, se ridic i se incizeaz peritoneul Se ridic peritoneul i se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pe lvis Se aspir cu o sering Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid

CONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI PERITONEAL Dac sngele reflueaz puternic n sering oprii manevra, retragei cateterul i trimitei imediat pacientul n sala de operaii pentru laparotomie Dac aspiraia este negativ: Introducei un litru de Ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii) Dup ce ai introdus lichidul cobori perfuzia sub nivelul pacient ului pentru recuperarea lichidului Numrai eritrocitele i leucocitele din lichidul recuperat (+/ - amilazele) Retragei cateterul i suturai pielea CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIV Laparotomia se indic dac: Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm3 (traumatism abdominal nchis) Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm3 (traumatism toracic penetrant) Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm3 Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare sau bil Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastric sau sonda vezical Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilaze Incapacitatea recuperrii lichidului se consider lavaj pozitiv CT SAU LP? Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redus pentru identificarea surselor de hemoragie intern LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale, neidentificate cu alte examinri CT are o acuratee mai mare n delimitarea dilacerrilor de orga ne parenchimatoase (splin, ficat) CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP n cazul folosirii substanelor de contrast (prin sonda nasogastric sau IV) CT -ul poate detecta rapid, perforaii la nivelul tractului gastro -intestinal sau leziuni uro-genitale MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE PARENCHIMATOASE Unele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ dac: pacientul este stabil hemodinamic vrsta < 50 ani este monitorizat ntr-o unitate de terapie intensiv

Fig. 9.1. Traumatism abdominal nchis. Leziune hepatic intraparenchimatoas. Aspect CT.

Fig. 9.1. Leziune de lob drept hepatic. Aspect CT.

Fig. 9.3. Leziune de splin. Aspect CT.

Fig. 9.4. Leziune de pancreas exist snge i sal de operaie disponibile n orice moment se efectueaz reevaluri i determinri repetate de hematocrit ALTE METODE DIAGNOSTICE Dac CT cu substan de contrast nu poate fi efectuat se va trece la: Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior suspiciune de perforaie intestinal suspiciune de ruptur de diafragm posibil hematom duodenal Pielografie IV suspiciune de leziune de tract uro -genital nu are acuratee la fel de mare ca examinarea CT pentru traumatismele renale

Angiografia posibil leziune arterial sau sngerare continu n fracturile de bazin NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE Permite decompresia stomacului Reduce riscul de aspiraie ndeprteaz toxinele din stomac Fig. 9.5. Leziune renal dreapt. Extravazarea substanei de contrast

Fig. 9.6. Explozie de rinichi. Angiogram Poate evidenia o hemoragie digestiv superioar Necesar introducerea naintea unui lavaj peritoneal Contraindicat n fracturile nazale sau mediofaciale i la pacienii cu coagulopatii (poate fi introdus pe cale oral) FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL TORACIC SAU LOMBAR Pot necesita internare pentru analgezie i evitarea unui ileus Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale cauzate de leziuni ale centurii pelviene Prezena oricrui deficit neurologic indic necesitatea efecturii unui consult neurochirurgical de urgen Pstrai coloana vertebral imobilizat CONSIDERAII FINALE N TRAUMATISMELE ABDOMINALE Antibiotice - n orice traumatism penetrant Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) sau cefalosporine de generaia a III-a (Cefoxitin etc.)

Fig. 9.7. Fractur de coloan vertebral toracic (T7-T8) cu compresie medular. Aspect RMN

Fig. 9.8. Fractur complex de coloan vertebral lombar

Indicate n orice posibil leziune intestinal A se administra ct mai precoce posibil ATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) dac au trecut mai mult de 5 ani de la ultima imunizare Tratamentul durerii, dac hemodinamic pacientul este stabil i diagnosticul este complet Se va aduce la cunotina pacientului i a aparintorilor acestuia necesitatea interven iei chirurgicale

SUMAR Evaluai abdomenul ca pe o posibil surs de oc sau hemoragie Incepei reanimarea Completai examenul abdominal cu evaluarea secundar Decidei dac se va impune o laparotomie sau este necesar efectuarea uneia n urgen Decidei dac avei nevoie de alte examinri paraclinice Reevaluai frecvent pacientul Decidei dac este necesar transferul pacientului la un centru de traum

