S 46 DG RIM AL LITIAZEI APARATULUI URINAR

ETIOPAT. Litiaza este cea de-a doua boala urinara ca frecv, dupa PNC (circa 300 400 de cazuri la
100000 de locuitori). Se admite existenta a doua tipuri de calculoza urinara :
- primitiva sau idiopatica ;
- sec (det de cauze R sau extra de nat mec, dinamica, infectioasa, dismetabolica sau endocrina).
Factorul etio-patogenetic principal ramane dezechilibrul coloido-osmotic si electrolitic urinar.
Variatiile pH-ului urinar, staza si infectia favorizeaza acest dezechilibru.
Dupa nivelul la care este situata leziunea, litiaza renala se imparte in: prerenala ,renala si postrenala.
Primele doua forme corespund litiazei primitive, sau, cum mai este cunoscuta, litiaza nefro-urologica;
calculoza postrenala sau urologica corespunde litiazei secundare.
In calculoza prerenala si renala trebuie identificate cauzele si apoi indepartate, indepartarea calculului
fiind doar un tratament simptomatic; studiul structurii chimice a calculului si efectuarea bilantului
metabolic sunt obligatorii.
Litiaza postrenala este insotita de regula, de uropatie obstructiva si beneficiaza prioritar de aportul
metodelor radio-imagistice.
Sediul i este parench R, calicele sau bazinetul; calculii pot migra n cursul colicilor n ureter sau vez.
Forma calculilor corespunde, n general, cu a cavitaii n care se formeaz sau se dezvolt: neregulat
rotund, ovalar, triunghiular, mulaje ale unui sector de SPC sau ale ntregului SPC (calculi coraliformi).
Clin: - colic nefretic + polakiurie, arsuri micionale, urini tulb sau sangv + transpir, agitaie, grea,
vrs; - hematurie dureroas, total. - infecie (urin tulbure, arsuri micionale, dureri n flancuri, febr).

DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC
Medicul radiolog este chemat: sa recunoasca calculoza urinara; sa stabileasca cauza acesteia; sa
evalueze consecintele litiazei asupra aparatului urinar. Ex radio-imagistic permite urmarirea evolutiei
bolii, a rezultatelor tratamentelor efectuate, precum si depistarea unor eventuale complicatii.
ULTRASONOGRAFIA este explorarea initiala, neinvaziva. Ea evidentiaza calculii renali indiferent
de compozitia lor chimica, de la dimensiunide 3-4 mm. Calculii dau imagini hiperecogene de forma si
dimensiuni variate, cu con de umbra posterioara; frecvent, calculii mici, de 3 mm nu dau acest con de
umbra. Se poate studia mobilitatea calculilor, localizarea lor exacta, precum si repercursiunile asupra
cavitatilor excretorii si asupra parenchimului renal.
Diagnostic diferential: bule de gaz intrarenal, calcificri de arter renal, papila desprins i calcificat (n
necroza papilar), tumora calcificat de epiteliu tranziional
- pt. calculii renali se efectueaz echo transabdominal
- pt. calculii ureterali distali se efectueaz echo transvaginal sau transperineal
- echo Doppler color evideniaz jeturile ureterale, care sunt simetrice n mod normal; devin asimetrice n
cazul obstruciei ureterale (jet absent sau flux redus pe partea afectat);
- calculii vezicali apar ca imagini hiperecogene, mobile, cu con de umbr posterior, asociate dac au
dimensiuni mari, cu edem al orificiilor ureterale i ngroarea peretelui vezical
Calculii pot fi unici sau multipli,uni sau bilaterali; calculii unilaterali au probabil cauza locala, litiaza
bilaterala orienteaza spre originea metabolica cand sinusul renal prezinta multiple imagini de calculi
centrali:litiaza renala multipla/calcul coraliform calculii migrati in ureter se opresc frecv la nivelul
stramtorilor fiziologice;deseori diagnosticul ecografic de litiaza ureterala se realizeaza in mod indirect,
prin evidentierea HN supraiacente
Se poate studia mobilitatea calculilor, localizarea lor exacta, precum si repercursiunile asupra
cavitatilor excretorii si asupra parenchimului renal,caracterul lor obstructiv/neobstructiv
RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA - releva calculii radioopaci si micsti.
Dpdv al comportam fata de rad X (determinat de compoz ch a cristalelor), calculii se impart in :
radioopaci - oxalat de Ca (circa 63 %); fosfat de Mg (21-22 %); fosfat de Ca (7-8 %); cistina (2-3 %);
radiotransparenti acid uric, urati (5-6 %); xantina (2-3 %) ;
micsti.
- Rg renala simpla preciz sediul, dimens, forma, nr calculilor, precum si unele semne indir: scolioza cu
concavitatea de partea calculului ureteral in colica R, utile mai ales in cazurile cu calculi mici, milimetrici.
- evideniaz n mod direct calculii radioopaci: opaciti intense, net conturate, cu form i dimensiuni
variate, dispuse pe aria de proiecie a rinichilor sau cilor de excreie
- bazinetul se nscrie n patrulaterul Bazy-Moyrand: 2 linii orizontale (prin mijlocul vertebrelor L1 si
L2) i 2 linii verticale (linia median i o linie paralel cu aceasta, la 6 cm lateral de ea)
- ureterul intramural se nscrie n patrulaterul Robert Gayet: 2 linii verticale (prin axul apofizelor
spinoase i prin unghiul intern al gurii obturatoare) i 2 linii orizontale (una unete fosetele ligamentului
rotund al capului femural i una trece prin marginea superioar a sprncenei cotiloide); ureterul are traiect
n diagonal, spre inferior i medial; orificiul ureteral se afl pe linia orizontal inferioar, la 1,5 cm de
unghiul infero-intern al patrulaterului
- de profil, calculii din parenchimul renal i SPC se proiecteaz pe coloana vertebral
Diagnostic diferential:
al urolitiazei cu alte opaciti de intensitate calcar situate n aria de proiecie a aparatului reno-urinar:
calculi biliari, flebolii, calcificri vasculare, calcif ale gg lf abd, calcif n parench R (nefrocalcinoz) ,
coprolii
calculii radioopaci ai vezicii urinare au dimensiuni mari (n momentul solicitrii examenului), form
neregulat, rotund sau ovalar, structur stratificat:
- calcif ale prostatei (proiectate pe o zon restrns, vecin cu linia median, a regiunii suprapubiene)
- calcificri n fibromiom uterin (form neregulat, structur neomogen)
- coprolii recto-sigmoidieni (imagini mobile, inconstante)

