CURS 8

INSUFICIENȚA CARDIACĂ

Dr. Simina Crişan

 DEFINITIE
IC reprezintă un sindrom clinic cauzat de o anomalie structurală/sau funcţională
ce duce la scăderea debitului cardiac cu presiuni intracardiace crescute
în repaus sau la stres suplimentar.
IC - simptomatologie tipică (dispnee, edeme gambiere, fatigabilitate la
eforturi mici), ce poate fi acompaniata de semne (distensia venelor jugulare,
raluri pulmonare subcrepitante, edeme gambiere),
 TERMINOLOGIE

• Ventriculul afectat Dreapta

Globala
Acuta
• Instalare si evolutie
Cronica
Sistolica
• Mecanismul de aparitie

Diastolica
 Insuficienta cardiaca (IC)
• Cel mai important sindrom in patologia
cardiovasculara a ultimelor decenii

• Prevalenta si incidenta in continua crestere

(3-20 la 1000 indivizi, 30-130 la 1000 indivizi
peste 65 ani)

• Mortalitate semnificativa: de la 8-10 % pe an

la pacientii cu IC usoara, bine controlata, la
50-60% pe an la cei cu IC in stadiul final
NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
CICLUL CARDIAC
Relatia presiune (p) – volum (V) in
timpul ciclului cardiac
1 – sistola izovolumetrica; 2 – ejectie
ventriculara; 3 – diastola
izovolumetrica; 4 – umplere diastolica
 PARAMETRI FIZIOLOGICI

•DC (debit cardiac)= DS x FC = 5-6 l/min

• DS (debit sistolic)= 40-50 ml/m2
•FC=60-100 bpm
•FEVS > 55%
•VTS = 25-30 ml/m2
•VTD =75-80 ml/m2
•IC (Index cardiac) > 2,5 l/min/m2
 Determinanții majori ai DC
1. Presarcina
2. Postsarcina
3. Inotropismul (starea contractila)
4. Frecventa cardiaca FC)
 DEBITUL CARDIAC - EXPRESIA
FUNCTIEI POMPEI CARDIACE
↑Presarcinii
↑Inotropismului ↑DC
↑FC
DC = DS x FC
↑Postsarcinii= ↓DC
PRESARCINA
Gradul cu care se POSTSARCINA
alungesc fibrele
Forta care trebuie
miocardice la sfrasitul invinsa de ccontractia
diastolei
fibrelor miocardice CONTRACTILITATE
pentru a realiza ejectia
sangelui in sistola •TONUS SIMPATIC
•VTD
•Ca INTRACELULAR
•PTD •DISTENSIBILITATE
A VASELOR MARI •SUBSTANTE
•VOLEMIE INOTROP POZITIVE
•REZISTENTA
•TONUS VENOS
ARTERIOLARA
•DURATA DIASTOLEI PERIFERICA
•VTS •VASCOZITATEA
•VOLUMUL
SANGVIN TOTAL
 PRESARCINA
Definitie: este reprezentata de volumul telediastolic (VTD) care
determina lungimea de repaus a sarcomerelor (la sfârsitul diastolei).
• Este evaluata de curba functionala cardiaca.
• Evalueaza performanta sistolica a inimii

La lungimi ale sarcomerelor

între 1,5-2,2µm, tensiunea
activa este direct proportionala
cu VTD (presarcina), dupa care
forta scade si tinde catre zero

In repaus cordul normal lucreaza la o lungime

intermediara a sarcomerelor.

