Ministerul Sntii Publice

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

Comisia de Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Anexa 1

Hipertensiunea indus de sarcin

Versiune de lucru. Nu distribuii fr permisiunea editorului.

S ERIA G HIDURI C LINICE

PENTRU COLOGIE

O BSTETRIC

G INE

Ghidul 01/Revizia 0 10.01.2007

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia Editor: Laura Giurcneanu Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin [Ordinul XX din 2007] i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. Disclaimer Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent, n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Tiprit la [TIPOGRAFIE] ISSN

Cuprins
1 Introducere (1-3).............................................................................................................................. .....................1 2 Scop........................................................................................................................................................... ............1 3 Metodologie de elaborare.................................................................................................................... ................1 3.1 Etapele procesului de elaborare........................................................................................... ......................1 3.2 Principii..................................................................................................................................................... ...2 3.3 Data reviziei......................................................................................................................... ...................... .2 4 Structur.......................................................................................................................................................... ......2 5 Evaluare i diagnostic.................................................................................................................................... ......3 5.1 Definiii................................................................................................................................. ...................... .3 5.2 Investigaii diagnostice................................................................................................................... .............3 5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie........................................................................ ......................5 6 Conduit............................................................................................................................................... .................6 6.1 Conduita n cazul formelor uoare de preeclampsie............................................................................ .......6 2.1 Conduita medical conservatoare n formele severe de preeclampsie (1-8)........................................ ......8 2.2 Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie........................................................................ ......................8 2.3 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA....................................................................... ............8 2.4 Conduita n criza eclamptic ......................................................................................................... .............8 2.5 Terapia anticonvulsivant.................................................................................................... ...................... .8 2.6 Protocol de administrare a Magnesii sulfas.......................................................................... ......................8 1 Urmrire i monitorizare...................................................................................................................... ................8 2.7 Naterea n sarcinile complicate cu preeclampsie.......................................................................... ............8 2 Aspecte administrative................................................................................................................... .....................8 7 Bibliografie................................................................................................................................................. ...........9 8 Anexe........................................................................................................................................................ ...........16 8.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 24 februarie 2007........................17 Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007.......................................18 8.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor......................................................................... .29 Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare................................................................. ......29 8.3 Anexa 3. Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii indus de sarcin....................................30

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurcneanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mihilescu

Mulumiri
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul: Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vldreanu Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la Sinaia, 2-4 februarie 2007, n cadrul proiectului RoNeoNat.

iii

Abrevieri

ALT

Alanil transaminaza AST Aspartat transaminaza

AVC ECG HELLP HLG HTA HTAIS ILA i.m. IMC i.v. kgc LDH mEg pev PI p.o. PT PTT RCIU RI RSM SGOT SGPT TA TAD TAS UI

Accident vascular cerebral Electrocardiograma Hemoliza-elevated liver enzymes, low platelet count (hemoliz, transaminaze crescute, trombocitopenie) Hemoleucogram Hipertensiune arterial Hipertensiune arterial indus de sarcin Indice de lichid amniotic Intramuscular Indice de mas corporal Intravenos Kilogramcorp Lactat dehidrogenaza Miliechivalent Perfuzie endovenoas Index de pulsatilitate Per os Timp de protrombina Timp parial de protrombina Restricie de cretere intrauterin Index de rezisten Ruptura spontan a membranelor Serum Glutamic oxaloacetic transaminaza Serum Glutamic pyruvic transaminaza Tensiune Arteriala Tensiune arterial diastolic Tensiune arterial sistolic Uniti internaionale

iv

1 INTRODUCERE

(1-3)

Hipertensiunea arterial indus de sarcin, cu sub-categoriile ei (HTA gestaional, Preeclampsie, Eclampsie, Preeclampsie suprapus HTA cronic), este una dintre complicaiile importante ce pot surveni pe parcursul sarcinii. Anual n lume mai mult de 4 milioane de gravide vor suferi de preeclampsie i aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie. Preeclapmpsia complic 2-3% din numrul total de sarcini (inciden de 5-7% la nulipare). Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie. Din nefericire doar naterea rmne tratamentul curativ al acestei afeciuni i hipertensiunea arterial indus de sarcin rmne n continuare o cauz important de mortalitate i morbiditate materno-fetal. Ghidul clinic pentru conduita n hipertensiunea indus de sarcin este conceput la nivel naional. Ghidul clinic pentru conduita n hipertensiunea indus de sarcina precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea acestei afeciuni, mai ales din punct de vedere al managementului formelor uoare/severe de preeclampsie, al monitorizrii prenatale i al urmririi postnatale, pentru mbuntirea prognosticului materno-fetal. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n hipertensiunea indus de sarcin se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicin de familie, cardiologie, medicin intern, ATI ) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente ghidul permite structurarea documentaiei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE
3.1

DE ELABORARE

Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale

Pagina 1 din 32

ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Sinaia n perioada 2-4 februarie 2007 i la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX. 3.2 Principii

Ghidul clinic pentru Hipertensiunea indus de sarcin a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Conduit (prevenie i tratament) Urmrire i monitorizare Aspecte administrative

Pagina 2 din 32

5 EVALUARE
Standard

I DIAGNOSTIC 5.1 Definiii

Urmtoarele definiii trebuie folosite de medic n abordarea afeciunii. (1-7)

E E

>Standard

Preeclampsia: TAS 140 mm Hg sau TAD 90 mm Hg aprut pentru prima dat pe parcursul sarcinii, dup vrsta gestaional de 20 de sptmni de amenoree, la o pacient anterior normotensiv i proteinurie 0,3 g/24ore Eclampsia: apariia convulsiilor tip grand mal la o pacient cunoscut cu preeclampsie i ale crei convulsii nu pot fi atribuite altor cauze Preeclampsia suprapus pe HTA cronic: apariia pentru prima dat pe parcursul sarcinii a unei proteinurii > 0,3g/24ore la o pacient cunoscut cu HTA cronic, la vrsta gestaional > 20 de sptmni de amenoree sau creterea TA (TAS 160 mm Hg i/sau TAD 110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3g/24ore) la o pacient cunoscut cu HTA i proteinurie dinainte de 20 de sptmni de amenoree Sindromul HELLP: Bilirubina indirect > 1,2 mg/dl LDH > 600 UI/l SGOT, SGPT crescute Trombocite < 100.000/mm3 Hipertensiunea cronic: TAS 140 mm Hg i / sau TAD 90 mm Hg ce poate fi: preexistent sarcinii diagnosticat pe parcursul sarcinii, dar nainte de 20 de sptmni de amenoree diagnosticat la mai mult de 20 de sptmni de amenoree, dar care persist mai mult de 12 sptmni postpartum. HTA gestaional: TAS 140mm Hg i / sau TAD 90 mm Hg aprut pentru prima dat pe parcursul sarcinii la > 20 de sptmni de amenoree la o pacient cunoscut anterior ca fiind normotensiv nu este nsoit de proteinurie sau alte semne de preeclampsie dispare n mai puin de 12 sptmni postpartum

