Med.

Rezident: STOIAN ADELINA, an II

Modul efectuat: Alergologie și Imunologie clinică
Specialitatea: Pneumologie

Prezentare caz clinic

BPOC este o boală respiratorie care determină îngustarea progresivă și ireversibilă a

bronhiilor cu apariția scăderii capacității respiratorii pulmonare. Limitarea cronică a fluxului
respirator în evoluția BPOC-ului se datorează bronșiolitei obstructive și distrucțiilor
parenchimatoase (emfizem) care determină pierderea alveolelor funcționale și scăderea
elasticității pulmonare (fibroză pulmonară).
Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este în prezent o cauză principală de
deces la nivel mondial, iar povara acesteia este de așteptat să crească în următorii ani.
Simptomele comune ale BPOC includ dispneea, tusea și/sau producția de spută. Unii pacienți
pot prezenta o agravare acută a simptomelor (cunoscută sub numele de exacerbare) și, prin
urmare, necesită terapie suplimentară. (1)
Bronhodilatatoarele duble reduc frecvența exacerbărilor, dar la pacienții cu exacerbări
continue, trebuie luată în considerare terapia triplă, mai ales dacă eozinofilele din sânge sunt
crescute. Alte opțiuni includ inhibitori de fosfodiesterază și antibiotice macrolide. (2)

H.G., masculin, 79 ani, mediul urban.

Motivele internării: tuse cu expectorație mucopurulentă, dispnee grad IV mMRC, durere

toracică anterioară cu iradiere posterioară
Antecedente personale patologice: Bronhopneumopatie obstructivă cronică stadiul III
GOLD, Insuficiență respiratorie cronică, Oxigenoterapie de lungă durată la domiciliu,
Hipertensiune arterială esențială, Tahicardie paroxistică supraventriculară
Condiții de viață și muncă: condiții socio-economice precare, pensionar, fost șofer
Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 79 ani, fost fumător (15 PA), cunoscut cu antecedente
personale patologice pulmonare (Bronhopneumopatie obstructivă cronică stadiul IV GOLD,
Insuficiență respiratorie cronică, Oxigenoterapie de lungă durată la domiciliu),
cardiovasculare (Hipertensiune arterială esențială, Tahicardie paroxistică supraventriculară)
fără expunere profesională la noxe respiratorii, se prezintă pentru tuse cu expectorație
mucopurulentă, dispnee grad IV mMRC, durere toracică anterioară cu iradiere posterioară, se
adresează pentru investigații și conduită terapeutică de specialitate.

Examen obiectiv la internare:

 stare generală influențată
 normoponderal
 orientare: ușor dezorientat temporo-spațial
 facies: suferind
 tegumente: palide, uscate, elasticitate diminuată, lipom localizat la nivelul toracelui
posterior
 mucoase: palide, deshidratate

1
  fanere: distrofice
 sistem muscular: hipotrof, hipoton, hipookinetic
 sistem osteo-articular aparent integru morfo-funcțional
 aparat respirator: torace cifotic, excursii costale simetrice bilateral, murmur vezicular
diminuat bilateral, raluri crepitante bazal bilateral, SpO2=84% a.a. ce corectează până
la 90% cu 2L O2/min canulă nazală.
 aparat cardio-vascular: arie precordială în limite fiziologice, șoc apexian în spațiul V
intercostal stâng, pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice (AV=85 bpm),
bine bătute, fără zgomote supraadăugate, TA=142/89 mmHg, puls periferic perceptibil
 aparat digestiv - abdomen suplu, mobil cu respirația, depresibil, nedureros spontan sau
la palpare, tranzit intestinal încetinit (constipație habituală)
 ficat, splină: ficat la rebordul costal drept, splină nepalpabilă
 sistem reno-urinar: loje renale libere, manevra Giordano nedureroasă bilateral,
micțiuni spontane, nedureroase
 sistem nervos, organe de simț: fără semne de iritație meningeană, ROT prezente
bilateral, ușoară dezorientare temporo-spațială, tinitus bilateral.

Investigații paraclinice:

 Investigații de laborator:

Parametru Interval de referință Valoare

WBC(/µL) 4.000-10.000 12.490
PMN (/µL) 1.700-5.700 9.200
LYMPH (/µL) 1.250-3.600 2.200
EO(/µL) 0-50 150
RBC (/µL) 4.250.000-5.500.000 5.330.000
Hb (g/dL) 12-17 16
Ht (%) 36-47 51.9
MCH (pg) 26-32 30
MCV (fL) 80-95 97.4
PLT (/µL) 150.000-400.000 225.000
VSH (mm/1h) 6-15 16
CRP (mg/dL) 0-5 11.7
TGO (U/L) 5-38 15.2
TGP (U/L) 5-41 12
GGT (U/L) 10-66 17
Glucoză (mg/dl) 82-115 122

2
Uree (mg/dL) 10-71 43.4
Creatinină (mg/dL) 0.7-1.2 0.81
Proteine totale (g/L) 64-87 70.27
Magneziu (mg/L) 1.6-2.4 2.13

eGRF (>= 90 ml/min) 89.68

 Bacteriologie

Urocultură Sterilă
Examen bacteriologic al sputei pentru 2 probe negative
BAAR în M.O.
Examen bateriologic pentru floră Floră fără cu semnificație clinică
nespecifică

 Radiografie torace: Desen interstițial accentuat, fără condensări alveolare. SCD libere.

