Dr.

Gherman Anita

Rezident Medicină Internă

REFERAT MEDICAL

Privind pe Dl/Dna S.E., în vârstă de 52 ani, din mediul rural.

Diagnostic clinic:

1. Ciroză hepatică nutrițional-toxică decompensată vascular și parenchimatos clasa Child B.

2. Varice esofagiene gr. II-ligaturate.

Simptomatologie: scaune melenice, icter sclero-tegumentar, edeme ale membrelor inferioare, mărirea în volum al
abdomenului și asteno-adinamie marcată.

Examen obiectiv:

 stare generală influențată de boală.

 Î=1,57 cm; G=78 kg; (IMC=31,70 kg/cm2); TA=130/80 mmHg; AV=60 b/min.
 Tegumente și mucoase icterice, steluțe vasculare la nivelul toracelui anterior, circulație colaterală de tip
porto-cavă, eritroză palmară, cicatrice postoperatorie oblică în hipocondrul drept (postcolecistectomie).
 Abdomen destins pe seama lichidului ascitic (semnul Valului +), sensibilitate dureroasă la palpare în
hipocondrul drept. Tranzit intestinal prezent pentru materii fecale și gaze. Tușeul rectal pozitiv.
 Ficat mărit în volum la aprox. 3-4 cm sub rebordul costal, suprafață neregulată, margini ascuțite.
 Splină palpabilă, mărită în volum, la aprox. 2 cm sub rebordul costal.
 ROT prezente bilateral, fără semne de iritație meningeană.

Investigații clinice și paraclinice:

Analize de laborator modificate:

 Sindrom de hepatocitoliză (GOT=254 U/L)

 Sindrom de colestază ( BilD=4,01 mg/dl, BilT=5,72 mg/dl, GGT=973 U/L)
 Trombocitopenie (PLT=112.500 mm3)
 Tulburare de coagulare ușoară (INR=1,79; PT=76,7 %)
 Hipoalbuminemie (Albumine=3,3 g/dl)
 Hipoproteinemie (PT=6,3 g/dl)
 Markeri virali (AgHBs și Ac anti VHC) areactivi

Investigații paraclinice:

 Ecografie abdominală: Ficat dimensiuni crescute, LS=8 cm, LD=14,5 cm, ecostructura difuz
neomogenă, aspect granular, cu contur neregulat, fără dilatații ale CBIH și fără venele suprahepatice
dilatate. CBP calibru normal. VP=14 mm. Colecistectomie. Pancreas ecostructură inomogenă cu
microcalcificări intraparenchimatoase. Splina=15 cm ax lung, omogenă. Rinichi bilateral eco normal.
Lichid de ascită în cantitate medie în toate spațiile cavității peritoneale.
 EDS: Esofagul prezintă în 1/3 inferioară varice esofagiene gr. II, cu pete roșii și cu sângerare activă la
acest nivel. Se montează 4 inele de ligatură elastică variceală. Stomac cu mucoasă edemațiată,
mozaicată. În regiunea curburii mici prezintă ulcer linear, acoperit de fibrină. Pilor permeabil. Bulb, DII
normale.

Tratamente urmate:

 Hepatoprotectoare cu: Liv 52 2x1 tb/zi, Essentiale Forte 2x1 tb/zi.

 Antibiotic intestinal: Normix 3x2 tb/zi.
 Inhibitori ai pompei de protoni: Controloc 40 mg 1-0-0 tb/zi.
 Hemostatice: Vitamina A+D2 2x1 tb/zi, Tarosin 3x1 tb/zi.
 Vitaminoterapie: Vitamax 1tb/zi.
 Beta-blocant: Carvedilol 6,25 mg 2x1 tb/zi.
 Preparate care conțin fier: Altrifer 2x1 tb/zi.
Observații:

Pacienta revine pentru simptomatologie asemănătoare (hematemeză, hepatalgii de efort, icter sclero-tegumentar,
abdomen mărit în volum și astenofatigabilitate marcată). Se reevaluează clinic și paraclinic.

Clasificarea Child-Pugh: scor 9 puncte (Ciroză hepatică decompensată vascular și parenchimatos clasa Child B).

Concluzii:

 Diagnosticul funcțional: Ciroză hepatică decompensată vascular și parenchimatos clasa Child B.

 Deficiență funcțională: medie
 Incapacitatea adaptivă: 50-69%
 Capacitatea de muncă: este redusă cu cel puțin jumătate față de standard
 Gradul de invaliditate: gr. II