5.2 Standard

Investigaii diagnostice

Medicul trebuie s evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia lurii n eviden a gravidei: (1-20) nuliparitate preeclampsie la o sarcin anterioar vrsta >35 ani / < 18 ani antecedente heredocolaterale de HTAIS HTA cronic afeciuni renale cronice

Pagina 3 din 32

sindrom antifosfolipidic boli de colagen diabet zaharat sarcin multipl IMC > 35 Kg/m2 trombofilie RCIU anterioar neexplicat Moarte fetal in utero Standard Cadrele medicale trebuie s determine TA n mod standardizat. (2, 1-25)

E A Ia

>Standard
Argumentare

Medicul trebuie s indice ca poziia pacientei s fie n decubit dorsal la 45 sau eznd, astfel nct maneta tensiometrului s se gseasc n dreptul inimii. n clinostatism valoarea TA este modificat prin presiunea exercitat de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea ntoarcerii venoase. (2, 1-25) Medicul trebuie s indice ca determinarea TA s fie efectuat de 3 ori la interval de 10 minute, dup ce pacienta s-a odihnit o perioad (~10min.) sau dou determinri ale TA la interval de 6 ore. Exist un numr semnificativ de paciente care dezvolt TA datorit emotivitii crescute fa de medic (sindromul halatului alb). (2, 1-25) Se recomand cadrelor medicale s utilizeze tensiometre manuale, cu manet suficient de larg (1,5 x circumferina braului). O manet a tensiometrului prea scurt va supraestima valoarea TA iar o maneta prea lung este posibil s subestimeze valoarea TA. (2, 1-25) Se recomand cadrelor medicale folosirea tensiometrelor manuale fa de cele automate. Tensiometrele automate subestimeaz n majoritatea cazurilor valoarea TA.

>Standard
Argumentare

A Ia

>Recomandare
Argumentare

A Ia

>Recomandare
Argumentare

Standard

Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie s indice urmtoarele teste de laborator: Hematocrit Numr de trombocite Proteinurie Creatinin seric Acid uric seric ALT, AST LDH Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern. (26-40) Medicul trebuie s indice ca msurarea proteinuriei s fie efectuat prin dozarea acesteia pe un interval de 24 ore. Nici o alt msurare a proteinuriei nu are aceeai semnificaie diagnostic. Valoarea proteinuriei poate varia de la o or la alta. (45-48) Pentru evaluarea fetal se recomand medicului s indice examenul ecografic obstetrical. (45, 49-53) Examenul ecografic este util pentru: (45, 49-53) evaluarea creterii fetale

Argumentare

IV B III A Ib

>Standard >Argumentare

Recomandare Argumentare

Pagina 4 din 32

ecografie Doppler pe artera ombilical calcularea indicelui de lichid amniotic evaluarea aspectului ecografic al placentei evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine Recomandare Se recomand medicului s indice ecografia Doppler pe artera ombilical ca fiind cel mai bun test predictiv al suferinei fetale n preeclampsie, i se urmresc: (54-60) PI/RI fluxul pe artera ombilical (absent sau inversat) Indicii Doppler (PI i RI) reflect indirect rezistena din circulaia materno-fetal, corelndu-se semnificativ cu hipoxia i acidoza fetal. Absena fluxului telediastolic sau fluxul inversat telediastolic pe artera ombilical fetal se coreleaz cu gradul de suferin fetal. (54-60) Odat stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie s stabileasc gravitatea afeciunii (forma uoar/sever). (41-45)

Argumentare

IIa

Standard

5.3 Standard

Diagnosticul formei severe de preeclampsie

Diagnosticul de preeclampsie forma sever trebuie precizat de ctre medic n fa urmtoarelor criterii anamnestice i/sau clinice i/sau paraclinice asociate:
(1-5)

Creterea TA: TAS 160 mm Hg sau TAD 110 mm Hg la cel puin 2 msurtori efectuate la interval de minim 6 ore sau HTA + proteinurie + minim una din urmtoarele: Tulburri la nivelul sistemului nervos central: tulburri vizuale cefalee sever modificri ale statusului mental Simptome determinate de distensia capsulei hepatice: durere n hipocondrul drept durere epigastric grea, vrsturi Afectare hepatocitar: AST, ALT cel puin duble fa de valorile normale Trombocitopenie: < 100.000/mm3 Proteinurie: > 5 g/24 ore Oligurie: < 500 ml/24 ore RCIU Edem pulmonar/cianoz >Recomandare Se recomand medicului s creasc gradul de suspiciune de preeclampsie sever n prezena asocierii mai multor criterii menionate anterior.

6 CONDUIT
Standard Medicul trebuie s i aleag atitudinea terapeutic innd cont de: forma preeclampsiei starea de sntate a mamei i a ftului vrsta gestaional a sarcinii

