Anemia aplastica Aplazia medulara.

Aplazia Medulara se caracterizeaza prin pancitopenie insotita de o maduva osoasa

hematogena saraca. Este una din cauzele insuficientei medulare.
Nu este obligatoriu ca la diagnostic sa avem pancitopenie, exista cazuri cu
bicitopenie sau o simpla citopenie.
Boala are o frecventa de 2 cazuri noi la 1 milion de locuitori anual, frecventa
fiind cea mai mare in Orientul extrem : Japonia, China, Rusia, Alte republici ex-
sovietice, Afganistan, India, S-V Africa dar si in Mexic si unele zone din SUA.
Persoanele de origine japoneza nascute in SUA/Europa de vest au aceeasi incidenta
mica pe care o au si locuitorii nativi ai acelor tari rezultand de aici ca mediul
geografic joaca un rol deosebit in etiologia bolii.
In China, Thailanda incidente foarte mari 5-7 la 100.000 loc. Se pare ca exista o
legatura cu consumul excesiv de faina de orez depozitat in containere ce vin in
contact cu apa si insectele ( ciuperci Fusarium).
Exista 2 varfuri de incidenta tineri de 20-25 ani si batrani de peste 70 ani.
Nu exista diferente intre sexe.

Etiologie :
Necunoscuta exista numeroase teorii fiind implicati mai multi factori :
1.Factori Virali
Virusurile care par a fi implicate sunt Virusul Ebstein Barr; Parovirusul B19, unele
virusuri herpetice umane, HIV.
Parovirusul B19 este sigur implicat in aplazia eritroida pura ce se
caracterizeaza prin aplazia seriei eritroide cu stare normala a celorlalte serii.
Infectia cu Parovirusul B19 se datoreaza unei particule virale de 75kd care a fost
identificata in genomul uman.
Aplazia eritroida pura se mai intalneste la pacientii cu timoame maligne prin
ablatia timomului malign cu sau fara chimioterapie -> acesta se poate vindeca.
Sindromul Nezelof caracterizat printr-o infectie perpetua cu Parovirusul B19 in
maduva sunt descrise prezenta seriilor mieloide normale mai putin cea eritrocitara.
In cazul uni tratament eficient se poate prduce reaparita eritropoezei normale
primul semn ca tratamentul functioneaza fiind aparitia unor proeritroblasti
gigantici.
Sindromul hepatita aplazica in care un virus hepatitic este implicat in etiologie
un virus Non-A, Non-B, Non-C.
2.Radiatia
In urma bombardamentului atomic de la Hirosima si Nagasaki au fost studiate cele
170 aplazii medulare produse de bombardament. Primele elemente sangvine
distruse de radiatiile ionizante sunt eritrocitele si numai radiatiile gamma au acest
efect. Alfa si Beta mult mai putin.
In urma iradierii ( >2Gy) se mai descriu : nuclei picnotici; cariorexis, resturi
nucleare, trombocite gigante.
DL 50 de iradiere = 4,5 Gy.
Iradierile >9Gy sunt posibile in LA , Aplazia medulara au fost descrise si cazuri
recuperate perfect.
3.Factori Chimici
Substantele toxice ambientale : benzen, toluen, xileni, xilol, hidrocarburi aromatice,
pesticide, clordan, lindan , DDT sunt substante aplaziante si leucemogene.
Benzenul poate provoca aplazia medulara daca e manipulat pe o perioara de 5 ani
si poate provoca leucemie daca este manipulat pe o perioada de 10 ani.
Kerosenul este aplaziant si leucemogen.
Pe langa acestea exista si medicamente cu potential aplaziant sarurile de Au risc
de 29% ; AINS fenilbutazona, ibuprofen, fenocetina, piroxicam, indometacin
9,2%.
Clorochina , hidroxiclorochina antimalarice.
Tranchilizante, somnifere, anxiolitice ( Atarox).
Antiaritmice : Amiodarona, flecainamida
Antibiotice citostatice: Adriblastina, Doxorubicina, Rubidazona
Alte Citostatice : Alkeran, Ciclofosfamida, Metotrexat, Cisplatin, Leukeran.

