Sunteți pe pagina 1din 27

Caz clinic Nr.

Pacientul B, sex masculin, 43 ani, s-a adresat la medic cu următoarele acuze: senzaţie de
greutate în hipocondrul drept, astenie fizică, xerostomie.
Aceste acuze au apărut pe parcursul ultimului an.
Din antecedente: hipertensiune arterială ultimii 2 ani; Nu consumă alcool
Examenul clinic: supraponderal, în deosebi obezitate de tip central, IMC 35 kg/m 2. TA 140/85
mmHg. Abdomenul suplu, indolor la palpare. Dimensiunile ficatului după Curlov: 12/11/10 cm.
Palpator ficatul se determină cu 4 cm mai jos de rebordul costal, de consistenţă elastică, marginea
rotungită, suprafaţa netedă. Splina nu se palpează.
Rezultatele investigaţiilor:
Indicii de laborator: ALT 149,2 U/l, AST 101,2 U/l, bilirubina totală 22 mcmol/l, conjugată 4
mcmol/l, neconjugată 18,0 mcmol/l; fosfataza alcalină 127,5 U/l, colesterolul 7,94 mmol/l, trigliceride
3,41 mmol/l, HDL colesterol 1,73 mmol/l, LDL colesterol 3,8 mmol/l, β-lipoproteinele 72,5 mmol/l,
proteina totală 69,5 g/l, albumuna 46,5 g/l, protrombina 82%; γ-GT - 62,0 U/l, fierul seric 15,5
mmol/l, IgA 3,2 g/l, IgM 2,8 g/l, IgG 19,7 g/l; marcherii hepatitelor virale – negativi; alfa-fetoproteina
nu este depistată.
Scintigrafia hepatică este prezentată în imagine

USG abdominală - evidenţiază hepatomegalie armonioasă (ficat mare, alb şi strălucitor), cu


contur regulat şi structură omogenă dar hiperecogenă, cu atenuare posterioară a semnalului ecografic.
Biopsia hepatică cu examen histologic: se depistează vezicule mari de lipide, localizate în
zona 3 (centrolobular), cu deplasarea nucleului spre periferia celulei către membrana externă, infiltrat
inflamator mixt (cu neutrofile şi limfocite) şi cu necroză focală.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament.

Diagnosticul: Steatohepatită non-alcoolică, activitate moderată.


Tratament: normalizarea IMC prin dieta hipocalorică, exerciţiu fizic; Vitamina E 1000 mg/zi, acid
ursodeoxicolic, fosfolipide esenţiale.
Caz clinic Nr.2

Bolnava M., 52 ani, a fost internată cu acuzele: mărirea moderată a abdomenului în volum, icter
sclero-tegumentar, periodic subfebrilitate, parestezii şi slăbiciuni pronunţate în membrele superioare şi
inferioare, dureri moderate în ambii hipocondrii, balonarea abdomenului postprandial, greţuri.
Pe parcursul ultimelor 2-3 luni periodic avea greţuri, vome, dureri în hipocondriul drept,
subfebrilitate, inapetenţă, astenie, periodic edeme pe gambe, ascită. Din spusele rudelor (pacienta
neagă) a folosit alcool timp îndelungat, în jur de 12 ani; ultimele 4-5 luni – în cantităţi mari (vin – 1,5
l/zi sau rachiu – 500 ml/zi). În prezent după un consum abuziv de alcool a apărut icterul sclerelor şi
tegumentelor, greţuri, a progresat ascita, astenia fizică şi musculară, durerile abdominale.
Examenul obiectiv a relevat tegumente uscate, cu descuamaţie; icterul pronunţat al sclerelor şi
tegumentelor, teleangiectazii faciale, conjunctive hiperemiate. Pe faţă şi cutia toracică sunt prezente
steluţe vasculare, eritem palmar. Muşchii atrofiaţi. Pulmonii, cord – fără modificări.
Limitele ficatului după Curlov: 18 cm, 16 cm şi 14 cm. Palpator ficatul proemină de sub
rebordul costal cu 8 cm din contul ambilor lobi; consistenţa dură, suprafaţa neteă; marginea inferioară
ascuţită. Splina se palpează cu 4 cm mai jos de rebordul costal. Se observă tremorul degetelor şi
bărbiei.
Rezultatele investigaţiilor: Hemograma: hemoglobina 104,0 g/l; eritrocitele 2,9x1012/l;
trombocitele - 48‰ – 139,2x109/l; leucocitele - 11,8x109/l; mielocite 3%; metamielocite 3%;
nesegmentate 28%; segmentate 44%; bazofile 1%; limfocite 15%; monocite 6%; VSH – 35 mm/h;
reticulocitele 33 ‰.
Indicii de laborator: ALT 146,2 U/l, AST 191,9 U/l, bilirubina totală 308 mcmol/l, conjugată 175
mcmol/l, neconjugată 133,0 mcmol/l; fosfataza alcalină 116,5 U/l, colesterolul 5,34 mmol/l,
trigliceride 3,01 mmol/l, HDL 2,73 mmol/l, proteina totală 62,5 g/l, albumina 25,5 g/l, protrombina
42%; γ-GT - 562,9 U/l, IgA 5,2 g/l, IgM 2,8 g/l, IgG 18,7 g/l; HbsAg – negativ, anti-Hbcor sumar –
negativ, anti-HCV – negativ.
Examenul lichidului ascitic – nu sunt semne de peritonită bacteriană spontană.
Examenul ultrasonografic abdominal a evidenţiat hepatomegalie: lobul drept 19,5 cm, lobul
stâng 10,0 cm. Parenchimul hepatic cu ecogenitate difuz crescută, contur regulat. Vena portă 13 mm,
Vena splenică 9 mm. Ecostructura pancreasului crescută. Dimensiunile longitudinale ale splinei 14,0
cm, transversale – 5,1 cm. Ascită.
Radio-scopia esofagului şi stomacului: varice esofagiene gradul II, gastropatie portal-
hipertensivă.
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.
Principiile de tratament.

Diagnosticul: Intoxicaţie alcoolică cronică. Ciroză hepatică alcoolică, faza activă, evoluţie
progresivă, decompensată, Chid-Pugh C. Hepatită alcoolică acută. Encefalopatie mixtă st. II.
Polineuropatie toxică.
Tratamentul: prednisolon 40 mg/per os; pentoxifilină, aminoacizi, Albumină, furosemid,
spironolacton, anaprilin, hepatoprotectori.
Caz clinic Nr.3

Pacienta N., 38 ani, se prezintă la medic acuzând: dureri surde în hipocondrul drept, greţuri,
icter sclerotegumentar, edeme pe gambe, astenie fizică, parestezii în membrele inferioare, tremurul
mâinilor.
Istoricul bolii: ultima jumătate de an a observat dureri surde în hipocondrul drept, astenie fizică,
parestezii în membrele inferioare, superioare. La medic nu s-a adresat. Consumă zilnic alcool,
aproximativ 50-70 g alcool pur/zi. De 3 săptămâni, după un exces alcoolic, starea s-a înrăutăţit,
intensificându-se durerile în hipocondriul drept, au apărut edeme pe gambe, icterul sclero-tegumentar
care treptat au progresat.
De 2 ani, după numeroase stresuri psihoemoţionale periodic a început să consume alcool. A
început de la 2-3 sticle de bere/zi, după care în ultima jumătate de an consuma abuziv alcool (alcool
tare 250 ml pe zi).
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: hiperemia feţii cu reţea capilară dilatată, teleangiectazii
la nivelul pomeţilor, conjunctive hiperemiate. Sclerele şi tegumentele sunt icterice. La examenul
cordului - suflu sistolic fin la apex. Tensiunea arterială - 130/80 mm/Hg. Limitele ficatului după
Curlov: 15 cm, 12 cm, 9cm. Palpator ficatul proemină de sub rebordul costal drept cu 5-6 cm, având
suprafaţa netedă, consistenţă fermă, marginea rotungită. Splina nu se palpează.
Indicii biochimici: ALT 136,1 U/l şi AST – 154,0 U/l, bilirubina totală - 65,1 mcmol/l
(conjugată – 29,1 mcmol/l, liberă – 46,0 mcmol/l); fosfataza alcalină – 138 U/l; trigliceridele – 3,93
mmol/l; HDL – 2,73 mmol/l. albuminele 32,2 g/l, proteina totală 55,8g/l, protrombina 80%. γ-GT –
291,2 U/l; Alcooldehidrogenaza – 13,82 IU/l. Marcherii hepatitei virale B, D şi C - negativi.
Examenul ultrasonografic abdominal a evidenţiat induraţii difuze ale parenchimului ficatului şi
pancreasului. Dimensiunile ficatului au constituit pentru lobul drept – 14,5 cm, lobul stâng – 8 cm.
Vena portă – 10 mm, vena splenică – 7 mm. Dimensiunile longitudinale ale splinei – 7,5 cm,
transversale – 3,6 cm.
Scintigrafia hepatică a obiectivizat mărirea evidentă a dimensiunilor ficatului cu contururi
neregulate. Acumularea preparatului radiofarmaceutic în ficat – moderat scăzută cu distribuţie difuz
neomogenă. Splina de dimensiuni normale, neînsemnat captează PRF.
La examenul FEGDS varice esofagiene nu se vizualizează.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament

Diagnosticul: Intoxicaţie cronică cu alcool. Hepatită cronică alcoolică cu activitate moderată.