6.1 Standard Argumentare

Conduita n cazul formelor uoare de preeclampsie

Medicul trebuie s induc naterea pacientelor cu preeclampsie uoar i sarcina cu o vrsta gestaional > 37 sptmni de amenoree. Dup 34 de sptmni de amenoree se consider c ftul atinge maturitatea pulmonar la care riscul fetal devine mai mic dect riscul matern dat de continuarea evoluiei sarcinii.(1, 4) Medicul trebuie s decid modul de natere (vaginal sau prin operaie cezarian) al pacientelor cu preeclampsie uoar numai n funcie de indicaiile obstetricale. Preeclampsia n sine nu reprezint o indicaie pentru operaia cezarian. (1, 2) Medicul poate decide amnarea naterii n interes fetal la pacientele cu preeclampsie uoar cu sarcin avnd vrsta gestaional < 37 sptmni de amenoree. Preeclampsia nu accelereaz maturizarea pulmonar fetal iar complicaiile fetale: detresa respiratorie, hemoragia intraventricular, enterocolita ulceronecrotic au aceeai frecven ca i la nou nscuii prematuri din mame normotensive. (3) Medicul trebuie s monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie uoar a cror vrsta gestaional este < 37 sptmni de amenoree. (vezi Capitolul Urmrire i Monitorizare) Monitorizarea este necesar pentru a surprinde orice nou modificare a statusului matern sau fetal n stadiul incipient. (4) Medicul poate monitoriza pacientele pacientele cu preeclampsie uoar i n ambulatoriu. (vezi Capitolul Urmrire i Monitorizare) Pentru situaiile n care complicaiile sunt mai puin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o soluie mai uor acceptat de ctre paciente. (3, 5) Medicul trebuie s consilieze pacientele cu preeclampsie uoar n sensul prezentrii imediate la maternitatea cea mai apropiat n cazul apariiei unor simptome ca: sngerare vaginal contracii uterine dureroase modificarea micrilor active fetale RSM creteri ale TA n cazul decolrii premature placentare timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea ftului. Incidena decolrii de placent este 1% n formele uoare. Medicul trebuie s respecte urmtoarele indicaii materne pentru naterea imediat a pacientelor cu preeclampsie uoar: vrsta gestaional 38 de sptmni de amenoree nr. de trombocite 100.000 / mm3

>Standard

>Argumentare Opiune

A Ia

Argumentare

>Standard

A Ia C IV E

>Argumentare

>Opiune >Argumentare

>>Standard

>>Argumentare

Standard

alterarea funciei hepatice (AST, ALT crescute) deteriorarea funciei renale (creatinina > 2 mg/dl; oligurie) decolare prematur de placent cefalee persistent sau sever tulburri vizuale durere epigastric persistent sau sever Argumentare ntre 38-55% din convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depete beneficiul fetal al amnrii naterii > 38 sptmni de amenoree. Toate semnele i simptomele menionate anterior (cu excepia vrstei gestaionale) indic un risc crescut de complicaii materne i sau fetale. (4, 6) Medicul trebuie s respecte urmtoarele indicaii fetale pentru naterea imediat a pacientelor cu preeclampsie uoar: RCIU sever semne de suferin fetal (test nonstress nonreactiv, test stress pozitiv, profil biofizic anormal) Argumentare oligohidramnios Restricia de cretere intrauterin i oligohidramniosul sunt determinate de hipoperfuzia placentar i sunt corelate cu severitatea afeciunii. (7)

IV

Standard

IV

2.1 Standard

Conduita medical conservatoare n formele severe de preeclampsie

(1-8)

Medicul trebuie s respecte circumstanele care permit evoluia sarcinii (amnarea naterii) n interes fetal la pacientele cu preeclampsie sever. Se recomand medicului s trateze conservator pacientele asimptomatice, cu vrsta gestaional < 34 de sptmni de amenoree, la care diagnosticul de preeclampsie sever a fost confirmat pe baza testelor de laborator (valori anormale), dac valorile acestora revin la normal n 24- 48 ore de la internare. (9, 10) n preeclampsia sever medicul trebuie s evalueze testele de laborator n dinamic la interval de 6 ore. Dac valorile parametrilor de laborator se deterioreaz n 6 ore medicul trebuie s indice finalizarea naterii pacientelor cu preeclampsie sever. Dac dup o iniial ameliorare a parametrilor de laborator, survine o degradare a lor, medicul trebuie s indice finalizarea naterii pacientelor cu preeclampsie sever. Dac apar n plus i modificri (alterri) a strii clinice a pacientelor cu preeclampsie sever, medicul trebuie s indice o reevaluare fetal imediat. Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie sever a fost confirmat doar pe baza proteinuriei > 0,3 g/24 ore, n absena altor semne/simptome de preeclampsie. (11, 12) Numeroase studii clinice indic faptul c odat depit limita proteinuriei semnificative (0,3 g/24 ore), valoarea cantitativ a proteinuriei sau rata ei de cretere nu afecteaz prognosticul maternofetal. (13, 14) Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie sever a fost precizat pe baza depistrii RCIU, atunci cnd sunt ntrunite urmtoarele condiii: (15, 16) RCIU cu Gestimat peste a-5-a percentil, dar sub a-10-a percentil vrsta gestaional < 32 sptmni de amenoree ILA > 5 sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic > 2 cm evaluarea fetal indic: test de non stres normal (fr decelerri) flux diastolic pe artera ombilical normal (NU absent sau inversat) Beneficiul fetal la < 32 de sptmni de amenoree (att timp ct evaluarea Doppler nu indic un flux diastolic absent pe artera ombilical) obinut prin prelungirea sarcinii depete riscul matern determinat de amnarea naterii. Se recomand medicului pentru pacientele la care HTA gestaional debuteaz la < 30 de sptmni de amenoree sau la care HTA gestaional se nsoete de simptome caracteristice preeclampsiei severe, s adopte aceeai conduit ca i pentru preeclampsie, chiar i n lipsa proteinuriei. ntre 25-50% dintre pacientele care prezint hipertensiune gestaional la < 30 de sptmni de amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie. (18-22) Medicul trebuie s avertizeze pacientele cu preeclampsie sever asupra riscului crescut de decolare de placent. (23-26) Incidena decolrii de placent este 3% n preeclampsia sever.

>Recomandare

>>Standard

>>>Standard

>>>Standard

>>>Standard

>Opiune

C IV

>Argumentare

>Opiune

>Argumentare

IV

Recomandare

Argumentare

IV

Standard Argumentare

Standard Argumentare

n toate cazurile de preeclampsie sever n care vrsta gestaional este > 37 de sptmni de amenoree medicul trebuie s indice finalizarea imediat a naterii.(27) Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari dect posibilele complicaii fetale prin prematuritate.

