Cazuri clinice

Asist.Univ. Nastasă Andra, Nefrologie

 CAZ CLINIC NR.1
 
 Barbat in varsta de 50 de ani, se prezinta in regim de urgenta acuzand scaderea
diurezei pana la anurie in ultimele 24 de ore si inapetenta instalata progresiv.
Prezinta istoric de HTA depistata in urma cu 8 ani, in tratament cu Diurex
1cp/zi si Candesartan 8mg/zi.
 
Intrebarea nr.1:
 Care sunt investigatiile necesare pentru orientarea diagnosticului in camera de
primire urgente?
Raspuns 1:
-Ecografie reno-vezicala pentru eliminarea unei posibile componente
obstructive : RD ax lung 90 mm, RS 95 mm, fara obstructie, vezica urinara goala.

-functia renala, ionograma: uree 218 mg%, creatinina 6 mg%, rezerva alcalina 15
mmol/L, Na 120 mmol/L, K 6.2 mmol/L

-hemograma: Hb 9.8 g/dl

-EKG :
La examenul clinic, TA 110/80 mmHg, turgor cutanat diminuat.

Intrebare nr.2:
 Formulati diagnosticele de etapa si interpretati electrocardiograma.
Raspuns 2:
 BCR (rinichi mici ecografic, prezenta anemiei) acutizata;
 hiponatremie hipovolemica;
 hiperkaliemie;
 acidoza metabolica;

 EKG: RS, axa QRS intermediara, AV 100/min, unde T inalte, simetrice

Intrebare nr.3:
 Formulati planul de tratament pe termen scurt avand in vedere diagnosticele
de etapa.
Raspuns 3:
 corectia conservatoare a dezechilibrelor ionice si acido-bazice:
-corectia hiposodemiei cu ser fiziologic cf. formulei deficitului de sodiu 0.6 x G x
(Na tinta – Na actual)
-pt hiperK: protectie cardiaca cu gluconat de calciu 10%, bicarbonat de sodiu,
glucoza tamponata cu insulina, beta2-agonisti inhalator, rasini schimbatoare de
ioni (clisma/oral)
Intrebare nr.4:
Dupa repletia volemica, evolutia este favorabila, cu reluarea diurezei, corectia
dezechilibrelor ionice si ameliorarea disfunctiei renale, pana o valoare de 130 mg
% a ureei si 4.5 mg% a creatininei serice. La automonitorizarea valorilor TA zilnic
la domiciliu: TAs 150-160 mmHg.

 Plan de management pentru BCR?

 Ce optiuni de tratament pentru HTA aveti in vedere?
Raspuns 4:
 reevaluarea clinico-biologica periodica a pacientului , prezentarea modalitatilor
de substitutie a fct.renale (HD/DP/transplant renal), crearea unui abord vascular
(fistula arterio-venoasa) daca se opteaza pt. hemodializa. Includerea pe lista de
asteptare pt donator cadaveric daca transplantul de la donator viu nu este posibil.

 pentru HTA:
-nu Diurex
-sartanul se poate relua mai ales daca exista proteinurie, cu rezerva monitorizarii K
seric, a functiei renale si respectarii indicatiilor privind regimul alimentar
-alte optiuni viabile: blocant calcic, betablocant
Intrebare 5:
 Cum abordati dpdv diagnostic si terapeutic problema anemiei (la externare, Hb 9 g/dl) ?

