32.

POLITRAUMATISME
- cazurile la care leziunile traumatice afectează cel puțin 2 organe sistemice și care
împreună sau separat pun în pericol viața (în practică ISS>16)
- vârsta medie a politraumatizaților e de 29-34 ani, bărbații fiind afectați în 60-80% din
cazuri
- etiologie : accidente rutiere frecvent, accidente de tren/tramvai, de muncă, război
- periclitarea funcțiilor vitale se face prin : traumatizarea suportului anatomic, șoc,
complicații evolutive precoce; inițial organismul e agresat sistemic de traumă (first-hit),
apoi e agresat sistemic de intervenția chirurgicală (second-hit)
- interferențele lezionale pot avea efect de sumație, de mascare sau de amplificare
- pentru aprecierea severității unui politraumatism au fost concepute o serie de sisteme
standardizate de punctaj care convertesc leziunile în numere permițând astfel o
comparare obiectivă a rezultatelor :
AIS (abreviated injury scale)
1 – leziune minoră
2 – leziune moderată
3 – leziune serioasă
4 – leziune severă
5 – leziune critică
6 – leziune incompatibilă cu viața
ISS (injury severity score) – sistem de scor anatomic pentru politraumatizați; se bazează
pe AIS; corpul e divizat în 6 regiuni majore : cap și gât, față, abdomen, torace, extremități
(incluzând pelvisul) și structuri externe; ISS se calculează prin suma pătratelor celor mai severe
leziuni (punctate pe baza AIS) a 3 regiuni; ISS variază între 1și 75; dacă una din regiuni are o
leziune de grad 6 = ISS 75; dezavantajul ISS – limitează suma doar la leziunea cea mai severă din
cele 3 regiuni mai afectate, ceea poate produce un rezultat mai mic dacă o regiune are 2 leziuni
severe
NISS (new injury severity score) – suma pătratelor celor mai severe 3 leziuni indiferent
de regiune
RTS (revised trauma scale) – folosește semnele vitale pentru aprecierea răspunsului
fiziologic la traumatism; se bazează pe scorul Glasgow, presiunea arterială sistolică și frecvența
respiratorie
TRISS (trauma score – injury severity score) – apreciază sanșa de supraviețuire pe baza
unei formule matematice folosin RTS și ISS

Tratamentul unui politraumatizat se bazează pe cunoașterea evoluției clinice pentru

aplicarea măsurilor necesare la momentul optim; în evoluție distingem :
- perioada acută de resuscitare (1-3h) : de la primul contact cu personalul medical la locul
accidentului până la evaluarea funcțiilor vitale și stabilizarea lor de urgență : ATLS
(advanced trauma life support)
o descarcerarea pacientului – în prezența medicului care evaluează primul
pacientul

