Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Cardiopatia ischemic este afeciunea cardiac acut sau cronic care rezult din
reducerea sau ntreruperea aportului de oxigen la nivel miocardic, n asociere cu procese
patologice de la nivelul sistemului coronarian.
Fiind un organ cu metabolism prin excelen aerob, inima are rezerve adaptative sczute
n condiiile unui aport deficitar de oxigen.
n situaii fiziologice, aportul (oferta) de O 2 la nivel miocardic este egal cu consumul
acestuia. Cnd balana dintre aportul i consumul de O 2 se dezechilibreaz, apare ischemia
miocardic.

1. Factorii care influeneaz oferta de O 2 la nivel miocardic

Aprovizionarea miocardic cu O 2 este asigurat de debitul sanguin coronarian (225-250
ml/min n repaus), care depinde de presiunea de perfuzie i de rezistena la flux din zona
arterelor coronare.
Presiunea de perfuzie coronarian este diferena dintre valoarea presiunii sanguine de la
intrarea i de la ieirea sistemului coronarian, practic dintre presiunea de la nivel aortic i cea din
atriul drept. La nivelul sistemului coronarian stng, gradientul de presiune este de 60 mm Hg, iar
la nivelul sistemului coronarian drept este de 10-15 mm Hg, datorit rezistenei vasculare
diferite.
Rezistena vascular sistolic este determinat de faptul c orificiile de origine ale
coronarelor sunt parial obstruate prin deschiderea valvei aortice. Astfel scade fluxul sanguin
(rezisten coronar extrinsec). Rezistena coronar diastolic este influenat de gradul de
contracie al musculaturii netede arteriolare, care la rndul lui depinde de factori neuro-umorali,
metabolici, miogeni i endoteliali.
Factori metabolici:
n condiii de hipoxie producia de adenozin crete. Se produce o vasodilataie ce
contribuie la scderea rezistenei coronariene la flux i implicit la creterea debitului coronarian,
cu reducerea hipoxiei. Depozitarea unor cantiti de adenozin n celulele endoteliale poate
explica efectul coronaro-dilatator prelungit, chiar dac nivelul adenozinei prezint reduceri
marcate. S-a observat pe modele experimentale c repetarea de episoade de ischemie miocardic
face s creasc rezistena miocardului la o ischemie produs ulterior, fenomen denumit
precondiionare ischemic.
Adenozina stimulare receptori A1 activeaz canale de K+- ATP dependente, inhib
fosfolipaza C scade Ca sarcoplasmatic crete transport glucoz schimburi ionice
Na/Ca
Factori neuro-umorali:

Rezistena coronarian poate fi influenat de o serie de factori nervoi i umorali care pot
avea o aciune fie direct asupra vaselor coronare, fie una indirect prin stimularea
metabolismului cardiac i eliberarea unor produi vasodilatatori.
Sistemul nervos simpatic
Efectele directe ale stimulrii simpatice sunt mai greu de evideniat datorit faptului c
aceti factori prin stimularea receptorilor 1 -adrenergici miocardici cresc activitatea cordului i
astfel pot antrena o vasodilataie indirect prin adenozin.
n ansamblu, efectul catecolaminelor asupra circulaiei coronariene este determinat de
prezena a dou tipuri de receptori adrenergici: i .
Receptorii sunt prezeni la nivelul trunchiurilor principale (mari) coronare, iar
stimularea lor produce vasoconstricie. -constricia poate fi astfel implicat n apariia
spasmului coronarian.
Receptorii 2 -adrenergici sunt repartizai omogen pe tot traiectul vaselor coronare i
determin n urma stimulrii vasodilataie.
Sistemul nervos parasimpatic
Acest sistem este responsabil de realizarea unei vasodilataii coronariene moderate i
chiar a unei redistribuiri a debitului coronar spre zonele subendocardice.
Factori umorali
Principalii factori care pot influena rezistena coronarian sunt reprezentai de:
Catecolaminele circulante cu aciune similar celor eliberate la nivelul terminaiilor
nervoase simpatice;
Dopamina crete activitatea cordului i indirect prin adenozin poate determina
coronarodilataie;
Angiotensina II este un vasoconstrictor natural puternic ce produce vasoconstricie
generalizat, inclusiv coronarian;
Hormonul antidiuretic (vasopresina) determin constricie coronarian prelungit, iar
aciunea acestuia pe vasele coronare poate intra n discuie n situaiile n care
concentraia lui plasmatic crete mult peste valorile normale (oc, terapie exagerat
cu ADH la pacieni cu diabet insipid);
Variaiile presiunilor pariale ale gazelor la nivel sanguin i interstiial. Astfel
hipoxemia cu hipoxie tisular consecutiv i hipercapnia determin
coronarodilataie i scderea rezistenei vasculare coronare;
Modificrile electrolitice, n special ale potasemiei. S-a constatat o scdere a
rezistenei coronare n condiii de hiperpotasemie i invers.
Factori endoteliali i miogenici
Factori endoteliali
Endotelinele
rezistena coronarian
EDCF
Enzima de conversie
Factori de cretere
O2 Adenozina
rezistena coronarian
PgI 2
EDRF (NO