Raspuns 5:
 Evaluare indici eritrocitari, reticulocite, TSAT, feritina +/- alte teste in functie de suspiciune
(ex. hemoragii oculte)
 Tratament antianemic cu preparate de fier, eritropoietina

* echilibru metabolic optim pentru eritropoieza - feritina 200-700 ug/L, TSAT 20-50%
* feritina: >700 posibil supraincarcare cu fier; <100 carenta absoluta fier la bolnavul cu BCR
 Caz clinic nr.2

Femeie, 48 de ani, fara antecedente patologice semnificative. S-a prezentat la medicul

de familie in urma cu 2 saptamani pentru rinoree, odinofagie , tuse productiva.
I s-a prescris Cefuroxim 500 mgx2/zi timp de 10 zile, Ibuprofen 400 mgx2/zi si
“protectie” gastrica Controloc 20 mg 1cp/zi.
Evolutia initial favorabila, insa in ultimele 3 zile starea generala devine influentata,
prezinta eruptie cutanata maculopapuloasa predominant la nivelul membrelor, artralgii,
diaree si scaderea diurezei.

 Intrebarea 1: Ce investigatii solicitati pentru evaluarea cazului?

Raspuns 1:
 Functia renala: uree, creatinina
 Rezerva alcalina, ionograma serica
 Examen urina
 Hemoleucograma
 Ecografie reno-vezicala
 Coprocultura, toxine Clostridium difficile
Bilantul la internare obiectiveaza:
 Uree 160 mg%
 Creatinina 3.1 mg%
 Rezerva alcalina 15 mEq/l
 Na 125 mEq/l
 K 3.9 mEq/l
 Examen urina: proteinurie 1+, 20 hematii/camp cu morfologie normala, 60
leucocite/camp, cilindri leucocitari. Proteinurie 0.3g/24h.
 Hemoleucograma: GA 15200/mmc, eozinofile 10 %, Hb 13 g/dl, Trombocite 305.000/mmc
 Ecografie renala: RD 124/47 mm cu IP 15mm, RS 130/51 mm cu IP 16mm, fara dilatatie
pielo-caliceala
 Coprocultura negativa, toxine Clostridium difficile absente.

Intrebarea 2: Formulati diagnosticele de etapa ale pacientei. Cum caracterizati

sedimentul urinar?
Raspuns 2:
 IRA, acidoza metabolica, hiponatremie hipovolemica
 sediment urinar activ

Pacienta este internata pe sectia de Medicina Interna din teritoriu cu bilantul de

mai sus, unde se continua tratamentul antibiotic avand in vedere sindromul
inflamator (leucocitoza) si sumarul de urina cu leucociturie.
Intrebarea 3: Este aceasta atitudinea terapeutica potrivita? Argumentati
Raspuns 3:
Nu – pacienta fara simptomatologie urinara/febra, leucocitoza fara neutrofilie, nu exista dovada
bacteriologica (existenta unei uroculturi pozitive)

 Dupa 2 zile de la internare si sub tratament antibiotic, starea generala a pacientei este mai
deteriorata, oligurica, bilantul renal in dinamica: uree 197 mg%, creatinina 5 mg%, RA 12 mEq/l,
Na 126 mEq/L, K 5 mEq/L, iar examenul de urina repetat: piurie sterila.
Intrebarea 4: Care considerati ca este cea mai plauzibila cauza a afectarii renale?
Raspuns 4: Nefrita interstitiala acuta indusa de medicamente (antibiotic in schema
actuala+la domiciliu, AINS, IPP)

Intrebarea 5: Care este conduita terapeutica in acest caz?

Raspuns 5:
 Oprirea tuturor medicamentelor
 Corticoterapie: Metilprednisolon 250 mg iv, 3 zile consecutiv, urmat de PDN
0.5-1 mg/kgc/zi cu reducere treptata a dozei pe parcursul a 4-6 saptamani
 Tratament conservator (hidratare cu ser fiziologic, alcalinizare) → in caz de
esec/agravare a disfunctiei renale → hemodializa
 Caz clinic 3

Barbat , 28 ani, transferat din teritoriu pentru astenie fizica marcata, dispnee,
hemoptizii.
Fumator, neaga expunerea la solventi organici/pulberi de siliciu.
Cu 3 saptamani inainte de internare , in plina sanatate aparenta, apar fatigabilitate,
dispnee de efort si hemoptizii reduse cantitativ, repetate.
Antecedente herero-colaterale si personale – nesemnificative.
 Examen clinic: subfebril, palid, TA 120/70mmHg, AV 100/min cu ritm regulat, sputa
franc hemoptoică, dispnee de repaus cu tahipnee (28 respirații/min), raluri
crepitante bilateral, SaO2 (fără administrare de oxigen) 80%, diureza este de 1000
mL/24h, urina hipercroma.

