UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAOV FACULTATEA DE MEDICIN CLINICA DE UROLOGIE

CANCERUL DE PROSTAT

ef lucrri Dr. Ioan Scrneciu

GENERALITI

cel mai frecvent cancer al brbatului cancerul brbatului vrstnic diagnostic rar sub 50 de ani agresivitate invers proporional cu vrsta 95% din cazuri sunt adenocarcinoame

ETIOLOGIE
factori genetici vrsta (prevalena crete cu vrsta) istoric familial rasa (negrii au inciden mult mai mare comparativ cu albii) factori hormonali (testosteronul): hormonii androgeni reprezint promotorul indispensabil n geneza cancerului de prostat factori infecioi: infecii veneriene (gonococ, HPV) factori chimici (mediu toxic, cadmiu, fum de igar) factori alimentari (dieta bogat n grsimi, deficitul de vitamina D etc.)

ANATOMIE PATOLOGIC

Macroscopic focare de culoare alb-glbuie sau cenuie consisten ferm, omogen duritate perforeaz capsula prostatic i se extinde la structurile nvecinate Microscopic adenocarcinoame (peste 95%): din celulele acinare prostatice din zona periferic a prostatei carcinoame tranziionale: la nivelul ductelor prostatouretrale; sunt hormono-independente sarcoamele etc.

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea UICC n funcie de gradul de difereniere celular (G) G 1 bine difereniate G 2 mediu difereniate G 3 slab difereniate G 4 nedifereniate

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea Gleason gradul de difereniere i modul de cretere al tumorii G 1 adenocarcinom foarte bine difereniat G 2 adenocarcinom bine difereniat G 3 adenocarcinom mediu difereniat G 4 adenocarcinom slab difereniat G 5 adenocarcinom foarte slab difereniat (anaplazic) Scorul Gleason (suma aspectelor primar i secundar) Gleason 2-4: adenocarcinoame bine difereniate Gleason 5-7: adenocarcinoame mediu difereniate Gleason 8-10: adenocarcinoame slab difereniate

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n cancerul de prostat (UICC/AJCC 2002)
T tumora primar Tx tumora nu a fost evaluat T0 nu exist evidena tumorii primare Tis tumor in situ (PIN-neoplasm prostatic intraductal)

GRADING I STADING TUMORAL

T1 tumor inaparent clinic i imagistic T1a tumor descoperit incidental histologic, interesnd max. 5% din esutul rezecat T1b tumor descoperit incidental histologic, interesnd mai mult de 5% din esutul rezecat T1c tumor descoperit prin puncie-biopsie prostatic efectuat datorit unor valori crescute a markerilor (PSA); tueu rectal normal

GRADING I STADING TUMORAL

T2 tumor limitat la prostat T2a tumora intereseaz mai puin de jumtate dintr-un lob prostatic T2b tumora intereseaz mai mult de jumtate dintr-un lob prostatic, dar nu ambii lobi T2c tumora intereseaz ambii lobi prostatici

GRADING I STADING TUMORAL

T3 tumora se extinde extracapsular T3a extensie extracapsular unilateral sau bilateral T3b tumora invadeaz veziculele seminale

GRADING I STADING TUMORAL

T4 tumora este fixat sau invadeaz structurile adiacente, altele dect veziculele seminale (colul vezical, sfincterul extern, rectul, muchii ridictori anali i/sau este fixat la peretele pelvin)

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n cancerul de prostat (UICC/AJCC 2002)
N ganglioni limfatici regionali (grupurile hipogastric, obturator, iliac intern, iliac extern, sacrat)

Nx nu au putut fi evaluai N0 nu exist adenopatie regional malign N1 metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n cancerul de prostat (UICC/AJCC 2002)
M metastaze la distan (M +) Mx nu au fost evaluate metastazele la distan M0 nu exist metastaze la distan M1 metastaze la distan prezente M1a metastaze n ganglionii limfatici extraregionali (aortici, iliaci comuni, inghinali, supraclaviculari, cervicali) M1b metastaze osoase M1c metastaze la distan cu diferite localizri

EXTENSIA TUMORAL
extensia local
se face n sens centrifug sunt invadate: parenchim prostatic, capsula, vezicule seminale, col vezical, trigon, uretere invazia rectului este rar (protecie a aponevrozei Denonvilliers) stadiul final al extensiei: carcinomatoza prostato-pelvin

extensia limfatic: ganglioni obturatori, hipogastrici, iliaci,

aortolombari, mediastinali, supraclaviculari

metastazele
prin intermediul cilor limfatice perineurale sau anastomozelor Batson cele mai frecvente osoase (bazin, vertebre, femur etc.) pulmonare, hepatice, renale etc.

SIMPTOMATOLOGIE
polakiurie: predominant nocturn, n special spre dimineaa disurie: progresiv, fr remisiuni hematurie: necaracteristic retenie incomplet de urin: manifest ca fals incontinen (miciune prin prea plin) i semne de glob vezical moale retenie complet de urin: cea mai sever complicaie obstructiv, cu apariia globului vezical tare dureri loco-regionale: prin extensie tumoral, n fazele tardive dureri osoase: metastaze hemospermie: invazia veziculelor seminale fatigabilitate

EXAMENUL CLINIC
tueul rectal (examen esenial); aspecte posibile:
carcinomul in situ i T1: fr modificri nodul canceros, dur, diferite dimensiuni, unic sau multiplu, n acelai lob sau n ambii lobi prostatici prostat mrit de volum, dur, neregulat, an median ters bloc tumoral dur, bombat n ampula rectal, cu prelungiri tumorale spre veziculele seminale (cap de taur) carcinomatoza prostato-pelvin: masa tumoral cuprinde ntreg pelvisul, aderent la pereii osoi, fixat; degetul aproape nu mai poate penetra rectal

examen clinic complet

semne de insuficien renal dureri osoase sau fracturi pe os patologic semne neurologice adenopatie inghinal metastaze decelabile clinic (penis, ficat, piele) afeciuni asociate

DIAGNOSTIC POZITIV
diagnosticul de certitudine este histopatologic! puncia-biopsie prostatic transrectal (PBP) ecoghidat
cea mai bun metod de recoltare a specimenului se efectueaz 2, 4, 6 sau 8 puncii prostatice nu necesit anestezie rat foarte sczut a complicaiilor

aspiraia prostatic cu ac fin

neparea zonei prostatice suspecte i aspirarea produsului cu seringa incidente i complicaii minime fr anestezie

uneori piesa operatorie dup rezecia endoscopic a prostatei (TURp) efectuat pentru deblocarea cervicoprostatic impus de obstrucia subvezical

INVESTIGAII DE LABORATOR

nu sunt caracteristice arat grade diferite de afectare la nivelul aparatului urinar i sistemic

INVESTIGAII DE LABORATOR
MARKERII TUMORALI
antigenul specific prostatic (PSA) glicoprotein secretat de celulele prostatice specific esutului prostatic, dar nu neoplasmului normal 0 4 ng/ml; crete proporional cu mrimea prostatei valori peste 6 ng/ml suspiciune de cancer utilitate pentru monitorizare terapeutic i predicia evoluiei parametri ajuttori: PSA density, PSA velocity, formele moleculare ale PSA fosfataza acid prostatic (PAP) nu este specific prostatei valoare normal 1 5 uniti King-Armstrong util pentru monitorizarea terapiei ploidia ADN cancerele cu grad mic de anaplazie sunt asociate cu diploidie adenocarcinoamele anaplazice sunt asociate cu aneuploidie detecia celulelor tumorale circulante antigenul specific membranar prostatic (PSMA)

INVESTIGAII IMAGISTICE
ecografia pe cale abdominal, perineal, transuretral cea mai eficient ecografia transrectal mijloc de diagnostic, puncie-biopsie, stadializare locoregional nodulii tumorali: hipoecogeni, izoecogeni echo hepatic: metastaze CT: pentru stadializare i evaluarea adenopatiilor pelviene, retroperitoneale, metastazelor viscerale RMN: n special transrectal, permite studiul anatomiei intraprostatice examenul radiologic simplu depistarea metastazelor osoase (osteocondensate) metastaze pulmonare, ganglionare mediastinale, litiaza urografia i.v. consecinele obstruciei neoplazice asupra vezicii i cilor excretorii dislocarea bazei vezicii urinare cu apariia lacunei vezicale n dom distensie vezical i reziduu vezical ureterohidronefroz unilateral, distensie asimetric (semnul Couvelaire) scintigrafia osoas cu 99Tc-metilen difosfonat: cea mai bun investigaie pentru detectarea metastazelor osoase cistoscopia: obligatorie pentru diagnostic i stadializare

LIMFADENECTOMIA PELVIN
pentru aprecierea adenopatiei neoplazice pelvine obligatorie pentru stadializare se extirp ganglionii staiilor 1 i 2 (obturatori i iliaci) se efectueaz, de obicei, n acelai timp cu prostatectomia radical

SCREENING
TRIADA EXPLORATORIE tueu rectal PSA seric ecografie transrectal ( biopsie prostatic) este obligatorie la brbaii de peste 45 ani!

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
adenomul de prostat
gland mrit de volum, simetric, bine delimitat, ferm-elastic, orice suspiciune: biopsie

prostatita acut
evoluie rapid spre retenie complet de urin i stare septic TR: prostat mrit, cald, foarte sensibil, fluctuent

prostatita cronic
antecedente de uretrite sau prostatite diagnostic diferenial greu de realizat confirmare sau infirmare histopatologic

tuberculoza prostatic
antecedente de tuberculoz decelarea BK

litiaza prostatic
TR: caracter rugos al contactului dintre calculi i crepitaii (semnul sacului cu nuci). diagnostic uor radiografic i ecografic prostatita granulomatoas: diagnostic diferenial prin examen histopatologic

TRATAMENT
PRINCIPII GENERALE
baza tratamentului acestui tip de cancer este hormonodependena tratamentul chirurgical (prostatectomia radical) i, n cazuri selecionate, radioterapia sunt singurele metode care pot vindeca pacientul

tratamentul medical nu vindec boala, ci face doar ca aceasta s se amelioreze temporar i s se controleze evoluia cancerului
tratamentul cu viz paliativ este multiplu: hormonal, chirurgical, radio i chimioterapic indiferent de vrst, stadiu, prognostic, se va asigura confortul micional al pacientului

TRATAMENT
ALEGEREA TRATAMENTULUI
Tratamentul se va ncepe numai dup ce diagnosticul a fost certificat (anatomopatologic).

Se va ine seama de stadiul tumorii i gradul de difereniere (stading i grading), de vrsta pacientului, de dorina acestuia de a-i conserva activitatea sexual, de patologia asociat existent etc.

TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTAT LOCALIZAT
formaiune tumoral strict la nivelul glandei fr adenopatie tumoral fr diseminri la distan tratament de elecie: prostatectomia radical
intervenie cu intenie de radicalitate retropubian transperitoneal, perineal sau laparoscopic se extirp prostata, veziculele seminale, esutul grsos periprostato-seminal precedat de limfadenectomie pelvin (ilio-obturatorie) complicaii tardive mai frecvente: incontinen urinar, disfuncii erectile teleterapie sau brahiterapie alternativ la prostatectomia radical indicat cnd intervenia chirurgical este contraindicat sau refuzat de pacient complicaii digestive, urologice, edeme etc.

radioterapia

crioterapia
sub ghidaj ecografic transrectal complicaii: disfuncii erectile, incontinena urinar, fistule

TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTAT N FAZA LOCAL AVANSAT
tumor ce depete capsula prostatic fr adenopatie tumoral fr diseminri la distan tratament de elecie: radioterapia eventual blocad androgenic
chirurgical: orhidectomie bilateral chimic: analogi de LH-RH i antiandrogeni

asocieri:
radioterapie + blocad androgenic sau prostatectomie radical + blocad androgenic

TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTAT N FAZA METASTATIC Terapia antiandrogenic (medical sau chirurgical)
funcia normal a testiculelor este absolut necesar pentru creterea, dezvoltarea i funcionarea prostatei forma activ a testosteronului este dihidrotestosteronul (DHT) DHT rezult din aciunea local a 5-alfa reductazei celulele tumorale prostatice sunt hormono-sensibile i hormonorezistente orhidectomia bilateral
- cea mai eficient metod de ablaie androgenic pentru testosteronul de origine testicular - rezultate rapide, prin scderea masiv a nivelului testosteronului seric - efecte adverse: scderea sau absena libidoului, disfuncii erectile, scderea masei musculare, tulburri n metabolismul colesterolului i apariia de flash-uri (bufeuri)

TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTAT N FAZA METASTATIC Terapia antiandrogenic (medical sau chirurgical) tratamentul hormonal
- manipularea hormonilor de-a lungul axului hipotalamo-hipofizo-gonadal - estrogeni: etinilestradiol, dietilstilbestrol (DES), estradurin, estracyt, clorotrianisen. Complicaii: cardiovasculare, pulmonare, hepatice, tromboembolice - antiandrogeni: steroidieni (cyproterone acetat, megestrol acetat) sau puri (Casodex, Flutamida, Nilutamida) - analogii de LH-RH: compui like; determin suprastimularea hipofizei, cu apariia fenomemului de down-regulation (down-reglare) la nivelul receptorilor celulari hipofizari (castrare chimic):
- Leuprolide acetat - Goserelina - Buserelina

- antagonitii receptorilor GnRH

TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTAT N FAZA METASTATIC

Chimioterapia
rezultate slabe datorit ratei lente de cretere a tumorii, cu indice mitotic sczut se pot utiliza: 5-FU, adriamicin, ciclofosfamid, cisplatin, doxorubicin

TRATAMENTUL PALIATIV N CANCERUL DE PROSTAT

obstrucie urinar determinat de tumora prostatic: electrorezecia endoscopic a prostatei tumorale (TURP), alturi de tratament hormonal pacieni foarte tarai cu obstrucie urinar: sond uretrovezical permanent dureri osoase: antialgice majore (opioide), hormonoterapie, antiinflamatorii, iradierea metastazelor anemie cu simptomatologie evident sau scderea hemoglobinei sub 8 g/dl: snge sau mas eritrocitar invazie pelvin i obstrucie rectal, ureteral sau uretral: colostomii, cistostomii, ureterostomii

Determinri secundare osoase n ADKp

Evoluia metastazelor osoase la 2 ani dup efectuarea orhidectomiei bilaterale pentru ADKp

Urografie i.v. ADKp

Adenopatie paraaortic n ADKp

ADKp cu dimensiuni mici (localizare periferic)

Prostatectomia radical robotic (DaVinci)

V mulumesc !