Caz Clinic

CAZ CLINIC NR.
Pacientul V.A., 49 ani, prezintă dureri epigastrice ,,în bară”, permanente, exacerbate de
alimente, semne de malnutriţie cu o scădere ponderală importantă în ultimele 3 luni – 15
kg.Starea generală relativ satisfăcătoare, FMR = 24/min; FCC = 80 b/min, PS=80 b/min, TA =
110/70 mm Hg.Abdomenul simetric, uşor dureros la palpare în regiunea epigastrică. Hb – 168
g/l, Er. – 4,4 x 10-12, L – 6,6 x 10-9, VSH – 18 mm/ora, bilirubina totală – 12,1 mkmol/l,
bilirubina directă – 2,0 mkmol/l, AST – 0,3l mkmol/l, ureea – 6,1 mlmol/l, ind. protromb. – 88%.
Ecografia - pancreas cu aspect neomogen, la nivelul corpului şi a cozii neregularităţi de contur,
la nivelul cefalopancreasului o formaţiune hipoecogenă - 8,6x7,0cm., cu grosimea peretelui 0,3-
0,4cm, bine diferenţiată de parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări. IRM – pancreas
ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza dezvoltării tesutului conjunctiv. În
regiunea cefalopancreatică se manifestă o formaţiune lichidiană cu diametrul de 5 cm., care
comunică cu ductul Wirsung. De asemenea în această porţiune se manifestă o stenoză a ductului
Wirsung, ce împiedică evacuarea sucului pancreatic. Suprastenotic se atestă o dilatare a ductului
Wirsung şi a sistemului canalicular pancreatic.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Pancreatita cronica. Pseudochist cefalopancreatic format.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Este prezent sdr algic: prezintă dureri epigastrice ,,în bară”, permanente,
exacerbate de alimente, Sdr dereglarilor digestive din cauza insuficientei
pancreasului exocrin :semne de malnutriţie cu o scădere ponderală importantă
în ultimele 3 luni – 15 kg. Durerile se vor accentua la consumul alcoolului,
alimentelor grase, picante. Factorii care provoacă sindromul algic sunt: mărirea
presiunii în sistemul ductelor pancreatice, apariţia pseudochistului şi inflamaţia
perifocală, inflamaţia în parenchimul pancreatic, compresiunea trunchiurilor
nervoase.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
Diagnosticul diferenţial se face cu maladii ale colecistului şi ale căilor biliare,
ulcerele gastroduodenale, boli inflamatorii ale intestinului subţire, colita
cronică, sindromul ischemic visceral, tumorile pancreatice, boli metabolice
(porfirie acută intermitentă).
4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
Creatoreea şi steatoreea se manifesta în stadiile când secreţia lipazei şi tripsinei
este de 10% de la nivelul normal.) consumul de alcool, tutun, alimente picante?
Pancreatite acute, cistite, gastrite, ulcere, insuficienta sfincterului Oddi
interventii chirurgicale in antecedente. Palparea punctelor dureroase Mayo-
Robson, Caci, Mallet-Guy
5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru
confirmarea diagnosticului.
Testele functionale pentru studierea functiei exocrine a pancreasului.

a. Cercetarea secretuluilui. Testul cu secreein- pancreozimina. Se determina
concentratia bicarbonatilor, lipazei, amilazei, tripsinei.
b. Tipurile testului in PC:
Insuficienta secretorie totala: cantitatea, concentratia biarbonatilor, alfa
amilaza, lipaza, tripsina scazute. Este caracteristic pentru obturarea ductului
pancreatic in regiunea cefalica, tumorile cefalice, formele grave de PC
Scaderea cantitativa a: volumului secretului si fermentilor. Este caracteristic pentru
bloc incomplec a ducturilor pancreatice
Scaderea calitativa : scaderea volumui bicarbonatilor si fermentilor, este

caracteristic pentru PC latenta.
Insuficienta fermentativa izolata: apare pe fond de dereglari de alimentare, in
special cind alimentele sunt sla calorice cu continut mic de proteine.
Studierea activitatii ferentative a sucului pancreatic: Examenul coporlogic-
steatoree, creatoree, PAB-Test. Este bazata pe posibilitatea himotripsinei de a
scinda peptidele in intestinul subtire. Acid benziltirozil paraaminobenzoic 1 g.
Hiotripsina PABA 340 mg. Norma 51-78% PABA CU URINA/8 ORE
Aprecierea fermentilor pancreatici in singe, urina si mase fecale: amilaza,
tripsina, chimiotripsina fecala, elastaza.
Determinarea glicemiei si efectuarea testului oral de toleranta la glucoza.
6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică este apreciată ca „gold
standard” în diagnosticul PC şi permite elucidarea stării d. Wirsung; prezenţa
stenozelor, deformaţiilor, dilatărilor fusiforme sau cistiforme, anomaliilor de
dezvoltare; calculilor în lumenul ductului pancreatic. CT pentru vizualizarea
mai calitativa a ariilor fibrozante.
7. Formulaţi diagnosticul definitiv.
Pancreatita cronica doloroasa. Pseudochist cefalopancreatic format(stadiul III)
8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.
Stadiu III – derivare internă sau chistectomie sau duodenopancreatectomia cefalică. Se
poate recurge la drenarea chistului si plasarea stentului in canalul Wirsung.
Medicamentos:Analgezicele. Iniţial se pot administra salicilaţi şi antiinflamatoare
nesteroidiene. Pentru durerile intense, se poate recurge la asocierea analgezicelor cu
narcotice.Somatostatina este un hormon cu efect inhibitor asupra secreţiei pancreatice.
Diverse studii clinice şi experimentale au demonstrat proprietăţile antinociceptive ale
somatostatinei, sugerând că poate fi utilizată în controlul durerii din PC. Octreotidul este
un analog sintetic al somatostatinei, cu acţiune prelungită, cu rol în inhibarea CCK şi
reducerea stimulării secreţiei pancreatice bazale, dar şi a aceleia din timpul prânzului
9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Ketoprofen.

Rp.: Sol. Ketoprofen 50 mg-2 ml
D.t.d. N. 10
S. Intramuscular. Cite 2 fiole de 2 ori pe zi.
10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei
Abtinerea de tutun, alcool, alimete picante. Dietă bogată în glucide şi protein.
CAZ CLINIC NR. 2

Pacientul A.V., 42 ani acuză: dureri intense în hipocondrul drept, care cresc progresiv în
intensitate cu o durata până la 2-3zile. Starea generală relativ satisfăcătoare. Se atestă prurit
cutanat, tegumente și sclere icterice de aproximativ 3 zile. FMR = 20/min; PS = 95 b/min, TA =
110/90 mm/Hg; limba saburată, abdomenul dureros la palpare în regiunea epigastrică. Semnul
Courvuasier pozitiv. Hb-143g/l; Er. -4,1x1012; L7,4x109, VSH 25mm /oră; bilirubina totală
163,2 mkmol/l, bilirubina directă 133,2 mkmol/l, ALT 0,38 mkol/l, AST 0,26 mkmol/l, ureea 3,0
mkmol/l. Ecografia – Ficatul cu lobul drept de 12,0 cm., cel stâng de 5,0 cm. Contur regulat,
parenchimul cu ecogenitate difuz crescută. Colecistul: 14,0 x 5,0 cm., pereţii 0,2 cm. CBP – 1,1
cm. Pancreasul: cap 5,4 cm, corpul 3,5 cm, coadă 2,7 cm, contur clar, parenchimul cu
ecogenitate neomogenă cu focare mici, nodulare, reflectogene. Ductul pancreatic cu diametrul de
15 mm, dilatat neuniform pe tot parcursul. Radiografia simplă abdominală: Concluzie – în
proiecţia pancreasului se vizualizează multiple formaţiuni calcare repartizate preponderent liniar
în aria de proiecţie a ductului Wirsung. IRM: Concluzie – hipertrofia cozii pancreasului, în rest
cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza dezvoltării ţesutului conjunctiv pe imagini T 1.
Dilatarea ductului Wirsung pe tot parcursul şi a sistemului canalar pancreatic. Fibroză
periductală. Strictura porţiunii intramurale a CBP. CBP suprastenotic dilatată. Dereglări de
evacuare a bilei şi a sucului pancreatic. Formaţiune lichidiană a cefalopanreasului necomunicantă
cu ductul Wirsung. Hipertensiune Wirsungiană.
Pancreatita cronica

Dureri intense în hipocondrul drept, care cresc progresiv în intensitate cu o durata până la
2-3zile.Se atestă prurit cutanat, tegumente și sclere icterice de aproximativ 3 zile. Limba
saburată, abdomenul dureros la palpare în regiunea epigastrică. Semnul Courvuasier pozitiv
Diagnosticul diferenţialse face cu maladii ale colecistului şi ale căilor biliare, ulcerele
gastroduodenale, boli inflamatorii ale intestinului subţire, colita cronică, sindromul
ischemic visceral, tumorile pancreatice, boli metabolice (porfirie acută intermitentă).
Creatoreea şi steatoreea se manifesta în stadiile când secreţia lipazei şi tripsinei este de

10% de la nivelul normal.) consumul de alcool, tutun, alimente picante? Pancreatite
acute, cistite, gastrite, ulcere, insuficienta sfincterului Oddi interventii chirurgicale in
antecedente. Palparea punctelor dureroase Mayo- Robson, Caci, Mallet-Guy

Testul Lundth- dozarea enzimelor pancreatice in sucul pancreatic obtinht prin tubaj
duodenal(lipaza, tripsina si amilaza) dupa stimulare alimentara.
Testul cu secretina- stimularea secretiei pzncreatice cu secretina. In norma creste volumul
secretor si secretiei de bicarbonat, in PC ambele sunt scazute.
Testul PABA- administrarea unui polipeptid atasat la PABA (acid paraaminobenzoic) sub
influenta chemotripsinei peptidul se desface de PABA care se reabsoarbe si se elimina prin urina.
Testul pancreolauril- substrat lipidic, marcat cu fluoresceina. Sub efectul esterazelor pancreatice,
fluoresceina e desfacuta si se elimina unde poate fi dozata.
Testul elastazei 1 fecale- test functional pancreatic modern, pune in evidenta insuficienta
pancreatica precoce.
Cresterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice. Steatoree, creatoree.
Determinarea glicemiei si efectuarea testului oral de toleranta la glucoza.
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică este apreciată ca „gold standard” în
diagnosticul PC şi permite elucidarea stării d. Wirsung; prezenţa stenozelor,
deformaţiilor, dilatărilor fusiforme sau cistiforme, anomaliilor de dezvoltare; calculilor în
lumenul ductului pancreatic.
Pancreatita cronica calculoasa. Pseudochist cefalopancreatic format. Hipertensiune biliara
si wirsungiana. Icter mecanic.
8 Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.
Operaţia Puestow II (pancreatojejunoanastomoză longitudinală latero-laterală cu ansă
defuncţionalizată în Y à la Roux) se practică curent astăzi şi uneori metoda concurează cu
rezecţiile pancreatice. Pentru a fi practicabilă, derivaţia ductojejunală, ductul pancreatic
principal trebuie să posede un diametru de cel puţin 5 mm, metoda este indicată şi în
situaţii în care ductul este dilatat şi prezintă multiple stenoze sub formă de „lanţ de
lacuri”, uneori este observată prezenţa calculilor de diferite dimensiuni. Tehnica
recomandă ca ductul pancreatic să fie deschis longitudinal de la nivelul cozii
pancreasului şi până în dreapta arterei mezenterice superioare.Evacuarea calculilor din
canalul principal este obligatorie. Operaţia finalizează cu pancreaticojejunoastomie
latero-laterală pe ansă intestinală în Y à la Roux.
9Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Plathyphyllini hydrocloridi.
Rp.: Sol Plathyphyllini hydrocloridi 2 mg- 1 ml
D.t.d. N10
S. Intravenos cite o fiola de 2 ori in zi.
12. Abtinerea de tutun, alcool, alimete picante. Dietă bogată în glucide şi protein.
CAZ CLINIC NR. 3
Pacienta O.P., 44 ani acuză: dureri epigastrice şi în hipocondrul stâng cu iradiere în regiunea
lombară, slăbiciune generală, grețuri, cu răspuns la terapia cu antispastice şi antalgice. Pacienta a
suportat un puşeu de pancreatită acută cu 2 luni în urmă. Date clinice: starea generală de
gravitate medie, FMR = 18/min; PS=88 b/min, TA = 130/90 mm Hg; la nivelul aparatului
digestiv se constată: limba umedă, abdomenul asimetric, uşor dureros la palpare în regiunea
epigastrică, unde se palpează o formaţiune tumorală de 10x10cm., relativ fixă la planurile
adiacente. Simptomele peritoneale absente. Indicii de laborator: Hb – 140 g/l, Er – 4,2x1012, I/c –
1,1 , L – 7,64x109, nes. – 10 %, seg. – 69%, limf. – 14%, mon. – 6%, eoz. – 1%, VSH – 18
mm/ora, bilirubina totală – 18,5 mkmol/l, bilirubina directă – 2.0 mkmol/l, bilirubina indirectă –
16,5 mkmol/l, AST – 0,76 mkmol/l, ureea–5,6 mlmol/l, ind.protromb.–80%, Na+ -135 mkmol/l,
AGU – Urina transparentă, densitatea 1,020, Leuc. 8-10 c/v., amilaza urinară de – 688,0 g.o.l.
Investigaţiile imagistice: ecografia - pancreas de dimensiuni normale,la nivelul corporocaudală
prezintă o formaţiune hipoecogenă cu diametrul de 9,8 cm, cu peretele nediferenţiat de
parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări. Radiografia simplă abdominală: Calcificări
în aria de proiecție a pancreasului. Radiografia cu masa baritată a duodenului – deformarea
moderată a bulbului duodenal cu mărirea cadrului duodenal şi a spaţiului retrogastric. CT- În
regiunea corpului şi cozii pancreasului se apreciază o formaţiune lichidiană cu diametrul de 10,0
cm. Peretele formaținii lichidiene nu este format.
Raspuns 1:Pancreatita cronica calcifianta.Pseudochist corporo-caudal

pancreatic neformat.
Raspuns 2:Pacienta acuza:dureri epigastrice şi în hipocondrul stâng cu iradiere în

regiunea lombară, slăbiciune generală, grețuri, cu răspuns la terapia cu antispastice şi
antalgice. Pacienta a suportat un puşeu de pancreatită acută cu 2 luni în urmă.,
Abdomenul asimetric, uşor dureros la palpare în regiunea epigastrică, unde se palpează o
formaţiune tumorală de 10x10cm., relativ fixă la planurile adiacente.
La investigatii imagistice:
Ecografia:la nivelul corporocaudală prezintă o formaţiune hipoecogenă cu diametrul de
9,8 cm, cu peretele nediferenţiat de parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări.
Radiografia simplă abdominală: Calcificări în aria de proiecție a pancreasului.
Radiografia cu masa baritată a duodenului – deformarea moderată a bulbului
duodenal cu mărirea cadrului duodenal şi a spaţiului retrogastric.
CT- În regiunea corpului şi cozii pancreasului se apreciază o formaţiune lichidiană cu
diametrul de 10,0 cm. Peretele formaținii lichidiene nu este format.
Raspuns 3:Putem efectua diagnostic diferential cu:

