1.

Insuficiena cardiac, definiie i clasificare etiopatogenic

Insuficiena cardiac (IC) este un sindrom n care alterarea funciei cardiace este responsabil de incapacitatea inimii de a pompa snge cu un debit cardiac (DC) suficient pentru asigurarea necesarului metabolic al esuturilor i/sau realizeaz acest lucru printr-un volum diastolic i/sau presiune de umplere crescute excesiv. IC se caracterizeaz prin: -presiune de umplere cardiac crescut; i/sau -oxigenare tisular periferic inadecvat (n repaus sau la efort) cauzat de o disfuncie cardiac Scderea debitului cardiac (DC) nu este definitorie pentru IC ! - IC cu DC crescut apare n condiiile cordului normal morfo-funcional dac performanele cardiace sunt depite de o cretere anormal a necesitilor periferice: - fistule arterio-venoase; - hipertiroidism. - n evoluia diverselor forme de IC, se ajunge la scderea DC. Insuficiena cardiac se difereniaz de insuficiena circulatorie n care decompensarea poate aprea la orice nivel al sistemului circulator: cord; volum sanguin circulator eficace (VSCE); pat vascular periferic; nivelul oxihemoglobinei din sngele arterial etc. Termenii insuficien miocardic, insuficien cardiac i insuficien circulatorie nu sunt sinonimi ci se refer la entiti care pot fi progresiv incluse etiopatogenic una n cealalt. 2. Insuficiena cardiac de la evenimentul trigger la remodelarea ventricular IC cronic este o situaie patologic instalat progresiv i iniiat de aciunea unui eveniment trigger care poate: duce la alterarea structural a muchiului cardiac, pn la pierderea de miocite funcionale; sau interfer cu capacitatea miocardic de a genera for de contracie alternd, astfel, contractilitatea miocardic normal. (Braunwalds Heart Disease, 8th ed., Pathogenesis of Heart Failure)

Evenimentul trigger: poate aciona brusc (infarct miocardic acut); poate aciona lent, progresiv (suprasolicitri hemodinamice ventriculare de presiune sau de volum) stenoze valvulare;

 insuficiente valvulare; poate fi de natur ereditar (cardiomiopatii genetice, hipertrofice, dilatative etc.). Dup apariia evenimentului trigger, intr n aciune mecanismele compensatoare funcia cardiac este pstrat, sau minim alterat, pentru o anumit perioad de timp (pacientul este asimptomatic). Pe msur ce are loc tranziia de la situaia n care pacientul este asimptomatic la situaia n care pacientul este simptomatic, activitatea susinut a sistemelor neurohormonale i a citokinelor induce o serie de transformri la nivelui esutului miocardic (remodelare ventricular). Conform teoriilor moderne, insuficiena cardiac (IC), respectiv fenomenele fiziopatologice caracteristice acesteia, pot fi ncadrate ntr-un aa-numit model biomecanic, n care, debutul i progresia (evoluia) bolii apar ca rezultate ale: - modificrilor funciei cardiace; - remodelrii ventriculare aprut ca urmare a activrii unor mecanisme neuro-hormonale i a funcionrii susinute, n timp, a acestora. 3. Presarcina i rolul ei, ca mecanism compensator, n insuficiena cardiac

Presarcina reprezint ncrcarea ventricular existent la sfritul diastolei (de la care pornete efortul sistolic). Presarcina este exprimat prin tensiunea parietal telediastolic. Legea inimii (Frank - Starling) Fora de contracie a miocardului ventricular crete direct proporional cu volumul telediastolic (VTD), pn la o anumit limit, dincolo de care, creterea n continuare a VTD determin scderea forei de contracie ventricular. Se realizeaz, astfel, un mecanism de reglare heterometric (reglarea forei de contracie prin modificarea lungimii fibrei miocardice). Aceast relaie (legea Frank-Starling) poate fi explicat prin particularitile sarcomerului. structurale ale

- n condiii normale, odat cu creterea presarcinii, crete i performana cardiac; la un moment dat, performana cardiac atinge o valoare maxim, dincolo de care, pe masur ce presarcina crete n continuare, performana cardiac ncepe s scad. - n IC secundar disfunciei sistolice, apare reducerea performanei cardiace la orice nivel al volumului telediastolic; pe msur ce presarcina crete, performana cardiac deasemenea crete, dar, n msur mai mic dect n condiii normale. 4. Rolul calciului n contracia i relaxarea fibrei miocardice

n momentul iniierii contraciei, Ca2+ se ataeaz de troponina C, cu efecte: modificri conformaionale ale tropomiozinei; deplasarea acesteia i eliberarea situs-urilor de interaciune a actinei cu miozina; scurtarea fibrei musculare i/sau dezvoltarea tensiunii. n prezena ATP, legturile dintre actin i miozin se formeaz i se desfac n funcie de nivelul Ca2+ citosolic (principalul mediator al inotropismului cardiac)

Und de depolarizare eliberare n cantiti mari de Ca2+ din reticulul endoplasmic (RE), de la nivelul receptorilor ryanodinici ai acestuia (cisternele subsarcolemale ale RE) = eliberarea regenerativ a Ca2+ creterea concentraiei intracelulare a Ca2+ iniierea contraciei n timpul repolarizrii, RE capteaz Ca2+ (mpotriva gradientului de concentraie, prin pompa de Ca = SERCA 2a = sarcoendoplasmic reticulum Ca2+ATP-ase) scderea concentraiei Ca2+ din vecintatea miofibrilelor inhibarea interaciunii actin-miozin relaxarea muscular Activitatea SERCA 2a este amplificat de stimularea beta-adrenergic. Preluarea Ca2+ n RE este accentuat prin fosforilarea fosfolambanului = fosfat-receiver. Ca2+ preluat de RE este depozitat (n cantiti mari) la nivelul proteinelor de stocare (calsechestrina, calreticulina), de unde, este eliberat din nou ca rspuns la aciunea urmtoarei unde de depolarizare. n IC, expresia SERCA 2a sufer un proces de down-regulation. 5. Relaia complian ventricular - VTD

