BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

Definiție
- limitarea fluxului de aer incomplet reversibilă; limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă şi
asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor
- se descriu 2 sindroame clinice
 Bronșita cronică
- este definită ca prezenţa tusei cronice productive timp de cel puţin trei luni pe an, continuu sau
intermitent, minimum doi ani consecutiv
 Emfizem pulmonar
- este definit prin dilatarea anormală, permanentă a spaţiilor aeriene distal de bronhiolele terminale
asociată cu distrucţia pereţilor alveolari şi fără fibroză evidentă
Etiologie
- sunt multifactorială; factori de risc:
1) Fumatul
2) Poluarea atmosferică
 Produse chimice: insecticide, pesticide, petrol, gaz
 Materiale de construcție
3) Expunerea profesională (industria minieră, materialelor plastice, chimică, textilă)
4) Infecțiile respiratorii (Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae)
5) Hiperreactivitatea bronșică
6) Factorii genetici: deficitul de alfa-1-antitripsină
7) Statutul socio-economic: pauperitatea, nivel educațional precar
8) Factorii meteorologici: ceața, frigul, smogul
Diagnosic
 Clinic
a) Forma predominant bronșitică
- aspectul de „blue bloater“ sau albastru-buhăit
- pacient supraponderal, tahipneic, prezintă cianoză la nivelul buzelor şi la nivelul patului unghial
- în stadiile avansate apare hipocratismul digital
- debut insidios, la 40-60 ani, istoric de tuse cronică productivă, iniţial apărută doar în sezonul rece,
ulterior devine permanentă şi severă (dureri la baza toracelui datorită tusei repetate)
- dispneea apare mai întâi la efort sau sub forma unor accese paroxistice, în final duce la scăderea
capacității de muncă
- edeme datorită insuficienței cardiace drepte

 Inspecţie: torace de conformaţie normală sau globulos

 Palpare: vibraţii vocale normal transmise sau diminuate
 Percuţie: sonoritate pulmonară normală sau crescută

~1~
  Auscultaţie: murmur vezicular accentuat, raluri ronflante şi sibilante cu localizare modificată
de tuse
- formele clinice ale bronșitei cronice
1. Bronșita cronică simplă: spute mucoase şi teste ventilatorii normale
2. Bronșita cronică obstructivă: diminuarea anuală a VEMS cu 40-75 ml
3. Bronșita cronică recurent purulentă: spută mucopuruluentă şi purulentă

b) Forma predominant emfizematoasă

- aspectul roz-gâfâitor sau „pink-puffer“
- dispnee de efort cu evoluţie progresivă către dispnee de repaus
- tusea este uscată, iritativă, accentuată de efort, de contactul cu aer rece sau poluat
- în emfizemul de tip centrolobular predomină tusea cu expectoraţie mucoasă şi muco-purulentă
- în emfizemul de tip panlobular predomină dispneea
- tipul constituţional este de obicei astenic, scăderea ponderală

 Inspecţie: - regiunea cervicală pare scurtată datorită ascensiunii sternului şi claviculelor,

jugularele sunt turgescente
- muşchii sternocleidomastoidieni şi scaleni prezintă contracţii la fiecare inspir
- toracele este expansionat (emfizematos)
- fosele supraclaviculare şterse bombează în expir
- diametrele antero-posterior şi lateral sunt crescute, spaţiile intercostale lărgite,
unghiul epigastric obtuz, coastele imobile
- expirul este prelungit, cu buzele protruzionate
- semnul Harzer: pulsaţia ventriculului drept hipertrofiat în epigastru sau
parasternal drept
- semnul Hoover: retracția spațiilor intercostale în inspir
 Palpare: freamăt pectoral diminuat simetric bilateral
 Percuţie: hipersonoritate pulmonară, coborârea matităţii hepatice, micşorarea matităţii
cardiace
 Auscultația: diminuarea murmurului vezicular cu prelungirea expirului, predomină ralurile
bronşice uscate (ronflante şi sibilante), uneori subcrepitante (în acutizări)
Gradul de dispnee
1) stadiul 0: absenţa dispneei indiferent de intensitatea efortului fizic
2) stadiul 1: dispnee uşoară (la efort fizic marcat)
3) stadiul 2: dispnee moderată – necesitatea de a se opri la urcarea unui etaj
4) stadiul 3: dispnee severă – oprirea după 100 m de mers pe teren plat
5) stadiul 4: dispnee foarte severă – apariţia dispneei la cele mai mici gesturi (îmbrăcat,
pieptănat)
Semnele fizice de severitate ale BPOC sunt:
 tahipneea ( > 25 resp/minut)
 tahicardia ( > 110/minut)
 utilizarea muşchilor respiratori accesori

~2~
 semnele de hipercapnie (agitaţia psihomotorie, flapping tremor, somnolenţa, alterarea
conştienţei)
 în stadiile avansate ”cașexia pulmonară”

