Politraumatismele

Clinica de Chirurgie Elias

Definiție
 Sindrom rezultat din acțiunea mai multor agenți vulneranți cu
afectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de
organe, în care cel puțin o leziune sau combinația mai multor
leziuni este amenințătoare de viață, severitatea lezională fiind
≥ 16 pe scara ISS și care asociază raspuns inflamator sistemic
pentru o perioadă de minimum 24 de ore și disfuncții sau
insuficiențe organice, chiar în lipsa afectă rii directe a acestora.

 mai simplu:
Traumatism cu afectarea a minimum două regiuni anatomice
dintre care cel puțin o leziune este amenință toare de viață
Etiologie
 Accidente de trafic
 Accidente de munca
 Auto și heteroagresiuni
 Precipită ri =CADERI DE LA INALTIME
 Accidente casnice
 Accidente recreaționale sau de sport
 Traume de ră zboi
 Catastrofe naturale
 Accidentele rutiere
 Principalul factor etiologic al politraumatismelor

Victima – ocupant al unui autoturism

 impact frontal, sofer fara mijloace de siguranta

 impact lateral stanga, sofer fara mijloace de protectie

 impact frontal, pasager fara mijloace de siguranta

 impact lateral dreapta, pasager fara mijloace de protectie

 Folosirea mijloacelor de protectie asociaza reducerea mortalitatii si morbiditatii,

dar la viteze mari exista acelasi risc al fracturilor cervicale si al lezarii

viscerelor intraabdominale si intratoracice

Centura de siguranta
 Plasare incorecta, in afara reperelor osoase
 Mecanism paradoxal
Punga cu aer (air-bag) – uneori poate duce la fractura coloanei cervicale
Accidentele rutiere
Victima pieton
Mecanisme simple:
 Impact direct

 Proiectare

 Calcare

 Comprimare

Mecanisme asociate
 Lovire/Cadere
 Lovire/Proiectare
 Lovire/Basculare/Proiectare
 Lovire/Cadere/Calcare

Cel mai frecvent – lovitura din lateral ⇒triada:

 fractura de tibie/peroneu (± dislocare genunchi)
 leziuni ale trunchiului (fracturi costale, ruptura splenica etc)
 traumatism cranio-cerebral
Căderile
 De la acelasi nivel

 De la inaltime (Precipitarile):
 Caderea in picioare
 Caderea pe spate
 Caderea pe burta
 Caderea cu impact cranian
 EVALUAREA SI INGRIJIREA
POLITRAUMATIZATULUI
 evaluare functionala si tratarea imediata a insuficientelor
vitale (respiratorie, circulatorie)

 diagnostic anatomoclinic complet al leziunilor traumatice

dar si al statusului biologic preexistent

 ierarhizare a tratamentului leziunilor

2 faze: - prespitaliceasca
- spitaliceasca
FAZA PRESPITALICEASCA
Faza prespitaliceasca
 Impartirea sarcinilor: medic, pompieri, politie, echipa de descarcerare
 Centrele operationale:
 anuntarea medicului de medicina de urgenta
 coordonarea personalului si vehiculelor de recuperare
 organizarea si pregatirea transportului
 alegerea spitalului de destinatie

Protocolul ATLS (Advanced Trauma Life Suport):

I. Ingrijirea (supravegherea) primară /resuscitare
 A, B, C, D, E

II. Ingrijirea (supravegherea) secundară

III. Prevenirea centrului de control medical
Principii

- Dacă pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata

în primul aceea care pune viaţa în pericol imediat

- Tratamentele corespunză toare nu trebuie întâ rziate doar

pentru că diagnosticul este incert

- Nu este necesară o anamneză amă nunţită pentru a începe

evaluarea şi tratamentul unui pacient traumatizat
 Ingrijirea (supravegherea)
primară/resuscitare
 A (Airway) - eliberarea că ilor aeriene (atenţie la coloana cervicală )

 B (Breathing) - respiraţia

 C (Circulation) - circulaţia (controlul hemoragiilor)

 D (Disability) - statusul neurologic (“mini-examen” neurologic)

 E (Exposure) - expunerea la factorii de mediu

(D şi E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară)

 Sa nu depaseasca mai mult de 2-5 min.