Factori miogenici
Factori de cretere

Adenozina
NO indus

constituional)
EDHF
lizofosfatidilcolina

2. Factorii ce influeneaz consumul miocardic de O 2

n condiii normale consumul de oxigen este de 8-15 ml/min/100g esut, iar n efort el
crete de 4-10 ori.
Factorii principali ce determin consumul de O 2 la nivel miocardic sunt reprezentai de:
tensiunea parietal, frecvena cardiac i statusul contractil miocardic.
Frecvena cardiac
O frecven cardiac crescut se realizeaz pe seama influenelor nervoase vegetative
simpatico sau sub aciunea catecolaminelor circulante ce pot modula funcia cronotrop.
Tensiunea parietal
La nivel ventricular tensiunea parietal este, conform legii Laplace, direct proporional
cu presiunea intraventricular i cu raza ventricular. Presiunea intraventricular depinde de
elementele postsarcinii (vscozitatea sngelui, volumul sanguin, elasticitatea pereilor arteriali
n special la nivelul aortei , rezistena vascular central i periferic), n timp ce raza
ventricular este n funcie de volumul telediastolic (presarcina).
Statusul contractil miocardic
Pe msur ce sarcina diminu, crete viteza de scurtare a fibrei miocardice. Este
influenat de:
o presarcin, postsarcin,
o activitatea sistemului nervos vegetativ,
o factori umorali,
o electrolii (Ca++),
o ageni farmacodinamici cu efect inotrop pozitiv sau negativ
3. Mecanismele ischemiei miocardice
Ischemia miocardic este rezultatul dezechilibrului ce apare ntre aportul i consumul de
oxigen la nivel miocardic. Acesta se realizeaz printr-o reducere sau sistare primar a fluxului
sanguin coronarian, fie printr-o cerin mai ridicat de oxigen ce nu poate fi ndeplinit prin
creterea debitului coronarian.