Recomandare

Pentru gravidele cu vrPsatagigneas8tadioinn3a2l cuprins ntre 2434 de sptmni de

amenoree i cu preeclampsie sever, la care se tenteaz tratament conservator,

se recomand medicului o strategie atent de monitorizare. (17, 30, 31) Argumentare Monitorizarea este necesar pentru a surprinde orice nou modificare a statusului

>Standard

Medicul trebuie s contraindice tratamentul conservator la pacientele cu preeclampsie sever, n caz de: (12, 16, 17, 29, 30) instabilitate hemodinamic a mamei semne de suferin fetal prezente test non stress non-reactiv sau cu decelerri patologice Gestimat sub a 5-a percentil ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic < 2 cm flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilical RCP (raport cerebro-placentar < 1) HTA persistent sub tratament

7 BIBLIOGRAFIE
Evaluare i diagnostic Definiii 1.

cefalee persistent sau sever Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; tulburri vizuale 326:927. 2. Helewa, ME, Burrowsd, uRreFr,eSempiigtha,stJr,icet al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definidtiounresr,eevnahluipaoticoonndarnudl dcrleapstsification of hypertensive disorders in pregnancy [see comments]. CMAJ 1997; 157:715. 3. Working group report eocnlahmigphsibelood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000.Am J ObsteteGdyenmecpoullm20o0n0a;r183: S1-S22 4. Hughes EC (ed): Obst e t ri c - G y co lo g ic T erminology. Philadelphia, FA DAvis, 1972, pp 422i n s u f i ci en re n a l : 423 5. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin creterea creatininei serice cu > 1 mg/dl fa de nivelul de baz 1986; No 91. 6. Report of th eNational Blood Pdreiusrseuzrae <E0d,u5cmatli/oKng/PorrogrnamdecWuorsrkdineg2Goreup on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 modificri ale parametrilor de laborator: 7. Brown MA, BuddleML, Farrell T, et al: Randomised trial of management of hypertensive prergnancies by Korotkoff phase IV or phase V. Lcarencteetre1a99A8L; T3,5A2S:7T77p-e7s8te1.dublul valorilor normale nr. de trombocite < 100.000/mm3 Investigaii diagnostice modificri ale coagulogramei Report of the NationaldHeicgohlaBrelopordemPraetsusrurdeeEpdlauceantiotn Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J ObvstresttaGgyensetcaoilo2n0a0l0;>13873:sSp1t-Sm22nLiedveelaImII enoree 2. Campbell, DM, MacGilsliivnrdaryo,mI. HPEreLeLcPlampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131. 3. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J ArgumeOntbasretet Gynecol 20n0c4a; z1u9l 0p:a1c5i2e0n.telor cu preeclampsie modificarea parametrilor IIa materni sau fetali se 1. l eaazlkecru, Ju,nept raol.gTnohsetipcrepMilne, Redmanc,o Cre, (12, 16, 17, 30) reocsltF, feW l,u29, sn aintycgiunideealinteer(aPpReEutCicOGfi)in: dhodwoator screen ammaptseirn ano co mrtae ma a te . for and detect ons e t o f p r e -eclampsia in the community. BMJ 2005; 330:576. 5. Duckitt, K, Harrington, D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330:565. Sta6n.darLdockwood, MRaenddic,ulJtHre.buTiheesaimcomnusnilioebzieolopgaycieanntad CJ, nosbesnesturilcianlfocrmonsreii qauceenscteeisa doef sparnetiapphaorsipiaholipid E antibodies. Obsteut nGoyrnseimcopltoSmurev c1a9:9(34-7;) 49:432. 7. Kupferminc, MJ, Eldorc,eAfa,leSete(ifnromnatanl,/No,cceitpiatal.lIn) csreevaesred, ferersqiusetenncty of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med p 1999; 340:9. 8. Cotter, AM, Molloy, trti,vJizMu,aDlealy, SF. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: A AMtu,lbSucr risk factor for the developmfoetnotfoobf iseevere preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:781. 4. 9. Wolfberg, AJ, Lee-Parritz, A, Peller, AJ, Lieberman, ES. Association of Rheumatologic Disease durere la nivelul hipocondrului drept Gynecol 2004; 103:1190. Preeclampsia. Obstet With a lt er a r e a s tat u s ulu i m 10. Dekker, GA, Sibai, B M . E t io l og y a n d p a theongteanl esis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1359. Arg1u1m. eAntCaOreG Dbueloleatrine.ceDinagcneolesims aai nmdulmteacnaazguermi aecnetstoefa precceldamcrpizsaiaecalanmd peticcla.mpsia. Number 33, practice January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159. 12. Lain, KY, Roberts, JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. JAMA 2002; 287:3183. Sta1n3d.arXdiong, X, FraseLr,a sWesDiz, aDreeamsieamncnzeulok,r pNreNe.claHmisptosriey i soef vearbeomrtieodni,cupl rteretebrumie, sterinmdicbeiritnhs, titaunirdearisk of E ( 4) preeclampsia: A ptroaptaumlaetionntu-lbuai simededsitautdcyu. AMmagJnOesbisi tseutlfGasy.n e col 2002; 187:1013. 14. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474. 15. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901. Pagina 9 din 32

16. Nilsson, E, Salonen Ros, H, Cnattingius, S, Lichtenstein, P. The importance of genetic and environmental effects for pre-eclampsia and gestational hypertension: a family study. BJOG 2004; 111:200. 17. Sibai, BM, Ewell, RJ, Levine, RJ, et al. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1003. 18. Sibai, BM, Ramadan, MK, Chari, RS, Friedman, SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125. 19. van Pampus, MG, Wolf, H, Mayruhu, G, et al. Long-term follow-up in patients with a history of (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2001; 20:15. 20. Sullivan, CA, Magann, EF, Perry, KG Jr, et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol

Pagina 10 din 32

1994; 171:940. 21. Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75/1071-1076 22. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III) 23. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959. 24. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332. 25. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955. 26. 6Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III 27. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131. 28. Fadel, HE, Northrop, G, Misenhimer, HR. Hyperuricemia in pre-eclampsia: A reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:640. 29. Lim, KH, Friedman, SA, Ecker, JL, et al. The clinical utility of serum uric acid measurements in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1067. 30. Powers, RW, Bodnar, LM, Ness, RB, et al. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:160. 31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG practice bulletin #29. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001 32. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369. 33. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. 34. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823. 35. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013. 36. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474. 37. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901. 38. Redman CWG, Beilin LJ, Bonnar J, Wilkinson RH: Plasmaurate measurements in predicting fetal death in hypertensive pregnancy. Lancet 1976;1:1370-1373 39. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, etal: Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986;155:501-509. 40. Weinstein L: Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1985;66:657-660 41. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979. 42. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. 43. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66. 44. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24. 45. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127. 46. Cunningham FG, Grant NF,Leveno KJ,et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In | Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618 47. MacGillivray I: Some observations on the incidence of preeclampsia. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1958;65:536-539 48. Tervila L, Goecke C, Timonen S: Estimation of gestosis of pregnancy (EPH-gestosis). Acta Obstet Gynecol Scand 1973;52:235-243 49. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003 50. McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, et al: A randomized trial using ultrasound to identify the high risk fetus in a low-risk population. Obstet Gynecol 2003;101:626-632 51. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA: Prediction of the small for gestational age infant: Which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80:1030-1038 52. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478

53. Proud J, Grant AM: Third trimester placental grading by ultrasonography as a test of fetal wellbeing. BMJ 1987;294:1641-1647 54. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:197-200

55. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003 56. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664-1668 57. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:114-120 58. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:113-119 59. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-1387 60. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997;104:425-430 Diagnosticul formei severe de preeclampsie 1. 2. 3. 4. 5. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.

