Bronhopneumopatia obstructiv cronic

G O bstructive L ung D isease

lobal Initiative for Chronic

ERS/ATS Guidelines 2003

Obstrucie difuz a cilor respiratorii mici parial reversibil progresiv asociat cu rspuns inflamator pulmonar anormal la variate noxe

Obstrucie difuz a cilor respiratorii

Valori anormale VEMS ce nu se normalizeaz complet spontan sau la bronhodilatatoare

Alterarea schimburilor gazoase

a 4-a cauz de mortalitate n USA; mortalitate n cretere; n 2020 va deveni a 3-a cauz de mortalitate (OMS)

Etiologie multifactoriala
Factori de risc ai BPCO
Ai gazdei genetici (deficitul de alfa 1 antitripsin) mono sau heterozigot HRB dezvoltarea pulmonar De mediu

fumat substane chimice, pulberi infecii respiratorii status socio-economic

Mecanisme patogenice ale BPCO

inflamaia
stressul oxidativ dezechilibrul proteaze - antiproteaze hipersecreia de mucus/mucostaza

Inflamaia n BPCO
la nivelul CR mari, mici i parenchimului n CR mari predomin PMN la nivelul parenchimului LTCD8 i macrofage n exacerbrile uoare cresc eozinofilele

Stressul oxidativ n BPCO

inhib antiproteazele/stimuleaz proteazele determin hipersecreie de mucus activeaz NF-kB

exudare plasmatic bronhoconstricie

Dezechilibrul proteaze - antiproteaze

elastaza 1 antitripsina

catepsina
metaloproteinaze (MMP) 1, 8, 9

Stimularea proteazelor
IL8
TNF radicali liberi de oxigen

Defectul antiproteazelor
fum de igar ali poluani
stressul oxidativ factori genetici - deficitul genei 1 antitripsinei

Hipersecreia de mucus
hiperplazia celulelor caliciforme n CR mici
hiperplazia, hipertofia glandelor submucoase n CR mari

Interferarea clearance-ului muco-ciliar

fumat/poluare - inhib activitatea ciliar lezarea epiteliului cu pierderea celulelor ciliate, scurtarea i disfuncia cililor

Fiziopatologie

Obstrucia CR ireversibil
fibroza i ngustarea CR pierderea reculului elastic

reversibil
acumularea de celule inflamatorii, mucus i exudat n CR bronhoconstricia hiperinflaia dinamic la efort

1. Insuficiena respiratorie cronic

Zone hipoventilate si cu irigatie normala si mai rar zone ventilate dar fara perfuzie prin reducerea patului vascular pulmonar = anomalii V/Q

Insuficiena respiratorie cronic

iniial hipoxemie, n stadii avansate hipercapnie polipnee

hipercapnia cronic diminuarea rspunsului ventilator hipercapnic n stadii avansate hipoxemia este singurul stimul al polipneei

2. Hipertensiunea pulmonar
disfunctia endoteliului vascular pulmonar indusa de fumat si inflamatie remodelare vascular mediat de citokinele si factorii de crestere eliberati din celulele inflamatorii
compensat prin mecanisme renale cu retenia anionilor HCO3-, resorbii mpreun cu Na+ i ap

vasospasm arteriolar secundar hipoxemiei reducerea lezional a patului vascular poliglobulie cu hipervscozitate

crete postsarcina VD cu HVD iniial apoi IVD - cord pulmonar cronic

Tablou clinic

Simptome principale
dispneea tusea cu expectoraie vscoas, aderent de vasul de recoltare

Alte simptome
infecii respiratorii frecvente wheezing ocazional, astenie, scdere ponderal

Afectarea sistemic n BPCO

miopatie scdere ponderal, osteoporoz, alte tulburri de nutriie

inflamaie sistemic (TNF alfa)

cresterea nivelelor serice ale noradrenalinei, reninei si aldosteronului, scaderea ADH

Examen obiectiv
n forma uoar este normal
n forma moderat sau n prezena simptomelor respiratorii poate fi normal sau poate decela:
elemente de hiperinflaie expir prelungit raluri ronflante i sibilante diseminate pe ambele cmpuri pulmonare

Examen obiectiv
n forma sever:

scdere ponderal corelat cu funcia pulmonar

semne de hiperinflaie cronic cianoz, semne de hipercapnie hipertensiune pulmonar, cord pulmonar cronic

Examen obiectiv
n stadii avansate

cu semne de IR:

cefalee
somnolen iritabilitate

confuzie
semne de hipertensiune intracranian

Exacerbrile BPCO
se accentueaz tusea i dispneea

sputa devine purulent febr

accentuarea IR decompensarea CPC

Exacerbrile BPCO - studiul SUPPORT

51% etiologie infecioas 10-25% consecina expunerii la poluani atmosferici sau profesionali 26% insuficien cardiac congestiv