Compliana ventricular contribuie n proporie de 75-80% la realizarea gradientului de presiune atrioventricular. Compliana ventricular reprezint raportul dintre variaia VTD i variaia presiunii intraventriculare. Miocardul ventricular cu complian normal Umplerea ventricular cu un anumit volum de snge (VTD) se face fr ca presiunea intraventricular s se modifice semnificativ. Compliana ventricular normal permite pstrarea rezervei de presarcin. La o umplere ventricular normal, fibrele miocardice se alungesc dar sarcomerul i pstreaz lungimea (1,8 m). Pentru creterea lungimii sarcomerului de la 1,8 m la 2,2 m (cnd fora de contracie este maxim) este necesar creterea VTD (utilizarea rezervelor de presarcin). Compliana controleaz VTD prin participarea acesteia la realizarea gradientului de presiune atrioventricular. Ventriculul se destinde i apare o presiune intracavitar negativ, direct proporional cu compliana ventricular. Cauze de scdere a complianei ventriculare: leziunile ischemice ntinse infarctul miocardic ntins hipertrofiile ventriculare importante compresia pericardic (limitarea de cauz extrinsec a umplerii ventriculare)

Reducerea VTD scderea forei de contracie scderea DS i a DC. 6. Relaia volum rezidual sistolic VTD

n condiii normale, dup sistol, n ventricul rmne o cantitate de snge neejectat (VRS), aprox. 5% din VTD. Valoarea VRS depinde de: a) contractilitatea miocardului ventricular; b) compliana ventricular (n sensul ineriei); c) postsarcin (rezistena n calea ejeciei ventriculare). VRS influeneaz fora de contracie prin influena acestuia asupra VTD VRS mic: gradientul de presiune atrio-ventricular este crescut este favorizat umplerea ventricular (VTD crescut) i contracia ventricular VRS mare: gradientul de presiune atrio-ventricular este redus apariia unui VTD sczut i a unei fore de contracie ventricular sczut. 7. Postsarcina i efectele creterii acesteia asupra performanelor cardiace

Postsarcina este fora pe care fibrele miocardice o nving n momentul scurtrii lor, realiznd ejecia ventricular (n timpul fazei izotone a sistolei ventriculare). Postsarcina reprezint suma forelor care se opun ejeciei sngelui n sistemul arterial n timpul sistolei ventriculare La nivelul fibrei miocardice, postsarcina se reflect n presiunea intraventricular (PIV) care: - alungete fibrele miocardice; - se opune scurtrii lor. n sistol, fibrele miocardice dezvolt o for contractil suficient de mare: - pentru a nvinge forele care se opun ejeciei sngelui; - pentru a realiza aceast ejecie. Consumul energetic necesar contraciei este asigurat de cantitatea de ATP rezultat din metabolismul exclusiv aerob al fibrelor miocardice, cu condiia unei perfuzii coronariene adecvate. 8. Clasificarea IC din punct de vedere al originii defectului

- Origininea defectului - IC dreapt - IC stng - IC global IC dreapt - defectul aparine cordului drept: - staz n sistemul venelor cave din spatele AD (presiunea normal AD: 0-8 mmHg); - presiune de umplere crescut n VD (normal: presiune sistolic in VD = 15-30 mmHg; presiunea enddiastolic in VD = 0-8 mmHg); 2. IC stng - defectul aparine cordului stng: - presiune de umplere crescut n VS; (normal: presiunea sistolic in VS = 80-140 mmHg; presiunea enddiastolic in VS = 60-90 mmHg); - presiune crescut n AS, precum i staz pulmonar, n spatele AS. 3. IC global - presiune de umplere crescut n ambii ventriculi i staz (pulmonar i sistemic).

9.

Clasificarea IC din punct de vedere al modalitii de instalare i al evoluiei

Modalitatea de instalare i evoluie - IC acuta - IC cronic IC acut se instaleaz printr-un proces patologic aprut brusc: - infarct miocardic acut; - rupturi de cordaje sau alte structuri cardiace; - tromboembolism pulmonar masiv. !! n prezent, pentru IC acut se prefer folosirea unor termeni mai concrei (edem pulmonar acut, oc cardiogen, IC cronic acutizat). 2. IC cronic se instaleaz n urma unui proces patologic ce afecteaz n timp, progresiv, funcia cordului. 10. Clasificarea IC din punct de vedere al originii tulburrilor fiziopatologice

Origininea tulburrilor fiziopatologice - IC anterograd - IC retrograd IC anterograd: n prim plan apar tulburri fiziopatologice i manifestri determinate de scderea debitului cardiac ex: ischemie tisular, cu hipo-perfuzie (cerebral, muscular i renal) semne neuropsihice, oboseal muscular i retenie hidrosalin 2. IC retrograd: n prim plan apar tulburri fiziopatologice i manifestri determinate de staza sanguin retrograd i creterea presiunii sanguine venoase n amonte de sediul tulburrii cardiace (valori presionale normale: vene cave = 6-12 cmH2O; 1 cmH2O =0,74 mmHg; vene pulmonare = 8-12 mmHg). 11. Clasificarea etiopatogenic a insuficienei cardiace

Etiopatogenic - afectarea funciei sistolice- suprasolicitare hemodinamic - creterea presarcinii - Insuficiena mitral - Insuficiena aortic - creterea postsarcinii- Stenoza aortic - scderea primar a contractilitii - scderea fosforilrilor oxidative - intensificarea glicolizei anaerobe - eliberarea unor cantiti crescute de radicali liberi de oxigen - apariia unui infiltrat inflamator bogat n neutrofile - scderea eficienei contraciei - prin afectarea funciei diastolice 12. Mecanisme generale de producere a insuficienei cardiace prin creterea presarcinii cauze cardiace

- insuficiena aortic (IA) - insuficiena pulmonar (IP) - insuficiene atrio-ventriculare (mitral / tricuspidian) - unturi intracardiace (comunicri anormale ntre atrii/ventriculi prin defecte septale/ventriculare) cauze extracardiace - fistule arteriovenoase multiple creterea ntoarcerii venoase - hipervolemie prin retenie hidrosalin important ex: hiperaldosteronism sever 13. Consecine fiziopatologice ale suprancrcrii de volum din insuficiena mitral

