Patologia benign a stomacului

suport de curs

Asist. Univ. Dr. Radu Draovean

18.12.2013

1. Rapel anatomic

1.1. Repere

- 2 fee (anterioar i posterioar), 2 margini (mica i marea curbur), 2 sfinctere

(cardia i pilorul), 4 poriuni (fundusul, corpul, antrul i canalul piloric)

1.2. Vascularizaie

- 4 pediculi arteriali (a. gastric stng, a. gastric dreapt, a. gastro-epiploic

stng, a. gastro-epiploic dreapt)

- drenaj venos prin vene omonime ctre sistemul port

1.3. Drenaj limfatic

- 16 grupe ganglionare perigastrice (clasificarea japonez)

1.4. Inervaie

- simpatic n. splanhnici, parasimpatic n. vagi (anterior i posterior)

1
2. Ulcerul gastric i duodenal

2.1. Definiie

- leziuni peptice caracterizate prin pierdere de substan la nivelul mucoasei

(gastrice sau duodenale), leziuni ce depesc n profunzime musculara mucoasei i
sunt nconjurate de un infiltrat inflamator acut sau cronic

2.2. Epidemiologie

- inciden: 5-10% n trile vestice (n scdere),

- raport UD/UG 3/1

- distribuia pe sexe: egal pentru UG, B/F 2-4/1 pentru UD

- distribuia pe grupe de vrst: inciden maxim 60 ani pentru UG, 40-50 ani
pentru UD

2.3. Etiopatogenie

- dezechilibru factori ulcerogeni/factori de aprare

- factori ulcerogeni: secreia acido-peptic, infecia cu Helicobacter pylori (HP),

consumul cronic de antiinflamatoare non-steroidiene (AINS)

- factori de aprare/reparare: stratul muco-bicarbonic, suprafaa apical a

epiteliului gastro-duodenal, fluxul sanguin la nivelul mucoasei, liniile de reparare
ale mucoasei

- hipersecreia acid: principalul factor de agresiune asupra mucoasei gastrice i

duodenale; creterea debitului acid bazal noctur i a debitului acid maximal
caracteristice ulcerului duodenal; mecanismul hipersecretiei hipersecreia de
gastrin (HP dependent), tonusul vagal crescut (rol secundar)

2
- secreia de pepsin pepsinogen -> pepsin, activitate proteolitic, stimularea
secreiei de pepsinogen prin peptide vasoactive, PG E2, colecistokinina, HP

- Helicobacter pylori - pozitiv la 90% din UD, 70% din UG; HP crete secreia de
gastrin cu hipersecreie acid, HP implicat n etiologia gastritei cronice HP+ i a
neoplasmului gastric

- consumul cronic de AINS efect ulcerogen prin inhibiia ciclooxigenazei (COX) ->
reducerea secreiei de prostaglandine (PG) -> afectarea secreiei de mucus i
bicarbonat, a fluxului sangvin din mucoas; COX dou coenzime (1 i 2), AINS
selective COX2 efect ulcerogen redus; AINS efect toxic local, acizi organici slabi

- statusul hipersecretor de tip endocrin: sindromul Zollinger-Ellison tumori

endocrine (localizare cel mai frecvent pancreatic) gastrin secretante, ulcere
multiple, localizri atipice, refractare la tratament, tendin de recidiv; frecven
crescut a complicaiilor; gastrinomul frecvent n cadrul neoplaziilor endocrine
multiple (MEN tip I)

- etiologii rare: mastocitoz sistemic, sindroamele mielo-proliferative cu

bazofilie, policitemia vera, etiologie viral (CMV), boala Crohn

- factori igieno-dietetici: cafea, cola, vin, bere stimuleaz puternic secreia acid
dar datele epidemiologice nu susin rolul lor n ulcerogenez; alcoolul, mesele
nainte de culcare stimuleaz secreia gastric mpiedic cicatizarea ulcerelor;
fumatul crete incidena, recurena, rezistena la tratament, complicaiile,
mortalitatea