Exacerbrile BPCO - etiologia infecioas

40 -50% etiologie bacterian 5-10% bacterii atipice (M.Pneumoniae) 30 56% etiologie viral (60% rhinovirus)

Exacerbrile BPCO - etiologia bacterian

34% Haemophilus influenzae
31% Moraxella catarrhalis 7% Streptococcus pneumoniae 17% asocierea ntre cei trei germeni

11 % bacili Gram negativi (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa)

Explorri paraclinice

Probe funcionale respiratorii

documenteaz caracterul ireversibil al obstruciei bronice

diagnostic pozitiv i de severitate

Probe funcionale respiratorii

VEMS/FVC < 70% scderea capacitii de difuziune (DLCO) sub 70% din valoarea ideal. volumul rezidual i raportul volum rezidual/capacitate pulmonar total sunt crescute reversibilitate VEMS < 12%

Radiografia pulmonar
n stadiile incipiente - normal
n formele avansate: hipertransparen pulmonar diafragme coborte cu excursii reduse bule de emfizem spaiul hipertransparent retrosternal 3 cm lrgime pe radiografia n poziie lateral. semne de hipertensiune pulmonar, dilatarea ventriculului drept

HRCT
detectarea precoce a anomaliilor bronice i parenchimatoase
cuantific severitatea emfizemului poate evidenia asocierea broniectaziilor

EKG
normal n stadiile precoce
microvoltaj n emfizemul avansat

P pulmonar, HVD, deviere axial dreapt

Alte explorri
examen de sput - citologic i bacteriologic Astrup
polisomnografia

proba de mers 6 minute

BMI

Diagnostic

Diagnostic
SIMPTOME tuse expectoraie dispnee EXPUNERE LA FACTORI DE RISC fumat profesie poluare interior/exterior

SPIROMETRIE IMAGISTIC

Clasificarea severitii spirometrie

Scorul MRC pentru dispnee

BMI

Stadiu 0: La risc
- spirometrie normal - simptome cronice (tuse,expectoraie) I: Usor VEMS/FVC < 70%; VEMS > 80% din prezis II: Moderat VEMS/FVC < 70%;

50% > VEMS < 80% din prezis III: Moderat/Sever VEMS/FVC < 70%; 35% >VEMS < 50% din prezis IV: Sever
VEMS/FVC < 70%; VEMS < 35% din prezis

Diagnostic diferenial

astmul

insuficiena ventricular stng cronic

broniectaziile sindromul cililor diskinetici

tuberculoza vasculitele sistemice cu afectare pulmonar

Tratament

1. Reducerea factorilor de risc

abandonul fumatului este cea mai eficient i ieftin intervenie de a reduce riscul apariiei BPCO i de a-i opri progresia

reducerea noxelor profesionale

2. Profilaxia complicaiilor infecioase

vaccinarea anual antigripal
amantadin pt. contraindicaii imunizare sau dac RI nu are timp s se dezvolte vaccinarea antipneumococic repetare la 6 ani pt. RI inadecvat

Tratamentul
1. bronhodilatatoare - clase
cu timp de njumtire scurt/lung beta 2 simpaticomimetice
teofiline

anticolinergice

Tratamentul bronhodilatator
prima linie de tratament efect benefic pe simptome/toleranta la efort/QoL

nu influeneaz progresia bolii

bolnavii cu reversibilitate parial a obstruciei la bronhodilatatoare sau corticosteroizi inh. evolueaz cu supravieuire prelungit

Anticolinergice

T1/2 scurt: bromura de ipratropiu, bromura de oxitropiu T1/2 lung : bromura de tiotropium (SPIRIVA)

Tratamentul bronhodilatator
superioritatea asocierilor ntre clase: beta 2 simpaticomimetic + anticolinergic
beta 2 simpaticomimetic + teofilin

anticolinergic + teofilin

Corticoterapia inhalatorie
amelioreaz simptomatologia previne apariia exacerbrilor (ISOLDE; Lung Health Study II , GOLD)
nu influeneaz rata declinului funciei pulmonare sau supravieurea - TORCH

Mucolitice/mucokinetice
carbocisteina, acetilcisteina administrarea prelungit de acetilcistein po scade frecvena exacerbrilor

fizioterapie, drenaj postural, hidratare

Oxigenoterapia
intermitent pentru suplimentarea O2 la efort/activiti zilnice amelioreaz tolerana la efort i QoL

nu influeneaz supravieuirea termen lung - maxim 15 ore/zi

PaO2 <7.3 kPa
PaCO2 >6 kPa VEMS<1.5 l i CVF<2.0 l

valori stabile pe o perioad de trei sptmni la un pacient cu BPCO ce primete tratament medicamentos optim