 Spirometrie: FVC-46.7L (%PRED-2.91%), VEMS-0,77L (%PRED-35.5%), IT-77 =>

Disfuncție ventilatorie mixtă severă (scăderea VEMS cu 64.5%) sub FOSTER 200
mcg/6 mcg.

Diagnostic pozitiv:
 Bronhopneumopatie obstructivă cronică std III- exacerbare infecțioasă
 Insuficiență respiratorie cronică acutizată
 Oxigenoterapie de lungă durată la domiciliu
 Cardiopatie ishemică cronică
 Hipertensiune arterială gradul II cu risc cardio-vascular foarte înalt
 Tinitus bilateral vascular

Susțin diagnosticul pozitiv de BPOC std III, clasa E, pe baza următoarelor date:
- clinice - subiective - prezența de aproximativ 1 săptămâna a tusei cu expectorație
mucopurulentă, dispnee grad IV mMRC.
- obiective – CAT= 29; o spitalizare pentru exacerbare în urmă cu 30 zile; VEMS-
0,77L (%PRED-35.5%)
- biologice – HLG – leucocitoză cu neutrofilie
- VSH crescut

3
Diagnosticul diferențial al dispneei:

1. Astm: episoade de dispnee, însoțite adesea de sibilanțe și tuse paroxistică, care pot fi
declanșate de factori alergici sau iritanți.
2. Insuficiență cardiacă congestivă: dispneea în ICC poate fi mai pronunțată noaptea
sau la efort, asociată adesea cu edeme ale membrelor inferioare și oboseală.
3. Pneumonie: dispnee din cauza deteriorării țesutului pulmonar și scăderii capacității de
schimb de gaze.
4. Embolism pulmonar: dispnee bruscă și severă, adesea însoțită de durere toracică și
tuse.
5. Boala Pulmonară Interstițială: afectează țesutul pulmonar și pot duce la fibroză și
scăderea funcției pulmonare, provocând dispnee progresivă.
6. Anemie: dispnee din cauza insuficienței de oxigen.
7. Obstrucție acută a căilor respiratorii: reacția alergică (anafilaxie), corp străin sau
tumori pot obstrucționa brusc căile respiratorii, determinând dispnee imediată.
8. Traumatism toracic: leziunile pulmonare sau ale cutiei toracice pot cauza dispnee
prin afectarea funcției respiratorii.
9. Anomalii neurologice: afectează musculatura respiratorie si pot duce la dispnee, cum
ar fi miastenia gravis sau scleroza laterală amiotrofică.

Diagnosticul diferențial al tusei:

1. Infecții Respiratorii: gripa, răceala comună, bronșita acută sau pneumonia pot
provoca tuse. Caracteristicile tusei pot varia în funcție de infecția specifică.
2. Astm: tuse paroxistică, care poate fi mai accentuată noaptea sau în anumite medii
iritante.
3. Refluxul Gastroesofagian: poate provoca tuse, în special tuse seacă, care poate fi mai
evidentă noaptea sau după masă.
4. Alergii: rinitele alergice sau alte alergii pot declanșa tuse, în special tuse seacă,
asociată cu mâncărime sau iritație la nivelul gâtului.
5. Boala Pulmonară Interstițială: afectează țesutul pulmonar și poate determina tuse
persistentă.

4
 6. Cancerul Pulmonar: tusea persistentă sau care se agravează, uneori cu spută
sângeroasă, poate fi un semn al cancerului pulmonar.
7. Medicamente: în special inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA),
pot provoca tuse cronică la anumiți pacienți.
8. Afecțiuni cardiace: insuficiența cardiacă congestivă poate provoca tuse, de obicei
nocturnă și asociată cu dificultatea respiratorie.

Diagnosticul diferențial al durerii toracice anterioare:

1. Boală cardiacă ischemică (infarct miocardic): durere toracică retrosternală, care

poate iradia în brațul stâng, mandibulă sau spate. Poate fi asociată cu transpirații reci,
greață și senzație de sufocare.
2. Pericardită: durere toracică acută, ascuțită ce poate fi agravată de mișcări respiratorii
profunde sau schimbări ale poziției corpului. Uneori, este însoțită de febră și senzație
de bătăi neregulate ale inimii.
3. Pneumonie: febră, tuse productivă, dispnee și dureri toracice localizate. Această
durere poate fi accentuată în timpul respirației profunde sau tusei.
4. Embolism pulmonar: durere bruscă în piept, dispnee severă și, uneori, tuse cu sânge.
5. Reflux gastroesofagian: poate provoca arsuri stomacale și disconfort în partea
superioară a abdomenului sau în piept. Durerea poate fi descrisă ca o senzație de
arsură sau strângere.
6. Ulcer gastric: duodenului poate provoca durere în partea superioară a abdomenului,
care se poate extinde în partea superioară a pieptului.
7. Costocondrită: durere toracică localizată.ce poate fi ascuțită și accentuată de presiune
sau mișcări ale pieptului.
8. Panică sau anxietate: provoca senzații de durere, constricție sau disconfort în piept,
care pot fi similare cu cele din alte afecțiuni cardiace.