1)Ulcerul cronic gastric,acutizare ;
2)Ulcerul cronic duodenal,acutizare;
3)Litiaza biliara;
4)Bolile inflamatorii ale intestinului;
5)Stenozele jejunale;
6)Sindromul ischemic abdomenal;
7)Bolile metabolice;
8)Tumorile pancreatice ,etc.
Raspuns 4:Tabloul clinic al PC depinde de stadiul bolii.Este necesara precizarea

activa a acuzelor cu evidentierea sindroamelor clinice:
1)Durerea cronica abdominala specifica este semnul cardinal in diagnosticarea acestei
boli,poate fi unicul simptom al PC.
2)Sindromul endocrin are evolutie stadiala :initial,posibil hiperinsulinism,apoi-
insuficienta pancreatica endocrina (scaderea rezervelor de insulina );scaderea tolerantei la
glucoza si diabet zaharat manifestat.Dereglarea tolerantei la glucide precede steatoareea
si creatoareea.
3)Sindromul insuficientei exocrine a pancreasului apare odata cu progresia PC si duce
la dereglarea digestiei si a absorbtiei inintestinul subtire:sindroamele maldigestiei si
malabsorbtiei.
4)Sindromul dispeptic se manifesta prin disconfort abdominal,micsorarea sau lipsa
apetitului ,repulsie si alimente grase ,eructatii cu aer si alimente
intrebuintate ,hipersalivare ,greturi,voma care nu aduce usurare ,metorism,flatulenta
excesiva ,dereglarea scaunului (predomina diareea pancreatica episodica sau altereaza
diareea cu constipatia.)
5)Sindromul alergic este prezent in 30-35 % din cazuri ,se manifesta prin alergie
alimentara ,medicamentiosa etc.
!Penrtru precizari anamnestice intrebam pacienta daca :Fumeaza sau consuma
alcool,daca are apetit ,ce alimente consuma,daca are alergie la medicamente anumite,ce a
avut in anticedente si daca are predispunere genetica la anumite boli .
De asemenea vom masura temperatura pacientei vom efectua o
ascultare cu stetoscopul, pentru a observa ca obisnuitele zgomote intestinale sunt
diminuate sau inaudibile. Acestea sunt primele indicii care il pot face sa suspectam
pancreatita.
Manevre(semne clinice):1)Manevra Blumberg.
2)Semnul Voskrisenki pancreatic-disparitia pulsatii aortei abdominale .

Raspuns 5:Pentru confirmarea diagnosticului vom face :Analize de sange si de

urina. Hemograma, calcemia, testele pentru functia renala si cele pentru functia
hepatica . Cea mai sugestiva analiza pentru diagnosticarea pancreatitiei
este determinarea nivelurilor amilazei si lipazei serice. Amilaza si lipaza sunt enzime
secretate de pancreas, iar nivelurile lor o sa fie ridicate in cazul unei pancreatite acute.
Raspuns 6:Printre investigatiile imagistice care pot ajuta la diagnosticare

pancreatitei se numara:
1)radiografia abdominala - chiar daca aceasta nu poate vizualiza pancreasul, cu ajutorul

ei pot fi depistate pietrele la vezica biliara;
2)radiografia pulmonara - se poate observa daca exista o acumulare de lichid in
cavitatea pleurala;
3)ecografia - este extrem de eficienta in a depista litiaza biliara si marirea pancreasului;
4)CT - tomografia computerizata a abdomenului determina cu precizie variatiile in
marime ale pancreasului, fiind cea mai eficienta metoda de a depista pancreatita acuta;
!In cazul in care medicul suspecteaza si o infectie a pancreasului, el poate solicita si o
biopsie.
Raspuns 7:Pancreatita cronica calcifianta.Pseudochist corporo-caudal pancreatic

neformat.

necesar.
Raspuns 8:Tratament Dietetic

Se va începe prin unele măsuri dietetice, între care cea mai importantă este suprimarea
completă şi definitivă a alcoolului. Se vor evita mesele abundente, bogate în grăsimi,
dar şi în proteine, care stimulează secreţia pancreatică, putând exacerba durerile.
Episoadele acute de PA pe fondul unei pancreatite cronice se vor trata prin internare,
repaus alimentar, alimentaţie parenterală, eventual sonda nasogastrică, medicaţie
analgezică, medicaţie antisecretorie acidă (aciditatea duodenală poate stimula secreţia
pancreatică).
Tratament Medicamentos
Tratamentul medicamentos al pancreatitei cronice constă din:
 Analgezice pentru episoadele dureroase (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral).

 Substituienţi enzimatici pancreatici, care pot ameliora simptomele, prin reducerea
secreţiei pancreatice, având un efect de bio-feed-back negativ. Dozele trebuie să
fie mari, chiar în absenţa malabsorbţiei.
Se vor folosi preparate cu conţinut mare de lipază: Creon, Mezym forte, Panzytrat,
Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal forte etc. Se preferă preparatele gastroprotejate
(enterosolubile), din cauza neutralizării lipazei prin acţiunea sucului gastric acid. În
prezenţa maldigestiei, cu malabsorbţie, doza de fermenţi de substituţie trebuie să fie
ridicată, de cel puţin 20.000 U lipază/masă. Dacă preparatul nu este gastroprotejat, se
va administra înainte de masă cu 30 min. un antisecretor (Ranitidina, Cimetidina). Dacă
maldigestia nu poate fi combătută în acest fel, se pot adăuga trigliceride cu lanţ mediu,
în doză de 40 g/zi (ulei de cocos care se absoarbe mai uşor, prevenind parţial
malabsorbţia).
Terapia alternativă
Poate fi:
Endoscopică : terapia endoscopică în pancreatita cronică câştigă actualmente tot

mai mult teren în rezolvarea acestor bolnavi. Pentru a obţine rezultate corespunzătoare
trebuie efectuată o selecţie atentă a pacienţilor în ceea ce priveşte tipul de intervenţie
endoscopică. Tehnicile practicate sunt reprezentate de:
 Papilotomie.
 Protezare biliară sau de duct Wirsung, în caz de stricturi benigne (care sunt
datorate inflamaţiei sau necrozei din jurul ductului Wirsung). Din punct de vedere
tehnic, se efectuează sfincterotomia folosind abordul papilar, iar apoi stenturile
se plasează folosind un fir ghid montat pâna deasupra stenozei respective
(uneori în cazul stenozelor strănse acestea necesită dilatări). Evoluţia după
plasarea stenturilor este favorabilă în 85-100% din cazuri.
 Extracţie de calculi din ductul Wirsung: prezenţa calculilor creşte presiunea
intraductală accentuând în acest mod durerea şi determinând ischemie
pancreatică. Înainte de extracţia propriu-zisă se efectuează sfincterotomia pentru
a se permite accesul papilar. Pentru extragerea calculilor se folosesc dispozitive
de tipul „balonaşelor” de extracţie sau a basketurilor. În cazul calculilor mari se
poate încerca litotripsia pentru a se permite extragerea fragmentelor de calculi.
Litotripsia (ESWL) reprezintă tehnica adjuvantă cea mai frecvent utilizată în acest
sens, deoarece permite fragmentarea calculilor mai mari şi apoi extragerea
fragmentelor mai mici.
 Drenajul echoendoscopic al pseudochistelor pancreatice. Acestea apar ca şi
complicaţie a pancreatite cronice în 20-40% din cazuri. Folosirea drenajului
ghidatecoendoscopic al pseudochistelor reprezintă o alternativă nechirurgicală la
aceşti bolnavi. Scopul drenajului transmural este crearea unei comunicări între
cavitatea pseudochistului şi lumenul digestiv (chisto-gastrostomie sau chisto-
duodenostomie), permiţând drenajul conţinutului chistului în lumenul intestinal.
Chirurgicală : în formele hiperalgice, se pot face blocarea plexului celiac (ce se poate
realiza şi echoendoscopic), pancreatectomie subtotală sau totală, se recurge la diverse
tehnici de derivaţie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterală).
9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Drotaverini.
Raspuns 9:
Rp.: Drotaverini 0, 04
D. t. d. № 30 in tab.
S.Un comprimat de 3 ori pe zi.
***
Rp.: Sol. Drotaverini 2% – 2ml.
D. t. d. № 5 in ampull.
S. Intramuscular ,2oripezi.
Raspuns 10:Respectarea dietei nr. 15,evitarea fumatului ,alcoolului ,evitarea

alimentelor ce contin grasimi,etc.
Pacientii care sufera de pancreatite sunt supravegheati atent, sub terapie intensiva.
Se fac analize de sange in mod constant, pentru a monitoriza concentratia de
amilaza si lipaza, dar si alte componente precum glucoza si globulele albe.(Deci
supraveghere la medical de familie.)
CAZ CLINIC NR. 4
Pacientul A.V., 58 ani acuză dureri epigastrice ,,în bară”, permanente, exacerbate de alimente,
semne de malnutriţie cu o scădere ponderală importantă în ultimele 6 luni – 16 kg., cu răspuns
minim la terapia antalgică, puşee dese de acutizări în ultimii ani. Date clinice: starea generală
relativ satisfăcătoare, FMR = 18/min; PS=78 b/min, TA = 110/70 mm Hg; la nivelul aparatului
digestiv se constată: limba uscată, saburată, abdomenul dureros la palpare în regiunea
epigastrică, scaun – 2 ori în 24 ore. Indici de laborator: Hb – 168 g/l, Er. – 4,4 x 10 -12, I/c – 1,1 ,
L – 6,6 x 10-9, nes. – 8%, seg. – 63%, limf. – 14%, mon. – 13%, eoz. – 2%, VSH – 28 mm/ora,
bilirubina totală – 12,1 mkmol/l, bilirubina directă – 2,0 mkmol/l, bilirubina indirectă – 10,1
mkmol/l, AST – 0,3l mkmol/l, ureea – 5,1 mlmol/l, ind. protromb. – 78%, Na+ - 132 mkmol/l,
amilaza urinară – 166,0 g.o.l. Investigaţiile imagistice:USG - pancreas cu aspect neomogen şi
neregularităţi de contur la nivelul corpului şi a cozii, Corpul pancreatic de 3,5 cm. Ductul
Wirsung 1,7 cm în diametru, conţine zone cu ecogenitate crescută 0,3 – 0,6 cm în diametru.
Radiografia abdominală simplă:multipli calculi în aria de proiecţie a ductului Wirsung. IRM în
regim colangiografic: pancreas ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza
dezvoltării ţesutului conjunctiv. În regiunea cefalopancreatică se apreciază o stenoză a ductului
Wirsung, ce împiedică evacuarea sucului pancreatic. Suprastenotic se apreciază dilatarea
ductului Wirsung pînă la 2,1 cm şi a sistemului canalicular pancreatic.
Raspuns 1:Pancreatita conica calculoasa.Stenoza a ductului Wirsung,in

regiunea cefalopancreatica.Hipertensiune wirsungiana.
Raspuns 2:In baza datelor prezentate:Pacientul acuză :dureri epigastrice ,,în bară”,
permanente, exacerbate de alimente, semne de malnutriţie cu o scădere ponderală
importantă în ultimele 6 luni – 16 kg.Abdomenul dureros la palpare în regiunea
epigastrică.
Investigaţiile imagistice: USG - pancreas cu aspect neomogen şi neregularităţi de contur
la nivelul corpului şi a cozii, Corpul pancreatic de 3,5 cm. Ductul Wirsung1,7 cm în
diametru, conţine zone cu ecogenitate crescută 0,3 – 0,6 cm în diametru. Radiografia
abdominală simplă: multipli calculi în aria de proiecţie a ductului Wirsung. IRM în
regim colangiografic: pancreas ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza
dezvoltării ţesutului conjunctiv. În regiunea cefalopancreatică se apreciază o stenoză a
ductului Wirsung, ce împiedică evacuarea sucului pancreatic. Suprastenotic se apreciază
dilatarea ductului Wirsung pînă la 2,1 cm şi a sistemului canalicular pancreatic.
Raspuns 3:Putem efectua diagnostic diferential cu:

1)Ulcerul cronic gastric,acutizare ;
2)Ulcerul cronic duodenal,acutizare;
3)Litiaza biliara;
4)Bolile inflamatorii ale intestinului;
5)Stenozele jejunale;
6)Sindromul ischemic abdomenal;
7)Bolile metabolice;
8)Tumorile pancreatice ,etc.
Raspuns 4:Tabloul clinic al PC depinde de stadiul bolii.Este necesara precizarea activa a

acuzelor cu evidentierea sindroamelor clinice:
1)Durerea cronica abdominala specifica este semnul cardinal in diagnosticarea acestei
boli,poate fi unicul simptom al PC.
2)Sindromul endocrin are evolutie stadiala :initial,posibil hiperinsulinism,apoi-insuficienta
pancreatica endocrina (scaderea rezervelor de insulina );scaderea tolerantei la glucoza si diabet
zaharat manifestat.Dereglarea tolerantei la glucide precede steatoareea si creatoareea.
3)Sindromul insuficientei exocrine a pancreasului apare odata cu progresia PC si duce la
dereglarea digestiei si a absorbtiei inintestinul subtire:sindroamele maldigestiei si malabsorbtiei.
4)Sindromul dispeptic se manifesta prin disconfort abdominal,micsorarea sau lipsa
apetitului ,repulsie si alimente grase ,eructatii cu aer si alimente
intrebuintate ,hipersalivare ,greturi,voma care nu aduce usurare ,metorism,flatulenta
excesiva ,dereglarea scaunului (predomina diareea pancreatica episodica sau altereaza diareea cu
constipatia.)
5)Sindromul alergic este prezent in 30-35 % din cazuri ,se manifesta prin alergie
alimentara ,medicamentiosa etc.
!Penrtru precizari anamnestice intrebam pacienta daca :Fumeaza sau consuma alcool,daca
are apetit ,ce alimente consuma,daca are alergie la medicamente anumite,ce a avut in anticedente
si daca are predispunere genetica la anumite boli .
De asemenea vom masura temperatura pacientei vom efectua o
ascultare cu stetoscopul, pentru a observa ca obisnuitele zgomote intestinale sunt diminuate sau
inaudibile. Acestea sunt primele indicii care il pot face sa suspectam pancreatita.
Manevre(semne clinice):1)Manevra Blumberg.
2)Semnul Voskrisenki pancreatic-disparitia pulsatii aortei abdominale .