Mecanisme de producere ale ischemiei miocardice

3.1. Ateroscleroza coronarian

Ateroscleroza (ATS) este cea mai frecvent cauz de stenoz coronarian organic.
Leziunile aterosclerotice se dezvolt n special n segmentele proximale ale arterelor coronare,
dar exist i posibilitatea prezenei unui proces de ATS coronarian difuz.
Dac procesul ateroscleros cuprinde concentric peretele vascular, stenoza rezultat este
mai stabil n timp, iar ischemia miocardic survine n special datorit creterii consumului de
O 2 ce nu mai poate fi compensat. n cazul dezvoltrii excentrice, poriunea de perete vascular ce
nu este cuprins de procesul patologic are n mare parte pstrat funcia vasomotric. n acest fel,
peste leziunea organic se pot suprapune elemente patogenetice asociate cum ar fi spasmul
coronarian sau colapsul pasiv n zona stenozat, la care particip poriunea parietal cu
elasticitate pstrat. Acest colaps este determinat de scderea presiunii hidrostatice, ca urmare a
vitezei crescute sanguine n zona stenotic.
Leziunea aterosclerotic n evoluie se poate complica prin fisurare, hemoragie,
tromboz, fenomene ce agraveaz stenoza i care induc manifestri severe de ischemie
miocardic.
Dac stenoza se instaleaz progresiv, se creeaz posibilitatea dezvoltrii circulaiei
colaterale. Cum presiunea hidrostatic distal de stenoz este mai mic, prin vasele colaterale va
apare un influx sanguin spre zona ischemic, suficient pentru meninerea viabilitii miocardului
n condiii bazale.
Prezena colateralelor ns, poate favoriza instalarea unui sindrom de furt coronarian.
Astfel, n condiiile creterii necesarului de O 2 n miocardul sntos (efort) sau sub aciunea unor
coronarodilatatoare arteriolare, rezistena vascular periferic i presiunea hidrostatic (PH) n
zona normal se reduc brusc, antrennd prin colaterale snge din teritoriul deservit de coronara
stenozat, ceea ce agraveaz ischemia n zona respectiv. Cu alte cuvinte sindromul de furt
coronarian reprezint devierea fluxului sanguin dinspre o zon ischemiat spre o zon normal
adiacent. Localizarea este la limita endo-epicard (dinspre zona subendocardic spre zona
subepicardic). Ischemia apare precoce n zona subendocardic (unde rezerva dilatatorie se
epuizeaz mai repede, deoarece aceast zon este expus direct presiunii endocavitare) n timp ce
zona subepicardic i pstreaz rezerva dilatatorie.
Severitatea i extinderea zonei ischemice variaz n funcie de localizarea procesului
ateroscleros (nalt sau joas), de numrul vaselor implicate, severitatea leziunilor i lungimea
zonei stenozate.
3.2. Leziuni coronariene non-aterosclerotice
ngustarea arterelor coronare poate fi realizat i prin leziuni de alt natur, n special
printr-un proces inflamator sau autoimun.
Principalele leziuni non-aterosclerotice implicate in patogeneza cardiopatiei ischemice
sunt: inflamaiile specifice i nespecifice coronariene; proliferarea intimal i ngroarea
parietal; compresiunea extrinsec; leziunile mecanice i tromboza in situ.

Leziune
coronarian

Afeciune

Inflamaii
specifice sau

Lues
Tuberculoz

Felul obstruciei

Progresiv

Tipul
coronarelor
implicate
mari
mici

nespecifice

Proliferare
intimal i
ngroare
parietal

Compresiune
extrinsec

Leziuni mecanice

Tromboz
in situ
Fr leziuni
coronare sau cu
leziuni minime

Lepr
Ricketsioz
Colagenoze
o LES
o Artrit
reumatoid
o Spondilit
anchilozant
o Periarterit
nodoas
Granulomatoz
Wegener
Boal Takayasu
Boal Kawasaki
Amiloidoz
Mucopolizaharidoze
Gangliozidoze
Homocistinurie
Boala Fabri
Fibroz postradioterapie
Diabet zaharat
Tumori
o primare
o metastatice
Anevrism al sinusului
Valsalva
Iatrogen
o intraoperator
o coronarografie
Contuzii
Disecie de aort i
coronare
Trombocitoze
Policitemie
C.I.D.
Purpur trombotic
trombocitopenic