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
 Pacientul va fi examinat vizual imediat:
◦ respiră ?
◦ vorbeşte ?
◦ ce culoare are tegumentul ?
◦ sâ ngerează ?
◦ este corect imobilizat ?

 Se va obţine o anamneză scurtă:

◦ mecanismul leziunilor
◦ câ nd a avut loc incidentul
 CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
(CONT.)
 Verificarea si eliberarea căilor aeriene dacă este necesară (atenţie la coloana
cervicală )
◦ se va introduce o cale orofaringiană dacă pacientul este inconştient

 Se va verifica respiraţia:
◦ se va asculta cu stetoscopul toracele (murmur vezicular prezent si egal
bilateral)
◦ tahi (›24resp/min) sau bradipnee (‹12 resp/min)
◦ volum de aer adecvat?
◦ examinare torace (dificultati de respiratie, respiratie paradoxala, plagi cu
traumatopnee, instabilitate, durere, crepitatii)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
(CONT)

 Examinarea cervicala
◦ pozitia traheei
◦ venele gatului (plate sau destinse)
◦ modificari de culoare a tegumentului
◦ edem al gatului

 Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:

◦ imoblizarea gâ tului la orice suspiciune de leziune a acestuia
◦ guler cervical rigid
◦ blocaţi capul bilateral şi imobilizaţi fruntea
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
(CONT.)

Circulaţia:

◦ verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenţei

respiraţiilor
◦ culoarea/aspectul tegumentelor si reumplerea capilara
◦ temperatura, dacă se poate mă sura rapid
◦ se va verifica dacă pacientul prezintă hemoragii externe şi se
va face hemostază prin compresiune locală
◦ se va monitoriza pacientul determinâ ndu-i-se ritmul cardiac
MĂSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE
EFECTUATE ÎN TIMPUL EXAMINĂRII PRIMARE
Căile aeriene:
◦ manevre de permeabilizare a că ilor aeriene (aspirare
secretii, sange, corpi straini etc)
◦ dacă este necesară , manevra Heimlich
◦ dacă este inconştient – cale orofaringiană

Respiraţia:
◦ ventilaţie asistată pe balon şi mască la nevoie
◦ oxigenare cu debit crescut pe mască la toţi
pacienţii
◦ IOT dacă ventilaţia pe mască şi balon este ineficientă
MĂSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE
EFECTUATE ÎN TIMPUL EXAMINĂRII PRIMARE
 În tulbură rile circulatorii sau dacă se suspectează
pierderi masive de sâ nge:

◦ se va monta cel puţin o linie i.v. utilizâ nd o canulă groasă

◦ se administrează Ringer Lactat sau Ser Fiziologic

 soluţiile vor fi administrate lent dacă pacientul prezintă TCC
izolat, închis
 soluţiile vor fi administrate foarte rapid dacă pacientul este
hipotensiv
 transfuzie rapidă cu sâ nge 0 negativ (două sau mai multe
unită ţi dacă există o pierdere masivă evidentă de sâ nge sau
hipotensiune severă )
MĂSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE
EFECTUATE ÎN TIMPUL EXAMINĂRII PRIMARE
 În cazul în care există o sângerare masivă externă:
◦ presiune directă pe plagă cu un bandaj
◦ rareori este necesară clamparea directă a unor artere lezate vizibile
◦ pansamente sterile cu care se acoperă orice fractură deschisă sau viscer
expus
◦ garoul nu este aproape niciodată indicat

 După examinarea toracelui:

◦ dacă se suspectează pneumotorax sufocant – toracocenteza imediată cu ac
urmată de drenaj toracic
◦ în caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat sau manuala
◦ penumotorax cu supapă - se va închide supapa cu pansament şi se va
efectua drenaj toarcic
◦ suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac iminent -
pericardiocenteză (rar indicată)
◦ stabilizarea unui obiect penetrant in torace
Ingrijirea (supravegherea) secundara

 După ce examinarea primara (ABC şi mă surile de

resuscitare) a fost completata se trece la examinarea
secundară

 Aceasta se realizeaza in ambulanta pentru pacientii critici

si la locul accidentului pentru ceilalti

 Stabileste linia terapeutica de baza

PRIORITĂŢILE EXAMINĂRII SECUNDARE
 Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a permite
examinarea amănunţită a acestuia - acest lucru poate presupune
tăierea hainelor dacă mişcările sunt dureroase pentru pacient

 Se vor folosi surse de căldură (radiatoare, pături) pentru a

proteja pacientul de hipotermie

 Se reevaluează semnele vitale - se va măsura temperatura dacă

aceasta nu s-a efectuat în prealabil
EXAMINAREA SECUNDARĂ
 Istoricul traumatismului

 Anamneza amplă :
◦ alergii
◦ medicaţie
◦ antecedente patologice
◦ ultima masă (la ce oră )
◦ evenimente care au precedat traumatismul

 Se stabileşte mecanismul traumatismului

 Se evaluează prezenţa altor factori nocivi

o hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

 Examinare completă “din cap pâ nă în picioare”

EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”

 Se evaluează starea de conştienţă - GCS

 Se palpează scalpul (mă nuşi)
 Se examinează timpanul
 Se examinează nasul şi gura
 Se palpează faţa şi mandibula
 Se verifică reacţia pupilară şi mişcă rile oculare
 Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu întotdeauna este de folos
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”
 Se imobilizează capul şi gâ tul:
◦ se îndepă rtează gulerul cervical, se examinează partea anterioară a
gâ tului şi se verifică poziţia traheei
◦ se palpează partea posterioară a gâ tului
◦ se aplică din nou gulerul cervical

 Se examinează peretele toracic şi claviculele prin percuţie şi

palpare

 Auscultaţie pulmonară şi cardiac

 Palparea porţiunii superioare a spatelui

EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”

 Se palpează , se percută şi se ascultă abdomenul

 Se palpează spatele
◦ unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muşchii paraspinoşi

 Se palpează bazinul

 Se palpează organele genital

 Se face un examen vaginal şi rectal

EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”

 Se palpează membrele

 Se evaluează articulaţiile

 Se palpează pulsul periferic şi se mă soară reumplerea

capilară

 Se evaluează funcţia tendoanelor

EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”

 Se evaluează statusul neurologic – GCS

 Statusul mental/orientare (recunoaşterea unor persoane,

orientare în spaţiu şi timp)

 Examinarea motorie, senzorială şi a reflexelor a

tuturor celor patru member

 Coordonarea mişcă rilor

MANEVRE EFECTUATE IN TIMPUL
EXAMINARII SECUNDARE

 Imobilizarea şi pansamentul plă gilor

 Cură ţirea plă gilor pentru o apreciere mai bună a

profunzimii şi extinderii lor

 Corpurile penetrante adâ nci nu se extrag decâ t în sala de

operaţie (extragerea prematură poate da exsangvinare,
dacă corpul penetrant tampona un vas sangvin important)
FAZA SPITALICEASCA
Faza spitaliceasca
Principiile sunt aceleasi ca in faza prespitaliceasca:
 Se va trata în primul acea leziune care pune viaţa în pericol imediat

 Tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic

 Examinarea sistematica trebuie facuta dupa stabilizarea pacientului

Prioritatile in ingrijire si resuscitare sunt cele cunoscute, cuprinse in

protocolul ATLS
I. Ingrijirea (supravegherea) primară
II. Ingrijirea (supravegherea) secundară
III. Ingrijirea definitiva
Ingrijirea (supravegherea) primară
 Respecta aceleasi principii ca si cele din faza prespitaliceasca