Conduit Tratamentul formelor uoare de preeclampsie 1. 2. 3. Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote from term: Labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998;179:1210-1213 Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ: Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: Is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999;93:485-488 Sibai BM, Gonzales AR, Mabie WC, Moretti M: A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1987;70:323-327 James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy- Management Options. Saunders 2005third edition 36-772-809 Kroner C, Turnbull D, Wilkinson C: Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD0011803 Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28-32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903

4.
5. 6.

7.

Tratamentul medical conservator al formelor severe de preeclampsie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lang, RM, Pridjian, G, Feldman, T, et al. Left ventricular mechanics in preeclampsia. Am Heart J 1991; 121:1768. Bosio, PM, McKenna, PJ, Conroy, R, O'Herlihy, C. Maternal central hemodynamics in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:978. Visser, W, Wallenburg, HC. Central hemodynamic observations in untreated preeclamptic patients. Hypertension 1991; 17:1072. Hankins, GD, Wendel, GD Jr, Cunningham, FG, Leveno, KJ. Longitudinal evaluation of hemodynamic changes in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:506. Cotton, DB, Lee, W, Huhta, JC, Dorman, KF. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:523. Phelan, JP, Yurth, DA. Severe preeclampsia. I. Peripartum hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:17. Clark, SL, Greenspoon, JS, Aldahl, D, Phelan, JP. Severe preeclampsia with persistent oliguria:

8.

management of hemodynamic subsets. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:490. Mabie, WC, Ratts, TE, Sibai, BM. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet

9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Gynecol 1989; 161:1443. Odendaal, HJ, Pattinson, RC, Bam, R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990; 76:1070. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management ofsevere preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853. Chari, RS, Friedman, SA, O'Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia. Curr Prob Obstet Gynecol Fertil 1990; 13: 1-45 Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148:951-963 Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia: Maternal and perinatal outcomes. Contemp Obstet Gynecol 1988; 32:109-118. Gedekoh RH, Hayashi TT, MacDonald HM: Eclampsiaat Magee-Womens Hospital, 1970-1980. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:860-866 James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy- Management Options. Saunders 2005third edition Sibai, BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:257. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.

Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie

1.
2. 3. 4. 5. 6.

7.
8.

CunninghamFG, Gant NF, Leveno KL, et al: Hypertensive disordersin pregnancy. In Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618 Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987;24:15S-20S Sibai BM: Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335:257-265 Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. 390-396. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III)

9. 10.

11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. rest 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

Lindenstrom, E, Boysen, G, Nyboe, J. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a prospective observational study. Am J Epidemiol 1995; 142:1279. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903. Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181. Remuzzi, G, Ruggenenti, P. Prevention and treatment of pregnancy-associated hypertension: What have we learned in the last 10 years? Am J Kidney Dis 1991; 18:285. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879. von Dadelszen, P, Magee, LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:941. Montan, S, Ingemarsson, I, Marsal, K, Sjberg, NO. Randomised controlled trial of atenolol and pindolol in human pregnancy: Effects on fetal hemodynamics. BMJ 1992; 304:946. Butters, L, Kennedy, S, Rubin, PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301:587. Lydakis, C, Lip, GY, Beevers, M, Beevers, DG. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999; 12:541. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982;13:127S-131S Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987;70:328-333 Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984;169:28-35 Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26 Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823. Podymow, T, August, P, Umans, JG. Antihypertensive therapy in pregnancy. Semin Nephrol 2004; 24:616. Fenakel, K, Fenakel, G, Appelman, Z, et al. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1991; 77:331. Smith, P, Anthony, J, Johanson, R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107:299. O'Mailia, JJ, Sander, GE, Giles, TD. Nifedipine-associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of hypertensive urgencies. Ann Intern Med 1987; 107:185. Grossman, E, Messerli, FH, Grodzicki, T, Kowey, P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?. JAMA 1996; 276:1328. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959. Cooper, WO, Hernandez-Diaz, S, Arbogast, PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354:2443.

Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA - terapia acuta i.v. 1. 2. 3. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin #33. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2002. Obstet Gynecol 2002;. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982;13:127S-131S Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987;70:328-333 Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984;169:28-35 Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension:

4. 5. 6. 7.

8.

Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26 American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986;

