UMF CAROL DAVILA

Disciplina de Fiziopatologie
INSUFICIENA HEPATIC

Ficatul, acest laborator central al organismului, are

funcii metabolice i digestive extrem de complexe.
Ficatul poate fi afectat de diveri ageni patogeni
infecioi, toxici, medicamentoi sau metabolici care
produc alterri morfofuncionale.
Afectarea grav a funciilor hepatice realizeaz sindromul
de insuficien hepatic (IH).

IH poate evolua acut sau cronic :

IH acut evolueaz relativ rapid, spre vindecare sau spre
exitus.
IH cronic evolueaz lent dar invariabil spre agravare
progresiv.
Sindromul de IH are dou mari componente :
Sindromul de insuficien hepatocelular, care reprezint
decompensarea parenchimatoas.
Sindromul de hipertensiune portal (HTP), care
reprezint decompensarea vascular.

Sindromul insuficienei hepatocelulare apare att n IH

acut ct i n cea cronic, pe cnd sindromul de HTP este
propriu doar IH cronice, neavnd timp s se instaleze n IH
acut.

INSUFICIENA HEPATOCELULAR
Insuficiena hepatocelular cuprinde totalitatea
manifestrilor legate de scderea funciilor hepatocitelor.
Acest sindrom se poate instala n cursul unor boli
hepatice acute sau cronice.
De obicei hepatitele acute de diverse etiologii (virale,
medicamentoase, alcoolice, toxice) nu se nsoesc de IH,
deoarece sunt afectate doar o parte dintre hepatocite, iar
cele restante sunt suficiente pentru a ndeplini funciile
ficatului.

Sunt ns cazuri n care hepatitele acute au o evoluie

extrem de sever i rapid, n zile sau sptmni, cu
necroza unui numr foarte mare de hepatocite, practic a
ntregului parenchim.
Aceste hepatite acute se numesc fulminante sau
subfulminante i duc la instalarea unei insuficiene
hepatocelulare acute, cel mai frecvent mortal.

Etiologiile insuficienei hepatice acute

Hepatitele acute virale

Mai frecvent cu virusurile hepatitice B, C, D
Excepional cu virusurile hepatitice A, E
Cu alte virusuri : Herpes, Citomegalic, Epstein-Barr
Hepatitele acute medicamentoase
Hepatitele acute toxice
Paracetamolul n doze toxice
Unii solveni industriali
Ciuperca Amanita phalloides
Alte etiologii
Necroza hepatic hipoxic, ex. ficatul de oc
Sindromul Budd-Chiari
Steatoza acut gravidic
Sindromul Reye

Mult mai frecvent n practica medical decompensarea

parenchimatoas se ntlnete n cursul hepatopatiilor
cronice. Cazul tipic este cel al cirozelor hepatice de
diverse etiologii : postvirale, alcoolice, ciroza biliar
primitiv.
Foarte rar insuficiena hepatocelular nsoete tumorile
maligne hepatice, metastazele hepatice ale altor cancere
sau infiltrrile hepatice din cursul hemopatiilor maligne,
deoarece cel mai frecvent decesul se produce nainte de
instalarea IH.

n cele ce urmeaz vom lua ca prototip sindromul de

insuficien hepatocelular din ciroza hepatic.
Cele mai importante consecine biologice ale insuficienei
hepatocelulare sunt :
Scderea funciilor de sintez hepatocitar. Scad
sintezele proteice, ale factorilor de coagulare, a
colesterolului, etc.
Scderea funciilor de metabolizare i epurare
plasmatic a unor substane cum sunt hormonii,
medicamentele, coloranii alimentari, etc.
Scderea funciei biligenetice i de eliminare a bilei, cu
instalarea insuficienei biliare i a sindromului de
colestaz.

Deficitele funcionale hepatocitare duc la apariia unor

sindroame caracteristice pentru bolnavul cu IH. Cele mai
importante sunt :
Sindromul hemoragic
Sindromul nutriional
Sindromul discrinic
Deficitul funciei antitoxice
Sindromul de colestaz

Sindromul hemoragic
Bolnavul cu IH prezint manifestri hemoragice cutanate,
mucoase i tisulare.
Mecanismele sindromului hemoragic sunt complexe.
Alterrile hemostazei datorate decompensrii
parenchimatoase se asociaz frecvent la bolnavul cirotic cu
modificrile mecanice vasculare produse de HTP.
Alterrile hemostazei se produc prin mai multe mecanisme:
Scderea nivelului plasmatic al factorilor coagulrii
Deficitul de vitamin K
Trombocitopenia
Hiperfibrinoliza
Mai rar sindromul de CIVD

Scderea nivelului plasmatic al factorilor coagulrii

Aceast scdere se datoreaz n principal deficitului de
sintez hepatic a factorilor coagulrii.
n hepatocite se sintetizeaz majoritatea factorilor
coagulrii precum i proteinele anticoagulante naturale
C i S.
Cei mai afectai sunt factorii dependeni de vitamina K.

