Boala cardiaca ischemica

DEFINITIE:

Tulburare miocardica datorata unui dezechilibru

intre fluxul sangvin coronarian (OFERTA ) si
necesitatile miocardice (CERERE ).
 DEZECHILIBRUL APORT-CERERE

HIPOXIE ISCHEMIE
Aport scazut de O2 cu flux Aport sangvin scazut.

coronar normal.
 DEZECHILIBRUL OFERTA-CERERE

• Timp
– acut
– cronic
• Mecanism de generare
– organic
– functional
– mixt
 Dezechilibrul aport-cerere
• Afectarea arterelor coronare mari
– ateroscleroza(95%)
– coronarita luetica, colagenoze
– embolii coronare
– anomalii congenitale coronariene
• Afectarea coronarelor mici
– diabet zaharat
– vasculite
– HTA
• Dezechilibru pe coronare normale prin cresterea cererii
– HVS
 Dezechilibrul aport-cerere
• Afectarea arterelor coronare mari
– ateroscleroza(95%)
– coronarita luetica, colagenoze
– embolii coronare
– anomalii congenitale coronariene
• Afectarea coronarelor mici
– diabet zaharat
– vasculite
– HTA
• Dezechilibru pe coronare normale prin cresterea cererii
– HVS
 Leziuni aterosclerotice
coronariene

REZULTAT: STENOZA CORONARIANA

-semnificativa--->ingustare mai mare de 50% din lumen
-critica --->ingustare mai mare de 70% din
lumen=>simptomatic
 CERERE OFERTA

Frecventa
contractilitate TAS
cardiaca Capacitatea de
transport a O2
Flux
coronarian

Durata diastolei Presiune

Rezistenta
de
coronara
perfuzie

Control Forte
Factori Control compresiune Autoreglare
umorali metabolic nervos extravasc.
Ischemie
locala

Alterarea functiei
diastolice

Alterarea functiei
sistolice

Modificari ECG

ANGOR
Consecintele ischemiei miocardice

• Miocard hibernant
• Miocard siderat
• Fenomenul “no-reflow”
 Miocard hibernant
• Hipofunctie miocardica aparuta ca urmare a reducerii
cronice a fluxului coronar in teritoriul respectiv
• Este reversibila/partial reversibila in momentul in care
relatia oferta-cerere de O2 se modifica favorabil
• Procesul de recuperare este de obicei lung (sapt.-luni)
• Apare in :
– APS
– AI
– cardiomiopatie ischemica
 Miocard siderat
• Disfunctie ventriculara tranzitorie post-
ischemica , in absenta unor modificari
morfopatologice ireversibile, cu flux
coronarian normal.
• Apare imediat dupa un episod ischemic,
dupa angioplastie coronara, IMA
incipiente intrerupte printr-o tromboliza
eficienta
 Fenomenul de “no-reflow”
(lipsa de flux anterograd)

• Se descrie coronarografic si consta

in lipsa fluxului distal de obstructie,
desi s-a realizat o permeabilizare
eficienta a vasului (angioplastie).
 Cauze:
1. Disfunctie endoteliala severa
2. Spasm coronarian
3. Alti factori

Poate fi tranzitorie sau poate exprima

esecul de revascularizatie
 Forme clinice

• Dureroase: • Nedureroase:
– Acute: – tulburari de ritm si de
• AI conducere
• IMA – MSC
– Cronice: – ischemie silentioasa
• Angina pectorala – IC ischemica
stabila – IM ischemica
 Angina stabila
• clinic reprezinta un episod dureros
• localizare:retrosternala
• Iradiere:pe fata interna a membrului superior
stang, ultimele doua degete ale mainii stangi, gat,
mandibula
• Caractere:constrictiv, presiune retrosternala
• Durata:3-15’
• Conditii de aparitie:efort, emotii, frig
• Manifestari de insotire:dispnee, paloare ,
transpiratii, greata , fatigabilitate.
 Angina stabila -fiziopatologie

• Reducerea critica a fluxului coronarian

• Cresterea excesiva a nevoilor miocardice de
oxigen
• Mecanism combinat
Cresterea nevoilor de oxigen ale miocardului in prezenta
unei stenoze coronare ce impune o limita fixa a fluxului
coronar de rezerva.