Spasm coronarian

Sindrom X coronarian

Progresiv

mici
mari

Progresiv

mari
mici

Acut

mari

Acut

mici
mari

Acut

mici
mari

Progresiv

mici

3.3. Tromboza coronarian

Ocluzia parial a arterelor coronare printr-un depozit plachetar constituie o cauz
frecvent de ischemie miocardic prelungit (angin instabil), n timp ce ocluzia trombotic a
unui vas cu proces aterosclerotic asociat st la baza infarctului miocardic acut n pn la 80-90%
din cazuri.
n cazul trombozei coronariene, agregarea plachetar deine rolul principal, coagularea
intervenind ca un mecanism secundar.
Se pune problema unei predispoziii la tromboz a pacienilor cu ATS, ce const ntr-o
hiperreactivitate plachetar, status hipercoagulant la care se poate asocia o deficien a
potenialului fibrinolitic.
Apariia leziunilor endoteliale, fisurarea i ulcerarea plcii de ATS favorizeaz expunerea
zonelor subendoteliale la factorii plasmatici i la plachete, ceea ce induce o aderare i agregare
plachetar primar. Factorii eliberai de plachetele activate contribuie la recrutarea de noi
plachete i apariia unei agregri secundare.
Concomitent se elibereaz tromboxan A 2 (substan vasoconstrictoare) ce reduce i mai
mult lumenul coronarian i care produce asociat degranularea plachetelor cu eliberare de factori
implicai n agregarea plachetar secundar i n coagularea ce definitiveaz procesul trombotic.
n apariia trombozei pe fond aterosclerotic contribuie i factori hemodinamici cum ar fi
fluxul sanguin turbulent din zonele respective.
S-au fcut corelaii ntre tulburrile metabolismului lipidic i predispoziia la tromboz
coronarian. Astfel la bolnavii cu hiperlipoproteinemie tip II-a s-a observat o hiperreactivitate
plachetar nsoit de modificri ale membranei, ca urmare a coninutului crescut n colesterol.
Tromboxanul A 2 (TxA 2 ) eliberat de plachete n urma agregrii primare stimuleaz de
asemenea sinteza de PgI 2 , substan cu aciune vasodilatatoare ce contracareaz efectul
vasoconstrictor. S-a observat la anumii bolnavi cu cardiopatie ischemic prezena unui
dezechilibru ntre TxA 2 i PgI 2 n favoarea primului:
creterea TxA 2 n timpul unor episoade de ischemie miocardic acut spontan
(angin de repaus, angin Prinzmetal) sau dup efort;
creterea sensibilitii plachetare la TxA 2 ;
scderea produciei de PgI 2 n contextul unei ATS coronariene;
scderea sensibilitii plachetare la PgI 2 .

3.4. Spasmul coronarian

Spasmul unei artere coronare normale sau lezate reprezint o cauz important a
ischemiei miocardice. Intervenia sa fost demonstrat angiografic i farmacologic (prin
ergonovin). Spasmul coronarian intervine n angina Prinzmetal, angina pectoral instabil
dar poate fi o verig patogenetic i n angina de efort sau de repaus.
Mecanismul de producere este complex.
S-a observat o interdependen ntre spasmul coronarian i agregarea plachetar. n
urma agregrii plachetare rezult prin activarea tromboxan-sintetazei TxA 2 ce poate fi
responsabil de spasmul coronarian n special pe arterele coronare ngustate organic (mai ales
ATS), ntruct plachetele ader frecvent n zona acestor leziuni, de unde sub influena unor
stimuli corespunztori pot elibera tromboxanul. Serotonina eliberat de plachete se asociaz
aciunii TxA 2 .

ntruct sunt inactivate rapid, TxA 2 i serotonina intervin practic doar n iniierea
fenomenului vasoconstrictor. Vasoconstricia poate fi ns susinut sub aciunea
endotelinelor.
Existena spasmului coronarian la pacienii cu ATS explic variabilitatea posibil a
crizelor de angin la aceeai bolnavi. Astfel criza poate apare uneori dup un efort minor,
pentru ca n alte momente pacientul respectiv s poat susine un efort mai mare fr apariia
manifestrilor ischemice.
3.5. Embolismul coronarian
Reprezint o cauz mai rar de reducere brusc a fluxului coronarian. Poate determina
ischemie sever miocardic pn la necroz. Embolii pot avea origini variate:
Endocardite bacteriene;
Trombi formai la nivelul atriului stng n condiii de fibrilaie atrial;
Valvulopatii;
Substane de contrast;
Emboli mobilizai intraoperator; etc.
3.6. Disfuncia endotelial
Funciile normale ale endoteliului, n special cu privire la modularea vasomotricitii
i a echilibrului hemostatic, pot fi perturbate att n condiiile unor leziuni vasculare evidente
(aterosclerotice sau non-aterosclerotice), ct i n lipsa acestora.
n ateroscleroz se constat o disfuncie endotelial asociat cu perturbri consecutive
ale funciei coronarodilatatoare i antitrombotice. O cauz evident a acestei disfuncii
endoteliale o reprezint stresul oxidativ la care este supus endoteliu. n acest sens, un rol
important revine LDL-oxidate i radicalilor liberi ai oxigenului. Anionul superoxid generat
la nivelul leziunii aterosclerotice inactiveaz rapid EDRF-ul (NO) i implicit anuleaz
efectele acestuia.
Afeciunile dismetabolice (hiperlipoproteinemiile, diabetul zaharat), infeciile,
fumatul, pot crete stresul oxidativ vascular i se implic astfel n apariia disfunciilor
endoteliale i a leziunilor endoteliale primare, devenind n acelai timp o verig patogenetic
n generarea aterosclerozei.
3.7. Creterea cerinei miocardice de O 2
Balana cerere-ofert miocardic de O 2 poate fi perturbat i prin creterea
necesarului de O 2 , care dac nu este nsoit i de o cretere corespunztoare a aportului
poate genera ischemie miocardic. Factorii determinani ai consumului miocardic de oxigen
sunt: tensiunea parietal; frecvena cardiac; statusul contractil ventricular.
n prezena unei stenoze coronariene chiar moderate, stimulii care cresc necesarul de
O 2 la nivel miocardic prin augmentarea celor trei parametri pot induce ischemie. Astfel
cerina de O 2 poate crete n:
1. Efort fizic susinut;
2. Hipertrofii ventriculare din:
a. Valvulopatii aortice;
b. HTA;