2.4. Morfopatologie

- sub raport lezional: ulcer acut, ulcer cronic, ulcer cicatrizat

- localizare Clasificarea Johnson modificat

- Tipul I (50%) - corpul gastric, pe mica curbur

- Tipul II (20%) asociere cu ulcer duodenal

- Tipul III (20%) ultimii 3 cm din canalul piloric

3
 - Tipul IV (5%) ulcere proximale, subcardiale

- Tipul V (5%) orice localizare, induse de AINS

2.5. Tablou clinic

- clasic se consider: UG sindrom postprandial precoce, UD sindrom

postprandial tardiv; UG dureri survenite imediat dup alimentaie, neameliorate
de alimentaie, vrsturi; UD dureri sub form de arsur (postprandial tardiv,
nocturn), ameliorate de alimente, alcaline, mica i marea periodicitate

- n realitate doar 50% din ulceroi au tabloul clasic, restul manifestri polimorfe
(disgastrie) dureri epigastrice, disconfort, balonri, eructaii, senzaie de
plenitudine, greuri, vrsturi

- 1-3% din pacieni ulcere silenioase, fr expresie clinic, descoperite

ntmpltor la examenul endoscopic, frecvent la vrstnici, asociate cu consumul
de AINS

2.6. Diagnostic paraclinic

- examen radiologic: administrare de substan de contrast i/sau insuflare de aer

(dublu contrast), mai puin fiabil dect endoscopia, mai bine tolerat de ctre
pacieni, nia Haudeck, tot mai puin indicat ca i metod de diagnostic

- endoscopia digestiv superioar (gastroscopia): gold-standardul de diagnostic n

boala ulceroas, ofer informaii complete (numr, localizare, aspect), este
rapid, repetabil, relativ bine tolerat, permite prelevarea de biopsii, are rol
terapeutic

- teste de laborator: dozarea debitului acid bazal orar, a debitului maxim orar
stimulat, a pick-ului acid orar utile n gastrinom

- teste de diagnostic pentr HP:

- testul respirator sau sanguin de uree

4
 - serologia (IgA i IgG ELISA)

- testarea fecal a antigenelor HP (pediatrie)

- examinarea histologic (biopsie endoscopic)

- testul rapid la ureaz (endoscopic)

- cultura, PCR, endomicroscopia confocal

2.7. Diagnostic diferenial

- UG: ulcerul duodenal, cancerul gastric, colecistita acut, pancreatita cronic,

boala Crohn

- UD: ulcerul gastric, cancerul gastric, colica biliar, pancreatita acut i cronic,
spasmul esofagian, boala de reflux gastro-esofagian, ischemia mezenteric acut,
angina pectoral

2.8. Tratament

- obiective: ameliorarea simptomatologiei, vindecarea ulcerului, prevenirea

complicaiilor, prevenirea recidivelor

2.8.1. Tratament medical

- antisecretorii gastrice: antagonitii receptorilor de histamin H2: cimetidina,

ranitidina, famotidina, nizatidina; inhibitorii pompei de protoni (IPP): omperazol,
pantoprazol (Controloc), esomeprazol (Nexium)

- antiacide: sruri de magneziu i aluminiu (Maalox)

- ulceroprotectoare: Sucralfat

- prostaglandine: Misoprostol (PGE2) n ulcerele induse de AINS

- tratamentul de eradicare HP: cheia succesului n tratamentul ulcerului HP +;

multiple scheme de tratament (tripla terapie, terapia cvadrupl, terapia de

5
salvare); cel mai frecvent folosit tripla terapie, 10-14 zile: IPP doza standard,
2x/zi, Claritromicin 500 mg, 2x/zi, Metronidazol 500 mg, 2x/zi

2.8.2. Tratament chirurgical

- indicat n principal complicaiilor ulcerului

- n ulcerul necomplicat are indicaii limitate: ulcerul refractar la tratament, cu

recidive simptomatice frecvente n ciuda eradicrii HP; compliana redus a
pacienilor la tratamentul medicamentos; suspiciunea de malignitate; chirurgie
preventiv n cazurile cu complicaii iminente