Tratament: Ursosan 500 mg/zi, pentoxifilină 400mg/zi, fosfolopide esenţiale, aminoacizi, antioxidanţi,
vitaminele grupului B
Caz clinic Nr.4

Pacienta S., de 19 ani, se prezintă cu acuze la slăbiciune generală pronunţată icter


sclerotegumentar, epistaxis periodic, senzaţie de greutate în ambii hipocondri, periodic artralgii.
Este bolnavă pe parcursul ultimului an, când au apărut astenia fizică ce s-a intensificat în
dinamică, greutate în hipocondrul drept, au aprut acnee pe față și vergeturi abdominale. Examenul
clinic şi paraclinic a relevat:
Tegumentele şi mucoasele vizibile intacte cu nuanţă icterică, unice steluţe vasculare pe cutia
toracică; acnee pe față; pe abdomen vergeturi violacee. Aparatul respirator şi cardiovascular fără date
de patologie. Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul proemină sub rebordul costal cu 3-4 cm,
preponderent din contul lobului stâng, semielastic, cu marginea rotungită. Limitele după Kurlov
14x11x7cm. Splina se palpează cu 2 cm sub rebord de consistenţă elastică, indoloră.
Hemograma:Hb-117g/l, er-3,9x1012, L-7,3x109, tr.-180x109 , VSH-48mm/ora
Biochimia sîngelui: ALT-488 U/L; AST- 491 U/L; Bilirubina tot.-285 µmol/ l; bilirubina dir.-211
µmol/ l; GGTP- 28 UI/l; Fosf. Alcalină-185 UI/l; protrombina-52%; albumina- 32g/l; proteina gener.-
72g/l; hipergamaglobulinemie
Markerii virali - negativi.
Markeri autoimuni:anti - ANA 1:80; Anti-MPO ANCA - 18,2U/I; Ac antimitocondriali-negativ,
anti LKM1 – negativ
FEGDS: Varice esofagiene nu sunt dilatate.
PBH cu examen histologic: hepatita de interfață, infiltrat inflamator plasmocitar a tracturilor
portale.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul


Principiile de tratament

Diagnosticul: Hepatita autoimună tip I (anti ANA pozitivi )

Principiile de tratament: Regimul II; Dieta 5 (după Pevzner); imunosupresive (Prednisolon 40-60
mg/zi ); citostatice (Azatioprina);
Caz clinic Nr.5

Pacienta Z. 46 ani, se adresează la medicul de familie cu acuze la astenie fizică marcată,


mărirea abdomenului în volum, greaţă, vome repetate iniţial cu conţinut alimentar apoi cu sânge
proaspăt, vertije.
Se consideră bolnavă de 5 ani, când au apărut: astenia fizică, oboseala rapidă, senzaţie de
greutate în hipocondrul drept. La investigaţii s-a determinat sindrom citolotic moderat, prezenţa HBs
Ag –pozitiv; Anti Hbcor –pozitiv; Anti HDV –pozitiv; Anti HCV –negativ; a fost stabilit diagnosticul
de Hepatită cronică etiologie virală HBV, HDV cu activitate moderată. Ulterior timp de 5 ani tratament
nu a efectuat. Starea s-a agravat de 2 luni când după efectuarea reparaţiei la domiciliu a observat
creşterea treptată a abdomenului în volum şi instalarea edemelor gambiene.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt intacte, palide,
unice steluţe vasculare pe cutia toracică. Aparatul respirator şi sistemul cardiovascular fără modificări
patologice vizibile. Abdomenul e mărit în volum, moale la palpare, uşor sensibil în hipocondrul drept
şi stâng. Ficatul proemină sub rebordul costal cu 4-5 cm preponderent din contul LS, dur cu marginea
ascuţită. Dimensiunile ficatului după Kurlov: 13x10x10 cm. Splina se palpează cu 5-6 cm sub rebord,
dură, indoloră.
Hemograma: Hb- 94,0g/l; er.- 2,9x 1012; tr.-82,0x109; L.-4,2x109 ; VSH- 24mm/oră
Date biochimice: ALT- 67 UI/L; AST- 88UI/L; Bilirubina tot.- 63,0µmol/l; bilirubina dir.-
23,0µmol/l; GGTP- 124 UI/l; Fosfataza alcalină- 87 UI/l ; protrombina 33%; proteina generală- 66 g/l;
albumina- 28g/l; urea- 6,7 UI/l; creatinina- 98 UI/l
USG-abd: Ficatul: LD - 15,4cm, LS - 8,6, contur neregulat, parenchim neomogen, ecogenitate
difuz crescută; v. Portae - 1,4cm, v. lien.-0,93cm; Colecistul-5,4x4,6, pereţii 0,4, deformat, calculi 0,5-
0,6cm.CBP-0,31; Ascită
FEGDS: Varice esofagiene gr III (tip truncular); puncte hemoragice în treima inferioară a
esofagului; chiaguri de sânge în stomac.
Scintigrafia hepatică e reprezentată de următoarea imagine:

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament.

Diagnosticul: Ciroză hepatică etiologie virală HBV, HDV faza activă evoluţie progresivă
decompensată Child- Pugh C (10 puncte). Hemoragie digestivă superioară din varice esofagiene.
Principii de tratament: Asistenţa de urgenţă în hemoragia digestivă superioară (aplicarea sondei
nazogastrice, terapie hemostatică), octreotid, endoligaturarea varicelor esofagiene, terapie de
substituţie proteică (plazma proaspăt congelată, soluții coloidale); diuretice, β-blocante (Anaprilina);
Caz clinic Nr. 6

Pacientul S în vîrstă de 34 ani s-a adresat medicului de familie cu următoarele acuze: astenie
fizică moderată, fatigabilitte, greutate periodică în hipocondrul drept, preponderent după un efort fizic,
subictericitatea sclerelor.
Din anamnestic: a fost informat despre prezența unei patologii hepatice încă 3 ani în urmă cînd
fiind în calitate de donator , la testele preventive, s-a determinat creșterea transaminazelor și prezența
unuia din marcherii virali pozitivi. Pe parcursul acestor ani la medic nu s-a adresat și nu aefectuat vre-
un tratament. De 2 saptămîni a observat îngălbenirea sclerelor și a decis să se adreseze la medic.
Datele obiective au relevat proeminarea ficatului sub rebordul costal circa 3-4cm, cu marginea
rotungită, de consistență elastică, dimensiunile după Curlov 14x9x7cm. Splina nu se palpează.
Investigații paraclinice efectuate:
Hemoleucograma – fără particularități patologice.
Analiza biochimică: ALT – 84U/l; AST – 62U/l; Fosf. alc. – 65 U/l;
GGTP – 64U/l; Bilirubina -32,1 umol/l; B. Dir- 3,4umol/l; albumina – 42 g/l; protrombina -86%.
Markerii virali: HBs Ag- negativ; Anti HBs- negativ; Hbe Ag-negativ; Anti Hbe –negativ; Anti Hbcor-
pozitiv; Anti HDV- pozitiv; Anti HCV-negativ.

Formulați diagnosticul prezumptiv.


Ce investigații sunt necesare pentru precizarea diagnosticului și vor determina tactica de
tratament?

Diagnosticul: Hepatită cronică etiologie virală HBV, HDV cu activitate minimala.

Investigațiile necesare:
PCR ADN(HBV)- test cantitativ
PCR ARN(HDV)- test cantitativ
Instrumenale: USG org. abdominale, Scintigrafia hepatică, Testul fibroscan
Caz clinic Nr.7

Bolnava H., 28 ani, a fost internată în secţia gastroenterologie a spitalului raional cu acuze dureri
permanente apăsătoare sub rebordul costal drept, greţuri, fatigabilitate.
Din anamneză: se consideră bolnavă timp de un an, când au apărut senzaţie de greutate sub
rebordul costal drept. La USG în vezica biliară au fost depistaţi calculi cu d 4-5 mm. După 1 lună de
tratament pe fondalul durerilor a apărut subictericitatea sclerelor. Din investigaţiile paraclinice s-a
depistat creşterea bilirubinei totale pînă la 65 mcmoli/l (N 3,4-20,5), AST 50 U/l (N 0-49), ALT 85 U/l
(N 0-30) în legătură cu ce bolnava a fost spitalizată în secţia de boli infecţioase cu suspecţie la hepatită
acută virală.
Diagnosticul de hepatită acută virală a fost exclus şi pe fondalul tratamentului infuzional,
spasmolitic, hepatoprotector, enterosorbent starea s-a ameliorat: s-a micşorat intensitatea durerilor, s-au
normalizat indicii biochimici şi pacienta a fost externată. Peste 2 săptămîni starea s-a agravat cu
amplificarea intensităţii durerii în rebordul costal drept cu caracter de accese. La spitalizare în secţia
gastroenrerologie SCR s-a constatat următoarele modificări patologice: limba saburală cu depuneri
surii. Abdomenul dureros moderat în rebordul costal drept. Simptomul Ortner slab pozitiv. ALT 90 U/l,
AST 55 U/l, FA 160 U/l (N 0-115), amilaza sîngelui 200 U/l (N 28-100). La FEGDS s-a constatat
gastrită cronică antrală şi reflux duodenogastral, cantitate mică de bilă în duoden, hiperemia papila
duodenalis major. Marcherii hepatitelor virale, clamidii, Ebştein-Barr negativi. La USG : ecogenitate
sporită a ficatului, vezica biliară 7×2,5 cm, pereţii 4 mm, deformat, sept în col. 1/3 de volum al
lumenului vezicii biliare este ocupat de sladj biliar, concremente mici mobile (10-12) cu d 4-6 mm care
dau umbra sonografică posterioară. Ductul biliar comun cu d 6 mm, segmentul intrapancreatic al
coledocului rău se vizualizează. La USG endoscopică diametrul coledocului 6 mm, în porţiunea
intrapancreatică se depistează formaţiune de volum cu d 6,5 mm care dă umbra sonografică moale. La
RMN regim colangiografic – calculi ducturilor biliare.