Oxigenoterapia pe termen lung efecte

crete supravieuirea pe termen lung
amelioreaz tolerana la efort contracareaz policitemia secundar previne progresia hipertensiunii pulmonare

Tratamentul pe termen lung

Stadiul 0 - preBPCO Test terapeutic o lun cu bronhodilatatoare i corticosteroizi inhalatori pentru excluderea astmului Stadiul I - BPCO uor bronchodilator cu durat scurt de aciune la nevoie

Stadiul II - BPCO moderat tratament bronhodilatator regulat + la nevoie reabilitare pulmonar corticoterapie inh. dac exist rspuns semnificativ al simptomelor/funciei pulmonare Stadiul III - BPCO moderat/sever tratament bronhodilatator regulat + la nevoie reabilitare corticoterapie inh. dac exist rspuns semnificativ al simptomelor/funciei pulmonare sau pt. exacerbri frecvente

Reabilitarea pulmonar
Educaia pacientului Suport psiho-social Gimnastica respiratorie Antrenament fizic supravegheat

Amelioreaza dispneea Crete tolerana la efort

Stadiul IV - BPCO sever

Tratament bronhodilatator regulat +la nevoie reabilitare corticoterapie inh. dac exist rspuns semnificativ al simptomelor/funciei pulmonare sau pt. exacerbri frecvente tratamentul complicaiilor oxigenoterapie pe termen lung pt. IR se consider tratament chirugical

Terapia exacerbrilor uoare sau moderate

Se ncepe n ambulator

Se ncepe sau se crete doza de bronhodilatator antibiotic

Criterii de ncepere tratament antibiotic

Cel puin dou din:
creterea volumului i purulenei sputei,

temperatur > 38 0C,

accentuarea dispneei,

infiltrate pulmonare pe radiografia cardiopulmonar

Tipul tratamentului antibiotic

fr infiltrate pulmonare pe radiografie : amoxicilin sau doxicilin 7 zile opacitate de tip pneumonic: cefalosporine de generaia II i III, penicilin cu spectru larg, chinolone, macrolide generaia II

Urmrire tratament
48 ore
simptome diminuate sau remise: se continu 714 zile apoi se revine la terapia anterioar

dac nu exist ameliorare: internare i tratament n spital

lipsa ameliorrii: cur scurt de corticosteroizi sistemici po 20- 40 mg/zi

48 ore
Dac nu exist ameliorare: internare i tratament n spital

Tratamentul BPCO n spital

Oxigenoterapie sub controlul gazelor sanguine Ventilaie neinvaziv Asociere de bronhodilatatoare pentru eficien maxim (tripla asociere) Corticoterapie sistemic iv sau po Antibioterapie pentru criteriile menionate

Evoluie

Declinul VEMS - supravieuire

VEMS de 1,2 l - > 10 ani VEMS de 1 l - 5 ani VEMS de 700 ml - 2 ani

Cauze de deces
IR acut

IVD acut
Aritmii severe Comorbiditatea coronariana

Terapia exacerbrilor uoare sau moderate

Se ncepe n ambulator

Se ncepe sau se crete doza de bronhodilatator antibiotic

Criterii de ncepere tratament antibiotic

Cel puin dou din:
creterea volumului i purulenei sputei,

temperatur > 38 0C,

accentuarea dispneei,

infiltrate pulmonare pe radiografia cardiopulmonar

Tipul tratamentului antibiotic

fr infiltrate pulmonare pe radiografie : amoxicilin sau doxicilin 7 zile opacitate de tip pneumonic: cefalosporine de generaia II i III, penicilin cu spectru larg, chinolone, macrolide generaia II

Urmrire tratament
48 ore
simptome diminuate sau remise: se continu 7-14 zile apoi se revine la terapia anterioar

lipsa ameliorrii: cur scurt de corticosteroizi sistemici po 20- 40 mg/zi

Reevaluare la 48 ore

Dac nu exist ameliorare: internare i tratament n spital

Tratamentul BPCO n spital

Exacerbarea sever cu IR acut

Lipsa de rspuns la tratamentul ambulator

Tratamentul BPCO n spital

Oxigenoterapie sub controlul gazelor sanguine

Ventilaie neinvaziv

Asociere de bronhodilatatoare pentru eficien maxim (tripla asociere)

Corticoterapie sistemic iv sau po

Antibioterapie pentru criteriile menionate

Evoluie

Declinul VEMS - supravieuire

VEMS de 1,2 l - > 10 ani VEMS de 1 l - 5 ani VEMS de 700 ml - 2 ani

Cauze de deces
IR acut

IVD acut
Aritmii severe Comorbiditatea coronariana

Tratamentul chirurgical
Chirurgia de reducere a volumului pulmonar (LVRS)
Bulectomia Transplantul pulmonar