Factorul

Locul sintezei

Dependena
de
vitamina K

Timpul de
njumtire

I-fibrinogen

ficat

nu

3-4,5 zile

II-protrombin

ficat,
macrofage

da

1-4 zile

ficat, macrofage,
megakariocite

nu

12 h

VII

ficat,
macrofage

da

1,5-6 h

VIIIc

probabil ficat, splin, esut

limfoid

nu

9-18 h

IX

ficat,
macrofage

da

24 h

ficat,
macrofage

da

24-48 h

XI

probabil ficat

nu

3-4 zile

XII

probabil ficat

nu

3-4 zile

Proteina C

ficat

da

16 h

Proteina S

ficat, endoteliu,
megakariocite

da

40 h

Deficitul de vitamin K
Vitamina K este liposolubil i pentru absorbia ei este
nevoie de srurile biliare. Necesarul este asigurat n
parte din alimente (vegetale i animale) i n parte din
producia florei intestinale.
Dup absorbie vitamina K ajunge prin circulaia portal
la ficat, unde este epoxidat la nivel microsomal.
Forma activ este epoxidul de vitamin K. El are rolul de
a ataa grupri carboxi la radicalii de acid glutamic ai
factorilor II, VII, IX, X i ai proteinelor C i S. Radicalii de
acid gamacarboxiglutamic se afl la captul N-terminal al
proteinelor i constituie locul de legare al ionilor de Ca2+
n procesul coagulrii.

Cauzele deficitului de vitamin K la bolnavul

cu IH
Scderea aportului alimentar n condiiile malnutriiei
bolnavului cirotic, eventual alcoolic.
Scderea sintezei vitaminei K de ctre flora endogen,
care este sterilizat la cirotic n cadrul tratamentului de
prevenire a encefalopatiei hepatoportale.
Malabsorbia vitaminei K i a lipidelor n general din cauza
deficitului de sruri biliare, prin deficitul de sintez
hepatocitar asociat cu sindromul de colestaz.
Mare parte din vitamina K absorbit nu ajunge la ficat, ci l
ocolete prin unturile portocave deschise din cauza HTP.
Deficitul de epoxidare a vitaminei K la nivel hepatic.

Cel mai frecvent afectarea hemostazei la bolnavul cu IH

este subclinic i poate fi evaluat prin teste de
hemostaz, mai ales prin indicele de protrombin, normal
peste 70%.
Putem stabili beneficiul terapeutic al tratamentului cu
vitamina K msurnd indicele de protrombin nainte i
dup 3 zile de administrare parenteral a vitaminei K.
Aceast prob se numete testul Koller.

Trombocitopenia
Una din consecinele HTP este splenomegalia de
staz. Dup o perioad variabil (luni-ani)
splenomegalia se nsoete de hipersplenism.
Aceasta nseamn c splina sechestreaz n
sinusurile venoase dilatate un mare numr de
plachete, polinucleare neutrofile i hematii.

n cazurile severe hipersplenismul duce la:

Sindrom anemic
Tulburri de hemostaz prin trombocitopenie
Risc crescut de infecii bacteriene prin neutropenie
Se consider c exist trombocitopenie la valori ale
trombocitelor sub 100000/mmc, dar manifestrile
hemoragipare apar cnd trombocitele scad sub 50
000/mmc. La valori sub 30 000/mmc pot apare
sngerri care amenin viaa, n special hemoragii
cerebrale

Hiperfibrinoliza poate fi primar sau secundar.

n IH se produce n principal hiperfibrinoliz primar.
n mod fiziologic ficatul catabolizeaz permanent
activatorii circulani ai plasminogenului, T-PA (tissue-type
plasminogen activator) i U-PA (urokinase-like
plasminogen activator).

Sindromul de hiperfibrinoliz primar se produce n

IH deoarece :
Scade clearance-ul hepatic al activatorilor
plasminogenului i crete nivelul lor plasmatic.
Ficatul nu mai produce AT3 (antitrombina 3), care
este un anticoagulant natural. Crete nivelul
trombinei care crete transformarea
plasminogenului n plasmin.
Ficatul nu mai produce antiproteazele cu efect
antiplasminic : alfa2 antiplasmina, alfa1 antitripsina,
alfa2 macroglobulina.

n circulaie apare mult plasmin activ.