3.

4.
5.
6.
7.

c. Cardiomiopatii hipertrofice;
Hipersecreie de hormoni care accentueaz funciile cardiace:
a. Tireotoxicoz;
b. Feocromocitom;
Stri febrile;
Infecii;
Anxietate;
Sindroame hiperkinetice din hipoxiile de:
a. Aport
Hipoxia hipoxic prin scderea pO 2 din aerul atmosferic
Hipoxia hipobaric datorit rarefierii aerului n condiii de hipobarism
Hipoxia pneumogen prin tulburri de:
Ventilaie
Difuziune alveolo-capilar
Perfuzie
b. Transport
Hipoxia circulatorie sau de staz
Insuficien cardiac
oc
Hipoxia anemic prin tulburri cantitative sau calitative ale
hemoglobinei
c. Utilizare
Hipoxia histotoxic (blocarea enzimelor lanului respirator)
4. Consecine ale ischemiei miocardice
4.1. Tulburri metabolice i electrolitice
Scderea oxigenului la nivelul fibrei miocardice determin:
Supresia produciei aerobe de ATP;
Creterea concentraiei de fosfor i de ADP. Aceasta va stimula PFK, enzima cheie a
glicolizei. Ca urmare, captarea glucozei la nivelul miocardului i producia anaerob
de ATP va crete. Acumularea piruvatului inverseaz funcia cinetic a izoenzimei
LDH-miocardic i astfel miocardul va produce lactat n loc s-l consume. Tot
plecnd de la piruvat se va forma n exces alanin printr-un proces de transaminare,
ntruct n condiii de hipoxie sever aminoacizii citosolici nu mai sunt folosii n
procesul de sintez proteic. Catabolizarea cu randament sczut a glucozei, face ca n
unitatea de timp s se consume mai mult glucoz. n consecin, pe lng o cretere a
captrii glucozei se va intensifica glicogenoliza. ntr-un cord ischemic, granulele de
glicogen vizibile la microscopul electronic diminu sau dispar;
Creterea produciei de adenozin responsabil de vasodilataia compensatorie a
arteriolelor coronare;
Blocarea fosforilrii oxidative. Ca o consecin va apare o blocare consecutiv a
ciclului Krebs i implicit a oxidrii piruvatului, acizilor grai i aminoacizilor.
Acumularea de acizi grai liberi intracelular are ca i consecin apariia de leziuni ale
membranei prin efect detergent. Acumularea de H+ sub form de NADH+ duce la