Stabiliţi diagnosticul. Indicaţi tratamentul adecvat.

Diagnosticul: Colecistolitiază, coledocolitiază


Tratament: Papilosfincterotomia endoscopică cu eliminarea calculilor şi colecistectomie
ulterioară sau eliminarea transveziculară laparascopică a calculilor coledocului prin papilodilatare
endoscopică.
Caz clinic Nr.8

Bolnavul C., 30 ani, 50 kg, acuză astenie fizică marcată, fatigabilitate, scădere ponderală (12 kg
timp de 3 ani), greutate şi dureri surde în rebordul costal drept, prurit cutanat moderat fără ameliorare
la administrarea antihistaminicelor, pusee de febră recidivantă asociate cu icter.
Din anamneză: se consideră bolnav 5-6 ani cu debut insidios. Tratamentul conservativ cu
preparate antibacteriene, hepatoprotectoare, antihistaminice, spasmolitice, antifibrotice, vitamine era
puţin eficient.
Obiectiv: IMC=12 hiperpigmentaţie, xantoame, icter moderat, hepatosplenomegalie.
Laborator: ↑ leucocite 12∙10 9 /l (N 4-9∙10 9 /l), ↑ VSH 22 mm/oră (N 2-10), ↑ ALT 140 U/l (N
0-30 U/l), ↑ FA – 500 U/l (N 0-115), ↑ GGTP – 120U/l (N 9-64), ↑ bilirubina totală 130 mcmol/l (N
3,4-20,5), ↑IgM-4,1 g/l (N 0,6-2,5), ↓ Ca ++ 0,8 Mmol/l (N 1,1-1,3), ↑ CIC 300 UDO (N 80- 180), ↓
CD3 -35% (N 65-79), ↑ CD 20 26% (N 3-15), ↑ CD4/CD8 5,3 (N 1,6-2,3), ↑ pANCA, ↑ ANA,
↑SMA, anticorpi antimitocondriali nu se depistează, hemocultură negativă.
Instrumental: la USG transabdominală hepatospenomegalie, îngroşarea pereţilor ducturilor
biliari; colonoscopia – tabloul colitei ulceroase nespecifice; CPGRE – stenoze şi structuri multifocale
ale ducturilor intra – şi extrahepatice care alternează cu segmente de ducturi biliari cu dimensiuni
normale sau puţin dilatate (aspect de „şirag de mergele”), diverticuli ducturilor biliari; RMN în regim
colangiografic – îngustarea ductului biliar comun; colangiografia percutanată transhepatică cu examen
histologic – inflamaţie şi fibroză periportală a ducturilor biliari în „foi de ceapă”, „piece meal
necrozis”; osteodensiometria – osteoporoză moderată.

Stabiliţi diagnosticul, diagnosticul diferenţial. Indicaţi tratamentul adecvat.

Diagnosticul: colangită sclerozantă primitivă, stadiul periportal (histologic).


Diagnosticul diferenţial: colangită sclerozantă secundară, colangită bacteriană,
colangiocarcinom, ciroză biliară primitivă.
Tratament: 1. Ciprinol 0,2×2 ori i/v, 2. Ceftriaxon 1g×2 ori i/v, 3. Metronidazol 0,5×2 ori i/v, 4.
AUDC 20-30 mg/kg îndelungat per os, 5. Colesteramin 4-16 mg/24 ore, 6. Enterosgel 15g×3 ori per
os, 7. Ca+D3 forte 1p×2 ori per os, 8. Vit A, E, K per os, 9. Ostalon 0,07 1 dată săptămînă per os, 10.
Derivaţi acidului 5- aminosalicilic per os sau per rectum 11. Corticosteroizi per os sau per rectum, 12.
Plasmafereză, 13. Dilatarea endoscopică cu balonaş a segmentelor stenozate şi endoprotezarea
stricturilor ducturilor biliari, 14. Transplant hepatic.
Caz clinic Nr.9

Bolnavul T., 67 ani, 60 kg, acuză apariţia icterului sclerotegumentar, apoi a pruritului cutanat şi a
durerilor moderate în etajul superior al abdomenului, inapetenţă, repulsie la carne, scăderea masei
corporale (8 kg în 10 luni), diaree (3-4 ori pe zi) cu mase fecale acolice. Bolnav de aproximativ de 1
an, debut brusc. Anterior a lucrat în regiunea Tiumeni a FR unde a fost depistat cu opistorhoză.
Obiectiv: hematomegalie moderată, ficat dur, suprafaţă tuberoasă.
Indicii de laborator: ↓scăderea eritrocitelor, ↓hemoglobinei, leucocitoză cu deviaţie spre stînga,
↑creşterea VSH, ↑FA , ↑GGTP, ↑bilirubinei totale, ↑ALT, alfa – fetoproteina – N, CA 19-9 N ,
anticorpi antimitocondriali nu s-au depistat.
Instrumental: mărirea vezicii biliare, dilatarea ducturilor extra- şi intrahepatice la USG
transabdominală şi RMN în regim colangiografic, GPGER – tabloul colangitei sclerozante primitive cu
biopsie din locul obturaţiei şi examen citologic – celule atipice depistate.

Stabiliţi diagnosticul. Indicaţi tratamentul adecvat

Diagnostic: Colangiocarcinom.
Tratament: Drenarea endoscopică transpapilară, rezecţia tumoarei, preparate antihistaminice,
colesteramin, fenobarbital, AUDC 10-15 mg/kg masă/24 ore.
Caz clinic Nr. 10

Bolnava M, femeie, 58 ani.


Acuze din partea TGI nu prezintă.
Anamneza bolii: 2 săptămîni în urmă, din proprie iniţiativă, s-a adresat la medic pentru
efectuarea ultrasonografiei abdominale. Se depistează hepatomegalie moderată, fapt pentru care se
adresează la moment la gastroenterolog.
Anamneza vieţii: pensionară. Menopauză de 5 ani. Deprinderi dăunătoare – nu fumează, alcool
consumă ocazional (1 dată la 2-3 luni, cîte <20 g alcool pur). Nu suferă de maladii cronice. Anamneza
eredo-colaterală – mama a suferit de diabet zaharat tip 2.
Examen obiectiv: starea generală satisfăcătoare. Consistuţie normostenică. Masa – 79 kg,
înălţimea – 1,60 m. Sisitemul respirator, cardio-vascular – fără modificări patologice. FCC 64/min. TA
140/80 mm Hg. Limba umedă, curată. Abdomenul palaptor moale, indolor. Ficatul se palpează
proieminînd cu 3-4 cm sub rebordul costal, consisitenţă elastică, margine rotugită, suprafaţă netedă.
Splina nu se palpează.
În examinări:
Hemoleucograma – parametrii în limitele normei. ALT – 32 UI/l, AST – 26 UI/l. Bilirubina
totală – 17,6 mkmol/l, directă – 2,7 mkmol/l. Fosfataza alcalină – 65 UI/l (N0-115), GGTP – 32 UI/l
(N5-45), indicele protrombinei 91%, albumina serică 46 g/l, glucoza – 5,9 mmol/l, colesterolul – 6,5
mmo/l, trigliceridele – 2,8 mmol/l, HDL colesterol 0,8 mmol/l, LDL colesterol 5,0 mmol/l. HBs Ag,
anti-HBs, anti-HBcore, anti-HCV, anti-HDV – negative. Anticorpii anti-nucleari, anti-LKM, anti
SLA/LP, anti-fibră musculară netedă, anti LC1 – negativi.
La USG organelor abdominale – hepatomegalie, modificări difuze în parenchimul hepatic,
ecogenitatea ficatului crescută, cu atenuare posterioară a semnalului, prezenţa contrasului hepato-renal.
Semne de hipertensiune portală nu se determină.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul, numiţi investigaţiile care ar mai fi necesare. Stabiliţi


tactica de tratament

Diagnosticul: Steatoză hepatică non-alcoolică. Pentru stabilirea definitivă este necesară efectuarea
biopsiei hepatice. Este necesară efectuarea testului oral de toleranţă la glucoză.
Tratament:
Nemedicamentos:
 Dietă, cu limitarea consumului de grăsimi animaliere, glucide uşor asimilabile.
 Normalizarea masei corpului.
 Evitarea hipodinamiei, efort fizic dozat.
Tratament medicamentos:
 Statine, luînd în consideraţie dislipidemia prezentă, în caz de neeficacitate a tratamentului
nemedicamentos.
Caz clinic Nr.11

Bolnavul A., bărbat, 46 ani.