Hiperplasminemia agraveaz coagulopatia pentru c
plasmina are mai multe efecte :
Lizeaza factorii plasmatici I, II, V, VIII.
Din fibrinogen rezult PDF (produsi de degradare a
fibrinogenului).
Din fibrin rezult PLF (produi de liz a fibrinei) sau
fibrinopeptizi.
PDF si PLF inhib trombina i astfel inhib coagularea.
Hiperfibrinoliza secundar apare n cadrul sindromului
CIVD.

Coagularea intravascular diseminat

Sindromul de coagulare diseminat, de o gravitate
extrem, apare rar la bolnavii cu IH. El se poate datora n
principal :
Strii de hipercoagulabilitate care apare prin deficitul de
sintez hepatic a anticoagulanilor naturali : proteinele C
i S, antitrombina 3 (AT3).
Endotoxinelor eliberate de germenii gram negativi care
fac parte din flora normal a colonului, dar care la bolnavii
cu IH trec uor n circulaie sau n lichidul de ascit,
provocnd septicemii, infecii ale lichidului de ascit sau
oc septic.

Modificrile mecanice ale patului vascular

La factorii prezentai se adaug modificrile mecanice ale
patului vascular, reprezentate de varicele esofagiene sau
gastrice care apar din cauza HTP.
Varicele se pot rupe secundar creterii brutale a presiunii
n teritoriul port, de exemplu dup o mas bogat sau
dup un efort fizic, dar i spontan, mai frecvent noaptea n
somn.
Ruptura varicelor produce o hemoragie digestiv
superioar de gravitate variabil, manifestat prin
hematemez, melen i dezechilibru hemodinamic.

Hemoragia se poate complica cu:

oc hipovolemic, cu moarte rapid.
Encefalopatie hepatoportal, deoarece o parte din
snge este nghiit i digerat. Din digestie rezult muli
catabolii proteici (amoniac, fenoli, aminoacizi) care se
absorb i induc encefalopatia.
Sindromul hemoragipar se manifest la pacientul cu IH
prin :
Epistaxis
Gingivoragii
Purpur
Hemoragii gastrointestinale n pnz
Hemoragii prin ruptura varicelor esogastrice

Sindromul nutriional

Alterrile nutriionale se manifest global prin scderea

greutii pacienilor cu IH.
Uneori greutatea se menine sau crete datorit reteniei
hidrosaline din cadrul ascitei sau edemelor hepatice, dar
examenul clinic arat clar dispariia progresiv a esutului
gras i topirea maselor musculare.

Alterarea metabolismelor intermediare se produce

prin :
Scderea aportului alimentar.
Malabsorbia lipidelor datorit insuficienei
hepatobiliare.
Deficitul de transport al substanelor absorbite spre
ficat i ocolirea ficatului datorit HTP care produce
staz n teritoriul port i deschiderea unturilor
portocave.
Deficitul de prelucrare, sintez, depozitare i
eliberare a principiilor alimentare la nivel hepatic.

Metabolismul protidic
n IH proteinele totale scad, n special datorit
hipoalbuminemiei. Albuminele pot s scad la sub 50%
din valoarea normal.
Consecinele scderii albuminelor sunt :
Scderea presiunii coloidosmotice a plasmei, cu
favorizarea edemelor i a ascitei.
Scderea substratului de transport pentru unele
medicamente, bilirubin neconjugat, etc.
Pentru c aminoacizii nu mai sunt utilizai, concomitent
cu scderea sintezelor hepatice de proteine crete
aminoacidemia.

Metabolismul glucidic
La bolnavii cu IH sunt perturbate mecanismele reglrii
glicemiei i scade tolerana la glucoz.
Scad i depozitele hepatice de glicogen, ceea ce are ca
efect stimularea gluconeogenezei i catabolizarea n acest
scop a proteinelor.
Gluconeogeneza este indus n principal de hipercorticism.

Bolnavii cu IH au tendina la hiperglicemie

prin :
Creterea secreiei de glucagon.
Apariia rezistenei periferice la insulin.
Tratamentele hiperglicemiante, de exemplu
hormonii glucocorticoizi i diureticele tiazidice.
Stimularea gluconeogenezei.
Rar apare hipoglicemie, de exemplu ntr-o hepatit
acut fulminant sau ntr-o IH cronic cu infecie
bacterian sever.

Metabolismul lipidic
Insuficiena hepatobiliar antreneaz un sindrom de
malabsorbie lipidic manifestat prin steatoree.
n acelai timp hipercorticismul stimuleaz lipoliza la nivel
tisular, dar lipidele mobilizate nu sunt utilizate de ficat,
astfel c nivelul acizilor grai i al trigliceridelor circulante
crete. Hepatocitele se ncarc gras i se produce steatoza
hepatic.
Sintezele hepatice de lipoproteine i de colesterol precum
i esterificarea colesterolului sunt sczute. Colesterolul
total poate fi sczut prin deficit de sintez, normal sau
crescut prin deficit de excreie biliar, dar invariabil
fraciunea esterificat este sczut.