- chirurgia ulcerului gastric necomplicat: metodele cele mai eficiente sunt cele de
rezecie, intervenia chirurgical clasic rezecia gastric 2/3 (elimin ntreaga
mas de celule parietale secretante)

- reconstrucia tranzitului digestiv dup gastrectomie:

anastomoz gastroduodenal operaia Pean sau Billroth I

anastomoz gastrojejunal operaia Billroth II
o cu ntreaga tran gastric Reichel-Polya
o cu o parte din trana gastric Hoffmeister-Finsterer
anastomoz gastrojejunal pe ans n Y a la Roux

- chirugia ulcerului duodenal necomplicat: are ca pilon vagotomia (troncular

bilateral, selectiv, supraselectiv); la vagotomia troncular se poate asocia
antrectomia; dup vagotomia troncular sau selectiv este necesar o operaie de
drenaj gastric (piloroplastie)

- vagotomia:

troncular bilateral:
o ntreruperea celor doi nervi vagi distal de hiatusul esofagian
o denerveaz pilorul > spasm piloric > necesitatea unei
intervenii de drenaj gastric
selectiv:
o prezerv ramurile celiace i hepatice

6
 o denerveaz pilorul > spasm piloric > necesitatea unei
intervenii de drenaj gastric
supraselectiv
o prezerv ramurile antrale (nervul Latrajet)
o dificil din punct de vedere tehnic

- piloroplastia: asigur drenajul gastric dup o vagotomie troncular sau selectiv,

multiple variante tehnice, cele mai cunoscute: Heinecke-Mikulicz, Finney,
Jaboulay

2.9. Complicaii
2.9.1. Hemoragia

- ulcerele gastrice i duodenale sunt cele mai frecvente cauze de HDS (50%); 80%
remit spontan i nu recidiveaz

- simptomatologia: melen (20%), hematemez (30%), ambele (50%), mai rar

hematochezie (5-15%), semnele ocului hipovolemic (tahicardie, hipotensiune)

- endoscopia digestiv superioar: joac rolul cheie n diagnosticul i tratamentul

hemoragiei ulceroase; evideniaz sediul hemoragiei i probabilitatea de recidiv
dac hemoragia este oprit; elimin alte cauze de sngerare (varice esofagiene,
gastrite hemoragice); asigur hemostaza n hemoragiile active:

injectarea de adrenalin, alcool absolut, polidocanol, aplicare de

fibrin-glue
termocoagulare: laser, electrocoagulare, plasm de argon
montare de hemoclipuri

- clasificarea endoscopic a hemoragiei ulceroase (clasificarea Forrest)

Forrest I hemoragie activ

o Ia hemoragie arterial pulsatil, n jet
o Ib hemoragie arterial difuz
Forrest II hemoragie oprit
o IIa bont vascular vizibil la nivelul ulcerului

7
 o IIb ulcer acoperit cu coagul proaspt
o IIc ulcer acoperit cu hematin
Forrest III ulcer fr hemoragie, acoperit de fibrin

- tratament - etapele:

reanimarea: abord venos, reechilibrare volemic (inclusiv cu snge i

mas eritrocitar), deocare
stabilirea diagnosticului - endoscopia
oprirea sngerrii: prin metode endoscopice sau chirurgicale
prevenirea resngerrii: tratamentul cu IPP i.v.
prevenirea recidivelor hemoragice tardive: tratamentul corect al
ulcerului, eradicarea HP

- indicaiile tratamentului chirurgical:

hemoragia sever ce nu rspunde la eforturile de resuscitare

eecul terapiei endoscopice cu sngerare recurent persistent
resngerarea dup o hemostaz endoscopic iniial (conform unor
studii recente, o a doua tentativ de hemostaz endoscopic este de
preferat)

- tratamentul chirurgical al ulcerului hemoragic:

asociat cu rate mari de mortalitate i morbiditate

trebuie s se limiteze la procedeul cel mai rapid i mai puin invaziv
care controleaz hemoragia
de regul este suficient hemostaza in situ sau excizia limitat a
leziunii: gastro- sau duodenotomie, identificarea sursei hemoragice,
hemostaza cu fire sau excizia ulcerului, gastro- sau duodenorafie