Acuze: fatigabilitate uşoară; rareori, la efort fizic – senzaţie uşoară de greutate în hipocondrul
drept.
Anamneza: de cca 5-6 ani se înregistrează valori crescute ale HTA (de regulă pînă la 160/100
mmHg). Tratament antihipertensiv De cca 2 ani în investigaţiile de laborator se depistează valori
crescute ale ALT şi AST (pînă la de 3 ori mai mari comparativ cu norma). De cîteva ori s-a adresat la
gastroenterolog, în examinări HBsAg, anti-HCV – negative.
Anamneza vieţii: lucrează în oficiu, 6 zile în săptămînă. Nu fumează, alcool consumă ocazional
(1 dată în 1-2 luni, în cantităţi <30 g alcool pur). .
Examen obiectiv: starea generală satisfăcătoare. Consistuţie normostenică. Masa – 79 kg,
înălţimea – 1,70 m. Sisitemul respirator – fără modificări patologice. La examenul SCV se depistează
doar accentuare a Z2 pe focarul aortei. FCC 64/min. TA 140/80 mm Hg. Limba umedă, curată.
Abdomenul palaptor moale, indolor. Ficatul se palpează proieminînd cu 3-4 cm sub rebordul costal,
consisitenţă elastică, margine rotugită, suprafaţă netedă. Splina nu se palpează. Sistemul urinar – fără
modificări patologice.
În examinări:
Hemoleucograma – parametrii în limitele normei. ALT – 140 UI/l, AST – 120 UI/l. Bilirubina
totală – 18,2 mkmol/l, directă – 2,7 mkmol/l. Fosfataza alcalină – 85 UI/l (N0-115), GGTP – 35 UI/l
(N5-45), indicele protrombinei 95%, albumina serică 52 g/l, glucoza – 4,9 mmol/l, colesterolul – 6,5
mmo/l, trigliceridele – 3,2 mmol/l, HDL colesterol 0,7 mmol/l, LDL colesterol 5,2 mmol/l. HBs Ag,
anti-HBs, anti-HBcore, anti-HCV, anti-HDV – negative. Anticorpii anti-nucleari, anti-LKM, anti
SLA/LP, anti-fibră musculară netedă, anti LC1 – negativi.
La USG organelor abdominale – hepatomegalie, modificări difuze în parenchimul hepatic,
ecogenitatea ficatului crescută, cu atenuare posterioară a semnalului, prezenţa contrasului hepato-renal.
Semne de hipertensiune portală nu se determină.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul, numiţi investigaţiile care ar mai fi necesare. Stabiliţi


tactica de tratament nemidecamentos

Răspuns:
Diagnosticul: semnele de hepatopatie cronică, cu markeri virali, autoimuni negativi, tablou USG
sugestiv pentru steatoză hepatică, prezenţa displidemiei concomitente, supraponderii (IMC 27,3
kg/m2) permit stabilirea diagnosticului de „Steatohepatită non-alcoolică”. Pentru stabilirea definitivă
este necesară efectuarea biopsiei hepatice.

Tratament:
Nemedicamentos:
 Dietă, cu limitarea consumului de grăsimi animaliere, glucide uşor asimilabile.
 Normalizarea masei corpului.
 Evitarea hipodinamiei, efort fizic dozat.
Caz clinic Nr.12

Pacientul K, 25 ani a suferit o hepatită acută cu 6 luni în urmă (care nu ştie, documente
medicale premergătoare nu are). A primit tratamentul în secţia boli infecţioase la locul de trai cu
ameliorare.
În prezent acuză: fatigabilitate, greutate în hipocondrul drept, discomfort abdominal,
inapetenţă, subfebrilitate, depresii, anxietate.
Obiectiv: hepatomegalie + 5-6 cm, splenomegalie + 1-2 cm, mucoase subicterice.
La investigaţii paraclinice s-au depistat următoarele:
Analiza generală a sângelui:
- Eritrocite 4,1 x 1012/l.,
- Hemoglobina 120 g/l.,
- Leucocite 5,2 x 109/l.,
- Trombocite 176,4 109/l.,
- VSH 22 mm/oră
Analiza biochimică:
- Bilirubina: 28,0 - 4,2 - 24,0
- ALT – 463
- AST – 286
- FA – 253
- GGTP – 56
- Protrombina – 76
- Anti HCV sum – pozitiv 3,616/1,965
- ARN HCV teste cantitativ – 3678112 copii/ml
- HBsAg – negativ
USG abdomenului: ficatul 16,3 x 8,6 cm; splina 13,8 x 6,7 cm; v.porta – 1,2 cm, v.lienalis –
0,8 cm. Schimbări difuze în ficat
Scintigrafia ficatului - Repartizarea neomogenă a preparatului radioactiv în ficat. Splina cu fon
moderat.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament.

Diagnosticul: Hepatita cronică de etiologie virală (HCV) cu activitate maximală.


Tactica investigaţiilor:
1. Fibroscan sau biopsie hepatică,
2. Evaluarea hormonilor glandei tiroide şi statutului imun
3. Tratamentul antiviral cu Pegasys şi Copegus.
Caz clinic 13

Pacientul D., 45 ani s-a adresat la medic cu acuzele: astenie, fatigabilitatre, dureri surde în
hipocondrul drept, greţuri, anorexie.
Se consideră bolnav de 3 ani de zile când după o intervenţie stomatologică a făcut o hepatită
acută a primit tratament în secţia specializată de boli infecţioase cu ameliorare stării. Periodic s-a
investigat la medic de familie şi administra ambulator hepatoprotectori. Starea s-a agravat 2 săptămâni
în urma când au apărut simptoamele sus numite.
Obiectiv: tegumentele palide, exanteme pe gambe, mucoasele subicterice. În pulmoni murmur
vezicular. Zgomotele cardiace ritmice, frecvente, sufluri patologice nu s-a depistat. PS= 98 bătăi în 1
min. T/A = 115/65 mm Hg. Limba saburată; abdomenul puţin balonat; ficatul + 5-6 cm, moale elastic,
marginea rotunjită; splina +1-2 cm.
Investigaţii de laborator şi instrumentale:
Analiza generală a sângelui:
- Eritrocite 4,1 x 1012/l.,
- Trombocite 166,0 x 109/l,
- Hemoglobina 120 g/l.,
- Indice de culoare – 0,86
- Leucocite 5,2 x 109/l.,
- Neutrofile nesegmentate 4%,
- Neutrofile segmentate 65%,
- Limfocite 26%,
- Monocite 5%,
- VSH 26 mm/oră
Analiza biochimică: Bilirubina: 30,6 - 4,2 – 26,4; Colesterol – 5,6; ALT – 362; AST – 186;
GGTP – 56; FA – 186; Proteina generală – 68 g/l; Albumina – 36; Globuline 32; γ globuline – 23,4;
Aldolaza sângelui – 9; CIC 120 UD; Raportul Th/Ts- 4:1
Marcheri virali: Anti HCV negativ; Anti HDV – negativ; HBsAg (+) – 3,662/1,966; Anti
HBcor IgM sum (+); HBeAg (+); Anti HBeAg (-); ARN HCV – negativ;
ARN HDV – negativ;ADN HBV – 25000 copii/ml.
USG abdomenului: ficatul 15,6 x 8,6 cm, structura neomogenă; v.porta – 1,3 cm, v.lienalis –
0,8cm; splina 13,8 x 6,7cm; colecistul – 6,4 x 3,6 cm; pancreasul : capul - 3,1 cm, corpul – 2,9 cm,
coada – 2,8 cm.
Scintigrafia ficatului – schimbări difuze în ficat. Splina cu fon crescut.
Biopsia ficatului – se determină hepatocite „în sticlă mată”; „nuclee nisipoase”; corpi
acidofilici Kannselman, focare de necroză hepatocitoră; infiltraţie limfohistiocitoza, limfomicrofagală;
fibroza tractului portal; scleroza tacturilor portale.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament

Diagnosticul: Hepatita cronică de etiologie virală (HBV), fără de reactivare cu activitate maximală.
Tratament: Tratamentul antiviral cu Peg-Intron
Caz clinic 14