Raspuns 5:Pentru confirmarea diagnosticului vom face :Analize de sange si de

urina. Hemograma, calcemia, testele pentru functia renala si cele pentru functia
hepatica . Cea mai sugestiva analiza pentru diagnosticarea pancreatitiei
este determinarea nivelurilor amilazei si lipazei serice. Amilaza si lipaza sunt enzime
secretate de pancreas, iar nivelurile lor o sa fie ridicate in cazul unei pancreatite acute.
Raspuns 6:
Printre investigatiile imagistice care pot ajuta la diagnosticare pancreatitei se
numara:
1)radiografia abdominala - chiar daca aceasta nu poate vizualiza pancreasul, cu ajutorul

ei pot fi depistate pietrele la vezica biliara;
2)radiografia pulmonara - se poate observa daca exista o acumulare de lichid in
cavitatea pleurala;
3)ecografia - este extrem de eficienta in a depista litiaza biliara si marirea pancreasului;
4)CT - tomografia computerizata a abdomenului determina cu precizie variatiile in
marime ale pancreasului, fiind cea mai eficienta metoda de a depista pancreatita acuta;
!In cazul in care medicul suspecteaza si o infectie a pancreasului, el poate solicita si o
biopsie.
Raspuns 7:Pancreatita conica calculoasa.Stenoza a ductului Wirsung,in regiunea

cefalopancreatica.Hipertensiune wirsungiana.

necesar.
Raspuns 8:Tratament Dietetic
Se va începe prin unele măsuri dietetice, între care cea mai importantă este suprimarea
completă şi definitivă a alcoolului. Se vor evita mesele abundente, bogate în grăsimi,
dar şi în proteine, care stimulează secreţia pancreatică, putând exacerba durerile.
Episoadele acute de PA pe fondul unei pancreatite cronice se vor trata prin internare,

repaus alimentar, alimentaţie parenterală, eventual sonda nasogastrică, medicaţie
analgezică, medicaţie antisecretorie acidă (aciditatea duodenală poate stimula secreţia
pancreatică).
Tratament Medicamentos
Tratamentul medicamentos al pancreatitei cronice constă din:
 Analgezice pentru episoadele dureroase (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral).

 Substituienţi enzimatici pancreatici, care pot ameliora simptomele, prin reducerea
secreţiei pancreatice, având un efect de bio-feed-back negativ. Dozele trebuie să
fie mari, chiar în absenţa malabsorbţiei.
Se vor folosi preparate cu conţinut mare de lipază: Creon, Mezym forte, Panzytrat,
Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal forte etc. Se preferă preparatele gastroprotejate
(enterosolubile), din cauza neutralizării lipazei prin acţiunea sucului gastric acid. În
prezenţa maldigestiei, cu malabsorbţie, doza de fermenţi de substituţie trebuie să fie
ridicată, de cel puţin 20.000 U lipază/masă. Dacă preparatul nu este gastroprotejat, se
va administra înainte de masă cu 30 min. un antisecretor (Ranitidina, Cimetidina). Dacă
maldigestia nu poate fi combătută în acest fel, se pot adăuga trigliceride cu lanţ mediu,
în doză de 40 g/zi (ulei de cocos care se absoarbe mai uşor, prevenind parţial
malabsorbţia).
Terapia alternativă
Poate fi:
Endoscopică : terapia endoscopică în pancreatita cronică câştigă actualmente tot

mai mult teren în rezolvarea acestor bolnavi. Pentru a obţine rezultate corespunzătoare
trebuie efectuată o selecţie atentă a pacienţilor în ceea ce priveşte tipul de intervenţie
endoscopică. Tehnicile practicate sunt reprezentate de:
 Papilotomie.
 Protezare biliară sau de duct Wirsung, în caz de stricturi benigne (care sunt
datorate inflamaţiei sau necrozei din jurul ductului Wirsung). Din punct de vedere
tehnic, se efectuează sfincterotomia folosind abordul papilar, iar apoi stenturile
se plasează folosind un fir ghid montat pâna deasupra stenozei respective
(uneori în cazul stenozelor strănse acestea necesită dilatări). Evoluţia după
plasarea stenturilor este favorabilă în 85-100% din cazuri.
 Extracţie de calculi din ductul Wirsung: prezenţa calculilor creşte presiunea
intraductală accentuând în acest mod durerea şi determinând ischemie
pancreatică. Înainte de extracţia propriu-zisă se efectuează sfincterotomia pentru
a se permite accesul papilar. Pentru extragerea calculilor se folosesc dispozitive
de tipul „balonaşelor” de extracţie sau a basketurilor. În cazul calculilor mari se
poate încerca litotripsia pentru a se permite extragerea fragmentelor de calculi.
Litotripsia (ESWL) reprezintă tehnica adjuvantă cea mai frecvent utilizată în acest
sens, deoarece permite fragmentarea calculilor mai mari şi apoi extragerea
fragmentelor mai mici.
 Drenajul echoendoscopic al pseudochistelor pancreatice. Acestea apar ca şi
complicaţie a pancreatite cronice în 20-40% din cazuri. Folosirea drenajului
ghidatecoendoscopic al pseudochistelor reprezintă o alternativă nechirurgicală la
aceşti bolnavi. Scopul drenajului transmural este crearea unei comunicări între
cavitatea pseudochistului şi lumenul digestiv (chisto-gastrostomie sau chisto-
duodenostomie), permiţând drenajul conţinutului chistului în lumenul intestinal.
Chirurgicală : în formele hiperalgice, se pot face blocarea plexului celiac (ce se poate
realiza şi echoendoscopic), pancreatectomie subtotală sau totală, se recurge la diverse
tehnici de derivaţie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterală)
9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Metamezoli.

Raspuns 9:
Rp.: Tab. Analgini 0,5 № 20

D.S. Cite un comprimat la dureri.
***
Rp.: Sol. Analgini 50 % - 2 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. Cite 2 ml intramuscular la dureri.
***
Rp.: Metamizoli natrii 0,5
D.t.d. №20 in tab.
S.Per os. Adulti –un comprtimat ,2-3 ori pe zi dupa mincare.
***
Rp.: Sol. Metamizoli natrii 50% 2,0
D.t.d № 10 in amp.
S. Cite 2,0 intramuscular.

Raspuns 10:Respectarea dietei nr. 15,evitarea fumatului ,alcoolului ,evitarea
alimentelor ce contin grasimi,etc.
Pacientii care sufera de pancreatite sunt supravegheati atent, sub terapie intensiva. Se fac
analize de sange in mod constant, pentru a monitoriza concentratia de amilaza si lipaza,
dar si alte componente precum glucoza si globulele albe.(Deci supraveghere la medical de
familie.)
CAZ CLINIC NR. 5
Pacientul P.R., în varstă de 52 ani, acuză dureri epigastrice ,,în bară”, permanente, febră
390C, slăbiciune generală.Starea generală – gravitate medie, FMR = 26/min; PS=96 b/min, TA =
115/80 mm Hg; limba uscată saburată, abdomen dureros la palpare în hipocondrul stăng. Hb –
158 g/l, Er. – 4,6 x 1012, L – 16,6 x 10-9, nes. – 28%, seg. – 43%, limf. – 14%, mon. – 13%, eoz.
– 2%, VSH – 28 mm/oră, bilirubina totală – 20,1 mkmol/l, bilirubina directă – 2,0 mkmol/l, ALT
– 0,8l mkmol/l, AST – 0,3l mkmol/l, ureea – 8,1 mlmol/l, ind. protromb. – 70%, amilaza urinară
– 488,0 g.o.l.
USG- concluzie: pancreas cu aspect neomogen şi neregularităţi de contur la nivelul corpului
şi a cozii, la nivelul cozii pancreasului o formaţiune hipoecogenă 9,6x9,0cm., nediferenţiat de
parenchimul din jur. CT- pancreas ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza
dezvoltării ţesutului conjunctiv. În regiunea cozii pancreasului o formaţiune hipoecogenă
10,6x9,0cm., cu grosimea peretelui 0,3-0,4cm, nediferenţiat de parenchimul din jur, care apare
cu microcalcificări. În lumen: formațiuni multiple hiperecogene cu diametrul 0,5-0,8 cm
(sechestre).

Pancreatita cronica in acutizare.Pancreonecroza.Pseudochist supurat cu localizare in
regiunea caudala pancreatica.
dureri epigastrice ,,în bară”, permanente, febră 390C, slăbiciune generală,starea generală –
gravitate medie, FMR = 26/min; limba uscată saburată, abdomen dureros la palpare în
hipocondrul stăng ,L – 16,6 x 10-9, nes. – 28%, seg. – 43%, limf. – 14%, mon. – 13%, eoz. – 2%,
VSH – 28 mm/oră, amilaza urinară – 488,0 g.o.l.
USG- concluzie: pancreas cu aspect neomogen şi neregularităţi de contur la nivelul corpului
şi a cozii, la nivelul cozii pancreasului o formaţiune hipoecogenă 9,6x9,0cm., nediferenţiat de
parenchimul din jur. CT- pancreas ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza
dezvoltării ţesutului conjunctiv. În regiunea cozii pancreasului o formaţiune hipoecogenă
10,6x9,0cm., cu grosimea peretelui 0,3-0,4cm, nediferenţiat de parenchimul din jur, care apare
cu microcalcificări. În lumen: formațiuni multiple hiperecogene cu diametrul 0,5-0,8 cm
(sechestre).

- infarctul miocardic (în special bazal) cu şoc cardiogen;
- pleurezia bazală stângă;
- ulcerul duodenal sau gastric în puseu dureros sau în criză de penetraţie;
- insuficienţă circulatorie mezenterică (angorul abdominal – boala Ortner);
- gastrită acută;
- apendicita acută pe apendice cu sediu anormal (mezoceliac);
- ulcerul gastric sau duodenal perforat;
- infarctul intestinal;
- diverse torsiuni viscerale;
- colica biliară, peritonita biliară
- ocluzia intestinală prin strangulare.
Semne de peritonita
RMN
Pancreatita acuta.Pancreonecroza.Pseudochist supurat cu localizare in regiunea caudala
pancreatica.
necesar.
Tratament medicamentos:
a) Reducerea secreţiei pancreatice se obţine prin:
-Suprimarea alimentaţei orale;
-Aspiraţie digestivă activă pe sondă nasogastrică pentru a reduce stimulul producător de
secretină şi pancreozimină (prezenţa sucului acid în duoden);
- Administrare de substanţe antisecretorii (somatostatină);
- Administrare de sunstanţe anticolinergice (atropină, probantină) sub controlul frecvenţei
cardiace.
b) Reanimarea energică
- soluţii cristaloide (intotdeauna NaCl, cu grijă, in funţie de diureză KCl, şi la nevoie
Ca2+);
- soluţii coloide;
- soluţii glucozate (5,10%) în funţie de glicemie, tamponate cu insulină.
c) Sedarea durerii
- administrare i.v. (în perfuzie) novocaină 0,75% sau xilină 1% (20-30ml);
- infiltraţii retroperitoneale (n.splanhnic) cu novocaină, xilină;
- anestezie peridurală continuă.
d) Suprimarea efectului enzimelor.
- antienzime – Trasylol, Iniprol
- acid epsilonaminocaproic (EAC)
e) Antibioticoterapie
-Cefalosporine generaţia a III-a sau Ampicilină + Metronidazol.
2.Operaţia programată-se va efectua atunci când pereţii pseudochistului ajung la

