LITIAZA RENO-URETERAL

Factori favorizani:

Genetici;

Vrsta 30 60 ani;

Sexul masculin;

Influene geografice, climatice, sezoniere;

Aport hidric redus;

Dieta (proteic excesiv, lactat excesiv, hipersodat);

Factori socio-economici (industrializarea, stresul, sedentarismul).

Mecanisme patogenetice

Creterea concentraiei urinare a substanelor litogene: calciu, oxalat, fosfat, acid

uric, cistin, xantin

Scderea sau creterea pH-ului urinar

pH urinar acid: litiaz uric, xantinic, cistinic

pH urinar alcalin: litiaz fosfatic

Fenomenul de nucleaie

Scderea inhibitorilor cristalizrii: citrat, magneziu, etc (citratul formeaz

complexe solubile cu calciul; magneziul formeaz complexe solubile cu oxalaii)

Alte mecanisme posibile:

matricea proteic

nanobacterii
Suprasaturaia substanelor litogene este considerat elementul central al litogenezei!
Compoziia calculilor urinari

Calculi calcici:

Oxalat de calciu monohidrat, oxalat de calciu dihidrat

Fosfat de calciu: hidroxiapatit, carbonat apatit, fosfat octacalcic, brushit,

whitlockit

Calculi de acid uric/ urat:

Acid uric

Urat de amoniu

Urat de sodiu

Calculi de infecie:

Fosfat amoniomagnezian

Carbonatapatita

Alte compoziii litiazice: Cistina, Xantina, 2,8-dihidroxiadenina, Metabolii

medicamentoi
Factori etiologici

Factori anatomici

Infecia urinar

Tulburri / Boli metabolice cunoscute, care se nsoesc de: Hipercalciurie,

Hiperoxalurie, Hipocitraturie, Hipomagneziurie, Hiperuricozurie, pH urinar sczut,
Volum urinar sczut, Cistinurie, Xantinurie, Formare de 2,8-dihidroxiadenin, Formare
de urat acid de amoniu

Medicamente

Etiologie idiopatic
Infecia urinar

Germeni ureazo-secretori:

alcalinizeaz pH-ul urinar prin scindarea ureei, cu formare de amoniac

cel mai frecvent Proteus

calculi de struvit (fosfat amoniacomagnezian)

Germeni non-ureazo-secretori alte mecanisme (alterarea suprafeei uroteliale,

aderen bacterian, inflamaie, producie de matrice organic)

Hipercalciuria

Hiperparatiroidism primar (hipersecreie de PTH)

Neoplazii (secreie de PTH-like, PG E2, metastaze osteolitice)

Acidoza renal tubular distal (ARTD) primitiv sau secundar (pielonefrit

cronic, etc): deficit de acidifiere renal care evolueaz cu hipercalciurie, hipocitraturie,
pH urinar alcalin

Sarcoidoza i alte granulomatoze (producie extrarenal de vitamina D)

Imobilizarea prelungit (turnover osos crescut)

Anamneza. Examen clinic

Circumstane de descoperire: Durere, Hematurie, Infecie, Insuficien renal

cronic, Anurie obstructiv, Imagistic (litiaza asimptomatic)

Anamneza

Antecedente personale: infecii urinare, colici nefretice, eliminri de calculi i

compoziia acestora, antecedente digestive, antecedente operatorii litiazice, etc.

Antecedente familiale litiazice

Examen clinic

Examen obiectiv de obicei srac: rinichi mrit, Giordano prezent, meteorism

abdominal.

Obezitate, deformri scheletale, anchiloze articulare coxofemurale

Vrsta juvenil atrage atenia asupra bolilor metabolice cu transmisie ereditar.

Examinri imagistice

Computer tomografia spiral non-contrast (CTSNC)

Radiografia renovezical / Fluoroscopia

Ecografia aparatului urinar

Urografia i.v.

Pielografia retrograd i antegrad

Scintigrafia i nefrograma izotopic

Alte examinri: Ecografie Doppler color, CT abdominal, CT angiografie,

Radiografie pulmonar, Radiografie falange, Scintigrafie osoas
Computer tomografia spiral non-contrast (CTSNC)
Ecografia aparatului urinar
Radiografia reno-vezicala
Fluoroscopia
Urografia i.v.
Urografia i.v.
Urografia i.v.
Urografia i.v.