 Explorări paraclinice
 analize de laborator: VSH accelerat, PCR crescută, poliglobulie (Ht > 60%), leucocitoză cu
neutrofilie în perioadele de acutizare
 determinarea alfa-1 antitripsinei ( VN=1,0-2,5g/l)
 examenul microbiologic: pt a exclude etiologia TBC
 explorările funcţionale respiratorii: spirometrie, pletismografia corporeală şi factorul de
transfer pentru monoxidul de carbon
 spirometria: scăderea VEMS, scăderea indicelui Tiffeneau sub 70% (raportul
VEMS/capacitate vitală x 100)
 factorul de transfer pentru monoxidul de carbon (DLCO): afectarea parenchimală
funcţională determinată de emfizem
 pletismografia corporeală: volumul rezidual, capacitatea pulmonară totală şi relevă
hiperinflaţia pulmonară
 testul de reversibilitate bronhodilatatoare: dg. dif cu astm bronșic (cu beta-agoniștii)
 gazometria: în cazurile grave hipoxemie (scăderea PaO2 sub 60 mmHg şi SaO2 sub 90%) cu
hipercapnie (creşterea PaCO2 peste 45 mmHg)
 EKG: ”p pulmonar”, axa QRS deviată la dreapta, hipertrofie ventriculară dreaptă, ± BRD

 Metode imagistice
 Radiografia toracică:
-hipertransparenţă pulmonară
- orizontalizarea coastelor cu spaţii intercostale lărgite
- hiperinflaţie cu coborârea şi aplatizarea diafragmului
- dilataţia VD sau VS
- lărgirea spaţiului retrosternal, accentuarea desenului bronhovascular
- cardiomegalie
 Ecocardiografia: existenţa şi severitatea HTP:
- dilatarea cavităţilor cardiace drepte, hipertrofia VD
- prezenţa regurgitării tricuspidiene
- disfuncţia globală a VD
- estimarea neinvazivă a presiunii din artera pulmonară
 Fibrobronhoscopia: exclude neoplasmul, corpii străini, TBC, permiţând aspiratul
bronşic/biopsia
 CT: rar utilizat, pt excluderea altor patologii
 Scintigrafia pulmonară: zone de hipoperfuzie

~3~
 Clasificarea GOLD a BPOC în funcţe de severitate

STADIUL CARACTERISTICI
I BPOC ușoară VEMS/CVF postbronhodilataţie < 70%; VEMS ≥ 80% din
valoarea prezisă ± tuse ± expectoraţie II
II BPOC medie VEMS/CVF postbronhodilataţie < 70%; 50% ≤ VEMS < 80%
din valoarea prezisă; dispnee de efort
III BPOC severă VEMS/CVF postbronhodilataţie < 70%; 30% ≤ VEMS < 50%
din valoarea prezisă; agravarea progresivă a dispneei cu
exacerbări repetate
IV BPOC foarte severă VEMS/CVF postbronhodilataţie < 70%; VEMS < 30% sau
VEMS < 50% din valoarea prezisă + Insuficienţă respiratorie
cronică sau semne clinice de insuficienţă cardiacă dreaptă

Diagnostic diferențial
 Astm bronșic: istoric familial, dispnee nocturnă, debut la vârste tinere, reversibilitate la
betamimetice
 Bronșiectazia: spută purulentă, auscultatoric ronchusuri, rgr dilatații bronșice cu îngroșarea
pereților bronșici
 TBC: confirmare bacteriologică, rgr infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare
 ICC: sdr restrictiv (nu obstructiv), ecocord-reducerea FEVS
 Bronșiolita obliterantă: vârste tinere, nefumători
 Mucoviscidoza: deficit total/parțial de alfa-1-antitripsină, ereditar

Tratament
 Non-farmacologic
 Profilaxia primară
- combaterea tabagismului
- eliminarea sau reducerea expunerii la noxe profesionale
- scăderea ponderală
 Profilaxia secundară
- vaccinarea antipneumococică
- vaccinarea antigripală
- asanarea focarelor infecțioase (ORL, stomatologice)
- oxigenoterapia de lungă durată ( > 15 ore/zi) pt pacienți cu IRC
 Farmacologic
 Profilaxia primară
- eliminarea factorilor de risc: combaterea tabagismului prin metode
farmacologice (substituţia nicotinică prin plasture transdermic, gumă de
mestecat, tabletă sublinguală sau spray nazal)
- Bupropion 2x150 mg/zi timp de 8-12 săptămâni
 Profilaxia secundară
- imunostimularea cu produşi bacterieni poate preveni frecvenţa exacerbărilor
(Broncho-Vaxom 1cp/zi, 10 zile/lună, 3 luni consecutiv)