Sindromul discrinic
Fiziologic ficatul catabolizeaz hormonii cu structur
steroidic n compui hidrosolubili care pot fi excretai.
Catabolizarea se produce prin dou procese :
Oxidarea prin sistemul microsomal al citocromului P450.
Conjugarea cu ajutorul enzimei hepatocitare UDPglucuroniltransferaza.
n IH cele dou procese sunt afectate i apare un exces
plasmatic al hormonilor cu structur steroidic.

Aldosteronul
Aldosteronul este cel mai important dintre
mineralocorticoizi.
n IH hiperaldosteronismul apare prin trei mecanisme :
Staza din teritoriul port produce o hipovolemie relativ
sistemic. Rinichiul este slab irigat i se stimuleaz
sistemul renin-angiotensin-aldosteron.
Deficitul de catabolizare hepatic a aldosteronului.
Hiperaldosteronismul secundar indus de tratamentele
prelungite cu diuretice de ans la bolnavii cu retenie
hidrosalin important.

Hiperaldosteronismul afecteaz homeostazia

hidroelectrolitic i produce :
Retenie hidrosalin care contribuie la formarea ascitei
i a edemelor hepatice.
Eliminare de potasiu n exces, cu hipokaliemie.
Eliminare crescut de ioni H, cu alcaloz metabolic.

Glucocorticoizii
IH se caracterizeaz prin hipercorticism. Acesta se
produce prin trei mecanisme :
Scade catabolizarea hepatic a glucocorticoizilor.
Scad rezervele de glicogen hepatic i se stimuleaz
reflex gluconeogeneza.
Iatrogen, n cazul tratamentelor ndelungate cu prednison
a bolii hepatice respective.
Rareori hipercorticismul se manifest clinic cu facies
cushingoid, obezitate, striuri abdominale, etc. Cel mai
frecvent manifestrile sunt doar metabolice. Este
stimulat gluconeogeneza, ceea ce induce hiperglicemie
i fenomene de lipoliz i proteoliz.

Steroizii sexuali
Scade catabolizarea hepatic a androgenilor i
estrogenilor, iar testosteronul se transform n estradiol.
Predomin hiperestrogenismul, care produce disfuncii
sexuale i vasodilataie.
Disfunciile sexuale apar la ambele sexe :
La brbat se manifest prin ginecomastie, atrofie
testicular, impoten.
La femeie se manifest prin hipo- sau amenoree.
La ambele sexe scade libidoul i cade prul axilar i
genital.

Vasodilataia se manifest prin :

Eritem palmoplantar
Stelue vasculare
Hipotensiune arterial
Sindrom hiperkinetic, caracterizat prin creterea
debitului cardiac (DC) i scderea rezistenei
vasculare periferice (RVP)

Deficitul funciei antitoxice

Ficatul i exercit funciile de catabolizare i de epurare a

unor substane din plasm prin intermediul hepatocitelor
i al celulelor Kuppfer.
n IH funcia antitoxic este deficitar din cauza scderii
masei de hepatocite i prin ocolirea macrofagelor
hepatice de ctre sngele portal, care trece prin
anastomozele portocave direct n circulaia sistemic.

Deficitul de catabolizare a unor compui are consecine

multiple :
Deficitul de catabolizare a unor compui ca aminoacizii
aromatici, fenolii i amoniacul contribuie la apariia
encefalopatiei portocave.
Deficitul de catabolizare a unor hormoni antreneaz
manifestrile discrinice amintite mai sus.
Deficitul de catabolizare a unor medicamente crete
pericolul intoxicaiilor medicamentoase.
Endotoxinele i bacteriile gram negative care se absorb
din intestin i ocolesc celulele Kuppfer pot s ptrund
n mediul intern i s produc endotoxinemia sau
bacteriemia enterogen.