constituirea unei acidoze intracelulare, cu creterea permeabilitii membranei

celulare i apariia n circulaia sanguin a unor constitueni celulari ce reprezint
markeri umorali ai procesului de miocitoliz.
Tulburrile electrolitice cele mai importante vizeaz ionii de K+, Na+ i Ca++. Prin
scderea concentraiei de ATP este compromis activitatea ATP-azelor i implicit a
pompelor ionice ATP-dependente.
Ca urmare a perturbrii pompei de Na+-K+ se produce un influx crescut de Na+,
concomitent cu efluxul masiv de K+. Prin creterea tonicitii intracelulare este atras apa n
celul, rezultnd hiperhidratare i edem celular.
Perturbarea pompei de extruzie a Ca++ determin acumularea cationului la nivel
intracelular. La creterea concentraiei citosolice miocitare de Ca++ mai particip perturbarea
recaptrii Ca++ n reticulul endoplasmic, ntruct i acest mecanism este ATP-dependent,
concomitent cu eliberarea crescut de Ca++ din reticul. Mai poate intra n discuie apariia
unui schimb ionic (transmineralizare) ntre Ca++ extracelular i Na+ acumulat n exces
intracelular, precum i o deschidere excesiv a canalelor de Ca++ sub aciunea
catecolaminelor eliberate n exces.
Concentraia intracelular crescut de Ca++ are ca i rezultat tulburri metabolice i
funcionale celulare, precum i apariia unor leziuni pn la miocitoliz. n acest sens sunt
activate unele fosfolipaze sarcolemale, lizozomale i proteaze. Prin acumulare de Ca++
intramitocondrial rezult perturbri ale funciei acestor organite, antrennd un cerc vicios n
ceea ce privete scderea concentraiei de ATP din celul.
4.2. Disfuncia contractil
Experimental s-a observat o reducere a forei contractile n 6-10 secunde dup ocluzia
coronarian. Principalele mecanisme implicate sunt:
Reducerea potenialului energetic prin scderea fosfailor macroergici;
Dezvoltarea rapid a unei acidoze intracelulare.
Zonele miocardice cu contractilitate afectat duc la scderea funciei sistolice
ventriculare concretizat prin diminuarea volumului sistolic, fraciei de ejecie i debitului
cardiac.
Prin afectarea relaxrii diastolice se creeaz condiii pentru creterea rezistenei la
umplerea ventricular.
Ca urmare a golirii incomplete ventriculare din timpul sistolei crete presiunea
telediastolic, crendu-se premizele dezvoltrii insuficienei ventriculare.
Dac leziunile miocardului depesc 40%, scderea corespunztoare a performanei
cardiace poate duce la apariia ocului cardiogen.
4.3. Modificri electrice
Undele T ascuite, simetrice i inversate n raport cu complexul ORS, reprezint semnele
ischemiei subepicardice i transmurale. n ischemia subendocardic undele T sunt concordante
cu QRS. Modificrile sunt rezultatul tulburrilor metabolice din ischemie, tulburri ce
influeneaz repolarizarea. Supradenivelarea de ST reprezint leziunea acut miocardic
transmural sau subepicardic. n cazul leziunii acute subendocardice, segmentul ST devine
subdenivelat i cu concavitate n sus.

Dup 10-12 ore de la ocluzia acut coronarian apare unda Q patologic, care este mai
larg (0,03-0,04 sec) i mai ampl (1/3 din nlimea complexului QRS).
Instabilitatea electric a miocardului ischemic duce la apariia unor tulburri de ritm cu
punct de plecare atrial sau ventricular.
Tulburri de ritm:
- atriale (tahicardie sinusal, bradicardie sinusal, tahicardie paroxistic atrial, flutter
atrial, fibrilaia atrial)
- ventriculare (extrasistole ventriculare, tahicardie paroxistic ventricular, fibrilaie
ventricular)
Tulburrile de conducere apar n urma leziunii i necrozei miocardice cu interesarea
structurilor specializate n conducerea potenialelor de aciune. Mai frecvent apar BAV grad I, II,
III i blocuri de ramur.