UROGRAFIA evid calculii urinari indif de compoz lor chimica si de comportamentul fata de razele X.
Se injecteaz intravenos s. c. iodat (1 ml / kg corp, soluie de concentraie 300 mg I / ml)
2 categorii de s. c. iodate:
o ionice (Odiston, Urografin), cu ncrc electric negativ, hiperosmolare, potenial alergic
ridicat
o non-ionice monomerice (Omnipaque, Ultravist) i dimerice (Isovist, Visipaque), neutre
electric, normoosmolare, potenial alergic redus (m. a. cele dimerice), indicate la pacienii cu
antecedente alergice de orice fel sau cu insuficiene organice severe
La bolnavii cu factori de risc: tratament antihistaminic cu 2-3 zile nainte de examen
- testarea s. c. (utilitate redus n prevenirea r alergice): se injecteaz 1 ml s. c., se ateapt cteva minute
apariia eventualelor fenomene adverse i, dac totul decurge normal, se continua injectarea
- preciz apartenena la aparatul urinar al unei imagini suspecte de calcul radioopac, prezente pe RRVS
- evideniaz calculii radiotranspareni pielo-caliceali (imagini lacunare sau defecte de umplere, situate
n calice sau bazinet) i ureterali (imagini lacunare sau defecte de umplere mici, care ntrerup constant
coloana de urin opacifiat obstructivi)
Evid modificrile morfo-funcionale ale parenchimului renal i cilor excretorii, secundare litiazei:
o staz, apoi hipotonie i dilatarea poriunii supraiacente a cii excretorii pn la (uretero-)
hidronefroz (n funcie de vechimea afeciunii); nefromegalie
o suprainfecia urinii stagnante produce pielonefrit sau pionefroz
o reducerea capacitii de secreie i concentrare, pielograma ntrziat
- n timpul colicii renale, se evideniaz absena secreiei de partea calculului (rinichi mut funcional,
prin inhibiie reflex a eliminrii)
- creterea brusc a presiunii n SPC produce staza renal total (apare doar nefrograma).
UIV precizeaza o serie de aspecte esentiale diagnostice, cum ar fi :
localiz: in tubii uriniferi, calice, bazinet, ureter sau vez urin; stabil daca calculii sunt sit uni sau
bilat. Calculii caliciali sau bazinetali sunt triunghiulari; cei ureterali sau vezicali sunt rotunzi-ovalari.
 forma calculilor : pot ajuta in diagnosticul naturii lor; astfel, calculii coraliformi, asociati eventual
cu o infectie urinara cronica cu germeni gram-negativi pledeaza in primul rand pentru structura fosfatica a
calculilor, in al doilea rand pentru calculii xantinici.; iar in al treilea rand pentru hiperparatiroidism.
Calculii stelati sau muriformi sunt de regula din oxalati de calciu.
Calculii conglomerati sunt sugestivi pentru natura cistinica a litiazei urinare.
Calculii rotunzi, netezi sau lobulati sunt de urati sau de acid uric.
Nefrocalcinoza, eventual asociata cu rinichiul in burete este relevanta pentru litiaza oxalica.
marimea calculilor poate varia intre cativa milimetri si 5 6 cm.
conturul p fi neregulat (caracteristic pt lit oxalica sau fosfatica); sau neted (in calculoza urica).
intensitatea si structura opacitatii calculilor reprezinta de asemenea, un indiciu valoros etiologic:
opacitatea intensa si conturul net pledeaza pentru o litiaza fosfatica; opacitatea intensa si conturul
neregulat, pentru componenta oxalica; opacitatea mai redusa, pentru calculii amoniaco-magnezieni;
aspectul sticlos este intalnit in litiaza cistinica.
Calculii micsti rotunjiti, stratificati in cocarda se dezvolta in special in diferite cavitati excretorii.
Calculii micsti cu miezul radiotranspar si cu conturul periferic opac sunt alc din ac uric si saruri de calciu.
In acest caz este neaparata nevoie de a-i diferentia de calcificarile medulare secundare necrozei papilare.
- calculii radiotransparenti reprezinta 5-10 % din totalitatea calculozei urinare; se descopera doar prin
ultrasonografie sau urografie. Litiaza renala radiotransparenta are calculi rotund-ovalari, cu contur regulat,
daca sunt unici si poliedrici, cu contur neregulat, daca sunt multipli. Trebuie diferentiata in special, de
masele parietale uroteliale tumorale sau de cheagurile de sange.
Calculii radiotransparenti ureterali sunt uneori dificil de deosebit de tumori sau de cheaguri.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
- toi calculii au valoare mare de atenuare i pot fi uor evideniai n sinusul renal (care are normal
atenuare sczut), dup eliminarea complet a s. c.
- metoda ideal pt. localiz calculilor radiotranspar, care nu s-au evideniat pe UIV (toi calculii sunt
radioopaci pe CT).
CT-pot fi detectati calculi mici necalcificati care sunt radiotranspar pe rg R simpla (>100UH); - Calculii
care contin calciu (>90%) si calculii de cistina - 450-1500UH; - calculii de xantina-100-600 UH
- obstructie renala acuta: cresterea in dimensiuni a rinichiului, cresterea dimensiunilor cortexului renal
datorita edemului, priza de contrast intarziata/redusa la nivelul rinichiului afectat
- calculii ureterali + HN/hidroureter/lichid perirenal: obstructie renala acuta
- dilatarea sistemului colector fara detectarea calculului, daca acesta a trecut deja in VU
- ruptura acuta a pelvisului renal: acumulare importanta de lichid in jurul rinichiului afectat la pacientii
cu obstructie ureterala acuta->urinom
Semne de obstructie acuta renala datorata litiazei renale
- imagine hiperdensa (>120UH) la nivelul sistemului colector renal
- dilatatie a SPC
- hidroureter (obstructie ureterala)
- infiltrarea/densificarea grasimii perinefretice (unilateral)
- lichid perinefretic
- cresterea unilaterala a dimensiunilor corticalei renale
- priza de contrast corticala scazuta-unilateral
Diagnosticul diferential al defectelor de umplere ureterale (obstacole):
intraluminale (nconjurate complet de s. c.):
- calculi radiotranspareni
- cheaguri sanguine - form alungit, aspectul se modific la examinri repetate, obstrucie ureteral
tranzitorie, rezoluie complet n cteva zile de la prezentare
- necroza papilar (papila desprins) n diabet, anemie falciform, abuz de analgetice
- triunghiular, cu calcificri pe contur, modificri caliceale
 - puroi aspect similar cu cheagul sanguin
- bule de aer introduse iatrogen, fistule cu lumen digestiv sau cutanate, infecii cu bacterii
productoare de gaz (E. Coli, Proteus, Klebsiella pielita emfizematoas)
intramucoase:
- tumori (maligne, benigne) se dezvolt spre lumen sau infiltreaz peretele, producnd stenoze
- edem prin iritaie direct secundar pasajului unui calcul sau interveniilor pe ureter
intramurale, submucoase (inseparabile de mucoas, cu care formeaz unghiuri obtuze):
- ureterita chistic asociat cu infecii urinare cronice; colecii sterile de lichid submucos,
postinflamatorii; leziuni multicentice, rotunde, contur neted
- hemoragie asociat cu tratament anticoagulant, coagulopatii; aspect similar cu ureterita chistic
- endometrioza defecte de umplere focale, la nivelul ureterului pelvin
extrinseci (formeaz unghiuri obtuze cu mucoasa i deviaz ureterul, pe care l amprenteaz excentric):
structuri vasculare vase ureterale cu calibru crescut (n stenoza de arter renal, tumori renale
hipervascularizate, malformaii arterio-venoase), care ncrucieaz ureterul, determinnd amprente
excentrice multiple