Simptomatologie:

Se prezinta in geneleral 3 sindroame anemic, hemoragipar si infectios.

Nu toate 3 sunt necesare pentru diagnostic intruca sindromul infectios se instaleaza
tarziu.
1) Sindromul Anemic :
Anemia se instaleaza treptat in 6-8 saptamani
Hb scade in medie cu 1 gram / saptamana
Clinic paliditate tegumente si mucoase
Astenie fizica progresiva
 Vertij, acufene, fosfene
La batrani sindromul anemic poate fi observat cu ocazia unei crize de
angina pectorala ( Hb < 7g %)

2) Sindromul Hemoragipar:
Manifestari hemoragice cutanate micro/macro petesii care nu dispar
la digitopresiune
Echimoze la inceput pretibial si pe fata dorsala a antebratelor ;
echimoze extinse cu aspect de harta geografica
Hemoragii ale mucoaselor : gingivoragii, epistaxis
Hemorargii vaginale, prelungirea unui ciclu menstrual (initial normal)
cu flux abundent
Mai rar : HDS, hematurie, hemoragie meningee chiar la sub 10.000
trombocite / mm3
Hemoragiile abundente sunt rare, secundare unor manevre
intempestive; Orice manevra chirurgicala poate fi urmata de
hemoragie masiva de aceea nu se executa la sub 60.000 trombocite/
mm3

3) Sindromul Infectios :
Apare ultimul in general in aplaziile severe cu mai putin de 500
leucocite / mm3 si foarte severe cu mai putin de 200 leucocite / mm 3
Se instsaleaza sindromul repriv
Se administreaza antibiotice in asocieere : cefalosporina gen III IV 1
g/24 ore + aminogilocizd ( gentamicina 80mg/8h IV)
Daca febra nu cedeaza in 3 zile infectia este probabil fungica si se
administreaza Abisome amfotericina B lipozomala cu spectru
antifungic extrem de larg.

Examen clinic obiectiv :

Se observa paliditatea extrema a tegumentelor is mucoaselor prin examninarea
conjunctivelor, fetelor palmare ale mainilor si mucoaselor.
Se pot observa micro si macro petesii sau chiar echimoze.
Pot exista crize anginoase, tulburari senzoriale, vertij, cefalee, somnolenta,
scaderea fortei musculare, hemoragii ale mucoaselor.
Putem gasi sufluri sistolice/diastolice care isi schimba sediul de la o zi la alta.
Poate fi prezenta o tahicardie.
Paraclinic :
Scad : Hemoglobina , reticulocitele.
Capacitatea totala de legare a fierului poate fi normala sau scazuta. Sideremia
poate fi usor crescuta sau foarte crescuta.
Limfocitoza relativa in periferie.
Monocitopenie absoluta.
Pancitopenie, bicitopenie sau o singura citopenie ( la inceput).

Examen MOH prin punctie aspirativa.

Punctie alba = maduva fibrozata, aplazica.
Suc medular cu o maduva foarte saraca in elemente sangvine precursoare
limfocitoza, absenta insulelor de hematopoeza normala.
Rareori exista zone in care hematopoeza se pastreaza ( in caz de hipoplazie
medulara).
Celularitatea este sub 10%, elementele precursoare fiind sub 1%.
70-80% din volumul normal medular este ocupat de celule grase medulare care
cresc atat ca numar cat si ca dimensiune.
Uneori se observa si histiocite, fibroblasti.
In mod obligatoriu se executa punctie biopsie osoasa : cu ac special in creasta
iliaca. Se obtine un fragment de cel putin 1 cm lungime de maduva rosie.
La batrani maduva incepe sa se depuna centripet. Eventualele insule de
hematopoeza normala in hipoplazie sau gradul de aplazie medu..
La imunohistochimia celulelor din PBO = celulele CD34+(marker pentru celula
stem) vor fi foarte putine.
Imunoelectroforeza celulelor serice este normala in aplazia medulara singura
modificare o reprezinta existenta unor anergii la un panou larg de antigene.
Testul de transformare blastica a limfocitelor in vitro este negativ.