Insuficiena mitral - endocardita reumatismal din reumatismul articular acut (RAA); - disfuncii / rupturi de muchi papilari sau de cordaje; - fibroza unui muchi papilar la un pacient cu IMA cicatrizat; - afectarea tranzitorie a unui muchi papilar, sau a miocardului adiacent acestuia, n cursul unui episod de angin pectoral (IM tranzitorie); - anomalii congenitale (despictura valvei mitrale anterioare cleft, asociat cu defectul septal atrial); - calcificarea inelului mitral; - sindromul de valv mitral balonizat (pnz valvular n exces, posibil n prolapsul de valv mitral). Dpdv hemodinamic, ejecia sngelui n timpul sistolei VS se realizeaz n dou sensuri: - anterograd, prin orificiul aortic; - retrograd, prin orificiul mitral (deschis n diverse grade). Sngele care regurgiteaz din VS n AS se adaug sngelui care vine din circulaia mic n AS ncrcare de volum a AS o cantitate mai mare de snge trece din AS n VS, cu creterea VTD (suprasolicitare de volum). VS apeleaz la rezervele de presarcin se obine o for de contracie crescut, adaptat unei ntoarceri venoase crescut. Alungirea fibrei miocardice dilataia VS creterea razei. Conform relaiei Laplace, TIM ar putea s creasc scderea performanelor cardiace. TIM = (PIV x R) / GPV n general, acest lucru nu se constat (TIM rmne n limite normale) pentru c n IM sunt modificate ambele faze ale contraciei miocardice. n condiii normale exist dou faze ale contraciei miocardului ventricular: faza izovolumetric (0,04 secunde) - PIV crete la valori apropiate celor din aort; cavitatea ventricular este nchis; faza izoton (0,28-0,30 secunde) - PIV devine mai mare dect presiunea din aort ejecia sngelui din VS n aort.

n IM dispare faza izovolumetric - n primele 0,04 secunde, sngele regurgiteaz din VS n AS, PIV este mai sczut, iar raza se reduce. n IM, n timpul ejeciei, PIV i R au valori practic normale TIM nu crete. Evoluia IM este progresiv spre agravare ! Suprasolicitarea i dilataia AS afectatea foiei posterioare a valvei mitrale agravarea disfunciei valvulare. Dilataia VS crete gradul de regurgitare a sngelui din VS n AS dilatarea suplimentar a AS i VS rupturi de cordaje instalarea unui cerc vicios (IM genereaz IM). 14. Consecine fiziopatologice ale suprancrcrii de volum din insuficiena aortic

Cauze de IA pot fi: - endocardita reumatismal din RAA; - endocardita infecioas (IA acut); - defectele congenitale (valve aortice bicuspide etc.); - dilatrile aortice marcate (fr afectarea primar a foielor valvulare aortice); - sifilisul; - spondilita anchilopoietic etc. Din punct de vedere hemodinamic, n timpul diastolei, umplerea VS se realizeaz: - anterograd, prin orificiul mitral; - retrograd, prin orificiul aortic. n aceste condiii, apare dilataia VS creterea R, dar i a TIM (ejecia sngelui se realizeaz doar prin orificiul aortic, iar PIV crete). TIM = (PIV x R) / GPV Creterea VTD = mecanism compensator major n IA se realizeaz ejecia unui debit sistolic (DS) crescut cu o scurtare mai mic a fiecrei miofibrile (efectul geometric al dilataiei). Dilataia ventricular i creterea presiunii sistolice n VS (creterea necesarului de oxigen (care nu poate fi asigurat !) postsarcinii) creterea

n diastol, presiunea arterial scade sub normal (efect al regurgitrii sngelui din aort n VS) presiunea de perfuzie coronarian scade. Straturile subendocardice sunt comprimate datorit creterii TIM. Creterea necesarului de oxigen + aportul performanelor cardiace. redus de oxigen ischemie miocardic scderea

Pe msur ce funcia VS se altereaz (fracia de ejecie i DS scad), apare hipertrofia miocardului ventricular. IA cronic se caracterizeaz prin creterea considerabil a grosimii peretelui ventricular! Avantajele hipertrofiei ventriculare sunt:

- hipertrofia miocardului ventricular asigur o for de contracie mai eficient, prin creterea numrului de puni actin-miozin / suprafa de perete ventricular; - creterea grosimii peretelui ventricular (GPV) determin, conform relaiei Laplace, scderea TIM. TIM = (PIV x R) / GPV Dezavantajele hipertrofiei ventriculare sunt: - Hipertrofia VS ischemie miocardic relativ; creterea masei miocardice nu este nsoit de o dezvoltare echivalent a reelei coronariene. - Presiunea care comprim arterele coronare depete presiunea de perfuzie coronarian. - Hipertrofia VS alterarea proprietilor elastice ale miocardului ventricular scderea complianei ventriculare, scderea VTD i a performanelor cardiace. 15. Insuficiena cardiac prin creterea postsarcinii - mecanisme generale Cauze cardiace de cretere a postsarcinii - stenoze valvulare (stenoza aortic i stenoza pulmonar) - cardiomiopatia obstructiv hipertrofic 16. Cauze extracardiace de cretere a postsarcinii hipertensiune arterial (HTA) induce insuficien ventricular stng (IVS) hipertensiune pulmonar (HTP) induce insuficien ventricular dreapt (IVD) hipervscozitatea sngelui (n poliglobulii) Tulburri fiziopatologice n stenoza aortic

Cauze de SA pot fi: -endocardita reumatismal (RAA); -valve aortice afectate congenital - bicuspidia aortic, n care, comisurile fuzionate transform valva ntr-un diafragm cu un orificiu central; - valva aortic unicuspid, cu orificiu excentric, se ntlnete ca form de SA la copiii sub 1 an); -calcificarea valvelor aortice de cauz necunoscut (degenerativ ?) aprut de obicei la vrstnici. Din punct de vedere hemodinamic: - obstrucia ejeciei sngelui n timpul sistolei VS scderea fraciei de ejecie (FE); - creterea volumului rezidual sistolic (VRS). SA instalat acut VS se dilat creterea forei de contracie a VS se poate nvinge rezistena din calea ejeciei ventriculare. Dezavantajul dilataiei: creterea PIV i a razei creterea TIM, scderea performanelor cardiace. Mecanismul compensator eficace n SA: hipertrofia VS.