URETEROPIELOGRAFIA RETROGRADA numai cnd UIV este neconcludent sau rinichiul este
mut urografic; risc infecios

Calculii radioopaci:
oxalai i fosfai de calciu
- intensitate crescut
- contur net, neregulat, spiculiform
- asociai cu stri de deshidratare, ingestie cronic de antiacide, ingestie exagerat de lapte, afeciuni
ale intestinului subire (boala Crohn, rezecie,etc.)
- uneori, coraliformi (ocupa bazinetul i cel puin 2 calice)
fosfo-amoniaco-magnezieni (struvit)
- intensitate redus (uneori, chiar radiotranspareni)
- structur neomogen, stratificat
- asociai cu infecii urinare
- frecvent, coraliformi
cistina
- multipli, rotunzi
- structur omogen, aspect de sticla mat
- intensitate comparabil cu s. c. excretat i mai mic dect litiaza calcic
- radioopaci datorit coninutului lor de sulf (nu conin calciu)
- n cistinurie (boala familial)
Calculi radiotranspareni:
acid uric rotunzi / ovalari; contur net, regulat; n hiperuricemie, hiperuricozurie
xantina f. rari

Repercursiunile calculozei asupra cailor excretorii. Sindromul obstructiv se prezinta cu intarzierea

secretiei renale, a excretiei si ectazia si deformarile cavitatilor excretorii renale (aplatizarea si eversarea
cupelor caliciale). Stadiul final al sindromului rinichiul mut urografic. Sindromul obstructiv litiazic
poate fi: global (uni- sau bilateral; eventual uretero-hidronefroza) sau partial (hidrocalicoza).
Repercursiunile asupra parenchimului renal.
a). atrofia progresiva renala secundara poate fi difuza sau localizata (caliciala sau bazinetala). Se
determina prin reducerea distantei intre conturul renal extern si linia Hodson.
 b). suprainf parench R (PNC obstructiva, pionefroza, pielonefrita xanto-granulomatoasa) radiologic
si ecografic parenchimul renal este neomogen, iar conturul renal extern este neregulat.
Bilantul functional renal se apreciaza prin urografie, arteriografie renala, scintigrafie secventiala,
computer-tomografie nativa si postcontrast.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I. Al calculilor radioopaci : alte calcificari renale (tuberculoza, chist hidatic), calculii colecistici,
vezica biliara de portelan, calcificarile suprarenale, calcificarile hepatice, calcificarile vasculare, calculii
pancreatici, calcificarile in peretele toraco-lombar, calcificarile din micul bazin (fleboliti, coproliti, fibrom
uterin, simpexioame prostatice), chistele dermoide, status postradioterapie, abuzul de fenacetina, diabetul
zaharat, resturi de substanta de contrast in tubul digestiv, ganglioni limfatici calcificati, calcificarea
cartilajelor costale, calcif ligam ileo-lombar, apofize transverse fracturate, franjuri epiploici calcificati .
II. Al calculilor radiotransparenti : edemul mucoasei uroteliale, cheaguri de sange, corpi straini
radiotransparenti, tumori benigne sau maligne de uroteliu, bule de gaz, puroi, fibrina .
III. Al sindromului obstructiv urinar : calculozele din ectaziile tubulare (nefrocalcinoza medulara),
stenozele congenitale sau postinflamatorii caliciale, bazinetale sau ureterale, tumorile primare sau
secundare de uroteliu, membranele endolumenale, vasele aberante compresive (vena cava inferioara,
artera renala polara inferioara, artera ovariana), aderente intraabdominale, tumorile compresive de
vecinatate, iatrogene, detritusuri, fibroza retroperitoneala idiopatica.

MONITORIZAREA POSTTERAPEUTICA A LITIAZEI URINARE

Tratamentul alcalinizant duce uneori la disparitia calculilor de acid uric, caz in care este nevoie de
ecografie abdominala, eventual si urografie pentru urmarirea calculilor restanti.
Mobilizarea calculilor radioopaci ureterali se urmareste prin rg renale simple, iar starea cavitatilor
excretorii si a functiei R se face prin urografie sau CT abdomino-pelvina nativa si postcontrast.
Dupa litotritia ultrasonografica a calculior pielo-caliciali se apreciaza marimea si localizarea
calculior restanti prin radiografie renala simpla, ecografie, CT, urografie.
Dupa eliminarea spontana, chirurgicala sau prin alte manevre urologice a calculilor urinari, este
indicat examenul radio-imagistic pentru identificarea unor eventuale recidive si pentru urmarirea
modificarilor morfo-functionale renale si ale cailor excretorii, care pot regresa, persista sau se pot agrava.
NEFROCALCINOZA = focare de calcificare n parenchimul renal, excluzand conventional calcificarile
distrofice din tuberculoza renala si carcinomul renal. Poate fi cortical sau medulara.
Nefrocalcinoza corticala
o rar; asociata cu IRC si rinichi mici; limitata la tesutul renal periferic si este adesea subtire (RRVS
sina de tren sau coaja de ou).
o Cauze:
- necroza cortical acuta apare ca raspuns la o insulta renala: socul perinatal, socul septic sever,
hemoragia masiva, nefrotoxine (etilenglicol)
- GNC
- sdr. hemolitic uremic
- rejecie de transplant renal
o ECHO hiperecogenitate cortical, cu posibil atenuare posterioar;
Nefrocalcinoza medulara
o relativ comuna; calcificari in piramide cu crutarea cortexului
o Cauze:
- hipercalcemia poate produce nefrocalcinoza medulara asociata cu calculi de tract urinar si
calcificari de parti moi
- hiperparatiroidism primar
- hipercalcemie / hipercalciurie (intoxicaie cu vitamina D, sarcoidoz, tumori maligne)
- ectazia tubular precaliceal (UIV calcificrile din tubii colectori ectaziai sunt acoperite de s. c.,
determinnd aparenta mrire a calcificrilor)
- acidoza tubulara renala tip I (distala) determina nefrocalcinoza medulara foarte densa, calculi si
rinichi intial de dimensiuni normale si apoi insuficienta renala progresiva
- hiperoxaluria poate da nefrocalcinoza medulara si corticala (nefrocalcinoz difuz, omogen,
uneori parcelar). Hiperoxaluria primara este o afectiune rara ereditara ce duce la insuficienta
renala si moarte in copilarie sau adolescenta. Hiperoxaluria secundara este mult mai obisnuita si
cu evolutie mai benigna. Asociata cu boala extensiva de intestin subtire (ex boala Crohn);
malabsorbia grasimilor permite acizilor grasi sa se combine cu calciul din intestin; normal calciul
este disponibil pentru a lega oxalatul si a preveni absorbtia lui; cu acest mecanism ineficient
oxalatul este absorbit in exces provocand hiperoxalurie secundara.
- utilizarea cronica de furosemid la copii prematuri cu boala cardiovasculara
o RRVS calcificri fine, aglomerate n piramidele renale
o ECHO hiperecogenitate crescut a piramidelor renale fa de cortical

BIBLIOGRAFIE
1. G. NUBERT, H. BIGNION - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului, pg 48 70, Editura Facla 1982.
2. D. SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL OBSTRUCIILOR URINARE

Definiie: obstr fluxului urinar n cile excretorii printr-un obstacol intrinsec sau extrinsec ce are ca efect:
- dilatarea arborelui pielocalicial deasupra nivelului obstruciei = uropatie obstructiv
- alterarea funciei renale = nefropatie obstructiv
- alterarea parenchimului renal = atrofie obstructiv
Fiziopat: cnd exist un obstacol, urina secretat de rinichi este incomplet evacuat i se acumuleaz
deasupra obstacolului; presiunea intracavitar crete i ajunge s egaleze presiunea de filtrare glomerular
OBSTRUCIA ACUT:
- n primele 2 ore scade reflex fluxul sanguin renal
- cnd pres intranefronic este egal sau > dect pres de filtrare - funcia renal scade sau este suprimat
- scade fluxul plasmatic renal, scade rata de filtrare ceea ce duce la scderea gradual i puterea de
concentrare a tubilor
- cnd presiunea din arborele pielocaliceal egaleaz filtrarea glomerular sunt activate mecanisme de
compensare care determin producerea unei mici cantiti de urin
- crete i mai mult presiunea n arborele pielocalicial - ruptura - extravazarea urinii; astfel scade
presiunea din arborele pielocalicial i filtrarea glomerular se reia parial.
Fenomenele de mai sus explic n cazul reteniei acute:
- colica nefretic prin distensia brusc a arborelui pielocalicial
- creterea de volum a rinichiului
- nefropatia datorat stazei urinare n tubii renali
Atunci cnd calea urinar nu este deblocat apare obstrucia cronic, filtrarea glomerular diminu rapid,
semnele clinice diminu dar se produc modificri la nivelul:
- parenchimului renal = atrofie prin compresiunea direct datorat distensiei arborelui pielocalicial i
ischemie secundar compresiunii arterelor interlobare i arcuate
- cilor excretorii = dilataie maximal n obstruciile lent progresive i modificarea peristaltismului (la
debut se observ creterea acestuia iar n obstruciile cronice peristaltica diminu progresiv sau chiar
dispare)
Clasificare:
- n funcie de durat i modalitatea de instalare - acut i cronic
- n funcie de sediu - nalt (uni sau bilateral) i joas
- n funcie de etiologie - congenital i dobndit
- n funcie de gradul de afectare renal - uropatie obstructiv (hidronefroz fr alterarea funciei
renale) i nefropatie obstructiv nsoit de alterarea funciei renale
Etiologie:
Congenital:
- sdr.de jonciune (hidronefroza congenital) datorat unor factori intrinseci (stenoz, atrofie, hipertrofie
de jonciune) i extrinseci (vas polar, bride conjunctive) - UIV, eco, UPR, angio
- stenoze ureterale - UIV, UPR
- ureter retrocav- UIV, CT, UPR, uroRM
- sdr. de ven ovarian
- ureterocel- UIV, eco
- anomalii de poziie i fuziune renal (ectopie, malrotaie, rinichi n potcoav) - UIV, eco, CT
Ctigat:
1.litiaza - cea mai frecvent cauz - eco, UIV, UPR, CT spiral
2.patologie infecioas
- infecii ale parenchimului i cilor excretorii - acute (pielonefrita acut emfizematoas) i cronice
(pionefroza, PXG, tbc) - eco, UIV, CT
- infecii ce determin stenoze ureterale - intrinseci (tbc) i extrinseci (endometrioz, diverticulit, enterit
regional, abces paravertebral) - UIV, CT, RM
- infecii vezicale - cistite (cronic hipertrofic, buloas, tbc)
- infecii prostatice - prostatita acut
3. Patologie traumatic - iatrogen - post chirurgie- ligatura, seciunea, strivirea ureterului), postcateterism
- UPR antero i retrograd
4. Patologie tumoral - tumori primitive ale aparatului urinar (pielocaliciale, ureterale, vezicale, uretrale),
secundare (mts)
5. Patologie de vecintate - ce produce infiltrare i/sau compresiune extrinsec - tumori retroperitoneale,
limfom, adenopatii retroperitoneale, cancer uterin , ovarian, prostatic, rectosigmoidian, de os i pri moi,
HBP.
6. Patologie vascular - fibroz secundar unui anevrism de aort, limfocel
7. Cauze funcionale - tulburri ale peristalticii ureterale, vezic neurogen
8. Alte cauze - fibroza retroperitoneal idiopatic i radic, cheaguri sanguine, sarcina, parazitoze
Diagnosticul diferenial include boli ce pot simula hidronefroza:
- variaii morfologice - bazinet extrasinusal, megacalicoz, hipotonie pielocaliceal, diverticuli
- existena unui flux urinar crescut - hiperhidratare, tratamente diuretice, diabet insipid
altele - chisturi renale, rinichiul polichistic, chisturi parapielice, refluxul vezico-ureteral

Metode de explorare radioimagistic - scop:

- precizarea existenei sdr.obstructiv
- stabilirea sediului obstacolului
- identificarea etiologiei obstruciei
- precizarea rsunetului asupra parenchimului renal i a cilor excretorii
Ecografia - este metoda de prim intenie n cazul suspiciunii clinice de sdr.obstructiv (colic nefretic,
anurie, retenie de urin); - stabilete diagnosticul de obstrucie urinar prin evidenierea dilataiei
pielocaliciale ca imagini transsonice ce comunic ntre ele
- poate aprecia gradul hidronefrozei i msura grosimea parenchimului renal
grad I : dilatatia bazinetului-imagine transonica in cantrul sinusului renal, dimens >15mm
grad II: apar in plus dilatatii de calice - imagini transonice la periferia sinusului renal,
comunicante cu imaginea transonica centrala (pielon)
grad III: indicele parenchimatos se reduce, cresterea dimensiunilor imaginii transonice centrale,
care pastreaza forma de SPC; reducerea grosimii parenchimului sugereaza o obstructie cronica
grad IV: parenchimul e disparut, rinichiul fiind transformat intr-o imagine transonica
HN grad I si II: in obstructiile acute
HN grad III si IV: in obstructiile cronice
- poate evidenia i cauza hidronefrozei: calculi bazinetali, anclavat n jonciunea pielo-ureteral, precum
i calculii localizai pe ureterul lombar sau pelvin (fereastr ecoic - vezica plin)
- ecografia vezical poate decela tumorile vezicale infiltrative responsabile de obstrucia aparatului urinar
superior
- metoda este foarte util pentru aprecierea aspectului prostatei (hipertrofie omogen - HBP sau cu noduli
hipoecogeni-cancer), pentru msurarea dimensiunilor acesteia precum i rsunetul asupra aparatului
urinar inferior (reziduu vezical) i superior (ureterohidronefroz bilateral i simetric n HBP sau UHN
asimetric n cancer)
- ecografia pelvin poate identifica i diverse tumori pelvine (ovar, col uterin, uter) care prin invazie
ureteral determin obstrucie urinar nalt.
Radiografia renal simpl
- trebuie s precead ntotdeauna UIV
- evideniaz calculii radioopaci (de calciu i struvit) precum i pe cei semiopaci (cistin)
- se pot vizualiza calcificri intratumorale, nefrocalcinoza, rinichiul mastic
- RS + eco + (UPR) dein rolul esenial n stabilirea diagnosticului i a sediului obstacolului n anuria
obstructiv (nu se poate injecta contrast)
UIV - este obligatorie n obstrucia urinar deoarece furnizeaz informaii att morfologice ct i
funcionale despre rinichiul afectat: eliminare cvasinormal, ntrziat, palid a substanei de contrast sau
rinichi mut urografic
- nu este posibil cnd obstrucia este bilateral iar funcia renal este alterat (uree peste 100 mg%)
- verific dac imaginile radioopace detectate pe renala simpl se suprapun peste imaginea aparatului
urinar cu stop al substanei de contrast la acel nivel
- evideniaz eventuale imagini lacunare: calculi radiotranspareni, tumori de uroteliu
- UIV cu furosemid difereniaz pielectazia de sdr. de jonciune (hidronefroza obstructiv de cea
nonobstructiv - pielectazia - se evacueaz bazinetul)
- pune n eviden devieri ale ureterului n tumorile retroperitoneale (ureterul este indicatorul spaiului
retroperitoneal)
- cistografia urografic evideniaz imagini lacunare (tumori, calculi radiotranspareni) i amprentele
inferioare (neted - HBP, anfractuoas - cancer prostatic)
- cistografia post micional este util pentru diagnosticul litiazei ureterale pelvine i pentru evidenierea
reziduului vezical
Ureteropielografia retrograd i anterograd
- sunt indicate n rinichiul mut urografic pentru precizarea sediului i naturii obstacolului
- UPR ofer date mai precise asupra imaginilor lacunare ureterale ce permit diagnosticul diferenial ntre
calculii radiotranspareni i tumorile de ureter
Uretrografia
- este indicat n obstrucia urinar joas cnd aspectul imagistic al prostatei este normal
- evideniaz stricturile uretrale, calculi i imagini lacunare
Tomografia computerizat
- CT spiral ctig un loc din ce n ce mai important n diagnosticul etiologic al colicii renale
- CT este util n diagnosticul tumorilor pielocaliciale, ureterale, tumorile i fibroza retroperitoneal, PXG

Metode de explorare radioimagistic - scop:

- precizarea existenei sdr.obstructiv
- stabilirea sediului obstacolului
- identificarea etiologiei obstruciei
- precizarea rsunetului asupra parenchimului renal i a cilor excretorii
 SINDROMUL OBSTRUCTIV SUPERIOR
= se caracterizeaz rg i imagistic prin modificri funcionale (ntrzierea excreiei) i morfologice ale
SPC (dilataia) consecutive unui obstacol ce are efect asupra cii excretorii superioare (SPC, uretere)
Fiziopatologie: obstacolul n eliminarea urinii determin distensia cii excretorii n amonte (proximal);
- dilatarea acut produce durere, care declaneaz reflexe vasospastice, cu scderea perfuziei renale de
partea afectat, uneori chiar bilateral, cu ntrzierea sau absena excreiei; gradul dilataiei este redus;
- instalarea lent a obstacolului nu produce durere sau durerea este de intensitate mic; presiunea n calea
excretorie crete lent, determinnd n final reducerea gradientului de presiune la nivel glomerular, cu
scderea filtratului glomerular;
ECHO evideniaz modificrile morfologice: (uretero)hidronefroz, hidrocalix sau hidrocalicoz
(dilatarea izolat a unuia sau mai multor calice), dimensiunile renale (normale / crescute), grosimea
parenchimului renal, fr modificri de contur;
- hidronefroza se clasific ecografic n:
o gradul I dilataia bazinetului (pielectazie), care apare ca imagine transsonic n centrul sinusului
renal, avnd dimensiuni peste 15 mm
o gradul II apar n plus dilataii de calice, ca imagini transsonice la periferia sinusului renal,
comunicante cu imaginea transsonic central (pielonul)
o gradul III indicele parenchimatos ncepe s se reduc, odat cu creterea dimens transsonice
centrale, care pstr nc forma SPC; reducerea grosimii parench sugereaz obstrucie cronic
o gradul IV parenchim disprut, rinichiul fiind transformat ntr-o imagine transsonic;
- depisteaz n maj situaiilor sediul obstacolului i uneori natura acestuia, mai ales pt. cele intraluminale;
- se poate aprecia vechimea obstruciei, hidronefroza de grd. I i II fiind ntlnit n obstruciile acute, iar
hidronefroza de grd. III si IV n obstruciile cornice;
- litiaza, obstacolul ntlnit cel m frecv la adult, apare ca img hipereco, cu con de umbr acustic post
dg. pozitiv al sdr. obstructiv se bazeaz pe dilat cilor excretorii, asoc eventual cu dimens renale crescute
(ax longitudinal peste 12 cm);
dg. dif. cu formaiuni transsonice situate n sinusul renal (chisturi parapielice unice / multiple) sau n
parenchimul din vecintatea acestuia (chisturi renale).
RRVS permite aprecierea dimensiunilor rinichilor prin intermediul umbrelor renale;
- evideniaz eventuale calcificri n aria de proiecie a cilor excretorii superioare (SPC, uretere)
sugernd litiaza reno-ureteral radioopac, care reprezint 90 % din totalul litiazelor reno-urinare (10 %
este litiaza radiotransparent, format din urai, cistin, xantin, invizibil pe RRVS).
UIV injectarea s.c. ine seama de valorile creatininei i ureei serice: valorile crescute indic alterarea
excreiei s.c. iodate consecutiv alterrii funciei renale; n acest caz, ca i n colica renal, este necesar
injectarea unei cantiti crescute de s.c. pt. a se obine opacifierea cilor excretorii;
- evideniaz modif morfologice i funcionale ale aparatului reno-urinar, sediul i natura obstacolului;
- modificri funcionale:
absena / ntrzierea excreiei, cu nefrogram prezent i, de multe ori, persistena cteva ore dup
injectarea s.c., nsoit de opacifierea redus a cii excretorii afectate;
dac presiunea n calea excretorie depete presiunea de filtrare glomerular, excreia este
absent (aspect de rinichi mut urografic);
- modificri morfologice:
dilataia de calice (hidrocalix), de SPC (hidronefroz) sau de ureter, pn la nivelul obstacolului;
dilataia se termin brusc (obstacol intraluminal imagine lacunar: litiaza radiotransparent,
cheaguri, papila alunecat din necroza papilar)
ngustare progresiv a cii excretorii (obstacol intramural imagine lacunar: papilom, carcinom,
pieloureterita chistic; sau extralumenal - amprent: pensa vascular, chisturi renale, lipomatoz
sinusal, tumori retroperitoneale, fibroza retroperitoneal, ureter retrocav);
gradul hidronefrozei se coreleaz cu vechimea dilataiei; indicele parenchimatos normal indic
debut recent, acut al dilataiei, iar cel redus indic o evoluie ndelungat, cronic, a bolii
- cuantificarea hidronefrozei:
o grd. I creterea dimensiunilor bazinetului, tendina la rectitudine a cupelor caliceale de profil
o grd. II bazinet i cupe caliceale cu aspect balonizat
o grd. III creterea dimensiunilor SPC, reducerea indicelui parenchimatos
o grd. IV SPC cu aspect pseudochistic, dilatat pn n vecintatea conturului renal, reducerea
drastic a indicelui parenchimatos
- n general, se poate evidenia cauza obstruciei
- UIV cu furosemid difereniaz pielectazia de sdr. de jonciune (hidronefroza obstructiv de cea
nonobstructiv - pielectazia - se evacueaz bazinetul)
Pielografia direct (anterograd)
- indicata in rinichiul mut urografic;
- evideniaz aceleai modificri morfologice ca i UIV, mpreun cu natura i sediul obstacolului, fr a
da informaii despre funcia renal;
- injectarea direct n SPC poate crea aparent un grad de hidronefroz mai mare dect cel real, astfel
nct nu se poate aprecia vechimea obstacolului;
- permite manevre intervenionale de nlturare sau depire a obstacolului, iar n caz de eec lsarea
unui drenaj extern al urinii (nefrostom).
Ureteropielografia retrograda - abordul endoscopic ofer mai multe date despre starea cii excretorii
distal de obstacol; se poate ncerca depirea sau nlturarea obstacolului prin manevre intervenionale:
instalare de sonde ureterale sau stenturi, litotripsie endoureteral.
CT nativ depisteaz dilataia cii excretorii; identific sediul i natura obstacolului; evideniaz litiaza
indiferent de caracterul ei radioopac sau radiotransparent pe RRVS, ambele fiind hiperdense spontan;
- cu s.c. d informaii despre funcia renal; confirm hidronefroza prin decelarea s.c. n SPC dilatat;
- dg. dif. al hidronefrozei cu chisturile parapielice, care sunt n majoritatea cazurilor asimptomatice,
ambele avnd densitate fluid pe examenul nativ; cu s.c., chisturile apar neiodofile (avasculare), pstrnd
densitatea fluid i deformnd SPC.
MRI scump fa de informaiile pe care le ofer;
- se obin imagini ale cilor excretorii dilatate similare cu UIV; se poate face diferena ntre obstrucia
acut i cronic prin vizualizarea edemului din jurul cii excretorii, caracteristic fenomenelor acute.
 Etiologia sdr. obstructiv superior:
congenitale:
sdr.de jonciune (hidronefroza congenital) datorat unor factori intrinseci (stenoz, atrofie,
hipertrofie de jonciune) i extrinseci (vas polar, bride conjunctive) - UIV, eco, UPR, angio
stenoze ureterale - UIV, UPR
ureter retrocav- UIV, CT, UPR, uroRM
sdr. de ven ovarian
ureterocel- UIV, eco
anomalii de poziie i fuziune renal (ectopie, malrotaie, rinichi n potcoav) - UIV, eco, CT
dobndit:
litiaza reno-urinara
stenoze inflamatorii pionefroza, TB
strictura ureteral
stenoze posttraumatice
- secundare pasajului unui calcul
- iatrogene (post chirurgie- ligatura, seciunea, strivirea ureterului), postcateterism - UP antero i
retrograd
tumori renale
tumori ureterale
cauze funcionale - tulburri ale peristalticii ureterale,
compresie extrinsec chisturi renale tije caliceale efilate i ecartate
pensa vascular - amprenta
tumori retroperitoneale
lipomatoza pelvic
tumori vezicale (n zona ostiumului ureteral)
rsunet tardiv al sdr. obstructiv inferior
Stenoza ureteral postiradiere trecere brusc de la calibrul normal la calibrul redus; se dezvolt
dup cel puin 12 luni de la iradiere;
Fibroza retroperitoneal
- idiopatic / secundar inflamaiei unui anevrism aortic abdominal, grefelor vasculare,
metastazelor retroperitoneale, hematoamelor, abceselor, urinoamelor retroperitoneale,
diverticulitei, apendicitei
- tinde s debuteze lateral de aort, de aceea tipic afecteaz nti ureterul stg.; se extinde apoi
pericav i interaortocav; ureterul este afectat mai ales la nivelul L3 L5
- evoluie lent; nconjoar ureterul, rareori i invadeaz peretele (mucoasa este ntotdeauna
pstrat)
- UIV stenoza i deplasarea medial a ureterului (mai ales lombar), cu pierderea
peristalticii n segmentul afectat; lumenul rmne patent, obstrucia fiind mai mult
funcional; conturul ureteral este net i regulat; tardiv apare hidronefroza, care este de
grad mic
- CT leziune alungit, cu contur regulat, cu densitate de esut moale, iodofil, situat
anterior, ntre i n jurul aortei i a VCI; de obicei nu ajunge ntre aort i corpii vertebrali
(dg. dif. cu limfomul, care mpinge aorta de pe coloana vertebral)
- MRI aceleai informaii ca la CT.