maturare (peste 4 mm grosime),atunci se va recurge la "drenajul intern" al
pseudochistului prin anastomozarea lui cu un organ digestiv cavitar. Acesta poate fi
stomacul (pseudochistogastroanastomoză) sau intestinul subţire
(pseudochistojejunoanastomoză).
9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Ciprofloxacini.
Rp:Sol.Ciprofloxacini 10% -10ml
D.t.d.Nr 10
S.Intravenos.
CAZ CLINIC NR. 6
Bolnavul Н., 65 ani, a fost spitalizat în secția de chirurgie la a 2-a zi de la debutul bolii cu
acuze la dureri moderate colicative în compartimentele inferioare ale abdomenului, balonare
pronunțată, reținerea evacuării maselor fecale și gazelor. Boala a evoluat lent. Suferă de
constipații cronice, care în majoritatea cazurilor s-au rezolvat după realizarea clisterelor
evacuatorii.
Examenul obiectiv.Starea generală a bolnavului de gravitate medie. Frecvența
contracțiilor cardiace 78 bătăi la minut, ritmice. TA-100/60 mm col.Hg. Abdomenul asimetric –
hemiabdomenul drept cu balonare excesivă. La palpație este moale, ușor dolor pe toată
suprafața. Partea dreaptă a abdomenului este ocupată de o formațiune dur-elastică masivă. La
auscultație deasupra formațiunii peristaltismul nu se percepe, dar se determină «sunet de
clopotaj». La percuție deasupra formațiunii se determină sunet timpanic. Tușeul rectal: ampula
rectală este goală, sfincterul anal este beant. După încercarea de a realiza clister evacuator, apa se
revarsă înapoi după întroducerea a 300 ml apă.
Explorări paraclinice. Radiografia de ansamblu a cavității abdominale: alungirea și
ondularea compartimentelor stîngi ale colonului, balonarea excesivă segmentară a colonului
sigmoid.
Sarcini:
Dolicocolon pe stanga.Torsiune a colonului sigmoid.
Dureri moderate colicative în compartimentele inferioare ale abdomenului, balonare
pronunțată, reținerea evacuării maselor fecale și gazelor, suferă de constipații cronice.
Abdomenul asimetric – hemiabdomenul drept cu balonare excesivă. La palpație este
moale, ușor dolor pe toată suprafața. Partea dreaptă a abdomenului este ocupată de o
formațiune dur-elastică masivă. La auscultație deasupra formațiunii peristaltismul nu se
percepe, dar se determină «sunet de clopotaj». La percuție deasupra formațiunii se
determină sunet timpanic. Tușeul rectal: ampula rectală este goală, sfincterul anal este
beant. După încercarea de a realiza clister evacuator, apa se revarsă înapoi după
întroducerea a 300 ml apă.
Radiografia de ansamblu a cavității abdominale: alungirea și ondularea
compartimentelor stîngi ale colonului, balonarea excesivă segmentară a colonului
sigmoid.
Cancer de colon sigmoid,cancer de colon descedent,dolicocolon congenital,megacolon
congenital sau toxic.
Suportarea unor operatii in trecut,colici biliare,anomalii congenitale.
Analiza generala a sangelui,analiza biochimica a sangelui +electrolitii,ionii,analiza
generala a urinei.
Irigografie,USG,CT,RMN.
Dolicocolon pe stanga.Torsiune a colonului sigmoid
necesar.
Principii:
-reducerea distensiei intestinale-efectuarea intubari irectosigmoidiene
-reechilibrare hidroelectrolitica si de socare-cateterizare v.subclaviculare si infuzare in
get a poliglucinei,sau plasma,albumina,reopoliglucina cu adaugarea prednisolonului 300-
400mg.
Aceste 2 principii se efectueaza pinala,in timpul si dupa operatie.
Anestezie generala si operatie prin laparatomie.
Metode care pot fi applicate in dependenta de starea sigmoidului

1.Detorsionarea endoscopică prin intermediul colonoscopiei sau a sigmoidoscopiei
2.Rezecţiacolonului sigmoid cu aplicarea anastomozei colonice primare
3.Mesosigmoidoplastia
4.Detorsionare operativă cu sigmoidopexie
21. Prescrieţi reţeta unui medicament- . Mesalazină
Rp.:Sup.Mesalazina 1.0 N10
D.S.Intrarectal de 2 ori pe zi.
22. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei.
CAZ CLINIC NR. 7
Bolnava А., 38 ani, a fost spitalizată în clinica chirurgicală cu acuze la slăbiciune

generală și fatigabilitate, amețeli, diaree 5-6 ore pe zi, periodic cu sânge de culoare vișinie,
dureri permanente sub formă de colici în regiunea inghinală dreaptă. Vechimea acestor
manifestări clinice constituie 8 ani.
Examenul obiectiv: Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Se atestă
paliditate și uscăciune a tegumentelor. Masa corporală constituie 45 kg, iar înălțimea – 162 cm.
Se apreciază pastozitate a țesuturilor moi a ambelor gambe, helită, gingivită. TA-90/60 mm
col.Hg, FCC- 110 bătăi la minut, ritmice. La palpația abdomenului se determină dureri
pronunțate și rigiditate a mușchilor peretelui abdominal anterior în regiunea inghinală dreaptă.
Explorări paraclinice. Laborator: hemoglobina - 90 g/l; proteina generală - 52 g/l;
micșorarea nivelului seric al fierului, vitaminelor C și B12. Colonoscopia: îngustarea segmentului
terminal a ileonului și porțiunii incipiente a cecului, finalizarea colonoscopiei nu a fost posibilă.
Irigografia: pasajul masei baritate pe ileonul terminal este brusc încetinit; stricturi multiple de
diferite grade; dilatație și stază pe ansele proximale de stricturi. Examenul histologic:
granuloame epitelioide cu celule gigante Langhans.
Sarcini:
Boala Krohn
Argumente:slăbiciune generală și fatigabilitate, amețeli, diaree 5-6 ore pe zi, periodic cu
sânge de culoare vișinie, dureri permanente sub formă de colici în regiunea inghinală
dreaptă. Vechimea acestor manifestări clinice constituie 8 ani.Se apreciază pastozitate a
țesuturilor moi a ambelor gambe, helită, gingivită. TA-90/60 mm col.Hg, FCC- 110 bătăi
la minut, ritmice. La palpația abdomenului se determină dureri pronunțate și rigiditate a
mușchilor peretelui abdominal anterior în regiunea inghinală dreaptă.
-colita ulceroasă nespecifică;
- tuberculoza ileocecală: testul la tuberculină, evidenţierea tuberculilor și a necrozei caze oase orientează
diagnosticul;
- sindromulJohne (paratuberculoza) este o zoonozăcepoate fi transmisăși la om;
- limfomul: biopsiaprinlaparotomiesaupuncţieghidatăstabileștediagnosticul;
- ileitele acute distale: evidenţiereapopulării cu H. pylori poatetranșadiagnosticul;
- endometrioza: poatemima BC prinapariţiastricturilor;
- tumorilecarcinoideileale: rezistenţa la tratamentșimarkeriiurinari pot orientadiagnosticul.
Inspecția regiunii anale cu excluderea fistulilor perianale ce pot precede patologia
dată.
Testelecoprocitologice (identificaceluleanormale in scaun) sauexamenulcoproparazitologic
(identificaagentipatogeni in scaun) sunt utile in diagnosticuldiferential al boliiCrohn, deoarece
exclude alteafectiuniintestinale cu simptomeasemanatoare (sindromulcolonuluiiritabil).
Prezentaleucocitelor in scaunindicainflamatiaintestinuluisi o posibilainfectie cu
aceastalocalizaresi exclude diagnosticul de colon iritabil. Sindromulcolonuluiiritabileste o
afectiune de ordin functional si care are simptomemaiputin grave decatboalaCrohn.
Laborator: hemoglobina - 90 g/l; proteina generală - 52 g/l; micșorarea nivelului seric al fierului,
vitaminelor C și B12. Colonoscopia: îngustarea segmentului terminal a ileonului și porțiunii
incipiente a cecului, finalizarea colonoscopiei nu a fost posibilă. Irigografia: pasajul masei
baritate pe ileonul terminal este brusc încetinit; stricturi multiple de diferite grade; dilatație și
stază pe ansele proximale de stricturi. Examenul histologic: granuloame epitelioide cu celule
gigante Langhans
Diagnostic definitiv:Boala Krohn,evoluție cronică,fază de acutizare.Ileită
terminală.Complicații:stricturi de ilion,malabsorbțiehelită,gingivită.Anemia
feriprivă.
necesar.
B. Tratamentulmedicamentos(patogenicșisimptomatic):
a) Patogenic:
- sulfasalazina; acid 5-aminosalicilic (5-ASA);
- steroizii – pot fi utilizaţisistemicsau topic, avândefect de stimulare a absorbţiei, diminuare a
reacţiilorinflamatoriiimunologic mediate;
- azatioprina – poate fi utilăatuncicânddoza de steroiziesteîncreșteresauîncondiţii de risc mare chirurgical;
- ciclosporina – poate fi utilizatăînformelerefractare;
- antibiotice – metronidazolul (izolatsauasociat cu ciprofloxacina) este bine tolerat, favorizândremisia.
b) Simptomatic:
- tratamentulanemiei: preparate de Fe, acid folic, vitamine din grupul B șioligoelemente;
- tratamentuldiareic: colestiramina, loperamid, metamucil.
C. Tratamentul chirurgical:
1. Indicaţiioperatorii:
- ocluziaparţialăsaucompletă;
- prezenţaabceselorintraabdominalesau a peritonitei;
- lipsa de răspuns la tratamentul medical, asociată cu agravareasimptomatologiei;
- existenţafistulelor interne șiexterne;
- prezenţatulburărilor de creștere la copii.
2. Tehnicioperatorii:
- Clasice: derivaţiedigestivăileocolică, ileostomie, rezecţiesegmentarășistricturoplastie;
- Miniinvazive: drenajulpercutan, ghidatecograficsautomografic al colecţiilorșien-
terectomiisegmentarelaparoscopice.
9. Prescrieţi reţeta unui medicament- Prednizolonă
Rp.: Sol. Prednisolonă 1%-2 ml
D.t.d N. 3
S. Intramuscular de 2 ori pe zi.
Aplicarea tratamentul medicamentos si chirurgical.Refacereacapitalului de
folatsausuplimentarea cu acid folic pare a fi benefica in diareeaacuta,
probabildatoritafaptuluicaaccelereazaregenerareacelulelorepiteliale ale
mucoasei. Sursealimentarebogate in de acid folic sunt ficatul de vita, miel, porc,
pui, alaturi de legumele cu frunzeverzi (spanac, broccoli, sparanghel,
fasoleverde) – recomandate a se consumafiertesauinabusite la abur. De
asemeneacitricele, fructele de păduresipepenelegalbensuntfructebogate in acid
folic si care suntrecomandate in alimentatiapacientilor cu
boalainflamatorieintestinala.
CAZ CLINIC NR. 8
Bolnava Х., 25 ani, în antecedente apendicectomizată, se adresează în clinică cu dureri

acute pe partea dreaptă a abdomenului, asociate cu febră până la +39 0C, grețuri, fatigabilitate
pronunțată. Peste jumătate de an după operație durerile susmenționate au reapărut. Pe parcursul
următorilor 2 ani bolnava a urmat tratamente periodice în staționar cu diagnosticul de
«enterocolită cronică» cu efect clinic alternant.
Examenul obiectiv. În cadrul spitalizării recente la palpația abdomenului în fosa iliacă
dreaptă un infiltrat dureros, de consistență dură-elastică. La percuție se apreciază semne de
clopotaj în regiunea mezogastrică spre dreapta. Semnul Șcietkin-Blumberg negativ.
Explorări paraclinice. Irigografia: în regiunea joncțiunii ileocecale (valvei Baughin) se
determină infiltrat, care se extinde pe parcursul porțiunii terminale a ileonului și intestinul orb.
Deasemenea, după contrastarea intestinului subțire, s-a constatat dilatarea anselor aferente ale
ileonului, accentuarea peristaltismului și acumularea de gaze la acest nivel.
Sarcini:
Diagnsotic prezumtic:Boala Krohn.Obstrucție intestinală.
Dureri acute pe partea dreaptă a abdomenului, asociate cu febră până la +390C, grețuri,
fatigabilitate pronunțată. Peste jumătate de an după operație durerile susmenționate au
reapărut. Pe parcursul următorilor 2 ani bolnava a urmat tratamente periodice în staționar
cu diagnosticul de «enterocolită cronică» cu efect clinic alternant.În cadrul spitalizării
recente la palpația abdomenului în fosa iliacă dreaptă un infiltrat dureros, de consistență
dură-elastică. La percuție se apreciază semne de clopotaj în regiunea mezogastrică spre
dreapta. Semnul Șcietkin-Blumberg negativ.
Stabilireadiagnosticului de boalaCrohnestedestul de simplu, odataluat in consideratie.
Totusiun mare numar de afectiunitrebuieluat in considerare in diverseleetape de diagnostic.
Erorilediagnostice pot fi atribuitesimptomatologieifruste, distributieianatomice a leziunii,
diferitelor grade de inflamatie, diversitatiicomplicatiilor.
Suntcatevasituatiiclinice in care trebuiefacutdiagnosticuldiferential.Acestesunt
reprezentate de durerileabdominale, mai ales candsuntlocalizate in cadranul inferior drept al
abdomenului, diareea, prezentasemnelor de inflamatieintestinala la colonocopie, evidentierea de
stenozesausemne de fistula, prezentainflamtieinespecificesau a granuloamelor la examenul
histologic.
Boliinfectioase
bacteriene
Tuberculozaintestinala
Mycobacterium
Clostridium dificile
Yersinia enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis
Escherichia coli
Salmonella
Shigella
Campylobacter jejuni
Chlamydia trachomatis
Colite acute auto-limitate
Virale
Cytomegalovirus
Herpes simplex virus
helmintiaze
Infectiifungale
histoplasmoza
actinomycoza
cryptococoza
amoebioza
giardialamblia
schistosoma
Neoplasmul
carcinomulprimar
metastaze
limfoame
disfunctiifunctionale/ psihiatrice
sindromulintestinuluiiritabil
anorexia
cauzevasculare
ischemiaenteromezenterica de diverse cauze
tromboza de vena mezentericasuperioara
boli de colagen
ulcerul rectal solitart
enteritaradica
antiinflamatoriinesteroidiene
contraceptiveorale
sindroame de imunodeficienta mediate saucongenitale
HIV
poliarteritanodoasa
lupusulsistemiceritematos
artritareumatoida
purpuraHenoch-Schonlein
colitaulcerativa
sprue celiac
boaladiverticulara
boalaulceroasa
sindroamleaderentiale
endometrioza
boalainflamatoriepelvina
sarcinaextrauterina
apendicitaacuta
mucocelul
diverticululMeckel
fitobezoar
sindromulZollinger- Ellison
Este necesar de precizat la cit timp de la apedictomie au aparut primele
simptome,starea pacientei dupa apedictomie,daca alti membri ai familie nu au
suferit de acesta boala.