n SA sever, majoritatea pacienilor au un DC de repaus n limite normale dar care nu poate fi crescut suficient n condiii de efort. Suprafaa orificiului aortic (N: 2,5-3 cm2) se poate reduce pn la 50 % din normal fr s apar un gradient de presiune peste 20 mmHg ntre VS i aort (acest gradient n mod normal nu exist). Ca rezultat al obstruciei din timpul ejeciei, VS se contract mai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare (n sistol poate ajunge la 220 330 mmHg gradient de presiune ntre VS, cu presiune mare, i aorta, cu presiune relativ mic). n faze tardive de evoluie a SA, VS devine insuficient (nu mai poate dezvolta o presiune crescut), DC i gradientul sistolic de presiune ntre VS i aort sunt sczute, iar presiunea medie n AS, presiunea n arterele pulmonare i presiunea din VD sunt anormal crescute. 17. Afectarea funciei sistolice prin scderea primar a contractilitii - scderea fosforilrilor oxidative I. scade aportul de ATP la nivelul structurilor contractile miocardice scderea vitezei de activare a situs-urilor actinei i miozinei scderea numrului de puni i a forei de contracie a miocardului ventricular, independent de gradul de umplere diastolic (independent de valoarea VTD) II. scade activitatea pompelor ionice (Ca, Na, K) la nivelul miocitelor * Scderea activitii pompelor de Ca2+ induce incapacitatea miocardului de a controla concentraia intracitoplasmatic a ionilor Ca2+ n timpul sistolei i diastolei. * Scderea activitii pompelor de Na i K induce alterarea potenialului electric membranar (de aciune i de repaus), cu posibilitatea apariiei aritmiilor. 18. Afectarea funciei sistolice prin scderea primar a contractilitii - intensificarea glicolizei anaerobe Intensificarea glicolizei anaerobe are urmtoarele consecine: 1. Creterea concentraiei acidului lactic n citosolul miocitelor creterea concentraiei ionilor de hidrogen efect defavorabil asupra contraciei (acidoza scade afinitatea troponinei C pentru Ca2+; protonii au afinitate crescut pentru troponina C; scade disponibilitatea troponinei C pentru cuplarea cu Ca2+, cu reducerea numrului de puni acto-miozinice). II. Scderea intensitii -oxidrii mitocondriale a AGL acumularea intracelular de AGL - inhibarea adenil-nucleotid-transferazei mitocondriale scderea transportului ATP din mitocondrii n citosol - AGL n exces destabilizeaz membranele miocitare leziuni ultrastructurale (AGL activeaz procese de peroxidare peroxizi alterarea membranelor citoplasmatice, ale celor din structura lizozomilor, mitocondriilor etc.); consecine: - balonizri, scade numrului de cripte mitocondriale; - dezorganizarea aparatului contractil acto-miozinic;

- leziuni severe tubulare afectarea cuplrii excitaiei cu contracia (AGL provoac acidoz intracelular mpiedic mecanismul de cuplaj acto-mizinic). 19. Afectarea funciei sistolice prin tulburarea eficienei contraciei miocardice

Miocardul ventricular prezint tulburri de cinetic sau fenomene de destindere anormal prin: - deficit de mas muscular (zon de necroz); - dilataii ventriculare importante. Asincronisme n contracia ventricular: exist zone hipokinetice post-infarct Dischinezii ventriculare: o parte a peretelui ventricular se contract, iar o alt zona a peretelui se relaxeaz (anevrismul ventricular) - scderea primar a contractilitii - cardiopatia ischemic (cea mai frecvent cauz); - miocarditele (infecioase, metabolice/nutriionale, imuno-alergice etc.); - traumatismele miocardice; - cardiomiopatiile idiopatice (cardiomiopatia dilatativ idiopatic). - scderea eficienei contraciei, n tulburri de cinetic sau fenomene de destindere anormal prin: - deficit de mas muscular (zon de necroz); - dilataii ventriculare importante. Ischemia miocardic apare un dezechilibru ntre scderea debitului coronarian i necesarul de oxigen al miocardului de lucru induce modificarea metabolismului miocardic. n condiii normale, metabolismul miocardic este aerob. ATP ul este asigurat (90-92%) prin fosforilri oxidative intra-mitocondriale. Glicoliza anaerob este o cale metabolic accesorie care asigur 8 -10% din cantitatea de ATP necesar contraciei miocardice. n condiii patologice, scderea cantitii de ATP induce deprimarea contractilitii miocardice, cu scderea performanelor cardiace. 20. IC prin afectarea funciei diastolice - alterarea relaxrii ventriculare

IC prin afectarea funciei diastolice este determinat de: - alterarea fenomenului de relaxare ventricular; - deficitul umplerii ventriculare de cauz cardiac. IC prin afectarea funciei diastolice se mai numete: - IC hipodiastolic; - IC prin scderea presarcinii; - IC cu FE normal (FE = raportul ntre debitul sistolic i volumul telediastolic ventricular; Normal: FE = 45-65%). 21. IC prin afectarea funciei diastolice - deficitul umplerii ventriculare de cauz cardiac mecanisme generale Cauze de scdere a umplerii ventriculare (scderea VTD)

10

 Stenozele atrioventriculare - stenoza mitral (vezi 22) - stenoza tricuspidian Scderea complianei ventriculare Scderea duratei diastolei - tahicardii paroxistice supraventriculare - fibrilaie atrial/flutter atrial cu ritm rapid 22. Tulburri fiziopatologice n stenoza mitral

Cauze de stenoz mitral pot fi: - reumatismul articular acut (RAA); - afectare valvular congenital etc. La un adult normal, aria orificiului valvei mitrale este de 4-6cm2. Cnd aceasta scade sub 2 cm2, pentru trecerea sngelui din AS n VS este necesar un gradient presional atrio - ventricular stng anormal crescut. Barajul atrioventricular induce: scderea VTD; suprancrcarea de volum a AS. Creterea presiunii n AS are valoare compensatoare (n faze incipiente ale SM, aceasta menine un gradient de presiune atrio-ventricular suficient de mare pentru umplerea VS). Cu timpul, apare decompensarea AS, cu dou consecine: - scderea presiunii n AS scderea gradientului de presiune atrio-ventricular accentuarea deficitului de umplere ventricular i scderea performanelor VS; - creterea presiunii venoase i capilare pulmonare, cu staz pulmonar i dispnee de efort Staza retrograd din mica circulaie hipertensiune pulmonar (HTP). HTP = baraj pentru VD decompensarea VD IC global. HTP (reprezint o postsarcin crescut pentru VD) apare prin: - transmitere retrograd a presiunii crescute din AS; - vasoconstricie arteriole pulmonare (hipertensiune pulmonar reactiv); - modificri structurale ale patului vascular pulmonar - ngroarea intimei i a mediei; - edemul inflamator; - fibroza interstiial intrapulmonar. Modificrile patului vascular pulmonar au efect protector. Rezistena precapilar crescut previne (pentru un timp) apariia simptomelor de congestie pulmonar n condiii de efort, prin reducerea fluxului sanguin care ptrunde n patul capilar pulmonar.