1
o scopul principal e diagnosticarea rapidă și tratamentul imediat a afecțiunilor
amenințătoare de viață : obstrucția căilor aeriene și asfixia (traumă laringiană),
pneumotorax în tensiune și hemotorax, traumatisme toracice deschise,
tamponadă cardiacă, hemoragie internă / externă masivă
o se folosește ATLS
 evaluarea și menținerea funcțiilor vitale
 A (airway) – asigurarea permeabilității CRS :
 obstrucția poate fi cauzată de : fracturi de masiv facial cu
obstrucția nazofaringelui; fracturi de mandibulă cu obstrucția
faringelui prin baza limbii; leziune directă laringiană sau traheală;
aspirarea sângelui / vărsăturii / corpi străini (ex. proteză dentară
etc)
 hiperextensia capului, eliberarea CRS, luxația anterioară a
mandibulei, pensarea nasului (HELP); respirație gură la gură / gură
la nas / IOT / INT balon Reuben
 obstrucție subglotică – cricotomie de urgență sau traheostomă
 B (breathing) – asigurarea respirației care poate fi compromisă prin
disfuncție toracică sau centrală
 pneumotorax în tensiune sau hemotorax – tub / ac pentru
evacuarea aerului (toracocenteză + plerostomă)
 edem pulmonar – IOT și aspirație + ventilație cu PEEP (positive
end respiratoy pressure)
 C (circulation) – asigurarea funcției cardiovasculare :
 stop cardiac : masaj cardiac extern, eventual defibrilare
 hemoragii externe – compresiune (garou – se notează ora),
pansament steril
 se montează 2 linii periferice, una centrală pentru determinarea
grupei sanguine, perfuzare și măsurarea PVC
 oprirea hemoragiilor și tratamentul șocului
 șoc hemoragic – trebuie diferențiat de cel
neurogenic/cardiogenic; imediat restabilirea statusului
hemodinamic – perfuzii cu ser, sânge izogrup izoRh; dacă nu se
ameliorează – probabil hemoragie internă (frecvent abdomen,
torace sau pelvis ) – eco, Rx, CT, arteriografie
 șoc neurogenic – e cauzat frecvent de o leziune spinală; greu de
diferențiat de cel hipovolemic
 șoc cardiogenic – necesită atenție imediată și frecvent intervenție
chirurgicală; poate fi cauzat de tamponadă cardiacă, pneumotorax
/ hemotorax în tensiune, mai rar hemoragie intrabdominală;
aceste afecțiuni necesită intervenție imediată – pleurostomă /
pericardiocenteză sau toracotomie de urgență; șocul cardiogen
duce la IC care se poate complica și cu un IM
 obligatoriu – sondă urinară pentru monitorizarea diurezei

2
 o seria Rx minimă într-un politraumatism include Rx de bazin, torace, coloană
cervicală
o obligatoriu după examinarea inițială și luarea măsurilor de urgență, reevaluare
secundară / terțiară = diagnosticarea leziunilor omise
o la locul accidentului : imobilizarea gâtului cu guler cervical, imobilizarea în atele
de transport a membrelor fracturate
o transport regula AAA – transport adecvat, în timp adecvat, la spital adecvat
- aprecierea stării pacientului :
o stabil : fără leziuni imediat amenințătoare de viață, care răspund la tratamentul
inițial și sunt stabili hemodinamic fără suport inotrop; nu sunt semne de
insuficiență respiratorie, coagulopatie sau hipoperfuzie ocultă (EAB normal); nu
sunt hipotermici; acești pacienți pot beneficia de ETC (early total care) –
stabilizarea primară a fracturilor, chiar complexe
o borderline : pacienți stabilizați în urma tratamentului inițial dar care prezintă
leziuni asociate cu prognostic rezervat și cu risc de deteriorare rapidă :
 ISS < 40
 Hipotermie < 35°
 Presiunea medie arterială pulmonară > 24 mmHg sau o creștere de peste
6 mmHg în timpul unei intervenții chirurgicale
 Leziuni multiple (ISS > 20) asociate cu traumatism toracic (AIS>2)
 Leziuni multiple asociate cu leziune severă abdominală sau pelvină și șoc
hemoragic la prezentare (TA sistolică<90mmHg)
 Contuzie pulmonară confirmată Rx
 Pacienți cu fracturi bilaterale de femur
 Pacienții leziuni moderate sau severe de craniu TCC (AIS≥3)
 Acești pacienți pot teoretic suporta fixarea, dar se pot degrada
intraoperator;
o instabili – pacienți instabili hemodinamic în ciuda tratamentului inițial; cu risc
major de degradare rapidă, MODS și exitus; chirurgical – damage control – doar
intervențiile de urgență nu fixare (DC damage control are 3 componente :
intervenții de resuscitare pentru controlarea rapidă a hemoragiei; restaurarea
parametrilor fiziologici normali; managementul chirurgical definitiv)
o in extremis – pacienți foarte aproape de deces ca urmare a leziunilor suferite și
frecvent cu hemoragii necontrolate; în ciuda resuscitării continue rămân
instabili; de obicei prezintă trida mortală : hipotermie+acidoză+coagulopatie