Intrebarea 1: Ipoteze de diagnostic clinic?

Raspuns 1:
 Cancer bronho-pulmonar;
 Tuberculoza pulmonara / infectie respiratorie non-TB;
 Sindrom pulmo-renal (vasculite sistemice, sindrom Goodpasture)

Intrebarea 2: Care sunt investigatiile necesare pentru elucidarea diagnosticului?

Raspuns 2:
Investigatii de laborator:
 Hemoleucograma cu formula leucocitara
 Sindrom biologic inflamator (VSH, CRP)
 Sputa – examen direct, cultura
 Functie renala (uree, creatinina)
 Examen urina
 Gazometria arteriala

Imagistice:
 Rgf torace +/- CT torace in functie de suspiciune (ex. cancer pulmonar)
 Ecografie renala - dimensiuni, structura
Bilantul efectuat releva:
-Investigatii de laborator:
 Hemoleucograma : Hemoglobina 7g/dl , Globule albe 8500/mmc, Trombocite 290.000/mmc
 CRP 20 mg/L, VSH 105 mm/h
 Procalcitonina 0.4 ng/ml
 Cultura sputa - negativa
 Uree 90 mg%
 Creatinina 2.3 mg%
 Ionograma – Na 138 mmol/l, K 5.2 mmol/l, Cl 100 mmol/l
 Examen urina: hematurie ++++, proteinurie ++ . Sediment urinar : hematurie cu hematii dismorfe si
acantocite, cilindri hematici. Proteinurie 1.5 g/24h
 Gazometria arteriala – hipoxemie moderata cu hipocapnie discreta
-Imagistica
 Rgf torace – infiltrate alveolare difuze bilaterale; profil cardiac normal
 Ecografie renala – RD 123/55 mm, RS 128/58mm

Intrebarea 3: Care din supozitiile de mai sus devine mai probabila in acest context ? Formulati
diagnosticele de etapa.
Raspuns 3:
Asocierea hemoptiziei (și a opacităților pulmonare) cu sindrom nefritic acut impune
încadrarea ca sindrom pulmo-renal.
Aspectul radiologic + sindromul inflamator cu procalcitonina normala + absenta dovezii
bacteriologice → infirma o patologie de tip infectios/neoplazic
Diagnostice de etapa:
 sindrom pulmo-renal (hemoptizii + sindrom nefritic acut)
 insuficienta renala acuta
 alveolita hemoragica cu insuficienta respiratorie
 anemie severa

Intrebarea 4: Ce investigatii va mai sunt necesare pentru completarea diagnosticului?

Raspuns 4:
 anticorpi ANCA, ac anti MBG, C3,C4

Bilantul extins obiectiveaza:

 C3 100 mg%
 C4 38 mg%
 pANCA 1 UI/ml
 cANCA 2.3 UI/ml
 Anticorpi anti-MBG 450 UI/L

Intrebarea 5: Formulati diagnosticul final. Ce ar evidentia biopsia renala in acest caz?

Formulati principiile de tratament.
Raspuns 5:
 Diagnostic final: Sindrom Goodpasture
 Biopsia renala: proliferare extracapilara in spatiul Bowman cu formare de
semilune; in IF: depozite liniare de Ig de-a lungul MBG
 Principii de tratament:
-Plasmafereza
-Tratament imunosupresor: Metilprednisolon (1g/zi iv timp de 3 zile), urmat
de Prednison p.o 1mg/kgc/zi, Ciclofosfamida 0.5g/mp sc