11

 n SM, presiunea diastolic din VS este normal. Disfuncia VS (scderea fraciei de ejecie) poate fi consecina scderii cronice a presarcinii. 23. IC prin afectarea funciei diastolice - scderea complianei ventriculare

Cauze de scdere a complianei ventriculare: - scderea relaxrii miocardice ventriculare; - creterea rigiditii diastolice ventriculare (opusul - afectarea pericardic - pericarditele constrictive; - tamponada pericardic.

complianei ventriculare);

Rigiditatea diastolic ventricular (elastana) IC prin scderea presarcinii poate aprea prin creterea rigiditii diastolice ventriculare ce presupune dezvoltarea unor presiuni de umplere crescute. Rigiditatea diastolic ventricular este un proces pasiv indus prin: - dezvoltarea excesiv a matricei extracelulare (colagen tip I, III, elastin, proteoglicani); - modificri ale titinei (izoforme non-compliante, status de fosforilare, interaciuni Ca titina etc.). Consecinele scderii complianei ventriculare sunt: - diastolice (scderea VTD); - sistolice (n faza izotonic, o cretere a PIV determin creterea TIM). Scderea complianei induce, ca mecanism compensator, hipertrofia miocardului ventricular (n condiiile scderii complianei VS, pentru un volum de umplere corespunztor, presiunea de umplere a VS i presiunile din amonte sunt crescute, ceea ce induce apariia hipertrofiei). Avantajele hipertrofiei ventriculare: creterea forei de contracie poate compensa scderea performanei cardiace (poate induce normalizarea debitului sistolic i cardiac, chiar in condiii de reducere a complianei ventriculare). Dezavantajele hipertrofiei ventriculare: hipertrofia accentueaz scderea complianei. 24. Factori agravani sau precipitani cardiaci ai insuficienei cardiace Miocarditele Miocarditele sunt afeciuni de tip inflamator (de etiologie infecioas, reumatismal, alergic, toxic etc.) ce pot tulbura activitatea cardiac prin: - scderea contractilitii miocardice; - tulburri de ritm i de conducere. Pericarditele Pericarditele pot fi: -lichidiene (acumulare de lichid n cavitatea pericardic sau tamponad cardiac); -constrictive (fibrozarea pericardului care devine inextensibil). Pericarditele determin IC hipodiastolic.

12

 Endocarditele Endocarditele sunt boli infecioase care complic, de obicei, o valvulopatie pe care o pot agrava rapid. Endocarditele presupun i suprasolicitarea cordului n contextul: - sindromului febril; - strii septice. Ischemia miocardic - Ischemia scade contractilitatea miocardic i relaxarea/umplerea ventricular diastolic - Ischemia miocardic poate genera tulburri de ritm, uneori severe. - Ischemia afecteaz eficiena contraciei miocardice. - Infarctul miocardic acut (cu rupturi de muchi papilari, cordaje, sept sau perete ventricular) determina IC acut. Tulburrile funcionale cardiace Tulburrile de ritm i de conducere pot duce la scderea debitului cardiac. Tulburrile de ritm cu frecven mare pot determina scderea VTD, precum i creterea consumului de oxigen, cu hipoxie miocardic; Fibrilaia atrial reduce timpul disponibil pentru realizarea umplerii ventriculare. Tulburrile de conducere intraventricular afecteaz performana miocardic prin pierderea sincronizrii normale a contraciei ventriculare. Factorii iatrogeni - administrarea discontinu a tratamentului sau reducerea necorespunztoare a dozelor (inhibitorii ECA, digoxin) - explorrile cardiace invazive (cateterismul cardiac) - interveniile chirurgicale pe cord deschis etc. 25. Factori agravani sau precipitani extracardiaci ai insuficienei cardiace Nerespectarea indicaiilor medicale privind: - regimul alimentar hiposodat - tratamentul medicamentos - evitarea eforturilor fizice i respectarea repausului zilnic - interdicia consumului de alcool, a fumatului etc. Bolile infecioase Sindromul febril tahicardie - creterea necesarului de oxigen la un pacient cu boal cardiac Toxinele bacteriene efect nociv direct asupra miocardului: scderea contractilitii i a relaxrii miocardice Infeciile pulmonare severe hipoxie i hipercapnie pot afecta suplimentar metabolismul cardiac. Suprasolicitrile suplimentare de rezisten

poate

13

Crizele de HTA, pe fondul unei stenoze aortice (suprasolicitare de presiune sau de rezisten pentru VS), suprasolicit suplimentar VS IVS acut, cu edem pulmonar acut (EPA). Tromboembolismul pulmonar acut, pe fondul HTP (suprasolicitare de presiune sau de rezisten pentru VD), suprasolicit suplimentar VD IVD acut (cord pulmonar acut). Suprasolicitrile suplimentare de volum Pe fondul insuficienei mitrale (suprasolicitare de volum pentru VS, cu creterea presarcinii), pot aprea factori ce induc o supra-solicitare suplimentar de volum a VS: - perfuzare excesiv; - sarcin; - retenie hidrosalin, cu hipervolemie, la bolnavi cu nefropatii, endocrinopatii etc. Sindroamele hiperkinetice hipertiroidism - anemii severe - fistule arterio-venoase - ciroz hepatic etc. Sindroamele hiperkinetice se caracterizeaz prin: -tahicardie; -scderea rezistenei vasculare periferice sau a -creterea vitezei de circulaie a sngelui i a ntoarcerii venoase; debitului cardiac de repaus.

Interveniile chirurgicale reprezint cauze de suprasolicitare pentru un pacient cu cardiopatie, prin: - administrarea de perfuzii (suprasolicitare de volum); - posibile complicaii infecioase; - tromboembolii (suprasolicitare de presiune); - hemoragii importante - scderea presarcinii, prin hipovolemie; - hipoxie cardiac; - sindroame febrile. Condiiile nefavorabile ale mediului ambiant Frigul excesiv vasoconstricie periferic important creterea postsarcinii prin creterea tensiunii arteriale Cldura excesiv vasodilataie periferic important, cu hipotensiune arterial i tahicardie reflex Altitudinea, cu scderea presiunii oxigenului n aerul atmosferic, afecteaz suplimentar cordul, la un pacient cu hipoxie miocardic preexistent. Stres-ul Emoiile i strile conflictuale pot suprasolicita cordul prin hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ simpatic creterea forei de contracie i a frecvenei cardiace, cu creterea necesarului de oxigen.

14

26.