2.9.2. Perforaia

- rezultatul erodrii complete a peretelui digestiv de ctre ulcerul activ cu

eliberarea coninutului gastric sau duodenal n cavitatea peritoneal; cel mai
8
frecvent perforaii anterioare (cele duodenale la nivelul bulbului, cele gastrice
la nivel antropiloric); peritonita din perforaiile ulceroase: n primele 6 ore
peritonit chimic, dup 6 ore peritonita bacterian

- diagnostic:

durere de intensitate mare, localizate n epigastru, cu iradiere n

hipocondrul drept i flancul drept, ulterior dureri generalizate,
vrsturi
clinic: semne de peritonit, contractura abdominal generalizat,
abdomenul de lemn, s. Blumberg +
ecografic: lichid liber intraperitoneal (subhepatic)
radiografia abdominal pe gol: pneumoperitoneu (50-80%)
CT abdominal: pneumoperitoneu, localizarea ulcerului

- diagnostic diferenial: pancreatita acut (perforaia la nivelul bursei omentale

determin creterea amilazemiei), apendicita acut (scurgerea lichidului gastric
prin anul parieto-colic drept ctre fosa iliac dreapt poate mima o apendicit
acut)

- tratament - chirurgical:

tratamentul perforaiei ulceroase:

o sutur simpl, sutur cu epiplonoplastie
o n ulcerul gastric excizia ulcerului pentru biopsie (excluderea
unui ulcer malign!!)
o rezeciile gastrice nu mai sunt indicate n prezent
o abordul laparoscopic scade morbiditatea
tratamentul peritonitei
o lavajul, debridarea, drenajul cavitii peritoneale
tratamentul ulcerului
o 90% din ulcerele perforate sunt HP pozitive
o IPP + eradicarea HP

- tratament - conservativ:

9
 abstinena de la un act chirurgical, aspiraia gastric continu,
tratamentul cu IPP i.v., antibioterapie metoda Taylor
atitudine recomandat doar dac existe semne de perforaie blocat
(acoperit) aderene cu epiploonul, ficatul, vezicula biliar
atitudinea conservatoare util n special pentru pacienii vrstnici,
tarai, cu comorbiditi

2.9.3. Penetraia

- penetraia perforarea ulcerului la nivelul peretelui gastro-duodenal dar fr

exteriorizarea coninutului n cavitatea peritoneal; n ordinea frecvenei
penetraia afecteaz: pancreasul, omentul gastro-hepatic, tractul biliar, ficatul,
omentul mare, colonul

- clinic: modificarea patternului dureros, pierderea rspunsului la medicaia

antisecretorie, iradierea durerii n regiunea lombar sau toracic inferioar

- imagistic (ecografie, CT, radiologie): abcese periviscerale, fistule coledoco-

duodenale, obstrucii extrahepatice, hemobilie

- complicaie rar a bolii ulceroase; nu se pot face recomandri universale de

tratament sau tehnic chirurgical; tratamentul trebuie individualizat fiecrui caz
n parte; de multe ori intervenia chirurgical nu este necesar

2.9.4. Stenoza

- ngustarea lumenului digestiv datorit evoluiei unui ulcer, care poate merge
pn la obstrucie compet; morfopatologic este determinat de: fenomenul de
fibroz la care se poate aduga edemul (poate fi i de sine stttor) este
reversibil; topografic stenozele sunt: esocardiale (consecutiv ulcerelor cardiei),
mediogastrice (consecutiv ulcerelor tip Johnson I) > stomacul n clepsidr,
stenoze pilorice sau duodenale (cele mai frecvente)

10
- fiziopatologic: stenoza compensat undele peristaltice sunt capabile s
depeasc obstacolul nu exist denutriie, stenoza decompensat se adaug
sindromul de denutriie