Imagistic :

RMN la nivelul T1 = zona hiperluminoasa data de celulele grase? care emit

semnale luminoase.

Clasificare -
 A. Dupa gravitate
1. Aplazii medulare severe : PMN < 500/mm3 ( Neutrofile 2000-7500);
Trombocite <20.000/mm3; Reticulocite < 40.000/mm3

2. Aplazii medulare foarte severe : PMN < 200/mm3 ;Trombocite

<10.000/mm3; Reticulocite < 20.000/mm3

B. Dupa etiologie
1. Aplazii medulare toxice ( factori chimici, medicamente, toxice
ambientale, insecticide) 25-30% din totalul aplaziilor

2. Aplazii medulare idiopatice 70% - majoritatea prin mecanism

autoimun.

3. Aplazii medulraea congenitale

a) Sindromul Fanconi statura picnica; transmitere AR;

modificari cromozomiale ( endoreplicari) IQ ridicat ; modificari
cutanate ( tegument caf au lait); ptoza renala; degete egale;
haluce cu 3 falange.

b) Discheratoza congenitala fara modificari staturoponderale ;

modificari ale dispozitiei piloase ( hiperpilozitate / alopecie);
atrofii unghiale unghii anormale, friabile cu dispozitie
particulara ; fara modificari cromozomiale ; transmitere AR; IQ
foarte mic.

Diagnostic pozitiv pacient pancitopenic cu MO hipocelulara si cu

componenta grasa > 70%.

Diagnostic diferential :

LA aleucemice pancitopenie in periferie, fara blasti, moh bogata fara celule

adipoase si blasti intre 20-99%.

Sindroamele mielodisplazice pancitopenie in periferie cu moh bogata dar cu

anomalii nucleare, punti intractioplasmatice si uneori blasti 6-19% * anemii
refractare cu exces de blasti)

Leucemia cu celule paroase ( cu tricoleucocite) pancitopenie punctie

medulara alba cuc maduva osoasa fibrozata, sucul medular analizat cu M.E
sau cu microscopul cu contrast de faza prezinta infiltrare de celule limfatice
 particulare ce prezinta fine prelungiri. Neutropenie; Splenomegalie de grade
III, IV, V.

Tratament:

Sindromic :
1. Sindromul anemic :
Masa eritrocitara nu mai mult de 10 unitati la tanar sau adult in caz
de alotransplant
Eritropetina Eprex 40000 UI / subcutanat 1/sapt
Neorecormon fiola 30.000 UI/ subcutanat / 1/sapt
Aranesp 250 ug fiola una la 21 zile subcutanat

2. Sindromul hemoragipar:
Masa trombocitara sub 40 UI la pacientii la care se tenteaza
alotransplant la sub 20.000 trombocite/mm3
Trombopoetina ( nu este disponibila in RO)

3. Sindromul infectios:
Masa granulocitara nu aduce beneficii
Asocieri de antibiotice cu spectru larg ( vezi mai sus)
Factori de crestere - GMCSF ( 30 mil unitati) ; GCSF ( 48 mil unitati)
zilnic subcutanat pe perioade limitate in caz de neutropenie severa si
granulocitopenie severa.

Specific :
75% - imunosupresoare globulina antitimocitara ( ATG) ; globulina antilimfocitara (
ALG)
ATG 4mg/kgcorp/zi x 4 zile
ALG 15 mg/kgcorp/zi x 10 zile
Ciclosporina A 12 mg/kgcorp/zi la adulti ; 15 mg/kgcrop/zi la copii nu mai mult de
6 luni pentru ambele cazuri.
Ciclofosfamida in doze mari 45mg/m2sc/zi x 4 zile risc major de aplazie
medularara mortala.
Metode istorice:
Corticoizi in doze foarte mari si pe perioada scurta.
Androgeni Nandrolon decanoat cp 50 mg/zi x 3 luni ; Fluoximesterona 10mg/zi
x 3 luni.
Transplant medulara niciodata autotransplant ; alotransplant la tineri si adultii
tineri.