Insuficiena cardiac - clasificarea mecanismelor compensatoare

1. Mecanisme compensatoare cardiace * Dilataia ventricular * Hipertrofia ventricular excentric - concentric 2. Mecanisme compensatoare extracardiace * Creterea activitii simpatoadrenergice * Hipervolemia - modificrile hemodinamice intrarenale - activarea sistemului reninangiotensinaldosteron - creterea secreiei hormonului antidiuretic (ADH) - scderea nivelului peptidului natriuretic atrial (PNA) * Creterea extraciei tisulare de oxigen * Utilizarea n unele esuturi a unui metabolism predominant anaerob 27. Avantajele dilataiei ventriculare (mecanism compensator n insuficiena cardiac)

Dilataia ventricular sau mecanismul diastolic este un mecanism compensator cardiac de urgen care nu are efect compensator de durat. Mecanism compensator eficient n suprancrcri acute - cord pulmonar acut (suprancrcare de rezisten) - insuficiena mitral/tricuspidian acut, insuficiena aortic acut (suprancrcare de volum) n suprancrcrile cronice, alungirea fibrei miocardice nu se face prin elongaie ci prin adugarea de noi sarcomere legate n serie (hipertrofie excentric, nsoit de dilataie). Avantaje 1. La nivel microscopic, prin alungirea diastolic a sarcomerului creterea VTD utilizarea rezervelor de presarcin i creterea forei de contracie a fibrelor miocardice debit sistolic normal sau chiar crescut 2. La nivel macroscopic, creterea VTD efect geometric: un ventricul dilatat se contract mai puin pentru a ejecta acelai volum de snge debitul sistolic poate fi meninut la un nivel corespunztor necesitilor metabolice tisulare, cu o scurtare mai redus a fibrelor miocardice (cu un travaliu relativ mai redus) 28. Dezavantajele dilataiei ventriculare (vezi si 27)

1. Creterea razei cavitii ventriculare creterea TIM (postsarcin) travaliu crescut al fibrelor miocardice creterea necesarului de ATP creterea necesarului de oxigen care nu poate fi asigurat, deoarece: - reeaua coronarian nu se dezvolt proporional cu gradul dilataiei; - creterea TIM induce scderea perfuziei coronariene. 2. Alungirea excesiv a sarcomerului > 2,2 m epuizarea rezervei de presarcin i scderea forei de contracie a miocardului. 3. Insuficienele valvulare funcionale apar prin dilatarea inelului fibros pe care se inser valvele atrioventriculare.

15

29.

Hipertrofia ventricular - tipuri

- HV primar, asociat cu scderea primar a contractili-tii; - HV secundar, aprut n condiiile unei suprasolicitri cronice de volum sau de presiune; - HV fiziologic, dac n timp nu se asociaz cu scderea contractilitii miocardice (la sportivi apare adaptarea fiziologic a cordului pentru a putea susine perfuzia sanguin necesar efortului muscular i respiratiei); - HV patologic, dac se asociaz n evoluie cu scderea contractilitii miocardice HV excentric apare n suprasolicitri de volum: -VS (insuficien mitral, insuficien aortic); -VD (defect septal ventricular). Caracteristicile HV excentrice sunt: - grosimea peretelui ventricular puin crescut; - masa total ventricular puin crescut; - diametrul cavitii ventriculare crescut. Mecanism de producere: suprasolicitarea ventricular are loc predominant n diastol (suprasolicitare de volum)se adug noi sarcomere dispuse n serie (datorit suprasolicitrii de volum, conform legii Laplace, este necesar creterea compensatorie a diametrului ventricular, prin dispunerea noilor sarcomere n serie), lungimea fiecrui sarcomer fiind < 2,2 m. HV concentric apare n suprasolicitri de presiune ale: - VS (HTA sistolic, stenoza aortic, coarctaia de aort); - VD (hipertensiune pulmonar, primar sau secundar). Caracteristicile HV concentrice sunt: - grosimea peretelui ventricular este crescut; - diametrul cavitii ventriculare este sczut; - masa total ventricular este considerabil crescut. Mecanismul de producere: suprasolicitarea ventricular are loc predominant n sistol (suprasolicitare de presiune) se adug noi sarcomere dispuse n paralel (datorit suprasolicitrii presionale, conform legii Laplace, este necesar creterea compensatorie a grosimii peretelui ventricular care se produce prin dispunerea noilor sarcomere n paralel). 30. Mecanismul hipertrofiei miocardice

HV excentric apare n suprasolicitri de volum: -VS (insuficien mitral, insuficien aortic); -VD (defect septal ventricular). Caracteristicile HV excentrice sunt: - grosimea peretelui ventricular puin crescut; - masa total ventricular puin crescut; - diametrul cavitii ventriculare crescut. Mecanism de producere: suprasolicitarea ventricular are loc predominant n diastol (suprasolicitare de volum)se adug noi sarcomere dispuse n serie (datorit suprasolicitrii de volum, conform legii Laplace, este necesar creterea compensatorie a diametrului ventricular, prin dispunerea noilor sarcomere n serie), lungimea fiecrui sarcomer fiind < 2,2 m.

16

HV concentric apare n suprasolicitri de presiune ale: - VS (HTA sistolic, stenoza aortic, coarctaia de aort); - VD (hipertensiune pulmonar, primar sau secundar). Caracteristicile HV concentrice sunt: - grosimea peretelui ventricular este crescut; - diametrul cavitii ventriculare este sczut; - masa total ventricular este considerabil crescut. Mecanismul de producere: suprasolicitarea ventricular are loc predominant n sistol (suprasolicitare de presiune) se adug noi sarcomere dispuse n paralel (datorit suprasolicitrii presionale, conform legii Laplace, este necesar creterea compensatorie a grosimii peretelui ventricular care se produce prin dispunerea noilor sarcomere n paralel). 31. Hipertrofia ventricular - avantaje

1.Prin creterea numrului de sarcomere, poate fi meninut fora de contracie miocardic n limite normale. 2. Creterea GPV (grosimea peretelui ventricular) determin scderea TIM (tensiune intramiocardic), n conformitate cu legea Laplace: TIM = (PIV x R) / GPV 32. Dezavantajele hipertrofiei ventriculare

Hipertrofia concentric hipoxie miocardic relativ - Creterea masei musculare nu este nsoit de o dezvoltare proporional a reelei coronariene. - Hipertrofia miocardic nu intereseaz proporional componentele celulare; - cel mai mult se dezvolt compartimentul contractil actomiozinic creterea necesarului de ATP - necesarul crescut de ATP nu poate fi asigurat, deoarece, componenta mitocondrial nu se dezvolt echivalent cu cea contractil. Ischemia miocardic leziuni structurale mitocondriale (scderea numrului de cripte) scderea produciei de ATP dezechilibru ntre cererea i oferta de ATP. HV presupune sinteza unor forme particulare de miozin, cu afinitate mai mic pentru ATP (incapacitatea conversiei energiei chimice n energie mecanic afecteaz inotropismul). n miocitele hipertrofiate, apar modificri ale numrului de puni actomiozinice, cu afectarea cuplrii excitaiei cu contracia i scderea performanelor contractile miocardiace. Peretele ventricular hipertrofiat induce scderea complianei, cu scderea umplerii ventriculare (VTD) i a forei de contracie. 33. Creterea activitii simpatoadrenergice, mecanism compensator n insuficiena cardiac Stimularea simpatic este declanat de stimularea baroreceptorilor vasculari, prin reducerea DC, dar i de ali factori, printre care, hipoxia tisular (stimularea simpatic este mecanism adaptativ pentru condiiile de hipoxie, prin centralizarea circulaiei).