Intoxicaiile medicamentoase
Orice substan liposolubil de origine endogen sau
exogen este potenial toxic pentru c poate ptrunde
liber n celule, inclusiv n neuroni.
O serie de medicamente, n special cele cu aciune la
nivelul sistemului nervos central sau periferic (anestezice,
hipnotice, anticonvulsivante, etc), sunt liposolubile.
Aceste substane sunt catabolizate la nivel hepatic, n
reticulul endoplasmic hepatocitar, prin reaciile de :
Oxidare prin sistemul enzimatic al citocromului P450
Glucuronoconjugare cu ajutorul UDPglucuroniltransferazei

n IH ambele procese sunt afectate. De obicei primele

care sufer sunt oxidrile. Consecutiv scade
metabolizarea medicamentelor liposolubile.
De fapt n IH metabolizarea medicamentelor este afectat
prin mai multe mecanisme :
Scderea clearance-ului hepatic intrinsec pentru o
substan.
Ocolirea ficatului prin unturile portocave.
Scderea fixrii substanei pe proteinele transportoare
datorit hipoalbuminemiei.
De aceea unele medicamente ca neurosedativele,
anticoagulantele orale, digitoxina trebuie administrate cu
mare pruden la bolnavii cu IH.

Endotoxinemia i bacteriemia enterogen

Sunt procese care au loc frecvent la bolnavul cirotic.
Germenii gram negativi i endotoxinele lor care ptrund n
circulaia portal ocolesc macrofagele hepatice (celulele
Kuppfer) prin unturile portocave, ajungnd uor n
circulaia sistemic.
La cirotici se pot produce relativ uor bacteriemii,
septicemii, infecii ale lichidului de ascit.
mpreun cu bacteriile trec n circulaie i ali produi
toxici din intestin : histamin, indol, scatol, fenoli, amoniac,
care particip la instalarea encefalopatiei hepatoportale.

Sindromul de colestaz
Acest sindrom se mai numete sindromul hepato-biliar sau
icteric.
Sindromul colestatic nsumeaz tulburrile de eliminare a
bilei, pe traseul de la hepatocit pn la vrsarea cilor
biliare n duoden.
Tulburrile merg de la scderea la oprirea complet a
fluxului biliar. Mecanismele i intensitatea colestazei sunt n
funcie de cauza IH.
Etiologia colestazei variaz n raport cu sediul ei.

Colestaza intrahepatic poate fi :

Neobstructiv, ca n :
Hepatitele virale, toxice i alcoolice
Septicemiile sau staza hepatic (ficatul cardiac)
Obstructiv, ca n :
Fibroza din ciroza hepatic sau ciroza biliar primitiv
Tumorile intrahepatice
Colestaza extrahepatic
Colestaza extrahepatic este obstructiv. Dup sediul
obstacolului ea poate fi:
Intracanalicular : produs de calculi, parazii, tumori
Prin compresiune extrinsec a cilor biliare, cauzat de
tumori sau chiste
Prin atrezia cilor biliare, de obicei congenital

Sindromul colestatic se manifest clinic prin :

Sindromul icteric reprezentat de coloraia galben-verzuie a
tegumentelor, mucoaselor, sclerelor.
Modificri de culoare ale scaunului i urinii : scaunele sunt
decolorate, iar urinile hipercrome.
Prurit produs de depozitarea srurilor biliare n tegumente.
Infecii biliare favorizate de staz.
Deficit al vitaminelor liposolubile : K, A, D i E, produs prin
malabsorbie.
Sindrom de malabsorbie lipidic cu steatoree. Secundar
steatoreea antreneaz malabsorbia proteinelor i a glucidelor,
deci apare o malabsorbie global.

Icterul sclerotegumentar apare cnd bilirubina seric

depete valoarea de 2,5-3 mg/dl, fa de valoarea
normal de cel mult 1 mg/dl.
Icterele din afeciunile hepatice pot fi de tip hepatocitar,
biliar-obstructiv sau mixt.

Icterele hepatocitare
Ele apar n afeciuni de etiologie infecioas, chimic sau
genetic. Mecanismele sunt reprezentate de :
Defecte de captare a pigmenilor biliari (a bilirubinei
neconjugate) la nivelul polului sanguin hepatocitar.
Defecte ale transportului intrahepatocitar al pigmenilor.
Defecte de conjugare prin deficitul de UDPglucuroniltransferaz.
Deficit al excreiei prin polul biliar hepatocitar, n
sindroamele de colestaz.
Afeciunile inflamatorii ale ficatului cum sunt hepatitele
intereseaz n totalitate aceste etape.
Afeciunile genetice, de exemplu sindromul Gilbert,
altereaz o singur etap.

Icterul din hepatitele virale sau toxice (de obicei

alcoolice):
Se instaleaz rapid i dispare mai lent.
Clinic se nsoete de astenie, hepatomegalie, eventual
splenomegalie.
Biologic se caracterizeaz prin : creterea bilirubinei totale
cu predominena fraciunii conjugate, creterea enzimelor
de citoliz hepatic i de colestaz, pozitivarea testelor de
floculare, hipercolesterolemie.

