PREZENTARE CAZ

CLINIC
Profesor îndrumător: Conferentiar dr. med.
Claudia Mihaela Gavriș
Student: Țifrea Elena, an IV
 Sex: Masculin
Date
generale
Vârsta: 68 ani
 Motivele internării:
Anamnez Dispnee
a brusc
instalată

Tuse seacă
Antecedente heredo-colaterale:

Nesemnificative

Antecedente personale patologice:

Ulcer gastric operat (1987)

Tuberculoză pulmonară ( 2001)

BPOC Stadiu III GOLD ( de 21 ani)

Condiții de viață și muncă

A lucrat în turnătorie, expus la noxe profesionale timp de 23 ani

Comportamente
Indice
Fumator- de 50 ani, un pachet la 2 zile pachete-an:
27,5

Alcool- ocazional

Cafea- 2/zi
Medicație:
o Spiriva: Bromura de tiotropiu
-anticolinergic
-antagonist specific al receptorilor
muscarinici din musculatura netedă de la
nivelul bronhiilor
Istoricul bolii
Pacient în vârstă de 68 ani, mare fumător, cu
expunere profesională la noxe respiratorii,
cunoscut cu BPOC stadiul III GOLD, în tratament
cu Spiriva, cu sechele TB pulmonar, cu ulcer
gastric operat, se prezintă în serviciul de urgențe
pentru tuse si dispnee marcata, debutată cu trei ore
anterior internării.
Examen obiectiv
Stare generală
oBună
Stare de conștiență
oConștient
Stare de nutriție
o Cașectic Talie: 173 cm
Greutate: 50 kg
IMC: 16,71
Facies
◦ Cianoza periorala si a extremitatilor

Tegumente
o Steluțe vasculare pe toracele anterior

Mucoase
o Candidoză bucală

Fanere
o Degete hipocratice la limită
Aparat respirator
oConformație toracică normala
oTiraj intercostal
oVibrații vocale accentuate
oSonoritate percutorie
oMurmur vizicular prezent bilateral+ raluri crepitante si
ronflante diseminate
oFrecvența respiratorie: 28 -> Polipnee
oSa O2: 85% spontan
95% cu O2 pe masca, 6l/min
Aparat cardiovascular
oTA -140/80 mmHg
-la internare 110/70 mmHg
oAV 89 bpm
oZgomote cardiace ritmice, fară zgomote
supraadăugate
oPuls diminuat la pedioasă
Aparat digestiv
oAbdomen mobil cu respirația, depresibil,
nedureros spontan sau la palpare
oConstipație pe tot parcursul internării
Ficat, căi biliare, splină
oUșoară hepatomegalie
oSplină în limite normale, nepalpabilă
Aparat uro-genital
oMicțiuni fiziologice, cu urina normocroma
oGiordano negativ bilateral

Sistem nervos, endocrin, organe de

simț
oOrientat temporo-spațial
Diagnostic prezumtiv
◦ Insuficiență respiratorie cronică, acutizată
◦ BPOC stadiul III GOLD, cu exacerbare infecțioasă
◦ Fibroză pulmonară bilaterală
◦ Sechele TB pulmonar
◦ Ulcer gastric operat în antecedente
◦ Casexie
Investigații paraclinice
Interpretare EKG
oRitm sinusal
oFrecvența 120 bpm
oAx QRS +60˚
oUnde P înalte și ascuțite (0,4 mV) în DII, DIII și aVF -> hipertrofie atrială
dreaptă
oIntervalul PR: 0,16 s
oComplexul QRS: - rS în V1-V3
-Extrasistole ventriculare în derivațiile precordiale
CT torace
o Pahipleurită apico-axilară dreaptă, cu tracționarea mediastinului superior spre dreapta.
o Multiple leziuni fibrotice și fibro-emfizematoase sechelare, bilaterale.
o Multiple imagini cavitare, cea mai mare de 60/35 mm și bule de emfizem de până în 54 mm,
ce ocupă întregul LSD, LM, segmente antero si laterobazale ale LID și LIS, dar și segmentul
apical al LSS.
o Fără leziuni de condensare alveolară la nivelul parenchimului pulmonar. Fără collecții
lichidiene pleurale sau pericardice. Fără adenopatii intramediastinale.
Investigații de laborator- cu valori patologice, la
internare
Investigație Valoare obținută Valori normale

Hemoglobina 12,1 13,8-17,5 Anemie

5 normocroma,nor
Număr eritrocite 3,52 4,3-6,1
mocitara, usoara
Hematocrit(HCT) 35,7 40,7-50,3
Nr. leucocite 10,49 4-10 Leucocitoza
Limfocite % 14,9 25-30 usoara, cu
limfopenie
Proteina C reactivă 16,82 <5
Sindrom
inflamator
Diagnostic de etapa
Se interpretează cazul ca fiind o exacerbare
infecțioasă la un pacient cu BPOC stadiul III
GOLD, mare fumător, cu fibroză pulmonară,
emfizem și sechele TB.
Bronhopneumopatia obstructiva cronica
(BPOC)
BPOC este o afecțiune multifactorială caracterizată prin obstrucție cronică a căilor aeriene, ireversibilă,
progresivă, asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânului la particule nocive și/sau gaze.