17

 Stimularea simpatic induce eliberarea de noradrenalin (NA) de la nivelul sistemului nervos i de adrenalin (A) de la nivelul suprarenalelor. Stimularea simpatic determin creterea nivelului plasmatic de angiotensin II i vasopresin (ADH). Stimularea sistemului nervos vegetativ simpatic creterea inotropismului i cronotropismului cardiac creterea debitului sistolic i a debitului cardiac. n condiii de IC, scderea DC stimuleaz baroreceptorii arteriali arterioloconstricie periferic selectiv, n zone n care exist receptori adrenergici (esut muscular, esut adipos, tegumente, rinichi, viscere abdominale). Prin acest mecanism (centralizarea circulaiei), debitul cardiac este dirijat spre organele vitale (creier i miocard) unde nu se produce vasoconstricie. Alte substane vasoconstrictoare (pe lng NA) care contribuie la meninerea homeostaziei circulatorii sunt: - endotelina; - angiotensina II; - neuropeptidul Y; - urotensina II; - arginin-vasopresina. Neurohormonii vasoconstrictori activeaz sistemul contrareglator vasodilatator (induce un rspuns vasodilatator endotelial) constituit din: - peptidul natriuretic atrial (PNA); - NO; - bradikinina; - adrenomedulina; - apelina etc. Pe msur ce IC evolueazm (se agraveaz), s-a demonstrat c scade/se pierde capacitatea de rspuns vasodilatator endotelial vasoconstricie arterial periferic excesiv. Circulaia coronarian este bogat inervat simpato-adrenergic, cu receptori (efect vasoconstrictor) i . Receptorii predomin; stimularea acestora are efect vasodilatator: - efect direct (stimularea receptorilor -2 prin catecolamine, n special dopamin); - efect indirect (activarea receptorilor -1 are efect inotrop pozitiv creterea consumului miocardic de oxigen i apariia n circulaia coronarian a unor metabolii cu efect vasodilatator (bradikinin, NO, prostaciclin, PGE2). Circulaia cerebral (n absena inervaiei simpato-adrenergice) este controlat metabolic. Venoconstricia induce mobilizarea sngelui din depozite, cu creterea ntoarcerii venoase, a presarcinii i a performanelor contractile ale miocardului creterea DS i a DC. Tahicardia (pn la o anumit limit, aproximativ 180 bti/ minut) poate determina creterea DC, chiar n condiiile unui DS sczut. DC = frecvena cardiac x debitul sistolic (DS

18

34.

Creterea activitii simpatoadrenergice - dezavantaje

1. n evoluia IC, scderea concentraiei de catecolamine la nivelul miocardului (cu reducerea efectelor favorabile ale acestora) poate fi explicat prin: - fenomenul de diluie a terminaiilor nervoase simpatice n masa muscular hipertrofiat; - scderea capacitii de secreie a terminaiilor nervoase simpatice intramiocardice (scade activitatea tirozin hidroxilazei miocardice, enzim care stimuleaz sinteza NA). 2. Scderea rspunsului cardiac la aciunea stimulatoare a catecolaminelor poate fi explicat i prin scderea numrului de receptori adrenergici cardiaci. Aceast scdere poate fi: - relativ (sinteza receptorilor adrenergici nu este proporional cu evoluia hipertrofiei cardiace); - absolut (scade sinteza receptorilor adrenergici prin mecanism de feed-back negativ). 3. Stimularea excesiv cardiac (prin tahicardie i creterea forei de contracie miocardic), indus prin nivelul crescut de catecolamine, duce la creterea necesarului de oxigen care nu poate fi asigurat prin creterea debitului coronarian. 4. Tahicardia indus de catecolamine poate duce la scurtarea diastolei, cu scderea relaxrii ventriculare, a umplerii diastolice (scade VTD) i a performanelor cardiace scade DS i DC. 5. Cantitile crescute de NA stimuleaz glicoliza anaerob n miocard (NA crete contractilitatea creste consumul de oxigen efectul catecolaminic pe metabolismul glucidic va fi de tip glicoliz anaerob) crete acidul lactic acidoz metabolic lactic (scade contractilitatea cardiac, prin scderea afinitii proteinelor contractile pentru Ca scade DS) 6. Stimularea adrenergic creterea excitabilitii miocardice tulburri de ritm i de conducere (uneori tahicardie ventricular si moarte subit cardiac); acestea cresc consumul de oxigen i scad eficiena contraciei cardiace. 7. Cantitile crescute de NA scderea sintezei de proteine contractile, precum i moarte celular (necroz i apoptoz); activarea adenilatciclazei deschidere canale Ca activarea endonucleazei i a unor enzime litice (ex. sistemul caspazelor) apoptoza, necroza) 8. Eliberarea sistemic de catecolamine induce vasoconstricie periferic intens i prelungit creterea postsarcinii (suprancrcarea de presiune a VS) 9. Vasoconstricia periferic induce hipoxie tisular, cu acidoz metabolic lactic. 10. Vasoconstricia periferic prelungit creterea tensiunii n pereii vasculari stimul pentru hipertrofia musculaturii netede vasculare rol n apariia HTA Concluzii: activarea sistemului nervos vegetativ simpatic n IC are efecte benefice pe termen scurt, dar, cu potenial de nocivitate pe termen lung. La pacienii cu IC moderat, nivelul plasmatic al NA/NE este de 2-3 ori mai mare dect la subiecii normali. - Cordul normal preia NE din sngele arterial. - Cordul cu IC moderat: concentraia NE la nivelul sinusului coronar este mai mare dect concentraia arterial ceea ce arat existena unei stimulri cardiace adrenergice crescut. Pe masur ce IC se agraveaz, concentraia miocardic de NE scade semnificativ (apare fenomenul de epuizare rezultat din activarea adrenergic prelungit).