Patologia polului biliar induce colestaz cu creterea

net a bilirubinei conjugate. Colestaza se produce prin:
Unele procese primitiv hepatocitare, de exemplu
deficitul de excreie a bilirubinei conjugate din
hepatocit caracteristic sindromului Dubin-Johnson.
Obstrucia cilor biliare intra sau extrahepatice care
prin staza produs afecteaz retrograd polul biliar
hepatocitar.

Icterele biliar-obstructive
n acest caz staza biliar se produce datorit obstacolelor
din interiorul sau din afara cilor biliare : calculi, tumori,
adenopatii, anomalii vasculare.
Icterul produs de calculi apare brusc, precedat de o colic.
Icterul tumoral se instaleaz lent, insidios, indolor, cu
scdere ponderal i prurit.

Icterele mixte
Acest tip de icter apare prin combinarea caracterelor
icterelor hepatocelulare i colestatice.
n general icterul colestatic sau mecanic apare iniial. Dac
nu este nlturat cauza i staza biliar se prelungete,
apar secundar leziuni hepatocitare.

DECOMPENSAREA VASCULAR
Decompensarea vascular a bolnavilor cu IH se ntlnete
la bolnavii cu IH cronic i este reprezentat de sindromul
de hipertensiune portal (HTP).
Fiziologic presiunea sanguin din sistemul port are valori
de 5-10 mm Hg, egal cu cea din venele cave.
HTP se definete prin creterea gradientului portocav
peste 5 mm Hg. n cazurile avansate gradientul poate
ajunge la 40 mm Hg.
HTP favorizeaz apariia unor complicaii :
Hemoragia digestiv superioar (HDS) prin ruperea
varicelor esofagiene
Ascita
Encefalopatia hepatoportal

Etiologia hipertensiunii portale

n general HTP poate fi produs de diverse obstacole
situate n calea sngelui portal. n practica medical
sindromul de HTP nsoete cel mai frecvent IH din ciroz.
Deci ciroza hepatic este cea mai frecvent, dar nu i
singura cauz de HTP.
Cauzele de HTP se clasific n funcie de poziia
obstacolului fa de sinusoidele din lobulii hepatici

HTP presinusoidal
Obstacole prehepatice
Obstacole intrahepatice
Blocul sinusoidal intrahepatic
Ciroza hepatic
HTP postsinusoidal
Obstacole intrahepatice
Obstacole posthepatice

HTP presinusoidal
Aceasta poate fi produs de :
Obstacole prehepatice sau extrahepatice :
- Tromboza venei porte.
- Tumori extraportale compresive, de exemplu tumori din
hilul hepatic.
-Tromboza venei splenice, frecvent dup pancreatita
acut.
Obstacole intrahepatice : compresia ramurilor portale
interlobulare de ctre exsudatul inflamator dintr-o
hepatit acut (rar); angiocolita cronic supurativ;
infiltrarea ficatului cu celule leucemice n unele boli
mieloproliferative.

Blocul sinusoidal intrahepatic

Blocul intrahepatic apare n ciroz, caracterizat prin
distrugerea progresiv a lobulilor hepatici i fibroz.

HTP postsinusoidal
Obstacole intrahepatice:
Endoflebita hepatic indus de contraceptivele orale sau
de unele intoxicaii.
Obstacole posthepatice sau extrahepatice:
Frecvent obstacolul este reprezentat de staza venoas din
spatele inimii drepte, indiferent de cauza ei : insuficiena
cardiac dreapt, tamponad cardiac.
Mai rar se poate produce tromboza venelor suprahepatice
(sindromul Budd-Chiari), idiopatic sau ntr-un context de :
sarcin, sindrom de hipercoagulabilitate, policitemie,
mieloproliferare, cancer hepatic sau chist hidatic hepatic.

Hemodinamica n hipertensiunea portal

n cursul HTP apar modificri de hemodinamic n
circulaia intrahepatic, sistemic i portal.
Din cauza frecvenei mari a cirozei hepatice n raport cu
alte cauze de HTP vom lua ca model modificrile
hemodinamice din ciroz.

Circulaia intrahepatic
Caracteristic pentru ciroza hepatic este dezorganizarea
structurii ficatului prin procese de necroz, regenerare
anarhic i fibroz.
Aceste fenomene duc la scoaterea progresiv din circuit
a sinusoidelor i a venelor centrolobulare prin compresii
i obstrucii.
n sinusoidele restante presiunea sngelui crete
progresiv. Apare o transudaie de lichid sinusoidal bogat
n proteine spre spaiile perisinusoidale.

n timp apare fenomenul de capilarizare a

sinusoidelor, caracterizat prin scderea diametrului
porilor i apariia unei membrane bazale.
n acest mod scade permeabilitatea sinusoidelor
hepatice. Capilarizarea are dou consecine
importante :
Transudatul devine srac n proteine.
Scade extracia hepatic de oxigen din sinusoide,
ceea ce contribuie suplimentar la atrofia
parenchimului.

