ŞOCUL GENERALITĂŢI

• DEFINIȚIE - ŞOCUL
 Este un sindrom clinic determinat de diverse cauze şi care se caractezizează prin scăderea presiunii
de perfuzie tisulară eficace şi suferinţă celulară generalizată

 Presiunea de perfuzie tisulară eficace = presiunea de perfuzie tisulară care asigură un aport adecvat
de oxigen la ţesuturi, aport care acoperă nevoile de oxygen

 boală sistemică (afectează toate organele şi ţesuturile)

 tablou clinic iniţial variabil - depinde de:
 severitatea deficitului de  momentul evoluţiei temporale
perfuzie  boli preexistente
 factorul cauzal
 tratamentul vizează întreruperea cascadei fiziopatologice + tratament causal

 hipoperfuzia tisulară – concept cheie –


 aport inadecvat de O2 şi nutrienţi la nivel celular
 sindrom clinic caracterizat de tulburarea generalizată a balanţei între aportul şi consumul de oxigen
al ţesuturilor, cu apariţia metabolismului anaerob şi disfuncţie a organelor şi sistemelor
 datorie de O2
 metabolism anaerob
 acidoză metabolică

CLASIFICARE – SOCUL (Weil şi Shubin)

 Şocul hipovolemic - scăderea volumului sanguin circulat efectiv (hipovolemie)
 Şocul cardiogen - scăderea debitului cardiac de cauză primar cardiacă
 Şocul obstructiv extracardiac - scăderea debitului cardiac de cauză primar extracardiacă
 Şocul distributiv - maldistribuţia fluxului sanguin datorită vasodilataţiei

FIZIOPATOLOGIE
 Evenimentul iniţial:
  volumului sangvin circulant → şoc hipovolemic
  contractilitatea cardiacă → şoc cardiogen
 maldistribuţia fluxului sanguin → şoc septic, șoc anafilactic

Evenimentul iniţial → fenomene compensatorii → fenomene decompensatorii → cascadă de evenimente

fiziopatologice ce depind de:
 evoluţia naturală a bolii → agravare continuă
 intervenţia terapeutică → întreruperea cascadei + probleme noi

SIRS  cauză de şoc – sepsis

 efect al tratamentului – fenomene de ischemie-reperfuzie

DIAGNOSTIC CLINIC AL STĂRII DE ŞOC

Tabloul clinic variază în funcţie de:

 tipul de şoc  disfuncţiile preexistente
 severitatea şocului  intervenţiile terapeutice anterioare
 factorul cauzal

SEMNE CLINICE COMUNE STĂRILOR DE ŞOC

 Tahicardie  Alterarea conştienţei
 Tahipnee  Oligurie
 Hipotensiune arterială

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL STĂRILOR DE ŞOC:

Trebuie să răspundem la două întrebări:
Este debitul cardiac crescut sau scăzut?
Este inima prea plină sau este goală?
TA = DC x RVS

 Debitul cardiac este crescut (şoc hiperdinamic):

- Extremităţi calde - Vene periferice pline
- Creşte amplitudinea undei de puls - TA diastolică mică
- Timp de umplere capilară normal
 Debitul cardiac este scăzut (şoc hipodinamic):
- Extremităţi reci - Timp de umplere capilară prelungit
- Amplitudinea undei de puls scăzută (puls - Vene periferice colabate
filiform)
 Este inima prea plină?
- Vene jugulare turgescente - Zgomote cardiace anormale şi sufluri cardiace
- Dispnee, raluri la bazele pulmonare, cianoză - - Modificări ECG
- Dureri precordiale
 Este inima goală?
- Vene jugulare colabate - Anamneză sau semne clinice de pierderi
- Sete vie hemoragice sau non-hemoragice
- Paloare
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
 TA
 Frecvenţa cardiacă
 ECG
 Pulsoximetrie
 Presiunea venoasă centrală
 Debitul cardiac şi presiunea în capilarul pulmonar blocat
 Saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat
 Ecocardiografia transesofagiană şi transtoracică

MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

1. TENSIUNEA ARTERIALĂ
 Noninvaziv neautomat
- metoda palpatorie
- metoda ascultatorie
 Noninvaziv automat
Avantaje:
- metodă noninvazivă (fără riscuri)
- metodă automată (salvează timp, eliberează personalul de o sarcină)
- măsurarea la intervale de timp programate
Dezavantaje:
- nu are acurateţe la valori mici ale TA
- timp lung de măsurare– surprinde greu variaţiile bruşte de TA
- Poate determina edem al membrului superior (prin determinări repetate la intervale scurte)