Rezerva coronara normala

Rezerva in APS Ischemie

Nevoie de O2
 Angina cu prag variabil si obstructie dinamica prin
vasoconstrictie

Ischemie

Rezerva coronara normala

Flux coronar

Nevoie de O2
 Angina pectorala instabila
• De repaus
• De efort agravata(crescendo)
• Angina precoce post infarct
• Angina Prinzmetal
• De novo
 Clasificarea canadiana

• Clasa I :AP la efort intens, rapid, prelungit,

efortul obisnuit nu produce angina (7-8 METS)
• Clasa II : AP la efort mediu, limiteaza usor
activitatea bolnavului (5-6 METS)
• Clasa III : AP la eforturi mici si la activitati
uzuale (3-4METS)
• Clasa IV : AP in repaus : nu poate efectua nici
o activitate fizica fara angina
 Clasificarea Braunwald

• Clasa I : Angina de efort severa, angina

agravata, angina de novo
• Clasa II : Angina de repaus subacuta (lipsa
durerii in ultimile 48 de ore)
• Clasa III : Angina de repaus acuta cu durere
in ultimile 48 de ore
• Clasa IV : Angina precoce postinfarct
 AI-fiziopatologie

Placa aterosclerotica Fisura sau ruptura

Expunerea placii la fluxul sangvin

Aderare plachetara

Agrerare plachetara

Activare plachetara cu declansarea cascadei coagularii

Formare trombus arterial

Creste stress circumferential Scadere lumen Vasoconstrictie

ISCHEMIE
 Angina microvasculara
(sdr. X-coronarian)

• Durere anginoasa :de repaus, prelungita,

raspuns inconstant la NTG .
• Arteriografie coronara normala
• Subdenivelare segment ST la testul de efort
• Apare mai frecvent la femei (70%)
 ANGINA FUNCTIONALA

Precipitata de conditii extracardiace ce

scad saturatia sangelui in oxigen
- anemii
- tahiaritmii
 Diagnostic diferential
• Afectiuni digestive
– Esofagiene
– Gastroduodenale
– Colica biliara, colecistita
– Pancreatita
• Conditii psihogene
– Stare anxioasa
– Nevroze obsesive
– Hiperventilatie
– Atacuri de panica
• Afectiuni respiratorii
– Pleurita
– Mediastinite
– Pneumotorax
– TEP
• Afectiuni CV
– Stenoza aortica
– Cardiomiopatie hipertrofica
– Anevrism aortic
– Sindromul X-coronarian
 Diagnostic diferential intre
angina instabila – IMA
Diferentierea intre IMA si AI se face pe baza urmaririi seriate ECG
si a determinarilor succesive a enzimelor miocardice.

ECG Enzime miocardice

AI Ischemo-leziune Normale/ 2,5xN

regresiva in cateva
zile

Modificari Curba dinamica

IMA electrice caracteristica
persistente sau
progresive
 Metode de diagnostic paraclinic

• Neinvazive • Invazive
– ECG de repaus – cateterismul
– ECG de efort cardiac cu
– ecocardiografia ventriculografie
– explorari – coronarografia
radioizotopice
 ECG de repaus
Modificari specifice
-unda T negativa ----> ischemie subepicardica
-unda T pozitiva, ascutita, simetrica -----> ischemie subendocardica
-supra/subdenivelari de ST de peste 1 mm in cel putin 2 derivatii contigue ->
ischemo-leziune subepi/subendocardica
-unda Q de necroza sechelara ( amplitudine 1/4 R si durata 0,04 sec)

Modificari nespecifice
-blocuri de ram drept sau stang (mai important BRS)
-HVS si modificari de faza terminala (subdenivelari, orizontalizari de ST)
-unde T aplatizate
-subdenivelari de ST mai mici de 1 mm sau ST ascendent

In criza pot sa mai apara tahicardie sinusala si aritmii diverse.

 ECG de efort - test pozitiv

• Aparitia durerii anginoase tipice

• Modificari ST tipice :subdenivelari de ST, orizontale si descendente
de peste 0,08 sec si peste 1 mm (cu subdenivelare de punct J)
• Unde T negative (mai putin specific)
• Blocuri AV tranzitorii
• Aritmii maligne (ESV, TV, FV)
• Scaderea tensiunii arteriale ----> prognostic grav (functie profund
alterata VS)
• Test fals pozitiv : in prolaps de VM, HVS, femei, HTA, afectiuni
pericardice
• Test fals negativ : la 5-7% din cazurile cu boala coronariana
univasculara
 Situatii care impun intreruperea probei

• Durere anginoasa tipica sau atipica progresiva (NTG

sublingual)
• Modificari ST caracteristice
• Aritmii cardiace semnificative: ESV, TPV, TPSV, FA, FlA
• BAV in cursul efortului
• Hipotensiune arteriala relativa sau absoluta
• Semne de IVS
• HTA semnificativa (mai mult de 250 mm HG)
• Dispnee sau epuizare
• Atingerea freventei cardiace dorite
• La cererea expresa a pacientului
 Contraindicatiile efectuarii probei de efort