 A (Airway) - eliberarea că ilor aeriene (atenţie la coloana cervicală )

 B (Breathing) - respiraţia
 C (Circulation) - circulaţia (controlul hemoragiilor)
 D (Disability) - statusul neurologic (“mini-examen” neurologic)
 E (Exposure) - expunerea la factorii de mediu

(D şi E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară)

Indicatiile pentru intubatie si
ventilatie mecanica

Absolute: Ferme:

 Trauma craniocerebrala cu GCS

 Obstructie acuta a cailor
‹ 11
aeriene  Soc
 Soc hemoragic  Insuficienta respiratorie de
 Hipoxie cauza toracica
 Plagi penetrante ale gatului cu  Hemoragie retroperitoneala
hematoame expansive masiva
 Pacienti agitati

Relative:
Traume maxilofaciale
Contuzie pulmonara

Altele
Hipotensiune-soc
Principalele cauze de Terapia hipovolemiei:
hipotensiune-soc:
 Doua linii venoase
 Hipovolemia  Recoltare de sange

 Ischemia miocardica pentru analize si grup

 Perfuzii, transfuzii
acuta
 Hipotermia  Monitorizare EKG

 Cvadriplegia, leziunile  Controlul sangerarii

 Transport rapid in sala de
cerebrale terminale
operatii
Ingrijirea (supravegherea) secundara
Evaluarea pacientului “din cap până în picioare”

 Se evaluează starea de conştienţă – GCS

 Se palpează scalpul (mă nuşi), se examinează timpanul, nasul, gura, faţa, mandibula, se
verifică reacţia pupilară şi mişcă rile oculare
 Se imobilizează capul şi gâ tul
 Se examinează peretele toracic şi claviculele prin percuţie şi palpare, auscultaţie
pulmonară şi cardiacă , palparea porţiunii superioare a spatelui
 Se palpează , se percută şi se ascultă abdomenul, se palpează spatele, unghiurile costo-
vertebrale, procesele spinoase, muşchii paraspinoşi
 Se palpează bazinul, organele genitale, se face un examen vaginal şi rectal
 Se palpează membrele, articulaţiile, tendoanele, pulsul periferic, se mă soară reumplerea
capilară
 Se evaluează statusul neurologic si completeaza examenul neurologic
Ingrijirea (supravegherea) secundara
 In timpul examinarii secundare se efectueaza numeroase investigatii paraclinice:
analize de sange, radiologice, ecografice, CT:
o torace: radiografie grilaj costal, esofagografie, fereastra pericardica,
esofagoscopie, bronhoscopie, aortografie, ecografie, CT
o abdomen: radiografie abdominala simpla, ecografie, lavaj peritoneal,
gastroscopie, arteriografie, cistografie, CT
o fracturi: examene radiologice

 La finele examinarii secundare se cer consulturile de specialitate: chirurgie

generala, ortopedie, neurochirurgie, chirurgie plastica, ORL, urologie,
oftalmologie, chirurgie BMF

 In urma cunsulturilor, sub indrumarea sefului echipei de stabilizare (preferabil

chirurg) se decid pasii ingrijirii definitive
Ingrijirea definitiva

 Reevaluare tertiara

 Tratamentul de specialitate al leziunilor

 Tratamentul eficient al
politraumatizatului
 resuscitare eficienta si rapida, suport ventilator
 maximizarea transportului de oxigen
 reechilibrare
 rezolvarea chirurgicala completa, inclusiv a fracturilor, in primele 24
de ore, o chirurgie cat mai atraumatica – promptitudinea si calitatea
tratamentului chirurgical!
 tratarea corecta a tuturor plagilor, cu excizia tesuturilor devitalizate in
primele 24 de ore
 antibioterapie profilactica
 pozitionare “cu plamanii in sus” si mobilizare cat mai precoce
 instituirea cat mai rapid a nutritiei enterale
 “alimentatie imunomodulatoare”
 detoxifierea sangelui
 Damage control
în Traumatismele abdominale
Premize

