Caz 10

Anamneză: Pacient de 58 ani, pieton, victima unui accident rutier, este adus în UPU obnubilat,
transpirat, agitat, cu tegumente palide, plăgi hemoragice la nivelul coapsei stg, hemitorace stg și
braț dr.
APP: HTA, stenoză aortică
Obiectiv: TA = 110/60mmHg, AV = 140bpm, SpO2 = 94%, FR = 18/min.
Amputație incompletă coapsă stg, plagă toracică stg la nivelul sp. V – VI cu scurgere de
sânge aerat, plagă braț dr cu evidențiere de fragmente osoase. Pulmonar: MV diminuat 2/3 inf stg.
Cadiac: normal.

Rezolvare:
Diagnostic: Accident rutier. Politraumatism. Traumatism toracic cu
hemopneumotorax stg. Fractură deschisă humerus stg. Cvasiamputație traumatică
coapsă stg.

A. Imobilizăm pacientul în guler cervical și pe targă rigidă în decubit dorsal. Evalăm

căile aeriene superioare. Dacă pacientul este conștient și vorbește => CAS libere; dacă
pacientul este inconștient se eliberează CAS prin subluxație de mandibulă, se deschide
cavitatea bucală și se observă prezența corpilor străini (dinți, varsătură, secreții etc) și
se aspiră sau se extrag corpii străini care se văd. (nu se face extracție în orb). Dacă
starea generală a pacientului va impune siguranțarea căii aeriene, se va lua în calcul
IOT cu inducție când vom avea abord venos.
B. Evaluăm pacientul din punct de vedere respirator. Dacă pacientul este conștient,
inspectăm dacă respirația este eficientă, dacă toracele se mișcă simetric, există
respirație paradoxală, observăm plaga de la nivelul hemitoracelui stg cu scurgere
sngvinolentă cu bule ceea ce ridică suspiciune de pneumotorax deschis care este
leziune cu potențial rapid letal. Punem la nivelul plăgii pansament în 3 laturi și dacă
nu este suficient, vom face drenarea pe ac a pneumotoraxului, ulterior fiind necesară
montare tub de pleurostomă. Palpăm toracele pt a detecta eventuale crepitații osoase,
emfizem subcutanat, percutăm toracele pt a decela prezența sau absența timpanismului
sau a matității (hemotorax), auscultăm ambele câmpuri pulmonare la care vom
descoperi MV diminuat în 2/3 inf câmp pulmonar stg, evaluăm SpO2 prin
pulsoximetrie. Se administrează O2 pe mască în debit de 8-10l/min.
 Dacă starea pacientului se degradează și prezintă epuizare respiratorie, vom lua
în calcul IOT cu inducție imediat ce vom avea stabilit abordul venos
 După ce am exclus sau am tratat leziunile cu potențial rapid letal identificate,
vom evalua pacientul în continuare.
C. Din punct de vedere cardio-circulator vom avea nevoie de abord venos periferic (de
preferat 2 linii venoase, de calibru mare, montate dinspre distal spre proximal),
monitorizare TA, AV, TRC, EKG. De asemenea, vom identifica semne cu potențial
 rapid letal (iminență de SCR sau SCR, tamponadă cardiacă). Dacă pacientul este
conștient, tamponada cardiacă va putea fi diagnosticată clinic prin triada clasică Beck
(zgomote cardiace asurzite, jugulare turgescente, hTA) și paraclinic prin ecografie
FAST, și se va tratata prin pericardiocenteză. Dacă pacientul intră în SCR – se încep
manevre de resuscitare, conform Prot. ERC 2015.
- Ținând cont de faptul ca pacientul este victimă eveniment traumatic și
prezintă risc crescut de leziuni interne, este tahicardic dar cu valori TA
ușor scăzute, vom administra soluții cristaloide SF în debit care sa
mențină volumul circulator în limite relativ normale, dar vom avea
permanent în vedere posibilitatea ca șocul hemoragic să se instalezew
caz în care se administrează cristaloid 1500-2000ml urmat de
administrare de coloid (gelofusin/voluven). Dacă șocul nu se remite
post reumplere volemică, va fi necesară administrare de suport
vasopresor (dopamină 5-10mcg/kgc iv sau noradrenalină 2mcg/kgc
iv titrată funcție de valoarea TA și diureză). Dacă nici după
administrare suport vasopresor nu se remite șocul, se administrează
MER sau sânge integral 2U (15ml/kgc) iv inițial grup 0 cu Rh -,
ulterior izogrup, izoRh, și luăm în calcul necesitatea de transport direct
la sala de operații, evaluarea secundară fiind efectuată ulterior, după
reechilibrare.
Datorită faptului că pacientul prezintă cvasiamputație coapsă dr cu sângerare masivă
care va agrava starea generală, vom determina prezența pulsurilor periferice și vom monta
garou la nivelul coapsei dr pt a opri hemoragia. Garoul va fi menținut până la posibilitatea
efectuării intervenției chirurgicale, cu slăbirea acestuia la interval de 15 min pt a preveni
ischemierea.
Datorită faptului că pacientul prezintă plagă sângerândă la nivelul humerusului dr, va