- clinic sindrom de insuficien evacuatorie gastric: dureri epigastrice, vrsturi,

denutriie, bombarea epigastrului, unde peristaltice la acest nivel, clapotaj

- diagnostic:

radiologic tranzitul baritat, permite localizarea stenozei, precizarea

gradului de dilataie gastric n amonte
endoscopia contribuie la diagnosticul diferenial cu stenozele
maligne
examene de laborator alcaloza hipocloremic (prin vrsturi
repetate)

- tratament:

medical reechilibrare hidroelectrolitic, tratamentul ulcerului (IPP,

eradicare HP)
endoscopic dilatarea endoscopic cu balon
chirurgical n caz de eec al terapiei medicale i endoscopice
o piloroplastia cu excizia ulcerului
o gastroenteroanastomoza

3. Sindromul post-gastrectomie
3.1. Definiie

- grup de complexe de simptome care debuteaz dup interveniile chirurgicale

de rezecie gastric; consecina modificrilor anatomice i fiziologice induse de
chirurgia de rezecie gastric

11
 3.2. Clasificare
tulburri de tranzit
o sidromul de dumping
o esofagita de reflux
o gastrita atrofic i de reflux
o sindromul de ans aferent
o staza gastric
o diareea
o sindromul Roux
tulburri de nutriie scderea ponderal
tulburri de digestie/absorbie
tulburri metabolice:
o anemia
o osteopatia
alte complicaii
o litiaza vezicular
o neoplasmul de bont gastric

4. Tumorile gastrice benigne

4.1. Introducere

- tumorile benigne ale tubului digestiv sunt cel mai frecvent localizate la nivelul
stomacului; o mare parte a pacienilor sunt asimptomatici; simptomatologia este
nespecific; utilizarea endoscopiei a crescut frecvena descoperii tumorilor
benigne gastrice

4.2. Epidemiologie

- tumori rare, mai puin de 5% dintre tumorile gastrice sunt benigne; cele mai
frecvente tipuri de tumori beninge sunt: polipii, leiomioamele, tumorile stromale
gastrointestinale (GIST); afecteaz predominant mucoasa i musculara

4.3. Clasificare

12
 tumori epiteliale:
o polipii hiperplastici
o polipii adenomatoi
tumori mezenchimale
o leiomioamele
o tumorile stromale gastrointestinale (GIST)
o fibroame i fibromioame, lipoame
o angioamele, limfangioamele
o neurofibroame, schwanoame
alte tumori benigne
o polipii inflamatori fibrozici, pancreasul ectopic, sindromul
Peutz-Jeghers, polipoza juvenil, polipoza familial, sindromul
Gardner
4.4. Tablou clinic

- simptomatologia srac

tumorile mici - asimptomatice

tumorile mari pot determina hemoragie ocult cu anemie feripriv
sau HDS
tumorile antrale insuficien evacuatorie gastric
durerea este un semn rar, de obicei jen, disconfort epigastric,
senzaie de plenitudine

- examenul clinic nespecific, uneori palparea tumorii epigastrice

4.5. Diagnostic
examene de laborator nespecifice, anemie feripriv
imagistica radiologie, ecografie, CT, RMN evideniaz localizarea
tumorii, poate orienta n direcia tipului histologic
endoscopia evideniaz att tumorile mucoase ct i cele
intraparietale cu mucoas normal
ecografia endoscopic (ecoendoscopia) apreciaz gradul de
dezvoltare intraparietal sau extragastric a acestor tumori

13
4.6. Tratament
conservativ monitorizare n dinamic dup excluderea unei
patologii maligne
endoscopic rezecia endoscopic, biopsia
chirurgical pentru tumorile cu complicaii (hemoragie) sau
simptomatice; rezecie chirurgical adaptat individual; excizii
limitate, rezecii gastrice pariale sau chiar gastrectomie total
4.7. Polipii gastrici
polipii hiperplastici
o dimensiuni mici < 2 cm
o nu prezint risc de malignizare
o rezecia endoscopic este de regul facil
polipii adenomatoi
o tubulari i viloi
o prezint risc de transformare malign, mai ales cei cu
dimensiuni peste 2 cm
o polii de dimensiuni mari ce nu pot fi rezecai endoscopic au
indicaie chirurgical

14