Tratament:
a). intraspitalicesc:
 igieno-dietetic:
o evitarea păstrării aceleiași poziții (profilaxia escarelor)
o regim alimentar hiposodat
o tapotajul toracelui pentru eliminarea facilă a secrețiilor

 simptomatic: antialgice (Algocalmin fiole, 1 g/2ml, Paracetamol 10 mg/ml, fl 100 ml)

 etiologic: Cefort 3g/zi; BioSun Spor 1 cp/zi, aerosoli cu Ipratropium și Salbutamol x
2/zi, oxigenoterapie 2 L O2/min
 patogenic: soluții de reechilibrare hidroelectrolitică cu NaCl 0,9% 1 fl 500 ml/zi,
soluție Ringer fl 500 ml/zi, Foster 200 mcg/6 mcg, Eliquis 5mg x2/zi; Diurex 50/20
mg 1 cp/2 zile, Concor 2,5 mg 1cp/zi, Norvasc 5 mg 1 cp/zi

b). la domiciliu:
 igieno-dietetic:

5
 ̶ Aport echilibrat de nutrienți: O alimentație echilibrată, bogată în fructe, legume,
proteine slabe și grăsimi sănătoase, poate contribui la menținerea stării de sănătate.
̶ Controlul aportului de lichide: Pentru unii pacienți cu BPOC, limitarea cantității
de lichide înainte de culcare poate ajuta la reducerea dispneei nocturne.
̶ Evitarea poluanților: Evitarea expunerii la fumul de tutun și alte substanțe
iritante din mediu este esențială pentru menținerea sănătății plămânilor.
̶ Aer curat: O atmosferă curată, fără iritanți sau alergeni, poate fi benefică pentru
gestionarea simptomelor BPOC-ului.
̶ Activitate fizică regulată: Un program de exerciții fizice aprobate de medic poate
îmbunătăți funcția pulmonară și starea generală de sănătate.
̶ Gestionarea stresului: Tehnicile de relaxare, precum meditația, respirația
profundă și alte forme de reducere a stresului, pot fi benefice pentru ameliorarea
tensiunii arteriale și a simptomelor BPOC

 simptomatic: antipiretice și antalgice la nevoie

 patogenic: Trixeo 1puff x 2/zi, Eliquis 5mg x2/zi; Diurex 50/20 mg 1 cp/2 zile,
Concor 2,5 mg 1cp/zi, Norvasc 5 mg 1 cp/zi
 recomandari generale:
o evita frigul, zonele aglomerate, expunerea la noxe respiratorii;
o continua tratamentul afectiunilor cronice coexistente conform recomandarilor
de specialitate;
o dispensarizare cardiologica
o reevaluare la expirarea prescriptiei actuale de oxigen

Evoluția pacientului a fost favorabilă, atât din punct de vedere clinic (tusea s-a ameliorat,
cantitatea de spută s-a diminuat, dispneea s-a remis), cât și paraclinic (neutrofilie și VSH în
scădere). Valorile tensionale, ale frecvenței cardiace s-au controlat optim pe perioada
spitalizării.

Complicații: exacerbări frecvente, insuficiență respiratorie, boli cardiovasculare (inclusiv

insuficiență cardiacă, cardiopatie ischemică și aritmii), hipertensiune pulmonară, edem
pulmonar, cancer pulmonar

Discuții:
 S-a decis instituirea triplei terapii prin asocierea de beta-agonist de lungă durată,
corticosteroid și anticolinergic deoarece pacientul întruneste criteriile de escaladare
terapeutică: exacerbari frecvente si eozinofilie > 150 cel/mcL

Particularitatea cazului: Pacient cunoscut cu BPOC std III Gold, insuficieță respiratorie și
oxigenoterapie de lungă durată, cu exacerbări frecvente și eozinofilie, neresponsiv la dublă
terapie (beta agonist de lungă durată și corticosteroid).

6
 Bibliografie:

1. Vogelmeier CF, Román-Rodríguez M, Singh D, Han MK, Rodríguez-Roisin R,

Ferguson GT. Goals of COPD treatment: Focus on symptoms and exacerbations.
Respir Med. 2020 May;166:105938. doi: 10.1016/j.rmed.2020.105938. Epub 2020
Mar 21. PMID: 32250871.
2. MacLeod M, Papi A, Contoli M, Beghé B, Celli BR, Wedzicha JA, Fabbri LM.
Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation fundamentals: Diagnosis,
treatment, prevention and disease impact. Respirology. 2021 Jun;26(6):532-551. doi:
10.1111/resp.14041. Epub 2021 Apr 24. PMID: 33893708.