3
- perioada primară sau de stabilizare (1h-48h) : începe în momentul în care situațiile
acute care periclitează viața au fost rezolvate, iar pacientul e stabil dpdv respirator,
hemodinamic și neurologic; e faza în care sunt rezolvate leziunile majore ale
extremităților – fracturi deschise, fracturi asociate cu leziuni arteriale, sdr de
compartiment; e bine să nu depășească primele 48h
o operațiile indicate în această fază au drept scop păstrarea vieții și a funcției
normale a organelor interne / externe
o ordinea priorităților : plăgile cordului / vaselor mari, leziunile organelor
parenchimatoase, hematoamele intracraniene supraacute, leziunile organelor
cavitare, fracturi de bazin instabile care devoltă frecvent hemoragii oculte,
leziunile de coloană cu compresiune progresivă, leziunile membrelor
- perioada secundară sau de regenerare (2-10zile) – perioada în care starea generală a
pacientului e monitorizată și stabilizată; reevaluări clinice periodice; intervențiile
chirurgicale care nu sunt neapărat necesare ar trebui temporizate din cauza fazei acute
de răspuns a organismului la traumă; include măsurile de terapie intensivă în cazul
MODS (multiple organ dysfunction syndrome) sau altor complicații

4
- perioada terțiară sau de recuperare (săptămâni / luni după traumă) – cuprinde
intervențiile chirurgicale necesare, inclusiv procedeele reconstructive; intervențiile
complexe ( reconstrucții în fracturil de masiv facial, fracturi de coloană, pelvis, fracturi
articulare) trebuie amânate până când se obține recuperarea adecvată

- ordinea priorităților pentru tratamentul fracturilor la politraumatizați în funcție de

potențialul de distrugere al părților moi vecine: tibie, femur, pelvis, coloană și membrul
superior
- tipul OS utilizate nu depinde numai de situația locală osoasă și a părților moi, dar în mai
mare măsură de statusul general, hemodinamic și pulmonar al pacientului
- fracturi unilaterale :
o ideal OS definitivă în toate dar frecvent statusul pacientului nu permite acest
lucru
o periarticulare la nivelul articulațiilor mari : dacă ORIF nu e posibilă – FE
transarticular
o floating knee – dacă statusul permite : tijă retrogradă femur + anterogradă tibie
pe aceeași incizie
o fracturi diametafizare și articulare asociate = prioritatea e determinată de
severitatea leziunilor de părți moi și osoase
o prioritate mare – fracturile capului femural Pipkin I-III și fracturile de talus
- fracturi bilaterale : ideal fixare bilaterală internă; dacă statusul pacientului se
deteriorează intraoperator – FE
- fracturi deschise / amputații : MESS
- fracturi intrarticulare : majoritatea preferă intervenenția în 2 timpi : FE + fixarea
percutana a suprafeței minim invazivă; timp 2 – OS definitivă

Strategia operatorie în funcție de ISS

- 4 grupe : ISS I ≤ 15; ISS II : 16-25; ISS III : 26-50; ISS IV ≥ 50
- pacienții ISS I și II cu leziuni asociate de părți moi tip III a-c : indicație de reconstrucție;
leziune vasculară asociată se repară în timpul 2 după fixarea fracturii; fractura – OS
centromedulară – lezează mai puțin părțile moi comparativ cu ORIF
- grup I-II ISS cu amputații parțiale / complete traumatice : indicație de replantare
- grupurile ISS III-IV : nu trebuie încercată păstrarea membrului (frecvent necesită
amputație) – funcționează principiul viața înaintea membrului – amputație în ghilotină
Complicații
- ARDS (adult respiratory distress syndrome) – survine ca urmare a unei contuzii
pulmonare asociate la un politraumatizat sau ca urmare a defectului generalizat de
permeabilitate datorat șocului hemoragic inițial
- MODS – primul care cedează e plămânul; în 50% din cazuri cedează plâmânul și ficatul
- crush syndrome = sindrom de strivire Bywaters– traumatisme severe prin strivire cu
distrucții importante de părți moi; complicația majoră a lui e rabdomioliza care duce la
IRA – fără dializă 2 din 3 pacienți mor
- embolia grăsoasă / pulmonară
5