- panta ascendenta a curbei (de la punctul de functionare

in repaus pana la vârful curbei) se
numeste rezerva functionala cardiaca , aceasta fiind
mare la cordul normal, si
progresiv scazuta în insuficienta cardiaca
PRESARCINA
• în cursul umplerii
ventriculare,presiunea
telediastolica creste usor
pentru un VTD ce determina
• alungiri ale sarcomerele intre
1,5 - 2,2µ, dupa care PTD
creste exponential, (miocardul
devine rigid) si apar fenomene
de staza/congestie retrogradaș
 PRESARCINA
↑DC se poate produce prin 2
mecanisme:
- cresterea contractilitatii si a FC
(determinate de stimularea beta-
adrenergica) care va deplasa în sus curba
functionala cardiaca (ex., adaptarea inimii
normale la efort)
- cresterea VTD (determinat de
mecanismul Frank-Starling) care va
deplasa punctul de functionare al inimii pe
panta ascendenta a curbei functionale, cu ↓
rezervei cardiace (ex., adaptarea inimii
insuficiente la scaderea DC).
 Postsarcina
Definitie: Rezistenta pe care trebuie sa o învinga
miocardul ventricular în sistola;
- presiunea din aorta pentru VS si presiunea din
artera pulmonara pentru VD;
- poate fi echivalata pt. VS cu RVP (rezistenta
vasculara periferica).

Semnificatie:
- ↑ postsarcinii determina ↓scurtarii fibrelor
miocardiace si ↓ DC;
- ↓ postsarcinii determina ↑ scurtarii fibrelor si a DC.
 FRECVENTA CARDIACA (FC)
↑FC reprezinta mecanismul major prin care se realizeaza cresterea debitului
cardiac, în cursul cresterii necesarului de O2 determinat de efortul fizic;
La nivel muschiului cardiac: ↑ FC scurteaza timpul disponibil pompei de calciu de
la nivelul reticulului sarcoplasmatic, de a capta calciul, cu 2 consecinte:
• Pe termen scurt: ↑ [Ca2+] liber în spatiul interfilamentar = efect inotrop +
• Pe termen lung: ↑ [Ca2+] interfilamentar = alterarea relaxarii
miocardului. La nivel de pompa cardiaca:
• La FC pâna la 140-160 b/min, ↑DC (DC = D sistolic x FC)
• La FC peste 160 b/min:
- cresterea cronica a concentratei Ca++ interfilamentar cu
împiedicarea relaxarea muschiului cardiac = ↓ performantei diastolice
- scurtarea diastolei (scaderea timpului de umplere ventricular) =
↓ Dsistolic – ↓ performantei sistolice.
 FACTORI CAUZALI
• AFECTAREA FUNCTIEI SISTOLICE
 Suprasolicitare hemodinamica
 Cresterea postsarcinii SA, SP, CMHO
HTA, HTP, poliglobulii
 Cresterea
presarcinii IA,
IP, Insuf. AV, sunturi
intracardiace
Fistule a-v, hipervolemia
 Scaderea contractilitatii: cardiopatia
ischemica, miocardite infectioase/toxice/imunoalergice,
cardiomiopatii dismetabolice/idiopatice
 Tulburarea eficientei contractiei:deficit de masa
musculara, tulburari de mecanica si
geometrie ventriculara
• AFECTAREA FUNCTIEI DIASTOLICE (IC
HIPODIASTOLICA, IC PRIN scaderea POSTSARCINII)
 Stenoze atrioventriculare
 Scaderea compliantei (pericardite
constrictive,tamponada cardiaca, hipertrofie
excesiva, cardiomiopatii primitive restrictive)
 Scaderea duratei diastolei (TPSV, FA cu ritm
rapid, FlA cu raspuns 1/1)
MECANISME COMPENSATORII IN IC
ACUTE (RAPIDE) CRONICE
(TARDIVE)
MECANISME Tahicardia Hipertrofia

CENTRALE Mecanismul
Frank-Starling
MECANISME Redistributia DC Retentia

PERIFERICE  desaturarii Hb hidrosalina

Metabolism
anaerob
 PATOGENIE: Mecanisme adaptative in IC
1. MECANISMUL FRANK-STARLING

Starling a dovedit că forţa de contracţie a miocardului creşte paralel cu

alungirea fibrelor miocardice. Dacă este depăşită însă limita fiziologică a lungirii
fibrelor miocardice, forţa de contracţie începe să scadă. În condiţii normale, inima
are proprietatea de a se adapta diferitelor solicitări (efort, emoţii, etc.).
Această proprietate se numeşte rezervă cardiacă şi scade în insuficienţa cardiacă.
În insuficienţa cardiacă prin suprasolicitări hemodinamice (cauze mecanice),
compensarea se menţine o vreme îndelungată, cu pretul hipertrofiei şi dilatării
ventriculare.
 MECANISMUL FRANK-STARLING