Pacientul T., 42 ani, s-a adresat la medic cu acuze: subfibrilitate – 37,2°C, dureri surde în
hipocondrul drept, sindrom dispeptic (greţuri), schimbarea culorii mucoaselor (subicterice),
fatigabilitate, schimbări culorii urinei.
Se consideră bolnav de 2-3 săptămâni de zile, când au apărut simptoamele de mai sus, fără
specificitate legată de dereglări în alimentare. Din anamneză – a suferit o hepatită acută 1 an în urmă, a
primit tratament în spitalul de boli infecţioase cu ameliorarea stării.
Datele obiective: tegumente cu nuaţă icterică, mucoasele icterice, pe tegumente exanteme, în
pulmoni murmur vizicular, NMR 18 b. în min. zgomotele cordului ritmice, frecvenţa PS =96 băt. în
min., T/A= 115/75 mm Hg. Limba saburată, abdomenul moale la palpare, puţin balonat, dolor la
palpare în hipocondrul drept. Ficatul proemină cu 3-4 cm de sub rebordul costal, elastic. Splina la
rebord.
Investigaţii de laborator şi instrumentale:
1. Analiza generală a sângelui:
- Eritrocite 4,1 x 1012/l.,
- Trombocite 172,0 x 109/l,
- Hemoglobina 126 g/l.,
- Indice de culoare – 0,91
- Leucocite 7,1 x 109/l.,
- Neutrofile nesegmentate 3%,
- Neutrofile segmentate 66%,
- Limfocite 26%,
- Monocite 5%,
- VSH 23 mm/oră
Analiza biochimică: Bilirubina: 26,8 – 4,8- 22,0; Colesterol – 4,8; ALT – 296;
AST – 181; GGTP – 48; FA – 158; Proteina generală – 66 g/l; Albumina – 37 g/l;
Globuline 29 g/l; γ globuline – 24,5; Aldolaza sângelui – 8; CIC 160 UD; Raportul Th/Ts- 4:1
Marcheri hvirali: Anti HCV negativ; Anti HDV (+) – 2,860/1,960; HBsAg (+) – 3,412/1,900;
Anti HBeAg (+) 1,960/1,312; ARN HCV – negativ; ADN HBV – 25000 copii/ml; ARN HDV – 28000
copii/ml.
USG abdomenului: ficatul 16,2 x 8,6 cm, structura neomogenă; v.porta – 1,3 cm, v.lienalis –
0,8 cm; splina 13,26 x 6,2 cm; colecistul – 5,6 x 3,6 cm; pancreasul: capul – 2,9 cm, corpul – 2,8 cm,
coada – 27 cm.
Scintigrafia ficatului – schimbări difuze în ficat. Splina cu fon sporit.
Biopsia ficatului – se determină hepatocite „în sticlă mată”; „nuclee nisipoase”; corpi acidofilici
Kannselman, focare de necroză hepatocitoră; infiltraţie limfohistiocitoza, limfomicrofagală; fibroza
tractului portal; scleroza tacturilor portale.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament

Diagnosticul: Hepatita cronică de etiologie virală (HBV, HDV), cu activitate maximală.


Tratamentul: Tratamentul antiviral cu Telbivudina sau Peg-Intron.
Caz clinic Nr. 15

Pacienta M., femeie în vârstă de 28 ani, originară din suburbia Chişinăului, s-a prezentat la
medic acuzând prurit cutanat, mai intens nocturn, culoarea galbenă a pielii şi a sclerelor, astenie fizică
evidentă.
Se consideră bolnavă de 3-4 ani, când a apărut pruritul cutanat, la medic nu s-a adresat aflându-
se peste hotarele ţării. Cu 2-3 luni în urmă, la pruritul cutanat s-a asociat icterul sclerelor şi a pielii.
Pacienta urgent se reîntoarce în ţară şi este internată în secţia de hepatologie SCR.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat:
- icter a sclerelor şi tegumentelor, xantelazme localizate pe pleoape.
- abdomenul la palpare moale, indolor, hepatomegalie (ficatul proemină de sub rebord cu 5-6 cm,
indolor la palpare cu suprafaţa netedă consistenţa semidură, marginea ascuţită, splina nu se
palpează).
- creşterea fosfatazei alcaline de 4 ori de la normă.
- creşterea bilirubinei serice preponderent din contul fracţiei conjugate
- creşterea moderată a transaminazelor serice
- markerii virali hepatic – negativi,
- hipergamaglobulinemie cu majorarea preponderent a IgM
- AAM (anticorpi antimitohondriali) > 1:40
USG – o hepatomegalie moderată; şi căile biliare intrahepatice nemodificate.

Formaţi şi argumentaţi diagnosticul

Diagnosticul: Ciroza biliară primitivă


Criterii de diagnostic: sexul- feminin, vârsta 28 ani, prurit cutanat, icter tegumentar, hepatomegalie,
majorarea FA, IGM şi AAM – pozitivi, ecografic –căile biliare intrahepatice ne modificate. Colestaza
în sarcina, colestaza medicamentoasă, colangita sclerozantă primară, obstrucţii ale căilor biliare
(concremenţi, tumori), hepatita autoimună, hepatite virale s.a.
Caz clinic Nr.16

Pacientul D, bărbat în vârstă de 42 ani, se prezintă la medic cu următoarele acuze: dureri


nocturne, ameliorare după alimentaţie s-au antacide, scădere ponderală cu 3 kg în 2 ani. Se consideră
bolnav timp de 2 ani. pacientul concretizează că acutizările maladiei sînt în lunile de toamnă şi
primăvara. De 2 ori pe an primeşte tratament conservativ în staţionar cu ameliorare.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea de nutriţie subponderal, limba puţin saburată.
Palparea abdomenului relevă că durerea este deplasată spre dreapta cu 1 cm deasupra şi la dreapta
ombilicului.
Hemograma:
- Eritrocite 4,2 x 1012/l.,
- Hemoglobina 128 g/l.,
- Leucocite 6,5 x 109/l., din ele
- Eozinofile 1%,
- Bazofile 1%
- Neutrofile nesegmentate 3%,
- Neutrofile segmentate 62%,
- Limfocite 28%,
- Monocite 5%,
- VSH 18 mm/oră
Testul cu urează pozitiv (+++)
La examenul radiologic a stomacului şi duodenului – prezenţa nişei în bulbul duodenal,
pliurile duodenale sînt lărgite, bulbul duodenal deformat cu îngustarea lumenului duodenal.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament

Diagnosticul: Ulcerul duodenal cronic în acutizare. Deformaţia ulcero-cicatricială a bulbului


duodenal. Helicobacter pylori pozitiv
Principiile de tratament:
- Regim II
- Dieta 1 a – 4 zile
1 b – 3 zile
1 pe toată perioada de acutizare.
- Alimentaţia 6-7 ori în zi
- Lansoprazol – 20 mg x 2 ori în zi – inhibitorii pompei de protoni, nr 30-45 zile
- Almagel „A” 1 ling. dozată x 3 ori cu 15-30 minute pînă la masă, nr.30
- Motilium (Metoclopramid) 10 mg x 3 ori, nr.30
Pentru eradierea Helicobacter pylori
- De-nol – 120 mg x 4 ori pe zi
- Metronidazol – 500 mg x 2 ori pe zi
- Tetraciclina – 500 mg x 4 ori pe zi
- Durata tratamentului – 14 zile, este mai efectivă decât 7 zile
Caz clinic Nr.16

Pacientul D, bărbat în vârstă de 42 ani, se prezintă la medic cu următoarele acuze: dureri


nocturne cu ameliorare după alimentaţie sau antacide, scădere ponderală cu 3 kg în 2 ani. Se consideră
bolnav timp de 2 ani. În timpul ultimei exacerbare a administrat antisecretoare cu claritrimicină şi
amoxicilină.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea de nutriţie subponderală, limba puţin saburată.
Palparea abdomenului relevă că durerea este deplasată cu 1 cm deasupra şi la dreapta ombilicului.
Hemograma:
- Eritrocite 4,2 x 1012/l.,
- Hemoglobina 128 g/l.,
- Leucocite 6,5 x 109/l., din ele
- Eozinofile 1%,
- Bazofile 1%
- Neutrofile nesegmentate 3%,
- Neutrofile segmentate 62%,
- Limfocite 28%,
- Monocite 5%,
- VSH 18 mm/oră
Antigenul Helicobacter pylori în materii fecale pozitiv.
La examenul radiologic a stomacului şi duodenului – prezenţa nişei în bulbul duodenal,
pliurile duodenale sînt lărgite, bulbul duodenal deformat cu îngustarea lumenului duodenal.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament

Diagnosticul: Ulcerul cronic duodenal în acutizare, Helicobacter pylori pozitiv. Deformaţia ulcero-
cicatricială a bulbului duodenal.
Principiile de tratament:
- Regim II
- Dieta 1 pe toată perioada de acutizare.
- Inhibitorii pompei de protoni, doza standard x 2 ori/zi (ex. omaprazol 20 mg x 2 ori/zi, lansoprazol
30 mg x 2 ori/zi, pantoprazol 40 mg x 2 ori/zi etc.)
- Bismut subsalicilat (de-nol) 120 mg x 4 ori pe zi
- Metronidazol – 500 mg x 2 ori pe zi
- Tetraciclina – 500 mg x 4 ori pe zi
Durata tratamentului de 14 zile este mai efectivă decât 10 zile.
Caz clinic Nr.17

Pacientul C. bărbat în vârstă de 22 ani, se prezintă la medic cu următoarele acuze: senzaţie de


arsură epigastrică, plenitudine postprandială şi saţietate precoce. Se consideră bolnav timp de 3 ani, cu
agravări periodice ale simptomelor legate cu stress psiho-emoţional.
Din anticidente: fumează 25 ţigări/zi, foloseşte cafea în cantităţi mari.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: starea generală satisfăcătoare, labilitate psiho-
emoţională. La palparea profundă în regiunea epigastrică se atestă o sensibilitate.
Analiza generală a sângelui, urinei, analiza maselor fecale (coprograma), probe biochimice ale
sângelui: glucoza, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalină, GGTP toate sînt în limitele normei.
Fibrogastroscopia: patologie din partea stomacului şi duodenului nu s-a depistat.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament

Diagnosticul: Dispepsie funcţională


Principiile de tratament:
1. Stoparea fumatului şi excesului de cafea
2. Inhibitorii pompei de protoni: omeprazol 10-20 mg/zi sau pantoprazol 20-40 mg/zi etc.
3. Prokinetice: itoprid 50 mg x 3 ori/zi
4. Antidepresive: amitriptilină în doze mici 0,05 x 1-2 ori/zi
5. Acupunctura
Durata tratamentului 3-4 săptămâni. În caz de ineficienţă se recomandă reevaluarea diagnosticului.
Caz clinic Nr.18

Pacienta R. în vârsta de 56 ani, se prezintă la medic cu următoarele acuze: dureri zilnice în


regiunea epigastrală agravându-se după ingerarea alimentelor peste 20-30 minute, perozis.
Se consideră bolnavă timp de 3 ani. Acutizarea maladiei pacienta concretizează sunt în lunile
de vară şi iarnă.
Examenul clinic a relevat: starea de nutriţie este bună, limba saburată, palparea abdomenului
relevă sensibilitate dureroasă preponderent cu 3 cm deasupra ombilicului.
Hemograma:
- Eritrocite 4,5 x 1012/l.,
- Hemoglobina120 g/l.,
- Leucocite 8,0 x 109/l., din ele
- Bazofile 0,5 %
- Eozinofile 2,5%,
- Neutrofile nesegmentate 2%,
- Neutrofile segmentate 60%,
- Limfocite 30%,
- Monocite 5%,
- VSH 16 mm/oră

Endoscopia: Endoscopic se evidenţiază ulcer gastric în diametru 2 cm pe 1 cm pe curbura mică


în regiunea inferioară.
Testul ureazic pozitiv (+++)
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.
Principiile de tratament.

Diagnosticul: Ulcerul cronic gastric pe curbura mică (Ø 2 x 1 cm) în acutizare, Helicobacter pylori
pozitiv.
Principiile de tratament:
- Regim II
- Dieta 1 a – 4 zile
1 b – 3 zile
1 pe toată perioada de acutizare.
- Alimentaţia 6-7 ori în zi
- Inhibitorii pompei de protoni, doza standard x 2 ori/zi (ex. omaprazol 20 mg x 2 ori/zi, lansoprazol
30 mg x 2 ori/zi, pantoprazol 40 mg x 2 ori/zi etc.)
- Claritromicina 500 mg x 2 ori în zi
- Amoxicilina 1000 mg x 2 ori în zi
- Durata tratamentului 14 zile, este mai efectivă decât 10 zile
Caz clinic Nr. 19

Pacientul M., bărbat în vârstă de 42 ani, se prezintă cu acuze la dureri severe în epigastu după
orice mâncare asociate cu greţuri şi vomă, care nu aduce ameleorare. Durerile sunt de lungă durată, se
atenuează la foame, la administrarea de analgetice. Scaunul – de 3 - 4 ori pe zi, în cantitate mare, de
consistenţă păstoasă, de culoare galbenă-surie, cu aspect grăsos.
Fumează, consumă alcool în exces. 3 ani în urmă, după abuz de alcool şi mâncare copioasă au
apărut dureri violente în formă de centură, vomă, febră, ictericitate sclerotegumentară. S-a tratat în
secţia de chirurgie, s-a externat cu ameleorare. După abuz de alcool şi alimentare copioasă periodic
apar dureri în formă de centură, asociate cu greţuri.
Examenul clinic a relevat: Starea gnerală de gravitate medie. Constituţie astenică, hipoponderal.
Temperatura 37,5ºC. Sclere uşor subicterice. Limba uscată, saburală. Abdomenul balonat, defans
muscular absent, simptomele de iritare a peritoneului negative. Palparea superficială şi profundă a
relevat durere în epigastru, în hipocondrul stang. Ficatul şi splina nu sunt mărite.
Date de laborator: Hemoleucograma: eritrocite – 3,8 x 1012 /l, Нb – 100 g/l, trombocite: 350,0 x
109/ l, leucocite – 9,7 x 109/ l, metamielocite - 1%, neotrofile nesegmentate – 9%, neotrofile segm. –
56%, limfocite - 22%, eozinofile – 4%, monocite - 8%, VSH - 28 mm/oră;
Bilirubina generală – 20,0 mcmol/l, directă - 11,0 mcmol/l, indirectă – 9,0 mcmol/l, proteina
generală - 63 g/l, АLТ - 36 UI/L, АSТ - 40 UI/L, amilaza serică – 200 UI/l, glucoza serică – 5,2
mmol/L.
Ecografia abdominală relevă pancreasul mărit în regiunea capului şi a cozii, parenchimul
neomogen cu semnale ecografice de intensitate mică în cap şi coadă, creştere a ecogenităţii glandei în
regiunea corpului. Ductul Wirsung este dilatat, neuniform până la 5 mm.

Argumentaţi şi formulaţi diagnosticul prezumtiv.


Propuneţi şi argumentaţi cercetările necesare pentru stabilirea diagnozei, rezultatele
preconizate.

Diagnosticul prezumtiv: Pancreatită cronică recidivantă de geneză etilică, faza de acutizare, cu


insuficienţa functiei exocrine.
Cercetări suplimentare:
 alfa-amilaza pancreatică, lipaza şi tripsina în ser;
 coprograma, dozarea elastazei-1 în masele fecale, testul cantitativ de dozare a steatoreei -
pentru aprecierea funcţiei exocrine a pancreasului;
 testul standard de toleranţă la glucoză - pentru aprecierea funcţiei endocrine a
pancreasului;
 pancreatografia prin TС sau RMN - pentru concretizarea diagnozei, evaluarea calcificării,
a stării sistemului ductular;
 radiografia cutiei toracice, FEGDS, urea, creatinina, analiza generală a urinei - pentru
precizarea patologiei concomitente.
Caz clinic Nr. 20

Pacientul M., bărbat în vârstă de 45 ani, se prezintă cu acuze la dureri puternice în epigastu,
care iradiază în centură; greţuri, urmate de vomă, care nu aduce ameleorare, scaun de 4 ori pe zi, de
consistenţă păstoasă, sub formă de terci.
Se consideră bolnav de mai mulţi ani. Astfel de dureri apar de obicei după consum de alcool şi
mâncare copioasă. Durerea se atenuează la foame. A pierdut în greutate 7 kg în ultimul an. Starea s-a
înrăutăţit de 2 zile, după un consum abuziv de alcool.
Examenul clinic a relevat: starea gerneală de gravitate medie, constituţie astenică,
hipoponderal, înălţimea 170 cm, greutatea 61 kg. Limba umedă, saburală, cu depuneri albicioase.
Abdomen balonat, defans muscuar absent, simptomele de iritare a peritoneului negative. Palparea a
relevat durere în epigastru, în hipocondrul stang. Ficatul şi splina nu se palpează.
Date de laborator: Hemoleucograma: eritrocite – 3,2 x 1012 /l., Нb – 110 g/l, leucocite – 9,7 x
109/l, neotrofile nesegmentate – 6%, neotrofile segmentate – 55%, limfocite - 25%, eozinofile – 4%,
monocite - 10%, VSH - 18 mm/oră.
Bbilirubina generală – 20,0 mcmol/l, directă - 16,0 mcmol/l, indirectă – 4,0 mcmol/l, proteinaa
generală - 62 g/l, АLТ - 30 UI/L, АSТ - 40 UI/L, amilaza serică – 180 UI/l, lipaza serică – 155 UI,
glucoza serică – 5,0 mmol/L.
Elastaza-1 în masele fecale 100 g/g fecale.
Ecografia abdominală relevă pancreasul cu contur şters, ecouri hiperecogene intrapancreatice
cu umbre acustice posterior, dilatarea neuniformă a canalului pancreatic, iregularităţi de contur.
Tomografia computerizată abdominală simplă a relevat prezenţa calcificărilor pancreatice.

Formaţi diagnosticul clinic.


Argumentaţi criteriile diagnostice.
Indicaţi tratamentul şi argumentaţi-l.