IX. TRAUMATISMELE PELVIENE

INCIDEN I MORTALITATE Traumatismele pelviene reprezint adesea leziuni multisistemice Mortalitate 6-19% La cei ce dezvolt hipotensiune mortalitatea este de 40-50% 30% sunt datorate cderilor 65% din decese sunt datorate hemoragiilor URMRILE IMEDIATE ALE TRAUMATISMELOR PELVIENE Hemoragia masiv Fracturi osoase pelviene Leziuni vasculare (majore sau minore) Leziuni urologice Rupturi sau perforaii vaginale sau intestinale Leziuni neurologice HEMORAGII MASIVE Cea mai important cauz de deces n fracturile de pelvis (60 -80%) 50-60% din decese cauzate de fracturile pelviene survin n primele nou ore de la internare Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractur; masive n fracturile mari posterioare Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de snge Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodat indicat n absena unei leziuni vasculare majore necontrolabile dup angiografie FRACTURA PELVIAN: EXAMINAREA INIIAL Palparea local: evideniaz instabilitatea marcat olduri: fracturi bilaterale - frecvent Snge la nivelul meatului urinar (evideniat iniial prin compresii succesive d e-a lungul uretrei) - necesit uretrografie i cistografie Nu se va introduce sonda vezical nainte de verificare!

Examinare neurologic atent Examinarea vaginal/rectal - dac mucoasa este violacee, pacientul trebuie trimis la sala de operaie pentru colostomie Fixatorul extern poate fi necesar imediat n cazul unei fracturi instabile RADIOGRAFII Incidena AP evideniaz majoritatea fracturilor Incidena tangenial - evideniaz fracturile sacrale i disjuncia sacroiliac CT - pune mai bine n eviden fracturile de arc posterior i de acetabul LAVAJUL PERITONEAL N CAZUL FRACTURII PELVIENE n general solicitat pentru excluderea rapid a unei hemoragii intraabdominale care poate fi cauza ocului sau a hipotensiunii Rezultate fals pozitive mai frecvente dect pentru leziuni intraperitoneale izolate Se va folosi tehnica deschis cu abord supraombilical PANTALONUL ANTIOC - MAST Folosirea lui ajut la controlul hemoragiei din fracturile pelviene (umflarea compartimentului abdominal i cel al membrelor) . Dac timp de dou ore de la aplicarea pantalonului pacientul nu s -a stabilizat i se suspecteaz o hemoragie arterial, trebuie efectuat angiografia . Pstrarea ndelungat a pantalonilor duce la riscul apariiei sindromului de compartiment la nivelul membrelor inferioare. ANGIOGRAFIA Indicat cnd hipovolemia persist i a fost exclus alt surs de hemoragie . Se va lua n considerare imediat n cazul fracturilor de arc posterior (asociate cu hemo ragie masiv). Permite expunerea sub perfuzie cu vasopresin sau embolizarea transcateterian (ghem de fire sau cheag autolog) la nivelul vaselor sngernde. CLASIFICAREA FRACTURILOR PELVIENE STABILE Fracturi izolate ale oaselor - fr ruptura canalului pelvian Fracturi prin avulsie spina iliac antero -superioar spina iliac antero -inferioar tuberozitatea ischiatic Fractura pubelui sau ischiaticului (n jurul gurii obturatoare) Fractura aripii iliace Fractura sacrului Fractura coccisului

Fracturi individuale n inelul pelvian Fractura a dou ramuri ipsilaterale Fractura lng pubis sau subluxaie de pube Fractura lng sau subluxaie de articulaie sacro -iliac INSTABILE - FRACTURI DUBLE N INELUL PELVIAN Dubla fractur vertical sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle) Dubla fractur vertical sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne) Fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului)

Fig. 10.1. Fractur de splin iliac antero-superioar prin avulsie

Fig. 10.2. Fractur de ram pubian cu minim deplasare

Fig. 10.3. Fractur transvers de sacru sau coccis

Fig. 10.4. Fisur de sacru i fractur ipsilateral de ram pubian

FRACTURA ACETABULULUI Fr deplasare Cu deplasare

FRACTURILE PELVIENE CU DEPLASARE Deplasarea spinei iliace anterior-superior - sartorius Deplasarea spinei iliace anterior-inferior - rectus femoris Deplasarea tuberozitii ischiatice Tratament: analgetice, repaus la pat, posibil necesitatea utilizrii temporare a crjelor. FRACTURILE COCCIGIENE De obicei sunt produse prin cdere n ezut Pot apare la natere Nu se vor reduce transrectal deoarece reducerea nu rezist ca urmare a aciunii musculaturii Tratament: analgetice, laxative. n cazul n care durerile severe persist mai mult de o lun - coccigectomie. FRACTURILE SACRALE Fracturi izolate de obicei cu traiect transvers (cele verticale sunt ntotdeauna asociate cu fracturi Malgaigne) Nu se va face reducere bimanual prin rect (poate determina mrirea hematomului presacral sau transformarea unei fracturi nchise ntr-una deschis contaminat Dac apar semne neurologice se va face reducerea chirurgical a fracturii Dac nu apar semne neurologice: repaus la pat, analgetice, corset sacral Fig. 10.5. Fractur de arip iliac stng. Disjuncie sacroiliac stng