Efectul favorabil (compensator) al mecanismului Frank-Starling consta in:

- cresterea DC pe seama cresterii VTD (presarcinii);

Efectele nefavorabile ale mecanismului Frank-Starling sunt:

- staza si congestie retrograda in circulatia venoasa :↑ VTD-↑PTD
care se transmite retrograd în:
- Atriul stâng – vv pulmonare in IC stânga;
- Atriul drept – circulatia venoasa sistemica sistemica in ICdr
I
- alterarea raportului oferta-necesar de O2 la nivel miocardic:

↓ oferta de O2 (datorita ↑PTD si a tensiunii parietale diastolice, cu ↓
gradientului diastolic al presiunii de perfuzie coronariana)

↑ necesarului de O2 (datorita distensiei ventriculare)
 2. MECANISME COMPENSATORII NEURO-UMORALE

Constau in hiperactivarea unor sisteme nervoase si endocrine:

1. Sistemul nervos vegetativ simpatic

2. Sistemul renina-angiotensina-ALDO (SRAA)
3. Eliberarea peptidelor natriuretice (ANP, BNP)

Efecte:
- adaptative pe termen scurt (efecte favorabile)
- maladaptative pe termen lung (efecte nefavorabile)
 2. MECANISME COMPENSATORII NEURO-UMORALE

Mecanism Pe termen scurt, Pe termen lung,

adaptativ maladaptativ
Hemodinamic
SRAA: Edem, anasarca
Retentie de apa si Na  Presarcina Congestie pulmonara
Se mentine DC DC,  Necesarul energetic
Vasoconstrictie Postsarcina Necroza cardiaca
Se mentine TA
SNS: Se mentine DC
Cresterea stimularii Contractilitatea  Necesarul energetic
adrenergice cardiace Relaxarea Mentin DC Necroza cardiaca
AV Aritmii, moarte subita
Crestere Hipertrofie adaptativa Hipertrofie maladaptativa
Raspuns genetic imediat,  Nr. sarcomere Remodelare
factori de transcriptie Se mentine DC  Necesarul energetic
 Incarcarea,  Necesarul Necroza, apoptoza cardiaca
energetic
 RETENTIA HIDROSALINA
Scaderea DC e perceputa ca scadere a volemiei eficace

Redistributia circulatiei renale Scaderea FG Ischemie glomerulara

SRAA

Irigarea preferentiala a
nefronilor juxtaglomerulari Creste resorbtia de Na

Concentrarea urinii Hiperosmolaritate serica

Creste ADH

Retentie de Na Retentie de apa

EDEM
 Sistemul nervos simpatic in IC

Contractilitate cardiaca 

Perfuzie periferica 

Activare simpatica

Desensibilizare
sistem - Apoptoza Necroza Fibroza Hipertrofie
adrenergic
Remodelare cardiaca
SRAA in IC
Angiotensinogen Kininogeni
Angiotensina I Bradikinina

Receptorul de
bradikinina
Chimaze EC kininaza II
nonspecifice Norepinefrina

Angiotensina II Peptide inactive Vasodilatarea

Permeabilitatea
vasculara
Eliberarea de
Receptorul AT1 tPA/prostaglandine
 Fibroza miocardica Activitatea Receptorul AT2

Norepinefrina Fibroza miocardica

simpatica Catecolaminele Oxidul nitric
Vasoconstrictia
adrenale
PAI/endotelina
?Apotoza
Ameliorarea
Aldosteron functiei
Progresia bolii prin cresterea endoteliale
postsarcinii
 Modelul neuro-hormonal al IC