4.4. Disfuncia endotelial

Endoteliul vascular datorit factorilor vasoactivi eliberai deine un important rol n
reglarea debitului coronarian. O serie de date experimentale arat o diminuare a vasodilataiei
mediate prin NO n condiii de ischemie i reperfuzie coronarian. La vrstnici s-a constatat o
producie deficitar de NO, legat probabil de uzura biologic, ct i de procesul de ateroscleroz
evident n aceast perioad.
4.5. Modificri umorale
n urma leziunilor membranare are loc trecerea n plasm a unor constitueni enzimatici i
non-enzimatici ai cardiomiocitelor, care prin dozare reprezint markeri ai miocitolizei. Eliberarea
din miocite depinde de localizarea lor intracelular (citosolic, mitocondrial, lizozomal), de
greutatea molecular, precum i de fluxul regional sanguin i limfatic.
Markeri enzimatici
Creatinfosfokinaza (CPK) - crete la 4-8 ore de la producerea ocluzie acute
coronariene, atinge un nivel maxim la 24-48 ore i se normalizeaz dup 3-4 zile. CPK total
poate crete i n urma unor leziuni musculare scheletice (miozite, distrofii musculare,
traumatisme, tratament injectabil i.m.) datorit eliberrii izoenzimei CPK-MM sau n leziuni
cerebrale cu AVC ischemic, pe seama izoenzimei CPK-BB. De aceea, pentru diagnosticul de
infarct miocardic se dozeaz CPK-MB. n caz de reperfuzie coronarian spontan sau
terapeutic, n primele ore de la ocluzie, CPK.MB crete la nivel maxim la 8-12 ore dup
repermeabilizarea coronarei, datorit ndeprtrii mai rapide a izoenzimei de la nivelul
cordului.
ASAT - crete la 8-12 ore de la ocluzie, are un maxim la 18-36 ore i revine la normal
dup 4-6 zile.
Lactat-dehidrogenaza (LDH) - crete dup 24-48 ore, are un maxim la 3-6 zile i
revine la normal dup 7-14 zile. Specific pentru leziunile miocardice este izoenzima LDH1.
Markeri non-enzimatici
Troponinele specifice cardiace T i I, pot fi determinate cu anticorpi
monoclonali, fiind markeri importani pentru leziunile miocardice. Au importan
diagnostic cnd determinrile CPK-MB sunt neconcludente. Nivelele serice rmn crescute

timp de 7-10 zile pentru troponina I i 10-14 zile pentru troponina T, astfel dozarea acestora
este util i pentru diagnosticul retrospectiv al unui infarct miocardic.
Mioglobina - se elibereaz n cursul miocitolizei n primele 3 ore de la ocluzia acut
coronarian. Nivelul maxim este dup 3-18 ore i se normalizeaz n 1-3 zile, datorit
eliminrii rapide pe cale renal.
Lanuri de miozin - aduc informaii despre mrimea zonei necrozate. Au putut fi
identificate i n crizele de angin instabil, ca expresie a generrii unor microinfarcte.
4.6. Modificri morfologice
n urma ocluziei acute coronariene apar o serie de aspecte anatomopatologice particulare.
Lezarea miocardic este n general neomogen. Modificri precoce (n primele ore) la nivelul
miocardului pot fi observate microscopic doar prin coloraii speciale (ex. col. Lie). n general
aspectele microscopice i macroscopice caracteristice necrozei apar dup 24 - 36 ore.
4.7. Durerea cardiac de origine coronarian
Dei exist i forme nedureroase de cardiopatie ischemic, durerea din angina pectoral i
infarctul miocardic acut reprezint un element important aprut n cascada evenimentelor
ischemice. Acumularea de substane vasoactive (HIS, SER, bradikinin, adenozin) stimuleaz
terminaiile nervoase senzitive ale SN simpatic. De asemenea crete K interstiial, ca urmare a
efluxului crescut al acestuia din cursul ischemiei.
Conexiunile cu centrii afectivitii imprim o not afectiv durerii anginoase, iar cele cu
fibrele nervoase ale nervilor cutanai medial al braului, medial al antebraului i ulnar,
favorizeaz iradierea pe faa medial a braului, a antebraului i degetul mic.
CLASIFICAREA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Forme nedureroase
Cardiopatia ischemic asimptomatic, cu teste de inducere a ischemiei pozitive
Moartea subit coronarian
Tulburri de ritm i conducere
Insuficiena cardiac
Forme dureroase
Angina pectoral stabil
Angina pectoral instabil
Sindromul X coronarian
Infarctul de miocard (Q i non-Q)

