Date personale ale bolnavului:

Am avut de examinat bolnavul Aldea Dumitru, in vasrsta de 57 de ani, de profesie inginer, care s-a
internat in clinica in data de 17.XII.2012 in conditii de programare, pentru urmatoarele acuze:

- dispnee
- fatigabilitate la eforturi medii

Istoricul bolii:

Pacient cu antecedente de RAA in copilarie, cu AVC embolic in 2003 cu ocluzia arterei central a retinei
ochiului stang ce a determinat cecitate in proportie de 95%, diagnosticat cu stenoza mitrala severa,
simptomatic prezinta dispnee si fatigabilitate la eforturi medii. In 2012 pacientul este diagnosticat cu
Insuficienta cardiaca cronica clasa aIIa NYHA si urmeaza in prezent tratament cu SINTROM si SORTIS.
Se interrneaza la clinica CCV pentru tratament chirugical

Din date anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a cordului

La examenul clinic general pe aparate am constatat urmatoarele

- stare generala buna; talia 1.87 m; greutate 81 kg;

- stare nutritie - normal ponderal
- facies - strabism ochi stang
- tegumente si mucoase - normal colorate
- fanere - onicomicoza membru inferior drept
- tesut conjuctiv adipos - normal reprezentat; IMC 24,7kg/
- sistem ganglionar - superficial nepalpabil
- sistem muscular - normoton, normotrof, normokinetic
- sistem osteo-articular - aparent integru

Aparat respirator

- torace normal
- excursii costale simetrice
- murmur vezicular fiziologic

Aparat cardiovascular

- soc apexian spatiul V ic. linie medioclaviculara stanga

- zgomote cardiac ritmice, uruitura diastolica II/VI focarul mitral
- puls prezent artera tibiala ant. si post. biliateral

Aparat digestiv

- abdomen depresibil, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan sau la palparea profunda
- tranzit intestinal fiziologic
 Ficat, cai biliare, splina

- ficat la 1 cm sub rebordul costal

- splina nepalpabila

Aparat urogenital

- loje renale nedureroase bilateral

- mictiuni fiziologice

Organe de simt

- orientare temporo-spatiala
- cecitate 95% ochi stang
- hipoacuzie stanga
- acufene ureche stanga

Examen de specialitate

- in urma examenului stomatologic, ORL, urologic nu s-au constatat modificari patologice

- coronarografie Dg I 70-75%; FE 50%
- analize hematologice :
 hemoleucograma : Hematii =4790000/mm, Hb = 13,63mg/100ml, Ht =
39,89%, Leucocite = 6080/mmc, Neutrofile nesegmentate = 50,80%,
Limfocite = 37, 70%, Monocite = 7,20%, Eosinofile = 3.90%, Basofile =
0.40%, Trombocite = 186.000/mmc, VSH = 6mm/1h.
 coagulare: APTT= 32,20, TQ= 15,20, IP=99, INR=1,01, Fibrinogen =
357,12mg/100ml, CRP=0,40.
 ionograma : Na= 139, K=4,50mEq/l, Ca =1,20
 Ex. faringian: negativ
 Ex. sputa: putin formata din saliva
 urocultura: negative
- EKG: ritm sinusal, aritmie, deviatie axiala stanga
- Ecocardiografie :

 moderata dilatare AS  TAP=100ms.

 VS cu functie sistolica usor  TEP=210ms.
diminuata  VM: SOM = 0,9 cm2
 VM intens reumata  VAo: Vmax=1,6m/s
 comisuri fuzionate -> stenoza  FE=55%,
mitrala stransa  VTDVS=100ml
 cavitati aparent libere  VTSVS=45ml
 pericard fara lichid  AS =42/67/53mm
 V Ao tricuspida ateromatoasa  AD=47/42mm
 Ao asc=33mm

Examen local:

- inspectie si palpare: torace normal conformat cu soc apexian in spatiul V intercostal pe linia
medioclaviculara stanga
- percutie: unghi cardiohepatic ascutit
- ascultatie: accentuare Zg II in focar mitral II/VI, Zg cardiace ritmice

Diagnostic de probabilitate: stenoza valvei mitrale

Analize paraclinice si de laborator:

- Diagnostic pozitiv:

 Ecocardiografie: AS moderat dilatat, VS cu functie sistolica usor diminuata, VM

intens reumata, comisuri fuzionate => stenoza mitrala stransa, cavitati aparent
libere, pericard fara lichid, VAo tricuspa ateromatoasa, TAP=100ms, TEP=210ms.
VM: SOM = 0,9 cm2., VAo: Vmax=1,6m/s., FE=55%, VTDVS=100ml, VTSVS=45ml. AS
=42/67/53mm. AD=47/42mm, Ao asc=33mm
- Diagnostic diferential:
 mixomul atrial;
 stenoza tricuspidiană;
 defectul septal atrial;
 cor triatriatum sinister;
 suflul Austin Flint din regurgitarea aortică;
 hipertensiunea pulmonară primară sau consecutivă afecţiunilor respiratorii cronice.
- Economia generala a organismului:
hemoleucograma : Hematii =4790000/mm, Hb = 13,63mg/100ml, Ht =
39,89%, Leucocite = 6080/mmc, Neutrofile nesegmentate = 50,80%, Limfocite = 37, 70%,
Monocite = 7,20%, Eosinofile = 3.90%, Basofile = 0.40%, Trombocite = 186.000/mmc, VSH =
6mm/1h.
coagulare: APTT= 32,20, TQ= 15,20, IP=99, INR=1,01, Fibrinogen =
357,12mg/100ml, CRP=0,40.
ionograma : Na= 139, K=4,50mEq/l, Ca =1,20

8. In urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor paraclinice, s-a stabilit

diagnostic pozitiv de stenoza mitrala de cauza reumatismala.

9. Cu toate ca diagnosticul pare a fi sustinut, se impune luarea in discutie a unor diagnostice

diferentiale:
Pe baza suflului diastolic gasit putem suspiciona o stenoza tricuspidiana, fie o insuficienta
aortica, insa examenul ecocord vine in confirmarea diagnosticului de stenoza mitrala. De
asemenea, putem interpreta suflul si dispneea ca semne ale mixomului atrial stang insa
ecografia cardiaca infirma aceasta posibilitate.
INSUFICIENTA AORTICA:
- examen obiectiv:
 inspectie – soc apexian deplasat inferior si lateral, amplu
 palpare - soc apexian ce da senzatia loviturii unei mingi de tenis de camp
- in protodiastola se poate palpa galopul ventricular
 ascultatie – suflu diastolic
- zgomotul I diminuat
- uruitura Austin Flint
- rulment Foster
- suflu sistolic aortic
 - explorari paraclinice:

 EKG
 examen radiologic
 ecocardiografie
 cateterism cardiac

STENOZA TRICUSPIDIANA
- examen obiectiv:
 ascultatie – Z1 diminuat, Z2 accentual prin component pulmonara, Z3
prezent
 inspetie – sunt vizibile pulsatiile parasternale in sp II-IV
- explorari paraclinice:
 EKG
 examen radiologic
 ecocardiografia
 cateterism cardiac si angiografie

Diagnostic definitiv : stenoza mitrala stransa, aparuta in urma RRA – stenoza mitrala reumatismala

Evolutia naturala este continua, progresiva, cu un debut insidios, latent, evolutie stabila

- perioada de latenta de 20-40 de ani de la RAA pana la accentuare simptomatologiei

- fibrilatie atriala 30-40%

- supravietuirea la 10 ani - 50-60%

- asimptomatici 80%
 - supravietuire simptomatici 0- 15%

- HTA majora <3%

- varstnici cu fibrilatie atriala 25%

- ritm sinusal normal 46%

Evolutia netratata duce la complicatii precum:

- insuficienta cardiaca

- hipertrofie si dilatare atriala

- fibrilatie atriala

- aparaitia trombilor

- congestie pulmonara

Tratamentul bolii este medico-chirugical si presupune un bypass Ao-coronarian cu artera

mamara interna stanga si inlocuirea VM cu proteza mecanica (proteza ATS nr. 29) cu prezervarea
cuspei mitrale posterioare si a aparatului subvalvular mitral.

