LITIAZA URINARĂ

CLINICA DE UROLOGIE IAŞI – 2020

 LITIAZA URINARĂ
Etiopatogenie
 incidenţa maximă – 30-60 de ani; B/F – 3/1; prevalenţa 2-3%
 ereditatea (acidoza tubulară renală, cistinurie)
 factori climatici şi alimentari
Creşterea concentraţiilor sărurilor urinare
 hipercalciurie (> 250-300 mg/zi) – absorbtivă; renală; mobilizare
calcică osoasă (resorbtivă)
 hiperoxalurie (> 30-45 mg/zi) – primară; secundară
 hiperfosfaturie  hiperparatiroidism
 hiperuricozurie (> 600-800 mg/zi) – primară (gută); secundară
(distrucţie importantă de nucleoproteine sau aport alimentar );
xantinurie (!)
 cistinurie familială (> 300 mg/zi) – autosomal recesivă
Oliguria  aport hidric  sau pierderi 
 LITIAZA URINARĂ
Absenta sau scaderea concentratiilor inhibitorilor cristalizării –
peptide, citrati, uree, pirofosfati, magneziu, zinc
Variatiile pH-ului urinar
 pH < 6  litiaza urică si cistinică
 pH > 7  litiaza fosfatică
Alterarea fluxului urinar si aparitia stazei (obstructia JPU, rinichi în
potcoava, diverticul caliceal, strictura ureterala, RVU, ureterocel,
TBC, adenom de prostata, stricturi uretrale, vezica neurologica)
Infectia urinara cu germeni ureazici (Proteus, Pseudomonas,
Providencia, Klebsiella, Staphylococci si Mycoplasma)
Componentele calculilor
 minerală (cristale) – suprasaturaţie/nucleatie, crestere si
agregare; nucleatia heterogena (epitaxie) (!)
 matrice proteica (2-10%)
 LITIAZA URINARA
Structura şi clasificarea calculilor
 litiaze calcice (> 90%) – oxalat de calciu (60-70%) şi fosfat de calciu
 litiaza de infecţie – struvit (fosfat amoniaco-magnezian) (15-17%)
 litiaze organice – acid uric şi uraţi de sodiu şi amoniu (7-8%),
cistină (0,5-1%), xantină etc.
 litiaze mixte (oxalo-urică, oxalo-fosfatică, fosfo-urică)
 litiază rară – calculii de silicat, triamteren, indinavir
 Localizare – caliceali şi/sau bazinetali, ureterali, vezicali, uretrali şi
prostatici
 Număr – unici (60%) sau multipli
 Clasificarea Guyon – „litiaza de organism” şi „litiaza de organ”
 LITIAZA URINARA
LITIAZA RENO-URETERALĂ
 calculi bazinetali şi/sau caliceali, litiază coraliformă
 calculi ureterali; obstrucţie  răsunet major asupra rinichiului
Calculul  dilataţia căilor excretorii supraiacente  atrofia
parenchimului renal
 nefrita litiazică; (U)HN sau hidrocalicoza litiazică; rinichiul mic
sclero-atrofic
Infecţia – factor important de agravare
 pielonefrita litiazică; uropionefroza; pionefroza
 LITIAZA URINARA
Tablou clinic
 durere lombară – colică nefretică [semne urinare asociate
(hematurie, piurie, polakiurie, imperiozitate micţională, anurie),
fenomene digestive (vărsături, meteorism abdominal),
cardiovasculare (bradicardie, paloare), agitaţie psiho-motorie];
nefralgie
 piurie (+ febră  urosepsis)
 sindrom de IRC
 formaţiune pseudotumorală abdominală (nefromegalie)
 LITIAZA URINARA
Investigaţii paraclinice
 examen de urină (sediment) sau cristalurie provocată  cristale
 pH urinar, proba Addis, examen citobacteriologic, urocultura şi
antibiograma
 funcţia renală (creatinină serică, uree sanguină, probe de
clearance), ionograma sanguină
 urina (24 h)  calciu, acid uric, oxalat, cistină, citrat, sodiu,
creatinină, magneziu, fosfat, uree, clor, potasiu şi volumul urinar
 uricemie (3-5 mg%), calcemia (< 2,6 mmol/L), fosforemia şi
oxalemia
 analiza compoziţiei chimice a calculului – cristalografie cu raze X şi
spectroscopie cu infraroşii
 LITIAZA URINARA
US
 imagine hiperecogenă cu con de
umbră posterior
 porţiunile proximală şi distală ale
ureterului pot fi evaluate
RRVS
 calculii radioopaci (> 90%)
 diferenţiere – alte imagini opace
UIV
 localizează opacităţile
 evidenţiază calculii radiotransparenţi
 apreciază răsunetul asupra căilor excretorii şi a rinichiului
 evidenţiază anomalii (HN congenitală, rinichi în potcoavă,
ureterocel etc.) – „litiaza de organ”
LITIAZA URINARA
 în colica nefretică – rinichi alb sau
rinichi mut urografic (!)
UPR şi PGA
 identificarea calculilor
radiotransparenţi şi aprecierea
permeabilităţii ureterului
TC (spirală, fără contrast)
 modalitatea imagistică de elecţie în