Injuria miocitelor si a matricei extracelulare

•Activarea neuro-
hormonala
Reactie
sistemica •Stressul oxidativ
•SRAA, SNS
•Apoptoza
•Cresterea expresiei
citokinelor
Remodelare •Alterarea expresiei
a genelor
•Modificari imunologice ventriculara
si inflamatorii •Deprivarea
de energie
•Alterarea fibrinolizei

IC
 BNP?
3. Brain natriretic
peptide
Diagnosticul IC
Clasificarea funcțională New York Heart Association
- bazată pe severitatea simptomelor și
restricția activității fizice
 Investigații paraclinice recomandate
pentru diagnosticul de IC
- ECG cu 12 derivatii → ritmul, frecvența, morfologia, durata QRS
- probe biologice: HLG, Na, K, Ca, creatinina, uree, Cl creatinina, RFG,
enzime hepatice, bilirubina, feritina, TSH, FT3, FT4, BNP, NT-proBNP, …
- Rx-grafie toracică
 Investigații paraclinice recomandate
pentru diagnosticul de IC

- ecocardiografia transtoracică → structura, funcția cardiacă

 Fracția de ejectie (FE)?

FE este volumul cursei ventriculare stângi (care este

volumul telediastolic minus volumul telesistolic) împărțit la
volumul telediastolic.

La pacienții cu contracție redusă și golire incompletă a VS

(de exemplu, disfuncție sistolică), debitul cardiac este menținut
de o creștere în volumul telediastolic (deoarece se dilată VS).
Algortim de diagnostic
în IC
Obiectivele tratamentului pacienților cu IC stabilită:
- reducerea simptomelor și semnelor
- prevenirea spitalizărilor
- creșterea supraviețuirii
I. Tratamentul igieno-dietetic

II. Tratamentul farmacologic

III. Tratamentul interventional si chirurgical

 stil de viaţă:
 clasic: repaus
 modern: readaptare progresivă la efort
 dieta: hiposodatădesodată
 Tratamentul patogenic
• Ce îşi propune?
P – controlul AV
2 – ameliorarea inotropismului
1 – diminuarea muncii cordului:
IC • presarcinii
3 normal • postsarcinii
– controlul mecanismelor
4 neurohormonale

V
 Vasodilatatoarele
mecanism:
 pre- şi/sau postsarcina P
normal RVP 
• tipuri: Vb DC

v-d IC
– venodilatatoare:
• nitraţi
– arteriolodilatatoare
• IECA congestia
• hidralazina
V
 Inhibitorii enzimei de conversiei a
angiotensinei
Indicaţii C-indicaţii
•IC post IMA sau alte forme de BCI • stenoze valvulare
• IC prin regurgitări valvulare • CMHO
• IC cu HTA • hTA (±IEC)
• IC din CMD

ACE-I and dosing Starting dose (mg) Target dose (mg)

Enalapril 2.5/b.i.d. 10 – 20/daily
Ramipril 2.5/daily 5/b.i.d. or 10/daily
Trandolapril 1.0/daily 4/daily

!!!!!: IECA au şi alte mecanisme

• activarea neurohormonală
• /produc regresia remodelării ventriculare
  semnificativ mortalitatea
 Beta-blocantele
• cresc supravieţuirea pe termen lung
• mecanism: combaterea efectelor hipercatecolaminemiei din IC
– up-regulation al 1 receptorilor (↑nr. rec β in adm. cronica)
– antifibrotice
– antiaritmice
• preparate :
– carvedilol (eliberarea NO şi este antioxidant)
– metoprolol
– bisoprolol

Starting dose mg Target dose mg

Bisoprolol 1.25 once daily 10 once daily
Carvedilol 3.125 twice daily 25–50 twice daily
Metoprolol CR/XL 12.5–25 oncedaily 200 once daily
 IECA pot determina, ocazional, deteriorarea funcției
renale, hiper-potasemie, hipotensiune simptomatică, tuse și,
rareori, angioedem!

Un IECA trebuie utilizat doar la pacienți cu funcție

renală adecvată (creatinina < 2,5mg% sau o RFG estimată
2
> 30 l/min./1,73m ) și un nivel al potasiului seric normal!
 Spironolactona și Eplerenona blochează receptorii
care leagă aldosteronul și alți corticoizi.