 Invaziv
- Cateter arterial
Avantaje:
- Măsurare momentană a TA
- Determinare de acurateţe atât la valori mici, cât şi la valori mari ale TA
- Permite recoltarea seriată de sânge arterial pentru analiza gazelor sanguine
- Permite recoltarea de sânge pentru alte analize (fără puncţie venoasă)
Dezavantaje:
- Risc de complicaţii (ischemie, tromboză, hemoragie)
- Necesită experienţă (puncţie arterială)
- Necesită aparatură specială

Monitorizarea invazivă directă arterială pe cateter arterial

- Permite măsurarea directă, în timp real a TAs, TAd, TA medii și monitorizarea raspunsului la terapia
volemică
- Permite evaluarea amplitudinii undei de puls

2. FRECVENŢA CARDIACĂ
Se măsoară:
 Manual, cu frecvenţa pulsului (ATENŢIE la bolnavii cu fibrilaţie atrială)
 Prin pulsoximetrie
 Prin monitorizare ECG
3. ELECTROCARDIOGRAFIA
Permite:
 Determinarea momentană a frecvenţei cardiace
 Detectarea şi diagnosticul tulburărilor de ritm şi a răspunsului la tratament
 Detectarea ischemiei miocardice (modificări ale morfologiei ECG) şi a răspunsului la tratament

4. PULSOXIMETRIA

 Dispozitiv care se plasează pe țesuturile periferice subțiri care permit transiluminare: degetele de la
mână, lobul urechii sau aripa nazală
 Are o sursă de lumină roșie și un senzor
 Absorbția luminii roșii este diferită în funcție de gradul încărcării cu oxigen a hemoglobinei
 Măsoară saturația în oxigen a sângelui arterial periferic
 Verifică cât de bine pompează inima oxigen către restul corpului
Avantaje:
- Permite evaluarea continuă și non-invazivă a oxigenării sângelui arterial
- Permite măsurarea frecvenței cardiace
- Permite detectarea aritmiilor (fără diagnostic)
- Permite determinarea amplitudinii undei de puls
- Permite evaluarea grosieră a perfuziei periferice
Dezavantaje:
- Frecvente artefacte determinate de mișcarea pacientului
- Evaluarea fără precizie a oxigenării sângelui
- Nu este posibilă când perfuzia tisulară este foarte scăzută

5. PARAMETRII HEMODINAMICI:
 Presarcina
- Presiunea venoasă centrala VD (CVC)
- Volumul sistolic (ecocardiografie)
- Presiunea în capilarul pulmonar blocat VS (cateter art. pulmonară
- Volumul venei cave inferioare (ecografie abdominală)
 Contactilitatea miocardică (ecocardiografie)
 Postsarcina
- Rezistența vasculară sistemică (cat. în art pulmonară, cat. arterial)
 Frecvența cardiacă (ECG)

6. PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂ

 Cateter venos central (vârful cateterului în vena cavă sup.)
 Cateter introdus prin vena jugulară internă, externă, subclaviculară, axilară, brahială
Metode de măsurare:
- Metoda coloanei de apă - Metoda automată (cu transductor)
Avantaje:
- Permite monitorizarea PVC (întoarcerii venoase); apreciază umplerea cordului (ventriculului drept)
- Permite monitorizarea răspunsului la tratament
Dezavantaje:
- Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal,
infecţie, embolie gazoasă)
- Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)
 - la valori crescute ale PVC, evaluarea umplerii cordului drept – inexactă

Abord venos central

Dezavantaje:
- Necesita o durata mai mare de instalare comparativ cu abordul venos periferic
 - Necesita o pregatire speciala, se monteaza de un medic; necesita pregatire riguroasa cu masuri de
asepsie, spalarea tegumentelor cu clorhexidina, FOLOSIREA UNUIECHIPAMENT STERIL PT MONTARE
Pot apare complicatii cu risc vital:
- pneumotorax – obligatoriu se verifica Rx toracic pozitia cateterului
- ARITMII se impune monitorizarea ECG in cursul instalarii cateterului venos central
- Embolie gazoasa
- Punctia accidentala a arterei carotide
- Hematom cervical compresiv
- Infectie de cateter (se verifica zilnic locul de insertie a cateterului si se schimba pansamentul, se
indeparteaza CVC cat mai repede posibil sau se schimba la 7-10 zile
- Tromboze venoase profunde

7. CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

 Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos central - vârful cateterului într-un ram al arterei
pulmonare
 Cateter introdus prin vena jugulară internă sau subclaviculară – parcurge vena cavă superioară, atriul
drept, ventriculul drept, art. pulm. comună, un ram principal al art. pulm., ramificaţii ale art. pulm.
Date hemodinamice:
 Parametri măsuraţi:
- presiunea venoasă centrală/ presiunea în atriul drept (presarcina ventriculului drept)
- presiunile în artera pulmonară (sistolica, diastolica şi media)
- presiunea în capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stâng)
- debitul cardiac (metoda termodiluţiei)
- saturaţia în oxigen a sângelui vewnos amestecat
 Parametri calculaţi:
- indexul cardiac, debitul-bătaie
- rezistenţa în circulaţia pulmonară (postsarcina ventriculului drept)
- rezistenţa în circulaţia sistemică (postsarcina ventriculului stâng),
- transportul de oxigen, consumul de oxigen, extracţia oxigenului, ş.a.
Avantaje:
- Permite măsurarea şi calcularea unor parametri hemodinamici – diagnosticul şocului
- Permite monitorizarea răspunsului la tratament
Dezavantaje:
- Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, infecţie,
embolie gazoasă) + complicaţii specifice (infarct pulm., rupturi cord, etc.)
- Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)
- interpretarea datelor hemodinamice Nu întotdeauna facilă

MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE A DEBITULUI CARDIAC:

 metoda termodiluţiei
- intermitent (cateter Swan-Ganz) - continuu (cateter Swan-Ganz
modificat)
 metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)
- sistemul PiCCO (cateter venos central + - sistemul LiDCO-Pulse CO
cater arterial special + aparat)
 ecocardiografia
- transtoracică - transesofagiană
 ECOCARDIOGRAFIA:
 metodă noninvazivă de monitorizare hemodinamică
- evaluează volumul telediastolic al ventriculului stâng
- evaluează ejecţia ventriculului stâng
- măsoară debitul cardiac
- evaluează anomaliile de kinetică miocardică (zone de hiposau akinezie)
- evaluează dinamica valvulară
- evaluează lichidul pericardic

SATURAŢIA ÎN OXIGEN A SÂNGELUI VENOS AMESTECAT (SvO2):

 măsurată în sângele atriului drept SvO2
 permite calcularea consumului de oxigen VO2
 permite calcularea diferenţei arterio-venoase a O 2 Da-vO2
 permite calcularea extracţiei de oxigen ER O2
 permite monitorizarea răspunsului la tratament

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

 Monitorizare respiratorie
- Număr de respiraţii pe minut - Pulsoximetrie
- Tip de respiraţie
 Monitorizare cardio-vasculară
 Monitorizare neurologică
- Starea de conştienţă
 Monitorizarea temperaturii
- Măsurarea periferică /centrală a temperaturii
 Monitorizarea diurezei
- Măsurarea orară a diurezei
 Monitorizarea gazelor sanguine
- Analiza gazelor sanguine

EXPLORĂRI PARACLINICE INIŢIALE ALE PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

 Şocul → boală sistemică → evaluare multisistemică
- grup de sânge şi probă de compatibilitate - trombocite şi teste de coagulare
- electroliţi sanguini şi urinari - analiza gazelor sanguine
- uree şi creatinină sanguină şi urinară - ECG
- teste hepatice, amilaze - Rg toracică
- hemoleucograma şi formula leucocitară

TRATAMENT INIȚIAL TRATAMENTUL INIŢIAL AL STĂRILOR DE ŞOC

 instituirea precoce şi agresivă a tratamentului

 corectarea perfuziei tisulare. Abord sistematic ABC

 ameliorarea/corectarea disfuncţiilor organice
 A şi B (airway and breathing):
 evaluarea clinică (nr de respiraţii şi mod de respiraţie) paraclinică (pulsoximetrie, analiza gazelor sang.)

detectarea hipoxemiei
 oxigenoterapia se instituie imediat, la primul contact cu pacientul
 indicaţiile intubaţiei oro-traheale şi ale suportului ventilator:
- hipoxemia ( PaO2)
- insuficienţa ventilatorie ( PaO2 + ↑ PaCO2)
- semne de oboseală respiratorie: tahipnee >30 respiraţii/minut
balans abdomino-toracic
folosirea musc. resp. accesorii
 tulburări de conştienţă (  protecţiei căilor aeriene)
 pentru scăderea consumului de O2 a musculaturii respiratorii
IOT + suport ventilator + PEEP → corectarea hipoxemiei

C (circulation):
 resuscitarea circulatorie înseamnă mai mult decât normalizarea TA
OBIECTIVE:
 normalizarea volemiei
- terapie de repleţie volemică
 normalizarea debitului cardiac
- terapie inotropă
 normalizarea perfuziei tisulare
- terapie vasomotorie (vasoconstrictoare/vasodilatatoare)

PRACTIC:
 oxigenoterapie / intubaţie oro-traheală şi suport ventilator
 acces venos periferic (în hipovolemie – acces multiplu)
 recoltare de sânge pentru probe
 monitorizare ECG
 monitorizare TA non-invaziv
 cateter arterial
 sondă urinară
 sondă nazo-gastrică
 cateter venos central
 monitorizare temperatură centrală / periferică
 cateter Swan-Ganz / ecocardiografie (dacă e cazul)