Hemoleucograma,VSH,nivelul ferului seric.
Irigografia: în regiunea joncțiunii ileocecale (valvei Baughin) se determină infiltrat, care
se extinde pe parcursul porțiunii terminale a ileonului și intestinul orb. Deasemenea,
după contrastarea intestinului subțire, s-a constatat dilatarea anselor aferente ale
ileonului, accentuarea peristaltismului și acumularea de gaze la acest nivel.
Diagnsotic definitiv:Boala Krohn.Ileită terminală.Ocluzie instestinlă parțială.
necesar.
ca la cazul 7
9. Prescrieţi reţeta unui medicament- Azatioprină
Rp.: Comprimate azatioprină 0,05
D.t.d N 25
S.Intern câte un comprimat de 2 ori pe zi.
La fel ca 7.
CAZ CLINIC NR. 9
Bolnavul M., 38 ani, pe fundalul unei stări generale satisfăcătoare, a observat apariția
sângelui în masele fecale. Nu s-a adresat la medic. Starea generală s-a înrăutățit brusc la 2-3
săptămîni după un efort fizic semnificativ – inapetență, apariția fatigabilității și slăbiciunii
generale, artralgiilor și nodozităților roz-cianotice dureroase pe ambele gambe, proieminente
peste suprafața pielii. Frecvența scaunelor diareice cu sânge și mucozități a crescut la 10-15 ori
pe zi, asociindu-se cu tenezme dureroase.
Examenul obiectiv.Paliditate a tegumentelor, pe gambe elemente patognomonice pentru
eritem nodos. Temperatura corporală +37,80 С. La palpație s-a constatat senzații de durere pe tot
traseul colonului; colonul sigmoid dureros, spasmat, sub forma «tubului de sticlă». Semnul
Scietkin-Blumberg negativ. Zgomotele cardiace clare, ritmice, Puls- 98bătăi la minut. TA-
90/60 mm col.Hg. FR-18 la minut.
Explorări paraclinice. Laborator: hemoglobina - 108 g/l; eritrocite - 2,5х1012/l;
trombocite - 200х103/l; VSH -36 mm/oră; proteina totală - 70 g/l; albumina - 60%; gama-
globulinele - 30%. Examenul microscopic a fecaliilor: prezența mucusului, leucocitelor,
eritrocitelor și celulelor de epiteliu intestinal. Rectoromanoscopia: mucoasa rectală edemată,
inflamată, hiperemiată, cu depuneri purulente-hemoragice, hemoragie de contact pronunțată a
mucoasei, erozii și ulcerații confluente multiple. Irigografia: mucoasa rectului și colonului cu
relief șters, dedublat, lipsa haustrațiilor, multiple depozite mici de masă baritată în grosimea
mucoasei.
Sarcini:
Colita ulceroasa nespecifica,de gravitate severa,cu afectarea rectului si partilor stingi a
colonului,complicata cu eritem nodos si anemie feripriva.
Pacientul prezinta singe in masele fecale, inapetență, apariția fatigabilității și slăbiciunii
generale, artralgiilor și nodozităților roz-cianotice dureroase pe ambele gambe, proieminente
peste suprafața pielii. Frecvența scaunelor diareice cu sânge și mucozități a crescut la 10-15 ori
pe zi, asociindu-se cu tenezme dureroase. Paliditate a tegumentelor, pe gambe elemente
patognomonice pentru eritem nodos. Temperatura corporală +37,80 С. La palpație s-a constatat
senzații de durere pe tot traseul colonului; colonul sigmoid dureros, spasmat, sub forma «tubului
de sticlă». Puls- 98bătăi la minut. TA- 90/60 mm col.Hg. hemoglobina - 108 g/l; eritrocite -
2,5х1012/l; VSH -36 mm/oră; Examenul microscopic a fecaliilor: prezența mucusului,
leucocitelor, eritrocitelor și celulelor de epiteliu intestinal. Rectoromanoscopia: mucoasa rectală
edemată, inflamată, hiperemiată, cu depuneri purulente-hemoragice, hemoragie de contact
pronunțată a mucoasei, erozii și ulcerații confluente multiple. Irigografia: mucoasa rectului și
colonului cu relief șters, dedublat, lipsa haustrațiilor, multiple depozite mici de masă baritată în
grosimea mucoasei.

Boli infectioase: Shigelozele,salmonelozele, virozele digestive
Alte tipuri particulare de colita: colita ischemica,colita limfocitara
Colita secundara unor agenti farmacologici: secundare drogurilor sau agentilor chimici.
Diverticuloza colonica, cancerul de colon
Intrebam pacientul daca nu a suportat unele infectii anterior, dac nu prezinta dureri
articulare, dereglari de vedere, antecedente familiale de afectiuni gastro-intestinale, daca
nu sufera de alte boli autoimune, daca nu a avut interventii chirurgicale.

Proteina C reactiva,macroglobulinele, haptoglobina
Teste biochimice: ALT,AST,bilirubina,fosfataza alcalina,lipaza,amilaza,ureia,creatinina
Metode serologice si coprocultur pentru diagnosticul diferenţial cu bolile intestinale
infecţioase (Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni, Yersinia enterocolitică, specii
enteropatogene ale E. coli etc.).
Calprotectina este o probă de laborator recentă şi sensibilă, valorile acesteia cresc în caz
de inflamaţie intestinală. Valoarea predictivă a acestei probe este înaltă, având o
sensibilitate şi specificitate de predictor al acutizării de 90% şi 83% respectiv.

Colonoscopia este o metodă indicată care permite aprecierea nivelului de activitate,
exitindere și localizare a procesului inflamator nespecific și controlarea efectivă a
procesului în dinamică pe parcursul tratamentului.
Investigația endoscopică cu prelevarea de bioptate multiple, supuse apoi examenului
histologic, reprezintă metoda de diagnostic cea mai informativă în CUN.

Colita ulceroasa nespecifica,de gravitate severa,cu afectarea rectului si partilor stingi a
colonului,complicata cu eritem nodos si anemie feripriva.

necesar.
Tratamentul patogenetic include grupe de preparate farmacologice:
– acidul 5-aminosalicilic (mesalazina, salofalk, asakol, pentasa) în comprimate
gastrorezistente, clizme și supozitorii rectale;
– corticosteroizi sistemici (hidrocortizona, prednizolona) şi locali (budesonida,
beclometasona) în soluții injectabile, comprimate, clizme și spume rectale;
– imunomodulatoare (ciclosporina A, tacrolimus, azatioprina şi 6-mercaptopurina);
– terapie biologică (anticorpi monocloniali contra tumor nechrosis factor alfa-TNF)
- infliximab, remicade, adalimulab, cetolizumab etc.;
Tratament antibacterial (ciprofloxacina, metronidazolul, rifaximina, vancomicina etc.).
Corecţia dereglărilor metabolice şi a deficienţilor nutritive. Tratament simptomatic –
antidiareice, antispastice etc.
Intervenții chirurgicale – o intervenție care vizează îndepărtarea intestinului gros.
Anastomoza ileoanală cu montarea pungii ileale intrapelviene. În ultimii 20 de ani noul
standard de aur în tratamentul chirurgical al CUN a devinit proctocolectomia totală cu
anastomoză ileoanală cu rezervor – formarea unui rezervor din ileon sub forma «literei J»
și conectarea ,,pungii ileale ‚’ la nivelul liniei anorectale.
9. Prescrieţi reţeta unui medicament- Infliximab pulbere în flacon

Rp.: Inflaximab 0,1
Dtd. N. 10
S. Intravenos, se dizolva un flacon si se administreaza in perfuzie timp de 2 h, o data pe
zi.

Dupa interventia chirurgicala regimul la pat nu este binevenit deoarece duce la atrofia musculară
şi creşte catabolismul proteic al muşchilor. • Regim dietetic: alimentaţie raţională, cu evitarea
meselor abundente.Evitarea consumului de alcool. • consumul multor lichide;
• mese dese si cu portii mici (recomandabil 5-6 mese pe zi)
• suplimente cu fier: ca urmare a sangerarilor de la nivelul intestinului, persoanele afectate pot
suferi de anemie, de aceea este indicata suplimentarea cu fier.
CAZ CLINIC NR. 10
Bolnavul М., 46 ani, s-a adresat la medic cu acuze la dureri periodice în partea stîngă a
abdomenului. În masele fecale au apărut mucozită ți, striuri de sânge modificat. Marchează
pierderi ponderale neînsemnate pe parcursul ultimilor 6 luni (aproximativ 2 kg).
Examenul obiectiv.Limba umedă, cu saburație albicioasă. Burta moale, sensibilă la
palpare pe flancul abdominal stâng, unde se palpează colonul sigmoid spazmat. Din partea
sistemului cardio-vascular, respirator și urinar devieri patologice nu se determină.
Explorări paraclinice.Laborator: hemoglobina - 102 g/l; eritrocite - 2,5х1012/l;
trombocite - 242х103/l; VSH - 46 mm/oră; proteina generală - 58 g/l; albumine - 46%; gama-
globuline - 30%. Rectoromanoscopia – patologie vizibilă absentă. Irigografia – la umplerea
retrogradă a lumenului colonului cu masă baritată în por țiunea proximală a colonului sigmoid s-
au evidențiat multiple defecte de umplere rotunde, cu contururi clare.
Sarcini:
Polipi multipli a colonului sigmoid. Anemie feripriva.
Dureri periodice în partea stîngă a abdomenului. În masele fecale au apărut mucozită ți,
striuri de sânge modificat. Marchează pierderi ponderale neînsemnate pe parcursul ultimilor 6
luni (aproximativ 2 kg). Limba umedă, cu saburație albicioasă. Burta moale, sensibilă la palpare
pe flancul abdominal stâng, unde se palpează colonul sigmoid spazmat. Laborator: hemoglobina
- 102 g/l; eritrocite - 2,5х1012/l; VSH - 46 mm/oră; Irigografia – la umplerea retrogradă a
lumenului colonului cu masă baritată în porțiunea proximală a colonului sigmoid s-au evidențiat
multiple defecte de umplere rotunde, cu contururi clare.

Tumorile benigne epiteliale sau neepiteliale pot avea un aspect polipoidal, dar numai cele
formate prin proliferarea epiteliului glandular sau a epiteliului de înveliş reprezintă
adevăraţii polipi sau adenoame.
Tumorile benigne neepiteliale, fibromul, fibromiomul, hemangiomul, uneori
adenocarcinomul „de novo” se prezintă ca formaţiuni polipoidale.
Hamartomul apare ca o formaţiune cilindrică cu numeroase nodozităţi şi cu mucoasa de
acoperire mult mai hiperemică decât mucoasa colonică adiacentă.
Leziunile netumorale, care macroscopic au un aspect asemănător cu un polip adevărat,
sunt pseudopolipi i se pot diferenţia relativ uşor de polipii adevăraţi, deoarece survin
întotdeauna pe o mucoasă care prezintă leziuni inflamatorii de rectocolită ulcero-
hemoragică sau de boala Crohn, localizată în colon.
De cind au aparut simptomele. Antecedente familiale cu afectiunea tractului gastro-
intestinal, daca sufera de maladii autoimune, alte interventii chirurgicale.

Explorari de laborator- nu au specificitate. Ele precizează gradul de afectare a funcţiei
unor organe, necesar de cunoscut pentru pregătirea preoperatorie a bolnavului. Cercetarea
hemoragiilor oculte în scaun, la un adolescent sau adult tânăr care prezintă anemie

Clisma baritată, în strat subţire pune în evidenţă multiple imagini lacunare, alăturate, ce
apar cu aspect tigrat. Polipii mari apar ca un defect de umplere, bine delimitat, fără
modificări parietale.
Explorările endoscopice (anuscopie, rectoscopie, fibrocolonoscopie) completează
examenul radiologic şi oferă vederii aspectul macroscopic al leziunilor, apreciind forma,
volumul, culoarea, întinderea şi densitatea plăgilor, precum şi mucoasa ce îi acoperă sau
ce rămâne indemnă. plus, se pot preleva fragmente biopsice multiple, de la baza polipilor,
pentru examenul histopatologic, singurul care poate confirma diagnosticul de benignitate
sau malignitate.
Polipi multipli a colonului sigmoid. Anemie feripriva
necesar.
Polipectomia transanală directă, endoscopică ori pe cale abdominală (laparotomie).
Ablatia cu laser este o metodă de alternativă în lichidarea rapidă a unui număr mare de
adenoame colonice.
Managementul chirurgical al polipozei adenomatoase familiale- . Se diferenţiază 3 tipuri
de bază de intervenţii chirurgicale : 1. Colectomie totală cu ileorectoanastomoză. 2.
Proctocolectomie cu ileostomie abdominală într-o singură etapă . 3. Proctocolectomie cu
ileostomie abdominal.
Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroide, cum ar fi sulindacul sau clinorilul. Eficacitatea
acestora a fost remarcată în circa 30–40% din cazuri.
9. Prescrieţi reţeta unui medicament- Venofer fer în fiolă.
Rp.: Sol. Venofer 5 ml
Dtd. N. 10 in amp.
S. Intravenos se dizolva o fiola de venofer la 100 ml sol de NaCl 0,9% si se
administreaza lent.
CAZ CLINIC NR. 11
La 2 ani de zile după colecistectomie,

efectuatăpentrucolecistităacutăcalculoasădistructivă, pacientul, un bărbat de 53 de ani, este
reinternat în stare gravă, septică, cu febră, frisoane, transpirațiiprofuze, astenie, anorexie,
dureripermanente în hipocondruldrept, ictertegumentar. Debutulicterului a fost după un episod
de colică biliară. Concomitent cu instalareaicterului a evoluatfebra cu episoade de 37,80C.
Examenulclinicrelevă: prezențaicteruluisclerotegumentar. Abdomenuldureros la
palparepreponderent în epigastru şi hipocondruldrepthepatomegalie. Febră –
39,2°C.Examenlaborator: eritrocite – 2 800 000 mm³, hemoglobina – 10g%, leucocite – 18 000
mm³, devierea la stânga a formulei leucocitare -40%. Bilirubinemia directă 300 de mlmol/l,
Protrombinaserică 50% şi transaminazelemoderatcrescute de 2 ori față de normă.
1.Formulaţi diagnosticul prezumtiv.