Diagnosticul: Pancreatită cronică recidivantă de geneză etilică, faza de acutizare cu


insuficienţa functiei exocrine a pancreasului, grad moderat.
Localizarea specifică a durerii (în epigastru cu iraddierea în formă de centură), intensificarea
după consumul meselor copioase şi micşorarea la foame sunt caracteristice pentru PC. Greţuri, şi
vome, care nu aduc la ameleorerea durerii sunt caracteristice pentru afectarea pancreasului. Elevarea
amilazei şi a lipazei serice indică puseul inflamator.
Diaree cu polifecalie, scaun «gras» reflectă insuficienţa exocrină a pancreasuui, care se
confirmă prin scăderea activităţii elastazei-1 în masele fecale.
Diagnosticul de PC este cert în baza prezenţei semnului patogmonic – calcificările
pancreatice.
Programul terapeutic în PC:
Excluderea consumului de alcool, a fumatului. Alimentaţia curativă. Tratamentul sindromului
algic abdominal. Suprimarea secreţiei gastrice şi pancreatice (inhibitorii pompei de protoni,
antagoniştii H2-receptorilor histaminici, analogii sintetici ai somatostatinei). Micşorarea
hipertensiunii în canalul pancreatic (spazmolitice). Corecţia dereglărilor funcţionale pancreatice.
Tratament antioxidant.
Caz clinic Nr. 21

Pacienta G., femee în vârstă de 39 ani, se prezintă cu acuze la dureri puternice în epigastu, în
hipocondru drept şi stâng, ce iradiază în spate, sub omoplatul drept şi în umărul drept, asociate cu
amărăciune în gură, greţuri. Durerile au fost provocate de mâncare copioasă, s-au atenuat la
administrarea de baralgină. Scaunul 5 ori pe zi, de consistenţă păstoasă, sub formă de terci.
Alcool nu întrebuinţează, nu fumează. În cursul ultimului an a avut de 3 ori astfel de accese,
provocate de alimentare copioasă. Între accese – alternarea scaunelor frecvente, neoformate cu
constipaţii.
Examenul clinic a relevat: hiperponderală, IMC 28. Temperatura corpului – 37,5ºC.
Abdomenul puţin mărit în contul ţesutului adipos subcutanat şi al pneumatozei intestinale, moale,
dureros la palpare în epigastru, hipocondru stâng şi drept. Ficatul şi splina nu se palpează. Simptomul
Murphy pozitiv.
Date de laborator: Hemoleucograma: eritrocite – 3,9 x 1012 /l, Нb – 125 g/l, trombocite: 350,0 x
10 / l, leucocite – 9,7 x 109/ l, metamielocite - 1%, neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segm. –
9

56%, limfocite - 22%, eozinofile – 4%, monocite - 8%, VSH - 28 mm/oră.


Bilirubina generală – 28,0 mcmol/l, directă - 22,0 mcmol/l, indirectă – 6,0 mcmol/l, АLТ - 30
UI/L, АSТ - 40 UI/L, lipaza serică – 200 UI/l, glucoza serică – 6,3 mmol/L.
Ecografia abdominală relevă pereţii veziculei biliare îngroşaţi, microlitiază (calculi cu diametru
sub 4 mm) în vezicula biliară; pancreasul cu contur neregulat, puţin mărit în dimensiuni, parenchimul
cu semnale ecografice de intensitate mică în regiunea capului şi corpului, creştere a ecogenităţii
glandei în regiunea cozii.

Argumentaţi şi formulaţi diagnosticul prezumtiv.


Propuneţi şi argumentaţi cercetările necesare pentru stabilirea diagnozei, rezultatele
preconizate.

Diagnosticul prezumtiv: Pancreatită cronică recidivantă, de geneză biliară, faza de acutizare, cu


dereglarea functiei exocrine şi endocrine a pancreasului. Colecistită cronică litiazică, acutizare.
Cercetări suplimentare:
 alfa-amilaza pancreatică şi tripsina serică - pentru aprecierea activităţii pancreatice exocrine, dar
şi a prezenţei schimbărilor distructive şi inflamatorii în ţesutul pancreatic, care contribuie
dezvoltării fenomenului “devierii” enzimelor pancreatice în sânge;
 testul standard de toleranţă la glucoză, profilul glicemic, insulina şi peptida C, aprecierea HbA1c -
pentru aprecierea funcţiei endocrine a pancreasului;
 lipidograma, Ca - pentru precizarea etiologiei PC:
 coprograma, testul cantitativ de dozare a steatoreei, dozarea elastazei-1 în masele fecale - pentru
aprecierea funcţiei exocrine a pancreasului;
 colagiopancreatografia prin CT sau RMN - pentru concretizarea diagnozei, evaluarea calcificării,
a stării sistemului ductular, pentru excluderea complicaţiilor şi precizarea patologiei
concomitente;
 radiografia cutiei toracice, FEGDS, urea, creatinina, analiza generală a urinei - pentru precizarea
patologiei concomitente:
Caz clinic 22

Pacientul V., în vârstă de 32 de ani, acuză diaree (scaun de 4-6 ori pe zi), inclusiv în timpul
nopţii, mase fecale în cantităţi mici, neformate, cu amestec de sânge şi mucus, crampe moderate în
regiunea iliacă stânga la actul de defecaţie, astenie fizică pronunţată, creşterea temperaturii corpului
până la 37,5°C, scădere ponderală cu 4 kg în ultima lună.
Debut de o lună cu diaree în agravare treptată, peste 5-7 zile a observat sânge in scaun şi
creşterea temperaturii corpului. Rezultatele coproculturii şi studiilor serologice n-au confirmat
prezenţa infecţiei intestinale. Tratamentul cu antibiotice (ciprofloxacină), antispastice, antidiareice a
fost ineficient.
Starea generală a pacientului e de gravitate medie. Temperatura corpului - 37,8°C. Indicele
masei corporale – 19,5. Tensiunea arterială - 100/70 mm Hg., tahicardie - 90/min, suflu sistolic pe
întreaga suprafaţă a inimii. Abdomenul dureros la palpare în regiunea iliacă stângă, unde se palpează
colonul sigmoidian spasmat. Ficatul şi splina nu se palpează.
Examinarea ulterioară a pacientului relevă: hemoglobina 98 g/l, eritrocitele 3,8 x 1012/l,
leucocitele 9,8 x 109/l, VSH 32 mm/oră şi Fe seric 5,8 mmol/l.
Colonoscopia: leziuni difuze erozive şi ulceroase cu sângerare de contact în rect, colonul
sigmoid, descendent şi segmentul distal al colonului transvers.
Examinarea histologică a bioptatelor colonice: infiltraţia plasmocitară, ramificarea şi
deformarea criptelor, cript-abcese.

Diagnostic clinic desfăşurat?


Tratament patogenetic pentru obţinerea remisiunii?
Tratament posibil pentru menţinerea remisiunii?

Diagnostic clinic: Colita ulceroasă, debutul bolii cu afectarea subtotală a colonului, activitatea
moderată. Anemia ferodeficitară, grad moderat.
Tratament patogenetic pentru obţinerea remisiunii:
1. Tratament combinat cu medicamente de acid 5-aminosalicylic cu administrare rectală şi
perorală în doza sumară până la 4 g nictemeral, de exemplu, 2g de mesalazină în clistere şi 2g
în comprimate în 2-3 prize.
2. Corticosteroizi sistemici în doza medie terapeutică, de exemplu, 40 mg de prednizolon peroral
cu scăderea treptată a dozei după ameliorare clinică.
Tratament posibil pentru menţinerea remisiunii:
Pentru menţinerea remisiunii sunt preferaţi aminosalicilaţii (mesalazina) în doza de 2g
nictimeral. În caz de ineficacitatea tratamentului cu aminosalicilaţi se recomandă menţinerea
remisiunii cu imunosupresoare, de exemplu azatioprina în doză medie 2 mg/kg de masă corporală.
Corticosteroizii nu sunt recomandaţi pentru menţinerea remisiunii.
Caz clinic 23

Pacienta C., vârsta 29 de ani, s-a adresat cu dureri abdominale postprandiale în fosa iliacă
dreaptă, scaun semiformat de 3-4 ori pe zi, fără mucus şi sânge vizibil, astenie fizică pronunţată,
creşterea temperaturii corpului până la 38°C, pierdere în greutate mai mult de 8 kg timp de un an,
erupţii dureroase în cavitatea bucală.
Boala a început treptat 3 ani în urmă cu dureri în fosa iliacă dreaptă, dereglări de scaun. A
administrat de sine stătător probiotice, remedii populare cu ameliorarea treptată a stării. Boala a decurs
fluctuant cu perioade de recidive de scurtă durată şi de remisiuni îndelungate. În ultimul an a
menţionat agravare treptată a bolii: durerile abdominale şi subfebrilitatea au devenit practic
permanente, a pierdut în greutate mai mult de 8 kg.
Starea generală a pacientei de gravitate medie. Temperatura corpului - 37,8°C. Indicele masei
corporale – 18,2. Tensiunea arterială - 100/70 mm Hg., tahicardie moderată - 92/min. În cavitate
bucală 2 leziuni mici aftoase. Abdomenul dureros la palpare în regiunea iliacă dreaptă, unde se
palpează o „formaţiune” dureroasă, de consistenţă elastică, 3-4 cm în diametru. Ficatul şi splina nu se
palpează.
Datele paraclinice: hemoglobina 102 g/l, eritrocitele 3,8 x 1012/l, leucocitele 12,2 x 109/l, VSH
32 mm/oră, proteina C-reactivă 96.
Colonoscopia: ileonul terminal stenozat, cu mucoasa îngroşată, hiperemiată, edemată, cu ulcere
longitudinale, ce crează relief în „pietre de pavaj”. Mucoasa cecului segmentar hiperemiată şi edemată
cu multiple exulceraţii aftoide. Alte segmente ale colonului fără modificări patologice.

Diagnostic prezumtiv?
Cu care patologia este necesar de efectuat diagnostic diferenţial?
Medicamente pentru tratamentul de bază în caz de excludere a patologiei specifice?
Indicaţii pentru tratament chirurgical şi prognosticul după intervenţie chirurgicală?