fi necesară toaletarea rapidă a plăgii și hemostază prin pansament compresiv pt a limita
sângerarea și a nu agrava șocul hemoragic.
Odată ce avem acces venos periferic, dat fiind faptul că pacientul este obnubilat,
agitat, cu stare generală gravă, cu șoc hemoragic și hemopneumotorax vom IOT cu inducție:
xilină 1mg/kgc – fentanyl 3-5mcg/kgc – etomidat 0,3 mg/kgc – lysthenon 1-1,5mg/kgc și
VM (IPPV cu: FiO2 =100% ajustat fcț de PaO2 , FR=14/min, Vt = 8ml/kgc/min, PEEP = 5,
Pmax 25-30mmHg). Menținerea analgo-sedării se va face cu Fentanyl 1-3mcg/kgc/h și
Midazolam 0,04-0,1mg/kgc/h, funcție de TA.
D. Statusul neurologic, GCS, pacientul fiind obnubilat și agitat va fi necesară IOT și VM
dacă nu s-au efectuat deja, forma, egalitatea și reactivitatea pupilelor, vom evalua
eventualele plăgi de la nivelul extremității cefalice și vom opri eventualele hemoragii
de la nivelul plagilor prin pansament compresiv.
E. Vom dezbrăca pacientul pentru a observa și alte eventuale mărci traumatice, vom
imobiliza membrul superior dr în atelă vacuum, vom întoarce pacientul pt a examina și
partea posterioară a acestuia. Vom măsura temperatura corporală și, după ce am
finalizat evaluarea primară, vom acoperi pacientul pt a evita apariția hipotermiei.
 Dacă pacientul a fost reechilibrat hemodinamic și respirator, leziunile cu potențial rapid
letal au fost identificate și tratate, se poate face evaluare secundară care va cuprinde:
- Reevaluare continuă a funcțiilor vitale
- Se va monta SU Foley pentru a evalua dacă urina este limpede, normocromă
(hematuria macroscopică = traumatism renal) dar și pentru minitorizarea diurezei pe
24 de ore.
- Investigații paraclinice:
 EKG 12 derivații
 Analize de laborator:
 HLG cu formulă leucocitară completă
 Biochimie: glicemie, AST, ALT, uree, creatinină, ionogramă (Na, K)
 Coagulogramă: INR, aPTT
 Grup și Rh
 EAB arterial cu ASTRUP
 Enzime cardiace în dinamică, datorită faptului că pacientul prezintă
traumatism toracic, pt a exclude o contuzie miocardică (enzimele
cardiace nu vor crește imediat după traumatism, dar le vom recolta pt a
avea un etalon de referință pt valorile recoltate ulterior)
 Sumar de urină
 Radio-imagistică:
 Ecografie abdomino-pelvină (FAST) – poate fi utilizată și în timpul
evaluării primare pentru a detecta tamponada cardiacă și
pneumotoraxul și doppler venos mb inf și sup
 Rx: craniu A-P și L, coloană vertebrală cervico-toraco-lombară A-P și
L, bazin și pelvis A-P și L, torace grilaj costal, coapsă stg A-P și L și
braț dr A-P și L.
 CT torace, abdomen și pelvis cu SDC
Tratament:
1. Menținere analgo-sedare cu fentanyl și midazolam și VM
2. Administrare de SF sau Soluție Ringer pt a menține TA la valori normale.
3. Antibioterapie cu spectru larg pt a preveni infecțiile (plăgi contaminate) –
Ampicilină-Sulbactam 3g iv la 6 ore.
4. Montare tub de toracostomie pt drenare hemopneumotorax și efectuare Rx de
control. Se va monitoriza cantitatea de sânge evacuată pe tubul de pleurostomă.
Dacă există scurgeri mai mari de 1500ml sau ulterior, mai mult de 600ml/6 ore
este indicată toracotomie (hemotorax masiv).
5. Toaletare plăgi de la nivelul coapsei și a brațului și eventual imobilizare a
fracturilor și consult CCV și ortopedie pt stabilirea tratamentului definitiv al
fracturilor deschise.
6. Monitorizare garou care se va slăbi la fiecare 15 min până la intervenția
chirurgicală
7. ATPA
8. De asemenea vor fi efectuate și consulturi de chirurgie toracică, chirurgie
generală, ccv și ortopedie.
 Evoluție:
- Transport la sala de operații în vederea refacerii continuității mb inf stg și
osteosintezei mb sup dr.
- Risc de amputație mb inf stg
- Internare în secția de ATI
Prognostic:
- Pe termen scurt – rezervat (intervenții chirurgicale majore, supraveghere și
tratament în STI pt prevenirea complicațiilor)
- Pe termen mediu – este posibilă necesitatea efectuării recuperării medicale pt
membrele cu fracturi
- Pe termen lung – funcția mb sup se va recupera, dacă se păstrează mb inf. funcția
acestuia va fi afectată, recuperarea va fi îndelungată cu posibile sechele neurologice
Complicații:
- Amputație mb inf stg
- Infectare plăgi
- Infecții pulmonare (datorate plăgii deschise sau VM îndelungate)
- Apariție SIRS/CID cu risc crescut de deces
- Consolidare vicioasă fractură mb sup dr cu afectare nerv radial sau arteră/venă
brahială – mână în gât de lebădă.
- Dacă se reușește replantare mb inf stg, deficite neurologice și recuperare îndelungată

Scoruri!!!