Diagnosticul diferenial include boli ce pot simula hidronefroza:

- variaii morfologice - bazinet extrasinusal, megacalicoz, hipotonie pielocaliceal, diverticuli
- existena unui flux urinar crescut - hiperhidratare, tratamente diuretice, diabet insipid
- altele - chisturi renale, rinichiul polichistic, chisturi parapielice, refluxul vezico-ureteral
 Sindromul obstructiv inferior
- imagistic, se caracterizeaz prin existena reziduului vezical postmicional, asociind dilataia de vezic
urinar, uretra i/sau uretere, n funcie de sediul i vechimea obstruciei;
- ntrzierea excreiei este rar ntlnit i apare dup o evoluie ndelungat;
- frecvent se poate preciza i cauza obstruciei
ECHO abord suprapubian sau endorectal (pt. prostat);
- examinarea suprapubian se face cu VU plin i postmicional (la brbaii cu simptomatologie de
retenie urinar); - prostata i tumorile vezicale din regiunea colului vezical se vizualizeaz cu VU plin;
prezena i volumul reziduului vezical postmicional st la baza dg. pozitiv al sdr. obstructiv inferior
- endorectal rezoluie superioar celei suprapubiene pt. morfologia prostatei, cu posibilitatea detectrii
precoce a nodulilor prostatici cu suspiciune de malignitate i biopsiei ghidate a acestora; creterea
dimensiunilor prostatei, fr modificri de ecostructur, este caracteristic hipertrofiei benigne de
prostat; o imagine hiperecogen cu/fr con de umbr posterior n lobul median prostatic impune dg. dif.
ntre litiaza uretral i calcificarea prostatic.
- ecografia vezical poate decela tumorile vezicale infiltrative responsabile de obstrucia ap urinar sup
- ecografia pelvin poate identif i diverse tumori pelvine (ovar, col uterin, uter) care prin invazie
determin obstrucie urinar.
RRVS n cazul obstruciilor joase instalate acut, trebuie s se prind n ntregime simfiza pubian, pt. a
evidenia calcificrile prostatice i litiaza uretral
UIV cu clieu micional (pt. examinarea anterograd a uretrei) i unul postmicional (pt. aprecierea
reziduului vezical); amprenta prostatic pe conturul inferior al VU, vizibil n hipertrofii, poate fi
simetric (hipertrofie benign) sau asimetric (hipertrofie nodular malign)
Uretrografia retrograd evideniaz sediul i gradul obstruciei;
- nu depinde de excreia renal;
- opacifierea uretrei este net superioar celei obinute n finalul UIV;
- nu ofer informaii despre reziduul vezical;
- n cazul stenozelor i rupturilor de uretr, nu se poate preciza lungimea acestora, fcnd necesar i o
uretrografie anterograd (uretrografia bipolar).
CT, MRI nu aduc informaii eseniale n dg. sdr. obstructiv inferior

Etiologia sdr. obstructiv inferior:

congenital
- stenoze uretrale
- valva uretral
dobdit
- stenoze inflamatorii
- traumatisme
- tumori vezicale n vecintatea colului vezical
- hipertrofia de prostat
- tumori uretrale
- disectazia colului vezical
- infecii vezicale - cistite (cronic hipertrofic, buloas, tbc)
- infecii prostatice - prostatita acut
- invazie de la cancer uterin , ovarian, prostatic, rectosigmoidian, de os i pri moi, HBP.
- cauze funcionale, vezic neurogen
- alte cauze - fibroza retroperitoneal idiopatic i radic, cheaguri sanguine, sarcina, parazitoze
 RINICHIUL MUT UROGRAFIC