Circulaia sistemic
Din cauza stazei n teritoriul port apare iniial o hipovolemie
sistemic relativ care stimuleaz retenia hidrosalin
renal. Aceasta contribuie la instalarea ascitei, a edemelor
hepatice i la hipervolemie, cu hemodiluie i cu
suprancrcarea varicelor esogastrice.
Rezistena vascular periferic (RVP) este sczut prin
vasodilataia produs de estrogeni i de ali mediatori pe
care ficatul nu-i mai catabolizeaz, ex. histamina.
Hemodiluia i eventualele hemoragii produc un sindrom
anemic.
Hipervolemia, scderea RVP i sindromul anemic contribuie
la apariia unui sindrom hiperkinetic, caracterizat prin DC
crescut.

Teritoriul port
Presiunea hidrostatic portal normal de 5-10 mm Hg
crete spre valori de 20-30 mm Hg.
Staza portal induce splenomegalie. Dimensiunile splinei nu
sunt strict proporionale cu severitatea HTP. Dup un timp
splenomegalia se asociaz cu hipersplenismul.
Staza de la nivelul capilarelor mezenterice induce tulburri
de absorbie i meteorism abdominal.
Din cauza HTP se dezvolt unturile portosistemice sau
portocave. Anastomozele dintre teritoriul port i cel cav
exist fiziologic, dar ele se destind foarte mult n cursul HTP.

Anastomozele portocave
La zonele de contact dintre epiteliul digestiv epidermoid i
cel absorbtiv-glandular :
- Jonciunea esogastric, ntre vena coronar gastric i
venele esofagiene inferioare).
- Rect, ntre venele rectale superioare i mijlocii.
La nivelul ileostomiilor sau colostomiilor.
La nivelul vaselor fetale obliterate postpartum apare n
ligamentul falciform un plex venos periombilical care
anastomozeaz vena port cu venele epigastrice.
n zonele n care organele tubului digestiv ader de peretele
abdominal : pancreas, duoden, colon.
La nivel splenorenal, ntre vena splenic i venele renale i
suprarenale stngi.

Anastomozele portocave contribuie la :

Sindromul hemoragic, prin ruperea varicelor
esogastrice.
Sindroamele discrinic, toxic i nutriional prin faptul c o
mare parte din substanele din sngele portal ocolesc
ficatul.

ASCITA
Ascita reprezint acumularea de lichid transudat sau
exsudat n cavitatea peritoneal.
Principala cauz a ascitei este ciroza hepatic, urmat
de diversele tumori abdominopelvine, IC i peritonita
TBC.

Factorii care determin apariia ascitei la bolnavii

cirotici:
Blocul sinusoidal care induce trecerea de ap i proteine din
sinusoide spre spaiul perisinusoidal (spaiul Disse). Normal
spaiile Disse sunt drenate de limfaticele hepatice spre
canalul toracic. La un moment dat capacitatea de drenaj a
limfaticelor este depit i limfa transudeaz prin capsula
hepatic n cavitatea peritoneal.
Retenia hidrosalin indus de stimularea SRAA la care se
asociaz scderea catabolizrii hepatice a aldosteronului.
Hipoalbuminemia datorat scderii sintezelor proteice
hepatice.
Sindromul de HTP care induce staz i transudare la nivelul
patului capilar splanhnic.

Se consider c hipoalbuminemia i transudarea n patul

capilar splanhnic au rol minor; nici unul din aceste procese
luat individual nu duce la instalarea ascitei.
Cel mai important fenomen n producerea ascitei este
transudarea limfatic transcapsular. Lichidul transudat
provine din spaiile Disse i este bogat n proteine, deci
teoretic lichidul de ascit ar trebui s aib o concentraie
proteic peste 3 g/dl. Aa se ntmpl n ascitele prin
obstacol suprahepatic, ca n IC sau sindromul Budd-Chiari.
n practic s-a vzut c ascita bolnavilor cirotici este srac
n proteine, cu concentraii sub 1 g/dl. Explicaia este c
prin fenomenul de capilarizare a sinusoidelor
permeabilitatea lor scade i lichidul transudat devine srac
n proteine.