Fig. 10.6. Fracturi pelviene multiple

Fig. 10.7. Fracturi bilaterale de ramuri publiene. Disjuncie sacroiliac stng

Fig. 10.8. Fracturi ale ambelor ramuri pubiene. Disjuncie sacroiliac dreapt

FRACTURA STRADDLE Fracturi ale ambelor ramuri pubiene, bilateral sau fractur unilateral a ambelor ramuri pubiene i disjuncie a simfizei pubiene 1/3 se asociaz cu leziuni ale tractului gastrointestinal 1/3 se asociaz cu leziuni viscerale abdominale Fractura Straddle

Fig. 10.9. Fractura Straddle FRACTURI DE TIP II O singur fractur a inelului pelvian Tratament: analgetice iniial repaus la pat apoi mobilizarea gradat n funcie de tolerana pacientului FRACTURI DE TIP III Fractur dubl a inelului pelvian Instabil Necesit aproape constant intervenie chirurgical Reprezint unul dintre criteriile de transfer spre un centru de traum FRACTURA MALGAIGNE Fractura anterioar i posterioar de inel pelvian Anterior: ambele ramuri pubiene Posterior: fractura de ileon, disjuncie de simfiz pubian sau fractur sacral vertical 50% se asociaz cu leziuni intraabdominale 50% sunt nsoite de leziuni de tract genito -urinar 25% sunt asociate cu traumatisme craniene 25% sunt nsoite de traumatisme toracice Fig. 10.10. Fractura Malgaigne

FRACTURILE ACETABULARE Fracturi de buz posterioar: cele mai comune asociate cu luxaia posterioar a oldului Fracturi centrale sau transverse Fracturi ale coloanei anterioare (iliopubiene) Fracturi ale coloanei posterioare (ilioischiatice)

SUMAR Evaluarea pelvisului se efectueaz n cadrul examinrii secundare Se vor trata leziunile asociate Se vor efectua la nevoie: reumplerea vascular, montarea pantalonilor antioc, intervenii chirurgicale (laparotomie sau fixarea extern a fracturilor), n cazul hemoragiilor necontrolabile cauzate de o fractur de bazin Se va examina cu atenie pacientul pentru a descoperi eventuale leziuni asociate ale tractului genito-urinar, rectului sau femurului.

X. TRAUMATISMELE UROGENITALE
Persoana cea mai expus unui traumatism urogenital este aceea care este adesea implicat n activiti violente.

TIPURI DE TRAUMATISME UROGENITALE leziuni renale leziuni ureterale leziuni ale vezicii urinare leziuni uretrale leziuni genitale LEZIUNI RENALE CLASIFICARE Clasa I - contuzie cortical Clasa II - dilacerare cortical Clasa III - dilacerare caliceal Clasa IV - ruptur renal complet poate necesita nefrectomie; uneori tratamentul conservativ (non-chirurgical) este suficient Clasa V - leziune a pediculului vascular de obicei necesit nefrectomie dac sunt lezate vasele principale (nefrectomia poate fi evitat uneori dac sunt lezate doar vase segmentare). LEZIUNILE URETERALE Cel mai frecvent apar n cazul leziunilor penetrante retroperitoneale Rare n cazul traumatismelor nchise De obicei necesit intervenie chirurgical Pot fi iatrogene n cazul interveniilor chirurgicale ginecologice sau pe colon LEZIUNILE VEZICII URINARE Sunt de 2 tipuri (dup cistografie) Ruptura extraperitoneal dac este mic, se poate rezolva prin drenaj vezical cu sond Foley adesea necesit cateter suprapubian, drenaj i antibioterapie

Ruptura intraperitoneal necesit ntotdeauna rezolvare chirurgical cu laparotomie i introducerea unui cateter suprapubian LEZIUNI URETRALE Diagnosticate prin uretrografie Dac localizarea este posterioar de diafragmul urogenital: se introduce un cateter suprapubian; intervenia chirurgical se temporizeaz Dac localizarea este anterioar de diafragmul urogenital: dac este parial (necircumferenial): se introduce o sond Foley dac este extins: se trateaz chirurgical (drenaj i stent) LEZIUNILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE Traumatisme scrotale Traumatisme peniene Traumatisme labiale TRAUMATISME SCROTALE Posibil torsiune cauzat de traumatism n caz de dubii asupra integritii capsulei testiculare se cere examen ecografic i consult urologic n cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgical n cazul plgilor penetrante se administreaz antibiotice (cu spectru ce acoper stafilo cocul auriu) TRAUMATISME PENIENE Se efectueaz urografie retrograd pentru determinarea strii ureterului Poate fi necesar i efectuarea cistografiei Se administreaz precoce antibiotice n cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgical TRAUMATISME LABIALE I VAGINALE Dilacerarea necesit sutur Pentru sutura mucoasei se folosete material absorbabil Deseori necesit antibioterapie n cazul traumatismelor sexuale: se acord primul ajutor se anun poliia se recolteaz probe pentru VDRL, HIV, gonoree, chlamid ia se face profilaxia bolilor venerice se face profilaxia sarcinii