Tratamentul cu Eplerenonă (→ 50mg/zi) a dus la un RRR

de 37% pentru decesul din cauză cardiovasculară sau pentru
spitalizarea pentru IC.
Au fost, de asemenea, înregistrate reduceri în rata decesului din
orice cauză (24%), decesul de cauză cardio-vasculară (24%) sau
spitalizări de orice cauză (23%) și spitalizări pentru IC (42%)
Aceste beneficii au fost obținute în decursul a 21 de luni de
la inițierea tratamentului, și au fost adiționale celor obținute
cu tratament convențional, inclusiv un IECA și un β-blocant!
 Antagonistii de aldosteron -
spironolactona Studiul RALES
Mortalitatea
globala a 
cu 30%
(p< 0.001)

Pitt B et al, New Engl J Med 1999;341: 709-717

 SNS β-blockers

Epinephrine α1, β1, β2

Norepinephrine receptors

Vasoconstriction
RAAS activity
Natriuretic peptide Vasopressin
system HFrEF
SYMPTOMS &
Heart rate
Contractility
NPRs NPs
PROGRESSION
RAAS RAAS inhibitors

Vasodilation
Blood pressure
Sympathetic tone
(ACEI, ARB, MRA)
Natriuresis/diuresi
Ang II AT1R
s
Vasopressin
Aldosterone Vasoconstriction
Fibrosis Blood pressure
Hypertrophy Sympathetic tone
Aldosterone
Hypertrophy
Fibrosis

 1
The crucial importance of the RAAS is supported by the beneficial effects of ACEIs, ARBs and MRAs
 1
Benefits of β-blockers indicate that the SNS also plays a key role

1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847;

Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert.
Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–
371; Schrier & Abraham. N Engl J Med 1999;341:577–85
 LCZ696

ANP, BNP, CNP, other

vasoactive peptides*
RAAS
Angiotensinogen
(liver secretion)
Sacubitril
(AHU377; pro-drug)
Ang I

Inactive LBQ657 Valsartan Ang II

fragments (NEP inhibitor)
O O

AT1 Receptor
Enhancing
N OH

HN O

Vasorelaxation Inhibiting
 Vasoconstriction
O OH N

Blood pressure N


NH
HO N

 Sympathetic tone O Blood pressure

 Aldosterone levels  Sympathetic tone

 Fibrosis  Aldosterone

 Hypertrophy  Fibrosis

 Natriuresis/diuresis  Hypertrophy

* Neprilysin substrates listed in order of relative affinity for NEP: ANP, CNP, Ang II, Ang I, adrenomedullin, substance P, bradykinin, endothelin-1, BNP
Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42;
Schrier & Abraham N Engl J Med 1999;341:577–85; Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–
9; Feng et al. Tetrahedron Letters 2012;53:275–6
 Medicația recomandată
în IC cu FE redusă
(pe baza dovezilor clinice)
 Ivabradina - inhibă canalele If de la nivelul nodului
sinusal. Singurul său efect farmacologic este cel de
reducere a frecvenței cardiace la pacienții în ritm sinusal
(nu scade frecvența ventriculară în FiA).

La pacientii cu IC simptomatică și FiA, Digoxin-ul poate fi

folosită pentru scăderea FC, deși sunt preferate alte
tratamente ca primă intenție. Digoxin poate fi, de asemenea,
utilizat la pacienții în ritm sinusal, cu IC simptomatică și FE-VS
< 40%, conform recomandărilor bazate pe dovezi actuale.
 Inotrop pozitivele
Cardioglicozidele: digitala- Digoxin
2+
– inotrop ,,+’’ (Ca i prin inhibarea ATP-azei Na/K
– dromotop ,,-’’ (PR a NAV)
•  utilă în tahiaritmii supraventriculare (AV)
• poate bloca NAV  BAV III
– cronotrop ,,-’’ (mediat de vag)
– batmotrop ,,+’’  risc de aritmii (reintrare/
automatism/ activitate declanşată)  !!!! la SEE