A. ANGINA PECTORAL
1. Angina stabil
apare la efort, nu i schimb caracteristicile i cedeaz la nitroglicerin.
Mecanism: reducerea fluxului sanguin sau creterea tonusului arterial coronarian,
creterea necesarului de oxigen la miocard.
2. Angina instabil
debut recent, caracter crescendo al durerii, nelegat de efort, dureaz peste 10 min

Mecanism: tromboze intermitente (activarea plcuelor i a coagulrii), reducerea

fluxului sanguin, vasoconstricie (lipsa factorilor de relaxare), rupturi minore ale
vaselor stenozate
3. Variant Angina sau Angina Prinzmetal's
apare predominant n repaus, iar dimineaa cnd crete activitatea simpatic poate
trezi pacientul
Mecanism: spasm ocluziv, ce se poate suprapune pe stenoz coronarian uoar
ce determin ischemie transmural si elevarea trectoare a ST; astfel se explic i
riscul aritmiilor severe.
4. Angina microvascular (sindrom X miocardic)
apare frecvent n repaus, corelat cu stresul emoional
Mecanism: hipersensibilitate la anumii stimuli.

B. INFARCTUL MIOCARDIC
Conceptual, IM este necroza miocardic determinat de ischemie. Cauza este o
ntrerupere total a perfuziei regionale miocardice.
Cauza cea mai frecvent este ruptura plcii ateromatoase. La nivelul fisurii sngele vine
n contact cu miezul ateromului, plcuele ader i secret mediatori vasoconstrictori i
trombogeni. Astfel n acelai timp se produce vasospasm i se formeaz un tromb. Cnd ocluzia
este complet, pe EKG apare elevarea ST.
Alte cauze de IM sunt embolia coronarian, vasculite, vasospasm primar, boli infiltrative
sau degenerative, boli aortice, anomalii coronariene congenitale sau traumatisme coronariene.
Complicaiile timpurii ale IM sunt: insuficiena cardiac, ocul cardiogen, tulburrile de
conducere i aritmiile.
Complicaiile tardive includ regurgitarea mitral, ruptura miocardic, anevrisme
ventriculare stngi, angin, pleuropericardit, sindrom Dressler (reacie imun mpotriva
antigenelor miocardice din IM).
!!! Scurte episoade alternative de ischemie-reperfuzie sunt benefice att nainte de ischemie,
denumite precondiionare, ct i dup ischemie, denumit postcondiionare. Reperfuzia
miocardic sever post IM poate determina ns leziunile de reperfuzie miocardic (disfuncie
endotelial i microvascular, disfuncie metabolic, necroz sau apoptoz celular).
Datorit mecanismelor (ruperea plcii ateromatoase, tromboza i vasoconstricia)
implicate n ischemia miocardic din angina instabil, IM non-ST elevat (NSTEMI) i situaiile
care evolueaz cu ST elevat dar troponina negativ (STEMI), acestea au fost grupate n
sindromul coronarian acut (SCA). Cel mai frecvent, factorii mecanici sunt cei care determin
ruperea plcii ateromatoase. Inflamaia poate contribui la acest proces (au fost identificai ageni
patogeni n placa ateromatoas: Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus, and Helicobacter
pylori). Spasmul se pare c este determinat de endotelina eliberat din procesul inflamator.

Mecanismele de transformare a miocardul electric stabil n instabil identificate sunt:

agregare plachetar/embolizare distal de placa ateromatoas ulcerat
stimularea cronic a sistemului RAA modificri electrofiziologice ce
predispun la aritmii
repartiia neuniform a stimulrii simpatice n miocard favorizeaz declanarea
tahiaritmiilor.
C. MOARTEA CARDIAC SUBIT
Este moartea determinat de colaps circulator instantaneu i subit, aprut la o or de la
modificarea iniial sau la 6 ore de la instalarea simptomelor. Cel mai frecvent apare datorit
unei aritmii severe, la indivizi care nu au factori de risc cardiaci evideni, dar care au anumite
riscuri genetice i de mediu nerecunoscute. Nu se tie exact ce declaneaz aceste aritmii fatale.