Pregatirea preoperatorie
Chirurgul trebuie informat daca pacientul este sub tratament medicamentos sau homeopat.
- pacientul trebuie sa aiba rezerve de sange in eventualitatea transfuziilor postoperatorii; membrii
familiei pot dona de asemenea sange – donatie autologa
 - pe o perioada de 2 saptamani inaintea operatiei, pacientul trebuie sa inceteze orice aport
medicamentos anticoagulant (aspirina, ibuprofen)
- in ziua precedenta operatiei trebuie asigurata iginena pacientul
- administrare de antibiotice pentru a preveni eventuale infectii
In ziua operatiei:
- identificarea constantelor biologice si aplicarea unor tratamente pentru normalizarea lor
- oprirea aportului alimentar si hidric
- cresterea rezistentei organismului prin echilibrare hidro-electrolitica si hemodinamica,
vitaminizare, antibioterapie
- golirea rezervelor naturale ale organismului, prin clisma evacuatorie si mintarea sondei urinare
- se cantareste pacientul si se apreciaza talia pentru dozarea premedicatiei si anestezicelor
- toaleta generala, imbaierea si epilarea zonei de incizie
- insalarea unei linii intravenoase sau a accesului venos central
Momentul operator este optim, deoarce pacientul are toate analizele praraclinice normale si nu
prezinta nici o afectiune colaterala ce ar impiedica demersul chirurgical
Riscul operator pe scara Adriani Moore – 4
EUROscor – 0.55%

Anestezia propusa este cu intubatie oro-traheala. Este de preferat aceasta tehnica deoarece
mentine larg deschise caile aeriene superioare, impiedica epiglota si baza limbii sa astupe orificiul
laringian, permite controlul permanent al respiratiei si este potrivita pentru operatii chirurgicale
prelungite.
Etape:
- inductia: trecerea bolnavului de la starea de constienta la cea de somn cu pierderea reflexelor
 inainte de inductie, pacientul trebuie asesta confortabil pe masa de operatie, intr-o
pozitie anatomica neutra
se administreaza: miorelaxante, opioide pentru abolirea reactiei vegetative, beta-
blocante, lidocaina
se efectuaze manevrele ce ar genera disconfort: abord venos cenral venos sau periferic,
abord arterial, sondarea caii urinare, evacuarea continutului gastric
- mentinera: presupune asigurarea profunzimii anesteziei, ventilatiei pacientului , compensarea
pierderilor de fluide, mentinerea echilibrului metabolic
- trezirea: necesita supraveghere atenta datorita labilitatii hemodinamice si respiratorii
se face prin reversarea drogurilor utilizate sau metabolizarea lor spontana
Complicatii ale detubarii: - leziuni ale corzilor vocale
- edem glotic
- infectii nosocomiale
- oprirea respiratiei prin supradozare
Operatia propusa: bypass Ao-coronarian cu artera mamara interna stanga si inlocuirea VM cu
proteza mecanica (proteza ATS nr. 29) cu prezervarea cuspei mitrale posterioare si a aparatului
subvalvular mitral.

Tehnica operatorie:

1. Incanularea aortica

2. Incanularea sinusului coronar

3. Incanularea venei cave superioare

4. Incanularea bulbuui aortic pentru cardioplegie anterograda

5. Circulatie extracorporeala si clamparea aortei

6. Atriotomia stanga

7. Inspectia valvei
8. Trecerea firelor prin inelul mitral

9. Prezervarea aparatului subvalvular

10. Trecerea firelor prin inelul protezei

11. Insertia protezei

12. Controlul protezei

13. Atriorafie

14. Purjarea cordului si declamparea aortei

15. Controlul ecografic

16. Decanulare aortica

17. Activitate cardiaca

18. Fire pacemaker

19. Sutura pericard

20. Sternorafie
Complicatii intraoperatorii:

- stop cardiac

- hemoragie

- accidente vascular cerebral

- tulburari de ritm si conducere

- ruptura peretelui cordului

- insuficienta pulmonara

- deces

Ingrijiri postoperatorii:

- in cadrul sectiei ATI

- urmarire evolutie plaga
- se urmareste cantitatea de lichid drenata si se scot treptat tuburile iar cand nu mai exista
lichid scurs se scot tuburile de dren
- dupa 3-4 zile bolnavul este transferat la salon si se incearca mobilizarea treptata a
acestuia
- se scot firele
- bolnavul este externat
- control periodic la 3, 6, 12 luni

Complicatii postoperatorii:

- disfunctii ale protezei

- endocardita infectioasa de proteza
- insuficienta renala
- tulburari de ritm si conducere

Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr. T. Popa” Iasi

Prezentare de Caz Chirurgical
- Chirurgie Cardiaca –

Student: Secara Irina-Elena

An III, Seria C, Grupa 25