• Prezenta BRS major care nu permite interpretarea

modificarilor ECG
• HTA cu valori mari necontrolate
• IVS manifesta
• AI (orice forma)
• Boli pulmonare obstructive severe
• Arteriopatie obliteranta avansata cu claudicatie la
eforturi mici (face imposibil testul maximal)
 Ecocardiografie

• In repaus
• La stress : dipiridamol sau dobutamina
• Ischemia miocardica se exprima prin
modificari segmentare de cinetica parietala a
VS sau a SIV
 Scintigrama de perfuzie miocardica

• Cu Taliu ( TL201) - zonele ischemice apar ca zone de

hipofixare (zone reci)
standard
de stress : dipiridamol/
dobutamina ---> zone de hipofixare reversibile
• Cu Technetiu (TC99M) - zonele de necroza miocardica
(sechele IM) sunt zone calde hiperfixante
 Tomografia de emisie cu
prozitroni (PET)

Realizeaza studiul ischemiei miocardice la

nivel celular, folosind metaboliti celulari (glucoza).
Poate identifica astfel miocardul ischiemic si
realizeaza diferenta miocard necrotic- miocard
viabil
 Coronarografia
• Metoda invaziva
• Realizeaza o analiza anatomica nu si functionala a vaselor inimii
• Cea mai specifica metoda pentru studiul stenozelor coronariene ( mai
ales in asociere cu ventriculografia stanga)
• Indicatii:
– Angina instabila
– IM netrasmural
– Angina la tineri sub 40 de ani
– Angina pectorala cu test de efort pozitiv
– Angina pectorala refractara la tratament, cu spitalizari repetate
• In aceeasi sedinta se poate realiza angioplastie transluminala
coronariana percutanta (PTCA)
• Alte metode invazive sunt ecografia intracoronariana si Doppler - ul
intracoronarian.
 ECG conventional
Fara modificari Modificari ischemice

Test efort
Fara ischemie Ischemie severa Moderate, severe

stabile progresive

Modificari ischemice
moderate sau discutabile Test de efort

Stress test ECO

sau Ta-201

Infirma AI Negativ Pozitiv

(observatie) +/-
Exclude boala Coronarografie Coronarografie
 Angina Prinzmetal

Reprezinta o forma speciala de AP produsa prin spasm

coronarian localizat pe coronare indemne sau aterosclerotice.
•Se poate asocia cu :-aritmii cardiace severe
-moarte subita
-IMA
 Fiziopatologie

Coronarospasmul reducere brusca a diametrului unei artere

coronare epicardice

ischemie miocardica intinsa transmurala prin

reducere de flux

Cauze de coronarospasm:-hiperreactivitate la multipli stimuli

constrictori
-factori neurogeni
-mecanisme umorale (adrenalina ,
serotonina )
 Tablou clinic
Durere ce apare in repaus , cu durata si intensitate mai
mari decat in angina stabila caracterizata prin:
-cedeaza prompt la NTG
-nu e influentata de efort , stress emotional , frig
-adesea au “orar fix “, aparand in a doua jumatate a noptii
-se poate insoti de sincopa (semn de gravitate )
-poate fi urmata de aritmii
-e insotita de tulburari vasomotorii variate :-migrena
-sindrom
Raynaund
 ECG

• In afara crizei
– normal
– ischemie cronica
• In criza:
– supradenivelare ST fara unda Q
– tulburari de ritm sau de conducere (mai frecvent
dupa criza )
• Dispar rapid dupa incetarea accesului anginos
spontan sau dupa administrare de NTG.
 Alte teste

• Holter:inregistreaza atat modificari din timpul crizelor

anginoase cat si episoade scurte de supradenivelare
ST asimptomatica (ischemie silentioasa ).
• Teste de provocare:
– proba de efort ECG
• pozitiva doar la 30% din pacienti
• toleranta la efort e buna--->rezultat negativ sau
subdenivelare ST ischemica
• Testul la ergonovina:
• apar frecvent aritmii ce impun oprirea testului
 TESTUL LA
ERGONOVINA ARE
O SENSIBILITATE
DE PESTE 95%
 Testul la ergonovina
• Stimuleaza α-receptorii si receptorii
serotoninergici
• Se administreaza initial 0,05mg maleat de
ergonovina, apoi 0,1mg sau 0,25mg pana la
aparitia durerii anginoase (3-5 min)
• Frecvent apar aritmii ce impun oprirea
testului, motiv pentru care desfasurarea
acestei probe se face in unitatea de terapie
intensiva coronariana
 INDICATII
• Angina de repaus fara modificari ECG
intre accese
• Angina insotita de sincope sau aritmii
majore
• Angina fara factori de risc coronarian
 CONTRAINDICATII
• IMA recent
• AVC
• HTA severa
• IVS
• aritmii ventriculare
• afectare a coronarei stangi sau
multicoronare
Va multumim pentru atentie!