Urografia i.v.
Urografia i.v.
Ureteropielografia
Scintigrafia renal
Examinri de laborator

Analize n faza acut:

test dipstick, sediment urinar, ECBU (hematurie, leucociturie, bacteriurie,

cristale), pH urinar (sub 5,5, peste 7.5), creatinin seric hemoleucogram

Evaluare simplificat a factorilor de risc:

Analiza compoziiei calculului, analize sanguine (calciu, albumin, urat,

creatinin), analize urinare (pH urinar, ECBU, test pentru cistinurie, urocultur)

Evaluare metabolic extensiv:

Analiza calculului, teste serice (electrolii, magneziu, fosfai, PTH, vit D3), teste
urinare (analize ale urinei pe 24 ore), teste speciale (ncrcare cu clorur de amoniu,
ncrcare calcic, cromatografia aminoacizilor urinari)
Diagnostic

Diagnostic pozitiv

Diagnostic diferenial: al durerii, al hematuriei, al infeciei, al calcificrilor

radiologice, al dilataiei cilor urinare de cauz nonlitiazic

Diagnostic etiologic:

Litiaza prin staz

Litiaza de infecie

Litiaza metabolic

Litiaza medicamentoas

Litiaza idiopatic
Factori de risc litiazic

Debut al bolii litiazice sub 25 ani

Compoziia de brushit

Rinichi unic funcional

Boli metabolice litogene

Anomalii anatomice
Complicaiile litiazei reno-ureterale

Colica renal subintrant

Pielonefrita acut obstructiv

Insuficiena renal obstructiv

Pionefroza, abces renal, abces perinefretic

Msuri profilactice
pentru litiaza calcic idiopatic

Aport hidric crescut

Consum normal de calciu

Fructe i vegetale

Evitarea alimentelor bogate n oxalai

Evitarea excesului proteic

Medicamente: citrat de potasiu, tiazide/ ortofosfai (la pacienii cu hipercalciurie),

magneziu, alopurinol (n caz de hiperuricozurie asociat)
Msuri preventive pentru litiaza uric

Aport hidric crescut

Tratament alcalinizant

Citrat de potasiu

Bicarbonat de sodiu

Alopurinol

Msuri dietetice:

Regim lacto-fructo-vegetarian

Evitarea crnii tinere, viscerelor

Tratamente farmacologice
n litiaza cistinic

Aport hidric cu obinerea unei diureze peste 3 l/zi

Alcalinizare forte: citrat de potasiu n doze mari

Formarea de complexe cistinice: alfamercaptopropionilglicina (Tiopronin) sau

captopril

Msuri preventive n litiaza de infecie

ndeprtarea complet a calculilor

Tratament antibiotic

Acid acetohidroxamic (inhibitor ureazic)

Tratament acidifiant urinar (clorur de amoniu, metionin)

Tratamentul litiazei reno-ureterale

Tratamentul colicii renale

Drenajul cilor urinare superioare

Msuri de favorizare a pasajului spontan

Litotripsia i ndeprtarea calculilor:

Litotripsia extracorporeal cu und de oc (ESWL): electrohidraulic,

electromagnetic, piezoelectric

Ureteroscopia retrograd (URSR) rigid i flexibil: litotripsie de contact (laser,

balistic = penumatic, electrohidraulic) sau extracie cu sonda Dormia

Nefrolitotripsia percutan (NLP): litotripsie de contact ultrasonic, pneumatic,

electrohidraulic, laser

Chirurgia video-endoscopic retroperitoneal: pielolitotomie, ureterolitotomie,

nefrectomie

Chirurgia deschis: pielolitotomie, ureterolitotomie, nefrolitotomie, nefrectomie

Tratamente combinate: NLP - ESWL NLP (sandwich terapia)

Tratamentul colicii renale

Recomandri generale: restricie hidric, repaos la pat, aplicare local de cldur

Antiinflamatoare nesteroidiene i antialgice: diclofenac sodic, pentazocin,

tramadol

Antispastice: papaverin, piafen, scobutil compus

Chinolone sau cotrimoxazol

Criz hiperalgic: opiacee + atropin, perfuzie analgetic epidural

Stenting ureteral sau nefrostomie percutan

ESWL n colic
Proceduri de drenaj minim invaziv a cilor urinare superioare
INDICAII:

Colica renal prelungit, subintrant

Colica renal febril
Anuria obstructiv litiazic
Insuficiena renal cronic obstructiv
Pionefroza

Proceduri de drenaj minim invaziv a cilor urinare superioare

Proceduri de drenaj minim invaziv a cilor urinare superioare
ESWL
Msuri de favorizare a pasajului spontan

Indicaii: calcul ureteral de dimensiuni mici, localizare distal, la pacient cu

funcie renal bun, n absena infeciei i simptomatologie algic bine controlat
medicamentos.