caz de durere lombară acută
 utilă pentru evaluarea
preoperatorie a litiazei renale
complexe
 LITIAZA URINARA
Diagnostic diferenţial
 formele cu sindrom algic acut – abdomenul acut chirurgical,
abdomenul acut medical etc.
 formele febrile – pionefroze cu altă etiologie, pionefrite,
perinefrite supurate
 formele clinice cu rinichi mare – tumori, HN primitive etc.
 calculii radiotransparenţi – defecte de umplere (cheaguri de sînge,
tumori uroteliale, conglomerate fungice)
Evoluţie
 calculii mici – migrează  obstrucţia ureterului
 calculii mari  degradează lent parenchimul
 LITIAZA URINARA
Complicaţii mecanice
 (U)HN litiazică – obstrucţia incompletă a JPU sau a ureterului 
atrofia parenchimului
 anuria calculoasă – obstrucţie ureterală completă, pe rinichi unic
(congenital, chirurgical sau funcţional)  dezobstrucţia de urgenţă
a căilor urinare (cateterism ureteral sau NSP)
 Ruptura fornixului caliceal  colecţie perinefretică (urinom)
Complicații infecţioase
 Pielonefrita litiazică  scleroză renală interstiţială
 (U)HN infectată
 Pionefroza calculoasă
 LITIAZA URINARA
Tratament
Colica nefretică
 restricţie hidrică (500 mL/zi)
 antiinflamatorii nesteroidiene (Indometacin, Diclofenac,
Ketoprofen)
 antispastice (Scobutil, No-spa, Piafen, Scobutil compus)
 analgezice morfinice [Petidină (Mialgin), Pentazocină (Fortral),
Tramadol]
 cateterism ureteral sau NSP (de urgenţă în colica febrilă sau cu
anurie)
Tratamentul medical
 cura permanentă de diureză (> 2 L/zi), cura hidrominerală
(Călimăneşti, Olăneşti, Căciulata, Covasna)
 LITIAZA URINARA
 corectarea pH-ului urinar – alcalinizarea în litiazele acide (acid
uric, uraţi, cistină), acidifierea în litiazele alcaline (fosfat de calciu,
struvit)
 regim alimentar – echilibrat (toate grupele alimentare)
 evitarea sedentarismului, a alcoolului şi a calciterapiei excesive
Litiaza fosfo- şi oxalo-calcică
 aportul de calciu (1 g/zi) nu trebuie să fie restricţionat;
hipercalciurie  regim alimentar şi limitarea absorbţiei intestinale
de Ca (fitat de sodiu, fosfat neutru de sodiu – Neutraphos sau K-
Phos) sau creşterea reabsorbţiei tubulare (hidroclorotiazidă ±
magneziu); citrat alcalin (citrat de potasiu, citrat de sodiu şi
potasiu sau citrat de potasiu şi magneziu); ortofosfat
 diminuarea oxaluriei  regim alimentar, vitamină B6
 hiperparatiroidism  exereza adenomului paratiroidian
 LITIAZA URINARA
 hiperuricozurie  Alopurinol
Litiază fosfo-amoniaco-magneziană
 tratamentul chirurgical
 combaterea infecţiei urinare
 acidifierea urinilor – clorură de amoniu (Diurocard) sau metionină
 inhibitori de urează – acid acetohidroxamic (Lithostat)
Litiaza urică
 cură de diureză cu ape alcaline şi hipotone (Căciulata, Borsec,
Covasna)
 regim alimentar hipoproteic, bogat în fructe şi legume, evitarea
alcoolului
 alcalinizarea urinei (pH 6,4-6,8) – bicarbonat de sodiu sau potasiu,
citrat de potasiu sau citrat de sodiu şi potasiu (Uralyt-U); suc de
citrice (lămîie etc.)
 LITIAZA URINARA
 reducerea hiperuricemiei – Alopurinol
 alcalinizarea i.v. – lactat de sodiu 1/6 molar
Litiaza cistinică
 cură de diureză intensă (> 3 L/zi), cu densitate urinară < 1010
 restricţie moderată de proteine
 acetazolamidă
 alcalinizarea urinei (pH 7,5-7,8) – citrat de potasiu
 solubilizarea cistinei – D-penicillamină (Cuprenil);
mercaptopropionilglicina (Thiola); Captopril
 LITIAZA URINARA
Tratamentul invaziv
 indicat în cazurile cu simptomatologie algică sau complicate cu
obstrucţie şi/sau infecţie, care ameninţă funcţionalitatea
rinichiului
 orice calcul, ale cărui dimensiuni (> 1 cm) şi formă nu favorizează
eliminarea sa spontană
Litotriţia extracorporeală (ESWL)
 prima indicaţie pentru calculii renali < 2 cm şi calculii ureterali
lombari
Nefrolitotomia percutanată (NLP)
 indicaţie de elecţie pentru calculii coraliformi, litiaza pielo-
caliceală multiplă, calculii bazinetali mari (> 2 cm), cei care nu se
fragmentează prin ESWL şi litiaza asociată cu obstrucţie
 LITIAZA URINARA
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
 electrohidraulic, piezoceramic, electromagnetic