Prin intermediul particulelor inhalate, rezultate în urma fumului de țigară, are loc o
inflamație cronică, ce poate induce distrucția pereților alveolari, cu mărirea consecutivă, anormală și
permanentă a teritoriilor aeriere distale bronhilolelor terminale (emfizem) și hipersecreția cronică sau
recurentă, susceptibilă de a provoca tuse și expectorație cu spută mucoasă, în cantitate medie, preponderent
dimineața, la trezire (bronșită cronică).
Spirometria este esențială în diagnosticul pozitiv al BPOC, iar obstrucția este definită ca:
o VEMS<80% din valoarea prezisă
o Raportul VEMS/CVF <0,7

VEMS= Volumul maxim expirat în prima secundă

CVF= Capacitatea vitală forțată
Clasificarea severității se face luând în calcul:
A. Criteriul funcțional clasic: valoarea procentuală a VEMS ( Patru stadii, conform GOLD)
B. Scorul simptomatic: dispneea pe scala mMRC sau scorul CAT
C. Riscul viitor, dedus din frecvența exacerbărilor
A. Criteriul funcțional clasic

Pacientul se incadreaza in stadiul GOLD 3

B. Scorul
simptomatic

Scorul
CAT
Scala
mMRC
 C. Riscul viitor,
dedus din frecvența
exacerbărilor
 Diagnostic diferential
Diagnostic Caracteristici sugestive

BPOC o Debut la maturitate, cu istoric îndelungat de fumat.

o Simptomatologie lent progresivă
o Dispnee la efort. Limitare ireversibilă a permeabilitații bronhiilor.

Astm alergic o Debut precoce, frecvent în copilărie. Există un fond de atopie.

o Prezența alergiilor, rinitelor și/sau a eczemelor
o Obstrucția ireversibilă a căilor aeriene

Bronșiectazii o Raluri ronflante, volume mari de spută purulentă

o Radiologic: dilatații bronșice, îngroșarea perețiilor bronșici

Tuberculoza o Debut la orice vârstă

o Confirmare microbiologica
o Radiologic: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare
Tratamentul cu inhibitorii o IECA pot provoca tuse cronica; totusi, aceasta este de obicei neproductiva.
enzinei de conversie a Diagnosticul se bazeaza pe ameliorarea simptomatologiei dupa sistarea tratamentului.
angiotensinei (IECA)
Fibroza pulmonara
Fibroza pulmonară este o pneumopatie interstițială fibrozantă, cronic progresivă, care produce tulburări ale
schimbului de gaze, la nivel alveolar.

Cauzele fibrozei pulmonare, la acest pacient sunt:

o Tuberculoza pulmonara
o Expunerea la noxe profesionale timp de 23 ani
Insuficienta respiratorie cronica
Insuficiența respiratorie cronică presupune un dezechilibru al schimburilor de gaze la nivel pulmonar,
are o evoluție îndelungată, și se asociază cu hipoxemie și/sau hipercapnie.
În dezvoltarea insuficienței respiratorii cronice sunt implicați numeroși factori, dintre care cei mai frecvenți
sunt obstrucția cronică a căilor aeriene (BPOC), urmați de afecțiuni restrictive (fibroza pulmonara). Deși
este o afecțiune cronică, poate prezenta pusee de acutizare ce pot avea o evoluție nefavorabilă comparativ
cu insuficiența respiratorie acută, din cauza comorbidităților asociate.
Tratament pe durata internarii
Furosemid 20mg/2mlx5 Diuretic de ansa
Levofloxacin Kabi 5mg/mlx10 Antibiotic din clasa fluorochinolonelor
Enterolactis Plus Caps Probiotic
Pantoprazol flac sun 40mgx10 Face parte din clasa antiulceroaselor, fiind
un
inhibitor al pompei de protoni.
Hidrocortizon succinat sodic Corticosteroid sistemic
Fluconazol Kabi 2mg/mlx20 Antifungic
Codeina fosfat lph 15mgx20 Antitusiv
Lactecon 667g/lx1 Laxativ

+Oxigenoterapie 5-6l/min
Evolutie
Evolutie lent favorabila, cu ameliorarea simptomatologiei de la internare.
o SaO2 98% cu oxigenoterapie 2l/min
o TA 110/75 mmHg
o AV 73 bpm
Recomandari la externare
◦ Abandonarea fumatului, consiliere renuntare fumat
◦ Vaccinare antigripala anuala
◦ Efort fizic in limita tolerantei
◦ Hidratare corespunzatoare, 1,5-2l lichide/zi
Tratament la externare
Medicament Dimineata Pranz Seara
Spiolto Respimat 2 puff-uri 0 0
2,5/2,5mcg
Astha 15 caps 2 0 2
Fresubin flacon 1 0 0
Sargenor fiole 1 0 1

Spiolto Respimat: bronhodilatator de lunga durata, ce contine tiotropiu si olodaterol.

Astha 15: Indicat in hiperreactivitate bronsica
Fresubin: Recomandat pentru dieta pacientilor care sufera sau prezinta risc de malnutritie.
Sagenor: Indicat in tratamentul starilor de oboseala functionala. Se administreaza inainte de masa, diluate in
apa.
Va multumesc pentru atentie!