Expectativa nu va depi 4 6 sptmni

Necesit monitorizare atent a progresiunii calculului i a funciei renale prin

radiografii i urografii repetate

Lipsa de progresiune, alterarea funciei renale sau apariia febrei impun o

atitudine terapeutic activ.

Hidratare oral

Medicaie analgetic i spasmolitic: antiinflamatoare nonsteroidiene, blocante ale

canalelor de calciu, tamsulosin

Stenting ureteral temporar 14-21 zile

ESWL Localizarea calculilor
ESWL Poziionarea pacientului
Proceduri auxiliare ESWL
ESWL: drenaje prealabile
ESWL: cazuri clinice
ESWL

Contraindicaiile generale: sarcina, tulburri de coagulare necorectabile,

anevrism aortic i /sau de arter renal, calcifieri vasculare intrarenale n apropiere de
calcul

Contraindicaii urologice ale ESWL: obstrucie distal de calcul (ex: SJPU),

infecie urinar febril (ex: pielonefrit acut), rinichi hipofuncional

Complicaiile ESWL: Steinstrasse sau fragment migrat obstructiv /mare,

hematom renal, de obicei subcapsular, febr (ESWL pe litiaz infectat)
Complicaiile ESWL
Monitorizarea evolutiv post ESWL

Se recomand aport hidric adecvat; prescripia medicamentoas va include un

antiseptic urinar i un antiinflamator nesteroidian; pacientul este instruit s colecteze
fragmentele litiazice eliminate

Evaluri planificate la intervale de 2 sptmni (ecografie, radiografie simpl/

fluoroscopie), la nevoie efectundu-se proceduri adiionale sau retratamente dac exist
fragmente obstructive sau prea mari pentru a fi eliminate.

Pacienii vor fi evaluai prompt n caz de durere continu cu intensitate crescnd

(hematom), colic renal sever/ prelungit, febr sau anurie (obstrucie cu stare septic
sau insuficien renal)
Rezultate ESWL

Rata stone free (RSF) la 3 luni este n general de 80 - 90%, n funcie de

dimensiunea i localizarea calculilor.

RSF este mai bun pentru calculii renali < 2 cm comparativ cu > 2 cm.

RSF este mai mare pentru calculii renali comparativ cu cei ureterali

RSF pentru calculii caliceali inferiori peste 1 cm este mai mic (40 80%)

Calculii de cistin i calculii de oxalat de calciu monohidrat sunt n general

rezisteni la ESWL.
NLP

Indicaiile NLP

Calcul renal unic > 2,5 cm, litiaz coraliform voluminoas

Calculi caliceali inferiori cu dimensiuni peste 1,5 cm

Calculi voluminoi de cistin

Calculii de infecie

Eec ESWL

Alte indicaii: litiaz renal + SJPU, calcul caliceal + stenoz de tij caliceal;
calcul n diverticul caliceal, obezitate marcat sau cifoscolioz
NLP
NLP LASER
NLP LASER

URSR
Indicaii:

Calculi ureterali cu diametru peste 1 cm

Calculi impactai

Calculi greu vizibili fluoroscopic

Calculi ureterali la pacieni cu obezitate sever

Calculi ureterali la pacieni cu rinichi unic

Calculii rezisteni la ESWL

Fragment migrat sau steinstrasse post ESWL.

Ureteroscopia retrograd
Calcul inclavat n meatul ureteral
Laparoscopia retroperitoneal (retroperitoneoscopia)

Indicaii:

Extragere calcul: calcul voluminos, cu localizare uor accesibil laparoscopic

(bazinet extra-sinusal, ureter lombar sau iliac), eec al altor metode.

Nefrectomie laparoscopic
Laparoscopia
Chirurgia deschis

Indicaii:

Volum litiazic complex, ex: calcul coraliform complet voluminos

Eec al tratamentelor minim invazive sau necesitatea de conversie la chirurgie

deschis

Anomalii anatomice: SJPU, strictur ureteral, stenoz de tij caliceal, calcul n

diverticul caliceal anterior

Pol renal nefuncional (nefrectomie parial) sau rinichi distrus morfo-funcional

(nefrectomie)

Alte indicaii: obezitate morbid, deformri corporale sau anomalii de poziie ale
rinichilor care exclud alte metode de tratament, chirurgie deschis concomitent pentru
alt entitate, alegerea chirurgului (ex: prea multe tracturi NLP sau prea multe edine
ESWL necesare) sau alegerea pacientului (dup un tratament minim invaziv ineficace).
Chirurgia deschis
Chirurgia deschis
Tratamente chemolitice
Chemoliz oral:

Pentru calculi de acid uric: citrat de potasiu sau bicarbonat de sodiu;

Scop: alcalinizarea pH-ului urinar peste 7

Pentru calculi de cistin: citrat de potasiu + acetazolamid

Scop: alcalinizarea pH-ului urinar peste 7,5

Chemoliz instrumental:

La data actual rar utilizat

Indicaii: adjuvant al ESWL, NLP

Soluii chemolitice: hemiacridin, acid citric, soluie Tham, acetilcisteina,

trometamina

Dezavantaje: durat ndelungat (sptmni) i risc septic

Atitudini terapeutice particulare

Litiaza ureteral

Litiaza coraliform

Litiaza voluminoas

Litiaza caliceal inferioar

Litiaza pediatric

Litiaza n cursul sarcinii

Litiaza la pacieni cu derivaii urinare

Litiaza asociat cu obstrucii anatomice de cale urinar

Litiaza pe rinichi n potcoav i pe rinichi ectopic

Litiaza n boala Cacci Ricci

Litiaza asimptomatic

Litiaza pe rinichi transplantat

Litiaza pediatric - ESWL
Rinichi n potcoav - ESWL
Rinichi n potcoav - Laparoscopie
Sarcina strategii terapeutice
Concluzii

Progresul modest n gsirea unui tratament preventiv eficient al litiazei urinare,

este surpasat de dezvoltarea remarcabil a alternativelor terapeutice curative.

Tendina actual este eficiena maxima cu invazivitate i morbiditate minime, cu

adaptarea tehnicii n funcie de caracteristicile urolitiazei, caracteristicile pacientului,
dotarea tehnica i experiena urologic acumulat.

Concluzii
LITIAZA VEZICAL
Etiopatogenie

Etiologie:

Obstrucia subvezical

Vezica neurogen cu retenie urinar cronic

Corpi strini vezicali

Migrare a unui calcul din tractul urinar superior

La copii, etiologia litiazei vezicale este de obicei metabolic.

Factori patogenetici

Staza urinar

Infecia urinar
Anamneza. Examen clinic

Simptome nespecifice de tract urinar inferior

Simptome sugestive de litiaz vezical:

hematurie provocat de efort (mobilizarea calculului la mers, alergare), hematurie

cu caracter terminal

durere pelvin cu intensificare la sfritul miciunii, iradiere n glandul penian,

perineu

ntreruperea brusc a jetului urinar i reluarea miciunii dup schimbarea poziiei

pacientului

Alte manifestri: retenie acut de urin

Examenul obiectiv: conformaia organelor genitale externe, caracterele prostatei

la tueu rectal, existena de cicatrici suprapubiene, contraindicaiile temporare de
tratament al litiazei (uretrit, orhiepididimit), anchiloze articulare
Examinri paraclinice

Examen urin

Ecografie

Radiografie simpl

Urografie i.v.

Cistoscopie
Ecografia
Radiografia simpl
Urografia
Uretrografie retrograd
Tratamentul litiazei vezicale
Tratamentul litiazei vezicale
Tratament

ndeprtarea litiazei

Litotriia mecanic endoscopic transuretral (cistolitolapaxia)

Chirurgie deschis: cistolitotomia

Litotripsia de contact pe cale transuretral sau pe cale suprapubian

ESWL

Irigaii de dizolvare

ndeprtarea obstruciei subvezicale

Chirurgical deschis
Endoscopic: TUIP, TURP n al doilea timp