Amelioreaza calitatea vietii (simptomele) si scade

respitalizarile (studiul DIG)
NU CRESTE SUPRAVIETUIREA!
 Digoxin
– concentraţia plasmatică optimă 1,4 ng/ml, cea toxică
>2ng/ml
– adm:
• i-v: 1,5 mg/24 h 3 doze
• p.o.: încărcare 0,9-1,8 mg/zi apoi 1 cp/zi (3/7  6/7)
• monitorizare: clinica, EKG, digoxinemie
– !!! la interacţiunea cu amiodarona, chinidina, verapamil
– c-ind:
• IC cu FA cu AV spontan lentă
• IMA –factori favorizanţi ai toxicităţii
• CPC (cu excepţia FA rapidă) •cardiomegalia
•IR
• SM sau SAo strânse
•hipoxemia
• WPW
•IMA
 Diureticele
• mecanism: presarcinii
postsarcinii (la HTA)
• diferenţiat în funcţie de situaţia P ±postsarcina

clinică normal (în HTA)

– prudenţă:
• SAo strânsă
• IMA VD
IC
• CMH
D
– EPA: i-v
– IC cr.: po intermitent
– ICC severă: tiazidic/de ansă + congestia
spironolactona
– IC refractare: triplă asociere
V

Spironolactona 25-50 mg/zi la pacienţii cu NYHA

III-IV creşte supravieţuire
 DIURETICE
• 1. Diuretice cu acţiune mai intensă - diuretice saluretice sau
diuretice de ansă: Furosemidul
• 2. Antagoniştii aldosteronului (Spironolactona, Eplerenona,
Triamterenul şi Amiloridul) acţionează ca antagonişti competitivi ai
aldosteronului.
 Diureticele ameliorează dispneea și edemul și sunt recomandate, din
acest motiv, la pacienții cu semne și simptome de congestie, indiferent
de FE a VS!
Diureticele de ansă au un efect diuretic mai intens și de durată mai
scurtă decât tiazidicele. Tiazidicele pot fi mai puțin eficace la pacienții
cu funcție renală redusă.
Diureticele de ansă sunt, de obicei, de preferat tiazidelor în IC cu FE ↓,
deși ele acționează sinergic, și combinația poate fi folosită (de obicei,
temporar) pentru a trata edemele refractare, cu prețul diselectrolitemiilor
și afectării suplimentare a funcției renale și hipotensiunii arteriale.
Scopul folosirii diureticelor este de a realiza și menține euvolemia
(„greutatea uscată” a pacientului), cu cea mai mică doză posibilă → doza
trebuie ajustată, în special după restaurarea greutății reale („greutatea
uscată”), pentru a se evita deshidratarea, care duce la hipotensiune și
disfuncție renală!
Dacă un diuretic care elimină potasiu este utilizat în
combinație cu un IEC și un antialdosteronic (sau un BRA),
aportul suplimentar de potasiu nu este necesar de obicei!

Dacă diureticele economisitoare de potasiu sunt utilizate în

combinaţie cu suplimente de potasiu și cu IECA sau cu un
antialdosteronic (sau un BRA), poate determina
hiperkaliemie severă!

 Utilizarea tuturor celor trei clase de medicamente (IECA cu

BRA şi cu antialdosteronic), concomitent, nu este recomandată!
 l Tratament recomandat la pacienții cu IC
simptomatică (clasa NYHA II-IV) cu FE-VS redusă
 Terapia interventionala in IC
• Defibrilatorul implantabil (ICD)

• Terapia de resincronizare (CRT)

Dissincronism intra-
ventricular
Tr. CARE-HF,
COMPANION

• QRS=160 ms;
• FE=33%
• Pacient simptomatic
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

1. Revascularizarea miocardica: in IC ischemica

avand miocard viabil dovedit
2. Transplantul cardiac
3. Sistemele de asistare ventriculara: cord
artificial
4. Contrapulsaţia aortică (IABC)