~4~
  Tratament curativ

1) Bronhodilatatoare
a) Betamimeticele
 cu durată scurtă de acțiune: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalină
- efecte imediate, durată de acțiune 4-6 ore
- 1-2 puff în criză (max 8 puff)
- ef. secundare: tahicardie, hipoK, tremor
 cu durată lungă de acțiune: Salmeterol, Formoterol
- efect în 10-15 minute, durata 12 ore
- 2x1 puff/zi
- tratament de fond
b) Anticolinergice (în std II-IV)
 Bromura de ipratropium
- reduce volumul sputei
- durata de acțiune 6-8 ore
 Tiotropium (Spiriva)
- doză unică zilnică
c) Metilxantinele
 Miofilin i.v. în sdr obstructiv sever
 Teotard 200 mg, Teotard 350 mg sunt formele retard
- efecte sec: tahicardie, palpitații, grețuri, vărsături, convulsii
Schemă generală de tratament în funcţie de stadiul BPOC

STADIUL MEDICAȚIA
BPOC stadiul Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune la nevoie
I
BPOC stadiul Betamimeticele cu durată lungă de acţiune (unice sau în asociere) +
II Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune la nevoie + Reabilitare pulmonară
BPOC stadiul Betamimeticele cu durată lungă de acţiune (unice sau în asociere) +
III Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune la nevoie + Reabilitare pulmonară +
Corticosteroizi inhalatori
BPOC stadiul Betamimeticele cu durată lungă de acţiune (unice sau în asociere) +
IV Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune la nevoie + Reabilitare pulmonară +
Corticosteroizi inhalatori + Oxigenoterapie de lungă durată

2) Corticosteroizii
- diminuarea edemului mucoasei bronşice şi a hipersecreţiei
- efectul se instalează după 3-7 zile
- corticosteroizii inhalatori se recomandă la pacienţii simptomatici cu VEMS < 60%
şi cu exacerbări frecvente
- corticosteroizii i.v. (Hidrocortizon hemisuccinat) în insuficienţă respiratorie cu
hipoxemie şi hipercapnie
- corticoterapia orală cronică este contraindicată datorită efectelor adverse
(osteoporoză, imunodepresie, miopatie cortizonică, hiperglicemie)
- asocierea corticosteroid inhalator şi un bronhodilatator cu durată lungă de acţiune
(ex. Seretide: Fluticazonă + Salmeterol) îmbunătăţeşte funcţia pulmonară,
ameliorează calitatea vieţii şi reduce numărul exacerbărilor

3) Antibioticoterapia
- în perioade de acutizare, ATB cu spectru larg

~5~
 4) Mucolitice: Bromhexin, Acetilcisteina, Erdosteina
5) Alte medicamente: Fenspirid (Eurespal) antagonizează mediatorii chimici ai
inflamației

 Intervențională
- manevre endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare

 Chirurgicală
- doar în cazurile grave, fără ameliorare la alte metode de tratament
 Bulectomia
 Pneumectomia subtotală
 Reducerea chirugicală a volumului pulmonar
 Transpalntul renal
Managementul exacerbărilor BPOC
- orice eveniment apărut în evoluţia naturală a bolii care accentuează dispneea, tusea şi expectoraţia
pacientului
- infecțiile bronșice cu agenți bacterieni: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa sau cu virusuri: virusurilor gripale şi paragripale, rinovirusurile,
adenovirusurile
- corticosteroizii sistemici sunt indicaţi în exacerbările formelor medii sau severe, cu o durată de 7-10
zile cu scăderea progresivă a dozelor (regim hiposodat, hipoglucidic)
- antibioterapia:
 beta-lactamine (Augmentin 1g x 2/zi)
 cefalosporine de generaţia a II-a (Cefuroxim 500mg x 2/zi)
 cefalosporine de generația a III-a (Ceftriaxonă 1g x 2/zi)
 fluorochinolone (Ciprofloxacină 500mg x 2/zi, Levofloxacină 500-1000mg/zi)
 macrolide (Claritromicină 250-500mg x 2/zi)
!! durata tratamentului este de 7-10 zile
Tratamentul adițional în BPOC
 diuretice: asocierii insuficienței cardiace
 beta-blocante: asocierii boli coronariene
 anticoagulante: poliglobulia severă ( Ht >60%), TEP, embolia pulmonară
 flebotomia
Prognostic
- evoluţia poate fi progresivă către insuficienţă respiratorie cronică şi cord pulmonar cronic
- exacerbările apar după infecţii respiratorii acute, expunerea la noxe (febră sau subfebrilitate,
intensificarea dispneei şi a tusei cu sau fără wheezing, purulenţa sputei)
- factorii de prognostic negativ: vârsta înaintată (peste 70 de ani), tahicardia de repaus, valorile
scăzute ale VEMS-ului, hipoxemia severă şi hipercapnia, CPC, prezenţa comorbidităţilor (IC,
insuficienţa renală şi/sau hepatică)

~6~