SEMNE I SIMPTOME Hematurie Debit urinar sczut sau absent Mas abdominal Plgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale Durere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze TRAUMATISME UROGENITALE Severitatea traumatismului nu este proporional cu hematuria hematuria masiv poate apare n cazul leziunilor minore numrul eritrocitelor n urin nu este corelat cu severit atea sau sediul leziunii EXAMENUL CLINIC Se face examenul genital i rectal nainte de introducerea cateterului Este important inspectarea perineului n vederea descoperirii unui hematom sau a plgilor n cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenial efectuarea unui examen ginecologic EVALUAREA TRAUMATISMELOR TRACTULUI GENITO-URINAR Examen clinic (flancuri, pelvis, organe genitale externe, perineu, rect, vagin) Se stabilete dac exist contraindicaii pentru sondaj vezical Dac nu exist se introduce o sond Foley Dac sunt contraindicaii se face urografie retrograd i se introduce sonda Foley dac nu apar modificri La nevoie se efectueaz cistografie, pielografie intravenoas sau CT La nevoie se va introduce un cateter suprapubian CONTRAINDICAIILE SONDAJULUI VEZICAL Snge la nivelul meatului uretral Leziune penetrant n vecintatea uretrei Prostat ascensionat sau nepalpabil, la tueu rectal Hematom perineal n fluture TEHNICA URETROGRAFIEI RETROGRADE Se aspir 30-35 ml de substan de contrast ntr-o sering Se adapteaz o sond Foley subire (12 sau 14 fr) la sering Se introduce vrful sondei n meatul urinar i se umfl uor balonaul

Se injecteaz 20-30 ml de substan de contrast i se efectueaz presiune digital asupra penisului pentru a mpiedica extravazarea substanei de contrast i se efectueaz radiografia. URETROGRAFIA RETROGRAD Dac uretrografia evideniaz leziuni uretrale se cere consult urologic i nu se sondeaz De poate introduce un cateter suprapubian sau se efectueaz o puncie cu un ac gros (20 G) pentru decompresia vezicii urinare TEHNICA CISTOGRAFIEI DE URGEN Se verific integritatea uretrei prin uretrografie retrograd Se introduce sonda Foley i se umfl balonaul Se injecteaz 100-200 ml substan de contrast Se expune filmul Dac nu exist extravazare se injecteaz pn la 300 ml i se clampeaz sonda Se expune cel de-al doilea film Se dreneaz vezica i se expune cel de-al treilea film Se efectueaz pielografie intravenoas sau CT la nevoie TEHNICA PIELOGRAFIEI INTRAVENOASE Se injecteaz n bolus substan de contrast (ex. Renografin 30%, 1 ml/kgc) Se fac radiografii la 1, 5, 15 i 20 de minute dup injectar e Pentru pacient instabil se expune la 1 i 2 minute dup injectare, n sala de operaie INDICAII PENTRU CT Plag penetrant care poate leza ureterul sau rinichii Suspiciune de rinichi n potcoav sau hidronefroz Hematurie masiv Durere puternic n flancuri Mas palpabil n flancuri sau echimoze Hematurie microscopic asociat cu oc (TA < 90) sau alte leziuni majore asociate PIELOGRAFIA INTRAVENOAS (PIV) Nu este indicat n cazul hematuriei microscopice n absena durerii lo mbare (la pacient contient, neintoxicat) Se efectueaz n cazul n care hemturia microscopic este asociat cu: oc (TAsistolic < 90 mmHg) Durere, mas sau echimoz lombar Suspiciune de leziune ureteral

PIV Vs. CT Acurateea CT-ului este mai mare dect a PIV n cazul traumatismelor renale, pe cnd n cazul celor ureterale nu CT este folositor pentru evaluarea ntregului abdomen, la nevoie CT poate fi folosit i pentru vizualizarea ureterelor prin efectuarea reconstruciilor n plan sagital

SUMAR La examinarea secundar se vor evalua necesitatea i contraindicaiile introducerii sondei Foley Se evalueaz necesitatea investigaiilor imagistice Se va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical