Poliartrita reumatoid

Boal cronic inflamatorie sistemica mediat imunitar care afecteaz primar esutul sinovial, a crei iniiere i perpetuare este dependent de rspunsul celular T la un antigen necunoscut pe teren genetic predispus

1% din populaia general cea mai frecvent form de artrit inflamatorie sex ratio M/F=1/2-3 debut: decada 4-6

Boala reumatoid NU este o afeciune benign

90% sunt incapacitai prin boal n mai puin de 20 de ani

Formele severe
mortalitatea = boala tricoronarian sau cu limfomul Hodgkin n stadiul IV
crete riscul de mortalitate prematur cu 50%

Etiopatogenie

HLA clasa a II - a:DR1, DR4 LT CD4 activate - T helper 1 Macrofage fibroblaste LB

sinoviocite tip A panus

osteoclaste

macrofage activate

IL1 TNF

endoteliu

fibroblaste

osteoclaste

resorbie osoas

osteoporoz

geode eroziuni marginale

Modificrile distructive articulare sunt consecina unui proces autonom n care macrofagele, sinoviocitele i fibroblastele activate dein rolul central

consecine practice
monitorizarea inflamaiei N PARALEL cu monitorizarea distruciei osteo-artic. radiografii seriate, CT, RMN

markeri biochimici: colagenul de tip II, hidroxiprolinuria

Tablou clinic

Boala reumatoid - 2 faete

articular

sistemic

Boala reumatoid - 2 faete

articular sinovita, panus osteoporoz periarticular eroziuni osteo-cartilaginoase deschide evoluia bolii

Debut
de obicei insidios n luni- ani acut de obicei la copil factori trigger: traumatisme, expunere la frig, tratamente cu produse biologice, stress emoional

Simptome de debut

redoare artic. matinal

poliartralgii episodice, tumefieri artic.

Simptome de debut

astenie, scdere ponderal mialgii, slbiciune muscular ndeosebi la umeri

poate fi afectat orice articulaie diartroidal

mono-, oligo- sau poliarticular caracter simetric/persistent

Cel mai frecvent afectate

Artic. - IFP, MCF II-V, carpul RCC

artic. piciorului - IFP, MTF, tarsul

genunchii - tardiv i rar ankiloz; lichid sinovial/hipertrofie sinovie; chist Baker

Boala reumatoid - 2 faete

sistemic confer gravitatea bolii vasculita afectare visceral osteoporoza, hipotrofia muscular, caexia

Afectarea sistemic n boala reumatoid

Nodulii reumatoizi
20-25% din bolnavi

suprafee de extensie sau presiune /viscere (plmn, cord, etc.)

Vasculita reumatoid
venule - purpura palpabil Artere mici i mijlocii fenomene ischemice/necroz tisular

Afectarea pulmonar
1.pleurezia frecvent asimptomatic

cantitate mic de lichid asemntor lichidului articular

biopsia - noduli reumatoizi

2.pneumotorax f. rar prin ruperea unui nodul reumatoid subpleural 3.afectare interstiial pneumonit urmat de fibroz pulmonar cu disfuncie ventilatorie restrictiv

5.noduli reumatoizi n parenchim

opaciti Rx rotunde 0.5-3 cm asocierea pneumoconioza = S.Caplan

6.broniolit
disfuncie ventilatorie obstructiv

Afectarea cardiac 1. pericardita - de obicei cu lichid puin, asimptomatic 2. noduli reumatoizi - tulb. de conducere sau insuficiene valvulare, ndeosebi aortic 3. cardiomiopatie hipertrofic
4. vasculita coronar

Afectarea neurologic
sindrom de tunel carpian (artrita sau subluxaia RCC, depunere de amiloid) - semnul Tinel

Afectarea neurologic
vasculita vasa nervorum polineuropatie

subluxaia atlanto - axial mielopatie cervical

Amiloidoza secundar 15 % din bolnavi la biopsia renal, 5% la biopsia rectal

depunere amiloid seric tip A

Sindromul Felty
AR cu evoluie prelungit splenomegalie neutropenie

anemie, trombocitopenie, adenopatii

mecanisme: hipersplenism sau fenomene autoimune

splenectomia: efecte favorabile

Afectarea ocular irita, iridociclita, episclerita scleromalacia perforans

Alte tipuri de afectare

1.laringele

artrita cricoaritenoidian 2.adenopatii

30% din bolnavi

vecine artic. inflamate 3.mialgii difuze, atrofii musculare

4.sindrom sicca, sindrom Sjogren 5.evoluia cu limfoproliferri imunostimulare cronic prelungit 6.simptome sistemice - astenie, subfebr, scdere ponderal

Evaluare paraclinic

sdr. inflamator
VSH, FBG, amiloid seric tip A, neopterina, IL6,CRP hipergamaglobulinemie policlonal

complement seric normal sau crescut; scade n vasculita reumatoid

anemie normocrom normocitar cu fier blocat n macrofage

crioglobulinemie, CIC crescute

Factorul reumatoid IgM i mai rar IgG anti IgG cu defect de glicozilare

FR tip IgG asociaz frecvent vasculita prezent n 85% cazuri = forme seropozitive

Anticorpii antiprotein ciclic citrulinat (antiCCP) preced cu ani apariia PR specificitate nalt pentru PR se coreleaz cu formele erozive ale PR