No 91. Cotton DB, Gonik B, Dorman KF: CArdiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension seen with intravenously given hydralazine bolus. Surg Gynecol Obstet 1985;161:240-244 10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1605-1610 11. Clark SL, Cotton DB: Clinical indications for pulmonar artery catherization in the patient with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988;158:453-458 12. Cotton DB, Longmire S, Jones MM, et al: Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension: Effects of intravenous nitrogliceryn coupled with blood volume expansion. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1053-1059 9. Conduita n criza eclamptic 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402. Paul, RH, Koh, KS, Bernstein, SG. Changes in fetal heart rate-uterine contraction patterns associated with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:165. Douglas, KA, Redman, CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309:1395. Brown CEL, Purdy P, Cunningham FG,: Head computed tomographic scans in women with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988;159:915-920 Pollak VE, Nettles JB: The kidney in toxemia of pregnancy: A clinical and pathologic study based on renal biopsies. Medicine 1960;39:469-526 Sibai BM: Eclampsia. In Rubin PC (ed): Handbook of Hypertension: Hypertension in Pregnancy. Amsterdam Elsevier 1988, pp 320-340. Sibai BM, McCubbin JH, Anderson Gd, et al: Eclampsia Observations from 67 recent cases. Obstet Gynecol 1981; 58: 609-613 Terapia anticonvulsivant 1. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. 2. Lucas, MJ, Leveno, KJ, Cunningham, FG. A comparison of magnesium sulphate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201. 3. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960. 4. Tuffnell, DJ, Jankowicz, D, Lindow, SW, et al. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG 2005; 112:875. 5. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402 6. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520. 7. Hall, DR, Odendaal, HJ, Smith, M. Is the prophylactic administration of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia indicated prior to labour?. BJOG 2000; 107:903. 8. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1605-1610 9. Cotton DB, Hallak M, Janusz C, et al: Central anticonvulsant effects of magnesium sulfate on N-methyl-Daspartate-induced seizures. Am J Obstet Gynecol 1993;168:974-978 10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM,et al: Magnesium sulfate treatment decreases N-methyl-D- aspartate receptor binding in the rat brain: An autoradiographic study. J Soc Gynecol Invest 1994;1:25-30 11. Hallak M, Irtenkauf SM, Cotton DB: Effect of magnesium sulfate on excitatory amino acid receptors in the rat brain: I. N-methyl-D- aspartate recptor channel complex. Am J Obstet Gynecol 1996;175:575-581 12. Ascarelli, MH, Johnson, V, May, WL, et al. Individually determined postpartum magnesium sulfate therapy with clinical parameters to safely and cost-effectively shorten treatment for pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:952. 13. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Repeat postpartum magnesium sulfate administration for seizure prophylaxis: is there a patient profile predictive of need for additional therapy?. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:75. 14. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Postpartum seizure prophylaxis: using maternal clinical parameters to guide therapy. Obstet Gynecol 2003; 101:66. 15. Fontenot, MT, Lewis, DF, Frederick, JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: Use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1788. 16. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520 17. Pasch T, Schulz V, Hoppelshauser G: Nitroprusside-induced formation of cyanide and its detoxication with thiosulfate during deliberate hypotension. J Cardiovasc Pharmacol 1983;5:77-85. Protocol de administrare a sulfatului de magneziu

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Witlin, AG, Sibai, BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883. The eclampsia Trial Collaborative Group: Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia trial. LAncet 1995;345:1455-1463 Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J: A randomized controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in management of women with severe preeclampsia. BJOG 1998;105:300-303 Witlin AG, Sibai BM: MAgnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998;92:883-889 Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995;333:201-205 Slater RM, Wilkox FL, Smith WD, et al: Phenytoin infusion in severe pre-eclampsia. Lancet 1987;1:1417-1420. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987;24:15S-20S Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960. Olah, KS, Redman, CW, Gee, H. Management of severe, early pre-eclampsia: is conservative management justified?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 51:175. Eisenbud, E, LoBue, CC. Hypocalcemia after therapeutic use of magnesium sulfate. Arch Intern Med 1976; 136:688. Monif, GR, Savory, J. Iatrogenic maternal hypocalcemia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972; 219:1469. Koontz, SL, Friedman, SA, Schwartz, ML. Symptomatic hypocalcemia after tocolytic therapy with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1773. Ganzevoort, JW, Hoogerwaard, EM, van der, Post JA. [Hypocalcemic delirium due to magnesium sulphate therapy in a pregnant woman with pre-eclampsia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:1453. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.

Naterea n sarcinile complicate cu preeclampsie 1. 2. 3. 4. Coppage, KH, Polzin, WJ. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:921. Nassar, AH, Adra, AM, Chakhtoura, N, et al. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery?. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210. Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148:951-963 Dildy GA, Cotton DB, Phelan JP: Compications of pregnancy-induced hypertension. In Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP (eds): Critical Care Obstetrics, 2nd ed. Oxford, Blackwell, 1991, pp 251-288 Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 Cunningham FG, Grant NF,Leveno KJ,et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In |Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618 Asling JH: Hypotension after regional anesthesia. In Shnider SM (ed): Obstetrical Anesthesia: Current Concepts and Practice. Baltimore, Williams & Wilkins, 1970, pp 158-163 Clark RB, Thompson DS, Thompson CH: Prevention of spinal hypotension associated with cesarean section. Anesthesiology 1976;45:670-674 Moore TR, Key TC, Reisner LS, Resnik R: Evaluation of the use of continous lumbar epidural anesthesia for hypertensive pregnant woman in labor. Am J Obstet Gynecol 1985;152:404-412 Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH: Systemic and pulmonary blood pressure during cesarean section in parturients with gestational hypertension. Can Anaesth Soc J 1980;27:389-393 Newsome LR, Bramwell RS, Curling PE: Severe preeclampsia: Hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1986;65:31-36 Wheeler AS, Harris BA: Anesthesia for pregnancy-induced hypertension. Clin Perinatol 1982;9:95-111 Mayan, H, Hourvitz, A, Schiff, E, Farfel, Z. Symptomatic hypocalcaemia in hypermagnesaemiainduced hypoparathyroidism, during magnesium tocolytic therapy--possible involvement of the calcium-sensing receptor. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1764. Jenkins, SM, Head, BB, Hauth, JC. Severe preeclampsia at less than 25 weeks of gestation: Maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:790. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414.

5.
6.

7.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17.

18. WHO

Department of Reproductive Health and Research Managing Complications in Pregnancy and Childbirth 2005 S34-S50

Monitorizare i Urmrire 1. Higgins, JR, Walshe, JJ, Halligan, A, et al. Can 24-hour ambulatory blood pressure measurement predict the development of hypertension in primigravidae?. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:356. 2. Barton, JR, Stanziano, GJ, Sibai, BM. Monitored outpatient management of mild gestational hypertension remote from term. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:765. 3. Tuffnell, DJ, Lilford, RJ, Buchan, PC, et al. Randomised controlled trial of day care for hypertension in pregnancy. Lancet 1992; 339:224. 4. Barron, WM, Heckerling, P, Hibbard, JU, Fisher, S. Reducing unnecessary coagulation testing in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:364.

5. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:197-200 6. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003 7. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664-1668 Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:114-120 Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:113-119 Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta- analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-1387 Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997;104:425-430

15. 16.