1.Coledocolitiazareziduală,complicată cu angiocolita acută purulentă
2.Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate
 collecistectomie, efectuatăpentrucolecistităacutăcalculoasădistructivă
 febră, frisoane, transpirațiiprofuze, astenie,
 dureripermanente în hipocondruldrept, ictertegumentar.
 Examenulclinicrelevă: prezențaicteruluisclerotegumentar.
 Abdomenuldureros la palparepreponderent în epigastru şi hipocondruldrepthepatomegalie.
Febră – 39,2°C
 Examenlaborator: leucocite – 18 000 mm³, devierea la stânga a formulei leucocitare -40%.
Bilirubinemia directă 300 de mlmol/l şi transaminazelemoderatcrescute de 2 ori față de normă.
3.Efectuaţi diagnosticul diferenţial.Diagnosticuldiferential îl efectuăm cu 1.Neoplasmul
de cap de pancreas - acestaseîntâlneştemaifrecventlapersoanelevârstnice,
tabloulcliniccaracterizându-seprin: scădereponderalămarcată,
debutlentcuictersclero-tegumentarintens, veziculăbiliarămărită.
Pentrucoledocolitiază, debutulestebrusc, icterulestemoderat,
iarveziculabiliarăestemica. 2. Hepatiteleasociatecuicter
4. Cancerulnodularsecundar al ficatului
5. Chisturilehidaticealeficatului
4.Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
1. Manevre suplimentare : La inspecţie sepoateidentificaicterul, uneorimărirea de
volum a veziculeibiliare.
La palpare - durerelanivelulhipocondruluidrept, hepatomegalie
5.Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea
diagnosticului.1. Bilirubinaserică estenecesarăpentrustabilireaprezenţeiicterului
(valorilenormalepentrubilirubinaindirectăsunt de 0,2-1 mg% şi pentruceadirectă de 0-
0,2 mg%) .
2. Fosfatazaalcalină are valorinormale de 20-85 U.I. la 100 ml ser.
3. GGT (crescut). (gama glutamiltransferaza)
4.valoricrescutealetransaminazelor şi a amilazelorplasmatice.
5. formulaleucocitară poatefimodificată: leucocitozăcuneutrofilie
6.Ceinvestigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

Ecografia esteceacarepoateidentifica:
- modificări în ceea cepriveştediametrulcoledocului (>7mm);
- dilatareacăilorbiliareintrahepatice;
- prezenţacalcululuicoledocian;
- eventualprezenţalitiazeiveziculare.
Colangiografia serealizeazăprinintermediul endoscopieiretrograde
(CRPE) sauprin RMN-MRCP. (Colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica).
Colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica estefoarteutil în
stabilireadiagnosticului, darnupoaterealizaterapia.
7.Formulaţi diagnosticul definitiv.Diagnosticul definitiv estecoledocolitiaza reziduala
complicata cu angiocolita purulenta acută .
8.Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.Tratamentulcoledocolitiazeieste în general chirurgical şi constă
în extragereacalculilor de lanivelulcoledocului.
Scopultratamentuluieste de a înlăturacolecistuldeoareceelestesediulprincipal al
litogenezei, dezobstrucţiacăilorbiliare şi realizareaunuidrenajbiliaroptim.
În cazulprezenţeiuneicolangiteacutesupurativetratamentulestereprezentat de
antibioticoterapie - de elecţiepotfiutilizate Piperacilina în asociaţiecu Gentamicina,
reechilibrarehidro-electrolitică şi decompresiacăilorbiliare.
9.Prescrieţireţeta unui medicament - sol.Papaverini, din foaia de prescripţie.
R.p.:Sol.papaverinihydrochloridi 2%-2 ml
D.t.d. in ampull N10
S.Subcutanat
10..Specificaţi strategia de recuperare a pacientei.
CAZ CLINIC NR. 12
O pacientă, a.n. 1986, a fost internată în mod urgent. Acuză dureri în regiunea
hipocondrului drept, febra (38-390C), frisoane, transpirații reci, inapetență, prurit cutanat.
A fost operată în spitalul de circumscripție 2 ani în urmă pentru colecistita cronică calculoasă. S-
a efectuat colecistectomie clasică. Postoperatoriu episodic avea accese de colică biliară. Ultimul
acces a evaluat cu ictericitatea tegumentelor.
La examenul fizic s-a constatat: tahicardie, hipotonie (TA 100/60 mm Hg), ictericitatea
tegumentelor, hepatomegalie. Investigațiile biologice: leucocitoză (14.000); bilirubina totală –
260 mmoli/l, din care 190 mmoli/l directă şi 70 mmoli/l indirectă; Protrombina 76%, indicii
fosfatazei alcaline și a ureei în sânge crescuți moderat.
1.Formulaţi diagnosticul prezumtiv.Coledocolitiază complicată cu icter mecanic și angiocolită
acută.
 2.Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

 Acuză dureri în regiunea hipocondrului drept, febra (38-39 0C), frisoane, transpirații
reci, inapetență, prurit cutanat.
 a fost operată în spitalul de circumscripție 2 ani în urmă pentru colecistita cronică
calculoasă. S-a efectuat colecistectomie clasică. Postoperatoriu episodic avea accese de
colică biliară. Ultimul acces a evaluat cu ictericitatea tegumentelor.
 La examenul fizic s-a constatat, ictericitatea tegumentelor, hepatomegalie
 . Investigațiile biologice: leucocitoză (14.000); bilirubina totală – 260 mmoli/l, din
care 190 mmoli/l directă şi 70 mmoli/l indirectindiciifosfatazei alcaline și a ureei în
sânge crescuți moderat.
necesar.
7. Prescrieţireţeta unui medicament - Sol. Ceftriaxon, din foaia de prescripţie.
.
3.Efectuaţi diagnosticul diferenţial.Diagnosticuldiferential îl efectuăm cu1.Neoplasmul

de cap de pancreas - acestaseîntâlneştemaifrecventlapersoanelevârstnice,
tabloulcliniccaracterizându-seprin: scădereponderalămarcată,
debutlentcuictersclero-tegumentarintens, veziculăbiliarămărită.
Pentrucoledocolitiază, debutulestebrusc, icterulestemoderat,
iarveziculabiliarăestemica.
2. Hepatiteleasociatecuicter
4. Cancerulnodularsecundar al ficatului
5. Chisturilehidaticealeficatului
4.Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

1. Manevre suplimentare : La inspecţie sepoateidentificauneorimărirea de volum a
veziculeibiliare.
La palpare - hepatomegalie
5.Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea
diagnosticului.1. Bilirubinaserică estenecesarăpentrustabilireaprezenţeiicterului
(valorilenormalepentrubilirubinaindirectăsunt de 0,2-1 mg% şi pentruceadirectă de 0-
0,2 mg%) .
2. Fosfatazaalcalină are valorinormale de 20-85 U.I. la 100 ml ser.
3. GGT (crescut). (gama glutamiltransferaza)
4.valoricrescutealetransaminazelor şi a amilazelorplasmatice.
5., formulaleucocitară poatefimodificată: leucocitozăcuneutrofilie.
6.Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

 Echografia esteceacarepoateidentifica:
- modificări în ceea cepriveştediametrulcoledocului (>7mm);
- dilatareacăilorbiliareintrahepatice;
- prezenţacalcululuicoledocian;
- eventualprezenţalitiazeiveziculare.
 Colangiografia serealizeazăprinintermediul endoscopieiretrograde
(CRPE) sauprin RMN-MRCP. (Colangiopancreatografia prin rezonanta
magnetica).
Colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica estefoarteutil în
stabilireadiagnosticului, darnupoaterealizaterapia.
7.Formulaţi diagnosticul definitiv.Coledocolitiază complicată cu icter mecanic și angiocolită acută.

8.Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.Tratamentulcoledocolitiazeieste în general chirurgical şi constă
în extragereacalculilor de lanivelulcoledocului.
Scopultratamentuluieste de a înlăturacolecistuldeoareceelestesediulprincipal al
litogenezei, dezobstrucţiacăilorbiliare şi realizareaunuidrenajbiliaroptim.
În cazulprezenţeiuneicolangiteacutesupurativetratamentulestereprezentat de
antibioticoterapie - de elecţiepotfiutilizate Piperacilina în asociaţiecu Gentamicina,
reechilibrarehidro-electrolitică şi decompresiacăilorbiliare.
9. .Prescrieţireţeta unui medicament - Sol. Ceftriaxon, din foaia de prescripţie.
R.p.:Cefriaxon 1,0
D.t.d N.10
S.Intramusculat,2 ori pe zi ,dizolvat in 4 ml de apa distilata
10.Specificaţi strategia de recuperare a pacientei.
CAZ CLINIC NR. 13
O bolnavă consultă medicul de familie, acuzând un sindrom, care se manifestă prin

accese de dureri surde cu iradiere dorsală în epigastru şi în hipocondrul drept, însoțite de prurită,
subictericitatea sclerelor, greţuri şi vome. Accesele apar la intervale neregulate, se prelungesc,
de obicei 20–25 de ore și încetează spontan. Cu această ocazie, bolnava a efectuat diverse
tratamente medical-conservatoare (metoclopramid, antispastice, regim alimentar), care s-au
dovedit a fi ineficace la momentul examinării, constatând progresarea icterului și apariția febrei.
Din anamneză pacienta a suportat 2 ani în urmă colecistectomie laparoscopică.
Examenul obiectiv Bolnava prezintă stare generală bună, abdomenul este suplu, slab
dureros, ficatul nu se palpează, colecistul tensionat, slab dureros la nivelul rebordului costal, S-l
Ortener, Miusi-Gheorghivski slab pozitive. Bilirubina şienzimelehepatice (fosfatazaalcalină,
aminotransferazele) indicăvalorimoderatcrescute, protrombinaeste de 60 %,
restulindicatorilorsuntînlimitelenormei.
Suspectie de calcul in coledoc asociat cu colecistita acuta , episoade de icter mecanic si

angiocolita.
In baza acuzelor- accese de dureri surde cu iradiere dorsală în epigastru şi în

hipocondrul drept, însoțite de prurită, subictericitatea sclerelor, greţuri şi vome. Accesele
apar la intervale neregulate, se prelungesc, de obicei 20–25 de ore și încetează spontan.
La momentul examinării, constatând progresarea icterului și apariția febrei.- prezenta
triadei Charcot-Villard.
In baza examenului obiectiv- abdomenul este suplu, slab dureros, ficatul nu se palpează,
colecistul tensionat, slab dureros la nivelul rebordului costal, S-l Ortener, Miusi-
Gheorghivski slab pozitive.
In baza investigatiilor de laborator- Bilirubinaşienzimelehepatice (fosfatazaalcalină,
aminotransferazele) indicăvalorimoderat crescute, protrombinaeste de 60 %

Ulcerul duodenal perforat si blocat- realizeaza si el un bloc subhepatic. Antecedentele,
ecografia si eventual fibrogastroscopia sunt transante.
Apendicita acută. Simptomele – durerea, voma, constipaţiile, febra – sunt foarte

asemănătoare,dar localizarea durerii este diferită (durerea apare in epigastru cu iradiere in
fosa iliaca dreapta- Smenul Coher) . În unele cazuri în special la subiecţii obezi cu colecistul
inflamat şi situat inferior, cu peritonită şi rigiditate musculară, diferenţierea clinică de
apendicită cu abcedare locală este aproape imposibilă. La apedincita acuta este pozitiv si
Semnul Blumberg (apăsarealentă a pereteluifoseiiliace drepte, urmată de
decomprimareabruscă, duce la apariţiauneidureri vii, cu iradiereînepigastru. Este unsemn net
deiritaţieperitoneală.)
Pancreatita acută. Manifestările clinice iniţiale ale colecistitei acute şi pancreatitei acute
uneori sunt foarte similare: anamneza litiazei biliare, debut acut după încălcare dietetică,
sediul durerii în abdomenul superior, vome repetate. Caracteristicile distinctive ale
pancreatitei acute sunt: starea generală gravă a bolnavului deseori asociată cu disfuncţie
organică, durerea abdominală „în centură”, semnele Grey-Turner şi Cullen, nivelul crescut al
amilazei şi lipazei în sânge şi urină.
Ocluzia intestinală. Voma repetată, pareza intestinală cu balonarea abdomenului şi retenţia
de scaun, deseori existente în colecistita acută, pot fi confundate cu ocluzia intestinală.
Aceasta din urmă se va distinge prin caracterul colicativ al durerilor, cu localizare
neobişnuită pentru colecistita, hiperperistaltism, „clapotaj“, simptomul Wahl pozitiv şi alte
semne specifice. Oricum,pentru concretizarea diagnosticului este necesară radiografia
abdominală panoramică.
Antecedente eredocolaterale
Termometria
Semnul Blumberg, Coher- pentru diagnosticul diferential cu apendicita.