Anticorpi antinucleari
10-15% cazuri

Pattern omogen sau patat

Anticorpi antinucleari
anti complex ADN-histone anti Ro anti hn RNP A2 /RA33

anti A2/RA33 nu asociaz risc de boal eroziv i semnific prognostic bun

anti CCP i anti A2/RA33 nu apar simultan i definesc 2 fenotipuri diferite de PR

Lichidul articular
exudat, glucoza < 15 mg%

hipergamaglobulinemie policlonal
FR prezent, complement sczut CI formate din IgG, FR i complement

Lichidul articular
50 - 60 000 celule/mm3; 75% PMN ragocite = PMN ce au inclus CI evideniate prin coloraie albastru cresyl cheag de mucin slab = distrucia proteinelor hialuronidate

Evaluarea imagistic

radiografia articular + CT

RMN: alterarea precoce a cartilajului

Alte metode de evaluare

artroscopia

biopsia de sinovial

Diagnostic pozitiv

Criteriile ARA 1.redoare articular matinal cel puin o or

2.artrit simultan minim 3 sedii articulare

3.artrita artic. minii: IFP i MCF

4.artrit simetric
Criteriile 1-4 minim 6 sptmni 5.noduli reumatoizi 6.prezena FR 7. Rx: eroziuni marginale, geode, osteoporoza juxtaarticular

Diagnostic pozitiv
4 criterii ARA

Stadializare

Clinico-funcional Steinbrocker

Cl.I: capacitate nealterat de efectuare a tuturor activitilor zilnice

Cl.II: activitile zilnice sunt efectuate cu durere i limitarea mobilitii articulare

Clinico-funcional Steinbrocker Cl.III: limitare micri cu pstrare capacitate de autongrijire

Cl.IV: imobilizare n pat/scaun cu rotile

Anatomic

St.I: osteoporoz juxtaarticular

Anatomic St.II: osteoporoz juxtaarticular eroziuni i geode

atrofie muscular juxtaarticular noduli i tenosinovite

Anatomic St.III: osteoporoz extins eroziuni i geode deformri i subluxaii

atrofie muscular extins noduli i tenosinovite

Anatomic St.IV fibroza articular i ankiloza

Diagnostic de activitate

Activitate clinic redoare matinal

artralgii/artrit/mialgii astenie, subfebr vasculit

Activitate paraclinic

sindrom inflamator ndeosebi CRP i complement seric crescut

crioglobulinemie, CIC crescute complement seric sczut -vasculit

Diagnostic de severitate

prindere poliarticular eroziuni radiologice precoce

afectare extraarticular
FR persistent crescute > 50UI/ml; anticorpi anti CCP; AAN inelari anti ssDNA i anticorpi antikeratin CRP i 2 microglobulina crescute

Diagnosticul precoce al PR

Sindrom reumatoid FR negativ sau < FR > 50 UI/ml 50 UI/ml PR risc de eroziuni precoce PR prognostic bun
+

anti CCP
-

anti A2/RA33
-

se exclude PR

Diagnostic diferenial

Stadiile precoce Artrita din RAA articulaii mari, asimetric caracter saltator serologia infeciei streptococice

Stadiile precoce Artrita din LES caracter neeroziv, nesechelar

complementul seric sczut, CRP normal

AAN ds i antiSm

Stadiile precoce Artrita din spondilartopatii afectare concomitent artic. sacroiliace i coloan vertebral HLA B27 pozitiv

Stadiile tardive Boala artrozic durere cu caracter mecanic; prinderea IFD sindrom inflamator absent sau moderat

Rx osteofite, densificare subcondral, hipertrofie structuri osoase

Boala artrozic dg. diferential

Stadiile tardive Guta prinderea IFD; resobia falangei distale; artic. haluce tofi gutoi hiperuricemie

Tratament

Obiective scderea inflamaiei i a durerilor articulare

Antiinflamatoare

oprirea distruciei osteocartilaginoase

DMARD: remitive si imunosupresoare

corectarea mecanicii i funciei articulare

Mijloace clasice

general
local

medicamentoase

imunomodulare fizioterapie/radioterapie/gimnastica medical chirurgical-ortopedice

Tratamentul medicamentos - clase antiinflamatoare - doz corelat cu CRP

DMARD
disease modyfing - AR drug

Remitive,imunosupresoare

biological DMARDS TNF,IL1

Metotrexatul standardul tratamentului de fond 7.5 - 15 mg/sptmn = 3 doze ntr-o singur zi la 8 ore + supliment de acid folic + corticoid 5-7.5 mg/zi

Tratamentul de fond prin asocieri medicamentoase

metotrexat+ salazopirina
metotrexat + hidroxiclorochina metotrexat + salazopirina + hidroxiclorochina metotrexat + ciclosporina

metotrexat+ leflunomide metotrexat + antagoniti TNF alfa leflunomide + antagoniti TNF alfa

Tratamentul local intraarticular radioterapie sinoviectomie sinoviortez cu moruat de sodiu/aur*/ytriu* ciclofosfamid intraarticular

atc. monoclonali anti TNF (infliximab, adalimumab) - n asociere cu metotrexat

rc. solubili p75 ai TNF (Etanercept) conjugai cu Fc ai IgG

Antag.IL-1 Anakinra

tratamentul chirurgical - ortopedic alungiri de tendoane proteze articulare

consolidarea artic. atlantoaxoidiene