8 ANEXE
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii indus de sarcin

8.1

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 24 februarie 2007

Prof. Dr. Virgil Ancr Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Prof. Dr. Gabriel Bnceanu Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Gabriela Caracostea Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Conf. Dr. Nicolae Cernea Spitalul Universitar Craiova Conf. Dr. Petru Chitulea Comisia OG a Colegiului Medicilor Oradea Dr. tefan Cibian Spitalul Judeean Alba Alba Iulia Dr. Alexandru Comnescu Spitalul Universitar Craiova ef de Lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Dr. Laura Giurcneanu Spitalul Filantropia Bucureti Dr. Andreea Grigora Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureti Prof. Dr. Bogdan Marinescu Spitalul Clinic "Prof. Dr. P. Srbu" Bucureti Dr. Oana Mgureanu Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Prof. Dr. Ioan Munteanu UMF V. Babe, Clinica Universitar de Obstetric- Ginecologie Bega" Timioara

ef de Lucrri Dr. Daniel Murean Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia Bucureti Conf. Dr. Nicolae Poian Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Mircea Preda Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop Clinica III, Obstetric-Ginecologie Elena-Doamna" Iai ef de Lucrri Dr. Lucian Pucaiu Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure Tg. Mure Dr. Carmen Rdulescu Maternitatea Polizu, Bucureti Prof. Dr. Nicolae Rc Comisia OG a Colegiului Medicilor Craiova Conf. Dr. Manuela Russu Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureti ef de Lucrri Dr. Liliana Sachelarie Universitatea Petre Andrei, Facultatea de Medicin Dentar Iai Prof. Dr. Florin Stamatian Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Prof. Dr. Adrian Stretean Spitalul Clinic Judeean Sibiu Prof. Dr. Szab Bla Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure Tg. Mure

Dr. Alma tefnescu Maternitatea Polizu Bucureti Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana Prof. Dr. Radu Vldreanu Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti

Reprezentani ai instituiilor internaionale: Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Nicu Fota Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Dr. Mihai Horga Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Gloria Ionescu Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Alina Negraru Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate

Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007 Prof. Dr. Virgil Ancr Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Dr. Anca-Teodora Constantin Ministerul Sntii Publice Bucureti Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Dr. Laura Giurcneanu Spitalul Filantropia Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureti Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia Bucureti Dr. Cristian Popescu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Conf. Dr. Nicolae Poian Maternitatea Polizu Bucureti

Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana Dr. Alma tefnescu Maternitatea Polizu Bucureti Reprezentani ai instituiilor internaionale: Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Ana Lucia Pop Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

8.2

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Recomandare Opiune Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Grad C Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad E

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Nivel III Nivel IV Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

Pagina 29 din 32

8.3

Anexa 3. Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii indus de sarcin Magnesii sulfas Criza eclamptic Preeclampsie sever Edem cerebral Tulburri de irigaie cerebral Se administreaz 4-6g i.v. lent doz de ncrcare urmat de doz de ntreinere de 2-3 g/or Protocol Pritchard: Doza iniial de ncrcare: 4g (20 ml soluie 20%) iv lent, n timp de 4 minute, urmat de: cte 5g (10 ml soluie 50%) injectabil intramuscular profund, n fiecare fes. n cazul n care convulsiile persist, dup 15 min. de la administrarea dozei de ncrcare se administreaz din nou o doz de 2g n decurs de 2 min. Doza de ntreinere: 5g (10 ml soluie 50%) i.m. la interval de 4 ore, alternativ. Protocol Sibai: Doza de ncrcare: 6g i.v. (60 ml soluie 20%) n decurs de 20 minute. Doza de ntreinere: 2-3g/or i.v. n cazul reapariiei convulsiilor se administreaz 2-4g bolus i.v. n decurs de 5 min Timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv: P.e.v. cu Magnesii sulfas 20% n ritmul 1-2g/or, timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv sau cte 5g injectabil intramuscular profund, n fiecare fes urmat de o doz de ntreinere de 5g intramuscular, la 4 ore. Recurene ale convulsiilor n timp ce pacienta se afl sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomand administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, 2g /15-20 minute i.v. Reacii alergice anterioare Boala Addison Hepatit Miastenia gravis Administrat mpreun cu Nifedipinum accentueaz blocada neuromuscular Poteneaz efectele hipnoticelor i sedativelor Accentueaz efectul toxic al Ritodrinum-ului Categoria A Traverseaz cu uurin bariera fetoplacentar Pruden n cazul disfunciilor renale Condiii de administrare:reflex patelar prezent, respiraii > 12/min, diurez > 100 ml/4 ore Reacii adverse: transpiraie,roea, cldur, scderea TA, greuri, vrsturi, cefalee, tulburri vizuale, palpitaii, slbiciune muscular Toxicitatea Mg: 8 10 mEq/l: dispariia reflexelor osteotendinoase,10 - 15 mEq/l :paralizie respiratorie, 20 25 mEq/l : stop cardiac Hydralazinum Asigur controlul HTA n 95% din cazurile de eclampsie Vasodilatator cu aciune direct asupra arteriolelor Amelioreaz perfuzia uterin 5 mg. i.v. n decurs de 15-20 min. SAU 5 mg/iv n 1-2 min. apoi (dup 20min.) 5-10 mg bolus pn la o doz maxim de 20 mg. Efectul apare n 15 min. efectul maxim se obine n 30-60 min. Durata de aciune: 4-6 ore Hipersensibilitate dovedit Stenoz mitral

Numele medicamentului Indicaii

Doza pentru aduli

Contraindicaii

Interaciuni

Sarcin Atenie!

Numele medicamentului Indicaii Doza pentru aduli

Contraindicaii

Pagina 30 din 32

Interaciuni Sarcin Atenie! Numele medicamentului Indicaii Doza pentru aduli Contraindicaii Interaciuni Sarcin Atenie!

