DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR APARATULUI URINAR

Radiografia renal simpl - aprecierea mrimii, formei i poziiei rinichilor, a prezenei calculilor reno-ureterali radioopaci, a calcificrilor lombare - semne indirecte de tumori renale (tergerea umbrei muchiului psoas homolateral, boseluri localizate pe conturul renal). - Rinichii normali au form de boabe de fasole, cu concavitatea medial. Ei se privesc reciproc prin concaviti. Sunt situai de-o parte i de alta a coloanei vertebrale lombare, la nivel T12 - L2. Rinichiul stng este mai sus situat, cu 2-3cm. -SDC-Urografia intravenoas (pielografia descendent) , cistografia , pielografia ascendent sau retrograd , arteriografia renal selectiv dup tehnica Seldinger -Ultrasonografia abdomino-pelvin, efectuat transabdominal, transperineal sau intrarectal/intravaginal -Computer- tomografia abdomino-pelvin -Imagistica prin rezonan magnetic i angio- IRM

Urografia intravenoas (pielografia descendent) utilizeaz SC iodate hidrosolubile ionice n concentraie mare ( Urografin 76%), n cantitate de 1-3ml/Kg corp, n funcie de integritatea morfo-funcional a rinichilor. Astzi, se utilizeaz tot mai frecvent substane de contrast iodate hidrosolubile nonionice (Ultravist, Iopamiro, Omnipaque). - 1-4 min. timpul nefrografic - nefrograma. Se apreciaz dimensiunea, forma, poziia, orientarea, conturul renal. Conturul renal trebuie s fie net, regulat, liniar-arcuat. - 5-15 minute - timpul urografic al urografiei - se opacifiaz, progresiv, sistemul pielo-calicial renal i ureterele (acestea, n mod normal, nu se vizualizeaz pe toat lungimea lor, pe acelai clieu, datorit peristalticii proprii). Aprecieri asupra grosimii corticalei (msurarea indexului parenchimatos - valori normale= 2-3,5 cm), structurii sistemului pielocalicial, eventualelor anomalii congenitale sau dobndite ale sale. - Fiecare rinichi are trei grupe caliciale (superior, mijlociu, inferior), care conflueaz n bazinet sau pelvisul renal. Acesta are form triunghiular i se continu cu jonciunea pielo-ureteral, situat la nivelul concavitii renale. - 15-30 minute - timpul cistografic al urografiei sau cistograma - se opacifiaz, progresiv vezica urinar.

Anatomia cavitilor exretorii renale 14 papile, fiecare calice are o cavitate ca o plnie, care este fixat de una sau mai multe papile - trei grupe caliceale mari : superior, mijlociu i inferior, alctuite fiecare din calice mici. converg n bazinet sau pelvisul renal se continu cu jonciunea pielo-ureteral apoi cu ureterul. se termin prin orificiul ureteral vezical, situate pe peretele posterior al vezicii urinare. ntre cele dou ostium-uri se afl pliul interureteral. Vezica urinar este un organ cavitar situat median, n micul bazin. La cistografie, se pot studia prile vezicii: fundul, peretele posterior cu ostium-urile ureterale, planeul vezical, jonciunea vezico-uretral. Uretra - segmentul final al aparatului urinar. Se studiaz prin uretrografie premicional sau uretrografie retrogad. La brbat, este mai lung i are trei poriuni: uretra prostatic, mai strmt; uretra membranoas i uretra penian, care este mai larg. La femeie, uretra este scurt (5-6cm) i are un calibru uniform

Cistografia urografic pre- ct i postmicional, - aprecierea reziduului vezical. La brbat, uneori se face n continuare i cisto-uretrografia permicional - decelarea stenozelor intrinseci sau compresiunilor extrinseci ale uretrei (indicat mai ales n adenomul periuretral, cancerul prostatic, stricturile uretrale postinflamatorii i n malformaiile congenitale cisto-uretrale). Expuneri tardive n cazul rinichiului insuficient, cu excreie ntrziat (mai ales n uropatii obstructive) Pielografia ascendent sau retrograd se execut cu SC diluat n cantitate redus, de 10-20 ml, instilat pe sonda ureteral, uni- sau bilateral, simultan n ambii rinichi, dar numai atunci cnd, din diferite cauze, rinichii nu excret substana de contrast administrat la urografia i.v. (rinichiul mut urografic) Arteriografia renal selectiv dup tehnica Seldinger - mai ales pentru descoperirea unor malformaii renale, reno-vasculare, procese expansive tumorale, boli inflamatorii renale, traumatisme. O indicaie special este la donatorii de rinichi pentru transplant, unde se urmresc anomaliile de vascularizaie arterial (arterele polare renale). Cavografia inferioar, cu vizualizarea venelor renale i a circulaiei venoase parenchimatoase, a fost azi aproape pretutindeni abandonat, fiind depit de metodele imagistice moderne.

Ultrasonografia abdomino-pelvin, efectuat transabdominal, transperineal sau intrarectal/intravaginal - metod simpl, neinvaziv, care permite diagnosticul pozitiv i diferenial al diferitelor maladii, stadializarea acestora i urmrirea lor n dinamic, pre- i postterapeutic;

Imagistica prin rezonan magnetic i Computer- tomografia abdomino-pelvin angio- IRM - diagnosticul tumorilor renale, indicat n toate cazurile care nu au fost a extensiei lor, malformaiilor sau a depistate prin celelalte metode; mpreun cu leziunilor vasculare renale. Secvenele ecografia, arteriografia i urografia face parte HASTE i RARE sunt folosite pentru din protocolul de stadializare TNM pre- i studiul cavitilor excretorii renale. postterapeutic a cancerelor reno-urinare.

SEMIOLOGIA RADIOLOGIC ELEMENTAR 1. Modificrile dimensiunilor renale fie mriri, fie micorri ale taliei renale. 2. Modificrile conturului extern renal Conturul regulat, indiferent de mrimea rinichiului, sugereaz un proces patologic difuz parenchimatos. Deformrile conturului (retracie, bombare) apar n leziuni localizate, limitate. 3. Uni- sau bilateralitatea leziunilor - dac boala este limitat, monocentric sau difuz parenchimatoas, sau este manifestarea regional a unui proces patologic sistemic. 5. Modificri funcionale Absena bilateral a secreiei - lezri ale ambilor rinichi, cu instalarea insuficienei renale. Pot exista diferene n intensitatea opacifierii ntre cei doi rinichi ntrziere i o opacifiere mai slab de partea rinichiului afectat sau o cretere a densitii opacifierii, numit imagine prea frumoas, dat de stagnarea urinii i concentrarea substanei de contrast datorit unui obstacol (amprente vasculare, stenozri, calculi). Absena unilateral a secreiei constituie rinichiul mut urografic

Rinichi de dimensiuni normale sau mrite a) rinichi mare unilateral cu o bombare localizat = tumori maligne, benigne, tumori inflamatorii, colecii lichidiene. Rinichi de dimensiuni mrite sau b) rinichi mare unilateral, cu multiple micorate: bombri = pielonefrit xantogranulomatoas, a) rinichi mic unilateral cu modificri rinichiul multichistic. retractile de contur = PNC, infarctul renal c) rinichi mare bilateral, cu multiple global bombri = boala polichistic, limfom b) rinichi mic unilateral cu contur malign Hodgkin sau nonhodgkinian. regulat = ischemia renal, infarctul renal d) rinichi mare unilateral, cu contur global cronic, nefrita post-radioterapie, regulat = tromboza venei renale, infarctul hipoplazia congenital, atrofia arterial acut, uropatia obstructiv, PNC, postinflamatorie, postobstructiv. hipertrofia compensatorie, rinichiul dublu. c) rinichi mic bilateral cu contur regulat e) rinichi mare bilateral, cu cotur regulat = arterioscleroz, nefroangioscleroz, boala = leziuni proliferative necrozante (GNA, ateroembolic renal, GNC, necroz periarterita nodoas, LES, glomeruloscleroza papilar, nefropatia ereditar i endemic, diabetic, granulomatoz Wegener, hipotensiunea arterial. sindromul GOODPASTURE, amiloidoza renal); hemolimfopatiile; necroza tubular acut; necroza cortical acut; nefropatie acut interstiial sau uratic; acromegalia; status postadministrare de diuretice sau substane de contrast.

papila = dimensiuni mrite (unic sau global); amputare; retracie; modificri morfostucturale (ntreruperi, neregulariti, striaii, ectazii chistice); sistemul pielocalicial = dilatare (difuz sau parial); micorare (difuz sau parial); neregularitate topografic (dislocare, amprentare); modificri morfostructurale (defecte de umplere, infiltrare); modificri funcionale (ntrzieri de opacifiere, ntrzieri sau accelerri ale golirii, opacifiere mai intens sau mai slab); grosimea parenchimului renal = mrirea (difuz sau localizat); micorarea (difuz sau localizat) nefrograma = modificri morfologice (lacune nefrografice periferice, centrale, net sau difuz delimitate); alterri funcionale (timp de apariie, intensitate, persisten, cretere progresiv, absen global); calcificrile = topografice (difuze, localizate, corticale, medulare, papilare, intralumenale); morfologice (punctiforme, liniare, arciforme, structurale); volum (minim, mijlociu, mare); alte aspecte motilitatea pasiv a rinichiului; aspectul (umbra) muchilor psoas; modificrile capsulei grsoase perirenale.

MALFORMAIILE CONGENITALE RENALE A. DE NUMR 1. Rinichiul unic congenital agenezie 2. Agenezia i aplazia renal bilateral sunt incompatibile cu viaa, de la natere. 3. Rinichii supranumerari , dubli,
!

Rinichi dubli bilaterali

Rinichi mic congenital stng B. DE MRIME

1. Rinichiul mic congenital (hipoplazic) redus la scar, proporional, cu sistem pielocalicial miniatural, dar distinct i cu funcie excretorie normal 2. Rinichiul mare congenital (hiperplazic este foarte rar, de regul malformaia fiind bilateral, se ntlnete la rinichii dubli

Uter dublu asociat unui rinichi stng unic congenital. Seciuni ecografice

La un pacient n vrst de 6 ani, sex masculin, examen CT reconstrucie VRT un rinichi stng hipoplazic .

C. DE FORM 1. Persistena lobulaiei fetale - malformaie asimptomatic, decelabil urografic sau/i arteriografic, n faza nefrografic. - rinichiul are funcie excretorie normal. - difereniere de alte afeciuni renale cu modificri de contur (boselat), cum ar fi: polichistoza renal, tumorile, pielonefrita cronic, rinichiul multichistic. 2. Rinichiul n potcoav const din fuziunea rinichilor la nivelul polilor inferiori printr-un istm fibros sau parenchimatos. Rinichii sunt malrotai, avnd axul longitudinal inversat (oblic de sus n jos i din afar nuntru). Bazinetele i calicele sunt dispuse n plan frontal sau lateralizate, iar ureterele nasc din mijlocul sau marginea lateral a rinichilor i pot fi comprimate de istmul de fuziune,

D. DE SEDIU 1. Malrotaia renal - la urografie, bazinetul este aezat n plan frontal, fie anterior, fie posterior, iar ureterele se formeaz n mijlocul masei renale. 2. Ectopia renal poate fi nalt (rinichiul intratoracic), ncruciat sau joas (rinichiul ectopic pelvin), uni- sau bilateral. - n ectopia ncruciat rinichiul se dezvolt n partea opus, n regiunea lombar inferioar; ureterul ncrucieaz coloana vertebral, orificiul ureteral avnd sediul normal la abuarea n vezica urinar. - UIV, rinichiul prezint anomalii structurale pielocaliciale, este deseori hipoplazic i hipofuncional; ureterul este alungit, scurtat sau ncrucieaz coloana vertebral, n funcie de tipul ectopiei. Arteriografic, i artera renal este ectopic - frecvent form de ectopia pelvin, care trebuie difereniat de ptoza renal (ureterul are lungime normal, dar este pluricudat, "n bra de sifon"; artera renal este normal implantat, dar alungit i cu traiect oblic n jos

Ectopie renal stng ncruciat cu fuziune renal

Ectopie renal pelvin stng

CT cu substan de contrast reconstrucie coronar MPR

Rinichi stng pelvic ectopic situat sub nivelul de bifurcaie al aortei material de disecie

anomalie de fuziune cu unirea rinichilor n sens cranio-caudal rinichi sigmoidiform cu situaie pelvin sub bifurcaia aortei, fiecare cu ureter bifid i hil malrotat anterior, vascularizaie arterial provenit din arterele iliace comune.

E. ANOMALIILE DE DEZVOLTARE A PARENCHIMULUI RENAL 1. Chistele renale simple - situate n cortical, proemina fie spre exteriorul conturului renal, fie spre medular (chiste parapielice). - rotunde, cu contur propriu, bine delimitate, de dimensiuni variabile (de la 2mm la 10 cm). - UIV sistemul pielo-calicial este amprentat i dislocat de chiste. - Dg.dif.cu cancerul renal sau alte tumori benigne renale este posibil prin arteriografie renal (zone avasculare, cu arterele intraparenchimatoase comprimate i deplasate n afar, n jurul chistelor), ecografie (imagini rotunde, transsonice, cu perete propriu), sau prin CT (formaiuni hipodense de tip lichidian, rotunde, bine delimitate, n corticala renal).

Chiste renale

2. Diverticulul calicieal - anomalie parenchimatoas asimptomatic, UIV: plus de substan de contrast de form rotund-ovalar, ce se deschide printrun pedicul ngust ntr-o cup calicial. Pereii i conturul calicelui sunt liniare, regulate, iar umplerea i golirea pungii diverticulare sunt sincrone cu restul sistemului pielo-calicial. n interiorul diverticulului se pot forma microcalcificri. Diagnosticul diferenial se face cu caverna tuberculoas renal 3. Polichistoza renal - anomalie genetic cu transmitere ereditar autosomal-recesiv, bilateral, se asociaz, de obicei, cu alte determinri viscerale (polichistoz hepatic, pancreatic, pulmonar, ovarian), n cadrul unei afeciuni generale numit hamartoz. - ntreaga mas renal este nlocuit progresiv de numeroase formaiuni chistice. - UIV rinichii sunt mari, cu contur neregulat, boselat, iar sistemul pielo-calicial este complet distorsionat, cu secreie ntrziat, simetric, bilateral. - Arteriografic, arterele intraparenchimatoase sunt gracile i distorsionate, circulaia este srac, n schimb arterele renale sunt normale pn la hil. - Ecografic i CT sunt de asemenea, caracteristice - Dg.dif. cu rinichiul multichistic, maladie congenital, dar nu i ereditar, care este frecvent unilateral (cnd este bilateral, este asimetric) i n care funcia renal nu este afectat; nu exist afectri concomitente multiviscerale;

4. Rinichiul n burete (maladia Cacchi-Ricci) este o disembrioplazie cu ectazii ale tubilor uriniferi, dilatri chistice, fuziforme la nivelul papilelor medularei renale. Corticala renal este indemn.

- mai frecvent la brbai - ectazii ale tubilor uriniferi - form - n evantai - n buchet de flori - n ciorchini - n mozaic Renal simpl - calcificri la nivelul piramidelor renale Urografie - opacifiere a piramidelor renale, cu persisten de 6-12 ore CT - imagini hiperdense la nivelul piramidelor renale

 MALFORMAIILE CILOR URINARE

1. Ureterocelul - ectazie sacciform a ureterului terminal, proeminent n vezica urinar. UIV: ureterul pelvin este dilatat i se sfreste "n cap de arpe". Este o cauz major de uropatie obstructiv i litiaz renal. 2. Ureterul retrocav este comprimat ntre coloana vertebral i vena cav inferioar, ducnd cu timpul la instalarea unei uropatii obstructive. UIV: ureterul este dilatat i formeaz o bucl median n "S". 3. Ureterul orb se termin n fund de sac, prevezical. Se asociaz cu aplazie renal homolateral. 4. Megaureterul se datoreaz unei aganglionoze intramurale a ureterului terminal. Este dilatat uniform pe ntreaga sa lungime i nu se nsoete de hidronefroz (diagnostic diferenial cu hidroureterul). Poate fi uni- sau bilateral.

Megaureter

- Duplicitatea pielocaliceal - Microcalicele - Megacalicioza (hipoplazia piramidelor, corticale intacte) - tije caliceale largi - Ureterul orb - Diverticolul caliceal - Ureterocelul - dilatare sacciforma ureterului terminal 0,5-4cm (cap de arpe) - Ectopii ale ostiomului ureteral Brbai - uretra prostatic Femei - uter - vezicule seminale - vagin - canal deferent - uretr - rect - rect -Ureter retrocav - Hidronefroz congenital - displazie neuromuscular parietal - stricturi ureterale congenitale localizare - jonciunea pielo-caliceala - jonciunea ureterovezical - Alte malformaii - stenozri, membrane endoluminale, torsionri, bride

ANOMALII VASCULARE RENALE

ARTERIALE Artere renale multiple - (artere accesorii) polare (aberante) 43,5% (Hellstrm) Absena arterelor renale, hipoplazie

Duplicaie pielocaliceal la nivelul ureterului drept confirmat prin secvena urografic. Ureterocel drept

Examen ecografic la o pacient n vrst de 52 ani, fr simptomatologie urinar, la care s-a evideniat un rinichi dublu n loja renal stng, agenezie de partea dreapt.

LITIAZA RENAL - frecven crescut 300-400/100000 de locuitori Etiologie: dezechilibru coloido-osmotic i electrolitic urinar Calculoza renal primitiv idiopatic Calculoza renal secundar (proc. inflamator obstructiv cu staz, dismetabolic, endocrin) Calculoza renal - prerenal - calculoz primitiv - renal - calculoz primitiv - postrenal - calculoz secundar Imagistul trebuie s: - recunoasc calculoza renal - s stabileasc cauza - s evalueze consecinele litiazei Examenul imagistic permite urmrirea evoluiei bolii, rezultatele trat. efectuate, apariia unor complicaii Ultrasonografia: - explorare iniial, neinvaziv - evideniaz calculii indiferent de compoziia chimic, de la dimensiuni de 4mm

Imagine: - hiperreflectogen arciform cu umbr acustic (<4mm nu au umbr acustic) - situai n partea decliv a cilor urinare - mobilitate - repercursiuni asupra cavitii excretorii i asupra parenchimului renal Radiografia renal simpl: evideniaz calculii radioopaci i micti Calculii d.p.d.v. al comportamentului fa de razele X determinat de compoziia chimic a cristalelor pot fi: - radioopaci - oxalat de calciu - fosfat de magneziu - fosfat de calciu - cistina - radiotranspareni - acid uric, urai - micti - xantin

Urografia: - evideniaz calculii radioopaci, radiotranspareni i micti. - precizeaz: Localizare: tubi uriniferi, calice, bazinet, ureter, vezic urinar - unilateral - bilateral Forma calculilor - dup compoziia chimic - calculi n form de stea, bob de zmeur- oxalai - calculi coraliformi - fosfai - calculi conglomerai - cistina - calculii rotunzi, netezi, lobulai - urai - nefrocalcinoz - oxalai - dup localizare:- triunghiular - calice, bazinet - rotund, ovalar- ureter, vezic urinar - faetat - n caviti mari

Calculoza radiotransparent - 5-10% - se evideniaz numai ultrasonografic i urografic (imagini lacunare) - form rotund, ovalar, contur neregulat Repercursiuni asupra cavitilor excretorii: - imaginea prea frumoas renal cu terminaie n cup invers (Bergmann) - ntrzierea secreiei i excreiei renale, dilatarea cavitilor excretorii i deformarea lor - rinichiul mut urografic Repercursiuni asupra parenchimului - atrofia prin presiune (reducerea parenchimului ntre conturul extern i linia Hodson) localizat total factori inflamatori (pielonefrit obstructiv, pionefroz, pielonefrit xantogranulomatoas Existena unor complicaii

Ureterohidronefroza dreapta

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Al calculilor radioopaci:- diabet zaharat - abuz de fenacetin - postiradiere - calculi colecistici, vezic de porelan - calcificri renale, tbc, chist hidatic - calcificri suprarenale - calcificri hepatice - calcificri vasculare - chist dermoid - calculi pancreatici - calcificri n peretele toraco-lombar - calcificri n micul bazin (flebolii, fibrom, simpexioane prostatice) - resturi de substan de contrast n tractul digestiv - resturi stercorale - ganglioni calcificai - calcificarea cartilajelor costale - calcificarea ligamentelului ileolombar - apofize transverse fracturate - franjuri epiplooici calcificai

Al calculilor radiotranspareni - edem al mucoasei - cheaguri de snge - corpi strini - tumori benigne, maligne de uroteliu - bule de gaz - puroi, fibrin Al sindromului obstructiv - calculozele din ectaziile tubulare nefrocalcinoza medular - stenoze congenitale, post inflamatorii - tumori primitive, secundare de uroteliu - membrane endoluminale - vase aberante compresive - aderene - tumori compresive de vecintate - iatrogene - detritusuri

PROCESE INFLAMATORII RENALE I PARARENALE PIELONEFRITA PIELONEFRITA ACUT - proces infalamtor interstiial care se extinde de la tubii renali spre cortical - se diagnosticheaz clinic i biologic Ultrasonografia: n formele difuze - rinichi mari, hipoecogeni - parenchimul renal ngroat - lipsa diferenierii cortico-medulare - dilatare moderat a calicelor i bazinetului Urografia - rinichi mare - hipotonia cavitilor excretorii - bazinet neomogen opacifiat

- germeni anaerobi gram-negativi - la diabetici, sau a uropatiei obstructive. - afectare renal bilateral - prezen de aer n cavitile excretorii; n forme grave n cortical i spaiul perirenal Ulltrasonografia: - imagini hipoecogene mobile n cavitile excretorii Urografia: - rinichi mare - neomogen cu benzi transparente radiare CT: - imagini cu densitate aeric n cavitile excretorii i parenchimul renal realiznd un aspect radiar

PIELONEFRITA EMFIZEMATOAS

CT - rinichi mrit global sau parial, contur difuz - ngroarea septelor renofasciale - trame n grsimea perirenal - dup SDC rinichiul devine heterogen ptat cu benzi hipodense medulare i corticale - tardiv n regiunea tubular apare o hiperdensitate care contrasteaz cu restul parenchimului hipodens PIELONEFRITA CRONIC BACTERIAN - pielonefrita ascendent: reflux vezico-ureteral - pielonefrita descendent hematogen Ultrasonografia - asimetrie renal, scdere global a diametrelor - contur boselat, calcificri - incizuri scdere neuniform IP

- apare n perioada de diseminare - precoce - primoinfecie - tardiv - dup o perioad asimptomatic - surs - ganglionar, pulmonar, tuberculoz extrapulmonar Patogenez - diseminare hematogenparenchimul renal unde formeaz noduli miliari n regiunea cortical asociai uneori cu caverne migrare spre medularpielon - calice, bazinet,ureter, vezic urinar Ultrasonografia: nu exist semne patognomonice - faza iniial - aspect normal - faza de stare - dilatri caliceale - imagini transonice hipoecogene+calcifieri n parenchim - leziuni ureterale, dilatri - vezic mic i inextensibil - faza tardiv: - tuberculom - mas ecogen - rinichi mic cu ecogenitate mixt destructuralizat - calcificri mari, aspect heterogen Renala simpl: - calcificri renale sau ganglionare - rinichi mastic

Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluie ST. I - focare miliare corticale, confluentecazeificare caverene - fr semne radiologice ST.II - focar ulcerocavitar rupt n cile excretorii - cuprinde un calice sau un grup caliceal - semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur ters, aspect dinat (ros de molii) - caverne cu contur neregulat zimat ST. III - modificri n parenchim - fibroz, scleroze - tije stenozate cu dilataii caliceale supraiacente (aspect n mciuc, aspect n margaret) - bazinet stenozat - ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform) - vezic urinar, hemicontractur, opacifiere mai slab (semnul Freundemberg-Constantinescu) - vezic mic inextensibil - rinichi mastic, rinichi mic nefuncional cu calcificri

Urografie-leziuni polimorfe tuberculoase

Aspectul de margaret

CT: - zone hipodense mici n cortical (leziuni exudative) difuz conturate - caverne - zone hipodense contur neregulat calcificri pericavitare - calice dilatate dispuse radiar - cortical renal micorat - calcificri mari cu contur neregulat - ganglioni calcificai - bazinet dilatat stenoz - rinichi mastic PIONEFROZA - proces inflamator purulent ntr-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucia parenchimului renal Cauze: - inflamaia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucie - nefropatie obstructiv Ultrasonografia: - rinichi cu index parenchimatos redus, -caviti excretorii dilatate cu ecouri n interior - calculi Radiografia simpl: - rinichi mare - tergerea conturului muchiului psoas - calculi Urografia: - rinichi mare - sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat

. Supuraiile renale (abcesul renal, carbunculul renal, pionefroza) sunt complicaii infecioase propagate hematogen sau din aproape n aproape, de la nefropatii inflamatorii. Abcesul i carbunculul renal apar iniial ca leziuni corticale. Radiografia renal simpl : - bombare parcelar a conturului renal, uneori ru delimitat, dac procesul infecios a strbtut capsula renal i s-a propagat n spaiul perirenal. Rinichiul devine imobil cu respiraia. - Umbra muchiului psoas se terge, iar coloana lombar are scolioz antalgic, cu concavitatea de partea afectat. Urografia i.v. - amprentarea, dislocarea sau amputarea calicelor din imediata vecintate a supuraiei. Diagnosticul diferenial urografic i chiar arteriografic dificil: - cancerul renal. Se observ o imagine neomogen, ncapsulat, cu contur gros neregulat, cu aripi de necroz n interior, care apar hipodense la examenul CT sau hipoecogene la ultrasonografie

ABCESUL RENAL - proces inflamator renal localizat, unic, unilateral Etiologie: - abcese primare - abcese secundare (chiste, hematoame, etc.) - chiste i hematoame Ultrasonografia: Perioada de formare - zon ecogen difuz delimitat cu mici imagini hipoecogene centrale Perioada de stare - zon hipoecogen, transonic, delimitat de un perete gros cu ecouri n interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonri Renala simpl - rinichi mare - contur ters Urografia - proces localizat care disloc calicele i bazinetul - poate fistuliza n cavitile excretoriiimagine de cavitate cu contur neted CT - zon hipodens (20-30HU) cu efect de mas, contur neregulat cu zone aerice n interior - dup SDC peretele abcesului este bine conturat i delimitat de structurile din jur - modificrile grsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel

Abces renal drept

Abces renal aspect CT

TUMORILE RENALE

A. TUMORI BENIGNE (chiste, fibroame, papiloame, angiomiolipoame) B. TUMORI MALIGNE CANCERUL DE UROTELIU CANCERUL RENAL PROPRIU-ZIS (PARENCHIMATOS)

Tumori benigne. Sunt rare (chiste, fibroame, papiloame, angiomiolipoame). - dimensiuni mici, evidente doar la ecografie i computer-tomografie abdominal. - cele de mrime medie, produc boselri ale conturului renal, strict localizate iar, dac se dezvolt spre interior, duc la amprentarea cilor excretorii, cu dislocri caliciale, fr invadarea lor. - La arteriografia renal apar zone avasculare, cu dislocarea peritumoral a vaselor parenchimatoase, fr amputarea lor. Urografie : - lacune omogene, - bine delimitate n sistemul pielo-calicial, - difereniate de tumorile maligne de uroteliu, de cheagurile de snge i de calculii radiotranspareni.

Formatiune tumorala cu densitati grasoase la nivelul polului superior al rinichiului drept la o pacienta in varsta de 66ani - angiomiolipom.

Tumori maligne. - 90-95 % din totalitatea neoplaziilor renale. - 4-5 ori mai frecvent la brbai, mai ales ntre 50-60 ani. Morfopatologic: - adenocarcinoame (hipernefroame, tumori Grawitz), ca embrioame (tumori Wilms), - sarcoame - tumori maligne ale cavitilor excretorii (cancere de uroteliu). Cancerul de uroteliu urografia i.v. : - lacune n sistemul pielo-calicial, cu contur neregulat, neomogen, cu baz larg de implantare la perete - tendin invaziv-infiltrativ a parenchimului renal. (diagnosticul diferenial se impune cu: tumorile benigne de uroteliu, cheagurile de snge i calculii urinari radiotranspareni.)

Cancerul renal propriu-zis (parenchimatos) - dimensiuni reduse este abordabil prin metode imagistice (ecografie, CTpermit relevarea unor tumori de pn la 1,5-2 cm diametru). - Cancerele ce se dezvolt periferic produc boselarea localizat a conturului renal, uneori cu aspect neregulat, anfractuos. - Tumorile mai mari, prezint deseori calcificri amorfe, grosiere, neregulate, care se vd chiar la radiografia renal simpl. - - - - Examenul urografic : dislocri i compresiuni ale tijelor caliciale i calicelor, amprentri bazinetale. Tumorile ce se dezvolt medio-renal produc ndeprtarea grupelor caliciale ntre ele - "semnul ghearei". - Cancerul polului renal inferior determin o mpingere median, spre coloana lombar a ureterului proximal. - Tumorile de dimensiuni mari, produc invazia sistemului pielo-calicial, amputarea calicelor i bazinetului, lipsa lor de umplere cu substan de contrast, precum i lacune cu contur anfractuos, neregulat (n caz c invadarea este doar marginal). - Ureterul poate fi comprimat extrinsec i, uneori, chiar complet obstruat, ducnd la imaginea de rinichi mut urografic.
!

Arteriografia renal distinge tumori maligne hipervascularizate (majoritatea lor) sau hipovascularizate/ avasculare. Cancerele hiper vascularizate au multiple vase de neoformaie, anarhic plasate, cu lacuri vasculare i unturi arteriovenoase, cu timpul venos precoce.

Cancerele hipovascularizate - vase foarte rare sau absente n structura tumorii; - arterele intraparenchimatoase sunt amputate brusc la limita tumorii, fiind invadate

Stadializarea TNMV (TUMORA - ADENOPATII-METASTAZE - VENA) TX - tumora primara nu poate fi evaluat T0 - nu este evidentiata tumora primara T1 - tumora < 7 cm , intrarenala (<2,5cm) T2 - tumora > 7 cm, nedepasind capsula (>2,5cm) T3 - invazia spatiului perirenal - tumora se extinde n venele mari sau invadeaza glanda suprarenala, nedepasind fascia Gerota T3a - tumora care invadeaza glanda suprarenala sau tesuturile perirenale, nedepasind fascia Gerota T3b - tumora se extinde n vena renala si/sau vena cava, inferior de diafragma T3c - tumora se extinde n vena renala si/sau in vena cava, superior de diafragma T4 - tumora se extinde dincolo de fascia Gerota NX - nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati N0 - fara determinari secundare ganglionare N1 - metastaze regionale - noduli limfatici patologici intr-o singura regiune (<2cm) N2 - noduli limfatici patologici in mai multe regiuni (intre 2-5cm) N3 - noduli limfatici >5cm MX metastazele la distanta nu pot fi evaluate M0 fara metastaze la distanta M1 metastaze prezente la distanta V0 - invazie venoasa absenta V1 - invazia venei renale V2 - invazia venei cave inferioare

Sistemul Robson - stadializare Stadiul I - tumora limitata la nivelul capsulei rinichiului Stadiul II tumora invadeaza grsimea perirenala, fara a depasii fascia Gerota Stadiu III - tumora invadeaza vena renala si/sau vena cava inferioara, sau implica nodulii limfatici regionali sau ambele. Stadiul IV - tumora invadeaza viscerele vecine (excluzand glanda suprarenala ipsilaterala), sau prezenta metastazelor la distanta In sistemul Robson stadiul III in care este implicata VCI - IIIa este acelasi stadiu cu IIIb in care sunt prezente adenopatii regionale. Pacienii cu stadiu IIIb Robson au o rata scazuta de supravietuire. Prognosticul pentru pacienii cu stadiul IIIa Robson nu este semnificativ diferit fata de cel al pacienilor cu stadiul I sau II.

Tumorile renale - tipuri lezionale

- - - forma necrozata forma chistica forma infiltrativa

Clasificarea Bosniaka a maselor chistice renale tumorale

Tip I - mase chistice cu margini bine deliminate, omogene, cu densitati lichidiene, neiodofile. Tip II - mase chistice cu septe fine (<1mm) sau microcalcificari fine, care apar ca si chiste hiperdense. Tip III - mase chistice cu calcificari neregulate, perete subtire, uniform, si septe subtiri, multiple, neregulate (>1mm) Tip IV - mase chistice care au pereti neregulati, subtiri sau mase solide intrachistice cu iodofilie la nivelul peretilor, septelor sau ariilor solide.

Stadializare AJCC
Stadiu Stadiu Stadiu Stadiu I - T1, N0, M0 II- T2, N0, M0 III - T1-2, N1, M0 sau T3a-c, N0-1, M0 IV- T4 sau orice T, N2, M0; sau orice T, orice N, M1

Clasificarea tumorilor renale

Cancerul renal (RCC) constituie un grup de tumori epiteliale foarte heterogene dun punct de vedere morfologic i al comportamentului clinic. Majoritatea clasificrilor morfologice (WHO / AFIP; a modificat clasificarea Mainz si Heidelberg) impart in opt subtipuri tumorile renale in functie de tipurile de celule ale nefronului din care sunt derivate: A. Tumori benigne: 1) adenomul si adenofibromul, 2) adenomul papilar, 3) oncocitomul B. Tumorile maligne: 4) Carcinomul renal comun 5) Carcinomul renal papilar 6) Carcinomul renal cu celule clare 7) carcinomul tubilor colectori 8) carcinomul renal neclasificat.

Pacient n vrst de 57 ani la examenul CT prezint o formaiune nodular hipodens, evideniindu-se dup administarea substanei de contrast i zone de necroz

Examen CT nativ i postcontrast, aspect izodens pe examinarea nativ, formaiune nodular, iodofil postcontrast, neomogen - formaiune TU renal

Reconstrucie MPR ce arat o extensie cranio caudal i n plan sagital a tumorii, raportul cu vasele, circulaia peritumoral la un pacient n vrst de 79 ani.

Examen CT la un pacient n vrst de 51 ani cu hematurie i durere lombar (T1.NO.VO.MO)

Pacient n vrst de 65 ani n faza corticomedular, la examenul CT observndu-se o mas cortical larg, intensificat n poriunea dreapt medie-leziunea are caracter de tumor neomogen cu mici zone de necroz i microcalcificri. La administrarea substanei de contrast se observ limfadenopatii n regiunea paraaortic, n poriunea mijlocie. (T1.N1.V0.M0)

Un mare proces nlocuitor de spaiu renal la nivelul rinichiului stng, iodofil, heterogen, cu aspect de necroz central i extensie dorsal la nivelul peretelui lombar; prezena adenopatiilor lombo-aortice, trombozei venei renale stngi i determinri secundare pulmonare VCI. ( T4.N1.V2.M1)

Tumor dreapt mediorenal examen CT abdominal, se observ n jurul masei chistice renale un perete, de form chistic ce sugereaz malignitatea (T3a.NO.VO.M0) a) Tumor renal stng cu tromboz a b) Tumor renal dreapt cu tromboz a venei renale drepte i a venei cave venei renale stngi i a venei cave inferioare (T3b.N1.V2.Mx) inferioare

TRAUMATISMELE RENALE

contuzii, fisuri sau rupturi parenchimatoase Radiografia renal simpl: - tergerea conturului renal, a marginii muchiului psoas - opacifierea lojei renale Urografia i.v. este util pentru relevarea condiiei morfologice i funcionale a rinichiului de partea opus. La nivelul rinichiului traumatizat se observ: - opaciti intrarenale sau perirenale, cu contur flu,neregulat - amputri - compresiuni - dislocri a cilor excretorii - lacune neomogene, cu contur neregulat

Arteriografia renal: - deplasri sau subieri ale vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor renale mari - avulsia de fragmente de parenchim - anevrisme - tromboze - fistule arterio-venoase sau arterio-pileo-caliciale - extravazarea substanei de contrast

Hematom renal stang posttraumatic in evolutie - examen CT abdominal cu substanta de contrast, sectiuni axiale, la un pacient in varsta de 57ani

MALFORMAIILE VEZICII URINARE 1. Agenezia vezical - apare n cadrul sindroamelor plurimalformative 2. Hipoplazia - vezic de dimensiuni reduse, perei subiri 3. Duplicaia vezical - duplicaia complet - dou imagini vezicale distincte avnd ureter i uretr proprie - duplicaie incomplet - dou imagini vezicale distincte care au un col vezical comun i o sigur uretr - vezic septat - sept median - sept orizontal (vezic n clepsidr) - vezic multiseptat 4. Megavezica - vezic mare cu capacitate peste 1000ml - perei subiri, fr trabeculaie - asociat deobicei cu dolicocolon Dg. diferenial: - vezica neurogen, sindromul stazei vezicale 5. Diverticulii congenitali - imagini transonice, hipodense, de plus de substan cu pedicol

6. Sindr. megacistic - microcolon - hipoperistaltism 7. Ureterocelul - dilataie chistic a ureterului terminal (intra sau extravezical) - determin retenie de urin i PNC secundar obstruciei 8. Valva uretral posterioar - pliu mucos la nivelul uretrei post. care produce obstrucie cu retenie urinar - vezic urinar destins cu hipertrofie muscular, accentuarea trabeculelor - uretra prostatic dilatat deasupra valvei 9.Sindrom Prune-Belly - absena, hipotrofia peretelui abd. ant. median - malformaii gastrointestinale i cardiovasculare - vezica mare cu domul ataat ombilicului - diverticol de urac - trigon vezical larg - uretre dilatate, reflux vezicoureteral - hidronefroz, displazie multichistic 10. Chisturile vezicale- aspect imagistic de formaiuni chistice

MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE VEZICII URINARE, PROSTATEI I VEZICULELOR SEMINALE Malformaiile vezicii urinare: - Hipoplazia vezical - vezica urinar este mic, cu perei subiri. - Duplicaia vezical - poate fi complet, incomplet sau aspectul de vezic septat. - Megavezica - vezic urinar mare cu capacitate de peste 1000 ml, cu perei subiri. Se asociaz cu megadolicocolonul congenital. (Dg.dif. vezica neurogen) - Diverticulii vezicali congenitali - plusuri de SC pediculate. (Dg.dif. diverticulii ctigai) - Ureterocelul - dilataie chistic a ureterului terminal, intra sau extra vezical; determin retenie cronic de urin i uropatie obstructiv. - - Valva uretral posterioar - pliu mucos care produce obstrucie joas cu retenie urinar cronic. Uretra prostatic este dilatat deasupra valvei. Vezica urinar este destins, hipertrofie muscular, trabeculaie accentuat. Ureterele dilatate , extravazarea urinei la nivelul rinichilor, uneori subcapsular. - Chisturile vezicale - se localizeaz superior median (chisturi de urac) sau trigonal. Se pot evacua fie n vezic, fie prin ombilic.

diverticuli vezicali

Pacient de sex masculin, n vrst de 63 ani, cu probleme de miciune se observ n timpul unuia dintre stadiile urografiei o vezic urinar oval prezentnd un diverticul stng inferior lateral - anomalii de form ale vezicii urinare.

Cistitele inflamatorii determin, la cistografie, apariia unui contur neregulat, anfractuos sau dublu.

Papilomatoza vezical se exprim prin numeroase lacune, neregulate, uneori grupate n ciorchini, legate de perete, care protrud intravezical.

- -

- -

Cancerul vezical Imagini lacunare, neomogene, contur neregulat, cu semitonuri i pinteni marginali, aspecte tipice pentru orice tumor vegetant care se dezvolt ntr-un organ cavitar. Uneori, tumora poate invada ostium-ul ureteral, UIV uretero-hidronefroz sau rinichi mut, care coexist cu imaginea lacunar vezical homolateral.

Hipertrofia de prostat i adenomul periuretral - UIV - amprenta inferioar caracteristic pe vezica urinar, de form ovalar, cu contur net. - modificri radiologice de cistit cronic, cu diverticuli vezicali i reziduu postmicional important. - Ureterele pelvine sunt alungite i deformate "n crlig de undi. - Deseori se evideniaz calculi vezicali primitivi. - n cazurile vechi, exist i aspecte tipice de uropatie obstructiv, cu uretero-hidronefroz i leziuni de PNC. - Uneori se vd i calcificri n aria de proiecie prostatic (pe simfiza pubian), mai ales dac este i un proces prostatitic cronic asociat. - La nivelul uretrei prostatice - stenoze prin compresiune extrinsec datorat unui adenom periuretral sau unui cancer prostatic - Diagnosticul direct, de certitudine, se pune prin ecografia transabdominal, transperineal sau endorectal, (dg.dif. cu cancerul de prostat - se localizeaz n lobii laterali, pe cnd adenomul periuretral este situat n lobul median). . Stricturile uretrale, consecina unor infecii, se vizualizeaz foarte bine la uretrografie permicional descendent sau retrograd. Calculii, tumorile i malformaiile congenitale uretrale (hipo- sau epispadias) sunt foarte rare, fiind depistate de asemenea, prin uretrografie

Pacient n vrst de 74 ani hipertrofie benign de prostat (HBP) - tulburri de miciune ce sugereaz hipertrofie de prostat. - diverticuli ai vezicii urinare, - calcul intravezical, mobil de 2 cm

POZE

Pacient n vrst de 22 ani, cu durere lombar stng la examenul ecografic se deceleaz distensie bazinetal a rinichiului stng, stenoz a jonciunii pielo-ureterale.