Analizagenerala asingeluisibiochimica
 Leucocitele-
Leucocitozaînaltăpoatemărturisidespreprezenţaunuiprocesinflamatorsaugangrenavezi
culeibiliare
 Număruleritrocitelor, nivelulHbşiHt,timpul de
coagulare.Hemoconcentraţiasugereazădespreniveluldereglărilorhidro-
electroliticeîncazuldeshidratării severe din cauzavomelor .
 Biochimiasângelui-Creştereauşoară a valorilor AST, ALT, LDH
şi/saubilirubineiestecaracteristică CA. Nivelurilebilirubinei, AST, ALT, elevate
semnificativsugereazăposibilitateacoledocolitiazeisausindromuluiMirizzi.
 Proteina C reactivă (CRP). Creştereanivelului CRP cu 3 mg/l
saumaimultindicăinflamaţieacută.
 Echilibrulacido-bazicsanguin.Ionograma (Na, K, Ca, Mg, Cl).
 Coagulograma (TTPA – timpuldeprotrombinăparţialactivat, Ddimerii).
Se indică cu scop de evaluarepreoperatorie.
6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul.
USG- care poateevidentiacalculii, ca sisensibilitateafocalasubiacentaveziculei (semnul

Murphy ecografic). Lichidulpericolecisticsauingrosareapereteluiveziculeibiliareindica o
inflamatieacuta.
CTabdominală-permite diagnosticul formelor complicate aleCA (colecistita
gangrenoasă, perforativă,emfizematoasă; abces perivezical) şi diagnosticul diferenţial cu
alte patologii intraabdominale. Facilitează stabilirea diagnosticului la pacienţii obezi sau
cu distensia abdominală gazoasă, când utilizareaUSG este limitată sau investigaţie este
neinformativă.
Radiografia panoramică a cavităţii abdominale-se efectuează doar cu scop de
diagnosticdiferenţial cu alte cauze ale abdomenului acut
Duodenoscopia -este indicată în cazurile icterului mecanic pentru evaluarea stării
papilei duodenale mari (Vater) cu un eventual calcul biliar inclavat,prezenţei şi
caracterului fluxului bilei în duoden.
Laparoscopia diagnostică. -permite diferenţierea formelor patomorfologice ale
colecistitei şi gradului de răspândire a peritonitei.
Calcul in coledoc asociat cu colecistita acuta , episoade de icter mecanic si angiocolita.

necesar.
Prima etapa o constituie tratamentul medicamentos- repaus fizic si alimentar,

atispastice, antialgice, punga cu gheata pe hipocondrul drept.
Dintre antibiotice sunt recomandate ampicilina (care se elimina pe cale biliara), asociata
cu ghentamicina sau cu cefalosporine. Acest tratament vizeaza stoparea procesului
infectios, calmarea si reechilibrarea bolnavului.
Daca plastronul se reduce , iar febra si leucocitoza scade , inseamna ca evolutia a fost
favorabila si dupa 5-10 zile de la debut se poate practica colecistectomia.
Tratamentul chirurgical-se recomanda colecistectomia anterograda , care expune mai
putin la lezarea accidendala a CBP.
NB!!Insa daca blocul subhepatic creste, febra ia caracter septic (ascensiuni vesperale 39-
40 C, dimineata afebril sau subfebril) si leucocitoza creste – inseamna ca s-a produs
abcedarea blocului . In acest caz se impune de urgenta interventia chirurgicala –
colecistectomie si drenarea spatiului subhepatic.
9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Drotaverini, din foaia de prescripţie.
Rp.: Sol.Drotaverine 4%-2ml

D.t.d N10 in amp
S.Intravenos, cite 2 ml de 2 ori pe zi timp de 5 zile.
CAZ CLINIC NR. 14
La 2 ani de ziledupăcolecistectomie,
efectuatăpentrucolecistităacutăcalculoasădistructivă, pacientul, un bărbat de 53 de
ani, estereinternatîn stare gravă, septică, cu febră, frisoane, transpirațiiprofuze,
astenie, anorexie, dureripermanenteînhipocondruldrept, ictertegumentar.
Debutulicterului a fostdupă un episod de colicăbiliară. Concomitent cu
instalareaicterului a evoluatfebra cu episoade de 37,80C.
Examenul clinic relevă: prezența icterului sclerotegumentar. Abdomenul

dureros la palpare preponderent în epigastru şi hipocondrul drept hepatomegalie.
Febră – 39,2°C.Examen laborator: eritrocite – 2 800 000 mm³, hemoglobina – 10g
%, leucocite – 18 000 mm³, devierea la stânga a formulei leucocitare -40%.
Bilirubinemia directă 300 de mlmol/l, Protrombinaserică 50%
şitransaminazelemoderatcrescute de 2 orifață de normă.
1.Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Sindromul postcolecistectomic tardiv, coledocolitiaza complicat cu angiocolita acuta

purulenta. Icter mixt sau mecanic, anemie toxica.
In baza anamnezei- La 2 ani de ziledupăcolecistectomie,

efectuatăpentrucolecistităacutăcalculoasădistructivă, pacientul, un bărbat de 53 de ani,
este reinternat în stare gravă, septică.
In bazaacuzelor- febră, frisoane, transpirațiiprofuze, astenie, anorexie, dureripermanente
înhipocondruldrept, ictertegumentar. Debutulicterului a fostdupă un episod de colică
biliară. Concomitent cu instalareaicterului a evoluatfebra cu episoade de 37,80C.
In bazaexamenul cliniccarerelevă: prezența icterului sclerotegumentar. Abdomenul
dureros la palpare preponderent în epigastru şi hipocondrul drept hepatomegalie. Febră –
39,2°C.
In baza examenului de laborator: eritrocite – 2 800 000 mm³, hemoglobina – 10g%, l
leucocite 8 000 mm³, devierea la stânga a formulei leucocitare -40%. Bilirubinemia
directă
300 de mlmol/l, Protrombinaserică 50% şitransaminazelemoderatcrescute de 2 orifață
de normă.

BoalaCaroli- dilatareachisticaintraparenchimatoasa, poate fi preznticterparenchimatos
pe fond de compresie, dar nu este din cauzaobstructiei. Bolnaviiacuzaepisoaderepetate
de litiazăbiliarăsau de colangită.
Cancer de cap pancreatic -incepefarasemne de durere , febranormala , la usg –
formatiunetumorala , diltateaductuluipe fond de icter
Intrebam pacientul daca nuareprezent sindromuldispeptic(inapetenta , gust amarmatinal,

balonaripostprandiale ), sindromulalgic( durere in hipocondruldreptanumedupa o masa
copiaosa , sauefortfizic )

Hemoleucograma pentru a cautaetiologiileinfectioase.
Tablou metabolic de bazasiamilaza pentru a detectaboalapancreatica.
Metoderadiologice- gastroduodenografia cu masa baritata , colangiopancreatografia

endoscopica , sitransparietohepatica , CT in regimcolnagiografic , fistulocolangiografia.
Celmaiutil test de diagnostic esteERCP(colangiopancreatografiaendoscopica).
Ecografia – ne vainformadesprediametrulcailorbiliare, prezentasaulipsacolestazei ,
vaevidentiatablouluneitumori , formaiunichistice.
Colangriografiaprinrmn - desprestructuraarboreluibiliar , formatiuniendoluminiale
(calculi, tumori)
Metodeintraoperatorii de diagnostic
Sindromul postcolecistectomic tardiv, coledocolitiaza complicat cu angiocolita acuta

purulenta. Icter mixt sau mecanic, anemie toxica.

necesar.
Pregatirea preoperatorie cuprinde urmatoarele masuri:
Avind in vedere letalitatea ridicata a operatiilor la altitudinea icterului, este recomandabil
sa se efectueze tratamentul pas cu pas:
In prima etapa-se efectueaza decompresia arborelui biliar cu ajutorul tehnologiilor
minim invazive (endoscopice si percutanate) . Dupa o eliminare lenta a icterului mecanic,
eliminarea intoxicatiei legate de angiocolita, ameliorarea starii ficatului , se trece la

tratamentul chirurgical final.
A doua etapa- are la baza asigurarea unui tranzit biliodigestiv corect si definitiv.
Actul chirugical traditional include 2 momente principale:
a) identificarea ligamentululi hepatoduadenal cu elementele lui
b) executarea nemijlocita a operatiei pe caile biliare.
Dupa felul de restabilire a fluxului biliar in tracul digestiv toate operatiile sunt
divizate in 2 grupe:
1) Operatii cu pastrarea fluxului biliar prin PDM sau prin ampula PDM- coledocolitotomia
prin laparotomie.
2) Operatii reconstructive (anastomozele biliodigestive). Acest grup de operatii include
anastomozele cailor biliare intra si extra hepatice cu duodenul si jejunul pe ansa „omega”
sau Roux.
9. Prescrieţi reţeta unui medicament - sol.Papaverini, din foaia de prescripţie.
Rp.: Sol.Papaverin 2%-2 ml

D.t.d N10 in amp.
S.Intravenos, cite 2 ml de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.
CAZ CLINIC NR. 17
Pacienta, învârstă de 42 de ani, fărăantecedentepersonalepatologicesemnificative, se

prezintăpentrupalpitaţii, fatigabilitate, intoleranţă la căldură, tremor al extremităţilor,
scădereponderală. La examenul clinic: tegumentecalde, umede, tensiunearterială (TA) cu
diferenţă mare = 140/60 mmHg, tahicardiesinusală 100/minut.
Palparearegiuniicervicaleanterioare a relevatunnodullocalizatînlobuldrepttiroidian, elastic,
mobil, nedureros, fărăadenopatiisatelite.
1. Formulațidiagnosticulprezumtiv.
Adenomul toxic tiroidian
2. Argumentațidiagnosticulprezumtivînbazadatelorprezentate.
Simptomelehipertiroidiei: palpitaţii, fatigabilitate, intoleranţă la căldură, tremor al
extremităţilor, scădereponderală. La examenul clinic: tegumentecalde, umede,
tensiunearterială (TA) cu diferenţă mare = 140/60 mmHg, tahicardiesinusală 100/minut.
Palparearegiuniicervicaleanterioare a relevant unnodul
3. Efectuațidiagnosticuldiferențial.
Gusatoxicadifuza, gusa endemic, sporadica, maladiiinflamatorii a glandeitiroide,
cancerultiroidian
4. Ce precizărianamnestice, manevre (semneclinice) suplimentaresuntnecesare?
Anamnezaeredocolaterala, zona geografica cu deficit de iod, interventiichirurgicale in
antecedente, hiper/hipotiroidism,tiroidite in antecedente,
5. Enumerațitestele de laboratorsuplimentare de care aveținevoiepentruconfirmarea
diagnosticului.
DozareaTSH poateevidenţiaparenchimultiroidianinhibatparaadenomatos; T3 T4 crescuti in singe
TSH scazut
6. Ce investigaţiiparacliniceinstrumentaleconfirmădiagnosticul?
scintigramatiroidianăpuneînevidenţăprezenţaunuinodul „cald”, hipercaptantşiabsenţafixării I131
înrestulparenchimuluitiroidian; ecografiatiroidianădeterminăstructuranodulului (densă/mixtă);
dozarea
7. Formulațidiagnosticuldefinitiv.
Adenom toxic tiroidian (Plumer) cu functieautonoma
8. Care estetacticacurativă? Specificațitratamentulmedicamentosși/sau chirurgical
necesar.
Tratamentuladenomului toxic Plummer esteexclusiv chirurgical. Se
practicăenucleareanodululuisaulobectomiasubtotală. Profilaxiarecidivei se face prinadministrare
de iod.
9. Prescriețirețetamercazolil dinfoaia de prescripții.
Rp.: Tab. Mercazolil 5 mg
D.t.d. N.50
S. Intern, de 3 oripezi.
10. Specificațistrategia de recuperare a pacientei.
Profilaxiarecidivei se face prinadministrare de iod.
CAZ CLINIC NR.18
Bolnavul în vârstă de 25 de ani a fost internat în secţia de urgenţă după 20 min. de la un accident
rutier cu plângeri de dureri în abdomen, slăbiciune, greţuri, ameţeli. La inspecţie: tegumentele
sunt palide, TA nu se determină, pulsul – 130 de bătăi pe minut. Sub rebordul costal stâng se văd
pete roșii de la lovitură. Semne de traumă craniocerebrală lipsesc. Respiraţia se aude din ambele
părţi.
1. Formulați diagnosticul prezumtiv.

Soc hipovolemic secundar traumatismului abdominal asociat cu ruptura inchisa de
splina si hemoragie intraabdominala
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
 Anamneza de accident rutier cu 20 min in urma
 plângeri de dureri în abdomen,
 slăbiciune, greţuri, ameţeli.
 La inspecţie: tegumentele sunt palide,
 TA nu se determină,
 pulsul – 130 de bătăi pe minut.
 Sub rebordul costal stâng se văd pete roșii de la lovitură.
3. Efectuați diagnosticul diferențial.