Crete toxicitatea IMAO i a betablocantelor Indometacinul scade efectul Hydralazinum Categoria C Precauie n disfunciile miocardice, boli coronariene Diazepamum Tratamentul crizei eclamptice cu condiia existenei unui acces rapid la intubaia orotraheal 5 mg i.v. n 60 de secunde SAU 0,1 3 mg/Kgc n 60sec. (Doza maxim: 30 mg) Hipersensibilitate dovedit Glaucom cu unghi nchis Poteneaz efectul benzodiazepinelor, al fenotiazinelor, al barbituricelor i al alcoolului Categoria D Poate determina stop cardiorespirator matern i fatal atunci cnd este administrat rapid, depresie respiratorie la nou-nscut, hipotonie Phenytoinum Criza convulsiv eclamptic cu condiia monitorizrii cardiace (determin bradicardie i hipotensiune) Doz de ncrcare de 10mg/kg (ritm maxim: 50mg/min), urmat de o doz de ntreinere de 5mg/kg, la 2 ore de la administrarea dozei de ncrcare SAU 20 mg/kgc iv Hipersensibilitate cunoscut Bloc sinoatrial Bloc atrioventricular gradul III Poate diminua efectele contraceptivelor orale, corticosteroizilor, doxiciclinei, estrogenilor Categoria D Doza trebuie ajustata n cazul disfunciilor hepatice Stop cardiac la administrarea rapid Labetalolum Alfa i betablocant neselectiv, folosit in tratamentul crizei eclamptice Nu determin hipoperfuzie uterin. Nu se asociaz cu restricie de cretere. IV: Se administreaz 20 mg doza iniial bolus apoi doza se crete progresiv pn la un maxim total de 300 mg (ex.: 20mg- 40mg - 80mg -80mg-80mg) SAU 20 mg iv bolus, apoi doze de 20-80 mg la interval de 10 min. pn la obinerea efectului sau pn la o doz total de 220-300 mg Poate fi administrat i n perfuzie continu (1 mg/kgc/or) SAU 1-2 mg/min. Efectul hipotensor apare n 5 min. este maxim n 10-20 de min. i dureaz ntre 45min.-6 ore Oral: 100mg de 2ori/zi. Doza maxim 2400 mg/zi (800 mg p.o. de 3 x/zi) Hipersensibilitate documentat Soc cardiogen, edem pulmonar, bradicardie, blocatrioventricular, insuficien cardiac decompensat, astm bronic Scade efectul diureticelor i creste toxicitatea Methotrexatumului, Lithiumului, salicilai Diminu tahicardia produs de administrarea Nifedipinum-ului Categoria C Doza trebuie ajustat n cazul insuficienei hepatice Nifedipinum

Numele medicamentului Indicaii Doza pentru aduli Contraindicaii Interaciuni Sarcin Atenie!

Numele medicamentului Indicaii Doza pentru aduli

Contraindicaii Interaciuni

Sarcin Atenie! Numele medicamentului

Pagina 31 din 32

Indicaii Doza pentru aduli Contraindicaii Interaciuni Sarcin Atenie!

Blocant al canalelor de calciu, vasodilatator arteriolar puternic, indicat n tratamentul hipertensiunii induse de sarcin Comprimate de 10 mg 30 90 mg p.o./zi cu posibilitatea creterii dozei la intervale de 7 14 zile pn la doza maxim 120 mg/zi Hipersensibilitate documentat la Nifedipinum Betablocante, opioide, blocani H2 Categoria C Poate determina hipotensiune sever, poate favoriza apariia edemelor membrelor inferioare De evitat n sarcinile cu RCIU sever Methyldopum Antihipertensiv de tip central, considerat de prim linie n tratamentul hipertensiunii induse de sarcin Oral 250 mg de 2 sau 3 ori/zi, doza maxim 3g/zi Hipersensibilitate documentat Hepatit acut Barbiturice, fier, IMAO, simpatomimetice, fenotiazine, betablocante Categoria B Poate induce somnolen Se recomand pruden la pacientele cu disfuncie renal

Numele medicamentului Indicaii Doza pentru aduli Contraindicaii Interaciuni Sarcin Atenie!

Numele medicamentului Indicaii

Nitroprusiatum Reduce rezistena periferic prin aciune direct asupra muscularei arteriolare i venoase Antihipertensiv cu aciune rapid i de scurt durat Rezervat cazurilor refractare la tratament Doz: 0,25 mcg/kg/min pev continu SAU 0,25-0,5 mcg/Kg/min., timp de maxim 4 ore Doz maxim : 5mcg/kg/min. Hipersensibilitate la Nitroprusiatum Fibrilaie atrial, flutter atrial Precauie n cazul asocierii cu blocante neuromusculare (accentueaz efectul) Poate determina colita pseudomembranoas Categoria C Administrat > 4 ore exist riscul intoxicaiei fetale cu cianuri Se recomanda doze mai mici la pacientele cu disfuncie hepatic, renal, hipotiroidism Verapamilum Oral: 40- 80 mg p.o. sau de 3ori/zi I.V. 5-10 mg. urmat de o nou doz de 5-10 mg dup 15-30 de min. dac tensiunea nu scade suficient Hipersensibitate dovedit Bloc atrioventricular grad III, SSS (sick sinus sindrom), hipotensiune (TAS sub 90 mm Hg) Carbamazepinum, Digoxinum, Ciclosporinum, Amiodaronum, betablocante, Cimetidinum, Theophyllinum Categoria B Poate determina creterea tranzitorie a transaminazelor, a fosfatazei alcaline sau a bilirubinei Doze sczute la pacientele cu insuficien hepatic Diltiazemum 60 mg p.o. de 3 ori/zi Hipersensibilitate la oricare dintre componenii produsului;

Doza Contraindicaii Interaciuni

Sarcina Atenie!

Numele medicamentului Doza pentru aduli Contraindicaii Interaciuni Sarcin Atenie! Numele medicamentului Doza pentru aduli Contraindicaii

Pagina 32 din 32

Interaciuni Sarcin Atenie! Numele medicamentului Doza pentru aduli Contraindicaii Interaciuni Sarcin Atenie! Numele medicamentului Doza pentru aduli Contraindicaii Interaciuni Sarcin Atenie!

Blocul atrioventricular grad II sau III, Boala nodului sinusal Carbamazepinum, Digoxinum. Cimetidinum Categoria C Insuficien hepatic; insuficien renal; Pruden la oferi i persoane cu activiti de precizie Diazoxid 15 mg i.v. din 3 n 3 min. pn la o doz maxim de 300 mg Hipersensibilitate la oricare dintre componenii produsului; la Sulfonamide sau diuretice tiazidice; Nu sunt precizate Categoria C Se asociaz cu scderea brusca a tensiunii arteriale i poate determina suferin fetal acut Amobarbitalum 250 mg iv/3-5 min. Alergie sau intoleran la barbiturice, porfirie hepatic acut, insuficien respiratorie, hepatic sau renal, Pruden la asocierea cu alte deprimante de tip central, buturi alcoolice, Poate scadea eficacitatea anticoagulantelor cumarinice, estroprogestativelor, Catgoria D Poate determina toleran i dependen

Pagina 33 din 32

S ERIA G HIDURI C LINICE

PENTRU

O BSTETRIC

G INECOLOGIE

Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare Proiectul RoNeonat