ENCEFALOPATIA HEPATOPORTAL
Encefalopatia hepatic reprezint totalitatea semnelor i
simptomelor de alterare neuropsihic ce apar ca urmare
a unei afeciuni hepatice acute sau cronice.
n funcie de evoluia bolii hepatice se folosesc termeni
diferii :
Termenii de encefalopatie acut sau com hepatic
definesc tulburrile neuropsihice din hepatita fulminant
nsoit de IH acut.
Termenii de encefalopatie cronic sau portocav sau
hepatoportal (EHP) sunt folosii n cazul cirozei, unde
alturi de decompensarea parenchimatoas joac un rol
important i HTP, cu deschiderea unturilor portocave.

n fiziopatologia EHP elementul central este reprezentat de

traversarea barierei hematoencefalice de ctre diverse
substane neurotoxice care altereaz funciile cerebrale.
Substanele neurotoxice sunt n principal de origine
intestinal.
Ele ajung la ficat n mod fiziologic i sunt neutralizate n
hepatocite.

La bolnavii cu IH aceste substane ptrund n

circulaia sistemic prin:
Insuficiena hepatocelular i scderea funciei
antitoxice.
Deschiderea unturilor portocave.
La neurotoxicitatea substanelor mai particip ca
factori favorizani :
Permeabilitatea barierei hematoencefalice care este
crescut mai ales n IH acute, mai puin n IH cronice.
Hipoalbuminemia din IH cronice, care face s scad
legarea de albumine a substanelor neurotoxice
liposolubile.

Amoniacul
Amoniacul rezult din catabolismul proteic. El este produs
la nivel hepatic, n muchi i de ctre flora colonului.
Fiziologic ficatul transform amoniacul n uree care se
elimin urinar.

Amoniacul are efect neurotoxic prin :

Afectarea metabolismului aminoacizilor n neuroni.
Alterarea metabolismului energetic neuronal.
Modificarea activitii electrice neuronale.
Mult timp s-a considerat c amoniacul este
principalul responsabil pentru EHP, dar s-a constatat
c dei n majoritatea cazurilor amoniemia este
crescut, poate s apar EHP cu amoniemie
normal.
De asemenea, la pacienii cu hiperamoniemie nu s-a
regsit o proporionalitate exact ntre nivelul
amoniacului plasmatic i gradul EHP.

Mercaptanii i acizii grai liberi (AGL) cu

lan scurt
Mercaptanii sunt compui cu sulf care rezult din
catabolizarea metioninei.
Fiziologic AGL sunt absorbii din intestin i sunt extrai
din sngele portal de ctre hepatocite.
Mercaptanii i AGL au niveluri plasmatice crescute la
bolnavii cu IH. Ei poteneaz neurotoxicitatea
amoniacului.

Fenolii
Fenolii provin din metabolizarea aminoacizilor aromatici ca
tirozina i fenilalanina. Ei au efect toxic propriu prin
alterarea metabolismului mitocondrial al neuronilor.

Falii neurotransmitori
La pacienii cu IH scade concentraia plasmatic a
aminoacizilor ramificai (valina, leucina, izoleucina) n timp
ce concentraia aminoacizilor aromatici (tirozina,
fenilalanina) crete.
Normal raportul plasmatic Val+Leu+Ileu/Tyr+Phe-Ala este
supraunitar. S-a observat c n EHP acest raport devine
subunitar.

Aminoacizii aromatici au efecte neurotoxice :

Fenilalanina inhib n SNC tirozinhidroxilaza, enzim cu
rol n sinteza neurotransmitorilor catecolaminergici.
Tirozina ptrunde n cantiti mari n neuroni i ia locul
aminoacizilor ramificai n sintezele neurotransmitorilor.
Se sintetizeaz tiramin i octopamin. Acetia sunt fali
neurotransmitori care inhib sistemele dopaminergice
cerebrale.

Acidul gama-aminobutiric
GABA are efect inhibitor asupra transmiterii impulsului
nervos.
GABA deschide canalele pentru clor din membran i
astfel scade excitabilitatea neuronilor.
Efectul inhibitor se poteneaz reciproc cu
benzodiazepinele, de aceea trebuie maxim pruden n
administrarea acestor medicamente la bolnavii cirotici.

Stadiul

Semnele clinice

Stadiul 0

neurologic i clinic normal

Stadiul I

modificri ale personalitii

scderea ateniei
astenie, apatie sau euforie
tendine paranoide, megalomanie
dizartrie
somnolen, tulburri ale ritmului veghesomn

Stadiul II

comportament anormal, excitaie sau

apatie
dezorientare temporal
dificulti la calcule simple
flapping tremor
proba index-nas pozitiv
hiperreflexie, semn Babinski pozitiv
modificari EEG

Stadiul III

confuzie mental
dezorientare temporo-spaial
cuvinte incomprehensibile
somnolen
ataxie, rigiditate plastic

Stadiul IV

com
abolirea reflexelor, midriaz
respiraie periodic
decerebrare