 Pacienții cu multiple leziuni (politraumă ) mor mai degrabă prin insuficiența

metabolică intraoperatorie decâ t prin eșecul intervenției chirurgicale

 Triada letală duce la eșecul manevrelor de resuscitare și terapie intensivă și

deces

 Prinicipii damage control:

◦ Controlul hemoragiei
◦ Prevenirea contaminării
◦ Protejarea de leziuni suplimentare

 Abord chirurgical în etape, tratamentul definitiv fiind efectuat câ nd starea

biologică a pacientului poate suporta manoperele și timpul necesar efectuă rii
lor.
Când se aplică principii Damage
Control?
 Intraoperator (înainte de !!!)
◦ pH < 7,2
◦ Temperatura centrală sub 32-34 grade C
◦ Pacientul a primit deja peste 5 unită ți de transfuzie

 Pacientul este dus rapid la sala de operație unde se aplică mijloace

viguroase de resuscitare – principala problemă intraoperatorie
este controlul hemoragiei
 Toate lichidele administrate trebuie încă lzite

 Alte investigații care nu afectează imediat managementul pacientului

sunt amâ nate
Laparotomia
 Incizie xifo-pubină
 Deschiderea cavită ții peritoneale poate duce la hemoragie
dramatică și hipotensiune
 Controlul inițial se obține prin meșare
 Dacă hemoragia persistă , clamparea aortică poate fi
necesară
 De obicei, controlul aortei se obține la hiatusul
diafragmatic prin disecție digitală
Laparotomia
 Urmă torul pas este identificarea sursei hemoragiei și
inspecția completă a abdomenului
 Controlul imediat al hemoragiei se face prin compresie
 Vasele care nu pot fi ligaturate sunt shuntate.
Controlul hemoragiei
 Leziuni hepatice – packing
 Leziuni splenice – splenectomie
 Retroperitoneu – se vor explora hematoamele din zona I și
cele expansive (altfel - embolizare angiografică )
Prevenirea contaminării
 După controlul hemoragiei !!!
 Se obține prin închiderea rapidă a leziunilor de organe
cavitare
 Aceste rafii pot fi definitive dacă sunt mici
 Altfel se rezecă intestinul non viabil și se închid capetele
lă sâ ndu-le în abdomen pentru anastomoză la a doua
intervenție
 Ileostomele și colostomele sunt de evitat în context
damage control și mai ales dacă se va lă sa abdomenul
deschis, contaminarea fiind inevitabilă
 Leziuni pancreatice – doar debridare
Închiderea abdomenului
 Rapidă – temporară
 Laparostomie pentru a evita sindromul de compartiment
abdominal
Complicații
 Sindrom de compartiment – MSOF
 Fistule enterale
 ARDS - RESPIRATOR
 Abcese intraabdominale
 Sepsis
 Eșecul în a recunoaște hemoragia non-coagulopatică

 Mortalitate – 60%
Terapie intensivă
 Prioritatea perioadei postoperatorii este restaurarea
metabolică rapidă
 Sunt combă tute acidoza și coagulopatia
 Urmă toarele 24-48 ore sunt critice dacă pacientul necesită
o a doua intervenție
 Fereastra ideală pentru reintervenție este între 24-48
de la prima intervenție = fereastra între restaurarea
metabolică și debutul MODS-MSOF
Reintervenția
 Principii:
◦ Îndepă rtarea câ mpurilor chirurgicale (meșe)
◦ Inspecția completă a abdomenului
◦ Hemostază
◦ Restabilirea integrită ții tractului digestiv
◦ Închiderea adbomenului