Definitie = excreie renal absent, deoarece presiunea din calea excretorie depete presiunea de filtrare.
UIV nefrogram abs / prez, de intensit slab sau progresiv intens, n fc de etiol; pielogram absent.
Pielografie retrograd injectarea s.c. n ureter permite vizualizarea retrograd a ureterului i SPC;
- indicat n rinichiul mut urografic la care CT nu a reuit s precizeze dg. - risc infecios.
Angiografie renal indicat n dg. bolilor vasculare renale.
ECHO poate preciza cauza rinichiului mut urografic (calculi, tumori, boli vasculare renale).
CT poate preciza cauza rinichiului mut urografic (calculi, tumori, boli renale congenitale).
MRI cu gadolinium poate contribui la dg. bolii renale.

Etiologie:
1. Uropatie cronic obstructiv
obstr cr complete (pielice i ureterale) n timp duc la dilataii progresive ale SPC i distrugerea n
final a nefronilor; dup 6-12 spt pierderea funciei renale este irev; dup nlturarea obstacolului,
presiunea intrapelvic revine la normal in 6-8 sptmni, ns rmn modificri urografice: rinichi mic,
dilataie moderat a SPC, IP redus, calice aplatizate, intensitate redus a nefrogramei i pielogramei;
ECHO SPC dilatat deasupra obstacolului, cu perei ingroati, ecogenitate crescut, hidronefroz de
diferite grade n funcie de durata obstr; n int SPC, care este transsonic, pot ap ecouri punctif sau
liniare (suprainf, detritusuri cel); parenchim hiperecogen, cu structur neomogen i dimensiuni reduse;
UIV R sntos elimin s.c., iar cel afectat nu se opacifiaz nici pe expunerile tardive (mut
urografic) i are dimensiuni crescute / normale;
CT evideniaz modificrile SPC i ureterului;
Scintigrafia n obstruciile complete prelungite, creterea presiunii intrarenale mpiedic sau ntrzie
acumularea radioactivitii pe aria renal respectiv; iniial se vizualizeaz vag sau deloc rinichiul
afectat; tardiv apare doar conturul renal, zona central (SPC intrarenal destins de urina neradioactiv
care comprim corticala) rmnnd lipsit de radioactivitate; dup 3-4 ore de la injectare poate aprea o
acumulare progresiv a radioactivitii n SPC intrarenal, n funcie de gradul obstruciei i de gradul de
alterare a funciei renale; curba nefrografic are un segment vascular de amplitudine redus i un aspect
n platou al segmentului evacuator, neinfluenat de adm de Furosemid i.v.; n cazul rinichiului atrofic,
nefuncional, curba activitate / timp este similar cu a fondului circulant al radioizotopului;

2. Obstrucia cronic parial

ECHO hidronefroz cu atrofia parenchimului, care este hiperecogen;
UIV funcie secretorie i excretorie ntrziat / absent; capacitatea de concentrare a tubilor i rata
filtrrii glomerulare scad treptat; intensitatea nefrogramei este redus, n funcie de gradul de atrofie a
parenchimului; n obstruciile vechi, cnd parenchimul are volum funcional mic i flux sanguin renal
redus, nefrograma este f. slab, uneori imperceptibil, iar pielograma este absent (rinichi mut
urografic); n stadiul final, nefrograma se poate evidenia doar pe clieul tomografic; dilatarea i
reorientarea tubilor colectori, care devin paraleli cu suprafaa rinichiului (opaciti semilunare mai
intense dect nefrograma, situate in medular, la 1-2 mm de calicele dilatate, cu axul lung paralel cu
conturul renal semnul semilunii -, care apar la 5-12 min. dupa injectare i dispar tardiv;
CT n stadiul final de atrofie obstructiv, nefronii rmai nca funcionali sunt mpini la perif de ctre
SPC mult dilatat; nefrograma apare tardiv, sub forma unei linii opace curbe (aspect de coaj de ou
sau scoic); opacifierea pereilor SPC (ngroati i hiperemiai); SPC se opacifiaz tardiv sau deloc
Scintigrafia renal reducerea acumulrii radiotrasorului pe aria renal, vizualizarea unei lame de
parenchim renal periferic, prelungirea timpului de tranzit intrarenal, vizualizarea tardiv a SPC;
neinfluenat de administrarea de Furosemid i.v.
 Dg. dif. UIV Obstrucia acut Obstructia cronic
arie renal dimensiuni mari dimensiuni mici
nefrogram intensitate crescut intensitate redus
pielogram absent / tardiv, dar slab opacifiat intensitate redus
dilataia SPC moderat, extravazarea spont pielosinusal prin rupturi important
indice parenchimatos normal redus

3. Litiaza
UIV nu se efect n timpul colicii R deoarece R ap nefuncional, mut urografic, prin inhibiia reflex a
eliminrii; creterea brusc a presiunii n SPC produce staz urinar total (apare doar nefrograma)
Uretero-pielografia retrograd ind pt. evidenierea cilor excretorii n cazul rinichiului mut urografic

4. Infecii renale
PNA UIV nefrogram slab, pielogram ntrziat; PNC UIV R mici (n timp), absena secreiei;
pionefroza UIV - nefromegalie cu contur neregulat, absena funciei;
pielonefrita xantogranulomatoas UIV nefrolitiaza obstructiv + nefromegalie + secreie absent;
TB renal UIV iniial, nefrograma i pielograma ntrziate; apoi pielograma absent (se menine
funcia de secreie); tardiv, nefrograma absent.

5. Tumori renale
tumora avascular ce nlocuiete complet rinichiul sau mpiedic funcia renal normal a esutului
renal rezidual prin ocluzia v. renale sau a SPC.

6. Traumatisme renale - leziune pedicular / parenchimatoas grav

7. Boli vasculare renale - Stenoza arterei renale:

arterioscleroza (n cei 2 cm proximali ai a. renale);
displazia fibromuscular stenoze i dilataii (aspect de irag de mrgele angiografie);
tromboz / embolism;
arterita (PAN, trombangeita obliterant, boala Takayasu, sifilis).