 approx. 75% din pacienţii cu litiază pielo-caliceală (< 1.5-2 cm)

trataţi prin ESWL devin “stone-free” în 3 luni
 INDICAŢIILE NLP
 contraindicaţiile şi eşecurile ESWL
 tratament de elecţie pentru calculii mari renali (> 2 cm) sau
pentru litiaza renală complexă (pielocaliceală multiplă sau
coraliformă)
 asocierea obstrucţiei urinare
 calculii de cistină, bruşit, oxalat de Ca monohidrat sau struvit
 litiază pe rinichi malformat (rinichi în potcoavă, ectopie lombară
joasă etc.)
 indicaţii „profesionale” !
 COMPLICAŢIILE NLP

 hemoragie
 venoasă

 arterială !

 perforaţia sistemului colector

 leziuni ale organelor vecine
 pleură, plămîn

 ficat, splină, colon

 urosepsis
 extravazarea lichidului de irigaţie (intravascular !)
 LITIAZA URINARA
 abordarea calculilor ureterali lombari
(USA)
 permite obţinerea rapidă a unui status
„stone-free”
 complicaţii rare, dar potenţial severe –
hemoragice, infecţioase, perforaţii ale
sistemului colector şi leziuni ale
organelor vecine
Ureteroscopia retrogradă
 eficientă pentru calculii ureterali
inferiori („stone-free” > 90%)
URETEROSCOPIA RETROGRADĂ

 este extrem de eficace pentru calculii ureterali inferiori (rata

”stone-free” > 90%)
 poate fi practicată şi în cadrul unei scurte internări („chirurgie
de zi”)
 ureteroscopul flexibil permite abordarea întregului aparat
urinar superior
URETEROSCOPIA RETROGRADĂ
 LITIAZA URINARA
Intervenţiile chirurgicale deschise
 rar indicate – eşecul sau contraindicaţiile tehnicilor minim
invazive  pielolitotomie, nefrolitotomie, ureterolitotomie,
nefrolitotomia anatrofică
 distrucţia morfofuncţională a rinichiului (pionefroză, HN gr III,
uropionefroză, rinichi sclero-atrofic)  nefrectomie parţială,
nefrectomie totală
Intervenţiile retroperitonescopice sau laparoscopice – alternativă
 LITIAZA URINARA
LITIAZA VEZICALĂ
 „litiază de organ”  obstacol subvezical (stricturi uretrale,
adenom de prostată, cancer de prostată, scleroza colului vezical)
 cauze favorizante – corpi străini (catetere Foley, sonde ureterale
autostatice), infecţie urinară
Simptomatologie – durere hipogastrică, hematurie terminală,
polakiurie
Diagnostic
 examenul clinic – cateterismul uretral cu instrument metalic
(Benique) – corp dur şi rugos intravezical
 US vezicală – imagine de calcul, mobilă cu modificarea poziţiei;
elemente sugestive pentru etiologie (adenom periuretral, RU,
corp străin etc.)
 RRVS – calculii radioopaci (75%), proiectaţi în aria vezicală
 LITIAZA URINARA
 cistografie urografică – calculii
radiotransparenţi
 cistoscopie
Tratament
 litotriţie endoscopică (calculi mici, friabili)
sau cistolitotomie
 uretrotomie internă optică, adenom-
ectomie sau rezecţie endoscopică
CALCULII PROSTATICI SI AI
VEZICULELOR SEMINALE
 prostatici – în acini sau în geode (≠ calculii
uretrei prostatice)
 pot întreţine o inflamaţie cronica a
prostatei  supuraţia glandei
 LITIAZA URINARA
Diagnostic
 EDR – crepitaţii la nivelul prostatei
 Rgf bazin – opacităţi mici, în aria prostatei, dispuse în inel sau
potcoavă
 ≠ cancer de prostata
Tratament – complicaţii (abces de prostată)  incizie si drenaj
Calculii veziculelor seminale
 pot fi asociaţi cu hemospermie
 clinic – glanda dura ca piatra; crepitatie în cazul litiazei multiple
 ≠ TBC veziculei seminale
LITIAZA URETRALĂ
 Clinic – dureri perineale şi uretrale, iradiere spre gland, disurie
marcată, jet urinar intermitent, polakiurie, piohematurie; evoluţie
 periuretrită supurată şi fistulizată
 LITIAZA URINARA
 Diagnostic – palpare, explorare instrumentală a uretrei, examen
radiologic (rgf de bazin, uretrografie retrogradă) sau uretroscopie
Tratament – dacă nu se elimină spontan
 extragerea cu sondă Dormia sau cu pensa
 endoscopic (uretroscopie, litotriţie de contact, extragerea
fragmentelor)
 chirurgical (uretrotomie externă) + corectarea anomaliei
favorizante (strictura sau diverticulul uretral)