Fractura costala – era sa fie pozitie antalgic ape hemitoracele afectat
Pneumotorax – absenta zgomotelor respiratorii pe hemitoracele afectat
Ruptura de diaphragm – gargiument intestinat auscultate in aria toracica stinga , cu
diminuarae zgomotelor respiratorii

Palparea grilajului costal in vederea depistarii crepitatiilor osoase cauzate de fractura
Percutia abdomenului in pozitii de decbit lateral sting si drept al pacientuilui in vederea
depistarii matitatii deplasabile care vorbeste in favoarea unui lichid liber in cav
abdominala , posibil singe
Cum s-a lovit, si de ce obiect in vederea depistarii etiologiei abiectului lezant
5. Enumerați testele de laborator suplimentare de care aveți nevoie pentru confirmarea
diagnosticului.
Analiza generala a singelui cu grupa de inge
Analiza biochimica cu vizualizarea markerilor activitatii diferitor organe , ficat rinichi miocard
Coagulograma pentru depistarea tulburarilor de coagulare
Hemoleucograma in vedera depistarii anemiei hemoragice
Analiza echilibrului hidroelectrolitic pentru depistarea dismetabolismului ionic
Analiza echilibrului acidobazic, pentru confirmarea acidozei tisulare difuze secunadare hipoxiei
sanguine

USG abdominala dupa FAST(hipocondrul sting drept, epigastru si hipogastru )
Laparocenteza cu evidentierea singelui in cavitatea peritoneala
6. Formulați diagnosticul definitiv.
7. Soc hipovolemic secundar traumatismului abdominal asociat cu ruptura inchisa de
splina si hemoragie intraabdominala
8. Care este tactica curativă? Specificați tratamentul medicamentos și/sau chirurgical

necesar.
Cateterizare i/v de urgenta , periferic2, cu rehidratare imediata sol NaCl si Ringer, si dextrani ,
gelofuzine,
Apoi medical ATi instaleaza un cateter centrat cu reechilibrare volemica rapida ,
La stabilizare , interventie chirurgicala cu splenectomie si ligaturarea vaselor rupte.
La posibilitate implantarea tesutului lineal in epiploon sau in spatial retroperitoneal .m
Administrare de masa eritrocitara 2 doze = 300gr eritrocite pentru cuparea hipoxiei anemice
Plasma proaspat congelata 2 doze = 400 ml pentru preventia CID
Masa trombocitara 3 doze = creste trombocitele cu 30.000 la nr
Neopogen (Filgrastim) factor de crestere granulocitara 30 U. subcutan , 1 data la 2 zile 3 prize
8. Prescrieți rețeta dextrandin foaia de prescripții.
Rp.: Sol Dextran 70 – 500 ml
D.t.d. N 5
S.: Cite 1 flacon intravenous 1 data pe zi , picurat cu viteza de 30 pic pe minut
10. Specificați strategia de recuperare a pacientului.
Monitorizarea succesului de implantare a tesutului lineal atopic.

Bere 0 grade alcool + smintina – ridica nivelul leucocitar cu ameliorarea statutului imun
CAZ CLINIC NR. 19
Pacientul, în vârsta de 68 de ani, este internat în secţia chirurgie pentru dureri permanente în
etajul superior abdominal,exacerbate la 15-30 min după ingestia de alimente, însoțite de
inapetenţă, astenie fizică şi scădere în greutate (aproximativ 12 kg în ultimele 4 luni). În secţia de
gastroenterologie s-au efectuat o serie de investigații: CT abdominal, endoscopie digestivă
superioară, ecografii abdominale repetate şi rectocolonoscopie. Acestea nu au evidenţiat
modificări la nivelul organelor abdominale. S-a efectuat aortografia în urgenţă şi s-au evidenţiat:
stenoza 60% la originea trunchiului celiac; subocluzie pe lungime de 3 cm de la originea arterei
mezenterice superioare, stenoza 70% la originea arterei renale drepte, artera renală stânga
permeabilă, de calibru normal, iar artera mezenterică inferioară nu se vizualizează. Ocluzia
arterei iliace drepte de la origine, cu reîncărcarea arterei femurale comune drepte. Artera iliacă
comună şi artera hipogastrică stângă permeabile. Angio-RMN-ul evidențiază aorta cu contur
neregulat şi tromboza parietală, stenoza trunchiului celiac la origine este de aprox. 70%, iar
stenoza arterei mezenterice superioare la origine este de 75%. Nu se evidenţiază artera iliacă
comună dreaptă. Arterele renale sunt permeabile.

Ischemie cronica a organelor digestive
dureri permanente în etajul superior abdominal,exacerbate la 15-30 min după ingestia de
alimente,
însoțite de inapetenţă, astenie fizică
scădere în greutate (aproximativ 12 kg în ultimele 4 luni).
Ulcer gastric in acutizare – durerile diminuiaza dupa ingestia alimentara
Pancreatita cronica in faza de acutizare – Dureri iradiaza in unghiul costodiafragmal sting si
in centura
Toxiinfectie alimentara - cedeaza la tratament cu antimicrobiene , nifuroxazid
Daca are episoade de diaree , asta vbeste despre maldigestia alimentelor
Daca nu are stenocardie ? poate sugera idea de ateroscleroz
diagnosticului.
Analiza generala a singelui, pentru evaluarea gradului de anemizare
Indicele de protrombina pentru a evalua functia ficatului si gradul de coagulare sanguine
Analiza bichimica a singelui , pentru evaluarea nivelului seric de cholesterol total, fractiile lui,
precum si functia ficatului si a rinichilor , inclusive prot C reactiva si nivelul de fibrinogen
Coagulograma
Glicemia bazala in vederea epistarii unei disfunctii endocrine a pancreasului
Ramine de adaugat USG , Doppler color, pentru a vizualiza nivelul de perfuzie a organelor
abdominale
EKG pentru vizualizarea functiei electrice a cordului, posibil sa avut angina pectoral
Ecocardiografie , pentru a exclude prezenta unor dilatari cardiace postinfarct care pot fi o
sursa de trombi in timp interventiei chirurgicale
Boala arterelor mezenterice, secundar aterosclerozei sistemice.
necesar.
Chirurgia endovasculara, cu stentarea sectoarelor obstruate .
Apoi tratament 1 an cu clopidrogel, iar ulterior se substituie cu antiagreganti, aspirin cardio 75
mg/zi.
Concomitent se da orlistat, adica statine pentru a scadea nivelul de cholesterol sanguine
Redirectionarea la cardiolog
9. Prescrieți rețeta Pentoxifilina sol. inj. din foaia de prescripții.
Rp.: Sol. Pentoxifilin 2%-5ml
D.t.d. N.10
S. Cite 1 fiola i/v o data in zi , diluat cu 200 ml de solutie fiziologica.
Trecerea la evidenta la cardiolog cu monitorizarea la fiecare 3 luni a coagulabilitatii sanguine,
inclusive nivelul de cholesterol.
Dieta saraca in grasimi , alimentatie mai mult lichida pentru a facilita absorbtia intestinala de
nutrient.
CAZ CLINIC NR.20
Prezentarea cazului Bolnavul M.V., în vârstã de 70 de ani, FO 27625 din 23.12.2005, se prezintã
în serviciul urgenţã pentru dureri periombilicale, vãrsãturi, meteorism. Din istoricul bolii reiese
cã bolnavul se aflã pe tratament cardiologic cu blocanåi ai enzimei de conversie generaåia II de 8
ani. În urmã cu 4 zile înaintea prezentãrii în serviciul urgenåã bolnavul a prezentat 5 scaune
diareice, dureri abdominale difuze, episodul respectiv fiind interpretat ca o banalã enterocolitã
acutã. Ulterior, cu 24 de ore înaintea internãrii, bolnavul prezintã vãrsãturi bilio-alimentare şi
apoi cu tentã fecaloidã, întreruperea tranzitului intestinal, dureri abdominale. La internare bolnav
cu stare generalã gravă, tegumente şi mucoase palide, abdomen discret meteorizat simetric,
dureros sponatn şi la palpare în mezogastru, urmeazã mşcãrile respiratorii, cu clapotaj în flancul
şi fosa iliacã stângã. Tuşeul rectal: ampulã rectalã cu pereåi supli, goalã, urme de sânge pe
indexul explorator. TA: 130/70 mmHg, puls=70 b/min. Pe sonda de aspiraţie nazo-gastricã se
exteriorizeazã cca 800 ml lichid fecaloid. Radiografia abdominalã simplã: nivele hidroaierice
mari în etajul abdominal superior.
Ileus paralitic.
bolnavul prezintã vãrsãturi bilio-alimentare
apoi cu tentã fecaloidã întreruperea tranzitului intestinal
dureri abdominale
La internare bolnav cu stare generalã gravă, tegumente şi mucoase palide, abdomen
discret meteorizat simetric, dureros sponatn şi la palpare în mezogastru, urmeazã mşcãrile
respiratorii, cu clapotaj în flancul şi fosa iliacã stângã. Tuşeul rectal: ampulã rectalã cu
pereåi supli, goalã
Pe sonda de aspiraţie nazo-gastricã se exteriorizeazã cca 800 ml lichid fecaloid
Enterocolita acuta
Ocluzie mecanica prin tumoare colorectala – era sa fie absenta progresiva a scaunului iar
pe deget singe pur , Rx era sa se vada opacitate nodulara
Saturnism- lucru si operare cu plumbul
Auscultarea abdomenului cu determinarea semnului Spasocucotchi – a picaturii in cadere
la miscarea bolnavului de pe un flanc pe altul
diagnosticului.
 Analiza generala a singelui pentru a depista o eventuala deshidratare prin hematocrit
relative crescut
 Analiza echilibrului hidroelectrolitic , pentru a depista tulburarile ale distributiei ionilor
in plasma
 Analiza echilibrului acido- basic, pentru depistarea tipului de acidoza
 Analiza biochimica cu determinarea tuturor indicelor biochimici pentru a depista o
eventuala disfunctie de organe
 Analiza serica a nivelului enzimei de conversie si aldosteronului
 Analiza glicemiei bazale in vederea asigurarii organismului cu nutrient
Colonoscopia pentru a depista sursa urmelor de singe aparute la tuseu rectal
USG , cu aprecierea volumui de lichid intestinal
CTsau RMN cu aprecierea structurilor implicate in ocluzie inclusive nivelul lor anatomic
7. Ileus paralitic inferior postmedicamentos
necesar.
Sistam administrarea de IEC,
Reglam tensiunea cu blocatori ai receptorilor de Angitensina, Sartani , Valsartan (preparat)
Decompresie nazogastrica
Aplicarea unui cateter venos periferic si reechilibarea volemica:
Sol. Sterofundin – 400 ml pentru reechilibrarea e electroliti
Sol. Ringer Lactat – 400 ml pentru corectia dereglarilor legate de metabolismul K si Cl
Reosorbilact – 400 ml (detoxifiant creste reologia sanguine
Sol. Glucoza - 400 ml + 1g acid ascorbic (10 ml de vit C) ca antioxidant +6 UI insulin pentru o
absorbtie mai buna
Sol. Na Cl 0.9 % 400 + Riboxin2 % 10 ml (riboxin e donator de inosine din care se formeaza
ATP pentru ciclul Krebs )
Lipofundin 200 ml dimineata si 200 ml seara pentru suplinirea alimentara (I a alimentelor

lipidice0
Aminoplasmol (pentru ameliorarea metabolismului proteic ) 400 ml in 2 prize de 2 ori pe zi
Furosmid 20 mg (2ml) i/v pentru stimularea diurezei si respective a functiei renale
Sonda Foley pentru verificarea urinii
Prozerin i/m 1 ml de 2 ori pe zi
8. Prescrieți rețeta Prozerină sol. inj. din foaia de prescripții.

RP.: Sol. Prozerin 0.05% - 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. Intramuscular cite 1 fiola de 2 ori pe zi la ora 7 si ora 19
Dieta echilibrata caloric mediu, dupa rezolvarea ileusului, revizuirea tratamentului cardiologic,
monitorizarea mai minutioasa a pacientului in scopul depistarii altor reactii adverse ale
preparatelor , el fiind o persoana susceptibila

Caz Clinic

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Caz Clinic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAZ CLINIC NR.

Testele functionale pentru studierea functiei exocrine a pancreasului.

Scaderea calitativa : scaderea volumui bicarbonatilor si fermentilor, este

Determinarea glicemiei si efectuarea testului oral de toleranta la glucoza.

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Ketoprofen.

CAZ CLINIC NR. 2

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Creatoreea şi steatoreea se manifesta în stadiile când secreţia lipazei şi tripsinei este de

5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru

CAZ CLINIC NR. 3

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.

Raspuns 1:Pancreatita cronica calcifianta.Pseudochist corporo-caudal

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

Raspuns 2:Pacienta acuza:dureri epigastrice şi în hipocondrul stâng cu iradiere în

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

Raspuns 3:Putem efectua diagnostic diferential cu:

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Raspuns 4:Tabloul clinic al PC depinde de stadiul bolii.Este necesara precizarea

5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru

Raspuns 5:Pentru confirmarea diagnosticului vom face :Analize de sange si de

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

Raspuns 6:Printre investigatiile imagistice care pot ajuta la diagnosticare

1)radiografia abdominala - chiar daca aceasta nu poate vizualiza pancreasul, cu ajutorul

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

Raspuns 7:Pancreatita cronica calcifianta.Pseudochist corporo-caudal pancreatic

8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical

Raspuns 8:Tratament Dietetic

Tratamentul medicamentos al pancreatitei cronice constă din:

 Analgezice pentru episoadele dureroase (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral).

Endoscopică : terapia endoscopică în pancreatita cronică câştigă actualmente tot

9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Drotaverini.

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei

Raspuns 10:Respectarea dietei nr. 15,evitarea fumatului ,alcoolului ,evitarea

CAZ CLINIC NR. 4

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.

Raspuns 1:Pancreatita conica calculoasa.Stenoza a ductului Wirsung,in

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

Raspuns 3:Putem efectua diagnostic diferential cu:

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Raspuns 4:Tabloul clinic al PC depinde de stadiul bolii.Este necesara precizarea activa a

5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru

Raspuns 5:Pentru confirmarea diagnosticului vom face :Analize de sange si de

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

1)radiografia abdominala - chiar daca aceasta nu poate vizualiza pancreasul, cu ajutorul

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

Raspuns 7:Pancreatita conica calculoasa.Stenoza a ductului Wirsung,in regiunea

8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical

Episoadele acute de PA pe fondul unei pancreatite cronice se vor trata prin internare,

Tratamentul medicamentos al pancreatitei cronice constă din:

 Analgezice pentru episoadele dureroase (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral).

Endoscopică : terapia endoscopică în pancreatita cronică câştigă actualmente tot

9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Metamezoli.

Rp.: Tab. Analgini 0,5 № 20

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei

CAZ CLINIC NR. 5

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

2.Operaţia programată-se va efectua atunci când pereţii pseudochistului ajung la

CAZ CLINIC NR. 6

Metode care pot fi applicate in dependenta de starea sigmoidului

CAZ CLINIC NR. 7