Diagnostic clinic: Boala Crohn cu afectarea ileonului terminal şi cecului, evoluţie recidivantă,
recidiva de gravitate moderată, complicată cu stenoza compensată a ileonului terminal. Stomatita
aftoasă.
Diagnostic diferenţial este necesar de efectuat cu tuberculoza intestinală. Anamnestic
îndelungat, afectarea segmentară a intestinului practic exclude alte boli infecţioase intestinale şi
colita ulceroasă.
Medicamente pentru tratamentul de bază în caz de boala Crohn cu recidiva de gravitate medie
sunt:
 Aminosalicilaţi (mesalazină, sulfasalazină)
 Corticosteroizi sistemici (prednisolon, metipred) sau corticosteroizi cu acţiune locală
(budesonid)
 Metronidazol
 În caz de hormonorezistenţă – imunosupresoare (azatioprina, metotrexat)
 Tratament de rezervă – infliximab.
Tratamentul chirurgical se indică în caz de complicaţii (stenoză cu obstrucţie intestinală, fistulă,
abces intraabdominal) sau în caz de rezistenţă la tratament medicamentos adecvat. Rezecţia
segmentului afectat al intestinului nu contribuie la vindecare, este posibilă recidiva în alt segment al
tractului gastrointestinal.
Caz clinic 24
Pacienta B., 46 ani, acuză:
 dureri abdominale colicative, difuze, fără o localizare precisă, neasociate cu alimentaţia,
durerile cedează după defecaţie sau după emisie de gaze;
 scaunul semiformat, 2-4 ori pe zi, în porţii mici, cu mucus, fără sânge;
 garguiment intestinal, meteorism, flatulenţă.
Acuzele enumerate au apărut aproximativ un an în urmă, la început erau episodice, dar treptat
cu creşterea periodicităţii şi intensităţii. A administrat episodic tratament cu antispastice (no-spa,
papaverina), probiotice, enzime pancreatice fără efect stabil.
Starea generală satisfăcătoare. Indexul masei corporale 25,4. Abdomenul balonat moderat, la
palpare dureros paraombilical şi pe traiectul colonului. Ficatul şi splina nu se palpează.
Datele hemoleucogramei, analizelor biochimice de rutină în limitele indicelor normale.
FGDS, USG abdominală – fără patologie organică. La examenul coprologic nu au fost
depistate dereglări de digestie şi de absorbţie, precum şi leucocite sau eritrocite. La examen
bacteriologic al maselor fecale nu a fost identificată flora patogenă.

Diagnostic prezumptiv?
Care examinări suplimentare sunt necesare în acest caz?
Tratamentul recomandat?

Diagnostic preventiv: Sindromul intestinului iritabil cu diaree.


Examinări recomandate. Examinarea radiologică sau endoscopică a intestinului pentru
excluderea patologiei organice, inclusiv şi a cancerului de colon. Se recomandă consultaţia
ginecologului şi endocrinologului deoarece sub masca de patologia intestinală funcţională pot evolua
unele maladii ginecologice şi enteropatii secundare endocrine (în caz de tireotoxicoză, diabet
zaharat).
Tratament:
 Dieta nr. 4
 Antispastice selective miotrope (mebeverină, bromura de otiloniu sau de pinaveriu) pentru
cura îndelungată de tratament (3 luni în medie)
 Pro- şi prebiotice
 Diferite metode de psihoterapie şi în caz de ineficienţa – medicamente psihotrope
(antidepresive, anxiolitice).
Caz clinic Nr. 25
Pacienta P., 30 ani, contabil, s-a adresat la medic cu acuze la pirozis de 3-4 ori/zi, inclusiv şi
noaptea. Pirozisul apare după consumarea alimentelor picante, grase, prăjite şi durează câteva ore.
După administrarea de antiacide (maalox) pirozisul remite parţial. Suplimentar pacienta acuză senzaţii
neplăcute în faringe.

Pirozisul a debutat cu 5 ani în urmă, apărea rar, avea legătură cu alimentaţia neregulată, nu
influenţa calitatea vieţii. În ultimul an pacienta a adăugat în greutate cca 10 kg, pirozisul a devenit mai
frecvent şi deranjant. A administrat de sinestătător maalox periodic, cu ameliorare relativă a
simptomelor. A continuat acelaşi stil de viaţă şi de alimentaţie. Cu 2 săptămâni în urmă după
suportarea situaţiilor stresante pirozisul se exacerbează, apare pirozisul nocturn, discomfortul
faringean.

Anamneza familială denotă pirozis la ambii părinţi.

Fumează câte 5-6 ţigări pe zi (cu excepţia perioadelor de acutizări, deoarece fumatul îi
provoacă pirozis).

Pacienta supraponderală. Din partea aparatului respirator, cardiovascular, digestiv – fără


particularităţi.

Formulați și argumentați diagnosticul.

Care sunt metodele ce vor confirma diagnosticul?

Opţiuni de tratament (nonfarmacologic, farmacologic).

Diagnosticul prezumtiv.
Boala de reflux gastroesofagian (cu sau fără esofagită de reflux).
Probe care vor confirma diagnosticul.
 FGDS
 Proba cu inhibitorii pompei de proton
 pH-metria esofagiană monitorizată 24 ore
 Manometria esofagiană
 Opţiuni de tratament (nonfarmacologic, farmacologic).
 Nonfarmacologic: reducerea masei corporale, somn cu căpătâiul ridicat, evitarea decubitului
postprandial cel puţin 2 ore după mâncare, evitarea constipaţiilor. Renunţarea la fumat.
Alimentaţie fracţionată 4-5 ori/zi cu evitarea alimentelor care pot favoriza refluxul
gastroesofagian (cafea, usturoi, ceapă, roşii, citrice, alimente grase).
 Farmacologic: IPP în doza dublă (4 săpt), apoi în caz de răspuns clinic – IPP în doza
matinală (4 săpt)
Caz clinic Nr. 26
Pacientul V., 18 ani, student la şcoală profesională.
A fost internat cu suspecţie la pancreatită cronică recidivantă, cu insuficienţă moderat-severă a
funcţiei exocrine, în acutizare, complicată cu sindrom de malabsorbţie grad uşor.
Acuză scaun diareic cu resturi de alimente nedigerate, de 3-5 ori pe zi, în volum mare, fără
incluziuni patologice. Garguiment intestinal. Pierdere în greutate cu 5 kg timp de 2 săptămâni, astenie,
gingivoragii, crampe musculare la muşchii gastrocnemieni.
Din fragedă copilărie periodic avea episoade de scaun instabil, neoformat, mai mult de 3 ori/zi,
care apăreau după consum excesiv de făinoase, bomboane, salam. S-a aflat la evidenţă cu diagnosticul
de pancreatită cronică. În perioadele de exacerbări se alimenta cu supe vegetale, carne fiartă,
administra preparate polifermente (mezim, creon, pangrol) cu efect relativ satisfăcător. Cu 2 săptămâni
în urmă după câteva mese copioase consecutive (sărbătorile Paştelui) au apărut acuzele menţionate. A
administrat de sinestătător preparate polienzimatice în doza de 10.000 unități lipază şi preparate
antisecretorii (omeprazol), dietă cu limitarea produselor grase, picante, maionezei (consuma pesmeți,
covrigi, terciuri, supe) fără efect pozitiv.
Anamneza vieții: Părinţii – tata cu diagnosticul de „pancreatită cronică recidivantă”, mama –
„gastrită cronică”.
Alergie la medicamente şi produse alimentare neagă.
În copilărie frecvent suporta IRVA, s-a dezvoltat fizic cu întârziere comparativ cu semenii săi, a
absolvit clasele gimnaziale cu performanţe slabe.
La inspecţie – corespunde vârstei de 14-15 ani, pondere scăzută. Tegumente palide, pielea
uscată, turgor uşor diminuat, unghii fragile. Sistemul respirator fără particularităţi. Din partea
sistemului cardiovascular – limitele cordului normale, zgomote cardiace ritmice, FCC 86/min, suflu
sistolic funcţional la apex, TA 90/60 mmHg.
Abdomenul participă în actul de respiraţie, balonat, la palpare sensibil paraumbilical şi în
epigastru; ficatul proiemină cu 2 cm sub rebordul costal, moale, elastic; splina nu se palpează. Semnul
tapotamentului lombar negativ bilateral.
În analiza generală a sângelui – anemie uşoară. Glicemia – 3,3 mmol/l. La USG abdominală –
fără patologie organică. FGDS – gastropatie eritematoasă.

Diagnosticul prezumtiv?
Investigaţiile necesare pentru confirmarea diagnosticului?
Opţiunile de tratament?

Diagnosticul prezumtiv
Enteropatie glutenică, forma latentă (debut la vârsta de 18 ani). Retard al dezvoltării fizice. Sindrom
de malabsorbţie grad uşor. Anemie sideropenică.
Investigaţiile necesare confirmării diagnosticului: Examenul endoscopic la nivelul duodenului
postbulbar. Biopsia mucoasei jejunale, anticorpi antiendomiziali, anticorpi antigliadinici, anticorpi
antireticulinici
Opţiunile de tratament: Dieta aglutenică pe viaţă