19

!! Se consider c nivelul plasmatic al NA reprezint un indice de mortalitate n IC. (Braunwalds Heart Disease, 8th ed.) 35. Hipervolemia indus de modificrile hemodinamice intrarenale (mecanism compensator n insuficiena cardiac) Hipervolemia induce mbuntirea performanelor contractile cardiace prin utilizarea rezervei de presarcin. Hipervolemia poate reprezenta un element de decompensare cardiac, prin: - scderea debitului sistolic; - staz pulmonar i sistemic. Hipervolemia poate determina o umplere diastolic ventricular mai bun i se realizeaz prin retenie hidrosalin (la nivel renal). Retenia hidrosalin este rezultatul reducerii eliminrilor renale de ap i sare, prin mai multe mecanisme: a. modificrile hemodinamice intrarenale; b. activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron; c. creterea secreiei hormonului antidiuretic (ADH); d. scderea peptidului natriuretic atrial (PNA). 36. Hipervolemia indus de activarea sistemului renin angiotensin - aldosteron (mecanism compensator n insuficiena cardiac) Scderea fluxului sanguin n arteriola aferent glomerular stimularea aparatului juxtaglomerular, cu eliberare de renin Renina transform angiotensinogenul n angiotensin I. Angiotensina I este transformat de ctre enzima de conversie n angiotensina II secreie de aldosteron stimuleaz reabsorbia sodiului i, secundar, a apei la nivelul tubilor renali. S-a demonstrat c n IC stress-ul oxidativ este crescut (sistemic i la nivel miocardic), datorit stimulrii prelungite neurohormonale prin: - AT II; - Aldosteron; - endotelina-1; - citokine inflamatorii (TNF 1, IL1). Efectele RLO la nivel miocardic: - hipertrofie miocitar (prin activarea cascadei kinazelor); - apoptoz celular (prin activarea cascadei caspazelor ). 37. Hipervolemia indus de creterea secreiei ADH i de scderea FNA n condiii normale, ADH eliberat din hipofiza posterioar stimuleaz reabsorbia renal a apei. Stimularea receptorilor sinocarotidieni, prin hipervolemie, inhib secreia de ADH.

20

 n insuficiena cardiac, dei exist hipervolemie, nu apare o inhibiie a secreiei de ADH. Stimularea ndelungat, prin hipervolemie, a receptorilor sinocarotidieni duce la pierderea sensibilitii acestora. Peptidul natriuretic atrial (PNA) este sintetizat de celulele cardiace atriale. Stimulul cel mai important este distensia atrial. Ali stimuli sunt: - stimularea simpatic (prin receptorii 1A); - endotelinele; - ADH; - glucocorticoizii. # Peptidul natriuretic cerebral (BNP) este sintetizat de celulele cardiace ventriculare i are efecte similare PNA. # Peptidul natriuretic de tip C este sintetizat la nivelul SNC, are activitate natriuretic i diuretic redus, dar este un vasodilatator puternic. PNA crete excreia renal de Na prin: - creterea ratei de filtrare glomerular; - scderea reabsorbiei sodiului la nivelul tubilor proximali; - inhibarea aciunii aldosteronului la nivelul tubilor renali; - inhib secreia de renin, aldosteron i ADH; - vasodilataie (scade TA). n IC, n care atriile sunt destinse datorit stazei retrograde, secreia insuficient de PNA poate fi explicat prin mai multe ipoteze: - scderea sensibilitii receptorilor din pereii atriali, n condiiile distensiei cronice; - producia unor molecule de PNA cu structur modificat, inactive; - exist o secreie normal de PNA dar mecanismele de retenie hidrosalin predomin; - scade sensibilitatea tubilor renali la efectul PNA. 38. Remodelarea ventricular - desensibilizarea -adrenergic

Desensibilizarea -adrenergic n IC se constat: scderea marcat a densitaii receptorilor - adrenergici datorit nivelului crescut de NA din proximitatea acestora (down - regulation);

- crete expresia kinazei receptorului -adrenergic (kinaza cuplat cu proteina G), bARK. bARK fosforileaz segmentul citoplasmatic al receptorilor 1 si 2 i crete afinitatea acestora pentru -arestin. Legarea -arestin receptor produce decuplarea receptorilor de pe proteina G, internalizarea i apoi transportul acestora ctre lizozomi unde sunt degradai.

Efectele desensibilizrii beta-adrenergice: scade contractilitatea VS (dezavantaj);

21

- scade consumul energetic i protejeaz miocitul de efectele nefavorabile ale stimulrii adrenergice prelungite (avantaj). 39. Remodelarea ventricular - pierderea miocitar

Alterri n expresia genic a lanurilor miozinei Hipertrofia miocitelor determin modificri n fenotipul miocitar, secundare reactivrii unor gene care, n mod normal, nu sunt exprimate postnatal (programul genelor fetale) exemplu: lanurile miozinei (cu reversie la izoforma fetal) Activarea programului genelor fetale determin disfuncii contractile caracteristice IC. Stimulii pentru reprogramarea genetic miocitar sunt: - ntinderea mecanic; - neurohormonii eliberai n exces (NA, AT II); - citokinele inflamatorii (TNF1, IL6); - factorii de cretere; - radicalii liberi de oxigen, RLO (superoxid, NO). Pierderea miocitar (prin necroz, apoptoz, autofagie) disfuncie cardiac progresiv i remodelarea VS. Necroza form accidental de moarte celular, care apare n urma unei injurii miocitare extreme; activarea neurohormonal intens din IC poate duce la necroza celular; ruperea membranelor celulare inflamaie atragerea macrofagelor cicatrice fibroas alterarea proprietilor structurale i funcionale ale miocardului. Apoptoza moarte celular programat; permite ndeprtarea selectiv a anumitor celule, printrun proces de distrugere celular mediat de sistemul enzimatic al caspazelor; celulele se transform n fragmente mici, cu membran proprie, care mpiedic eliberarea coninutului celular nu apar fenomene inflamatorii. Autofagia proces celular homeostatic n care organitele celulare sunt sechestrate ntr-o vezicul cu membran dubl (autofagozom), de unde, coninutul este transportat ctre lizozomi pentru degradare. 40. Remodelarea ventricular - modificri la nivelul matricei extracelulare

La nivelul matricei extracelulare apar modificri n sinteza i dispunerea reelei de colagen. Fibroblatii cardiaci controleaz secreia majoritii componentelor matricei extracelulare (colagen I, III, IV, laminin, fibronectin). Stress mecanic i/sau activare neurohormonal o parte dintre fibroblati se transform n miofibroblati (conin o cantitate mare de actin i au activitate secretorie crescut) crete secreia colagenic.

22

 Studii clinice n IC exist o pierdere progresiv a interconectivitii fibrelor de colagen, precum i a conexiunilor dintre fb de colagen i miocite modificri semnificative n structura i funcia miocardic (remodelare).

23